VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SCHIZOFRENIÍ Bakalářská práce
Autor: Kamila Buršíková, Dis. Vedoucí práce: Mgr. Jitka Dejmková Jihlava 2014
List zadání
1
Zadání bakalářské práce Cíl: Aplikovat ošetřovatelský proces u pacienta se schizofrenií. Stanovit aktuální a potencionální problémy pacienta a řešit je. Edukovat pacienta a rodinu o onemocnění.
2
Anotace V této bakalářské práci jsem se zaměřila na onemocnění schizofrenie. Většina práce je orientována na ošetřovatelský proces a edukaci nemocného a rodiny. V teoretické části popisuji onemocnění, jeho formy, diagnostiku a léčbu. V praktické části je popsán samostatný ošetřovatelský proces, přijetí pacientky na oddělení, sběr anamnestických dat, vyhledávání aktuálních a potencionálních diagnóz. Dále je zde popsán edukační plán pro pacientku a její rodinu. Klíčová slova: schizofrenie, ošetřovatelský proces, ošetřovatelská diagnóza, edukační plán.
Annotation In dieser Bachelorarbeit konzentrierte ich mich auf die Schizophrenie-Erkrankung. Der Großteil der Arbeit richtet sich auf den Behandlungsprozess und die Edukation des Kranken und der Familie. Im theoretischen Teil beschreibe ich die Erkrankung, ihre Formen, die Diagnostik und die Behandlung. Im praktischen Teil sind der Behandlungsprozess selbst, die Aufnahme der Patientin in die Abteilung, die Sammlung der anamnestischen Daten und die Suche der aktuellen sowie der potentiellen Diagnosen beschrieben. Ferner ist hier der Edukationsplan für die Patientin und ihre Familie beschrieben. Schlüsselwörter:
Schizophrenie,
Behandlungsprozess,
Behandlungsdiagnose,
Edukationsplan.
3
Poděkování Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí práce Mgr. Bc. Jitce Dejmkové za odborné vedení práce a její cenné rady. Děkuji také Bc. Michaele Vrábelové zaměstnankyni Městské knihovny ve Znojmě, za poskytnutí zapůjčené literatury a dalších materiálů, týkajících se tohoto tématu. Dále bych chtěla poděkovat klientce, která mi věnovala svůj čas a byla ochotná se mnou spolupracovat a podílet se na vytvoření této práce. Ráda bych poděkovala také své rodině, svým přátelům a kolegyním, které mě při vytváření práce podpořily.
4
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem jí samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědomá toho, že užití své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do její skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 24. 03. 2014
…………………….. Podpis
5
Obsah 1
Úvod ......................................................................................................................... 8
2
Teoretická část ........................................................................................................ 9 2.1
Historie.............................................................................................................. 9
2.2
Etiologie .......................................................................................................... 11
2.3
Klinický obraz................................................................................................. 12
2.4
Diagnostika ..................................................................................................... 14
2.5
Pomocná vyšetření .......................................................................................... 16
2.6
Průběh a prognóza .......................................................................................... 16
2.7
Formy schizofrenie ......................................................................................... 16
2.7.1
Paranoidní schizofrenie (schizofrenia paranoides) F 20.0 .......................... 16
2.7.2
Hebefrenní schizofrenie (schizophrenia hebefrenica) F 20.1 ..................... 17
2.7.3
Katatonní schizofrenie (schizofrenica catatonica) F 20.2 ........................... 17
2.7.4
Nediferencovaná schizofrenie F 20.3 ......................................................... 17
2.7.5
Postschizofrenní deprese F 20.4 ................................................................. 18
2.7.6
Reziduální schizofrenie F 20.5 ................................................................... 18
2.7.7
Simplexní schizofrenie (schizofrenia simplex) F 20.6 ............................... 18
2.7.8
Schizotypní porucha F 21 ........................................................................... 18
2.8
Terapie ............................................................................................................ 18 Fáze léčby ................................................................................................... 19
2.8.1 2.9
Farmakoterapie ............................................................................................... 20
2.10
Elektrokonvulzivní terapie (ECT) .................................................................. 20
2.11
Psychofarmaka v graviditě a laktaci ............................................................... 20
2.12
Lázeňská terapie ............................................................................................. 21
2.13
Psychoterapeutické přístupy ........................................................................... 21
3
Ošetřovatelský proces ........................................................................................... 22
4
Edukace.................................................................................................................. 25
5
4.1
Fáze edukačního procesu ................................................................................ 25
4.2
Formy edukace ................................................................................................ 25
4.3
Cíl edukace ..................................................................................................... 26
Praktická část ........................................................................................................ 27 5.1
Ošetřovatelský proces u pacientky se schizofrenií – ošetřovatelská anamnéza ........ 27
5.2
Stanovení ošetřovatelských diagnóz ............................................................... 34 6
5.3
Závěr ošetřovatelského procesu ...................................................................... 44
6
Edukační plán ....................................................................................................... 45
7
Doporučení pro praxi ........................................................................................... 52
8
Závěr ...................................................................................................................... 54
9
Přílohy ................................................................... Chyba! Záložka není definována. 9.1
Práva duševně nemocných ......................... Chyba! Záložka není definována.
9.2
Nedobrovolná hospitalizace ....................... Chyba! Záložka není definována.
9.3
Omezovací prostředky ............................... Chyba! Záložka není definována.
9.4
Omezení / zbavení způsobilosti ................. Chyba! Záložka není definována.
9.5
Zastoupení nejčastějších symptomů u schizofrenie ........ Chyba! Záložka není
definována. 9.6
Nejčastější příčiny symptomatických psychóz ............... Chyba! Záložka není
definována. 9.7
Typy bludů ................................................. Chyba! Záložka není definována.
9.8
Typy halucinací.......................................... Chyba! Záložka není definována.
9.9
Svépomocné skupiny v Jihomoravském kraji ................ Chyba! Záložka není
definována. 10 Literatura .............................................................................................................. 57
7
1
Úvod
Naše společnost má stále tendenci duševně nemocné izolovat ze společnosti a obklopuje je různými předsudky, jsou označováni za nebezpečné a je pro ně lepší ústavní léčba. Lidé se duševní nemoci bojí, protože ji pokládají za něco jiného, nenormálního než ostatní nemoci. Psychiatrické onemocnění sebou nese cejch-stigma, což jsou všemožné předsudky, které označují nemocného člověka za „blázna“ a je lepší jej zavřít do blázince. Nemocný, který onemocněl schizofrenií, nemusí dlouhou dobu poznat, že je nemocný, i když sám i jeho okolí cítí, že něco není v pořádku. Nemocný se stydí vyhledat odbornou pomoc, bere mu sebedůvěru, zhoršuje jeho uplatnění ve společnosti. Světová psychiatrická asociace se zabývá problémem stigmatu schizofrenie a vyhlásila program na jeho potlačení. Cílem programu je zbavit nemocné diskriminace a snažit se uchovat autonomii nemocného a jeho právo rozhodovat sám o sobě. Jako téma mé bakalářské práce jsem si vybrala ošetřovatelský proces u pacienta se schizofrenním onemocněním. Bakalářskou práci jsem rozdělila na teoretickou část a část praktickou. V
teoretické
části
se
věnuji
onemocnění
schizofrenie.
Seznamuji
čtenáře
s onemocněním, proč vzniká, s formami schizofrenie, s jeho diagnostikou a s jeho léčbou. Dále vysvětluji co je ošetřovatelský proces a jeho fáze. Co znamená edukace. V praktické části jsem se zaměřila na ošetřovatelský proces jako takový. Vybrala jsem si pacientku, která byla na oddělení hospitalizovaná podruhé a prakticky se se schizofrenií seznamuje. Odebrala jsem veškerou ošetřovatelskou anamnézu a stanovila jsem aktuální diagnózy a jednu potencionální diagnózu. Diagnózy jsem stanovila převážně třísložkové, aby bylo patrné chování pacientky. Stanovila jsem i cíle, kterých jsem chtěla s pacientkou dosáhnout. Cíle byly reálné a snadno dosažitelné. Do příloh jsem zařadila podstatné věci, které se mohou týkat nebo se týkají pacientů, kteří jsou hospitalizovaní na psychiatrii a jsou odlišné než na jiných odděleních.
8
2
Teoretická část
2.1 Historie Ve starověkém Řecku byli duševně nemocní pokládáni za posedlé zlým duchem, nebo se tradovalo, že šílenství na člověka seslali bohové, aby ho potrestali. Takto postižení lidé podstupovali tzv. chrámovou léčbu, která se zakládala na sugestivním působení na nemocné, založené na pevné víře v léčivou moc Asklépia a jeho kněží, kteří si byli plně vědomi důležitosti zjevení Asklépia, takže v noci posílali mezi nemocné chrámového zřízence, oblečeného jako Asklépios, který pomalu a vážně procházel chrámem a dotýkal se nemocných holí s obtočeným hadem. Uzdravený dále rozšiřoval pověst a slávu svatyně, pokud nemocný na chrámovou léčbu nereagoval, byl mnohokrát vyhoštěn z chrámu jako prokletý, protože Bůh takto vyjádřil svoji nespokojenost vůči nemocnému. Chrámoví kněží tak měli pevné alibi pro svoje případné léčebné neúspěchy. Středověk, který je také nazýván „černým obdobím“ v dějinách lékařství, přinesl léčbu formou pouštění žilou, podávaní projímadel a dávidel, šokové terapie nebo uložením nemocného na zavěšené lůžko v chladné a temné místnosti a přikládat mu tzv. „sázení baněk“. Uskutečňovaly se i takové praktiky jako bylo bití, týrání a bodání nemocného jehlami a pálením horkým železem, čímž měl být chorý zbaven posedlosti démony a ďábly, kteří jeho tělo měli opustit v důsledku těchto zákroků. Velmi často byl také nemocný prohlášen za čaroděje, který měl projít tzv. očištěním v plamenech a byl upálen na hranici. V 18. století se začaly tvořit podmínky pro chápání psychiatrie jako samostatné lékařské disciplíny. Středověké démonologické pojetí duševních chorob konečně ustoupilo vědeckým poznatkům. Pojem psychóza poprvé použil v roce 1845 Ernst von Feuchtersleben jako alternativu k termínu šílenství a mánie. Je původem z řeckého slova psyché – duše a osis – což označuje chorobný nebo abnormální stav. Mezi psychózy řadíme schizofrenii (Herman, 2007). Z historie známe celou řadu osobností, o nichž se prohlašovalo, že byli schizofrenici, nebo to bylo dokonce lékařsky prokázáno. Např. Georg Fridrich Händel (německý hudební skladatel), Sir Isaac Newton (anglický fyzik a matematik), Vincent van Gogh (nizozemský malíř), Johanka z Arku (francouzská národní hrdinka), John Forbes 9
Nash ml. (matematik a nositel Nobelovy ceny za ekonomii). Schizofrenní svět se vyznačuje velkou fantazií, bývá proto někdy inspirací pro výtvarné umění i literaturu. Především díla surrealistů byla hodně ovlivněna změnami duše tohoto druhu – umělci se snažili záměrně pracovat se změněným vědomím a uměle tvořit fantazijní světy. Emil Kraepelin (1856 – 1926 německý psychiatr), který působil v Mnichově, kladl důraz na tíži a chronicitu příznaků, popisoval je jako dementia praecox, protože nemoc začínala časně v průběhu života a působila převážně na kognitivní a behaviorální funkce. Opakovaně zdůrazňoval rozmanitost symptomů vyskytujících se v klinickém obraze, důležité byly poruchy vůle a nálady. Definujícím znakem byl chronický průběh a špatná prognóza. Během života si vedl záznamy o svých pacientech a zjistil, že 12,5 % se jich uzdravilo (Látalová, 2011). Eugen Bleuler (1857 – 1939 švýcarský psychiatr), je zakladatelem termínu schizofrenie. Soustředil se na povahu charakteristických symptomů, snažil se identifikovat, který ze symptomů je pro onemocnění nejzákladnější a nejdůležitější. Nejdůležitějším symptomem byla fragmentace ve formulaci a vyjadřování myšlenek. Tento symptom označil za „rozvolněné asociace“. Identifikoval další znaky a symptomy, které považoval za důležité. Byly označovány jako „čtyři Bleulerovská A“, ve skutečnosti však bylo šest různých základních symptomů: porucha asociací (rozklad myšlenkových procesů), ambivalence, autismus, afektivní oploštělost, abulie a poruchy pozornosti. Bleuler prohlásil: „Určité příznaky schizofrenie jsou přítomny ve všech případech a v každé fázi onemocnění. Nicméně symptomy schizofrenie musí dosáhnout určité intenzity, určitého stupně, aby bylo možné je s jistotou identifikovat“. (Látalová, 2011, str. 203) Kurt Schneider (německý psychiatr), stanovil a popsal tzv. příznaky prvního řádu, které byly specifické a diagnostické pro schizofrenii. Patří sem specifické druhy bludů a halucinací, např. vkládání nebo vysílání myšlenek, bludy ovládání nebo bludy komentující hlasy. Společným je ztráta autonomie myšlenek, pocitů, tělesného schématu. Snažil se pochopit osobní zkušenost jednotlivých pacientů. Schneiderovi příznaky se široce využívají v současných diagnostických systémech (Látalová 2011).
10
Epidemiologie Celkový výskyt schizofrenie v populaci se pohybuje kolem 1 % tj. 2 až 4 případy na 10 000 obyvatel. Incidence u obou pohlaví je stejná, nezaleží, zda se jedná o muže či ženu. Výskyt zůstává v průběhu času neměnný a je na celém světě stejný. U mužů je nejčastější výskyt prvních příznaků mezi 15. a 25. rokem, u žen je to několik roků později nejčastěji mezi 25. a 35. rokem. Ženy mají také mírnější průběh i formu onemocnění, lépe reagují na léčbu. Jsou méně často hospitalizovány a lépe sociálně fungují než muži. Schizofrenní porucha je diagnostikována asi u 25 % psychiatrických hospitalizací a 50 % pacientů je za rok přijato do psychiatrických nemocnic. Onemocnění má chronický průběh a často vede k trvalé invaliditě. Celosvětově patří mezi deset nejvýznamnějších příčin úplné invalidity (Češková, 2006).
2.2 Etiologie Etiologie schizofrenie není známa. Zatím se předpokládá multifaktoriální etiologie a mnohočetné patogenetické vlivy. Na vzniku schizofrenie se také podílí míra zátěže stresu a vulnerabilita jedince. Může to být celoživotní traumatická událost nebo akutní stresující zážitek, který má za následek krátkou reaktivní epizodu (Mohr, 2007). Na vzniku schizofrenie se podílí i vliv dědičnosti. Toto riziko postupně narůstá, čím více se příbuzný geneticky podobá schizofrenní osobě. Dnes se mluví o tom, že schizofrenie není dědičná, ale mohou se zdědit určité dispozice, které pak mohou spolu s nepříznivými psychickým vývojem a větší dlouhodobou zátěží onemocnění spustit. V dnešní době se objevuje také názor, že schizofrenie je neurovývojovou poruchou. Během vývoje mozku dochází k primárnímu poranění mozku nebo patologickému procesu dlouho před klinickým projevem nemoci, tzn., že došlo k nesprávnému vývoji mozku v prenatálním období, a to zejména v druhém trimestru prenatálního vývoje. Riziko se zvyšuje, pokud se žena v těhotenství nakazí virovým onemocněním např. chřipkou, spalničkami, planými neštovicemi. Na vzniku schizofrenie se ale podílí jen velmi malým zlomkem. U pacientů, kteří onemocněli schizofrenií, byly zjištěny funkční a morfologické změny v mozku. Tyto změny byly zjištěny jednak analýzou mozkové tkáně po smrti pacienta, jednak pomocí zobrazovacích metod mozku, které se používají pro vyšetření
11
mozku u pacientů. Pomocí počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI) získáme obraz stavby mozku. První CT vyšetření prokázaly abnormality mozku u mnoha schizofrenních pacientů. Jednalo se hlavně o asymetrii mozku, postihující zejména čelní laloky a levou hemisféru, zvětšené komory a rozšířené určité rýhy. V základním stavu ukazuje jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT) snížení průtoku krve a to zejména v čelních lalocích u více než 80 % pacientů (Steinberg et al., 1995). Při pitvě mozkové tkáně u pacientů se schizofrenií byly prokázány potíže s určitým druhem mozkových buněk – inhibičních interneuronů. Inhibiční interneurony potlačují činnost hlavních nervových buněk a zabraňují jim tak reagovat na příliš mnoho podnětů. Tím ochraňují mozek před přílišným zahlcením smyslových informací. Současně se vyskytuje snížení velikosti spánkových laloků, které zpracovávají smyslové informace a umožňují tak, aby si člověk vyvíjel nové a přiměřené vzorce chování. Dále se na vzniku schizofrenie podílí biochemické poměry v mozku. Jedná se o zvýšenou hladinu dopaminu nebo noradrenalinu. Většina léků k léčbě schizofrenie snižuje právě hladinu dopaminu. Významným spouštěčem pro onemocnění schizofrenie může být také marihuana, amfetaminy, halucinogeny a jiné drogy (Látalová, 2011). Onemocnění schizofrenie může vznikat i sekundárně jako následek poškození mozku nebo jiného systémového onemocnění. Přesný mechanismus vzniku není vždy zcela objasněn. Nejčastější příčiny sekundární schizofrenie jsou neurologická onemocnění a postižení CNS, infekční choroby, metabolické a nutriční poruchy, endokrinní poruchy, imunitní a systémové choroby, dysbalance elektrolytů, intoxikace, iatrogenní příčiny (vyvolané podáváním farmak).
2.3 Klinický obraz Lidé se schizofrenií žijí ve svém vlastním světě, který neodpovídá realitě druhých. Charakteristickými příznaky jsou porucha myšlení a porucha vnímání (Mohr, 2007). Současný názor je takový, že schizofrenie se považuje za multisystémovou poruchu, jejichž projevy postihují jak oblast myšlení, emocí, tak i mezilidské vztahy. Příznaky lze rozdělit na pozitivní, negativní, kognitivní a afektivní. 12
Pozitivní příznaky Bludy: jsou falešné představy, o kterých je nemocný trvale přesvědčen i když není přítomný skutečný důkaz. Bludy mohou být neskutečné nebo bizarní. Lidé s bludy jsou přesvědčeni o tom, že jsou pronásledováni, mají nadpřirozené schopnosti nebo mají zvláštní dar. Nemocní se mohou těchto falešných představ velmi obávat, že jim ublíží a to může vést k neobvyklému jednání nemocného. Bludy mohou být paranoidní, perzekuční, originární, inventorní, reformátorské, religiózní, kosmické, emulační. Halucinace: je porucha smyslového vnímání. Nejčastějším typem halucinací jsou halucinace sluchové, kdy nemocný slyší hlasy. S těmito hlasy nemocný rozmlouvá, poslouchá jejich příkazy, nebo hlasy komentují povahu nemocného a jeho činy. Halucinace mohou být sluchové, zrakové, tělové, verbálně motorické, grafickomotorické, chuťové a čichové. Poruchy myšlení: myšlení je zmatené, což je patrné z toho, jak to pacienti říkají a co říkají. Projev nemocného je velmi těžké sledovat, je nesouvislý, nelogický, přeskakuje z jednoho tématu na druhý. Může docházet k výpadku myšlenek. Někdy nemocný věří, že jsou jeho myšlenky vysílány nebo jsou mu kradeny, že jeho myšlení ovládá nebo nějak ovlivňuje jiná vnější síla. V tomto případě mluvíme o ozvučování, vysílání, vkládání nebo odebírání myšlenek. Bizarní chování: někteří nemocní se chovají podivně nebo překračují společenské mravy. Dělají zvláštní gesta nebo se projevují nevhodnou mimickou gestikulací a grimasami. Negativní příznaky Mezi negativní příznaky patří ztráta nebo oslabení normálně přítomných funkcí. Např. alogie (ochuzená řeč nebo řeč postrádající obsah), emoční oploštělost (snížená schopnost vyjadřovat emoce), anhedonie (neschopnost prožívat radost, ztráta zájmu o sociální interakci), abulie (snížená schopnost volního jednání). Negativní příznaky brání nemocnému zvládat každodenní aktivity. Emoční oploštělost: nemocný nereaguje na věci, které se kolem něj dějí. Nevykazuje odezvu na šťastné nebo smutné události, nebo reaguje neodpovídajícím způsobem.
13
Ztráta zájmu: u nemocného je snížená motivace k jakékoli činnosti. Může se přestat zajímat o každodenní činnosti, může se objevit nerozhodnost, negativismus, pasivita. V krajních případech se může nemocný stáhnout do sebe nebo může až znehybnět. Sociální stažení: nemocní lidé se schizofrenií mohou velmi obtížně navazovat a udržovat kontakty. Obtížně si hledají nové přátele a známé a špatně se jim udržují stávající důvěrné vztahy. V krajních případech to může dojít tak daleko, že se nemocný sociální interakci úmyslně vyhýbá. Ochuzené myšlení: u některých nemocných se může objevit snížení objemu a obsahu myšlení. Dochází k tomu, že mluví jen velmi vzácně, na otázky odpovídají krátce bez podrobností. Kognitivní příznaky Pozornost: pacienti nedokážou udržet pozornost v testech bdělosti. Obtížně se soustředí na jeden zdroj informací z mnoha a nedokáží zadržet nevhodné odpovědi. Pacienti se schizofrenií mají větší potíže se složitějšími úkoly. Paměť: pacienti zvládají hůře některé paměťové testy. Poruchy paměti mohou dosahovat až intenzity amnézie. Jazyk: pacienti se schizofrenií nemají potíže rozumět svému mateřskému jazyku, spíše ostatní lidé obtížně rozumí tomu, co pacienti říkají (Látalová, 2011). Afektivní příznaky Z afektivních příznaků bývá často přítomna deprese hlavně v počáteční fázi. Deprese je součástí akutní psychotické ataky. Až 10 % nemocných se schizofrenií spáchá sebevraždu (Svoboda, Češková, Kučerová, 2006).
2.4 Diagnostika V současné době se k diagnostice schizofrenie používají dva systémy. Prvním z nich je 10. vydání Mezinárodní klasifikace nemoc (MKN-10) a používá se po celém světě. Do nejnovějšího vydání jsou zařazeny diagnostické návody a popisy širokého spektra detailů. Druhým používaným systémem je 5. Vydání Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace (DSM-IV-TM, 2005). Je velmi populární, díky své jednoznačnosti zvyšuje reliabilitu diagnostického nástroje, vyjasňuje konstrukt a usnadňuje komunikaci (Látalová, 2011). 14
Diagnostika vychází z pozorování nemocného a z analýz jím sdělených prožitků. V dnešní době není žádná laboratorní zkouška nebo výsledek vyšetřovací metody, který by byl pro schizofrenní onemocnění specifický. Příznaky musí přetrvávat alespoň jeden měsíc. Americká klasifikace nemocí požaduje trvání 6 měsíců. „Je prokázáno, čím dříve je onemocnění schizofrenií rozpoznáno a čím dříve se začne s léčbou, tím lepší je prognóza a tím méně času stráví pacient v nemocnici. Tím menší je také riziko chování, které schizofrenní onemocnění komplikuje.“ (Raboch et al., 2001, str. 230) Diagnostická kritéria pro schizofrenii podle MNK-10: „Slyšení vlastních myšlenek, vkládání nebo odmítání myšlenek, vysílání myšlenek. Bludy kontrolovatelnosti, ovlivňování nebo prožitky pasivity, které se jasně vztahují k pohybům těla nebo končetin, nebo ke specifickým myšlenkám, jednání nebo cítění, bludné vnímání. Halucinatorní hlasy, které neustále komentují chování pacienta nebo o něm mezi sebou rozmlouvají, nebo jiné typy halucinatorních hlasů přicházejících z určité časti těla. Trvalé bludy jiného druhu, které jsou v dané kultuře nepatřičné a nepřijatelné, jako je např. náboženská nebo politická identita, nadlidské síly nebo schopnosti. Přetrvávající halucinace v kterékoli formě, které jsou doprovázeny prchavými nebo neúplně formulovanými bludy bez jasného afektivního obsahu, nebo přetrvávajícími ovládavými představami které se vyskytují denně, nebo několik týdnů, měsíců. Zárazy nebo vkládání do toku myšlenek a z nich vyplývající inkoherence nebo irelevantní řeč nebo neologismy. Katatonní jednání, jako je např. vzrušenost, zástavy, flexibilitas cerea, negativismus mutismus, stupor. Negativní příznaky jako je např. výrazná apatie, ochuzení řeči, oploštění nebo nepřiměřenost emočních reakcí, přitom musí být jasné, že se nejedná o příznaky vyplývající z deprese nebo z medikace neuroleptiky. Výrazné a nápadné kvalitativní změny v osobním chování, jako je ztráta zájmů, bezcílnost,
nečinnost,
ztráta
vztahů
k okolí
a
sociální
stažení“.
(Praško et al., 2003, str. 70-71)
15
2.5 Pomocná vyšetření Pomocná vyšetření se používají k vyloučení systémového onemocnění, které vede ke vzniku schizofrenie nebo příznakům podobným schizofrenii. Provádí se jak morfologické (CT, MNR) tak funkční (EEG, SPECT) vyšetření mozku. Dále se provádí základní biochemické, hematologické, serologické vyšetření (lues, lymeská borelióza, AIDS-syndrom získaného selhání imunity). Důležitou úlohu hraje psychologické vyšetření a sledování kognitivních poruch spojených se schizofrenním onemocněním (Raboch et al., 2001).
2.6 Průběh a prognóza Průběh onemocnění se díky pokroku v psychofarmakologii a léčebných přístupech mění. Přispívá k tomu i změna vztahu společnosti a samotných nemocných k nemoci. Onemocnění může mít tři stádia: Premorbidní stádium: onemocnění se klinicky neprojevuje, ale mohou být přítomny latentní poruchy kognitivních funkcí, nebo povahové zvláštnosti. Prodromální stádium: je stádium nespecifických příznaků, které ohlašují chorobu. Je vhodným obdobím pro prevenci nepříznivého průběhu schizofrenie a včasnou terapii. Progredientní stadium: střídají se ataky aktivní psychopatologie s ústupem příznaků. Zhoršuje se způsobilost nemocného zvládat životní nároky. Necelá třetina nemocných se po první, různě dlouho trvající atace, uzdraví úplně nebo téměř bezezbytku a asi u třetiny probíhá onemocnění v atakách s reziduální psychopatologií. Ostatní nemocní trpí dlouhodobým trvale progredujícím průběhem s kolísavou psychopatologií. Psychotický proces je pro pacienta velkou psychickou zátěží. Je to zkušenost, která na nemocném zanechá stopy (Raboch et al., 2001).
2.7 Formy schizofrenie 2.7.1 Tato
Paranoidní schizofrenie (schizofrenia paranoides) F 20.0 forma
schizofrenie
patří
k nejčastěji
se
vyskytujícím
schizofreniím.
Charakteristické jsou hlavně pozitivní příznaky – bludy a halucinace. Nejvíce se 16
vyskytuje blud paranoidní, ale i bludy vztahovačnosti, úkorné, perzekuční, emulační a megalomanické. U forem s rychlým nástupem a rychlým průběhem nejsou bludy dostatečně systematizovány a pevné, tak jako je to u pozvolně se rozvíjejících forem onemocnění, kdy jsou bludy skloubeny a pevné. V takových případech je léčení obtížné a zdlouhavé. Často se vyskytují sluchové halucinace. Nálada nemocného je podřízená bludům a halucinacím, je spíše depresivní, emoční projevy jsou oploštělé, pacienti mohou být ale i podráždění a zlostní (Dušek, Večeřová-Procházková, 2010).
2.7.2
Hebefrenní schizofrenie (schizophrenia hebefrenica) F 20.1
Tato forma schizofrenie se obvykle rozvíjí pozvolna a přichází z vystupňovaných znaků puberty (Dušek, Večeřová-Procházková, 2010). Začíná u mladých lidí přibližně do 20 let. Je charakterizována vrtkavostí, hypomanickou náladou. Pacient se chová manýrovaně, strojeně mluví, planě filozofuje, nápadně a nepřiléhavě se obléká. Zanedbává své povinnosti, používá vulgarismy. Nemocný se chová jako pubescent, ve stylu „všechno vím, všechno znám“. Léčba bývá komplikovanější (Látalová, 2011).
2.7.3
Katatonní schizofrenie (schizofrenica catatonica) F 20.2
Tato forma schizofrenie se vyznačuje poruchami psychomotoriky. „Tato forma je poměrně vzácná a tvoří asi setinu všech případů schizofrenie.“ (Látalová, 2011, str. 210). Může se projevovat nadměrnou vzrušeností, bezcílným neklidem nebo chorobným nerovnoměrným útlumem motoriky. Závažným příznakem je katatonní stupor, který může doprovázet nepřirozené pozice. Dalšími projevy mohou být negativismus, napodobování, povelový automatismus (Raboch et al., 2001). Průběh je většinou akutní nebo subakutní. Tato forma je ze všech forem schizofrenie prognosticky nejpříznivější (Dušek, Večeřová-Procházková, 2010).
2.7.4
Nediferencovaná schizofrenie F 20.3
Nediferencovaná schizofrenie je jakousi reziduální kategorií pro onemocnění, které nelze začlenit do žádné z uvedených skupin, protože se u ní vyskytují symptomy ze všech ostatních forem schizofrenií (Látalová, 2011).
17
2.7.5
Postschizofrenní deprese F 20.4
Jedna se o depresivní epizodu, která může být dlouhá a rozvíjí se po odeznění schizofrenie. Musí zde být přítomny ještě některé schizofrenní znaky, ale v klinickém obraze již nemusejí dominovat (Látalová, 2011).
2.7.6
Reziduální schizofrenie F 20.5
Takto se stanovuje chronická na terapii příliš nereagující forma schizofrenie. Jde o stavy, které často doprovázejí a přetrvávají po odeznění akutních symptomů schizofrenního onemocnění (Látalová, 2011).
2.7.7
Simplexní schizofrenie (schizofrenia simplex) F 20.6
Tato forma schizofrenie je poměrně málo častá, ale prognosticky závažná. V popředí se vyskytují příznaky změny chování s úpadkem vůle, lhostejností, ztrátou zájmů a oploštěním emocí. Simplexní schizofrenie se může objevit již kolem 15. roku (Látalová, 2011), „ale jsou známy i případy, kdy nemoc propukla později.“(Dušek, Večeřová-Procházková, 2010, str. 227). Tato forma je tvořena především negativními příznaky: citovou otupělostí, abulií, anhedonií a má tendence přejít do chronické formy (Látalová, 2011).
2.7.8
Schizotypní porucha F 21
Schizotypní porucha se projevuje excentrickým chováním, poruchami myšlení a emotivity, které připomínají schizofrenii, ale není přítomný žádný ucelený typický příznakový okruh. Tyto příznaky často předchází klasickému onemocnění schizofrenie. Vztah ke skutečnosti je změněn nepřiléhavým přetvořením do symbolů a magických souvislostí, ale je reálnější než u pacientů s rozvinutou schizofrenií (Látalová, 2011).
2.8 Terapie Základním předpokladem pro správnou terapii je schizofrenii včas rozpoznat, snažit se zjistit příčinu vzniku a zahájit včasnou léčbu. „Čím dříve se léčbou schizofrenie začne, tím lepší je prognóza, tím menší je pravděpodobnost relapsů onemocnění, nižší spotřeba léků a riziko sociálních následků duševního onemocnění.“ (Raboch et al., 2001, str. 246) 18
Léčba schizofrenie vyžaduje komplexní přístup. Kromě farmakologie je nutná i psychosociální intervence a často je nutné pomoci i v takových oblastech, jako je bydlení, sociální vztahy a finance. Cílem léčby je snížení frekvence a závažnosti opakovaných epizod, zlepšení funkční kapacity a zlepšení kvality života (Češková, 2006). Pří léčbě je třeba tvořit terapeutický vztah s pacientem, který je založen na důvěře v léčbu i lékaře a respektovat pacientův názor. Důležité je, aby pacient věděl o svých obtížích, o povaze léku a o nežádoucích účincích, které mu může léčba způsobovat (Raboch et al., 2001).
2.8.1
Fáze léčby
Akutní léčba Účelem akutní léčby je odstranění pozitivních příznaků – agitovanost, agresivitu a hyperaktivitu lze potlačit během několika hodin až prvních dní. Ovlivnění bludů a halucinací trvá daleko déle. Důležité je komunikovat s pacientem, snažit se minimalizovat stres, seznámit ho s průběhem léčby, tolerovat a podporovat ho, vybízet jej ke spolupráci. Podstatná je také komunikace s rodinou a edukace (Češková, 2006). Fáze stabilizace Cílem této fáze je uchovat získané zlepšení stavu pacienta. Pacientovi poskytujeme možnost zapojovat se do života, ale neklademe na něj přílišné nároky. Je možné, že u nemocného ještě přetrvávají negativní příznaky, ty ale pomalu ustupují. V této fázi je nemocný často propuštěn z nemocnice, pokud se na to cítí, ale je vysoce náchylný k relapsu. Nemocného edukujeme o průběhu, prognóze, komplianci. Farmakoterapie je nezbytnou podmínkou (Češková, 2006). Fáze stabilní Cílem v této fázi je prevence relapsu, dosažení remise a její udržení. Farmakoterapie je dlouhodobá udržovací léčba s minimálně účinnými dávkami. Nemocného se snažíme zapojit do pracovního procesu a poskytujeme psychoterapeutické přístupy nejen pro nemocného, ale i pro rodinu (Češková, 2006).
19
2.9 Farmakoterapie Základem pro léčbu schizofrenie jsou antipsychotika, dříve to byla antipsychotika první generace, v současné době jsou to antipsychotika druhé generace, která příznivě ovlivňují negativní a afektivní příznaky, mají méně nežádoucích účinků, jsou lépe snášena, vylepšují kvalitu života, zvyšují spokojenost pacienta a snižují potřebu další zdravotní péče (Češková, 2006). Další možností léčby jsou depotní antipsychotika. Jedná se o intramuskulární injekci, která se aplikuje jedenkrát za čtrnáct dní, tři týdny nebo jedenkrát za měsíc. Je to dlouhodobá kontinuální léčba antipsychotiky a nejúčinnější prevence relapsu. Tato forma terapie se používá u nemocných, kteří jsou problematičtí s minimální kompliancí, u nemocných, kteří jsou při opětovném vzplanutí choroby agresivní, kteří nereagují dostatečně na per-orální podání antipsychotik. Odhalí nemocné, kteří nejsou motivovaní k léčbě. Depotní injekce působí v rozmezí 2 až 4 týdnů. Nevýhodou je nemožnost rychlého vysazení při projevech nežádoucího účinku (Dušek, Večeřová-Procházková, 2010). Mezi nežádoucí účinky patří extrapyramidové příznaky, nárůst hmotnosti, narušení metabolismu glukózy, dyslipidemie, hyperprolaktinemie, maligní neuroleptický syndrom (Dušek, Večeřová-Procházková, 2010).
2.10 Elektrokonvulzivní terapie (ECT) Tato terapie se užívá u katatonní schizofrenie, kdy se jedná o extrémní stavy agitovanosti nebo stuporu a u farmakorezistetních pacientů. Dále je možné ECT užití i u hebefrenní schizofrenie (Raboch, Zvolský et al., 2001).
2.11 Psychofarmaka v graviditě a laktaci U psychiatrické pacientky, která je v léčbě stabilizovaná, je těhotenství plánováno s jejím ošetřujícím lékařem psychiatrem a gynekologem. Terapii lze upravit na co možné nejnižší dávky a změnit preparáty, které jsou relativně bezpečné při podávání v graviditě. Onemocnění se může nově objevit v průběhu těhotenství nebo laktace. Je to velmi rizikové pro matku i plod. Lékař musí zvážit rizika z možného poškození plodu
20
a rizika z vysazení terapie matky. V některých případech může doporučit umělé přerušení těhotenství nebo zastavit laktaci (Dušek, Večeřová-Procházková, 2010).
2.12 Lázeňská terapie Nazývá se balneopsychiatrie a je součástí psychiatrické rehabilitace. Je to celkový soubor lázeňských terapeutických postupů. Působí zde fyzikální i psychické podněty a dochází ke změně reaktivity a regulace organismu, kdy velký podíl má i změna prostředí. Léčba trvá 3-4 týdny. „Lázeňská léčba je komplexní vedený léčebný postup, prováděný v definovaném lázeňském místě, používá definovaných a prokázaných přírodních zdrojů, doplněných léčebnou rehabilitací, fyzikální a pohybovou terapii, dietetikou, medikamentózní terapií, psychoterapií, zdravotní výchovou a vhodnou nabídkou pro využití volného času.“ (Dušek, Večeřová-Procházková, 2010 str. 589). Indikaci k lázeňské léčbě vymezuje Věstník Ministerstva zdravotnictví, který se průběžně obnovuje. Navrhuje se z důvodu zachování pracovní schopnosti a celkového zotavení. Návrh podává praktický lékař, psychiatr dodává doporučení (Dušek, Večeřová-Procházková, 2010).
2.13 Psychoterapeutické přístupy Jedná se o léčebné působení pomocí psychologických prostředků. Terapeut využívá schopnosti klienta v jeho prospěch. „Psychoterapeuti se starají o lidské záležitosti, jako je život, jeho smysl, naplnění a vztahy. Pomáhají vyrovnat se s problémy života, najít sebe na základě sebepoznání a vyjádřit se do vnějšího světa - seberealizovat se.“ (Dušek, Večeřová-Procházková, 2010, str. 337). Psychoterapeutické přístupy: Kognitivní psychoterapie – je zaměřena na poznávací procesy. Kognitivně behaviorální psychoterapie – chování vzniká na podkladě myšlení. Sugestivní a hypnotická psychoterapie – snaha obejít logické myšlení pacienta. Nácviková psychoterapie – užívá principu opakování, učení a tréninku. Rodinná psychoterapie – chování má vždy význam v kontextu vtahů využívá se u psychiatrických pacientů. Krizová intervence – slouží k překonávání krizí (Dušek, Večeřová-Procházková, 2010). 21
Pracovní terapie – posílení dovedností. Psychoedukace – výchovné a vzdělávací informace o dané nemoci (Raboch, Zvolský et al., 2001). Individuální psychoterapie – obnovuje důvěru a vytváří pevnou vazbu s danou osobou. Skupinová psychoterapie – snaha o ujasnění si sebe sama ve světě, vztahy s druhými lidmi. Nácvik sociálních dovedností – snaha správně sociálně komunikovat. Sociální psychoterapie – pomocí stacionářů, návrat do společnosti (Látalová, 2011).
3
Ošetřovatelský proces
Ošetřovatelský proces je série plánovaných činností, které jsou zaměřené na dosažení určitého cíle. Je to logický a systematický přístup, který vede ke komplexní péči o pacienta. „Z teoretického hlediska jde o systémovou teorii aplikovanou na postup, který řeší určité problémy s předem stanoveným cílem, jinak také analyticko-syntetická metoda řešení problému nebo myšlenkový algoritmus, který používá kvalifikovaná sestra při hodnocení stavu klienta, plánování, realizaci a vyhodnocení účinnosti péče.“ (Mastiliaková, 2003, str. 119) „Z praktického hlediska je systematická, racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče, jejímž cílem je změna zdravotního stavu klienta.“ (Mastiliaková, 2003, str. 119) Ošetřovatelský proces je poměrně nový pojem, poprvé ho použila Hallová v roce 1955. Ošetřovatelský proces má 5 fází: zhodnocení, diagnostika, plánování, realizace, hodnocení.
22
Zhodnocení - je kvalitní zhodnocení současného stavu klienta a získání co nejvíce potřebných informací. Diagnostika – je pojmenování potřeb nemocného, které jsou onemocněním narušeny, označujeme je jako ošetřovatelské problémy. Dělíme je na aktuální, potencionální a edukační. Typy diagnóz: jednosložkové, dvousložkové, třísložkové. Názvy ošetřovatelských diagnóz s číselným kódem jsou zahrnuty v mezinárodní klasifikaci ošetřovatelských diagnóz NANDA -
North American Association for
Nursing Diagnosis International - Severoamerická asociace pro mezinárodní ošetřovatelskou
diagnostiku.
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/zdravotnicka-
dokumentace-448167 Plánování – je stanovení cílů a očekávaných výsledků ošetřovatelské péče a poté sestra navrhne činnosti (intervence), kterými chce stanovených cílů dosáhnout. Realizace – je plnění úkolu, která jsou dané ošetřovatelským plánem. Hodnocení – zjišťujeme, jestli bylo dosaženo určeného cíle (Staňková, 2003). Výhody ošetřovatelského procesu a) pro pacienta/klienta: plánovaná péče, uspokojující potřeby jednotlivce, rodiny, návaznou a souvislou péči, aktivní účast pacientů na péči, je ordinována a řízena sestrou.
b) pro sestru: zvyšuje samostatnost sestry, zvyšuje kompetenci a odpovědnost sestry, odborný růst, seberealizace v profesi, spokojenost v zaměstnání (Staňková, 2003, Mastiliaková, 2003). Dříve se ošetřovatelský proces dělil na pět fází, jak mám výše uvedeno. Stále mnoho nemocničních zařízení pracuje s touto formou ošetřovatelského procesu. V roce 2012 nastala
změna
v zákoně
Ministerstva
zdravotnictví
o
zdravotních
službách 23
a podmínkách jejich poskytování, vyhláška č. 98/2012 Sb. Týká se ošetřovatelského cíle, který není nutno již stanovovat, jelikož cíle byly často nereálné a těžko splnitelné. Vyhláška č. 98/2012 Sb. „A. Záznam o ošetřovatelské péči obsahuje: a) ošetřovatelskou anamnézu pacienta a zhodnocení zdravotního stavu pacienta, b) ošetřovatelský plán, ve kterém se uvede: 1. popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz, 2. stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu se uvede též časový údaj o jeho provedení, 3. hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu, c) průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta, d) ošetřovatelskou propouštěcí nebo překladovou zprávu s doporučením k další ošetřovatelské péči, v níž se zejména uvedou souhrnné údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů; může obsahovat doporučení k dalším ošetřovatelským postupům; ošetřovatelská překladová zpráva se zpracuje pouze tehdy, pokud je předem plánovaná hospitalizace nebo umístění do jiného zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb.“ http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?page=0&idBiblio=77217&recShow=8&fu lltext=&nr=98~2F2012&part=&name=&rpp=50#parCnt
24
4
Edukace
Edukace pramení z latinského slova educo, educare, což v překladu znamená vést vpřed, vychovávat. „Edukaci lze definovat jako proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech.“ (Juřeníková, 2010, str. 9) Edukační proces je činnost, při které dochází k učení a to buď záměrně, nebo nezáměrně. Je součástí ošetřovatelského procesu. Edukant je zdravý nebo nemocný člověk, který si prohlubuje své vědomosti a dovednosti. Edukátor je člověk, který provádí edukační aktivitu. Edukační konstrukty jsou plány, jak bude edukace probíhat, edukační standardy, edukační materiály. Edukační prostředí je místo, kde edukace probíhá (Juřeníková, 2010).
4.1 Fáze edukačního procesu a) Posuzování – sbírání informací a dat o nemocném, posouzení schopnosti učit se nové věci. b) Určení edukační diagnózy – stanovení problému pacienta, určení přesných nedostatků a potřeb v dané oblasti. c) Plánování - edukátor určuje priority edukace, vybírá metody a obsah, stanovuje cíle edukace. d) Realizace – aplikujeme edukační proces a snažíme se, aby edukant dokázal použít své nové vědomosti. e) Hodnocení – zjišťujeme zpětnou vazbou, zda pacient edukaci pochopil a osvojil si požadované dovednosti, zhodnotíme účinnost edukace a provedeme zápis o edukaci pacienta do dokumentace. (http://ose.zshk.cz/vyuka/uvod.aspx)
4.2 Formy edukace a) Individuální - s pacientem lze navázat velmi úzkou spolupráci, edukace je velmi individuální a přizpůsobuje se jeho aktuálnímu stavu a průběhu nemoci. 25
b) Skupinová – jedná se o skupinu více pacientů, je nutné více řídit diskuzi a vyrovnávat individuální rozdíly ve schopnosti učit se a pochopit dané téma.
4.3 Cíl edukace Cílem edukace jsou očekávané a domnívané změny v chování pacienta, ke kterým má při edukaci pacient dospět. Formulované cíle mají být přesné, aby mohlo být plánování edukačního procesu efektivní. Mohli jsme pozitivně hodnotit nově nabité vědomosti, dovednosti,
návyky,
postoje
a
názory
účastníka
edukačního
procesu.
(http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx) Co by si měl edukátor uvědomit a) Jakého pacienta budete edukovat – pohlaví, věk, intelekt, vzdělání, jaké je národnosti, zda má nějaký hendikep. b) Z jakého důvodu budete pacienta edukovat. c) Čemu novému ho chce naučit. d) Kdy budete pacienta edukovat, v jaké části dne je pacient nejaktivnější. e) Jak budete pacienta edukovat. f) Kde budete pacienta edukovat, příprava pomůcek a prostředí. g) Co očekáváte od edukace. (http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx) Požadavky na sestru - edukátorku: a) Dobré teoretické znalosti a praktické dovednosti. b) Empatie, snaha a ochota pomoci. c) Dobré verbální a neverbální komunikační dovednosti. d) Zájem o pacienta. e) Navázání vztahu a důvěry s pacientem. f) Motivovat pacienta ke spolupráci. (http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx) Edukace nemocných s duševní poruchou Edukace duševně nemocného je velmi náročná. Pacient většinou nemá náhled na onemocnění, cítí se zdráv, a proto nic nepotřebuje. Důležitá je podpora rodiny a snaha zapojit a edukovat rodinu. Sestra musí s pacientem navázat vztah důvěry, být empatická a mít pro pacienta a jeho potřeby pochopení.
26
5
Praktická část
5.1 Ošetřovatelský proces u pacientky se schizofrenií – ošetřovatelská anamnéza Identifikační údaje: Jméno a příjmení: E. S. Datum narození: 1976 Rodné číslo: 0 Pohlaví: žena Věk: 37 Adresa: 0 Číslo pojišťovny: 0 Vzdělání: vyučena s maturitou Zaměstnání: úřad práce Stav: svobodná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 11. 11. 2013 Typ přijetí: akutní, psychiatrické odd., uzavřená část Anamnéza Rodinná anamnéza: Matka: bez závažnějších onemocnění Otec: bez závažnějších onemocnění Bratr: běžné dětské nemoci Teta: paranoidní schizofrenie – několikrát hospitalizovaná pro opakované relapsy nemoci Rodinné vztahy: S otcem se nestýká, s matkou i s bratrem se navštěvují. Pacientka žije dva roky s přítelem a se svojí dcerou Osobní anamnéza: Prodělané běžné dětské nemoci Úrazy: 0 27
Operace: stav po apendektomii (1990) Transfuze: 0 Alergie: 0 Abúzus: Alkohol příležitostně, kouření neguje, jiné drogy neguje, káva 2x denně Farmakologie: 0 Dieta: racionální Gynekologická anamnéza: Menses: od 14 let, pravidelná Porod: 1 (bez komplikací) UPT: 0 Abort:0 Sociální anamnéza: Stav: svobodná, žije dva roky s přítelem, s matkou se vídá, s otcem kontakt neudržuje Má pětiletou dceru, zdravá Záliby: ráda čte knihy Pracovní anamnéza: Vzdělání: základní škola s průměrným prospěchem, učební obor s maturitou Pracovní zařazení: dělnice Vztahy na pracovišti: dříve dobré, nyní v evidenci pracovního úřadu Ekonomické podmínky: v normě Spirituální anamnéza: bez víry Fyziologické funkce: 11. 11. 2013 TK: 140/100 P: 72 D: 50 TT: 36,7°C Výška: 163 cm Váha: 60,5 kg BMI: 23 v normě Krevní skupina: A Rh+ Lékařská dg.: F 20.0 Paranoidní schizofrenie 28
Nynější onemocnění: Pacientka byla akutně přijata 11. 11. 2013 ve 21.30 hodin. Byla přivezena ZZS za doprovodu policie na centrální příjem, kde jí byly udělány veškeré laboratorní odběry a pacientce byla aplikována 1 amp. Apaurinu 10 mg i.m. za asistence policie. Poté byla převezena na psychiatrické oddělení. Pacientka si sama vysadila léky a po dlouhodobém neužívání léků byla na matku i své nejbližší agresivní, vyhrožovala, že je zabije. Pacientka je na psychiatrickém oddělení hospitalizovaná podruhé. Pro nespolupráci pacientky při přijetí jsem posuzovala současný stav až následující den (12. 11. 2013). Medikace: Rivotril tbl. 0,5 mg 1-1-1-1/N Haloperidol tbl. 1,5 mg 1-1-2-0 Akineton tbl. 2 mg 1-1/2-1-0 Tisercin tbl 25 mg 1/N Rivotril tbl. 0,5 mg 1 tbl. při úzkosti Haloperidol inj. 5 mg 1-1-1 při neklidu, odmítání medikace Apaurin inj, 10 mg 1-1-1 při neklidu, odmítání medikace Lékové skupiny: Rivotril - benzodiazepiny Haloperidol – neuroleptikum Akineton – antiparkinsonikum Tisercin – neuroleptikum Apaurin – anxiolytikum, antiepileptikum
29
Posouzení současného stavu - 12. 11. 2013 Tabulka 1 Popis fyzického stavu pacientky
SYSTÉM Hlava a krk
Popis fyzického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE „ žádné potíže nemám, nic mě neurologie bez příznaků, zornice nebolí“ izokorické, spojivky prokrvené, hrdlo klidné, jazyk vlhký, plazí středem, LU nezvětšeny
Hrudník a dýchací systém
„potíže s dýcháním nemám, bez dýchání alveolární, klidné, pravidelné, problémů“ štítná žláza nezvětšena, LU nehmatné, náplň krčních žil v normě, D- 16/min
Srdeční, cévní systém
„problémy se srdíčkem nemám“
Břicho a GIT
„jím vše, normální“
Močový Systém
„močení mám bez chodím normálně“
Kosterní, svalový systém
„ o žádných potížích nevím, bez viditelných deformit v pořádku“
Nervový, smyslový systém
„ žádné potíže nemám, brýle orientovaná pouze osobou, nenosím“ dezorientovaná časem a prostorem, sluch a zrak v normě
Endokrinní systém
„ žádné potíže nemám, cukrovku diabetes mellitus nemá, poruchy štítné nemám“ žlázy nemá
vyprazdňování břicho klidné, na pohmat nebolestivé, játra a slezina nezvětšená, nehmatná
Imunologický „ s ničím se neléčím“ systém
Kůže a její adnexa
srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestu, pulzace na periferiích hmatná TK- 130/85, P- 75/min
„ na kůži nemám nic“
problému, moč bez příměsi, barva v normě. Močení bez potíží, laboratorně bez nálezu
nelze zjistit kůže klidná, hydratovaná, bez začervenání, exantému, hematomů, odřenin
30
Tabulka 2 Aktivity denního života pacientky
Stravování
Příjem tekutin Vylučování moče Vylučování stolice
Spánek a bdění
Aktivita a odpočinek
Hygiena
Samostatnost
Doma
Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE „teď nemám chuť na jídlo“ -
V nemocnici
„teď nemám na nic chuť“
pacientka jí velmi málo
Doma
1–2L
-
V nemocnici
1–2L
bez známek dehydratace
Doma
normální, bez potíží
-
V nemocnici
normální, bez potíží
bez známek patologie
Doma
„doma bez pravidelná“
V nemocnici
„v nemocnici občas zácpa“ stolice nepravidelná
Doma
„usínám pozdě a často se budím, jsem unavená“
V nemocnici
pozdní buzení
Doma
„nic mě nebaví“
-
V nemocnici
„nemám o nic zájem“
celý den leží v lůžku, o nic nejeví zájem
Doma
„občas doma zanedbávám“ -
V nemocnici
„snažím se dodržovat“
nutný dohled, aktivně pobízet
Doma
„nevím“
-
V nemocnici
„nevím“
nutný dohled, aktivně k samostatnosti vybízet
usínání
potíží, -
a
časté usíná pozdě, chodí si pro léky na spaní
31
Tabulka 3 Posouzení psychického stavu pacientky
Vědomí
Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE „ asi v pohodě“
Orientace
„vím, kde jsem, kdo jsem“
orientovaná osobou, dezorientovaná časem, místem
Nálada
„nevím“
nálada kolísavá
Staropaměť
„dobrý“
v normě
Novopaměť
„proč jsem tady, kdo mě sem neví, co se stalo, že je tady dovezl“
Paměť
OBJEKTIVNÍ ÚDAJE bludná produkce, zrakové a sluchové halucinace
Myšlení
„dobrý“
zpomaleno
Temperament
„nevím“
introvertní
Sebehodnocení
„nevím“
-
Vnímání zdraví
„já nejsem nemocná, pacientka nemá nepotřebuji pomoc“ onemocnění „nic mi není“ pacientka nemá onemocnění
náhled
na
náhled
na
Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění
„nic mi není“
pacientka nemá onemocnění
náhled
na
Reakce na hospitalizaci
„nepotřebuji být v nemocnici“
pacientka nemá onemocnění
náhled
na
Adaptace na onemocnění
„nejsem nemocná“
pacientka nemá náhled onemocnění „mám obavy, co se děje doma“ pacientka je úzkostná
na
Vnímání zdravotního stavu
Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie)
„žádné negativní zkušenosti nemám“
32
Tabulka 4 Posouzení sociálního stavu pacientky
Komunikace
Informovanost
Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE „žádné potíže s komunikací občas bludná produkce Verbální nemám“ Neverbální
„nevím, co tím myslíte“
O onemocnění
„nevím, teď nezajímá“
zvýšená mimika a gestikulace rukou, nenavazuje oční kontakt
mě
to nemá zájem o informace týkající se onemocnění, myslí si, že je nepotřebuje
„nevím“ O diagnostických metodáh
Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizac e
informace byly poskytnuty
O léčbě a dietě
„nepotřebuji nic vědět, vím nemá o informace zájem všechno“
O délce hospitalizace
„nevím“
délku hospitalizace nelze stanovit
„jsem žena, to nevidíte?“ Primární (role související s věkem a pohlavím)
zatím
žena
„mám rodiče, tak jsem dcera Sekundární jejich dcera“ (související s rodinou a společenským i funkcemi) „jsem zaměstnaná, Terciální pracující“ (související s volným časem a zálibami)
tak zaměstnanec
33
5.2 Stanovení ošetřovatelských diagnóz Diagnóza č. 1: Porušená orientace místem a časem z důvodu ataky psychiatrického onemocnění projevující se dezorientací Priorita: vysoká Cíle: Pacientka je orientovaná místem a časem. Pacientka bude mít normální náhled na realitu. Intervence: Monitoruj chování pacientky. Udržuj pacientku v realitě. Pacientku informuj o aktuálním datu a místu kde se nachází. Navoď důvěryhodný vztah. Realizace: 11. 11. 2013 – 14. 11. 2013 Sledovala jsem chování pacientky. S pacientkou jsem provedla rozhovor. Informovala jsem pacientku o aktuálním čase a místě, kde se nachází. Ukázala jsem pacientce informační tabuli, kde je aktuální datum. Provedla jsem záznam do dokumentace. Hodnocení: Cíl byl splněn Pacientka byla při přijetí dezorientovaná místem a časem Druhý den již věděla, na kterém oddělení se nachází, ale nebyla orientovaná časem. Třetí den byla orientovaná i časem.
34
Diagnóza č. 2: Porucha myšlení z důvodu základního onemocnění, projevující sluchovými a zrakovými halucinacemi Priorita: vysoká Cíle: Pacientka má normální myšlení. Pacientka rozpozná halucinace od reality. Nedojde k poranění pacientky nebo okolí. Pacientka důvěřuje svému okolí. Pacientka je informovaná o chorobě. Pacientka spolupracuje. Intervence: Zajistit bezpečí pacientky a okolí. Zhodnoť rizikové chování pacientky. Rozpoznej přítomnost halucinací a bludů. Udržuj pacientku v realitě. Monitoruj chování pacientky. Umožni pacientce hovořit o svých pocitech. Dle stavu pacientky zajisti informace o nemoci. Navoď a udržuj terapeutický vztah s pacientkou. Respektuj osobnost a osobní prostor pacientky. Proveď záznam do dokumentace. Realizace: 11. 11. 2013 – 25. 11. 2013 Odstranila jsem nebezpečné předměty z okolí. Sledovala jsem chování pacientky, rozpoznávala jsem přítomnost zrakových a sluchových halucinací, náladu pacientky, schopnost komunikace. Prováděla jsem rozhovor s pacientkou, o jejím prožívání a jejích pocitech. Informovala jsem lékaře o chování pacientky. Proveděla jsem záznam do dokumentace. Hodnocení: Cíl byl splněn 35
Pacientka během prvních 14 dní udávala sluchové halucinace občas i zrakové, které po nasazení terapie začaly ustupovat. Pacientka komunikuje s ošetřujícím personálem, po rozhovoru se cítí lépe. Zapojuje se do komunikace s ostatními pacienty. Má zájem o psychoterapeutický pohovor s psychologem. Má zájem o edukaci onemocnění („proč se jí to stalo“).
Diagnóza č. 3: Agresivního chování z důvodu vysazení medikace pacientkou projevující se vyhrožováním ostatním Priorita: vysoká Cíle: Pacientka není agresivní vůči okolí. Pacientka má náhled na onemocnění. U pacientky dojde ke stabilizaci stavu. Intervence: Odstaň nebezpečné předměty z okolí pacientky. Kontroluj užívání podaných léků. Sleduj chování pacientky. Zhodnoť rizikové faktory. Zajisti pohovor pacientky se sestrou, s lékařem nebo psychologem. Navoď důvěryhodný vztah s pacientkou. Realizace: 11. 11. 2013 – 18. 11. 2013 Při přijmu, byly odebrány všechny ostré a nebezpečné předměty a uloženy na ambulanci se jménem pacientky. Sledovala jsem chování pacientky a veškeré rizikové faktory, které by jí mohly podnítit k agresivnímu chování. Provedla jsem záznam do dokumentace. Po každém podání léku kontroluji, zda léky skutečně spolkla.
36
Pacientku jsem edukovala o možnosti pohovoru s lékařem i o možnosti podání další terapie při úzkosti dle ordinace lékaře. Hodnocení: Cíl byl splněn Pacientka byla 1 týden nedůvěřivá a velmi vztahovačná, po seznámení se s oddělením a se zdravotnickým personálem byla přívětivější a byl navozen důvěryhodný vztah. Nejeví známky agresivního chování. Snaží se hovořit o svých prožitcích.
Diagnóza č. 4: Deficit příjmu potravy v důsledku zhoršení psychického stavu pacientky projevující se odmítáním stravy Priorita: vysoká Cíle: Pacientka přijímá stravu. U pacientky nedojde ke snížení hmotnosti. Pacientka chápe důležitost příjmu potravy. Intervence: Zjisti tělesnou hmotnost pacientky a BMI. Zjisti stravovací návyky pacientky. Pravidelně sleduj váhu pacientky. Sleduj příjem potravy a tekutin. Založ bilanční list, dle ordinace lékaře. Sleduj psychický stav pacientky. Realizace: 11. 11. 2013 – 25. 11. 2013 Při přijetí byla pacientka zvážena a bylo vypočítáno BMI. Pacientka byla vážena každý týden. Založila jsem bilanční list, kde jsem zapisovala příjem potravy a tekutin.
37
Pokud pacientka neměla chuť na jídlo, bylo uschováno na dvě hodiny, poté nabídnuto a pacientka jej snědla. Informovala jsem rodinu o možnosti donést pacientce potraviny jaké má ráda. Hodnocení: Cíl byl splněn Pacientka první 2 dny jedla velmi málo, tekutin pila dostatečné množství. Po té začala jíst celé porce. Po 14 dnech si nechávala donést jídlo od rodiny. Pacientka v průběhu hospitalizace přibrala 3 kila.
Diagnóza č. 5: Deficit sebe péče při hygieně z důvodu nezájmu pacientky, projevující se zanedbanou hygienou Priorita: střední Cíle: Pacientka zná význam a důležitost hygienických návyků. Pacientka sama provede hygienu. Intervence: Edukuj pacientku o důležitosti hygieny. Pomoz pacientce nachystat potřebné věci k hygieně. Pomoz pacientce s hygienou. Postupně pacientku osamostatňuj. Proveď záznam do dokumentace. Realizace: 11. 11. 2013 – 19. 11. 2013 První týden bylo nutné pacientku aktivně vybízet k provedení hygieny a byla nutná i dopomoc. Po úpravě terapie pacientka prováděla hygienu samostatně. Hodnocení: Cíl byl splněn Pacientka pochopila význam hygieny.
38
Po týdnu prováděla hygienu samostatně. Uváděla, že se cítí lépe.
Diagnóza č. 6: Porucha spánku v důsledku relapsu psychiatrického onemocnění, projevující se pozdním usínáním a častým buzením Priorita: střední Cíle. Spánek bude upravený. Pacientka se bude cítit odpočatá. Pacientka bude spát celou noc.
Intervence: Zjisti příčiny poruchy spánku. Edukuj o potřebě spánku a přípravě na spánek. Zamez konzumaci nevhodných nápojů před spánkem. Podej léky na spaní dle ordinace lékaře. Připrav dobré prostředí ke spánku. Umožni pacientce spánkový rituál. Zaznamenej délku spánku a odpočinku během dne. Zaznamenej účinek léků do dokumentace. Aktivizuj pacienta během dne. Zajisti v noci klid a ticho na oddělení. Realizace: 11. 11. 2013 – 18. 11. 2013 Pacientka si při přijetí stěžuje na špatný spánek, usíná pozdě a několikrát se za noc budí. Informovala jsem lékaře. Pacientku jsem během dne aktivizovala, záleží na jejím psychickém stavu. Edukovala jsem rodinu o možnosti donesení knih a časopisů. Pacientce jsem nabízela možnost zapůjčení knih na oddělení. Edukovala jsem pacientku o spánkové hygieně. 39
Před spaním jsem vyvětrala pokoj, upravila jsem lůžko, umožnila jsem pacientce provést hygienu. Umožnila jsem pacientce pohovor při negativních myšlenkách a při úzkosti. Zaznamenávala jsem kvalitu spánku do dokumentace. Pacientce jsem podávala medikace na spaní dle ordinace lékaře. Hodnocení: Cíl byl splněn Pacientka po úpravě terapie udává dobrý spánek. Od 8. dne hospitalizace spí celou noc. Cítí se odpočatá.
Diagnóza č. 7: Strach z návratu onemocnění z důvodu nedostatku informací, projevující se obavami. Priorita: střední Cíle: Pacientka si uvědomuje příčinu strachu. Pacientka je informovaná o průběhu léčby. Pacientka je edukovaná o relapsu onemocnění. Intervence: Edukuj pacientku o důležitosti léčby. Nabídni pacientce pohovor s psychologem. Edukuj pacientku o příznacích relapsu. Sleduj stav pacientky. Zaznamenej vše do dokumentace. Realizace: 11. 11. 2013 – 19. 12. 2013 Sledovala jsem stav pacientky. Edukovala jsem pacientku o důležitosti léčby. Edukovala jsem pacientku o příznacích relapsu. Zaznamenala jsem vše do dokumentace.
40
Hodnocení: Cíl byl splněn Pacientka udává mírné zlepšení, ale chtěla by se zúčastnit edukace i s rodinou. S pacientkou jsme se domluvily na termínu edukace. Během hospitalizace strach i úzkosti vymizely.
Diagnóza č. 8: Deficit vyprazdňování stolice v důsledku užívání psychofarmak projevující se nepravidelnou stolicí Priorita: střední Cíle: Pacientka se bude pravidelně vyprazdňovat 1 x za 2 až 3 dny. Intervence: Edukuj o důležitosti pravidelného vyprazdňování. Zajisti dostatek ovoce, zeleniny. Edukuj pacientku i rodinu o vhodné stravě. Zajisti dostatek tekutin. Zajisti soukromí při defekaci. Zajisti dostatečnou hygienu po vyprázdnění. Edukuj o možnosti užívání projímadel a jejich nežádoucích účincích. Informuj lékaře. Sleduj a zapisuj pravidelně stolici. Edukuj o důležitosti pravidelného pohybu. Realizace: 11. 11. 2013 – 20. 12. 2013 Informovala jsem lékaře o nepravidelnosti stolice. Informovala jsem pacientku i rodinu o vhodné stravě, dostatku ovoce a zeleniny. Sledovala a zapisovala jsem pravidelnost stolice. Nabízela jsem dostatek tekutin. Dle ordinace jsem podala projímadla. Pravidelně jsem prováděla záznam do dokumentace
41
Hodnocení: Cíl byl splněn Pacientka se během hospitalizace vyprazdňovala pravidelně 1 x za 2 dny. Stolice byla formovaná. Defekace byla bez potíží.
Diagnóza č. 9: Snížená aktivita z důvodu relapsu psychického onemocnění projevující se neochotou ke spolupráci Priorita: střední Cíle: Pacientka bude aktivně spolupracovat. Pacientka se bude aktivně podílet na léčbě. Intervence: Vytvoř důvěrný terapeutický vztah. Snaž se pacientku aktivizovat. Respektuj její názor. Zajisti pohovor s lékařem o léčebném postupu pacientky. Zjisti záliby pacientky, jak tráví volný čas v domácím prostředí. Zvyšuj zodpovědnost pacientky za svoje zdraví. Realizace: 11. 11. 2013 – 16. 11. 2013 Pacientka v prvních dnech hospitalizace polehává, nemá zájem o okolí. Zajistila jsem pohovor s lékařem. Edukovala jsem pacientu o důležitosti léčby. Snažím se pacientku zapojit do léčebného procesu. Nabízím jiné formy psychoterapie, relaxace, autogenní trénink, muzikoterapie. Navázala jsem s pacientkou terapeutický vztah pomocí rozhovoru. Zapojovala jsem rodinu do aktivizace pacientky. Respektuji její názory. Vše zaznamenávám do dokumentace. 42
Hodnocení: cíl splněn Během hospitalizace byl s pacientkou navázán psychoterapeutický vztah založený na důvěře. Při přeložení na otevřenou část oddělení se zúčastňovala pracovní terapie. Pacientka pochopila důležitost léčby. Pacientka se aktivně podílí na léčbě.
Diagnóza č. 10: Potencionální riziko pádu v důsledku užívání psychofarmak Priorita: nízká Cíle: Minimalizovat riziko pádu. Intervence: Zajisti vhodnou obuv. Zajisti bezpečnost prostředí. Zajisti signalizační zařízení. Sleduj účinek podávaných léků. Edukuj pacientku o riziku pádu. Monitoruj fyziologické funkce. Sleduj stav pacientky. Realizace: 11. 11. 2013 – 20. 12. 2013 Pacientce jsem vysvětlila rizika pádu. Pacientce jsem zajistila signalizační zařízení a vysvětlila jeho obsluhu. Sledovala jsem účinek léků. Pravidelně jsem monitorovala fyziologické funkce pacientky. Edukovala jsem rodinu o výběru vhodné obuvi. Prováděla jsem zápis do dokumentace.
43
Hodnocení: cíl byl splněn Během hospitalizace nedošlo k pádu pacientky.
5.3 Závěr ošetřovatelského procesu Pacientka byla přivezena na psychiatrické oddělení v doprovodu policie. Na centrálním příjmu jí byla aplikována intramuskulární injekce, jelikož pacientka byla mírně utlumená a negativistická, nebylo možné s ní provést při příjmu vstupní vyšetření sestrou, byla uložena ihned na lůžko. Druhý den hospitalizace podepsala dobrovolný vstup a já jsem sepsala ošetřovatelskou dokumentaci a stanovila diagnózy. Na psychiatrickém oddělení byla hospitalizována od 11. 11. 2013 do 20. 12. 2013, celkem 33 dní. Nejdříve byla hospitalizovaná na uzavřené části oddělení. Pacientka zpočátku odmítala spolupracovat s ošetřovatelským personálem, celý den ležela v lůžku, neměla zájem o dění na oddělení, nechtěla provádět hygienu, odmítala přijímat stavu. Při vizitě ležela v lůžku otočená k personálu zády. Po sedmi dnech se šla sama vysprchovat a zlepšil se příjem stravy, kdy většinou snědla ¾ porce jídla. Během hospitalizace došlo k úpravě stavu, byl navázán důvěrný terapeutický vztah a stav pacientky se začal zlepšovat. Po třech týdnech byla přeložena na otevřenou část oddělení, kde se účastnila různých aktivit, pod vedením psychologa a sestry, která zajišťuje pacientům pracovní terapii. Pacientka pravidelně a ochotně užívala léky. Začala se postupně zapojovat do aktivit na otevřené straně oddělení. Na oddělení byla spokojená. Pacientka se těší na Vánoce domů, ale má strach z návratu onemocnění, proto jsme si domluvily termín edukace. Pacientka chápe, že musí užívat předepsané léky, chodit na pravidelné kontroly k lékaři. Pokud si nebude svým stavem jistá, může se kdykoli obrátit na svého ambulantního lékaře. Pacientce byla nabídnuta možnost navštěvovat denní stacionář, kde se setkávají lidé s podobným onemocněním. Tyto sezení vede psycholog, u kterého si může pacientka domluvit i individuální psychoterapii. Ošetřovatelské diagnózy jsem většinou používala třísložkové, aby bylo patrno, jak se pacientčin stav projevoval. Jednu diagnózu jsem stanovila dvojsložkovou.
44
Edukační plán
6
Edukační plán je plán, jak edukovat pacientku a její rodinu, seznámit ji s onemocněním. Otázek je celá řada, záleží na pacientce a rodině, na co se chtějí ptát. Mezi edukátorem a pacientkou musí být navázán vztah důvěry, edukátor by měl být někdo z personálu oddělení, ať už to je sestra, psycholog nebo lékař, se kterým se pacientka setkává. Pacientka se nebude stydět se na cokoli zeptat a může mít jistotu, že její otázky nebudou zesměšňovány nebo bagatelizovány. Důležité je, aby pacientka pochopila význam nemoci a užívání léků, aby chápala, že pokud bude se svojí nemocí spolupracovat, může prožít kvalitní život. S pacientkou jsme se domluvily, že edukační pohovor proběhne v den propuštění. Zeptala jsem se jí, zda chce, aby u pohovoru byla přítomna její rodina nebo jestli si mám s rodinou domluvit jiný termín. Pacientka s přítomností rodiny souhlasila, „ když jich bude víc, přijdou na více otázek“. Zajistila jsem edukační místnost, kde budeme mít klid a nebudeme nikým rušeni, nachystala jsem si potřebný edukační materiál, letáky, brožury a knihy o onemocnění. Brožury i letáky si pacientka mohla odnést domů. Zajistila jsem pacientce letáky s kontaktními adresami organizací, které se věnují problematice schizofrenního onemocnění. Téma: co je onemocnění schizofrenie Určeno: pro pacienty se schizofrenií a pro rodinné příslušníky Školitel: sestra edukátorka Doba trvání: 60 minut dle potřeby reedukace Cíl: Pacientka si uvědomí, že trpí nemocí, která se dá léčit. Pacientka zná příznaky onemocnění schizofrenie. Pacientka zná a umí rozpoznat příznaky rozvíjejícího relapsu. Pacientka si najde vhodného lékaře, kterému může důvěřovat. Pacientka ví, jak se onemocnění rozvíjí. Pacientka zná důležitost užívání léků. Pacientka se vyhýbá konzumaci alkoholu a drog. 45
Pacientka ani rodina na sebe nekladou vysoké nároky. Pacientka si umí naplánovat denní aktivity. Pacientka se snaží udržovat kontakt se svými blízkými a rodinou. Pacientka umí ovládat své hlasy a paranoidní myšlenky. Pacientka zná důležitost dodržování denního režimu. Pacientka zná jiné svépomocné aktivity, chráněné dílny, kluby, rehabilitační programy. Pacientka zná důvody, proč předčasně neukončit léčbu. Osnova edukace: a) popis příznaků nemoci, b) popis relapsu onemocnění, c) popis terapie a možné nežádoucí účinky léků, d) popis rekonvalescence po onemocnění, e) diskuze a dotazy. Pomůcky potřebné k edukaci: a) literatura, b) brožury, letáky. Místo edukace: klidná tichá místnost, která je součást oddělení nebo ambulance. Hodnocení proběhlé edukace: ústě, kontrolní otázky. Otázky pacientky a rodiny: Jaké jsou příznaky onemocnění? Co je to relaps onemocnění? Jaké jsou příznaky relapsu onemocnění? Jak dlouhá je léčba? Jaké jsou nežádoucí účinky léků? Jak si mohu pomoci sám? Na koho se mohu obrátit při potížích? Jaké jsou svépomocné skupiny? Mohu pít alkohol a užívat drogy? Mohu otěhotnět? 46
Mohu se léčit pomocí bylinek a čajů? Mohu léčbu předčasně ukončit? Odpovědi na otázky: Jaké jsou příznaky onemocnění?
Pocit nepohody, napětí nebo nervozity, která nemá opodstatněný důvod.
Podrážděnost, popudlivost, nadměrné vzrušení.
Nesoustředěnost.
Nespavost.
Pocit vnitřního neklidu.
Smutek.
Deprese.
Úzkost.
Podivné chování.
Pocit že si vás druzí nadměrně všímají nebo o vás hovoří.
Slyšení hlasů.
Zrakové halucinace.
Co je relaps onemocnění?
Relaps je návrat akutních příznaků.
Dojde k obnovení nemoci, která byla vlivem léků potlačena.
Riziko relapsu vzniká při snižování léčebného léku nebo jeho vysazení i při nepravidelném užívání léku.
Relaps také vzniká dlouhodobým působením stresu na člověka, kdy je člověk zranitelnější a více přecitlivělý.
Důležité je pokračovat v léčbě, i když nejsou přítomny žádné příznaky nemoci.
Důležitá je také důvěra mezi nemocným a lékařem, kdy se nemocný může svému lékaři svěřit.
Většině relapsu předchází rozvoj řady příznaků, které mohou být varováním, že se něco děje, že není něco v pořádku.
Faktory, které mohou vést k relapsu:
snížení léčebné dávky nebo vysazení léku,
stres, 47
užívání alkoholu, drog,
silný emocionální zážitek v rodině,
nedostatek podpory ze strany rodina, přátel (stálé kritizování),
špatná spolupráce s lékařem,
špatný životní styl,
ztráta zaměstnání, opuštění školy,
konfliktní mezilidské vztahy.
Jaké jsou příznaky relapsu?
Příznaky relapsu jsou stejné, jako příznaky onemocnění.
Přiházejí pozvolna a mohou být nenápadné.
Někdy si je pacient nemusí sám uvědomit a rozpozná je až rodina.
Jak dlouhá je léčba?
Léčba je většinou celoživotní, záleží pouze na pacientovi, jak se bude v nemoci chovat.
Někteří pacienti, kteří neužívají léky a nedodržují léčebný režim, mají invalidní důchod a jejich hospitalizace jsou časté.
Pokud pacient dodržuje předepsanou léčbu, může žít kvalitní a plnohodnotný život.
Jaké jsou nežádoucí účinky?
Nežádoucí a vedlejší účinky léků, se mohou objevit u nemocných, kteří jsou léčeni poprvé.
Často se vyskytuje únava, závratě, třes končetin, ztuhlost, pocit útlumu, vnitřní neklid, zácpa, průjem, přibývání na hmotnosti.
Důležité je nepodlehnout panice, že se nemoc ještě více zhoršila.
Informujte lékaře a domluvte se na upravení léčebné dávky nebo použití jiného léku.
Jak si mohu pomoci sám?
Uvědomte si, že trpíte nemocí, která se dá léčit.
Nezůstávejte s problémy sami.
Najděte si svého lékaře – psychiatra a plně mu důvěřujte.
Užívejte léky podle předpisu, nevysazujte je.
Vyhněte se konzumaci alkoholu a drogám.
Zachovávejte pravidelný denní režim a životosprávu. 48
Neklaďte si náročné cíle a úkoly.
Neukončujte předčasně léčbu.
Vyhýbejte se stresu a stresovým situacím.
Nezůstávejte se svými pocity sami, podělte se.
Nechtějte vše stihnout za každou cenu.
Během akutní fáze nemoci nedělejte žádná důležitá rozhodnutí.
Na koho se mohu obrátit při potížích?
Najděte si spolehlivou osobu, které můžete plně důvěřovat.
Vyberte si svého ambulantního psychiatra, kterému budete důvěřovat.
Lékaře nestřídejte.
Jaké jsou svépomocné skupiny?
Svépomocné skupiny jsou sdružení nemocných a jejich blízkých.
Zabývají se problémy každodenních činností.
Zabývají se vhodnými pracovními příležitostmi, podporou bydlení, finančními záležitostmi a dalšími.
Dále se snaží o vzájemnou podporu a pochopení.
Účastníci zde můžou řešit problémy a starosti, svěřují se navzájem a spolu se snaží problémy řešit.
Vědí, že se jim nebude nikdo vysmívat a jejich potíže bagatelizovat.
Mohu pít alkohol a užívat drogy?
Užívání drog zhoršuje probíhající psychotické potíže, zkresluje jejich příznaky.
Užívání alkoholu může produkovat nečekané reakce.
Alkohol může aktivovat psychické potíže, které nejsou přítomny.
Některé drogy byly dokonce používány jako tzv. model psychotického onemocnění.
Alkohol by měl být při léčbě zcela vyloučen.
Pokud je nutné jeho požití, konzultujte to se svým lékařem.
Alkohol je depresogen, který vyvolává agresi, pocity frustrace, hněvu a u nemocného může vyvolat psychotické příznaky.
Dalším nebezpečím je jeho působení s léky, které nemocný užívá.
Mohu otěhotnět?
Těhotenství by mělo být vždy pečlivě zváženo. 49
Pokud psychózou trpí jeden z rodičů, genetické zatížení se pohybuje kolem 10 %.
Jsou-li nemocní oba rodiče, riziko onemocnění stoupá na 40 %.
K otěhotnění by mělo dojít v období klidu bez příznaku nemoci.
Vždy o svém úmyslu informujte lékaře a ten nastaví správnou terapii.
Mají být preferována neuroleptika, která nemají tlumivý účinek.
V 1. trimestru se doporučuje zvážit možnost nefarmakologické léčby, pokud není vysoké riziko relapsu.
Ve 2. a 3. trimestru by terapie neměla představovat velké riziko.
Doporučuje se nekojit, protože neuroleptika přecházejí do mateřského mléka a mohou tak ovlivňovat kojence.
Mohu se léčit pomocí bylinek a čajů?
Účinek alternativní léčby není prokázán.
Opakovaně dochází k případům, kdy léčitel přesvědčil svého klienta ke změně léčby, která byla nevhodná. Neznal jeho potíže, nebo jeho potíže podcenil a došlo ke zhoršení stavu nemocného.
Vždy ho musíte informovat, že se léčíte na psychiatrii.
Mohu léčbu předčasně ukončit?
Ukončit předčasně léčbu se nikdy nedoporučuje.
Vysazení léků zvyšuje riziko relapsu.
Příznaky nemoci se mohou manifestovat ve větší míře a délka léčby se opět prodlužuje.
Svépomocné skupiny Svépomocné skupiny jsou organizace nemocných a jejich blízkých. Zabývají se problémy každodenních činností. Například vhodnými pracovními příležitostmi, podporou bydlení, finančními záležitostmi a dalšími. Dále se snaží o vzájemnou podporu a pochopení. Účastníci zde řeší své problémy a starosti, svěřují se navzájem a spolu se snaží problémy řešit. Vědí, že se jim nebude nikdo vysmívat a jejich potíže bagatelizovat.
50
Závěr edukačního plánu: Pacientka i rodina se na edukaci těšily. Domluvili jsme si čas a místo setkání na psychiatrickém oddělení v klubovně. Dozvěděly se některé nové informace, o kterých doposud nevěděly. Pochopily důležitost dlouhodobého užívání léků a nutnost dodržovat zdravý životní styl, aby nedocházelo k relapsům onemocnění. Pacientka si uvědomila, že pokud bude dodržovat zásady, je možné prožít plnohodnotný život. Nejvíce pacientku zajímalo, zda se jí nemoc nevrátí a jestli může znovu otěhotnět, nebo jestli to nebude mít dopad na plod. Pacientka si domů odnesla informační materiál, nějaké letáky a brožury, které si může v klidu prostudovat. Domluvili jsme se, že pokud něčemu nebude rozumět, ozve se a dohodneme se, na dalším edukačním pohovoru. Pacientce jsem poskytla kontakty na svépomocné skupiny, které se zabývají psychiatrickým onemocněním. Celá rodina včetně pacientky odcházela z edukace spokojená a obavy z návratu onemocnění se zmírnily. Rodina obdržela doporučení, jak pečovat o pacienta se schizofrenií.
51
7
Doporučení pro praxi
Doporučení pro rodiny pečující o pacienty se schizofrenií Buďte připraveni na zhoršení nemoci, onemocnění se může opakovat. Myslete na sebe, nezapomínejte na své koníčky. Pro nemocného se úplně neobětujte, máte také svůj vlastní život. Rozlište člověka od nemoci: mějte ho rádi, i když jeho nemoc nenávidíte. Za vznik nemoci nemůžete, neobviňujte se. Neklaďte na nemocného přílišné nároky. Nemocného moc nezatěžujte, ale ani ho nepodporujte v nečinnosti. Komunikujte jasně a přehledně, buďte upřímní. K nemocnému se chovejte normálně, nebuďte lítostiví. Zdržte se kritiky. Respektujte neobvyklé chování nemocného. Nebagatelizujte stav nemocného a neobviňujte ho. Nenechte se zastrašit jeho ohrožujícím chováním, snažte se vše řešit v klidu. Požádejte lékaře o sdělení diagnózy a její vysvětlení. Vyhledávejte si informace o nemoci. Najděte si svépomocné aktivity, kluby. Navštěvujte psychoterapeutické skupiny Buďte aktivní, věnujte se sami sobě. Naslouchejte nemocnému a buďte mu při ruce. Nebagatelizujte poznámky nemocného o sebevraždě. Chápejte nemocného takového, jaký je. Nemocného v léčbě podporujte, doprovázejte jej k lékaři, pokud si o to požádá. Podpořte ho v užívání léků a odrazujte od jejich vysazení. Pomáhejte mu komunikovat s okolním světem. Pomozte mu vykonávat provozní záležitosti. Kontrolujte pravidelné užívání medikace, pravidelné návštěvy lékaře.
52
Doporučení pro ošetřující personál Dostatek znalostí a vědomostí o péči pacientů se schizofrenií. Respektovat pravidla při komunikaci s pacientem, tzn. vyhýbat se očnímu kontaktu, pokud to pacientovi vadí. Pacienta se nedotýkat. Nezůstávat s pacientem sám v místnosti, mít vždy při hovoru s pacientem v místnosti dveře za zády. Nepopírat pacientovi jeho bludné produkce nebo halucinace, ale ani je nepodporovat. Odstranit a odebrat pacientovi všechny ostré předměty, aby nedošlo k poranění sebe nebo druhých. Kontrolovat, aby pacient užíval pravidelně medikaci, zapil a polkl ji před Vámi. Zapojit pacienta, až to jeho zdravotní stav dovolí, do aktivit na oddělení. Při rozhovoru se nikdy neotáčet k pacientovi zády. Mluvit tlumeným a klidným hlasem. Veškeré informace podávat jasně a stručně. Informovat pacienta o všem, co s ním zrovna děláte, co se s ním bude dít.
53
8
Závěr
Toto téma je velmi ožehavé, protože duševně nemocní jsou bohužel i v dnešní velmi moderní době stigmatizováni, jejich onemocnění bagatelizována. Někteří nemocní nejdou raději ani k lékaři, aby nebyli vystaveni posměškům ve svém okolí, aby nebyli považováni za blázny. Neuvědomují si, že jim lze pomoci buď medikací, nebo pohovorem s odborníky. Spousta psychiatrických onemocnění je v současné době velmi dobře léčitelná, a pokud dotyčný nemocný dodržuje zásady léčby, nemusí do konce života pociťovat žádné příznaky nemoci a může žít plnohodnotný život. Moje bakalářská práce popisuje zkušenosti zdravotního personálu s pacienty se schizofrenií, kteří jsou hospitalizování na psychiatrických odděleních. Pracuji na psychiatrii, kde se s tímto onemocněním často setkávám. Snažila jsem se poukázat na život lidí se schizofrenním onemocněním. Ošetřovatelská péče je především zaměřena na navázání důvěryhodného vztahu mezi pacientem a personálem a na odstranění pomyslné zdi mezi oběma stranami. Pacient by měl mít po celou dobu hospitalizace pocit bezpečí a jistoty, což by mělo být podstatným krokem k úspěšné léčbě. Nedílnou součástí terapie musí být farmakologická léčba, různé psychoterapie a samozřejmě edukace pacienta a rodinných příslušníků. Pacientka, kterou jsem si vybrala pro svoji práci, byla hospitalizována podruhé a v podstatě se se svým onemocněním znovu seznamovala, jelikož po předešlé hospitalizaci přestala dodržovat doporučenou léčbu. Prvních pár dní pacientka s ošetřujícím personálem odmítala spolupracovat. Po navázání důvěryhodného vztahu a pravidelném užívání medikace se její stav začal zlepšovat a byla přeložena na otevřenou část oddělení. V den propuštění byla edukavána i s rodinou a opouštěla oddělení spokojená. Nejdůležitějším preventivním opatřením je pravidelné užívání léků i v období tzv. remise (tj. vymizení příznaků). Preventivní užívání léků je nutné dle individuálního průběhu choroby minimálně 1-2 roky, při opakujících se potížích alespoň 5 let, u některých pacientů však po celý život. Pozornost je nutné též věnovat tzv. "časným varovným signálům". Jsou to většinou nespecifické psychické potíže (úzkost, zhoršení spánku, podrážděnost…), které občas mívá každý člověk, u jedince s anamnézou schizofrenní ataky však mohou mít 54
závažnější význam a jejich včasné podchycení může být rozhodující v zabránění relapsu. Důležitou roli hrají samozřejmě i zevní faktory. Pacient by se měl proto snažit minimalizovat stres, kterému lze předcházet. Nevyhnutelný (např. stěhování) či nečekaně přicházející stres (úmrtí v rodině) je pak vhodné zvládat za intenzivnější podpory rodiny či psychiatra. Pozitivní roli v prevenci relapsu hraje samozřejmě i dobré rodinné zázemí a otevřená komunikace v rámci rodiny. Rodina by měla být v pravidelném kontaktu s psychiatrem, který by měl objasnit plán léčby a sdělovat nemocnému i příbuzným své léčebné záměry. Současně by rodinní příslušníci měli akceptovat fakt, že pouze komplexní a dostatečnou dobu vedená léčba zabrání návratu příznaků. Pacient by měl být povzbuzován, aby pracoval na nejvyšší možné úrovni v zaměstnání a při běžných denních aktivitách, ale také při dodržování společenských norem a očekávání (oblékání, zevnějšek, chování). Důležitou roli hraje i profesionální přístup sestry. Je třeba si uvědomit, že i když onemocnění schizofrenie je dnes dobře léčitelné, stále může být život ohrožující. Proto je třeba mu předcházet vhodnou edukací, optimálním životním stylem, pravidelnými návštěvami v ambulantní péči, užívání medikace a prevencí relapsu onemocnění.
55
9
Přílohy
56
10 Literatura BEER, M. D., PEREIRA, S: M., PATON, C. Intenzivní péče v psychiatrii. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-0363-7 ČEŠKOVÁ, E. Schizofrenie a její léčba. Praha: Maxdorf, 2007. ISBN 978-80-7345114-1 DOHNALOVÁ, H. et al. Standardy ošetřovatelské péče v psychiatrii. Nemocnice České Budějovice, 2010. ISBN 978-80-254-8782-2 DOUBEK, P. et al. Psychóza v životě, život v psychóze. Praha: Maxdorf, 2010. ISBN 978-80-7345-231-5 DUŠEK, K., VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, A. Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-1620-6 Férová nemocnice – Projekt ligy lidských práv [online].[cit. 10. 03. 2014] Dostupné z: http://www.ferovanemocnice.cz/prava-osob-s-dusevni-nemoci-30/nedobrovolnahospitalizace-97.html, http://www.ferovanemocnice.cz/prava-osob-s-dusevni-nemoci-30/omezovaciprostredky-99.html, http://www.ferovanemocnice.cz/prava-osob-s-dusevni-nemoci-30/omezeni-zbavenizpusobilosti-100.html HERMAN, E., PRAŠKO, J., SEIFERTOVÁ, D. Konziliární psychiatrie. Praha: Medical tribune cz, s.r.o., 2007. ISBN 978-80-903708-9-0 HOSÁKOVÁ, J. et al. Ošetřovatelská péče v psychiatrii. Opava: Slezská univerzita v Opavě, 2007. ISBN 978-80-7248-442-3 KALINA, K. Jak žít s psychózou?. Praha: Avicenum, 1987. ISBN 08-080-87 KOTOWSKI, Abigail. Case study: a young male with auditory hallucinations in paranoid schizophrenia. International journal of nursing knowledge. 2012, Vol. 23 (1), pp. 41. MASTILIAKOVÁ,D. Úvod do ošetřovatelství. Praha: Karlova univerzita v Praze, 2003. ISBN 80-246-0429-9 57
MOŽNÝ, P. Když se řekne psychóza. Praha: Galén, 1997. Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče [online]. Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, ©2010. [cit. 22. 02. 2014]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx Portál veřejné zprávy [online].[cit. 07. 03. 2014]. Dostupné z: http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?page=0&idBiblio=77217&recShow=8&fu lltext=&nr=98~2F2012&part=&name=&rpp=50#parCnt PRAŠKO, J. et al. Psychotická porucha a její léčba. Praha: Maxdorf. 2001. ISBN 8085912-65-1 PRAŠKO, J. et al. Psychiatrie. Praha: Informatorium, spol. s r.o., 2003. ISBN 80-7333002-4 PRAŠKO, J. et al. Léčíme se s psychózou, Praha: Medical Tribune CZ. 2005. ISBN 80239-5482-2 PRAŠKO, J. et al. Klinická psychiatrie. Praha: Tigis, 2011. ISBN 978-80-87323-00-7 Práva duševně nemocných [online].[cit. 28. 02. 2014]. Dostupné z: http://capz-esprit.sweb.cz/prispevky/dokumenty/deklar_prava_dusev_nemoc.html RABOCH, J. et al. Psychiatrie. Praha: Galén, 2001. ISBN 80-7262-140-8 STAŇKOVÁ, M. Jak zavést ošetřovatelská proces do praxe. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2003. ISBN 80-7013-282-5 SVOBODA, M., ČEŠKOVÁ, E., KUČEROVÁ, H. Psychopatologie a psychiatrie. Praha: Portál, 2006. ISBN 80-7367-154-9 Stopstygma – stránky zaměřené proti předsudkům a diskriminaci z důvodů psychiatrického onemocnění [online].[cit. 12. 03. 2014]. Dostupné z: http://www.stopstigma.cz VYMĚTAL, J. Lékařská psychologie. Praha: Portál, s.r.o., 2003. ISBN 80-7178-740 Zdravotní medicína [online].[cit. 12. 03. 2014]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/zdravotnicka-dokumentace-448167
58
59
