Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním IM (AIM) k PTCA Fakultní Nemocnice Hradec Králové I. Interní klinika Akutní Kardiologie JIP I. Bc. Veronika Gigalová Hradec Králové 13. – 15.5. 2009
1
Definice AIM Je nejzávažnější formou AKS. Jeho podstatou je akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu (B), vzniklá z přerušení průtoku krve věnčitou tepnou (A) do příslušné oblasti. (www.St.JudeMedical, Inc.)
2
Akutní IM patří mezi akutní formy ICHS ložisková nekróza myokardu vznikající na podkladě ischemie prokrvení myokardu zajišťují koronární arterie a její větve uzávěr vyvolá ischemii myokardu při trvání 20 min postupný rozvoj nekrózy (4 - 6 hodin) nejčastěji je postižena levá srdeční komora 3
Koronární tepny ACD (pravá věnčitá tepna) ACS (levá věnčitá tepna) se po krátkém průběhu zvaném kmen dělí na: RIA (přední mezikomorová větev levé věnčité tepny) RC (obtáčející větev levé věnčité tepny) 4
Koronární tepny (2)
(www.ikem.cz)
5
Patogeneze vzniku IM (1) Komplikace pokročilé aterosklerózy. Příčiny: 95% trombus nasedající na aterosklerotický plát embolus spasmus cévy
poranění zánět (www.anatomie.cz)
6
Patogeneze vzniku IM (2)
(www.Pfizer.cz)
Ruptura tukového plátu vytvoří krevní sraženinu ucpe koronární artérii nejčastější příčina IM. 7
Patogeneze vzniku IM (3) Uzávěr koronární tepny ↓ přívod krve a O2 do některé části svalu poškození buněk ♥ nekróza IM. (www.Pfizer.cz)
8
Diagnostika AIM Klasická základní diagnostická kritéria: klinický obraz EKG laboratorní vyšetření Další diagnostická kritéria:
koronarografie UZ ♥ u zemřelých patologickoanatomické vyšetření 9
Klinický obraz Hlavní příznak stenokardie ischemická bolest trvající 20 min popisována jako : - náhlá svíravá - pálivá - krutá - šokující bolest za hrudní kostí trvalá, nereagující na NTG propagace nejčastěji do LHK méně často do PHK, břicha, krku, zad 10
Vegetativní příznaky IM (1) úzkost strach ze smrti pocení nauzea zvracení bradykardie (první hodiny vlivem parasympatiku) později tachykardie (vliv sympatiku) 11
Vegetativní příznaky IM (2) palpitace TK (sympatikus) subfebrilie dušnost (srdeční selhání) zmatenost U 10% proběhne IM asymptomaticky, tzv. němý infarkt (náhodně na EKG, při pitvě vazivová jizva) 12
EKG (1) Lékař sleduje vývoj na EKG: změny úseku S-T a vlny T vývoj těchto změn (vznik či ústup elevace X deprese S-T, vznik negativní T) Elevace ST – uzávěr tepny (transmurální ischemie, tj. postihující i epikard) Deprese ST – stenóza tepny (subendokardiální ischemie)
(www.zdravcentra.cz) 13
EKG (2)
hrotnaté hrotnaté vlny T T vlny Pardeeho
Pardeeho vlna vlny
vývoj Q kmitů vývoj QTkmitů inverze vln
inverze T vln
(www.škola.czechian.net) 14
Laboratorní vyšetření
(www.theheart.org)
Odběr krve: biochemie (minerály, urea, krea, gly, JT, kardiomarkery) koagulace (INR, APTT) hematologie (FW, KO+diff.) KS + Rh faktor 15
Koronarografie (PTCA) Invazivní vyšetření koronárních tepen v lokální anestezii cestou a. femoralis (a. radialis) s možností PTCA proniknutí uzávěrem tepny vodičem a následná angioplastika event. s implantací stentu. Přímá (direkt) PTCA do 12h od vzniku IM = základní léčba. 16
Koronarografie (PTCA)
Vyšetření prováděné cestou a. radialis.
17
Koronarografie (PTCA)
Vyšetření prováděné cestou a. femoralis.
18
PTCA
(www.srdcehane.cz)
19
Komplikace u AIM (1) 1) poruchy srdečního rytmu (brady X tachy) 2) srdeční selhání 3) kardiogenní šok 4) ruptura volné stěny LK tamponáda 5) ruptura komorového septa
20
Komplikace u AIM (2) 6) ruptura papilárního svalu 7) dysfunkce papilárního svalu 8) elektromechanická disociace (nearytmická zástava srdce) 9) trombóza v dutině LK 10) perikarditida 21
Léčba AIM (1) Začíná ve voze RZP: tlumení anginózní bolesti (opiáty) oxygenoterapie Cardegic + Heparin i.v. nitráty
22
Léčba AIM (2) Cílem léčby je zajistit: prokrvení myokardu (zprůchodněním uzávěru) direktní PCI trombolytická léčba výkon ♥ blokátory adrenergních β-receptorů antikoagulační a antiagregační léčba 23
Prognóza s AIM (dlouhodobá) Prognóza nemocných s AIM je dána rozsahem myokardiální léze. I když direktní PCI dokáže u 90% pacientů dokonale obnovit průtok uzavřenou „infarktovou“ tepnou, již vzniklou nekrózu zmenšit nemůže. Jde o boj s časem od vzniku potíží do otevření koronární tepny. Pomine-li se rozhodovací fáze pacienta, jde především o co nejčasnější zahájení reperfúzní léčby. 24
Ošetřovatelská péče (1) Pacient je přivezen RZP přímo na katetrizační sál, pouze pokud není katetrizační tým kompletní je přivezen na KJ (JIP): uložen na lůžko, uklidnění pac. napojen na monitor (EKG křivka, TK, P, SpO2, D) O2 nosními brýlemi či maskou periferní žilní vstup + statim odběry tlumení bolesti - opiáty léky i.v. dle ordinací lékaře + sledovat účinek 25
Ošetřovatelská péče (2) EKG vyholení třísel + zápěstí PHK poučení pacienta lékařem + podepsaný informovaný souhlas je-li určena direktní PCI, zajišťuje sestra + lékař a sanitář transport na katetrizační sál (defibrilátor, 02 lahev, resuscitační batoh) další péče se odvíjí od nálezu katetrizační laboratoře provedena PTCA transport zpět na KJ (viz. výše) 26
Ošetřovatelská péče po PTCA (1) Výkon z a. femoralis: po návratu ze sálu je pac. napojen zpět na monitor FF + kontroly třísla (PDK) se sheathem á 15 min EKG po PTCA podávání léků dle ordinace lékaře + účinek pac. leží ve vodorovné poloze s polštářem edukace pac. o režimu po PTCA (nekrčit PDK) signalizační ֠ zařízení k ruce monitorace příjmu a výdeje tekutin 27
Ošetřovatelská péče po PTCA (2) pravidelné sledování TT péče o výživu péče o vyprazdňování hygienická péče péče o flexilu (event. CŽK) dle standardu péče o psychiku pacienta dostatek informací o dalším postupu (lékař) změna stavu lékaře obvykle za 6 hod od PCI lékař extrahuje sheath(y) 28
Sheathy a komprese v třísle
29
Ošetřovatelská péče po PTCA (3) po extrakci sheathu lékař stlačí na 20 - 30 min dané tříslo k zástavě krvácení sestry provedou bandáž třísla el. obinadly přes kompresivní váleček sledují vzhled končetiny, prokrvení, pulsace monitorace TK, P, třísla á 15 min (6 hodin), dále á 1 hod až do sejmutí bandáže (16 - 24 hod od vytažení sheathu) po sejmutí bandáže se tříslo sterilně kryje 30
Ošetřovatelská péče po PTCA (4) Výkon z a. radialis má několik odlišností: pacient se ze sálu vrací již s tlakovou bandáží kontrola bandáže, stavu zápěstí, prokrvení PHK, event. krvácení á 1 hod monitorace TK, P á 15 min po dobu 2 hodin, dále á 1 h po dobu 4 hodin šetří PHK, 4 hodiny klid na lůžku bandáž na 4 - 6 hod, á 1 hod upouštět 1–2 ml z balonu bandáže při krvácení prolongace bandáže o 1–2 hodiny 31
Komprese na a. radialis
32
Ošetřovatelské diagnózy (1) 1. Bolest akutní z důvodu srdeční ischémie (sníženého průtoku krve kor. řečištěm); projevující se slovním vyjádřením bolesti, držením se na prsou, bolestivou mimikou v obličeji, opocením.
33
Ošetřovatelské diagnózy (2) 2. Úzkost ze smrti z důvodu ohrožení života a bolesti; projevující se třesem, nauzeou, neklidem a vyjádřením obav o svůj život
34
Ošetřovatelské diagnózy (3) 3. Prokrvení tkání porušené: kardiopulmonární z důvodu sníženého art. průtoku koronárním řečištěm; projevující se dušností, bolestí, palpitací, snížením srdečního výdeje, únavou a hypotenzí. 35
Ošetřovatelské diagnózy (4) 4. Péče o sebe sama nedostatečná: umýt se, oblékání, vyprazdňování z důvodu naordinovaného klidu na lůžku projevující se nemožností vykoupat se, dojít si na WC a obléknout se.
36
Ošetřovatelské diagnózy (5) 5. Neznalost [potřeba poučení] o onemocnění IM a jeho terapii z důvodu neznalosti a nedostatku informací; projevující se dotazy na toto onemocnění
37
Ošetřovatelské diagnózy (6) 6. Poranění, zvýšené riziko z důvodu změněného stavu vědomí, terapie antikoagulancii, zavedeného žilního katetru.
38
Komplikace PTCA (1) Komplikace kardiální - závažné arytmie - vznik nového AIM s jeho komplikacemi - srdeční selhání - kardiogenní šok - smrt. Komplikace celkové, nekardiální - alergická reakce na KL - trombembolie do velkého oběhu 39
Komplikace PTCA (2) Komplikace lokální - v místě punkce tepny - periarteriální a podkožní hematom (malý) nevyžadují žádný zásah a nejsou komplikací - hematomy většího rozsahu punkce k evakuaci krve, déletrvající komprese tepny - krvácení z tepny chirurgická revize - trombóza femorální tepny chirurg - vznik arterio-venózní píštěle chirurg - vznik nepravého aneurysmatu tepny chirurg 40
Ošetřovatelská péče na standardním odd. (1) Po stabilizaci stavu (48 hod.) je pacient přeložen na standardní odd. Pacient většinou již není upoután na lůžko. Je nutno dobře zhodnotit stupeň soběstačnosti a pokračovat v postupné aktivizaci.
(www.zdravcentra.cz) 41
Ošetřovatelská péče na standardním odd. (2) sleduje se TK, P, TT, D, vyprazdňování moči a stolice pečuje se o zavedenou flexilu dle standardu sleduje se psychický stav nemocného (spánek, odpočinek, pohodlí, kontakt s rodinou) dohled nad dodržováním hygieny (dopomoc) příjem tekutin a výživa plnění ordinací (vyšetření, léky apod.) RHB dle stavu 42
Před propuštěním do domácí péče (1) Je třeba pacienta poučit o úpravě životosprávy: Nekouřit při nadváze snížit svou hmotnost vyvarovat se nadměrné fyzické námaze denně chodit na malé procházky nechodit ven ve větrném a příliš chladném počasí, když je hlášen stupeň zátěže č. 3 43
Před propuštěním do domácí péče (2) sprchovat se vlažnou vodou pravidelně spát, upravit jídelníček (↓ obsah tuků) užívat denně předepsané léky dostavovat se pravidelně na lékařské kontroly Není-li soběstačný, nemá-li rodinu zajistíme kontakt se sociální sestrou 44
Použitá literatura 1) Kolář, J. a kol. Kardiologie pro sestry intenzivní péče a studenty medicíny I. a II. díl. PRAHA: Akcenta, 2003. 415s., ISBN 8086232-06-9 2) Nejedlá, M., Svobodová, H., Šafránková, A. Ošetřovatelství III/1.PRAHA: Informatorium, 2004. 245s., ISBN 80-7333030-X 3) Obrázek srdce z úvodní strany (www.theheart.org) 45
Ošetřovatelská péče u AIM Děkuji Vám za pozornost a přeji hezký zbytek dne.
46
