TRALI u ventilovaného pacienta výskyt , dg., terapie a prevence (hemovigilance)
IVAN HEROLD ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav PG kurs 6. UPV, 16.2.2010
Revolver , The Beatles, 1966 Cover by Klaus Voorman (the 5th Beatle)
Many people ´ve heard about him, though they actually never saw him……. Klaus Voorman George Harrison Intro, Concert for Bangladesh 1971
PG 2010 MB
2
Diabetička (75) ICHDK reokluse periferního cévního štěpu a gangrenou nohy plánováná revize cévního štěpu, INR 2,3 na Warfarinu 2200-2400 2 FFP UNITS 0400 Plicní edém pH 06.00 18.00 06.00
PG 2010 MB
pO2
pCO2
7.115 11.37 7.53 15.64 7.4 15.02
7.86 5.95 5.28
3
Popovsky M, Moore S:
Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion 1985, 25, 573-577
TRALI
1: 5000
Symptoms Respiratory Distress Hypotension Hypertension
n = 31 pacientů (0,16%) n = 37 EM nebo FFP (0,02%) 89% antileukocytárními protilátkami 72% antilymfocytární protilátky
72 % na umělé plicní ventilaci
klinicky málo výrazné formy
komplikace základního onemocnění záměna
PG 2010 MB
% 76 15 15
s hemolytickou reakcí oběhovým přetížením
4
Wallis JP et al: Single hospital experience of TRALI Transfusion, 2003,43,1053-1059 1:7900
PG 2010 MB
5
Transfuze (čeho ?) rizikový faktor u pacientů v kritickém stavu
Krevní deriváty a respirační komplikace Hemovigilance TRALI, patofyziologie, incidence Incidence TRALI Diagnostika Léčba TRALI Prevence TRALI
PG 2010 MB
6
SEPSIS OCCURRENCE IN THE ACUTELY ILL PATIENT (SOAP): SCCM 2003
Albumin HES Gelatins Dextran
11.2% 34,2% 30,6% 4,9%
RBC FFP Platelets 1,5%
33,0% 6,5%
Are blood transfusions associated with greater mortality rates? Vincent JL et al Anesthesiology 108:31-39, 2008 PG 2010 MB
7
Transfusion Requirements in Critical Care TRICC LIBERAL (10-12) vs RESTRICTIVE (7-9) TRANSFUSION TRESHOLD
LIB TU DIED%
RESTR
5,6 28
2,6 22* * p=0,05
HEBERT P, WELLS G, BLAJCHMAN M : A MULTICENTER, RANDOMIZED, CONTROLLED CLINICAL
TRIAL OF TRANSFUSION REQUIREMENTS IN CRITICAL CARE. N ENGL J MED 1999; 340:409-417 : PG 2010 MB
8
TRICC STUDY : ARDS a plicní edém jako komplikace transfuze
Restrictive
Liberal
p
13.2
21.0
<0.01
MI (%)
0.7
2.9
0.02
Pulm edema (%)
5.3
10.7
<0.01
ARDS (%)
7.7
11.4
0.06
Septic shock (%)
9.8
6.9
0.13
Cardiac (%)
PG 2010 MB
9
Gong M: Clinical predictors of development and mortality in ARDS : potential role of Red Cell Ttransfusion. Crit Care Med 2005, 33, 1191-1198 Predikce mortality 60 d na ARDS (n=221, 42%) sepse, trauma , aspirace , hypertranfuse (688 ICU pacientů ,32% ARDS)
ery masa ( per blood unit)
1,1 (2.1)
pH < 7,22
2,32
kortikosteroidy před ARDS
4,75
Trauma
0,075
APACHE III
1,78
Věk
1,96 0
PG 2010 MB
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
10
Silverboard H, Martin G H: The role of transfusion in the development of ARDS in patients with severe trauma. J Trauma 2005, 59,717-723
Developed ARDS
P= 0.007
60
57
50 40
31
30
21
20 10 0 0-5
RBC
PG 2010 MB
6-10 RBC
>10 RBC 11
Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Crit Care Med 2004; 32: 1817–1824 Ventilator-associated lung injury in patients without ALI at the onset of mechanical ventilation.
OR VT > 6 mL/kg PBW 1,29 pH < 7.35 2 Restriktivní plicní on. 3,6 Podání krevního produktu 3,11 PG 2010 MB
p < .001 .032 .044 <0,001 12
Variabilita plicních potransfuzních reakcí
Náhlá dušnost Plicní edém
Vzestup teploty
PG 2010 MB
ústup během 96 hod + 1-2oC
Mortalita 6-10%
13
TRALI
Hemovigilance Respirační komplikace a TRALI Patofyziologické mechanizmy TRALI Incidence TRALI Diagnostika Léčba TRALI Prevence TRALI
PG 2010 MB
14
Risk of Infection per Unit Transfused
Adapted from Busch MP et al, JAMA 2003;289:959-62., Aubuchon JP, Transfusion 2004;44:1377-1383.
1:100
HIV
HCV
TRALI 1:5,000
HBV
1:1000
Bacteria 1:2,000
1:10,000
Clerical 1:12,000
1:100,000
1:1,000,000 1:10,000,000
1983
1985
Revised Donor Deferral Criteria
1989
Non-A, Non-B Hepatitis Surrogate Testing
HIV Antibody Screening
PG 2010 MB
1987
1991 1993
Year
1995
1997
p24 Antigen Testing
1999 2001 HCV and HIV Nucleic Acid Testing
HCV Antibody Screening
15
FDA US, Looney M, 2009 PG 2010 MB
16
TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJUR Y 1:50 – 50 000 ??
Popovsky
USA
1985
pilotní
1:5000
Wallis
UK
2003
Single center
1:7900
Palfi
Švédsko
2001
Prospective
1:50
SHOT
UK
2004
Hemovigilance
1:50000
PG 2010 MB
17
Cumulative SHOT cases 1996 - 2008 (n=236 : 4,4% TRALI)
PG 2010 MB
n = 5374
18
Úmrtí na možné TRALI a počet TRALI v letech 1996 - 2008
70 prokázaných TRALI: mortalita 18, morbidita 49 PG 2010 MB
19
Decline in mortality definitely related to transfusion 1996 - 2008
PG 2010 MB
20
TRALI
TRALI :patofyziologie a icidence Léčba TRALI Prevence TRALI
PG 2010 MB
21
TRALI (imunogenní) Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel (NHBL 2005). Transfusion 2004, 44, 1774-1789
1) nově vzniklý ALI (kritera AECC)
akutní začátek, P/F < 300 mmHg nebo SpO2 <90% na FiO2 0,21 bilaterální RTG infiltráty vyloučení plicního edému (PCWP 18mm Hg)
2) vznik do 2 -6 hodin po podání krevních derivátů 3) Nepřítomnost jiných ALI faktorů 4) Vyloučení kardiogenniho PE a oběhové přetížení (TACO) POSSIBLE TRALI : Existují-li další (předchozí) faktory PROBABLE TRALI: (neimunogenní) PG 2010 MB
22
TRALI vs ARDS : odlišnosti
přechodný charakter hypoxemie (48-96hod)
nižší mortalita TRALI (5-10%) než u ARDS
jen 70% vyžaduje UPV
Definici unikají
persistence infiltrátů nad 7 dnů jen u 20%
lehčí formy potransfuzní respirační insuficience již před transfuzí splněna kriteria ALI a transfuze vede jen ke zhoršení stavu (P/F)
6 hodinové okno ?
Dostatečné (9% případů s TRALI se projeví až mezi 6.-24. hod) PG 2010 MB
23
Transfusion Associated Circulatory Overload: TACO
< 1% hemovigilančních hlášení
10% výskyt u seniorů po náhradách velkých kloubů
Klinické známky oběhového přetížení jsou přítomny již dříve a podání tranfuse pouze vyvolá manifestní plicní edém
Rychlé podání diuretik vede ke snížení cirkulujícího objemu a zlepšení klinického stavu – UPV ale může být nezbytná (mortalita 5-15%) U pacientu se zhoršenou výkonností KVS je vhodná pomalá rychlost transfuse (1ml/kg//h) a preventivní podání diuretik PG 2010 MB
24
1) Dárcovské antileukocytární Ab proti leuko příjemce
PG 2010 MB
25
2) Příjemce má protilátky proti leukocytům dárce
Leukocyty příjemce Leukocyty dárce
PG 2010 MB
26
Imunogenní (komplement dependentní) Protilátky dárce vs Ag příjemce (nezbytná, ale sama o sobě nedostatečující podmínka vzniku TRALI)
Donor Ab vs Recipient Ag > 90% Recipient Ab vs Donor Ag <10% Skupina
Protilátky
Anti-HLA I
A2,A9,B13,B27 (leukocyty)
Anti-HLA II
DR3/5/6 CRG, DR1, DR4 (lymf B, mon)
Antigranulocytární protilátky
Anti HNA 1,anti HNA2, anti HNA 3a,5b Anti-HNB1,anti HNAB2,9a
Antimonocytární (HLA II) Anti-IgA
PG 2010 MB
27
Anti – HLA protilátky
*
Nulipara
*** 1,6%
primipara
7.8%
10,5%
secundipara
14.6%
15,8%
Tercipara
28.3%
25,8%
Anti neutrofilní protilátky ** 3%
během gravidity
7.7% dárkyň plasmy 78% granulocytárních protilátek *
Densmore et al. Transfusion 1999;39:103-6
** Stroncek et al. Transfusion 1996;36: 1009-15 *** McLennan 2004 PG 2010 MB
28
N = 74 vs 74
ALI %
Kontrolní %
44*
27
# Units from female donors
1 (1-2)*
1(0-2)
# pregnancies among donors (median)
2*
0
0,27
0,07
0,27/0,16*
0,07/0,04
Pts on high plasma volume units (FFP, PLT)
Amount of plama (L) # female/ with pregnancy-ies among donors (median) PG 2010 MB
29
Neimunogenní mechanismus TRALI Dvoustupňový proces aktivace Siliman, C et al Blood 2003,101,454-462
LYSOPHOSPHATILCHOLIN – LYSO PC
PG 2010 MB
30
TRALI IMUNOGENNÍ
UPV (%) MORTALITA (%)
PG 2010 MB
72 6
NEIMUNOGENNÍ 3 1
31
SHOT Experience and UK Initiatives on TRALI prevention
HIGH PLASMA (300 MLS) FFP Platelets
1: 58,000 1: 63,000
LOW PLASMA (30 MLS) Kryopre RBC
1: 300,000 1: 523,000
University of Cambridge/National Blood Service, L.Williamson, www.shotuk.org
PG 2010 MB
32
TRALI
Diagnostika TRALI Léčba TRALI Prevence TRALI
PG 2010 MB
33
2003 SHOT REPORT
PG 2010 MB
34
Summary of TRALI reports 2008
PG 2010 MB
35
TRALI
Léčba TRALI Prevence TRALI
PG 2010 MB
36
TERAPIE TRALI A KLINICKÝ OUTCOME* *Popovsky & Moore, Transfusion 1985 Popovsky & Haley , Transfusion 2000
Oxygenoterapie
36
100%
UPV
26
72%
Plicní infiltráty
35
97%
2
5%
Úmrtí
SHOT** study: 18 cases (6 deaths!) **Serious Hazards of Transfusion reporting system
PG 2010 MB
37
TRALI
Podání krevních derivátů na JIP Hemovigilance Respirační komplikace a TRALI Patofyziologické mechanizmy TRALI Incidence TRALI Diagnostika Léčba TRALI Prevence TRALI
PG 2010 MB
38
Prevence
tlak na dodavatele plasmy – kontaktujte lokální transfusní stanici!!!
Eliminace žen z dárcovského programu pro přípravu plazmy ??
ztráta 50% dárců
Eliminace žen po opakovaných těhotenstvích z dárcovského programu pro přípravu plazmy : ztráta 30% dárců
Screening anti HLA protilátek : ztráta 8% dárců
Screening antigranulocytárních protilátek : ztráta < 1% dárců
Ošetření plazmy detergenčním solvens OCTAPLAS
PG 2010 MB
39
AABB 2006 Transfusion -Related ALI . Association Bulletin # 06-07 Bethesda Plan to eliminate transfusion of high plasma volume products from donors at high risk of leukocyte alloimunization (including previously pregnant female donors) by Nov 2008 PG 2010 MB
40
Prevence
byznys a transfuzní politika vs. medicína
Zpřísnění indikací krevních derivátů Sledovat stáří konserv (??) Deleukotizace Sledovat klinické projevy v časovém oknu 0-6h Selekce dárců pro zpracování na plazmu
Screening všech dárců na antileuko Ab Odebírat jen nerizikové skupiny, muže
Vyšetření protilátek v dárcovské plasmě pos hoc Hlášení (i suspektního TRALI) PG 2010 MB
41
Clinical Practice Guideline:
Red Blood Cell Transfusion in Adult Trauma and Critical Care : CCM, 2009, 37,12,3124
ALI/ARDS je častým důsledkem masivní krevní transfuse Maximální snaha u rizikových pacientů eliminovat RBC nad rámec fáze resuscitace (II) Hlášení a dohledání příčiny oznámením krevní bance, protože TRALI je hlavní příinou postransfuzní morbidity a mortality RBC není cestou k usnadnění weaningu PG 2010 MB
42
