Bankovní institut vysoká škola Praha, a.s. Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb
Ošetřovatelský proces pacienta s Diabetes Mellitus 2. typu Bakalářská práce
Autor:
Aleš Linha, DiS. Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb
Vedoucí práce:
Praha
MUDr. Vendula Havrlantová
Červen, 2012
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně a v seznamu uvedl veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámen se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
V Praze dne 30. června 2012 ………………………… Aleš Linha, DiS.
Poděkování: Děkuji MUDr. Vendule Havrlantové za odborné vedení bakalářské práce. Dále děkuji za cenné rady a připomínky.
Anotace Bakalářská práce popisuje ošetřovatelskou problematiku pacienta s diabetem 2. typu. Diabetes mellitus je jedno z nejrozšířenějších onemocnění v České republice i ve světě a jeho komplikace jsou pro lidstvo nebezpečné. Metodologie práce je výčtem pramenů informací, vyhodnocení a stanovených postupů. Teoretická část popisuje anatomicko-fyziologické poznatky z oboru diabetologie, anatomii slinivky břišní a definici, dělení, původ a klinické příznaky úplavice cukrové, včetně komplikací, diagnostiky a léčby. V praktické části byl vyuţit nástroj moderního ošetřovatelství v podobě ošetřovatelského procesu. Základem ošetřovatelského procesu je pouţit „Model fungujícího zdraví od Marjory Gordonové“, který se zaměřuje na uspokojování potřeb pacienta. Vyuţitím tohoto ošetřovatelského procesu bylo moţno stanovit u vybraného pacienta s řešeným onemocněním ošetřovatelskou diagnózu, cíle, plány, realizaci a vyhodnocení efektu poskytované péče. Klíčová slova Zdraví, nemoc, slinivka břišní, diabetologie, Diabetes mellitus, ošetřovatelský proces, socioekonomický dopad nemoci na jedince a stát.
Annotation Bachelor's thesis describes nursing issues the patient with diabetes 2. type. Diabetes mellitus is one of the most common diseases in the Czech Republic and around the world and its complications are dangerous for mankind. Methodology of the work is by the sources of information, evaluation and procedures. The theoretical part describes the anatomicalphysiological knowledge from the field of diabetology, anatomy of pancreatic and definition, division, the origin and the clinical symptoms of Diabetes mellitus, including complications, diagnosis and treatment. In the practical part was used by the tool of modern nursing in the nursing process. Basis of nursing process is applied "Model of functioning health from Marjory Gordon", which focuses on meeting the needs of the patient. Using this nursing process determine the selected patients with diseases of the nursing diagnosis, the legal objectives, plans, implementation, and evaluation of the effect of care provided.
Key words Health, disease, pancreas, diabetology, Diabetes mellitus, nursing economic impact of illness on individuals and the state.
process, the socio-
Obsah ÚVOD ........................................................................................................................................ 8 CÍLE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE............................................................................................... 9 METODOLOGIE PRÁCE .................................................................................................... 10 TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................................... 11 1
DEFINICE DIABETES MELLITUS ........................................................................... 11
1.1
Historický vývoj diabetes mellitus ............................................................................. 11
1.2
Anatomie a fyziologie slinivky břišní ........................................................................ 12
1.3
Epidemiologie diabetes mellitus ................................................................................. 15
1.4
Etiopatogeneze (soubor příčin a mechanizmu vedoucí ke vzniku nemoci) diabetes
mellitus ..................................................................................................................................... 15 1.5
Klinický obraz diabetes mellitus ................................................................................ 16
1.6
Diagnostika diabetes mellitus ..................................................................................... 17
1.7
Vyšetřovací metody u diabetes mellitus..................................................................... 18
1.8
Klasifikace diabetes mellitus....................................................................................... 18
1.9
Komplikace diabetes mellitus ..................................................................................... 19
1.9.1 2
Syndrom diabetické nohy ..................................................................................... 21
TERAPIE PŘI DIABETES MELLITUS ...................................................................... 23
2.1
Léčba diabetes melitus pomocí diety.......................................................................... 23
2.2
Pohybová aktivita u diabetes mellitus ....................................................................... 24
2.3
Léčba diabetes mellitus perorálními antidiabetiky .................................................. 25
2.4
Léčba diabetes mellitus pomocí inzulínu ................................................................... 26
2.5
Výchova nemocného a samostatná sebekontrola pacientů s diabetes mellitus ...... 29
3
SOCIÁLNÍ A EKONOMICKÉ DOPADY DIABETES MELLITUS NA
NEMOCNÉHO JEDINCE A NA SPOLEČNOST .............................................................. 31 3.1
Sociální a ekonomické dopady diabetes mellitus na českého pacienta ................... 31
3.2
Sociální a ekonomické dopady diabetes mellitus na českou společnost .................. 34
4
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES .................................................................................. 37
4.1
Ošetřovatelský model ................................................................................................. 37
PRAKTICKÁ ČÁST .............................................................................................................. 38 5
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE VYBRANÉHO PACIENTA ........................................... 38
5.1
Lékařské anamnézy vybraného pacienta ................................................................. 38
5.2
Diagnostické výkony a vyšetření u vybraného pacienta ........................................ 39
5.2.1
Laboratorní vyšetření............................................................................................ 40
5.2.2
Ostatní vyšetření a měřící techniky ...................................................................... 41
5.3
Stanovená terapie u vybraného pacienta ................................................................. 42
5.4
Ošetřovatelská anamnéza .......................................................................................... 43
5.4.1 Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udrţení zdraví ................................................ 43 5.4.2
Výţiva, metabolismus, vylučování....................................................................... 43
5.4.3
Aktivita a cvičení .................................................................................................. 44
5.4.4
Spánek a odpočinek .............................................................................................. 44
5.4.5
Vnímání, poznávání .............................................................................................. 44
5.4.6
Sebeúcta, sebekoncepce, mezilidské vztahy......................................................... 45
5.4.7
Stres, zátěţové situace, jejich zvládání, tolerance ................................................ 45
5.4.8
Víra, ţivotní hodnoty ............................................................................................ 45
6
OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY ............................................................................. 46
6.1
Porucha soběstačnosti z důvodu nedostatečné spolupráce ..................................... 46
6.2
Potencionální rozvoj diabetických komplikací z důvodu poruchy léčebného
režimu…. ................................................................................................................................. 47 6.3
Potencionální riziko vzniku imobilizačního syndromu z důvodu nespolupráce .. 47
6.4
Porucha kožní integrity z důvodu základního onemocnění .................................... 48
6.5
Nadváha z důvodu nedostatečného pohybu ............................................................. 49
6.6
Deficit znalostí o diabetu z důvodů neproduktivity................................................. 49
6.7
Pocit osamělosti z důvodu citové deprivace ............................................................. 50
6.8
Agresivita z důvodu deficitu péče o sebe sama ........................................................ 50
6.9
Porucha společenské interakce z důvodu špatné adaptability ............................... 51
6.10
Samovolný odtok moči jako následek oslabeného svěrače ..................................... 51
7
SHRNUTÍ PROBLEMATIKY DIABETES MELLITUS .......................................... 53
ZÁVĚR .................................................................................................................................... 55 8
SEZNAM LITERATURY ............................................................................................. 56
8.1
Odborná a krásná literatura ..................................................................................... 56
8.2
Internetové zdroje ...................................................................................................... 57
PŘÍLOHY ............................................................................................................................... 58
Úvod Úplavice cukrová (cukrovka) neboli diabetes mellitus, je jedno z nejrozšířenějších chronických onemocnění, kterého se vůbec světová populace mohla dočkat. Největší hrozbou pro lidstvo je především řada následných komplikací této nemoci, jenţ značně ovlivní kvalitu způsobu ţivota mnoha obyvatel této planety. Cukrovku nelze odstranit úplně, ale je léčitelná a při dobrém dodrţování určitého reţimového opatření je naděje na plnohodnotný ţivot. Mnozí lidé si mnohdy neuvědomují, ţe podceněním svého zdravotního stavu, si mohou přivodit řadu závaţných komplikací, které právě cukrovka můţe způsobit, a není výjimkou, ţe pacienti přicházejí k lékaři, aţ při manifestaci těchto komplikací. Odstrašujícími příklady jsou mnohé dokumentované statistiky, kde se můţeme přesvědčit o šíři výskytu tohoto zdánlivě
nenápadného,
kardiovaskulárních
a
ale
závaţného
onkologických
onemocnění.
onemocnění,
Diabetes
třetím
mellitus
finančně
je,
vedle
nejnákladnějším
onemocněním. Také Česká republika je významnou oblastí s vysokým výskytem této choroby. Předmětem bakalářské práce je aktivní ošetřovatelská péče o nemocného s diabetes mellitus prostřednictvím ošetřovatelského procesu vycházejícího z modelu Marjory Gordonové, který blíţe charakterizovala ve své publikaci E. Trachtová (2001). Gordonová svůj model přiblíţila nejblíţe současnému modernímu ošetřovatelství a na základě tohoto modelu si kaţdá zdravotní sestra můţe stanovit svůj ošetřovatelský proces u vybraného pacienta. Teoretická část komplexně charakterizuje onemocnění, jeho etiologii, klinický obraz, diagnostiku, moţnosti léčby a komplikace. Její závěr je věnován
sociální
a ekonomické problematice diabetu z pohledu samotného diabetika, ale i z pohledu společnosti. Obsahem praktické části je navrţený ošetřovatelský proces podle modelu Marjory Gordonové u vybraného nemocného, coţ byl jeden z hlavních cílů bakalářské práce.
8
Cíle bakalářské práce Cíle, vztahující se k teoretické části bakalářské práce Charakterizovat onemocnění diabetes mellitus. Specifikovat sociální a ekonomickou problematiku onemocnění diabetes mellitus z pohledu pacienta. Specifikovat sociální a ekonomickou problematiku onemocnění diabetes mellitus z obecně společenského hlediska.
Cíle, vztahující se k praktické části bakalářské práce Návrh a realizace ošetřovatelského procesu z pohledu zdravotní sestry podle modelu Marjory Gordonové.
9
Metodologie práce V teoretické části byla vyuţita analyticko-syntetická metoda při práci s literárními a elektronickými zdroji. Stěţejními autory byli Čihák popisující anatomii slinivky břišní, Bartoš, Pelikánová, Jirkovská, Rybka a Kvapil, kteří se zabývají problematikou diabetu, jeho diagnostikou a terapií a Šmahelová zabývající se edukací pacienta s diabetes mellitus. Při zpracovávání ošetřovatelského procesu bylo vycházeno z Trachtové, která se věnuje modelu Marjory Gordonové. V praktické části bakalářské práce byla vyuţita statistická metoda při zjišťování ekonomických ukazatelů týkající se diabetes mellitus. Dále metoda dotazování, technikou rozhovoru při zjišťování anamnestických údajů vybraného pacienta.
10
Teoretická část 1 Definice diabetes mellitus Diabetes mellitus, podle M. Hazulíka a kolektivu (2009), je četná skupina metabolických onemocnění charakterizovaných hyperglykemií, vznikající v důsledku defektů inzulínové sekrece, poruchy účinku inzulínu v cílových tkáních nebo kombinace obojího. Chronická hyperglykémie můţe u diabetiků vést k poškození, dysfunkci aţ úplnému selhání celé řady velmi důleţitých orgánů, zejména se jedná o poškození zraku, ledvin, nervů a krevních cév.
1.1 Historický vývoj diabetes mellitus Z důvodu řešení problematiky tak závaţné civilizační choroby, jakým úplavice cukrová je, pro názornost předkládáme charakteristiky historického vývoje diabetu a jmenovitě i osobnosti, které se významně podílely na poznatcích, odhalování
příčin, definování
a vývoji diabetes mellitus (upraveno podle Bartoš, Pelikánová a kol. 2003).
1550 před Kristem: Egyptský papyrus popisuje polyurickou nemoc, při které se „maso a kosti ztrácejí do moči“ 2. století po Kristu: Aretaeus z Kappadocie pouţívá název diabetes 1674 Thomas Willis odlišuje diabetes od ostatních polyurických stavů, neboť „moč je podivuhodně sladká“ 1776 W. Dobson: nalézá v krvi a moči nemocných cukr 1787 W. Cullen: přidává přívlastek mellitus 1855 Claude Bernard nalézá vztahy mezi diabetem, játry a nervovým systémem 1869 H. D. Noyes pozoruje retinitidu 1869 Paul Langerhans popisuje ostrůvky v pankreatu, ale nezná jejich funkci 1870 Lanceraux rozlišuje dva typy diabetu miagre a gras 11
1889 Oskar Minkowski a Joseph von Mering po pankreatektomii psa zjišťuji kauzální vztah mezi pankreatem a diabetem 1907 M. A. Lane rozlišuje v ostrůvku buňky alfa a beta 1909 Jean de Meyer dává hypotetickému hormonu sniţujícímu cukr v krvi název inzulin 1921 Frederick Banting a Charles Best získávají z pankreatu psa aktivní hormon sniţující cukr v krvi a nazývají jej isletin 1926 J. J. Abel dosahuje krystalizaci inzulinu 1936 Paul Kimmelstiel a Clifford Wilson popisují diabetickou glomerulosklerózu 1936 H. C. Hagedorn zjišťuje prodlouţení účinku inzulínu vazbou na protamin. 1955 F. Sanger odvodil molekulární strukturu inzulinu 1956 S. A. Berson a R. S. Yalow zavedli metodu stanovení imunoreaktivního inzulinu v plasmě 1963 H. Keen a C. Chlouverakis-stanovení mikroalbuminurie 1970 metody stanovení C-peptidu v plasmě a v moči
1.2 Anatomie a fyziologie slinivky břišní Pankreas - slinivka břišní má dvě sekretonické části: 1. část exokrinní, která je zodpovědná za sekreci pankreatických trávicích enzymů. 2. část endokrinní, která je tvořena Langerhansovými ostrůvky (pojmenované podle Langerhanse, který se pokusil v r. 1869 o jejich popis, aniţ by znal jejich význam), jsou lokalizovány difúzně v pankreatu, je jich asi 1. milion, coţ odpovídá asi 1,5 % objemu celého pankreatu. Pankreas je dlouhý 12 -16 cm a má hmotnost 60 aţ 90g. Pankreas je makroskopicky členěn na tyto následující části: Caput pancreati - hlava pankreatu je rozšířená, na obvodu zaoblená, předozadně oploštělá část, uloţená v konkavitě duodena před tělem obratle L2, bývá dosti pevně spojena s pars descendens duodeni. Incissura pancreatis odděluje zdola hlavu od další části, kterou je tělo 12
pankreatu. Dorzálně je pankreas připojen k zadní stěně břišní řídkým vazivem. Za hlavou pankreatu je kmen vena portae, od jater k pars descendens duodeni vystupuje vývod ţlučový (ductus choledochu) a vtiskuje se do zadní plochy hlavy pankreatu. Hlava pankreatu dozadu naléhá na vena cava inferior. Od ní a dále vlevo je pankreas oddělen vazivovou membránou, která se nazývá retropankreatická membrána Treitzova. Tělo pankreatu (corpus pankreatin) je uţší neţ hlava a táhne se doleva přes břišní aortu, dosahuje aţ k levé ledvině, dolním okrajem se stýká s flexura duodenojejunalis. Vyklenutá přední strana těla (tuber omentale), se prostřednictvím svého peritoneálního povrchu stýká se zadní plochou ţaludku. Po horní okraj těla pankreatu probíhá slezinná tepna (arterie lienalis); po zadní ploše pak ţíla slezinná (vena lienalis). Ocas pankreatu (cauda pancreatis) dosahuje jako protaţený výběţek těla doleva aţ ke slezině (ligamentum pancreaticolienale), jeţ je řasa peritonea na zadní stěně, ve které jde artérie a vena lienalis od konce caudy a do hilu sleziny (Čihák2002). Pankreatický sekret je čirá zásaditá tekutina obsahující trávicí enzymy (trypsin, lipázu a amylázu). Jak uvádí výše zmíněný autor, endokrinní pankreatická tkáň se liší od ostatních ţláz s vnitřní sekrecí tím, ţe nevytváří samostatný orgán, ale je rozptýlená ve formě ostrůvků buněk, zvaných Langerhansovy, v exokrinní části slinivky břišní. Nejvíce ostrůvků je umístěno v ocasu slinivky břišní. V kaţdém ostrůvku jsou obsaţeny buňky několika typů. Nejčetnějšími buňkami jsou beta buňky a alfa buňky, které tvoří přibliţně 95 % všech buněk v ostrůvku. Mezi nejdůleţitější hormony patří inzulín. Jen tvořen beta buňkami. Hraje důleţitou úlohu v glukózovém metabolismu. Jakmile se najíme, dochází k rozkladu glycidů z potravy na glukózu, která je odváděna do krevního řečiště, dojde tedy k vzestupu glykémie. Na tento vzestup okamţitě zareagují buňky beta svou zvýšenou produkcí inzulínu. Ten dovoluje tělesným buňkám absorbovat glukózu pro své potřeby a tak sniţovat její hladinu v krvi opět k normálu. Všechen cukr však není moţné vyuţít najednou a tak je jeho část uloţena do zásob ve formě glykogenu, který se ukládá v játrech a svalech. Je-li poté zapotřebí většího mnoţství energie, můţe být uloţený glykogen z těchto zásob opět uvolněn a zpět přeměněn na glukózu. Dalším velmi důleţitým zástupcem je hormon glukagon, vytvářející se v pankreatu, avšak v buňkách alfa, kterého je zapotřebí při náhlém poklesu hladiny cukru v krvi. Aby nedošlo k příliš velkému poklesu, zastavuje glukagon tvorbu glykogenu a zahajuje v játrech jeho opětovnou přeměnu na glukózu. Ve vzájemné harmonii podle Čiháka (2002) oba hormony inzulín i glukagon udrţují hladinu krevního cukru na úrovni nezbytné
13
pro normální práci celého organizmu, jak potvrzuje níţe uvedený obrázek č. 1 popisem struktury slinivky břišní1.
Obrázek č. 1 Slinivka břišní
1 Tělo pankreatu 2 Ocas pankreatu 3 Hlava pankreatu 4 Hlavní vývod pankreatu 5 Ductus choledochus 6 Přídatný vývod pankreatu 7 Dvanáctník 8 Vaterská papila 9 Langerhansův ostrůvek 10 Buňky - alfa 11 Buňky - beta 12 Buňky - delta
Zdroj:http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetes mellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
1
)http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
14
1.3 Epidemiologie diabetes mellitus Epidemiologie je výzkumným oborem, který se neobejde bez soustavné spolupráce lékařů a dalších zdravotnických pracovníků v denní praxi (Bartoš, Pelikánová a kol. 2003). Analyzuje výskyt, charakter a průběh onemocnění ve vztahu k času, prostředí a dalším faktorům. Epidemiologická data pomohla identifikovat rizikové faktory řady chronických chorob, a tím přispět k účinné prevenci. Stejný význam mají údaje o vzniku a průběhu komplikací a o příčinách smrti. Dosud nemáme přesné informace o mortalitě diabetiků. Základní kategorie, se kterými epidemiologie pracuje, jsou incidence, coţ jsou údaje o vzniku nových případů onemocnění v jednotce času, většinou za rok a prevalence, coţ jsou údaje o celkovém počtu nemocných se sledovanou chorobou v určité oblasti. Epidemiologické údaje diabetes mellitus 1. typu jsou poměrně přesné. Incidence má svůj vrchol ve věku mezi 13. aţ 15. lety a pohybuje se kolem 25 na 100 000 obyvatel. Regionální rozdíly jsou značné, s největším výskytem v severských zemích, naopak s niţším v zemích jiţních. V České republice, podle výše citovaných autorů, jsou ke zjištění incidence a prevalence diabetu 1. typu v dětském věku uţívána data z Českého registru diabetických dětí, který byl zaloţen v roce 1989 na II. dětské klinice Univerzity Karlovy 2. Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice v Motole. Diabetes mellitus 2. typu se vyskytuje v různé četnosti u všech ras a národů. V průměru tvoří 85 – 90 % ze všech diabetiků. Na rozdíl od diabetiků 1. typu má incidence svůj vrchol u muţů mezi 45 - 65 lety a u ţen mezi 50 - 55 lety. Nejniţší prevalence je u eskymáků a naopak nejvyšší u vědecky opakovaně prošetřovaných
Indiánů
kmene
Pima
v Arizoně.
V Evropě
je
nízká
prevalence
ve skandinávských zemích, relativně vysoká v jiţní Evropě (Bartoš, Pelikánová a kol. 2003).
1.4 Etiopatogeneze
(soubor
příčin
a
mechanizmu
vedoucí
ke vzniku nemoci) diabetes mellitus Poznání v posledních letech vedlo k názoru, ţe hlavní forma diabetu závislého na inzulinu je imunitní etiologie. Příčina imunitně zprostředkované destrukce beta buněk pankreatu můţe být dána podle J. Rybky (2007), společným vlivem několika faktorů: vliv faktorů vnějšího prostředí, nevhodná vrozená kombinace genů, nevyváţená odpověď cytokinů a nízká obranyschopnost beta buněk proti destrukci. Diabetes 2. typu je nejčastější metabolickou poruchou vyznačující se relativním nedostatkem inzulínu, který vede 15
v organizmu k nedostatečnému pouţití glukózy. Na rozdíl od 1. typu nedochází k zániku schopnosti beta buněk syntetizovat inzulin. Charakteristickou poruchou je nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulinu v metabolizmu glukózy. Jedná se o kombinaci obou poruch : porušené sekrece inzulinu a působení inzulinu v cílových tkáních, přičemţ kvantitativní podíl obou poruch můţe být rozdílný. Není tak jasné, jak uvádí výše zmíněný autor, která odchylka je primární, nezbytným předpokladem je však přítomnost obou poruch. Na vzniku choroby se podílejí jak vlivy genetické tak i exogenní (nadměrný příjem kalorií, nevhodná skladba stravy, nedostatečná fyzická aktivita, narůstající obezita, kouření a jiné civilizační návyky).
1.5 Klinický obraz diabetes mellitus Diabetes mellitus 1. typu je onemocnění s náhlým začátkem výrazných subjektivních potíţí, kterými jsou polydipsie, polyurie, hubnutí a únava. Tento typ diabetu se sklonem ke ketoacidóze nejčastěji postihuje děti, dospívající a mladé jedince do 35 let. Cukrovka 1. typu se můţe vyvinout i v pozdějším věku, a ačkoli nástup u dospělých je vzácnější, můţe teoreticky postihnout kohokoli v jakémkoli věku. Zůstanou-li příznaky neléčeny, hrozí zhoršení s dalším hubnutím, zvracením a v moči se objeví ketony a stav případně vyústí v kóma. Vědci se domnívají, ţe se nemoc vyvíjí měsíce aţ léta předtím, neţ se projeví. Kdyţ uţ se ale jednou objeví klasické příznaky, je příliš pozdě na to dělat něco jiného neţ chorobu léčit inzulínem. Diabetes 1. typu je všeobecně povaţován za autoimunitní onemocnění. To znamená, ţe vlastní imunitní systém napadá a ničí zjevně zdravé buňky. V tomto případě jsou cílem buňky slinivky břišní, které produkují inzulin.2 Diabetes mellitus 2. typu vzniká často po 40. roce věku a vedle vrozené náchylnosti podporují jeho vznik nadváha, nedostatek pohybu a duševní stresy. Tento typ cukrovky v naší populaci převládá (90 %). Diabetici 2. typu mohou mít nedostatek inzulinu, ale i jeho nadbytek, protoţe tento inzulin nepůsobí dostatečně ve tkáních z důvodu inzulinové rezistence. Jednou z hlavních příčin závaţné inzulinové rezistence tkání je nadváha, proto je
2
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetes mellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
16
základním léčebným opatřením u diabetiků 2. typu redukce hmotnosti a správná diabetická dieta. Část diabetiků 2. typu je navíc léčena tabletami a část vyţaduje podávání inzulínu. Začátek diabetu 2. typu je na rozdíl od diabetu 1. typu často nenápadný a někdy se zjistí aţ při rozvoji diabetických komplikacích, např. při selhání ledvin, poruchách zraku nebo vředech na nohou. 3 Vedle typických příznaků vysokého krevního cukru, jako je ţízeň, časté močení a hubnutí, mohou být příznaky diabetu 2. typu i velká únavnost, opakované infekce, zejména plísňové, doprovázené svěděním nebo velmi špatné hojení ran (Jirkovská a kol. 2003).
1.6 Diagnostika diabetes mellitus Diabetes mellitus lze diagnostikovat, jestliţe je glykemie na lačno (alespoň po 8 hodinovém lačnění) v ţilní plasmě rovna nebo nad 7mmol/l, a to opakovaně alespoň ve dvou různých dnech. Pacient přitom není v akutním stresu, který by mohl mít na výši glykemie vliv (nemá závaţné akutní onemocnění, není čerstvě po úraze nebo chirurgickém zákroku). Pro diabetes svědčí pozitivita orálního glotového tolerančního testu, (dále jen o GTT) glykémie za 2 hodiny po zátěţi glukózou je v ţilní plazmě rovna nebo nad 11,1mmol/l. Pacient má typické příznaky pro diabetes-polyurie, polydipsie, sníţení hmotnosti bez jasné příčiny a náhodná glykemie měřená kdykoli během dne je rovna nebo nad 11,1mmol/l. Pro diagnózu diabetu tedy nelze pouţít glukometr ani hodnotu tzv. glykovaného hemoglobinu, který ukazuje vyrovnanost cukrovky zhruba v posledních dvou měsících4. Pro poruchu glukózové tolerance, která je velmi riziková z hlediska kardiovaskulárních onemocnění i pozdějšího rozvoje diabetu, svědčí hodnoty glykemie při o GTT, ve 120. minutě mezi 7,8-11mmol/l (přičemţ na lačno je hodnota pod 7mmol/l). Pro zvýšenou glykemii nalačno svědčí hodnoty lačné glykemie mezi 6,1-6,9mmol/l5. Gestační diabetes se v těhotenství potvrdí, pokud je glykemie nalačno nad 7mmol/l nebo za 2 hodiny při o GTT
3
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31 4 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31 5
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetes-
mellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
17
rovna nebo nad 7,8 mmol/l. Glykemická křivka se v současné době provádí téměř u všech těhotných (Jirkovská a kol. 2005).
1.7 Vyšetřovací metody u diabetes mellitus Lékařská anamnéza: U kaţdého nově zjištěného diabetika získá lékař anamnestická data, provede fyzikální a pomocná laboratorní vyšetření a stanoví léčebný plán. Lékař se dále zabývá prvotními příznaky provázející diabetes, jako jsou například zvýšené močení (polyurie), zvýšená ţízeň (polydipsie), změny v hmotnosti nebo různé infekce. Dále se zaměřuje na dietní návyky pacienta, na jeho fyzickou aktivitu, na přítomnost jiných onemocnění ve vztahu ke komplikacím diabetu (například problematika očí, cév, ledvin, srdce a nervového systému), zjišťuje také rodinnou anamnézu pacienta týkající se diabetu, u ţen se zaměřuje na diabetes mellitus provázející těhotenství a zaměřuje se také na choroby u nichţ můţe být diabetes vyvolán jako druhotné (sekundární) onemocnění. Fyzikálními vyšetřeními se věnuje výšce, hmotnosti, hmotnostnímu indexu BMI (Body, Mass Index, který je podílem hmotnosti v kg a druhé mocniny výšky v metrech, in Hazulík 2009) a obvodu pasu (v centimetrech) pacienta. Dále se zaměřuje na krevní tlak, vyšetřuje štítnou ţlázu, srdce a posuzuje srdeční tepovou frekvenci, sleduje stav pokoţky, krčních tepen a tepen dolních končetin. Laboratorní vyšetření v podobě krevních odběrů jsou zaměřena na hladinu krevního cukru na lačno, minerály, jaterní testy, hormony štítné ţlázy, cholesterol, C-peptid (individuálně při nejistém rozlišení diabetu 1. a 2. Typu a na vyšetření moči, které odhaluje obsah cukru, bílkovin a ketonů (odpadní látky). Dalšími doplňujícími vyšetřeními mohou být například elektrokardiografické vyšetření srdeční aktivity, oftalmologické vyšetření zaměřené na oční pozadí a významné je i neurologické vyšetření (Hazulík 2009).
1.8 Klasifikace diabetes mellitus Jak uvádějí Bartoš, Pelikánová a kolektiv (2003, 48) je: „Řada poznatků v etiopatogenezi diabetu vyústila v roce 1997 v návrh nové klasifikace a diagnostiky cukrovky, který podala Americká diabetologická asociace (dále jen ADA). Na jeho znění se podílela řada evropských expertů a institucí. Návrh byl přijat nejprve ve Spojených státech (ADA), později i Světovou zdravotnickou organizací (WHO 1999)“. 18
U diabetes mellitus 1. typu dochází ke zničení beta buněk na podkladě buněčného, který probíhá u geneticky predisponovaných osob. Je charakterizován úplným nebo téměř úplným nedostatkem endogenního inzulínu. Vzhledem k závislosti na léčbě inzulínem se pouţívá pro tento typ diabetu také označení inzulín-dependentní diabetes mellitus. 6 Diabetes mellitus 2. typu je charakterizován jen relativním nedostatkem inzulínu. Není sklon ke ketoacidóze, bývá rodinný výskyt. Postihuje nejčastěji dospělé a obézní osoby. Pacient většinou není závislý na přívodu inzulínu. Pro tento typ se také pouţívá označení noninzulín dependentní diabetes mellitus, i kdyţ v některých situacích je aplikace inzulínu nezbytná. Do této skupiny patří také diabetes mellitus způsobený poruchou inzulínových receptorů.7 Ostatní specifické typy diabetu, podle Bartoše, Pelikánové a kolektivu (2003), vznikají druhotně při některých onemocněních, např. při onemocnění pankreatu. Z chorob pankreatu bývá příčinou vzniku diabetu chronická pankreatitida nebo karcinom pankreatu. Jirkovská (2003) uvádí, ţe diabetes mellitus můţe být navozen onemocněním ţláz s vnitřní sekrecí, léky a chemikáliemi, infekcí, např. v některých případech vrozenými zarděnkami, protilátkami proti receptorům pro inzulín nebo jinými genetickými syndromy občas provázenými diabetem tzv. Downův syndrom. Gestační diabetes mellitus je definován jako porucha glukózové homeostázy či diabetem označujícím poruchu vzniklou v průběhu těhotenství (Bartoš, Pelikánová a kol. 2003).
1.9 Komplikace diabetes mellitus Diabetes mellitus je charakterizován řadou akutních a pozdních komplikací, které si mohou vybrat svou daň i v podobě ztráty lidského ţivota. Akutní komplikace reprezentují především hypoglykémie, které se mohou objevovat při léčbě inzulínem, ale i při léčbě některými perorálními antidiabetiky. Příčinou hypoglykemie můţe být vynechání pravidelného jídla, větší fyzická zátěţ či předávkování inzulinem. Někdy se mohou hypoglykemie objevovat i při obvyklém dávkování inzulinu a při obvyklém denním reţimu. Příčinou můţe být pokles spotřeby inzulinu po nadměrném hubnutí nebo po vyrovnání
6
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31 7 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
19
diabetu. Také při zhoršené funkci ledvin a jater nebo při poškození nervů diabetem se mohou hypoglykemie objevovat častěji. Těţká hypoglykemie můţe vést aţ k bezvědomí a představuje akutní ohroţení ţivot, proto je velmi důleţité včas rozpoznat příznaky hypoglykemie (třes rukou, pocení, bledost, hlad, celková slabost a nervozita, někdy i bolest hlavy, bušení srdce nebo pocit tuhnutí kolem úst). Při pokračující hypoglykemii následuje v těţších případech neostré vidění a zmatenost připomínající aţ opilost. Nejtěţšími příznaky jsou ztráta vědomí a křeče.8 Další akutní komplikací je hyperglykémie s s přítomností ketolátek v krvi a v moči se ve srovnání s hypoglykemií rozvíjí pomaleji, ale můţe se prohloubit, aţ k bezvědomí a ohrozit pacienta na ţivotě. Hyperglykemie se můţe rozvinout u kaţdého diabetika. Také starší člověk léčený léky či dietou, jenţ se o cukrovku nestará a není ani kontrolován, můţe mít vysoké hodnoty krevního cukru. K hyperglykemii u lidí léčených inzulínem vedou často chyby v aplikaci inzulínu. Vznik hyperglykémií u všech diabetiků bývá často ovlivněn nekontrolovaným diabetem, stresem, jinými onemocněními, zejména infekcemi, chybami v dietě nebo náhlými změnami pravidelného reţimu.9 K méně nápadným příznakům hyperglykemie patří celková únava, častý výskyt infekcí, zejména plísňových, koţních hnisavých procesů a močových infekcí. Dochází také často k celkové nevůli, slabosti a bolestem hlavy. Příznaky rozvíjející se těţké hyperglykemie jsou velká ţízeň, sucho v ústech a časté močení. Pokračující hyperglykemie spojená jiţ se vzestupem ketolátek (aceton v moči) se projevuje nechutenstvím, nevolností aţ pocitem na zvracení, někdy i bolestmi břicha. Při hrozícím bezvědomí je dech cítit výrazně po acetonu, dýchání se prohlubuje a posléze dochází k bezvědomí a křečím.10 Diabetes mellitus je dlouhodobé onemocnění, v jehoţ průběhu se mohou také objevit nejrůznější pozdní komplikace. Mezi komplikace typické pro diabetes patří diabetická nefropatie (poškození malých krevních cév v ledvinách, coţ vede k trvalému zhoršení funkce ledvin), diabetická retinopatie (poškození malých krevních cév v oku, coţ můţe vést k oslepnutí) a diabetická neuropatie (poškození nervů, coţ vede ke zhoršenému vnímání a ke zhoršené pohyblivosti.
8
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31 9 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31 10 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
20
Vznikají na podkladě změn malých cév (diabetické mikroangiopatie). Hlavní příčinou rozvoje diabetické mikroangiopatie je dlouhodobě neuspokojivá kompenzace cukrovky, především vyšší hodnoty glykemie a opakovaně vyšší glykovaný hemoglobin, jenţ dává přehled o vyrovnanosti cukrovky za poslední dva měsíce. Postiţení velkých cév (diabetická makroangiopatie) je v podstatě obdobné procesu aterosklerózy postihující i osoby bez diabetu.11 Diabetici mohou mít ale aterosklerotické změny časnější a rozsáhlejší neţ lidé bez cukrovky, není-li cukrovka dlouhodobě dobře vyrovnaná a přidruţí-li se k ní i další rizikové faktory (kouření, vysoké hladiny krevních tuků nebo vysoký krevní tlak). Diabetická makroangiopatie vede k postiţení srdce, cév na dolních končetinách a k mozkovým cévním příhodám (Jirkovská a kol. 2005).
1.9.1 Syndrom diabetické nohy Lidé s diabetem mohou mít postiţené nervy, dále jen neuropatie a postiţené cévy, dále jen angiopatie, jejichţ výsledkem je zvýšení rizika diabetické nohy. Diabetická noha je definována jako postiţení tkání pod kotníkem. Nejčastěji se jedná o vředy na nohou, záněty kostí, těţké deformity, amputace prstů nebo částí nohy. Postiţení dolních končetin u diabetiků je jednou z nejobávanějších komplikací. Typický je z počátku nenápadný průběh těchto změn, jako jsou drobné otoky, poranění či koţní infekce. Z koţních nemocí se u diabetiků často objevují plísně, postihující nejčastěji právě dolní končetiny. Plíseň postihující nehty začíná od volného okraje nehtu jako ţlutavé nebo bělavé zbarvení, jenţ postupuje k nehtovému lůţku. Nehet je lomivý, nelesklý, ţlutavý, rozštěpuje se a rozpadá se. Často se plísňové onemocnění nehtů kombinuje s meziprstní plísní, projevující se začervenáním kůţe. Dalším projevem je angiopatie. Jsou postiţena nervová vlákna umoţňující vnímání tlaku, tepla a bolesti. Citlivost na tyto podněty můţe být sníţená nebo vymizelá. Chybí tak významný ochranný mechanismus zabraňující poranění. Boty netlačí, i kdyţ mohou způsobit otlaky a vředy, puchýře ani drobné oděrky nebolí a také vředy mohou být zcela nebolestivé. Pro správnou léčbu je nutné vědět, zda vřed vznikl spíše v důsledku neuropatie nebo angiopatie. U neuropatických vředů je hlavním léčebným opatřením kromě dobré
11
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
21
kompenzace cukrovky odlehčení v místě vředu. Aby nemocný nebyl dlouhodobě upoután na lůţko, pouţívá se k odlehčení invalidní vozík, berle, snímatelnou chodící sádru. U ischemických vředů se můţe rozvinout gangréna, která nemusí být provázená bolestivostí dolní končetiny. Bezprostředně nutný je zákrok na cévách dolních končetin- angioplastika nebo by-pass. Angioplastiku provádějí radiologové, jedná se o výkon spočívající v protaţení cévy speciálním balónkem. By-pass je výkon, který je prováděn především cévními chirurgy, kteří při něm přemosťují zúţené cévy nohou. Tým odborníků rozhoduje o vhodnosti zákroku a technickém provedení vůči pacientovi (Jirkovská a kol. 2005). K léčbě infekce se pouţívají celkově antibiotika, často dlouhodobě. Uţívání předepsaných léků je třeba doma pečlivě dodrţovat, protoţe infekce vředu můţe vést k jeho dalšímu zhoršení a dlouhodobému hojení. Hojení vředů na dolních končetinách je záleţitost dlouhodobá, někdy i několikaletá. V některých případech nelze zabránit amputacím. Nejlepší ochranou před amputací je důsledná prevence vředů denním prohlíţením nohou a včasnou léčbou všech změn na nohou, a to i zdánlivě nepatrných, jako jsou otlaky, puchýře či praskliny a oděrky. Diabetik má udrţovat nohy čisté a suché. Proto je pravidlem denního mytí nohou nedráţdivým mýdlem, nejlépe dětským. Při sníţené citlivosti nohou zkoušíme teplotu vody loktem č teploměrem, aby nedošlo k opaření. Při zvýšené potivosti můţeme mýt nohy častěji a zasypáváme je dezinfekčními zásypy, naopak suché nohy po mytí promašťujeme vhodnými krémy. Další součástí péče o nohy je pedikúra, kterou provádíme zhruba jednu týdně. Nejlépe je svěřit pedikúru odborníkům v podiatrické ambulanci nebo pedikérkám zaškoleným v péči o diabetiky. Poranění nohou je třeba zejména při sníţené citlivosti předcházet. Diabetik by neměl chodit bos, i v létě by měl nosit boty s plnou špičkou. Boty by měly mít tvrdou podráţku, vloţka do boty by měla být pruţná, plochá, dostatečně vysoká, je dobré mít šněrování na suchý zip – umoţňuje zpevnění nohy, bota by neměla mít podpatek a prsty v botě mají mít dostatek prostoru jak do šíře, tak i do délky, materiál boty by měl být prodyšný, nejlépe z přírodní kůţe a nepouţívat boty gumové (Jirkovská 2005).
22
2 Terapie při diabetes mellitus Jak uvádí Bartoš, Pelikánová a kolektiv (2003, 87) je: „Cílem komplexní péče o
nemocného
s cukrovkou
je
umožnit
nemocnému
plnohodnotný
aktivní
život,
který se kvalitativně a kvantitativně blíží co nejvíce normálu“. Diabetes mellitus se léčí pomocí diety, inzulínu, léků a k tomu je důleţitý pohybový reţim. Obecné cíle léčby spočívají v dosaţení co nejlepší kompenzace diabetes mellitus, dále v prevenci akutních a pozdních komplikací a především v zachování kvality ţivota pacienta (Hazulík 2009).
2.1 Léčba diabetes melitus pomocí diety Cílem dietní léčby diabetu podle Rybky (2007), je zlepšení kompenzace onemocnění při dietě sladěné a vlastní produkcí inzulínu, s léčbou inzulínem nebo perorálními antidiabetiky a fyzickou aktivitou. Důleţité je zachovat také normální hodnoty krevního tlaku a přiměřené tělesné hmotnosti. Diabetická dieta patří mezi základní léčebná opatření u pacientů s onemocněním diabetes mellitus. U pacientů s tímto onemocněním je při nedodrţení dietních opatření velmi malá šance na dosaţení uspokojivé kompenzace. Podobně jako při volbě farmakoterapie i při volbě dietní strategie platí, ţe ke kaţdému pacientovi musíme přistupovat individuálně. Dietní strategie tak musí vycházet nejen z potřeby optimálního ovlivnění onemocnění, ale z řady dalších faktorů, jako je věk, pohlaví, motivace pacienta k léčbě, jeho socioekonomické moţnosti a řada dalších. Lékař by měl ve spolupráci s pacientem vţdy stanovit individuální cíle léčby diabetes mellitus včetně dietní strategie (Jirkovská a kol. 2005). Předpokladem efektivní dietní léčby diabetu je kromě monitorování známých laboratorních parametrů i pravidelné sledování hmotnosti. Jednoznačně platí, ţe pacient by měl být váţen při kaţdá návštěvě diabetologa. U obézních pacientů s diabetem by pravidelnou součástí edukace měla být i dietní edukace včetně rozboru jídelníčku. Dietní strategie u jednotlivých typů diabetes mellitus se poněkud liší, ale mají podobnou podstatu. Podle revize z roku 1991 se uplatňují v diabetologii vedle redukční diety, která je určena pro obézní diabetiky, čtyři typy diabetické diety s omezením sacharidů (in Jirkovská a kol. 2005). Jedná 23
se o dietu se 175 g sacharidů denně, přivádějící 6150 kJ (1470 kcal), dietu se 225 g sacharidů denně, přivádějící 7400 kJ (1770 kcal,) dietu se 275 g sacharidů denně, přivádějící 9000 kJ (2150 kcal) a o dietu se 325 g sacharidů denně, přivádějící 6100 kJ (2440 kcal). V současnosti se doporučuje vyšší mnoţství sacharidů neţ dříve, především v těch potravinách, které mají vyšší obsah škrobu a vlákniny. Znamená to vyšší příjem ovoce a zeleniny, celozrnných výrobků, ale i některých příloh. Zastoupením základních ţivin je tedy dnešní diabetická dieta téměř totoţná s běţnou racionální stravou. Mnoţství sacharidů je moţné počítat v kaţdém jídle pomocí systému výměnných jednotek, výměnná jednotka představuje mnoţství určité potraviny obsahující 10g sacharidů. Tento princip diety je vhodný jen pro diabetiky, kteří ovládají selfmonitoring a úpravy léčebného reţimu. Je nutné dodrţovat určité zásady: pokud moţno zaměňovat potraviny uvnitř skupin vzhledem k rozdílnému obsahu ţivin, na jednu porci sníst sedm výměnných jednotek, pomocí jednoduchých měr (lţíce, velikost kusu nebo části talíře) se naučit výměnné jednotky odhadnout12. Potraviny obsahující sacharidy rozdělujeme do jednotlivých skupin: 1. Mlýnské a pekárenské výrobky, 2. Mléčné výrobky, 3. Ovoce, 4. Zelenina, 5. Cukrářské výrobky (Jirkovská a kol. 2005).
2.2 Pohybová aktivita u diabetes mellitus Pohybová aktivita je také velmi účinná v léčbě diabetu 2. typu a v prevenci rozvoje makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací. Prospektivní studie
provedená
u nemocných s diabetem 2. typu ukázala, ţe procházky prováděné diabetiky minimálně 2 hodiny týdně sníţily celkovou i kardiovaskulární mortalitu o 30-50%! V posledním společném stanovisku Americké společnosti pro diabetes (American Diabetes Association) a Americké univerzity sportovní medicíny (American College of Sports Medicine) z roku 2010 doporučují experti diabetikům mírnou aţ středně těţkou aerobní aktivitu nejméně 150 minut týdně, rozdělenou do 3 dnů v týdnu, pokud moţno ne více neţ 2 dny za sebou. Taková pohybová aktivita zlepšuje glukózový metabolismus, přispívá k redukci hmotnosti a zlepšuje kvalitu ţivota diabetiků. Mírná pohybová aktivita je definována jako 40 – 60 % maximální
12
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
24
aerobní kapacity, resp. jako aktivita při níţ se dosáhne 50 – 70 % maximální tepové frekvence. Bylo prokázáno, ţe větší intenzita zátěţe přináší větší zlepšení v hodnotách glykovaného
hemoglobinu
v kardiorespirační
zdatnosti.
Nicméně
intenzitu
i
druh
doporučované zátěţe je třeba individuálně přizpůsobit jak stavu kardiovaskulárního, respiračního a pohybového aparátu daného pacienta, tak i jeho osobnímu přístupu k pohybu. Ne kaţdý člověk má kladný vztah ke sportování, a proto u těchto nemocných je třeba zvolit takový druh pohybu, který jej bude bavit a při němţ si často ani nevědomí, ţe vlastně sportuje. Podle expertů lze charakterizovat mírnou pohybovou aktivitu jako ostrou chůzi. Ekvivalentem však můţe být pomalejší běh, jízda na kole, plavání, práce na zahradě, hraní tenisu nebo golfu, aerobní tanec nebo běţecké lyţování. Experti doporučují jako důleţitou součást pohybového reţimu diabetika cvičení proti odporu neboli posilování všech velkých svalových skupin. Tento trénink by měl být zařazen 2-3 krát týdně, nejlépe opět ob den. Pohybová aktivita spolu s dalšími reţimovými změnami v dietě a odvykání kouření tabáku redukuje riziko aterosklerotických vaskulárních komplikací. To je důleţité u nemocných s diabetes mellitus 2. typu, protoţe téměř 80 % z nich umírá na kardiovaskulární nemoci. Pohybovou aktivitu lze individualizovat pro kaţdého diabetika. Absolutní kontraindikace jakéhokoli pohybu se vyskytuje vzácně. (Kvapil 2011).
2.3 Léčba diabetes mellitus perorálními antidiabetiky Léčba perorálními antidiabetiky (dále jen PAD), je nedílnou součástí komplexní léčby diabetiků 2. typu. Léky jsou však jen jednou ze základních intervencí, kterým jsou tito nemocní vystaveni od samého začátku manifestace onemocnění. Poslední desetiletí poskytla řadu nových poznatků o příčinách i formách diabetu, zkvalitnění diagnostiky základního onemocnění i jeho akutních i pozdních komplikacích. Současné poznatky charakterizují diabetes 2. typu jako komplexní metabolickou poruchu, na níţ se u většiny pacientů podílejí dva metabolické defekty, jedná se o inzulinovou rezistenci, kterou provází sníţená citlivost
25
cílových orgánů (jater a kosterního svalstva) k účinku endogenního nebo exogenního inzulinu a o relativní nedostatek sekrece endogenního inzulínu.13 Podle nových doporučení z roku 2009 by měla být léčba PAD zahájena bezprostředně po stanovení diagnózy diabetes mellitus. Lékem první volby je metformin, jiná PAD jsou pouţívána buď při jeho nesnášenlivosti, anebo nevyţaduje-li závaţnost poruchy glykoregulace nebo klinický stav pacienta pouţít inzulín hned na začátku.Pokud nebude dosaţeno kompenzace, je nutné zvolit kombinační terapii PAD nebo i inzulínem (Haluzík 2009). Perorální antidiabetika (PAD) rozdělujeme na inzulínové senzitizéry, kam zahrnujeme Biguanidy (Metformin, Siofor, Glucophage) a thiazolindiony (Actos), dále na inzulínová sekretagoga, do kterých řadíme deriváty sulfonylmočoviny (Glucobene 3mg, Minidiab, Diaprel MR, Glurenorm) a Glinidy (Novonorm). Skupinu s kombinovaným a jiným účinkem: tvoří inhibitory α-glukosidáz (Glucobay) a inkretiny (Bartoš, Pelikánová a kol. 2003).
2.4 Léčba diabetes mellitus pomocí inzulínu V roce 1923 byli za objev inzulínu oceněni Frederik Grant Banting a John James Richard MacLeod. Dvacátá léta 20. století byla velmi důleţitým obdobím. Objevením a izolací inzulínu byl učiněn první krok ve vývoji léčby diabetu. V Dánsku a byly zaloţeny laboratoře Novo Terapeutisk Laboratorium a Nordisk Insulin Laboratorium. Vědci se pokoušeli jiţ od roku 1966 vyrobit lidský inzulín, později byla zavedena výroba lidského inzulínu z vepřového, jejíţ výtěţek byl uţ větší. V poslední době se vyuţívá i biosyntéza lidského inzulínu, jejímţ principem je přenos genových informací do buněk mikrobů, které pak inzulín produkují. Výhodou lidský inzulínů označovaných zkratkou HM – humánní je menší tvorba protilátek, které se mohou podílet například na alergiích, menší účinnosti inzulínu, reakcích v místě vpichu inzulínu nebo na jeho nepravidelném uvolňování.Inzulín je protein sloţený z 51 aminokyselin. Nejenţe umoţňuje vyuţití glukózy jako energetického zdroje, ale také tvoří její zásoby v játrech a svalech, a brání tím tělesný tuk a bílkoviny před přeměnou
13
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetes-
mellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
26
na energii. Inzulín má téţ svoji úlohu při skladování tuku a obnově tkání, a tak se stává nezbytným pro uchování zdraví a přeţití. Za normálních okolností je inzulín uvolňován do krve po jídle. Umoţňuje glukóze získané ze sladkých a moučných jídel dosáhnout cílových buněk v nervech a mozku, které nejsou schopné přijímat „palivo“ neboli energii z jiných zdrojů.14 Inzulínem jsou léčeni všichni diabetici, u nichţ došlo k výraznému sníţení či zániku vlastní sekrece inzulínu, to znamená, ţe jsou závislí na jeho zevní dodávce. Jsou to všichni diabetici 1. typu. Dále je inzulínem léčena i část diabetiků 2. typu u nichţ selhala léčba dietou a PAD i při dodrţování všech reţimových opatření. Léčba inzulínem bývá často nutná na přechodnou dobu v době akutního stresu, zejména při operacích, úrazech nebo při závaţnějších onemocněních. Přechod na léčbu inzulínem znamená sice pro diabetika zásah do navyklého způsobu ţivota a vyţaduje hlavně zpočátku větší přizpůsobivost, je však spojen se zlepšením celkového zdravotního stavu. Po zacvičení a při dobrém technickém vybavení je inzulínová léčba většinou diabetiků velice dobře snášena. Maximum působeni inzulínu je důleţité, protoţe v té době je moţné častěji očekávat hypoglykemii a doba působení rozhoduje o tom, kdy je třeba počítat uţ s další injekcí inzulínu, protoţe ke konci doby působení je účinnost inzulínu uţ slabá a zvláště inzulín aplikovaný večer uţ do rána „nedotahuje“. Na rozdíl od diabetu 1. typu, u něhoţ je terapie inzulínem jednoznačně zdůvodněna a podléhá poměrně jednoduchým principům, je léčba diabetika 2. typu inzulínem často velmi komplikovaná a záludná. Proto by měla být její indikace důkladně zdůvodněna a léčebnou rozvahu by měl udělat odborník zabývající se problematikou diabetu.15 Inzulíny s prodlouţenou dobou účinku, středně i dlouhodobě působící, tvoří suspenze, jsou zkalené a nesmí se nikdy podávat do ţíly. Jak uvádí Olšovský (2005), lahvičky s inzulínem nebo náplně do dávkovačů inzulínu (Catridge, Penfilly) je třeba uchovávat v dolní části chladničky, uchovává se při teplotě od dvou do osmi stupňů celsia. Inzulín nesmí zmrznout a nesmí být vystavován dlouhodobě teplotám nad čtyřicet stupňů celsia. Inzulín aplikujeme obvykle do podkoţí, do svalu vpichuje diabetik inzulín v případě, ţe to lékař výslovně doporučí. Vhodnými místy pro aplikaci inzulínu jsou podkoţí břicha, paţí, stehen a hýţdí. Při aplikaci více dávek za den pícháme inzulín ve stejnou dobu do stejné
14
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31 15 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
27
oblasti, protoţe vstřebávání inzulínu z různých míst vpichu se poněkud liší, a tudíţ se liší nástup a trvání účinku inzulínu (Jirkovská a kol. 2005). Inzulíny lze rozdělit podle délky jejich působení podle Rybky (2007), níţe uvedeným způsobem na: Ultrakrátce působící (Apidra, Humalog): 15 minut před jídlem Krátce působící (Actrapid, Humulín R, Insuman Rapid): začátek působení za 30 - 60 minut, maximální účinek za 2 - 3 hodiny, doba působení 4 - 6 hodiny
Střednědobě působící inzuliny (Insulatard, Humulín N, Insuman Basal): začátek působení za 1 - 2,5 hodiny, maximální účinek za 4 - 12 hodiny, doba působení 12 – 16 hodin Dlouze působící (Lantus, Levemir): maximální účinek mezi 6-8 hodinou, délka působení 20 hodin, menší riziko hypoglykémií Stabilizované směsi inzulínů se rozdělují na Humánní (Mixtard 30, HM3, Insuman Comb 25) a Analoga (Humalog mix 25, 50, Novomix 30) (upraveno podle Rybka 2007) Léčbu inzulínem rozdělujeme na konvenční inzulínovou léčbu, jenţ znamená aplikaci jedné aţ dvou dávek denně (ranní injekce pokryje poţadavky na inzulín v reakci na snídani a oběd, večerní injekce pokryje večerní jídlo a noc) a intenzifikovanou inzulínovou léčbu, která je charakterizována třemi a více dávkami denně (cílem je udrţet hladiny krevního cukru blízké normálním hladinám, vyţaduje neustálé monitorování glukózy, umoţňuje pruţně upravovat dietu a dávky inzulínu, sniţuje riziko komplikací). U inzulínové léčby můţeme vyuţít různorodých aplikačních technických pomůcek, kterými lze inzulín aplikovat, jedná se o inzulínová pera, inzulínové pumpy nebo autoinjektor. Nejzávaţnější komplikací léčby inzulínem je především hypoglykemie, která můţe ohrozit ţivot nemocného. Dalšími
28
komplikacemi jsou alergické reakce, které mohou vyústit v anafylaktický šok. Můţe také dojít k inzulínové rezistenci, kdy se vytvářejí protilátky proti inzulínu.16
2.5 Výchova nemocného a samostatná sebekontrola pacientů s diabetes mellitus „Edukaci diabetika (popřípadě jeho rodinných příslušníků) definujeme jako výchovu k samostatnému zvládání diabetu a k lepší spolupráci se zdravotníky. Je nezbytnou a nenahraditelnou součástí úspěšné léčby nemocného diabetem. Edukace začíná prvním stykem pacienta s lékařem či sestrou. Nekončí nikdy“ .17 Edukaci (vzdělávání, informování, výchova nemocného) lze realizovat během hospitalizace diabetika, ambulantní formou, formou návštěv v rodinách, edukaci lze provádět i po telefonu, můţeme také
vyuţít edukace v lázních nebo při rekondičních pobytech
diabetika, která jsou pořádaná svazem diabetiků (Jirkovská a kol. 2005). Edukační program s přesně definovanou strukturou by měl být veden především v přátelském duchu ve formě besedy, diskuse se sdělováním vlastních zkušeností pacientů, s vyuţitím maximální moţné motivace nemocného. Nezbytnými se stávají praktické ukázky, praktické nácviky samotným pacientem, opakování a dostatek edukačních materiálů a názorných praktických pomůcek. Velmi cenná je edukace osobní, kterou je moţno doplnit i jinými formami jako jsou videa, filmy, magnetofonové záznamy nebo počítačové programy. Důleţitou roli mají i personální předpoklady: lékař – diabetolog, 2 edukační diabetologické sestry, edukační dietní sestra, podiatrická sestra (pečující o pacienty se syndromem diabetické nohy), psycholog a sociální pracovnice.18 Od druhé poloviny osmdesátých let je za důleţitou součást sledování kvality léčby cukrovky povaţován sebekontrolola (selfmonitoring), coţ je aktivní samostatná sebekontrola pacientem a hlavní součástí je především samostatné sledování glykémií (Jirkovská a kol. 2005). Základními ukazateli kvality léčby, které sleduje sám diabetik jsou především
16
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31 17 )/http/diabetes.cz/data/standardy/5-edukace.pdf 18
)/http/diabetes.cz/data/standardy/5-edukace.pdf
29
glykémie, glykosurie a ketonurie. Měření glykémie je nezbytné především při změnách dávek inzulínu, diety nebo pohybového reţimu. Obvykle se doporučuje 1x týdně provádět velký glykemický profil a další glykémie kontrolovat dle individuální potřeby. Hodnoty glykémií si pacient zaznamenává a dle jejich výše si upravuje léčebný reţim. Při intenzifikované léčbě inzulínem by si měl kaţdý diabetik měřit glykémii minimálně před hlavními jídly a před spaním. Vyšetření si pacient provádí pomocí glukometru a diagnostického prouţku.19 Glykosurie znamená přítomnost cukru v moči. Tohoto vyšetření nelze však vyuţít k úpravě dávek inzulínu. Selfmonitoring glykosurie má svůj význam u těch diabetiků, kteří si nemohou sledovat pravidelně hodnoty glykémií. Jestliţe ale potřebuje diabetik dosáhnout a udrţet normální glykémii, nemůţe být vyšetření cukru v moči dostatečné. Pacient hodnotí přítomnost cukru v moči pomocí diagnostických prouţků. Ketonurie je vyšetření prokazující přítomnost ketolátek v moči (aceton, acetoacetát, kyselina 3-hydroxymáselná). Vyšetření má svůj velký význam při nově zjištěném diabetes. Je velmi nutné informovat lékaře o přítomnosti nalezených ketolátek v moči, které si pacient vyšetřuje pomocí diagnostických prouţků (Šmahelová 2004). U diabetiků 1. typu se denní dávky pohybují v rozmezí 40 - 60 jednotek během dne. Diabetici 2. typu mají denní dávky zpravidla vyšší. Lékařem je doporučeno schéma dávkování, které si sám pacient podle hodnoty naměřené glykémie průběţně upravuje. Kaţdý diabetik musí být poučen, jak konkrétně a za jakých okolností si můţe dávku inzulínu sám upravit, uvádí výše uvedená autorka.
19
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
30
3 Sociální a ekonomické dopady diabetes mellitus na nemocného jedince a na společnost Diabetes mellitus nemůţeme vnímat pouze jednostranně jako nemoc přinášející pouze zdravotní komplikace. Je velmi nutné se zaměřit i na jeho druhou stránku, která přináší do ţivota jedince určitá sociální omezení a ekonomickou zátěţ, která se stává pohyblivou sloţkou v závislosti na závaţnosti zdravotního stavu jedince. Tato problematika neovlivňuje pouze samotného jedince, ale i společnost, neboť samotný stát je do léčby kaţdého diabetika z ekonomického hlediska významně zainteresován.
3.1 Sociální a ekonomické dopady diabetes mellitus na českého pacienta Diabetes mellitus je doţivotní onemocnění významně ovlivňující kvalitu ţivota, sociální postavení a ekonomickou stránku kaţdého diabetika. Nedostatečně léčení pacienti jsou často v pracovní neschopnosti a pokud se jejich chronické komplikace dostanou do pokročilého stádia, je zdravotní stav nemocných zhoršen natolik, ţe jim musí být poskytnut částečný nebo plný invalidní důchod. Diabetici vzhledem ke svým zdravotním problémům mají výrazně horší pozici na trhu práce, coţ přináší finanční trhliny do rozpočtu jejich domácnosti. Kromě nákladů na léky, inzulíny a jiné potřebné diabetické pomůcky, se stává finančně náročným i jejich přísný stravovací reţim, který je daleko nákladnější neţ u zdravého jedince. Čím více jsou komplikace závaţnější, tím více je diabetik vystavován většímu počtu vyšetření, ošetření, hospitalizací a jeho ekonomická zátěţ postupně stoupá, protoţe je nucen se podílet na řadě finančních operací i přesto ţe větší část nákladů pokrývá pojišťovna, jak dokládá níţe uvedená tabulka číslo 1.
31
Tabulka č. 1 Ceny léků a inzulínů pro diabetes mellitus Název léčiva
Doplněk
Maximální
Průměrná cena
Průměrný
úhrada
v lékárně
doplatek
pojišťovny Metformin
pacienta
Tbl 60x1000mg
114,18
129,85
15,67
Minidiab 5mg
Tbl 120x5mg
97,86
146,82
48,96
Diaprel MR
Tbl 60x30mg
73,39
180,61
107.22
Actrapid Penfil
Inj sol 5x3ml
901,68
904,27
2,59
Inj sus 5x3ml
901,68
934,72
33,04
Inj sol 5x3ml
1725,97
1881,91
155,94
1000mg
100IU/ML Insulatard Penfil 100IU/ML Levemir 100IU/Ml Zdroj: Linha 2012
Výše uvedená data znázorňují kolik přispívá diabetikovi pojišťovna při průměrné cenně v lékárně a jakým průměrným doplatkem se podílí sám diabetik. Původ dat byl zpracován na základě informací z regionální lékárny ve Frýdku- Místku. Statistická data pocházející z regionální diabetologické ambulance ve Frýdku- Místku, jak uvádí tabulka číslo 2 a graf číslo 1, potvrzují ţe diabetes je aktivní onemocnění, které během jednoho roku dokázalo svými komplikacemi potrápit četné mnoţství lidí, kteří byli nuceni z různých důvodů navštívit zmíněnou regionální ambulanci, ať se jiţ jednalo o stávající či nové diabetiky nebo o pacienty vyţadující pouze vyšetření či ošetření. Z tabulky číslo 3 a z grafu číslo 2 je patrné, ţe během jednoho kalendářního roku byly více těmito problémy zasaţeny ţeny. Uvedená data se vztahují k 31.12. 2011.
32
Tabulka č. 2 Počet vyšetřených pacientů k 31.12. 2011 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
848
801
999
919
874
847
650
848
822
782
935
259
Zdroj: Linha 2012
Graf č. 1 Počet vyšetřených pacientů k 31.12. 2011 Zdroj: Linha 2012
Tabulka č. 3 Počet ţen a muţů léčených na diabetes mellitus k 31.12. 2011 Muţi Ţeny Celkem Zdroj: Linha 2012
1282 1368 2650
33
Graf č. 2 Počet ţen a muţů léčených na diabetes mellitus k 31.12. 2011
Zdroj: Linha 2012
3.2 Sociální a ekonomické dopady diabetes mellitus na českou společnost Diabetická léčba se stává také velmi významnou ekonomickou zátěţí státního rozpočtu. Diabetes mellitus se stal vedle kardiovaskulárních a onkologických onemocnění třetím nejnákladnějším onemocněním. V České republice jsou roční náklady na jednoho diabetika 2. typu necelých 26 tisíc korun, přes 60 % prostředků se spotřebuje na nemocniční péči. Mezi roky 2000 aţ 2010 podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (dále jen ÚZIS) stoupl počet diabetiků o více neţ 152 tisíc na více neţ 800 tisíc. Dle odhadů ÚZIS bude v roce 2050 aţ 11 procent diabetiků. Pro rozmezí let 2000 aţ 2010 udává ÚZIS například zdvojnásobení počtu diabetiků s nefropatií s renální insufuciencí. Přitom hemodialýza stojí u jednoho pacienta asi 2 miliony Kč ročně. Jestliţe se za dalších 10 let
34
počet diabetiků na hemodialýze opět zdvojnásobí, bude to pro náklady veřejného zdravotního pojištění znamenat zvýšení nákladů o více neţ 15 miliard korun.20 V České republice spotřebuje přímá léčba diabetu a jeho komplikací aţ 15 % všech financí ve zdravotnictví. Je nutno zde zahrnout i ztráty, které vznikají v důsledku pracovní neschopnosti, sociálních výdajů a ztráty ze sníţeného odvodu daně. Stejně jako v Severní Americe a Západní Evropě, tak i v České republice bylo prokázáno, ţe přímé náklady léčby diabetu jsou podstatně niţší, neţ náklady na terapii komplikací. Platí tedy, ţe investice do účinné a kvalitní sekundární prevenci a následná terapie sniţuje náklady na léčbu chronických komplikací. Mezi náklady zatěţující státní rozpočet zahrnujeme farmakoterapie, lékařské výkony, prostředky zdravotnické techniky, vyšetření pomocná a laboratorní, způsoby terapie diabetu: dieta, dieta + PAD, PAD + inzulin, inzulin konvenční reţim (inzulin 2 krát denně), intenzifikovaný inzulinový reţim (inzulin více neţ 3krát denně, inzulinová pumpa). Nákladnou se stala léčba pozdních komplikací, jedná se například o diabetickou nefropatii, diabetickou nefropatii s dialýzou, diabetickou retinopatii, slepotu vzniklou v důsledku diabetické retinopatie, syndrom diabetické nohy, amputaci dolní končetiny (tabulka č. 4). Dalším zatíţením jsou náklady na léčbu periferní diabetické neuropatie, autonomní neuropatie, ischemickou chorobu dolních končetin, ischemickou chorobu centrálního nervového systému a ischemickou chorobu srdeční. Dále je důleţité započíst ceny doporučených léků v průměrné denní dávce, ceny spotřebního materiálu (prouţky do glukometru, glukometry, testovací prouţky pro vyšetření moči, jehličky, lancety, inzulinové pumpy a jejich spotřební materiál). Celkové roční náklady na terapii diabetu se odhadly na 8,35 miliardy korun a celkové roční náklady na terapii pozdních komplikací na 5,164 miliardy korun.21
20
)http://www.diabetickaasociace.cz/aktivity/2012-02-29/tiskova-konference-naklady-na-lecbu-diabetu-se-brzymohou-stat-neunosnymi 21 ) http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/naklady-na-lecbu-diabetes-mellitus-typu-2-459214
35
Tabulka č. 4 Průměrné roční náklady na diabetika 2. Typu v České republice
Typ nákladů
Náklady v Kč
Podíl na celkových přímých nákladech (%)
Hospitalizace
15 824
61
Ambulantní péče
1724
5
Inzulíny
3974
15
Perorální antidiabetika
1026
4
Hypolipidemika
2191
9
Antihypertenziva
1102
4
Celkem
25 858
100
Zdroj: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/naklady-na-lecbu-diabetes-mellitustypu-2-459214
Pamatujme, že: „Účinná terapie snižuje riziko komplikací, zlepšuje proto kvalitu života a snižuje náklady na léčbu komplikací stejně jako indukované náklady sociální“.22
22
)/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31
36
4 Ošetřovatelský proces Moderní ošetřovatelství spočívá především v systematickém hodnocení a plánovitém uspokojování potřeb zdravého i nemocného člověka. Uspokojování potřeb člověka realizujeme prostřednictvím ošetřovatelského procesu, v němţ výrazně mapujeme všechny myšlenkové kroky při plánování ošetřovatelských aktivit a především jednotlivé postupy při ošetřování nemocného. Člověka chápeme jako komplexní bytost a zabýváme se jím z biopsycho-sociálně-duchovního hlediska. Chceme-li dosáhnout patřičné efektivity, musíme plánovat a naše sluţba člověku musí mít kontinuitu a být velmi důsledná. Vše, co nemocnému bylo poskytnuto, musíme zaznamenat do ošetřovatelské dokumentace. Poskytování ošetřovatelské péče s vyuţitím ošetřovatelského procesu představuje samostatnou a především vysoce kvalifikovanou činnost při rozhodováním sestry (Trachtová 2001).
4.1 Ošetřovatelský model E. Trachtová (2001, 167) představuje námi vyuţitý model fungujícího zdraví podle Marjory Gordonové: „Základní strukturu tohoto modelu tvoří celkem dvanáct oblastí, z nichž každá představuje funkční nebo dysfunkční součást zdravotního stavu člověka (jakmile podle nich sestra získá důležité informace)“. M. Gordonová (viz výše uvedená autorka), ve svém modelu vyuţívá jednotlivých oblastí, které charakterizují např. jak pacient vnímá svůj zdravotní stav a pohodu; jaký je jeho individuální způsob stravy a příjmu tekutin; jaká je jeho pravidelnost vylučování a jaké vyuţívá při něm postupy; jaké jsou jeho denní aktivity a jaké faktory tyto aktivity omezují; jaká je kvantita a kvalita jeho spánku; jak jsou zachovány jeho smysly; jaká je úroveň jeho vědomí; jakým způsobem sám sebe vnímá; jaká je jeho role ve společnosti; jaké má sexuální vyţití; jak se vyrovnává se stresem a zátěţovými situacemi; jak vnímá ţivotní hodnoty; jak vnímá víru náboţenskou a víru; která se vztahuje ke zdraví. Tento model je z hlediska holistické filozofie to nejkomplexnější pojetí člověka v ošetřovatelství, které bylo zatím vytvořeno. Tento model se uplatňuje při výuce kvalifikovaných sester na univerzitách a hlavně při řízení a poskytování ošetřovatelské péče v praxi, takto vzdělanými sestrami. Pomocí tohoto modelu můţe sestra kvalifikovaně zhodnotit jaký je zdravotní stav zdravého, tak i nemocného člověka (Trachtová 2001).
37
Praktická část 5 Identifikační údaje vybraného pacienta Vybraným pacientem, u kterého byl proveden aktivní ošetřovatelský proces podle modelu Marjory Gordonové, byl 77 letý důchodce pan F. B., který pocházel z malé vesnice, zvané Palkovice, kde ţil s manţelkou, která se o něj ve společné domácnosti v rámci svých moţností starala. Pan F. B. měl obézní postavu, jeho tělesná hmotnost byla 102 kilogramů a výška 182 centimetrů. Byl registrovaný u Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky.
5.1 Lékařské anamnézy vybraného pacienta Osobní anamnéza V mládí prodělal běţné dětské nemoci; od roku 1996 se začal léčit na hypertenzi. V roce 1997 mu byl prokázán diabetes mellitus 2. typu; v roce 2005 prodělal pneumonii a cévní mozkovou příhodu; prokázala se také ateroskleróza mozkových tepen.
Rodinná anamnéza Otec se léčil pro hypertenzi a v 70 letech zemřel na komplikovanou pneumonii. Matka zemřela v 73 letech na komplikace diabetické gangrény.
Nynější anamnéza Diabetes mellitus 2. typu byl u něj diagnostikován v roce 1997. Léčba byla zahájena nejprve dietou a kombinací perorálních antidiabetik; poté přešla na léčbu inzulínem, prokázaly se také makroangiopatické komplikace.
Alergická anamnéza Pacient alergické reakce neuváděl a ţádná alergická reakce nebyla prokázána.
Farmakologická anamnéza Pacient toho času uţíval následující léky: Mixtard 30 16j-0j-10j; Agapurin retard 1-01; Renpress 6mg 1-0-0; Godasal 100 mg 0-1-0. 38
Abuzus (nadměrné uţívání alkoholických a tabákových výrobků) Pacient je nekuřák a alkohol konzumuje pouze příleţitostně v minimálních dávkách.
Stav při přijetí Nemocný je při vědomí, orientovaný pouze osobou, má zpomalené psychomotorické tempo a není schopen plnohodnotné spolupráce. Odpovídá mnohdy neadekvátně a jeho celková pohyblivost je pro obezitu významně omezena. Je vysoký 182 centimetrů, váţí 102 kilogramů, hodnota krevního tlaku je 170/90. Pozdější měřená hodnota krevního tlaku je 145/80, hodnota tělesné teploty je 36,7 ºC. Hlava: poklepově nebolestivá, zornice stejnoměrné, skléry bílé, spojivky růţové, hrdlo klidné, jazyk plazí ve střední čáře, vlhký bez povlaku, chrup vadný neúplný, inervace symetrická. Krk: štítná ţláza nezvětšená, lymfatické uzliny nezvětšené, karotidy tepou symetricky. Hrudník: fyziologický, souměrný, prsy symetrické, dýchání čisté, sklípkové, akce srdeční pravidelná, bez šelestu. Břicho: měkké, nebolestivé, bez rezistence, játra a slezina nezvětšeny, Tapottement negativní (vyšetření ledvin pomocí úderu hřbetem ruky), peristaltika v normě, per rektum negativní. Páteř: zakřivení fyziologické, předklon lehce omezen Končetiny: bez otoků, bez kontraktur, bez známek zánětu, dekubitu, pozitivní pulsace, drobné trofické změny, bez známek cyanosy, hybnost omezena.
5.2 Diagnostické výkony a vyšetření u vybraného pacienta U vybraného pacienta byla provedena řada diagnostických výkonů a dalších vyšetřeních, které bylo z lékařského hlediska nutno vykonat pro další moţnosti nastavené léčby. Součástí byla také laboratorní vyšetření, jak znázorňují níţe uvedené tabulky číslo 5 a 6. Ze se sesterského hlediska bylo vyuţito i měřících technik týkajících se například kognitivních funkcí a běţných všedních činností pacienta.
39
5.2.1 Laboratorní vyšetření Tabulka č. 5 Biochemické laboratorní vyšetření Vyšetření
Naměřená hodnota
Referenční meze
Hodnocení
Na
141 mmol/l
134-150 mmol/l
v normě
K
4,4 mmol/l
3,6-5,4 mmol/l
v normě
Cl
102 mmol/l
97,0-109 mmol/l
v normě
Kreatinin
94,8 ųmol/l
74,4-120,48 ųmol/l
v normě
Bilirubin
11 ųmol/l
do 17 ųmol/l
v normě
Urea
7,2 mmol/l
1,66-8,3 mmol/l
v normě
ALT
0,34 ųkat/l
do 0,73 ųkat/l
v normě
Cholesterol
6,7 mmol/l
do 6,5 mmol/l
zvýšeno
ALP
1,77 ųkat/l
0,66-2,2 ųkat/l
v normě
AST
0,17 ųkat/l
do 0,66 ųkat/l
v normě
CRP
19 mg/l
do 8 mg/l
zvýšeno
Zdroj: Linha 2012
40
Tabulka č. 6 Hematologické laboratorní vyšetření Vyšetření
Naměřená hodnota
Referenční meze
Hodnocení
Leukocyty
7, 2 x 109/l
4, 0 - 9, 0 x 109/l
norma
Erytrocyty
4,1 x 1012/l
4, 5 - 5, 9 x 1012/l
sníţeno
Hemoglobin 133 g/l
140- 180 g/l.
sníţeno
Hematokrit
44%
42- 52 %
norma
MCV
91 ųm3
81-100 ųm3
norma
Trombocyty
228 x109/l
150- 350 x 109/l
norma
Zdroj: Linha 2012
5.2.2 Ostatní vyšetření a měřící techniky Rentgenologická vyšetření Rentgen srdce a plic neprokázal u pacienta ţádné patologické změny. Urologické konsilium Na základě urologického vyšetření byla doporučena vhodnost permanentního katétru. Kožní konsilium Pro poruchu koţní integrity způsobenou základním onemocněním bylo doporučeno pacientovi zvýšené promazávání pokoţky. Psychiatrické konsilium Dle Mini-mental state examination, který spočívá v hodnocení kognitivních funkcí, se jedná o poruchu středního stupně kognitivních funkcí. Hodnotící a měřící techniky Mini-mental state examination, hodnocení kognitivních funkcí 10 bodů - těţká kognitivní porucha 41
Mini-mental state examination, hodnocení kognitivních funkcí (za 1 týden) 14 bodů porucha středního stupně Barthelův test základních všedních činností (activity daily living) 15 bodů - vysoce závislý na ošetřovatelském personálu (viz Příloha č. 1) Barthelův test základních všedních činností (activity daily living), za 1 týden 30 bodů vysoce závislý na ošetřovatelském personálu (viz Příloha č. 2) Body Mass Index ( BMI ) – Index tělesné hmotnosti BMI = hmotnost (kg) / výška2 (m2) BMI = 102 / 1,822 BMI = 30,79 Na základě výpočtů byla u pacienta stanovena obezita 1. Stupně.
5.3 Stanovená terapie u vybraného pacienta U vybraného pacienta byla stanovena níţe uvedená terapie spočívající v uţívání denního mnoţství léků a v aplikaci denních dávek inzulínu. Inzulín – HM MIX 30 inj. (16 m.j.-0 m.j.-10 m.j.) Indikační skupina: Antidiabetikum, hormon vyrobený synteticky Indikace: Diabetes mellitus Kontraindikace: známá přecitlivělost na přípravek a jeho sloţky, hypoglykémie, inzulinom Neţádoucí účinky: Hypoglykémie, koţní alergické reakce, lipodystrofie, zaţívací potíţe Agapurin retard tbl /1-0-1/ Indikační skupina: Vazodilatancium, reologikum Indikace: Periférní poruchy prokrvení, dystrofické poruchy, angioneuropatie, poruchy prokrvení mozku, poruchy krevního zásobení očí, akutně funkční poruchy vnitřního ucha Kontraindikace: Čerstvý infarkt myokardu, silné krvácení, hemorágie mozku Neţádoucí účinky: Hypotenze Renpress 6 mg tbl /1-0-0/ Indikační skupina: Antihypertenzivum, ACE-inhibitor Indikace: Hypertenze všech stupňů v monoterapii i kombinaci, městnavé srdeční selhání 42
Kontraindikace: Známá přecitlivělost na přípravek a jeho sloţky Neţádoucí účinky: Zpočátku výrazná hypotenze, dráţdivý kašel Godasal 100 mg tbl/0-1-0/ Indikační skupina Antiagregancium Indikace: Primární a sekundární prevence infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, embolie a trombózy Kontraindikace: Přecitlivělost na salicyláty, dna, vředová choroba, astma bronchiale Neţádoucí účinky: Krvácivé projevy, vředová choroba
5.4 Ošetřovatelská anamnéza Na základě ošetřovatelského modelu Marjory Gordonové byla sestavena níţe uvedená sesterská ošetřovatelská anamnéza u vybraného nemocného.
5.4.1 Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví V dětství váţněji nestonal, jeho nejvýznamnější nemocí byla prodělaná pneumonie. Od roku 1996 se léčí pro hypertenzi. V roce 1997 mu byl zachycen diabetes, léčil se dietou v kombinaci s perorálními antidiabetiky, ale nedokonalým dodrţováním léčebného reţimu byl často dekompenzován a byl převeden na inzulín. V únoru 2012 prodělal lehkou cévní mozkovou příhodu provázenou dekompenzací diabetu a byl přijat do frýdecké nemocnice, kde se soustavně rehabilitoval a měl zajištěn dokonalý léčebný reţim v rámci kompenzace diabetu. Byl zcela závislý na ošetřovatelském týmu, který mu zajistil potřebné procesy pro dodrţování léčebného reţimu. Pacient svůj zdravotní stav vnímal pouze částečně a přehled o své nemoci měl minimální, nejevil však ani velký zájem získat dostupné informace o této nemoci. Zapojoval se do svého léčebného reţimu velmi částečně i přesto, ţe za dohledu ošetřujících osob se mohl vrátit alespoň částečně do aktivit všedního ţivota.
5.4.2 Výživa, metabolismus, vylučování Pacient měl ordinovanou diabetickou dietu, kterou dodrţoval pod ošetřovatelským dohledem. Vzhledem k jeho sníţenému zájmu o aktivní rehabilitaci trpěl nadváhou a byl obézní postavy. I přes deficitní chrup byl schopen se samostatně stravovat a neměl ţádný 43
problém s přijímáním potravy. Pitný reţim pod ošetřovatelským dohledem dodrţoval a vypil asi 2 litry tekutin denně. Stolici měl pravidelně jednou denně. Pro inkontinenci měl plenkové kalhotky, ale pro vedení přesné diurézy mu byl zaveden permanentní katétr.
5.4.3 Aktivita a cvičení Pacient byl k péči o sebe sama lhostejný a dokázal se pouze samostatně najíst. O jeho hygienu pečoval v plné míře ošetřující personál. Na lůţku byl minimálně mobilní, mimo něj nebyl schopen samostatného pohybu.
Jeho spolupráce při nácviku soběstačnosti
a při rehabilitaci, která byla zaměřena na cvičení na lůţku a nácvik chůze v jeho okolí, nebyla dostatečná. Klient svým sníţeným zájmem, který je podmíněn hlavně jeho špatnou psychickou stránkou, si oddaloval velkou moţnost vrátit se alespoň částečně do aktivního ţivota. Jeho nedokonalá aktivita se projevovala obezitou, úbytkem svalové síly a sníţenou pohyblivostí. Svůj volný čas si vyplňoval pouze sledováním televize a četbou tiskovin, ale pro středně těţkou vaskulární demenci nebyl schopen získané informace plnohodnotně vnímat.
5.4.4 Spánek a odpočinek Pacient nikdy neměl ţádné problémy s usínáním ani se spánkem samotným. Během dne nespal a většinou sledoval televizi. V noci spal klidně a jeho spánek probíhal bez obtíţí. Nebyl nucen pouţívat ţádná hypnotika. Ráno si rád přispal a musel být většinou buzen ošetřujícím personálem.
5.4.5 Vnímání, poznávání Smyslové funkce (zrak, sluch, hmat, čich, chuť) měl plně zachovány. Nebyla shledána ţádná porucha těchto funkcí a ani ţádné známky bolesti. Klient byl orientován pouze svou osobou, místní a časová orientace měl výrazně potlačeny. Mini mental state examination test vyhodnotil střední poruchu kognitivních funkcí, pravděpodobně na podkladě středně těţké vaskulární demence.
44
5.4.6 Sebeúcta, sebekoncepce, mezilidské vztahy Pacient byl částečně ponořen do beznaděje ohledně svého dalšího působení ve svém ţivotě. Nejevil aktivní zájem o sama sebe, coţ bylo podníceno jeho špatnou psychickou stránkou. Místy jako by ztrácel přehled o své skutečné identitě. Jeho komunikace s okolním světem byla na základě porušeného myšlení do jisté míry omezena. Citová beznaděj pana B. byla, i přes snahu jeho manţelky pomoci mu, prohloubena a měl značný pocit osamělosti.
5.4.7 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance Pan B. v prvních chvílích svého pobytu působil úzkostlivým dojmem, který byl zapříčiněn změnou jeho prostředí. Obtíţně se adaptoval na stávající změny v jeho okolí či léčebném procesu, ať se jiţ jednalo o jeho nové spolubydlící pacienty nebo o nové rehabilitační metody a jiné prostředky související s jeho základní léčbou.
Jeho citová
deprivace se významně podílela na změnách v jeho chování, nezájmu o spolupráci a labilitě. Svou další budoucnost viděl zcela zkresleně, protoţe nevnímal ţádnou motivaci, která by posílila jeho chuť zapojit se do běţných aktivit denního ţivota. Pan B. z důvodu nesoběstačnosti musí být i nadále odkázán na ústavní péči.
5.4.8 Víra, životní hodnoty Pan B. byl bez vyznání, během svého ţivota nejevil ţádnou zvláštní potřebu, která by ho přiměla k víře. Svůj ţivot obětoval své manţelce. Jeho zhoršený zdravotní stav a labilní psychické rozpoloţení ovlivnilo pana B. natolik, ţe nebyl schopen si jiţ stanovit nový ţebříček ţivotních hodnot.
45
6 Ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelské diagnózy, které byly stanoveny z pohledu sestry na základě výše uvedené sesterské anamnézy, jsou seřazeny podle stupně závaţnosti potřeb vybraného pacienta s ohledem na jeho zdravotní stav.
6.1 Porucha soběstačnosti z důvodu nedostatečné spolupráce Cílem bylo zvýšit soběstačnost pana B. za pomoci plánu, který spočíval v provedení Barthelova testu základních všedních činností pacienta a v zajištění nácviku jeho soběstačnosti. Realizace probíhala jiţ při přijet. Abychom zjistili pravdivé informace o skutečných moţnostech pacienta týkajících se provedení základních denních činností, provedli jme mu ve Barthelův test. Pacient dostal pomůcky k provedení hygieny, aby se sám pokusil o její provedení. Nebyl schopen zajistit si samostatně hygienu, proto jsme se snaţili vést jeho ruku, ale odezva nebyla opět ţádná. Protoţe nebyl schopen základní hygieny na lůţku, tudíţ nezvládl ani samostatnou koupel. Dále jsme se zaměřil na oblékání, ale nedočkali se opět ţádného výsledku. Stravování zvládal pouze s dopomocí. Nebyl schopen ţádné samostatné chůze, ale snaţili jsme se mu pomoci postavit se a vyzvali ho, aby se pokusil o chůzi v blízkosti lůţka. Podařilo se mu udělat s dopomocí tři kroky. Při ověřování kontinence jsme mu dali na lůţko dvě savé podloţky a na stojan lůţka močovou láhev, ale nebyl však schopen močovou lahev vyuţít. V případě nutnosti stolice mohl pouţít signalizační zařízení, které měl umístěno v blízkosti pravé ruky. Jeho sluţeb vyuţil však minimálně, coţ svědčilo o jeho občasné inkontinenci. V tomto případě dosáhl 15 bodů, coţ se potvrdilo jako vysoká závislost. Nadále jsme pokračovali v nácviku soběstačnosti jednotlivých oblastí (nácvik hygieny, stravování, oblékání, chůze, vyprazdňování). Po týdnu mu bylo provedeno nové zhodnocení Barthelova testu základních denních činností a postupoval jsme stejným způsobem jako v případě prvního testu. Pan B. dosáhl v mnohých úkonech výrazného zlepšení a získal 35 bodů, coţ bylo pozitivním výsledkem cíleného nacvičování v oblastech jeho soběstačnosti. Přestoţe je klient nadále vysoce závislým, podařilo se jeho nácvik soběstačnosti efektivně o mnoho zlepšit.
46
6.2 Potencionální
rozvoj
diabetických
komplikací
z důvodu
poruchy léčebného režimu Cílem bylo co nejdříve odhalit moţné diabetické komplikace za pomoci plánu, jehoţ náplní bylo kontrolovat stravovací reţim pacienta, jeho laboratorní hodnoty a sledování jeho celkového zdravotního stavu. Realizace probíhala v pravidelném kontrolování jeho ţivotosprávy, protoţe jeho léčba spočívala v aplikaci inzulínu, který jsme mu dle ordinace lékaře aplikovali. Vyptávali jsme se ho i jakou chuť má k jídlu a cílenými otázkami zjišťovali jeho subjektivní pocity. Při aplikaci inzulínu jsme střídali samozřejmě místa vpichu, jako prevenci diabetických komplikací, kterou je například vymizení podkoţního tuku (lipodystrofie). Sledovali jsme také stav jeho pokoţky, protoţe měl dispozice k poruše koţní integrity, které jsme se snaţili předejít pravidelným promazáváním pokoţky a zvýšenou hygienou. Sledovali jsme pravidelně příjem i výdej tekutin. Vypil denně asi 2 litry tekutin, coţ odpovídalo jeho výdeji. Udrţovali jsme s ním neustále komunikaci pro kontrolu jeho vědomí, které bylo narušené na základě cévní demence, ale po celou dobu nevybočilo z normálu. Pozornost byla věnována i jeho dýchání a ověřovali jsme si přítomnost či nepřítomnost acetonu v jeho dechu. S ošetřujícím lékařem jsme pravidelně sledovali a hodnotili hladinu krevního cukru. Společně jsme se po celou dobu maximálně snaţili vyhnout moţnému rozvratu pacientova vcelku jiţ kompenzovaného diabetu. Podařilo se efektivně zamezit moţnému vzniku diabetických komplikací.
6.3 Potencionální
riziko
vzniku
imobilizačního
syndromu
z důvodu nespolupráce Cílem bylo zamezit moţnému vzniku imobilizačnímu syndromu pacienta, coţ znamená, ţe pacient by se mohl stát naprosto leţícím a nesoběstačným. V plánu bylo stanoveno sledování fyziologických funkcí, příjem a výdej tekutin, zamezit moţnému vzniku proleţenin (dekubitů), zajistit nácvik soběstačnosti, včasná rehabilitace a psychická stimulace. Realizace probíhala za dohledu ostatního ošetřovatelského personálu. Našim společným cílem bylo co nejrychleji stabilizovat jeho zdravotní stav a zapojit ho co nejdříve do aktivit všedního ţivota, aby nebyl ohroţen moţným rizikem imobilizačního syndromu. Pravidelně jsme sledovali a zaznamenávali hodnoty fyziologických funkcí. Tep mu byl měřen na zápěstí a jeho průměrné hodnoty dosahovaly 75 - 90 srdečních úderů za minutu. Průměrné hodnoty 47
krevního tlaku se pohybovaly od 135/80 do 160/90, průměrná teplota byla 36,6 stupňů celsia. Dohlíţeli jsme na pacientův pitný reţim, který poctivě dodrţoval. Příjem (2 - 2,5l) se rovnal výdeji. Dohlíţelo se i na jeho stravování, abychom předešli zácpě. Podávali jsme mu potraviny s dostatečným mnoţstvím vlákniny a ovocné šťávy. Ochraňovali jsme ho také před moţným vznikem proleţenin. Pacienta jsme polohovali nejprve na záda, za dvě hodiny na pravý bok a za další dvě hodiny na levý bok. Vyuţili jsme antidekubitálních pomůcek, kterými byl pacient podkládán. Vleţe na zádech jsme mu podkládali dolní končetiny (paty), sakrální oblast a lokty. Vleţe na boku také kolena. Nejevil zpočátku zájem o spolupráci, ale pravidelným nacvičováním soběstačnosti se s mírnou pomocí dokázal otáčet sám. V průběhu dne před kaţdým nácvikem chůze jsme mu bandáţovali dolní končetiny od špiček prstů ke stehnu, abychom předešli moţnému vzniku embolie. Posazovali jsme klienta a prováděli dechová cvičení (3 - 4 vdechy a výdechy a kaţdý 4. výdech prohloubený) v rámci prevence vzniku pneumonie. Udrţovali jsme s ním neustále komunikaci pro kontrolu jeho vědomí a cíleným pohovorem se snaţili podpořit i jeho místy značně podlomenou psychiku. Rehabilitaci na lůţku jsme zaměřili především na procvičování větších kloubů v rámci prevence vzniku ochabení svalové hmoty. Kdyţ zvládl posazování, pomalu jsme ho stavěli vedle lůţka. Za pomoci chodítka jsme v další fázi nacvičovali chůzi v okolí jeho lůţka. Po četném nacvičování se, byť za dopomoci, klientovi podařilo dostat ke stolu, který se vyskytoval ve vzdálenosti asi dvou metrů, kde se mohl samostatně stravovat. Úspěšně se nám podařilo pacienta ochránit před moţným vznikem nebo jinými komplikacemi imobilizačního syndromu i přes jeho sníţenou spolupráci.
6.4 Porucha kožní integrity z důvodu základního onemocnění Naším cílem bylo zmírnit poruchu koţní integrity pacienta. Naplánovali jsme mu koţní vyšetření, snaţili jsme se zaměřit na jeho dodrţování pitného reţimu, v plánu dále bylo pacientovi promazávat pokoţku a zvýšit jeho osobní hygienu. Svědící pokoţku v oblasti vnitřních částí obou stehen si klient porušil natolik, ţe jsme museli pozvat koţního lékaře, který klienta za naší asistence řádně prohlédl. Doporučil mu, aby se nejméně třikrát denně promazával Menalind krémem v místech s porušenou integritou a vzhledem k jeho nedokonalé péči o sebe sama jsem mu tuto činnost zajistili. Pro obezitu se zvýšeně potil, tak bylo nutno zvýšit péči o jeho hygienu. Kaţdý den jsme během dopoledne prováděli koupel a v průběhu dne mu dle nutnosti měnili osobní i loţní prádlo. Dohlíţeli jsme i na jeho 48
pravidelný pitný reţim, který jsme stanovili tak, aby vypil alespoň 2 litry denně. V rámci jeho základní choroby jsme dohlíţeli i na jeho léčebný reţim, abychom předešli moţnému vzniku diabetických komplikací a jiným koţním projevům, které by rozvrácený diabetes mohly podpořit. Úspěšně se nám podařilo zlepšit jeho koţní obtíţe a zabránit dalším moţným koţním projevům.
6.5 Nadváha z důvodu nedostatečného pohybu Důleţité bylo docílit sníţení hmotnosti pacienta a zvýšit jeho pohybovou aktivitu. Naplánovali jsme mu rehabilitaci a stanovili redukční diabetickou dietu. Snaţili jsme se vzbudit v něm větší zájem o spolupráci při rehabilitaci, coţ mu vysvětlil i rehabilitační pracovník. Vysvětlovali jsme mu význam pohybu pro sebe sama a aktivně jme se podíleli na jeho prevenci před případnou poruchou hybnosti. Byl zapojen do cílenější rehabilitace, kterou jsme zaměřili na cvičení na lůţku a v jeho okolí, coţ pro něj mělo ochranný význam před výraznými pohybovými problémy. Po zvládnutí posazení se na lůţku jsme se hlavně věnovali nácviku chůze v jeho okolí, aby si pan B. mohl dojít, byť s doprovodem, alespoň ke stolu a tam se během dne samostatně stravovat. Na základě výpočtu Body Mass Index mu byla klientovi diagnostikována obezita prvního stupně. Pacientovi byla stanovena diabetická dieta s energetickým omezením dle ošetřujícího lékaře, od které jsme očekávali sníţení nadváhy. Dohlíţeli jsme, aby ji řádně dodrţoval a zároveň neohrozil svůj zdravotní stav ohledně základního onemocnění. Rehabilitace probíhala ráno a v podvečer. Ráno probíhala pod dohledem rehabilitačního pracovníka a v odpoledne pod dohledem slouţící zdravotní sestry za pomoci sanitáře. Pacient sníţil hmotnost o jeden kilogram. Podařilo se částečně nacvičit, byť za pomoci doprovodu, chůzi v okolí jeho lůţka.
6.6 Deficit znalostí o diabetu z důvodů neproduktivity Cílem bylo především poskytnout pacientovi dostatečné informace o jeho onemocnění. V plánu bylo zajistit pohovor s ošetřujícím lékařem a zajistit také informační materiál o diabetes mellitus. Ošetřující lékař se pokusil panu B. vysvětlit jednoduchým způsobem podstatu jeho onemocnění. Nabádal jej, aby se snaţil ujasnit si informace o svém onemocnění způsobující řadu velmi závaţných komplikací, které by mohli nastat při jeho nedostatečném zájmu o svůj zdravotní stav a nedodrţování léčebného reţimu. Věnoval mu přehledný 49
informační materiál o diabetu, kde se klient mohl dozvědět i bliţší informace o vzniku pozdních diabetických komplikací. Zejména o moţném poškození zraku, ledvin a cévních komplikacích. Osobním pohovorem jsme se snaţili pacienta přimět k lepší spolupráci s ošetřovatelským týmem a zdůraznili mu jak velmi důleţité jsou pro něj získané informace související s jeho onemocněním, pokud by o ně projevil dostatečný zájem. Pan B. byl poučen o svém onemocnění, ale projevil pouze minimální snahu aktivně se podílet na prevenci vzniku moţných komplikací základního onemocnění.
6.7 Pocit osamělosti z důvodu citové deprivace Za cíl jsme si kladli zmírnit pacientův pocit osamělosti a zapojit ho do společenských aktivit. Naplánovali jsme mu psychiatrické vyšetření a snaţili se mu zajistit kontakt s jeho rodinou. Kaţdého kontaktu s ním jsme se snaţili vyuţít k jeho psychické podpoře a celkovému zlepšení nálady, ať jiţ verbálním či neverbálním projevem. Panu B. bylo domluveno také psychiatrické konzilium, které bylo zaměřeno na jeho psychickou podporu v sama sebe a na získání důvěry ošetřovatelského personálu. Bylo především vedeno spíše jako psychoterapeutický pohovor. Snaţili jsme se telefonicky kontaktovat jeho manţelku, kterou jsme chtěli přimět k moţnému pohovoru s námi i se samotným pacientem. Po velkém úsilí se nám podařilo manţelku pana B. zastihnout, ale ani její přítomnost situaci nějak nevyřešila. Pana B. jsme se snaţili více aktivizovat a zabavit ho činnostmi v rámci jeho moţností, přesto se nám pouze částečně podařilo sníţit jeho pocit osamělosti.
6.8 Agresivita z důvodu deficitu péče o sebe sama Cílem bylo odstranit nebo zmírnit pacientovu agresivitu. Naplánovali jsme mu pohovor s ošetřujícím lékařem, nácvik zvýšení soběstačnosti, zvýšení aktivity během dne a setkání s rodinou. Ošetřující lékař si promluvil s pacientem o jeho problému a snaţil se mu vysvětlit, ţe není vhodné svůj problém řešit bezhlavou agresí, ale ţe existují i jiné způsoby jak svůj problém odstranit nebo částečně zmírnit. Většinu času ošetřování jsme věnovali nácviku soběstačnosti, neboť právě tato oblast byla hlavním důvodem jeho agresivity. Jednalo se především o slovní agresivitu, za kterou se snaţil svůj problém neustále schovávat. I přes sníţenou spolupráci se nepatrně v některých oblastech zlepšil. Jeho nejvýznamnějším zlepšením bylo to, ţe si za naší pomoci dokázal přesednout z lůţka na vozík. Odvezli jsme ho 50
k jídelnímu stolu, kde se samostatně najedl. Zaměstnávali jsme ho i mnohými činnostmi, hlavně čtením a sledováním televize, aby se na svůj problém během dne často nezaměřoval. Kromě manţelky se nepodařilo zjistit ţádnými dostupnými prostředky kontakt na jeho ostatní rodinné členy. Manţelka má zájem, aby byl v budoucnu umístěn v domově důchodců, protoţe není schopna se sama o něj postarat. Pan B. zaznamenal částečné zlepšení, i přesto ţe jeho zájem o spolupráci je značně omezený.
6.9 Porucha společenské interakce z důvodu špatné adaptability Naším cílem bylo zapojit pacienta do kolektivu. Plánem bylo zajistit mu pohovor s ošetřujícím lékařem, zajistit psychickou podporu a provést měření kognitivních funkcí. Ošetřující lékař punu B. jednoduchou formou přiblíţil všechna léčebná opatření týkající se jeho osoby v průběhu hospitalizace a zdůraznil mu nezbytnost jeho spolupráce v průběhu léčení. Z osobního pohovoru s panem B. jsme zjistili, ţe má obavy z častých změn týkajících se skladby svých spolubydlících. Snaţili jsme se mu objasnit původ těchto mnohdy nevyhnutelných změn v jeho okolí a vysvětlili mu, ţe jeho obavy jsou naprosto zbytečné. Po domluvě s ošetřujícím lékařem, ošetřujícím personálem jsme se společnými silami snaţili o prohloubení vzájemných vztahů mezi pacienty sdílejícími společný pokoj během hospitalizace. V průběhu hospitalizace jsme panu B. provedli dvakrát Mini mental state examination, coţ je test kognitivních funkcí. Neţ jsme se začali starat o jeho ošetřovatelskou péči, provedli jsme mu první test, jehoţ hodnota byla 10 bodů, coţ svědčilo o těţké poruše kognitivních funkcí. Druhý kontrolní test jsme provedli o týden později, v němţ se projevilo kladné působení celého ošetřovatelského týmu, neboť došlo ke zlepšení a pan B. dosáhl hranice 14 bodů. Tento výsledek jiţ svědčil o lehčí poruše kognitivních funkcí. Panu B. se částečně podařilo zlepšit komunikaci s ostatními klienty. Pro další moţné zlepšení je nutno v těchto aktivitách do budoucna nadále důsledně pokračovat.
6.10 Samovolný odtok moči jako následek oslabeného svěrače Za cíl jsme si kladli odstranit tento pacientův problém. Naplánovali jsme mu urologické vyšetření, snaţili jsme se zvýšit jeho osobní hygienu. Osobním pohovorem jsme se snaţili zjistit, zda si uvědomuje samovolný odtok moči, či nikoliv. Pacient si nebyl vědom významu slova inkontinence, tak jsme se mu tento pojem snaţili vysvětlit. Z dalšího pohovoru bylo 51
patrné, ţe si svůj problém neuvědomuje. Jelikoţ byl vysoce závislý na ošetřujícím personálu, tak jsme dohlíţeli na jeho zvýšenou hygienu v okolí genitálu a promazávali mu okolní pokoţku, abychom předešli případným opruzeninám nebo jiným koţním projevům. Pacientovi bylo provedeno urologické vyšetření, které jsme mu zajistili. Lékař ho prohlédl a konstatoval, ţe má oslabený svěrač natolik, ţe bylo nutné zavést permanentní močový katétr. Sledovali jsme zda močový katétr odvádí a dle standardu jsem o jeho průchodnost pečoval a denně jsme měnili i močový sáček. Pacientovi byl zaveden permanentní močový katétr a tím se minimalizovala moţnost vzniku poškození pokoţky opruzeninami.
52
7 Shrnutí problematiky diabetes mellitus Diabetes mellitus je civilizační onemocnění, které lidskou populaci provází celá staletí. Postupem času se vědci a lékaři dokázali s problematikou diabetu snadněji vyrovnat a postupně rozpoznávat jeho příčiny, které se snaţili příznivě ovlivnit. V dnešní moderní době je celá škála technik, léčiv, inzulínů a jiných dostupných pomůcek, které dříve diabetici neměli moţnost poznat ani vyuţívat. Dnešní interní lékařství dokáţe včas rozpoznat diabetes a adekvátně ho léčit. Jedná se o onemocnění, které je doţivotní, ale dnešní moderní lékařství umoţňuje diabetikům kvalitnější moţnost ţivota. Diabetik je povinen se podílet na své léčbě aktivním způsobem, jenţ zahrnuje pravidelné interní prohlídky, oční prohlídky, krevní odběry, dodrţování zásad správného stravování a pohybového reţimu. I v dnešní době jsou však ekonomické poměry pro diabetika a jeho rodinu nepříjemnou finanční a sociální zátěţí. Diabetik vydá měsíčně za léky či inzulíny nebo jiné pomůcky a speciální stravu několik set, aţ tisíců korun. Jeho sociální zařazení ve společnosti je hlavně po pracovní stránce velmi omezeno. Ne kaţdý zaměstnavatel diabetikovi poskytne pracovní místo, a kdyţ ano jedná se většinou o ranní směny, které nejsou tak finančně výhodné jako několika směnný provoz s příplatky. Diabetici se velmi často pro komplikace diabetu dostávají do nemocnice, coţ je stojí další náklady za pobyt, jenţ v současnosti činí sto korun denně. Diabetiky provází během základního onemocnění i přidruţené choroby, které jsou způsobeny jeho komplikacemi. Jedná se především o problémy očí, cév, srdce nebo ledvin, poruchy kůţe, hlavně defekty dolních končetin nazývající se syndromem diabetické nohy, coţ v podobě další léčby způsobuje diabetikům další náklady jejich finančního rozpočtu. Proto si kaţdý diabetik musí svůj zdravotní stav sám pečlivě hlídat a dodrţovat prevence o kterých byl lékařem či sestrou řádně poučen. Čím více je diabetes dekompenzovaný (nevyrovnaný), tím je náročnější problematika jeho léčby a samozřejmě i významnější jeho ekonomická zátěţ pro diabetika. Diabetická léčba se negativně po ekonomické stránce odráţí i ve státním rozpočtu, coţ pociťuje hlavně společnost. Stát se prostřednictvím pojišťoven finančně podílí na doplatcích za léčiva, vyšetření, ošetření či operativní zákroky diabetiků. Průměrně český diabetik ukrojí ročně 26 000kč ze státního rozpočtu, ročně se jedná o několika miliónové či miliardové náklady za léčbu diabetiků. Proto v rámci ekonomické prevence z pohledu společnosti se diabetik postupem času významněji finančně podílí na své léčbě. Náklady na léčbu, léčiva a další okolnosti spjaté s diabetem se diabetikům nadále budou zvyšovat, aby se odlehčila finanční zátěţ státního rozpočtu. Pokud diabetici budou řádně spolupracovat, nebude jejich 53
ekonomická zátěţ tak náročná. Dnešní lékařství, léčba, nemocniční zařízení, lékařské výkony a ošetření včetně poskytování ošetřovatelské péče má do jisté míry dobrou úroveň a je zárukou poskytované kvality, především pak ve větších nemocničních zařízeních. Pokud nemocničnímu zařízení dovolí jeho ekonomické zázemí postavit do sluţby dostatečný počet lékařského i nelékařského personálu, potom je kvalita ošetřovatelské péče několikanásobně vyšší a tím spíše se dají aktivně uspokojit potřeby nemocného pacienta.
54
Závěr Bakalářská práce byla zaměřena na problematiku diabetu, který jak z bakalářské práce vyplývá, přináší samotným diabetikům nejen řadu zdravotních problémů a komplikací, ale hlavně se stal i jejich nesmírnou finanční zátěţí. Nemocný je kromě ekonomických nákladů na léčbu, zasaţen i z pohledu sociálního postavení, protoţe jeho zařazení ve společnosti je omezené (např. zaměstnání, volnočasové aktivity apod.). Náklady samotného diabetika se pohybují mezi několika sty aţ tisíci korun. Postupně je na diabetika přenášena v rámci odlehčení státního rozpočtu větší míra finanční spoluúčasti za poloţky na léčiva a samotnou léčbu diabetes mellitus. Léčba diabetu významně ovlivňuje i ţivotní úroveň naší společnosti, protoţe stát je prostřednictvím pojišťoven zainteresován do léčby finančním zatíţením v podobě doplatků na léčiva, vyšetření a řadu dalších výkonů spjatých s problematikou diabetes mellitus. Ekonomická problematika je podloţena četnými statistickými údaji, které poukazují jak se podílí na své léčbě samotný diabetik a do jaké míry i společnost. Na jednoho českého diabetika vynaloţí stát průměrně 26 000kč za rok, coţ globálně znamená za diabetickou sféru vydat několik miliard korun. Diabetes je však celosvětovým civilizačním onemocněním a zatěţuje i ekonomické rozpočty ostatních států. Ve světě je asi nejnákladnější léčba v Německu, kde vynaloţí za léčbu téměř třikrát více neţ v České republice. Například ve Španělsku je léčba diabetu obdobně nákladná jako v naší republice. Globálně je diabetes nákladné onemocnění a především léčba jeho pozdních komplikací prohlubuje náklady státního rozpočtu nejen našeho státu. Proto je důleţité, aby ekonomická zázemí států byla co nejsilnější, protoţe je nutné myslet i na jiné potřebné státní výdaje neţ jen na léčbu diabetu a potřeby diabetiků. Dobrá ekonomická stabilita státu je i zárukou kvality poskytované nemocniční lékařské i nelékařské péče. V České republice je řada lékařských oborů, včetně interního na vysoké úrovni a v současné době jsme schopni diabetes léčit tak, aby nemocný pacient měl svůj zdravotní stav co nejstabilnější, záleţí to však i na spolupráci a ochotě samotného diabetika aktivně se na své léčbě podílet. Především české ošetřovatelství je stále na výborné úrovni a česká sestra ve světě znamená pojem. V ošetřovatelském procesu byla zmapována data vybraného pacienta, včetně aktivní ošetřovatelská péče o jeho potřeby. Byly zde stanoveny ošetřovatelské diagnózy, které poukazovaly na pacientův zdravotní stav a na následná ošetřovatelská opatření vedoucí k jeho zdravotnímu zlepšení, coţ potvrzuje, ţe cíle bakalářské práce, z pohledu stanoveného ošetřovatelského procesu u vybraného pacienta byly splněny. 55
8 Seznam literatury 8.1 Odborná a krásná literatura BARTOŠ, V.; PELIKÁNOVÁ a kol. Praktická diabetologie. Praha: MAXDORF, 2003. 476 s. ISBN 80-85912-69-4. BERNSTEIN, K. Dr Bernstein's Diabetes Solution. Florida: Brown & Company, 2011. 675 s. ISBN-13: 9780316182690 ČERVINKOVÁ, E. a kol. Ošetřovatelské diagnózy. Brno: Lubomír Čech, 2002. 165 s. ISBN 80-7013-358-9. ČIHÁK, R. Anatomie 2. Praha: Grada, 2002. 488 s. ISBN 978-80-247-0143-1. HALUZÍK, M. a kol. Praktická léčba diabetu. Praha: Mladá fronta a. s., 2009. 361 s. ISBN 978-80-204-2071-8. JIRKOVSKÁ, A. a kol. Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. Praha: Svaz diabetiků ČR, 2003. 242 s. ISBN sine. JIRKOVSKÁ, A.; HAVLOVÁ, V.; KŘÍŢOVÁ, M. Prevence, vyšetření a ošetření diabetické nohy. Praha: Svaz diabetiků ČR, 2005. 22 s. ISBN sine. KVAPIL, M. Diabetologie 2011. Praha: TRITON, 2011. 285 s. ISBN 978-80-7387-4612. OLŠOVSKÝ, J. Jak si osvojit pravidla inzulínové léčby, aneb jak zvládat hypo- a hyperglykemie. Praha: Svaz diabetiků ČR, 2005. 13 s. ISBN sine. RYBKA, J. Diabetes mellitu - komplikace a přidružená onemocnění. Praha: Grada, 2007. 317 s. ISBN 978-80-247-1671-8. ŠMAHELOVÁ, A. Význam selfmonitoringu u diabetiků. Praha: Svaz diabetiků ČR, 2004. 22 s. ISBN sine. TRACHTOVÁ, E. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDVZP, 2001. s 186. ISBN 80-7013-324-4.
56
8.2 Internetové zdroje http://www.cukrovkaa.estranky.cz/clanky/langerhansovy-ostruvky.html [cit 2012– 02 22] http://www.diabetesaja.cz/informace-a-clanky/reakce-na-clanek-v-novinach.html [cit 2012 – 02 - 22] http://www.diabetes.cz/data/standardy/5-edukace.pdf [cit 2012 – 02 - 06 ] http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&Itemid=31 [cit 2011 – 10 - 11] http://www.medi-shoes.cz/index.php/pece-o-nohy-diabeticka-noha [cit 2011 – 10 - 11] http:/www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/standardy-lecebne-pece_1853_15.html [cit 2011 – 11 - 06 ] http://www.novonordisk.cz/documents/article_page/document/novopen_4.asp [cit 2012 – 01 - 12 ] http://www.videni.cz/nemoci-oci/choroby/37-diabeticka-retinopatie [cit 201 – 12 - 12] http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/naklady-na-lecbu-diabetes-mellitustypu-2-459214 [cit 2012 – 01 - 12]
57
Přílohy 1) 1. Barthelův test základních všedních činností ADL (aktivity daily living) 2) 2.Barthelův test základních všedních činností ADL (aktivity daily living) 3) Diabetická retinopatie 4) Projevy diabetické nohy 5) Langerhansovy ostrůvky 6) NovoPen® 4
58
Příloha č. 1 Barthelův test základních všedních činností ADL (Activity daily living)
Zdroj: Linha 2012
59
Příloha č. 2 Barthelův test základních všedních činností ADL (Activity daily living) po týdnu
Zdroj: Linha 2012
60
Příloha č. 3
Zdroj: http://www.videni.cz/nemoci-oci/choroby/37-diabeticka-retinopatie
Diabetická retinopatie „Úplavice cukrová (diabetes mellitus) je závažné onemocnění, které má důsledky pro řadu orgánů lidského těla. Jedním z nich jsou i oči. Diabetické důsledky pro zrak mohou být velmi závažné a v krajním případě končí ztrátou zraku. Diabetická retinopatie je jednou z nejčastějších příčin slepoty ve vyspělých zemích i v Čechách. Riziko slepoty je u diabetiků přibližně 10 - 20 krát vyšší než u nediabetiků.. Příznaky diabetické retinopatie do 2 let po diagnóze diabetu jsou přítomny jen u 2 – 7 % diabetiků 1. typu a přibližně u 20 % diabetiků 2. typu. Po 25 letech trvání diabetu 80 – 100 % diabetiků 1. i 2. typu mají příznaky diabetické retinopatie. Diabetes je u dospělých ve věku 20 až 74 let hlavní příčinou nových případů slepoty. Diabetická retinopatie je každým rokem příčinou 12 000 až 24 000 nových případů slepoty. Cukrovka může postihovat různé části oka, ale nejčastěji poškozuje sítnici. Postižení sítnice oka u diabetu je charakterizováno specifickými změnami. Postiženy jsou především sítnicových vlásečnice (kapiláry). Postižení se může projevit vznikem malých výdutí na tepnách sítnice (mikroaneuryzmy) a tvorbou nových cév, drobným nekrvácením do sítnice (hemoragie) jako následkem prasknutí zmíněných malých výdutí. Později může na sítnici dojít k novotvorbě cév, zmnožení vaziva a stav může vyústit až do úplné slepoty“.23
23
) http://www.videni.cz/nemoci-oci/choroby/37-diabeticka-retinopatie 61
Příloha č. 4 Projevy diabetické nohy Ztráta citlivosti nohy na dotek, bolest, teplo, tlak (větší riziko poranění nohy) Ztráta potivosti nohy – vysychání pokoţky (zrohovatělá kůţe, vznik prasklin, snadná moţnost infekce a plísňových onemocnění kůţe a nehtů). Porucha regulace prokrvení (špatné a dlouhodobé hojení zranění). Deformity (kladívkové prsty, otlaky, pokles noţní klenby, omezení rozsahu pohyblivosti kloubu nohy aj.) Zvyšování míry otékání nohou v průběhu dne. Celková změna rozměrů nohou (noha se postupně rozšiřuje). Ulcerace-vřed a nekrotická gangréna-odumřelá tkáň
Zdroj:http://www.medi-shoes.cz/index.php/pece-o-nohy-diabeticka-noha „V České republice je kaţdoročně více neţ 40 tisíc diabetiků léčeno na komplikace spojené s diabetickou nohou, přičemţ téměř 8 tisíc se kaţdý rok musí podrobit amputaci. Popsané změny se rozvíjejí pomalu a zpravidla nejsou pacientem subjektivně v průběhu choroby vnímány. Hrozícím rizikům se dá z velké části předejít správnou péčí o nohy a vhodně volenou obuví“. 24
24
) http://www.medi-shoes.cz/index.php/pece-o-nohy-diabeticka-noha 62
Příloha č. 5 Langerhansovy ostrůvky
Zdroj: http://www.cukrovkaa.estranky.cz/clanky/langerhansovy-ostruvky.html V Langerhansově ostrůvcích se vyskytují 4 základní typy buněk: A buňky (alfa) produkují hormon glukagon. Jsou umístěny na periferii ostrůvků; objemové procento v ostrůvku je 15 – 20 %. B buňky (beta) produkují hormon inzulín a řadu dalších peptidů. Jsou nejpočetnější, protoţe zaujímají přibliţně 70 - 80 % objemu ostrůvku a tvoří jádro, neboli dřeň, Langerhansových ostrůvků. D buňky (delta) produkují somatostatin. Jsou umístěny na periferii ostrůvků; objemové procento v ostrůvku je 5 – 10 %. PP buňky vylučující pankreatický polypeptid. Jsou umístěny na periferii ostrůvků; objemové procento v ostrůvku je 15 - 25% .25
25
) http://www.cukrovkaa.estranky.cz/clanky/langerhansovy-ostruvky.html 63
Příloha č. 6 NovoPen® 4- jednoduché a přesné inzulínové pero
Zdroj: http://www.novonordisk.cz/documents/article_page/document/novopen_4.asp
Zdroj: http://www.novonordisk.cz/documents/article_page/document/novopen_4.asp Inzulínová terapie novým perem! Inzulinové pero NovoPen® 4 vám umoţní pohodlnou a přesnou aplikaci inzulinu kdekoliv a kdykoliv bez větších omezení. 26
26
)/ http://www.novonordisk.cz/documents/article_page/document/novopen_4.asp
64
