LÁZEŇSKÁ LÉČBA DIABETES MELLITUS 2. TYPU

Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta fyzioterapie se zaměřením na balneoterapii

DIPLOMOVÁ PRÁCE

LÁZEŇSKÁ LÉČBA DIABETES MELLITUS 2. TYPU

Vypracovala: Radka Urbanová Vedoucí práce: prim. MUDr. Gabriela Dipoldová, CSc. Oponent práce: MUDr. Olga Švestková

Mariánské Lázně 2002

P r o h l a š u j i , že j s e m d i p l o m o v o u práci na téma: „ D i a b e t e s mellitus t y p u " v y p r a c o v a l a s a m o s t a t n ě a použila jen l i t e r a t u r y , k t e r o u přiložené bibliografii.

V M a r i á n s k ý c h Lázních, dne 9. 4. 2002

ÍMhv

uvádím

T o u t o c e s t o u chci p o d ě k o v a t v e d o u c í d i p l o m o v é práce prim. M U D r . Gabriele D i p o l d o v é , CSc. za cenné rady a s t u d i j n í materiály, k t e r é mi při z p r a c o v á n í d i p l o m o v é p r á c e o c h o t n ě p o s k y t o v a l a a také všem kteří mi j a k k o l i v pomohli.

ostatním,

OBSAH:

1. ÚVOD

1

2. D I A B E T E S M E L L I T U S

2

3. D I A B E T E S M E L L I T U S 2. TYPU

4

3.1. E t i o p a t o g e n e z e

4

3.2. K l i n i c k ý obraz

6

3.3. L a b o r a t o r n í v y š e t ř e n í

6

3.3.1. Diagnostika

6

3 . 3 . 2 . Sledování

7

3.4. Léčba 3 . 4 . 1 . Dieta

8 9

3 . 4 . 2 . Fyzická a k t i v i t a

10

3.4.3. Perorální antidiabetika

13

3 . 4 . 4 . Inzulín

14

3.4.5. Edukace

15

3.5. K o m p l i k a c e

15

3 . 5 . 1 . Akutní d i a b e t i c k é k o m p l i k a c e

15

3.5.2. Chronické diabetické komplikace

16

4. L Á Z E Ň S K Á L É Č B A DM 2. TYPU 4.1. Pitná léčba

23 25

4 . 1 . 1 . Mlýnský pramen

26

4 . 1 . 2 . R u d o l f ů v pramen

27

4 . 1 . 3 . Křížový a F e r d i n a n d ů v p r a m e n

27

4.2. D i e t o t e r a p i e

27

4.3. L é č e b n á tělesná v ý c h o v a

28

4 . 3 . 1 . LTV pro indikaci IV/1 a IV/2

28

4 . 3 . 2 . LTV pro indikaci IV/3

29

4.4. F y z i a t r i c k é a b a l n e o l o g i c k é p r o s t ř e d k y

30

4 . 4 . 1 . Uhličitá t e r a p i e

31

4 . 4 . 2 . Minerální a jiné k o u p e l e

35

4 . 4 . 3 . Masáže

37

4 . 4 . 4 . P o u ž i t í lokálního tepla

38

4.4.5. Elekroléčba

39

4.5. E d u k a c e

40

4.6. I n d i v i d u á l n í a lázeňský režim

41

4.7. M e d i k a m e n t ó z n í léčba

41

5. К A Z U I S T I K Y

42

6. S O U H R N

55

7. D I S K U S E

56

8. ZÁVĚR

58

9. S E Z N A M P O U Ž I T É L I T E R A T U R Y

59

10.SEZNAM ZKRATEK

61

11.PŘÍLOHY

63

L ÚVOD

Tato d i p l o m o v á p r á c e na téma: „ L á z e ň s k á léčba Diabetes mellitus 2. typu"

byla

vytvořena

jako

součást

státní

závěrečné

zkoušky

z oboru

f y z i o t e r a p i e se zaměřením na b a l n e o t e r a p i i . D i a b e t e s mellitus 2. typu je n e j r o z š í ř e n ě j š í typ diabetu ve vyspělých s t á t e c h celého světa. Incidence i p r e v a l e n c e t o h o t o z á v a ž n é h o o n e m o c n ě n í v posledních

desetiletích

výrazně

stoupá.

V některých

zemích

s rychlou

industrializací a z m ě n o u к západnímu stylu života lze n a r ů s t a j í c í incidenci a p r e v a l e n c i diabetu nazvat e p i d e m i c k o u z á l e ž i t o s t í . V České republice bylo к 3 1 . 1 2 . 1 9 9 4 e v i d o v á n o 464 300 d i a b e t i k ů 2. typu. V s o u č a s n é době je to asi 750 000 a v r o c e 2010 se v naší p o p u l a c i p ř e d p o k l á d á až 804 000 p a c i e n t ů s DM 2. typu. Ani mé rodině se t a t o civilizační nemoc nevyhnula. К výběru t o h o t o t é m a t u přispěla experimentální

i má č t r n á c t i d e n n í stáž v p r a ž s k é m I n s t i t u t u klinické a medicíny na lůžkové části j e d n o t l i v ý c h

klinik

a týdenní

praxe v lázeňském s a n a t o r i u v Karlových V a r e c h . Stejně

jako

v jiných

medicínských

oborech

i

v diabetologii

se

v uplynulých d e s e t i l e t í c h d o s á h l o velkého p o k r o k u a mnoha nových o b j e v ů . Na téma DM 2. typu bylo v y p r a c o v á n o

velké množství knih a článků

v o d b o r n ý c h č a s o p i s e c h . K o n k r é t n ě vlivu lázeňské léčby na d i a b e t e s a j e h o k o m p l i k a c e byla v ě n o v á n a řada prací našich i zahraničních o d b o r n í k ů . Při

zpracování

nejrůznějších

tématu jsem

aspektech

byla

onemocnění,

doslova což

zaplavena

dokazuje

i

literaturou

seznam

použité

l i t e r a t u r y . N ě k d y bylo obtížné vystihnout to p o d s t a t n é a n e z a c h á z e t podrobností.

1

o

do

2. D I A B E T E S M E L L I T U S

Diabetes

me 11 it us

(DM)

je

celosvětově

rozšířené

chronické

o n e m o c n ě n í , k t e r é p o s t i h u j e obě pohlaví, všechny v ě k o v é k a t e g o r i e , rasy a etnické skupiny. Vzniká j a k o následek a b s o l u t n í h o nebo nedostatku

inzulínu

a

většina

typů

diabetu

má

relativního

genetický

základ.

Společným rysem je h y p e r g l y k é m i e j a k o následek p o r u š e n é s e k r e c e nebo účinku inzulínu. T e n t o h o r m o n , vytvářený P-buňkami ostrůvků

pankreatu,

krevního

cukru

je

a pro

důležitý správný

pro

udržování

průběh

látkové

Langerhansových

přiměřené přeměny.

hladiny

Díky

jeho

n e d o s t a t k u při diabetu d o c h á z í к š p a t n é m u využití glukózy v o r g a n i s m u . Ta se d o s t á v á do buněk v n e d o s t a t e č n é míře, hromadí se v krvi a d o s t á v á se do moči. S t r h á v á s sebou v o d u , což vede к č a s t ě j š í m u močení. Z t r á t a vody se spolu s n a d m ě r n ý m množstvím glukózy v krvi podílí na vzniku žízně. To j s o u také p ř í z n a k y , k t e r é obvykle p ř i v e d o u p a c i e n t a к lékaři. Mezi

důsledky

absolutního

nedostatku

inzulínu

patří

zvýšená

tvorba

k e t o k y s e l i n , s n á s l e d n o u k e t o a c i d ó z o u , dále p r o t e o l ý z a v o r g á n e c h a následné c h á t r á n í k o s t e r n í h o svalstva, snížení p r o t e o s y n t é z y a následné snížení

imunitních

funkcí.

Relativní

nedostatek

inzulínu

nevede

k e t o a c i d ó z e , ale к hyperglykémii ano. D i a b e t e s je p r o v á z e n

ke

komplexní

p o r u c h o u m e t a b o l i s m u glycidů, tuků a bílkovin. D i a b e t e s mellitus se dělí na několik základních j e d n o t e k : •

diabetes

mellitus

1.

typu

je

charakterizován

výrazným

n e d o s t a t k e m nebo chyběním inzulínu, ke k t e r é m u d o c h á z í v d ů s l e d k u destrukce

p-buněk

Langerhansových

ostrůvků

pankreatu.

případů začíná v d ě t s t v í , a to náhlým p r u d k ý m r o z v o j e m

Ve

většině

ketoacidózy.

V y ž a d u j e o k a m ž i t o u léčbu inzulínem. Zánik p - b u n ě k však může p r o b í h a t i velmi pomalu a t e p r v e po čase vyústit v úplnou závislost na inzulínu. Tento

průběh je typický pro m a n i f e s t a c i DM 2

1. typu v d o s p ě l o s t i

a

onemocnění

se

v

tom

případě

označuje

termínem

LADA

(latent

a u t o i m m u n e d i a b e t e s in a d u l t s ) . Klinicky se nemocní jeví j a k o diabetici 2.

typu

a

zpočátku

antidiabetiky. onemocnění,

Tento která

odpovídají

pomalu se

na

léčbu

dietou

p r o b í h a j í c í typ diabetu

manifestovala

v dospělosti

a

perorálními

tvoří a

asi

byla

15 %

zpočátku

k l a s i f i k o v á n a j a k o DM 2. typu. •

d i a b e t e s mellitus 2. typu je n e j č a s t ě j š í m typem d i a b e t u . Je

o n e m o c n ě n í m p ř e v á ž n ě středního a vyššího věku. P ř e d p o k l a d e m pro j e h o klinickou

m a n i f e s t a c i je

přítomnost

inzulínové

rezistence

a

poruchy

s e k r e c e inzulínu. Nemá t e n d e n c i ke k e t o a c i d ó z e . V y s k y t u j e se až v 90 % současně s obezitou. •

diabetes

mellitus

provázející

jiná

onemocnění

není

z p ů s o b e n primárním p o s t i ž e n í m s e k r e c e nebo účinku inzulínu, ale vzniká j a k o následek j i n é h o základního o n e m o c n ě n í nebo s y n d r o m u . V praxi j d e n e j č a s t ě j i o d i a b e t e s p r o v á z e j í c í e n d o k r i n n í o n e m o c n ě n í - např. zvýšenou nebo sníženou f u n k c i štítné žlázy. S výskytem diabetu bývá s p o j e n a celá řada c h o r o b j a t e r a p a n k r e a t u . •

g e s t a č n í d i a b e t e s mellitus se může objevit v t ě h o t e n s t v í ,

častěji u gravidních

žen s vyšším p ř í r ů s t k e m

hmotnosti.

p ř e c h o d n ý stav, z p ů s o b e n ý k o m p l e x e m m e t a b o l i c k ý c h

Může jít o

a hormonálních

změn. Bývá ú s p ě š n ě k o m p e n z o v á n d i e t o u nebo malými dávkami inzulínu. • tolerancí

porušená g l u k ó z o v á t o l e r a n c e t v o ř í p ř e c h o d mezi normální glukózy

a

diabetem.

Je

definována

výsledkem

orálního

g l u k ó z o v é h o t o l e r a n č n í h o t e s t u ( o G T T ) , tedy zejména j e h o h o d n o t o u po 2 h o d i n á c h . D o s á h n e - l i glykémie v t o m t o o b d o b í ve smíšené venózní krvi hodnot mezi 7,8 a 11,1 mmol/1, mluvíme o p o r u š e n é g l u k ó z o v é t o l e r a n c i . Dělí se j e š t ě na tři p o d t y p y : p o r u š e n á g l u k ó z o v á t o l e r a n c e bez o b e z i t y , s o b e z i t o u a sdružená s určitými c h o r o b a m i a s y n d r o m y ( o n e m o c n ě n í pankreatu a jater, hormonální onemocnění, některé metabolické choroby a g e n e t i c k é syndromy. 3

3. D I A B E T E S M E L L I T U S 2. TYPU

3.1.

Etiopatogeneze

Diabetes

mellitus

2.typu je

nejčastější formou

diabetu.

Ve

své

p o d s t a t ě je podmíněn relativním n e d o s t a t k e m inzulínu. N e j d e o primární p o š k o z e n í a zánik p - b u n ě k p a n k r e a t u v d ů s l e d k u a u t o i m u n i t n í c h

dějů,

které v e d o u к diabetu 1. typu. Z á k l a d e m je j e d n a k z h o r š e n á s c h o p n o s t (3buňky u v o l ň o v a t

inzulín, j e d n a k

snížené p ů s o b e n í inzulínu v cílových

tkáních ( j á t r a , svalová a t u k o v á t k á ň ) . S e k r e c e inzulínu U

diabetu

nereaguje

2.

typu

z P-buňky p r o b í h á ve dvou fázích, časné a p o z d n í . je

dostatečně

postižena pružně

na

zejména

časná

fáze,

sekreční

podnět,

tj.

kdy

P-buňka

na

glukózu.

N e d o s t a t e č n ě rychlé vyplavení inzulínu má za n á s l e d e k , že se o r g a n i s m u s o b t í ž n ě v y r o v n á v á s glykémií po jídle a ta z ů s t á v á déle zvýšena. Inzulín

uvolněný

prostřednictvím spustí

jednak

z P-buňky

specifických děje

působí

receptorů.

metabolické

v buňkách Vazba

povahy,

cílových

inzulínu

jednak

tkání

na

receptor

podmíní

zvýšené

vychytávání g l u k ó z y buňkami. P ů s o b e n í inzulínu má tedy dvě

úrovně,

r e c e p t o r o v o u a p o s t r e c e p t o r o v o u , přičemž obě mohou být p o s t i ž e n y při diabetu 2. typu. Vazba inzulínu na r e c e p t o r y se mění v p r ů b ě h u

dne

v závislosti na k o n c e n t r a c i inzulínu v séru. Při diabetu 2. typu p ř e v l á d á postreceptorová porucha

p o d m í n ě n á změnami r e g u l a č n í c h enzymů na

i n t r a c e l u l á r n í úrovni. Podle p o s l e d n í c h studií je až 90 % d i a b e t i k ů 2. typu Obezita

je

sama

o

sobě

příčinou

hyperinzulinémie

a

obézních. inzulínové

r e z i s t e n c e . V ý z n a m n o u úlohu sehrává snížený účinek inzulínu v t u k o v é tkáni.

Také

v j á t r e c h je

účinek

inzulínu

nepostačující,

což vede

ke

zvýšené p r o d u k c i glukózy z v ý š e n o u g l y k o g e n o l ý z o u a g l u k o n e o g e n e z í 4

p o d m i ň u j í c í hyperglykémii n a l a č n o . I ve svalové tkáni je u t é t o skupiny diabetiků snížená citlivost na inzulín. R e z i s t e n c e na p ů s o b e n í jen

dále

stimuluje

p-buňky

ke zvýšené

sekreci hormonu

inzulínu

s následnou

hyperinzulinémií a bludný kruh se u z a v í r á . E p i d e m i o l o g i c k é studie u k a z u j í na g e n e t i c k ý základ diabetu 2. typu. D o k a z u j e to p r a k t i c k y 100 % k o n k o r d a n c e u j e d n o v a j e č n ý c h d v o j č a t a rodinný výskyt nemoci. Zatím se n e p o d a ř i l o nalézt a p r o k á z a t s p e c i f i c k é geny pro d i a b e t e s . Můžeme o d h a d n o u t riziko vzniku diabetu u přímých příbuzných na 10-20 %. ( P e r u š i č o v á ,

1996)

M a n i f e s t a c e diabetu 2. typu je n á s l e d k e m v z á j e m n é h o s p o l u p ů s o b e n í genetických

f a k t o r ů a f a k t o r ů vnějšího p r o s t ř e d í .

Mezi

nejzávažnější

zevní f a k t o r y p a t ř í věk, o b e z i t a , n e d o s t a t e k p o h y b u , dieta a i n z u l í n o v á rezistence. DM 2. typu je o n e m o c n ě n í m , j e h o ž incidence a p r e v a l e n c e výrazně s t o u p á s věkem. Z a t í m c o p r e v a l e n c e diabetu 2. typu je ve s t á t e c h ve věku do 50 let v p r ů m ě r u

vyspělých

1 %, osoby starší 65 let j s o u

p o s t i ž e n y d i a b e t e m v 10-15 %. (Perušičová,

1996)

Vztah mezi o b e z i t o u a d i a b e t e m 2. typu je znám již řadu d e s e t i l e t í . Poslední výsledky sledování vlivu obezity p r o k á z a l y , že nezáleží p o u z e na stupni obezity, a tedy na velikosti body mass indexu ( B M I ) ,

ale

d ů l e ž i t ě j š í je d i s t r i b u c e tuku v těle. Ve skupině o s o b se stejným BMI je vždy významně vyšší incidence diabetu u j e d i n c ů s centrálním

typem

obezity. G l u k ó z o v ý m e t a b o l i s m u s o v l i v ň u j e fyzická inaktivita, n e b o ť z v y š u j e inzulínovou r e z i s t e n c i . Byla p r o k á z á n a 2x č a s t ě j š í p r e v a l e n c e nemoci u lidí, kteří vedli sedavý z p ů s o b života ve srovnání se s t e j n ě

starými

j e d i n c i s o d p o v í d a j í c í m BMI, kteří pravidelně cvičili. Dalším

rizikovým

faktorem,

který

umožňuje

manifestaci

typu, je z p ů s o b s t r a v o v á n í , ve smyslu v y s o k é h o e n e r g e t i c k é h o v potravě.

U geneticky

p r e d i s p o n o v a n ý c h j e d i n c ů je tedy 5

DM

2.

příjmu

manifestace

choroby závislá na jejich způsobu života. Diabetes poruchou

2.

typu

metabolismu

spolu

s vysokým

lipidů tvoří

krevním

základ

tlakem,

poměrně

nově

obezitou

a

popsaného

metabolického syndromu, který významně urychluje vývoj aterosklerózy.

3.2.

Klinický

obraz

Při nedostatečném působení inzulínu dochází к hyperglykémii, která ještě nemusí vyvolávat klinické příznaky, pokud nezpůsobuje větší ztráty tekutin ledvinami. Polyurie vyvolávající současně polydipsii, patří sice к typickým К odhalení

příznakům,

ale

většinou

diabetu mohou vést

až

rozvinutého

příznaky jako

únava,

onemocnění. zhoršená

chuť

к jídlu nebo úbytek tělesné hmotnosti. Počáteční stádia jsou ale často bez příznaků, a proto unikají pozornosti. Mnohdy se stane, že diabetes odhalí rutinně stanovená glykémie při hospitalizaci pro zcela jiné onemocnění. Některý z pozdních projevů onemocnění může být signálem, že diabetes probíhal skrytě i několik let. Je důležité, aby se na diabetes pomýšlelo zejména u jedinců se zvýšeným rizikem (obezita, výskyt diabetu u příbuzných 1. stupně, porod plodu nad 4 kg či výskyt GDM v době gravidity, hypertenze). Měli by být orientačně vyšetřováni l x za rok ve věku nad 40 let. Laboratorní vyšetření glykémie by nemělo být nikdy opomenuto. Jen tak je možné snížit riziko pokročilých forem onemocnění.

3.3.

3.3.1.

Laboratorní

vyšetření

Diagnostika Základním laboratorním vyšetřením pro stanovení diagnózy diabetu

jsou zvýšené

hladiny krevního

cukru.

Glykémie

se stanovuje jednak

během dne, jednak nalačno. Pro glykémii stanovenou kdykoliv během dne 6

platí, že p ř í t o m n o s t diabetu je n e p r a v d ě p o d o b n á , pokud je glykémie nižší než 5,5 mmol/1. N a o p a k , nález glykémie vyšší než 1 1 mmol/1 je pro d i a g n ó z u diabetu vysoce s u s p e k t n í . O p a k o v a n ý nález glykémie n a l a č n o , p ř e s a h u j í c í h o d n o t u 7,8 mmol/1 v kapilární krvi, je d o s t a č u j í c í pro určení diagnózy

diabetu,

zvláště

má-li

nemocný

současně

charakteristické

příznaky. Ve všech o s t a t n í c h p ř í p a d e c h p o d e z ř e n í na o n e m o c n ě n í d i a b e t e m je nutné p r o v é s t

orální g l u k ó z o t o l e r a n č n í test ( o G T T ) . Jde o s t a n o v e n í

glykémie nalačno a po zátěži orálně podanými 75 g glukózy. D i a g n ó z u diabetu j a s n ě p r o k á ž e h o d n o t a glykémie po 2 hodinách nad 11,1 mmol/1. Prokázaná

glykosurie

bývá

často

prvním

nálezem

suspektním

pro

d i a b e t e s . Není ale d o s t a č u j í c í pro s t a n o v e n í d i a g n ó z y . Mnohdy lékař řeší o t á z k u , zda jde o DM l . t y p u ( L A D A ) nebo DM 2 . t y p u . К přesné d i a g n ó z e slouží s t a n o v e n í C - p e p t i d u ( u k a z a t e l e s e k r e c e endogenního

inzulínu)

v krvi.

Jeho

kritickou

hladinou

po

stimulaci

g l u k ó z o u je h o d n o t a 0,6 pmol/ml. Nižší naměřené h o d n o t y

znamenají

p o t ř e b u léčby inzulínem.

3.3.2.

Sledování Při pravidelných k o n t r o l n í c h v y š e t ř e n í c h se vždy stanoví glykémie

nalačno nebo po snídani - nejlépe o b o j í . G l y k o s u r i e u řady d i a b e t i k ů 2. typu může u p o z o r n i t na možné z h o r š e n í k o m p e n z a c e nemoci. Je však jen p o m o c n ý m v y š e t ř e n í m , na j e h o ž základě nelze indikovat a měnit léčbu. К posouzení

kompenzace

glykemický p r o f i l . U diabetiků

diabetu

je

nutné

zhodnotit

léčených d i e t o u a PAD obvykle

malý glykemický p r o f i l , kdy se s t a n o v í 3 - 4

denní stačí

glykémie během dne, a to

buď před snídaní, o b ě d e m , večeří, nebo 2 hodiny po jídle,

doplněné

glykémií před spaním. U diabetiků léčených inzulínem se p o u ž í v á spíše velký glykemický p r o f i l , který se skládá z 6 - 8 měření. Pacienti si m o h o u snadno a rychle s e l f m o n i t o r i n g e m zjistit hladinu c u k r u v krvi, a 7

to

pomocí

glukometru.

Selfmonitoring

moči

zůstává

nejjednodušší

m e t o d o u vlastního m o n i t o r o v á n í d i a b e t u . Nejobjektivnějším

posouzením

úrovně

dlouhodobé

kompenzace

diabetu je s t a n o v e n í g l y k o v a n é h o h e m o g l o b i n u H b A l c , který je vhodným u k a z a t e l e m nejen ú s p ě š n o s t i léčby, ale také s p o l u p r á c e n e m o c n é h o a j e h o dodržování glykémie

celého za

diabetického

poslední

6

-

režimu,

8 týdnů.

neboť je

Frekvence

obrazem

průměrné

vyšetření

HbA, c

je

v ambulantní praxi 2 - 4x ročně. ( H o d n o t y pro u s p o k o j i v o u k o m p e n z a c i u k a z u j e t a b u l k a v příloze č . l ) l x za 6 měsíců by se měli diabetici vyšetřit na mikroalbuminurii a p r o t e i n u r i i . Při každé ambulantní k o n t r o l e by se měl h o d n o t i t krevní tlak a dále stav výživy p o m o c í BMI. Z l a b o r a t o r n í c h vyšetření je také opodstatněné

sledování

hladiny

cholesterolu,

H D L - c h o lest его lu

a

t r i a c y l g l y c e r o l u 2x r o č n ě . Vzhledem к častému p o s t i ž e n í štítné žlázy při diabetu je ž á d o u c í l x za rok vyšetřit hladinu TSH. Je p o t ř e b a pravidelně k o n t r o l o v a t j a t e r n í s o u b o r , ureu a kreatinin. V rámci p r e v e n c e

očních

k o m p l i k a c í je t ř e b a l x ročně v y š e t ř o v a t oční p o z a d í .

3.4.

Léčba

P o d s t a t o u léčby k a ž d é h o diabetika je snaha zlepšit a p o k u d možno n o r m a l i z o v a t m e t a b o l i c k o u p o r u c h u , zajistit p ř i m ě ř e n o u kvalitu života a omezit

vývoj

diabetických

komplikací.

Hlavním

cílem je

maximálně

přiblížit m e t a b o l i s m u s d i a b e t i k a f y z i o l o g i c k é m u stavu, tedy

dosáhnout

n o r m o g l y k é m i e , jak je to jen možné. Ve většině p ř í p a d ů je

základem

léčby systém dietních o p a t ř e n í a p ř i m ě ř e n á fyzická aktivita. P o k u d t a t o léčba

nezajistí

uspokojivou

kompenzaci,

přidávají

se

perorální

a n t i d i a b e t i k a nebo p o z d ě j i inzulín. U n ě k t e r ý c h diabetiků 2. typu naopak léčba začíná

inzulínem

a po

snížení glykémie

může

inzulín

nahradit

t e r a p i e PAD. Ú s p ě š n o s t léčby je až v 50 % závislá na e d u k a c i p a c i e n t a . 8

3.4.1.

Dieta Dietní léčbu je t ř e b a zahájit o k a m ž i t ě při zjištění nemoci. P o d s t a t o u

je správné r o z l o ž e n í stravy během dne na 5 - 6 jídel, neboť to z l e p š u j e využití p o t r a v y

a méně nepříznivě o v l i v ň u j e hladinu

krevní

glukózy.

Ú p r a v a stravy zdaleka n e z n a m e n á jen snížení příjmu c u k r ů . Jedná se hlavně o dietu n í z k o e n e r g e t i c k o u , s nízkým obsahem živočišných t u k ů , mono s a c h a r i d ů , Denní p o t ř e b a

zvýšeným energie

obsahem

by měla

poly sacharidů

být

hrazena

a ba last nich

50-60

% ze

látek.

sacharidů,

maximálně 30-35 % z tuků a 15-20 % z bílkovin. Balastních látek by mělo být v p o t r a v ě 30-40 g denně, c h o l e s t e r o l u maximálně 300 mg za den. Diabetik by měl denně přijímat v p o t r a v ě okolo 40 g vlákniny, k t e r á snižuje v z e s t u p glykémie po jídle. Diabetici Náhradní

by

sladidla

měli se

omezit

ve

příjem

větším

alkoholu

množství

a

kuchyňské

nedoporučují,

neboť

soli. mají

neblahý vliv na j á t r a a ledviny. Častá nadváha u diabetiků vede к p o t ř e b ě r e d u k č n í diety, j e j í ž správný výsledek z a r u č u j e j e d i n ě s o u č a s n é tělesné cvičení. V dietě diabetiků se užívá p o j e m výměnná j e d n o t k a (VJ) nebo také chlebová j e d n o t k a . P ů v o d n í k o n c e p c e je německá ( B r o t e i n h e i t - B E ) . 1 VJ o d p o v í d á 10 g nebo č a s t ě j i v Čechách užívaným 12 g s a c h a r i d ů . Byla zavedena

zejména

proto,

aby bylo

možné

porovnat

obsah

sacharidů

v j e d n o t l i v ý c h p o t r a v i n á c h . Má význam zejména při e d u k a c i n e m o c n ý c h pacientů o dietě. {Anděl,

1996)

N e j j e d n o d u š š í z p ů s o b , jak n e m o c n é h o n a u č i t , jak se má s t r a v o v a t , je edukace

podle

modelu

rozděleného

talíře.

Asi

25

%

plochy

talíře

z a u j í m a j í bílkoviny, zbytek je r o z d ě l e n na dvě stejné části - j e d n a pro potraviny

obsahující

V případě

obezity

vlákninu se

přidává

a

druhá více

pro

potravin

sacharidové s vlákninou

potraviny. a

ubírá

s a c h a r i d o v ý c h . V p ř í p a d ě r ů s t u (u d i a b e t i k ů 1. typu) je situace o p a č n á .

9

3.4.2.

Fyzická

aktivita

Před objevením inzulínu byly pohyb i dieta j e d i n o u m e t o d o u léčby diabetu.

Cvičení

zlepšuje

využití

glukózy,

protože

zvyšuje

účinnost

inzulínu, ať už vlastního nebo zevně p o d a n é h o . P r a k t i c k y se t e n t o efekt může p r o j e v i t snížením denní p o t ř e b n é dávky inzulínu nebo p e r o r á l n í c h antidiabetik a zlepšením glykémií. U diabetiků léčených p o u z e

dietou

může fyzická aktivita oddálit nutnost p ř e c h o d u na léčbu tabletami nebo inzulínem.

U diabetiků

léčených

inzulínem

má snížení c e l k o v é

denní

dávky význam v tom, že se n e z v y š u j e chuť к j í d l u , h m o t n o s t ani krevní tuky. Cvičení

je

nezbytným

doplňkem

redukční

diety

u

diabetiků

s n a d v á h o u , p r o t o ž e přispívá к účinnějšímu o d b o u r á v á n í t u k o v é t k á n ě a к z u ž i t k o v á n í r o z p a d o v ý c h p r o d u k t ů tuků na energii. Cvičení vede také ke z v ě t š e n í svalové hmoty, k t e r á je z á s o b á r n o u svalového

glykogenu.

Z něj se může v p ř í p a d ě p o k l e s u glykémie uvolnit g l u k ó z a , a d o c h á z í p r o t o к menším výkyvům glykémie během dne a při cvičení. Při pohybu se

snižuje

hladina

krevních

Dlouhodobější

trénink

se

fyzické

střední

a vyšší

zátěži

z l e p š u j e svalovou

tuků,

projeví

krevní

tlak

zlepšením

intenzity.

i

srdeční

Pravidelná

nadměrný

stres.

výkonnosti tělesná

sílu, rozsah pohybů a j e j i c h k o o r d i n a c i .

při

aktivita Zabraňuje

vzniku bolestivých stavů p á t e ř e a k l o u b ů . Při a r t r o t i c k ý c h změnách na p á t e ř i a k l o u b e c h vhodná rehabilitace nejen uleví b o l e s t e m , ale zlepší i p o h y b l i v o s t . Příznivý vliv cvičení na psychiku vede к c e l k o v é relaxaci. Účinek cvičení na d i a b e t e s se p r o j e v í zvláště tehdy, je-li fyzická aktivita

zvýšena

dlouhodobě.

Při

soustavném

tréninku

se

zlepšuje

citlivost na inzulín, což se p r o j e v í na k o m p e n z a c i diabetu už po 4 - 6 t ý d n e c h . Tento

příznivý

efekt však

může

mizet již po několika dnech

p ř e r u š e n í p r a v i d e l n é h o cvičení. Přes tyto n e s p o r n ě pozitivní prvky má cvičení v léčbě d i a b e t u i svá rizika. Mezi o r g á n o v é k o m p l i k a c e , k t e r é o m e z u j í cvičení, patří z á v a ž n á 10

srdeční

onemocnění

a těžší

hypertenze,

pokročilé

změny

na

dolních

k o n č e t i n á c h , p r o l i f e r a t i v n í r e t i n o p a t i e a d i a b e t i c k á n e f r o p a t i e ve stádiu renálního selhání. U n e u r o p a t i e je t ř e b a dát p o z o r na sníženou citlivost dolních k o n č e t i n a věnovat p o z o r n o s t o tlakům i drobných Cvičení

není

vhodné

pro

diabetiky

léčené

inzulínem

hyperglykémiemi nad 17 mmol/1 před cvičením. T a k t o diabetik

je

glykémie.

při

zvýšené

Cvičení

dekompenzován

je

a

fyzické vhodné

který

aktivitě pro

nemá

ohrožen

každého

výše

s opakovanými dekompenzovaný

dalším

diabetika,

uvedené

poraněním.

vzestupem který

závažné

není

orgánové

k o m p l i k a c e . Se cvičením je možno začít v k t e r é m k o l i věku. Kompenzovaný

diabetik

má

poměrně

vhodný

výběr

pohybových

aktivit, kam patří p ř e d e v š í m chůze, t u r i s t i k a , j í z d a na kole, aerobní

cvičení,

vytrvalostní

a

rekreační

orientační

kondiční

běh,

plavání,

bruslení, lyžování, vodní s p o r t y , o d b í j e n á , tenis, stolní tenis, tanec a p o d . Diabetikům

se

nedoporučují

sporty j a k o

parašutismus,

horolezectví,

potápění a motorismus. Podle e n e r g e t i c k ý c h n á r o k ů lze f y z i c k o u z á t ě ž rozdělit na: •

lehkou až střední: 2 , 5 - 5 kcal/min

150-300 k c a l / h o d .

z a m ě s t n á n í : psaní na s t r o j i , řízení a u t o m o b i l u , opravy p ř í s t r o j ů cvičení: stoj, chůze, 2-5 k m / h o d . , j í z d a na kole 8 - 1 0 k m / h o d . , r e k r e a č n í míčové hry, klidná j í z d a na koni, golf. •

s t ř e d n í až těžší: 6-8 kcal/min

350-500 kcal/hod.

z a m ě s t n á n í : domácí úklid, p r á c e na z a h r a d ě , z e d n i c k á p r á c e , sváření cvičení: chůze 5-7 k m / h o d . , j í z d a na kole 11-18 k m / h o d . , stolní tenis, tenis, t a n e c , bruslení, k a n o i s t i k a ,

intenzivnější míčové hry,

lyžování,

rychlejší j í z d a na koni. •

velkou: 9-1 1 a více kcal/min

550 a více k c a l / h o d .

z a m ě s t n á n í : lesnické p r á c e , k o p á č s k é p r á c e , p ř e n á š e n í těžkých břemen cvičení: běh 8 a více k m / h o d . , cyklistika 20 a více k m / h o d . , k o š í k o v á , rychlý běh na lyžích, lední h o k e j , k o p a n á , rychlá k a n o i s t i k a , squash. 11

Indikaci p o h y b o v é h o režimu by mělo p ř e d c h á z e t p o d r o b n é v y š e t ř e n í zdravotního

stavu se zaměřením na o r g á n o v é k o m p l i k a c e ,

zhodnocení

o b ě h o v é r e a k c e na f y z i c k o u zátěž a p a c i e n t o v u f y z i c k o u kondici. O d e z v a na

tělesnou

aktivitu

se

zjišťuje

pomocí

ergometrického

vyšetření,

n e j č a s t ě j i f o r m o u s t u p ň o v i t é h o testu při bicyklové či běhové e r g o m e t r i i . Pro pacienty s a m p u t o v a n o u DK lze použít r u m p á l o v é zařízení. Na j e h o základě

lze

vytvořit

možným p ř í n o s e m . je

nalačno

optimální

tréninkový

program

s maximálním

Test by se v žádném případě neměl p r o v á d ě t , pokud

glykémie

nemocného

vyšší než

17 mmol/1 a nižší než 5

mmol/1. Dále je důležité znát z p ů s o b s t r a v o v á n í , minulou zkušenost

a úroveň

současné

pravidelně

prováděné

pohybovou

fyzické

aktivity

p a c i e n t a , f y z i c k o u a p s y c h i c k o u n á r o č n o s t z a m ě s t n á n í , sociální situaci, p ř í t o m n o s t s t r e s u , k u ř á c t v í a další návyky, r o d i n n o u anamnézu a alergie. (.Beránková,

1998)

I n t e n z i t u i výběr p o h y b o v ý c h aktivit je nutné usměrnit podle věku p a c i e n t a , stavu j e h o o n e m o c n ě n í a p ř í t o m n é obezity. U r č u j e se podle t e p o v é f r e k v e n c e (TF) d o s a ž e n é při cvičení. Z výsledků e r g o m e t r i c k é h o v y š e t ř e n í je připravuje

určena

maximální

cvičební

program

tepová pro

frekvence (TFmax).

pacienta,

který

Pokud

toto

se

vyšetření

n e a b s o l v o v a l , lze h o d n o t u TFmax přibližně stanovit v ý p o č t e m 2 2 0 - v ě k . Na

začátku

tréninkového

intenzity, k t e r o u

programu

je

vhodné

začínat

na 4 0 - 5 0

%

lze se zlepšující se f y z i c k o u v ý k o n n o s t í a o d e z v o u

o b ě h o v é h o systému p o s t u p n ě z v y š o v a t . P o h y b o v á t e r a p i e by měla probíhat 3-5x týdně minimálně 30 minut (20 minut a e r o b n í h o nebo silového zatížení, 10 minut na r o z c v i č e n í a relaxaci). Do silového bloku lze začlenit cviky s činkami, posilovacími gumami, gymnastikbaly či medicinbaly. U diabetiků léčených inzulínem je důležité z j i š ť o v a t glykémii před cvičením, během cvičení i po něm, aby pacient věděl, jak daný p o h y b ovlivňuje

hladinu

krevního

cukru. 12

Aby

diabetik

předešel

možné

hypoglykémii,

může před pohybem snížit množství inzulínu, či zvýšit

přívod sacharidů v p o t r a v ě . Měl by cvičit nejdříve hodinu po jídle a vyhnout se velké f y z i c k é aktivitě v době maximální p ů s o b e n í

inzulínu.

Inzulín by měl aplikovat do místa, které není cvičením příliš z a t í ž e n o . U

diabetiků

ne léčených

inzulínem

cvičení

obvykle

nevyvolá

hypoglykémii, p r o t o nebývá nutné jíst navíc sacharidy, zvláště chtějí-li z h u b n o u t . U t ě c h t o p a c i e n t ů je důležité k o m b i n o v a t cvičení s r e d u k č n í dietou. Pravidelná a p ř i m ě ř e n á fyzická aktivita je d ů l e ž i t o u s o u č á s t í léčby DM 2. typu. Spolu s d o d r ž o v á n í m dietních o p a t ř e n í je pravidelný pohyb d o s t a č u j í c í léčbou u poloviny n e m o c n ý c h . ( P e r u š i č o v á ,

3.4.3.

Perorální Perorální

1996)

antidiabetika antidiabetika

k t e r é se r o z d ě l u j í na

jsou

léky

s hypoglykemizujícím

účinkem,

d e r i v á t y s u l f o n y l u r e y ( S U ) , skupinu b i g u a n i d ů a

inhibitory a - glukosidáz. Základní sekrece

mechanismus

účinku

derivátů

SU

spočívá

ve

inzulínu, čímž významně snižují glykémii nalačno

stimulaci

i po jídle.

N e j z á v a ž n ě j š í m vedlejším účinkem je h y p o g l y k é m i e . Biguanidy

nestimulují

sekreci

inzulínu,

glukózy v p e r i f e r n í c h t k á n í c h bez rizika

ale

zlepšují

využívání

klinické h y p o g l y k é m i e .

Jsou

lékem první volby p ř e d e v š í m u d i a b e t i k ů s o b e z i t o u a hyperinzulinémií, často v kombinaci s deriváty SU, inhibitory a - g l u k o s i d á z či inzulínem. Inhibitory

a-glukosidáz

nezasahují

do

uvolňování

inzulínu,

ani

nemění primárně citlivost tkání na inzulín. P ů s o b í přímo ve s t ř e v ě , kde z p o m a l u j í štěpení p o l y s a c h a r i d ů a d i s a c h a r i d ů , a tak d o c h á z í po jídle ke z p o m a l e n é m u v s t ř e b á v á n í glukózy a následnému snížení h y p e r g l y k é m i e . Hlavní

indikační

skupinou

jsou

obézní

diabetici

s mírně

zvýšenou

glykémii nalačno a s v ý r a z n o u hyperglykémií po jídle. Léky lze p o d á v a t v kombinaci s deriváty SU nebo v kombinaci s inzulínem. 13

3.4.4.

Inzulín Léčba inzulínem je na místě tam, kde nelze d i a b e t e s

metabolicky

vyrovnat ani jedním z výše uvedených p r o s t ř e d k ů nebo v případě nově d i a g n o s t i k o v a n é h o o n e m o c n ě n í s v y s o k o u hyperglykémií, kde je hlavním cílem snížit hladinu krevního c u k r u . H o r m o n se získává j e d n a k ze zvířecích p a n k r e a t ů , j e d n a k se vyrábí m e t o d o u g e n e t i c k é h o inženýrství inzulín lidský. Různé druhy

inzulínů

mají různé f a r m a k o l o g i c k é v l a s t n o s t i . Humánní inzulíny mají rychlejší začátek p ů s o b e n í a kratší dobu účinnosti než v e p ř o v é , zatímco hovězí mají n e j p o m a l e j š í z a č á t e k a nejdelší trvání. V praxi se dnes s e t k á v á m e n e j č a s t ě j i s humánními inzulíny. Inzulíny se podle délky účinku dělí na: k r á t k o d o b é (př. A c t r a p i d , Humulin R), s t ř e d n ě d o b é (př. I n s u l a t a r d HM, Humulin N), d l o u h o d o b é (př. I n t e r d e p , U l t r a t a r d ) . Dobré z k u š e n o s t i j s o u s k o m b i n o v a n o u léčbou PAD a inzulínem, kdy stačí

jedna

večerní

dávka

středně

dlouho

nebo

dlouho

působícího

inzulínu. Večer p o d a n ý inzulín má dobrý efekt na ranní h y p e r g l y k é m i e . Inzulín je vhodné p o d á v a t až před ulehnutím, aby se tak p ř e d e š l o noční hypoglykémii. V ý h o d o u t é t o kombinační léčby je p o d á v á n í

redukované

dávky jak PAD, tak inzulínu. Pokud je n e o b é z n í diabetik p ř e v e d e n na k o m p l e t n í léčbu inzulínem, je

nejvhodnější

případně

více

přiměřenou dávek

denní

denně.

Jde

dávku

inzulínu

o konvenční

rozdělit

inzulínový

do

dvou,

režim.

Při

p o d á v á n í inzulínu 2x denně (obvykle ráno k r á t k o d o b ě a před ulehnutím střednědobě

působící

inzulín)

by se neměla

překročit

celková

denní

dávka 60 j. Při p ř e t r v á v á n í n e u s p o k o j i v é k o m p e n z a c e je nutné přejít к intenzifikovanému

inzulínovému

režimu,

tedy terapii

mnohočetnými

aplikacemi inzulínu. Optimálním p ř í s t u p e m v léčbě inzulínem u obézních d i a b e t i k ů je již výše zmíněná r e d u k c e

hmotnosti

spolu s malými dávkami 14

krátkodobě

působícího

inzulínu

vždy

před

jídlem

a

noční

dávkou

střednědobě

působícího inzulínu v 22 hod., p o k u d má nemocný ranní hyperglykémie. Při r o z h o d o v á n í o náhradě inzulínu u starších diabetiků

dáváme

p ř e d n o s t aplikaci stálé k o m b i n a c e k r á t k o d o b é h o a s t ř e d n ě d o b é h o inzulínu v ranních hodinách a dle p o t ř e b y i menší dávky s t ř e d n ě d o b é h o večer.

U

starších

pacientů

je

cílem

léčby

zejména

inzulínu

zlepšení

jejich

subjektivního stavu.

3.4.5.

Edukace P o t ř e b a kvalitní e d u k a c e v y s t u p u j e v d i a b e t o l o g i i do p o p ř e d í více

než v jiných medicínských o b o r e c h . Pozitivní přínos v léčbě a zejména prevenci p o z d n í c h k o m p l i k a c í je j e d n o z n a č n ě p r o k á z a n ý (viz

lázeňská

léčba DM 2. t y p u ) .

3.5.

3.5.1.

Komplikace

Akutní

diabetické

Akutní nedodržení

komplikace

komplikace

mohou

životosprávy

nebo

být

dietního

následkem režimu.

nesprávné

Radíme

sem

léčby, zejména

hypoglykémii a hyperglykémii. К hypoglykemickému

stavu d o c h á z í , když hladina glukózy v krvi

klesne pod 3,3 mmol/1. Může к němu dojít po p ř e d á v k o v á n í inzulínu, při nepravidelném

či o p o ž d ě n é m

příjmu p o t r a v y ,

ale také

při

nadměrné

tělesné svalové činnosti či většímu příjmu a l k o h o l u . Příznaky se vyvíjejí obvykle rychle, o b j e v u j e se n e r v o z i t a , třes a celkový neklid. Je třeba zvýšit glykémii p ř í v o d e m s a c h a r i d ů , p r o t o pokud je diabetik při vědomí, p o d á m e per os k o s t k u cukru nebo sklenku o v o c n é h o n á p o j e . Při p o r u š e vědomí je nutné aplikovat buď 20-40 % r o z t o k glukózy nebo

1 mg g l u k a g o n u

intramuskulárně.

Po p r o b ě h l é hypoglykémii

třeba p o s o u d i t příčinu a zvážit p o t ř e b u úpravy léčby. 15

intravenózně je

Hypoglykemické

kóma je z á v a ž n o u k o m p l i k a c í léčby s u l f o n y l u r e o u , kdy j s o u diabetici 2. typu

často

hospitalizováni

na

psychiatrickém,

interním

nebo

n e u r o l o g i c k é m o d d ě l e n í s d i a g n ó z o u d e m e n c e , iktu, k a r d i o v a s k u l á r n í h o selhání ap. Základním p r e v e n t i v n í m o p a t ř e n í m vzniku h y p o g l y k e m i c k ý c h příhod je důsledná e d u k a c e d i a b e t i k a . Opačným

stavem je

hyperglykémie,

kdy

diabetické

hladina

kóma,

glukózy

v krvi

v něž může stoupne

vyústit

nad

Příčinou může být vynechání dávky inzulínu, n e d o d r ž e n í

16

těžká

mmol/1.

životosprávy,

ale také akutní infekční o n e m o c n ě n í , k a r d i o v a s k u l á r n í c h o r o b y , o p e r a č n í stres a všechny

stavy, při nichž s t o u p á

potřeba

inzulínu. N á s t u p je

většinou p o z v o l n ý , o b j e v u j e se d e h y d r a t a c e , n a u z e a , bolesti hlavy. Jde o závažný

stav

vyžadující hospitalizaci.

Základním

principem

léčby

je

r e h y d r a t a c e a inzulínová t e r a p i e .

3.5.2.

Chronické

diabetické

komplikace

Mezi n e j z á v a ž n ě j š í k o m p l i k a c e makroangiopatie,

diabetická

mikroangiopatie jsou

patří d i a b e t i c k é

noha a arteriální

mikroangiopatie,

hypertenze.

s p e c i f i c k é pro DM, d i a b e t i c k é

Diabetické

makroangiopatie

naopak nejsou s p e c i f i c k é p o u z e pro t o t o o n e m o c n ě n í .

3.5.2.1.

Diabetická

Chronicky podmiňuje

mikroangiopatie

zvýšená

vyšší

koncentrace

tvorbu

glukózy

glykovaných

v tělesných

proteinů.

tekutinách

Dochází

к zesílení

bazálních membrán а к p o r u š e permeability. V p a t o g e n e z i d i a b e t i c k ý c h k o m p l i k a c í se u p l a t ň u j e t a k é

přeměna

glukózy na s o r b i t o l , j e ž mění vnitřní p r o s t ř e d í buněk a ovlivňuje tok iontů

přes

buněčnou

membránu.

Celý

proces

je

závislý

na

stupni

dekompenzace onemocnění. Diabetická

retinopatie

je

nejčastější

komplikací diabetu. V průmyslových

a

nejzávažnější

z očních

zemích je hlavní příčinou 16

ztráty

zraku u dospělých lidí. M e c h a n i s m u s vzniku má p o d o b n é příčiny j a k o u o s t a t n í c h m i k r o a n g i o p a t i í , je p o u z e m o d i f i k o v á n s p e c i f i c k o u s t r u k t u r o u sítnice. R o z l i š u j e se n e p r o l i f e r a t i v n í a p r o l i f e r a t i v n í r e t i n o p a t i e .

Pacient

obvykle uvádí p o r u c h u vidění, j e j í ž s t u p e ň závisí na c h a r a k t e r u Zraková

neostrost

může mít k o l í s a v o u

intenzitu,

k t e r á je

změn.

způsobena

nepravidelným b o b t n á n í m čočky při r o z k o l í s a n ý c h glykémiích. P r o t o je z a p o t ř e b í , aby d i a b e t e s byl od p o č á t k u co možná nejlépe k o m p e n z o v á n . Záleží p ř i t o m více na stavu k o m p e n z a c e , než na z p ů s o b u , j a k ý m bylo k o m p e n z a c e d o s a ž e n o . N e d o s t a t e č n ě k o m p e n z o v a n ý diabetik, byť léčený inzulínem,

je

na

zkompenzovaný

tom

dietou

prognosticky a

PAD.

hemoglobinu jsou

hlavními

terapie

Požadavek

vycházet.

hůře

Hodnoty

ukazateli,

než

diabetik

glykémií

z nichž je

zkompenzovaného

a

nutno diabetu

výborně

glykovaného při je

úpravách zároveň

základní p r e v e n c í d i a b e t i c k é r e t i n o p a t i e p o d o b n ě j a k o o s t a t n í c h

změn

p o d m í n ě n ý c h m i k r o a n g i o p a t i í . Je z a p o t ř e b í se s o u č a s n ě věnovat účinné léčbě a r t e r i á l n í h y p e r t e n z e , k t e r á také u r y c h l u j e r o z v o j r e t i n o p a t i e . S o u č á s t í léčby je pravidelná o f t a l m o l o g i c k á péče, k t e r á z a h r n u j e zejména

důkladnou

oftalmoskopii.

Toto

vyšetření

by

měl

diabetik

p o d s t u p o v a t j e d n o u r o č n ě , p o k u d si nález nevynutí č a s t ě j š í k o n t r o l u . U pacientů

s vysoce

rizikovou

proliferativní

formou

je

doporučováno

p r o v e d e n í laserové k o a g u l a c e , k t e r á může zachránit zrak diabetika.

D i a b e t i c k á n e f r o p a t i e je c h r o n i c k é p r o g r e d u j í c í o n e m o c n ě n í , k t e r é p o s t i h u j e téměř 20 % d i a b e t i k ů 2. typu a v civilizovaných zemích je j e d n o u z n e j č a s t ě j š í c h příčin selhání ledvin. Zesílená bazální membrána g l o m e r u l á r n í c h kapilár má změněné f y z i k á l n ě - c h e m i c k é v l a s t n o s t i , k t e r é spolu se zvýšeným filtračním tlakem u s n a d ň u j í průnik molekul albuminu z krevní

plasmy

do

moči.

Albuminuric je

důležitým

ukazatelem

při

incipient ní n e f r o p a t i e , kdy lze o p a k o v a n ě

prokázat

mikroalbuminurii.

C h a r a k t e r i z u j í ji h o d n o t y 30 - 300 mg/24 hod. V této fázi je stav j e š t ě reverzibilní. Při dalším v z e s t u p u úplně

zastavit

mikr o albuminuric

a onemocnění

přechází

do

nelze stadia

už průběh klinicky

nemoci

manifestní

n e f r o p a t i e , kdy h o d n o t y m i k r o a l b u m i n u r i e p ř e s a h u j í 300 mg/24 hod a o d p o v í d a j í p r o t e i n u r i i nad 0,5 g/24 hod. Průběh d i a b e t i c k é n e f r o p a t i e je od

vzniku

trvalé

proteinuric

nezadržitelně

progresivní.

S progresí

c h o r o b y s t o u p á riziko a t e r o s k l e r ó z y , nemocný však může být

celkem

asymptomatický. Léčba spočívá p ř e d e v š í m v p r e v e n c i . Primární p r e v e n c e má základ v pravidelném

sledování

glykémie

a

albuminuric

s proteinurii.

S e k u n d á r n í p r e v e n c e při vzniku p r o t e i n u r i c má za cíl oddálit

renální

insuficienci, a to zejména udržením h o d n o t krevního tlaku v úrovni do 130/80

mm Hg a omezením

g/kg/den.

Terciální

příjmu bílkovin v p o t r a v ě

prevence

Bílkoviny v p o t r a v ě lze

směřuje

к oddálení

na 0,8 -

selhání

1,0

ledvin.

o p a t r n ě snížit až na 0,6 - 0,7 g / k g / d e n . Selhání

ledvin u d i a b e t i k a lze řešit dialýzou. Optimální léčbou je však

časná

t r a n s p l a n t a c e ledviny. Po klinické t r a n s p l a n t a c i ledviny d i a b e t i k ů m se rovněž

po

čase

objeví

ve

štěpu

histologické

doklady

n e f r o p a t i e , avšak není tomu tak po s o u č a s n é t r a n s p l a n t a c i pankreatu,

kdy je

normální

metabolismus

udržován

diabetické ledviny a

autoregulovanou

f u n k c í o s t r ů v k u t r a n s p l a n t o v a n é slinivky.

Diabetické

n e u r o p a t i e je n e j č a s t ě j š í k o m p l i k a c í diabetu

1. i 2.

typu. Vyvíjí se ve t ř e c h stádiích: e l e k t r o f y z i o l o g i c k á , latentní a klinická n e u r o p a t i e . V ě t š i n o u j d e o smíšené p o s t i ž e n í nervů p r o j e v u j í c í se j a k o polyneuropatie

p e r i f e r n í c h nervů či m o n o n e u r o p a t i e

(např.

hlavových

nervů) nebo j a k o a u t o n o m n í n e u r o p a t i e . V klinickém o b r a z e se o b j e v u j e buď p o r u c h a f u n k c e nebo bolest j a k o v e d o u c í příznak. B o l e s t i v é formy 18

j s o u typické na dolních k o n č e t i n á c h . Jde o bolesti kolísavé

intenzity,

k t e r é se s t u p ň u j í obvykle večer. Mezi zejména

problémy němý

plynoucí

z postižení

(bezbolestný)

infarkt

autonomního

myokardu,

nervstva

patří

postižení

zažívacího

u d i a b e t i k ů je distální

symetrická

t r a k t u , p o r u c h y mik.ce či sexuálních f u n k c í . Nejčastější formou neuropatie p o l y n e u r o p a t i e , j e j í ž příznaky

z a č í n a j í na p r s t e c h

nohou

a

pozvolna

p o s t u p u j í proximálně. S p o č í v a j í zprvu v p o c i t e c h chvění, pálení, někdy i bolesti,

výraznější

v noci

se

syndromem

neklidných

nohou.

Jinou

v a r i a n t o u je z t r á t a citlivosti na tlak, bolest a t e p l o . N e m o c n ý n e p o z n á , že ho tlačí b o t a , že se poranil nebo spálil. Závažným d ů s l e d k e m j s o u pak d e f e k t y kůže se vznikem d i a b e t i c k é nohy. N ě k d y se n e u r o p a t i c k é p r o j e v y m a n i f e s t u j í dříve než je s t a n o v e n a d i a g n ó z a d i a b e t u . M e t a b o l i c k á p o r u c h a může probíhat skrytě řadu let, aniž

by p o d m i ň o v a l a

subjektivní

potíže.

Léčba

n e u r o p a t i e je

obtížná. I zde je r o z h o d u j í c í snaha o co nejlepší k o m p e n z a c i

velice diabetu,

k t e r á má c h a r a k t e r kauzální. Jinak léčba z ů s t á v á p o u z e s y m p t o m a t i c k á .

3.5.2.2.

Diabetická

Postižení

makroangiopatie

větších

cév

při

diabetu

je

projevem

akcelerované

a t e r o s k l e r ó z y , k t e r á n a s t u p u j e dříve a zpravidla ve větším r o z s a h u . Ve všech

studiích

o

rizikových

faktorech

aterosklerózy

je

vždy

spolu

s věkem, h y p e r t e n z í , h y p e r l i p o p r o t e i n é m i í a k o u ř e n í m uváděn d i a b e t e s . Nejnápadnější jsou dolních

končetin

změny

a mozkových

na

věnčitých

tepnách.

tepnách

Mohou

však

srdce, být

tepnách postiženy

p r a k t i c k y všechny o r g á n y .

I s c h e m i c k á c h o r o b a s r d e č n í je z p ů s o b e n a n e d o s t a t e č n ý m krevním z á s o b e n í m m y o k a r d u při a t e r o s k l e r ó z e věnčitých t e p e n . Asi tři čtvrtiny d i a b e t i k ů umírají na k a r d i o v a s k u l á r n í k o m p l i k a c e . Z v l á š t n o s t i ICHS u 19

diabetiků s p o č í v a j í zejména v tom, že se v y s k y t u j í 2x č a s t ě j i a d o k o n c e 4 - 6 x č a s t ě j i u diabetiček než u n e d i a b e t i c k é p o p u l a c e . Také k r á t k o d o b á i d l o u h o d o b á p r o g n ó z a i n f a r k t u m y o k a r d u je u diabetiků vždy horší a je nepříznivě ovlivněna p ř e d e v š í m délkou trvání d i a b e t u . IM u d i a b e t i k ů má t e n d e n c i к a t y p i c k é m u p r ů b ě h u . U téměř třetiny diabetiků chybí klasická bolest za s t e r n e m . Absence t o h o t o v a r o v n é h o příznaku je d ů s l e d k e m výše uvedené a u t o n o m n í n e u r o p a t i e .

Cévní mozkové příhody než

u

nediabetiků.

se u diabetiků v y s k y t u j í 2 , 5 - 3 , 5 x č a s t ě j i

Bezprostřední

vyvolávající

příčinou

může

být

u n e m o c n é h o h y p o g l y k é m i e . Rozdíl se p r o j e v í v pomalejší rehabilitaci a č a s t ě j š í m o p a k o v á n í atak.

I s c h e m i c k á c h o r o b a dolních

končetin je u diabetiků

způsobena

p o s t i ž e n í m distálního t e p e n n é h o ř e č i š t ě . Klinický o b r a z je m o d i f i k o v á n p ř í t o m n o s t í n e u r o p a t i e . N e d o s t a t e č n ý p r ů t o k krve k o n č e t i n a m i má za následek bolesti typu k l a u d i k a c í , k t e r é u diabetiků často chybí. V léčbě ICHDK

má

efekt

léčebná

rehabilitace

(viz

lázeňská

léčba).

Hlavní

z á s a d o u je časné z p r ů c h o d n ě n í t e p e n , aby se předešlo a m p u t a c i . Stále značná část a m p u t a c í je zaviněna p o z d n í d i a g n o s t i k o u , p o z d n í indikací к c h i r u r g i c k ý m výkonům i přílišným spoléháním na f a r m a k o t e r a p i i .

3.5.2.3.

Diabetická

noha

Syndrom d i a b e t i c k é nohy p ř e d s t a v u j e vážné o h r o ž e n í kvality života d i a b e t i k a , ale s o u č a s n ě je i komplikací, k t e r é lze velmi účinně zabránit d ů s l e d n o u péčí. Na vzniku se podílí distální symetrická p o l y n e u r o p a t i e , autonomní

n e u r o p a t i e a I C H D K . Kritickým činitelem je často p ř í t o m n á

infekce, k t e r á je příčinou p r o g r e s e a š p a t n é h o hojení d e f e k t ů . Na

počátku

nemocný

nevnímá,

že

ho

tlačí

boty.

V místech

n e j v ě t š í h o tlaku na plosce nohy vznikají otlaky a h y p e r k e r a t ó z y , k t e r é 20

tlak dále z v ě t š u j í . Prsty nohou se d e f o r m u j í , vznikají k l a d í v k o v é prsty s dalšími tlakovými body. Všechna t a t o místa j s o u náchylná ke vzniku v ř e d u . V něm často vzniká i n f e k c e , p r o n i k a j í c í do kosti za vzniku ú p o r n é osteomyelitidy. Pacienti se zvýšeným rizikem ulcerací by měli nosit dobře p a d n o u c í obuv. T a t o p r e v e n t i v n í obuv může vzniku vředů p ř e d c h á z e t v 60 - 80 % p ř í p a d ů . T e r a p e u t i c k á obuv při léčbě ulcerací nebo těžkých d e f o r m i t je měkká

a

dostatečně

široká

i pro

obvazy.

Podrážka

této

obuvi

je

p ř i z p ů s o b e n a lokalizaci u l c e r a c e . N e j č a s t ě j š í typy tzv. polovičních bot slouží к o d l e h č e n í přední části nohy, paty nebo střední části nohy. N e j d ů l e ž i t ě j š í m p o ž a d a v k e m je tedy s o u s t a v n á péče o nohy, k t e r á z a h r n u j e o š e t ř o v á n í nohou při koupeli, péče o otlaky a p ř e d e v š í m vhodná obuv. Tato o p a t ř e n í spolu s cílenou terapií vzniklých změn mohou snížit výskyt a m p u t a c í .

3.5.2.4.

Arteriální

hypertenze

DM je p r o v á z e n až t r o j n á s o b n ý m výskytem a r t e r i á l n í

hypertenze,

než je tomu u n e d i a b e t i c k é p o p u l a c e . АН je c h a r a k t e r i z o v á n a h o d n o t o u s y s t o l i c k é h o krevního tlaku (TK) nad 140 mm Hg a d i a s t o l i c k é h o TK nad 90 mm Hg. R o z v o j h y p e r t e n z e u d i a b e t i k ů 2. typu má řadu příčin. U obézních

diabetiků

existuje

mezi

albuminurie

byla

prokázána

hypertenzí

a

hypertenze

diabetickou

v 50 %. Úzký nefropatií.

vztah

Narůstající

p o d n ě c u j e vznik h y p e r t e n z e a na d r u h o u stranu h y p e r t e n z e

zvyšuje exkreci albuminu močí. Kombinace Základem

diabetu

a

t e r a p i e je j e d n a k

arteriální

hypertenze

nefarmakologická,

je

velmi

režimová

maligní.

léčba,

jako

r e d u k c e obezity, o m e z e n í solení, z á k a z k o u ř e n í a d o s t a t e č n á p o h y b o v á aktivita a j e d n a k f a r m a k o l o g i c k á , k t e r á č e r p á ze š i r o k é h o

sortimentu

a n t i h y p e r t e n z í v . Cílovou h o d n o t o u TK pro diabetiky je 130/80 mm Hg a nižší. 21

3.5.2.5.

Ostatní

DM zdánlivě

komplikace

svými

metabolickými

vzdálených

protilátkovou

i

důsledky

chorobných

specifickou

vede

stavů.

protiinfekění

ke

vzniku

Nepříznivě buněčnou

různých, ovlivňuje

imunitu

a

při

d e k o m p e n z a c i vede к p o r u š e f a g o c y t ó z y l e u k o c y t ů . P r o t o se j a k ý k o l i defekt

diabetikům

tak

pomalu

hojí

a

obtížněji

bojují

s infekcemi.

Diabetici často trpí záněty m o č o v ý c h cest, diabetičky navíc vaginálními infekcemi. N e m o c n í mají sklon ke kožním infekcím a p ř e d č a s n é z t r á t ě zubů.

( P e l i k á n o v á , Bartoš,

1999)

22

4. L Á Z E Ň S K Á LÉČBA DM 2. TYPU

L á z e ň s k é léčení diabetu má nesmírně s t a r o u tradici. Již v roce 1535 doporučoval

Paracelsus

Bombastus

nemocným

s diabetem

kúru

ve

švýcarských lázních P f e f f e r s . N e j s t a r š í d i a b e t o l o g i c k o u tradici z českých lázní mají Karlovy Vary. Jako první d o p o r u č o v a l tyto lázně Hufeland pro léčení úplavice c u k r o v é . V roce 1841 p a r d u b i c k ý lékař V í t k o v s k ý poslal prvního p a c i e n t a s p r o k á z a n ý m d i a b e t e m к léčení do Karlových Zpráva

o

tom

byla

prvně

zveřejněna

ve

zpravodaji

C a r l s b a d " , vydávaném d o k t o r e m Jean de Carro v roce Dipoldová,

Varů.

„Almanach 1841.

de

(Benda,

1999)

Názory

na

diabetes

a jeho

léčení prodělaly

klikatý

vývoj

plný

r o z p o r ů a z v r a t ů . To platí i pro lázeňskou léčbu. V p ř e d i n z u l í n o v é éře, v 19. a na p o č á t k u 20. století, při b e z m o c n o s t i t e h d e j š í t e r a p i e , byly lázně M e k k o u d i a b e t i k ů , kteří v nich d o s a h o v a l i n e s p o r n ý c h zlepšení. T ě ž i š t ě léčby bylo v pitné kúře, opíralo se však i o d i e t o t e r a p i i , k t e r á byla již tehdy v lázních na dobré úrovni. Ke zlepšení přispívala n e p o c h y b n ě i zvýšená tělesná a k t i v i t a , j e j í ž význam si p r a v d ě p o d o b n ě lázeňští lékaři uvědomili j a k o první. K a r l o v a r s k ý lékař K. Zimmer p o u k á z a l v roce 1880 na t o ,

že svalová

z á t ě ž je u c u k r o v k y j e d n í m z hlavních

p r o s t ř e d k ů ve své práci: „Die

léčebných

Muskeln, eine Quelle, die M u s k u l a t u r , ein

Heilmittel des D i a b e t e s " . Když byl izolován a do léčby uveden inzulín, zdálo se v terapii diabetu vše vyřešeno (Benda, Od

a nastal zřetelný o d k l o n od lázeňského

léčení.

1999) padesátých

renesanci.

let

S postupem

prodělává doby,

léčení

s nárůstem

cukrovky

v lázních

novou

vzrůstá

zájem

komplikací

diabetiků o lázeňskou léčbu z a m ě ř e n o u na s e k u n d á r n í p r e v e n c i . Ve světle nových

názorů

na

diabetes

a

na

způsob 23

jeho

léčby

se

změnily

i

p o ž a d a v k y na z p ů s o b p r o v á d ě n í lázeňské léčby a účinnosti j e d n o t l i v ý c h f a k t o r ů komplexní lázeňské léčby. {Benda, V současné

době

představuje

1999)

lázeňská

léčba

diabetu

vyšší

typ

léčení, který má za cíl: •

zlepšení m e t a b o l i c k é k o m p e n z a c e

•

ovlivnění rizikových f a k t o r ů

•

léčbu k o m p l i k a c í

•

léčbu d o p r o v o d n ý c h o n e m o c n ě n í

•

edukaci

Podle mellitus

indikačního

seznamu

pro

lázeňskou

léčbu

spadá

diabetes

pod indikační skupinu IV. N e m o c i z p o r u c h výměny látkové a

žláz s vnitřní sekrecí. Dále se dělí na: • edukační

IV/1 - D i a b e t e s mellitus do 6 měsíců od zjištění - j e d n á se o program.

Délka

léčebného

pobytu je

14 dní

a

komplexní

o p a k o v á n í je možné l x po 2 letech. K o n t r a i n d i k a c í к lázeňské léčbě je neschopnost

f y z i c k é z á t ě ž e , n e s p o l u p r a c u j í c í nemocný a jiné

závažné

c h o r o b y . D i a b e t i c k ý e d u k a č n ě - léčebný p r o g r a m probíhá v Karlových V a r e c h , L u h a č o v i c í c h , P o d ě b r a d e c h a Lipové. •

IV/2

-

Diabetes

mellitus

s výjimkou

indikace

IV/1.

lázeňského pobytu je 21 dnů. Slouží zejména к ú p r a v ě

Délka

životosprávy,

posílení zdravých návyků a r e d u k c i h m o t n o s t i . K o n t r a i n d i k a c í je opět nespolupracující

nemocný

a

komplikace

diabetu.

Tato

příspěvková

lázeňská léčba probíhá v K a r l o v ý c h V a r e c h , L u h a č o v i c í c h , M a r i á n s k ý c h Lázních, Lipové a P o d ě b r a d e c h . •

IV/3

ovlivnitelnou kontraindikací

- Diabetes obezitou). tohoto

mellitus

s komplikacemi

Délka lázeňského druhu

diabetických

komplikací.

počínajících

komplikací

lázeňské

Léčbu nebo

(s t ě ž k o u ,

obtížně

p o b y t u je 21 dní.

Jedinou

léčby

komplexní při 24

jejich

je lze

pokročilé poskytnout

záchytu,

jinak

stádium lx

u

probíhá

p ř í s p ě v k o v ě - v Karlových V a r e c h , L u h a č o v i c í c h , Lipové a P o d ě b r a d e c h . (Vyhláška seznam

Ministerstva

zdravotnictví

pro lázeňskou

Každá Zatímco

péči

z indikací

edukační

o dospělé,

má jinak

program

diabetiků,

komplikacemi

využívá

se stanoví

děti a dorost,

vypracovaný

se z a m ě ř u j e

diagnostikovaných pak

č. 58, kterou

lázeňská zejména

na

1997)

program

pro

zdravotní

léčba

léčebných

indikační

diabetiky.

výchovu

diabetiků účinků

nově

s cévními jednotlivých

procedur. V lázeňských

léčebnách

jsou

splněny

základní

předpoklady

pro

úspěšné léčení p a c i e n t ů trpících d i a b e t e m . К t o m u t o účelu má KLL tyto prostředky:

4.1.

•

pitnou léčbu

•

dietoterapii

•

LTV

•

fyziatrické a balneologické prostředky

•

edukaci

•

individuální a lázeňský režim

•

m e d i k a m e n t ó z n í léčbu

Pitná

léčba

Pitná léčba léčivými minerálními vodami byla p o d l o ž e n a

četnými

experimentálními pracemi a klinickými studiemi, mnohdy však při svém z d ů v o d ň o v á n í vychází z empirických z k u š e n o s t í . Pitná léčba je v rámci lázeňské léčby významným p r v k e m

změny

budoucího

životního

stylu a s t r a v o v a c í c h návyků p a c i e n t a i po j e h o

odchodu

z lázní.

Při

léčení

diabetu

se

osvědčily

zejména

h y d r o g e n u h l i č i t a n o v é , síranové, c h l o r i d o s o d n é a sirné minerální vody. Převážně

se užívají vody

smíšeného

typu j a k o

hlavní

léčebná m e t o d a při vnitřní balneaci a to nejen к ú p r a v ě 25

podpůrná porušeného

m e t a b o l i s m u , ale zejména к léčbě p o r u c h g a s t r o i n t e s t i n á l n í h o t r a k t u a nefrourologických onemocnění. Účinek minerálních vod o b s a h u j í c í c h oxid uhličitý je dán zejména tím,

že volný

hyperemii,

C02

se značně

zvyšuje

resorpční

r e s o r b u j e žaludeční rychlost.

Volný

sliznicí, C02

vyvolává

stoupá

také

v žaludeční šťávě, zvláště při pití s t u d e n é vody. Dochází к p o d r á ž d ě n í žaludeční motility oxidem uhličitým, tím se z k r a c u j e doba setrvání šťávy v ž a l u d k u . Z r y c h l u j e se střevní p e r i s t a l t i k a . Diuretický účinek p ř i j a t é h o C 0 2 vede ke zvýšenému vylučování vody a minerálních látek. Dipoldová,

(Benda,

1990)

Příznivý vliv pitné léčby minerálních vod na z l e p š e n o u k o m p e n z a c i diabetu a celkový stav diabetika je vykládán vlivem p ů s o b e n í na syntézu inzulínu,

zvýšením

jeho

účinku,

zvýšenou

tvorbou

a

ukládáním

glykogenu v j á t r e c h , snižováním tuku v j á t r e c h , ovlivňováním t o l e r a n c e glukózy, alkalizací o r g a n i s m u , zlepšením f o s f o r y l a c e d ů s l e d k e m r e t e n c e f o s f á t ů . Kromě b e z p r o s t ř e d n í h o účinku pitné kúry na sliznici ž a l u d e č n í h o traktu,

vylučovací

f u n k c e a střevní

mot i litu, je třeba

mnohem

více

p o č í t a t s a d a p t a č n í m i účinky, které j s o u vyvolány na základě rozsáhlých v e g e t a t i v n í c h přeměn a vedou к n a s t a v e n í r o v n o v á ž n ý c h stavů, což je jedním z úkolů lázeňské léčby. Denní dávka p r a m e n e je okolo 600 ml, obvykle r o z d ě l e n a do tří dílčích dávek.

4.1.1.

Mlýnský

pramen

Pramen o t e p l o t ě 52,7 °C a v y d a t n o s t i 4,5 l/min o b s a h u j e 451 mg/l C 0 2 . Byl p o j m e n o v á n podle mlýna, který stával poblíž až do k o n c e 18. století.

Pramen

byl znám již v 16. s t o l e t í a byl se zvláštní

oblibou

p o u ž í v á n ke koupelím. V r o c e 1705 j e j d o p o r u č i l k a r l o v a r s k ý lékař F. H o f f m a n n к pitné kúře. U p r a m e n e byly brzy nato zřízeny lázně s pěti kabinami, z dnešního hlediska první b a l n e o p r o v o z v Karlových Jímací vrt p r a m e n e je 24 metrů

hluboký. 26

O oblibě t é t o

Varech.

hypotonické

kyselky vždy svědčily dlouhé f r o n t y pacientů v době ranní pitné kúry. Pramen byl dříve plněn do lahví a byl к d o s t á n í p r a k t i c k y v celé zemi.

4.1.2.

Rudolfův Tato

pramen

hypotonická

hydrogenuhličitano

- vápenato

ž e l e z n a t á kyselka byla nazvána podle k o r u n n í h o

- hořečnato

-

prince R u d o l f a a se

svým o b s a h e m Ca 2+ 6,2 mmol/1 se dnes p r e f e r u j e v léčbě diabetu před Křížovým p r a m e n e m , který má obsah Ca 2+ jen 3,7 mmol/1. V á p e n a t ý iont hraje d ů l e ž i t o u roli při stimulaci s e k r e c e inzulínu. Vyšší k o n c e n t r a c e Ca v

P-buňkách

glukózovém

Langerhansových podnětu.

Vedle

ostrůvků změn

ovlivní

kalcémie

výdej

provází

inzulínu pitnou

po kúru

R u d o l f o v ý m p r a m e n e m také změna h o d n o t Mg v séru. To se p r o j e v í změnami

v glycidovém

Pramen

se

svými

metabolismu

výraznými

a ovlivní

diuretickými

to

celkovou

účinky

je

glykémii. podpůrným

mechanizmem při léčbě h y p e r t e n z e . V R u d o l f o v ě pramenu se

využívá

kromě uvedených s k u t e č n o s t í také v y s o k é h o obsahu volného C 0 2 (2444 mg/l).

4.1.3.

Křížový

a Ferdinandův

pramen

Oba prameny patří do skupiny tzv. salinických vod G l a u b e r o v ý c h . Jde

o

hydrouhličitano

-

sodno

- sírano

- železnaté

kyselky

velmi

p o d o b n é h o složení, p ř i č e m ž F e r d i n a n d ů v pramen je více m i n e r a l i z o v á n . Mají t e p l o t u okolo 7 - 10 °C a j s o u přibližně i z o t o n i c k é . Iont vyvolává

projímavý

účinek.

Uplatňuje

se tedy

při

léčení

SO4

zažívacího

t r a k t u a při p o r u c h á c h výměny látkové.

4.2.

Dietoterapie

V rámci lázeňské léčby diabetu je dieta přímou s o u č á s t í komplexní t e r a p i e . Liší se dietní léčení pro n e o b é z n í od léčení pro obézní diabetiky. 27

Pro diabetiky bez obezity se volí dieta, která se přibližuje až zcela splývá

s tzv.

racionální dietou

(viz k a p i t o l a

З.4.1.).

Je většinou

na

p a c i e n t o v i , j a k o u dietu si v lázních zvolí. D o p o r u č u j e se d i a b e t i c k á dieta č. 9, u diabetiků léčených inzulínem v 5 porcích denně a d r u h o u večeří. U o s t a t n í c h diabetiků je t v o ř e n a 3 p o r c e m i denně a svačinami např. ve formě ovoce. Obézním d i a b e t i k ů m se d o p o r u č u j e dieta r e d u k č n í , tedy č. 8 (příklad jídelního lístku - příloha č.4). Ve většině případů neplatí jíst 5x denně, svačiny a druhá večeře nejsou b e z p o d m í n e č n ě nutné. T o t o je spolu se zvýšením f y z i c k é aktivity n e j p o d s t a t n ě j š í . Takový z p ů s o b léčby vede ke snížení až ú p r a v ě inzulínové r e z i s t e n c e , hyperinzulinémie,

hypertenze,

dyslipidémie a jiných nepříznivých m e t a b o l i c k ý c h f a k t o r ů . (Benda,

4.3.

Léčebná

tělesná

2001)

výchova

Z a ř a z e n í různých f o r e m LTV do p r o g r a m u komplexní lázeňské léčby diabetiků

2. typu je nejen p r o s t ř e d k e m

aterosklerotických

komplikací,

zvýšení

sekundární výkonnosti

prevence

rozvoje

kardiovaskulárního

a p a r á t u a celkové z d a t n o s t i spolu s příznivým vlivem na psychický stav diabetika,

ale je

také

důležitou

složkou

léčby

související

s úpravou

m e t a b o l i c k é p o r u c h y ve všech j e j i c h s l o ž k á c h .

4.3.1.

LTV pro indikaci Účinek

pohybové

IV/1 a IV/2 terapie

u nově

diagnostikovaných

pacientů

a

diabetiků bez r o z v i n u t ý c h komplikací je dán zejména zvýšením c e l k o v é schopnosti

к zátěži, zlepšením svalové k o o r d i n a c e ,

a d a p t a c í v oblasti

k a r d i o v a s k u l á r n í h o a p a r á t u , zlepšením p e r i f e r n í h o p r o k r v e n í , hmotnosti

u

Podstatné

je,

obézních že

LTV

diabetiků umožňuje

a

poklesem

zvýšením

inzulínové

sensitivity.

nastartovat

podmínky

dlouhodobé

t r é n o v a n o s t i pro u d r ž o v á n í fyzické aktivity v d o m á c í c h p o d m í n k á c h . 28

4.3.2.

LTV pro indikaci

IV/3

U diabetiků s rozvinutými diabetickými komplikacemi a o b e z i t o u je třeba d o d r ž o v a t určité zásady. Diabetici, kteří mají nemocné oči nebo p o š k o z e n é nervy očních svalů by neměli cvičit v hlubokém p ř e d k l o n u ani vleže na břiše. Pacienti s a m p u t o v a n ý m i prsty u nohou nebo větší částí dolní končetiny by měli dát p ř e d n o s t cvičení na židli. Při s k u p i n o v é m cvičení

je

třeba

se

vyvarovat

rychlému

střídání

zejména u pacientů s nízkým tlakem ( V l k o v á , Své

opodstatnění

s poruchou

periferního

má

pohybová

arteriálního

cvičebních

poloh,

1998).

terapie

zejména

prokrvení.

u

Obvykle je

diabetiků prováděna

z p ů s o b e m i n t e r v a l o v é h o t r é n i n k u a je řízena podle lokalizace

uzávěru,

podle

na

{Benda,

stupně

kardiopulmonální

Dipoldová,

kompenzace

a

v závislosti

věku

1999).

Používá se různých forem LTV. Aktivní p o h y b o v á t e r a p i e může být p r o v á d ě n a také u n e t r é n o v a n ý c h starších a starých pacientů s p o r u c h o u prokrvení

i v jiné

oblasti.

Trénink

musí být

prováděn

s ohledem

na

zpomalenou schopnost adaptace. P o h y b o v á t e r a p i e v lázních je p ř e d s t a v o v á n a zejména intervalovým tréninkem dodržování průměrným

chůzí

po

rovině

submaximální zvyšováním

v tempu

60 - 90 k r o k ů

klaudikační

vzdálenosti

po týdenní

kontrole

při

s postupným pacienta

testem

chůze. Mezi hlavní e f e k t y léčby chůzí patří zlepšená technika

chůze,

zvýšení resyntézy

námahy

za minutu

ATP p e r i f e r n í c h svalů, r e d i s t r i b u c e

krve,

zlepšená

kapilarizace p e r i f e r n í c h svalů, p s y c h o l o g i c k y podmíněné zvýšení prahu pro bolest. Vedlejším e f e k t e m je zvětšení k o l a t e r á l n í h o o b ě h u , zmenšení p r o g r e s e o n e m o c n ě n í a zvýšeni t o l e r a n c e

bolesti {Benda,

Dipoldová,

1999). Velmi účinné je z a ř a z e n í dvou cvičebních j e d n o t e k LTV denně 6x týdně;

při

první

ranní

cvičební

jednotce

všestranné

kondiční

p r o c v i č o v á n í , při druhé o d p o l e d n í intervalové speciální p r o c v i č e n í 29

všech

svalových skupin dolních k o n č e t i n {Benda, Jednotlivé

Dipoldová,

cviky se o p a k u j í 6 - 8x. Tempo

1999) řídíme podle

rytmu

dýchání. Cvičební j e d n o t k a pod vedením f y z i o t e r a p e u t a by měla trvat asi 30 minut (5 minut na r o z e h ř á t í , protahovací

nebo

posilovači

15-20

cvičení

minut na kondiční,

a 5 -

10 minut

na

aerobní, závěrečné

uklidnění a relaxaci) a probíhat pravidelně, přiměřeně z d r a v o t n í m u stavu. V rámci všech forem p r o v á d ě n é p o h y b o v é t e r a p i e je t ř e b a z a ř a z o v a t d e c h o v á cvičení s nácvikem bráničního dýchání pro snížení n i t r o h r u d n í h o tlaku a pro nasávání krve к pravému srdci. Dochází tak к poklesu tlaku ve venulách se zvětšením t l a k o v é h o spádu před kapilární řečiště a se zlepšením t e p e n n é h o p r o k r v e n í . {Benda,

Dipoldová,

1999)

I n t e n z i t a pohybu a trvání i n t e r v a l o v é z á t ě ž e se řídí hraniční hypoxií, neboť

dózovaný

hemodynamické svalu

nedostatek

kyslíku

je

a metabolické adaptace.

vyvolávat

křeč,

protože

by

nejúčinnějším

podnětem

P r o t o se nesmí ve cvičeném

došlo

к totálnímu

vyčerpání

a

z d l o u h o d o b é h o hlediska ke svalové a t r o f i i .

4.4. Fyziatrické

a balneologické

prostředky

P o d s t a t n o u s o u č á s t í lázeňské léčby diabetiků 2. typu j s o u p r o c e d u r y , j e j i c h ž výběr závisí nejen na tělesné k o n s t i t u c i nervové

činnosti,

stavu

endokrinního

systému

pacienta, a

typu

výchozím

vyšší stavu

v e g e t a t i v n í h o systému, ale také d o p r o v o d n ý c h komplikací, které DM 2. typu tak často d o p r o v á z í . U diabetiků s h y p e r t e n z í a jinými k a r d i o v a s k u l á r n í m i p o r u c h a m i se velmi dobře u p l a t ň u j e uhličitá t e r a p i e , ve f o r m ě vodní i plynové uhličité koupele,

u nervově

perličkové.

U

labilních

pacientů

se

diabetiků současnými

pak

koupele

kyslíkové

d e g e n e r á t i vními

nebo

kloubními

onemocněními nebo kožními c h o r o b a m i j s o u vhodné sirné, r a d o n o v é nebo jodové koupele. 30

U o n e m o c n ě n í srdce a p e r i f e r n í c h cév, což bývá u diabetiků velmi č a s t o , j s o u n e j v h o d n ě j š í v o d o l é č e b n é p r o c e d u r y , masáže, plynové (suché) uhličité k o u p e l e , p ř í p a d n ě insuflace zřídelního plynu. Zvláštní p o z o r n o s t vodou

zasluhují irigace dásní k a r l o v a r s k o u

u p a r a d e n t o p a t i í . Masáž dásní má hojivý účinek

minerální

na sliznici v

dutině ústní a působí léčebně i p r e v e n t i v n ě proti p a r a d e n t ó z e . U

diabetiků

je

třeba

vynechat

celkové

hypertermní

procedury,

č á s t e č n é h y p e r t e r m n í p r o c e d u r y dolních k o n č e t i n , stejně tak i č á s t e č n é k o u p e l e dolních končetin se střídavou t e p l o t o u . N á s l e d k e m aplikace tepla na

postižené

končetiny j s o u

zvýšené

nároky

na

metabolismus

a

na

zvýšený přívod kyslíku. P r o k r v e n í dolních končetin se může zhoršit a vyvolat t r o f i c k é změny u diabetiků s p o r u c h o u p o v r c h o v é h o a h l u b o k é h o čití. (Benda,

4.4.1.

Dipoldová,

Uhličitá

1990)

terapie

Uhličitá

terapie

zaujímá

v lázeňské

léčbě

diabetu

přední

místo.

Využívá se účinků vodní uhličité k o u p e l e , plynové uhličité k o u p e l e a p o d k o ž n í insuflace zřídelního plynu.

4.4.1.1.

Vodní uhličitá

Uhličitá

lázeň

koupel

musí o b s a h o v a t

nejméně

1000 mg volného

oxidu

uhličitého v 1 kg vody. Jde o lázeň h y p o t e r m i c k o u . Od 34 °C se p o s t u p n ě podle stavu p a c i e n t a klesá až к 28 °C, neboť je účinnější při nižší t e p l o t ě vody. (Čapko, V popředí

1998) mechanismu

účinku na lidský o r g a n i s m u s

úlohu oxid uhličitý v s t ř e b á v a n ý svým

specifickým

přímým

hraje

hlavní

kůží, p ř í p a d n ě dýcháním, a to nejen

účinkem,

ale

i

nepřímým

zásahem

do

p r o b í h a j í c í c h t e r m o r e g u l a č n í c h dějů. Primárním účinkem vodní uhličité k o u p e l e na kůži je v y t v o ř e n í uhličitých bublinek na kůži, d i f ú z e CO2 kůží (závislá na rozdílu parciálního tlaku, kožním p r o k r v e n í a kvalitě 31

kůže), absorpce v průměru

C02

a rychlý odsun v s t ř e b a n é h o

asi 30 ml СО 2 / min/ n r

ponořeného

C02.

kožního

Vstřebává povrchu,

se což

o d p o v í d á množství 1,8 - 4,5 l/hod. V koupeli

přijatý

oxid

uhličitý

se

rychle

vydýchá,

dochází

к r o v n o v á ž n é m u stavu, j e h o ž p r ů k a z e m je nezměněná k o n c e n t r a c e

C02

v krvi. P ř e s t o j s o u v oblasti r e s o r b u j í c í c h kapilár zřetelné lokální změny pH, které by mohly zlepšit disociaci h e m o g l o b i n u ,

a tak

zajišťovat

intenzivní z á s o b o v á n í tkáně kyslíkem. Na místech, kde se stýká lázeň s kůží, vzniká aktivní

hyperemie.

M a k r o s k o p i c k y za 4 5 - 6 0 sekund po p o n o ř e n í do k o u p e l e 33 °C teplé se o b j e v u j e již erytém a za 2-3 minuty se vytvoří o s t r á ischemická hraniční linie. I

když

terapeuticky

bezprostřední

účinky

využity a na základě

uhličitých

koupelí

jsou

cíleně

farmakologických vlastností

oxidu

uhličitého dobře p r o k a z a t e l n é , t e p r v e sériová aplikace vede к ž á d o u c í m trvalým

a dlouhodobým

účinkům.

Ačkoliv

srdeční

minutový

objem,

zvláště v p o č á t k u , s t o u p á asi o 30-50 %, vede účinek C 0 2 na periférii ke snížení o b ě h o v é h o o d p o r u а к p o d s t a t n é m u a pravidelně p r o k a z a t e l n é m u poklesu systolického a d i a s t o l i c k é h o t l a k u . S o u č a s n ě d o c h á z í ke snížení pulzové rychlosti a e l a s t i c k é h o o d p o r u v a o r t ě tak, že t l a k o v á práce srdce se

zmenšuje

ve

srdeční. {Benda, Tyto

prospěch Dipoldová,

dlouhodobé

ekonomicky

příznivější

objemové

zátěže

1990)

účinky

nevznikají jen

jednoduchým

j e d n o t l i v ý c h účinků, ale h l u b o k o u p ř e s t a v b o u v e g e t a t i v n í h o

sčítáním nervového

systému. Optimální doba trvání k o u p e l e je 20 minut.

Má větší

sedativní

účinek než jiná minerální k o u p e l , a p r o t o je po koupeli nutný asi 30 minutový klid na lůžku nejlépe v suchém ovinu. Uhličitá vodní koupel je hlavním b a l n e o t e r a p e u t i c k ý m v ý k o n e m , p r o t o se v den aplikace n e p o d á v á p a c i e n t o v i jiná

hlavní

procedura jako 32

např.

velká

vodoléčba.

Podle

snášenlivosti a reakce n e m o c n é h o a podle stádia choroby se p r o c e d u r a p ř e d e p i s u j e к aplikaci 3-6x týdně.

4.4.1.2.

Suchá

uhličitá

koupel

Plynové k o u p e l e s C 0 2 , tzv. suché nebo plynové uhličité k o u p e l e se používají

к aplikaci

na

končetiny

nebo

na

celé

tělo.

Pro

přípravu

b a l n e o l o g i c k ý c h plynových p r o c e d u r je používán přírodní zřídelní plyn přímo

ze z d r o j e

uhličitý.

nebo

Přírodní

z tlakových

uhličitá

lahví,

plynová

stejně j a k o

koupel

je

technický

oxid

koupelí

bez

nejen

h y d r o s t a t i c k é h o t l a k o v é h o zatížení, ale také bez chemických účinků iontů látek o b s a ž e n ý c h

v kyselkách.

Při p o u ž i t í průmyslově

připravovaného

oxidu uhličitého o d p a d á také případný účinek dalších plynů o b s a ž e n ý c h v přírodním zřídelním plynu. V lázních

se

dnes

n e j č a s t ě j i používá

plynových

obálek,

kdy

je

obvykle dolní polovina těla o b e p n u t a vakem, j e ž je naplněn C 0 2 p o m o c í hadičky z t l a k o v é bomby. Pacient je přikryt lehkou p ř i k r ý v k o u . Proti uhličité vodní koupeli je t a t o p ř e n o s n á metoda p ř í j e m n ě j š í , a l e r o z h o d n ě není ž á d n o u n á h r a ž k o u vodní k o u p e l e . Jde o zcela

rozdílný

b a l n e o l o g i c k ý p o s t u p . Ve vodní uhličité koupeli je k o u p e l o v ý m médiem voda, k o n c e n t r a c e C 0 2 je relativně nízká. U p l a t ň u j e se

hydrostatický

tlak, kožní t e p l o t a klesá, silněji klesá i bazální t e p l o t a t ě l e s n é h o j á d r a . Tím d o c h á z í к negativnímu t e p e l n é m u n e p o m ě r u a zvyšuje se t r a n s p o r t n í k a p a c i t a krve pro teplo. V uzavřené suché p r o c e d u ř e je k o u p e l o v ý m médiem 9 5 - 1 0 0 % oxid uhličitý,

který

je

potem

městnání

tepla.

Doba

zvlhčován.

trvání

Současným

k o u p e l e je

obvykle

utěsněním 20

minut.

vzniká Odpadá

h y d r o s t a t i c k ý tlak. Kožní t e p l o t a s t o u p á , tělesná t e p l o t a klesá, ale jen na bazální

teplotu

tělesného

jádra.

Transportní

kapacita

krve

se

tím

z m e n š u j e , p r o t o ž e žádné teplo není p ř e v á d ě n o a ani o d v á d ě n o . Stejně j a k o

vodní uhličitá

koupel 33

si plynové obálky z a c h o v á v a j í

a n t i s t r e s o v ý účinek, v e d o u c í к poklesu krevního tlaku а к optimalizaci srdeční činnosti, к poklesu p e r i f e r n í h o cévního o d p o r u . antiedematózní příznivými Vodní

účinek

vlivy,

i suché

je

umocněný

vyvolanými

uhličité

facilitačními

způsobem

koupele

a

provedení

Protizánětlivý

psychologickými uhličité

aplikace.

n a p o m á h a j í zhojit nekrózy

a zmírnit

bolestivost.

4.4.1.3.

Podkožní

insuflace

zřídelního

plynu

P o d á v á n í zřídelních léčivých plynů ve f o r m ě p o d k o ž n í c h se

rozvíjí

v posledních

desetiletích.

Procedura

insuflací

vyvolávající

reflexní

v a z o d i l a t a c i má své o p o d s t a t n ě n í zejména u pacientů s ICHDK. Při

insuflaci

v podkoží -

zřídelního

к tvorbě

plynu

kožního

dochází

к nahromadění

e m f y z é m u . Již při pomalé

plynu

aplikaci

je

viditelné, že se plyn šíří v p o d k o ž í do značných v z d á l e n o s t í . Z p o d k o ž í je o d s t r a ň o v á n žilním o b ě h e m . Oxid uhličitý v p o d k o ž í má tyto účinky: •

způsobuje

vzestup

parciálního

tlaku

C02

a

pokles

níže

vede

pH

může

p o d p o r o v a t uvolňování kyslíku z o x y h e m o g l o b i n u •

pokles

pH

v podkoží

na

hodnoty

6,8

a

ke

zvýšení

permeability kapilár •

p o k l e s pH pod

hodnoty

6,5 vede ke zvýšení p r u ž n o s t i

a snížení

p e v n o s t i p ů v o d n ě minimálně extenzibilních kolagenních vláken. Obecně množství

lze p ř e d p o k l á d a t ,

oxidu

uhličitého

že náhlá p ř í t o m n o s t

v podkoží

dráždí

relativně

vazomotorické

velkého centrum

v míše, a tím d o c h á z í ke snížení množství krve v abdominálním řečišti, к vyplavení d e p o t n í krve a ke v z e s t u p u krevního tlaku. Dráždí uvedená c e n t r a r e f l e k t o r i c k y přes c h e m o r e c e p t o r y a zvýšením tlaku působí i na b a r o r e c e p t o r y . Proti účinkům na v a z o m o t o r i c k é c e n t r u m působí účinky d r á ž d ě n í vagu, j e ž vyvolává bradykardii a p o k l e s krevního t l a k u . Oxid uhličitý

dále r o z š i ř u j e k o r o n á r n í cévy, z l e p š u j e p r o k r v e n í 34

myokardu,

zvyšuje jeho t o n u s a minutový objem. Aplikace se p r o v á d í t e c h n i k o u obvyklou pro podávání

podkožních

injekcí a množství i počet aplikací se liší podle j e d n o t l i v ý c h d i a g n ó z . U diabetiků s ICHDK není vždy vhodné insuflovat zřídelní plyn do oblasti lýtek a stehen. D o s t a t e č n ý je reflexní účinek při p a r a v e r t e b r á l n í aplikaci v oblasti T h n - L 3 , vždy z j e d n o h o vpichu 50 - 100 ml.

4.4.2.

Minerální

a jiné

koupele

Kromě uhličitých koupelí se v léčbě diabetiků dobře u p l a t ň u j í i jiné p ř í s a d o v é k o u p e l e , např. r a d o n o v é , sirné, j o d o v é , kterými lze p o d p o ř i t zpětný žilni t o k . Uhličité koupele s r a d o n e m , přírodním i umělým, se u p l a t ň u j í svým fyzikálním účinkem ( a - z á ř e n í ) . P o d r o b n ý účinek mechanismu na cévy se z k o u m á . Pro malé v s t ř e b á v á n í radonu kůží má být doba trvání k o u p e l e 25-30 minut a j e j í t e p l o t a 34 °C. Sirné koupele s k o n c e n t r a c í aktivní síry ve vaně alespoň

1 mg/l

mají p o d o b n ý účinek j a k o uhličité k o u p e l e . T e p l o t a vody by měla být 36 - 40 °C, doba léčby 1 5 - 2 5 minut a po ní suchý zábal. Jodové

koupele

ovlivňují

regulační

pochody

prostřednictvím

působení volného aktivního j ó d u c e s t o u hormonů štítné žlázy a dále přímým účinkem o r g a n i c k é h o j ó d u na a t e r o s k l e r o t i c k é procesy cévních s t ě n . T e p l o t a vody by měla být 37 °C a doba aplikace 20 - 30 minut. Solné koupele j s o u r o z t o k e m o k o n c e n t r a c i 1 - 4 % kuchyňské nebo k o u p e l o v é soli. T e p l o t a vody je 35 - 38 °C. Po koupeli t r v a j í c í 15 - 20 minut se pacient n e s p r c h u j e ani neutírá a n á s l e d u j e o d p o č i n e k nejméně půl hodiny. Aplikuje se u diabetiků s kožními c h o r o b a m i , neboť zesiluje dráždění

kůže,

jsou

vyvolány

vegetativní

reakce

a

klesá

nervová

dráždivost. Kromě uvedených k o u p e l í se v rámci celkové vodoléčby p o u ž í v a j í též rostlinné přísady, např. hořčičná m o u k a , h e ř m á n e k , k o p ř i v a , řepík, 35

j i t r o c e l a další. Pro diabetičky mají přínos koupele s řebříčkem, který zklidňuje

záněty,

zlepšuje

výživu

povrchových

u r y c h l u j e hojení a ovlivňuje sliznici zevních

vrstev

kůže,

čímž

pohlavních o r g á n ů . Tím

n a p o m á h á v léčbě mykóz, které j s o u u diabetiček velmi časté. Perličkové koupele se p ř i p r a v u j í probubláváním mírně h y p e r t e r m n í vody (35 - 37 °C) v z d u c h e m nebo kyslíkem z r o š t u na dně vany, který je napojený na z d r o j t l a k o v é h o plynu. Bublinky plynu s t o u p a j í ode к povrchu a na p o k o ž k u působí j e m n ě masážně. Koupel trvá minut

a

má

svůj

význam

zejména

u

nervově

labilních

dna

10-20 diabetiků.

{Benda,2001) U diabetiků s ICHDK j s o u n e j č a s t ě j i p o u ž í v a n o u m e t o d o u reflexní tepelné

vazodilatace

Hauffe

-

Schweningerovy

ко u pele

k o n č e t i n y , při kterých se p o s t u p n ě zvyšuje t e p l o t a vody z

na

horní

34 až na 40

°C během až 20 minut. Při j e j i c h aplikaci se teplo p o s t u p n ě přivádí do celkového

oběhu

kalorickým

a pomocí

deficitem,

což

cirkulace jsou

u

se

tohoto

vede

na

místo

onemocnění

s největším právě

dolní

končetiny. U pacientů s insuficiencí žilního systému lze využít s t ř í d a v é nožní koupele - „šlapací koupele". Jde o aktivní pohyb ve vaničkách, z nichž v j e d n é je t e p l o t a 40 - 46 °C a ve druhé 10 - 16 °C. Na dně vaniček mohou být vloženy a k u p r e s u r n í r o h o ž e . Výška vodního sloupce je 20 - 25 cm. Pacient začíná p r o c e d u r u v h o r k é vodě, po 1 - 2 minutách p ř e š l á p n e do s t u d e n é asi na 15 vteřin, a t u t o změnu

několikrát o p a k u j e . Konec

p r o c e d u r y je vždy ve s t u d e n é vodě s následným důkladným

vytřením

d o s u c h a . Jde o o p a k o v a n é p ů s o b e n í chladu ( v a z o k o n s t r i k c e a zvýšení krevního

tlaku)

a tepla

(vazodilatace

a snížení krevního

tlaku).

Při

aplikaci v sérii d o c h á z í ke zvýšení r e a k č n í p o h o t o v o s t i cév a zvýšení periferního odporu. P r o k r v e n í končetin zvyšují z v o d o l é č e b n ý c h p r o c e d u r také

vířivé

koupele. P o u ž í v á se buď č á s t e č n á lázeň pro horní či dolní k o n č e t i n y 36

nebo

celkové

vířivé

koupele

s

1/2

nebo

3/4

náplní

vany.

Voda

je

i z o t e r m i c k á nebo lehce h y p e r t e r m i c k á ( 3 6 - 3 8 °C) a víří se p o m o c í vodní turbíny.

Kromě

současně

prokrvení

aktivuje

z v y š u j e lázeň

kožní

receptory.

také

místní m e t a b o l i s m u s

Diabetikům

s hypertenzí

a se

p ř e d e p i s u j í sprchy k o n č e t i n , které využívají mechanické účinky p r o u d u vody. T r v a j í obvykle 20 minut, během nichž t e p l o t a vody klesá ze 40 °C p o s t u p n ě na 30 °C ( p ř í p a d n ě až 24 °C).

4.4.3.

Masáže

4.4.3.1.

Klasická

masáž

Bylo p r o k á z á n o ,

že klasická

masáž p a r a v e r t e b r á l n í

oblasti

vede

к měřitelnému zvýšení p r o k r v e n í lýtkového svalstva, což má opět význam u

diabetiků

s periferním

prokrvení jsou

tím

cévním

silnější,

syndromem.

Výsledky

periferního

čím hlouběji je p a r a v e r t e b r á l n í

svalstvo

masírováno. R o z e z n á v á m e pět druhů základních hmatů masáže: tření, vytírání a r o z t í r á n í , hnětení, tepání, chvění. Trvání masáže se p ř i z p ů s o b u j e jejímu cíli

a

rozsahu

masírované

oblasti.

V lázních

se

nejčastěji

provádí

klasická masáž krku a zad v délce 20 minut.

4.4.3.2.

Reflexní

Reflexní

masáž masáž

je

spíše

doplňující

pasivní

terapeutickou

p r o c e d u r o u , k t e r á se u p l a t ň u j e u p a c i e n t ů při s o u č a s n ě se vyskytujícím vertebrogenním syndromu.

4.4.3.3.

Podvodní

masáž

P o d v o d n í masaž je další reflexní v a z o d i l a t a č n í p r o c e d u r o u ,

která

ovlivňuje p r i m á r n ě , tepelně i mechanicky p a r a v e r t e b r á l n í oblast. Jde o masáž těla p r o v á d ě n o u ve vodní lázni p r o u d e m vody. T e p l o t a vody je 34 - 36 °C. Aplikuje se na lumbální a sakrální segmenty. Tlak na ústí trysky 37

je 200 - 400 kPa a vzdálenost ústí hadice od povrchu těla 1 0 - 1 5

cm,

sklon trysky je 30 - 70°. Tlakem vodního p a p r s k u vzniká lokální anémie, k t e r o u po

přerušení

tlaku vystřídá

minut. Tlak

je možné po 5 minutách zvýšit a z á r o v e ň zkrátit vzdálenost

trysky. Při masáži pod v o d o u svalovou

hypertonii,

hyperémie p ř e t r v á v a j í c í

se působí zvláště často na

myogelózy

a vzdálené

bolestivé

5 - 1 0

přítomnou

body.

(Benda,

2001)

4.4.3.4.

Vakuově-kompresní

terapie

Vakuově-kompresní slouží

především

pro

t e r a p i e je f y z i k á l n ě - l é č e b n o u m e t o d o u , terapii

hemo dynamických

poruch

která

periferního

p r o k r v e n í k o n č e t i n a j e j i c h v á z n o u c í h o metabolismu. U p l a t ň u j e se p r o t o u diabetiků s I C H D K . Postižená

končetina

je

vzduchotěsně

uložena

v pracovním

válci

p ř í s t r o j e . V t o m t o válci se v n a s t a v i t e l n ý c h časových intervalech střídá fáze p o d t l a k u a p ř e t l a k u , přičemž v p o d t l a k o v é fázi d o c h á z í к h l o u b k o v é hyperémii, v p ř e t l a k o v é fázi se p r o t l a č u j e zvýšené množství krve žilami. To vede к účinným a jinak

těžko

dosažitelným

možnostem

fyzikálně

léčebného ovlivnění p o r u c h p r o k r v e n í při makro i m i k r o a n g i o p a t i í c h . U diabetu se v a k u o v ě - k o m p r e s n í t e r a p i e využívá jak ve stádiu p r e v e n c e , tak nápravě již vzniklých změn. V ý r a z n é h o h e m o d y n a m i c k é h o působení

procedury

nelze

dosáhnout

jinými

far mako logickými

ani

f y z i k á l n ě - l é č e b n ý m i p o s t u p y (např. distanční e l e k t r o l é č b o u ) . Doba aplikace je z p o č á t k u většinou 25 minut. Při dobré toleranci během pěti sezení se doba p r o d l u ž u j e až na 45 - 60 minut.

4.4.4.

Použití Mezi

lokálního

hlavní

spasmolytické

tepla

účinky

účinky -

lokální

aplikace

zejména v k o s t e r n í m

tepla

patří

hyperémie

svalstvu. Jsou

přímým p ů s o b e n í m zvýšené t e p l o t y , ale také reflexně z kůže. 38

a

vyvolány

4.4.4.1.

Parafínové

zábaly

Parafín tuhne při t e p l o t ě 52 - 62 °C a přitom o d e v z d á v á s k u p e n s k é teplo 35 kcal/kg. Aby se t o t o teplo využilo, musí se na tělo v tekutém

stavu a nechává se v průběhu aplikace z t u h n o u t .

nanášet Nejvyšší

účinek má m e t o d a o p a k o v a n é h o máčení. Reflexní v a z o d i l a t a c i vyvolává p a r a f í n o v á lázeň ruky a p ř e d l o k t í .

4.4.4.2.

Slatinné

zábaly

Peloidoterapie

je

formou

teplo léčby,

která

má

své

uplatnění

širokého s p e k t r a d i a b e t i k ů . Obvykle se tato p r o c e d u r a p o d á v á

u

lokálně

f o r m o u slatinných zábalů. P o t ř e b n é množství směsi o t e p l o t ě 38 - 44 °C se přiloží přímo na kůži ve vrstvě asi 3 - 5 cm. Pacient leží obvykle 20 minut v zábalu, který zvyšuje h y p e r t e r m i z a č n í efekt peloidu a tvoří j e j igelitové

prostěradlo,

vodoléčebné

plátěné

prostěradlo

a

vlněná

p ř i k r ý v k a . P o d o b n é účinky j a k o H a u f f e - S c h w e n i n g e r o v y k o u p e l e HK mají peloidní vysoké r u k a v i c e . Č a s t o u oblastí aplikace peloidů u diabetiků je krční a lumbosakrální páteř.

4.4.4.3.

Lavatherm

Lokálního tepla se také využívá při aplikaci lavathermu, t e p e l n é h o balíčku, naplněného n e j e d o v a t ý m n a t r i u m a c e t á t e m , v němž vzniká teplo až 54 ° C , k t e r é p o m ě r n ě dlouho drží.

4.4.5.

Elektroléčba Různých

druhů

elektroléčby

se

u

diabetiků

užívá

ve

formě

doplňující terapie. Za

účelem

vyvolání

reflexní

vazodilatace

se

aplikují

v y s o k o f r e k v e n č n í p r o u d y , a to k o n k r é t n ě k r á t k o v l n n á d i a t e r m i e (KVD) na vlákna sympatiku v lumbální k r a j i n ě . 39

Diadynamické

proudy

se aplikují zejména

pro

své

analgetické

účinky, vedou také к r e s o r p c i edémů a především r o z š i ř u j í cévy. Tyto proudy mohou být m o d u l o v á n y regulací f r e k v e n c e , v z e s t u p e m impulzu a intenzitou

proudu.

Mezi

šesti

možnými

proudovými

modulacemi

se

nejvíce u p l a t ň u j e tzv. DF ( d i a p h a s é fixé - dvojitý impulzní p r o u d ) , plně usměrněný

střídavý

proud

o f r e k v e n c i 50 Hz. T a t o

forma má tlumivý

účinek na s y m p a t i k u s při p a r a v e r t e b r á l n í aplikaci. Z oblasti e l e k t r o t e r a p i e p o u ž í v a n á g a l v a n i z a c e má h y p e r r e m i z u j í c í a analgetický

účinek

hydro e l e k t r i c k ý c h

jak

při

lázních

použití

velkoplošných

končetin,

které

elektrod

se

tak

provádí

při

formou

d v o u k o m o r o v é ( n e j č a s t ě j i při p o r u c h á c h p r o k r v e n í ) , t ř í k o m o r o v é

nebo

čtyřkomorové koupele. Stejné uplatnění mají impulzní proudy dle T r a b e r t a . Jejich aplikací je možno d o s á h n o u t

výrazného

protibolestivého

účinku, často již při

první aplikaci a b e z p r o s t ř e d n ě po ní. V lázeňské analgetických,

léčbě

diabetu

protizánětlivých,

2.

typu

se

využívá

myorelaxačních

a

vazodilatačních, protiedémových

účinků m a g n e t o t e r a p i e .

4.5.

Edukace

Výchova je

klíčem

ke zlepšení

kvality

života.

Dobrý

výchovný

p r o g r a m je p r o t o investicí, k t e r á z v y š u j e s a m o s t a t n o s t d i a b e t i k a , snižuje f r e k v e n c i jeho h o s p i t a l i z a c í , o m e z u j e k o m p l i k a c e diabetu a snižuje riziko p ř e d č a s n é invalitidy. E d u k a č n í p r o g r a m v lázních vytvořený pro nově z j i š t ě n é diabetiky 2. typu z a h r n u j e 7 k a p i t o l , které diabetik a b s o l v u j e během 14 dnů: •

p o d s t a t a vzniku o n e m o c n ě n í , inzulínová r e z i s t e n c e , léčba

•

selfmonitoring

•

a k u t n í k o m p l i k a c e diabetu 40

•

dieta

•

pozdní k o m p l i k a c e diabetu

•

rizikové f a k t o r y a t e r o s k l e r ó z y

•

význam a aktivity laických sdružení E d u k a c e p r o b í h a j í f o r m o u skupinových sezení pro 5 - 1 5

diabetiků,

při nichž j s o u p a c i e n t ů m p o s k y t o v á n y také e d u k a č n í materiály. 6 kapitol probíhá pod vedením e d u k a č n í sestry, kapitola o dietě pak pod vedením dietní sestry. E d u k a č n í p r o g r a m spojený s lázeňskou léčbou se jeví j a k o optimální řešení pro nově d i a g n o s t i k o v a n é diabetiky, neboť vedle své výchovné funkce

přináší

lázeňskými

i

příjemné

procedurami,

zážitky

které

spojené

mají významný

s pobytem vliv

na

v lázních

a

psychickou

i

tělesnou kondici diabetika.

4.6. Individuální

a lázeňský

režim

Při lázeňském léčení diabetiků je využíváno lázeňské p r o s t ř e d í se správně o r g a n i z o v a n ý m režimem. Vyvoláním a udržováním dobré duševní pohody

nemocného,

vytvořením

dobrých

vztahů

mezi

pacientem

a

o š e t ř u j í c í m p e r s o n á l e m , vhodným o r g a n i z o v á n í m kvalitní kulturní péče a nabídkami využití volného času, např. ve smyslu p o h y b o v é aktivity, to vše působí příznivě na o r g a n i s m u s diabetika.

4. 7. Medikamentózní

Diabetik

léčba

během

farmakologickou

léčbu.

lázeňské Mnohdy

léčby se

nemění

příznivým

svou

vlivem

dosavadní balneoterapie

výrazně zlepší glykémie, p ř e s t o se např. u d i a b e t i k a léčeného inzulínem nedoporučuje

snižovat

denní

dávku

inzulínu,

neboť

po

domácích podmínek může dojít к d e k o m p e n z a c i o n e m o c n ě n í . 41

návratu

do

5. К A Z U I S T I K Y

42

Kazuistika

č.l

Žena 46 let IV/1,

edukační

program,

Karlovy

Vary, březen

2002

Výška: 165 cm Váha: 104 kg BMI: 38 (v době zjištění 4 1 , 5 ! ) RA: matka z d r á v a , otec zemřel v 60 letech na embolii plic, sestra zdráva PA: signalistka OA:

občas

mívá žaludeční

potíže,

v roce

1980 p o d s t o u p i l a

plastiku

děložního čípku (stále pod k o n t r o l o u ) , léčí vysoký krevní tlak ( 1 6 0 / 1 0 0 mm Hg), trpí bolestmi krční p á t e ř e a o t o k y dolních k o n č e t i n . N O : v prosinci 2001

při p r e v e n t i v n í

prohlídce

zjištěna glykémie

6,4

mmol/1, po p r o v e d e n í o G T T s výsledkem 14 mmol/1 p o t v r z e n a d i a g n ó z a DM 2. typu. P a c i e n t c e byla nasazena dieta, zhubla 7 kg, při poslední k o n t r o l e již glykémie 5,7 mmol/1. Subj. je bez p o d s t a t n ě j š í c h pouze

uvádí

chronické

bolesti

zad.

Před

stanovením

obtíží,

diagnózy

se

p a c i e n t k a cítila o t e k l á , udávala bolesti n o h o u a celkově se necítila dobře. Léčba d i a b e t u : dieta Lázeňská léčba: pitná léčba - Mlýnský pramen 3x denně po 200 ml dieta - č.8 edukace vířivá lázeň DK - 3x týdně plavání - 3x týdně p o d v o d n í masáž - 2x týdně suchá uhličitá koupel - 3x týdně LTV - 2x týdně Základem

balneoterapie

u

nově

diagnostikované

diabetičky

byl

soubor edukačních hodin. Klientka d o s t a l a r e d u k č n í dietu č. 8 a pohyb p o t ř e b n ý к redukci váhy ve f o r m ě s k u p i n o v é LTV a plavání. P o d v o d n í 43

masáž byla indikována j a k o p r o c e d u r a , jak na zmírnění bolestí p á t e ř e , tak celkově relaxační. Suchá uhličitá koupel byla indikována zejména díky vysokému krevního tlaku. Druhý

den

lázeňského

léčení

klientka

absolvovala

laboratorní

vyšetření na s t a n o v e n í glykémie a r o z b o r moči:

Glykémie:

před snídaní: 5,5 před o b ě d e m : 5,9 před večeří: 5,6

Moč:

pH

5

bílkovina

0

glukóza

0

ubg

2

bilirubin

0

aceton

0

krev

0

Klientka absolvovala celou lázeňskou léčbu a dobře snášela všechny p r o c e d u r y . Na konci pobytu se glykémie pohybovala okolo 5,5 mmol/1 a hladina u r o b i l i n o g e n u byla nulová. Plně si u v ě d o m o v a l a důsledky

své

obezity a o nemoci byla celkem dobře p o u č e n a již od svého d i a b e t o l o g a . Myslím, že s k u p i n o v é cvičení a vůbec pohyb, který si sama v lázních „ n a o r d i n o v a l a " byl důležitým k r o k e m ke změně jejího životního stylu. Je p r a v d ě p o d o b n é ,

že kdyby

klientka

mohla by se d o s t a t na normální glykémii.

44

výrazně

snížila

hmotnost,

Kazuistika

č.l

Žena 59 let IV/1,

edukační

program,

Karlovy

Vary, březen

2002

Výška: 170 cm Váha: 64 kg BMI: 22,5 RA: matka zemřela na ca m o z k u , otec - DM 2. typu na PAD, zemřel na CMP PA: učitelka OA:

1972 - p o s t t r a u m a t i c k ý

1С h e m a t o m

s evakuací,

vertebrogenní

algický syndrom, 1988 - b o r e l i ó z a , struma n o d o s a NO: v listopadu 2001 z j i š t ě n a glykémie 25 mmol/1 a s t a n o v e n a d i a g n ó z a DM 2. typu. Ihned následovala devítidenní h o s p i t a l i z a c e ,

při níž byl

p a c i e n t c e aplikován inzulín. Po snížení glykémie na h o d n o t y kolem 10 mmol/1 terapie inzulínem u k o n č e n a . Po n e u r o l o g i c k é m vyšetření zjištěna p o l y n e u r o p a t i e DK, dále mikroalbuminurie a mírná h y p e r c h o l e s t e r o l e m i e . TK v normě - 120/75 mm Hg. Po UZ štítnice zjištěn uzel dx., d o p o r u č e n к punkci. Asi měsíc před stanovením diagnózy p a c i e n t k a vnímala únavu, zvýšenou žízeň, časté močení v noci, úbytek na váze 5 kg. Léčba d i a b e t u : z p o č á t k u inzulín, nyní PAD a dieta Lázeňská léčba: pitná léčba - Mlýnský pramen 3x denně po 200ml dieta - č.9 edukace vířivá lázeň DK - 2x týdně plavání - 3x týdně p o d v o d n í masáž - 2x týdně p e r l i č k o v á k o u p e l - 2x týdně slatinné obklady na C,LS p á t e ř , na prsty DK - 2x týdně LTV - 2x týdně 45

Hlavním p o ž a d a v k e m na lázeňskou léčbu u výše uvedené byla r e e d u k a c e к posílení režimových a dietních pravidel

klientky

a léčebně -

rehabilitační péče při přítomné p o l y n e u r o p a t i i . Základem léčby tedy byla e d u k a c e a p r o c e d u r y zaměřené na dolní k o n č e t i n y , zejména vířivá lázeň DK a slatinné obklady. Klientka byla v průběhu lázeňské léčby l a b o r a t o r n ě v y š e t ř e n a :

Glykémie:

před snídaní: 9,9 před o b ě d e m : 1 0,6 před večeří: 8,0

Moč:

pH

5

bílkovina

0

glukóza

0

ubg

0

bilirubin

0

aceton

0

krev

0

Klientka

absolvovala

celou

lázeňskou

léčbu.

Byla

spokojená

zejména s vířivou k o u p e l í DK, zmírňující projevy p o l y n e u r o p a t i e , které se p r o j e v o v a l y bolestí a t u h n u t í m prstů zejména v noci. Klientce byly z p o č á t k u aplikovány slatinné obklady na С a LS p á t e ř , během léčby si vyžádala slatinné obklady též na prsty u n o h o u . Hůře snášela p o d v o d n í masáž. Myslím si, že klientce by p r o s p ě l a také suchá uhličitá k o u p e l , k t e r o u se r o z h o d l a n a v š t ě v o v a t v místě bydliště po u k o n č e n í lázeňské léčby.

46

Kazuistika

č.l

Žena 55 let IV/1,

edukační

program,

Karlovy

Vary, březen

2002

Výška: 167 cm Váha: 95 kg BMI: 34 RA: matka - DM 2. typu na inzulínu, otec zemřel na m o z k o v o u embolii PA: šička OA: od roku 1993 sledována pro hypertenzi ( 1 5 0 / 8 0 mm Hg). Prodělala o p e r a c i varixů, žlučníku, břišní kýly, m o z k u , m e t a k a r p á l n í h o tunelu a šedého zákalu pravého oka. Již delší dobu trpí bolestmi kloubů a p á t e ř e . Od 1 6 let kouří. NO: při p ř e d o p e r a č n í m vyšetření (šedý zákal pravého oka) v listopadu 2001 zjištěna glykémie 9,9 mmol/1, u z a v ř e n o j a k o DM 2. typu, nasazena dieta. P a c i e n t k a zhubla o 2 kg. Před p ř í j e z d e m do lázní se pohybovala h o d n o t a glykémie okolo 8 mmol/1. Asi 2 měsíce před o p e r a c í p o z o r o v a l a větší žízeň a č a s t ě j š í močení. Léčba d i a b e t u : dieta Lázeňská léčba: pitná léčba - Mlýnský pramen 3x denně po 200ml dieta - č.8 edukace vířivá lázeň DK - 2x týdně plavání - 3x týdně p o d v o d n í masáž - 2x týdně suchá uhličitá koupel - 3x týdně LTV - 2x týdně Základem lázeňské léčby klientky byla e d u k a c e a p o h y b o v á léčba. U pacientky

by

bylo

žádoucí

přestat

kouřit,

což

bylo

vedle

redukce

h m o t n o s t i hlavním cílem e d u k a c e . Klientka d o s t a l a r e d u k č n í dietu č. 8 a 47

p o h y b o v o u terapii ve smyslu skupinové LTV a plavání. P o d v o d n í masáž byla indikována j a k o p r o c e d u r a na zmírnění bolestí od v e r t e b r o g e n n í h o algického

syndromu LS. Suchá uhličitá koupel měla význam

zejména

díky vysokému krevního tlaku klientky. Klientka byla v průběhu lázeňské léčby l a b o r a t o r n ě v y š e t ř e n a :

Glykémie:

před snídaní: 5,8 před o b ě d e m : 6,2 před večeří: 6,0

Moč: pH

5

bílkovina

0

glukóza

0

ubg

0

bilirubin

0

aceton

0

krev

0

Klientka

absolvovala

celou

lázeňskou

léčbu.

Byla

spokojena

se

všemi p r o c e d u r a m i , kromě plavání, které jí příliš n e v y h o v o v a l o . Uvedla projímavé účinky Mlýnského p r a m e n e . Klientka nebyla ani v základních bodech p o u č e n a o nemoci od svého d i a b e t o l o g a . Myslela si, že zhubne, když celý den nebude jíst nebo že v jejím věku je fyzická inaktivita zcela běžná

a

v podstatě

nezměnitelná.

Úkolem

edukační

sestry

diabetičky tedy bylo, p ř e s v ě d č i t klientku o důsledné změně stylu.

48

u

této

životního

Kazuistika

č.4

v

Zena 54 let IV/1,

edukační

program,

Karlovy

Vary, březen

2002

Výška: 168 cm Váha: 104 kg BMI: 37 RA: matka - АН, zemřela na CMP, otec - AH, DM 2 . t y p u , zemřel na IM PA: úřednice O A : v roce

1995 p r o d ě l a l a p a c i e n t k a infekční m o n o n u k l e ó z u .

V roce

1997 p o d s t o u p i l a c h o l e c y s t e c t o m i i pro litiázu, tentýž rok byla o p a k o v a n ě hospitalizována

pro

pankreatitidu.

O

dva

roky

později

podstoupila

h y s t e r e c t o m i i . P a c i e n t k a má k o m p e n z o v a n o u h y p e r t e n z i , je sledována se štítnou žlázou, má bolesti p á t e ř e a kloubů. NO:

letos

v lednu

zjištěna

hraniční

glykémie,

po

provedení

oGTT

p o t v r z e n a d i a g n ó z a DM 2. typu. P a c i e n t c e byla nasazena dieta, dosud zhubla o 4kg. Před n á s t u p e m do lázní byla h o d n o t a glykémie 5,9 mmol/1. P a c i e n t k a se cítila zcela bez obtíží. Léčba d i a b e t u : dieta Lázeňská léčba: pitná léčba - Mlýnský pramen 3x denně po 200ml dieta - č.8 edukace KVD - distálně plavání - 3x týdně p o d v o d n í masáž - 2x týdně suchá uhličitá koupel - 3x týdně LTV - 2x týdně Pacientka

absolvovala

komplexní

lázeňskou

léčbu,

za

účelem

e d u k a c e (zejména v oblasti r e d u k c e obezity) a zmírnění bolestí p á t e ř e a kloubů. К tomu sloužila z b a l n e o p r o c e d u r zejména aplikace k r á t k o v l n n é 49

diatermie. P o h y b o v á t e r a p i e je u klientky vzhledem к obezitě zásadní a je z p r o s t ř e d k o v á n a s k u p i n o v o u LTV a plaváním. Druhý den p r o v e d e n á l a b o r a t o r n í vyšetření přinesla tyto výsledky:

Glykémie:

před snídaní: 5,9 před o b ě d e m : 6,1 před večeří: 6,0

Moč:

pH

5

bílkovina

0

glukóza

0

ubg

1

bilirubin

0

aceton

0

krev

0

Klientka dobře snášela všechny výše uvedené p r o c e d u r y . Čtvrtý den léčby vynechala suchou uhličitou k o u p e l , KVD i e d u k a č n í hodinu kvůli střevní viróze, k t e r á se vyskytla u více diabetiků v lázeňské léčebně. Na konci

pobytu

se

glykémie

pohybovala

okolo

5,9

mmol/1 a

hladina

urobilinogenu byla nulová. Myslím, že hlavní cíl léčby by byl splněn, kdyby si klientka osvojila pravidelný

pohyb

s redukční

dietou,

a zařazovala což

by

opět

ho důsledně mohlo

glukózy v krvi.

50

vést

do

svého

života,

к normálním

spolu

hodnotám

Kazuistika

č.l

Muž 61 let IV/2,

Mariánské

Lázně,

listopad

2001

Výška: 1 76 cm Váha: 73 kg BMI: 23,5 RA: diabetes se v přímém p ř í b u z e n s t v u nevyskytoval PA: asistent na VŠ O A : v roce 2000 p o d s t o u p i l o p e r a c i žaludku po r u p t u ř e

žaludečního

vředu, léčí se pro h y p e r t e n z i ( 1 8 0 / 8 5 mm Hg), je silný k u ř á k , před 30 lety u něj byla d i a g n o s t i k o v á n a s p o n d v l ó z a krční p á t e ř e . Ú d a j n ě již 40 let má mykózu na c h o d i d l e c h . NO:

v lednu

1999

po

dlouhotrvající

viróze

vyšetřen

na

glykémii

s výsledkem 20 mmol/1, s t a n o v e n a d i a g n ó z a DM 2. typu. Před n á s t u p e m do lázní glykémie

okolo

8 mmol/1. Několik měsíců před

stanovením

diagnózy měl pacient větší žízeň a hubnul, asi 1 kg za měsíc. Náhlý úbytek h m o t n o s t i přisuzoval žaludečnímu vředu, který ho trápil již od 24

Léčba d i a b e t u : první 3 měsíce léčen dietou a PAD, p o t é p ř e v e d e n na terapii inzulínem (2x denně - 1 Oj a 8j) Lázeňská léčba: pitná léčba - Křížový pramen 3x denně po 200ml dieta - č.9 p o d v o d n í masáž - 2x týdně suchá uhličitá koupel - 3x týdně koupel minerální - 3x týdně lavatherm - 3x týdně klasická masáž č á s t e č n á (záda) - 3x týdně plavání - 2x týdně

51

Klient absolvoval t ř í t ý d e n n í p ř í s p ě v k o v o u byla

zaměřena

na

prevenci

diabetických

koupel,

minerální

koupel),

zmírnění

masáž,

lavaterm,

klasická

masáž)

V průběhu

pobytu

komplikací

bolestí a

lázeňskou léčbu,

krční

pohybovou

v lázních bylo p r o v e d e n o

(suchá

která

uhličitá

páteře

(podvodní

terapii

(plavání).

laboratorní

vyšetření

na

glykémii (7,8 mmol/1) a r o z b o r moči, který byl n a p r o s t o v p o ř á d k u . Během léčby se TK klienta p o h y b o v a l v h o d n o t á c h 180/100 165/85,

což

dokazuje

příznivý

vliv

lázeňské

léčby

V průběhu lázeňské léčby o b j e k t i v n ě u s t o u p i l a mykóza,

na

165/80 hypertenzi.

pravděpodobně

příznivým vlivem minerální k o u p e l e . Klient t o l e r o v a l b a l n e o p r o c e d u r y i léčebný režim bez komplikací. Do b u d o u c n a by měl důsledně d o d r ž o v a t režim d i a b e t i k a ,

nepřecházet

i n t e r k u r e n t n í o n e m o c n ě n í a nepřehlížet péči o dolní k o n č e t i n y . Myslím si, že klient je o své c h o r o b ě velmi dobře p o u č e n , jak z d i a b e t o l o g i c k é o r d i n a c e , tak z o d b o r n ý c h knih, což je pro k a ž d é h o diabetika přínosné.

52

hodně

Kazuistika

č.l

Muž 59 let IV/3,

Karlovy

Vary, březen

2001

Výška: 179 cm Váha: 91 kg BMI: 28 RA: matka - DM 2. typu, zemřela v 89 letech stářím, otec zemřel na CMP, sestra též DM 2. typu PA: úředník OA: v roce

1972 p o d s t o u p i l o p e r a c i p á t e ř e , o b č a s má mírné

potíže,

h y p e r t e n z e ( 1 5 0 / 8 0 mm Hg) , trpěl žaludečními potížemi, 3x p r o v e d e n a gastroskopie NO: od roku 1989 léčen pro DM 2. typu, glykémie k o n t r o l o v a n á j e d n o u za

14

dní

metabolismu,

se

pohybuje steatóza

mezi

jater.

6 Dle

-

10

mmol/1,

neurologického

porucha

lipidového

i EMG

vyšetření

d i a g n o s t i k o v á n a smíšená sensitivně - m o t o r i c k á p o l y n e u r o p a t i e . Léčba d i a b e t u : první 3 roky p o u z e dieta, nyní několik let PAD Lázeňská léčba: pitná léčba - Mlýnský pramen 3x denně po 200ml dieta - č.9 vířivá lázeň DK - 2x týdně plavání - 3x týdně suchá uhličitá k o u p e l - 3x týdně slatinné obklady - С a LS p á t e ř - 2x týdně klasická masáž č á s t e č n á ( k r k , záda) - 3x týdně KVD - pravé p o d ž e b ř í - 3x týdně Klient byl do lázní d o p o r u č e n pro d i a b e t i c k é k o m p l i k a c e , к j e j i c h ž zmírnění sloužila zejména vířivá lázeň DK a suchá uhličitá k o u p e l . Pro o n e m o c n ě n í p á t e ř e byla vhodná klasická masáž a aplikace k r á t k o v l n n é diatermie. 53

Vyšetření

glykémie

bylo p r o v e d e n o

na z a č á t k u ,

v průběhu

a na

konci lázeňské léčby s těmito výsledky: 1. před snídaní - 10,9

před o b ě d e m - 14,2

před večeří - 7,6

2. před snídaní - 9,9

před o b ě d e m - 11,2

před večeří - 10,2

3. před snídaní - 9,2

před o b ě d e m - 1 1,2

před večeří - 7,9

Druhý

den

lázeňské

léčby

byl

proveden

rozbor

moči

s n e u s p o k o j i v ý m i h o d n o t a m i , p r o t o p r o v e d e n další r o z b o r moči o 11 dní později.

pH

5

—>

5

bílkovina

1

— >

0-1

glukóza

1

- >

0

ubg

0

— »

0

bilirubin

0

—>

0

aceton

1

- >

0

krev

0

-

»

Během p ř í s p ě v k o v é

0

lázeňské léčby byl klient zcela bez obtíží a

všechny uvedené p r o c e d u r y i pitnou léčbu dobře snášel. Profily glykémie j s o u při dietě a léčbě perorálními antidiabetiky na hranici k o m p e n z a c e a během lázeňské léčby TK o p a k o v a n ě v normě.

54

6. S O U H R N

Ve své práci se zabývám o n e m o c n ě n í m DM 2. typu na jeho

lázeňskou

a s o u s t ř e d í m se

léčbou. Do úvodní kapitoly jsem zahrnula

výskyt

o n e m o c n ě n í . Před z p r a c o v á n í m diabetu 2. typu jsem v základních bodech c h a r a k t e r i z o v a l a j e d n o t l i v é j e d n o t k y o n e m o c n ě n í D i a b e t e s mellitus. Od

třetí

kapitoly

se

zabývám

výhradně

diabetem

2.

typu.

V j e d n o t l i v ý c h k a p i t o l á c h se p o s t u p n ě věnuji e t i o p a t o g e n e z i , klinickému obrazu a l a b o r a t o r n í m vyšetřením, k t e r á se p r o v á d í za účelem s t a n o v e n í diagnózy

a v průběhu

onemocnění.

Další p o d k a p i t o l o u je léčba,

kde

p o p i s u j i její m o ž n o s t i : dietu, f y z i c k o u a k t i v i t u , p e r o r á l n í a n t i d i a b e t i k a , inzulín a e d u k a c i . Právě edukaci v p o d k a p i t o l e o léčbě p o u z e zmiňuji. Větší p o z o r n o s t ji věnuji j a k o j e d n o m u z p r o s t ř e d k ů

krátce

lázeňské

léčby. P o d k a p i t o l e o fyzické aktivitě se věnuji více než o s t a t n í m , neboť je z hlediska mého studia p o d s t a t n á . Po

podkapitole

o

léčbě

následuje

další,

věnovaná

komplikacím

diabetu, které r o z d ě l u j i na akutní a c h r o n i c k é , a ty dále dělím do 4 okruhů. Ve č t v r t é k a p i t o l e se již zabývám hlavním t é m a t e m p r á c e . V úvodu kapitoly přibližuji historii lázeňského léčení nemoci a na ni n a v a z u j í c í s o u č a s n o s t s hlavními cíly b a l n e o t e r a p i e . P o d s t a t n o u částí kapitoly je c h a r a k t e r i s t i k a tří indikací. V j e d n o t l i v ý c h

p o d k a p i t o l á c h pak p r o b í r á m

p r o s t ř e d k y lázeňské léčby, a to z hlediska j e j i c h vlivu na DM 2. typu a s ním související k o m p l i k a c e . Jádro

páté

kapitoly

tvoří

kazuistiky

diabetiků,

s nimiž j s e m

se

setkala v p r ů b ě h u jejich lázeňské léčby a mohla sledovat j e j í vliv na onemocnění.

55

7. D I S K U S E

Diabetes mellitus 2. typu je o b r o v s k ý m rizikovým f a k t o r e m vývoje a t e r o s k l e r ó z y a tím k a r d i o v a s k u l á r n í h o o n e m o c n ě n í , které je z o d p o v ě d n é za vysokou ú m r t n o s t na cévní příhody. P r o t o mě n e p ř í j e m n ě p ř e k v a p i l o , že se p r a k t i c k y n e p r o v á d í již výše zmíněný screening u o s o b nad 40 let, j e ž mají zvýšené riziko vývoje diabetu 2. typu. Přitom by stačilo l x za rok nabrat krev na počet

diabetiků,

v y š e t ř e n í glykémie, což by mohlo zachytit

kteří j s o u

diagnostikováni

až ve

stádiu

velký

klinických

příznaků a často s rozvinutými p r o j e v y diabetických komplikací. Většina d i a b e t i k ů , které jsem poznala při své praxi, byla n a š t ě s t í d i a g n o s t i k o v á n a p o m ě r n ě včas, při vyšetření pro zcela jiné účely. Setkala j s e m se ovšem i s nemocnými,

u nichž r o z v i n u t é k o m p l i k a c e v době

s t a n o v e n í diagnózy p o u k a z o v a l y na d l o u h o d o b ě vysoké hladiny glukózy v krvi. Po

teoretickém

vypracování

zvoleného

tématu

bylo

důležitým

smyslem mé p r á c e , s l e d o v a t , jak probíhá lázeňská léčba u k o n k r é t n í c h diabetiků a j a k ý na ně má vliv. Pro t e n t o účel jsem vybrala skupinu 6 diabetiků léčebně

různých -

třítýdenní

indikací,

edukačním lázeňskou

z nichž čtyři

programem, léčbou

a

jeden poslední

ženy prošly diabetik

s

sledovaný

čtrnáctidenním komplikacemi diabetik

bez

komplikací také t ř í t ý d e n n í léčbou. Mé závěry však nelze z e v š e o b e c ň o v a t , neboť jde o malou skupinu, a sledovaní diabetici n e p o d s t o u p i l i t o t o ž n ý lázeňský p r o g r a m , který si u každé ze tří indikací klade odlišné cíle. Při studiu literatury, k t e r o u j s e m měla při své práci к dispozici, mě velice zaujaly výsledky klinických

studií v oblasti

účinků

vakuově

-

k o m p r e s n í t e r a p i e . Ty mimo jiné ukázaly, že t e n t o druh t e r a p i e d o k á ž e velmi

pozitivně

ovlivnit

důsledky

nedostatečného

krevního

zásobení

dolních k o n č e t i n . Myslím, že u diabetiků s uvedenými komplikacemi, je 56

t a t o léčebná m e t o d a n e p o s t r a d a t e l n á . Bohužel j s e m se v léčebně setkala i s pacienty,

pro

které

к finanční stránce

by

věci

terapie

nebyla

měla

součástí

velký

význam,

přístrojového

ale

vzhledem

vybavení

dané

léčebny. Myslím, že fyzická aktivita, k t e r á je p o d s t a t n o u s o u č á s t í lázeňské léčby, není v lázeňských léčebnách, kde j s e m

byla na praxi, d o s t a t e č n ě

aplikována. Léčebná tělesná výchova p r o b í h a j í c í 2x týdně je sice lepší než žádná, ale pro správné o s v o j e n í pohybových návyků bych cvičení v rámci lázeňských p r o c e d u r d o p o r u č i l a alespoň 4x týdně. Také bych poněkud

pozměnila

skladbu

cvičební

jednotky,

která

je

v lázních

o m e z e n a časovým p r o s t o r e m 20 minut a z a ř a z o v á n í m cviků

poměrně

nízké n a m á h a v o s t i . U v ě d o m u j i si ale, že to záleží na mnoha o k o l n o s t e c h , zejména na z p ů s o b e c h úhrady p o j i š ť o v n a m i . Léčebně - e d u k a č n í p r o g r a m y p r o b í h a j í c í v lázních během 14 dnů, kterých

jsem

se

zúčastnila

jako

pozorovatel,

vidím j a k o

nesmírně

důležité a p r o t o by podle mého n á z o r u , neměl žádný lékař d i a b e t o l o g i c k é o r d i n a c e váhat při d o p o r u č e n í nově z j i š t ě n é h o d i a b e t i k a do lázní.

57

8. ZÁVĚR

Lázeňské léčení diabetu v systému léčebně - preventivní péče není jen

důležitým

doplňkem

obvyklého

ambulantního

léčení

vybraných

případů. Podle dnešních poznatků přísluší balneoterapii v rámci léčby diabetu

mimořádný

význam

při

uskutečňování

celoživotních

programových léčebných plánů diabetiků. Lázeňské

léčení

diabetiků

2.

typu

jako

hlavní

indikace

je

soustředěno do několika lázeňských míst: do Karlových Varů, Luhačovic, Poděbrad, Lipové a Mariánských Lázní. Balneoterapie diabetiků je však denním úkolem každého lázeňského lékaře, protože onemocnění se jako vedlejší diagnóza vyskytuje u starších pacientů v 6 - 10 %. Mým záměrem bylo vytvořit práci obsahující možnosti léčby u DM 2. typu. Chtěla jsem sama, očima nediabetika,

lázeňské alespoň

částečně pochopit aspekty tohoto onemocnění a účastnit se edukačních přednášek. To mi bylo umožněno v lázeňské léčebně Mánes, která se mnoho let specializuje na lázeňskou léčbu diabetiků 1. typu a poslední dva roky také na léčbu diabetiků 2.typu. Na úplný závěr - je málo nozologických jednotek, kde lze v rámci sekundární

prevence

v omezené

době

lázeňské

léčby

rizikových faktorů, jako je tomu právě u diabetu 2. typu.

58

ovlivnit

tolik

9. SEZNAM P O U Ž I T É L I T E R A T U R Y

•

Adamcová,

M.

-

Vosečková,

A.:

Kardiovaskulární

komplikace

u

diabetes mellitus, In: A m i r e p o r t , č. 4-5, 1994, s. 6 9 - 7 1 . •

Anděl,

M.: Život s c u k r o v k o u . Praha, Grada 1996.

•

Bartoš,

V.: D i a b e t i c k á n e f r o p a t i e . In: A m i r e p o r t , č . 4 - 5 , 1 9 9 4 , s . 4 9 - 5 1 .

•

Bartoš,

V. - Pelikánová,

Т.: D i a b e t e s mellitus - minimum pro praxi.

Praha, Triton 1999. •

Bartoš,

V. - Pelikánová,

Т. a kol.:

Praktická diabetologie.

Praha,

M a x d o r f 1996. •

Bartůněk,

L. - Bartůňková,

V.: O n e m o c n ě n í srdce a cév u diabetiků

II. typu. In: D i a ž i v o t , č. 5, 2001, s. 2 8 - 2 9 . •

Benda,

•

Benda,

J.: Přednášky 2001. J.

- Dipoldová,

G.:

Lázeňské

léčení p e r i f e r n í h o

cévního

syndromu u d i a b e t i k ů . In: Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 2, 1999, s. 6 3 - 7 0 . •

Benda,

J.

balneologické

-

Dipoldová,

metody

léčení

G.:

Uhličitá

ischemické

terapie choroby

-

Fyziatrické

dolních

a

končetin.

Mariánské Lázně 1990. •

Beránková,

В.: Rehabilitační přístupy u civilizačních o n e m o c n ě n í . In:

L é k a ř s k é listy (příloha Z d N ) , č. 47, 1998, s. 1,3. •

Berger,

M. a kol.:

Léčba inzulínem v k a ž d o d e n n í m životě.

Praha,

Victoria Publishing 1995. •

Čapko, J Z á k l a d y f y z i a t r i c k é léčby. Praha, Grada 1998.

•

Dipoldová,

•

Gajová,

•

Havlová,

G.: P ř e d n á š k y 2002. / . : P ř e d n á š k y 2002. V.\ D i a b e t i c k á dieta v d o s p ě l o s t i . In: D i a ž i v o t , č. 2, 2 0 0 2 ,

s.17. •

Hosová,

J.: V h o d n á obuv pro nemocné s diabetem, In: D i a ž i v o t , č. 2,

2002, s. 34-35. •

Hromádková,

•

Chlup,R.

J. a kol.: F y z i o t e r a p i e . Jinočany, H&H 1999.

a kol.: P r o g r a m o v á léčba d i a b e t u . Praha, Galén 1996. 59

•

Jirkovská,

A. a kol.:

Jak (si) k o n t r o l o v a t a léčit d i a b e t e s .

Praha,

Panax 1999. •

Kalita,

•

Knop,

Z.: Diabetická n e u r o p a t i e . In: A m i r e p o r t , č . 4 - 5 , 1 9 9 4 , s . 5 4 - 5 7 . К. a kol.:

L á z e ň s t v í , e k o n o m i k a a m a n a g e m e n t . Praha, Grada

1999. •

Křížek,

V.: Obrazy z dějin lázeňství. Praha, Libri 2002.

•

Lebl, J. a kol.: Abeceda d i a b e t u . Praha, M a x f o r d 1998.

•

Micková,

M.: P ř e d n á š k y 2000.

•

Omáčka,

A.:

Kardiovaskulární

nemoci a lázně. In: L é k a ř s k é

listy

(příloha Z d N ) , č. 42, 2000, s.1-2. •

Páv, J.: Dietní léčba. In: A m i r e p o r t , č. 4-5, 1994, s. 14-15.

•

PerušiČová,

•

Pitr,

J. a kol.: D i a b e t e s mellitus 2. typu. Praha, Galén 1996.

К. a kol.:

V a k u o v ě - k o m p r e s n í t e r a p i e : h e m o d y n a m i c k á metoda

fyzikální léčby-pět let výzkumů a z k u š e n o s t í . In: Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 1, 2001, s. 18-32. •

Poděbradský,

•

Přehnal,

J. - Vařeka,

/ . : Fyzikální t e r a p i e . Praha, Grada 1998.

J.: D i a b e t e s mellitus a fyzická zátěž. In: A m i r e p o r t , č. 4 - 5 ,

1994, s. 17-19. •

Rosolová,

H.:

Hypertenze

a diabetes

mellitus,

In:

Postgraduální

medicína, č. 3, 2 0 0 0 , s. •

Rybka,

J.:

Etiopatogeneze

non

-

inzulíndependentního

diabetes

mellitus - N I D D M - diabetu II. typu. In: A m i r e p o r t , č . 4 - 5 , 1994, s . 1 2 - 1 3 . •

Rybka,

J.: Léčba non - i n z u l í n d e p e n d e n t n í h o diabetu - N I D D M . In:

A m i r e p o r t , č. 4-5, 1994, s. 2 7 - 3 3 . •

Rybka,

J. - Urbánek,

R.: Obézní diabetik. P o z n á m k y к e t i o p a t o g e n e z i

a léčbě. In: A m i r e p o r t , č. 4-5, 1994, s. 4 0 - 4 3 . •

Škapík,

M. a kol.: Využití b a l n e o t e r a p i e ve vnitřním lékařství. Praha,

Grada 1994. •

Vlková,

Z.: Cvičení při c u k r o v c e . Praha, T r i t o n 1998

•

Vyhláška MZd č. 58. In: Sbírka z á k o n ů ČR, 1997, s.1526 - 1527

•

http://www.karlsbad.com

•

http://www.marienbad.com 60

10. SEZNAM Z K R A T E K

АН

arteriální h y p e r t e n z e

ATP

adenosintr.ifosfát

BE

broteinheit

BMI

body mass index

с

cervikální

Ca

karcinom

Ca

vápník

cm

centimetr

CMP

cévní m o z k o v á příhoda

č.

číslo

DF

diaphasé fixé

DM

d i a b e t e s mellitus

DK

dolní k o n č e t i n a

dx. g

dexter

GDM

g e s t a č n í d i a b e t e s mellitus

HbA l c

glykovaný hemoglobin

HDL

high density l i p o p r o t e i n

Hg

rtuť

hod.

hodina

1С

intracerebrální

ICHDK

ischemická c h o r o b a dolních k o n č e t i n

ICHS

ischemická c h o r o b a srdeční

IM

infarkt m y o k a r d u

j

jednotka

kcal

kilokalorie

kg

kilogram

gram

61

KLL

komplexní lázeňská léčba

kPa

kilopascal

KVD

k r á t k o v l n n á diatermie

LADA

latent a u t o i m m u n e d i a b e t e s in adults

LS

lumbosakrální

LTV

léčebná tělesná výchova

mg

miligram

Mg

hořčík

min.

minuta

ml

mililitr

mm

milimetr

mmol/1

milimol/litr

NIDDM

n o n i n z u l í n d e p e n d e n t n í d i a b e t e s mellitus

NO

nynější o n e m o c n ě n í

OA

osobní anamnéza

oGTT

orální g l u k ó z o t o l e r a n č n í test

PA

p r a c o v n í anamnéza

PAD

perorální antidiabetika

pmol/1

pikomol/litr

RA

rodinná anamnéza

s.

strana

SU

sulfonylurea

subj.

subjektivně

TF

tepová frekvence

TFmax

maximální t e p o v á f r e k v e n c e

TK

krevní tlak

TSH

thyreostimulační hormon

ubg

urobilinogen

VJ

výměnná j e d n o t k a

ZdN

Z d r a v o t n i c k é noviny 62

11. P Ř Í L O H Y

63

Příloha č. 1

Výborná

Uspokojivá

nalačno

<6,5

< 7,8 mmol/1

1 h po jídle

<8,5

< 10,0 mmol/1

2 h po jídle

<7,8

< 8,8 mmol/1

Kompenzace

Glykémie

HbAlc

<6,5

< 7,5 %

Cholesterol

<5,2

< 6,5 mmol/1

HDL - cholesterol

<1,1

< 0,9 mmol/1

Triacylglycerol

<1,7

< 2,2 mmol/1

BMI - ženy

<24

<26

- muži

<25

<27

< 130/80

< 140/90 mm Hg

Krevní tlak

Kritéria kompenzace DM 2. typu

Příloha č. 2

BMI

kategorie

zdravotní riziko

18,5-24,9

normální váha

minimální

25,0 - 29,9

nadváha

středně vysoké

30,0 - 34,9

obezita 1. st.

vysoké

35,0-39,9

obezita 2. st.

velmi vysoké

>40,0

obezita 3. st.

mimořádně vysoké

Zdravotní rizika v závislosti na tělesné hmotnosti

Příloha č. 3

Sacharidy

Bílkoviny

Tuky

Energie

A

175 g 48%

75g 21 %

50 g 31 %

1500 kcal

В

225 g 52%

75 g 17%

60 g 31 %

1880 kcal

С

275 g 52%

75 g 14%

80 g 34%

2200 kcal

D

325 g 54%

85 g 14%

85 g 32%

2500 kcal

Obsah živin v diabetické dietě na den

Příloha č. 4 Jídelní lístek - dieta č. 8 ( podle Lázeňské léčebny Mánes) Pondělí 18. 3. 2002 Snídaně

cornflakes 30 g, mléko, čaj s citornem

Oběd

vepřový řízek přírodní, kukuřice dušená, salát zeleninový míchaný, minerálka

Večeře

květákový mozeček s vločkami, brambory, salát z červené řepy, čaj s citronem

Úterý 19. 3. 2002 Snídaně

sýrová pěna 50 g, chléb 60 g, čaj s citronem

Oběd

hovězí pečeně pražská, těstoviny, mandarinka, minerálka

Večeře

krůtí ražniči, bramborová kaše, rajče XA ks, čaj s citronem

Středa 20. 3. 2002 Snídaně

vaječná pomazánka 50 g, rajče '/г ks, chléb sojový 30 g, čaj s citronem

Oběd

roštěná přírodní, kroupy, salát mrkvový, minerálka

Večeře

plněný zelný list, brambory, čaj s citronem

Čtvrtek 21. 3.2002 Snídaně

šunková pěna 40 g, mrkev lOOg, chléb Graham 60 g, čaj ovocný

Oběd

vepřový řízek přírodní, bramborová kaše, salát zeleninový míchaný, minerálka

Večeře

hovězí pečeně frankfurtská, rýže s kukuřicí, mandarinka, čaj ovocný

Pátek 22. 3. 2002 Snídaně

sýr Eidam 40 g, rajče - ozdoba, chléb Graham 30g, čaj s citronem

Oběd

vepřové v mrkvi, brambory, bluma, minerálka

Večeře

špagety se soj. Masem, salát zeleninový míchaný, čaj ovocný

Sobota 23.3.2002 Snídaně

drůbeží pomazánka 50 g , , chléb Graham 90 g, čaj ovocný

Oběd

sekaná pečeně, bramborový salát s jogurtem, minerálka

Večeře

krůtí po olomoucku, rýže, salát okurkový, čaj s citronem

Neděle 24. 3. 2002 Snídaně

sýrová pěna se šunkou 50 g, kapie - ozdoba, chléb Graham 90 g, čaj s citronem

Oběd

kuře na česneku, brambory, kompot třešně Dia, minerálka

Večeře

salát sýrový - 0,5 VJ, šunka 50 g, rajče 1 ks, zeleninová obloha, chléb 30 g, čaj ovocný

Příloha č. 5 Cvičební jednotka pro diabetiky bez komplikací nezávislé na podávání inzulínu

Předehřátí: Pochod na místě - vysoko zdvihat kolena. 10 s Klus na místě. 10 s Oba cviky střídat 1 minutu

Rozcvičení: 1. stoj rozkročný: hluboký předklon - hmit, vzpřim - zapažit - hmit. 8x 2. stoj spojný - ruce v bok: hmitem podřepmo přednožit levou hmitem podřepmo zanožit levou. Юх 3. stoj rozkročný : úklon vlevo - předpažením vzpažit, zpět, úklon vpravo - předpažením vzpažit, zpět. Юх 4. sed: hluboký předklon - předpažit 3x hmit, zpět 5. klek sedmo s oporou o ruce: vzpor klečmo - zanožit levou, hluboký předklon skrčit levou (přitáhnout koleno к čelu^ zanožit levou, zpět do základní polohy. Юх Opakovat pravou nohou.

Posilování: 1.a) leh na zádech pokrčmo: opakovaně sed. 1Ox b) leh na zádech: opakovaně sed. Юх Cvik je určen pro osoby, které nedokáží Zacvičit variantu a). 2. leh na břiše - vzpažit: hrudní záklon - zanožit levou, zpět hrudní záklon - zanožit pravou, zpět. Юх

3. leh na břiše, skrčené paže opřít rukama o zem ve výši prsou: vysunout pánev vzad, prohnout páteř, vzpor - ohnout páteř, přenést váhu vpřed - klik („kočičí hřbety vzad"). Юх

3.

4. leh na zádech pokrčmo: vzpor na lopatkách, zdvihnout pánev, zpět, sed - hluboký předklon, předpažit, zpět. 1 Ox

5. leh na břiše - roznožit, skrčit vzpažmo zevnitř, ruce pod čelo: úklon vlevo - rozpažit, zpět, úklon vpravo - rozpažit, zpět. Юх 6. leh na pravém boku s oporou o předloktí, levá ruka v bok: opakovaně švihem unožovat levou, nechat levou v unožení, přinožovat pravou. 8x Opakovat 2x. Opačně

7.

7. vzpor klečmo: švihem zanožovat levou, švihem zanožovat pravou.

8x 8x

8. vzpor klečmo s oporou o předloktí: švihem zanožovat levou, 8x švihem zanožovat pravou. 8x 9. leh na břiše, skrčit vzpažmo zevnitř ruce pod bradu: švihem zanožovat levou, 8x švihem zanožovat pravou, 8x střídavě ohýbat nohy v kolenou. 8x

4.

10. podpor ležmo za rukama: opakovaně kliky. 8x Cviky 7, 8 , 9 a 10 opakovat. 11. sed zkřižný skrčmo (turecký sed), uvolněný předklon: úklon vlevo, zpět, úklon vpravo, zpět, úklonem vlevo provést celý kruh až do základní polohy. Opačně.

2x

12. stoj spojný, ruce v bok: opakovat hmitem podřepmo unožovat levou. Юх 13. leh na zádech: sed - přednožit levou, předpažit, zpět, sed - přednožit pravou, předpažit, zpět. Юх

Uvolnění: 1. leh na zádech pokrčmo: přitlačit bederní část páteře к zemi, stáhnout hýždě, zpět. 8x 2. sed zkřižný skrčmo: pomalu kroužit hlavou (bez záklonu) 2x vlevo, 2x vpravo. 3. sed roznožný: upažením vzpažit: vdech, zpět, ruce v bok - hrudní předklon - výdech. 5x 4. pochod na místě - pravidelně dýchat. 15s 5. stoj roznožný: upažením vzpažit, zhluboka se nadechnout, zpět - výdech.

10.

Příloha č. 6

Lázeňská léčebna Mánes v Karlových Varech

Příloha č. 7

Skupinová LTV diabetiků 2. typu

Příloha č. 8

Edukační přednáška v LL Mánes

Příloha č. 9

Vakuově - kompresní terapie