TĚHOTENSTVÍ A DIABETES MELLITUS 1. A 2. TYPU

diabetologie

TĚHOTENSTVÍ A DIABETES MELLITUS 1. A 2. TYPU PREGNANCY AND DIABETES MELLITUS TYPE 1 AND 2 DANIELA ČECHUROVÁ, SILVIE LACIGOVÁ, ZDENĚK JANKOVEC, IVA HALADOVÁ, MICHAL ŽOUREK, MICHAL KRČMA, ZDENĚK RUŠAVÝ Diabetologické centrum FN Plzeň, I. interní klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova SOUHRN I když se výrazně zlepšil osud těhotenství pacientek s diabetem mellitem, přesto zatím nebylo dosaženo cílů Saint Vincentské deklarace dosahovat výsledků blížících se nediabetické populaci (v perinatální morbiditě a mortalitě, výskytu vrozených vývojových vad apod.). Autoři článku se zabývají riziky, která s sebou přináší přítomnost diabetu pro matku a plod v souvislosti s plánovanou či neplánovanou graviditou. Kromě diabetu 1. typu se do popředí dostává problematika diabetu 2. typu, u kterého se zdá, že rizika v souvislosti s graviditou jsou přinejmenším stejná nebo dokonce vyšší než u diabetu 1. typu. Cílem článku je i opětovné zdůraznění významu prekoncepční péče. Autoři popisují konkrétní postup dispenzarizace pacientky s pregestačním diabetem v diabetologické ambulanci během gravidity. Klíčová slova: diabetes mellitus, těhotenství, vrozené vývojové vady, HbA1c, tyreopatie SUMMARY Although course of the pregnancy in patients with diabetes mellitus have improved significantly, aims of Saint Vincent declaration, to draw near to the non-diabetic population in pregnancy outcome, have not been reached so far (perinatal morbidity, mortality, congenital malformations). The authors of this article describe the risks planned or unplanned diabetic pregnancy for mother and fetus. Apart from diabetes mellitus type 1 the topic of diabetes mellitus type 2 gets in foreground, where it seems that the risks associated with pregnancy are at least the same or even higher than in patients with diabetes type 1. The aim of this article is to accent the importance of a prepregnancy care once again. The authors describe the specific management for diabetic women during pregnancy. Key words: diabetes mellitus, pregnancy, congenital malformations, HbA1c, thyroid diseases

PREKONCEPČNÍ PŘÍPRAVA U PACIENTKY S PREGESTAČNÍM DIABETEM U  neplánované gravidity diabetické pacientky výrazně stoupají rizika pro matku i plod, proto se snažíme docílit co nejvyššího počtu těhotenství s prekoncepční přípravou. Přesto nejenom v našem diabetologickém centru, ale i dle literárních údajů je stále většina gravidit neplánovaná (Clausen et al., 2005; Temple et al., 2006). Význam prekoncepční péče ukazuje práce autorů Temple et al. (2006), kteří do prospektivní observační studie zařadili celkem 290 těhotných pacientek s DM 1. typu, z toho 38 % absolvovalo prekoncepční přípravu. U  potomků těchto žen se vyskytlo statisticky významně méně komplikací (malformace, porod mrtvého plodu, neonatální úmrtí) 2,9 % vs. 10,2 % a méně předčasných porodů před 34. gestačním týdnem 5,0 % vs. 14,2 %. Ženy s prekoncepční péčí byly dříve registrovány (6,6 vs. 8,3 týden gestace) a  měly nižší HbA1c na začátku těhotenství 4,8 % vs. 6,0 % (IFCC) ve srovnání s kontrolní skupinou. Při plánovaní gravidity je nutné pacientku plně seznámit s  riziky plynoucími z  přítomnosti diabetu mellitu (DM) pro průběh těhotenství pro matku i plod a snažit se docílením co nejtěsnější kompenzace diabetu tato rizika minimalizovat (viz níže). DMEV 3/2007

Kompenzace DM Za ideální se považuje dosáhnout výbornou kompenzaci 3 měsíce před plánovanou koncepcí nebo alespoň v  době koncepce (Standardy péče o nemocné s DM 2004 České diabetologické společnosti). Studie prokázaly zvýšení rizika vrozených vývojových vad (VVV) u dětí matek s DM 1. typu v případě zvýšených hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c) nad 5,4 % (dle IFCC) v 1. trimestru (Kitzmiller et al., 1996). Na druhé straně hodnoty HbA1c pod tuto hranici nezaručují narození zdravého dítěte (Casson, 2006). Dle CEMACH studie u čtvrtiny matek dětí s vrozenou anomálií bylo této hranice HbA1c docíleno do 13. týdne těhotenství (CEMACH, 2005). Jedná se o deskriptivní studii zahrnující data 3808 těhotenství matek s DM 1. a 2. typu z Velké Británie. VVV se vyskytly u 4,2 % potomků, což je 2× častěji než v běžné populaci. I dle dalších literárních údajů se riziko VVV u  DM 1. typu uvádí 2–3× vyšší ve srovnání s  nediabetickou populací (Nielsen et al., 2005; Vääräsmäki et al., 2002). Poslední dobou byly publikovány dvě alarmující studie z Velké Británie a Dánska o  riziku VVV u  DM 2. typu, které se vyskytly u  9,9–12,3 % těhotenství (Dunne et al., 2003; Roland et al., 2005). V článku Maňákové (2002) je uveden přehled typů VVV a jejich patogeneze u diabetických matek.

137

diabetologie V  době koncepce a  během celého těhotenství jsou za ideální považovány hodnoty HbA1c do 4,5 %, glykemie na lačno do 5,5 mmol/l a 1 hodinu po jídle do 7,9 mmol/l. U pacientek s DM 1. typu není jednoduché tento cíl dosáhnout. Individuálním přístupem a  neustálým bojem o  omezení narůstajícího počtu hypoglykemií se snažíme těmto doporučením co nejvíce přiblížit. K  vzniku vrozených anomálií dochází převážně během prvních 8 týdnů těhotenství. Tím je vysvětlen význam prekoncepční přípravy. Při hodnotách HbA1c nad 7,0 % se těhotenství nedoporučuje (Standardy péče o nemocné s DM 2004 ČDS). Již prekoncepčně pacientky s DM odesíláme ke genetickému vyšetření. Mikrovaskulární komplikace DM Obecně se uvádí, že vlastní gravidita nezpůsobuje u žen s  diabetem progresi diabetické retinopatie (DR). Zvýšené riziko progrese nálezu nastává hlavně v  případě prudkého zlepšení nedostatečně kompenzovaného diabetu (při rychlém poklesu glykemie dochází k apoptóze buněk, hypoglykemie vede k retinální hypoxii a následné neovaskularizaci), dalším rizikovým faktorem je doba trvání DM (Vérier-Mine et al., 2005). Na druhé straně se objevují studie s  dobrou kompenzací DM již v 1. trimestru (průměrný HbA1c 5,6 %), a  přesto s  nálezem mírné progrese DR (Loukovaara et al., 2003). Sdělení s  názvem diabetická retinopatie a  gravidita přednášela Bartášková D. na VII. sympoziu s  mezinárodní účastí Diabetes a oko 2006, ve kterém upozorňovala, že pro posouzení rizika progrese DR během těhotenství napovídá oční nález před graviditou (Bartášková, 2006). Riziko progrese DR během gravidity je u ženy bez DR 0–40 %, u nonproliferativní DR 16–50 % a u proliferativní DR až 63 % (Reece et al., 2004; Bartášková, 2006). Proto je nutné pacientku před plánovanou graviditou a následně během těhotenství minimálně 2× (dle očního nálezu a hodnot HbA1c i častěji) odeslat k vyšetření očního pozadí. Závažná neošetřená diabetická retinopatie je uváděná jako kontraindikace gravidity (Standardy péče o nemocné s DM 2004 – ČDS). Hodnota HbA1c představovala hlavní rizikový faktor pro progresi mikroalbuminurie (MA) během gravidity ve výše uvedené studii (Vérier-Mine et al., 2005). MA se objevila v průběhu těhotenství u 12 % (32/267) žen s DM 1. typu bez MA před graviditou a progredovala u 15 % již prekoncepčně přítomné MA (35/235). Přítomnost MA zvyšuje riziko vzniku preeklampsie a  předčasného porodu. Ekbom et al., 2001; Nielsen et al., 2006 uvádějí rozvoj preeklampsie u více než 40 % pacientek s DM 1. typu s pozitivní MA. Toto riziko výrazně stoupá s  progredující diabetickou nefropatií, a  proto proteinurie nad 1g/24 hod. je uváděná jako kontraindikace těhotenství (Standardy péče o nemocné s DM 2004 – ČDS). Dále se gravidita nedoporučuje u  diabetické nefropatie s  hodnotou kreatininu nad 140 umol/l, se snížením glomerulární filtrace pod normu a s arteriální hypertenzí léčenou kombinací tří a  více antihypertenziv včetně inhibitoru ACE (Standardy péče o nemocné s DM 2004 – ČDS). Ve studii Vérier-Mine et al. (2005) během gravidity nedošlo ke signifikatnímu zhoršení periferní diabetické neuropatie. Kontraindikací gravidity je i závažná autonomní neuropatie (Standardy péče o nemocné s DM 2004 – ČDS). Další onemocnění matky U  pacientek s  DM musíme myslet na možnost současně přítomné tyreopatie, která se může kromě zhoršování kompenzace diabetu podílet na problémech s  otěhotněním. U  hypotyreózy musíme počítat se zvýšeným rizikem

138

spontánního potratu, předčasného porodu, anemie, preeklampsie, abrupce placenty a poporodního krvácení. Plod je ohrožen zvýšeným rizikem kongenitálních anomálií, zhoršenou poporodní adaptací, udává se i  zvýšená perinatální mortalita (Hauerová et al., 2003). Adekvátní substituce tyreoidálních hormonů tyto abnormality téměř potlačuje (Glinoer et al., 2000). Vzhledem k častému výskytu hypotyreózy u  gravidních žen Hrnčiar (2002) zdůrazňuje nutnost screeningu tyreopatie co nejdříve v prvním trimestru. I nedostatečně kontrolovaná tyreotoxikóza Graves-Basedowova typu může v těhotenství představovat větší riziko preeklampsie, potratu, předčasného porodu, abrupce placenty, malformace a nízké porodní váhy novorozence. Možné je i srdeční selhání nebo tyreotoxická krize matky (Hauerová et al., 2003). Proto již prekoncepčně vyšetřujeme hladiny TSH, event. fT4 a  hlavně u  pacientek s  DM 1. typu protilátky proti tyreoglobulinu (aTG), tyreoidální peroxidáze (aTPO), event. proti TSH receptorům. U žen s normální funkcí štítné žlázy, ale se zvýšenou hladinou některých protilátek (viz výše) nezapomínáme na dispenzarizaci po porodu. Podle Lazaruse (1998) vznik poporodní tyreoiditidy (syndrom přechodné nebo trvalé poruchy funkce štítné žlázy, který se objeví v prvním roce po porodu a je způsoben autoimunitním procesem) byl pozorován u žen s pozitivními protilátkami v 50 %. V současnosti je možné úspěšné těhotenství i u pacientky s  polyglandulárním autoimunitním syndromem typu 2 (DM 1. typu, Addisonova nemoc, Hashimotova tyreoiditida s následnou hypotyreózou), jak to prezentovali v kazuistice Bartášková et al. (2005). Těhotenství a léky Statiny, inhibitory ACE a  blokátory angiotensinových receptorů (sartany) jsou v graviditě kontraindikovány. Před plánovanou koncepcí je nutné, aby byla léčba včas ukončena. K  léčbě arteriální hypertenze v  graviditě je stále lékem volby Dopegyt. Těhotenství a perorální antidiabetika V  současnosti se objevují studie především s  použitím metforminu u DM 2. typu během gravidity, ve kterých nebyl zjištěn negativní vliv na průběh těhotenství a  vývoj plodu (Hughes et al., 2006). Na druhé straně Roland et al., 2005 v  prospektivní studii porovnávající průběh gravidity u  DM 1. (389 žen) a  2. typu (146 žen) s  vysokým výskytem VVV u  DM 2. typu (12,3 % vs. 4,4 % u  DM 1. typu) uvádějí rizikové faktory pro VVV: léčbu perorálními antidiabetiky (PAD), nedostatečnou suplementaci foláty a  obezitu. 61 % matek dětí s  VVV užívalo PAD v  době koncepce. Za nedostatek studie je nutné považovat chybějící údaje o  užívaní statinů a ACE inhibitorů, které lze v sledovaném souboru předpokládat. Je nutné zdůraznit, že skupiny pacientek s  DM 1. a 2. typu se statisticky signifikantně ani klinicky významně nelišily v hodnotě HbA1c během 1. trimestru 5,75 % vs. 5,62 % ( IFCC). Maňáková (2002) v článku nazvaném Diabetes mellitus a vývoj plodu konstatuje, že perorální antidiabetika nejsou pro medikaci během gravidity doporučena, avšak v případě náhodné medikace na začátku gravidity pravděpodobně nepředstavují významné zvýšení rizika pro plod. Zatím stále platí doporučení, že u  pacientek s  DM 2. typu léčených PAD měníme léčbu již prekoncepčně na intenzifikovaný inzulinový režim (Standardy péče o nemocné s DM 2004 – ČDS). Do prekoncepční péče máme zařadit i cíl o redukci hmotnosti v případě nadváhy a jednoznačně u obezity. Dle rozDMEV 3/2007

diabetologie sáhlé španělské studie (zařazeno 9270 těhotných) hodnota body mass indexu (BMI) má větší vliv na průběh těhotenství než gestační hyperglykemie. U žen s BMI nad 26,2 kg/m2 ve srovnání s  pacientkami s  gestačním diabetem se vyskytla makrosomie plodu (hmotnost nad 4000 g) u 23 % vs. 3,8 %, gestační hypertenze u 50 % vs. 9,1 % (Ricart et al., 2005). Další rizika DM pro průběh gravidity a osud dítěte Častěji se setkáváme se vzestupem krevního tlaku během gravidity. Přehledný článek o klasifikaci a léčbě hypertenze v těhotenství publikovala Cífková, 2005. U těhotných žen s DM 1. typu se uvádí 2–5× vyšší perinatální mortalita (úmrtí plodu po 22. týdnu gestace nebo úmrtí do 1 týdne od porodu) ve srovnání s  nediabetickou populací (Vääräsmäki et al., 2002), u DM 2. typu je 2,5 až 9× vyšší (Dunne et al., 2003; Roland et al., 2005; Clausen et al., 2005). Příčinou mortality jsou nejčastěji VVV a  předčasné porody, ale podílí se na nich i neobjasněná úmrtí plodu. Studie Vääräsmäki et al., 2002 a Dunne et al., 2006 poukazují i na vyšší riziko úmrtí dětí diabetických matek v průběhu prvního roku života. Morbidita novorozenců diabetických matek je vysoká, představuje největší část veškeré novorozenecké morbidity (až 50 %). Je způsobená především výskytem VVV a přítomností diabetické fetopatie. Typická je makrosomie novorozence. Může být různě definována, tj. porodní hmotnost nad 4000 nebo 4500 g. Vzhledem k  většímu výskytu předčasných porodů je lépe vypovídajícím faktorem parametr LGA (Large for gestational age), větší novorozenec vzhledem ke gestačnímu stáří – tj. nad 90. percentil normy. Na druhé straně se častěji rodí i  děti s  nízkou porodní hmotností vzhledem ke gestačnímu stáří (Small for gestational age – SGA, pod 10. percentil normy) hlavně u matek s přítomnými mikrovaskulárními komplikacemi DM. Dle literárních zdrojů se vyskytuje makrosomie (LGA) u třetiny až poloviny potomků diabetických matek, hypotrofie (SGA) u 1–10 % novorozenců (Hillman et al., 2006; Clausen et al., 2005; Roland et al., 2005). Hypoglykemii je nutné zaléčit u 20–33 % novorozenců (Hughes et al., 2006; McElduff et al., 2005; Hillman et al., 2006). Další komplikací může být rozvoj respiratory distress syndromu hlavně u  makrosomických a  předčasně narozených dětí, vyskytuje se u  8–18 % novorozenců (Hillman et al., 2006; Hughes et al., 2006). Ve snaze snížit výskyt porodních i poporodních komplikací u  matky i  novorozence zaměřujeme se na docílení co nejtěsnější kompenzace diabetu během celého těhotenství a v době porodu. Nutná je i intenzivní léčba event. vzestupu krevního tlaku pacientky. Nielsen et al. (2006) agresivnější a včasnou antihypertenzní terapii u žen s DM 1. typu s  prekoncepčně přítomnou mikroalbuminurii (MA) docílili výrazné snížení výskytu preeklampsie a předčasného porodu. Nedostatkem studie je menší počet zařazených pacientek – 20 žen (r. 2000–2003) vs. 26 žen (r. 1995–1999). Výskyt předčasného porodu před 34. týdnem klesl na 0 z  23 %, předčasného porodu před 37. týdnem na 40 % z 62 % a preeklampsie na 20 % z 42 %. Autoři studie zahajují antihypertenzní léčbu u pacientky s DM 1. typu a přítomnou MA v případě splnění minimálně jedné následující podmínky: TK nad 135/85, zdvojnásobení hodnot MA, hodnoty MA nad 300 mg/24 hod. U významné MA již v době prekoncepce převádí pacientky z léčby ACE-inhibitory nebo blokátory angiotensinových receptorů na léčbu methyldopou. Zdá se, že u diabetických matek s nefropatií by měla být včasněji zahájená antihypertenzní terapie.

140

Dlouhodobá rizika pro dítě Riziko vzniku DM 1. typu u dítěte matky s DM 1. typu činí 2–3 %, vyšší je u potomků otců s DM 1. typu 4–6 %. Riziko výrazně stoupá, jsou-li diabetiky oba rodiče až na 15–30 % (Andělová, 2000). Fetita et al. 2006 ve svém přehledném článku se zabývá vlivem diabetu matky během těhotenství na další osud potomků. Studie ukazují na vyšší prevalenci porušené glukozové tolerance, DM 2. typu a  obezity u potomků diabetických matek (Meigs et al., 2000; Pettitt et al., 1983; Silverman et al., 1995; Silverman et al., 1998). Literatura uvádí i  riziko určité neuropsychologické dysfunkce u dětí diabetických matek (Silverman et al., 1991). Dle práce Rizza et al. (1991) diabetes matky během těhotenství má vliv na behaviorální a intelektuální vývoj dítěte. V této studii byla nalezena asociace mezi ketonémii v graviditě a nižším IQ dítěte a autoři zdůrazňuji nutnost vyhnout se ketoacidoze a akcelerovanému hladovění u všech těhotných žen.

SLEDOVÁNÍ V GRAVIDITĚ V případě diagnostiky neplánované gravidity provedeme zhodnocení rizik DM v souvislosti s těhotenstvím pro matku a plod jako u prekoncepční přípravy a genetické vyšetření. Snažíme se dosáhnout a  udržet těsnou kompenzaci DM (pozor na diabetickou retinopatii při prudkém zlepšování kompenzace!). Kromě pravidelných kontrol v diabetologické ambulanci je optimální umožnit pacientkám dle potřeby konzultovat s lékařem výsledky selfmonitoringu i telefonicky nebo e-mailem. Žena s  pregestačním diabetem má být během gravidity sledována v  perinatologickém a  diabetologickém centru za úzké spolupráce gynekologa-porodníka a  diabetologa (Standardy péče o  nemocné s  DM 2004 – ČDS). Po dobu 1. trimestru zahajujeme substituci kyselinou listovou 5–10 mg/den, v případě vyloučení tyreopatie podáváme celé těhotenství Jodid minimálně 100 μg/den. Metabolizmus matky během těhotenství – změny potřeby inzulinu U  fyziologicky probíhající gravidity se během 1. trimestru nemění senzitivita inzulinu, ale v dalším průběhu klesá až o více než 50 % (Di Cianni et al., 2003). Inzulinová rezistence stoupá v  souvislosti s  vzestupem hladiny hormonů fetoplacentární jednotky, je více vyjádřená v  kosterním svalstvu než v  tukové tkáni (Lapolla et al., 2005). Sekrece inzulinu stoupá a  dosahuje maximálních hodnot v  době mezi 28.–32. týdnem gestace. Glukóza je hlavním metabolickým substrátem pro plod a  přechází přes placentární bariéru facilitovanou difúzi. Mezi koncentrací glukózy v krvi u  matky a  plodu je velice úzký vztah. Během déletrvajícího hladovění se u  těhotné ženy vyvine ketonemie rychleji a dochází k výraznějšímu poklesu hladiny glukózy i inzulinu ve srovnání se stavem před graviditou. Inzulin představuje významný faktor ovlivňující lačnění a  postprandiální stav matky. Je nutné si u  matek s  pregestačním diabetem uvědomit, že v případě nedostatečné dodávky inzulinu urychlená lipolýza a glukoneogenese vede rychle k rozvoji ketoacidózy (Persson et al., 1997). U  žen s  DM 1. typu dochází během těhotenství k  charakteristickým změnám potřeby inzulinu. V  prvním trimestru placentární přechod glukózy a glukoneogenetických substrátů způsobuje sklon k hypoglykemii s  potřebou redukovat dávky inzulinu přibližně o 10 %. Diabetes je labilní se sklonem k poklesu lačné glykemie a vyšším vzestupům postprandiální glykemie, objevují se noční hypoglykemie. Příčinou hypoglykemie bývá i časDMEV 3/2007

diabetologie to v  1. trimestru přítomná nauzea a  zvracení. Přibližně od 24. týdne výrazně stoupá potřeba inzulinu, která může vést k  zvýšení až na dvojnásobek původní dávky. Od 34. týdne u části pacientek dochází k poklesu lačné glykemie (Lapolla et al., 2005). Porodem placenty prudce klesá potřeba inzulinu, po porodu ho redukujeme na dávky před těhotenstvím, nebo o 1/3 až 1/2 dávky před porodem. Pacientky v graviditě léčíme intenzifikovaným inzulinovým režimem humánním inzulinem, event. z  analog lze během gravidity použít lispro (Humalog) a aspart (Novorapid), jejichž bezpečnost je v klinických studiích ověřena. Dlouhodobě působící analoga zatím nejsou k léčbě během gravidity doporučena (Čechurová et al., 2006). Vhodná je i léčba inzulinovou pumpou (již prekoncepčně zahájená), redukuje výskyt hypoglykémie (Renard E et al., 2001).

• Doporučit selfmonitoring: velký glykemický profil denně, ketonurie 2× denně. • Zahájit substituci kyselinou listovou, event. jodid dle testů na štítnou žlázu. • V případě léčby glarginem (Lantus), detemirem (Levemir) poučit o  současných omezených zkušenostech s  použitím během gravidity (léčba není doporučena!), převést na humánní inzulin nebo event. nechat podepsat informovaný souhlas pacientky!? • V případě kontraindikace nebo při velmi vysokém riziku gravidity (včetně vyjádření genetika a gynekologa) opakovaně vysvětlit, poučit (i event. partnera), citlivě doporučit přerušení gravidity, v  opačném případě podepíše pacientka prohlášení, že byla plně a srozumitelně o všech rizicích informována.

Selfmonitoring Dle standardů péče o  DM v  těhotenství ČDS (2004) se doporučuje provádět minimálně 4× denně kontrolu glykemie. Dle našich zkušeností za optimální považujeme kontrolu glykemie 6–7× denně. Většina těhotenstvím silně motivovaných pacientek to dodržuje. Během gravidity hradí pojišťovna se souhlasem revizního lékaře až 1800 testovacích proužků. Dále pacientka provádí nejlépe 2× denně kontrolu moče na event. ketonurii (viz dlouhodobá rizika pro dítě).

Další kontroly: jednou za 1–2 (3 týdny) + event. telef. konzultace dle potřeby • Subjektivní potíže, přítomnost otoků. • Kontrola s deníčkem s výsledky selfmonitoringu glykemie a kontroly ketonurie. • Kontrola krevního tlaku (dle potřeby event. domácí monitorování TK nebo pravidelné kontroly u praktického lékaře). • Hmotnostní přírůstek. • Zhodnocení výsledku sonografického vyšetření plodu (1×/3 týdny). • Event. zhodnocení laboratorních a dalších vyšetření. • Event. konzultace jídelníčku u nutriční terapeutky.

Laboratorní a další sledování během gravidity HbA1c vyšetřujeme pravidelně jednou za dva měsíce. Mikroalbuminurii nejlépe opakovaně v  prvním trimestru - vzestup ukazuje na riziko rozvoje preeklampsie a předčasného porodu (viz výše), dále v 2. a 3. trimestru. V 1. a 3. trimestru indikujeme vyšetření clearance kreatininu. K očnímu vyšetření odesíláme pacientku v 1. a 3. trimestru, dle potřeby častěji, hlavně v případě prudkého zlepšování kompenzace při neplánované graviditě. Kultivačně vyšetřujeme moč od 20. týdne 1× měsícně a léčíme i asymptomatickou bakteriurii pro riziko rozvoje pyelonefritidy a v případě přechodu infekce na porodní cesty i riziko předčasného porodu. V případě, že to nebylo provedeno prekoncepčně, co nejdříve kontrolujeme funkci štítné žlázy (TSH, fT4, aTPO, aTG). Při každé kontrole sledujeme hmotnostní přírůstek matky. Optimální hmotností přírůstek záleží od prekoncepční hmotnosti (BMI) matky. U nízkých hodnot BMI se za optimální považuje 16 kg, u normální hmotnosti 12 kg a u obezity 7 kg zvýšení hmotnosti v průběhu celé gravidity. Pravidelně kontrolujeme hodnoty krevního tlaku, do 20. týdne 1× za 2 týdny, dále 1× týdně, dle potřeby i častěji (Standardy péče o nemocné s DM ČDS 2004).

SHRNUTÍ – SLEDOVÁNÍ PACIENTKY DM BĚHEM GRAVIDITY

S PREGESTAČNÍ

První kontrola (nejlépe již v době prekoncepční přípravy) • Zhodnotit vstupní HbA1c a  přítomnost mikrovaskulárních komplikací. • Poučit pacientku o  riziku pro matku (mikrovaskulární komplikace, preeklampsie, předčasný porod, gestační hypertenze) a plod (VVV, riziko DM 1. a 2. typu, perinatální mortalita a morbidita). • Objednat genetické vyšetření. • Objednat do rizikové poradny perinatologického centra.

DMEV 3/2007

Laboratorní a další sledování • HbA1c 1x za 2 měsíce. • TSH, fT4, aTPO, aTG na začátku a konci gravidity. • Mikroalbuminurie nejméně každý trimestr, event. v 1. trimestru opakovaně. • Clearance kreatininu 1. a 3. trimestr, dle potřeby častěji. • Od 20. týdne moč na kultivaci 1× měsíčně. • Oční vyšetření minimálně 1. a 3. trimestr, dle potřeby častěji. Podpořeno VZ MSM 21620814.

LITERATURA 1. Andělová K. Diabetes a těhotenství. In: Bartoš V, Pelikánová T et al. Praktická diabetologie. Olomouc: Maxdorf, 2000; 345-356. 2. Bartášková D. Diabetická retinopatie a  gravidita. Diabetes a oko. VII. Symposium s mezinárodní účastí. Kasuistiky v diabetologii. 2006; 4: 25-26. 3. Bartášková D, Štechová K, Mrštinová M, Kvapil M. Těhotenství pacientky s autoimunitním polyglandulárním syndromem typu 2. DMEV 2005; 8: 56-62. 4. Boskovic R, Feig DS, Derewlany L, Knie B, Portinoi G, Koren G. Transfer of insulin lispro across the human placenta. Diabetes Care 2003; 26: 1390-1394. 5. Casson IF. Pregnancy in women with diabetes- after the CEMACH report, what now? Diabetic Medicine; 2006; 23: 481484. 6. Clausen TD, Mathiesen E, Ekbom P, Hellmuth E, MandrupPoulsen T, Damm P. Poor pregnancy outcome in women with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 323-328.

141

diabetologie 7. Cífková R. Hypertenze v  těhotenství. Kap Kardiol 2005; 7: 122-128. 8. Confidential Enquirity into Maternal and Child Health (CEMACH). Pregnacy in women with type 1 and type 2 diabetes in 2002-2003, England, Wales and Northern Ireland. London: CEMACH, 2005. 9. Čechurová D, Lacigová S, Jankovec Z, Haladová I, Žourek M, Krčma M, Rušavý Z, Turek J. Insulin glargine during an unplanned pregnancy (Letter). Wien Klin Wochenschr 2006; 19-20: 619620. 10. Di Cianni G, Miccoli R, Volpe L, Lencioni C, Del Prato S. Intermediate metabolism in normal pregnancy and in gestational diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2003; 19: 259-270. 11. Dunne F, Brydon P, Smith K, Gee H. Pregnancy in women with type 2 diabetes: 12 years outcome data 1990-2002. Diabetic Medicine 2003; 20: 734-738. 12. Ekbom P, Damm P, Feldt-Rasmussen B, Feldt-Rasmussen U, Mølvig J, Mathiesen ER. Pregnancy outcome in type 1 diabetic women with microalbuminuria. Diabetes Care 2001; 24: 17391744. 13. Fetita LS, Sobngwi E, Serradas P, Calvo F, Gautier JF. Consecquences of fetal exposure to maternal diabetes in offspring. J Clin Endocrin Metab 2006; 18: 2006-0624. 14. Glinoer D, Rihai M, Grun JP et al. Risk of subclinical hypothyroidism in pregnant women with autoimmune thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 197. 15. Hauerová D, Topolčan O, Pikner R, Holubec L jr. Poruchy štítné žlázy v graviditě a jejich léčba. DMEV 2003; 6: 200-203. 16. Hauerová D, Topolčan O, Pikner R, Mrázová D, Holubec L jr. Vliv těhotenství na metabolizmus štítné žlázy. DMEV 2003; 6: 33-35. 17. Hillman N, Herranz L, Vaquero PM, Villarroel A, Fernandez A, Pallardo LF. Is pregnancy outcome worse in type 2 than type 1 diabetic women? (Letter) Diabetes Care 2006; 29: 2557-2558. 18. Hrnčiar J. Skríning funkčních porúch štítnej žľazy u dospelých, gravidních žien a novorodencov. Je tento skríning efektívny a ako ho v súčasnosti realizovať? DMEV 2002; 5: 230-236. 19. Hughes RC, Rowan JA. Pregnancy in women with type 2 diabetes: who takes metformin and what is the outcome? Diabet Med 2006; 23: 318-322. 20. Kitzmiller JL, Buchan TA, Kjos S, Combs CA, Ratner RE. Preconception care of diabetes, congenital malformations, and spontaneous abortions. Diabetes Care 1996; 19: 514-541. 21. Lapolla A, Dalfra MG, Fedele D. Insulin therapy in pregnancy complicated by diabetes: are insulin analogs a new tool? Diabetes Metab Res Rev 2005; 21: 241-252. 22. Lazaru JH. Autoimmune thyroiditis: repercussions during and after pregnancy. In The Thyroid and Age, Stuttgart, New York: Schattauer, 1998; 15-27. 23. Loukovaara S, Immonen I, Teramo KA, Kaaja R. Progression of retinopathy during pregnancy in type 1 diabetic women treated with insulin lispro. Diabetes Care 2003; 26: 1193-1198. 24. Maňáková E. Diabetes mellitus a vývoj plodu. DMEV 2002; 5: 148-151. 25. McElduff A, Ross GP, Lagstrom JA, Champion B, Flack JR, Lau S-M, Moses RG, Seneratne S, McLean M, Cheung NW. Pregestational diabetes and pregnancy. An Australan experience (Letter). Diabetes Care 2005; 28: 1260-1261. 26. Meigs JB, Cupples LA, Wilson PW. Parentel transmission of type 2 diabetes: the Framingham Offspring Study. Diabetes 2000; 49: 2201-2207. 27. Nielsen GL, Nørgard B, Puho E, Rothman KJ, Sørensen HT, Czeizel AE. Risk of specific congenital abnormalities in offspring of women with diabetes. Diabetic Medicine 2005; 22: 693-696.

142

28. Nielsen LR, Miller C, Damm P, Mathiesen ER. Reduced prevalence of early preterm delivery in women with type 1 diabetes and microalbuminuria-possible effect of early antihypertensive treatment during pregnancy. Diabetic Med 2006; 23: 426-431. 29. Persson B, Hanson U, Lunell NO. Diabetes mellitus and pregnancy. In: Alberti KGMM, Zimmet P, Defronzo RA, Keen H, eds. International Textbook of Diabetes Mellitus, second edition. Chichester: John Wiley and Sons LTD, 1997; 1135-1148. 30. Pettitt DJ, Baier HR, Aleck KA, Bennett PH, Knowler WC. Excessive obesity in offspring of Pima Indian women with diabetes during pregnancy. N Engl J Med 1983; 308: 242-245. 31. Reece EA et al. Diabetes in Women. Lippincott Williams and Wilkins, 2004. 32. Renard E, Raingeard I, Boulot P et al. Insulin therapy in type 1 diabetes for and during pregnancy: by which means and for which objectives. Diabetes Metab. 2001; 27: S61-66. 33. Ricart W, López J, Mozas J, Pericot A, Sancho MA, González N, Balsells M, Luna R, Cortázar A, Navarro P, Ramírez O, Flández B, Pallardo LF, Hernández-Mijás A, Ampudia J, Fernández-Real JM, Corcoy R, For the Spanish Group for the Study of the Impact of Carpenter and Coustan GDM Thresholds. Body mass index has a greater impact on pregnancy outcomes than gestational hyperglycaemia. Diabetologia 2005; 48: 1736-1742. 34. Rizzo T, Metzger BE, Burns WJ, Burns K. Correlations between antepartum maternal metabolism anf intelligence of offspring. N Engl J Med 1991; 26: 911-916. 35. Roland JM, Murény HR, Ball V, Northcote-Wright J, Temple RC. The pregnancies of women with type 2 diabetes: poor outcomes but opportunities for improvement. Diabetic Medicine 2005; 22: 1774-1777. 36. Silverman BL, Metzger BE, Cho NH, Loeb CA. Impaired glucose tolerance in adolescent offspring of diabetic mothers. Relationship to fetal hyperinsulinism. Diabetes Care 1995; 18: 611-617. 37. Silverman BL, Rizzo TA, Cho NH, Metzger BE. Long-term effects of the intrauterine environment. The Northwestern University Diabetes in Pregnancy Center. Diabetes Care 1998; 21: Suppl. 2: B142-149. 38. Silverman BL, Rizzo T, Green OC, Cho NH, Winter RJ, Ogata ES, Richards GE, Metzger BE. Long-term prospective evaluation of offspring of diabetic mothers. Diabetes 1991; 40, Suppl. 2: 121-125. 39. Standardy péče o nemocné s diabetes mellitus České diabetologické společnosti ČLS JEP. Standardy péče o diabetes mellitus v těhotenství. DMEV 2004;1: 43-45. 40. Temple RC, Aldbridge VJ, Murphy HR. Prepregnancy care and pregnancy outcome in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 1744-1749. 41. Vääräsmäki M, Gissler M, Ritvanen A, Hartikainen AL. Congenital anomalies and first life year survilance in type 1 diabetic births. Diabetic Medicine 2002; 19: 589-593. 42. Vérier-Mine O, Chaturvedi N, Webb D, Fuller JH and The EURODIAB Prospective Complications Study Group. Is pregnancy a  risk factor for microvascular complications? The EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetic Medicine 2005; 22: 1503-1509.

Adresa autora: MUDr. Daniela Čechurová Diabetologické centrum I. interní klinika FN Plzeň Alej svobody 80 304 60 Plzeň e-mail: [email protected]

DMEV 3/2007