VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE Fakulta managementu v Jindřichově Hradci. Diplomová práce

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE Fakulta managementu v Jindřichově Hradci

Diplomová práce

Bc. Radek Křížek 2013 1

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE Fakulta managementu v Jindřichově Hradci

Trendy ve spotřebě statinů v období 2007 – 2012 Vypracoval: Bc. Radek Křížek Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický

Plzeň, duben 2013

2

Čestné prohlášení:

Prohlašuji, ţe diplomovou práci na téma „Trendy ve spotřebě statinů v období 2007 – 2012“ jsem vypracoval samostatně a veškerou pouţitou literaturu a další prameny jsem řádně označil a uvedl v přiloţeném seznamu literatury.

Jindřichův Hradec, duben 2013

………………………………………………. podpis studenta

3

Anotace

Trendy ve spotřebě statinů v období 2007 – 2012

Cílem diplomové práce je zhodnotit spotřebu statinů (léků na sniţování hladiny cholesterolu) v daném období 2007 – 2012. Tento trend posoudit z hlediska doporučení odborných společností, českých i evropských, a rozebrat vývoj na našem trhu, z hlediska zastoupení jednotlivých skupin statinů, i z hlediska zastoupení výrobců. Sekundárně se pokusím zhodnotit přínos léčby statiny na pokles morbidity ve vybraných skupinách diagnóz (infarkty myokardu a aterosklerotické onemocnění).

4

Poděkování

Rád bych poděkoval za cenné rady, náměty a inspiraci, Ing. Ondřeji Lešetickému, z Vysoké školy ekonomické v Praze, Fakulty managementu v Jindřichově Hradci. Zároveň Ing. Markovi Mikulíkovi , ze společnosti Pfizer s.r.o. za poskytnutí dat, bez kterých by tato práce nemohla vzniknout.

5

Obsah 0. Úvod…………………………………………………………………………………..2 1. Vznik cholesterolu v organismu……………………………………………………….3 1.1 Onemocnění při špatném metabolismu cholesterolu, doporučené hodnoty v populaci, fáze vývoje ukládání lipidů v cévách…………………………………3 1.2 Terapie dyslipoproteinémií, doporučený postup dle ČSAT (České společnosti pro aterosklerózu), cíle farmakoterapie……………………………………………….6 2. Rozdělení spotřeby léčiv, jednotky spotřeby léčiv……………………………………9 2.1 ATC systém………………………………………………………………………10 2.2 Vyuţití ATC systému…………………………………………………………….11 3. Cesta léčiva na trh – originální a generické léky……………………………………..11 3.1 Fáze klinického výzkumu léčiva………………………………………………….13 3.2 Originální léčiva…………………………………………………………………..14 3.3 Celosvětový obrat léčiv dle světadílů…………………………………………….18 3.4 Největší originální a generické společnosti na světě……………………………..19 3.5 Role značky ve farmacii…………………………………………………………..21 4. Ekvipotence dávek statinů……………………………………………………………22 4.1 Strategie při diagnostice dyslipidémií, odhad celkového KV rizika, SCORE tabulka…………………………………………………………………………….23 4.2 Stratifikace KV rizika…………………………………………………………….25 4.3 Doporučení odborných společností, bezpečnost ve vyšších dávkách…………….26 4.4 Pouţití statinů u pacientů s renální insuficiencí…………………………………..27 5. Evidence based medicine – vybrané klinické studie………………………………….28 5.1 Studie s atorvastatinem…………………………………………………………...28 5.2 Studie se simvastatinem…………………………………………………………..34 5.3 Switch study UK THIN…………………………………………………………..37 5.4 Studie s rosuvastatinem …………………………………………………………..38 6. Spotřeba statinů v období listopad 2007 – říjen 2012………………………………...41 6.1 Cenotvorba ve vybraném období…………………………………………………42 6.2 Nejvýznamnější zástupci statinů …………………………………………………43 6.3 Prodeje skupiny atorvastatinů…………………………………………………….46 6.4 Prodeje skupiny rosuvastatinů……………………………………………………48 6.5 Prodeje skupiny simvastatinů …………………………………………………….50 6.6 Prodeje skupiny fluvastatinů ……………………………………………………..52 6.7 Prodeje skupiny lovastatinů a pravastatinů ………………………………………54 6.8 Vývoj trţního podílu jednotlivých skupin statinů………………………………...55 7. Vývoj trţního podílu dle výrobců…………………………………………………….56 8. Dopad léčby statiny na pokles kardiovaskulárních onemocnění …………………….63 8.1 Souhrn, vývoj příčin hospitalizací………………………………………………..68 9. Závěr…………………………………………………………………………………69 10. Literatura……………………………………………………………………………..70

1

0. ÚVOD Hlavním cílem této diplomové práce je popsat spotřebu statinů v období listopad 2007 aţ říjen 2012 a to na základě dat poskytnutých společností IMS. Trend vývoje bude posouzen z několika hledisek (doporučení odborných společností, vývoj na trhu výrobců, spotřeba dle účinné látky v čase, přechod od jedné účinné látky k jiné). Práce je rozdělena na teoretickou část, která má 4 kapitol a praktickou část, která má také 4 kapitoly. Informace k vypracování teoretické části práce byly čerpány především z odborných publikací, dále z odborných časopisů, doporučených postupů pro léčbu dyslipidémií a z odborných zdrojů na internetu. V první části práce si rozdělíme vznik cholesterolu v organismu, onemocnění a farmakoterapii při dyslipidemiích. Dále se podíváme na vznik a vývoj léku, cestu originálního léčiva na trh, srovnání originálního a generického léku, pro zajímavost ukáţeme největší světové výrobce léčiv ať jiţ generické tak i originální společnosti. Porovnáme doporučení odborných společností, jak českých (Česká kardiologická společnost, Čs. Společnost pro aterosklerózu) tak i evropských (ESC). V praktické části srovnáme jednotlivé statiny ve světle evidence based medicine a ukáţeme některé klinické studie. V další části se budeme věnovat cenotvorbě během daného období, kterou ovlivnilo několik faktorů, změny DPH, pokles ceny úhrad léků, tzv. Janotův balíček a jeho následné skončení po roce trvání. V poslední kapitole srovnáme trţní podíly jednotlivých statinů dostupných na našem trhu, vývoj trţních podílů výrobců a sekundární dopad léčby statiny na pokles hospitalizací u vybraných diagnóz (ateroskleróza a akutní a pokračující infarkt myokardu). Práce je doplněna řadou grafů a obrázků pro rychlejší ilustraci a pochopení problému.

2

1. Vznik cholesterolu v organismu V mojí diplomové práci se chci zabývat spotřebou statinů (léků, určených ke sniţování cholesterolu v krvi) za období listopad 2007 – říjen 2012. Nejprve však několik slov o vzniku cholesterolu. 2 cesty vzniku cholesterolu: Exogení metabolická cesta, je cesta exogenního tuku (přijatého potravou) začíná jeho štěpením a vstřebáním ve střevě. Tyto tuky jsou zde základem pro tvorbu chylomikromů (částice cholesterolu o nízké hustotě). Mnoţství chylomikronů je úměrné příjmu tuků v dietě, především příjmu ţivočišných tuků. Základní funkcí chylomikronů Endogenní metabolická cesta: Touto cestou jsou cholesterol a triglyceridy transportovány buď z jater do periferie (forma VLDL, IDL a LDL) nebo je přebytečný cholesterol přenášen z periferních tkání k dalšímu zpracování do jater (ve formě HDL). Tato cesta začíná syntézou VLDL v játrech. 1 Z lipidů se v plazmě nachází hlavně cholesterol, triglyceridy, fosfolipidy a volné mastné kyseliny. Cholesterol a triglyceridy jsou v krvi transportovány ve formě lipoproteinů. Lipoproteiny jsou elipsoidní částice, které se skládají z jádra nepolárního lipidu, jeţ je obklopeno polárními lipidy a proteinem, tzv. apoliporoteinem. Jednotlivé lipoproteiny se od sebe liší tvarem, velikostí a konkrétním typem a mnoţstvím proteinu a lipidu, které obsahují. Základní krevní lipoproteiny jsou čtyři: chylomikrony, LDL-cholesterol (low density lipoproteins), VLDL-cholesterol (very low density lipoproteins), a HDL cholesterol (high density lipoproteins). 2

1.1

Onemocnění při špatném metabolismu cholesterolu, doporučené hodnoty v populaci, fáze vývoje ukládání lipidů v cévách

Co je to hyperlipoproteinémie : Abnormálně vysoká koncentrace lipoproteinů v plazmě se označuje jako hyperlipoproteinémie. Zjednodušeně je moţné rozlišovat tři základní typy: Hypercholesterolémie Kombinovaná hyperlipidémie Hypertriglyceridémie Zvýšené koncentrace plazmatického cholesterolu a triglyceridů, bývají spojeny se zvýšeným rozvojem aterosklerózy a tím i zvýšenému riziku ICHS. Koncentrace celkového cholesterolu 5,0 – 6,0 mmol/l je povaţována za hraniční a koncentrace nad 6,0 za vysokou. 3 1

KLENER Pavel. Vnitřní lékařství, 2. svazek. 3. vydání. 2006. str. 880 DÍTĚ Petr. Vnitřní lékařství. 2. doplněné vydání. 2007. Str. 74-75 3 HYNIE, Sixtus. Farmakologie v kostce. 2001. str. 264 2

3

Tabulka níţe ukazuje doporučené hodnoty cholesterolu v krvi. Tabulka č.1: Doporučené hodnoty cholesterolu v populaci Populace obecně Vysoké riziko Přítomnost KVO v primární prevenci, bez KVO, DM II., DM I. s MAU x Celkový cholesterol < 5,0 mmol/l < 4,5 mmol/l < 4,0 mmol/l LDL-cholesterol < 3,0 mmol/l < 2,5 mmol/l < 1,8 mmol/l Triglyceridy < 2,0 mmol/l < 1,7 mmol/l < 1,7 mmol/l HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l (muţi) < 1,0 mmol/l (muţi) < 1,0 mmol/l (muţi) < 1,2 mmol/l (ţeny) < 1,2 mmol/l (ţeny) < 1,2 mmol/l (ţeny) x DM – diabetes mellitus, KVO – kardiovaskulární onemocnění, MAU – mikroalbuminurie upraveno dle 4

Část hyperlipoproteinémií lze úspěšně léčit striktním dodrţováním diety, která by měla trvat alespoň 3 měsíce. Po tomto období je teprve moţné rozhodnout, zda je nutná také farmakoterapie, pokud samotná dieta nedokázala sníţit hodnotu zvýšenou hladinu lipoproteinů. Patřičně upravená dieta, chudá na cholesterol a tuky, která vede ke sníţení hmotnosti, je schopná sníţit koncentrace lipidů ve většině případů středně vysokých hyperlipoproteinémií. Zároveň je třeba také výrazně omezit příjem alkoholu a sacharidů a pokud moţno změnit ţivotní styl celkově. 5 Dříve, neţ můţe lékař stanovit diagnózu některé z výše uvedených primárních dyslipoproteinémií (DLP), je třeba vyloučit sekundární DLP. Ty mohou být: Indukované vlivy jiných onemocnění Indukované vlivy zevního prostředí Nejčastější primární DLP: Familiární hypercholesterolémie ( FH ) – z klinického hlediska nejzávaţnější DLP. Frekvence výskytu v populaci je asi 1:500. Je charakteristická především vysokou koncentrací LDL-cholesterolu (7 - 12 mmol/l), při normální koncentraci HDL-cholesterolu a triglyceridů. Klinicky se FH projevuje velmi časnou ICHS – u muţů kolem 40 let, u ţen kolem 50 roku ţivota, není však vzácností infarkt myokardu u muţů kolem 30 – 40 let jako první příznak FH. Neléčená FH často vede k úmrtí na komplikace velmi časné ICHS. Diagnostika spočívá především v laboratorním vyšetření. Vrozená hypertriglyceridémie – frekvence výskytu v populaci je zhruba 1 : 200 – 1 : 300. Příčina není přesně známa. Laboratorně je přítomno izolované zvýšení triglyceridů (obvykle nepřesahuje 6,0 mmol/l). Koncentrace LDL-cholesterolu bývá normální. Onemocnění bývá velmi často spojeno s hyperurikémií. 4 5

ESC Doporučené postupy kapesní verze. Dyslipidémie. 2012. HYNIE, Sixtus. Farmakologie v kostce. 2001. str. 264

4

Ateroskleróza je příčinou KVO a po mnoho let můţe probíhat skrytě: Obrázek č.1: Fáze ukládání cholesterolu a vznik aterogenního plátu

6

Nejčastější příčiny sekundárních DLP: Endokrinní onemocnění: např. hypotyreóza, onemocnění nadledvinek (Cushingův syndrom, nadprodukce katecholaminů) Těhotenství: bývá fyziologická DLP Diabetes mellitus: je velmi často spojen s DLP. Sekundární DLP je vţdy indukována dekompenzací diabetu, především 1. typu. K odlišení vrozené a sekundární DLP je nutné vyšetření krevních lipidů v době uspokojivé kompenzace diabetu. Častější nález DLP bývá u diabetiků 2. Typu, kde DLP bývá součástí metabolického syndromu. Jaterní onemocnění: cholestáza, méně časté hepatocelulární onemocnění jater Onemocnění ledvin: závaţná hypercholesterolémie bývá u nefrotického syndromu. Lehčí DLP bývá u chronické renální insuficience a u nemocných v dialyzačním programu. Infekční onemocnění: akutní onemocnění je většinou provázeno zvýšenou hladinou krevních lipidů DLP indukovaná léky: u imunosupresiv, kortikoidů, steroidní hormony a další léky. Obezita: často jde o nemocné s metabolickým syndromem. Vlivy zevního prostředí: DLP indukuje kouření, fyzická inaktivita, a sloţení a kalorický obsah stravy. 7 6 7

Interní materiál společnosti Pfizer. 2012 DÍTĚ Petr. Vnitřní lékařství. 2. doplněné vydání. 2007. Str. 74-75

5

1.2

Terapie dyslipoproteinémií, doporučený postup dle ČSAT (České společnosti pro aterosklerózu), cíle farmakoterapie

Terapie: Cílem léčby DLP není dosaţení „normální koncentrace“ krevních lipidů, ale sníţení rizika vzniku KV komplikací.8 Zejména rozvoj ICHS, aterosklerózy, kornatění tepen, ICHDK, srdeční infarkty, CMP ad. Úprava koncentrace krevních lipidů je pouze jedním z prostředků ke sníţení rizika, podstatná je eliminace dalších modifikovatelných rizikových faktorů KVO (především kouření, hypertenze, obezita). Jsou dva způsoby léčby DLP: Nefarmakologicky a Farmakoterpie. Nefarmakologická léčba má být uplatněna u všech osob s dyslipidémií. Zahrnuje především změnu stravovacích návyků. Sníţení příjmu ţivočišných tuků a cholesterolu, zvýšení příjmu rostlinné vlákniny a sterolů, zvýšení příjmu nenasycených mastných kyselin( rostlinné oleje, ryby) a omezení případné nadměrné konzumace alkoholu. Nezbytnou součástní nefarmakologické léčby je zanechání kouření, úprava případné nadváhy a pravidelná fyzická aktivita. 9 Farmakoterapie: Hypolipidemická léčba se stává velmi významných léčebným postupem v primární i sekundární prevenci aterosklerózy a jejích komplikací. Hypolipidemika podáváme především k ovlivnění aterosklerotického procesu a tím také kardiovaskulární mortality a morbidity. Hypolipidemika, především statiny, patří mezi léky, které mají ve světle „evidence based medicine“ nejvíce důkazů z velkých intervenčních studií. Statiny, inhibitory 3-HMG-CoA reduktázy: jsou indikovány především u nemocných s izolovanou hypercholesterolemií, včetně heterozygotů familiární hypercholesterolemie. Nejdříve byl na našem trhu dostupný lovastatin (20 a 40mg) , posléze i simvastatin (10,20 a 40mg) , dále pravastatin (10 a 20mg) , fluvastatin (20, 40mg a 80mg ve formě SR – slow release). Dalším přípravkem je atorvastatin (10, 20, 40, a 80mg), nejnověji rosuvastatin (10, 20 a 40mg). Po přechodnou dobu byl v ČR registrován i cerivastatin, který však byl pro výskyt neţádoucích účinků staţen z prodeje.10 Látky, pouţívané při léčení hyperlipoproteinémie je moţné rozdělovat na ty, které primárně sniţují koncentraci cholesterolu a ty, které významně sniţují koncentraci triglyceridů. Snížení plazmatických hladin cholesterolu, je moţné dosáhnout různými mechanismy. Prvním je sníţení intestinální absorpce ţlučových kyselin. Tímto mechanismem působí látky ze skupiny pryskyřic, které účinkují jako iontoměniče. Nejvíce jsou pouţívány colestipol a poněkud méně cholestyramin.11 Pryskyřice jsou nevstřebatelné z trávicího ústrojí. Místem jejich 8

DÍTĚ Petr. Vnitřní lékařství. 2. doplněné vydání. 2007. Str. 74-75 DÍTĚ Petr. Vnitřní lékařství. 2. doplněné vydání. 2007. Str. 75 10 KLENER Pavel. Vnitřní lékařství, 2. svazek. 3. vydání. 2006. str. 883 11 LINCOVÁ Dagmar. Základní a aplikovaná farmakologie. 2002. Str. 338 9

6

působení je střevo, ve kterém přerušují enterohepatální cyklus ţlučových kyselin. Základní indikací pro léčbu pryskyřicemi je izolovaná hypercholesterolémie. Vzhledem k tomu, ţe jsou nevstřebatelné, a proto netoxické, jsou jedinými hypolipidemiky, které je moţné bez rizika podávat ţenám ve fertilním věku i dětem. Limitujícím faktorem při podávání pryskyřic je špatná tolerance nemocnými. Neţádoucí účinky udává 30 - 50% nemocných. Jde především o gastrointestinální příznaky, kterým dominuje úporná zácpa. 12 Další látkou v této skupině je kyselina nikotinová. Kyselina nikotinová je vitamin, který je pouţíván pod generickým názvem niacin, a který více sniţuje VLDL částice. Sníţená koncentrace VLDL má za následek i sníţení cirkulujících koncentrací LDL částic, a tudíţ i celkového cholesterolu. 13 Hladinu LDL cholesterolu je moţné sníţit i ovlivněním exogenní cesty metabolismu cholesterolu, selektivními inhibitory absorpce cholesterolu – zástupcem je ezetimib. Ezetimib blokuje absorpci cholesterolu pravděpodobně přímou blokádou předpokládaného transportéru cholesterolu v kartáčovém lemu buněk intestinální mukózy. Sníţení absorpce cholesterolu ve střevě povede ke zvýšení jaterní syntéze cholesterolu. Tomuto neţádoucímu účinku můţeme zabránit blokádou jaterní syntézy statinem. V tomto případě se jedná o duální inhibici. Ezetimib v dávce 10mg sniţuje LDL-cholesterol o 15-20 %. I kdyţ je zjevně méně účinný neţ statiny, v kombinaci s 10mg simvastitinu došlo ke sníţení LDL-cholesterolu o více neţ 50% ! Snížení plazmatických hladin triglyceridů lze dosáhnout v zásadě dvěma způsoby. Prvním je podávání fibrátů. To jsou látky, které sniţují koncentraci triglyceridů tím, ţe inhibují produkci VLDL částic v játrech a zvyšují aktivitu lipoproteinové lipasy. Nejvýznamnější efekt fibrátů můţeme očekávat u kombinovaných hyperliporoteinémií s vyšším cholesterolem i triglyceridy a u hypertriglyceridemií, především v kombinaci se statiny. 14Další moţnost je kombinace fibrátů s niacinem. 15

12

KLENER Pavel. Vnitřní lékařství, 2. svazek. 3. vydání. 2006. str. 883 LINCOVÁ Dagmar. Základní a aplikovaná farmakologie. 2002. Str. 338 14 KLENER Pavel. Vnitřní lékařství, 2. svazek. 3. vydání. 2006. str. 883 15 LINCOVÁ Dagmar. Základní a aplikovaná farmakologie. 2002. Str. 338 13

7

Doporučený terapeutický postup dle ČSAT při léčbě dyslipidemií: Obrázek č. 2: Doporučený terapeutický postup dle ČSAT

16

Cíl farmakoterapie: Cílem farmakoterapie je odstranit onemocnění, zabránit jeho akutnímu nebo chronickému vlivu na organismus, či alespoň odstranit, nebo zmírnit jeho symptomy s akceptovatelnou mírou rizika. Cílem by také mělo být, aby zvolená farmakoterapie byla akceptována nemocným. Farmakoterapie by měla zlepšovat tělesný, duševní a sociální komfort, případný léky navozený diskomfort by neměl být akceptován, pokud převáţí nad léčebným efektem léčiva. Případná rizika farmakoterapie by tedy nikdy neměla převyšovat rizika související s neléčením choroby.17

16

Interní materiál společnosti Pfizer. 2012. VLČEK Jiří – DALECKÁ Radka. Základy farmakoepidemiologie, farmakoekonomiky a farmakoinformatiky. 2005. Str. 9 17

8

2. Rozdělení spotřeby léčiv, jednotky spotřeby léčiv Spotřeba léčiv je dle SZO definována jako nástroj pro popisování distribuce léčiv, pro určování efektivnosti a strategie marketingu, pro předepisování a uţití léků ve společnosti se speciálním zřetelem k medicínským, sociálním a ekonomickým vztahům. Spotřeba léčiv nebo kombinace léčiv můţe být i signálem nějakého pozitivního nebo negativního jevu ve farmakoepidemiologickém výzkumu. Spotřebu léčiv můţeme vyjádřit ve finančních jednotkách, v počtu balení, v hmotnostních jednotkách a pomocí definovaných denních dávek (DDD). Spotřebu ovlivňují jak farmakologické (potřeba zdravotního stavu populace), tak nefarmakologické (behaviorální a ekonomické) faktory. 18 Jednotky spotřeby léčiv Spotřeba léčiv se dá vyjádřit především pomocí: Ceny Hmotnosti účinné látky Počtu jednotlivých lékových forem, počtu dávek Počtu receptů Počtu nemocných uţívajících lék Definovaných denních dávek (DDD) Výše uvedené jednotky spotřeby mají různé výhody a nevýhody. Spotřeba vyjádřená v bodě 1 – cena – neumoţňuje porovnání spotřeby různých léčiv a stejných léčiv v longitudinálních a ekologických studiích (pokud se cena léčiv mění), ale je výhodná tam, kde jsou ceny stabilní a kde potřebujeme znát náklady na spotřebovaná léčiva. Vyjádření dle bodů 2 a 3 neumoţňuje sledovat celkovou spotřebu v určité skupině léčiv (např. v konkrétní ATC skupině). Někdy však je vyjádření spotřeby pomocí počtu balení lépe vypovídající informací, neţ vyjádření spotřeb v DDD, body 3 a 4 neumoţňují vyjádřit spotřebované mnoţství účinných látek. Vyjádření spotřeby v bodě 5 je v současnosti prakticky nereálné, pokud bychom chtěli sledovat spotřebu u skupin nemocných v určité populační skupině. Stávající databáze nejsou schopny takto jednotlivé osoby rozlišit. Je proto výhodné sledovat spotřebu léčiv pomocí bodu 6 tj. v DDD. Tento způsob umoţňuje sledovat a srovnávat spotřebu ve všech ekologických i longitudinálních studiích a dovoluje téţ porovnávat i spotřebu v jednotlivých skupinách léčiv s různými léčivými látkami a různými lékovými formami. V některých případech můţe toto vyjádření naznačit např. i prevalenci onemocnění. Problémy však nastávají, pokud není hodnota DDD známa, nebo pokud se hodnota DDD významně liší od hodnot obvykle předepisovaných dávek léčiva. Aby bylo moţno sledovat spotřebu v určitých skupinách, vyvíjí se vedle systému DDD anatomicko-terapeuticko-chemický klasifikační systém léčiv (ATC systém léčiv), který se pokouší standardně zařazovat léčiva podle jejich vlastností. 19

18

VLČEK Jiří – DALECKÁ Radka. Základy farmakoepidemiologie, farmakoekonomiky a farmakoinformatiky. 2005. Str.20 19 VLČEK Jiří – DALECKÁ Radka. Základy farmakoepidemiologie, farmakoekonomiky a farmakoinformatiky. 2005. Str.21

9

2.1

ATC systém

ATC systém umoţňuje třídění léčiv na základě nejčastěji uţívané indikace podle chemických a terapeutických vlastností a podle toho, jaký anatomický systém ovlivňují. Proto se nazývá anatomicko-terapeuticko-chemická klasifikace. ATC klasifikace léčiv přiřazuje kaţdé léčivé látce kód, který má pět úrovní. Princip třídění uvedeme na příkladu simvastatinu. ATC kód simvastatinu je C10AA01. C 1.úroveň : hlavní anatomická skupina: kardiovaskulární systém – cardiovascular systém C10 2.úroveň : hlavní terapeutická skupina: serup lipid reducing agents C10A 3.úroveň: terapeuticko/farmakologická podskupina: cholesterol and triglyceride reducers C10A A 4.úroveň: chemicko/terapeuticko/farmakologická podskupina: HMG CoA-reductase inhibitor C10A A01 5.úroveň: podskupina chemické substance: simvastatin Přidělení kódu je relativně snadné, pokud je lék určen pouze pro jednu indikaci. V takovém případě lze bez větších problémů přiřadit na kaţdé úrovni nové chemické entitě jeden kód. Problém nastává v případě, kdy je lék určen pro léčbu více diagnóz, nebo ovlivňuje více anatomických oblastí. (např. Beta blokátory). V takovém případě, musí komise SZO pro lékovou statistiku na základě publikovaných poznatků zváţit, ke které, hlavní indikaci se přiklonit (obvykle to bývá nejčastěji vyuţívaná indikace pro lék) a zda bude mít léčivo jeden, nebo více kódů. Zařazení do ATC kódu je podřízeno relativně přísným pravidlům, z nichţ nejdůleţitější jsou: Léčivá látka i stereoizomery. Léčivé přípravky s pomocnými látkami na zvýšení stability, urychlení absorpce, či usnadnění absorpce mají většinou pouze jeden kód dle hlavní indikace. Je-li více hlavních indikací, konečné rozhodnutí závisí na komisi SZO pro lékovou statistiku. Léčivo může mít více ATC kódů v případě, ţe je : 1. Stejná cesta podání, ale různá dávka podle indikace ( např. pohlavní hormony pro léčbu nádoru a pro ostatní pouţití) 2. Různá cesta podání ( podání p.o, vs. lokální podání) Kombinované léčivé přípravky mají na 5. Úrovni speciální sérii: Série 20 a 30 - kombinace dvou aktivních substancí Série 50 - ostatní kombinace Série 70 - kombinace s psychotropními látkami 20 20

VLČEK Jiří – DALECKÁ Radka. Základy farmakoepidemiologie, farmakoekonomiky a farmakoinformatiky. 2005. Str.22

10

2.2

Využití ATC systému

Využití ATC třídění ATC třídění je dnes zabudováno do databází pojišťoven, a tedy i do lékárenských informačních systémů, podle něj jsou seřazeny léky v číselnících Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Nevýhodou je nutnost sledovat, ve kterém roce došlo ke změně kódu ATC třídění, provádíme-li longitudinální analýzu spotřeby léčiv. 21

3. Cesta léčiva na trh – originální a generické léky V této práci se budu zabývat spotřebou statinů za dané období 2007 – 2012, nicméně bych ještě rád poukázal na rozdíly mezi originálními a generickými léky. Farmaceutické společnosti investují obecně do výzkumu a vývoje značný podíl z obratu. U špičkových firem tento podíl osciluje mezi 10 a 20%. Samotný proces, jehoţ finální částí je objevení nového léku na trhu, je rozčleněn na tři hlavní fáze – vyhledávací výzkum, vývoj léčiva, a zavedení léčiva na trh. Můţe trvat i více neţ patnáct let, neţ se nový lék objeví na lékárenské táře. 22 V roce 2003 byly odhadované náklady na vývoj nového léku kolem 900 milionů dolarů. V současnosti se odhaduje, ţe se tato částka zdvojnásobila, tzn. kolem 1,8 mld dolarů!!! 23

Přínosy objevu nových léčiv Nový lék je zpravidla novou chemickou látkou. Cílem jejího výzkumu, je nalézt lék pro dosud neléčitelné nemoci a dokonalejší lék pro nemoci léčitelné. I přes obrovský pokrok v oboru za posledních 100 let lze konstatovat, ţe v populaci chybí efektivní léčebné prostředky pro terapii zhruba u tří čtvrtin v současnosti známých asi 30 000 chorob. Nové léky jsou tedy potřeba neustále a slouţí nejen léčbě, ale i prevenci onemocnění. Zavádění nových léčiv, i kdyţ draţších přispívá ke zkrácení doby hospitalizace a sníţení počtu návštěv u lékaře, coţ jsou kritéria sledovaná pojišťovnami po celém světě. Drahé léky umoţňují pacientům ţít déle a přitom sniţují výdaje za další poloţky zdravotní péče, jako jsou výdaje za operační zákroky a hospitalizaci. Je také fakticky dokázáno, ţe investice do léčiv přinášejí i ekonomicky nejefektivnější způsob, jak poskytovat zdravotní péči. 24 21

VLČEK Jiří – DALECKÁ Radka. Základy farmakoepidemiologie, farmakoekonomiky a farmakoinformatiky. 2005. Str. 23 22 METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 2006. Str. 23 23 Interní materiál spol. Pfizer. 2012. 24 METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 2006. Str. 25.

11

Způsoby objevu nových molekul a fáze základního výzkumu: Nový lék v častých případech vznikal po testování látek ţivočišného, nebo rostlinného původu. Některé léčivé přípravky vznikly náhodně při jejich zkoušenípro zcela jiný účel na základě náhodného pozorování. Účinná látka preparátu Viagra – sildenafil, byla původně testována pro své účinky na kardiovaskulární systém. Muţi, kteří se účastnili klinické studie, si pilulky nechávali, protoţe je uspokojovaly navrácenou erekcí. Tak byly objeveny nové vlastnosti preparátu, které přinášely i nový uţitek. Dalším příkladem z historie je, kdyţ si americký bakteriolog Alexandr Fleming všiml účinku plísní na pěstované kolonie bakterií. Neznámá babka kořenářka vyprávěla v 18. století tajemství lékaři Witheringovi, který pak popsal účinek náprstníkových látek na činnost srdečního svalu (srdeční glykosidy). Cílený a vědomý vývoj léčiv jako první uskutečnil německý imunobiolog Paul Ehrlich, který roku 1904 objevil salvarsan, účinný při léčbě syfilidy. Ehrlich si všiml, ţe anilinová barviva mají schopnost ničit bakterie a u vyšších ţivočichů nepoškozují buňky, ani tkáně. 25 Dnes nová léčiva vznikají na základě plánování a úsilí týmů pracovníků ve farmaceutickém výzkumu. Tým chemiků, biochemiků, lékařů, farmaceutů studuje důkladně veškerou literaturu jak medicínskou, tak i patentovou. Na počátku syntézy molekul se provádí screeningové testy, které vyuţívají počítačové technologie. Chemická struktura molekuly je syntetizována, s cílem vytvořit potenciální účinek na lidskou tkáň (srdce, plíce, ledviny atd.) a zároveň identifikovat moţné neţádoucí účinky. Laboratorní testy určí z cca 10 000 molekul pouhých 15, které jsou vybrány do preklinického hodnocení. Průměrně jich dále projde asi 50 %, které pak vstoupí do klinického hodnocení u pacientů. Jedna z pěti na lidech testovaných látek je schválena pro vstup na trh. 26

25 26

METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 2006. Str. 26. METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 2006. Str. 26

12

Obrázek č. 3: Grafické znázornění objevu nového léku a uvedení do praxe

27

3.1

Fáze klinického výzkumu léčiva

Preklinická fáze: zahrnuje nalezení molekuly, popsání jejích fyzikálně-chemických a biologických vlastností (testování vlastností farmakologických a toxikologických včetně mutagenicity, teratogenity a kancerogenity na zvířecích a tkáňových modelech), nalezení optimální lékové formy a její fyzikálně chemické (např. rozpadavost tablet, stabilita) a biologické vlastnosti (biologická dostupnost, dráţdivost). Klinické fáze: jde o analýzu léčivého potenciálu látky, definice terapeutické hodnoty a upřesňování terapeutické hodnoty na lidských jedincích. Testování probíhá buď formou klinické studie, nebo pozorování vlivu expozice léčiva. Vlastní klinický vývoj léčiva se obvykle dělí do 4 časových fází, lišících se svými cíli, ale i typem, rozsahem a uspořádáním jednotlivých projektů, které do nich spadají. Toto dělení není sice zcela přesné, a v praxi se často jednotlivé fáze překrývají, pro přehlednost je však stále nejvíce pouţívané.28 Fáze I Má za cíl hodnotit farmakologické vlastnosti látky v lidském organismu. Sleduje toleranci látky lidským organismem, vliv na jednotlivé orgánové systému, osud vlastní látky v organismu (farmakokinetiku). Tyto studie nemají obvykle terapeutický charakter, většina je prováděna na dobrovolnících. Fáze II Cílem studií je zajišťování vlastního léčebného potenciálu u člověka. Zjišťuje vztah dávka/odpověď, hledá optimální léčebnou dávku a zjišťuje základní bezpečnostní profil léčiva. Jde o první terapeutické studie u pacientů, které jsou prováděny na relativně malých vzorcích pacientů (řádově několik set v kaţdém projektu) za mimořádně přísných podmínek. Často jde o otevřenou studii. 27 28

Interní materiál Pfizer. SOR-2012.01.051 VLČEK Jiří. Vybraná farmaceutická odvětví. 1. vydání 2004. Str. 132.

13

Fáze III Výsledky fáze III jsou základem pro stanovení hypotézy, která se testuje právě ve fázi III. Jde o typicky experimentální studie stanovující terapeutickou hodnotu na základě statistického srovnání dvou, nebo více léčebných skupin. Zlatým standardem v této fázi jsou randomizované klinické studie. Rozsáhlé studie v počtech stovek aţ tisíců pacientů probíhají obvykle mezinárodně a jsou nejnáročnější a finančně nejnákladnější fází klinického vývoje před registrací. Fáze IV Hodnotí léčivo, které jiţ bylo na trh uvedeno v podmínkách blízkých běţné terapeutické praxi. Cílem těchto studií je získávání údajů, které jeho uţívání optimalizují. V této fázi se pouţívají jak experimentální (randomizované klinické studie), tak observační typy studií. 29

3.2

Originální léčiva

Originální léčiva Originální léčiva stojí na špici farmaceutického výzkumu a přinášejí výrazný terapeutický prospěch. Jsou výsledkem dlouhodobé snahy inovativních firem orientovaných na vyhledávání a vývoj nových originálních léčiv. 30 Nové, draţší léky, mají nespornou výhodu a to, ţe přinášejí úspory celkových nákladů na zdravotní péči. Sniţují, nebo eliminují potřebu nákladnější nemocniční léčby. Zlepšují kvalitu ţivota pacientů Zlepšují veřejné zdraví Sniţují ekonomické ztráty způsobené nemocemi Urychlují léčbu 31 V návaznosti na konstatované vyvstává otázka, kolik nových léků uvedených originální farmaceutickou společností na trh, je nutné k udrţení jejího růstu. Vţitým názorem je, ţe velké společnosti musí přijít kaţdým rokem na trh v průměru se třemi novými léky. Tento poţadavek je podle některých analytických a konzultačních firem nepřiměřený. Zmíněný číselný údaj se traduje od poloviny 90.let minulého století, ale tyto analýzy mohly podhodnotit „ţivotnost“ , neboli „longevity“. Ta udává období mezi jeho uvedením na trh a dosaţením maximálního prodeje, neboli počet let, za které dosáhne přípravek svého vrcholu obratu. V současnosti je to kolem 11 let, ale předpokládá se, ţe by tato doba měla ještě 29

VLČEK Jiří. Vybraná farmaceutická odvětví. 1. vydání 2004. Str. 133. METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 2006. Str. 76. 31 Vlastní poznatky Kříţek. 30

14

poklesnout. Farmaceutické společnosti pouţívají jako orientační hodnotu ţivotnost produktu/léčiva délku pěti, nebo šesti let, přičemţ v prognózách vychází z 10-letého cyklu produktu. Na základě výsledků novějších studií se soudí, ţe 1,5 nového přípravku za rok by mělo prvním dvaceti společnostem zaručit udrţení míry růstu. 32 Cesta léčiva na trh: Obrázek č. 4:Grafické znázornění klinických fází vývoje léku

33

32 33

Kříţek. Interní materiál Pfizer. SOR-2012.01.051

15

Obrázek č. 5: Grafické znázornění vstupu generického léku na trh

34

Od roku 2004 platí pro nové registrace v EU pravidlo 8+2+1. Pro registraci generika je nutno udrţet lhůtu 8 let od registrace originálního léčiva. S výrobou lze začít po dalších 2 letech a pokud se u originálních léčiv během 8 let prokáţe významná klinická výhodnost (significant clinical benefit), je moţno tuto dobu prodlouţit o další rok. 35

34 35

Interní materiál Pfizer. SOR-2012.01.051 METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 2006. Str. 77.

16

Generická léčiva jsou zaváděna na trh pod vlastními značkovými názvy. Tzv. „branded generics“ – např. originální amlodipin – Norvasc (spol. Pfizer), generický Hipres, Agen, Normodipine, Apo-amlo ad. Některé společnosti vyuţívají vlastní „brand“ – značku, některé pouţívají jen název molekuly a doplňují za to název výrobce, např. Atorvastatin Mylan, Atorvastatin Actavis, Metformin Teva, Apo-Diclo, Apo-Ibuprofen …..ad. 36

Generika přínáší několik výhod: Nejvýznamnější výhodou je jejich cena. Jsou v průměru o 20 – 80% levnější neţ původní originální preparáty. 37 Předpokládá se, ţe generika zaujímají 45% jednotek prodaných v průběhu 1 roku po vstupu na trh, 50% v průběhu 2 let a 60% v průběhu 3 let. V průběhu1 roku můře být cena konkurenčních generik 45% pod cenou originálních léčiv, v průběhu 2 let 60% a v průběhu 3 let o 75% niţší. 38 Stimulují konkurenci a inovaci. Případný monopol některých farmaceutických výrobců nemusí přinášet dostatečnou motivaci pro vývoj nových inovativních léčiv. USA, země, s vysokou mírou inovace ve farmacii, a generický trh zde představuje kolem 36% celkového objemu léčiv. 39

V roce 2004 byla velkou výzvou pro generický průmysl skutečnost, ţe v tomto roce ztratilo patentovou ochranu 35% celosvětově nejprodávanějších léčiv. Uţ v roce 2003 exspirovaly patenty u známějších léčiv jako Mobic (nesteroidní antirevmatikum), Coversyl (antihypertenzivum – ACE inhibitor), a Plendil (blokátor kalciového kanálu). Podíl generik na celkovém obratu léčiv v zemích EU je různý. V mnoha zemích střední a východní Evropy je podíl generik mezi všemi předepsanými léky aţ 70%, zatímco ve finančním vyjádření je to jen 30%. Na českém trhu mají generika přibliţně 76% podíl, pokud jde o počet balení, ale ve finančním vyjádření kolem 47%. Nejniţší podíl generik v Evropě je na švýcarském trhu (3%), coţ je zřejmě způsobeno zdrţenlivostí Švýcarů vůči levnějším lékům v zemi, kde má farmaceutický průmysl silnou tradici a postavení. 40

36

KŘÍŢEK. METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 2006. Str. 78. 38 VLČEK Jiří. Vybraná farmaceutická odvětví. 1. vydání 2004. Str. 36. 39 VLČEK Jiří. Vybraná farmaceutická odvětví. 1. vydání 2004. Str. 38. 40 METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 2006. Str. 80 - 81. 37

17

Na růst generik působí několik skutečností: Vypršení patentové ochrany originálních léčiv (po vypršení patentové ochrany mohou generická léčiva vstoupit na trh. Ve stejné době však mohou být do klinické praxe zavedena nová léčiva, která často nabízejí mnohé výhody, například dávkování 1 krít denně, coţ zvyšuje compliance, zlepšený bezpečnostní profil, vyšší účinnost atd.) Opatření namířená na kontrolu (sníţení) cen Stárnutí populace s chronickými a vysilujícími onemocněními, která vyţadují polyfarmakoterapii. 41

3.3

Celosvětový obrat léčiv dle světadílů

Jaký je/byl obrat léčiv na světě v jednotlivých regionech v roce 2003 Tabulka č. 2 : Celosvětový obrat léčiv Oblast

USA Evropa (EU) Zbytek Evropy Japonsko Asie, Afrika, Austrálie Latinská Amerika Celkem

Obrat (mld. USD)

229,5 115,4 14,3 52,4 37,3 17,4 466,3

Podíl na světovém trhu (%) 49 25 3 11 8 4 100

42

Klíčovým farmaceutickým trhem jsou USA, které na globálních trţbách podílí zhruba z 50%. Dále Evropa (zejména Německo), pak Japonsko, Austrálie a Nový Zéland. Největší meziroční nárůst v trţbách je zaznamenáván v Latinské Americe (o 16%), kde rostou především Brazílie, Mexiko a Argentina. Příznivé podmínky pro farmaceutický trh v USA zapříčiňuje hlavně svoboda tvorby cen, coţ mělo za následek nárůst průměrných cen léčiv v období 2000-2004 téměř o 20%. Koncerny mají v USA na rozdíl od Evropy daleko větší moţnost určovat ceny a účtovat si vyšší částky. Je zde povolena reklama na léčiva na předpis zaměřená na širokou (laickou) veřejnost – direkt-to-consumer advertising. Odhaduje se, ţe v USA velké společnosti tvoří polovinu obratu a aţ tři čtvrtiny zisku. V USA je výroba léčiv nejziskovějším oborem podnikání. 41 42

VLČEK Jiří. Vybraná farmaceutická odvětví. 1. vydání 2004. Str. 38. VLČEK Jiří. Vybraná farmaceutická odvětví. 1. vydání 2004. Str. 13.

18

Naopak v Evropě (i ČR) existují daleko přísnější pravidla pro uvádění nových léků na trh a z politických a ekonomických důvodů se zde ceny léčiv drţí na niţší úrovni neţ v USA. 43

3.4

Největší originální a generické společnosti na světě

Prvních 10 farmaceutických společností podle výše obratu v roce 2002 Tabulka č. 3 : Top 10 firem v roce 2002 Pořadí Společnost 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Celkem:

Obrat (mld. USD)

Pfizer GlaxoSmithKline Merck Johnson&Johnson AstraZeneca Novartis Aventis BristolMyersSquibb Roche Pharmacia

29,5 27,9 20,0 18,6 18,1 16,6 14,3 14,3 12,5 12,2 183,9

Podíl na světovém trhu (%) 6,4 6,9 4,3 3,6 4,3 4,4 3,6 4,0 3,5 2,4 43,4

44

Pro porovnání pořadí generických společností dle trţeb v roce 2002: Tabulka č. 4: Top 10 generických firem v roce 2002 Pořadí Společnost Země původu 1. Teva Izrael 2. Novartis Švýcarsko 3. Alpharma USA 4. Watson USA 5. Ivax USA 6. Merck Německo 7. Mylan USA 8. Barr USA 9. Hexal Německo 10. Ratiopharm Německo 13. Zentiva ČR 45

43

VLČEK Jiří. Vybraná farmaceutická odvětví. 1. vydání 2004. Str. 14. VLČEK Jiří. Vybraná farmaceutická odvětví. 1. vydání 2004. Str. 15. 45 VLČEK Jiří. Vybraná farmaceutická odvětví. 1. vydání 2004. Str. 20. 44

19

Obrat (mil. USD) 2 519 2 026 1 238 1 220 1 197 1 193 1 175 1 171 985 976 350

Je vidět, ţe generické společnosti útočí hlavně cenou, nicméně data jsou stará 10 let, od té doby proběhla řada změn, jak na poli originálních firem, tak na poli generických, kterým se zvýšily trţby a změnilo se i pořadí. Některé společnosti fúzovaly, některé originální koupily generické, lépe zapadající do jejich portfolia, a hlavně při stále se zvyšujícím tlaku na cenu, lépe konkurenceschopné a navíc schopné generovat zisk pro financování nákladného farmaceutického výzkumu, který neustále podraţuje a je časově náročnější.

Pořadí léčiv dle celosvětových prodejů v roce 2003: Tabulka č. 5: Top 10 - nejprodávanější skupina – účinná látka v roce 2003 Účinná látka Značka Společnost Obrat Užití (firemní (mld. název) USD) 1. Atorvastatin Lipitor Pfizer 10,3 Hypolipidemikum 2. Simvastatin Zocor Merck 6,1 Hypolipidemikum 3. Olanzapin Zyprexa Eli Lilly 4,8 Antipsychotikum 4. Amlodipin Norvasc Pfizer 4,5 Antihypertenzivum 5. Epoetin alfa Procit Johnson&Johnson 4,0 Antianemikum 6. Lansoprazol Prevacid Tao Pharm. 4,0 Antiulcerotikum 7. Clopidogrel Plavix Sanofi 3,7 Antitrombotikum 8. Esomeprazol Nexium AstraZeneca 3,8 Antiulcerotikum 9. Seretide Advair GSK 3,7 Antiastmatikum 10. Sertralin Zoloft Pfizer 3,4 Antidepresivum 16. Sildenafil Viagra Pfizer 1,9 Erektilní dysfunkce 46

Z hlediska prodejů, nebo potencionálních prodejů se společnostem vyplácí investovat do výzkumu takových nemocí, které jsou chronické, zejména kardiovaskulární onemocnění – hypertenze, léčba zvýšené hladiny cholesterolu, refluxní ţaludeční choroba, léky na ředění krve, nebo psychiatrické onemocnění – deprese, schizofrenie, úzkost, poruchy spánku ad. Protoţe tyto choroby jsou dlouhodobé, často vyţadující celoţivotní medikaci a tudíţ zaručují dlouhodobé prodeje léčiv. Farmacie je byznys jako kaţdý jiný, nicméně jde o lidské zdraví, a jak je patrné níţe (Sekundární vliv statinů), vyplatí se investovat do léčby těchto nemocí, jednoznačně to má vliv na délku a kvalitu ţivota ! 47

46 47

VLČEK Jiří. Vybraná farmaceutická odvětví. 1. vydání 2004. Str. 14. KŘÍŢEK.

20

3.5

Role značky ve farmacii

Role značky ve farmacii: Silná značka představuje výraznou konkurenční výhodu, kterou lze velmi obtíţně okopírovat. Je účelné, i pro originální přípravky pod patentovou ochranou, systematicky budovat značku od momentu uvedení přípravku na trh. Pro originální léky je sice silná značka klíčovým faktorem aţ v momentě vypršení patentu, ale vybudování značky je časově náročným procesem. Mnoho potencionálních výrobců můţe okopírovat molekulu, a uvést ji na trh. Vybudování nové značky je však přesně to, co konkurenti přes noc udělat nemohou. Čím silnější značka, tím déle umoţní udrţovat vysoké prodeje i po vypršení patentu. Mnoha silným a proslulým značkám se to povedlo přesně tak. Např. hypolipidemikum Sortis v ČR si uchoval silnou pozici, i přes vysokou konkurenci ze strany generických firem. 48

Obrázek č. 6: Role značky s, nebo bez patentové ochrany

49

48 49

METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 2006. Str. 130. METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 2006. Str. 130.

21

4. Ekvipotence dávek statinů Obrázek č. 7: Účinnost při sniţování LDL-C u různých dávek statinů:

50

Ne všechny statiny jsou stejně účinné, ale i bezpečné. Meta-analýza Law - ekvipotence dávek statinů (viz obrázek výše), byla mimo jiné pouţita i SÚKL při revizi úhrad. Nejpotentnější statiny ke sniţování LDL-cholesterolu jsou, jak bylo výše uvedeno atorvastatin a rosuvastatin.

Kdy však začíná lékař uvaţovat o nasazení statinu? Pokud jde o praktického lékaře pro dospělé, obvykle dochází k nasazení statinu po laboratorním vyšetření u pacienta, který se dostaví na preventivní prohlídku. Její součástí je i zmiňované laboratorní vyšetření, které stanoví hladiny TC, LDL, HDL, TG, glykémie na lačno k vyloučení/potvrzení DM. Lékař můţe indikovat léčbu při splnění stanovených kritérií, zejména postupuje dle určení celkového KV rizika, dle známé tabulky SCORE.

50

Interní materiál Pfizer. Meta analýza Law. 2012.

22

4.1

Strategie při diagnostice dyslipidémií, odhad celkového KV rizika, SCORE tabulka

Obrázek č. 8: Doporučený postup dle ČSAT při diagnostice dyslipidemií

51

Odhad celkového KV rizika Všichni pacienti musí být rozděleni do skupin nejen podle hladin plazmatických lipidů, ale také z hlediska celkového rizika, které vyplývá z koexistence a synergické interakce různých rizikových faktorů, poškození cílových orgánů a přidruţených onemocnění. Toto zhodnocení by mělo zahrnovat stratifikaci s pouţitím tabulek odvozených z epidemiologických studií, např. tabulek SCORE. Rozhodnutí o léčebných strategiích (jak a kdy indikovat farmakoterapii dalších onemocnění, např. arteriální hypertenze) závisí na počáteční míře rizika. Celkové KV riziko odhadnuté s pouţitím systému SCORE je vyjádřeno jako absolutní riziko fatální KV příhody během 10 let (10-leté riziko). Níţe uvedená tabulka pro Českou republiku vychází z následujících faktorů: věk, pohlaví, kouření, systolický krevní tlak a hladina celkového cholesterolu. 52

51 52

Doporučený postup ČSAT pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií. 2011. ESC Doporučené postupy kapesní verze. Dyslipidémie. 2012.

23

Obrázek č. 9: SCORE tabulka pro ČR

53

Vyšší riziko, než je udáváno v tabulce hrozí také v následujících případech: Sociálně deprivovaní jedinci. Deprivace ovlivňuje rozvoj řady dalších rizikových faktorů. Jedinci se sedavým způsobem ţivota a osoby trpící centrální obezitou. Jedinci trpící diabetem – s jiţ diagnostikovaným diabetem mají mnohem vyšší riziko – 5krát vyšší u ţen a 3krát vyšší u muţů. Jedinci s nízkou hladinou HDL-cholesterolu, apolipoproteinu AI, se zvýšenými hladinami TG, apolipoproteinu B, postiţení familiární hypercholesterolémií, nebo zvýšeným hs-CRP. Asymptomatičtí jedinci s preklinicky prokázanou akterosklerózou, například přítomností plátů nebo ultrasonograficky prokázanou zvětšenou tloušťkou intimymedie karotid. Jedinci s poškozenou funkcí ledvin. Jedinci s rodinnou anamnézou předčasného KVO. Naopak riziko může být nižší, neţ se uvádí, a to u jedinců s velmi vysokými hladinami HDL-cholesterolu, nebo s dlouhověkostí v rodinné anamnéze. 54 53 54

ESC Doporučené postupy kapesní verze. Dyslipidémie. 2012. ESC Doporučené postupy kapesní verze. Dyslipidémie. 2012.

24

4.2

Stratifikace KV rizika

Vezmeme-li v úvahu tato kritéria, můţeme navrhnout stratifikaci celkového KV rizika takto: Obrázek č. 10: Stratifikace celkového rizika dle SCORE tabulky

55

55

ESC Doporučené postupy kapesní verze. Dyslipidémie. 2012.

25

4.3

Doporučení odborných společností, bezpečnost ve vyšších dávkách

Doporučené evropské cílové hodnoty kardiovaskulárních (KV) rizikových parametrů doznaly v roce 2011 významných změn. Klíčovou cílovou hodnotou při léčbě dyslipidémie u pacientů s velmi vysokým KV rizikem je nyní koncentrace LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l nebo její sníţení alespoň o 50 %. Porovnání procentuálního sníţení LDL-cholesterolu ukázalo, ţe ze tří pouţívaných statinů splňují tento cíl pouze dvě účinné látky – atorvastatin a rosuvastatin, a to pouze v nejvyšších dávkách (40–80 mg). Výrazné sniţování koncentrace LDL-cholesterolu na velmi nízké hodnoty s sebou nese otázku bezpečnosti farmakoterapie, která toto sníţení zajišťuje. Při léčbě statiny je zmiňovaný neţádoucí účinek především myalgie a elevace jaterních testů. Otázkou myalgie se zabývala meta-analýza 49 studií s atorvastatinem zahrnujícím celkem více neţ 14 000 pacientů. Ukázala, ţe výskyt myalgie je v porovnání s placebem u atorvastatinu ve všech dávkách přibliţně dvojnásobný. Týká se ale pouze 1,4– 1,5 % pacientů podle pouţité dávky v porovnání s 0,7 % u placeba. To znamená, ţe jde o vzácný neţádoucí účinek. Jak uvedl doc. Vrablík „Léčba statiny je jedním z nejbezpečnějších postupů kardiovaskulární prevence.“ Statiny nejsou navíc ani významně hepatotoxické. Podle nových doporučení jiţ není při léčbě statiny nutné rutinně sledovat jaterní funkce. Snaha o dosaţení nové cílové hodnoty LDL-cholesterolu u pacientů s vysokým KV rizikem je tedy účinnou a bezpečnou cestou k prevenci KV příhod.56 Obrázek č. 11: Výskyt myalgií u léčby atorvastatinem 10mg a 80mg

57

56

Přednáška doc. MUDr. Vrablíka. Sjezd ČIS, Brno, 2012 Newman C. et al., 2006 Srovnání bezpečnosti atorvastatinu v dávce 80 mg a 10 mg z analýzy 49 dokončených studií u 14.236 pacientů 57

26

Pro srovnání uveďme ještě analýzu Hey-Hadavi Judith H. et al. 2006 Tolerance atorvastatinu u pacientů starších 65 let: Retrospektivní analýza výsledků 50 randomizovaných klinických studií. I v této analýze se potvrdilo, ţe maximální dávka atorvastatinu (80mg) je tolerována i u starších, polymorbidních pacientů velmi dobře, s výskytem myalgií na úrovni placeba. Obrázek č. 12: Výskyt myalgií při léčbě atorvastatinem celkově

58

4.4

Použití statinů u pacientů s renální insuficiencí

Jak jiţ víme, je cílem u pacientů ve vysokém/velmi vysokém riziku (SCORE nad 10, popř. vybrané skupiny pacientů) dosáhnout cílových hodnot 1,8 mmol/l LDL-cholesterolu, coţ umoţňují vysoké dávky atorvastatinu, popř. rosuvastatinu. Mezi vybrané skupiny pacientů, u kterých je nutné dosáhnout takto nízkých hodnot, patří i pacienti se sníţenou glomerulární filtrací, pacienti s chronickou renální insuficiencí. Pokud srovnáme pouţití všech statinů na trhu, viz tabulka níţe, dojdeme k závěru, ţe dosáhnout nízkých hodnot LDL-cholesterolu při zachování maximální bezpečnosti pro pacienta, musíme volit atorvastatin, který lze pouţít ve všech stupních renálního selhání, i ve všech silách (aţ do 80mg). Zejména rosuvastatin, který by byl schopný ve vyšší dávce také sníţit hladiny LDL-cholesterolu k poţadovaným hodnotám, je kontraindikován ve vyšších stupních selhání i ve vyšších silách. 59

58 Hey-Hadavi Judith H. et al. 2006 Tolerance atorvastatinu u pacientů starších 65 let: Retrospektivní analýza výsledků 50 randomizovaných klinických studií. 59 KŘÍŢEK.

27

Obrázek č. 13: Omezené pouţití různých statinů u pacientů s CHRI

5. Evidence based medicine – vybrané klinické studie Vyuţijme teď evidence based medicine, abychom popsali, proč se méně pouţívá simvastatin, a více atorvastatin a rosuvastatin. Podíváme se na několik klinických studií, porovnávající do té doby klasickou – konvenční léčbu, a léčbu novým statinem. V prvé řadě vezmeme studie s atorvastatinem v primární i sekundární prevenci, poté studie u pacientů s familiární hypercholesterolémií léčených simvastatinem v maximální dávce (ENHANCE) a na závěr studie s rosuvastatinem (JUPITER study).

5.1

Studie s atorvastatinem

Začneme studií CARDS: Studie v primární prevenci KV onemocnění při léčbě atorvastatinem u pacientů s DM 2. typu. Diabetici mají zvýšené riziko projevů aterosklerózy, s čímţ je spojena otázka, zda statin dokáţe sníţit tyto klinické projevy (KV příhody, CMP) u pacientů s DM 2.typu v primární prevenci. Pacienti bez diagnostikované ICHS, nebo IM.

28

Obrázek č. 14: Design studie CARDS

Populace pacientů

• primární prevence • bez ICHS, IM • s DM 2.typu • muži i ženy • 40 – 75 let • UK a Irsko • LDL-C < 4,1mmol/l • TG < 6,8 mmol/l

Atorvastatin 10mg 2 838 pacientů placebo

4 roky

60

Závěry: Díky atorvastatinu 10mg v této studii došlo k poklesu LDL-C o 40 % ! Tabulka č. 6: Výsledky studie CARDS Primární cíle: Závaţné KV příhody celkem - Akutní koronární příhody celkem - Koronární revaskularizace - CMP Sekundární cíle: Úmrtí ze všech příčin

-

37 % 36 % 31 % 48 %

-

27 %

Atorvastatin významně sníţil riziko KV příhod o 37 %. Zároveň riziko CMP skoro o polovinu, revaskularizací skoro o třetinu a to jen díky základní dávce 10mg. To vše u pacientů s DM 2.typu s normální, nebo mírně zvýšenou hladinou cholesterolu. 61 Další je studie ASAP – porovnávající simvastatin 20mg/40mg a atorvastatin 40mg/80mg u pacientů s familiární hypercholesterolémií. Cíl studie: Prokázat, zda agresivní hypolipidemická léčba atorvastatinem 80mg způsobí regresi aterosklerózy. Kontrolováno ultrazvukovým měřením cIMT (tloušťka intima media) na karotidách v porovnání se simvastatinem 40mg. 62

60

Upravil KŘÍŢEK. COLHOUN HM. CARDS study. 2004. Lancet. Str.685-696. 62 SMILDE TJ. ASAP study. 2001. Lancet. Vyd. 357. Str. 577-581. 61

29

Obrázek č. 15: Design studie ASAP

63

Obrázek č. 16: Měření ultrazvukem intima media karotid

Arteria carotis communis

Tloušťka intima-media (IMT)

63

Upravil Kříţek.

30

Obrázek č. 17: Výsledky studie ASAP

64

Závěr studie: Studie prokázala, ţe agresivní hypolipidemická léčba atorvastatinem 80mg má vliv nejen na významné sníţení cholesterolu, ale i na regresi aterosklerózy, v porovnání s obvyklou simvastatinovou terapií. Atorvastatin lepší, účinnější neţ simvastatin. Závěrem studie ESTABLISH (The early statin treatment in patiens with acute coronary syndrome study). Časná léčba statiny u pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS). Zdůvodnění studie: Statiny sniţují výskyt KV příhod u pacientů s vysokým i normálním cholesterolem. Cíl studie: Zjistit, zda časná léčba statiny u pacientů s AKS dokáţe zmenšit objem ateromového plátu po PCI (perkutánní koronární intervence).65

64 65

SMILDE TJ. ASAP study. 2001. Lancet. Vyd. 357. Str. 577-581. OKAZAKI S. ESTABLISH Study. 2004. Circulation. Vyd. 110. Str. 1061 – 1068.

31

Obrázek č. 18: Design studie ESTABLISH

ESTABLISH Studie Design: Časná léčba statiny pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS) Intravaskulární ultrazvuk (IVUS)

Populace pacientů  Muži i ženy  1 centrum  pacienti s AKS a významnou koronární stenózou indikovaní k angiografii a PCI

Atorvastatin 20 mg 70 Pacientů Obvyklá péče*

6 měsíců

Primární cíl

Sekundární cíle  Porovnání změny objemu plátu se snížením hladiny LDL-Ch

 Změna v objemu ateromového plátu v % měřením IVUS

*Obvyklá péče = dieta s inhibitory absorpce chol., pokud LDL-Ch > 3,9 mmol/l Okazaki S et al. Establish. Circulation. 2004:110:1061-1068.

Obrázek č. 19: Měření intravaskulárním ultrazvukem ve studii ESTABLISH

IVUS srovnání: Normální vs. postižené místo Normální nález

Postižená céva

Plát Images Courtesy of Cleveland Clinic Intravascular Ultrasound Core Laboratory

66

66

OKAZAKI S. ESTABLISH Study. 2004. Circulation. Vyd. 110. Str. 1061 – 1068.

32

Obrázek č. 20: Výsledky studie ESTABLISH

ESTABLISH – 20 mg atorvastatin: Změny v LDL-Ch a objemu plátu měřením IVUS LDL-Ch změna (%)

Objem plátu – změna (%) 10

Objem plátu – změna v mm3

+ 8.7

5,0

10

+ 4.2

-10

-20

Změna (mm3)

5

0

Změna (%)

Změna (%)

+0.7

0

-5

-30

0,0

-5,0 -40

-10

- 41.7 * -50

-15

- 13.1 *

Atorvastatin 20 mg

*P<0.0001 mezi skupinami Okazaki S et al. Establish. Circulation. 2004:110:1061-1068.

- 8.3 * -10,0

Obvyklá péče

Závěr: Atorvastatin v dávce 20 mg statisticky významně snížil jak hladinu LDLcholesterolu, tak i objem ateromového plátu u pacientů s akutním koronárním syndromem. Agresivní hypolipidemická léčba statiny je doporučena u pacientů s AKS bez ohledu na aktuální hladiny cholesterolu. 67

67

OKAZAKI S. ESTABLISH Study. 2004. Circulation. Vyd. 110. Str. 1061 – 1068.

33

5.2

Studie se simvastatinem

Studie ENHANCE (Comparison of ezetimibe plus simvastatin versus simvastatin monotherapy on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolemia). Srovnání přípravku ezetimib plus simvastatin vs. simvastatin na progresi aterosklerózy u pacientů s familiární hypercholesterolémií. První velká studie, zkoumající účinnost kombinovaní hypolipidemické terapie na aterosklerózu ve srovnání se statinovou monoterapií. Mezinárodní, dvojitě slepá, randomizovaná, kontrolovaná studie. 725 pacientů, 2 roky trvání.

Obrázek č. 21: Design studie ENHANCE

ENHANCE – schéma studie simva 80 mg + ezet 10 mg 725 pacientů simva 80 mg + placebo 6týdenní placebová pre-randomizace

2 roky

Populace pacientů:    

Heterozygotní familiární hypercholesterolémie LDL –C > 5,43 mmol/l po vymývací periodě šlachové xantomy + další znaky HeFH Věk 30 - 75 let

Kastelein et al.: Comparison of ezetimibe plus simvastatin versus simvastatin monotherapy on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolemia, American Heart Journal. 2005;149(2)

Prevalence heterozygotní familiární hypercholesterolemie: 1/500 narozených.68 Jak vypadají šlachové xantomy (jeden z příznaků familiární hypercholesterolemie):

68

KLENER Pavel. Vnitřní lékařství, 2. svazek. 3. vydání. 2006. str. 888

34

Obrázek č. 22: šlachové xantomy na lokti pacienta

šlachové xantomy

Obrázek č. 23: šlachové xantomy na ruce pacienta s FH

šlachové xantomy

For internal use only

69

Primární endpoint: Změna v tloušťce intima-média (IMT) měřená na třech místech karotid ultrazvukem.

69

KOTRČ Vojtěch. Product book Sortis. 2012. Interní materiál Pfizer.

35

Sekundární endpointy: Regrese aterosklerotického plátu Změna max. tloušťky intima-media Výskyt nových aterosklerotických plátů Změny tloušťky intima-media femorální tepny Změna lipidových parametrů Výsledky – primární cíl: Není statisticky významný rozdíl ve změně tloušťky intima-media u pacientů léčených simva/ezetimib vs. simvastatin (+ 0,0111mm vs. +0,0058mm). Progrese aterosklerózy v obou případech, větší nárůst u kombinované terapie.

Obrázek č. 24: Závěry studie ENHANCE

Průkaz regrese aterosklerózy?

Kastelein et al.: Comparison of ezetimibe plus simvastatin versus simvastatin monotherapy on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolemia, American Heart Journal. 2005;149(2)

Sekundární cíle: Není statisticky významný cíl mezi skupinami. Sníţení LDL-C ( - 55% ve skupině simva/ezet a - 39% simva). Výchozí LDL-C 8,3 mmol/l.

36

ENHANCE – Závěr: Výsledky studie Enhance naznačují důleţitost podávání vyšších dávek statinů neţ pouţití jiných hypolipidemických mechanismů bez prokázané účinnosti na KV příhody Nicméně, nebyla prokázána regrese aterosklerózy, významný benefit v léčbě statiny, který u atorvastatinu je prokázán jiţ od dávky 20mg, viz výše studie ESTABLISH.70

5.3

Switch study UK THIN

Pro zajímavost uvedu studii UK-THIN, která se uskutečnila ve Velké Británii, kde byla snaha politiků o úsporu peněz ve zdravotnictví (stejně jako v ČR) a bylo nařízeno převádět pacienty z atorvastatinu (novějšího, leč draţšího statinu), na simvastatin (v očích plátců de facto stejně účinný, ale levnější). Nejedná se o studii v pravém slova smyslu, ale o retrospektivní výběr ze zdravotnické databáze pacientů ve V. Británii !71 Obrázek č. 25: Design UK-THIN

Design Populace pacientů

•Pacienti nejméně 6 měsíců na atorvastatinu •Období 1997 – 2005 •Věk průměrně 66 let •Muži 51 %

n = 9009 Atorvastatin 10 – 20mg

Sortis - 6 měsíců Simvastatin 20 – 40mg Změna statinu n= 2511

Primární cíl:

Čas do smrti, nebo závažné KV příhody, tj. IM, CMP, revaskularizace

Cca 1,2 roku

72

70

KASTELEIN. Comparison of ezetimibe plus simvastatin versus simvastatin monotherapy on atherosclerosis progression in familiar hypercholesterolemia. 2005. American Heart Journal. Str. 149. 71 PHILLIPS B. UK-THIN (Switching statins). 2007. British Journal of Cardiology. Vyd.14. str. 280-285 72 Upravil Kříţek

37

Obrázek č. 26: Závěry UK-THIN

Klinické cíle a výsledky – UK THIN Klinické cíle:

Riziko

Hodnota p:

Úmrtí z jakýchkoli příčin a závažná KV příhoda

+ 30%

0,030

Závažná KV příhoda

+ 43%

0,008

Úmrtí z jakýchkoli příčin

+ 20%

0,369

Revaskularizace

+ 23%

0,240

Infarkt myokardu – IM

+ 36%

0,268

Cévní mozková příhoda - CMP

+ 114%

0,009

Závěr: Tato analýza naznačuje potencionální nárůst rizika výskytu KV příhod a úmrtí (v řádu desítek % !!!), spojeného s převáděním pacientů z atorvastatinu na simvastatin, v porovnání s pacienty, kteří zůstali na terapii atorvastatinem. Šetření na farmakoterapii není vţdy šetřením výdajů na zdravotnictví, kdyţ započteme následné hospitalizace a léčení pacientů v důsledku převedení z jednoho statinu na druhý. 73

5.4

Studie s rosuvastatinem

Studie s rosuvastatinem Studií s rosuvastatinem byla celá řada (tzv. GALAXY program). Některé splnily primární endpoint (JUPITER), některé ne (AURORA, GISSI-HF, CORONA). Jedna z hlavních studií: Studie JUPITER (Crestor – rosuvastatin), díky které získal indikaci prevence KV onemocnění. Ve studii cca 16 000 pacientů, doba trvání max. 5 let, zhruba polovina pacientů léčených rosuvastatinem 20mg, druhá polovina na placebu. Vstupní kritéria: LDL-C < 3,4 mmol/l, (relativně nízká hladina LDL-C) zvýšená hladina hsCRP (>2mg/l) hsCRP – high sensitivity C reaktivní protein (není doporučován jako rozhodující marker pro ukazatel aterogenity, popř. rizika KV onemocnění, běţně se neprovádí).74

73 74

Vlastní závěr Kříţek RIDKER PM. JUPITER Study. 2008. New Engl. Journal of Medicine. vyd. 359. Str. 195-207.

38

Výsledky: Rosuvastatin snížil riziko KV příhody o 44 %.75 Nicméně, zejména u pacientů s diabetem, resp. prediabetes by měli lékaři zvaţovat nasazení rosuvastatinu, viz níţe: Obrázek č. 27: Riziko nově vzniklého diabetu při léčbě rosuvastatinem

76

Ačkoli je vývojově modernější molekula rosuvastatinu, má mnohem více omezení neţ atorvastatin. Viz doporučené dávkování 5mg u pacientů starších 70 let (statiny uţívají zejména starší pacienti), pacienti se středně závaţným poškozením ledvin (zejména u diabetiků dochází vzhledem k onemocnění k poškození ledvin, nebo uţ jej mají, kdyţ se začínají léčit). Kontraindikace u pacientů se středně závaţným/závaţným poškozením ledvin a ve vyšších dávkách u pacientů, uţívající fibráty (např. pacienti s familiární hypercholesterolémií). U pacientů s hypofunkcí štítné ţlázy a u asiatů, popř. pacientů po transplantaci (cyklosporin). Přesto, rosuvastatin, je nejnovější statin dostupný na našem trhu. Byl úspěšný v několika studiích, sledujících zlepšení laboratorních parametrů (LDL-C, TG, TC a zvýšení HDL). Ne všechny statiny jsou stejně účinné a stejně bezpečné, coţ dokazuje i srovnání SPC atorvastatinu a rosuvastatinu.

75 76

RIDKER PM. JUPITER Study.2008. New Engl. Journal of Medicine.vydání 359. Str. 195-207. SPC Crestor.

39

Obrázek č. 28: Srovnání SPC Sortis a Crestor

77

77

SPC Sortis, SPC Crestor.

40

6. Spotřeba statinů v období listopad 2007 – říjen 2012 Nyní se podíváme na trh statinů, za období od listopadu 2007 do října 2012. Data obsahují všechny dostupné a prodávané statiny v daném období v ČR, dle společnosti IMS. Graf č. 1: Prodeje statinů v období listopad 2007 – říjen 2012

tis. Kč

Prodeje statinů v ČR (listopad 2007 - říjen 2012) 200 000,0 180 000,0 160 000,0 140 000,0 120 000,0 100 000,0 80 000,0 60 000,0 40 000,0 20 000,0 0,0

Prodeje statinů v ČR

Linear (Prodeje statinů v ČR)

78

Na výše uvedeném grafu je patrný mírný vzestup preskripce statinů v období 5 let. Nicméně, graf nám zobrazuje prodeje v Kč (úhradu ZP), která se během 5 let několikrát změnila. Změnilo se i DPH, které zčásti také ovlivňuje cenu. V roce 2007 byla nejniţší sníţená sazba 5%, od roku 2008 do 31.12 2009 byla 9%. Od roku 1.1 2010 do 31.12 2011 byla 10%, v roce 2012 se zvýšila na 14%. Navíc od 1.1 2010 současně se změnou DPH vstoupil v platnost tzv. „Janotův balíček“, který plošně sníţil ceny i úhrady o 7%. Tento „balíček“ platil 1 rok. Celkově vidíme, ţe trend spotřeby/prodeje je mírně rostoucí, i přes pokles cen/úhrad a zvýšení DPH, které de facto kompenzuje sníţení úhrad, protoţe od roku 2007 z 5% stouplo na nynějších 15% (2013). Ukázka tvorby ceny v roce 2012: Tabulka č. 7: Kalkulátor ceny v roce 2012

cena výrobce

obchodní přirážka

cena bez DPH

100,00

37,00

137,00

79

78 79

IMS Health data view. Prosinec 2012. Upravil Kříţek. Interní materiál Pfizer. 2012.

41

Cena DPH 14% konečný spotřebitel 19,18 156,18

6.1

Cenotvroba ve vybraném období

Ceny statinů v průběhu výše uvedeného období: Berme jednoho zástupce dané skupinu statinů, jako všechny v dané skupině. Otázka doplatků není zohledněna – většina bez doplatku. Cena = úhrada pojišťovny v Kč. Tabulka č. 8: Vývoj cen statinů ve sledovaném období

80

Prodeje statinů od roku 2007 z částky 1 380 152 900 Kč vystoupaly na 1 679 933 600 Kč v roce 2011, coţ je nárůst o 299 780 700 Kč, tzn. o 21,72 % během 5 let. Nyní rozebereme trend vývoje preskripce jednotlivých molekul v čase. Pro názornost vezmeme v potaz všechny statiny dostupné na trhu v ČR, ale jak je z tabulky vidět, tak ne všechny jsou preferovány/obchodovány.

80 http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni

(dostupné k 31.3 2013) a materiály Pfizer.

42

Tabulka č. 9: Spotřeba statinů dle molekul v tisících Kč Measure : LC Sales Sales (Thousands) Year/07

Sales Year/08

Sales Year/09

Sales Year/10

Sales Year/11

ATORVASTATIN 788 902,7

888 175,4

1075 278,5

1 091 472,7

1 119 360,1

SIMVASTATIN

487 236,4

373 434,7

371 114,9

306 966,8

266 490,9

ROSUVASTATIN FLUVASTATIN LOVASTATIN PRAVASTATIN

0,0 83 160,9 20 852,9 0,0

7 598,2 75 927,9 15 887,9 0,0

82 210,0 78 105,8 14 557,6 89,4

131 855,7 58 014,9 11 957,0 1 988,3

228 198,6 52 967,9 10 024,5 2 891,6

81

Vývojový trend je nasě patrný, přechod od starších molekul k novějším. Pro zjednodušení se budeme zabývat třemi nejvýznamnějšími skupinami statinů a to: simvastatin, atorvastatin a rosuvastatin.

6.2

Nejvýznamnější zástupci statinů

Graf č. 2: 3 nejvýznamnější skupiny statinů. Prodeje/rok

3 nejvýznamější statiny 1 200 000,0 1 000 000,0 800 000,0 600 000,0 400 000,0 200 000,0 0,0 ATORVASTATIN Sales Year/07

SIMVASTATIN Sales Year/08

Sales Year/09

Sales Year/10

ROSUVASTATIN Sales Year/11

82

Proč jsou to právě tyto tři, de facto dvě skupiny statinů? Atorvastatin a rosuvastatin ? Je to zejména díky jejich schopnostem sníţit hladinu LDL-cholesterolu k niţším hodnotám, které jsou v současnosti doporučovány odbornými společnostmi.

81 82

IMS Health data view. Prosinec 2012. Upravil Kříţek. IMS Health data view. Prosinec 2012. Upravil Kříţek.

43

Zejména ESC (European Society of Cardiology), které jsou později převzaty do národních guidelines ČKS (Česká kardiologická společnost), EAS (European Atherosclerosis Society), následně převzato ČSAT (Česká společnost pro aterosklerózu). Podíváme- li se na prodeje ve skupině atorvastatinů (vybrány léky s podílem na prodejích 85,9%) i přes doporučení odborných společností se vyšší síly nepreferují. Favorizovaná síla je 20mg, které tvoří cca 65% preskripce dané skupiny. Graf č. 3: Prodeje ve skupině atorvastatinů – nejpouţívanější značky 200 000,0 180 000,0 160 000,0 140 000,0 120 000,0 100 000,0 80 000,0 60 000,0 40 000,0 20 000,0 0,0

LC Sales Year/07 LC Sales Year/08 LC Sales Year/09 LC Sales Year/10 LC Sales Year/11

20 10 40 80 20 10 40 80 20 10 40 20 10 40 80 20 10 40 20 10 40 80 MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG SORTIS

ATORIS

TORVACARD

TULIP

ATORVASTATIN RAT TRIGLYX

83

Nyní se zaměříme na skupinu rosuvastatinů. Graf zachycuje období od roku 2008, z důvodu ţe v roce 2007 nebyl ještě ţádný z rosuvastatinů na trhu.

83

IMS Health data view. Prosinec 2012. Upravil Kříţek.

44

Graf č. 4: Prodeje ve skupině rosuvastatinů – nejpouţívanější značky 80 000,0 70 000,0 60 000,0 LC Sales Year/08

50 000,0 40 000,0 30 000,0

LC Sales Year/09

20 000,0

LC Sales Year/10 LC Sales Year/11

10 000,0 0,0 20 MG

10 MG

40 MG

20 MG

CRESTOR

10 MG

40 MG

ROSUCARD

10 MG

20 MG

40 MG

20 MG

MERTENIL

10 MG

40 MG

ROSUMOP

84

Jednoznačně dominuje Crestor (Astra Zeneca), následován Rosucardem (Zentiva), který ale od roku 2010 přebírá prvenství v prodejcích z důvodu vysokého doplatku Crestoru (kolem 300Kč) a špatného targetingu ze strany Astry – neoslovili skupinu praktických lékařů, kteří statiny předepisují. Pro srovnání, grafické znázornění prodejů těchto dvou nejvýznamnějších skupin statinů. Graf č. 5: Srovnání prodejů ve skupině atorvastatinů a rosuvastatinů

Atorvastatin vs. Rosuvastatin 1 200 000,0 prodeje v Kč/rok

1 000 000,0 800 000,0 600 000,0 400 000,0 200 000,0 0,0

Sales Year/07

Sales Year/08

Sales Year/09

Sales Year/10

Sales Year/11

ATORVASTATIN

788 902,7

888 175,4

1 075 278,5

1 091 472,7

1 119 360,1

ROSUVASTATIN

0,0

7 598,2

82 210,0

131 855,7

228 198,6

85

84 85


45

Ačkoliv je patrný nárůst prodejů rosuvastatinu, je zde několik rozdílů oproti atorvastatinu. Rozdíly jsme si ukázali jiţ výše, srovnáním SPC obou těchto konkurentů i co se týče ekvipotence dávek.

Prodeje skupiny atorvastatinů

6.3

Jak jiţ víme, celkově je nejvíce na vzestupu skupina rosuvastatinů, následuje atorvastatin, a klesá simvastatin, fluvastatin. V grafické podobě celá skupina atorvastatinů po měsících od listopadu 2007 do října 2012. Graf č. 6 : Prodeje ve skupině atorvastatinů v období listopad 2007 – říjen 2012

ATORVASTATIN 140 000,0 120 000,0 100 000,0 80 000,0 60 000,0

ATORVASTATI N

40 000,0 Linear ( ATORVASTATI N)

20 000,0 XI.07 I.08 III.08 V.08 VII.08 IX.08 listopad 08 I.09 III.09 V.09 VII.09 IX.09 listopad 09 I.10 III.10 V.10 VII.10 IX.10 listopad 10 I.11 III.11 V.11 VII.11 IX.11 listopad 11 I.12 III.12 V.12 VII.12 IX.12

0,0

86

Rozklíčujeme si skupinu atorvastatinů - generika (kromě Pfizer):

86


46

Tabulka č. 10: Prodeje atorvastatinů v období 2007 - 2012

TORVACARD ATORIS TULIP TRIGLYX BISATUM ATORVASTATIN RAT LARUS APO ATORVASTATIN ATORVASTATIN ACTAV ATORVASTATIN MYLAN TORVAZIN SPATIZALEX

Sales Year/07

Sales Year/08

Sales Year/09

Sales Year/10

Sales Year/11

218 541,4 182 374,6 90 364,3 41 238,7 396,4 32 285,4 0,0 0,0 0,0

204 641,6 175 857,2 119 653,4 57 977,2 9 408,3 62 750,8 0,0 0,0 7 338,4

235 594,4 234 472,3 151 554,0 55 284,5 2 721,8 73 622,5 8 315,5 0,0 13 024,7

217 894,4 214 995,7 150 082,6 47 214,2 797,8 76 787,8 30 437,0 3 783,3 11 635,3

192 835,7 231 359,2 151 619,0 27 000,1 0,0 42 787,9 28 077,9 16 342,3 34 617,5

0,0

0,0

0,0

0,0

520,8

0,0 0,0

0,0 0,0

4 646,8 0,0

16 355,3 0,0

20 914,4 21 242,6

87

Vývoj za sledovaných 5 let: Graf č. 7 : Prodeje dle značek působících na trhu atorvastatinů v letech 2007 - 2012 250 000,0

TORVACARD

200 000,0

ATORIS TULIP 150 000,0

TRIGLYX ATORVASTATIN RAT LARUS

100 000,0

APO ATORVASTATIN ATORVASTATIN ACTAV 50 000,0

ATORVASTATIN MYLAN TORVAZIN SPATIZALEX

0,0 Sales Year/07

Sales Year/08

Sales Year/09

Sales Year/10

88

87 88


47

Sales Year/11

6.4

Prodeje skupiny rosuvastatinů

Nyní skupina rosuvastatinů po měsících od listopadu 2007 do října 2012: Graf č. 8: Prodeje skupiny rosuvastatinů v letech 2007 - 2012

ROSUVASTATIN 45 000,0 40 000,0 35 000,0 30 000,0 25 000,0 20 000,0

ROSUVASTATIN

15 000,0

Poly. ( ROSUVASTATI

10 000,0 5 000,0

-5 000,0

XI.07 I.08 III.08 V.08 VII.08 IX.08 listopad 08 I.09 III.09 V.09 VII.09 IX.09 listopad 09 I.10 III.10 V.10 VII.10 IX.10 listopad 10 I.11 III.11 V.11 VII.11 IX.11 listopad 11 I.12 III.12 V.12 VII.12 IX.12

0,0

89

Tabulka znázorňuje podíl branded generics na trhu po letech: Tabulka č. 11: Prodeje firem působící na trhu rosuvastatinů v letech 2007 – 2012 (kromě Crestor)

ROSUCARD SORVASTA ROSUMOP ROSUVASTATIN TEVA MERTENIL APO ROSUVASTATIN ZAHRON

Sales Year/07

Sales Year/08

Sales Year/09

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

90

89 90


48

Sales Year/10 44 342,9 0,0 2 328,3 0,0 6 439,2 0,0 0,0

Sales Year/11 117 944,6 1 965,3 23 385,8 8 232,7 23 631,1 1 902,8 3 644,5

Nyní v grafické podobě: Graf č. 9: Prodeje dle značek působících na trhu rosuvastatinů v letech 2007 - 2012 140 000,0 120 000,0 100 000,0

ROSUCARD SORVASTA

80 000,0

ROSUMOP 60 000,0

ROSUVASTATIN TEVA MERTENIL

40 000,0

APO ROSUVASTATIN ZAHRON

20 000,0 0,0 Sales Year/09

Sales Year/10

Sales Year/11

91

Je vidět obrovský nástup Rosucardu (Zentiva). Výborné načasování z hlediska trhu. První generický rosuvastatin po Crestoru, zacílení na praktické lékaře, bezdoplatkový lék, a několik měsíců náskok před další konkurencí (Mertenil, Rosumop, Sorvasta).

91


49

6.5

Prodeje skupiny simvastatinů

Další skupinou jsou simvastatiny. Řazeno po měsících od listopadu 2007 do října 2012: Graf č. 10: Prodeje skupiny simvastatinů v letech 2007 - 2012

SIMVASTATIN 45 000,0 40 000,0 35 000,0 30 000,0 25 000,0 20 000,0 SIMVASTATIN

15 000,0

Linear ( SIMVASTATIN)

10 000,0 5 000,0 VIII.12

V.12

II.12

listopad 11

VIII.11

V.11

II.11

listopad 10

V.10

VIII.10

II.10

listopad 09

VIII.09

V.09

II.09

listopad 08

VIII.08

V.08

II.08

XI.07

0,0

92

Tabulka č. 12: Prodeje dle značek působících na trhu simvastatinů v letech 2007 - 2012 Sales Year/07 SIMVACARD VASILIP SIMVAX SIMGAL SIMVASTATIN RAT APO SIMVA GENSI SIMVASTATIN MYLAN EGILIPID SIMVOR

Sales Year/08

Sales Year/09

Sales Year/10

Sales Year/11

48 119,9 32 752,9 5 581,6 133 981,1 36 700,0 52 556,5 0,0 0,0

25 268,6 21 426,5 4 465,5 104 259,6 22 631,5 40 430,4 0,0 5 444,2

22 743,7 19 177,4 4 043,3 100 638,1 23 977,8 32 062,3 1 353,4 18 871,2

17 133,8 15 364,6 2 695,1 83 813,2 20 468,4 24 571,7 37 550,8 22 829,4

12 097,8 12 064,4 1 811,5 80 299,6 15 527,4 21 030,8 31 521,5 22 282,8

3 773,5 64 216,8

7 720,3 50 974,7

8 556,5 50 520,4

3 538,4 5 577,5

2 238,7 0,3

93

92 93


50

Graficky: Graf č. 11: Prodeje dle značek působících na trhu simvastatinů v letech 2007 - 2012 160 000,0 140 000,0 SIMVACARD

120 000,0

VASILIP SIMVAX

100 000,0

SIMGAL 80 000,0

SIMVASTATIN RAT APO SIMVA

60 000,0

GENSI 40 000,0

SIMVASTATIN MYLAN EGILIPID

20 000,0

SIMVOR 0,0 Sales Year/07

Sales Year/08

Sales Year/09

Sales Year/10

Sales Year/11

94

Vidíme pád skupiny simvastatinů, které přesto ještě dominuje Simgal (Teva). Důvodů je několik: Nedostatečná účinnost na sníţení LDL-C, starší lék překonán atorvastatinem, nedostatek přesvědčivých klinických studií. Dle marketingové terminologie je v pozici dojné krávy.

94


51

6.6

Prodeje skupiny fluvastatinů

A závěrem menší skupina fluvastatinů: Graficky: Graf č. 12: Prodeje skupiny fluvastatinů v letech 2007 - 2012

FLUVASTATIN 9 000,0 8 000,0 7 000,0 6 000,0 5 000,0 4 000,0 FLUVASTATIN

3 000,0

Linear ( FLUVASTATIN)

2 000,0 1 000,0 VIII.12

V.12

II.12

listopad 11

VIII.11

V.11

II.11

listopad 10

VIII.10

V.10

II.10

listopad 09

VIII.09

V.09

II.09

listopad 08

VIII.08

V.08

II.08

XI.07

0,0

95

A v číselném vyjádření:

Tabulka č. 13: Prodeje dle značek působících na trhu fluvastatinů v letech 2007 - 2012 LC Sales Year/07 LESCOL XL FLUVASTATIN MYLAN FLUVASTATIN ACTAVI

83 160,6 0,0 0,0

LC Sales Year/08

96

LC Sales Year/10

75 927,9 76 973,3 53 458,8 0,0 1 132,5 4 556,1 0,0 0,0 0,0

96

95

LC Sales Year/09


52

LC Sales Year/11 47 184,7 4 948,1 830,5

Graf č. 13: Prodeje dle značek působících na trhu fluvastatinů v letech 2007 - 2012 90 000,0 80 000,0 70 000,0 60 000,0 50 000,0

LESCOL XL

40 000,0

FLUVASTATIN MYLAN

30 000,0

FLUVASTATIN ACTAVI

20 000,0 10 000,0 0,0 LC Sales LC Sales LC Sales LC Sales LC Sales Year/07 Year/08 Year/09 Year/10 Year/11 97

Na trhu fluvastatinů stále jako číslo 1. Lescol XL, ačkoli z hlediska účinnosti na sniţování LDL-C méně účinný neţ atorvastatiny, nebo rosuvastatiny, někteří pacienti jiné statiny netolerují (metabolizují se přes jiný cytochrom v játrech 2C9, 2C19 nebo 3A4), nebo na něm trvají z historických důvodů.

97


53

6.7

Prodeje skupiny lovastatinů a pravastatinů

Pravastatin a lovastatin z hlediska minimálního podílu na trhu a na prodejích zobrazeny dohromady. Graf č. 14: Prodeje lovastatinu a pravastatinu v letech 2007 - 2012 25 000,0 20 000,0 15 000,0 LOVASTATIN

10 000,0

PRAVASTATIN 5 000,0 0,0 LC Sales Year/07

LC Sales Year/08

LC Sales Year/09

LC Sales Year/10

LC Sales Year/11

98

A v číselném vyjádření:

Tabulka č. 14: Prodeje lovastatinu a pravastatinu v letech 2007 – 2011 LC Sales Year/07 LOVASTATIN PRAVASTATIN

20 852,9 0,0

LC Sales Year/08

LC Sales Year/09

15 887,9 0,0

14 557,6 89,4

LC Sales Year/10 11 957,0 1 988,3

LC Sales Year/11 10 024,5 2 891,6

99

Zástupci těchto dvou statinů jsou nejčastěji Medostatin (lovastatin - Medochemie) a Vitastat (pravastatin – Glenmark). Mají ale minimální trţní podíl, který je stagnující, či spíše klesající.

98 99


54

6.8

Vývoj tržního podílu jednotlivých skupin statinů

Vývoj market share (podílu na trhu v %) dle jednotlivých molekul po měsících od listopadu 2007 aţ do října 2012. Graf č. 15: Trţní podíl jednotlivých skupin statinů v období listopad 2007 – říjen 2012 80,0 71,1 70,0 60,0

62,7

59,3

50,0 40,0

ATORVASTATIN

32,3 30,0

23,9 20,2

FLUVASTATIN

20,0 10,0

10,0

6,5

3,7

10,3 2,3

0,0

100

Z grafu je patrné, ţe atorvastatin je stále nejpouţívanější statin, roste, nebo udrţuje podíl na úkor simvastatinu, fluvastatinu z kterých odebírá pacienty, ale dělí se o ně se skupinou rosuvastatinů, která v poslední době velmi rychle roste.

100


55

ROSUVASTATIN

SIMVASTATIN

7. Vývoj tržního podílu dle výrobců Firemní vývoj: Nyní rozdělíme trh statinů dle výrobců. Nejprve originální firmy – Pfizer (Sortis – atorvastatin), Novartis (Lescol a Lescol XL – fluvastatin), Merck (Zocor a Zocor Forte - simvastatin) a AstraZeneca (Crestor – rosuvastatin). Graf č. 16: Prodeje originálních firem po letech 2007 - 2011 350 000,0 300 000,0 250 000,0

Sales Year/07

200 000,0

Sales Year/08

150 000,0

Sales Year/09

100 000,0

Sales Year/10

50 000,0

Sales Year/11

0,0 PFIZER

ASTRAZENECA

NOVARTIS PHARMA

MERCK SHARP DOHME

101

Je patrný odklon lékařů od starších molekul (simvastatin, fluvastatin) k novějším (atorvastatin).

101


56

Pro přehled tabulka uvádějící prodeje společností, které působí na trhu statinů. Prodeje v tis. Kč/rok.

Tabulka č. 15 : Prodeje firem působící na trhu statinů v letech 2007 - 2011

ZENTIVA PFIZER KRKA SANDOZ TEVA RATIOPHARM GEDEON RICHTER ASTRAZENECA NOVARTIS PHARMA MERCK SHARP DOHME APOTEX ACTAVIS GENERICON MYLAN EGIS RANBAXY PRO.MED. GLENMARK PHARMA MEDOCHEMIE HERBACOS STADA PHARMASWISS PLUSPHARMA WORWAG

Year/07 266 661,3 223 702,0 215 571,2 95 945,8 175 616,2 68 985,5 0,0 0,0 83 160,9

Year/08 229 910,2 250 548,5 197 304,9 124 118,9 171 645,1 85 382,3 0,0 7 598,2 75 927,9

Year/09 258 338,1 294 747,0 253 649,7 155 597,3 158 644,4 97 600,4 8 315,5 82 210,0 76 973,3

Year/10 279 371,1 312 051,8 230 360,3 155 106,0 131 825,2 97 256,2 36 876,2 78 745,3 53 458,8

Year/11 322 878,1 316 615,3 245 389,0 176 816,3 115 532,3 58 315,3 51 708,9 47 491,9 47 189,3

91 793,9

68 761,2

61 724,1

48 764,6

42 103,2

60 058,3 0,0 0,0 0,0 3 773,5 64 216,8 6 752,6 0,0

44 528,0 7 338,4 0,0 5 444,2 7 720,3 50 974,7 13 080,7 0,0

35 148,1 13 024,7 1 353,4 20 003,7 13 203,3 50 520,4 17 633,6 89,4

29 493,1 11 635,3 37 550,8 27 385,5 19 893,7 5 577,5 16 531,7 3 435,7

39 276,0 35 448,0 35 166,0 27 751,7 23 153,1 21 242,9 16 665,3 12 507,3

12 787,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

11 712,5 0,0 0,0 4 603,0 0,0 0,0

11 465,4 1 295,1 0,0 6 197,1 0,0 0,0

10 818,9 6 575,0 0,0 6 595,0 1 415,3 0,0

10 024,5 8 832,7 8 027,9 6 305,9 5 798,7 1 752,5

102

102


57

V grafickém provedení, pro zjednodušení vybráno 15 firem.

Graf č. 17: Prodeje firem působící na trhu statinů v letech 2007 - 2011 350 000,0 ZENTIVA PFIZER

300 000,0

KRKA SANDOZ

250 000,0

TEVA RATIOPHARM

200 000,0

GEDEON RICHTER ASTRAZENECA

150 000,0

NOVARTIS PHARMA 100 000,0

MERCK SHARP DOHME APOTEX

50 000,0

ACTAVIS GENERICON

0,0

MYLAN Year/07

Year/08

Year/09

Year/10

Year/11

EGIS

103

Tabulka výše, i graf ukazují prodeje celé společnosti v tisících Kč/rok. Je nutné uvést, ţe generické společnosti mají často v portfoliu více molekul statinů, někdy i 3 nebo 4. Dokazuje to následující tabulka.

103


58

Tabulka č. 16: Prodeje dle firem v letech 2007 - 2011 a jejich produktů Sales Year/07

Sales Year/08

Sales Year/09

Sales Year/10

Sales Year/11

ZENTIVA TORVACARD ROSUCARD SIMVACARD KRKA ATORIS VASILIP SORVASTA HOLETAR SANDOZ TULIP ROSUMOP SIMVAX TEVA SIMGAL TRIGLYX ROSUVASTATIN

266 661,3 218 541,4 0,0 48 119,9 215 571,2 182 374,6 32 752,9 0,0 443,7 95 945,8 90 364,3 0,0 5 581,6 175 616,2 133 981,1 41 238,7 0,0

229 910,2 204 641,6 0,0 25 268,6 197 304,9 175 857,2 21 426,5 0,0 21,2 124 118,9 119 653,4 0,0 4 465,5 171 645,1 104 259,6 57 977,2 0,0

258 338,1 235 594,4 0,0 22 743,7 253 649,7 234 472,3 19 177,4 0,0 0,0 155 597,3 151 554,0 0,0 4 043,3 158 644,4 100 638,1 55 284,5 0,0

279 371,1 217 894,4 44 342,9 17 133,8 230 360,3 214 995,7 15 364,6 0,0 0,0 155 106,0 150 082,6 2 328,3 2 695,1 131 825,2 83 813,2 47 214,2 0,0

322 878,1 192 835,7 117 944,6 12 097,8 245 389,0 231 359,2 12 064,4 1 965,3 0,0 176 816,3 151 619,0 23 385,8 1 811,5 115 532,3 80 299,6 27 000,1 8 232,7

BISATUM RATIOPHARM ATORVASTATIN RAT SIMVASTATIN RAT GEDEON RICHTER LARUS MERTENIL APOTEX APO SIMVA APO ATORVASTATIN APO ROSUVASTATIN APO LOVASTATIN ACTAVIS ATORVASTATIN ACTAV FLUVASTATIN ACTAV TINTAROS

396,4 68 985,5 32 285,4

9 408,3 85 382,3 62 750,8

2 721,8 97 600,4 73 622,5

797,8 97 256,2 76 787,8

0,0 58 315,3 42 787,9

36 700,0

22 631,5

23 977,8

20 468,4

15 527,4

0,0

0,0

8 315,5

36 876,2

51 708,9

0,0 0,0 60 058,3 52 556,5 0,0

0,0 0,0 44 528,0 40 430,4 0,0

8 315,5 0,0 35 148,1 32 062,3 0,0

30 437,0 6 439,2 29 493,1 24 571,7 3 783,3

28 077,9 23 631,1 39 276,0 21 030,8 16 342,3

0,0

0,0

0,0

0,0

1 902,8

7 501,8

4 097,6

3 085,9

1 138,1

0,0

0,0 0,0

7 338,4 7 338,4

13 024,7 13 024,7

11 635,3 11 635,3

35 448,0 34 617,5

0,0

0,0

0,0

0,0

830,5

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

104

104


59

Zajímavé také je sledovat vývoj trhu z hlediska firem, které se na něj postupně dostávají v průběhu zmiňovaných 5 let. V roce 2007 na trhu figuruje 9 společností (tyto mají trţní podíl skoro 93%).

Graf č. 18: Podíl na trhu statinů dle firem v roce 2007

LC Sales Year/07 ZENTIVA PFIZER KRKA SANDOZ TEVA RATIOPHARM GEDEON RICHTER ASTRAZENECA NOVARTIS PHARMA MERCK SHARP DOHME APOTEX ACTAVIS 105

V roce 2007 byl trh poměrně rovnoměrně rozdělen mezi 4 aţ 5 firem, v následujících letech, viz níţe jsou patrné změny.

105


60

V roce 2009 je zastoupeno jiţ 12 firem. Graf č. 19: Podíl na trhu statinů dle firem v roce 2009

LC Sales Year/09 ZENTIVA PFIZER KRKA SANDOZ TEVA RATIOPHARM GEDEON RICHTER ASTRAZENECA NOVARTIS PHARMA MERCK SHARP DOHME APOTEX ACTAVIS 106

Trh se během dvou let rozdělil, vstoupilo na něj více společností, snaţících se uchytit, a byl patrný i nárůst v Kč. Od roku 2007 do roku 2009 nárůst takřka o 240 milionů Kč (17,5%).

Tabulka č. 17: Hodnota trhu statinů 2007- 2011 (v tis. Kč)

C10A1 STATINS (HMGCOA RED)

LC Sales Year/07 1 380 152,9

LC Sales Year/08 1 361 024,0

107

106 107


61

LC Sales Year/09 1 621 356,2

LC Sales Year/10 1 602 255,4

LC Sales Year/11 1 679 933,6

A v roce 2011: Graf č. 20 : Podíl na trhu statinů dle firem v roce 2011

LC Sales Year/11 ZENTIVA PFIZER KRKA SANDOZ TEVA RATIOPHARM GEDEON RICHTER ASTRAZENECA NOVARTIS PHARMA MERCK SHARP DOHME APOTEX ACTAVIS

108

V tomto roce proběhla fúze společnosti Teva, která koupila společnost Ratiopharm, takţe bychom měli počítat jejich trţní podíl dohromady. Je vidět nárůst do té doby menších „hráčů“, kteří pronikají na trh. Market share těchto 12 společností klesl z původních 93 % na 89,22 %, trh penetrují další a další firmy (nejsou zahrnuty v grafu z důvodu přehlednosti).

108


62

8. Dopad léčby onemocnění

statiny

na

pokles

kardiovaskulárních

Sekundární dopad léčby statiny můţeme vypozorovat na poklesu nemocnosti u vybraných KV onemocnění, zejména u infarktů ať uţ srdečních, či mozkových (CMP). Dále u diagnózy I70 – ateroskleróza. Statiny mají pleiotropiní účinky – pozitivní vliv na cévní stěnu, endotel, stabilizace aterogenních plátů a díky tomuto mechanismu dochází ke sníţení těchto onemocnění, jak si budeme ilustrovat níţe.

Nejprve za rok 2007 : Tabulka č. 18: Hospitalizovaní pro nemoci oběhové soustavy v roce 2007

109

109

http://www.uzis.cz/publikace/hospitalizovani-nemocnicich-cr-2007 (dostupné k 31.3 2013) upravil Kříţek

63

Nás zajímají pouze skupiny diagnóz 05 Akutní a pokračující infarkt myokardu a 10 Ateroskleróza. Nyní budeme porovnávat trend v následujících letech 2008 aţ 2011.

Rok 2008 Tabulka č. 19: Hospitalizovaní pro nemoci oběhové soustavy v roce 2008

110

110


64


111

111


65


112

112


66


113

Z výše uvedených tabulek je patrno, ţe počet onemocnění na tyto choroby, které z části mohou ovlivňovat statiny klesá. Nicméně nevíme, zda osoby s touto diagnózou hospitalizované měly statin, popř. který, jak dlouho, v jaké síle, nebo byl nasazen aţ v nemocnici, nebo zda vůbec byl nasazen. Tyto informace není moţné v takto obsáhlých datech zjistit, ale důleţité je, ţe při rostoucí spotřebě statinů obecně klesá morbidita kardiovaskulárních onemocnění !114

113 114

http://www.uzis.cz/publikace/hospitalizovani-nemocnicich-cr-2011 (dostupné k 31.3 2013) upravil Kříţek Vlastní závěr Kříţek

67

8.1

Souhrn, vývoj příčin hospitalizací

Vybrány 2 hlavní diagnózy: Tabulka č. 23: Souhrn vybraných 2 diagnóz v letech 2007 - 2011 05 - Akutní a 10 - Ateroskleróza Rozdíl IM ( 2007 – 2011) pokračující IM absolutně a %

2007 2008 2009 2010 2011

23 091 23 000 23 557 22 389 22 092

31 009 29 509 29 008 28 018 27 253

-999 ( - 4,33%)

Rozdíl Ateroskleróza (2007 – 2011) absolutně a %

-3756 (-12,11%)

115

Pokles morbidity je patrný, jak z čísel, tak i z grafu níţe. Pokles diagnózy ateroskleróza oproti roku 2006 je ještě větší z 31 812 o 4559 tzn. pokles o 14,33%. Graf níţe ilustruje vývoj hospitalizace pacientů v průběhu let 2001 – 2011: Graf č. 21: Vývoj příčin hospitalizace 2001 - 2011

116

115 116

http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/hospitalizovani (dostupné k 31.3 2013) upravil Kříţek http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/hospitalizovani (dostupné k 31.3 2013) upravil Kříţek

68

Kdyţ zhodnotíme linii Nemoci oběhové soustavy, kam patří naše vybrané diagnózy, je trend jasný – klesající jiţ několik let za sebou. Na tom má podíl kvalitnější léčba dyslipidémií, novějšími hypolipidemiky i novější třídy antihypertenziv, snad i preventivní prohlídky a časnější záchyt nemocí, tím jejich dřívější diagnóza, léčba a mírnější průběh, který nemusí končit fatálně.

9. Závěr Závěr: Jasný přechod od starších molekul (prava, lova, fluva, simva) k novějším (atorva, rosuva) Trhu stále dominuje atorvastatin, rychle nastupuje rosuvastatin Trend spotřeby je mírně rostoucí v průměru 4% za rok (měřeno v Kč) V roce 2007 prodeje 1 380 152 900 Kč v roce 2011 - 1 679 933 600 Kč, tj. nárůst o 299 780 700Kč , tzn. 21,72 % Dle doporučení odborných společností příklon k vyšším gramážím u nejrizikovějších pacientů (dříve LDL- C 2,6 mmol/l, dnes 1,8 mmol/l) Léky s jedním z nejvyšších počtů studií, vysoká bezpečnost, výborná účinnost, velmi dobrá tolerance ze strany pacientů Jasné prokázání snížení morbidity (infarkty, CMP, ateroskleróza) Na trhu působí stále více firem (v roce 2007 - 9 společností, v roce 2011 - 12 hráčů) Pokusil jsem se zhodnotit trh statinů v ČR za období 5 let, od listopadu 2007 do října 2012. Je patrný přechod od starších statinů (lova, prava, simva, fluva) k novějším (atorva, rosuva). Je to dáno jak vývojem, účinností, doporučeními odborných lékařských společností, benefity léčby pro pacienta. Trh penetrují stále nové (generické) společnosti, které si chtějí uloupnout svůj trţní podíl, ale je vidět, ţe kdyţ originální společnost (Pfizer) má výborný lék, který je zároveň podporován odbornými společnostmi, ačkoli je moţná z hlediska marketingové teorie za svým „zenitem“ stále vévodí léčbě dyslipidémií v ČR. Pro pacienty je stěţejní, ţe statiny, jsou léky bez doplatku. Proto se dají snadno porovnávat, ve stejné ATC skupině mají všechny stejnou úhradu, i stejný doplatek – 0 Kč. Navíc, je zde jasný benefit doloţený z klinických studií, a to je pokles infarktů myokardu, i cévních mozkových příhod, kratší doby hospitalizací, niţší úmrtnost.

69

10.

Literatura

Tištěné zdroje Colhoun HM. CARDS Study. Lancet. 2004. s - 685-696. ISSN 0140-6736 Dítě, Petr. Vnitřní Lékařství. 2. Doplněné Vydání. Praha : Galén, 2007. 586 s. ISBN 978-807262-496-6 Doporučený postup ČSAT pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií. 2011. Vnitř Lék, 2011, 59(2): 120-126 ESC Doporučené postupy kapesní verze Dyslipidémie. Brno : Facta Medica, 2012. 48 s. ISBN 978-80-904731-2-6 Hey-Hadavi J.H. at al. Tolerability of Atorvastatin in a Population Aged > 65 Years: A Retrospective Pooled Analysis. Am J Geriatr Pharmacother. 2006;4:112-122. ISSN 15435946 Hynie, Sixtus. Farmakologie v kostce. Vydání 1. Praha : Triton, 2001. 520 s. ISBN 80-7254181-1 Kastelein. Comparison Of Ezetimibe Plus Simvastatin Versus Simvastatin Monotherapy On Atherosclerosis Progression In Familiar Hypercholesterolemia. American Heart Journal, 2005. Vyd. 149. s – 234 - 239. ISSN 0002-8703 Klener, Pavel. Vnitřní Lékařství, 1. Svazek. Vydání 3. Praha : Galén, 2006. 1158 s. ISBN 807262-431-8 Klener, Pavel. Vnitřní Lékařství, 2. Svazek. Vydání 3. Praha : Galén, 2006. 1158 s. ISBN 807262-431-8 Lincová, Dagmar. Základní a aplikovaná farmakologie. Vydání 2. Praha : Galén, 2007. 572 s. ISBN 978-80-7262-373-0 Metyš, Karel - Balog, Peter. Marketing ve farmacii. Vyd. 1. Praha : Grada Publishing a.s. 2006. 208 s. ISBN 80-247-0830-2. Newman C et al. Comparative Safety of Atorvastatin 80 mg Versus 10 mg Derived from Analysis of 49 Completed Trials in 14,236 Patients; Am J Cardiol 2006;97:61-67. ISSN 0002-9149

70

Okazaki S. ESTABLISH Study. Circulation. 2004. Vyd. 110. s. 1061-1068. ISSN 0003-6752 Phillips B. UK-Thin (Switching Statins). British Journal Of Cardiology. 2007. Vyd.14. Str. 280-285 ISSN 0969-6113 Ridker PM. JUPITER Study. New Engl. Journal Of Medicine. 2008. Vyd. 359. Str. 195-207. ISSN 0028-4793 Smilde Tj. ASAP Study. Lancet. 2001. Vyd. 357. s- 577-581. ISSN 1422-5390 Souček, Miroslav. Vnitřní lékařství 1. díl. Vydání 1. Praha : Grada Publishing a.s 2011, 856 s. ISBN 80-247-2110-1 Vlček, Jiří. Vybraná farmaceutická odvětví. Vydání 1. Praha: Professional Publishing. 2004. 160 s. ISBN 80-86419-69-X Vlček, Jiří – Dalecká, Radka. Základy Farmakoepidemiologie, Farmakoekonomiky A Farmakoinformatiky. Vydání 2. Praha : Remedia. 2005. 88 s. ISBN 80-903555-0-1

Interní zdroje IMS Health Data View. Prosinec 2012. Interní Materiál Pfizer. SOR-2012.01.051 Interní Materiál Pfizer. Meta Analýza Law. 2012. Interní Materiál Společnosti Pfizer. CAD-2012.01.11 Kotrč Vojtěch. Product Book Sortis. 2012. Interní Materiál Pfizer. Přednáška Doc. MUDr. Michala Vrablíka. Sjezd ČIS, Brno, 2012

71

Internetové zdroje URL: SPC Crestor http://www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC44659.pdf&type=spc&as=cr estor-10-mg-spc [cit. k 10.4 2013] URL:SPC Sortis k 10.4 2013]

https://pfizer.cz/sites/cz/VPOIS/Documents/Sortis_FCT_SPC.pdf

[cit.

URL: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni [cit. k 31.3 2013] URL: http://www.uzis.cz/publikace/hospitalizovani-nemocnicich-cr-2007 [cit. k 31.3 2013] URL: http://www.uzis.cz/publikace/hospitalizovani-nemocnicich-cr-2008 [cit. k 31.3 2013] URL: http://www.uzis.cz/publikace/hospitalizovani-nemocnicich-cr-2009 [cit. k 31.3 2013] URL: http://www.uzis.cz/publikace/hospitalizovani-nemocnicich-cr-2010 [cit. k 31.3 2013] URL: http://www.uzis.cz/publikace/hospitalizovani-nemocnicich-cr-2011 [cit. k 31.3 2013] URL: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/hospitalizovani [cit. k 31.3 2013]

Seznam tabulek Tabulka 1 - Doporučené hodnoty cholesterolu v populaci…………………………………….4 Tabulka 2 - Celosvětový obrat léčiv………………………………………………………….18 Tabulka 3 - Top 10 firem v roce 2002………………………………………………………..19 Tabulka 4 - Top 10 generických firem v roce 2002…………………………………………..20 Tabulka 5 - Top 10 - nejprodávanější skupina – účinná látka v roce 2003…………………..20 Tabulka 6 - Výsledky studie CARDS……………………………………………………… 29 Tabulka 7 - Kalkulátor ceny v roce 2012……………………………………………………..42 Tabulka 8 - Vývoj cen statinů ve sledovaném období………………………………………..42 Tabulka 9 - Spotřeba statinů dle molekul v tisících Kč………………………………………43 Tabulka 10 - Prodeje atorvastatinů v období 2007 – 2012………………………………….. 46 Tabulka 11 - Prodeje firem působící na trhu rosuvastatinů v letech 2007 – 2012 …………..48 Tabulka 12 - Prodeje dle značek působících na trhu simvastatinů v letech 2007 – 2012……50 72

Tabulka 13 - Prodeje dle značek působících na trhu fluvastatinů v letech 2007 – 2012…… 52 Tabulka 14 - Prodeje lovastatinu a pravastatinu v letech 2007 – 2011………………………54 Tabulka 15 - Prodeje firem působící na trhu statinů v letech 2007 – 2011…………………..57 Tabulka 16 - Prodeje dle firem v letech 2007 - 2011 a jejich produktů………………………59 Tabulka 17 - Hodnota trhu statinů 2007- 2011 (v tis. Kč)……………………………………61 Tabulka 18 - Hospitalizovaní pro nemoci oběhové soustavy v roce 2007…………………...63 Tabulka 19 - Hospitalizovaní pro nemoci oběhové soustavy v roce 2008…………………...64 Tabulka 20 - Hospitalizovaní pro nemoci oběhové soustavy v roce 2009…………………...65 Tabulka 21 - Hospitalizovaní pro nemoci oběhové soustavy v roce 2010…………………...66 Tabulka 22 - Hospitalizovaní pro nemoci oběhové soustavy v roce 2011…………………...67 Tabulka 23 - Souhrn vybraných 2 diagnóz v letech 2007 – 2011……………………………68

Seznam obrázků Obrázek 1 - Fáze ukládání cholesterolu a vznik aterogenního plátu…………………………..5 Obrázek 2 - Doporučený terapeutický postup dle ČSAT……………………………………..……….8 Obrázek 3 - Grafické znázornění objevu nového léku a uvedení do praxe…………………..13 Obrázek 4 - Grafické znázornění klinických fází vývoje léku………………………………..15 Obrázek 5 - Grafické znázornění vstupu generického léku na trh……………………………16 Obrázek 6 - Role značky s, nebo bez patentové ochrany……………………………………..21 Obrázek 7 - Účinnost při sniţování LDL-C u různých dávek statinů………………………...22 Obrázek 8 - Doporučený postup dle ČSAT při diagnostice dyslipidemií…………………….23 Obrázek 9 - SCORE tabulka pro ČR…………………………………………………………24 Obrázek 10 - Stratifikace celkového rizika dle SCORE tabulky……………………………..25 Obrázek 11 - Výskyt myalgií u léčby atorvastatinem 10mg a 80mg…………………………26 Obrázek 12 - Výskyt myalgií při léčbě atorvastatinem celkově……………………………...27 Obrázek 13 - Omezené pouţití různých statinů u pacientů s CHRI………………………….28 Obrázek 14 - Design studie CARDS………………………………………………………….29 Obrázek 15 - Design studie ASAP……………………………………………………………30 Obrázek 16 - Měření ultrazvukem intima media karotid……………………………………..30 Obrázek 17 - Výsledky studie ASAP…………………………………………………………31 Obrázek 18 - Design studie ESTABLISH……………………………………………………32 Obrázek 19 - Měření intravaskulárním ultrazvukem ve studii ESTABLISH………………...32 Obrázek 20 - Výsledky studie ESTABLISH…………………………………………………33 Obrázek 21 - Design studie ENHANCE……………………………………………………...34 Obrázek 22 - šlachové xantomy na lokti pacienta……………………………………………35 Obrázek 23 - šlachové xantomy na ruce pacienta s FH………………………………………35 Obrázek 24 - Závěry studie ENHANCE……………………………………………………...36 Obrázek 25 - Design UK-THIN………………………………………………………………37 Obrázek 26 - Závěry UK-THIN………………………………………………………………38 Obrázek 27 - Riziko nově vzniklého diabetu při léčbě rosuvastatinem………………………39 Obrázek 28 - Srovnání SPC Sortis a Crestor…………………………………………………40 73

Seznam grafů Graf 1 - Prodeje statinů v období listopad 2007 – říjen 2012………………………………..41 Graf 2 - 3 nejvýznamnější skupiny statinů. Prodeje/rok……………………………………...43 Graf 3 - Prodeje ve skupině atorvastatinů – nejpouţívanější značky………………………...44 Graf 4 - Prodeje ve skupině rosuvastatinů – nejpouţívanější značky………………………...45 Graf 5 - Srovnání prodejů ve skupině atorvastatinů a rosuvastatinů…………………………45 Graf 6 - Prodeje ve skupině atorvastatinů v období listopad 2007 – říjen 2012……………..46 Graf 7 - Prodeje dle značek působících na trhu atorvastatinů v letech 2007 – 2012…………47 Graf 8 - Prodeje skupiny rosuvastatinů v letech 2007 – 2012………………………………..48 Graf 9 - Prodeje dle značek působících na trhu rosuvastatinů v letech 2007 – 2012………...49 Graf 10 - Prodeje skupiny simvastatinů v letech 2007 – 2012……………………………….50 Graf 11 - Prodeje dle značek působících na trhu simvastatinů v letech 2007 – 2012………..51 Graf 12 - Prodeje skupiny fluvastatinů v letech 2007 – 2012………………………………..52 Graf 13 - Prodeje dle značek působících na trhu fluvastatinů v letech 2007 – 2012…………53 Graf 14 - Prodeje lovastatinu a pravastatinu v letech 2007 – 2012…………………………..54 Graf 15 - Trţní podíl jednotlivých skupin statinů v období 2007 – 2012…………………….55 Graf 16 - Prodeje originálních firem po letech 2007 – 2011…………………………………56 Graf 17 - Prodeje firem působící na trhu statinů v letech 2007 – 2011………………………58 Graf 18 - Podíl na trhu statinů dle firem v roce 2007………………………………………...60 Graf 19 - Podíl na trhu statinů dle firem v roce 2009………………………………………...61 Graf 20 - Podíl na trhu statinů dle firem v roce 2011………………………………………...62 Graf 21 - Vývoj příčin hospitalizace 2001 – 2011……………………………………………68

74

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE Fakulta managementu v Jindřichově Hradci. Diplomová práce

Recommend Documents