VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE FAKULTA MANAGEMENTU V JINDŘICHOVĚ HRADCI

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE FAKULTA MANAGEMENTU V JINDŘICHOVĚ HRADCI

Diplomová práce

Rok obhajoby 2012

Bc. Veronika Šimková

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE FAKULTA MANAGEMENTU V JINDŘICHOVĚ HRADCI KATEDRA MANAGEMENTU VEŘEJNÉHO SEKTORU

Management karcinomu prsu

Autor diplomové práce: Bc. Veronika Šimková Vedoucí diplomové práce: MUDr. Rudolf Střítecký Rok obhajoby: 2012

Čestné prohlášení

Prohlašuji, že diplomovou práci na téma „Management karcinomu prsu“ jsem vypracovala samostatně a veškerou použitou literaturu a další prameny jsem řádně označila a uvedla v přiloženém seznamu.

V Telči dne 15. 4. 2012

....................................... podpis

Anotace Nádory prsu představují nejen hlavní incidenční nádorovou zátěž ženské populace, ale jsou také stále nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění. Ročně na ně umírá přibližně 1950 žen, tedy 37 ze 100 tis. žen. Celkově jsou pak nádory prsu příčinou úmrtí 3,6 % žen v populaci. I přes stále rostoucí incidenci nádorů prsu, úmrtnost na tento typ nádoru dlouhodobě stagnuje, což jednoznačně ukazuje na zlepšování úspěšnosti léčby, především díky vyššímu záchytu nádorů v časných klinických stadiích. U nás je během 28 let patrný přesun incidence do mladších věkových kategorií, což začíná být patrné již ve věkové skupině 40 - 44 let. Dnešní možnost prevence je na vysoké úrovni, záleží jen na samotných pacientkách, zda budou tyto pravidla dodržovat. Při včasném záchytu onemocnění karcinomu prsu je prognóza vyléčení vysoká. Vzhledem k aktuálnosti tohoto onemocnění jsem se rozhodla toto téma zpracovat a rozšířit si své informace.

Breast tumors are not only main incidence of tumor based load of women population, but they are still the most common cause of death in the area of tumor diseases. 1950 women dies on breast tumors every year, which is 37 out of 100 thousand women. Overall are breast tumors cause of deaths in 3.5% women in population. Despite still growing incidence of breast tumors, death rate caused by this type of tumor stagnate on long tearm basis, which clearly shows improvement in treatment success mostly thanks to higher finding in earlier stages. In our country is in 28 years evident shift of incidence into younger age groups, which starts to be obvious in age group of 40-44 years already. Today’s prevention possibilities are on high level. It depend’s only on patients themselves, if they will obey these rules. At early finding illness of breast carcinoma is prognosis of recovery high. Because of this disease topicality I’ve decided to process this topic and expand my knowledge.

Poděkování

Za cenné rady, náměty a inspiraci bych chtěla poděkovat

MUDr. Rudolfovi Stříteckému, z Vysoké školy ekonomické v Praze, Fakulty managementu v Jindřichově Hradci

Obsah Úvod ............................................................................................................................................. 9 1. Teoreticko-metodologická východiska .................................................................................. 11 1.1.

Mléčná žláza (glandula mamme) ............................................................................... 11

1.2.

Vývojové a funkční odchylky .................................................................................... 13

1.3.

Nádory mammy .......................................................................................................... 14

1.3.1. Benigní nádory ....................................................................................................... 14 1.3.2. Maligní nádory ....................................................................................................... 17 1.4.

Příznaky nemoci ......................................................................................................... 18

1.5.

Histologie ................................................................................................................... 19

1.6.

Patologie ..................................................................................................................... 20

1.7.

Vyšetřovací metody u karcinomu prsu ....................................................................... 20

1.7.1. Anamnéza ............................................................................................................... 20 1.7.2. Klinické vyšetření ................................................................................................... 22 1.8.

Zobrazovací metody v mamologii .............................................................................. 22

1.8.1. Mamografie ............................................................................................................ 22 1.8.1.1. Indikace mamografie……………………………………………………..……23 1.8.1.2. Specifika mamografie……..…………………………………………..….……23 1.8.1.3. Mamografický screening………………………….…………………..….……24 1.8.2. Galaktografie (duktogafie) ..................................................................................... 25 1.8.3. Pneumocystografie ................................................................................................. 25 1.8.4. Výpočetní tomografie ............................................................................................. 25 1.8.5. MR Mamografie ..................................................................................................... 26 1.8.6. Ultrasonografie ....................................................................................................... 26 1.8.7. Scintimamografie ................................................................................................... 27 1.8.8. Invazivní metody .................................................................................................... 27 1.8.9. Přehled základních druhů léčby.............................................................................. 29 1.8.9.1. Chirurgická léčba karcinomu prsu…………………………….….…..….……30 1.8.9.2. Radioterapie…...……………………..………………………….….…….……31 1.8.9.3. Chemoterapie……………………...……………………………..……….……32 1.8.9.4. Hormonální terapie…………………………...…………………...…..….……32

1.8.9.5. Biologická léčba………………………….……………………………….……33 2.

3.

Epidemiologie..................................................................................................................... 35 2.1.

Incidence a prevalence nádorů prsu u žen .................................................................. 35

2.2.

Mortalita na nádory prsu u žen ................................................................................... 36

2.3.

Věk žen s nádorem prsu.............................................................................................. 36

2.4.

Nádory prsu u mladých žen ........................................................................................ 36

2.5.

Nádory prsu u starších žen.......................................................................................... 37

2.6.

Nádory prsu u mužů ................................................................................................... 37

2.7.

Srovnání incidence karinomu prsu od roku 1970 do r. 2008...................................... 38

2.8.

Prevence rakoviny prsu .............................................................................................. 40

Náklady na karcinom prsu .................................................................................................. 43 3.1.

Rozdělení nákladů ...................................................................................................... 43

3.1.1. Přímé náklady ......................................................................................................... 44 3.1.2. Nepřímé náklady..................................................................................................... 44 3.1.3. Nehmotné náklady .................................................................................................. 45

4.

3.2.

Fáze onemocnění ........................................................................................................ 45

3.3.

Analýzy onkologické léčby ........................................................................................ 47

Praktická část ...................................................................................................................... 51 4.1.

Mamografický screening ............................................................................................ 51

4.2.

Mamografické náklady v ČR...................................................................................... 56

4.3.

Nemocnice Jihlava – screeningové vyšetření ............................................................. 57

4.4.

Terapie karcinomu prsu v ČR..................................................................................... 62

4.4.1. Náklady na jednotlivé modality.............................................................................. 64 4.4.2. Rozlišení nákladů podle typu stadií nemocí ........................................................... 64 4.5.

Nemocnice Jihlava – terapie karcinomu prsu ............................................................. 66

4.5.1. Biologická léčba ..................................................................................................... 67 4.5.2. Radioterapie ............................................................................................................ 69 4.5.3. Chirurgická léčba.................................................................................................... 72 4.5.4. Chemoterapie, hormonoterapie .............................................................................. 74 Závěr ........................................................................................................................................... 75 Seznam použité literatury ........................................................................................................... 79 Seznam tabulek ........................................................................................................................... 82 Seznam grafů .............................................................................................................................. 83

Seznam obrázků.......................................................................................................................... 84

Úvod Do své práce jsem si vybrala velmi aktuální téma současné populace. Jedná se o management karcinomu prsu. Toto téma jsem si vybrala, protože už na bakalářském studiu jsem se o karcinom prsu zajímala. Z lékařského hlediska jsem toto téma zpracovala, ale chtěla jsem si rozšířit obzory a podívat se i na něj i z jiné stránky a to na management karcinomu prsu.

Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen. Ročně se v celém světě zjišťuje více než 570.000 nových případů této choroby, a to je 18% všech nádorů u žen. U nás karcinom prsu rovněž nejčastější, stejně jako na celém světě a během posledních 20 let se jeho počty zdvojnásobily. Incidence karcinomu prsu se zvyšuje s věkem, zdvojuje se každých 10 let až do menopauzy a poté je zvyšování každoročně dramatické.

Toto téma chci zpracovat jako radiologický asistent a student manažerské fakulty zároveň. Tím získám celkový přehled této problematiky ze dvou oborů.

Struktura diplomové práce Práce bude rozdělena na dvě hlavní kapitoly. První s názvem teoreticko-metodologická východiska se bude zaměřovat na základní poznatky z oblasti karcinomu prsu a managementu karcinomu prsu. Tato kapitola se bude dělit na tři podkapitoly. V první podkapitole popíši prso z anatomického hlediska, což obsahuje kromě obecného přehledu i vývojové a funkční odchylky. Dále sepíši typy nádorů prsu a příznaky nemoci. Do této kapitoly budou zapsány i vyšetřovací metody prsu a po prokázání rakoviny prsu i následné možnosti léčby. Ve druhé podkapitole bude zmíněna epidemiologie prsu a prevence vzniku karcinomu prsu. Třetí kapitola se bude věnovat nákladům na karcinom prsu. Zde se budu opírat o poznatky pana Tomáše Doležala, který se zabývá farmakoekonomikou karcinomu prsu. Dále zde zahrnu poznatky ohledně obecného managementu karcinomu prsu.

Druhá kapitola bude zaměřena na praktické vypracování managementu karcinomu prsu. Náklady budou rozděleny na dvě podkapitoly. Prvním bodem budou náklady na mamografie, kdy bude nastíněno, jak mamografický screening přispěl ke snížení nákladů na léčbu karcinomu prsu a tím zvýšil prevenci. Ve druhém případě využiji data získaná nemocnicí Jihlava za rok 2011. Bude se jednat o vypracování statistiky pacientek či pacientů v nemocnici Jihlava léčených na karcinom prsu. Bude znázorněno graficky diagnostika a léčba. Dále budou 9

znázorněny náklady na jednotlivá vyšetření, postupy proplácení pojišťoven. Výstupem bude souhrnný přehled zachyceného a léčeného karcinomu prsu v nemocnici Jihlava a jejich následná léčba z hlediska nákladů.

Metodologie Management karcinomu prsu je důležité řešit z důvodu získání poznatků a statistik, který napomohou k vypracovávání nových preventivních programů a pro výzkum nových léčebných přístupů. Zaměřím se na data získaná v nemocnici Jihlava za rok 2011, které ukazují počty vyšetřených na vyšetřovacích metodách karcinomu prsu a uvedu počet postižených pacientek. Dále se budu zaměřovat na léčbu onemocnění karcinomu v nemocnici Jihlava, od počtu pacientek až po typy léčby. Popíši náklady na diagnostiku i léčbu, uvedu proplácení nákladů. Výsledky budou zpracovány graficky.

Cíle diplomové práce, použitá metodika a metody práce V práci se budu zabývat způsobem provádění managementu karcinomu prsu v ČR a zaměřím se na výsledky Masarykova onkologického ústavu a porovnám je s výsledky mnou prováděné, v nemocnici Jihlava. Zpracuji za rok 2011 počet pacientů léčených na toto onemocnění, a zrekonstruuji postup ohledně nákladů od jejich diagnostiky po léčbu. Tím docílím celkového přehledu, kdy výsledkem budou přímé náklady pacienta od záchytu onemocnění po léčbu karcinomu prsu.

Dále bych chtěla porovnat, zda se zavedením mamografického screeningu docílilo snížení nákladů na karcinom prsu a tím zvýšení prevence této nemoci.

10

1. Teoreticko-metodologická východiska 1.1. Mléčná žláza (glandula mamme) V embryonální době se zakládá pruh epitelového ztluštění – mléčná žláza, která probíhá v axiloinguinální čáře a ve které se vytvářejí základy apokrinních žláz, z nichž se vyvine mléčná žláza. U mužů zůstává základ mléčné žlázy jako rudimentární mamma maskulina.

Mléčná žláza je největší kožní žláza, která podmiňuje vyvýšení zvané prs (mamma). Prs je vyklenut na přední straně hrudníku, v němž je obsažena mléčná žláza. Rozdíly - mamma masculina a mamma feminina.

Prs mužský - mamma masculina - menší rozměry, je to způsobeno nepatrnými rozměry corpus mamme, které má v tomto případě vzhled nepatrného vazivového uzlíku, umístěného pod bradavkou prsní, další příčinou je rozvoj tukového polštáře prsu, následkem toho má bradavka mužského prsu stálou polohu a leží ve 4. mezižebří v čáře medioklavikulární ve vzdálenosti 12cm od střední roviny.

Dětský prs - stejný vzhled jako mamma masculina, teprve v době pohlavního dospívání dochází u ženského pohlaví ke zvětšení corpus mammae a k množení tukové tkáně, takže se prs začíná na straně hrudní vyklenovat.

Mamma se v dětství a během dospívání postupně mění. Nejprve se nad úroveň kůže zdvihá areola s papilou – infantilní mamma, poté prs nabývá pupencovitého tvaru a je nízký – areolamma. V poslední fázi vývoje dospěje vývoj k vytvoření klenuté, zřetelné mammy se zřetelnou bradavkou – mamma papillata.

Další vývoj probíhá od puberty a prs dospělé ženy se vyskytuje v několika tvarových typech, které se v průběhu života střídají: - mamma disciformis – plochý, nízký, miskovitý prs - mamma sphaeroidea – polokulovitý prs, považuje se za klasický, nahradí jej - mamma piriformis – hruškovitý prs, pod nímž se začíná vytvářet rýha – sulcu inframammalis 11

- mamma pendula – ochablý prs

Ve stáří dochází k vymizení tuku a k involuci žlázového tělesa prsu. Poloha a velikost mammy: mamma v plném vývoji sahá vertikálně od 3. do 6. žebra a horizontálně od parasternální čáry do přední čáry axilární. Levý prs bývá často větší než pravý. Rozměry prsu závisí na výživě a to na kvalitativní i kvantitativní, na podnebí, tedy teplotě a na věku.

Kůže prsu je světlá a tenká, prosvítají podkožní žíly. Je bohatě inervována. Na vrcholku prsu je areola mammae – dvorec – o průměru 3-5 cm, v graviditě se zvětšuje, je pigmentovaný, pigmentace se v graviditě též zvyšuje. Po obvodu dvorce se nachází drobné hrbolky, které jsou vyzdviženy žlázkami nazývané glandulae areolares (Montgomeryho), stavebně shodné s mléčnou žlázou.

Uprostřed areoly je papilla mammae – prsní bradavka, která je mírně vyvýšená, někdy lehce vkleslá, na hrotu ústí duktus lactiferi – mlékovody – přicházející z hloubky ze žlázy. Mlékovody ústí asi 15-20 otvůrky na vrcholku papily, které jsou díky tomu označovány jako area cribriformis papillae. Papilla má mazové žlázky, které svým sekretem chrání její kůži před macerací mlékem a slinami kojence.

V areola mammae se nachází hladká svalovina, která v areole probíhá paprsčitě a v papile šroubovitě. Na okraji areoly a na hrotu bradavky se svalovina upíná do kůže, takže smršťuje areolu a vyzdvihuje papilu. Reaguje na dotykové podráždění.

Corpus mammae – těleso žlázy – tvoří vlastní žláza, uložená uvnitř prsu, tvoří laločnaté, bělošedé a mimo graviditu tuhé těleso s nerovným povrchem. Těleso není okrouhlé a zevně vybíhá v malý processus axillaris.

Žlázové těleso tvoří lobi mammae – laloky mléčné žlázy, které se dále člení na lobuli mammae – lalůčky mléčné žlázy, složené ze žlázových alveolů. Duktus lactiferi – mléčné vývody z lalůčků – se spojují v jeden, který se jmenuje duktus lactifer – vždy z jednoho laloku žlázy, kdy se v době laktace začínají objevovat sinus lactiferi – rozšířená místa (sinusy, široké 4 až 9 mm), kde se hromadí mléko před odchodem z papily. 12

Mléčná žláza je apokrinní, tak jako sekrece velkých kožních potních žláz, v prvních dnech po porodu je sekret vodnatý, nažloutlý – je to kolostrum – mlezivo, které se pak změní v typické bílé mléko – lac.

Mléčnou žlázu v prsu obaluje tukový polštář, který tvoří premammární a retromammární tuk. Premammární tuk vyrovnává jamky (fossulae adiposae) mezi žlázovými lalůčky a zaobluje povrch prsu, z podkožního vaziva jdou tělesem žlázy vazivové pruhy – ligamenta suspensoria mammae, která fixují žlázu k povrchové pektorální fascii. Jsou obdobná jako retinacula curie, jež jsou jinde v podkožním vazivu. Retromammární tuk tvoří vrstvu silnou až 1 cm, ve které se u kojících žen může vyskytnout bursa retromammalis.

Cévy prsu Tepny přicházejí z těchto přítoků: a) z větví a. thoracica interna, při sternálních koncích prvních 5 mezižebří b) z a. thoracica lateralis, hlavně do dolního a zevního kvadrantu žlázy c) z a. thoracica superficialis, je-li vyvinuta d) z větví aa. Intercostales Větve těchto cév se vinou a sbíhají podél lalůčků žlázy a podél duktus lactiferi paprsčitě k papile, proto se incise žlázy provádějí směrem od papily o obvodu žlázy.

1.2. Vývojové a funkční odchylky - přídatná bradavka či žláza - vývoj odchylky v průběhu vývoje mléčné lišty, tyto přídatné orgány postihují tytéž změny a choroby jako typickou mléčnou žlázy

- hypoplazie prsu a aplazie - mírná velikost asymetrie prsů, odstranění plastickou úpravou, kromě hypoplazie se může vyskytnout ageneze mléčné žlázy, v extrémních případech doprovázená abnormalitami hrudníku s absencí svalstva (Polandův syndrom)

- juvenilní hyperplazie - vzácně dojde k extrémnímu růstu obou prsů u adolescentních dívek, jejichž puberta proběhla normálně, nenachází se žádné endokrinní abnormality, stav působí potíže svou hmotností, řešení kosmetickým efektem

13

- bolest a uzel (bulka) - cystická mastodynie a uzlovitost je obvyklá, považuje se za průvodní jev hormonálního cyklu, ohraničený uzel je nejčastější prsní rezistencí a vyskytuje se u žen všech věkových kategorií. U většiny z nich je histologicky prokazována fibróza či skleróza. Nyní se preferuje pojmenování benigní mamární změny.

- skleróza - aberace stromální involuce zahrnuje výskyt lokalizovaných okrsků excesivní fibrózy či sklerózy a komplex sklerozujících lézí, tyto léze jsou benigní a dělají diagnostické obtíže při klinickém vyšetření i při screeningu.

- duktektázie - hlavní subareolární mlékovody během involuce dilatují, zkracují se a vytvářejí duktázie, při aspekci je tato změna patrná, projevuje se jako oploštělá či retrahovaná bradavka a někdy je v oblasti bradavky hmatné zatuhnutí, někdy sýrovitý výtok, retrakce bradavky mívá často štěrbinový vzhled

- epitelová hyperplazie - nazývá se též epitelióza, stupeň hyperplazie se označuje jako mírný, střední a floridní. Někdy je spojena s buněčnými atypiemi - tj. atypická hyperplazie, ženy s tímto nálezem jsou rizikové pro karcinom zejména ve spojení s pozitivní rodinnou historií, pečlivé kontroly jsou nutné

1.3. Nádory mammy 1.3.1. Benigní nádory - nádory epitelové - čisté nádory mammy jsou relativně vzácné ve srovnání s maligními epitelovými nádory (karcinomy) na jedné straně a se skupinou smíšených nádorů na straně druhé, konvenčně se třídí podle architektonické stavby na adenomy a papilomy, ale hranice mezi oběma jsou poněkud neostré, protože duktální původ některých adenomů je dovoluje považovat za varianty papilomu.

- adenom - je čistý epitelový benigní nádor mladých žen s měnlivou účastí stromální komponenty a nápadnou ohraničeností

14

- adenom tubulární - též čistý adenom, se vyskytuje u mladých žen, jde o benigní nádor, který po odstranění snadným vyloupnutím nerecidivuje. Nedisponuje pro výskyt karcinomu. Makroskopicky se jeví jako solitární, ostře ohraničený měkký až pružný uzel do velikosti 40 mm. Bývá kdekoli v hloubce mléčné žlázy bez vztahu k mamile nebo areole. Mikroskopicky se ve své základní variantě skládá z většinou pravidelně okrouhlých tubulů. Nádorový epitel se charakteristicky skládá z vnitřní epitelové vrstvy a zevní vrstvy myoepitelií, často jen velmi nenápadné. Tubuly jsou obklopeny malým množstvím necharakteristického, stejnoměrně rozmístěného stromatu. K převaze stromatu a z toho vyplývající deformaci epitelových struktur (na rozdíl od fibroadenomů) obvykle dochází. Poměrně vzácné se struktury tubulárního adenomu vyskytují ve fibroadenomu v těsném kontaktu s fibroadenomovými strukturami. To nasvědčuje jejich společné histogeneze.

- adenom laktující (laktační) se nejčastěji projeví jako rostoucí, dobře ohraničený uzel již v době těhotenství. Makroskopicky jde o ostře ohraničený, měkký uzel většinou do 50 mm, ale i mnohem větší. K značnému, náhlému a bolestivému zvětšení uzlu může dojít při jeho hemoragické nekróze, která není jinak vzácná. Mikroskopicky se nádor skládá z hustě nashromážděných struktur stejnosměrně obklopených malým množstvím necharakteristického stromatu. Jejich epitel bez atypií jeví různě pokročilé známky sekrece v podobě lipidní cytoplazmy. V luminech bývá sekret v podobě homogenní sraženiny. Původ léze není jednotný. Některé adenomy jsou asi hyperplazeogenní uzly v rámci těhotenské a kaltační hyperplazie. Laktující adenom vzniká častěji přeměnou fibroadenomu nebo tubulárního adenomu, ale i naopak laktající adenom se může změnit v tubulární adenom

- adenom apokrinní - je vzácný nádor složený pouze z buněk apokrijního typu, cystopapilární struktury z apokrinních buněk bez atypií odlišující nádor od tubulárného adenomu

- adenom duktální - se charakteristicky vyskytuje jako solidní nebo mnohočetný hutný uzel zřídka přesahující 20 mm u žen v 5. - 6. decenniu. Mikroskopicky je charakterizován deformovanými, prodlouženými, tubulárními útvary o nestejně širokých luminech s obvyklou epitelově - myoepitelovou výstelkou a souvislými bazálními membránami. Uzel bývá uložen v prostorách vývodu a připojen k jejich stěně, čímž se posiluje domněnka, že léze vznikla na podkladě intraduktálního papilomu.

15

- fibroadenom u mladých dívek - nachází se u adolescentních dívek a může mít v průměru i podstatně více než 5 cm, vytvoří se velice rychle, léčí se stejně jako jiné fibroadenomů.

- intraduktální papilom - je epitalový nádor charakteristicky solitární, lokalizovaný většinou ve velkých mlékovodech subarolárně. Méně často se tyto nádory vyskytují v menších, cysticky dilatovaných vývodech v periferních oblastech mléčné žlázy. Papilomy bývají označovány jako solitární nebo centrální k odlišení od mnohočetných periferních papilomů a při sklerotizující adenóze. Vysvětlení není zcela přesné, protože indraduktální papilom není vždy centrálně uložen a může být i vícečetný. V takových případech bývá několik interaduktálních nebo intracystických papilomů lokalizováno v rozsahu jednoho nebo dvou blízkých segmentů žlázy. Papilom se může propagovat z větších vývodů do menších, šíření však zpravidla nedosahuje.

Makroskopicky tvoří intraduktální papilom obvykle uzel uložený v dilatovaném duktu. Nádor spolu s dilatovaným duktem může dosahovat 30 - 40 mm v průměru, takže útvar se může ukázat jako hmatný. Většinu útvar může tvořit dilatovaný mlékovod nejednou vyplnění i značným množstvím krve, kdežto samotný papilom může být podstatně menší, dokonce jen mikroskopický. Mikroskopicky jde v typických případech o papilomy s pravidelným fibrovaskulárním stromatem, které je víceméně stejnoměrně kryto monomorfním kubickým epitelem bez buněčných úchytek a s malým množstvím mitóz. Duktální papilom často propadá nekróze. Následné reparatické změny, především skleróza, jsou často provázeny dlaždicovou metaplazií. Terapie papilomu spočívá v široké excizi. Nedoporučuje se jeho předoperační vyšetření, protože se často stává u tohoto typu maligní zvrat.

- cysty - jsou podkladem 15% všech mamárních rezistencí, jsou to distendované vývody a jsou nejčastější u žen v perimenopauze, asi 7% žen trpí cystickou chorobou (nahloučení většího množství cyst). Palpačně jsou většinou hladké, někdy i větších rozměrů, mohou být viditelné a bolestivé, často si stav vyžádá punkci tenkou jehlou a cytologické vyšetření tekutiny. Jestliže po zákroku rezistence nezmizí, je třeba další vyšetření (mamografie, ultrasonografie a další odběr vzorku tenkou jehlou), neboť v takto nepřehledném terénu se může skrývat karcinom.

16

1.3.2. Maligní nádory - neinvazivní karcinom ("in situ") - lobulární Ca - mikroskopicky je lobulární karcinom charakterizován zmnožením drobných, poměrně uniformních buněk v preferovaných prostorách lobulu. zmnožené buňky jeví různý, většinou jen mírný stupeň buněčné a jaderné polyformie. Ve zdánlivě homogenní buněčné populaci byly rozlišeny typy A (diploidní monoformní buňky s jádry bez atypií a bez patrných nukleonů) a B hyperdiploidní buňky), které do jisté míry sdílejí cytologické charkteristiky a buňkami duktální hyperplazie. Základní uspořádání buněk je mozaikovité, nápadná bývá malá koheze nádorových buněk, hodnotitelná je při dobré fixaci tkáně. Tyto buňky v typických případech zcela vyplňují a nerovnoměrně rozšiřují prostory lobulu.

Další typy: Intraduktální karcinom Intraduktální karcinom s Pagetovou chorobou Invazivní karcinom Invazivní duktální karcinom Invazivní duktální karcinom Lobulární karcinom Medulární karcinom Mucinózní karcinom Invazivní papilární karcinom Tubulární karcinom Adenoidně vystický karcinom Sekční karcinom Apokrinní karcinom Karcinom s metaplazií Karcinomy se zvláštními klinickými projevy

Pagetův karcinom - základní léze je obvykle infiltrativní duktální karcinom, obvykle dobře diferencovaný, je infiltrován epitel bradavky, ale větší změny bradavky jsou většinou vzácné, a hmota tumoru 17

nemusí být hmatná. První známkou je často svědění nebo pálení bradavky, s povrchovou erozí. Diagnóza je stanovena biopsií erose. Četnost Pagetova karcinomu je 1% všech tumorů prsu. Další formy: zánětlivý karcinom - neinvazivní karcinom - karcinom u mužů - oboustranný karcinom prsů

metastazující onemocnění - lokalizace: - šíření do přilehlých měkkých tkání mimo definované lokalizace - supraklavikulární nebo cervikální postižení uzlin kterékoliv strany - postižení kontralaterálních axilárních nebo infrakavikulárních uzlin o šíření do skeletu, kostní dřeně, mozku a dalších orgánů

1.4. Příznaky nemoci - sekrece z bradavky - spontánní nebo se může ukázat po zatlačení na dvorec a bradavku a to z jednoho nebo více mlékovodů, všechny ženy s patrným sekretem z bradavky musí být klinicky vyšetřeny a jestliže jsou starší 35 let, tak i mamograficky, sekret bývá serózní, bílý či žlutý, získaná tekutina se vyšetřuje a při průkazu krve se doplňuje duktografie

- vtahování kůže - zde se skrývá většinou rezistence, která při souhybech svou částečnou fixací vtahuje kůži

- důlkovatění - rezistence v prsu vztahuje část tkáně tak, že zevně je patrná určitá změna tvaru – důlek

- váznutí při souhybu - asymetrie prsu při pohybech paží, zdravý prs se hýbe vláčně a dynamicky oproti prsu s rezistencí, kde dochází při pohybech k překážce a vtahování

18

- nepravidelnost či retrakce bradavky, oploštění bradavky nebo její vtažení - způsobené fixací tumoru, ale také jen pouhou duktektázií, část žen má vpadlou bradavku již od puberty a nejde o patologický jev

- pomerančová kůra - peau d´orange, infiltrace drobných lymfatických cév kůže připomíná pomerančovou kůru, někdy se objeví při palpačním vyšetření stisknutím části prsu, jindy je tento příznak patrný trvale

- asymetrie - ze zvětšeného objemu prsu a zatuhnutí jednoho prsu zarudnutí a oteplení kůže - připomínající zánět může bát zánětem, ale zarudnutí teplejší kůže bez jasné rezistence, které připomíná růži, může být eryzipeloidním karcinomem

- rozšířená žilní pleteň - může svědčit o zvýšené aktivitě v prsu postiženém tumorem

- exulcerace různého typu - jsou příznakem velice pozdním, ale bohužel u nás ne nijak vzácným

- mastalgie - bolest prsů je nejčastější benigní stav, jde o bolest v jednom či obou prsech, které se objevuje často při menstruaci a může vymizet při prvním těhotenství, ale může trvat i déle

1.5. Histologie Terminální duktulolobulární jednotka (TDLU) je základní stavební složkou a je pod výrazným vlivem menstruačního cyklu, těhotenstvím a laktací. Funkční stav jednotlivých lobulů různých oblastí mléčného tělesa včetně jejich histologické struktury jsou odlišné. Lobuly se skládají z alveolárních žlázek se specializovaným stromatem. Alveolární žlázy jsou napojeny na laterální stěnu i terminální část intralobulárních duktů.

Lobulární žlázy jsou lemovány jednou vrstvou kubických epitelových buněk zevně podepřenými myoeiteliálními buňkami, které nasedají na bazální membránu. Přibližně 7% epitelových buněk vykazuje pozitivitu estrogenových receptorů vázaných na jaderné struktury. Myoepiteliální jsou pozitivní v reakci k průkazu jak aktinu tak i S - 100 proteinu. Součástí lobulů je i intralobulární kolagenní stroma obsahující kapiláry. Intralobulární stroma bývá 19

méně kolagenizované ve srovnání se stromatem interlobulárním. Paraktrinní působení fibroblastů intralobulárního stromatu na epitelové buňky vývodů je pravděpodobné. Extralobulární vývody jsou vystlány cylindrickými epitelovými buňkami, mezi nimiž a bazální membránou jsou myoepiteliální buňky. Mimo kolumnárních buněk jsou přítomny dále buňky bazální, které mají schopnost diferenciace jak k epitelovým tak i myopeteliálním buňkám. V okolí vývodů jsou elastická vlákna. Extralobulární vývody ústí do laktoferózních duktů, které končí na bradavce a zde jejich cylindrická výstelka přechází v dlaždicový epitel. Vývody jsou laterálně lemovány podélnou a cirkulární vrstvou hladké svaloviny. Periduktální stroma obsahuje

nečetné

lymfocyty,

plazmatické

buňky,

mastocyty

a

histiocyty.

U

postmenopauzálních žen a nebo u žen s proběhlou mastitidou se zde zmnožují ochrocyty (fluorocyty) - periduktální histiocyty se žlutavým pigmentem charakteru lipopigmentu s převahou ceroidu.

1.6. Patologie V patologii mléčné žlázy mají největší význam léze s onkologickými kontexty. Karcinom mammy je jedním z předních lidských maligních nádorů, který u žen zaujímá jedno z čelních míst co do prevence i mortality. Patří mezi skupinu nádorů s vysoce propracovaným teoretickým zázemím. Vývoj sennologie jako relativně samostatné disciplíny s úzkou vazbou na ženské lékařství je záležitost posledních tří desetiletí, u nás pak doby ještě kratší.

1.7. Vyšetřovací metody u karcinomu prsu k základním vyšetřovacím metodám při diagnostice karcinomu prsu patří: - anamnéza - klinické vyšetření - zobrazovací metody - biopsie s vyšetřením cytologickým a histologickým

1.7.1. Anamnéza - zkoumáme předpokládané rizikové faktory: 20

- věk - incidence karcinomu prsu stoupá s věkem, nejprudčeji po 50. roce věku - věk v době menarche a menopauzy - ženy, které měly časnou menarche nebo pozdní menopauzu, mají zvýšené riziko, že onemocní rakovinou prsu.

- rodinná historie - karcinom prsu se vyskytuje familiárně asi v 10% a genetická predispozice se podílí na jeho vzniku v 1-5% nádorová susceptibilita je děděna autozomálně dominantně s různou penetrací, to znamená, že vloha je přenášena oběma pohlavími, ale někteří členové rodiny i přes přítomnost abnormálního genu karcinomem neonemocní.

- benigní onemocnění prsu - ženy s epitelovou hyperplazií s buněčnými atypiemi mají 4 -5krát vyšší riziko vzniku karcinomu prsu než ženy, které nikdy neměly zjištěny žádné proliferativní změny

- radiace - u žen, které byly v dětském a dívčím věku pod vlivem ionizujícího záření během druhé světové války, ozařování bylo též dříve indikováno jako protizánětlivé při léčbě poporodní mastitidy

- životní styl- podle některých studií existuje v populaci přímá úměrnost mezi procentem tuku a incidencí karcinomu prsu, ale skutečný vztah nebyl jasně prokázán. Obezita je spojena s dvojnásobným zvýšením rizika u žen v postmenopauze. Abúzus alkoholu je kancerogenní, ale míra rizika pro karcinom prsu není přesně známa a uplatňuje se nejspíše ve spojitosti s jinými faktory.

- hormonální substituční léčba v menopauze - substituční léčba estrogeny v kombinaci s gestageny u žen v přechodu je poměrně běžná a klade si za cíl prevenci osteoporózy, zmírnění klimakterických obtíží, případně prevenci kardiovaskulárních chorob. Na druhé straně se podle řady studií riziko karcinomu prsu při užívání hormonální substituční terapie zvyšuje až o 50%, ale po deseti až patnáctiletém užívání.

21

1.7.2. Klinické vyšetření nejhodnější doba je první týden po skončení menses, pacientka se vyšetřuje ve stoje nebo v sedě s volně spuštěnými horními končetinami, při jejich vzpažení a vzepření v bocích, jinak v leže s polohou na zádech s rukou položenou za hlavou. aspekce - zjišťujeme tak velikost a asymetrie prsů, změny barvy, deformity, př. vtažení kůže nebo bradavky, sekrece z bradavky, vyklenutí či adematózní prosáknutí kůže nad ložiskem, inflamatózní změny, ulcerace, rozšíření žil nebo ekzém dvorce. Vždy přesně popíšeme lokalizaci, velikost a charakter abnormalit.

palpace - zjišťujeme lokalizaci, velikost, tvar, ohraničení, mobilitu, konzistenci, bolestivost ložiska, konečky prstů jemným tlakem proti stěně hrudníku a krouživými pohyby palpujeme na malém okrsku strukturu povrchu prsní žlázy a její hutnost v hloubce, postupujeme od centrální části k periferii včetně axiálního výběžku. Hladce ohraničená, kulovitá nebo ovoidní ložiska jsou podmíněna nejčastěji fibroadenomy nebo cystami. Neostře až nezřetelně ohraničená ložiska s nepravidelností tvaru a povrchu bývají u dysplazie a maligních lézí. Palpací také vyšetřujeme axily za účelem zjištění stavu lymfatických uzlin. Při nálezu zvětšených uzlin zjišťujeme jejich lokalizaci, počet, velikost, konzistenci, mobilitu a bolestivost. Za normálních okolností je axila buď zcela volná nebo hmatáme mírně zvětšené, měkké, mnohdy ohraničené uzlinky. Dále se podobně vyšetřuje oblast nadklíčku. Klinické vyšetření doplníme palpací jater a poslechem a poklepem nad plícemi.

1.8. Zobrazovací metody v mamologii 1.8.1. Mamografie - zpravidla navazuje na klinické vyšetření, používá se i u tzv. rizikových pacientek bez klinického nálezu a v rámci screeningu. Výtěžnost mamografie pro diagnózu zhoubných nádorů činí asi 35-45% v případě, že je použita jako jediná metoda. Ve spojení s klinickým vyšetřením stoupá její výtěžnost na minimálně 90%. Údaje různých autorů se poněkud liší, podle toho, do jaké míry je brána v úvahu závislost výtěžnosti na věku vyšetřovaných žen a na vzhledu základní struktury žlázového tělesa. 22

Podle Barhta každý atypický útvar v mamografickém obraze je nutno považovat za maligní nádor tak dlouho, dokud to spolehlivě nevyloučí cytologické a histologické vyšetření. Podle mamografu lze rozpoznat až 96% nádorů (bez rozlišení léze maligní a benigní) Falešně pozitivních nálezů se udává až kolem 60%.

1.8.1.1. Indikace mamografie a) absolutní indikace o

hmatná léze

o

sekrece z bradavky

o

ekzém bradavky, dvorce

o

opakující se lokalizované palčivé bolestivosti

b) relativní indikace o

ženy nad 50 let

o

výskyt karcinomu mléčné žlázy v osobní anamnéze

o

výskyt karcinomu mléčné žlázy u matky, tety a sestry zejména před menopauzou

o

ženy s prvním těhotenstvím po 30. roce

o

nulipary

o

ženy s nástupem menarche před 11 rokem

o

ženy s pozdní menopauzou

o

obézní ženy zejména s postmenopauzální obezitou

c) diferenciální diagnostika hmatných lézí d) screening

1.8.1.2. Specifika mammografie mammografie je specifická pouze v průkazu: vyloučení malignity v involučním typu mléčné žlázy, jistá je diagnóza benigních lézí: olejová pseudocysta, hamartom, lipom, typicky kalcifikovány fibroadenom, intramammární lymfatické uzliny, nižší specifika (98%) v průkazu dobře ohraničených lézí (cysty)

23

Mamografie je speciální rentgenová metoda používaná pro vyšetření prsu. Prsy se obvykle zobrazují ve dvou směrech, tzv. projekcích. Celkem se tedy zhotoví 4 snímky. Při vyšetření se musí prs stlačit mezi podložku a kompresní desku. Dostatečně silné zmáčknutí prsu je nutné pro dosažení maximální kvality a minimalizaci dávky záření.

Mamografie je někdy vhodně doplňována dalšími metodami, především ultrazvukovým vyšetřením. U mladých žen, těhotných a kojících se zpravidla dává přednost ultrazvukovému vyšetření před mamografií. Mamografie je u těchto žen volena pouze výběrově, například při nejednoznačném nálezu při ultrazvukovém vyšetření.

Zátěž zářením je u současné mamografie, prováděné na moderním zařízení, velmi malá, prakticky zanedbatelná. Proto je možné provádět mamografii i pravidelně v ročních intervalech.

1.8.1.3. Mamografický screening Screening znamená plošné vyšetřování populace za účelem detekce léčitelného nádorového onemocnění v jeho časných stadiích, kdy pacienti ještě nemají potíže a příznaky. Cílem screeningu je snížit morbiditu (nemocnost) i mortalitu (úmrtnost) na sledované onemocnění.

Ke screeningovým programům jsou vhodné zejména nádory, které splňují tato kritéria: ·

mají relativně vysokou morbiditu,

·

existuje účinná léčba v časných stadiích,

·

pro detekci je k dispozici dostupný a laciný test.

Hlavním přínosem screeningových testů je zlepšení prognózy onemocnění, možnost méně radikální (zpravidla lacinější) a přitom účinnější léčby.

Mamografický screening znamená pravidelné preventivní vyšetřování žen bez jakýchkoli příznaků onemocnění s cílem zachytit rozvíjející se zhoubný nádor prsu v co nejčasnějším stadiu. Princip fungování mamografického screeningu vychází z předpokladu, že onemocnění zachycené v časné fázi je snáze léčitelné a vede k vyšší kvalitě a vyšší délce života pacientek.

24

V České republice byl plošný mamografický screening oficiálně zahájen v září roku 2002. Veřejným tajemstvím je předchozí existence tzv. "skrytého screeningu" (provádění preventivního vyšetření žen v některých aktivních centrech v době neexistence oficiálního screeningu), jehož důsledky měly zásadní dopad na interpretaci výsledků počátečních fází oficiálního screeningu.

1.8.2. Galaktografie (duktografie) - jedná se o modifikaci mamografie - v úvodní fázi vyšetření aplikuje lékař tenkou kanylou do ústí mlékovodu menší množství jódové vodné kontrastní látky, například Telebrixu 300 - aplikace se pomalu plní až do naplnění mlékovodu. V druhé fázi se provádí s opatrnou kompresí mamografie ve dvou projekcích. Používá se k odhalení nádorů intraduktálních (s malou možností posouzení jejich dignity) a k jejich odlišení od benigních nenádorových změn na duktech a jejich větvení, podmínkou pro její provedení je identifikace příslušného duktu (v praxi jen při sekreci z duktu). K aplikaci kontrastní vodné látky do mlékovodu slouží různé typy kanyl, většinou dnes již spojených s katétrem

1.8.3. Pneumocystografie - po předchozí evakuaci tekutého obsahu cystického útvaru umožňuje následná insuflace vzduchu přesnější posouzení vnitřního povrchu cysty a event. identifikaci expanzivních změn

1.8.4. Výpočetní tomografie - je účelná při posuzování změn v okolí maligního nádoru, př. jeho vztahu k pektorální fascii a k plánování radioterapie - její užitek se ukazuje také při vyhledávání některých typů vzdálených metastáz. Zpravidla je třeba použít sekvence po i. v. aplikaci kontrastní látky. Pokrokem je dynamická spirální CT, která má srovnatelné výsledky s obrazy MRI.

25

1.8.5. MR Mamografie - provádí se obvykle nativně, poté následuje intravenózní aplikace kontrastní látky, nejčastěji magnevistu - poté se provádí postkontrastní dynamické vyšetření, při kterém se sleduje rychlost a velikost zvyšování intenzity signálu na T 1 vážených a T 2 obrazech - sledujeme množství vychytané kontrastní látky v postižené lézi a počítač na tomto základě vyhodnotí výslednou křivkou, zda jde o maligní nebo benigní lézi, dokáže přesně určit polohu léze a její velikost

indikace: podezření na změny v prsech po implantaci silikonové protézy, vyloučení malignity u mamograficky nepřehledných tenzních prsů, při podezření na nádorový rozsev karcinomu po operaci se zachováním, prsu či recidivu v jizvě po ablaci

1.8.6. Ultrasonografie - má hlavní úlohu vedle mammografie při vyšetřování prsu, je nejjednodušší a nejlevnější vyšetřovací metoda, s vysokým diagnostickým přínosem, která nemá vedlejší účinky na organismus člověka - provádí se jako kontaktní vyšetření s dynamickým obrazem, imerzní technika je prakticky opuštěna, sondy dnes používané mají frekvenci nejméně 7,5-10 MHz (až 15 Mhz) - u přístroje musí být k dispozici instrumentárium pro doplnění punkce a odběry materiálu - zdravý prs má při vyšetření pravidelnou stavbu s různým podílem tukové tkáně (typické „obláčky“ nižší echogenity) a žlázových struktur s vyšší echogenitou. Hyperechogenní se jeví kromě kůže i vazivové podpůrné struktury (Cooperova ligamenta) a fascie oddělující prs od velkého prsního svalu. Indikace: klinicky hmatná léze, tenzní žlázové těleso, ženy do 30 let věku, mamograficky nezjištěná léze při klinické suspekci, gravidita a laktace, kontroly po operacích, kontroly v průběhu léčby (chemoterapie, aktinoterapie, hormonální), asistované aspirace s následnou cytologií a biopsií, detekce uzlin v axile, event. v krajině supra- a infraklavikulární

26

1.8.7. Scintimamografie - indikujeme při podezření na karcinom prsu jako vhodnou doplňkovou metodu k RTG mamografii a ultrazvuku - jako radiofarmakum používáme 99mTc MIBI nebo 99m Tc Myovicw o aktivitě 600 až 900 Mbq - aktivitu aplikujeme přísně i. v. na opačné straně, než je podezřelé ložisko - u bilat. nálezů aplikujeme do DK - k vyšetření používáme LEHR – PAR/ techneciový kolimátor

Hodnocení Hodnotí se vychytávání RF v patologických buňkách. (Vysoký záchyt glykoproteinu). Vyhledávají se ložiska v axilách i v tkáních prsu. Pokud je nález na ultrazvuku nebo na mamografu a vyjde pozitivní i na scintimamografu, provádí se biopsie. Pokud je scintigram negativní, vylučuje malignitu téměř z 95% a je možné odložit chirurgický zákrok, ovšem s následnými pravidelnými prohlídkami pacientky.

1.8.8. Invazivní metody a) aspirace tenkou jehlou (Fine needle aspiration - FNA) Aspirace tenkou jehlou může být jak diagnostická tak terapeutická v případě benigní prsní cysty a může být diagnostická v případě solidní léze. FNA se vyznačuje jednoduchostí, poměrně dobrou přesností, nízkou morbiditou, minimální zátěží pacientky, nízkou cenou a okamžitou dostupností. Senzitivita je dle literárních údajů v rozsahu od 65% do 98% a specificita v rozsahu od 34% do 100%. Falešná pozitivita a falešná negativita jsou nízké, do 4%. V případě nehmatné léze je snadné tuto metodiku provést za pomocí navádění jehly pod kontrolou zraku s použitím ultrazvuku.

b) core-cut jehlová biopsie Core-cut jehlová biopsie získává dostatečné množství materiálu pro každého histopatologa a výhodou je, že nevyžaduje speciální zkušenosti cytopatologa. Falešná pozitivita a negativita jsou opět nízké. Provádí se speciální Tru-Cut jehlou a výhodou je opět rychlá dostupnost a poměrně nízká cena. 27

c) biopsie excisí a incisí Biopsie

excisí

znamená

kompletní

vyjmutí

léze,

incizí

jen

vyjmutí

části

léze

k histopatologickému vyšetření v případě, kdy celkové vyjmutí není nutné. V případech, kdy léze vychází jen z kůže nebo do kůže zasahuje, se může provést jen kožní biopsie speciální punkční válečkovou jehlou.

d) význam nádorových markerů V současnosti existuje několik tzv. nádorových markerů, které jsou proteiny objevující se v plazmě v případě vzniku maligního onemocnění prsu. Mezi nejčastěji sledované patří karcinoembryonální antigen (CEA) a Ca 15-3. Dříve jmenovaný se vyskytuje ve 40 - 50% případů s přítomností vzdálených metastáz. Posledně jmenovaný může být zvýšen i v případě jen lokálního onemocnění. Jejích přítomnost však vůbec nemusí být i v případě floridního onemocnění. V takovém případě prostě maligní buňky dané antigeny neprodukují. Z toho vyplývá, že se nemohou bohužel použít k diagnostice, ale jsou dobrými ukazateli v dalším sledování onemocnění (follow-up), poněvadž přibližně 60% pacientek má zvýšený jeden nebo druhý uvedený nádorový marker.

e) vyšetření ke stanovení stádia onemocnění (staging) Metoda a rozsah léčby maligního onemocnění prsu závisí na rozsahu onemocnění. Proto je nutné po stanovení diagnózy zjistit rovněž zda nejsou již přítomny vzdálené metastázy. Vzdálené metastázy je třeba na počátku onemocnění hledat především v axilárních lymfatických uzlinách, plicích, břiše a kostech. Mozkové metastázy hledáme jen v případě přítomnosti neurologické symptomatologie.

f) zjištění postižení axilárních uzlin maligním onemocněním Ipsilaterální axilární uzliny vyšetřujeme jednat palpačně, sonograficky a zvláště chirurgicky – exenterace axily.

g) zjištění kostních metastáz Prvotní postižení kostí je velmi řídké. Vyskytuje se jen u velmi pokročilých, zanedbaných onemocnění. Mohou mít osteolytický nebo osteoplastický charakter nebo smíšený. Kostní scintigrafie je velmi senzitivním skrenningovým vyšetřením ke stanovení kostních metastáz. Prostý rtg snímek nemusí nález scintigrafie potvrdit, ale často odliší benigní změny, které jsou 28

scintigraficky zachyceny. K potvrzení maligního charakteru kostní léze slouží CT nebo dále NMR vyšetření. Tato jsou citlivější než samotná scintigrafie. Definitivní potvrzení může dát jen biopsie kostí.

h) stanovení jaterních metastáz Postižení jaterního parenchymu metastatickým procesem je častější než kostní metastázy. Ultrazvukové vyšetření může stanovit podezření, které se potvrzuje CT vyšetřením. Falešně pozitivní nález většinou svědčí pro poměrně časté hemangiomy jater. Tyto lze odlišit pomocí CT nebo scintigraficky. Zvýšené hladiny jaterních enzymů mohou vést k podezření na metastatické postižení jater.

ch) stanovení plicních metastáz Zjištění plicních metastáz na počátku onemocnění je velmi řídké. Podezření na plicní metastázy se projeví suchým dráždivým kašlem a většinou prostý rtg snímek plic postižení zjistí. Metastatické postižení plic se projevuje hilovou nebo mediastinální lymfadenopatií, plicními noduly, pleurálními noduly nebo pleurálním výpotkem. Nález lze doplnit a upřesnit použitím CT nebo NMR. Výše uvedené metody stanoví rozsah onemocnění, který je hodnocen podle TNM klasifikace do jednotlivých stádií onemocnění. Kriteria TNM klasifikace a odpovídající stádia onemocnění

1.8.9. Přehled základních druhů léčby - chirurgická - zářením - chemoterapie, hormonální léčba

Zářením: - jen zářením - kurativní - paliativní - kombinace - s chirurgií - předoperační - pooperační - s chemoterapií - s hormonální léčbou

29

1.8.9.1. Chirurgická léčba karcinomu prsu Indikací k chirurgické léčbě karcinomu mammy je v současnosti I. a II. stádium onemocnění. Vyšší klinická stádia jsou indikována k operaci pouze ve zvláštních případech a nejedná se o běžných postup.

Operace odstraní tumor s dostatečným bezpečnostním lemem okolí zdravé tkáně a následné dissekce axily. Tumor může být odstraněn pomocí exstirpace s dostatečným lemem (tumoektomie, lumpencmie) nebo odstranění po svalovou fascii až po kvadrantektomii. Častá také marciální mastektomie dle Crile, což znamená odstranění zevního horního kvadrantu prsu až na pertorální sval, radiálně orientovaný řez je protažen k axile, která je dissekována v kontinuitě. Při lokalizaci tumoru v jiných kvadrantech mohou být řezy podobné s dissekcí axily v diskontinuitě, existují však další možnosti paamammárních řezů nebo v některých případech modifikace zmenšovací operace prsu.

Nejčastější výkon pro karcinom prsu I. a II. stádia je modifikovaná radikální mastektomie i když by měla být v brzké době potlačována konzervativními výkony. Indikací jsou stavy kdy je kontraindikována parciální mastektomie, tj. multicentrický karcinom, nepříznivý poměr mezi velikostí tumoru a prsu, neumožňující kosmeticky příznivou rekonstrukci a splnění přání pacientky.

U každé operace je indikována vždy disekce axily.

Prognóza: I. stádium (lokálně ohraničený tumor bez metastáz) - pětileté přežití je asi 75 - 90% II. stádium (tumor s metastázemi do regionálních uzlin) - asi 35 - 50% III. stádium (karcinomatózní změny na kůži, fixace tumoru ke spodině, event. postižení dalších skupin lymfatických uzlin) - přežití asi v 10 - 15% IV. stádium (při vzdálených metastázách) - pětileté přežití nepřevyšuje 5%

30

1.8.9.2. Radioterapie Je nedílnou součástí komplexní léčby karcinomu prsu, kde přichází v úvahu pooperační, kurativní a paliativní radioterapie.

U méně pokročilých nádorů je radioterapie aplikována spolu s chirurgickým zákrokem jako pooperační ozařování. Po radikální operaci zajišťujeme zářením oblast celé hrudní stěny, po parciální resekci kvadrantu je vždy indikována pooperační radioterapie na oblast zbytku mammy. Ozařování regionálních lymfatických uzlin axilárních a nadklíčkových připojujeme pouze při pozitivním histologickém nálezu. Na oblast jizvy po ablaci mammy aplikujeme jednotlivou ložiskovou dávku (LD) 2,0 Gy do celkové ložiskové dávky 46 Gy (5 frakcí týdně).

Lymfatické mammární uzliny se nacházejí v hloubce, asi 2 - 3 cm laterálně od střední čáry. Vzhledem k tomu, že tyto uzliny nemohou být uspokojivě ozařovány s dalšími cílovými objemy a frekvence jejich postižení je nízká, radioterapii na tuto oblast provádíme pouze u pacientů s velkými nádory v centrální části nebo mediálních kvadrantech prsu a postiženými axilárními uzlinami. Ozáření na oblast regionálních lymfatických uzlin axily a nadklíčku po exentraci axily se provádí dávkou 46 - 50 Gy.

Pooperační radioterapie nastává hned po zahojení jizvy, nejpozději do 4 týdnů po operaci. Radioterapeut musí znát před zahájením zajišťovací radioterapie předoperační klinický nález, předoperační TNM klasifikaci, operační protokol a histologický nález s pooperační histopatologickou pTNM klasifikací.

Kurativní radioterapii provádíme u pokročilých nádorů mammy (T3, T4, nádory inflamatorní, pakety axilárních uzlin, pozitivní nadklíčkové uzliny apod.), které jsou z prognostického hlediska inoperativní. Kurativní radioterapii aplikujeme současně s chemoterapií nebo hormonoterapií. Ozařujeme vždy na oblast celé mammy a regionálních lymfatických uzlin.

Při ozařování celé mammy aplikujeme jednotlivou ložiskovou dávku 2,0 Gy do celkové ložiskové dávky 50 Gy. Po zhojení akutní postradiační reakce přidáváme dávku malým polem pouze na makroskopicky viditelnou část tumoru (boost dávka) individuálně dle velikosti nádoru 15 - 24 Gy. Regionální lymfatické uzliny nadklíčkové a axilární ozařujeme jednotlivou 31

ložiskovou dávkou 2,0 Gy do celkové ložiskové dávky 42 - 46 Gy. Po zhojení akutní reakce přidáváme v II. sérii radioterapie boost dávku individuálně 15 - 24 Gy malým polem na oblast hmatným axilárních, eventuálně nadklíčkových uzlin.

Adjuvantní radioterapie na oblast celého prsu dávkou 50 Gy a dále boost na lůžka nádoru dávkou 10 - 14 Gy.

Paliativní radioterapie se používají u ozáření metastatického postižení skeletu, plic, mozku, kůže, lymfatických uzlin a eventuelně jiných lokalizací.

1.8.9.3. Chemoterapie Adjuvantní - u nemocných, kde již předpokládáme vznik mikrometastických, klinicky se neprojevujících ložisek. Podává se ve snaze zlikvidovat zbytkovou nádorovou populaci, která nebyla odstraněna chirurgickým zákrokem či radioterapií. Z poznatků nádorové kinetiky je známo, že po odstranění největší nádorové hmoty dochází k akceleraci růstu maligních buněk, které z klidového stádia G0 přecházejí do proliferační fáze. v tomto období je buňka nejcitlivější na podání chemoterapie.

Kurativní - podáváme, kde jiná varianta léčby neexistuje nebo v případě solidních nádorů citlivých na chemoterapii s vyšším klinickým stádiem. Dojde-li po ukončení kurativní chemoterapie k regresi nádorové choroby, může následovat v určitém sledu léčba chirurgická či radiační.

Paliativní se aplikuje u disseminovaných forem nádorového onemocnění či u pokročilých lokoregionálních nálezů. Tento druh chemoterapie nepodáváme s kurativním záměrem, ale pouze se záměrem zmenšit rozsah nádorového onemocnění, a tím zlepšit komfort přežívání pacienta. Mnohdy se dostavuje i analgetický účinek této terapie.

1.8.9.4. Hormonální terapie Představuje u karcinomu prsu vedle chemoterapie jeden ze základních způsobů systémové protinádorové léčby. Je založena na poznatcích, že struktura a funkce mléčné žlázy je za 32

fyziologických podmínek pod vlivem řady hormonů. Také zhoubné nádory, především karcinomy vycházející z mléčné žlázy, jsou více či méně ovlivňovány estrogeny, gestageny, prolaktinem, LTH a růstovým hormonem. Všechny typy hormonální léčby karcinomu prsu působí v organismu přímo či zprostředkovaně interakcí s estrogenní aktivitou. Při vhodné aplikaci hormonterapie, podložené zejména znalostí stavu hormonálních receptorů nádorové tkáně, lze dosáhnout velmi dobrého léčebného účinku. V porovnání chemoterapií má hormonální léčba méně výrazné nežádoucí účinky léčby a zaručuje tedy dobrou toleranci léčby. Tyto dva faktory udržují hormonoterapii v postavení základní léčebné modality, užívané jak samostatně, i jako součást komplexní onkologické léčby.

1.8.9.5. Biologická léčba Biologická léčba (cílená léčba) využívá obranyschopnosti organismu k boji proti rakovině či některým autoimunitním chorobám díky tomu, že jsou v současné době lépe známé struktury a pochody na povrchu i uvnitř buňky.

Na základě toho vědci nacházejí takové molekuly a pochody, které jsou typické pouze pro buňky spojené s nádorovým nebo autoimunitním onemocněním (revmatoidní artritida, Crohnova choroba atd.), a v buňkách normálních tkání se buď nevyskytují vůbec, nebo jen v malé míře.

Léčiva v rámci této cílené biologické léčby působí pouze na tyto molekuly a pochody, zlepšují či opravují schopnost sebeobrany organismu, a přestože je doprovází rovněž řada nežádoucích účinků, ve srovnání s klasickou léčbou je jich daleko méně a méně významných. Například chemoterapie je zaměřena na buněčné struktury, které jsou společné všem buňkám v organismu. Kromě nádorových buněk působí tedy i na buňky zdravých tkání, které ničí; kvůli tomu se při ní vyskytuje celá řada nežádoucích účinků.

Látky používané v biologické léčbě se nazývají modifikátory imunitní odpovědi. Většinou jsou to látky, které lidské tělo normálně vyrábí. Pro účely cílené léčby nádorů a autoimunitních chorob jsou však tyto látky vyrobeny v laboratoři a tělu dodávány. Některé typy biologické léčby se naopak podávají ke snížení nežádoucích účinků, které mohou nastat po použití jiných typů protinádorové terapie. 33

Léčba se provádí pomocí biologických léčiv, které jsou na bázi techniky genového inženýrství, zasahují jen v místě onemocnění a „neškodí“ ostatním zdravím buňkám. Aplikují se v komplexních onkologických centrech, kterých je v České Republice 13 míst. Existují zde vedlejší účinky. Čím jsou vedlejší účinky intenzivnější, tím více je léčba účinná.

Trastuzumab patří mezi cílenou biologickou léčbu, která mění způsob onkologické léčby. Přináší výhody ve smyslu vyšší účinnosti a nižšího výskytu nežádoucích účinků, ale zároveň náklady na jeho léčbu jsou ve srovnání s klasickou chemoterapií mnohonásobně vyšší. Trastuzumab byl nejprve používán v metastazující fázi onemocnění, posléze začal být používán také v adjuvantní léčbě karcinomu prsu. V paliativní terapii u generalizovaného onemocnění je podání trastuzumabu spojeno s 20–30% celkovou klinickou odpovědí v monoterapii a 50–70% odpovědí při kombinaci s chemoterapií. V adjuvantní léčbě došlo k poklesu celkové mortality v horizontu sledování 2–3 let o 40 %

34

2. Epidemiologie Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen. Ročně se v celém světě zjišťuje více než 570000 nových případů této choroby, a to je 18% všech nádorů u žen. U nás karcinom prsu rovněž nejčastější, stejně jako na celém světě a během posledních 20 let se jeho počty zdvojnásobily. Incidence karcinomu prsu se zvyšuje s věkem, zdvojuje se každých 10 let až do menopauzy a poté je zvyšování každoročně dramatické.

U nás je během 28 let patrný přesun incidence do mladších věkových kategorií, což začíná být patrné již ve věkové skupině 40 - 44 let.

Age adjusted incidence a mortalita na karcinom prsu je nejvyšší ve vyspělých západních zemích Evropy a Ameriky. Nejvyšší četnost ve světě je v některých státech USA, ve Skandinávii a ve Velké Británii. Rozdíly mezi zeměmi se zmenšují, ale incidence této choroby je v západních zemích proti Dálnému Východu pětinásobná. Studie japonských přistěhovalců na Havaji a v USA ukazuje vyrovnání incidence mezi přistěhovalci a hostitelskou zemí během jedné až dvou generací. Z uvedeného vyplývá větší význam zevních faktorů prostředí oproti faktorům genetickým.

2.1. Incidence a prevalence nádorů prsu u žen Karcinom prsu je po jiných kožních nádorech nejčastějším zhoubným novotvarem u žen a v roce 2005 představoval 17 % všech nově diagnostikovaných malignit v ženské populaci. Trend incidence byl v celém sledovaném období setrvale rostoucí, pouze v posledních letech byla zaznamenána jeho stagnace a mírný pokles, kdy v roce 2005 dosáhl počet nově diagnostikovaných nádorů prsu u žen počtu 5 533, což představuje 105,4 nádorů na 100 tisíc žen. Počet žijících žen s nádorem prsu nebo jeho historií (tedy tzv. prevalence) pak byl v roce 2005 celkem 49 539, což je 944 na 100 tis. žen.

Vysoká incidence nádorů prsu je pozorována ve všech vyspělých zemích světa, především v zemích severní a západní Evropy a severní Ameriky. Česká republika zaujímá ve srovnání s ostatními zeměmi světa 23. místo v počtu nově diagnostikovaných nádorů na 100 tis. žen, ve srovnání s evropskými zeměmi pak 17. místo. 35

2.2. Mortalita na nádory prsu u žen Nádory prsu představují nejen hlavní incidenční nádorovou zátěž ženské populace, ale jsou také stále nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění. Ročně na ně umírá přibližně 1950 žen, tedy 37 ze 100 tis. žen. Celkově jsou pak nádory prsu příčinou úmrtí 3,6 % žen v populaci. I přes stále rostoucí incidenci nádorů prsu, úmrtnost na tento typ nádoru dlouhodobě stagnuje, což jednoznačně ukazuje na zlepšování úspěšnosti léčby, především díky vyššímu záchytu nádorů v časných klinických stadiích.

2.3. Věk žen s nádorem prsu Incidence nádorů prsu u žen prudce narůstá po 40. roku věku, v období 2001–2005 bylo 50 % nemocných ve věku 53–73 let, střední hodnota byla 62 let. Z pohledu trendu incidence je mezi obdobími 1991–1995 a 2001–2005 pozorován největší nárůst nově diagnostikovaných nádorů prsu na 100 tis. žen ve věkových kategoriích 50–59 let (o 34 %) a 60–69 let (o 24 %). Rostoucí trend je patrný i ve věkových kategoriích 40–49 let a 70 a více let, je však méně výrazný (o 13– 17 %). Vývoj u mladších žen do 39 let lze označit za stagnující. Výrazný nárůst incidence u žen ve věku 60–69 let po roce 2002, lze částečně přisoudit zvýšenému záchytu nádorů vlivem screeningu karcinomu prsu. Celoplošný organizovaný screening byl iniciován v roce 2002 a je zaměřen na ženy ve věku 45–69 let (více informací o screening. Z pohledu věkové struktury pacientek s nádorem prsu je v období 1996–2005 patrný nárůst podílu věkové skupiny 50–59 let a pokles podílu skupiny do 49 let, u věkových skupin 60 a více let lze hovořit o stagnaci. Při hodnocení věkové struktury populace nemocných je však nutno mít na paměti, že je úzce spjata se strukturou věku celé běžné populace, která se v čase taktéž mění. Věkově specifická incidence (tedy počet nádorů na 100 tis. osob v dané věkové kategorii) tak změny podílů věkových skupin celé populace relativizuje a pro hodnocení incidenčních trendů je vhodnější.

2.4. Nádory prsu u mladých žen Zhoubné nádory prsu se nevyskytují pouze u žen ve středním a starším věku, ale též u žen mladých. U velmi mladých žen do 20 let je incidence velmi nízká (za celou historii od roku 1977 bylo zaznamenáno pouze 9 onemocnění), od 20. roku je však výskyt častější a incidence s 36

věkem postupně narůstá. Ve věku 20–34 let je dlouhodobě zaznamenáváno přibližně 7 nádorů na 100 tis. žen ročně a trend je možné i přes krátkodobé fluktuace považovat za stabilizovaný. V letech 2004–2005 byla incidence karcinomu prsu u žen ve věku 20–34 let 86 nádorů ročně, což je 7,2 na 100 tis. žen v této věkové kategorii a představuje třetí nejčastější zhoubné onemocnění po nádorech hrdla děložního a jiných kožních nádorech. Většina nově diagnostikovaných nádorů (88 %) patří do skupiny duktálních karcinomů, většinu tvoří také časná stadia 1 a 2 (74 %). Mortalita na zhoubný nádor prsu je u žen ve věku 20–34 let 10 úmrtí ročně, což je 0,8 ze 100 tis. žen v tomto věku.

2.5. Nádory prsu u starších žen Vzhledem k celkovému stárnutí české populace se stále významnější skupinou nemocných stávají ženy s nádorem prsu ve věku 70 a více let. Dlouhodobý trend incidence v této věkové kategorii je rostoucí, nicméně se stagnací v posledních letech. Podíl ze všech zaznamenaných nádorů prsu u všech žen se pak pohybuje v rozmezí 30–35 % po celé sledované období. V letech 2004–2005 bylo u žen ve věku 70 let a starších zaznamenáno ročně 1 776 nádorů prsu, což je 275 nádorů na 100 tis. žen. V tomto věku je tak ZN prsu třetím nejčastějším zhoubným onemocněním po jiných nádorech kůže a nádorech tlustého střeva a konečníku. V letech 2004– 2005 bylo u starších žen zaznamenáno 1 051 úmrtí na nádor prsu ročně, což představuje 163 úmrtí ze 100 tis. žen a 2,5% podíl na celkové úmrtnosti.

2.6. Nádory prsu u mužů Nádory prsu nejsou problematikou pouze ženské populace, ale vyskytují se také u mužů. Zde však představují spíše raritní skupinu nádorů s incidencí přibližně 44 nových pacientů ročně (0,88 na 100 tis. mužů) a tvoří pouze 0,13 % zhoubných nádorů. Střední věk mužů s nádory prsu je 67 let, 50 % pacientů je ve věku 60–74 let, jedná se tedy o populaci starší než v případě nemocných žen.

37

2.7. Srovnání incidence karcinomu prsu od roku 1970 do r. 2008: V Grafu č. 1 je uvedena incidence karcinomu prsu a mortalita od roku 1970 po pětiletých intervalech až do poslední dostupné hodnoty z roku 1997 (UZIS). Graf. č. 1. Incidence karcinomu prsu a mortalita

Zdroj: Senologická sekce ČGPS

Z průběhu incidencí mortality na karcinom prsu došlo k určité stabilizaci v posledních 10 letech, informace z roku 1997 naznačuje velmi mírný pokles. Mortalita v roce 1997, která činí 36,7/100 000 žen je však stále vysoká. Pro srovnání, mortalita ve Spojených státech se pohybuje okolo 25/100 000 žen při mnohem vyšší incidenci. Traduje se názor o akceleraci incidence karcinomů prsu v mladších věkových kategoriích žen. Nádory prsu u mladých žen mají horší biologické vlastnosti, rostou rychleji a mají všeobecně horší prognózu než u žen postmenopauzálních. V Evropě je karcinom prsu vedoucí příčinou úmrtnosti žen do 60 roku života. Poté začínají dominovat v příčinách úmrtnosti kardiovaskulární onemocnění. Srovnání incidence karcinomu prsu v roce 1992 s rokem 1997 podle věkových skupin je znázorněno v Grafu č. 2 a nezdá se, že by se významně měnila distribuce výskytu v jednotlivých věkových kategoriích. Toto pozorování je podepřeno dalšími studiemi, které takový trend nezachytily. Incidenci a mortalitu karcinomu prsu v ČR v letech 1977 až 2008 znázorňuje Graf č. 3.

38

Graf. č. 2. Vývoj incidence karcinomu prsu v roce 1992 a 1997 na 100.000 žen podle věku diagnózy.

Zdroj: Senologická sekce ČGPS

Graf č. 3. Trendy v incidenci a mortalitě karcinomu prsu v ČR v letech 1977-2008.

Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR

39

2.8. Prevence rakoviny prsu V případě karcinomu prsu je možné odhalit nemoc ve stadiu, kdy je možnost úplného vyléčení. Záleží jen na pacientce, zda provádí všechny prevence jí určené. V této době je prevence velmi propracovaná a dostupná.

Uvedu zde nejzákladnější programy prevence:

Screeningový (preventivní) program pro vyhledávání malých nádorových ložisek v prsu je v České republice dobře zorganizován a je dostupný každé ženě, která o něj projeví zájem. a) samovyšetření Samovyšetření prsů není náročné, ani fyzicky nákladné. Je důležité, aby si žena pravidelně vyšetřovala prsy každý měsíc, znala je na pohmat, aby v případě změn zareagovala a zašla za odborníkem. Samovyšetření by mělo být provedeno tehdy, když jsou v prsech co nejmenší hormonální změny. Taková situace nastane vždy, když skončí menstruace.

Samovyšetření má vždy začít sebepozorováním. Některé změny mohou být natolik nápadné (například krvácení z bradavky nebo zarudnutí kůže prsu), že není zapotřebí vytvářet zvláštní podmínky, aby byly odhaleny. Jiný významný příznak, zatahování kůže, se musí hledat aktivně. Někdy jde dokonce o natolik jemný příznak, že není vůbec jednoduché jej objevit. Téměř každý zhoubný nádor v prsu si při svém růstu přitahuje okolní tkáň. Toto "přitahování" se přenáší až na kůži, kde se vytvoří dolíček. Cílem pozorování vlastních prsů je tedy vyhledávání takových dolíčků či větších vtažení. b) sono Dalším možným vyšetřením je sono prsů. Sono jako vyšetřovací metoda je popsáno výše. c) mamograf Mamograf je další vyšetřovací metoda. Na rozdíl od ostatních vyšetření je zde riziko v podobě záření. Proto je dobré, když ženy chodí na toto vyšetření až po 45 roce a do té doby při podezřeních dostačuje sonografické vyšetření. 40

d) screeningový program Screeningový (preventivní) program pro vyhledávání malých nádorových ložisek v prsu je v České republice dobře zorganizován a je dostupný každé ženě, která o něj projeví zájem.

V České republice byl plošný mamografický screening oficiálně zahájen v září roku 2002. Veřejným tajemstvím je předchozí existence tzv. "skrytého screeningu" (provádění preventivního vyšetření žen v některých aktivních centrech v době neexistence oficiálního screeningu), jehož důsledky měly zásadní dopad na interpretaci výsledků počátečních fází oficiálního screeningu.

Legislativní rámec projektu v České republice je dán vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) č.3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek a doporučeným standardem, který byl uveřejněn ve Věstníku MZ ČR 04/2010.

Ke screeningovému programu je také nutností sběr dat o preventivních vyšetřeních i následných diagnostických procedurách. Jejich prostřednictvím pak má být pravidelně monitorován screeningový proces a jeho dopad na úmrtnost na karcinom prsu. Sběr dat, který je nastaven doporučeným standardem MZ ČR.

V současnosti je program provozován na několika desítkách akreditovaných pracovišť, jejichž činnost je průběžně monitorována a kontrolována podle transparentních pravidel. Průběh programu, dodržování stanovených pravidel a vědecký rozvoj projektu je v České republice garantován dvěma nezávislými komisemi:

- Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR – je složena ze zástupců radiologů mamodiagnostiků, členů výborů všech odborných společností zabývajících se problematikou diagnostiky a léčení chorob prsu, Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB), Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), Svazu zdravotních pojišťoven (sdružuje ostatní zdravotní pojišťovny) a ministerstva zdravotnictví.

41

- Komise odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD) – jsou v ní zastoupeni především odborníci z Radiologické společnosti ČLS JEP, Sdružení nestátních ambulantních radiologů a Asociace mamodiagnostiků ČR (AMA-CZ).

Na organizaci, řízení a kontrole screeningového programu se také odborně podílí Asociace mamodiagnostiků České republiky (AMA-CZ). Datový audit (sběr a statistické zpracování dat) zajišťuje nezávislý Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. Pro zajištění kvalitního sběru dat byla definována závazná parametrická struktura informací o klientkách a provedených vyšetřeních, tato data jsou ve všech centrech závazně vyžadována jako podmínka jejich reakreditace a tedy podmínka setrvání v projektu. V průběhu roku 2003 byl nastaven sběr dat v jednotlivých centrech a v roce 2004 bylo zahájeno centrální zpracování dat. Při zpracování dat jsou respektovány všechny legislativní normy, zejména zákon č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. e) Tamoxifen Lék, který některé ženy užívají jako preventivní opatření proti vzniku rakoviny prsu – zachraňuje životy a snižuje náklady na zdravotní péči. Tato metoda se provádí zatím v zahraničí. Ve studiích se uvádí, že přínos dostatečně vyváží vedlejší účinky tohoto léku. Tamoxifen je možné užívat pouze pro postmenopauzální ženy mladších 55 let, kterým hrozí zvýšené riziko vzniku rakoviny prsu. Ve výzkumech se opakovaně potvrdilo, že tamoxifen dokáže pacientky chránit před rakovinou prsu ještě dlouhá léta po ukončení léčby. Mezi ty se může řadit plicní embolie, rakovina děložní sliznice, hluboká žilní trombóza, katarakta (šedý zákal), ale i návaly horka a předčasná menopauza.

42

3. Náklady na karcinom prsu Při hledání informací o nákladech na karcinom prsu jsem se inspirovala prací paní Ester Suchánkové a pana Tomáše Doležala (Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha) farmakologie karcinomu prsu a prací Masarykova onkologického ústavu – náklady péče u jednotlivých klinických stadií karcinomu prsu žen

Karcinom prsu je pro svou vysokou prevalenci a incidenci zásadním zdrojem nákladů v onkologii. Americké studie ukazují, že náklady na karcinom prsu tvoří kolem 20 % všech onkologických nákladů a rostou společně se stadiem onemocnění. Proto je důležité provádět a podporovat efektivní preventivní programy, které by nejenom redukovaly výskyt onemocnění karcinomu prsu, ale pomohly zvyšovat pacientkám šanci na přežití. Díky redukci onemocnění by se i snižovaly náklady z morbidity a mortality.

Jako efektivní program bych chtěla zde znovu zmínit systematický screening mamárního karcinomu. Zde se projevila jeho efektivita, kdy při včasném záchytu čeká pacientku příznivější prognóza vývoje onemocnění, ale i menší rozsah aplikované protinádorové léčby.

Prognóza pacientek s karcinomem prsu závisí na stadiu nemoci, velikosti nádoru a věku v době stanoveni diagnóz. U časně detekovaných nádorů dosáhne pětiletého relativního přežití 98 % pacientek s lokalizovaným karcinomem, 84 % s regionálním rozsevem a 27 % pacientek s metastázami. Stadium nemoci v době diagnózy neovlivňuje pouze klinické výstupy, ale i náklady na terapii.

3.1. Rozdělení nákladů

a) Přímé – medicínské – léky, materiál, hospitalizace, ambulantní péče, mzdové náklady, spoluúčast nemedicínské – přeprava, „hotelové služby“

43

b) Nepřímé

- pracovní neschopnost, ztráta produktivity, invalidizace, předčasné úmrtí,

čerpání sociální péče

c) Nehmotné – obtížně vyjádřitelné – bolest, strádání

3.1.1. Přímé náklady Mezi přímé náklady se řadí náklady na diagnostiku a terapii onemocnění. S tím jsou spojené i náklady po léčbě, a to rehabilitace a následná péče. Můžeme jmenovat náklady na laboratorní vyšetření při stanovení stagingu, simulace na simulátoru a pravidelné ozařování či podávání chemoterapie atd. Většina studií zahrnuje do počítání nákladů hospitalizaci, ambulantní péči a léčiva. Jiné zahrnují i nezdravotnické náklady, jako například transport pacienta do zdravotnického zařízení. Největší položkou přímých nákladů jsou náklady na hospitalizaci. Náklady na léky zahrnují nejen cenu léku, ale i náklady na jeho aplikaci. Mohu zde uvést i náklady na hospic, které jsou počítány násobením průměrné doby pobytu průměrnou cenou za den péče v hospici. Time cost – čas investovaný pacientem na dopravu do zdravotnického zařízení a z něj, čekání na výkony, na aplikaci chemoterapie, doba konzultací s lékaři.

3.1.2. Nepřímé náklady Jsou těžko identifikovatelné. Záleží na nemoci pacienta, na vážnosti a zátěži jeho nemoci. Vztahují se ke společnosti, kdy pacient je omezen vůči svému okolí (vést společenský život, neschopnost pracovat). Zde záleží na diagnóze a léčbě.

Nejčastěji se zde objevují náklady na ztrátu produktivity a mortality. Karcinom prsu postihuje převážně ženy. Zde jsou velké náklady ohledně ztráty zaměstnání, kdy pacientka není schopná příkladně kvůli vedlejším účinkům léčby pracovat.

44

Nepřímé náklady činí více než 50% celkových nákladů u nemocných mladších 65 let. Agresivní postup léčby, který se skládá z mnoha terapeutických modalit, přispívá ke zvyšování absence v zaměstnání, společnosti a navozuje psychickou tíseň.

Nepřímé náklady neovlivňují zdravotnický rozpočet, ale představují významné ekonomické náklady, jejichž ignorování by mohlo vést k nesprávným politickým rozhodnutím z hlediska společnosti.

3.1.3. Nehmotné náklady O těchto nákladech lze jen diskutovat. Jsou psychického a fyzického rázu, ale jen z pozice pacienta. Nelze čísly popsat, jak velké bolesti pacient má či jaký je jeho psychický stav po vyřknutí diagnózy či během léčby.

3.2. Fáze onemocnění V roce 2004 byly publikovány odhady nákladů na různá stadia karcinomu prsu v podmínkách České republiky (Široký a kol.). Náklady na onkologickou léčbu ve stadiu I byly 51 124 Kč, ve stadiu II 63 027 Kč, ve stadiu III 97 668 Kč a ve stadiu IV potom 123 139 Kč.

Včasnou diagnózou pacientky lze významně zlepšit prognózu, prodloužit dobu přežiti a tím snížit náklady. Doba od stanovení diagnózy do smrti je rozdělena do tří odlišných fází, které reflektují přirozený vývoj nemoci, a terapeutické přístupy zpravidla odpovídají jistým zákonitostem.

Náklady na terapeutické fáze jsou nejvyšší v iniciálním stadiu léčby a při terminální péči. Tento jev je pozorován, i když jsou pacientky rozděleny do skupin podle délky přežiti napřič všemi věkovými skupinami a stadii. V kontinuální fázi jsou náklady na péči nižší.

Terapie pozdních stadii karcinomu prsu je nákladnější než u časného karcinomu prsu. Výše finančních nákladů je přímo úměrná pokročilému stadiu nemoci, především z důvodu vyšších nákladů na hospitalizaci pacientek diagnostikovaných s pokročilým karcinomem prsu ve srovnání s časně diagnostikovanou malignitou. 45

Dalším faktorem hrajícím roli v nákladovosti je typ léčby. Terapie karcinomu prsu je představována chirurgii, chemoterapii a radioterapii. Výběr léčby závisí na různých faktorech: stadiu nemoci, přítomnosti estrogenových a progesteronových receptorů, histologickém grade karcinomu, věku pacientky. Stav receptorů nelze vždy odhalit z databáze, a proto se náklady na terapeutické algoritmy stanovuji podle věku v čase diagnózy pro dvě skupiny pacientek – mladších a starších 50 let.

Chirurgická léčba je terapii volby u stadia I a II a výběr částečné nebo celkové mastektomie závisí na věku a stadiu onemocněni. Celková mastektomie je spojena s delší dobou hospitalizace než částečná mastektomie a generuje větší náklady. Typ a intenzita adjuvantní terapie má vliv na celkové náklady v prvním roce po stanovení diagnózy. Z hlediska nákladů je v iniciální fázi nemoci nejméně nákladná mastektomie ve srovnání s prs záchovnou operací, což je dáno menší potřebou následných mnohočetných chirurgických výkonů a adjuvantní terapie.

Ve fázi podpůrné peče je důraz kladen spíše na úlevu od symptomů, převážně od bolesti, a největší množství nákladů je spotřebováno na hospitalizaci, péči poskytovanou v hospicích a ambulantní péči. Pro srovnání – tyto náklady na péči poskytovanou ve zdravotnických zařízeních tvoří 23,4 % průměrných měsíčních nákladů v terapeutické fázi a 61 % v podpůrné faziterapie.

V terminální fázi již tyto náklady činí více než 96 % nákladů náklady na hospitalizaci tvořily přibližně polovinu celkových nákladů ve všech věkových kategoriích, nejvyšší sumy však bylo dosaženo ve věkové skupině 70–79 let (58,5 %) stejně jako v případě nákladů na domácí péči (19,4 %). Náklady na radioterapii a hormonální léčbu nebo chemoterapii se lišily a byly nejnižší u pacientek ve věku 70–79 let. To lze vysvětlit tím, že u karcinomu prsu ve stadiu metastáz byla v mladších věkových skupinách častěji používaná chemoterapie, zatímco u starších pacientek byla dávána přednost levnější hormonální terapii.

Náklady na paliativní a systémovou léčbu jsou nejvyšší v nižších věkových kategoriích. Pacientky ve vyšší věkové kohortě jsou vice léčeny ambulantně nebo jsou umístěny v domácí péči.

46

Celkové náklady na metastazující karcinom prsu se liší mezi jednotlivými pacientkami a koreluji s délkou přežití. Náklady na metastazující karcinom prsu představuji významnou ekonomickou zátěž, která bude narůstat se zvyšující se dostupnosti nových poměrně nákladných terapeutických intervenci, zvláště v mladších věkových skupinách.

Všechny terapeutické postupy ovlivňuji kvalitu života pacientek především spektrem nežádoucích účinků. Náklady na léčbu nežádoucích účinků chemoterapeutických režimů jsou nezanedbatelné, a také výskyt nežádoucích účinků je vyšší, než vyplývá z údajů klinických studií.

Náklady na nemoc jsou úměrné věku, který hraje důležitou roli v intenzitě léčby. Náklady na péči v iniciálním stadiu a v terminálním stadiu karcinomu prsu se s věkem snižuji. Mladší pacientky, především v metastatickém stadiu, jsou častěji podrobeny agresivnější terapii, adjuvantní léčbě, rekonstrukci prsu po mastektomii a autologní transplantaci kostní dřeně.

U starších žen není taková léčba doporučována z důvodu vysoké toxicity, špatné snášenlivosti a často horšího zdravotního stavu.

Hodnota celkových a fázově specifických nákladů na včasném karcinomu prsu klesá s rostoucím věkem pacientky. Výslednou hodnotu nákladů mohou ovlivnit další faktory, jako např. předpokládaná délka života pacientky, implementace klinických doporučeni (guidelines) a profil lékaře. Náklady na pokračující léčbu nemoci se ale u starších pacientek zvyšuji, což je dáno částečně větším výskytem přidružených onemocněni. Náklady jsou ovlivněny také socioekonomickou charakteristikou pacientek, zejména příjmem, dále typem zdravotního pojištěni, dostupnosti sociální podpory a geografickými zvyklostmi.

3.3. Analýzy onkologické léčby Při analýze nákladů a přínosů onkologické léčby je standardně používáno farmakoekonomické modelování. Modelování je nezbytné pro co nejvěrnější vyjádření prognózy pacientů v různých stadiích onkologického onemocnění.

47

Při farmakoekonomické analýze nestačí použít jen výsledek jedné klinické studie, ale je nezbytné modelovat náklady v co nejdelším časovém horizontu. Model také integruje různé zdroje dat. Vedle výsledků klinických a epidemiologických studií je nutno integrovat údaje o kvalitě života (tzv. utilita) a nákladech na zdravotní péči (hospitalizace, léky, ambulantní péče, léčba nežádoucích účinků).

Farmakoekonomická teorie vychází z předpokladu, že zdravotní rozpočty jsou vždy omezené a jejím cílem je maximalizovat prospěch pro co možná největší okruh populace. Farmakoekonomické analýzy dávají určitá doporučení pro alokaci finančních prostředků v definovaném časovém horizontu.

Farmakoekonomická data lze shromažďovat různými způsoby. Je možné plánovat a provádět primárně farmakoekonomické studie, což je přirozeně nejnákladnější a časově nejdelší. Dalším způsobem je sběr nákladových dat společně s klinickými studiemi, takový postup se nazývá „piggy-bag studie“.

Nejčastějším postupem, který zabírá nejméně času a umožňuje flexibilní přístup, je vytváření farmakoekonomických modelů. Farmakoekonomické modely umožňují integraci různých typů dat ze studií randomizovaných, retrospektivních, pacientských databází a údajů o nákladech na terapii a péči. Další výhodou modelů je, že nám dávají relativní volnost ve volbě časového horizontu, po který simulujeme vývoj nákladů a přínosů.

48

Ve farmakoekonomice je pro analýzu, která využívá parametr QALY, potřeba stanovit tzv. utilitu, což je vlastně ohodnocení kvality života v daném stavu (viz. Graf. č. 4).

Graf č. 4. Ohodnocení kvality života v daném stavu.

Zdroj: Postgraduální medicína

Utilitu, která je hodnotou na škále 0 (smrt) a 1 (absolutní pocit zdraví), stanovujeme pomocí specifických nástrojů udávajících preference pacienta (standard gamble, time trade-off) nebo ji můžeme získat konverzí z generických škál (z EQ-5D nebo SF-6D). Nejjednodušším měřením preferencí pacienta je tzv. vizuální analogová škála (VAS), která udává kvalitu života na stupnici od 0 do 1. Pacient je dotázán, jakým bodem na této škále hodnotí svůj okamžitý pocit kvality života (viz. Tabulka č. 1).

Tab. č. 1. Kvalita života (utilita) u pacientek s karcinomem prsu. Utilita (na stupnici 0 až 1)

Stadium onemocnění bez progrese (1. rok)

0,749

bez progrese (následující roky)

0,847

metastázující onemocnění

0,484

Zdroj: Postgraduální medicína

49

Farmakoekonomický model, který popisuje různá stadia karcinomu prsu, vystihuje všechny možné fáze onemocnění, progresi do metastazujícího stadia, lokální rekurenci nebo úmrtí.

Každý definovaný klinický stav má svou hodnotu kvality života a náklady na jejich léčbu. Přechody mezi těmito stavy jsou potom vyjádřeny pravděpodobnostmi, které se zakládají na výsledcích klinických studií (viz. Obrázek. č. 1).

Obr. č. 1. Farmakoekonomický mode.l

Zdroj: Postgraduální medicína

50

4. Praktická část 4.1. Mamografický screening Každým rokem se výskyt karcinomu prsu zvyšuje. V poslední době se výskyt přesouvá i do nižších věkových skupin. Proto bylo potřeba zavést preventivní opatření odhalující včasný záchyt a tím snížení výskytu karcinomu prsu. Graf č. 5 ukazuje výskyt karcinomu prsu podle věku. Nejrizikovější skupina je věk 55 až 59 let, kdy onemocnělo přes 6500 žen.

Graf č. 5. Výskyt karcinomu prsu podle věku.

Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR

51

Graf č. 6 zobrazuje počet nově diagnostikovaných karcinomů prsu u žen. V tabulce můžeme vidět, že roku 2004 byl největší nárust nově diagnostikovaných žen karcinomu prsu. Můj názor je, že je to následkem zavedení mamografického screeningu roku 2002. Používáním v praxi se rozšířil jeho ohlas mezi pacientky, které si také po určitém čase od jeho zavedení nechaly vyšetřit a roku 2004 byl největší růst návštěvnosti a tím i největší záchyt karcinomů. Graf č. 6. Počet nově diagnostikovaných karcinomů prsu u žen.

Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR

Do konce roku 2009 bylo vyšetřeno 2 518 710 žen a bylo zachyceno 12 063 karcinomů, a to v 70 % v časných stadiích T1.

52

V nynější době funguje 66 akreditovaných center, jejichž cílem je redukce mortality na karcinom prsu. Na mapě jsou zobrazena centra v celé ČR (viz. Obrázek č. 2). Obr. č. 2. Mamografická centra v ČR.

Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR

Screening neboli sekundární prevence zhoubných nádorů znamená dobrovolné testování jedinců bez příznaků onemocnění. Účelem je rozdělit osoby podle pravděpodobností onemocnění. Důležité je detekovat i časné onemocnění nebo prekancerózy screeningovým testem, neboť včasný záchyt tohoto onemocnění je výrazně levnější než léčba pokročilých stádií. Úspěšně organizovaný screeningový program otevírá možnost pro zmírnění nepříznivých ekonomických a sociálních následků vzrůstající incidence onkologických onemocnění; snižováním celkových nákladů na léčbu také nepřímo přispívá k dostupnosti moderní terapie pro všechny pacienty, kteří by z ní mohli mít prospěch.

53

Dle randomizovaných klinických studií provedených v Evropě i zámoří bylo prokázáno, že mamografický screening přispěl ke snížení úmrtnosti karcinomu prsu cca o 30%. Roku 2009 pokryl mamografický screening karcinomu prsu 50% žen ve věku 45 – 69 let. S rostoucím věkem ochota žen účastnit se pravidelně mamografického screeningu poněkud klesá, u žen ve věku 65–69 let dosahuje pouhých 40 %. Nejvyšší pokrytí screeningem pozorujeme na Vysočině, v Jihomoravském, Královéhradeckém a Jihočeském kraji. V některých okresech je pokrytí relativně nízké, neboť screening zde zřejmě probíhá mimo organizovaný program (tzv. „šedý screening“), kde není možné garantovat kvalitu a účinnost. Nezávislé srovnání dat z pracovišť zapojených do screeningu karcinomu prsu a dat plátců zdravotní péče poskytovaných Národním referenčním centrem (NRC) ukázalo, že probíhající monitoring je věrohodný a využitelný pro hodnocení kvality. V posledních letech je v tomto programu ročně diagnostikováno přibližně 2 000 žen s karcinomem prsu, téměř tři čtvrtiny z nich s neinvazivními nebo velmi malými nádory (T0–T1), které mají zpravidla výbornou prognózu. Tab. č. 2. Přehled základních výsledků programu screeningu karcinomu prsu.

Zdroj: IBA MU, ČSÚ, Postgraduální medicína

54

Graf. č. 7. Vývoj pokrytí cílové populace (ženy, 45-69 let) screeningem karcinomu prsu.

Zdroj dat: IBA MU, ČSÚ, Postgraduální medicína

55

4.2. Mamografické náklady v ČR Jednotkové náklady screeningového vyšetření byly stanoveny modelově na základě jejich úhrady zdravotními pojišťovnami podle bodového sazebníku. Četnost jednotlivých výkonů byla stanovena modelově kvalifikovaným odhadem a srovnána s výsledky vybraných screeningových center v ČR. Demografické údaje – tedy počet žen podléhajících screeningovému vyšetření vychází z podkladů ČSÚ, s přihlédnutím k zahraničním zkušenostem o míře participace. Náklady screeningového procesu v jednom roce jsou stanoveny jako součin jednotkových nákladů vyšetření a očekávaného počtu vyšetřených žen. Jednotkové náklady péče o primární onemocnění u ZN prsu podle stadia onemocnění byly stanoveny podle databází Masarykova onkologického ústavu. Jednalo se o pacientky s nově zjištěnou dg. C50 a stanoveným klinickým stadiem, diagnostikované v období od 1.1.2000 do 31.1.2002 s kompletní onkologickou péčí o primární onemocnění výhradně v rámci MOÚ. Pacientky s vícečetnými malignitami byly vyřazeny. Rozbor poskytnuté zdravotní péče byl proveden podle kompletní zdravotní dokumentace v listinné i elektronické formě. Náklady aplikované péče byly u jednotlivých pacientek stanoveny podle dokladů o vyúčtování péče (výkazy pro zdravotní pojišťovny a vystavené recepty). Jednotkové náklady dispenzarizace a péče o relabovaná onemocnění, příp. paliativní a symptomatické preterminální péče byly stanoveny kvalifikovaným odhadem. Údaje o incidenci ZN prsu byly stanoveny na základě údajů Národního onkologického registru – ročník 1999. Náklady zdravotní péče u ZN prsu byly stanoveny jako součin jednotkových nákladů péče a očekávané incidence.

56

V Tabulce č. 3 jsou sestaveny náklady stanovené podle výsledku vybraných screeningových center či stanovené modelově. Jejich hodnoty (po vyloučení jednoho extrémního odhadu) se pohybují v rozmezí 519,- Kč až 583,- Kč, s průměrnou hodnotou 535,- Kč na jednu vyšetřenou ženu. Tab. č. 3. Náklady vyšetřovacích metod MG screeningu. Vyšetření

Hodnocení

ZUM/

(body)

ZULP (Kč)

MG screeningová

441

0

Ultrazvuk mamm. s palpací

312

0

MG diagnostická (kontrolní, nescreeningová

378

0

MG ve spec. projekcích (jednostranná)

252

0

Scintimammografie

3434

4800

Magnetická rezonance (MR)

7182

3680

Tru-cut biopsie (pod UZ)

1071

835

Fine-needle biopsie (pod UZ)

736

0

Otevřená biopsie

3275

1119

Zdroj: Nemocnice Jihlava

4.3. Nemocnice Jihlava – screeningové vyšetření Nemocnice Jihlava leží v kraji Vysočina, kde se nachází 6 nemocnic. Ke 31 .12. 2010 zde žilo 514.569 obyvatel, z čehož 259.320 byly ženy. Žen ve věku 15 – 49 let bylo 122.321. Úmrtí na novotvary v tomto kraji bylo 1.315, z toho na karcinom prsu žen bylo 299. Roku 2010 bylo vyšetřeno 6.355 žen na oddělení zobrazovacích metod v Jihlavě. Z toho absolovalo mamografický screening 6.157 žen.

57

Z grafu č. 8 je patrné, že většina pacientek byla vyšetřena mamografickým screeningem. 514 pacientkám byla provedena ultrasonografie. U 131 pacientek byla odebrána histologie. Deseti pacientkám byla doporučena doplňující mamografie. Ta se doplňuje při vyšetření prsou při podezření na změny tkáně v prsou. Jedna pacientka byla odeslána na MR pro doplnění. V Jihlavě se MR prsa zatím nevyšetřují, nejsou nakoupené cívky. Mamoscintigrafie nebyla provedena žádná. Graf č. 8. Diagnostická vyšetření prsu v nemocnici Jihlava.

Doplňující mamografie; 10 Ultrasonografie; 514 Biopsie; 131

Screeningová mamografie; 6157

MR; 1

Screeningová mamografie

Ultrasonografie

Zdroj: Nemocnice Jihlava

58

Biopsie

Doplňující mamografie

MR

V dalším Grafu č. 9 vidíme rozdělení pacientek do věkových skupin. Nejvíce navštěvují mamografický screening pacientky od 45 let do 49 let, pro které je tento program určen. Graf č. 9. Věkové rozložení pacientek na mamografickém přístroji. ˂ 45 let 44 0,71% ≥ 70 let 742 12,05%

45 let - 49 let 1234 20,04%

65 let - 69 let 809 13,14%

50 let - 54 let 1048 17,02%

60 let - 64 let 1153 18,73% 55 let - 59 let 1127 18,30%

Zdroj: Nemocnice Jihlava

59

Návštěvnost krajů je samozřejmě pro Vysočinu nejvyšší, ale z Jihočeského kraje navštěvují pacientky nemocnici Jihlava. Je to dáno blízkosti nemocnice Jihlava od rozhraní krajů Vysočina a Jihočeského (viz. Tab. č. 4) Tab. č. 4. Návštěvnost pacientek mamografického centra dle krajů. Jihočeský

556

9,03%

Jihomoravský

6

0,10%

Karlovarský

2

0,03%

Moravskoslezský

1

0,02%

Pardubický

5

0,08%

Plzeňský

2

0,03%

Praha

1

0,02%

Středočeský

1

0,02%

Vysočina

5920

96,15%

korekce duplicit

-337

Celkem

6157

Zdroj: Nemocnice Jihlava

Náklady jsou nemocnici propláceny dle vyhlášky MZ č. 425/2011 Sb: Pro nasmlouvané výkony mamografického screeningu, podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1,- Kč. Pokud pacientka chce absolvovat vyšetření na své náklady, uhradí 650,- Kč za mamografický screening a 250,- Kč za sono prsu.

výkony za rok 2010: screeningová mamografie

6.157 pacientek

sono prsů

514 pacientek

648 bodů 243 bodů 60

biopsie core cut

88 pacientek

Obsahuje dva výkony: intervenční výkon řízený rtg metodou 738 bodu perkut. punkce prsu

463 bodu

vakuová biopsie

6 pacientek

5.143 bodů

doplňující mamografie

10 pacientek

648 bodu

Celková suma za provedené vyšetření karcinomu prsu byla naúčtována ve výši 4.228.904,72,Kč.

61

4.4. Terapie karcinomu prsu v ČR Náklady terapie závisí zásadním způsobem na rozsahu onemocnění a jeho průběhu. Zdravotní péče zahrnuje primární terapii a dispenzarizaci, u části případů též relaps, případně preterminální péči. Pacientky ve stadiu I-III jsou dispenzarizovány cca 10 let. Při dodržení stávajících zvyklostí (včetně vyšetření nádorových markerů, sonografie, scintigrafie …) a stávající verzi sazebníku zdravotní pojišťovny lze očekávat roční náklady / 1 ženu ve výši cca 8.000,- Kč. Dispenzarizace pacientky probíhá po dobu 10 let. Pacientky, které po 10 letech nerelabují, nejsou dále dispenzarizovány. Náklady péče u jednotlivých klinických stádií karcinomu prsu u žen byly prováděny v Masarykově onkologickém ústavu v Brně. Výběr nemocných byl proveden z jejich databáze. Byly vybrány pacientky s nově zjištěnou dg.C50 a stanoveným klinickým stadiem. Všem byla poskytnuta kompletní onkologická péče primárního onemocnění výhradně v rámci MOÚ. V rámci jednotlivých klinických studií bylo vybráno 74 pacientek diagnostikované v období od 1. 1. 2000 do 31. 1. 2002. Rozbor poskytnuté zdravotní péče byl zjišten ze zdravotní dokumentace. Analýza vyúčtované zdravotní péče byla provedena podle dokladů o vyúčtování péče (výkazy pro zdravotní pojišťovny). Celkové náklady péče za sledované období demonstruje graf. Uvedené náklady zahrnují léčbu symptomatickou, stejně tak léčbu eventuelního relapsu, pokud k němu dojde. Medián nákladů se zvyšuje v závislosti na rozsahu onemocnění. U stadií pokročilejších lze u jednotlivých případů pozorovat výrazné rozpětí nákladů. Tato

skutečnost

je

způsobena rozdíly v aplikované protinádorové chemoterapii

a

hormonoterapii. Pokud srovnáme náklady péče za 12 měsíců, jsou samozřejmě nižší. Největší rozdíly byly zjištěny u stádia II a IV a byly způsobeny většími počty případů se zvýšenými náklady v období po prvním roce péče.

62

Tab. č. 5. Celkové náklady péče (Kč). Stadium

N

Median

Min.

Max.

I

22

70 952

27 795

131 463

II

20

106 575

44 142

372 988

III

21

118 437

58 129

668 838

IV

10

140 239

56 812

535 823

Zdroj: Postgraduální medicína

Tab. č. 6. Náklady za prvních 12 měsíců (Kč). Stadium

N

Median

Min.

Max.

I

22

63 568

22 642

99 241

II

20

77 840

28 096

371 231

III

21

110 507

35 933

666 817

IV

10

103 119

51 850

351 764

Zdroj: Postgraduální medicína

U postmenopauzálních pacientek s primárně diseminovaným karcinomem prsu se léčba zahajuje cenově nenáročným tamoxifenem a tím jsou její náklady nižší ve srovnání s polychemoterapií, která byla použita u pacientek s onemocněním III. Náklady na onkologickou léčbu primárního onemocnění zahrnují chirurgickou léčbu, radioterapii, chemoterarapii, hormonoterapii, není zahrnuta systematická léčba. Tab. č. 7. Náklady na onkologickou léčbu (Kč). Stadium I II III IV

N 22 20 21 10

Median 51 124 63 027 97 668 123 139

Min. 12 429 16 536 25 013 40 577

Max. 103 951 356 284 644 250 494 519

Zdroj: Postgraduální medicína

Jako základní statistické charakteristiky byly vzhledem k nesymetrickému rozložení všech sledovaných hodnot zvoleny medián a rozpětí (min-max). Náklady jsou vyčísleny v Kč, bodové hodnocení odpovídá verzi Seznamu výkonů a hodnotě bodu 0,89 Kč.

63

4.4.1. Náklady na jednotlivé modality Medián nákladů na provedenou chirurgickou léčbu je u všech stádií řádově identický a činí cca 18.000,- Kč - 20.000,- Kč, u radioterapie je mezi stadii zřetelnější rozdíl jak v medianu, tak v rozpětí minimálních a maximálních hodnot. Pro stadia I – III je chemoterapie ohledně výše mediánu nákladů obdobná jako u radioterapie. Rozpětí nákladů u stadia III je velmi výrazné a maximum nákladů dosahuje výše přes 500.000,- Kč. Náklady za 12 měsíců hormonoterapie vykazují u stadií I – III identický medián (1.643,- Kč), ale u stadia IV je hodnota medianu desetinásobná – 15.498,- Kč. Rozdíl je způsoben vyšším podílem pacientek, jimž byly podávány preparáty jiné než tamoxifen, tj.anastrozol, letrozol, jejichž cena je několikanásobně vyšší. Tab. č. 8. Náklady na léčebné modality (Kč.) Chirurgie Stadium

N

Median

I

22

51 124

Radioterapie

Min.

Max.

N

Median

12 429

103 951

22

Chemoterapie

Min.

Max.

N

Median

51 124

12 429

103 951

22

51 124

Min.

Max.

12 429

103 951

II

19

63 027

16 536

356 284

20

63 027

16 536

356 284

20

63 027

16 536

356 284

III

18

97 668

25 013

644 250

21

97 668

25 013

644 250

21

97 668

25 013

644 250

IV

2

123 139

40 577

494 519

10

123 139

40 577

494 519

10

123 139

40 577

494 519

Zdroj: Postgraduální medicína

4.4.2. Rozlišení nákladů podle typu stadií nemoci I stadium: Nejnižší náklady za sledované odbdobí (medián je 810 dní) i za první rok. Do prvních 12 měsíců péče je soustředěna veškerá léčba, která zde představuje převážnou část celkových nákladů. II. stadium: Vyšší náklady za sledované odbobí (medián je 710 dní) než u I.stadia. Navýšení je dáno realizací nákladného genetického vyšetření a léčbou relaxujícího onemocnění. III. stadium: (Medián 835 dní) Bylo zjištěno největší rozpětí nákladů ve všech ukazatelích a pohybuje se kolem 650.000,- Kč. Takto extrémně vysoké náklady byly dány zařazením přípravků ze skupiny taxanů do aplikovaných chemoterapeutických režimů.

64

IV. stadium: (medián sledovaného období 621 dní), medián je nejvyšší u ukazatelů celkové náklady a náklady na onkologickou léčbu, ale rozdíl oproti stádiu III. není výrazný. Péče je nejvíce nákladná v neterminálním a terminálním období.

65

4.5. Nemocnice Jihlava – terapie karcinomu prsu Na onkologickém oddělení v nemocnici Jihlava bylo sledováno 921 pacientek za rok 2010 s diagnózou C5, neboli karcinomem prsu. Léčeno bylo 379 pacientek, ostatní byly dispenzarizovány. Pokud srovnáme jednotlivé kraje, vidíme, že nejvyšší místo postižených karcinomem prsu je Praha. Vysočina je na jedna z nejméně rizikových míst v ČR. Obr. č. 3. Mapa podle krajů – incidence nádorů prsu v ČR

Graf č. 10. Přehled pacientek léčených v nemocnici Jihlava. Hospitalizo váno; 82

Ambulantn ě; 297

Zdroj: Nemocnice Jihlava

Z Grafu č. 10 je patrné, že roku 2010 bylo ambulantně léčeno 297 pacientek, ostatních 82 bylo hospitalizováno. 66

4.5.1. Biologická léčba Nemocnice dostává na biologickou léčbu 13.200.000,- Kč od pojišťoven. Tato suma nejde jen na léčbu karcinomu prsu, ale i např. na léčbu kolorektálního karcinomu(viz. Graf č. 11). Graf č. 11. Použití biologické léčby v nemocnici Jihlava.

40 000 000,00 Kč 35 000 000,00 Kč 30 000 000,00 Kč 25 000 000,00 Kč 20 000 000,00 Kč 15 000 000,00 Kč 10 000 000,00 Kč 5 000 000,00 Kč - Kč

Zdroj: Nemocnice Jihlava

V nemocnici Jihlava se používá na biologickou léčbu karcinomu prsu Herceptin a Tyverb. Za rok 2010 bylo léčeno biologickou léčbou na karcinom prsu 39 pacientek. Za tyto léčby se celkově zaplatilo 19.510.973,60 Kč. Náklady na biologickou léčbu jsou propláceny dle vyhlášky MZ č.425/2011 Sb.: Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely označených symbolem „S“. Na jednoho unikátního pojištěnce, kterému byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v hodnoceném období, se stanoví ve výši 98% průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období vztažené k jednotlivým diagnózám. Celková úhrada vztažená k jednotlivé diagnóze se vypočte násobkem úhrady na jednoho unikátního pojištěnce 67

stanoveného podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a počtem unikátních pojištěnců, kterým byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v rámci dané diagnózy v hodnoceném období. Nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jako násobek úhrady stanovené podle věty první a 110% počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v rámci dané diagnózy poskytnut výše uvedený léčivý přípravek v referenčním období. Příklad pacientky léčené v nemocnici Jihlava biologickou léčbou roku 2010. Diagnóza: Ca mammae l. sin. pT1c pN1mi MO Tumor 15mm, středně diferencovaný invazivní duktální Ca s minoritní složkou lobulární a ložiskem DCIS, které dosahuje do kraje, 17 LU bez meta. Pacientka dostala chemoterapii adjuvantní 5 cyklů v nemocnici Hradec Králové. Dále absolovala odstranění mammae l. sin. Odeslána do nemocnice Jihlava. V nemocnici indikována adjuvantní terapie trastuzumabem. Léčba v nemocnici Jihlava za rok 2010: Odběr krve na: krevní obraz

25 bodů (na sérum – 16 b., na plazmu – 18 b., glukóza –

15 b., celkový – od 291 b. do 1.264 b.)

celkově 5.034 bodů = 5.034,- Kč

(bod za krevní odběry se rovná 1,- Kč) Vyšetření onkologem

326 bodů (x 1,-Kč)

Kanylace periferní žíly včetně infúze

156 bodů (x 1,-Kč)

Aplikace protinádorové chemoterapie

102 bodů (x 1,-Kč)

Herceptin

35.156, 34 Kč

- biologická léčba

Fyziologický roztok Viaflo

12,97 Kč

EKG

123 bodů (x1,-Kč)

6x

Echokardiografie

976 bodů (x1,-Kč)

2x

RTG hrudníku

171 bodů (x0,89 Kč) 68

Specializovaná echokardiografie

975 bodů (x1,-Kč)

UZ horní poloviny těla

332 bodů (x0,89 Kč)

Minimální kontakt s lékařem

34 bodů (x1,-Kč)

UZ dvou orgánů v několika rovinách

214bodů(x0,89 Kč)

Cílené vyšetření onkologem

326 bodů (x1,-Kč)

Prohlídka osoby dispenzarizované

10 bodů (x1,-Kč)

Za pacientku bylo účtováno roku 2010 celkově 45.358, 44 Kč.

4.5.2. Radioterapie Za rok 2010 bylo ozářeno v nemocnici Jihlava 161 pacientek. Ve většině případech se prs ozařuje dvěma až čtyřmi poli. Pokud je nutné ozářit i axilu a spádové uzliny, volí se 6 až 7 polí. U ozařování se používají fixační pomůcky, které zabraňují pohybu pacienta při ozáření.

Základní výkony: Radioterapeutický LU - 1 pole

352 bodu

Radioterap. Oz. S fixač. pomůcky

705 bodu

Lineární urychlovač je hrazen jako úhrada za specializovanou ambulantní zdravotní péči dle odbornosti. Hodnota bodu je 0,68 Kč podle seznamu výkonu smluvní odbornosti 403 - radiační onkologie.

69

Graf č. 12. Typy radioterapie používané roku 2010. Kurativní; 5

Paliativní; 30 Předoperační; 1

Pooperační; 112

Bez radioterapie; 231

Zdroj: Nemocnice Jihlava

Příklad pacientky postupující léčbu roku 2010: Diagnóza Ca mammae l. sin. pT1b pNO MO Byla provedena parciální mastektomie levého prsu, exstirpace sentinelových uzlin. Histologicky tumor velikosti 7x5x5 mm – invazivní tubulární karcinom prsu odstraněn celý. Plánována pooperační RT levého prsu. V ozařovací poloze na zádech provedena lokalizace plánovaného ozařovacího objemu – levá mamma na simulátoru, zakresleny značky. Pooperační plán 1: mamma vlevo – 2 tangenciální pole, MLC, LD 50 Gy/2Gy/25fr. Pooperační plán 2: lůžko tumoru, 2 protilehlá pole, MLC, 6MV, LD 10 Gy/2Gy/5fr. Ozařování probíháno denně. Léčba ukončena do CLD na lůžko tumoru 60 Gy. Léčba proběhla ambulantně s přiměřenou tolerancí.

70

Tato pacientka absolvovala léčbu v časovém rámci necelé dva měsíce, proto mohu popsat její náklady na léčbu radioterapie. U první pacientky byly provedeny úkony: Minimální kontakt lékaře s pacientem

34 bodů (x1,-Kč)

1x

Lokalizace cílového objemu nebo simulátoru

1881 bodů (x1,-Kč) 4x

Plánování radioterapie LU

1179 bodů (x1,-Kč)

2x

Edukační pohovor lékaře s nemocným pacientem

203 bodů (x1,-Kč)

1x

Kontrolní vyšetření radioterapeutem

161 bodů (x1,-Kč)

6x

Radioterapie LU

1410 bodů (x1,-Kč)

30x

Verifikační snímek na ozařovači

246 bodů (x1,-Kč)

9x

CT vyšetření s větším počtem skenů

1991 bodů (x0,89 Kč)1x

Odběr krve ze žíly – krevní obraz

25 bodů (x1,-Kč)

Přímá dozimetrie na nemocném

2734 bodů (x1,-Kč) 3x

6x

Za pacientku léčenou v nemocnici Jihlava na radioterapii bylo pojišťovně účtováno 65.722,99 Kč.

71

4.5.3. Chirurgická léčba Chirurgická léčba je indikována jako primární modalita u stadia I – IIIA (N1), u stadia IIIA (N2)–IIIC je indikována až při dobré reakci na neoadjuvantní léčbu. Dále je chirurgická resekce indikována u lokálních resekabilních rekurencí a u resekabilního IV. stadia s resekabilními metastázami v játrech (ale lze zvážit i solitární ložisko například v plíci, zvláště pokud jde o metachronní metastázu a je dobrá reakce na farmakoterapii). Výkony zahrnují lumpektomii, totální mastektomii s nebo bez rekonstrukce prsu a s nebo bez disekce axily, podle stadia onemocnění. Jejich nákladová efektivita je vyjádřena podle stadia onemocnění následovně (Tab. č. 9). Tab. č. 9. Nákladová efektivita chirurgické léčby karcinomu mamy podle stadia onemocnění. Výkon:lumpektomie, subtotální a totální mastektomie, disekce axily Maximální počet získaných Emax : 17,7 Frekvence komplikací: 1-5% Cena (Kč) bez komplikací: 13.253,- ; s komplikacemi: 51.326,- ; průměrná cena: 15.157,Ve stadiu

Získané roky

Nákladová

Nákladová

efektivita

efektivita

Kč/získaný rok

Kč/% 5LP

0

10,72

1414

163

I

10,19

1487

172

IIA

9,46

1602

187

IIB

8,72

1738

205

IIIA

8,00

1895

226

IIIB

5,31

2854

370

IIIC

6,13 medicína

2473

309

Zdroj: Postgraduální

Chirurgická léčba byla roku 2010 provedena u 42 pacientek.

72

V Grafu č. 13 jsou roztříděny říděny pacientky dle klinických stádií léčené lé ené roku 2010. Graf č. 13. Rozdělení lení pacientek dle klinických stádií.

Zdroj: Nemocnice Jihlava

Graf č. 14 zobrazuje věkové ěkové skupiny pacientek léčených lé ených na karcinom prsu roku 2010. Z grafu je patrné, že nejrizikovější ější skupina byla mezi 40-49 40 lety, která byla léčena čena v nemocnici Jihlava. Graf č. 14. Rozdělení lení dle věkových vě skupin pacientek léčených ených na karcinom prsu roku 2010.

Zdroj: Nemocnice Jihlava

73

4.5.4. Chemoterapie, hormonoterapie

V nemocnici Jihlava bylo léčeno chemoterapií 263 pacientek, hormonoterapií 218 pacientek. Proplácení nemocnici Jihlava bylo podle vyhlášky 425/2011 Sb.: Klinická onkologie je proplácena 1,02 Kč za bod do určitého objemu, poté je proplácena 30 hal/bod. Za rok 2010 bylo za chemoterapii zaplaceno více jak 5.000.000,- KČ. Na hormonální léčbu karcinomu prsu se používá FASLODEX. Za rok 2010 bylo zaplaceno 547.930,- Kč.

Graf č. 15. Celkový přehled léčby v nemocnici Jihlava za rok 2010.

chemoterapie; 263; 16%

dispenzarizovani; 921

hormonoterapie; 218

biologická léčba; 39; 2% radioterapie; 161; 10% chirurgická léčba; 42; 3%

Zdroj: Nemocnice Jihlava

74

Závěr Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen. Ročně se v celém světě zjišťuje více než 570000 nových případů této choroby, a to je 18% všech nádorů u žen. U nás karcinom prsu rovněž nejčastější, stejně jako na celém světě a během posledních 20 let se jeho počty zdvojnásobily. Incidence karcinomu prsu se zvyšuje s věkem, zdvojuje se každých 10 let až do menopauzy a poté je zvyšování každoročně dramatické. Karcinom prsu se nejčastěji vyskytuje u žen, které mají dispozice v rodině. Management karcinomu prsu je důležité řešit z důvodu získání poznatků a statistik, který napomohou k vypracovávání nových preventivních programů a pro výzkum nových léčebných přístupů. V dnešní době je prevence karcinomu prsu na dobré úrovni, záleží jen na ženské populaci, zda budou dodržovat podmínky prevence. Důležité je při jakémkoliv podezření jako vývojové a funkční odchylky ihned navštívit lékaře. Hlavním přínosem pro prevenci bylo zavedení screeningových testů. Mamografický screening znamená pravidelné preventivní vyšetřování žen bez jakýchkoli příznaků onemocnění s cílem zachytit rozvíjející se zhoubný nádor prsu v co nejčasnějším stadiu. Princip fungování mamografického screeningu vychází z předpokladu, že onemocnění zachycené v časné fázi je snáze léčitelné a vede k vyšší kvalitě a vyšší délce života pacientek.

V České republice byl plošný mamografický screening oficiálně zahájen v září roku 2002. Veřejným tajemstvím je předchozí existence tzv. "skrytého screeningu" (provádění preventivního vyšetření žen v některých aktivních centrech v době neexistence oficiálního screeningu), jehož důsledky měly zásadní dopad na interpretaci výsledků počátečních fází oficiálního screeningu.

Základní druhy léčby karcinomu prsu, které byly popsány i v této práci jsou radioterapie, chemoterapie, biologická léčba, chirurgická léčba, hormonoterapie. Podle typu léčby je dána výše nákladů. Výběr léčby závisí na různých faktorech: stadiu nemoci, přítomnosti estrogenových a progesteronových receptorů, histologickém grade karcinomu, věku pacientky. Stav receptorů nelze vždy odhalit z databáze, a proto se náklady na terapeutické algoritmy stanovuji podle věku v čase diagnózy pro dvě skupiny pacientek – mladších a starších 50 let. 75

Včasnou diagnózou pacientky lze významně zlepšit prognózu, prodloužit dobu přežiti a tím snížit náklady. Doba od stanovení diagnózy do smrti je rozdělena do tří odlišných fází, které reflektují přirozený vývoj nemoci, a terapeutické přístupy zpravidla odpovídají jistým zákonitostem.

Náklady na terapeutické fáze jsou nejvyšší v iniciálním stadiu léčby a při terminální péči. Tento jev je pozorován, i když jsou pacientky rozděleny do skupin podle délky přežiti napřič všemi věkovými skupinami a stadii. V kontinuální fázi jsou náklady na péči nižší.

Shrnutí zásadních závěrů hodnocení / analýzy / výzkumu Dle randomizovaných klinických studií provedených v Evropě i zámoří bylo prokázáno, že mamografický screening přispěl ke snížení úmrtnosti karcinomu prsu cca o 30%. Roku 2009 pokryl mamografický screening karcinomu prsu 50% žen ve věku 45 – 69 let. S rostoucím věkem ochota žen účastnit se pravidelně mamografického screeningu poněkud klesá, u žen ve věku 65–69 let dosahuje pouhých 40 %. Nejvyšší pokrytí screeningem pozorujeme na Vysočině, v Jihomoravském, Královéhradeckém a Jihočeském kraji. V posledních letech je v tomto programu ročně diagnostikováno přibližně 2.000 žen s karcinomem prsu, téměř tři čtvrtiny z nich s neinvazivními nebo velmi malými nádory (T0 – T1), které mají zpravidla výbornou prognózu. Jednotkové náklady péče o primární onemocnění u ZN prsu podle stadia onemocnění byly stanoveny podle databází Masarykova onkologického ústavu. V nemocnici Jihlava jsem prováděla statistiku na prevenci karcinomu prsu pomocí mamografie. Úmrtí na novotvary v tomto kraji bylo 1315, z toho na karcinom prsu žen bylo 299. Roku 2010 bylo vyšetřeno 6.355 žen na oddělení zobrazovacích metod v Jihlavě. Z toho absolvovalo mamografický screening 6.157 žen. Nemocnice Jihlava za prevenci karcinomu prsu vč. následného odběru u ložisek zaplatila 4 228 904, 72 Kč. Mohu napsat, že zavedením mamografického screeningu se snížila úmrtnost na nádory karcinomu prsu. Nejenže screening odhalí nádor o dva až tři roky dříve, než by byl zjistitelný

76

pohmatem, ale ženy mají vyšší šance na úplné vyléčení. Některé ženy preventivně zaplatí náklady na vyšetření sami, aby měly jistotu, že jsou zdravé. Dále jsem sledovala statistiku terapie karcinomu prsu na onkologickém oddělení v nemocnici Jihlava, kde bylo sledováno 921 pacientek za rok 2010 s diagnózou C5, neboli karcinomem prsu. Léčeno bylo 379 pacientek, ostatní byly dispenzarizovány. Biologickou léčbou bylo léčeno 39 pacientek. Celková suma za biologickou léčbu bylo zaplaceno 19.510. 973,60 Kč. Za rok 2010 bylo ozářeno v nemocnici Jihlava 161 pacientek. Vzhledem k rozdílnosti ozařování pacientek (počet polí, užívání boostu a ozařovacích pomůcek) nemohu určit celkové náklady. V práci je příklad pacientky, která absolvovala ozařování v nemocnici Jihlava. Její náklady na ozařování činily 65.722,99 Kč. Pokud bych hypoteticky určila náklady za ozařování za 161 pacientek, mohly by náklady činit cca více jak 10 miliónů Kč. Hormonoterapií bylo léčeno roku 2010 218 pacientek. Cena za hormonoterapii byla 547.930,Kč. Chemoterapií bylo léčeno 263 pacientek. Za chemoterapii se zaplatilo více jak 5 miliónů Kč. Pokud se tedy zadíváme na konečné sumy všech léčebných metod, nemocnice Jihlava se pohybuje za náklady karcinomu prsu v desítkách miliónů korun. Přínosy diplomové práce Tato práce může být přínosem pro nemocnici Jihlava pro přehled léčených pacientek za rok 2010. Práce je zaměřena nejenom statisticky na náklady karcinomu prsu, ale obsahuje i všeobecný přehled karcinomu prsu, včetně anatomického hlediska. Souhrn doporučení Tématu karcinomu prsu se věnuji již delší čas. V počátcích prevence a zavedení screeningových vyšetření nebylo toto vyšetření příliš populární. Také díky vysokému riziku záření starých mamografických přístrojů. Ale díky kampaním na karcinom prsu a reklamám zaměřených na pozornost prevenci karcinomu prsu se lidé začali o tuto problematiku více zajímat. Následkem toho bylo možnost včasného záchytu karcinomu prsu.

77

V dnešní době se zvýšila návštěvnost center, které se zabývají prevencí karcinomu prsu. Rozšířily se i služby ohledně tohoto onemocnění, vzniklo více center po České republice. V současné době je v ČR 66 mamograficky zaměřených center.

78

Seznam použité literatury

Odborná literatura: ČFES časopis - Česká farmako-ekonomická společnost J. Daneš - Oficiální výsledky Národního screeningu karcinomu prsu v roce 2012 O. Májek - Informační podpora screeningového programu H. Bartoňková - Hodnocení kvality na centrech v roce 2010 Farmakoekonomické aspekty karcinomu prsu – Onkologie – ZDN – Postgraduální medicína – příloha PM 8-2009 Náklady na karcinom prsu – literární přehled, Ester Suchánková, Tomáš Doležal, Ustav farmakologie 3. LF UK, Praha Screening nádorů prsu v České republice:Výsledky fungování akreditovaných mamodiagnostických screeningových center za období 2003–2009, Miroslava Skovajsová, Mamma centrum MEDICON, Praha

Rejthar, A., Nenutil, R.: Prognosticky závažná morfologická klasifikace karcinomu prsu. Klin. Onkol. 6, 1993, 5, 132-136. Rejthar, A., Nenutil, R.: Prognóza duktálního invazivního karcinomu prsu v histologii. Čs. Patol. 32, 1996, 4, 123-131. Jitka Abrahámová, Ctibor Povýšil, Jaromír Horák a kolektiv: Atlas nádorů prsu, Praha 2000 Abrahámová J., Dušek L. (eds). (2003): Metody včasného záchytu karcinomu prsu. GRADA Publishing a.s., Praha 2003. 227 s., ISBN 80-247-0499-4.

79

Internetové zdroje: http://www.mamo.cz/res/file/legislativa/vestnik-mzcr-04-2010.pdf Mamografický screening v České republice. [online], [cit. 2008-8-26], Dostupný z http://www.mamo.cz Dušek L., Mužík J., Kubásek M., Koptíková J., Žaloudík J., Vyzula R.. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2008-8-26]. Dostupný z http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802-8861. Národní onkologický registr České republiky, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Novotvary (Cancer Incidence in the Czech Republic); vydáváno každoročně, poslední vydání: rok 2005, ISBN 978-80-7280-723-9, dostupné z http://www.uzis.cz/download.php?ctg=10&search_name=Novotvary®ion=100&kind=1&m nu_id=5300 http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-lekare--specializovana-pracoviste--mamotomie Náklady péče u jednotlivých klinických stadií – www.linkos.cz/files/klinicka-onkologie/10/139.pdf Farmakoekonomika karcinomu prsu – www.linkos.cz/files/Dolezal.pdf MAMO.CZ: - Tamoxifen jako prevence vzniku rakoviny prsu – www.mamo.cz/index.php?pq=aktuality&aid=381

Biologická léčba v onkologii | Onko.cz - www.onko.cz/lekar-biologicka-lecba-v-onkologii Novinky v léčbě karcinomu prsu www.address.cz/data/www.../71_novinky_karcinom_prsu_profi.pdf www.remedia.cz http://www.uzis.cz/ Národní onkologický registr Senologická sekce ČGPS http://www.senologie.cz/ http://www.zdn.cz/archiv/postgradualni-medicina/

80

Zákony:

Věstník MZ ČR 04/2010 obsahující Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice Vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek Vyhláška MZ ČR č. 221/2010 Sb. o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení

Věstník MZ ČR 04/2010 obsahující Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice Vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek

Ostatní: Všechny údaje z praktické části jsem získala z databáze nemocnice Jihlava. Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Vrchlického 59, 58633 Jihlava

81

Seznam tabulek Tab. č. 1. Kvalita života (utilita) u pacientek s karcinomem prsu (str.49). Tab. č. 2. Přehled základních výsledků programu screeningu karcinomu prsu (str.54). Tab. č. 3. Náklady vyšetřovacích metod MG screeningu.(str. 57). Tab. č. 4. Návštěvnost pacientek mamografického centra dle krajů (str.60). Tab. č. 5. Celkové náklady péče (Kč) (str.63). Tab. č. 6. Náklady za prvních 12 měsíců (Kč) (str. 63).. Tab. č. 7. Náklady na onkologickou léčbu (Kč) (str. 63). Tab. č. 8. Náklady na léčebné modality (Kč) (str.64) Tab. č. 9. Nákladová efektivita chirurgické léčby karcinomu mamy podle stadia onemocnění (str.72).

82

Seznam grafů Graf. č. 1. Incidence karcinomu prsu a mortalita (str.38). Graf. č. 2. Vývoj incidence karcinomu prsu v roce 1992 a 1997 na 100.000 žen podle věku diagnózy (str.39). Graf č. 3. Trendy v incidenci a mortalitě karcinomu prsu v ČR v letech 1977-2008 (str.39). Graf č. 4. Ohodnocení kvality života v daném stavu. (str.49). Graf č. 5. Výskyt karcinomu prsu podle věku. (str.51). Graf č. 6. Počet nově diagnostikovaných karcinomů prsu u žen. (str.52). Graf. č. 7. Vývoj pokrytí cílové populace (ženy, 45-69 let) screeningem karcinomu prsu (str.55). Graf č. 8. Diagnostická vyšetření prsu v nemocnici Jihlava. (str.58). Graf č. 9. Věkové rozložení pacientek na mamografickém přístroji. (str.59). Graf č. 10. Přehled pacientek léčených v nemocnici Jihlava. (str.66). Graf č. 11. Použití biologické léčby v nemocnici Jihlava. (str.67). Graf č. 12. Typy radioterapie používané roku 2010 (str.70). Graf č. 13. Rozdělení pacientek dle klinických stádií. (str.73). Graf č. 14. Rozdělení dle věkových skupin pacientek léčených na karcinom prsu roku 2010 (str.73). Graf č. 15. Celkový přehled léčby v nemocnici Jihlava za rok 2010 (str.74).

83

Seznam obrázků

Obr. č. 1. Farmakoekonomický model (str.50). Obr. č. 2. Mamografická centra v ČR. (str.53). Obr. č. 3. Mapa podle krajů – incidence nádorů prsu v ČR (str.66).

84