Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu v Jindřichově Hradci
Diplomová práce
Bc. Jitka Kremličková 2012
Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu v Jindřichově Hradci Institut managementu zdravotnických služeb
Analýza přístupu rodičů k problematice očkování dětí v České republice na příkladu očkování proti tuberkulóze
Vypracovala: Bc. Jitka Kremličková
Vedoucí diplomové práce: MUDr. Rudolf Střítecký
Moravské Budějovice, duben 2012
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma „Analýza přístupu rodičů k problematice očkování dětí v České republice na příkladu očkování proti tuberkulóze“ vypracovala
samostatně, na základě pramenů uvedených v seznamu použitých zdrojů.
V Moravských Budějovicích dne 5. 4. 2012
Podpis studenta
Anotace Diplomová práce se zabývá problematikou očkování dětí, jejíž součástí je i očkování proti tuberkulóze. Cílem je analýza názorů a přístupu rodičů k problematice očkování dětí v České republice a zjištění úrovně jejich informovanosti, co se týče onemocnění TBC a očkování proti němu. Ke zjištění potřebných informací byl použit anonymní dotazník. V první části se seznámíme s hlavními pojmy z oblasti očkování a základními údaji o tuberkulóze. Druhá část zahrnuje prezentaci získaných údajů, které jsou uspořádány do tabulek a grafů. Součástí je také výpočet koeficientu prospěšnosti pro plošné očkování proti tuberkulóze. V závěru práce jsou shrnuty získané informace a jejich zhodnocení. Klíčové pojmy: očkování, tuberkulóza, vakcína BCG, prospěšnost.
Annotation Dissertation is about the problems with vaccination of children, whose part is also the inoculation against tuberculosis. The objective is the analysis of opinions and approaches of parents toward the problems with vaccination of children in Czech Republic and to discover the level of their knowledge about tuberculosis disease and about vaccination against it. To get the information needed, the anonymous questionary has been used. In the first part we will familiarize ourselves with the main terms from the area of vaccination and also about tuberculosis´s basic data. The second part includes presentation of data collected, which are sorted into the bars and graphs. It includes also the calculation of coefficient of benefit for area vaccination against tuberculosis. In the conclusion of work is the summary of collected data and their rating Key words: vaccination/inoculation, tuberculosis, vaccine BCG, benefit
Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat MUDr. Rudolfu Stříteckému, vedoucímu diplomové práce, za cenné rady a odborné vedení při vypracování diplomové práce. Současně bych chtěla poděkovat Ing. Veronice Pyskové z jihlavské nemocnice a MUDr. Janu Károvi z jičínské nemocnice za poskytnutí údajů potřebných k vypracování mé diplomové práce a dále paní Haně Vorlíčkové, zástupkyni ředitelky mateřské školky v Moravských Budějovicích, za pomoc při rozdávání dotazníků.
Obsah Úvod ............................................................................................................ 1 1. Očkování .............................................................................................. 2 1.1.
Pojmy očkování a vakcinace......................................................................... 3
1.2.
Historie očkování ........................................................................................... 3
1.3.
Cíle očkování .................................................................................................. 5
1.4.
Očkování ano či ne ........................................................................................ 6
1.5.
Jak chrání očkování ...................................................................................... 6
1.6.
Obecné očkovací schéma .............................................................................. 7
2. Očkovací látky ..................................................................................... 9 2.1.
Dělení očkovacích látek ................................................................................. 9
2.2.
Bezpečnost očkovacích látek ........................................................................ 9
2.3.
Nežádoucí účinky a kontraindikace........................................................... 10
3. Očkování v ČR .................................................................................. 11 3.1.
Pravidelné očkování .................................................................................... 13
3.2.
Povinné očkování a očkovací kalendář...................................................... 14
3.2.1.
Další vakcinace ...................................................................................... 15
3.3.
Povinnost očkovat ........................................................................................ 15
3.4.
Svoboda v rozhodování o očkování............................................................ 16
4. Tuberkulóza ...................................................................................... 19 4.1.
Krátká charakteristika ............................................................................... 19
4.2.
Historie TBC ................................................................................................ 20
4.3.
Šíření TBC ................................................................................................... 20
4.4.
Symptomy a léčba pacientů ........................................................................ 22
4.4.1.
Léčba onemocnění TBC v ČR dle dat z ÚZIS ....................................... 22
5. Epidemiologická situace tuberkulózy ............................................. 23 5.1.
Výskyt TBC ve světě ................................................................................... 23
5.2.
Výskyt TBC v ČR ........................................................................................ 24
6. Očkování proti tuberkulóze ............................................................. 26 6.1.
BCG vakcinace ............................................................................................ 26
6.2.
Účinnost očkování ....................................................................................... 27
6.3.
Způsob očkování .......................................................................................... 27
6.4.
Nežádoucí účinky......................................................................................... 28
6.5.
Kontraindikace ............................................................................................ 30
6.6.
Komplikace .................................................................................................. 30
7. Očkování dětí proti TBC v ČR ........................................................ 30 7.1.
Očkování proti tuberkulóze do roku 2010 ................................................ 31
7.2.
Očkování proti tuberkulóze od konce roku 2010 ..................................... 32
8. Metodologická část ........................................................................... 33 8.1.
Metodika ...................................................................................................... 33
8.2.
Soubor respondentů .................................................................................... 33
8.3.
Testování hypotéz ........................................................................................ 34
9. Výsledky průzkumu.......................................................................... 35 9.1.
První část: Základní údaje o respondentech ............................................ 35
9.2.
Druhá část: Povinné i nepovinné očkování dětí........................................ 36
9.3.
Třetí část: Tuberkulóza a očkování proti ní ............................................. 43
10.
Prospěšnost plošného očkování proti TBC ................................. 49
10.1.
Údaje pro výpočet .................................................................................... 49
10.1.1.
Náklady spojené s očkováním proti TBC .......................................... 49
10.1.2.
Náklady spojené s léčbou TBC .......................................................... 50
10.2.
Koeficient prospěšnosti ........................................................................... 52
11.
Rozhodnutí vůči hypotézám ......................................................... 57
12.
Diskuse ............................................................................................ 61
13.
Závěr ............................................................................................... 67
Seznam použitých zdrojů ....................................................................... 69 Seznam pojmů ......................................................................................... 75 Seznam použitých zkratek ..................................................................... 79 Seznam tabulek ....................................................................................... 80 Seznam obrázků ...................................................................................... 81 Seznam grafů ........................................................................................... 81 Seznam příloh .......................................................................................... 82
Úvod Očkování již dlouhá desetiletí představuje jednu z nejefektivnějších zbraní v boji proti různým nemocem. Ročně dokáže zachránit až milióny lidských životů na celém světě. Bez očkování by velká část z nás mohla poznat následky těžkých nemocí, které se již v dnešní době vyskytují jen zřídka nebo vůbec. V dobách, kdy na různá onemocnění umíralo velké množství lidí včetně dětí, bylo očkování, i se svými vedlejšími účinky chápáno jako jednoznačný přínos. A tak se stalo v mnoha zemích povinností. Postupem času se však začaly ozývat první kritiky namířené proti očkování.[29] V této diplomové práci se budeme věnovat obecně problematice očkování dětí v České republice, jehož součástí je také očkování proti tuberkulóze. Toto téma jsem si zvolila, protože je zajímavé a stále více aktuální. Pokud se chceme zabývat názory rodičů na očkování dětí, musíme se zaměřit i na tuberkulózu a očkování proti ní, jelikož za poslední rok prodělalo velkou změnu. Cílem je zjistit postoje a názory rodičů na toto téma a zároveň se pokusit zjistit úroveň informovanosti o samotné nemoci TBC a očkování proti ní. Abychom lépe pochopili tuto problematiku, seznámíme se v prvních kapitolách se základními pojmy, principy, cíli a organizací očkování v ČR a blíže si specifikujeme onemocnění TBC, epidemiologickou situaci a samozřejmě očkování vakcínou BCG. V dalších kapitolách se již budeme zabývat jednotlivými výsledky průzkumu, které jsou na konci práce zhodnoceny.
1
1.
Očkování
„S narozením dítěte nastává rodičům životní úsek, ve kterém najednou musí převzít obrovskou zodpovědnost. Doposud byli zvyklí starat se jen o sebe, teď ale musí rozhodovat o věcech, týkajících se života a zdraví človíčka, který je na nich plně závislý. Jednou z nejtěžších otázek, kterou si jako rodiče musíte položit, je otázka, jak zacházet s nemocemi.“ [1] Hned jak se dítě narodí, dostane se do prostředí, které je plné různých patogenních druhů bakterií. Bakterie můžeme podle vztahu k člověku rozdělit na symbiotické1, komenzalické2 a patogenní3. „V prvních týdnech života po porodu je novorozenec chráněn proti většině infekcí protilátkami, které získal v průběhu těhotenství od matky. Když odezní jejich účinek, je dítě vystaveno riziku vážných infekcí, proto se první imunizace provádí dříve, než pomine účinek těchto přes placentu přenesených mateřských protilátek.“[2] Pokud se lidský organismus dostane do kontaktu s některým infekčním onemocněním, které překoná, vytvoří si vůči němu krátkodobou, dlouhodobou nebo doživotní odolnost. Proti některým onemocněním, která ohrožují lidský život, lze odolnost získat aktivní imunizací tzv. očkováním. [3] [4] Podle WHO (Světová zdravotnická organizace) je očkování nejefektivnější preventivní způsob, kterým lze eliminovat řadu infekčních onemocnění ohrožující nejen děti, ale i dospělé obyvatelstvo. Očkování ve světě každoročně zachrání milióny lidských životů, a tak se nemůžeme divit, že se tato technika dostala téměř do všech koutů světa. V České republice by bez očkování ročně zemřelo odhadem 500 dětí, a mnohem více by zažívalo komplikace způsobené těmito nemocemi, popřípadě by se mohly u některých vyskytnout i trvalé následky. [5]
1
„Bakterie symbiotické žijí ve vnitřním prostředí jiného organismu, aniž by ohrožovaly jeho život nebo ho jinak poškozovaly. Hostitel i symbiont mají ze vzájemného soužití užitek.“ [64] 2
„Bakterie komenzalické také neohrožují hostitelský organismus, ale ten z jejich přítomnosti nemá žádný užitek.“ [64] 3 „Bakterie patogenní žijí ve vnitřním prostředí jiných organismů parazitickým způsobem a vyvolávají nejrůznější lehká, těžká nebo i smrtelná infekční onemocnění.“ [64]
2
Na druhou stranu se v posledních letech čím dál častěji vyskytují lidé, kteří vidí v nemocech významný prvek, který má pozitivní vliv na imunitu člověka. Tato skupina lidí nechce zpochybňovat úlohu očkování v boji proti smrtelným nemocem. Očkování bylo, je a i nadále bude jedním z nejvýznamnějších prostředků při boji proti nebezpečným, život ohrožujícím nemocem. Problémem se stává očkování proti banálním nemocem, které hrají důležitou roli při vývoji imunitního systému a možná i samotný rozvoj osobnosti jedince. [1]
1.1. Pojmy očkování a vakcinace Český pojem očkování je překladem latinského výrazu vakcinace. Jedním ze způsobů očkování, který se původně používal, je tzv. inokulace. [6] Ta spočívala v „přenosu zneškodněného nebo oslabeného původce infekční choroby „očkem“ (resp. kličkou) na povrch kůže, připravené pro vakcinaci záměrným narušením její celistvosti (např. sterilním poškrábáním). Účinná látka nanášená očkem se snáze dostala přes kožní bariéru do organismu a vyvolala imunitní pochody vyvolávající nebo zvyšující obranyschopnost proti konkrétnímu naočkovanému původci infekčního onemocnění.“ [3] Pojem vakcinace, který vymyslel Edward Jenner, je používaný „pro očkování živými nebo mrtvými bacily (pochází z latinského slova „vacca", neboli kráva, protože první očkování pocházelo z kravských neštovic). Zavedení očkovací látky do kůže bylo tedy nazváno vakcinací nebo očkováním.“ [1]
1.2. Historie očkování Již před tisícem let přišli Číňané na to, že člověk, který se nakazí pravými neštovicemi a přežije, získá trvalou imunitu proti tomuto onemocnění. A tak se dospělým, ale i dětem vtírala do ran na kůži tekutina z puchýřků neštovic ve snaze o získání odolnosti. Tato procedura zvaná „variolizace4“ byla nebezpečná a mnoho 4
„Variolizace, spočívala v záměrném nakažení zdravého člověka hnisem z pravých neštovic. Nemoc je však velmi virulentní, proto i takto „vakcinovaný" člověk často končil znetvořený nebo zemřel zdraví. V mnoha případech totiž docházelo k závažným nežádoucím reakcím, především k obávané encefalitidě (zánětu mozku) se smrtelnými následky anebo jinému těžkému tělesnému i psychickému poškození. Teprve ve 20. století byla pro očkování použita vakcína ošetřená mrazovou sublimací, která vykazovala dobré výsledky a relativní neškodnost.“ [1] 3
pacientů zemřelo. Avšak při velkém počtu úmrtí, bylo riziko zanedbatelné. Podle záznamů znali tento způsob očkování i v arabském lékařství a odtud se rozšířila dál do Evropy. [1] [7] Objevení očkování je připisováno anglickému lékaři Edwardu Jennerovi. Ten roku 1770 zpozoroval, že dojičky, které se vyléčily z kravských neštovic, zůstaly imunní i vůči těm pravým. 14. května 1796 provedl Jenner očkování jednoho chlapce, k čemuž použil tekutinu získanou z kravských neštovic. Po šesti týdnech použil tekutinu z pravých neštovic a chlapec neonemocněl. Než své závěry roku 1798 uveřejnil, naočkoval Jenner ještě 23 lidí. O pár let později se začalo očkovat ve větším měřítku a pravé neštovice jsou od roku 1980 považovány za vymýcené.[1] [7] [8] [9] Další člověk spojovaný s problematikou očkování je Louis Pasteur. Zatímco Jenner využil k tvorbě očkovací látky původce blízké, ale mírnější nemoci, Pasteur vytvořil očkovací látku za použití původců nemoci samotné. V roce 1879 jako první uskutečnil očkování proti antraxu. Současně také provedl experiment, který prokázal efektivitu metody imunizace. I nadále pak Pasteur pracoval na vývinu jiných vakcín proti různým zvířecím nemocem. [7] [10] Roku 1885 vytvořil vakcínu proti vzteklině. Přes několikanásobné očkování zvířat dokázal oslabit vir natolik, že se mohl využít k přípravě vakcíny. Prvním očkovaným člověkem proti vzteklině byl v témže roce malý chlapec pokousaný psem. Do šedesáti hodin po útoku byl naočkován a přežil. Na českém území se pak první vakcinace proti vzteklině provedla až roku 1918. Svými pokusy Pasteur prokázal, že lze realizovat oslabení původců infekčních onemocnění i v laboratořích. Jako první pak zavedl proces výroby očkovacích látek a navrhl imunologické modely pro vakcinaci. Tabulka 1 zachycuje rok, kdy se začaly očkovací látky aplikovat.[1] [8] [11]
4
Tabulka 1: Přehled očkovacích látek s uvedeným rokem, kdy bylo v Čechách jejich podávání zahájeno
Zdroj: [8] Velkou zásluhou očkování, byl pokles počtu různých nemocí. Všichni byli z výsledků nadšeni. Avšak se pozapomnělo, že zásluhu na poklesu počtu nemocných, nemá jen očkování samotné, ale velkým pomocníkem bylo především zvýšení hygienických návyků, kvalitnější výživa a pitná voda a lepší bydlení. Při stále větším množství očkování byly zřejmé i nežádoucí reakce očkovacích látek. A to nejen běžné, ale i závažné a v některých případech dokonce smrtelné. V dobách, kdy na nemoc samotnou umíralo velké procento lidí, bylo riziko zanedbatelné. Avšak v poslední době hrají tyto nechtěné účinky v otázce očkování velkou roli. [1]
1.3. Cíle očkování Počátkem devadesátých let se začal objevovat trend, kdy rodiče nenechávali své děti naočkovat. I dnes, stejně jako v minulosti spočívá význam očkování ve dvou základních cílech. Zaprvé, jako ochrana zdraví samotného jedince (individuální cíl) a za druhé, jako ochrana zdraví celé populace (skupinový cíl). [13] Hlavním významem očkování na individuální úrovni je vytvoření vyšší odolnosti vůči dané infekční nemoci. Ta zabezpečuje obranyschopnost organismu buď úplnou, nebo alespoň takovou, která umožní mírnější průběh nemoci. Skupinový cíl 5
očkování představuje především omezení možností přenosu onemocnění mezi jedinci. Aby mohl být tento předpoklad naplněn, je důležitá vysoká proočkovanost obyvatelstva. Pokud dojde k naočkování lidí na dané úrovni, v závislosti na druhu nemoci, můžeme mluvit o kolektivní imunitě. Tím můžeme omezit šíření infekce mezi lidmi, což vede ke snížení počtů nemocných jedinců. Tento druh imunity je významný především v posledních letech, kdy se snižuje všeobecná proočkovanost. [3] [11] [12] V případě, kdy se u žádného jedince dané infekční onemocnění již nevyskytuje, je zapotřebí i přesto v očkování ještě pár let pokračovat. Teprve po této době je možné prohlásit příslušnou nemoc za vymýcenou. To se prozatím povedlo jen s pravými neštovicemi a blízko k tomuto úspěchu je také dětská obrna. [12]
1.4. Očkování ano či ne V poslední době se na očkování svaluje zvýšený výskyt různých poruch. Abychom mohli dokázat přímý vztah mezi nějakým následkem a očkováním, museli bychom provést takové studie, které by zkoumaly skupiny očkovaných a neočkovaných. Pravidelným zapisováním sledovaných znaků a jejich porovnáním u obou skupin, by vedlo k potvrzení nebo vyvrácení souvislosti mezi těmito jevy. Nízký výskyt některých infekčních nemocí může být zdrojem problémů při určování, zda je lepší očkovat, či ne. Není totiž jednoduché porovnat četnost komplikací spojených s očkováním s komplikacemi způsobenými samotným onemocněním. Je však nutné počítat s určitými riziky spojenými s kterýmkoliv očkováním, která jsou však v porovnání s možnými následky nemoci samé menší.[8] Látky obsažené ve vakcíně hrají roli ve stimulaci imunitního systému pro vytváření protilátek vůči danému mikroorganismu. Pokud dojde k napadení těla těmito organismy, ubrání se. Z tohoto hlediska je vhodné mít v těle dostatek protilátek proti takovým smrtícím nemocem, jako je například černý kašel, tetanus nebo dětská obrna. Na druhé straně je zde otázka odůvodnění očkování proti obyčejným infekcím, mezi které patří například chřipka. Jde zde o blaho jedince, populace nebo vítězí „potřeby“ farmaceutických firem? [10] 6
1.5. Jak chrání očkování „Očkování většinou v lidském těle napodobuje situaci, jako kdyby probíhala přirozená infekce. Poté, co se očkovací látka se svou aktivní složkou (takzvaným antigenem) dostane do těla, je z tohoto místa za pomoci speciálních buněk dopravena do nejbližší mízní uzliny. Tam dochází k prvotní stimulaci imunitního systému. Začínají se tvořit protilátky nebo buňky, které jsou schopny při dalším setkání s antigenem buď očkovací látky, nebo samotné infekční nemoci znovu reagovat. Prvotní procesy v mízní uzlině trvají přibližně týden. Pak dochází k intenzivní komunikaci mezi mízní uzlinou a slezinou. Vzniká další tvorba protilátek nebo buněk, které jsou schopny mnohem přesněji zasáhnout proti očkovací látce nebo původci nemoci. Opakované podání očkovací látky zvyšuje sílu a přesnost obranné reakce organismu. Tato odezva je podstatně kratší, trvá v průměru jen několik dnů. Podle typu očkovací látky a podle délky inkubační doby infekce, tedy doby, kdy se nemoc po nakažení projeví, lze odhadovat, na jak dlouho očkování může ochránit.“ [8]
1.6. Obecné očkovací schéma Jelikož je ochrana očkování omezena na několik let, zahrnuje tato procedura jak základní očkování, tak přeočkování. Pod základním očkováním si můžeme představit aplikaci jedné, popřípadě několika dávek vakcíny. Účelem je vytvoření dostatečné
míry
obranyschopnosti
vůči
danému
infekčnímu
onemocnění.
Přeočkování se provádí pouze jednou dávkou očkovací látky (tzv. booster dávka), a to před vypršením účinnosti předchozího očkování. Ta stačí k rychlejší a stejně efektivní odezvě imunitního systému, protože se využije stavu imunologické paměti5. Tím se opět na určitou dobu vytvoří ochrana proti očkovanému infekčnímu onemocnění. [3]
5
„Jedním z nejdůležitějších výsledků imunizace je vytvoření stavu imunologické paměti, což je schopnost imunitního systému velmi rychle a účinně odpovědět na přítomný infekční patogen, se kterým se již imunitní systém setkal.“ [14]
7
„Ochranný efekt očkování většinou netrvá celý život. Některé vakcíny, jako např. očkování proti tetanu, mohou být účinné více než 30 let, ale pak by měla být podána další dávka. Některá očkování ale chrání kratší dobu, např. proti černému kašli ochraňují přibližně 5 let po podání celé očkovací dávky. I když jedinec dostane všechny předepsané dávky očkovací látky, nechrání imunizace úplně každého. Očkovací látky proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, tetanu, dětské obrně a Hib chrání více než 95 % dětí, které dokončily očkovací proces. Tři dávky očkování proti černému kašli chrání kolem 90 % dětí, které byly očkovány, a zmírňuje závažnost onemocnění u dalších 15 % dětí, pokud dostanou černý kašel. Přeočkování je potřebné, protože imunita časem klesá. Tři dávky očkovací látky proti hepatitidě B (žloutence typu B) chrání více než 9 % dětí.“ [2]
8
2.
Očkovací látky
„Očkovací látky jsou přípravky, které v sobě mají účinné antigeny, neboli imunogeny, tj. takové látky, které stimulují imunitní systém člověka za účelem vytvoření specificky ochranných látek a mechanismů.“ [14] „Obsahují malá množství mrtvých bakterií nebo části jejich těl, nebo malé dávky upravených toxinů, produkovaných bakteriemi. Některé očkovací látky obsahují velmi malá množství živých, ale oslabených forem virů. Moderními metodami lze připravit vysoce čištěné očkovací látky vyráběné tzv. rekombinantní molekulární technikou, kdy se např. kvasinky přinutí produkovat látku, která odpovídá svým složením viru, proti kterému se očkuje. Vlastní očkovací látka se ještě navíc může upravovat různými přídavky, například přidáním ochranné látka nebo nízké koncentrace antibiotik. Některé očkovací látky mohou také obsahovat malá množství solí hliníku, které pomáhají k vyvolání lepší imunitní odpovědi.“ [2]
2.1. Dělení očkovacích látek Aby mohly být očkovací látky použity na území České republiky, musí zde být zaregistrovány. Mezi základní druhy vakcín, které se v současné době používají, patří: 1.
Živé oslabené vakcíny – modifikované kmeny živých virů či bakterií pěstovaných v laboratořích. Zajišťují dlouhodobou ochranu proti nemoci.
2.
Usmrcené (inaktivované) vakcíny – čištěné suspenze usmrcených virů a bakterií, jež nezpůsobují onemocnění.
3.
Anatoxiny – bakteriální toxiny upravené tak, aby vyvolávaly vytváření protilátek. Řadí se mezi nejkvalitnější očkovací látky.
4.
Subjednotkové a štěpené vakcíny – vakcíny tvořené koncentrací potřebných očištěných částí viru.
5.
Polysacharidové vakcíny – obsahují účinné složky z obalu polysacharidu bakterie.
6.
Rekombinované vakcíny – moderní vakcíny vyrobené pomocí genového inženýrství.
7.
Chemické vakcíny – vakcíny připravené pomocí chemické syntézy. V současnosti spíše ve stádiu pokusu. [3] [15] [16] 9
2.2. Bezpečnost očkovacích látek Současné očkovací látky jsou spolehlivější a vytváří dlouholetou, kvalitní odezvu imunitního systému. Před samotným schválením a uvedením na trh musí očkovací látka projít striktními klinickými testy. Každý bod výroby je důkladně kontrolován a to i z pohledu kvality. Nejprve se provedou preklinické studie, po kterých následují fázové klinické studie. V první fázi se provádí studie na zdravých dobrovolnících kvůli zjištění bezpečnosti. V druhé fázi se zaměřuje na dávkování a její účinnost. Třetí fáze zahrnuje širší skupinu potenciálních uživatelů rozdělených na dvě skupiny. Jedna je „léčená“ placebem a druhé se podává testovaná látka. Výsledkem jsou údaje o účinnosti a bezpečnosti. [11] [17] [18] Hotový produkt musí nejprve přezkoumat nezávislé státní orgány, a pokud je shledán jako bezpečný a efektivní, je povoleno jeho zaregistrování ve Státním ústavu pro kontrolu léčiv. Poté má otevřené dveře na trh. I přes všechna tato opatření se mohou vyskytnout nežádoucí reakce. Ty závažné se pak musí nahlásit SÚKL, který podnikne příslušné kroky. [17] [18]
2.3. Nežádoucí účinky a kontraindikace I přes veškeré laboratorní testy, experimenty, klinické studie s dobrovolníky a schvalovací řízení existují vždy rizika spojená s očkováním a to u všech druhů vakcín. U některých očkovaných jedinců se mohou objevit nežádoucí vedlejší účinky. Ty jsou však zpravidla krátkodobé, mají mírný průběh a odezní bez jejich další léčby. V některých případech mohou dokonce patřit k běžnému průběhu vakcinace jako například zvýšená teplota nebo lehká vyrážka při očkování proti zarděnkám, spalničkám či příušnicím. Jde o výsledek chtěného pomnožení zeslabených virů v lidském těle. [15] [17]
10
Tabulka 2: Nejčastější místní a celkové nežádoucí účinky (NÚ) po očkování
Zdroj: upraveno [12] Naproti tomu, může docházet i k vzácným reakcím našeho organismu. Avšak při rozhodování by se riziko komplikací spojené s očkováním mělo porovnat s možným rizikem komplikací vyvolaných nemocí samotnou. Z toho vyplývá, že by se bez uspokojivých argumentů nemělo od očkování upouštět. Pro případy, kdy by mohlo dojít ke vzniku nežádoucích výsledků (nevytvoření imunity, nechtěné reakce) nebo neopodstatněnému vyloučení dítěte z očkování,existují kontraindikace očkování.[15] Kontraindikace očkování musíme vždy posuzovat jednotlivě a můžeme je definovat jako: „Stavy, při kterých u očkovaného hrozí vznik nedostatečné postvakcinační imunity až selhání vakcinace a zvýšené riziko nežádoucích postvakcinačních reakcí.“[19] Kontraindikace můžeme rozdělit do tří skupin. Za prvé na obecné (platní pro všechny vakcíny) a specifické (jsou určeny pouze pro konkrétní očkovací látku nebo pro přísně definovanou skupinu vakcín). Další členění z pohledu času na dočasné (např. při horečnatém onemocnění se vakcinace pouze přesune, než nemoc ustoupí) a trvalé (jedinci jsou trvale vyřazeni z očkování. A poslední je dělení na absolutní (očkovací látka nesmí být aplikována za žádných okolností) a relativní (vakcinace je pod přísnou kontrolou možná v případě, kdy je přínos větší než možné riziko). [15] [19]
11
3.
Očkování v ČR
Po dlouhá léta se v České republice zachovává tradice vakcinace proti závažným infekčním nemocem. Z celého světa se řadíme na nejvyšší příčky v počtech očkovaných jedinců. Zároveň se ČR snaží průběžně doplňovat očkování do očkovacího kalendáře doporučená Světovou zdravotnickou organizací. Výsledkem pak je, že se s některými očkovanými nemocemi setkáváme málokdy nebo vůbec. [5] [12] Tabulka 3: Výskyt vybraných infekčních onemocnění v ČR v letech 2002-2010 MKN
DG
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
A35
Tetanus
0
0
0
0
0
0
0
0
0
A36
Záškrt
0
0
0
0
0
0
0
0
0
A37.0
Černý kašel
329
342
373
412
234
186
767
955
662
A39
Meningo109 koková onemocnění
99
98
99
77
78
86
85
64
A84.1
Klíšťová encefalitida
647
606
507
643
1029
546
631
816
589
B01
Plané neštovice
33474 35719 52487 35217 35197 48571 38965 47192 48240
B05
Spalničky
4
30
17
0
7
2
2
5
0
B06
Zarděnky
3156
28
31
8
8
4
14
6
4
B15
Virová 127 hepatitida A
114
70
322
132
128
1648
1104
862
B16
Akutní 413 hepatitida B
370
392
361
307
307
306
247
244
B26
Příušnice
748
753
244
1803
5172
1297
402
357
1067
Zdroj: zkráceno a upraveno [20] Očkování v ČR se řídí zákonem a jeho prováděcími vyhláškami. V současnosti je základní právní normou zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví ve znění
12
pozdějších předpisů. Vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, vyhlášky měnící zmíněnou vyhlášku (vyhlášky č. 65/2009 Sb., č. 443/2009 Sb. a č. 299/2010 Sb.) a jiné právní předpisy týkající se očkování. Plánováním, organizováním a kontrolou vakcinace jsou pověřeni zaměstnanci orgánu ochrany veřejného zdraví. Aplikace očkovacích látek provádějí většinou praktičtí lékaři, zejména pak pediatři. [15] „Dle § 2 vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, se v ČR očkování proti infekčním nemocem člení na: a) pravidelné očkování proti tuberkulóze6, proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, přenosné dětské obrně a virové hepatitidě B, proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím, proti pneumokokovým nákazám (pro indikované skupiny7) a proti virové hepatitidě B, b) zvláštní očkování proti virové hepatitidě A a B a proti vzteklině, c) mimořádné očkování, kterým se rozumí očkování fyzických osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích, d) očkování při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony, a to proti tetanu a proti vzteklině, a e) očkování, provedené na žádost fyzické osoby, která si přeje být očkováním chráněna proti infekcím, proti kterým je k dispozici očkovací látka.“ [21]
3.1. Pravidelné očkování Dvěma hlavními zásadami systému pravidelného očkování v ČR jsou – povinnost podstoupit toto očkování a jeho bezplatnost. Oba principy jsou zakotveny v legislativě. Hlavním záměrem tohoto programu je dosáhnout co možná nejvyššího procenta proočkovanosti, jež ve svém konečném důsledku povede ke snižování výskytu těchto onemocnění a poklesu úmrtí na ně. Do kategorie očkování bezplatných patří i očkování zvláštní a mimořádné, zatímco očkování na žádost si pacient platí sám. [15] [16] 6
Pro skupiny indikované k očkování proti tuberkulóze, uvedené v příloze č. 3 k vyhlášce č. 299/2010 Sb. (viz Příloha B) 7 Indikace k očkování proti pneumokokovým nákazám
13
„Pravidelné očkování je očkování všech fyzických osob určitých věkových skupin nebo očkování skupin fyzických osob vymezených vyšším rizikem infekce z důvodů jiných než pracovních, u kterých nebyla zjištěna kontraindikace očkování.“ [23] K pravidelnému očkování dětí jsou zvoleny vhodné vakcíny, které příslušný dětský lékař bezplatně aplikuje. Pokud by však u některých dětí byly zjištěny kontraindikace při použití očkované látky, může se přistoupit k bezplatnému podání alternativní vakcíny od různých výrobců. Tyto vakcíny jsou v České republice povolené a otestované. [15]
3.2. Povinné očkování a očkovací kalendář Povinné očkování reguluje stát. Účelem vakcinace je redukce výskytů onemocnění, omezení závažných projevů po prodělané nemoci, popřípadě úmrtí. Postupuje se dle očkovacího kalendáře ČR a v současné době zahrnuje očkování proti devíti nemocem. [24] Tabulka 4: Očkovací kalendář ČR – do 2 let věku dítěte
Zdroj: [22]
14
Tabulka 5: Očkovací kalendář ČR – od 5 roku dítěte
Zdroj: [22]
3.2.1. Další vakcinace Na základě vlastního uvážení si mohou rodiče povinná očkování dětí doplnit o další vakcinace. Jedná se především o očkování na žádost, které si však musí uhradit sami. V některých případech na tato očkování mohou přispívat zdravotní pojišťovny. V současnosti jde především o očkování proti pneumokokovým, rotavirovým a meningokokovým infekcím, klíšťové encefalitidě, planým neštovicím a virové hepatitidě typu A, B. [15] [25]
3.3. Povinnost očkovat Povinnost očkovat vychází v České republice z §46 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Pouze ze zákonem stanovených důvodů se nemusí očkovat. Těmi jsou pouze zdravotní kontraindikace nebo laboratorně doložená imunita vůči nemoci. Oba však musí být zaneseny do zdravotní dokumentace dítěte.
15
Pokud rodiče povinnost očkování nesplní, nejednají pro blaho dítěte, a mohly být za své jednání sankciovány. Pokud dítěti chybí alespoň jedno z povinných očkování, nebude přijato do mateřské školy a nemůže se účastnit jiných dětských kolektivních akcí. A to může být jedním z důvodů, proč někteří rodiče odmítají povinná očkování a stále více z nich se obrací na soudy. [8] [26] Povinná očkování mohou být také výhodou a to z pohledu proočkovanosti: „Ta u nás dosahuje u BCG 98,5 %, DTP 97,.0 – 98,7 %, Polio 96,7 %, Hib 97,0 %, MMR, 96,7 % a hepatitidy B kolem 87,2 %. Při stávajícím používání hexavakcíny se však rozdíly mezi jednotlivými očkováními ve vztahu k proočkovanosti v budoucnu logicky výrazně setřou. Nevýhodou povinného očkování je naopak jakási nesvoboda, která je některými odpůrci vnímána jako neoprávněný zásah do svobodných práv jednotlivce. Povinnost v očkování je v globálním měřítku často nahrazována informovanou dobrovolností, přesto zůstává ve fungujících systémech proočkovanost nad hladinou 90–95% zachována. Do budoucnosti musíme i my uvažovat o této změně. Je třeba zdůraznit, že dostatečná pročkovanost musí být zachována a ti, kteří se bez pádných důvodů nechtějí očkování podrobit, vlastně zneužívají ostatních, protože díky nim je riziko získání případné infekce výrazně nižší.“ [16] Pokud bychom se chtěli zamyslet, proti kterým nemocem by mělo být očkování povinné, pak by k nim měla patřit vakcinace proti takovým infekčním nemocem, která ohrožují společnost.
3.4. Svoboda v rozhodování o očkování Mezi jeden z mnoha cílů WHO patří, aby měl každý právo na svobodné rozhodování o vlastním zdraví. V zemích západní Evropy převládá forma dobrovolného očkování dětí. Mezi takové země můžeme zařadit například Velkou Británii, Irsko nebo Rakousko. Ve státech, které mají očkování povinná, je oproti ČR počet vakcín výrazně nižší. A v případech Francie a Itálie lze pozorovat snahu o liberalizace očkování. V tabulkách 6 a 7 můžeme vidět proti jakým nemocem je povinnost očkovat a čím je očkování ve vybraných zemích podmíněno. [1] [27] [29]
16
Tabulka 6: Nepřímé sankce za neočkování dětí
Zdroj: [26] Tabulka 7: Povinnost očkování a přímé sankce
Zdroj: [26]
17
Povinné očkování dětí probíhá na území České republiky již několik desetiletí. V roce 2001 byla podepsána tzv. Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, která říká že: „Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas8“[30], s možnými výjimkami v nezbytných případech. Tak se očekávala určitá změna ohledně povinnosti očkovat. Do dnešních dnů se však větší legislativní změny v tomto ohledu neuskutečnily. Záležitost svobodné volby týkající se péče o zdraví byla dlouhá léta odsunuta do pozadí. Nikdo se nezabýval hledáním jiné metody, pomocí níž by se dalo dosáhnout stejné ochrany veřejného zdraví, a která by zároveň méně zasahovala do práv jedince. Jako v některých západoevropských zemích, kde je očkování dětí dobrovolné, a přesto se jim daří udržovat vysokou úroveň proočkovanosti a tím chránit veřejné zdraví. U nás se naopak přidala další očkování, což muselo vést ke kritice ze stran některých rodičů. Ti s povinnou vakcinací nesouhlasí z různých důvodů, jako například špatné předešlé zkušenosti nebo mají pochyby o bezpečnosti očkovacích látek. Jde však většinou o rodiče, kteří odmítají pouze některá očkování nebo chtějí přesunout očkování na pozdější dobu. Mají pocit diskriminace a chtějí se svobodně rozhodovat o množství a období vakcinace vlastních dětí jako v jiných státech. [26] [29] [30] Zlom nastal v roce 2010, kdy nejvyšší správní soud vynesl verdikt dávající za pravdu rodičům, kteří nenechali své děti naočkovat. Nelze je prý trestat za nenaočkování, jelikož tato povinnost není stanovena zákonem, ale pouze vyhláškou Ministerstva zdravotnictví. Jako důsledek tohoto průlomové verdiktu se začalo mezi odborníky diskutovat o povinnosti očkování. Někteří pak začali tolerovat myšlenku vedoucí k větší liberalizace očkování podle většiny západoevropských zemí. [26] [32] Podle Mgr. Aloise Komorouse by se daly obavy ze svobody rozhodování v očkování shrnout do věty: „Jestliže člověk nemá všechny informace pro i proti, může se správně a „svobodně“ rozhodnout nechat se, či nenechat se očkovat?“ [29]
8
„Kompetentní a dobrovolné svolení s lékařským zákrokem, testem nebo podáváním léčiv. Souhlas je dán na základě pochopení podstaty, rizik a alternativách procedur nebo testů.“ [31]
18
4.
Tuberkulóza
Tuberkulóza je onemocnění, které může zaútočit na každý orgán v těle, většinou však napadá plíce. Během devatenáctého a dvacátého století tato nemoc usmrtila okolo jedné miliardy lidí, a i přes veškeré snahy zůstává tuberkulóza v 21. století stále těžkým infekčním onemocněním. V současné době je na celém světě infikována asi 1/3 obyvatel. [33] [34] [35]
4.1. Krátká charakteristika „Tuberculum znamená latinsky hrbolek. Tuberkulóza neboli TBC, tuberculosis, phthisis, ftiza, souchotiny či úbytě, je chronické infekční onemocnění postihující zvířata i lidi.“ [42] Bakterie způsobující toto onemocnění se nazývá mykobakterie (Mycobacterium tuberculosis). Celosvětově známé jsou také pod názvem Kochův bacil, který získala podle svého objevitele. [41] Obrázek 1: Mykobakterie tuberkulózy
Zdroj: [28]
19
4.2. Historie TBC „Bacil způsobující tuberkulózu, Mycobacterium tuberculosis, objevil a popsal 24. března 1882 Robert Koch, který za tento objev v roce 1905 získal Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu. Koch v roce 1890 prohlásil, že lékem proti tuberkulóze je glycerolový extrakt bacilu tuberkulózy, a nazval ho „tuberkulin“. Léčba touto látkou byla neúspěšná, ale později se ujala při diagnóze tuberkulózy. Prvního úspěchu s očkováním proti tuberkulóze dosáhli Albert Calmette a Camille Guérin, když v roce 1906 vynalezli bacil Calmettův-Guérinův (BCG). Vakcína BCG byla na lidech poprvé použita v roce 1921 ve Francii.“ [52]
4.3. Šíření TBC TBC je nakažlivé onemocnění. Stejně jako běžné nachlazení se šíří vzduchem. Bakterie se do těla dostávají především skrz horní cesty dýchací. Zdrojem nákazy se stává nemocný člověk resp. bacilonosič, v některých vzácných případech zvířata (např. krávy, které mají TBC mléčné žlázy). Ve většině případů se TBC šíří kapénkovou formou. Nejběžnější
způsob přenosu infekce je vzdušná cesta, tzn. vdechnutí malých kapek sputa9 nemocného jedince. [39] [42] [44] K tomu, aby se člověk mohl nakazit TBC, je zapotřebí intenzivní, častý a dlouhodobý kontakt s nemocným jedincem. Proti nákaze TBC se dnes mohou lidé očkovat. Pokud však není v blízkém okolí žádný zdroj nákazy, je vakcinace bezdůvodná. [37] [45] Následující tabulka 8 zachycuje vývoj počtu pacientů s TBC. Z tabulky 9 pak můžeme vyčíst počet pacientů s TBC rozdělených do skupin podle věku.
9
vykašlávaný sekret
20
Tabulka 8: Vývoj počtu hlášených onemocnění TBC v letech 2000 - 2010
Zdroj: [46] Tabulka 9: Hlášená onemocnění TBC v roce 2010 podle věku
Zdroj: [46]
21
4.4. Symptomy a léčba pacientů K symptomům aktivní TBC patří především přetrvávající kašel, horečka, noční pocení, nevysvětlitelné hubnutí, únava, nechutenství, celková slabost a pocit nevolnosti. [53] Pro léčbu tuberkulózy jsou ve světě doporučené postupy. Postupem času se podařilo vytvořit pár léčebných schémat, které zahrnují podávání různých preparátů v různých počtech a kombinacích. Ve většině případů se jedná o intenzivní režim v délce několika týdnů, který je následován několika měsíci tzv. pokračovací fáze. [34] [41]
4.4.1. Léčba onemocnění TBC v ČR dle dat z ÚZIS „Podle výsledků kontrolních hlášení zaslaných do Registru tuberkulózy trvala léčba nemocných antituberkulotiky nejčastěji 27–39 týdnů (230 případů) a do 26 týdnů (177 případů). Hospitalizace nemocných probíhala v nejvíce případech (167) po dobu 61–90 dnů. Nejběžněji podávanými antituberkulotiky byly rifampicin a isoniazid. Do Registru TBC bylo v roce 2010 hlášeno 28 úmrtí, ve všech případech byla příčinou úmrtí TBC plic. Z celkového počtu hlášených úmrtí nebylo 27 osob dříve léčeno antituberkulotiky.“ [46]
22
5.
Epidemiologická situace tuberkulózy
Tuberkulóza je na celém světě stále považována za vážné infekční onemocnění. Předpokládalo se, že se ve vyspělých zemích světa podaří tuto nemoc vymýtit. To se však nepodařilo a na TBC i dnes stále umírá více jak milión lidí na celém světě. Co se týče Evropské unie, je situace vcelku pozitivní. Výskyt TBC se drží pod hranicí 50 případů na 100 000 obyvatel. Oproti tomu je situace v některých sousedních státech šokující a incidence zde může být okolo 130/100 000 obyvatel. [34]
5.1. Výskyt TBC ve světě Tuberkulóza na celém světě zabije 1 člověka každých 25 vteřin, což je kolem 1,4 miliónu lidí ročně. Tabulka 10 nám říká, že největší počet případů onemocnění TBC se nachází v Africe, zatímco nejmenší výskyt je v Americe. [54] Tabulka 10: Odhadovaná incidence, prevalence a mortalita TBC ve světě, 2009
Zdroj: upraveno [43] Situace v Evropě je příznivá a podle předešlé tabulky je zde druhý nejnižší počet případů TBC. Přičemž větší výskyt nemoci se dá předpokládat ve východní části Evropy.
23
5.2. Výskyt TBC v ČR Česká republika je jedna ze zemí s nejnižším výskytem tuberkulózy. Epidemiologická situace má příznivý vývoj. Incidence TBC dlouhodobě klesá, jak je patrné z Grafu 1. „Podle dat z Registru TBC se v roce 2010 vyskytlo v ČR 680 případů onemocnění tuberkulózou (tj. 6,5 případu na 100 tisíc obyvatel), 441 u mužů a 239 u žen. U cizinců v ČR bylo hlášeno 117 onemocnění. V tomto údaji jsou zahrnuta onemocnění bakteriologicky ověřená i neověřená a TBC všech forem a lokalizací. Nejčastější formou onemocnění byla TBC dýchacího ústrojí, resp. TBC plic. V témže roce zemřelo na tuberkulózu 28 lidí. Jako nově zjištěné onemocnění bylo v roce 2010 registrováno 661 případů TBC. Recidiv TBC bylo oznámeno 19.“ [46] Graf 1: Vývoj počtu hlášených onemocnění TBC na 100 000 obyvatel, rok 2010
Zdroj: [46] Podle dat ÚZIS z roku 2010 se největší počet nemocných TBC objevuje ve věkové skupině 75+, což nám znázorňuje Graf 2. [46]
24
Graf 2: Struktura TBC podle věku a pohlaví, rok 2010
Zdroj: [46]
25
6.
Očkování proti tuberkulóze
Očkování proti tuberkulóze se provádí již mnoho let a brání vzniku nebezpečných forem TBC. Používá se pro něj pojem kalmetizace. „První pokusy o očkování proti TBC podnikl Robert Koch pomocí tuberkulínu. Je tvořen rozpuštěnými toxiny a rozpadovými produkty baktérií TBC. Po jeho použití se však zhoršilo stávající onemocnění TBC, a proto se od této metody muselo upustit. V r. 1921 bylo zavedeno očkování pomocí BCG (Bakterium Calmette-Buérin). Jedná se o živé tuberkulózní bakterie.“ [37] Tato vakcinace se provádí u novorozených dětí, nejdříve však čtvrtý den po narození. Pokud se dítě očkuje do 6 týdnů věku, neprovádí se u něj tuberkulinová zkouška. V opačném případě by se měla tato zkouška provést a očkovat, až se potvrdí, že je výsledek negativní. [34] [56] [57]
6.1. BCG vakcinace Již přes 80 let se k očkování proti TBC používá vakcína BCG. Po svých objevitelích se tento kmen nazývá Mycobacterium bovis BCG - Bacillus Calmette-Guérin. Veškeré druhy této vakcíny jsou vytvořeny z původního kmene mykobaktérie bovis, získaného z krávy, která onemocněla tuberkulózním zánětem mléčné žlázy. Jedná se o živou a pomocí vaječné kultury oslabenou vakcínu. „Je připravena z bovinního typu tuberkulózního bacila, který dlouhodobým pasážováním za nepříznivých růstových podmínek ztratil značnou část své virulence pro pokusné zvíře i člověka.“ [57] 0,1 ml vakcíny obsahuje 100 000 – 180 000 tuberkulózních zárodků. Cílem je tvorba protilátek, které zvýší imunitu dítěte při případném budoucím kontaktu s infekcí tuberkulózy. [34] [37] [44] [45] [56] Očkování brání přechodu náhodné infekce do těžších forem nemoci a tím omezuje riziko vzniku TBC u dětí. Od objevu bylo touto vakcínou naočkováno bezpočet dětí. „Očkování proti TBC má jiný charakter než očkování proti ostatním infekčním chorobám. Zde se nevytvářejí protilátky, které by zabránily onemocnění. Dítě očkované proti TBC, které je v opakovaném nebo trvalém kontaktu s nakažlivou osobou, může onemocnět, ale očkování díky urychlené aktivaci buněčné ochrany zabrání vzniku závažných forem TBC, jako je miliární TBC (rozsev bakterií krevní 26
cestou do plic a celého organizmu) nebo TBC zánět mozku. Vznikne většinou jen ohraničený nález v plicích spojený se zvětšením lymfatických uzlin v plicní stopce, který je přístupný trvalému vyléčení.“ [45] BCG vakcína se používá především v zemích s vysokým výskytem TBC. Naproti tomu některé země, jako např. Spojené státy americké, ji příliš nepoužívají, a to nejen kvůli malé prevalenci TBC, ale i sporné účinnosti látky. [34] [58] O omezeném účinku BCG vakcíny se ve světě již řadu let ví. Pomocí metaanalýzy několika studií se ukázala až 80% efektivnost této látky proti již zmíněným závažným formám TBC u dětí. Na druhou stranu je její efektivnost proti plicní formě TBC u dospělých pacientů v rozmezí 0 – 80 %. [52] [59] V současně době se vědci snaží vyvinout novější a účinnější vakcínu proti TBC. K tomu využívají různé postupy a metody. Některé očkovací látky se již dostaly do fáze klinického testování. Očekává se, že kolem roku 2015 by mohla být nová a účinnější očkovací látka uvedena do běžného užívání. [34] [52]
6.2. Účinnost očkování BCG očkováním se navodí stav, který připomíná nákazu. Tělo si vytvoří proti onemocnění imunitu jako při skutečném onemocnění. „Po inokulaci vakcinačních mykobakteriálních zárodků BCG dochází z větší části k jejich usmrcení. Pouze asi 10 % zárodků přežívá a dále se pomnožuje v místě vpichu. Vakcinační tuberkulózní zárodky přežívají po dobu několika málo týdnů, rostou a pomnožují se, dokud je makrofág nepohltí nebo se nezničí apoptózou.“ [44] Smyslem očkování živými vakcínami je předstírání dané nemoci, ovšem s nižší dávkou bakterií než jaká vyvolá onemocnění. Očkovací látka BCG slouží jako prostředek předcházení nemoci, ale na rozdíl od jiných vakcín je její účinek omezený. Zdali byla vakcinace účinná, můžeme zjistit pomocí tuberkulinového testu. [41] [44] [56]
27
6.3. Způsob očkování Od roku 2011 se již v ČR neočkují novorozenci v porodnici. Vyhláška č. 299/2010 Sb.10 říká: „Indikaci k očkování… posoudí lékař novorozeneckého oddělení zejména na základě zákonným zástupcem dítěte vyplněné I. části dotazníku k definici rizika tuberkulózy…“ [60] Tento dotazník je pak spolu s propouštěcí zprávou předán pediatrovi, který informuje kalmetizační pracoviště, pokud je potřeba dítě očkovat. „Vakcína se před použitím rozpustí ve vhodném rozpouštědle, které tvoří fyziologický roztok nebo jiný výrobcem dodávaný roztok. Po dokonalém rozpuštění vznikne čirý bezbarvý roztok.“ [61] Vakcína se aplikuje intradermálně11 do kůže v horní oblasti levé paže. V případě úspěšnosti by se měla do 6 – 8 týdnů objevit postvakcinační reakce v místě vpichu injekce. Jde o malý hnisavý vřídek, vyskytující se u 90 – 95 % očkovaných. Také se mohou zvětšit okolní lymfatické uzlinky do 1 cm na levé straně těla (podpaží, u klíční kosti nebo na krku). Ty se většinou po několika týdnech sami vstřebají. Vřídek se postupem času mění na lokální lézi, která je dočasná a ve většině případů se sama vyhojí. Asi za tři měsíce po očkování po ní u všech očkovaných jedinců zůstane povrchová jizvička o velikosti 2 – 10 mm v průměru. Tyto reakce se někdy mohou brát jako důkaz odezvy imunitního systému a vzniku ochrany proti TBC. [44] [45] [56] [62]
6.4. Nežádoucí účinky U všech druhů očkování se mohou objevit nežádoucí účinky. Po uvedení BCG vakcíny na trh se sledovala její bezpečnost. U některých pacientů byla zaznamenána synkopa a v ojedinělých případech jsou známy křeče a epileptické záchvaty. Objevit se také může nadměrná reakce v místě vpichu, kdy se vytvoří absces přesahující 10 mm. Ten však dítěti nezpůsobuje žádnou bolest a to ani nejeví žádné jiné celkové příznaky. Pokud se následkem očkování objeví některé systémové reakce nebo lokální reakce přetrvávají delší dobu, mělo by být dítě ošetřeno specializovaným lékařem. Většinou není potřeba léčba antibiotiky nebo dokonce antituberkulózními preparáty. U rozsáhlých nálezů se mohou eventuálně antibiotika 10
Viz Příloha A - Vyhláška č. 299/2010 Sb.
11
Podání vakcíny do kůže
28
podat nebo se provést chirurgický zákrok, ale to jen ve velmi výjimečných a ojedinělých případech. Popis lokálních a celkových reakcí i jejich četnosti jsou uvedeny v následující tabulce. [45] [56] Tabulka 11: Nežádoucí účinky po očkování BCG vakcínou Typ Četnost reakce Velmi časté: >= 10%
Popis12 Bolest, indurace, ulcerace v místě vpichu, lokální reakce/léze
Neobvyklé (Méně časté): Zvětšení regionálních uzlin >1cm, secernující Lokální
>=0,1% a <1%
reakce
ulcerace v místě vpichu Ulcerace nebo absces v místě očkování o
Velmi vzácné: < 0,01%
velikosti >=10 mm u novorozenců, >=20 u školních dětí, keloidní jizvy; hnisavá lymfadenitida.
Časté: >= 1% a < 10% Neobvyklé (Méně časté): >=0,1% a <1%
Zvětšení regionálních lymfatických uzlin (< 1 cm), zvětšení axilárních lymfatických uzlin Bolest hlavy, horečka
Vzácné:
Lymfadenopatie, diseminované BCG
Celkové >= 0,01% a < 0,1%
komplikace: osteitida, osteomyelitida.
reakce
Synkopy, záchvaty a křeče; Artritida; Zvětšení lymfatických uzlin (< 1 cm) - axilárních, Velmi vzácné: < 0,01%
supraklavikulárních nebo na levé straně krku, s možností jejich kolikvace a provalení, podkožní nebo nitrosvalové granulomy, generalizovaná BCGitida
Zdroj: [44]
12
Lékařské pojmy popisující nežádoucí účinky, kontraindikace a komplikace očkovací látky BCG, jsou vysvětleny v Seznamu pojmů
29
6.5. Kontraindikace Jako u ostatních vakcín, tak i u očkovací látky BCG platí omezení očkování v případě horečnatého onemocnění. Zde by měl být odstup alespoň dva týdny od plného uzdravení. Kontraindikací se myslí i vážné alergické odezvy, byť jen na jednu složku očkovací látky, pozitivní tuberkulínová zkouška nebo samotná tuberkulóza. Mezi další případy, kdy se neočkuje, patří osoby, které mají „ověřený defekt
imunity;
léčbu
kortikosteroidy
a
imunosupresivy;
hemoblastóza;
generalizované kožními exantémy; sklon k tvorbě keloidních jizev; komplikace po předchozí BCG vakcinaci; HIV pozitivita. Těhotné ženy se očkují výjimečně (při vysokém riziku TBC infekce).“ [57] Aby bylo v ČR možné provést očkování BCG vakcínou u novorozence, musí být jeho porodní hmotnost vyšší než 2,5 kg. Pokud tuto podmínku nesplňuje, s očkováním se počká, než dítě této váhy dosáhne. [44] [57]
6.6. Komplikace Po očkování BCG vakcínou nastanou očekávané reakce, vedlejší reakce nebo mohou nastat různé komplikace. Pokud vzniknou po očkování komplikace, smí se pokračovat v očkování stejnou vakcínou, až se důvody potíží vysvětlí. [44] „Za komplikace po BCG vakcinaci se považují následující stavy, které se mají hlásit: •
ulcerace nebo abscesy v místě očkování 10 a více mm u novorozenců, 20 a více mm u starších dětí,
•
zvětšení regionálních uzlin se sklonem k fluktuaci nebo vznik píštěle; zvětšené uzliny bez fluktuace se jen sledují, ale nehlásí,
•
kožní komplikace v okolí místa očkování nebo i na vzdáleném místě (lupoidní reakce), podkožní a svalové granulomy, keloidní jizvy (většinou u školních dětí),
•
orgánové komplikace: postižení osteoartikulární, oční, ledvin, meningitidy13, hepatosplenomegalie, generalizované lymfadenitidy, hilové nebo mezenteriální lymfadenitidy, generalizace BCG vakcíny fatální a non fatální aj.“ [57]
13
Meningitida = Zánět mozkových blan
30
7.
Očkování dětí proti TBC v ČR
V České republice se ohledně otázky očkování proti TBC dlouhou dobu vedly rozsáhlé diskuze. Střetávaly se tu odlišné názory pediatrů i odborníků zabývajícími se onemocněním plic. Při rozhodování zda očkovat, či ne je nutné porovnat těžké komplikace způsobené vakcínou BCG s riziky, které by vznikly zrušením očkování. Proti očkování současnou vakcínou BCG však mluví jeden důležitý fakt a to, že „kmen, který se používá, měl určitý smysl za situace, kdy tuberkulóza představovala vážné ohrožení populace“. [62] Novorozené děti se totiž v ČR očkují již od roku 1953, tzn. více než půl století. [59]
7.1. Očkování proti tuberkulóze do roku 2010 Před revolucí se vakcínou BCG očkovaly všechny novorozené děti ve věku 4 dní až 6 týdnů. Také se u osob mladších 30 let každých 6 let prověřovalo, zdali jsou stále tuberkulin pozitivní. V opačném případě se znovu přeočkovaly. Vyhláškou z roku 2000 se přestaly přeočkovávat osoby starší 11 let. A v roce 2009 bylo ukončeno přeočkování 11 letých dětí, pokud o to nepožádali sami rodiče. [63] V letech 1986–1993 udělilo Ministerstvo zdravotnictví ČR výjimku ve způsobu očkování novorozenců ve třech krajích ČR (Středočeském, Východočeském od roku 1986 a Jihočeském od orku 1989). Tento experiment spočívat v očkování dětí pouze na žádost rodičů, nebo pokud šlo o dítě z rizikové skupiny. Během této etapy se výskyt TBC u stejně starých dětí zvýšil až šestinásobně oproti ostatním krajům a došlo i k několika úmrtím dětí na toto onemocnění. Experiment byl vyhláškou v roce 1994 ukončen a děti z těchto oblastí byly doočkovány. Od této doby se na území ČR proti TBC obnovilo povinné očkování. [57] [61] [63] Od roku 1980 do roku 1991 se používala ruská BCG vakcína, která však způsobovala velký počet komplikací. „Avšak po stanovení optimální koncentrace BCG zárodků (menší než 300.000 živých mykobakteriálních zárodků), tj. po jejím dostatečném naředění, byl výskyt postvakcinačních závažných nežádoucích účinků minimalizován. Od roku 1992 se používala vakcína výrobce Behring, která se těm
31
nejmenším podávala v koncentraci 100.000–400.000 živých mykobakteriálních zárodků v dávce o velikosti 0,05 ml, zatímco starším dětem v dávce 0,1 ml. To napomohlo dalšímu snížení závažných nežádoucích účinků na absolutní možné minimum.“ [63] V roce 2000 se tato očkovací látka přestala vyrábět. Proto se od roku 2001 používá dánská vakcína SSI Copenhagen, jejímž výrobcem je Statens Serum Institut v Kodani. Připravuje se ze stejného dánského kmene 1331, z něhož byla vyráběna i předešlá vakcína Behring. [57] [63]
7.2. Očkování proti tuberkulóze od konce roku 2010 Podzimní vyhláška MZ ČR č. 299/2010 Sb. ukončuje plošné očkování proti TBC a nahrazuje ho selektivním. Je doporučováno zachování očkování u vysoce rizikových dětí. Jde především o děti, jejichž rodiče se dostali do přímého kontaktu s nemocí nebo jejichž rodiče pocházejí ze zemí, kde je vysoký výskyt TBC. [34] [59] [62] [63] Po dlouholeté diskuzi o zrušení očkování se nakonec i ČR přidává k ostatním státům, které již očkování proti TBC omezily nebo úplně zrušily. Mezi hlavní důvody patří nejen vysoký počet komplikací a nízké procento účinnosti, ale také příznivá epidemiologická situace. MUDr. Hana Cabrnochová upozorňuje: „U nás je jedna z nejnižších incidencí tuberkulózy v Evropě. V mnoha evropských státech mají incidenci mnohem vyšší, a přesto zrušili povinné očkování mnohem dříve.“ [62] [55] Jedním z hlavních důvodů proti zrušení plošného očkování vakcinací BCG byl strach z opětovného rozšíření nemoci. Avšak v zemích, kde bylo očkování zrušeno, se nenachází žádné důvody, které by tyto obavy potvrzovaly. Pokud by však bylo v budoucnu potřeba, je možné znovu toto očkování zavést. A pokud se tak stane, doufejme, že již bude možné aplikovat bezpečnější a účinnější typ vakcíny. [59]
32
8.
Metodologická část
Pro svoji diplomovou práci jsem si stanovila dva cíle: 1. Zjistit názory a postoj respondentů k otázce očkovaní dětí. 2. Zjistit úroveň informovanosti respondentů o TBC a očkování proti ní. a hypotézy: 1. Respondenti si myslí, že by mělo být očkování proti záškrtu, tetanu, černému kašli, obrně, spalničkám, příušnicím a zarděnkám v České republice povinné. 2. Strach z vedlejších účinků závisí na předchozích zkušenostech. 3. Alespoň 75% respondentů nechává své dítě očkovat, protože je to povinné 4. Zájem o nepovinná očkování závisí na pohlaví. 5. Respondenti vědí, co znamená pojem TBC. 6. Respondenti mají představu o tom, kolik stojí naočkování proti TBC. 7. Znalost počtu nových případů a recidiv TBC v ČR 2010 závisí na vzdělání. 8. Alespoň 90% respondentů chce, aby jejich dítě bylo očkované proti onemocnění TBC.
8.1. Metodika Ke zjištění cílů, které jsem si na začátku vytyčila, jsem využila kvantitativní analýzu. Zjišťovala jsem postoj respondentů k otázce očkování. Blíže jsem se pak zaměřila na tuberkulózu a informovanost o nově zrušeném plošném očkování proti TBC. K získání dat jsem použila formu dotazníku. Výhodami této formy průzkumu je časová nenáročnost a získání většího počtu odpovědí za relativně krátkou dobu. Dotazník (Příloha D) obsahoval 26 uzavřených otázek a 1 polootevřenou otázku, rozdělených do tří částí. Otázkami 1 – 5 zjistíme základní informace o dotazovaných osobách. Otázky 6 – 17 jsou již zaměřeny na problematiku očkování obecně a poslední část zahrnuje otázky 18 – 27, které slouží k zjištění úrovně informovanosti o očkování proti TBC. Dotazník byl zcela anonymní. 33
8.2. Soubor respondentů Soubor respondentů tvořily muži i ženy, kteří mají alespoň jedno dítě. Pro zjištění potřebných údajů jsem použila elektronické i tištěné dotazníky. Elektronickou poštou se mi vrátilo 30 správně vyplněných dotazníků. Tištěné dotazníky byly rozdány rodičům, jejichž děti navštěvují mateřskou školu v Moravských Budějovicích. O spolupráci při rozdávání dotazníků jsem požádala zástupkyni ředitelky, paní Hanu Vorlíčkovou. Ze 120 rozdaných dotazníků se mi jich správně vyplněných vrátilo 72. Soubor respondentů tedy tvoří 102 osob. Průzkum probíhal od 13. října do 14. listopadu 2011.
8.3. Testování hypotéz K vyhodnocení hypotéz, které jsem si stanovila, jsem k ověření závislosti mezi dvěma
kvantitativními
proměnnými
použila
Chí-kvadrát
test
nezávislosti
v kontingenční tabulce. Kdy testujeme nulovou hypotézu H0: tedy, že proměnné jsou na sobě nezávislé proti alternativní H1: tedy, že mezi proměnnými existuje určitá závislost. [38] Jako další jsem k potvrzení, či vyvrácení hypotéze použila bodový a intervalový odhad. Vše jsem udávala na 5 % hladině významnosti.
34
9.
Výsledky průzkumu pr
Na dotazník k problematice očkování o dětí odpovědělo 102 rodičů.. Pro lepší orientaci jej rozdělím na tři části ásti podle oblasti zjišťovaných zjiš informací.
9.1. První část: ást: Základní údaje o respondentech Tabulka 12: Pohlaví respondentů respondent Pohlaví Muži Ženy Celkem
Absolutní počet po 32 70 102
Relativní počet 31,37% 68,63% 100,00%
Dotazník vyplnilo 102 respondentů, respondent z toho 70 žen a 32 mužů. Původněě jsem cht chtěla mít podobný počet et respondentů respondent obou pohlaví, ale ženy projevovaly větší ětší ochotu ke spolupráci. Výsledky budu prezentovat za obě pohlaví dohromady, pouze u věkového rozložení použiji iji dělení d podle pohlaví. Graf 3: Věk respondentů 50%
46,9%
45%
40,6% 41,4%
40% 32,9%
35% 30%
22,9%
25% 20%
Muži Ženy
15% 9,4%
10% 3,1% 2,9%
5% 0,0% 0,0% 0% Do 18
19-25 25
26-32
33-39
40+
Jelikož jedinou podmínkou bylo, aby měl m respondent alespoň jedno dítě, ě, je vvěková skupina rozdělena lena nerovnoměrně. nerovnomě Nejvíce respondentů je ve věku 26–39 39 let. Naopak žádný dotazovaný nebyl mladší 18 let. 35
Tabulka 13: Rodinný stav respondentů Rodinný stav
Absolutní počet
Relativní počet
Svobodná/ý
22
21,57%
Vdaná/ženatý
71
69,61%
Rozvedená/ý
9
8,82%
Vdova/vdovec
0
0,00%
102
100,00%
Celkem
S ohledem na věkovou skladbu respondentů, je lehce pochopitelné, že nikdo z nich není vdovec a jen necelých 9 % je rozvedených. Nejpočetnější skupinu, s necelými 70 %, vytvářet vdané ženy a ženatí muži. Zbylou část reprezentují svobodní rodiče. Tabulka 14: Vzdělání respondentů Vzdělání
Absolutní počet
Základní
Relativní počet
2
1,96%
Vyučení (SOŠ bez maturity)
33
32,35%
Středoškolské
40
39,22%
Vyšší odborné
7
6,86%
Vysokoškolské
20
19,61%
102
100,00%
Celkem
Nejčastější odpověď dotazovaných na jejich nejvyšší dosažené vzdělání bylo středoškolské a vyučení se v oboru resp. středoškolské bez maturity. Dohromady nám tyto dvě skupiny dají 71,57 %. Vyššího vzdělání dosáhlo 26,47 % rodičů a pouze dva z nich, což činí 1,96 %, dosáhli jen základního vzdělání. Tabulka 15: Počet dětí Počet dětí
Absolutní počet
Relativní počet
1
35
34,31%
2 a více
67
65,69%
Celkem
102
100,00%
Rodičů s jedním dítětem bylo v průzkumu 34,31 % a 65,69 % má 2 nebo více dětí.
36
9.2. Druhá část: ást: Povinné i nepovinné očkování o kování d dětí Graf 4: Je očkování kování v současné souč době povinné?
11,76% 8,82%
Ano Ne Nevím 79,41%
Ze 102 respondentů téměř ěř 80 % odpovědělo, že je očkování kování proti záškrtu, tetanu, černému kašli, obrně,, spalničkám, spalnič příušnicím a zarděnkám v současné asné době v České republice povinné. 8,82 % si myslí opak a 11,76 % neví. Graf 5: Mělo by být očkování čkování dětí d povinné? 4,90% 1,96%
Ano Ne Nevím 93,14%
Bez ohledu na to, zda je očkování oč v současnosti povinné, čii nikoliv, by 93,14 % jedinců uvítalo, kdyby rodiče rodič museli nechat své děti povinně očkovat. kovat. Necelých 5 % respondentů je proti této povinnosti. A jen velmi malé množství nemá na tuto otázku jednoznačný názor.
37
Graf 6: Výrazně negativní zkušenosti s očkováním
10,78%
Spíše ano Spíše ne
89,22%
Ze 102 respondentů má nějaké ně výrazně špatné zkušenosti s očkováním kováním pouze 11 z nich. 91 respondentů ů žádné výrazné, nežádoucí účinky ú inky nezaznamenali. Graf 7: Strach z vedlejších účinků ú očkování
47,06% 52,94%
Ano Ne
Z předešlé edešlé otázky je patrné, že jen velmi malý počet po et dotazovaných mě měl nějaké výrazně negativní zkušenosti či problémy s očkováním. I přes es to je z tohoto grafu jasné, že více jak polovina respondentů respondent má strach z vedlejších účinkůů oč očkovacích látek. Jak by se dalo čekat, ekat, menší obavy si dělají d muži. Strach z vedlejších úúčinků nemá ze všech dotazovaných 53,13 % mužů a 44,29 % žen. 38
Tabulka 16: Je Vaše dítěě očkované oč Očkování
Absolutní počet
Ano
100
98,04%
2
1,96%
102
100,00%
Ne Celkem
Relativní počet
Pouze dva respondenti nenechali své nejmladší dítě dít očkovat a to z důvodu, ůvodu, že lidé v jejich okolí také nenechali své dítě dít naočkovat. kovat. Zbývajících 98,04 % rodičů své děti očkovat kovat nechala, nebo se je chystá podrobit očkování. Graf 8: Důvod naočkování kování dětí: d 2% 11% Myslím, že je to dobré Podle chování okolí Je to povinné 52% 32%
Po rozhovoru s lékařem Jiné
3%
Na tuto otázku odpovídali jen ti, kteří kte v předešlé edešlé otázce zaškrtli, že jejich dít dítě je naočkované. K této otázce bylo v dotazníku na výběr několik kolik možných odpov odpovědí. Ze 100 respondentů si jich 52 % myslí, že očkování o je pro děti ti dobré, 32 % oočkuje kvůli li tomu, že je to povinné, 11 % se tak rozhodlo po rozhovoru s lékařem řem, 3% jsou ovlivněna na chováním okolí a zbylá 2 % zvolilo jiné důvody.
39
Graf 9: Způsob sob získávání potřebných pot informací o očkování? 70
66
Dostatečné ifnormace od lékaře Z knih, časopisů, novin
60 50
Z televize 38
40 30
Z internetu 25
Od jiných maminek a tatínků Od kamarádů, známých
23
20 12
11
9
10
Nevyhledávám
0
U této otázky mohli respondenti zaškrtnout zaškrtnout také více možností. 91,18 % z nich uvedlo alespoň jeden zdroj svých informací. Nejčastěji Nej získávají rodiče če informace od lékaře a druhým nejčastě častějším informačním ním zdrojem je internet. Naopak nejmén nejméně je rodičů, kteříí žádné informace vůbec v nevyhledávají. Pouhých 8,82 % tázaných uvedlo, že žádné informace nevyhledává. Tabulka 17: Počet et zdrojů získávání informací Počet zdrojů
Absolutní počet
Relativní počet
1
44
43,14%
2
26
25,49%
3
13
12,75%
4
9
8,82%
5 a více
1
0,98%
Nevyhledává
9
8,82%
102
100,00%
Celkem
Z předchozího grafu můžeme ůžeme vyčíst, vy kolikrát byl daný zdroj vybrán. V této tabulce vidíme, kolik různých zných zdrojů zdroj respondenti využívají. Lidem většinou tšinou sta stačí pouze jeden zdroj, popřípaděě dva. Stejný počet po et dotázaných má 4 zdroje nebo žádné informace nevyhledává. á. Pouze jedna žena využívá 5 rozličných rozli zdrojů.
40
Graf 10: Informace k očkování čkování od Vašeho lékaře léka jsou? 49 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
32 18
3
Žádné
Minimální (základní)
Dostačující
Dověděl/a jsem se vše, co jsem chtěl/a
Informace poskytované lékařem léka hodnotí 48,04 % respondentů, jako dosta dostačují pro jejich potřebu. ebu. Bezmála 80 % respondentů respondent získá od svého lékaře většinu tšinu pot potřebných informací. 2,94 % dotazovaných dotazovan rodičů od svého lékařee nedostali informace žádné. Graf 11: Zajímáte se o nepovinné očkování? o
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
84
14 4
Zvažuji je, podle situace
Ne, povinná postačí
Vadí mi i některá povinná očkování
0 Jsem proti jakémukoliv očkování
Ohledně nepovinného očkován čkování se 83,35 % dotazovaných rozhodujee podle sou současné situace. 13,73 % respondentů si myslí, že je nepovinné očkování zbytečné a povinná dítěti postačí. 3,92 % rodičů rodi vadí i některá z povinných očkování kování a nikdo neodpověděl, l, že by byl proti jakémukoliv očkování. o
41
Tabulka 18: Přemýšlíte o nepovinném naočkování? Nepovinné očkování
Absolutní počet
Relativní počet
Ano
79
77,45%
Ne
23
22,55%
102
100,00%
Celkem
Mírně přes ¾ dotázaných rodičů uvažuje, že své dítě nechá očkovat proti některým nemocem, které nejsou uvedeny v očkovacím kalendáři ČR. O žádném nepovinném očkování tedy neuvažuje téměř ¼ z dotázaných. Graf 12: Nepovinná očkování 70 61 60
Žloutenka A 50
47
Chřipka Klíšťová encefalitida
40
Plané neštovice 31
29
30
Pneumokokové nákazy Rotavirové nákazy
20
Menigokokové nákazy
16 13
Jiná
12
10 1 0
Pokud respondent uvedl, že uvažuje o nějakém nepovinném očkování, mohl v této otázce vybrat, proti jakým uvedeným onemocněním by chtěl své dítě nechat očkovat. Nejvíce rodičů, 29,05 % uvažuje o vakcíně proti klíšťové encefalitidě a 22,38 % proti planým neštovicím. Přes 10 % jich také zvažuje očkování proti pneumokokovým a meningokokovým nákazám. U této polootevřené otázky byla možnost doplnit jakékoliv jiné nepovinné očkování. Pouze jedna žena tuto možnost zvolila a doplnila vakcínu proti rakovině děložního čípku.
42
Tabulka 19: Počet nepovinných očkování Počet očkování
Absolutní počet
Relativní počet
1
14
17,72%
2
26
32,91%
3
25
31,65%
4
5
6,33%
5
6
7,59%
6 a více
3
3,80%
Celkem
79
100,00%
Ze 79 respondentů, kteří přemýšlí o některém z nepovinných očkování pro své dítě, jich 82,28 % uvažuje o maximálně třech očkováních. Zbývajících 17,72 % respondentů přemýšlí o větším počtu očkování.
9.3. Třetí část: Tuberkulóza a očkování proti ní Tabulka 20: Co znamená TBC? TBC
Absolutní počet
Tubocin
Relativní počet
0
0,00%
100
98,04%
Tachocomb calcium
0
0,00%
Nevím
2
1,96%
102
100,00%
Tuberculosis
Celkem
Ohledně otázky co znamená zkratka TBC, mají respondenti jasno. 98,04 % ví, že je to označení pro tuberkulózu. Pouze 2 ze 102 respondentů odpověděli, že neví, co TBC znamená.
43
Tabulka 21: Tuberkulóza je: Tuberkulóza
Absolutní počet
Bakteriemi vyvolané infekční infekč onemocnění
Relativní po počet
101
99,02%
Běžné dětské onemocnění Onemocnění ní vyskytující se jen v tropických oblastech Nádorové onemocnění
0
0,00%
1
0,98%
0
0,00%
Nevím
0
0,00%
102
100,00%
Celkem
Stejně jako u zkratky TBC v předešlé otázce, i co se týčee druhu onemocn onemocnění, mají respondenti jednoznačný ný názor. 99,02 % z nich správně odpovědělo, lo, že tuberkulóza je bakteriemi vyvolané infekční infek onemocnění. ní. Jediný tázaný uvedl chybnou odpověď. o proti TBC? Graf 13:: Víte o zrušení plošného očkování
48,04% 51,96% Ano Ne
Na tomto grafu můžeme žeme porovnat odpovědi odpov di na otázku týkající se zrušení plošného očkování proti TBC. Počet čet odpovědí odpov u obou možností je téměř stejný. O zrušení ví 49 respondentů a 53 nikoliv.
44
Graf 14:: Je zrušení plošného očkování o správné rozhodnutí?
65 70 60 50 34
40 30 20 3
10 0
Ano, zbytečně to zatěžuje organismus
Ne, TBC je nebezpečná stále
Nevím
Ze všech respondentů jich 63,73 % považuje tuberkulózu za stálé nebezpeč nebezpečí a myslí si, že zrušení plošného očkování čkování nebylo správné rozhodnutí. 2,94 % je přesv řesvědčeno, že zrušení šení je správným krokem a 33,33 % neví, k jaké straně se má přiklonit. iklonit. Tabulka 22: Víte o možnosti očkování o proti TBC na žádost? Možnost očkování kování proti TBC Absolutní počet
Relativní počet
Ano
41
40,20%
Ne
61
59,80%
Celkem
102
100,00%
O možnosti naočkovat kovat své dítě dít proti TBC na vlastní žádost ví jen 40,20 %. Zbývající respondenti o této možnosti neslyšeli.
45
Graf 15:: Kde jste se o této možnosti dověděl/a? dov
20
18 18
Od lékaře
16
Z knih, časopisů, novin
14
12 12
Z televize 10
10
Z internetu 8
7 6 Od jiných maminek a tatínků
6
4 4
Od kamarádů, známých 2 0
Na tuto otázku odpovídali pouze ti, kteří kte o možnosti očkování kování proti TBC na žádost věděli, li, tedy 41 respondentů. respondentů Mohli zde označit i více možností. Této možnosti využilo pouze 9 z nich.. 78,05 % z odpovídajících respondentů označilo čilo za zdroj informace pouze jeden pramen. Nejčastěji Nej získávají rodičee informace od léka lékaře a druhým nejčastějším jším informačním informa ním zdrojem je televize. Naopak nejmén nejméně, tedy 3,39 % je rodičů, kteří ří se o možnosti očkování o í na vlastní žádost dozv dozvěděli z tištěných médií.
46
Graf 16: Naočkování kování proti TBC 50 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
20
19 13
Je zdarma
Kolem 200 Kč
Kolem 1000 Kč
Nevím
Správně na tuto otázku odpovědělo odpov pouze 13 dotazovaných, což je 12,75%. Primovakcinace, od 0-15 15 let, je vždy hrazena pojišťovnou. pojiš 18,63 % respondent respondentů si myslí, že vakcinace stojí okolo 200 Kč K a 19,61 % označilo, že očkovací kovací látka stojí kolem 1 000 Kč.. 49,02 % dotazovaných neznalo nebo nechtělo odhadovat přibližnou cenu. řípadů a recidiv TBC v ČR v roce 2010 Graf 17: Počet nových případ 40 40 35
33 26
30 25 20 15 10
3
5 0 Více než 50 a méně než 200
Více než 450 a méně než 1 300
více než 3 000 a méně než 10 000
Nevím
Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR bylo v roce 2010 hlášeno 680 případů onemocnění ění TBC. Správně Správn tedy odpovědělo lo 25,49 % respondent respondentů. 32,35 % si myslelo, že je případů př méně a naopak pouhých 2,94 % označ označilo vyšší počet et nakažených TBC. Opět Opě zde byla možnost pro ty, kteří nevěděli li a necht nechtěli jen odhadovat. Tu označilo ilo 39,22 % dotazovaných. 47
Graf 18:: Je ekonomicky výhodnější výhodn plošné očkování kování proti TBC nebo jeho lé léčba
1,96%
Léčba je výhodnější než očkování
27,45%
Očkování je výhodnější než léčba 70,59%
Nevím
V otázce ekonomické výhodnosti se 72 respondentů respondent přiklání k názoru, že plošn plošné očkování je výhodnější jší než samotná léčba. lé Opak, tedy, že léčba ba je výhodn výhodnější než očkování kování proti TBC zastávají 2 respondenti. 28 dotazovaných neví, která z variant je po ekonomické stránce efektivnější. efektivn Graf 19: Chtěl/a l/a byste, aby Vaše dítě dít bylo očkované proti TBC?
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
45
48
6
Rozhodně ano
Spíše ano
Nevím
3
Spíše ne
0 Rozhodně ne
V poslední otázce jsem se ptala, jestli by rodiče rodi chtěli, aby jejich děti ti byly oočkované proti TBC. Ze 102 respondentů respondent se 91,18 % přiklání ke kladné odpovědi, ědi, 2,94 % zastává spíše negativní názor a 5,58 % nemá jednoznačný jednozna postoj k tomuto druhu očkování. 48
10. Prospěšnost plošného očkování proti TBC V dotazníku byla jedna otázka, ke které bych se nyní blíže vrátila. Zjišťovala jsem v ní názor respondentů na ekonomickou efektivitu očkování. 70,59 % si myslí, že pokračování v plošném očkování novorozených dětí je výhodnější než samotná léčba onemocnění. To si můžeme ověřit výpočtem koeficientu prospěšnosti (K).
10.1. Údaje pro výpočet 10.1.1. Náklady spojené s očkováním proti TBC Pro výpočet budeme potřebovat znát náklady spojené s očkováním. Tyto údaje mi poskytl Jan Kára, primář oddělení tuberkulózy a respiračních nemocí (TRN) nemocnice v Jičíně. Očkování proti TBC je specifické prováděním tuberkulínového testu. U jedinců starších 6 týdnů, se tento test provádí vždy, a je hrazen pojišťovnou. 1 balení Tuberkulin 10x1,5 ml. stojí 1872,02 Kč tj. 150 dávek a otevřenou ampuli lze použít jen 24 hodin. V našem případě budeme uvažovat tak, že dítě spotřebuje celou ampuli, tzn., že cena bude 187 Kč. Aplikace Tuberkulínu (kód 25311)………80 bodů14 Pneumologická depistáž (kód 25315)……52 bodů (kontrola testu) Pro náš výpočet tedy použijeme náklady na tuberkulinový test ve výši 299 Kč (187 + 80*0,9 + 52*0,9). Mezi další náklady na očkování zařadíme následující: BCG inokulace (kód 25313)…………….111 bodů Pneumologická depistáž (kód 25315)…... 52 bodů (kontrola reakce po inokulaci) 14
Cena bodu je např. u VZP nebo zaměstnanecké pojišťovny Škoda 0,90 Kč)
49
Regulační poplatek 30 Kč v této nemocnici nevybírají. Pro náš výpočet tedy použijeme náklady na očkování proti TBC ve výši 145 Kč (111*0,90 + 52*0,9). Samotná cena vakcíny, kdy 1 balení BCG vakcíny 10x10 dávek, je 1587,12 Kč, tj. 100 dávek. Otevřenou ampuli lze použít jen 4 hod. Pojišťovna však zaplatí jen jednu dávku tj. pokud je dítě očkováno samostatně pak je spotřebována celá ampule, tj. 10 dávek. Je zde však snaha o kumulaci, přičemž se pak cena mezi počet pacientů rozpočítá. V našem případě budeme uvažovat tak, že dítě bude očkováno samostatně, tedy že spotřebuje celou ampuli. Tzn., že cena vakcíny je asi 159 Kč.
10.1.2. Náklady spojené s léčbou TBC Nemocnice Jihlava je příspěvková organizace, jejímž zřizovatelem je Kraj Vysočina. Byla zřízena na základě zřizovací listiny dne 31. 3. 2003. TRN – Plicní oddělení se člení na několik úseků. Základní částí je část lůžková, na které je ročně přijato mezi 600 – 700 pacientů s rozličnými plicními problémy. Průměrná ošetřovací doba se na tomto oddělení je 9 – 10 dnů. Dalšími částmi plicního oddělní jsou ambulance, úsek funkčního vyšetření plic, bronchologický úsek, kalmetizační úsek a spánková laboratoř. [47] Ve spolupráci s jihlavskou nemocnicí se mi podařilo získat data třech různých pacientů. Tyto ukázkové případy mají každý různou délku hospitalizace, různé přidružené diagnózy a tedy i rozdílné přímé náklady. Jako ve všech nemocnicích, tak i v nemocnici Jihlava, se snaží o maximálně efektivní léčení pacientů, což zkrátí jejich pobyt v nemocnici na minimum. Ve zdravotnictví obecně panuje snaha zkracovat ošetřovací doby a přesouvat péči do ambulancí. I jihlavská nemocnice tak činí a průměrná délka hospitalizace těchto tří pacientů se pohybuje okolo 18,4 dnů.
50
Tabulka 23: Pacient 1
Odd.
Další diagnózy Délka hospita- Diagnóza Datum (DG) propuštění lizace DG 1 DG 2 DG 3 (dny)
Datum přijetí
TRN 30.5.2011
1.7.2011
32
A150
E119
Přímé medic. náklady celkem Kč
I259 T887
38 871
Vysvětlivky: TRN – Oddělení tuberkulózy a respiračních nemocí A150 – Tuberkulóza plic, ověřená ze sputa mikroskopicky s nebo bez kultivace E119 – Bez komplikací I259 – Chronická ischemická nemoc (choroba) srdeční, NS T887 – Neurčený nepříznivý účinek léčiva Tabulka 24: Pacient 2
Odd.
ARO
Datum přijetí
7.4.2011
Datum propuštění
Přímé
Délka hospitalizace
Další diagnózy (DG) DG
náklady 1
2
3
4
A150 I252
I259
I460
J90
(dny)
21.4.2011 14
medic. 5 J960
Vysvětlivky: ARO – Anesteziologicko - Resustitační Oddělení A150 – Tuberkulóza plic, ověřená ze sputa mikroskopicky s nebo bez kultivace I252 – Starý infarkt myokardu I259 – Chronická ischemická nemoc (choroba) srdeční, NS I460 – Srdeční zástava s úspěšnou resuscitací J90 – Pohrudniční výpotek, nezařazený jinde J960 – Akutní respirační selhání
51
celkem 284 528
Z U L P 1234
Tabulka 25: Pacient 3
Oddělení TRN
Datum přijetí 28.3.2011
Přímé Délka Diagnóza medicínské Datum hospitalizace náklady propuštění (DG15) (dny) celkem Kč 6.4.2011
9
A151
15 403
Vysvětlivky: TRN – Oddělení tuberkulózy a respiračních nemocí A151 – Tuberkulóza plic, ověřená pouze kultivací
10.2. Koeficient prospěšnosti Nyní již známe náklady a můžeme přistoupit k výpočtu. Nejdříve si musíme spočítat náklady na očkování jedné osoby, k čemuž použijeme následující vzoreček. [49]
V našem případě budeme počítat se situací, kdy by se bez přerušení pokračovala v plošném očkování proti TBC. Jako počet očkovaných tedy použiji počet narozených dětí v roce 2010. I přes naočkování se může onemocněním TBC nakazit jak očkovaný, tak neočkovaný jedinec. Proto je počet jedinců v rizikové skupině roven počtu obyvatel ČR v roce 2010, tedy 10 532 770 osob[48]. Jelikož bylo přeočkování vakcínou BCG zrušeno a ani nebyla prokázána jeho účinnost, budeme uvažovat o aplikaci jedné očkovací dávky. Očkování proti tuberkulóze je specifické prováděním tuberkulínového testu. Do nákladů spojených s očkováním tedy započítáme provedení, kontrolu a cenu tuberkulínového testu (299 Kč), náklady spojené s očkováním (145 Kč) a v neposlední řadě také cenu samotné vakcíny. Budeme počítat s tím, že všechny děti budou mít negativní tuberkulínovou reakci.
15
Klasifikaci nemocí lze nalézt v příloze C
52
Tabulka 26: Data pro výpočet nákladů na očkování jedné osoby Proměnné
Hodnoty
S
Náklady na očkování jednoho očkovance
?
co
Náklady spojené s očkováním (v Kč)
299 + 145
cv
Cena vakcíny (v Kč)
159
no
Počet očkovaných
117 200
nD
Počet dávek
1
N
Počet jedinců v rizikové skupině
10 532 770
V tomto případě je cena očkování jednoho očkovance velice nízká. Je to způsobeno tím, že by byli očkování pouze nově narozené děti, ale jako riziková skupina by zůstali všichni obyvatelé ČR. A zároveň není cena vakcíny, oproti ostatním druhům očkovacích látek, tak vysoká. Další proměnnou, kterou potřebujeme k výpočtu vědět, jsou celkové náklady. Pro jejich výpočet musíme znát jak přímé, tak nepřímé náklady. Z předchozích tabulek vyplývá, že přímé medicínské náklady pacientů 1 a 3 jsou oproti druhému pacientovi výrazně nižší. Je to způsobeno dalšími přidruženými diagnózami. Jedná se především o nemoci oběhovou soustavy. Vzhledem ke skutečnosti, že nejvyšší počet nakažených tuberkulózou v ČR je ve věku 75+, je vysoká pravděpodobnost, že takto nákladné (či nákladnější) léčby nejsou výjimkou. Z tohoto důvodu k výpočtu použiji průměr celkových nákladů všech tří pacientů, které tak činí 113 345 Kč. Nepřímé náklady u onemocnění TBC jsou různé, v závislosti na napadené části těla, zda jde o nové onemocnění či recidivu, je-li rezistentní vůči AT aj. Nepřímé náklady zahrnují
především
výdaje
spojené
s užíváním
léků
v pokračovací
fázi,
rekonvalescencí pacienta a snížením produktivity. Standardně se tyto náklady
53
odhadují na 2–3 násobek přímých nákladů. [36] V našem případě budeme brát dvojnásobnou výši nákladů, které tedy činí 226 690 Kč. Mezi další údaje, které k výpočtu potřebujeme, je procento účinnosti očkování. U BCG vakcíny se názory liší. Nejčastěji se uvádí mezi 60 – 80% nebo nižší. Proto pro výpočet použiji 60 % účinnost. A posledním údajem je počet nemocných na 100 000 obyvatel a celkový počet onemocnění. Tyto údaje převezmu z předešlých kapitol věnovaných epidemiologické situaci TBC v ČR. S přihlédnutím k nízkému počtu případů onemocnění TBC v ČR, v nichž se jen ve velmi málo objevují vážné formy, budeme ve výpočtu počítat s případy, které skončí léčbu do jednoho roku. Teď již můžeme přistoupit k výpočtu koeficientu prospěšnosti. [36]
Kde platí, že je-li koeficient prospěšnosti: K < 0 → Vakcinace je více nákladná než léčba K > 0 → Vakcinace je méně nákladná než léčba K = 0 → Vakcinace je stejně nákladná jako léčba Tabulka 27: Data pro výpočet koeficientu prospěšnosti Proměnné
Hodnoty
Kl
Koeficient prospěšnosti v daném roce
?
l
Daný rok
2011
W
Účinnost očkování
60%
n
Počet onemocnění na 100 000 osob
6,5
ri
Počet pacientů postižených onemocněním (i)
680
si
Náklady na léčbu pacientů onemocněním (i) (v Kč)
340035
S
Náklady na očkování jednoho očkovance v jednom roce (v Kč)
54
postižených
6,71
Ze získaného výsledku vyplývá, že K je větší než 0. Můžeme tedy říci, že plošné očkování dětí je ekonomicky výhodnější než následná léčba. Přitom platí, že čím vyšší je výsledná hodnota, tím je větší úspora finančních prostředků vynaložených na plošné očkování nad náklady, které jsou vynakládány na samotnou léčbu. Tento matematický model nám také umožňuje, v našem případě, spočítat maximální cenu vakcíny. Tedy takovou cenu vakcíny, při které by se náklady na očkování rovnaly nákladům na léčbu TBC. Spočítáme neznámou S (náklady na očkování jednoho očkovance), při K = 0.
S = 90,18 Aby se náklady na očkování proti TBC rovnali nákladům na její léčbu, musely by být náklady na očkování jedné osoby rovny 90,18 Kč. Nyní již můžeme dosadit do prvního vzorečku, a tím získáme cenu očkovací látky.
Cv = 7 660, 48 Kč V současné době se cena vakcíny pohybuje okolo 160 Kč. Podle výpočtu by se cena mohla bez ovlivnění cenové efektivity plošného očkování mnohonásobně zvýšit.
55
Pokud by ostatní náklady spojené s očkováním zůstaly stejné, potom by jakákoliv cena do 7660,48 Kč stále vedla k hodnocení plošného očkování, jako ekonomicky výhodnějšího. Na závěr je však nutné podotknout, že výsledek výpočtu je potřeba brát s rezervou. Koeficient je zatížen velkou chybou a to z následujících důvodů. Za prvé, tři vybraní pacienti nereprezentují celek a za druhé, vakcína BCG nechrání stoprocentně.
56
11. Rozhodnutí vůči hypotézám Hypotéza 1 Respondenti si myslí, že by mělo být očkování proti záškrtu, tetanu, černému kašli, obrně, spalničkám, příušnicím a zarděnkám v České republice povinné. Pro potvrzení resp. vyvrácení této hypotézy byl použit bodový a intervalový odhad. Pokud více jak 85 % dotázaných rodičů odpoví, že by mělo být očkování povinné, potom hypotézu 1 nezamítneme. Výsledek: Bodový odhad: 93,14 % (95 respondentů) Intervalový odhad: 88,23 % – 98,04 % Tento odhad říká, že procento rodičů, kteří si myslí, že by mělo být očkování v ČR povinné, s 95 % pravděpodobností spadá do intervalu 88,23 % – 98,04 %. Na tomto základě nezamítáme hypotézu 1. Hypotéza 2 Strach z vedlejších účinků v závislosti na předchozích zkušenostech. Pro potvrzení resp. vyvrácení této hypotézy byl použit Chí-kvadrát test nezávislosti. Všechny relativní četnosti jsou větší než 5. Hypotézy: H0: Strach z vedlejších účinků nezávisí na předchozích zkušenostech. H1: Strach z vedlejších účinků závisí na předchozích zkušenostech. Výsledek: Testové kritériumχ = 4,136 2
Kritická hodnota χ (1 − α ) = 3,841 P-hodnota = 0.042 Na 5 % hladině významnosti zamítáme nulovou hypotézu (H0) o nezávislosti jednotlivých znaků a přijímáme hypotézu H1, která nám říká, že zde určitá závislost existuje. 57
Hypotéza 3: Alespoň 75% respondentů nechává své dítě očkovat, protože je to povinné. Pro potvrzení resp. vyvrácení této hypotézy byl použit bodový a intervalový odhad. Pokud alespoň 75 % dotázaných rodičů, kteří nechali své dítě očkovat, označí jako důvod povinnost očkování, potom hypotézu 3 nezamítneme. Výsledek: Bodový odhad: 32 % (32 respondentů) Intervalový odhad: 22,95 % – 41,05 % S 95 % pravděpodobností procento rodičů, kteří své děti očkují především kvůli tomu, že je to povinné, spadá do intervalu 22,95 % – 41,05 %. Na tomto základě zamítáme hypotézu 3. Hypotéza 4: Zájem o nepovinná očkování v závislosti na pohlaví. Pro potvrzení resp. vyvrácení této hypotézy byl použit Chí-kvadrát test nezávislosti. Všechny relativní četnosti jsou větší než 5. Hypotézy: H0: Zájem o nepovinná očkování nezávisí na pohlaví. H1: Zájem o nepovinná očkování závisí na pohlaví. Výsledek: Testové kritériumχ = 3,734 2
Kritická hodnota χ (1 − α ) = 3,841 P-hodnota = 0,053 Na 5 % hladině významnosti nezamítáme nulovou hypotézu (H0) o nezávislosti jednotlivých znaků.
58
Hypotéza 5: Respondenti vědí, co znamená pojem TBC. Pro potvrzení resp. vyvrácení této hypotézy byl použit bodový a intervalový odhad. Pokud více jak 90 % dotázaných rodičů odpoví, že by mělo být očkování povinné, potom hypotézu 5 nezamítneme. Výsledek: Bodový odhad: 98,04 % (100 respondentů) Intervalový odhad: 95,35 % – 100 % Tento odhad říká, že procento rodičů, kteří vědí, co znamená zkratka TBC, s 95% pravděpodobností spadá do intervalu: 95,35 % – 100 %. Na tomto základě nezamítáme hypotézu 5. Hypotéza 6: Respondenti mají představu o tom, kolik stojí naočkování proti TBC. Pro potvrzení resp. vyvrácení této hypotézy byl použit bodový a intervalový odhad. Pokud více jak ¾ respondentů, tedy 75 % dotázaných rodičů odpoví na otázku správně, potom hypotézu 6 nezamítneme. Výsledek: Bodový odhad: 12,75 % (13 respondentů) Intervalový odhad: 6,28 % – 19,22 % Tento odhad říká, že procento rodičů, kteří vědí, kolik stojí naočkování proti TBC, s 95 % pravděpodobností spadá do intervalu 6,28 % – 19,22 %. Na tomto základě zamítáme hypotézu 6.
59
Hypotéza 7: Znalost počtu nových případů a recidiv TBC v ČR 2010 v závislosti na vzdělání. Pro potvrzení resp. vyvrácení této hypotézy byl použit Chí-kvadrát test nezávislosti. Všechny relativní četnosti jsou větší než 5. Hypotézy: H0: Znalost počtu případů TBC nezávisí na vzdělání. H1: Znalost počtu případů TBC závisí na vzdělání. Výsledek: Testové kritérium χ = 8,47 2
Kritická hodnota
χ (1−α ) = 9,49
P-hodnota = 0.076 Na 5 % hladině významnosti nezamítáme nulovou hypotézu (H0) o nezávislosti jednotlivých znaků. Hypotéza 8: Alespoň 90% respondentů chce, aby jejich dítě bylo očkované proti onemocnění TBC. Pro potvrzení resp. vyvrácení této hypotézy byl opět použit bodový a intervalový odhad. Pokud se více jak 90 % dotázaných rodičů přikloní k názoru, že by chtěli, aby jejich dítě bylo očkované proti TBC, potom hypotézu 8 nezamítneme. Jako kladná odpověď bude považováno zatrhnutí jedné ze dvou možností, a to rozhodně ano nebo spíše ano. Výsledek: Bodový odhad: 91,18 % (93 respondentů) Intervalový odhad: 85,68 % – 96,68 % Tento odhad říká, že s 95 % pravděpodobností spadá procento rodičů, kteří chtějí, aby bylo jejich dítě očkované proti nemoci TBC, do intervalu 85,68 % – 96,68 %. Na tomto základě nezamítáme hypotézu 8.
60
12. Diskuse V posledních letech se stále většímu počtu rodičů nelíbí systém očkování dětí v České republice. Cílem této diplomové práce bylo pomocí kvantitativní analýzy zjistit názory a postoj rodičů k této problematice. Průzkumu se zúčastnilo 102 respondentů, kteří odpovídali na 27 otázek. Jediným omezujícím kritériem tohoto průzkumu byly děti. Každý odpovídající respondent musel mít alespoň jedno dítě. Průzkumu se zúčastnili respondenti nejčastěji ve věku mezi 26 a 39 lety. Zatímco největší počet žen se pohyboval okolo spodní hranice intervalu, muži se vetší míře vyskytovali při horním okraji intervalu. I s přihlédnutím k nižšímu věku respondentů je vcelku pochopitelné, že ze 70 % tvořili respondenty vdané ženy a ženatí muži. V menším počtu se zde objevují svobodní rodiče. Nejčastější odpovědí dotazovaných na jejich nejvyšší dosažené vzdělání bylo dokončené střední odborné školy nebo středního odborného učiliště (resp. střední školy bez maturity). Dohromady nám tyto dvě skupiny dají 71,57 %. Co se týče dětí, má 67 dotázaných děti alespoň dvě. V druhé části se již zaměříme na názory respondentů týkající se očkování dětí. První otázka, na kterou respondenti odpovídali, se týkala povinnosti očkování. Z 21 rodičů jich 12 (11,76 %) neví, zda je očkování povinné, či nikoliv a 9 (8,82 %) z nich si myslí, že v ČR tato povinnost není. O tomto tématu se měsíce vedly dlouhé diskuze. V současné době tedy povinnost očkovat v ČR sice existuje, ale není stanovena v zákoně, nýbrž jen ve vyhlášce ministerstva zdravotnictví. To mohlo zmást mnoho lidí, kteří pak nevěděli, co si myslet. I přes tyto nejasnosti 79,41 % dotázaných rodičů ví, že u nás v současnosti tato povinnost existuje. Bez ohledu na to, jestli respondenti vědí, zdali je vakcinace povinná, či ne, první hypotéza potvrdila, že by alespoň 85 % rodičů uvítalo, aby bylo očkování povinné. Jednalo by se o vakcinaci proti záškrtu, tetanu, černému kašli, obrně, spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Pouze 5 % rodičů by bylo raději, kdyby si o očkování svých dětí mohli rozhodovat sami.
61
Mezi hlavní důvody v boji proti povinnému očkování patří vedlejší účinky a strach z nich. I přes to, že nějaké výrazně špatné zkušenosti s očkováním má „pouhých“ 10,78 % respondentů, strach z očkování má daleko větší počet. Více jak polovina (52,94 %) z dotazovaných, se obává, že by se u nich tyto problémy mohly vyskytnout. Pomocí statistických metod se dá zjistit, zda mezi těmito dvěma událostmi existuje nějaká závislost. Z hypotézy 2 vyplývá, že mezi předchozími zkušenostmi s očkováním a strachem z vedlejších účinků po očkování určitá závislost existuje. Můžeme to připsat tomu, že pokud již někdo „na vlastní kůži“ poznal výrazně negativní účinky očkování, bude mít do budoucna z podobných procedur strach. A ti, co měli bezproblémový průběh, si strach prozatím nemusí připouštět. Ze 102 dotázaných rodičů jich 98,04 % nechalo své dítě naočkovat. Jako první důvod nás napadne právě stanovená povinnost. Abychom mohli toto tvrzení potvrdit, musely by takto odpovědět alespoň ¾ respondentů. To se však nepotvrdilo a tento důvod označilo 32 % rodičů, proto můžeme toto tvrzení zamítnout. Více jak polovina rodičů si myslí, že je očkování pro děti dobré. Svoji roli zde také hraje lékař. Po rozhovoru s ním se 11 respondentů rozhodlo nechat naočkovat své děti. V naší společnosti už jenom fakt, že něco musíme udělat, stačí k tomu, abychom se stavěli na odpor. Možná by stálo za úvahu, jestli není lepší promluvit si s lékařem o výhodách a nevýhodách očkování, a na základě tohoto rozhovoru se posléze rozhodnout. Pouze dva rodiče nemají své nejmladší dítě naočkované a ani o tom neuvažují. Mohlo by se zdát, že k tomu mohou mít své důvody. Nejočekávanějšími důvody nenaočkování je strach z vedlejších účinků nebo špatné zkušenosti. Ani jeden z nich však žádnou z těchto možností neoznačil. Na otázku, proč nenechali své dítě očkovat, odpověděli, že lidé v jejich okolí také neočkují. Teď bychom si mohli položit otázku, zdali je toto jednání „správné“. Jak již bylo řečeno, mnoho lidí se nechá ovlivnit děním okolo, aniž by si předem ujasnili vlastní názory a postoj k dané problematice. Podle mého názoru by k takovému rozhodnutí mělo vést vlastní přesvědčení o nepotřebě popř. škodlivosti očkování a ne jenom nějaký současný trend.
62
Abychom se mohli správně rozhodovat, potřebujeme získat potřebné informace. Nejvíce využívaným zdrojem takovýchto informací je stále lékař. Téměř 80 % respondentů se od lékaře dozví vše, co potřebuje. Pokud by však i přesto potřebovali zjistit další údaje, jako druhý zdroj respondenti uvádějí internet, který je v současné době ve většině domácností. Z velké části lidé spoléhají na jeden zdroj a považují ho za dostatečný. Ohledně pravidelného očkování nemají lidé moc na výběr, co, kdy a zdali očkovat. Existují však také nepovinná očkování, jejichž aplikace závisí zcela na uvážení rodičů. Hypotézou 4 bylo zjišťováno, existuje-li závislost mezi zájmem o nepovinná očkování a pohlavím respondentů. Na jejím základě můžeme říci, že rozhodování o dobrovolné vakcinaci nezávisí na pohlaví. O nepovinném očkování se 83,35 % dotazovaných rozhoduje na základě dané situace. Mezi respondenty se však našly i tací, kteří si myslí, že povinná očkování dítěti postačí, a o jiném neuvažují. Čtyřem lidem (3,92 %) pak vadí i některá očkování z oblasti povinných. Není ani tak překvapující zjištění, že žádný respondent nebyl proti všem očkováním. Z toho vyplývá, že některým může vadit pouze některé konkrétní očkování nebo jen skutečnost, že je očkování povinné. To může vést k negativnímu postoji ohledně očkování vůbec. Přes 82 % dotazovaných rodičů uvažuje o alespoň jedné nepovinné vakcíně. Pokud jsou tedy rodiče přesvědčeni, že je vakcína pro jejich dítě dobrá a může zabránit těžkým průběhům nemoci, či dokonce vážným poškozením zdraví, nezáleží jim na povinnosti. Nebylo by tedy dobré pokusit se lidem vysvětlit důležitost a výhody očkování než zavádět další a další povinná očkování? Pokud respondent patří do skupiny, která uvažuje o nějakém nepovinném očkování, mohl v této otázce vybrat, proti kterým uvedeným onemocněním by chtěl své dítě nechat očkovat. Nejvíce rodičů uvažuje o vakcíně proti klíšťové encefalitidě a planým neštovicím. Přes 10 % jich také zvažuje očkování proti pneumokokovým a meningokokovým nákazám. U některých z těchto vakcín mohou svoji úlohu hrát reklamy, které v současné době běží v televizi. Je však na každém rodiči, aby si uvážil, jaká očkování jsou pro jejich dítě výhodná a která ne. Ve třetí části se budeme zabývat tuberkulózou a očkování proti ní, které v poslední době prodělalo velké změny. V prvé řadě jsem zjišťovala, zda respondenti vědí, co 63
znamená zkratka TBC. Pro tyto účely nám poslouží hypotéza 5, která potvrdila, že tento pojem minimálně 90 % respondentů zná. Obdobně na tom je i znalost typu tohoto onemocnění. 99,02 % označilo správně, že se jedná o infekční onemocnění vyvolané bakteriemi. Tyto výsledky mnoho lidí nepřekvapí, protože tuberkulóza je onemocnění, které se vyskytuje dlouhou dobu a téměř každý o něm slyšel. Mohly k tomu také přispět rozsáhlé diskuze, které se ve spojení s očkováním proti TBC vedly. Změna, kdy se očkování proti TBC přesunulo z povinných do dobrovolných, nás vede k otázce, zdali rodiče vědí o zrušení tohoto plošného očkování. I když je počet odpovědí téměř stejný (až na 4 odpovědi), ještě převládají respondenti, kteří o něm nevědí. Ze všech dotazovaných rodičů však 63,37 % považuje TBC za stálé nebezpečné onemocnění a toto rozhodnutí nepovažuje za správné. Větší část pak neví, jak na tuto otázku odpovědět. V současné době by bylo potřeba seznámit rodiče s riziky a nedostatky vakcíny BCG, které vedly stát k tomuto rozhodnutí. Pokud získají více informací, bude to pro značnou část z nich lépe pochopitelné. Tato vakcína má svá omezení, která způsobují, že její ochranný účinek není stoprocentní. Navíc ke zrušení přispěla i skutečnost, že k nakažení musí člověk pobývat s nakaženou osobou delší dobu. I na takové situace bylo myšleno, a pokud dítě splňuje některé indikace k očkování, bude u něj vakcinace provedena. Myslím, že mnoho lidí má z TBC stále velký strach a současnou vakcínu BCG si „idealizují“. Pokud by se jim tato problematika a důvody blíže vysvětlily, mohlo by to být jedině ku prospěchu. Pokud dítě nespadá do skupiny indikované k očkování, mohou se rodiče sami rozhodnou pro naočkování. O této možnosti ví 40,20 % tázaných rodičů a většinou se o ní dozvěděli od svého lékaře nebo tuto informaci získali s televize. Pokud by záleželo jen na rodičích, 91,18 % by chtělo, aby jejich dítě bylo proti TBC naočkované. Na základě tohoto výsledku můžeme potvrdit hypotézu zkoumající procento respondentů (alespoň 90 %), kteří chtějí, aby jejich dítě bylo naočkováno proti TBC. Na rozdíl od otázek týkajících se nemoci samé, odpovědi na další otázky již nebyly tak jednoznačné. Otázkou ceny očkovací látky se zabývala hypotéza 6. Abychom ji 64
mohli potvrdit, resp. vyvrátit, muselo alespoň 75 % respondentů odpovědět správně. Jelikož se tak nestalo, tuto hypotézu jsme zamítli. I co se týče počtu nových případů a recidiv TBC v České republice v roce 2010, pouze 25,49 % označilo správný interval s počty nemocných TBC. 32,35 % rodičů počty nemocných podcenilo a označilo špatný interval. Mohli bychom uvažovat, jestli to nemůže mít souvislost se zrušením plošného očkování. V této souvislosti se mluví o nízkém výskytu nemocných jedinců, což mohlo vést některé dotazované rodiče k závěru, že nejnižší interval počtu nemocných je správný. Na otázku, jestli je znalost počtu nových případů a recidiv TBC závislá na vzdělání, nám odpověděla další hypotéza. Na jejím základě můžeme prohlásit, že mezi touto znalostí a vzděláním respondentů není závislost. Poslední otázkou, na kterou respondenti odpovídali, byl názor na ekonomickou stránku očkování. S touto otázkou můžeme spojit poslední část metodologické části, která se zabývá právě zjištěním prospěšnosti plošného očkování vakcínou BCG. Pokud nebudeme brát v potaz ty, kteří nevědí, pak je poměr těch, co si myslí, že je ekonomicky výhodnější očkování než léčba 72:2. K tomu, abychom mohli spočítat koeficient prospěšnosti, potřebujeme znát náklady na léčbu TBC. Avšak sehnat tyto ekonomické údaje nebylo vůbec jednoduché. Některá zdravotnická zařízení se léčbou pacientů s TBC nezabývají a převáží je do jiných nemocnic. Pro jiná ZZ je zase získání dat ze systému velice složité a odkazovali mě na jiná ZZ, nebo mají tolik žádostí o spolupráci, že vše musí odmítat. Nakonec se mi podařilo s pomocí Ing. Veroniky Pyskové z jihlavské nemocnice a jejich analytika získat alespoň souhrnné údaje o třech pacientech této nemocnice. Avšak i zde bylo získání dat ze systému složité a zdlouhavé. Po zjištění, dosazení a výpočtech všech proměnných nakonec vyšlo, že je očkování ekonomicky výhodnější než léčba. Pokud budeme brát v potaz pouze finanční stránku, můžeme říci, že většina rodičů v dotazníku označila správnou odpověď. Po analýze veškerých výsledků, které nám průzkum poskytl, můžeme odpovědět na stanovené cíle. Ohledně postoje a názorů si myslím, že dotazovaní rodiče mají většinou jasný názor na problematiku očkování. Chtějí, aby u nás očkování bylo povinné, a navíc přemýšlí i o jiných očkováních pro své děti. I když většina z nich 65
nemá špatné zkušenosti s očkováním, stále zde převládají jisté obavy a strach. Velkou roli u velkého počtu rodičů hraje lékař, od kterého pochází spousta informací k očkování a zároveň slouží jako rádce při rozhodování, zda podstoupit očkování, či nikoliv. Co se týče tuberkulózy, ukázalo se, že základní informace jako je zkratka TBC a typ onemocnění, respondenti znají. Ohledně očkování a s ním spojených změn již je situace horší. Může to být způsobeno nedávnými změnami v očkování, kdy si lidé ještě nestihli zjistit potřebné informace a zvyknout si na danou situaci. I přes veškeré příznivé vyhlídky pro ČR, většina stále považuje TBC za velkou hrozbu a chce sebe i své děti chránit. V této oblasti by byla potřeba více objektivních informací. Podle mého názoru velká část lidí netuší, že existuje relativně velké procento různých komplikací spojených s vakcínou BCG. A ještě méně má ponětí, že očkování proti TBC chrání jen z asi 60 %, a i očkovaný jedinec se může nakazit tuberkulózou.
66
13. Závěr Cílem diplomové práce bylo zjistit názory respondentů na otázku očkování dětí a úroveň jejich informovanosti o TBC a očkování proti ní. V první části jsme se seznámili s očkování obecně, jeho historií, cíli očkování, druhy očkovacích látek, jejich bezpečností a s nimi spojenými nežádoucími účinky. Důležité je také obeznámení se ze způsoby očkování v České republice a problematikou svobody v rozhodovávání o očkování. Velká část je pak věnována tuberkulóze, její charakteristice, šíření, historii, symptomům, léčbě, epidemiologické situaci a samozřejmě očkováním proti ní obecně i se zaměřením na Českou republiku. Další část je již zaměřena na samotný výzkum a jeho vyhodnocení. Průzkumu se zúčastnilo
102
respondentů
prostřednictvím
anonymních
dotazníků,
které
obsahovaly 26 uzavřených a 1 polootevřenou otázku. Na základě těchto výsledků byly vyhodnoceny stanovené cíle. Pokud jde o otázku očkování, mají dotázaní rodiče vcelku jednoznačné názory na očkování. Jednou z podstatných otázek této části byla povinnost očkování. Ve většině případů rodiče vědí o povinnosti očkování a současně chtějí, aby to tak zůstalo. Druhým cílem bylo zjistit úroveň informovanosti týkající se tuberkulózy. Pokud jde o dlouho známé a neměnné skutečnosti, jako je znalost zkratky TBC a typ nemoci, pohybují se znalosti na vysoké úrovni. Odpovědi na ostatní otázky již tak vysoké úrovně nedosahovaly. Je to způsobeno nedávnými změnami v očkování proti TBC, se kterými se lidé ještě nesžili. Poslední část se zabývá výpočtem koeficientu prospěšnosti očkování proti TBC. Většina respondentů označila, že je očkování ekonomicky výhodnější než léčba, což se také potvrdilo. Koeficient vyšel 12,44, což značí, že pokračování v očkování novorozených dětí je výhodnější než léčba. Velkým překvapením byl výpočet ceny vakcíny, jaké by mohla dosahovat, aby se náklady na očkování srovnaly s náklady na léčbu. V tomto případě by se jednalo o částku 7 660,48 Kč. Tyto výpočty je však nutné brát s rezervou, protože jsou zatíženy velkou chybou.
67
Na závěr bych chtěla říci, že při psaní diplomové práce jsem se dozvěděla mnoho nových a zajímavých informací a některé výsledky pro mě byly překvapivé. Jedním z nejpřekvapivějších závěrů bylo, že rodiče chtějí, aby bylo očkování i nadále povinné. Vzhledem k čím dál častějším projevům nesouhlasu s povinností očkovat jsem předpokládala větší zájem o svobodu v očkování. Podle mého názoru by rodiče měli mít možnost svobodně se rozhodnout. Měli by se však seznámit s důsledky svého jednání, a především by měli být pevný názor, který by nepodléhal současným trendům. V tomto případě totiž nerozhodují jen sami za sebe a neměli by na to zapomínat. Přes všechny nedostatky však očkování bylo, je a pár let ještě bude důležitou součástí našich životů.
68
Seznam použitých zdrojů [1] HIRTE, Martin. Očkování : pro a proti [online]. Brno : Outdooring.cz, 2009, 2011 [cit. 2011-10-02]. Dostupné z WWW: <www.judyt.eu/Knihy/HIRTE MartinOckovani - pro a proti.pdf >. ISBN 978-80-904361-2-1. [2] Ockovanideti.cz [online]. 2011 [cit. 2011-10-09]. Proč a nač. Dostupné z WWW:
. [3] SEMIGINOVSKÝ, Bohdan. Abeceda očkování. 1. vyd. Praha : Fórum pro zdraví, 2004. 53 s. ISBN 80-239-3199-7 [4] The British Red Cross Society. Péče o nemocné. 1. vyd. Bratistlava : Priroda, 1993. 170 s. ISBN 80-07-00576-5. [5] Ockovanideti.cz [online]. 2011 [cit. 2011-10-09]. Úvod. Dostupné z WWW: . [6] Ockovanideti.cz [online]. 2011 [cit. 2011-10-02]. Slovník. Dostupné z WWW: . [7] ROYSTONOVÁ, Angela. 100 největších lékařských objevů. Praha : Columbus, 1999. 109 s. ISBN 80-7249-021-4. [8] BERAN, Jiří. Očkování : Otázky a odpovědi. 1. vyd. Praha : Galén, 2006. 106 s. ISBN 80-7262-380-X. [9] Novinky.cz [online]. 2011 [cit. 2011-10-05]. Pravé neštovice. Dostupné z WWW: . [10] Vakcína [online]. 2011 [cit. 2011-10-05]. Pandapedia.com. Dostupné z WWW: . [11] Česká vakcinologická společnost, ČLS JEP. Očkování : význam a výhody [online]. 2010 [cit. 2011-10-05]. Dostupné z WWW: . [12] FAIT, Tomáš; VRABLÍK, Michal; ČEŠKA, Richard a kol. Preventivní medicína. Praha : Maxdorf, 2008. Prevence infekčních nemocí očkováním, s. 550. ISBN 978-80-7345-160-8.
69
[13] SIEGFRIED, Brockert. Encyklopedie pro rodiče : Populárně naučná příručka výchovy dětí. Vimperk : Papyrus, 1996. 310 s. ISBN 80-85776-30-8. [14]Vakcíny.net [online]. 2011 [cit. 2011-10-09]. Principy očkování. Dostupné z WWW: . [15]GÖPFERTOVÁ, Dana; PAZDIORA, Petr; DÁŇOVÁ, Jana. Epidemiologie : obecná a speciální epidemiologie infekčních nemocí. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. 299 s. ISBN 80-246-1232-1. [16]Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Očkování v ordinace praktického lékaře, profylaxe malárie a cestovních průjmů : doporučený diagnostický a léčebný postup [online]. 2011 [cit. 2011-10-06]. Dostupné z WWW: . [17]Pojistenezdravi.cz [online]. 2011 [cit. 2011-10-05]. Očkování. Dostupné z WWW: . [18]Medical Tribune CZ [online]. 2011 [cit. 2011-10-09]. 20 nejčastějších otázek a odpovědí k dětskému očkování. Dostupné z WWW: . [19]CHLÍBEK, Roman; SMETANA, Jan. Správná očkovací praxe a nestandardní situace [online]. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2009 [cit. 2011-10-08]. Dostupné z WWW: <www.mediforum.cz/pdf/ockovaci-praxe-nadstandartni-situace.pdf >. ISBN 978-80-247-3279-4. [20] Státní zdravotní ústav [online]. 2011 [cit. 2011-11-11]. Infekce v ČR EPIDAT. Dostupné z WWW: . [21] Portál veřejné správy České republiky [online]. 2011 [cit. 2011-10-08]. Zákony ČR. Dostupné z WWW: . [22] Státní zdravotní ústav [online]. 2011 [cit. 2011-10-04]. Vakcíny a očkování. Dostupné z WWW: .
70
[23] Krajská hygienická stanice Ústeckého kraje [online]. 2011 [cit. 2011-10-12]. Pravidelné očkování dětí. Dostupné z WWW: . [24] Magazín zdraví [online]. 2011 [cit. 2011-10-09]. Očkování - očkování dětí. Dostupné z WWW: . [25] Máma a já [online]. 2011 [cit. 2011-10-12]. Nepovinná očkování dětí. Dostupné z WWW: . [26] Liga lidských práv. Právní systémy očkování dětí : Analýza právní úpravy vybraných evropských států [online]. 2010 [cit. 2011-10-12]. Dostupné z WWW: . [27] OnaDnes.cz [online]. 2011 [cit. 2011-10-12]. Očkování je velký podvod, říká bývalý farmaceutický magnát. Dostupné z WWW: . [28] Dnserp [online]. 2011 [cit. 2011-11-10]. Mycobacterium Tuberculosis. Dostupné z WWW: < http://www.dnserp.com/Tuberculosis/myco.htm>. [29] HIRTE, Martin. Očkování - pro a proti [online]. Brno : Outdooring.cz, 2009. Dodatek k českému vydání knihy, s. 405. 2011 [cit. 2011-10-02] Dostupné z WWW: <www.judyt.eu/Knihy/HIRTE Martin-Ockovani - pro a proti.pdf >. ISBN 978-80904361-2-1. [30] Česká lékařská komora [online]. 2009 [cit. 2011-10-08]. Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Dostupné z WWW: . [31] K.N.O.W. Vaccines [online]. 2010 [cit. 2011-11-15]. What Are Informed Consent Rights?. Dostupné z WWW: . [32] Idnes.cz [online]. 2011 [cit. 2011-10-15]. Zprávy. Dostupné z WWW: .
71
[33] RYAN, Frank. Viry : Hrozba našeho času. Praha 8 : Práh, 1998. 388 s. ISBN 80-85809-67-2 [34] BÁRTŮ, Václava. ZDN.CZ [online]. 2011 [cit. 2011-10-26]. Postgraduální medicína. Dostupné z WWW: . [35] Nemocnice Jihlava [online]. 2010 [cit. 2011-10-29]. Tiskové zprávy. Dostupné z WWW: . [36] Vakcíny.net [online]. 2011 [cit. 2011-11-10]. Aktuality. Dostupné z WWW: . [37] BUCHWALD, Gerhard. Očkování : obchod se strachem. Praha : Alternativa , 2009. 248 s. ISBN 80-85993-76-7. [38] BÍLKOVÁ, Diana; BUDINSKÝ, Petr; VOHÁNKA, Václav. Pravděpodobnost a statistika. Plzeň : Aleš Čeněk, 2009. 639 s. ISBN 978-807380-224-0. [39] ROSYPAL, Stanislav. Bakteriologie a virologie. 1. Praha : Scientia, 1994. 68 s. ISBN 80-85827-16-6. [40] Národní lékařská knihovna [online]. 2011 [cit. 2011-11-10]. Tuberkulóza kostí a kloubů. Dostupné z WWW: < http://www.nlk.cz/publikace-nlk/referatovevybery/radiodiagnostika/2005/tuberkuloza-kosti-a-kloubu>. [41] ULékaře.cz [online]. 2011 [cit. 2011-11-06]. Tuberkulóza. Dostupné z WWW: . [42] CoJeCo [online]. 2011 [cit. 2011-10-22]. Tuberkulóza. Dostupné z WWW: . [43] World Healt Organization [online]. 2011 [cit. 2011-10-26]. Media centre. Dostupné z WWW: . [44] Vakcíny.net [online]. 2010 [cit. 2011-10-26]. Doporučené očkování. Dostupné z WWW: . [45] Ockovanideti.cz [online]. 2011 [cit. 2011-11-15]. Očkování proti TBC. Dostupné z WWW: . 72
[46] Ústav zdravotnických informací a statistiky . Výskyt tuberkulózy v České republice v roce 2010 [online]. 2010 [cit. 2011-10-29]. Dostupné z WWW: . [47] Nemocnice Jihlava [online]. 2011 [cit. 2011-11-11]. O nemocnici. Dostupné z WWW: . [48] Český statistický úřad [online]. 2011 [cit. 2011-11-11]. Počet obyvatel v obcích k 1. 1. 2011. Dostupné z WWW: < http://www.czso.cz/csu/2011edicniplan.nsf/t/760029E11F/$File/13011101.pdf>. [49] KREJČOVÁ, Lucie. Manažersko-ekonomické zhodnocení epidemie hepatitidy typu A v ČR v roce 2008. Jindřichův Hradec, 2009. 48 s. Bakalářská práce. Vysoká škola ekonomická v Praze [50] Slovníky.cz [online]. 2011 [cit. 2011-11-07]. Velký lékařský slovník. Dostupné z WWW: . [51] Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2011 [cit. 2011-11-11]. MKN - 10 (Mezinárodní klasifikace nemocí). Dostupné z WWW: . [52] Wikipedie [online]. 2011 [cit. 2011-10-23]. Tuberkulóza. Dostupné z WWW: . [53] Mayo Clinic [online]. 2011 [cit. 2011-11-06]. Health Information. Dostupné z WWW: . [54] TB Alliance [online]. 2011 [cit. 2011-11-11]. The TB Pandemic. Dostupné z WWW: . [55] Férová nemocnice [online]. 2011 [cit. 2011-11-10]. Aktuality. Dostupné z WWW: . [56] Lekarna.cz [online]. 2009 [cit. 2011-11-07]. Séra a očkovací látky. Dostupné z WWW: .
73
[57] KŘEPELA, Karel. Zdravotnické noviny [online]. 2011 [cit. 2011-11-07]. Lékařské listy 03/2002. Dostupné z WWW: . [58] Centers for Disease Contorl and Prevention [online]. 2011 [cit. 2011-11-07]. BCG Vaccine. Dostupné z WWW: . [59] HOZA, Jozef, a kol. Ockovanideti.cz [online]. 2011 [cit. 2011-10-22]. Očkování proti tuberkulose u dětí v ČR. Dostupné z WWW: . [60] Infekce [online]. 2010 [cit. 2011-11-08]. Vyhláška č. 299/2010. Dostupné z WWW: . [61] Medicína [online]. 2011 [cit. 2011-11-10]. Očkování proti TBC (BCG). Dostupné z WWW: <nova.medicina.cz/odborne/clanek.dss?s_id=855#2>. [62] Plošné očkování proti tuberkulóze bylo zrušeno. Infoservis : Informační kanál pro smluvní partnery všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky [online]. 2010 [cit. 2011-11-07]. Dostupné z WWW: . [63] Vakcíny.net [online]. 2011 [cit. 2011-10-22]. Aktuality. Dostupné z WWW: . [64] Odmaturuj.cz [online]. 2012 [cit. 2012-04-09]. Bakterie. Dostupné z WWW: .
74
Seznam pojmů Pojem 1. Absces
Popis Chorobná dutina vzniklá zánětem a vyplněná hnisem. Může vzniknout v jakémkoliv orgánu, způsobuje jeho poškození a vyvolává i celkové příznaky horečku, hubnutí, nechutenství aj. V léčbě se uplatňují antibiotika. Často je nutný i chirurgický zákrok odstranění hnisu. Lat. abscessus odchod
2. Anamnéza
= předchorobí. Součást vyšetřování, při němž se lékař dotazuje pacienta na onemocnění v jeho rodině (rodinná a. – RA), na jeho dosavadní onemocnění a jejich léčbu, operace, úrazy, alergii (osobní a. – OA), u žen na porody, potraty, menstruaci (gynekologická a. – GA), na pracovní a sociální poměry (pracovní a sociální a. – PA, SA). Lékař přitom pátrá po rizikových faktorech onemocnění kouření, alkohol, rizikové pracoviště, infekce v okolí apod., zvažuje event. vliv dědičnosti, prostředí a ostatních chorob, které proběhly třeba i ve vzdálené minulosti. V centru pozornosti jsou pacientovy současné obtíže a příznaky jeho nynějšího onemocnění (NO). Řec. anamnesis vzpomínání ana-; mnesis
3. Apoptóza
Zánik buňky, který je odlišný od její nekrózy a není provázen zánětlivou reakcí. Často jako synonymum pro programovou smrt buňky „sebevraždu“, která je důležitým mechanismem např. při vývoji a v imunitním systému. Mechanismy vzniku apoptózy jsou různé.
4. Axilární uzliny
Mízní uzliny podpažní
5. Depistáž
Aktivní vyhledávání rizikových znaků a časných asymptomatických stadií nemocí v celé populaci nebo ve vybraných skupinách, zpravidla vyšetřovacími metodami, které je možno použít v širokém měřítku za únosných nákladů.
6. Diseminovaná BCG komplikace
Diseminovaný – roztroušený, rozptýlený.
7. Dormantní
= klidový, „spící“. Označení stavu, kdy bakterie je zcela neaktivní, prakticky bez metabolismu.
8. Exantém
= vyrážka. Výsev kožních projevů eflorescencí, který může provázet řadu chorob kožních, infekčních aj. Toxoalergický e. – druh alergické reakce např. na léky. Má velmi různorodý vzhled a může postihovat velkou část trupu a končetin; obv. je svědivý. Je nutné vynechat lék, který exantém způsobil a vždy na to upozornit lékaře, aby nemohlo dojít k opakovanému podání tohoto léku či léku blízkého. Řec. exanthema výkvět
9. Fagocitóza
Pohlcení a zničení cizorodého materiálu, např. bakterie či vlastních poškozených a odumřelých buněk. Součást obrany organismu proti infekci patří k nespecifické imunitě. Schopnost f. mají některé bílé krvinky – neutrofily a makrofágy.
75
10. Generační doba
Doba od vzniku bakteriální buňky k jejímu dalšímu rozdělení. Je různě dlouhá, nápadně dlouhá je např. u mykobakterií
11. Generalizovaná BCG-itida
Generalizovaný – rozšířený na celý organismus.
12. Granulom
Nakupení granulační tkáně, někdy s velkými mnohojadernými buňkami Langhansovými. Vzniká při chronickém zánětu vyvolaném např. některými bakteriemi, cizím tělesem aj. Je typický pro tuberkulózu, syfilis, lepru, sarkoidózu, Crohnovu nemoc, reakci na některé cizí látky a tělesa apod. Nemoci s mnohočetným výskytem granulomů se označují jako granulomatózy.
13. Hemoblastóza
Zhoubné onemocnění krve a krvetvorných tkání kostní dřeně, lymfatických uzlin. Patří sem zejm. leukemie, lymfomy.
14. Hepatosplenomegalie
Současné zvětšení jater (hepatomegalie) a sleziny (splenomegalie)
BCG-itida – infekční komplikace vakcinace BCG, při níž vznikají granulomatózní léze v různých orgánech např. v játrech
15. Imunosupresiva Léky potlačující imunitní reakce.
16. Incidence
Počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období. Incidence je obvykle dávána do poměru k velikosti exponované populace ve studovaném období, např. jako roční incidence nově hlášených zhoubných nádorů na 10 000 obyvatel ČR.
17. Indikace
Rozhodný důvod či soubor okolností, vyžadující určitý léčebný nebo diagnostický postup. Podání antibiotik u bakteriálních zánětů, penicilin u angíny, transfuze při velkých ztrátách krve. Indikace se dělí na absolutní, kdy je jako příslušný léčebný postup nutné provést operace při náhlých příhodách břišních, a relativní, kdy je provedení daného zákroku nebo podání léku zvažováno ještě z dalších hledisek – jiné léčebné možnosti, riziko výkonu apod. operace žlučových kamenů. Vitální indikace nastává při přímém ohrožení života, jež může být daným výkonem odvráceno. Lat. indico ukazovat
18. Indurace
Chorobné ztvrdnutí tkáně či orgánu, způsobené zmnožením vaziva. Lat. induratio in-1; lat. durus tvrdý
19. Infiltrát
Chorobné nahromadění zánětlivých buněk zejména různých druhů bílých krvinek a buněk z nich vznikajících a tekutiny v tkáni.
20. Inokulace
= naočkování. Vpravení malého množství mikroorganismů tzv. inokulum do lidského organismu zejm. k očkování, popř. v laboratoři pokusně do organismu zvířete. Též nanesení mikroorganismů na živnou půdu pro kultivaci. in-; lat. oculus oko; srov. očkování
21. Keloidní jizvy
Keloid – zbytnělá tuhá jizva nepravidelného tvaru. Vzniká u některých zvláště disponovaných jedinců po poraněních, popálení či operacích. Představuje podle umístění kosmetickou vadu. Řec. kelis jizva, kele kýla; -oid;
76
22. Kolikvace
Zkapalnění. Např. kolikvace tuberkulózního ložiska.
23. Kortikosteroidy
Steroidní hormony tvořené kůrou nadledvin. Dělí se na dvě základní skupiny glukokortikoidy a mineralokortikoidy.
24. Léze
Poškození, postižení, porucha orgánu či tkáně, které má za následek narušenou funkci v důsledku chorobného procesu nebo úrazu. Lat. laesio od laedo poškodit
25. Lupoidní reakce
lupus – lat. chronické kožní postižení, typicky červenohnědé barvy, ostře ohraničené, olupující se. Lupus vulgaris – nejčastější forma kožní tuberkulózy s výše uvedenými příznaky, někdy až vředovatícími a jizvícími se. lat. lupus vlk, pro „žravý charakter“
26. Lymfadenopatie
Blíže neurčené zvětšení lymfatických uzlin. Příznak mnoha onemocnění: zánět – viz lymfadenitida, nádory a jejich metastázy, lymfomy a jiná krevní onemocnění, generalizovaná l. při HIV infekci
27. Lymfadentitida
Zánět mízní uzliny, obvykle při bakteriálních zánětech v oblasti, z níž lymfa odtéká do příslušné uzliny. Postižená uzlina je zduřelá, bolestivá. Např. při angíně nebo zánětlivém postižení zubu dojde k l. na krku. Zduření uzliny v třísle provází první stadium syfilis tvrdý vřed. Zvláštním případem jsou záněty uzlin způsobené tuberkulózou – tzv. specifické lymfadenitidy, jejichž obsah se může provalit a vést k šíření zánětu. Celkové zvětšení uzlin může být i u některých viróz infekční mononukleóza, zarděnky.
28. Lymfatické uzliny
Lymfatické uzliny slouží jako „filtr“ a zároveň lymfu obohacují o lymfocyty. Uzlinek je v těle několik set ve velikosti zhruba do 1–2 cm. Jsou tvořeny lymfatickou tkání, složenou především z nakupení lymfocytů a makrofágů a z nich odvozených buněk srov. folikul. Některé z nich jsou hmatné pod kůží, zejm. na krku a v tříslech, mnoho z nich je však uloženo v hlubších částech těla. Lymfatická tkáň se nachází rovněž v jiných orgánech slezina, trávicí ústrojí, mandle aj. Tvoří důležitou součást imunitního systému, protože bývá místem, kde se setkávají cizorodé látky antigeny s lymfocyty, které zprostředkují řadu imunitních reakcí, včetně tvorby protilátek a likvidace choroboplodných zárodků.
29. Makrofág
Buňka, která je schopna pohlcování (fagocytózy) cizorodého materiálu včetně mikroorganismů. Plní i další významné úlohy v imunitě produkce cytokinů a prezentace antigenů. Vzniká z bílé krvinky monocytu.
30. Mortalita
Úmrtnost na určitou nemoc nebo celková. Lat. mors, mortis smrt
31. Osteitida, 32. Osteomyelitida
Zánět kostní dřeně způsobený bakteriemi. Akutní průběh je charakterizován vysokou horečkou, celkovou schváceností a bolestmi v postižené kosti. Zánět se může kostí šířit a postihnout i sousední kloub nebo se provalit na povrch. Chronická o. probíhá dlouhodobě, příznaky nejsou tak bouřlivé, přetrvávající zánět v kosti však poškozuje nejen samu kost, ale má neblahé účinky na celý organismus. Léčba je obtížná a trvá minimálně několik týdnů.
77
33. Osteoartikulární TBC
Forma mimoplicní tuberkulózy. Jedná se o tuberkulózu kostí a kloubů (OATBC). [40]
34. Pasáž
Průchod tráveniny střevem, někdy též pasáž kontrastní látky při rentgenovém vyšetření střeva. Fr. passage průchod, lat. passus krok
35. Píštěl (fistula)
Abnormální kanálek tvořící komunikaci mezi dutinou a jejím povrchem. Dutinou může být patologický útvar např. absces nebo dutý orgán např. střevo, močový měchýř, céva. Píštěl vzniká nejč. jako následek zánětu, nádoru či úrazu. Odchází skrz ni hnis či jiný obsah dutiny: stolice, moč, který může poškozovat jiné orgány a přispívat k šíření zánětu. P. mezi cévami mohou porušit průtok krve příslušnou oblastí a při větším rozsahu mají i celkové důsledky na srdeční činnost. P., která se nehojí, musí být léčena chirurgicky
36. Prevalence
Počet existujících nemocí či zdravotních problémů ve vybrané populaci k určitému datu. P. se obvykle dává do poměru k velikosti populace a vyjadřuje se v procentech, např. jako podíl diabetiků v populaci mužů starších 60 let v ČR k 1. 1. 1999. Lat. praevaleo mít převahu; prae- před; valeo být silný
37. Secernovat
Vylučovat, viz sekrece lat. secerno, secretum oddělit, vyloučit se-; cerno oddělit
38. Synkopa
Krátkodobá ztráta vědomí způsobená nedostatečným zásobením mozku kyslíkem, hypoxií v důsledku jeho náhlého nedokrvení podmíněného obv. poklesem krevního tlaku. Vyskytuje se i u zdravých lidí např. při citovém vzrušení, dlouhém stání apod. Závažnější s. mohou být vyvolány i některými nervovými nebo srdečními onemocněními poruchy srdečního rytmu – arytmie, chlopenní vady. Řec. synkopto ztlouci, zmlátit syn-; kopto tlouci
39. Ulcerace
Vznik vředu, zvředovatění. Někdy se termín používá i pro vřed jako takový, zvl. při jejich větším počtu např. četné ulcerace na sliznici.
40. Virulence
Míra schopnosti choroboplodného (patogenního) zárodku vyvolat onemocnění. Řada choroboplodných zárodků se může podstatně lišit ve virulenci. Zárodky s podstatně sníženou virulencí (oslabené, atenuované) se někdy užívají k očkování [lat. virus jed]
Pozn. Pokud není uvedeno jinak, pochází veškeré vysvětlované pojmy ze zdroje [50]
78
Seznam použitých zkratek Zkratka
Význam
BCG
Vakcína proti tuberkulóze
BCG
(Bakterium Calmette-Buérin)
ČR
Česká republika
DG
Diagnóza
DTP
Vakcína proti záškrtu, tetanu a černému kašli
HIb
Vakcína proti nákaze Haemophilus influenzae typ b
HIV
Human Immunodeficiency Virus (virus lidské imunitní nedostatečnosti)
MDR TB
multi-drug resistant TB (multirezistetní TBC)
MKN
Mezinárodní klasifikace nemocí
MMR
Vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám
MZ ČR
Ministerstvo zdravotnictví České republiky
NÚ
Nežádoucí účinek
TBC
Tuberkulóza
TDR TB
totally drug-resistant TB (totálně rezistentní TBC)
ÚZIS ČR
Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky
WHO
World Health Organisation
(SZO)
(Světová zdravotnická organizace)
XDR TB
Extensively drug-resistant TB (extrémně rezistentní TBC)
ZZ
Zdravotnické zařízení
79
Seznam tabulek Tabulka 1: Přehled očkovacích látek s uvedeným rokem, kdy bylo v Čechách jejich podávání zahájeno ....................................................................................................... 5 Tabulka 2: Nejčastější místní a celkové nežádoucí účinky (NÚ) po očkování ........ 11 Tabulka 3: Výskyt vybraných infekčních onemocnění v ČR v letech 2002-2010 ... 12 Tabulka 4: Očkovací kalendář ČR – do 2 let věku dítěte ......................................... 14 Tabulka 5: Očkovací kalendář ČR – od 5 roku dítěte ............................................... 15 Tabulka 6: Nepřímé sankce za neočkování dětí........................................................ 17 Tabulka 7: Povinnost očkování a přímé sankce ........................................................ 17 Tabulka 8: Vývoj počtu hlášených onemocnění TBC v letech 2000 - 2010 ............ 21 Tabulka 9: Hlášená onemocnění TBC v roce 2010 podle věku................................ 21 Tabulka 10: Odhadovaná incidence, prevalence a mortalita TBC ve světě, 2009.... 23 Tabulka 11: Nežádoucí účinky po očkování BCG vakcínou .................................... 29 Tabulka 12: Pohlaví respondentů.............................................................................. 35 Tabulka 13: Rodinný stav respondentů..................................................................... 35 Tabulka 14: Vzdělání respondentů ........................................................................... 36 Tabulka 15: Počet dětí .............................................................................................. 36 Tabulka 16: Je Vaše dítě očkované ........................................................................... 38 Tabulka 17: Počet zdrojů získávání informací .......................................................... 40 Tabulka 18: Přemýšlíte o nepovinném naočkování? ................................................ 41 Tabulka 19: Počet nepovinných očkování ................................................................ 43 Tabulka 20: Co znamená TBC? ................................................................................ 43 Tabulka 21: Tuberkulóza je: ..................................................................................... 44 Tabulka 22: Víte o možnosti očkování proti TBC na žádost? .................................. 45 Tabulka 23: Pacient 1................................................................................................ 51 Tabulka 24: Pacient 2................................................................................................ 51 Tabulka 25: Pacient 3................................................................................................ 52 Tabulka 26: Data pro výpočet nákladů na očkování jedné osoby............................. 52 Tabulka 27: Data pro výpočet koeficientu prospěšnosti ........................................... 54
80
Seznam obrázků Obrázek 1: Mykobakterie tuberkulózy ..................................................................... 19
Seznam grafů Graf 1: Vývoj počtu hlášených onemocnění TBC na 100 000 obyvatel, rok 2010 .. 24 Graf 2: Struktura TBC podle věku a pohlaví, rok 2010 ............................................ 25 Graf 3: Věk respondentů ........................................................................................... 35 Graf 4: Je očkování v současné době povinné? ........................................................ 37 Graf 5: Mělo by být očkování dětí povinné? ............................................................ 37 Graf 6: Výrazně negativní zkušenosti s očkováním.................................................. 37 Graf 7: Strach z vedlejších účinků očkování ............................................................ 38 Graf 8: Důvod naočkování dětí: ................................................................................ 39 Graf 9: Způsob získávání potřebných informací o očkování? .................................. 40 Graf 10: Informace k očkování od Vašeho lékaře jsou? ........................................... 40 Graf 11: Zajímáte se o nepovinné očkování?............................................................ 41 Graf 12: Nepovinná očkování ................................................................................... 42 Graf 13: Víte o zrušení plošného očkování proti TBC? ........................................... 44 Graf 14: Je zrušení plošného očkování správné rozhodnutí?.................................... 45 Graf 15: Kde jste se o této možnosti dověděl/a?....................................................... 46 Graf 16: Cena očkovací látky.................................................................................... 47 Graf 17: Počet nových případů a recidiv TBC v ČR v roce 2010 ............................ 47 Graf 18: Je ekonomicky výhodnější plošné očkování proti TBC nebo jeho léčba ... 48 Graf 19: Chtěl/a byste, aby Vaše dítě bylo očkované proti TBC? ............................ 48
81
Seznam příloh Příloha A – Vyhláška č. 299/2010 Sb. Příloha B – Příloha č. 2 a 3 k vyhlášce č. 537/2006 Sb. Příloha C – Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů Příloha D – Dotazník k průzkumu o očkování dětí
82
Přílohy
Příloha A Vyhláška č. 299/2010 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 25. října 2010, kterou se mění vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 108 odst. 1 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 392/2005 Sb. a zákona č. 222/2006 Sb., (dále jen "zákon") k provedení § 45 odst. 2, § 46 odst. 1, 2 a 6 a § 47 odst. 3 zákona: Čl. I Vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění vyhlášky č. 65/2009 Sb. a vyhlášky č. 443/2009 Sb., se mění takto: 1. V § 2 odst. 1 písm. a) se slova "proti sezónní chřipce", zrušují. 2. V § 2 odst. 1 písm. b) se za slovy "hepatitidě B" čárka nahrazuje slovem "a" a slova "a proti sezónní chřipce" se zrušují. 3. § 3 včetně nadpisu zní: „§ 3 Pravidelné očkování proti tuberkulóze (1) Očkování se provede u dětí s indikacemi uvedenými v příloze č. 3 k této vyhlášce. Indikaci k očkování podle přílohy č. 3 k této vyhlášce posoudí lékař novorozeneckého oddělení zejména na základě zákonným zástupcem vyplněné I. části dotazníku k definici rizika tuberkulózy, uvedeného v příloze č. 2 k této vyhlášce. Lékař novorozeneckého oddělení vyplní II. část dotazníku a vyplněný dotazník, jako součást propouštěcí zprávy, předá registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost. V případě, že dítě má indikaci k očkování podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, současně informuje pracoviště kalmetizace. Registrující praktický lékař pro děti a dorost, zpravidla do jednoho měsíce po převzetí do své péče, odesílá dítě, které splňuje indikace podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, a které nebylo proti tuberkulóze dosud očkováno, na pracoviště kalmetizace. (2) U dětí, u kterých nemůže splnění indikací podle přílohy č. 3 k této vyhlášce posoudit lékař novorozeneckého oddělení, zjišťuje tyto indikace při prvním kontaktu se zákonným zástupcem dítěte registrující praktický lékař pro děti a dorost. Pro další postup se odstavec 1 věta poslední použije obdobně." 4. V § 4 odstavec 1 zní: „(1) Základní očkování se provede v době od započatého devátého týdne po narození dítěte třemi dávkami hexavalentní očkovací látky proti záškrtu, tetanu, pertusi s acelulární složkou, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, virové hepatitidě B a inaktivovanou očkovací látkou proti přenosné dětské obrně (dále jen "hexavalentní očkovací látka") v průběhu prvního roku života dítěte, podanými
v intervalech nejméně jednoho měsíce mezi dávkami, a čtvrtou dávkou podanou nejméně šest měsíců po podání třetí dávky. Čtvrtá dávka hexavalentní očkovací látky se podá nejpozději před dovršením osmnáctého měsíce věku dítěte. U dětí očkovaných proti tuberkulóze se základní očkování hexavalentní očkovací látkou provede od započatého třináctého týdne po narození dítěte, vždy však po zhojení postvakcinační reakce po očkování proti tuberkulóze.". 5. V § 4 odst. 2 se za slova "proti těmto infekcím" vkládají slova "s acelulární pertusovou složkou". 6. V § 4 odstavec 8 včetně poznámky pod čarou č. 1 zní: „(8) Základní očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek se provede jednou dávkou očkovací látky proti virové hepatitidě B nejpozději do 24 hodin po narození dítěte. V očkování těchto dětí se dále pokračuje od šestého týdne po narození dítěte podle souhrnu údajů o přípravku 1) hexavalentní očkovací látky. ___________ 1
) § 3 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech).". 7. § 6 včetně nadpisu zní: „§ 6 Pravidelné očkování proti pneumokokovým nákazám
(1) Očkování proti pneumokokovým nákazám polysacharidovou očkovací látkou se provede u fyzických osob umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory. Dále se očkování proti pneumokokovým nákazám provede u fyzických osob umístěných v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto fyzické osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulínem. V dalším očkování proti pneumokokovým nákazám se postupuje podle souhrnu údajů o přípravku 1). (2) U dětí, které mají zdravotní indikace uvedené v příloze č. 1 k této vyhlášce, se do dovršení pěti let jejich věku provede očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou v intervalech podle souhrnu údajů o přípravku 1). Od dovršeného druhého roku věku dítěte lze v těchto případech alternativně podat polysacharidovou očkovací látku proti pneumokokové nákaze.". 8. § 8 se včetně nadpisu zrušuje. 9. V § 9 odst. 1 se na konci textu druhé věty doplňují slova " a dále u osob zařazených do rekvalifikačních kurzů, zajišťujících péči a ošetřování osob v zařízeních sociálních služeb nebo manipulujících v zařízeních sociálních služeb s nebezpečným odpadem, a ve zdravotnických zařízeních". 10. § 12 se včetně nadpisu zrušuje. 11. V § 13 se na konci odstavce 1 doplňuje věta "Očkování se provede očkovací látkou určenou k aktivní imunizaci podle souhrnu údajů o přípravku 1) této očkovací látky". 12. § 16 se odstavec 3 zrušuje. 13. Za přílohu č. 1 se doplňují přílohy č. 2 a 3:
Příloha B Příloha č. 2 a 3 k vyhlášce č. 537/2006 Sb. Dotazník k definici rizika tuberkulózy Jméno a příjmení dítěte ............................................................ Datum narození dítěte ...................................
Číslo pojištěnce (bylo-li přiděleno)
Název/kód zdravotní pojišťovny: ................................... I. část - vyplňuje zákonný zástupce dítěte Jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije, měl/má aktivní tuberkulózu. Zaškrtněte: Ano
Ne/ není mi známo
Dítě, jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije, se narodil nebo souvisle déle než 3 měsíce pobývá/pobýval mimo Českou republiku. Zaškrtněte: Ano
Pokud ano, v jakém státě (vyjmenujte všechny státy)
Ne/ není mi známo
................................................................................................... Dítě bylo v kontaktu s nemocným s tuberkulózou. Zaškrtněte Ano
Ne/ není mi známo
Bylo prováděno šetření ohledně TBC u osob, se kterými bylo dítě v kontaktu. Zaškrtněte: Ano
Ne/ není mi známo
Jméno a příjmení zákonného zástupce dítěte ............................................................
Datum .......................
Podpis zákonného zástupce dítěte ..........................................
II. část - vyplňuje lékař Dítě má indikaci k očkování proti tuberkulóze podle přílohy č. 3 k vyhlášce č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů. Zaškrtněte: Ano
Ne
Jméno a příjmení lékaře ............................................................ Datum ...................................
Podpis lékaře ............................................................
Razítko zdravotnického zařízení
Příloha č. 3 k vyhlášce č. 537/2006 Sb. Indikace očkování proti tuberkulóze 1. Jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije, měl/má aktivní tuberkulózu. 2. Dítě, jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije, se narodil nebo souvisle déle než 3 měsíce pobývá/pobýval ve státě s vyšším výskytem tuberkulózy než 40 případů na 100 000 obyvatel. Ministerstvo zdravotnictví každoročně uveřejní seznam států s vyšším výskytem tuberkulózy do 30 dnů od aktualizace provedené Světovou zdravotnickou organizací. 3. Dítě bylo v kontaktu s nemocným s tuberkulózou. 4. Indikace k očkování vyplývá z anamnestických údajů poskytnutých lékaři novorozeneckého oddělení nebo registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost zákonnými zástupci dítěte.".
Příloha C Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravot. problémů Kategorie diagnóz
Čísla diagnóz
A, B
Infekční a parazitární nemoci
A00 – B99
C, D
Novotvary
C00 – D48
D
Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé
D50 – D89
poruchy týkající se mechanismu imunity E
Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek
E00 – E90
F
Nemoci duševní a poruchy chování
F00 – F90
G
Nemoci nervové soustavy
G00 – G90
H
Nemoci oka a očních adnex
H00 – H59
H
Nemoci ucha a bradavkového výběžku
H60 – H95
I
Nemoci oběhové soustavy
I00 – I99
J
Nemoci dýchací soustavy
J00 – J99
K
Nemoci trávicí soustavy
K00 – K93
L
Nemoci kůže a podkožního vaziva
L00 – L99
M
Nemoci svalové a kosterní soust. a pojivové tkáně
M00 – M99
N
Nemoci močové a pohlavní soustavy
N00 – N99
O
Těhotenství, porod a šestinedělí
O00 – O99
P
Některé stavy vzniklé v perinatálním období
P00 – P96
Q
Vrozené vady, deformace a chromozomální
Q00 – Q99
abnormality R
Příznaky, znaky a abnormální klinické a
R00 – R99
laboratorní nálezy nezařazené jinde S, T
Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších
S00 – T98
příčin V, W, X, Y
Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti
V01 – Y98
Z
Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se
Z00 – Z99
zdravotnickými službami U
Kódy pro speciální účely
Zdroj: upraveno [51]
U00 – U99
Příloha D Dotazník k průzkumu o očkování dětí Jsem studentkou Vysoké školy ekonomické v Praze, Fakulta managementu v Jindřichově Hradci a píši diplomovou práci, která se zabývá očkováním dětí se zaměřením na tuberkulózu. Žádám Vás o vyplnění následujících otázek, které Vám zaberou pouze několik minut Vašeho času. Výsledky budou anonymní a budou využity pouze pro potřeby diplomové práce. Cílem dotazníku je zjistit postoj a informovanost k očkování dětí. Jak postupovat při vyplnění otázek: U každé z otázek zakroužkujte odpověď, o které jste přesvědčeny, že se nejvíce blíží Vašim představám. Děkuji Vám za zodpovězení všech otázek, za Váš čas a ochotu. 1. Vaše pohlaví: žena muž 2. Váš věk se nachází v intervalu: do 18 let 19 – 25 let 26 – 32 let 33 – 39 let 40 a více 3. Váš stav: svobodná/ý vdaná/ženatý rozvedená/ý vdova/vdovec 4. Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: základní škola vyučení resp. střední odborná škola bez maturity střední odborná škola s maturitou vyšší odborná škola vysoká škola 5. Počet dětí: 1 2 a více 6. Je očkování v současné době povinné (záškrt, tetanus, černý kašel, obrna, spalničky, příušnice, zarděnky)? ano ne
nevím 7. Mělo by být podle Vašeho názoru očkování dětí (záškrt, tetanus, černý kašel, obrna, spalničky, příušnice, zarděnky) povinné? ano ne nevím 8. Máte nějaké výrazně negativní zkušenosti s očkováním? spíše ano spíše ne 9. Bojíte se vedlejších účinků? ano ne 10. Je Vaše (nejmladší) dítě očkované, popřípadě ho necháte naočkovat? ano ne (pokračujte otázkou č. 12) 11. Nechal/a jsem dítě naočkovat, protože: (pokračujte otázkou č. 13) myslím si, že je to dobré podle chování okolí (většina nechává děti očkovat) je to povinné po rozhovoru s lékařem jiné 12. Nenechal/a jsem dítě naočkovat, protože: myslím si, že to není potřeba podle chování okolí (někteří nenechávají děti očkovat) bojím se vedlejších účinků je to nákladné to zakazuje víra (náboženství) jiné 13. Kde získáváte potřebné informace o očkování? (můžete označit více odpovědí) dostatečné informace od lékaře z knih, časopisů, novin z televize z internetu od jiných maminek/tatínků od kamarádů, známých nevyhledávám
14. Informace k očkování od Vašeho lékaře jsou: žádné minimální (základní) dostačující dověděl/a jsem se vše, co jsem chtěl/a 15. Zajímáte se o nepovinná očkování? zvažuji je, podle situace ne, povinná postačí vadí mi i některá povinná očkování jsem proti jakémukoliv očkování 16. Přemýšlíte o nepovinném očkování? ano ne (pokračujte otázkou č. 18) 17. O jakém nepovinném očkování uvažujete? (můžete označit více odpovědí) žloutenka typu A chřipka klíšťová encefalitida plané neštovice pneumokokové nákazy rotavirové nákazy meningokokové nákazy jiná……………………………… 18. Víte, co znamená zkratka TBC? Tubocin Tuberculosis Tachocomb Calcium nevím 19. Tuberkulóza je? bakteriemi vyvolané infekční onemocnění běžné dětské onemocnění onemocnění vyskytující se jen v tropických oblastech nádorové onemocnění nevím 20. Víte o zrušení plošného očkování proti Tuberkulóze (TBC) od konce roku 2010? ano ne
21. Myslíte, že je to správné rozhodnutí? ano, zbytečně to zatěžuje organismus ne, TBC je nebezpečná stále nevím 22. Víte o možnosti očkování proti TBC na žádost? ano ne 23. Kde jste se o této možnosti dověděl/a? (můžete označit více odpovědí) od lékaře z knih, časopisů, novin z televize z internetu od jiných maminek/tatínků od kamarádů, známých nevím o ní 24. Kolik stojí dle Vašeho názoru naočkování proti TBC? (Bez tuberkulínové zkoušky a aplikace látky) je zdarma kolem 200 Kč kolem 1000 Kč nevím 25. Dokážete přibližně odhadnout, kolik nových případů (a recidiv) TBC bylo v roce 2010 v ČR hlášeno? více než 50 a méně než 200 více než 450 a méně než 1 300 více než 3 000 a méně než 10 000 nevím 26. Myslíte, že je ekonomicky výhodnější (levnější) léčba TBC nebo plošné očkování proti TBC? léčba je výhodnější než očkování očkování je výhodnější než samotná léčba nevím 27. Chtěl/a byste, aby Vaše dítě bylo očkované proti TBC? rozhodně ano spíše ano nevím spíše ne rozhodně ne
