VERLOSKUNDIGEN. Toekomst eerstelijns verloskunde. Zwangeren hebben altijd onveilig gevreeën. Delen in idealen TIJDSCHRIFT VOOR

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Toekomst eerstelijns verloskunde Zwangeren hebben altijd onveilig gevreeën Delen in idealen

U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N F E B R U A R I 2 0 0 4 2 9 E J A A R G A N G # 2

Redactie Elisabeth Beels (secretaresse) Franka Cadee, Ilona van Putten, Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman

Medewerkers februarinummer Anne Annegarn, Ton van de Coevering, Bionda Heeringa, Marian van Huis, Marja Kamsma, Marjan Kerkhof, Joke Klinkert, José Nab-Bakker, Tineke Nierop, Elmar Veerman, Jolanda Zocchi Redactieadres E [email protected] Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven

Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 274 8800 F 030 229 4162 E [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex BV, Frank Dijkman T 0570 674240

Vormgeving Monique Jacobs, Ovimex BV Druk Ovimex BV, Deventer

Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 108,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 119,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 84,-. Los nummer € 14,50, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven T 030 229 4299 Voorzitter KNOV Marian van Huis

Foto omslag: Henny van Nieuwpoort, Den Haag

ISSN 0378-1925

Tijdschrift voor Verloskundigen Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen. Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook eerder elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.

Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor

TIJDSCHRIFT

de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het maartnummer kunnen worden ingezonden tot 26 februari 2004, voor het aprilnummer tot 18 maart 2004. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het maartnummer verschijnt op 16 maart 2004, het aprilnummer op 13 april 2004.

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

53

Marja Kamsma, nieuwe directeur a.i. pag. 65

Februari 2004

Werken aan een stabiele verloskunde pag.75

Tijdschrift voor Verloskundigen 57

Aangenaam Redactioneel Wil van Veen

KNOV 59

Terschelling Column van de voorzitter Marian van Huis

61

Toekomst eerstelijns verloskunde Voorlichtingsroad door de regio’s Anne Annegarn en Wil van Veen

Wetenschap 66

Allergische aandoeningen Proefschrift over PIAMA-onderzoek Marjan Kerkhof

68

Vruchtwatervervuiling Meconium and Inflammation, proefschrift Elmar Veerman

Onderwijs 71

Zwangeren hebben altijd onveilig gevreeën Verslag symposium Zwangerschap en HIV Tineke Nierop

54 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O S K U N D I G E N

F E B R U A R I

2 004

inhoud

Stagiario Italiano pag. 80

Praktijk 75

Werken aan een stabiele verloskunde Serie: de andere praktijk Joke Klinkert

80

Stagiario Italiano Column Nyx

Internationaal 81

Delen in idealen Midwifery Today Conference in Paris I José Nab-Bakker

83

Kijken voorbij onze cultuur Midwifery Today Conference in Parijs II José Nab-Bakker

Berichten 85 87 87 90 92

Ingezonden brieven Rectificatie Nieuwsblad Congres en Cursus Personalia TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

55

PRACHTVAK Ooit koos u voor dit prachtberoep. Als verloskundige werken waar het leven begint. Professioneel handelen in vaak emotievolle situaties. Administratief beheer lijkt dan vaak de restpost. Een noodzakelijk kwaad dat bergen tijd en papier kost. Maar wel bijdraagt aan het soepel draaien van uw drukke praktijk. Schep meer tijd voor de kern van uw werk. Kies voor MicroNatal II. De timemanager bij uitstek. Stroomlijnen van uw papieren rompslomp begint en eindigt met MicroNatal II. Niet voor niets in gebruik bij de meeste verloskundigen.


V O O R


F E B R U A R I

2 004

redactioneel

TIJDSCHRIFT Aangenaam De uitdaging die ik in het vorige nummer beschreef had betrekking op de nieuwe ontwikkelingen in organisatie en structuur die de verloskundige beroepsgroep ter hand neemt. De column van de voorzitter en het artikel dat “Meebewegen” is genoemd, reppen over deze uitdagingen. Uitdagingen verdienen een sterke communicatie en het Tijdschrift voor Verloskundigen mag daaraan bijdragen. Om dat goed te doen is een stevige, enthousiaste en deskundige redactie nodig. Ik kan u schrijven dat de vacaturemelding voor redactieleden in dit tijdschrift in december 2003 succesvol is geweest. Graag wil ik de nieuwe redactie van het Tijdschrift voor Verloskundigen aan u voorstellen. Elisabeth Beels is afkomstig uit Utrecht. Twee jaar geleden werd zij assistente van het hoofd Communicatie van de KNOV. Begin 2003 belandde zij tijdelijk op het directiesecretariaat. Inmiddels is Elisabeth weer terug bij de afdeling Communicatie. Zij is een communicatieve duizendpoot. Voor Marian van Huis, de voorzitter van de KNOV, regelt Elisabeth alle Buitenlandse Zaken. Zij doet het vertaalwerk en verzorgt het secretariaat van de EMA, de European Midwives Association, werkt voor de website en doet de administratieve zaken van het Tijdschrift voor Verloskundigen.

Franka Cadee is eerstelijns verloskundige in Wageningen en Voorburgse van geboorte. Zij verbleef een aantal jaren in Engeland en andere delen van de Britse Gemenebest. Haar internationale oriëntering en financieel inzicht maken haar tot een gewaardeerd penningmeester van ICM, International Confederation of Midwives, en tot penningmeester van Tower Hamlets National Childbirth Trust. Binnen de redactie liggen de aandachtsgebieden van Franka op het gebied van human interest onderwerpen – vooral op het gebied van de relatie verloskundige versus cliënt – , internationale aangelegenheden en financiën. Ilona van Putten is eerstelijns verloskundige sinds 2002. Zij is een Amsterdamse en de jongste en ook benoemd als redacteur eerstelijn. Er zijn dus twee verloskundigen op oorspronkelijk één functie. Na wat creatief rekenwerk en overleg kon ook Ilona aangesteld worden. We wilden Ilona er graag bij hebben om een bijzondere reden. Het netwerk van de KNOV, van besturenden, medewerkers, redactie TvV en anderen, bestaat voor het grootste deel uit verloskundigen in de leeftijdscategorie van 40 tot 55 jaar. Dat netwerk ligt ‘als een dak over de vereniging’. Door haar deskundigheid is dat een relatief veilige paraplu, maar het heeft beperkingen. Ilona’s opdracht is het aanboren van het TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

57

redactioneel

TIJDSCHRIFT potentieel in de leeftijdsgroep van 21 – 40 jaar. Ook binnen de KNOV en TvV heeft de jeugd de toekomst. Ilona volgt nu de Master opleiding Verloskunde en wil onder andere de rubriek Congres en Cursus meer aanzicht geven. Ilona werkt nu nog als waarneemster in Geboortecentrum Hoofddorp, maar zal daar vanaf juli 2004 associé zijn.

Brigitte Tebbe is verloskundige en woont in Arnhem en na het vertrek van Yvonne Smit in augustus 2003 en van Cobi van de Coevering in december jl. het “historisch besef van TvV”. Brigitte doet al een vijftal jaren mee, is zeer bewogen, enthousiast en praat met liefde over het tijdschrift. Brigitte draagt altijd van alles aan, geeft kleur aan de rubriek “de andere praktijk” door ook het niet-alledaagse een plek te geven. Voor de andere redactieleden en de hoofdredacteur zal zij voorlopig nog een belangrijke bron van kennis en ervaring zijn. Kristel Zeeman is geboren in Delft en deed haar verloskundige opleiding in Rotterdam. Zij werkt thans in loondienst bij de vroedvrouwenpraktijk HaarlemNoord. Kristel studeerde na haar verloskundige opleiding Culturele Antropologie aan de Universiteit van Amsterdam en specialiseerde zich in Medische Antropologie. Zij is voor het Tijdschrift geen onbekende: in de jaren ’97 – ’99 had zij zitting in de redactie. Gezien haar studie en ervaring is zij benoemd tot wetenschappelijk redacteur.


V O O R


F E B R U A R I

2 004

Met mij, Wil van Veen, kon u kennismaken in het septembernummer toen ik mijzelf introduceerde als hoofd- en eindredacteur a.i. Wat ik aan mijn eigen introductie van toen wil aanvullen, is dat ik een zeer gelukkig mens ben. Ik ben tijdens de sollicitatieprocedure overtuigd geraakt van de kwaliteiten en het potentieel van deze nieuwe redactie. Na een inwerkperiode denk ik dat u daar de vruchten van zult kunnen plukken.

Wil van Veen De uitgave van januari 2004 verscheen een week later dan gepland. Ook dit nummer is een week te laat, maar daarmee op rij in relatie tot januari. Met het maartnummer willen we trachten de achterstand in te lopen. Griep bij een beperkte bezetting is de oorzaak van beide vertragingen.

de voorzitter

KNOV

De weg naar vernieuwing Van 21 tot 23 januari 2004 waren op Terschelling alle bestuurders en beleidsmakers van en rond de eerstelijns gezondheidszorg bijeen. Er was een congres dat Meters maken heette en handelde over de modernisering van de eerstelijns gezondheidszorg. De ontwikkeling van een nieuwe geïntegreerde regionale ondersteuningsstructuur nam een prominente plaats in. .

Alle deelnemers waren het er over eens: versterking van de eerstelijn is belangrijk. De poortwachterfunctie voorkomt onnodige medicalisering en werkt kostenbesparend op de duurdere tweedelijnsvoorziening. De vorming van een geïntegreerde, regionale eerstelijns ondersteuning is daarbij essentieel. Nadrukkelijk werd gesteld dat de verloskundige ondersteuning daarin een duidelijke plaats verdient. De geboekte resultaten van de bestaande ondersteuning van de KNOV zijn daar debet aan. Voor alle geïntegreerde ondersteuning komt op 1 juli 2004 een bedrag 14,6 miljoen euro beschikbaar. Er is dus wel degelijk geld beschikbaar, maar dat zal slechts ingezet worden voor de nieuwe zelfstandige constellatie van ondersteuning van hele eerstelijnszorg. In de mate van het mogelijke worden medewerkers vanuit de bestaande ondersteuningsstructuren ingezet in de nieuwe ondersteuningsstructuur. Tijdens de conferentie kreeg ook de KNOV gelegenheid haar standpunten naar voren te brengen. Centraal in mijn betoog stond dat een gezonde zwangere de keuzevrijheid heeft thuis te kunnen bevallen, met aansluitend kraamzorg thuis. Deze keuzemogelijkheid vindt de KNOV een groot goed en ze werkt er hard aan dit aanbod overeind te houden.

Voorkomen van onnodige medicalisering staat ook bij verloskunde voorop. ‘Gezonde zwangeren’ krijgen begeleiding van een eerstelijns verloskundige. Hoogrisicozwangeren staan onder controle van een gynaecoloog of een gespecialiseerde klinische verloskundige. Ik ben in mijn verhaal teruggegaan in de tijd en heb nog eens duidelijk gesteld dat er rond 2000 problemen ontstonden. Er was een tekort aan verloskundigen, bij de kraamzorg en in de tweedelijns verloskunde. De honorering van verloskundigen was slecht, er was sprake van een disbalans tussen werk en privé en er bestond nauwelijks ondersteuning. We kregen te maken met nieuwe medische ontwikkelingen, er kwam nieuwe wetgeveing (WGBO) en de mondige client wilde - terecht - uitgebreid over deze zaken discussieren. De minister nam toen een aantal maatregelen om het tij te keren. Zij stelde verlaging in van de normpraktijk, waardoor in een normale werktijd het norminkomen verkregen kan worden. . Er kwam een applicatiecursus voor in het buitenland opgeleide verloskundigen, de opleiding werd uitgebreid van 120 naar 220 plaatsen en er TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

59

de voorzitter

KNOV

kwamen financiële middelen voor een ondersteuningsstructuur onder de vlag van de KNOV. Vijf regiokantoren verzorgen tot 1 juli 2004 de invulling van deze ondersteuningsstructuur. Doelstellingen zijn: crisisbeheersing, het efficiënt inzetten van capaciteit, komen tot tijdelijke noodvoorzieningen, samenwerking in de eerstelijn bevorderen komen tot verloskundige samenwerkingsverbanden, het oprichten van districtsverloskundige platforms en het implementeren van kwaliteitsbeleid. Het spreekt voor zich dat wij deze speerpunten ook in de geïntegreerde regionale ondersteuningsstructuur willen herkennen.

De verloskundige samenwerkingsverbanden bevorderen de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn. Er worden protocollen samengesteld op basis van het verloskundig vademecum en er is gewerkt aan verbetering van de infrastructuur voor de cliënt, bijvoorbeeld op het gebied van de lokale bereikbaarheid en toegankelijkheid. Op het gebied van de ICT kunnen nog aanzienlijke verbeteringen gerealiseerd worden.. De districtsverloskundige platforms hebben tot doel de ontwikkeling van een toekomstbestendige verloskundige zorg te realiseren. Zij zetten zich in voor verbetering van de beschikbaarheid en toegankelijkheid in de regio. Noodvoorzieningen worden omgebogen naar structurele oplossingen. Zij bieden ondersteuning bij het afstemmen van huisvesting, parkeerbeleid en dergelijke. Ze maken afspraken over de inzet van ambulancevoorzieningen. En de platforms anticiperen op regionale ontwikkelingen, zoals nieuwbouw, ziekenhuissluiting en dergelijke. Ik heb de conferentie verteld van een drietal best practices IN Enschede, waar vanwege een groot capaciteitsprobleem begin 2002 ’t Geboortehoes is gestart, voor thuis- en poliklinische bevallingen. De actoren waren de verloskundige kring, verzekeraar, kraamzorg, 60 T I J D S C H R I F T

V O O R


F E B R U A R I

2 004

regiokantoren en Stichting Thuisbevalling Nederland. STBN, vervulde de werkgevers rol en nam o.a. verloskundigen in loondienst. De stuurgroep ’t Geboortehoes is opgericht.. Na capaciteitstoename is ’t Geboortehoes afgebouwd, zijn thuisbevallingen weer mogelijk en komt er in april 2004 een Geboortecentrum voor nietmedische bevallingen, de voormalige vrijwillig poliklinische bevallingen. . In Rotterdam start in 2005 een pilot voor een eerstelijns geboortecentrum. Hier vinden de voormalige vrijwillig poliklinische baringen plaats Het geboortecentrum geeft de mogelijkheid voor verlengde kraamzorg (hotelfunctie) bieden en er komen prenatale activiteiten, zoals advisering en voorlichting ook preconceptioneel, prenatale diagnostiek, echoscopie, begeleiding en zwangerschapseducatie. De financiering kan - na een opstartsubsidie - uit reguliere middelen. In Friesland is het aantal verloskundig actieve huisartsen teruggelopen van 140 naar 100. Dat is een bedreiging voor de thuisbevallingen. Het districtsverloskundige platform heeft daarom een scenariostudie gemaakt om te komen tot uitbreiding en versterking van de praktijken. Voor dunbevolkte gebieden zal mogelijk toch een centralisatie moeten komen voor de thuisbevallingen. De ‘verloskundige praktijk nieuwe stijl’, als eerstelijns centrum wordt ontwikkeld.Gezonde zwangere krijgen zorg in de verloskundige eerstelijn, die beschikbaar en toegankelijk moet zijn. . Daartoe is intensievere samenwerking nodig en schaalvergroting, zowel mono- als multidisciplinair. Een actieve, geïntegreerde regionale ondersteuning met behoud van beroepsspecifieke accenten is daartoe een randvoorwaarde. Cliënten willen het, verloskundigen kunnen het, maar het gaat niet vanzelf. Zonder ondersteuning en financiele middelen is er echter een probleem. Marian van Huis, Voorzitter KNOV

toekomst eerstelijns verloskunde

KNOV

Meebewegen Anne Annegarn en Wil van Veen

Op 14 januari 2004 werd in Alkmaar een regiobijeenkomst georganiseerd. In januari en februari zijn in alle regio’s dergelijke bijeenkomsten geweest. Belangrijkste agendapunt van deze bijeenkomsten is een voorlichting over de ontwikkelingen en veranderingen in de ondersteuningsstructuur en eerstelijns zorg. De twee vragen waarop die avond een antwoord gegeven werd, waren: wat betekent dit voor de vereniging, de KNOV, en wat betekent het voor de eerstelijns verloskundige? Margreeth van der Kwast was daar en voerde het woord namens het bestuur van de KNOV en Anna Krüger als regiodirecteur verzorgde de voorlichting.

Verloskundigen in Nederland blinken uit in Hollandse nuchterheid en in Hollands ondernemerschap. Goed ondernemerschap betekent ook: meebewegen met de markt. Kan het niet linksom, dan zijn er rechtsom wel weer mogelijkheden… En meebewegen is belangrijk, is de toekomst van de eerstelijns verloskunde. In dit artikel wordt eerst de huidige situatie in kaart gebracht en dan de situatie in de toekomst. Ook wordt aangegeven waar – voor zover nu te voorzien – de ‘klappen’ zullen vallen. Het artikel beoogt een beschrijving te zijn van de toekomstige realiteit. Met elkaar hebben we in de afgelopen periode flink geageerd tegen de veranderingen die in onze ogen vooral negatieve gevolgen zouden hebben voor het voortbestaan en de kwaliteit van de eerstelijns verloskundige zorg. We moeten nu de veranderingen onder ogen zien en kijken waar de uitdagingen voor de toekomst liggen. Kortom, meebewegen naar Hollandse ondernemersgeest.

van de zorgverzekeraars. Zij krijgen de regiefunctie in de zorg. De bezuinigingen en de invulling van die regiefunctie veroorzaken veranderingen in de eerstelijn, en dus ook in de eerstelijns verloskunde. De ideeën achter de maatregelen zijn als volgt te benoemen: 1 Overheid en zorgverzekeraars wensen meer integratie en afstemming in de totale eerstelijns zorg. Zij menen dat hiermee een efficiëntere zorg, een hogere kwaliteit en een versterking van de continuïteit mee te realiseren zijn. 2 Zorgverzekeraars kunnen regionaal bij één of meerdere zorgaanbieders hun zorgbehoefte inkopen. 3 Op verenigingsniveau staat men een scheiding tussen belangenbehartiging en ondersteunende activiteiten voor 4 Ter bevordering van de marktwerking willen overheid en zorgverzekeraars de onderhandelingen tot inkoop van zorg regionaliseren.

De achtergronden

De huidige situatie

De komende veranderingen zijn het gevolg van de bezuinigingen van VWS en de rol

In de huidige situatie is de KNOV zowel een vereniging als een werkorganisatie. De TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Anne Annegarn is actief als beleidsmedewerker kwaliteitsontwikkeling en verbonden aan het regiokantoor Amsterdam en Wil van Veen is hoofd- en eindredacteur a.i. van het Tijdschrift voor Verloskundigen.

FEBRUARI

2004

61


KNOV

taken van de vereniging en de ondersteuningsstructuur zijn niet zichtbaar verdeeld tussen deze twee. De bestaande financiering wordt gevormd op basis van een inkomen dat bestaat uit een honorarium- en een kostendeel. Het kostendeel is zo opgebouwd dat een solist er een normpraktijk op kan draaien. De groepspraktijken verdienen bijna altijd op de kosten. Via individuele contracten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars wordt op basis van productieafspraken zorg ingekocht. Nieuwe situatie

De KNOV is alleen een vereniging. Diensten en producten voor leden worden bekostigd uit contributie. Het toekomstige inkomen bestaat uit een honorariumdeel en een basis kostendeel. Voor een opslag op dit kostendeel moet in een praktijkplan worden onderbouwd Bestaande ondersteuningsstructuur

De huidige ondersteuningsstructuur voert verschillende taken voor professionals uit. 앪 Belangenbehartiging ■ Modelovereenkomsten/handboeken ■ Werkgeverszaken ■ Automatisering ■ Tarieven ■ Parkeren ■ Huisvesting 앪 Ontwikkeling en implementatie van kwaliteitsbeleid ■ ITV (Intercollegiale Toetsing Verloskundigen) ■ Implementatie standaarden en richtlijnen ■ Bij- en nascholing ■ Werving deelnemers aan onderzoek 앪 Positionering en samenwerkingsverbanden opzetten en ondersteunen ■ VSV’s (Verloskundige Samenwerkingsverbanden) ■ DVP’s (District Verloskundige Platforms) ■ Kraamzorgwerkgroepen 앪 Voorkomen en oplossen van crises


V O O R


F E B R U A R I

2 004

waaraan het geld uitgegeven moet worden.. Voor de verzekeraar geldt dat dit budgettair neutraal zal moeten. Dat betekent dat een deel van de praktijken niet in aanmerking komt voor opslag. Dit geld kan dan worden gebruikt om andere praktijken wel een opslag te geven. Het praktijkplan zal affiniteit moeten hebben met het zogenaamde regioplan. Vanuit dit plan worden regionale afspraken met groepen zorgaanbieders gemaakt die samen garant staan voor een bepaald volume aan zorg. Het genoemde regioplan is niet specifiek gebaseerd op de verloskunde, maar een geïntegreerd product van ondermeer verloskundigen, huisartsen, fysiotherapeuten en andere eerstelijns beroepsgroepen. Een nader in te richten ondersteuningsstuctuur per regio (of een of een aantal organisatie(s) dat ondersteuningsactiviteiten aan eerstelijns zorgverleners biedt) richt zich dus op verschillende eerstelijns zorgverleners. De argumenten van de verzekeraars om op basis van een praktijkplan wèl opslag te verlenen zijn: ■ meetbare resultaten op het gebied van productie en kwaliteit, ■ ruimte om in te springen op regionale verschillen (regionaal maatwerk leveren) ■ de wens om met prestatiecontracten te gaan werken. Nieuwe realiteit

De vereniging KNOV gaat meer inhouden dan tweemaal per jaar een Algemene Leden Vergadering waar men kan instemmen met de begroting, de kandidaten voor het bestuur en de grove beleidsrichting. De vereniging behartigt de belangen van de beroepsgroep. Dat betekent dat veel taken die nu onder de ondersteuningsstructuur vallen en door het regiokantoor worden verricht, straks door de leden zullen moeten worden ingekocht. Met de huidige contributiegelden kunnen deze extra taken niet worden vervuld. De contributie moet dus omhoog en/of leden zullen voor bepaalde

KNOV

diensten en producten moeten gaan betalen. De KNOV zal dus goed duidelijk moeten maken wat een lid krijgt voor zijn geld. Gedacht wordt aan de mogelijkheid om een basislidmaatschap te kunnen kopen met daar bovenop nog een facultatief aanvullend pakket. De ondersteuningsstructuur van alle eerstelijns beroepsgroepen wordt hoogstwaarschijnlijk geïntegreerd voortgezet vanuit een nieuwe rechtspersoon, een stichting of een BV. De diensten van deze rechtspersoon worden ingekocht door de verzekeraars en betreffen alleen de ondersteuning. De verzekeraars stellen dat zij bij voortzetting van de huidige situatie het dienstverband tussen de beroepsverenigingen en haar medewerkers moeten betalen. De verzekeraars wensen ook niet te betalen voor belangenbehartiging van de beroepsgroepen. Die taak behoort bij de vereniging en moet worden gefinancierd uit de contributie, want belangenbehartiging is het belang van de leden. Bij een centrale verdeling van de gelden via de verenigingen kan niet worden ingespeeld op regionale verschillen.

Een praktijkplan wordt het noodzakelijke instrument om planmatig, toetsbaar en controleerbaar zorg inzichtelijk te maken. Bovendien kan een praktijkplan duidelijk maken waarin een praktijk zich onderscheidt van andere praktijken of waarin en in welke mate zij het regioplan volgt of onderstreept. Zo zal door iedere praktijk moeten worden aangetoond welke kosten er volgens de praktijk op basis van de acties in het praktijkplan noodzakelijkerwijs gemaakt zullen worden. Verder kan in een praktijkplan worden onderbouwd wat de praktijk aan extra kosten maakt of zou moeten maken om goede kwaliteit van zorg te leveren. In het praktijkplan kan men bijvoorbeeld de noodzaak beschrijven van een kleine praktijkomvang in een achterstandswijk waarbij meer energie

De ondersteuningsstructuur is er straks voor de gehele eerstelijn en niet meer specifiek voor verloskundigen. Dit betekent voor praktiserende verloskundigen dat een nieuwe ondersteuningsorganisatie geen werknemers meer heeft die specifiek de verloskunde als aandachtsgebied hebben. De medewerkers zullen zich inzetten op het gebied van kwaliteit en samenwerking van alle eerstelijns zorgverleners. Er moeten dus taken afvallen en overgenomen worden door de beroepsvereniging KNOV. Medewerkers van een nieuwe ondersteuningsorganisatie zullen dan ook minder gefocust zijn op verloskunde dan dat dit nu in de regiokantoren het geval is. De eerstelijn in haar geheel wordt door deze verandering wel versterkt, alleen al omdat zeer gericht kan worden ingezet op overeenkomsten in en bedreigingen van die eerste lijn. Dit kan voor alle partijen in de eerstelijn winst opleveren . Wel moet een goede route worden afgesproken om contacten te onderhouden tussen de KNOV als vereniging en de ondersteuningsstructuur voor de noodzakelijke afstemming op de beroepsgroep. wordt gestoken in de individuele benadering en de inzet van Voorlichters Eigen Taal en Cultuur om de kwaliteit van zorg hoog te houden. De zorgverzekeraar kan ook zelf een product uitkiezen dat wordt ingekocht in de regio en dit als extra aanbieden aan de praktijken in deze regio. Praktijken die minder kosten maken of een minder zorgintensief cliëntenbestand hebben, kunnen deze meerkosten niet onderbouwen en zullen tot maximaal 60% van hun huidige kostendeel krijgen. Zorgverzekeraars willen zo niet alleen de inhoud maar ook de kwaliteit van zorg monitoren. Uiteindelijk levert dit wel een situatie op die meer recht doet aan het werkelijke verschil in belasting van praktijken, zowel wat de kosten, alsook TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

63


KNOV Het financiële plaatje Nu

Straks* zonder praktijkplan

Straks* met praktijkplan

Honorarium Onkosten Aanvulling

56% 44% n.v.t.

56% 26% (=60% van 44%) --

56% 26% xxx%

Totaal

100%

82%

afhankelijk van aanvulling

* over de uiteindelijke percentages is nog geen besluit genomen. De percentages maken deel uit van een vaak gehoord model.

Toelichting Het huidige inkomen is opgebouwd uit een honorariumdeel dat 56% van het inkomen beslaat en een onkostendeel van 44%. Wie straks geen praktijkplan overlegt, behoudt het honorariumdeel en krijgt slechts 60% van de kosten, zijnde 26% van het huidige tarief. Zo’n praktijk verliest 18% van het huidige inkomen en krijgt 82%. Met een praktijkplan is het mogelijk méér dan 82% te krijgen. Het is zelfs mogelijk uit te komen boven de 100% indien de aanvullende activiteiten gezien hun kosten een dergelijke verhoging impliceren.

wat werkdruk betreft. Er ontstaat dus, meer dan nu, een situatie van ‘loon naar werken’. In het praktijkplan kunnen de (samenwerkende) praktijken verder aangeven wat zij zullen doen om hun kennis en vaardigheden op peil te houden. Zorggaranties

De zorgverzekeraar zal niet langer alleen kijken of er in een bepaald gebied voldoende zorg is ingekocht, maar zal van de zorgaanbieders ook de garantie willen hebben dat deze zorg wordt geleverd. Hiertoe zullen praktijken in groepen moeten samenwerken en die samenwerking in een zogenaamd Regioplan moeten uitwerken. Zo’n regionaal samenwerkingsverband zal dan ook harde garanties moeten geven voor continuïteit van zorg, ook indien een praktijk tijdelijk of gedurende een langere tijd uitvalt. Aantoonbare waarborging van de zorg zal voor een zorgverzekeraar aantrekkelijk zijn. 64 T I J D S C H R I F T

V O O R


F E B R U A R I

2 004

Hij hoeft dan als zorgplichtige geen extra zorg in te kopen om zichzelf en daarmee zijn verzekerden te beschermen. De noodzaak om nieuwe zorgcontracten af te geven, verdwijnt dan. In het Regioplan kunnen de samenwerkende praktijken ook aangeven hoe zij de samenwerking met andere partijen (ziekenhuizen, kraamzorg) denken te regelen. Positie KNOV

De KNOV kan individuele leden en kringen ondersteunen in uw deelname aan de regionale ondersteuningsorganisaties. Op het gebied van kwaliteit, samenwerking en belangenbehartiging kan de vereniging u kennis, informatie, begeleiding, training en modellen bieden voor een sterke positie van de verloskunde en verloskundigen in een regio. De KNOV heeft echter onvoldoende middelen. Een sterke belangenbehartiging kost geld, maar hoe te betalen? Een verhoging van de contributie is een optie of het creëren van pluspakketten voor extra diensten en producten.

Voor een juiste invulling is het nodig dat er in de komende maanden scenario’s worden ontworpen en plannen worden gesmeed. Daartoe wordt een toekomstig aanbod aan producten en diensten samengesteld, waaronder kringondersteuning. Ook wordt u regelmatig over de ontwikkelingen geïnformeerd. Het is bovendien belangrijk dat de regiokantoren optimaal blijven functioneren, tenminste tot 1 juli 2004. Er is de nood-

zaak landelijk in gesprek te blijven met VWS, Zorgverzekeraars Nederland en andere koepelorganisaties. Regionaal zal moeten worden gebouwd aan een sterke regiovertegenwoordiging richting DHV’s en de zorgverzekeraars met als doel de verloskunde onder te brengen in de nieuwe ondersteuningsorganisaties. Want meebewegen in de markt, daar kiezen we voor; verloskundigen zijn ondernemend genoeg!

directeur a.i.

KNOV

Marja Kamsma is sinds 1 januari 2004 directeur ad interim van de KNOV. Dat blijft zij tot op 1 mei a.s. de nieuwe directeur aantreedt. Marja zal zich de komende maanden vooral bezig houden met het herinrichten van de organisatie van de KNOV zodat de verenigingsdoelen realiseerbaar worden en de ondersteuning op een andere wijze, en samen met de andere partners in de eerste lijn, vorm krijgt.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

65

proefschrift

WETENSCHAP

Allergische aandoeningen Marjan Kerkhof

In de vorige eeuw is het deel van de totale bevolking dat last heeft van een allergie, sterk toegenomen. Waren het aan het begin van de twintigste eeuw nog zeldzame, weinig bekende aandoeningen, tegenwoordig lijkt er sprake van een ware epidemie. Het is duidelijk dat de toename in de frequentie van allergische aandoeningen te maken heeft met de westerse manier van leven. Het is nog grotendeels onduidelijk welke aspecten van de westerse leefstijl de toename veroorzaken. De meest gangbare gedachte is, dat een verminderde blootstelling aan micro-organismen een belangrijke rol speelt, waarbij de eerste levensjaren als een gevoelige periode worden beschouwd1.

Dr Marjan Kerkhof is arts onderzoeker en verbonden aan de afdeling Epidemiologie van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG).

In 1996 werkten 54 verloskundige praktijken mee aan de werving van deelnemers voor het PIAMA-onderzoek (PIAMA: Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy). Uit dit onderzoek komt het hoofdstuk uit mijn proefschrift over het beschermend effect van huisdieren tijdens de zwangerschap naar voren. [email protected]


In het kader van de European Community Respiratory Health Survey (ECRHS)2 heeft de afdeling Epidemiologie van de Rijksuniversiteit Groningen de frequentie van voorkomen van astma en allergische aandoeningen onder de volwassen bevolking onderzocht (ELON-onderzoek). Tevens wordt in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Groningen, de Universiteit Utrecht, het RIVM en het Sophia Kinderziekenhuis een geboortecohort van ruim 4000 kinderen tot de leeftijd van 8 jaar gevolgd met als doel het aantal kinderen dat astma of andere allergische aandoeningen ontwikkelt te meten en te onderzoeken wat de risicofactoren zijn (PIAMA-onderzoek)3. Dit onderzoek kon in 1996 tot stand komen dankzij de mede-

V O O R


F E B R U A R I

2 004

werking van 54 verloskundige praktijken in Nederland, die gedurende een jaar een belangrijke bijdrage leverden aan de werving van deelnemende zwangeren. In het proefschrift wordt de frequentie van voorkomen van allergieën onder volwassenen beschreven. (nvdr.: Het gaat hierbij om zoveel cijfers dat het niet doenlijk is deze in de context van deze korte beschrijving op te nemen). Tevens worden risicofactoren van vroege verschijnselen van allergie bij kinderen bestudeerd. Daarnaast zal ik in dit artikel kort verslag doen van buiten het proefschrift gepubliceerde resultaten van het PIAMA-onderzoek.

Prevalentie van sensibilisatie onder volwassenen

Allergische aandoeningen worden gekenmerkt door een reactie van het immuunsysteem op de blootstelling aan sommige eiwitten die in principe onschadelijk zijn. Eiwitten die deze reacties opwekken, worden allergenen genoemd en zijn vaak afkomstig van huisstofmijt, huisdieren, grassen of bomen. Over het algemen wordt, in geval van passende symptomen, de aantoonbaarheid van specifiek IgE tegen een bepaald allergeen in het bloed (= sensibilisatie) beschouwd als bewijs voor het bestaan van een allergie. Uit het ELONonderzoek blijkt dat sensibilisatie veel voorkomt. Bij ongeveer een derde van de volwassen bevolking was specifiek IgE tegen één of meerdere van de vijf gemeten inhalatie-allergenen (huisstofmijt, kat, timotheegras, berk en cladosporium) aantoonbaar in het bloed. Het percentage met sensibilisatie nam duidelijk af in de verschillende leeftijdsgroepen: 46% in de leeftijdsgroep 20-29 jaar tot 20% in de oudste leeftijdsgroep, 60-70 jaar. De totale prevalentie van sensibilisatie voor één of meerdere inhalatie-allergenen was bij mannen en vrouwen gelijk. Bijna de helft van de volwassenen met aantoonbaar specifiek IgE gaf daarbij geen

WETENSCHAP passende symptomen van allergische aandoeningen aan. De totale prevalentie van sensibilisatie waarbij geen symptomen optreden, was 14%. Dit betrof vooral personen met een lage concentratie van specifiek IgE (klasse 1). Blootstelling aan huisdieren tijdens de zwangerschap beschermend?

Er zijn de laatste jaren wetenschappelijke publicaties verschenen waaruit blijkt dat de aanwezigheid van huisdieren in de eerste levensjaren beschermt tegen het ontwikkelen van sensibilisatie tegen inhalatie-allergenen4-7. Sensibilisatie voor huisstofmijt, pollen of huisdieren ontstaat bij kinderen over het algemeen pas na de eerste levensjaren en kinderen die bij de geboorte een hoge totaal IgE concentratie in het bloed hebben, lopen een groter risico8. Uit het PIAMA-onderzoek blijkt dat kinderen geboren in een huis waarin tijdens de zwangerschap een huisdier aanwezig was, vlak na de geboorte een lagere totaal IgE concentratie in het bloed hebben dan kinderen uit gezinnen zonder huisdier. Dit suggereert dat het beschermende effect van huisdieren al voor de geboorte plaatsvindt. Dit zal moeten blijken uit nadere analyses van gegevens verzameld voor het PIAMA-onderzoek. De resultaten hiervan zijn eerst in 2007 te verwachten. Risicofactoren van atopische dermatitis

Kinderen met een relatief hoog geboortegewicht (> 4000 gram) bleken een verhoogd risico op de aanwezigheid van atopische dermatitis (eczeem) op 1-jarige leeftijd te hebben. De resultaten uit het PIAMAonderzoek bevestigen het beschermend effect van borstvoeding ten aanzien van de ontwikkeling van atopische dermatitis. Het bleek dat kinderen die in het eerste levensjaar naar een kinderdagverblijf gingen, vaker verschijnselen van atopische dermatitis hadden rond hun eerste verjaardag. Dit was met name het geval bij kinderen waarvan de ouders al op de leeftijd van drie maan-

den symptomen van atopische dermatitis rapporteerden, dus voordat kinderen in het algemeen naar een kinderdagverblijf gaan. Hieruit zou kunnen worden afgeleid dat goede hygiëne van belang is voor een gunstig verloop van atopische dermatitis, ook al wordt algemeen verondersteld dat de toegenomen hygiëne een belangrijke rol speelt in de toename in de prevalentie van allergische aandoeningen, zoals die over de gehele wereld wordt waargenomen. Eerste resultaten van de interventie-studie

In een onderdeel van het PIAMA-onderzoek wordt onder 855 kinderen van moeders die een allergie hebben, onderzocht of door middel van het gebruik van een allergeendichte matrashoes de ontwikkeling van astma en allergie is te voorkòmen. Uit stofmetingen bleek dat de blootstelling aan huisstofmijt in de deelnemende gezinnen relatief laag was en dat de hoezen dit inderdaad verminderen. Maar tot de leeftijd van 4-jaar konden we geen duidelijk effect van de interventie op de ontwikkeling van allergieën waarnemen9. Kinderen van allergische ouders worden minder blootgesteld aan prikkels Kinderen die worden geboren in gezinnen waarvan een ouder allergisch is, worden minder blootgesteld aan prikkels, waarvan bekend is dat ze invloed hebben op de ontwikkeling van astma en allergieën, zoals sigarettenrook, huisdieren, tapijten10. Minder astmatische symptomen bij gebruik volle melk en roomboter Op de leeftijd van 3 jaar bleken kinderen die volle melk dronken en roomboter aten minder vaak astma te hebben. Ook bij het eten van bruin brood bleek minder astma voor te komen. De consumptie van groente of fruit had geen relatie met astma11. Conclusie

Uit het proefschrift blijkt dat sensibilisatie voor inhalatie-allergenen, al dan niet TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

67

proefschrift

WETENSCHAP gepaard gaande met klachten, veel voorkomt. Onderzoek naar omgevingsfactoren die de ontwikkeling en het beloop beïnvloeden, is daarom erg belangrijk. Het PIAMA-onderzoek zal hopelijk in de toekomst meer inzicht verschaffen.

Referenties 1 Strachan DP. Family size, infection and atopy: the first decade of the “hygiene hypothesis”. Thorax 2000; 55 Suppl 1:S2-10. 2 Burney PGJ, Luczynska CM, Chinn S, Jarvis D. The European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 1994; 7:954-60. 3 Brunekreef B, Smit HA, de Jongste JC, Neijens HJ, Gerritsen J, Postma D.S. et al. The Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy (PIAMA) birth cohort study: Design and first results. Pediatr Allergy Immunol 2003; 13(Suppl. 15):55-60. 4 Hesselmar B, Aberg N , Aberg B, Eriksson B, Bjorksten B. Does early exposure to cat or dog protect against later allergy development? Clin Exp Allergy 1999; 29(5):611-7. 5 Svanes C, Jarvis D, Chinn S, Burney P. Childhood environment and adult atopy: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999; 103(3 Pt 1):415-20.

6

Anyo G, Brunekreef B , de Meer G, Aarts F, Janssen NA, van Vliet P. Early, current and past pet ownership: associations with sensitization, bronchial responsiveness and allergic symptoms in school children. Clin Exp Allergy 2002; 32(3):361-6. 7 Ronmark E, Perzanowski M, Platts-Mills T, Lundback B. Four-year incidence of allergic sensitization among schoolchildren in a community where allergy to cat and dog dominates sensitization: report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Study Group. J Allergy Clin Immunol 2003; 112(4):747-54. 8 Wahn U, Bergmann RL, Nickel R. Early life markers of atopy and asthma. Clin Exp Allergy 1998; 28 Suppl 1:20-1. 9 Brunekreef B, Smit HA, de Jongste JC, Neijens HJ, Gerritsen J, Postma D.S. et al. The Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy (PIAMA) birth cohort study: Design and first results. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13(Suppl. 15):55-60. 10 Wijga A, Smit HA, Brunekreef B, Gerritsen J, Kerkhof M, Koopman LP et al. Are children at high familial risk of developing allergy born into a low risk environment? The PIAMA Birth Cohort Study. Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy. Clin Exp Allergy 2001; 31(4):576-81. 11 Wijga AH, Smit HA, Kerkhof M, de Jongste JC, Gerritsen J, Neijens HJ et al. Association of consumption of products containing milk fat with reduced asthma risk in pre-school children: the PIAMA birth cohort study. Thorax 2003; 58(7):567-72.

Vruchtwatervervuiling Elmar Veerman

Arnout Jan de Beaufort promoveerde op 8 januari bij prof. dr. Howard Berger (Neonatologie), op het proefschrift ‘Meconium and Inflammation’.

Elmar Veerman is lid van de redactie van Cicero, het veertiendaagse nieuwsmagazine van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Dit artikel stond eerder in Cicero (23 januari 2004, nummer 1, pag. 10 e.v.


Baby’s eerste ontlasting is een taaie, teerachtige substantie die meconium wordt genoemd. Dat kleverige goedje hoort in een luier, niet in het vruchtwater. Maar soms komt het daar toch terecht, en dat kan ernstige longproblemen geven. Neonatoloog Arnout Jan de Beaufort ging na welke stoffen verantwoordelijk zijn voor het Meconium Aspiratie Syndroom. Een tot vier op de honderd baby’s hebben hierdoor een moeilijke start. Soms sterft er een kindje aan. Meconium is de eerste ontlasting die een zuigeling na de geboorte loost. Het is bijzonder spul: donkergroen, extreem plakkerig, en waar komt het eigenlijk vandaan? Een kind eet in de baarmoeder toch niets? “Nou, dat is niet helemaal waar”, zegt neonatoloog Arnout Jan de Beaufort. “Het kind slikt wel vruchtwater in, met wat af-

V O O R


F E B R U A R I

2 004

valstoffen en celmateriaal. Maar het grootste deel van het meconium wordt in het spijsverteringsstelsel gemaakt: slijm bijvoorbeeld, en gal, en bloed. Vandaar ook de donkergroene kleur. Het is echt iets heel anders dan de babypoep die je krijgt na een paar dagen borstvoeding.”

Zuurstofgebrek

De laatste maanden in de baarmoeder is een foetus voortdurend spieren aan het trainen. Armpjes zwaaien heen en weer, beentjes schoppen in het rond en ook de slikspieren en de ademhalingsspieren worden al geoefend. Vruchtwater stroomt in en uit de zich ontwikkelende longen, zonder dat er gaswisseling plaatsvindt. Dat kan geen kwaad, want de vloeistof is steriel en de celresten die erin zitten zijn erg klein. Als het goed is tenminste. “Maar bij ongeveer een op de tien zwangerschappen belandt er in het eindstadium meconium in het vruchtwater”, vertelt De Beaufort. “Dat hoeft trouwens niet per se te betekenen dat er iets mis is gegaan. Je ziet het vooral bij zwangerschappen die over tijd zijn. Het onderliggende mechanisme is niet helemaal duidelijk. Wel weten we dat er bijna altijd zuurstofgebrek in het spel is. Je kunt je afvragen wat het nut ervan is om dan je ontlasting te laten lopen. Ik weet het niet, misschien is er geen nut. Toch is stress blijkbaar een universele prikkel, want een volwassene kan het ook dun door de broek lopen onder extreme omstandigheden.” Op naar het ziekenhuis

Meconiumhoudend vruchtwater leidt niet automatisch tot problemen, maar is wel reden voor bijzondere alertheid, want het spul kán een hoop ellende opleveren. Per jaar gaan er een stuk of tien kinderen in Nederland aan dood, schat De Beaufort. Thuis bevallen is dus geen optie meer, zodra de verloskundige door de vliezen heen ziet dat het vruchtwater donker van kleur is. Wanneer de vliezen al gebroken zijn, is het ook duidelijk: donker vocht, dan op naar het ziekenhuis! Als de tijd dat tenminste nog toelaat . De Beaufort werkt op de neonatologieintensive care van het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag, die één geheel vormt met de zusterafdeling in het LUMC, waar hij overigens ook lang heeft gewerkt. Hij

proefschrift

WETENSCHAP heeft al veel baby’s gezien met het Meconium Aspiratie Syndroom (MAS). De afgelopen tien jaar onderzocht hij het verband tussen inademing van meconium en het optreden van ontstekingen. Niet bij de zieke baby’s, maar in weefselkweekjes en proefdieren. Dat leverde als hoofduitkomst een schema op van oorzaken en gevolgen bij MAS. Het ziet er ingewikkeld uit. “Ja, het is niet alleen maar een kwestie van verstopping van de luchtwegen met rommel”, reageert De Beaufort. “Dat speelt wel een rol, maar er is meer. Ontsteking is ook heel belangrijk. En die ontstaat via verschillende wegen.” Zelf ademen

Hij legt uit dat er twee hoofdproblemen zijn: een ademhalingsprobleem en een te hoge weerstand in de longvaten. De combinatie van die twee leidt tot een gestoorde gaswisseling – het kind krijgt te weinig zuurstof binnen en kan zijn koolzuur niet kwijt. “Geboren worden betekent een enorme omschakeling. Plotseling verloopt de gaswisseling niet meer via de navelstreng, maar moet het kind het zelf doen, via de longen. De bloedstroom daarheen moet drastisch toenemen, de luchtwegen moeten vrij zijn, de longblaasjes moeten openstaan. Op al die fronten kan het misgaan bij MAS.” Een eerste mechanisme is afsluiting door een prop meconium: “Als dat gebeurt, is een deel van de longen al onbruikbaar. Op röntgenfoto’s zie je soms een enorme chaos in de longen. Alles is mogelijk. Er kunnen delen zijn waar te veel lucht in zit; zo’n propje kan namelijk werken als een klep, zodat de lucht wel naar binnen, maar niet naar buiten kan stromen. Dat kan zelfs een klaplong opleveren, waarbij de lekke long in elkaar wordt gedrukt door lucht in de borstkas. Andere delen krijgen juist te weinig of geen lucht door de blokkade. Dat doet de zuurstofvoorziening natuurlijk ook geen goed.” TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

69

proefschrift

WETENSCHAP Indringers verdelgen

Maar daar komt nog iets bij, zegt de neonatoloog: “Het achterliggende gebied krijgt zo weinig zuurstof, dat de cellen daar een noodsignaal gaan afgeven wat een afweerreactie op gang brengt: ontstekingscellen schieten toe. Die maken op hun beurt stoffen aan die eventuele indringers verdelgen, maar het ook de eigen cellen moeilijk maken. Bij zo’n verstopping zijn er natuurlijk helemaal geen indringers, en dan doen de ontstekingscellen meer kwaad dan goed. Ze zorgen onder meer dat de vaatwanden niet kunnen ontspannen, waardoor de bloedvaatjes in de longen te nauw blijven.” Een ontsteking hoeft dus niet samen te hangen met een infectie? “Nee. Het is wel vaak een reactie op de aanwezigheid van bacteriën, maar in dit geval niet – even afgezien van de gevallen waarin het vruchtwater geïnfecteerd is. Dat kan overigens een oorzaak zijn van het lozen van meconium. Bij baby’s van minder dan 37 weken met meconium in het vruchtwater komt dat vrijwel altijd door een infectie.” Een ontsteking zonder infectie kan enerzijds een reactie zijn op zuurstofgebrek, maar anderzijds kan een overmaat aan zuurstof de ontsteking ook aanwakkeren, vertelt De Beaufort. “En dat is een probleem, want een kind dat slecht ademt vanwege ingeademd meconium, wordt aan de beademing gelegd. Je moet nu eenmaal zorgen dat het voldoende zuurstof krijgt. Maar dat kan de ontsteking dus juist verergeren.”

Niet alleen de afsluiting van longblaasjes is echter verantwoordelijk voor de misdragingen van het immuunsysteem bij MAS. Het onderzoek wijst uit dat meconium zelf ook stoffen bevat die afweercellen aanlokken. De belangrijkste is interleukine-8, kortweg IL-8. Afweercellen laten zich in een petrischaaltje gewillig naar een beetje meconium toe lokken, maar De Beaufort heeft laten zien dat ze een stuk minder gretig zijn als 70 T I J D S C H R I F T

V O O R


F E B R U A R I

2 004

er een stof is toegevoegd die de werking van IL-8 blokkeert.

Zeepachtige stof

In de teerachtige babypoep zit ook fosfolipase-A2, een enzym dat celmembranen afbreekt. “Dat is op zichzelf al niet goed voor de longblaasjes. Bovendien wordt surfactant erdoor afgebroken. Die zeepachtige stof dient om de oppervlaktespanning te verlagen, zodat lucht de longblaasjes in kan komen. Vroeggeboren baby’s krijgen surfactant in de longen toegediend omdat ze er zelf nog niet genoeg van hebben aangemaakt. Dat doen we ook bij kinderen met MAS, uiteraard nadat we het meconium zoveel mogelijk hebben weggezogen uit de longen.” Maar dat extra toegediende surfactant zou voor ontstekingscellen ook weer als een rode lap op een stier kunnen werken, toonde het laboratoriumonderzoek aan. Toch blijkt in de kliniek dat de voordelen zwaarder wegen. Het fosfolipase maakt het de pasgeborene ook nog op een derde manier lastig, voegt de neonatoloog toe: het speelt een rol bij de vorming van leukotrieënen en prostaglandines, twee groepen van signaalstoffen waar ontstekingscellen op reageren. Al met al geeft het promotieonderzoek van Arnout Jan de Beaufort wel meer inzicht in het waarom van de problemen bij inademing van meconium, maar levert het geen kant-en-klare behandeladviezen op. “Zover is het inderdaad nog niet. Ik zie wel handvatten voor verbetering, hoor. Nieuwe strategieën voor ontstekingsremming, daar moet het naartoe. Je zou bijvoorbeeld kunnen denken aan het geven van IL-8remmende middelen. Maar eerst moet er nog wat meer opgehelderd worden over de precieze mechanismen achter MAS. Het is een ingewikkeld geheel.”

verslag symposium

ONDERWIJS Zwangeren hebben altijd onveilig gevreeën Tineke Nierop

Historisch overzicht van de hiv-screening bij zwangeren in Amsterdam

Sinds 1988 bestaat er structurele aandacht voor hiv-besmetting van zwangeren in Amsterdam. Vanaf dat jaar werd iedere zwangere geconfronteerd met het aanbod een hiv-test te ondergaan. Dat gebeurde in een peilstationsetting. Voordat de test werd afgenomen, was er schriftelijk ‘informed consent’ nodig. Zwangeren waren ‘not amused’. Ze vonden het niet leuk om bij hun eerste controle geconfronteerd te worden met het verzoek zich te laten testen op een aandoening waarvan zijzelf weinig baat hadden deze te weten. Immers, antiretrovirale middelen ontbraken nog. Omdat er tot 1991 een gelijkblijvende prevalentie van hiv-infecties werd gevonden, werd besloten het onderzoek op beperkte schaal te continueren. Peilstations werden twee Amsterdamse ziekenhuizen en een verloskundige praktijk, alle met een relatief hoge prevalentie aan hiv-infecties. Het jaar 1996 vormde een omslagpunt. Er kwamen krachtige antiretrovirale middelen beschikbaar. Naar aanleiding daarvan werd landelijk geadviseerd om zwangeren, die tot de zogenaamde risicogroepen behoorden, te testen. Er bestonden echter aanwijzingen dat niet alle hiv-infecties hiermee werden getraceerd. Duidelijk werd dat het aanbieden aan alle zwangeren van een hiv-test kosteneffectief zou zijn. Eerst in 2001 werd gestart met een universele hiv-screening voor alle zwangeren in

Amsterdam. In 2002 werd de eis voor een schriftelijk informed consent - voordat mocht worden getest - vervangen door een mondelinge toestemming. De drempel tot testen werd vanaf 1 januari 2003 verder verlaagd. Alle zwangeren in Amsterdam worden sinds die datum routinematig gescreend volgens de opting-outmethode. Indien zij niet willen deelnemen aan een of meerdere testen dienen zij dit expliciet kenbaar te maken aan hun verloskundig behandelaar. Vanaf 1 januari 2004 kent deze testmethode een landelijke invoering. “Is HET ook getest?”

Zoals gezegd reageerden zwangeren soms negatief op het verzoek een hiv-test te ondergaan. Niet (zeker) weten, lijkt beter dan slecht nieuws. Hoe daarmee om te gaan? Neem de negentienjarige die voor haar eerste zwangerschapscontrole komt. Als ik aan de uitleg van de bloedaanvragen toe ben, Hiv-screening in Amsterdam heeft inmiddels een geschiedenis. Wijzer geworden door ervaring en de voortschrijdende ontwikkeling in behandelmethoden is de manier, waarop hivtesten worden aangeboden, veranderd. De voordracht bestaat uit een beknopt overzicht, gevolgd door casus die laten zien hoe hiv-screening en de slechtnieuwsgesprekken die daar zo nu en dan helaas uit voortvloeien, in de praktijk kan gebeuren.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Voordracht van Tineke Nierop over hiv-screening zwangeren op het minisymposium ‘Zwangerschap en HIV’ op 27 november 2003 in het Kennemer Gasthuis in Haarlem.

Tineke Nierop is verloskundige en werkzaam in de Verloskundige Praktijk Bijlmermeer

FEBRUARI

2004

71

verslag symposium

ONDERWIJS roept zij - nog voordat ik aan de Hepatitis B toekom - op het formulier wijzend waar HIV staat: “Dat wil ik niet, als ik dat heb, pleeg ik zelfmoord. Dat heb ik als kind altijd al gezegd.” Ik vraag haar waar die angst vandaan komt. Zij antwoordt niet en herhaalt dat zij zelfmoord zal plegen als de test positief is. Ik ga er eens goed voor zitten en

begin aan ‘een zorgvuldige informatieverstrekking’. Dan zegt ze, ietwat timide: “Als u het wilt, laat het dan maar staan”. Ik adviseer haar er goed over na te denken, geef voorlichtingsmateriaal mee en zeg dat ze de hiv-test zelf kan doorstrepen als ze bij haar weigering blijft. We spreken af dat ze op de dag dat zij een echotermijn laat maken ook naar het laboratorium gaat. De datum onthoud ik. Een paar dagen nadat ze bloed zou laten afnemen, bel ik onze contactpersoon bij de GG en GD: er is van deze vrouw geen materiaal binnengekomen. Vijf weken later, op haar tweede controle, zijn er nog steeds geen bloeduitslagen bekend. Zij vertelt hoe zij - nog voordat ze naar het laboratorium en de echo kan gaan - op straat is flauwgevallen en per ambulance naar een ziekenhuis werd vervoerd. Daar is veel bloed afgenomen. Op de nacontrole in dat ziekenhuis is haar verteld dat alle bloeduitslagen er goed uitzien. Zij vroeg toen of HET ook getest was. HET was ook getest en de uitslag was negatief. Aarzelaars overtuigen

Er zijn effectieve antiretrovirale middelen beschikbaar die samen met een eventuele sectio caesarea en afzien van het geven van borstvoeding - de transmissie van een hivbesmetting tot een minimum terugbrengen.


V O O R


F E B R U A R I

2 004

Het voorbeeld is extreem in haar angst, in haar pertinente weigering, in haar uitkomst. De meeste vrouwen laten zich zonder aarzeling testen. Zij weten vaak al dat hun dit gevraagd zal worden. De aarzelaars laten zich veelal overtuigen, want er zijn sterke argumenten. Er zijn effectieve antiretrovirale middelen beschikbaar die - samen met een eventuele sectio caesarea en afzien van het geven van borstvoeding - de transmissie van een hiv-besmetting tot een minimum terugbrengen. Kennis van de hiv-status is bovendien in het belang van de vrouw zelf, aangezien door combinatietherapie de prognose van hiv-geïnfecteerden verbeterd is. Toch blijft het overreden en niet overrulen. Naar het huidige Nederlandse recht zijn

ONDERWIJS Adviezen Dieke Mulder

• Regel een afspraak met de gynaecoloog in een centrum ziekenhuis voor een eerste consult op de dag van het slechtnieuwsgesprek of de dag daarna. • Laat de zwangere zo mogelijk begeleiden door haar partner* • Laat de assistente bellen voor een afspraak; laat u niet verleiden tot een telefonische mededeling van de uitslag. • Zorg dat u niet gestoord wordt tijdens het gesprek. • Ga niet naar het huis van de zwangere om deze testuitslag mee te delen. Denk aan onverwacht bezoek, aanwezigheid van kinderen, enzovoort. • Geef tijdens het gesprek duidelijk aan dat hiv-infectie momenteel als een chronische ziekte wordt beschouwd. • Benadruk dat de baby nu een zeer grote kans heeft niet met hiv- geïnfecteerd te zijn. • Vraag de zwangere naar de invulling van de rest van de dag; probeer samen structuur in haar bezigheden van die dag aan te brengen. • Adviseer haar in eerste instantie terughoudend te zijn met het vertellen van de uitslag aan anderen. • Geef haar brochures mee in een envelop, bijvoorbeeld ‘Jouw leven met HIV’, een uitgave van de HIV-Vereniging Nederland. • Neem later op de dag nog eens contact met haar op om te vragen hoe het gaat en of zij vragen heeft. * Dit op verzoek van een Afrikaanse gemeenschap in Amsterdam. In de praktijk blijkt het heel goed te werken om, bij twijfel, de vrouw alleen binnen te vragen en haar te laten beslissen wie ze bij het gesprek wil hebben. De mededeling aan partners, ouders of vrienden dat er sprake is van een hiv-infectie kan voor sommige vrouwen minder beladen zijn als u hierbij aanwezig bent. () Het is overigens soms lang wachten tot iedereen gearriveerd is!

kinderbeschermingsmaatregelen alleen uit te voeren met tenminste mondelinge toestemming van de vrouw. Bij de gesprekken met zwangeren zet ik daarom met kracht mijn volstrekte overtuiging in dat een kind het recht heeft om - daar waar dit voorkomen kan worden - zonder schade geboren te worden. Die lijn volg ik al jaren in mijn werk. Het recht om geboren te worden zonder pijn

In de jaren zeventig werd in het voormalige Wilhelmina Gasthuis in Amsterdam de

Franse gynaecoloog Leboyer uitgenodigd. (Leboyer is de auteur van het boek ‘geboren worden zonder pijn’.) Voor een volle collegezaal vertelde deze gynaecoloog over het recht van het kind geboren te worden zonder pijn: • men diende het kind niet aan zijn voeten omhoog te houden en het zo triomfantelijk aan de moeder te tonen; • de baby moest zo snel mogelijk op de buik van de moeder worden gelegd; • met fel licht in de ogen van de baby schijnen moest vermeden worden. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

73

ONDERWIJS Geboren worden zonder schade ligt voor mij in het verlengde van wat Leboyer toen verkondigde. Inmiddels zijn we zo’n 25 jaar verder. De gedachten van Leboyer zijn gemeengoed geworden. Tegenwoordig beperken we de schade ook intra-uterien. Denkt u aan de adviezen die u geeft over eetgewoonten en over de invloed die roken, alcohol en drugs kunnen hebben op de ongeboren vrucht. We behandelen een lues infectie en geven zonodig intra-uterien een wisseltransfusie. Toch, voordat de antiretrovirale middelen beschikbaar kwamen, vroeg ik me soms af welk recht ik had om vrouwen over te halen zich te laten testen op een infectie waar geen therapie voor bekend was. Dit dilemma is inmiddels achterhaald. Tegenwoordig is het voor mij geen discussiepunt meer of de geboorte van een schadevrij kind zwaarder weegt dan het recht van de vrouw de hiv-test te weigeren. Ik voel na vijftien jaar testen geen enkele terughoudendheid meer een hiv-test te bespreken. De opting-outmethode maakt het ons daarbij overigens wel gemakkelijker. Slecht nieuws

In de Verloskundige Praktijk Bijlmermeer wordt vanaf 1988 op hiv getest. Tot nu toe zijn er in deze praktijk z’n dertig hiv-infecties opgespoord, in 2003 alleen al vijf gevallen. (Opmerkelijk is dat veel Afrikaanse vrouwen niet weten dat het gebruik van condooms hen bescherming kan bieden tegen seksueel overdraagbare aandoeningen.)


V O O R


F E B R U A R I

2 004

Ik ben me terdege bewust wat een positieve uitslag voor de zwangere betekent. De laatste twee jaar heb ik zes keer een dergelijk slechtnieuwsgesprek gevoerd. Ik houd het gesprek volgens de adviezen van Dieke Mulder, aidsconsulente van de GG en GD. Hoe het gesprek daadwerkelijk verloopt, is niet te voorspellen. Bij mij wilden sommige vrouwen zo snel mogelijk de praktijk verlaten, anderen bleven uren zitten. Zoals het bij elk slecht nieuwsgesprek gaat, horen ook deze vrouwen, vlak na de mededeling dat de hiv positief was, even helemaal niet meer wat er gezegd wordt. Het komt me nu erg slecht uit

Tot slot nog een praktijkvoorbeeld. Een zwangere, die ik de test aanbied, aarzelt; zij wil het eigenlijk niet weten. Ik ga er weer eens goed voor zitten. Zij blijft bij haar aarzeling en zegt:“ik kan het er echt niet bij hebben. Het komt me nu wel heel erg slecht uit.” Dan vraag ik: “komt het volgend jaar wel uit als de kinderarts tegen u zegt dat uw kindje zo ziek is omdat het aids heeft?” Bewust zeg ik hier ‘aids’ en niet ‘hiv-besmetting’. Zij besluit zij zich te laten testen. De uitslag is hiv-negatief.

de andere praktijk

PRAKTIJK De opleidingspraktijk Terra

Werken aan een stabiele verloskunde Joke Klinkert

Opleidingspraktijk Terra is gevestigd in Amsterdam-Noord. Hier werk je in de stad, maar ook een beetje op het platteland. Het ene moment sta je in een boerderij waar samen met de baby de eerste lammetjes geboren worden. En even later in de hoogbouw bij een Afrikaanse die haar vierde kind krijgt. Maar wat Terra echt bijzonder maakt, is het feit dat er onze toekomstige beroepsgenoten opgeleid worden. De laatste vier jaren waren spannend. Door het tekort aan vroedvrouwen was het voortbestaan van Terra niet altijd vanzelfsprekend. Nu, vier jaar na de start in 2000, zit er een stabiel team en is de praktijk voor het eerst op formatie. Dat komt omdat er meer vroedvrouwen in de markt zijn. Toch blijft de praktijk in beweging. De volgende uitdaging waar het team voor staat, is de transformatie van opleidingspraktijk van de Kweekschool voor Vroedvrouwen tot een geprivatiseerde contractpraktijk In de lichte en ruime opleidingspraktijk zitten Marijke Hoiting, manager van de vier opleidingpraktijken in Amsterdam, en praktijkdocente Anoek Setz aan tafel.. Hoe was jullie start in AmsterdamNoord? Anoek: ‘Toen wij de met de spreekuren op locatie Banne Dok startten, was er door het gebrek aan vroedvrouwen geen verloskundige zorg in de eerste lijn. Thuisbevallen was niet meer mogelijk. Het was crisis.

Onze belangrijkste zorg was het weer vlottrekken en waar mogelijk continueren van verloskundige hulp in de eerstelijn. De eerste periode van onze - toen nog naamloze praktijk - werkten wij zonder studenten, omdat eerst de fundamenten voor een opleidingspraktijk stevig genoeg moesten zijn. De verhuizing van Banne Dok naar ons eigen praktijkgebouw met een inmiddels vast team vroedvrouwen markeert de officiële start van opleidingspraktijk Terra. Tegelijkertijd bleek dat er in het gebied plaats was voor nog een praktijk. Op Banne Dok is toen door de Stichting Gezondheidscentra Amsterdam een tweede praktijk opgericht. Toch waren de moeilijkheden niet helemaal voorbij, want toen vervolgens in de twee nieuwe praktijken toch weer een (te groot) personeelstekort ontstond, heeft het BovenIJ Ziekenhuis nog een periode moeten bijspringen’. Aan welke criteria moet een opleidingspraktijk in ieder geval voldoen? Marijke: Het is moeilijk om aan een ideaal TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Hoe werkt verloskundig Nederland? Waarom? Wat werkt voor wie en hoe? De serie de andere praktijk laat zien welke variaties er zijn op het thema praktijkorganisatie. Deze keer aandacht voor de Opleidingspraktijk Terra van de Stichting Kweekschool voor Vroedvrouwen te Amsterdam Joke Klinkert is verloskundige, Master of Science (Public Health) en freelance journalist

FEBRUARI

2004

75

de andere praktijk

PRAKTIJK te voldoen. Je hebt altijd met beperkingen te maken. Volgens mij ligt een goede praktijk in de wijk, dicht bij haar klanten. Er werkt een vast team en er is een assistente. Er bestaat een goede samenwerking met de tweede lijn. Automatisering is belangrijk. Bijscholing van de praktijkdocenten heeft voortdurend de aandacht. Ik vind het heel belangrijk dat de praktijkdocenten evidence- of best practice based werken. Verder moeten ze goed op de hoogte zijn met het niveau waarop de ontwikkeling van een student in een bepaalde fase hoort te zijn. Alles in de organisatie van de praktijk moet, naast het bedienen van de klant, gericht zijn op het begeleiden van studenten. In de

praktijk betekent dat kennis, tijd en ruimte.

Voldoet Terra aan het geschetste plaatje? Marijke: Een opleidingspraktijk heeft twee doelgroepen. Je bent zorgverlener in de regio waar de praktijk gevestigd is en je hebt de studenten die zo goed mogelijk opgeleid moeten worden. Hier in Amsterdam-Noord zijn nu drie praktijken met een bepaalde capaciteit. Daar draagt Terra haar steentje aan bij. Op het moment lijkt het zo te zijn dat wij iets meer cliënten hebben dan eigenlijk goed is voor een opleidingspraktijk, want naast aandacht voor de zwangeren hebben we

Foto: Michelle ten Berge, Amsterdam

In de lichte en ruime opleidingspraktijk zitten Marijke Hoiting, manager van de vier opleidingpraktijken in Amsterdam, en praktijkdocente Anoek Setz aan tafel.


V O O R


F E B R U A R I

2 004

PRAKTIJK tijd nodig om de studenten goed te begeleiden. Ons streven is dat iedere week vijf baringen starten in de eerste lijn. Op dit moment zijn dat er meer. Er is sprake van een toename omdat het BovenIJ Ziekenhuis helemaal gestopt is met de crisisopvang van eerstelijns cliënten. Anoek: We kunnen het werk nog wel goed aan, omdat we voor het eerst sinds ons bestaan op een complete formatie zitten. Maar het zou fijn zijn als ik nu wat meer tijd zou kunnen besteden aan andere taken, zoals het opzetten van een ondernemingsraad voor de Kweekschool of het geven van vaardigheidslessen aan studentvroedvrouwen. Bepalen de vroedvrouwen die in Terra werken zelf de identiteit van de praktijk? Marijke: Belangrijk is dat de standaarden en protocollen in alle opleidingspraktijken gelijk zijn. Daarnaast bepalen factoren als de regio waar je zit en welke vroedvrouwen er werken het gezicht van een praktijk. Anoek: Wij hebben in Terra een eigen visie op hoe we bijvoorbeeld met de studenten om willen gaan. Dat staat los van de Kweekschool. De vroedvrouwen van Terra vinden het belangrijk dat de student zich welkom voelt. Niet alleen de stage is belangrijk. Je kunt je hier op je gemak voelen om te kunnen leren. Daar hoort ook bij dat je met elkaar uitwisselt waar je leuk kunt stappen in het weekend. Daarvoor moet je elkaar wel ontmoeten. Dus komt de dienstdoende tussen de middag samen met de student op de praktijk lunchen, Jullie noemen de vroedvrouwen die hier werken praktijkdocenten. Welke eigenschappen moet je hebben om een goede praktijkdocent te zijn? Anoek en Marijke zijn het er snel over eens. Om praktijkdocent te zijn moet je het leuk vinden om zelf iets te leren. Je moet nieuwsgierig zijn. Maar je moet het ook leuk vinden om anderen wat te leren.

Hoe vinden jullie zwangeren het dat er altijd studenten zijn? Marijke: De opleidingspraktijk profileert zich nadrukkelijk als een praktijk waar studentvroedvrouwen aanwezig zijn. Het is belangrijk dat de student een duidelijke positie heeft. Anders ontstaat er spanning of onduidelijkheid bij de student of zij haar handelingen wel mag verrichten. We hebben per jaar ongeveer twee mensen die vanwege de aanwezigheid van studenten op zoek gaan naar een andere praktijk. Dat is hun goed recht. De aanwezigheid van de student zou je ook als een extraatje voor de zwangere kunnen zien. Want juist vanwege de student krijgen ze extra aandacht en tijd. Maar dat weet de cliënt natuurlijk pas achteraf, als ze bij ons bevallen is.

Omdat de studenten in de opleidingspraktijken gaan doen wat ze bij de Kweekschool in theorie geleerd hebben, is het belangrijk dat theorie en praktijk voortdurend op elkaar afgestemd blijven. Hoe zorgen jullie daarvoor? Marijke: De praktijkdocenten besteden ongeveer vijf procent van hun werktijd aan beroepsverdieping. Er zijn gemeenschappelijke studiebijeenkomsten die voor theorie- en praktijkdocenten verplicht zijn. De kweekschool voorziet in allerlei scholingsactiviteiten. Er is een verloskundig opleidingsbeleidsoverleg. Daaraan nemen TNO en de theorie- en praktijkdocenten deel. Hier worden onderwerpen thematisch bij de kop genomen en wordt vastgesteld wat voor dat onderdeel van de verloskunde de best evidence of best practice is. Verder bestaat er tussen de vier opleidingspraktijken een overlegvorm waarin afstemming van beleid plaats vindt. Anoek: Je kunt ook nog in werktijd naar externe bijscholing zoals congressen gaan. Maar ook is het mogelijk, in het kader van een scholingsbeleidsplan, de Masters Verloskunde te doen. De Kweekschool geeft je alle ruimte om je te ontwikkelen. Je kunt zelf aangeven waar je belangstelling ligt. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

77

de andere praktijk

PRAKTIJK De vroedvrouwen in Terra zijn in loondienst bij de Kweekschool voor Vroedvrouwen. Wat is het voordeel van in loondienst werken? Zijn er ook nadelen? Anoek: Ik ben in loondienst gaan werken omdat toen ik van school kwam ik nog niet wist hoe lang ik nog in Amsterdam zou blijven. Maar nu ik wat langer werk en wat beter weet wat ik wil, lijkt het ondernemerschap mij ook leuk. Marijke: In loondienst werken is wat makkelijker, je kan meer eisen. Loondienst doet een ander appèl op mensen dan het zelfstandige ondernemerschap. Je hebt een manager die als schakel tussen de verloskundigen en de werkgever fungeert. Zo word je iets minder blootgesteld aan de hektiek van een verloskundigenpraktijk. Je kunt ook sneller weg als je ergens anders wilt gaan werken. Je hebt meer vrijheid om je te bewegen. Het gevolg is dat de vroedvrouwen in een loondienstpraktijk wat sneller wisselen dan in een maatschap’. Anoek: Ik heb hier niet het gevoel dat ik een baas hebt die beslist. Wij moeten zelf onze toko runnen. Bovendien hebben we door de fysieke afstand tot de Kweekschool, omdat we in AmsterdamNoord zitten, een beetje een ‘buitenlands’ gevoel. Grappig genoeg hebben de studenten dat ook. Amsterdam lijkt soms ver weg.

Wat voor klanten heeft praktijk Terra? Anoek: Ongeveer zestig procent van onze klanten is allochtoon. Het is moeilijk te zeggen of daar nog een speciale groep uitspringt. Ze komen gewoon uit ieder denkbaar land op de wereld. Er is veel sociale problematiek en er bestaat regelrechte armoede. Amsterdam-Noord is niet aangewezen als achterstandsgebied, dus recht op extra geld hebben we niet. Dat is 78 T I J D S C H R I F T

V O O R


F E B R U A R I

2 004

vreemd, want werken met onze klanten kost veel tijd.

Is de thuisbevalling een speerpunt van jullie verloskundige beleid? En hoeveel thuisbevallingen doen jullie? Marijke: Het percentage thuisbevallingen ligt iets onder het landelijke eerstelijns gemiddelde van 65 procent. Wij geven veel informatie, zodat vrouwen zelf kunnen kiezen en we stellen het beslismoment voor de plaats van de baring uit tot aan het eind van de zwangerschap. Als vrouwen merken dat het goed gaat in de zwangerschap geeft dat ook meer vertrouwen in de baring. Er is een kleine stroming onder vroedvrouwen die de verdieping van het vak meer in de natuurgeneeskundige richting zoekt. Ziet de kweekschool een rol voor zichzelf om een natuurgeneeskundige stroming op te gaan leiden? Marijke: In ieder geval worden natuurgeneeskundige opleidingen voor docenten niet gefaciliteerd door de kweekschool. Wij hebben gekozen voor waar mogelijk evidence based opleiden en werken. Dat is een duidelijke keuze waar natuurgeneeswijzen niet in passen. Wat brengt de toekomst? Anoek: Terra wordt een contractpraktijk. Dat betekent dat de praktijk studenten blijft opleiden, maar dat de verloskundigen eigenaar van de praktijk worden. We worden dan zelfstandig ondernemer. We onderzoeken met het team of het voor ons samen en voor ieder persoonlijk haalbaar is om als zelfstandige contractpraktijk verder te gaan. Daarvoor moeten nog veel vragen beantwoord worden. Een van de persoonlijke vragen is of iemand wel zelfstandig ondernemer wil worden. De meeste vroedvrouwen hier hebben in eerste instantie voor loondienst gekozen.

PRAKTIJK Waarom gaat de Kweekschool reorganiseren nu alles net een beetje loopt? Marijke: Twee jaar geleden is de Kweekschool voor Vroedvrouwen Amsterdam gevisiteerd door de HBO-raad. Eén van de aanbevelingen was dat de Kweekschool moet evolueren als onderwijsinstituut. Over een aantal jaren volgt accreditatie. De core-bussiness van de Kweekschool moet onderwijs zijn. Daar past niet bij dat je ook nog vier praktijken hebt waar reguliere verloskundige zorg verleend wordt ten behoeve van stageplaatsen. Je zult in onderwijskundig opzicht dan een meerwaarde moeten hebben in de praktijken die je behoudt. Voor de toekomst betekent het dat de praktijken Groen en Blauw over zullen blijven. Groen krijgt als specialiteit echoscopie en versie. Blauw krijgt een meer wetenschappelijke identiteit. De twee andere praktijken worden geprivatiseerd als contractpraktijk. Dat betekent dat Terra en Paars contractpraktijken worden. Ze blijven onderwijs aan studenten verzorgen, maar ze worden zelf verantwoordelijk voor het reilen en zeilen van hun praktijk. In het contract staat dan precies beschreven wat de Kweekschool faciliteert en hoeveel stageplaatsen de praktijk op jaarbasis verzorgt.

Valt er dan opnieuw een gat in Amsterdam-Noord als het niet lukt om de praktijk te privatiseren? Marijke: We zijn in gesprek met onze omgeving. Met het BovenIJ Ziekenhuis kijken we hoe we de zorg verder gezamenlijk kunnen afstemmen. Door al het brandjes blussen in het verleden zijn we aan de toekomst nog maar nauwelijks toegekomen. Speerpunt voor de Kweekschool is het werken aan stabiliteit in de regio. Hoe kunnen we het zo regelen dat niet weer bij de eerste herfststorm de praktijken als blaadjes uit de bomen vallen? Maar er is hoop. We worden niet zoals voorgaande jaren door een enorm tekort aan vroedvrouwen op de hielen gezeten. De markt loopt in. Van denken in noodscenario’s voor een week gaan we nu toe naar een situatie waar we in AmsterdamNoord kunnen werken aan een stabiele verloskunde voor de toekomst. Daar zal een geprivatiseerde contractpraktijk zeker een goede plaats in kunnen nemen.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

79

column

PRAKTIJK Stagiario Italiano

Italië, land van design, goedverzorgde mannen, cappuccino, pizza, gladgeschoren wielrenbenen, koekjes als ontbijt…, het land van Nyx! Vakantieland dan, verder heb ik er niets mee te maken. Tot mijn inmense vreugde kreeg onze praktijk in het kader van een soort uitwisseling een Italiaanse stagiair. Een Italiaanse arts-assistent die het Nederlandse systeem kwam bekijken. Of zoiets. Bij de uitleg haakte ik af bij het woord “Italiaans” en begon meteen te dagdromen over deze bijzondere ontmoeting. Eindelijk was het zover en gelukkig op een dag dat ík spreekuur had. Hij zou ons komen bezoeken. Hij, Feliciano, Romano, Fabrizio, Paolo, Fabio, Guiseppe of hoe hij ook mocht heten zou ‘s morgens eerst met mijn collega visites rijden, waarna zij hem af zou leveren bij mij op de praktijk. Gelukkig pas ’s middags, want ik ben geen ochtendmens. Het duurt bij mij tegenwoordig (ik ben nu tussen de dertig en de veertig) een uur of vier eer alles weer een beetje gladgestreken is. Ik stelde me voor hoe hij dan binnen zou komen: uiteraard met een fles Amaretto om het ijs te breken, in een Armani-pak met Gucci-schoenen aan zich voor zou stellen en bij wijze van begroeting mijn hand zou pakken en er met een design-glimlach een kus op zou drukken. Verder zou hij wegsmelten bij het zien van mijn hemelsblauwe ogen en blonde lokken. Andersom natuurlijk niet, want ik ben al meer dan een jaar gelukkig getrouwd met meneer Nyx. Vanzelfsprekend zou hij verliefd op me worden en me uitnodigen van de zomer naar Italië te komen om hem te bezoeken. Gretig zou ik van dit aanbod gebruik maken en als ik hem zou vertellen van mijn man zouden zijn bruine ogen donker worden van teleurstelling. Maar dat zou hij verbergen omdat hij me gewoon weer móest zien, ook al behoorde mijn hart iemand anders toe. Ook oefende ik eindeloos op het ‘Benvenuti al nuestra prattica ostetricia’. Dit kwam er intussen rollend uit en klonk prachtig. Gelukkig maar, want verder beperkte mijn Italiaanse vocabulaire zich tot ‘si’ en ‘no’. 80 T I J D S C H R I F T

V O O R


F E B R U A R I

2 004

De middag der waarheid was aangebroken. Mijn collega leverde hem af. Alles was nog een beetje uitgelopen, want onze design-stagiair had zich verslapen. De arme man. Natuurlijk te overdonderd door al het moois dat onze Nederlandse verloskunde te bieden heeft. Vol verwachting, in mijn mooiste kleding en met nét iets te hoge hakken, opende ik de deur. Voor me stond een visueel onappetijtelijk bleke, kalende dertiger, die zich voorstelde als Pietro. Geen Armani-pak, maar een saai vestje. Geen Amaretto, maar een zakcomputer. Dat was even slikken. Pietro, de tegenvallende Italiaan, ging achter het bureau zitten. Daar begon hij op zijn zakcomputer te rommelen. Ik liet hem de buik van een lieve mult van dertig weken voelen en hem bepalen hoe het kindje lag. Hij had het goed, dat wel. Na deze ene controle had Pietro het Nederlands verloskundige systeem volledig doorgrond en wilde weer weg. Hij vertelde nog dat in Italië iedere zwangere elke keer een echo krijgt (het zal eens niet zo zijn!), en dat de Italiaanse gynaecologen zo veel mogelijk onderzoeken doen bij hun patiënten, want dat geeft hen het gevoel dat ze goed gecontroleerd worden. Na deze onthutsende mededeling vertrok hij weer. “Ciao!” Ik kreeg geen uitnodiging voor een bezoek bij hem thuis. Ik snap het wel. Waarschijnlijk is zijn hart gebroken toen hij mijn trouwring zag… Nyx

midwifery today in Paris

INTERNATIONAAL

Dag 1: delen in idealen

‘Sharing midwifery ideals’ zo luidde de titel van de Midwifery Today in Parijs. Ik deed de workshop ‘holistische verloskunde’ en volgde de betogen van de sprekers op de tweede dag. Er waren heel veel sprekers en trainers. Wat opviel was hun enorme gedrevenheid om de fysiologische visie op zwangerschap, baring en kraambed tegen alle weerstand in te behouden en te verspreiden. Je proeft constant zo’n enorm vertrouwen in het natuurlijke proces… José Nab-Bakker

De workshop over holistische verloskunde besloeg een hele dag en werd gegeven door Verena Schmid. Zij ging met ons in kleine groepjes aan het werk aan de hand van theorie en wat lichaamswerk. Centraal stond de vraag wat holistische verloskunde nu eigenlijk is. De vrouw in haar context

De vrouw zien in haar context als mens en als deel van de gemeenschap. Deze twee aspecten werden vertaald naar de fysiologie van het lichaam, de samenhang in het lichaam en de interactie met de omgeving. Verena Schmid maakt in haar uitleg gebruik van de vier elementen Aarde-WaterVuur-Lucht. Kennis van deze elementen kun je gebruiken bij de begeleiding van de zwangere waarbij: Aarde staat voor ‘grounding’ en correspondeert met het lichaam zelf, de placenta. Het staat ook voor het concrete weten, de klinische observatie, maar ook voor massage en lichaamswerk. Water staat voor alle gevoelens en correspondeert met de lichaamsvloeistoffen en klieren. Begrippen als seksualiteit, openingsprocessen (ontsluiten) en intuïtie horen hiertoe. Vuur staat voor kracht, beweging, energie. Het is het element van realisatie, maar ook van vernietiging en correspondeert met

Voorbeelden van hulpbronnen zijn:

Aarde Niveau 1: aanraking, lichaamswerk, voeding Niveau 2: stilte, ruimte, stabiliteit Niveau 3: verbinding, geduld, andere zwangeren, vertrouwen Water Niveau 1: oestrogenen, endorfine, prolactine, vruchtwater, zachter worden Niveau 2: lachen, contact met mensen, seks, langzaam bewegen Niveau 3: huilen, plezier, emoties, seks Vuur Niveau 1: baringspijn, oxytocine Niveau 2: focus, vastberadenheid, snelle beweging Niveau 3: boosheid uiten, passie Lucht Niveau 1: weten, geloven Niveau 2: vrijheid, ademen, Niveau 3: stroming pijn (de heftigheid van de baring) met koorts, (acute) infectie… Lucht staat voor het verstand, denken, controle, angst, idealisme en correspondeert met flexibiliteit, beweging en aanpassing. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

José Nab-Bakker is verloskundige in het UVC (Universitair Verloskundig Centrum Utrecht, voorheen TOVU) en onderwijsmedewerker bij de applicatiecursus van de KNOV. Zij bezocht twee dagen de Midwifery Today Conference in Parijs die plaatsvond van 6 tot 10 november 2003. Over zichzelf: “Ik combineer in mijn verloskundig werk regelmatig tools van de ‘therapeut met verloskundige vaardigheden’.” Het verslag is gesplitst in twee korte artikelen die hierna volgen.

FEBRUARI

2004

81


INTERNATIONAAL De visie waaruit Verena Schmid put, is gericht op Salutogenesis of ‘gerichtheid op gezondheid’ en is afkomstig van Antonowsky’s ‘Unraveling The Mystery of Health’ (1987). Zij vertaalt dit naar een manier om de cliënt te begeleiden. Het gaat er daarbij om met de cliënt samen te zoeken naar haar eigen hulpbronnen.

Voor de verloskundige holistische benadering gelden drie regels. Op klinisch niveau zijn daar de observatie en interventie naar het lichaam, de fysiologie en de wetenschap. Op omgeving- en gedragsniveau gaat het om de sociale context, gedrag, gezondheidszorg. Het emotioneel en relationeel niveau stelt de persoonlijke ervaring en conditionering centraal. Vanuit deze drie pijlers kun je met de vier elementen op zoek gaan naar hulpbronnen. Die zijn voor iedereen verschillend. De hulpbronnen zijn vindbaar op drie niveaus. Welke niveau passend is en welke hulpbron nodig, is afhankelijk van de cliënt. Aan de hand van lichaamswerk konden we zelf ervaren waar de vier elementen fysiek zijn terug te vinden. Voor de aarde zijn dit de nek, het sacrum, perineum, knieën, water in buik en borsten, vuur in ogen en bovenbenen en het element lucht in schouders, armen, onderbenen en nieren.

Van 24-27 mei 2004 in Florence: Verena Schmid en Tricia Anderson verzorgen een training met als titel: The Rational Foundations of Holistic Physiology in Pregnancy, Labour and Birth. Meer informatie: www.catpress.com/ marsupioscuola of e-mail [email protected]


Vroedvrouwen werken vaak al intuïtief met deze elementen. We doen het, maar denken er niet bij na; zijn ons het ‘bestaan’ vaak niet bewust. Waar komt die intuïtieve kennis vandaan? Mogelijk is het een gevolg van ook onze gedrevenheid om de fysiologische visie op de zwangerschap, baring en kraambed tegen alle weerstand in te behouden en te verspreiden. De holistische benadering en visie bieden mijns inziens een gedegen handvat en leerweg om de cliënt vanuit een natuurlijke benadering te begeleiden. Het lichaam en de vrouw zijn

V O O R


F E B R U A R I

2 004

Mijn ervaring in de praktijk

Bij mijn eerste partus na dit congres merk ik dat ik gebruik kan maken van de kennis die ik in Parijs had opgedaan. Een nogal iele primigravida had erg veel Lucht energie. Ze was angstig en lag als een verlamde in bed. Haar onderlijf deed ‘niet mee’. Ze zuchtte prima en ving zo de weeën goed op. Echter toen de persdrang kwam, bleef ze in die ‘passieve’ energie zitten. Ik heb haar uitgenodigd om op haar benen te komen staan en zo meer Aarde energie te krijgen. Ze vond dit aanvankelijk ook eng, maar na wat overreding deed ze het en vond het zelfs fijn om te doen. Ze bleef wel bang om haar onderlijf te voelen, maar als ze met haar aandacht naar haar voeten ging, werd het hanteerbaar. Uiteindelijk ging ze op de baarkruk, waarbij ze tijdens het persen uit angst haar keel dichtkneep en daarmee ook haar vulva. Toen ik haar vroeg door te ademen en de keel open te zetten door geluid te maken, zag ik de progressie. Ik had het zo duidelijk als dit nog nooit gezien: boven alles open zetten helpt om ook onder open te gaan. Uiteindelijk beviel ze na dertig minuten persen van een geweldige dochter van 4385 gram! De placenta kwam pas na zeventig minuten (spontaan!). Zou hier ook angst een rol hebben gespeeld? Evenals de ouders heb ik hier zelf een heel goed gevoel aan overgehouden. Leuk dat een conferentiedag mij zulke concrete handvatten heeft geboden. één met elkaar en met het leven in grotere zin. Naar mijn mening komt dat op deze manier mooi samen.


INTERNATIONAAL

Dag 2: Kijken voorbij onze cultuur

Mijn tweede dag in Parijs bestaat uit het volgen van lezingen en voordrachten. Teveel luisterwerk, te weinig discussie. En dat zou nu juist de kwaliteit van de dagen ten goede komen. Denk ik en meld ik de organisatie. Deze tweede dag staan de ervaringen centraal van vroedvrouwen in hun land en de problemen die zij in o.a. de Verenigde Staten, Canada, Frankrijk, Mexico ondervinden t.a.v. toenemende medicalisering. In Mexico weten zelfs de kinderen al niet meer wat bevallen is, de meerderheid van de vrouwen krijgt daar een SC. Hier moet dus aan de basis gewerkt worden om de beeldvorming bij te stellen, bijvoorbeeld door het schrijven van een kinderboek over verloskunde door Naoli Vinaver. José Nab-Bakker

Veel sprekers halen in hun betoog het zgn. ‘Dutchmodel’ aan. Ons systeem staat nog steeds (gelukkig) voor het ideaalbeeld van de gewone bevalling, evenals dat van Nieuw Zeeland. Uit de zaal kwam de reactie dat Denemarken en Noorwegen inmiddels ook model kunnen staan. Spirituele verloskunde

Een zeer boeiende vrouw is Ina May Gaskin. Jaren geleden schreef zij ‘Spirituele Verloskunde’. Ik vond dat indrukwekkend. Zij is in mijn ogen een vrouw die het weten in zich draagt en vertrouwen in het natuurlijke proces heeft. Het trof mij om te zien hoe vroedvrouwen in een land als de Verenigde Staten zo overtuigd zijn van hun kracht als vroedvrouw en tegen alle weerstand in (of misschien wel dankzij alle weerstand) de fysiologie uitdragen en

vrouwen daarin begeleiden. Ina May Gaskin beschreef een casus van een vrouw bij wie de baring bij 7 cm stagneerde. Er ging toen geen Synto in, maar ze voelde dat er iets anders met die vrouw aan de hand was. De moeder van deze barende was gestorven bij haar geboorte en de angst om zelf te sterven speelde nu parten. Door deze angst te kunnen uiten en delen, veranderde er iets in haar. De baring is daarna vlot en spontaan verlopen. Kijken voorbij onze cultuur

Interessant vond ik het in prachtig frenchenglish gesproken betoog van Michel Odent. Volgens hem moeten we een nieuwe manier van kijken ontwikkelen op het proces van zwangerschap en baren. Het denken van nu is vooral gebaseerd op TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

83


INTERNATIONAAL morbiditeits- en mortaliteitsgetallen. Maar we moeten verder kijken. Wat zijn de consequenties op lange termijn van al onze interventies? Dat wat momenteel onderzocht wordt, heeft vrijwel altijd te maken met tijdsgebonden items zoals de risico’s van zwangerschap en drugs, anorexia, jonge moeders. Maar wat zorgt er nu voor dat een bevalling fysiologisch verloopt? “Alle zoogdieren kunnen baren, waarom is dat voor de mens zo moeilijk?”, betoogt Odent. “Ons angstdenken is ertussen komen zitten.” De stelling van Michel Odent luidt dan ook: “We moeten de baring onthumaniseren oftewel verzoogdieren (mammaliseren).”

Wat gebeurt er met de mensheid als hele generaties onder epiduraal bevallen? Vanuit onze huidige wetenschappelijke context zijn er redenen genoeg om in te grijpen in het natuurlijke proces, maar we zullen voorbij onze cultuurgebonden denken moeten kijken om nieuw beleid te kunnen maken. Veel overtuigingen die gebaseerd zijn op cultuur en beschaving blijken geen waarheid te bevatten. Michel Odent zegt dan: We moeten elimineren wat typisch menselijk is. We zijn op een keerpunt. Het domineren van de natuur en van de ander moet stoppen. We moeten opnieuw de waarde van de natuur en haar processen gaan erkennen. Tot zover Odent.

Michel Odent in het kort:

Als mensen baren kan dat alleen dankzij de uitstoting van liefdeshormonen waaronder oxytocine. Het hormoon van het altruïsme, de onbaatzuchtigheid. Natuurlijk oxytocine heeft in tegenstelling tot de chemisch aangemaakte vorm en i.v. of i.m. toegediende oxytocine een werking op de hersenen die het proces van de moeder/kind-binding snel op gang brengt. Dit proces gaat verloren bij inleidingen, electieve sectio’s, epiduraal en standaard actief leiden van de nageboorte... Chemische oxytocine blokkeert de natuurlijke uitstoot van oxytocine. Wij mensen compenseren dat doordat binding bij ons zich op meerdere niveaus afspeelt (denken, voorbereiden, leren etcetera) en zijn ons dit natuurlijk niet bewust. Maar als aan schapen tijdens de baring epiduraal wordt gegeven, zorgen zij niet voor hun jongen. Dat zou ons aan het denken moeten zetten!


V O O R


F E B R U A R I

2 004

Tenslotte

Ik voel me enorm verrijkt na deze conferentie. Ik wilde er erg graag heen, vooral vanwege het onderdeel holistische verloskunde. Aan mijn verwachtingen is helemaal voldaan. Ik heb het gevoel veel handvatten gekregen te hebben om toe te passen in de praktijk en wil me hier graag verder in verdiepen. Het sluit mooi aan bij wat ik geleerd heb in mijn opleiding tot ‘innerlijk-kind’ therapeut, een lichaamsgerichte therapie. Ik heb nu meer handvatten en ideeën om dit met de verloskunde te integreren. Naast alle aandacht voor evidence based verloskunde en academisering hoop ik dat we onze aandacht ook blijven richten op het vertrouwen in het natuurlijke proces en de kracht van de vrouw en dat we voeling blijven houden met ons ‘innerlijk weten’.

Geachte redactie Recensie op “Zwanger”

Dank voor jullie aandacht voor het boek “Zwanger”. Het is een goede zaak om kritisch te zijn en te blijven. Van elkaars kritiek kun je leren en het houdt je scherp. Ik was alleen wel verbaasd om na de lovende kritieken (…) juist uit mijn eigen groep negatieve kritiek te krijgen. Mijn reactie wordt in eerste instantie ingegeven door de drang iets recht te zetten: de verloskundige in kwestie heeft net haar 121/2 jaar jubileum gevierd als eerstelijnsverloskundige. Wellicht was het beter geweest om dit even na te gaan vooraleer het vermoeden wereldkundig te maken dat het een tweedelijnsverloskundige betreft. Voor de goede orde: er is niets mis aan tweedelijnsverloskundigen. (…) Wij mogen blij zijn dat er verloskundigen in de tweede lijn waken over de fysiologie in de verloskunde. Hieruit volgt de doorslaggevende reden om mijn stem te laten horen: thuisbevallen is een groot goed. Maar de keuze om thuis te bevallen staat onder grote druk. Het is erg spijtig dat een groot deel van onze beroepsgroep dat zo onderschat. (…) Het valt me op hoe verloskundige praktijken met medeleven kijken naar praktijken met vacatures en ook de vele advertenties in het blad met mededogen doorbladeren, maar zich ondertussen over het algemeen stil houden en in hun handjes knijpen als de eigen praktijk goed loopt. Natuurlijk beseft iedereen hoe kwetsbaar men is, maar als het loopt, dan loopt het. (…) De groep zwangeren die in aanmerking kan komen voor een thuisbevalling zal kleiner en kleiner worden. Zijn er eerstelijns verloskundigen gealarmeerd door het feit dat het aantal baringen dat eindigt met een sectio caesarea tegenwoordig 17% is? (…) In 1985 was dat 6-7%. Daarmee vervalt voor die groep vrouwen de keuze om de volgende keer thuis te bevallen. Je kunt mensen niet tot in het extreme

ingezonden brieven

BERICHTEN proberen te stimuleren om thuis te bevallen. Er moet eens (daadwerkelijk) geaccepteerd worden dat een zwangerschap niet voor iedereen een grote roze wolk is. Er is gewoon een groep mensen die willens en wetens in het ziekenhuis wil bevallen. Als we dat niet accepteren, verliezen we daar ook een groep fysiologie mee en we krijgen er een slechte naam door. (…) Ik werd tot mijn schrik geconfronteerd met een voor mij nieuw begrip: de vroedvrouwenmaffia. Deze term wordt blijkbaar gebezigd door een bepaalde groep vrouwen (mannen ook?) die de promotie van de thuisbevalling als een te grote druk ervaart.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

85

ingezonden brieven

BERICHTEN Is het misschien handig om niet te schrijven over hoge bloeddruk en diabetes - waarvan niemand overigens nog uit is wat een goed beleid is, zie het symposium prenatale screening in december 2003 - te schrijven? Dan houd je iedereen onwetend. (…) Dat werkt niet voor de gulzige zwangere die via internet mogelijkheden te over heeft om informatie te verzamelen. (…) Ik vind het erg treurig dat onze beroepsgroep zo behoudend is. Natuurlijk moet je ervoor blijven strijden om de thuisbevalling overeind te houden. Het is een groot goed dat we niet kwijt mogen. Maar ik vrees dat we die strijd zullen verliezen als we krampachtig proberen om alles bij het oude te laten en nieuwe ideeën geen kans geven maar direct neersabelen. Ik eindig met de hoop uit te spreken dat we er ooit zullen komen. (…) Anja de Grient Dreux, verloskundige

Reactie van Magda Wijnsma, recensente van “Zwanger” op de reactie van Anja de Griend Dreux

Gelukkig staat Anja de Griend Dreux, de schrijfster van het boek ‘Zwanger‘, open voor kritiek. In mijn recensie op haar boek heb ik het criterium voor welke doelgroep je een boek schrijft als meest belangrijk beschouwd. In verloskundepraktijken is dat over het algemeen de groep gezonde zwangeren. Deze vrouwen moeten wij voorbereiden op een zo goed mogelijke bevalling en een gezond kind. De informatie die je verstrekt, kan van doorslaggevende betekenis zijn voor de keuze van de plaats van de bevalling en ook voor de afloop daarvan. Zelf ben ik een voorstander van het versterken van het vertrouwen in een goede afloop van de zwangerschap door juist dat wat goed gaat te benoemen. Dat betekent niet dan je je clienten informatie onthoudt, maar deze informatie gedoseerd aanreikt en inspeelt op hun vragen en onzekerheden. Binnen de verloskunde merk ik dat er verschillend gedacht wordt over welke informatie je als toereikend ervaart. Je kunt 86 T I J D S C H R I F T

V O O R


F E B R U A R I

2 004

alle complicaties benoemen in je overtuiging zo volledig mogelijk te zijn, graag voor de zekerheid een extra consult afspreken, bij een eerste kind adviseren voor een polikinische bevalling… Deze stroming is niet alleen binnen de verloskunde te bemerken, maar speelt een rol in de hele medische wereld. Liever te veel dan dat we op de vingers worden getikt omdat we te weinig hebben gedaan.Juist voor eerstelijns verloskundigen denk ik dat het belangrijk is om niet mee te gaan in die stroom van medisch consumentisme, maar je steeds uiteraard met je cliente en haar partner kritisch af te vragen wat het je kost en wat het je oplevert met de groeiende stroom aan informatie. Wij moeten blijven doen waar we al eeuwen goed in zijn en dat is vrouwen zo goed mogelijk en met alle informatie die wij tot onze beschikking hebben, coachen en medisch begeleiden tijdens hun zwangerschap en bevalling. De plaats van de bevalling is niet altijd relevant, want zoals Anja schrijft, wordt die soms bepaald door de omstandigheden als te weinig verloskundigen en een gebrek aan kraamzorg. Haar uitspraak echter, dat er een steeds kleinere groep vrouwen in aanmerking komt voor een thuisbevalling, wordt niet gestaafd door de cijfers. De groep blijft trouwens al jaren stabiel rond de 31%. Mogelijk speelt hier de overtuiging van de schrijfster een rol en verklaart ook waarom ik dacht dat ze in de tweede lijn zou werken (wat overigens geen enkele negatieve betekenis voor mij heeft). Ook ik realiseer me dat de stijging van het aantal sectio’s geen gunstige ontwikkeling is voor de verloskunde. Wij moeten ons wel realiseren dat het mogelijk ook een gevolg kan zijn van ons gewijzigd verwijsbeleid, onze opvatting over hoe een bevalling hoort te verlopen, hoeveel tijd wij uittrekken voor een bevalling en last but not least welke informatie wij onze clienten aanreiken. Met deze opvatting voel ik me een vertegenwoordiger van de KNOV en zeker niet

BERICHTEN Magda Wijnsma

Badbevalling

Met plezier las ik het boeiende artikel van Brigitte Tebbe “de andere praktijk” in uw tijdschrift. Aan het woord was Laura van Deth. Wat ik jammer vond, is dat wij wel informatie hebben geleverd, maar dat onze website, www.aqua-baby.nl, en organisatie verder niet genoemd zijn. Verder werken wij al enige tijd prettig samen met Jooske van Rijssel, de “verloskundige in Oost-Nederland”, zoals zij op pagina 40 wordt genoemd. Zij is ook in een bad van ons bevallen en heeft een natuurgeneeskundige benadering (voetreflexologie, shiatsu, ayurvedische massage en aromatherapie) net als Laura van Deth. De website van Jooske is: www.onderwaterbevallen.nl. Lucy-Anne de Vletter, Aqua-baby Waterbevallingen

Animatie en inspiratie

In een notendop toont het nieuwe animatiefilmpje op www.voedingscentrum.nl hoe moedermelk gemaakt wordt en hoe een baby de weg naar moedermelk weet te vinden. Verder geeft de site informatie over het belang van borstvoeding. Recente bevindingen over de redenen voor stoppen en doorgaan met voeding komen aan bod. Deze onderdelen van de campagne ‘Borstvoeding verdient tijd’ zijn een absolute aanrader voor zwangeren. Kijk voor nieuwe inspiratie nog even naar de uitslag van de fotowedstrijd van kinderen aan de borst op www.ikvader.nl waarover jurylid Anne Lugthart (fotoredacteur AD Magazine) opmerkte: “In de top-10 inzendingen trof mij de humor, de liefde, het enthousiasme en de enorme levenslust die deze beelden uitstralen.”

Rectificatie

Van het NTOG mocht TvV het artikel van Marja van der Putten Prenatale screening in Nederland, TvV, januari 2004, pag. 31 e.v. overnemen. Daarbij ontdekte de de TvV-redactie dat in het artikel de heet Smit als woordvoerder van de VSOP (Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties betrokken bij erfelijkheidsvraagstukken) en het Erfocentrum wordt opgevoerd, terwijl dat de heer Dr Cor Oosterwijk zou moeten zijn. De heer Smit is voorzitter van en de heer Oosterwijk is directeur. Laatstgenoemde voerde daadwerkelijke het woord tijdens de NTOG Agora van 27 november 2003. Met toestemming van de auteur paste de redactie de naamgeving aan, behalve één keer. Op verzoek van de auteur vermeldt de redactie hier nogmaals dat het echt om de heer Cor Oosterwijk, directeur VSOP en Erfocentrum ging (zie foto pag. 33).

nieuwsblad

van een organisatie die vrouwen onnodig laat lijden en ze de noodzakelijke informatie onthoudt.

(www.voedingscentrum.nl en www.ikvader.nl) Minder wiegendood

Het aantal kinderen dat stierf aan wiegendood was niet eerder zo laag als in 2002. Op 202.083 levend geborenen waren dat er 22, een promillage van 0,11. De trend van een gestage daling lijkt zich hiermee voort te zetten. In 1979 werd Sudden Infant Death Syndrome of SIDS in Nederland ingevoerd als officiële doodsoorzaak. Pas vanaf 1982 registreert het Centraal Bureau voor de Statistiek het aantal wiegendoden. In 1984 stierven 212 kinderen in de leeftijd van zeven dagen tot een jaar aan SIDS, in 1987 - het jaar waarin buikligging als risicofactor werd ontmaskerd - werden 170 gevallen TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

87

nieuwsblad

BERICHTEN Volgens de onderzoekers ligt er mogelijk een attitudeverschil aan ten grondslag. In Engeland begeleiden verloskundigen meestal fysiologische baringen, terwijl artsen verantwoordelijk zijn voor de pathologie. Het verschil in lengte van de episiotomie zou volgens de onderzoekers hiermee te verklaren zijn: artsen 16 mm versus vroedvrouwen 14 mm lengte. De Engelse medische studieboeken omschrijven een effectieve epi als een die vanuit de middellijn gezet wordt, met een hoek tussen de 45 en 60 graden. Op grond van deze definitie zette in dit onderzoek slechts 30% van alle professionals een correcte epi, de artsen vaker dan de verloskundigen (30% versus 19%). De epi’s van de verloskundigen benaderden vaker de middellijn (23.1% versus 2%). (British Journal of Obstetrics and Gynecology) Neef-nicht huwelijk blijft

Aantallen wiegendood van 1980 tot 2003.

van wiegendood geregistreerd. De statistieken laten zien dat sindsdien de incidentie zich voortdurend neerwaarts beweegt. Overigens vormt het jaar 2001 met 34 gevallen van SIDS hierop een uitzondering. Internationaal geldt de lage incidentie in Nederland als voorbeeldig. Deskundigen schrijven het bereik ervan volledig toe aan de inzet op preventie door het fijnmazige stelsel van zuigelingenzorg. De publieksinformatie op de site van de Stichting Onderzoek en Preventie Zuigelingensterfte, zoals de stichting Wiegedood officieel heet, is ook in het Turks en Marokkaans beschikbaar. (www.wiegedood.nl) Dokters knippen anders

Een Engelse pilotstudie naar de episiotomie wijst uit dat de beroepsgroepen van artsen en verloskundigen verschillend knipgedrag vertonen. Verloskundigen zetten in vergelijking met artsen kleinere epi’s, die in een kleinere hoek ten opzichte van het sagittale vlak staan. 88 T I J D S C H R I F T

V O O R


F E B R U A R I

2 004

Een neef-nicht echtpaar heeft vijf tot zeven procent kans om een kind met een aangeboren afwijking te krijgen, anderhalf maal zoveel als een niet-verwant paar. Dit is geen reden het neef-nichthuwelijk te verbieden, vindt minister Hans Hoogervorst van VWS. Volgens de minister zou dat een disproportionele maatregel zijn: “Het grijpt diep in op de persoonlijke levens van partners. Ook niet-verwante paren kunnen een hoog risico lopen; voor hen zou dan ook een verbod moeten gelden”. In antwoord op Kamervragen van kamerlid Sterk (CDA) benadrukt hij dat autonomie en non-directiviteit leidende principes zijn in reproductieve keuzen: ”Onze gezondheidsdoelen zullen wij niet met dwangmaatregelen, maar met goede voorlichting moeten zien te bereiken.” Hiervoor ziet de minister verschillende mogelijkheden. Ten eerste inschatting van het risico door een klinisch genetisch centrum (KGC). Cosanguïne paren met een aantoonbaar verhoogd risico kunnen hier een preconceptioneel advies krijgen en op basis daarvan besluiten al dan niet kinderen te krijgen. Prenatale

BERICHTEN diagnostiek is mogelijkheid twee. Helaas weet slecht een klein deel van de consanguïne paren de weg naar een KGC te vinden; in 2002 waren er slechts 35 verwijzingen op basis van deze indicatie. Organisaties als het Erfocentrum en ZonMW werken aan een betere bereikbaarheid van zorg voor migranten, bij wie cosanguïniteit in Nederland het meest voorkomt. (www.min.vws.nl; www.erfocentrum.nl; www.zonmw.nl) Daling abortuscijfer

Ook al sombert Nederland sinds 1992 vanwege het almaar stijgende abortuscijfer, dit jaar melden de veertien abortusklinieken een lichte daling. Verrichten zij in 2002 nog 29.500 behandelingen, vorig jaar waren dat er 28.200. Waarschijnlijk wordt de daling veroorzaakt door het afnemende aantal abortusmigranten uit de omringende landen. Overigens hebben we in Nederland met 8,5 geregistreerde abortus per duizend vrouwen het laagste abortuscijfer in de wereld. (Metro) Tjechië torpedeert zelfstandigheid verloskundigen

Het Tjechische parlement wil verloskundigen verbieden onafhankelijk te praktiseren. Alle vrouwen zullen na toetreding van Tjechië tot de Europese Unie in het ziekenhuis onder exclusieve begeleiding van artsen moeten bevallen.

“Onbegrijpelijk”, verzucht Ivana Königsmarkova, voorzitter van de Tjechische beroepsvereniging van verloskundigen, “Als deze wet ook door de senaat komt, kan een verloskundige zonder pediatrische aantekening niet meer praktiseren, omdat het wetsvoorstel een stage op een neonatale afdeling verplicht stelt. Maar onder de huidige omstandigheden krijgt een verloskundige niet eens toestemming om zo’n stage te doen. Omdat dit wetsvoorstel tegen de internationale opvattingen over verloskunde en EU-regels indruist, geloof ik niet dat het definitief wordt aangenomen”. Het voorstel van het parlement wordt nog onbegrijpelijker, gezien een peiling onder Tjechische vrouwen. Hieruit blijkt dat twintig procent van de Tjechische primiparae en vijfentwintig procent van de moeders met kinderen jonger dan anderhalf jaar het gemedicaliseerde Tjechische model voor verloskunde niet te pruimen vinden. Olga Gaijicova van de Health Parenting Association uit Praag voorspelt een gang naar het Europese gerechtshof als de wetswijziging doorgaat: ”Als alle vrouwen in Europa het recht op vrije keuze hebben, waarom dan niet de Tjechische?” (Midwifery Digest) Brigitte Tebbe

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

89

congres en cursus 90 T I J D S C H R I F T

BERICHTEN 3,4 en 5 maart 2004

6 maart 2004

Vroedvrouwen verleggen grenzen De opleiding Verloskunde van de Artevelde Hoogschool organiseert voor de eerste keer de Internationale Leerstoel Francine Gooris. De leerstoel richt tweejaarlijks een wetenschappelijk symposium in onder auspiciën van de Vlaamse Vereniging van Vroedvrouwen (VLOV) en de Vlaamse Vereniging voor Verloskunde en Gynaecologie (VVOG). De Francine Goorisprijs wil vroedvrouwen en andere personen honoreren die zich op bijzondere wijze verdienstelijk hebben gemaakt voor de professionalisering van het beroep van vroedvrouw. De prijs wordt op de openingsavond 3 maart feestelijk uitgereikt. Op 4 maart staat het ochtendprogramma in het teken van de jongere gravida. Marianne Mead van de University van Hertfordshire (UK) is één van de spreeksters. Ook Bea van Mechelen, orthopedagoog en Marlene Reyns, vroedvrouw, voeren het woord. De middag wordt besteed aan de problematiek rond de oudere gravida. Hier komen de verloskundig medische aspecten aan bod, maar ook aandacht voor de psycho-emotionele en maatschappelijke aspecten. De dag wordt afgesloten met een paneldiscussie waarin zowel de deelnemers van de ochtend- als van de middagsessies deelhebben. Dag 3, vrijdag 5 maart, staat in het teken van de multiculturele verloskundige zorg. Aandacht voor de zorg die wordt geleverd in Amsterdam door Sabine Schmitz, verloskundige. Veel aandacht, plenair en in workshops voor de verloskundige zorg binnen de Islamitische gemeenschap, als ook binnen de Joodse. Verder aandacht voor de vraga: ‘hoe bevalt Afrika, welke zijn de cultuurgebonden rituelen bij Roma zigeuners en wat betekenen vroedvrouwen in ontwikkelingsorgananisaties. Meer informatie: Nathalie Coene van de Artevelde Hoogschool, +32 (0)9 2699121.

Is werken in een ontwikkelingsland iets voor u? VSO organiseert op zaterdag 6 maart 2004 een informatiebijeenkomst over haar werk in Afrika en Azië. Tijdens de bijeenkomst worden de uitzendmogelijkheden besproken en vertellen teruggekeerde VSO’ers over hun ervaringen. VSO is een internationale ontwikkelingsorganisatie die op aanvraag van lokale werkgevers vakspecialisten uitzendt naar ontwikkelingslanden in Afrika en Azië. Met de uitwisseling van kennis en ervaring levert VSO een bijdrage in de strijd tegen armoede. Gedurende twee jaar werken VSO’ers in een lokale gemeenschap en verdienen een bescheiden salaris. VSO zorgt voor tickets, huisvesting, sociale en medische verzekeringen en training. Meer informatie: www.vso.nl; 030-2320620

V O O R


F E B R U A R I

2 004

1 april 2004

Perinatale sterfte’ in Nederland; facts and fictions De Snoo van ‘t Hoogerhuijs Stichting organiseert op donderdag 1 april 2004, aanvang 09.30 uur in Hotel Figi te Zeist, een symposium over ‘Perinatale sterfte in Nederland; facts and fictions’. Het symposium is bedoeld voor leden van de KNOV, LHV, NVOG, en de NVK. Het definitieve programma wordt bij bevestiging van inschrijving toegezonden. Tijdens het symposium wordt een update gegeven van het Peristat-project, zoals gepubliceerd in the European Journal of Obstetrics & Gynaecology and Reporductive Biology, nr. 111 (2003) S1-S4. Aan de orde zullen komen ondermeer allochtonenzwangerschappen, screening naar aangeboren afwijkingen, meerlingenproblematiek, stuitligging, leeftijd zwangeren, naast een rapportageaudit en de registratieproblematiek op het gebied van perinatale sterfte. Meer informatie: De Snoo van ’t Hoogerhuijs Stichting; Marianne Winnink, 030-2897703; [email protected]

BERICHTEN Het aantal personen dat kan deelnemen aan het symposium is beperkt. De inschrijvingen worden behandeld in volgorde van binnenkomst.

concerning the Bologna-process and other educational options in order to improve the quality in the different national programmes of midwifery education. Meer informatie: www.europeanmidwives.org

8 april 2004

Cursus Evidence-bases Search De Medische Bibliotheek van het AMC organiseert in samenwerking met het Dutch Cochrane Centre een cursus Evidence-based Search. De cursus vindt plaats in het AMC. In deze cursus zal worden uitgelegd hoe de traditionele aanpak van informatievoorziening door een interessante en inhoudelijk hoogwaardige manier van werken kan worden vervangen: “evidencebased” zoeken en selecteren. Meer informatie: Nicolaes Tulp Instituut, 020-5668585, e-mail: [email protected] 8 april en 7 oktober 2004

Anticonceptie en transculturele communicatie bij specifieke groepen allochtone vrouwen Wegens overweldigende belangstelling wordt de training Anticonceptie en transculturele communicatie bij specifieke groepen allochtone vrouwen herhaald. De training is bedoeld voor artsen, verpleegkundigen, verloskundigen, GVO-ers en andere geïnteresseerde professionals. In deze training van twee dagdelen, wordt ingegaan op allerlei aspecten die te maken hebben met transculturele communicatie. Meer informatie: Rutgers Nisso Groep, [email protected]. Alle trainingen vinden plaats in Utrecht van 09.00-17.00 uur. Aanmelding voor 8 maart 2004. Kosten voor de training zijn € 150,- inclusief lunch en twee syllabi. 16th April –17th April 2004

Midwifery Education - a European Perspective The European Midwives Association invites you to a two-day conference in Stockholm, Sweden. The purpose of this conference is to create an arena for discussion and to exchange experiences

Programme 16th April 2004 11.00 Welcome and Registration 12.00 Lunch and networking 13.00 Opening statement Agneta Bladh, State Secretary, the Swedish ministry for Education and Science 13.15 Women’s health and Midwifery Challenges - new demands on Midwifery Education Kyllike Christensson, Midwife, Professor at Mälardalens University 14.00 Questions 14.15 Coffee/Tea 14.45 The Bologna Process – options for a better education, Ulf Öhlund, the National Agency for Higher Education 15.15 Experiences and opportunities – ‘developing questions’: action group work 16.30 Panel discussion and Plenary 17.00 Closing comments 19.00 Conference Dinner Programme 17th April 2004 09.00 Midwifery Curriculum ~a global perspective. Della Sheratt, Midwife, Department of Reproductive Health and Research, Making Pregnancy Safer, World Health Organisation, Geneva 09.45 Coffee/Tea 10.00 ‘Comparisons, similarities and linkages’ Focus on experiences from six different countries with six different systems. Highlighting of constraints, community needs, and their impact on the development, strengths and successes in midwifery education - Denmark, TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

91

congres en cursus

BERICHTEN 11.00 11.40

12.30 13.30 13.45 14.30

Spain, Latvia, The Netherlands, Germany, United Kingdom Midwifery curriculum and evidence-based practice, The United Kingdom Experiences Panel discussion Della Sheratt WHO, Denmark, Spain, Latvia, Netherlands, Germany, United Kingdom Lunch Moving on with the Bologna process Strategies to improve midwifery education - a ‘question time’ with plenary discussion The future - Closing of the Conference. Dorthe Taxböl, president of EMA

personalia

For further information, please contact Anna Nordfjell, [email protected] or [email protected] Send your registration before March 15th 2004 by e-mail to


GEBOREN Michiel Mees, zoon van Rinke en René van den Brink-Schoon, Prins Frederik-plein 4, 8019 XB Zwolle Troy, zoon van Wies en Harvey HaverkampKort, Peerhegge 13, 6225 KC Maastricht Wouter Jan, zoon van Manon van Mil en Arno Mooring, Rooistaartstraat 9, 5271 VA Sint-Michielsgestel Wouter Jannes Antoine, zoon van Ans en Sjoerd Nieuwenhuis en Schooltink, Markeweg 144a, 8398 GS Blesdijke Wytze Ross, zoon van Yfke Schattinga en Dyncan Hepburn, 3f1 no’3 Dalmeny Road, Edingburgh, EH6 4QX, Schotland Mar, dochter van Tanja en Eric-Jan SmeetsKemna, Engelbertstraat 22, 5131 BK Alphen V O O R


F E B R U A R I

2 004

[email protected] or by fax +46 8 204096, att: Marie-Louise Hassani The conference fee is including all food and one night at the hotel. 300 Euro and will be paid to Vårdförbundet, (note EMA) IBAN, SE30 3000 0000 0, Account number: 321 4770 3095 Nordea Bank, Sweden, swift code NDEASESS. Travelling costs might be reduced if you stay an extra night and leave Stockholm on Sunday. Contact the hotel tel +468-6245500 and book room, if needed, for one extra night 16 - 19 mei 2004

ISPOG 2004 ISPOG 2004 = International Congress of Psychosomatic Obstetrics & Gynaecology Thema:”Women’s Health”: Psyche and Soma. The term ‘psychosomatic’ has a number of meanings and we will include holistic care and integration of physical and mental health. Meer informatie en registratie: www.ispog2004.org

Lotte, dochter van Evelyne Thelen en Thoms Colen, Schie 19, 3111 PM Schiedam REGIO I Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw M. de Boone, Lijnbaanstraat 5-8, 9711 RT Groningen - Asp Mevrouw J.A. Bos, Baerderdyk 15, 8835 XA Oosterlittens – Asp Mevrouw J. Prins, Heusdenlaan 1, 9501 AD Stadskanaal – Asp Mevrouw M. de Raad, H. Werkmanhof 34, 9646 DE Veendam – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw I.A. Nijboer-Haack, Meentweg, 9756 TB Glimmen - BL Mevrouw Sj. van Leeuwen-Broersma, Platolaan 6, 9404 EN Assen - BL

Mevrouw F. Renkema, Eelderstraat 2a, 9726 CV Groningen – Asp

REGIO II Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw N. Dorenbos, Nieuwstraat 63, 7443 XN Nijverdal – VV-m

REGIO III Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw R. Poolen, Buitenbrinkweg 26, 3853 LX Ermelo - Asp REGIO IV Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw P.N. van Blijkwijk, van Bijnkershoeklaan 175, 3527 XE - BL Mevrouw J.A.M.A. Monnikendam, Hilvertsweg 146, 1214 JL Hilversum – VV-m Mevrouw J.F. Nagel-Ruizendaal, Pr. Willem Alexanderstraat 11, 3751 DL Spakenburg – Asp Mevrouw S.C. Valk, Korte Brinkweg 53, 3761 EC Soest - Asp Mevrouw G.B.M. van Vliet, Overeind 60, 3998 JC Schalkwijk – BL Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw A.G. Andringa-Jurna, Regentesselaan 25, 3818 HH Amersfoort - BL Mevrouw E. Hassania-Mehdioui, L. Wijersstraat 17, 1333 KG Almere – Asp REGIO V Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw M. Buis, Kokkel 7, 1775 JJ Middenmeer – VID-ep REGIO VII Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw K. Koomen, Schansbaan 175, 2728 GJ Zoetermeer – Asp De heer M.E. Quandt, Haagsebos 160, 2715 XX Zoetermeer – Asp REGIO VIII Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw V.N.M. van Beers, Nieuwstad 28, 4201 GP Gorinchem – Asp Mevrouw N.L. Goedbloed, Zuideindseweg 82a, 2645 BH Delfgauw Asp Mevrouw F.K. Jorissen, Veersedijk 271a, 3341 LM Hendrik Ido Ambacht - Asp Mevrouw N. Kariouh, Mayflowerstraat 106, 3029 CC Rotterdam – Asp

personalia

BERICHTEN Mevrouw A. Verra, Rouchussenstraat 219b, 3021 NS Rotterdam – Asp Mevrouw H. Vlak, Boergoensevliet 121a, 3082 KL Rotterdam – WN Mevrouw R. van Werkhoven, Klompenmakerij 16, 2993 AK Barendrecht – VID-O Nieuw lid (m.i.v. 01-04-04) Mevrouw C.M.S. Versteeg, Leharstraat 86, 2901 PD Capelle a/d Ijssel - Asp

REGIO X Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw S.L. Gonet, H. Verbuntstraat 20, 5025 WP Tilburg – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw H.A. Kil-van Hoof, Kometenlaan 43, 4624 CP Bergen op Zoom – VID-zhs Mevrouw W.E. Kloor-Klesk, Rupelstraat 58a, 5704 AX Helmond VID-zhs Mevrouw F. Timp, Jozef Verbovenlei 101, 2100 Deurne, België – BL REGIO XI Nieuw lid (m.i.v. 01-01-04) Mevrouw N.J.A. van Melsen, Mgr. van Gilsstraat 5 kmr 15, 6461 VG Kerkrade – Asp Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat lid of kandidaat aspirant-lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen een maand na het verschijnen van het officië1e verenigingsorgaan bij de algemeen secretaris kenbaar maken. Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster Asp Aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

FEBRUARI

2004

93

VERLOSKUNDIGEN. Toekomst eerstelijns verloskunde. Zwangeren hebben altijd onveilig gevreeën. Delen in idealen TIJDSCHRIFT VOOR

Recommend Documents