Het gebruik van Relivopan in de eerstelijns verloskunde

Adviesrapport

Het gebruik van Relivopan in de eerstelijns verloskunde

Utrecht, november 2009 KNOV werkgroep ‘Entonox’

Voorwoord In april 2008 is de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) een onderzoek gestart naar de haalbaarheid van de toepassing van Entonox of Relivopan in de eerstelijns verloskunde. Relivopan is een inhalatie-analgeticum dat in veel westerse landen veelvuldig wordt gebruikt tijdens de baring. In Nederland is dit middel in een ongunstig daglicht komen te staan. Niet omdat het schadelijk is voor de barende en/of de foetus maar omdat het schadelijke effecten zou hebben voor de reproductieve gezondheid van de verloskundige zorgverlener. De vraag naar pijnstilling tijdens de baring in Nederland neemt echter toe. Omdat Relivopan een medicamenteus middel is dat in de eerstelijn toegepast kan worden, heeft een werkgroep onderzocht of en hoe Relivopan veilig (voor moeder, kind en zorgverlener) kan worden toegediend. Deze werkgroep bestaat uit verloskundigen die ervaring hebben met het middel in Nederland dan wel het buitenland, een verloskundige onderzoeker, een vertegenwoordiger van de vereniging voor (aanstaande) ouders, en twee beleidsmedewerkers van de KNOV. Dit rapport geeft de bevindingen uit het onderzoek weer. Het geeft aanbevelingen voor zorginstellingen en verloskundige zorgverleners hoe zij Relivopan veilig kunnen toepassen in de eerste lijn. Dit project heeft plaatsgevonden met financiële ondersteuning door Achmea. De KNOV werkgroep ‘Entonox’: Mevrouw M. Boomars, verloskundige Kortenhoef Mevrouw N. den Braber, verloskundige Etten-Leur Mevrouw N. Bulthuis, verloskundige Lelystad Mevrouw E. Fitzpatrick, verloskundige Erasmus MC Rotterdam Mevrouw F. van de Noort, verloskundige Breda Mevrouw M. Rijnders, verloskundig onderzoeker TNO De heer E. Smith, verloskundige Rotterdam Mevrouw R. Verweij, Het OuderSchap Mevrouw M. Weide, KNOV Mevrouw R. van der Stouwe, KNOV

3

4

Inhoudsopgave Voorwoord

3

Definities

7

1.

Inleiding

9

1.1. Aanleiding

9

1.2. Relivopan

9

2.

3.

4.

5.

1.3. Het gebruik in Nederland

10

1.4. Probleemstelling

10

1.5. Leeswijzer

11

Pijn tijdens de baring

13

2.1. Epidurale analgesie

13

2.2. Pethidine

13

2.3. Remifentanil

14

2.4. De keuze voor Relivopan

14

Eigenschappen van Relivopan

15

3.1. Narcose, sedatie en analgesie

15

3.2. De werking en effectiviteit van Relivopan

16

3.3. Effecten op het (ongeboren) kind tijdens de baring

16

3.4. Effecten op de moeder

17

3.5. Effecten op de zorgverlener

18

3.6. Effecten op de partner

20

Indicaties en contra-indicaties

21

4.1. Indicaties

21

4.2. Contra-indicaties

21

Randvoorwoorden

23

5.1. Voorwaarden bevalkamers

23

5.2. Beperken van (piek)blootstelling

24

5.3. Bewaking moeder en kind

25

5.4. Informed choice en informed consent

26

5.5. Bevoegd en bekwaam

26

5.6. Opslag van cilinders

27 5

5.7. Overige voorzorgmaatregelen

28

5.8. Registratie zorgverleners

28

5.9. Protocol

29

6.

31

Samenvatting en aanbevelingen

6.1. Indicatiegebied

31

6.2. Informed choice en consent

31

6.3. Veilige toediening voor moeder en kind

32

6.4. Veiligheid van de zorgverlener

32

6.5. Veiligheid in het algemeen

33

Referenties

35

Dankwoord

39

6

Definities Algehele anesthesie of narcose is een methode die leidt tot omkeerbare en beheersbare onderdrukking van bepaalde functies van het centraal zenuwstelsel, waarbij de patiënt in een toestand van bewusteloosheid verkeert, waarbij angst en pijnsensaties afwezig zijn en de zelfbeschermingreflexen zodanig worden onderdrukt dat ze niet of althans beperkt functioneren. Medicamenteuze sedatie is een methode die leidt tot omkeerbare en beheersbare onderdrukking van bepaalde functies van het centraal zenuwstelsel, waarbij het bewustzijn niet wordt uitgeschakeld, de mogelijkheid tot verbale en/of non-verbale communicatie behouden blijft en de vitale zelfbeschermingreflexen in voldoende mate (=veilig) actief blijven. Analgesie is een methode die leidt tot verminderde gevoeligheid of totale ongevoeligheid voor pijn. De patiënt reageert adequaat en consistent op verbale prikkels en de vitale zelfbeschermingreflexen blijven in voldoende mate actief.

7

8

1. Inleiding 1.1.

Aanleiding

Lange tijd werd de verloskundige zorgverlening in Nederland gekenmerkt door een terughoudend beleid ten aanzien van medicamenteuze pijnbestrijding tijdens de baring. Maar pijn tijdens de baring wordt steeds minder gezien als iets onvermijdelijks. Meer vrouwen vragen om pijnstilling en zorgverleners gaan steeds vaker in op hun vraag.(1) Het laatste decennium toont de Landelijke Verloskundige Registratie 1e lijn, een toename in het aantal verwijzingen tijdens de baring wegens ‘noodzaak tot sedatie/pijnstilling’. In 2000 werd 2,9% van de primiparae die hun baring in de eerste lijn startten, verwezen voor sedatie of pijnstilling; in 2008 lag dit percentage op 8,1%. Het percentage multiparae dat verwezen werd voor sedatie of pijnstilling steeg van 0,5% in 2000 naar 2% in 2008. (Bron: Perinatale Registratie Nederland). De in 2008 verschenen CBO-richtlijn “Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling” beveelt aan om aan iedere vrouw die er om vraagt, adequate pijnbehandeling aan te bieden.(2) Baringspijn wordt zeer verschillend beleefd; adequate pijnmanagement vraagt dan ook om een individuele aanpak, toegesneden op de wensen en kenmerken van de vrouw, de anamnese, het verloop en de fase van de baring. In de eerste lijn worden veel methoden toegepast waarmee de pijn wordt beheerst zoals een warme douche, massage, rondlopen, ademhalingstechnieken etc. Veel van deze technieken zijn in wetenschappelijk onderzoek effectief gebleken, dat wil zeggen dat het de behoefte aan aanvullende pijnstilling vermindert.(3-5) Maar niet altijd zijn deze middelen toereikend en heeft de barende vrouw medicamenteuze pijnbehandeling nodig. Omdat verloskundigen op dit moment niet beschikken over medicamenteuze middelen die zij veilig voor moeder en kind in een eerstelijns setting kunnen toedienen, moeten zij vrouwen met een behoefte aan medicamenteuze pijnstilling doorsturen naar de tweede lijn. Voor de continuïteit van zorg aan vrouwen waarbij de baring tot dan toe ongecompliceerd is verlopen, is dit een ongewenste situatie. Als eerstelijns verloskundigen medicamenteuze pijnstilling veilig zouden kunnen toedienen, zou dit een stap voorwaarts betekenen in de zorg rond barende vrouwen.

1.2. Relivopan Relivopan, voorheen bekend onder de naam Entonox of Denilox, is een inhalatie-analgeticum. Het is een mengsel van 50% distikstofoxide en 50% zuurstof. De vrouw zelf dient Relivopan toe via een on demandsysteem. Vlak voor de wee begint, start ze met in een masker in- en uit te ademen. Door de negatieve druk, opent zich een klep in het systeem en stroomt het gas het masker in. Wanneer haar bewustzijn daalt, zal ze het masker loslaten, sluit de klep zich en stopt de toevoer. Het gas wordt via de longen opgenomen in het bloed en ook weer via de longen uitgescheiden. Hoewel Relivopan een matig effectieve pijnstilling is, heeft het een aantal voordelen boven andere middelen. Het werkt onmiddellijk en kan gemakkelijk en snel worden ingezet. Dit in tegenstelling tot epiduraal analgesie, Pethidine en Remifentanil die een voorbereidingstijd van tenminste 30 minuten vragen. Daarnaast brengen deze drie veelgebruikte middelen extra risico’s mee voor moeder en kind terwijl Relivopan geen schadelijke effecten heeft voor de foetus en de moeder.(2,6) Doordat de vrouw het middel zelf toedient, verhoogt het de zelfcontrole van de vrouw. In veel gevallen is Relivopan een afdoende middel om de pijn te beheersen.(6) Ook kan Relivopan worden ingezet ter overbrugging van de tijd totdat bijvoorbeeld de epiduraal catheter ingebracht kan worden. Vanwege de gemakkelijke en veilige toediening voor moeder en kind, is Relivopan een medicamenteus middel dat geschikt is om in de eerste lijn toe te dienen.

9

1.3. Het gebruik in Nederland Relivopan wordt veelvuldig toegepast tijdens de baring in landen als Engeland, Zweden, Denemarken, Canada en Australië. Het gebruik in Nederland is beperkt gebleven tot bepaalde ziekenhuizen in met name het zuiden en westen van het land. Het middel werd daar tot tevredenheid van vrouwen en zorgverleners toegediend totdat in 2004 de Inspecties van de Gezondheidszorg en de Arbeidsdienst met het advies kwamen het gebruik van lachgas zoveel mogelijk te beperken en bij voorkeur te beëindigen.(7, 8) Dit heeft tot gevolg gehad dat het gebruik van Relivopan op de verloskamers in Nederland is verdwenen. De directe aanleiding voor het advies van de inspecties was het relatief hoge aantal verpleegkundigen in een Haags ziekenhuis dat beviel tussen 1998 en 2003 van een kind met een aangeboren afwijking. De verpleegkundigen werkten op de verloskamers waar ook regelmatig Relivopan werd ingezet. Het verband tussen de geboorte van deze kinderen en de blootstelling aan Relivopan is niet aangetoond Veel studies naar de relatie tussen lachgas en vruchtbaarheid cq foetale ontwikkelingsstoornissen bij blootgestelde zorgverleners zijn methodologisch onvoldoende van kwaliteit om daaruit conclusies te kunnen trekken.(9-11) Uit dierstudies is wel gebleken dat langdurige blootstelling aan distikstofoxide ofwel lachgas schadelijke effecten heeft op de vruchtbaarheid en de foetale ontwikkeling.(9,10). Op basis hiervan adviseerde de Gezondheidsraad in 2000 om lachgas te classificeren in risicocategorie 3 en te kenmerken met R62 en R63 volgens de Richtlijn 93/21/EEC van de Europese Unie.(10) Lachgas behoort hiermee tot de categorie stoffen die mogelijk gevaarlijk is voor de vruchtbaarheid van de mens en tot beschadiging van het ongeboren kind kan leiden. Deze classificatie heeft er toe geleid dat instellingen waar werknemers beroepsmatig worden blootgesteld aan lachgas, beschermende maatregelen moeten nemen op gebied van ventilatie en afzuiging. Het Ministerie van Sociale Zaken hanteert grenzen waaraan zorgverleners mogen blootstaan aan lachgas. De maximaal aanvaarde concentratie (MAC) voor het tijdgewogen gemiddelde gedurende 8 uur blootstelling (TGG-8uur) aan distikstofoxide bedraagt 152 mg/m³. In een recente Zweedse studie waarin blootstelling aan Relivopan op de verloskamers in zes ziekenhuizen werd gemeten, bedroeg het TGG-8 uur respectievelijk 45 en 83 mg/m³ voor verloskundigen en hun assistenten.(13) De studie laat ook zien dat de blootstelling sterk vermindert door bepaalde maatregelen zoals het gebruik van een dubbelmasker met bronafzuiging, ophoging van de ventilatie, stroomopwaarts i.p.v. stroomafwaarts werken, en instructies aan de barende vrouw en haar partner. Deze studie suggereert dat het wel degelijk mogelijk is om Relivopan toe te dienen in een omgeving die volgens Nederlandse standaarden veilig is voor moeder, kind en zorgverlener.

1.4. Probleemstelling De vraag naar pijnstillling tijdens de baring neemt toe en daarmee het aantal verwijzingen naar de tweede lijn. Eerstelijns verloskundigen hebben geen veilige medicamenteuze middelen tot hun beschikking om toe te kunnen dienen. Vanwege de gemakkelijke en veilige toediening voor moeder en kind, zou Relivopan een optie zijn. Echter, in 2004 hebben de Inspecties met het oog op de gezondheid van zorgverleners, een negatief advies uitgebracht ten aanzien van het gebruik van lachgas. Daardoor is het gebruik van Relivopan op de verloskamers in Nederland verdwenen. Omdat in andere westerse landen Relivopan nog steeds toegediend wordt, en een recent onderzoek aangeeft dat de concentraties Relivopan waaraan zorgverleners blootstaan binnen gestelde normen kunnen blijven, is een onderzoek noodzakelijk naar de vraag of en hoe Relivopan veilig kan worden toegediend door eerstelijns verloskundigen in Nederland. Onderzoeksvragen: Voor welke vrouwen met behoefte aan pijnstilling tijdens de baring is Relivopan geschikt (indicaties) ? 10

Welke maatregelen dienen verloskundigen in een eerstelijns setting te nemen om Relivopan veilig toe te dienen voor de moeder en haar (ongeboren) kind? Welke maatregelen dienen verloskundigen in een eerstelijns setting te nemen om de concentraties Relivopan waaraan zij en de kraamverzorgster/verpleegkundige blootstaan binnen de maximaal aanvaarde concentratiewaarde (MAC) te houden?

1.5. Leeswijzer In dit hoofdstuk heeft u de aanleiding tot dit onderzoek naar de haalbaarheid van het gebruik van Relivopan in de eerstelijns verloskunde kunnen lezen. In het volgende hoofdstuk wordt het gebruik van Relivopan in relatie tot andere veelgebruikte medicamenteuze middelen besproken. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de eigenschappen van Relivopan. Waarin verschilt het middel van lachgas en waarom is Relivopan een analgeticum terwijl lachgas een narcosemiddel is? Daarnaast worden de effecten op de barende vrouw, haar kind, partner en zorgverlener besproken. In hoofdstuk 4 omschrijft de werkgroep de indicaties en contra-indicaties om Relivopan toe te dienen in de eerste lijn. Hoofdstuk 5 behandelt de voorwaarden om Relivopan veilig toe te kunnen dienen in de eerste lijn. Het zal u duidelijk worden dat bronafzuiging en adequate ventilatie noodzakelijk zijn en dat Relivopan (voorlopig) alleen maar toegediend zou kunnen worden in de (poliklinische) verloskamer of bevalkamer van een geboortecentrum. Daarnaast komen aan de orde: de bevoegd- en bekwaamheid van verloskundigen om Relivopan toe te dienen, de voorlichting aan en de keuze van de cliënte, de bewaking van moeder en kind, en de opslag van cilinders. In het afsluitende hoofdstuk zet de werkgroep de belangrijkste conclusies en aanbevelingen op een rij.

11

12

2. Pijn tijdens de baring De ervaring van baringspijn is een complexe, subjectieve, multidimensionele reactie op sensorische stimuli die optreden tijdens de bevalling.(14) De meeste vrouwen (80-90%) ervaren op enig moment veel pijn tijdens de partus. Het percentage vrouwen dat baringspijn als ondraaglijk ervaart varieert in de verschillende studies van 25-90%.(2) Bij normale, ongecompliceerde bevallingen begint de pijn op te treden wanneer de weeën beginnen. De pijnintensiteit wordt hoger naarmate de weeën toenemen in intensiteit, duur en frequentie (15-17) en de ontsluiting vordert.(14) Aan het einde van de actieve fase bij acht tot tien centimeter ontsluiting is de pijn meestal het hevigst.(18) De precieuze oorzaak van baringspijn is onbekend. De meeste onderzoeken ondersteunen de hypothese dat de pijn tijdens het ontsluitingstijdperk voornamelijk veroorzaakt wordt door de verwijding van de cervix en het uitrekken van het onderste uterus segment. De richtlijn ‘Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling’ is in 2008 verschenen en adviseert verloskundige zorgverleners over de beschikbare mogelijkheden tot pijnbehandeling.(2) Hieronder worden de drie meest gebruikte methoden kort toegelicht zoals beschreven in de richtlijn.

2.1. Epidurale analgesie Epidurale analgesie tijdens de baring is een effectievere vorm van pijnbehandeling dan systemische opiaattoediening (pethidine) en andere niet-epidurale methoden. De richtlijn (2) beveelt epidiurale analgesie als eerste keuze middel vanwege de balans tussen effectiviteit en veiligheid voor moeder en kind. Epidurale analgesie gaat gepaard met een grotere kans op de noodzaak van oxytocinegebruik, een langere uitdrijvingsduur, een grotere kans op een vaginale kunstverlossing, een verhoogde kans op hypotensie, motorisch blok, urineretentie en maternale temperatuurstijging. Vanwege het risico op hypotensie, vraagt de toediening van epiduraal analgesie om continue foetale bewaking. In vergelijking met toediening van opoiden tijdens de baring heeft epidurale analgesie geen nadelige effecten op de foetus. In tegendeel: epiduraal analgesie gaat gepaard met een hogere Apgarscore na 1 minuut, een gelijke Apgarscore na 5 minuten en een beter zuur-base evenwicht. Dit neemt niet weg dat er wel nadelige effecten van maternale koorts (> 38.0C) beschreven zijn op de foetus (Apgarscore < 7 na 1 minuut, hypotonie en convulsies). Daarnaast komt hyperbilirubinurie meer voor na epiduraal analgesie; de klinische relevantie daarvan is echter niet duidelijk, aldus de richtlijn.

2.2. Pethidine Pethidine is een opiaat en wordt veelal intramusculair toegediend. Het pijnstillend effect van Pethidine op baringspijn is beperkt: ongeveer 25% van de patiënten ervaart een acceptabele vermindering van de pijnintensiteit. Pethidine kan bij de moeder sedatieve effecten hebben. Als bijwerking wordt ook wel misselijkheid en braken genoemd. Bij de neonaat kan het spierslapte en ademdepressie geven. De mate waarin dit gebeurt is afhankelijk van de gebruikte dosering en het interval tussen toediening en geboorte. In het algemeen wordt Pethidine niet gegeven als de geboorte binnen 3 uur wordt verwacht.

13

2.3. Remifentanil Remifentanil is ook een opiaat, wordt intraveneus toegediend op vraag van de cliënt (PCA). De CBO richtlijn concludeert dat in vergelijking met Pethidine de pijnverlichting, afhankelijk van methode en dosering, vergelijkbaar of hoger is. De maternale satisfactie over de pijnbehandeling is eveneens hoger. Remifentanil heeft een zeer sterke en snel intredende werking, dit heeft tot gevolg dat overdosering in zeer korte tijd (minder dan 60 seconden) kan leiden tot ernstige bijwerkingen in de vorm van een ademstilstand. Dit vereist dat Remifentanil alleen toegepast kan worden onder volledige monitoring van moeder en kind met de directe mogelijkheid tot beademing en resuscitatie en dan alleen door hulpverleners met de juiste expertise en scholing. Beïnvloeding van foetale hartritme durante partu is beschreven bij toediening van Remifentanil. Ook is er een potentieel gevaar van een neonatale ademdepressie postpartum. De foetale (en maternale) effecten van Remifentanil zijn – volgens de richtlijn -echter onvoldoende consistent beschreven om hierover conclusies te kunnen trekken.

2.4. De keuze voor Relivopan De CBO richtlijn komt tot de conclusie dat Relivopan enige analgetische effectiviteit bezit en dit bij kortdurend gebruik tijdens de baring geen schadelijke effecten heeft op moeder en kind. Het wordt voor routinematige toepassing op de verloskamer niet aanbevolen, gezien de beschikbaarheid van effectievere pijnbehandelingsmethoden, de mogelijke schade van chronische lachgas expositie op de zwangere medewerker en de daaruit voortvloeiende overheidsbesluiten en regelgeving. De CBO richtlijn beveelt epiduraal analgesie aan als eerste keuze middel voor een barende vrouw die om pijnbehandeling verzoekt. Niettemin heeft het risico’s voor moeder en kind, het vraagt om extra bewaking en inzet van gespecialiseerde zorgverleners. De richtlijn adviseert de keuze voor epidurale analgesie niet te laten afhangen van de mate van ontsluiting. Echter in de praktijk vraagt epidurale analgesie een minimale voorbereiding van 30 minuten. Als het daarbij gaat om een cliënt die uit de eerste lijn wordt verwezen, zal er tussen het verzoek van de cliënt en de daadwerkelijk toediening van epidurale analgesie minstens een uur zijn verstreken. Dit zal ook gelden voor de toediening van Pethidine en Remifentanil. Voor cliënten, met name multiparae die zich in de actieve fase van de baring vinden, kan de pijnstilling dan te laat komen. De ontsluiting is wellicht bijna volledig en de fase waarin de pijn veelal het hevigst wordt ervaren, is dan voorbij. Daarnaast wensen vrouwen die om pijnstilling vragen niet altijd epidurale analgesie, Pethidine of Remifentanil. Voor hen wegen de risico’s en de nadelen als continue bewaking, overdracht naar een andere zorgverlener, beperkte bewegingsvrijheid niet op tegen de mogelijke pijnstillende effecten. De voordelen van Relivopan: de directe inzet, de snelle werking, de afwezigheid van risico’s voor moeder en kind, de zelfcontrole van de vrouw, het behoud van een grote mate van bewegingsvrijheid, de mogelijkheid om in de eerstelijn te blijven, kunnen in bepaalde situaties de balans door laten slaan naar dit middel. De werkgroep onderkent als mogelijk nadelig effect van Relivopan dat door de bewustzijnsverandering van de vrouw het contact tussen verloskundige en cliënt wordt verstoord. De vrouw is afwezig en de verloskundige kan het gevoel hebben haar niet goed te bereiken met haar aanwijzingen. Dit kan de begeleiding van de verloskundige verstoren. De werkgroep is dan ook van mening dat Relivopan alleen op indicatie en niet routinematig moet worden toegepast. Ze onderschrijft daarmee het standpunt van de CBOrichtlijn.

Meer informatie? Richtlijn Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling. 2008. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Te downloaden van www.cbo.nl. 14

3. Eigenschappen van Relivopan Relivopan is een gasvormig mengsel van 50% distikstofoxide (N2O medicinaal lachgas) en 50% zuurstof (O2). Het wordt ook wel in één adem met lachgas genoemd. Lachgas wordt echter gebruikt om patiënten onder algehele narcose te brengen; als narcosemiddel bevat het meer dan 50% distikstofoxide. Relivopan tijdens de baring wordt ingezet als analgesie waarbij mogelijk lichte sedatie optreedt. Voor een goed begrip van de werking van Relivopan tijdens de baring, wordt het onderscheid tussen narcose, sedatie en analgesie hieronder toegelicht.

3.1. Narcose, sedatie en analgesie Onder algehele anesthesie wordt een medische handeling verstaan die erop gericht is een operatie, therapeutische of diagnostische ingreep aan de waarneming van de patiënt te onttrekken. Om een optimale anesthesie te verkrijgen moeten aan algehele anesthesie drie eisen gesteld worden: het bewerkstelligen van bewusteloosheid, het verkrijgen van pijnstilling (analgesie) en het veroorzaken van spierverslapping (relaxatie).(19) Hoewel lachgas (distikstofoxide) tot de inhalatie anesthetica gerekend wordt, heeft het een relatief zwakke anesthetische werking zonder spierverslappende eigenschappen. Bij algehele anesthesie wordt lachgas vrijwel altijd gebruikt in combinatie met andere inhalatiegassen. Sedatie kan worden omschreven als een techniek waarbij het bewustzijn zodanig wordt verlaagd dat patiënten worden geholpen onaangename procedures op een voor hen acceptabele en veilige manier te doorstaan door het verminderen van angst, ongemak en eventueel aanvullend verminderen van pijn.(19) De CBO richtlijn ‘Sedatie en analgesie door artsen-niet anesthesiologen” uit 1999 beschrijft 5 niveaus van sedatie (21): Score 1: Patiënt is wakker en georiënteerd Score 2: Patiënt is enigszins slaperig Score 3: Patiënt heeft ogen gesloten, maar volgt verbale aanwijzingen prompt op Score 4: Patiënt heeft de ogen gesloten en is alleen wekbaar met een fysische prikkel Score 5: Patiënt heeft ogen gesloten en is niet wekbaar met een fysische prikkel Score 5 staat gelijk aan algehele anesthesie of narcose met de daarbij behorende risico’s. Bij sedatietechnieken wordt gestreefd naar score 3. Bij de herziening van de richtlijn ‘Sedatie en analgesie door artsen-niet anesthesiologen’ in 2008 (de titel van de herziene richtlijn luidt ‘Sedatie en analgesie op locaties buiten de operatiekamers’), wordt geadviseerd om bij het onderscheiden van de mate van sedatie uit te gaan van lichte sedatie/anxiolyse, matige sedatie en diepe sedatie.(22) • Lichte sedatie/anxiolyse (angstvermindering): het bewustzijn is intact of enigszins verlaagd, de patiënt reageert adequaat en consistent op verbale prikkels en de verbale communicatie blijft mogelijk; • Matige sedatie: het bewustzijn is verminderd maar de patiënt reageert nog steeds op aanspreken of geringe tactiele prikkels. Er zijn geen interventies nodig om de luchtweg open te houden of de ventilatie te ondersteunen • Diepe sedatie: bewustzijndaling waarbij de patiënt niet reageert op aanspreken maar wel op herhaalde of pijnlijke prikkels. De luchtwegreflexen en ventilatie kunnen verminderd zijn; er kan gemakkelijk een luchtwegobstructie ontstaan.

15

Algehele anesthesie valt buiten het kader van sedatie. Algehele anesthesie heeft als doel de patiënt in een staat van bewusteloosheid te brengen: de patiënt is niet aanspreekbaar of wekbaar, en reageert niet op pijnprikkels. Het vermogen om de luchtweg open te houden is verminderd of afwezig. Veelal zal ondersteuning van de ventilatie en cardiovasculaire functies noodzakelijk zijn. Hoewel sedatie niet als doel heeft dit niveau van bewusteloosheid te bereiken, kan ongewild een dieper niveau bereikt worden. De CBO conceptrichtlijn ‘Sedatie en analgesie op locaties buiten de operatiekamers’ (2008) beveelt aan om onderscheid te maken tussen sedatie en analgesie.(22) Sedatie wordt primair gegeven om angst en discomfort te verminderen, analgesie om pijn te verminderen. Omdat pijn en angst nauw met elkaar verbonden zijn, kan een middel dat primair bedoeld is om pijn dan wel angst te bestrijden, uiteindelijk ook van invloed zijn op de angst c.q. pijn. Tijdens de baring wordt Relivopan primair ingezet om pijn te verminderen. Door de pijnstillende effecten kan ook vermindering van angst ontstaan. Hoewel sedatie niet het doel is, kan bewustzijnverlaging wel optreden. Daarbij wordt een niveau bereikt dat als score 1 of lichte sedatie kan worden beschreven. De intermitterende wijze van toediening (alleen tijdens de wee) via een on demand valve systeem, beperkt eventuele bewustzijnverlaging. De vrouw inhaleert Relivopan door een masker dat zij zelf vasthoudt. Door inhalatie ontstaat negatieve druk in het systeem waardoor de klep opengaat en Relivopan het masker instroomt. Wanneer de negatieve druk wegvalt, doordat de inademing stopt of omdat de vrouw buiten het masker ademt, sluit de klep en de toevoer van Relivopan. Dit systeem voorkomt dat de vrouw het bewustzijn zal verliezen: indien het bewustzijn daalt zal de vrouw vanzelf het masker loslaten, waardoor zij omgevingslucht inademt en de toevoer van Relivopan zal stoppen. Met als gevolg toename van het bewustzijn. Belangrijk is dat de vrouw het masker zelf vasthoudt en dat de zorgverlener aanwezig blijft tijdens het gebruik. Mocht de vrouw toch haar bewustzijn dreigen te verliezen, dan kan de zorgverlener ingrijpen.

3.2. De werking en effectiviteit van Relivopan Men neemt aan dat het distikstofoxide deel van Relivopan endogene opioide peptides induceert in een bepaald gebied van de hersenstam. Dit heeft weer een remmend effect op de pijnprikkels die via de ruggenmergzenuwbanen worden doorgegeven(23, 24) Daarnaast zou ook dopamine betrokken zijn bij de remmende werking van lachgas op het centrale zenuwstelsel, waarbij een euforische gemoedstoestand ontstaat.(25) Relivopan wordt opgenomen en uitgescheiden door de longen. Het heeft een lage oplosbaarheid in het bloed en andere weefsels waardoor verzadiging van zowel het bloed als het centraal zenuwstelsel snel wordt bereikt. Deze eigenschappen verklaren het snelle optreden van de analgetische werking en de snelle afname van het analgetische effect na beëindiging van de toediening. Relivopan wordt beschouwd als een matig effectieve pijnbestrijding.

3.3. Effecten op het (ongeboren) kind tijdens de baring Distikstofoxide passeert de placenta. Zover bekend heeft dit tijdens de baring geen nadelige effecten op het kind in utero. Zelfs wanneer de moeder Relivopan gebruikt vlak voor de geboorte van het kind, wordt distikstofoxide via de longen van het kind direct na de geboorte uitgescheiden. Uit onderzoek is gebleken dat er geen nadelige effecten zijn van intermitterend Relivopangebruik op de bloedgaswaarden in navelstrengbloed en Apgarscores.(6) Ook neurologische onderzoek van de pasgeborene na Relivopantoediening laat geen afwijkingen zien.(6)

16

3.4. Effecten op de moeder Hier worden alleen die effecten beschreven die van belang zijn voor de gezonde barende vrouw. Hypoxie Hypoxemie en desaturaties zijn niet ongebruikelijk tijdens de baring. Tijdens de zwangerschap is er sprake van een fysiologisch hyperventileren. Pijn van de contracties kan dit versterken en voor een verlaagd kooldioxidegehalte in het bloed zorgen. Dit kan hypoventilatie tussen de contracties tot gevolg hebben. Gecombineerd met een lage zuurstofreserve van de barende kan dit tot fysiologische hypoxemie en desaturaties leiden. De vraag is of toediening van Relivopan hypoxie kan verergeren waardoor zuurstofsaturaties ontstaan die problemen voor moeder en kind opleveren. Studies waarbij de saturatie gemeten is tijdens baringen met Relivopan geven daarvoor geen aanwijzingen. Vrouwen zonder enige vorm van medicatie en vrouwen die alleen Relivopan toegediend kregen (dus niet gecombineerd met andere middelen) hadden vergelijkbare zuurstofsaturaties.(26) In een studie werden wel hypoxische perioden gesignaleerd, dat wil zeggen zuurstofsaturatie < 90, maar de saturatie bleef in een range van 84 tot 89%.(27) Bewusteloosheid Oversedatie kan optreden wanneer de vrouw langdurig blijft inhaleren en niet meer pauzeert tussen de weeën door. Ze zal dan bewustzijn verliezen en niet meer aanspreekbaar zijn. Hieraan gaan vaak spierreacties vooraf, ongecoördineerde bewegingen, langzame en onregelmatige ademhaling en wijde pupillen. Indien de vrouw het bewustzijn dreigt te verliezen, zal – bij zelftoediening - de vrouw de greep op het masker verliezen waardoor het masker afvalt. Tegelijkertijd zal de ademhaling stokken waardoor de negatieve druk wegvalt, de klep in het toedieningsysteem sluit en de toevoer van Relivopan stopt. De kans op bewustzijnverlies is hierdoor zeer gering; het is dan ook van groot belang dat de vrouw het masker zelf vasthoudt. Niettemin wordt bewusteloosheid wel gerapporteerd bij de toediening van mengsels van 50% distikstofoxide en 50% zuurstof: in een studie was de incidentie 1%, in een ander 0,4%.(6) Daarbij moet worden opgemerkt dat bewusteloosheid niet werd omschreven. Continue aanwezigheid van de zorgverlener tijdens het gebruik van Relivopan is dan ook noodzakelijk om direct in te kunnen grijpen bij mogelijke oversedatie en bewusteloosheid. Misselijkheid en braken Misselijkheid en braken wordt gezien bij 5 tot 36% van de barende vrouwen die Relivopan gebruiken (6). Daarbij moet worden opgemerkt dat geen enkele studie een controlegroep had waarbij geen medicatie werd gebruikt. Omdat misselijkheid en braken vaak voorkomen tijdens de baring, is het moeilijk te bewijzen dat Relivopan dit veroorzaakt. Duizeligheid Licht in het hoofd en duizeligheid worden door 0 tot 24% van de barende vrouwen die Relivopan gebruiken, gerapporteerd.(6) Ook hier moet worden vermeld dat geen enkele studie een controlegroep had waarbij geen medicatie werd gebruikt. Ontremmingsverschijnselen Distikstofoxide geeft vaak een plezierig, dromerig en ontspannen gevoel. Mensen kunnen ook ontremd raken. Dat uit zich vaak in lachen, huilen en ongeremd spreekgedrag.(44)

17

Expansie van met stikstof gevulde holten Distikstofoxide diffundeert sneller vanuit de opgeloste fase naar de gasfase dan in de omgekeerde richting. Daardoor kunnen met gas gevulde lichaamholtes in volume toenemen. Bijvoorbeeld bij het middenoor (oorpijn, trommelvliesruptuur). Ook de maag en darmen waardoor misselijkheid en braken kunnen optreden.(28, 42, 43) Beenmerg en methionine-synthase Distikstofoxide onderdrukt de bloedvormende functie van het beenmerg door verstoring van het vitamine B12 metabolisme. Vitamine B-12 is een co-enzym voor de methionine-synthase in de productie van tetrahydrofolaat. Dit laatste is weer belangrijk voor de synthese van DNA. De DNA synthese wordt in de beenmergcellen vervolgens geremd waardoor een gebrek aan bloedplaatjes, witte bloedcellen en andere bloedlichaampjes optreden. Voorzichtigheid is dan ook geboden bij patiënten met onbehandelde vitamine B12deficientie. Bij langdurig ononderbroken gebruik (> 6 uur) wordt (bij alle patiënten) hematologische monitoring geadviseerd.(28) Uterusactiviteit Relivopan heeft geen effect op de duur van de baring en heeft geen weeënremmende invloed (relaxeert niet de uterus).(6)

3.5. Effecten op de zorgverlener Beenmergdepressie Het genoemde effect van Relivopan op de bloedvormende functie van het beenmerg is met name van toepassing bij mensen die het toegediend krijgen. Bij adequate ventilatie en bronafzuiging staan zorgverleners gewoonlijk niet langdurig bloot aan de hoge concentraties die de patiënt binnenkrijgt; het risico op beenmergdepressie voor blootgestelde zorgverleners lijkt beperkt te zijn.(11) Genotoxiciteit De remming van methionine-synthase kan gevolgen hebben voor de purine en pyrimidine productie. Dit zou een effect kunnen hebben op het genetisch materiaal van de blootgestelde zorgverlener. Uitwisseling van zusterchromotiden wordt als een marker voor genotoxiciteit gezien. Bij anesthesiologen die blootstaan aan sevoflurane én lachgas vond men een toegenomen uitwisseling van zusterchromotiden. Er is echter weinig bewijs dat blootstelling aan alleen lachgas genotoxische effecten tot stand brengt.(11) Verslaving Distikstofoxide werkt verslavend. Er zijn een aantal gevallen beschreven waarbij artsen zich bedienden van lachgas als middel ter ontspanning.(6) Reproductieve gezondheid De bezorgdheid over het effect van narcosegassen in het algemeen op de reproductieve gezondheid van zorgverleners, bestaat al lang. Het gaat hier om blootstelling ten tijde van de bevruchting en het eerste trimester waarin de meeste organen aangelegd worden. Er zijn verschillende dier- en humane studies verricht naar de relatie tussen narcosegassen en de reproductieve toxiciteit bij zorgverleners die er beroepshalve aan worden blootgesteld. Lachgas is het enige narcosegas waarvan onomstotelijk is gebleken dat het wél een teratogeen effect heeft na toediening van hoge concentraties (50-75%) gedurende 24 uur aan drachtige knaagdieren en na toediening van lage concentraties

18

(0,1%) gedurende de gehele dracht.(9,10) Dierstudies suggereren dat een dosis van 500 ppm lachgas een drempel is voor teratogene effecten en fertiliteitstoornissen.(11) Het wetenschappelijke bewijs voor nadelige effecten bij de mens is echter veel minder duidelijk en krachtig. Bij veel humane studies die wel effecten aantonen zijn methodologische kanttekeningen te plaatsen.(9-11) In veel studies wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten waarbij zorgverleners rapporteren over de blootstelling aan distikstofoxide die soms jaren daarvoor heeft plaatsgevonden. Naast mogelijke reporter-bias worden de studies beperkt door: slechte responsrate, inadequate controlegroepen, onvoldoende controle op confounders, en gebrek aan informatie over de duur, frequentie, concentratie van de blootstelling aan distikstofoxide.(11,29) Bovendien zijn veel studies uitgevoerd in een periode waarin adequate ventilatie en afzuiging ontbraken. Ook de twee studies (30,31) die een belangrijke rol hebben gespeeld in het negatieve advies van de Nederlandse inspecties over het gebruik van lachgas, ontberen voldoende methodologische kwaliteit om conclusies over de reproductietoxische effecten van lachgas dan wel Relivopan te kunnen trekken. Peelen et al (1999) vonden een verhoogd risico voor aangeboren afwijkingen bij kinderen van OK-medewerkers (OR 1.8; 95% BI:1,0-4,1).(30) Hierbij is gecorrigeerd voor fysiek werk, tijdsdruk, gebruik van steriliserende/desinfecterende middelen of antibiotica en onregelmatige diensten. Om het verhoogde risico aan lachgas toe te schrijven is echter niet mogelijk omdat meerdere narcosegassen op de operatiekamer wordt gebruikt; daarnaast staan medewerkers ook bloot aan andere gassen die bijvoorbeeld vrijkomen bij lasertherapie. Van Gelder & Roeleveld (2004) onderzochten de achtergronden van de geboorte van zes kinderen met aangeboren afwijkingen (tussen 1998-2003) waarvan de moeder als verpleegkundige werkte op de afdeling verloskunde in een Haags ziekenhuis.(31) Na exclusie van verpleegkundigen die niet meer te traceren waren of te weinig informatie over de periode van het eerste zwangerschapstrimester konden geven, bleven vijf cases (verpleegkundigen met een kind met een aangeboren afwijking) over en elf controles (verpleegkundigen met een gezond kind). Zij bevielen tussen 1994 en 2004 en werkten rondom de conceptie en het eerste trimester op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie. Twee moeders in de casegroep kregen een kind met een schisis. Een kind had een onbekend syndroom met een anusatresie, een kind had het Down-syndroom met een VSD, en een kind werd geboren met een darmatresie/-afsluitingen. Alle verpleegkundigen werden volgens een gestandaardiseerde vragenlijst geïnterviewd. De verpleegkundigen in de casegroep bleken vaker problemen met het kapje te rapporteren (1.0 vs 0.2 per week; p=0.06) en vaker aan Relivopan blootgesteld te zijn dan de controlegroep (1.3 vs 0.5 per keer per week; p=0.10). De verschillen zijn niet significant en de onderzoeksgroep is te klein om conclusies te kunnen trekken. Ook deze studie kent de beperkingen van zelfrapportage. Bovendien werd er niet gecorrigeerd voor confounders. Opmerkelijk is dat verpleegkundigen niet op de hoogte waren van de mogelijke schadelijke effecten van Relivopan; ze deden dus ook geen pogingen om blootstelling te vermijden. Tot slot willen wij nog een drietal Zweedse studies noemen omdat deze zich specifiek richten op de reproductieve gezondheid van verloskundigen en de blootstelling aan Relivopan. Axelsson et al (1996) vonden geen associatie tussen Relivopan en een verhoogd risico op een spontane abortus of vroeggeboorte (< 29 weken).(32) Wel vonden zij een relatie tussen nachtdiensten cq onregelmatige diensten en vroeggeboorte. Ahlborg et al (1996) constateren dat verloskundigen die meer dan 30 bevallingen per maand begeleiden waarbij Relivopan wordt toegepast, een significant langere tijd nodig hebben om zwanger te raken dan verloskundigen die niet werken met Relivopan of die minder dan 30 bevallingen met Relivopan per maand begeleiden. Het gemiddelde aantal cycli om zwanger te raken bedraagt respectievelijk 4.6 en 3.1.(33)

19

Bodin (1999) vond een relatie tussen blootstelling aan Entonox en een verminderd geboortegewicht (-77 gram; 95% BI: -129, -24) en een verhoogd risico op een laag geboortegewicht (≤ p10): (OR 1.8; 95% BI: 1.12.8).(34) In tegenstelling tot de eerste twee studies werd hier niet gecorrigeerd voor onregelmatige diensten. Conclusie: zorgen omtrent reproductietoxische effecten bij blootstelling aan Relivopan binnen de MAC waarden worden niet gestaafd door beschikbaar wetenschappelijk onderzoek.

3.6. Effecten op de partner Partners bevinden zich veelal in de directe nabijheid van hun barende vrouwen. Indien Relivopan wordt gebruikt, zal hij of zij blootstaan aan concentraties Relivopan. De bronafzuiging en dubbelmasker zal de blootstelling aan concentraties Relivopan beperken. Het is echter niet onwaarschijnlijk dat bij het loslaten van het masker, de partner wel bloot zal staan aan hogere concentraties dan de MAC-waarden. Tenzij de partner beroepshalve met lachgas werkt, is de blootstelling tijdens de baring van zijn of haar vrouw eenmalig en kortdurend. Het is zeer onwaarschijnlijk dat dit effect zal hebben op methionine-synthase of het genetisch materiaal. Ingeval van een vrouwelijke partner of een vrouwelijk begeleider is het raadzaam om te vragen of zij een actuele zwangerschapswens heeft dan wel zich in het eerste trimester van de zwangerschap bevindt. Twee van de zes verpleegkundigen op de verlosafdeling in het Haagse ziekenhuis die een kind kregen met een aangeboren afwijking, spanden een rechtszaak aan tegen het ziekenhuis. De rechter wees in augustus 2008 de vorderingen van deze twee verpleegkundigen van de hand wegens ontbreken van een causaal verband tussen de hoge concentraties waaraan de verpleegkundigen hadden blootgestaan en de miskramen en aangeboren afwijkingen.(35)

20

4. Indicaties en contra-indicaties Het gebruik van Relivopan is een relatief veilige methode om baringspijn te beperken, waarbij echter het gevaar voor complicaties niet geheel afwezig is. Op basis van eigen ervaringen onderkent de werkgroep dat de beschikbaarheid van Relivopan de vraag er naar zal stimuleren. De inzet van Relivopan moet aanvullend zijn op de continue ondersteuning die vrouwen met een behoefte aan medicamenteuze pijnbehandeling nodig hebben (zie ook 2.5). Er moet dan ook een duidelijke indicatie zijn. De werkgroep merkt daarbij op dat de indicaties die hieronder worden genoemd, expliciet gelden voor de toediening in de eerstelijn. Voor de toediening in de tweedelijn kan het indicatiegebied uitgebreider zijn.

4.1. Indicaties Toediening van Relivopan in de eerste lijn is geïndiceerd voor cliënten waarbij de baring ongecompliceerd verloopt maar waarbij de niet-farmocologische middelen zoals warmte, massage, rondlopen en ondersteuning, onvoldoende helpen. •

Primipara en multipara in de actieve fase van de baring die medicamenteuze pijnstilling nodig hebben en/of, angstig of gespannen zijn;

En waarbij: • regelmatige (< 5 min) en pijnlijke weeën aanwezig zijn; • geen aanwijzingen voor een wanverhouding aanwezig zijn; • de cliënte tijdens de baring geen voorkeur uitspreekt voor epidurale analgesie of opiaten i.p.v. Relivopan. Uit een inventarisatie onder eerstelijns verloskundigen in Breda blijkt dat de gemiddelde toedieningsduur van Entonox bij hun cliënten (in 2006) ongeveer 60 minuten is en nooit langer was dan 120 minuten. Een Canadese studie laat een vergelijkbare gemiddelde en maximale toedieningsduur zien.(38) De werkgroep beveelt dan ook aan om na twee uur toediening, de voortgang van de baring te beoordelen. Indien gewenste progressie uitblijft, is evaluatie en overleg met de tweede lijn noodzakelijk. Voorts adviseert de werkgroep om Relivopan alleen tijdens de ontsluitingsfase te geven. Wanneer de uitdrijving start, is optimale communicatie en samenwerking tussen verloskundige en client gewenst.

4.2. Contra-indicaties In de produktkenmerken van Relivopan(28) worden de volgende contra-indicaties genoemd voor de toediening van het geneesmiddel: • indicaties of symptomen van pneumothorax, pneumopericadium, ernstig emfyseem, gasembolie of hoofdletsel; • na diepzeeduiken met risico van caissonziekte • na cardiopulmoniare bypass • na recente intraculaire gasinjecties (bijv SF6, C3F8) • ernstig verwijd maagdarmkanaal • ernstig hartfalen of ernstig hartfunctiestoorinis • tekenen van verwardheid of tekenen van verhoogde intracraniele druk • verlaagd bewustzijnsniveau of verminderd vermogen om instructies op te volgen met het risico van oversedatie 21

• •

gezichtsletsel waardoor het egbruik van het masker problemen of risico’s geeft onbehandelde vitamine B12 of foliumzuurdeficientie (bijvoorbeeld bij veganisten) of aangeboren afwijking in de metabolisme van vitamine B12 of foliumzuur.

Met uitzondering van de laatst genoemde indicatie, zullen deze condities zich niet voordoen bij een barende in de eerstelijn.

22

5. Randvoorwoorden 5.1. Voorwaarden bevalkamers Beleidsregel 4.9-5 van de Arbeidsomstandighedenwetgeving beschrijft de maatregelen om de blootstelling van werknemers in ziekenhuizen aan inhalatie-anesthetica te verminderen.(12) Deze maatregelen zijn van toepassing voor de operatiekamers en de verloskamers binnen het ziekenhuis. Per 1 januari 2010 vervallen alle beleidsregels inclusief beleidsregel 4.9-5. Dit betekent niet dat er geen beschermende maatregelen getroffen moeten worden. De arbeidsinspectie zal controleren of de medewerker beschermd wordt tegen arbeidsrisico’s. Daarnaast is sinds 1994 elk bedrijf of organisatie met personeel verplicht een risico inventarisatie en evaluatie (RI&E) uit te voeren. Een gecertificeerde arbodienst en/of deskundige onderzoekt of het werk gevaar kan opleveren voor of schade kan veroorzaken aan de gezondheid van de werknemers. Voor een geboortecentrum of verloskamers waar Relivopan wordt toegediend betekent dit dat de blootstelling van zorgverleners binnen de Maximaal Aanvaarde Concentratiewaarde (MAC-waarde) moet blijven. De MACwaarde voor het tijdgewogen gemiddelde gedurende 8 uur blootstelling (TGG-8uur) aan distikstofoxide bedraagt 152 mg/m³ (80 ppm). Voor piekblootstellingen hanteert de Arbeidsinspectie als vuistregel dat de gemiddelde blootstelling gedurende 15 minuten ten hoogste twee maal de MAC-waarde TTG-8 uur mag bedragen, dat is: ongeveer 300 mg/m³ (160 ppm). Volgens de Gezondheidsraad mogen er niet meer dan 4 piekblootstellingen per dag voorkomen, en moet er minimaal een uur tussen iedere piekblootstelling zitten.(36) Het wordt aanbevolen om de blootstelling van de zorgverleners te beoordelen door jaarlijks de TGG-8 uur concentraties te meten. Iedere arbodienst kan in principe deze metingen verrichten. Voor de volledigheid moet worden opgemerkt dat MAC waarde geen na te streven bovengrens is. De blootstelling dient zoveel mogelijk worden verlaagd. De arbodienst hanteert ook wel een actieniveau. Dit houdt in dat als de gemeten concentratie 20% boven de MAC-waarde ligt nader onderzoek en eventuele maatregelen nodig zijn.

Meer informatie? Werkpakket beter! Gevaarlijke stoffen. 2004. Module VI – Narcosegassen. Publicatienr 92004579 http://www.staz.nl/downloads/producten_diensten/publicaties/aanpak_gevaarlijke_stoffen_6_zkh.pdf Porcelijn, T & H.C. Schuyt. 2006. Praktijkgids Arbeidshygiëne. Inhalatieanaesthetica, narcose en anesthesiologie. Deventer: Kluwer 5.1.1. Ventilatievoud Adequate ventilatie is noodzakelijk om verontreinigde lucht af te voeren en verse lucht aan te voeren. De ventilatievoud is de hoeveelheid toegevoerde lucht per uur gedeeld door het volume van de ruimte ofwel het aantal luchtverversingen per uur. Voor bevalkamers waar Relivopan wordt toegediend wordt een ventilatievoud 6 aanbevolen. Veel huidige verloskamers in ziekenhuizen hebben een dergelijke ventilatievoud. 5.1.2. Bronafzuiging Adequate ventilatie kan niet voorkomen dat de zorgverlener die zich in directe nabijheid van de cliënt bevindt bloot staat aan concentraties die ver boven de MAC waarde liggen. Een simulatie in een bevalcentrum waar een ventilatievoud van 6 aanwezig was maar waar Relivopan zonder bronafzuiging werd toegediend, wijst uit dat de concentraties bij de zorgverlener oplopen tot 3500 ppm indien de zorgverlener zich op gelijk hoogte direct naast de cliënt bevindt. 23

Daarom is bronafzuiging een noodzakelijk voorwaarde om Relivopan veilig te kunnen toedienen. Dit betekent dat de in het masker uitgeademde lucht afgezogen wordt en wordt afgevoerd naar het toestel of in het (centrale) evacuatiesysteem voor gassen. Een dergelijk afvoersysteem moet voldoen aan Europese veiligheidsnormen.(37) 5.1.3. Dubbelmasker Een zogenaamd dubbelmasker voorkomt lekkage van distikstofoxide langs de randen van het masker. Uit een onderzoek in Canada, blijkt dat een dubbelmasker de concentraties waaraan zorgverleners blootstaan kan halveren. (38) De ontwikkeling van effectieve en voor cliënt comfortabele maskers is gaande. 5.1.4. Zuurstof Op de bevalkamer is zuurstof aanwezig om zo nodig toe te dienen aan de vrouw bij oversedatie. 5.1.5. Betekenis voor de thuissituatie De regelgeving omtrent de blootstelling aan narcosegassen betreft ziekenhuizen en instellingen. Een RI&E is een verplichting die niet voor zorgaanbieders geldt zonder personeel. In principe worden verloskundigen die Relivopan toe willen dienen in de thuissituatie niet gehinderd door de arboregelgeving. Echter, de werkgroep raadt verloskundigen niet aan om op dit moment met de beschikbare middelen Relivopan thuis toe te dienen. Ook al zou de verloskundige geen kinderwens hebben, dan is blootstelling aan hoge concentraties nog steeds onwenselijk vanwege de effecten op de vitamine B12-metabolisme en de DNA-synthese (zie 3.5 en 3.6). Omdat oppervlakte, isolatie en ventilatie in ieder huis verschillend zijn, zijn algemene adviezen voor veilige toediening moeilijk te realiseren. De werkgroep heeft een bevalling gesimuleerd in een bevalcentrum waarbij Relivopan twee uur werd toegediend. In de kamer was adequate ventilatie aanwezig (ventilatievoud 6), bronafzuiging ontbrak, Relivopan werd door een enkelmasker ingeademd. Zolang de verloskundige op twee meter afstand bleef van de cliënt, was de blootstelling nihil. Echter zodra zij binnen een tot anderhalve meter afstand kwam, liep de concentratie op. Tijdens de simulatie werd de centrale ventilatie uitgeschakeld. Na een half uur liepen de concentraties bij de verloskundige op tot 300 ppm, ook indien zij op meer dan drie meter afstand stond. Nadat de deur naar de gang een half uur open stond, daalde de concentratie in de kamer. Met een openstaande deur en een afstand van twee meter tot de cliënte bedroeg de concentratie vervolgens weer nihil. Deze observaties geven het belang van ventilatie aan, maar ook de onmogelijkheid om tot eenduidige voorschriften te komen indien een ventilatiesysteem ontbreekt met een adequaat ventilatievoud. Niettemin sluit de werkgroep niet uit dat toediening in de thuissituatie in de toekomst wel mogelijk is. De industrie ontwikkelt namelijk op dit moment een zogenaamde destruction unit: een apparaat dat Relivopan afzuigt en omzet in onschadelijke zuurstof en stikstofmoleculen. Behalve dat deze ontwikkeling van belang is voor verdere beperking van blootstelling binnen de muren van bevalcentra of ziekenhuizen, zou dit ook kunnen betekenen dat veilige toediening thuis wel mogelijk zal zijn.

5.2. Beperken van (piek)blootstelling Ondanks adequate ventilatie en afzuiging kunnen zorgverleners blootstaan aan piekblootstellingen, bijvoorbeeld bij het aansluiten van de cilinder of als de cliënt in de directe nabijheid van de zorgverlener het masker plotseling loslaat en de uitgeademde lucht vrijkomt in de kamer. Er zijn een aantal maatregelen die de zorgverlener kan nemen om (piek)blootstellingen verder te beperken: • duidelijke instructies voor cliënt en partner; vraag cliënt om na de wee de opening van het masker tegen het beddengoed/matras of lichaam te leggen • bewaar een afstand van twee meter tot de cliënt als directe nabijheid niet nodig is 24

• •

•

blijf uit de hoestrichting van de cliënt blijf boven het niveau van de cliënt. Lachgas is zwaarder dan zuurstof. Het zakt naar de grond. Als de zorgverlener lager dan de cliënt zit, neemt de blootstelling toe, met name als de afstand tot de cliënt binnen de twee meter is een ventilator die de uitgeademde luchtstroom uit de richting van de verloskundige blaast beperkt de blootstelling tot nihil. Tijdens de simulatie in het bevalcentrum bracht een staande ventilator voor huishoudelijk gebruik die naast de verloskundige stond, de blootstelling tot nihil terug (ook in een lage blaasstand). Ook in de tandartsenpraktijk blijkt de inzet van een ventilator effectief te zijn.(45)

5.3. Bewaking moeder en kind Hoewel het risico gering is, bestaat bij de toediening van Relivopan altijd de kans van oversedatie en bewusteloosheid. Reeds enkele keren is opgemerkt dat het van belang is dat de vrouw zelf het masker vasthoudt. Indien zij het bewustzijn dreigt te verliezen, zal zij het masker loslaten, de toedieningklep zal zich sluiten door het wegvallen van de negatieve druk en de toevoer van Relivopan zal stoppen. Door het inademen van omgevingslucht zal het bewustzijnsniveau snel toenemen. Laat partner toezien op tijdige stop tussen de weeën en zorg dat het masker niet vast ligt tussen het gezicht van de vrouw en het bed (niet klem zit). Instructies aan de cliënte en partner zijn daarom essentieel. Daarnaast is de continue aanwezigheid van de zorgverlener noodzakelijk zodat deze meteen kan ingrijpen. Indien de verloskundige als direct verantwoordelijke de kamer moet verlaten, zorgt zij dat de kraamverzorgende cq verpleegkundige aanwezig is. De verloskundige blijft in de directe omgeving van de verloskamer en kan direct ter plaatste zijn bij een calamiteit. 5.3.1. Vitale functies van moeder en foetus Zoals gebruikelijk monitort de verloskundige de vitale functies van de vrouw in partu. Dit houdt in dat bij de aanvang van de baring de bloeddruk en polsslag wordt gemeten en afhankelijk van de conditie van de vrouw en het verloop van de baring herhaald worden. Bij gebroken vliezen wordt de temperatuur iedere 6 uur bepaald. Indien besloten wordt tot de toediening van Relivopan blijft de verloskundige de algehele conditie van de vrouw continue monitoren. Ze observeert daarbij de ademhaling, kleur en bewustzijn. Het meten van de zuurstofsaturatie middels een pulse-oximeter zoals dit gebeurt bij continue toediening van lachgas is volgens de werkgroep niet geïndiceerd. Tijdens de baring zijn fysiologische hypoxemie en desaturaties gebruikelijk. Uit onderzoek met intermitterende toediening van Entonox is gebleken dat de saturatie in een range van 84 tot 89% blijft.(27) De werkgroep meent dat een pulse oximeter geen meerwaarde heeft boven de continue observatie. Ieder kwartier worden de foetale cortonen geluisterd. 5.3.2. Observatie post partum In principe wordt Relivopan alleen tijdens de ontsluitingsfase gegeven. Zodra de uitdrijving start, is optimale communicatie en samenwerking tussen verloskundige en cliënte gewenst. Aangezien de gemiddelde uitdrijving bij multiparae ongeveer 15 minuten is en bij primiparae ongeveer 60 minuten, is de kans dat de pasgeborene ademhalingsproblemen heeft tengevolge van de toediening van Relivopan zeer gering. Niettemin is elke verloskundige bij elke geboorte voorbereid op een asfyctische pasgeborene die reanimatie behoeft. Zij heeft daartoe alle voorbereidingen getroffen zoals omschreven is in het KNOV standpunt ‘Reanimatie van de pasgeborene in thuissituatie en vergelijkbare omstandigheden 2009’.(39) Zoals gebruikelijk wordt de pasgeborene gedurende de eerste twee uren na de geboorte zorgvuldig geobserveerd. 25

5.4. Informed choice en informed consent Zorgverleners hebben een informatieplicht (WGBO art. 488) en voor toediening van Relivopan is toestemming van de cliënte vereist (WGBO, art. 450). De verloskundige zal de cliënte voor toediening van Relivopan informeren over: - de werking van Relivopan, - de wijze van toediening, - de te verwachten effecten van het middel, - de mogelijke bijverschijnselen, - de mogelijke risico’s of consequenties voor de cliënt en/of kind. Verloskundige zorgverleners die met Relivopan werken, informeren idealiter hun cliënten tijdens de zwangerschap (rond de 30ste week) over de mogelijke middelen/methoden van pijnbestrijding waaronder ook Relivopan (zie ook de richtlijn ‘Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling’(2)). Het is aan te bevelen om de informatie over Relivopan mondeling en schriftelijk te verstrekken. Daarbij zou beeldmateriaal over hoe een barende vrouw zichzelf Relivopan toedient, niet mogen ontbreken. Indien de verloskundige tijdens de baring wil voorstellen om Relivopan in te zetten, dan zal zij ook de alternatieven moeten bespreken zodat de vrouw en haar partner een geïnformeerde keuze kunnen maken.

5.5. Bevoegd en bekwaam Het toedienen van narcose is een aan artsen en tandartsen voorbehouden handeling, d.w.z. zij zijn zelfstandig bevoegd om narcose toe te dienen.(40) Het voorschrijven en toedienen van inhalatie-analgeticum is niet beschreven in de wet BIG als een voorbehouden handeling. Daarbij moet worden opgemerkt dat tot voor kort het mengsel van 50% distikstofoxide/50% zuurstof niet als een geneesmiddel werd beschouwd. In januari 2009 is het mengsel geregistreerd bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) als medicinaal gas onder de naam van Relivopan. Daarbij wordt Relivopan als een analgeticum beschreven.(28) Inmiddels is de KNOV een traject gestart waarin de uitbreiding van bevoegdheden van verloskundigen voor het kunnen voorschrijven en toedienen van Relivopan wordt aangevraagd. Het is onduidelijk hoe lang dit traject gaat duren. Voor dit moment betekent het dat verloskundigen in de eerste lijn niet zelfstandig bevoegd zijn om Relivopan aan te bieden: ze kunnen Relivopan niet zelfstandig voorschrijven noch de cliënt met Relivopan zelfstandig begeleiden.Toediening door een verloskundige kan wel als een gedelegeerde handeling. Dit betekent dat een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar (zoals een gynaecoloog of anesthesist) de toediening van Relivopan delegeert aan de verloskundige. Bij delegatie van voorbehouden handelingen gelden acceptatiecriteria voor de opdrachtnemer en delegatiecriteria voor de opdrachtgever. Acceptatiecriteria voor de verloskundige die Relivopan toedient: 1) toediening geschiedt in opdracht van gynaecoloog/anesthesist; 2) de verloskundige mag redelijkerwijs aannemen dat zij beschikt over de bekwaamheid die is vereist voor het behoorlijk uitvoeren van de opdracht; 3) voor zover de gynaecoloog/anesthesist aanwijzingen heeft gegeven, handelt de verloskundigen overeenkomstig die aanwijzingen.

26

Delegatiecriteria voor de gynaecoloog/anesthesist die een verloskundige de opdracht geeft om Relivopan toe te dienen: 1) toediening geschiedt uitsluitend na geven van een opdracht; 2) de gynaecoloog/anesthesist mag redelijkerwijs aannemen dat de verloskundige beschikt over de bekwaamheid die is vereist voor het behoorlijk uitvoeren van de opdracht; 3) de gynaecoloog/anesthesist geeft zo nodig aanwijzingen; 4) de gynaecoloog/anesthesist houdt zo nodig toezicht; 5) de gynaecoloog/anesthesist verzekert zich van de mogelijkheid van tussenkomst. Deze criteria moeten in een protocol nader worden uitgewerkt.

Meer informatie? Van den Boomen, J.M.C & A.A.C.Vlaskamp, 1996. Onder voorbehoud. Informatie over de bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen in de Wet BIG. Rijswijk: Ministerie van VWS. http://www.minvws.nl/folders/meva/onder_voorbehoud.asp 5.5.1. Scholing Ook als verloskundigen in de toekomst zelfstandig bevoegd zijn om Relivopan voor te schrijven en toe te dienen, dan betekent dit nog niet automatisch dat zij ook bekwaam zijn. Verloskundigen die Relivopan toedienen moeten een aanvullende gecertificeerde scholing volgen. Een dergelijke opleiding moet bestaan uit een theoretisch en praktische gedeelte. Verloskundigen zullen geschoold moeten worden in de eigenschappen van het middel, de benodigde apparatuur, arbeidshygiënische aspecten (waaronder beheersmaatregelen t.a.v. blootstelling), voorlichting en instructie van de cliënte, bewaking van moeder en kind. Daarnaast onderhoudt de verloskundige jaarlijks haar vaardigheden op gebied van basic life support voor moeder en kind.

5.6. Opslag van cilinders Voor de opslag van medicinale gassen in hoeveelheden van meer dan 115 liter gelden richtlijnen van het ministerie van VROM (PGS15).(41) Deze hoeveelheden worden niet opgeslagen op een verlosafdeling of in een geboortecentrum. Ieder ziekenhuis heeft een beleid voor de omgang met medische gassen waarvoor de apotheker de eindverantwoording heeft. Het ligt voor de hand dat opslag in een setting onder het dak van een ziekenhuis, aan de voorschriften van het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis zal moeten voldoen. Indien voorschriften ontbreken of als het geboortecentrum niet verbonden is aan een ziekenhuis, dan is het aan te bevelen de volgende voorzorgmaatregelen te nemen: • bewaar de cilinders in een ruimte die op slot kan; • in de ruimte bevinden zich geen brandbare stoffen zoals alcohol; • de temperatuur van de opslagruimte is niet beneden de – 5 C.

27

5.7. Overige voorzorgmaatregelen De produktkenmerken van Relivopan noemen de volgende zorgmaatregelen bij het gebruik van Relivopancilinders(28): - Gebruik nooit olie of vet, zelfs wanneer de cilinderafsluiter stroef is of het moeite kost de regelaar aan te sluiten. Hanteer afsluiters en bijbehorende apparatuur met schone, vetvrije (handcrème enz.) handen. - Controleer of de cilinders zijn verzegeld alvorens zij in gebruik worden genomen. Verwijder het zegel van de afsluiter en de beschermende dop voor gebruik. - Gebruik alleen regelaars die zijn bedoeld voor het gasmengsel 50% N2O / 50% O2. - Controleer of de quick connector en regelaar schoon zijn en of de aansluitingen in goede staat verkeren. - Gebruik nooit gereedschap voor het aansluiten van een druk-/stromingsregelaar die is bedoeld voor handmatige aansluiting, daar dit de koppeling kan beschadigen. - Open de cilinderafsluiter langzaam – tenminste een halve slag. - Volg altijd de instructies bij de regelaar. Controleer op lekkage conform de instructies bij de regelaar. Probeer niet zelf lekkage uit de afsluiter of de apparatuur op te lossen, anders dan door het vervangen van de pakking of O-ring. - Sluit de afsluiter in geval van lekkage en koppel de regelaar los. Ledig de cilinder in de buitenlucht wanneer de cilinder blijft lekken. - Cilinders met een LIV-afsluiter zijn voorzien van een in de afsluiter ingebouwde drukregelaar. Daarom is een afzonderlijke regelaar onnodig. De LIV-afsluiter heeft een quick connector voor het “naar behoefte” aansluiten van maskers, maar ook een afzonderlijke uitlaat voor constante gasstroom waarbij de stroom kan worden gereguleerd van 0-15 liter/min. - Grotere gascilinders moeten worden vervoerd met behulp van een geschikt type cilindertrolley. Let vooral op dat aangesloten hulpmiddelen niet per ongeluk worden losgemaakt. - Roken en open vuur zijn streng verboden in ruimtes waarin behandeling met Relivopan plaatsvindt. - Wanneer de cilinder in gebruik is moet hij worden vastgezet in een geschikte houder. - Men dient vervanging van de gascilinder te overwegen wanneer de druk in de fles is gedaald tot een punt waar de wijzer op de afsluiter zich in het gele veld bevindt. Wanneer een kleine hoeveelheid gas is achtergebleven in de cilinder, dient de cilinderafsluiter te worden gesloten. Het is belangrijk dat een kleine hoeveelheid druk achterblijft in de cilinder om het binnendringen van verontreinigingen te voorkomen. - Na gebruik dient de cilinderafsluiter handvast te worden gesloten. Hef de druk op de regelaar of aansluiting op.

5.8. Registratie zorgverleners Zorgverleners die met mogelijk gevaarlijke stoffen werken, moeten geregistreerd worden bij de zorginstelling waar zij werken. Onder zorginstelling wordt verstaan een ziekenhuis, geboortecentrum maar ook de verloskundige praktijk.

28

5.9. Protocol In een protocol moet worden vastgelegd onder welke voorwaarden Relivopan toegediend mag worden. Een protocol moet de volgende items bevatten: • wie van de zorgverleners zijn bevoegd en bekwaam (scholingseisen); • de delegatiecriteria; • voorlichting cliënte (informed consent) welke informatie en hoe wordt deze informatie verstrekt zodat cliënte tot een geïnformeerde keuze kan komen; • de indicaties en contra-indicaties; • de maximale toedieningduur; • bewaking van moeder en kind; • werkwijze voor de aansluiting van cilinders en het gebruik van de bronafzuiging; • maatregelen om (piek)blootstellingen te beperken; • voorwaarden waaraan de kamer moet voldoen waar Relivopan wordt toegediend; • voorwaarden waaraan de opslagruimte van cilinders moet voldoen; • instructies voor kraamverzorgenden; • instructies voor de cliënte en partner; • onderhoud en schoonhouden apparatuur (bekend bij de leverancier van de apparatuur).

29

30

6. Samenvatting en aanbevelingen Relivopan wordt in veel landen om ons heen toegepast als pijnbestrijding tijdens de baring. Het is een matig effectief pijnstillend middel. Het kent echter een aantal voordelen waardoor Relivopan voor bepaalde vrouwen met een vraag om pijnstilling, te verkiezen is boven de epidurale analgesie of Pethidine. Relivopan kan direct ingezet worden en het werkt direct. Het verhoogt de zelfcontrole van de vrouw omdat zij het zelf toedient. Het geeft voor de foetus geen extra risico’s zodat continue foetale registratie niet nodig is. De bijwerkingen voor de moeder zijn beperkt tot duizeligheid, misselijkheid en braken. De veiligheid voor moeder en kind maakt het tot een geschikt middel in de eerste lijn. In Nederland met haar terughoudend klimaat ten aanzien van medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de baring, is het gebruik van Relivopan beperkt gebleven tot ziekenhuizen in bepaalde regio’s. Het middel werd daar tot tevredenheid van vrouwen en zorgverleners toegediend totdat in 2004 de Inspecties van de Gezondheidszorg en de Arbeidsdienst met het advies kwamen het gebruik van lachgas zoveel mogelijk te beperken en bij voorkeur te beëindigen vanwege de mogelijke negatieve effecten van lachgas voor de reproductieve gezondheid van de zorgverlener. Hierdoor is het gebruik van het inhalatie-analgeticum op de verlosafdelingen in Nederland verdwenen. Omdat het klimaat rond pijnbehandeling verandert, en Relivopan voordelen heeft boven andere middelen, heeft de KNOV werkgroep de haalbaarheid van de toediening van Relivopan in de eerstelijns verloskunde onderzocht.

6.1. Indicatiegebied Bij baringen die tot dan toe ongecompliceerd verlopen en waarbij de vrouw aangeeft pijnstilling nodig te hebben, vormt Relivopan een adequate pijnbehandeling. Het kan tevens worden ingezet om de periode tot de epiduraal analgesie te overbruggen. Aanbevolen indicaties in de eerste lijn: • Primiparae en multiparae in de actieve fase van de baring die om medicamenteuze pijnstilling vragen dan wel nodig hebben en/of, angstig of gespannen zijn. En waarbij: • regelmatige (< 5 min) en pijnlijke weeën aanwezig zijn; • geen aanwijzingen voor een wanverhouding aanwezig zijn; • de cliënte tijdens de baring geen voorkeur uitspreekt voor epiduraal analgesie of opiaten in plaats van Relivopan. Indien gewenste progressie uitblijft is evaluatie en overleg met de tweede lijn noodzakelijk. Voorts adviseert de werkgroep om Relivopan alleen tijdens de ontsluitingsfase te geven. Wanneer de uitdrijving start, is optimale communicatie en samenwerking tussen verloskundige en cliënte gewenst.

6.2. Informed choice en consent Verloskundige zorgverleners die met Relivopan werken informeren idealiter hun cliënten tijdens de zwangerschap (rond de 30ste week) over de mogelijke middelen/methoden van pijnbestrijding waaronder ook Relivopan. De informatie wordt mondeling en schriftelijk verstrekt. Indien de verloskundige tijdens de baring wil voorstellen om Relivopan in te zetten, dan zal zij ook de alternatieven moeten bespreken zodat de vrouw en haar partner een geïnformeerde keuze kunnen maken en geïnformeerde toestemming kunnen geven. 31

6.3. Veilige toediening voor moeder en kind De wijze waarop Relivopan tijdens de baring wordt toegediend, namelijk intermitterend en door de vrouw zelf, beperkt het risico van oversedatie en derhalve bewusteloosheid. Niettemin is bewusteloosheid wel gerapporteerd bij gebruik tijdens de baring. Continue aanwezigheid van de zorgverlener is dan ook noodzakelijk tijdens het gebruik van Relivopan om direct in te kunnen grijpen. Aanbevelingen t.a.v. veilige toediening voor moeder en kind: - Relivopan wordt alleen toegediend na informed consent van de cliënte; - tijdens het gebruik van Relivopan is een zorgverlener continue aanwezig op de bevalkamer; - instrueer vrouw en partner over het gebruik van Relivopan: - laat partner toezien op tijdige stop tussen de weeën; - laat de vrouw zelf het masker vasthouden; - zorg dat het masker niet vast ligt tussen het gezicht van de vrouw en het bed (niet klem zit); - monitor de ademhaling, kleur en bewustzijnniveau van de moeder en check de foetale harttonen iedere 15 minuten; - op de kamer is additionele zuurstof aanwezig om zo nodig toe te kunnen dienen bij (dreigende) bewustzijnverlies; - zorg voor adequate opvang van de pasgeborene, observeer de pasgeborene zoals gebruikelijk; - de verloskundige die Relivopan toedient, onderhoudt jaarlijks haar basic life support vaardigheden t.a.v. de volwassene en pasgeborene; - zorgverleners die Relivopan toepassen, moeten een gecertificeerde scholing hebben gevolgd.

6.4. Veiligheid van de zorgverlener Zorgen omtrent reproductietoxische effecten bij blootstelling aan Relivopan binnen de MAC waarden worden niet gestaafd door beschikbaar wetenschappelijk onderzoek. Niettemin blijft voorzichtigheid geboden: dierstudies tonen aan dat lachgas een teratogeen effect heeft na toediening van hoge concentraties (50-75%) gedurende 24 uur aan drachtige knaagdieren en na toediening van lage concentraties (0,1%) gedurende de gehele dracht. Het is duidelijk dat lachgas ingrijpt op de vitamine B-12 metabolisme en daarmee de bloedvormende functie van het beenmerg kan verstoren. Ook al zou de verloskundige geen kinderwens hebben, dan nog is langdurige blootstelling aan hoge concentraties onwenselijk vanwege dit effect. Adequate ventilatie en bronafzuiging moeten zorgdragen voor het beperken van de blootstelling van de zorgverlener binnen maximaal aanvaarde concentratie van 152 mg/m3 gedurende 8 uur. Een simulatie in een bevalcentrum in Nederland laat zien dat zonder adequate ventilatie en bronafzuiging deze MAC waarden ver worden overschreden. Dit houdt impliciet in dat toediening van Relivopan momenteel alleen mogelijk is in bevalcentra en verloskamers die aan de eisen van adequate ventilatie en bronafzuiging kunnen voldoen. Toediening in de thuissituatie behoort op dit moment niet tot de mogelijkheden. Technologische ontwikkelingen sluiten niet uit dat de blootstelling aan Relivopan ook in de thuissituatie in de toekomst te beheersen is. Aanbevelingen t.a.v. veiligheid van de zorgverlener - streef naar een ventilatievoud 6 op de kamers waar Relivopan wordt toegediend; - zorg voor bronafzuiging en de toepassing van een dubbelmasker; - zorg voor jaarlijkse blootstellingmetingen; - maak een risico inventarisatie en evaluatierapport; - zorgverleners die Relivopan toepassen, moeten een gecertificeerde scholing hebben gevolgd; 32

-

totdat de zelfstandige bevoegdheid om inhalatie analgeticum te kunnen voorschrijven en toedienen geregeld is, is in een protocol de bevoegdheid d.m.v. delegatie vastgelegd.

6.5. Veiligheid in het algemeen -

volg voor de opslag van de cilinders de aanwijzingen van het beleid van het ziekenhuis over de omgang met medicinale gassen; bewaar de cilinders in een ruimte die op slot kan; in de ruimte bevinden zich geen brandbare stoffen zoals alcohol; neem bij het gebruik de voorzorgmaatregelen in acht zoals deze beschreven staan in de productkenmerken van Relivopan.

33

34

Referenties 1.

Amelink-Verburg MP, Rijnders ME, Buitendijk SE. 2009. A trend analysis in referrals during pregnancy and labour in Dutch midwifery care 1988-2004. BJOG Jun;116(7):923-32.

2.

Richtlijn Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling. 2008. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. www.cbo.nl

3.

Cluett ER, Nikodem VC, McCandilish RE, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2004 (2):CD00011

4.

Simkin PP, O’Hara M. Nonpharmacological relief of pain during labor: a systematic review of five methods. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(%):S131-S159

5.

Roberts J. Maternal position during the First stage of labour: In: Chalmers I, Enkin M, keirse M (ed). effective care in Pregnancy and Childbirth, Oxford: Oxford University Press. 1989 Pp 883-892

6.

Rosen, MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S110-26.

7.

Brief Hoofdinspecteur Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).Kenmerk IGZ/FMT/GB-04-31749. Den Haag: IGZ; 2004

8.

Drogtrop AP. Remifentanil; pijnbehandeling tijdens de baring. Voordracht tijdens Studiedag Klinisch Verloskundigen 16 januari 2009.

9.

Knape, JTA. Lachgas niet onveilig, maar wel steeds minder nodig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 13 mei;150(19): 1053-54

10. Health Council of the Netherlands: Committee for Compounds toxic to reproduction. Nitrous oxide. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2000; publ.nr 200/03OSH. 11. Sanders, RD, Welmann J, Maze M. Biologic Effects of Nitrous oxide. A mechanistic and Toxicologic Review. Anaesthesiology 2008 109 (4) oct: 707-722 12. Werkpakket beter! Gevaarlijke stoffen. 2004. Module VI – Narcosegassen. Publicatienr 92004579 http://www.staz.nl/downloads/producten_diensten/publicaties/aanpak_gevaarlijke_stoffen_6_zkh.pdf 13. Westberg H, Egelrud L, Ohlson CG, Hygertg M, Lundholm C. Exposure to nitrous oxide in delivery suites at six Swedish hospitals. Int Arch Occup Environ Health 2008 81:829-836. 14. Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol. 2002; 286(5):S16-S24. 15. Melzack R, Kinch RA, Dobkin P, Lebrun M, Taenzer P. Severity of labor pain. Can Med Assoc J 1984; 130(5): 579-84

35

16. Corli O, Grossi E, Roma G, Battagliarin G. Corre;ation between subjective labour pain and uterine contractions: a cinical study. Pain. 1986; 26(1):53-60 17. Lowe NK. Differences in first and second stage labor pain between nulliparous and multiparous women. J Psychosom Obstet Gynaecol 1992; 13(9):243-53 18. Brown ST, Campbell D, Kurtz A. Characteristics of labor pain at two stages of cervical dilation. Pain. 1989; 38: 289-95 19. College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. van Loenen AC, Sitsen JMA. (hoofdred). Diemen: CvZ. www.fk.cvz.nl/ 20. Knape JTA, van Everdingen JJE. Consensus sedatie en analgesie door artsen-niet-anesthesiologen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999, 22 mei; 143(21): 10981102 21. CBO richtlijn “Sedatie en/of analgesie door niet anesthesiologen” 1998. Utrecht: CBO. 22. CBO Concept Richtlijn “Sedatie en analgesie op locaties buiten de operatiekamers”. 2008. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. 23. Zhang C, Davies MF, Guo TZ, Maze M. The Analgesic Action of Nitrous Oxide Is Dependent on the Release of Norepinephrine in the Dorsal Horn of the Spinal Cord. Anesthesiology 1999; 91(5)1401-1407 24. Maze M, Fuginaga M. Recent advances in understanding the actions and toxicity of nitrous oxide. Anaesthesia 2000;55: 311-314 25. De Lima J, Hatch D, Torsney C. Nitrous oxide analgesia: a “sting in the tail”. Anaesthesia 2000; 55: 932-933 26. Zelcer J, Owers H, Pauli J. A controlled oximetric ecaluation of inhalational, opoid and epidural analgesia in labour. Anaesth Intensive Care 1989;17:418-421 27. Arfeen Z, Amstrong P, Whitfield A. The effects of Entonox and epidural analgesia on arterial oxygen saturation of women in labour. Anaesthesia 1994;49:32-34 28. Samenvatting van de produktkenmerken Relivopan 50%/50% medicinaal gas. http://db.cbg-meb.nl/IBteksten/h101685.pdf 29. Boivin JF. Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to anaesthetic gases. Occupational and Environmental Medicine 1997;54: 541-548. 30. Peelen S, Roeleveld N, Heederik D, Kromhout H, de Kort W. Reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel. Universiteit van Nijmegen. 1999 31. Van Gelder M, Roeleveld N. Etiologisch onderzoek naar aangeboren afwijkingen bij kinderen van medewerksters op de afdeling Verloskunde & Gynaecologie van ziekenhuis X. Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen. 2004

36

32. Axelsson G, Ahlborg G, Bodin L. Shift work, nitrous oxide exposure and spontaneous abortion among Swedish midwives. Occupational and Environment Medicine1996;53: 374-8. 33. Ahlborg G, Axelsson G, Bodin L, Shift work, nitrous oxide exposure and subfertility among Swedish midwives. International Journal of Epidemiology 1996;25 (4): 783 34. Bodin L, Axelsson G, Ahlborg G. The association of shift work and nitrous oxide exposure in pregnancy and birth weight and gestational age. Epidemiology 1999;10(4):429-36. 35. Uitspraak RECHTBANK ’S-GRAVENHAGE Sector civiel recht. zaaknummer / rolnummer: 285798 / HA ZA 07-1240. Vonnis van 21 mei 2008 36. Porcelijn T, Schuyt HC. Praktijkgids Arbeidshygiëne. Inhalatieanaesthetica, narcose en anesthesiologie. Deventer: Kluwer. 2006 37. CE-markering en NEN-EN 740:1998 ‘Anaesthesiesystemen en hun modulaire componenten-bijzondere eisen’, inclusief correctieblad C1:1999. 38. Chessor E, Verhoeven M, Hon CY, Teschke K. Evaluation of a Modified Scavenging System to Reduce Occupational Exposure to Nitrous Oxide in Labor and Delivery Rooms. Journal of Occupational and Environmental Hygiene. 2005;2:314-322. 39. Van der Stouwe RA. KNOV standpunt ‘Reanimatie van de pasgeborene in de thuissituatie of vergelijkbare omstandigheden 2009’. Utrecht: KNOV. 2009 40. Van den Boomen, J.M.C & A.A.C.Vlaskamp. Onder voorbehoud. Informatie over de bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen in de Wet BIG. Rijswijk: Ministerie van VWS. 1996. http://www.minvws.nl/folders/meva/onder_voorbehoud.asp 41. VROM. Publicatiereeks gevaarlijke stoffen 15. Opslag van verpakte gevaarlijke stoffen. Richtlijn voor brandveiligheid, arbeidsveiligheid en milieuveiligheid. 42. Stach DJ. Nitrous oxide sedation: understanding the benefits and risks. Am J Dent 1995;8:47-50 43. Duncan GH, Moore P. Nitrous oxide and the dental patient: a review of adverse reactions. JADA 1984;108:213-219 44. Zachny JP, Hurst RJ, Graham L, Janiszewski DJ. Preoperative dental anxiety and mood changes during nitrous oxide inhalation. JADA 2002;133:82-88 45. Whitcher DE, Zimmerman DC, Tonn EM, Piziali RL. Control of occupational exposure to nitrous oxide in the dental operatory. JADA 1977;95;763-776

37

38

Dankwoord De KNOV bedankt in de eerste plaats zorgverzekeraar Achmea voor haar financiële ondersteuning van dit project. De werkgroep bedankt de volgende personen voor zijn of haar advies en ondersteuning: De heer P. Stubbs, arbeidshygiënist HagaZiekenhuizen en Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Professor, dr. J.A. Knape, anesthesioloog Universitair Medisch Centrum Utrecht De heer P.M. Makkes, tandarts Stichting voor Bijzondere Tandheelkunde, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam Mevrouw A. Janssen en de heer Sj. Alkema, Linde Gas Therapeutics Benelux Mevrouw M.P. Amelink-Verburg en dr. B.H.Ch Stricker, Inspecteurs Gezondheidszorg Mevrouw B. de Vries, verloskundige en manager Beval Centrum West Amsterdam

39