Tijdschrift Kind en Ziekenhuis Tot nu toe verschenen (thema-)nummers

Isolatie

Tijdschrift Kind en Ziekenhuis Tot nu toe verschenen (thema-)nummers Jaargang 11 -1988 Nr. l - Kinderen met een handicap* Nr. 2 - Communicatie Nr. 3 - Bouwen voor kinderen Jaargang 12 -1989 Nr. l - Amandelen* Nr. 2 - Spel Nr. 3 - Pijn Nr. 4 - Chronisch ziek l Jaargang 13 -1990 Nr. l - Chronisch ziek 2 Nr. 2 - Voorbereiden l Nr. 3 - Voorbereiden 2 Nr. 4 - Zieke zuigelingen Jaargang 14 -1991 Nr. l - Rechten van kind en ouder Nr. 2 - Dagverpleging en kinderen Nr. 3 - Vroeggeborenen: beslissen over leven of sterven Nr. 4 - Communicatie - Aansprakelijkheid - Vrije artsenkeuze en second opinion Jaargang 15 -1992 Nr. l - Klachten - Ouderbriefje bij narcose Nr. 2 - Kwaliteit l Nr. 3 - Ouders Nr. 4 - Kwaliteit 2: adolescenten Jaargang 16 -1993 Nr. l - Kwaliteit 3: zuigelingen Nr. 2 - Levensbedreigend Nr. 3 - Ouderparticipatie Nr. 4 - Oren en horen/Trommelvliesbuisjes Jaargang 17 -1994 Nr. l - Kwaliteit 4: buitenlandse kinderen Nr. 2 - Emoties Nr. 3 - Partners: ouders en hulpverleners Nr. 4 - Stress Jaargang 18 -1995 Nr. l - Operaties Nr. 2 - Narcose Nr. 3 - Extra kwetsbaar l Nr. 4 - Extra kwetsbaar 2 Jaargang 19 -1996 Nr. l - Hete hangijzers (veiligheid,pijn, nuchter blij ven)

Nr. 2 - Intensieve zorg Nr. 3 - Kwaliteit: dagverpleging Nr. 4 - Thuis Jaargang 20-1997 Nr. l - Hete hangijzers 2 (trommelvliesbuisjes, onderwijs,besnijding, klachten) Nr. 2 - Ondersteuning Nr. 3 - Schoolkinderen Nr. 4 - Spoedeisende hulp l Jaargang 21-l998 Nr. l - Spoedeisende hulp 2 Nr. 2 - Sedatie Nr. 3 - Hete hangijzers 3 (huilbaby's,veiligheid, voorlichting, nuchter blijven, ouderparticipatie rondom narcose) Nr. 4 - Begeleiding van ouders van chronisch zieke kinderen Jaargang 22 -1999 Nr. l - Bouwen en inrichten l Nr. 2 - Bouwen en inrichten 2 Nr. 3 - Eerste hulp bij kindermishandeling Nr. 4 - Zicht op 2000 Jaargang 23 - 2000 Nr. l - Ouders als teamgenoten Nr. 2 - Zeldzame aandoeningen Nr. 3 - Brochures voor ouders Nr. 4 - Isolatie

Kosten per themanummer Jaargang 8 t/m jaargang 13 ƒ 13,25 Vanaf jaargang 14 ƒ 16,00 Overdruk ƒ 9,00 Bestel wij ze Het verschuldigde bedrag overmaken naar giro 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van jaargang, nummer en thema van het tijdschrift. Graag ook vermelden ter attentie van wie toezending dient te gebeuren. * Overdruk van de thema-artikelen (tijdschrift is uitverkocht).

Isolatie

103

Over het effect van isolatie op kinderen kan niet serieus genoeg worden gedacht. Van de redactie.

Beleid en praktijk laten veel te wensen over

104

Infectieziekten bij kinderen

106

'Wat isolatie inhoudt en wat de zin en onzin ervan is, wordt slecht begrepen'. Een interview met ziekenhuishygiënist Leo Pors en opleider Wilfried van Rijswoud. Zij pleiten voor afzonderlijke richtlijnen voor isolatieverpleging van kinderen. Door A. van Lonkhuyzen. Waarom infectieziekten bij kinderen meer kans krijgen dan bij volwassenen.

Infectiepreventie in een kinderziekenhuis

109

Zorg voor een kind in isolatie

113

Hygiëneregels onder de loep

116

Omgekeerde isolatie: what is in a name?

119

Nieuwe checklist toetst kwaliteit dagverpleging

124

Een kinderziekenhuis is een verzamelplaats van voor infecties vatbare kinderen. De bescherming van (mede-)patiënten, bezoekers en medewerkers tegen besmettelijke micro-organismen. Door L. de Graaf Miltenburg en A. Troelstra.

Uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt in maart, juni, september en december. De vereniging heeft tot doel: het bevorderen van het welzijn van het kind vóór, tijdens en na een opname in het ziekenhuis.

COLOFON Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS wordt vier maal per jaar toegestuurd aan de leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Losse nummers kosten f 16,00 per stuk en kunnen worden besteld door het verschuldigde bedrag over te maken naar girorekening 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding van de jaargang en het nummer.

Redactie

M. van Bergen-Rodts Mr. I. Harkema-Dun M. van Loon-van Bovene Drs. M. Overbosch-Kamerbeek Secretariaat: C. Wijgerse

Eindredactie

Van Rosendaal Tekstprodukties, Alkmaar

Adres redactie

Aardappelmarkt 3 3311 B A Dordrecht Telefoon: 078-6146361 E-mail: [email protected]

Druk Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag Ontwerp omslag: Jan A. Veenman

© Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ISSN: 0169-7072 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

Met handschoenen aan een pleister plakken? In het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht werd onderzocht hoe verpleegkundigen omgaan met de protocollen voor bronisolatie. Door drs. LP. Jongerden.

Verslag van een verbeterproject in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Niet iedereen hield zich even consequent aan de regels om besmetting te voorkomen. Inspraak bij het opstellen van nieuwe protocollen zorgde voor een omslag. Door A. Kiers. Kinderen die een beenmergtransplantatie ondergaan, verblijven langdurig in strikte isolatie. De opvang en begeleiding van kinderen en ouders in het Leids Universitair Medisch Centrum. Door dr. R.P. Kamphuis.

De Checklist Dagverpleging een nieuw instrument van de vereniging Kind en Ziekenhuis voor het opzetten van een kwaliteitsproject.

Andere aanpak voorlichting 125

Als een kind maar kort in het ziekenhuis verblijft, dreigt de voorlichting van de patiënt en de ouders in het gedrang te komen. De komst van een nieuwe afdeling kortverblijf was voor de Beatrix Kinderkliniek in Groningen aanleiding dit onderdeel van de zorg kritisch tegen het licht te houden. Door drs. E.C. Brand.

Verder in dit nummer Berichten 102 - In de media 123 - Brieven 128 - Boeken 130 - Adressen werkgroepen 132

ADVERTENTIES Maart 2001

Advertenties voor het volgende nummer van Kind en ziekenhuis (maart 2001) kunnen worden gereserveerd tot uiterlijk 15 februari 2001. Het materiaal dient 20 februari in ons bezit te zij n. Informatie over de mogelijkheden om in Kind en ziekenhuis te adverteren alsmede een tarieven-kaart kunt u opvragen bij het landelijk bureau. Tel. en fax: 078-6146361, e-mail: [email protected].

Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS is een uitgave onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Het is een middel om de standpunten van de vereniging uit te dragen en haar doelstellingen te verwezenlijken. In samenhang daarmee wordt in het blad ook in bredere zin aandacht besteed aan onderwerpen die met 'kind en ziekenhuis' verband houden. Met name voor bijdragen van derden geldt, dat deze niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de vereniging vertolken of dat de vereniging het met de strekking eens is. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, gekopieerd of vertaald zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Citeren van korte passages is toegestaan met juiste vermelding van bron, auteur en paginanummer. Bij overname ontvangt de redactie graag een exemplaar van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's berust doorgaans copyright; ook voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming van de uitgever nodig. Correspondentie inzake overname of reproduktie richten aan: Redactie Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht.

101

BERICHTEN Landelijke Vereniging

KIND EN ZIEKENHUIS

Landelijk bureau Aardappelmarkt 3 3311 B A Dordrecht tel. 078-614 63 61 E-mail: [email protected] M. van Bergen-Rodts, directeur T. Kolman C. Wijgerse Bestuur Mr. I. Harkema-Dun, voorzitter J. Reinstra, secretaris F. van de Putte, penningmeester Mr. H.J. Oosterkamp W. Molenaar A. van Bergen Postbank 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Bank 13.46.21.417 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Website http://home-3.worldonline.nl/~kindenzi Lidmaatschap Het lidmaatschap van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis staat open voor iedereen die zich voelt aangesproken door de doelstelling van de vereniging. Aanmelding kan gebeuren: *schriftelijk of telefonisch bij het Landelijk Bureau van de vereniging; *door het insturen van het Aanmeldingsformulier dat elders in dit tijdschrift is afgedrukt. Leden ontvangen vier keer per jaar het tijdschrift Kind en ziekenhuis, de kwartaaluitgave van de vereniging. De contributie bedraagt minimaal f 55.-per jaar. Het verenigingsjaar loopt van l oktober tot en met 30 september. Bij toetreding in de loop van het verenigingsjaar is de volledige contributie verschuldigd. In dat geval ontvangen nieuwe leden alsnog de in dat verenigingsjaar reeds verschenen nummers van het tijdschrift Kind en ziekenhuis. Opzeggingen schriftelijk tot drie maanden voor het einde van het verenigingsjaar. Donateurschap Voor wie de vereniging moreel en financieel wil steunen bestaat de mogelijkheid zich als donateur aan te melden. Donateurs dragen jaarlijks een bedrag naar eigen keuze bij, met een minimum voor bedrijven van ƒ 100,- en voor particulieren van ƒ15,-.

102

Brochures van hartstichting Bij de Nederlandse Hartstichting zijn nieuwe voorlichtingsbrochures verschenen over zeven veel voorkomende aangeboren hartafwijkingen. Het gaat om brochures over afwijkingen aan de aortaklep, aortaklep-lekkage (insufficiëntie), atriumseptumdefect, hypoplastisch linkerhart-syndroom, tetralogie van Fallot, transpositie van de grote vaten en ventrikelseptumdefect. In de brochures wordt de afwijking omschreven en wordt aangegeven welke klachten de afwijking met zich meebrengt. Daarnaast wordt informatie gegeven over de mogelijke behandelingen en de nazorg. De brochures kunnen schriftelijk worden besteld bij de Nederlandse Hartstichting, Postbus 300, 2501 CH Den Haag.

Giftige verleiders Consument en Veiligheid is begonnen met een anderhalf jaar durende campagne om (jonge) ouders te wijzen op de gevaren van giftige stoffen voor kinderen. Per jaar moeten ruim 2800 kinderen wegens een vergiftiging in een ziekenhuis worden behandeld. Kinderen van l en 2 jaar lopen het meeste risico; van alle vergiftigingsongevallen bij kinderen van nul tot vier jaar doet 71 procent zich voor in deze leeftijdsgroep. De grootste boosdoeners zijn geneesmiddelen, huishoudmiddelen en doe-het-zelfproducten. In 94 procent van de vergiftigingsgevallen kunnen kinderen het giftige product te pak-

ken krijgen ondanks de aanwezigheid van een ouder. Dat gebeurt dan als de ouder wordt afgeleid, bijvoorbeeld door de telefoon of de bel van de voordeur of als het 'spitsuur' is in het huishouden. De campagne, onder de naam 'Giftige verleiders', is erop gericht de ouders te informeren over de risico's van bepaalde producten en over de maatregelen die zij kunnen nemen om vergiftigingsongevallen te voorkomen. Dat gebeurt via televisiespots en advertenties in tijdschriften. Daarnaast krijgen ouders schriftelijk informatiemateriaal op de consultatiebureaus. Zowel voor ouders als professionele hulpverleners is een website op het internet ontwikkeld (www.gifgevaar.nl). Voor meer informatie: Consument en Veiligheid, telefoon 020-5114511.

Lespakket over spierziekten De Vereniging Spierziekten Nederland (VSN) heeft een lespakket samengesteld, dat is bedoeld voor de midden- en bovenbouw van het basisonderwijs. De kern van het pakket is de videoband 'Spieren. Een lespakket over spieren (die het soms niet doen)'. Daarop wordt op verschillende manieren belicht wat het voor een kind betekent om een spierziekte te hebben. Tegelijk laat de band zien dat voor kinderen met een spierziekte sommige dingen niet kunnen, maar veel andere nog wel. Het pakket omvat verder een leerlingenboekje en een handleiding voor leerkrachten. Voor meer informatie: VSN, telefoon 035-5480480.

Schenking en testament Indien u het werk van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis wilt steunen, kunt u een schenking aan de vereniging doen of de vereniging in uw testament opnemen. Daar de vereniging is aangemerkt (bij beschikking van 2 mei 1980) als rechtspersoon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen belang beoogt (als bedoeld in artikel 24, lid 4 van de Successiewet), is voor haar bij verkrijgingen krachtens schenking danwel krachtens erfrecht een verlaagd fiscaal tarief van toepassing. Bovendien gelden voor 2000 de volgende vrijstellingen: * wat het successierecht betreft tot een bedrag van f 16.788,—; * wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van f 8.394,— (per twee jaar).

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

THEMA

Isolatie

Er zijn zorgverleners die op grond van hun ervaring menen dat zelfs langdurige isolatie voor een kind wel meevalt en dat kinderen zich goed weten aan te passen. Dat laatste zal zeker voor een aantal kinderen het geval zijn en dat zegt dan iets over de (veer-)kracht die deze kinderen in een moeilijke situatie, en noodgedwongen, kunnen opbrengen. Het zegt niets over de gevolgen die het kind ondervindt van de inspanning die het moet leveren 'om zich goed te houden'. Het zegt niets over het beeld dat het kind ontwikkelt over zichzelf, zijn ouders en de wereld om hem heen. Het neemt ook niet weg dat er nu eenmaal kinderen zijn voor wie het teveel gevraagd is dat zij zich aanpassen. Over het effect van isolatie op kinderen kan niet serieus genoeg worden gedacht. Het verplegen van een kind in isolatie houdt per definitie een dilemma in. Enerzijds is er de noodzaak maatregelen te nemen ter bescherming: van het kind tegen zijn omgeving of van de omgeving tegen het zieke kind. Anderzijds is isolatie een zodanige extra belasting voor het kind (en diens ouders), dat er alles aan moet worden gedaan om de duur en de lasten ervan zo beperkt mogelijk te houden. Anders gezegd: het mag niet te weinig zijn, maar ook niet teveel. Het is het soort dilemma waar hulpverleners bij hun werk vaker voor staan. In het geval van de isolatie van een kind doet zich de bijzondere situatie voor dat er nogal verschillend mee wordt omgegaan. Beperkingen die kind en ouders in het ene ziekenhuis dwingend worden opgelegd, zijn in het andere eenvoudig niet aan de orde. Waar de ene hulpverlener zich strikt houdt aan de voorgeschreven maatregelen en uitsluitend ingepakt als een ruimtevaarder aan het bed van het kind komt, loopt de andere zonder enige bescherming onbekommerd van ziekenkamer naar ziekenkamer. Uiteraard roept dit vaak vragen op bij ouders en wekt het verwarring bij kinderen. Het laat ook zien dat ziekenhuismedewerkers kennelijk verschillend oordelen over de harde noodzaak van bepaalde maatregelen. Voor isolatie bestaan landelijke richtlijnen, die echter per ziekenhuis moeten worden toegesneden op de verpleging van kinderen. Als er voor kinderen specifieke richtlijnen zouden komen, zou dat kunnen leiden tot een meer eenduidig beleid voor het geïsoleerd verplegen van kinderen. Daarmee is het probleem echter maar ten dele opgelost. Ook de kennis bij de hulpverleners op het punt van de isolatieverpleging dient te worden vergroot. Dat zal hen in de praktijk van alledag helpen tot een betere afweging te komen van 'niet te weinig' en 'niet te veel'. Redactie


103

THEMA

Als een kind in verband met infectiegevaar geïsoleerd moet worden, is dat ingrijpend. Het moet dus alleen gebeuren als er een goede reden voor is. Maar niet isoleren als dat wél nodig is, kan ook schadelijke gevolgen hebben. Bij isolatie is het derhalve zoeken naar de balans. Het gaat erom dat gebeurt wat nodig is: niet meer en niet minder. Anders dan zou mogen worden verwacht, hebben de ziekenhuizen op het punt van isolatie geen glashelder beleid. 'Wat isolatie inhoudt en wat de zin en onzin ervan is, wordt slecht begrepen', zegt ziekenhuishygiënist Leo Pors. Kind en ziekenhuis sprak met hem en met Wilfried van Rijswoud, opleider van kinderverpleegkundigen. Zij pleiten voor meer kennis over infectiepreventie bij kinderen én voor aparte richtlijnen voor kinderen. 104


THEMA

ISOLATIE BIJ KINDEREN: DOEN WAT NODIG IS

Beleid en praktijk laten veel te wensen over We gaan even terug in de tijd: waarom organiseerden Wilfried van Rijswoud en Leo Pors in 1997 een symposium over isolatie bij kinderen? Van Rij s woud: 'Toen ik als docent kinderverpleegkunde begon, merkte ik dat infectiepreventie bij kinderverpleegkundigen niet in de aandacht lag. Ze wisten absoluut niet hoe ze moesten omgaan met isolatieverpleging. Zo'n vijftien jaar geleden golden nog duidelijke en strakke maatregelen voor de hygiëne op kinderafdelingen. Bezoek was beperkt, er mocht weinig. Gelukkig zijn de maatregelen in het kader van ouderparticipatie versoepeld, maar daardoor zijn ook maatregelen overboord gegaan die wel degelijk zinvol zijn. In het kader van kindvriendelijk verplegen werd concessie op concessie gedaan. Er ontstond een sfeer van: 'Ik zie geen toename van infectie; wat heeft het dan nog voor zin om mijn handen te wassen?' Een tijdje geleden brak een periode aan dat iedereen weer wat huiveriger werd, door een toename van infecties, zoals hepatitisinfecties en kinkhoest. Maar wat er precies tegen die infecties gedaan moest worden? Maatregelen werden niet wetenschappelijk getoetst, waardoor vaak niet duidelijk was wat nou wel of niet werkte. En dus deed iedereen maar wat. Wij vonden het de hoogste tijd dat er een duidelijk isolatie-beleid zou komen; daarom is toen het symposium georganiseerd.' Leo Pors: 'Er was en er is een gebrek aan kennis. Men is wel bang voor infecties en schermt dan met de kreet


Door A. van Lonkhuyzen isolatie als dé oplossing. Maar wat isolatie nou eigenlijk inhoudt en wat de zin en onzin ervan zijn, wordt slecht begrepen. Tbc bijvoorbeeld, kan alleen via aanhoesten overgebracht worden. Het heeft dus geen zin om handschoenen en een overschort aan te doen; een smoeltje is voldoende. Maar ik zou niet graag alle verpleegkundigen een gulden geven die toch een schort en handschoenen aandoen. Of neem het rota-virus: dat kan alleen worden overgebracht via ontlasting. Dus heeft het geen enkele zin om een smoeltje voor te doen, maar het gebeurt wél. Ook artsen blijken het vaak niet te begrijpen. Zo kan het gebeuren dat een anesthesioloog geen ouders in de voorbereidingskamer wil, onder het motto: ieder deeltje dat zo wordt binnengebracht, vormt een risico voor het kind. Maar omdat deze maatregel tot protest leidt, kiest men een tussenweg: de spelleidster mag wel mee. Daar ontbreekt natuurlijk elke logica. Isolatie kan bestaan uit een pakket van maatregelen, die allemaal een eigen functie hebben. Die functie moet duidelijk zijn.'

Alles uit de kast Pors: 'Er zijn twee vormen van isolatie: beschermende isolatie en bron-

isolatie. In het eerste geval bescherm je het kind tegen de buitenwereld, bijvoorbeeld omdat het een slechte weerstand heeft. Het kind moet dan worden afgeschermd om te voorkomen dat het in aanraking komt met ziektekiemen. Dit kan gebeuren met een uitgebreider of minder uitgebreid pakket van maatregelen, al naar gelang de ernst van het infectiegevaar. Bij bronisolatie is het net omgekeerd en bescherm je de buitenwereld tegen het kind, dat een besmetting kan overdragen. Bronisolatie wordt onderverdeeld in strikte isolatie, standaardisolatie en barrièreverpleging. Strikte isolatie gebeurt alleen bij ziektebeelden waarbij besmetting via de lucht aan de orde is, zoals mrsa, die gevaarlijke ziekenhuisbacterie. Mrsa komt vaak binnen vanuit het buitenland, dus als een kind vanuit een buitenlands ziekenhuis hier komt, gaat het in strikte isolatie. Zijn kamer moet liefst een sluis en onderdruk hebben; anders moet de deur goed dicht blijven. Iedereen die naar binnen gaat, doet een mond-/neusmasker voor, omdat de neus een van de eerste plaatsen is waar de bacterie zich kan nestelen. Maar ook via aanraking kan de bacterie elders terechtkomen, dus doet iedereen ook handschoenen, een overschort, hoofdbedekking en eventueel slofjes aan. Bij strikte isolatie halen we echt alles uit de kast. Bij standaardisolatie is dat niet nodig omdat er geen sprake is van besmetting via de lucht, maar alleen van contactbesmetting. Datzelfde geldt voor barrièreverple105

THEMA

Infectieziekten bij kinderen verschillen in veel opzichten van infectieziekten bij volwassenen. Kinderen tonen een specifieke gevoeligheid voor een aantal infecties. Vaak ook heeft de infectie bij kinderen een ernstiger verloop dan bij volwassenen. Dit komt door een reeks van factoren die te maken hebben met hun afweersysteem en lichaamsbouw.

Eerste contact De allereerste blootstelling van een mens aan een bepaalde ziektekiem, bijvoorbeeld bij influenza ('griep'), leidt vaak tot koorts en een vrij ernstig verloop van de infectie. Bij een tweede contact verloopt de ziekte meestal gematigd dankzij de afweerstoffen die zich in bloed en afscheidingsproducten zoals slijm hebben gevormd. Jonge kinderen zijn minder goed dan volwassenen in staat om de afweerstoffen die zijn opgebouwd bij een eerdere infectie, te gebruiken bij een infectie door een ziektekiem die verwant is aan de veroorzaker van de voorafgaande infectie. Bovendien is het afweersysteem van jonge kinderen onrijp, wat tot uiting komt

ging. Het verschil is dat iemand in het eerste geval in een kamer apart blijft en in het tweede geval op zaal verpleegd wordt. Bij barrière verpleging moeten patiënten zich wel houden aan voorschriften; ze moeten bijvoorbeeld in bed blijven om contact met andere patiënten te vermijden.'

Onberekenbaar 'Isolatie bestaat altijd uit een pakket van maatregelen; zonder het één heeft het ander geen zin. Doe je te weinig, dan helpt het niet. Maar als 106

INFECTIEZIEKTEN in een minder goed functioneren van de witte bloedlichaampjes en een lagere hoeveelheid complement (een bestanddeel van het bloed dat nodig is om de afweerstoffen goed tegen de ziektekiem te laten werken).

Lichaamsbouw Ook de verschillen in lichaamsbouw tussen kinderen en volwassenen maken dat een infectie bij de eerste groep anders verloopt dan bij de tweede. Een voorbeeld is de buis van Eustachius, een gangetje tussen de neus en het middenoor, dat nodig is om slijm af te voeren en lucht achter het trommelvlies te brengen. De (smallere) buis van Eustachius bij kleine kinderen zal vaker verstopt zitten en dan tot oorontsteking leiden, dan die bij een volwassene. Bovendien zal door de kleinere doorsnee van de luchtwegen bij kinderen de doorgankelijkheid sneller slechter worden doordat er zwelling van de wand ontstaat en het slijm dus eerder vast blijft zitten. Zo ook kunnen bijvoorbeeld bij een ontsteking van de strottenklep de luchtwegen door zwelling geheel worden afgesloten, waardoor een levensbedreigende toestand kan ontstaan.

je te veel doet, is dat ook niet goed. Voor een kind is isolatie altijd belastend, dus moet je je beperken tot het noodzakelijke. Het kan vreselijk zijn voor een kind om steeds alleen te zitten, om niet geknuffeld te worden, om zijn huisdier niet te zien, of alleen al om het gevoel te krijgen dat er iets engs met hem aan de hand is. Waar het aan ontbreekt, zijn duidelijke richtlijnen voor isolatie bij kinderen. Er zijn wel richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie, maar die zijn universeel: voor volwassenen en kinderen. Richtlijnen voor

In een aantal studies is aangetoond dat cellen met een versnelde groei, zoals die van foetaal weefsel, gevoeliger reageren bij blootstelling aan virussen dan volgroeide cellen. Dit zou, gezien de hoge groeisnelheid van de cellen bij kinderen, een verklaring kunnen vormen voor de verhoogde vatbaarheid van pasgeborenen voor virussen als herpes simplex en coxsackie b, die respectievelijk koortslip en buikgriep veroorzaken.

Herkennen Acute infecties komen zeer veel voor bij zuigelingen en kinderen en worden veroorzaakt door een groot aantal uiteenlopende ziektekiemen. Het is belangrijk de typische symptomen van deze infecties te herkennen en te weten wat het ziektebeeld is dat bepaalde ziektekiemen bij kinderen laten zien. Milde verschijnselen vragen extra alertheid omdat zij, vooral bij zuigelingen, een uiting kunnen zijn van zeer ernstige infecties. Kinderen en zuigelingen kunnen een infectie die onder omstandigheden levensbedreigend kan zijn, oplopen in hun normale omgeving of tijdens een ziekenhuisopname. Be-

kinderen kunnen echter anders zijn dan richtlijnen voor volwassenen. Want kinderen hebben ziektebeelden die je bij volwassenen niet of weinig ziet, zoals het rota-virus, waterpokken, kinkhoest. Bovendien zijn kinderen helemaal anders dan volwassenen, ze reageren anders. Zo komt in de praktijk barrièreverpleging bij kinderen nauwelijks voor. Je kunt van hen namelijk niet verwachten dat ze zich houden aan de regeltjes die daar bij horen; daar zijn ze te spontaan en onberekenbaar voor. Daarom zal bijvoorbeeld een KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

THEMA

BIJ KINDEREN paalde infecties komen voor als seizoensgebonden epidemieën. Vroeg-geborenen, pasgeborenen, mensen met afweerstoornissen en gehandicapten (vooral degenen die in een gesloten gemeenschap leven) krijgen eerder infecties met ziektekiemen die voor anderen zelden ziekmakend zijn of tonen een ernstiger ziekteverloop wanneer zij geïnfecteerd worden met een veel voorkomende ziektekiem. De infecties die ernstig genoeg zijn om te leiden tot een opname op de afdeling intensieve zorg, zijn gelukkig niet zo frequent.

Complicaties De ernst van de infecties en het risico op complicaties zijn afhankelijk van een ingewikkeld proces, waarbij enerzijds de afweer van de patiënt en anderzijds het ziekmakend vermogen van de ziektekiem een rol spelen. Zo kan een infectie met het zogenaamde respiratoir syncitial- of rs-virus zich uiten als milde ziekte met wat huiduitslag, maar ook, en dan vooral bij kleinere kinderen, als een bronchiolitis (ontsteking van de zeer kleine luchtwegen) die kan uitlopen op fatale benauwdheid, waar-

kind met het rota-virus, waarbij het kind diarree heeft en de ontlasting besmettelijk is, in standaardisolatie behandeld worden. Op zaal is er toch te veel risico dat anderen in aanraking komen met de ontlasting.'

Eigen beslissingen Wilfried van Rijswoud: 'Het is belangrijk dat er aparte richtlijnen komen voor kinderen, en dat iedereen zich daar dan ook aan houdt. Kinderartsen, die het behandelbeleid bepalen, hebben vaak helemaal geen behoefte aan richtlijnen. Zij KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

voor beademing nodig is. Naast de infectie zelf zijn het vaak de complicaties, zoals shock, nierfalen, stolling in de kleine bloedvaten en waterzucht (oedeem) van de hersenen, die levensbedreigend zijn en een verblijf op een afdeling intensieve zorg noodzakelijk maken. Deze complicaties vereisen een snelle en intensieve aanpak met het instellen van een aangepaste ondersteunende behandeling. Een nekkramp kan zich in eerste instantie manifesteren als een griepachtig beeld met koorts, spierpijn, gewrichtspijn, hoofdpijn en maagdarmklachten. Binnen enkele uren kunnen zich echter kleine en grote huidbloedingen ontwikkelen met lage bloeddruk, trombose, nierfalen en coma. Het is dus belangrijk dat deze infectie snel herkend wordt en dat een correcte behandeling ingesteld wordt om het optreden van de mogelijk levensbedreigende complicaties te voorkomen. Bij een aantal, voornamelijk virale, aandoeningen, kan de oorzaak niet behandeld worden. De meeste van deze virale infecties gaan vanzelf over, maar zij kunnen tijdens hun verloop ook levensbedreigend zijn.

gaan uit van hun eigen deskundigheid en vinden dat ze hun eigen beslissingen wel kunnen nemen. Daardoor ontstaat veel over-isolatie. Een kind dat last heeft van diarree of onbegrepen koorts wordt bijvoorbeeld standaard opgenomen in een box, en na een aantal dagen 'zien we wel weer.' Of een kind dat veel huilt of lastig is voor anderen, wordt geïsoleerd: 'Hou het maar zolang apart, dat kan geen kwaad'. Dat is heel oneigenlijk. Ook onderisolatie komt voor; de arts houdt zich zelf al niet aan de richtlijnen. Wat dat betreft

De behandeling zal hier dan voornamelijk bestaan in het ondersteunen van de vitale functies.

Vaccins De ontwikkeling van vaccins heeft de sterfte die te wijten is aan infecties, aanzienlijk doen dalen. Een aantal infectieziekten, zoals bijvoorbeeld polio, kinkhoest en difterie, komen haast niet meer voor. Een zeer mooi voorbeeld is ook de duidelijke daling van het aantal hersenvliesontstekingen met haemofilus influenza b (HIB) sinds de recente toepassing van dit vaccin. De ontwikkeling van nieuwe vaccins en het uitwerken van aangepaste en uitgebreide vaccinatiecampagnes zullen hopelijk in de komende jaren de infecties bij zowel kinderen als volwassenen aanzienlijk doen afnemen.

Bewerking door W.A. van der Zijden, kinderarts, van een door prof. dr. J. Ramet samengesteld artikel ten behoeve van het symposium 'De zorg rondom het kind in isolatie' (18-01-1997).

horen kinderartsen juist een voor beeld te geven. Want hoe kun je van verpleegkundigen verwachten dat ze zich aan de richtlijnen van infectiepreventie houden, als de dokter de afdeling opkomt, een deur opent en vergeet zijn handen te wassen? En ondertussen loopt iedereen te roe pen over kwaliteitszorg, beroeps ontwikkeling en professionaliteit. Maar wat kletsen we nou over richt lijnen als niemand zich eraan houdt, omdat iedereen vanuit zijn eigen professie vindt dat hij ervan moet af wijken?' 107

THEMA Leo Pors: 'Zolang er onvoldoende duidelijkheid is over isolatiemaatregelen, baseert iedereen zich op eigen ervaring. Stel bijvoorbeeld dat twee artsen het ouders toestaan om te knuffelen met hun zieke kinderen: dan kan het zijn dat het bij de een altijd goed gaat, terwijl bij de ander al drie keer een besmettingsexplosie is geweest. Komt dat dan door het knuffelen, of toch door iets anders? Micro-organismen zijn moeilijk grijpbaar en er zijn zoveel omstandigheden die meespelen. Neem kinderen die meningitis oplopen. Die worden in een perifeer ziekenhuis geïsoleerd gelegd. Maar in een academisch ziekenhuis gebeurt het wel dat ze op zaal worden behandeld. Dat kan omdat daar ziekere kinderen worden behandeld, die dus in bed blijven liggen. De omstandigheden zijn medebepalend voor de wijze van isoleren. Zo kwam in een ziekenhuis waar ik eerst werkte eens een kind met een heel slechte weerstand; wij namen alle maatregelen om dat kind zo goed mogelijk te beschermen. De ouders lieten we steriele schorten aantrekken als ze naar binnen gingen en knuffelen mocht niet. Toen ging dat kind voor beenmergtransplantatie naar een academisch ziekenhuis en daar mocht ineens van alles. Ze hadden daar namelijk veel kinderen met soortgelijke problemen en dus hadden ze meer ervaring opgedaan met wat kan en wat niet kan. Wij hadden maar één kind dat we koesterden, keurig volgens de regels. We namen gewoon het zekere voor het onzekere. Maar aan de ouders kreeg ik dat natuurlijk niet uitgelegd. Op zo'n moment denk ik: als die richtlijnen uit dat academisch ziekenhuis goed zijn, laten we ze dan alsjeblieft allemaal toepassen. Want je wilt een kind niet over-isoleren.'

Dooddoener 'Doordat er te weinig passende richtlijnen zijn, lopen we tegen dilemma's aan. Zo kun je in de vakbladen vreselijke verhalen lezen over de gevolgen van het meenemen van dieren in het ziekenhuis, met grote namen eronder, en dan denk je: wie 108

ben ik om het anders te doen? Maar ja, zo'n kind snakt ernaar om zijn marmotje eindelijk weer eens te zien en je weet ook dat het daarvan zal opkikkeren. Wat doe je dan? Officieel mag het niet, want je moetje als ziekenhuis houden aan de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie, of anders moetje kunnen aantonen dat wat jij doet minstens zo goed is. Dus op het moment dat je van de WIP-richtlijnen afwijkt, steek je je nek uit. Daarom gebeurt veel stilzwijgend, zonder dat we het er met elkaar over hebben. Er is openheid nodig, we moeten met elkaar proberen te ontdekken wat er nou aan de hand is. Nu wordt infectiegevaar te vaak gebruikt als dooddoener. Dan wordt gezegd: 'Deze maatregelen zijn nodig, want anders wordt het kind zieker.' Ouders zijn daar ook altijd mee te intimideren. Maar je zult je maatregelen moeten kunnen beargumenteren. Ziekenhuishygiënisten hebben zelf aange-

'Protocollen kunnen gemakkelijk tot verkeerde handelingen leiden als mensen de bedoelingen erachter niet snappen.'

geven dat het infectiebeleid rond kinderen nog in de kinderschoenen staat. Veelal ontbreekt het hen in een perifeer ziekenhuis aan de tijd en de middelen om hier apart aandacht aan te besteden; ze hebben vaak ook niet de specifieke kennis. Ik denk dat hier een aanvullende taak ligt voor kinderverpleegkundigen met belangstelling voor infectiepreventie, samen met de medisch managers van de kinderafdelingen.'

Zelf nadenken

Wilfried van Rijswoud: 'De rol van ziekenhuishygiënisten zou ook nog

groter moeten worden. Ik weet nog wel hoe ik er zelf tegen aankeek toen ik als kinderverpleegkundige werkte op de intensive care. Het was toch van: daar komt Miep Steriel weer met allemaal voorschriften en cijfertjes, maar zodra ze weer van de afdeling is, laten we die voor wat ze zijn. Het begrip ontbreekt: waar dienen die voorschriften voor? Dat is logisch, want infectiepreventie heeft in de opleiding van kinderverpleegkundigen geen prioriteit meer. Ik zou willen dat er ziekenhuishygiënisten voor de klas komen te staan, want infectiepreventie is een groot specialisme; dat kan niet opgehoest worden door iemand die ook nog een stukje psychologie en een stukje anatomie moet behandelen. Een ziekenhuishygiënist kan verpleegkundigen de basisprincipes van infectiepreventie bijbrengen, en daarmee kunnen ze leren beredeneren waaróm ze iets doen. Ze zijn dat verleerd, want we moesten met z'n allen zo nodig protocollair gaan denken. Daarmee verdwijnt de noodzaak om zelf na te denken en dat vind ik een enorme verarming. Ik hoor vaak: 'Zeg dan hoe ik het moet doen, geef me een protocol'. Maar protocollen kunnen gemakkelijk tot verkeerde handelingen leiden als mensen de bedoeling erachter niet snappen.' Leo Pors: 'Als je de besmettingsweg begrijpt, kun je knippen op de juiste plek. Dan hoefje veel andere handelingen niet meer te doen en dan kun je ook goed uitleggen aan ouders waarmee je bezig bent. Aan hiv en aids bijvoorbeeld, hoefje als er geen bijkomende infecties zijn als verpleegkundige niets te doen. Ik zeg altijd: 'Aids krijg je niet zomaar, daar moet je je best voor doen.' En toch zijn er nog steeds verpleegkundigen die helemaal ingepakt zo'n kind verplegen. Als ouders dan zeggen: 'Dat is toch niet nodig?' is het antwoord: 'Ja mevrouw, infectiegevaar, dat zijn de voorschriften.'

Winst

Wilfried van Rijswoud: 'Het is belangrijk dat kinderverpleegkundigen en -artsen een kritische reflectie op hun eigen functioneren durven


THEMA hebben. Ze voelen zich te gauw aangevallen als blijkt dat er iets verbeterd kan worden; dat is volkomen onterecht. Waar het om gaat, is dat je probeert je werk zo goed mogelijk te doen, doelmatig en patiëntgericht: dat is kwaliteit. Ik zou ook willen dat verpleegkundigen vanuit hun professionaliteit een open dialoog aangaan met kinderartsen; dat ze het bijvoorbeeld bespreken als ze het niet terecht vinden dat een kind de box ingaat. Kinderartsen moeten zich meer bewust worden dat ze dan wel generalisten zijn, maar dat ze toch echt niet alles weten. Niemand kan alle ontwikkelingen bijhouden, dus moetje van elkaar leren.' Leo Pors: 'Wat dat betreft werkt de tijd in ons voordeel. Je merkt ook dat oudere kinderartsen meer moeite hebben om te luisteren naar ziekenhuishygiënisten dan jongere artsen. Die zeggen: 'Jij hebt jouw specialisme en ik het mijne, dus vertel het me maar'. Er wordt zeker winst geboekt. Je ziet dat bijvoorbeeld aan het aantal ziekenhuisinfecties. Vijf tot tien procent van de opgenomen patiënten loopt een ziekenhuisinfectie op; dat percentage is in twintig jaar niet veranderd. Dat is dus een stilstand, maar stilstand is in dit geval vooruitgang. Want we hebben in die tijd de beschikking gekregen over veel meer medische technieken, die allemaal een infectierisico met zich meebrengen. Als je gaat beademen of lijnen inbrengen, zijn dat allemaal korte entrees voor bacteriën. De kans op infecties neemt dus enorm toe; als het percentage dan toch gelijk blijft, heb je veel gewonnen. Ik denk ook dat we bewuster met infectiepreventie omgaan dan zo'n twintig jaar geleden. Het is dus niet zo dat we stilstaan, alleen de stapjes die we maken zijn klein; ze kunnen veel groter.'

Annelies van Lonkhuyzen is freelance journalist. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

L. de Graaf Miltenburg A. Troelstra

Infectiepreventie ineen kinderziekenhuis Er is eigenlijk sprake van een bijzondere situatie in een ziekenhuis. Veel patiënten worden er onder één dak samengebracht. Deze patiënten hebben allemaal een reden voor het verblijf in het ziekenhuis. Zij zijn ziek, zij zijn of worden geopereerd, zij hebben wonden - en in samenhang daarmee hebben zij infusen, drains en andere kunstmaterialen in of aan hun lichaam. Hierdoor hebben zij een verminderde weerstand en zijn zij per definitie vatbaarder voor allerlei, voornamelijk besmettelijke, ziekten. Er zijn patiënten bij wie al bij opname een infectie aanwezig is, bij andere ontwikkelt zich in de loop van de opname een infectie. Deze patiënten kunnen vervolgens weer andere patiënten besmetten. In een ziekenhuis wordt dus een plaats gecreëerd waar vatbare patienten bijeen gebracht zijn. Ieder gezond mens draagt vele miljoenen bacteriën en andere microorganismen met zich mee, de zogenaamde normale flora. Wanneer iemand ziek wordt en in een ziekenhuis wordt opgenomen, verandert dit: de ziekenhuisflora neemt de plaats in van de normale flora. Aangezien in een ziekenhuis het gebruik van antibiotica vele malen hoger is dan daarbuiten, bestaat de ziekenhuisflora veelal uit microorganismen die zich aan de situatie aanpassen en goed kunnen overleven onder druk van antibiotica. Patiënten kunnen vervolgens een infectie ontwik-

kelen met deze ziekenhuisflora; zij hebben dan een ziekenhuisinfectie opgelopen.

Ziekenhuisinfecties Een ziekenhuisinfectie is een infectie ten gevolge van het verblijf in een ziekenhuis of een behandeling die daar heeft plaatsgevonden. Het is dus goed mogelijk dat een infectie zich pas manifesteert nadat de patient al uit het ziekenhuis ontslagen is. Ook dan spreken we nog van een ziekenhuisinfectie. Ongeveer 5 tot 10 procent van de opgenomen patienten ontwikkelt in het ziekenhuis of na ontslag een infectie. Dit kunnen milde maar ook levensbedreigende infecties zijn zoals infecties van de bloedbaan, operatiewonden en longen. Naar schatting sterven in Nederland duizend patiënten per jaar aan de gevolgen van een ziekenhuisinfectie. Het ontstaan van een dergelijke infectie is natuurlijk afhankelijk van een aantal risicofactoren die bij een patiënt aanwezig kunnen zijn. Oude maar ook heel jonge patiënten zijn bijvoorbeeld vatbaarder. Ook het onderliggend lijden van de patiënt, alsmede de opnameduur op een intensive careafdeling zijn voorbeelden van factoren die van invloed zijn op het risico voor het krijgen van een ziekenhuisinfectie. Veel ziekenhuisinfecties kunnen moeilijk worden voorkomen, maar een op de drie ervan kan worden te109

THEMA gengegaan door het nemen van maatregelen. We kunnen dus stellen dat elke ziekenhuisinfectie er eigenlijk één te veel is en dat het nuttig is om aan infectiepreventie te doen.

Hygiënische maatregelen Florence Nightingale is een belangrijke pionier geweest door de basis voor hygiënische maatregelen in een ziekenhuis te creëren. Zij zorgde dat patiënten schoon linnengoed kregen en in een eigen bed konden slapen. Dat zijn maatregelen waar we tegenwoordig niet meer van opkijken, ledere patiënt krijgt een schoon bed dat regelmatig verschoond wordt en alle medische hulpmiddelen zijn schoon of zelfs steriel voor zij bij patiënten gebruikt worden. Het wassen of desinfecteren van de handen van de medewerkers met handenalcohol neemt een centrale plaats in bij het hygiënisch handelen. Immers, elk contact met een patiënt of met materiaal dat van patiënten afkomstig is, zal leiden tot overdracht van microorganismen op de handen van de medewerker. Als de medewerker vervolgens contact heeft met de volgende patiënt, is de cirkel rond: een besmetting die leidt tot een infectie bij de medepatiënt is niet ondenkbaar. Door het nemen van, voor onze begrippen normale, basale hygiënemaatregelen wordt in het ziekenhuis geprobeerd te voorkomen dat patiënten besmet raken.

Isolatieverpleging Soms wordt een patiënt opgenomen met verschijnselen van een besmettelijke ziekte of is bekend dat de patiënt voor opname in contact is geweest met iemand anders met zo'n ziekte en nog in de incubatiefase van de ziekte is. Om te voorkomen dat medepatiënten mogelijk ook besmet worden, is het noodzakelijk om direct bij opname extra maatregelen te nemen die de kans op verspreiding in het ziekenhuis tegengaan. In een kinderziekenhuis zijn in dit kader onder meer de kinderziekten van belang. Buiten het ziekenhuis vormen deze over het algemeen geen groot probleem, maar bij ziekenhuispatiënten kunnen zij zorgen voor ern110

stige complicaties. Wanneer deze extra maatregelen genomen worden, spreken we van isolatieverpleging. Zoals het woord al aangeeft, wordt de patiënt met extra beschermende maatregelen en eventueel in een aparte patiëntenruimte verpleegd. Ook wanneer een patiënt tijdens de opname een infectie ontwikkelt die overdraagbaar is of besmet is geraakt met een bacterie die zich snel verspreidt, moeten isolatiemaatregelen getroffen worden om verdere overdracht naar andere patiënten of medewerkers te voorkomen. In beide gevallen spreken we van bronisolatie. De omgekeerde situatie kan zich voordoen wanneer een patiënt met verminderde weerstand wordt opgenomen. In dat geval wordt de patiënt extra beschermd tegen de invloeden van buitenaf. We spreken dan van een beschermende isolatievorm. Deze isolatie vorm wordt toegepast bij patiënten met brandwonden of ernstige huidafwijkingen, waarbij in beide gevallen de natuurlijke weerstand van de huid geheel of gedeeltelijk is uitgevallen. Natuurlijk komt

deze vorm van isolatie ook voor bij leukemieen (beenmerg)transplantatiepatiënten, waarbij de afweercellen in het lichaam ernstig verzwakt of zelfs in het geheel afwezig zijn.

Uitgangspunten Wanneer een verpleegkundige na contact met een patiënt goed de handen wast of deze desinfecteert met handenalcohol heeft dat eenieders goedkeuring. Wanneer echter extra maatregelen worden genomen, zoals het dragen van een overschort of een mond-/neusmasker, dan zet menigeen daar vraagtekens bij: 'Waarom moet dit?', 'Waar is het goed voor?' en vervolgens 'Waarom wordt het bij die andere patiënt, die ernaast ligt, niet gedaan?'. Zoals in het voorgaande reeds aangegeven, is het van belang medepatiënten en medewerkers te beschermen tegen eventuele besmettelijke micro-organismen van patiënten. Elk micro-organisme dat een infectie kan veroorzaken, heeft bepaalde eigenschappen om overgedragen te worden. Zo zijn er micro-organismen die via de lucht van mens op KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

THEMA Uiterst links: barrière-box in het WKZ. Links: isolatiekaarten van het WKZ.

Beleid

mens overgedragen worden, maar andere die uitsluitend via direct contact overgedragen worden. Andere overleven zeer goed en heel lang, maanden tot jaren, onder moeilijke omstandigheden, zoals bijvoorbeeld in droog stof. Daarnaast is het van belang te kijken of er sprake is van een extra vatbare patiëntenpopulatie op de betreffende verpleegafdeling en hoe het staat met het hygiënebewustzijn van de patiënten, met name kinderen en oudere patiënten. Jonge kinderen sabbelen bijvoorbeeld aan speelgoed, kruipen over de vloer en gaan op onderzoek uit. Het belang van hoesten met de hand voor de mond en hygiënisch toiletbezoek is zelfs iets oudere kinderen nog moeilijk duidelijk te maken. Al deze factoren spelen een grote rol bij de in te stellen isolatievorm.

Isolatievormen Er bestaan verschillende vormen van isolatieverpleging. Hoe groter het risico op overdracht van het micro-organisme, hoe meer maatregelen genomen worden. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

Bij de minst strenge vorm van isolatie mag de patiënt op een meerpersoonskamer verpleegd worden. De extra maatregelen die genomen worden, zijn het dragen van een over-schort en handschoenen bij direct contact met de patiënt. De patiënt mag de kamer verlaten om bijvoorbeeld over de gang te lopen of naar een onderzoek elders in het ziekenhuis te gaan. Deze vorm van isolatie noemt men barrière verpleging. Vervolgens worden de isolatievormen telkens iets strenger en worden de maatregelen aangescherpt. De patiënt wordt verpleegd in een eenpersoonskamer, die soms zelfs is uitgerust met een sluis. De kledingvoorschriften worden aangepast en soms worden er zelfs maskers en mutsen gedragen. Vanzelfsprekend mag de patiënt de kamer niet verlaten. Onderzoeken worden bij voorkeur in de patiëntenkamer uitgevoerd. Als dit niet kan, wordt de patiënt vervoerd terwijl extra maatregelen ter bescherming worden genomen. De bekendste termen voor deze isolatievormen zijn: standaardverpleging en strikte isolatieverpleging.

Het op een juiste manier instellen van isolatieverpleging bij patiënten is niet zo'n eenvoudige zaak. In elk ziekenhuis is er een afdeling die zich bezighoudt met infectiepreventie en ziekenhuishygiëne. Ziekenhuishygiënisten, microbiologen, virologen en infectiologen hebben de kennis waardoor zij weten hoe de overdracht van de micro-organismen verloopt. Daarnaast is er in Nederland een landelijke werkgroep actief; de Werkgroep Infectie Preventie (WIP), die richtlijnen opstelt om zoveel als mogelijk infecties in de gezondheidszorg te voorkomen. Eén van deze richtlijnen beschrijft de isolatieverpleging in ziekenhuizen. Deze richtlijn en andere (inter)nationale literatuurgegevens vormen een basis voor het ontwikkelen van een isolatiebeleid in een bepaald ziekenhuis.

Isolatiebeleid UMC Utrecht In maart 1999 is het Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht (WKZ) verhuisd naar een nieuwe locatie op de Uithof, waar het samen met het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU) het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht) vormt. De verhuizing en het samengaan van de twee instellingen waren goede redenen om het isolatiebeleid aan te passen. Het werd vervolgens als onderdeel van het Handboek Hygiëne en Steriliteit op de afdelingen geïntroduceerd en geïmplementeerd. De ziekenhuishygiënisten van het UMC Utrecht zijn dagelijks betrokken bij het instellen van isolatieverpleging bij patiënten. Zij krijgen de

111

THEMA benodigde informatie voornamelijk via de melding van de artsen en de verpleegkundigen die de opnamen regelen. Daarnaast signaleren de microbiologen de patiënten bij wie aan een infectie (waarvoor isolatie noodzakelijk is) wordt gedacht of een infectie is vastgesteld. Ook worden dagelijks de kweekuitslagen van het microbiologisch en virologisch laboratorium bekeken. De micro-organismen waarvoor in het ziekenhuis een isolatie-indicatie bestaat, worden op deze manier uitgeselecteerd, waarop het vervolgtraject van isolatie kan plaatsvinden. In het handboek staan de protocollen beschreven; daarnaast wordt per patiënt die in isolatieverpleging verzorgd gaat worden, een formulier gemaakt. Dit formulier wordt 'op maat' gemaakt en bevat de gegevens van de patiënt, de reden voor de isolatie, de isolatievorm en de kledingvoorschriften voor de medewerkers. Het geeft ook informatie over de maatregelen die genomen moeten worden bij de dagelijkse handelingen, zoals het vervoer van de patiënt en het omgaan met afval en linnengoed. Het formulier gaat in het verpleegkundig dossier van de patiënt zodat bij de overdracht te zien is welke maatregelen getroffen moeten worden. Met deze 'persoonlijke' voorschriftformulieren wordt voorkomen dat er rondom de patiënt te veel (over-isolatie) of te weinig maatregelen worden getroffen. Door dagelijks de kweekuitslagen te bekijken, kan de hygiënist direct beoordelen of de isolatiemaatregelen kunnen worden opgeheven. Op deze manier liggen patienten niet langer dan strikt noodzakelijk in isolatie. Dit voorkomt onbegrip bij de patiënt en het zorgt voor het alert houden van de medewerkers met betrekking tot het uitvoeren van de maatregelen. Bovendien worden de kosten op die manier beperkt. Verpleging in isolatie kost altijd meer personeel en materiaal. Voortdurende scholing over ziekenhuishygiëne, infectiepreventie en met name isolatieverpleging voor verpleegkundigen en artsen is noodzakelijk. Daarnaast zijn bijscholin-

112

gen in de vorm van klinische lessen zeker bij veranderingen in het beleid van groot belang om de medewerkers goed geïnformeerd en gemotiveerd te houden.

Verschillen 'Mijn kind komt uit een ander ziekenhuis waar het gewoon op zaal verpleegd werd en in dit ziekenhuis moeten er nu plotseling allerlei extra maatregelen genomen worden. Hoe kan dit nu?' Deze opmerking van de kant van ouders komt nogal eens voor. Zoals gezegd zijn de WIPrichtlijnen en de internationale literatuur belangrijke uitgangspunten voor het ontwikkelen van het isolatiebeleid. Elk ziekenhuis maakt van daaruit een eigen beleid en daar kunnen verschillen in zitten. Dit kan onder andere te maken hebben met de patiëntenpopulatie. Bijvoorbeeld op een neonatale intensive care, waar te vroeg geboren baby's worden opgenomen, hebben de kinderen niet de natuurlijke weerstand van de moeder meegekregen, waardoor zij zeer vatbaar zijn voor infecties. Hier wordt dan ook extra zorgvuldig met de hygiëne omgegaan. Wanneer het patiëntje zodanig hersteld is dat het overgeplaatst kan worden naar een afdeling met minder vatbare kinderen, zullen de isolatiemaatregelen worden aangepast. Daarnaast kan er in een ziekenhuis een bepaalde populatie aan bacteriën aanwezig zijn, die daar voor problemen zorgt. Veel moeite zal gedaan worden om het probleem op te lossen. Daarbij worden vaak extra, veelal tijdelijke, maatregelen getroffen die in een ander ziekenhuis niet van toepassing zijn omdat het probleem daar niet voorkomt. Verder spelen de mogelijkheden die een ziekenhuis tot zijn beschikking heeft, een rol in het isolatiebeleid en deze kunnen onderling zeer verschillend zijn. Een oud ziekenhuis zal in het algemeen over minder faciliteiten beschikken dan een nieuw. Wanneer een patiëntje van een ziekenhuis met beperkte middelen wordt overgeplaatst naar een ander ziekenhuis met meer mogelijkheden, kan dat tot verschillen leiden in

de maatregelen die (kunnen) worden genomen. Ook kunnen zich per ziekenhuis nogal eens verschillen voordoen in de maatregelen die het bezoek van een patiënt al dan niet moet nemen. In het algemeen kan worden gesteld dat medewerkers in de directe patiëntenzorg een groter risico voor het verspreiden van microorganismen vormen dan bezoekers. De medewerkers vormen een schakel tussen meerdere patiënten, terwijl de bezoekers slechts contact hebben met een enkele patiënt. Aan het bezoek zal bij isolatieverpleging gevraagd worden een goede handen-hygiëne toe te passen, na het bezoek geen andere patiënten meer te bezoeken en het ziekenhuis direct te verlaten. Dit geldt natuurlijk alleen als er geen direct gezondheidsgevaar voor de bezoekers is. Wanneer familie langdurig in het ziekenhuis verblijft, bestaat er vaak zelfs de mogelijkheid om gebruik te maken van een aparte familiekamer.

Tot slot In het UMC Utrecht wordt geprobeerd om het isolatiebeleid zo uit te voeren dat alleen een isolatie ingesteld wordt als het echt nodig is. Patiënten blijven zo kort mogelijk in isolatie. Dit bevordert de goede uitvoering van de maatregelen en vergroot het begrip bij de patiënt en familie. Daarnaast wordt op die manier indirect bespaard op de isolatiefaciliteiten, de benodigde materialen en natuurlijk de personele belasting. Het beleid is dynamisch, wat ook wil zeggen dat het van belang is het beleid aan te passen aan nieuwe inzichten en ontwikkelingen en deze bij de betreffende afdelingen te implementeren. Lia de Graaf Miltenburg is ziekenhuishygiënist bij het UMC Utrecht. Annet Troelstra is daar als artsmicrobioloog werkzaam op de onderafdeling Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie. Literatuur Stichting Werkgroep Infectie Preventie. Isolatierichtlijnen, No. 4a; december 1991, Leiden.


THEMA

Drs. I.P. Jongerden

Zorg voor een kind in isolatie

Dit najaar werd in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht een onderzoek afgerond naar het gebruik van bronisolatie-protocollen door verpleegkundigen. De resultaten moeten leiden tot nieuw beleid op dit punt.

Selma van driejaar is opgenomen in het ziekenhuis. Vlak voordat zij werd opgenomen, heeft zij bij een buurmeisje gespeeld dat waterpokken heeft. Zij ligt nu op een aparte kamer met een halletje ervoor, een zogenaamde sluis. De deuren van de kamer en het halletje zijn dicht. Op de deur hangt een rode kaart waarop staat dat iedereen een schort en handschoenen moet aandoen en een masker moet opzetten vóór de kamer binnen te gaan. Selma mag niet van de kamer af. Gelukkig is haar moeder bij haar. Haar moeder ziet er gewoon uit, zij hoeft geen schort en handschoenen aan en ook geen masker op. Af en toe komt er een verpleegkundige langs. Sommigen dragen het masker, waardoor hun gezicht niet goed is te zien. Anderen hebben geen masker op, wat Selma fijner vindt. Ook hebben de verpleegkundigen soms geen handschoenen aan. Haar moeder vindt dit maar vreemd. Kan dit wel? Een ziekenhuisopname is een ingrijpende gebeurtenis voor kind en ouders. Dat wordt nog eens versterkt als het kind ook nog een (mogelijk) besmettelijke aandoening heeft, zoals waterpokken of rsvirus. Er moeten dan verschillende maatregelen worden genomen om te voorkomen dat andere kinderen, bezoekers of medewerkers besmet raken. Deze maatregelen kunnen onder andere bestaan uit het dragen van beschermende kleding (zoals handschoenen, schort, masker en muts) of verpleging van het kind op een kamer apart en met de deuren dicht. Het is belangrijk dat zieken-


huismedewerkers, zoals verpleegkundigen en artsen, zich aan de maatregelen houden. Zeker zij kunnen zich niet permitteren dat zij anderen besmet ten. De weerstand van zieke kinderen is al lager dan die van gezonde kinderen. Bovendien gaat het vaak om zeer kwetsbare groepen, zoals bijvoorbeeld neonaten. Dat zou de medewerkers motivatie genoeg moeten geven om de maatregelen strikt toe te passen. De praktijk is echter weerbarstig: de protocollen, waarin de maatregelen beschreven staan, worden wisselend toegepast. Dit geldt voor medewerkers van (kinder-)ziekenhuizen zowel in Nederland als in andere landen. In het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ), dat deel uitmaakt van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht), werd het probleem onderkend: ook hier leken verschillen te bestaan in het gebruik van de protocollen door de medewerkers.

Onderzoek In 1998 werd besloten om een onderzoek te doen naar het gebruik van bronisolatieprotocollen door verpleegkundigen. Bronisolatieprotocollen beschrijven de maatregelen die genomen moeten worden als een opgenomen kind (mogelijk) een besmettelijke aandoening heeft, dus een bron van infectie is. De nadruk in het onderzoek lag op de vraag waarom verpleegkundigen de protocollen wel of niet toepassen en welke problemen zij tegenkomen. Het onderzoek moet uiteindelijk leiden tot een beter gebruik van

113

THEMA

Marjolein Marjolein is het dochtertje van Ank en Ton de Wit. Marjolein is een gezonde peuter van driejaar, die wacht op een opname in het ziekenhuis voor onderzoek aan haar gehoor. Marjolein heeft een broertje van zes jaar, Stijn, die al op de basisschool zit. Als Stijn op een maandagmiddag thuiskomt, ontdekt zijn moeder een paar blaasjes in zijn gezicht, 's A-vonds in bad blijken de blaasjes zich uitgebreid te hebben naar romp en rug. De buurvrouw die toevallig langskomt, vertelt dat er op school meerdere kinderen met waterpokken ziek thuis gebleven zijn. Stijn heeft waterpokken. De volgende dag belt het ziekenhuis dat Marjolein op woensdagochtend mag komen voor de opname. Bij het intakegesprek meldt de moeder dat er waterpokken heerst op de school en dat haar zoontje momenteel ook ziek thuis is. De verpleegkundige belt de ziekenhuishygiënist om te vragen of er extra maatregelen moeten worden genomen bij de opname van Marjolein. Het blijkt dat Marjolein niet mee is geweest bij het

wegbrengen van haar broertje naar de school. Zelf heeft zij nog geen waterpokken gehad en haar eerste contact met deze infectieziekte was dus maandag. Omdat de besmettelijkheid van waterpokken vijf dagen voor het ontstaan van de blaasjes al hoog is, moet ervan uitgegaan worden dat het broertje al op de woensdag van de vorige week virus uitgescheiden heeft en Marjolein heeft kunnen besmetten. Waterpokken heeft een incubatietijd van veertien tot eenentwintig dagen en er wordt uitgerekend wanneer Marjolein eventueel een besmettingsrisico zal vormen voor haar medepatiëntjes. Het blijkt dat dit pas vanaf vrijdag zal zijn. Marjolein hoeft niet in isolatieverpleging opgenomen te worden omdat zij donderdagmiddag alweer naar huis mag. Vader en moeder hebben beiden als kind de waterpokken doorgemaakt, zodat zij Marjolein zonder maatregelen kunnen begeleiden. Alleen voor Stijn geldt dat hij zijn zusje jammer genoeg niet in het ziekenhuis mag komen bezoeken.

de bronisolatieprotocollen door verpleegkundigen. Als bekend is waarom verpleegkundigen de protocollen wel of niet toepassen, kunnen stappen worden ondernomen om het wisselende gebruik te beperken en de kans op besmetting te verminderen. Om een antwoord op de vraag te krijgen, werden de verpleegkundigen geobserveerd tijdens de verzorging van een kind in isolatie. Aansluitend vond een interview met hen plaats. Daarbij is aan de verpleegkundigen onder andere gevraagd waarom zij het isolatieprotocol wel of niet volgden, welke problemen zij tegenkomen bij het gebruik van het protocol en welke oplossingen zij daarvoor zoeken. Tijdens de interviews zeiden de verpleegkundigen het belangrijk te vinden dat de protocollen toegepast

worden. Zij willen beslist geen besmetting veroorzaken bij andere kinderen, noch zelf besmet worden. De verpleegkundigen gaan ervan uit dat de protocollen een goed antwoord bieden op het risico van infectie: zij zijn opgesteld door de ziekenhuishygiënisten en dat zijn bij uitstek de deskundigen. Hoewel zij het belang ervan inzien, wijken veel verpleegkundigen op enig moment af van het isolatieprotocol. Dit is niet uit onwil. Maar zoals een verpleegkundige kernachtig zei: 'Als zich een acute situatie voordoet, kunnen de maatregelen de boom in. Dan wordt eerst gehandeld in het belang van het kind'. Ook als er geen noodsituatie is, worden echter maatregelen die in het protocol staan, met enige regelmaat achterwege gelaten. Dit is bijvoorbeeld het geval als verpleegkundigen voor

114

praktische problemen komen te staan. De meesten gaven aan dat het ondoenlijk is om pleisters te plakken met handschoenen aan. De handschoenen gaan dan uit. Het komt ook voor dat verpleegkundigen vergeten om de maatregelen uit te voeren. Zij lopen een kamer binnen, verzorgen het kind en bedenken achteraf dat zij eigenlijk schort en handschoenen aan hadden moeten doen.

Ouders Het onderzoek was niet expliciet gericht op de rol van de ouders, maar die kwam wel regelmatig ter sprake. Terwijl de medewerkers van het ziekenhuis volgens protocol verschillende maatregelen moeten nemen, wordt aan ouders die bij hun kind in het ziekenhuis zijn, gevraagd om vooral goed de handen te wassen bij het verlaten van de kamer. Zij hoeven geen beschermende kleding aan. Dit beleid is gebaseerd op een afweging tussen het risico van besmetting enerzijds en de behoeften van kind en ouders anderzijds. Daar komt bij, dat vooral medewerkers, zoals verpleegkundigen, een risico vormen om een ziekenhuisinfectie over te brengen. Zij verzorgen vaak meerdere kinderen of schieten collega's te hulp die een ander kind verzorgen. Ouders daarentegen hebben voornamelijk contact met hun eigen kind. Het risico dat zij een infectie overbrengen, wordt daarom laag ingeschat. Bovendien is het bijna onmenselijk om van ouders te verlangen dat zij handschoenen aandoen als ze hun kind aanraken. Of erger nog, een masker voor moeten, zodat het kind nauwelijks meer iets van hun gezichtsuitdrukking ziet. Niet alle medewerkers bleken op de hoogte te zijn van het beleid ten aanzien van de ouders. Zij weten dat ouders geen beschermende kleding aan hoeven, maar zijn niet altijd op de hoogte van de reden daarvoor. Een aantal verpleegkundigen kan er de logica wel van inzien. Anderen echter schatten het risico op besmetting hoger in en zijn het daarom niet eens met het beleid. Een verpleegkundige: 'Het is toch een bepaald


THEMA

ken bij hun kind. Zij worden daarbij niet gehinderd door handschoenen, in tegenstelling tot de verpleegkundigen. De ouders dragen hiermee indirect bij aan het voorkomen van besmetting: de verpleegkundige houdt de handschoenen aan, waardoor het risico om de besmettelijke aandoening over te dragen op anderen gereduceerd wordt.

Vervolg

stuk dat je dan toevertrouwt aan de ouders. Ik denk als die beneden rond gaan lopen en in de gang toch even een ziek kind over z'n bol aaien, ik vind het toch een verdekt risico wat er in zit.' Ondanks dat verpleegkundigen hun twijfels hebben, voeren zij het beleid wel uit en hoeven ook van hen ouders geen beschermende kleding aan. Voor sommigen is het echter een reden om ouders bijvoorbeeld geen hand te geven als zij hen op de gang tegenkomen.

Consequentie Verpleegkundigen gaven aan de isolatie erg belastend te vinden voor kind en ouders, zeker als het kind voor langere tijd geïsoleerd wordt verpleegd in een aparte kamer. Het wereldje rondom het kind wordt erg klein, wat de ontwikkeling van het kind niet ten goede komt. Verpleegkundigen vinden dat hier rekening mee moet worden gehouden en zijn bij langdurige isolaties geneigd om de protocollen soepeler toe te passen, bijvoorbeeld door de deur van de kamer een stukje open te laten. Daarnaast vinden de meeste verpleegkundigen het verzorgen van KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

een kind in isolatie erg intensief omdat dit, zoals zij zeggen, veel tijd kost. Zeker als de verpleegkundige veel maatregelen moet nemen, is dit van invloed op het contact met het kind en de ouders. Verpleegkundigen gaan hierdoor minder vaak bij het kind in isolatie naar binnen. De handelingen die moeten worden uitgevoerd, worden zoveel mogelijk gebundeld en ook 'zomaar een praatje maken' wordt gekoppeld aan de handelingen. Overigens is de intensiteit van de zorg niet de enige reden waarom verpleegkundigen hun handelingen bundelen. Ook het risico van verspreiding kan een overweging zijn: als je minder vaak de kamer ingaat, loop je minder kans op besmetting. Daarnaast kan het belang van het kind, als dit erg ziek is, meespelen: het kind wordt dan minder vaak 'lastig gevallen' en kan daardoor meer rusten. Verpleegkundigen weten het beleid ten aanzien van ouders ook in hun voordeel te gebruiken. Omdat ouders geen beschermende kleding hoeven te dragen, kunnen zij bijvoorbeeld veel makkelijker een pleister plak-

Het onderzoek heeft inzicht gegeven in de wijze waarop verpleegkundigen met de bronisolatieprotocollen omgaan. Voor een groot deel worden de protocollen gewoon toegepast. Verpleegkundigen wijken er echter ook van af, vooral als zich praktische problemen voordoen. Sommigen kunnen dit goed verantwoorden en nemen aansluitend extra maatregelen om besmetting te voorkomen. Andere verpleegkundigen zijn zich echter minder bewust van de risico's. Het onderzoek is dit najaar afgerond. Het beleid ten aanzien van het gebruik van de isolatieprotocollen moet nog nader vorm worden gegeven. Daarvoor gaan de gedachten uit naar mogelijkheden om verpleegkundigen beter bekend te maken met de risico's van besmetting en hen beter te informeren over het isolatiebeleid. Dit moet leiden tot een bewuster en consequenter gebruik van de protocollen. Irene Jongerden was ten tijde van het onderzoek werkzaam als verpleegkundig onderzoeker in het Wilhelmina Kinderziekenhuis/U M C Utrecht. Het onderzoek is uitgevoerd in samenwerking met de Divisie Verplegingswetenschap van het UMC Utrecht, onder leiding van prof. dr. M. Grypdonck en dr. R. van Linge.

115

THEMA

A. Kiers

DE STRIJD TEGEN DE BEESTJES

Hygiëneregels Er is geen discussie over mogelijk: als een kind een besmettelijke ziekte heeft, moeten ziekenhuismedewerkers alles in het werk stellen om (verdere) besmetting te voorkomen. Toch hield in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein niet iedereen zich even consequent aan de regels op dit punt. 'Onacceptabel', oordeelde de nieuwe ziekenhuishygiënist. ( Voor verbetering vatbaar', vonden artsen en verpleegkundigen. Het verslag van een verbeterproject.

gen en bijvoorbeeld ook schoonmakers en voeding verstrekkers. Werken de regels dan nog wel in de praktijk? Onvoldoende, zo werd enige tijd geleden geconstateerd op de kinderen jeugdafdeling van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Ouders bleken matig op de hoogte te zijn van de maatregelen die zij geacht werden te nemen voor zij de kamer van hun kind mochten binnengaan. Vaak wisten zelfs ziekenhuismedewerkers niet precies wat er van hen aan gedragsregels werd verwacht. Onbegrip bij ouders was het gevolg: 'Als een kinderarts zich niet aan de hygiëneregels houdt, waarom moeten wij dit dan wel doen?' Ondertussen timmerde de infectiepreventiecommissie, zojuist versterkt met een nieuwe en voortvarende ziekenhuishygiënist, behoorlijk aan de weg door de hygiëneregels aan te scherpen. De kloof tussen de wenselijke en de feitelijke situatie werd groter en groter.

Communicatie

Monddoekjes voor, handschoenen, mutsen en schorten aan, de handen wassen met alcohol... Het aantal hygiënische maatregelen dat moet worden genomen rondom een ziek kind dat in isolatie moet worden verpleegd, neemt al gauw de omvang aan van een aardige waslijst. Een hele riedel mensen moet zich er vervolgens aan houden. Ouders, bezoekers, artsen, pedagogisch medewerkers, verpleegkundi-

116

Alle betrokkenen waren het er over eens dat het belangrijk was om met de neuzen in dezelfde richting te gaan staan. Enerzijds vonden zij dat voor hun eigen gemak. Regels die in de praktijk grote bezwaren ontmoetten, zouden moeten worden vervangen door regels die wél uitvoerbaar waren. Anderzijds werd het ook enigszins gênant gevonden dat sommige ziekenhuismedewerkers in vol ornaat, met mondkapje, schort en handschoenen, een kamer betraden, terwijl een willekeurige volgende collega gewoon zonder dat alles van kamer naar kamer wandelde. Dat maakte de noodzaak van de maatregelen weinig geloofwaardig.

Deze en soortgelijke reacties waren voor het verpleegkundig afdelingshoofd reden om een multidisciplinaire werkgroep in te stellen, die een kwaliteitsproject rond isolatieverpleging moest vormgeven. Dit gebeurde onder begeleiding van de toenmalige coördinator patiëntenvoorlichting, mede omdat voorlichting en communicatie steeds terugkerende onderwerpen in de discussies waren. De medewerkers van het ziekenhuis waren kennelijk onvoldoende in staat om aan ouders en kinderen uit te leggen wat het nut en de noodzaak van de hygiënemaatregelen waren. Voor zover dit wel lukte, werd het effect weer onderuit gehaald doordat niet iedere hulpverlener zich er altijd even consequent aan hield. Daarnaast was de interne communicatie een punt van discussie. Waarom wisten niet alle betrokken ziekenhuismedewerkers welke hygiënische maatregelen in acht genomen moesten worden? En voor zover zij daar wel van op de hoogte waren, waarom hielden zij zich er dan niet aan? En waarom spraken zij elkaar daar niet op aan?

Stappenplan De samenstelling van de projectgroep bestond uit de ziekenhuishygiënist, een kinderarts, het hoofd van de kinderen jeugdafdeling, de teamleider van de 'boxen' (de kamers waar kinderen geïsoleerd verpleegd worden) en de coördinator patiëntenvoorlichting. De hulp van de pedagogisch medewerker werd ingeroepen, telkens wanneer de inhoud van de voorlichting aan de kinderen onderwerp van gesprek was. De projectgroep nam het stappenplan voor kwaliteitsprojecten van NZI/TNO als uitgangspunt voor de KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

THEMA

onder de loep opzet van het project en bracht allereerst de stand van zaken in kaart. Daarbij bleek al snel, dat inderdaad niet alles verliep zoals het zou moeten. De richtlijnen bij isolatieverpleging waren zelfs niet altijd bekend bij de hulpverleners die er toch zeker van op de hoogte hadden moeten zijn. Een complicerende factor op dit punt was, dat er per ziektebeeld andere regels konden gelden en dat het totaal aantal regels te veel was om op te noemen, laat staan om te onthouden. Sommige regels waren ronduit lastig. Een kindje in bad doen met plastic handschoenen aan die vervolgens vol water lopen, is nu eenmaal niet erg praktisch. Logisch dat de handschoenen weleens 'vergeten' werden. Er waren regels waarvan hulpverleners de noodzaak eigenlijk niet inzagen en er waren geen duidelijke afspraken omtrent de communicatie met ouders en kinderen over de richtlijnen bij isolatieverpleging. De informatie werd wel gegeven, maar iedere verpleegkundige deed dit op haar eigen manier en onderlinge afstemming van wat de arts en wat de verpleegkundigen of pedagogisch medewerkers vertelden, ontbrak.

Barrières Op de weg naar verbetering van de situatie spitte de werkgroep eerst alle richtlijnen van de infectiepreventiecommissie kritisch door. Deze richtlijnen waren opgesteld aan de hand van landelijk geldende normen. Per ziektebeeld werd bekeken welke barrières het navolgen ervan in de weg stonden. Dat waren soms basale zaken. De regel 'deze kamer als laatste schoonmaken' is bijvoorbeeld niet uitvoerbaar als er meerde-


re boxen tegelijk in gebruik zijn. Welke van de vier moet dan als laatste worden schoongemaakt? Daarnaast werd in de richtlijnen soms een verouderde terminologie gebruikt, waardoor het onduidelijk was welke ziekteverschijnselen nu precies om welke voorzorgsmaatregelen vroegen. Deze direct in het oog springende haken en ogen koppelde de projectgroep ter plekke terug naar de infectiepreventiecommissie. Bij de volgende stap bekeken de leden van de werkgroep hoe de situatie zou moeten zijn om wél tevreden te kunnen zijn over de gang van zaken rond isolatieverpleging op de kinderen jeugdafdeling. Met andere woorden: welke kwaliteitseisen er moesten worden gesteld. Daarbij werd ook de achterban betrokken. Wat betreft de voorlichting aan ouders en kinderen waren de werkgroepleden van mening dat er heldere afspraken moesten komen over wat er verteld moest worden, op welk moment en door wie. Onvrede bij sommige ouders over het willekeurig naleven van de regels door hulpverleners speelde ook mee in de wens verbetering in de situatie aan te brengen. Uiteindelijk werd de doelstelling aldus geformuleerd: 'Ouders en kinderen moeten geïnformeerd worden over het hoe en waarom van de maatregelen, het nut ervan inzien en voldoende toegerust zijn de voorschriften uit te voeren'.

Inspraak Het eerste verbeterpunt, inspraak bij de totstandkoming van de protocollen, werd bereikt door alle protocollen nauwkeurig onder de loep te laten nemen door het complete verpleegkundige team en tijdens het

vakgroepoverleg van de kinderartsen. Alle commentaar dat daarvan het gevolg was, werd besproken binnen de projectgroep en vervolgens door de infectiepreventiecommissie. Dit leidde uiteindelijk tot nieuwe protocollen waarin iedereen zich kon vinden. Om op de langere termijn te waarborgen dat volgens de richtlijnen gewerkt wordt, werd ook bepaald wie verantwoordelijk was voor het inlichten van nieuwe medewerkers. De eerste hobbel was hiermee genomen. Vervolgens werden de gemaakte afspraken opvallend onder ieders aandacht gebracht. Daartoe werd een serie vrolijke geplastificeerde kaartjes ontworpen die als 'geheugensteuntjes' bij elke box werden gehangen. Zowel de ziekenhuismedewerkers als de bezoekers kunnen nu in één oogopslag zien welke hygiënische maatregelen zij moeten nemen voor zij de kamer mogen betreden.

Communicatie De communicatie met ouders en kinderen was het volgende punt dat om verbetering vroeg en werd aangepakt. Medewerkers van de afdeling inventariseerden welke behoefte aan informatie er bij ouders en kinderen bestond. Artsen, verpleegkundigen en pedagogisch medewerkers bespraken vervolgens met elkaar welk deel van de informatie bij wie thuishoorde. De voorlichting die tot het domein van de verpleegkundige behoorde, werd in de zorgprotocollen geïntegreerd. Verpleegkundigen met speciale verantwoordelijkheden op het gebied van patiëntenvoorlichting kregen de taak ervoor te zorgen dat deze informatie up-to-date blijft. Verder werd gezorgd voor extra uitleg over de hygiëneregels rond isolatieverpleging in de vorm van een naslagwerk dat een plaats kreeg op de 'ouderkamer'.

Regels van het spel Wat zorgde er voor dat de betrokkenen 'om' gingen? Om te beginnen zaten de juiste mensen in de werkgroep, mensen die slagvaardig wa-

117

THEMA ren, knopen konden doorhakken, de regels van het spel kenden en telkens bij hun achterban te rade gingen. Niemand werd gepasseerd en ieders mening werd meegewogen. Daarnaast heeft de omstandigheid dat de mensen die in de praktijk met de richtlijnen moeten werken, nu daadwerkelijk inspraak hadden bij het opstellen ervan, zeker een positief effect gehad. Toch ging niet alles van een leien dakje. Het was de bedoeling van de projectgroep na verloop van tijd en als laatste stap in het project een toetsing uit te voeren. Daarmee moest worden nagegaan of ouders en kinderen nu tevreden waren over de communicatie rondom de isolatiemaatregelen; en ook of het gedrag van de hulpverleners daadwerkelijk in overeenstemming was met de mondelinge voorlichting over hygiënische maatregelen die geno-

Tegen inlevering van deze bon ontvangt u een korting van f 3,50 op de entreeprijs van ƒ 25,-.

moeten worden bij een bepaalde infectie. Helaas is die toetsing uiteindelijk niet meer van de grond gekomen. De diverse disciplines hadden bereikt wat zij wilden bereiken: protocollen waar zij zich in konden vinden en waarnaar zij wilden handelen. De motivatie om nog te gaan toetsen, was ver te zoeken; dat werd als mosterd na de maaltijd gezien. Toch mogen de resultaten er zijn. Geen van de medewerkers van het ziekenhuis kan zich nog verschuilen achter onwetendheid en het onderwerp 'hygiëneregels' staat met regelmaat op de agenda. Soms dreigt, nu we twee jaar verder zijn, enige versloffing op te treden. Af en toe waagt een hulpverlener zich toch weer eens in een box zonder bijvoorbeeld het voorgeschreven schort. In tegenstelling tot vroeger echter komt hij of zij daar nu niet meer mee weg. De verpleegkundigen van de afdeling hebben zich voorgenomen de betreffende medewerkers hier zonder pardon op aan te spreken en doen dat ook. Kortom: de strijd tegen de beestjes gaat door. Anita Kiers is hoofd patiëntenvoorlichting van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Zij was als coördinator patiëntenvoorlichting procesbegeleider van het kwaliteitsproject 'Voorlichting bij isolatieverpleging'.

Geldig voor één persoon. Niet geldig in combinatie met andere kortingen.

118


THEMA

Dr. R.P. Kamphuis

Omgekeerde isolatie; what is in a name? Vanaf 1968 bestaat in het Kinder- en Jeugdcentrum van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) ervaring met kinderen die in omgekeerde isolatie1 verpleegd worden als zij een beenmergtransplantatie (BMT) moeten ondergaan. Aanvankelijk gebeurde dat in een zogenaamde laminair air flow, kortweg 'de flow' genoemd, later ook in een ultra clean room (UCR). In het begin bestond vrijwel algemeen het idee dat men kinderen een dergelijk isolatieregime eigenlijk niet kon aandoen. Een flow oogt dan ook afschrikwekkend: een ruimte van ongeveer l .20 x 4.00 meter, omgeven door plastic gordijnen met daar boven bacteriefilters waar met overdruk steriele lucht doorheen wordt geblazen, de laminair air flow. Later bleek dat het voor het welbevinden van het kind essentieel is dat er drie isolatoren of flows in één zaal zijn, twee voor kinderen boven ongeveer 2,5 jaar en één 'babyflow', een soort couveuze die door een sluis verbonden is met een door plastic omgeven ruimte van ongeveer 2.50 x 1.50 meter. Deze opstelling bleek van grote betekenis omdat hierdoor de kinderen die in de isolatieruimte verblijven, vrijwel nooit alleen zijn en altijd wat te zien hebben. Sinds 1991 is het ook mogelijk, dat kinderen in een UCR worden opgenomen. Deze ziet er bij het begin

l. Met omgekeerde isolatie wordt de conditie bedoeld waarbij het kind beschermd moet worden tegen infectiegevaar van buiten. Daartegenover staat isolatie, waarbij de omgeving beschermd moet worden tegen de patiënt met een besmettelijke ziekte.


van de behandeling uit als een gewone box, dat wil zeggen als een apart kamertje dat via een sluis verbonden is met een gang die langs de verpleegpost loopt. Zij aan zij liggen er vier UCR's naast elkaar, van elkaar gescheiden door ramen die met gordijnen of posters kunnen worden geblindeerd. Zodra de behandeling start en begonnen wordt met de zogenoemde decontaminatie (het verwijderen van bacteriën) wordt de box door een glazen schuifwand overdwars doormidden gedeeld. De patiënt bevindt zich het grootste deel van de opnameperiode achter de wand. Ouders en ziekenhuismedewerkers mogen achter de wand bij het kind als zij steriele kleding dragen: schort, plastic handschoenen en mondmasker. Het voordeel van de UCR boven de flow is, dat de ouders meer rechtstreeks contact kunnen hebben met hun kind (in de UCR zit er immers geen plastic tussen hen in, zoals in de flow het geval is). Ook hebben kind en ouders vanuit de verwijzende ziekenhuizen vaak al ervaring met een box. Het nadeel is, dat als er niemand bij hem in de box is, het kind alleen is en vrijwel niets hoort of ziet van wat er buiten gebeurt.

Opvang Zodra een donor is gevonden en de wijze van transplanteren vaststaat, worden de ouders uitgenodigd voor een gesprek. Van de kant van het ziekenhuis wordt daar aan deelgenomen door een kinderarts van de BMT-afdeling, de psycholoog (coördinator) en een verpleegkundige van de flow- of UCR-afdeling waar het kind te zijner tijd zal worden op-

genomen. Er wordt zakelijke informatie over de BMT gegeven, daarnaast wordt gevraagd naar het gedrag van het kind, de schoolvorderingen, zijn reacties op de ziekte en de behandeling, opvallende kenmerken, de wijze waarop het kind wordt voorgelicht en hoe de ouders de situatie aanpakken. Ook worden de bezoekplannen van de ouders besproken: willen zij dagelijks heen en weer reizen of liever in het Ronald McDonaldhuis logeren. Bezoek van eventuele broertjes en zusjes, en zo mogelijk ook van vriendjes, vriendinnetjes en klasgenoten, wordt aangemoedigd. Zij kunnen op bezoek komen op woensdagmiddag en in het weekend. Tot slot laat een verpleegkundige de afdeling zien waar het kind wordt opgenomen (flow of box dan wel UCR) en worden praktische details besproken. Zo mogelijk volgt op dezelfde dag een contact met de maatschappelijk werker. Voor het contact tussen ouders en kind enerzijds en de ziekenhuismedewerkers anderzijds geldt een aantal uitgangspunten: - de ouders spreken standaard een keer per week met één van de staf artsen en apart ook met een verpleegkundige (mentor); - zij hebben een vaste wekelijkse af spraak met de maatschappelijk werker; - op indicatie en naar behoefte is er contact met de psycholoog, waar bij het initiatief van beide partijen kan uitgaan; - de zaalarts volgt de dagelijkse gang van zaken en heeft in het kader daarvan tussen de bedrijven door contact met de ouders. Als er aanleiding toe is, worden de

119

THEMA verschillende contacten geïntensiveerd. Het kind krijgt een dagprogramma waarin de pedagogisch medewerker, de leerkracht en de fysiotherapeut ieder ongeveer een uur ter beschikking hebben. Op indicatie is er contact met de psycholoog en bij psychiatrische symptomen van ouders of kind een consult bij de psychiater.

Ervaringen In het algemeen wennen de kinderen vrij snel aan de isolatiesituatie. Een belangrijke uitzondering daarop doet zich voor als er sprake is van fysiek belastende symptomen zoals misselijkheid, zich ziek voelen en orgaanschade. De kinderen gedragen zich dan als alle andere kinderen die ziek zijn en dat is vrijwel nooit afhankelijk van de locatie (thuis, zaal, box, isolator). De actieradius loopt terug, het moreel zakt, hun wereld wordt beperkt tot wat er rondom het bed en met hun lichaam gebeurt. Ook als het kind geen ziekenhuiservaring heeft, kan het zich minder vlot aanpassen. De indruk bestaat dat kinderen minder moeite hebben met de situatie dan hun ouders, die met name de overgang van het kind naar de isolatie associëren met afscheid nemen. Adolescenten (vanaf 13 a 14 jaar) nemen een tussenpositie in. Zij zijn vooral geïmponeerd door de opnameduur (tenminste 2,5 tot 3 maanden) en kunnen moeite hebben met de lange periode van afhankelijkheid waarmee zij worden geconfronteerd. Hun reacties komen in meer of mindere mate overeen met die van volwassenen die ziek zijn. Zij zijn niet alleen georiënteerd op het onmiddellijk waarneembare, maar ook op het uiteindelijke resultaat van de behandeling en de eventuele consequenties in de toekomst. Dat geldt veel minder voor kinderen onder de 12 jaar, wier beleving vooral gekleurd wordt door het hier en nu. Voor ouders is de isolatie van hun kind vrijwel zonder uitzondering een zeer zware belasting, vooral als de patiënt lichamelijke klachten 120


THEMA heeft. Het duurt meestal lang voor zij tot een zekere mate van aanpassing komen omdat zij zich terdege bewust zijn van de risico's, die in de regel ook na ontslag van het kind uit het ziekenhuis nog geruime tijd blijven bestaan. Het uiteindelijk resultaat van de BMT blijft hen bezighouden, ook als de behandeling zelf volgens plan verloopt. Daar komt bij dat zij continu geconfronteerd worden met het verloop van de behandeling bij andere kinderen die in de kliniek aanwezig zijn of er terugkomen als er complicaties zijn. Vooral in het Ronald McDonaldhuis logeren veel ouders van andere BMT-patiënten, die enerzijds als bondgenoten worden beschouwd, maar anderzijds onbedoeld zeer indringend kunnen getuigen van de complexiteit van een BMT en de situatie daar omheen. Het verwarrende daarbij is, dat de situatie toch voor iedere patiënt of ouder anders is. Hoewel de uitgangspunten van de behandeling voor ieder kind hetzelfde zijn, kunnen de details van geval tot geval verschillen, terwijl het verloop in hoge mate individueel bepaald wordt en altijd in zekere mate onvoorspelbaar blijft als gevolg van ziekte-, behandelings-, kind- en oudergebonden factoren. Die onzekerheid blijft voor de ouders een aspect waar zij voortdurend mee geconfronteerd worden. Zij zijn er toe veroordeeld om machteloos toe te zien hoe het behandelingsproces, al of niet gepaard gaande met complicaties of bijwerkingen, zich voltrekt.

Begeleiding Structureel zijn in de gehele procedure rondom een BMT vaste elementen ingebouwd voor de begeleiding van kind en ouder. Voor het kind is dat in het algemeen het contact met de pedagogisch medewerker, die vanaf het begin een dagelijkse bondgenoot wordt, zowel praktisch en creatief als gevoelsmatig. In iets mindere mate geldt dat ook voor de leerkracht, die als representant van het dagelijks leven geldt en dus ook - niet altijd - eisen stelt, evenals de fysiotherapeut. Als sfeerbepalende middenvelder is er altijd KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

de verpleegkundige, die qua taakstelling structureel te maken heeft met het probleem, dat hij of zij bijna altijd iets van het kind moet dat onaangenaam is, zoals medicijnen geven of een sonde verwisselen, en er anderszins alles aan wil doen om een goede relatie met het kind tot stand te brengen. Bovendien zijn er altijd veel verpleegkundigen op steeds wisselende tijden bij één kind betrokken, wat de continuïteit van de relatie geweld aan doet. Voor de relatie van de verpleegkundige met de ouders gelden mutatis mutandis dezelfde belemmerende factoren. In de regel wordt een mentor aangesteld die in principe eenmaal per week de (verpleegkundige) situatie samen met de ouders evalueert en de afspraken die tijdens de verpleegkundige intake zijn gemaakt, naloopt en eventueel wijzigt. Met de behandelend arts vindt in elk geval één keer per week een gesprek plaats, evenals met de maatschappelijk werker, en zo nodig vaker, waarbij het initiatief ook van de ouders uit kan gaan. Dit begeleidingsstramien vormt de basis. Vooral als er complicaties zijn of al dan niet voorziene bijwerkingen, neemt de frequentie van de contacten toe, met name die met de arts of de verpleegkundige. De kern van de begeleiding is de - ongetwijfeld individueel gekleurde - filosofie dat voor zover mogelijk de visie van de ouders als uitgangspunt wordt genomen en dat van daaruit wordt beoordeeld of het ziekenhuis zich kan aanpassen. Souplesse van de kant van het ziekenhuis is daarbij geboden, het delen van ervaringen met de ouders is essentieel.

Knelpunten Dit neemt niet weg dat tussen patient en ouder enerzijds en ziekenhui s mede werker s anderzijds een spanningsveld kan ontstaan, soms al in het eerste contact tijdens het intakegesprek. Het komt bijvoorbeeld nogal eens voor, dat een ouder gewend is tijdens een opname bij het kind te slapen. Tijdens de isolatieperiode kan dat niet met het oog op in121

THEMA

Voor een volwassene blijft het een opgave uit te gaan van het gezichtspunt van het kind.

fectiepreventie. De ouders stellen dan dat het kind daar grote problemen mee heeft. Onze ervaring, dat het kind er snel aan zal wennen, botst in zo'n geval met de visie van de ouders. In de praktijk is het dan zo dat het slapen zonder ouder geprobeerd wordt. Dat kan voor de ouders soms zeer frustrerend en zelfs onoverkomelijk zijn. In de loop der tijden is een aantal aspecten naar voren gekomen, waar ouders het moeilijk mee kunnen hebben in 'het ziekenhuis'. In willekeurige volgorde: - het verloop van de behandeling. Ondanks alle voorlichting bij de introductie komen complicaties en/of bijwerkingen toch harder aan dan gedacht, wat leidt tot extra belasting . Dat geldt in versterkte ma te bij onverwachte gebeurtenissen of een schommelend perspectief. De belasting kan de spankracht van de ouders te boven gaan. Het is voor hen dan heel moeilijk om hun kind te blijven steunen; - de ouders constateren al of niet te recht fouten of onvolkomenheden in de behandeling of zijn het niet eens met het gevoerde beleid; - verschillen met de werkwijze in de ziekenhuizen waar de ouders ervaring mee hebben, bijvoorbeeld met betrekking tot de steriliteitregels; - de communicatie oudersziekenhuismedewerkers verloopt stroef en leidt tot frustraties, bijvoorbeeld door onvermijdelijke wisselingen van arts; - er ontstaan verschillen van inzicht over de benaderingswijze van het kind; 122

- het vertrouwen tussen ouders en ziekenhuismedewerkers vermindert of verdwijnt. Er ontstaan antipathieën. ('Die zuster kan niet met kinderen omgaan'); - de relatie tussen de ouders onderling komt onder spanning te staan, bijvoorbeeld omdat zij verschillend reageren op de situatie of omdat er tevoren al relatieproblemen zijn. De meeste ouders krijgen in meer of mindere mate met deze aspecten te maken. Toch verloopt het contact met het ziekenhuis in het algemeen bevredigend en zijn ouders vaak verbaasd dat de behandeling in hun beleving korter duurt dan zij bij het begin hadden gedacht. De meesten zijn - zeer - tevreden met de opvang en begeleiding, zoals uit een recent onderzoek gebleken is (Loos R., Kamphuis R.P., 2000). Extra aandacht en tijd van de kant van de ziekenhuismedewerkers, samen met de bereidheid zich in de positie van de ouders in te leven, helpen om eventuele fricties glad te strijken. Voor de ziekenhuismedewerkers moeilijke punten daarbij zijn: - taal- en cultuurverschillen, waar door de communicatie geschaad wordt en bij ziekenhuismedewerkers het gevoel ontstaat dat zij niet de gebruikelijke ondersteuning kunnen bieden. Nuanceverschillen zijn via een tolk moeilijk over te brengen. Soms mag alleen de vader het woord voeren, terwijl duidelijk is dat de moeder meer van het kind weet of sneller van begrip is dan de vader. In een aantal culturen is het niet gebruikelijk dat de ouders

wordt gevraagd wat zij ervan vinden; - persisterende verschillen van in zicht over de benadering van het kind. Zo maakte een vader zijn zesjarige zoon bij herhaling deel genoot van zijn angst dat de been mergtransplantatie niet goed zou aflopen, terwijl er op dat moment niets aan de hand was en wij er bij herhaling op gewezen hadden, dat hij uit moest gaan van het kind en niet van zijn eigen gevoelens; - als ouders zich niet houden aan de afspraken die zij zelf met hun kind maken. Zij zeggen bijvoorbeeld tegen het kind dat zij om 3 uur terug zullen komen en verschijnen dan pas om 5 uur; - afwijkende voorlichtingsmethoden. De ouders vertellen het kind vanuit hun optiek wat de bijwerkingen zijn van bepaalde medicijnen ('van dit middel word je ziek'), terwijl de ziekenhuismedewerker geneigd is dat af te wachten omdat het geenszins zeker is dat het kind bij voorbeeld misselijk wordt. De ervaring leert dat het voor een volwassene, zowel ouder als ziekenhuismedewerker, een opgave blijft om uit te gaan van het gezichtspunt van het kind en niet van de eigen beleving. Dat credo vormt een belangrijke basis voor de begeleiding van het kind. Daarnaast geldt het besef dat ouders en kind ondanks alle ondersteuning toch zijn overgeleverd aan zo'n grote organisatie als het ziekenhuis, met regels die kunnen verschillen van wat in het gezin gebruikelijk is.

Dr. R.P. Kamphuis is als psycholoog verbonden aan het Kinder- en Jeugdcentrum van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Literatuur Loos, R., R.P. Kamphuis, Evaluatie van zorg en sociale ondersteuning van ouders en kinderen met kanker tijdens opname in het LUMC (Leids Universitair Medisch Centrum), Doctoraalscriptie, Klinische en Gezondheidspsychologie. Rijksuniversiteit Leiden, 2000.


MEDIA

In de media

Opmerkelijke zaken uit de wereld van 'het kind en het ziekenhuis', ontleend aan de gedrukte media.

Enquête Elsevier Volgens een enquête van het weekblad Elsevier (30 september 2000) is het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht een van de vier academische ziekenhuizen die zich onderscheiden op het terrein van de kindergeneeskunde. Bij een onderzoek vorig jaar van de vereniging Kind en Ziekenhuis kwam 'het Wilhelmina' ook al tevoorschijn als een van de twee ziekenhuizen die optimaal kindgericht zijn. Het andere was het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). In Elsevier is voor het MCA geen bijzondere vermelding weggelegd. Voor het specialisme kindergeneeskunde leverde het onderzoek van Elsevier naar de beste ziekenhuizen van Nederland de volgende lijstjes op. Academische ziekenhuizen: - Academisch Ziekenhuis Nijmegen/St. Radboud; - Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (VU), Amsterdam; - AMC/Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam; - UMC Utrecht/Wilhelmina Kinder ziekenhuis, Utrecht. Grote ziekenhuizen (met meer dan 580 bedden): - Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn; - Isala Klinieken, Zwolle; - Spaarne Ziekenhuis, locatie Haarlem; - St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg; - Martini Ziekenhuis, Groningen; - Reinier de Graafgroep, locatie Gasthuis, Delft; - Twenteborg Ziekenhuis, Almelo. Middelgrote en kleine ziekenhuizen: - Antonius Ziekenhuis, Sneek; KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

- St. Joseph Ziekenhuis, Veldhoven; - IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan den IJssel; - Diakonessenhuis, Utrecht; - Ziekenhuis Hilversum.

NIDCAP Het oktobernummer van Kleine Maatjes, het blad van de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen (VOC), is vrijwel geheel gewijd aan een nieuwe manier van verzorgen van couveusekinderen. Deze in de Verenigde Staten ontwikkelde methode wordt aangeduid met het woord NIDCAP, dat staat voor Newborn Individualized Developmental Care and Assesment Program. De kern ervan is een verfijnde

techniek voor het observeren van het kind, gecombineerd met een specifiek op de individuele prematuur afgestemd zorgplan. 'Het zou het ei van Columbus moeten zijn, maar helaas wordt het in het jaar 2000 nog maar in enkele ziekenhuizen toegepast,' zo verzucht de redactie van het blad. In de Verenigde Staten is de methode al meer dan twintig jaar bekend. De kinderarts-neonatoloog Nikk Conneman, verbonden aan het Leids Universitair Medisch centrum (LUMC), stelt in zijn bijdrage dat de verzorging een van de moeilijkste aspecten van ontwikkelingsgerichte

zorg is. 'Het kind bepaalt het tempo van de handelingen,' aldus Conneman, 'en de verzorger moet aan het kind zien wat het aan kan. Als medisch team moetje dus de taal van de prematuur gaan leren.' Ook een heel klein kind is een sociaal wezen dat aandacht nodig heeft van andere mensen in zijn omgeving. Het even snel alle handelingen verrichten zodat een kind daarna weer kan slapen, gaat volgens Conneman niet op. Ook de verzorgingsronde is een moment waarop het kind aandacht kan worden gegeven door er rustig en zachtjes tegen te praten en door het te laten pauzeren tijdens de verzorging 'zodat het kind merkt dat je voor hem zorgt'. Hij verwijst naar Amerikaans en Zweeds onderzoek naar de effecten van de NIDCAP-methode. Die studies leveren aanwijzingen op dat prematuren die volgens deze manier worden verzorgd sneller groeien en minder chronische longproblemen hebben. Zoekplaat Lichtstraat, het blad van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, laat de schilder/tekenaar Thé TjongKhing aan het woord over de muurtekeningen die hij maakte op de afdeling Pauw van het nieuwe Wilhelmina Kinderziekenhuis. Thé Tjong-Khing: 'Met de infectiekamer ben ik net klaar. Hier moet het kind maar liefst drie uur verblijven met niks, geen speeltjes of boeken, omdat overal bacteriën aan kunnen zitten. Mijn opdracht; het kind moet iets te doen hebben. Dus verzon ik een soort zoekplaat. Van wie is de handschoen daar op de vloer van de veranda? Waar is dat stuk taart gebleven? Waarom zijn er maar vijf kaarsen op de taart terwijl de jarige toch net zes is geworden? Waarom mist de pauw een veer, en waar is die gebleven? Omdat de - blinde muur is verdeeld in panelen, kwam ik op een soort poppenhuis-idee. Daardoor krijgt de muur iets ruimtelijks; je kijkt nu een kamer en een tuin in. Je ziet, overal zit een verhaal in! En omdat mijn vrouw, Mino Wortel, me heeft geholpen, heb ik hier en daar wortels getekend.' 123

KWALITEIT

Nieuwe checklist toetst kwaliteit dagverpleging Op een gestructureerde manier knelpunten in de zorg opsporen en samen met het ziekenhuis werken aan verbeteringen. Dat zijn twee essentiële kenmerken van de kwaliteitsprojecten van de vereniging Kind en Ziekenhuis. Het project 'Goed Best Beter' begon in 1993 en had als eerste resultaat dat in 1994 de Checklist Goed Best Beter verscheen. Daar is nu de Checklist Dagverpleging bijgekomen. De checklisten van Kind en Ziekenhuis zijn instrumenten waarmee kan worden nagegaan wat de kwaliteit is van de zorg die een ziekenhuis kinderen (en hun ouders) biedt. Zij dienen als hulpmiddel om na te gaan in hoeverre de geboden kwaliteit van zorg overeenkomt met de gewenste kwaliteit. Uiteraard wordt die gewenste kwaliteit bekeken vanuit het perspectief van de vereniging. Het vertrekpunt van een checklist is een beschrijving van wat in de ogen van Kind en Ziekenhuis onder kwaliteit van zorg moet worden volstaan. De Checklist Goed Best Beter, de eerste checklist die Kind en Ziekenhuis ontwikkelde, richt zich op de kinderafdeling ( inclusief de afdeling neonatologie en de adolescen-ten-unit). Tot nu toe werden met deze checklist op een dertigtal kinderafdelingen kwaliteitstoetsingen uitgevoerd. Op de meeste van deze kinderafdelingen zijn verbeteractiviteiten in gang gezet. Bij het werken met de Checklist Goed Best Beter kwam de behoefte aan een checklist speciaal voor dagverpleging steeds nadrukkelijker naar voren. Meer en meer kinderen kunnen na een behandeling of operatie nog dezelfde dag naar huis. Dat is een ontwikkeling die Kind en Ziekenhuis van harte toejuicht. Twintig jaar geleden stond dagverpleging op het programma van het congres 'Kinderchirurgie geen kleinigheid', dat door Kind en Ziekenhuis werd georganiseerd. De kinder124

chirurg J.D. Atwell lichtte bij die gelegenheid toe hoe de praktijk in Engeland was. Dagverpleging voor kinderen was in Nederland praktisch onbekend. Tegenwoordig gebeurt in ons land meer dan tachtig procent van de chirurgische ingrepen bij kinderen in dagverpleging. De verwachting is dat dat percentage in de toekomst nog hoger zal worden. Het uitkomen van de Checklist Dagverpleging weerspiegelt een van de belangrijkste ontwikkelingen die zich in de afgelopen twee decennia in de ziekenhuiszorg voor kinderen hebben voorgedaan.

Andere situaties Met de groei van de behandeling in dagverpleging nam het besef toe, bij Kind en Ziekenhuis en bij veel ziekenhuismedewerkers, dat dagverpleging van kinderen haar eigen eisen stelt aan de zorg en begeleiding. De operaties die de kinderen in dagverpleging ondergaan, kunnen tevoren worden gepland en er zijn, naast verpleegkundigen, vooral snijdende specialisten en anesthesiologen bij betrokken. Het zijn geheel andere situaties dan die waar de kinderarts een opname noodzakelijk acht en waar meestal sprake is van een spoedopname. De specifieke omstandigheden die zich bij dagverpleging voordoen, onderstreepten op zich de wenselijkheid van een checklist speciaal voor deze korte opnamen.

Een andere reden om de nieuwe checklist te ontwikkelen was voor Kind en Ziekenhuis gelegen in de resultaten van twee enquêtes van de vereniging onder de ziekenhuizen (1996 en 1999). Deze onderzoeken werden uitgevoerd ten behoeve van de informatiegids 'Welk ziekenhuis kiest u' die de vereniging uitgeeft en aan de hand waarvan ouders kunnen nagaan in hoeverre de zorg die een ziekenhuis biedt, tegemoet komt aan hun wensen. De resultaten van de vragenrondes gaven de vereniging alle aanleiding aparte kwaliteitscriteria voor dagverpleging van kinderen op te stellen. Dagverplegingspatiëntjes bleken niet alleen op de kinderafdeling te worden verpleegd: in vijftig procent van de gevallen werden zij opgenomen op afdelingen waar ook volwassen patiënten verblijven. Daarmee groeide bij de vereniging de overtuiging dat er een checklist moest komen die behalve voor de kinderafdeling, ook zou kunnen worden gebruikt voor alle andere afdelingen waar dagverple-gingspatiëntjes liggen.

Proces Voor het toetsen van de bestaande kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis bevatten de checklisten van Kind en Ziekenhuis uitvoerige vragenlijsten. De vragen daarvan vormen met elkaar een gedetailleerde uitwerking van de eerder opgestelde kwaliteitscriteria. Het beantwoorden van de vragen gebeurt door een KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

KWALITEIT projectgroep waarin medewerkers van het ziekenhuis en vertegenwoordigers van Kind en Ziekenhuis zitting hebben. Het beantwoorden van de vragen en de dialoog die de deelnemers daarover voeren maken duidelijk in hoeverre de geboden kwaliteit van zorg overeenkomt met de gewenste kwaliteit en op welke punten verbeteringen moeten worden ondernomen. De vragenlijst van de Checklist Dagverpleging volgt het proces dagverpleging vanaf het moment dat het kind met de ouders op de polikliniek komt tot het ogenblik waarop de huisarts de zorg van het ziekenhuis overneemt. De lijst is ingedeeld in de hoofdstukken Algemeen, Informatie en besluitvorming, Planning, Dag van operatie en Ontslag. Daarnaast is er een hoofdstuk met vragen over zaken die vanuit het perspectief van Kind en Ziekenhuis een voorwaarde vormen om tot een goede

kwaliteit van zorg te kunnen komen. In twee bijlagen bij dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de onderwerpen 'informatiemateriaal' respectievelijk 'accommodatie'. Behalve de vragenlijst omvat de checklist de beschrijving van wat de vereniging onder kwaliteit van zorg aan dagverplegingspatiëntjes verstaat. Deze mondt uit in een overzicht van de kwaliteitskenmerken. Daarnaast staan er een uitvoerige handleiding en een gebruiksinstructie in.

Samen Van meet af aan heeft bij de vereniging voorop gestaan dat werken aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg alleen kans van slagen heeft als dit gebeurt in nauwe samenwerking met de mensen die de kinderen behandelen en verzorgen. Kenmerkend voor een kwaliteitstoetsing op basis van een checklist van Kind en Ziekenhuis is, dat daarbij de verte-

genwoordigers van de vereniging om de tafel zitten met de medewerkers van het ziekenhuis. Belangstellenden kunnen nader contact opnemen met het landelijk bureau van de vereniging. In januari 2001 wordt daar een speciale helpdesk geopend die informatie en ondersteuning biedt aan allen die deelnemen aan kwaliteitsprojecten op basis van de checklisten van Kind en Ziekenhuis. Ziekenhuizen die regelmatig overleggen met een lokale werkgroep van de vereniging, kunnen zich voor nadere informatie ook in verbinding stellen met de vertegenwoordigers van de betreffende werkgroep. De Checklist Dagverpleging kost f44,-- (inclusief verzendkosten) en kan worden besteld bij het landelijk bureau van Kind en Ziekenhuis: Aardappelmarkt 3,3311 BA Dordrecht; telefoon 078-6146361.

Kortverblijf in het AZG

Andere aanpak voorlichting Kinderen die maar even opgenomen hoeven te worden, krijgen in die korte tijd veel indrukken te verwerken. Goede voorlichting kan veel angst en onzekerheid wegnemen. Bij kortstondige opnames ontbreekt het daarvoor soms aan voldoende tijd en gelegenheid. Bij het opzetten van een nieuwe afdeling kortverblijf in de Beatrix Kinderkliniek van het AZG is nagedacht over een betere inbedding van de patiëntenvoorlichting in het zorgtraject. Het aantal kinderen dat maar kort in de Beatrix Kinderkliniek van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) verblijft, neemt de laatste jaren gestaag toe. Vaak worden deze patiënten op de dag van opname al behandeld. Het ontslag volgt soms nog diezelfde dag, maar meestal één, hooguit twee dagen later. Ouders zijn dus met hun kind maar heel kort op de verpleegafdeling. Veel zorgtaken, zoals het geven van inKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

Door Drs. E.C. Brand formatie en voorlichting, moeten dan ook in een veel korter tijdsbestek plaatsvinden dan normaal het geval is. Dat gaat lang niet altijd goed. 'In de praktijk gebeurt het regelmatig dat ouders zich met hun kind voor opna-

me melden en nog van niets weten,' zegt verpleegkundige kindergeneeskunde Aaltje Blaauw. Daar komt bij dat kortverblijfkinderen op dezelfde afdelingen verpleegd worden als de ernstig zieke patiënten die langer in het ziekenhuis moeten blijven. Daardoor is het vaak moeilijk om hen extra aandacht te geven. Bovendien werken veel verpleegkundigen volgens het stramien dat zij de informatieverstrekking en voorlichting 125

KWALITEIT over verschillende dagen spreiden. Dat wreekt zich bij heel korte opnames: er vallen dan gaten in de voorlichting.

Kortverblijf In december 1998 deed zich een unieke kans voor om deze problemen structureel aan te pakken. Door het hoge ziekteverzuim onder verpleegkundigen werd de Beatrix Kinderkliniek toen gedwongen één van haar vier verpleegafdelingen te sluiten en de bedden te herverdelen over de drie andere afdelingen. Al snel werd echter het idee geopperd om van de nood een deugd te maken en de afdeling te heropenen als een eenheid voor kortverblijf. Het beleidsplan voor 2000 voorzag al in zo'n eenheid, door de sluiting van een afdeling kon die nu versneld gerealiseerd worden. Door alle korte opnames te concentreren op één afdeling zouden de werkprocessen eenduidiger kunnen worden en beter kunnen worden afgestemd op kortverblijfpatiënten. In april 1999 werd een stuurgroep opgericht die moest nagaan hoe zo'n afdeling er uit zou moeten zien. Voor de verpleegkundigen in de stuurgroep was van meet af aan duidelijk dat de afdeling kortverblijf een dynamische afdeling zou worden. De wisseling van patiënten zou hoog zijn, evenals de werkdruk trouwens. Duidelijk was ook dat de behoefte aan informatie bij ouders en kinderen groot zou zijn. Zij zouden dezelfde vragen en zorgen hebben als anders, maar nu in een veel kortere tijdsspanne.

Informatie vooraf In samenspraak met het team patiëntenvoorlichting van het AZG kozen de verpleegkundigen voor een structuur waarbij de patiënten de meeste informatie al krijgen voor de eigenlijke opname. 'Juist omdat er in zeer korte tijd veel moet gebeuren, is het van groot belang dat de ouders en de patiënt goed voorbereid op de afdeling verschijnen,' licht patiëntenvoorlichter Marjan Kooi toe. 'Goede en doeltreffende informatie is daarbij onontbeerlijk. Op een gewo-

126

ne afdeling kun je die informatie gaandeweg het verblijf op de zaal wel aanreiken. Door de hectische gang van zaken en het grote aantal opnames per dag is dat op een afdeling kortverblijf minder goed mogelijk. Bovendien komt er op de zaal al zoveel op het kind af, dat de informatie dan toch niet beklijft. Je zult dus heel goed moeten nagaan wat deze mensen van tevoren moeten weten en op welke moment die voorlichting het beste gegeven kan worden.' Bij het uitwerken van deze structuur kon dankbaar gebruik worden gemaakt van de ervaringen die al elders in het ziekenhuis met kortdurende opnames waren opgedaan. Zo heeft het AZG al sinds 1988 een chirurgische dagbehandeling voor kinderen. De kinderen bezetten daar slechts gedurende enkele uren na de ingreep een bed en gaan, als alles goed gaat, aan het einde van de dag weer naar huis. Kooi: 'Een van de dingen waar in de dagbehandeling tegenaan werd gelopen was, dat er niet teveel tijd moet zitten tussen de voorlichting en het moment van behandeling. Bij sommige kinderen zakt de informatie snel weg, anderen gaan zich in de loop van de tijd juist van alles in hun hoofd halen. Kinderen blijken bovendien verschillend te reageren op de voorbereiding. Dat betekent dat je de voorlichting aan patiënten niet kunt dichttimmeren met strikte procedures en protocollen, maar dat je ook hier maatwerk zult moeten leveren. Je zult mensen in bepaalde gevallen zelfs de keuze moeten laten of zij naar de afdeling kortverblijf willen, of toch naar een gewone afdeling.'

Voorlichtingsmomenten Mede geïnspireerd door de ervaringen van de collega's elders in het ziekenhuis, heeft de stuurgroep verschillende voorlichtingsmomenten in het zorgtraject geïdentificeerd. Een belangrijk punt van overweging daarbij was dat niet alleen de patiënt voorgelicht op de afdeling moest verschijnen, maar dat ook de afdeling op de komst van het kind voorbereid moest zijn. Om op de patiënt

te kunnen anticiperen, zouden diens specifieke gegevens eigenlijk al voor de opnamedag bij de afdeling bekend moeten zijn. Een ander punt was de afstemming op elkaar van de verschillende momenten waarop informatie wordt gegeven. Patiëntenvoorlichting is immers geen eenmalige gebeurtenis, maar een continu proces waarbij alles wat wordt verteld, voortbouwt op wat al eerder (en vaak door anderen) is gezegd. In elk geval zou voor iedereen duidelijk moeten zijn welke informatie op welk moment aan de patiënt is gegeven. Het zo ontworpen voorlichtingstraject begint al bij het besluit van de specialist om de patiënt op te nemen voor onderzoek of behandeling op de afdeling kortverblijf. De opnamecoördinator zorgt er dan voor dat de patiënt informatie(-materiaal) toegezonden krijgt over de gang van zaken op de afdeling, de ingreep en het verpleegkundig voorbereidingsspreekuur. Het voorbereidingsspreekuur, misschien wel het belangrijkste voor lichtingsmoment, vindt ongeveer een week voor de opnamedatum plaats. Een verpleegkundige geeft dan informatie over de afdeling kort verblijf en noteert omgekeerd de gegevens van de patiënt. Voor dat doel is een verkorte verpleegkundige anamnese ontwikkeld, waardoor al leen die informatie wordt gevraagd die relevant is voor een korte opname. Daarna krijgen de kinderen en hun ouders gelegenheid om met een pedagogisch medewerker te spreken. Deze is speciaal opgeleid om kinderen te helpen hun ziekenhuis ervaringen te verwerken en beschikt over materiaal waarmee zij zich thuis verder kunnen voorbereiden op de opname. (Dit materiaal is in middels in ontwikkeling bij Patiëntenvoorlichting en omvat een brochure over de afdeling kortverblijf, een fotoboek over de dagelijkse gang van zaken op de afdeling en een kleurboek voor de allerklein sten.) 'De voorbereiding houdt echter niet op na het spreekuur,' legt Blaauw uit, 'het is een continu pro ces'. >


KWALITEIT De relatie tussen ouder en kind maakt dat de ouders een belangrijke rol zullen vervullen in de voorbereiding. Juist daarom is het belangrijk dat ouders het spreekuur bezoeken, ook als hun kind nog te jong is om te vatten wat er gaat gebeuren. Omdat de ervaring leert dat kinderen en ouders kort voor de opname nog allerlei praktische vragen hebben, zal een verpleegkundige één dag van tevoren nog eens telefonisch contact met hen opnemen. Ook tijdens het verblijf op de verpleegafdeling zijn er verschillende voorlichtingsmomenten, waaronder het ontslaggesprek met de verpleegkundige. Ligt op die manier het zwaartepunt van de voorlichting vóór de opname, ook na het ontslag zal de informatiebehoefte van ouders en kind groot zijn. Daarom neemt een verpleegkundige daags na ontslag nogmaals telefonisch contact met hen op. Voor een betere afhandeling van de vragen is er voor gekozen de ouders niet te vragen naar het ziekenhuis te bellen maar zelf de ouders te bellen. Het is dan mogelijk om zelf een geschikt moment te bepalen voor het gesprek. Bovendien wordt zo de drempel voor de ouders om vragen te stellen verlaagd.

Knelpunten Het hier beschreven voorlichtingstraject vormde het uitgangspunt voor verdere gesprekken met specialisten, verpleegkundigen, administratief personeel en de bedrijfsvoering van het AG. Gezamenlijk werd het hele zorgproces van de geplande afdeling minutieus doorlopen en werd nagegaan hoe de verschillende voorlichtingsmomenten daarin ingebed konden worden. Tijdens deze gesprekken bleek al snel dat niet iedereen hetzelfde onder kortverblijf verstond en dat er dus onduidelijkheid was over de precieze doelstelling van de nieuwe afdeling. 'Het eerste voorstel daartoe ging nog heel erg uit van de manier waarop de werkprocessen altijd al georganiseerd waren geweest,' zegt Greta Antuma, coördinerend hoofdverpleegkundige van de BeaKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

trix Kinderkliniek. 'Volgens dat voorstel zou, net als op gewone afdelingen, de patiënt pas de dag na de opnamedag behandeld worden. In de discussies die erover zijn gevoerd, is toen gezegd dat de kracht van een eenheid kortverblijf juist moest gaan liggen in een snelle behandeling, het liefst nog op de opnamedag zelf.' De problemen lagen niet zozeer in de opzet van het voorlichtingstraject op zichzelf, als wel in de consequenties daarvan voor de bedrijfsvoering. Aanvankelijk ging de stuurgroep er nog vanuit dat de gesloten verpleegafdeling op korte termijn heropend kon worden als een afdeling voor kortverblijf. Het opzetten van zo'n nieuwe afdeling bleek echter veel meer voeten in de aarde te hebben dan was voorzien. Het korte tijdsbestek tussen het tijdstip van de opname en de behandeling heeft ingrijpende consequenties, niet alleen voor verpleegkundigen maar ook voor allerlei andere medewerkers. Als de patiënt een uur voor de behandeling wordt opgenomen, kan een anesthesist geen anamnese meer afnemen of uitleg geven over de anesthesiemogelijkheden. Ook dat zal dus eerder moeten gebeuren, bijvoorbeeld tijdens het voorbereidingsspreekuur. 'Dat alles maakt dat je een groot aantal werkzaamheden op de afdeling anders moet organiseren en datje dus veel mensen moet vragen hun werk anders te gaan doen,' aldus Antuma. Het betekende onder andere dat er tal van nieuwe procedures en protocollen ontwikkeld moesten worden en dat er nieuwe afspraken gemaakt moesten worden over het beheer van de informatiestroom en wat dies meer zij. En dat kost tij d.

Draagvlak Een bijkomend probleem was dat het voorlichtingstraject vooral vanuit een verpleegkundig perspectief was opgezet. Dat had tot gevolg dat andere beroepsgroepen zich niet altijd in de plannen konden herkennen. 'Achteraf gezien was het handiger geweest om alle betrokkenen er vanaf het begin bij te betrekken,'

zegt Antuma. 'Zo'n multidisciplinaire aanpak voorkomt datje dingen over het hoofd ziet en is ook belangrijk om een draagvlak te creëren voor de nieuwe afdeling. Want wil de afdeling kans van slagen hebben, dan zul je de betrokkenheid van iedereen vanaf het eerste uur zo groot mogelijk moeten maken. Je kunt wel een fantastisch plan verzinnen, maar als een groep vergeten is, moet het werk soms helemaal overnieuw.' Ook de verpleegkundigen van de kinderkliniek moeten nog aan de plannen wennen. Kortverblijf vraagt om een andere manier van verplegen en geeft de verpleegkundigen een centrale rol in de patiëntenvoorlichting. Oude gewoontes zullen derhalve losgelaten moeten worden en nieuwe werkwijzen en taken zullen moeten worden aangeleerd. Die veranderingen roepen soms weerstand op. Tegelijkertijd biedt een afdeling kortverblijf ook voordelen. De werkdruk is weliswaar hoog, maar daar staat tegenover dat de afdeling in het weekend de deuren sluit. Inmiddels zijn de plannen voor de kort verblijf af deling aangepast en nader uitgewerkt en komt de ingebruikneming in zicht. Naar verwachting zal de afdeling nog voor het einde van dit jaar de eerste patiënten ontvangen. Dat is later dan Antuma had gewild. 'Bij het opzetten van een kortverblijfafdeling moet je je zo weinig mogelijk laat leiden door wat er nu gebeurt. Dat voorkomt dat je vanuit bestaande kaders gaat werken. Daar is op zich niets mis mee, maar het haalt wel de creativiteit en originaliteit uit het ontwikkelingsproces. En uiteindelijk kost dat meer tijd dan je zou willen.'

Drs. Eddy Brand werkt als journalist voor het bureau Voorlichting van het Academisch Ziekenhuis Groningen 127

BRIEVEN

Ouders niet in de verkoeverkamer De heer en mevrouw L. en M. E. Terpstra in Kampen schreven een brief naar de directie van het Dr. J.H. Jansenziekenhuis in Emmeloord omdat zij niet tevreden waren over de omstandigheden rondom de operatie van hun zoontje. Kind en Ziekenhuis kreeg van de ouders een kopie van die brief. 'Naar aanleiding van de operatie van ons zoontje aan zijn neusamandelen en oren op 9 augustus jl. hebben wij een aantal vragen en opmerkingen. Ter voorbereiding op de operatie hebben wij verschillende folders gekregen. Hierin stond dat één van de ouders bij de narcose mag zijn. Ditzelfde idee kregen wij ook bij de voorbereiding in het ziekenhuis. Het bleek echter dat onze zoon na het toedienen van een rustgevend medicijn direct naar de o.k. werd gereden en dat wij niet mee mochten bij het onder narcose brengen. Bij navraag bij de begeleidende zuster werd ons verteld dat wij er niet bij mochten zijn omdat wij anders de halve operatie zouden hebben gezien. Wij plaatsen onze vraagtekens bij deze gang van zaken. Volgens ons zou het beter zijn dat een ouder bij het kind blijft totdat het kind onder narcose is, ook als het om een kleine ingreep gaat zoals in ons geval. Het moet mogelijk zijn iets later met de ingreep te beginnen zodat een ouder de o.k. kan verlaten. We willen in dit kader ook wijzen op een enquête van de vereniging Kind en Ziekenhuis, waarbij u heeft ingevuld dat een ouder altijd bij de narcose aanwezig mag zijn. Voor de operatie hebben we met de zuster overlegd of we op de verkoe-verkamer aanwezig mochten zijn bij het wakker worden van ons zoontje uit de narcose. Dit was niet moge-

128

lijk. Als reden werd gewezen op de privacy van andere, volwassen patiënten. Zij zouden het lastig vinden dat ouders naar hen keken. Naar onze mening gaat dit argument niet op. De vereniging Kind en Ziekenhuis wijst er in een artikel op dat volwassenen het meestal juist fijner vinden dat er ouders op de verkoe-verkamer zijn omdat de kinderen dan minder huilen. Bovendien, wanneer er gekozen moet worden tussen de privacy van volwassenen en de zorg voor kinderen dient dit laatste naar onze mening voorrang te krijgen. Wij vinden dan ook dat u zich er voor moet inzetten dat ouders aanwezig kunnen zijn bij het ontwaken uit de narcose van hun kinderen, wanneer zij dit willen. Wellicht kan er in de verkoeverkamer een apart deel voor kinderen en een apart deel voor volwassenen worden ingericht. De zuster heeft naar aanleiding van onze vragen er wel voor gezorgd dat wij op de zogenoemde keizersneestoeltjes vlak bij de deuren van de o.k. mochten wachten totdat ons zoontje van de verkoeverkamer mocht. Bovendien beloofde zij dat, zodra ons kind huilde of in paniek zou zijn, hij naar ons toe gereden zou worden. Hier heeft zij zich aan gehouden en we konden heel snel onze zoon opvangen en zelf begeleiden in de lift en naar de kinderafdeling toe. Dat wij zo dicht bij de verkoeverkamer zaten had tot gevolg dat wij onze zoon een schreeuw hoorden geven. Bij navraag bleek dat hij was wakker gemaakt door middel van het drukken op een gevoelig punt achter zijn kaak. Vanwege de pijn had onze zoon gegild. De zuster vroeg zich af of het leuk voor ons was geweest als we daarbij aanwezig zouden zijn geweest. Wij vragen

ons af of het echt nodig is om een kind op zo'n manier wakker te maken uit de narcose. Wij schrijven dit alles omdat ons kind binnenkort nog een operatie in uw ziekenhuis moet ondergaan. Graag willen wij van u een reactie op deze brief ontvangen voordat deze ingreep plaatsvindt.'

Veel beter De heer en mevrouw Terpstra schreven opnieuw een brief aan de directie van het ziekenhuis na de tweede operatie van hun kind. 'Op 8 september jongstleden hebt u van ons een brief ontvangen waarin wij verhaalden van onze negatieve ervaringen rondom een operatie van onze zoon. In deze brief willen wij hier nogmaals op terugkomen en bovendien een reactie geven op een tweede operatie die ons kind in uw ziekenhuis heeft ondergaan. Naar aanleiding van de reeds genoemde brief heeft de klachtenfunctionaris namens het ziekenhuis van Emmeloord telefonisch contact met ons opgenomen. Zij heeft getracht antwoorden te geven op onze klachten en het een en ander uitgezocht. In de eerste plaats wees zij er op dat de afdeling KNO in Emmeloord geen aparte poliklinische afdeling is. In dat geval zouden de dingen anders kunnen gaan dan nu het geval is. Vervolgens vertelde zij dat de bouw van het ziekenhuis, en met name die van de verkoeverkamer, niet toelaat dat er ouders aanwezig kunnen zijn wanneer een kind uit een narcose wakker wordt. In geval van een KNO-operatie is het bovendien noodzakelijk te drukken achter de kaak, omdat de patiënt moet gaan ademen. Tot slot werd afgesproken dat we bij de volgende operatie weer op de keizersneestoeltjes mochten plaatsnemen en dat we bij eventuele tegenwerking de mevrouw die ons belde, mochten op laten roepen. Hoewel we blij waren met deze reactie van het ziekenhuis heeft zij ons niet kunnen overtuigen op alle punten van kritiek. Opvallend was het dat wij bij de


BRIEVEN tweede operatie, op maandag 25 september, van de begeleidende zuster meer inzicht kregen in de gang van zaken rondom de KNOoperaties. Zij vertelde ons dat Coöperaties gewoon rotoperaties zijn. Verder wees zij er ook op dat het ontzettend belangrijk was dat kinderen na de ingreep weer gaan ademhalen. Dit verklaarde de ruwe manier waarop onze zoon uit de narcose was gehaald. Zij zelf had ervoor gestreden en voor elkaar gekregen dat één van de ouders bij het toedienen van de narcose aanwezig mag zijn, behalve bij KNOoperaties omdat die heel snel moeten gaan. Verder zei zij dat het aanwezig-zijn van ouders op de verkoeverkamer niet snel zal gebeuren in Emmeloord omdat deze kamer te klein is. In dit kader wees zij er ook op dat patiënten zich vreemd kunnen gedragen wanneer zij wakker worden uit een narcose. Privacy was ook voor haar dus de voornaamste reden dat ouders niet aanwezig mogen zijn in de verkoeverkamer. Deze tweede operatie - geen KNO verliep overigens veel beter dan de eerste. De sfeer was relaxter dan bij de KNO-operatie en er was veel uitleg en zorg van de zuster. Eén van ons mocht mee naar de operatiekamer, waar ons kind door middel van een kapje onder narcose ging. Het gaf een goed gevoel om ons kind zolang te mogen begeleiden en hem in de ogen te kunnen kijken toen hij onder zeil ging. De zuster kwam zelf al met het idee dat wij op de keizer-sneestoeltjes mochten zitten. We mochten weer niet in de verkoeverkamer zijn, maar zij beloofde ons dat zij onze zoon zo snel mogelijk bij ons zou brengen. We hoorden hem wakker worden en huilend roepen. Dat was moeilijk voor ons, maar hij werd snel bij ons gebracht. De zorg na de operatie was ook weer goed en wij kregen weer een beter gevoel over uw ziekenhuis. Kortom: wij hebben een heel ander gevoel over de tweede operatie dan over de eerste. Een en ander overwegende willen we nog het volgende zeggen: 1. Naar onze mening is het ontzetKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

tend belangrijk dat ouders goed worden ingelicht over een operatie. In ons geval zijn er in totaal drie personen (de begeleidende zusters van de eerste en de tweede operatie en de klachtenfunctionaris) nodig geweest om een goed beeld te geven van de KNOoperatie. Wanneer er een goede informatie wordt gegeven, is er meer begrip voor wat er gebeurd. De eerste operatie vond plaats in de vakantie. Er was maar één zuster (spelleidster op vakantie) om vijf gezinnen bij te staan. Het geheel onthouden wij als een gehaast gebeuren. Het lijkt ons van belang dat er voor gezorgd wordt dat ook in de vakantie de begeleiding van ouders en patiënten bij een operatie zo optimaal mogelijk wordt geregeld. Hoewel wij inzien dat het in Emmeloord gezien de bouw van het ziekenhuis lastig is om ouders in de verkoeverkamer toe te laten, willen we u toch vragen alles in het werk te stellen om dit in de toekomst wel mogelijk te maken.'

Onderwijs aan zieke kinderen In het artikel 'Recht op onderwijs, ook als je ziek bent' van M. Wassenaar (Kind en ziekenhuis, september 2000) staat samengevat de situatie na de invoering van de wet 'Ondersteuning onderwijs aan zieke kinderen'. De nadruk lijkt erg te liggen op de onderwijsgevende taak van de consulenten. Opgemerkt moet worden dat de meerwaarde van deze wet juist is dat scholen hulp kunnen inroepen in alle gevallen van ziekte bij leerlingen en dat

hulp verkrijgen niet meer afhankelijk is van een (langdurige) ziekenhuisopname. Het begeleiden en informeren zijn twee belangrijke en waardevolle aanvullingen op de lesgevende taak. Hierin kan nu veel verder gegaan worden dan vroeger op de ziekenhuisschool mogelijk was. De doelgroep die geholpen kan worden, is veel groter geworden en dat is zeker een pluspunt als je kijkt naar de grote groep van chronisch zieke kinderen. Zij vielen de laatste jaren steeds vaker tussen de wal en het schip waar het ging om begeleiding. Door korte opnames vielen zij altijd buiten het hulpaanbod van de voormalige ziekenhuisscholen, terwijl in de praktijk blijkt dat zij op school een bron van zorg zijn. Terugkijkend op ruim l jaar werken volgens de nieuwe wet zien wij dat het cliëntenbestand voor het grootste deel bestaat uit scholen die hulp en begeleiding vragen op het gebied van chronische ziektes. In het artikel 'Ervaringen van chronisch zieke jongeren' (in hetzelfde nummer, geschreven door N.E. van Wageningen - Redactie) wordt nog steeds gerept over 'ziekenhuisscholen'. Het kan natuurlijk zijn dat het onderzoek waarvan in dit artikel verslag wordt gedaan, is uitgevoerd voor de komst van de nieuwe wet en dus voor de opheffing van de ziekenhuisscholen. Het zou prettig zijn geweest als daar in een (voet-)noot bij het artikel op gewezen was. Eddy Dirkmaat, Amsterdam. Eddy Dirkmaat is als Consulent Ondersteuning Onderwijs Zieke Leerlingen werkzaam bij de Amsterdamse schoolbegeleidingsdienst, het ABC. Tot de invoering van de wet 'Ondersteuning onderwijs aan zieke leerlingen' op l augustus 1999 was hij werkzaam als leerkracht op de Ziekenhuisschool Amsterdam.

129

BOEKEN

Ik wil niet naar het ziekenhuis

BOEKEN onder redactie van Marie-José Overbosch

130

Op een dag heeft de Kleine Prinses pijn in haar neus. De dokter zegt dat zij naar het ziekenhuis moet om een knikker uit haar neus te laten halen. Maar naar het ziekenhuis, dat wil de Kleine Prinses helemaal niet. Zij verzet zich, laat zich niet omkopen en verstopt zich. Als zij vervolgens wordt gevonden, wordt zij vastgebonden op een wagentje en door de koning, koningin, admiraal en kinderjuffrouw naar het ziekenhuis, hoog op een berg, gereden, waar de knikker uit haar neus wordt gehaald. Weer thuisgekomen, moet de Kleine Prinses tandenpoetsen, haren kammen en haar kamer opruimen. Omdat zij thuis van alles moet doen, wil zij misschien wel liever terug naar het ziekenhuis. Want 'daar word je echt als een Prinses behandeld!' 'Ik wil niet naar het ziekenhuis' is een prentenboek met weinig tekst en met prachtige illustraties, artistiek en vol humor. In de tekeningen zitten veel grapjes, die echter aan kleuters moeten worden uitgelegd. Zo heeft de dokter allemaal rode pukkeltjes, staat de admiraal met een zwemband om tot zijn enkels in zee en is de koningin een wat rare mevrouw met een sjaal om haar hoofd en daarop een kroon. Geen enkel kind wil graag naar het ziekenhuis en geen enkel kind wil

eenmaal weer thuis graag terug naar het ziekenhuis. De Kleine Prinses wil wel terug: zie dat als ouder maar eens aan je kind uit te leggen. Het verhaal is ook niet echt een verhaal om er een kind mee voor te bereiden op een opname. Er zitten wel veel elementen in waar een kind zich in kan herkennen. Dat alles bij elkaar maakt 'Ik wil niet naar het ziekenhuis' tot een heel amusant boekje, waar voorlezer en toehoorder samen om zullen kunnen lachen. MJO Ross, Tony. Ik wil niet naar het ziekenhuis. Met illustraties van de auteur. Amsterdam, Sjaloom, 2000. Prijs f. 23,90. ISBN: 90 6249

Wacht even Hester Verberkt deed aan de Rijks Universiteit Utrecht onderzoek naar de ervaringen van broers en zussen van kinderen met Düchenne-dystrofie. Naar aanleiding daarvan verscheen op initiatief van de Vereniging Spierziekten Nederland 'Wacht even (als je broer of zus een spierziekte heeft)'. In dit boekje komen drie meisjes en drie jongens in de leeftijd van twaalf tot zeventien jaar aan het woord over het gezin waarin zij opgroeien. Vier van de zes hebben een broer of zus met een spierziekte; de twee anderen hebben zelf een spierziekte en vertellen hun kant van het verhaal. Het zevende interview is met onderzoekster Verberkt, zelf de zuster van een Düchenne-patiënt. De gesprekken gaan over ouders, school, ruzie, vakantie, angst en lol hebben. Broers en zussen van een patiënt met een spierziekte zijn bezorgd om hun familielid, maar ook kwaad, ongeduldig of zelfs jaloers. Zij krijgen vaak te horen dat zij even moeten wachten ten faveure van de patiënt en vragen zich af of anderen hun irritaties daarover begrijpen, vooral omdat zij deze zelf vaak niet snappen. Het onderzoek van Verberkt stond onder leiding van professor Christine Brinkgreve. Zij zegt in de inleiding van het boek over jaloers zijn: 'Jaloezie is een verboden KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

BOEKEN gevoel; mensen en ook kinderen horen niet jaloers te zijn en mensen onderkennen dit gevoel bij zichzelf en bij anderen soms slechts met grote moeite. Dit geldt niet alleen voor jaloezie maar ook voor andere ongewenste of ongewenst verklaarde gevoelens.'

Interessant De vereniging Kind en Ziekenhuis heeft altijd oog gehad voor de broertjes en zusjes van zieke kinderen. Het is interessant in dit boek te lezen over de verschillen in waardering van de broers en zussen als het gaat over bezoek op de kinderafdeling. Zijn zij nu 'bezoek' of horen zij gewoon bij de ouders? In elk geval is duidelijk dat hoe ouders van een ziek of gehandicapt kind ook hun

Knipselkrant Een selectie uit de berichten en artikelen die de afgelopen maanden in de media zijn verschenen over de vereniging Kind en Ziekenhuis en haar activiteiten.

NURSING 2000, jrg. 7, nr. 9, september 2000, p. 20, 21 en 23: Ouderparticipatie: leuk of lastig? CZ GEZONDHEIDSKRANT, jrg. 7, nr. 23, september 2000, p. 4: Zeldzame aandoeningen. KORTOM, nr. 3, september 2000, p. 8: NVDK en WWW: Internetadres Kind en Ziekenhuis. NIEUWS VAN DE VSOP, nr. 42, september 2000, p. 3: Themanummer Kind en Ziekenhuis over zeldzame ziekten. O & O NIEUWS, nr. 28, september 2000, p. 21: Kind & Ziekenhuis: Ouders als teamgenoten.

NEWSLETTER EUROPEAN ASSOCIATION FOR CHILDREN IN HOSPITAL, vol. 7, issue no. 2, september 2000, p.5: Rare Diseases. ALGEMEEN DAGBLAD EN DE DORDTENAAR, 20 september 2000, p. 11: Ouders mogen voor leven vechtend kind bijstaan. PLEIN, jrg. 42, nr. 5, september/oktober 2000, p. 21: Kind in het ziekenhuis en Internet. WIJ JONGE OUDERS, jrg. 25, nr. 10, 4 oktober 2000, p. 33: Zeldzame aandoening, grote zorg. BETER, nr. 3, herfst 2000, p. 8-10: Amandelen 'knippen': zin of onzin? BETER, nr. 3, herfst 2000, p. 66: Amandelen knippen. NIEUWSBRIEF NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERGENEESKUNDE, jrg. 19, oktober 2000, p. 17: Tijdschrift Kind en ziekenhuis: Zeldzame aandoeningen. DE STEM, 5 oktober 2000: A. Sprangers, 'Ziekenhuizen in de regio worden steeds kindvriendelijker'.

Een dikke pil best doen voor de andere kinderen in het gezin, deze toch vaak het gevoel hebben dat zij tekort komen. Ik waardeer van dit boek vooral dat het de gevoelens van de kinderen centraal stelt. MJO Vonkeman, Janneke. Wacht even (als je broer of zus een spierziekte heeft). Met foto's van Noor van Mierlo. Uitgave van de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN) en uitgeverij Fontein, 2000; 40 bladzijden, prijs f. 9,95. ISBN 90 261 1639X. Het websiteadres van de VSN is: www.vsn.nl. Informatie uitwisselen kan in het Myocafé, een onderdeel van de website, en in een speciale chatbox (www.vsn.nl.chat). KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 2000

In 'Een dikke pil' schrijven een heleboel auteurs over hun eigen ervaring met ziekte en dat levert een reeks verhalen op over allerlei aandoeningen: over aids, amandelontsteking, astma, blaasontsteking, botbreuk, brandwonden, depressie, eczeem, griep, hartklachten, kanker, malaria, oorontsteking, reuma, schoolziekte, suikerziekte, tyfus, verkoudheid, voedselovergevoeligheid, voedselvergiftiging, waterpokken, wratten en zeeziekte. Het zijn enge, droevige, zielige, maar ook vrolijke, grappige en ontroerende verhalen. Zij zijn waar gebeurd en daarom zeker interessant om te lezen voor wie zelf iets mankeert of gemankeerd heeft. Elk verhaal is heel informatief, mede

dankzij de uitstekende inleidingen die er steeds bij staan, en het thema wordt luchtig gepresenteerd. Bij 'amandelen' vond ik het wat kinderachtig te lezen: 'Daarom is het misschien een beetje jammer dat niet meer automatisch bij alle kinderen de amandelen geknipt worden. Kinderen van tegenwoordig lopen zo heel veel ijsjes mis.' Het is een dikke verhalenbundel waar de (betere) lezer vanaf negen of tien jaar plezier aan kan beleven en zijn voordeel mee kan doen. MJO Hest, Jos van en Saskia van der Valk (Onder redactie van). Een dikke pil. Met illustraties van Sylvia Weve. Haarlem, Gottmer 1999; 280 bladzijden, prijs f. 29,90. ISBN: 90 257 31503.

131

WERKGROEPEN

AMERSFOORT Mw. M. Visser, De Koop 77, 3823 RE Hoogland, tel. 033-4803068.

GOUDA Mw. A.van Bergen, Merel 52, 2411 KP Bodegraven, tel. 0172-611504.

ROTTERDAM Mw. C. Boelhouwer, Molenlaan 297, 3055 GG Rotterdam, tel. 010-4229392.

AMSTERDAM Mw. M. van Loon, Werengouw 23, 1024 NL Amsterdam, tel. 020-6363712.

HELMOND/DEURNE Mw. A.C.P. van Noordwijk, Helmondseweg 29, 5735 RA Aarle-Rixtel, tel. 0492-383491.

SCHIEDAM, VLAARD., MAASSLUIS Mw. A. van der Vliet, Julianalaan 16, 3135 JJ Vlaardingen, tel. 010-4349858.

BERGEN OP ZOOM en ROOSENDAAL

Mw. T. van Opstal, Canadalaan 6, 4631 NV Hoogerheide, tel. 0164-612168.

HENGELO Mw. P. Nieuwland, Flemingstraat 42, 7555 BP Hengelo, tel. 074-2422836.

SITTARD Fam. Brasz, Gulikstraat 13, 6151 BG Munstergeleen, tel. 046-4523390.

BREDA Mw. J. Verheyde, Wilderen 124, 4817 VH Breda, tel. 076-5812823.

's-HERTOGENBOSCH Mw. M. van Oirschot, Kattenbosch 45, 5243 SG Rosmalen, tel. 073-5214484.

SNEEK Mw. van der Vegt, it Mediel 10, 8628 EV Goënga, tel. 0515-423135.

DELFT Mw. J. Schneider, Japanlaan 9, 2622 JX Delft, tel. 015-2620866.

HOOGEVEEN Mw. M.H. van der Burg, Roerdomplaan 55, 7905 EC Hoogeveen, tel. 0528-268138.

TILBURG/W AAL WIJK Mw. R. van Hees, Ravensbeek 7, 5032 AV Tilburg, tel. 013-4634106.

DEN HELDER Mw. W. Jurriansen, Boterzwin 4106, 1788 WT Den Helder, tel. 0223-644911.

LEEUWARDEN Mw. A. Tigchelaar, Felixwei 53, 9051 KG Stiens, tel. 058-2572086.

VEGHEL Mw. S. Janssen, Hertog Janstraat 31, 5461 AGVegheUel.0413-341314.

DEVENTER Mw. H. de Graaf, Meerkoet 16, 7423 CK Deventer, tel. 0570-655135.

MAASTRICHT Mw. L. Vankan, Kennedylaan 11, 6245 EP Eijsden, tel. 043-4098144.

VENRAY Mw. M. Verstraten, Grotestraat 64, 5821 AG Vierlingsbeek, tel. 0478-632315.

DOKKUM Mw. C. Dijkstra, Kennemareed 8, 9147 BTHantum, tel. 0519-571623.

MEPPEL Mw. I. Zwiers, Brandemaat 68, 7943 EX Meppel, tel. 0522-263959.

WEST-FRIESLAND Mw. A. van Leeuwen, Dukaat 55, 1628 PR Hoorn, tel. 0229-247318.

DORDRECHT Mw. E. Hekking, de Jagerweg 144, 3328 HG Dordrecht, tel. 078-6177712.

NOORDOOSTPOLDER en URK Mw. WJ. Smit, Noorderveld 8, 8307 DS Ens, tel. 0527-251903.

YERSEKE Mw. J. Goeman-de Jager, Jolstraat 19, 4401 JC Yerseke,tel.0113-573181.

EINDHOVEN Mw. M. Frima, Koekoeklaan 14, 5613 AJ Eindhoven, tel. 040-2450147.

NIJMEGEN Mw. A.C.M. Noordzij,Lijsterbeshof IL 6581 PT Malden, tel. 024-3880545.

ZWOLLE Mw. L. Stoltenborg, Rosengaardeweg 13, 7722 PT Dalfsen, tel. 0529-432839.

EMMEN Mw. H.C. Stenger-Ekens, Ronerbrink 13, 7812LTEmmen,tel.0591-641347.

ROERMOND Mw. A. Piëtte, Burg. Joostenlaan 33, 6042 ES Roermond, tel. 0475-324527.

132


Informatiemateriaal Kind en Ziekenhuis Opname in het ziekenhuis - Amandelen - Trommelvliesbuisjes - Samen ƒ - Per stuk ƒ

4,00 2,40

100 stuks folder Opname in het ziekenhuis 100 stuks folder Keelamandelen 100 stuks folder Trommelvliesbuisjes

ƒ ƒ ƒ

40,00 40,00 40,00

Kind en Ziekenhuis, verenigingsbrochure - Per stuk -l 00 stuks

ƒ ƒ

l ,60 16,00

Welk ziekenhuis kiest u? (zesde druk)

ƒ

12,00

Jaap de Aap in het ziekenhuis

ƒ

10,00

Uw kind in het ziekenhuis, wat kunt u als ouder doen

ƒ

10,00

Videoband 'Als je kind naar het ziekenhuis moet...'

ƒ 150,00

Mijn ziekenhuisboek Per doos van 60 stuks

ƒ 8,25 ƒ 200,00

Wandplaat 'Het ziekenhuis', in koker

ƒ

15,00

- in envelop (gevouwen)

ƒ

8,25

Ziekenhuislotto: Kijk.... ziek

ƒ

25,00

Ziekenhuisgeheugenspel: Kijk.... ziek

ƒ

25,00

Begeleidingsmap bij ziekenhuisopname van verstandelijk gehandicapte kinderen

ƒ

6,00

ƒ

30,00

Handvest Kind en Ziekenhuis, ansichtkaarten - l set -6 sets

ƒ ƒ

6,00 30,00

Affiche 'Kinderen in het ziekenhuis hebben hun ouders nodig' - l affiche in envelop (gevouwen) -l affiche in koker -10 affiches in koker

ƒ ƒ ƒ

6,25 10,00 30,00

Basisschoolpakket (wandplaat, lessuggesties, artikelen)

ƒ

20,00

Brochure 'Kinderen, hun ouders en patiëntenrechten'

ƒ

6,50

Checklist GOED BEST BETER Kwaliteit van zorg voor kinderen in algemene ziekenhuizen. (exclusief verzendkosten: l ex. ƒ 10,00, 2-5 ex. ƒ 15,00)

Alle prijzen inclusief verzendkosten, tenzij anders vermeld. Bestelwijze: - het verschuldigde bedrag overmaken op giro 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van het gewenste informatiemateriaal en naam en adres van degene aan wie het materiaal moet worden verzonden; - schriftelijk bij Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht met bij sluiting van Eurocheque, girobetaalkaart of het verschuldigde bedrag in de vorm van postzegels van 80 cent.

LANDELIJKE VERENIGING KIND EN ZIEKENHUIS

AANMELDINGSFORMULIER

ONDERGETEKENDE: Naam ..........................................................(Fam/Hr/Mw/Instelling) Adres.................................................................................................. Postcode en woonplaats...................................................................... Functie of hoedanigheid ..................................................................... Geeft zich op als LID van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis en draagt als contributie bij ƒ........................... (minimaal ƒ 55,- per verenigingsjaar). Datum ......................

Handtekening .................................

Leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ontvangen 4x per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Het verenigingsjaar loopt van l oktober tot en met 30 september. Opzeggingen schriftelijk, tot drie maanden voor het einde van het verenigingsjaar. Ten behoeve van de contributiebetaling wordt een acceptgirokaart toegezonden. Gaarne volledig ingevuld en ondertekend retourneren aan: Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht

Tijdschrift Kind en Ziekenhuis Tot nu toe verschenen (thema-)nummers

Recommend Documents