Eerdere themanummers Overzicht van eerder gepubliceerde themanummers 'KIND EN ZIEKENHUIS'

Narcose

Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis

Eerdere themanummers

Overzicht van eerder gepubliceerde themanummers 'KIND EN ZIEKENHUIS'.

Jaargang 3 -1980 Nr. l - Veranderingsprocessen Nr. 2 - Het schoolprojekt Nr. 3 - Rechtspositie van het kind* Nr. 4 - Kinderchirurgie

Jaargang 13 -1990 Nr. l - Chronisch ziek II Nr. 2 - Voorbereiden I Nr. 3 - Voorbereiden II Nr. 4 - Zieke zuigelingen

Jaargang 4 -1981 Nr. l - NZR-rapport 0-18jarigen Nr. 2 - Tieners* Nr. 3 - Ongevallen Nr. 4 - Lichamelijk gehandicapt*

Jaargang 14 -1991 Nr. l - Rechten van kind en ouder Nr. 2 - Dagverpleging en kinderen Nr. 3 - Vroeggeborenen: beslissen over leven of sterven Nr. 4 - Communicatie - Aansprakelijkheid - Vrije artsenkeuze en second opinion

Jaargang 5-1982 Nr. l - Ziek en toch school* Nr. 2 - Amandelen Nr. 3 - Buitenlandse kinderen Nr. 4 - Symposium Rooming-in* Jaargang 6 -1983 Nr. l - Pasgeborenen Nr. 2 - Klachtenbehandeling Nr. 3 - Narcose* Nr. 4 - Ernstig ziek (kanker)* Jaargang 7 -1984 Nr. l - Medische experimenten* Nr. 2 - Voorbereiden* Nr. 3 - Isolatie Nr. 4 - Nazorg Jaargang 8 -1985 Nr. l - Tienerafdelingen* Nr. 2 - Kind en narcose Nr. 3 - Opleidingen Nr. 4 - Rooming-in* Jaargang 9-1986 Nr. l - Ouderparticipatie* Nr. 2 - Pijn Nr. 3 - Trauma/Eerste Hulp Nr. 4 - Intensive Care Jaargang 10 -1987 Nr. l - Broertjes en zusjes Nr. 2 - Verstandelijk gehandicapt* Nr. 3 - Ziekenhuisklimaat 0-18 jr. Nr. 4 - Een stap verder; symposium Jaargang 11 -1988 Nr. l - Kinderen met een handicap* Nr. 2 - Communicatie Nr. 3 - Bouwen voor kinderen Jaargang 12 -1989 Nr. l - Amandelen Nr. 2 - Spel Nr. 3 - Pijn Nr. 4 - Chronisch ziek I

Jaargang 15 -1992 Nr. l - Klachten - Ouderbriefje bij narcose Nr. 2 - Kwaliteit Nr. 3 - Ouders Nr. 4 - Kwaliteit 2: adolescenten Jaargang 16 -1993 Nr. l - Kwaliteit 3: zuigelingen Nr. 2 - Levensbedreigend Nr. 3 - Ouderparticipatie Nr. 4 - Oren en horen/Trommelvliesbuisjes Jaargang 17 -1994 Nr. l - Kwaliteit: buitenlandse kinderen Nr. 2 - Emoties Nr. 3 - Partners: ouders en hulpverleners Nr. 4 - Stress Jaargang 18 -1995 Nr. l - Operaties Kosten per themanummer Jaargang 3 t/m jaargang 13 ƒ 13,25 Vanaf jaargang 14 ƒ 16,00 Overdruk ƒ 9,00 Bestelwijze Het verschuldigde bedrag overmaken naar giro 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van jaargang, nummer en thema van het tijdschrift. Indien nodig ook vermelden ter attentie van wie toezending dient te gebeuren.

*Overdruk van de thema-artikelen (tijdschrift is uitverkocht).

Narcose

35

Van de redactie.

Kwaliteit van zorg rondom de narcose

36

Wat de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis verstaat onder kwaliteit van zorg wanneer het gaat over narcose bij kinderen.

'Kwaliteit betekent, dat je keuzes moet maken'

40

Interview met N.M. de Zwaan, anesthesioloog en voorzitter van de sectie kinderanesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

Waarop is het wachten nog?

43

Pijnbestrijding bij puncties

46

Van 'roesje' naar sedatie

47

Een vrije dag is een vrije dag, maar regel dan de bevoegdheden

48

'Ook ik ben anesthesist'

51

Goede voorlichting ouders essentieel

52

Informatiepakket Narcose

55

Voorlichting over oudervoorzieningen

57

Waarom zijn er nog steeds anesthesisten en anesthesiemedewerkers, die weigeren in te gaan op het verzoek van ouders om hun kind rondom de narcose te begeleiden? Door B. van Rosendaal.

Kinderen ervaren veel pijn als zij een lumbaalpunctie of een beenmergpunctie moeten ondergaan. Het uitvoeren van deze ingrepen onder narcose kan veel leed voorkomen. Door I. Markering. Uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt in maart, juni, september en december. De vereniging heeft tot doel: het bevorderen van het welzijn van het kind vóór, tijdens en na een opname in het ziekenhuis.

De opkomst van het sederen: niet iets om blij mee te zijn. Door dr. A.E.E. Meursing.

Ervaringen van een moeder die bij haar kind wilde blijven. Door T. Edzes.

COLOFON Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS wordt vier maal per jaar toegestuurd aan de leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Losse nummers kosten f 16,00 per stuk en kunnen worden besteld door het verschuldigde bedrag over te maken naar girorekening 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding van de jaargang en het nummer.

Redactie

M. van Bergen-Rodts Mr. LM. Harkema-Dun M. van Loon-van Bovene Drs. H.A. van Oosterhout-Bos Drs. M.J. Overbosch-Kamerbeek

Eindredactie

Van Rosendaal Tekstprodukties, Schoonebeek

Adres redactie Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-146361

Druk Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag Ontwerp omslag: Jan A. Veenman

Mag dat volgens de wet: afspraken maken met de ene anesthesist, en geholpen worden door de andere? Door mr. W.P. Rijksen. Het Medisch Spectrum Twente zette een gestructureerd voorlichtingsprogramma op voor ouders die rondom de narcose bij hun kind willen blijven. Door J. Goselink.

Van voorzieningen voor ouders wordt pas een goed gebruik gemaakt, wanner ouders weten dat deze bestaan. In de Beatrix Kinderkliniek werd nagegaan hoe het stond met de kwaliteit van dit onderdeel van de zorg. Door drs. P.F. Roodbol en H. Vochteloo. VERDER IN DIT NUMMER:

Berichten 34 - Brieven van lezers 59 - Contactadressen werkgroepen 60Boeken 62 Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS is een uitgave onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Het is een middel om de standpunten van de vereniging uit te dragen en haar doelstellingen te verwezenlijken. In samenhang daarmee wordt in het blad ook in bredere zin aandacht besteed aan onderwerpen die met 'kind en ziekenhuis' verband houden. Met name voor bijdragen van derden geldt, dat deze niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de vereniging vertolken of dat de vereniging het met de strekking eens is. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, gekopieerd of vertaald zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Citeren van korte passages is toegestaan met juiste vermelding van bron, auteur en paginanummer. Bij overname ontvangt de redactie graag een exemplaar van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's berust doorgaans copyright; ook voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming van de uitgever nodig. Correspondentie inzake overname of repro-duktie richten aan: Redactie Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht.

© Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ISSN: 0169-7072 KIND EN ZIEKENHUIS JUNI1995

33

BERICHTEN Landelijke Vereniging

KIND EN ZIEKENHUIS

Landelijk bureau Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-14 63 61 M. van Bergen-Rodts, directeur Drs. H.A. van Oosterhout-Bos Bestuur Mr. I.M. Harkema-Dun, voorzitter J. Korf-Reinstra, secretaris F. van de Putte, penningmeester Drs. J. Bokma I. Ophorst-Hoos Begeleiding werkgroepen I. Ophorst-Hoos Strausslaan 4 3723 JN Bilthoven tel. 030 - 29 43 09 Postbank 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Bank 13.46.21.417 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Lidmaatschap Het lidmaatschap van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis staat open voor iedereen die zich voelt aangesproken door de doelstelling: het bevorderen van het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. Aanmelding kan gebeuren: * schriftelijk of telefonisch bij het Landelijk Bureau van de vereniging; *door het insturen van het Aanmeldingsformulier dat elders in dit tijdschrift is afgedrukt. Leden ontvangen vier keer per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS, de kwartaaluitgave van de vereniging. De minimum contributie bedraagt f 50.-per jaar. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september. Bij toetreding in de loop van het boekjaar is de volledige contributie verschuldigd. In dat geval ontvangen nieuwe leden alsnog de in dat boekjaar reeds verschenen nummers van het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Voor opzegging van het lidmaatschap geldt een opzegtermijn van drie maanden. Donateurschap Voor wie de vereniging moreel en financieel wil steunen bestaat de mogelijkheid zich als donateur aan te melden. Donateurs betalen een minimum bedrag van f 15.- per jaar. Zij ontvangen jaarlijks een speciale publikatie van de vereniging.

34

'Welk ziekenhuis kiest u?'

Vijfde druk brengt ook gegevens dagverpleging Het landelijk bureau van de vereniging Kind en Ziekenhuis treft voorbereidingen voor de uitgave van een nieuwe editie van de (consumenten-)gids 'Welk ziekenhuis kiest u?' Deze vijfde versie zal nog weer uitgebreider zijn dan de vier voorgaande. De gids 'Welk ziekenhuis kiest u?' vermeldt welke ziekenhuizen in Nederland ouders de mogelijkheid bieden om: overdag bij hun kind te blijven (open bezoek); te overnachten naast het bed van hun kind (rooming-in); bij hun kind te zijn wanneer het onder narcose gaat en daar weer uit ontwaakt. Vanaf de derde druk staat bovendien voor de meest voorkomende k.n.o.-ingrepen (het plaatsen van trommelvliesbuisjes en het knippen van de amandelen) per ziekenhuis aangegeven of een kind daarvoor een nacht in het ziekenhuis moet blijven of dat het enkele uren na de ingreep weer mee naar huis kan.

Gewijzigde situatie

Inmiddels zijn er sinds de vierde druk, die in 1992 verscheen, in veel ziekenhuizen veranderingen tot stand gekomen, met name wat betreft de aanwezigheid van ouders rondom de narcose. De vijfde editie zal de gewijzigde situatie in beeld brengen. Nieuw is daarnaast, dat in de nieuwe uitgave ook gegevens zullen worden opgenomen over dagverpleging bij

kinderen. De directies van de ziekenhuizen zal daartoe worden gevraagd kenbaar te maken of kinderen worden opgenomen op een dagverplegingsunit of op de kinderafdeling. Indien kinderen worden opgenomen op een dagverplegingunit waar ook volwassenen liggen, zal worden gevraagd of zij in dat geval te allen tijde gescheiden van de volwassenen worden verpleegd. De gids 'Welk ziekenhuis kiest u?' wordt samengesteld op basis van de gegevens die de ziekenhuizen zelf via een vragenformulier verstrekken. Voor de nieuwe editie zullen de directies van alle Nederlandse ziekenhuizen worden aangeschreven in het najaar van 1995.

WGBO nader uitgelegd in brochures PP/CP Op l april 1995 is de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) in werking getreden. Naar aanleiding daarvan geeft het Provinciaal Patiënten/Consumenten Platform Utrecht de serie 'Patiëntenrecht' uit, een reeks brochures waarin voorlichting wordt gegeven over de veranderingen die het gevolg zijn van de WGBO. Voor meer informatie: PP/CP Utrecht, telefoon 030 (2) 628024.

Schenking en testament Indien u het werk van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis wilt steunen, kunt u een schenking aan de vereniging doen of de vereniging in uw testament opnemen. Daar de vereniging is aangemerkt (bij beschikking van 2 mei 1980) als rechtspersoon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen belang beoogt (als bedoeld in artikel 24, lid 4 van de Successiewet), is voor haar bij verkrijgingen krachtens schenking danwel krachtens erfrecht een verlaagd fiscaal tarief van toepassing. Bovendien gelden voor 1995 de volgende vrijstellingen: * wat het successierecht betreft tot een bedrag van f 15.310,—; * wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van f 7.755,— (per twee jaar). KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

THEMA

Narcose

In l985 hield de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis een symposium onder de titel: 'Kind en narcose; wanneer worden we wakker?' Sindsdien is de wereld van de anesthesie niet meer dezelfde als daarvoor. Op grote schaal hebben ouders de afgelopen tien jaar te kennen gegeven dat zij bij hun kind willen blijven tot het in slaap is gebracht en dat zij aanwezig willen zijn op het moment dat het uit de narcose ontwaakt. In toenemende mate geven anesthesiologen gehoor aan deze wens. Tegenwoordig wordt alom ingezien dat ouders een belangrijke taak hebben bij de begeleiding van hun kind tijdens een ziekenhuisopname. Hun wens om op emotionele momenten bij hun kind te zijn wordt als normaal en gerechtvaardigd beschouwd. Helaas zijn er nog altijd ziekenhuizen waar de aanwezigheid van de ouders rondom de narcose geen vanzelfsprekende zaak is. Ouders zijn echter steeds minder bereid dit zonder meer te accepteren. Zo'n situatie leidt tot teleurstelling en verdriet bij kinderen en ouders, gevoelens die niet zelden resulteren in spanning, ergernis en vijandigheid bij alle partijen. Vooral als pas op het allerlaatste moment duidelijk wordt hoe de zaken liggen, laaien de emoties vaak hoog op. Een ziekenhuis zou de moed moeten hebben om er openlijk en zonder omwegen voor uit te komen, dat zijn anesthesiologen, of een aantal van hen, niets voelen voor ouderparticipatie. Dat stelt ouders in staat tijdig te kiezen voor een ziekenhuis waar de anesthesiologen een andere opstelling hebben. 'Bij ons in de groep is een aantal anesthesiologen die het heel moeilijk vinden om ouders erbij te hebben, en die brengen over het algemeen geen kinderen onder narcose. De ouders kunnen er daardoor vrijwel altijd bij zijn,' zei de anesthesioloog N.M. de Zwaan in een gesprek met redactieleden van 'Kind en Ziekenhuis'. Een weergave van wat hij in dat gesprek naar voren bracht, is opgenomen in dit themanummer. De Zwaan is voorzitter van de sectie kinderanesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesmesiologie, voor de redactie aanleiding tijdens het interview wat dieper in te gaan op een aantal belangrijke aspecten van de kwaliteit van zorg wat betreft de kinderanesthesie. 'Kwaliteit betekent dat je keuzes zult moeten maken en dus dat je een aantal dingen niet meer kunt doen,' aldus De Zwaan, waarbij hij doelde op de noodzaak om ook op het gebied van de anesthesie bij kinderen naar meer concentratie te streven. De vereniging Kind en Ziekenhuis staat daar vierkant achter. Bij meer concentratie van de chirurgie, en dientengevolge van de anesthesie, kunnen ouders er op vertrouwen dat de anesthesiologen aan wie zij hun kinderen toevertrouwen, een heel gerichte ervaring met kinderen hebben - ook met de pijnbestrijding bij kinderen. Dat vergroot de kans dat de operatie succesvol verloopt, het heeft ook tot gevolg dat een kind lichamelijk en emotioneel zo min mogelijk lijdt. Redactie KIND EN ZIEKENHUIS JUNI1995

35

THEMA

Het begrip' kwaliteit van zorg' doet ook opgeld wanneer het gaat om het onder narcose brengen van een kind. Het in slaap gebracht worden voor een operatie en het ontwaken erna zijn zeer ingrijpende gebeurtenissen, die de ziekenhuiservaringen van kinderen sterk kleuren. In bijgaand artikel staat aangegeven wat de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis verstaat onder kwaliteit van zorg rondom de narcose.

36

Een goede kwaliteit van zorg rondom de narcose bij kinderen vergt van de hulpverleners specifieke kennis en vaardigheden. 'Kinderen worden behandeld en verzorgd door medisch, verpleegkundig en ander personeel dat speciaal is opgeleid om kinderen te behandelen en te verzorgen en daarnaast beschikt over kennis en ervaring die hen in staat stellen tegemoet te komen aan de emotionele noden van het kind en het gezin,' zo stelt artikel 8 van het Handvest Kind en Ziekenhuis. Behalve dat een specifieke gerichtheid op het kind uit medisch oogpunt van groot belang is, leiden een op het kind afgestemde opleiding en ruime ervaring doorgaans ook tot een zodanige professionele werkwijze, dat het anesthesiepersoneel ook in de aanwezigheid van ouders optimaal kan werken.

VOOR DE OPERATIE Bij een geplande opname worden kind en ouders ongeveer een week tevoren op de hoogte gebracht van het tijdstip van opname. Dit geldt zowel voor een klinische opname als voor een opname in dag verpleging. Deze periode van een week hebben ouders nodig om hun kind te kunnen voorbereiden op opname, operatie en narcose. Kinderen hebben wat tijd nodig voor alles goed tot hen is doorgedrongen. De ouders kunnen de boodschap nog eens herhalen en het kind heeft de gelegenheid erop terug te komen en vragen te stellen. Om hun kind in het ziekenhuis te kunnen begeleiden, hebben ouders ook tijd nodig om de situatie thuis en op het werk goed te regelen. In geval van een geplande opname wordt een afspraak gemaakt voor een preoperatief onderzoek door de anesthesioloog die de narcose zal toedienen. Bij die gelegenheid kan de anesthesioloog zich ook een indruk vormen van kind en ouder. Het contact is bovendien noodzakelijk om kind en ouders goed te informeren. Goede informatie aan de ouders is nodig, niet alleen opdat zij hun kind en zichzelf kunnen voorbereiden op de naderende ingreep, maar ook om hen in staat te stellen op basis van deze informatie hun toestemming voor de ingreep te kunnen geven. De anesthesioloog vertelt kind en ouders wat zij moeten weten over een eventuele premedicatie, over de noodzaak van het nuchter blijven en over de mogelijke gevolgen van de

Kwalite rondo narcose zoals misselijkheid en overgeven. Ook wordt besproken op welke manier het kind onder narcose zal gaan en welke maatregelen worden getroffen om pijn na de operatie te voorkomen en te bestrijden. Eveneens komt aan de orde of (één van) de ouders wel of niet aanwezig zullen zijn bij de inleiding van en het ontwaken uit de narcose. Kinderen worden zodanig geïnformeerd, dat de informatie aansluit bij hun bevattingsvermogen. Dit ligt voor een peuter vanzelfsprekend anders dan voor een vijftienjarige. De anesthesioloog kan tijdens het gesprek ingaan op de eventuele angsten die leven bij het kind en de ouders en de vragen beantwoorden die ouders hebben over wat zij kunnen doen om hun kind te helpen bij het onder narcose gaan. Bij een jong kind verdient het overweging om het kind niet bij het hele gesprek aanwezig te laten zijn. Ouders hebben wellicht de behoefte om vragen te stellen, informatie te verstrekken en angsten uit te spreken die niet bestemd zijn voor kinderoren. Ouders wordt in zo'n geval aangeraden een vertrouwd iemand mee te nemen naar het ziekenhuis, die bij het kind kan blijven als zij met de anesthesioloog in gesprek zijn. Ook als het kind al in het ziekenhuis is opgenomen, vindt er een contact plaats tussen anesthesioloog, kind en ouders. In geval van een spoedoperatie zal al het mogelijke worden gedaan om kind, ouder en anesthesioloog bij elkaar te brengen.

Tijdstip van opname

Het preoperatief onderzoek door de anesthesioloog vindt enkele dagen tot maximaal een week voor de opname plaats. Het is niet aan te raden om ten behoeve van dit onderzoek het kind een dag voor de operatie op te nemen. Zou dat wel gebeuren, dan wordt de opnameperiode onnodig verlengd en

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

THEMA

it van zorg m de narcose verkeert het kind langer dan noodzakelijk buiten de vertrouwde gezinssituatie. Het argument dat kinderen de kans moeten hebben om voor de operatie aan de ziekenhuisomgeving en het personeel te wennen, is niet reëel. Kinderen wennen hieraan immers niet in één dag. Bovendien bestaat de kans, dat een kind door het zien van zieke kinderen die een intensieve behandeling moeten ondergaan, zich verkeerde ideeën vormt over wat er met hemzelf zal gaan gebeuren. De kans hierop wordt tegenwoordig steeds groter omdat kinderen alleen nog in geval van ernstige aandoeningen of ingrijpende behandelingen of operaties meerdere dagen in het ziekenhuis worden opgenomen. Daar komt nog bij dat hoe langer een kind in het ziekenhuis ligt, hoe groter de kans is dat het (ziekenhuis-)infecties oploopt. Dat het kind nuchter moet zijn voor de operatie, is evenmin een reden om het een dag eerder op te nemen. Als ouders goed wordt uitgelegd waarom hun kind nuchter moet zijn en wat de gevolgen zijn als dit niet gebeurt, zijn de meesten heel goed in staat hiervoor de verantwoordelijkheid te dragen.

Wijze van narcose

Er zijn diverse methoden en middelen om kinderen onder narcose te brengen. Als deze niet worden gedicteerd door de aard van de operatie, moet vooral worden gekeken naar het effect dat methode en middel op een bepaald kind kunnen hebben. Het kind krijgt de narcose toegediend als het nog bij kennis is en kan dit als een bedreiging voelen als het eerder een akelige ervaring opdeed met een bepaalde vorm van narcose. Indien kan worden gekozen tussen het toedienen van de narcose met een kapje of met een prik, worden kind en ouders bij deze keuze betrokken. Voor kinderen is het echter moeilijk een goede keuze te maken. In de KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

meeste gevallen kiezen zij voor een kapje uit angst voor een prik. Gebleken is echter, dat veel kinderen ook nare herinneringen overhouden aan het kapje. De vieze lucht en het gevoel te worden overmeesterd blijven hun vaak nog heel lang bij. Kinderen die al eerdere ervaringen met een kapje hebben, kiezen daarom een volgende keer vaker voor een prik. Deze keuze wordt tegenwoordig vergemakkelijkt omdat door het gebruik van verdovende crème een injectie voor een kind aanmerkelijk acceptabeler kan worden gemaakt.

Premedicatie

Om het kind te ontspannen kan op de dag van de operatie een zogenoemde 'premedicatie' worden toegediend. Bij sommige kinderen wordt met een premedicatie echter precies een tegenovergesteld effect bereikt: zij worden onrustig en angstig als gevolg van de veranderingen in hun lichaam en hebben het gevoel controle te verliezen. Daarom wordt per individu bekeken of een premedicatie noodzakelijk is. Bij veel kinderen geeft de aanwezigheid van de ouder al voldoende rust. Indien wordt besloten toch een premedicatie te geven, dan wordt deze bij voorkeur oraal (druppels) of rectaal toegediend. Als kinderen problemen hebben met een bepaalde vorm van premedicatie, worden zij in de gelegenheid gesteld hun voorkeur kenbaar te maken, ook als dit met zich meebrengt dat moet worden afgeweken van de standaardprocedure. Omdat de meeste kinderen bang zijn voor prikken, worden routinematig toegediende injecties zoveel mogelijk vermeden. Dat geldt zeker voor intramusculaire injecties, die zeer pijnlijk zij n.

Nuchter blijven

Het is noodzakelijk dat er een bepaalde tijd ligt tussen eten en drinken en het toedienen van de narcose; het kind

zou anders bij braken gedeelten van de maaginhoud in de luchtpijp kunnen krijgen. Indien het operatieprogramma zowel volwassenen als kinderen omvat, worden • kinderen bij voorkeur bovenaan de operatielijst geplaatst, opdat zij na de nachtrust niet te lang hoeven te wachten. Daar komt nog bij, dat dan ook de kans kleiner is dat het kind als gevolg van een uitgelopen operatieprogramma langer nuchter is dan noodzakelijk. Ten aanzien van de periode dat een kind nuchter moet zijn, kan worden gesteld dat er grote verschillen bestaan tussen de diverse ziekenhuizen onderling; en ook dat deze periode in sommige ziekenhuizen erg lang is. De nuchtere periode mag niet te kort, maar zeker ook niet te lang zijn. Een te lange nuchtere periode kan complicaties veroorzaken, zoals een te laag glucosegehalte, en met name bij kleine kinderen leiden tot uitdrogingsverschijnselen. Bij te lang vasten worden kinderen ook angstiger en minder goed hanteerbaar, en zullen zij wellicht proberen stiekem toch iets te eten of te drinken. Aan kind en ouders wordt uitgelegd waarom het kind nuchter moet zijn. Het is van wezenlijk belang dat ouders en kind begrijpen waarom nuchter blijven nodig is en wat de gevolgen kunnen zijn als zij zich niet aan de instructies houden. Ook wordt hun verteld hoe lang voor de ingreep het kind niet meer mag eten en drinken. Gedetailleerd moet worden meegedeeld wat het kind wel en niet mag eten en drinken; globale voorschriften voldoen hier niet. Ouders kunnen melk als drinken beschouwen, terwijl de anesthesioloog dit tot vast voedsel rekent. Als een jong kind, dat om zeven uur naar bed gaat, 'na bedtijd' niets meer mag hebben en de operatie de volgende dag om l uur wordt uitgevoerd, zou het kind zeventien uur nuchter moeten blijven. Aanduidingen als 'een licht ontbijt' worden door iedere ouder anders uitgelegd. Er moet duidelijk worden gezegd waaruit zo'n ontbijt kan bestaan. Bijvoorbeeld: wel beschuit en roosvicee of sinaasappelsap, maar geen melk of pap. Omdat het nuchter blijven de daarvoor veilige periode niet mag overschrijden, krijgen kind en ouder bij voorkeur individuele instructies, die zijn afgestemd op de tijd dat het kind naar de operatiekamer zal gaan. Uit verhalen van ouders blijkt, dat alge37

THEMA mene instructies, bijvoorbeeld in de vorm van foldermateriaal, veel vragen oproepen en dat deze instructies vaak onnauwkeurig en onpraktisch zijn. Dit komt wellicht doordat de meeste algemene instructies worden afgeleid van die voor volwassenen. Ouders hebben vaak de neiging met hun kind mee te vasten, waardoor zij zich minder goed voelen tegen de tijd dat zij hun kind begeleiden naar het operatiekamercomplex. Daarom worden ouders aangemoedigd zelf wel te eten.

Operatiekleding Wanneer in een ziekenhuis speciale operatiekleren zijn voorgeschreven, dan is het aardig als deze in 'vriendelijke' kleuren zijn uitgevoerd. Het is niet nodig kinderen een operatiemuts op te zetten voordat zij onder narcose zijn. Soms willen kinderen onder geen beding de voorgeschreven operatiekleding aantrekken. Zij mogen dan naar de operatiekamer hun eigen kleren aanhouden. Uit het oogpunt van infectiepreventie bestaat er geen enkel bezwaar tegen het dragen van eigen kleding, vooropgesteld dat het katoenen kleding betreft die schoon is, ruimzittend en gemakkelijk uit te trekken. Met gevoelens van privacy en schaamte wordt rekening gehouden. Daarom mogen kinderen die dat willen, hun onderbroekje aanhouden tot zij onder narcose zijn. Buitenlandse kinderen dragen vaak kettinkjes, armbanden, amuletten of andere voorwerpen met een religieuze betekenis. Zo kunnen bijvoorbeeld moslims een katoenen koordje om hun pols dragen. Indien mogelijk mogen zij deze attributen ook blijven dragen op de operatiekamer, eventueel nadat deze met tape op het lichaam zijn bevestigd. Als het beslist nodig is ze te verwijderen, dan gebeurt dit door de ouders van het kind, nadat is uitgelegd waarom het niet anders kan. Bij het bepalen van kledingvoorschriften voor ouders die hun kind begeleiden, wordt in aanmerking genomen of de inleiding van de narcose plaatsvindt in een aparte inleidingskamer of op de operatiekamer. Uit het oogpunt van infectiepreventie is het strikt genomen niet noodzakelijk dat ouders operatiekleding, compleet met masker en muts, dragen als de inleiding in de inleidingskamer plaatsvindt. Als compromis zouden ouders 38

bijvoorbeeld een wikkeljas kunnen dragen. Een en ander is vanzelfsprekend ook afhankelijk van de aard van de ingreep. Het is voorstelbaar dat bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes andere voorschriften gelden dan bij een hartoperatie. Als ouders speciale kleding moeten aantrekken omdat de inleiding op de operatiekamer plaatsvindt, wordt er voor gewaakt dat het kind niet alleen achterblijft op het moment dat de ouder zich omkleedt. Een overall die over de eigen kleding kan worden aangetrokken voordat het kind de operatiekamer binnengaat, voorkomt dat de ouder zich moet omkleden in een kleedkamer.

NAAR DE OPERATIEKAMER

Een goede communicatie tussen operatiekamer en afdeling voorkomt, dat kind en ouder moeten wachten op het operatiekamercomplex. Een eventueel optredende uitloop van het operatieprogramma wordt direct aan kind en ouder doorgegeven. Tijdens het transport naar en de aankomst in het operatiekamercomplex

wordt er alles aan gedaan om de angst van het kind zoveel mogelijk te beperken. Kinderen kunnen in hun eigen bed, op een brancard, lopend, of gedragen door de ouder naar het operatiekamercomplex gaan. Als het medisch verantwoord is, mag een kind dit zelf kiezen. Als gevolg van premedicatie kunnen kinderen gevoeliger zijn voor licht en geluid, waardoor de omgeving extra angstverwekkend kan worden. Het is ideaal als er dan geen herrie is en als de ruimten niet te hel verlicht zijn. Om het kind niet onnodig bang te maken, draagt het operatieteam geen masker zolang het kind bij kennis is. Het kind wordt bij voorkeur begeleid door een van de ouders. Kind en ouder worden tijdens het transport vergezeld door een verpleegkundige van de afdeling.

Inleiding

Vanuit het kind bezien verdient het de voorkeur dat het niet rechtstreeks naar de operatiekamer gaat, maar KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

THEMA

onder narcose wordt gebracht in een aparte inleidingskamer. Een dergelijke ruimte komt vaak minder bedreigend over dan de operatiekamer. De meeste, en vooral jonge, kinderen raken minder van streek als een van de ouders tijdens de inleiding van de narcose bij hen is. Kinderen voelen zich dan veiliger en gesteund. In veel gevallen heeft dit ook tot gevolg dat de anesthesioloog niet wordt gehinderd door hevig verzet van het kind. De aanwezigheid van de ouders kan ook op fysiologisch gebied gunstig zijn. Bij rustige kinderen treden minder vaak complicaties op en zijn minder narcosemiddelen nodig. Bij een kind dat zich verzet, moeten immers meer middelen worden toegediend om het te kalmeren. Er wordt wel beweerd dat angstige ouders niet in staat zijn iets bij te dragen aan het psychische welzijn van kinderen die een belastende behandeling ondergaan. Als het echter zo is, dat de emotionele toestand van ouders kan overslaan op hun kinderen, dan moet het ook mogelijk zijn om via het verminderen van spanning en KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

angst bij ouders indirect de angst van kinderen te verkleinen. Dit kan worden bereikt door ouders voor te bereiden op wat zij kunnen verwachten en wat zij voor hun kind kunnen betekenen als het onder narcose gaat. Goede voorlichting en duidelijke afspraken dragen aanzienlijk bij tot een goede gang van zaken. De voorlichting aan ouders moet in elk geval duidelijk maken: - wat de rol van de ouder is; - wanneer de ouder het operatiekamercomplex moet verlaten; - waar de ouder kan wachten als het kind wordt geopereerd; - waar het kind na de operatie naar toe gaat; - wanneer de ouder weer bij het kind kan zijn na afloop van de operatie; - dat de ouder altijd direct de inleidingskamer of de operatiekamer dient te verlaten als de anesthesioloog dit verzoekt. Ouders worden er van op de hoogte gebracht, dat zij bepaalde zaken op de operatiekamer niet mogen aanraken. Ook worden zij erop gewezen, dat het kind onrustig kan worden bij het onder narcose gaan. Met hen wordt afgesproken of het kind op schoot of liggend onder narcose wordt gebracht. Beide methoden hebben elk hun eigen voordelen. Op schoot houdt het kind lichamelijk contact met de ouder. Als het kind ligt, kan het tot het laatste moment oogcontact houden met de ouder en kan de ouder de hand van het kind vasthouden, het over het hoofd strelen en zachtjes toespreken. De taak van de ouders is afgelopen zodra hun kind het bewustzijn verliest. Ouders kunnen de situatie meestal goed aan zolang zij het gevoel hebben dat zij het kind kunnen steunen, maar krijgen het vaak moeilijk als het kind eenmaal onder narcose is. Het moet mogelijk zijn een en ander zo te organiseren, dat degene die ouder en kind naar het operatiekamercomplex heeft begeleid, de ouder ook opvangt nadat het kind onder narcose is en de weg wijst uit het operatiekamercomplex . De ouders wordt verteld hoe lang het kind waarschijnlijk zal wegblijven. Tijdens de operatie verkeren de ouders in angstige spanning. Zij worden daarom direct geïnformeerd als de operatie langer gaat duren dan verwacht. In de ideale situatie is er in de buurt van de operatiekamer een speciale ruimte waar ouders gedurende de operatie kunnen wachten.

Het gegeven, dat het een vanzelfsprekende zaak is dat ouders hun kind begeleiden, wil nog niet zeggen dat zij daartoe moeten worden verplicht. Ouders wordt duidelijk gemaakt waarom het belangrijk is, dat zij hun kind bijstaan als het onder narcose gaat. Als zij dit weten, is het voor hen makkelijker hun eventuele angst opzij te zetten. Indien zij echter duidelijk te kennen geven, dat zij toch niet bij de inleiding van de narcose aanwezig willen zijn, dan wordt hierop niet aangedrongen. De anesthesioloog heeft het recht een uitzondering te maken op de regel dat ouders bij de inleiding van de narcose aanwezig mogen zijn. Doet zich dat voor, dan legt de anesthesioloog de ouders uit waarom hij hun aanwezigheid in dat speciale geval niet verantwoord acht.

DE VERKOEVERKAMER Na de operatie gaan kinderen naar een verkoeverkamer, waar zij kunnen ontwaken uit de narcose. De sfeer in de verkoeverkamer is rustgevend en indien mogelijk ligt het kind in een gemakkelijke houding. De verpleegkundigen in de verkoeverkamer zijn 'gespecialiseerd' in de zorg voor zojuist geopereerde en nog niet uit de narcose ontwaakte patiënten. Kinderen in de verkoeverkamer worden verpleegd door verpleegkundigen die ook zijn opgeleid voor en ervaring hebben met de zorg voor kinderen. Ouders worden direct gewaarschuwd als zij naar hun kind in de verkoeverkamer kunnen. Veel van de problemen die kinderen met het verblijf in de verkoeverkamer hebben, worden veroorzaakt door de sfeer van deze ruimte. Hierbij speelt een rol dat: - kinderen in de verkoeverkamer in een potentieel kritieke toestand ver keren, die snel handelen en intensieve bewaking vereist; - alle benodigde apparaten binnen handbereik moeten staan en daar door ook in het blikveld van het kind; - een vreemde, 'hightech' omgeving vol onbekende zaken en geluiden een kind bang maakt.

Ouders in de verkoeverkamer

Net als bij de inleiding van de narcose, zorgt de aanwezigheid van de

Vervolg op pag. 56

39

THEMA

Vakgenoten zijn het niet altijd met elkaar eens. Dat zie je in alle beroepen, ook in de anesthesiologie. Hoe zou anesthesie bij kinderen moeten verlopen, welke voorwaarden moeten er aan worden gesteld, hoe wordt de beste kwaliteit van zorg verkregen? 'Kind en Ziekenhuis' vroeg de anesthesioloog N.M. de Zwaan naar zijn visie. De Zwaan is werkzaam in het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Hij is ook voorzitter van de sectie kinderanesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

N.M. de Zwaan, anesthesioloog:

Kwaliteit betekent, dat je keuzes zult moeten maken NORMERING ZAL EEN LANGE STRIJD ZIJN A. van Lonkhuyzen 'In het Sint Antonius Ziekenhuis hebben wij een grote anesthesiegroep. Wij zijn met veertien anesthesiologen en veertien assistenten in opleiding. Wij zijn de enige nietacademische opleidingskliniek. Vier van de anesthesiologen doen voornamelijk de kinderen. Ik geloof in dit systeem, want als je de hele dag kinderen doet, is dat beter dan als je ze er af en toe tussendoor doet. Je bent gewend om met kinderen om te gaan en hebt in de kinderanesthesie meer gerichte kennis, kunde en ervaring. Er is natuurlijk wel een nadeel aan: als de andere anesthesiologen weinig kinderen meer doen, raken zij hun routine kwijt. Het komt dus steeds meer terecht op de mensen die wél die routine hebben, en dan kun je met de diensten komen te zitten. Overdag gaat het allemaal wel, maar daarbuiten kan het lastig plannen zijn. Wij geloven echter, dat de voordelen ruimschoots opwegen tegen de nadelen, en wij organiseren het zo. Het komt misschien ook omdat wij tevens opleidingscentrum zijn; dat is een stimulans om te ontwikkelen in je

40

vak, om voorop te lopen. Je ziet dat aan meer dingen. Zo hebben wij al enkele jaren een preoperatieve poli. In 1985 hield ik daar een verhaal over; ik werd uitgelachen, maar nu zie je het langzamerhand overal gebeuren. Op de poli zien wij in principe alle patiënten, met uitzondering van hart-, long- en vaatpatiënten. Het kind komt eerst bij de operateur, en als die heeft vastgesteld dat een operatie moet plaatsvinden, komt het naar onze poli. Daar zit iemand van onze anesthesiegroep die het kind onderzoekt en zo nodig aanvullend onderzoek laat doen. Wij geven een boekje met informatie mee aan de ouders, en kinderen tot twaalf jaar kunnen op woensdag ook naar een informatiemiddag komen.'

Geen premedicatie

'Voor de narcose krijgen kinderen bij ons in het algemeen geen premedicatie. Ons uitgangspunt is dat kinderen het alleen nodig hebben als er een hele strikte indicatie is, als een kind bijvoorbeeld gehandicapt is of als het gaat om een zware ingreep. In de normale praktijk — met een ouder of begeleider erbij en met voorlichting vooraf — is het vaak helemaal niet nodig. Wat wij doen is, zo nodig tijdens de operatie iets geven. Als de

pols naar beneden gaat, kun je altijd nog atropine toedienen. Wij hebben in het begin de premedicatie eigenlijk om hele pragmatische redenen afgeschaft. Wij wilden graag meer kinderen behandelen, maar dat kon niet omdat er zoveel handelingen vooraf moesten worden gedaan. Dat gaf ons het idee: schaf het dan maar af. Verder is het zo, dat als je geen premedicatie geeft, je ook geen fouten kunt maken. Verschillende mensen schrijven voor en dienen toe, en je hebt altijd de kans dat de arts of verpleegkundige een fout maakt in de dosering. Bij dagopname is er nog een andere reden: het is de bedoeling dat het kind snel naar huis kan, maar die premedicatie werkt lang door. Het zijn gewoon veel nadelen, en dan blijkt het ook nog vaak een enorm gevecht te zijn om die kinderen dat drankje of die zetpil te geven. Over een prik in het been heb ik het niet eens; dat is al helemaal uitgesloten. Je probeert met z'n allen te voorkomen dat het kind pijn heeft, je probeert het rustig te krijgen: dan zou je wel gek zijn om het onnodig aan zo'n enorme stresssituatie bloot te stellen.'

Aanvoelen

'Patiënten brengen wij onder narcose in de operatiekamer zelf, niet in een

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

THEMA

N.M. DE ZWAAN

inleidingskamer. Wij geloven dat dat laatste een extra risico oplevert en geen winst betekent. In een inleidingskamer heb je in het algemeen een beperkte bewaking, want het is vaak te duur om op twee plaatsen goede apparatuur neer te zetten. Op het moment dat het kind net slaapt moet het dan worden vervoerd naar de operatiekamer, en dat moment is nou net het meest kritiek. Bij ons is gekozen voor een aparte opdekruimte voor de instrumenten: de verpleegkundige heeft alle ruimte en het kind ziet niet die nare instrumenten. De keuze voor het soort narcose -kapje of prik - wordt in principe in de polikliniek al gemaakt. Maar als een kind op het moment zelf zegt: 'Ik wil toch liever een prikje', dan krijgt het een prikje. De klant is koning. Het kind zit bij zijn ouder op schoot en ik benader het altijd van voren, zonder mondmasker, want dan kun je gewoon met elkaar praten. Als wij een kapje gebruiken, plaats ik dat in het begin alleen over de mond, niet over de neus. Soms ben je meer met het kind bezig, soms ook meer met de ouder; je moet dat een beetje aanvoelen. Het is voor een aantal ouders absoluut geen pleziertje om erbij te zijn, die doen het echt voor hun kind. Maar het merendeel van de ouders vindt het achteraf toch fijn dat zij erbij waren.'

Ouders 'Er wordt tegenwoordig heel makkelijk gepraat over ouders die erbij blijven als hun kind onder narcose wordt gebracht, maar voor de arts kan het een probleem zijn. Wij vinden het KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

vaak niet erg om door vakbroeders op de vingers te worden gekeken, dat zijn wij gewend en die kijken professioneel. Een ouder kijkt heel anders, die kijkt je ook aan, en als je dan bijvoorbeeld een infuus moet inbrengen, kan dat moeilijk zijn. Je moet eerst een drempel over, ondervinden dat het geen probleem oplevert. Voor de meeste anesthesiologen is het een kwestie van wennen, maar bij sommigen went het nooit. Bij ons in de groep is een aantal anesthesiologen die het heel moeilijk vinden om ouders erbij te hebben, en die brengen over het algemeen geen kinderen onder narcose. De ouders kunnen er daardoor vrijwel altijd bij zijn. De enige uitzondering die wij soms maken is, als het een hele acute situatie is of als het risico bestaat dat het kind gaat braken. Als het te riskant is en je al je aandacht nodig hebt, moet je als arts nee kunnen zeggen. In 1985 hield Kind en Ziekenhuis een symposium over de aanwezigheid van ouders bij het inleiden van de narcose, en toen sprak ik nog als tegenstander. Ik voelde me aangevallen, zag niet waarom het opeens anders moest. Toch ben ik eraan begonnen. Eerst moest de anesthesie meedoen, en het personeel op de operatiekamer; dat gaf bij ons niet veel problemen. Moeilijker was het met het personeel op de 'holding', waar de kinderen vóór de operatie komen, en op de uitslaapkamer. Die zeiden: 'Wat doen die ouders daar, wie moet ze begeleiden?' Het grappige is dat het, nu het eenmaal is ingevoerd, juist omgekeerd werkt: doordat de ouders bij hun kind zitten, heb je vooral op de uitslaapkamer minder mensen nodig om op de kinderen te letten.'

Roesje 'Wat in de volksmond een roesje heet, houdt in dat je een kind even diep in slaap maakt zodat je een handeling kunt doen, bijvoorbeeld oren doorprikken of amandelen knippen. Je zet het kapje erop en laat het kind het ballonnetje blazen, de arts doet de handeling en je haalt het kapje er weer af. Ik denk dat het gevaarlijk is om van een roesje te spreken, want het klinkt te onschuldig en wordt daardoor onderschat. Het heeft de klank van 'het is alleen even dat kapje erop', maar juist bij dat 'even' gebeuren de meeste ongelukken. Vroeger deed de zuster het, maar het is levensgevaarlijk als je er niet in getraind bent. Als er iets ge-

'Nog te vaak is pijnstilling bij kinderen minimaal.'

beurt met het kind, moetje het kunnen opvangen. Het is gewoon een vorm van anesthesie, van narcose, en het moet daarom in handen zijn van vakmensen.'

Sedatie 'Ook sedatie vraagt om vakkennis en ook hiermee gaat het naar mijn idee de verkeerde kant op. Sedatie houdt in, dat je een kind iets rustgevends geeft, als het bijvoorbeeld een ruggeprik krijgt of een belastend onderzoek moet ondergaan. Dat gebeurt meestal door de behandelaar, dus door de arts die het onderzoek doet. Wat gebeurt er? Er zijn een heleboel mooie middelen op de markt die wij als anesthesiologen alleen mogen toedienen met een enorme hoeveelheid bewaking. Een deel van deze middelen wordt nu gebruikt door andere artsen, want een arts mag uiteindelijk alles doen totdat het fout gaat. Dat is één nadeel. Het tweede nadeel is, dat de arts op teveel dingen moet letten. Hij is bezig met zijn onderzoek en kan niet tegelijkertijd het kind 'bewaken'. Wij zijn op dit moment binnen de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie bezig om te inventariseren wat er precies met de sedatie gebeurt, zodat wij kunnen kijken hoe wij dat kunnen optimaliseren. Ik denk dat het in elk geval onder geleide van een anesthesioloog moet gebeuren. Die kan ook kiezen tussen anesthesie of sedatie. Het voordeel van de anesthesie is, dat het kind zodra het onderzoek voorbij is, meteen wakker is en weg kan. Sedatie kun je nooit zo mooi sturen.'

Pijn

'Ik heb twee grote liefdes in mijn vak. Dat zijn kinderen en de pijnbestrijding. Nog te vaak is pijnstilling bij kinderen minimaal. Er wordt gewacht tot het kind pijn krijgt. Maar als je tevoren kan weten dat het kind pijn zal hebben, moet je er iets aan doen. Ik vind dat een kind geen pijn hoeft te

41

THEMA

'Er zijn nu eenmaal dingen die absoluut in een gespecialiseerd centrum gedaan moeten worden.' hebben. Voor de pijnbestrijding heb ik binnen ons ziekenhuis protocollen ontwikkeld. Bij het amandelknippen bijvoorbeeld - wij zijn er zo langzamerhand wel achter dat het een hele pijnlijke ingreep is - krijgt een kind als het onder narcose is een infuusnaaldje ingebracht. Voordat de ingreep plaatsvindt, geef ik dan zetpillen met paracetamol en morfine. Als het kind wakker wordt, hebben wij het infuusnaaldje nog om pijnstilling te geven. Wij geven een sterk morfineachtig middel en ook de verdere pijnstilling verloopt helemaal volgens schema. Wij geven het altijd, dus niet 'zo nodig', want dat vind ik uit den boze. Deze wijze van pijnstilling moet nog wennen, sommige artsen zijn er nog bang voor. Maar het zijn niet alleen de artsen, je hebt ook te maken met de verpleegkundigen. De weerstand om pijnstilling te geven, is groot; zij denken vaak dat een kind helemaal geen pijn heeft, of vinden dat een beetje pijn erbij hoort, dat je er flink van wordt. Ik heb letterlijk meegemaakt dat een verpleegkundige zei: 'U bent verantwoordelijk voor het voorschrijven, maar ik ben verantwoordelijk voor het geven.' Nou, dan zitje met een probleem. Om daar iets aan te doen, heb ik een klapper samengesteld, 'pre- en postoperatieve zorg', en de informatie daaruit bespreek ik tijdens het maandelijkse overleg met de medewerkers van alle chirurgische afdelingen. Je moet erop blijven hameren, anders is de aandacht zo weg.'

Kwaliteit

'Binnen de sectie kinderanesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zijn wij intensief bezig met de kwaliteit van anesthesie bij kinderen. Kinderanesthesiologie kennen wij in Nederland nog niet echt. Wij zijn allemaal anesthesiologen, er zijn geen erkende subspecialismen. Wij hebben wel één aandachtsgebied, dat van de intensivisten, de mensen 42

die op de 'intensive care' werken. Zij hebben na de vijfjaar algemene opleiding nog een jaar extra opleiding gehad, waarna zij zich anesthesioloog/intensivist mogen noemen. Wij denken erover om dat met de kinderanesthesie ook te gaan doen. Het zal tijd kosten, maar ik geloof wel dat dat aandachtsgebied er zal komen. Je moet jezelf de vraag stellen: wat kunnen wij als algemeen anesthesiologen doen en wat vraagt meer specialisme? Het is belangrijk dat je werkt met mensen die zich speciaal aangetrokken voelen tot kinderen. Je moet bedenken dat het niet alleen die ene man of vrouw is die het moet doen, het is het hele team. Anesthesie bij oudere kinderen hoeft helemaal niet zo anders te zijn dan bij volwassenen, maar als het gaat om jongere kinderen is het een heel ander verhaal. Het hangt ook af van het specialisme waarover je praat. Er is een groot verschil tussen k.n.o.-ingrepen, waar in algemene ziekenhuizen de meeste kinderen voor komen, en gespecialiseerde chirurgie bij kinderen. Ik denk dat je per specialisme criteria moet vaststellen: welke kinderen kunnen naar een algemeen ziekenhuis en welke horen in een gespecialiseerd kindercentrum, zoals een academisch ziekenhuis?'

Richtlijnen 'Iedereen zegt: 'Natuurlijk, wij willen kwaliteit', maar wat betekent het nou? Kwaliteit betekent, datje keuzes zult moeten maken en dus, datje een aantal dingen niet meer kunt doen. Om dat verder te benoemen, laat staan om daar consensus over te bereiken, is een lange weg te gaan. Wij kunnen als sectie kinderanesthesiologie hooguit richtlijnen geven. Wij zijn nu bezig met het opstellen van een aantal protocollen, samen met de kinderchirurgen, waarin een normering staat over welke kinderen waar geopereerd zouden moeten worden en onder welke voorwaarden. Ik denk dat kinderen tot de leeftijd van een maand na een normale zwan-

gerschapsduur en tot de leeftijd van zes maanden na een vroeggeboorte, allemaal naar een gespecialiseerd centrum moeten. Na die periode van respectievelijk een maand of zes maanden hangt het ervan af wat er moet gebeuren. In een algemeen ziekenhuis zou tot de leeftijd van driejaar de narcose in elk geval moeten worden gegeven door een anesthesioloog met kennis van en ervaring in de kinderanesthesiologie, waarbij je in het algemeen tot de leeftijd van één jaar alleen kinderen onder narcose zou moeten brengen voor operaties die je in dagverpleging kunt doen of die heel vaak worden verricht. Bij oudere kinderen moet het in principe mogelijk zijn dat elke anesthesioloog de narcose doet, met uitzondering van een aantal groepen kinderen. Er zijn nu eenmaal dingen die absoluut in een gespecialiseerd centrum gedaan moeten worden.'

Nek uitsteken 'Wij gaan ongetwijfeld toe naar kwaliteitsnormering, maar het zal een lange strijd zijn. Artsen vinden vaak, dat zij alles moeten kunnen, een beperking is hun eer te na. Toch denk ik, dat veel anesthesiologen nog wel graag zouden willen dat kinderen tot de leeftijd van één jaar aan hun deur voorbij zouden gaan, zeker in een acute situatie. Zij weten dat beneden het jaar, en daarvan weer beneden de maand, de risico's het grootst zijn. Maar vaak zeggen zij: 'Ik vind het ook leuk en de chirurg wil de operatie zo graag doen.' Het hangt er ook maar van af wat je positie is in het ziekenhuis, in hoever re je als anesthesist je nek durft uit te steken. Je moet bereid zijn kwaliteit waar te maken.'D A. van Lonkhuyzen is free-lance journaliste te Utrecht. Zij gaf journalistiek vorm aan het gesprek dat redactieleden van Kind en Ziekenhuis met de anesthesioloog N.M. de Zwaan voerden. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

THEMA

B. van Rosendaal

Waarop is het wachten nog? DE 'BEZWAARDE' ANESTHESIST De gezondheidszorg kent zo zijn raadsels. Al in 1967 wees onderzoek erop, dat een kind dat moet worden geopereerd, minder stress ervaart wanneer één van de ouders aanwezig is bij de inleiding van de narcose en het ontwaken daaruit. Later onderzoek bevestigde die uitkomst. Waarom zijn er dan nog steeds anesthesisten, en anesthesiemedewerkers, die weigeren in te gaan op het verzoek van ouders om hun kind rondom de narcose te begeleiden?

De kinderchirurg prof. dr. J.C. Molenaar had in 1986 nog geen zeventien regels in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde nodig om te schetsen wat voor het (jongere) kind de vergaande gevolgen kunnen zijn wanneer het zich 'in een hem volstrekt vreemde omgeving van een ziekenhuis' door de moeder verlaten voelt.1 Dat wordt door het kind als zeer schokkend ervaren, zo stelde hij. Om daar aan toe te voegen: 'Indien eenmaal hiervoor de ogen zijn opengegaan, zou men wel alles willen doen om - als het moet met de gebrekkigste middelen en voorzieningen - zekerheid te scheppen dat bij noodzakelijke opneming in een ziekenhuis de moeder tot haar kind kan worden toegelaten op elk moment wanneer dat maar mogelijk en wenselijk is.' Valt de aanwezigheid van de ouder rondom de narcose binnen de criteria 'mogelijk' en 'wenselijk'?

Wenselijk In 1967 publiceerden Schulman en anderen2 het resultaat van een experimenteel onderzoek bij tweeëndertig kinderen tussen de twee en zes jaar die voor een amandeloperatie onder narcose werden gebracht. Bij de helft van de kinderen was de moeder bij de inleiding van de narcose aanwezig. Gekeken werd naar de gemoedstoestand van de kinderen bij de inleiding en naar hun gedrag later thuis. De resultaten gaven aan, dat de kinderen van wie de moeder aanwezig was, duidelijk minder stress ervoeren dan de kinderen die zonder de begeleiding van hun moeder onder narcose werden gebracht. De bevindingen van Schulman werden bevestigd door een onderzoek van Hannallah en Rosales waarvan de resultaten in 1983 werden gepubli-

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

ceerd.3 Bij dit onderzoek ging het om honderd kinderen, van wie er vijftig wel en vijftig niet in aanwezigheid van één van de ouders onder narcose werden gebracht. Het aantal kinderen dat tijdens de inleiding van de narcose zeer van slag raakte of zich opgewonden gedroeg, was bij de groep die door één van de ouders werd begeleid, 'significant minder' dan bij de groep zonder de aanwezigheid van een ouder. De onderzoekers trokken onder andere de conclusie, dat de aanwezigheid van de ouders voor sommige peuters en kleuters heel doeltreffend ('effective') kan zijn als het gaat om het verminderen van angst. Hoewel deze resultaten voor zichzelf spreken, zijn zij voor lang niet alle anesthesisten overtuigend. De 'tegenstanders' wijzen op de beperkte omvang van deze onderzoeken. Een afdoende reactie op hun reserves gaf de Zweedse kinderanesthesist dr. H. Feychting van het St. Görans Kinderziekenhuis in Stockholm. Op het door de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis in 1985 gehouden symposium 'Kind en Narcose - Wanneer worden we wakker?' zei hij: 'Het is zoiets natuurlijks de moeder erbij te betrekken dat zelfs als het niet aanwijsbaar goed voor het kind is, het onmogelijk schadelijk kan zijn.'4 Hij en zijn Zweedse collega's hadden toen al vele jaren ervaring opgedaan met de aanwezigheid van één van de ouders bij de inleiding van en het ontwaken uit de narcose.

Bezwaren Een aantal van de argumenten tegen de aanwezigheid van de ouders is gebaseerd op praktische bezwaren. Gebrek aan ruimte in de operatiekamer of het ontbreken van een aparte ruimte in het operatiekamercomplex 43

THEMA waar de inleiding van de narcose in aanwezigheid van de ouders zou kunnen plaatsvinden, is er één van. Het lijkt weinig steekhoudend. Voor zover het om een reëel ruimteprobleem gaat, is dit met enige goede wil altijd op te lossen. Dat wijst de praktijk uit in een aantal ziekenhuizen waar de ouders wel aanwezig kunnen zijn, zelfs als de inleiding in de operatiekamer gebeurt. Trouwens, zoveel ruimte neemt één ouder niet in. Tegen een afzonderlijke inleidingskamer, waar zonder meer ruimte voor een ouder zou zijn, wordt wel als bezwaar ingebracht dat het inrichten daarvan kostenverhogend werkt. In een dergelijke kamer dient extra (beademings-)apparatuur aanwezig te zijn. Deze kosten staan echter niet in verhouding tot de totale kosten van een opname en behandeling in het ziekenhuis. Bovendien wordt steeds duidelijker, dat het kind dank zij de aanwezigheid van de ouder minder 'stress' ervaart, daardoor sneller geneest en derhalve minder beslag legt op de capaciteit van het ziekenhuis, hetgeen weer kostenverlagend werkt. Los hiervan staat, dat van het belang van het kind uit gezien een afzonderlijke inleidingsruimte de voorkeur verdient omdat daarmee het patiëntje de beangstigende aanblik van de operatiekamer, met alle daar aanwezige apparatuur, bespaard blijft. Een veelvuldig gehanteerd argument tegen de aanwezigheid van de ouders wordt ontleend aan de eisen die zouden moeten worden gesteld met betrekking tot de steriliteit van het operatiekamercomplex. Daarbij wordt vergeten, dat veel van die eisen dateren uit de tijd waarin er nog geen antibiotica bestonden. Tijdens het symposium van de vereniging Kind en Ziekenhuis over dagverpleging zei dr. F.W.J. Hazebroek, kinderchirurg in het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, dat het aanwezig zijn van de ouders bij de narcose-inleiding geen verhoogd infectiegevaar oplevert.5 Bij een onderzoek van Glasper en anderen bleken de meeste van de ondervraagde kinderanesthesisten dezelfde overtuiging toegedaan.6 Zelfs is het uit een oogpunt van infectiepreventie 'strikt genomen niet noodzakelijk dat ouders speciale kleding dragen' wanneer zij hun kinderen bij de inleiding van de narcose begeleiden. Dat stelde mevrouw M.R.C. 44

Hustinx, wetenschappelijk stafmedewerker van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), in een artikel in 'Kind en Ziekenhuis' van maart 1995.1 In veel Engelse en Scandinavische ziekenhuizen hoeven ouders ook geen aparte kleding aan te trekken voor zij de inleidingskamer binnengaan. In deze ziekenhuizen is het aantal infectiegevallen daarmee niet toegenomen. Betrekkelijk wijdverbreid is het idee, dat ouders die aanwezig zijn bij de inleiding van de narcose, zelf de aandacht van het medisch en verpleegkundig personeel behoeven en daarmee een risico vormen voor een zorgvuldige gang van zaken. In dat verband doen verhalen de ronde over ouders die hysterisch worden of flauw

vallen wanneer zij zien hoe hun kind in slaap wordt gebracht. (De Engelse anesthesist dr. W.R. Hain sprak in dit verband over 'indianenverhalen'.8) Ook zouden ouders met hun aanwezigheid het kind juist overstuur kunnen maken, in plaats van het te kalmeren. Van dit alles is bij de hierboven genoemde onderzoeken niets gebleken, eerder was het tegendeel het geval. De ouders die waren betrokken bij het onderzoek van Schulman toonden zich 'coöperatief en pasten zich goed aan de omstandigheden aan, zelfs als zij nerveus waren'. Hannallah en Rosales rapporteerden dat bij hun onderzoek de meeste ouders 'kalm en ondersteunend' waren en dat er zich geen complicaties voordeden als gevolg van hun aanwezigheid. En KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

THEMA Feychting berichtte vanuit de Zweedse praktijk, dat hij en de meeste van zijn medische en verpleegkundige collega's de aanwezigheid van een ouder zonder meer als aangenaam voor henzelf hadden ervaren en (in de slechtste gevallen) als onschadelijk of (in de beste gevallen) als heilzaam voor het patiëntje. Kortom: op voorwaarde dat de ouders goed worden voorbereid en goed worden geïnformeerd over de gang van zaken is van hun aanwezigheid bij de inleiding van de narcose weinig of niets te vrezen.

Gevoelens Waar de praktische bezwaren tegen de aanwezigheid van de ouders weinig hout snijden, in elk geval niet onoverkomelijk zijn, doet zich met temeer nadruk de vraag voor waar dan de afwijzende opstelling van een aantal anesthesisten en anesthesiemedewerkers vandaan komt. Voor het antwoord daarop moet, zo lijkt het, vooral worden gedacht in de richting die Schulman al in 1967 aanduidde met de opmerking: 'Dat ouders over het algemeen worden buitengesloten (bij de inleiding van de narcose - vR.) heeft waarschijnlijk meer te maken met de gevoelens van de staf dan met iets anders'. Een rapport van de Engelse Consumers' Association9, gebaseerd op een in 1979 gehouden enquête in vijftig ziekenhuizen, laat zich daar stelliger over uit. Het stelt onomwonden, dat 'verouderde opvattingen over de onbeperkte aanwezigheid van de ouders een gevolg zijn van de houding van de anesthesisten'. Bij de anesthesisten, en ook de anesthesiemedewerkers, die praktische bezwaren opperen tegen de aanwezigheid van de ouders, bestaan waarschijnlijk vaak emotionele weerstanden. Zij houden er niet van op de vingers te worden gekeken, zijn beducht voor kritische ouders, voelen zich in de aanwezigheid van 'vreemden' nerveus en minder zeker en hebben in het algemeen moeite met het accepteren van veranderingen. Eeychting noemde 'het krijgen van een gevoel van onbehagen' één van de voornaamste redenen voor de bezwaren die anesthesisten maken tegen de aanwezigheid van ouders bij de inleiding van de narcose. Het adagium van de 'bezwaarde' anesthesist is: 'Het gaat allemaal veel gemakkelijker als de ouders er niet bij zijn'. Volgens de orthopedaKIND EN7IEKENHUIS JUNI 1995

Zodra de omstandigheden de volle aandacht van de anesthesist vragen, wordt de moeder genegeerd. goge dr. W.J.C. Boelen-van der Loo betekent dit: wel gemakkelijker voor de anesthesist, maar niet voor het kind.10

Professionaliteit

Tegen deze achtergrond ligt een andere vraag voor de hand, een vraag die in toenemende mate wordt gesteld door ouders, en met hen door de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Die vraag is: 'Wat is belangrijker? Dat de medische en verpleegkundige staf in het operatiekamercomplex volgens de vertrouwde routine kan werken of dat het kind zoveel mogelijk stress wordt bespaard? Zo gesteld, wordt mét de vraag het antwoord gegeven. Het belang van het onderwerp verdient meer nuancering. De anesthesist die de aanwezigheid van de ouders ervaart als een aanslag op zijn gemoedsrust, heeft een goede grond om de ouders bij zijn werk te weren. Voelt hij zich niet op zijn gemak en kan hij daardoor niet optimaal functioneren, dan kan dit verstrekkende gevolgen hebben. Het is zeer wel te begrijpen dat hij zich het recht voorbehoudt ouders zijn toestemming om bij de inleiding van de narcose aanwezig te zijn, te onthouden. Daarmee echter komt tegelijk de vraag naar zijn vakkundigheid in het geding. In de praktijk blijkt, dat de meeste anesthesisten een zodanige professionele werkwijze hebben, dat zij ook als er een ouder aanwezig is, hun werk kunnen doen. En dat ook wanneer zich een moeilijke situatie voordoet. Vanuit de Zweedse praktijk zei Feychting daarover: 'Zodra de omstandigheden de volle aandacht van de anesthesist vragen, wordt de moeder genegeerd. Het team in de operatiekamer doet zijn werk alsof de moeder er niet bij is.' Veel van de anesthesisten die op deze wijze te werk gaan, zijn al in de opleiding vertrouwd gemaakt met de aanwezigheid van ouders in het operatiekamercomplex. Er is dan ook veel te zeggen

voor de stelling, dat alleen die ziekenhuizen een opleidingserkenning dienen te hebben of te krijgen, waar de aanwezigheid van de ouder een vanzelfsprekende zaak is. Er is, tot slot, nog een aspect dat de aandacht verdient. Zeker, de anesthesist die zich met een ouder erbij onzeker voelt, kiest er terecht voor de ouders te weren. Alleen wordt de gemoedsrust van de anesthesist zelden of nooit als argument genoemd wanneer het verzoek van een ouder om bij de inleiding van de narcose en het ontwaken daaruit aanwezig te zijn, wordt afgewezen. Het zou veel eerlijker zijn, wanneer dat wel gebeurde, wanneer ouders in het ziekenhuis te horen zouden krijgen: 'Dit is een arts die niet goed kan werken als er ouders bij zijn'. In dat geval kunnen ook de ouders kiezen: tussen meer of minder professionaliteit van de man of vrouw aan wie zij hun kind toevertrouwen. D

Literatuur 1 Molenaar, J.C. De aanwezigheid van ouders bij medische handelingen en bij de inleiding tot narcose. Ned. Tijdschr. Geneesk. 1986, 130, nr. 1. 2 Schulman, Jerome L., Jeanne M. Foley, David T. A. Vernon and David Allan. A study of the effect of the mother's presence during anesthesia induction. Pediatrics 1967, Vol. 39, no. l. 3 Hannallah, Raafat S. and José K. Rosales. Experience with parents' presence during anaesthesia induction in children. Canadian Anaesth. Soc., 1983, 30:3. 4 Feychting, Hans. Ouders in de operatieen uitslaapkamer. Inleiding tijdens het symposium 'Kind en Narcose - Wanneer worden we wakker', opgenomen in 'Kind en Ziekenhuis', 8ejrg., nr. 2, juni 1985. 5 Hazebroek, F.W.J. Een blik op de toe komst. Beschouwing ter afsluiting van het symposium 'Dagverpleging en kinderen', opgenomen in 'Kind en Zieken huis', 14e jrg., nr. 2, juni 1991. 6 Glasper A. & A. Dewar. Help or Hazard. Nursing Times, 83:51, 53-4 (1987). 7 Hustinx, M.R.C. Over scheren en schaamte... Mythen en rituelen rondom een operatie. Kind en ziekenhuis, 18e jrg., nr. l, maart 1995. 8 Hain, William R. Editorial. Anaesthesia 1980, Vol. 35. 9 Consumers' Association. Children in Hospital. Londen, 1980. 10 Boelen-van der Loo, W.J.C. De aanwezigheid van ouders bij medische handelingen en bij het inleiden van de narcose. Ned. Tijdschr. Geneesk. 1986, 130, nr. 1.

De auteur is journalist en eindredacteur van 'Kind en Ziekenhuis'. 45

THEMA Ook uit gesprekken met de kinderen blijkt, dat zij doodsbang zijn voor de puncties, terwijl zij toch niet bepaald kleinzerig zijn. Het 'gewone' aanprikken van een infuus maakt niet eens zoveel indruk meer op hen. Doordat zij steeds meer tegen de puncties opzien, gaan zij zich er ook steeds feller tegen verzetten. Het wordt dan ook moeilijker voor de verpleegkundige om hen te begeleiden en vast te houden. Ook blijkt als gevolg van de angstgevoelens de pijnervaring bij elke punctie toe te nemen.

Traumatisch

Pijnbestrijding bij puncties WAAROM NIET ONDER NARCOSE? Op de afdeling dagbehandeling van het Wilhelmina Kinderziekenhuis komen tegenwoordig veel kinderen met kanker. Deze kinderen moeten vaak meerdere keren een beenmergpunctie of een lumbaalpunctie ondergaan. Wat mij opvalt is, dat zij erg veel pijn ervaren tijdens deze puncties. Hierdoor gaan zij in de loop van de tijd meer en meer opzien tegen een punc46

I. Markering tie en worden zij steeds angstiger. Dat kun je al merken aan hun angstige blik en het 'stiekeme' kijken naar de behandelkamer als zij bij ons op de afdeling komen.

Bij ons op de afdeling krijgen kinderen die een punctie moet ondergaan, eerst Emla-crème op rug of heup. Nadat deze crème een uur is ingewerkt, krijgen zij in de behandelkamer intraveneus dormicum toegediend. Dit middel is bedoeld om hen te laten vergeten wat er precies is gebeurd. Bij sommige kinderen blijkt het echter helemaal niet te werken. Ook kunnen er allerlei bijwerkingen optreden. Ik heb meegemaakt dat een kind psychotische reacties vertoonde nadat het dormicum had gekregen. Bij een ander kind had het middel een ademdepressie tot gevolg. Een aantal maanden geleden gaven wij ter ondersteuning tegen de pijn paracetamol-zetpillen. Omdat uit ervaring is gebleken dat dit middel onvoldoende werkt bij puncties, zijn wij daarmee gestopt. Tijdens het verrichten van een punctie zijn aanwezig: een arts-assistent die prikt, een verpleegkundige om de arts te assisteren, een verpleegkundige om het kind vast te houden en één van de ouders. Omdat ons ziekenhuis een opleidingsziekenhuis is, krijgen de kinderen ook te maken met artsen die nog nooit een punctie hebben uitgevoerd. De onervarenheid van deze artsen is er debet aan, dat de kinderen soms meerdere malen moeten worden geprikt. De kinderen krijgen na de punctie als beloning een ijsje of plaatjes. Vaak zijn zij na de punctie, als zij goed wakker zijn van de dormicum, weer redelijk te spreken. Uit gesprekken met ouders heb ik echter begrepen, dat de puncties voor kinderen enorm traumatisch zijn en dat zij grote moeite hebben met het verwerken van hun ervaringen hiermee. Als gevolg daarvan zijn zij thuis soms onhandelbaar en ook op school treden er soms problemen op. De orthopedagoge beves-

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

THEMA tigde mijn gevoel, dat het voor een kind een traumatische ervaring is als het een punctie moet ondergaan. Voor bijna alle kinderen geldt, dat zij na verloop van tijd de ziekte zelf hebben verwerkt, maar dat zij nog lang psychologische begeleiding nodig blijven hebben om hun ervaringen met puncties te verwerken.

Onder narcose

Ik zou ervoor willen pleiten, dat er alles aan wordt gedaan om pijn en daarmee ook de angst te verminderen bij kinderen die een lumbaalpunctie of een beenmergpunctie moeten ondergaan. Dit kan door de puncties onder narcose te laten plaatsvinden. Dat ik hierin niet alleen sta, blijkt uit de aanbevelingen in het rapport 'Preventie en behandeling van acute pijn bij kinderen', dat in 1993 bij het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) verscheen. Bij ons kunnen de puncties onder narcose worden uitgevoerd in de behandelkamer op de afdeling dagbehandeling, in het bijzijn van een arts die de puncties moet verrichten en een assisterend verpleegkundige. De spelleidster kan aanwezig zijn om ouder en kind te begeleiden. Indien het kind goed is voorbereid op de narcose is de punctie veel minder belastend dan wanneer de punctie plaatsvindt als het kind bij bewustzijn is. De pijnervaring is dan bovendien minimaal.

Financiële 'beperkingen' Ik kan deze conclusie trekken omdat er op dit moment in ons ziekenhuis wel degelijk puncties onder narcose worden verricht. Dit gebeurt echter alleen bij kinderen die al om een andere reden, bijvoorbeeld voor het inbrengen van een centrale lijn, naar de operatiekamer gaan. Uit gesprekken met deze kinderen blijkt, dat hun angst lang niet zo groot is. Dat in ons ziekenhuis nog niet alle puncties bij kinderen onder narcose plaatsvinden, heeft te maken met de omstandigheid, dat er nog niet voldoende anesthesiepersoneel is. Is het niet erg triest dat een ziekenhuis waar kwaliteit van zorg hoog in het vaandel staat, door financiële 'beperkingen' deze zorg niet kan bieden? D /. Markering is kinderverpleegkundige in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

Dr. A.E.E. Meursing

Van 'roesje' naar sedatie: niet om blij mee te zijn Najaren is eindelijk het 'roesje', althans de term, vrijwel uit het spraakgebruik in en om de operatiekamers verdwenen; meestal wordt hij nog slechts spottend gebruikt. Helaas blijkt er een nieuwe uitdrukking voor in de plaats te zijn gekomen: sedatie. Het geneesmiddel dormicum (midazolam), waarvan de ontwikkeling heeft geleid tot de opkomst van het sederen, is vriend en vijand voor de mens tegelijkertijd. Vriend, omdat het aanzienlijk korter werkt dan zijn voorloper, het valium (diazepam). De half waardetij d van dormicum in het plasma is anderhalf tot twee uur. Het veroorzaakt sedatie tot (steeds diepere) slaperigheid en amnesie (geheugenverlies). Vijand, omdat het verleidelijk gemakkelijk is toe te dienen - oraal, rectaal, intramusculair of intraveneus - en pas na een hoge dosis leidt tot ademstilstand. Bij volwassenen is reeds enkele malen mortaliteit tijdens of in aansluiting op het gebruik van dit middel beschreven. In een donkere ruimte dienen verpleegkundigen, op aanwijzing van een arts, dit geneesmiddel intraveneus en intermitterend toe. Zij zijn onvoldoende ingewerkt in de bijwerkingen of complicaties, nog niet gesproken van het herkennen en behandelen daarvan. De dokter wiens aanwijzingen zij volgen, is geconcentreerd bezig met het onderzoek, meestal een endoscopie. Wat dreigt is, dat dit ook bij kinderen gaat gebeuren. In de eerste plaats omdat geen kind het aangenaam vindt een dergelijk onderzoek bij bewustzijn mee te maken, zelfs als het geen pijn doet. Het kind zal zich dus verzetten en dan is sederen een (gemakkelijke) oplossing. In de tweede plaats omdat bij toepassing van dit middel bij het kind geen herinnering aan de onaangename gebeurtenis lijkt te bestaan. Sommige artsen en verpleegkundigen menen dat bijgevolg de aanwezigheid van ouders bij het

onderzoek niet (meer) nodig is. Niets is echter minder waar. Midazolam leidt met name bij de kleuter tot verwardheid en onrust. Het kind gaat dubbelzien, begrijpt de wazigheid niet en wordt onrustiger dan voorheen het geval was, zonder dit middel en met de aanwezigheid van de ouders. In het kinderziekenhuis van Toronto (Canada) is de noodzaak van een zorgvuldig uitgevoerde 'diepe' sedatie onderkend en is 'satelliet'-anesthesie ingesteld. Een anesthesist gaat naar de afdeling waar het gewenste onderzoek zal plaatsvinden, mét zijn 'kar', en dient daar de voor dat kind en zijn ouders meest optimale sedatie of anesthesie toe. Afhankelijk van het onderzoek of de behandeling kunnen die bestaan uit een 'roesje', toediening van geneesmiddelen in een infuus en zelfs een plaatselijke verdoving. De ouders blijven bij het kind, de ingreep vindt plaats onder zo optimaal mogelijke omstandigheden voor patiënt en behandelaar. Voor het kind en de ouders betekent het een zo snel mogelijk hervatten van hun normale activiteiten. De behandelaar kan op deze manier zo efficiënt mogelijk werken en hoeft niet én op het kind te letten én het onderzoek te doen. De meest voorkomende ingrepen die op deze manier worden verricht, zijn beenmerg- of lumbaalpuncties, het verschonen van brandwonden en het verwisselen van gips. Dat deze methode in de meeste Nederlandse ziekenhuizen (nog) niet kan worden toegepast, komt vooral door het tekort aan anesthesiologen; en ook door de uiterst karige financiële vergoeding die voor dit soort verantwoordelijke zorg beschikbaar is. Mevrouw dr. A.E.E. Meursing is hoofd van de afdeling anesthesiologie van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam en het Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag.

47

THEMA

De vijfjarige Harm-Jan moest een aantal nare onderzoeken aan zijn darmen ondergaan. Zijn moeder wilde op die moeilijke momenten graag bij hem zijn, om hem bij te staan en hem te kunnen troosten wanneer dat nodig zou zijn. Haar wens leverde nogal wat problemen op. In onderstaand artikel doet zij verslag van haar ervaringen.

Een vrije dag is een vrije dag, maar regel dan de bevoegdheden T. Edzes Onze vijfjarige zoon Harm-Jan heeft al geruime tijd last van buikpijn en rectaal bloedverlies. De kinderarts in het Juliana Kinder Ziekenhuis (JKZ) te Den Haag die wij consulteerden, stelde voor om in eerste instantie het eerste gedeelte van de dikke darm door middel van een sigmoidoscopie te gaan bekijken. Om haar moverende redenen wilde zij dat laten doen in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. Zij bereidde ons voor op het onderzoek en wekte daarbij de indruk dat ik als moeder bij het onderzoek aanwezig zou kunnen zijn. Na een dag vloeibaar eten, een hoop laxeermiddelen en een doorwaakte nacht (Harm-Jan moest nogal eens naar de wc) gingen wij naar Amsterdam. Daar wachtte Harm-Jan een klisma, waardoor hij nog slapper en meer gespannen werd. Er moest ook een soort infuusje worden ingebracht, wat problemen opleverde omdat het moeilijk bleek om hem te prikken. De verpleging dacht dat dat kwam doordat hij nogal gespannen was. Op het moment dat het naaldje de ader raakte, klapte deze door de spierspanning dicht.

Liever niet

Door niemand bedoeld, ontstond er een wat nerveuze sfeer, zeker toen bleek dat er een vertraging in het programma ontstond. De volgende patiënt lag al weer te wachten. De stem48

ming werd er niet beter op toen een van de verpleegkundigen langs haar neus weg vroeg of ik bij het onderzoek zou blijven. Op mijn bevestigend antwoord vervolgde zij, dat zij dat liever niet hadden. Het was een naar onderzoek om te zien en zij konden zich niet met mij bemoeien als ik flauw zou vallen. Harm-Jan zou er volgens haar ook niets aan hebben. Hij zou dormicum krijgen en zich als gevolg daarvan niets meer van het hele onderzoek weten te herinneren. Ik bleef voet bij stuk houden en voerde voor mijn wens argumenten aan, die ik in de folders van Kind en Ziekenhuis had gelezen. De discussie leidde echter niet tot een besluit. Harm-Jan moest het allemaal aanhoren, wat maakte dat hij nog meer gespannen raakte dan hij al was. Na meerdere pogingen lukte het uiteindelijk om hem in zijn elleboog te prikken, waarna hij op het dormicum snel in slaap viel. Ik ben ervan overtuigd, dat mijn aanwezigheid op dat moment een hoop paniek bij Harm-Jan heeft voorkomen. Ik ben er ook van overtuigd, dat ik het de dokter mogelijk heb gemaakt haar werk te doen zonder dat zij met al te veel weerstand van Harm-Jan te maken kreeg. Hijzelf heeft wel nare herinneringen overgehouden aan 'prikjes met groen', zoals hij ze nu noemt. De kinderarts beslechtte vervolgens de discussie over mijn aanwezigheid met de opmerking dat ik mij rustig en standvastig had opgesteld en dat mijn aanwezigheid bij de rest van het onderzoek dus ook geen problemen zou veroorzaken. Ik bleef dus bij Harm-Jan en het on-

derzoek viel verder wel mee. Ik zat op een stoel bij zijn hoofd en lette vrijwel alleen op Harm-Jan en niet op wat er met hem werd gedaan. Het is trouwens ook niet eng wat je van de binnenkant van de darm op de monitor ziet. Die beelden geven je alleen maar meer eerbied voor de gaafheid van het menselijk lichaam. Bij het onderzoek werd gelukkig, maar ook jammer genoeg, niets anders dan een aambeitje gevonden. 'Jammer genoeg', omdat je als ouders toch met de vraag blijft zitten waarom je je kind het onderzoek hebt laten ondergaan terwijl dat misschien niet nodig was geweest. Ik hield er een kater-achtig gevoel aan over, wat nog werd versterkt doordat de problemen aanhielden.

Cursus

Enige tijd later werd in het JKZ met behulp van een contrastvloeistof een foto van de dikke darm gemaakt. Dat is voor een kind ook niet zo leuk, maar Harm-Jan heeft daar geen akelige herinneringen aan overgehouden. Ook dit onderzoek leverde niets bijzonders op. Wij zijn er toen van uitgegaan, dat er in principe met Harm-Jan niets aan de hand was, met uitzondering van het feit dat hij te hard perste als hij naar de wc moest. Dit zou met behulp van laxeermiddelen over moeten gaan. Dat gebeurde echter niet, waarop de kinderarts voorstelde dat Harm-Jan in het AMC zou meedoen aan de cursus 'leren poepen'. Met de kinderarts in het AMC werd afgesproken dat er eerst een colonscopie zou plaatsvinden. Het gesprek dat ik met de arts in het AMC had met be-

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

THEMA

Zo deden ze dat in dit ziekenhuis en als het mij niet beviel, dan ging ik maar weg.

trekking tot deze colonscopie, duurde relatief kort. Met Harm-Jan in mijn nabijheid wilde ik toen nog niet praten over het feit, dat hij bang was voor prikken. Er werd een tijdstip afgesproken waarop ik zou bellen om te horen wanneer precies het onderzoek zou plaatsvinden en ik veronderstelde dat ik dan ook zijn traumatische ervaringen met prikken ter sprake zou kunnen brengen. Ik was bij zijn 'eigen' kinderarts gewend aan het fenomeen van de ' belafspraak', waarbij je zulke dingen zonder kleine potjes met grote oren kon doorpraten. Ik belde op de afgesproken tijd, maar de kinderarts had nog geen nieuws. De dag daarop belde de secretaresse met de mededeling, dat Harm-Jan de volgende ochtend al werd verwacht. Dat ging ineens wel erg snel. Ik meldde de secretaresse, dat ik graag bij HarmJan zou willen blijven tijdens het onderzoek. Ook vroeg ik aandacht voor het probleem van de prik. De secretaresse besprak dit met de kinderarts en liet mij weten dat mijn aanwezigheid voor de kinderarts geen probleem zou vormen, maar dat een en ander afhing van het standpunt van de anesthesist. De kinderarts kon geen garanties geven. Ik heb daarop geantwoord dat wij een probleem zouden hebben als ik niet bij het onderzoek aanwezig zou kunnen zijn. Ook zei ik, dat ik in dat geval met de betrokken anesthesist en kinderarts wilde praten om een voor alle partijen bevredigende oplossing te kunnen bereiken. Gezien mijn eerdere ervaringen voelde ik al wat nattigheid en ik vroeg haar expliciet een en ander nog eens door te praten met de kinderarts. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

Ik kreeg het advies de verpleging direct na aankomst te melden dat ik aanwezig wilde zijn bij het onderzoek. Op het 'prikprobleem' kreeg ik als reactie dat het allemaal wel mee zou vallen.

Protocol De volgende morgen meldden wij ons in het AMC. Op de verpleegafdeling volgden de kennismaking, de introductie en het eerste lichamelijk onderzoek van Harm-Jan. Meerdere malen vertelde ik, dat Harm-Jan bang was voor prikken, dat ik bij het onderzoek aanwezig wilde zijn en dat ik daarover in elk geval wilde praten met de anesthesist. Het was nog niet bekend wie de anesthesist zou zijn, maar de verpleging keek al wel bedenkelijk bij mij verzoek om bij de scopie aanwezig te mogen zijn. Dat was niet gebruikelijk. In de middag vroeg ik nog maar eens waar de anesthesist nou bleef. Ik meldde bovendien dat ik niet graag voor een voldongen feit werd gesteld, dat wij zouden weggaan als een en ander niet naar behoren werd opgelost en dat ik het bovendien niet prettig vond als de zaak onnodig onder tijdsdruk zou komen te staan, enzovoorts, enzovoorts. De verpleging kon daarin echter niet veel doen. Ondertussen werd Harm-Jan door de spel begeleidster voorbereid op de prik en de rest van de procedure. Om kwart voor zes, vlak voordat HarmJan weer een klisma zou krijgen, stormde een heer de kamer binnen. Hij was anesthesist, maar niet de anesthesist die de volgende dag de anesthesie zou doen. Hij viel in voor

een collega en wilde even luisteren naar Harm-Jan. Harm-Jan had namelijk wat last van slijm in zijn longen. Verder wilde hij even vertellen wat er morgen zou gebeuren. Tijdens de scopie zou Harm-Jan worden gesedeerd, wat inhield dat hij gedurende de behandeling niet helemaal weg zou zijn. Dat wist ik al. Op mijn vraag of ik dan bij Harm-Jan zou kunnen blijven, gaf hij als antwoord dat hij geen beslissingen of toezeggingen voor een collega kon doen, maar dat het in dit ziekenhuis niet de gewoonte was dat de ouders bij een dergelijk onderzoek aanwezig waren. Het protocol schreef voor dat ouders weggingen zodra de naald in de ader zat. Of Harm-Jan dan sliep of niet, dat maakte niets uit. Naald in de ader betekende wegwezen voor de ouders. Zo deden ze dat in dit ziekenhuis en als het mij niet beviel, dan ging ik maar weg. Het gesprek liep redelijk hoog op. Pogingen mijnerzijds om er een andere wending aan te geven, leverden niets op. Er was met mij niet te praten, ik wilde niet luisteren en zo deden ze dat hier. Als ik zou blijven, dan zou ik mijn kind en mijzelf onderwerpen aan het protocol; en verder niets. Ik heb nog wel gevraagd of hij zich kon voorstellen hoe frustrerend het voor mij was over meerdere schijven te moeten communiceren met de anesthesist die mijn kind zou sederen. Hij zegde daarop toe een mogelijkheid te zullen creëren waarbij ik met de behandelend anesthesist zou kunnen spreken. En hij ging weg. Een half uur later kwam hij met een collega terug. De collega nam niet de moeite zich even voor te stellen. Ik

49

THEMA

De argumenten van de anesthesisten zijn duidelijk, maar onbevredigend.

denk dat het de bedoeling was een aanschouwelijk college te geven over 'hoe ga je om met lastige ouders c.q. hoe poeier je lastige ouders af'. De anesthesist deelde mij mee, dat hij met de behandelend anesthesist had gesproken, dat deze nu niet met mij wilde komen praten en dat de beslissing aan mij was. Als ik bleef zou Harm-Jan de volgende ochtend een atropinedrankje krijgen en daarna worden gesedeerd. Ik zou er dan mee akkoord gaan, dat ik niet bij het onderzoek aanwezig zou zijn. Ik zei hierop, dat het mij niet verstandig leek om atropine te geven omdat Harm-Jan daar allergisch voor was. Omdat ik dacht dat atropine alleen door de oogarts werd gebruikt, had ik deze allergie niet eerder gemeld. Na wat gepraat over en weer werd besloten, dat Harm-Jan dan valium zou krijgen. De verpleging reageerde met de opmerking dat de anesthesist nu toch moest inzien hoe noodzakelijk overleg met ouders is. Harm-Jan had al zijn tweede klisma gekregen en ook had ik de auto niet onder handbereik; die twee zaken weerhielden mij ervan onmiddellijk met mijn zoon naar huis te gaan. Met de verpleging sprak ik af, dat ik de volgende ochtend het probleem aan de kinderarts zou voorleggen en daarna een beslissing zou nemen.

Vrije dag De volgende ochtend pakte de verpleging een en ander heel voortvarend aan. Er werd uitgezocht wie de anesthesist zou zijn die Harm-Jan zou behandelen en vervolgens werd contact met hem opgenomen. Dat leverde de informatie op, dat Harm-Jan bij nader inzien volledig onder narcose zou worden gebracht en dat de anesthesist vóór de scopie nog even met mij zou komen praten. Ik heb die dag veel mensen gezien, 50

maar het was pas vlak voor de scopie, toen wij al met een versufte Harm-Jan in de onderzoekskamer waren, dat de verpleegkundige opmerkte dat de moeder van Harm-Jan toch nog wel even met de anesthesist wilde praten. Op dat moment had ik daar echter geen enkele behoefte meer aan. Ik heb dan ook gezegd dat eenieder eerst maar eens zijn werk moest doen en dat er later wel zou worden gepraat. De anesthesist had inmiddels wel vernomen dat Harm-Jan wat traumatische ervaringen had met prikjes en bracht dat ook ter sprake. Harm-Jan was behoorlijk versuft van de valium, maar bij het woord 'prik' schoot hij omhoog en brulde hij: 'Nee, ik wil geen prikje met groen'. Gelukkig kon hij nu met een kapje onder narcose worden gebracht. Ik heb hem op schoot genomen en Harm-Jan ging in alle rust onder narcose. Na de scopie kon ik heel snel weer bij hem zijn op de onderzoekskamer. En ook op de verkoeverkamer was mijn aanwezigheid geen probleem. Later heb ik nog wel even gesproken met de betrokken anesthesist. Hij bleek de dag voor de scopie een vrije dag te hebben gehad. Zijn collega had hem wel gebeld met de vraag of hij met wij wilde komen praten, maar een vrije dag was een vrije dag. Daar kon ik mij in vinden, maar ik gaf wel als mijn mening dat dan of collega's bindende afspraken moeten kunnen maken, of dat op andere tijden ruimte voor overleg moet worden gemaakt. En dat zeker in een situatie als de onze, waarbij het van het begin af aan duidelijk was dat de ouders van gedachten wilden wisselen over de aanpak. De anesthesist erkende wel dat de communicatie te wensen had overgelaten, waarbij hij vervolgens opmerkte dat hij daar nu niets meer aan kon veranderen.

Onbevredigend

De argumenten die de anesthesist aanvoerde om ouders niet bij een colonscopie aanwezig te laten zijn, waren: - tijdens het landen van een vliegtuig heeft een piloot ook geen behoefte aan een niet opgeleide copiloot als meekijken; - tijdens een colonscopie kan het betrokken kind nogal eens gaan huilen van de pijn. Er moet dan extra worden bij gespoten. Zijn de ouders aanwezig, dan zouden zij eerder aandringen op extra spuiten, waardoor het kind te veel zou krijgen. Ook speelt daarbij een rol dat de anesthesist vreest op de vraag van de ouders te moeten anticiperen, dat wil zeggen: dat hij bij wijze van voorzorg extra spuiten geeft nog vóór de ouders daarom vragen. Mijn conclusie naar aanleiding van dit alles is, dat de aanwezigheid van ouders bij het maken van een colonscopie bij kinderen die gesedeerd zijn, voor anesthesisten een moeilijke zaak is. De argumenten van de anesthesisten zijn duidelijk, maar onbevredigend. Vergeten wordt, dat het ondergaan van een colonscopie voor kinderen een belastende ervaring is. Zelfs al kunnen kinderen zich later niet meer herinneren wat er tijdens het onderzoek is gebeurd, op het mo ment van het onderzoek zelf horen en ervaren zij veel, zo niet alles. Ik denk dat het goed voor een kind is, als een van de ouders erbij kan blijven. Ik denk dat dat echt helpt. Voor ons is het gelukkig achter de rug. Harm-Jan heeft aan het laatste onderzoek, ondanks alles, minder akelige herinneringen overgehouden dan aan de eerste keer. Trouwens, ook bij de colonscopie is niets gevonden. Wij gaan er nu maar vanuit dat HarmJans klachten niet ernstig zijn en ge woon bij hem horen. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

THEMA

Mr. W.P. Rijksen

'OOK IK BEN ANESTHESIST' Eindelijk is het dan zover: de dag is aangebroken, waarop je kind voor een operatieve ingreep in het ziekenhuis wordt opgenomen. Eenmaal in het ziekenhuis aangekomen en na (kind-) vriendelijk te zijn ontvangen, gaat iemand met je mee naar de kamer waar je kind enkele dagen zal verblijven. Hij of zij maakt je kind en jou enigszins wegwijs, vertelt onder andere dat er vandaag nog iemand langs komt om bloed te prikken, maar ook dat de anesthesist vanmiddag nog zal komen om uit te leggen hoe het een en ander morgenochtend in z'n werk zal gaan: wat er gebeurt voor, tijdens en na de operatie. Inderdaad verschijnt 's middags anesthesist De Jong. Op een rustige en duidelijke wijze legt hij uit wat er morgenochtend gaat gebeuren. Op vragen van je kind geeft hij zo antwoord, dat je kind het begrijpt. Met een vriendelijk en welgemeend: 'Veel sterkte en tot ziens' laat anesthesist De Jong jou en je kind samen achter. De volgende morgen loopje naast het bed met daarop je kind naar het operatiekamercomplex. Daar aangekomen zie je allerlei ziekenhuismedewerkers, maar niet anesthesist De Jong. Voordat je kunt vragen waar hij is, stelt iemand zich voor als anesthesist Bakker. Je hebt amper uitgebracht: 'Maar...,' of de heer Bakker zegt: 'Ook ik ben anesthesist. Collega De Jong doet een andere operatie. Ik sta op het rooster voor deze operatie'.

Bijzondere overeenkomst

Strookt de hierboven geschetste gang van zaken met de wet? In de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), zoals deze

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

door de Tweede en Eerste Kamer is aangenomen, was opgenomen artikel 1653h, dat bepaalde: 'Indien is overeengekomen dat handelingen als bedoeld in artikel 1653 (geneeskundige handelingen c.a. - WPR) door een bepaalde persoon worden verricht, moet deze de verrichtingen, nodig voor de uitvoering van de behandelingsovereenkomst, zelf uitvoeren, behoudens voorzover uit de overeenkomst voortvloeit dat hij deze door anderen mag laten uitvoeren, onverminderd de aansprakelijkheid van de hulpverlener.' Bij het van kracht worden van de WGBO op l april 1995 heeft de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling als bijzondere overeenkomst een plaats gekregen in Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, en wel onder de titel 'opdracht'. Van de algemene bepalingen over 'opdracht' maakt onderdeel uit artikel 7:404, dat inhoudelijk overeenstemt met het voormalige artikel 1653h uit de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Daarmee was het niet meer noodzakelijk het oude artikel 1653h als bepaling in de WGBO te handhaven: artikel 7:404 BW heeft immers ook betrekking op de geneeskundige behandelingsovereenkomst.

Persoonlijk element De betreffende wettelijke bepaling leidt ertoe, dat als de patiënt of zijn wettelijk vertegenwoordigers voorafgaand aan een operatie geïnformeerd zijn door en afspraken hebben gemaakt met een bepaalde anesthesist, het als regel niet zo mag zijn, dat op het 'moment suprème' onaangekon-

digd een andere anesthesist ten tonele verschijnt. In het bijzonder geldt dit indien ouders zich bij de keuze voor een bepaald ziekenhuis hebben laten leiden door het gegeven, dat in dat ziekenhuis een 'kindvriendelijke' anesthesist werkzaam is en zij van hun keuze ook mededeling hebben gedaan. Het persoonlijke element in de hulpverlening speelt dan zo'n belangrijke rol, dat het strijdig is met de betreffende wettelijke bepaling als anesthesist B zich aandient voor het geven van de narcose terwijl afspraken zijn gemaakt met anesthesist A.

Informeren

Vanzelfsprekend kunnen zich altijd omstandigheden voordoen, die een uitzondering op deze algemene regel rechtvaardigen. Hoe efficiënt en zorgvuldig operaties ook worden gepland en werkroosters ook worden opgemaakt, in het dynamische hulpverleningsproces binnen een ziekenhuis is lang niet altijd alles te voorzien. Mocht dit leiden tot een wisseling van de anesthesist, dan dienen de patiënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger zo tijdig mogelijk hierover te worden geïnformeerd. Zeker in de beschreven casus had anesthesist De Jong moeten melden, dat niet hij, maar zijn collega Bakker als anesthesist bij de operatie dienst zou doen. Mr. W.P. Rijksen is als senior beleidsjurist verbonden aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Zijn bijdrage is op persoonlijke titel geschreven.

51

THEMA

J. Goselink

Goede voorlichting ouders essentieel VAN CONFECTIE NAAR MAATWERK

Een kind krijgt de beste voorbereiding van een goed voorbereide ouder. Dat was één van de uitgangspunten van waaruit een werkgroep van het Medisch Spectrum Twente zich zette aan het opstellen van een gestructureerd voorlichtingsprogramma voor ouders die hun kind willen begeleiden bij de inleiding tot de narcose. Jacqueline Goselink, unitleidster Kinderafdeling van het Medisch Spectrum Twente en lid van de betreffende werkgroep, schetst in nevenstaand artikel het (voorlopige) resultaat van een jaar lang werken aan 'voorlichting en begeleiding'-

52

Sinds november 1993 kan in ons ziekenhuis - het Medisch Spectrum Twente, ziekenhuis Enschede - één van de ouders of verzorgers van een kind dat moet worden geopereerd, aanwezig zijn bij de inleiding tot de narcose. Een belangrijk aspect van een dergelijke faciliteit is de voorlichting aan de ouders. Zij moeten weten dat de mogelijkheid om bij hun kind te blijven, bestaat. Daarnaast moeten zij worden geïnformeerd over de praktische gang van zaken. Begin dit jaar is begonnen met een voor ons ziekenhuis nieuwe aanpak om ouder en kind adequaat te informeren en te begeleiden. Al vóór de introductie van de mogelijkheid voor ouders om tijdens de inleiding tot de narcose bij hun kind te blijven, leefde bij de initiatiefnemers in het ziekenhuis Enschede het besef dat een goede voorlichting van de ouders een essentiële voorwaarde was voor het welslagen ervan. Door verscheidene oorzaken en ondanks pogingen daartoe van een werkgroep uit het ziekenhuis kwam het er niet van, dat besef op een bevredigende manier in de praktijk vorm te geven. Er was weinig overleg tussen de verschillende hulpverleners, de mankracht van 'anesthesie' was onvoldoende om de ouders te kunnen begeleiden en er mankeerde nogal wat aan de voorlichtingsfolder die er voor ouders en hun kind werd gemaakt: het taalgebruik was erg medisch gericht, de begrippen die werden gehanteerd waren niet altijd even eenduidig. Een algemeen aspect was nog, dat verandering nu eenmaal weerstand oproept en dat die waarheid zich ook in dit geval deed gelden. Kortom: ondanks de goede intenties kwam het destijds wel tot invoering van de voorziening zelf, maar niet tot een gestructureerde aanpak van de voorlichting en begeleiding die daarbij hoort. Dank zij de ac-

tiviteit van een speciaal voor dat doel gevormde nieuwe werkgroep is dat inmiddels wel het geval. De nieuwe werkgroep bestond uit drie kinderverpleegkundigen, een spelleidster, een anesthesie-verpleegkundige en een vertegenwoordigster van de vereniging Kind en Ziekenhuis. Zij ging bij haar werk niet over één nacht ijs. Leden van de werkgroep oriënteerden zich bij verscheidene kinderafdelingen van ziekenhuizen in den lande en al met al werden twaalf bijeenkomsten gewijd aan het opstellen en uitwerken van een goed voorlichtingsprogramma. Al tijdens de eerste bijeenkomst werd een eenduidige doelstelling geformuleerd en een plan van aanpak gemaakt. Dat laatste hield onder andere in, dat tussen de werkgroepleden een duidelijke taakverdeling werd overeengekomen, met afspraken over een gerichte rapportage onderling van ieders activiteiten. Zeker zo belangrijk was, dat werd voorzien in een systematische terugkoppeling van de ideeën en bevindingen van de werkgroep naar de verschillende niveaus in de ziekenhuisorganisatie, van 'werkvloer' tot management. Ook werd een tijdschema opgesteld. De werkgroep liet zich bij haar werk leiden door een aantal uitgangspunten. Voorop stond de overtuiging, dat een kind het beste kan worden voorbereid door een ouder die zelf goed is voorbereid. Voor dat laatste is nodig, dat de ouders van de kant van het ziekenhuis de juiste 'gegevens' krijgen aangereikt. Het simpel verstrekken van informatie is daarvoor niet voldoende, de uitleg moet worden gegeven met ondersteuning van hulpmiddelen en met aandacht voor de individuele ouder en kind. Dit vereist een professionele aanpak en een goede

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

THEMA

Alle specialisten die in het ziekenhuis Enschede operaties verrichten, kregen van de werkgroep een brief waarin onder andere werd gewezen op de noodzaak van een goede voorlichting en begeleiding van ouders en kinderen. In een aantal gevallen werd dat door leden van de werkgroep ook nog mondeling toegelicht. De specialisten werd gevraagd de folder aan de ouders te overhandigen zodra is besloten dat een kind zal worden geopereerd.

samenwerking tussen de verschillende hulpverleners.

Programma Op grond van deze uitgangspunten leidden de inspanningen van de werkgroep uiteindelijk tot een breed opgezet voorlichtingsprogramma, dat is opgebouwd uit een reeks van componenten. Elke dag. Kenmerkend in de nieuwe opzet is, dat er niet periodiek een voorlichtingsbijeenkomst voor ouders en kind wordt gehouden, maar dat er elke dag zo'n bijeenkomst is. Die grote frequentie wordt vooralsnog nodig geacht als uitvloeisel van het opnamebeleid in ons ziekenhuis, waarbij ouders en kinderen nog (te) KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

kort tevoren worden opgeroepen voor een opname. De mankracht voor deze betrekkelijk arbeidsintensieve aanpak is gevonden door naast de spelleidsters ook de kinderverpleegkundigen voor het verzorgen van de voorlichtingsbijeenkomsten in te zetten. De sessies met de ouders worden gehouden in de ruimte die is bestemd voor het geven van onderwijs, wat een waarborg is voor een ongestoorde gang van zaken. Voorlichtingsfolder. Er is een nieuwe voorlichtingsfolder gemaakt voor ouders en kind, waarin essentiële informatie beknopt en leesbaar wordt weergegeven. De folder biedt ook een vertaling van de tekst in het Turks en Marokkaans.

Dia-serie. Er is een dia-serie gemaakt waarmee ouders en kind een goed inzicht kan worden gegeven in de gang van zaken rondom de inleiding tot de narcose. De werkgroep gaf de voorkeur aan een dia-serie boven een videofilm, om drie redenen. Zij vond een videofilm een minder geschikt medium voor jongere kinderen; eventuele veranderingen zijn gemakkelijker in te passen in een dia-serie dan in een videofilm; en het maken van een professionele videofilm brengt aanzienlijk meer kosten met zich mee dan het vervaardigen van een diapresentatie. Het grote voordeel van een dia-serie is, dat bij elke dia steeds direct de bijbehorende uitleg kan worden gegeven en dat onmiddellijk kan worden ingegaan op vragen van ouders en kind. Hiermee wordt bereikt dat de informatie die wordt overgedragen, is afgestemd op de individuele ouder en het individuele kind. Ook kan op die manier meer rekening worden gehouden met het bevattingsvermogen van met name de jongere kinderen. Bij de dia-serie is een draaiboek geschreven. Dank zij deze leidraad is het niet slechts een handjevol 'specialisten' dat de voorlichting kan verzorgen, maar kunnen alle spelleidsters en kinderverpleegkundigen van de kinderafdeling de voorlichting voor hun rekening nemen.

53

THEMA Fotoboek. Voor het informeren van ouder en kind met behulp van foto's wordt gebruik gemaakt van een fotoboek dat reeds bestond. Speelkoffer. Hierbij gaat het om een reeds bestaande 'koffer' van de spelleiding, met daarin verscheidene attributen waarmee kinderen zich spelenderwijs meer vertrouwd kunnen maken met 'het ziekenhuis'. Tot de uitrusting behoren onder andere een O.K.-jasje, een O.K.-muts, kapjes in verschillende maten en zogenaamde Emla-crème. Uitleg Emla-crème. Een vast onderdeel van het voorlichtingsprogramma voorziet erin, dat ouders uitleg krijgen over het gebruik van Emla-crème thuis. Met behulp van dia's en door praktische instructie wordt hun duidelijk gemaakt hoe en wanneer zij de crème moeten aanbrengen. Voor zover het gaat om dagopnames krijgen de ouders aansluitend aan het voorlichtingsprogramma een recept voor Emla-crème mee. Bij een dagopname is de tijd tussen de aankomst van het kind op de kinderafdeling en het vertrek naar de operatiekamer erg kort. Het aanbrengen van Emlacrème pas op dat moment zou geen effect hebben, de crème moet ongeveer een uur tevoren worden opgebracht. Door de ouders dit zelf thuis te laten doen wordt bereikt, dat ook bij een dagopname het kind kan profiteren van de pijnverminderende werking van deze crème. In overleg met de anesthesie is er in ons ziekenhuis voor gekozen om uit voorzorg bij alle kinderen, uitzonderingen daargelaten, Emla-crème aan te brengen, ook al kiest een kind voor een 'kapje'. Het kan immers sporadisch voorkomen, dat de anesthesist goede redenen heeft om in plaats van een 'kapje' toch een 'prikje' te gebruiken. Kennismakingsbezoek. Ouders en kind kunnen aansluitend aan de voorlichtingsbijeenkomst een kennismakingsbezoek aan de kinderafdeling brengen. Oriëntatie. Spelleidsters en kinderverpleegkundigen van de kinderafdeling zijn doelbewust voorbereid op de voorlichtende taak. Daartoe dienden zij zich onder andere te oriënteren op de operatieafdeling.

54

Evaluatie. Er is een formulier ontworpen, met behulp waarvan ouders en kind aan de hand van vragen kunnen laten weten hoe zij de voorlichting en begeleiding hebben ervaren. Op die manier kunnen ouders en kind bijdragen aan het optimaliseren van het voorlichtingsprogramma. Overigens behoort het bij een dagopname tot de vaste procedure dat de ouders de volgende dag door de kinderverpleegkundige worden opgebeld met de vraag hoe de thuiskomst en de eerste zorg daarna zijn verlopen. Hoewel daar niet in eerste instantie voor bedoeld, leveren ook deze gesprekken informatie die kan worden gebruikt om het voorlichtingsprogramma te verbeteren. Affiches. Er zijn speciale affiches ontworpen waarmee ouders attent worden gemaakt op de mogelijkheid hun kind bij de inleiding tot de narcose te vergezellen. Deze posters vermelden ook het telefoonnummer van de kinderafdeling, dat de ouders kunnen bellen om meer informatie te krijgen. De affiches zijn opgehangen in de wachtruimtes van het ziekenhuis en in de wachtkamers van de huisartsen in de regio. Publiciteit. Aan de nieuwe opzet van de voorlichting werd een ruimere bekendheid gegeven door middel van een artikel in 'Drieluik', het tijdschrift dat het ziekenhuis Enschede uitgeeft. Ook werd er op initiatief van de werkgroep in de regionale dagbladen aandacht aan besteed.

Ouderbriefje De activiteiten van de werkgroep hebben een uitstraling gehad die nog iets verder reikte dan uitsluitend het terrein van de voorlichting en begeleiding van ouders en hun kinderen. Zo is op initiatief van de werkgroep besloten dat niet zal worden gewerkt met een zogenaamd 'ouderbriefje'J. Een aantal ziekenhuizen laat ouders via het tekenen van een dergelijk briefje verklaren, dat zij op de hoogte zijn van de voorwaarden waaronder hun wordt toegestaan hun kind bij de inleiding tot de narcose te begeleiden. Het ouderbriefje heeft juridisch geen betekenis, het kan echter wel onnodig leiden tot verontrusting bij de ouders en bijvoorbeeld het idee doen ontstaan dat het riskant zou kunnen zijn om als ouder aanwezig te zijn bij de inleiding tot de narcose.

Ook is de opvatting van de werkgroep overgenomen, dat ouders aanwezig moeten kunnen zijn bij de inleiding tot de narcose, ongeacht de leeftijd van het kind. Met andere woorden: het ziekenhuis stelt ten aanzien van de kinderen geen leeftijdsgrenzen waarbinnen van de faciliteit gebruik kan worden gemaakt. De werkgroep was van mening, dat ieder kind recht heeft op de aanwezigheid van zijn vader of moeder in dergelijke omstandigheden en dat het niet aan het ziekenhuis is om te bepalen voor welke kinderen dat wel en voor welke dit niet zou gelden.

Praktijk

Het nieuwe voorlichtingsprogramma is, na twee proefsessies, in januari dit jaar van start gegaan. In de afgelopen maanden is voor verschillende onderdelen van het programma nagegaan hoe er in de praktijk mee wordt gewerkt. Bij de 'snijdende' artsen is er nog eens op aangedrongen dat zij toch vooral niet nalaten de ouders de folder mee te geven wanneer tot een operatie is besloten. Binnenkort komt de werkgroep bijeen voor een meer algemene evaluatie van het project. Intussen kan al wel worden geconstateerd dat de reacties heel positief zijn, van de zijde van de ouders en de kinderen, en ook van de kant van de medewerkers van het ziekenhuis die aanvankelijk sceptisch tegenover de opzet stonden. Zo lijkt het erop, dat de nieuwe aanpak leidt tot een meer efficiënte werkwijze op de kinderafdeling. De kinderverpleegkundigen hier hoeven minder tijd te besteden aan het geven van uitleg aan de ouders en het kind wanneer die zich voor een operatie in dagbehandeling melden, tijd die zij nu voor andere zaken kunnen gebruiken. De werkgroep huldigt de opvatting, dat goede voorlichting op maat aan ouders en kind de kwaliteit van zorg bevordert. Met de nieuwe aanpak zijn de voorlichting en begeleiding van ouders en kinderen van confectie tot maatwerk geworden. Waarmee niet is gezegd, dat ook dit nieuwe voorlich tingsprogramma niet voor verbetering vatbaar zal zijn. J. Goselink is unit-leidster Kinderafdeling van het Medisch Spectrum Twente in Enschede. 1 Zie: 'Ouderbriefje bij narcose', in themanummer Kind en Ziekenhuis, 15e jaargang nr. l, maart 1992.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

THEMA

Informatiepakket Narcose Samensteling pakket Kind en Ziekenhuis. Themanummer Kind en Narcose, 8e jrg., 1985, nr. 2. Uit de inhoud: Kinderanesthesie in ontwikkeling, door J.C. Molenaar; Kind en narcose: hoe slapen ze in, door WJ.C. Boelen-van der Loo; Ouders in de operatie- en uitslaapkamer, door H. Feychting. Ouders bij inleiding van narcose biedt alle partijen voordelen, door S.N. Horst. Je blijft toch wel bij me?, door J. Jolly; Anesthesie bij het kind vereist specifieke opleiding op theoretisch én praktisch gebied!, door A.E.E. Meursing. W.L. den Dunnen. Een proefproject biedt alle partijen kans te wennen; 'ouderproject kno' bracht duidelijkheid in mogelijkheden kinderen te vergezellen tot de narcose. In: Kind en Ziekenhuis. Themanummer Ziekenhuisklimaat 0-18 jarigen, 10e jrg., 1987, nr. 3, p. 116-118. J.T.A. Knape. De Praktijk rondom het verwijderen van amandelen bij kinderen in Nederland. In: Kind en Ziekenhuis. Themanummer Amandelen, 12e jrg., 1989, nr. l, p. 4-7. T. Porcelijn. Kind- en oudervriendelijk; het waarom van een nieuwe benadering en de ervaringen daarmee. In: Kind en Ziekenhuis. Themanummer Amandelen, 12e jrg., 1989, nr. l, p. 12-14.

Over het thema 'kinderen en narcose' is in de loop der jaren een reeks van publikaties verschenen, in 'Kind en Ziekenhuis' en in andere uitgaven. Daarbij heeft het onderwerp nog niets aan actualiteit ingeboet. Tegen die achtergrond heeft het landelijk bureau van de vereniging Kind en Ziekenhuis een Informatiepakket Narcose samengesteld. In de vorm van overdrukken omvat dit pakket een brede selectie van de artikelen die de afgelopen tien jaar aan het onderwerp kinderen en narcose zijn gewijd.

A.E.E. Meursing. Ouderparticipatie bij de anesthesie. In: Kind en Ziekenhuis. Themanummer Amandelen, 12e jrg., 1989, nr. 1., p. 14-15. A. Glasper. Ouders bij de narcose: heilzaam of riskant? In: Nursing Standard, March 7, Volume 4, Number 24/1990, p. 67. J. Bouwmeester. Anesthesie voor kinderen in dagbehandeling. In:

Kind en Ziekenhuis, themanummer Dagverpleging, 14e jrg., 1991, nr. 2, p. 44-47. W.P. Rijksen. Juridische betekenis van het ouderbriefje. In: Kind en Ziekenhuis. Themanummer Klachten, 15e jrg., 1992, nr. l, p. 19-21. I. Harkema. Ouderbriefjes zijn ondingen. In: Kind en Ziekenhuis. Themanummer Klachten, 15e jrg., 1992, nr. l, p. 22-23. D. Coulson. Ouders horen erbij, ook bij de narcose. In: Kind en Ziekenhuis. Themanummer Ouders, 15e jrg., 1992, nr. 3, p. 77-80. S. O'Neill. Kinderen in de verkoeverkamer. In: Nursing Times, October 7, Volume 88, no. 41, 1992, p. 68-70. L.A.A.W. Dirkx. Het recht van ouders om aanwezig te zijn bij de inleiding van de narcose: Niet specifiek benoemd, wel een algemeen recht. In: Kind en Ziekenhuis. Themanummer Ouderparticipatie, 16e jrg., 1993, nr. 3, p. 70-71. E.P. van Dijk. Het recht van ouders om aanwezig te zijn bij de inleiding van de narcose: In beginsel een af te dwingen 'recht'. In: Kind en Ziekenhuis. Themanummer Ouderparticipatie, 16e jrg., 1993, nr. 3, p. 71.

Het Informatiepakket Narcose kan worden besteld door het overmaken van ƒ25.00 (inclusief verzendkosten) op giro 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht, onder vermelding van 'Informatiepakket Narcose'.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

55

THEMA Vervolg van pag. 39 ouder ook bij het ontwaken ervoor, dat een kind zich veilig en gesteund voelt, waardoor de kans kleiner is dat het kind in paniek raakt. Een ander voordeel is, dat de reactie van het kind op de stem van de ouder het personeel soms al in een vrij vroeg stadium doet weten dat het kind aan het ontwaken is. In sommige ziekenhuizen worden ouders uit de verkoeverkamer geweerd met het argument, dat hun aanwezigheid de privacy van de volwassen patiënten kan schaden. In andere ziekenhuizen is dat juist een reden temeer om ouders in de verkoeverkamer toe te laten. Volwassen patiënten vinden het doorgaans niet aangenaam om een huilend kind naast zich te hebben als zij bijkomen uit de narcose. Is een van de ouders aanwezig, dan kan deze het kind troosten en sussen. Ideaal is de situatie waarin kinderen in een aparte verkoeverkamer ontwa-

Voorbereiden Het voorbereiden van kinderen op een medische ingreep is maatwerk. In de meeste gevallen zijn alleen de ouders in staat dit maatwerk te leveren. Zij kennen het taalgebruik van het kind en zijn op de hoogte van eerdere ervaringen of gebeurtenissen in de familie als ziekte of dood. Daardoor kunnen zij verkeerde voorstellingen die het kind zich maakt, corrigeren en fantasieën afzwakken. Zij zijn meestal ook beter dan de hulpverlener in staat te beoordelen wat het kind begrijpt van wat er gaat gebeuren. Boekjes, videobanden en diaseries die speciaal voor kinderen zijn gemaakt, zijn welkome hulpmiddelen. Aan dit voorlichtingsmateriaal kleeft echter meestal het bezwaar, dat het niet is toegesneden op dat ene kind en zijn specifieke problemen. Ouders zullen dit materiaal 'op maat moeten snijden' of, anders gezegd, moeten vertalen naar de situatie van hun eigen kind. Voorlichtingsbijeenkomsten in groepen voor kinderen worden ontraden: zij bieden geen informatie op maat en evenmin gelegenheid tot emotionele ondersteuning.

56

ken. Is dit niet te realiseren, dan liggen zij in een speciaal voor kinderen afgescheiden deel van de verkoeverkamer. Vóór de ingreep wordt ouders verteld wat zij in de verkoeverkamer kunnen verwachten en op welke manier zij hun kind het beste kunnen bijstaan. Na de ingreep licht een lid van het operatieteam de ouders zo snel mogelijk, bij voorkeur al op de verkoeverkamer, in over het verloop van de operatie. Bij dagchirurgie zal dit wellicht pas plaatsvinden als alle kinderen zijn geopereerd. De informatie wordt zonodig nog eens herhaald door de verpleegkundigen op de afdeling. Een kind blijft niet langer in de verkoeverkamer dan strikt noodzakelijk is; zodra het medisch verantwoord is, wordt het teruggebracht naar de afdeling. Voordat een kind de verkoeverkamer verlaat, wordt het door de anesthesioloog bezocht.

NA DE OPERATIE

Ouders moeten weten dat het voor het kind het beste is als het na de operatie zo lang mogelijk rustig blijft en zo nu en dan wegdommelt. Ook moeten zij zijn voorbereid op de toestand van hun kind na de operatie: het kan bleek en rusteloos zijn, overgeven en omringd zijn door apparaten. Bovendien moet hun zijn verteld, dat zij niet moeten aarzelen de verpleegkundigen in te lichten als zij denken dat hun kind pijn heeft. Ouders krijgen duidelijke, goed te begrijpen richtlijnen over wat en wanneer hun kind na de operatie mag eten en drinken. Te veel eten of drinken na een operatie kan misselijkheid en overgeven veroorzaken. Na sommige operaties, zoals het knippen van de amandelen, moeten kinderen juist worden aangemoedigd zo snel mogelijk iets te drinken. Het verplegend personeel is op de hoogte van de gewoonten en de gebruiken van buitenlanders met betrekking tot eten en drinken na een operatie. Chinezen bijvoorbeeld geloven, dat bepaald voedsel (rood vlees, eieren en zure spijzen) moet worden gemeden omdat die de wond doen ontsteken. Als dergelijke zaken niet bekend zijn, worden de ouders die de aandacht hierop vestigen, ten onrechte moeilijk gevonden.

Pijn

Pijnbestrijding kan meer resultaat hebben als die plaatsvindt voordat de pijn begint. De anesthesioloog brengt

al tijdens de operatie de pij nbestrij ding op gang. Op deze manier kunnen veel kleine chirurgische ingrepen op kinderen worden verricht zonder dat zij noemenswaardige pijn veroorzaken. Voor de eerste vierentwintig uur na de operatie wordt een vaste afspraak omtrent pijnmedicatie gemaakt; het is niet zo, dat 'zonodig' tot pijnbestrijding wordt overgegaan. Verpleegkundigen weten wat zij extra kunnen toedienen indien de vastgestelde pijn medicatie niet toereikend is. (Zie voor meer informatie over pijn bij kinderen het themanummer Pijn en het themanummer Dagverpleging van het tijdschrift Kind en Ziekenhuis, respectievelijk 1989, nr. 3 en 1991, nr.2.). Bronnen Boelen-van der Loo, W.J.C. De aanwezigheid van ouders bij medische handelingen en bij het inleiden van de narcose. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1986, 130,p. J7-20. Glasper, A. Accompanying children. In: Nursing Standard. Special supplement. Children in surgery, 1990, vol. 4, nr. 24, p. 67. Hain, W.R. Children in hospital (editorial). In: Anaesthesia, 35, 1980, p. 949-951. Hannallah R.S. & J.K. Rosales. Experience with parents' presence during anaesthesia induction in children. In: Canadian Anaesthetic Society Journal 30:3, 1983, 386-389. Hannallah, R.S. et al: Residents' attitudes towards parents' presence during anaesthesia induction in children. Does experience make a difference? In: Anaesthesiology 60:6, June 1984. Hogg, C. Setting standards for children undergoing surgery. Action for Sick Children. Quality Review Series, 1994. Hustinx, M.R.C. Over scheren en schaamte; mythen en rituelen rondom een operatie. In: Kind en Ziekenhuis, themanummer Operaties, 18e jrg., 1995, nr. l, p. 13-17. Kind en Ziekenhuis. Themanummer Narcose, 6e jrg., 1983, nr. 3. Kind en Ziekenhuis. Themanummer Kind en Narcose, 8e jrg., 1985, nr. 2. Kind en Ziekenhuis. Themanummer Dagverpleging, 14e jrg., 1991, nr. 2. Kind en Ziekenhuis. Themanummer Kwaliteit, 15e jrg., 1992, nr. 2. Kinderen korter nuchter. In: Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 1995, nr. l, p. 4. Mik, W. Mamma blij ft bij je, rustig maar; ouders kunnen nu meestal bij de anesthesie blijven. In: Triakel, Universiteit Groningen, 1988, p. 15-17. O'Neill, S. Children in recovery. In: Nursing Times, oktober 7, volume 88, no. 41, 1992, p. 68-70. Schulman J.L. & J.M. Foley. A study of the effects of the mothers presence during anesthesia induction. In: Pediatrics, 39, 1967, p. 111-114.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

KWALITEIT Een ziekenhuis mag dan beschikken over voorzieningen voor ouders die bij hun kind willen blijven, voor een effectief gebruik is nodig, dat de ouders goed worden geïnformeerd over de aanwezigheid ervan. In de Beatrix Kinderkliniek te Groningen werd de kwaliteit van dit onderdeel van de zorg gemeten.

Drs. P.F. Roodbol en H. Vochteloo

Voorlichting over oudervoorzieningen De mogelijkheden voor ouders om in de zorg voor hun zieke kind in het ziekenhui s te participeren zijn de laatste jaren sterk toegenomen. Hiervoor moet vaak veel worden geïmproviseerd; bij de bouw van het ziekenhuis is meestal geen rekening gehouden met ouderparticipatie. Om bij hun kind te kunnen slapen, zijn de meeste ouders aangewezen op een stretcher. Zij moeten gebruik maken van sanitaire voorzieningen die zijn afgestemd op kinderen en wanneer zij zich even willen terugtrekken, zijn hun mogelijkheden beperkt tot de koffiekamer van de verpleegkundigen of de hal van het ziekenhuis. Bij de bouw van de Beatrix Kinderkliniek van het Academisch Ziekenhuis Groningen, sinds 1992 in gebruik, werden bewust wél voorzieningen voor ouders getroffen. Elke kamer is voorzien van een ingebouwd rooming-in bed (opklapbaar en weggewerkt onder de vensterbank), er zijn koffiekamers voor ouders, sanitaire voorzieningen en speciale kamers om ongestoord met een ziekenhuismedewerker te kunnen spreken. De kinderkliniek is gebouwd vanuit de visie, dat de afstand tussen maatschappij en ziekenhuis minimaal moet zijn en dat een ziekenhuisopname geen breuklijn mag zijn in de emotionele en maatschappelijke ontwikkeling van een kind. Inherent aan deze visie is onder meer de participatie van ouders aan de zorgverlening. De aanwezigheid van de genoemde faciliteiten garandeert echter nog niet, KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

dat zij ook optimaal worden gebruikt. De wijze waarop ouders worden geïnformeerd over de aanwezigheid van de voorzieningen is zeker zo belangrijk (Boelen-van der Loo, 1988). In de Beatrix Kinderkliniek is een 'instrument' ontwikkeld voor het meten van de kwaliteit van de voorlichting door verpleegkundigen over de faciliteiten voor ouders en van die faciliteiten zélf. Dit meetinstrument is allereerst toegepast op de afdeling voor zieke zuigelingen en de 'special care', een afdeling voor kinderen van nul tot drie jaar die geen 'intensive care' meer nodig hebben, maar wel continue toezicht.

Achtergrond

Als in het dagelijks leven over 'kwaliteit' wordt gesproken, is meestal wel duidelijk wat daarmee wordt bedoeld. Wanneer de kwaliteit van een televisieprogramma goed is, is het amusements- of informatieve gehalte hoog en zijn de kijkcijfers navenant. Blijkbaar zijn dat belangrijke kenmerken van een televisieprogramma om goed te worden gevonden. Daar zit een persoonlijk tintje aan: wat de één uitstekend vindt, is voor de ander slecht of onbelangrijk. Om een 'neutraal' oordeel te kunnen geven over kwaliteit moet eerst duidelijk zijn welke eisen worden gesteld aan datgene waarvan de kwaliteit wordt beoordeeld, met andere woorden: wat de ideale situatie is. Onder kwaliteit kan dan worden verstaan: de overeenkomst tussen de

werkelijke en de ideale situatie. Om een oordeel te kunnen geven over de kwaliteit van zorg moet allereerst duidelijk zijn hoe de gewenste situatie van zorgverlening er uitziet, hoe daar in het algemeen over wordt gedacht, wat de standaard zou moeten zijn. Daarbij moet rekening worden gehouden met alle aspecten van zorgverlening: bij een goede kwaliteit van zorgverlening aan kinderen worden zij verpleegd op afdelingen waar alleen kinderen liggen; wij vinden ook dat zij een vaste verzorger moeten hebben, dat zij recht hebben om te spelen, en zo nog een aantal zaken meer. Het is heel belangrijk dat het gewenste niveau van zorgverlening aan kinderen nauwkeurig wordt beschreven. Wanneer gesproken wordt van 'kwaliteit van zorg die te wensen overlaat' is het moeilijk vast te stellen waar het precies aan schort. Hoe nauwkeuriger de ideale situatie wordt omschreven, hoe gedetailleerder kan worden bekeken waar verbeteringen moeten plaatsvinden. Het beschrijven van de ideale situatie alléén is niet voldoende om een meting te kunnen uitvoeren. Hoe kun je bijvoorbeeld meten of ouders voldoende informatie hebben gekregen? Aan ouders kan worden gevraagd hoe zij daar zelf over denken, maar wat is in dit geval 'voldoende'? De gewenste situatie moet worden beschreven in meetbare elementen dan wel criteria. Een voorbeeld van zo'n criterium is: 'Ouders kunnen vertellen waarom hun kind is opgenomen en wat er tijdens de opname gedaan gaat worden'. Voor het meten van kwaliteit kan dan aan ouders worden gevraagd of zij weten waarom hun kind is opgenomen.

Mengvorm

De kwaliteit van zorg kan op verschillende manieren aan het licht worden gebracht, bijvoorbeeld door klachten van ouders of door het melden van fouten en zaken die bijna fout gingen. Géén klachten wil niet zeggen dat het goed gaat. Om een beeld te krijgen van de kwaliteit van zorg moet de leiding van een afdeling zich actief opstellen. Daartoe staat een aantal wegen open. De leiding kan aan de hand van bijvoorbeeld de verpleegkundige dossiers of gesprekken met ouders controleren of de wijze waarop de zorg wordt verleend, overeenkomt met wat

57

KWALITEIT ouders als wenselijk achten. Wanneer dit niet zo blijkt te zijn, worden maatregelen getroffen ter verbetering. Bij zo'n aanpak is het risico aanwezig dat deze maatregelen bij de verpleegkundigen niet met gejuich worden ontvangen, zeker niet wanneer zij niet inzien waarom veranderingen nodig zijn. Een tweede manier is verpleegkundigen zelf de gewenste situatie te laten beschrijven en hen ook zelf het onderzoek te laten doen. Door hen daar bij te betrekken, zal de motivatie om te veranderen ook groter zijn. Een nadeel van deze benadering is de hoge tijdsinvestering. Voordat de gewenste situatie is beschreven in meetbare termen gaan er veelal maanden, zo niet jaren voorbij. Er is scholing nodig en er moet tijd worden gemaakt zonder dat dat ten koste van de patiëntenzorg mag gaan, dat alles bij een toch al hoge werklast. Binnen de Beatrix Kinderkliniek werd gekozen voor een mengvorm. Om verpleegkundigen zo nauw mogelijk te betrekken bij de nieuwbouw en om te benadrukken dat ouderparticipatie en alle voorzieningen die getroffen zijn tot hun terrein behoren, namen verpleegkundigen van de afdeling zélf bij de ouders van de opgenomen patiëntjes vragenlijsten af. De standaarden en criteria (de gewenste situatie) werden echter centraal door de leiding ontwikkeld. De basis werd gevormd door de visie op verplegen van de Beatrix Kinderkliniek en het 'Programma van eisen inzake nieuwbouw', zoals gepubliceerd in het themanummer 'Bouwen voor kinderen' van het tijdschrift Kind en Ziekenhuis (1988, nr.2)

Het meetinstrument

De gewenste situatie inzake de voorlichting over oudervoorzieningen en ouderparticipatie werd met de volgende drie standaarden samengevat. 1. Kinderen in het ziekenhuis moeten in staat gesteld worden hun ouders doorlopend bij zich te hebben. 2. Ouders worden gestimuleerd deel te nemen aan de verzorging van hun kind. 3. De verpleegkundige dient zorg te dragen voor de privacy van de ouders. Per standaard werden criteria benoemd, variërend in aantal van vier tot zeven. Van de eerste standaard (Kinderen in het ziekenhuis moeten in staat gesteld

58

De kwaliteit van zorg voor opgenomen kinderen kan alleen samen met de ouders worden gerealiseerd.

kwaliteit kon worden gesproken wanneer elke vraag voor negentig tot honderd procent bevestigend werd beantwoord (Verleun, 1990). Het meetinstrument is ontwikkeld voor alle afdelingen van de kinderkliniek, maar niet alle vragen zijn voor elke afdeling van toepassing. Voor de meting op de zuigelingenafdeling en 'special care' werd in overleg met de hoofdverpleegkundige een selectie gemaakt uit de criteria en vragen.

Verloop van het onderzoek

worden hun ouders doorlopend bij zich te hebben) werden bijvoorbeeld de volgende criteria afgeleid. 1.1. De verpleegkundige moedigt ouders aan zoveel mogelijk bij hun opgenomen kind te zijn. 1.2. De verpleegkundige informeert de ouders op de opnamedag over de restauratieve voorzieningen op de afdeling en in het ziekenhuis. 1.3. De verpleegkundige geeft ouders gelegenheid hun kind bij elk onderzoek en bij elke ingreep te begeleiden. 1.4. De verpleegkundige stelt ouders in staat naast hun kind te over nachten 1.5. Ouders worden door de verpleegkundige op de hoogte gebracht van het bestaan van het Ronald McDonaldhuis. Per criterium werd weer een aantal vragen geformuleerd, bijvoorbeeld ten aanzien van het eerste criterium (De verpleegkundige moedigt ouders aan zoveel mogelijk bij hun opgenomen kind te zij n): a. Heeft de verpleegkundige u op de opnamedag op de hoogte gebracht van de doorlopende bezoekmogelijkheid voor ouders? b. Heeft de verpleegkundige met u op de opnamedag afspraken gemaakt over uw aanwezigheid tijdens het verblijf van uw kind in het zieken huis? c. Voelde u zich na de verkregen in formatie over de bezoekregeling voor ouders welkom om doorlopend aanwezig te zijn? d. Voelt u zich tijdens het verblijf van uw kind welkom op de afdeling? Elke vraag kon met ja of nee worden beantwoord. Uitgangspunt was, dat van een goede

Het onderzoek, dat uiteindelijk gedaan zal worden in de gehele kliniek, werd gestart op de zuigelingenafdeling en 'special care'. Ofschoon de verpleging met ouderparticipatie bekend is, is het totale concept voor de zuigelingenafdeling betrekkelijk nieuw. Door onbekendheid met de voorzieningen, maar ook door verborgen weerstanden, bestaat de kans dat ouders niet goed op de hoogte worden gebracht van alle faciliteiten die voor hen zijn gebouwd en dat daardoor de voorzieningen niet optimaal worden benut. De benadering was: 'Iedereen wil graag kwaliteit leveren in zijn werk. Een kwaliteitsmeting is een methode om zicht te krijgen op wat nog beter kan en niet een middel ter controle op wat fout loopt.' Dank zij dit uitgangspunt ondervond het onderzoek bij de verpleging weinig weerstand. Gedurende drie maanden werden bij ouders vragenlijsten afgenomen. Er werd voor een ruime periode gekozen om een goed beeld te krijgen van de werkelijkheid. De kans was immers niet uitgesloten dat de verpleging extra haar best zou doen om er voor te zorgen dat alle vragen positief zouden worden beantwoord. De ervaring leert dat zo'n houding maar gedurende een beperkte periode wordt volgehouden. Ouders kregen de vragenlijst de vier de dag na opname uitgereikt. Uit gesloten werden ouders die de Nederlandse taal niet machtig waren, ouders van kinderen die heropgenomen werden en ouders van kinderen van wie de situatie kritiek was. De afdeling kent kinderen die zeer langdurig zijn opgenomen, naast kinderen die zeer snel weer met ontslag gaan of worden overgeplaatst. Een en ander had tot gevolg dat pas na drie maan den vijfenveertig vragenformulieren waren beantwoord, voldoende om een reëel beeld te krijgen.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI1995

BRIEVEN Resultaten De eerste standaard: Kinderen in het ziekenhuis moeten in staat gesteld worden hun ouders doorlopend bij zich te hebben. Uit het onderzoek komt naar voren, dat alle ouders zich welkom voelen om doorlopend aanwezig te zijn. Het informeren van ouders met betrekking tot het bijwonen van onderzoeken en ingrepen verdient echter aandacht. Ook blijkt dat ouders wél de afdelingsgebonden informatie krijgen (en lezen), maar niet het informatieboekje van de kliniek. Naar aanleiding van deze resultaten zullen beide boekjes worden geïntegreerd. Overigens is ook duidelijk geworden, dat ouders niet alle informatie goed lezen. Al met al blijkt de standaard voor 84,3 procent te worden bereikt. De tweede standaard: Ouders worden gestimuleerd deel te nemen aan de verzorging van hun kind. Naar aanleiding van deze standaard werden tweeëntwintig vragen gesteld. Verreweg de meeste hiervan worden voor 95 procent positief beantwoord; de standaard wordt voor 93 procent bereikt. Verpleegkundigen blijken ouderparticipatie echter niet planmatig aan te pakken; zij spreken onvoldoende af wie wat wanneer bij het kind doet. Hoewel alle ouders weten wie verantwoordelijk is voor de zorg van hun kind (l 00 procent positief beantwoord), blijkt ruim 25 procent niet goed te weten dat zij met hun zorgen of teleurstellingen bij de verpleging terecht kunnen. ^Blijkbaar gaan verpleegkundigen ervan uit, dat dit voor ouders vanzelfsprekend is. De derde standaard: De verpleegkundige dient zorg te dragen voor de privacy van de ouders. Deze standaard wordt voor 82 procent teruggevonden in de praktijk. Ondanks de voorzieningen blijken nog te veel gesprekken op zaal te worden gevoerd, met het risico dat de gesprekspartners worden gestoord door derden. Ook voor het geven van borstvoeding blijken niet alle mogelijkheden voor het scheppen van privacy te worden

Vervolg op pag. 64 KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

Brieven van lezers

Ouders kozen voor ander ziekenhuis De ouders van Luuk Moseman waren het er niet mee eens, dat zij in het Bosch Medicentrum er niet bij konden zijn als hun zoontje onder narcose zou worden gebracht. Zij schreven hierover een brief aan de directie van dit ziekenhuis en stuurden 'Kind en Ziekenhuis' een kopie. 'Zorg op maat, flexibiliteit, geen patiënten maar cliënten. Dit alles wordt de laatste tijd binnen de gezondheidszorg regelmatig besproken. Ons vierjarig zoontje Luuk moet binnenkort voor de vijfde keer (!) aan zijn oortjes worden geopereerd. Daarnaast acht de behandelend k.n.o.-arts het noodzakelijk, dat zijn keel- en neusamandelen worden geknipt. Op ons verzoek dat één van ons bij de inleiding van de narcose aanwezig mocht zijn, reageerde de behandelend specialist positief. Dit moest echter met de anesthesist en de kinderafdeling worden overlegd. Het aanwezig zijn bij de inleiding van de narcose vinden wij noodzakelijk omdat inmiddels algemeen bekend is dat een kind minder angstig is en zich veiliger voelt als één van de ouders bij hem is. Veel problemen die als gevolg van een behandeling in een ziekenhuis kunnen ontstaan, zijn te voorkomen door bij het kind te blijven, zeker op moeilijke momenten. Luuk zal nu voor de vijfde keer worden geopereerd en heeft daarnaast in de zomer van 1994 enkele dagen in uw ziekenhuis gelegen met de ziekte van Pfeiffer. Ons kind is dan ook bang voor artsen en ziekenhuizen. Daar komt nog bij dat hij te jong is om hem goed uit te kunnen leggen wat er gaat gebeuren. In uw ziekenhuis is het geaccepteerd dat ouders bij de kinderen blijven als er oorbuisjes worden geplaatst. Dit was overigens oorspronkelijk één van de redenen om uw ziekenhuis te kiezen. U snapt nu onze verbijstering toen de k.n.o.-arts ons vorige week belde met de mededeling dat wij niet bij de in-

leiding van de narcose kunnen blijven. Na overleg met de kinderafdeling, zo werd ons verteld, werd gesteld dat er niet van het reguliere beleid afgeweken kon worden. Hoezo zorg op maat? Hoezo flexibel? Dit is voor ons een reden om uit te gaan wijken naar een ander ziekenhuis, voor u een cliënt minder. Na telefonisch contact met ziekenhuizen in Tilburg, Nijmegen en Eindhoven werd ons namelijk duidelijk, dat het in vele ziekenhuizen inmiddels geaccepteerd is dat ouders bij hun kind blijven tijdens de inleiding van en het bijkomen uit de narcose. Het uitwijken naar een ander ziekenhuis doen wij tegen ons zin. Luuk is ook bij de kinderarts, de oogarts (en orthoptist) en logopedist binnen uw ziekenhuis bekend. De kinderarts heeft hem onlangs doorgestuurd naar de k.n.o.arts. Het is ons inziens veel efficiënter om alle disciplines binnen één ziekenhuis te hebben. Op deze manier blijft de medische informatie immers het beste bij elkaar. Wij hopen dat dit schrijven reden voor u is om het huidige beleid met betrekking tot het knippen van keel- en neusamandelen ter discussie te stellen. Daarnaast zouden wij graag beargumenteerd van u krijgen, waarom het in ons geval niet werd toegestaan bij de inleiding van de narcose te blijven. Fam. Moseman, Sint Michielsgestel. Luuk is inmiddels geopereerd in een ander ziekenhuis, het Maria Ziekenhuis in Tilburg, waar zijn ouders wel bij hem konden zijn rondom de narcose. Naar aanleiding van haar brief ontving de familie Moseman een uitnodiging voor een gesprek met het hoofd klinische zorg en het hoofd van de kinderafdeling van het Bosch Medicentrum. Dit gesprek vond plaats op 3 mei 1995. Bij die gelegenheid deed het ziekenhuis de toezegging, dat het beleid ten aanzien van het al dan niet aanwezig zijn van de ouders bij de inleiding van de narcose en het ontwaken daaruit opnieuw intern ter discussie zal worden gesteld.

59

WERKGROEPEN

ALKMAAR Mw. T. Jong, Waarddijk 4, 1704 PW Heerhugowaard, tel. 02262-1534.

DORDRECHT Mw. E. Hekking, de Jagerweg 144, 3328 HG Dordrecht, tel. 078-177712.

AMERSFOORT Mw. N. Schreuder, Hogeweg 121, 3816 BN Amersfoort, tel. 033-757522.

EINDHOVEN Mw. Mies Frima, Koekoeklaan 14, 5613 AJ Eindhoven, tel. 040-450147.

AMSTERDAM Mw. M. van Loon-van Bovene, Werengouw 23, 1024 NL Amsterdam, tel. 020-6363712.

EMMEN Mw. H.C. Stenger-Ekens, Ronerbrink 13, 7812LTEmmen,tel.05910-41347.

ARNHEM Mw. L. Schaap, Roemer Visscherstraat 42, 6824 MZ Arnhem, tel. 085-641114.

GOUDA Mw. A.van Bergen, Merel 52, 2411 KP Bodegraven, tel. 01726-11504.

ASSEN Mw. B. Ovinge, Kerklaan 16, 9422 ED Smilde, tel. 05927-15021.

GRONINGEN Mw. B. Donner, Groenendaal 36, 9722 CS Groningen, tel. 050-276239.

BERGEN OP ZOOM en ROOSENDAAL Mw. T.B.M, van Opstal, Canadalaan 6, 4631 NV Hoogerheide, tel. 01646-12168.

HARDERWIJK Mw. N. Wijntjes, Wieringenmeen 26, 3844 NA Harderwijk, tel. 03410-25802.

BREDA Mw. J. Verheyde, Wilderen 124, 4817 VH Breda, tel. 076-812823.

HEERLEN Mw. I. Stahlman, Op den Knip 167, 6467 GZ Kerkrade, tel. 045-415348.

COEVORDEN/HARDENBERG Mw. M. Rosier-Pieterman, Weidehof 19, 7772 GW Hardenberg, tel. 05232-60156.

HELMOND Mw. A.C.P. van Noordwijk, Helmondseweg 29, 5735 RA Aarle-Rixtel, tel. 04928-3491.

DELFT Mw. A. van Kester-Roks, Dijkweg 133, 2675 AD Honselersdijk, tel. 01740-23149.

HENGELO Mw. J. Struik, Waterland 25, 7491 KG Delden, tel. 05407-63276.

DEN HELDER Mw. W. Jurriansen, Kruiszwin 2351, 1788 LZ Den Helder, tel. 02230-44911.

's-HERTOGENBOSCH Mw. M. van Oirschot-Korsten, Kattenbosch 45, 5243 SG Rosmalen, tel. 04192-14484.

DEURNE Mw.T. v.d. Mortel, Van Gilsstraat 22, 5751 CK Deurne, tel. 04930-14117.

HILVERSUM Mw. H. Brouwer, Bernard van Beeklaan 65, 1241 AD Kortenhoef, tel. 035-563149.

DEVENTER Mw. M. Ypes, Driehoeksweg 5, 7431 EL Diepenveen, tel. 05709-1190.

HOOGEVEEN Mw. R. Rozema-Hein, Jan Westerhuisstraat 12, 7924 RE Veeningen, tel. 05289-1313.

DOETINCHEM Mw. DJ. Kuipers, Bonifaciusstraat 64, 7009 MP Doetinchem, tel. 08340-32162.

KAMPEN Mw. D. van Straten, Postbus 304, 8260 AH Kampen, tel. 05202-15366.

DOKKUM Mw. A. van den Berg, Rondweg Noord 17, 9101 AD Dokkum,tel.05190-3814.

LEEUWARDEN Mw. A. Tigchelaar, Felixwei 53, 9051 KG Stiens, tel. 05109-2086.

60

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

WERKGROEPEN

LEIDEN Mw. R. Paulissen, Warmonderweg 19, 2334 AB Leiden, tel. 071-157252.

TIEL Mw. A.J. Post, Drumptselaan 56, 4003 HE Tiel, tel. 03440-30561.

LELYSTAD Mw. T. Akkerman, Gondel 33-41, 8243 DA Lelystad, tel. 03200-40023.

TILBURG Mw. R. van Hees, Ravensbeek 7, 5032 AV Tilburg, tel. 013-634106.

MAASTRICHT Mw. L Bootz, Molenweg 35, 6225 NB Maastricht, tel. 043-631842.

UTRECHT Mw. I. Ophorst-Hoos, Strausslaan 4, 3723 JN Bilthoven , tel. 030-294309.

MEPPEL Mw. N. Kiestra, Hoofdweg 12, 8383 EG Nijensleek, tel. 05212-2382.

VEGHEL Mw. S. Janssen, Hertog Janstraat 31, 5461 AG Veghel,tel.04130-41314.

MIDDELBURG Mw. M. Haverkort, Trix Terwindt 37, 4333 CG Middelburg, tel. 01180-35561.

VENLO Mw. G. van Beers, Baarloseweg 29, 5995 BK Kessel, tel. 04762-2670.

NOORDOOSTPOLDER en URK Mw. A. Griffioen, Postbus 395, 8300 AJ Emmeloord, tel. 05270-98860.

VENRAY Mw. M. Verstraten, Beekstraat 4, 5821 CM Vierlingsbeek, tel. 04781-2315.

NIJMEGEN Mw. A.C.M. Noordzij, Lijsterbeshof 11, 6581 PT Malden, tel. 080-582107.

WAGENINGEN Mw. S. Rensink, De Waag 13, 6721 SP Bennekom,tel.08389-15760.

OOSTERHOUT Mw. V.M. Brons, Hulsdonk 2, 4907 XB Oosterhout, tel. 01620-22876.

WEERT Mw. D. Bastiaanse, Joh. van Meursstraat 48, 6001 XG Weert.

ROERMOND Mw. A. Piëtte, Burg. Joostenlaan 33, 6042 ES Roermond, tel. 04750-24527.

WEST-FRIESLAND Mw. I. Steltenpool, Zeeweg 24, 1693 AT Wervershoof, tel. 02288-4023.

ROTTERDAM Mw. C. Boelhouwer, Molenlaan 297, 3055 GG Rotterdam, tel. 010-4229392.

YERSEKE Mw. J. Goeman-de Jager, Jolstraat 19, 4401 JC Yerseke,tel.01131-3181.

SCHIEDAM, VLAARDINGEN, MAASSLUIS Mw. A. van der Vliet, Julianalaan 16, 3155 JJ Vlaardingen, tel. 010-4349858.

ZWOLLE Mw. L. Stoltenborg, Thomas a Kempislaan 26, 7721 DS Dalfsen, tel. 05293-2839.

SITTARD Fam. Brasz, Gulikstraat 13, 6151 BG Munstergeleen, tel. 046-523390. SNEEK Mw. van der Vegt, it Mediel 10, 8628 EV Goënga, tel. 05150-23135. STADSKANAAL Mw. S. van Dijk, Acaciahage 8, 9501 WE Stadskanaal, tel. 05990-17742. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

61

BOEKEN

Guusje gaat naar het ziekenhuis BOEKEN onder redactie van Marie-José Overbosch

Het VU-ziekenhuis te Amsterdam geeft twee boekjes uit die kunnen worden gebruikt bij de voorbereiding van een kind op een opname. Voor kinderen van zeven tot twaalf was er al 'Een nijptang mee naar het ziekenhuis', voor jongere kinderen tot zes jaar is er nu: 'Guusje gaat naar het ziekenhuis.' Dit (voor-)leesboekje komt in de plaats van het in 1979 verschenen 'Lotje gaat naar het ziekenhuis'. In het recent verschenen werkje gaan Guusje en haar knuffel voor een ooroperatie naar het ziekenhuis. Daar ontmoeten zij onder andere de zuster en de slaapdokter en maken zij kennis met de slaapprik, de operatiekleren en de schoonmaker. Tekst en tekeningen zijn van Nicoline

Verplegen in Europa MIRANDA O.R. DE (red.). Verplegen in Europa 1994- 1995; Onderwijs, onderzoek, ontwikkelingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994, 154 blz. Met literatuurlijst. Prijs: f 49,50. In dit eerste jaarboek van de WENR, de Workgroup of European Nurse Researchers, staan bijdragen uit zeer veel Europese landen. De werkgroep bestaat al meer dan vijftien jaar en elk Europees land is erin vertegenwoordigd door iemand uit de verpleegkundige beroepsgroep. De WENR wisselt informatie uit op het gebied van onderwijs, onderzoek en ontwikkelingen in de gezondheidszorg in het algemeen en in de verpleging in het bijzonder. Ook krijgt fonds werving aandacht. Het secretariaat is gevestigd te Kopenhagen. 'Verplegen in Europa 1994-1995' geeft geïnteresseerden mogelijk een aanzet om in de toekomst ook van eigen onderwijssysteem, lopend of reeds gepubliceerd onderzoek alsmede interessante nieuwe ontwikkelingen in het eigen ziekenhuis of instituut, of bijvoorbeeld de wijkverpleging, melding te maken bij de WENR.

62

Smit. De tekst is kort maar adequaat. De tekeningen, steeds één grote illustratie in pastelkleuren op de rechterpagina, zijn niet gedetailleerd van opzet, wel leuk, vlot en expressief in het uitbeelden van gevoelens en emoties. Het boekje kost f 5,- en is te bestellen bij de dienst Public relations en voorlichting van het VUziekenhuis, telefoon 020-44.44.444. MJO

Overzichtsbrochure

Voorlichting aan buitenlanders Het Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders geeft een brochure uit waarin een overzicht wordt gegeven van het materiaal dat het bureau beschikbaar heeft rondom de thema's voorlichting, gezondheidszorg en migranten. In het hoofdstuk 'Materialen voor hulpverleners' worden onder andere brochures, rapporten, methodiekboekjes en cursuspakketten beschreven. Het hoofdstuk 'anderstalige materialen voor migranten' geeft een opsomming van schriftelijk voorlichtingsmateriaal, videoprodukties, ingesproken cassettes en voorlichtingsmappen die beschikbaar zijn over meer dan honderd onderwerpen. De brochure wordt gratis verspreid. Voor meer informatie: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders, telefoon 030-971 144.

Hoe doe ik dat?

De vereniging Ouders, kinderen en kanker heeft twee brochures uitgegeven: Praten met mijn kind, hoe doe ik dat? en Onderwijs aan het kind met kanker. Bestellen: Vereniging Ouders, kinderen en kanker, Spoolderbergweg 7, 8019 BB Zwolle, telefoon 038-219873. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

BOEKEN

Signalement van door de redactie ontvangen boeken Harm Hamster in het ziekenhuis. Amsterdam, Mulder & Zoon, 1994. Speciale uitgave en alleen verkrijgbaar bij de HEMA, prijs f 5,95. Grappig dik-kartonnen boekje van 18 bladzijden over een hamster die ziek werd doordat hij teveel at. Stralend kruid, door Roberto Piumini. Madurer woont in NoordTurkije, in het hartje van het paleis van zijn vader. Zijn kamers zijn leeg en steriel en Madurer komt nooit buiten: hij is ernstig ziek en bijna overal allergisch voor. De beroemde schilder Sakumat wordt een bijzondere vriend. Amsterdam, Querido, 90 bladzijden, prijs f 22,90. Mijn zoon Pascal. Een coma-kindje negen jaar thuis verpleegd, door Ria Yben-Oomen. Pascal van vier jaar krijgt een ongeluk op straat en raakt in coma vigil, een waakzaam coma. Haarlem, De Toorts, 1994, prijs f29,50.

Kinderverpleegkunde en kindergeneeskunde, door Persie Mary Hamilton. Utrecht, Lemma, 1994. Handboek, met literatuuropgave en register. Tweede herziene druk, derde oplage, 428 bladzijden, prijs f76,75.

Lichamelijke verstoring en autonomie. Een medisch-psychologische studie, door Jurrit Bergsma. Utrecht, Lemma, 1994. Met literatuuropgave en register, 232 bladzijden, prijs f 69,90.

Deskundigen en 'Ouders van nu'. Binding in een probleemcultuur, door I. van Lieshout. Proefschrift op basis van een analyse van het tijdschrift 'Ouders van nu'. Hoewel deskundigen invloed uitoefenen op het alledaagse bestaan, laten consumenten zich hier niet zomaar door meeslepen. Lochem, de Tijdstroom, 1993.

Zand in je eten. Hoe kinderen onuitstaanbare mensen kunnen worden, door Frank Matthijsen. Een bundel korte, eerlijke levensverhalen over onmacht, angst en vrees. Thema: orthopedagogiek. Assen, Dekker & Van de Vegt, 1991. Prijs f 27,50, 98 bladzijden.

Ouder- en Kindzorg BALLEDUX M. EN J. DE MARE (red.). Ouder- en Kindzorg... Ook voor ouders? Assen: Van Gorcum, 1994, 161 blz. Prijs: f 35,--. Deze uitgave is de tweede in een serie bundels waarin actuele onderwerpen met betrekking tot de ouder- en kindzorg worden beschreven. De contribuanten aan het boek zijn wetenschappers en praktiserende deskundigen binnen die zorg. Het boek bevat de samenvattingen van presentaties die gehouden zijn op het tweede congres Ouder- en kindzorg, dat 'Zorg aan ouders' als thema had. Het geeft een beeld van wat er zoal aan zorg voor ouders ontwikkeld is anno 1994.Dit is een boek voor wie zichzelf op de hoogte wil stellen van

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

de hedendaagse ontwikkelingen op diverse terreinen van de ouder- en kindzorg. De vele hoofdstukken geven summiere informatie; dank zij het erbij vermelde adres van de auteur of via de literatuurlijst kan de lezer zelf nadere informatie zoeken. Een selectie uit de onderwerpen die worden behandeld: Oudercursus: 'Eerste Hulp aan kinderen'; Preventieve ondersteuning van gehechtheidrelaties: een casus; Signalering en hulp bij kindermishandeling; Een gespreksgroep voor ouders van drukke kinderen en het projekt 'Druktemakers'; Ouders vergroten de taal- en communicatiemogelijkheden van hun kind: de Hanen-oudercursus; Je zult maar ouder zij n! MJO

In de media REFLEX, INFOMAGAZINE DRECHTSTEDEN ZIEKENHUIS, maart 1995, 8e jrg., p. 8-9: Goed, best, beter: checklist voor kwaliteit op kinderafdelingen. ONS HARTEKIND, 15ejrg., nr. l, p. 21-34: Prikken, een bron van stress (uit themanummer Stress van Kind en Ziekenhuis). OUDERS VAN NU, maart 1995, nr. 3, p. 74: Moeten haar amandelen er echt uit? NL VISIE, maart 1995, 9e jrg., nr. l, p. 6: Stress bij kinderen in het ziekenhuis. CORDAAD, maart 1995, p. 25: Stress bij kinderen in het ziekenhuis. TIJDSCHRIFT KINDERVERPLEEGKUNDE, februari 1995, nr. 0: Kind en Ziekenhuis, nr. 4, december 1994. PATIËNT EN PERSPECTIEF, maart 1995, 2e jrg., p. 18-20: Checklist Goed Best Beter; ziekenhuizen zijn per definitie niet kindvriendelijk. IN BEWEGING, april 1995, 16e jrg., nr. 4, p. 9: Stress bij kinderen in het ziekenhuis. KIOSK, 9e jrg., 1995, nr. 2, p. 7: Themanummer Stress van Kind en Ziekenhuis. NURSING95, maart 1995, p. 7: Stress maakt kinderen vatbaarder.

Inleiding in de kinderen jeugdpsychiatrie VERHULST, FRANK C.: Inleiding in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Assen, Van Gorcum, 1994. Met literatuuropgave en register; 214 blz. Prijs: f 45,--. Verhulst heeft dit boek geschreven 'voor diegenen die in de algemene praktijk te maken hebben of krijgen met kinderen en jeugdigen die vanwege hun probleemgedrag deskundige hulp nodig hebben. Hierbij is vooral gedacht aan studenten geneeskunde, gezondheidswetenschappen, (ontwikkelingspsychologie, pedagogiek, maatschappelijk werk, HBO-J, HBOV etc.' De auteur probeert de essentiële onderwerpen van de kinder- en jeugdpsychiatrie zo overzichtelijk mogelijk te behandelen.

63

BOEKEN Vervolg van pag. 59 benut. Mogelijk speelt hierbij de nog sobere inrichting van de hiertoe bestemde kamers een rol. Daarnaast lijken ook de moeders zélf het geen bezwaar te vinden in het bijzijn van anderen borstvoeding te geven. Er is echter onvoldoende informatie omtrent dit punt om deze conclusie te rechtvaardigen.

Conclusies

Ouders voelen zich welkom op de af deling. Globaal kan worden geconcludeerd, dat de afdeling erin slaagt goede zorg te geven, in elk geval in dit opzicht. Door deze gedetailleerde wijze van kwaliteit nieten, komen toch onvolkomenheden aan het licht. Samen met het team van verpleegkundigen kan naar passende verbeteringen worden gezocht. Als kritische kanttekening bij het ontwikkelde instrument moet de omvang ervan worden genoemd. In een streven naar volledigheid wat betreft de verschillende aspecten van kwaliteit bij het aanbieden van oudervoorzieningen, is de vragenlijst omvangrijk geworden. Kwaliteit van zorg en het meten van kwaliteit van zorg hebben op dit moment binnen de ziekenhuizen volop de aandacht. De kwaliteit van zorg voor opgenomen kinderen kan alleen samen met de ouders worden gerealiseerd. Literatuur Bergen, M.E. A. van. Bouwen voor kinderen, Kind en Ziekenhuis, 1988, 3, 89-94. Boelenvan der Loo, W. Bevordering van ouderparticipatie, Kind en Ziekenhuis, 1988, 4,198-216. Casey, A. A partnership with Child and Family, Senior Nurse, 1988,4,7-9. Giebing, H. Kwaliteitstoetsing voor en door verpleegkundigen. Leiden: Spruyt, van Mant-gem & De Does bv., 1987. Jolly, J. The other side of pediatrics. Londen: MacMillan, 1981. Kromwijk, G. en D. Donker. Intercollegiale Kwaliteitszorg. Utrecht: Bohn Stafleu Van Loghum, 1991. Swanborn, P.G. Methoden van sociaalwetenschappelijk onderzoek. Amsterdam: Boom Meppel, 1987. Verleun, M. Onderwijsmodule zorg voor kwaliteit. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan, 1990.

De auteurs zijn werkzaam in de Beatrix Kinderkliniek van het Academisch Ziekenhuis Groningen, mevrouw drs. P.F. Roodbol als coördinerend hoofdverpleegkundige en mevrouw H. Vochteloo als hoofdverpleegkundige. 64

Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis geeft het volgende voorlichtingsmateriaal uit. Voorlichtingsfolders voor ouders: Opname - Rooming-in - In 't ziekenhuis - Amandelen (samen) (per stuk)

ƒ ƒ

3,50 2,00

100 stuks folder Opname 100 stuks folder Rooming-in 100 stuks folder In't ziekenhuis 100 stuks folder Amandelen

ƒ ƒ ƒ ƒ

30,00 30,00 35,00 40,00

Welk ziekenhuis kiest u? (vierde druk)

ƒ

9,85

Jaap de Aap in het ziekenhuis

ƒ

10,00

Uw kind in het ziekenhuis, wat kunt u als ouder doen

ƒ

10,00

Handvest Kind en Ziekenhuis

ƒ

6,00

Videoband 'Als je kind naar het ziekenhuis moet...'

ƒ 150,00

Bouwen voor kinderen (themanummer 'Kind en Ziekenhuis')

ƒ

13,25

Kinderen in het ziekenhuis Handleiding voor het vervaardigen van een informatieboekje voor ouders (uitgave Landelijke Vereniging Kind en Zieken huis en NZI)

ƒ

18,00

Mijn ziekenhuisboek (Per doos van 60 stuks ƒ 200,00)

ƒ

8,25

Wandplaat 'Het ziekenhuis', in koker - in envelop (gevouwen) -per l O stuks in koker

ƒ ƒ ƒ

15,00 8,25 50,00

Begeleidingsmap bij ziekenhuisopname van verstandelijk gehandicapte kinderen

ƒ

6,00

Handleiding schoolproject Ziekenhuis voor de midden- en bovenbouw van de basisschool

ƒ

10,00

ƒ

30,00

Checklist GOED BEST BETER Kwaliteit van zorg voor kinderen in algemene ziekenhuizen. (exclusief verzendkosten: l ex. ƒ 10,00; 2-5 ex. ƒ 15,00)

Een overzicht van het beschikbare documentatiemateriaal en een lijst van eerder verschenen themanummers van 'Kind en Ziekenhuis' is op aanvraag verkrijgbaar. Alle prijzen inclusief verzendkosten, tenzij anders vermeld. Bestel wij ze: - het verschuldigde bedrag overmaken naar Postbank nr. 61 31 073 t.n.v. Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van de gewenste artikelen;. - schriftelijk bestellen bij het Landelijk Bureau, Aardappel markt 3, 3311 BA Dordrecht met bijsluiting van een girobetaalkaart, bankcheque of het verschuldigde bedrag aan postzegels voor de opgegeven artikelen. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1995

LANDELIJKE VERENIGING KIND EN ZIEKENHUIS

AANMELDINGSFORMULIER ONDERGETEKENDE: Naam.......................................................... (Fam/Hr/M w/In stelling) Adres.................................................................................................. Postcode en woonplaats...................................................................... Functie of hoedanigheid ..................................................................... Geeft zich op als LID van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis en draagt als contributie bij ƒ.......................... (minimaal ƒ 50,- per boekjaar). Datum....

Handtekening..................................

Leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ontvangen 4x per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september d.a.v. Ten behoeve van de contributiebetaling wordt een acceptgirokaart toegezonden. De opzegtermijn is drie maanden. Gaarne volledig ingevuld en ondertekend retourneren aan: Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht

effectieve pijnbestrijding bij: • venapuncties • venacannulaties • pijnlijke injecties • oppervlakkige chirurgische ingrepen Samenstelling: per g hydrofiele crème, 25 mg lidocaïneen 25 mg prilocaïne. Indicatie: analgesie van de intacte huiden het slijmvlies van de genitaliën. Bijwerkingen: jeuk, roodheid of bleekheid van voorbijgaande aard. Waarschuwingen: niet aanbrengen in het oog, op wondjes of op een ontstoken huid. Wijze van gebruik: in een dikke laag aanbrengen onder occlusief verband; tenminste 1 uur laten inwerken. Op het slijmvlies wordt de verdoving bereikt na 5-10 minuten. Een afsluitende pleister is daarbij niet nodig. Verpakking: doosje met 5 tubes a 5 g, te zamen met 12 afsluitende pleisters. Mochten de pleisters niet geschikt zijn, dan kunt u ook als afdekking plastic huishoudfoiie gebruiken.

AS T IC A

Postbus 1, 2280 AA Rijswijk.