Hete hangijzers
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
Eerdere themanummers Overzicht van eerder gepubliceerde themanummers 'KIND EN ZIEKENHUIS'.
Jaargang 3 -1980 Nr. l - Veranderingsprocessen Nr. 2 - Het schoolprojekt Nr. 3 - Rechtspositie van het kind* Nr. 4 - Kinderchirurgie
Jaargang 13 -1990 Nr. l - Chronisch ziek 2 Nr. 2 - Voorbereiden l Nr. 3 - Voorbereiden 2 Nr. 4 - Zieke zuigelingen
Jaargang 4 -1981 Nr. l -NZR-rapport 0-18jarigen Nr. 2 - Tieners* Nr. 3 - Ongevallen Nr. 4 - Lichamelijk gehandicapt*
Jaargang 14 -1991 Nr. l - Rechten van kind en ouder Nr. 2 - Dagverpleging en kinderen Nr. 3 - Vroeggeborenen: beslissen over leven of sterven Nr. 4 - Communicatie - Aansprakelijkheid - Vrije artsenkeuze en second opinion
Jaargang 5 -1982 Nr. l - Ziek en toch school* Nr. 2 - Amandelen Nr. 3 - Buitenlandse kinderen Nr. 4 - Symposium Rooming-in* Jaargang 6 -1983 Nr. l - Pasgeborenen Nr. 2 - Klachtenbehandeling Nr. 3 - Narcose* Nr. 4 - Ernstig ziek (kanker)* Jaargang 7 -1984 Nr. l - Medische experimenten* Nr. 2 - Voorbereiden* Nr. 3 - Isolatie Nr. 4 - Nazorg
Jaargang 15 -1992 Nr. l - Klachten - Ouderbriefje bij narcose Nr. 2 - Kwaliteit l Nr. 3 - Ouders Nr. 4 - Kwaliteit 2: adolescenten Jaargang 16 -1993 Nr. l - Kwaliteit 3: zuigelingen Nr. 2 - Levensbedreigend Nr. 3 - Ouderparticipatie Nr. 4 - Oren en horen/Trommelvliesbuisjes
Jaargang 8 -1985 Nr. l - Tienerafdelingen* Nr. 2 - Kind en narcose Nr. 3 - Opleidingen Nr. 4 - Rooming-in*
Jaargang 17 -1994 Nr. l - Kwaliteit 4: buitenlandse kinderen Nr. 2 - Emoties Nr. 3 - Partners: ouders en hulpverleners Nr. 4 - Stress
Jaargang 9 -1986 Nr. l - Ouderparticipatie* Nr. 2-Pijn Nr. 3 - Trauma/Eerste Hulp Nr. 4 - Intensive Care
Jaargang 18 -1995 Nr. l - Operaties Nr. 2 - Narcose Nr. 3 - Extra kwetsbaar l Nr. 4 - Extra kwetsbaar 2
Jaargang 10 -1987 Nr. l - Broertjes en zusjes Nr. 2 - Verstandelijk gehandicapt* Nr. 3 - Ziekenhuisklimaat 0-18 jr. Nr. 4 - Een stap verder; symposium Jaargang 11-1988 Nr. l - Kinderen met een handicap* Nr. 2 - Communicatie Nr. 3 - Bouwen voor kinderen Jaargang 12 -1989 Nr. l - Amandelen Nr. 2 - Spel Nr. 3 - Pijn Nr. 4 - Chronisch ziek l
Kosten per themanummer Jaargang 3 t/m jaargang 13 ƒ13,25 Vanaf jaargang 14 ƒ 16,00 Overdruk ƒ 9,00 Bestelwijze Het verschuldigde bedrag overmaken naar giro 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van jaargang, nummer en thema van het tijdschrift. Indien nodig ook vermelden ter attentie van wie toezending dient te gebeuren. *Overdruk van de thema-artikelen (tijdschrift is uitverkocht).
Cliniclowns Hete hangijzers Uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt in maart, juni, september en december. De vereniging heeft tot doel: het bevorderen van het welzijn van het kind vóór, tijdens en na een opname in het ziekenhuis.
3
Moet dat nou?
Van de redactie.
13
Veiligheid op de kinderafdeling
Pijn bij kinderen na het knippen van de amandelen
Vooral de eerste uren nadat hun amandelen zijn geknipt, hebben kinderen meer pijn dan nodig is. Door dr. J.P.H. Hamers
COLOFON Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS wordt vier maal per jaar toegestuurd aan de leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Losse nummers kosten f 16,00 per stuk en kunnen worden besteld door het verschuldigde bedrag over te maken naar girorekening 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding van de jaargang en het nummer.
Redactie
4
Een ziekenhuis is voor een kind niet altijd de veilige plaats die het zou moeten zijn. Door A.M. Pacilly.
9
Nuchter blijven * Regels zijn aan vervanging toe Te lang vasten voor een operatie kan leiden tot complicaties na de ingreep. DoorS.Neill
16
* Algemeen ziekenhuis houdt kinderen te lang nuchter
19
* Aanbevelingen
22
KIND EN ZIEKENHUIS vroeg naar de regels voor het nuchter blijven in Nederlandse ziekenhuizen.
M. van Bergen-Rodts Mr. LM. Harkema-Dun M. van Loon-van Bovene Drs. H.A. van Oosterhout-Bos Drs. M.J. Overbosch-Kamerbeek
Kwaliteitsbeleid 23 De nieuwe Kwaliteitswet en de afspraken van Leidschendam leggen basis voor het kwaliteitsbeleid in de komende jaren. Door mr. drs. J. Bakker-Klein.
Eindredactie
VERDER IN DIT NUMMER
Van Rosendaal Tekstprodukties, Schoonebeek
Oproep ledenvergadering 2 - Adressen werkgroepen 26 - Brieven van lezers 28 - Berichten 29 - Boeken 30
Adres redactie Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-6146361
Druk Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag Ontwerp omslag: Jan A. Veenman
© Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS is een uitgave onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Het is een middel om de standpunten van de vereniging uit te dragen en haar doelstellingen te verwezenlijken. In samenhang daarmee wordt in het blad ook in bredere zin aandacht besteed aan onderwerpen die met 'kind en ziekenhuis' verband houden. Met name voor bijdragen van derden geldt, dat deze niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de vereniging vertolken of dat de vereniging het met de strekking eens is. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, gekopieerd of vertaald zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Citeren van korte passages is toegestaan met juiste vermelding van bron, auteur en paginanummer. Bij overname ontvangt de redactie graag een exemplaar van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's berust doorgaans copyright; ook voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming van de uitgever nodig. Correspondentie inzake overname of repro-duktie richten aan: Redactie Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht.
ISSN: 0169-7072 KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
1
VERENIGING Landelijke Vereniging KIND EN ZIEKENHUIS
Landelijke Vereniging
KIND EN ZIEKENHUIS OPROEP
Landelijk bureau Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-614 63 61 M. van Bergen-Rodts, directeur Drs. H.A. van Oosterhout-Bos
tot het bijwonen van de ALGEMENE LEDENVERGADERING 1996 die zal worden gehouden op
Bestuur Mr. LM. Harkema-Dun, voorzitter J. Reinstra, secretaris F. van de Putte, penningmeester Drs. J. Bokma I. Ophorst-Hoos Begeleiding werkgroepen I. Ophorst-Hoos Strausslaan 4 3723 JN Bilthoven tel. 030-229 43 09 Postbank 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Bank 13.46.21.417 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Lidmaatschap Het lidmaatschap van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis staat open voor iedereen die zich voelt aangesproken door de doelstelling: het bevorderen van het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. Aanmelding kan gebeuren: *schriftelijk of telefonisch bij het Landelijk Bureau van de vereniging; *door het insturen van het Aanmeldingsformulier dat elders in dit tijdschrift is afgedrukt. Leden ontvangen vier keer per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS, de kwartaaluitgave van de vereniging. De minimum contributie bedraagt f 55.-per jaar. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september. Bij toetreding in de loop van het boekjaar is de volledige contributie verschuldigd. In dat geval ontvangen nieuwe leden alsnog de in dat boekjaar reeds verschenen nummers van het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Voor opzegging van het lidmaatschap geldt een opzegtermijn van drie maanden. Donateurschap Voor wie de vereniging moreel en financieel wil steunen bestaat de mogelijkheid zich als donateur aan te melden. Donateurs betalen een minimum bedrag van f 15.-per jaar. Zij ontvangen jaarlijks een speciale publikatie van de vereniging. 2
zaterdag 22 juni 1996 in het Vergadercentrum La Vie, Lange Viestraat 351 te Utrecht Aanvang: 10.30 uur AGENDA Opening ledenvergadering Huishoudelijk gedeelte: * Notulen Algemene Ledenvergadering 17 juni 1995 * Jaarverslag 1995 * Financieel overzicht 1995 * Verslag en benoeming kascommissie * Begroting 1996 * Beleidsplan 1994/1995/1996 * Bestuursmutaties Rondvraag Sluiting ledenvergadering De vergaderstukken voor het huishoudelijk gedeelte van de Algemene Ledenvergadering kunnen vanaf 30 mei 1996 schriftelijk worden aangevraagd bij het Landelijk Bureau van de vereniging, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht. Aansluitend aan de Algemene Ledenvergadering zal een werkgroepenbijeenkomst plaatsvinden. De agenda voor deze bijeenkomst zal aan de werkgroepen worden toegezonden.
Schenking en testament Indien u het werk van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis wilt steunen, kunt u een schenking aan de vereniging doen of de vereniging in uw testament opnemen. Daar de vereniging is aangemerkt (bij beschikking van 2 mei 1980) als rechtspersoon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen belang beoogt (als bedoeld in artikel 24, lid 4 van de Successiewet), is voor haar bij verkrijgingen krachtens schenking danwel krachtens erfrecht een verlaagd fiscaal tarief van toepassing. Bovendien gelden voor 1996 de volgende vrijstellingen: * wat het successierecht betreft tot een bedrag van f 15.647,--; * wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van f 7.823,— (per twee jaar). KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
THEMA
Hete hangijzers 'Jullie hebben al heel wat bereikt,' zo krijgen leden en medewerkers van de vereniging Kind en Ziekenhuis wel te horen van op een afstand meelevende belangstellenden. Niet zelden worden dan de Cliniclowns aangevoerd als het toppunt van het succes van de vereniging. Daar liggen twee misverstanden aan ten grondslag. Het eerste is, dat Kind en Ziekenhuis en de Cliniclowns iets met elkaar uitstaande zouden hebben. Niets is minder waar. De vereniging Kind en Ziekenhuis heeft geen enkele band en bemoeienis met de stichting Cliniclowns Nederland, de organisatie die de clowns naar de ziekenhuizen stuurt. Het tweede misverstand is, dat in de doelstellingen van Kind en Ziekenhuis ook activiteiten zouden passen als die van de Cliniclowns. De vereniging pleit, al jaren, voor meer kindvriendelijkheid in de ziekenhuizen. Zij is er echter helemaal niet gelukkig mee wanneer de indruk ontstaat, dat met een activiteit als die van de Cliniclowns aan dat pleidooi gevolg wordt gegeven. Het optreden van een clown aan het bed van een ernstig ziek kind heeft met het creëren van een echt kindvriendelijk klimaat niet veel te maken. Er is reden voor zorg over het algemene beeld dat aan het ontstaan is: als zouden ziekenhuizen tegenwoordig uiterst kindvriendelijk zijn. Een verschijnsel als de Cliniclowns draagt daar toe bij, zoals ook grote acties voor het werven van fondsen door (kinder-)ziekenhuizen met plannen voor nieuwbouw en uitbreiding dat doen. Deze acties worden gevoerd onder het motto dat er extra voorzieningen voor ouders en kinderen mee worden gefinancierd, dat wil zeggen: extra bouwkundige voorzieningen. Het schrijnende is, dat een clown of een mooi gebouw nog niet garanderen dat een kind een ziekenhuisopname als minder traumatisch ervaart. Toegegeven, er is de laatste jaren meer aandacht voor de belevingswereld van het kind. Als echter puntje bij paaltje komt, wint de organisatie het: dan worden maar al te vaak andere prioriteiten gesteld. Een duidelijk voorbeeld is de schijnbare onmogelijkheid om in de oncologische centra (bij uitstek het werkterrein van de Cliniclowns) de lumbaal- en beenmergpuncties bij kinderen onder narcose uit te voeren. Een ander voorbeeld is de toenemende tendens om volwassen patiënten op de kinderafdeling onder te brengen. Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS gaat met dit themanummer 'Hete hangijzers' zijn negentiende jaargang in. Hete hangijzers die aan de orde komen zijn: de veiligheid op de kinderafdeling, de pijnbestrijding bij kinderen na het knippen van de amandelen, de Cliniclowns en het (te) lang nuchter blijven van kinderen voor een operatie. Er hebben in al die jaren in dit blad al heel wat hete hangijzers de revue gepasseerd. Dat zal in de toekomst zo blijven. Er zijn er, helaas, nog genoeg. Redactie KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
3
THEMA
A.M. Pacilly
Veiligheid op de kinderafdeling GEDEELDE VERANTWOORDELIJKHEID
Een ziekenhuis is voor een kind niet altijd de veilige plaats die het zou moeten zijn. Ziekenhuismedewerkers zowel als ouders kunnen een steentje bijdragen om kinderen in het ziekenhuis een veilige omgeving te bieden.
Definitie In de context van dit artikel wordt onder een ongeval verstaan: 'Een gebeurtenis, die onafhankelijk van iemands wil door plotseling van buitenaf komende krachten wordt veroorzaakt en die lichamelijk of geestelijk letsel tot gevolg heeft'. (Definitie van de World Health Organization.) 4
In het ziekenhuis opgenomen kinderen die niet in bed liggen, lopen betrekkelijk veel risico betrokken te raken bij een ongevalletje, al of niet gepaard gaand met letsel. Een schaar die niet meteen is opgeborgen, de keukenla met bestek die niet is beveiligd, het rijdbaar tafeltje of karretje dat op de gang staat, de potloden of kleine speeltjes die niet zijn opgeruimd... Dit soort situaties zijn voor een zesjarige geen probleem, omdat hij de risico's ervan kan overzien. Zij kunnen dat wel zijn voor de driejarige peuter, die zich nog niet van de mogelijke gevaren bewust is. Het is niet bekend hoeveel kinderen een ongeval overkomt terwijl zij in het ziekenhuis zijn opgenomen. Uit onderzoek is gebleken, dat maar een klein deel van het aantal ongevallen dat zich voordoet, wordt gemeld bij de commissies die daar voor zijn (FOBO- of FONA-commissie). Het gaat dan alleen om incidenten waarbij de patiënt werkelijk letsel of schade heeft ondervonden, het topje van de ijsberg. Aan de talrijke ongevalletjes 'door toevallige omstandigheden' waarbij letsel uitblijft, wordt meestal voorbijgegaan. In de nota 'Werken aan veilige patiëntenzorg', in 1990 uitgegeven door het Nationaal Ziekenhuis Instituut, wordt een verhouding van 1:600 aangegeven: één ernstig ongeval tegen zeshonderd incidenten zonder zichtbare schade. De samenstellers houden de ziekenhuizen voor, dat zij er goed aan zouden doen zich niet blind te staren op het relatief geringe aantal geregistreer-
de ongevallen, maar zich te richten op de preventie van ongevallen zonder letsel. Volgens hen kan op dit terrein alleen tot verbetering worden gekomen als veiligheid wordt losgekoppeld van de statistische gegevens en wordt benaderd als een onlosmakelijk aspect van kwaliteit van zorg.
Nieuw klimaat Sinds de jaren zeventig is een duidelijke verandering te bespeuren in het klimaat op de kinderafdelingen. Rond 1970 lagen de kinderen nog grote delen van de dag in bed, hadden zij nauwelijks speelgoed bij zich en waren de ouders slechts een uurtje per dag op bezoek. De kindvriendelijkheid was vaak ver te zoeken. Anno 1996 zijn de kinderen, als hun gezondheidssituatie dat toelaat, grote delen van de dag uit bed en zijn de ouders langdurig aanwezig, waarbij zij participeren in de zorg. Het kindvriendelijker klimaat op de kinderafdelingen lijkt soms in te houden, dat kinderen meer risico's lopen. Doordat zij veel uit bed zijn, kunnen zij vaak bij allerlei attributen komen die eigenlijk niet geschikt zijn voor hun leeftijd. Er worden immers vaak kinderen van nul tot veertien jaar op dezelfde afdeling verpleegd. De langdurige aanwezigheid van de ouders kan leiden tot onduidelijkheden over het toezicht: de verpleegkundigen rekenen erop, dat de ouders op hun eigen kind(-eren) letten, ook als deze bijvoorbeeld op de gang spelen, terwijl de ouders verwachten KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
THEMA dat de verpleegkundigen wel een oogje in het zeil zullen houden. Bij een onderzoek in acht ziekenhuizen in Engeland stelde Bonfield vast, dat er in een periode van achttien maanden 781 ongevallen werden geregistreerd. Drie- tot vijfjarigen vormden verreweg de grootste groep slachtoffers van de ongelukken en ongelukjes. Bij 42 procent van de ongevallen ging het om valincidenten, daarnaast vonden er relatief veel bijt-incidenten in de speelkamer plaats. In 41 procent van de ongevallen was op het moment van de gebeurtenis één van de ouders van het kind aanwezig. Dit laatste percentage is niet zo vreemd: wanneer ouders grote delen van de dag in het ziekenhuis aanwezig zijn, zullen zij relatief ook vaker aanwezig zijn als er een ongeval gebeurt. Sommige ziekenhuismedewerkers die niet echt enthousiast zijn over de huidige ontwikkelingen, menen dat de kinderen nu door de ouderparticipatie en het kindvriendelijker klimaat meer risico's in het ziekenhuis lopen dan in de jaren zestig. Als de communicatie tussen verpleegkundigen en ouders onvoldoende is en zij niet uitspreken wat zij van elkaar verwachten, zou dat inderdaad het geval kunnen zijn. Is de relatie in orde, dan kan de participatie van de ouders er juist toe bijdragen, dat het aantal ongevallen met kinderen in het ziekenhuis vermindert. Ouderparticipatie kan een meerwaarde zijn, mits de communicatie en de samenwerking tussen verpleegkundige en ouder goed is.
Project In het Academisch Ziekenhuis Nijmegen is medio 1993 een project van start gegaan om de leefwereld van kinderen op de kinderafdelingen van het ziekenhuis kritisch onder de loep te nemen. Het doel van het project was tweeledig. Allereerst ging het erom inzicht te krijgen in de mate van veiligheid van de directe leefwereld van nul tot vierjarigen op de kinderafdelingen. Daarnaast was de opzet aan de hand van de onderzoeksgegevens KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
die leefwereld systematisch veiliger te maken. Als uitgangspunt dienden de veiligheidseisen die de Stichting Consument en Veiligheid heeft geformuleerd ter voorkoming van ongevallen in de privésfeer. Hiervoor werd gekozen, mede om te komen tot een betere afstemming tussen de aanpak die ouders ervaren in de intramurale situatie en de voorlichting die ouders op het consultatiebureau krijgen: de 'veiligheidskaarten' waarmee daar wordt gewerkt, zijn im-
mers ook door de Stichting Consument en Veiligheid samengesteld. Een betere afstemming kan mogelijk de effectiviteit van de veiligheidskaarten nog verhogen. Om de eerste doelstelling te bereiken werd onder andere aan de verpleegkundigen en de pedagogisch medewerkers een vragenlijst ter invulling voorgelegd. De vragen richtten zich op de concrete leefwereld van de kinderen op de kinderafdeling en op de kennis van de verpleegkundigen en de pedagogisch 5
THEMA medewerkers wat betreft het voorkomen van ongevallen. Aan de hand van de op deze wijze verkregen gegevens zijn vervolgens aanbevelingen gedaan voor de manier waarop de leefwereld van de kinderen kon worden geoptimaliseerd. Enerzijds moest een aantal materiële voorzieningen worden aangebracht, anderzijds moest een attitude-verandering in gang worden gezet. Bij dat laatste ging het erom verpleegkundigen en ouders ervan bewust te maken, dat zij samen een bijdrage kunnen leveren om de kinderen een kindvriendelijke doch veilige leefwereld te bieden. De ouders worden nu op deze visie geattendeerd door middel van het voorlichtingsboekje dat aan hen wordt uitgereikt en dat speciaal hiervoor is aangepast. Ook worden zij in het boekje erop gewezen dat zij zelf, en niet de afdelingsmedewerkers, toezicht moeten houden op de kinderen die zij op bezoek meebrengen naar het ziekenhuis. Dit is van belang daar ook voor deze kinderen het ziekenhuis een interessant domein is. Wat de eigen organisatie betreft werden allereerst de veiligheidseisen opgenomen in het Handboek Verpleging Kinderen, een interne uitgave van het AZN. Daarnaast is voor de verpleegkundigen, pedagogisch medewerkers, keukenassistenten en interieurverzorgers een 'reader' geschreven. Daarin wordt aangegeven waarom en op welke wijze ook zij een bijdrage kunnen leveren aan een grotere veiligheid op de kinderafdeling. Voorts werd op elke afdeling een 'aandachtsvelder veiligheid' aangesteld, die tot taak kreeg de aanbevelingen op afdelingsniveau verder in te voeren.
Medewerkers Wat kunnen ziekenhuismedewerkers doen wanneer zij concreet willen werken aan een zo veilig mogelijke leefwereld voor de kinderen? De eerste voorwaarde is, dat overeenstemming bestaat over de vraag hoe veilig de afdeling voor de kinderen moet zijn. Met andere woorden: welke veiligheidseisen of 6
voorzorgsmaatregelen reëel worden geacht om ongevallen te voorkomen. Die overeenstemming is van essentieel belang. Is één medewerker het niet met de te treffen maatregelen eens, dan zal door het gedrag van deze eenling de leefwereld voor de kinderen onveilig blijven. Vindt één verpleegkundige het onzin dat de 'vuile dienst' op slot wordt gedaan, dan zal de deur daarvan nog regelmatig open staan, met alle gevolgen van dien. Overeenstemming over de voorzorgsmaatregelen zal er ook toe leiden, dat collega' s elkaar gemakkelijker kunnen aanspreken wanneer zij een keertje vergeten een schaar of een flesje desinfectans op te ruimen. Hiervoor is een open afdelingsklimaat nodig. Het is zinvol dat de veiligheidseisen schriftelijk worden vastgelegd, zodat zij voor iedereen duidelijk zijn. Het opstellen van veiligheidseisen voor de kinderafdeling kan met zich meebrengen, dat bepaalde materiële voorzieningen moeten worden aan-
Het is zinvol als ouders tevoren weten wat er van hen wordt verwacht.
gebracht. Van de leiding van de afdeling, die vaak het afdelingsbudget beheert, mag worden verwacht dat als zij akkoord is met de te stellen veiligheidseisen, zij dan ook consequent is en ervoor zorgt dat die voorzieningen er inderdaad komen. De ouders moeten op de hoogte worden gebracht van de voorzorgsmaatregelen die op de afdeling worden genomen. Als voorbeeld kan het gebruik van bedhekjes worden genoemd. Heeft de verpleegkundige aan de ouders uitgelegd wat de reden van zo'n maatregel is, dan is het vervolgens belangrijk dat ook
de ouders zich daar aan houden. Een consequente handelwijze van verpleegkundigen zowel als van ouders biedt het kind alleen maar grotere duidelijkheid. Wordt in het belang van het kind van de richtlijnen afgeweken, dan is het belangrijk dat dit wordt genoteerd in het verpleegkundig dossier, zodat alle verpleegkundigen hiervan op de hoogte zijn. Bij de zorg en behandeling van een kind zijn vaak meerdere disciplines betrokken; daarnaast zijn er de ondersteunende diensten, waarvan de medewerkers nauw met de verpleegkundigen samenwerken, zoals de keukenassistent, de interieurverzorger en de priklaborant. Ook zij kunnen een belangrijke bijdrage leveren en moeten bij de aanpak voor meer veiligheid worden betrokken. Gaande het project in het Academisch Ziekenhuis Nijmegen kon worden vastgesteld, dat het belangrijk is op de afdeling één verpleegkundige of pedagogisch medewerker aan te wijzen om op het punt van de veiligheid een voortrekkersrol te vervullen. Het moet dan gaan om iemand die het onderwerp 'veiligheid' belangrijk vindt en daarnaast ook gemotiveerd is om de leefwereld van de kinderen te verbeteren. Via een periodieke toetsing kan deze medeweker het onderwerp regelmatig actualiseren en bepaalde gewoonten die stilzwijgend in het werk binnensluipen, kritisch onder de loep nemen. Daarnaast kan hij of zij de leiding van de afdeling voorstellen doen voor het treffen van voorzieningen die de risico's voor de kinderen verminderen. Een voordeel van iemand met zo'n voortrekkersrol is ook, dat anderen weten bij wie zij met vragen of onduidelijkheden over mogelijk onveilige situaties terecht kunnen. De 'voortrekker' zal ook een actieve bijdrage kunnen leveren door collega's, andere medewerkers en ouders duidelijk te maken waarom jonge kinderen nu eenmaal moeten worden beschermd tegen ongevallen. Immers, ondanks de vele voorlichtingscampagnes zijn er nog steeds mensen die vinden dat kinderen met vallen en opstaan groot worden en dat elke KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
THEMA
Waarom zij soms niet luisteren
Peuters en kleuters zijn enthousiast en impulsief Waarom kan van een driejarige peuter in het ziekenhuis niet worden verwacht dat wanneer de verpleegkundige tegen hem zegt dat hij een bepaalde handeling niet mag doen, hij dit ook echt niet meer zal doen, óók als de verpleegkundige weg is? Vaak wordt gedacht: thuis luistert hij toch ook naar zijn moeder als zij hem iets verbiedt. Kinderen vertonen in het ziekenhuis nu eenmaal een ander gedrag dan thuis, omdat zij uit hun gewone doen zijn.
Te abstract Kinderen liggen in het ziekenhuis vaak met andere kinderen op een kamer. Het is bekend dat jonge kinderen veel leren van het gedrag van anderen en dat zij graag andere kinderen nadoen. Een peuter denkt eenvoudig: 'Wat hij doet, mag of kan ik ook wel doen'. Hij ziet niet in waarom hij niet met de prikpen mag spelen en een ander kind wel. Een begrip als 'gevaarlijk' is vaak nog veel te abstract voor hem. Peuters en kleuters handelen enthousiast en impulsief, denken niet eerst na voordat zij iets doen en
ervaring op dat punt er één is op weg naar volwassenheid!
Ouders Op welke wijze kunnen ouders een steentje bijdragen? Het is zinvol dat ouders vooraf weten wat er van hen wordt verwacht als hun kind in het ziekenhuis wordt opgenomen. In de voorlichtingsfolder die zij vóór de opname krijgen, zou de ouders duidelijk moeten worden meegedeeld welke informatie precies de verpleegkundige graag van hen ontKIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
kunnen hun eigen handelen nog niet overzien. Zij kunnen immers nog geen relatie leggen tussen oorzaak en gevolg. Het ziekenhuis is vaak een nieuwe omgeving voor de peuter, dus een uitdaging om eens op ontdekking uit te gaan. Thuis is hem de situatie ondertussen wel een beetje bekend, maar in een ziekenhuis is alles weer anders en dus interessant. Jonge kinderen zijn bereid aan geen verboden gehoor te geven mits zij de woorden begrijpen waarmee hun die worden meegedeeld en op voorwaarde dat er enige mate van toezicht aanwezig blijft. Gaat moeder of 'de zuster' weg, dan zal het kind weer in zijn spel of in zijn fantasiewereld opgaan en weer snel vergeten wat er tegen hem is gezegd. Het blijkt, dat het cognitieve niveau van peuters ook nogal eens wordt overschat, mede doordat zij soms al zo gezellig kunnen praten. Ook is vaak de luisterafstand voor hen te groot en komt de boodschap niet over. Een kind van één jaar luistert
vangt tijdens het opnamegesprek. Ouders kunnen zich dan thuis alvast hier op voorbereiden en een lijstje maken. Het is onder andere belangrijk, dat ouders tijdens het opnamegesprek aangeven welke specifieke gewoonten het kind heeft. Wanneer een driejarige thuis nog geen vork gebruikt, is het verstandig de verpleegkundige hierop al tijdens het opnamegesprek te wijzen en daarmee niet te wachten tot het kind zich met een vork heeft bezeerd. Ook
maar binnen een afstand van één meter, een kind van twee jaar binnen een afstand van twee meter en een kind van driejaar binnen een afstand van drie meter. Bovendien zullen jonge kinderen hun verzorger moeten zien om te kunnen luisteren. Is dat niet het geval, dan zijn zij te snel afgeleid en nemen zij de woorden niet echt in zich op. Het zijn allemaal aspecten waar rekening mee moet worden gehouden bij de communicatie met jonge kinderen. Soms komt het ongewenste gedrag voort uit gebrek aan aandacht of zich verlaten voelen in het ziekenhuis. Op zich is dat dan natuurlijk niet zo'n vreemd gedrag en zal de ouder, de verpleegkundige of de pedagogisch medewerker hier actie op moeten ondernemen. Pas vanaf de leeftijd van vijf tot zes jaar krijgt een kind enig inzicht in het waarom van ge- en verboden en kan het oorzaak en gevolg langzaam maar zeker gaan koppelen. Op zevenjarige leeftijd is dit cognitieve niveau voldoende ontwikkeld om hier als verzorger op te kunnen rekenen.
moet worden voorkomen dat het kind bepaalde rituelen, bijvoorbeeld voor het naar bed gaan, moet missen en daardoor uit zijn gewone doen raakt. Het is zinvol dat ouders tijdens het opnamegesprek vertellen welke veiligheidsmaatregelen zij thuis nemen, zodat de verpleegkundige daar rekening mee kan houden. Is het kind thuis bijvoorbeeld alleen maar gewend aan thermostaatkranen in de badkamer, dan kan het zich lelijk branden als er in het ziekenhuis zo7
THEMA
Consequent handelen vergroot de veiligheid en biedt het kind duidelijkheid. maar heet water uit de kraan komt. Verder is het belangrijk de specifieke reactiepatronen van het kind in het verpleegkundig dossier te laten opnemen, zeker wanneer de ouders niet de gehele dag in het ziekenhuis aanwezig zijn. Verpleegkundigen kunnen dan op adequate wijze hierop inspelen. Wanneer bijvoorbeeld een ouder bij het opnamegesprek vermeldt dat het kind 's nachts vaak bang is, biedt dat de verpleegkundige de mogelijkheid hierop actie te ondernemen. Op die manier kan worden voorkomen dat het kind elke nacht uit bed komt, met het risico dat het valt. De meeste verpleegkundigen zullen er blij mee zijn als ouders hen tijdens het opnamegesprek bovenstaande informatie geven. Het voorkomt dat zij voor ongewenste situaties komen te staan. Voorts zal de ouder tijdens het opnamegesprek het ontwikkelingsniveau van het kind duidelijk moeten omschrijven, met name wat betreft diens motorische en cognitieve vaardigheden. Niet alle driejarigen zijn nu eenmaal hetzelfde. Zo is het bijvoorbeeld van belang de verpleegkundige op dat moment al te vertellen welke 'kunstjes' het kind al kan maken en daarmee niet te wachten tot het eerste val-incident heeft plaatsgevonden. Verpleegkundigen zullen vaak bij hun handelen bepaalde voorzorgsmaatregelen nemen om ongevallen te voorkomen. Een voorbeeld is het oprollen van een neussonde zodat een kind er niet in verstrikt kan raken. Het verpleegkundig team zal hier één lijn in volgen. Ouders die participeren in de zorg, moeten tevoren over deze voorzorgsmaatregelen worden geïnformeerd zodat 8
zij op dezelfde wijze kunnen handelen. Een bijkomend voordeel is, dat het kind wordt geconfronteerd met één handelwijze, wat de duidelijkheid voor hem vergroot. Als de ouders aanwezig zijn, zijn zij de eerst-aangewezenen om op hun eigen kind te letten. Hoewel de dagen in het ziekenhuis voor ouders soms lang duren, is het noodzakelijk dat zij alert blijven, zeker wanneer het kind uit bed is. Ook zullen zij broertjes en zusjes die op bezoek komen, in de gaten moeten houden. Ook die gaan graag op speurtocht, met alle risico's van dien. Zeker op een zuigelingenafdeling kunnen peuters en kleuters veel tegenkomen dat niet voor hen geschikt is. Speelgoed dat ouders of andere bezoekers voor het patiëntje meebrengen, zal voldoende veilig moeten zijn. Hierbij zullen de ouders ook rekening moeten houden met de andere patiëntjes op de kamer die uit bed zijn en rondlopen. Het speelgoed moet in een goede staat zijn, kapot speelgoed houdt voor de kinderen meer risico's in. De ogen van de beer die half los zitten, kunnen maar beter eerst goed worden vastgezet, vóór zij per ongeluk in de mond van een (mede)patiëntje terecht komen. Medewerkers en ouders samen zullen erop moeten letten, dat kinderen geen speelgoed in handen kunnen krijgen dat niet geschikt is voor hun leeftijd. Wanneer ouders twijfelen aan de veiligheid van het speelgoed, doen zij er goed aan hierover advies te vragen aan de pedagogisch medewerkster. Inherent aan rooming-in is, dat ouders hun eigen toiletartikelen meebrengen. Deze worden vaak in de tas bewaard waar óók het cadeautje voor de patiënt uit kwam. Het is dan
niet vreemd dat een peuter de tas na verloop van tijd gaat inspecteren om te kijken of er misschien nog meer inzit dat hij interessant vindt. De toiletartikelen die hij ontdekt, zijn leuk om mee te schminken, zij zijn echter vaak ook giftig. Ouders moeten ervoor zorgen, dat toiletartikelen goed worden opgeborgen. Val-incidenten dienen zoveel mogelijk te worden voorkomen. Ouders kunnen hier een bijdrage aan leveren door een verpleegkundige of de pedagogisch medewerkster te waarschuwen als zij naar huis gaan. Een medewerkster kan het kind dan opvangen en voorkomen dat het alle mogelijke moeite doet om zijn ouders achterna te gaan. Ook de ouders zelf hebben daar baat bij. Het geeft hun een geruststellend idee en zij hoeven niet met lood in de schoenen de afdeling te verlaten.
Literatuur Burg-Beijk, P.C. van de. Veiligheidskaarten, een waardevol hulpmiddel. In: Tijdschrift Jeugdgezondheidszorg, 1990, nr. 5. Bonfield G., E. Fradd. Accidents to children on the hospital wards. Onderzoeksverslag, 1990. Dijen M.E.M., B. Pluyter. Werken aan veilige patiëntenzorg. NZI, 1990. Jonge, G.A. de. Veiligheid (0-19 jaar) in 10 jaar sterk verbeterd. In: Tijdschrift Jeugdgezondheidszorg, 1991, nr. 4. Pacilly, A.M., A. Renssen. Hoe veilig is de kinderafdeling? In: Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 1995, nr. 11. Rogmans, W.H.J. Preventie van ongevallen bij kinderen. In: Handboek Jeugdgezondheidszorg, 1990. Timmers-Huigens, D. Opvoeden praktisch bekeken. Van Loghum Slaterus, 1989. Stichting Consument en Veiligheid. Produktinfo-map 1992.
Mevrouw A.M. Pacilly is verpleegkundig specialist kinderen, Academisch Ziekenhuis Nijmegen.
KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
THEMA
Dr. J.P.H. Hamers
Pijn bij kinderen na het knippen van de keelamandelen
Het knippen van de amandelen is een van de meest pijnlijke ingrepen die een kind kan ondergaan. Door een te grote terughoudendheid bij het geven van pijnstillers lijden kinderen meer dan nodig is.
'Wat een grote jongen,' zegt de dokter. Mijn moeder geeft me aan een vrouw met een lang, wit schort voor en een kapje op haar hoofd. Zij gaat zitten op een zwarte stoel en ik moet bij haar op schoot zitten en dat wil ik niet maar de vrouw houdt mij krampachtig vast en ik kijk boos naar mijn moeder. 'Even blijven zitten,' zegt ze, 'flink zijn, het is zo gebeurd.' Aan de andere zijde van de kamer is een vlam. De dokter houdt er een tang in. De tang begint donkerrood te gloeien. De dokter loopt met de tang door de kamer maar die tang is minder beangstigend dan de reusachtige handschoenen die hij draagt en die zijn handen zo ontstellend groot doen lijken. Hij zegt: 'Mond open.' Ik open wijd mijn mond. De hitte van de tang drijft de tranen in mijn ogen maar voor ik heb kunnen schreeuwen omdat die hitte zo vreselijk is, is er een gruwelijke pijn, zo erg, zo intens, zo verbijsterend fel dat ik luid moet gillen, hoewel ik het niet wil. Ik p roef bloed in mijn mond en nogmaals is er diezelfde pijn en ik kan niet huilen, alleen maar gillen, ik ben te verbaasd om te huilen, te geschokt ook. * *
*
Het bovenstaande fragment uit 'Een vlucht regenwulpen' van Maarten 't Hart (1978) illustreert hoe enkele decennia geleden werd gedacht over pijn bij kinderen. De veronderstelling was, dat het na kleine ingreKIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
pen met die pijn wel meeviel. Daarvoor waren verschillende redenen. Aangenomen werd dat met name heel jonge kinderen geen pijn konden voelen aangezien bij hen het zenuwstelsel nog onvolgroeid was. Ook werd geconstateerd, dat kinderen de pijn snel vergaten. Daarom werden sommige ingrepen uitgevoerd zonder narcose en werd er vrijwel geen aandacht besteed aan de bestrijding van de pijn na de ingreep.
'Logisch' Vandaag de dag is voor veel ouders de veronderstelling dat kinderen geen pijn hebben, moeilijk te begrijpen. 'Het is toch logisch dat een kind pijn heeft als het begint te schreeuwen na een pijnlijke ingreep,' is een veel voorkomende reactie. 'Daar is geen discussie over mogelijk' en 'iedere moeder zal beamen dat kinderen wel degelijk pijn voelen' zijn andere vaak gehoorde uitspraken. Toch wil ik stellen, dat het maar de vraag is of het inderdaad zo 'logisch' is als deze uitspraken doen voorkomen. Twee voorbeelden ter illustratie. Onlangs heb ik samen met enkele collega's een onderzoek verricht waarin de effecten van pijnstillers na een kleine operatie werden bekeken. Alle kinderen kregen een pijnstiller, maar sommige kinderen kregen nog een extra pijnstiller. Aan de ouders werd na de ingreep gevraagd om de pijn van hun kind te beoordelen. De ouders wisten niet of hun kind wel of geen extra pijnstiller had gekregen. Zo kwamen wij na de operatie bij Bianca, een
9
THEMA
meisje van vier, dat het uitschreeuwde en ontroostbaar was. Volgens beide ouders had zij echter geen pijn. De ouders baseerden hun conclusie op de informatie die een arts hun enkele minuten eerder had gegeven: 'Uw kind heeft de extra pijnstiller gekregen, dat kan geen uiting van pijn zijn'. Het andere voorbeeld betreft de besnijdenis bij jongens, de zogenaamde circumcisie. In Nederland zijn anesthesiologen, kinderartsen en verpleegkundigen het niet eens over de vraag hoe pijnlijk die ingreep is. Bij een steekproef onder deze groep gaf dertig procent van de ondervraagden aan het een zeer pijnlijke ingreep te vinden en meende zevenentwintig procent van hen dat het met de pijn wel meevalt (Kokke et al., 1993). In Noord-Amerika wordt de ingreep nog steeds zonder narcose verricht (P.J. McGrath, persoonlijke mededeling, 21 juni 1995). Met deze voorbeelden wil ik aangeven, dat algemene uitspraken als 'het is logisch dat kinderen pijn hebben' toch niet zo vanzelfspre-
10
kend zijn als zij lijken. Of iets 'logisch' is, hangt ook sterk af van de kennis die aanwezig is in de tijd waarin wordt geleefd en van de informatie die wordt verstrekt. Vroeger werden sommige reacties van kinderen op pijnlijke prikkels (pijnlijk voor volwassenen) verklaard als reflexen. Daar werd door weinigen aan getwijfeld, ook niet door ouders. Overigens onderschrijf ik volledig de aanname, dat kinderen in staat zijn om pijn te voelen.
Pij nbestrij ding nu Een gang van zaken zoals in het geciteerde fragment uit 'Een vlucht regenwulpen' is gelukkig niet meer van deze tijd. Onze kennis over pijn is de laatste jaren sterk verbeterd en uitgebreid. Er is bijvoorbeeld veel onderzoek verricht naar de gewaarwording van pijn en naar methoden om pijn bij kinderen te beoordelen. Zo zijn schalen met gezichtjes ontwikkeld waarmee kinderen zelf kunnen aangeven hoeveel pijn zij hebben. Een voorbeeld van zo'n schaal is weergegeven in Figuur 1.
Ook zijn er observatieschalen bedacht waarmee anderen, bijvoorbeeld verpleegkundigen, de pijn van het kind kunnen vaststellen. Deze methoden zijn belangrijk voor de praktijk en voor onderzoek. Alleen zo kan systematisch worden vastgesteld of de pijn in bepaalde situaties voldoende wordt verlicht. De kennisvermeerdering heeft een duidelijke weerslag gehad op de praktijk. Gesteld kan worden, dat de pijnbestrijding bij kinderen de laatste jaren aanzienlijk is verbeterd. In veel ziekenhuizen wordt steeds meer aandacht besteed aan pijnbestrijding en in steeds meer ziekenhuizen worden pijnteams opgericht. Deze teams houden zich bezig met het invoeren van een beleid ten aanzien van de pijnbestrijding en de verbetering van dat beleid. Meestal zijn deze teams of groepen multidisciplinair samengesteld, wat wil zeggen dat zij bestaan uit medewerkers van verschillende disciplines zoals anesthesiologen, kinderartsen en verpleegkundigen. Deze ontwikkelingen zijn echter
KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
THEMA
Figuur 1. De 'faces pain scale' (Bieri et al., 1990). Aan de hand van zeven gezichtjes kunnen kinderen aangeven hoeveel pijn zij hebben. Het eerste gezichtje duidt op 'helemaal geen pijn', het laatste gezichtje op 'de ergste pijn die er is'. geen garantie, dat het nu wel goed zit met de pijnbestrijding bij kinderen. Er is weinig empirisch onderzoek naar gedaan, maar er zijn aanwijzingen dat postoperatieve pijn niet altijd voldoende wordt verlicht, met andere woorden: dat kinderen na een operatie te weinig pijnstillers krijgen (Hamers et al., 1995a). Het verdient derhalve aanbeveling om per operatie na te gaan of de pijn voldoende wordt bestreden. Een voorbeeld van een operatie waarbij dit zeker gewenst is, is het verwijderen van de keelen neusamande-len. Het verwijderen van de keel- en neusamandelen is een pijnlijke ingreep. Volgens artsen en verpleegkundigen is het voor wat betreft de eerste vierentwintig uur na de operatie zelfs één van de meest pijnlijke ingrepen die er bestaan (Kokke et al., 1993). Het behoort ook tot de operaties die het meest bij kinderen worden uitgevoerd. Omdat een slechte pijnbestrijding kan leiden tot traumatische ervaringen, is het belangrijk te onderzoeken hoe effectief het bestaande beleid op dit punt is. De laatste tien jaar zijn er internationaal reeds negen onderzoeken op dit gebied gepubliceerd. Eén ervan (Boelen-Van der Loo & Driessen, 1992) is verricht in Nederland. De conclusie die op basis van die onderzoeken kan worden getrokken is, dat de pijnbestrijding in de eerste uren na de operatie nog moet worden verbeterd. Dat zou kunnen door een hogere dosis te geven van veelvuldig toegepaste pijnstillers, zoals paracetamol, of door andere, wellicht sterkere, pijnstillers te verstrekken. KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
Onderzoek Onlangs is een onderzoek uitgevoerd (Hamers et al., 1995b) waarbij zowel de dosis van de reguliere pijnstiller werd verhoogd alsook een sterkere pijnstiller werd gegeven. Daarbij is ook gekeken of systematische pijnbeoordelingen door verpleegkundigen tot een betere pijnstilling leidt. Aan het onderzoek werd meegewerkt door drieëntachtig kinderen tussen drie en twaalf en jaar. Alle kinderen kregen een maximale oplaaddosering paracetamol (30-50 mg/kg). Deze pijnstiller werd tijdens de operatie toegediend in de vorm van een zetpil. De helft van de kinderen kreeg daar per injectie nog een sterkere pijnstiller bij, namelijk fentanyl (l mcg/kg). Binnen elk van deze groepen werd bij ongeveer twintig kinderen de pijn systematisch beoordeeld. Dit hield in, dat verpleegkundigen de pijn van het kind op vastgestelde tijden beoordeelden en extra pij n verlichtende maatregelen zouden toepassen als zij dachten dat het kind pijn had. Eén keer vóór en drie keer na de operatie is aan de kinderen gevraagd hoeveel pijn zij hadden. Daarbij is onder andere gebruik gemaakt van de 'gezichtjesschaal' van Figuur l. Ook werd de pijn van het kind beoordeeld door de ouders en de onderzoeker. Niemand wist van elkaar hoe de ander de pijn had beoordeeld en welke pijnstiller het kind had gekregen. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt, dat kinderen die naast paracetamol ook nog fentanyl krijgen, evenveel pijn hebben als kinderen
die dat niet krijgen. De systematische pijnbeoordelingen door verpleegkundigen tijdens het onderzoek leidden ook niet tot extra pijnverlichting. Een andere conclusie uit dit onderzoek is, dat de pijn in het eerste uur na de operatie waarschijnlijk onvoldoende wordt verlicht. Dit is als volgt gemeten. De kinderen hebben met behulp van de gezichtjesschaal aangegeven hoeveel pijn zij hadden. Elk gezichtje staat voor een bepaalde score, variërend van O tot 6. Volgens het pijnprotocol in het ziekenhuis waar het onderzoek is uitgevoerd, is de pijn onvoldoende verlicht als de pijnscore hoger of gelijk is aan 3. Op basis van deze maat is vastgesteld, dat ongeveer zestig procent van de kinderen zei nog te veel pijn te hebben in het eerste uur na de operatie. Drie uur na de operatie is het percentage gedaald tot ongeveer dertig. Het ligt voor de hand om in vervolgonderzoek te kijken of de pijnstilling in de vroege postoperatieve periode kan worden verbeterd.
Weer thuis Het verwijderen van de keel- en neusamandelen gebeurt meestal in dagbehandeling. Dat betekent dat kinderen 's ochtends worden opgenomen voor de operatie en in de late namiddag weer naar huis mogen. De vraag is dan, hoe het thuis met de pijn is. Uit een Canadees onderzoek blijkt, dat kinderen ook thuis nog veel pijn kunnen hebben (Finley et al., 1993). Daarom hebben wij aan ouders gevraagd om de pijn van hun kind tot zeven dagen na de operatie te beoordelen en te
11
THEMA
Een kind dat minder of geen pijn heeft, begint eerder en makkelijker met eten en drinken, speelt en herstelt sneller en slaapt beter. registreren. Bij ontslag uit het ziekenhuis kregen de ouders paracetamol in de vorm van zetpillen mee naar huis. Na een week hebben wij de ouders opgebeld om te vragen hoe het met de pijn bij hun kind was geweest. Een opvallend gegeven dat daarbij naar voren kwam was, dat sommige ouders geen pijnstillers bleken te geven, hoewel zij zeiden dat hun kind pijn had. Deze ouders gaven uit principe liever geen pijnstiller of dachten datje die beter niet dan wel kunt geven. Wellicht dat er bij ontslag uit het ziekenhuis aan ouders duidelijkere instructies moeten worden gegeven voor het gebruik van pijnstillers. Een kind dat minder of geen pijn heeft, begint eerder en makkelijker met eten en drinken, speelt en herstelt sneller en slaapt beter. Het verdient aanbeveling om
'Ik drink ook pilletjes' is de titel van een dubbelcassette voor en door kinderen met kanker, uitgegeven door de Stichting Pluis in samenwerking met het VU ziekenhuis. Het gaat om twee voorlichtingscassettes die uniek zijn voor Nederland omdat er voor het eerst kinderen met kanker zelf aan het woord zijn. Zij vertellen leeftijdgenootjes over hun leven en hun ervaringen in het ziekenhuis. Daarnaast worden reportages over het prikken, een MRI-onderzoek en de ziekenhuisschool afgewisseld met vraaggesprekken met ziekenhuismedewerkers die bij de behandeling van kinderen met kanker zijn betrokken. 12
de pijnstillers de eerste dagen standaard volgens een door de arts vastgesteld schema te verstrekken, ook al zegt het kind niet dat het pijn heeft. Ook hier geldt: voorkomen is beter dan genezen.
Literatuur
Bieri, D., R.A. Reeve, G.D. Champion, L. Addicoat & J.B. Ziegler. (1990) The f aces pain scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain, 41, 139-150. Boelen-Van der Loo, W.J.C. & F.G.W.H.M. Driessen. (1992) Pijnpreventie en pijnbestrijding bij (adeno)tonsillectomie. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 136, 1409-1413. Finley, G.A., P.J. McGrath, G. McNeill, P. Forward & P. Fitzgerald. (1993) Severity and parents' management of postoperative pain in children, IASP Abstractbook p. 307. 7th World Congress on Pain, Paris. Hamers, J.P.H., H. Huijer Abu-Saad, M.A. van den Hout & R.J.G. Halfens. (1995a)
Voorlichting voor en door kinderen met kanker op cassettes Zo vertellen een chirurg, een psycholoog en een pedagogisch medewerker over wat zij in hun ziekenhuis doen. De samenstelling van de cassettes was in handen van Liesbeth Blijboom, die ook de interviews verzorgde.
Zorgvuldig In 'Ik drink ook pilletjes' wordt vrijmoedig over feiten en emoties
Krijgen kinderen postoperatief te weinig pijnstillers? Verpleegkunde, 10, 3-10. Hamers, J.P.H., H. Huijer Abu-Saad, F.E.A. Geisler, M.A. van den Hout, H.J.A. Schouten, R.J.G. Halfens & J.A. van Suijlekom (1995b). The effect of paracetamol, fentanyl, and systematic assess-ments on children's pain following (adeno)tonsillectomy. In: J.P.H. Hamers. Postoperative pain in children, assessment and intervention. Maastricht, Datawyse. Kokke, F.T.M., D.H. Van der Heide & W.J.C. Boelen-van der Loo (1993). Postoperatieve pijnbestrijding in drie Nederlandse ziekenhuizen: een pilotstudie. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, 61,48-51.
Dr. J.P.H. Hamers is verbonden aan de vakgroep Verplegingswetenschap van de Rijksuniversiteit Limburg te Maastricht. Hij is in 1995 gepromoveerd op het onderwerp 'Postoperative pain in children; assessment and intervention'.
gesproken. Het materiaal is uitermate zorgvuldig samengesteld, met goed gekozen muziek en mooie overgangen tussen tekst en muziek. De vorm waarin het geheel is gegoten, moet kinderen erg aanspreken en de informatie goed overbrengen. Kortom: een goed uitgevoerd initiatief. MJO De dubbelcassette 'Ik drink ook pilletjes' (tijdsduur: 2 uur) kan worden besteld door een bedrag van ƒ 19,50 over te maken op gironummer 284555 van het VU ziekenhuis te Amsterdam, onder vermelding van 'Kostenplaats 8200/Pluis'. KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
THEMA
B. van Rosendaal
Cliniclowns MOET DAT NOU?
De combinatie clown en ziek kind in het ziekenhuis doet het goed bij de media, het grote publiek en bedrijven die hun imago willen koppelen aan een goed doel. Dat is zeker het geval als het gaat om een clown en een kind met kanker. Met het creëren van een kindvriendelijk klimaat heeft het weinig te maken. Cliniclowns willen ernstig zieke kinderen in het ziekenhuis afleiding en troost brengen. Het valt niet gemakkelijk vraagtekens te zetten bij een op het eerste gezicht zo sympathiek doel. Om daar moeilijk over te doen, moetje wel een iezegrim zijn. Wij wagen het er toch maar op. Kinderen dienen in het ziekenhuis te worden behandeld en verpleegd in wat algemeen wordt aangeduid als een kindvriendelijk klimaat. Deze opvatting, tot ontwikkeling gekomen in de afgelopen twee tot drie decennia en inmiddels breed geaccepteerd, is van meet af aan gepaard gegaan met een misvatting: de gedachte namelijk, dat een kindvriendelijk klimaat gestalte krijgt door het op vrolijken van de omgeving waarin het kind verblijft. En dus wordt tot op de dag van vandaag menige kinderafdeling bijna standaard opgevrolijkt met ballonnen en slingers en besteden gekwalificeerde pedagogisch medewerkers een deel van hun tijd aan het knippen en plakken van feestelijke versieringen, paaseieren en kerststerren. De principes van het kindvrien-delijke klimaat worden in de praktijk maar al te simplistisch vertaald in attracties voor zieke kinderen. Het idee van de Cliniclowns lijkt uit hetzelfde misverstand te zijn voortgekomen.
Naïef In de jaren zeventig maakt een moeder mee, dat haar éénjarig dochtertje in het ziekenhuis moet worden KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
opgenomen wegens een heupafwijking. Direct contact met het kind is niet mogelijk, de moeder wordt de toegang tot de babykamer ontzegd vanwege het infectiegevaar. Zo kan het gebeuren dat op 5 december niemand ervan opkijkt als Sint en Piet doodgemoedereerd de kamer wel kunnen binnengaan, terwijl de moeder vanachter het glas moet toekijken. Waarom dit voorval nu nog opgehaald? Omdat het zonder zo'n voorbeeld bijna niet te illustreren is hoe mensen die dagelijks met zieke kinderen werken, zo blind kunnen zijn en er soms zulke naïeve ideeën op na kunnen houden. En omdat het laat zien hoe lang de weg is die moet worden gegaan. Was twintig jaar geleden er niet of nauwelijks sprake van een kindvriendelijk klimaat, ook nu nog blijkt het een heel karwei te zijn daar op een goede manier vorm aan te geven. Een kindvriendelijk klimaat wil zeggen, dat ouderparticipatie een zinvolle en volwaardige plaats in de organisatie heeft; dat het kind deskundig wordt begeleid en dat artsen, verpleegkundigen en andere medewerkers geschoold zijn in en ervaring hebben met het omgaan met kinderen; dat ouders en kind goed worden voorbereid en adequaat worden geïnformeerd over de behandeling en dat zij daarover kunnen meebeslissen; dat wordt tegemoet gekomen aan de behoefte van het kind aan spel en aan onderwijs; en dat de omgeving veilig is en
voor het kind aangenaam. Het creëren van een kindvriendelijk klimaat vraagt van het ziekenhuis een structurele aanpak, gebaseerd op duidelijk omschreven beleid en gesteund door de gehele organisatie. Het vergt van alle medewerkers, van directie tot pedagogisch medewerker, dat zij werkelijk kijken naar kinderen en werkelijk luisteren naar kinderen én hun ouders. Dat kost veel energie en doet een groot beroep op de organisatie. Zeker zijn de afgelopen jaren in veel ziekenhuizen vorderingen op dit punt gemaakt. Er valt echter nog veel te doen en dat is niet te verhullen door ballonnen en slingers, en evenmin door Cliniclowns. Nog teveel mensen hebben een te simplistische opvatting als het gaat om kinderen in een ziekenhuis. Niemand haalt het in zijn hoofd om voor volwassenen in de wachtkamer van de oncoloog videobanden van André van Duin te draaien. Waarom zouden ernstig zieke kinderen dan wel met clowns worden geconfronteerd? De ervaring leert, dat het vooral volwassenen zijn die in een ziekenhuis plezier beleven aan de slingers en de ballonnen (en nu dan ook aan de clowns?), maar dat kinderen er zich niet door om de tuin laten leiden. Een kind ervaart een ziekenhuisopname niet als een feest. Wie wel beter weten tegenwoordig zijn de pedagogisch medewerkers. Des te meer verbaast het, dat zij zich in het algemeen nogal gemak 13
THEMA kelijk voor het karretje met de ballonnen en de slingers laten spannen, zij het niet altijd van harte. 'De verpleegkundigen verwachten dat van ons,' zo verweerde zich een van hen, 'we moeten een beetje sfeer scheppen.' Bovendien is er voor de pedagogisch medewerkers toch wel belangrijker werk te doen, werk waarvoor zij zijn opgeleid en aangesteld: de begeleiding van de kinderen. 'Je hoeft door het een te doen, het ander niet te laten,' vond een orthopedagoge, begeleidster van de spelleiding van een kinderafdeling. Maar er is op de kinderafdelingen toch een tekort aan pedagogisch medewerkers? Mensen met een HBO-opleiding zitten te knippen en te plakken... en voor wie? Laat de directie een etaleur in de arm nemen wanneer het ziekenhuis in feeststemming moet worden gebracht. Of nog beter: laat bouw en inrichting van het ziekenhuis zo zijn, dat de behoefte om de kilte te verdoezelen zich niet voordoet. Ook met de Cliniclowns zijn lang niet alle pedagogisch medewerkers even gelukkig, al uiten zij dat niet openlijk of slechts in bedekte termen. De pedagogisch medewerkers zouden zich meer moeten opwerpen als pleitbezorgers van de kinderen. Doen zij dat niet, dan is het ook geen wonder dat in menig ziekenhuis de gedachte opgeld doet, dat zij voor de franje zorgen. Franje, waar het ziekenhuis in tijden van bezuinigingen gemakkelijk buiten kan, zeker als die gratis en voor niets door anderen wordt geleverd. Aan het optreden van de Cliniclowns, op het ogenblik in een zestal ziekenhuizen, zijn voor de instelling zelf geen kosten verbonden. Een bijkomend voordeel is, dat de figuur van de clown in combinatie met een ernstig ziek kind de media en het publiek aanspreekt en het ziekenhuis zich langs die weg gemakkelijk kan voorzien van een sausje van kindvriendelijkheid. In een tijd waarin ook de ziekenhuizen steeds bewuster werken aan hun imago, is dat mooi meegenomen. Het aantreden van de Cliniclowns heeft echter 14
met het creëren van een werkelijk kindvriendelijk klimaat weinig te maken. Dat krijg je niet op een koopje. Betekent dit alles nu, dat er in het ziekenhuis nooit feest mag worden gevierd of dat er nooit clowns, poppenspelers of andere entertainers binnen mogen worden gehaald? Natuurlijk niet. Er is niets op tegen dat bij een feestelijke gebeurtenis als de verjaardag van een kind, een verpleegkundige of een arts of elke keer als een kind genezen naar huis mag, de slingers tevoorschijn komen en de vlag wordt uitgestoken. Waar het om gaat is, dat de situatie passend is en dat bij zo'n gelegenheid vakmensen voorhanden zijn die weten wat er omgaat in zieke kinderen.
Vreemde gezichten Geen publicatie over de Cliniclowns of er wordt wel in benadrukt hoe heilzaam de verschijning van 'de specialisten van de lach' aan het bed van de zieke kinderen is. Maar is dat echt zo? Is het echt in het belang van het kind wanneer er plotseling en 'per incident' een olijk stel clowns zijn kamer binnenkomt? Vinden kinderen het echt plezierig als zij van zo dichtbij met een clown worden geconfronteerd, ook de kleintjes, en ook als zij letterlijk doodziek zijn? De Stichting Clini-
Vinden kinderen het echt plezierig als zij van zo dichtbij met een clown worden geconfronteerd clowns heeft als doelstelling de clowns vooral in te zetten 'in die ziekenhuizen waar de meest ernstig of chronisch zieke kinderen verblijven'. Is het echt waar, zoals de stichting in advertenties beweert, dat de Cliniclowns de kinderen weghalen uit de sfeer van het ziekzijn, dat de kinderen dank zij de clowns pijnlijke therapieën beter ondergaan? Opnieuw dringt zich de vergelij-
king met de ballonnen op. Er zijn kinderen die tot lang na een ziekenhuisopname niet meer onbevangen kunnen genieten van een verj aarspartijtje. Zij zijn pas te bewegen de kamer met de jarige binnen te gaan wanneer daar alle ballonnen uit zijn verwijderd. 'Dat zijn dan wel erg gevoelige kinderen,' is gewoonlijk de reactie op deze ervaring. Gevoelig ja, dus kwetsbaar; en dat zijn ernstig zieke kinderen in het ziekenhuis per definitie. De stichting lijkt zich hiervan bewust. De Cliniclowns moeten behalve over ervaring als clown 'bij voorkeur' ook beschikken over een pedagogische of medische achtergrond; alvorens de clowns hun opwachting aan een kinderbed maken, overleggen zij met het ziekenhuispersoneel over de toestand van de patiëntjes; en bij de benadering van het kind wordt de nodige behoedzaamheid betracht. Laat dat zo zijn, dan nog blijft de vraag: waar is het voor nodig? Illustratief in dit verband zijn twee fragmenten uit een artikel in TVZ Tijdschrift voor verpleegkundigen*, waarin een vrouwelijke Cliniclown vertelt over haar werk en haar ervaringen. Het verhaal is, zoals te verwachten valt, positief getoonzet, wat niet verhindert dat het op enkele plaatsen precies laat zien waar de schoen wringt. 'Heel kleine kinderen zijn in eerste instantie vaak bang voor clowns. Die vinden zo'n figuur maar eng en vreemd,' aldus deze Cliniclown, die vervolgens uitlegt hoe zij en een collega-clown proberen, onder andere door over de grond te kruipen en zich zo kleiner te maken dan het kind, 'binnen deze leefwereld de angsten te overwinnen'. Over welke angsten heeft zij het dan? De angsten die het kind ervaart als gevolg van het verblijf in het ziekenhuis, of de angsten die de verschijning van die twee vreemde figuren aan het ziekenhuisbed opriep? In het andere fragment heet het: 'Angstig kijkt de peuter naar de rare * TVZ Tijdschrift voor verpleegkundigen, 1994, nr. 24. KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
THEMA figuur die achter de glazen deur op de grond zit. Ze weet nog niet dat men clowns over het algemeen leuk vindt.' Gelukkig dat er Cliniclowns zijn om dit domme kind uit de droom te helpen... De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ijvert er al jaren voor, dat het aantal mensen aan het bed van het kind in het ziekenhuis zo klein mogelijk wordt gehouden. De situatie is voor het kind al verwarrend genoeg, losgerukt als het is van alles wat vertrouwd was. Hoe meer het is omgeven met mensen die hem vertrouwd zijn en hoe minder het wordt geconfronteerd met 'vreemde gezichten' des te beter het is. Ook van die optiek uit is niet goed in te zien, dat de bezoekjes van de Cliniclowns, incidenteel en kort als zij zijn, zoveel bijdragen aan het welzijn van het kind. Van een andere orde is dan nog de vraag hoe de aanwezigheid van de Cliniclowns op de afdeling zich verhoudt tot het recht op privacy van de patientjes en hun ouders. Dat recht heeft betrekking op de situatie rondom het bed, maar evenzeer op het medisch en verpleegkundig dossier van het kind. De Cliniclowns laten zich tevoren door het ziekenhuispersoneel informeren over de toestand van het kind, zo stellen zij. Dat doen zij uit prudentie. Maar ook dat roept weer de nodige vragen op. Welke gegevens worden bij die gelegenheid uitgewisseld? Is het personeel wel gerechtigd met derden over de patiëntjes te praten? En zijn de ouders daar wel zo blij mee? Niet iedere ouder zit erop te wachten, of is er voor in de stemming, dat buitenstaanders hun kind komen 'amuseren'. Weten de ouders altijd wanneer de clowns hun opwachting komen maken en zijn zij er altijd bij om hun toestemming daarvoor te geven? Er lijkt trouwens in het algemeen bij de Stichting Cliniclowns voor de plaats van de ouders naast het kind maar weinig aandacht te bestaan. In de publicaties die zij verspreidt of waaraan zij bijdraagt, wordt niet of nauwelijks aan de ouders gerefereerd. Terwijl zij toch, beter dan wie KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
ook, in staat zijn om te beoordelen of hun kind al dan geen baat heeft bij een clownsbezoek.
Geldstroom In het nummer van Kind en Ziekenhuis van september vorig jaar schrijft mevrouw drs. M.C. NaafsWilstra van de Vereniging Ouders, Kinderen en Kanker onder de kop 'Liever kwaliteit dan clowns' over een aantal ontwikkelingen in de medische zorg voor kinderen met kanker. Zij signaleert onder andere, dat onder invloed van de veranderende financieringsstructuur van de gezondheidszorg op verschillende kinderoncologische afdelingen de geld-
Niet iedere ouder zit erop te wachten, of is ervoor in de stemming, dat buitenstaanders hun kind komen 'amuseren'. kraan stevig is dichtgedraaid. In de praktijk betekent dat soms, dat kinderen met kanker die behandeld zouden moeten worden in een kinderoncologisch centrum, onmiddellijk na het instellen van de behandeling worden terugverwezen naar een ziekenhuis in de regio. Anders dan in de oncologische centra, ontbreken in zo'n ziekenhuis veelal de gewenste basisfaciliteiten: er is geen kinderoncologieverpleegkundige, geen pedagogisch medewerker met ervaring met kinderen met kanker, geen ziekenhuisonderwijs. Tegen deze achtergrond krijgen de Cliniclowns iets wrangs. De Stichting Cliniclowns Nederland doet voor de financiering van haar activiteiten een beroep op sponsors uit het bedrijfsleven en op de welwillendheid van het publiek. Zij doet dat niet zonder succes. Uit het jaarverslag van de stichting over 1994 blijkt, dat hoofd- en andere sponsors in dat jaar samen 544.000 gulden bijdroegen, terwijl particuliere bronnen de stichting met ruim
250.000 gulden steunden. De combinatie 'clown en ernstig ziek kind', gepresenteerd in paginagrote advertenties, spreekt aan, bij bedrijven die hun imago aan een goed doel willen koppelen en ook bij het publiek, dat zich bijna per definitie ruimhartig toont wanneer het wordt geconfronteerd met de kale kopjes van jonge kankerpatiënten. De clown in het ziekenhuis kan daarnaast bogen op een levendige interesse van de visuele media, zijn verschijning samen met zieke kinderen doet het ook op het scherm heel goed. In haar eerder genoemde artikel signaleert mevrouw Naafs-Wilstra van de Vereniging Ouders, Kinderen en Kanker een ontwikkeling die haar met zorg vervult: 'dat de particuliere geldstroom een andere richting heeft ingeslagen: die van de leuke attracties voor zieke kinderen, in plaats van die van de zorgverlening.' De vereniging Kind en Ziekenhuis deelt die bezorgdheid. De Stichting Cliniclowns is haar publicitaire succes niet kwalijk te nemen. Maar ook een sponsor en een donateur kunnen een gulden maar één keer uitgeven. Als die steeds meer gaat naar 'leuke dingen voor zieke kinderen', terwijl die dingen niet wezenlijk bijdragen aan het welzijn van het kind, rollen de centen de verkeerde kant op.
Kwaliteit De vereniging Kind en Ziekenhuis zou de Cliniclowns dus best kunnen missen. Met de Vereniging Ouders, Kinderen en Kanker zegt zij: 'Liever kwaliteit dan clowns'. En ziekenhuizen die aan hun imago willen werken, moeten niet denken zich met Cliniclowns voor weinig geld en moeite een kindvriendelijke uitstraling te verwerven. Het imago van een ziekenhuis is in de eerste plaats afhankelijk van de kwaliteit van de zorg die het biedt.
Ben van Rosendaal is free-lance journalist en eindredacteur van KIND EN ZIEKENHUIS.
15
THEMA
Nuchter zijn. Het hoort zo vanzelfsprekend bij een narcose, dat vrijwel niemand zich nog afvraagt waarom het nodig is. Dat (te) lang nuchter zijn ook complicaties met zich mee kan brengen, vooral als het om kinderen gaat, is onvoldoende bekend. Steeds meer publikaties* wijzen erop, dat kinderen die niet langer dan strikt noodzakelijk vasten, eerder opknappen, minder vaak misselijk zijn en overgeven, en eerder plassen. Bovendien is de kans groot, dat zij niet zo snel overstuur raken en meegaander zijn voor ouders, artsen en verpleegkundigen. *Philips S., A.K. Daborn & DJ. Hatch. Preoperative fasting for paediatric anaesthesia. British Journal of Anaesthesia, 1994, 73, 529-536.
Ziekenhuizen (in Engeland - Red.) schrijven gewoonlijk voor, dat vier uur vóór een narcose niet meer mag worden gedronken en zes uur tevoren niet meer mag worden gegeten. In sommige gevallen wordt enigszins rekening gehouden met de leeftijd van het kind en wordt bij heel jonge kinderen korter vasten toegestaan. In de praktijk komt het echter nog vaak voor dat kinderen vanaf middernacht nuchter zijn als zij de volgende ochtend moeten worden geopereerd, dit ongeacht hun leeftijd of hun plaats op het operatieprogramma. Wanneer wordt afgesproken dat het kind zal worden geopereerd, krijgen de ouders meestal een foldertje mee waarin wordt verzocht het kind niets meer te laten eten of drinken nadat het de avond
16
Nuchter blijven Door S. Neill
Regels zijn aan vervanging toe KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
THEMA ken, dat het met het oog op de narcose veiliger is het kind zo lang mogelijk nuchter te houden en het na middernacht niets meer te laten eten of drinken. Ouders krijgen in informatiebrochures over narcose veelal instructies, zonder dat uitleg wordt gegeven over het hoe en waarom. Dit draagt ertoe bij, dat misvattingen over lang nuchter zijn blijven bestaan. Ouders zouden zowel mondeling als schriftelijk moeten worden geïnformeerd en uitgelegd moeten krijgen waarom nuchter blijven nodig is, maar ook wat de nadelen zijn van te lang vasten. Dergelijke informatie heeft een positieve invloed op het verantwoordelijkheidsbesef van de ouders. Zij zijn daardoor beter opgewassen tegen de opname van hun kind en de daarop volgende noodzakelijke nazorg.
Gevolgen
tevoren naar bed is gebracht. Dit kan voor de jongste kinderen al 's avonds om zes uur zijn, waardoor zij buitensporig lang zonder eten of drinken moeten blijven. Een enkele keer wordt voorgeschreven, dat het kind om vier uur 's ochtends nog wat moet drinken. Het is voor ouders echter vaak niet eenvoudig om hieraan te voldoen. Zij kunnen zich verslapen en het kan gebeuren, dat het kind niet wakker te krijgen is of dat het absoluut weigert te drinken. Het komt ook voor, dat ouders hun kind niet willen wakker maken uit angst dat het niet meer in slaap zal vallen of omdat zij vrezen, dat het kind zich het ongebruikelijke van de situatie zal realiseren en onnodig extra bang zal worden. Er zijn ook ouders die denKIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
Verpleegkundigen en artsen weten allang, dat te lang vasten het kind geen goed doet, met name vanwege het risico dat de bloedsuikerspiegel te laag wordt. Dit kan, in combinatie met uitdroging, leiden tot misselijkheid en overgeven, waardoor de kans toeneemt dat het kind een nacht in het ziekenhuis moet blijven. Uitdroging heeft bovendien tot gevolg, dat het langer duurt eer er een plas komt, waardoor eveneens het kind pas later naar huis zal kunnen gaan. De meest duidelijke narigheid voor kind en ouder is, dat het kind door de dorst ongedurig wordt - en daardoor overstuur is op het moment dat het onder narcose gaat en ontredderd bij het ontwaken uit de narcose. Gezien alle negatieve effecten van te lang vasten en de problemen die ouders tegenkomen bij het naleven van de voorschriften, wordt het hoog tijd dat de richtlijnen voor het niet mogen eten en drinken worden herzien, met name de 'vier tot zes uur richtlij n'. Daar kan tegen worden ingebracht, dat een langdurige periode van vasten nodig is om er zeker van te zijn, dat het kind bij het toedienen van de
Verpleegkundigen en artsen weten allang dat te lang vasten het kind geen goed doet.
narcose een lege maag heeft en er geen maaginhoud in de luchtwegen kan komen. Hoe leeg echter moet de maag van een kind zijn om dat te voorkomen? Hier zijn diverse onderzoeksgegevens over bekend, die evenwel afkomstig zijn van proeven met apen, ratten, konijnen en katten. De vraag is hoe relevant zij zijn voor kinderen van diverse leeftijden en wat de effecten van bijvoorbeeld angst en het soort voedsel of vloeistof zijn op het functioneren van de maag. Het is bekend dat angst het legen van de maag vertraagt en de maagzuurproductie vergroot. Vloeistoffen verlaten de maag sneller dan vast voedsel en niet alle soorten vast voedsel passeren de maag in hetzelfde tempo. Heldere vloeistoffen worden weer sneller afgevoerd dan melk. Van bijzonder belang is, dat moedermelk de maag sneller passeert dan flesvoeding. De voor de hand liggende conclusie is, dat voorafgaand aan een narcose baby's met borstvoeding korter nuchter hoeven te zijn dan flessenkinderen. Er zijn ziekenhuizen die dit in hun richtlijnen opnemen.
Twee tot drie uur Het gebrek aan eenduidigheid in de literatuur en een toenemende bezorgdheid over het lang nuchter houden van kinderen, in het bijzonder van kinderen in dagverpleging, hebben geleid tot verschillende recente onderzoeken. Daarbij is gekeken wat de effecten waren wanneer een periode van twee tot drie uur niet drinken voor een narcose 17
THEMA
Niet langer dan twee tot drie uur vasten zou de situatie voor kind en ouder heel wat minder belastend maken. werd aangehouden. Bij het merendeel van deze onderzoeken bleek, dat de resterende hoeveelheid vloeistof in de maag na twee of drie uur nuchter zijn in vergelijking met zes tot acht uur vasten, geen verschil van belang uitmaakte voor het optreden van complicaties. De meeste van deze onderzoeken waren echter kleinschalig van opzet. Pas wanneer grootschalig onderzoek deze resultaten heeft bevestigd, zal kunnen worden vastgesteld welk verband er bestaat tussen de lengte van de nuchtere periode en de kans op complicaties. Daarom moeten de uitkomsten van de onderzoeken tot nu toe nog met de grootste voorzichtigheid worden gehanteerd. Niet langer dan twee tot drie uur vasten zou de situatie voor kind en ouder wel heel wat minder belastend maken. Zoals Schreiner zegt: 'Het verkorten van de vereiste periode van nuchter zijn die voorafgaat aan een narcose, is één van de meest humane verbeteringen in de zorg voor kinderen die moeten worden geopereerd'. Als ouders hun kind twee of drie uur voor de operatie nog wat kunnen laten drinken, past dat beter in de normale dagelijkse routine. Bovendien wordt voorkomen, dat het kind hevige dorst krijgt en zich ellendig gaat voelen. De kans op daling van de bloedsuikerspiegel en op uitdroging zal afnemen. Hierdoor zullen
18
er minder postoperatieve complicaties optreden en zal de kans kleiner worden dat het kind enkele uren langer of zelfs een extra nacht in het ziekenhuis moet blijven.
Praktijk Wat zouden de gevolgen van een dergelijke aanpak zijn voor de praktijk in het ziekenhuis? Bij de opname-planning kan op verschillende manieren rekening worden gehouden met een periode van twee tot drie uur nuchter blijven. Eén mogelijkheid is om 's middags te beginnen met opereren, waarbij het kind in het ziekenhuis wordt opgenomen vlak voor het moment dat het voor het laatst nog iets moet drinken. Een andere optie zou zijn om tien uur 's morgens met opereren te beginnen, zodat de ouders hun kind thuis nog drinken kunnen geven op de tijd dat het kind anders zijn ontbijt krijgt. De kortste periode van nuchterheid zou dan alleen gelden voor de kinderen die bovenaan het operatieprogramma staan. Dat kan worden opgelost door het tijdstip waarop het kind voor het laatst mag drinken, te koppelen aan de plaats op het operatieprogramma. Dit kan alleen, als het zeker is dat er op het laatste moment geen wijzigingen in de volgorde van het operatieprogramma worden aangebracht.
Motiveren Om dit soort veranderingen met succes in praktijk te brengen, is het vanzelfsprekend nodig, dat allen die betrokken zijn bij de zorg voor kind en ouders, worden geïnformeerd over de noodzaak daartoe. Ook moeten zij worden gemotiveerd om de veranderingen in de praktijk in te voeren. Want wat op papier een in wezen simpele verandering lijkt, zal veel teweegbrengen in de dagelijkse routine van alle betrokken artsen en verpleegkundigen. Het is niettemin de moeite waard. Naar verwachting zullen kinderen die korter nuchter zijn, sneller herstellen en eerder naar huis kunnen. De kwaliteit van de zorg zal er door verbeteren. Sarah Neill is docent verplegingswetenschappen aan de universiteit van Leicester. Sarah Neill baseerde zich voor haar artikel op tal van wetenschappelijke publicaties. De zeer uitvoerige literatuurlijst staat op pagina 32. Overgenomen uit Peadiatric Nursing. (1995, Vol. 7, no. 2) Oorspronkelijke titel: Fasting For Day Surgery: The Parental Role'. Vertaling en bewerking: Marthe van Loon-van Bovene. KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
THEMA
RONDVRAAG KIND EN ZIEKENHUIS
Bij algemeen ziekenhuis kinderen te lang nuchter Hoe lang, of liever hoe kort moet een kind nuchter zijn, wil een narcose veilig zijn en wil het kind zich na de operatie zo optimaal mogelijk voelen? Signalen uit de verpleging, vragen van ouders en het hiervoor afgedrukte artikel van Sarah Neill waren voor de redactie van KIND EN ZIEKENHUIS aanleiding om bij een aantal Nederlandse ziekenhuizen nadere informatie te vragen over de regels die zij hanteren. Hoe is de situatie in Nederland? Er werd bij een twintigtal algemene ziekenhuizen navraag gedaan. Een aantal ziekenhuizen stuurde informatiebrochures toe, met daarin de instructies rondom het nuchter houden van kinderen bij dagverpleging. De aldus verkregen informatie doet vermoeden, dat de algemene ziekenhuizen in Nederland kinderen te lang nuchter houden.
Ziekenhuis A laat ouders via de folder 'Het verwijderen van amandelen' het volgende weten (hoofdletters en vetgedrukte letters overgenomen uit de folders):
Een verklaring daarvoor kan zijn, dat de ziekenhuizen een meer genuanceerde aanpak niet aan de ouders durven overlaten en daarom maar kiezen voor de algemene instructie: nuchter vanaf middernacht. Nuchter wil in bijna alle gevallen zeggen: niets meer eten en ook niets meer drinken. Een andere mogelijkheid is, dat men zich onvoldoende realiseert wat te lang nuchter zijn voor een kind zowel lichamelijk als emotioneel betekent.
In de folder 'Begeleiding van ouders/verzorgers bij de anesthesie' van ziekenhuis B staan geen bijzonderheden over het nuchter houden van het kind. Meer specifieke informatie daarover staat wel in de folder 'Neus- en/of keelamandelen' van hetzelfde ziekenhuis:
KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
Uw kind moet op de dag van opname nuchter zijn, dat wil zeggen dat het vanaf 12.00 uur de nacht ervoor niets meer mag eten en drinken.
Vanaf 24.00 uur de avond voor de ingreep moet uw kind nuchter blijven (NIETS ETEN OF DRINKEN).
Ziekenhuis C vermeldt in de folder 'Uw kind een dag in het ziekenhuis' met nadruk, dat het belangrijk is dat het kind niets eet of drinkt, zelfs het minste slokje water na 24.00 uur kan te veel zijn: Voor een operatieve ingreep is het belangrijk dat uw kind nuchter is. Dat wil zeggen dat het vanaf 24.00 uur niets meer mag eten of drinken (ook geen tanden poetsen). Ziekenhuis D is ook bevreesd, dat er bij het tandenpoetsen water wordt ingeslikt: Uw kind moet nuchter op de afspraak komen; dat betekent dat hij/zij van tevoren niet gegeten of gedronken mag hebben. Ook geen snoep, ook geen slokje water bij het tandenpoetsen (dat slaat u dan maar 19
THEMA de ouders goed in:
een keertje over). Geef hem/ haar na 12 uur 's nachts niets meer. Ziekenhuis E waarschuwt in de folder 'Knippen van amandelen', dat de ingreep niet doorgaat bij een vergissing: Geef uw kind niets meer te eten en ook niets meer te drinken na 24.00 UUR 's nachts. Dit is erg belangrijk. De narcose is alléén veilig, wanneer uw kind 'nuchter' is. Mocht door een vergissing, uw kind toch na 24.00 's nachts gedronken hebben, bel dan na 8.00 's ochtends de secretaresse van de praktijk op (tel ...) en verplaats de datum van de ingreep.
Waarom Er wordt in de folders van deze ziekenhuizen niet verteld waarom een kind nuchter moet zijn. Hoogstens staat vermeld, dat het niet veilig is om voor een operatie te eten en te drinken. Ziekenhuis F geeft die informatie wel, zij het summier, in de folder 'KNO Patiënteninformatie'. Het acht het verantwoord als kinderen tot 02.00 uur eten of drinken: Na 02.00 uur 's nachts vóór de opname mag uw kind absoluut niet meer eten (ook niet snoepen) of drinken, om spugen en verslikken tijdens de narcose te voorkomen. Ziekenhuis G legt in de folder 'Amandelen verwijderen' wel uit waarom een kind nuchter moet zijn, maar jaagt tegelijk de schrik er bij 20
Door de narcose treedt spierverslapping op. Voedsel dat in de slokdarm zit, kan daarom teruglopen. Het kind kan dit niet terugslikken en het voedsel blijft achter in de keel of kan in de longen lopen. Daarom is het noodzakelijk dat u uw kind vanaf 's nachts twaalf uur (24.00 uur) niets meer te eten ofte drinken geeft. Ook geen water. Bovendien is de kans dat uw kind na de ingreep misselijk wordt groter, wanneer het met volle maag onder narcose gaat. U kunt kleine kinderen beter 's morgens geen tanden laten poetsen, zij kunnen dan per ongeluk toch wat water drinken. Alle kans dat kinderen die om zeven uur naar bed gaan, twaalf tot vijftien uur niets gegeten of gedronken hebben als zij onder narcose gaan. De meeste teksten impliceren wellicht onbedoeld - datje een goede ouder bent als je je kind langer dan in de folder staat aangegeven nuchter houdt. Mogen de kinderen in ziekenhuis H nu wel of niet drinken? De informatie die dit ziekenhuis aan ouders geeft, is op dit punt wat verwarrend: Op de dag van de opname mag uw kind vanaf 6 uur voor de operatie niets meer eten en drinken. Uw kind moet nuchter zijn in verband met de narcose. Tot drie uur voor de ingreep kunt u uw kind kleine hoeveelheden heldere vloeistof (zoals water of siroop) te drinken geven. Let wel: er staat 'kunt' en niet dat het kind nog iets 'moet' drinken. De informatie die ziekenhuis I in de brochure 'Informatieboekje dagopname kinderafdeling' over het nuchter zijn geeft, is zeer summier: De dag dat de opname plaatsvindt, mag uw kind voor de ingreep niets eten of drinken, ten-
zij de narcotiseur anders met u heeft afgesproken. Hierbij moet wel worden aangetekend, dat dit de enige brochure was waarin werd vermeld, dat het kind enkele dagen voor de opname een oproep krijgt voor een bezoek aan de narcotiseur. Wellicht dat tijdens dit preoperatieve spreekuur voorschriften op maat worden verstrekt. In geen enkele folder wordt ouders aangeraden hun kind 's nachts nog wat te laten drinken omdat het anders te lang nuchter zou zijn. Ook wordt nergens verteld waarom het beter is, dat een kind niet langer nuchter wordt gehouden dan noodzakelijk is. Kinderziekenhuizen De steekproef onder de algemene ziekenhuizen maakte nieuwsgierig naar de wijze waarop kinderziekenhuizen ouders informeren over het nuchter houden van hun kind. In het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht worden de volgende regels gehanteerd: KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
THEMA hij/zij alleen nog water, thee zonder melk of appelsap drinken, ander drinken is niet toegestaan. NARCOSE IN DE MIDDAG Vóór zeven uur mag uw kind twee beschuitjes met jam of suiker en thee zonder melk. Pap en andere melkprodukten zijn niet toegestaan. Tot tien uur 's ochtends mag alleen nog water, thee zonder melk of appelsap drinken. BABY'S EN KINDEREN MINDER DAN TIEN KILO Wanneer uw kind minder weegt dan 10 kilo, dan mag uw kind 6 uur voordat u in het ziekenhuis moet zijn melk (geen pap) of borstvoeding hebben. Tot 2 uur voordat u in het ziekenhuis moet zijn, kunt u hem/haar nog suikerwater of appelsap geven. * kinderen jonger dan zes maanden: nuchter vanaf 4 uur voor het ge plande tijdstip van de operatie; * kinderen ouder dan zes maanden: nuchter vanaf 6 uur voor het ge plande tijdstip van de operatie. Beide leeftijdsgroepen wordt toegestaan heldere vloeistoffen te drinken tot 2 uur voor het geplande tijdstip van de ingreep. Onder heldere vloeistoffen wordt verstaan: water, suikerwater of appelsap, maar géén melkprodukten. De anesthesioloog ziet elk kind op het preoperatief spreekuur. Het ziekenhuis vermeldt in de folder 'Dagbehandeling Afd. Jumbo' onder het kopje 'Belangrijk': * Uw kind moet nuchter zijn vanaf ... uur. * U wordt verwacht om ... uur. De anesthesioloog vult de tijdstippen voor ieder kind apart in. Het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag vermeldt in de folder 'Informatie Dagverpleging Juliana KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
Kinderziekenhuis' onder de kop 'Belangrijk': NUCHTER ZIJN Hieronder vindt u de precieze regels van het nuchter zijn. Het is van groot belang dat u deze regels opvolgt. Voor de behandeling moet uw kind 'nuchter' zijn. Dat wil zeggen dat uw kind na twaalf uur de avond voor de behandeling, niets meer mag eten en enkele uren voor de behandeling niet meer mag drinken. Als uw kind wel eet of drinkt, kunnen tijdens de narcose deze resten overlopen in de luchtpijp en kan uw kind in ademnood komen. De narcose-arts zal om dat risico te vermijden en uit veiligheidsoverwegingen de ingreep in dat geval verzetten naar een andere datum. NARCOSE IN DE OCHTEND Na twaalf uur (24.00 uur) de avond voor de behandeling mag uw kind niets meer eten. 's Ochtends vóór zeven uur mag
In de informatie van het Juliana Kinderziekenhuis valt op, dat uitgebreid wordt gewezen op de gevaren van niet nuchter zijn, maar dat niet wordt gewaarschuwd voor de gevaren van te lang nuchter zijn. Ouders wordt in verschillende bewoordingen verteld, dat zij hun kind enkele uren voor de operatie wel iets te drinken mogen geven, maar niet dat het beter is om dit ook te doen. De kans is groot, dat ouders uit angst voor de nadrukkelijk aangegeven gevaren van niet nuchter zijn, zullen besluiten hun kind niets te drinken te geven. Uit het informatiemateriaal wordt duidelijk, dat de kinderen door de kinderarts worden gezien en zonodig door de anesthesioloog. Het Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam vermeldt in de folder 'Anesthesie bij dag verpleging': - De avond voorafgaande aan de ingreep mag uw kind vrij eten tot 24.00 uur. - Vanaf 24.00 uur mag uw kind niets meer eten, maar wel tot 21
THEMA
Aanbevelingen 06.00 uur 's morgens een heldere vloeistof drinken zoals appelsap, Roosvicee, limonade, thee of water. Als uw kind gedurende de nachtelijke uren niets heeft gedronken, moet u hem/haar om 06.00 uur een beker heldere vloeistof geven. In het belang van uw kind raden wij u aan dit advies op te volgen. Indien uw kind pas 's middags behandeld zal worden, mag hij/zij op de dag van de ingreep om 08.00 uur 's morgens een licht ontbijt gebruiken, te weten thee met beschuit of crackers en om 10.00 uur nog een beker heldere vloeistof. Hierna niets meer. De anesthesist kan dit nader met u bespreken. Het opvallende in deze folder is, dat ouders er met nadruk op worden gewezen, dat hun kind om zes uur 's ochtends nog wat moet drinken. Het is jammer dat er niet bij wordt verteld waarom dat noodzakelijk is. Het kan zijn dat de anesthesioloog deze informatie geeft tijdens het verplichte bezoek aan het spreekuur van de anesthesioloog.
'Zes, vier, twee' Navraag naar de heersende opvattingen over de veilige periode van nuchter zijn bij de voorzitter van de sectie kinderanesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie leverde prompt het antwoord op: 'Zes, vier, twee'. Hiermee bedoelde hij: tot zes uur voor de narcose vast voedsel, tot vier uur voor de narcose melk en tot twee uur tevoren nog heldere vloeistoffen. 22
De kwaliteit van zorg voor kinderen die een operatie in dagverpleging moeten ondergaan, kan worden verbeterd wanneer aandacht wordt besteed aan de volgende punten. * Het beleid ten aanzien van het nuchter houden van kinderen moet zodanig zijn, dat kinderen niet langer nuchter zijn dan strikt noodzakelijk is. Dit geldt in het bijzonder voor het drinken van heldere vloeistoffen. Het verdient aanbeveling hierover advies in te winnen bij de sectie kinderanesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. * Ieder kind moet kort voor de dag van operatie worden gezien door de anesthesioloog. In het thema nummer 'Narcose' van Kind en Ziekenhuis (juni 1995) wordt uit gebreid ingegaan op de noodzaak van een preoperatief spreekuur. Tijdens dit preoperatief spreekuur kan de anesthesioloog de ouder instructies op maat geven voor het nuchter houden van het kind. Zeker zo belangrijk is, dat de ouder bij die gelegenheid vragen kan stellen en de anesthesioloog kan nagaan of de ouder de instructies heeft begrepen. * Ouders moeten individuele instructies krijgen, die zijn afgestemd op de tijd dat hun kind naar de operatiekamer zal gaan. Globale voorschriften voldoen niet. Ouders kunnen melk als drinken beschouwen, terwijl de anesthesioloog dit tot vast voedsel rekent. Aanduidingen als een 'licht ontbijt' worden door iedere ouder anders uitgelegd. Er moet duidelijk worden gezegd waaruit zo'n ont-
bijt kan bestaan. Bijvoorbeeld: wel beschuit en Roosvicee of sinaasappelsap, maar geen melk of pap. * Ouders moet worden uitgelegd waarom het nodig is dat hun kind nuchter moet zijn en wat de gevolgen kunnen zijn als zij zich niet aan de instructies houden. Zij moeten erop worden gewezen, dat de nuchtere periode niet te kort, maar zeker ook niet te lang mag zijn. Duidelijk moet worden verteld waarom een te korte nuchtere periode nadelig voor hun kind kan zijn. Maar ook moet worden verteld, dat een te lange nuchtere periode complicaties kan veroorzaken, zoals een te laag glucosegehalte, en met name bij kleine kin deren kan leiden tot uitdrogingsverschijnselen. Verder dient de ouder erop te worden gewezen, dat bij te lang vasten kinderen ook angstiger en minder goed hanteer baar worden en wellicht zullen proberen stiekem toch iets te eten of te drinken. * Bij de planning van het operatie programma dient er rekening mee te worden gehouden, dat het voor een kind het beste is als zo min mogelijk inbreuk wordt gemaakt op zijn normale dag- en nachtrit me. Kinderen moeten daarom niet vóór 9.00 uur 's ochtends worden geopereerd. Zij kunnen dan twee uur voor de operatie nog wat drinken zonder dat zij daarvoor extra vroeg moeten worden wakker ge maakt. Te overwegen valt om bij voorbeeld het operatieprogramma 'trommelvliesbuisjes' 's middags om 13.00 uur te laten beginnen. Het kind kan dan 's ochtends ook nog een licht ontbijt gebruiken. KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
KWALITEIT
Kwaliteitswet en afspraken basis voor kwaliteitsbeleid In 1989 en 1990 vonden in Leidschendam de eerste twee conferenties plaats over de kwaliteit van zorg. Tijdens deze bijeenkomsten werd door zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumenten afgesproken, dat zij als de drie partijen in het 'veld' het voortouw zouden nemen bij het realiseren van een samenhangend kwaliteitsbeleid in de Nederlandse gezondheidszorg. Op 7 en 8 juni 1995 werd een derde kwaliteitsconferentie gehouden, traditioneel ook weer in Leid-schendam. Tijdens deze 'derde Leidschendam-conferentie' is de balans van vijfjaar kwaliteitsbeleid opgemaakt en zijn nieuwe afspraken gemaakt voor de komende vijf jaar. Nu is het maken van afspraken op landelijk niveau belangrijk, maar het beoogde effect krijgen deze pas als degenen die op instellingsniveau of op individueel niveau verantwoordelijk zijn voor de vormgeving van het kwaliteitsbeleid, met deze afspraken rekening kunnen houden. Een eerste vereiste voor een positief effect van de Leidschendamafspraken is natuurlijk, dat de inhoud van deze afspraken en de betekenis daarvan in de praktijk van iedere dag, bekend worden bij managers en kwaliteitsfunctionarissen van zorginstellingen, bij individuele hulpverleners, bij zorgverzekeraars en bij patiënten/consumenten en hun organisaties.
Verantwoorde zorg Centraal in de Kwaliteitswet Zorginstellingen (verder: de Kwaliteitswet) staat het begrip 'verantwoorde zorg'. Artikel 2 van de Kwaliteitswet luidt: 'De zorgaanbieder biedt KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
Mr. drs. J. Bakker-Klein
verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van een goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt'. In Leidschendam zijn tussen de drie partijen afspraken gemaakt over het nader definiëren van het begrip 'verantwoorde zorg'. Zowel zorgaanbieders als patiënten/consumentenorganisaties moeten de komende jaren referentiekaders gaan uitbrengen waarin wordt geformuleerd wat door hen - in de betreffende sector -onder verantwoorde zorg wordt verstaan. Patiënten/consumenten hebben al een lange traditie bij de ontwikkeling van eigen kwaliteitscriteria, maar deze zijn tot op heden niet gerangschikt onder de termen die de
Kwaliteitswet hanteert. Voor wat betreft het nader definiëren van begrippen als 'patiëntgerichtheid' en 'reële behoefte van de patiënt' zal dit vooral een kwestie zijn van clusteren van reeds omschreven normen en criteria. Nieuw is dat patiënten/ consumenten nu ook hebben afgesproken, dat zij zich in toenemende mate zullen gaan uitspreken over de vraag wat zij onder doeltreffende en doelmatige zorg verstaan. Zorgverzekeraars zijn tot op heden nog weinig expliciet geweest in het aangeven van wat zij 'verantwoorde zorg' vinden. In Leidschendam hebben zij ook geen eigen rol gekregen bij het definiëren van dit begrip. Wel moeten zorgaanbieders aan hen, evenals aan patiënten/consumentenorganisaties, de gelegenheid geven om hun inzichten en wensen in te brengen bij de totstandkoming van de door henzelf op te stellen referentiekaders. Hoewel het definiëren van begrippen op zich een abstracte bezigheid kan zijn, zal dit voor individuele zorgaanbieders niet zonder consequenties blijven. Op grond van de Leidschendamafspraken zullen zorgaanbieders de begripsverhelderingen door patiënten/consumenten moeten betrekken in de eigen kwaliteitssystemen. De Kwaliteitswet gebruikt woorden van een soortgelijke strekking. Dit kan betekenen, dat individuele zorgaanbieders gebruik maken van landelijk geformuleerde definities, maar het zal ook zo zijn dat in de regio, of zelfs op het niveau van de instelling zelf, overleg tussen de drie partijen plaats moet vinden over de invulling van het begrip 'verantwoorde zorg' in de eigen
23
KWALITEIT specifieke situatie. Het gezamenlijk invulling geven aan het begrip 'verantwoorde zorg' zal dus in de nabije toekomst ook op instellingsniveau belangrijk worden.
Kwaliteitssystemen In Leidschendam is veel aandacht geweest voor de ontwikkeling van kwaliteitssystemen in relatie tot de inbreng van patiënten/consumenten en zorgverzekeraars. Het denken in termen van kwaliteitssystemen (een samenhangend aantal maatregelen om de kwaliteit van zorg te verbeteren) is inmiddels in de gezondheidszorg gemeengoed geworden. De Kwaliteitswet verplicht de zorgaanbieder in artikel 3 en 4 ook om aan systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg te doen. Voor een kwaliteitssysteem van zorginstellingen wordt wel de zogenaamde 'Deming-cyclus' gebruikt, om duidelijk te maken dat een systematisch kwaliteitsbeleid uiteen valt in vier onderling samenhangende fasen. In de eerste fase wordt het kwaliteitsbeleid gepland. Dit betekent, dat kwaliteitsdoelstellingen expliciet moeten worden gemaakt. Het spreekt voor zich, dat wat hiervoor is opgemerkt over de gezamenlijke invulling van het begrip 'verantwoorde zorg', in deze fase een belangrijke rol speelt. In de tweede fase vindt de uitvoering van het geplande kwaliteitsbeleid plaats. Hiervoor moet uiteraard zijn voorzien in duidelijke richtlijnen (protocollen, standaarden), die het de uitvoerenden mogelijk maken om hun werkzaamheden zo in te richten, dat daarmee ook daadwerkelijk wordt bijgedragen aan het realiseren van de doelstellingen. In de derde fase vindt de beoordeling van de gerealiseerde zorg plaats in het licht van de geformuleerde kwaliteitsdoelen. De vierde fase in de cyclus geeft aan, dat aan de hand van de bevindingen uit de derde fase waar nodig veranderingen moeten worden doorgevoerd om de kwaliteitsdoelen te behalen.
De verschillende fasen vormen een cyclisch geheel van plannen, uitvoeren, toetsen en verbeteren. Alle activiteiten die in het kader van deze vier fasen plaatsvinden, vormen gezamenlijk het kwaliteitssysteem van de zorginstelling zoals in artikel 4 van de Kwaliteitswet wordt bedoeld. Veel zorgaanbieders zijn al op de een of andere manier bezig met het ontwikkelen van kwaliteitssystemen. In Leidschendam zijn hierover nu afspraken gemaakt, die daar nieuwe elementen aan toevoegen. In de eerste plaats is afgesproken, dat kwaliteitsbeleid van beroepsbeoefenaren en instellingsmanagement beter op elkaar moeten worden afgestemd. Management en beroepsbeoefenaren hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het kwaliteitssysteem van de instelling en moeten hierover dus onderling duidelijke afspraken maken. In de tweede plaats moet een koppeling van de uitkomsten van kwaliteitsbeoordeling door patiënten/ consumentenorganisaties aan het kwaliteitssysteem van instellingen tot stand komen. Zorgaanbieders moeten de uitkomsten van deze beoordeling en de daaraan verbonden aanbevelingen een plaats gaan geven in hun eigen kwaliteitssystemen en kwaliteitsbeleid. De Kwaliteitswet voegt daar nog aan toe, dat zorgaanbieders hierover in het kwaliteitsjaarverslag verantwoording moeten gaan afleggen. Eveneens een nieuw element is de aandacht die de zorgaanbieder moet hebben voor afstemming en coördinatie van de zorg bij zorgprocessen waarbij meerdere zorgaanbieders betrokken zijn (ketenkwaliteit). Hierover moet op regionaal niveau in de komende jaren overleg plaats gaan vinden tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties, wat uiteindelijk zal moeten leiden tot een geïntegreerde, probleemgeorienteerde en samenhangende zorgverlening. Dat binnen de kwaliteitssystemen
24
van de zorgaanbieders ook kwaliteitsbeoordeling een plaats heeft, wordt door partijen die afnemer zijn van de produkten van de betreffende zorgaanbieder niet als voldoende ervaren. Zowel patiënten/consumenten als zorgverzekeraars hebben behoefte aan een onafhankelijke, externe beoordeling van de kwaliteit van zorg die wordt geleverd. Patiënten/consumentenorganisaties hebben in de afgelopen jaren voor verschillende sectoren eigen beoordelingsinstrumenten ontwikkeld, die door hen worden gebruikt om te beoordelen of de zorg die wordt verleend, voldoet aan de door henzelf daaraan gestelde eisen. Zorgverzekeraars hebben aangegeven veel waarde te hechten aan externe beoordeling door certificerende instellingen. Daarnaast zijn er
Financiering, regelgeving en 'open mind' belangrijke randvoorwaarden. ook nog de inspecteurs van het staatstoezicht op de volksgezondheid, die belast zijn met het toezicht op de naleving van de Kwaliteitswet en in dat kader ook een externe beoordeling uitvoeren. In Leidschendam zijn afspraken gemaakt over al deze vormen van externe beoordeling en vooral ook over de afstemming daarvan op elkaar. Hierin zal de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (de Stichting HKZ) een belangrijke rol gaan vervullen. Binnen deze stichting, die een initiatief is van de drie partijen, maken diverse koepels van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties met elkaar nadere afspraken over externe kwaliteitsbeoordeling. Gebruikmakend van de reeds ontwikkelde kwaliteitssystemen van zorgaanbieders en patienten/consumentenorganisaties en van de kwaliteitseisen van zorgverzekeraars en inspectie, worden beoordelingsschema's opKIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
KWALITEIT gesteld, die onder andere door certificerende instellingen kunnen worden gehanteerd bij de door hen uit te voeren kwaliteitsbeoordelingen. Het doel van een dergelijke gezamenlijke aanpak is, dat de betekenis van de uitkomsten van deze beoordelingen voor alle betrokken partijen helder en zinvol is. Juist omdat de klanten van de zorginstellingen behoefte hebben aan onafhankelijke kwaliteitsbeoordeling, kan worden verwacht, dat externe beoordeling in steeds meer sectoren gemeengoed zal worden. Deze ontwikkelingen zullen ook niet ongemerkt aan individuele zorgaanbieders voorbij gaan.
Consumenteninformatie Transparantie van het zorg- én verzekeringsaanbod tenslotte, is ook een belangrijk aandachtspunt geweest tijdens de derde Leidschen-dam-conferentie. Voor wat het zorgaanbod betreft, zijn op dit punt ook nadere eisen gesteld in de Kwaliteitswet. De zorgaanbieder zal elk jaar vóór l juni per instelling een verslag over de kwaliteit van zorg ter inzage moeten leggen. Dit verslag moet ook worden toegestuurd aan de minister van VWS en de regionale inspecteur van het staatstoezicht op de volksgezondheid, aan Gedeputeerde Staten of aan B en W van de grote steden en aan het Patiënten/Consumenten Platform in de betreffende regio. In dit verslag moet de zorgaanbieder onder meer verantwoording afleggen over de wijze waarop hij patiënten/consumenten heeft betrokken bij zijn kwaliteitsbeleid (in Leidschendam hebben de inspecties de verantwoordelijkheid op zich genomen om erop toe te zien, dat patiënten/consumentenorganisaties betrokken worden bij het kwaliteitsbeleid van de zorgaanbieder), de frequentie en de wijze waarop binnen de instelling kwaliteitsbeoordeling plaatsvond en de resultaten daarvan en de gevolgen die de zorgaanbieder heeft gegeven aan klachten en meldingen over de kwaliteit van zorg. Alleen op basis van de juiste infor-
KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
matie over de te verwachten kwaliteit van zorg kunnen patiënten of hun vertegenwoordigers bewust keuzegedrag vertonen. In Leidschendam is afgesproken, dat patienten/consumentenorganisaties de taak krijgen om de burger te informeren over de kwaliteit van het zorgaanbod. Hiervoor is gekozen omdat dit van oudsher een taak van de patiënten/consumentenbeweging is geweest, maar ook omdat zowel kwaliteitsinformatie van de zorgaanbieder als vanuit externe beoordeling door patiënten/consumenten bij patiënten/consumentenorganisaties beschikbaar komt. Ook zorgverzekeraars zullen zich in de toekomst moeten gaan verantwoorden over het door hen gevoerde kwaliteitsbeleid. Het informeren van de burger over de kwaliteit van zorgverzekeraars wordt eveneens de taak van de patiënten/consumentenorganisaties.
Voorwaarden In Leidschendam zijn goede afspraken gemaakt over de hoofdlijnen van het kwaliteitsbeleid in de Nederlandse gezondheidszorg, waarbij de verantwoordelijkheden van alle partijen duidelijk zijn gedefinieerd. Toch wil dit niet zeggen, dat alle afspraken ook zullen worden geëffectueerd. Daarvoor moet namelijk eerst nog aan enkele randvoorwaarden zijn voldaan. Ik noem de belangrijkste. In de eerste plaats moet zijn voorzien in de financiering van het kwaliteitsbeleid. Zowel zorgaanbieders als patiënten/consumentenorganisaties zullen extra kosten moeten maken, waarvoor op dit moment nog geen adequate financiering beschikbaar is. Verwacht wordt dat Zorgverzekeraars Nederland op korte termijn het initiatief zal nemen om alle betrokken partijen uit te nodigen om over deze belangrijke randvoorwaarde met elkaar nadere afspraken te maken. Een tweede belangrijke voorwaarde is adequate regelgeving. Op l april dit jaar treedt de Kwaliteitswet in werking. Deze wet, in combinatie met de Wet op de Beroepen in de
Individuele Gezondheidszorg, de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (thans opgenomen het Burgerlijk Wetboek) en de Klachtwet Cliënten Zorgsector die al eerder van kracht werden, biedt veel mogelijkheden voor een effectief kwaliteitsbeleid. Daar staat tegenover, dat de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen, die nu juist zo belangrijk is voor de positionering van patiënten/consumenten ten opzichte van het kwaliteitsbeleid op instellingsniveau, nog steeds bij de Eerste Kamer ligt. Een laatste randvoorwaarde die ik nog wil noemen, is de 'open mind' die bij alle betrokkenen nodig is om in gezamenlijkheid aan een effectief kwaliteitsbeleid vorm te geven. Op dit moment worden nog maar al te vaak goedbedoelde initiatieven ondernomen, zonder dat men zich afvraagt of deze ook daadwerkelijk een meerwaarde betekenen voor degene om wie het uiteindelijk allemaal te doen is: de patiënt.
Uitdaging De Kwaliteitswet en de Leidschendam-afspraken vormen een goede basis voor het kwaliteitsbeleid dat zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiënten/consumenten en overheid op landelijk-, regionaal- en instellingsniveau vorm moeten gaan geven. In de afgelopen jaren is door alle partijen afzonderlijk al veel werk verzet om een verantwoord kwaliteitsbeleid mogelijk te maken. De uitdaging waar wij de komende jaren voor zullen staan, is het gezamenlijk verder vorm geven aan dit kwaliteitsbeleid. In hoeverre wij hierin met elkaar zullen zijn geslaagd, zal onderwerp zijn van de komende 'vierde kwaliteitsconferentie', die door Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Patienten/Consumenten Federatie in het jaar 2000 zal worden georganiseerd. Mevrouw mr. drs. J. Bakker-Klein is beleidsmedewerker bij de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie.
25
WERKGROEPEN
ALKMAAR Mw. T. Jong, Waarddijk 4, 1704 PW Heerhugowaard, tel. 0226-421534.
DOKKUM J. Rozendal, Drs. S. v. Tuinenleane 19, 9103 PJ Dokkum, tel. 0519-293960.
AMERSFOORT Mw. N. Schreuder, Hogeweg 121, 3816 BN Amersfoort, tel. 033-4757522.
DORDRECHT Mw. E. Hekking, de Jagerweg 144, 3328 HG Dordrecht, tel. 078-6177712.
AMSTERDAM Mw. M. van Loon-van Bovene, Werengouw 23, 1024 NL Amsterdam, tel. 020-6363712.
EINDHOVEN Mw. Mies Frima, Koekoeklaan 14, 5613 AJ Eindhoven, tel. 040-2450147.
ARNHEM Mw. L. Schaap, Roemer Visscherstraat 42, 6824 MZ Arnhem, tel. 026-3641114.
EMMEN Mw. H.C. Stenger-Ekens, Ronerbrink 13, 7812 LTEmmen, tel. 0591-641347.
ASSEN Mw. B. Ovinge, Kerklaan 16, 9422 ED Smilde, tel. 0592-415021.
GOUDA Mw. A.van Bergen, Merel 52, 2411 KP Bodegraven, tel. 0172-611504.
BERGEN OP ZOOM en ROOSENDAAL Mw. T.B.M, van Opstal, Canadalaan 6, 4631 NV Hoogerheide, tel. 0164-612168.
GRONINGEN De heer J. Prins, Plantsoenstraat 22, 9717 KV Groningen, tel. 050-3144354.
BREDA Mw. J. Verheyde, Wilderen 124, 4817 VH Breda, tel. 076-5812823.
HARDERWIJK Mw. G. van den Berg, Frisialaan 59, 3841 DN Harderwijk, tel. 0341-412373.
COEVORDEN/HARDENBERG Mw. M. Rosier-Pieterman, Weidehof 19, 7772 GW Hardenberg, tel. 0523-260156.
HEERLEN Mw. I. Stahlman, Op den Knip 167, 6467 GZ Kerkrade, tel. 045-5415348.
DELFT Mw. A. van Kester-Roks, Dijkweg 133, 2675 AD Honselersdijk, tel. 0174-623149.
HELMOND Mw. A.C.P. van Noordwijk, Helmondseweg 29, 5735 RA Aarle-Rixtel, tel. 0492-383491.
DEN HELDER Mw. W. Jurriansen, Boterzwin 4106, 1788 WT Den Helder, tel. 0223-644911.
HENGELO Mw. D. Koers, R. Hopperstraat 21, 7558 SW Hengelo, tel. 074-2776954.
DEURNE Mw.T. v.d. Mortel, Van Gilsstraat 22, 5751 CKDeurne, tel. 0493-314117.
's-HERTOGENBOSCH Mw. M. van Oirschot-Korsten, Kattenbosch 45, 5243 SG Rosmalen, tel. 073-5214484.
DEVENTER Mw. M. Ypes, Driehoeksweg 5, 7431 EL Diepenveen, tel. 0570-591190.
HILVERSUM Mw. H. Brouwer, Bernard van Beeklaan 65, 1241 AD Kortenhoef, tel. 035-6563149.
DOETINCHEM Mw. DJ. Kuipers, Koninginnelaan 24, 7009 AZ Doetinchem, tel. 0314-332162.
HOOGEVEEN Mw. R. Rozema-Hein, Jan Westerhuisstraat 12, 7924 RE Veeningen, tel. 0528-391313.
26
KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
WERKGROEPEN
LEEUWARDEN Mw. A. Tigchelaar, Felixwei 53, 9051 KG Stiens, tel. 058-2572086.
SITTARD Fam. Brasz, Gulikstraat 13, 6151 BG Munstergeleen, tel. 046-4523390.
LEIDEN Mw. M. Hakkeling, F. Houttijnshof 3, 2312 KP Leiden, tel. 071-5123338.
SNEEK Mw. van der Vegt, it Mediel 10, 8628 EV Goënga, tel. 0515-423135.
LELYSTAD Mw. T. Akkerman, Gondel 33-41, 8243 DA Lelystad, tel. 0320-240023.
STADSKANAAL M w. S. van Dijk, Acaciahage 8, 9501 WE Stadskanaal, tel. 0599-617742.
MAASTRICHT Mw. I. Bootz, Molenweg 35, 6225 NB Maastricht, tel. 043-3631842.
TILBURG Mw. R. van Hees, Ravensbeek 7, 5032 AV Tilburg, tel. 013-4634106.
MEPPEL M w. N. Kiestra, Hoofdweg 12, 8383 EG Nijensleek, tel. 0521-382382.
UTRECHT Mw. I. Ophorst-Hoos, Strausslaan 4, 3723 JN Bilthoven, tel. 030-2294309.
MIDDELBURG Mw. M. Haverkort, Trix Terwindt 37, 4333 CG Middelburg, tel. 0118-635561.
VEGHEL Mw. S. Janssen, Hertog Janstraat 31, 5461 AG Veghel, tel. 0413-341314.
NOORDOOSTPOLDER en URK Mw. A. Griffioen, Postbus 395, 8300 AJ Emmeloord, tel. 0527-698860.
VENLO Mw. G. van Beers, Baarloseweg 29, 5995 BK Kessel, tel. 077-4622670.
NIJMEGEN Mw. A.C.M. Noordzij, Lijsterbeshof 11, 6581 PT Malden, tel. 024-3582107.
VENRAY Mw. M. Verstraten, Grotestraat 64, 5821 AG Vierlingsbeek, tel. 0478-632315.
OOSTERHOUT Mw. V.M. Brons, Hulsdonk 2, 4907 XB Oosterhout, tel. 0162-422876.
WAGENINGEN Mw. S. Rensink, De Waag 13, 6721 SP Bennekom, tel. 0318-415760.
ROERMOND Mw. A. Piëtte, Burg. Joostenlaan 33, 6042 ES Roermond, tel. 0475-324527.
WEST-FRIESLAND Mw. A. van Leeuwen, Dukaat 55, 1628 PR Hoorn, tel. 0229-247318.
ROTTERDAM Mw. C. Boelhouwer, Molenlaan 297, 3055 GG Rotterdam, tel. 010-4229392.
YERSEKE Mw. J. Goeman-de Jager, Jolstraat 19, 4401 JC Yerseke, tel. 0113-573181.
SCHIEDAM, VLAARDINGEN, MAASSLUIS Mw. A. van der Vliet, Julianalaan 16, 3135 JJ Vlaardingen, tel. 010-4349858.
ZWOLLE Mw. L. Stoltenborg, Thomas a Kempislaan 26, 7721 DS Dalfsen, tel. 0529-432839.
KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
27
BRIEVEN
Pleidooi van moeder bij ziekenhuis
Laat ouder aanwezig zijn bij ontwaken uit narcose Ivo, het driejarig zoontje van mevrouw Bakker-Dieckmann in Bavel, onderging eind 1995 een liesbreukoperatie in het ziekenhuis De Baronie te Breda. Omdat haar echtgenoot als specialist aan dit ziekenhuis was verbonden, kon zij vrij eenvoudig regelen dat zij aanwezig was toen haar zoontje in de uitslaapkamer uit de narcose ontwaakte. De redactie van KIND EN ZIEKENHUIS ontving van mevrouw Bakker-Dieckman een verslag van haar ervaringen. 'Nadat ik aanwezig was geweest toen mijn zoontje onder narcose werd gebracht, ben ik voor ongeveer een half uur naar de afdeling teruggegaan. Daar werd ik opgeroepen toen de operatie klaar was. Op de uitslaapkamer aangekomen, trof ik Ivo nog in diepe slaap, waarop ik rustig naast hem ben gaan zitten en stil afwachtte. Toen mijn zoontje na ongeveer een kwartier wakker werd, viel het mij op, dat hij angstig en verwilderd om zich heen keek, rechtop wilde gaan zitten maar meteen begon te kermen van pijn en duizeligheid. Toen hij daarop mij zag, werden zijn oogjes zacht. Zijn operatie liet toe, dat ik hem kon oppakken, waarna hij zich direct rustig tegen mij aan nestelde. Ik was erg blij dat ik er was, want anders zou het toch wel zo'n tien tot vijftien minuten hebben geduurd voor hij door mij getroost had kunnen worden, wat mij vijftien minuten te lang lijkt. De uitslaapkamer is voor zo'n kind best beangstigend. Een grote witte zaal met overal piepende, zoemende apparaten; vreemde mensen in operatiekledij; allerlei zieke mensen in grote bedden met slangetjes en ontblote lijven met plakkertjes; sommige mensen kermen of roche-
28
len. In Ivo's geval lag er tegenover hem een oudere man die het erg benauwd had en uitgezogen moest worden. Deze man had vreselijke hoestbuien, het leek of hij stikte. Mijn zoontje was toen al wakker. Ik was blij dat ik er was om hem gerust te stellen. Verder verliep alles prima en na ongeveer tien minuten gingen wij naar de afdeling, alwaar de behandeling verder ging. Ik vond de sfeer en de behandeling op de afdeling en verder in het ziekenhuis heel goed. Na deze ervaring overdacht en besproken te hebben met andere moeders, kwam ik tot de conclusie dat het voor alle jonge kinderen, volgens mij tot een jaar of tien, mogelijk zou moeten zijn dat zij uit de narcose bijkomen in aanwezigheid van een vertrouwd persoon. Hierop vroeg ik een gesprek aan met de medisch directeur van De Baronie. Het onderhoud vond vijf dagen later plaats. Het duurde ruim een halfuur en had naar mijn idee een prettig verloop. Ik kon mijn ervaringen en zienswijzen volledig kwijt. Het tegenargument van de medisch directeur was, dat de privacy van de 'mede-uitslapers' moest worden beschermd en dat hij bang was voor met name ouders, die als het ware gingen zitten 'apies kijken'. Het zou sensationeel in de uitslaapkamer zijn. Hij doelde dan met name op ouders uit de zwakkere sociale milieus. Ik kon dit best begrijpen, maar stelde hem de vraag of dit al eens was uitgeprobeerd, want volgens mij is dit toch koffiedik kijken. Ik zei hem, dat de kans toch ook groot is dat ouders (en misschien wel juist ouders uit zwakkere milieus) erg onder de indruk van de hele omgeving en van hun zieke kind zijn en geen oog hebben voor 'apies'. Bo-
vendien staat en valt alles toch bij een goede voorbereiding van ouders, de regels die worden gesteld en de begeleiding. In De Baronie gebeurt dit toch ook heel gedegen als het gaat om de aanwezigheid van de ouders bij het inslapen, dus waarom niet bij het wakker worden? Hij kon mij niet helemaal ongelijk geven en kwam toen zelf met het voorstel om te bekijken of het operatiegebeuren wat meer in tijden voor kinderen en tijden voor volwassenen zou kunnen worden opgesplitst. Een gordijn tussen voor-en achterzaal zou ook een mogelijkheid kunnen zijn. Verder benadrukte ik, dat uitslapende volwassenen ook last konden hebben van huilende of kermende kinderen en die last zou op deze manier een stuk minder kunnen worden. Dit beaamde hij. Ook was hij gevoelig voor het feit, dat het Ignatius Ziekenhuis al wel ouders toelaat op de uitslaapkamer. Hij schreef veel op en gaf me de verzekering, zonder dat hij iets kon beloven, te zullen bekijken wat hij met mijn opmerkingen kon doen, want dat was zeker de moeite waard. Hij bedankte mij voor mijn inzet en wij namen plezierig afscheid. Ik hoop dat het gesprek wat oplevert.' M. Bakker-Dieckmann, Bavel
Commentaar De aanwezigheid van ouders bij het ontwaken uit de narcose is in het ziekenhuis De Baronie nog steeds een onderwerp van intern overleg. Het argument van de directeur dat de privacy van de 'mede-uitslapers' moet worden beschermd, wordt wel vaker gehanteerd. Er zijn ziekenhuizen die het gebruiken om ouders van de verkoeverkamer te weren; voor andere ziekenhuizen is het juist een reden temeer om ouders daar toe te laten. Volwassen patiënten vinden het doorgaans niet aangenaam om een huilend kind naast zich te hebben als zij bijkomen uit de narcose. Is een van de ouders aanwezig, dan kan deze het kind troosten en sussen. Redactie Kind en Ziekenhuis
KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
BERICHTEN
Brief aan geneeskundige inspectie:
Geen volwassenen op kinderafdeling Kinderafdelingen worden in toenemende mate gedwongen om volwassen patiënten op te nemen. Dat is een ontoelaatbare ontwikkeling, die een goede kwaliteit van zorg op een kinderafdeling aantast. Aldus het standpunt dat drie organisaties van respectievelijk kinderartsen, kinderverpleegkundigen en ouders hebben neergelegd in een brief aan de inspecteur voor de curatieve en topklinische zorg. De organisaties zijn de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Vereniging van Kinderverpleegkundigen (VVKV) en de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. De brief aan de inspectie werd verstuurd in vervolg op een speciale bijeenkomst die vorig jaar op initiatief van de Sectie Kindergeneeskunde Algemene Ziekenhuizen van de NVK werd gehouden en die geheel was gewijd aan de problematiek rondom de opname van volwassen patiënten op een kinderafdeling. In een slotverklaring spraken de vertegenwoordigers van de drie organisaties zich toen uit tegen de groeiende praktijk in de ziekenhuizen om volwassenen ook op kinderafdelingen te verplegen. Het slot van de verklaring luidde: 'We roepen al onze leden op om iedere gelegenheid te baat te nemen hiertegen in verzet te komen en bieden hen alle steun indien zij onverhoopt met een dergelijke bedreiging van de kinderafdeling worden geconfronteerd'.
Actie In de brief aan de inspecteur wordt de verwachting uitgesproken dat hij de verontrusting van de artsen, verKIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
pleegkundigen en ouders over de gang van zaken deelt. De organisaties vragen hem van die verontrusting te laten blijken bij de ziekenhuizen of op een andere manier actie te ondernemen om deze ontwikkeling een half toe te roepen.
Videoband voor allochtone ouders met een doof kind Voor het eerst is in Nederland informatie voor allochtone ouders van dove kinderen beschikbaar op een videoband, uitgegeven door de Nederlandse federatie van organisaties van ouders van dove kinderen FODOK. Op de band geeft een specialist uitleg over wat doofheid betekent en over de diagnostiek. Ook laat de video zien welke mogelijkheden er zijn voor begeleiding en onderwijs. Van de band zijn versies beschikbaar in het Marokkaans, Arabisch, Berbers, Turks, Engels en Nederlands.
Kwaliteitswet van kracht op l april 1996 Ziekenhuizen zijn vanaf l april 1996 wettelijk verplicht om 'zorg van goede kwaliteit' te leveren. In januari ging de Eerste Kamer akkoord met de Kwaliteitswet Zorginstellingen waarin dit wordt geregeld. De wet schrijft voor dat de instellingen verantwoorde zorg moeten bieden, wat betekent dat de zorg doeltreffend, doelmatig en patientgericht moet zijn en moet zijn afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Daartoe moeten de verschillende hulpverleners samenwerken en dient er een duidelijk taakverdeling te zijn. Ook zijn de instellingen verplicht jaarlijks een kwaliteitsverslag uit te brengen. De wet heeft betrekking niet alleen op ziekenhuizen, maar op alle instellingen die medische zorg bieden, zoals bijvoorbeeld bejaardenhuizen, Riaggs en ook commerciële instellingen als privéklinieken. De FODOK geeft voor allochtone ouders ook brochures en audiocassettes met informatie over doofheid bij kinderen uit. Voor meer informatie: FODOK, Koningslaan 101, 3583 GS Utrecht. Van de Efteling kreeg Kind en
Giften voor vereniging De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis is dankbaar voor drie giften die haar de afgelopen maanden bereikten ter ondersteuning van haar activiteiten. Intertoys Holland B.V. en Ahrend Verkoopmaatschappij Kantoorinrichting Benelux B.V. schonken elk een bedrag van duizend gulden,
Ziekenhuis een bedrag van tienduizend gulden. Deze bijdrage was een deel van de opbrengst van een door het sprookjespark georganiseerde benefietavond. In het bijzonder gaat de dank van de vereniging uit naar de medewerkers van de Efteling, dat die avond zonder betaling heeft gewerkt.
29
BOEKEN
Operatie ziekenhuis SMALHOUT, PROF. DR. B. Operatie ziekenhuis; Wat u moet weten voordat u in het ziekenhuis wordt opgenomen. Utrecht, Kosmos, 1995; 186 bladzijden, met registeren adressenlijst. Prijs: f29,90.
BOEKEN onder redactie van
Marie-José Overbosch
In een directe stijl en sprekend vanuit zijn hart geeft prof. B. Smalhout in dit boek alle mogelijke informatie over anesthesie en operaties, over de keuzemogelijkheden, over de risico's die aan sommige behandelingen zijn verbonden, over de rechten van de patiënt en over hoe het allemaal toegaat in een ziekenhuis. Ik plaats enkele opmerkingen bij het hoofdstuk over operaties bij kinderen. Bij het amandelen knippen miste ik de aantekening, dat er tegenwoordig toch de nodige reserves bestaan omtrent de noodzaak van deze operatie. Het doorprikken van het trommelvlies noemt Smalhout, naast het amandelen knippen, de meest voorkomende ingreep bij kinderen. Hij bespreekt vooral de technische aspecten van deze ingrepen. Over 'buisjes' vond ik helemaal niets; in het register staan ze niet vermeld, evenmin als amandelen of tonsillen. Kinderen kunnen, aldus Smalhout, het beste half in slaap naar de operatiekamer worden gebracht.
Ander ziekenhuis Zowel voor volwassenen als voor kinderen is het volgens de auteur 'belangrijk met grote zorgvuldigheid het ziekenhuis uit te kiezen waar men opgenomen wil worden of de specialisten door wie men wil worden behandeld.' Hij adviseert ouders een ander ziekenhuis te zoeken als hun kind bepaalde faciliteiten wordt geweigerd, zelfs als het gaat om zoiets als het meenemen van een lievelingspop naar de operatiekamer. Deze stellingname past geheel in het beleid van de vereniging Kind en Ziekenhuis. 30
Rooming-in, de aanwezigheid van ouders bij ingrepen en Emlazalf zijn voor Smalhout vanzelfsprekende zaken. Daarom verbaast het mij, dat hij niet op de hoogte zou zijn van het bestaan van de vereniging Kind en Ziekenhuis en geen weet heeft van haar invloed op het welzijn van kinderen in het ziekenhuis. Het adres van de vereniging ontbreekt in elk geval in de adressenlijst. MJO
Juf Rimpel wordt ziek APELDOORN, GER en HARM EDENS. Juf Rimpel wordt ziek en vijf andere voorleesverhalen. De amandelen van Flip en vijf andere voorleesverhalen. Baarn, La Riviere, 1955. In de serie Medisch Centrum Muis; Een Tijgerboek; 26 bladzijden. Prijs: f 14,95. De boekjes in de serie Medisch Centrum Muis geven, in de vorm van verhaaltjes, het dagelijks leven weer van de muizen in het ziekenhuis van Kaas stad. Als voorlichtingsmateriaal voor een ziekenhuisopname zijn de boekjes ongeschikt. Wat er met de patiënten gebeurt, is zeker niet geruststellend, integendeel. Rest de amusementswaarde. De tekst is pseudo-humoristisch en de grapjes zijn maar zelden leuk. Het wereldje dat wordt opgeroepen, is vreemd en verwarrend. Van de verhaaltjes heeft de Tros in het najaar van 1995 een televisieserie uitgezonden. Beelden hieruit dienen als illustraties in de boekjes. Zij zijn oranje-roze van kleur en ik kan ze niet bepaald mooi noemen. De stijl en het taalgebruik van de verhalen zijn matig. Ik liet de boekjes aan een meisje van acht jaar zien. Zij herkende de foto's direct en zei de televisieserie 'leuk' te hebben gevonden. Zo zie je maar.
KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
BOEKEN hij onderzocht door de 'huisdokter'. Deze adviseert opname in het ziekenhuis. Omdat Padje daar een poos moet blijven en zij ver weg wonen, mag Pad in het Logeerhuis verblijven.
Glaasje fris
Padje heeft 'n zere buik RUIJTERS, LILIAN. Padje heeft een zere buik. Met illustraties van Marja Meijer. Assen, Van Gorcum, 1995; 32 bladzijden. Een uitgave voor het Ronald Mc Donald Kinderfonds. Prijs: f 11,95. Het verhaal in dit boekje gaat over Pad en Padje. Hun relatie tot elkaar is niet echt duidelijk, in elk geval is Padje in huis bij Pad en het zullen wel vader en zoon zijn. Als Padje met hoge koorts in bed ligt, wordt
De sfeer die in het boekje wordt opgeroepen is, dat alles best meevalt, Padje weinig zorgen heeft en zich best amuseert. Maar bepaald geruststellend lijkt het me voor een kind toch niet als het leest, dat Pad in het Logeerhuis tot de middag slaapt terwijl Padje, in afwezigheid van Pad, die ochtend allerlei behandelingen en onderzoeken heeft ondergaan. Als Padje naar Pad in het Logeerhuis belt, zegt de laatste dat hij een glaasje fris komt drinken...
Essentie De uitgave is bedoeld om kinderen vanaf drie jaar voor te lezen en voor kinderen vanaf groep 4 om zelf te lezen. Het verhaaltje is op zich grappig, maar als voorlichtingsboekje is 'Padje heeft een zere buik' niet geschikt. De inhoud gaat ook voorbij aan de essentie van een Ronald Mc Donaldhuis en geeft alleen praktische informatie over het logeerhuis. MJO
Ouder- en kindzorg voor migranten en vluchtelingen BALLEDUX, M. en J. DE MARE (Redactie). Ouder- en kindzorg voor migranten en vluchtelingen. Assen, Van Gorcum, 1995. Prijs: f39,50. Dit boek bevat de samenvattingen van presentaties die zijn gehouden op het derde Nederlandse Congres Ouder- en Kindzorg en van lezingen die zijn uitgesproken tijdens het in Nederland gehouden congres van de European Society for Social Pediatrics over ouder- en kindzorg voor migranten en vluchtelingen. KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
n de media DOWN + UP, zomer 1995, nr. 30, p. 34-35: Tips voor ouders van kinderen met complexe gezondheidsproblemen. ENGAGEMENT, oktober 1995, jrg. 22, nr. 5, p. 3-7: Autistische kinderen in het ziekenhuis. NIEUWSKATERN PCI-DISTRIBUTIESERVICE, oktober 1995: Themanummers Kind en Ziekenhuis (maart, juni en september 1995). NEDERLANDS DAGBLAD, 27 november 1995, p. 6: Kind en Ziekenhuis blijft actief. DE MEDISCHE KNIPSELKRANT, l december 1995, p. 3: Kind en Ziekenhuis: aparte intensive care voor kinderen absolute noodzaak. DE DORDTENAAR, 5 december 1995: Postzegelgeld voor Kind en Ziekenhuis. KNIPSELKRANT VERENIGING ANUSATRESIE, jrg. 10, december 1995: Chirurg en kinderarts moeten kind meer centraal stellen. KNIPSELKRANT VERENIGING ANUSATRESIE, jrg. 10, december 1995: Kwetsbare kinderen. TIJDSCHRIFT KINDERVERPLEEGKUNDE, december 1995, p. 8: Themanummer Extra Kwetsbaar. CORDAAD, december 1995, p. 29: Kwetsbare kinderen. ATTENT, jrg. 9, nr. 5, p. 12-16: Kwaliteit van zorg, kwaliteit van leven. DE TELEGRAAF, 30 januari 1996: Liever kwaliteit dan clown.
Aanvankelijk leken veel van de problemen waarmee migranten te kampen hadden, het gevolg te zijn van een moeilijke communicatie, veroorzaakt door verschillen in taal en cultuur. Al spoedig echter werd duidelijk, dat deze nieuwkomers speciale gezondheidsproblemen hadden, waar het zorgsysteem niet op 31
BOEKEN was voorbereid. Dankzij dit boek kunnen wij kennis nemen van recente inzichten op dit terrein en van praktische programma's voor kinderen van allochtonen.
De migrant als patiënt
De serie 'Ouder- en kindzorg, tussen wetenschap en praktijk' is bestemd voor iedereen die zich wil oriënteren binnen de ouderkindzorg: beleidsmedewerkers, werkers, wetenschappers en uitvoerders. Nederlandse ziekenhuizen krijgen veel kinderen van 'nieuwkomers' te behandelen en de inhoud van dit boek zou zeker ook daar bekend moeten zijn. MJO
ES, DANIELLE VAN. De migrant als patiënt; een oriëntatie voor hulpverleners in de gezondheidszorg. De Tijdstroom, Utrecht, 1995. Met literatuuropgave en nuttige adressen, 163 bladzijden. Prijs: f32,-.
Nuchter blijven
Kanneh A. Communication with care. Paediatric Nursing, 1991, 3, 3, 24-27. King's Healthcare Day Surgery Centre. Preparing your Child for an Operation. London, King's Healthcare, 1994. Lalwani K. Nil by mouth after midnight. Anaesthesia, 1993,48,2, 178-179. Lauren C. Time to go home? Nursing Times, 1991,87,11,30-31. Maclean A.R., C. Renwick. Audit of preoperative starvation. Anaesthesia, 1993,
Vervolg van pagina 18. Literatuurlijst bij het artikel van Sarah Neill. Algren C.L. Role perception of mothers who have hospitalised children. Children's Health Care,'1985, 14,6-9. Audit Commission. A Short Cut to Better Services. Day Surgery in England and Wales. London, HMSO, 1990. Audit Commission. Children First. A Study of Hospital Services. London, HMSO, 1993. Aun C., N. Panesar. Paedriatic glucose homeostasis during anaesthesia. British Journal of Anaesthesia, 1990, 64, 413418. Caring for Children in the Health Services. Just for the Day. London, NAWCH, 1991. Cote C. NPO after midnight for children - a reappraisal. Anaesthesiology, 1990, 72, 589-592. Crawford M. et al. Effects of fasting on gastric fluid pH and volume in healthy children. Anaesthesia and Analgesia, 1990, 71, 400-403. Dearmun A. Perceptions of parental participation. Paediatric Nursing, 1992.4,7,68. Department of Health. Welfare of Children and Young People in Hospital. London, HMSO, 1991. Hayes V., J. Knox. The experience of stress in parents of children hospitalised with long-term disabilities. Journal of Advanced Nursing, 1984, 9, 333-341. Johnson P. et al. Parent and nurse perceptors of parent stressors in the paediatric intensive care unit. Children's Health Care, 1988,17,2,98-105.
32
Hulpverleners in de gezondheidszorg krijgen steeds meer te maken met mensen met een niet-Nederlandse achtergrond. Van Es geeft per immigrantengroep een systema-
48, 164-166.
Marcovitch H. Day case treatment for children. Archives of Disease in Childhood, 1991,66,734-736. Mishel M.H. Parent's perception of uncertainty concerning their hospitalised child. Nursing Research, 1983, 32, 6, 324-330. Morris P. Paediatric day-case surgery. British Journal of Anaesthesia, 1992, 68, 1,3-4. Muller DJ. et al. Nursing Children. Psychology. Research and Practice. Second edition. London, Chapman and Hall, 1992. Neill S. Participation: The parent's perspective. RCN Society of Paediatric Nursing l st International Conference, Cambridge, 1993. NHS Management Executive Value for Money Unit. Day Surgery. Making it Happen. London, HMSO, 1991. Nicholson S. et al. Shortened pre-anaesthetic fasting interval in paediatric cardiac surgical patients. Anaesthesia and Analgesia, 1992,74,694-697. Norris E. Care of the paediatric day-surgery patiënt. British Journal of Nursing, 1992, l, 11,547-551. O'Flynn P.E., C.A. Milford. Fasting in children for day case surgery. Annals Royal College of Surgeons of England, 1989, 71, 4,218-219. Robertsen J. The Young Child in Hospital. Second edition. London, Tavistock, 1970.
tische beschrijving van hun achtergrond. Thema's zijn onder meer: psychosomatische klachten, ziektebeleving, kinderen in het ziekenhuis, bevalling, traditionele gewoonten en godsdienstige gebruiken. 'De migrant als patiënt' is een prima boek en het eerste dat ik ken waarin overzichtelijk en kort zoveel informatie over zoveel groepen van migranten wordt gegeven. De thema's zijn goed gekozen. Voor elk land van herkomst is een 'eigen' literatuurlijst opgenomen. De adressenlijst is uitvoerig, zodat de hulpverlener zo nodig gemakkelijk zelf verder kan zoeken. MJO
Rodin J. Will it hurt? London, RCN, 1983. Royal College of Nursing Society of Paediatric Nursing. Issues in nursing and health. Paediatric Nursing. A Philosophy of Care. London, RCN, 1992. Royal College of Surgeons of England. Commission on the Provision of Surgical Services. Report of the Working Party on Guidelines for Day Case Surgery. London, Royal College of Surgeons of England, 1992. Schreiner M.S. Pre-operative and post-operative fasting in children. Pediatrie Clinics of North America, 1994, 41, l, 111 -120. Siddle J. Day case surgery: Improving the child's experience. London, N A WCH, Update 30.5. Splinter W.M., J.D. Schaefer. Ingestion of clear fluids is safe for adolescents up to three hours before anaesthesia. British Journal of Anaesthesia, 1991, 66, 48-52. Thomas B. Manual of Dietetic Practice. Second edition. Oxford, Blackwell Scientific, 1994. Tomomasa T. et al. Gastroduodenal motility in neonates: response to human milk compared with cow's milk formula. Paediatrics, 1987. 80,434. Watson B. Blood glucose levels in children during surgery. British Journal of Anaesthesia, 1972, 44, 712-715. Webb N. et al. Care by parents in hospital. British Medical Journal, 1985, 291, 176177. While A., J. Crawford. Paediatric day surgery. Nursing Times, 1992, 88, 39, 43-45. While A., V. Wilcox. Paediatric day surgery: day-case unit admission compared with general paediatric ward admission. Journal of Advanced Nursing, 1994, 19, 52-57. Zuckerberg A.L. Perioperative approach to children. Pediatrie Clinics of North America, 1994,41,1,15-29.
KIND EN ZIEKENHUIS MAART 1996
Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis geeft het volgende voorlichtingsmateriaal uit. Voorlichtingsfolders voor ouders: Opname - Rooming-in - In't ziekenhuis - Amandelen (samen) ƒ 3,50 (per stuk) ƒ 2,00 100 stuks folder Opname 100 stuks folder Rooming-in 100 stuks folder In 't ziekenhuis 100 stuks folder Amandelen
ƒ ƒ ƒ ƒ
30,00 30,00 35,00 40,00
Welk ziekenhuis kiest u? (vierde druk)
ƒ
9,85
Jaap de Aap in het ziekenhuis
ƒ 10,00
Uw kind in het ziekenhuis, wat kunt u als ouder doen
ƒ 10,00
Videoband 'Als je kind naar het ziekenhuis moet...'
ƒ 150,00
Kinderen in het ziekenhuis Handleiding voor het vervaardigen van een informatieboekje voor ouders (uitgave Landelijke Vereniging Kind en Zieken huis en NZI)
ƒ 18,00
Mijn ziekenhuisboek (Per doos van 60 stuks ƒ 200,00)
ƒ
8,25
Wandplaat 'Het ziekenhuis', in koker - in envelop (gevouwen)
ƒ 15,00 ƒ 8,25
Begeleidingsmap bij ziekenhuisopname van verstandelijk gehandicapte kinderen
ƒ
Handleiding schoolproject Ziekenhuis voor de midden- en bovenbouw van de basisschool
ƒ 10,00
6,00
Checklist GOED BEST BETER Kwaliteit van zorg voor kinderen in algemene ziekenhuizen. (exclusief verzendkosten: l ex. ƒ 10,00; 2-5 ex. ƒ 15,00)
ƒ 30,00
Handvest Kind en Ziekenhuis, poster
ƒ
Handvest Kind en Ziekenhuis, ansichtkaarten - l set -6 sets
ƒ 6,00 ƒ 30,00
Affiche 'Kinderen in het ziekenhuis hebben hun ouders nodig' - l affiche in envelop (gevouwen) -1 affiche in koker -10 affiches in koker
ƒ 6,25 ƒ 10,00 ƒ 30,00
6,00
Alle prijzen inclusief verzendkosten, tenzij anders vermeld. Bestelwijze: - het verschuldigde bedrag overmaken naar Postbank nr. 61 31 073 t.n.v. Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van de gewenste artikelen;. - schriftelijk bestellen bij het Landelijk Bureau, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht met bij sluiting van een girobetaalkaart, bankcheque of het verschuldigde bedrag aan postzegels voor de opgegeven artikelen.
LANDELIJKE VERENIGING KIND EN ZIEKENHUIS
AANMELDINGSFORMULIER
ONDERGETEKENDE: Naam..............................
........... (Fam/Hr/Mw/Instelling)
Adres.............................. Postcode en woonplaats.... Functie of hoedanigheid... Geeft zich op als LID van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis en draagt als contributie bij ƒ........................... (minimaal ƒ 5 5,-per boekjaar). Datum
Handtekening
Leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ontvangen 4x per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september d.a.v. Ten behoeve van de contributiebetaling wordt een acceptgirokaart toegezonden. De opzegtermijn is drie maanden. Gaarne volledig ingevuld en ondertekend retourneren aan: Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht
