Thrombo-embolie
Wouter Jacobs, longarts John van Putten, longarts
Patiënt 1
53 jarige man
Voorgeschiedenis • 1968 appendectomie • Dec 2011 pijnlijke rechter voet waarvoor strassburger sok
Anamnese • 3 weken progressief kortademig • Tijdens wandelvakantie in bergen • Intermitterende stekende pijn rechts op de borst ; geen hemoptoe • Roken: 1990 stop • Familie anamnes: vader NHL moeder cardiale problematiek • Med: geen
Lichamelijk onderzoek • • • • • •
Niet dyspnoeisch CVD niet verhoogd spO2 96% RR 128/78 P 60/min T 36,6 Pectus excavatum Cor nS1 en S2 geen souffles Pulm sonoor NAG bdz Ext: warm, slank, geen oedemen
Lab SEH 2-7-2012 • • • • • • • •
BSE 1 Hb 10,1 L 7,0 T 237 Na 142 K 4,3 Kreat 74 Gluc 8,1
• • • • • •
pH 7,42 pCO2 5,2 pO2 11,1 HCO3 25 BE 0,9 O2sat 96,5
ECG
Wells score
Of: BTS decision rule
D-dimeer bij huisarts • 3500
D Dimeer • Proteolytisch derivaat van afgebroken fibrine • Verhoogd bij – Thrombose – Inflammatoire aandoeningen – Trauma – Infecties – Maligniteit
D Dimeer • Hoge negatief voorspellende waarde voor longembolie • Beter sensitiviteit wanneer gecombineerd met clinical prediction rule
D Dimer meetmethoden • Latex agglutinatie – minst sensitief en meest specifiek • Rode bloedcel agglutinatie – Intermediaire sensitiviteit en specificiteit • ELISA – Meest sensitief en minst specifiek
• Forse longembolieen bdz beginnend distaal in de pulmonaal arterieen en doorlopend in alle longkwabben • RV niet gedilateerd • Geen aanwijzingen voor longinfarcering • Geen suspecte intrathoracale laesies
• Opname voor sc low molecular weight heparinoiden en instellen orale antistolling • En nu ?
• Echo abdomen: normaal beeld pancreas en nieren • PSA: 1,1 • Incidentie in de opvolgende 2-3 jaar van nieuwe maligniteiten bij idiopatische veneuze thromboembolie 7,5% versus 1,6% bij secundaire veneuze thromboembolie
Vragen: • Hoe lang laag moleculaire heparinoiden ? • Hoe lang opname ? • Hoe lang orale antistolling ? • Beleid na staken orale antistolling ?
Patient 2 16 jarige vrouw
Voorgeschiedenis • Eczeem voeten • M Pfeiffer
Anamnese • • • • • • • •
Enkele dagen pijn rechts thoracaal Vast aan ademhaling; stekend Kan niet goed doorzuchten Sliertjes bloed opgehoest Augmentin hielp niet Rookt Familie anamnese: negatief voor thrombose Med orale anticonceptie
Lichamelijk onderzoek • • • • • •
Niet zieke indruk P 62/min RR 110/65 T 37,9 spO2 99% Cor zuivere tonen geen souffles Pulm NAG Abd soepel, lever niet palpabel Ext soepele kuiten
Lab • • • • • • • •
BSE 40 Hb 8,2 T 411 L 10,5 Na 140 K 4,1 Kreat 66 Gluc 5,8
Wells score
BTS decision rule
• Ddimeer 1894
CT angio thorax
• Forse longembolieen links centraal en beiderzijds in de ondervelden; verder klein infiltraat in gebied van lingula
• Patient start laag moleculaire heparinoiden en wordt ingesteld op orale antistolling
• En nu ?
Trombofilie onderzoek kan eventueel overwogen worden in geval van: • • • • •
Trombose op jonge leeftijd (< 40 jaar) Idiopathische (spontane) trombose Recidiverende trombose Positieve familie anamnese Zeldzame lokalisatie veneuze trombo-embolie (v. portae, v. mesenterica, cerebrale sinus) • Heparine resistentie (antitrombine deficiëntie) • Wens tot gebruik anticonceptiepil bij in familie voorkomende, erfelijke trombofilie
Dabigatran (thrombineremmer) versus Vit K antagonisten bij acute thromboembolie
Schulman et al New Engl J Med 2009
Recidief thromboembolie na staken orale antistolling: aspirine versus placebo
Becattini et al N Eng J Med 2012
D-dimeer voor risicostratificatie na staken orale antistolling
2006
Recidief thromboembolie kans na behandeling ogv D-dimeer na therapie
Vraag 1
Een patient met in het verleden longembolie eci welke geen antistolling gebruikt wil een intercontinentale vliegreis maken vliegreis maken. Wat adviseert U ?
Vraag 2
Een zwangere vrouw presenteert zich met kortademigheidsklachten. U denkt aan longembolie. Welk onderzoek vraagt U aan ?
Vraag 3
Een vrouw met in het verleden idiopathische longembolie wordt zwanger. Wat adviseert U ?
