Longrevalidatie in de keten 27 mei 2016 I.Kok, longarts
Zorgstandaard COPD • Trap 1: Anamnese & eerste analyse voor fysiologische parameters, klachten, beperkingen dagelijks leven en kwaliteit van leven (FEV1, BMI, CCQ, MRC of vergelijkbare parameters). • Trap 2: Bij afwijkend profiel volgt gedetailleerd assessment door de longarts en longverpleegkundige, eventueel aangevuld met andere disciplines. • Trap 3: Bij complexe somatische en/of complexe adaptatieproblematiek bestaat de mogelijkheid van een intensieve integrale analyse door een gespecialiseerd multidisciplinair team in longrevalidatiecentrum.
Assessment methoden • Kwantitatief assessment:
De integrale gezondheidstoestand (stoornis, klachten, beperkingen, kwaliteit van leven) wordt zo mogelijk geobjectiveerd in maat en getal. • • • • •
Anamnese Ervaren klachten en beperkingen, bijv. CCQ of RIQ-MON 10; Dyspnoescore: MRC; Voedingstoestand: Gewichtsverlies, BMI; Longfunctiebeperking: eensecondewaarde (FEV1), reversibiliteit, FEV/FVC (FER), verloop FEV1.
Assessment methoden • Op basis van de verkregen gegevens wordt beoordeeld of er een nadere analyse plaats zal vinden of dat er in samenspraak met de patiënt een individueel zorgplan (met algemene NHGen persoonlijke behandeldoelen) opgemaakt kan worden
Assessment methoden Een nadere analyse, in de regel door een longarts, wordt geadviseerd onder de volgende omstandigheden: 1. Diagnostische problemen; 2. Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie; 3. Wens van de patiënt.
Diagnostische problemen - COPD op jonge leeftijd, arbitrair ≤ 50 jaar;
- Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut; - Verdenking op andere/ bijkomende oorzaak van de klachten; - Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma; - Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMi < 16 (♂), < 15 (♀), zonder andere verklaring; - Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie ≤ 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of ≤ 90% absoluut.
Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie • Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3); • Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 liter absoluut • Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; • Progressief longfuncFeverlies (bijvoorbeeld ↓FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; • Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; • Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; • Matig tot ernstige adaptatieproblemen; • Exacerbatie ≥ 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden.
Longarts : nadere analyse • Klachten en beperkingen: CRQ, SGRQ, QOL-RIQ; • Longfunctiebeperking: Hyperinflatie (RV, FVC, TLC), gastransportstoornis (CO-diffusie); Inspiratoire spierkracht (Pimax); • Zuurstofsaturatie, arteriele bloedgasanalyse; • Perifere spierkrachtmeting; • Voedingstoestand: Vet Vrije Massa Index (VVM-i); • Inspanningstolerantie: 6 minuten loop afstand, (fiets)ergometrie; • Gedetailleerde assessment van klachten, beperkingen, kwaliteit van leven en adaptatie: waarbij bijv. gebruik gemaakt kan worden van het NCSI; • Parenchymschade: HR-CT thorax. Ook CO-diffusie.
Fenotypen COPD
Zorgstandaard COPD • Trap 1: Anamnese & eerste analyse voor fysiologische parameters, klachten, beperkingen dagelijks leven en kwaliteit van leven (FEV1, BMI, CCQ, MRC of vergelijkbare parameters). • Trap 2: Bij afwijkend profiel volgt gedetailleerd assessment door de longarts en longverpleegkundige, eventueel aangevuld met andere disciplines. • Trap 3: Bij complexe somatische en/of complexe adaptatieproblematiek bestaat de mogelijkheid van een intensieve integrale analyse door een gespecialiseerd multidisciplinair team in longrevalidatiecentrum.
Begripsomschrijving “definitie” longrevalidatie ATS-ERS richtlijn, AJRCCM 2006;173:1390 • Longrevalidatie is een evidence-based, multidisciplinaire en veelomvattende interventie voor patiënten met chronische longziekten die symptomen hebben en vaak een verminderde kwaliteit van leven. • Longrevalidatie is geïntegreerd in de individuele behandeling van de patiënt en gericht op symptoomreductie, optimalisering van de functionele status, vergroten van participatie en verminderen van de gezondheidszorgkosten door stabilisering of vermindering van de systemische effecten van de ziekte • Longrevalidatie bevat een assessment, inspanningstraining, educatie, voeding en psychosociale ondersteuning
Definitie • “Pulmonary rehabilitation is a comprehensive intervention based on a thorough patient assessment followed by patient-tailored therapies, which include, but are not limited to, exercise training, education, and behavior change, designed to improve the physical and psychological condition of people with chronic respiratory disease and to promote the long-term adherence of health-enhancing behaviors.”
Spruijt MA, et al. An
Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Vol 188; 8:e13–e64, Oct 15, 2013
International Classification of Functioning, Disability and Health
Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning Disability and Health. WHO FIC Collaborating Centre in the Netherlands, RIVM, Bilthoven, 2002
Hill K, Vogiatzis J, Burtin C. Eur Resp Rev 2013; 22: 178-186
NCSI
Doelen van longrevalidatie • • • • • •
Minimaliseren symptomen Optimaliseren inspanningsvermogen Promoten autonomie Verbeteren participatie in dagelijks leven Verbeteren (gezondheids gerelateerde ) QoL Lange termijn gedragsverandering tav gezondheid
Spruijt MA, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 188; 8:e13–e64, Oct 15, 2013 Gloekl R, Marinov B, Pitta M. Eur Resp Rev 2013 vol 22; 28: 178-186
Adaptatie aan een chronische aandoening bepaalt evenzeer de morbiditeit als de stoornis zelf
Reconditionering
– (aeroob) uithoudingsvermogen – Spierkracht Duurtraining Intervaltraining Krachttraining Ademspiertraining (IMT)
Vermoeidheid Energieverdeling
Hyperinflatie Temporegulatie Ademregulatie Pursed lip breathing Oxygenatie mucus-evacuatie O2 suppletie
Voedingstoestand Dieet Inspanning
Dyspnoe/coping Ademregulatie Kennis ziekte Kennis en kunde inhalatiemedicatie Zelfmonitoring Exacerbatie zelfbehandeling ADL training Angst (ontspanning) Steun (groep, therapeuten) Psychische ondersteuning (angst, depressie) Hulpmiddelen (rollator, e-bike)
Indicaties voor longrevalidatie • COPD patiënten met matige of ernstige ziektelast • Ondanks optimale behandeling – verminderd inspanningsvermogen – beperking in lichamelijke of sociale activiteiten – psychosociale problemen + verbetering te verwachten + wil deze investering • Contra-indicaties – revalidatie niet mogelijk – primair cardiale problematiek/ comorbiditeit – primair psychiatrische problematiek (verslaving) – onvoldoende motivatie – functionaliteit klachten / ziektewinst – (Roken? > rookstoppoging)
Longrevalidatie 1e lijns fysiotherapie i.s.m. longarts-huisarts • • • • •
Lukt niet op eigen gelegenheid Algemene in- en contra indicaties Geen ernstige ventilatoire of diffusiebeperking Geen complexe comorbiditeit Stabiel ziektebeeld
Voornamelijk problemen met inspanningsvermogen ondanks eigen pogingen conditie te verbeteren
Longrevalidatie poliklinisch Eerste lijn lukt niet of • Ventilatoire beperking of diffusiestoornis • Frequente exacerbaties • Matig zelfmanagement • Psychosociale problematiek • Werkproblemen Instabiel ziektebeeld, participatieproblemen op meerdere gebieden
Longrevalidatiecentrum • andere setting lukt onvoldoende • en/ of: • instabiel ziektebeeld ( exacerbaties, hoog medicatiegebruik) • ernstige ventilatie of diffusiestoornis • co-morbiditeit • ernstige psychosociale (adaptatie) problemen • klinische indicatie Aanzienlijke beperkingen, zorg- en hulpmiddel gebruik
Kosten effectiviteit longrevalidatie ten opzichte van andere behandelopties bij COPD
Zoumot et al. Emphysema: time to say farewell to therapeutic nihilism. Thorax 2014;69:973-975
Literatuur •
•
Spruijt MA, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Vol 188; 8:e13–e64, Oct 15, 2013 Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning Disability and Health. WHO FIC Collaborating Centre in the Netherlands, RIVM, Bilthoven, 2002 Gloekl R, Marinov B, Pitta M. Practical recommendations for exercise training in patients with COPD. Eur Resp Rev 2013 vol 22; 28: 178-186 Hill K, Vogiatzis J, Burtin C. The importance of components of pulmonary rehabilitation, other than exercise training, in COPD. Eur Resp Rev 2013; 22: 178-186 Effect of salbutamol on lung function and chest wall volumes at rest and during exercise in COPD. Aliverti A. et al, Thorax 2005;60:916-24 Richtlijn diagnostiek en behandeling van COPD. NVALT 2010.
•
Long Alliantie Nederland via www.longalliantie.nl
• • • •
