Gelijk schakelen in de keten

Gelijk schakelen in de keten

[  k wa l i t e i t s j a a r v e r s l a g 2012 ]

Gelijk schakelen in de keten [ k wa l i t e i t s j a a r v e r s l a g 2012 ]

Inhoud

voorwoord

– Raad van Toezicht 2 – Raad van Bestuur 3



Profiel van de RAVU

– – – – –

Standplaatsen en steunpunten 4 Missie 5 Visie 5 Kernwaarden 6 Organisatiestructuur 7

1 Leiderschap

– Brancards 22 – Verbindingen 22 – Wagenpark 22 Lichtere en betere brancards bieden meer gebruiksgemak 23

5 Management van processen – Veilige zorg 25 – Regie en samenwerking 25 – Grootschalige inzetten 26 Risicoanalyse werpt vruchten af 27

– Ambulancezorg 9 – Zorg in de keten 10 – Patiëntveiligheid 10 – Meldkamer Midden Nederland 10 – Tijdelijke wet Ambulance Zorg 10 INK certificering 11

6 Klanten en leveranciers

2 Strategie en beleid

7 Medewerkers

– Meerjarenbeleid 13 – Projectmanagement 13 – Triage meldkamer 14 – Opgeschaalde zorg 14 – Management informatie 14 – Spreiding en beschikbaarheid 14 – Duurzaamheid 14 Nieuw intranet verbetert de interne samenwerking 15

– Medewerkerstevredenheid 2011 33 – Indirecte maatstaven 34 ‘De grote kracht ligt bij de vertrouwens relatie’ 35

3 Management van medewerkers – – – – – – –

Formatie 17 Periodieke arbeidsgeneeskundige monitor 17 Assessments 18 Senior verpleegkundigen 18 GHOR-functionarissen 18 Roosters 18 Aandacht voor agressie 18 Nieuwe roosters voor meer flexibiliteit 19

– Waardering ketenpartners 29 – Waardering patiënten 30 – Waardering leveranciers 30 Samenwerking binnen OPIS-onderzoek levert waardevolle informatie op 31

8 Maatschappij – – – – –

Maatschappelijk verantwoord ondernemen 37 Voorlichting en educatie 37 Sponsoring goede doelen en manifestaties 38 Stagemogelijkheden 39 Internationale bijdrage aan kwaliteit van ambulancezorg 39

9 bestuur en financiers – Productie resultaten 41 – Zorginhoudelijke resultaten 44 – Financiële resultaten 46



Bijlagen

– Samenstelling overlegvormen 49

4 Management van middelen – Bedrijfsvoering 21 – ICT 22

[1]

Voorwoord R aad van Toezicht De raad is verheugd met het behalen van de INK-kwaliteitsonderscheiding. Het is de waardering voor het consistente kwaliteitsbeleid dat de RAVU al vele jaren voert. Het zelfevaluatierapport vormt tezamen met de uitkomsten van de INK audit een belangrijke instrument voor de raad om haar toezicht op een juiste wijze in te vullen. De raad is afgelopen jaar viermaal bijeen geweest. Een aantal inhoudelijke thema’s zijn hierbij aan de orde gekomen. Zo zijn de responstijden voor A1 en A2 indicaties in twee vergaderingen uitgebreid besproken. Hierbij is geconstateerd dat het gemiddelde van 95% op tijd voor de regio ruim behaald wordt. Toch zijn er een aantal gebieden aan de randen van de regio die lastiger te bereiken zijn. De raad heeft vertrouwen in het plan van aanpak van bestuurder om ook de responstijden in deze gebieden te verbeteren. Ook de toekomstige locatie van de gezamenlijke meldkamer voor de regio’s Utrecht, Gooi & Vechtstreek en Flevoland is meermalen in de raad besproken Namens de raad hebben de voorzitter en een van de leden een gesprek gevoerd met de ondernemingsraad. Aan de orde kwamen o.a. de plannen voor een nieuw rooster en de stijl van leidinggeven in de organisatie. De raad is met de bestuurder van mening dat duurzame inzetbaarheid van medewerkers flexibele en gezonde arbeidstijden vereisen. Het uitgebrachte advies van de arbodienst voor het opstellen van een gezond rooster vormt hierbij een belangrijk uitgangspunt. Ook de bepalingen in de cao ambulancezorg dienen hierbij in acht te worden genomen. De raad betreurt de opstelling van de ondernemingsraad die uiteindelijk geleid heeft tot een gang naar de rechter om de nieuwe gezonde roosters per 1 januari 2013 in te kunnen voeren. Het in werking treden van de tijdelijke wet ambulancezorg per 1 januari 2013, waarbij de meldkamer ambulancezorg deel uitmaakt van de RAV, ziet de raad als een bevestiging van de constructie die de RAVU en de VRU al jarenlang

[2]

in goede harmonie hanteren. De nieuwe bestuurlijke verantwoordelijkheden worden vastgelegd in een vernieuwd convenant. De raad spreekt haar zorgen uit over de opgelopen vertraging in het bekostigingsonderzoek van de ambulancezorg door de minister van VWS. De onzekerheid over de uitkomst bemoeilijkt het opstellen van een meerjarenbeleidsplan en meerjarenbegroting. Een aantal financiële scenario’s zijn door bestuurder en de raad besproken. De auditcommissie heeft geconstateerd dat de jaarrekening 2011 en de begroting 2013 goed op orde zijn. In maart 2012 heeft de raad een zelfevaluatie gehouden. Waar nodig heeft ze afspraken gemaakt over verbeteringen in haar functioneren. In september werden het vernieuwde reglement van de raad en een nieuwe profielschets voor de leden van de raad vastgesteld. Mevrouw mr. Renate WesterlakenLoos en de heer mr. dr. Victor Everhardt traden in maart toe tot de raad. De heer Roland van Benthem RA werd benoemd voor zijn tweede termijn van vier jaar. In december heeft de raad afscheid genomen van de heer prof. dr. Chris van der Werken en van mijzelf vanwege het einde van onze tweede zittingstermijn. Voor de heer prof. dr. Chris der Werken is de heer prof. dr. Loek Leenen als opvolger benoemd. Het selectietraject voor mijn opvolger(-ster) was bij het bereiken van de jaarwisseling nog niet afgerond. De raad heeft inmiddels ook hier een uitstekende keuze gemaakt. Na twee zittingstermijnen als voorzitter van de raad van toezicht kan ik constateren dat de RAVU enorm gegroeid is als een professionele organisatie waar we met z’n allen trots op kunnen zijn. Het voorzitterschap heb ik met heel veel plezier verricht, mede dankzij de zeer goede en constructieve relatie met de heer Jack Versluis, arts MBA als bestuurder en met mijn collega’s uit de raad. Ik wens de RAVU alle goeds toe! Mevr. Dr. B.E. van Vucht Tijssen voorzitter

R aad van B estuur Onze onverminderde focus op kwaliteit en patiëntveiligheid heeft ons het afgelopen jaar de INK kwaliteitsonderscheiding ***** opgeleverd. Veel aandacht hebben wij besteed aan het optimaliseren van onze Interne en externe ketens. Het centrale thema in 2012 is dan ook het gelijk schakelen in de keten geworden. Het besteden van de juiste hoeveelheid tijd en energie aan die aspecten die bijdragen aan het beste resultaat dat ook houdbaar dient te zijn, is niet altijd eenvoudig. Een goede dosis zelfreflectie van onze medewerkers en de organisatie als geheel werkt hierbij als een katalysator voor de vitaliteit en ontwikkeling van ons bedrijf. Zeker in het perspectief van onze omgeving. Het samenstellen van een INK zelfevaluatierapport heeft ons wederom bewust gemaakt waar wij ons nog kunnen verbeteren. Per 1 januari 2013 is, na jaren van uitstel, de tijdelijke wet ambulancezorg ingegaan. Deze tWAZ beslaat een periode van 5 jaar. Voor ons betekent dit dat de meldkamer ambulancezorg regio Utrecht nu formeel onder de RAVU valt. De bestuurlijke verantwoordelijkheden zijn hierbij overgenomen van de veiligheidsregio Utrecht (VRU). Overigens blijft de goede samenwerking met de VRU onverminderd van kracht. In het licht van het kabinetsbeleid en de ontwikkeling van de regiefunctie van de zorgverzekeraars, komt de concentratie en specialisatie van ziekenhuizen steeds meer in een regionaal daglicht te staan. Samenwerking in het regionaal overleg acute zorg (ROAZ) is hierbij noodzakelijk. Het bestuurlijk overleg wordt in 2013 door het UMCU ter hand genomen. Ambulancezorg kan zeker regionaal een belangrijke rol spelen door het bieden van professionele (acute) zorg en het overbruggen van afstanden. De goede regionale samenwerking

met SEH-en, HAP-en alsmede thuiszorgorganisaties is hierbij al een kritische succesfactor gebleken. Ook het afgelopen jaar scoorden onze responstijden voor A1 en A2 ambulanceindicaties weer ruim boven de landelijke norm van gemiddeld 95% op tijd. Een traject ter verdere verbetering van de responstijden in een aantal perifere gebieden werd ingezet met als spilfunctie de meldkamer ambulancezorg. Samen met een tiental andere RAV regio’s werden de voorbereidingen afgerond om de Nederlandse triage standaard in het voorjaar 2013 op de meldkamer ambulancezorg in gebruik te nemen. De aanhoudende onzekerheid over de hoogte van het ambulancezorgbudget voor de komende jaren bemoeilijken de bedrijfsvoering op korte en middellange termijn. Dit terwijl de ambulancezorg juist als verbindend element gebruikt kan worden om de lacunes in de acute zorg op te vangen. De verwachting is dat de minister van VWS hier medio 2013 meer duidelijkheid over kan geven. Het afgelopen jaar heeft een projectteam aan de hand van managementinformatie de capaciteit 24x7 van de benodigde ambulance-eenheden in ons verzorgingsgebied opnieuw bepaald. Op grond hiervan is een nieuw rooster tot stand gekomen met als inzet flexibele en gezonde arbeidstijden. Een belangrijke randvoorwaarde ten behoeve van de duurzame inzetbaarheid van onze medewerkers die in de toekomst langer dienen te werken, is hierbij ingevuld. Mijn dank gaat uit naar onze medewerkers die het afgelopen jaar weer voor prima prestaties hebben gezorgd! J.P. Versluis, arts MBA directeur-bestuurder

[3]

jaarverslag 2012 • profiel van de ravu

Profiel van de RAVU De Regionale Ambulance Voorziening Utrecht Werkgebied Het werkgebied van de Regionale Ambulance Voorziening Utrecht (RAVU) beslaat de gehele Provincie Utrecht met haar 1,2 miljoen inwoners en is hiermee congruent aan de Veiligheidsregio Utrecht. Kerncijfers Jaarlijks krijgt de meldkamer ambulancezorg Utrecht ongeveer 250.000 aanvragen voor (acute) zorg en hulpverlening. Na triage komen hier 78.600 ambulancezorg ritten uit voort. Circa 60% hiervan valt binnen de categorie spoed (A1 en A2) en circa 40% is gepland vervoer. Verspreid over het werkgebied heeft de RAVU 11 standplaatsen en 8 steunpunten. De ambulancezorg wordt uitgevoerd met 46 ambulances, 21 rapid responder eenheden (acute zorgauto’s, ambulancemotoren en ambulancebikes) en 2 mobiele intensive care units. De RAVU organisatie heeft 369 fte in dienst. Dit zijn 427 medewerkers waarvan ongeveer 80% in het primaire proces als ambulancehulpverlener dan wel meldkamercentralist werkzaam is. Doelmatige patiëntenzorg De RAVU werkt volgens het model van dynamisch ambulancemanagement. Dit betekent dat ambulances op geleide van de meldkamer ambulancezorg telkens nieuwe posities innemen. Hiermee wordt bereikt dat bij A1 en A2 spoedindicaties de ambulances binnen de veldnorm van 15 minuten, respectievelijk 30 minuten, ter plekke kunnen zijn. De RAVU kent hierbij een slagingspercentage van meer dan 95%.

Kwaliteit Sinds 2002 is de RAVU HKZ gecertificeerd. In 2011 is de RAVU, als eerste zorginstelling in Nederland, door HKZ gecertificeerd voor Cliënt-/Patiëntveiligheid. De RAVU hanteert het INK-kwaliteitsmodel sinds 2000. Na het behalen van de INKkwaliteit onderscheiding in 2006, ontving de RAVU in april 2012 een INK-onderscheiding met 5-sterren, het hoogste onderscheidingsniveau. Ketenpartners De RAVU is een actieve partner in het ROAZ (regionaal overleg acute zorg) en neemt een belangrijke positie in als hulpverleningspartner in de GHOR-keten van de Veiligheidsregio Utrecht (VRU). Onderwijs Op onderwijsgebied is de RAVU zowel regionaal als ook landelijk bekend met vaardigheidstrainingen en assessments op het gebied van acute geneeskunde. De RAVU werkt nauw samen met het METS Center. Dit medisch training- en simulatiecentrum bevordert de patiëntveiligheid in de gehele keten van acute patiëntenzorg en is gespecialiseerd in simulatieonderwijs. Onderzoek Naast patiëntenzorg is de RAVU actief op het gebied van patiëntenonderzoek en onderwijs. In samenwerking met universitaire en topklinische ziekenhuizen participeert de RAVU in een aantal grote (internationale) wetenschappelijke onderzoeksprojecten. Daarnaast initieert de RAVU ook eigen onderzoek.

Standplaatsen en steunpunten R AVU

Abcoude Vinkeveen

Baarn

Amersfoort N Wilnis

Amersfoort Z Maarssen

Woerden Montfoort

Standplaats Steunpunt

[4]

Soesterberg

Utrecht N Utrecht C Zeist

Nieuwegein

Houten

Woudenberg Doorn Amerongen Rhenen

jaarverslag 2012 • profiel van de ravu

M issie De RAVU biedt ambulancezorg en (spoedeisende) ketenzorg van hoge kwaliteit. Dit betekent dat patiënten kunnen rekenen op zorg die veilig is en die volgens de nieuwste inzichten wordt gegeven. Om kwaliteit van zorg te kunnen leveren, stelt de RAVU hoge eisen aan de competenties en kennis van medewerkers en derhalve aan de opleiding en begeleiding die medewerkers bij de RAVU krijgen. De RAVU levert een bijdrage aan het kennis- en prestatieniveau van ambulancezorg door het initiëren van en deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek en daarover te publiceren.

Visie De kerntaak van de RAVU bestaat uit het leveren van verantwoorde ambulancezorg waarbij de patiënt centraal staat. Deze kerntaak wordt ondersteund door twee belangrijke pijlers die sterk bijdragen aan de kwaliteit van ambulancezorg: opleidingen en onderzoek. De goede uitvoering van de ambulancezorg wordt mogelijk gemaakt door gespecialiseerde medewerkers, hoogwaardige middelen en materialen en een gezonde bedrijfsvoering.

Ambulancezorg De RAVU levert, in afstemming met ketenpartners, verantwoorde en veilige ambulancezorg waarbij de kans op onnodig gezondheidsverlies van de patiënt, het ambulancepersoneel en derden die bij de zorg betrokken zijn, (nagenoeg) ontbreekt. Deze doelstelling betreft zowel de reguliere ambulancezorg als de opgeschaalde ambulancezorg. Opleidingen De RAVU ontwikkelt en verzorgt hoogwaardig vaardigheid- en simulatie-onderwijs om medewerkers in staat te stellen competenties te ontwikkelen en uit te bouwen. Dit vindt plaats in een gevarieerde, contextrijke en uitdagende leeromgeving met gebruikmaking van innovatieve en effectieve leermethoden en instrumenten. Onderzoek De RAVU initieert en/of neemt deel aan wetenschappelijk en praktijkonderzoek dat relevant is voor de kwaliteit van ambulancezorg en de keten van spoedeisende zorg. Hiermee wil de RAVU een bijdrage leveren aan evidence based medicine in de acute zorg.

Medewerkers De RAVU wil medewerkers een uitdagend werkklimaat bieden. De RAVU schenkt veel aandacht aan de ontwikkeling van competenties, betrokkenheid en gezondheid van medewerkers zodat zij hun talenten in een stimulerende werkomgeving kunnen inzetten. Middelen en materialen De RAVU streeft naar een hoog niveau van zorg. Hierbij gebruikt de RAVU moderne middelen en materialen waarbij gelet wordt op duurzaamheid, arbocondities en de juiste prijs/kwaliteit verhouding. Bedrijfsvoering De RAVU ambieert een efficiënte, effectieve en transparante bedrijfsvoering waarbij binnen budgettaire kaders en ondersteund door managementinformatie, verantwoordelijkheden en bevoegdheden goed belegd zijn.

[5]

jaarverslag 2012 • profiel van de ravu

Kernwaarden De RAVU hanteert 4 kernwaarden die aangeven waar zij en haar medewerkers voor staan.

[6]

Samenwerking

We werken binnen en buiten de organisatie op een plezierige en constructieve wijze met elkaar samen. Openheid en respect voor de gesprekspartner zijn hierbij de belangrijkste waarden.

Betrokkenheid

We voelen ons verbonden met de organisatie en het werk dat we doen. We hebben ‘hart voor de zaak’ en spannen ons in om de doelen te behalen die we als organisatie nastreven.

Professionaliteit

We stellen hoge eisen aan de kwaliteit van onze diensten, medewerkers beschikken daarom over een brede en aantoonbare expertise op ons vakgebied en onderhouden hun bekwaam- en vakkundigheid door periodieke in- en externe scholingsactiviteiten, door assessments, door zorgevaluatie en door zorgbegeleiding.

Resultaatgericht

We ambiëren het beste resultaat voor de patiënt én voor de organisatie, waarbij uitgegaan wordt van het principe ‘in één keer goed’.

jaarverslag 2012 •

profiel van de ravu

O rganisatiestruc tuur

Raad van Toezicht

Raad van Bestuur

Staf • Algemeen beleid • Juridisch • P&O • Communicatie • Secretariaat

Operationele zaken

Planning

Kwaliteit

Medisch management • Onderzoek • Zorgevaluatie

Facilitaire zaken

Logistiek & Beheer

Financiële zaken en Control

Opleidingen

ICT

Docenten & Instructeurs

Opleidingsbureau

Financiën

Salarisadministratie

Informatiemanagement

Wagenpark

Ambulancezorg teams Meldkamer ambulancezorg

AZB

West 1

West 2

West 3

Oost 1

Oost 2

Oost 3

Leeswijzer: Dit verslag is geschreven volgens de thema’s van het INK model.

[7]

1

Leiderschap Ambulancezorg

regiefunctie

De RAVU stelt goede en verantwoorde patiëntenzorg centraal. De activiteiten ter verbetering van de patiëntenzorg zijn gericht op het uitvoeren van geprotocolleerde meldkamer- en ambulancezorg, het beheersen van de omgevingsfactoren en het verzorgen van een eenduidige en doeltreffende communicatie. De RAVU wil een regiefunctie vervullen in het (inter-) regionale netwerk van mobiele acute zorg en in opgeschaalde zorg. Dit betekent dat de RAVU de inzet van (extra) zorgeenheden regisseert en aanspraak kan maken op de hulp van ketenpartners en ‘burenhulp’ door de collega RAV-en. Om die regiefunctie goed te kunnen vervullen heeft de RAVU een start gemaakt met het verstevigen van de positie van de meldkamer

ambulancezorg als coördinator van alle inzetten van de acute zorg in de regio. Om de regiepositie te verstevigen is ook in 2012 intensief overlegd met de ketenpartners. Ook is in samenwerking met andere RAV-en de Nederlandse Triage Standaard (NTS) geïntroduceerd voor de meldkamer ambulancezorg en is daarmee het gestandaardiseerde proces op de meldkamer aangescherpt. In het eerste kwartaal van 2013 zal NTS op de meldkamer geïmplementeerd worden. De ambulanceverpleegkundigen, -chauffeurs en ambulancezorg begeleiders worden state-of-the-art opgeleid, getraind en getoetst. In 2012 zijn nieuwe assessments ontwikkeld om alle medewerkers te toetsen

[9]

jaarverslag 2012 • leiderschap

en waar nodig bij te scholen. Op deze manier houdt de RAVU haar medewerkers aantoonbaar bekwaam en is de RAVU in staat om op maat expertise verder te ontwikkelen. De RAVU krijgt steeds beter inzicht in de (individuele) prestaties en past waar mogelijk de bedrijfsprocessen aan. Op deze manier zorgt de RAVU ervoor dat de acute hulpvraag van burgers en andere zorgverleners op een snelle en zorgvuldige wijze wordt geleverd.

Zorg in de keten

samenwerking

De RAVU participeert actief binnen de keten van acute zorg. Zowel bestuurlijk als operationeel speelt de RAVU een belangrijke rol binnen het ROAZ en de samenwerking binnen de Veiligheidsregio/GHOR. Met huisartsen(posten), ziekenhuizen, verloskundigen, GGZ-instellingen en thuiszorgorganisaties in de regio, worden diverse samenwerkingsverbanden tot stand gebracht die alle tot doel hebben de kwaliteit van de acute zorg in de keten te verbeteren.

Patiëntveiligheid

Patiëntveiligheid vraagt een proactieve houding van alle professionals die een rol hebben binnen het proces van de patiëntenzorg. Door kritisch te zijn op het eigen handelen, het evalueren van de hulpverleningen en door in trainingen patiëntveiligheid continue aan bod te laten komen, maakt het veiligheidsdenken een natuurlijk onderdeel uit van het dagelijks werk van de ambulancezorgverlener. Pro-actieve risico analyse, het mogelijk maken van laagdrempelig melden van incidenten en analyseren van incidenten, draagt bij aan het optimaliseren en veiliger maken van de processen. De RAVU initieert en draagt bij aan wetenschappelijk onderzoek ten einde de uitkomsten van prehospitale zorg te verbeteren en haar processen te verbeteren. In 2012 is in de volgende studies geparticipeerd: EUROMAX, LINC, OPIS, CHAIR, ARREST, UTOPIA. De RAVU zoekt bij het uitvoeren van onderzoek de samenwerking met de academische medische centra en topklinische ziekenhuizen.

[ 10 ]

Meldkamer Midden Nederland

De meldkamer neemt een centrale rol in binnen de ambulance zorgverlening. Zij regisseert de dagelijkse mobiele acute zorg en draagt zorg voor voldoende spreiding van de ambulance eenheden over de regio. Samen met de partners van politie en brandweer coördineert de meldkamer ambulancezorg de multidisciplinaire incidenten. Met de inwerkingtreding van de politiewet en daarmee de introductie van de Nationale Politie is ook de samenvoeging van 25 meldkamers naar 10 een feit. De regio Utrecht wordt geacht te participeren in een gezamenlijke meldkamer voor de regio’s Gooi & Vechtstreek, Flevoland en Utrecht. In afwachting van het definitieve besluit van de minister worden de eerste ideeën gevormd en bereidt de organisatie zich voor op het samengaan met de andere regio’s.

Tijdelijke wet Ambulance Zorg

Tot 1 januari 2013 is de meldkamer ambulancezorg Utrecht onderdeel van de Veiligheidsregio Utrecht (VRU). De bedrijfsvoering wordt echter al sinds 2003 door de RAVU uitgevoerd. Met de inwerkingtreding van de tijdelijke Wet Ambulance Zorg (tWAZ) wordt de meldkamer ambulancezorg per 1 januari 2013 onderdeel van de RAV. De RAVU heeft conform de tWAZ voor de regio Utrecht de aanwijzing verkregen om gedurende de looptijd van de wet de ambulancezorg in de regio uit te voeren. In aanloop naar de inwerkingtreding van de wet is er nauwe afstemming geweest met de VRU over de bestuurlijke overgang van de Meldkamer Ambulancezorg naar de RAVU. De MKA maakt vanaf 2013 geen onderdeel meer uit van de gemeenschappelijke regeling VRU. Nadere afspraken over bestuurlijke samenwerking zijn vastgelegd in een samenwerkingsconvenant.

jaarverslag 2012 • leiderschap

v.l.n.r. Mw. van Vught Tijssen–voorzitter RvT RAVU, Dhr. J. Versluis–directeur RAVU, Dhr. W. Blommaert–intern kwaliteitsadviseur RAVU, Dhr. P. Bouw–voorzitter jury INK

is nuttig om thema’s en samenhang aangereikt te krijgen, maar het is de inzet van betrokkenen die de echte bron voor verbetering en vernieuwing vormt. Het is die inzet die ertoe moet leiden dat een organisatie voortdurend alert is op kansen om haar deskundigheid optimaal te benutten en waarde te creëren voor belanghebbenden.”

INK certificering Naar aanleiding van het zelfevaluatie rapport ‘Gelijk schakelen in de keten’ heeft een INK-auditteam in april een bezoek gebracht aan de RAVU. Naar aanleiding van dit 2 daagse bezoek heeft het team, dat uit 7 personen bestond, een oordeel en een aantal adviezen gegeven. Het oordeel van het auditteam heeft geleid tot de hoogst mogelijke onderscheiding, namelijk de ***** INK onderscheiding In navolging van het in 2002 behaalde verbetercertificaat en de INK-onderscheiding in 2006 laat de RAVU zien een zelfkritische organisatie te zijn die zichzelf telkens verbetert. Door regelmatig doelstellingen en activiteiten tegen het licht te houden, is de RAVU er in geslaagd evenwichtig haar doelen te bereiken.

vooraanstaande positie

Citaat oordeel Audit commissie: “Continu verbeteren en vernieuwen is volgens het INK één van de kenmerken van excellente organisaties. Er zijn weinig organisaties die dit begrip zo consequent invulling hebben gegeven als de RAVU. Gedurende vele jaren heeft de RAVU gewerkt aan de verbetering en vernieuwing van haar bedrijfsvoering. Daarmee heeft de organisatie een vooraanstaande positie in de branche verworven. Met het INK-managementmodel als leidraad. Maar wat belangrijker is: met veel energie en betrokkenheid van u allen. Immers een model

De auditcommissie heeft een aantal verbeterpunten aangedragen. De komende tijd zal de RAVU zich inzetten om: • De informatie die in de organisatie aan wezig is te gebruiken om samenwerking te optimaliseren. Onder andere door zowel intern als extern verschillende media te gebruiken. • De dialoog tussen medewerker en diens leidinggevende meer inhoud te geven, met als doel de medewerker een grotere rol te geven in diens eigen loopbaan. • Maatschappelijk Verantwoord Onder nemen te integreren in haar bedrijfs- processen. Dat betekent dat de resultaten van het gekozen beleid het beste resultaat moet opleveren voor de kwaliteit van leven voor de mens, het milieu en de welvaart. • De medewerkers en patiënten frequenter te benaderen over hun ervaringen aangaande een bepaald thema.

[ 11 ]

2

Strategie en beleid Meerjarenbeleid

interne verbindingen

Het centraal stellen van de (acute) zorgvraag geeft richting aan de keuzes die de organisatie maakt. Vanuit de gedachte dat de patiënt centraal staat levert, evalueert, verbetert en vernieuwt de RAVU telkens haar processen. De pijlers opleiding en onderzoek ondersteunen hierbij. 2012 heeft in het teken gestaan van het leggen van de verbindingen tussen de verschillende organisatie onderdelen. Door niet alleen extern de verbinding aan te gaan met ketenpartners maar ook in de interne keten gelijk te schakelen is recht gedaan aan de titel van het meerjarenbeleidsplan 2012-2014 ‘gelijk schakelen in de keten’. De hernieuwde spelregels voor werkwijzen en samenwerkingen hebben geleid tot

het voortvarend afronden van diverse projecten. Een nieuwe manier van werken is geïntroduceerd met het ‘Intravu’. Dit nieuwe informatieplatform draagt bij aan een transparante informatievoorziening en biedt mogelijkheden voor interactieve communicatie en kennisdeling binnen de gehele organisatie. (Zie het interview op pagina 15).

Projectmanagement

Een verbeterde afstemming tussen de verschillende afdelingen is bereikt door meer projectmatig te werken. Het formuleren van heldere doelstellingen en resultaten met daarbij het afstemmen met alle betrokken partijen, heeft de samenwerking binnen projecten geoptimaliseerd.

[ 13 ]

j a a r v e r s l ag 2012 • S t r at e g i e e n b e l e i d

Triage Meldkamer

eenduidig en systematisch

Om de acute zorgvraag van burgers en zorgverleners op een snelle en zorgvuldige wijze af te handelen is een eenduidig gestandaardiseerd werkproces gewenst. De Nederlandse Triage Standaard (NTS) is ontwikkeld als de triagestandaard voor de acute zorgketen. Met als doel dat huisartsen(posten), spoedeisende hulp (SEH) en ambulancezorg eenduidig en systematisch telefonische en fysieke triage verrichten. NTS is een patiëntgericht, geautomatiseerd systeem dat ontworpen is om op gestructureerde wijze tot besluitvorming in de triage te komen. De RAVU is één van de deelnemende RAV-en in het project NTS en heeft een actieve bijdrage geleverd om dit systeem tot stand te brengen. Als één van de eerste RAV-en is de RAVU gestart met de voorbereidingen om in maart 2013 NTS in te voeren in het meldkamer proces.

Opgeschaalde zorg

Binnen het domein van opgeschaalde zorg heeft de Geneeskundige hulpverleningsorganisatie (GHOR) als onderdeel van de VRU verantwoordelijkheden op het gebied van de coördinatie van de zorgketen. De RAVU werkt al jaren samen met de GHOR om de opschaling goed te organiseren. De RAVU is als zorginstelling zelf verantwoordelijk voor het kunnen opschalen van de eigen organisatie indien noodzakelijk. Om dit nog beter te realiseren is op basis van landelijke afspraken tussen AZN en GHOR Nederland concreet vastgelegd wie waarvoor verantwoordelijk is. De RAVU en de GHOR hebben de huidige afspraken in lijn gebracht met de landelijke afspraken. In 2013 zal daarom een herzien convenant worden ondertekend.

Management Informatie

[ 14 ]

Een integrale planning en control cyclus draagt bij aan een evenwichtige en proactieve bedrijfsvoering. In toenemende mate is er aandacht voor de resultaten van de geleverde zorg. De RAVU beschikt over zogenaamde informatiecockpits waar specifieke informatie op afdelingsniveau beschikbaar is. Hierdoor is de RAVU in staat om productie-informatie en bedrijfsresultaten te vergelijken in de tijd en met andere organisaties. De RAVU

deelt de prestaties tot op medewerker niveau. Met het delen van resultaten van geleverde zorg en personele informatie geeft de organisatie meer inzicht aan haar medewerkers waardoor de betrokkenheid verhoogt. Met belangstelling volgt de RAVU de samenvoeging of verhuizing van verschillende ziekenhuislocaties in de regio, het verdwijnen van SEH posten en de aanpassingen in de vergoedingen voor het gebruik van SEH’s. Met de beschikbare informatie is de RAVU in staat om snel te anticiperen en waar nodig haar parate diensten aan te passen.

Spreiding en beschikbaarheid

Het efficiënt inzetten van ambulance eenheden om tijdig zorg kunnen verlenen is een belangrijke doelstelling. Een uitgebreide analyse van prestaties, bezettingsgraad en productie heeft in 2012 geleid tot een aanpassing in de paraatheid. Vanaf 1 januari 2013 werkt de RAVU met een andere paraatheid, die is aangepast op de meest drukke momenten van de dag en avond.

Duurzaamheid

De RAVU streeft naar duurzame oplossingen in haar bedrijfsvoering. Dit betekent dat de RAVU leveranciers stimuleert tot innovatie en hieraan meewerkt door inbreng van kennis en kunde. Daarnaast streeft de organisatie bij het middelen- en materiaalgebruik naar de juiste prijs-kwaliteitverhouding. Het uitbreiden van het aantal energie zuinige ambulances en het sturen op brandstofgebruik zijn hier voorbeelden van.

j a a r v e r s l ag 2012 • S t r at e g i e e n b e l e i d

pagina’s. Met de wie-is-wie functie, gekoppeld aan een interactief organigram, is het voor iedereen eenvoudig om binnen de organisatie te navigeren en collega’s te vinden. Ook het ingebouwde meldingssysteem is volgens Guiaux een winstpunt. “Voorheen moest je soms vijf formulieren invullen om een bepaalde melding bij verschillende afdelingen te krijgen. Nu is er één loket en één formulier.” Hoge betrokkenheid Al deze veranderingen plus de vele werkprocessen die in het intranet zijn geïntegreerd,

Nieuw intranet verbetert de interne samenwerking Om informatie makkelijk te ontsluiten, de betrokkenheid tussen medewerkers en afdelingen te vergroten en werkprocessen te optimaliseren, introduceerde de RAVU eind 2012 een nieuw intranet: Intravu. Hoewel medewerkers nog even moeten wennen, biedt het nieuwe intranet veel extra mogelijkheden om effectief samen te werken en te communiceren. Afgelopen jaar is er hard gewerkt aan de totstandkoming van Intravu. “In onze organisatie waar 7 dagen per week en 24 uur per dag wordt gewerkt, is het niet altijd makkelijk om elkaar te zien of te spreken. Dat vraagt om een specifieke functionaliteit van een intranet”, vertelt Nicole Guiaux, stafmedewerker en projectleider van Intravu. “Het oude intranet was sterk verouderd en bood niet de mogelijkheden om onze doelstellingen te behalen”.

heldere doelstellingen

Interactieve functionaliteiten Om het nieuwe intranet vorm te geven werd een projectgroep in het leven geroepen en een leverancier gezocht voor de benodigde software. “We hebben ons als doel gesteld informatie gestructureerd aan te bieden aan medewerkers en werkprocessen grotendeels digitaal te laten verlopen via het intranet. Door faciliteiten aan te bieden waarmee medewerkers interactief met elkaar kunnen communiceren, willen we de betrokkenheid van medewerkers bij de organisatie vergroten.” Om dit te realiseren zijn diverse functionaliteiten ingezet waaronder een digitale nieuwsen informatievoorziening, een zoekfunctie voor het makkelijk vinden van informatie en de mogelijkheid tot kennisdeling op afdelings-

maken dat het project grote impact had (en heeft) op de gehele organisatie. “Met de lancering van Intravu introduceren we een nieuwe manier van werken waar iedereen aan moet wennen”. De RAVU heeft veel energie gestoken in de begeleiding van medewerkers; alle afdelingen hebben mee kunnen denken bij de ontwikkeling en een training gekregen om het nieuwe intranet goed te kunnen gebruiken. En hoewel medewerkers blij zijn met de nieuwe mogelijkheden, zijn ze soms ook nog zoekende. Guiaux: “Dat is ook logisch, we blijven natuurlijk doorontwikkelen, maar wel stapsgewijs. Zo houden we het best iedereen aangehaakt.” Toekomst Waar de organisatie de afgelopen tijd veel heeft geïnvesteerd in de beschikbaarheid van informatie, ligt de focus nu op het bevorderen van de samenwerking via het intranet. “Bijvoorbeeld met behulp van afgeschermde pagina’s waar teams documenten kunnen delen of kunnen discussiëren. Maar ook door informatie steeds individueler aan te bieden, waardoor een medewerker bijvoorbeeld zijn verloftegoed en salarisstrook kan zien, en de meldingen die hij gedaan heeft kan volgen.” Guiaux is trots op wat er tot nu toe is neergezet. “Het was een complex proces, maar uiteindelijk heeft gehele organisatie er baat bij en biedt Intravu veel mogelijkheden voor de toekomst. Het leuke is bovendien dat er nieuwe verbindingen worden gelegd tussen afdelingen en medewerkers en dat biedt veel toegevoegde waarde.”

[ 15 ]

3

Management van medewerkers Medewerkers van de RAVU zijn betrokken en professioneel. Om dit te stimuleren zet de organisatie in op scholing, flexibiliteit en loopbaanperspectief. De RAVU creëert hiermee voorwaarden die ertoe bijdragen dat medewerkers langer en gezond aan het werk kunnen blijven.

Formatie

formatie op peil

Op 1 januari 2012 had de RAVU 427 medewerkers in dienst. Ongeveer 80% hiervan is werkzaam als ambulanceverpleegkundige, ambulancechauffeur, ambulancezorg begeleider of verpleegkundig meldkamercentralist. Gedurende het jaar 2012 zijn er 23 medewerkers in dienst getreden. Dit zijn voornamelijk ambulanceverpleegkundigen waarmee de RAVU zorgdraagt voor het

op peil houden van haar formatie. De uitstroom van medewerkers is laag, slechts 17 medewerkers verlieten de RAVU in 2012.

Loopbaanontwikkeling

Na de introductie van de jaargesprekken in 2011 zijn voorbereidingen getroffen om de ontwikkeling van medewerkers te stimuleren en te monitoren. In 2012 is een start gemaakt met de opzet van een 360-graden feedbacksysteem. Binnen dit systeem geven medewerkers elkaar feedback op hun competenties. Ook door informatie over prestaties beter inzichtelijk te maken voor de medewerker en de organisatie kunnen verbeterpunten worden gesignaleerd. Hierdoor krijgen medewerkers meer inzicht in hun eigen functioneren en stelt hen in staat, met coaching en begeleiding

[ 17 ]

jaarverslag 2012 • management van medewerkers

van de leidinggevende, richting te geven aan hun eigen loopbaan.

evaluatie duidelijk vorm gekregen. Zie ook het interview bij hoofdstuk 7 op pagina 35.

Periodiek arbeidsgeneeskundige monitor

GHOR –functionarissen

In 2012 is de periodieke arbeidsgeneeskundige monitor (PAM) geïntroduceerd. Medewerkers kunnen op vrijwillige basis aan deze test deelnemen. De test heeft als doel om preventief de gezondheid van medewerkers te monitoren om ervoor te zorgen dat medewerkers zo lang mogelijk gezond blijven en vloeit voort uit het gezondheidsbeleid conform CAO. De PAM is vertrouwelijk en de uitkomsten en adviezen zijn belegd bij de bedrijfsarts van de RAVU. In 2012 hebben 16 medewerkers aan de monitor deelgenomen.

Assessments

competenties getoetst

Eens per anderhalf jaar vindt voor verpleegkundigen en chauffeurs een assessment plaats op basis van casuïstiek uit de praktijk. Wanneer de uitslag van het assessment dusdanig is dat verantwoorde zorg niet kan worden gegarandeerd, wordt de medewerker in staat gesteld de kwaliteit van zijn dienstverlening zo snel mogelijk weer op het gewenste niveau te brengen. In 2012 hebben 225 medewerkers een assessment gedaan. Hiervan zijn er 220 medewerkers competent verklaard, al dan niet met een (verplicht) studieadvies. Voor de 5 medewerkers die niet voldoende scoorden is een apart traject uitgezet dat succesvol is afgerond.

Senior Verpleegkundigen

Operationeel leidinggevenden hebben als belangrijkste aandachtspunt de personeelszorg binnen hun team. Daarnaast zijn zij een belangrijke schakel tussen de werkvloer en de andere afdelingen. Vanuit het oogpunt kwaliteit van zorg is behoefte om ook inhoudelijk medewerkers te begeleiden. In 2011 is een groep senior ambulanceverpleegkundigen van start gegaan om hier vorm aan te geven. In 2012 heeft deze manier van zorg-

[ 18 ]

In het kader van de herziene afspraken tussen de GHOR/VRU en de RAVU over opgeschaalde ambulancezorg bij grootschalige incidenten en rampen, levert de RAVU met ingang van april 2012 de GHOR functionarissen OvDG (Officier van Dienst Geneeskundig), HGN ( Hoofd gewondennest) en CGV (coördinator gewondennest) aan de GHOR. Er zijn dit jaar 9 nieuwe OvDG’en geworven, opgeleid en inmiddels actief in opgeschaalde situaties. Ook het aantal HGN’en en CGV’ers is weer op sterkte gebracht. Zij worden in 2013 opgeleid.

Roosters

Om in te kunnen spelen op in- en externe ontwikkelingen is in 2012 een nieuwe roosterstructuur ontwikkeld. Met de nieuwe systematiek is het beter mogelijk om pro-actief te plannen waarbij rekening gehouden wordt met een gezonde werkbelasting en de wensen en voorkeuren van medewerkers. Het veranderen van de roostersystematiek was een complex traject waarbij veel flexibiliteit is gevraagd van medewerkers. In januari 2013 is met de nieuwe roosterstructuur gestart, in de loop van 2013 vindt hiervan een evaluatie plaats. Zie ook het interview op pagina 19.

Aandacht voor agressie

In de media en de politiek is veel aandacht voor agressie onder medewerkers met een publieke taak. Om medewerkers op dit vlak te begeleiden heeft de RAVU in 2011 haar agressiebeleid aangescherpt en in 2012 geïmplementeerd. Zo is extra scholing aangeboden, wordt zoveel als mogelijk voorlichting gegeven aan leidinggevenden en medewerkers en wordt het aangiftetraject intensief begeleid. Uit cijfers blijkt dat het aantal gemelde agressie-incidenten in 2012 licht is afgenomen.

jaarverslag 2012 • management van medewerkers

roostersystematiek te komen is gekozen voor een grondige voorbereiding waarin alle medewerkers zijn vertegenwoordigd en gehoord. Wensen van medewerkers zijn geïnventariseerd en er is zoveel mogelijk geprobeerd deze in te passen in de werkafspraken. “Om dit voor 350 mensen te doen is natuurlijk een enorme klus, dat wisten we van tevoren”, geeft Fledderus aan. Niet voor niets werd een externe procesbegeleider aangetrokken. Aan Pia Naber de taak om de knelpunten te inventariseren en partijen nader tot elkaar te brengen. In totaal begeleidde ze vijf bijeenkomsten, waarbij de projectgroep met afgevaardigden vanuit alle teams bijeen kwam. “Doordat we met 25 man waren, was er een grote dynamiek. En aangezien er regelmatig sprake was van verschillende belangen, was het best een uitdaging om de onmogelijkheden die mensen zien om te buigen naar mogelijkheden”, legt Naber uit. “Toch moeten mensen beseffen dat de veranderingen niet worden gedaan om het werken onmogelijk te maken. Ze worden juist doorgevoerd om voor alle partijen een bepaalde stabiliteit te waarborgen.”

Nieuwe roosters voor meer flexibiliteit Gezond aan het werk, tot aan je pensioen, óók als je in de zorg werkt. Om hier invulling aan te kunnen blijven geven, was het voor de RAVU zaak haar dienstenstructuur tegen het licht te houden. Nieuwe roosters die beter aansluiten bij de individuele wensen van medewerkers en aansluiten op de noodzakelijke verandering in spreiding en inzetbaarheid van ambulances over de regio. Dat was in 2012 de grote uitdaging voor de projectgroep roosters. Vanaf 1 januari 2013 wordt met nieuwe roosters gewerkt.

gezond werken

Senior beleidsmedewerker Carolien Fledderus geeft aan dat er verschillende redenen waren voor de invoering van de nieuwe roosters. Allereerst bood het oude rooster onvoldoende mogelijkheden om medewerkers op een verantwoorde wijze langer gezond aan het werk te houden. Doordat de roosters ver van te voren werden vastgesteld was het bovendien lastig om bijvoorbeeld opleidingen of nevenactiviteiten in te plannen. Ook vonden veel mutaties plaats als gevolg van bijvoorbeeld verlofaanvragen. Bovendien moest rekening worden gehouden met noodzakelijke wijzigingen in de spreiding en inzetbaarheid van ambulances over de regio. “Het grote verschil met de oude systematiek is dat de roosters nu meer flexibiliteit kennen en dat er meer ruimte is voor de wensen van medewerkers”, licht Fledderus toe. Grote dynamiek Een nieuwe roostersystematiek vraagt om aanpassingen van zowel de organisatie als de medewerkers. Om tot een goede en breed gedragen

Evaluatie Spijtig was dat de ondernemingsraad niet met het voorstel van de projectgroep kon instemmen. Na een bemiddelingspoging bij de bedrijfscommissie moest de rechtbank er aan te pas komen om de roosters per 1 januari 2013 mogelijk te maken. Het resultaat zal zorgvuldig geëvalueerd worden, waarbij wordt gekeken of de systematiek verder moet worden aangepast. Naber zal deze bijeenkomst weer leiden. Hoewel het proces niet zonder slag of stoot is verlopen, is ze toch tevreden. Zelfs in de wetenschap dat niet iedereen tevreden was met het eindresultaat. “Ze hebben met elkaar een waardevol proces doorgemaakt en iedereen heeft er met z’n eigen dilemma’s, doelen, makken en kunde het beste van proberen te maken. Ik vind oprecht dat de roostergroep dat goed gedaan heeft. Verandering doet leven.”

[ 19 ]

4

Management van middelen Bedrijfsvoering

efficiency korting

De RAVU kent een bekostiging die de beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) volgt en die de afspraken hanteert met de zorg-verzekeraars over de productie, aantallen voertuigen en specifieke investeringen. Over de periode 2011–2013 zijn de productieafspraken op basis van een convenant tussen Ambulancezorg Nederland en de minister van VWS gefixeerd op realisatie 2010. Tevens is een efficiencykorting afgesproken van 1,5% over 3 jaar. Vanaf 2011 zijn maatregelen genomen om de negatieve effecten hiervan zoveel mogelijk te compenseren. De RAVU werkt met interne budgethouders. Op basis van maand- en kwartaalrapportages worden de belangrijkste prestatie indicatoren gemonitord en vindt sturing plaats. De RAVU streeft naar

een jaarlijks financieel resultaat dat tussen de +2% en -2% ligt van het toegekende budget. Over een aaneengesloten periode van 5 jaar dient het resultaat positief te zijn. De RAVU kent een AO/IB (administratieve organisatie/interne beheersing) handboek waarin de processen en de bewaking hierop, zijn beschreven die een financieel effect (kunnen) hebben.

ICT

Ter ondersteuning bij de dagelijkse werkprocessen is in 2012 wederom een belangrijke stap gemaakt in de modernisering en optimalisatie van de ICT-omgeving. Dit heeft geresulteerd in onder andere werkplekoptimalisatie, de selectie van nieuwe tablets ten behoeve van het digitale zorgdossier en de ontwikkeling van een

[ 21 ]

jaarverslag 2012 • management van middelen

nieuw intranet (zie het interview op pagina 15). Werkplekoptimalisatie Met behulp van nieuwe hard- en software zijn flexibele werkplekken ingericht. Hierdoor is het voor medewerkers mogelijk vanaf verschillende werkplekken toegang te krijgen tot hun persoonlijke, digitale werkomgeving. Het beheer is hiermee vereenvoudigd en is de beveiliging van informatie geoptimaliseerd.

effectieve registratie en analyse

Digitaal zorgdossier Het digitaal zorgdossier (DZD) is een belangrijk instrument bij de registratie en analyse van ritgegevens. In 2012 is een project gestart om het huidige digitaal zorgdossier te evalueren. Enerzijds is daarbij gekeken of de gehanteerde wijze van invullen en het digitaal vooraankondigen nog steeds voldoet. Anderzijds om te komen tot aanschaf van nieuwe hardware; de tablets. Dit heeft geresulteerd in softwarematige aanpassingen –waardoor invullen van het DZD effectiever wordt– en in de keuze voor een nieuw type tablet. De introductie hier-van vindt in het voorjaar van 2013 plaats.

Brancards

Na een uitgebreid onderzoeks- en inventarisatietraject is besloten tot de aanschaf van een nieuw type brancard in combinatie met een evacuatiestoel. De brancards zijn in 2012 geleverd en in gebruik genomen. In 2013 vindt een evaluatie plaats. Zie ook het interview op pagina 23.

LUCAS compressie-pomp

In onderzoeksverband maakt de RAVU al enkele jaren gebruik van mechanische thorax compressie tijdens de reanimatie. De RAVU gebruikt de LUCAS-pomp in het kader van de internationale LINC-studie. Dit onderzoek meet de effecten van het gebruik van deze compressiepomp bij reanimaties. In 2012 zijn voldoende patiënten geïncludeerd om de analyse te kunnen doen en

[ 22 ]

het onderzoek af te ronden. De resultaten worden in 2013 verwacht. Aan de hand van de uitslagen van het onderzoek wordt besloten of de RAVU gebruik blijft maken van mechanische thorax compressie bij reanimaties.

Verbindingen

Alle ambulances zijn in 2012 uitgerust met pagers om de bereikbaarheid van ambulancepersoneel te optimaliseren. Op locaties waar het C2000 niet dekkend is, komen alarmeringen met behulp van de pager via P2000 nu wel door en wordt de bereikbaarheid van de ambulance-eenheden geoptimaliseerd. In 2012 zijn de nieuwe verbindingsschema’s van C2000 geïmplementeerd die met name het C2000-netwerk zullen ontlasten.

Wagenpark

Inmiddels is driekwart van de ambulances vervangen door de nieuwe zuinige Mercedes E-klasse. In 2012 zijn ook de voertuigen voor de Acute Zorg eenheden voorzien van nieuwe optische en geluidssignalering conform de wet- en regelgeving.

jaarverslag 2012 • management van middelen

Lichter Op basis van marktonderzoek en de genoemde criteria kwamen er twee typen brancards in aanmerking. Beide brancards zijn door de leveranciers aan de projectgroep gepresenteerd, waarbij volgens Duizendstra direct opviel dat er qua bediening en gewicht duidelijke verschillen waren. Uiteindelijk viel de keuze op een brancardsysteem dat veel ligcomfort biedt voor de patiënt, en aanmerkelijk lichter is dan de oude brancard. De reden hiervoor is dat er nu gebruik wordt gemaakt van een aparte evacuatiestoel

Lichtere en betere brancards bieden meer gebruiksgemak Zowel voor patiënten als voor ambulancehulpverleners is de brancard één van de belangrijkste gebruiksvoorwerpen bij een hulpverlening. Aan de aanschaf van een nieuw type, ging bij de RAVU dan ook een intensief selectietraject vooraf. Een testperiode en enige aanpassingen verder, zijn alle ambulances sinds de zomer van 2012 met nieuwe brancards uitgerust. Welk type brancards zijn er op de markt, welk type is het meest geschikt voor een verantwoorde patiëntenzorg en voldoet tegelijkertijd aan de geldende Arbo- en ergonomierichtlijnen? Met die hoofdvragen ging de RAVU eind 2011 van start in de zoektocht naar een nieuwe brancard.

comfort en veiligheid

Een projectgroep, bestaande uit ambulancehulpverleners en medewerkers van verschillende facilitaire afdelingen, kreeg de opdracht de mogelijkheden van een nieuwe brancard te onderzoeken. Adrie Duizendstra, manager bedrijfsvoering facilitaire zaken, legt uit: “naast comfort en veiligheid voor de patiënt, zijn gebruiksvriendelijkheid en veiligheid voor onze medewerkers de belangrijkste criteria geweest bij deze zoektocht”. Zo moest de nieuwe brancard comfortabel liggen voor de patiënt, goed en verantwoord gefixeerd kunnen worden in de ambulance en voorzien zijn van zwenkwielen. Ook was het belangrijk dat de nieuwe brancard een zo laag mogelijk gewicht heeft, eenvoudig omhoog en omlaag te brengen is en makkelijk schoongemaakt kan worden.

voor moeilijk bereikbare locaties. Deze was voorheen in de brancard geïntegreerd. “Omdat we ongeveer 80% van het werk met de brancard doen, is het handig dat deze zo licht en hanteerbaar mogelijk is”, licht Duizendstra toe. Voor extra veiligheid van patiënten en medewerkers beschikt de nieuwe brancard over een uitrijbeveiliging waardoor de brancard bij een defect niet uit de ambulance gereden kan worden. Praktijktest Op basis van de adviezen van de projectgroep volgde een testfase, waarbij vier ambulances werden uitgerust met de nieuwe brancards. Een maand lang konden medewerkers de brancards in de praktijk testen, waarna ze een enquête invulden met hun bevindingen. Uiteindelijk heeft dat geleid tot twee modificatierondes met aanpassingen aan onder meer de zijhekjes, de fixatieriemen en de wielen. Eerste ervaringen Om ervoor te zorgen dat medewerkers goed met de nieuwe brancards overweg kunnen, volgden ze allemaal een gebruikerstraining. “Sommige handelingen zijn anders zijn dan met de vorige brancard. Het is even wennen maar iedereen kan er nu mee uit de voeten en de eerste ervaringen zijn goed.” Ook over het proces is hij tevreden. “Doordat mensen van verschillende disciplines bij het selectieproces betrokken waren, is er veel kennis bij elkaar gebracht. Dat heeft in mijn optiek geleid tot een product dat uitstekend aan onze wensen voldoet.”

[ 23 ]

5

Management van processen Veilige zorg

Veilige ambulancezorg wordt omschreven als ‘het (nagenoeg) ontbreken van de kans op onnodig gezondheidsverlies van de patiënt, het ambulancepersoneel en derden die bij de zorg betrokken zijn’. Veiligheid is binnen de RAVU inmiddels een herkenbaar begrip in de dagelijkse praktijk van behandelprotocollen, opleidingen, en werkprocessen.

continu monitoren

De RAVU monitort continu of zorg op een veilige manier geleverd wordt. In 2012 zijn verbindingen tussen diverse afdelingen geïntensiveerd om dit nog alerter te kunnen volgen. Structureel vindt er overleg plaats tussen leidinggevenden, medisch management, opleidingen en ambulancemedewerkers. Om werkprocessen ten aanzien van specifieke onderwerpen te optimaliseren

maakt de RAVU gebruik van risicoanalyses met behulp van de BowTie-methode (zie het interview pagina 27). Evaluatie van zorgprocessen vindt plaats door het nabespreken van casuïstiek. Dit gebeurt zowel op de meldkamer als bij de rijdienst. Op verzoek van medewerkers en/of hun leidinggevende worden hulpverleningen nabesproken met de medisch manager of de senior verpleegkundige.

Regie en samenwerking

Om veilige ambulancezorg te kunnen bieden is een nauwe samenwerking met ketenpartners essentieel. Als regievoerder in het regionale netwerk van mobiele acute en opgeschaalde zorg worden diverse samenwerkingsverbanden verstevigd. Zo is

[ 25 ]

jaarverslag 2012 • management van processen

er in het afgelopen jaar intensief gewerkt aan het verbeteren van de samenwerking met onder andere de huisartsen(posten), GGZ-instellingen, thuiszorgorganisaties, ziekenhuizen, politie en VRU. Ook participeert de RAVU in het regionaal overleg acute zorg (ROAZ) van het traumazorgnetwerk. GAAF! Het GAAF!-project (geïntegreerde aansturing ambulante functies) is in 2009 opgezet om de samenwerking met de acute thuiszorg te verstevigen. Inmiddels verzorgt de RAVU al enkele jaren de acute thuiszorg buiten kantooruren. In 2012 is een rapport uitgebracht waarin de resultaten die binnen de acute thuiszorg bereikt zijn, staan beschreven. Hieruit blijkt dat met de samenwerking tussen thuiszorgorganisaties en de RAVU verbetering in de zorg tot stand is gekomen. Verbeterkansen liggen op het gebied van tijdenregistratie. Dit wordt binnen een verbetertraject opgepakt.

intensieve samenwerking

Een ander onderdeel binnen het GAAF! project betreft de huisartsenzorg. Met Primair Huisartsenposten is in 2012 een convenant afgesloten waarin is overeengekomen de samenwerking rond de acute zorg uit te breiden en te optimaliseren. Op de Huisartsenposten Leidsche Rijn en Woerden worden momenteel ervaringen opgedaan met het gecontroleerd afleggen van visites door ambulanceverpleegkundigen. Hiervan profiteren zowel de huisartsenpost als de RAVU: het vermindert de werkdruk voor de huisarts en zorgt voor meer afwisseling voor de ambulanceverpleegkundige. Deze pilot is een eerste stap op weg naar een mogelijke samenwerking op meldkamerniveau. Burgerparticipatie De RAVU hecht waarde aan zo snel mogelijke hulpverlening bij reanimaties. De RAVU zet daarom naast ambulancezorg ook al regelmatig brandweer en politie in om eerste hulp te verlenen. In het najaar van 2012 sloot de RAVU een overeenkomst

[ 26 ]

met de Stichting HartslagNU zodat ook burgers kunnen worden ingezet bij melding van een (mogelijke) hartstilstand. De meldkamer ambulancezorg activeert in zo’n geval het alarmeringssysteem van HartslagNU waarmee aangesloten burgers worden opgeroepen om alvast eerste hulp te verlenen totdat de ambulance is gearriveerd. De RAVU verwacht in 2013 deze mogelijkheid in alle gemeenten van de regio te kunnen bieden. OPIS Met het OPIS onderzoek wil de RAVU de (regionale) samenwerking in de spoedzorgketen verbeteren. In samenwerking met diverse ziekenhuizen is onderzocht welke prehospitale informatie op welk tijdstip en in welke vorm het meest van belang is voor de continuïteit van zorg aan verschillende spoedpatiënten. De uitkomsten van het onderzoek worden in 2013 verwacht.

Grootschalige inzetten

Bij bedreiging van de veiligheid is de RAVU betrokken bij gecoördineerde inzet van meerdere disciplines. Bij opgeschaalde situaties is de RAVU verantwoordelijk voor het gewondenspreidingsplan, het ambulancebijstandsplan, het leveren van functionarissen ten behoeve van de GHOR taken en het inzetten van ambulanceteams. In 2012 heeft de RAVU geassisteerd bij de treinramp in Amsterdam. Tevens is in 2012 maandenlang intensieve afstemming geweest met alle betrokkenen in het kader van de voorbereidingen op het bezoek van de koninklijke familie op Koninginnedag. Beide inzetten zijn goed verlopen.

jaarverslag 2012 • management van processen

Bewustwording De afgelopen twee jaar zijn er een tiental BowTie-sessies uitgevoerd, waar ruim vijftig medewerkers aan hebben deelgenomen. Vier werknemers zijn opgeleid tot trainer. Aan de hand van klachten, incidenten en trendinformatie wordt bepaald welke onderwerpen interessant zijn voor de analyses.

Wilma Smits, medewerker veiligheid & kwaliteit/ambulance

Risicoanalyse werpt vruchten af Om werkprocessen te optimaliseren maakt de RAVU al enige tijd gebruik van risicoanalyses. In 2012 is hierbij het accent gelegd op de BowTie- methode. Aan de hand van deze methode worden risico’s in kaart gebracht om de veiligheid van de patiënt en de medewerkers te garanderen. Bijkomend winstpunt is dat de betrokkenheid van de medewerkers door de analyses wordt vergroot.

veiligheid voorop

De BowTie-risicoanalyse is een beproefde analyse in de luchtvaart en de chemische industrie en wordt bovendien veel door ziekenhuizen toegepast. Uitgangspunt van de methode is dat risico’s in kaart worden gebracht en dat wordt gekeken hoe je deze kunt voorkomen. Wilma Smits, medewerker veiligheid en kwaliteit, legt uit dat hierbij zowel naar de veiligheid van de patiënt als naar de veiligheid van de medewerkers wordt gekeken. “Als wij geen veiligheid voor onszelf kunnen garanderen, kunnen we dat ook de patiënt niet bieden.” Voordeel van de BowTie-methode is volgens Smits dat er vooruit wordt gekeken. “De meeste risicoanalyses kijken pas achteraf naar een incident, wanneer het leed al is geschied. De kracht van deze methode is dat je vooruit kijkt. En dat is precies wat wij willen: de risico’s vooraf in kaart brengen.” Dit betekent volgens Smits dat er ook en vooral moet worden gekeken naar de momenten waarop dingen bijna misgaan. “Nu worden vaak alleen de ongevallen gemeld, terwijl wij juist willen weten hoe vaak het bijna misgaat. Daar kunnen we immers nog iets mee!”

Uiteindelijk levert een risicoanalyse aanbevelingen op voor beleidsmatige veranderingen, zoals het aanpassen van werkinstructies, het introduceren van nieuwe werkmethoden of het aanpassen van scholing. Zo kwam bijvoorbeeld uit één van de sessies naar voren dat het heel belangrijk is dat chauffeurs het verloop van de rit registreren, om inzichtelijk te maken waardoor schades ontstaan en hoe voorkomen kan worden dat rijtijden worden overschreden. “Ook zijn we naar aanleiding van de sessies fanatiek aan de slag gegaan met de opvang van de psychiatrische patiënt en de noodprocedure met de portofoon.” De bewustwording is volgens Smits echter het grootste winstpunt. “Doordat verschillende betrokkenen bij elkaar zitten en met elkaar over het werk praten, worden ze zich bewust van hun eigen werkproces en dat van anderen. Dan zeggen ze: ‘Oh, doe jij dat altijd zo? Misschien kan ik het dan zo doen!’ En dat wordt ook weer doorgegeven aan collega’s, waardoor je veranderingen in werking zet. De grootste winst is dat we met z’n allen praten over de inhoud van het werk.” Goede insteek Smits is heel tevreden met wat de risicoanalyses tot nu toe hebben opgeleverd. Door het enthousiasme van de betrokkenen loopt het zelfs voorspoediger dan verwacht. “Mensen zien wat het oplevert”, verklaart ze. “Bovendien is de insteek heel goed: medewerkers op de werkvloer met elkaar laten praten over hun werk. Mensen waarderen het dat hun verhaal ertoe doet en dat er nu eens echt naar ze wordt geluisterd. En dat is denk ik het allerbelangrijkste.”

[ 27 ]

6

Klanten en Leveranciers Waardering ketenpartners Verloskundigen De samenwerking met verloskundigen is verstevigd door vaste deelname in het overleg van het verloskundig consortium. Door nauwe samenwerking zijn concretere afspraken tot stand gekomen over verwachtingen ten aanzien van elkaars werkgebied.

afstemmen van zorgprojecten

Ziekenhuizen Er vindt regulier afstemming plaats met alle ziekenhuizen, zowel op operationeel als op bestuurlijk niveau. Dit stelt de RAVU in staat te anticiperen op ontwikkelingen die elkaars werkterrein raken en zorgprocessen op elkaar af te stemmen. Dit is met name relevant daar waar specialisatie en concentratie van ziekenhuisfuncties plaatsvindt.

GGZ crisisdienst Ambulancehulpverleners komen regelmatig in aanraking met de (complexe) zorg voor psychiatrische patiënten. Om de samenwerking met de GGZ te verbeteren meer inzicht te krijgen in de organisatie van de crisisdienst hebben twee assistent MMA’s stage gelopen bij deze instelling. Dit heeft ertoe geleid dat er betere afspraken zijn gemaakt over de onderlinge samenwerking. De deskundigheid is daarbij vergroot en er is meer wederzijds begrip ontstaan voor elkaars werkwijze.

Waardering patiënten Klantervaringsonderzoek acute thuiszorg Sinds 2010 werkt de RAVU samen met een aantal thuiszorgorganisaties waarbij ambulancezorg begeleiders de acute

[ 29 ]

jaarverslag 2012 • klanten en leveranciers

thuiszorg voor hun rekening nemen buiten kantooruren. Om de ervaringen van thuiszorgklanten te meten is in 2011, samen met het Julius Centrum, een enquête ontwikkeld op basis van de CQ- index ambulancezorg. De resultaten van dit onderzoek zijn in 2012 gepresenteerd. Hieruit kwam naar voren dat patiënten positief waren over de hulpverlening en dit waarderen met een ruime 8. Bureau Patiëntenzorg Het Bureau Patiëntenzorg behandelt vragen, opmerkingen en klachten naar aanleiding van een hulpverlening. Het Bureau Patiëntenzorg bestaat uit een vertegenwoordiging van het medisch management, operationele zaken en juridische zaken.

aantal meldingen stabiel

De vragen naar aanleiding van een hulpverlening worden gesteld door patiënten, familie, omstanders, andere zorgverleners en andere hulpdiensten. Het Bureau bemiddelt in de afhandeling en signaleert verbeterpunten voor de organisatie. In 2012 waren er in totaal 291 meldingen. Hiervan waren er 57 complimenten en 148 verzoeken om informatie. Informatieverzoeken betreffen voornamelijk vragen van de politie omtrent het opvragen van geluidsgegevens en getuigenverhoor. Ook worden er veel zorgdossiers opgevraagd door verzekeraars. Van de 86 negatieve meldingen werden er 50 als terecht negatief beoordeeld. Negatieve meldingen hebben meestal betrekking op attitude of een ongenoegen over de zorg. In vergelijking met voorgaande jaren lopen de aantallen niet erg uiteen. Het aantal verzoeken tot informatie is licht gedaald. Klachtencommissie RAVU De Klachtencommissie behandelt klachten van patiënten en familieleden die niet binnen Bureau Patiëntenzorg worden opgelost. De commissie bestaat uit interne

[ 30 ]

en externe leden. In 2012 zijn er twee klachten ingediend. Beide klachten hadden betrekking op het proces dat zich afspeelt op de meldkamer ambulancezorg. De eerste klacht is ongegrond verklaard, de tweede klacht is gedeeltelijk gegrond verklaard. Cliëntenberaad Sinds 2012 is het Cliëntenberaad voor de RAVU actief. Cliëntenbelang Utrecht organiseert op basis van een actueel thema bijeenkomsten met vertegenwoordigers uit een patiëntengroep die input kunnen geven aan het beleid van de RAVU. In 2012 zijn er twee bijeenkomsten geweest met het thema psychiatrie. Patiënten van Altrecht hebben waardevolle informatie gegeven over de aspecten in de zorg die voor hen van belang zijn. Deze aspecten zal het medisch management vertalen naar beleid.

Waardering Leveranciers

Met alle leveranciers vindt periodiek een evaluatie plaats over de samenwerking. Het resultaat hiervan is dat gezamenlijk ideeën worden omgezet in concrete producten en oplossingen. Voorbeelden hiervan zijn het vernieuwde intranet met speciaal voor de ambulancezorg ontwikkelde functionaliteiten, een nieuwe roosterapplicatie, de toepassing van de LUCAS pomp bij reanimaties, het AEDalarmeringssysteem voor burgers en het geschikt maken van de Nederlandse triage standaard voor gebruik op de meldkamer ambulancezorg.

jaarverslag 2012 • klanten en leveranciers

Wendy Bruins, Geoffrey brouwer en Arie van Mourik

Bruins ziet de uitkomsten van het OPISonderzoek als een eerste resultaat en pleit ervoor dat de bevindingen gezamenlijk met ketenpartners op regionaal niveau worden besproken en aangepakt. “Uiteindelijke moeten we er gezamenlijk voor zorgen dat de overdracht van de patiënt optimaal verloopt. Want daar draait het uiteindelijk allemaal om.” Interessante informatie Geoffrey Brouwer, senior verpleegkundige op de spoedeisende hulp van het UMCU, is samen met collega Arie van Mourik betrokken

Samenwerking binnen OPIS-onderzoek levert waardevolle informatie op geweest bij het onderzoek. Het ziekenhuis Bij de overdracht van informatie van de ambulance naar het ziekenhuis kan belangrijke informatie verloren gaan. Hoog tijd dus om dit eens onder de loep te nemen. Met het OPISonderzoek bracht de RAVU een deel van deze informatie overdracht in beeld, wat interessante resultaten opleverde. Met subsidie van ZonMw voerde de RAVU het OPIS-onderzoek uit: Optimalisatie over-dracht van Prehospitale Informatie in de Spoedzorg. Hierbij werd gekeken welke informatie bij een vooraankondiging doorgegeven moet worden om een juiste overdracht en veilige zorg voor patiënten te garanderen.

communicatie in de spoedzorgketen

Voor het onderzoek ging de RAVU de samenwerking aan met vier ziekenhuizen, waarbij niet alleen de mondelinge informatieoverdracht, maar ook op de digitale overdracht via het digitale zorgdossier in de ambulance en het Hospital Notification Board1 (HNB) in het ziekenhuis werd onderzocht. Minder parameters De metingen vonden plaats vanaf de zomer van 2011, waarna het project in december 2012 werd afgesloten. Wendy Bruins, onderzoekscoördinator bij de RAVU: “de belangrijkste conclusie is dat we met minder parameters af zouden kunnen bij een vooraankondiging van een spoedpatiënt. Daarnaast bleek dat een digitale vooraankondiging wenselijk is ter aanvulling op de mondelinge. Ook het belang van de afstemming van specialisten onderling is een aandachtspunt”.

richtte zich daarbij op traumapatiënten. Volgens Brouwer werden de parameters over het algemeen goed doorgegeven. Wel zaten er in het begin wat technische fouten in het digitale systeem. “Maar door de samenwerking –ook op ICT-gebied– zijn we inmiddels zo ver dat die fouten er aardig uit zijn.” De senior verpleegkundige is tevreden over de samenwerking met de RAVU en het verloop van het onderzoek. Dat leverde interessante informatie op. Zo is volgens Brouwer duidelijk geworden dat het UMCU de ambulancedienst de tijd moet geven om een patiënt goed over te dragen. “Dus eerst luisteren en dan pas met de patiënt aan de slag gaan. Het is beter om tien seconden goed te luisteren, dan een halve minuut langer bezig te zijn.” Ook bleek dat het belangrijk is om als ziekenhuis één aanspreekpunt te hebben als de patiënt wordt binnengebracht. “Het is van belang om orde te scheppen in de chaos.” Naar aanleiding van het onderzoek is het UMCU van plan om het HNB op meerdere plaatsen te gebruiken. “We hebben het nu op één plek operationeel, maar willen het bijvoorbeeld ook op de traumakamers aanbieden. Dan kunnen mensen live mee-kijken en zich alvast voorbereiden. Dat zal de overdracht alleen maar positief beïnvloeden.” Het Hospital Notification Board is een digitaal scherm waarop - vanuit de ambulance- realtime patiëntgegevens zichtbaar zijn. Met deze informatie kan de ontvangende instelling zich al tijdens het vervoer

1

[ 31 ]

7

Medewerkers Medewerkerstevredenheid

rollen en taken

Uitdagende werkomgeving Naast hun reguliere functie hebben medewerkers de mogelijkheid bij te dragen aan een diversiteit aan rollen en taken. Door deel uit te maken van bijvoorbeeld koplopersgroepen, auditteams, projectgroepen en commissies kunnen medewerkers ook andere talenten benutten en hun functie gevarieerder maken. Een voorbeeld hiervan zijn de OvDG’en en senior verpleegkundigen die in 2012 op enthousiaste en professionele wijze vorm hebben gegeven aan hun taak. Zie ook het interview op pagina 35. In 2012 vond een evaluatie plaats van het koploperschap; medewerkers die op een specifiek aandachtsgebied (waaronder planning, ICT, wagenpark en logistiek)

de verbindende schakel vormen tussen het ambulanceteam en de faciliterende afdelingen. Medewerkers beschouwen het koploperschap als een uitdagende aanvulling op hun reguliere functie die toegevoegde waarde biedt voor zowel medewerkers als de organisatie. Waardering Assessmentdagen De assessmentdagen worden binnen de RAVU goed gewaardeerd. Gemiddeld waarderen medewerkers die een assessment ondergaan deze met een 7,6. Feedback die de afdeling opleidingen ontvangt, is dat deze vorm van testen beter aansluit bij de praktijk, de dagen goed georganiseerd zijn en dat medewerkers in een veilige omgeving worden geconfronteerd met mogelijke ontwikkelpunten.

[ 33 ]

jaarverslag 2012 • medewerkers

De assessments voor de meldkamercentralisten worden samen met de centralisten uit de regio’s Gooi & Vechtstreek en Flevoland afgenomen. Deze samenwerking wordt door alle partijen als zeer positief en leerzaam ervaren.

positieve beoordeling

Waardering Workshopdagen Naar aanleiding van het studieadvies dat kan voortvloeien uit een assessments, volgen medewerkers diverse workshopdagen. Deze dagen worden gemiddeld met een 8.3 gewaardeerd. Cursisten geven aan dat zij de wijze van trainen als prettig en veilig ervaren.

• • • • •

Faciliteiten De RAVU investeert veel in (faciliteiten voor) haar medewerkers. Dit wordt als positief ervaren. Voorbeelden hiervan zijn: • Uitgebreide mogelijkheden tot het volgen van opleidingen • Mogelijkheden voor loopbaan- ontwikkeling • Investeringen in gezondheid en welzijn Individuele begeleiding en feedback Begeleiding na bijzondere hulpverlening Aandacht voor veiligheid van mede- werkers Juridische ondersteuning van mede- werkers Faciliteren van teambuildings- activiteiten

Indirecte maatstaven Ziekteverzuim In 2012 bedroeg het ziekteverzuimpercentage 6.4%. Dit valt hoger uit dan de door de RAVU gestelde norm van 5%. Dit wordt veroorzaakt door het relatief groot aantal medewerkers met langdurig verzuim (4,7%). Het langdurig verzuim is hoger ten opzichte van 2011 en heeft te maken met medewerkers die niet werkgerelateerd

[ 34 ]

ernstig ziek zijn. Het kortdurend en middellang verzuim is stabiel en in lijn met voorgaande jaren. In- en uitstroom De uitstroom van medewerkers is laag. In 2012 hebben 17 medewerkers (= 3,9%) de RAVU verlaten. Er zijn 23 nieuwe medewerkers (=5,3%) in dienst getreden. Dit zijn voornamelijk ambulanceverpleegkundigen.

jaarverslag 2012 • medewerkers

Willo Kraak, senior verpleegkundige

Gedragsverandering Kraak laat weten dat er de afgelopen twee jaar veel is bereikt. Met name bij de registratie is er een slag gemaakt: er wordt meer gerapporteerd en mensen vollediger. “Daarin is echt vooruitgang te zien.” Maar ook de gesprekken werpen hun vruchten af. Zo vinden er meer ritevaluaties plaats en worden protocollen beter nageleefd. “Tot 2011 werd over veel ritten niet gesproken. Verpleegkundigen gaven bijvoorbeeld soms bepaalde medicatie niet, omdat zij dat niet nodig vonden. Maar wij zeggen: kijk nu even waarom dat wel nodig is. Het is een gedragsverandering,

‘De grote kracht ligt bij de vertrouwensrelatie’ Sinds 2011 werkt de RAVU met senior verpleegkundigen die collega’s begeleiden en coachen. Dit met als doel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Na twee jaar blijkt het seniorschap niet alleen meerwaarde op te leveren voor de medewerkers, maar ook voor de organisatie en de seniors zelf.

duidelijke meerwaarde

Begin 2011 is de RAVU gestart met een nieuwe manier van zorgevaluatie. Onder supervisie van het medisch management zijn senior verpleegkundigen aangesteld die de kwaliteit van de zorg analyseren. Dit doen ze op basis van registraties in het digitale zorgdossier en begeleidingsgesprekken met ambulanceverpleegkundigen. Momenteel zijn er negen seniors actief die elk 15 tot 20 verpleegkundigen onder hun hoede hebben. Ambulance- en motorverpleegkundige Willo Kraak is één van hen. Het seniorschap heeft volgens hem zeker meerwaarde. “Van oudsher heerst er in de ambulancewereld een ‘blame and shame’-cultuur. We zijn allemaal autonome beroepsbeoefenaars en vinden onszelf heel professioneel. Als er dan iets verkeerd gaat durven we daar niet zomaar over naar buiten te treden.” En dat is volgens Kraak nu juist de kracht van het seniorschap. “Tijdens de gesprekken kun je in een veilige omgeving en op gelijkwaardig niveau met elkaar in gesprek gaan. Wij signaleren en bespreken, maar vellen geen oordeel. De grote kracht ligt bij de vertrouwensrelatie; het is allemaal anoniem.”

een bewustwording van wat je doet en waarom.” Een ander winstpunt is dat de gesprekken niet alleen de persoon in kwestie aan het denken zet, maar ook collega’s. “De groep stimuleert elkaar. Nu de mogelijkheid er is om dingen te bespreken, wordt er onderling makkelijker over gepraat en wordt de stap kleiner.” Bovendien heeft ook de organisatie baat bij de ontwikkelingen. Kraak: “We hebben iets heel sterks neergezet, waarbij we ons vooral op het individu hebben gericht. De volgende stap is de vertaalslag naar de organisatie, zodat processen gestuurd kunnen worden op basis van werkelijke informatie. Op die manier krijg je een cirkel waarin je elkaar blijft aanvullen.” Win-winsituatie De verpleegkundige noemt het seniorschap een dierbaar iets. “Naast mijn werk als ambulance- en motorverpleegkundige is het seniorschap voor mij een waardevolle aanvulling. Het geeft voldoening dat je collega’s veiligheid en persoonlijke groei kunt bieden. Bovendien leer je van het handelen van collega’s. Wat dat betreft is het een win-winsituatie en moeten we zuinig zijn op dit unieke systeem.”

[ 35 ]

8

Maatschappij Maatschappelijk verantwoord ondernemen

Als ambulanceorganisatie vervult de RAVU een maatschappelijke rol in de samenleving. Als het gaat om kwaliteit van zorg, met in het verlengde de kwaliteit van haar ketenpartners, neemt de RAVU hierin duidelijk haar verantwoordelijkheid.

kwaliteit van zorg

Dit werd onder meer aangetoond bij het behalen van de INK***** onderscheiding in 2012. Om in al haar facetten bij te dragen aan mens, maatschappij en milieu, is de RAVU in het najaar van 2012 een traject gestart om op gestructureerde en gepaste wijze invulling te geven aan maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO). Hierbij zijn een 10-tal

maatschappelijke doelen geformuleerd die in 2013 verder worden uitgewerkt. Op verschillende vlakken is de RAVU nu ook al maatschappelijk betrokken.

Voorlichting en educatie

De RAVU hecht waarde aan betrouwbare informatievoorziening aan patiënten, publiek en ketenpartners over haar organisatie en werkwijze. De RAVU hoopt een duidelijk beeld te geven van ambulancezorg en begrip voor de patiënt en hulpverleners te vergroten. In 2012 vonden diverse activiteiten plaats die hieraan hebben bijgedragen.

[ 37 ]

j a a r v e r s l ag 2012 • m a ats c h a p p i j

Website en (social) media Via haar website geeft de RAVU naast algemene informatie over haar organisatie en ambulancezorg, ook informatie over actuele ontwikkelingen en resultaten. Steeds vaker wordt ook social media ingezet om belanghebbenden te informeren over actualiteiten. De traditionele media doen vaak een beroep op de RAVU. Zowel voor een reactie op actualiteiten, als ook om het proces van zorgverlening door ambulancepersoneel in beeld te brengen. Daarnaast leveren medewerkers van de RAVU regelmatig bijdragen aan artikelen en publicaties.

informatieve bijeenkomsten

Schoolvoorlichting Om jongeren op een aansprekende en educatieve manier kennis te laten maken met ambulancezorg verzorgt de RAVU voorlichtingsbijeenkomsten op scholen, bijvoorbeeld in het kader van themaweken en/of EHBO lessen. Medewerkers van de RAVU bezoeken regelmatig scholen met een ambulance. Kinderen kunnen daarbij een kijkje nemen in de ambulance en vragen stellen aan de ambulancebemanning. Ook kunnen scholen gebruik maken van lespakketten die hiervoor speciaal ontwikkeld zijn door Ambulancezorg Nederland. Open dagen Om het publiek kennis te laten maken met ambulancezorg levert de RAVU regelmatig een bijdrage aan open dagen van haar ketenpartners zoals ziekenhuizen, brandweer en politie. Op de landelijke open dag van Zorg en Welzijn was de RAVU met een demonstratie van de ambulance aanwezig bij het Diakonessenhuis in Utrecht.

[ 38 ]

Sponsoring goede doelen en manifestaties

De RAVU richt zich in haar sponsorbeleid op gebieden die raakvlakken hebben met ambulance- of gezondheidszorg. Regelmatig stelt de RAVU mensen en middelen beschikbaar om een bijdrage te leveren aan regionale initiatieven op dit gebied. Diverse malen heeft de RAVU in 2012 ambulances ter beschikking gesteld ten behoeve van het vervoer van ernstig zieke patiënten naar feestelijke evenementen. Bijvoorbeeld ter gelegenheid van het 5-jarig jubileum van de Stichting Ambulance Wens en het jaarlijks terugkerende evenement in Artis voor ernstig zieke kinderen en hun families (KinderBeest-Feest). Ook heeft de RAVU in 2012 wederom bijgedragen aan de totstandkoming van het BeterBoek: een boek om kinderen spelenderwijs vertrouwd te maken met de ziekenhuisomgeving. Deze boeken zijn verspreid onder patiëntjes van het Diakonessenhuis en het St. Antonius Ziekenhuis. Veel medewerkers zetten zich ook vrijwillig in voor organisaties die vallen binnen het aandachtsgebied. Zij worden hierin waar mogelijk door de RAVU gesteund met publiciteit en middelen.

j a a r v e r s l ag 2012 • m a ats c h a p p i j

Stagemogelijkheden

De RAVU geeft artsen in opleiding de mogelijkheid om kennis te maken met ambulancezorg in het kader van hun studie. In 2012 hebben 12 co-assistenten van het UMCU stage gelopen gedurende een periode van 4 weken. Naast het opdoen van ambulance ervaring participeren deze studenten ook in de werkzaamheden van de afdeling medisch management waarbij diverse thema’s worden uitgediept (bijvoorbeeld pre-hospitaal pijnbeleid, anamnese en lichamelijk onderzoek bij “B-ritten” door A-ambulance, en verslaglegging conform protocol in het digitaal zorgdossier). Daarnaast heeft de RAVU gefaciliteerd in stageplaatsen voor eerstejaars geneeskunde studenten, SEH-artsen i.o. en eerste- en tweedejaars studenten van de Bachelor medische hulpverlening.

Internationale bijdrage aan kwaliteit van ambulancezorg

Door het steunen van internationale initiatieven hoopt de RAVU bij te kunnen dragen aan het verbeteren van ambulanceen gezondheidszorg in andere landen. Zo heeft in 2012 een Belgische delegatie, bestaande uit eigenaren van particuliere ambulancediensten uit Aarschot en omstreken, een bezoek gebracht aan de RAVU. Dit bezoek had als doel om kennis uit te wisselen over ambulancezorg in beide landen. Het leverde voor zowel onze Belgische gasten als voor de RAVU een duidelijk beeld op van de grote verschillen tussen beide landen ondanks de geringe afstand.

[ 39 ]

9

Bestuur en financiers Productie resultaten

In 2012 heeft de meldkamer ambulancezorg ca 250.000 meldingen beoordeeld. Hier kwamen 78.600 ambulanceritten uit voort. De belangrijkste kwaliteitsindicator binnen de acute ambulancezorg is responstijd. Dit is de tijd die verstreken is na binnenkomst van de telefonische melding op de meldkamer

ambulancezorg tot aan het arriveren van de ambulance ter plaatse. Van de A1 indicaties (spoedeisend en levensbedreigend) was 95,3% op tijd van de A2 indicaties (spoedeisend) was 96.1% op tijd bij de patiënt. De landelijke norm is gesteld op 95% op tijd.

percentage

realisatie

percentage

realisatie

100

norm

100

norm

90

85

85 …

95

90 …

95

0

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

jaar

Succespercentage responstijd A1 (veldnorm 15 minuten)

2007

2007

2009

2010

2011

2012

jaar

Succespercentage responstijd A2 (veldnorm 30 minuten)

[ 41 ]

j a a r v e r s l a g 2 0 1 2 • BESTUUR EN FINANCIERS

80.000

A1

70.000

A2 B

60.000

Totaal

50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Aantal hulpverleningen (productie) naar indicatiesoort

2012

7.500

2011

7.000

2010

6.500 6.000 5.500 5.000 jaN

FeB

Mrt

aPr

Mei

jUN

jUl

aUg

seP

Okt

NOv

DeC

Aantal hulpverleningen (productie) per maand

A1 indicaties

2012* RAVU

Landelijk

Aantal hulpverleningen Na meerdere jaren van groei, is het aantal hulpverleningen sinds 2009 gestabiliseerd op bijna 79.000 per jaar. Opvallend is hierbij een lichte stijging van A1 en A2 hulpverleningen en een lichte daling van het geplande vervoer. Een van de oorzaken hiervan is de toename van het aantal centra waar specialistische cardiologische interventies uitgevoerd mogen worden. Voorheen vonden deze interventies in 2 centra plaats, waardoor meer intraklinisch-vervoer plaats vond. Daarnaast is het totaal aantal ritten tussen locaties van één ziekenhuis afgenomen. De verdeling van het aantal ritten naar indicatiesoort in 2012 is als volgt: 36.2% A1, 26.9 % A2 en 39,7% B. Het aantal hulpverleningen kent een seizoensgebonden patroon waarbij over afgelopen jaar de maanden januari, februari (veel ijs en sneeuw) en mei meer productie lieten zien en de maand september minder.

2011 RAVU

2010

Landelijk

RAVU

Landelijk

Gemiddelde responstijd

09:11

09:01

09:32

09:16

09:40

Succespercentage (≤ 15 min.)

95,3%

95,9%

93,3%

95,0%

92,3%

Gemiddelde tijd aanname en uitgifte

01:40

01:50

01:52

01:54

01:51

Gemiddelde uitruktijd

01:05

00:54

01:02

00:57

01:02

Gemiddelde aanrijtijd

06:26

06:17

06:36

06:25

06:45

A2 indicaties

2012* RAVU

Landelijk

2011 RAVU

2010

Landelijk

RAVU

Landelijk

Gemiddelde responstijd

15:29

15:29

15:25

16:07

15:51

Succespercentage (≤ 30 min.)

96,1%

96,7%

96,0%

95,4%

95,5%

Gemiddelde tijd aanname en uitgifte

03:29

03:36

03:14

03:55

03:25

Gemiddelde uitruktijd

01:25

01:19

01:19

01:26

01:20

Gemiddelde aanrijtijd

10:57

10:35

10:37

10:45

10:51

* De landelijke cijfers zijn nog niet beschikbaar.

[ 42 ]

j a a r v e r s l a g 2 0 1 2 • BESTUUR EN FINANCIERS

RAVU boven het landelijk gemiddelde. De gemiddelde tijd van aanname en uitgifte als belangrijkste meldkamerproces is in 2012 opnieuw verkort. De overige resultaten zijn vrijwel constant gebleven.

Doorlooptijdtijden De prestaties qua doorlooptijden in minuten voor A1 en A2 indicaties zijn weergegeven in bijgevoegd overzicht. Zowel voor responstijden op het gebied van A1 als A2 scoort de

responstijden A1 en A2

percentage ritten

percentage ritten

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

RAVU 2011 Landelijk 2011 RAVU 2012 Norm

1 2

3

4 5

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

minuten

Prestatiecurve responstijden A1

RAVU 2011 Landelijk 2011 RAVU 2012 Norm

1 3

5

7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

minuten

Prestatiecurve responstijden A2

95% − 100% 90% − < 95% 85% − < 90%

2012 Succespercentage A1

95% − 100% 90% − < 95% 85% − < 90%

Succespercentage op tijd A1 en A2 Bij het overzicht van de succespercentages op tijd bij ritten met een A1-urgentie, is zichtbaar dat een aantal perifere gebieden minder goed scoren. Deze gebieden scoren tussen de 85% en 90% op tijd. Belangrijke oorzaken hiervoor zijn de toename in het aantal verkeersbelemmerende maatregelen en file congestie. Voor deze gebieden is de werkwijze op de meldkamer aangepast. Zodra de locatie bekend is en valt binnen één van de aangegeven gebieden, wordt direct een ambulance gestuurd. Dit vernieuwde meldkamerproces zal ook in 2013 tot verdere verbetering dienen te leiden. RAVU vergeleken met branchegegevens Ieder jaar geeft AZN ‘Ambulances in zicht’ uit, een publicatie waarin de prestaties van alle Nederlandse ambulancediensten met elkaar worden vergeleken. Bron voor deze publicatie zijn de data die het RIVM aangeleverd krijgt vanuit alle ambulanceorganisaties. Over het algemeen behoort de RAVU tot de 3 best presterende RAV-en en scoort de RAVU goed ten opzichte van de 3 vergelijkbare grootstedelijke gebieden.

2012 Succespercentage A2

[ 43 ]

j a a r v e r s l a g 2 0 1 2 • BESTUUR EN FINANCIERS

Zorginhoudelijke resultaten Leeftijd In 2012 was de gemiddelde leeftijd van de vervoerde patiënten 58 jaar. 770 patiëntjes waren jonger dan 1 maand. 70 keer is een patiënt ouder dan 100 jaar vervoerd.

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Aantal zorgritten naar leeftijd patiënt

Reanimaties 515 keer is een reanimatiemelding ontvangen. Dit is iets meer dan in 2011. Van de reanimaties in 2012 is 57% gepresenteerd in een ziekenhuis. In 121 gevallen is gebruik gemaakt van een AED. 50 keer is deze door brandweer/ politie ingezet. In de grafiek is de verdeling van deze patiënten over de regionale ziekenhuizen te zien.

13

8

48 6 6

UMC Utrecht St. Antonius Nieuwegein 107

Meander MC Amersfoort Gelderse Vallei Ede

58

AMC Amsterdam Diakonessenhuis Utrecht Tergooi Hilversum

85

Zuwe Hofpoort Woerden

Bestemming reanimatiepatiënten

Elders

15

CVA patiënten In 2012 zijn er 1465 hulpverleningen geweest waarbij ‘verdenking CVA’ de indicatie was. In 146 gevallen ritten is de patiënt niet vervoerd. In de grafiek is de verdeling van deze patiënten over de regionale ziekenhuizen te zien.

78

45

30

UMC Utrecht 290

28

St. Antonius Nieuwegein Meander MC Amersfoort

193

Gelderse Vallei Ede 266

27

AMC Amsterdam Diakonessenhuis Utrecht

96 251

Tergooiziekenhuis Blaricum Zuwe Hofpoort Woerden

Bestemming CVA-patiënten 2012

St. Antonius Oudenrijn Diakonessenhuis Zeist Elders

[ 44 ]

j a a r v e r s l a g 2 0 1 2 • BESTUUR EN FINANCIERS

geringe stijging

Trauma’s In 2012 zijn 11.960 traumapatiënten gezien door de RAVU. In de eerste grafiek wordt een overzicht gegeven van de verdeling van traumapatiënten over de regionale ziekenhuizen.

177

150 95

UMC Utrecht

312

1353

401

Diakonessenhuis Utrecht Meander MC Amersfoort

417

St. Antonius Nieuwegein 645

1250

St. Antonius Oudenrijn Zuwe Hofpoort Woerden

In de tweede grafiek wordt een overzicht getoond van traumapatiënten ingedeeld naar ziektebeeld. De meeste patiënten worden binnen onze eigen regio naar een spoedeisende hulp gebracht. De wens van de patiënt en de aard van het letsel zijn bepalend voor de keuze van het ziekenhuis.

1013

Gelderse Vallei Ede

1216

Diakonessenhuis Zeist

Bestemming traumapatiënten 2012

AMC Amsterdam Tergooiziekenhuis Hilversum Elders

Fractuur 2739 3812

Verwonding Nek - wervelletsel Luxatie Aangezichtsletsel

106 107 109 486 113 519 170

2600

Distorsie Aneurysma aorta

1199

Traumapatiënten naar ziektebeeld 2012

Thoraxtrauma Schedelletsel Buikletsel stomp Overige

[ 45 ]

j a a r v e r s l a g 2 0 1 2 • BESTUUR EN FINANCIERS

Financiële resultaten Financiële dekking en productie De financiële dekking van de RAVU is voor een belangrijk deel afhankelijk van de gerealiseerde productie. In het kader van het convenant van AZN met de minister van VWS is afgesproken dat in de jaren 2011 t/m 2013 een totale groei in productie moet optreden van 7,5%. Daarbij is de realisatie van 2010 uitgangspunt. Bij het niet behalen van de productiestijging dreigt een budgetkorting in 2014. De jaarlijkse groei in productie bedroeg bij de RAVU in de periode 2004-2009 circa 5 % per jaar. In 2010 is deze groei omgeslagen in een lichte daling. In 2011 werd een stijging van 1 % behaald die in 2012 werd geconsolideerd. Dit betekent echter een te geringe stijging voor het beoogde schema van 2,5 % stijging per jaar over de jaren 2011 tot en met 2013. Voor de financiële dekking heeft dit tot het jaar 2014 geen effect. De RAVU blijft nauwgezet de trend in productie monitoren en zal hier zo nodig op anticiperen door een aanpassing van de ambulancecapaciteit. Als oorzaak van deze trendbreuk sinds 2010, die zich ook landelijk aftekent, kan de financiële crisis als belangrijkste veroorzaker worden aangemerkt met minder economische bedrijvigheid als gevolg.

[ 46 ]

Prestatie-indicatoren De RAVU streeft naar een jaarlijks financieel resultaat uit gewone bedrijfsvoering dat tussen de +2% en -2% ligt van het toegekende budget. Over een aaneengesloten periode van 5 jaar dient het resultaat positief te zijn. Beide prestatie-indicatoren zijn de afgelopen jaren behaald. Met een solvabiliteit van 18,1% bleef de RAVU ruim boven haar doelstelling van >10%. Hiermee blijft de RAVU structureel voldoen aan de kwalificatie van financieel gezond bedrijf bij de huisbankier. Over 2012 behaalde de RAVU een positief resultaat van € 6.307.

j a a r v e r s l a g 2 0 1 2 • BESTUUR EN FINANCIERS

BALANS (x € 1.000) ACTIVA

PASSIVA 31 december 2012 €

€

31 december 2011 €

31 december 2012

€

€

Vaste activa

€

31 december 2011 €

€

Eigen vermogen

Materiële vaste activa

11.237

10.234

Financiële vaste activa

-

11.237

10.234

Collectief gefinancierd vrij vermogen

3.632

3.626

Voorzieningen

3.309

3.732

Langlopende schulden

4.898

5.124

Kortlopende schulden en overlopende passiva

8.258

6.326

20.097

18.808

Vlottende activa Vorderingen en overlopende activa

6.375

5.525

Liquide middelen

2.485

3.049

Totaal Activa

8.860

8.574

20.097

18.808

Totaal Passiva

RESULTATENREKENING (x € 1.000) realisatie 2012 €

€

realisatie 2011 €

33.164

Bedrijfsopbrengsten:

€ 32.183

Bedrijfslasten: Personeelskosten

25.143

23.563

vaste activa

2.306

2.448

Overige bedrijfskosten

5.443

5.770

Afschrijvingen op materiële

Som der bedrijfslasten

Financiële baten en lasten Resultaat

32.892

31.781

272

402

- 266

- 281

6

121

[ 47 ]

[ 48 ]

jaarverslag 2012

•

bijlagen

Bijlagen S amenstelling overlegvormen RAAD VAN TOEZICHT STICHTING RAVU Mevrouw dr. B.E. van Vucht Tijssen Voorzitter De heer R. van Benthem RA De heer mr. dr. R. J. de Folter De heer prof. dr. Chr. Van der Werken De heer drs. M.F.C. de Geus De heer mr. dr. V. Everhardt (m.i.v. 29 maart 2012) Mevrouw mr. R.G. Westerlaken-Loos (m.i.v. 29 maart 2012)



MANAGEMENT TEAM De heer J.P. Versluis, arts MBA directeur – bestuurder De heer H.M. van Tongeren controller De heer A. Duizendstra Manager bedrijfsvoering /Facilitaire Zaken De heer J.R.J. van Engelen Manager Bedrijfsvoering Operationele Zaken/Hoofd Meldkamer De heer dr. R.A. Lichtveld, medisch manager ambulancezorg Mevrouw mr. N.E. Guiaux, Stafmedewerker Algemene en Juridische Zaken De heer drs. R.J.A.M. Brendel, Manager Opleidingen Mevrouw N.D. Meijer, Stafmedewerker P&O Mevrouw drs. C.C.M. Fledderus-Plaisier, Senior Beleidsmedewerker ONDERNEMINGSRAAD De heer M.J. Molenaar Voorzitter Mevrouw K. Molenaar secretaris De heer P. Schoofs (tot april 2012) De heer E. Boelhouwer De heer M.A.A. Follong (tot april 2012) De heer B. Agterberg Mevrouw M. Dekker De heer V. de Vries De heer W. Bakker (m.i.v. april 2012) De heer F. Schoofs (m.i.v. april 2012) De heer W. Swart (m.i.v. april 2012) Mevrouw W. Blok-de Vogel (m.i.v. april 2012) Mevrouw A. van Poppel (m.i.v. april 2012) MEDISCHE ADVIESCOMMISSIE Niet verbonden aan RAVU: De heer drs. V.A.M. Duurkens, longarts De heer dr. R.A. van der Ende, anesthesioloog Mevrouw dr. L.E.C. van Duin, anesthesioloog De heer dr. T.A.R. van Lier, cardioloog

[ 49 ]

jaarverslag 2012 • bijlagen

KLACHTENCOMMISSIE Niet verbonden aan RAVU: De heer drs. L.P. Reusen, anesthesioloog voorzitter De heer mr. A.M. Vermaas, jurist UMC Utrecht De heer drs. H.G. Blaauwbroek, cliëntenbelang Utrecht RAVU medewerkers: De heer M.D.P. van der Harst, ambulancechauffeur De heer M. van der Haar, ambulancechauffeur (plaatsvervangend lid) De heer J.J. Vrakking, ambulanceverpleegkundige De heer J. van den Berg, ambulanceverpleegkundige (plaatsvervangend lid) Mevrouw J.G. Scholman-Stofmeel, verpleegkundig meldkamercentralist Mevrouw L.W.J. van Ginkel-Willekes, verpleegkundig meldkamercentralist (plaatsvervangend lid) BUREAU PATIËNTENzorg Mevrouw mr. N. Guiaux, stafmedewerker algemene en juridische zaken De heer dr. R.A. Lichtveld, medisch manager ambulancezorg De heer S. Komijn, clusterhoofd operationele zaken Mevrouw drs. V. Eijzenbach, medisch manager ambulancezorg Mevrouw N. Diets-Veenendaal, assistent medisch manager

[ 50 ]

Colofon

RAVU © Tekstredactie Marloes de Wit Fotografie Iolar fotografie, RAVU opmaak Wilma Tamboer, Mono’Lisa Productie Stimio Uitgave

maart 2013

Gelijk schakelen in de keten • k wa l i t e i t s j a a r v e r s l a g 2012

Regionale Ambulance Voorziening Utrecht Postbus 574, 3720 AN Bilthoven Jan van Eijcklaan 6, 3723 BC Bilthoven (030) 850 12 00 (tijdens kantooruren) (030) 850 12 09 [email protected] www.ravu.nl telefoon Fax

onderscheiding