COPD
23 september 2012 Stijn J.M. Mol, Longarts Maxima Medisch Centrum Veldhoven
COPD feiten • 35 % van de Nederlandse volwassenen rookt • 15 tot 20 % van de rokers ontwikkelt COPD • 20 tot 35 % van de COPD-patiënten heeft ondergewicht/tekort aan vetvrije massa • ondergewicht/tekort aan vetvrije massa hebben belangrijke consequenties voor “the burden of COPD” – QoL – exacerbatiefrequentie – kosten van zorg
COPD feiten • Prevalentie:
10/1000 (1995) naar 20/1000 (2010)
• Incidentie:
300.000 in nederland vrouwen: 41% stijging (’90-2000)
• Doodsoorzaak: 12de (1990) naar 5de plaats (2020) vrouwen: 33% stijging (’90-2000) • Kosten:
> 100% (1995-2015)
Definitie COPD
• progressieve niet volledig reversibele luchtwegobstructie • geassocieerd met abnormale inflammatoire respons
COPD • Bronchitis
• Emfyseem
Luchtweg inflammatie Vernauwing
Alveolaire destructie Irreversibel Slappe long
Uitademingsstoornis
Uitademingsstoornis
Oorzaken van luchtwegobstructie • Irreversibel – Fibrosis en vernauwing luchtwegen – Verlies aan elasticiteit
Oorzaken van luchtwegobstructie • Reversibel – Ophoping van inflammatoire cellen, mucus, and plasma exudaat in bronchi – Gladde spiervezel contractie in perifere and centrale luchtwegen – Dynamiche hyperinflatie bij inspanning
zo begonnen we!
Ernst COPD
GOLD Classificatie
Spirometrisch: FEV1
Even iets over…
Longfunctie onderzoek
Parameters •
FEV1 -
-
Forced expired volume in 1 second.
•
VC
-
Vital capacity (forced or slow).
•
FVC
-
Forced vital capacity.
•
FEF25-75%
-
Forced expired flow between 25% and 75% of vital capacity = average flow for middle half of expired volume (also known as MMEF).
•
FEFx%
-
Forced expired flow at X% of vital capacity
•
PEF / PFR
-
Peak expired flow / Peak flow rate
•
FIV1, IVC, FIF, PIF
-
Inspired parameters
FEV1 - Forced expired volume in 1 second. 1 Sec
Vol.
FEV1
Time
Inspiratory Capacity (IC)
Vital Capacity Total Lung (VC) Capacity (TLC)
Expiratory Reserve Volume (ERV) Residual Volume (RV)
Functional Residual Capacity (FRC)
SPIROGRAM+Flowvolume curve
FLOW-VOLUMECURVE
Ernstig obstructief met aanwijzing voor emfyseem
HYPERINFLATIE • • • • • •
Obstructie Expiratie probleem Pompt zichzelf op Hoger adem niveau VC ↓ RV↑ FRC↑ Hoeveelheid lucht die na rustige expiratie achterblijft in long ↑
Het proces van dynamische hyperinflatie Dynamische hyperinflatie
‘Normaal’
Statische hyperinflatie ‘Jaren – Decades’
Air trapping tijdens inspanning ‘Sec.- Min.’
Verband flow respons en symptomen bij COPD FEV1
0,12
0,17
Inspannings- 0,34 capaciteit 0,21
0,27
FVC 0,16
dyspnoe 0,22 0,26
Kwaliteit Van leven
0,44
GOLD classificatie
Is DUS niet toereikend voor bepalen
ernst COPD!!!!!
Klachten COPD • • • • •
Kortademig Hoesten Slijm Piepen Reutelen
• • • •
Moeheid Inspanningsbeperking Gewichtsverlies Depressie
Hoe zit dat nu precies…..?
Chronische ziekten stoornis
beperking
handicap
stoornis
beperking
handicap
kortademigheid
verminderde inspanningstolerantie
verminderde kwaliteit van leven
stoornis
beperking
lokaal
systemisch
longfunctie
spierfunctie
verminderde inspanningstolerantie
Wat bepaalt de inspanningscapaciteit bij COPD tijdens een ‘symptom limited’ inspanningstest?
• longfunctie – luchtwegobstructie – diffusiecapaciteit – hyperinflatie: statisch/dynamisch – ademhalingsspierfunctie ventilatoire beperking
Wat bepaalt de spierfunctie?
• Spiermassa • Spiervezelsamenstelling • Spierstofwisseling
Lichaamssamenstelling Bloed e.a. vet: subcutaan vet: intra abdominaal
skelet spier
Spier-organen bot anatomisch
Lichaamssamenstelling vet
lipide
lipide extracellulair water
water
intracellulair water
eiwit mineralen Moleculair
Cellulair
Bio-elektrische impedantie BIA • 1 wisselstroom (50kHz) • weerstandmeting in Ohm; hoger in vet • Berekent vetmassa en vetvrije massa
Depletie van vetvrije massa • Prevalentie: - 20 – 35% poliklinische COPD patiënten - 50% acuut longfalen - 35% klinische revalidatie patiënten - eerste lijn?
Oorzaken spierdepletie
• • • • •
Immobiliteit Hypoxemie Slechte voeding Oxydatieve stress Systemische inflammatie
Nog even een paar feiten….
Survival in COPD
Anthonisen et al, ARRD 1986
Survival in COPD
Landbo et al, AJRCCM 1999
is de ernst bij alle 4 gelijk….?
Nee dus!!! Het is veel complexer…..
Wat betekent dit nu voor de dagelijkse praktijk?
Diagnostiek bij COPD • • • • • •
Klachten Comorbiditeit Coping Beperkingen QOL Exacerbatiefrequentie
• Longfunctie waaronder FEV1 • BMI/gewichtsverlies • CCQ • MRC dyspneuscore
Dus ernst COPD hangt af van oa
• • • • • • •
Longfunctie oa GOLD Voedingsstatus Comorbiditeit Inspanningstolerantie Exacerbatiefrequentie Coping Depressiescore
LAN ziektelastmeting 2010 Licht Matig Ernstig
Lichte ziektelast • • • • • •
Geen diagnostische problemen FEV1 > 50% voorspeld MRC < 3 Normale voedingstoestand Weinig comorbiditeit Geen adaptatieproblemen
Matige ziektelast • Diagnostische probleem door bv niet halen behandeldoelen • Behandeling 1ste lijn is mogelijk • Nadere analyse cq bijsturing van 2de lijn noodzakelijk
Ernstige ziektelast • • • •
Behandeldoelen worden niet gehaald Frequente exacerbaties Coping/depressie problematiek Multidisciplinaire aanpak is nodig
Behandeling van COPD 1. Longfunctie • de longfunctiestoornissen van COPD zijn parieel reversibel
• optimalisering van de longfunctie verbetert de inspanningstolerantie en de QoL • Inhalatiecorticosteroïden kunnen bij bepaalde groepen de exacerbatiefrequentie en de QoL verbeteren
Global Initiative Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) O2/surgery ICS if repeated exacerbations
Langwerkend) anticholinergicum and/or (LA)BA On demand
On demand
On On demand demand
On On demand demand
On demand
On On On demand demand demand
Avoidance of risk factors; influenza vaccination Stage 0: At Risk Normal spirometry Chronic symptoms Exposure to risk factors
Stage I: Mild FEV1/FVC<70 %
FEV1
80%
Stage II: Moderate
Stage III: Severe
FEV1/FVC<70 %
FEV1/FVC<70 FEV1/FVC<70% % FEV1 <30% or 30% FEV1 respiratory/heart <50% failure
50% FEV1 <80%
Stage IV: Very severe
GOLD. Update 2010. www.gold.com
Behandeling COPD • • • • •
Longfunctie optimalisatie Conditieverbetering Voedingstoestand optimaliseren Coping QOL verbeteren
Dus….. Multidisciplinair zodra er meer dan lichte ziektelast is
Behandeling van COPD 2. Voeding • ondergewicht en tekort aan vetvrije massa zijn in potentie reversibel
• voedingstherapie gecombineerd met anabole stimuli (training) resulteren in significante en relevante klinische effecten
Behandeling van COPD 3. Reactivatie
• Gerichte training bepaalde spiergroepen: –Ademhalingspieren –Perifere spieren
A 2-year randomised controlled trial to assess the costeffectiveness of a community-based COPD management program in patients with less advanced airflow obstruction. Wetering et al, Thorax 2010;65:7-13 Hoogendoorn et al, Eur Respir J 2010;35:79-87 Clinical trial.gov: NCT00840892 This study was financially supported by the Netherlands Asthma Foundation (NAF: 3.4.01.63), SAB, Nutricia Netherlands, Pfizer and PICASSO for COPD.
RATIONALE • Most diagnosed patients are staged GOLD 2 (scale 0-4). • Exercise impairment is also prevalent in a substantial proportion of patients with less advanced COPD. • No data are available on cost-effectiveness of pulmonary rehabilitation in less advanced COPD.
Conclusion The INTERCOM program resulted in significant improvements in SGRQ total score, several exercise performances and dyspnea measures compared to Usual care. The INTERCOM program proved to be cost effective.
Nutritional support for muscle wasted COPD patients integrated in a community based COPD management program improved body composition and muscle function, prevented deterioration of 6MWD and quality of life and even reduced costs related to severe exacerbations.
Kijk eens anders naar COPD!
