TAVI Sjoerd Hofma Medisch Centrum Leeuwarden WCN
23 november 2012
Disclosures None
TAVI • Aortaklepstenose • Behandelingsmogelijkheden • Hoe gaat een TAVI procedure • Evidence?
Natuurlijk beloop van Aortaklepstenose (Ross en Braunwald 1968) Gemiddelde overleving zonder operatie: • Angina pectoris 3 jaar • Collaps 2 jaar • Hartfalen 1,5 jaar • Na 2 jaar zijn 50 % van symptomatische patienten zonder operatie overleden!!
Behandeling Aortaklepstenose • Chirurgie absoluut eerste keus als patient laag operatierisiko heeft.
Keuze van klep: • Tot ongeveer 65 jaar mechanische prothese tenzij goede reden voor bioprothese • > 65 jaar bioprothese
Wat te doen met oudere en hoogrisiko patient? • Tot enkele jaren geleden geen opties • Medicatie slechts symptoombestrijding • Risikoscores (EuroScore/STS) voor bespreking van patient in het hartteam. • Veel problemen niet gedekt door risikoscores. (longen, mentale status, fragiliteit etc)
Percutane Aortaklepvervanging (TAVI) • • • • •
Via de a. femoralis Via de a. subclavia Via de apex van de linker ventrikel Via directe aortale toegang Via a. carotis !
Direct aortic approach
Percutane Aortaklep • Acceptatie via hartteam • Samenwerking tussen: – Cardioloog – Thoraxchirurg – Thorax-anesthesioloog – Vaatchirurg – Interventieradioloog • Vast team op cathkamer • Nauwe samenwerking met CCU/IC
Percutane Aortaklepvervanging • Eerst liestoegang voor 18 Fr sheath – Direct punctie a. fem onder contrastcontrole via andere lies – 8 Fr sheath inbrengen – Voorbereiding voor hechting (perclose) – Dan 18 Fr sheath, evt dilatable sheath
Dilatable sheath
Percutane Aortaklepvervanging • Inbrengen tijdelijke pacemakerdraad in rechter ventrikel via v femoralis • Kleppassage met rechte draad • Over catheter wisselen naar zeer stijve draad • Ballon opvoeren tot in klep • Rapid pacing 200/min en ballon opblazen
Percutane Aortaklepvervanging • Klep wordt geprepareerd op aparte tafel • Op catheter gemonteerde klep wordt over stijve draad opgevoerd tot in klepniveau • Corevalve: hoesje terugtrekken • Edwards: ballon opblazen onder rapid pacing
Percutane Aortaklepvervanging • • • • • •
Daarna terugtrekken systeem Lies sluiten met perclose Tijdens procedure geen beademing!! Patient meteen naar CCU Pacemakerdraad nog 48 u in situ Ritmebewaking in totaal 5 dagen
Perimeterberekening met CT
Hamdan et al JACC 2012;59:119-27
CT meting aortaklepannulus
CoreValve PAVR ReValving System Total Experience Time Period
Implant Phase
Device Used
Number of Patients
July 2004-July 2005
First in Man
25 French
14
May2005-August2006
21F Intl Trial
21 French
65
18 French
112
Includes 2 ReDo
May 2006-Ongoing
18F Intl Trial
May 2007-Ongoing
Expanded Evaluation
18 French
Total Worldwide PAVR ReValving Patients Treated
482
673
Updated February 17, 2008
Inmiddels 10 jaar TAVI • • • •
> 60.000 pt behandeld >40 landen Steeds dunnere catheters Allerlei nieuwe klepmodellen in testfase
• Wat is de evidence??
Kodali et al. NEJM 2012;366:1686-95
• • • •
358 patienten, gem 83 jaar Log euroscore: 26,4 (TAVI) vs 30.4 (conservatief) 93% NYHA III of IV 1 j mort 30,7 % (TAVI) vs 50,7% (conservatief) P < 0.001 PARTNER IB: NEJM 2010
Kapadia TCT 24 okt 2012
Kapadia TCT 24 okt 2012
FRANCE 2 registry • • • •
34 centra 2/3 Edwards; 1/3 Corevalve Data vanaf 2010! Toegang: femoraal: 2361 pt subclavia: 184 pt apicaal: 567 pt other (DA of carotid): 57 pt
Gilard et al NEJM 2012;366:1705-15
FRANCE 2 registry • Mortaliteit – 30 dagen – 1 jaar
9,7 % 24 %
• Strokes (major and minor): 4.1% • 15,6 % definitieve pacemakers
Gilard et al NEJM 2012;366:1705-15
FRANCE 2 registry: Verbetering van symptomen
Gilard et al NEJM 2012;366:1705-15
Gedegenereerde bioprothese met scheurtjes en verkalkingen
TAVI-programme MCL • • • • • • • • •
Start 26 november 2008 236 patienten, gem 80 jaar Gemiddelde Euroscore: 22.8 % 185 Corevalve, 55 Edwards Sapien 189 TF (80%), 10 Subclavia (4%), 10 TA (4%), 27 DAA (12%) Mortaliteit: 30 dg: 6,9% 1 jaar: 23,2% CVA/TIA: 4,3 % Bloeding: 10% PM: 18,9%
New studies • ADVANCE registry (ongoing) – Corevalve 1015 pt, 44 experienced centers – Geen learning curve ! – 3/2010 tot 7/2011 – 30 day mort 4.5 % – Mean log euroscore 19.2%
New studies • SURTAVI trial – 2500 pt, wereldwijd – Randomisatie Corevalve of AVR – Intermediate risk patients STS 4-10 – Net begonnen, MCL als tweede gestart • Partner IIA – Intermediate risk patients – Randomisatie SAVR of nieuwe Edwards Sapien XT valve
Conclusies • TAVI is here to stay • M.n. voor (te) hoog chirurgisch risiko patient • Uitdaging komende jaren : Aantonen van benefit voor intermediate risk patienten
Dank aan het TAVI Team • Cardiologen: Ad van Boven, Michel Queré, Sjoerd Hofma • Cardiothoracaal chirurgen: Hafid Amrane, Fabiano Porta • Thoraxanesthesiologen: m.n. Jaap de Vries, Ronald Schep, Jo Haene • HCverpleegkundigen: Marieke, Klaasje, Sjoukje, Anja, Wiebren, Han, Fokje • Support van CCU, IC, vaatchirurgie, interventieradiologie
Kapadia TCT 24 okt 2012
Wat moet de patient weten? • TAVI voorlopig alleen als chirurgisch risiko (te) hoog is. • Voorkeur is procedure door de lies maar er zijn andere mogelijkheden • Globale risiko’s: – – – –
30 dagen sterfte: 6-9 % Noodzaak pacemaker 15% Kans op TIA/CVA 2-4% Risiko op vaatwandbeschadiging/bloeding
