Dubbeldiagnose
Paul Bresser, longarts Anaïs van Essen-Rubingh, huisarts
Quiz 1 • COPD is een aandoening van … – Jonge mensen – Oudere mensen – Beiden
Quiz 2 • Astma is een aandoening van … – Jonge mensen – Oudere mensen – Beiden
Quiz 3 • Wat is het minst bijdragend bij de diagnostiek van astma/COPD? – – – – –
Stethoscoop Spirometer Piekflowmeter Bloedonderzoek ACQ/CCQ
Quiz 4 • De differentiaal diagnostiek van astma/COPD wordt m.n. bemoeilijkt door? – – – –
Het gebruik van ICS Ontbreken afwijkingen bij auscultatie Normale longfunctie Hoestklachten
Quiz 5 • Nachtelijk hoesten kan goed passen bij? – – – – –
Bovenste luchtweginfectie Astma COPD Hartfalen Alle bovenstaande alternatieven zijn juist
Quiz 6 • Een normale longfunctie kan bij astma; in geval van een goed passende anamnese is de diagnose rond … – Ja – Nee – Kun je zo niet zeggen
Quiz 7 • Een toename van de FEV1 na luchtwegverwijding >12% wijst altijd op astma – Ja – Nee – Twijfel …
Quiz 8 • Een piepende ademhaling past ‘specifiek’ bij? – – – – –
Astma COPD Hartfalen Sinusklachten Hyperventilatie
Quiz 9 • Bij hoeveel procent van de patiënten blijft ondanks een goede anamnese en longfunctieonderzoek (ook) door een ‘expert’ twijfel bestaan over de diagnose? – – – –
10% 20% 50% 60%
COPD Nog even de definitie
Astma Nog even de ‘definitie’ • Aanvalsgewijs optredende benauwdheid a.g.v. in de tijd wisselende bronchusobstructie • Verhoogde gevoeligheid luchtwegen – Voor specifieke prikkels (allergenen) en – Voor aspecifieke prikkels
• Pathologie: chronische ontsteking
COPD & Astma Verschil in definitie • COPD – Longfunctie centraal in definitie
• Astma – Klinische definitie – Longfunctie onderdeel van diagnostiek
COPD De kliniek
(NHG)
• Overweeg mogelijkheid COPD indien – Hoesten en/of dyspneu – Roken (>15 pakjaar) – Leeftijd > 40 jaar – Voornaamste differentiaal diagnosen • ‘adult-onset’ astma • hartfalen
COPD Klachten pas vrij laat in beloop ...
COPD zorg De gestelde doelen • Reductie van ziektelast – Verlicht symptomen – Verbeter inspanningstolerantie – Verbeter gezondheidstatus
• Reductie van risico – Voorkom ziekteprogressie – Voorkom en behandel exacerbaties – Reduceer mortaliteit
COPD zorg De basis van de behandeling • • • • •
Stoppen met roken Activatie, reactivatie en/of longrevalidatie Optimalisatie voedingstoestand Vergroten inzicht in (consequenties van) COPD Griep-vaccinatie
• Medicamenteuze behandeling – – – – –
Symptomatisch (bronchodilatatoire middelen) Preventie exacerbaties Reductie ziekenhuis opnames Reductie van kosten Voorkomen achteruitgang (?)
Volgens GOLD
Astma De gestelde doelen • Een ‘blije’ patiënt – – – –
Goede kwaliteit van leven Normale inspanningstolerantie Goede nachtrust en weinig aanvallen van dyspneu Weinig behoefte aan escape medicatie
• En een ‘blije’ dokter – Een ‘blije’ patiënt met een – Goede longfunctie
• Voorkomen exacerbaties, ‘remodeling’ en sterfte
Astma Classificatie naar klinische ernst
Bateman et al; ERJ 2008 GINA
Astma GINA: controle astma obv ‘ernst’ Uitkomst: best mogelijk resultaat
Uitkomst: astma controle
Onderhoud-R/ • Hoge dosis ICS + LABA Lage tot gemiddelde plus eventueel dosis ICS + LABA • Theophylline-SR (theophylline, LTRA, • LTRA orale 2-agonist) • Lang-werkende orale 2-agonist • Oraal corticosteroid • LAMA (?)
Onderhoud-R/ Onderhoud-R/
Onderhoud-R/ Geen
Lage dosis ICS (theophylline, LTRA, cromonen)
Reliever: snel werkende β2-agonist zo nodig Stap 1 Stap 2 Stap 3 Intermittent
Mild persistent
Moderate persistent
Stap 4 Severe persistent
ß2 -kort
Anticholinergicum
ß2-lang
Orale CS
Overige behandelingen
Ongecontroleerd
Situatie stabiel → ICS afbouwen?
Gedeeltelijke controle
ICS
ICS
Gecontroleerd
50% Intermitterend
Stap 1
29% Licht persisterend
Stap 2
11% Matig persisterend
Stap 3
ICS
10% Enstig persisterend
Controle
Stap 4
Mono-ICS overwegen met een hogere perifere depositie … Indien ICS geheel gestopt, langwerkende ß2-agonisten niet continueren; maskeert de ontsteking
COPD of astma Het begint bij het verhaal • Anamnese COPD
• Anamnese astma
COPD of astma Het begint bij het verhaal COPD
Astma
• • • • • • •
• • • • • •
Hoesten met slijm Dyspneu d’effort ‘Chronisch’ Exacerbaties Roken > 40 jaar Comorbiditeit
Dyspneu & piepen Nacht en ochtend Periodiek Atopie & familie Aspecifieke prikkels Jong en ‘ouder’
COPD of astma De verdere diagnostiek • COPD – Longfunctie: spirometrie ‘pre en post’ – Thoraxfoto en/of BNP
• Astma – Longfunctie: spirometrie ‘pre en post’ – Allergie onderzoek
Reversibele longfunctie
Parameter
Voorsp
pre
% voorsp
Zscr
post
% voorsp
Zscr
% chan ge
FEV1(L) 3.98
2,80
70,4
-1,95
3,22
81,1
-1,27
15,2
5,21
3,97
76,2
-1,64
3,93
75,4
-1,69
-1,1
76,7
70,5
-0,88
82,1
0,82
16,4
FVC(L)
FEV1/FVC%
Astma
Irreversibele longfunctie Parameter
Voorsp
pre
Zscr
post
Zscr
FEV1(L) 3,13
0,99
-3,89
1,16
-3,63
4,09
3,02
-1,71
3,62
-0,74
77
32,9
-4,54
32
-4,59
FVC(L)
FEV1/FVC%
COPD
Reversibele longfunctie, obstructie blijft Parameter
Voorsp
pre
% voorsp
Zscr
post
% voorsp
Zscr
% chan ge
FEV1(L) 5,05
2,31
45,7
-4,16
3,53
69,9
-2,38
53
6,28
4,47
71,2
-2,39
5,25
83,6
-1,36
17
81
52
-3,79
67
-2,08
30
FVC(L)
FEV1/FVC%
COPD + Astma (astma met persist. Obstructie)
COPD & astma Een valkuil bij de diagnostiek Pas op … Reversibiliteit is niet alleen ↑ FEV1
“Reversibele” longfunctie,
obstructie blijft
Schijnreversibiliteit: Volumen respons
(COPD)
COPD Hyperinflatie en reversibiliteit Bij obstructie toename residuaal volume ten koste van vitale capaciteit R/ effect op kleinere luchtwegen Daling RV en toename FVC en FEV1
Hyperinflatie „Normaal“
Statische Hyperinflatie
COPD IRV
IC TLC
IRV
VT
EILV VT
ERV
EELV FRC
ERV RV
RV Air trapping bij rust „jaren - decades“
Hyperinflatie Statische Hyperinflatie
COPD
Dynamische Dynamische Hyperinflatie Hyperinflatie
IRV
„Normaal“
IC
ERV
VT
RV Air trapping bij rust „jaren - decades“
Air trapping tijdens inspanning „Seconden - Minuten“
COPD of astma Hoe verder bij de diagnostiek? Reversibiliteit FEV1 zonder normalisatie Is het astma of COPD ?
COPD of astma Terug naar het verhaal COPD
Astma
• • • • • • •
• • • • • •
Hoesten met slijm Dyspneu d’effort ‘Chronisch’ Exacerbaties Roken > 40 jaar Comorbiditeit
Dyspneu & piepen Nacht en ochtend Periodiek Atopie & familie Aspecifieke prikkels Jong en ‘ouder’
COPD of astma Waar richt je de behandeling op?
De rokende astma patiënt? De COPD-er met allergische sinusklachten? Zitten deze patiënten wel in een richtlijn?
Nooit gerookt, 41 jaar Irreversibele longfunctie Parameter
Voorsp
pre
%
voorsp
Zscr
post
%
Zscr
voorsp
% change
FEV1(L) 4,21
2,21
52,5
-3,62
2,34
55,6
-3,40
5,7
5,24
3,69
70,4
-2,38
3,94
75,1
-2,00
6,8
81
59,9
-2,95
59,3
-3,01
-1,1
FVC(L)
FEV1/FVC%
COPD ??? Astma?
Nu geen klachten
Parameter
Normale longfunctie
Voorsp
%
%
pre
voors p
Zscr
post
3,36
3,21
95,6
- 0,37
3,40
103
3,94
3,55
90,1
- 0,80
3,73
98
86
90
voorsp
%
Zscr
chan ge
0,10
6
- 0,43
5
0,94
1
FEV1(L)
FVC(L)
FEV1/FVC %
0,81
91
???
Systematisch te werk gaan
COPD & astma De dubbeldiagnose (NHG 2015) • Astma dat ontstaat op hogere leeftijd kan moeilijk te onderscheiden zijn van COPD, zeker bij roker • Deel astma patiënten ontwikkelt COPD naast astma • Dubbeldiagnose bij patiënten met kenmerken van beide; liever dan ‘astma met irreversibele obstructie’ • 10-20% voldoet in de praktijk aan criteria voor ‘ACOS’
Quiz 1 • COPD is een aandoening van … – Jonge mensen – Oudere mensen – Beiden
Quiz 2 • Astma is een aandoening van … – Jonge mensen – Oudere mensen – Beiden
Quiz 3 • Wat is het minst bijdragend bij de diagnostiek van astma/COPD? – – – – –
Stethoscoop Spirometer Piekflowmeter Bloedonderzoek ACQ/CCQ
Quiz 4 • De differentiaal diagnostiek van astma/COPD wordt m.n. bemoeilijkt door? – – – –
Het gebruik van ICS (!!?) Ontbreken afwijkingen bij auscultatie Normale longfunctie Hoestklachten
Quiz 5 • Nachtelijk hoesten kan goed passen bij? – – – – –
Bovenste luchtweginfectie Astma COPD Hartfalen Alle bovenstaande alternatieven zijn juist
Quiz 6 • Een normale longfunctie kan bij astma; in geval van een goed passende anamnese is de diagnose rond … – Ja – Nee – Kun je zo niet zeggen
Quiz 7 • Een toename van de FEV1 na luchtwegverwijding >12% wijst altijd op astma – Ja – Nee – Twijfel …
Quiz 8 • Een piepende ademhaling past ‘specifiek’ bij? – – – – –
Astma COPD Hartfalen Sinusklachten Hyperventilatie
Quiz 9 • Bij hoeveel procent van de patiënten blijft ondanks een goede anamnese en longfunctieonderzoek (ook) door een ‘expert’ twijfel bestaan over de diagnose? – – – –
10% 20% 50% 60%
