Astma van jong tot oud. Dr. R. Aalbers, longarts
Martini Ziekenhuis, groningen
Patient 1 • Man, 49 jaar. Leraar. Nooit gerookt. Geen dieren. Bij H.A. bekend sinds 36ste jaar met “inspanningsastma”. Vermijdt lich. inspanning. Forse klachten van BHR. Eerder door KNO-arts gezien met neusbijholte sanatie. Gebruikt Salbutamol z.n. Beclomethason/formoterol 100/6 2xdd2 sinds zeer recent. Goede compliance. Merkt zeer gunstig effect van prednisolon. Bij navraag van kinds af klachten. Fam. anamnese positief. Lich. ondz. Zeer zacht A.G. met verlengd exp.. Lab: 0,5 eo’s (n<0.4). Longfunctie VC 4.62 l. (90%). FEV-1 2.17 l. (53%). Geen reversibiliteit. • Wat is hier aan de hand? • Is hier iets mis gegaan? • Wat is de diagnose?
Patient 2 •
• • • • •
Vrouw, 21 jaar. Astma vanaf geboorte. Als kind in AZG geweest. Klachten van BHR. Gebruikt alleen Salbutamol (dat is het enige dat helpt…) ongeveer 10 maal per dag. Al jaren gemiddeld eenmaal per drie maanden een prednisolonstoot kuur. H.A. heeft diverse pogingen gedaan met ICS: “sloeg nooit aan”. Rookt 10 sigaretten per dag vanaf 15e jaar. 11 katten in huis. 3 honden. De 32 ratten zijn net dood. Verwezen via gynaecoloog ivm naderende partus. L.O. Tatoeages. Ringen op “diverse plaatsen”. G-1, 38 weken. Verlengd expirium. Voortdurend hoestend. Aanvullend onderzoek mogelijk in later stadium. Wat is hier aan de hand? Wat is hier mis gegaan? Wat is de diagnose?
Wat doet kinderarts, longarts? • Splendid isolation? • Astma is niet meer “sexy”? • Kinderarts/longarts ziet bijna geen astma meer? • Wat is toegevoegde waarde van 2e lijn? • Kinderarts/longarts diagnostiek bij verdenking astma in MZH
Longer Duration of Asthma Symptoms Results in Lower Increase of FEV1 Maximum increase FEV1 (%)
30
20
10
0
<6 months
6 to 12 months
1 to 2 yrs
2 to 5 years
5 to 10 years
Selroos et al. Chest 1995;108:1228-1234
>10 years
Asthma: Definition of Adult Phenotypes Early Childhood Onset
Wenzel SE. Lancet 2006;368:804-813
Asthma: Definition of Adult Phenotypes Late Onset
Wenzel SE. Lancet 2006;368:804-813
Bronchoscopy findings
Airways in asthma: hyperaemia, swelling and narrowing
Wat is astma?
gezond
fataal astma
Normale luchtweg
Matig/ernstig astma
Astma bij kinderen
prevalentie symptomen 8-9 jarige kinderen in Nederland percentage 20
15 wheezing
10
shortness of breath coughing any symptom
5 0 1989
1993
1997
2001
Mommers et al Thorax 2005;60:97-99
Astma bij kinderen
Percentage patiënten
gebruik medicatie & dokters bezoek 70 60 50 40 medicatie
30
dokters bezoek
20 10 0 1989
1993
1997
2001
Mommers et al Thorax 2005;60:97-99
Prevalentie van astma 25 20 15 10
12 yrs 13 yrs 14 yrs
5 0 >
w
w
4 ta at
er ev
er ev
s ck
a
e ez he
hm
e ez he
t as
Van de Ven et al Eur J Publ Health 2006
Astma anamnese • recidiverende klachten / ernst hoesten, piepen, • familie anamnese
kortademigheid, frequentie, nachtelijke klachten, sport
mbt allergische ziekten 1e lijn familie
• andere allergische ziekten • uitlokkende factoren
Welke van de vier onderstaande factoren zijn de belangrijkste uitlokkende factor(en) voor astma exacerbaties? a) virussen , b) allergenen, c) tabaksrook, d) koude a en c 2. b en d 3. alleen a 4. alleen b
1.
Am J Respir Crit Care Med 2008;178:667-72
Winter virus infections Relatie virus infecties en astma • 43% opnames virus bronchiolitis ontwikkelt astma • virus infecties veroorzaken ≥ 85% astma exacerbaties • RSV infecties acuut en lange-termijn impact op long en immune system – ↑ risico op astma op kinderleeftijd • risico op RSV bronchiolitis geassocieerd met geboorte seizoen
Wheezing rhinovirus illness in early life conclusie
Viral wheezing veroorzaakt door Rhinovirus infecties belangrijkste voorspeller voor astma op de leeftijd van 6 jaar bij deze high risk kinderen
Kleine kinderen die blootgesteld worden aan tabaksrook • • • •
meer astma klachten vaker pneumoniëen vaker otitis media acuta meer ziekenhuisopnames tgv luchtwegproblemen
Wanneer beginnen kinderen in uw praktijk te roken?
• 10 jaar
2% dagelijks, 16% ooit gerookt
• 18 jaar
72% ooit gerookt
Dilemma’s bij behandeling van het jonge kind met astma Het is van belang om de diagnose astma bij het jonge kind dat recidiverend hoest en piept te stellen voor het instellen van een behandeling
Dilemma’s bij behandeling van kinderen met astma Hoeveel jonge kinderen met recidiverend hoesten en piepen hebben/krijgen daadwerkelijk astma?
Hoeveel jonge kinderen met recidiverend hoesten en piepen hebben daadwerkelijk astma?
1. 12% 2. 24% 3. 33% 4. 40%
Prognosis of early childhood wheeze birth cohort n=826
0 - 3 yr
3 - 6 yr
wheeze n=277(33.5%)
transient wheeze n=164(59.2%)
no wheeze n=549(66.5%)
persistent wheeze n=113(40.2%)
never wheeze n=425(77.4%)
late onset wheeze n=124(22.6%)
no allergy
Asthma
Asthma
Low LF
Allergy
Allergy
M smoking
Family
Family population study (Martinez, N Engl J Med 1995;332:133-8)
JACI 2006;118:823-30
Preterm delivery and asthma • MEDLINE search • outcome asthma • preterm delivery: gestational age < 37 weken • 19 artikelen (3 cross-sectional, 15 cohort studies, 1 case-control • toegenomen risico op astma na vroeggeboorte Jaakola et al JACI 2006;118:823-30
Lancet 2007;370:758
Misunderstanding of wheeze could lead to an important bias in assessing the prevalence of wheeze Eur Respir J 2006;28:1124-30
Potential phenotypic categories of asthma by phenotype eosinofiel astma
ICS, montelukast, β2
FEV1 ↓
prematuritas
?
FEV1 ↓
ex BPD
?
FEV1 ↓
intra uterine ETS
?
FEV1 ↓
post-RSV bronchiolitis bindweefselziekten
montelukast ?
FEV1 ↓ FEV1 ↓
trachea-broncho malacie
antibiotica
FEV1 ≈ ↓
extensive sports
ICS, β2
FEV1 ↓
?
FEV1 ↓
bronchiolitis obliterans
GINA richtlijnen 1. 2. 3. 4. 5.
geen of bijna geen klachten geen of bijna geen astma aanvallen geen spoedinterventies minimale behoefte aan extra therapie geen beperking van lichamelijke activiteiten 6. normale of vrijwel normale longfunctie 7. minimale of geen bijwerkingen van medicijnen
Wat is het probleem bij de patiënt
Se ve re
pe rs M is od te nt er at e pe rs is te nt M ild pe rs is te M nt ild in te rm itt en t
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
don't know poorly/not controlled somewhat controlled well controlled
Wat is het probleem bij de huisarts
Wat is het probleem bij de huisarts niet goed mogelijk om ernst BHR in te schatten • inhalatie allergie • nachtelijke symptomen • FEV1 • PEF variatie • ICS, β2 mimetica
Hagmolen of ten Have J Clin Epidemiol 2007
Wat is het probleem bij de dokter 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Kunt u een schatting geven van het % astma patiënten dat het volledig onder controle heeft?
Aire Ned 3D-kolom 3 KA LA HA
Van den Berg et al Pat Educ Couns 2005
Wat is het probleem? conclusies • patiënt kan ernst niet inschatten • huisarts kan ernst niet inschatten • huisarts en specialist overschatten succes van behandeling
Ter opfrissing: Wanneer treedt effect op na start ICS? SGO (budesonide vs salbutamol) Verbetering van • Symptomen (2 weken) • FEV1 (2-4 weken) • PD20 histamine (tot 20 maanden) • Exacerbaties
Van Essen-Zandvliet et al ARRD 1992 - Behandelstrategieën 2005
Hoe behandelt u een kind met astma? 1. lage dosis, step up 2. hoge dosis, step down 3. laag, zo nodig tijdelijk hoog 4. hoog tot alle klachten weg zijn
Behandeling van hyperreactiviteit geeft afname aantal exacerbaties 75
% patiënten
Reference strategy 50
25 AHR-strategy 0 0
3
6
9
12
15
18
21
24
Maand van follow-up N = 75, Sont (Ampul study), AJRCCM 1999 - Behandelstrategieën 2005
Afname exacerbatiefrequentie bij optimale ontstekingsremming
Ernstige exacerbaties
120 BTS management groep Sputum management groep
100
12 maanden astmabehandeling: BTS guidelines
80
versus 60
Reductie sputum eo’s 40 20 0 0
1
2
Aantal exacerbaties
BTS groep Sputum groep
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Tijd in maanden
0 12 19 26 35
59
75
93
109
0
17
21
30
35
1
4
7 12
Sputum eo groep 63% exacerbaties Green et al, Lancet 2002
- Behandelstrategieën 2005
Take home message • Toenemend risico op onderdiagnostiek bij astma • Onderbehandeling bij astma • Overbehandeling bij astma • Samenwerking op inhoudsniveau • Gestuurde polarisatie door derden weren
