Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl
NVAB richtlijn
Obstructieve Slaapapneusyndroom (OSAS) en Werk: 27 januari 2014 Drs. H. (Erik) Stigter, bedrijfsarts Dr. J.M. (Jos) Rooijackers, longarts Division Heart & Lungs UMCU Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS)/Utrecht University
Programma -Quiz
- Achtergrond richtlijn
- Probleemoriëntatie en diagnose
- Screening & Follow-up
- Werk en OSAS
Quiz Vraag 1
Slaperigheid overdag wordt vooral veroorzaakt door ● ● ● ●
OSAS slaaptekort suffe baan monotone handelingen en afgenomen motivatie
Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl
Quiz Vraag 2
Vigilantie (alertheid, waakzaamheid) is een vorm van ● selectieve aandacht ● intensieve aandacht ● concentratie
Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl
Quiz Vraag 3 De geschatte prevalentie van OSAS onder de werkende populatie bedraagt ± 4-5%. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De verhouding man : vrouw is ● ● ● ●
2:1 4:1 3:1 5:1 Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl
Quiz Vraag 4 Bij een vrachtwagenchauffeur die betrokken is geweest bij een verkeersongeval wordt OSAS vastgesteld. De AHI bedraagt 10. Hoe typeert u de ernst van het OSAS? ● licht ● matig ● ernstig Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl
Quiz Vraag 5 Welke ESS-score wijst op ten minste lichte slaperigheid overdag? ● ● ● ●
> > > >
3 8 10 12
Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl
Achtergrond richtlijn Uitgangspunt
Multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij Volwassenen’.
CBO/NVALT 2009 (www.cbo.nl)
Achtergrond richtlijn Aanpassing bedrijfsgeneeskundige praktijk:
-
(Hernieuwd) Literatuurstudie arbeidsrelevante aspecten OSAS
-
Aanvullend; Effect van screening en therapeutische interventies bij werkenden.
-
Literatuur: periode 2000-2011
NVAB Richtlijn
Bruinvels D. TBV 2013, no. 5: 222-226
Slaapapneusyndroom •Obstructief •Centraal •Gemengd
Obstructief (OSAS): Beeld dat gepaard gaat met luid snurken, ademstops (heteroanamnese partner), nachtzweten, nycturie, ochtend hoofdpijn, droge mond, overmatige vermoeidheid en slaperigheid overdag,hypertensie, concentratiestoornissen, vergeetachtigheid. -Oorzaak: collaps bovenste luchtwegen
Definitie OSAS
CBO 2009
Ernst OSAS Apneu
Hypopneu - Index (aantal/uur–
Slaperigheid - verhoogde slaapdruk overdag
Differentiaal diagnostiek Slaperigheid - verhoogde slaapdruk overdag
Casus 1 • Marokkaanse man, 52 jaar • Voorgeschiedenis: - moeilijk instelbaar astma met recidiverende luchtweginfecties - normale longfunctie onder Symbicort - psychische problematiek (psycholoog) • Beroep: - postbode (bestelbus; pakjes rondbrengen) • Reden bedrijfsgeneeskundig spreekuur: - frequent kortdurend verzuim vanwege moeheid en kortademigheid • Wat wilt u weten?:
Casus 1 • Anamnese: - al jaren bestaande klachten van aanvallen van benauwdheid en hoesten, duizeligheid, chronische vermoeidheid, slecht slapen
• Onderzoek: - l:168 cm, g: 91 kg (BMI 32 kg/m2), hypertensie > 160/100 mmHg - longen: normaal ademgeruis
Aanvullende vragen en onderzoek?
Casus 1 • Anamnese: - luidruchtig snurken, volgens echtgenote vaak stokken ademhaling, maakt zich ernstig zorgen, slaapt vak apart vanwege geluidsoverlast - verhoogde slaapneiging overdag - moeite met lange autoritten, is wel eens bijna op een file ingereden - in slaap vallen tijdens gesprekken - hoofdpijn (bij opstaan)
• Onderzoek?: - inspectie keel: tonsillen en tong normaal, ‘lange huig’, slap palatum - boordmaat: 44
• Vragenlijst?
Casus 1
• Hoe luidt uw differentiaaldiagnose?
• Wat is uw oordeel over de belastbaarheid?
•Wat doet u verder?
Longarts: (Poly)somnografie
Snurken
Nasale flow
Thorax Abdomen
Saturatie
(Poly)somnografie
Snurken
Nasale flow
Thorax Abdomen
Saturatie
Longarts: (Poly)somnografie
Flow
Thorax
Abdomen
(Poly)somnografie
Nasale flow
Thorax
Saturatie
Casus 1
Polygrafie: AHI 24, obstructieve type Klachten: ernstige slaperigheid Conclusie: ernstig OSAS
Prevalentie OSAS in Nederland CBO/NVALT: Mannen: ± 40.000 Vrouwen: ± 10.000 Waarschijnlijk forse onderschatting; CVZ, periode 2006-2010: > 165.000 CPAP-apparaten verstrekt (http://www.gipdatabank.nl)
CAVE: beroepschauffeurs 10-17%
Prevalentie OSAS in Nederland
OSAS Co-morbiditeit - complicaties - risicofactoren - Hart- en vaatziekten - Hypertensie - CVA - Adipositas - Diabetes Mellitus - COPD -Psychische klachten (stemmingswisselingen–
OSAS Klachten herkennen en signaleren Wanneer verhoogd risico op OSAS ?:
Overweeg OSAS bij volgende combinatie van symptomen: -Snurken en ademstilstanden en/of -Overmatige slaperigheid of vermoeidheid overdag
-al dan niet in combinatie met adipositas, hypertensie, diabetes, halsomtrek > 40 cm.
Let op: vaak sluipend beloop / moeilijk herkenbaar! Instrumenten?
Epworth Sleepiness Scale
Score > 10: ten minste lichte slaperigheid
STOP-Bang Sleep Apnea Screening Tool Answer each of the following yes or no: 1. Do you SNORE loudly (louder than talking or loud enough to be heard through closed doors)? 2. Do you often feel TIRED, fatigued, or sleepy during daytime? 3. Has anyone OBSERVED you stop breathing during your sleep? 4. Do you have or are you being treated for high blood PRESSURE?
5. 6. 7. 8.
BMI more than 35? AGE over 50 years old? NECK circumference > 15.75 inches (40 cm) ? Male GENDER?
≥3 yes answers: High-risk for OSA <3 yes answers: Low-risk for OSA
Behandeling OSAS - Conservatief:
zijligging (tennisbal– geen alcohol voor het slapen gewichtsvermindering stoppen met roken vermijden sederende medicatie
- Mandibulair Repositie-Apparaat MRA
- Operatie:
UPPP (niet bij ernstig OSAS– voor betere neuspassage/bariatrisch;
-Medicatie:
geen effectieve medicamenteuze therapie
Behandeling OSAS CPAP Continuous Positive Airway Pressure
Gouden standaard bij Ernstig OSAS
Behandeling OSAS CAVE:
Behandeling co-morbiditeit!
Casus 2 • Man, 43 jaar, vrachtwagenchauffeur
• Reden bedrijfsgeneeskundig spreekuur: Ziekteverzuim sinds 6 weken in verband met beenbreuk rechts na betrokkenheid bij verkeersongeval met de vrachtwagen. Zijn rijbewijs is lopende het technisch onderzoek tot nader order ingenomen. • Wat wilt u weten?
Casus 2 • Anamnese: – 6 weken geleden ingereden op een file – één dode, één zwaar gewonde – amnesie van de uren voorafgaand en na het ongeval – Sinds enkele jaren last van: hypersomnie, luid snurken, vermoeidheid overdag, partner slaapt al enige tijd apart. • Intoxicaties – 1 pakje sig./dag – geen gebruik van alcohol of drugs – bloed/urinetest na ongeval negatief • •
Aanvullend specialistisch onderzoek - Polysomnografie: AHI 25 > matig OSAS Interventie: na afvallen en CPAP: AHI < 5, klachten fors afgenomen, voelt zich ‘herboren’
Slaperigheid en moeheid Chauffeurs - gevoel in slaap te vallen, laatste 12 mnd : 29% - ongeval door moeheid: 10% - Epworth Sl. Scale > 10: 26%
Ongevallen - vroege ochtend en middag - vaker ernstig en fataal - vaker bij vrachtwagenchauffeurs - monotoon - ‘in slaap vallen’
Krieger J. Eur Respir Rev 2007; 16: 189–195 Maycock G. J Sleep Res 1996; 5: 229–237 Bebadis SR. Neurology 1999; 52: 209–210
Screening & Follow-up Waarom? -(Verkeers)veiligheid: beroepschauffeurs met OSAS 3-10 vaker betrokken bij verkeersongeval t.o.v. chauffeurs zonder OSAS
- Presenteïsme, productiviteitsverlies, functioneringsproblemen
- OSAS = risicofactor voor hypertensie en cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit
OSAS en veiligheid
OSAS Beroepschauffeurs
Howard ME. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1014-21
OSAS Effect van CPAP op ongevallen OSA
Controls
George CFP. Thorax 2001; 56: 508
OSAS en veiligheid Rijgeschiktheid: art. 7.3.1 herziening regelgeving 2008
Rijgeschiktheid - beoordeling door onafhankelijk specialist op gebied van slaapgerelateerde stoornissen (longarts, neuroloog) Er dient sprake te zijn van adequate behandeling (AHI < 15!) Groep 1: ten minste 2 opeenvolgende maanden Groep 2: ten minste 3 opeenvolgende maanden Geschiktheidstermijn Groep 1: 1 jaar, daarna telkens 3 jaar Groep 2: telkens 1 jaar.
Bron:
http://wetten.overheid.nl/BWBR0011362
OSAS Beoordeling rijgeschiktheid AHI alleen onvoldoende als criterium! Bij twijfel specialist ondanks adequate behandeling > beoordeling praktische geschiktheid - Objectieve metingen slaperigheid: - Epworth sleepiness scale - Multiple sleep latency test - Maintenance of wakefulness test
(manipulatie) (vigilantie)
- Functionele test, cognitief, alle componenten - rij-simulator (calibratie validatie)
Krieger J. Eur Respir Rev 2007; 16: 189–195
OSAS Simulator Mono-dimensioneel - Divided Attention Driving Test - Steer Clear (sustained attention)
Multi-dimensioneel - Computer Aided Risk (C.A.R.): - 15 min oefenen - 60 min op snelweg, gem. 100 km/uur - weersomstandigheden en obstakels at random - real car reactions - score: ongeval, concentratie fout (‘groot licht’) - extra: observatie rijgedrag door ‘technician’ - discussie over normwaarden Orth M. Eur Respir J 2005; 26: 898
Screening; wanneer en hoe? Wanneer? Adviseer: -AK bij functies/beroepen met eentonige of monotone taken of verhoogd risico op bedrijfsongeval
-PMO op OSAS bij werknemers met adipositas, hart/vaatziekten en DM II
Screening; wanneer en hoe? Hoe? Vragenlijsten gericht op: -Slaperigheid > Epworth Sleepiness Scale (ESS) -Slaapapneu’s > STOP-Bang
CAVE: Hulpmiddel!
Loont screening?
Philips Populatie: Deelname:
13.776 medewerkers uitgenodigd 4.206 medewerkers
OSAS: 269 - 363 medewerkers (6,4-8,6%) Waarvan nieuwe diagnose: 210-283 (78%)
Eijsvogel M, TBV 2013; no. 5: 226-228 (commentaar)
Follow-up -Periodieke controle is wenselijk bij CPAP (na succesvolle proefbehandeling), MRA of chirurgie: • met medische controle op 3 en 12 maanden in het eerste jaar • daarna met medische controle alleen op indicatie • jaarlijks controle compliantie bij CPAP en MRA.
-Gecombineerde fysieke en psychologische training (acceptatie/adaptatie)
-Lifestyle verbetering
Casus 3 • Man, 48 jaar, reachtruckchauffeur
• Reden bedrijfsgeneeskundig spreekuur: Preventief spreekuur op verzoek van de werkgever in verband met signalen vanaf de werkvloer.
• Wat doet u?
Casus 3 • (Hetero)anamnese: -sinds 14 jaar reachtruckchauffeur, altijd met veel plezier. -sinds een jaar bestaande vermoeidheid, maakt op collegae soms afwezige indruk, aantal malen met de reachtruck tegen een stelling aangereden. -werkt in 3-ploegendienst structuur -snurkt, met name in rugligging -mogelijk apnoes, maar echtgenote weet het niet zeker, heeft hem wel eens voor de zekerheid aangestoten. -Klachten zijn met name gaan spelen sinds ziekte moeder, waarvoor hij de zorg op zich heeft genomen. -bekend met DM II, huisarts overweegt verwijzing internist in verband met eventueel start insuline.
Casus 3
Casus 3 • Onderzoek: - l:173 cm, g: 75 kg (BMI 25 kg/m2), hypertensie > 170/105 mmHg -Inspectie keel: geen afwijkingen, neus: congestief, bleek slijmvlies.
ESS = 5 punten (normaal < 11 punten) Polygrafie: AHI 1,9 (normaal < 5), geen OSAS
Conclusie: Niet elke snurker heeft OSAS!
Werk en OSAS Beperkingen in/voor arbeid bij niet of inadequaat behandeld OSAS: -Cognitief: concentratie, verdeling aandacht, aanleren nieuwe taken, uitvoeren monotone taken -Psychisch (stemming) -Energetisch: inspanningstolerantie, duurbelasting -Veiligheidsaspecten: besturen voertuigen, werken op hoogte, bediening machines. -Beperkingen in relatie tot co-morbiditeit
Werk en OSAS CAVE: -Niet behandelde OSAS in combinatie met cardiovasculaire risicofactoren en overgewicht: contra-indicatie ploegendienst. Tafil-Klawe M et al. J Physiology And Pharmacology 2007; 58, Supp 5: 685-690.
Quiz Vraag 6 Wat is de behandeling van eerste keus bij ernstig OSAS? ● ● ● ●
CPAP MRA operatief conservatief
Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl
Quiz Vraag 7 Welke stelling is juist? ● Elke OSAS patiënt snurkt, iemand die snurkt heeft niet altijd OSAS ● een vragenlijst is een goede voorspeller voor OSAS ● OSAS met een AHI > 15 wordt beschouwd als klinisch relevant ● OSAS is een contra-indicatie voor ploegendienst Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl
Quiz Vraag 8 Een vrachtwagenchauffeur heeft OSAS. Na CPAP is de AHI gedaald tot 4. Wat is volgens de CBR eisen de minimale termijn waarin de chauffeur wettelijk gezien niet beroepsmatig mag rijden? ● ● ● ●
1 3 6 1
maand maanden maanden jaar Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl
Quiz Vraag 9 1. Hoofdpijn bij opstaan komt vaak voor bij OSAS 2. Alcohol voor het slapen gaan zorgt voor een afname van het snurken. Welke van onderstaande combinatie is correct? ● ● ● ●
beide stellingen zijn juist stelling 1 is juist / stelling 2 is onjuist stelling 1 is onjuist / stelling 2 is juist beide stellingen zijn onjuist Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl
Quiz Vraag 10 Een taxichauffeur heeft OSAS. Na MRA bedraagt de AHI 15. Alhoewel betrokkene nog wel wat klaagt over vermoeidheid overdag zijn er volgens de behandelend longarts geen bezwaren om te rijden. Hoe luidt uw advies aan de chauffeur? ● ● ● ●
rijgeschikt zonder restricties rijongeschikt tijdelijk rijgeschikt …………………… Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl
Take home messages Herkennen sluipend beloop, dóórvragen bij risicofactoren, Heteroanamnese, comorbiditeit Screening & Follow-up Bij eentonige of monotone taken verhoogd risico op bedrijfsongeval adipositas, hart/vaatziekten en DM II Werk en OSAS -Niet behandeld OSAS in combinatie met cardiovasculaire risicofactoren en overgewicht geen ploegendienst -Richtlijn CBR
Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl Polikliniek
Bezoekadres:
IRAS NKAL Yalelaan 2 3584 CM Utrecht
Postadres:
Postbus 80178 3508 TD Utrecht
Telefoon:
06 45408864 06 52601559
E-mail:
[email protected] [email protected] [email protected]
Medewerkers: Dr. Jos Rooijackers, longarts Drs. Erik Stigter, bedrijfsarts Dr. Ir. Remko Houba, arbeidshygiënist Ing. Vanessa Zaat, arbeidshygiënist Mw. Bernadette Aalders, longfunctieanalist Ing. Mischa Niederer, longfunctie-analist, Physician assistant i.o.
Apneu Hypopneu Index (AHI)
Aantal apneu’s + hypopneu’s + evt. wijziging slaapstadium (van diep naar ondiep, arousals) per uur echte slaaptijd (TST = Totale Slaap Tijd) of, indien geen polysomnografie is verricht, per uur bedtijd.
