Theoretische beschouwingen

Theoretische beschouwingen Evaluatie-onderzoek op het gebied der medische sociologie ) I. Gadourek,

Rijksuniversiteit, Groningen.

Medische sociologie: een nieuw sociologisch specialisme

Onder de florerende aftakkingen van de speciale sociologie neemt de medische socio­ logie een eervolle plaats in. Een ieder die van haar problematiek kennis wenst te nemen, behoeft slechts een der bestaande handboeken*) te raadplegen of de bibliografie die in het UNESCO-rijdschrift2) is verschenen, dank zij de goede zor­ gen van professor E. Freidson uit New York; of men grijpe naar de speciale afleve­ ringen van vaktijdschriften, geheel aan haar problematiek gewijd3). Op het gebied van research nemen wij eveneens drukke medisch-sociologische activiteit waar. In de Verenigde Staten verschijnt jaarlijks An Inventory of Social and Economic Research in Health waarin honderden nieuwe onderzoeksprojecten staan vermeld4). Hand in hand met de afbakening van het studiegebied, formulering van probleem­ stelling en het opstellen en verifiëren van haar hypothesen zet het proces van de institutionalisering zich voort. Nadat op het Wereld Congres te Amsterdam (1956) een oprichtingsvergadering plaats had van de Committee on Psychiatric Sociology of the International Sociological Association, bracht het Congres in Stresa (1959) een Sub-committee on Medical Sociology tot stand. Dit laatste hield dit jaar, in Uppsala, zijn eerste werkvergadering, in voorbereiding van het komende Congres in Evian. In Nederland zien wij ook een geleidelijke institutionalisering. Een informele werkgroep verenigt een twintigtal werkers op dit gebied. Velen werken in dienst van medische diensten en inrichtingen: onderscheid tussen een medische sociologie en een psychiatrische sociologie wordt niet gemaakt. Ontwikkeling van het vak: institutionalisering vs. system atiek

Door een oudere socioloog zal de ontwikkeling van het nieuwe specialisme met verbazing worden gade geslagen; hadden wij immers niet reeds omstreeks de eeuw­ *) Lezing gehouden op de jaarlijkse vergadering van de Nederlandse Sociologische te ’s-Gravenhage, op 18 december 1965. *) Bijv. H. E. Freeman, S. Levine, L. G. Reader, Handboek of Medical Sociology, Cliffs, N. J., Prentice H all, 1963. M. W. Susser, W . W atson, Sociology in Medicine, N ew York, 1962. 2) Current Sociology, Vol. X /X I, Nr. 3, 1961-1962. *) Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie, 1958, Sonderhefte 4. land bracht de Sociologische Gids, nr. 9 een eerste verkenning op dit gebied. *) Health Information Foundation, A n Inventory o f Social and Economic Research Chicago, vanaf 1951 tot heden (jaarlijks).

Vereniging Englewood

In Neder­

in Health,

77

wisseling studies over de sociologische aspecten van de zelfmoord? Is van het begin af de sociologie niet bezig geweest met de studie der sociale pathologie? Hoe ver­ houden zich deze twee studie-gebieden tot elkaar? In de verhandelingen over medische sociologie treffen we hieromtrent een wijs zwijgen aan. Dit is des te meer te betreuren, daar de bevindingen uit één gebied niet op het andere gebied worden overgedragen; „cross-fertilization of thought”, die elk creatief denken kenmerkt, vindt hier geheel niet of slechts in beperkte mate plaats. Even absurd van het systematisch standpunt is het feit dat de psychiatrische sociolo­ gie vóór de medische sociologie kwam en een belangrijker plaats innam in de or­ ganisatie der wereld-sociologen. Terwijl wij van het systematisch standpunt geneigd zijn de medische sociologie te zien als onderdeel van de nog algemener sociale pathologie en de psychiatrische sociologie slechts zien als een meer specifieke aftak­ king van de medische sociologie, ligt de situatie institutioneel geheel anders. Wellicht laat zich deze anomalie verklaren door het feit, dat evenals in Neder­ land, in de Verenigde Staten de sociale pathologie (naast de studie der sociale desintegratie of van „social problems”) een traditioneel domein vormt van het maat­ schappelijk werk, terwijl de medische sociologie zich richt op een ander sociaal per­ sonage in onze samenleving, voorzien van een hogere status en steunend op eeuwen­ oud rolgedrag: de geneeskundige, de arts. Terwijl de „sociaal pathologen” vooral in het (in de V.S. universitair) onderwijs voor de toekomstige maatschappelijke werkers moeten voorzien en talrijke textbooks over de sociale desintegratie en maatschappij vraagstukken („social problems”) schrijven5), assisteren de sociologen de psychia­ ters, later ook de artsen bij onderzoek op andere gebieden. Een verklaring voor deze laatste rol ligt ook voor de hand. In de eerste plaats wil­ len wij op de verschillen en de affiniteit in de vorming van beide soorten deskun­ digen wijzen. Daar waar de psychiater en de arts op de individu zijn gericht, de reeds rijke bronnen van parate medische kennis in individuele gevallen leren aanboren en toepassen, zijn de sociologen gericht op generaliserende denk- en werkwijzen en beseffen zij al te goed dat hun systeem van kennis nog moet worden opgebouwd uit brokken van onderzoek. Daar de sociologen in hun opleiding een dosis psycholo­ gie krijgen die als regel niet minder is dan die van een arts (c.q. psychiater), ontwik­ kelt zich ook de mogelijkheid tot een gesprek tussen de socioloog en de psychiater. Waarom volstaat men niet met een psycholoog? Deze is deels reeds in de medische wereld geïntegreerd (de klinische psycholoog); als regel is hij echter eveneens op het individu gericht en minder geneigd om de spreiding van psychiatrische of me­ dische symptomen en syndromen over de gehele samenleving te bestuderen. Deels staat hij zelfs in de positie van een concurrerend vrij beroep, hetgeen van de socio­ loog veel minder kan worden gezegd. De rolverwachtingen van de socioloog die deze vreemde „medische wereld” bena­ dert liggen ook gunstig. In dagelijks contact en omgang met „mensen met witte jassen” hoopt hij eveneens iets van hun prestige over te nemen; op academisch niveau staat hij immers met zijn medische collega’s op gelijke voet. In de grote research-instituten, die tegelijk medici en sociologen aanstellen, vindt gedeeltelijk 5) Ik ben prof. dr. A. N . J. den Hollander dank verschuldigd voor het feit dat hij mij op deze kennissociologische aspecten van „sociale pathologie” attent heeft gemaakt.

78

een proces van nivellering plaats: daar dank zij de aard van een vrij beroep de salariëring van een medicus niet naar beneden wordt getrokken (zijn mogelijkheid om zich te vestigen blijft een waarborg van een hoge bezoldiging) oefent de samen­ werking met medici (evenals met de psychologen) een gunstige invloed uit op de maatschappelijke positie van de socioloog. Hoezeer ook begrijpelijk van het materiële standpunt, van het standpunt van de ontwikkeling der medische sociologie lijkt deze situatie minder gunstig te zijn. De bestaande kloof tussen een oude „sociale pathologie” en de medische sociologie en de zich aftekenende afgrenzing van de psychiatrische sociologie, die wederzijdse com­ municatie en vruchtbare beïnvloeding belemmeren, leiden tot doublures in on­ derzoek, in theorie- en hypothesenvorming. Enkele oudere concepten door Durkheim en andere „sociaal pathologen” gelanceerd, raken in vergetelheid bij de nijvere beoefenaren van de sociologie der geneeskunde (of der geneeskunst). Het is op dit gebied van de „productie van de sociologische wetenschap” dat we het proces van integratie bepleiten. Hetgeen de industriële sociologie omschrijft als „backward integration” is van toepassing op ons eigen vak: de produktie van het ge­ specialiseerde product (c.q. de sociaal-psychiatrische kennis) dient niet zonder de productie van grondstoffen en basis-onderdelen (c.q. de theorie der sociale patholo­ gie en medisch-sociologische theorieën) te geschieden. Twee richtingen in de medische sociologie

In het begrijpelijk streven naar de specialisatie zijn wij geneigd te vergeten dat de medische sociologie als zodanig deels haar bestaan aan een integratie-proces te dan­ ken heeft: integratie van de nieuwe basis-wetenschap (omtrent de menselijke sa­ menleving) in het kader van andere basis-vakken, die tezamen de medische weten­ schap vormen (zoals fysiologie, bio-chemie, psychologie, enz.). Bij vooruitziende medici is een behoefte ontstaan aan een medische sociologie, opgebouwd naar analo­ gie van een medische chemie, medische (klinische) psychologie, enz. Men streefde naar integratie, integratie van sociologie in de geneeskunde, een term die in een voortreffelijk artikel van Robert Straus6) werd gelanceerd en sedertdien bij vakge­ noten is ingeburgerd. De sociologie zou hier in gezelschap van andere basis-wetenschappen de sociale oorzaken van de ziekten, of althans de omstandigheden die ziek­ ten bevorderen, trachten op te sporen. Op zich zelf is dit een gezonde, hoewel niet al te originele gedachte. Reeds een halve eeuw geleden treffen wij in de Duitse (grondige) handboeken omtrent de so­ ciale hygiëne en sociale geneeskunde beschouwingen aan over de sociologie van longziekten, maagstoornissen en andere kwalen (zelfs oogziekten!). De maatschap­ pelijke mede-oorzaken van ziekten als de tuberculose, geslachtsziekten, levercirrhose, liggen voor de hand. Geleidelijk wordt de reeks uitgebreid en bij recent, empirisch onderzoek betrokken. In sommige landen ontwikkelt zich licht weerstand tegen deze opvatting van de medische sociologie. D it komt mede door de ontwikkeling van een nieuw medisch 6) Robert Straus, “The nature and status of medical sociology”, The American Sociologicat Review, Jrg. 22 (april, 1957), blz. 200-204.

79

vak, de sociale geneeskunde, wel of niet als zelfstandig medisch specialisme ge­ zien. Door de verder gaande institutionalisering van het medische beroep en de voortschrijdende differentiatie en specialisatie, bemerken we de neiging bij de me­ dici om de ziekte als hun monopolie te beschouwen, niet slechts op curatief en praeventief gebied, maar ook op het gebied van de verklaring en research. D it leidt tot het optrekken van barrières in de wetenschap die niet op ware kennis zijn ge­ baseerd maar eerder kunstmatig (alweer: institutioneel) van aard. W ant ook deze sociale geneeskundigen missen de nodige opleiding tot het verrichten van basis­ research in het algemeen en van het sociaal onderzoek in het bijzonder. Op enkele vruchtbaardere pogingen tot wederzijdse terreinafbakening hopen wij in de volgen­ de paragrafen in te gaan. Gezien het bovenvermelde zal het ons duidelijk zijn waarom een andere richting in de medische sociologie tot opbloei kwam en nog floreert: de sociologie van de geneeskunde. Persoonlijk reken ik deze richting (en het ontstaan van de speciale sociologie op welk gebied dan ook) tot de functionalistische sociologie. Het lag in de intentie van de functionalistische sociologie om de functie van elk maatschap­ pelijk instituut te bepalen; of het het gezin was, of de landbouw, godsdienst, weten­ schap, telkens zocht men invloeden, die van het verschijnsel uitgingen op de samen­ leving als geheel en de invloeden van de samenleving op het verschijnsel. De ge­ broeders Goddijn hebben volgens dit model de sociologie van de godsdienst in Nederland beoefen^7) Op een analoge wijze kan men zich ook een sociologie van de geneeskunde denken. W at zou haar taak en werkwijze zijn? Zij zou haar aandacht richten op de structurele grondslagen van allerlei medische instellingen, rollen, verhoudingen en organi­ saties en deze trachten te beschrijven en te doorgronden. Naast de rol van de huis­ arts (in de termen van de rolverwachtingen van zijn patiënten) tevens de organisa­ tie van de ganse gezondheidszorg: de verhouding van de huisarts tot de specialist, het splitsen in de levensbeschouwelijke segmenten (kruisverenigingen), sociale structuur van ziekenhuizen en inrichtingen. Na deze taakomschrijving zal ons duide­ lijk zijn dat behalve de functionele analyse de sociologie van de geneeskunde (en gezondheidszorg) tevens grote steun van de bedrijfssociologie en de sociologie van de organisatie zal ondervinden. Het blijft vanzelfsprekend niet bij het statische aspect. Allerlei sociale processen spelen zich af zelfs binnen de onderscheiden instellingen (ziekenhuizen, inrich­ tingen, specialisten verenigingen). Des te meer wetenswaard zullen de conflictueu­ ze tendensen en de tendensen tot medewerking of samenvoeging zijn die naar bui­ ten treden (tussen de kruisverenigingen onderling, tussen de nazorg van een zieken­ huis en de huisartsen, enz.). Van allergrootste importantie achten wij echter de functionele analyse, het bepalen van de uitwerking van een gezondheidszorg-instituut op andere maatschappelijke segmenten, of de functionele invloeden die er uit­ gaan van de godsdienstige, politieke, bestuurlijke of andere maatschappelijke groe­ peringen op het gebied van de gezondheidszorg. D it brengt ons echter reeds tot het probleem van de evaluatie-research in de medische sociologie. 7) W. Goddijn en H. P. M. Goddijn, Godsdienstsociologie, Utrecht, 1960.

80

Het evaluatie-onderzoek op het gebied der sociologie van de geneeskunde

Zowel in de kringen van de practici als ia de bestuurkunde bestaat er een grote be­ hoefte aan de wetenschap of een bepaald nieuw opgericht instituut of nieuw maat­ schappij orgaan aan het doel beantwoordt voor welk het werd ingesteld. Of het nu een nieuwe bedrijfsschool betreft, die een scheepswerf opricht in de stille hoop de opgeleide jonge werknemers duurzamer aan het bedrijf te binden, of het aantrekken van een deskundige op het gebied van de publiciteit („public relation expert”) dan wel het instellen van revalidatie-centra of „day-hospitals”, telkens komt na ver­ loop van tijd de sceptische vraag om de hoek kijken: beantwoordt de ingevoerde vernieuwing aan haar oorspronkelijke doel; is deze efficiënt genoeg of hadden we het doel ook langs een andere weg beter en sneller (goedkoper) kunnen bereiken? Om deze en dergelijke vragen te beantwoorden (en niet slechts met betrekking tot de maatschappelijke verandering, zoals Kruijer en Nuis schijnen te suggere­ ren) 8), beschikt de sociologie over een prachtig apparaat: de functionele analyse. Dank zij Merton en in ons land vooral de belangwekkende dissertatie en artikelenserie van H. P. M. Goddijn B) kunnen we de hoofdlijnen van deze denkwijze als vol­ doende bekend veronderstellen en ons slechts tot marginale opmerkingen beper­ ken, gedeeltelijk geïnspireerd door prae-Mertoniaanse kennismaking met het functionalismeI0) en gedeeltelijk door de research-moeilijkheden gedicteerd. Zo zouden wij Merton’s begrippenpaar van functie en dysfunctie niet willen koppelen aan het aanpassingsbegrip in de betekenis van „consequenties voor het voortbestaan of het evenwicht van de ganse samenleving”. W ant een dergelijk aanpassingsbe­ grip is niet te operationaliseren en opent de weg tot subjectivisme en speculatie zonder feitelijke grondslag in de sociologie. De uitwerking van een verschijnsel op een ander verschijnsel of op de samenleving als geheel lijkt ons geheel voldoende voor de „functie”. „Dysfunctie” duidt dan aan de niet beoogde uitwerking van een verschijnsel in tegenovergestelde richting. Wij kunnen de „actor” of het publiek immers interviewen, teneinde zijn intenties en percepties te leren kennen. Is een latente (onbewuste) functie in strijd met het beoogde doel, dan kunnen we over dysfunctie spreken, zonder in de speculaties over het voortbestaan van de samenle­ ving of het sociale systeem te geraken. Een tweede opmerking betreft de aanvulling van het functionele begrippenapparaat met een begrippenpaar „functionele onder­ bezetting” en „overbezetting”. Geheel in analogie met de fysiologie bouwde de oude functionele sociologie haar taal op: tegenover atrophie, het inkrimpen van een orgaan, dat niet in de benodigde functie voorziet, zou hypertrophie een orgaan aan­ duiden dat al te veel functioneert, meer dan nodig is. Er zullen in onze samen­ leving situaties te vinden zijn waar de behoefte aan maatschappelijke voorzieningen bestaat; tevens situaties, waar meer voorzieningen zijn dan men behoeft. Al deze begrippen maken nu een evaluatie-onderzoek op het gebied van de socio­ logie van de geneeskunde (en van de gezondheidszorg) zinvol en mogelijk. Het 8) G. J. Kruijer en A. N uis in een overigens zeer helder en waardevol artikel „Evaluatie" in

Sociologische Gids, Jrg. VI. 9) Het functionalisme in de sociologie. Met name in de Verenigde Staten. Assen, 1963. 10) Mijn hoogleraar in de sociologie te Brno, professor Dr. A. I. Blaha, heeft zijn vorming rechtstreeks van Durkheim ontvangen.

81

aantal beschikbare ziekenhuis-bedden per gestandaardiseerd aantal der bevolking; gemiddelde afstand tot ziekenhuis of de huisarts; de woekering van voorziening door de „verzuiling” en door het gebrek aan samenwerking tussen instellingen — zie hier de problemen die met behulp van „functionele overbezetting” of „on­ derbezetting” kunnen worden bestudeerd. De functionele beschrijving blijft ook haar waarde bewaren: functie-afbakening tussen de nazorg-diensten van ziekenhuizen en van gemeentelijke of provinciale gezondheidszorg-organen; tussen de schoolarts, de huisarts en de schoolpsycholoog; de bedrijfsarts, de controlerende geneeesheer en de huisarts — alweer problemen die zich onmiddellijk opdringen zodra we in termen van functies gaan denken. Dat er ook voor het opsporen van dysfuncties en van latente functies plaats over­ blijft bij het evaluatie-onderzoek van onze gezondheidszorg, spreekt vanzelf. In de Verenigde Staten plaatsen artsen en specialisten zelf advertenties, die niet altijd een gunstige uitwerking hebben; waarin de huismoeders angst wordt aangejaagd voor de dreigende neurose van hun kinderen („Bijt uw kind op zijn nagels? Raadpleeg dan onmiddellijk de dichtstbijzijnde psychiater!”). W e kunnen ons afvragen of de neuro­ tische tendensen in de huismoeders zelf in de hand worden gewerkt. Dat het ge­ bruik van een geneesmiddel niet altijd gezondheidsbevorderend is (waarvoor het wel is bedoeld), is eveneens een bekend feit (men denke aan de verslaving aan slaapmiddelen, „aspirine-rages”, softenon-problematiek, enz.). Kortom: het identi­ ficeren van dysfuncties, hoewel niet altijd met succes bekroond, blijft tot de meest spectaculaire resultaten van een evaluatie-onderzoek voeren. Een onderzoeker die zich met een dergelijk evaluatie-onderzoek bezig houdt, staat heel dicht bij het be­ leid; hij zal behalve over de goede methodische scholing tevens over een goede dosis beleidservaring en een nog sterkere dosis sociologische imaginatie moeten be­ schikken, die hem op nieuwe, wellicht meer efficiënte (in de functionalistische be­ tekenis) wegen zullen wijzen, dan die door de maatschappij bewandeld n ). H et evaluatie-onderzoek en de sociologie in de geneeskunde

De denk- en werkwijze van de sociologie die een bijdrage wil leveren tot de me­ dische wetenschap zelf is wezenlijk anders. Hier gaat het immers niet om de evalua­ tie van het functioneren van allerlei instellingen, doch om de evaluatie van ver­ schillende causale hypothesen, in termen van hun geloofwaardigheid. Idealiter trachten wij de onjuiste hypothesen te elimineren en de juiste te behouden in ons systeem der wetenschap. In de praktijk van het onderzoek bezitten wij zelden de zekerheid omtrent de juistheid van een hypothese, wel kunnen we de onjuistheid u ) Voorbeelden van evaluatie-onderzoek zijn in Nederland ook te vinden. Zo heeft drs. L. J. Jessen de vraag gesteld naar de heraanpassing-functie van de psychiatrische observatiekliniek; door de ontvluchtingen te analyseren tracht hij o.a. te weten te komen welke mate van vrijheid van de patiënten-gedetineerden als optimaal moet worden beschouwd. Mevr. A. C. ZweensW iersma heeft in de provincie Groningen de functie van de huisarts onderzocht in het proces van doorverwijzing van patiënten naar psychiatrische instellingen. D e sociologen, ver­ bonden aan het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde, zijn bezig met de structureel-functionele analyse van een groot ziekenhuis in het westen des lands. Enkele vroegere studies staan vermeld in ons artikel in Sociologia Neerlandica, Vol. I, nr. II,

1963.

82

van een slecht gekozen hypothese aantonen. De consequentie hiervan voor het evaluatie-onderzoek is de langdurige en moeizame weg langs de quantificatie van het materiaal en de statistische toetsing. Tegenover een slechts oriënterend onder­ zoek, een wetenschappelijke verkenning, staat evaluerend onderzoek in de zin van toetsend onderzoek bij Vercruijsse. Het experiment zou, uiteraard, de meest aangewe­ zen vorm van onderzoeksopzet zijn. Het onderzoek van drs. J. H. Swarte aan de universiteit te Nijmegen naar de beïnvloeding van de houding t.o.v. de psychischgestoorden, dat thans wordt uitgevoerd met behulp van a-select te verdelen perso­ nen over een aantal experimentele groeperingen, kan als voorbeeld dienen. Men koestert het vermoeden dat het de negatieve of fatalistische instelling is die het proces van genezen kan belemmeren of zelfs de manifestatie van ongewenste symp­ tomen bevordert en zoekt de middelen om die houding om te buigen. In de meeste gevallen, waarbij existentiële variabelen zijn betrokken, is toepassing van het experiment op randomisatie gebaseerd, uitgesloten. De ervaring heeft ons geleerd dat ook langs de weg van een massa-enquête vruchtbare resultaten kunnen worden geboekt op het gebied van evaluatie der hypothesen. Een ieder echter die van de moderne methodologie van schaalconstructie, gecombi­ neerd met multi-variabele statistische analyse kennis heeft genomen, zal het wel­ licht met mij eens zijn, dat een dergelijk onderzoek geen speelgoed is voor amateurs of voor leken. Deze overtuiging lost vanzelf het dreigende competentieprobleem op tussen de medische sociologen werkend op dit gebied en de sociaal geneeskundi­ gen. Ook al is men het onzerzijds eens met de opvatting dat qua object het alcoholis­ me of de sociale ecologie van hypertensie een medische aangelegenheid is, methodo­ logisch zal men waarschijnlijk toch op de sociologen terugvallen teneinde de drink­ gewoonten of het vóórkomen van intermenselijke spanningen op te sporen. Convergentie van richtingen: tw ee voorbeelden

De verhouding tot de sociale geneeskunde kan ook anders worden gezien. Stel dat een medicus een zekere samenhang vaststelt tussen een bepaalde sociale omstandig­ heid (zoals bijv. ondervoeding, onvoldoende ventilatie en zuurstofgebrek tijdens nachtrust) of gedragspatroon (rook- of drinkgewoonten, overwerk) en een ziektever­ schijnsel (rachitis, t.b.c., longkanker, levercirrhose). Dan blijft het aan de socioloog of sociaal psycholoog om de oorzaken aan te wijzen van deze ongewenste of gevaar­ lijke sociale omstandigheden of gedragingen. Ook de sociale ecologie hiervan kan reeds van nut zijn; door de bedreigde groeperingen te signaleren, kan de socioloog zowel voor de praeventie als voor het curatief ingrijpen op een massale schaal nut­ tige arbeid verrichten. Al twijfelt men er aan of het vaststellen van een samenhang tussen een sociaal verschijnsel en een ziekte de taak voor een socioloog is, het be­ palen van vóórkomen en het verklaren van sociale verschijnselen blijft onze socio­ logische bezigheid. Het onderzoek naar long-carcinoma vormt hier een goed voorbeeld. Zelfs in socio­ logische kringen komen we nauwelijks het besef tegen dat het oorspronkelijke on­ derzoek van R. Doll en A. B. H ill12) tot de studies op het gebied van de sociologie 12) ‘‘Smoking and carcinoma of the lung”, in British Medical Journal 1950-11, biz. 739.

83

in de geneeskunde mag worden gerekend. In een land arm aan sociologen, zoals Engeland nu eenmaal is, verricht door deskundigen met een niet-sociologische op­ leiding en gepubliceerd in een medisch tijdschrift, ontsnapt de studie als zodanig aan onze aandacht. Desondanks zal nauwelijks iemand van ons willen loochenen dat het roken een maatschappelijk massa-verschijnsel is en als zodanig een object der sociologie. Bovendien is het bewijs niet langs klinische weg geleverd, maar met behulp van een techniek, door sociologen reeds lang gebezigd, geperfectioneerd en geformuleerd: het ex-post-facto-experiment, zowel (het eerst) van „effect-to-cause” als (bij herhaling) van „cause-to-effect” type. Een voortgezet onderzoek op dit gebied wijst op een andere grensvervaging. In bo­ vengestelde paragrafen hebben wij de twee richtingen in de sociologie gekenschetst in contrasterende termen: tegenover de studie van de instellingen en organisaties op het gebied van de gezondheidszorg zou de studie van maatschappe­ lijke oorzaken van ziekteverschijnselen staan; tegenover een functionele beschrij­ ving zou een causale analyse ons inzicht in de sociale wortels van ziekte moeten ver­ diepen. Bij planning van een geheel onderzoeksprogramma in een bepaalde sector van de medische sociologie blijkt echter dat de twee richtingen minder van elkaar zijn gescheiden dan we theoretisch zouden geneigd zijn aan te nemen. Nadat nu eenmaal dank zij de buitenlandse onderzoekingen is komen vast te staan dat roken niet zo’n onschuldige gewoonte is, drong zich direct de vraag op: hoe is deze gewoonte over de bevolking verspreid? Welke is de intensiteit van het roken bij de onderscheiden bevolkingsgroeperingen? Dit grensde rechtstreeks aan de vraag: welke zijn de maatschappelijke oorzaken van onmatig rookgenot?13). Het ene voert tot het andere: daar een antwoord op de bovengenoemde vragen slechts langs een massa-enquête bij een representatieve steekproef uit de Nederlandse bevolking te geven was en daar de enquête een jaar na de regeringswaarschuwing tegen het roken werd gehouden, lag het voor de hand om na te gaan, hoe de bevolking op de waarschuwing heeft gereageerd, hoe de reactie op een voorlichtingscampagne uitvalt. N u is het echter zo, dat ook deze voorlichting werd geïnstitutionaliseerd, dat de vraag naar de efficiency van een voorlichtingscampagne thans overeenkomt met de vraag naar de evaluatie van de voorlichtingsdienst. Aan de hand van de lande­ lijke cijfers valt waar te nemen dat de voorlichting minder effect schijnt te hebben gesorteerd dan de verhoging van de accijnzen (en dientengevolge van de prijzen van rookwaren). Onze kruissorteringen doen de sceptische vraag rijzen of het roken zich in feite nog niet aan het verspreiden is: onder de jonge vrouwen met meer school­ opleiding, met een stedelijke achtergrond of eigen baan (als teken van voort­ schrijdende emancipatie). Wij zien dat tussen de sociologie van de gezondheidszorg en de sociologie die de concrete maatschappelijke oorzaken van long-carcinoom tracht op te sporen, nauwe­ lijks een grens bestaat. Ook het onderzoek naar ziekteverzuim, of beter gezegd, naar factoren die ziekte en onbehagen veroorzaken in arbeidsgroepen van mannelijke industriële arbeiders in Nederland, valt, van dit standpunt bezien, ergens tussen de wal en het schip. Uit13) Riskante Gewoonten en Zorg voor Eigen Welzijn, Groningen, 1963.

84

gaande van de moreel- en satisfactie-theorie van het ziekteverzuim, konden wij in een ex-post-facto effect-to-cause studie geen samenhang vaststellen tussen de lage moreel- (of lage satisfactie) groepen en de frequentie van verzuim14). Slechts en­ kele tendensen konden worden vastgesteld met behulp van de factor-analyse van correlaties tussen ongeveer 55 eigenschappen van 107 werkploegjes, die wij hebben bestudeerd (in niet minder dan 21 industriële grootbedrijven verspreid over het land): bijvoorbeeld een hoger ziektecijfer in de groepen arbeiders onder de bazen, die uit de groep zijn gepromoveerd, en in de groepen mensen op stukloon. Hier­ naast correleren tevens enkele subjectieve variabelen, zoals het uiten van klachten over kleinere ongerieven (hoofdpijn, borstpijnen, pijnen in de maagstreek, enz.) met ziekteverzuim. Het is gebleken dat deze tendens tot neurotisch klagen of tot psychosomatische klachten wel degelijk met allerlei groepseigenschappen is gecorreleerd. „Klagerig­ heid” treffen wij aan bij de ploegenarbeiders, bij mensen die minder gewaardeerde taken (in termen van beroepsaanzien) verrichten; tevens bij de Rooms-Katholieken frequenter dan bij de Protestanten. Mensen die vaak zeggen last te hebben van hoofdpijnen en andere kwaaltjes zijn gekenmerkt door een negatieve houding t.o.v. de bedrijfsleiding, t.o.v. de baas, en vooral door de negatieve houding t.o.v. de be­ drijfsartsen en de ganse bedrijfsgeneeskundige dienst. Al deze verbanden konden de test van het systematisch invoeren van test-factoren (niet minder dan ongeveer 53) doorstaan, zodat zij voor een voortgezet, causaal gericht, verklarend onderzoek als hypothesen zeker in aanmerking komen en tussentijds, bij gebrek aan sterkere evidentie, wellicht zelfs als richtlijn voor de praktijk. De systematische analyse die werd toegepast levert immers inzichten in samenhangen tussen talrijke variabelen op: satisfactie van de voorman, satisfactie met de voorman, gemis aan vrijheid in de werksituatie, onzekerheid omtrent de goed betaalde taken in het bedrijf, grootte van de ploeg, afstand tussen woon- en werkplaats, bevoegdheid van de baas (mate van decentralisatie van het beleid), enz. Het „bijprodukt” van een sociaal onder­ zoek blijkt soms waardevoller te zijn dan het produkt zelf. Dit laatste geldt stellig ten aanzien van onze kennis van het ziektegedrag van de arbeider, die door het onderzoek slechts in de negatieve richting is vergroot. Tal­ rijke hypothesen moesten worden verworpen. Dissatisfactie, laag moreel, zwakke binding van de werkploeg schijnen geen zichtbaar effect te hebben hierop. Andere onderzoekingen worden gepland. Drs. Philipsen van het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde hoopt binnenkort de resultaten van zijn uitgebreid on­ derzoek te vermelden, waarbij niet de werkploegjes dóch de gehele bedrijven wer­ den vergeleken. Hiernaast overweegt men een onderzoek naar de invloed van de medische controle op het ziektegedrag van de mens. Er bestaat nl. een zeer sterk vermoeden, dat een groot deel van de (grote) variantie in het ziektegedrag tussen verschillende bedrijven aan het verschillend gedrag van de controlerende genees­ heer is toe te schrijven. Alweer bemerken wij bij dit research-programma naar de verklaring van ziekte in de industriële situatie, het vervagen van de grenzen tussen de sociologie van en de 14) Absences and Well-Being of Workers, Van Gorcum, Assen, 1965.

85

sociologie in de geneeskunde. Waar in ons eigen onderzoek rechtstreeks werd ge­ zocht naar de oorzaken van het gebrek aan het zich wel-bevinden van de mens (zware arbeid, werken met stof, giften, enz.), zijn de volgende projecten gericht op de evaluatie van de functie van controlerende organen. Een evaluatie-onderzoek in de functionele zin moet tevens een verklaring geven van het ziektegedrag, moet on­ ze kennis vergroten van de sociale wortels van het ziek-zijn — het oorspronkelijk doel van de sociologie geïntegreerd in de medische wetenschap. Tenslotte willen wij er op wijzen, dat op het gebied van het ziekteverzuim-onderzoek de sociologen door de bedrijfsgeneeskundigen (een belangrijke aftakking van de sociale geneeskunde) zijn „ingehaald”. Alweer ligt het voornaamste verschil in de wetenschappelijke „optiek” (om een begrip van de Franse Alain Touraine te ge­ bruiken) en vooral in de verschillende methodologische scholing die de sociaal ge­ neeskundigen hun werkgebied aan sociologen doet afstaan. Slotbeschouwing: evaluatie van het evaluatie-onderzoek

In onze bespreking van de belangrijkere richtingen op het gebied van de medische sociologie hebben wij tot dusver een belangrijke, zo niet de belangrijkste groepering vergeten: de sociologen die institutioneel in de gezondheidszorg zijn „ingebouwd”. In de psychiatrische observatie-klinieken, in de nazorg van de grote ziekenhuizen, in de besturen van de kruisverenigingen of van de ziekenhuizen bevinden zich thans ook in Nederland sociologen. Hun taak is het, de sociologische „inbreng” te leveren in de besprekingen met artsen en de medisch sociologische kennis toe te passen. Het is hier dat de resultaten van de evaluatie-research aan de praktijk worden getoetst. Een professionele medische socioloog zal niet slechts de bruikbaarheid van de be­ vindingen op de keper gaan beschouwen en het kaf van het koren gaan scheiden: hij zal tevens de lacunes in de wetenschap signaleren, de onverkende gebieden, die nog in de toekomst zullen moeten worden onderzocht. Reeds om deze redenen is het wenselijk, dat er een institutioneel verband wordt gelegd, niet slechts tussen deze sociologen en hun medische collega’s (hiervoor zorgt immers meestentijds het insti­ tuut waar zij zijn aangesteld), maar vooral ook tussen de sociologen onderling: een medisch-socioloog amateur (de onderzoeker) en zijn praktisch ingestelde professio­ nele collega. Een ander desideratum is dat ook deze „prof” kritisch blijft in zijn instelling; hoe sterk ook de druk is die op hem door de medici wordt uitgeoefend om zijn „socio­ logische visie” op een bepaalde patiënt te geven, hij zou moeten durven bekennen dat er nog weinig positiefs bekend is over de werking van een bepaalde sociale varia­ bele of over de sociale oorzaken van een bepaald ziekte-verschijnsel. In ieder geval zou hij voor zich zelf moeten kunnen vaststellen wat reeds door de molen van het evaluatie-onderzoek is gegaan en wat slechts gissingen zijn van hem zelf, of van zijn geleerde (medische of psychiatrische) lekencollega op het sociologisch weten­ schapsgebied. Is hij fatsoenlijk genoeg om te weigeren zijn eigen associatief denken of zijn argumenten per analogiam voor de wetenschap te verkopen, dan krijgen wij in de druk die op hem wordt uitgeoefend door de medici om bij te dragen tot de oplossing van problemen, een nieuwe stimulans voor evaluatie-onderzoek. Het is 86

mijn vaste overtuiging, dat in de tegenwoordige stand van ons vak een evaluatie­ onderzoek broodnodig is. Tegenover een arts, die zeven jaar lang moet leren de parate kennis te verzamelen en te gaan toepassen, staan wij medische sociologen nog met half lege handen. De medische wetenschap heeft dan ook een voorsprong van een kleine tweeduizend jaar; reden tot schaamte is hier niet. W el een reden om aan het werk te gaan en het nieuwe kennisgebied onder de loep te nemen van onze research-methodiek.

Collectieve houdingen jegens lichaams- en * geesteszieken in onze samenleving ) C. J. LammerS,

Rijksuniversiteit, Leiden

Er is duidelijk sprake van een ontwikkeling in de visie op de geesteszieke mens in onze samenleving. De psychisch gestoorde wordt niet langer als „van de duivel be­ zeten” of „gek” beschouwd, maar als ziek. Zo ook ziet men wijzigingen in de opvat­ tingen over de voornaamste institutie welke onze maatschappij kent ter verzorging en behandeling van deze categorie patiënten: het „dolhuis”, „gekkengesticht” wordt psychiatrische inrichting of psychiatrisch ziekenhuisl). Niettemin is er nog altijd een discrepantie tussen voorstellingen van de avantgarde op dit terrein (zowel zij die professioneel bezig zijn met de zorg voor geestes­ zieken als ook degenen die als „amateur” participeren in de zgn. geestelijke gezondheidsbeweging) en de ideeën hieromtrent van het algemeen publiek. Nunnally maakte een vergelijking tussen opvattingen van het publiek (een steekproef van inwoners uit Illinois, V.S.) en van deskundigen (een steekproef van psychologen en psy­ chiaters), Hij komt tot de conclusie dat de „achterstand” in het denken over geesteszieken van de bevolking nogal meevalt, wanneer men de opinies der deskundigen als „juist" aanmerkt. Het probleem, aldus deze acteur, is niet zozeer gelegen in verkeerde voorstellingen over als wel in een negatieve instelling jegens geestesziekte en alles wat daarmee samenhangt2). *) Dit artikel is een sterk gewijzigde versie van een lezing, gehouden in 1962 voor de afdeling Eindhoven en omstreken van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Aan de heren Drs. H. Philipsen, Drs. R. Bambang Oetomo en Drs. E. Th. Cassee van het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde ben ik veel dank verschuldigd, niet alleen voor het critisch doornemen van één o f meer der vroegere versies van deze uiteenzetting, maar tevens voor de vele stimulerende gesprekken met hen over de hier aangeroerde problematiek. 1) Zie over deze ontwikkeling b.v. A. Querido. Krankzinnigenrecht. Haarlem: Bohn, 1939; L. J. Hut, A. Poslavsky, H. Loois en B. van der W oord. D e W illem Arntsz Stichting 1461-1961. Utrecht: Oosthoek, 1961; K. Jones. Lunacy, law and conscience 1744-1845. Londen; Routledge en Kegan Paul, 1955, en van dezelfde auteur: Mental Health and Social Policy 1845-1959. Lon­ den: Routledge en Kegan Paul, I960; D . Stafford-Clark, Hedendaagse psychiatrie. Utrecht/ Antwerpen: Aula-boeken, 1964, Hfdst. 1 en 2. Een algemeen, beknopt en brilliant overzicht vanuit een sociologisch perspectief geeft: J. S. Brockoven. Some relationships between cultural attitudes toward individuality and care of the mentally ill: a historical study (Hfdst. 28 in: M. Greenblatt, D . J. Levinson en R. H. W illiams. The patient and the mental hospital. Glencoe, 111., Free Press, 1957). 2) J. C. Nunnally, Jr. Popular conceptions of mental health. Their development and change. New York: Holt, Rinehart en Winston, 1961, biz. 22-29.

87