Theoretische onderbouwing

Theoretische onderbouwing

Betrokken partijen: Junioradviseurs: Yvonne Himmelberg. Robbert Kruijne. Isabelle Neerhout. Dorine van Nispen. Senioradviseur: Ton Satink. In opdracht van: Marlies Buurman, Ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis te Amsterdam

Theoretische onderbouwing Afstudeerproject ‘cursus omgaan met vermoeidheid bij verschillende diagnosegroepen’ Aan de HAN en HvA Juni 2007 Betrokken partijen: Junioradviseurs: Yvonne Himmelberg. Robbert Kruijne. Isabelle Neerhout. Dorine van Nispen. Senioradviseur: Ton Satink. In opdracht van: Slotervaartziekenhuis, Marlies Buurman, Ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis te Amsterdam

© 2007, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN), Kapittelweg 33, 6525 EN Nijmegen. Hogeschool van Amsterdam (HvA), Tafelbergweg 51, 1105 BD Amsterdam Trefwoorden: ergotherapie, gedragsverandering, integrative medicine, vermoeidheid, groepscursus, CVA, Reuma, Oncologie, COPD, HIV.

© Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

2

Inleiding Het adviesteam heeft een theoretische onderbouwing gemaakt voor het Slotervaartziekenhuis en de Hogeschool van Amsterdam en Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Niet alle stukken zullen daardoor even relevant zijn voor alle lezers, maar de theoretische onderbouwing geeft wel een compleet beeld van het project. Deze theoretische onderbouwing heeft als doel de keuzes van de adviesgroep inzichtelijk te maken. Dit betreft de keuzes die zijn gemaakt rondom het ontwikkelen van de cursus en het implementatieplan. Tevens zijn er algemene aspecten opgenomen als; Visie van de adviesgroep op verschillende aspecten, theoretische kaders, Integrative Medicine technieken


3

Inhoudsopgave Inleiding 1. 1.1 1.2 1.3 1.4

Visie Visie op de eindproducten Visie op integrative medicine Visie op integrative medicine binnen ergotherapie Visie op integrative medicine binnen de cursus ‘omgaan met vermoeidheid’ 1.5 Visie op groepsdynamica / didactiek Literatuur hoofdstuk 1 2. Diagnosegroepen 2.1 Problematiek van de diagnosegroepen 2.2 Algemene definitie van vermoeidheid 2.3 Vermoeidheid bij de verschillende diagnosegroepen Literatuur hoofdstuk 2 3. Èvidence Based Practice (EBP) 3.1 Algemeen 3.2 Randvoorwaarden vanuit de organisatie 3.3 Critical appaisal 3.4 Gebruik en beoordeling literatuur 3.5 Visie van de adviesgroep Literatuur hoofdstuk 3 4. Modellen en theoretische kaders 4.1 Ergotherapeutisch theoretisch kader a.d.h.v. het PEO model 4.2 Model voor gedragsverandering, Health Counseling 4.3 Theoretisch kader Integrative Medicine Literatuur hoofdstuk 4. 5. Model voor implementatie Literatuur hoofdstuk 5. 6. Organisatie 6.1 Algemene weergave beïnvloedende factoren 6.1.1 Aantal bijeenkomsten cursussen 6.1.2 Verdeling individuele en groepsbijeenkomsten 6.1.3 Gebruik van de termen patiënt en cliënt Literatuur hoofdstuk 6. 7. Cursus 7.1 Verantwoording doel 7.2.1 Gebruik van het COPM 7.2.2 Bewustwording 7.2.3 Motiveren / afwegen 7.2.4 Besluitvorming 7.2.5 Start van gedragsverandering 7.2.6 Gedragsbehoud en preventie van terugval 7.3 Keuzes voor verdeling kennis en praktijk Literatuur hoofdstuk 7. 8. Gebruikte integrative medicine technieken 8.1 IM technieken binnen de cursus 8.1.1 Omgevingsaspecten 8.1.2 Ontspanningsoefeningen 8.1.3 Visualisatie Literatuur hoofdstuk 8.


4 5 7 8 9 10 11 13 14 15 16 18 22 23 24 24 24 25 35 36 37 38 39 46 48 49 50 51 52 52 53 54 55 56 57 58 59 62 63 64 68 68 69 71 72 73 76 77 79

4

9. Implementatieplan 9.1 Visie op implementatie 9.2 Activiteiten binnen de implementatie 9.3 Verantwoordelijkheden Literatuur hoofdstuk 9. 10 Reflectie op het project 10.1 Product 10.1.1 Aantal bijeenkomsten per cursus 10.1.2 COPD cursus 10.1.3 IM, algemeen en binnen de cursus 10.1.4 Zelfmanagement als doel binnen de cursus Bijlage 1. Samenvatting interview dr. Eric van Gorp 2. Samenvatting interview dr. Rutger Dahmen 3. Samenvatting interview dr. Ines von Rosenstiel 4. Samenvatting interview mw. Miranda van Duijn


80 81 81 85 86 87 88 88 89 89 90 92 93 94 95 97

5

Visie


6

Inleiding Binnen dit hoofdstuk zijn de verschillende visies die de adviesgroep heeft op de producten en de thema’s van dit project verzameld. Per kopje zal een onderwerp worden besproken, en gemaakte keuzes onderbouwd. Binnen dit hoofdstukken zullen de visie op de eindproducten, visie op Integrative Medicine (IM), visie op IM binnen de ergotherapie en de visie op het gebruik van IM binnen de cursussen omgaan met vermoeidheid worden besproken

1.1 Visie op eindproducten Ontwikkel een evidence-based/ best practice ergotherapeutische cliëntencursus met thema omgaan met vermoeidheid welke gebruikt kan worden bij meerdere doelgroepen, waarin ‘IMtechnieken’ worden gebruikt en waarbij ‘zelfmanagement en ergonomie’ centraal staan. Passend bij deze vraagstelling heeft de adviesgroep zich aan de volgende doelstelling geconformeerd: Het implementeren van een effectieve en concrete werkwijze voor de ergotherapeuten binnen het Slotervaartziekenhuis met betrekking tot vermoeidheid bij verschillende diagnostieken. Met behulp van deze cursus krijgen cliënten handvaten om binnen het dagelijks leven om te kunnen gaan met vermoeidheid en dit eventueel terug te kunnen dringen Om aan deze doelstelling te voldoen heeft de adviesgroep besloten de volgende producten te ontwikkelen: Een evidence-based ergotherapeutisch cursus gericht op gedragsverandering: ‘ omgaan met vermoeidheid voor meerdere doelgroepen’ over de thema’s zelfmanagement en ergonomie waarbij IM-technieken zijn geïntegreerd. Dit sluit aan bij het doel omdat de ergotherapie afdeling behoefte heeft aan een docentenhandleiding die bestaat uit een beschrijving van de cursus met een bijbehorende theoretische onderbouwing. In de docentenhandleiding staat per bijeenkomst stap voor stap beschreven wat er in de bijeenkomst besproken/ gedaan zal worden. De bijeenkomsten van de cursus zijn opgebouwd volgens Health Counceling, Omdat de adviesgroep er vanuit gaat dat deze benadering het best aansluit bij het gekozen product (een cursus gericht op gedragsverandering) Verderop zullen deze keuzes verder worden onderbouwd. Daarnaast zal er een presentatie gegeven worden waarin een eerste aanzet zal worden gedaan om de cursus te implementeren op de afdeling. Deze presentatie zal gegeven worden aan het ergotherapieteam en mogelijk andere betrokkenen. Op deze manier hoopt de adviesgroep een basis te leggen zodat de cursus effectief zal kunnen worden gebruikt voor het Slotervaartziekenhuis. Naast de presentatie besteedt de adviesgroep door middel van een implementatie plan aandacht aan de nazorg van het project. Na de presentatie geven wij de verantwoordelijkheid aan het Slotervaartziekenhuis voor de uitvoering hiervan. De adviesgroep gaat er vanuit dat hiermee de fases van implementatie goed kunnen worden doorlopen (Grol 2006) Naast de toegepaste producten zorgt de adviesgroep ook voor een theoretische onderbouwing waarin de theoretische kaders en argumentatie van de gemaakte keuzes tijdens het project zijn verwoord en zullen de visies en de afwegingen die gemaakt zijn door de adviesgroep en het Slotervaartziekenhuis worden besproken Zoals boven aangegeven is het gebruik van integrative medicine een belangrijk onderwerp binnen dit afstudeer project. Integrative Medicine is voor de junioradviseurs een belangrijke en interessante pijler binnen de gezondheidszorg. Uit de literatuur van het vorige afstudeerproject blijkt dat dit een effectieve bijdrage kan leveren aan de ergotherapeutische behandeling. Daarnaast kan het een toevoeging zijn aan het holistische beeld binnen de ergotherapie (Kinebanian 2006).


7

Daarom is het voor de adviesgroep een uitdaging geweest om deze technieken verder uit te werken en te integreren in de cursus ‘omgaan met vermoeidheid” voor de diverse diagnosegroepen.

1.2 Visie op Integrative Medicine Na onderlinge discussie, verdieping in het onderwerp (door middel van literatuuronderzoek) en het voeren van verschillende interviews met specialisten en de opdrachtgever binnen het Slotervaartziekenhuis, is de volgende visie op IM ontstaan: IM heeft een holistische visie op de mens en legt het verband en de wisselwerking tussen lichaam en geest. IM is een positieve toevoeging aan de reguliere handelswijze binnen de gezondheidszorg. De adviesgroep is van mening dat ook voor de ergotherapeut verschillende IM technieken (mind-body) (zoals ontspanningsoefeningen en aromaverneveling) een goede aanvulling zijn om als middel te gebruiken binnen de ergotherapeutische behandeling. Het is vooral zaak om IM niet in plaats van de reguliere behandeling te plaatsen en om per techniek of onderdeel van IM te bekijken of het ook daadwerkelijk binnen een behandeling of product kan worden geïntegreerd (ook al is het bewezen effectief, dan nog kan het zo zijn dat het niet binnen een behandeling zou kunnen passen).


8

1.3 Visie op Integrative Medicine binnen ergotherapie Ergotherapeuten werken vanuit een holistische mensvisie en een taak. Er wordt een onderscheidt gemaakt tussen de geest, het lichaam en de omgeving die nauw met elkaar zijn verbonden. (Kinebanian, 2006). Ook aan integrative medicine ligt een holistisch mensbeeld ten grondslag, zoals eerder beschreven in paragraaf 1.2 (Nationaal Kenniscentrum IM, 2007; Gonzalez, 2000). Binnen integrative medicine en de daarbinnen vallende mind-body technieken, wordt ook het verband gelegd tussen lichaam en geest zoals binnen de ergotherapie. Integrative medicine en ergotherapie hebben dus dezelfde holistische achtergrond en de brede visie op cliënten, problematiek en therapie. Daarom vindt de adviesgroep dat interventies en uitgangspunten uit integrative medicine goed gecombineerd kunnen worden met interventies en visies vanuit de ergotherapie. Technieken uit integrative medicine kunnen een positieve en effectieve aanvulling bieden voor de ergotherapeut op zijn repertoire aan ergotherapeutische interventies. Er moet bij Integrative medicine echter per techniek of interventie worden bekeken wat de ergotherapeut hiermee wil bereiken. Bij de ene techniek kan het zijn dat er een doel achter zit om de cliënt deze aan te leren, bij de andere techniek is het alleen een middel om tijdens de behandeling te gebruiken. Het is echter bij alle interventies zo dat het ook dient als middel om het overkoepelende doel (zelfmanagement m.b.t. aan de aandoening gerelateerde vermoeidheid) te behalen.


9

1.4 Visie op Integrative Medicine binnen de cursus ‘omgaan met vermoeidheid’ “Fatigue is a complex, multicausal, multidimensional, nonspecific, and subjective phenomenon for which no one definition is widely accepted (Tiesinga, 1996).” “Fatigue has been described as the enduring subjective sensation of generalized tiredness or exhaustion (Belza 1995).” Uit deze citaten kan worden geconcludeerd dat vermoeidheid een fenomeen is dat zeer breed en persoonlijk is. Het beïnvloedt alle domeinen van het leven en is daarom een probleem waarop IM, met op zijn beurt een brede en holistische visie (zoals eerder beschreven in hoofdstuk 1.2 en later in hoofdstuk 4.1.4), volgens de adviesgroep zeer goed aansluit. De adviesgroep is van mening dat voor de ergotherapeut verschillende IM (mindbody) technieken (zoals ontspanningsoefeningen en aromaverneveling) een goede aanvulling zijn om als middel te gebruiken binnen de ergotherapeutische cursus ‘omgaan met vermoeidheid’. Welke technieken dit zijn, hoe deze technieken precies worden gebruikt en hoe ze worden toegepast binnen de cursus, wordt beschreven in hoofdstuk 6.


10

1.5 visie op groepsdynamica en groepsdidactiek Zoals verschillende bronnen aangeven (Oudenhoven, 2004; Remmerswaal, 2003; Cole, 1998) bestaat er geen groep zonder dat er interactie is tussen de verschillende groepsleden. Daardoor is het niet mogelijk een groep te begeleiden zonder rekening te houden met deze interactie (dynamiek). Binnen een therapeutische groep is deze dynamiek nog meer van belang (Remmerswaal, 2003; Gerards, 2006) omdat de groepsleden zich kwetsbaar moeten kunnen opstellen. De groep moet daarvoor een veilige plek zijn waarin iedereen zich gewaardeerd en op zijn gemak voelt (Gerards, 2006; Remmerswaal, 2003) Binnen deze cursus heeft de adviesgroep zich voornamelijk gebaseerd op theorieën voortkomend vanuit health counseling en het boek van Remmerswaal (2003) over groepsdynamica. Beide beschrijven het belang van een veilig groepsgevoel en hoe groepsprocessen begeleid kunnen worden. Allereerst zal er in dit hoofdstuk wat algemene achtergrond informatie gegeven worden over groepsdynamica waarna de adviesgroep zijn visie zal formuleren hoe groepsdynamica een plaats heeft gekregen binnen deze cursus. Achtergrond groepsdynamica. Er bestaan veel boeken en visies over het begeleiden van groepen, die allemaal vanuit een ander perspectief het probleem van het begeleiden van groepen beschrijven. Echter zijn de meeste visies en boeken gebaseerd op overeenkomstige theorieën en uitgangspunten. Ten eerste is er de visie dat een groep altijd tussen het individu en de “maatschappij” (waarbij de maatschappij ook de instellingsomgeving kan zijn) in staat. Hierdoor ontstaat er zowel dynamiek tussen de personen in de groep als tussen de groep en de maatschappij. Deze dynamiek kan op verschillende manieren worden besproken. Hieronder zullen de meest gangbare manieren (Remmerswaal 2003) kort worden besproken. Interactie theorie: Deze theorie zet de interactie tussen individuen in de groep centraal en beschrijft een groep als een systeem van met elkaar in interactie verkerende individuen. (als een web van interacties) Systeem theorie: Deze theorie ligt bijvoorbeeld ook aan de basis van het MOHO (Kielhofner 2003) Het gaat uit van de mens of groep als open systeem. Een systeem van in elkaar grijpende posities en rollen. Patronen zijn binnen deze theorie een belangrijke manier om te analyseren hoe een groep functioneert. Verder kan een groep worden gezien als een apparaat waarbij er input in kan worden gestopt, deze wordt verwerkt en vervolgens komt daar een meetbare output uit. Dit proces is inzichtelijk te maken aan de hand van de rol en communicatiepatronen van de groep. Sociometische benadering: deze theorie richt zich net als de interactie theorie op de interacties tussen groepsleden. Echter richt deze theorie zich meer op de persoonlijke ervaring van de groepsleden. Welke groepsleden ervaren wie als vrienden, leiders, partners ect. Deze theorie gaan dus meer in op de subjectieve ervaring van de interacties tussen groepsleden. Veldtheorie: Deze theorie maakt de vergelijking tussen het krachtveld van een groep met het elektromagnetisch krachtveld uit de fysica. Het beschrijf de bindende krachten tussen groepsleden en zoals de elektroden elkaar aantrekken en kunnen afstoten. Al deze krachten samen bepalen hoe een groep zich ontwikkeld en de hechtheid van een groep Deze en andere theorieën samen vormen de basis voor de groepsdynamica zoals Remmerswaal dit beschrijft Groepsdynamica in de cursus Binnen de cursus wordt er rekening gehouden met verschillende groepsprocessen. Ten eerste is daar duidelijk het proces van gedragsverandering aanwezig. Dit proces zal tijdens de cursus voldoende spanningen en interactie opleveren zowel tussen de therapeut en cliënt(en) en de groep onderling. Daarom is er voor gekozen om adviezen en aandachtspunten op te schrijven zoals die zijn beschreven volgens Gerards (2006) gericht © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

11

op het begeleiden van het proces van gedragsverandering. Deze zijn aangevuld met aandachtspunten volgens Remmerswaal (2003) gericht op het benaderen van de groep. Naast deze bewuste aandachtspunten voor de therapeuten, is er in de opbouw en de keuze van de onderwerpen rekening gehouden met de groepsdynamica en geprobeerd deze zo veel mogelijk te fasciliteren. Ten eerste worden een aantal groepsfasen beschreven welke ook zijn beschreven in de bijlage groepsdynamica in de cursus. Voor deze opbouw is binnen het proces van gedragsverandering ook rekening gehouden, voordat er feedback kan komen op het handelen van de cliënten (de ergonomische principes) moet er een veilige situatie ontstaan waarin de cliënten zich prettig voelen. Dit wordt in de cursus gefasciliteerd door goed stil te staan bij het doel en de motivatie om in de groep aanwezig te zijn alvorens in te gaan op de ergonomie. Daarnaast kan het onderscheid nog worden gemaakt tussen een trainingsgroep en een therapiegroep (Remmerswaal, 2003) De cursusgroep kan in de ogen van de adviesgroep worden gezien als een trainingsgroep en minder als therapie groep. Om dit te fasciliteren is er in de opbouw van de cursus rekening gehouden met een aantal kenmerken van een trainingsgroep. Ten eerste is een van de kenmerken van een therapiegroep dat de leden zichzelf zien als ziek en daarvoor behandeling nodig hebben. Door het gebruik van IM en de verantwoordelijkheid bij de cliënten zelf neer te leggen wordt getracht deze uit de ziekterol te halen en meer een appèl te doen op de eigen verantwoordelijkheid. Het gaat in de cursus niet om het verleden (terugkijken) maar vooruit kijken, en nieuw gedrag aanleren. Dit is een kenmerkend aspect van een trainingsgroep. Een trainingsgroep kan in kortere tijd worden gevolgd dan een therapiegroep. Dat is ook het geval met de lengte van deze cursus. Er is dus niet voldoende tijd om uitgebreid stil te staan bij het verleden ed. Echter een verschil tussen de cursusgroep en de zuivere trainingsgroep is de leider. De therapeut speelt een zeer duidelijke rol als leider van de groep in de cursus. Dit heeft als functie dat de therapeut meer invloed heeft op het groepsproces en kan waarborgen dat er toch een zeker gehalte therapie in de groep aanwezig zal zijn indien dit nodig is. Dit is nodig omdat de groep nou eenmaal bestaat uit mensen met een beperking en daarvoor bij elkaar komen Daarom is het niet mogelijk de groep geheel niet meer te zien als therapie groep. De cursusgroep is volgens de adviesgroep te definiëren als een groep waarin het doen centraal staat (ergotherapeutische benadering). Daardoor valt deze groep volgens Remmerswaal binnen een groep die zich meer richt op vaardigheden dan puur op nadenken en het beleven van emoties. Hieronder zijn de kenmerken van zo’n groep opgenomen die ook duidelijk terug te vinden zijn in de structuur van de cursus Doelstelling van een handelingsgerichte groep: Aanleren van nieuw gedrag en vaardigheden, waaronder het uitbereiden en verstevigen van competenties. Hoofdnadruk: Op procedure en structuur: gestructureerde oefeningen, programma’s en protocollen Aspect wat aangesproken wordt: Motoriek, doen, willen Agogische termen: Vaardigheid Verandering door: Ervaring gebaseerd op handelen


12

Stijl van leren: Actief experimenterend Leerbronnen: Ervaringsgericht leren, Groepsleden leren in oefensituaties die de groepsbegeleider creeerd. Veranderingsmodel: Planmatige verandering Rol van de begeleider De regisseur, de stuurman Groepsniveaus De groep functioneert vooral op procedure niveau Het is van belang hierbij aan te geven dat de meeste oefenmomenten in de thuissituatie van de clienten zelf plaats vinden en niet binnen de cursus bijeenkomst. Er wordt echter wel vanuit gegaan dat de cliënten actief gaan experimenteren met de opdrachten die gegeven worden tijdens de cursusbijeenkomsten.

Literatuur hoofdstuk 1 • • • • • • • • • •

• • • •

Belza, B.L. (1995) Comparison of self reported fatigue in reumatiod arthritis and controls. Journal of Rheumathology, 22, 639-643 Coppoolse, P (2001) Teamvorming : management van sociaal-emotionele processen in samenwerkingsverbanden : een praktijkmodel voor organisatieontwikkeling / Nelissen, Soest Cole M. (1998) Group dynamics in occupational therapy : the theoretical basis and practice application of group treatment / by Thorofare, NJ, Dixhoorn, J.J. Dr. van (2001) Ontspanningsinstructie. Principes en oefeningen. Elsevier/bunge, Maarsen Gonzalez, M.J., et al (2000). Integrative medicine: a paradigm shift in medical education and practice. Puerto Rico: Puerto Rico health sciences journal, dec.19 (4): 389-92 Grol, R. Wensing, M. (2006) Inplementatie: effectieve verbetering van de patientenzorg. Elsevier gezondheidszorg. Maarssen. Interview met Drs. Ines Von Rosenstiel, hoofd afdeling kindergeneeskunde in het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam, april 2007. Kinebanian, A. (2006). Grondslagen van de ergotherapie. Elsevier/ De Tijdstroom. Lazenby, G. (1999), Feng Shui –wonen-, Zuid Boekproducties, Lisse. NCCAM (National Center for Complementary and Alternitive Medicine): o http://nccam.nih.gov/health/backgrounds/mindbody.htm#intro, geraadpleegd 17-05-2007, laatst bijgewerkt: augustus 2005. o http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/. geraadpleegd: 18-05-2007, laatst bijgewerkt: februari 2007. Nationaal informatie en kenniscentrum integrative medicine: http://www.nikim.nl/publicaties.html. Geraadpleegd: 18-05-07, laatst bijgewerkt: 2007 Oudenhoven P, et al (2004) Groepen aan het werk Groningen : Wolters-Noordhoff Remmerswaal J. (2003) Handboek groepsdynamica : een nieuwe inleiding op theorie en praktijk.: Nelissen, Soest Tiesinga, L.J., Dassen, T.W., Halfens, R.J. (1996). Fatigue: a summary of the definitions, dimensions, and indicators. Nurs Diagn. Apr-Jun;7(2):51-62.


13

Diagnosegroepen


14

Inleiding Vanuit het Slotervaartziekenhuis is de vraag gekomen een cursus te ontwikkelen voor diverse diagnosegroepen om te leren omgaan met vermoeidheid. De cursus is gericht op de vermoeidheidsproblematiek van de doelgroepen HIV, oncologie, long, reuma en CVA. In paragraaf 1 wordt de problematiek van de diagnosegroepen besproken, gevolgd door de algemene definitie van vermoeidheid zoals de adviesgroep deze heeft opgesteld en de vormen van vermoeidheid bij de verschillende diagnosegroepen.

2.1 Problematiek van de diagnosegroepen Om duidelijk te krijgen wat de exacte problematiek is van de verschillende diagnosegroepen, heeft de adviesgroep gesprekken gevoerd met de verwijzers/ specialisten van de betreffende diagnosegroepen en informatie gezocht in de literatuur en bij cliëntenverenigingen. Cliënten die zullen worden doorverwezen naar de cursus ‘omgaan met vermoeidheid’ hebben al langdurig vermoeidheidsklachten. Terwijl andere ziektesymptomen zijn verdwenen of worden onderdrukt door medicijnen, blijven de vermoeidheidsklachten aanwezig. Dit bleek uit de gesprekken die de adviesgroep heeft gevoerd met verwijzers van de verschillende diagnosegroepen (Dr. E. van Gorp, Dhr R. Dahmen) Voor de notulen van dit gesprek zie bijlage 1 en 2. De problematiek kan volgens de adviesgroep deels op de volgende treffende wijze worden geïllustreerd: “Verder had ik lichamelijk zo weinig energie, maar wilde van alles doen. Het huishouden de kinderen en het gezin verzorgen enz. Maar wat ik voor die tijd altijd snel even dit en snel even dat, dat kon ik niet meer. Ik deed uren over mijn huishouding dat nam zoveel tijd in beslag, omdat ik na elke activiteit of tijdens het stofzuigen eerst een poos moest uitrusten.” (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties)


15

2.2 Algemene definitie van vermoeidheid Om een eenduidig beeld te krijgen van vermoeidheid, heeft de adviesgroep besloten een algemene definitie van vermoeidheid op te stellen. De adviesgroep is tot de algemene definitie gekomen door op het onderwerp vermoeidheid te zoeken in de literatuur en door het hebben van gesprekken met de verwijzers/ specialisten van de verschillende diagnosegroepen en de ergotherapeuten van het Slotervaartziekenhuis. “Fatigue is a complex, multicausal, multidimensional, nonspecific, and subjective phenomenon for which no one definition is widely accepted.” Er bestaat dus geen specifieke en universeel geaccepteerde definitie van vermoeidheid. Er is dus gekozen voor een definitie die vanuit verschillende bronnen is samengesteld: “Fatigue has been described as the enduring subjective sensation of generalized tiredness or exhaustion (Belza, 1995).The general fatigue called exhaustion is multidimensional, may originate in the central nervous system, and consist emotional, behavioural and cognitive components (Belza, 1995)”. Over het algemeen kan dus worden gezegd dat vermoeidheid een symptoom of aandoening is, die invloed heeft op alle aspecten van iemands leven en karakter. “In het algemeen denkt men aan moeheid ten gevolge van fysieke inspanning, namelijk aan het verlies van spierkracht en aan spierpijn in overbelaste lichaamsdelen. Moeheid kan ook slaan op lusteloosheid, het gevoel nergens toe te komen, of niet gemotiveerd zijn om iets te ondernemen. In dat geval kan moeheid ook worden opgevat als een stemming: vaak is moeheid ook een symptoom van depressiviteit”(Meijman et al., 1997). Er kan sprake zijn van zowel fysieke als een psychische vermoeidheid die qua uiting behoorlijk van elkaar verschillen. Ook Hiv vereniging Nederland, zie het volgende citaat, beschrijft verschillende oorzaken van vermoeidheid, wat onderstreept wordt door Eric van Gorp, specialist in het Slotervaartziekenhuis: “Drie vormen van vermoeidheid: 1.Fysieke vermoeidheid, als men na lichamelijke inspanning heel erg moe is. Bij een verzwakte afweer of door een bijwerking van bepaalde medicijnen kan een geringe inspanning al tot vermoeidheid leiden. 2.Geestelijke vermoeidheid, als men moeite heeft zich op bezigheden te richten, waarbij concentratie nodig is. 3.Motivationele vermoeidheid, als men geen zin heeft om zich met emotionele of lichamelijke activiteiten bezig te houden.” Ook hier wordt gekeken naar de psychische en fysieke kant van vermoeidheid. HIV, oncologie, COPD, mede als de andere diagnosegroepen die worden uitgewerkt voor de cursus, zijn chronische ziekten en vermoeidheid kan hierbij dus ook een andere rol spelen dan bij gezonde mensen of mensen met CVS. Dit wordt ook door de specialist op het gebied van oncologie en COPD, dr. Rutger Dahmen uit het Slotervaartziekenhuis uiteen gezet: COPD zou een lichamelijke vermoeidheid kunnen spelen, terwijl er bij oncologie meer een algehele vorm van vermoeidheid heerst met soms uitschieters naar extreem vermoeid, zonder lichamelijke oorzaak. Dit blijkt ook uit het volgende citaat: “Mensen met een chronische ziekte, die gepaard gaat met pijn, hebben vaak ook last van vermoeidheid en komen door hun klachten in een vicieuze cirkel terecht: door steeds minder actief te zijn (lichamelijk en geestelijk) gaat de conditie snel achteruit, waardoor iemand geneigd is steeds minder te ondernemen en tenslotte in een sociaal isolement raakt. (Meijman et al., 1997).” En met weer een ander citaat worden de woorden van dr. Dahmen onderstreept: “Vermoeidheid in het eerste jaar na de behandeling voor borstkanker kan gedefinieerd worden als: Een gevoel van algehele moeheid, zwakte, uitputting of gebrek aan energie, dat leidt tot een beschadigde functionele status met gevolgen voor de kwaliteit van leven. Dit gevoel manifesteert zich na een periode van aanhoudende fysieke en mentale stress, die een direct of indirect gevoel is van het ziekteproces.” Er bestaat geen specifieke en universeel geaccepteerde definitie van vermoeidheid. © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

16

De adviesgroep spreekt van vermoeidheidsklachten op het moment dat het gevoel van vermoeidheid dusdanig aanwezig is en invloed heeft op het dagelijks leven waardoor de cliënt zich beperkt voelt. De adviesgroep onderscheidt hierin drie vormen van vermoeidheid, te weten: fysieke vermoeidheid, geestelijke vermoeidheid en motivationele vermoeidheid. Deze vormen komen in meer of mindere mate naar voren bij de verschillende diagnosegroepen. Het gaat hierbij dus om chronisch aanwezige vermoeidheid zonder dat er daarvoor een duidelijk aanwijsbare en behandelbare oorzaak is.


17

2.3 Vermoeidheid bij de verschillende diagnosegroepen Naar aanleiding van het opstellen van de algemene definitie van vermoeidheid, kwam naar voren dat vermoeidheid onder te verdelen is in drie vormen, te weten; fysieke, geestelijke en motivationele vermoeidheid (Hiv vereniging Nederland). Aan de hand van deze drie vormen heeft de adviesgroep de vermoeidheid bij de verschillende diagnosegroepen gediagnosticeerd, zie figuur 1. Dit had als functie om te bekijken of er grote verschillen in vermoeidheid bestonden tussen de verschillende diagnosegroepen en daarmee de onderwerpen van de verschillende cursussen. Bij alle doelgroepen komen grotendeels dezelfde vormen van vermoeidheid naar voren. Het niet aanwezig zijn van duidelijke verschillen tussen de diagnosegroepen heeft als gevolg dat de onderwerpen die besproken worden in de cursussen onderling niet sterk van elkaar verschillen. Wel wordt er in de cursus voor reumacliënten ingegaan op de rol van pijn/ontstekingsvermoeidheid. Omdat bij reumacliënten ontstekingspijn een grote invloed heeft op de mate van vermoeidheid (Belza, 1995), heeft de adviesgroep besloten in de cursus voor reumacliënten een bijeenkomst te richten op gewrichtsbeschermende maatregelen. Gewrichtsbescherming heeft tot doel de kans op beschadigingen aan gewrichten te verminderen door de gewrichten zodanig te belasten dat zij de belasting gemakkelijk aankunnen. Dit kan pijn, bewegingsbeperking en krachtsverlies voorkomen. Door het voorkomen van ontstekingspijn kan door gewrichtsbescherming de mate van vermoeidheid afnemen. (Munneke, 2003; Belza, 1996) Tevens wordt bij de cursus voor longcliënten aandacht besteed aan ademhalingsoefeningen. Naast de ontspanningsoefeningen die in bij elke doelgroep aan bod komen, geven ademhalingsoefeningen bij longpatiënten extra handvatten om ontspanning te creëren voor en/ of tijdens een activiteit. (Velloso 2006, Bourbeau 2004 ) Het document waarin per diagnose is weergegeven welke vormen van vermoeidheid voor komen en hoe deze tot uiting komen, heeft de adviesgroep voorgelegd aan alle ergotherapeuten van het SLZ. Met daarbij de vraag of zij zich herkenden in de vormen van vermoeidheid behorende bij de diagnoses. Dit hebben wij gedaan om eventueel aan aanvullende informatie te komen maar op de eerste plaats om de andere ergotherapeuten te betrekken bij het proces. Helaas heeft hier maar een therapeut op gereageerd. De betreffende therapeut bevestigde onze formuleringen.


18

Figuur 1: schematische weergave van vermoeidheid bij de verschillende diagnosegroepen.

Fysieke vermoeidheid

Geestelijke vermoeidheid Slaapgebrek komt veel voor bij de COPDpatiënt. Dit kan geestelijke vermoeidheid als gevolg hebben. (Urbano, 2006).

Long

Doordat de longcapaciteit achteruit gaat, ontstaat steeds sneller fysieke vermoeidheid door een tekort aan zuurstof bij inspanning. (velloso, 2006).

Reuma

Er zijn verschillende oorzaken van fysieke vermoeidheid:(Belza, 1996) Slecht slapen, verminderde conditie door inactief leven, ontstekingen en depressie. Al deze zaken zorgen voor een algehele neerwaartse spiraal van vermoeidheid.(Belza, 1996).

Het constant leven met pijn zorgt naast een fysieke uitputting ook voor mentale uitputting. Het niet instaat zijn een gezond leven te lijden, het moeilijk kunnen ontspannen door de pijn zorgt voor een negatieve/depressieve stemming. (Frits Winter 2000)

CVA

De fysieke vermoeidheid bij CVA patiënten wordt onder andere veroorzaakt door slaapstoornissen en een verminderde conditie. (Cole, 2006)

Er is een duidelijke relatie tussen vermoeidheid en een depressievere stemming. In andere woorden: CVA

Motivationele vermoeidheid Ziek thuis komen te zitten, het afzeggen van feestjes en misschien stoppen met werken gebeurt vaak bij de astma cliënt (Stokkom,1999). Hieruit blijkt dat ook motivationele vermoeidheid een rol speelt bij de COPD cliënt. Het constant leven met pijn heeft naast de mentale vermoeidheid ook invloed op de motivatie van de cliënt. Pijn kost energie en zorgt er voor dat de cliënt minder energie over heeft om de motivatie op te brengen door te gaan met behandelingen en naar zichzelf te kijken om te zien welke patronen veranderd kunnen worden. (Belza, 1996)

Algemene vermoeidheid

Er is een duidelijke relatie tussen vermoeidheid en een depressievere stemming. In andere woorden: CVA patiënten die leiden aan

Het weer op de rails krijgt van het leven na een CVA is vermoeiend, wat ervoor niet een probleem was is ineens een opgave en kost daarmee dus een hoop energie. Dit zorgt er voor dat het normaal dagelijks leven ineens topsport

Kenmerkend aan de vermoeidheid bij reumatische aandoeningen is de sterke relatie met de pijn (Belza, 1995). De ontsteking en het hebben van constante pijn veroorzaakt zowel fysiek als mentaal vermoeidheid. Het is niet een moeheid zoals gezonden ervaren na lichamelijke inspanning, maar meer een gevoel van uitgeput zijn.

patiënten die leiden aan vermoeidheid en een depressieve stemming hebben, zitten in een negatieve spiraal waarbij beide factoren elkaar versterken. (Cole, 2006)

vermoeidheid en een depressieve stemming hebben, zitten in een negatieve spiraal waarbij beide factoren elkaar versterken. (Cole, 2006)

wordt. Dit gecombineerd met een vaak verminderde drang naar activiteiten (door depressie en andere oorzaken) resulteert in een verminderde conditie en uithoudingsvermogen. (Ingles, 1999)

HIV

Doordat de weerstand van de hiv-cliënten achteruit gaat heeft dit invloed op de fysieke vermoeidheid. (van Bergen, 1998)

Vermoeidheid bij hivpatiënten uit zich ook op geestelijk gebied: • Toezeggingen niet waar kunnen maken; • Geen zin hebben; • Vermoeidheid maakt een inbreuk op het dagelijks leven (Hiv Vereniging Nederland, 2002).

Vermoeidheid maakt een inbreuk op het dagelijks leven. Het kan het sociale leven doen afkalven ('te moe, geen fut vandaag') (Deschamps, 2000).

Vermoeidheid is een klacht die bij veel hiv-positieven voorkomt. Vermoeidheid kan zich op veel manieren manifesteren. Af en toe moe, zonder dat je je nou zo ontzettend hebt ingespannen, of dagelijks enkele keren moe. Vermoeidheid kan ook ernstiger zijn. Zo ernstig dat deze het moeilijk maakt om hele dagen te werken of zelfs zo erg dat werken eigenlijk niet meer mogelijk is. (Hiv Vereniging Nederland, 2002).

Oncologie

In wetenschappelijk onderzoek wordt geconcludeerd dat vermoeidheid bij oncologiepatiënten een subjectief en gecompliceerd symptoom is met verschillende manieren van uitdrukking o.a. fysiek, bijvoorbeeld verminderd energie en de noodzaak om regelmatig rust te nemen. (Servaes 2002)

In wetenschappelijk onderzoek wordt geconcludeerd dat vermoeidheid bij oncologiepatiënten een subjectief en gecompliceerd symptoom is met verschillende manieren van uitdrukking o.a. cognitief, bijvoorbeeld

In wetenschappelijk onderzoek wordt geconcludeerd dat vermoeidheid bij oncologiepatiënten een subjectief en gecompliceerd symptoom is met verschillende manieren van uitdrukking o.a. affectief, bijvoorbeeld verminderd motivatie of

Het is algemeen bekend dat de behandeling van kanker tot vermoeidheidsklachten kan leiden. Vermoeidheid tijdens de behandeling van kanker, bijvoorbeeld tijdens chemotherapie of radiotherapie wordt door 70 tot 90% van de patiënten genoemd. Lang na de succesvolle behandeling (dat wil zeggen dat er geen sprake meer is van kanker) blijkt ernstige vermoeidheid bij zo’n 20 tot


20

Vermoeidheid is grillig bij deze doelgroep: de patiënt heeft vaak aanvallen van vermoeidheid, daarna weer afname ervan. (Dr. Rutger Dahmen).

verminderd concentratie of aandacht. (Servaes, 2002)

interesse. (Servaes, 2002). Hieruit blijkt dat ook de motivatie voor activiteiten kan afnemen omdat na en/of tijdens het uitvoeren van activiteiten vermoeidheid ervaren wordt.


40% van de patiënten nog een groot probleem te zijn. (kenniscentrum chronisch vermoeidheid).

21

Literatuur hoofdstuk 2 -

Belza, B.L. (1995) Comparison of self reported fatigue in reumatiod arthritis and controls. Journal of Rheumathology, 22, 639-643 Belza & Gall (1996) Clinical care in the rheumatology diseases. Atlanta: American college of Reumathology Bergen, van, J.E.A.M., & Wigersma, L.(1998) de hiv-wijzer. Amsterdam: Schorer Boeken. Bourbeau, J., Nault, D., Dang-Tan, T. (2004) Review paper, Self-management and behavior modification in COPD. Patient education and counseling. 52 (2004) 271-277. Colle F, Fatigue after stroke. Ann Readapt Med Phys. 2006 Jul;49:272-6, 361-4. Epub 2006 Apr 21 Deschamps, A. & Wijngaerden, van, E. (2000) HIV en AIDS: Een handleiding voor gezondheidswerkers. Leuven: Universitaire Pers Leuven. Document Slotervaart Ziekenhuis: Vermoeidheid na Kanker Hiv Vereniging Nederland http://www.hivnet.org. Geraadpleegd op 10-03-2007. Hiv vereniging Nederland http://www.hivnet.org/Hivnieuws/HN90/A02VERMOEIDHEID.htm Geraadpleegd op 05-05-2007 http://www.hivnet.org/Hivnieuws/HN90/A02VERMOEIDHEID.htm Ingles JL, Fatigue after stroke. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 1999 Feb 80 (2): 173-8 Kenniscentrum Chronisch Vermoeidheid Nijmegen http://www.umcn.nl/patient/. Geraadpleegd op: 05-03-2007. Meijman, T.F., et al. (1997) vermoeidheid, cahiers bio-wetenschappen en maatschappij. Leiden: Drukkerij Groen BV. Munneke, M. Verhoef, J. (2003) Paramedische zorg bij reumatische aandoeningen. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen. Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties http://www.kankerpatient.nl. Geraadpleegd op: 14-03-2007. Servaes, P., Verhagen, C., Bleijenberg G. (2002). Fatigue in cancer patients during and after treatment: prevalence, correlates and interventions. European Journal of Cancer. (38) 27-43. Tiesinga, L.J., Dassen, T.W., Halfens, R.J. (1996). Fatigue: a summary of the definitions, dimensions, and indicators. Nurs Diagn. Apr-Jun;7(2):51-62. Urbano, F., Mohsenin, V. (2006) Chronic Obstructive Pulmonary Disease and sleep: the interaction. USA: panminerva medicine, Dec;48(4):223-30 Velloso, M., Jardim, J.R. (2006) functionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques. Brasil: UNIFESP Winter, F. (2000) De pijn de baas. Ruitenberg boek, Hoevelaken.

Evidence- Based Practice


23

Inleiding Binnen dit hoofdstuk zal het begrip evidence based practice kort worden toegelicht en zal worden ingegaan op de wijze van gebruik binnen het project van EBP en de visie van de adviesgroep op deze toepassing. Ook zal gekeken worden naar de critical appraisal die de adviesgroep heeft uitgevoerd tijdens het project.

3.1 Algemeen Definitie ‘Evidence-based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol.’ (Offringa, 2003; Kuiper, 2004). Zowel de individuele klinische expertise, het beste externe bewijsmateriaal als ook de toestand en voorkeuren van de patiënt spelen dus een rol bij de beslissing van de behandelaar. Het begrip het beste externe bewijsmateriaal slaat op de resultaten van valide en relevant klinisch-wetenschappelijk onderzoek. Het begrip individuele klinische expertise slaat op het in de loop van de tijd vergaarde oordeelsvermogen en ervaringen van de behandelaar om effectiever klinische gegevens te verzamelen. (Offringa, 2003 en Straus, 2005).

3.2 Randvoorwaarden vanuit de organisatie Een vierde pijler die een rol speelt binnen evidence-based practice is de organisatie. ‘Het verwezenlijken van evidence-based practice vraagt om veranderingen op het niveau van de zorgorganisatie, het team, de afdeling en de beroepsbeoefenaar.’ (Kuiper, 2004). Aan de organisatie kunnen randvoorwaarden gebonden zijn waar rekening mee gehouden moet worden en waardoor evidence-based practice niet altijd meteen volledig geïmplementeerd kan worden. Ook de adviesgroep moest binnen dit afstudeerproject rekening houden met een aantal randvoorwaarden van het Slotervaartziekenhuis. Zo bleek uit de wetenschappelijke literatuur dat er meer dan 6 groepsbijeenkomsten nodig zijn om de cliënten een gedragsveranderingsproces te laten ondergaan maar binnen de organisatie is er op dit moment alleen ruimte voor 6 groepsbijeenkomsten. De adviesgroep is binnen het ontwikkelen van de cursus niet alleen uitgegaan van gevonden evidence maar ook hoe deze het beste past binnen de organisatie. Zo is het aantal bijeenkomsten van de cursussen afgestemd op de mogelijkheden binnen de organisatie en niet alleen op de beschikbare evidence. De adviesgroep heeft besloten niet de ideale situatie weer te geven binnen de cursussen maar deze praktisch toepasbaar te maken voor het Slotervaartziekenhuis.

3.3 Critical appraisal Een beoordeling of critical appraisal van een onderzoek stelt de evidence-based paramedicus in staat de waarde en validiteit van een onderzoek vast te stellen in relatie tot de praktijk. (Kuiper, 2004). Bij de beoordeling van literatuur staan de volgende drie vragen centraal: - Is het onderzoek valide? - Wat is het belang van dit onderzoek? Wat zijn de resultaten? - Wat is de toepasbaarheid van dit onderzoek?


24

(Taylor, 2000). Bij evidence-based practice wordt een hiërarchie van evidence gebruikt: - Systematic reviews en meta-analysis van randomised controlled trials - Randomised controlled trials - Non-randomised experimental studies - Non-experimental studies - Respected opinion, expert discussion. (Taylor, 2000). Verder bestaan er verschillende beoordelingslijsten die je kunt gebruiken om literatuur te beoordelen en de evidence te bepalen. De adviesgroep heeft binnen het afstudeerproduct informatie uit wetenschappelijke bronnen gebruikt. De artikelen zijn niet specifiek beoordeeld worden met beoordelingslijsten. Dit omdat de focus van dit afstudeerproduct niet op literatuuronderzoek lag en het veel tijd kost om dit te doen. Maar de adviesgroep heeft aan de hand van de boven genoemde aspecten wel kritisch gekeken naar artikelen die ze hebben gebruikt en heeft de belangrijkste artikelen die zijn gebruikt hieronder kort beoordeeld. Op grond van het veeltal artikelen die beschikbaar zijn in de paramedische wereld heeft de adviesgroep de artikelen met behulp van volgende vragen gescand op hun bruikbaarheid: - Is het artikel van belang? Gaat het om de patiëntengroepering waarin de adviesgroep is geïnteresseerd? - Beschrijft het artikel uitgangsmaten die voor de adviesgroep interessant zijn? - Is het onderzoek zodanig verricht dat het tot een betrouwbaar antwoord kan leiden? (Ostelo, 2006). - Zijn de interventies bewezen effectief?

3.4 Gebruik en beoordeling literatuur In het begin van het project is er gebruik gemaakt van algemene literatuur betreffend de doelgroepen en in relatie tot vermoeidheid. De resultaten en beoordeling van de belangrijkste artikelen die zijn gebruikt worden hieronder weergegeven. Hierna wordt specifiek in gegaan op de evidence voor de mind-body interventies die toegepast worden binnen de cursus. Algemene literatuur doelgroepen Artikel Onderzoeksdesign/ Methode Populatie (n=) Interventie Resultaten Betrouwbaarheid

Velloso, M., Jardim, J.R. (2006) functionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques. Brasil: UNIFESP Twee groepen COPD patiënten. Verdeeld tussen wel energie conserverende technieken gebruiken en niet. Getest in vier ADL situaties. Er werd getest op zuurstofverbruik, ventilatie (per minuut), hartslag en dyspneu. 16 mannelijke matig tot ernstige COPD patiënten. Gemiddelde leeftijd 64 jaar. Één groep paste wel technieken toe, de ander niet. Wel technieken gebruiken reduceert zuurstofverbruik, ventilatie, hartslag en dyspneu De populatie is niet erg groot en alleen mannelijk geen RCT of review. Wel testgroep en meetinstrumenten. Betrouwbaarheid is matig.


25

Klinisch significant

Er worden concrete tips, voorbeelden, conclusies gegeven, zeer belangrijk voor ergotherapie (heeft betrekking op ADL)

Artikel

Bourbeau, J., Nault, D., Dang-Tan, T. (2004) Review paper, Selfmanagement and behavior modification in COPD. Patient education and counseling. 52, 271-277. Het beoordelen en evalueren van verschillende onderzoeken en hieruit conclusies trekken betreft zelfmanagement en gedragsverandering bij de COPD patiënt. Review. Cliënten met COPD. Er zijn onderzoeken binnen deze studie opgenomen die als interventies de volgende onderwerpen hebben: zelfmanagement als overkoepelend begrip, waar ook dieper op in wordt gegaan binnen het artikel zelf. - kennis (al dan niet over het ziektebeeld). - ziektebeeld gerelateerde vaardigheden - gedragsverandering. zelf efficiency. Patiënten hebben meer praktische kennis nodig dan algemene kennis. Er moet kennis en vaardigheden worden aangeleerd over hoe de patiënt om kan gaan met zijn ziekte. alleen op die manier kan gedragsverandering tot stand komen en zelfmanagement (gedeeltelijk) worden bereikt. Het is een review paper, de betrouwbaarheid is dus hoog. Zeer. Er zijn verschillende praktische conclusies die kunnen worden doorgevoerd in de cursus.

Onderzoeksdesign/ Methode Populatie (n=) Interventie

Resultaten

Betrouwbaarheid Klinisch significant Artikel Onderzoeksdesign/ methode Populatie (n=) Interventie Resultaten Betrouwbaarheid Klinisch significant

Artikel Onderzoeksdesign/ Methode Populatie (n=) Interventie Resultaten

Finnerty, J.P., et al (2001) the effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease, a randomized controlled trail. Orlando, Florida: Chest. 119, 1705-1710. Gerandomiseerde parallelgroep- controle studie voor een poliklinisch rehabilitatie programma. De meetinstrumenten werden afgenomen door een blinde assessor aan het begin, na 12 weken en na 24 weken. 65 COPD patiënten (44 mannen, 21 vrouwen). Actieve groep n= 31, controle groep n= 29. 6 weken durend programma met educatie en training en deze training niet volgen. Een 6 weken durende training verbeterd de kwaliteit van leven bij patiënten met matige tot ernstige COPD. De voordelen waren nog steeds zichtbaar na 24 weken. Is een goed uitgevoerde RCT, betrouwbaarheid is hoog. Zeer. De training bestaat uit een multidisciplinaire aanpak, wat ook gebeurd in de situatie van het Slotervaartziekenhuis. Ergotherapie staat hier ook in vermeld met interventies. Servaes,P., Verhagen,C., Bleijenberg, G. (2002). Fatigue in cancer patients during and after treatment: prevalence, correlates and interventions. European journal of cancer. 38; 27-43. Review. De focus van deze review ligt op wat er bekend is over vermoeidheid tijdens en na behandeling van kanker. NVT NVT Vermoeidheid is een subjectief en multidimensional symptoom dat zich zowel fysiek, cognitief en affectief uit. Er zijn onderzoeken reviewed waarin effect van groepsinterventie is


26

Betrouwbaarheid Klinisch significant

Artikel

Onderzoeksdesign/ Methode Populatie (n=) Interventie

Resultaten


Artikel Onderzoeksdesign/ Methode Populatie (n=) Interventie

Resultaten

getest. De interventies omvatten counseling, oefenprogramma en groepsessies. In 10 van 12 studies worden positieve effecten op vermoeidheidklachten beschreven na de interventie. Het is een systematic review wat in de hiërarchie van evidence op de eerste plek staat. De review is uitvoerig beschreven, zoektermen en in-en exclusiecriteria worden duidelijk weergegeven. In deze review staat vermoeidheid bij kankerpatiënten centraal. Dit is een doelgroep waarvoor een cursus omgaan met vermoeidheid wordt ontwikkeld. De informatie uit deze review is dus belangrijk voor het project. Gielissen,M.F.M., Verhagen, S., Witjes, F., Bleijenberg, G. (2006). Effects of cognitive behavior therapy in severely fatigued diseasefree cancer patients compared with patients waiting for cognitive behavior therapy: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology. 24; 4882-4887. RCT. Patiënten zijn blind gerandomiseerd in een interventiegroep of een controlegroep. Bij beide groepen vond in het begin en na 6 maanden een meting plaats. N=112. De kankerpatiënten zijn tenminste 1 jaar medisch uitbehandeld. Minimale leeftijd is 18 en maximale leeftijd is 65 jaar. CBT was focussed in zes modules waar volgende onderwerpen aan bod kwamen: coping met de gevolgen van kanker, angst voor recidief, cognities rondom vermoeidheid, slaap-waak ritme, activiteitenregulatie en werkhervatting en sociale steun. De resultaten tonen aan dat CBT succesvol is in het behandelen van vermoeidheid bij kankerpatiënten. CBT had meer effect op reductie van vermoeidheid, functiebehoud en psychische uitputting als bij patiënten van de wachtlijst. Het is een kwalitatief goed uitgevoerd RCT waaruit een hoog level van evidence naar voren komt. Het aandeel patiënten met klinisch significant verbetering in vermoeidheid reductie, functiebehoud en zelf ervaren verbetering was significant hoger in de interventiegroep dan in de controlegroep. Hammond, A. & Lincoln,N. (1999). The effect of a joint protection education programme for people with rheumatoid arthritis. Clinical Rehabilitation. 13; 392-400. Repeated measure design. Themas werden gemeten 1 week voor het education programma en zes en twaalf weken na het programma. 21 patiënten met reumatoide arthritis met een gemiddelde leeftijd van 48,95 jaar en een gemiddelde ziekteduur van 6,43 jaar. Acht uur interventie verdeeld over vier sessies a twee uur. Volgende onderwerpen kwamen aan bod: informatie over RA, voordelen van het toepassen van gewrichtsbeschermende maatregelen in het dagelijks leven, gewrichtsbeschermende en ergonomische maatregelen, huiswerktaken als identificeren van moeilijke activiteiten, alternatieve technieken in huishouden, tuinieren en werkactiviteiten, herhaling van de maatregelen met discussie over het praktisch toepassen hiervan, demonstratie van maatregelen en groepsoefeningen met de mogelijkheid om met hulpmiddelen tijdens keukenactiviteiten te oefenen. Bovendien kwamen aan bod het managen en omgaan met RA en het oefenen van ontspanningsoefeningen. Het werd significant verbetering gemeten in de kennis over


27

Betrouwbaarheid



Resultaten

Betrouwbaarheid


Artikel (apaverwijzing) Onderzoeksdesign/ Methode Populatie (n=) Interventie

Resultaten

gewrichtsbeschermende maatregelen vanaf het begin en twaalf weken na het programma. Het werd geconcludeerd dat de kennis wel verhoogd maar dat dit niet automatisch leid tot het toepassen van de kennis in de thuissituatie. Daarom wordt aanbevolen ook een gedragsveranderingbenadering toe te passen en meer tijd te nemen voor het proces. Het was geen RCT en dus geen controlegroep aanwezig. Het werd wel regelmatig gemeten met de Joint Protection Behavior Assessment (JPBA) en de interventies zijn duidelijk beschreven waardoor de resultaten betrouwbaar lijken te zijn. Het werd aan gegeven dat de verbeteringen in kennis van de patiënten significant zijn. Verder zijn de resultaten relevant voor de cursus ‘omgaan met vermoeidheid voor patiënten met reumatische aandoeningen’. Bedeel, G. (2000)Daily life for eight urban gay men with HIV/AIDS. The American journal of occupational therapy. I 54(2):197-206 Kwalitatief onderzoek. Gegevens zijn in eerste instantie verzameld door persoonlijke diepte-interviews in 1996, gevolgd door telefonische interviews één jaar later. Acht homoseksuele mannen, tussen de 25 en 50 jaar oud. De focus van het onderzoek lag op het gebied van emotie, psyche en omgeving waarbij gekeken werd naar de factoren die de gevolgen van het leven met HIV op deze gebieden versterkte en/ of veroorzaakte. Hierbij werd gekeken naar de strategieën die de deelnemers aangaven die nodig zijn om met de gevolgen van HIV om te kunnen gaan. Alle deelnemers ontwikkelden hun eigen strategieën voor het dagelijkse leven. Deze strategieën zijn vergelijkbaar met de interventies die passend zijn in de ergotherapiebehandelingen. Bijvoorbeeld het onderwerp energieverdeling en aanpassingen van werkmethodes. De bevindingen geven aan dat ergotherapeuten stedelijke homoseksuele mannen kunnen helpen met het vinden en instandhouden van een stabiel en gebalanceerd dagelijks leven. De populatie is niet erg groot en alleen mannelijk geen RCT of review. Er is gebruik gemaakt van meetinstrumenten en de deelnemers zijn gedurende langere tijd gevolgd. Betrouwbaarheid is matig. Resultaten wijzen uit dat HIV-cliënten baadt hebben bij ergotherapeutische interventies. Deze interventies zijn relevant voor de cursus ‘omgaan met vermoeidheid’. Ingles JL, Fatigue after stroke. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 1999 Feb 80 (2): 173-8 Twee groepen, “interventie-groep” Groep met CVA en een “controle groep N= 144 waarvan 88 na CVA en 56 controle groep zelfstandig wonend binnen de gemeenschap Het doel van het onderzoek was te meten en definiëren wat de frequentie en vorm van vermoeidheid is en het effect hiervan op het functioneren en de relatie met depressie bij mensen 3 tot 13 jaar na CVA. Gemeten volgens de “Fatigue impact scale” , een “selfreported measure of the presence and severity if fatigue and its effect on cognitive, physical, and psychosocial function” en de “Geriatric Depression Scale” De frequentie van Self-reported fatigue bleek significant groter in de


28


CVA groep dan in de controle groep. (68% tegenover 36%). Binnen de CVA groep gaf 40 % van de mensen aan dat vermoeidheid de meest belemmerende factor was. Resultaten bleken relevant op een p-value van <0.001 Ja, resultaten wijzen uit dat de behandeling van CVA patiënten zich zeker ook moet richten op de vermoeidheid in de vorm van gedragsverandering en ergonomie.

Met betrekking tot mind-body interventies In eerste instantie is gebruikt gemaakt van de uitkomsten uit het literatuuronderzoek van het afstudeerproject ‘Integrative Medicine; een natural fit met de ergotherapie’ aan de HvA uit 2006. De adviesgroep heeft geconstateerd dat binnen dit afstudeerproject meer algemeen is gezocht op het onderwerp Integrative medicine. Er zijn geen artikelen van hoog bewijs (bijvoorbeeld RCT’s) opgenomen die aantonen dat de specifieke mind-body interventies ontspanningsoefeningen en aromaverneveling bewezen effectief zijn bij de doelgroepen binnen het Slotervaartziekenhuis. Daarom heeft de adviesgroep besloten nog een korte literatuurstudie te doen naar deze mind-body interventies om naast klinische expertise ook gebruik te maken van bewijs uit wetenschappelijk onderzoek om het level van evidence van het product te verhogen. Hierbij werd vooral gezocht naar het effect van de interventies op het symptoom vermoeidheid dat binnen de cursus centraal staat. Hierbij is gebruikt gemaakt van de databases PubMed, OT seeker, picarta en Cochrane Libary. Hieronder worden de uitkomsten kort besproken:

Aromaverneveling Externe bewijsmateriaal PubMed Trefwoorden: • aroma atomize Æ geen resultaten • aromatherapy AND complementary therapies Æ 415 treffers Deze trefwoorden leveren een groot aantal artikelen op. Maar deze artikelen gaan zich niet op het symptoom vermoeidheid richten maar vaak op depressie en andere psychische factoren. Daarom werd er dus verder gezocht met de volgende trefwoorden: • aromatherapy AND complementary therapies AND fatigue Æ 6 treffers Volgende artikelen hiervan waren bruikbaar:


29


Resultaten

Betrouwbaarheid Klinisch significant Artikel Onderzoeksdesign/ Methode Populatie (n=) Interventie

Resultaten


Fellowes,D., Barnes, K., Wilkinson, S. (2004). Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3. Review. Binnen deze review werd onderzocht of aromatherapie symptomen verminderd en kwaliteit van leven verbeterd bij kankercliënten. Cliënten met kanker. Volgende interventies zijn opgenomen: massages met of zonder eenvoudige oliën uit de winkel, gedeeltelijke en hele lichaamsmassages, massages met essentiële oliën en aromatherapie zonder massage. Massage en aromatherapie massage verlenen kortdurende effecten op welzijn ten opzichte van beperkt evidence. Effecten op fysische symptomen kunnen ook voorkomen. Evidence verschilt in of aromatherapie de effecten verhoogd of de massage. Verder onderzoek is nodig om de nodige evidence te verzamelen. Het is een systematic review wat in de hiërarchie van evidence op de eerste plek staat. De review is uitvoerig beschreven, zoektermen en in-en exclusiecriteria worden duidelijk weergegeven. Deze review doet uitspraken over aromatherapie en hoe het toegepast kan worden. Sood, A., Barton, D.L., Bauer, B.A., Loprinzi,C.L.(2007). A critical review of complementary therapies for cancer-related fatigue. Integrative caner therapies. 6; 8-13. Review. Binnen deze review is alle beschikbare literatuur over complementaire en alternatieve therapieën m.b.t. vermoeidheid bij kankerpatiënten verzameld. 20 De cliënten kregen een voetbad in lavendel voor 3 minuten en hierna een massage van reflexzonen met jojoba olie. De auteurs geven aan dat er statistical significant verbetering is in de vermoeidheid bij de kankercliënten . Binnen deze review komt aromatherapie aan bod in combinatie met een voetbad met lavendel olie en een voetzone reflexmassage. Dit in combinatie blijkt een positief effect te hebben op de vermoeidheid bij kankerpatiënten. Maar er is verder onderzoek nodig. Het is een systematic review wat in de hiërarchie van evidence op de eerste plek staat. De review is uitvoerig beschreven, zoektermen en in-en exclusiecriteria worden duidelijk weergegeven. Deze review doet uitspraken over aromatherapie en hoe het toegepast kan worden.


30

Uit wetenschappelijke studies is er geen evidence voor bewezen effectiviteit van aromatherapie. Klinische expertise Zowel met een ergotherapeut als ook met een kinderarts die ervaring heeft opgedaan in het toepassen van aromaverneveling zijn gesprekken gehouden. Beide gaven aan dat het toepassen van aromaverneveling een positief effect heeft op de sfeer binnen een behandelruimte en dat de patiënten aangeven het als aangenaam te ervaren. Binnen het Slotervaartziekenhuis wordt aromaverneveling al toegepast op de kinderafdeling voor de verlichting van pijn, vermindering van spanning en vermoeidheid en algehele welzijn van het lichaam. Inmiddels hebben ze hier de ervaring dat kinderen er rustiger van worden, minder huilen en beter slapen. Voorkeur patiënt Binnen dit afstudeerproject zijn geen patiënten uit het Slotervaartziekenhuis geïnterviewd die aromaverneveling binnen een behandeling ervaren hebben. Alleen uit de gesprekken met de therapeuten blijkt dat patiënten aangeven het als aangenaam te ervaren. Conclusie Hieruit kan dus geconcludeerd worden dat er geen bewezen effectiviteit is voor aromatherapie. Hierbij is ook sprake van aromatherapie in combinatie met onder ander massage. Er is wel klinische expertise die richting positief gebruik van aromaverneveling gaat. Binnen het Slotervaartziekenhuis is er alleen sprake van aromaverneveling en dus niet van aromatherapie in het geheel. De adviesgroep concludeert hieruit dat er geen externe bewijs is dat aantoont dat aromaverneveling een positief effect heeft op cliënten met vermoeidheidssymptomen. De evidence voor aromaverneveling is voornamelijk gebaseerd op klinische expertise.

Ontspanningsoefeningen Externe bewijsmateriaal PubMed Trefwoorden: • mind-body interventions AND relaxation techniques AND fatigue Æ 1 treffer - Sood A, Barton DL, Bauer BA, Loprinzi CL. (2007). A critical review of complementary therapies for cancer-related fatigue. Integrative cancer therapies; 6(1):8-13. Binnen dit review wordt een onderzoek beschreven waarin ontspannings- en ademhalingsoefeningen een positief effect aantonen op kankerpatiënten met vermoeidheidssymptomen. Er is echter meer onderzoek nodig om de effectiviteit te bewijzen. • mind-body interventions AND relaxation techniques Æ 35 treffers Volgende artikelen hiervan zijn gebruikt:


31

Artikel

Astin, J.A., Shapiro, S.L., Eisenberg, D.M., Forys, K.L. (2003). MindBody Medicine: State of Science, Implications for Practice. JABFP. 16; 131-147.

Onderzoeksdesign/ Methode

Review. Binnen deze review is literatuur onderzocht naar effecten van mind-body interventies inclusief relaxatie, CBT, meditatie, visualisatie en biofeedback. NVT NVT Er is behoorlijk evidence voor een aantal mind-body interventies in onder ander de behandeling van kanker gerelateerde symptomen. Matige evidence is gevonden voor mind-body interventies voor patiënten met artritis. Het is een systematic review wat in de hiërarchie van evidence op de eerste plek staat. De review is uitvoerig beschreven, zoektermen en in-en exclusiecriteria worden duidelijk weergegeven. Binnen de cursus wordt gebuik gemaakt van mind-body technieken. Daarom zijn de uitkomsten van deze review relevant voor de adviesgroep.

Populatie (n=) Interventie Resultaten


Artikel

Bardia, A., Barton, D.L., Prokop, L.J., Bauer, B.A., Moynihan, T.J.(2006). Efficacy of complementary and alternative medicine therapies in relieving cancer pain: a systematic review. Journal Clinical Oncology. 24;5457-64.

Onderzoeksdesign/ Methode

Systematic review. Binnen deze review zijn RCT’s m.b.t. complementaire en alternative medicine bij kankerpatiënten geëvalueerd. NVT NVT Er is evidence voor korte termijn effecten van complementaire en alternatieve technieken waaronder ontspanningsoefeningen bij kankerpatiënten. Het is een systematic review wat in de hiërarchie van evidence op de eerste plek staat. De review is uitvoerig beschreven, zoektermen en in-en exclusiecriteria worden duidelijk weergegeven. Binnen de cursus wordt gebruik gemaakt van complementaire en alternatieve technieken. Daarom zijn de uitkomsten van deze review relevant voor de adviesgroep.

Populatie (n=) Interventie Resultaten Betrouwbaarheid Klinisch significant


32

National Center for Complementary and Alternative Medicine Het NCCAM heeft een overview van literatuur over mind-body interventions gedaan. Hieronder staan de resultaten. • NCCAM. Mind-Body Medicine: An Overview. Publication No. D239; 2004 (Laatst bijgewerkt: augustus 2005). Geraadpleegd op 03-06-07 op het World Wide Web: http://nccam.nih.gov/health/backgrounds/mindbody.htm. Multicomponent mind-body interventions that include some combination of stress management, coping skills training, cognitive-behavioral interventions, and relaxation therapy may be appropriate adjunctive treatments for coronary artery disease and certain pain-related disorders, such as arthritis. Klinische expertise In het kader van het vorige afstudeerproject zijn interviews gehouden met ergotherapeuten die IM- technieken toepassen binnen de behandeling. Hieronder zijn vijf ergotherapeuten (buiten het Slotervaartziekenhuis) die ook ontspanningsoefeningen toepassen. Zij geven aan de cliënt hierdoor tot rust te laten komen. Ook leren ze cliënten ontspanningsoefeningen aan. Zij hebben hierover scholingen gevolgd en positieve ervaringen in het toepassen hiervan opgedaan. Conclusie De adviesgroep concludeert hieruit dat er extern bewijs is dat aantoont dat ontspanningsoefeningen een positief effect hebben op ziektegerelateerde symptomen van kankerpatiënten en patiënten met reumatoïde artritis. De evidence is wel beperkt omdat er nog niet voldoende onderzoeken zijn gedaan naar expres ontspanningsoefeningen bij verschillende doelgroepen. In elk artikel wordt aangegeven dat er verder onderzoek nodig is. Naast de matige evidence uit de wetenschappelijke literatuur is er dus ook klinische expertise voor het gebruik van ontspanningsoefeningen. Hierdoor concludeert de adviesgroep dat ontspanningsoefeningen een positief effect kunnen hebben binnen de cursus.

Visualisatie Externe bewijsmateriaal Pub med: Voorbeelden van trefwoorden: • VisualizationÆ 31287 treffers • Visualization COPDÆ 26 treffers • Visualisation CVAÆ 101 treffers • Visualisation rheumaÆ 2 treffers, waarvan geen bruikbare • Visualization cancerÆ4729 treffers • Visualization HIV / AIDSÆ 135 Bij deze trefwoorden waren de uitkomsten voornamelijk gericht op het visualiseren tijdens operaties, visualiseren van het lichaam door middel van apparaten etc. De focus bij deze trefwoorden lag duidelijk niet bij het in gedachten doorlopen van een verhaal of situatie. • ImagingÆ 409458 treffers • imagination therapyÆ 4827 treffers • imagination therapy HIVÆ 21 treffers • imagination therapy RheumaÆ geen treffers • imagination therapy COPDÆ geen treffers • imagination therapy cancerÆ 112 treffers • imagination therapy CVAÆ 12 treffers Bij deze trefwoorden ging het voornamelijk om hersenactiviteit, de betekenis van dromen en het denkvermogen van de mens. Ook hier lag de focus niet op de visualisatie zoals de adviesgroep dit bedoelde.


33

Vanuit het afstudeerproject ‘integrative medicine, een natural fit met ergotherapie’ uit 2006, zijn een aantal artikelen naar voren gekomen. Hieronder worden deze kritisch bekeken door de adviesgroep en getest op bruikbaarheid voor het huidige project. Artikel

Onderzoeksdesign/ methode Populatie (n=) Interventie Resultaten

Betrouwbaarheid Klinisch significant Artikel Onderzoeksdesign/ methode

Populatie (n=) Interventie

Page, Levine, Sisto, Johnston (2001). A randomized efficacy and feastibility study of imagery in acute stroke. Clinical Rehabilitation. West Orange, New Jersy, USA: Kessler Medical Rehabilitation Research and Education Corporation (KMRREC) 15: 233-240. Series gerandomiseerde gecontroleerde cases, in het subacute stadium van het CVA, uitgevoerd door ergotherapeuten en fysiotherapeuten. 8 personen die het gecombineerde programma kregen aangeboden. 5 personen die dit programma niet kregen. Programma met alleen therapie (ergo en fysio) en een programma met visualisatie in combinatie met deze therapie. De cliënten die in het programma therapie en visualisatie zaten, hadden grotere individuele vooruitgang in tegenstelling tot de T groep en als groep scoorde de T+I groep beter op beide instrumenten dan de T-groep. Resultaten waren dat de personen die het gecombineerde programma hadden doorlopen hoger scoorden op de herhalingsafname van de Action Research Arm Test (ARA) en de Fugl-Meyer Assessment of Motor Recovery (Fugl-Meyer). Resultaten van eerdere onderzoeken (inclusief één met cliënten in de chronische fase van CVA) en de resultaten van dit onderzoek suggereren dat visualisatie een veelbelovende, kosteneffectieve en niet-ingrijpende aanvulling is op de traditionele therapie, dat aanmerkelijk de handicap reduceert en de uitkomsten verbetert. Dit is een RCT, de betrouwbaarheid is hoog. Het geeft aan dat visualisatie effectief is bij patiënten na een CVA, wat zeer bruikbaar is voor dit project. Migliore A. (2004) Case-report - Improving Dyspnea Management in Three Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The American Journal of Occupational Therapy; 58; (6) 639-646. Er worden toegepaste ergotherapeutische interventies beschreven bij drie volwassenen met COPD. De ergotherapeutische interventies zijn gebaseerd op de richtlijn: Management of Dyspnea Guidelines for Practice (MDGP). Specifiek aandacht wordt besteedt in het artikel aan het toepassen van ademhalingsoefeningen in de context van fysieke activiteit in de eigen woonomgeving. In het case rapport worden drie case studies besproken van personen boven de 69 jaar. Gedurende vijf tot zes weken werd één keer per week ergotherapie aangeboden, gebaseerd op de MDGP. De therapie was gericht op het reduceren en omgaan met de kortademigheid van de cliënten bij lichamelijk inspanning. Eerst werden ademhalingsoefeningen in rust geoefend, voor dit te combineren met lichamelijke inspanning. Er werd gebruik gemaakt van visuele biofeedback om gecontroleerd ademhalen te oefenen. Ook werd er gebruik gemaakt van auditieve biofeedback, tapes met daarop regelmatige ademhalingsgeluiden om regelmatig ademhalen te oefenen. Dit oefenden de cliënten ook thuis, in rust en bij lichamelijke inspanning.


34

Resultaten


Alledrie de cliënten rapporteerden verbeteringen in het handelen na de ergotherapeutische interventies gecombineerd met oefeningen, en ze scoorden hoger op tevredenheid en verbetering. De scores van zowel kwaliteit van leven als functionaliteit verbeterde. Een paper, de betrouwbaarheid is matig. Er worden duidelijke interventies beschreven, waaronder visualisatie. Voor het project is deze paper dus bruikbaar. De adviesgroep is zich wel bewust dat de evidence van dit paper laag is.

Klinische expertise Binnen het Slotervaarziekenhuis wordt reeds gebruik gemaakt van visualisatie binnen verschillende afdelingen. Voor cliënten die binnenkort geopereerd moeten worden en hier erg tegenop zien, bestaat een manier om ze voor te bereiden op de operatie. Dit gebeurt door middel van een ingesproken CD die meerdere malen afgeluisterd dient te worden en waarop het hele scenario van de dag van de operatie op een positieve en neutrale manier wordt gebracht. Zo kan de cliënt zich mentaal voorbereiden op de operatie. Cliënten zijn over deze te techniek zeer tevreden. Verder wordt er binnen de kinderafdeling en de kinder obesitas polikliniek ook aan visualisatie gedaan. Deze technieken dienen ook voor een gedeelte als ontspanning en het verbeteren van het zelfbeeld van het kind. Ook hierover zijn de geluiden van de cliënten positief. (dr. Ines von Rosenstiel). Er kan dus worden gesteld dat men positieve ervaring heeft op het gebied van visualisatie binnen het Slotervaartziekenhuis. Conclusie De adviesgroep is uiteindelijk uitgegaan van deze twee artikelen. Vanuit de opdracht diende ook uit te worden gegaan van het afstudeerproject uit 2006. De adviesgroep heeft daarnaast toch nog een kort literatuuronderzoek gedaan naar visualisatie, maar hier is geen bruikbaar materiaal uit naar voren gekomen.

3.5 Visie adviesgroep De adviesgroep kreeg de volgende vraagstelling van de opdrachtgever: ‘Ontwikkel een evidence-based/ best practice ergotherapeutische patiëntencursus met thema omgaan met vermoeidheid welke gebruikt kan worden bij meerdere doelgroepen, waarin ‘IM- technieken’ worden gebruikt en waarbij ‘zelfmanagement en ergonomie’ centraal staan.’ Om zo goed mogelijk aan deze vraagstelling te voldoen onderbouwt de adviesgroep de inhoud van de cursussen zo veel mogelijk met het beste externe en best practice bewijsmateriaal om aan te kunnen tonen dat de cursus positief effect heeft op de kwaliteit van leven van de cliënten die deelnemen aan deze cursussen. Binnen het Slotervaartziekenhuis bestaan er al multidisciplinaire behandelprogramma’s voor oncologiecliënten en longcliënten. Het ergotherapeutische gedeelte hierin richt zich op het geven van informatie over omgaan met vermoeidheid. Hierdoor hebben de ergotherapeuten ervaring in het geven van een cursus gericht op omgaan met vermoeidheid. Deze ervaring en hun mening hierover heeft de adviesgroep meegenomen als klinische expertise in het ontwikkelen van de cursussen. Tevens zijn gesprekken gevoerd met verschillende specialisten die werkzaam zijn in het Slotervaartziekenhuis. Ook hun mening en ervaring heeft de adviesgroep meegenomen als klinische expertise. De adviesgroep is van mening dat niet alleen resultaten uit wetenschappelijk onderzoek als bewijs dient voor effectiviteit van de inhoud van de cursussen maar ook de ervaringen die de ergotherapeuten en de specialisten binnen het Slotervaartziekenhuis gedurende jaren


35

hebben opgedaan. Zoals boven beschreven hebben altijd klinisch-wetenschappelijk onderzoek, klinische expertise en de voorkeur van de patiënt invloed op de uiteindelijke keuze. Daarom wordt er binnen de theoretische onderbouwing ook verwezen naar de ergotherapeuten en specialisten die geïnterviewd zijn binnen de loop van het project. De adviesgroep heeft specifiek gekeken naar evidence voor de mind-body interventies die toegepast worden binnen de cursussen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er geen bewezen effectiviteit aantoonbaar is van deze technieken bij cliënten met vermoeidheidsklachten. De andere twee pijlers van evidence based practice, klinische expertise en ervaringen van cliënten, heeft de adviesgroep ook meegenomen in hun beoordeling. Hieruit bleek dat de technieken als positief ervaren worden door therapeuten en cliënten. Daarom heeft de adviesgroep ervoor gekozen deze technieken toe te passen binnen de cursus.

Literatuur hoofdstuk 3. -

Kuiper, C., Verhoef,J., de Louw, D. en Cox, K. (2004). Evidence-Based Practice voor paramedici: Methodiek en implementatie. Uitgeverij LEMMA BV, Utrecht. Offringa, M. et al. (2003). Inleiding in evidence-based medicine: Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Bohn Stafleu Van Loghum. Ostelo, R.W.J.G., Verhagen, A.P., de Vet, H.C.W. (2006). Onderwijs in wetenschap: Lesbrieven voor paramedici. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Straus, S.E., Scott Richardson,W., Glasziou, P. en Haynes, R.B. (2005). EvidenceBased Medicine:How to practice and teach EBM. Elsevier:Churchill Livingstone. Taylor, M.C. (2000). Evidence-Based practice for occupational therapists. Blackwell Science.


36

Modellen en theoretische kaders


37

Inleiding Binnen dit hoofdstuk zullen de verschillende modellen en theoretische kaders die gebruikt zijn binnen de cursus worden besproken en beargumenteerd. Allereerst zal het PEO model worden gebruikt om te bespreken hoe de adviesgroep aankijkt tegen het gebruik van de verschillende interventies in de cursus. Vervolgens zullen het model van Health Counseling en het implementatiemodel van Groll worden besproken.

4.1 Ergotherapeutisch theoretisch kader a.d.h.v. het PEO model De adviesgroep heeft het PEO-model (Law et al., 1997) gebruikt om in te gaan op de relatie tussen ergotherapie en de gebruikte interventies in de cursus (gedragsverandering en IM). Het PEO-model is een dynamisch model wat de wisselwerking tussen omgeving en handelen op een duidelijke wijze beschrijft en op een eenvoudige wijze visueel weer geeft (Kinebanian, 2006). In vergelijking met andere modellen richt het PEO model zich meer op de aspecten van de ergotherapeutische interventie. De andere ergotherapeutische modellen (bijvoorbeeld: Het MOHO, CMOP, het Adaptation through occupation model etc.) richten zich meer op de voorwaarden tot handelen en communiceren daarmee op een ander niveau. In de ogen van de adviesgroep is juist die relatie op het niveau van de interventie van belang om duidelijk te maken hoe de interventie daarop aansluit. Dit model sluit goed aan bij de visie die de adviesgroep heeft op de manieren waarop de IMtechnieken gebruikt kunnen worden. In de visie van de adviesgroep is een van de kenmerken van IM-technieken dat deze de verschillende elementen van het model binnen één interventie integreren. Dit maakt het PEO een bruikbaar model doordat de overlap tussen de elementen te gebruiken is om te kunnen beschrijven op weke manier de verschillende interventies (gebruikt binnen de cursus) invloed uitoefenen. De adviesgroep heeft er voor gekozen om de relatie tussen de verschillende elementen te gebruiken ter verduidelijking van het doel van de IM-interventie Het PEO-model gaat uit van de holistische mensvisie en beschrijft drie aspecten van het handelen. Deze drie elementen zijn Person, Environment en Occupation, waarbij de omgeving op zowel de sociale als de fysieke omgeving doelt en kan als volgt worden weergegeven. Taak

Handelen Persoon

Omgeving Figuur 2. Het PEO model.

De ergotherapeutische interventies kunnen zich richten op alle drie de aspecten van het PEO model met als doel invloed uit te oefenen op de relaties tussen deze aspecten. De meeste IM technieken die de adviesgroep toepassen in de cursus lijken in te spelen op de persoon. Hierbij richten de technieken zich voornamelijk op stressreductie met als gevolg vermindering van vermoeidheid. Ontspanningsoefeningen hebben invloed op de mens als geheel (Dixhoorn, 2001). Hierbij moet de kanttekening geplaatst worden dat © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

38

ontspanningsoefeningen van uit twee perspectieven kunnen worden bekeken. In de eerste plaats kan de ontspanningsoefening worden gezien als een op zichzelf staande oefening die moet worden uitgevoerd. In dat geval wordt de oefening een taak op zich die invloed heeft op de gemoedstoestand van de persoon. Echter kan de ontspanningsoefening ook tijdens de taak bewust of onbewust worden uitgevoerd waardoor het uitvoeren van de ontspanningsoefening zorgt voor een zekere “state of mind” waardoor deze meer invloed heeft op de persoon en daar vanuit de taak beïnvloedt. Samen genomen kan worden gezegd dat het toepassen van ontspanningsoefeningen de mentaleen/of spierontspanning bevordert, met als doel dat de cliënt beter om kan gaan met zijn vermoeidheid en hierdoor een activiteit langer vol kan houden. Hierdoor heeft de interventie uiteindelijk altijd invloed op de relatie tussen persoon en taak. Uitzondering op de ander IM technieken is het gebruik van aromaverneveling, deze interventie richt zich op het creëren van een prettige omgeving waardoor stressreductie wordt nagestreefd (in de relatie mens-omgeving). Naast de verschillende IM-technieken neemt gedragsverandering een belangrijke plaats in binnen de cursus. In de ogen van de adviesgroep richt de gedragsverandering zich voornamelijk op de relatie tussen persoon en taak (verandering van ergonomische aanpassingen, ritme, veranderingen in de manier van uitvoeren etc.) en de relatie tussen persoon en omgeving (indeling van de werkruimte etc.). Door in te gaan op alle aspecten van het menselijk handelen is de adviesgroep zo volledig mogelijk in haar interventies. Op deze manier sluiten de interventies aan bij het holistische perspectief wat binnen de ergotherapie gebruikt wordt (Kinébanian, 2006).

4.2 model voor gedragsverandering, Health Counseling Theorie over gedragsverandering De theorie over beredeneerd gedrag van Fishbein & Ajzen (Fishbein M, Ajzen I., 1975) en Bandura’s sociaal cognitieve theorie over gedragsverandering (Bandura, 1997) zijn richtinggevend in de manier waarop op dit moment over gedragsverandering wordt gedacht. In modellen en theorieën over gedragsverandering worden over het algemeen drie belangrijke determinanten beschreven die van belang zijn bij het veranderen van gedrag(Balm, 2000): de attitude van de persoon ten opzichte van het betreffende gedrag (A), de sociale invloeden die de persoon ervaart (S) en de inschatting van de eigeneffectiviteit €, allen afkomstig van het ASE-model (Van der Burgt, 2003. Kok 1991, De Vries, 1988). ASE De attitude in het kader van gedragsverandering wordt gevormd door denkbeelden, meningen en verwachtingen ten aanzien van bepaalde hulpmiddelen of (ander) gedrag. In het kader van de heupbeschermers kan gedacht worden aan algemene denkbeelden over de heupbeschermer, het risico op vallen, de vooren nadelen van het gebruik van heupbeschermers en het te verwachten resultaat. Sociale invloeden zijn te onderscheiden in steun, gebrek aan steun of sociale druk. Sociale invloeden spelen eveneens een rol in het kader van eigen effectiviteit, maar beïnvloeden ook de attitude. De ondersteuning door anderen zou gegeven kunnen worden door een professional, maar ook hier is de onderlinge uitwisseling tussen ‘ouderen met vergelijkbare ervaringen’ en de directe sociale omgeving mogelijk. Verondersteld wordt dat de genoemde aspecten kunnen bijdragen aan het versterken van de eigen-effectiviteit. Eigen-effectiviteit of ‘self-efficacy expectancies’ is een centraal begrip uit de sociale leertheorie en betekent de opvatting (of het geloof) van een individu dat een bepaald bedoeld gedrag ook feitelijk gerealiseerd kan worden. Een positief gevoel van eigen-effectiviteit betekent dat mensen vertrouwen hebben in het eigen kunnen om (nieuw) gedrag uit te voeren en op basis daarvan een positieve uitvoerbaarheids verwachting hebben. De theorie zegt dat aan een gedragsverandering een verandering in deze eigen-effectiviteit vooraf moet gaan. De eigen-effectiviteit wordt door verschillende aspecten beïnvloed die op hun beurt weer mogelijkheden bieden voor interventie. © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

39

Dynamiek binnen het ASE model Het ASE model is als volgt schematisch weer te geven Attitude

Sociale Invloed

Eigen Effectiviteit

Barrières

intentie

Gedrag Vaardigheden

Figuur 3. Het ASE model.

Zoals boven al eerder beschreven bepalen de drie determinanten (A,S,E) hoe het gedrag wordt uitgevoerd. Daarnaast beschrijven de drie determinanten samen de motivatie om klacht verminderend gedrag uit te voeren (intentie). Balm (2000) en Gerards (2006) geven daarnaast aan dat barrières en vaardigheden belangrijke factoren zijn, die het al dan niet uitvoeren ander gedrag bepalen. De vijf aspecten samen (A,S,E, Barrières en Vaardigheden) spelen een rol bij het beïnvloeden en veranderen van gedrag. In een proces van gedragsverandering zou getracht moeten worden de vijf aspecten in kaart te brengen en beoordeeld moeten worden hoe deze op een positieve manier beïnvloed kunnen worden. Hieronder zullen de verschillende aspecten die buiten A,S,E om van invloed zijn op het gedrag besproken worden. Voorwaarden voor een positieve eigen effectiviteit Of mensen vertrouwen hebben in hun eigen kunnen hangt allereerst af van de eigen ervaringen en het aspect ‘skills mastery’. Heeft iemand in een eerdere, vergelijkbare, situatie een positieve ervaring gehad, dan zal de uitvoerbaarheids verwachting groter zijn dan wanneer de ervaring negatief was. Daarbij is het van belang dat mensen haalbare opdrachten krijgen zodat zij eerder een gevoel van ‘skills mastery’ krijgen. Letterlijk betekent ‘skills mastery’ dat een individu de vaardigheden om te veranderen onder controle heeft. In het kader van het gebruik van heupbeschermers kan gesteld worden dat de oudere het gevoel moet hebben dat hij voldoende vaardigheden heeft om heupbeschermers te gebruiken (m.n. het aan en uit doen) en gedurende de dag te dragen. Deze gedragsverandering kan pas tot stand komen als het te veranderen gedrag uiteen wordt gelegd in ‘behapbare delen’. Een te grote, abrupte verandering zal minder kans hebben om te beklijven (Gerards 2006, Balm, 2000). Ten tweede is bij de eigen-effectiviteit het voorbeeld of het verhaal van anderen van belang: ‘modeling’. Een gedragsverandering zal meer kans van slagen hebben als wordt gewerkt met (liefst voor betrokken individu herkenbare) voorbeelden, hetzij door een professional, hetzij aan de hand van een video of ander voorlichtingsmateriaal, hetzij (en misschien nog beter) aan de hand van andere, vergelijkbare individuen. Ervaringen en informatie van ‘clienten in een vergelijkbare situatie’ hebben vaak meer effect dan de argumenten van een hulpverlener. (gerards 2006) Een derde aspect wat genoemd kan worden is ‘ social persuation’ (overtuigingskracht door anderen, professionele zorgverleners of ouderen). Ook kan gedacht worden aan ‘fear arousal’ (afschrikkende werking door negatieve gevolgen van het gedrag of hulpmiddel). Barrières zijn belemmeringen die iemand kan ondervinden in het kader van


40

gedragsverandering. Daarbij kan in het kader van heupbeschermers gedacht worden aan belemmeringen in de eigen omgeving (er zijn onvoldoende heupbeschermers), negatieve gedachten en meningen ten aanzien van het gebruik van heupbeschermers of het gebrek aan vaardigheden om adequaat met de heupbeschermers om te gaan. In het kader van gedragsverandering is het wenselijk de barrières te achterhalen, te bespreken en op te lossen (Gerards 2006). Modellen voor gedragsverandering Vanuit het ASE-model zijn verschillende modellen voor gedragsverandering ontwikkeld (Gerards 2006, Balm, 2000). Kenmerkend voor deze modellen is dat verschillende fasen worden beschreven waarin een cliënt stapsgewijs tot gedragsverandering en gedragsbehoud zou kunnen komen. Uit deze verschillende modellen hebben wij gekozen voor het model van Health Counceling. Hieronder staat beschreven waarom we hiervoor hebben gekozen HC vergeleken met andere gedragsveranderingmodellen In vergelijking met andere modellen (ASE en Model van Balm) stelt HC de cliënt het meest centraal. Dit sluit het beste aan bij de Cliënt centered practice zoals die belangrijk wordt gevonden binnen het Slotervaartziekenhuis. Dit bijvoorbeeld in vergelijking met het model van Balm waarin De therapeut zich meer directief opstelt, en waarbij de verantwoordelijkheid niet zodanig bij de cliënt wordt neergelegd. Daarnaast is HC van alle modellen het meest uitgebreid. Het HC beschrijft praktisch de aanpak van verschillende problemen waar men als therapeut tegen aan kan lopen in de behandeling. Tevens bestaat er als enige van de bekeken modellen een gerichte cursus HC. Het ASE model is in vergelijking met HC meer een beschrijvend model en er ontbreekt een concrete aanpak voor therapeuten om met cliënten aan de slag te kunnen. Waarom HC geschikt voor deze cursus Wij denken dat HC het meest geschikt is voor deze cursus omgaan met vermoeidheid omdat deze het meeste handvaten geeft voor het opstellen van de cursus aan de hand van cognitieve gedragsverandering. Deze gedragsverandering is nodig omdat er iets moet veranderen in het gedrag (de manier hoe er omgegaan wordt met de vermoeidheidsklachten) Daarbij is het model van HC gemakkelijk toepasbaar op elke vorm van gedragsverandering Daarnaast kan er met behulp van dit model het keuze-, afwegings- en besluitvormingsproces van de cliënt worden begeleid en gestimuleerd. Voor de uiteindelijke keuzes die worden gemaakt binnen de, draagt de cliënt de eindverantwoordelijkheid wat goed aansluit bij de client-centerd benadering die het Slotervaartziekenhuis benadrukt. Hierdoor is de therapeut is vooral verantwoordelijk voor het op deskundige wijze begeleiden en ondersteunen van dit proces. Definitie health counseling: Bewuste doelgerichte communicatie tussen therapeut en cliënt met als doel de cliënt te motiveren het gezondheidsadvies correct op te volgen en zo nodig vol te houden. Hierbij wordt een beroep gedaan op de actieve participatie en eigen verantwoordelijkheid van de cliënt. (gerards) Wat is Health counseling? Health counseling (HC) baseert zich zelf op theorieën en technieken voortkomend uit de cognitieve gedragsverandering. De HC methode beschrijft een complete aanpak voor therapeuten in het begeleiden van cliënten in hun keuze tot het veranderen van gedrag (dingen anders gaan doen) en het coachen van cliënten in het volhouden van nieuw gedrag. Het HC model (bijlage 1) beschrijft stappen en keuze momenten waar je als therapeut bewust bij stil moet staat op elk moment dat je een cliënt een advies geeft. De HC methode benadrukt het belang van het goed doorlopen van elke stap om er zeker van te zijn dat het


41

advies aansluit bij de cliënt. Health counseling beschrijft per fase methodes en technieken hoe een cliënt het beste een bewuste keuze kan maken en de fase bewust af kan ronden. Ook onderstreept HC het belang van het volledig afronden van een fase. HC benadrukt dat het te vroeg aanbieden van een oplossing voor een probleem zonder daarvoor voldoende basis gelegd te hebben, er voor kan zorgen dat het advies maar gedeeltelijk of helemaal niet opgevolgd wordt. Zie voor een verdere uitwerking van de stappen bijlage 2 Doelstellingen HC HC heeft als doel cliënten zodanig te begeleiden dat zij: 1. Bewust kiezen voor het gedrag dat ligt opgesloten in het door de therapeut gegeven gezondheidsadvies; 2. Zich optimaal inzetten voor de uitvoering van het gedrag; 3. Proberen het gedrag ook vol te houden op de lange termijn indien dat nodig is; 4. Leren omgaan met terugval(tijdelijk of totaal) als zij het gedrag niet hebben vol gehouden. Voor en nadelen HC Voordelen • Uitgebreid en toegankelijk model • De theorie bevat veel praktische voorbeelden die gemakkelijk te vertalen zijn naar elke therapeutische setting • Het bestaan van een cursus HC Nadelen. • • • •

Stappen moeten in een vaste volgorde uitgevoerd worden Een persoon kan op verschillende vlakken in een verschillende fase zitten (maakt ingewikkeld) Therapeut moet kennis hebben van de te nemen stappen en de volgorde daarvan. (enige ervaring met HC hebben voordat hij er doelgericht mee kan werken) Vraagt een andere benadering dan de klassieke educatieve benadering van een handelingsprobleem.


42

Figuur 4. Model van Health Counseling. Fasen Voorbereiding van het advies

Stappen 1: bewustwording

Voorbereiding van het advies

2: afweging

Voorbereiding van het advies

3: besluitvorming

Doel Cliënt helpen tot inzicht te komen dat bepaald gedrag van invloed is op de klachten en het herstel ervan en hoe dat verband in elkaar zit Cliënt begeleiden bij het tot stand komen van een gedragsintentie Patient helpen om een besluit te nemen over verandering van het gedrag

Thema’s Voorlichting over het verband tussen klacht en gedrag

Theorie Prochaka en Di Clemente

Voor en nadelen van het gedrag afwegen

Barieres opsporen en opruimen: • emoties (angst) • wilskracht • persoonlijke effectiviteit • vaardigheden • beliefs • sociaale omgeving • practische mogelijkheden • craving

Janz en Becker

Bandura

Ajen

en

Fishbein Uitvoering van het advies

4: Gedragsverandering

Cliënt helpen zijn gedrag te veranderen

Nazorg

5: gedragsbehoud

Cliënt begeleiden bij het behoud van zijn gedrag

Nazorg

6: preventie van terugval

Cliënt leren omgaan met fouten om terugval te voorkomen

• • •

Gedragsinstructies Afspraken maken Ondersteunende maatregelen afspreken Korte termein • Follow- up contacten • Geheugensteuntjes • Feedback Lange termein • veranderen Risico situaties • Coping skills • Leefstijl • Atributies opsporen • Heratribueren • Fouten zijn er om van te leren

Zelfcontrole theorieën

Marlatt en Gordon

Marlatt en Gordon


43

Stappen HC Voorbereidingsfase:

STAP 1

Voorwaarden scheppen

Patient ervaart gedrag niet als probleem

Voorlopig of definitief stoppen

Patient ervaart gedrag als probleem

Verder met stap 2

Probleem bewustwording Voorlichting over verband klacht en gedrag

STAP 2

Afweging

Stoppen terug naar stap 1

Positieve gedragsintentie

Verder met stap 3

Voor en nadelen afwegen

STAP 3 Geen barrières Besluitvorming

Negatieve gedragsintentie

Besluit nemen en verder met stap 4

Barrières opsporen Wel barrières: Opruimen


Barrières opgeruimd: besluit nemen en verder met stap 4

Barieres niet opgeruimd: stoppen of terug naar stap 2

44

Uitvoeringsfase: Fase 4

Gedragsveranderdering

Gedragsinstructies

Afspraken

Verder naar stap 5

Gedragsonder steunende maatregelen

Nazorgfase:

Stap 5

Gedragsbehoud

Korte termijn • Follow up contacten • Geheugensteuntjes • Feedback

Lange termijn • Risico situaties • Coping skills • Leefstijl veranderen

Gedragsbehoud slaagt

fouten

Begeleiding afbouwen en stoppen

Verder naar stap 6

Stap 6 Oorzaken opsporen Eventueel risicosituatie en coping skills bijstellen Gedragsbehoud Atributies opsporen, Heratribueren

Herstel gedragsbehoud Herhaling fouten

Begeleiding verder afbouwen Fouten behandelen

Definitieve terugval


45

4.3 Theoretisch kader Integrative Medicine Zoals binnen hoofdstuk 1 ook beschreven staat, vormt Integrative Medicine (IM) een belangrijke rol binnen dit project. Aan de hand van het afstudeerproject ‘Integrative Medicine, een natural fit met ergotherapie’ uit 2006, het voeren van gesprekken met verschillende personen binnen het Slotervaartziekenhuis en na het doen van aanvullend literatuuronderzoek, is de adviesgroep gekomen tot een visie die wordt geïntegreerd binnen de producten (zie hoofdstuk 1.2, 1.3 en 1.4) en waarlangs het kader is opgesteld. Ook kwamen hier de technieken en interventies naar voren, die zijn geïntegreerd binnen de cursus, welke verder uiteengezet worden binnen hoofdstuk 5. Hieronder wordt de uiteindelijk opgestelde definitie weergegeven waarvan de adviesgroep is uitgegaan tijdens het project. Al deze punten vormen samen het theoretische kader dat is gebruikt binnen de producten met betrekking tot IM en staan schematisch weergegeven in figuur 5. Vanuit de literatuur is de volgende definitie en visie te bepalen: Integrative Medicine is een toevoeging van alternatieve methoden en technieken naast de reguliere geneeskunde (Ines von Rosenstiel, 2007). “Integrative medicine combines treatments from conventional medicine and complementary medicine for which there is some high-quality evidence of safety and effectiveness (NCCAM, 2007; Gonzalez, 2000).” Er wordt vanuit verschillende bronnen (zie voorgaande citaten) benadrukt dat IM een verband legt tussen de reguliere gezondheidszorg en de alternatieve gezondheidszorg, die naast elkaar gebruikt kunnen worden, zo is ook de adviesgroep van mening. Het is zeker geen vervanging van de reguliere methoden maar heeft wel een uitgangspunt dat de reguliere gezondheidszorg aan kan vullen, zo blijkt uit de volgende citaten: “Het uitgangspunt is dat de wisselwerking tussen lichaam en psyche wordt erkend en betrokken bij het proces van preventie en herstel van ziekte (Nationaal Kenniscentrum IM, 2007; Gonzalez, 2000).” “Binnen de visie van IM wordt de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt voor zijn of haar gezondheid en behandeling erkend. De cliënt wordt dan ook actief bij de behandeling betrokken in zowel preventie als bij herstel van ziekte (nationaal kenniscentrum IM, 2007).” Hierdoor doet IM een beroep op zelfmanagement en zelfhelend vermogen van de cliënt, waardoor ook een stuk controle door de cliënt op het proces wordt teruggegeven. Tegelijk kan IM de cliënt ook helpen zijn zelfmanagement en zelfhelend vermogen te vergroten tijdens en na zijn ziekteproces. IM is onderverdeeld in vier segmenten: 1. Biochemische interventies: hieronder vallen medicatie, voeding- en dieetsupplementen en kruiden. 2. Lifestyle en mind-body interventies: hieronder vallen voeding, beweging, omgeving en mind-body interventies. 3. Biomechanische interventies: hieronder vallen massage, fysiotherapie, chiropractie, osteopathie en operaties. 4. Bio-energetische interventies: hieronder vallen acupunctuur, Therapeutic Touch, Reiki, healing touch, qi gong, rituelen en homeopathie. (NCCAM, 2007) De adviesgroep heeft uit bovenstaande tekst, bronnen en definitiebepalingen de volgende korte definitie geformuleerd: IM geeft door middel van verschillende technieken, interventies en zienswijzen, de wisselwerking tussen lichaam en geest weer, betrekt de patiënt actief bij het aanpakken van zijn ziekte en wordt naast (en samen met) de reguliere gezondheidszorg toegepast. Mind-body interventies (één van die vier segmenten): “Mind-body medicine focuses on the interactions among the brain, mind, body, and behaviour, and the powerful ways in which emotional, mental, social, spiritual, and behavioural factors can directly affect health. Some mind-body techniques that were considered integrative medicine in the past have become mainstream (for example, patient © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

46

support groups and cognitive-behavioural therapy). Other mind-body techniques are still considered integrative medicine, including meditation, prayer, mental healing, and therapies that use creative outlets such as art, music, or dance (NCCAM Publication, 2005).” Binnen de cursussen wordt gebruik gemaakt van een aantal mind-body technieken die gedeeltelijk bewezen effectief vanuit de literatuur of effectief vanuit best practice en in alle gevallen veilig zijn om toe te passen binnen de behandeling. Dit zijn ontspanningsoefeningen (gedeeltelijk bewezen effectief: Astin, 2003; Bardia, 2006) waarbinnen visualisatie (gedeeltelijk bewezen effectief: Page, 2001; Migliore, 2004) valt en omgevingsaspecten (effectief vanuit best practice) waarbinnen aromaverneveling (effectief vanuit best practice van het Slotervaartziekenhuis) valt. Ontspanningsoefeningen: Vanuit een therapeutisch perspectief beschrijft van Dixhoorn (2001) zeven verschillende vormen van “interventie” waar de ontspanningsoefening zich op kan richten. Deze zijn: Spierontspanning, Mentale ontspanning (bijvoorbeeld door middel van visualisatie), Bewegingsleren, Antistress respons, Meditatie (bijvoorbeeld door middel van visualisatie), Biofeedback en Ademhaling. Omgevingsaspecten: binnen dit begrip valt aromaverneveling, wat het geven van een bepaalde geur aan een ruimte is door middel van het verwarmen van oliën. Hiermee wordt een kortdurend positief werkend effect bereikt tijdens de behandelsessies (Ines von Rosenstiel). Verder vallen hieronder het geven van kleur, geluid en indeling aan een ruimte volgens een bepaalde visie, in dit geval Feng Shui (Lazenby, 1999) Binnen de cursussen komen bovenstaande technieken op verschillende punten terug. Binnen de groepssessies zal gebruik worden gemaakt van ontspanningsoefeningen en bij alle sessies zal (als de cliënt dit als prettig ervaart) aromaverneveling worden toegepast. De overige omgevingsaspecten kunnen in de loop der tijd worden toegepast binnen de afdeling ergotherapie.

Persoonlijke

Literatuur onderzoek

Gesprekken

Gesprekken

visie (vorming)

(algemeen + vorige

met

met de

adviesgroep

afstudeergroep)

specialisten

opdrachtgever

Definitie en kadervorming IM

Toepassing binnen product Figuur 5. Kadervorming Integrative Medicine.


47

Literatuur hoofdstuk 4. • • •

• • • • • • • • • • •

•

•

• •

Astin, J.A., Shapiro, S.L., Eisenberg, D.M., Forys, K.L. (2003). Mind-Body Medicine: State of Science, Implications for Practice. JABFP. 16; 131-147. Bandura, A. Self-efficacy - The exercise of control. New York: Freeman; 1997. Balm, M.F.K. (2000) Gezond bewegen kun je leren – gedragsverandering door ergo-, fysio- en oefentherapeuten. Utrecht: Lemma B.V. Bardia, A., Barton, D.L., Prokop, L.J., Bauer, B.A., Moynihan, T.J.(2006). Efficacy of complementary and alternative medicine therapies in relieving cancer pain: a systematic review. Journal Clinical Oncology. 24;5457-64. Burgt M. van der, Verhulst F. Doen en blijven doen: Voorlichting en compliancebevordering door paramedici. 3e herziene druk. Houten/Antwerpen: Bohn, Stafleu, Van Loghum; 2003. Dixhoorn, J.J. Dr. van (2001) Ontspanningsinstructie. Principes en oefeningen. Elsevier/bunge, Maarsen Fishbein M, Ajzen I. (1975) Belief, attitude, intention, and behaviour. New York: Wiley. Gerards, F., Borgers, R. (2006) Health Counseling. Soest, Uitgeverij Nelissen Gonzalez, M.J., et al (2000). Integrative medicine: a paradigm shift in medical education and practice. Puerto Rico: Puerto Rico health sciences journal, dec.19 (4): 389-92 Interview met Drs. Ines Von Rosenstiel, hoofd afdeling kindergeneeskunde in het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam, april 2007. Kok, G., De Vries, H., Mudde, A.N., Strecher VJ. (1991) Planned health education and the role of self efficacy: Dutch research. Health Education Research. 6:231-238. Lazenby, G. (1999), Feng Shui –wonen-, Zuid Boekproducties, Lisse. Migliore A. (2004) Case-report - Improving Dyspnea Management in Three Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The American Journal of Occupational Therapy; 58; (6) 639-646. NCCAM (National Center for Complementary and Alternitive Medicine): o http://nccam.nih.gov/health/backgrounds/mindbody.htm#intro, geraadpleegd 17-05-2007, laatst bijgewerkt: augustus 2005. o http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/. geraadpleegd: 18-05-2007, laatst bijgewerkt: februari 2007. Nationaal informatie en kenniscentrum integrative medicine: http://www.nikim.nl/publicaties.html. Geraadpleegd: 18-05-07, laatst bijgewerkt: 2007 Page, Levine, Sisto, Johnston (2001). A randomized efficacy and feastibility study of imagery in acute stroke. Clinical Rehabilitation. West Orange, New Jersy, USA: Kessler Medical Rehabilitation Research and Education Corporation (KMRREC) 15: 233-240. Theune C, Steultjens EMJ. Ergotherapierichtlijn Valpreventie. Utrecht, Nederlandse vereniging voor Ergotherapie 2005. (www.ergotherapie.nl) Vries, H. De, Dijkstra M, Kuhlman P (1988). Self-efficacy: the third factor besides attitude and subjective norm as a predictor of behavioural intentions. Health Education Research. 3:273-282.


48

5. Model voor implementatie Binnen dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de afweging van verschillende modellen voor het uiteindelijke implementatieplan. Hieronder worden verschillende modellen bekeken en afgewogen en zal de uiteindelijke keuze worden beargumenteerd. De zeven implementatiefacetten van Pater et al, 2002. Dit model bevat de volgende zeven facetten: resultaten, plannen en sturen, ontwerpen en inrichten, communiceren, opleiden en trainen, verankeren en verbeteren, afsluiten en evalueren. Binnen dit model wordt veel aandacht besteed aan de activiteiten die per implementatiefacet ondernomen moeten worden. Hierbij spelen vooral de drie elementen maken, leren en inpassen een rol. Dit model richt zich echter niet specifiek op de zorg maar meer op de sector management. Preceed - proceed model van Green, 1988, 1991. ‘ Het Preceed - proceed model van Green, is een theorie over het veranderen van gedrag, die zowel gebruikt kan worden om veranderingen in cliëntenzorg te verklaren als ze te plannen. Wat betreft het plannen onderscheidt het model negen stappen in een proces van verandering (Grol, 2006).’ Een nadeel van dit model, is dat het zeer uitgebreid is en voor de situatie van dit project, veel overbodige informatie in verwerkt is. Een voordeel is dat het zich richt op gedragsverandering en zo in de lijn van de cursus en de achterliggende theorie (Health Counseling) past. Transtheoretisch model van Prochaska, 1997. Binnen dit model worden zes motivationele stadia van verandering onderscheiden. Deze theorie wordt ten dele onderbouwd door resultaten van onderzoek naar voorlichting op het gebied van stoppen met roken en drankverslaving. Hierdoor is het niet geheel op 1 lijn met de situatie zoals deze is binnen dit project. Het project is gericht op de implementatie van een product binnen een instelling, terwijl dit model zich meer richt op een individu. Implementatie van veranderingen: een model van Grol en Wensing, 2006. Het model dat door Grol en Wensing gehanteerd wordt is een samenvatting van de literatuur over stappen binnen een implementatieproject en volgt de praktijk van de implementatie van innovaties zo goed mogelijk. Het model beschrijft vijf fases: oriëntatiefase, inzichtfase, acceptatiefase, veranderingsfase en behoud van veranderingsfase. Per fase worden concreet het doel en bevorderende en belemmerende factoren weergegeven. Het is een samenvatting van veel in de literatuur beschreven modellen en daarom goed onderbouwd. Verder is het gericht op de implementatie van een product binnen een zorginstelling, wat ook aansluit op de situatie van het project. Ook heeft de adviesgroep eerder positieve ervaring opgedaan met het gebruik van dit model binnen een ander project. Zie voor een schematische weergave van het model, figuur 6. Uiteindelijk is er, aan de hand van bovenstaande overwegingen en argumentatie, voor gekozen om het model van Grol en Wensing toe te passen binnen de implementatie van het project.


49

Nieuwe wetenschappelijk informatie, systematic reviews, richtlijnen

Gesignaleerde problemen in de zorg, best practice voor verbetering van de zorg

Planning en voorbereiding 1. Ontwikkeling voorstel voor verandering

2. Analyse feitelijke zorg, concrete doelen voor verbetering

Aanpassen voorstel voor verandering Opnieuw meten van zorg, doelen bijstellen

3. Probleemanalyse doelgroep en setting

Aanvullende probleemanalyses

4. Ontwikkeling en selectie van interventies/strategieën

Selectie nieuwe strategieën

5. Ontwikkeling, testen en uitvoering van implementatieplan

6. (Continue) evaluatie en (indien nodig) bijstelling van plan

Aanpassen van plan

Doelen niet bereikt

Figuur 6. Model van Grol voor implementatie.


Grol, R. & Wensing,M. (2006). Implementatie: effectieve verbetering van de cliëntenzorg. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg. Pater, L. et al. (2002). Implementeren: Het speelveld in de praktijk. Utrecht: Uitgeverij LEMMA BV.


50

Organisatie


51

Inleiding Hieronder volgt een onderbouwing van de gemaakte keuzes op het gebied van de organisatie rondom de cursus. Hieronder vallen de randvoorwaarden gesteld door het Slotervaartziekenhuis, de keuze van de adviesgroep voor het aantal bijeenkomsten van de cursus, de keuze voor de verdeling van individuele en groepsbijeenkomsten en de keuze voor het gebruik van de benaming cliënt.

6.1

Algemene weergave beïnvloedende factoren

Doelgroepen apart: De groepen voor de revalidatieprogramma’s kunnen om organisatorische redenen niet worden gemengd (dus verschillende diagnoses bij elkaar). Tevens is er per diagnosegroep een verschil van het aantal mogelijke bijeenkomsten. Aantal mogelijke bijeenkomsten: Binnen het Slotervaartziekenhuis is er nu sprake van vijf groepsbijeenkomsten bij de doelgroepen long en oncologie. Hier dient in het kader van multidisciplinaire behandeling rekening mee te worden gehouden. Omgeving behandelruimtes (aanwezige materialen): De behandelruimtes voor de groepen bevinden zich bij de afdeling fysiotherapie en de afdeling ergotherapie. Deze ruimtes zijn groot genoeg en er zijn voldoende meubelen aanwezig om groepen te kunnen ontvangen. Eventuele materialen die nodig zijn voor de cursus kunnen aangeschaft worden door het Slotervaartziekenhuis.

6.1.1 Aantal bijeenkomsten cursussen Een cursus ‘omgaan met vermoeidheid’ draait op dit moment al voor de diagnosegroepen long en oncologie. Deze cursus bestaat nu uit vijf groepsbijeenkomsten en drie individuele bijeenkomsten. Een individuele bijeenkomst aan het begin en aan het einde van de cursus. En tevens een individuele bijeenkomst halverwege de cursus ter evaluatie en voortgang van de cliënt. Deze cursus is een onderdeel van een multidisciplinair programma, waardoor de adviesgroep niet de ruimte heeft om het aantal bijeenkomsten voor deze diagnosegroepen uit te breiden. De cursussen voor longen oncologiepatiënten zoals de adviesgroep deze adviseert bestaan uit 6 groepsbijeenkomsten en 2 individuele bijeenkomsten, waarin de fases van HC worden doorlopen. Hierbij hebben wij de individuele bijeenkomst halverwege de cursus laten vervallen, en vervangen door een groepsbijeenkomst. Op deze manier is er meer tijd om de fases van gedragsverandering volgens HC te doorlopen en zal de gedragsverandering beter tot stand kunnen komen (Gerards, 2006). Voor de diagnosegroepen HIV, CVA en reuma heeft de adviesgroep gekozen voor acht groepsbijeenkomsten en twee individuele bijeenkomsten. De opdrachtgever heeft de adviesgroep bij deze diagnosegroepen de ruimte gegeven om gedeeltelijk een ‘ideale cursus’ te adviseren. Hierbij moesten we wel reëel blijven in het aantal bijeenkomsten waarbij acht groepsbijeenkomsten het maximum is. Echter is de adviesgroep van mening dat ook bij acht bijeenkomsten de ideale situatie in de cursus niet wordt bereikt. Uit de literatuur blijkt dat het proces van gedragsverandering niet overhaast mag worden, zodat er bewuste keuzes gemaakt kunnen worden (Balm 2000). Door niet gebonden te zijn aan een vast tijdschema kan er langer stil gestaan worden bij de afweging van keuzes (Gerards 2006).


52

6.1.2 Verdeling individuele en groepsbijeenkomsten Binnen deze cursus is er gekozen voor groepsbehandelingen, de eerste en laatse bijeenkomsten zijn individuele bijeenkomsten. De individuele momenten zijn een van de voorwaarden die gesteld zijn door het Slotervaartziekenhuis. Hieronder zijn een aantal vooren nadelen van het behandelen in groepen en individueel tegenover elkaar gezet. Deze lijst is gebaseerd op een literatuuronderzoek gedaan naar de vooren nadelen van een individuele- en groepsbijeenkomst. Tevens heeft de adviesgroep tijdens een overleg/ presentatie de ergotherapeuten van het SLZ gevraagd wat voor hen vooren nadelen zijn van individuele- en groepsbijeenkomten. N.a.v. de ondernomen acties is er het volgende overzicht tot stand gekomen: Overzicht vooren nadelen van individuele- en groepsbijeenkomsten Voordelen

Nadelen

Individueel - Gemakkelijker te werken aan individuele doelen (Ergotherapeuten SLZ). Zie bijlage ... - Persoonlijker contact tussen cliënt en therapeut (Trombley et All 2002). - Individuelere benadering en de therapeut leert de cliënt beter kennen (Trombley et al 2002).

Groep - Begrip en herkenning bij lotgenoten (Gerards 2006, Wiarda 1996) - Het delen van ervaringen onderling (Gerards 2006, Trombley et al 2002). - Cliënten kunnen elkaar inspireren door succes (van Oudenhoven 2004, Trombley et All 2002). - Kostenbesparend (Trombley et al 2002). -

-

-

-

-

Tijdsintensief(Gerards 2006, Trombley et al 2002). Geen onderling contact met andere patënten en daarmee steun (Remmerswaal 2003). Financieel onefficiënt (Ergotherapeuten SLZ).

Cliënten kunnen sneller afgeleid zijn (Ergotherapeuten SLZ).

Gekeken naar bovenstaand schema blijkt dat het zowel voor de organistie als voor de cliënten voordelen heeft om de cursus te geven in groepen. Voor de organisatie is het financieel aantrekkelijker omdat er in minder tijd meer cliënten de cursus kunnen volgen. Voor de cliënten is het lotgenotencontact een belangrijk gegeven. “Voor cliënten met chronische vermoeidheid kan een groep uitkomst bieden. Ze ontmoeten er medecliënten met dezelfde klachten. Dat biedt mogelijkheden om met elkaar ervaringen te delen waardoor ze ontdekken dat ze lang niet de enigen zijn die deze klachten hebben. Hierdoor verandert de ervaring een uitzondering te zijn” (Gerards 2006). Tevens is uit onderzoek gebleken dat de ‘groepstherapiecliënten’ zich beter voelen aan het eind van de gehele behandeling, dan de cliënten die individueel behandeld zijn (Hidding 2000)


53

6.1.3 Gebruik van termen patiënt of cliënt In de huidige cursussen van het SLZ worden de deelnemers van de cursus aangeduid met patiënt. Dit blijkt met deze benaming te worden weergegeven omdat de mensen die onder behandeling zijn in het ziekenhuis, patiënten worden genoemd. In de literatuur staat beschreven dat in de ergotherapie de benaming cliënt wordt gebruikt. “De cliënt is elk individu of elke groep of (zorg)systeem die een professionele, in het kader van de beroepsuitoefening geformeerde, cliënt-ergotherapeut relatie aangaat met een ergotherapeut” (Kinébanian 2006) Dit komt overeen met de cliënt centered benadering zoals die gebruikelijk is in de ergotherapie (Kielhofner 2002, law 1998). Deze cliënt centered benadering wordt omschreven door Trombly et All (2002) als: An approach to service delivery that emphasizes the cliënt’s right to autonomy and choice and focuses intervention defined on needs defined by the client. Bij deze visie op behandelen past een gelijkwaardige benadering van de cliënt als ervaringsdeskundige en de uniekheid van elke cliënt (law 1998, Kielhofner 2002). De therapeut-cliënt relatie benadrukt deze gelijkwaardigheid en plaatst de therapeut in een meer coachende rol dan de therapeut-patient relatie. Deze relatie benadrukt de afhankelijkheid van de patiënt aan de therapeut die de patiënt moet genezen. Echter wil de ergotherapie afdeling van het SLZ vasthouden aan de benaming patiënt, omdat dit de benaming is die door het gehele ziekenhuis wordt gebruikt.


54


Balm, M.F.K. (2000) Gezond bewegen kun je leren. Uitgeverij Lemma, Utrecht. Brachtesende, A. (2005) Using complementary and alternative medicine in occupational therapy, OT Practice Gerards F. Borgers, R. (2006)Health Counseling het adviesgesprek in de paramedische zorg Nelissen BV Soest. Hidding, A. (1993) Effect groepstherapie aangetoond. In beweging. Kielhofner, G. (2002) Model of human occupation third edition, Lippincot, Williams & Wilkins Kinébanian,A. Thomas, C. (2006) Grondslagen van de ergotherapie p. 121, Elsevier/ de Tijdstroom, Maarssen. Remmerswaal, J. Handboek groepsdynamica. Uitgeverij H. Nelissen, Soest. Oudenhoven, J. Van, Giebels, E. (2004) Groepen aan het werk. Wolters Noordhoff, Groningen/ Houten. Trombly, A. Radomski, M (2002) Occupational therapy for physical dysfunction fifth edition Lippincot, Williams & Wilkins Trombly & Radomski. Occupationaltherapy for physical dysfunction (5e editie) Lippincott WIlliams & Wilkins 2002 Wiarda, V. (1996) Kwaliteitscriteria voor behandeling in groepen. Fysiopraxis.


55

Cursus


56

Inleiding Binnen dit hoofdstuk zullen de verschillende elementen van de cursus worden besproken en de keuzes worden beargumenteerd. Deze elementen worden besproken aan de hand van de fases van Helath counseling. Hieronder vallen het doel van de cursus, het gebruik van het COPM, de thema’s van de bijeenkomsten en de verschillende wekbladen die gebruikt worden in de cursus.

7.1 Verantwoording doel Het doel van de cursus omgaan met vermoeidheid is het vergroten van zelfmanagement op het gebied van vermoeidheid bij de cliënten. Zelfmanagement betekent de regie over het leven in eigen handen hebben. Door het zelfstandig kunnen organiseren van de dagbesteding wordt er een zo groot mogelijk kwaliteit van leven bereikt. Er zijn tenminste drie domeinen van zelfmanagement te onderscheiden: - Beheersing van de ziekte en bijbehorende symptomen als zodanig; - het (blijven) kunnen uitvoeren van normale dagelijkse activiteiten (zoals werk en andere dagelijkse bezigheden, sociale activiteiten, vrije tijdsactiviteiten e.d.); - het kunnen hanteren van met de ziekte gepaard gaande emotionele veranderingen (zoals angst, neerslachtigheid, onzekerheid over de toekomst, veranderingen in en bijstellen van verwachtingen en doelen e.d.) (Hunink 2003). Binnen de cursussen wordt er voornamelijk aandacht besteed aan de eerste twee domeinen van zelfmanagement. De cursussen zijn ontwikkeld voor vijf doelgroepen, te weten: Reuma-, HIV-, CVA-, oncologie- en longpatiënten. Voor de oncologie- en longpatiënten is er al een bestaande cursus binnen een multidiscilpinair team. Deze cursussen bestaan op dit moment uit vijf bijeenkomsten. Vijf a zes bijeenkomsten is de marge die de afdeling ergotherapie moet hanteren voor deze twee doelgroepen. Hierdoor is het niet mogelijk om de acht bijeenkomsten die worden gegeven bij de doelgroepen CVA, HIV en reuma ook toe te passen bij de doelgroepen long en oncologie. Gezien het aantal bijeenkomsten van de cursussen wordt het niet reëel geacht om gehele zelfmanagement bij de cliënt na te streven. Tijdens de cursus is het doel enkele aspecten van zelfmanagement te integreren bij de cliënt. Het doel voor alle cursussen luidt als volgt: Met afronding van de cursus heeft de cliënt een proces van gedragsverandering ondergaan met als effect beheersing van de aan de aandoening gerelateerde vermoeidheid.


57

7.2.1 Gebruik van COPM Zoals eerder omschreven, is de cursus opgebouwd volgens het model van Health Counseling. Gerards (2006) benadrukt in zijn beschrijving van het model dat het van belang is de beschreven stappen niet te overhaasten en goed af te ronden, alvorens verder te gaan naar de volgende stap. Het gebruik van het COPM in de eerste fase/kennismaking is hierbij opvallend. Het COPM is een instrument om samen met de cliënt op te stellen welke problemen hij tegenkomt in het dagelijks handelen en vervolgens met de cliënt prioriteiten aan te geven in deze problemen. Hieruit kunnen dan doelen geformuleerd worden, waar de behandeling zich vervolgens op zal gaan richten. Op deze manier wordt er veel aandacht besteed aan de “Cliënt-centerdness” van de behandeling en krijgt de cliënt een grotere invloed op het verloop en de onderwerpen van de therapie. COPM en Health Counseling Echter vanuit het perspectief van Health Counseling (Gerards 2006) is het COPM niet te plaatsen in 1 stap van de gedragsverandering. Om het COPM in te vullen doet men beroep op verschillende stappen. Om goed te kunnen aangeven wat de problemen zijn, moet de cliënt zich daar bewust van zijn. Verder moet er een zekere acceptatie van het probleem hebben plaatsgevonden, alvorens het voor de cliënt mogelijk is om naar zijn beperkingen te kijken en deze bespreekbaar te maken. Om vervolgens prioriteiten te kunnen stellen moet de cliënt in staat zijn om een afweging te kunnen maken in de belangrijkheid van problemen waar hij dagelijks tegenaan loopt. Al deze voorwaarden voor het afnemen van het COPM vinden plaats in de eerste drie stappen van het HC model. Het zou dus volgens de adviesgroep het meest effectief zijn om het COPM af te nemen nadat de cliënt deze stappen heeft doorlopen. Afwegingen en advies De adviesgroep heeft ondanks het bovenstaande gekozen voor een individuele eerste bijeenkomst waarin het COPM wordt afgenomen. Dit heeft voornamelijk te maken met de toegevoegde waarde van het COPM voor het multidisciplinaire behandelteam. De ergotherapeuten van het Slotervaartziekenhuis hebben aangegeven dat de doelen die hieruit naar voren komen ook worden gecommuniceerd naar het team, en daar een onderverdeling wordt gemaakt over wie zich waar op gaat richten. Daarbij komt nog dat het niet mogelijk is om vooruitgang te meten in de korte tijd die de cursus dan nog rest, en op die manier het COPM te gebruiken als evaluatie moment. Het is daardoor onmogelijk om halverwege de cursus pas het COPM af te nemen, als de cliënten de benodigde stappen hebben doorlopen. De adviesgroep adviseert de ergotherapeuten dan ook om tijdens de cursus al te refereren aan de doelen die door de cliënten zelf zijn opgesteld in het COPM en na te vragen of deze doelen nog steeds actueel zijn. Dit is van belang omdat door de gedragsverandering er mogelijk een verschuiving kan optreden in de belangrijkheid van problemen zoals die benoemd zijn (Gerards, 2006). Uiteindelijk moet hier ook rekening mee gehouden worden bij de eind-evaluatie van de cursus. Alles afwegend is de adviesgroep tot de conclusie gekomen dat ondanks dat het COPM eigenlijk niet als intake gebruikt zou moeten worden, het niet mogelijk is het op een andere plek in de cursus te gebruiken zonder dat de positieve aspecten van het gebruik ervan teniet zullen worden gedaan. De adviesgroep is verder van mening dat het tweede COPM niet binnen een fase van HC valt. Er is toch gekozen voor een individuele afsluiting volgens het COPM omdat er zo een meet moment is om eventueel effect van de cursus te meten. De adviesgroep benadrukt dat er niet veel meetbare vooruitgang te verwachten is binnen de korte tijd tussen de twee COPM’s. De vooruitgang en het effect van de cursus zal dus niet volledig zichtbaar zijn in de vooruitgang meetbaar in het copm.


58

7.2.2. Bewustwording Binnen de eerste groepsbijeenkomst zal de fase van bewustwording (Gerards, 2006) worden doorlopen. Hierbij worden de cliënten bewust gemaakt van hun eigen handelen door middel van de dagactiviteitenlijsten en informatieverstrekking over energieverdeling. Dit omdat, zonder zich bewust te zijn van het probleem, de cliënt ook niet kan en geen reden heeft tot veranderen. Bewustwording vormt daarom een basis voor het in gang zetten van gedragsverandering. Aan de hand van persoonlijke situaties (de dagactiviteitenlijsten) zal worden bekeken hoe patronen verlopen en waar cliënten hun werkwijze eventueel zouden kunnen aanpassen om meer energie over te houden voor betekenisvolle activiteiten. Op die manier hoopt de ergotherapeut de cliënt zich bewust te laten worden van het probleem en waar de oorzaken van dit probleem liggen. Energieverdeling “Research on energy conservation interventions has been conducted on populations with chronic illnesses (…). Cancer, Rheumatoid arthritis, multiple sclerosis, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, aids and post polio syndrome are characterized by fatigue. Energy conservation interventions that were tested in these populations were combined with a variety of other approaches rather then being tested as a single entity. Although some findings were positive, it is not possible to isolate the effect of an energy conservation intervention alone (Barsevick et al, 2002).” Uit voorgaand citaat blijkt dat er bij de verschillende diagnosegroepen voor de cursus onderzoek is gedaan naar het effect van energiebesparende interventies in een behandeling. Advies over energieverdeling alleen is moeilijk te toetsen naar effectiviteit, maar samen met verschillende andere interventies (zoals ook binnen de cursussen wordt toegepast) blijkt dit wel een positief resultaat te hebben. Advies en kennis over energieverdeling helpt de cliënt om tot inzicht te komen over zijn handelen door de dag en week heen en helpt een beeld te schetsen van wat de cliënt doet met zijn energie. “Taking additional rest periods is one energy-conservation strategy. Other strategies include priority setting, delegation, pacing oneself and planning high-energy activities at times of peak energy. (…) individuals who were taught energy-conservation used these strategies more frequently than did individuals who were not taught energy conservation and activity management.(…) the results of the study demonstrated a statistically significant difference over time in favour of the ‘energy conservation and activity management’ group. (Barsevick et al, 2004)” “The use of energy conservation techniques in COPD patients during ADL reduces energy cost and dyspnea perception (Velloso, 2006).” Ook uit deze citaten blijkt dat, bij de kankercliënt en COPD cliënt, het geven van verschillende energie besparende interventies, een positief effect heeft op de omgang met vermoeidheid en energie. Het gaat in dit geval om onder anderen het stellen van prioriteiten en het plannen van zware activiteiten op een goed moment van de dag. Uit het onderzoek van Gielissen et al. (2006) blijkt dat een cognitieve gedragstherapie programma een positief effect heeft op de intensiteit van vermoeidheid bij ziektevrije kankercliënten. Binnen dit behandelprogramma komt ook het onderwerp ‘dysregulation of activity’ aan de orde waarin aandacht besteedt wordt aan het plannen van activiteiten en rustmomenten. Het vinden van een balans tussen in- en ontspanning is belangrijk om energie te besparen om zo vermoeidheid te voorkomen of te beperken. Het inplannen van rustmomenten is hierbij essentieel. © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

59

“Het nemen van voldoende micropauzes en lange pauzes kan er aan bijdragen dat een persoon aan het einde van de dag niet helemaal uitgeput is, waardoor de volgende dag ook weer goed begonnen kan worden.” (Richtlijn ‘Ergonomie, handelen in balans’). Visie van de adviesgroep: Uit bovenstaande literatuur en de best practice van het Slotervaartziekenhuis, die energieverdeling als onderwerp binnen al bestaande cursussen hebben, concludeert de adviesgroep dat het geven van informatie en kennis over energieverdeling een positieve aanvulling is binnen de cursussen omgaan met vermoeidheid. Naar de visie van de adviesgroep, geeft het integreren van energieverdeling als onderwerp binnen de cursus, de cliënt de mogelijkheid om tot inzicht te komen en zich bewust te worden, in zijn eigen energieverdeling. De cliënt kan met deze informatie ook meteen zijn ritme of manier van werken proberen aan te passen en kan zo al in een vroeg stadium meer energie hebben om waardevolle activiteiten uit te voeren. De dagactiviteitenlijst “In de vormgeving van het dagelijkse activiteitenpatroon kunnen verschillende ritmes worden onderscheiden. Met ritmes bedoelen we in dit verband het met een zekere regelmaat voorkomen van bepaalde activiteiten op het dagelijks pad (…). Het belang van de notie van een dagelijks pad schuilt in het besef van de tijdruimtelijke samenhang van de verschillende activiteiten die mensen ondernemen. Men kan zijn of haar activiteiten, ook in de vrije tijd, niet lukraak indelen. Die indeling hangt altijd af met de mogelijkheden die men qua tijd en ruimte heeft (Poel, 2004).” Bij iedereen ontstaan dus bepaalde patronen in het handelen. Deze patronen kunnen negatieve invloed uitoefenen op de energie die cliënten door een dag heen hebben. Het kan zijn dat deze patronen niet aansluiten op de energieverdeling van een cliënt door de dag heen (bijvoorbeeld veel activiteiten doen, wanneer eigenlijk een pauze moet worden genomen). Voor de ergotherapeut is het daarom van belang om te weten te komen of er advies kan worden gegeven met betrekking tot de dagbesteding en deze patronen, zodat energie efficiënter kan worden gebruikt. Om dit soort patronen in kaart te kunnen brengen, is ervoor gekozen om cliënten een dagactiviteitenlijst in te laten vullen. “It provides the cliënts a new way to examine their patterns of doing things and identify changes they would like to make (kielhofner, 2002).” Ook voor de cliënt, zo blijkt uit het vorige citaat, schept de dagactiviteitenlijst een mogelijkheid om kritisch te kunnen kijken naar zijn eigen handelen en inzicht te krijgen in welke patronen hij in zijn dag heeft verweven. “The questionnaire provides information about the person’s habit patterns (i.e. typical use of time) and about occupational participation (i.e. the kind of work, leisure, and self-care make up a person’s life) (Kielhofner, 2002).” Ook deze aspecten (waarbinnen die tijdspatronen weer terug komen) zijn voor de ergotherapeut van belang om samen met de cliënt een effectief plan te kunnen maken met betrekking tot de dagbesteding en energieverdeling. Om een goede format te creëren voor het maken van een op het product passende dagactiviteitenlijst, heeft de adviesgroep als onderbouwing de NIH activity record gebruikt. Vanuit dit instrument is kritisch gekeken naar de toepassing van de activiteitenlijst binnen de cursus. De belangrijkste beslissingen die hieromtrent genomen zijn, staan hieronder benoemd met de overwegingen. - De keuze voor een “drie dagen lijst” i.p.v. een daglijst. “Ordinarily, therapists minimally ask cliënts to report on a weekday and weekend day, but this also depends on the circumstances in which the instrument is being used (Kielhofner, 2002).” Uit dit citaat blijkt dat doorgaans therapeuten een dagactiviteitenlijst minimaal voor twee dagen in laten vullen. De adviesgroep heeft ervoor gekozen de lijst voor drie dagen in te laten vullen: twee doordeweekse dagen en één weekend dag. © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

60

Door de lijst in te vullen over deze verschillende dagen, is het meetmoment voor energieverdeling wat groter. Drie dagen (en dus ook drie meetmomenten) zeggen meer dan één dag of twee dagen. Iemand kan bijvoorbeeld net een keer slecht geslapen hebben die nacht ervoor, in dat geval is de weergave van die dag erna minder ‘normaal’ dan wanneer het een gewone dag is waarin geen bijzonderheden optreden. Door alle dagen in één tabel te plaatsen, wordt in één oogopslag duidelijk hoe de energieverdeling er over drie dagen uitziet en wat iemand zoal doet binnen die dagen. Als dit met allemaal verschillende lijsten zou gebeuren, moeten alle lijsten naast elkaar worden gelegd en wordt minder overzichtelijk duidelijk hoe de energieverdeling is. Daarbij komt dat de cliënt nu één lijst invult, in plaats van 3 lijsten. -

Het meegeven van de week activiteitenlijsten bij de intake en niet gezamenlijk invullen de volgende bijeenkomst. Zoals eerder beschreven binnen dit hoofdstuk, geeft een dagactiviteitenlijst de cliënt inzicht in zijn eigen handelen. Dit plaatst het doel van de dagactiviteitenlijst binnen de inzichtfase van Health Counseling en wordt deze dus in het begin van de cursus gebruikt en behandeld. Om tijd uit te sparen en de cliënt meteen de eerste week aan de slag te laten kunnen gaan met de cursus, is ervoor gekozen om de lijsten al bij de intake mee te geven als huiswerk. Voor beide manieren (het van te voren invullen door de week heen, of het tijdens de volgende bijeenkomst invullen) zijn voor en nadelen te benoemen: “The forms are ordinarily used to report on an actual period of time, being filled out as diaries during the reporting period. However, it is sometimes more practical to ask cliënts to report on what is a typical day. Each of these methods has its advantages (diaries tend to be more accurate but may reflect a unusual day) (Kielhofner, 2002).” Door de cliënt de lijst tijdens de daadwerkelijke dag te laten invullen (en niet tijdens de bijeenkomst, na een week) kan de cliënt veel beter weergeven of hij of zij energie heeft of niet. Na een week bestaat de kans dat de cliënt niet meer weet hoeveel energie hij of zij had, of dat de cliënt gekleurd is door ervaringen in het verleden (“ik zal dan wel moe zijn geweest, ik was altijd al moe ’s middags na de lunch”). Binnen de groepsbijeenkomst na de eerste week, is nu ruimte om de lijsten uitgebreider te bespreken dan wanneer deze eerst nog moet worden ingevuld. Zo wordt tijd bespaard en kunnen meer tips worden gegeven en kan er dieper worden ingegaan op individuele ingevulde lijsten. Gedurende de week zal de cliënt al kijken naar zijn of haar eigen gedrag, omdat de activiteitenlijst moet worden ingevuld. Zo staat de cliënt al stil bij of iets energie kost en wanneer hij of zij energie heeft gedurende de dag en week. - Het gebruik van kleur als weergave van hoeveelheid energie: Er is voor gekozen de dagactiviteitenlijsten in te kleuren naar gelang de hoeveelheid energie die de cliënt heeft op dat moment. Dit is gedaan om zo uiteindelijk een overzichtelijke weergave te hebben van hoeveel energie iemand op bepaalde momenten van een dag of een week heeft. Ook geeft dit de ergotherapeut de mogelijkheid om door middel van didactische visualisatie (de kleuren) met de cliënt te reflecteren op de energieverdeling. Zo kan in één oogopslag samen met de cliënt worden bekeken of een cliënt bijvoorbeeld veel ’s ochtends doet en ’s middags weinig energie heeft of dat het moment verschilt van dag tot dag. Het verband tussen activiteiten en de hoeveelheid energie die de cliënt heeft, kan zo snel worden gelegd. Verder is het volgens Gerards & Borgers (2006) raadzaam om cliënten informatie te verstrekken via verschillende kanalen (visueel, auditief etc.) door kleur te gebruiken, in combinatie met schrift en auditieve toelichting, wordt een beroep gedaan op verschillende informatiekanalen en zo het opnemen van die informatie vergemakkelijkt. Door kleuren te gebruiken ontstaat tevens een duidelijke weergave van het verband tussen klacht (te weinig energie) en gedrag (de activiteiten die gedaan worden). Dit is de eerste fase die men wil bereiken binnen Health Counseling.


61

Het kleuren van de dagactiviteitenlijsten zal ook tijdens de week gebeuren, i.p.v. naderhand in de bijeenkomst. Dit om dezelfde redenen als bij het invullen: het is wat nauwkeuriger om het tijdens de week te doen en het bespaart tijd binnen de bijeenkomst. - Het gebruik van de kleuren oranje, paars, groen en blauw. Naar aanleiding van een inhoudelijke discussie met de senioradviseur Ton Satink, is naar voren gekomen dat het gebruik van de kleuren groen en rood (respectievelijk veel en weinig energie) ook de associatie goed of fout kan oproepen, wat ook blijkt uit het volgende citaat: “bij sommige kleuren heeft men opvallend vaak negatieve associaties, het sterkst bij rood, bij geel, grijs en zwart (Hunkel, 2003).” Dit is niet de primaire bedoeling van het kleuren van de week activiteitenlijsten en er is daarom voor gekozen om af te wijken van de groen – rood variant. Zo wordt niet direct de link gelegd tussen goed en fout, maar wel een onderscheid gemaakt tussen veel en weinig energie. Binnen de bijeenkomst wordt dan bekeken of het hebben van weinig energie inderdaad komt omdat er dingen fout zijn gegaan.

7.2.3. Motiveren/afweging Binnen de cursus wordt aandacht besteed aan de fase motiveren van het gedragveranderingsproces volgens Health Counseling. Deze fase laat de adviesgroep in de cursus aan bod komen omdat de cliënt het advies enkel wil opvolgen als de cliënt voldoende gemotiveerd is. (Balm, 2000) De cliënt heeft dan zwaarwegende redenen en argumenten, ook wel motieven genoemd, die hem er toe bewegen het advies op te volgen of vol te houden. Deze motieven leveren de cliënt de energie om alle mogelijke hindernissen op zijn weg te overwinnen. Daarom is deze fase eigenlijk de belangrijkste stap in het model (Gerards, 2006). Voor- en nadelenmatrix Om de motieven die de cliënt er toe bewegen het advies op te volgen inzichtelijk te maken, wordt er gebruik gemaakt van de vooren nadelenmatrix. De vooren nadelenmatrix heeft als doel een zo compleet mogelijk overzicht te geven van alle vooren nadelen van het gedrag van de cliënt. Onderzocht wordt wat de vooren nadelen zijn van het wel of niet uitvoeren van het gedrag. Daarbij wordt zowel naar de korte als naar de lange termijn gekeken. (Gerards, 2006)Door het inzichtelijk maken van de vooren nadelen van het gedrag voor de cliënt, kan deze sterker gemotiveerd raken om het gedrag te veranderen. Motivatie is een belangrijk gegeven voor gedragsverandering. (Balm, 2000) In groepsbijeenkomst 2 wordt een begin gemaakt met het invullen van de voor-en nadelenmatrix. Vervolgens wordt de matrix meegegeven als huiswerk en dient de cliënt de matrix thuis verder in te vullen. “Het is aan te raden de matrix als huiswerk mee te geven nadat de patiënt hierover is geïnstrueerd. Trek tijd uit om de patiënt over de vooren nadelen van zijn gedrag te laten nadenken. Tijdens een nieuwe afspraak kan de ingevulde matrix dan met de therapeut worden besproken” (Gerards, 2006) Ontspanningsoefeningen De cliënten worden een of meerdere ontspanningsoefeningen aangeleerd. Hierbij worden ook de voorwaarde scheppende eisen benoemd waaraan bijvoorbeeld de omgeving moet voldoen, omdat het mogelijk moet zijn dat de cliënt de oefeningen ook thuis kan toe passen. Tijdens deze bijeenkomst worden de cliënten enkele ontspanningsoefeningen aangeleerd, om op deze manier ervaringen op te doen om een bewuste afweging te kunnen maken of deze ontspanningsoefeningen een bijdrage leveren aan de door de cliënt gestelde doelen. Deze ontspanningsoefeningen zijn passend in deze fase van de cursus, omdat hier de afweging voor gedragsverandering wordt gemaakt. De ontspanningsoefeningen bevorderen


62

mentaleen/ of spierontspanning, met als doel dat de cliënt beter om kan gaan met zijn vermoeidheid en hierdoor een activiteit bijvoorbeeld langer kan volhouden. (Dixhoorn, 2001)

De ideale situatielijst Voor de ideale situatielijst is, net als de dagactiviteitenlijst, gebruik gemaakt van het instrument van Kielhofner (2002). Dit ten eerste omdat deze lijst dan overeen komt met de eerder ingevulde dagactiviteitenlijst, waardoor vergelijking onderling makkelijker is dan wanneer de twee lijsten een andere structuur hebben. Ten tweede wordt de cliënt door de gedetailleerde weergave behoorlijk aan het denken gezet over hoe hij of zij het anders zou willen. Ook is hierbij veel ruimte om verschillende activiteiten aan te geven en is er ook een zeer gedetailleerd doel om te bereiken voor de cliënt. Ook al wordt aan het eind niet de gehele lijst nageleefd en behaald als doel, toch zullen er altijd een aantal onderdelen zijn die kunnen worden gerealiseerd (mits de lijst ook realistisch wordt ingevuld).

7.2.4. Besluitvorming Binnen de cursus wordt ruim aandacht besteed aan de barrières voor gedragsverandering(zie groepsbijeenkomst 4 en bijbehorende bijlagen). Dit valt binnen de stap van besluitvorming zoals die omschreven staat in het model van Health Counseling (Gerards, 2006). Er wordt binnen de cursus uitgebreid aandacht besteed aan de besluitvormingsfase, omdat deze bepalend zijn in de uitvoerbaarheid van het nieuwe gedrag (Gerards, 2006; Balm, 2000). De adviesgroep is van mening dat het niet aan bod laten komen van de barrières, (en daarmee het niet benadrukken van de bewuste keuze tot nieuw gedrag) er uiteindelijk voor zal zorgen dat het nieuwe gedrag niet uitvoerbaar of niet vol te houden blijkt te zijn. De methode voor het wegnemen van barrières is gebaseerd op het model van Health Counseling omdat deze als enige model uitgebreide technieken beschrijft hoe deze barrières moeten worden opgeruimd. Barrières Om de argumentatie van de projectgroep te verduidelijken is er voor gekozen om hieronder eerst te beginnen met een korte uitleg over het begrip barrière. Barrières zijn redenen waardoor de individuele cliënt niet in staat is om het nieuw aan te nemen gedrag uit te voeren. Daarbij kun je bijvoorbeeld denken aan: Een cliënt die wil stoppen met roken maar dat niet doet omdat hij denkt dat zijn longen toch niet meer te redden zijn. Of een cliënt die de opvatting heeft dat medicijnen verslavend zijn en daarom geen medicijnen neemt. Belang van het opruimen van barrières De reden dat wij als adviesgroep er voor hebben gekozen om barrières uitgebreid terug te laten komen in de cursus is dat Gerards (2006) in zijn boek duidelijk stelt dat zonder het opruimen van deze barrières het niet mogelijk is om gedrag te veranderen. Het niet bespreken en daarmee geen oplossingen zoeken voor de barrières dan wel het nieuwe gedrag afstemmen op grote barrières. Zal er voor zorgen dat uiteindelijk het nieuwe gedrag niet uit te voeren blijkt of in ieder geval niet vol te houden. Uiteindelijk is er voor gekozen om een hele bijeenkomst te gebruiken voor dit onderwerp omdat het opruimen van barrières relatief veel individuele tijd en aandacht vraagt. Hoewel wij gebruik maken van de groep om ondersteunend te zijn in het opsporen en vooral in het wegnemen van barrières denken wij dat minder aandacht niet toerijkend zal zijn (Balm, 2000)


63

7.2.5 Start van de gedragsverandering De start van gedragsverandering is, zoals alle fases een belangrijke stap om te doorlopen voor de cliënt. Hierbinnen worden manieren, adviezen en informatie gegeven om de cliënt het gedrag effectief te kunnen laten veranderen en problemen op te kunnen lossen. Zo blijkt ook uit het volgende citaat: ‘De cliënt ontvangt instructie over het uit te voeren gedrag. Tevens kunnen er gedragsondersteunende maatregelen worden afgesproken (Gerards, 2006).’ Deze fase is van groot belang. Als de cliënt niet weet hoe zijn gedrag het beste kan worden veranderd, zal hij ook niet kunnen veranderen en in zijn oude patroon blijven hangen. Door hier binnen de cursus op in te gaan door middel van het geven van praktische adviezen en oefeningen met betrekking tot ergonomie, kan de cliënt dit ook integreren binnen zijn persoonlijke situatie zodat er een gedragsverandering plaats vind. Ergonomie: De algemene definitie waarvan de adviesgroep is uitgegaan binnen de cursus, komt van de internationale vereniging van ergonomie en luidt als volgt: ‘Ergonomics (or human factors) is the scientific discipline concerned with the understanding of interactions among humans and other elements of a system, and the profession that applies theory, principles, data and methods to design in order to optimize human well-being and overall system performance. Ergonomists contribute to the design and evaluation of tasks, jobs, products, environments and systems in order to make them compatible with the needs, abilities and limitations of people (International Ergonomics Association, 2000).’ Het is dus van belang om te observeren hoe de interactie is tussen personen en omgeving en hoe taken en activiteiten worden uitgevoerd. Als ergonomie goed wordt toegepast kan het de kwaliteit van leven van een mens verbeteren. De manier van uitvoeren van taken moet aansluiten op de mogelijkheden en de beperkingen van de mens. Is dit niet het geval dan bestaat de mogelijkheid een andere werkwijze aan te leren, of de omgeving te veranderen of aan te passen. Bij de diagnosegroepen waarvoor de cursus is ontwikkeld speelt vermoeidheid een grote rol. Cliënten hebben minder energie om op een dag te besteden. Daardoor is het van groot belang om deze energie efficiënt te gebruiken. Door het integreren van ergonomische principes in het gedrag kan een deel van de energie worden bespaard. Vanuit verschillende onderzoeken blijkt dat het toepassen van ergonomische principes effectief blijkt te zijn en de kwaliteit van leven te verhogen. In de volgende hoofdstukken zullen deze onderzoeken aan bod komen. Binnen de cursus worden volgende aspecten van ergonomie behandeld: Statische & dynamische belasting en houding Zoals eerder beschreven binnen punt ‘energieverdeling’ in dit hoofdstuk, blijkt uit verschillende bronnen (Barsevick, 2002; Barsevick, 2004; Velloso, 2006) dat het geven van energiebesparende adviezen een positief effect heeft op cliënten die vermoeidheid ervaren als gevolg van een chronische aandoening. Hierbinnen vallen ook adviezen met betrekking tot de houding tijdens het doen van activiteiten en het geven van uitleg wat vermoeidheid in spieren en gewrichten veroorzaakt. Vanuit verschillende bronnen is vervolgens gekeken naar de beste informatie om binnen de cursus te verwerken qua houding en ergonomische tips. Uiteindelijk is gekozen voor een stuk achtergrondinformatie (lichamelijke informatie over statische en dynamische belasting) met daarbij een heel aantal adviezen die tijdens een activiteit (en dus binnen het handelen)


64

kunnen worden toegepast. Deze onderwerpen zijn gekozen vanuit de best practice ervaring van het Slotervaartziekenhuis en vanuit verschillende bronnen (Voskamp, 1998; Mol, 2005) Zo wordt voornamelijk alle informatie betrokken op het handelen en praktisch bezig zijn, wat weer zeer goed aansluit op ergotherapie. Ergonomie bij de COPD cliënt. “Patients with COPD usually report a disproportionate degree of fatigue when performing ADLs. In activities such as 'tying shoes' and 'combing hair', it has been demonstrated that COPD patients develop an pattern of rapid, irregular shallow breathing during their performance, afterwards breathing rapidly and deeply (Velloso, 2006).” Uit bovenstaand citaat blijkt dat de COPD patiënt moeite heeft met het doen van dagelijkse activiteiten door kortademigheid tijdens de activiteiten. Ergonomische tips en oefeningen om activiteiten minder energie te laten kosten en ademhalingsoefeningen, zijn daarom van groot belang om in de long cursus op te nemen. Ook vanuit andere bronnen komt het belang van ademhalingsoefeningen en het geven van ergonomische tips en adviezen naar voren (Bourbeau, 2004; Finnerty, 2001; Migliore, 2004). Er is daarom voor gekozen om binnen de COPD cursus speciale aandacht te geven aan het doen van ademhalingsoefeningen. Het stuk ergonomie is door de adviesgroep ook kritisch bekeken om deze goed aan te laten sluiten op de COPD doelgroep (door voornamelijk adviezen m.b.t. lichamelijke houding, gelet op de conditionele achteruitgang en ademhalingsstoornissen). Belasting – belastbaarheid Om de inhoudelijke visie te bepalen met betrekking tot belasting en belastbaarheid is gebruik gemaakt van het volgende model:

Figuur 7: Belasting-belastbaarheid: externe en interne factoren (Kinebanian, 2006; Kuiper&Heerkens, 2005)

Binnen figuur 7 wordt de relatie tussen belasting en belastbaarheid en de invloed van de interne en externe factoren hierop beschreven. De belastbaarheid van het individu wordt beïnvloed door een groot aantal persoonlijke


65

factoren. Bijvoorbeeld leeftijd, leeftstijl, ‘self efficacy’, copingstijl en ‘illness cognitions’ en occupational style’. (Kinebanian, 2006). De cliënten die deelnemen aan de cursus hebben als gevolg van hun ziekte last van vermoeidheid. Hierdoor zijn ze beperkt in het uitvoeren van hun dagelijkse activiteiten. Dit zijn dus interne factoren die invloed hebben op hun belastbaarheid. Externe factoren zoals de thuissituatie en de mate van ontspanning hebben invloed op de belasting van de cliënten. Uitgangspunt van belasting- belastbaarheid is dat de belasting die voortvloeit uit activiteiten in evenwicht moet zijn met de belastbaarheid van de persoon. (Kuiper & Heerkens, 2005). Door de vermoeidheid neemt de belastbaarheid van de cliënt af waardoor de cliënt de belasting in zijn dagelijkse leven minder goed aan zal kunnen. Het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid is dus gestoord. Binnen de cursus wordt gewerkt aan dat de cliënt zich hiervan bewust wordt en dingen gaat veranderen om dit evenwicht weer terug te brengen. De cliënt moet dus leren om te gaan met zijn vermoeidheid en de daardoor verminderde energie. Een belangrijk aspect hierin is het leren stellen van prioriteiten. (Barsevick et al.2004). De cliënten leren hier ook grenzen stellen en af te wegen welke activiteiten zij belangrijk vinden om te blijven doen maar ook activiteiten te laten overnemen i.v.m. hun verminderde energie. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van de prioriteitenlijst zie hoofdstuk 5.3 werkbladen, prioriteitenlijst. Prioriteitenlijst De prioriteitenlijst is een methode om de cliënt te helpen prioriteiten te stellen binnen zijn taken en activiteiten (Silcox, 2003). In de eerste groepsbijeenkomst wordt ingegaan op door de cliënt ingevulde dagactiviteitenlijsten. Als hierin geconstateerd wordt dat er te veel activiteiten gedaan worden door de cliënt kan de cliënt met behulp van het invullen van de prioriteitenlijst makkelijker bepalen welke activiteiten voor hem prioriteit hebben door ze in het schema (taken die ik leuk vind, taken die gedaan moeten worden, taken die iemand anders kan doen, taken die overgeslagen/verwijderd kunnen worden) in te vullen. Om dit goed af te kunnen wegen staan er volgende hulpvragen uit het NIH activity record van Kielhofner genoemd: - Voelt u pijn tijdens het uitvoeren van de taak/activiteit? - Vindt u de taak/activiteit moeilijk om te doen? - Hoe groot is de betekenis van de taak/activiteit voor u? - Veroorzaakt het uitvoeren van de taak/activiteit vermoeidheid bij u? - Hoeveel plezier ervaart u aan het uitvoeren van de taak/activiteit? - Moet u tijdens het uitvoeren van de taak/activiteit rust nemen? Door deze vragen voor zichzelf te beantwoorden kan de cliënt vaststellen hoe de vermoeidheid de uitvoering van de activiteiten beïnvloed (Kielhofner, 2002). Dit kan de cliënt ondersteunen in het afwegingsproces bij het stellen van prioriteiten. Als hij bijvoorbeeld vaststelt hoeveel energie hem een bepaalde activiteit kost, waardoor hij andere activiteiten die hij ook belangrijk vindt niet meer uit kan voeren, zal hij afwegen of hij die activiteit op die manier nog zou willen blijven doen. Gewrichtsbescherming (reuma) De meeste ergotherapeuten integreren gewrichtsbescherming in hun behandeling van cliënten met reumatische aandoeningen. Dit houdt in: energie besparing, verandering van manier van uitvoeren van activiteiten, taken herstructureren en het geven van gewrichtbeschermende maatregelen (Hammond, A.). Uit het onderzoek van Hammond, A. en de review van Steultjens, EMJ et al. blijkt dat er sterke evidence is voor de effectiviteit van het geven van informatie over gewrichtsbescherming. © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

66

In de UK is een artritis educatie program voor groepen ontwikkeld waarin de volgende onderwerpen worden behandeld: algemene informatie over reumatoïde artritis, informatie over gewrichtsbeschermende en energie besparende maatregelen en de voordelen hiervan, alternatieve technieken in het huishouden, tuinieren en werkactiviteiten, het praktisch demonstreren van gewrichtsbeschermende technieken bij het uitvoeren van een keukenactiviteit. Bovendien heeft de groep de mogelijkheid om te oefenen met hulpmiddelen zoals gripverdikking. Uit de evaluatie van dit programma blijkt dat het de kennis over gewrichtbeschermende maatregelen verhoogd bij de cliënten maar dat het niet betekend dat de geleerde technieken ook toegepast worden in de thuissituatie. De cliënten geven aan dat ze het moeilijk vinden de technieken te accepteren en toe te passen om dat ze het anders gewend zijn om te doen en dat ze hun gedrag nu stapsgewijs moeten veranderen. (Hammond, A.). Als het doel is om de cliënten te helpen hun gedrag te veranderen wordt daarom aanbevolen een gedragsveranderingbenadering toe te passen wat onder ander inhoudt meer tijd te investeren in het proces. (Hammond, A.). ‘Het doelgericht in gang zetten van het voorlichtingsproces moet resulteren in een verandering van gedrag en gedragsbehoud bij de cliënten.’ (Munneke, 2003). Het geven van gewrichtsbeschermende maatregelen alleen is dus niet voldoende maar moet ondersteund worden door een proces van gedragsverandering. Ook Trombly (2002) beschrijft gewrichtsbescherming als doel voor de ergotherapeut bij cliënten met reumatische aandoeningen:‘Limited knowledge and skill to modify activities at home or in the community to protect joints and conserve energy.’ Op grond van de resultaten uit de literatuur is het onderwerp gewrichtsbescherming opgenomen in de cursus voor cliënten met reumatische aandoeningen. Binnen de groepssessies wordt aandacht besteed aan het geven van informatie over gewrichtsbescherming en het praktisch toepassen hiervan. Doordat de cursus tevens gebruik maakt van een gedragsveranderingbenadering wordt het toepassen van de geleerde principes in de thuissituatie ondersteunt en begeleid. Hierdoor gaat de adviesgroep ervan uit dat niet alleen de kennis van de cliënten vergroot wordt maar uiteindelijk ook de kwaliteit van leven door het toepassen van deze kennis verhoogd. Uit de literatuur zijn volgende gewrichtsbeschermende principes verzameld die binnen de cursus gegeven worden aan cliënten met reumatische aandoeningen: -

Signaleren van pijn Æ stoppen met de activiteit Gewrichten in de meest stabiele anatomische positie gebruiken Gewrichten niet in de uiterste stand belasten De kracht verdelen over meerdere en/of grotere gewrichten Waarborg goede manieren van bewegen Voorkomen van te veel en/of te zware belasting Voorkomen van staan in een positie voor een lange periode Evenwicht tussen rust en activiteit Hulp vragen of hulpmiddel gebruiken

(Trombly, 2002; Munneke, 2003; Reumafonds) Deze principes worden in de cursus door praktische voorbeelden aan de cliënten toegelicht. Hierdoor is de informatie makkelijk toegankelijk voor de cliënt en door de voorbeelden kan het vertaald worden naar de thuissituatie.


67

7.2.6 Gedragsbehoud en preventie van terugval Binnen de cursus wordt aandacht besteed aan de fase gedragsbehoud van het gedragveranderingsproces volgens Health Counseling. “Als patiënten met behulp van gedragsinstructies en gedragsondersteunende maatregelen een start hebben gemaakt met de uitvoering van het gezondheidsadvies, dan is daarmee nog niet gegarandeerd dat ze het nieuwe gedrag ook volhouden” (Gerards, 2006). Het risico dat de cliënt terug valt in zijn oude gedrag is erg groot, naarmate de gedragsverandering voor langere tijd moet worden volgehouden. Om gedragsbehoud te creëren laat de adviesgroep deze fase aan bod komen. Om het ‘nieuwe’ gedrag vast te kunnen houden wordt er gebruik gemaakt van verschillende interventies. Geheugensteuntjes De cliënt stelt geheugensteuntjes op om terugval in het oude gedrag te helpen voorkomen. (Gerards, 2006) Deze interventie is passend in deze fase omdat deze interventie aan sluit bij gedragsbehoud en voorkoming van terugval. Ontspanningsoefeningen De cliënten wordt een of meerdere ontspanningsoefeningen aangeleerd. Hierbij worden ook de voorwaarde scheppende eisen benoemd waaraan bijvoorbeeld de omgeving moet voldoen, omdat het mogelijk moet zijn dat de cliënt de oefeningen ook thuis kan toe passen. Tijdens deze bijeenkomst worden de cliënten enkele ontspanningsoefeningen aangeleerd, om op deze manier ervaringen op te doen om een bewuste afweging te kunnen maken of deze ontspanningsoefeningen een bijdrage leveren aan de door de cliënt gestelde doelen. Deze ontspanningsoefeningen zijn passend in deze fase van de cursus, omdat dit de laatste fase is van het gedragveranderingsproces en de cliënt nog enkele handvaten meekrijgt om zijn nieuwe gedrag vol te kunnen houden. De ontspanningsoefeningen bevorderen mentaleen/ of spierontspanning, met als doel dat de cliënt beter om kan gaan met zijn vermoeidheid en hierdoor een activiteit bijvoorbeeld langer kan volhouden. (Dixhoorn, 2006)

7.3 Keuzes voor verdeling van kennis en praktijk Voor een goede overdracht van informatie moet worden gezorgd voor een optimale leertechniek en omgeving. Bij het onderwerp ergonomie moet relatief veel informatie worden overgebracht, maar dit heeft geen zin als de patiënt het niet opneemt. Daarom is gekozen voor het geven van informatie direct gekoppeld aan de praktijk en de persoonlijke situatie van de patiënten. Zo blijkt ook uit de volgende citaten: - “Hoe actiever de patiënt aan de voorlichting kan deelnemen, des te groter is de kans dat hij de informatie begrijpt en onthoudt (Gerards & Borgers, 2006).” - “Voorlichting blijft ook beter hangen naarmate er meer informatiekanalen worden benut. Informatie die zowel visueel als auditief wordt aangeboden, beklijft beter (Gerards & Borgers, 2006).” Verder is gekozen voor een verdeling van de groep in twee subgroepen, die het ene half uur praktijk krijgen en daarna wisselen met theorie. Dit in verband met de tijdsplanning, er is een beperkte tijd voor het overbrengen van veel informatie, daarom is voor deze methode gekozen. Zo wordt praktijk met informatieverstrekking afgewisseld, waardoor de patiënten de informatie beter zullen opnemen.


68

Literatuur hoofdstuk 7 • • • • • •

• • • • • • • • • • • • • • • •

Balm, M.F.K. (2000) Gezond bewegen kun je leren. Uitgeverij Lemma, Utrecht. Barsevick, A.M., Whitmer, K., Sweeney, C., Nail, L.M. (2002) a pilot study examining energy conservation for cancer treatment – related fatigue. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins inc. 25 (5) 333-41. Barsevick, A.M., et al (2004) a randomized clinical trail of energy conservation for patients with cancer-related fatigue. Philadelphia: American Cancer Society. 100. 130210. Bourbeau, J., Nault, D., Dang-Tan, T. (2004) Review paper, Self-management and behavior modification in COPD. Patient education and counseling. 52, 271-277. Finnerty, J.P., et al (2001) the effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease, a randomized controlled trail. Orlando, Florida: Chest. 119, 17051710. Gielissen,M.F.M, Verhagen S., Witjes, F. Bleijenberg G.(2006). Effects of Cognitive Behavior Therapy in severely fatigued diseasefree cancer patients compared with patients waiting for Cognitive Behavior Therapy: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology. 24 (30); 4882-4887. Gerards, F. & Borgers, R. (2006) Health Counseling. Soest: Uitgeverij Nelissen. Hammond, A. en Lincoln, N. (1999). The effect of a joint protection eductaion programme for people with rheumatoid arthritis. Clinical Rehabilitation. 13, 392-400. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Afstudeerproject uit 2006. Ergonomie, handelen in balans. Ergotherapeutische richtlijn ergonomie voor de lopende revalidant. Hunink, G.H., Kempen, G.I.M. (2003) Verpleegkundige zorg bij patiënten met chronische ziekten/ zelfmanagement. Universiteit Maastricht. International Ergonomics Association. Website: http://www.iea.cc/browse.php?contID=what_is_ergonomics. Geraadpleegd op 17-052007. Kinebanian, A. & le Granse, M. (2006) Grondslagen van de ergotherapie. Elsevier gezondheidszorg, Maarsen. Kuiper,C., Heerkens,Y., Balm, M., Bieleman, H.J., Nauta, N. (2005). Arbeid en Gezondheid: preventie, behandelen en reïntegratie, een handboek voor paramedici. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Kielhofner, G. (2002) Model Of Human Occupation, theory and application. Philadelphia: Lippicott Williams & Wilkins. Munneke, M., Verhoef, J. (2003). Paramedische zorg bij reumatische aandoeningen. Elsevier Gezondheidszorg, Maarsen. Mol, I., Klaassen, A., Boomgaard, J., Knibbe, H., Knibbe, N. (2005) Basisboek voor de ErgoCoach. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg Migliore A. (2004) Case-report - Improving Dyspnea Management in Three Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The American Journal of Occupational Therapy; 58; (6) 639-646. Poel, H. (2004) Tijd voor vrije tijd. Inleiding tot de studie van de vrije tijd. Amsterdam: Uitgeverij Boom. Reumafonds. Brochure: Reuma & ergotherapie (2003). http://www.reumafonds.nl. Silcox, L. (2003). Occupational Therapy & Multiple Sclerosis. Compton Terrace: Whurr Publishers. Steultjens, EMJ. et al. Occupational therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Trombly & Radomski. (2002). Occupational therapy for physical dysfunction. Lippincott WIlliams & Wilkins.


69

• • •

Velloso, M. & Jardim, J.R. (2006) Study of energy expenditure during activities of daily living using and not using body position reccomended by energy concervation techniques in patients with COPD. Sao Paulo: Chest. Juli: 130 (1): 126-32 Velloso, M., Jardim, J.R. (2006) functionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques. Brasil: UNIFESP Voskamp, P. (1998) Handboek ergonomie. Alphen aan de Rijn / Diegem: Samsom BedrijfsInformatie.


70

Gebruikte Integrative Medicine technieken


71

Inleiding binnen dit hoofdstuk komen de Intergrative Medicine technieken naar voren die gebruikt zijn binnen de cursus. Als eerst wordt een algemene aanleiding vermeld waarom deze technieken zijn geïntegreerd. daarna wordt dieper ingegaan op iedere individuele techniek, wat deze inhoud, hoe deze wordt gebruikt binnen de cursus en waarom. Keuzes worden hierbij overwogen en beargumenteerd.

8.1 IM-technieken binnen de cursus Vanuit de literatuur (zie hoofdstuk 4.1.4) zijn een aantal IM technieken bewezen effectief binnen een behandeling. Er moest echter wel worden bekeken hoe en of deze het beste zouden passen binnen de te ontwikkelen cursus. Hierbij is kritisch gekeken naar de bedoeling van iedere individuele techniek: is het een doel om de cliënt aan te leren om thuis te kunnen of is het een middel om tijdens de cursus te gebruiken om de cliënt positief te beïnvloeden? Als het een doel is, moet hier veel tijd in worden geïnvesteerd: is deze tijd beschikbaar binnen de cursus en is het in balans met het effect wat je met de techniek wil behalen? De gebruikte technieken: Binnen de cursussen is gekozen voor een aantal mind-body technieken die bewezen effectief vanuit de literatuur, of effectief vanuit best practice en veilig zijn om toe te passen binnen de behandeling. Dit zijn ontspanningsoefeningen waarbinnen visualisatie valt en omgevingsaspecten waarbinnen aromaverneveling valt. Ontspanningsoefeningen: Vanuit een therapeutisch perspectief beschrijft van Dixhoorn (1998) zeven verschillende vormen van “interventie” waar de ontspanningsoefening zich op kan richten. Deze zijn: Spierontspanning, Mentale ontspanning (bijvoorbeeld door middel van visualisatie), Bewegingsleren, Antistress respons, Meditatie (bijvoorbeeld door middel van visualisatie), Biofeedback en Ademhaling. Omgevingsaspecten: binnen dit begrip valt aromaverneveling, wat het geven van een bepaalde geur aan een ruimte is door middel van het verwarmen van oliën. Hiermee wordt een kortdurend positief werkend effect bereikt tijdens de behandelsessies (Ines von Rosenstiel). Verder vallen hieronder het geven van kleur, geluid en indeling aan een ruimte volgens een bepaalde visie, in dit geval Feng Shui (Lazenby, 1999) Deze technieken zijn verder uitgewerkt binnen bijlage 5, 6 en 7. Toepassing binnen de cursussen van de technieken: Er is kritisch gekeken naar de concrete toepassing van bovenstaande technieken binnen de ergotherapie behandeling: past het binnen de visie van ergotherapie en past het qua tijd en ruimte binnen deze cursus. De volgende criteria zijn voor de toepassing binnen de cursus opgesteld: - Deze technieken dienen als middel om het doel van de cursus te bereiken: namelijk een betere omgang met vermoeidheid door de cliënt. Dit is opgesteld om te bewaken dat het aanleren en bedrijven van IM technieken niet als doel wordt gezien, maar juist als hulpmiddel om een doel te bereiken. - Deze technieken kunnen worden geïntegreerd in de ergotherapie behandeling omdat zij een praktisch middel zijn om de cliënt het doel (verhogen zelfmanagement) te laten bereiken. Het dient als aanvulling op de al aanwezige technieken die de cliënt kan gebruiken om beter om te gaan met vermoeidheid. - De ontspanningsoefeningen (met daarbinnen visualisatie oefeningen) zijn bedoeld om de cliënt aan te leren als hulpmiddel om te ontspannen of tot rust te komen. Het is bij deze technieken de bedoeling dat de cliënt deze ook thuis uit gaat voeren. - De omgevingsaspecten zijn in de eerste plaats bedoeld om binnen de therapiesessies ontspannend te werken en de cliënten op hun gemak te stellen. © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

72

Mochten de cliënten hier specifiek naar vragen of mocht het ter sprake komen, kan ervoor worden gekozen om deze technieken aan te raden ook thuis te gaan gebruiken. Het zijn beiden ook relatief makkelijke technieken om voor de cliënt thuis uit te proberen en toe te passen.

8.1.1 Omgevingsaspecten Inleiding Zoals eerder benoemd is de omgeving een belangrijk aspect binnen de holistische visie van zowel ergotherapie als ook Integrative Medicine. Daarom heeft de adviesgroep besloten ook aan de omgeving aandacht te besteden. Hierbij richt zich de adviesgroep voornamelijk op de inrichting van de behandelruimtes van de afdeling ergotherapie binnen het Slotervaartziekenhuis waarin de bijeenkomsten van de cursus plaats vinden, om een prettige sfeer voor de cliënten te creëren. De adviesgroep besteedt hierbij aandacht aan de aspecten aromaverneveling, koffiezetapparaat en de inrichting van de omgeving. Deze aspecten worden hieronder beschreven. Aromaverneveling Aromaverneveling is een methode die valt onder de mind- body technieken. Het National Center for Complementary & Alternative Medicine definieert aromaverneveling/aromatherapie als volgt: “Aromatherapy involves the use of essential oils (extracts or essences) from flowers, herbs, and trees to promote health and well-being.” Er is echter geen evidence vanuit de wetenschappelijke literatuur dat aromaverneveling een positief effect heeft op de gezondheid van de cliënt. Het toepassen van aromaverneveling heeft alleen een kortdurend ontspannend effect en kan bijdragen aan het algemene welzijn van de patiënt (Dr. Ines von Rosenstiel). Dit heeft de adviesgroep aan de opdrachtgever voorgelegd en in een discussie hierover is er gezamenlijk besloten aromaverneveling te integreren binnen de cursussen op grond van best practice en de visie van het Slotervaartziekenhuis die zich voor aromaverneveling uitspreekt. Hieronder worden voorbeelden benoemd van ervaringen die met aromaverneveling binnen het Slotervaartziekenhuis zijn opgedaan. Binnen het Slotervaartziekenhuis wordt aromaverneveling al toegepast op de kinderafdeling voor de verlichting van pijn, vermindering van spanning en vermoeidheid en algehele welzijn van het lichaam. Inmiddels hebben ze hier de ervaring dat kinderen er rustiger van worden, minder huilen en beter slapen. (Jaarverslag Slotervaartziekenhuis Kindergeneeskunde 2006). In de huidige cursus experimenteren de ergotherapeuten al met aromaverneveling en geven aan dat het door de cliënten als positief en aangenaam ervaren wordt. Een aangename geur maakt de atmosfeer binnen de ruimte prettiger dan bijvoorbeeld de ziekenhuislucht. Aromaverneveling kan ook binnen de nieuwe cursus ‘omgaan met vermoeidheid’ toegepast worden omdat het hierin o.a. gaat om het nemen van rustpauzes en ontspanning en uiteindelijk om het welbevinden van de cliënt. Aromaverneveling kan hierbij als ondersteunend middel gebruikt worden. Het is een methode die zowel door de ergotherapeuten binnen het Slotervaartziekenhuis toegepast kan worden als ook door de cliënt in de thuissituatie. Er bestaan een veeltal etherische oliën met verschillende werkingen. Er is geen evidence welke geur geschikt zou zijn bij welke cliënten. Er is een selectie gemaakt uit het aanbod op basis van ontspannende en stimulerende eigenschappen van de geuren. In de volgende tabel zijn een aantal geuren opgenomen die volgens hun eigenschappen geschikt lijken om toe te passen binnen de cursus. Olie Bergamot

Eigenschap Heeft een positief effect op mensen met depressies, onrust en stress en


73

Citroen

Lavendel

Lemongrass

Rozemarijn

Sinaasappel

slapeloosheid. Luchtweginfecties, doodt bacteriën in de lucht. Bij kou en griep. Verheldert denken en concentratie. Verfrist en verheldert de gedachten. Prima oppepper na een zware dag. Kan zonder problemen gebruikt worden, bij slaapproblemen. Bevordert de slaap, kalmeert nerveuze en gespannen mensen Onaangename luchtjes verdwijnen, desinfecteert de lucht, verfrissend en opwekkend. Bevorderd concentratievermogen Stimulerende werking op het centraal zenuwstelsel. Verlengt het concentratievermogen. Bij luchtwegklachten en griep. Bij lichamelijke en geestelijke vermoeidheid. (Niet gebruiken bij epilepsie, zwangerschap en hoge bloeddruk.) Werkt positief bij neerslachtigheid, is ontspannend bij nervositeit en stress

Bron: InnerNed

Creëren van huiselijke sfeer Binnen een aantal bijeenkomsten beschrijft de adviesgroep onder omgevingsaspecten het aanzetten van het koffiezetapparaat. De geur die hierdoor verspreidt wordt en het geluid dat het maakt is voor iedereen bekend. De meeste mensen verbinden hiermee een gezellige sfeer en voelen zich op hun gemak wat hun een stuk nervositeit kan terug nemen. Hierdoor wordt een sfeer gecreëerd waarin de cliënt het gevoel krijgt zijn verhaal kwijt te kunnen. Dit kan ook met andere, kleine, huiselijke interventies worden bereikt (bijvoorbeeld koekjes op tafel in een schaaltje, samen met de suiker en melk potjes, tafelkleedje neerleggen). Inrichting van de omgeving Binnen een paper beschrijft Whedon (1999) verschillenden frames of reference voor ergotherapeuten die gericht zijn op de fysieke omgeving. Hierin is ook feng shui opgenomen: ‘Feng shui is a frame of reference for including spirituality in environmental assessment en treatment.’ (Whedon,1999). Feng Shui is een eeuwenoude, van oorsprong Chinese leer en wordt sinds tientallen jaren ook in het Westen toegepast door vele mensen. Feng Shui gaat erover hoe de omgeving waarin gewoond en gewerkt wordt van invloed kan zijn op het lichamelijke, emotionele welzijn. Op de ene plek voelt men zich anders dan op de andere plek. De hoeveelheid licht dat naar binnen valt, de kleuren van de muren, het soort stoelen, de prenten en accessoires, de aanwezigheid van planten; elk aspect beïnvloedt de ervaring. (Lazenby, 1999). Hoewel feng shui wetenschappelijk niet is bewezen en de evidence alleen uitgaat van klinische expertise (Whedon, 1999) heeft de adviesgroep ervoor gekozen hierover een aantal adviezen op te nemen binnen het implementatieplan. Hierdoor kan een prettige sfeer gecreëerd worden die uitnodigt voor de groepsbijeenkomsten: ‘to bring the environment into harmony so that people experince health, prosperity and good fortune’. (Whedon, 1999). Feng shui speelt in op lichaam en geest en volgt dus ook een holistische visie zoals ergotherapie en IM. Het Slotervaartziekenhuis vertegenwoordigd de visie van IM en daarom denkt de adviesgroep dat dit ook uitgestraald kan worden op de afdeling ergotherapie door volgende facetten van feng shui toe te passen: © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

74

Kleur: Het gebruik van kleuren binnen de behandelruimtes nodigt mensen uit voor prettige gesprekken. Kleuren als geel, oranje, blauw en violet hebben een ontspannen effect op mensen. (Lazenby, 1999; Jeffreys, 2000). Geluiden: Het geluid van stromend water kan kalmerend werken. Dit is te realiseren door het plaatsen van een fonteintje of watervalletje. (Lazenby, 1999). Vormen: Ronde vormen kunnen mensen uitnodigen tot het voeren van een vruchtbare discussie en zijn bevorderend voor het creëren van een groepsgesprek. Planten staan symbool voor leven en groei en kunnen het maken en uitvoeren van plannen makkelijker maken. Tevens staat de kleur groen voor het gerust stellen van mensen. (Lazenby, 1999; Jeffreys, 2000). Indeling ruimte: Een opgeruimde ruimte zorgt voor de mogelijkheid tot helder nadenken. Door de therapieruimte elke dag opgeruimd achter te laten komt dit op de cliënten over als een gevoel van gastvrijheid. Open kasten hoeven bijvoorbeeld geen rommelige uitstraling te hebben als deze geordend zijn ingericht en enkel voorwerpen bevatten die regelmatig gebruikt worden. (Lazenby, 1999).


75

8.1.2 Ontspanningsoefeningen Inleiding: In de literatuur zijn veel instructies voor ontspanningsoefeningen te vinden. Dit kan variëren van zelfontspanning instructies tot filosofieën die tot doel hebben het bereiken van rust en balans in het leven. Binnen dit afstudeerproject hebben wij als projectgroep een poging gedaan een selectie te maken van technieken die toepasbaar zijn door de ergotherapeuten in het Slotervaartziekenhuis en passend zijn binnen deze cursus. Daarvoor hebben wij ons voornamelijk gebaseerd op het boek van dr. J.J. van Dixhoorn (2001): Ontspanningsinstructie principes en oefeningen. Wij zijn er ons van bewust dat dit niet een volledig overzicht is van alle aanwezige technieken. Maar de therapeutische benadering van ontspanningsoefeningen zoals die door hem worden besproken lijken ons het best te passen binnen deze cursus Filosofie van ontspanningsoefeningen: Er zijn een hoop verschillende vormen en filosofieën over tot rust komen volgens bewuste oefeningen. Yoga, Feldenkrais, QiGong, Tai Chi, Batesmethode en nog eindeloos veel anderen zijn voorbeelden van visies op ontspannen en hebben vaak een lange historie. Dit betekend dat deze benaderingen vaak een compleet eigen aanpak vereisen met een karakteristieke benadering (Dixhoorn, 2001). Gevolg hiervan is dat het vaak onmogelijk is om als ergotherapeut deze filosofie of benadering volledig te kunnen uitvoeren in de behandeling. Vanuit een therapeutisch perspectief beschrijft van Dixhoorn (2001) zeven verschillende vormen van “interventie” waar de ontspanningsoefening zich op kan richten. Deze zijn: Spierontspanning, Mentale ontspanning, Bewegingsleren, Antistress respons, Meditatie, Biofeedback en Ademhaling. Daarnaast maakt hij het onderscheid tussen de instructie die de “therapeut”geeft en de aspecten van die instructie en de onderliggende processen van ontspanning. Binnen deze cursus hebben wij hiervoor gekozen omdat dit een gestructureerde aanpak mogelijk maakt en een duidelijke onderverdeling maakt in de verschillende interventies. Afwegingen Het is binnen de cursus geen makkelijke afweging geweest hoe wij ontspanningsoefeningen gaan gebruiken. In de meest ideale situatie zou het mogelijk moeten zijn om binnen de cursus de deelnemers te laten ervaren wat ontspanningsoefeningen zijn en hoe ze kunnen helpen bij het reduceren van stress. Daarnaast zou het goed zijn als er ontspanningsoefeningen en spanningsverminderende strategieën aangeleerd kunnen worden en daardoor ook in de thuis situatie toegepast kunnen worden. Echter binnen het tijdskader van de cursus is dit niet haalbaar. Omdat kunnen ontspannen een belangrijk onderdeel is rond om het thema belasting/belastbaarheid wat later in de cursus aan bod komt. Hebben wij er voor gekozen om dit thema toch aan bod te laten komen. Wij als adviesgroep benadrukken dat er zeker gekeken moet worden naar de mogelijkheden om ontspanningsoefeningen een groter thema te laten zijn binnen de cursus maar hebben de afweging gemaakt om de gedragsverandering een belangrijker thema te laten zijn.


76

8.1.3 Visualisatie Aanleiding en definitiebepaling: Naar aanleiding van literatuuronderzoek en gesprekken met de opdrachtgever, onderlinge discussies en discussies met de senioradviseur, over de IM technieken is er een vraag opgerezen over visualisatie. Wordt onder visualisatie ook het werken met foto’s, beelden en plaatjes verstaan, of is dit, als er over IM wordt gesproken alleen de vorm waarin men een verhaal verteld en aan de hand daarvan mediteert? Uiteindelijk is de adviesgroep op een scheiding tussen visualisatie in de zin van IM en visualisatie in de zin van didactische interventies gekomen. Hieronder is een weergave met enkele voorbeelden van hoe deze onderverdeling is gemaakt. Visualisatie Integrative Medicine Het doen van een oefening: de cliënt zit met zijn ogen dicht, de therapeut verteld een beeldend verhaal. Heeft een ontspannende werking en valt onder meditatietechnieken.

Didactische interventies Het beeldend geven van voorbeelden ter verduidelijking van informatie (‘stelt u zich voor, u staat in de keuken…’) Het voorstellen van je longen als een ballon bij COPD cliënten. Het kleuren van de dagactiviteitenlijsten aan de hand van de hoeveelheid energie. Het gebruik van foto’s, afbeeldingen, grafieken etc. ter ondersteuning van informatieve onderdelen van de cursus. Het gebruik van stattman (Mol et al, 2005)., het gebruik van een spons om de longen uit te beelden en te zien wat hiermee gebeurt als er gebogen wordt etc. Bovenstaande onderwerpen zijn een aantal voorbeelden om het verschil te benoemen tussen beiden begrippen die wel onder visualisatie vallen. Per definitie praktijkmogelijkheden bekijken: Daarnaast is de adviesgroep per opgestelde definitie (zowel door het afstudeerproject in 2006 als de eigen bepaalde definitie) gaan kijken naar de mogelijkheden hiervan binnen de cursus. In onderstaande tekst zijn de definities weergegeven met daaronder de visie van de adviesgroep over de toepassing ervan: Algemene definitie “Visualisatie valt onder de mind-body interventies van Integrative Medicine en wordt als bewezen effectief aangegeven (door welke bronnen wordt niet duidelijk uit het afstudeerproject ‘integrative medicine, een natural fit met ergotherapie’ dat in 2006 gedaan is) binnen een behandeling”. Concrete toepassing: Hieruit wordt niet duidelijk wat er precies met visualisatie bedoeld wordt, maar wel dat het bewezen effectief blijkt te zijn, wat ook onderstreept wordt door kinderarts Ines von Rosenstiel in het Slotervaartziekenhuis. Het is dus als interventie in ieder geval verantwoord toe te passen binnen de ergotherapie behandeling en de cursussen. Visualisatie “Is een geconcentreerde, mentale techniek, is welke fysieke vaardigheden mentaal geoefend worden. Onderzoeksresultaten tonen aan dat visualisatie in combinatie met fysieke training het trainen van motorische vaardigheden en uitvoering versneld.“(Page et al. 2001). Hierbij gaat het om het geestelijk doorlopen van een activiteit of oefening, aan de hand van


77

een verhaal, al dan niet verteld door de therapeut, of via CD of cassette afgespeeld. Concrete toepassing: Ten eerste, gezien tijdsplanning binnen de cursussen is het niet mogelijk om concrete oefeningen te doen aan de hand van een verhaal en een meditatie oefening. Binnen het Slotervaart is er een bepaald aantal bijeenkomsten nodig, en binnen die bijeenkomsten hebben andere onderwerpen prioriteit boven die van visualisatie. Daarbij is visualisatie op zich ook zeer goed te integreren binnen ontspanningsoefeningen, die wel worden gedaan in de cursus. Geleide visualisatie/guided imagery: “Guided imagery involves the generation (either by oneself or guided by a practitioners) of different mental images. Using the capacities of visualization and imagination, individuals evoke images, usually either sensory or affective. These images are typically visualized with the goal of evoking a psychophysiological state of relaxation or with some specific outcome in mind.”(Astin et al.,2003). Hier wordt vermeld dat geleide visualisatie het voorstellen van beelden in gedachten inhoudt, met als doel het in gang zetten van een psycho-psychologische staat van ontspanning of het sturen naar een uitkomst. Concrete toepassing: Ook hiervoor gelden de redenen van bovenstaande definitie van visualisatie. Binnen de cursussen zal geen ruimte worden gemaakt voor concrete oefeningen specifiek voor visualisatie alleen. Wel zal het binnen de ontspanningsoefeningen aan bod komen. Gezonde verbeelding “Een methode die gebruik maakt van eigen voorstellingsvermogen om klachten te verminderen en gezondheid te bevorderen. Het is gebaseerd op het gegeven dat het lichaam niet goed kan onderscheiden tussen iets wat iemand zich voorstelt en iets wat hij werkelijk doet. Wordt in de gezondheidszorg steeds vaker toegepast, vaak onder verschillende namen (geleide visualisatie, imaginatie, mind-body technieken en guided imagery) Kan leiden tot: angstvermindering, toename van welbevinden, soepeler verloop van operaties, stimuleren van het immuunsysteem en pijnvermindering.” (van Praag Instituut) Concrete toepassing: Door het geven van voorbeelden in de visualiserende zin (“stelt u zich voor, u staat in de keuken…”) kan informatie veel beter worden overgebracht. Verder is dit een goede manier om algemene informatie persoonlijk aan te laten sluiten op de situatie van de cliënten. Didactische visualisatie: Het gebruik maken van visuele ondersteunende middelen tijdens de sessies. Hieronder wordt bijvoorbeeld verstaan, het gebruik maken van een spons om de longen voor te stellen tijdens activiteiten of het gebruik van foto’s of plaatjes om voorbeelden of informatie te verduidelijken. Concrete toepassing: Dit is zeer goed toe te passen op verschillende delen van de cursus. Bij onderwerpen als ergonomie en energieverdeling is dit bijvoorbeeld een goede ondersteunende manier. Zo nemen cliënten de informatie eerder en beter op. Conclusie: Uiteindelijk is ervoor gekozen de visualisatie oefeningen te integreren binnen de ontspanningsoefeningen i.v.m. tijdsinvestering en omdat deze oefeningen goed samen gaan. Ook didactische visualisatie wordt toegepast op verschillende manieren binnen de cursus (stattman, ondersteunende sheets, beeldend uitleggen aan de hand van voorbeelden) waardoor informatie beter kan worden overgebracht op de cliënten.


78


-

Astin JA, Shapiro SL, Eisenberg DM, Forys KL. Mind-Body Medicine: State of Science, Implications for Practice. JABFP 2003; Vol 16 – Nr. 2:131-147. Dixhoorn, J.J. Dr. van (2001) Ontspanningsinstructie. Principes en oefeningen. Elsevier/bunge, Maarsen http://www.innerned.org/aromawerk2 Interview met Drs. Ines Von Rosenstiel, hoofd afdeling kindergeneeskunde in het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam, april 2007 (zie bijlage 3). Jaarverslag Slotervaartziekenhuis Kindergeneeskunde 2006. Jeffreys,P. (2000). Feng shui for the health sector: harmonious buildings, healthier people. Complementary Therapies in Nursing & Midwifery. 6, 61-65. Lazenby, G. (1999), Feng Shui –wonen-, Zuid Boekproducties, Lisse. Mol, I., Klaassen, A., Boomgaard, J., Knibbe, H., Knibbe, N. (2005) Basisboek voor de ErgoCoach. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Page, Levine, Sisto, Johnston. A randomized efficacy and feastibility study of imagery in acute stroke. Clinical Rehabilitation 2001; 15: 233-240. West Orange, New Jersy, USA: Kessler Medical Rehabilitation Research and Education Corporation (KMRREC). Van Praag Instituut; 2006. Geraadpleegd op 15 mei 2006 op het World Wide Web: http://www.vanpraaginstituut.nl/indexnew.php?category=4 Whedon,C.A. (1999). Frames of references that address the impact of physical environments on occupational performance. Boston University, Boston, MA, USA.


79

Implementatieplan


80

Inleiding Binnen dit hoofdstuk worden alle keuzes die door de junioradviseurs gemaakt zijn met betrekking tot het implementatieproces onderbouwd. In het begin beschrijven de junioradviseurs hun visie op het implementatieproces zoals deze is doorlopen binnen dit afstudeerproject. Daarna worden alle activiteiten beschreven die binnen het implementatieproces worden ondernomen om het product volledig te implementeren in de praktijk.

9.1 Visie op implementatie Binnen het proces van implementatie doorlopen de junioradviseurs de oriëntatiefase, inzichtfase, acceptatiefase en door het geven van een workshop het begin van de veranderingsfase. Het implementatieproces is van groot belang omdat hiermee de basis gelegd wordt voor het uiteindelijke toepassen van het product in de praktijk. De junioradviseurs zijn van mening dat door het doorlopen van de fasen van Grol het proces van implementatie goed op gang wordt gezet. Het enthousiasme van de betrokken ergotherapeuten wordt gewekt en stap voor stap worden de voordelen van de nieuwe cursus en de werkwijze hiervan toegelicht tot dat ze uiteindelijk geaccepteerd worden door de ergotherapeuten. Inzicht en acceptatie zijn belangrijke voorwaarden om het product succesvol te implementeren in de praktijk (Grol, 2006). Door regelmatige gesprekken en groepsbijeenkomsten wordt de kennis, inzicht en acceptatie van nieuwe werkwijzen steeds verhoogd. De laatste stap die de junioradviseurs doen binnen de implementatie is het geven van een workshop aan de ergotherapeuten. Hierin wordt een start gemaakt van de veranderingsfase door het aanleren van vaardigheden en het ervaren hiervan. Hier eindigt de verantwoordelijkheid van de junioradviseurs en de verdere implementatie wordt overgedragen aan de opdrachtgever, Marlies Buurman.

9.2 Activiteiten binnen implementatie Binnen dit hoofdstuk staan alle activiteiten die ook staan uitgewerkt binnen het implementatieplan. Daarbij wordt gekeken naar de overwegingen die zijn gemaakt bij het uitwerken van deze activiteiten en waarom er voor bepaalde keuzes is gekozen. Ook voor en nadelen van deze keuze komen eventueel aan bod (niet bij alle punten, alleen waneer het van belang is). Lezen van de producten Om de cursussen uiteindelijk effectief te kunnen toepassen in de praktijk, is het van groot belang dat alle ergotherapeuten zich inlezen in de cursussen. Door alle cursussen één keer helemaal door te lezen, weet iedere ergotherapeut wat deze inhouden en zijn alle ergotherapeuten voorbereid op het uiteindelijk toepassen van de cursussen in de praktijk. Onderbouwing: “Implementeren betekent voor de doelgroep (in dit geval de werkzame ergotherapeuten binnen het Slotervaartziekenhuis) meestal het doorlopen van een stapsgewijs proces. Er zit een natuurlijke volgorde in de factoren die men achtereenvolgens moet aanpakken om verder te komen in dat proces. Vaak betekent dit dat men zich eerst bewust moet zijn van de (noodzaak van) een verandering, vervolgens dat men een beeld moet hebben hoe de verandering eruit ziet en het gevoel dat de verandering mogelijk is (…) (Grol, 2006).” Uit de schuin gedrukte zin binnen het voorgaande citaat blijkt dat de doelgroep (de ergotherapeuten) moeten weten wat de verandering inhoudt. Zo ook binnen dit project: de ergotherapeuten moeten zich hebben ingelezen in het product en weten hoe men dit moet gebruiken en toepassen, alvorens de cursus te kunnen geven. Dit is van groot belang voor de implementatie van de cursussen en de junioradviseurs hebben het daarom expliciet © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

81

benoemd binnen het implementatieplan. Dit punt geldt ook voor het verdiepen in Health Counseling. Verdiepen in Health Counseling Omdat de cursus is gebaseerd op de theorie van Health Counseling, is het van belang dat alle ergotherapeuten op de hoogte zijn van de werkwijze van deze theorie. Zij moeten bekend en bekwaam zijn met deze manier van werken om de cursus effectief te kunnen geven in de praktijk. Om volledig inzicht in de achtergrond en het gebruik van het model te krijgen is er de mogelijkheid een cursus Health Counseling te volgen. Zou dit uit financiële en organisatorische redenen niet mogelijk zijn kan eventueel een workshop van Ton Satink worden georganiseerd. Binnen het AVL werkt Esther Sijm, een ergotherapeut die de cursus Health Counseling heeft gevolgd. Zij zou de ergotherapeuten binnen het Slotervaartziekenhuis kunnen informeren over Health Counseling. Onderbouwing: (zie ook punt ‘lezen van de producten’). Naast het belang om te weten wat de verandering inhoudt, is het ook van groot belang om vaardig te zijn in de te implementeren veranderingen. De ergotherapeuten moeten niet alleen weten dat Health Counseling in de cursus is verweven, maar ook hoe zij dit moeten toepassen en beheersen in de praktijk. Ook uit het volgende citaat blijkt dat het belangrijk is om de ergotherapeuten te laten inzien dat een cursus of verdieping in HC zeer wenselijk is voor een goede implementatie van de cursus: “Tijdens de realisatie fase zal er aandacht geschonken moeten worden aan de effectiviteit van voorlichting, opleiding en training van het personeel dat van de nieuwe werksituatie gebruik maakt (Heijsman, 1999).” De junioradviseurs hebben er daarom voor gekozen om het belang van verdieping in HC en het volgen van een cursus hierin, expliciet te benoemen binnen het implementatieplan en uit te werken binnen de implementatieprocedure. Verdiepen in de binnen de cursussen toegepaste IM technieken Binnen de verschillende cursussen wordt op verschillende manieren gebruik gemaakt van Integrative Medicine technieken. Daarbij is het van belang om over deze verschillende technieken de achterliggende gedachten te weten, het effect te weten en de manier waarop deze moeten worden toegepast te weten. Over de verschillende stukken te lezen over de IM technieken binnen de producten (theoretische onderbouwing, achtergrond informatie uit de cursussen) kan al voldoende kennis worden vergaard om de technieken te kunnen uitvoeren in de praktijk. Als aanvullende activiteiten om vaardigheden op dit gebied te vergroten, kan gedacht worden aan scholing voor ontspanningsoefeningen en visualisatie, het lezen van de gehele artikelen die gebruikt zijn binnen de cursussen en het lezen van het vorige afstudeerproject uit 2006 (waarin de theorie veel breder uiteen gezet wordt). Onderbouwing (Zie ook de punten ‘lezen van de producten’ en ‘verdiepen in Health Counseling’) Dit punt is binnen het implementatieplan verwerkt omdat de ergotherapeuten ook dit moeten weten en beheersen om de cursus effectief en kwalitatief goed te kunnen geven. Doordat de ergotherapeuten die werkzaam zijn binnen het Slotervaartziekenhuis geen ervaring hebben in het uitvoeren en aanleren van ontspanningsoefeningen aan cliënten, adviseren de junioradviseurs om tevens scholing te volgen op dit gebied. Intervisie Om een goed verloop van de implementatie te bewaken, is het van belang om eens per maand obstakels en ervaringen te kunnen bespreken in groepsverband. Deze intervisie is ook bedoeld als evaluatiemoment na bijvoorbeeld het volgen van een cursus Health Counseling of het voor het eerst geven van de cursussen in de praktijk. Zo


82

wordt informatie uitgewisseld en kunnen tips voor het nog beter geven van de cursussen worden verzameld. Onderbouwing: Intervisie houdt in: ‘Intervisie is een regelmatig gestructureerd overleg van een kleine groep hiërarchisch gelijkwaardige professionals waarin vragen over het eigen functioneren centraal staan. Het doel is: op peil houden van de beroepsdeskundigheid en/of verbeteren van het functioneren van de beroepsbeoefenaar. Voor het vinden van een antwoord op vragen en het bewust worden van vanzelfsprekendheden, kunnen deelnemers elkaar bevragen, confronteren, aanvullen, adviseren en ondersteunen; zij kunnen gebruik maken van elkaars kwaliteiten.’(de Meer, 2005). Binnen de nieuwe cursus moeten de ergotherapeuten uit het Slotervaartziekenhuis met het toepassen van Health Counseling een nieuwe werkwijze hanteren. Dit kan in het begin knelpunten opleveren. Om deze knelpunten op te lossen wordt geadviseerd om regelmatig een intervisie bijeenkomst te plannen waarin knelpunten besproken kunnen worden. Door middel van intervisie kan het ergotherapeutenteam ervaringen uitwisselen in het hanteren van de nieuwe werkwijze. Door regelmatige reflectie kan van elkaar geleerd worden en kunnen knelpunten in het hanteren van de nieuwe werkwijze geconstateerd worden. Hierdoor kan kennis en inzicht worden verworven met betrekking tot het geven van de cursus zodat deze in de werkwijze van elk ergotherapeut zo goed mogelijk geïntegreerd wordt. De ergotherapeuten binnen het Slotervaartziekenhuis hebben regelmatig een teamoverleg. Ook hierbinnen kunnen informatie en ervaringen rondom het geven van de cursus onder elkaar uitgewisseld worden. Dit hoeft qua tijdsaspect niet altijd op intervisie manier plaats te vinden. Aanschaffen van benodigde materialen. Voor het geven van de cursussen en het inlezen in de achtergronden, worden de volgende materialen geadviseerd om aan te schaffen: Vereiste materialen: Aroma vernevelaar. Aroma oliën. Cliënten klappers om de handleidingen en werkbladen in te doen. Gewenste materialen: Gerards, F. & Borgers, R. (2006) Health Counseling. Soest: Uitgeverij Nelissen. Hendriksen, J. (2004) werkboek intervisie. Soest: Uitgeverij Nelissen. Onderbouwing: Een voorwaarde om het product te implementeren zodat het meteen gebruikt kan worden is de aanwezigheid en beschikbaarheid van materialen die benodigd worden. (Grol, 2006). Daarom is ervoor gekozen alle benodigde materialen op te nemen in het implementatieplan zodat de ergotherapeuten weten waar ze wat kunnen aanvragen. Aromaverneveling wordt al toegepast op de afdeling ergotherapie. De oliën die ze nu gebruiken worden besteld bij ‘De Dragende Natuur’. Hiermee zijn goede ervaringen opgedaan en er wordt door de junioradviseurs geen reden gezien om dit te veranderen. Betrekking doelgroep/ contacten binnen SLZ Het betrekken van de doelgroep tijdens de afstudeerperiode is belangrijk voor de implementatie: ‘Omdat het moeilijk is een bepaalde setting vooraf helemaal te doorgronden, betrekt men bij voorkeur vertegenwoordigers uit de doelgroep bij de analyse van de problemen, bij de selectie van strategieën en maatregelen om de verandering te realiseren. Dit kan via methoden zoals interviews of groepsbijeenkomsten’ (Grol, 2006). Binnen de periode van dit afstudeerproject heeft (regelmatig) contact plaatsgevonden tussen


83

de junioradviseurs en Marlies Buurman (ergotherapeut en contactpersoon voor dit afstudeerproject), werkzame ergotherapeuten binnen het Slotervaartziekenhuis, Esther Sijm (ergotherapeut in het AVL die betrokken is bij het geven van de oncologiecursus) en verschillende specialisten die werkzaam zijn binnen het Slotervaartziekenhuis. Deze mensen vormen de doelgroep van dit afstudeerproject. Om de doelgroep van het afstudeerproject betrokken te houden, draagvlak te creëren maar vooral ook om informatie te verzamelen over de situatie waarin het project geïmplementeerd wordt, hebben de junioradviseurs interviews gehouden, een groepsbijeenkomst onder de ergotherapeuten gehouden en tussentijds documenten gestuurd met een leesvraag. Met volgende personen zijn interviews en gesprekken gehouden binnen dit afstudeerproject: Marlies Buurman: Zij is ergotherapeut en contactpersoon van de junioradviseurs geweest. Door regelmatig met haar in overleg te gaan, hebben de junioradviseurs het product altijd goed kunnen afstemmen op de mogelijkheden binnen de organisatie en de momentele werkwijze van zowel de ergotherapeuten als ook van het multidisciplinaire behandelteam zodat het product toepasbaar is binnen de instelling. ‘Aan mensen uit de doelgroep wordt onder meer gevraagd welke soort activiteiten en maatregelen haalbaar zijn, geaccepteerd zullen worden en naar alle waarschijnlijkheid het best zullen werken.’ (Grol, 2006). Groepsbijeenkomst met alle werkzame ergotherapeuten binnen het Slotervaartziekenhuis: Het is de bedoeling dat de uiteindelijke cursus toegepast kan worden door elk ergotherapeut die werkzaam is binnen het Slotervaartziekenhuis. Om naast Marlies Buurman ook het hele team betrokken te houden is er gekozen om een groepsbijeenkomst te organiseren waarin de globale opzet van de cursus besproken werd. Hierin werd elk ergotherapeut op de hoogte gesteld van de inhoud van de cursus en kon aandachtspunten uiten die de junioradviseurs mee konden nemen in het verder ontwikkelen van de cursus. Bovendien werden de voordelen van de nieuwe werkwijze uiteengezet zodat deze makkelijker accepteert wordt en zo beter geïmplementeerd kan worden. Esther Sijm: Zij is ergotherapeut in het AVL en is de tweede ergotherapeut binnen de oncologiecursus. Tevens heeft zij de cursus Health Counseling gevolgd. Met haar zijn de junioradviseurs in gesprek gegaan om haar te informeren over de nieuwe cursus die ontwikkeld wordt omdat zij dus ook hiermee moet werken. Bovendien werd zij geraadpleegd bij het integreren van Health Counseling binnen de cursus. Dr. Rutger Dahmen en Dr. Eric van Gorp: Dit zijn specialisten die werkzaam zijn binnen het Slotervaartziekenhuis en verwijzers van de cliëntengroepen waarvoor de cursus is ontwikkeld. ‘Veel artsen zijn nog steeds om meerdere redenen onbekend met of sceptisch ten aanzien van kwaliteitsverbetering (…)’. (Grol, 2006). Om de specialisten in kennis te zetten van de cursus die de junioradviseurs ontwikkelen zijn er interviews gehouden met de verwijzers van de cliëntengroepen. Hierdoor hebben de junioradviseurs enthousiasme gewekt voor de nieuwe cursus en tevens informatie verzameld over de cliëntengroepen die deelnemen aan de cursussen. Volgende medewerkers binnen het Slotervaartziekenhuis horen niet tot de doelgroep van dit afstudeerproject maar zijn geïnterviewd op grond van hun deskundigheid op de gebieden van Integrative Medicine en implementatie: Dr. Ines von Rosenstiel: Zij is kinderarts in het Slotervaartziekenhuis en touwtrekker voor Integrative Medicine binnen het Slotervaartziekenhuis. De junioradviseurs zijn met haar in gesprek gegaan omdat zij ervaring heeft met het implementeren en toepassen van Integrative Medicine binnen het Slotervaartziekenhuis. Zij heeft Integrative Medicine geïmplementeerd en wist welke knelpunten men tegen zou komen. Miranda van Duijn: Zij is projectmanager binnen het Slotervaartziekenhuis en heeft veel ervaring met het ontwikkelen en implementeren van nieuwe projecten. De junioradviseurs zijn met haar in gesprek gegaan om informatie te verzamelen over het implementeren van de cursus binnen het Slotervaartziekenhuis. Overleg zorgverzekeraars. Niet alleen met de specialisten is het raadzaam om te kijken en te overleggen over het


84

invoeren in de praktijk van de cursussen, ook bij de zorgverzekeraars is het raadzaam om na te gaan of de cursussen acceptabel zijn voor hen om te verzekeren voor de patiënten. Door ook hier duidelijke afspraken over op papier te zetten, wordt de implementatie van de cursussen mogelijk. Onderbouwing: ‘Wet- en regelgeving bepaalt de kaders waarbinnen zorgverleners en burgers/patiënten opereren. Ook contracten met zorgverzekeraars kunnen hiertoe worden gerekend.’ (Grol, 2006). Het deelnemen van cliënten aan de cursus moet door hun zorgverzekeraar vergoedt worden. Dit kan dus een beïnvloedende factor zijn binnen de implementatie. Daarom achten de junioradviseurs het belangrijk om bij de zorgverzekeraar na te gaan of de cursus opgenomen zal worden in hun ziektekostenpakket. Het geven van een workshop Aan het eind van het traject van de junioradviseurs zal een workshop worden gegeven aan alle betrokkenen. Hierin zullen de twee belangrijkste thema’s die nieuw zijn (Health Counseling en Intergrative Medicine) met de betrokkenen worden besproken en geoefend. Door het product binnen een workshop te presenteren, blijft informatie sneller hangen (doordat meerdere informatiekanalen worden gebruikt) en wordt implementatie van het product vergemakkelijkt. De workshop zal rond de 2,5uur gaan duren en precieze indeling en uitwerking wordt later in het project vorm gegeven. Door middel van mail en gesprekken met de opdrachtgever worden betrokkenen ingelicht en enthousiast gemaakt over de workshop en er wordt samen met de opdrachtgever doorgesproken hoe de workshop precies zal verlopen. Onderbouwing: Een belangrijk aspect binnen de presentatie van het eindproduct is dat deze zich gaat richten op de meest essentiële elementen in het handelen van de betrokkenen. (Grol, 2006). Binnen dit afstudeerproduct zijn de belangrijkste elementen Health Counseling en IM- technieken die zich de betrokken ergotherapeuten eigen moeten maken. Om dit zo goed mogelijk over te dragen aan de ergotherapeuten hebben de junioradviseurs in overleg met Marlies Buurman ervoor gekozen om in plaats van alleen een presentatie van het eindproduct ook een workshop te geven waarin delen uit de cursus op praktische manier toegelicht worden. Binnen de workshop worden vooral gesprekstechnieken uit Health Counseling en IM- technieken actief geoefend met de ergotherapeuten. “Hoe actiever de patiënt aan de voorlichting kan deelnemen, des te groter is de kans dat hij de informatie begrijpt en onthoudt (Gerards & Borgers, 2006).” In dit geval ervaren de ergotherapeuten actief het toepassen van gesprekstechnieken en IM- technieken die ze later moeten gebruiken binnen de cursus. “Voorlichting blijft ook beter hangen naarmate er meer informatiekanalen worden benut. Informatie die zowel visueel als auditief wordt aangeboden, beklijft beter.” (Gerards & Borgers, 2006). Door het uitvoeren van bijvoorbeeld IM- technieken wordt ook visuele informatie aangeboden in plaats van alleen auditieve informatie door middel van een presentatie. De junioradviseurs zijn van mening dat door middel van het geven van een praktische workshop de ergotherapeuten beter voorbereid worden op het geven van de cursus. Door het zelf ervaren van de gesprekstechnieken en IM- technieken wordt de drempel om het toe te passen in de praktijk verlaagd.

9.3 Verantwoordelijkheden Verantwoordelijkheden binnen het implementatietraject: Omdat het project voor de junioradviseurs eindigt op 22 juni, loopt ook de verantwoordelijkheid voor een goede implementatie tot deze datum. Dit houdt in dat bij veel


85

implementatie interventies verwisseld moet worden van verantwoordelijkheid vanaf 22 juni. Tot aan 22 juni zijn de junioradviseurs verantwoordelijk voor de activiteiten die op het gebied van implementatie worden uitgevoerd. Vanaf 22 juni is de opdrachtgever van het project, Marlies Buurman, verantwoordelijk voor het effectief implementeren van de producten. Per activiteit binnen dit implementatieplan en in de tabel, wordt beschreven wie verantwoordelijk is voor het bewaken van deze activiteit. Onderbouwing “Onderdeel van de planning en voorbereiding van een implementatieproject of activiteit vormt het nemen van een aantal praktische maatregelen. Eén daarvan is het maken van een tijdsplanning, een concreet tijdspad voor de verschillende onderdelen van het project of plan en het toebedelen van taken en verantwoordelijkheden aan verschillende betrokkenen (Grol, 2006)” Het is, zo blijkt uit voorgaand citaat, van belang om binnen het implementatieplan en traject expliciet een plan van aanpak te vermelden, een planning te maken en verantwoordelijkheden te verdelen. “De ergotherapeut-adviseur is niet verantwoordelijk voor de implementatie van de geadviseerde ‘oplossing’. De geadviseerde zelf is verantwoordelijk voor het in praktijk brengen van deze ‘oplossing’ of het toepassen van het geleerde. De ergotherapeutadviseur is wel verantwoordelijk voor het aandragen van voorwaardenscheppende elementen die tot een adequate probleemoplossing leiden (Heijsman, 1999).” De junioradviseurs zijn dus, zoals aan het begin van dit punt beschreven, verantwoordelijk voor het leveren van een kwalitatief goed product en het beginnen van een implementatietraject (betrokkenen informeren en betrekken bij het project), maar de uiteindelijke implementatie van het product (het gebruik van de cursus) ligt bij de opdrachtgever (Marlies Buurman).


Centen, M. (2005) Continuïteit in kwaliteit: signaal paramedische zorg. Disseminatie en implementatie van kennis. De Haag: ZonMw. Grol, R. & Wensing,M. (2006). Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg. Heijsman, A., Kuiper, Ch., Lemette, M. (1999) De ergotherapeut als adviseur. Methodiek en adviesvaardigheden. Utrecht: Uitgeverij LEMMA BV. Meer De, W.& Rombout, T. (2005). Intervisie: Een wegwijzer. Bohn Stafleu van Loghum Pater, L. et al. (2002). Implementeren: Het speelveld in de praktijk. Utrecht: Uitgeverij LEMMA BV.


86

Reflectie op het project


87

Inleiding Binnen dit hoofdstuk zal op een aantal keuzes, voorvallen en momenten tijdens het project wat dieper worden ingegaan. Dit houdt in dat er kritisch en reflectief wordt gekeken naar de handelswijze en de gemaakte keuzes tijdens het project. Dit hoofdstuk zal enkel bestaan uit een reflectief gedeelte van de adviesgroep en wordt (omdat reflectie voornamelijk gaat om een eigen, persoonlijke, belevingsgerichte beoordeling van de situatie, handelswijze of keuze) daarom niet tot nauwelijks onderbouwd met wetenschappelijke literatuur. Het hoofdstuk bestaat voor een deel uit keuzes en momenten omtrent het product en een deel omtrent de handelswijze / methode tijdens het project.

10.1 Product. 10.1.1 Aantal bijeenkomsten per cursus Bij het ontwikkelen van de cursussen is er uiteindelijk een verschil opgetreden in het aantal bijeenkomsten die per cursus kon worden verwerkt. Dit, zoals eerder binnen de theoretische onderbouwing vermeld, omdat het om organisatorische redenen binnen het Slotervaartziekenhuis, niet mogelijk was voor sommige cursussen meer bijeenkomsten te verwerken dan vijf of zes. Uiteindelijk is er voor de diagnosegroep COPD een cursus ontwikkeld van vijf groepsbijeenkomsten, voor oncologie zijn dit er zes en voor de overige diagnosegroepen HIV, CVA en reuma zijn dit er acht. Het doel van alle cursussen was het behalen van zelfmanagement (controle over het eigen leven terug krijgen, om kunnen gaan met de vermoeidheid) op het gebied van de aan de aandoening gerelateerde vermoeidheid, en dit kon, na verdieping (in literatuur, discussies, gesprekken en klinische expertise) door de adviesgroep, alleen worden bereikt met gedragsverandering. Gedragsverandering is, zo blijkt uit de literatuur die binnen de theoretische onderbouwing en cursus is verwerkt, een complex proces wat de cliënt moet doorlopen. Het is een traag en lang durend proces voor een cliënt om zijn of haar gedrag effectief te kunnen veranderen. De adviesgroep is van mening dat, om een kwalitatief goed product te kunnen ontwikkelen dat gericht is op gedragsverandering, er minimaal ruimte moet zijn voor acht groepsbijeenkomsten. Dit houdt in dat voor de oncologie cursus het doel nog redelijk te behalen is, omdat relatief alle stappen van Health Counseling (behalve de laatste twee) met een week pauze worden doorlopen. Voor de COPD cursus is het echter een ander verhaal. Hier zal dieper op worden ingegaan binnen hoofdstuk 10.1.2. De adviesgroep heeft uiteindelijk natuurlijk de producten zodanig ontwikkeld, dat deze kunnen worden toegepast binnen de situatie van het Slotervaartziekenhuis. Daardoor kon voor de oncologie en de COPD cursus niet de ideale situatie worden ontwikkeld en geadviseerd, omdat dit dan niet toepasbaar zou zijn binnen de situatie. De conclusie die de adviesgroep hieruit trekt is dat twee van de vijf uiteindelijke producten als hier ruimte voor is in de toekomst, zouden kunnen worden aangepast (naar minimaal acht bijeenkomsten) om een beter effect te kunnen bereiken bij de cliënt. Ook als profilering van de ergotherapie zou het beter zijn om deze cursussen naar acht bijeenkomsten te kunnen brengen, om zo betere resultaten af te kunnen leveren en cliënt gerichter te kunnen werken. Het advies betreft deze producten is dan ook om hiermee in onderhandeling te gaan met de organisatie om samen te kijken of acht bijeenkomsten in de toekomst misschien gerealiseerd kan worden.


88

10.1.2 COPD cursus Binnen het model Health Counseling is sprake van een aantal fases en stappen die moeten worden doorlopen door de cliënt om gedragsverandering te ondergaan. Aan iedere stap moet uitgebreid aandacht worden besteedt en de cliënt moet deze stap doelbewust doorlopen om uiteindelijk door middel van gedragsverandering het doel te behalen (in dit geval omgaan met vermoeidheid). Bij de cursus voor de COPD cliënten zijn er een aantal stappen samengevoegd in één bijeenkomst. Dit omdat, zoals in hoofdstuk 10.1.1 vermeld staat, er uiteindelijk ruimte was voor vijf groepsbijeenkomsten. Door de adviesgroep is er uiteindelijk voor gekozen om binnen groepsbijeenkomst vijf, drie stappen van health counseling samen te voegen (start van gedragsverandering, gedragsbehoud en preventie van terugval). Het wordt hierdoor, als gekeken wordt naar het model Health Counseling, zeer moeilijk voor een cliënt om deze stappen allemaal te nemen en goed te doorlopen. Het uiteindelijke middel van de cursus om gedrag te veranderen, blijkt dus binnen de COPD cursus nauwelijks mogelijk en het doel wordt daarmee zeer moeilijk om te halen. Hieruit concludeert de adviesgroep dat het geven van de COPD cursus moeilijk het doel kan behalen dat voorafgaand aan het project is opgesteld. Daarbij komt dat binnen groepsbijeenkomst vijf een zeer strakke tijdsplanning heerst en het kan hierbij voorkomen dat het in de praktijk blijkt dat groepsbijeenkomst vijf veel te uitgebreid is om te geven en er daardoor stappen worden overgeslagen. Als overkoepelende conclusie is de adviesgroep van mening dat door het geven van de COPD cursus de volgende aspecten niet geheel tot hun recht komen: • Zoals eerder vermeld worden de stappen van HC aan het eind snel doorlopen, wat tot gevolg kan hebben dat niet alle stappen even goed worden belicht. Hierdoor kan het zijn dat de gedragsverandering bij de cliënt niet geheel tot stand komt. • Doordat de gedragsverandering niet geheel doorlopen wordt, kan ook het doel moeilijker behaald worden: zelfmanagement op het gebied van de aan de aandoening gerelateerde vermoeidheid. • Door de strakke tijdsplanning is er minder ruimte voor integrative medicine technieken (zoals ontspanningsoefeningen) en ergonomie adviezen (uitgebreid aan de hand van praktijkvoorbeelden reflecteren, evalueren en kennis overdragen). Daardoor krijgt de cliënt wat minder handvatten om thuis te kunnen integreren en zo beter om te kunnen gaan met vermoeidheid. Hieruit komt naar voren dat het voornamelijk voor deze cursus belangrijk is om in overleg te gaan met de organisatie. Door middel van de andere cursussen die als positief voorbeeld kunnen dienen, kan worden beargumenteerd waarom het zo belangrijk is om toch acht bijeenkomsten te kunnen geven. Echter is er door de adviesgroep, ondanks bovenstaande conclusies, voor gekozen om gedragsverandering binnen deze cursus te integreren. Het is wel een goede aanvulling op de huidige cursus en de adviesgroep is wel van mening dat deze cursus een gezonde en effectieve aanvulling is op de cursus zoals deze nu gegeven werd binnen het Slotervaartziekenhuis. Cliënten zullen bij deze cursus zeker baad hebben, alleen minder dan bij de overige ontwikkelde cursussen.

10.1.3 IM, algemeen en binnen cursus In de loop van het project kwam steeds meer naar voren dat het begrip IM nog lang niet overal hetzelfde wordt gedefinieerd, maar vooral ook dat verschillende mensen een verschillend beeld hebben van wat IM inhoud en welke interventies daarbij passend zijn.


89

Terug kijkend op het uiteindelijke resultaat wordt voor de adviesgroep duidelijk dat er nog veel ontwikkeling plaats moet vinden op het gebied van IM. Ten eerste zal er meer onderzoek gedaan moeten worden op het gebied van de interventies die vallen binnen IM. Zodat er meer evidence is voor behandelen volgens IM Ten tweede zal er een duidelijkere terrein afbakening moeten komen over wat IM inhoud. Het is de adviesgroep opgevallen dat iedereen een eigen interpretatie heeft van IM, dit resulteert in een grote onduidelijkheid in het onderscheid tussen ergotherapeutische/ didactische/ technieken en technieken voortkomend uit IM. Doordat het eindproduct was gebonden aan de voorwaarden dat het een evidence based product zou worden en het binnen de context van de ergotherapie moest vallen, is er uiteindelijk minder IM dan eventueel inpasbaar zou zijn. Het gebrek aan evidence is hiervoor de meest bepalende factor geweest. Het was voor de adviesgroep niet mogelijk om voldoende wetenschappelijke evidence te vinden binnen de verschillende (para)medische databases. De adviesgroep betwijfeld of dit met meer tijd binnen dit project wel mogelijk zou zijn geweest. Naast de beschikbare evidence is de beschikbare cursustijd ook een grote factor geweest. De adviesgroep heeft er voor gekozen om de meeste tijd te besteden aan het gedragsveranderingsproces. Deze spanning tussen IM en gedragsverandering heeft het hele project een rol gespeeld binnen elke afweging die de adviesgroep gemaakt heeft. Dit kwam voornamelijk omdat de bewezen technieken binnen IM nog totaal niet geïntegreerd zijn in de ergotherapeutische behandeling van de ergotherapeuten. Gevolg hiervan is het ontstaan van twee domeinen binnen de cursus (ergotherapie, met daarbij gedragsverandering. Tegenover IM). Het lijkt daarom de adviesgroep noodzakelijk dat er door het SLZ nogmaals goed gekeken wordt welke IM technieken geïntegreerd worden in de ergotherapeutische behandeling en op welke manier. Hierdoor zal IM minder een apart onderwerp zijn van de ergotherapeutische interventie en meer verweven met de benaderingswijze van de ergotherapeuten van het SLZ Volgens de adviesgroep zal het beste kunnen gebeuren voordat er een nieuwe vraag wordt aangepakt om een concreet product te ontwikken en deze spanning blijft bestaan.

10.1.4 Zelfmanagement als doel cursus Vanuit het Slotervaartziekenhuis is in het kader van dit afstudeerproject de volgende vraag naar voren gekomen: Ontwikkel een evidence-based/ best practice ergotherapeutische cliëntencursus met thema omgaan met vermoeidheid welke gebruikt kan worden bij meerdere doelgroepen, waarin ‘IMtechnieken’ worden gebruikt en waarbij ‘zelfmanagement en ergonomie’ centraal staan. Bij het ontwikkelen van de cursus heeft de adviesgroep zich dus erop gericht zelfmanagement als het hoogste doel van de cursus te bereiken. Binnen de loop van het proces werd steeds meer duidelijk dat dit doel niet te behalen was. Zelfmanagement is een groot aspect en is erop gericht dat de cliënt de regie over zijn leven in eigen handen heeft Hierbij hoort bijvoorbeeld ook de interactie met de sociale omgeving van de cliënt. De adviesgroep heeft ervoor gekozen het gedragsveranderingsproces centraal te stellen binnen de cursus om de cliënt in staat te stellen om te kunnen gaan met zijn vermoeidheid. Hierdoor wordt wel beroep gedaan op een aspect van zelfmanagement, namelijk het beheersen van het aan de ziekte gerelateerde symptoom vermoeidheid, maar niet op het gebied van de rest van het leven van de cliënt. Door de beperkte hoeveelheid aan bijeenkomsten dat de adviesgroep ter beschikking had voor het ontwikkelen van de cursussen zal dit echter niet bij alle cliënten bereikt worden. Bovendien kan zelfmanagement volgens de adviesgroep niet alleen door de ergotherapeut bereikt worden. Zelfmanagement bevat onder andere ook psychologische aspecten waardoor zelfmanagement als doel voor een multidisciplinair behandelprogramma gesteld moet worden. De ergotherapeut kan hier zeker aan een aantal aspecten van zelfmanagement werken maar niet aan zelfmanagement als geheel. © Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Hogeschool van Amsterdam, 2007

90

Om een groter deel van zelfmanagement binnen de cursus ‚omgaan met vermoeidheid’ te behalen zal er in de toekomst aandacht besteedt moeten worden aan het opbouwen van het aantal bijeenkomsten. Door het aantal bijeenkomsten te vermeerderen is er meer ruimte om intensiever aan gedragsverandering te kunnen werken en hierbij aspecten van zelfmanagement te kunnen bereiken.


91

Bijlagen


92

Bijlage 1 Samenvatting interview dr. Eric van Gorp Datum gesprek: 27 maart 2007 Over zichzelf: Is internist en gespecialiseerd in infectie ziekten (zoals HIV). Is betrokken bij vermoeidheid, het opzetten van een project vermoeidheid en HIV. Heeft affiniteit met IM, ook voordat het al bekend en populair was. Visie IM: - er zit een soort schommeling in de ontwikkelingen in en nu is het een piek. - Je het evidence based werken, waar iedereen plotseling heel erg mee bezig was en waardoor het wat doorslaat (als er wordt gehandeld naar een onderzoek waarin een behandeling effectief blijkt bij 75 % van de mensen, dan is er bijvoorbeeld dus 25% waarbij deze behandeling helemaal niet effectief is, maar waarbij de behandeling wel uitgevoerd wordt). Het gevaar van EB werken is dat er teveel gegeneraliseerd wordt bij patiënten en IM kan hiervan een mooie tegenhanger zijn, omdat dit kijkt naar de persoon zelf en zich een holistische visie vormt van individuele cliënten i.p.v. cliënten groepen. - IM moet ook voornamelijk een attitude zijn van de disciplines: een holistische visie, het de cliënt naar zijn zin willen maken, kijken naar de persoon zelf, cliëntgerichtheid. - Zelf heeft hij gestreefd naar een afdeling waarin IM een belangrijke rol speelt: IM is voor hem al het samenwerken tussen verschillende disciplines en het samen kijken naar individuele en best passende behandeltrajecten (MDO’s, arts wel als coördinator). Over HIV en vermoeidheid: - Bij deze doelgroep gaat het om een algemeen gebrek aan energie. - Is het belangrijkste symptoom bij deze doelgroep. - De vermoeidheid kan verschillende oorzaken hebben: Lichamelijke oorzaak (hormoon tekort, testosteron), psychische oorzaak, oorzaak door het virus zelf, door de medicatie. - Sinds 1996 is de prognose van HIV veranderd in een zo goed als normale levensverwachting. - Het zijn relatief jonge, werkende mensen, tussen 40-55.


93

Bijlage 2 Samenvatting interview dr. Rutger Dahmen Datum gesprek: 16 maart 2007 Inleiding gesprek: Als inleiding op het gesprek heb ik uitleg gegeven over wie wij zijn, dat we een cursus gaan ontwikkelen voor omgaan met vermoeidheid bij verschillende diagnosegroepen (waaronder oncologie en long). Daarna heb ik het doel van dit gesprek uitgelegd: ook de visie van hem op vermoeidheid en op het te maken product achterhalen en toch nog verhelderende vragen stellen over de doelgroepen. Wanneer verwezen: COPD: aan de hand van de GOLD categorie 3 en 4. Fase van de aandoening: het is een chronische sluipende ziekte, men heeft meerdere jaren sluipend beperkingen opgelopen. Alle cliënten zijn gestopt met roken. Alle cliënten hebben al een aantal jaren de diagnose, maar hebben natuurlijk al langer (voorafgaand aan de diagnose) klachten en beperkingen. Een enkeling komt in de vroege fase van de aandoening. Oncologie: In de periode nadat ze zijn uitbehandeld maar nog steeds vermoeidheidsklachten houden en voordat ze weer aan het werk gaan en hun leven weer oppakken. Vermoeidheid bij de doelgroepen: COPD: vermoeidheid lijkt meer gebaseerd op de lichamelijke achteruitgang, conditionele achteruitgang. Oncologie: vermoeidheid is grillig bij deze doelgroep: de cliënt heeft vaak aanvallen van vermoeidheid, daarna weer afname ervan. Er zit waarschijnlijk ook een mentale invloed bij: cliënten moeten weer leren hun lichaam te kunnen belasten en de grenzen weer leren opzoeken (men moet weer beseffen dat het lichaam ook weer belast kan worden en dat men niet meer ziek is, beseffen dat ze weer meer kunnen dan ze denken). Ze zouden graag willen weten of er tekenen zijn die er in een vroeg stadium op wijzen dat iemand vermoeid blijft na de behandeling. Ervaringen cliënten bij behandelprogramma’s: COPD: Aversie. Het wordt verschillend ervaren. Het algemene beeld is wel een beetje: trainen en wat gesprekjes hier en daar. Terwijl dit wel zeer waardevol blijkt. oncologie: geen bijzonderheden op dit gebied. Oncologie: normaal, geen bijzondere opmerkingen. Met welke klachten komen cliënten: COPD: geen lucht hebben, geen conditie hebben. Sociale activiteiten niet meer kunnen doen: kleinkinderen, hobby. Zijn mensen van 60 a 70 jaar. Sociaal een beetje ingedut. Komen uit omgeving Slotervaartziekenhuis, zijn meestal echte Amsterdammers. Oncologie: gemiddeld 40 jaar oud. Relatief hoog opgeleide vrouwen. Actief, staan midden in het leven (baan, hobby’s, kinderen) komen ook vanuit het AVL, is dus een veel groter gebied dan alleen omgeving Sloterdijk. Beslissing individueel traject of groep: Persoonskenmerken, communicatieve vaardigheden. Cultuur (iemand moet binnen de groep passen en moet nederlands kunnen spreken). Comorbiditeiten / andere diagnose (dementie bijv.) maar ook: heeft de groep baad bij de inbreng van deze cliënt?


94

Bijlage 3 Samenvatting interview met dr. Ines von Rosenstiel Datum gesprek: 26 april 2007 Suggesties voor literatuur en informatie: - Miranda van Duijn: bij haar ligt een map met allerlei stukken over IM en het Slotervaartziekenhuis. - Kind en ziekenhuis van juni 2006. daarin staan de dingen die op het gebied van IM worden gedaan op de kinderafdeling van het Slotervaartziekenhuis. - Op Slotervaart.nl staat ook informatie over IM en het ziekenhuis. - Med Ned nr. 8 staat een interview met mw. von Rosenstiel. Over haar visie op IM en is ook een enquête te vinden wat de cliënten van IM vinden (positieve uitkomsten). - Med Ned nr. 7 staat een stuk over visualisatie bij cliënten die geopereerd moeten worden. Hierbij gaat het over een bandje wat ze mee naar huis nemen, oefeningen die ze iedere keer doen, etc. - TT wijzer, blad van…oktober 2006, staat ook een heel stuk over IM in. - Nijmegen, (waarschijnlijk centrum voor vermoeidheid en zo) dingen over mindfullness based stressreduction, wordt daar veel gebruikt. - www.nikim.nl site voor stellen van gerichte vragen over IM. None profit stichting voor nationale kennis en informatie over IM. - Boek: vermoeidheid is een emotie (of vermoeidheid als emotie). Is een beschrijvend verhaal van iemand die chronisch vermoeid is. Visie en activiteiten mw. von Rosenstiel op IM: - IM is geen middel om te genezen, alleen om stress te verzachten. - Betekenis Im: verbetering van zorg, een holistisch mensbeeld binnen de behandeling. - Wil visie over IM binnen het ziekenhuis implementeren, is hiervoor veranderd van baan. Vind zij zeer belangrijk. - Strategie is zeer belangrijk bij dit soort dingen: waar kies je voor, welke dingen, welke niet, hoe breng je het naar andere mensen toe. - Uiteindelijk gekozen voor mind-body technieken, deze roepen de minste weerstand op. Hiernaar is 30 jaar onderzoek gedaan en dus bewezen veilig (wat ook zeker een vereiste moet zijn binnen een ziekenhuis). Is dus te verantwoorden richting de andere disciplines en specialisten. - Er moet binnen het ziekenhuis dus iets komen wat stressreducerend werkt en wat naar de life style kijkt ook. Dit zijn zeer belangrijke onderwerpen. - Vanuit dat oogpunt is de ‘dikke kinderen’ poli opgezet. Hierdoor heeft het ziekenhuis 500 cliënten extra gekregen, wat natuurlijk positief is. - Er moet worden gezorgd voor cliënt empowerment: leg de verantwoordelijkheid bij de cliënt en zorg ervoor dat er samen wordt gekeken naar een passende oplossing. Laat ruimte voor wat de ziekte voor de cliënt betekend. - Bewijs: met een MRI is gekeken naar de hersenactiviteit van een cliënt tijdens een meditatie. Daaruit is gebleken dat iemand gelukkiger is tijdens een meditatie. IM binnen de behandeling: - Visie IM binnen de behandeling: therapie (de reguliere zoals deze nu gebeurt) en medicatie waarbij bijwerkingen ontstaan: daarvoor kan de IM helpenÆ bijwerkingen die minder heftig worden ervaren, de cliënt een stuk zelf laten controleren aan het proces (door zelf ontspanningsoefeningen te kunnen doen etc). droom daarbij: iemand wordt gediagnosticeerd en er wordt vervolgens met zowel de gewone als de IM therapie gestart, hand in hand, naast elkaar. - Ontspanningsoefeningen doen.


95

-

bij de anamnese vragen wat geeft u kracht, positief benaderen (wat kan een cliënt allemaal nog, i.p.v. wat kan deze niet meer) aromaverneveling is kortdurend effect en is mw. von Rosenstiel een beetje vanaf gestapt omdat veel mensen daar toch kritisch over zijn. Visualisatie, hypnose / zelfhypnose en ontspanningsoefeningen zijn bewezen effectief.

Doelgroepen en IM: - obsese kinderen, is een groepscursus. Maandag middag tussen 16:00 – 18:00uur. Wij mogen een keer mee komen kijken. Data van deze cursus: start 14 mei. 21 mei, 4 & 18 juni en 2 juli. Is gericht op het verbeteren van het zelfbeeld van kinderen. - Cursus rust: kinderen met hoofdpijn, slaapproblemen / stoornissen. Leren kinderen ontspanningsoefeningen, kinder yoga. Mikken op relaxatie respons. - En zoals boven benoemd: visualisatie bij operatie cliënten. Overig: - lifestyle is holistisch kijken naar iemands leven. - Meerwaarde IM: mensen hun controle terug geven en mensen zelf wat kunnen laten doen aan het proces. - Deze meerwaarde dan vertalen naar voor de specialisten belangrijke aspecten en voordelen, om het zo te kunnen introduceren. - Resultaat: cliënten zijn zeer tevreden. Mw. is door cliëntenraad gevraagd of IM mag worden ingediend voor een prijs. Cliënten willen het dus. - Disciplines die er nu al mee bezig zijn: kindergeneeskunde, interne, geriatrie, revalidatie, anesthesie. - Geriatrie wil afdeling beter indelen (kleuren, geuren etc). - Rol implementatie: op de agenda zetten van punten, bewustwording over dit onderwerp, kennis en inzicht over het onderwerp en dan uiteindelijk maken. Literatuur aandragen en zo.


96

Bijlage 4 Samenvatting interview met Miranda van Duijn. Datum gesprek: 21 maart 2007 Betreft implementatie: - Cruciale partners selecteren en benaderen (door middel van gesprekken, informatie verstrekking etc.) - Uitleg geven over de stand van zaken en winst van de implementatie, plus info verstrekken. - Weerstanden bekijken, filteren en deze mensen of beperkingen extra aandacht geven. - Cruciale momenten, beslismomenten zijn belangrijk voor alle partijen: hierbij dan ook iedereen betrekken of in ieder geval iedereen laten weten (de betrokkenheid behouden). - Binnen de implementatie zou het leuk zijn om rekening te houden met de financiën. Nadieh en Marlies Verkade zijn hiervoor personen om hier verder op in te gaan. - Het is belangrijk om concreet te zijn binnen de implementatie (ook misschien naar individuen toe). - Binnen het implementatieplan is het ook goed om te kijken naar de profilering naar het hele ziekenhuis toe (discipline overstijgend). Betreft project: - Je moet een einddoel voor ogen houden en daarmee met alles rekening houden en daar naartoe werken (tussentijdse planning is niet heel erg van belang om je aan te houden). - Kijk wat er al is aan mogelijkheden en producten (binnen het Slotervaart, ook binnen andere afdelingen ergotherapie in andere instellingen misschien). - Binnen het doen van een project is de tijd altijd een factor die uitloopt en waar wel enig sinds op gelet moet worden wat dat betreft. Betreft het project HIV dat nu loopt: - Gaat over HIV en vermoeidheid met daarbinnen IM ook geïntegreerd. - In het begin was hier meer weerstand tegen binnen de instelling, waarschijnlijk kwam dit door de onbekendheid van het begrip. Betreft IM binnen het Slotervaart: - Het wordt nog weinig toegepast, behalve met mind-body therapieen, deze worden al wel toegepast en zijn ook geaccepteerd binnen het ziekenhuis. - Er lopen al revalidatieprogramma’s die onder de noemer IM zouden kunnen vallen. - Betrokken disciplines zijn: psycholoog, FT, MW en ergo. - IM stuurgroep houdt zich bezig met ziekenhuis breed laten toepassen IM, naar buiten toe communiceren van IM, financiën binnen de instelling betreft IM, aanbod van IM uitbreiden. - 3 peilers: zorgaanbod patient, omgeving (gebouw, ruimtes), personeel (gezondheid ervan). - Mening over ergo en IM: hangt al voor een groot deel met elkaar samen, vanwege holistische visie van et. ET’s zouden zich meer kunnen bezig houden met het uiteindelijke doel wat de client zou willen bereiken (waar deze zou willen staan over een jaar) ipv alleen activiteiten uitvoeren.


97

Theoretische onderbouwing

Recommend Documents