Theoretische onderbouwing
Trainingsprogramma voor zwangere vrouwen
Pre- en postnatale trainingsprogramma’s en de readers
Gemaakt door: Anne Kuilboer en Lianne Kager
Voorwoord Deze beroepsopdracht is een afstudeeropdracht van Lianne Kager en Anne Kuilboer, derdejaars studenten fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. De doelstelling van dit project is het ontwikkelen van een evidence based en best practice trainingsprogramma voor vrouwen in hun pre- en postnatale fase, die bruikbaar is voor Fysio Fitness Alkmaar. FFA heeft op dit moment niets te bieden op het gebied van (groep)trainingen aan leden die zwanger worden. Abonnementhouders die zwanger worden bevriezen hun abonnement op grond van medische redenen en gaan gedurende hun zwangerschap ergens anders trainen. Door een trainingsprogramma op te zetten voor zwangere vrouwen is de kans op behoud van de leden groter en trekt het hoogstwaarschijnlijk nieuwe leden aan. Door een gebrek aan tijd kan FFA het zich niet veroorloven om zelf dit programma op te zetten. Daarom hebben zij de opdracht aan de opleiding fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam gegeven. Onze beroepsopdracht heeft niet alleen geleid tot een grotere hoeveelheid kennis op het gebied van het trainen in de pre- en postnatale fase, maar het heeft er ook voor gezorgd dat onze interesse in het vak alleen maar is toegenomen. De informatie, die we tijdens het uitvoeren van onze beroepsopdracht hebben verkregen, kunnen we goed gebruiken als wij straks te maken gaan krijgen met deze doelgroep. Onze dank gaat uit naar de mensen die ons geholpen en begeleidt hebben tijdens onze beroepsopdracht. Allereerst bedanken wij Kiek van der Putte, als docentbegeleider, voor haar kritische blik, het meedenken en de vele adviezen. Ook willen wij de opdrachtgever Fysio Fitness Alkmaar, Peggy Poppenk–Tromp (Contactpersoon) en Astrid Broersen (Fysiotherapeut en inhoudsdeskundige) bedanken voor het verstrekken van informatie en het geven van feedback. Kristel Bakker (Verloskundige), willen wij bedanken voor het geven van feedback op de producten die zijn gemaakt. Amsterdam, 13-06-2007 Anne Kuilboer Lianne Kager
Bij vragen kunt u mailen naar
[email protected] of
[email protected]
2
Inhoudsopgave Prenatale Fase 1. Wat gebeurt er met het lichaam tijdens een zwangerschap ..........................................5
1.1 Hart en vaatstelsel ............................................................................................................ 5 1.2 Longfunctie ...................................................................................................................... 5 1.3 Maximale aërobe uithoudingsvermogen .......................................................................... 6 2. Voorkomende klachten tijdens de zwangerschap .........................................................7
2.1 Bekkeninstabiliteit ............................................................................................................ 7 2.2 Rectusdiastase .................................................................................................................. 8 2.3 Toegenomen beweeglijkheid van de gewrichten en een afgenomen spiertonus .............. 9 2.4 Hypertensie....................................................................................................................... 9 2.5 Vena cava syndroom ........................................................................................................ 9 3. Trainingen .......................................................................................................................10
3.1 Doel van de lichamelijke training .................................................................................. 10 3.2 Groepstraining ................................................................................................................ 10 3.3 In- en exclusiecriteria ..................................................................................................... 11 3.4 Inhoud trainingen ........................................................................................................... 13 3.4.1 Frequentie en duur training ..................................................................................... 13 3.4.2 Warming-up ............................................................................................................ 13 3.4.3 Aërobe training ........................................................................................................ 13 3.4.4 De Borgschaal ......................................................................................................... 14 3.4.5 Spierkrachttraining .................................................................................................. 14 3.4.6 Cooling down .......................................................................................................... 15 3.4.7 Voeding ................................................................................................................... 15
Postnatale Fase 4. De gevolgen van een zwangerschap en bevalling op het bewegingsapparaat ..........16
4.1 De lichamelijke verandering direct postpartum ............................................................. 16 4.2 Bekkenklachten .............................................................................................................. 17 4.3 Psychische stoornissen in de kraamperiode ................................................................... 18 5. Trainen in de postnatale fase ........................................................................................19
5.1 Doel van de lichamelijke training in de postnatale fase ................................................. 19 5.2 Inhoud training ............................................................................................................... 19 5.3 Wanneer kan gestart worden .......................................................................................... 19 Literatuurlijst ......................................................................................................................21 Bijlagen………………………………………………………………………………………………22
3
Inleiding Dit is de theoretische onderbouwing van het trainingsprogramma voor vrouwen in de pre- en postnatale fase (tijdens de zwangerschap en na de bevalling). De vraagstellingvoor deze opdracht is als volgt: `In welk opzicht kan een wetenschappelijk, onderbouwd, praktisch, trainingsprogramma worden aangeboden in de vorm van protocollen en readers dat ervoor zorgt dat zwangere cliënten bij FFA blijven trainen en dat tevens nieuwe cliënten aantrekt`. De opdrachtgever wil de doelgroepentraining gaan uitbreiden met een trainingsprogramma voor zwangere vrouwen. Hiervoor dient een wetenschappelijk onderbouwd programma worden geschreven en moet een protocol opgesteld worden. De keuzes die de opdrachtnemers maken binnen het programma worden, voor zover mogelijk, wetenschappelijk onderbouwd (evidence based), maar het accent van deze opdracht zal liggen op het gebruik ervan in de praktijk. Het product dient direct toepasbaar te zijn in de praktijk. Het programma zal gegeven worden bij FFA (Fysio Fitness Alkmaar) door een fysiotherapeut. FFA is een multifunctioneel sportcentrum op het terrein van (sport)fysiotherapie, (medische) fitness en groepslessen. De keuzes die de auteurs gemaakt hebben voor dit programma zijn zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd. Echter is het ook van belang dat het programma zelf in protocolvorm wordt aangeboden en praktisch is, het protocol zou minder overzichtelijk zijn als er op iedere pagina literatuurverwijzingen zouden staan. Daarom onderbouwen de auteurs hun keuzes in een apart product, namelijk deze schriftelijke onderbouwing. In deze onderbouwing komt aan bod wat er met het lichaam gebeurd tijdens een zwangerschap en na een bevalling, wat het effect daarvan is op het bewegingsapparaat en in hoeverre deze veranderingen weer herstellen en hoe lang dat ongeveer duurt. Ook zal aandacht worden besteed aan de opbouw van de trainingen, de gebruikte materialen en de begeleiding van de groep door de fysiotherapeut.
4
Prenatale fase 1. Wat gebeurt er met het lichaam tijdens een zwangerschap Tijdens de zwangerschap treden er veel veranderingen op in het lichaam. Een aantal van die veranderingen is belangrijk om te weten voor een begeleider van een trainingsprogramma voor zwangere vrouwen. De veranderingen kunnen namelijk van invloed zijn op gegevens bij de intake en training van deze vrouwen. In deze paragraaf worden veranderingen besproken van: hart- en vaatstelsel longfunctie maximaal aëroob uithoudingsvermogen
1.1 Hart en vaatstelsel Zowel het bloedvolume als het hartminuutvolume nemen tijdens de zwangerschap toe. Het circulerend volume neemt met 40 % toe, het hartminuutvolume met 30%. De hartfrequentie wordt 10-15 slagen per minuut hoger. (13) De diastolische bloeddruk daalt geleidelijk en is omstreeks 20-22 weken zwangerschap 1015 mmHg lager dan in het begin van de zwangerschap. Men spreekt van een ‘midpregnancy-drop’. In het laatste trimester van de zwangerschap stijgt de diastolische bloeddruk weer tot de vroegere waarde. De systolische waarden veranderen minder sterk. De bloeddruk van de zwangere vrouw wordt als normaal beschouwd bij een diastolische druk lager dan 90 mmHg. De bloeddruk is het laagst bij een zwangere in zijligging. (13) Het zuurstofverbruik neemt tijdens de zwangerschap toe, door de groei van de baarmoeder, kind en borsten. Door de hart en ademhalingsspieren wordt er ook meer zuurstof verbruikt omdat er meer arbeid verricht wordt. In totaal bedraagt de toename in O2 verbruik in rust 20 tot 30%.(3) De zuurstofopname in rust vertoont een lineaire stijging in de loop van de zwangerschap, terwijl de maximale zuurstofopname niet verandert. Het hartminuutvolume neemt in de zwangerschap toe als gevolg van een stijging van de hartfrequentie en het slagvolume. (3)
1.2 Longfunctie De vitale capaciteit en de ademfrequentie blijven gedurende de zwangerschap gelijk. Door een hogere stand ven het diafragma nemen de borstomvang en de ribbenbooghoek toe. Ook is er een grotere excursie en neemt de ventilatie per minuut met ongeveer 40% toe. De zwangere ervaart soms (fysiologische) hyperventilatie en duizeligheid in het begin van de zwangerschap. Dit wordt wellicht veroorzaakt door de toenemende gevoeligheid van het ademcentrum bij lage pCO2. (13)(21)
5
1.3 Maximale aërobe uithoudingsvermogen Om voldoende energie te leveren in groei, ontwikkeling en bescherming van het kind en de gewichtstoename, vertoont de moeder in rust een hogere VO2.(1) Na aanvankelijk sterk te zijn gedaald neemt de VO2 max later tijdens de zwangerschap weer met ongeveer 10% toe. Na de bevalling komt de VO2 max weer terug op het uitgangsniveau. (2). Aërobe training en spierkrachtoefeningen hebben een positief effect op het gewicht, vetpercentage, FVC en het ademminuut volume van de moeder en het algemene uithoudingsvermogen in vergelijking met alleen spierkrachtoefeningen. Daarom wordt dit ook gecombineerd in de training.(1)(20)(21) Het duurprestatievermogen tijdens een normaal verlopende zwangerschap en tijdens de periode van borstvoeding kunnen worden verbeterd door training, zonder dat dit een schadelijke invloed heeft op de moeder of het kind.(2) Ondanks een grotere warmteproductie in de zwangerschap, lijken zwangere vrouwen evengoed als niet-zwangere in staat te zijn het evenwicht tussen warmteproductie en warmteverlies te handhaven. (1) Zij zullen gedurende een training van gemiddelde intensiteit nooit een lichaamstemperatuur bereiken die gevaarlijk kan zijn voor de foetus. (11)(20)(21) Toch dient er in een goed geventileerde ruimte gesport te worden.(22)
6
2. Voorkomende klachten tijdens de zwangerschap De zwangerschap kan gepaard gaan met verschillende lichamelijke klachten. Deze klachten komen natuurlijk niet bij iedere zwangere voor en zullen door ieder persoon op een andere manier worden ervaren. De fysiotherapeut dient alert te zijn op het vóórkomen van klachten tijdens de zwangerschap bij de deelnemers, zodat er rekening mee kan worden gehouden tijdens de trainingen en er individuele adviezen gegeven kunnen worden. De fysiotherapeut kan beoordelen of individuele behandeling of het doorsturen naar een arts noodzakelijk is. Voorkomende klachten tijdens de zwangerschap zijn: Bekkeninstabiliteit Rectusdiastase Toegenomen beweeglijkheid van de gewrichten en een afgenomen spiertonus Hypertensie Vena cava syndroom
2.1 Bekkeninstabiliteit Tijdens een zwangerschap treedt er een laxiteit op van ligamenten in het lichaam. Dit gebeurt door de verandering in de hormoonhuishouding. Vooral rond het bekken kan dit problemen geven. De welbekende bekkeninstabiliteit. (5) Klachtenbeeld: Tijdens de zwangerschap of direct na de partus kunnen vrouwen last hebben van pijnklachten een los, instabiel gevoel rond het bekken en een zwakte in de benen. De pijnklachten zijn gelokaliseerd op de volgende plekken: - Pijn rond het schaambeen. Deze pijn kan uitstralen langs de mediale zijde van het bovenbeen, naar de lies of de schede. - Pijn links en of rechts onderin de rug ter hoogte van de twee SIPS. Deze pijn kan uitstralen over de gehele bil, naar de dorsale zijde van het bovenbeen en soms ook in het onderbeen. - Pijn rond de os coccygis. Pijn die uitsluitend optreedt in de onderbuik of uitsluitend aan de laterale zijde van de heupen heeft meestal een andere oorzaak en is geen bekkenpijn of bekkeninstabiliteit. Pijn die optreedt in de onderbuik aan de weerszijden van de uterus, ontstaat soms door het groeien van de uterus dit noemt men ook wel bandenpijn (5) De klachten kunnen in meer of mindere mate een ernstige belemmering vormen voor het ADL, zowel bij de verzorging van het kind als in het huishouden, werk of vrije tijd. Bij de hormonale vorm van bekkeninstabiliteit ontstaan de klachten meestal in de derde tot zevende maand van de zwangerschap (14) Omdat bekkeninstabiliteit gepaard gaat met a-symmetrie en instabiliteit is een musculaire balans rondom het bekken belangrijk. Via de facia thoracolumbalis hebben de volgende spieren invloed op de stabiliteit van het bekken: de m. obliques externus abdominis, m. obliques internus abdominis, m. latissimus dorsi, m. trapezius, m. gluteus maximus en m. gluteus medius en de m. serratus posterior inferior. (14)
7
2.2 Rectusdiastase Wanneer de buikwand langere tijd onder sterke spanning staat, zoals bij de zwangerschap kan de linea alba verzwakken waardoor de mm.recti uit elkaar wijken. Voor zwangere vrouwen die met dit ongemak kampen geldt zat ze geen buikspieroefeningen mogen doen. Dit omdat er bij overmatige spanning de linea alba zelfs kan gaan scheuren. Dit wordt ook wel diastase genoemd.(6) De fysiotherapeut kan dit testen op de volgende wijze: Ga op de grond liggen, de benen opgetrokken, de armen langs het lichaam Hef het hoofd op in de richting van de knieën Het langgerekte bultje dat op de buik verschijnt, is de diastase. Ook wel rectus diastase genoemd (soms verschijnt dit pas als men ook de schouders tracht op te lichten). Het bultje wat verschijnt, is het uitgerekte bindweefsel dat bij het aanspannen van de spieren tussen de helften van de rechte buikspier opgestulpt wordt. Het herstel van de diastase na de zwangerschap kan ingeschat worden aan de hand van de omvang. Een lichte diastase (± 5 cm lang, 1 cm breed) herstelt doorgaans spontaan wanneer de rechte buikspieren dank zij de postnatale oefeningen hun normale trekkracht herwonnen hebben. Een middelmatige diastase (tot 10 cm lang, 2 cm breed) herstelt zich niet helemaal. Buikspieroefeningen kunnen mogelijke klachten echter helpen vermijden. Een ernstige diastase (langer dan 10 cm en breder dan 2 cm) herstelt zich niet meer en moet chirurgisch gecorrigeerd worden. Zo’n diastase kan men vergelijken met een navelbreuk. (27)
8
2.3 Toegenomen beweeglijkheid van de gewrichten en een afgenomen spiertonus Het lichaam maakt tijdens de zwangerschap een hormoon aan genaamd ‘Relaxine’. Dit hormoon zorgt ervoor dat de spiertonus afneemt en dat de gewrichten en ligamenten soepeler worden. Dit is fysiologisch nodig om de bevalling te vergemakkelijken. Hierdoor is dus enige voorzichtigheid geboden bij de bewegingsuitslagen die de deelnemer maakt tijdens sportbeoefening; het gewricht mag niet in de close packed postion komen. (7)(20)(22)
2.4 Hypertensie Van de vrouwen die voor het eerst zwanger zijn, krijgt zo'n 10 tot 15% een te hoge bloeddruk (hypertensie). Bij een volgende zwangerschap komt dat minder vaak voor. Hypertensie is vaak een reden om de deelnemer naar de gynaecoloog of arts te verwijzen. (21)(24) Bij zwangere vrouwen wordt over het algemeen de meeste waarde gehecht aan de onderdruk (de diastolische bloeddruk). De 'ideale' bloeddruk is ongeveer 120/80 mm Hg. Onderzoek laat zien dat er bij een onderdruk tot 90 geen verhoogde kans op complicaties voor moeder en kind bestaat.Vanaf een bloeddruk van 90-95 kan er een kans bestaan op complicaties. De nieren en lever kunnen tijdelijk slechter gaan werken en er kunnen afwijkingen in de bloedstolling ontstaan. De bloedtoevoer naar de placenta (moederkoek) kan afnemen. Dit kan tot gevolg hebben dat het kind in groei achterblijft of dat de conditie van de baby achteruitgaat.(24) Veel vrouwen met lichte zwangerschapshypertensie hebben geen klachten. Bij de ernstiger vormen komen meestal wel klachten voor. Hoofdpijn is een gebruikelijk verschijnsel. Soms treden hierbij gezichtsstoornissen op zoals vaag zien, lichtflitsen of sterretjes zien. Andere mogelijke klachten zijn tintelingen in de vingers, pijn of een knellend gevoel boven in de buik, misselijkheid en braken. Ook kan het lichaam in korte tijd veel vocht vasthouden waardoor zwellingen (oedeem) kunnen ontstaan. Oedeem van de handen en de voeten komt echter ook vaak voor bij zwangere die geen zwangerschapshypertensie hebben.(22)(24)
2.5 Vena cava syndroom In de tweede helft van de zwangerschap gaat de zwaarder geworden baarmoeder drukken op de grote venen in het bekken en in rugligging op de vena cava. Bij een zwangere in rugligging is de centrale veneuze druk dus laag. Het bloed moet dan via collateralen, vena vertebralis en vena epigastrica, naar de rechterhelft van het hart terugstromen, waardoor het veneuze aanbod aan het hart vermindert. Wanneer de zwangere overgaat in zijligging, wordt de vena cava weer goed doorstroomd en worden het hartminuutvolume en de bloeddruk weer normaal. Het vena-cava syndroom kan leiden tot duizeligheid, daling van de bloeddruk en daardoor daling van de foetale hartfrequentie. Dit heeft echter geen klinische betekenis, in zijligging verdwijnt de klacht en herstellen de foetale harttonen zich. Als een oefening in ruglig door de deelnemer als onprettig wordt ervaren, kan dit dus komen door het vena-cava syndroom. In dit geval, stop met de oefening en laat de deelnemer een andere lichaamshouding aannemen. (13)(19)(20)
9
3. Trainingen Omdat er diverse veranderingen kunnen ontstaan aan het bewegingsapparaat tijdens de zwangerschap is een speciale training gericht op deze doelgroep erg belangrijk. In voorgaande hoofdstukken is te lezen wat er met het lichaam gebeurt of kan gebeuren tijdens een zwangerschap. In het komende hoofdstuk wordt uitgelegd op welke manieren daar in de trainingen rekening mee wordt gehouden.
3.1 Doel van de lichamelijke training Het doel van trainen bij zwangere vrouwen is het behouden van uithoudingsvermogen, spierkracht en het voorkomen van grotere gewichtstoename tijdens de zwangerschap dan nodig is. Een zwangere vrouw die regelmatig beweegt is lichamelijk beter voorbereidt op de bevalling en zal sneller herstellen in de periode na de bevalling.(20)(22) Vrouwen die te weinig bewegen tijdens de zwangerschap lopen (een groter) risico op het verlies van spierkracht en aëroob uithoudingsvermogen, grote gewichtstoename, zwangerschapsdiabetes, verhoogde bloeddruk, spataderen, trombose en verminderde psychische aanpassing van de lichamelijke veranderingen in het lichaam tijdens de zwangerschap.(10)(20) Voordelen van trainen tijdens de zwangerschap:
Minder fysieke ongemakken (b.v., moeheid, misselijkheid, beenkrampen, rugpijn, constipatie, ligamentpijn, verkorte ademhaling) Verminderde kans op een verhoogde bloeddruk. Fitter voelen tijdens de zwangerschap. Beter zelfbeeld en lichaamsbeeld. Verminderde spanning, bezorgdheid en betere slaap. Verhoogd gewicht van de foetus. Minder kans op overgewicht. Sneller herstel na de bevalling.
3.2 Groepstraining Groepen beïnvloeden individuen. Dit lijkt vaak logisch, maar het is een zeer belangrijk punt om rekening mee te houden tijdens de training. Wanneer een cursist anderen binnen de groep, ondanks vermoeidheid, toch ziet bewegen en oefenen, kan dit het eigen gedrag gaan beïnvloeden en gaat men wellicht ook aan de slag. Nog een groot voordeel van groepstherapie is het “lotgenotencontact”. Daar kan een positieve werking van uitgaan als bij medecursisten positieve veranderingen zichtbaar zijn, werkt dit stimulerend op de ander. Financieel gezien is het een voordeel voor de cursist zelf en voor FFA. Er wordt een groot aantal leden aan het bedrijf gekoppeld en de cursisten betalen minder geld dan een regulier abonnement daarnaast krijgen ze ook nog eens fysiotherapeutische begeleiding.Door dit programma kan het zijn dat cursisten blijven trainen en er zo een groter ledenbestand ontstaat.(15)
10
3.3 In- en exclusiecriteria De doelgroep is zwangere vrouwen in de regio Alkmaar. Inclusiecriteria: - Minstens 3 maanden zwanger - Trap kunnen lopen Exclusiecriteria: - Complicaties tijdens de zwangerschap Onderbouwing: Inclusiecriteria: Minstens 3 maanden zwanger; na 3 maanden zwangerschap worden de eerste grotere lichamelijke veranderingen merkbaar waardoor een aangepast trainingsprogramma beter zou kunnen aansluiten op de behoeften van de zwangere vrouw. Bij minder dan drie maanden zwangerschap kunnen de reguliere activiteiten meestal nog zonder problemen gedaan worden. (10)(13) Trap kunnen lopen; de dameskleedkamer en de oefenzaal van FFA bevinden zich op de eerste etage, er is geen lift aanwezig. Daarom is het belangrijk dat deelnemers trap kunnen lopen. Ook is het waarschijnlijk dat als de deelnemers trap kunnen lopen dat ze mee kunnen doen met aerobicsoefeningen (met minimaal een matige intensiteit). Exclusiecriteria: Complicaties tijdens de zwangerschap; Bij complicaties tijdens de zwangerschap wordt, in overleg met de deelneemster, contact opgenomen met de behandelend arts of gynaecoloog. Daarmee wordt overlegd of trainen met de bestaande complicatie mogelijk is. Onder complicaties verstaan wij zwangerschapsgerelateerde complicaties : Contra-indicaties voor deelname(23): Hartkwaal. Restrictieve longziekte. Veelvoudige zwangerschap, met risico op vervroegde bevalling. Blijvend vloeien tijdens het tweede of derde trimester. Bloedingen,pijn en baarmoedercontracties na 26 weken zwangerschap. Gebroken vliezen. Door zwangerschap veroorzaakte hypertensie. Relatieve contra-indicaties(23): Ernstige bloedarmoede. Slecht gecontroleerde chronische bronchitis. Slecht gecontroleerde diabetes type I. Adipositas obesitas. Extreem ondergewicht (de index van de lichaamsmassa <12) Geschiedenis van uiterst sedentaire levensstijl.(nooit sporten en een uiterst minimum aan dagelijkse fysieke inspanning). Een groeibeperking in de huidige zwangerschap Slecht gecontroleerde hypertensie. Orthopedische beperkingen. Slecht gecontroleerde schildklierziekte. Zware roker (≥ 20 sigaretten per dag).
11
Waarschuwende tekens Als deze symptomen zich voordoen tijdens de training is dit voor de deelnemer reden om te stoppen met de training van die dag en dient er mogelijk advies te worden gegeven om de deelnemer naar een arts te laten gaan. Vloeien tijdens de zwangerschap Dyspneu voor inspanning. Duizeligheid. Hoofdpijn. Pijn op de borst. Spierzwakte Harde buik. Verminderde foetale beweging. Vaginale bloeding.(19)(20)(21)
12
3.4 Inhoud trainingen Voor de trainingen is gekozen voor een divers programma. Dit om te voorkomen dat het programma eentonig wordt. Er is een aantal basiselementen in de programma’s die steeds terug komt. Ze zijn als volgt: warming-up aërobe training spierkracht training cooling down. Hier is voor gekozen omdat uit onderzoek blijkt dat een goede training moet voldoen aan een warming-up en cooling down (1)(2) De combinatie aërobe training en spierkracht blijkt een positief effect te hebben op de zwangere vrouw en de baby. (3) De trainingen kunnen op elk niveau worden uitgevoerd. Dit omdat de deelnemer zelf kan bepalen hoe zwaar zij het zelf maakt. Zo kan op ieder moment worden ingestapt en is het niet nodig om verschillende groepen deelnemers samen te stellen en dit voorkomt wachttijden voor de deelnemer. De deelnemers staan in het programma centraal. Er moet duidelijk onder de aandacht worden gebracht dat zij zelf naar hun eigen lichaam proberen te luisteren en niet over hun eigen grenzen gaan, deze grenzen worden bepaald tijdens de intake en fitheidtest ( zie bijlage 1). De intake wordt afgenomen voordat er gestart wordt met de training. De evaluatie momenten kunnen na iedere zes weken afgenomen worden. Het is de bedoeling dat er tijdens de evaluatiemomenten onderdelen vanuit de fitheidtest worden gedaan.
3.4.1 Frequentie en duur training ACSM (American college of obstetricians and gynecologists) adviseert dat zwangere vrouwen maximaal 60 minuten intensief kunnen trainen. Er kan 3 tot 4 keer per week worden getraind variërend van 15 tot 60 minuten.(3)(20)(21)(25)(26) Dit geldt alleen mits er geen medische klachten of complicaties zijn tijdens de zwangerschap.
3.4.2 Warming-up De warming-up is een essentieel element voor een goede training. Tijdens de warming-up worden de spieren, gewrichten en geest voorbereid op de komende lichamelijke activiteiten. Hiermee kunnen blessures worden voorkomen. De warming-up verhoogt de hartslag, ademhaling, bloeddruk en verhoogt de lichaamstemperatuur. Besteed minstens vijf minuten aan de warming-up(2).
3.4.3 Aërobe training Dit onderdeel neemt de meeste tijd in beslag. Hiermee wordt het uithoudingsvermogen op peil gehouden. Dit doordat de hartslag sterk stijgt, de spieren getraind worden en het uithoudingsvermogen wordt onderhouden. Tijdens de zwangerschap moet rekening worden gehouden met een vergroot zuurstofverbruik. Daarom dient de intensiteit gematigd worden tijdens de zwangerschap. Er dient gestopt te worden als de deelnemers zich sterk vermoeid voelen. De intensiteit dient zo te zijn dat de deelnemers adem genoeg hebben om te kunnen converseren tijdens het sporten(19) ACSM adviseert dat de intensiteit 60-90% van de maximale hartfrequentie. Voor minder getrainde geldt een intensiteit tussen de 60 en 70% van de maximale hartfrequentie.
13
Om de VO2max te testen is er gekozen voor een Astrandtest die op een fietsergometer wordt uitgevoerd. Hiermee kan ook de maximale hartslag ongeveer berekend worden. Een voordeel van deze test is dat de deelnemer niet tot het uiterste hoeft gaan tijdens de test. Desondanks kan met behulp van de resultaten een schatting gemaakt worden van het maximale aërobe zuurstofopnamevermogen(Zie in bijlage 2 de eisen van de Astrand fietstest). In de tabel hieronder kan fysiotherapeut voor de deelnemer uitrekenen wat de geschikte hartslag zou moeten zijn. (28) Onder minder getraind wordt verstaan dat de deelnemers voor de zwangerschap weinig tot niet hebben gesport.(19)(20) Interval training heeft de voorkeur dit omdat het risico van hyperthermie vermindert.(21)
Aangepaste streef hartslagfrequentie tijdens aërobe trainingen in de zwangerschap Leeftijd van de moeder
Hartslag zone (slagen/min)
Hartslag zone (slagen/10 sec.
Jonger dan 20 20-29 30-39 40 of ouder (10)
140 - 155 135 - 150 130 - 145 125 - 140
23 - 26 22 - 25 21 - 24 20 - 23
3.4.4 De Borgschaal De Borg-schaal is een subjectieve index voor moeheid van de patiënt of diens reactie op activiteiten. Op een schaal van 6 tot 20 geven patiënten aan welke mate van vermoeidheid en eventueel tijdens een bepaalde belasting. Tijdens de training kan gebruikt gemaakt worden van de Borgschaal. De fysiotherapeut kan de deelnemers tijdens de trainingen vragen welke score zij hun vermoeidheid zouden geven op de borgschaal. De streefscore tijdens de aërobe training is 12-14 (28)(35). 6 geen gevoel van inspanning 7 heel, heel licht heel erg licht 8 9 heel licht 10 11 tamelijk licht 12 13 iets zwaar 14 15 zwaar 16 17 erg zwaar 18 19 extreem hard 20 maximale inspanning
3.4.5 Spierkrachttraining In het programma zijn spierkrachtoefeningen opgenomen die de grote spiergroepen trainen. Onder de grote spiergroepen wordt verstaan: buik-, arm-, rug-, been- en bekkenbodemspieren. Naar mate de zwangerschap vordert wordt aangeraden om minder zware gewichten te gebruiken en het aantal herhalingen te vergroten. Dit op een rustig tempo. (19)(21)
14
3.4.6 Cooling down Afkoelen is even belangrijk als de warming-up. Na het sporten moet het lichaam geleidelijk kunnen terugkeren naar de oorspronkelijke toestand van rust. Alle oefeningen die zorgen voor een optimaal herstel na de sportinspanning kunnen dienen voor de afkoeling. De totale duur is ongeveer 10 minuten voor een matig zware inspanning. Bij de cooling-down kun je de spieren goed rekken, omdat ze dan nog warm en goed doorbloed zijn, let er wel op dat de gewrichten buiten de close packed position blijven. (16)
3.4.7 Voeding De vrouwen die tijdens de zwangerschap trainen kunnen een hogere energieopname vereisen dan de extra 150 tot 300 calorieën per dag die voor niet-trainende zwangere vrouwen wordt geadviseerd. (22)
15
Postnatale fase 4. De gevolgen van een zwangerschap en bevalling op het bewegingsapparaat Een zwangerschap heeft een grote impact op het bewegingsapparaat. In hoeverre de gevolgen op het bewegingsapparaat zijn, is voor iedere vrouw verschillend. Het hangt mede af van hoe groot de eventuele complicaties zijn. Het verloop van een bevalling kan een belangrijke invloed hebben op de postnatale klachten en het herstel van het lichaam. Tijdens de postpartum-periode kunnen vrouwen zich erg vermoeid voelen. Alle zwangerschapshormonen verdwijnen uit het lichaam en dat kan gevoeld worden alsof alle energie uit het lijf genomen wordt. (13) De gevolgen van zwangerschap op het bewegingsapparaat kunnen zijn: bekkeninstabiliteit, verwijding of een ruptuur van de symphysis pubica, symfysiolysis, lage-rugpijn, carpaal tunnelsyndroom, de Quervain tenosynoviitis, beenkrampen, osteonecrose van de femurkop en voorbijgaande osteoporose van de heup, mictiestoornissen. Er zijn nog veel meer gevolgen op het bewegingsapparaat, maar in fysiotherapeutisch opzicht zijn deze pathologieën erg belangrijk voor een juiste fysiotherapeutische diagnose en behandeling.
4.1 De lichamelijke verandering direct postpartum Lochia De baarmoeder trekt na de bevalling weer samen en neemt haar gewone grootte weer aan. Er is dan een vaginale afscheiding die lochia of kraamvloed wordt genoemd. Dit is een normale afscheiding die hoort bij een genezende baarmoeder. Lochia moet ruiken naar vers bloed, als het vies gaat ruiken moet dit onmiddellijk doorgegeven worden aan de arts. Dat kan namelijk wijzen op een infectie. Naweeën Zoals gezegd neemt de baarmoeder haar normale afmetingen weer aan. Dit gaat gepaard met samentrekkingen. Deze samentrekkingen kunnen heel sterk zijn en daardoor soms best pijnlijk. Ook wanneer het kindje de borst krijgt kunnen deze krampen aanwezig zijn. Het hormoon oxytocine, dat ervoor zorgt dat de melk toeschiet, maakt dat de baarmoeder samentrekt. Deze naweeën zijn na 3 à 4 dagen meestal over. Vagina en baarmoedermond Tijdens de bevalling worden vagina en baarmoedermond flink uitgerekt, waardoor het een poosje zacht en slap blijven. Na ongeveer een week is de baarmoeder weer in haar oude vorm. Door de bekkenbodemspieren te oefenen kan het herstel van de vagina bevordert worden. De borsten De borsten zijn groter en zwaarder geworden. Als de borsten overvol raken spreekt men van stuwing. (13)
16
4.2 Bekkenklachten Gedurende het tweede deel van de bevalling worden alle delen van de bekkenbodem blootgesteld aan enorme krachten (druk en tractie). De veranderingen en beschadigingen die hierbij ontstaan hebben een lange hersteltijd nodig. (32) Een vaginale bevalling leidt tot: - Verruiming/vergroting van het weefsel van de bekkenbodem - Een vermindering van spierkracht in de bekkenbodemspieren Deze veranderingen zouden gepaard kunnen gaan met lichamelijke klachten, maar dat is lang niet altijd het geval. De spierkracht van de bekkenbodem is 2 maanden na de bevalling sterk verminderd in vergelijking met voor de bevalling. Dit is niet of minder het geval bij vrouwen die een keizersnede hebben ondergaan. (32) Het is belangrijk dat vrouwen na de bevalling snel beginnen met het trainen van de bekkenbodemspieren. In eerste instantie zal dit gericht zijn op het terugkrijgen van het spiergevoel op deze plaats, daarna zal de training gericht op het herstellen van de spierkracht van de bekkenbodem. Het herstel van deze spierkracht is noodzakelijk om stress-urine incontinentie te voorkomen. (32) Er is een richtlijn ‘stress-urine incontinentie’ beschikbaar via de KNGF voor fysiotherapeuten die zich bezighouden met bekkenproblematiek. (36) De oefeningen die in het protocol en de readers zijn beschreven zijn eerste gericht op het verwerven van het juiste spiergevoel waarna de training van de bekkenbodemspieren kan worden opgepakt.
17
4.3 Psychische stoornissen in de kraamperiode De kraamperiode heeft niet alleen gevolg op het fysieke gestel maar ook op de emotionaliteit. Er kunnen zelfs psychische stoornissen in de kraamperiode ontstaan. Er worden hieronder drie soorten stemmingsstoornissen beschreven. Zie bijlage 3 voor een vragenlijst om een indruk te krijgen van de eventuele psychische stoornis. Postpartum blues: Dit zijn zeer frequente en kortdurende stemmingsstoornissen in de eerste week post partum; ze horen eigenlijk tot het normale kraambed. Postpartumdepressie: Deze stoornis is langduriger van aard. De stoornis wordt gekenmerkt door een depressieve stemming met klachten van affectieve aard (de vrouw is somber, neerslachtig, geïrriteerd, bedroefd) en klachten van cognitieve en vitale aard (de vrouw heeft concentratiestoornissen, slaapproblemen, gestoorde eetlust, libidoverlies). De klachten ontstaan weken tot maanden na de bevalling en hebben ook te maken met de grote belasting van veel vrouwen in die periode. Als de fysiotherapeut dit opmerkt is het raadzaam om de vrouw te verwijzen naar de huisarts. (24) Puerperale psychose: Dit is een veel ernstiger stoornis die duidelijk van beide andere stemmingstoornissen moet worden onderscheiden. Een psychose komt voor bij 0,1 tot 0,2% van de kraamvrouwen.De vrouwen zijn angstig extreem onrustig soms manisch met paranoide gedachten of wanen. De fysiotherapeuten zouden hier weinig mee te maken krijgen. Mocht dit wel het geval zijn stuur de desbetreffende vrouw direct door naar de huisarts, deze kan de vrouw doorsturen en beslissen of het trainen in een groep verstandig is of dat indiviuele begeleiding effectiever is. Tijdens de training dient van te voren eerst beoordeeld te worden of de deelnemer geschikt is voor het programma. De deelneemster kan dit bespreken met huisarts of gynaecoloog. De fysiotherapeut heeft in deze training vooral een adviserende taak naar vrouwen met klachten als gevolg van een zwangerschap ten aanzien van de dagelijkse handelingen. (24)
Vijf belangrijke barrières kunnen de vrouwen ervan weerhouden om te gaan trainen. intrapersoonlijk (b.v. vermoeidheid, lage motivatie en complicaties) interpersoonlijke (b.v. de gezondheid en de stemming van hun baby en gebrek aan partnersteun), sociocultureel (b.v. gebrek aan steun van familie, vrienden, en andere moeders) fysieke milieu (b.v. beschikbare financiën, en weer) gezondheidszorg informatie (gebrek aan informatie, raad, of aanmoediging) (29)
18
5. Trainen in de postnatale fase Omdat er diverse veranderingen kunnen ontstaan aan het bewegingsapparaat tijdens de zwangerschap en na de bevalling is een speciale training gericht op deze doelgroep erg belangrijk. In voorgaande hoofdstukken is te lezen wat er met het lichaam gebeurt of kan gebeuren tijdens een zwangerschap en bevalling. In het komende hoofdstuk wordt uitgelegd op welke manieren daar in de trainingen rekening mee wordt gehouden.
5.1 Doel van de lichamelijke training in de postnatale fase De doelstelling van postnatale training is het verlies van het algemene uithoudingsvermogen en spierkracht ten gevolge van de zwangerschap op een verantwoorde wijze weer op te bouwen en het op een veilige manier terugkeren naar een gezond lichaamsgewicht. Voordelen van trainen in de postnatale fase: Sneller herstel van spierkracht en uithoudingsvermogen Eerder op een gezond lichaamsgewicht, Minder kans op een postnatale depressie Minder fysieke ongemakken (b.v., moeheid, misselijkheid, beenkrampen, rugpijn, constipatie, ligamentpijn, verkorte ademhaling) Beter zelfbeeld en lichaamsbeeld. Verminderde spanning, bezorgdheid en betere slaap. Beter in staat om dagelijkse activiteiten met betrekking tot de verzorging van het kind uit te voeren. Vrouwen die te weinig bewegen na de bevalling lopen (een groter) risico op een blijvend verhoogd lichaamsgewicht, postnatale depressie, incontinentie, lichamelijke klachten ten gevolge van verminderde spierkracht en uithoudingsvermogen en verminderde psychische aanpassing van de lichamelijke veranderingen in het lichaam na de zwangerschap en bevalling. (10)(20)(33)
5.2 Inhoud training De inhoud van de trainingen is vergelijkbaar met de prenatale trainingen. De opbouw is hetzelfde (warming-up – training – cooling-down) en dezelfde materialen worden gebruikt. Het grootste verschil met de prenatale trainingen is dat de prenatale trainingen in intensiteit afbouwen naarmate de zwangerschap vordert terwijl de postnatale trainingen een opbouwend karakter hebben. Waarbij het doel is om de intensiteit te kunnen halen van voor de zwangerschap of zelfs daarboven. De trainingen zullen, net als in de prenatale fase, bestaan uit een gedeelte spierkracht training en een deel aërobe training. De spierkrachttrainingen in de postnatale fase zullen gericht zijn op de buikspieren, bekkenbodemspieren en andere grote spiergroepen. Het trainen van de bekkenbodemspieren in de postnatale fase is erg belangrijk om het spiergevoel in deze regio terug te krijgen en incontinentie te voorkomen. Het aërobe uithoudingsvermogen zou na ongeveer 6 weken op een dergelijk niveau moeten zijn dat de deelnemer 20 tot 30 minuten actief kan wandelen. Tijdens de nieuwe intake wordt een submaximaaltest afgenomen doormiddel van de astrand fietstest (zie bijlage 2) om het niveau te bepalen. Aan de hand van dit niveau wordt de tijdsuur en intensiteit van de aërobe trainingen bepaald. (20)
5.3 Wanneer kan gestart worden Veel van de fysiologische en morfologische veranderingen van zwangerschap duren vier tot
19
zes weken postpartum, maar er dient tot 12 weken na de bevalling rekening worden gehouden met laxiteit van ligamenten. (20) Daarom kunnen de oefeningen slechts geleidelijk aan na zwangerschap worden hervat. Per individu dient de zwaarte van de oefeningen bepaald te worden. Dit wordt gedaan tijdens de intake. De fysieke activiteiten kunnen worden hervat zodra de deelnemer medische goedkeuring heeft. De deelnemers dienen een gematigde gewichtsvermindering te hebben. (20) Dit omdat grote gewichtsvermindering samenhangt met een verminderde melkproductie. Er zijn oefeningen die meteen na de geboorte liggend in bed gedaan kunnen worden, met andere vormen van oefeningen kan binnen 1 week na de bevalling worden gestart. Dit zijn oefeningen met een lage intensiteit. Het advies is om deelnemers 6 weken na de bevalling met de trainingen te laten beginnen. Vrouwen die een keizersnede achter de rug hebben kunnen starten met 9 weken na de bevalling. (20)(29)
20
Literatuurlijst 1. Doorn (1991), dynamic exercise in human pregnancy, Rotterdam 2. Fox, Bowers en Foss, Fysiologie voor lichaamlijke opvoeding, sport en revalidatie. Maarssen: vijfde druk, Hoofdstuk: 14.6.1.1 3. Can. J. Physiol (2005), Effects of human pregnancy and aerobic conditioning on alveolar gas exchange during exercise. Nrc Canada, 625-633. 4. Kleiverda Dr. G (2001), Nederlandse vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; Patiëntenvoorlichting bekkenpijn, bekkeninstabiliteit en zwangerschap, www.nvog.nl Versie 1.1, e 5. Dr. A.H.M. Lohman, vorm en bewegen. 10 druk blz. 1, Bohn stafleu van Loghum ,Houten 6. J. Mens (1996), Bekkeninstabiliteit, Het Nederlands Tijdschrift voor OefentherapieMensendieck, 4 blz: 23-25 7. Dr. A. Franx 1998 ,Patiënten voorlichting, NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Blz 1-9 8. Raul (1986), exercise in pregnancy Hoofdstuk 15: Sports activities and aerobic exercise during pregnancy,US 9. Gregory A. e.a.2003, Exercise in pregnancy and the postpartum period, joint SOGC/CSEP clinical practice guideline, 129 10. Linnea Larsson e.a. (2005), Low-impact exercise during pregnancy – a study of safety, Acta Obstretica et Gynecologica Scandinavica, nr. 84, blz. 34-38 11. Jenn A. Leiferman e.a. (2003), The effect of regular leisure physical activity on birth outcomes, Maternal and Child Health Journal,volume 7 nummer 1 blz: 59-64 12. M. Prins e.a. (2003), Praktische verloskunde, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 13. Jan Mens (1996), Pegnancy-related low back pain, Nederlands Tijdschrift voor oefentherapieMensendieck, nr 4. 14. J.Pool (2006), Groepstherapie in de eerste lijn: een aanvulling voor de eerstelijns fysiotherapeutische zorg?, Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie Bohn Stafleu van Loghum, ,Houten 15. T.W.Hanlon (1995), Fit for two, Hoofstuk 3,4,6, USA 16. B.A. Brody (2001), Medical Ethics: analysis of the issues raised by the codes, opinions and statements. Washington 17. J.E. Graves (2001), introduction to resistance training, Hoofdstuk 7,9 18. L. Alton (1998), exercise in pregnancy, hoofdstuk 12 19. R.Artal (2003), Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period, Br j sports med, 37: 6-12 20. B. Carlson (1998), exercising during pregnancy: what to tell your patient, Women’s health in primary care 2 171-179 21. T.W. Wang (1998), Exercise during pregnancy, American family physician, 15 18-57 22. (2007)Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 3.9 23. dr. A. Franx (1998), Brochure patiëntenvoorlichting hoge bloeddruk in de zwangerschap, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, red dr. G. Kleiverda, Utrecht 24. (2005) Postnatal exercise: the mother’s wellbeing is important too, Journal of the New Zealand Medical Association, 1217 25. Woolf SH (1994) Canadian Task Force on the Periodic Health Exam, Ottawa: Canada Communication Group 26. Ohtake PJ,Wolfe LA (1998), Physical conditioning attenuates respiratory responses to steadystate exercise in late gestation, Med Sci Sports Exerc 30:17–27. 27. Carita Salomé e.a. (2000), Duik in je weeën, Houten: Unieboek B.V 28. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2006), National Evidence-based Clinical Guidelines 29. C.T. Beck 2001, Predictor of postpartum depression, Nursing Research September/oktober, vol 50, no 5 30. Fast A. (1990) Low back pain in pregnancy spine 28-30 31. M.Hoogland & W. Ligeon (2004), bekkenpijn preventie, de ontwikkeling in de fysiotherapeutische visie op bekkenpijn, Scriptie: Hogeschool van Utrecht 32. B. Schüssler (jaartal), Pelvic floor re-education, Hoofdstuk 3, London: Springer-Verlag 33. (2001)The American Council on Exercise, Fit Facts, San Diego 34. Geijsel J (1996) Conditietests, conditie, kracht en lenigheid meten met wetenschappelijke verantwoorde testmethode. Haarlem EVRO 35. KNGF richtlijn hartrevalidatie 36. KNGF richtlijn stress-urine incontinentie
21
Bijlage 1 Intake en Fitheidstest Naam: Lid: ja / nee Geboortedatum: Naam instructeur: Telefoonnummer: Voorkeursdag training: Sport 1.
Huisarts: Specialist/therapeut: Verloskundige:
Recreatief
Topsport
Heden
Verleden
2. 3. 4.
Aantal kinderen:
Hobby’s:
Beroep:
Anamnese: Verloop eerdere zwangerschappen:
Verloop eerdere bevallingen:
Aandoeningen +regio:
Blessures:
Medische historie:
Medicijngebruik:
Doelstellingen training:
Aandachtspunten:
22
Fitheidtest
baselinemeting
Datum: Tijd: Lengte: Gewicht: BMI: Bloeddruk Systole: Diastole: Freq: Longfunctie Peak flow VC Kracht Handknijpkracht
mmHg mmHg
Aandachtspunten:
ltr/sec ltr
Aandachtspunten:
grip kg. li kg. re
Aandachtspunten:
Kracht test (sub. Max.) Kg
hh
Abdominal machine Vert. bench press Leg extension Leg press Lat machine Overige
Aandachtspunten:
Fietstest Zadelhoogte: Astrand test: Belasting:
W
RPM: VO2MAX: Hartfreq.
Rust: Min. 1: Min. 2: Min. 3: Min. 4: Min. 5: Min. 6: ··
Aandachtspunten:
23
Bijlage 2 Eisen voor een valide Astrand fietstest (34) Een test moet voldoen aan een aantal eisen om met enige zekerheid een uitspraak over de score te kunnen doen: a. standaardisatie Om de testgegevens onderling en met referentiewaarden te kunnen vergelijken moeten de omstandigheden gelijk zijn. Dat betekent b.v. dat het protocol (aantal en grootte van de belastingsstappen), de testapparatuur,het tijdstip van de dag etc. gelijk moeten zijn. b. de criteria validiteit, betrouwbaarheid en objectiviteit. Validiteit wil zeggen meet je dat wat je wilt meten (geldigheid). Om de anaërobe drempel te bepalen moet je b.v. niet het maximale vermogen op een fietsergometer meten. Betrouwbaarheid geeft aan de mate van nauwkeurigheid. Denk aan de ijking van de meetapparatuur en de motivatie van de sporter. Test eisen Uit het oogpunt van standaardisatie en betrouwbaarheid maar ook om gezondheidsredenen moeten bij de uitvoering van een test de volgende richtlijnen in acht genomen worden: Voor de test: 1. De laatste maaltijd minimaal 2 uur van tevoren 2. Op de dag voorafgaand aan de test geen grote inspanningen leveren 3. 3 uur van tevoren geen koffie of nicotine gebruiken 4. Geen alcohol gebruiken gedurende de laatste 12 uur voorafgaand aan de test 5. Afname bij een omgevingstemperatuur van 18/20 graden celsius 6. Relatieve luchtvochtigheid van 40/60% 7. Gelijke trapfrequentie (eventueel aan te geven met behulp van een metronoom) 1. Dezelfde testleider. 2. Dezelfde zadelhoogte. 3. Afname op hetzelfde tijdstip van de dag. 4. Voorafgaande aan de proef vijf minuten rustig zitten. 5. Medicijngebruik navragen bij de sporter. 6. Geen testafname indien de week voorafgaand aan de test sprake is geweest van een koortsende ziekte of zware verkoudheid.
Tijdens de test: 1. De test staken bij een klemmend of pijnlijk gevoel op de borst, duizelig of licht gevoel in het hoofd of benauwdheid. Interpretatie van de gegevens: Aan de hand van het geleverd uitwendig vermogen en de gemiddelde hartslagfrequentie uit de 5e en 6e minuut kan het maximale zuurstofopnamevermogen worden geschat. Dit wordt gedaan d.m.v tabellen. Over deze tabellen beschikt FFA.
24
Bijlage 3 Edingburgh depression scale 1.Ik kan lachen en de humor van dingen inzien: Evenveel als anders Niet zo vaak Veel minder vaak Helemaal niet 2.Ik zie met plezier uit naar dingen: Evenveel als anders Minder als anders Een stuk minder dan anders Bijna niet 3. Ik geef mezelf onnodig de schuld als er iets misgaat: Ja meestal Ja soms Niet vaak Nee nooit 4. Ik maak me zorgen en voel me beklemd zonder duidelijke redenen: Nee helemaal niet Bijna nooit Ja soms Ja heel vaak 5. Ik ben bang en in paniek zonder duidelijke redenen: Ja heel vaak Ja soms Nee, niet vaak Nee, helemaal niet 6. Ik heb geen grip meer: Ja, meestal kan ik het helemaal niet meer aan Ja, soms kan ik het niet meer zo goed aan Nee, meestal kan ik de dingen prima aan Nee, ik kan alles prima aan 7. Ik ben zo ongelukkig dat ik slaapproblemen heb: Ja, meestal Ja, soms Niet vaak Nee, helemaal niet 8. Ik voel me triest of ellendig: Ja, meestal Ja, heel vaak Niet vaak Nee, helemaal niet 9. Ik ben zo ongelukkig dat ik moet huilen: Ja, meestal Ja, heel vaak Soms Nee, nooit
25
10. Het is bij me opgekomen mezelf iets aan te doen: Ja, heel vaak Soms Bijna nooit Nooit
26
