Spoedeisende hulp. Bouwmaatstaven voor nieuwbouw. Vastgesteld door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 27 juni 2005

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99 E [email protected] I http://www.bouwcollege.nl

Spoedeisende hulp

Bouwmaatstaven voor nieuwbouw

Vastgesteld

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 27 juni 2005

Goedgekeurd

door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 16 augustus 2005

Rapportnummer 0.119 ISBN 90-8517-045-1

Bouwmaatstaven spoedeisende hulp

Inhoudsopgave

Samenvatting 1 Inleiding

1

2 Zorginhoudelijke uitgangspunten 2.1 Begrippenkader 2.2 Zorginhoudelijke en organisatorische ontwikkelingen

3 3 8

3 Basiskwaliteitseisen 3.1 Inleiding 3.2 Algemene eisen 3.3 Huisvesting 3.4 Technische voorzieningen (condities) 3.5 Veiligheid en beveiliging 3.6 Aanvullende basiskwaliteitseisen voor traumacentra 3.7 Flexibiliteit

13 13 13 15 16 16 17 17

4 Bouwkundige concepten 4.1 Inleiding 4.2 Voorbeelden

19 19 19

5 Financiële aspecten

27

Bijlagen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

28 29 31 32 33 34 35 38

Resumé ruimtebehoefte Additionele voorzieningen traumazorg in traumacentra Richtwaarden mogelijke productie per ruimte De acute zorgketen Vloeroppervlakten volgens NEN 2580 Relevante bouwmaatstaven en referentiekaders Literatuur Verantwoording voorbeeldprojecten en illustraties

Regeling bouwmaatstaven spoedeisende hulp

41


Samenvatting

Op 27 juni 2005 heeft het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (het Bouwcollege) de bouwmaatstaven spoedeisende hulp vastgesteld. Deze maatstaven vormen een aanvulling op de eind 2002 door de minister van VWS goedgekeurde bouwmaatstaven algemeen ziekenhuis (de zogeheten paraplumaatstaf), die bedoeld zijn voor het ziekenhuis als geheel en waarin de samenhang tussen de verschillende ziekenhuisfuncties is aangegeven. De bouwmaatstaven omvatten zorginhoudelijke uitgangspunten, basiskwaliteitseisen, voorbeelden van ‘good practice’ en financiële uitgangspunten. Het Bouwcollege heeft met de nieuwe bouwmaatstaven niet vooruit willen lopen op de uitkomsten van de thans actuele beleidsmatige discussie over de inrichting en aansturing van de acute zorg. Geprobeerd is om een beschrijving te geven van de ruimtebehoefte die zich in principe op elke afdeling voor spoedeisende hulp (SEH) kan voordoen. Het Bouwcollege hoopt dat de bouwmaatstaven te zijner tijd door de betrokken veldpartijen gebruikt kunnen worden als bouwstenen bij de uitwerking van ruimtelijke voorzieningen voor SEH’s van uiteenlopend profiel en verschillende omvang. Bij de actualisatie van de bouwmaatstaven is expliciet rekening gehouden met de gevolgen van twee belangrijke zorgorganisatorische ontwikkelingen voor de aard en omvang van de ruimtebehoefte op SEH’s. De toenemende implementatie van verschillende systemen van triage grijpt in op de werkprocessen op de spoedeisende hulp en kan gevolgen hebben voor onder andere de te programmeren onderzoek- en behandelvoorzieningen, de afdelingslogistiek en de ruimtelijke scheiding van verschillende patiëntenstromen. De opkomst van de gespecialiseerde SEH-arts kan consequenties hebben voor de situering ten opzichte van andere functiegroepen, de (logistieke) opzet van de afdeling en de omvang van de behandelfaciliteiten in relatie tot de totale oppervlakte van de SEH. Ook kan enige verschuiving van ruimtebudget vanuit andere functiegroepen optreden. Hoewel de ruimtelijke consequenties in strikte zin buiten het bestek van deze bouwmaatstaven vallen, mag niet onvermeld blijven dat in de praktijk thans een nadrukkelijk accent wordt gelegd op opleiding van medisch-specialistisch en verpleegkundig personeel, met het oog op de breed ervaren noodzaak tot kwaliteitsverbetering in de acute zorg. Tevens wordt in de maatstaven gesignaleerd dat de toename van vooral de eenvoudiger zorgvragen, die zich steeds vaker via zelfverwijzing bij de SEH presenteren, noopt tot innovaties in de organisatie van de zorg, met name aan de “voordeur” van de SEH. Deze ontwikkeling kan niet los worden gezien van het feit dat bij het proces van acute zorg waarbinnen de spoedeisende hulp functioneert, de gehele zorgketen betrokken is. Deze verbondenheid tussen eerste- en tweedelijns curatieve zorg krijgt steeds meer ook ruimtelijk gestalte, in de situering van vooral huisartsenposten (HAP’s) – maar ook andere eerstelijns voorzieningen – in of bij de spoedeisende hulp. Of de tendens tot organisatorische en ruimtelijke verweving van eerste- en tweedelijns acute zorg zich volledig zal doorzetten, is niet met zekerheid te zeggen. Mede daarom worden in de huidige beoordelingspraktijk en ook in deze maatstaven

I


HAP’s beschouwd als niet tot de ziekenhuisoppervlakte behorende ruimten van derden. Op termijn is het echter niet ondenkbaar dat ruimtelijke voorzieningen voor HAP’s in bepaalde gevallen (deels) worden opgevat als integraal onderdeel van een afdeling spoedeisende hulp. De in de maatstaven opgenomen basiskwaliteitseisen beschrijven het noodzakelijke kwaliteitsniveau. Daarover kan niet worden onderhandeld. De in de maatstaven beschreven basiskwaliteitseisen hebben in het bijzonder betrekking op toegankelijkheid, situering en omvang van ruimten waar patiënten toegang toe hebben. Zo worden minimumeisen gesteld aan de vrije breedte van verkeersruimten en aan de oppervlakte van onderzoek-/behandelkamers. De belangrijkste basiskwaliteitseisen voor de ruimtebehoefte zijn in de volgende tabel opgenomen. Tabel

Basiskwaliteitseisen ruimtebehoefte

omschrijving van de ruimte

minimale nuttige

opmerkingen

oppervlakte in m2

opstelruimte één ambulance

40

30 m2 extra per ambulance meer

grote onderzoek-/behandelruimte

30

(traumakamer, ‘crash room’)

kleine onderzoek-/behandelruimte

12

gipskamer

18

voor de eerste behandeltafel; 12 m2 per behandeltafel meer.

In aanvulling hierop dienen de ruimtelijke voorzieningen voor spoedeisende hulp op een ziekenhuislocatie die functioneert als traumacentrum te voldoen aan de volgende eisen: - het aantal grote onderzoek-/behandelruimten (crash rooms) bedraagt ten minste 3; - de opstelplaats voor ambulances biedt gelijktijdig plaats aan ten minste 4 ambulances; - alle traumacentra moeten beschikken over een helikopterlandingsplaats, zodat traumahelikopters er in voorkomende gevallen kunnen landen. Deze landingsplaats moet een snelle, hindervrije verbinding met de SEH bieden. In een bijlage bij de maatstaven is indicatief de ruimtebehoefte aangegeven die op grond van de adviespraktijk kan worden aangemerkt als gebruikelijk voor de spoedeisende hulp. Daarmee kan, in combinatie met de in de maatstaven geformuleerde financiële uitgangspunten, een bovengrens voor het investeringskostenkader worden bepaald. In het hoofdstuk bouwkundige concepten worden ‘good practice’-voorbeelden getoond van aspecten die voor de spoedeisende hulp belangrijk zijn. Aan de orde komen met name de situering, organisatorische opzet en ruimtelijke opzet van deze ziekenhuisfunctie. Het ligt in de bedoeling deze ‘good practice’-voorbeelden regelmatig door recent materiaal te vervangen.

II


Inleiding

Deze bouwmaatstaven, waarvan de basiskwaliteitseisen deel uitmaken, hebben betrekking op de afdeling voor spoedeisende hulp in een ziekenhuis. Tezamen met de in de bouwmaatstaven algemeen ziekenhuis opgenomen basiskwaliteitseisen vormen de voorliggende maatstaven het geheel aan basiskwaliteitseisen waaraan nieuwbouwplannen voor spoedeisende hulp moeten voldoen. De acute zorg, waartoe de spoedeisende hulp behoort, neemt een centrale, cruciale plaats in in het spectrum van beleidsmatige en strategische ontwikkelingen dat zich momenteel voordoet op het terrein van de curatieve zorg, onder andere waar het gaat om de stelselherziening en om de inrichting en aansturing van de acute zorg. Deze onderwerpen zijn aan de orde in een breed gevoerde, diepgaande discussie die ten tijde van het opstellen van deze maatstaven nog geenszins was afgerond. Onlosmakelijk verbonden met deze discussie zijn vragen en opinies rond de verschijningsvormen en niveau-indeling van afdelingen voor spoedeisende hulp (SEH’s). Welke minimumeisen moeten gelden voor SEH’s van verschillende productieomvang en voor patiënten met verschillende mate van complexiteit waar het gaat om aanwezige voorzieningen en deskundigheden? Welke patiënten kunnen op welke SEH’s nog wel en welke niet meer behandeld worden? Hoe krijgt de samenwerking en afstemming met omringende ziekenhuizen en met de partners in de acute zorgketen gestalte en wie heeft daarbij de regie in handen? Waar de brede, fundamentele discussie nog wordt gevoerd, ligt het niet op de weg van het Bouwcollege om daarop in zijn publicaties vooruit te lopen. Waarom dan toch een actualisatie? Strategisch beleid en macro-organisatie vormen slechts een beperkt deel van het verhaal. Sinds de vorige bouwmaatstaven eind 1999 het licht zagen, hebben zich ook de nodige ontwikkelingen voorgedaan waar het gaat om de verschijningsvormen van en de organisatie van de zorg op individuele SEH’s. Dit zijn belangrijke ontwikkelingen, die op hun bouwkundige consequenties moeten worden beoordeeld. Ook is sinds 1999 een flink aantal definitieve ontwerpen voor grootschalige nieuwbouw van ziekenhuizen uitgewerkt. Alle reden dus om – zij het met een relatief beperkt ambitieniveau – toch tot actualisatie over te gaan, om ervoor te zorgen dat de bouwmaatstaven de meest actuele zorginhoudelijke en bouwkundige inzichten blijven weergeven. Samenvattend is het dus niet de bedoeling met deze maatstaven een specifiek model voor de organisatie van de spoedeisende hulp voor te schrijven. Wel geven ze de zorginhoudelijke voorwaarden met hun ruimtelijke consequenties aan die bij het ontwikkelen van voorzieningen voor deze ziekenhuisfunctie aandacht behoeven. De bouwmaatstaven zijn vastgesteld door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (het Bouwcollege) bij besluit van 27 juni 2005, gelet op artikel 15a van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV), en goedgekeurd door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 16 augustus 2005.

1


De maatstaven maken als bijlage 1.32 onderdeel uit van de Regeling bouwmaatstaven WZV. Verwezen wordt naar het algemene deel van de toelichting bij de Regeling College bouw ziekenhuisvoorzieningen “Bouwmaatstaven spoedeisende hulp”. In de brochure “Bouwmaatstaven zorgsector” zijn het gebruik en de totstandkoming van de maatstaven beschreven. Deze brochure is bij het Bouwcollege te bestellen. Ook is downloaden mogelijk via de website van het Bouwcollege: http//:www.bouwcollege.nl, waar behalve onderhavige maatstaven ook de (algemene) bouwmaatstaven algemeen ziekenhuis te vinden zijn. In hoofdstuk 2 worden de zorginhoudelijke uitgangspunten weergegeven die, mede op basis van evaluatie van ervaringen, aan de maatstaven ten grondslag liggen. In hoofdstuk 3 zijn de basiskwaliteitseisen beschreven: de eisen waaraan ruimtelijke voorzieningen voor spoedeisende hulp minimaal moeten voldoen om de kwaliteit van zorg te kunnen garanderen. In hoofdstuk 4 zijn verschillende ‘good practice’-voorbeelden opgenomen, waarbij is aangegeven op welke wijze de basiskwaliteitseisen voor genoemde functies zijn of worden verwerkt. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op de ruimtelijke en financiële voorwaarden voor de nieuwbouw van voorzieningen voor deze functies. Voor de algemene uitgangspunten en randvoorwaarden bij het opstellen en hanteren van de maatstaven wordt verwezen naar de bouwmaatstaven algemeen ziekenhuis van het Bouwcollege. Daarin worden de begrippen bouwmaatstaven en basiskwaliteitseisen toegelicht en zijn verwijzingen opgenomen naar andere, relevante bouwmaatstaven van het Bouwcollege en naar regelgeving van derden.

2


2 Zorginhoudelijke uitgangspunten

In de door het Bouwcollege uitgebrachte bouwmaatstaven algemeen ziekenhuis (de zogeheten paraplumaatstaf), waarin de samenhang tussen de bestaande maatstaven voor de verschillende ziekenhuisfuncties is aangegeven, worden drie ‘blokken’ voorzieningen onderscheiden: A. patiëntgebonden voorzieningen waar patiënten zelf aanwezig zijn: 1. verpleging, 2. onderzoek en behandeling, 3. bijzondere functies; B. patiëntgebonden voorzieningen waar patiënten niet zelf aanwezig zijn; C. faciliterende voorzieningen.

• De traumazorg in engere zin. Het gaat hierbij om de medisch-specialistische behandeling van ernstig tot zeer ernstig letsel ten gevolge van ongevallen. Gebruikelijkerwijs worden ook zaken als verdrinking, onderkoeling e.d. tot het werkterrein van de traumazorg gerekend. Ook de (grootschalige) medisch-specialistische geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen (GHOR) behoort tot de traumazorg. • Patiënten met op korte termijn levensbedreigende aandoeningen, niet vallend onder het begrip traumazorg. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om hartinfarcten en CVA’s. • Spoedeisende verwijzingen van patiënten met nietlevensbedreigende aandoeningen waarbij desondanks naar het oordeel van de zorgverlener en/of zorgvrager specialistische beoordeling (en behandeling) op de SEH noodzakelijk is om ernstige gezondheidsgevolgen te voorkomen. Hiertoe behoren ook spoedverwijzingen naar één van de klinische specialismen, meestal buiten kantoortijden. Vaak worden deze spoedverwijzingen op de SEH beoordeeld, omdat deze ook buiten kantoortijden geopend is. Daarnaast vindt vaak opvang van deze spoedverwijzingen op de SEH plaats om onrust op de polikliniek te voorkomen.

De functiegroep spoedeisende hulp (en traumazorg) behoort tot blok A, meer specifiek tot de hoofdfunctiegroep onderzoek en behandeling. Tot deze hoofdfunctiegroep behoren ook de functiegroepen spreekuurafdeling, poliklinische behandeling en algemeen orgaanfunctieonderzoek, beeldvormende en nucleaire technieken, operatieafdeling, verlosafdeling en fysiotherapie. Voor deze functiegroepen bestaan afzonderlijke maatstaven.

2.1 Begrippenkader Patiënten kunnen op de SEH arriveren via de ambulancezorg, op verwijzing van de huisarts of een andere (eerste- of tweedelijns) zorgverlener, of op eigen initiatief. Deze laatste groep, de zogenaamde zelfverwijzers, is de laatste jaren sterk in omvang toegenomen en vormt thans op veel SEH’s een meerderheid van het totale patiëntenaanbod. Veel van de klachten waarmee zelfverwijzers zich presenteren, behoren feitelijk tot het terrein van de huisartsengeneeskunde.

2.1.1 Definitie functiegroep en patiëntencategorieën De SEH vormt een multidisciplinaire afdeling binnen de ziekenhuisorganisatie, die zich bezighoudt met het onderzoek, de beoordeling en primaire behandeling van patiënten die zich presenteren met een door de patiënt en/of de verwijzend zorgverlener (meestal eerstelijns) als acuut ervaren zorgvraag. De zorgvragen die op de SEH aan de orde komen, behelzen feitelijk (vrijwel) het hele spectrum van de acute zorg zoals die heden ten dage wordt gedefinieerd. Op hoofdlijnen kunnen drie categorieën worden onderscheiden.

Het bovenstaande overzicht heeft betrekking op patiënten die (met díe klacht) voor het eerst op de SEH worden gezien. Daarnaast komt het voor dat patiënten voor controle na een eerdere behandeling de SEH bezoeken.

3

Afb. 1

Afdeling SEH in een middelgroot ziekenhuis (Schiedam - Vlietland Ziekenhuis; bestekplan).

familie

opbaar ruimten

buckyruimte

koelcellen gipskamer

behandel kamers PC

sectiezaal

beh.k. berging

1

automatisch

toegang ambulances

Afb. 2

crash rooms

screening

triage

SEH op een kleinere ziekenhuislocatie (Albert Schweitzer Ziekenhuis, locatie Zwijndrecht ; schetsontwerp).

sluis

rec./adm.

traumakamer

controle

patiëntenkamers

pat.kamer MRSA

triage/behandelcabines

onderzoek

onderzoek

75

gipskamer

pat.kamer

MRSA

k.

4


De ruimtebehoefte voor acute tweedelijns verloskunde en de acute psychiatrie valt buiten het bestek van deze maatstaven. Dat wil overigens niet zeggen dat er in voorkomende gevallen geen sprake kan zijn van functionele verwevenheid met de SEH. Voor acute verloskundepatiënten gaat het daarbij vooral om de toegang tot het ziekenhuis, die – vooral in de avond en nacht – vaak wél via de SEH verloopt. Ook bij de acute psychiatrie kan het voorkomen dat de toegang tot de zorg en/of de acute opvang in of bij de SEH is gesitueerd. Hierop wordt in deze maatstaven niet nader ingegaan. Opgemerkt wordt dat de plaats van de acute psychiatrie binnen het speelveld van de acute zorg nadrukkelijk onderdeel vormt van de brede beleidsmatige discussie die thans wordt gevoerd.

acute zorg als geheel. Zoals in de inleiding gezegd, wordt op deze de individuele ziekenhuisorganisatie overstijgende ontwikkelingen in de maatstaven inhoudelijk niet ingegaan. Voor de specifieke ruimtebehoefte die zich in een als traumacentrum aangewezen ziekenhuis naar verwachting op en bij de SEH zal voordoen, wordt verwezen naar hoofdstuk 3 Basiskwaliteitseisen en bijlage 2 (Additionele voorzieningen traumazorg in traumacentra). In de maatstaven wordt geabstraheerd van de eventuele extra ruimtebehoefte bij de traumacentra in verband met niet direct patiëntenzorggerelateerde functies (opleiding, coördinatietaken), alsmede de onderzoeksen onderwijsfunctie bij academische centra. Voor deze functies zij onder andere verwezen naar het Signaleringsrapport onderwijsvoorzieningen algemeen ziekenhuis van het Bouwcollege (2003) en naar de vigerende bouwmaatstaven voor academische ziekenhuizen.

Traumacentra

In 1998 zijn door de Minister van VWS op grond van de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV) 10 traumacentra aangewezen. Deze grote (sub-)academische centra nemen de zorg voor zeer ernstige ongevalspatiënten voor hun rekening. Ook zijn aan de traumacentra de zogeheten Mobiele Medische Teams (MMT) verbonden, die kunnen worden ingezet wanneer sprake is van zeer ernstige ongevalletsels. Ten behoeve van de inzet van deze MMT’s beschikken vier van de traumacentra over een traumahelikopter en is bij alle traumacentra een helikopterlandingsplaats aanwezig. Naast een initiërende en ondersteunende rol waar het gaat om opleiding en kwaliteitsbevordering, is aan de traumacentra tevens een coördinerende rol toebedacht bij de (supra)regionale inrichting van de traumazorg. Bij diverse gelegenheden, meest recentelijk door het College voor Zorgverzekeringen in 2005, is het functioneren van de traumacentra geëvalueerd. Daarbij is geconstateerd dat op het terrein van de coördinerende functie en de onderlinge samenwerking tussen de centra aanmerkelijke voortgang is geboekt, maar dat deze trajecten nog (lang) niet zijn afgerond. Duidelijk is wel dat de traumacentra zich hebben ontwikkeld tot structurele verschijnselen binnen de acute curatieve zorg. De ontwikkeling en vormgeving van de voornoemde coördinerende functie zijn nauw verbonden met de beleidsmatige en organisatorische vormgeving van de

2.1.2 Relaties buiten en binnen het ziekenhuis IJkpunt basisniveau

De medisch-specialistische vervolgbehandeling van ernstiger patiënten die zich op de SEH presenteren, veronderstelt de aanwezigheid van een operatieafdeling, intensieve zorg en algemene verpleging. Om die reden is er in documenten van VWS, het Bouwcollege en anderen tot nog toe van uitgegaan dat een ziekenhuislocatie met een volledig geoutilleerde 7 x 24-uurs SEH ten minste voldoet aan het minimumprofiel voor een basisziekenhuis1 zoals dat door de Minister van VWS de afgelopen jaren naar buiten is gebracht. Ook heden ten dage lijkt de mening dat de aanwezigheid op een ziekenhuislocatie van acute zorg noodzakelijkerwijs gepaard gaat met de aanwezigheid van een belangrijk deel van de klinische basiszorg breed te worden gedragen. In de huidige maatstaven is bij deze basisdefinitie aangehaakt. Vanuit het oogpunt van de bepaling van een basisniveau voor SEH-zorg is het relevant om te constateren dat in een recent onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) kritische kanttekeningen zijn geplaatst bij de kwaliteit van een groot deel van de Nederlandse SEH’s.2

1 Verzorgingsgebied ca. 72.500 inwoners, aanwezigheid OK en intensieve zorg, medische staf ca. 25 fte specialisten, waaronder alle relevante poortspecialismen. 2 “Spoedeisende hulpverlening: haastige spoed niet overal goed”. IGZ, september 2004.

5


SEH met naastgelegen observatorium, radiologie en HAP. In hetzelfde bouwdeel zijn op andere bouwlagen onder andere de operatieafdeling, special care en verlosafdeling gelegen (Delft - Reinier de Graaf Groep; schetsontwerp).

spoedeisende hulp

patiëntenkamers

behandelruimten

observatorium

6900

ambulances

Afb. 3

triage

doorlicht

bucky ruimten

CT

CT gipskamer

spoedlift 9.3 m?

radiologie

huisartsenpost

Afb. 4

Spoedeisende hulp na een ongeval gemiddeld over 1998-2002, per GGD-regio Jaarlijks aantal behandelingen 80.000 50.000 5.000

Bron: Consument en Veiligheid

6

receptie


De kritiek richt zich zowel op de eigenlijke zorgverlening, als op de opleiding en deskundigheid van personeel (aanwezig in de dienst en in de achterwacht beschikbaar), de protocollering van processen, de interne en externe coördinatie en afstemming en de kwaliteit van de aanwezige apparatuur en ruimtelijke voorzieningen. De IGZ pleit voor de ontwikkeling van een indeling van SEH’s in verschillende niveaus, die de aanwezige kwaliteit en mogelijkheden aangeven. Deze indeling zou mede bepalend moeten zijn voor de vraag welke acute zorgvragen wel en niet op een specifieke SEH kunnen worden behandeld. Deze zienswijze van de IGZ wordt meegenomen in de brede discussie die thans wordt gevoerd. In afwachting hiervan wordt door de IGZ voorgesteld om als minimumeis te hanteren dat op elke volwaardige 7x24 uurs-SEH steeds ten minste een arts met de benodigde deskundigheid en twee jaar ziekenhuiservaring aanwezig is. Dit laat onverlet dat het in individuele gevallen best mogelijk is – bijvoorbeeld bij ziekenhuisorganisaties met meer dan één locatie – dat op individuele ziekenhuislocaties beperktere voorzieningen aanwezig zijn. Voor de bepaling van de oppervlaktebehoefte voor zulke voorzieningen kunnen de beschrijvingen van individuele ruimten in de huidige maatstaven een uitgangspunt vormen. De omvang en hoeveelheid van de ruimtelijke voorzieningen op een SEH hangen sterk samen met de hoeveelheid bezoekers en de ernst en complexiteit van de aandoeningen en letsels die op de betreffende ziekenhuislocatie acuut behandeld kunnen worden. Een nader gepreciseerde niveau-indeling van SEH’s op grond van aanwezige voorzieningen en expertise vormt een cruciaal onderdeel van het brede strategische overleg. Om deze reden is afgezien van het in de maatstaven opnemen van voorbeeldruimtepakketten voor SEH’s van verschillende omvang. Verondersteld kan worden dat de beschrijvingen van individuele ruimten kunnen dienen als bouwstenen voor op basis van productieomvang en -complexiteit op te stellen individuele programma’s van eisen. Volledigheidshalve zij opgemerkt dat uit de praktijk niet blijkt dat een evenredig verband bestaat tussen enerzijds de productieomvang en zorgcomplexiteit van een SEH en anderzijds de totale omvang van het betreffende ziekenhuis of de betreffende ziekenhuislocatie.

De acute zorgketen

De SEH vormt de (voornaamste) toegangspoort tot en eerste fase van het ziekenhuis-(tweedelijns) deel van de acute somatische zorg. Als zodanig vormt de SEH het aangrijpingspunt voor de verticale relaties van het ziekenhuis met andere betrokken organisaties en instellingen binnen de acute zorgketen. De hoofdlijnen van het gehele ketenbrede acute zorgproces worden beschreven in bijlage 4. De voornaamste betrokken partijen bij de preklinische stappen in dit proces, die leiden tot de presentatie van een patiënt op de SEH, zijn de huisartsenzorg en de ambulancezorg. In enkele gevallen vindt deze betrokkenheid – vooral buiten kantooruren – fysiek uitdrukking in de aanwezigheid van huisartsenposten (HAP’s) bij of als onderdeel van SEH’s. Ook zijn op sommige ziekenhuislocaties ambulancestandplaatsen gevestigd. Een interessante ontwikkeling op het terrein van de ambulancezorg is dat in toenemende mate intensive care-transport per ambulance plaatsvindt, met gebruikmaking van de zogeheten MICU’s (Mobile Intensive Care Units) en PICU’s (Pediatric Intensive Care Units). Deze speciale ambulances zijn over het algemeen groter dan de ambulances die voor de reguliere ambulancezorg worden gebruikt. Momenteel gaat het bij dit intensive care-transport vaak om gepland (zij het wel urgent) vervoer, dat over het algemeen een andere routing door het ziekenhuisgebouw kent dan de SEH. Of dit intensive care-transport op termijn ook voor de acute zorg een belangrijke rol zal spelen, is thans niet te zeggen. Opgemerkt wordt dat een groeiend aantal patiënten zich rechtstreeks, zonder tussenkomst van eerstelijns zorgverleners, op de SEH presenteert - de zogenaamde zelfverwijzers. In sterk verstedelijkte gebieden kunnen zij tot circa 70 procent van het totale aantal bezoekers uitmaken. Of na de opvang en primaire behandeling op de SEH een verder klinisch traject volgt, is afhankelijk van de ernst van het letsel of de aandoening. In veel gevallen kan met de behandeling op de SEH worden volstaan. Vooral voor veel zelfverwijzers zal dit het geval zijn. Positionering binnen de ziekenhuisorganisatie

Waar echter sprake is van ernstiger letsels en aandoeningen vindt op een SEH, naast onderzoek en beoordeling van de patiënt, in principe alleen de primaire klinische behandeling plaats. De verdere behandeling

7


en verpleging vinden plaats elders in het ziekenhuis, waartoe de SEH zoals gezegd de acute toegangspoort vormt. Wel vormt vaak een observatorium met enkele bedden onderdeel van een SEH, een voorziening waar patiënten al dan niet na een eerste behandeling op de SEH enkele uren tot een dag kunnen worden opgenomen om bijvoorbeeld de ontwikkeling van de gezondheidstoestand te monitoren alvorens een beslissing over het vervolgtraject te nemen. De SEH onderhoudt logischerwijs een belangrijke functionele relatie met de operatieafdeling. In ruimtelijke zin uit zich dit in de noodzaak tot een korte, snelle, hindervrije verbinding, bijvoorbeeld via een spoedlift. Daarnaast is in het bijzonder de behoefte aan onmiddellijke beschikbaarheid van diagnostische voorzieningen over het algemeen dusdanig, dat de onmiddellijke nabijheid van de functiegroep beeldvormende technieken vereist is, ofwel in toenemende mate de aanwezigheid van beeldvormende apparatuur (vooral röntgen) op de SEH. Ook laboratoriumvoorzieningen op de ziekenhuislocatie met SEH voor het doen van spoedeisende bepalingen (vooral bloedwaardebepalingen) worden als noodzakelijk ervaren. Voorname functionele relaties bestaan voorts met de voorzieningen voor special care en de verlosafdeling.

Van de bezoekers komt 54% op eigen initiatief, 28% op verwijzing van de huisarts, 7% via de ambulancehulpverlening en 11% via andere verwijsroutes (verwijzing door derden, patiënten reeds onder poliklinische behandeling van een specialist, enz.). In het weekend is sprake van 62% zelfverwijzers. Bij de zelfverwijzers blijkt in 29% van de gevallen in het geheel geen sprake van een reële zorgvraag, en in 21% van de gevallen zou huisartsenzorg hebben kunnen volstaan.3 Ontwikkelingen in productie en vraag

Landelijk vertoont de productie binnen de functiegroep spoedeisende hulp een lichte, maar gestaag stijgende tendens. Deze wordt niet veroorzaakt door de traumazorg in engere zin, de vraag is hier min of meer stabiel. Evenmin zijn de op korte termijn levensbedreigende aandoeningen in dit verband een bepalende factor; wel is bij sommige aandoeningen sprake van een hogere incidentie in verband met demografische ontwikkelingen. De stijging wordt echter vooral veroorzaakt door de toename van het aantal eenvoudiger zorgvragen. Tegelijk stijgt het aandeel van zelfverwijzing in de routes waarlangs patiënten de SEH bereiken (tot circa 70% in sommige randstedelijke ziekenhuizen). Dit impliceert onder andere dat aan de productiestijging deels een beroep op SEH-zorg ten grondslag ligt dat bij een andere organisatie van de zorgverlening wellicht vermijdbaar zou zijn. Ook houdt het in dat ruimtelijke knelpunten op een SEH zich vooral ‘aan de voordeur’ zullen voordoen. In dit verband kunnen de verderop in dit hoofdstuk beschreven ontwikkelingen op het gebied van de samenwerking tussen eerste en tweede lijn en de introductie van triagesystemen relevant zijn.

2.2 Zorginhoudelijke en organisatorische ontwikkelingen

2.2.1 Capaciteit van de functiegroep Recente geaggregeerde gegevens

Op grond van extrapolatie van gegevens uit een in het jaar 2003 onder 102 ziekenhuizen gehouden enquête becijfert de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg het gemiddelde aantal bezoekers aan een SEH op 49 per dag, met een spreiding van 1 tot circa 215. Daarvan uitgaande gaat het op jaarbasis om ongeveer 1,8 miljoen SEH-bezoeken. Wel dienen deze cijfers met enige terughoudendheid te worden benaderd. Schattingen op grond van andere methoden geven andere, deels belangrijk lagere uitkomsten. Van de bezoekers aan de SEH wordt 20% opgenomen.

In bijlage 3 zijn richtwaarden opgenomen voor de haalbare productie in behandelingen per jaar voor de tot de SEH behorende onderzoek-/behandelvoorzieningen. Deze richtwaarden hebben nadrukkelijk geen normerend karakter, maar zijn bedoeld om ziekenhuizen en hun adviseurs een hulpmiddel te bieden om – vooral in de vroegere ontwerpfasen – aan de hand van productiegegevens en verwachtingen een indicatie van de te programmeren ruimtelijke voorzieningen te krijgen.

3 De gegevens zijn ontleend aan het advies Acute zorg van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2003). De gepresenteerde cijfers hebben deels betrekking op 2001 en deels op 2003.

8


2.2.3 Ruimtelijke integratie eerste en tweedelijns acute zorg

Literatuuronderzoek en ervaringsgegevens uit de ziekenhuispraktijk wijzen er niet op dat recente medisch-technologische ontwikkelingen zwaarwegende consequenties hebben voor de te bereiken optimumwaarden. Beoordeling en behandeling op de SEH blijft eerst en vooral mensenwerk. Daarnaast wordt opgemerkt dat in het geval van de spoedeisende hulp, richtwaarden voor de productie per ruimte slechts van beperkt nut zijn waar het gaat om de op basis van productiegegevens indicatief te verwachten omvang van de functiegroep. Gezien de acute aard van de te verlenen zorg, zullen de ruimtelijke voorzieningen over het algemeen zijn afgestemd op de op enig moment maximaal te leveren productiecapaciteit, in plaats van op de gemiddelde productiecapaciteit.

In het voorgaande is al opgemerkt dat bij het proces van acute zorg waarbinnen de SEH functioneert, de gehele zorgketen betrokken is. Deze verbondenheid tussen eerste- en tweedelijns curatieve zorg krijgt steeds meer ruimtelijk gestalte, in de situering van HAP’s in of bij SEH’s. Op en vanuit een HAP wordt de (spoedeisende) huisartsenzorg buiten kantoortijden verzorgd voor het verzorgingsgebied van een groot aantal huisartsen. Een typische omvang voor het verzorgingsgebied van een HAP bedraagt circa 100.000 – 150.000 inwoners, vergelijkbaar met dat van een gemiddeld basisziekenhuis. In de huidige beoordelingspraktijk en ook in deze maatstaven worden HAP’s beschouwd als niet tot de ziekenhuisoppervlakte behorende ruimten van derden. Op termijn is het niet ondenkbaar dat ruimtelijke voorzieningen voor HAP’s in bepaalde gevallen (deels) worden opgevat als integraal onderdeel van een SEH. Hiermee zou een ruimtelijke reflectie worden gegeven van een trend tot verdergaande integratie van HAP en SEH. Gedacht kan worden aan een gezamenlijke entree voor ambulante SEH-patiënten en HAP-bezoekers; gezamenlijk gebruik van wachtruimten, spreekkamers en dergelijke, en gedeelde receptie-, beveiligings- en ondersteunende functies. In enkele geïsoleerde gevallen heeft volledige organisatorische integratie plaatsgevonden van HAP en SEH. In deze maatstaven worden enkele voorbeelden gegeven van de combinatie HAP – SEH in recente bouwkundige ontwerpen. Of deze verdergaande integratie van HAP en SEH zich zal ontwikkelen tot een structureel kenmerk van de Nederlandse acute zorg, valt voorlopig niet met zekerheid te zeggen. Enerzijds lijkt deze ontwikkeling goed te zijn toegesneden op de noodzaak een oplossing te vinden voor het groeiend aantal zelfverwijzers. Als uiterste consequentie is een situatie denkbaar waarin de eerste beoordeling én – voor zover vallend binnen hun competenties uit hoofde van onder andere de Kwaliteitswet en de Wet BIG – de behandeling van alle minder ernstige patiënten geschiedt door teams van huisartsen en (SEH-) verpleegkundigen, terwijl de inzet van ziekenhuisartsen beperkt kan blijven tot die gevallen (traumata en levensbedreigende aandoeningen), waar daartoe een medisch inhoudelijke nood-

Voor referentiewaarden voor de optimaal haalbare productie voor beeldvormende technieken wordt verwezen naar de betreffende bouwmaatstaven. Hierbij dient te worden aangetekend dat voorzieningen voor beeldvormende technieken op de SEH voor een belangrijk deel een beschikbaarheidsfunctie vervullen. Dit houdt in dat rekening moet worden gehouden met een aanzienlijk lagere dan optimaal haalbare productie.

2.2.2 Differentiatie verschijningsvormen Het lijkt logisch dat er onder andere door de introductie van marktwerking een grotere variatie aan verschijningsvormen van voorzieningen voor curatieve zorg zal ontstaan. In eerste instantie kan hierbij worden gedacht aan electieve centra, dagziekenhuizen, ZBC’s en dergelijke in het vrije dan wel toekomstig vrije segment. Deze ontwikkeling zou zich echter ook op het gebied van de acute zorg kunnen presenteren. Binnen het kader van de regionale zorgketenbenadering is het goed voorstelbaar dat er – anderszins volledig geëquipeerde – ziekenhuislocaties ontstaan waar geen, of slechts een beperkte vorm van acute zorg wordt geboden. Mede vanwege de op dit vlak nog aanwezige onzekerheden worden deze verschijningsvormen in de maatstaven vooralsnog niet nader uitgewerkt. De bouwstenen in hoofdstuk 3 en 4 kunnen als uitgangspunten dienen bij de samenstelling van programma’s van eisen.

9


zaak bestaat. Anderzijds bestaan in de huidige situatie nog verschillen en afstemmingsproblemen in met name bekostiging, die beletsels voor organisatorische integratie (kunnen) opwerpen. Ook kunnen overwegingen rond organisatorische en medisch-inhoudelijke autonomie bij de betrokken partijen een rol spelen. Waar verregaande integratie van HAP en SEH aan de orde is en derhalve de HAP-voorzieningen (deels) als integraal onderdeel van het ziekenhuis kunnen worden beschouwd, zullen hieraan consequenties verbonden zijn voor de omvang van de ruimtelijke voorzieningen op de SEH, zonder dat hieruit overigens naar verwachting gevolgen zullen voortvloeien voor de totale normatieve oppervlakte van het ziekenhuis.

prioriteert, bij binnenkomst op de SEH en/of op de plaats waar de acute zorgvraag ontstaat. Zowel de urgentie als de aard van de zorgbehoefte worden hierbij beoordeeld. Het proces is dynamisch, onder andere omdat zich ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van een beoordeelde patiënt kunnen voordoen die heroverweging van de oorspronkelijke prioritering noodzakelijk maken. De systematische toepassing van triagesystemen op de SEH is in de Nederlandse situatie een vergelijkenderwijs recente ontwikkeling. Vanuit het buitenland zijn diverse systemen bekend. In de gezaghebbende, ten tijde van het opstellen van deze maatstaven echter nog in concept verkerende Richtlijn Triage op de Spoedeisende Hulp,4 wordt ervoor gepleit het zogenaamde Manchester Triage System (MTS) als standaard voor de Nederlandse situatie te implementeren. In dit systeem wordt de patiënt door een triageverpleegkundige aan de hand van sleutelsymptomen en discriminatoren ingedeeld in één van vijf urgentieklassen, variërend van acuut (streefwachttijd tot behandeling 0 minuten) tot geen urgentie (wachttijd tot circa 4 uur). De urgentiecategorie van een patiënt kan wijzigen aan de hand van retriage. De voorkeur voor het MTS is gelegen in de aansluiting bij het Europese systeem van gezondheidszorg (andere systemen zijn Amerikaans of Australisch / Aziatisch van origine), de aansluiting bij het verpleegkundige (competentie)domein zoals dat in Nederland geldt en het feit dat de prioritering primair afhangt van direct patiëntgerelateerde factoren. Bij toepassing van MTS in het buitenland wordt vaak ook het Fast Track-principe toegepast, dat inhoudt dat bij relatief simpele zorgvragen direct aansluitend aan de triage behandeling plaatsvindt, waarna de patiënt het ziekenhuis kan verlaten. In Groot-Brittannië is dit systeem recentelijk verder uitgewerkt tot het ‘See & Treat’-systeem.5

Ook andere voorbeelden van integratie van eerste- en tweedelijnsvoorzieningen zijn denkbaar en worden in de praktijk aangetroffen. Wanneer niet op elke ziekenhuislocatie alle acute zorg kan worden geboden, kan bijvoorbeeld de fysieke aanwezigheid van een ambulancestandplaats op het ziekenhuisterrein noodzakelijk zijn om vlot vervoer van onverwacht ‘zware’ patiënten naar een daarvoor toegerust ziekenhuis te garanderen. Tevens is uit de praktijk minstens één voorbeeld bekend waar de centrale eerstelijns nachtapotheek is gehuisvest op een ziekenhuislocatie annex de SEH en HAP.

2.2.4 Ontwikkelingen in het zorgproces Voor de aard en omvang van de ruimtebehoefte zijn met name drie zorgorganisatorische ontwikkelingen van belang: de implementatie van verschillende systemen van triage in het werkproces op de SEH, de opkomst van de gespecialiseerde SEH-arts, en de toenemende behoefte aan opleiding van medischspecialistisch en verpleegkundig personeel met het oog op de noodzakelijk geachte kwaliteitsverbetering. Triage kan worden omschreven als een dynamisch beslisproces dat de behoefte van een patiënt aan zorg

De implementatie van systematische triage op de SEH – of dit nu MTS is of een ander systeem – kan ruimte-

4 Conceptrichtlijn (versie 2) Triage op de Spoedeisende Hulp, opgesteld op initiatief van de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV) in opdracht van de Algemene Vergadering Verpleging en Verzorging, het Medisch Spectrum Twente en de NVSHV, met methodologische ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezond¬heidszorg CBO (CBO, 2004). Deze concept-richtlijn is/wordt in een dertigtal ‘proeftuinen’ getest. Voor een omschrijving van andere triagesystemen dan het MTS wordt eveneens naar deze concept-richtlijn verwezen. 5 Parker, L.: “Making See and Treat Work for Patients and Staff” (NHS Modernisation Agency, 2004).

10


lijke consequenties hebben. Zo zal het uit oogpunt van privacy over het algemeen noodzakelijk worden geacht dat dicht bij de toegang tot de SEH één of meer ruimten beschikbaar zijn waar deze triage kan plaatsvinden. Ook is het verre van ondenkbaar dat het onderscheid naar aanleiding van triage naar urgentie en aard van de zorgvraag zich vertaalt in een fysieke scheiding van patiëntenstromen, met mogelijke consequenties voor de logistieke opzet van de afdeling. ‘Fast Track’- en ‘See and Treat’-achtige concepten verhouden zich in de Nederlandse situatie nog slecht tot vigerende wet- en regelgeving in onder andere de Kwaliteitswet, de Wet BIG en de WGBO. Op termijn is het echter goed denkbaar dat deze of vergelijkbare concepten wel ingang vinden, zeker waar sprake is van verregaande organisatorische integratie tussen SEH en HAP en de verantwoordelijkheid voor het medisch handelen bij de dienstdoend huisarts komt te liggen. Ruimtelijke consequenties die hieruit kunnen voortvloeien, hangen onder andere samen met de behoefte aan en de situering van behandelruimten en de afdelingslogistiek.

gingen in de functionele relaties met andere functiegroepen binnen het ziekenhuis, wijzigingen in de organisatie van de werkprocessen op de afdeling en wijzigingen in het op de functiegroep verrichte takenpakket. Met betrekking tot dit laatste kan bijvoorbeeld worden verondersteld dat de aanwezigheid van een specifiek opgeleide specialist op de SEH het mogelijk maakt om een breder scala aan behandelingen op de SEH zelf te verrichten. De ruimtelijke consequenties van deze ontwikkelingen kunnen vooral zijn gelegen in de situering ten opzichte van andere functiegroepen, de (logistieke) opzet van de afdeling, en de omvang van de behandelfaciliteiten in relatie tot de totale oppervlakte van de SEH, mogelijk gepaard gaande met enige verschuiving van ruimtebudget vanuit andere functiegroepen. Het huidige accent op opleiding van medisch-specialistisch en verpleegkundig personeel hangt samen met de breed ervaren noodzaak tot kwaliteitsverbetering in de acute zorg, waarvan onder andere het recente rapport van de IGZ een uitdrukking is en waarin, waar het specifiek de traumazorg betreft, de traumacentra een centrale rol spelen. De ruimtelijke consequenties hiervan vallen echter buiten het bestek van de onderhavige bouwmaatstaven. Verwezen kan worden naar het Signaleringsrapport Onderwijsvoorzieningen algemeen ziekenhuis van het Bouwcollege van 6 oktober 2003.

In 1999 ging in 10 Nederlandse ziekenhuizen de medisch-specialistische opleiding tot SEH-arts van start. Hoewel dit specialisme momenteel nog niet geheel in het medisch-specialistische spectrum is ingebed, lijkt het logisch dat de wijdere verbreiding van dit specialisme op termijn kan leiden tot wijzi-

11


3 Basiskwaliteitseisen

3.1 Inleiding

Voor eisen op het gebied van veiligheid en arbeidsomstandigheden wordt mede verwezen naar regelgeving van derden, zoals het Bouwbesluit en de Arbowet. Op grond van hun specifieke functie moeten de ruimtelijke voorzieningen op de SEH in traumacentra aan enkele aanvullende basiskwaliteitseisen voldoen. Deze worden beschreven in paragraaf 3.6.

In de bouwmaatstaven algemeen ziekenhuis (de ‘paraplumaatstaf’) zijn de basiskwaliteitseisen voor een ziekenhuis in algemene zin beschreven, in het bijzonder met betrekking tot bereikbaarheid, toegankelijkheid, flexibiliteit, ruimtelijke relaties en kwaliteit van de omgeving. Deze eisen gelden, voor zover van toepassing, ook voor een afdeling spoedeisende hulp (SEH). In genoemde bouwmaatstaven komt ook de ligging van de voorzieningen in het ziekenhuis als geheel aan de orde.

3.2 Algemene eisen

De hieronder beschreven eisen gelden voor een afdeling spoedeisende hulp (SEH) in ziekenhuizen.

In dit hoofdstuk zijn, in aanvulling daarop, de specifieke basiskwaliteitseisen voor de SEH vastgelegd op basis van de zorginhoudelijke uitgangspunten die in het vorige hoofdstuk zijn beschreven. In het bijzonder gaat het daarbij om basiskwaliteitseisen op het niveau van de huisvesting en de condities (hoofdzakelijk hygiënische aspecten en bijzondere klimatologische eisen, maar ook daglichttoetreding, uitzicht, verlichting, geluidbeheersing). Dit laatste voorzover de bouwmaatstaven binnenmilieu en installatietechniek in de zorgsector daar niet in voorzien.

Tabel 5

Toegankelijkheid

Op een afdeling spoedeisende hulp (SEH) moeten alle ruimten waar sprake is van aanwezigheid van patiënten - in het bijzonder de onderzoek-/behandelkamers - alsmede de verkeersruimten waaraan deze gelegen zijn, rolstoeltoegankelijk zijn. De onderzoek/behandelruimten en de verkeersruimten waaraan deze gelegen zijn, moeten bovendien met een bed of brancard toegankelijk zijn. Daarbij moet rekening worden gehouden met een bed-opstelruimte van ten minste 1,00 bij 2,30 m.

Basiskwaliteitseisen toegankelijkheid. omschrijving van de ruimte

minimumeis

vrije breedte verkeersruimten (tussen de leuningen): in geval van beddentransport

2,15 m

idem, daar waar bedden moeten kunnen draaien

2,40 m

in geval van alleen rolstoelverkeer

1,60 m

vrije doorgangsbreedte bedtoegankelijke ruimten

1,10 m

(met name onderzoek-/behandelkamers)

vrije doorgangsbreedte naar rolstoeltoegankelijke ruimten

0,85 m

13


Afb. 5

Scala aan behandelruimten op een SEH. De kleine "EHBO-ruimten" zijn vanwege hun beperkte afmeting slechts bruikbaar voor eenvoudige, kleine ingrepen (Groningen - Martini Ziekenhuis; besteksplan).

traumakamer

behandelkamer

Afb. 6

reanimatie

ehbo

ehbo

Uit oogpunt van veiligheid is voldoende overzicht voor het personeel van belang. Door de doordachte positionering biedt deze receptiebalie tegelijk zicht op de ingang en op de wachtruimtes voor SEH en HAP (Sittard – Maasland Ziekenhuis; schetsontwerp).

ingang patiënten SEH / HAP

wachtruimte

wachtruimte receptie

wachtruimte h1

14


Aan deze eisen wordt geacht te zijn voldaan indien de maatvoering binnen de SEH voldoet aan de in tabel 5 weergegeven waarden. Daarnaast is van de sanitaire voorzieningen voor patiënten ten minste een deel rolstoeltoegankelijk.

/behandelruimte bed- en stretcher-/brancardtoegankelijk is, dient hiermee in de dimensionering van de ruimte eveneens rekening te worden gehouden. • Elke onderzoek-/behandelruimte beschikt over een wastafel. • Onderzoek-/behandelruimten grenzen aan een verkeersluwe gang.

Niveauverschillen in genoemde voorzieningen moeten zoveel mogelijk worden vermeden. Voor eisen ten aanzien van het overbruggen van hoogteverschillen wordt verder verwezen naar het Bouwbesluit.

Wacht- en verblijfsruimten

• Wachtruimten moeten geschikt zijn voor ambulante patiënten en voor rolstoelgebruikers en hun eventuele begeleiders. Daarnaast moet rekening worden gehouden met wachtruimte voor bed- en brancardpatiënten. • Naast wachtruimten zijn op of in de directe nabijheid van de SEH (een) verblijfsruimte(n) voor familie en een afscheidsruimte aanwezig.

Voor liften ten behoeve van het vervoer van bedpatiënten bedragen de inwendige afmetingen van de liftkooi ten minste 1,40 bij 2,40 m (beddenlift).

3.3 Huisvesting

Op een SEH moeten alle ruimten waar sprake is van aanwezigheid van patiënten functioneel bruikbaar zijn. Aan deze eis wordt voldaan indien de afmetingen binnen de SEH voldoen aan de in tabel 6 weergegeven waarden.

Situering en routing

• De situering van de SEH is zodanig, dat een directe ontsluiting van buitenaf voor ambulanceen overige patiënten aanwezig is. • De routing van SEH-patiënten is gescheiden van die van andere patiënten, normaliter door de aanwezigheid van een aparte ingang voor SEHpatiënten. Dit houdt tevens in dat de routing van brancardpatiënten die op andere afdelingen van het ziekenhuis moeten zijn – bijvoorbeeld bij gepland vervoer van bedlegerige patiënten - niet via de SEH verloopt. • Van een eventueel aanwezige ambulancehal zijn de minimale doorrijhoogte en -breedte zodanig, dat ambulances zonder beletsel in en uit kunnen rijden en kunnen manoeuvreren. . • Faciliteiten voor ten minste röntgendiagnostiek

Daarnaast gelden de volgende, aanvullende basiskwaliteitseisen. Onderzoek-/behandelruimten

• Onderzoek-/behandelruimten zijn zodanig gedimensioneerd, dat voldoende ruimte aanwezig is voor de behandelaars, een onderzoek- respectievelijk behandeltafel, alle voor de verlening van adequate zorg noodzakelijke apparatuur en het manoeuvreren met een tillift of een rolstoel. Indien het de bedoeling is dat een onderzoek-

Tabel 6

Basiskwaliteitseisen ruimtebehoefte omschrijving van de ruimte

minimale nuttige oppervlakte in m2

opmerkingen


40



30



12

gipskamer

18


15


zijn op of in de directe nabijheid van de SEH aanwezig. Daarnaast is de onmiddellijke nabijheid dan wel een snelle, hindervrije verbinding vereist met de functiegroep beeldvormende technieken. • Gezien het belang van de functionele relatie is sprake van een korte, snelle, hindervrije verbinding met de operatieafdeling, bijvoorbeeld via een lift met voorkeursbesturing (spoedlift). Ook dient sprake te zijn van snelle, hindervrije verbindingen met de intensive care en de verlosafdeling. • Een ziekenhuislocatie met SEH beschikt over laboratoriumvoorzieningen voor het doen van spoedbepalingen.

In de onderzoek-/behandelruimten en de gipskamer, en verder in alle ruimten waar personeel en patiënten zich wassen respectievelijk worden gewassen, moeten koud- en warmwatervoorzieningen aanwezig zijn. In gipskamers zijn voor het afvoeren van gips of composietmateriaal bijzondere installatietechnische maatregelen nodig. Mechanische afzuiging vindt er aan de bron plaats (behandeltafel, werkbank, gipszagen). Uitgegaan wordt van een ten minste 6voudige mechanische ventilatie. Maatregelen tegen tocht zijn in het bijzonder vereist indien de SEH via de ambulancehal met de buitenlucht in verbinding staat. In verband hiermee kunnen sluizen noodzakelijk zijn. De gesloten ambulancehal moet, conform NEN 2443, mechanisch worden geventileerd. De drukhiërarchie moet zodanig zijn ingesteld, dat uitlaatgassen het ziekenhuis niet bereiken.

3.4 Technische voorzieningen (condities)

Voor basiskwaliteitseisen op het gebied van de technische voorzieningen wordt verwezen naar de bouwmaatstaven binnenmilieu en installatietechniek in de zorgsector. Door het opstellen van richtlijnen en protocollering moeten de gezondheidsrisico’s voor medewerkers op de afdeling spoedeisende hulp zoveel mogelijk worden voorkomen.

Technische voorzieningen moeten afgestemd zijn op de apparatuur die in de ruimte wordt opgesteld. In de onderzoek-/behandelruimten of op centrale plaatsen op de SEH is 220/380 V vereist ten behoeve van bijvoorbeeld verrijdbare röntgenapparatuur. In die ruimten moeten ook aansluitpunten voor netwerkapparatuur aanwezig zijn.

Voor de onderzoek-/ behandelkamers gelden de volgende eisen: • een onderzoek-/behandelkamer is uitgerust met een mechanisch ventilatiesysteem; • het minimale buitenluchtaandeel bedraagt 100 m3/h per persoon; • het eindfilter is van klasse F9. Indien sprake is van toepassing van inhalatieanesthetica, dient te worden voldaan aan de dienaangaande van toepassing zijnde specifieke Arboeisen.

3.5 Veiligheid en beveiliging

In de onderzoek-/behandelruimten en de gipskamer moet een afnamepunt van de centrale zuurstofvoorziening aanwezig zijn, evenals een afnamepunt van de centrale medische persluchtvoorziening, met een druk van 5 bar. In deze ruimten kan eventueel vacuüm door middel van perslucht worden opgewekt. De installaties voor medische gassen worden gedimensioneerd aan de hand van een inventarisatie van apparatuur en afnamepunten.

Op een SEH moeten voorzieningen aanwezig zijn voor beveiliging, respectievelijk voor het kunnen oproepen van de politie, wanneer medewerkers van de afdeling worden bedreigd. In het bijzonder moet de receptie voorzien zijn van een alarmsysteem naar de bewakingsdienst, alsmede van spreekvensters met gehard (slagvast) glas. De receptie moet bovendien afsluitbaar zijn in verband met de veiligheid van de medewerkers.

Bij een netstoring worden ten minste een oriëntatieverlichting en een vluchtwegverlichting geactiveerd. In ruimten waar patiënten verblijven, moet een aansluiting op het verplegingsoproepsysteem aanwezig zijn. Personenzoeksystemen maken deel uit van het centraal in het ziekenhuis aanwezige systeem.

16


3.7 Flexibiliteit

Vanaf de receptie moet permanent toezicht op de wachtruimte(n) mogelijk zijn. Uit een oogpunt van veiligheid moeten de deuren die op de wachtruimten uitkomen afzonderlijk afsluitbaar zijn, zodat aangrenzende ruimten van de SEH niet vrij toegankelijk zijn.

Gelet op de in hoofdstuk 2 geschetste ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg is het van belang dat in nieuw te realiseren voorzieningen voor spoedeisende hulp voldoende bouwkundige flexibiliteit wordt ingebouwd om tijdig in te kunnen spelen op ontwikkelingen en wijzigingen in de zorgvraag. Dat houdt in dat deze voorzieningen in beginsel relatief eenvoudig en tegen geringe kosten aan te passen zijn. Uit een oogpunt van flexibiliteit verdient het daarom aanbeveling waar mogelijk uit te gaan van een standaardisatie van de afmetingen van de diverse ruimtelijke voorzieningen. Ook verdient het aanbeveling verschillen in de opzet van deze voorzieningen zoveel mogelijk te beperken. Ook in het ontwerp van de installaties is het wenselijk met een mogelijke herbestemming van ruimten rekening te houden, bijvoorbeeld door het opnemen van loze leidingen en wandgoten, enige overdimensionering van de capaciteit van installaties en mogelijkheden voor extra aansluitpunten. Dat betekent dat in alle gevallen sprake moet zijn van flexibel, aanpasbaar bouwen. Bij het indienen van een bouwaanvraag wordt de initiatiefnemer dan ook verzocht aan te geven in welke mate van flexibiliteit sprake is. Voor een nadere beschouwing over aspecten van flexibiliteit wordt verwezen naar de bouwmaatstaven algemeen ziekenhuis.

3.6 Aanvullende basiskwaliteitseisen voor traumacentra

In aanvulling op in paragraaf 3.1 tot en met 3.5 genoemde basiskwaliteitseisen dienen de ruimtelijke voorzieningen voor spoedeisende hulp op een ziekenhuislocatie die functioneert als traumacentrum te voldoen aan de volgende eisen: • het aantal grote onderzoek-/behandelruimten (crash rooms) bedraagt ten minste 3; • de opstelplaats voor ambulances biedt gelijktijdig plaats aan ten minste 4 ambulances; • alle traumacentra beschikken over een helikopterlandingsplaats ten behoeve van de traumahelikopters. Deze landingsplaats moet een snelle, hindervrije verbinding met de SEH bieden. Voor de aan een helikopterlandingsplaats te stellen eisen wordt verwezen naar de documentatie dienaangaande van de Rijksluchtvaartdienst. Benadrukt wordt dat het hier uitsluitend gaat om een helikopterlandingsplaats, zodat traumahelikopters in voorkomende gevallen bij een traumacentrum kunnen landen en niet om een helikopterstandplaats (voor stalling, onderhoud en uitrukken van de traumahelikopter). Met betrekking tot die laatste lijkt de opinie er momenteel toe over te hellen deze op een nabijgelegen vliegveld te positioneren. Overigens beschikken slechts vier van de tien traumacentra over een eigen traumahelikopter.

17


4 Bouwkundige concepten

4.1 Inleiding

deze technieken een diagnose moeten worden gesteld. Bij SEH’s met een hoge turn-over kan het zinnig zijn om voorzieningen voor beeldvormende technieken op de SEH zelf te situeren. Overigens beschikt een ‘crash room’ over het algemeen over eigen, beperkte beeldvormende apparatuur. Om zo nodig zo snel mogelijk de vervolgbehandeling van een patiënt te kunnen inzetten, is het eveneens belangrijk dat er een snelle, hindervrije verbinding is met de operatieafdeling en de voorzieningen voor poliklinische behandeling. Hetzelfde geldt voor de voorzieningen voor high care en intensive care. Deze verbinding kan zowel horizontaal als verticaal zijn gelegd. In enkele recente ziekenhuisontwerpen zijn deze en andere ‘zware’ functies (beeldvormende en nucleaire technieken enz.) gehuisvest in één bouwdeel – een zogenaamd acuut blok. De verticale verbindingen in dit blok worden tot stand gebracht met behulp van liften met voorkeursbediening. Naast de functionele relaties tussen deze functiegroepen liggen aan deze ontwerpkeuze veelal overwegingen met betrekking tot (differentiatie in) installatietechnische en bouwkundige vereisten en afwerkingsniveau ten grondslag. Afhankelijk van de bouwkundig-functionele én organisatorische opzet van het ziekenhuis is het niet ondenkbaar dat een deel van de poliklinische vervolgbehandeling van patiënten op de SEH zelf plaatsvindt. De mogelijkheid hiertoe kan bijvoorbeeld worden gecreëerd door ten opzichte van wat op grond van de turnover zou kunnen worden verwacht, enige extra behandelruimten te programmeren en/of deze zodanig te dimensioneren dat ook poliklinische vervolgbehandelingen er kunnen plaatsvinden. Dit kan leiden tot enige verschuiving van ruimtebudget tussen de betrokken functiegroepen. Waar de omvang van de productie op de SEH er aanleiding toe geeft, kan het voorkomen dat op de SEH ook specifieke onderzoek-/behandelruimten, in het bijzonder voor gynaecologische, oogheelkundige en KNO-verrichtingen worden aangetroffen. Voor de ruimtebehoefte voor deze ruimten kan in principe worden aangesloten bij de bouwmaatstaven spreekuurafdeling,

In dit hoofdstuk wordt aan de hand van praktijkvoorbeelden geïllustreerd op welke wijze de in hoofdstuk 3 beschreven basiskwaliteitseisen ten aanzien van de huisvesting en de condities zijn of worden verwerkt in nieuwbouwplannen voor de spoedeisende hulp. In bijlage 1 wordt in tabelvorm een indicatie gegeven van (de opbouw van) de ruimtebehoefte voor deze functiegroep, die gebaseerd is op de recente adviespraktijk.

4.2 Voorbeelden

In deze paragraaf zijn, in aanvulling op de eerder beschreven basiskwaliteitseisen, aanbevelingen geformuleerd die van toepassing zijn op de spoedeisende hulp. Situering en toegankelijkheid

Een goede bereikbaarheid over de weg voor ambulances en een directe toegang van buiten het ziekenhuis zijn gezien de karakteristieken van de afdeling van groot belang voor een goed functionerende SEH. De ruimtelijke voorzieningen voor de spoedeisende hulp bevinden zich uit oogpunt van toegankelijkheid bij voorkeur op een niveau dat correspondeert met het niveau van de directe toegangen tot de SEH van buitenaf. Als sprake is van een niveauverschil, is het van belang dat de SEH-voorzieningen toegankelijk worden gemaakt door middel van afdoende duidelijke, gebruiksvriendelijke stijgpunten vanaf de begane grond. Dit is vooral essentieel als sprake is van een niveauverschil tussen de SEH en de ambulance-ingang. Wat de situering van de SEH ten opzichte van andere functiegroepen betreft, is vooral de nabijheid van voorzieningen voor beeldvormende technieken van belang. In veel gevallen zal immers met behulp van

19


Afb. 7

De SEH beschikt over een eigen ingang voor patiënten die per ambulance arriveren. Let ook op de aanwezigheid van voorzieningen voor röntgendiagnostiek (Groningen – Martini Ziekenhuis; besteksplan).

hal

lance

ambu

ar ts

atie reanim

er akam traum

atie reanim

y buck

b

delk ehan

o . ehb

mer ipska

ehbo

g

te ruim werk

Afb. 8

Triagekamers fungeren als toegang tot het behandelgedeelte van de SEH, gelegen onder het afgebeelde gebied (Sittard - Maasland Ziekenhuis; schetsontwerp).

wachtruimte

spreek/ triage

spreek/ triage

20


poliklinische behandeling en algemeen orgaanfunctieonderzoek. Vooral buiten kantooruren verloopt de toegang tot de verlosafdeling veelal via de SEH. Een korte, hindervrije verbinding tussen beide heeft dan ook sterk de voorkeur. In sommige recente ontwerpen worden in de nabijheid van de SEH specifieke voorzieningen voor Eerste Harthulp (EHH: opvang, eerste behandeling en observatie) geprogrammeerd.

dat de ruimten door personeel en bezoekers eerder als conflictbevorderend dan als conflictbeperkend kunnen worden ervaren. Healing environment

Veel uitingen van agressie komen (mede) voort uit gevoelens van angst en onzekerheid. De SEH is een plek waar zich dit bij uitstek kan voordoen; patiënten arriveren op de SEH met een gezondheidsprobleem dat door hen als acuut bedreigend wordt ervaren en vaak is op de SEH in eerste instantie niet duidelijk hoe lang de wachttijd zal zijn en hoe de vervolgbehandeling eruit zal zien. Om agressie te beperken, is het daarom raadzaam zoveel mogelijk stressbeperkende elementen te verwerken in de inrichting. Het gaat daarbij niet alleen om de overzichtelijkheid van de indeling, maar zeker ook om de toepassing van natuurlijke materialen, rustgevende kleuren en ‘huiselijke’ inrichtingsdetailleringen. Uiteraard is met deze maatregelen niet alleen het voorkómen van agressie gediend. Het welzijn en het welbevinden van patiënten, begeleiders en personeel is er zeer mee gediend als zij zich bevinden en bewegen in een overzichtelijke, mensvriendelijke omgeving. Vanwege de vaak angstige, onzekere toestand waarin veel patiënten en begeleiders zich bevinden en vanwege de mogelijke confrontatie met pijn en angst bij anderen, is het extra belangrijk dat bij het ontwerp van patiëntgebonden voorzieningen op de SEH voldoende rekening wordt gehouden met aspecten van privacy, niet alleen in visueel, maar ook in auditief opzicht.

Een SEH is zodanig gesitueerd, dat de routing van brancardpatiënten naar andere afdelingen van het ziekenhuis niet door die afdelingen gaat. De entree voor ambulances kan echter wel gemeenschappelijk zijn. Patiënten voor de SEH worden gescheiden gehouden van de overige patiëntenstromen. In de meeste gevallen wordt het ook raadzaam geacht om de routing van ambulancepatiënten en ambulante patiënten van elkaar te scheiden, enerzijds om ervoor te zorgen dat ambulancepatiënten snel en zonder beletsel het hart van de SEH kunnen bereiken, anderzijds om onrust voor overige bezoekers van de SEH te voorkomen. Beveiliging

Bij de bouwkundige opzet van een SEH vormen beveiligingsaspecten een nadrukkelijke overweging. Dit komt deels omdat de afdeling gedurende de avond en de nacht dikwijls de enige toegang tot het ziekenhuis biedt. Daarnaast is de SEH bij uitstek een afdeling waar hevige emoties en agressief gedrag bij patiënten en begeleiders frequent voorkomen. Zeker dit laatste aspect wordt sinds enkele jaren breed ervaren als een aanmerkelijk probleem. Een geschikte, veilige omgeving voor de spoedeisende hulp is gediend met een compacte lay-out met een logische routing en korte looplijnen. Voorts is het van belang dat de personeelsruimten zodanig gesitueerd zijn, dat zowel sprake is van voldoende toezicht op de gang van zaken binnen de voorziening als op verkeer van personen en goederen van en naar de voorziening. In individuele gevallen zullen door de ziekenhuisorganisatie aanvullende technische voorzieningen noodzakelijk worden geacht. Hierbij kan worden gedacht aan surveillance met CCTV-systemen, afgesloten of afsluitbare ruimten voor personeel, op afstand bedienbare deuren enz. Een keerzijde van de toepassing hiervan is

Kinderen, vooral jonge kinderen, vormen een belangrijke, bijzondere en kwetsbare groep onder de bezoekers van SEH’s. Het is van groot belang dat op de SEH ruimtelijke voorzieningen aanwezig zijn die aansluiten op hun belevingswereld en de kinderen afschermen van de hectiek op de rest van de SEH. Bij SEH’s van gemiddelde omvang zal dit betekenen dat aparte behandelruimten en wachtruimte (of een afgeschermd deel van de wachtruimte) beschikbaar zijn. Er zijn ziekenhuizen die ervoor kiezen om de spoedeisende behandeling van kinderen op de kinderafdeling te laten plaatsvinden, indien de aard van de gezondheidsklachten dit toelaat. Kinderen die op de SEH worden gepresenteerd, worden in die gevallen zo snel mogelijk na aankomst naar de kinderafdeling overge-

21


SEH en HAP in het nieuwe Maasland Ziekenhuis te Sittard. SEH en HAP hebben een gemeenschappelijke ingang. Vanaf de zo te zien eveneens gemeenschappelijke eerste wachtruimte vindt vanaf de centrale receptiebalie verwijzing naar één van beide plaats (Sittard – Maasland Ziekenhuis; schetsontwerp).

triage

onderzoeksbank

SEH

.

rec.

melden

ingang SEH / HAP

HAP

22

onderzoeksbank

Afb. 10

onderzoeksbank

Hoe triage ruimtelijk wordt vormgegeven, varieert van ziekenhuis tot ziekenhuis. In de hier afgebeelde 'triagealkoof' met 4 tafels lijken ook behandelingen te worden uitgevoerd (Albert Schweitzer Ziekenhuis locatie Zwijndrecht; schetsontwerp).

onderzoeksbank

Afb. 9


bracht. Een snelle, hindervrije verbinding tussen SEH en kinderafdeling is in die gevallen gewenst.

de met dit systeem samenhangende wijzigingen in patiëntenstromen. In de huidige constellatie is triage een proces dat binnen de SEH door aan de SEH verbonden personeel wordt uitgevoerd. Met het oog op de toekomst is het denkbaar dat in ziekenhuizen waar sprake is van een nauwe samenwerking tussen SEH en HAP, triage een door de eerste en tweede lijn gezamenlijk uitgevoerde ‘poortwachtfunctie’ wordt.

Opgemerkt dient te worden dat uit praktijkervaringen met triagesystemen in Nederland en buitenland naar voren komt dat onzekerheid over het vervolg en het uitblijven van in ieder geval een eerste contact met behandelaars factoren zijn bij het optreden van stress en agressie, die niet moeten worden onderschat. Ziekenhuizen waar een vorm van triage is geïntroduceerd – er vindt zo snel mogelijk na het arriveren van de patiënt een vorm van eerste beoordeling plaats, waarbij een inschatting van de ernst en urgentie van de zorgvraag wordt gemaakt en de uitkomst en consequenties voor het vervolg op de SEH de patiënt worden medegedeeld - melden over het algemeen een daling van het aantal agressie-incidenten.

Enkele aandachtspunten voor individuele ruimten

Ter voorkoming van fouten en ongelukken is het belangrijk dat bij de dimensionering en indeling van crashrooms en behandelkamers aandacht wordt besteed aan ordelijkheid en overzichtelijkheid. Ook is het van belang dat rekening wordt gehouden met voldoende opstelruimte voor apparatuur en opslagruimte in de vorm van kasten e.d. Het opslaan van materiaal in verkeersruimten kan de vrije doorgang belemmeren. Vooral in spoedeisende situaties kan dit tot onaanvaardbare risico’s leiden. Ook voldoende opslagruimte voor opslag van geneesmiddelen – waaronder infuusvloeistoffen – en hulpmiddelen verdient bij het ontwerp van een SEH aandacht. De ruimtebehoefte zal mede afhankelijk zijn van de wijze en frequentie van bevoorraden door de apotheek. Op grotere SEH’s kan het handig zijn een aparte opslagruimte te creëren. Waar op het ziekenhuisterrein ook een RAV aanwezig is en in het algemeen bij grotere SEH’s, kan het voorkomen dat bevoorrading van ambulances plaatsvindt op de opstelplaatsen van de SEH. In dat geval zal hiervoor enige ruimte in of bij de SEH beschikbaar moeten zijn, bijvoorbeeld een ruimte voor opslag/opladen accu’s, medische gassen, geneesmiddelkoffers en infuuskoffers. Verondersteld kan worden dat deze ruimte binnen de reguliere ruimtebehoefte voor de SEH kan worden ingepast.

Ruimtelijke consequenties triage

De implementatie van systematische triage op de SEH kan ruimtelijke consequenties hebben. In de meeste recente ontwerpen waar van triage sprake is, zijn deze nog vrij beperkt. Voornamelijk gaat het om de programmering – afhankelijk van de totale omvang van de SEH – van één of enkele kleine ruimten waar de triage kan plaatsvinden. Op termijn lijkt het waarschijnlijk dat aan deze organisatorische ontwikkeling verdergaande ruimtelijke consequenties verbonden zullen zijn. Enkele ontwerpen uit de praktijk geven hier al een indicatie van. Zo is het goed voorstelbaar dat de centrale rol die het triageproces speelt in het ordenen van de patiëntenstromen, zich in ruimtelijke zin in de lay-out van de afdeling zal gaan vertalen. Mogelijke verdere ruimtelijke aanpassingen kunnen nodig zijn indien op enig moment naast triagesystemen ook – in buitenlandse contexten reeds toegepaste – verdergaande organisatorische wijzigingen worden doorgevoerd. Hierbij kan worden gedacht aan methodieken als ‘See & Treat’ (in de praktijk reeds in ziekenhuizen in Groot-Brittannië toegepast). Hierbij worden ‘eenvoudige’ patiënten na triage direct door een daartoe vrijgesteld team (voornamelijk bestaande uit verpleegkundigen) behandeld, waarna zij de SEH weer kunnen verlaten. Een dergelijk systeem zou daartoe gereserveerde behandelruimten en personeelsvoorzieningen vereisen. Ook zou de logistieke opzet van de betreffende SEH berekend moeten zijn op

Ruimtelijke samenhang met eerstelijns voorzieningen

De toenemende samenwerking tussen eerstelijns en tweedelijns zorgaanbieders vindt op het terrein van de spoedeisende hulp vooral uitdrukking in het groeiend aantal huisartsenposten (HAP’s) dat bij SEH’s op ziekenhuislocaties te vinden is. Een HAP bestaat normaliter uit spreek-/onderzoekkamers voor de dienstdoende huisartsen, een ruimte voor het tele-

23


Afb. 11

Observatoriumfaciliteiten in de nieuwbouw van de Reinier de Graaf Groep, locatie Delft. Let op de gesluisde eenpersoonskamers (schetsontwerp).

observatorium artsenkamer/overlegruimte

1-bedskamer

1-bedskamer

1-bedskamer 4-bedskamer

kamer leiding

2400

verkeer 75.7 m?

teampost

6900

2400

4-bedskamer

teamkamer

typekamer

sanitair

piket

stalling brancards

spreek/onderzoekkamer

4-bedskamer

spoel/berging

doka

stalling rolstoelen

verkeer 2

toil.

Afb. 12

toiletten

1125

26.7 m

verkeer 7.8 m?

Observatorium in de nieuwbouw van het Martini Ziekenhuis te Groningen. Naast patiëntenkamers hebben de ontwerpers ervoor gekozen ook twee grotere observatieruimten op te nemen (besteksplan).

observatie

observatie

arts

medicatie

fam.kamer overl. patiënt hoofd

obs.

24

obs.

obs.

obs.

obs.


foonteam, wachtruimte, receptie/administratie en ondersteunende ruimten. De oorspronkelijke reden voor HAP’s om zich op ziekenhuislocaties te vestigen, is vaak een pragmatische geweest. Te denken valt aan de beschikbaarheid van geschikte huisvesting in een ziekenhuiscomplex, de (relatieve) betaalbaarheid van die huisvesting, veiligheidsoverwegingen, en de over het algemeen goede bereikbaarheid van ziekenhuislocaties, die ook voor de (spoedeisende) huisartsenzorg buiten kantoortijden belangrijk is. Deze pragmatisch gemotiveerde ontwikkeling lijkt recent te zijn uitgegroeid tot een structureel verschijnsel. Voor een deel is hieraan de meerwaarde van de combinatie HAP – SEH, die op veel plaatsen wordt ervaren, niet vreemd. Hoe deze combinatie ruimtelijk/organisatorisch tot uitdrukking komt, is sterk afhankelijk van de condities in elk individueel geval. De terrein- en gebouwsituaties, wens en ervaren noodzaak tot samenwerking, dan wel de gevoelde noodzaak van behoud van autonomie van de eigen organisatie, zorginhoudelijke, organisatorische en financiële overwegingen zijn alle van invloed op de ruimtelijke relatie die al dan niet tussen een SEH en een HAP tot stand wordt gebracht. Deze maatstaven pretenderen niet een visie te geven op de toekomstige ontwikkeling van de relatie HAP – SEH in zorginhoudelijke en organisatorische zin, evenmin beogen zij om een ruimtelijk model voor deze combinatie voor te schrijven. Hieronder worden wel enkele, aan de recente ontwerppraktijk ontleende verschijnselen aangestipt.

Directe verkeersverbinding tussen HAP en SEH

• Voor een deel van de bezoekers aan een HAP zal blijken dat vervolgbeoordeling op de SEH noodzakelijk is (nog afgezien van die bezoekers aan een HAP die voor behandeling naar het ziekenhuis worden doorverwezen). Waar HAP en SEH niet in elkaars directe nabijheid zijn gelegen, wordt de vlotte doorstroming van de betreffende patiënten soms bevorderd door de aanwezigheid van een directe verkeersverbinding tussen HAP en SEH. Gemeenschappelijke wachtruimte

• Op de meeste locaties worden HAP en SEH nog gezien als zodanig aparte entiteiten, dat een eigen wachtruimte voor elk voor de hand ligt. In minstens één recent ontwerp echter is sprake van een gemeenschappelijke wachtruimte, waarvandaan de HAP en triageruimten voor de SEH bereikbaar zijn. De keuze HAP of SEH wordt in dit geval naar het lijkt pas na een eerste wachtperiode en beoordeling gemaakt. Deze opzet biedt veel mogelijkheden wanneer besloten wordt tot verdere organisatorische integratie. Gemeenschappelijk gebruik van spreek-/onderzoekruimten

• Zowel bij de SEH als de HAP speelt de beschikbaarheidsfunctie een belangrijke rol. Bij de programmering van ruimten moet daarom veelal gerekend worden met de piekbelasting. Indien een deel van de spreek-/onderzoekruimten te gebruiken is door HAP én SEH, afhankelijk van waar zich op enig moment een piekbelasting voordoet, zou dit kunnen bijdragen aan efficiënt ruimtegebruik.

Gezamenlijke entree

• In sommige ontwerpen verlopen de toegang tot de HAP en de toegang voor ambulante SEH-patiënten via één ingang. De scheiding van patiëntenstromen (voor zover van toepassing) vindt – al dan niet voorbij een centrale receptie – achter deze ingang plaats. Op deze wijze krijgt het ziekenhuiscomplex één toegang voor spoedeisende zorg, of het nu gaat om eerstelijns of tweedelijns zorgverlening. Dit kan duidelijkheid en overzichtelijkheid bieden aan bezoekers en maakt het houden van toezicht (ook uit oogpunt van veiligheid) eenvoudiger.

Gemeenschappelijk gebruik van ondersteunende ruimten

• In verschillende gevallen worden ondersteunende ruimten (personeelsruimte, facilitaire voorzieningen, sanitair personeel e.d.) gedeeld door HAP en SEH. Het lijkt erop dat de HAP hiermee voordelen kan behalen, waar het om de huisvestingslasten gaat.

25


Aangezien het verblijf van de patiënten kortdurend is, hebben ziekenhuizen en ontwerpers veel vrijheid in het vormgeven van de observatoria. In recente ontwerpen worden zowel een- als meerpersoonskamers en grotere observatiezalen aangetroffen. Waar de schaalomvang van het ziekenhuis en/of de SEH daar aanleiding toe geeft, biedt het voordelen om, met het oog op mogelijk besmettelijke patiënten (MRSA e.d.) ook één of meer gesluisde isolatieobservatieruimten te realiseren. Het gebruik van het observatorium blijft niet altijd beperkt tot het ziekenhuis. Ook huisartsen kunnen patiënten ter observatie hiernaartoe verwijzen. Het doel van het verblijf is in essentie hetzelfde, de toegangsroute verschilt. Het is voorstelbaar en in de praktijk ook waarneembaar dat sommige observatoria gezamenlijk gebruikt worden door ziekenhuisorganisatie en HAP.

Observatoria

Faciliteiten voor kortdurende observatie van nieuwe patiënten vormen een steeds gebruikelijker onderdeel van ziekenhuizen. Hoewel vaak niet uitsluitend daarvoor functionerend, worden ze veelal als onderdeel van of in de directe nabijheid van de SEH gerealiseerd. In recente ontwerpen voor nieuwbouw en renovatie worden ook in SEH’s van beperkte omvang dergelijke observatiefaciliteiten (uiteraard in proportie tot de totale omvang van de SEH en het ziekenhuis) gerealiseerd. In observatoria kunnen patiënten, voornamelijk patiënten die via de SEH het ziekenhuis binnenkomen, voor een periode van enkele uren tot maximaal 24 uur worden opgenomen, zodat in de relatief veilige context van het ziekenhuis het verloop van de gezondheidstoestand kan worden gemonitord, aan de hand waarvan besluitvorming over de vervolgbehandeling kan plaatsvinden. Naast voor de SEH in het algemeen, functioneren observatoria ook vaak als toeloopvoorziening naar de hartbewakingsunit.

26


5 Financiële aspecten

In de bouwmaatstaven algemeen ziekenhuis (de ‘paraplumaatstaf’), waarin de samenhang tussen de maatstaven voor de verschillende ziekenhuisfuncties is aangegeven en de basiskwaliteitseisen zijn beschreven op het niveau van het ziekenhuis als geheel, is uiteengezet op welke wijze het investeringskostenkader voor de nieuwbouw van een ziekenhuis wordt bepaald en hoe daar in de praktijk mee wordt omgegaan. Het investeringskostenkader voor de nieuwbouw van een ziekenhuis wordt bepaald door twee grootheden, de normatieve vloeroppervlakte en de nieuwbouwprijs per m2. Voor beide grootheden zijn in de Regeling bouwmaatstaven kengetallen opgenomen.

ningen voor spoedeisende hulp liggen 20% hoger dan de in de Regeling opgenomen kostennorm voor de nieuwbouw van een algemeen ziekenhuis als geheel. Hierbij zijn de kosten voor infrastructurele voorzieningen inbegrepen. Deze kostennormen zijn indicatief. Zij vormen enerzijds een referentiekader voor de opbouw en beoordeling van de bouwkosten van een nieuwbouwplan van een ziekenhuis, anderzijds een referentiekader voor die situaties waarin een ziekenhuisorganisatie een bepaalde ziekenhuisfunctie in nieuwbouw wil realiseren. De kostennormen worden jaarlijks via de Bouwkostennota aangepast. De onderhavige bouwmaatstaven leiden op macroniveau niet tot hogere kosten.

De in de Regeling opgenomen nieuwbouwprijs per m2 betreft een gemiddelde, waarin zowel de dure m2 (bijvoorbeeld voor de operatieafdeling, laboratoria) als de goedkope m2 (bijvoorbeeld voor kantoorvoorzieningen) zijn opgenomen. In de specifieke maatstaven met basiskwaliteitseisen voor de verschillende ziekenhuisfuncties zijn de gedifferentieerde kostennormen voor de betreffende functies opgenomen. Deze gedifferentieerde kostennormen kunnen als uitgangspunt dienen in situaties waarin een ziekenhuisorganisatie voornemens is om alleen bepaalde ziekenhuisfuncties in nieuwbouw te realiseren. De normatieve kosten voor de nieuwbouw van voorzie-

27


Bijlage 1 Resumé ruimtebehoefte

In tabel 7 is een overzicht gegeven van de mogelijke ruimtebehoefte voor voorzieningen voor spoedeisende hulp. De onder ‘standaard’ vermelde nuttige oppervlakten zijn niet normatief bedoeld, maar geven een indicatie voor het bepalen van het investeringsbudget. In bijlage 5 is aangegeven hoe de bruto vloeroppervlakte wordt berekend.

Tabel 7

Mogelijke ruimten spoedeisende hulp nuttige oppervlakte in m2 omschrijving van de ruimte

standaard

basiskwaliteitseis

ambulancehal (bij één ambulance:)

40

40

wachtruimten, toiletten patiënten

8/ ond.1 + 8

opmerkingen

algemene voorzieningen 30 m2 extra per ambulance meer

receptie/ registratie/ administratie, werkruimten, personeelsruimten observatorium verblijfsruimte(n) familie afscheidsruimte spoel- en bergruimten

10/ ond.1 +50 12/ bed 14

per ruimte

14 6/ ond.1 + 8

onderzoek/ behandeling triageruimte

10


32

30


16

12

gipskamer

24

18


multifunctionele sanitaire ruimten

8

ruimte beeldvormende diagnostiek

PM

Zie bouwmaatstaven beeldvormende en nucleaire technieken.

spreekkamers 1

14

per kamer

per onderzoek-/behandelruimte (excl. gipskamer).

Indien de productieomvang en de complexiteit van de SEH specifieke onderzoek-/behandelruimten (bijvoorbeeld voor gynaecologie, oogheelkunde of KNO) noodzakelijk maken, kan per dergelijke ruimte worden uitgegaan van 24 m2 nuttige oppervlakte.

28


Bijlage 2 Additionele voorzieningen traumazorg in traumacentra 1 Inleiding

landelijk in 2000). Voor de bepaling van de benodigde additionele ruimtelijke voorzieningen is echter niet de gemiddelde capaciteitsbehoefte, maar de maximale capaciteitsbehoefte van belang. De traumacentra hebben een beschikbaarheidsfunctie, die te allen tijde moet kunnen worden vervuld. Op grond van ervaringsgegevens kan deze maximale capaciteitsbehoefte worden vertaald naar de mogelijkheid om drie zeer ernstige ongevalspatiënten tegelijk te kunnen behandelen. Om efficiencyverlies in verband met de beschikbaarheidsfunctie te beperken, zullen deze ruimten over het algemeen ook voor de ‘gewone’ SEH-patiënten worden gebruikt. De functie als traumacentrum vereist echter dat de capaciteit vrij moet kunnen worden gemaakt wanneer zich een ernstige traumapatiënt aandient.

In 1999 zijn door de Minister van VWS tien ziekenhuizen – academische ziekenhuizen en drie topklinische algemene ziekenhuizen – aangewezen als traumacentrum zoals omschreven in de Beleidsvisie traumacentra ex artikel 8 van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (WBMV). Vier van deze traumacentra dragen zorg voor de inzet van een mobiel medisch team (MMT) met een traumahelikopter. Sindsdien zijn de traumacentra operationeel. Op grond van de optiek op en evaluaties van hun functioneren, zoals die onder andere meest recentelijk door het College voor Zorgverzekeringen zijn gedaan, kan worden geconstateerd dat de traumacentra zijn uitgegroeid tot een structureel onderdeel van de acute curatieve zorg. In deze bijlage is aangegeven op welke punten de vereisten van een ex WBMV aangewezen traumacentrum die van een gewone afdeling spoedeisende hulp (SEH) te boven gaan. Deze extra ruimtebehoefte vloeit rechtstreeks voort uit de aanwijzing ex WBMV en kan dus in principe bij niet als traumacentrum aangewezen ziekenhuizen niet aan de orde zijn. De in deze bijlage beschreven ruimtebehoefte is van toepassing op zowel de aangewezen algemene als de aangewezen academische ziekenhuizen. De consequenties van de aanwijzing als traumacentrum voor andere afdelingen van het ziekenhuis vallen buiten het kader van deze maatstaven.

3 Ruimtelijke voorzieningen traumazorg Vergeleken met de ruimtebehoefte van een reguliere SEH (van willekeurig welke omvang) heeft het hiervoor genoemde vereiste voor de beschikbare capaciteit van een traumacentrum directe consequenties voor de ambulancehal en de grote onderzoek- en behandelruimten (ook wel traumakamers of crashrooms genoemd). Deze additionele ruimtebehoefte wordt hierna beknopt beschreven. Ambulancehal

Een ambulancehal van een traumacentrum zal plaats moeten bieden aan ten minste vier gelijktijdig aanwezige ambulances, om de te verwachten piekbelasting verantwoord te kunnen opvangen.

2 Traumazorg in traumacentra Traumazorg zoals bedoeld in de Beleidsvisie traumazorg betreft de zorg voor de zeer ernstige ongevalspatiënten met meervoudig, veelal levensbedreigend letsel. Ook na concentratie van deze zorg in tien centra is het aantal zeer ernstige traumapatiënten ten opzichte van het totale aantal ongevals-/ spoedeisende-hulppatiënten klein (circa 4.800 patiënten

Grote onderzoek- en behandelruimten (traumakamers)

Om tegelijkertijd drie ernstige ongevalspatiënten te kunnen behandelen, zal een traumacentrum over drie traumakamers moeten beschikken. Om de impact van piekbelasting met traumaslachtoffers op het reguliere zorgproces op de SEH te beperken, is het goed voor-

29


stelbaar dat een traumacentrum over meer dan dit aantal traumakamers beschikt.

ruimte gewenst waar men zich verzamelt voor vertrek. Voor alle MMT’s is een ruimte gewenst waar hulpmiddelen en dergelijke ten behoeve van het team worden opgeslagen. • Alle traumacentra moeten beschikken over een helikopterlandingsplaats, zodat traumahelikopters er in voorkomende gevallen kunnen landen. Het is belangrijk dat deze landingsplaats een snelle, hindervrije verbinding met de SEH heeft. • Naast de beschikbaarheid van röntgenapparatuur op of in de directe nabijheid van de afdeling zoals die ook op reguliere SEH’s gewenst is, heeft het in traumacentra over het algemeen de voorkeur dat ook een computertomograaf (CT ) op de afdeling beschikbaar is. • Ten opzichte van reguliere SEH’s zal behoefte bestaan aan extra ruimte ten behoeve van familie en begeleiders.

Andere ruimten

• Onderscheid moet worden gemaakt tussen een paraat en een beschikbaar mobiel medisch team (MMT). Een paraat MMT heeft geen andere taken en is op afroep beschikbaar om uit te rukken. De inzet van parate MMT’s geschiedt in principe per traumahelikopter. In de huidige situatie kunnen deze vliegen van 7.00 tot 19.00 uur, mits de weersomstandigheden het toelaten. Voor parate MMT’s is verblijfsruimte gewenst. Een beschikbaar MMT bestaat uit mensen die een reguliere dienst draaien in het ziekenhuis of thuis bereikbaar zijn en voor MMT-taken kunnen worden opgeroepen, waarbij thans nog een oproeptijd van 15 minuten geldt. De inzet van beschikbare MMT’s is over het algemeen grondgebonden. Voor een beschikbaar MMT is een

Tabel 8

Additionele ruimtebehoefte traumacentra nuttige oppervlakte in m2 omschrijving van de ruimte

standaard

basiskwaliteitseis

130

40

opmerkingen

algemene voorzieningen ambulancehal verblijfsruimte(n) familie ruimte mobiel medisch team

28 1

overige ruimten overeenkomstig spoedeisende hulp (tabel 7)

12

onderzoek/ behandeling

1

grote onderzoek-/behandelruimten (3)

135

ruimte computertomograaf

PM

30

per ruimte

Dit betreft een ruimte voor een beschikbaar MMT. Voor een paraat MMT zullen uitgebreidere, van geval tot geval te bepalen

ruimtelijke voorzieningen aanwezig moeten zijn.

30


Bijlage 3 Richtwaarden mogelijke productie per ruimte

In tabel 9 zijn referentiewaarden opgenomen voor de haalbare productie in behandelingen per jaar voor de tot de SEH behorende onderzoek-/behandelvoorzieningen. Deze waarden hebben nadrukkelijk geen normerend karakter. Ze zijn bedoeld om ziekenhuizen en hun adviseurs een instrument aan te reiken waarmee in geval van nieuwbouw of renovatie van een SEH – vooral in de vroege ontwerpstadia – aan de hand van bekende productiegegevens een eerste indicatie kan worden gekregen van het aantal te programmeren ruimten.

Tabel 9

Referentiewaarden productie per ruimte in vigerende maatstaven type behandelkamer

aantal

grote onderzoek-/behandelruimte (crashroom)

min. 3.000


min. 4.000

specifieke onderzoek-/behandelruimte

ca. 3.500

(gynaecologie, oogheelkunde, KNO) gipskamer (per behandeltafel)

3.000 - 3.500

Opgemerkt wordt dat in het geval van de SEH, richtwaarden voor de productie per ruimte slechts een beperkte waarde hebben waar het gaat om de op basis van productiegegevens indicatief te verwachten omvang van de functiegroep. Gezien de acute aard van de te verlenen zorg, zullen de ruimtelijke voorzieningen over het algemeen zijn afgestemd op de op enig moment maximaal te leveren productiecapaciteit, in plaats van op de gemiddelde productiecapaciteit. Voor referentiewaarden voor de optimaal haalbare productie voor beeldvormende technieken wordt verwezen naar de betreffende bouwmaatstaven. Hierbij dient te worden aangetekend dat voorzieningen voor beeldvormende technieken op de SEH voor een belangrijk deel een beschikbaarheidsfunctie vervullen. Dit houdt in dat rekening moet worden gehouden met een aanzienlijk lagere dan optimaal haalbare productie.

31


Bijlage 4 De acute zorgketen

Bij de verlening van acute zorg is de gehele zorgketen van preklinische, klinische en postklinische organisaties en instellingen betrokken. De afdeling spoedeisende hulp (SEH) vormt de (voornaamste) toegangspoort tot en eerste fase van het klinische deel van de acute somatische zorg. Als zodanig vormt de SEH het aangrijpingspunt voor de verticale relaties van het ziekenhuis met de andere betrokken organisaties en instellingen binnen de acute zorgketen.

Voornaamste betrokkenen bij de preklinische stappen zijn de huisartsenzorg en de ambulancezorg. De huisartsenzorg is op verschillende manieren in de acute zorg verweven. Acute medische zorg maakt onderdeel uit van het standaard takenpakket van huisartsen. De huisarts vormt als verwijzer een belangrijke toegangspoort tot de klinische acute zorg, wanneer het gaat om acute zorgvragen die niet tot het terrein van de traumazorg en zorg bij op korte termijn levensbedreigende aandoeningen in engere zin behoren. De functionele relatie tussen huisartsenzorg en spoedeisende hulp vindt met name buiten kantoortijden in toenemende mate uitdrukking in de fysieke aanwezigheid van huisartsenposten (HAP’s) bij of als onderdeel van SEH’s. Ambulancezorg wordt gecoördineerd door Meldkamers Ambulancezorg (MKA’s) en uitgevoerd door ambulancediensten. Vooruitlopend op de verwachte inwerkingtreding van de Wet ambulancezorg in 2005 worden CPA’s en ambulancediensten steeds meer samengevoegd tot regionale ambulancevoorzieningen (RAV’s), waarvan er uiteindelijk 24 zullen zijn en die – bij de huidige stand van beleidsvorming – zullen functioneren op grond van door VWS te verstrekken tijdelijke vergunningen. De functionele relatie tussen de ambulancezorg en de SEH is vooral gelegen in de communicatie en informatieoverdracht die moet plaatsvinden tussen meldkamer, ambulance en ziekenhuis om een efficiënte routing van ambulancepatiënten te waarborgen en om het ziekenhuis in staat te stellen om – vooruitlopend op het arriveren van de patiënt – apparatuur, personeel en ruimtelijke voorzieningen zoveel mogelijk in gereedheid te brengen.

Het gehele, ketenbrede acute zorgproces kan worden samengevat in de 10 stappen van het SMH-proces (Spoedeisende Medische Hulpverlening): 1. 2. 3. 4. 5. 6.

omstanderhulp en alarmering; verplaatsen hulpverlening naar de patiënt; beoordeling/triage van patiënten; verlenen primaire (extramurale) medische hulp; vervoer patiënt naar ziekenhuis; opvang op SEH, inclusief medisch-specialistische hulp; 7. operatie; 8. intensieve zorg; 9. verpleging en ontslag; 10. revalidatie. De SEH in het ziekenhuis vormt stap 6 van de zorgketen. Opgemerkt wordt dat in principe alleen wanneer sprake is van (ernstige) traumata alle 10 stappen worden doorlopen. Zo zullen de eerste 5 stappen van het SMHproces niet zinnigerwijs van toepassing zijn op patiënten die zich eigener beweging op een SEH presenteren. De beoordeling van de zorgbehoefte vindt in die gevallen pas op de SEH plaats. Of na de opvang en primaire behandeling op de SEH een verder klinisch traject volgt (stappen 7 tot en met 10) en hoe dat traject er exact uitziet, is afhankelijk van de ernst en aard van het letsel of de aandoening. In veel gevallen kan met de behandeling op de SEH worden volstaan.

32


Bijlage 5 Vloeroppervlakten volgens NEN 2580

In het schema hieronder is de relatie tussen de diverse vloeroppervlakten overeenkomstig NEN 2580 weergegeven. Schema vloeroppervlakten volgens NEN 2580

nuttige oppervlakte, volgens bouwplan

nuttige oppervlakte, geprogrammeerd ontwerpverliezen

netto vloeroppervlakte

verkeersoppervlakte

bruto vloeroppervlakte

installatieoppervlakte constructieoppervlakte

tarra vloeroppervlakte

ruimten lager dan 1,5 m

De bruto vloeroppervlakte van ruimtelijke voorzieningen voor spoedeisende hulp wordt als volgt berekend: *totale nuttige oppervlakte, geprogrammeerd

100%

*ontwerpverliezen

ca.

Totale nuttige oppervlakte volgens bouwplan *verkeersoppervlakte1) *installatie-oppervlakte

4%

104%

}

hierover:

ca.

20-25%

t.o.v. nuttige opp. volgens bouwplan

Totale netto vloeroppervlakte

ca.

125-130%

t.o.v. nuttige opp., geprogrammeerd

*tarra vloeroppervlakte (constructie) hierover:

ca.

Totale bruto vloeroppervlakte, afgerond

10%

140%

(betreft uitsluitend aan alle zijden omsloten en

t.o.v. netto vloeropp.

t.o.v. nuttige opp., geprogrammeerd

overdekte oppervlakte, conform NEN 2580) 1

Betreft uitsluitend afdelingsverkeer. Hoofdverkeersruimte van het ziekenhuis is hier niet bij inbegrepen.

33


Bijlage 6 Relevante bouwmaatstaven en referentiekaders

De bouwmaatstaven beperken zich tot de ruimtelijke voorzieningen voor de functie die een zorgaanbieder aan patiënten moet of kan leveren. Bij de realisatie van dergelijke voorzieningen is echter ook aandacht nodig voor andere aspecten die samenhangen met, of een gevolg zijn van de bouw. In dit verband volgt hieronder een opsomming van de publicaties van het Bouwcollege die ook voor de ruimtelijke voorzieningen voor de spoedeisende hulp relevant zijn.

• Bouwkostennota 2005 (Cbz rapport d.d. mei 2005). • Bouwmaatstaven ten behoeve van nieuwbouwplannen voor algemene en kantoorruimten (Cbz rapportnummer 0.81). • Operatieafdeling. Bouwmaatstaven voor nieuwbouw (Cbz-rapportnummer 0.115) • Spreekuurafdeling, poliklinische behandeling en algemeen orgaanfunctieonderzoek. Bouwmaatstaven voor nieuwbouw (Cbz-rapportnummer 0.116). • Verlosafdeling. Bouwmaatstaven voor nieuwbouw (Cbz-rapportnummer 0.118) • Voorzieningen voor ziekenhuisverpleging. Bouwmaatstaven voor nieuwbouw (Cbz-rapportnummer 0.113).

• Algemeen ziekenhuis. Bouwmaatstaven voor nieuwbouw (Cbz rapportnummer 0.107). • Beeldvormende en nucleaire technieken. Bouwmaatstaven voor nieuwbouw (Cbz rapportnummer 0.117). • Binnenmilieu en installatietechniek in de zorgsector. Bouwmaatstaven voor nieuwbouw (Cbz rapportnummer 0.109).

34


Bijlage 7 Literatuur

• Bouwels, P. en P. Sterk: Triage op de Spoedeisende hulp: 2002. • College voor Zorgverzekeringen: Evaluatie beleidsvisie traumazorg: eerste inventarisatie stand van zaken: Amstelveen 2004. • College voor Zorgverzekeringen: Voorbij ‘het gouden uur’ – Evaluatie beleidsvisie traumazorg 2004: Zoetermeer 2005. • Foekema, H. en C. Hendrix: Spoed moet goed: Een onderzoek naar de spoedeisende zorg: TNS NIPO 2005. • Huddy, Jon: Emergency Department Design: a practical guide to planning for the future. • Inspectie voor de Gezondheidszorg: Spoedeisende hulpverlening: Haastige spoed niet overal goed: Den Haag 2004. • Inspectie voor de Gezondheidszorg: Huisartsenposten in Nederland: Den Haag 2004. • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO: Conceptrichtlijn versie 2: Triage op de Spoedeisende Hulp: Utrecht, 2004. • Mackaway-Jones, K.: Triage voor de spoedeisende hulp: Nederlandse vertaling 2002. • Ministeries van VWS en BZK: Met zorg verbonden. Deel 11: Traumazorg. Den Haag 1997. • Ministerie van VWS: Circulaire traumacentra. Stcrt. 13 oktober 1998. • Ministerie van VWS: Evaluatierapport traumazorg: brief de dato 13 juni 2002 in reactie op Evaluatierapport traumazorg van het College voor Zorgverzekeringen. • Ministerie van VWS: Beleidsvisie acute zorg: Den Haag 2003. • Ministerie van VWS: Ambulancezorg: brief de dato 10 oktober 2003. • Ministerie van VWS: Referentiekader spreiding en beschikbaarheid ambulancezorg: brief de dato 4 juni 2004. • Ministerie van VWS: Kabinetsstandpunt RVZ-advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg: brief de dato 10 juni 2004. • Nederlands Normalisatieinstituut: NEN 1010/ 3134. Electrische veiligheid in medisch gebruikte ruimten. Delft. • Nederlands Normalisatie-Instituut: NEN 2580. Oppervlakten en inhouden van gebouwen. Termen, definities en bepalingsmethoden. Delft 1997.

35


• Nederlands Normalisatie-Instituut: NEN 3087. Visuele ergonomie in relatie tot verlichting: principes en toepassingen. Delft 1991. • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen: Spoedeisende Hulp Arts: Functie en opleiding: Tilburg, 2002. • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen e.a.: De Spoedeisende Hulp Arts: Nationaal Opleidingsplan: Tilburg 2003. • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie: Traumatologie in perspectief. Beleidsplan 2004. • NHS Estates: Health Building Notes 22: Accident and Emergency facilities for adults and children: 2004. • NHS Modernisation Agency: See and Treat: 2002. • NHS Modernisation Agency: The Spread of See and Treat: 2004. • Parker, L. : Making See and Treat Work for Patients and Staff: 2004. • Project Versterking Ambulancezorg: Referentiekader spreiding en beschikbaarheid ambulancezorg: 2004. • Raad voor Gezondheidsonderzoek: Advies onderzoek traumazorg: Den Haag 2002. • Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: Acute zorg: Zoetermeer 2003. • Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: Acute zorg: Achtergrondstudies: Zoetermeer 2003. • Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg: Zoetermeer 2003. • Wijk, M., J. Drenth, M. van Ditmarsch: Handboek voor Toegankelijkheid. Vijfde druk, Doetinchem 2003. ISBN 90-6228-460-4.

Literatuur met betrekking tot ‘healing environment’ • Canter, David, en Terence Lee: Psychology and the built environment. The Architectural Press Ltd., Londen 1974. • Carpman, Janet: Design that cares, planning health facilities for patients and visitors. American Hospital Publishing 1993. • Hoekstra, E., et al.: Ruimte voor patiënten. Bouwen aan ziekenhuizen vanuit patiëntenperspectief. Stichting Architectenonderzoek Gebouwen Gezondheidszorg (STAGG). Amsterdam 2002.

36


• Proshansky, Harold M, William H. Ittelson and Leanne G. Rivlin: Environmental Psychology. Man and his physical setting. New York 1970. • Stouffer, J.: Integrating Human Centered Design Principals in Progressive Health Care Facilities, in Dilani, A. (ed.): Design and Health – the Therapeutic Benefits of Design. Stockholm 2001, 285–292. • Ulrich, R.S.: Effects of Health Facility Interior Design on Wellness: Theory and Scientific Research. Journal of Healthcare Design (1991) III, 97-109. • Ulrich, R.S.: How Design Impacts Wellness. Healthcare Forum Journal (1992) 20, 20-25. • Ulrich, R.S.: Evidence Based Environmental Design for Improving Medical Outcomes. Proceedings of the Conference “Healing by Design: Building for Health Care in the 21st Century” Montreal (2000), 3.1-3.10. • Ulrich, R.S.: Effects of Healthcare Environmental Design on Medical Outcomes, in Dilani, A. (ed.): Design and Health – the Therapeutic Benefits of Design. Stockholm 2001, 49-59. • Zeisel, John: Inquiry by design. Cambridge University Press 1984-’86.

37


Bijlage 8 Verantwoording voorbeeldprojecten en illustraties

Afbeelding nr.:

Titel locatie, instelling, architect, fotograaf

1

Schiedam – Vlietland Ziekenhuis EGM Architecten, Dordrecht

2, 9

Zwijndrecht – Albert Schweitzer Ziekenhuis EGM Architecten, Dordrecht

3, 11

Delft – Reinier de Graaf Groep awgEGM Architecten, Rotterdam

4

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), De Bilt

5, 7, 12

Groningen – Martini Ziekenhuis Burger Grunstra architecten adviseurs, Alkmaar

6, 8, 10

Sittard – Orbis (Maasland Ziekenhuis) Bonnema Architecten, Hardegaryp

38


Regeling bouwmaatstaven voor spoedeisende hulp

Regeling College bouw ziekenhuisvoorzieningen tot vaststelling van bouwmaatstaven ten behoeve van nieuwbouwplannen voor spoedeisende hulp, goedgekeurd door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, gelet op artikel 15a van de Wet ziekenhuisvoorzieningen, besluit: Artikel 1 Ten behoeve van nieuwbouwplannen voor spoedeisende hulp worden bouwmaatstaven vastgesteld, welke een nadere omschrijving inhouden van de in artikel 15, tweede lid, van de Wet ziekenhuisvoorzieningen genoemde criteria. Deze bouwmaatstaven, nader omschreven in het bij deze regeling gevoegde rapport, treden in de plaats van de tot dusver geldende bouwmaatstaven voor spoedeisende hulp en traumazorg (bijlage 1.32) en worden opnieuw als bijlage 1.32 toegevoegd aan de Regeling bouwmaatstaven Wet ziekenhuisvoorzieningen. De tot dusver geldende bijlage 1.32 en de daarin opgenomen bouwmaatstaven voor spoedeisende hulp en traumazorg, door het College voor ziekenhuisvoorzieningen vastgesteld op 20 december 1999 en door de Minister van VWS goedgekeurd op 3 november 2000, komen hiermee te vervallen. Artikel 2 Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na dagtekening van de Staatscourant waarin mededeling van de terinzagelegging van de bouwmaatstaven bij het College bouw ziekenhuisvoorzieningen wordt gedaan. Artikel 3 Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling bouwmaatstaven voor spoedeisende hulp.

Aldus vastgesteld in de vergadering van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen d.d. 27 juni 2005. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 16 augustus 2005 de bouwmaatstaven voor spoedeisende hulp goedgekeurd, gelet op zijn bevoegdheid in artikel 15a, tweede lid, van de Wet ziekenhuisvoorzieningen.

41


Toelichting

Bouwmaatstaven voor spoedeisende hulp (1.32)

In het kader van zijn taak bouwmaatstaven te ontwikkelen heeft het Bouwcollege, ter vervanging van de tot dusver geldende maatstaven voor spoedeisende hulp en traumazorg, nieuwe bouwmaatstaven ten behoeve van nieuwbouwplannen voor spoedeisende hulp vastgesteld. De oude bouwmaatstaven voor spoedeisende hulp en traumazorg werden op 20 december 1999 door het toenmalige College voor ziekenhuisvoorzieningen vastgesteld en door de Minister van VWS goedgekeurd op 3 november 2000. Deze oude bouwmaatstaven maakten als bijlage 1.32 deel uit van de Regeling bouwmaatstaven WZV. Hoewel deze oude maatstaven met de inwerkingtreding van de onderhavige regeling zijn komen te vervallen, maken de nieuwe bouwmaatstaven voor spoedeisende hulp opnieuw als bijlage 1.32 deel uit van de Regeling bouwmaatstaven WZV. Het nummer van de bijlage (1.32) wijzigt met de komst van deze nieuwe bouwmaatstaven derhalve niet.

Algemeen

De bevoegdheid van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (het Bouwcollege) tot vaststelling van bouwmaatstaven is geregeld in artikel 15a van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV). De bouwmaatstaven behoeven, alvorens van kracht te worden, goedkeuring van de Minister. De bouwmaatstaven zijn een nadere uitwerking van de wettelijke criteria van bouwkundig-functionele doelmatigheid, noodzakelijkheid van de bestanddelen en verantwoorde tariefsgevolgen. In het kader van de overgangsbepalingen van de Wet uitvoeringsorganen volksgezondheid zijn de in het Besluit bouwmaatstaven WZV door de Minister vastgestelde bouwmaatstaven op grond van artikel 15, vierde lid oud, WZV, gelijkgesteld met door de Minister goedgekeurde maatstaven op grond van artikel 15a WZV. Nadien zijn deze bouwmaatstaven, tezamen met een aantal nieuw vastgestelde maatstaven, opgenomen in de door het Bouwcollege vastgestelde ‘Regeling bouwmaatstaven Wet ziekenhuisvoorzieningen’ (Stcrt. 2001, nr. 21). Het criterium van de bouwkundig-functionele doelmatigheid is uitgewerkt in specifieke bouwmaatstaven voor categorieën van voorzieningen of onderdelen daarvan (maatstafrapporten), welke zijn opgenomen in bijlagen bij de regeling. De specifieke maatstaven zijn in beginsel geformuleerd overeenkomstig de methodiek van het Bouwbesluit behorende bij de Woningwet, namelijk in de vorm van prestatie-eisen waar ruimten of gebouwdelen aan moeten voldoen. Van deze prestatie-eisen kan worden afgeweken, mits wordt aangetoond dat de gekozen oplossing tot een kwalitatief tenminste gelijkwaardig resultaat leidt. Een bouwinitiatief moet binnen de geldende kostennormen worden gerealiseerd. Deze kostennormen zijn opgenomen in het algemeen deel van de Regeling bouwmaatstaven WZV en worden jaarlijks geactualiseerd. De kostennormen zijn eveneens opgenomen in de jaarlijks door het Bouwcollege gepubliceerde Bouwkostennota.

De spoedeisende hulp vormt een multidisciplinaire afdeling binnen de ziekenhuisorganisatie, die zich bezighoudt met het onderzoek, de beoordeling en primaire behandeling van patiënten die zich presenteren met een door de patiënt en/of de verwijzend zorgverlener (meestal eerstelijns) als acuut ervaren zorgvraag. De zorgvragen die op de spoedeisende hulp aan de orde komen, behelzen feitelijk (vrijwel) het hele spectrum van de acute zorg. Op hoofdlijnen kunnen drie categorieën worden onderscheiden: de traumazorg in engere zin; patiënten met op korte termijn levensbedreigende aandoeningen, niet vallend onder het begrip traumazorg; en spoedeisende verwijzingen van patiënten met niet-levensbedreigende aandoeningen, waarbij desondanks naar het oordeel van de zorgverlener en/of zorgvrager specialistische beoordeling (en behandeling) op de afdeling spoedeisende hulp noodzakelijk is om ernstige gezondheidsgevolgen te voorkomen. In de maatstaven zijn basiskwaliteitseisen op het niveau van toegankelijkheid, de ruimtelijke relaties en de ruimtelijke voorzieningen opgenomen die het minimaal noodzakelijke kwaliteitsniveau beschrijven. Voorts worden basiskwaliteitseisen gesteld aan de technische voorzieningen.

42


De maatstaven zijn flexibel opgezet zodat, gegeven de basiskwaliteitseisen, diverse oplossingen mogelijk zijn binnen de gestelde kaders. Het is niet de bedoeling met deze maatstaven een specifiek model voor de organisatie van ruimtelijke voorzieningen voor spoedeisende hulp voor te schrijven. Wel geven ze de zorginhoudelijke voorwaarden met hun ruimtelijke consequenties aan waaraan bij het ontwikkelen van dergelijke voorzieningen moet worden voldaan. Voor de nieuwbouw van voorzieningen voor spoedeisende hulp liggen de normatieve kosten circa 20% hoger dan de in de Regeling opgenomen kostennorm voor de nieuwbouw van een algemeen ziekenhuis als geheel. Dit percentage is een indicatief richtgetal. Deze richtgetallen vormen een referentiekader voor de opbouw en beoordeling van de bouwkosten van een nieuwbouwplan van afzonderlijke afdelingen van een ziekenhuis. De bouwmaatstaven voor spoedeisende hulp liggen ter openbare inzage bij het Bouwcollege te Utrecht. Deze bouwmaatstaven zijn verkrijgbaar bij het Bouwcollege en te raadplegen op www.bouwcollege.nl

Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, de voorzitter, drs. R.L.J.M. Scheerder de algemeen secretaris, mr. T. Vroon

43


Spoedeisende hulp Referentiekader voor bestaande bouw

Vastgesteld

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 27 juni 2005

45


Inhoudsopgave

1 Inleiding

49

2 Basiskwaliteitseisen bestaande bouw 2.1 Inleiding 2.2 Algemene eisen 2.3 Huisvesting 2.3 Technische voorzieningen (condities) 2.4 Veiligheid en beveiliging

51 51 51 52 52 53

47


1 Inleiding

Dit referentiekader heeft betrekking op bestaande voorzieningen voor spoedeisende hulp in een ziekenhuis. De referentiekaders voor bestaande gezondheidszorggebouwen zijn bedoeld als hulpmiddel bij het beheren van het tot een zorginstelling behorend gebouwenbestand, dan wel het evalueren en beoordelen van de kwaliteit daarvan. Dit referentiekader beschrijft het noodzakelijke kwaliteitsniveau van de bestaande gezondheidszorggebouwen in de vorm van minimumeisen, de basiskwaliteitseisen. Het referentiekader heeft vooral betrekking op zorginhoudelijke en functionele aspecten en kan worden gezien als een aanvulling op het Bouwbesluit (Woningwet), dat een meer technisch karakter heeft. De maatstaven voor bestaande bouw kunnen ook een zogenaamde ‘kenbron’ vormen voor invulling van het begrip ‘verantwoorde zorg’, waaronder begrepen een verantwoorde accommodatie, uit de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kzi). Referentiekaders geven informatie over en een verantwoording van de criteria voor het bepalen van de gebouwkwaliteit. Van de toepassing op bestaande gezondheidszorgvoorzieningen wordt gebruik gemaakt bij het beoordelen van de noodzaak of behoefte aan vergunningplichtige bouw, de toetsing van een langetermijnhuisvestingsplan, de monitoring van de gebouwkwaliteit van zorginstellingen en de raming van de (macro-)bouwbehoefte. De criteria voor bestaande bouw geven een kwaliteitsniveau weer waaronder de zorginstelling bouwkundige ingrepen zou moeten treffen om de staat van de gebouwen op een verantwoord peil te brengen. Toepassing op een individuele instelling geeft de renovatiemogelijkheden weer. De referentiekaders omkaderen de mogelijkheid tot indiening van vergunningsaanvragen door de gebouwtoestand van de individuele instelling te confronteren met de criteria van de referentiekaders.

49


2 Basiskwaliteitseisen bestaande bouw

2.1 Inleiding

2.2 Algemene eisen

De basiskwaliteitseisen hebben betrekking op de essentiële, meest kwaliteitsbepalende functies van een voorziening. Op basis van de zorginhoudelijke uitgangspunten die in “Spoedeisende hulp – bouwmaatstaven voor nieuwbouw” zijn geformuleerd, wordt in dit hoofdstuk beschreven welke functies als zodanig worden aangemerkt. Ook is aangegeven waar die functies minimaal aan moeten voldoen. De basiskwaliteitseisen worden beschreven op het niveau van de locatie, de huisvesting, de condities (hoofdzakelijk hygiënische aspecten en bijzondere klimatologische eisen), en veiligheid en beveiliging. Aan de locatie worden in dit referentiekader geen specifieke minimumeisen gesteld. De basiskwaliteitseisen voor de huisvesting en de condities worden hierna beschreven. Voor veiligheid en beveiliging wordt mede verwezen naar regelgeving van derden, zoals het Bouwbesluit en de Arbowet.

Tabel 1

De hieronder beschreven eisen gelden voor een afdeling spoedeisende hulp (SEH) in ziekenhuizen. Toegankelijkheid

Op een afdeling spoedeisende hulp (SEH) moeten alle ruimten waar sprake is van aanwezigheid van patiënten - in het bijzonder de onderzoek-/behandelkamers - alsmede de verkeersruimten waaraan deze gelegen zijn, rolstoeltoegankelijk zijn. De onderzoek/behandelruimten en de verkeersruimten waaraan deze gelegen zijn, moeten bovendien met een bed of brancard toegankelijk zijn. Aan deze eisen wordt geacht te zijn voldaan indien de maatvoering binnen de SEH voldoet aan de in tabel 1 weergegeven waarden. Daarnaast is van de sanitaire voorzieningen voor patiënten ten minste een deel rolstoeltoegankelijk. Voor liften ten behoeve van het vervoer van bedpatiënten bedragen de inwendige afmetingen van de liftkooi ten minste 1,40 bij 2,40 m (beddenlift).

Basiskwaliteitseisen toegankelijkheid omschrijving van de ruimte

minimumeis

vrije breedte verkeersruimten (tussen de leuningen): in geval van beddentransport

2,15 m

idem, daar waar bedden moeten kunnen draaien

2,30 m

in geval van alleen rolstoelverkeer

1,50 m

vrije doorgangsbreedte bedtoegankelijke ruimten

1,10 m

(met name onderzoek-/behandelkamers)

vrije doorgangsbreedte naar rolstoeltoegankelijke ruimten

0,85 m

51


2.3 Huisvesting

Situering en routing

• De situering van de SEH is zodanig, dat een directe ontsluiting van buitenaf voor ambulanceen overige patiënten aanwezig is. • De routing van SEH-patiënten is gescheiden van die van andere patiënten. Dit houdt tevens in dat de routing van brancardpatiënten die op andere afdelingen van het ziekenhuis moeten zijn – bijvoorbeeld bij gepland vervoer van bedlegerige patiënten - niet via de SEH verloopt. • Faciliteiten voor ten minste röntgendiagnostiek zijn op of in de directe nabijheid van de SEH aanwezig. Daarnaast is de onmiddellijke nabijheid dan wel een snelle, hindervrije verbinding vereist met de functiegroep beeldvormende technieken. • Gezien het belang van de functionele relatie dient sprake te zijn van een korte, snelle, hindervrije verbinding met de operatieafdeling, bijvoorbeeld via een lift met voorkeursbesturing (spoedlift). Ook dient sprake te zijn van snelle, hindervrije verbindingen met de intensive care en de verlosafdeling. • Een ziekenhuislocatie met SEH dient te beschikken over laboratoriumvoorzieningen voor het doen van spoedbepalingen.

Op een SEH moeten alle ruimten waar sprake is van aanwezigheid van patiënten functioneel bruikbaar zijn. Aan deze eis wordt voldaan indien de afmetingen binnen de SEH voldoen aan de in tabel 2 weergegeven waarden. Daarnaast gelden de volgende, aanvullende basiskwaliteitseisen. Onderzoek-/behandelruimten

• Onderzoek-/behandelruimten zijn zodanig gedimensioneerd, dat voldoende ruimte aanwezig is voor de behandelaars, een onderzoek- respectievelijk behandeltafel, alle voor de verlening van adequate zorg noodzakelijke apparatuur en het manoeuvreren met een tillift of een rolstoel. Indien het de bedoeling is dat een onderzoek-/behandelruimte bed- en stretcher-/brancardtoegankelijk is, dient hiermee in de dimensionering van de ruimte eveneens rekening te worden gehouden. • Elke onderzoek-/behandelruimte beschikt over een wastafel.

2.4 Technische voorzieningen (condities)

Wacht- en verblijfsruimten

• Wachtruimten moeten geschikt zijn voor ambulante patiënten en voor rolstoelgebruikers en hun eventuele begeleiders. Daarnaast moet rekening worden gehouden met wachtruimte voor bed- en brancardpatiënten. • Naast wachtruimten zijn op of in de directe nabijheid van de SEH (een) verblijfsruimte(n) voor familie en een afscheidsruimte aanwezig.

Tabel 2

Voor basiskwaliteitseisen op het gebied van de technische voorzieningen (condities) wordt verwezen naar de bouwmaatstaven binnenmilieu en installatietechniek in de zorgsector. In aanvulling daarop gelden de volgende basiskwaliteitseisen.

Basiskwaliteitseisen ruimtebehoefte omschrijving van de ruimte

minimale nuttige oppervlakte in m2

opmerkingen


36



24



12

gipskamer

18


52


Voor de onderzoek-/ behandelkamers geldt dat het minimale buitenluchtaandeel 100 m3/h per persoon bedraagt. Indien sprake is van toepassing van inhalatieanesthetica, moet worden voldaan aan de dienaangaande van toepassing zijnde Arbo-eisen.

In ruimten waar patiënten verblijven, moet een aansluiting op het verplegingsoproepsysteem aanwezig zijn. Personenzoeksystemen maken deel uit van het centraal in het ziekenhuis aanwezige systeem.

In de onderzoek-/behandelruimten en de gipskamer moet een afnamepunt van de centrale zuurstofvoorziening aanwezig zijn, evenals een afnamepunt van de centrale medische persluchtvoorziening, met een druk van 5 bar. In deze ruimten kan eventueel vacuüm door middel van perslucht worden opgewekt. In de onderzoek-/behandelruimten en de gipskamer, en verder in alle ruimten waar personeel en patiënten zich wassen respectievelijk worden gewassen, moeten koud- en warmwatervoorzieningen aanwezig zijn.

2.5 Veiligheid en beveiliging

Op een SEH moeten voorzieningen aanwezig zijn voor beveiliging, respectievelijk voor het kunnen oproepen van de politie, wanneer medewerkers van de afdeling worden bedreigd. In het bijzonder moet de receptie voorzien zijn van een alarmsysteem naar de bewakingsdienst, alsmede van spreekvensters met gehard (slagvast) glas. De receptie moet bovendien afsluitbaar zijn in verband met de veiligheid van de medewerkers.

Technische voorzieningen moeten afgestemd zijn op de apparatuur die in de ruimte wordt opgesteld. In de onderzoek-/behandelruimten of op centrale plaatsen op de SEH is 220/380 V vereist ten behoeve van bijvoorbeeld verrijdbare röntgenapparatuur. In die ruimten moeten ook aansluitpunten voor netwerkapparatuur aanwezig zijn. Bij een netstoring worden ten minste een oriëntatieverlichting en een vluchtwegverlichting geactiveerd.

Vanaf de receptie moet permanent toezicht op de wachtruimte(n) mogelijk zijn. Uit een oogpunt van veiligheid moeten de deuren die op de wachtruimten uitkomen afzonderlijk afsluitbaar zijn, zodat aangrenzende ruimten van de SEH niet vrij toegankelijk zijn.

53

Spoedeisende hulp. Bouwmaatstaven voor nieuwbouw. Vastgesteld door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 27 juni 2005

Recommend Documents