Sérültellátás
2015 – Gorove - Gőbl
Bevezetés
A diasor kivonatosan ismerteti a súlyos sérültek mentőellátásban elterjedt (ITLS*) eljárást Az eljárásrend mentőegységre szabott, azonban szemléletileg minden orvos számára fontos Számos életmentő elemét az alkalmi ellátó orvos eszköz nélkül vagy minimális eszköztár birtokában végezheti
*International Trauma Life Support
Bevezetés – alapvetések
A sérülés okozta halálozás világszerte 10% 40 év alatt vezető halálok A halálozás 50%-a következik be a helyszínen és 30%-a a kórházi ellátás első 24 órájában. A tapasztalatok szerint a korai halálesetek 48%-a potenciálisan megelőzhető megfelelő korai légútbiztosítással, a kritikus mellkasi sérülés, a külső vérzések, valamint a vérzéses shock adekvát ellátásával.
Bevezetés – alapvetések
A korai halálozás csökkentésében meghatározó a helyszíni ellátás A trauma sebészeti betegség A megoldása többnyire sebészi, ezért az a cél, hogy a sérülés után a legrövidebb időn belül lehetővé váljék az adekvát sebészeti beavatkozás. A helyszínen alkalmazott invazív diagnosztikus és terápiás eljárások nem mindig életmentőek de további veszélyt jelenthetnek a sérült számára (sikertelenség? idő! további károsodás)
Trauma okozta halálozás 65 fő
http://apps.who.int/whosis/data/
Túlélés és idő
M. Liberman:
1 BLS
2.6
Halálozás BLS vs. ALS
ALS
Liberman, et al „Severe Trauma – ALS or BLS?“ Journal of Trauma, 2001
Multicenter canadian Study of Prehospital Trauma care Annals of Surgery vol 237. No 2. 153-160 2003
Célok
A baleset miatt bekövetkezett halálozás és rokkantság csökkentése 10 percnél ne tölts többet a helyszínen! (Kivétel: kimentés elhúzódása stb.)
Elég ha tudod, hogy mit ne csinálj, mint időhúzó tevékenységekkel próbálkozni. Ami 2x nem sikerült ne próbáld meg harmadszor!
Sérült ellátás Elsődleges vizsgálat • •
•
A helyszín felmérése A sérült első megítélése Gyors trauma vizsgálat v. Célzott vizsgálat
Részletes vizsgálat Ellenőrző vizsgálat
Elsődleges vizsgálat Elsődleges vizsgálat • • •
A helyszín felmérése A sérült első megítélése Gyors trauma vizsgálat v. Célzott vizsgálat
Minimum felszerelés (a mentőellátásban)
Gerinchordágy (rögzítő pántokkal és a fejrögzítővel)/lapáthordágy vagy VM Merev nyakrögzítő gallér Oxigénpalack (hordozható) arcmaszkkal R(M)-táska (légútbiztosítás, lélegeztetés, vérzéscsillapítás minimum eszközei), Pulzoximéter, Monitor Medence öv, Tourniquet
A helyszín felmérése
A sérült első megítélése Általános C gerinc Eszmélet Keringés Légutak Légzés benyomás védelem A – Éber Kor(Avake) Manuális
Van –eHangra Horkolás reag. ( r/c ) V Van pulzus? Nem e légzés? gerincrögzítés Frekvencia (Voice) Hörgés Légzésszám Általános külalak (10-20) közelíts! PElölről – Fájdalomra Mélysége Ritmusos Stridor reag. Pozíció Aktivitás Minőség (Pain) Csend Légzési nehezítettség Bőrszín, U – Eszméletlen hőmérséklet Nyilvánvaló sérülések, (Unresponsive) CRT vérzések
Elsődleges vizsgálat
Segíti a súlyosság megítélését Célja: Az azonnal elhárítandó életveszély felismerése
Elsődleges vizsgálat Kevesebb, mint 2 perc •
Kezdő felmérés és gyors trauma vizsgálat
Delegálj minden beavatkozást. Ne szakítsd meg kivéve:
Veszélyes helyszín Elzáródott légút Szívmegállás esetén
Elsődleges vizsgálat - Légút Ha nem kielégítő és nem rendezhető gyorsan • •
Azonnal : egyszerű pozícionálás és leszívás Szakítsd meg: eszközös légúti technikák
Elsődleges vizsgálat - Légzés •
Azonnal: nagy áramlású oxigén
Ha nem kielégítő •
Azonnal: asszisztáld a légzést
Légzési frekvenciák Normális
Abnormális
Felnőtt
10–20
<10 és >24
Gyermek
15–30
<15 és >35
Csecsemő
25–50
<25 és >60
Elsődleges vizsgálat - Keringés Keringés: perifériás pulzus • • •
Ha nincs perifériás, keresd a carotist Túl gyors, túl lassú, minőség Szakítsd meg: szívmegállás esetén
Bőr •
Szín, hőmérséklet, állapot
Nagyobb vérzés keresése •
Azonnal: vérzés kontrollja
A sérülési mechanizmus Veszélyes - generalizált vagy eszméletlen •
Gyors trauma vizsgálat
Veszélyes - helyi •
Célzott vizsgálat
Nem jelentős és a kezdő felmérés normális •
Célzott vizsgálat
Potenciálisan életveszélyes sérült Veszélyes sérülési Magas kockázatú mechanizmus, csoport: anamnézisben: • Zavart tudat • • •
Eszméletvesztés Légzési nehézség Fej, nyak vagy törzs súlyos fájdalma
• • •
Légzési nehézség Abnormális keringés Kóros kezdő felmérés
Sérülési Mechanizmus (SM)
gyalogost vagy kerékpárost elgázoltak, nagy sebességű motorkerékpár-, gépkocsibaleset történt, a gépjárműből kirepült, kiesett a sérült, az utastérben valaki meghalt, légzsák(ok) kinyíltak magasból esés (> 3m), robbanásos sérülés történt, beszorult sérültről van szó.
Gyors Trauma Vizsgálat
Gyors trauma vizsgálat Fej vizsgálata Durva arc- és agykoponya sérülés (zúzódás, impresszió, duzzanat, áthatoló sérülés, vérzés) Pupillák gyors megtekintése
Gyors trauma vizsgálat Nyak vizsgálata
Durva zúzódás, duzzanat, áthatoló sérülés, vérzés Subcutan emphysema Nyaki vénák teltsége Trachea dislocatio/deviatio
Gyors trauma vizsgálat Mellkas vizsgálata Aszimmetria, durva zúzódás, áthatoló sérülés, vérzés, paradox mozgás, instabilitás, krepitáció
Gyors trauma vizsgálat Mellkas hallgatása 2 oldal összehasonlítás Légzési hang: van?, szimmetrikus? Ha nincs: kopogtatás Szívhangok: 1 ponton
Feszülő PTX gyanúja
Instabil mellkas – sorozat bordatörés Áthatoló mellkasi sérülés Szubkután emphyzéma Telt nyaki vénák Gége eltolódás Vérnyomásesés, állapot romlás látható ok nélkül – sőt oxygenizálás, lélegeztetés ellenére Reanimáció Nagy légzési ellenállás lélegeztetéskor Hallgatózási – kopogtatási lelet
Gyors trauma vizsgálat Has vizsgálata Durva zúzódás, áthatoló sérülés, eviscereatio, vérzés, feszülés, keménység, deffanse, fájdalom
Gyors trauma vizsgálat Medence vizsgálata Durva zúzódás, instabilitás, vérzés, krepitáció, fájdalom
Gyors trauma vizsgálat Comb vizsgálata Deformitás, durva zúzódás, duzzanat, instabilitás, vérzés
Gyors trauma vizsgálat Neurológiai vizsgálat Pupillák szimmetriája Vércukor Végtagokon KÉM*
* Keringés – Érzés - Mozgás
Gyors trauma vizsgálat Hát vizsgálata Deformáció, durva zúzódás, áthatoló sérülés, vérzés, fájdalom
Célirányos anamnézis
S A M P L E R
zimptómák llergiák edikamentumok áciens előélete (krónikus betegségek) egutolsó étkezés (szilárd, folyékony) semény (mi történt?) izikófaktorok
Gyors Trauma vizsgálat
Segít s helyszínen elvégzendő feladatok és a szállítási prioritás azonosításában Célja: Az életveszélyes sérülések felismerése
Gyors Trauma Vizsgálat
Ha az állapota kritikus, a teljes vizsgálat előtt tedd be a mentőbe!
Load-Go- and-treat helyzetek Kezdő felmérés
Shock valószínű
•
Tudatzavar
•
Abnormális mellkasi lelet
•
Elégtelen légzés
•
Érzékeny, feszes has
•
Elégtelen keringés
•
Instabil medence
•
Kétoldali femurtörés
Súlyos sérülési mechanizmus és/vagy rossz általános állapot
Kritikus helyszíni beavatkozások Légút biztosítás
6.
Asszisztált lélegeztetés
7.
3.
Oxigén adása
8.
4.
CPR megkezdése
1. 2.
9.
5.
Nagyobb külső vérzés kontrollja
10.
Nyílt mellkas seb lezárása
Instabil mellkas rögzítése Feszülő PTX dekompressziója Idegentest rögzítése Teljes test rögzítés
Ellenőrző vizsgálat Állapotváltozás •
Beteg
•
Beavatkozások
Csináld és dokumentáld •
Kritikus: minden 5 percben
•
Stabil: minden 15 percben
•
Minden beavatkozásnál
•
Mindig, ha a beteget mozgatod
•
Ha az állapot romlik
Ellenőrző vizsgálat Szubjektív változások “Hogy érzi magát?”
Tudat ismételt vizsgálata LOC, pupillák, GCS
ABC ismételt vizsgálata Nyak, Hallgatózás, Has ismételt vizsgálata Ellenőrizz minden azonosított sérülést Ellenőrizd a beavatkozásokat működnek, pozíció, áramlás, biztonság
Ellenőrző vizsgálat
Segít követni a páciens állapotát, észlelni az esetleges beavatkozás szükségességét Célja: Az állapotváltozás és az elvégzett beavatkozások hatékonyságának ellenőrzése
Részletes vizsgálat
Részletes vizsgálat KIR
érintettség
AVPU GCS (<12 – változás!) Pupillák Később reflexek
120 90
Eszmélet, tudatállapot
Alert Verbal response Painful Unresponsive
Éber Beszédre/szólításra ébred?
Elhárít/mozog fájdalomra?
Reakció nincs
GCS motoros válasz
M5: lokalizál
M4: normális flexió
Kar eltávolítása a törzstől; fölnyúlás, de a váll vonalát nem éri el
A váll befelé fordítása; a kar törzshöz szorítása; görcsös hajlítás minden FV-i ízületben
M3: kóros flexió (dekortikációs)
M2: kóros extenzió (decerebrációs)
Részletes vizsgálat Feltáróbb vizsgálat (fejtől lábig) •
•
Az összes, nem csak az életveszélyes sérülések vizsgálata Felállítja a kezelés alapelveit
Kivitelezés • • •
Kritikus betegek – transzport közben végezd Gyors transzport – esetleg nincs rá idő Nem kritikus betegek – a helyszínen végezd
Részletes vizsgálat Kezdő felmérés •
Ismételd rutinszerűen
Vitális paraméterek • •
Ismételd rutinszerűen Monitorizálás
Részletes vizsgálat •
•
Fejtől lábig DCAPP - BTLS
Részletes Trauma Vizsgálat
Segít a páciens állapotának részletes megismerésében, de kritikus esetben nem feltétlenül szükséges Célja: Az összes sérülés felderítése
Fájdalomcsillapítás Van-e sérültünknek igazán haszna ebben a pillanatban az analgéziából vagy potenciálisan káros lehet neki? „Legfőbb humánus
kötelesség” Fájdalom okozta korai és késői szövődmények Invazív beavatkozások előkészítése
Fájdalom ‘szükségessége’: Gyors Sérültvizsgálat Folyamat(os) ellenőrzés: MS/LOC @KAT (Has) Végtag Véna? Infúzió? Légút– Légzés?
A
beteg állapot– változásának követhetősége? Fájdalomcsillapító okozta Kardioresp. és KIR depresszió? Alvadásgátlás? Időveszteség?
Standard
ITLS E L S Ő Á T T E K I N T É S
óvintézkedések Helyszíni veszélyek Az érintettek száma További segítség és eszközigény Sérülési mechanizmus Általános benyomás
a sérültről Eszméleti szint (MS/LOC) A: Légút B: Légzés C: Keringés
Kiterjedt vagy Ismeretlen S/M
HELYSZÍN– FELMÉRÉS
Helyzetstabilizálás Nem lehetséges!
KEZDŐ– FELMÉRÉS
Közvetlen életmentés: Nem szükséges!
S/M
Lokalizált LokalizáltS/M S/M
és/vagy Kimentés
Egyszerű légútbiztosítás Lélegeztetés és/vagy O2 Súlyos külső vérzésforrás csillapítása
GYORS SÉRÜLT– Csak a szükséges ellátás VIZSGÁLAT CsakHelyszíni szükség esetén; Az állapot megengedte Load–&–Go mértékben! helyzet? ITLS MÁSODIK ÁTTEKINTÉS
Ha lehetséges és szükséges…
CÉLZOTT VIZSGÁLAT
ITLS RENDSZERES FOLYAMAT(OS) VIZSGÁLAT
Vizsgálati sorrend
helyszín
sérült
Gyors áttekintés
- védőfelszerelés - biztonság - sérültek száma - utánpótlás - baleseti mechanizmus
- ált. benyomás - AVPU
részletes vizsgálat
- ABC
ABSZ
ABSZ
(LGT)?
(LGT)?
Vizsgálati sorrend Kezdő felmérés
ABC
GYSA
ABC
Fej
Nyak
Mellkas Hallg: 2 Has Medence Comb Neur
Végtag, RR stb.
Ellenőrző
ABC
Fej
Nyak
Mellkas Hallg: 2 Has Medence Comb Neur
Végtag, RR stb.
Részletes
ABC
Fej
Nyak
Mellkas Hallg: 4 Has Medence Comb Neur
Végtag, RR stb.
Vizsgálat 1. ABC
ERC 2015
Alapszabályok • Sorrend betartása (ABCDE) • Amíg egy problémát nem oldottál meg, ne lépj tovább! • A beavatkozás sikerét ellenőrizd! • Állapotromlás esetén kezdd előröl! • Mindig csak a feltétlenül szükséges beavatkozást végezd!
