Risicovolle fysiotherapie Perioperatieve fysiotherapie bij patiënten na een THA of TKA
G. van der Sluis; J. Elings; M. Jans; A. Chorus; N. van Meeteren
Wie zijn wij…. Geert van der Sluis
FT, MSc Nij Smellinghe
Jordi Elings
FT, MSc Diakonessenhuis Utrecht
Patiëntenpopulatie
Context
Patiënt
Kortere ligduur Ketenzorg Patiënt centraal Multidisciplinair Klinische paden Vergrijzing
kosten
Doelmatigheid
Beroepsveld zorg
Taakverschuiving Kwaliteit BCP Aandacht voor preventie
Eerste indruk van patiënt
Inschatting over herstel
Invloed op behandeling
Functie
Model
operatie
tijd Topp et al, 2002; Van der Sluis et al, 2007
Functie
Model
operatie
tijd Topp et al, 2002; Van der Sluis et al, 2007
Functie
Model
kritische zône
operatie
tijd Topp et al, 2002; Van der Sluis et al, 2007
Functie
Model
kritische zône
operatie
tijd Topp et al, 2002; Van der Sluis et al, 2007
Functie
Model
kritische zône
operatie
tijd Topp et al, 2002; Van der Sluis et al, 2007
conditie
Preoperatief
kritische zône
Wat gebeurt er in de wachtlijst periode?
Pijn & Functie
Uitkomsten ~25% ~50% ~25%
Gemiddeld geen verschil Groep patiënten gaat vooruit Groep patiënten gaat achteruit
kritische zône Wie zijn deze patienten dan?
operatie Hoogeboom, et al 2009
Preoperatieve fysiotherapie Voorlichting
Oefentherapie
+
Combinatie
Effect preoperatieve FT Effect van preoperatieve fysiotherapie wordt in de tot op heden verschenen studie’s (RCT’s en systematic reviews) betwijfeld
Dus Einde oefening! Of Einde oefening?
Discussie
Kritische beschouwing onderzoeken » » » » » » »
Slechte tot matige methodologische kwaliteit (Pedro 3-7) Jonge, relatief fitte populatie Therapie kort, weinig intensief en functioneel Patiënt reported outcomes Geen gebruik ‘intermediate outcomes’ Geen afstemming op individuele patiënt Kortom weinig spreekkamerwerkelijkheid
Consequenties
• CBO richtlijn vermeld dat preoperatieve fysiotherapie niet effectief is bij patiënten die opgaan voor THA en TKA • KNGF richtlijn recent aangepast
KNGF richtlijn NtvF april 2010, citaat: “De werkgroep is van mening dat preoperatieve fysiotherapie ter verbetering van fysiek functioneren kan worden overwogen in individuele gevallen, als er sprake is van veel functionele beperkingen (niveau 4)
Risicostratificatie
Malani 2009
Welke (risico)factoren acht U van belang voor postoperatief herstel?
RPS-model
Klinisch post operatief herstel (n=9) ZIEKTE / AANDOENING diagnose (2)
FUNCTIES /STRUCTUREN
ACTIVITEITEN
PARTICIPATIE
kracht (1)
(fysiek) functioneren (1/4)
EXTERNE EN PERSOONLIJKE FACTOREN alcohol (2) hemoglobine gehalte (4) inkomen (2) lymfocieten (3) mantelzorg (3) ras (4) risico analyse operatie (2) roken (4)
BMI (1/1) co-morbiditeiten (3/3) eerdere operaties (1/2) geslacht (2/4) leeftijd (3/4)
reumafactoren (1) voedingstoestand (2)
Post-klinisch herstel (N=27) ZIEKTE / AANDOENING
diagnose (3)
FUNCTIES / STRUCTUREN
kracht (1) operatie (1) mobiliteit ^ (1/1) pijn ^ (5/2) radiologisch ^ (1/1)
ACTIVITEITEN
PARTICIPATIE
ADL (1) functionele capaciteit (1) loopafstand (3)
(fysiek) functioneren ^ (9/2)
EXTERNE EN PERSOONLIJKE FACTOREN bezorgdheid (1)
bilateraal klachten (3/1) BMI (4/4) co-morbiditeiten (8/3) educatie ^ (1/2) eerdere operaties (1/1) geslacht (7/4) inkomen ^ (1/1) leeftijd (4/6) mentale gesteldheid (3/1) samenwonend ^ (1/1) self-afficacy ^ (1/1)
depressie (1) lage rug klachten ^ (2) mantelzorg (1) ras (1) voedingstoestand (1)
Discussie • • • • •
Klinisch herstel gericht op opnameduur Geen eenduidig gebruik meetinstrumenten Perceptie > Performance Weinig aandacht voor ACTIVITEITEN Geen aandacht voor PARTICIPATIE
Klinimetrie
www.cebp.nl www.pijn.com
Uitgangspunten klinimetrie • • • •
Relevante uitkomst? Detecteert het snelle veranderingen? Bestaat er een leereffect? DOEL: evalueren/titreren van de behandeling Glaziou 2005
Functionele diagnostiek • WOMAC • VAS • Timed up and Go • Chair rise time • 6 MWT • DEMMI
Patiënten casus
Dhr de B • • • • • • •
58 jaar Gehuwd, 3 kinderen Eengezinswoning met trap Bedrijfsleider bouwbedrijf Sinds 6 maanden liespijn Coxartrose PSK: Tennis, hardlopen, werken
Dhr de B • • • • • • • •
WOMAC pijn WOMAC stijfheid WOMAC functie VAS < week 6 MWT CRT TUG Demmi
12 4 21 46 mm 594 meter 22 sec 4,84 sec 100
Mevrouw van V • • • • • • •
89 jaar Weduwe Woont in appartement Huishoudelijke hulp 1 keer per week 3 jaar last van heup links (THA rechts 2001) Hypertensie, TIA’s, myocardinfarct PSK: lopen > 100 meter, opstaan uit stoel, bukken
Mw van V • • • • • • • •
WOMAC pijn WOMAC stijfheid WOMAC functie VAS < week 6 MWT CRT TUG Demmi
19 6 56 79 mm 120 meter 125 sec 32,52 sec 33
Eerste indruk van patiënt
Inschatting over herstel
Invloed op behandeling
Postoperatief
operatie
tijd
Functieverlies tijdens opname Effecten van bedrust Conclusie: Bij gezonde proefpersonen leidt 10 dagen bedrust tot afname van spierkracht, power en aerobe capaciteit van de onderste extremiteit en een afname van de fysieke capaciteit
Ontwikkelen van interventies om de spierfunctie van ouderen te onderhouden tijdens ziekenhuisopname of periodes van bedrust, heeft een hoge prioriteit
Kortebein P, et al 2008
Functieverlies tijdens opname Personen > 70 jaar, gedurende 5 jaar gevolgd Effect van • •
Ziekenhuisopname Periode van langdurige inactiviteit
1 maand beperkte activiteit
5,5 keer meer kans op dissability
Ziekenhuisopname
61 keer meer kans op dissability
Gill TM, et al 2004
Functieverlies tijdens opname Na operatieve ingreep • ADL bij 14% niet volledig hersteld na 3 maand • IADL bij 34% niet volledig hersteld na 3 maand • Perifere spierkracht bij 61% niet volledig hersteld na 3 maand • 50% overlijdt of heeft een blijvend slechte gezondheidstoestand
Covinsky 2006; Lawrence 2004
Meetinstrumenten klinisch
Modified Iowa Levels of Assistance Scale – 5 functionele handelingen
MILAS ASsistentie 0: zelfstandig 1: supervisie 2: minimaal
2
3: matig
2
4: veel 5: onuitvoerbaar
0 3 6
6: niet getest
5
LoopHulpmiddel 0: geen 1: 1 stok/kruk 2: 2 stokken
13
3: 2 krukken 4: 2 okselkrukken 5: rekje/rollator 6: niet getest
MILAS dhr de B ASsistentie 0: zelfstandig 1: supervisie 2: minimaal
2
0
0
0
3: matig
2
0
0
0
4: veel 5: onuitvoerbaar
2
0
0
0
6: niet getest
2
0
0
0
LoopHulpmiddel
6
6
0
0
0: geen 1: 1 stok/kruk 2: 2 stokken
14
6
0
0
3: 2 krukken 4: 2 okselkrukken 5: rekje/rollator 6: niet getest
MILAS mw van V ASsistentie 0: zelfstandig 1: supervisie
4
3
2
2
1
0
6
4
3
2
1
0
2: minimaal 3: matig 4: veel 5: onuitvoerbaar
4
3
2
2
1
0
5
3
2
2
1
0
LoopHulpmiddel
6
6
6
6
6
6
0: geen
6: niet getest
1: 1 stok/kruk 2: 2 stokken
25
19
15
14
10
6
3: 2 krukken 4: 2 okselkrukken 5: rekje/rollator 6: niet getest
One size fits all?! • • • •
Prevalidatie bij mevrouw van V ? Regime in klinische fase? Regime in postklinische fase? Aansluiten bij hulpvraag (PSK)?
Nadenkertje Welke informatie is voor jullie essentieel om een goede fysiotherapeutisch behandelplan op te stellen wanneer de patiënt ontslagen wordt uit het ziekenhuis?
Kripalani 2007
Zorg op maat Op basis van preoperatieve indices prognostiek bedrijven t.a.v. het klinisch functioneel herstel en de fysiotherapeutische behandeling daar naar richten. “klinische beslisregels”
De weg naar…..
Step 1: Derivation Identify factors with predictive value
Step 2: Validation Reproduction of the rule in a different population of patients
Step 3: Impact analysis Evidence the rule changes clinician behavior and improves patiënt-centered outcome and/or reduces costs
Childs and Cleland. 2006
Op weg naar….. Verschil TKA en THA – Patiënt karakteristieken – Performancetesten – Opnameduur – Verschil duur functioneel herstel t.o.v. opnameduur
Klinische beslisregel THA N=130 Geslacht Leeftijd > 70 WOMAC stijfheid DEMMI 6 MWT
N=155 Geslacht: Bilateraalklachten: BMI >25: 6 MWT <61%:
V:M
2,3 : 1
ja:nee 2 : 1 ja:nee 1,7 : 1 ja:nee 1,7 : 1
Klinische beslisregel TKA N=72 DEMMI 6 MWT CRT ISAR WOMAC stijfheid
Opnameduur THA (n = 130) gem opnameduur
4,9 d
gem opname Milestones
4,5 d
onnodige bedbezetting
59 d
mogelijk extra patiënten
13 (10%)
Opnameduur THA (n = 130) gem opnameduur
4,9 d
gem opname Milestones
4,5 d
onnodige bedbezetting
59 d
mogelijk extra patiënten
13 (10%)
THA (n = 155) gem opnameduur
7,0 d
gem opname Milestones
5,6 d
onnodige bedbezetting
217 d
mogelijk extra patiënten
38 (25%)
Opnameduur THA (n = 130)
TKA (n = 72)
gem opnameduur
4,9 d
gem opnameduur
5,3 d
gem opname Milestones
4,5 d
gem opname Milestones
4,5 d
onnodige bedbezetting
59 d
onnodige bedbezetting
58 d
mogelijk extra patiënten
13 (10%)
mogelijk extra patiënten
13 (18%)
THA (n = 155) gem opnameduur
7,0 d
gem opname Milestones
5,6 d
onnodige bedbezetting
217 d
mogelijk extra patiënten
38 (25%)
Verschil theoretisch en daadwerkelijk ontslag THA
Verschil theoretisch en daadwerkelijk ontslag TKA
dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5
postoperatief Klinische opname dag 6 dag 7 dag 8
o.b.v. MILAS
daadwerkelijk
o.b.v. MILAS
daadwerkelijk
o.b.v. MILAS
daadwerkelijk
o.b.v. MILAS
daadwerkelijk
o.b.v. MILAS
daadwerkelijk
o.b.v. MILAS
daadwerkelijk
o.b.v. MILAS
daadwerkelijk
o.b.v. MILAS
daadwerkelijk
o.b.v. MILAS
daadwerkelijk
Groepsniveau (n=155) ontslag curve THA
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% geen ontslag ontslag
dag 9
De toekomst • Afronden en valideren evidence based klinische beslisregels (stap 1&2) • Ontwikkelen patiëntenprofielen met daarbij behorende therapeutische regimes (stap 2) • Implementeren van klinische beslisregels (stap 3) • Doel: Optimale doorstroming zorgketen
Afweging Gefragmenteerde, kostenreducerende zorg toegepast op TKA / THA patiënten VS Geïntegreerde zorg met screening en prognose geënte revalidatie
Lopopolo1999, Porter 2007
Geintegreerde zorg • Preoperatieve screening in ziekenhuis • Preoperatieve fysiotherapie uitzetten in eerste lijn • Werken naar functionele mijlpalen in klinische fase • Initieren therapie naar eerste of derde lijn • Op dag van ontslag collega in thuissituatie • Verzorgen overdracht cf kripalany et al (2007)
Aanstaande maandag® 1ste / 3de lijn
PREOPERATIEF • • • •
In kaart brengen van patiëntenpopulatie In kaart brengen functionele status (incl MILAS/DEMMI) Prognose t.a.v. functioneel herstel Preoperatieve interventie?!
POSTOPERATIEF • Functioneel herstel meten (6MWT/TUG/DEMMI) en daar naar handelen
6 minuten wandeltest
TKA – Kennedy 2008
Mannen
Vrouwen
Aanstaande maandag® 2de lijn
PREOPERATIEF • In kaart brengen van patiëntenpopulatie • Prognose t.a.v. functioneel herstel en ontslagrichting • Concept behandelplan opstellen (therapie-initiatie) POSTOPERATIEF • Functioneel herstel meten (MILAS/DEMMI) en daar naar handelen • Optimaliseren en uitvoeren (concept) behandelplan
Vragen & Discussie
Stellingen Zorgpaden zoals joint care® zijn een uitkomst voor een optimaal (functioneel) herstel van patiënten die een TKA of THA ondergaan
Stellingen Preoperatieve fysiotherapie bij THA en TKA patiënten is zinloos, immers de literatuur toont dit aan.
Stellingen Post-klinische fysiotherapie voegt niks extra’s toe aan het (functioneel) herstel van een patiënt na een THA of TKA. (sommige zkh schrijven standaard geen FT voor)
Dank voor u aandacht
