PROPOFOLOVÝ SYNDROM: SOUBOR KAZUISTIK A MIKROREVIEW Thomas Karvunidis1, Milan Hromádka2, Jiří Chvojka1, Ivan Novák1 a Martin Matějovič1 1JIP, 2JIP,
I. interní klinika FN a LF v Plzni Kardiologické oddělení, Komplexní kardiovaskulární centrum FN a LF v Plzni
VIII. kongres ČSIM
Ostrava, 12.06.2014
KAZUISTIKA #01
12/2006 žena, 24 let T1DM, asthma, epilepsie, st.p. sebevražedném pokusu intoxikací léky intoxikace klonazepamem → std. odd. psychiatrické kliniky koma, zástava dechu → OTI + UPV → JIP → nekonvulzivní epileptický status (cEEG) → fenytoin → 24hod. → rezoluce poruchy vědomí → extubace <18hod. → primárně generalizovaný konvulzivní epileptický status (cEEG) AET: fenytoin + valproát + propofol (5dní, dávka 200-400mg/h = 3.67.2mg/kg/h) → ΔEKG: sinusová tachykardie → L-MAC → LQT + nesetrvalá VT → junkční bradykardie → NZO: asystolie/PEA → KPR/ALS (75min) → exitus (8hod.) COD: PE (TTE)? vs. PRIS?
KAZUISTIKA #01
KAZUISTIKA #01
KAZUISTIKA #01
KAZUISTIKA #01
KAZUISTIKA #02
1/2012
muž, 19 let
intoxikace CO (COHb 29.4%) → koma → UPV → JIP
normobarická hyperoxie → clearance CO (4hod.)
posthypoxické postižení CNS: MR vs. EP
sedace: propofol (4 dny, 100-400mg/h = 1.3-5.2mg/kg/h)
→ ΔEKG: LQT (QTc>680ms, TF 102/min), bez L-MAC
→ 32hod.: QTc 432ms
JIP-LOS: 21 dní → DIP → DIP-LOS: 30 dní → LDN
KAZUISTIKA #02
KAZUISTIKA #02
KAZUISTIKA #02
KAZUISTIKA #02
KAZUISTIKA #02
KAZUISTIKA #03
2/2012 žena, 30 let primárně fibrilační NZO, ROSC 20-30min., bez ACS (SKG) posthypoxické postižení CNS + prim. generalizovaný konvulzivní epileptický status (cEEG) AET: valproát + propofol (3 dny, 200-300mg/h = 3.1-4.6mg/kg/h)
→ 3. den hospitalizace: ΔEKG (vč. LQT) + kardiogenní šok (reSKG s normálním nálezem) asystolická NZO → KPR/ALS → IABK V-A ECMO (5 dní) AET: thiopental + levetiracetam + valproát perzistující areflektorické koma (EP) + myoklonický status (cEEG) → paliativní péče → exitus (30. den)
COD: MODS
KAZUISTIKA #03
KAZUISTIKA #03
KAZUISTIKA #03
KAZUISTIKA #03
KAZUISTIKA #03
KAZUISTIKA #04
4/2013 muž, 35 let T1DM, abúzus návykových látek (pervitin, amfetamin, THC)
porucha vědomí + DKA + hypertenzní krize + komunitní (aspirační?) pneumonie susp. meningoencefalitida (MR) – etiologie nejasná prim. generalizovaný konvulzivní epileptický status (cEEG) AET: levetiracetam + midazolam + propofol (2 dny, 200-360mg/h = 2.95.2mg/kg/h) 3. den hospitalizace: ΔEKG (vč.LQT) → hypotenze → PEA → asystolie → KPR/ALS V-A ECMO + ALS (v.č. LUCAS II + CRRT) → 4hod. → exitus
COD: PRIS?
KAZUISTIKA #04
KAZUISTIKA #04
KAZUISTIKA #04
PROPOFOL
2,6-DIISOPROPYLFENOL
VYROBEN 1976, V KLINICKÉ PRAXI OD 11/1989 (USA)
LIPOFILNÍ (SÓJOVÁ EMULZE): 100mg/ml (P 1%) či 50mg/ml (P 2%)
ADITIVA: EDTA nebo BENZYLALKOHOL nebo METABISULFIT – inhibice mikrobiálního růstu až 12hod.
PROPOFOL
• anestetikum/sedativum/hypnotikum/ antiepileptikum • slabé analgetikum/anxiolytikum • neuroprotektivum? • imunomodulans? → aktivace GABAA → inhibice NMDA • rychlý nástup účinku • vazba na plazmat. proteiny (97-98%) • clearance 23-50ml/kg/h (játra→ledviny) • prolong. aplikace: biol. poločas až 1-3dny!!!
PROPOFOL
PRIS
o o o o o o
akutní bradykardie rezistentní k léčbě progrese do asystolie steatóza jater, hyperlipidémie MAC, BE < -10mmol/l rabdomyolýza/myoglobinurie propofol >4mg/kg/h po dobu >48h
PRIS
• incidence <1% • dávka: 0.4-30mg/kg/h • doba: 0.5-196h
PRIS: features
symptomy kardiální 44% hypotenze 34% rabdomyolýza 27% akutní poškození ledvin 24% metabolická acidóza 20% hyperlipidémie 5%
PRIS: predictors
vysoké dávky katecholaminů nízký příjem sacharidů v dietě vysoký příjem tuků v dietě SIRS/sepse steroidy? polyneuromuskulopatie kriticky nemocných? vrozené defekty respiračního řetězce (MCADD)
PRIS: patophysiology
• • • • •
rozpojení oxidativní fosforylace a produkce energetických substrátů narušení toku elektronů antagonizace účinku katecholaminů na β-receptorech ↑ senzitivity acetylcholinových receptorů inhibice L-type Ca-kanálů → ↓kontraktilita myokardu
PRIS: patophysiology
PRIS: ECG pattern
PRIS: ECG pattern BRUGADA-LIKE PATTERN
PRIS: ECG pattern
PRIS: #01- #04 o věk: 27 (23;31) o dávka propofolu: 1.3-7.2mg/kg/h
o doba podání: 2-5 dní o poškození CNS: posthypoxické a/nebo epileptický status
o 1. varovný příznak: ΔEKG vč. LQT
PRIS: summary • minimalizovat dávku propofolu („protokolizovaná sedace“): ≤ 4mg/kg/h • minimalizovat dobu podání („protokolizovaná sedace“): < 7 dní
• monitorace EKG vč. morfologie (QRS + QT) • predisponující faktory
• aktivní přístup – myslet na komplikace/PRIS
PRIS: summary Při podezření na rozvoj/probíhající PRIS: • okamžitě ukončit aplikaci propofolu
• aplikovat glukózu 6-8mg/kg/min • kontrola EKG (12-svod) + ABR + laktátu + kardiomarkerů + triglyceridů • komplexní podpůrná léčba • CRRT
• ECMO
DĚKUJI ZA POZORNOST…
Podpora: Program rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36) a MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806)
