SYNDROM VYHOŘENÍ A HORMONY

endokrinologie

SYNDROM VYHOŘENÍ A HORMONY BURNOUT SYNDROME AND HORMONES LUBOSLAV STÁRKA Endokrinologický ústav, Praha

SOUHRN Syndrom vyhoření navzdory své zdravotní a sociální významnosti nemá dosud vypracovaný jednotný diagnostický ani léčebný přístup. O jeho neuroendokrinním pozadí existují spíše rozporuplné výsledky a poznatky se omezují většinou na sledování funkce osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny. Zdá se, že stresová složka přispívá ke snížení její aktivity, zatímco se syndromem spojená deprese tuto osu aktivuje. Zajímavé je rozdělení syndromu na dva podtypy podle výšky hladiny prolaktinu, která by mohla pomoci rozlišit nedostatečnost dopaminergní složky od nedostatečnosti serotoninergní složky. Klíčová slova: syndrom vyhoření, kortizol, osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny, prolaktin SUMMARY In spite of its medical and social importance, until now burnout syndrome lacks a generally accepted clue of diagnostic and therapy. For its neuroendocrine background only contradictory results of the functioning of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA-axis) exist. It seems that differential changes in HPA-axis resembling the hypo-functioning of the HPA-axis reflect stress and hyper-functioning of the HPA-axis is associated with depression. Interesting is the finding of two subtypes of the syndrome according to the level of prolactin, which are consistent with the hypothesis that burnout subjects are either characterized by low serotonergic function or by low dopaminergic function. Key words: burnout syndrome, cortisol, hypothalamic-pituitary-adrenal axis, prolactin

ÚVOD Syndrom vyhoření podle Wikipedie je psychický stav nebo prožitek vyčerpání, který se vyskytuje zvláště u  profesí založených na  práci s  lidmi nebo alespoň na  kontaktu s lidmi a s existující závislostí na jejich hodnocení. Tvoří ho řada příznaků především v oblasti psychické, částečně i fyzické a sociální a klíčovou složkou syndromu je emoční a kognitivní vyčerpání a „opotřebení“ a  často i  celková únava. Obecně přijímanou definici však nemá. Nejčastěji je užívána charakterizace podle Maslacha (Maslach a  Jackson, 1981), podle které jde o kombinaci emočního vyčerpání, depersonalizace a cynismu a ztráty osobního zaujetí v práci. Na této kombinaci příznaků je založen i často používaný Maslachův dotazník vyhoření, který však ne zcela jednoznačně odlišuje vyhoření od  deprese. Definice vyhoření se liší podle toho, o jakou koncepci tohoto stavu jde. Na jednom křídle vychází tato filozofie z  výroku, že vyhořet může jen ten, kdo hořel („Only one who burns can burn out“ – Weber-Pillar, 2009), na druhé straně se pokouší zahrnout všechny formy znechucení profesí, vedou-li ke zdravotním nebo psychickým poruchám (Thalhammer a Paulitsch, 2014). Vyhoření bylo poprvé popsáno v  sociologické literatuře americkým psychoanalytikem H. J. Freudenbergerem (Freudenberger, 1974). Zmínky o  podobném stavu nebo o  pojmu vyhoření lze však nalézt již ve  Starém zákoně, v Shakespearovi nebo v  románu T. Manna Buddenbrookovi. DMEV • ROČNÍK 17 • 2014 • ČÍSLO 4

SYNDROM

VYHOŘENÍ

–

BURNOUT

V současnosti vychází o syndromu vyhoření v průměru více než padesát prací měsíčně a jsou předmětem zájmu hlavně sociologů a psychiatrů nejen jako vyhraněný krajní stav vyčerpání se všemi osobními i společenskými důsledky, ale také proto že je krajním modelem jiného problému, totiž vztahu k práci. V tomto smyslu je varovný reprezentativní průzkum provedený TNS Emnid v prosinci 2010, podle něhož v  Německu považuje svou práci za závažný stresor 12,5 % zaměstnanců (Kaschka et al., 2011). Navzdory pozornosti, které se syndrom vyhoření v současnosti těší, a jeho sociálnímu přesahu nenašel dosud místo jako nemoc v přehledu diagnóz MKN 10. Pro klasifikaci se užívá buď označení F48.0 – neurastenie, nebo nikoli jako nemoc, ale faktor ovlivňující zdravotní stav Z73.0 – vyhoření (vyhasnutí). Vyhoření je důsledek nerovnováhy mezi profesním očekáváním a  realitou, mezi ideály a  skutečností. Vyhoření postihuje lidi z  pomáhajících profesí, nejčastěji pak lékaře, zdravotní sestry, učitele, psychology, sociální pracovníky, manažery, policisty, programátory atp., není však proti němu odolná žádná profese. Mezi lékaři je nadprůměrný výskyt syndromu vyhoření mezi úrazovými chirurgy, onkology nebo internisty, na druhém konci s podnormálním výskytem vyhoření jsou obory jako alergologie, endokrinologie nebo revmatologie (rámeček 1), o  nichž je podle staré lékařské

215

endokrinologie Rámeček 1 Poøadí relativní èetnosti výskytu syndromu vyhoøení u nìkterých lékaøských odborností (podle Ptáèka a Rabocha, 2013): • • • • • • • •

úrazová chirurgie klinická onkologie vnitøní lékaøství gynekologie anesteziologie kardiologie chirurgie psychiatrie

• • • • • • • • •

hematologie praktické lékaøství diabetologie dermatovenerologie klinická biochemie imunologie endokrinologie revmatologie praktické lékaøství pro dìti a dorost

moudrosti známo, že je jejich pacienti v noci nebudí a že ani na jimi léčené nemoci většinou neumírají. Stav má několik odlišných fází, které lze krátce charakterizovat jako nadšení – stagnace – frustrace – apatie – vyhoření (rámeček 2). Podobně jako u definice syndromu i pro rozdělení do fází existují odlišně koncipovaná určení stadia onemocnění podle různých autorů. Poslední fáze má klasické příznaky, mezi které patří příznaky psychické, somatické a poruchy mezilidských vztahů (rámeček 3). Stav je určen zejména kombinací vyčerpání a únavy s depresí a její somatizací. V tom je syndrom vyhoření podobný syndromu chronické přetrénovanosti nebo chronickému únavovému syndromu. Psychické postižení se projevuje ztrátou původního elánu, zodpovědnosti a  pracovního nasazení, které přerůstá v lhostejnost až nechuť k práci. Patří sem i negativní postoje,

únik do fantazie, nedostatek soustředění, zapomínání, sklíčenost a  úzkosti až deprese, pocity bezmocnosti a  nedocenění, popudlivost, agresivita a  celková nespokojenost. Stoupá náchylnost k návyku na psychoaktivní látky (alkohol, tabák, drogy). S psychickými poruchami souvisejí i poruchy ve vztazích k  jiným lidem. Mizí obětavost, příprava k  výkonu práce je nedostatečná nebo chybí, dlouhodobě je nízká výkonnost, ubývá angažovanosti, snahy pomáhat problémovým klientům, kontakty s klienty se omezují na nejmenší možnou mez, převládá lhostejný až cynický přístup k lidem, omezují se kontakty s kolegy, přibývá konfliktů v oblasti soukromí. Tělesné příznaky jsou značně nespecifické a  patří k  nim poruchy spánku, chuti k jídlu, náchylnost k nemocím, potíže v  oblasti srdeční činnosti, dýchání nebo zažívání, rychlá unavitelnost, vyčerpanost, svalové napětí, snížená sexualita

Rámeček 2 Stadia syndromu vyhoøení • Fáze nadšení, kdy pracovník zpoèátku pøekypuje elánem a energií. Je ochoten pro svoji novou práci mnoho obìtovat. V práci nachází uspokojení a naplnìní, a proto tedy zapomíná na své koníèky a volnoèasové aktivity. • Fáze stagnace, která je typická tím, že poèáteèní nadšení opadá a jedinec zaèíná zjišśovat, že ne vše je tak ideální, jak si pùvodnì myslel. V této fázi se také objevuje potøeba vykonávat volnoèasové aktivity. • Fáze frustrace nastává ve chvíli, kdy jedinec zaène pochybovat nad smyslem své práce. Tyto pochybnosti jsou nejèastìji založeny na špatných zkušenostech s nespolupracujícím klientem nebo nadøízenými. • Fáze apatie pøichází po delší dobì frustrace a je pøirozeným východiskem z pocitu frustrace. Pracovník již vykonává pouze nejnutnìjší povinnosti a svoje zamìstnání považuje za pouhý pøísun penìz pro obživu. • Fáze vyhoøení je posledním stadiem a u pracovníka jsou již viditelné pøíznaky syndromu vyhoøení. Je to období emocionálního i tìlesného vyèerpání.

216

DMEV • ROČNÍK 17 • 2014 • ČÍSLO 4

endokrinologie Rámeček 3 Některé příznaky syndromu vyhoření •

poruchy mezilidských vztahů

•

únava a pokles výkonu

•

deprese a úzkosti

•

ztráta nadšení, schopnosti pracovního nasazení, zodpovědnosti

•

nechuť, lhostejnost k práci

•

poruchy paměti a soustředění

•

poruchy spánku

•

tělesné potíže (trávicí trakt, dýchací soustava, sexualita, kardiovaskulární systém...)

•

nespokojenost, dysforie, neschopnost uvolnit se

•

tendence k návyku na psychoaktivní látky (alkohol, tabák...)

•

snížení sebedůvěry a poruchy v interpersonálních vztazích

•

sklíčenost, pocity bezmoci, popudlivost, agresivita, nespokojenost, potíže se soustředěním, zapomínání

nebo vysoký krevní tlak. Syndrom vyhoření je rizikovým faktorem pro infarkt myokardu a ischemickou chorobu srdeční. Abychom stavy, jako je syndrom vyhoření, lépe poznali a také je lépe diagnostikovali a léčili, bylo by třeba znát, jaké pochody v mozku jsou postiženy. Mozková tkáň u živých lidí je přístupná zkoumání jen stěží, u pokusných zvířat neznáme stav ekvivalentní syndromu vyhoření. Musíme se tedy omezit jen na přístupnější ukazatele, pokud dostatečně citlivé a specifické údaje existují. V mnohých podobných situacích spojených se stresem pomáhají ukazatele, které odrážejí stav hormonální a imunitní soustavy. Únava, vyčerpanost a depresivní nálada jsou znaky, jež se zjišťují i u jiných psychických a somatických poruch spojených se stresem, jako je vedle syndromu vyhoření chronická přetrénovanost nebo chronický únavový syndrom. Ve všech těchto situacích hraje roli odpověď organismu na  stresové podněty. Tím se obrací pozornost na osu fyziologických regulací realizovanou endokrinní sekrecí hypotalamu, hypofýzy a nadledvin. Tuto regulační osu označil již Hans Selye, autor základní koncepce stresu, za rozhodující, a proto není divu, že i pro vysvětlení dějů a pocitů u syndromu vyhoření se prvotně hledaly poruchy v  oblasti osy hypotalamus-hypofýza-nadledvina.

HORMONÁLNÍ

POZADÍ SYNDROMU VYHOŘENÍ

Symptomy vyhoření jsou na jedné straně blízké depresi, na  druhé straně chronickému únavovému syndromu. Neuroendokrinní koreláty těchto dvou onemocnění jsou však opačné. Za charakteristické u deprese se považuje aktivace osy hypotalamus-hypofýza-nadledvina, zatímco pro únavový syndrom platí spíše snížení aktivity tohoto systému. Otázku, zda osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny je u syndromu vyhoření zúčastněna, řešilo několik studií. Některé se zaměřily na hladiny kolujícího nebo slinného kortizolu, jiné na vzestup kortizolu po probuzení (Preussner et DMEV • ROČNÍK 17 • 2014 • ČÍSLO 4

al., 1999) nebo na úroveň suprese při dexamethasonovém testu. V  nejméně třech pracích byl nalezen u  osob postižených vyhořením zvýšený slinný kortizol (Melamed et al., 1999; Grrossi et al., 2005; Wingenfeld et al., 2009), další práce nezaznamenaly žádný rozdíl mezi postiženými osobami a kontrolami, ať již v hladinách kortizolu, nebo v kortizolu po  probuzení (Österberg et al., 2009; Moya-Albiol et al., 2010; Onen Sertöz et al., 2008; Mommersteg et al., 2006a, b, c, d; Langelaan et al. 2006) a útlum osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny nalezli další autoři (Kakiashvili et al., 2013; Verhaeghe et al., 2012; Chida a Steptoe, 2009; Tops et al., 2007; Moch et al., 2003; Preussner et al., 1999; McCraty et al., 1998). Ani metaanalýza literatury o biomarkerech syndromu vyhoření (Danhof et al., 2011) nepřinesla světlo do tohoto problému. Shrnula sice 31 studií, ve kterých bylo zahrnuto 38 biomarkerů spojovaných s osou hypotalamus-hypofýza-nadledvina, s  imunitním systémem, metabolickými procesy, s antioxidační obranou, hormony nebo spánkem, ale žádný z  těchto ukazatelů nebyl jednoznačně se syndromem vyhoření asociován. Tento závěr metaanalýzy platil jmenovitě i pro odpovědi kortizolu na  probuzení, odpověď kortizolu na  probuzení po  předchozím podání dexamethasonu, pro kortizol v krvi a krevní tlak. Nejblíže vyřešení těchto diskrepancí byli Momersteg et al. (2006d), kteří zvažovali výskyt příznaků deprese a příznaků vyčerpání a únavy a uzavřeli svou studii úvahou, že aktivita osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny je snižována úměrně vyčerpání a zvyšována úměrně depresi. Ve vztahu k ose hypotalamus-hypofýza-nadledvina jsou u  syndromu vyhoření i  posuny v  hladinách adrenálního dehydroepiandrosteronu (DHEA) a  jeho sulfátu (DHEAS) (McCraty et al., 1998; Langelaan et al., 2006). Hladiny dehydroepiandrosteronu jsou u pacientů se syndromem vyhoření výrazně vyšší. Zvýšení DHEA asociuje s  emočním stavem, hladiny kortizolu pozitivně korelují se stresovou odpovědí (McCraty et al., 1998).

217

endokrinologie U  pacientů se syndromem vyhoření se nemění ani další endokrinní systémy, např. funkční sekrece štítné žlázy a  u  mužů sekrece testosteronu. Jisté změny byly zjištěny v  ukazatelích blízkých imunitnímu systému, jako jsou některé cytokiny, např. IL-0 (Momersteg et al., 2006) a růstové faktory MCP1 (monocytární chemotaktický protein 1), EGF (epidermální růstový faktor), VEGF (vaskulární endoteliální růstový faktor) a BDNF (mozkový neurotropní faktor) (Onen Sertöz et al., 2008). Zajímavým zjištěním, publikovaným v roce 2007 (Tops et al., 2007) a  potvrzeným v  roce 2014, ale jen pro muže (Lennartsson et al. 2014), je skutečnost, že osoby se syndromem vyhoření lze rozdělit na dvě skupiny – skupinu s nízkým prolaktinem a  skupinu s  vysokým prolaktinem. Prolaktin je produktem hypofýzy a  primárně ovlivňuje tvorbu mléka při kojení, ale i  jinak působí na  reprodukční funkce a  má také vliv na  lidskou psychiku. Nízký prolaktin u  osob se syndromem vyhoření je spojen s  výrazně nízkým skóre vazby na jinou osobu a s nižším oxytocinem. Oxytocin, peptid ze zadního laloku hypofýzy, bývá někdy označován za hormon důvěry, věrnosti a mateřské lásky. U osob se syndromem vyhoření a vysokým prolaktinem má kortizol tendenci snižovat únavu a hladiny prolaktinu a zvyšovat vitalitu. Výsledky jsou v  souhlase s hypotézou, že vyhoření je charakterizováno nízkou funkcí buď serotoninu, nebo dopaminu. Změny v  účincích těchto transmiterů se pak projevují také v  hladinách prolaktinu. U  druhé eventuality s  vyšším prolaktinem se stav zlepšuje po  podání kortizolu. Rozeznání uvedených dvou podtypů je důležité pro výzkum i léčebnou strategii. U vysokých hladin prolaktinu se vedle kortizolu nabízí možnost podat agonisty dopaminu, u nízkého prolaktinu by bylo vhodné ověřit, zda pomáhají thymoleptika III. generace.

ZÁVĚR Přes všechny příznaky nezapadá syndrom vyhoření zcela do našich znalostí o stresu. O tom, zda je ve hře porucha osy hypotalamus-hypofýza-nadledvina, jsou doklady značně rozporuplné a málo toho víme i o ostatních regulačních systémech. Nadto nevíme, zda zatím nepříliš průkazně zjištěné odchylky od normálního hormonálního a imunologického obrazu jsou známkou podílu těchto systémů na vzniku psychické poruchy, nebo jsou jen důsledkem takového onemocnění. I  když bližší znalosti o  mechanismech vzniku syndromu vyhoření jsou zatím omezené, víme alespoň z praxe, že dostatečný odpočinek od pracovního nasazení, rozptýlení různými koníčky a  zájmy a  dobré interpersonální zázemí jsou nejlepšími protiléky proti vyhoření. Poděkování: Práce vznikla za podpory projektu IGA MZ ČR NT-13890-4.

LITERATURA 1. Danhof-Pont MB, van Veen T, Zitman FG. Biomarkers in burnout: a systematic review. J Psychosom Res 2011;70(6):505–524.

218

2. Freudenberger H. Staff burn-out. J Social Issues 1974;30:159–165. 3. Grossi G, Perski A, Ekstedt M, Johansson T, Lindström M, Holm K. The morning salivary cortisol response in burnout. J Psychosom Res 2005;59(2):103–111. 4. Chida Y,  Steptoe A. Cortisol awakening response and psychosocial factors: a  systematic review and meta-analysis. Biol Psychol 2009;80(3):265–278. 5. Kakiashvili T, Leszek J, Rutkowski K. The medical perspective on burnout. Int J Occup Med Environ Health 2013;26(3):401–412. 6. Kaschka WP, Korczak D, Broich K. Burnout: a fashionable diagnosis. Dtsch Arztebl Int 2011;108(46):781–787. 7. Langelaan S, Bakker AB, Schaufeli WB, van Rhenen W, van Doornen LJP. Do burned-out and work-engaged employees differ in the functioning of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis? Scand J Work Environ Health 2006;32(5):339–348. 8. Lennartsson AK, Billig H, Jonsdottir IH. Burnout is associated with elevated prolactin levels in men but not in women. J Psychosom Res 2014;76(5):380–383. 9. Maslach C, Jackson SE. The measurement of experiences burnout. J Occup Behav 1981;2:99–103. 10. McCraty R, Barrios-Choplin B, Rozman D, Atkinson M, Watkins AD. The impact of a new emotional self-management program on stress, emotions, heart rate variability, DHEA and cortisol. Integr Physiol Behav Sci 1998;33(2):151–170. 11. Melamed S,  Ugarten U,  Shirom A,  Kahana L,  Lerman Y,  Froom P. Chronic burnout, somatic arousal and elevated salivary cortisol levels. J Psychosom Res 1999;46(6):591–598. 12. Moch SL, Panz VR, Joffe BI, Havlik I, Moch JD. Longitudinal changes in pituitary-adrenal hormones in South African women with burnout. Endocrine 2003;21(3):267–272. 13. Mommersteeg PM,  Heijnen CJ, Verbraak MJ,  van Doornen LJ. A  longitudinal study on cortisol and complaint reduction in burnout. Psychoneuroendocrinology 2006a;31(7):793–804. 14. Mommersteeg PM,  Keijsers GP,  Heijnen CJ, Verbraak  MJ, van Doornen LJ. Cortisol deviations in people with burnout before and after psychotherapy: a  pilot study. Health Psychol 2006b;25(2):243–248. 15. Mommersteeg PM, Heijnen CJ, Kavelaars A, van Doornen LJ. Immune and endocrine function in burnout syndrome. Psychosom Med 2006c;68(6):879–886. 16. Mommersteeg PM, Heijnen CJ, Verbraak MJ, van Doornen LJ. Clinical burnout is not reflected in the cortisol awakening response, the day-curve or the response to a  low-dose dexamethasone suppression test. Psychoneuroendocrinology 2006d;31(2):216–225. 17. Moya-Albiol L1, Serrano MA, Salvador A. Job satisfaction and cortisol awakening response in teachers scoring high and low on burnout. Span J Psychol 2010;13(2):629–636. 18. Onen Sertöz O, Tolga Binbay I, Koylu E, Noyan A, Yildirim E, Elbi Mete H. The role of BDNF and HPA axis in the neurobiology of burnout syndrome. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008;32(6):1459–1465. 19. Österberg K, Karlson B, Malmberg B, Hansen ÅM. A follow-up of cognitive performance and diurnal salivary cortisol changes in former burnout patients. Stress 2012;15(6):589–600. 20. Pruessner JC, Hellhammer DH, Kirschbaum C. Burnout, perceived stress, and cortisol responses to awakening. Psychosom Med 1999;61(2):197–204. 21. Ptáček R, Raboch J jr. Míra vyhoření v jednotlivých lékařských oborech. Tempus Med 2013; 22(11):26.

DMEV • ROČNÍK 17 • 2014 • ČÍSLO 4

endokrinologie 22. Thalhammer M, Paulitsch K: Burnout – eine sinvolle Diagnose? Kritische Überlegungen zu einem populären Begriff. Neuropsychiatrie 2014;28(3):151–159. 23. Tops M,  Boksem MA, Wijers AA,  van Duinen H,  Den Boer JA, Meijman TF, Korf J. The psychobiology of burnout: are there two different syndromes? Neuropsychobiology  2007;55(3– 4):143–150. 24. Weber-Pillar M. „Only one who burns can burn out“. Caregivers and burnout syndrome in health care careers. Kinderkrankenschwester 2009;28(6):234–239. 25. Verhaeghe J, Van Den Eede F, Van Den Ameele H, Sabbe BG. Neuro-endocrine correlates of  burnout. Tijdschr Psychiatr 2012;54(6):517–526.

DMEV • ROČNÍK 17 • 2014 • ČÍSLO 4

26. Wingenfeld K, Schulz M, Damkroeger A, Rose M, Driessen M. Elevated diurnal salivary cortisol in nurses is associated with burnout but not with vital exhaustion. Psychoneuro-endocrinology 2009;34(8):1144–1151.

prof. MUDr. RNDr. Luboslav Stárka, DrSc. Endokrinologický ústav Národní 89 116 94 Praha 1 e-mail: [email protected]

219