Frailty syndrom a osteoporóza J.Jenšovský Interní klinika 1.LF UK a ÚVN Praha StřešoviceOsteocentrum
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
„Aging is a natural consequence of life.“
2
3
Klást si správné cíle..
A otázky…
4
Lidská činnost působí antiselekčně / demographic transition Očekávaná doba života: 17.st. 34 let 18.st. 39 let 19.st. 41 let 20tá léta 20.st. 56 let 2004
5
79,04 resp. 72,55 /ÚZIS
Věkový medián USA v roce 1900 byl 1950 2000
6
23 let 30 let 36 let
Hayflickův limit (1961) Každá buňka v těle může projít jen omezeným počtem dělení, zhruba 50ti. Každý cyklus trvá kolem 18 měsíců. Principem je zkracování telomer.
7
Pandemie „civilizačních“ chorob
8
9
10
Studie osteoporotických zlomenin (SOF)
Podíl pacientů se zlomeninou kyčle (%)
100 8065 žen ve věku 65 let a více 17% mělo total hip T-score ≤ -2,5 3% prodělalo zlomeninu kyčle
50
54% 46% 0 s osteoporózou
bez osteoporózy
Wainright SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2787-93 11
Osteoporotické zlomeniny
Typ I Vertebrální zlomeniny
Typ II
osteoporotické zlomeniny
Non-vertebrální (periferní) zlomeniny
zlomeniny související s pády
Závěry pro terapii:
12
nárůst BMD zlepšení kvality kosti redukce počtu pádů
Především nevertebrální zlomeniny jsou následkem jak pádů tak i snížené pevnosti kosti.
Riziko pádu + osteoporóza riziko zlomeniny riziko hendikepu, invalidity. (Runge and Schacht, JMNI 2005, Runge and Hunter, JMNI 2006) 13
Pády !!! ( a nikoli BMD) jsou
výchozím bodem pro prevenci i terapii „osteoporotických“ zlomenin
14
Pády a zlomeniny v seniorském věku jsou: - indikátory a známkou „křehkosti“ - příčinou „nemohoucnosti“
Jsou charakterizovány kritickým zhoršením neuro-muskulo-skeletálního stavu 15
(Guralnik et al, NEJM 1995)
„perignóza“ Atomizace medicíny Absence holistického přístupu
16
FRAILTY „a cornerstone“ „raison d´être“ „holy grail“ „ core“ geriatrie Současné zdravotnické systémy nevyhovují – diagnóza – úhrada Robust - subclinically frail - early frail - late frail endstage frailty/ failure to thrive syndrome (syndrom terminální geriatrické deteriorace) „More than a sum of its parts“ K Rockwood
17
Personal Biologic Age
18
Personal biologic age. Because the mean value of the frailty index is so highly correlated with mortality (r2 typically > 0,95), it can be used to estimate personal biologic age, understood as a measure of the proximity to death. Consider two men, each with the same (chronologic) age of 78 years. Person A has a value of the frailty index that corresponds to the mean frailty index value for 93-year-olds. In that sense he has a personal biologic age of 93 years. By contrast, person B has a value of the frailty Index that is seen, on average, at age 63 years. That person would have a mortality risk that corresponds to that of 63-year-olds.
Rozdíl mezi věkem chronologickým a biologickým Systém je více než jen součet jeho částí
• FI koreluje s mortalitou, může být použit k odhadu biologického věku • „Therapeutic Window“ 19
Klasifikace stárnutí Hale or frail 1. 2. 3. 4.
20
Athletic old / do 55 Young old / 55–75 Old old / nad 75 Oldest old …
a) b) c) d) e)
21
High performance persons Healthy vigorous persons Healthy deconditioned persons Persons with risk factors Persons manifestly ill
Classifying prospective participants according to physical charaktericteristics, functional capacity, and experience helps match the candidate with demands of the venture. Here, prospective participants are arranged with an idealized representation of participants divided by standard deviations. 22
Co je to FS??? • Kumulace deficitů • Snížená reaktivita na zevní stresory • Global impairment of physiological reserves • Snížená schopnost udržovat systémovou homeostázu • Overall deconditioning • Multisystémová deregulace • Shrinking • Pre-death syndrome • At-risk state • Neúspěšné, akcelerované stárnutí
23
Venn Diagram of the Overlap of Frailty with Disability and Co-morbidity
Adapted from Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:M146-M156 24
Prevalence of Frailty in the Cardiovascular Health Study
Prevalence of Frailty in the Cardiovascular Health Study. Sample includes 2710 women and 2025 men. Adapted from data in Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(3):M146-M156. 25
Prevalence frailty syndromu: 10–25% u osob nad 65 let 30–45% u osob nad 85 let Častější u žen než u mužů
26
2 přístupy: Linda P. Fried - frailty phenotype, medical syndrome approach Kenneth Rockwood - frailty index, risk factor approach
27
A standard Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) form used at the Centre for Health Care of the Elderly, Capital Health, Halifax, Nova Scotia
28
Comparison of the Criteria for Frailty by Fried Compared to Those of the International Academy of Nutrition and Aging (IANA) and Study of O
29
Frailty Task Force of The American Geriatric Society: adaptovaná kriteria Friedové 1. Ztráta 4-5 kg za rok 2. Pocit vyčerpání 3. Svalová slabost/handgrip - 20% 4. Snížení rychlosti chůze o 20% 5. Snížení fyzické aktivity o 20% • 2 kriteria =pre-frail • 3 kriteria=frailty
30
Frailty Přechodný stav v dynamickém procesu f. fenotyp pre-frail trigger event frailty komplikace frailty Frailty= reverzibilita=terapeutické okno! Akumulace deficitů a hendikepů stoupá před smrtí exponenciálně 31
Development of Frailty with Advancing Age
Normal ageing
32
Muskulární vlastnosti Vyšetřování:
33
svalová hmota svalová síla fyzická výkonnost
Ztráta svalové hmoty 20–30% během života, nad 90 let často až 50%
34
35
Fyzická výkonnost: zkoušky vstávání, rychlost chůze, stoje, chůze do schodů... BADL (basic activities of daily living)- osobní hygiena, toaleta, oblékání a jídlo, transfer indoor, outdoor
36
EWGSOP European working group on sarcopenia in older people Age and Ageing, 2010, 39, 412-423
Proč sarkopenie? Svalová síla nezáleží pouze na svalové mase Vztah mezi silou a svalovou masou není lineární Sarkopenie: syntéza proteinů, proteolýza, neuromuskulární integrita, obsah tuku ve svalech Sarkopenie i u osob bez váhového úbytku Sarkopenie u osob obézních/sarkopenická obezita, fat frail syndrome 37
38
39
EWGSOP: screening sarkopenie: rychlost chůze: pod 0,8 m/s Výskyt sarkopenie: 60–70 let: 5-13% nad 80 let: 10-50% Terapie sarkopenie: nutrice, cvičení, specifická medikace?
40
41
Gait speed and survival in older adults Studenski S et al, JAMA, 2011,305, 50-58
• 9 studií, 35 485 osob, 17 582 úmrtí, prům. věk 74 let • Rychlost chůze spojena s dobou přežití ve všech studiích • Snížení rizika úmrtí při rychlosti vyšší o 0,1 m/s ročně sníženo o 12% (p=0,001) Předpovězená doba přežití: • Věk+pohlaví+ rychlost chůze • Věk+ pohlaví+ znalost chron. onemocnění+ kouření+ TK+ BMI+ počet hospitalizací • Preventivní opatření preferovat u osob s vyšší GS • Registrovat náhlé změny GS - zpomalení! • Proč právě GS? Zahrnuje prakticky veškeré orgánové systémy…
42
43
Potřeba 4 m chodba + stopky Health aging: 0,8-1,0 m/s Better than average life expectancy: 1,2 m/s
44
Možnosti intervence FS Nejčastěji zmiňované: anabolika Historicky „Brown Sequard extract“ testikulární extrakt, Boston Red Sox 1889 Testosteron, nandrolon, oxandrolon, oxymetalon … SARM- Ostarine DV vitamin GH a jeho sekretagoga: Merck MK-0677 ghrelin like compound Pfizer Captomorelin GH sekretagog Sapphire RC1291 ghrelin mimetic Myostatin /přirozený inhibitor svalového růstu Wyeth Stamulumab /myostatin antipody Amgen modularor myostatin pathway ACEi ARK Therapeutics imidrapil /Vitos for cancer cachexia Stimulátory chuti: megesterol acetát Dronabinol Ovlivňování cytokinů, inzulínové rezistence, mitochondriíantioxidanty….alphacalcidol, bifosfonáty 45
Protelos a „frailty syndrom“ !! „Phenotype of the clinical syndrome of frailty“ Adapted Frail criteria Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 1. Weight loss >=800g between baseline and M3 2. Weakness
3 or + = Frail
“difficulty climbing one flight of stairs?” 3. Exhaustion “permanently or frequently worn out or tired?“
1 or 2 = Intermediate 0
= Robust
4. Slowed walking speed “no physical activity and no more than 1 or 2 walks per week“ 5. Low activity “difficulty to walk 100 yards“ 46
Rolland Y, et al. Bone 2011.
Protelos a frailty – design studie SOTI
N= 6740
TROPOS
SOTI=1649 TROPOS=5091
N= 5082 SOTI=1442 TROPOS=3640
Ztráta hmotnosti
Vyčerpání
Nízká fyzická aktivita
Nízká rychlost chůze
Svalová slabost
N= 1189 (23,4 %) SOTI=340 TROPOS=849
N= 1112 (21,9 %) SOTI=353 TROPOS=759
N= 886 (17,4 %) SOTI=250 TROPOS=636
N= 343 (6,7 %) SOTI=102 TROPOS=241
N= 489 (9,6 %) SOTI=144 TROPOS=345
47
ROBUST
INTERMEDIATE
FRAIL
N=2346
N=2472
N=264
SOTI=669 TROPOS=1677
SOTI=688 TROPOS=1784
SOTI=85 TROPOS=179
Rolland Y, et al. Bone 2011.
Protelos a frailty – charakteristika populace Protelos
Placebo
Protelos
Placebo
Protelos
Placebo
n=1213
n=1133
n=1198
n=1274
n=125
n=139
Věk (roky)
73.9 ± 6.1
73.8 ± 6.2
74.1 ± 6.2
74.0 ± 6.2
75.5 ± 5.5
75.6 ± 6.6
Čas od menopauzy (roky) Pády (posledních 12 měsíců) - % vzorku Body Mass Index (kg/m²)
25.8 ± 7.7
25.7 ± 8.2
25.9 ± 7.8
26.0 ± 8.1
28.1 ± 8.0
28.6 ± 8.9
36,52
36,45
42,15
41,05
51,2
42,45
25.16 ± 3.83
25.28 ± 3.89
26.13 ± 4.09
25.95 ± 4.08
27.62 ± 4.30
26.70 ± 4.33
Pacienti s 1 nebo s více prevalentní nonvertebral Fx (%)
36,27
35,22
37,56
37,05
48
35,97
Pacienti s 1 nebo s více prevalentní vertebrální Fx (%)
46,17
47,35
48,79
49,29
56,8
69,06
BMD (g/cm²)
0.775 ± 0.15
0.777 ± 0.14
0.777 ± 0.15
0.778 ± 0.15
0.825 ± 0.17
0.793 ± 0.17
T-score
-3.06 ± 1.51
-3.05 ± 1.05
-3.04 ± 1.56
-3.03 ± 1.57
-2.54 ± 1.79
-2.88 ± 1.72
BMD (g/cm²)
0.569 ± 0.07
0.569 ± 0.07
0.564 ± 0.07
0.568 ± 0.07
0.564 ± 0.08
0.557 ± 0.09
T-score
-2.41 ± 0.59
-2.41 ± 0.60
-2.45 ± 0.60
-2.42 ± 0.61
-2.45 ± 0.63
-2.51 ± 0.77
Lumbar spine BMD
Femoral neck BMD
Rolland Y, et al. Bone 2011. 48
Vyjádřeno jako průměr SD
Účinnost Protelosu proti vertebrálním zlomeninám - 1. rok RR: - 66 % Cox model 1 hazard ratio 0,9
P=0.02
RR: - 46 % P<0.001
RR: - 44 % P<0.001
0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
Frail n=264, RR=0.34 95%CI=[0.12; 0.92] ARR=7.5%
NNT=14 49
Rolland Y, et al. Bone 2011.
Intermediate n=2472, RR=0.54 95%CI=[0.39; 0.76] ARR=3.4%
NNT=30
Robust n=2346, RR=0.56 95%CI=[0.37; 0.82] ARR=2.5%
NNT=40 ITT population
Účinnost Protelosu proti vertebrálním zlomeninám - 3. roky RR: - 58 % Cox model hazard ratio
1
P=0,002
RR: - 45 % P<0,001
RR: - 30 % P<0,001
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0
Frail n=264, RR=0.42 95%CI=[0.23; 0.73] ARR=18.1%
NNT=5 50
Rolland Y, et al. Bone 2011.
Intermediate n=2472, RR=0.55 95%CI=[0.45; 0.67] ARR=10.4%
NNT=9
Robust n=2346, RR=0.70 95%CI=[0.56; 0.85] ARR=6%
NNT=13 ITT population
Frailty cycle Začíná snižováním pravidelné fyzické aktivity, které vede ke snižování funkční rezervní kapacity dalších systémů „One characteristic of the frailty syndrome, that distinguishes it from the effects of ageing per se is the potential reversibility of many of its features“ Vanitallie, 2003
51
„Exercise remains the primary treatment for frailty at present!“ J. E. Morley 2010
52
Teprve nedávno jsme vymysleli technologie, které nám pomohly udělat z lenošení životní styl. Člověk se stal specialistou na tvorbu umělého prostředí. Mozek má sklon trvale snižovat náklady a rezervovat energii pro případ potřeby – nouze.
Nepřestáváme se hýbat proto, že stárneme, stárneme proto, že se přestáváme hýbat ! 53
54
55
56
Ulrich Inderbinen (1901–2004) • zemřel ve 103 letech • zdolal Matterhorn 370x, naposledy v 90-ti letech Keizo Miura (1904–2006) • nejstarší člověk na Kilimanjaru (1981) • sjezd Mt. Blancu v 99 letech
57
Ulrich Inderbinen, the world´s oldest mountain guide, died in 2004 at his home in Zermatt, Switzerland, at age 103. He lived his entire life in the shadow of the Matterhorn, which he climbed 370 times, the last time when he was 90 years old. 58
59
60
61
62
Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi ! Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
