Vestibulární aparát a vestibulární syndrom

Vestibulární aparát a vestibulární syndrom Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Vestibulární aparát ve vztahu k CNS

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Obecná funkce vestibulárního aparátu • Detekce: – lineárního zrychlení hlavy → otolithický orgán – úhlového zrychlení hlavy → polokruhové kanálky

Stabilizace očí při pohybu hlavy (VOR) Vzpřímené postavení těla (VSR, TLR) a hlavy (VCR, TŠR) Vjem pohybu vzhledem ke gravitačnímu poli Poplašné info o inkongruenci smysl. vjemů (vertigo) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

subkortikální a kortikální motivační oblasti (DLPFC…)

podnět k akci výběr pohybu

sensorická zpětná vazba

asociační kůra (SMA) BG

mozeček

plán pohybu začátek pohybu

thalamus primární motorická kůra (M1)

vykonání pohybu

mozkový kmen

opěrná motorika

míšní neurony

reflexy

motorické jednotky

svalová délka a napětí

Části vestibulárního aparátu • Periferní část (blanitý labyrint, n. vestibularis) • Centrální část (vestibulární jádra a funkčně související struktury, zejm. RF a CRBL)

Periferní vestibulární aparát • Polokruhové kanálky (horizontální/laterální, přední/horní, zadní) • Otolitový systém (sakulus a utrikulus) • Nervus vestibularis


Lymfa

Endolymfa: ↑K+, ↓Na+

Perilymfa: ↓ K+, ↑Na+

Vláskové buňky • Stereocilie x kinocilie • Ohýbáním registrují zrychlení

Vláskové buňky

Mechanismus vestibulárních receptorů

Polokruhové kanálky

Otolitový orgán

Otolitový orgán

Vestibulární aparáty

Vestibulo-okulární reflex • Stabilizace retinálního obrazu • Pomalá fáze: pohyb očí proti směru hlavy • Rychlá fáze: při dosažení krajního postavení Kanálek

Ipsilat. svaly

Kontralat. svaly

Horizontální

+ rectus medialis – rectus lateralis

+ rectus lateralis – rectus medialis

Přední

+ rectus superior – rectus inferior

+ rectus inferior – rectus superior

Zadní

+ obliquus superior – obliquus inferior

+ obliquus inferior – obliquus superior

Vestibulo-okulární reflex • Stabilizace retinálního obrazu • Pomalá fáze: pohyb očí proti směru hlavy • Rychlá fáze: při dosažení krajního postavení

Vestibulo-okulární reflex • VOR ne vždy žádoucí → kontrola CRBL • Vždy třeba modulovat podle okolností (brýle, léze, únava aj.) → senzorický feedback

Nystagmus • Při déle trvající rotaci se objeví série korekčních očních pohybů = nystagmus • Definován rychlou složkou (otočení ad dx. → + dx. horiz. kanálek, – sin. horiz. kanálek → nystagmus ad dx. s pomalou složkou ad sin.) • Při konstantní rotaci/translaci a velmi pomalých pohybech nystagmus udržován zrakovými reflexy → optokinetický nystagmus

Vestibulo-spinální reflexy • Stabilizace těla v prostoru → tonické úchylky

Tonické šíjové a labyrintové reflexy

→ tonické úchylky

Vestibulární reflexy

Vestibulární jádra: jednoduše

Kortikální projekce • • • •

Přes thalamus projekce do S1 (?) Integrace se zrakovými a somatosenz. info Řešení konfliktních senzorických podnětů Spoje s veget. jádry kmene, n. vagus aj. vertigo

Vestibulární symptomy: subjektivně • Poruchy rovnováhy (≈kolotoč, plavba na lodi, opilost) – periferní: rotační vertigo – centrální: pocit tahu, pohybu v prostoru aj. • Vegetativní příznaky (nevolnost, nauzea, vomitus, palpitace, zblednutí, zčervenání, pocení, pocit horka/chladu) • Dvojité vidění, neschopnost zaostřit, oscilopsie • „Divné držení“ hlavy/trupu • Mohou být doprovodné příznaky (nedoslýchavost, tinnitus, zalehnutí ucha, sekrece z uší aj.) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Vestibulární symptomy: objektivně • Poruchy rovnováhy (vestibulární ataxie) • Spontánní tonické úchylky • Nystagmus


Vyšetření: Ataxie • Romberg I-III • Chůze • Specifické testy chůze: DGI 3 a 4

Vyšetření: Nystagmus • směr (podle rychlé složky) • charakter: • dle rovin (horizontální, vertikální, rotační) • dle poměru rychlosti obou složek (záškubový, pendulární)

• stupeň/intenzita: • I. – pouze při krajní poloze očí ve směru nystagmu • II. – i při střední poloze bulbů • III. – i při krajní poloze očí oproti I. stupni

• • • •

trvání symetrie amplituda (jemný, středně hrubý, hrubý) frekvence (rychlý, pomalý)

Vyšetření: Tonické úchylky • Testy na horní končetiny – Hautantova zkouška – Barányho zaměřovací test – Horizontální/vertikální řada znaků

• Testy na dolní končetiny – Romberg I-III (s otáčením hlavy u periferního VS)

• Dynamické testy – Unterbergova (Fukudova) zkouška

Vestibulární syndromy

Periferní

Centrální

Periferní (harmonický) VS • Vertigo rotační • Nystagmus – – – – – – –

horizontální/horizontálně-rotační jednosměrný konjugovaný II-III. stupeň často s latencí výčerpný s habituací potlačitelný vizuální fixací → Frenzelovy brýle

• Tonické úchylky hlavy, trupu, končetin ke straně slabšího VA → korelace s pomalou složkou nystagmu → změna směru úchylek při rotaci hlavy

Pro zájemce: jednostranné poruchy Pocit rotace od místa léze (vertigo) Aktivace VOR (spontánní nystagmus ke zdravé straně) Oscilopsie

Pro zájemce: jednostranné poruchy • Možnosti kompenzace: – Akutní: zraková fixace – Chronická: plastické změny ve vest. spojích

• Porucha: dekompenzovaná spont. nystagmus

kompenzovaná pulzní test

Pro zájemce: Pulzní test

Pro zájemce: oboustranné poruchy Není dysharmonie mezi VA

Není vertigo Není spontánní nystagmus

Pro zájemce: oboustranné poruchy • Absence VOR ale způsobí oscilopsii i při malých pohybech (včetně tepu srdce) Neschopnost číst, poznat lidi při chůzi atp.

Centrální (dysharmonický) VS • Vertigo jakéhokoliv typu • Nystagmus jakéhokoliv typu – Optická fixace nefunguje nebo dokonce zhoršuje

• Tonické úchylky nejsou vázané na směr nystagmu a nezávisí na poloze hlavy • Alternující příznaky

Harmonický x dysharmonický VS Periferní

Centrální

Začátek

Náhlý

Postupný i náhlý

Intenzita

Silná, koreluje s tíží nystagmu

Mírná nebo střední, nemusí korelovat s nystagmem

Trvání

Sekundy až minuty, příležitostně hodiny až dny, ev. intermitentně

Obvykle týdny až měsíce, kontinuálně

Směr nystagmu

Jednosměrný, obvykle horizontální, nikdy jen vertikální

Všechny typy, alternuje dle poloh

Vliv polohy hlavy

Zhoršuje se polohou, často jedna kritická poloha

Malý vliv

Další neuro. příznaky

Nejsou

Obvykle přítomny

Oscilopsie

Mírná

Těžká

Mohou být

Nejsou

Rychlá

Pomalá

Sluchové příznaky Kompenzace

Ambler, Bednařík, Růžička 2008

Centrální x periferní nystagmus Periferní

Centrální

Rytmický, bifázický, konjugovaný

Může být dysrytmický, diskonjugovaný

Horizontální / rotační, převažuje horizontální složka

Vertikální, horizontální, rotační i kombinovaný

Inhibiční vliv

Obvykle malý efekt

Nystagmus stále jedním směrem

Může měnit směr

Koreluje intenzita

Není korelace

10-20s

Není

Výčerpnost

Ano

Ne

Habituace

Ano

Ne

Typ nystagmu Směr Fixace pohledu Pohled Korelace s vertigem Latence

Ambler, Bednařík, Růžička 2008

Nemoci VA: periferní dlouhodobé syndromy • Infekce (virové: herpes, HIV) (bakteriální: TBC, LU, chlamydie, borelie, meningitidy) • Autoimunitní onemocnění vnitřního ucha • Tumory (neurinom, meningeom, epidermoidní cysty, meta) • Vaskulární (infarkt labyrintu) • Traumata (komoce/kontuze labyrintu) • Vestibulotoxické léky (antikonv., hypnotika, antihypert., analgetika, sedativa) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Nemoci VA: periferní paroxysmální syndromy • • • • •

Meniérova choroba Benigní polohové paroxysmální vertigo Perilymfatická píštěl Vestibulární paroxysmie Neurinom akustiku


Méniérova choroba • Trias: paroxysmy závratí, tinitus, hypakuse • Podklad: endolymfatický hydrops (etiologie ?) Vertigo

Poruchy sluchu

Meniérova choroba

Tinitus

Porucha imunity

Hluchota

BPPV

Nemoci VA: centrální syndrom • • • • • •

Kmenové a mozečkové CMP Demyelinizační onemocnění (RS) Vestibulární migréna Tumory a AV malformace v zadní jámě lební Trauma Heredofamiliární poruchy (SC degenerace)

Výskyt jednotlivých nemocí VA

Děkuji [email protected]

Vestibulární aparát a vestibulární syndrom

Recommend Documents