Hyperurikémie a metabolický syndrom

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví

Regenerace a výživa ve sportu

Hyperurikémie a metabolický syndrom Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce:

Vypracovala:

Mgr. Hejmalová Michaela

Mgr. Filipiová Eva RVS

BRNO 2013

Hyperurikémie a metabolický syndrom

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto absolventskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Michaely Hejmalové. Uvedla jsem všechny literární prameny a publikace, ze kterých jsem čerpala.

V Brně dne 22. dubna 2013

………...……………… Mgr. Filipiová Eva

2


Poděkování Děkuji své vedoucí za odborné vedení, ochotu, konzultace a cenné rady při vypracování této absolventské práce.

…………………. Eva Filipiová

3


Souhlasím s tím, že má bakalářská práce a její elektronická kopie může být použita k vnitřním potřebám školy a ke studijním účelům. ……………………

4


Obsah 1

Úvod ......................................................................................................................7

2

Metabolický syndrom .............................................................................................8 2.1

Definice a historické souvislosti .......................................................................8

2.2

Etiopatogeneze .............................................................................................. 10

2.3

Složky metabolického syndromu .................................................................... 11

2.3.1

Obezita .................................................................................................. 11

2.3.2

Hypertenze ............................................................................................. 14

2.3.3

Dyslipidémie .......................................................................................... 16

2.3.4

Poruchy glukózové homeostázy.............................................................. 17

2.3.5

Další složky MS ..................................................................................... 18

2.4

2.4.1

Dietoterapie ........................................................................................... 19

2.4.2

Psychoterapie ......................................................................................... 19

2.4.3

Pohybová terapie .................................................................................... 20

2.4.4

Farmakoterapie ...................................................................................... 21

2.4.5

Chirurgická terapie (bariatrie) ................................................................ 21

2.5 3

Terapie a prevence metabolického syndromu ................................................. 19

Komplikace metabolického syndromu ............................................................ 21

Hyperurikémie a dna ............................................................................................. 23 3.1

Hyperurikémie ............................................................................................... 23

3.1.1

Kyselina močová .................................................................................... 24

3.1.2

Puriny .................................................................................................... 25

3.1.3

Poruchy urikémie ................................................................................... 26

3.2

Dna ................................................................................................................ 29

3.2.1

Epidemiologie ........................................................................................ 29

3.2.2

Historické souvislosti ............................................................................. 30

3.2.3

Rizikové faktory onemocnění dnou ........................................................ 30

3.2.4

Dna a metabolický syndrom ................................................................... 31

3.2.5

Formy dny ............................................................................................. 31

3.2.6

Průběh onemocnění ................................................................................ 32

3.2.7

Léčba ..................................................................................................... 34

5


3.2.8

Komplikace............................................................................................ 39

Závěr ............................................................................................................................ 40 Seznam použitých obrázků ............................................................................................ 44 Seznam použitých tabulek ............................................................................................. 44 Seznam použitých zkratek ............................................................................................. 45 Seznam příloh ............................................................................................................... 47 Přílohy .......................................................................................................................... 48

6


1

Úvod Metabolický syndrom. Pod různými názvy doprovází toto onemocnění

lidstvo již několik desetiletí. Dnes se jedná o jedno z nejrozšířenějších onemocnění na světě. Vědci se jej snaží definovat a pojmenovat od 60. let minulého století. Do povědomí veřejnosti mohl vstoupit jako syndrom X, civilizační syndrom, syndrom Nového světa nebo tichá zabiják či smrtící kvarteto, které vyjadřují jeho dopady. Co tedy pojem metabolický syndrom znamená, jaká onemocnění si pod ním můžeme představit a jaké jsou jeho hrozby? To jsou otázky, na které se tato práce pokusí nalézt smysluplné odpovědi. Na rozdíl od diabetu hyperurikémie napadne v souvislosti s metabolickým syndromem jen málokoho. Zvýšená hladina kyseliny močové je však v odborných publikacích zabývajících se syndromem X nedílnou kapitolou. Hyperurikémie je jedním z předpokladů pro vznik dalšího onemocnění – dny. Zpočátku se „nemoc králů“ vyskytovala zejména tam, kde se žilo v nadbytku a blahobytu. V současnosti se jedná o stále častěji vyskytující se onemocnění. Cílem práce bylo pomocí dostupné odborné literatury sepsat a přehledně uspořádat informace týkající se metabolického syndromu a hyperurikémie.

7


2

Metabolický syndrom

2.1

Definice a historické souvislosti Syndrom X, Reavennův syndrom, civilizační syndrom, syndrom Nového

světa aj. jsou termíny, kterými se v odborné literatuře označuje metabolický syndrom, což je kombinace klinických, biochemických a humorálních abnormalit, které vznikají v souvislosti s poruchou účinku inzulínu v metabolismu glukózy. (Svačina, 2000) Od metabolického syndromu, či Reavenova syndromu, se na přelomu tisíciletí začalo upouštět. V současnosti se preferuje označení „syndrom inzulinové rezistence“, který má zdůraznit inzulínovou rezistenci jako hlavní patogenetický mechanismus, tzn., že složky metabolického syndromu by musely být vázány na citlivost k účinkům inzulinu. Tato podmínka není ale u všech komponent patřících mezi metabolický syndrom splněna. (Svačina, 2006)

Časová osa 1978

Jako Syndrom X označil toto onemocnění H. G. Kemp. „X“ v názvu vyjadřuje jistou záhadnost, kdy se přes normální nález na koronárních tepnách (ve smyslu bez aterosklerotického zúžení) objevuje bolest podobná angině pectoris. Při dalším vyšetřování takto postižených osob byla zjišťována hyperinzulinémie a další složky metabolického syndromu X. Kempův syndrom X tak tedy představuje jen část metabolického syndromu. (Svačina, 2000)

1988

Dle Reavena spadá pod metabolický syndrom: inzulinorezistence, porucha glukózové tolerance, hyperinzulinismus (vysoká hladina inzulinu v krvi), zvýšení triglyceridů a lipoproteinů o velmi nízké hustotě

(VLDL),

snížení

“ochranného”

cholesterolu

HDL

a hypertenze. (Svačina, 2000)

8


Ačkoliv se Reavennova definice pokládá za základní pro definici

80. léta

metabolického syndromu (MS), zatím se nesetkáváme se složkou obezity. Ta dříve nebyla považována za nemoc, nebyla známa její příčina a úspěšná léčba. Metabolický syndrom tak byl nazýván a znám pod označením „syndrom inzulinové rezistence”. (Svačina, 2006) Abdominální obezita je považována za hlavní patogenetický faktor

2005

při vzniku metabolického syndromu. (Svačina, 2006) Současnost

Nejnovější definice jsou založeny na přítomnosti obezity. K tomu vedlo také postupné zjišťování funkce hormonů tukové tkáně, adipokinů, ve vztahu k patogenezi MS. Abdominální obezita je chápána jako základní podmínka při diagnostice MS. Pozoruhodné je, že nadváhou ‘trpí’ asi tři čtvrtiny obyvatelstva ČR, 30 % obyvatel je dokonce obézních. (Svačina, 2006)

Definice MS dle Světové zdravotnické organizace (WHO) je v praxi obtížně využitelná a MS podle ní by trpělo 20 % populace. Modernější a používanější je definice dle amerického národního cholesterolového programu (ATP III), které odpovídá 30% výskyt. Podle této definice spadají pod diagnózu metabolického syndromu osoby, u kterých se vyskytují alespoň 3 z 5 kritérií: -

obvod pasu: ženy nad 88 cm, muži nad 102 cm

-

krevní tlak zvýšen nad hodnoty 130/85 mm Hg

-

zvýšení glykémie nad 6,0 mmol/l

-

zvýšení hladiny triglyceridů nad 1,7 mmol/l

-

snížení hladiny HDL-cholesterolu pod 1,25 mmol/l u žen, pod 1,0 mmol/l u mužů.

Základní podmínkou je dnes přítomnost abdominální obezity, přičemž hranice je odlišná pro různé národnosti. (Svačina, 2006) 9


2.2

Etiopatogeneze Hypertenze, diabetes, dyslipoproteinémie a obezita, tedy hlavní složky

metabolického syndromu (MS), jsou onemocnění, která se v populaci vyskytují stále častěji. Nejen v České republice, ale v Evropě, Severní Americe a v poslední době také některých zemích Afriky, Asie i Jižní a Střední Ameriky se zvyšuje počet obyvatel trpících alespoň jedním z těchto tzv. civilizačních onemocnění. (Svačina, 2006) Civilizační choroby jsou takové, které doprovázejí současnou civilizaci a souvisí se způsobem jejího života. Tak jako civilizace se tedy mění v čase. (Adámková, 2010) Patrná je úzká souvislost se změnou životního stylu populace, kdy klesá míra pohybové aktivity, ať už pracovní či volnočasové, zatímco množství zkonzumované energie se navyšuje. (Svačina, 2006) Především se zvyšuje procento obézních lidí a diabetiků 2. typu, který je podmíněn inzulinovou rezistencí. Nejčastější příčinou úmrtí mužů i žen v České republice jsou onemocnění kardiovaskulárního systému, která vznikají právě v souvislosti s arteriální hypertenzí a obezitou. (Adámková, 2010) Podkladem pro vznik těchto jednotlivých složek metabolického syndromu je právě snížená citlivost buněk organismu na inzulin. Důsledkem je pak urychlený vznik aterosklerózy a

jejich

komplikací.

V procesu

vzniku

MS

hraje

však

nezanedbatelnou roli genetická predispozice jedince. (Svačina, 2006)

Příčiny vzniku metabolického syndromu bychom mohli rozdělit takto:

1.

faktory neovlivnitelné (vnitřní): - věk, - genetická predispozice, - nitroděložní vývoj („small baby syndrom“).

10


2.

faktory ovlivnitelné (vnější): - životní styl (pohybová aktivita, energetický příjem, stres, délka spánku atd.), - potravinářský průmysl (polotovary – convience food, potravinová aditiva, nové technologie, nové receptury). (Hainer, 2004)

2.3

Složky metabolického syndromu Na počátku bylo Reavenem stanoveno 6 složek tzv. syndromu X.

V průběhu let se definice měnila a pod metabolický syndrom nyní spadají další více či méně typické komponenty. (Lukešová, 2010) Kompletní přehled všech složek dle Hainera (2004) uvádí příloha č. 1. O definici MS se pokusila v roce 2005 i IDF (International Diabetes Federation). Ta zdůrazňuje centrální obezitu jako bezpodmínečnou podmínku MS. (Lukešová, 2010) 2.3.1

Obezita Obezita je definována jako stav, charakterizovaný zvýšenou tělesnou

hmotností, která je důsledkem zmnožení tukové tkáně v organismu. Množství tělesného tuku (viz tabulka č. 1) se vyšetřuje několika metodami, např. měřením kožních řas kaliperem, hydrodenzitometrií, počítačovou tomografií (CT), nukleární magnetickou rezonancí (NMR) aj. (Svačina, 2006) Tuková tkáň však není pouhé energetické depo, jedná se o sekreční endokrinní orgán, který produkuje množství hormonů a působků. Patří sem například leptin, lipoproteinová lipáza, interleukin 6 (ILE – 6), adipsin, rezistin, angiotenzinogen, tumor necrosis factor-alfa (TNF - α), plazminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) s fibrinolytickým účinkem, visfatin, inzulinotropní hormin nebo adiponektin (Svačina, 2006). Referenční hodnoty pro množství tukové tkáně v těle uvádí tabulka č. 1.

11


Tabulka č. 1: Množství tukové tkáně Ženy

Muži

Norma

25 %

15 %

Nadváha

≤ 30 %

≤ 20 %

Obezita

> 30 %

> 25 % (Műllerová, 2003)

Pro definici obezity se standardně využívá Queteletův neboli Body Mass Index (BMI). Na základě vypočítané hodnoty je pak stanoveno, zda klient spadá do pásma nadváhy či obezity a jaká je míra zdravotního rizika. (Svačina, 2003) Hodnoty BMI a jejich vliv na vznik dalších onemocnění znázorňuje tabulka č. 2.

=

ℎ

( ýš

(

)

)

Rovnice 1: Výpočet BMI Tabulka č. 2: BMI a míra zdravotního rizika BMI

Klasifikace

Riziko vniku onemocnění souvisejících s obezitou

< 18,5

Podváha

Malé (ale riziko jiných zdravotních problémů)

18,5 - 24,9

Normální

Průměrné

hmotnost 25,0 - 29,9

Nadváha

Mírně zvýšené

30,0 - 34,9

Obezita I. Stupně

Středně zvýšené

35,0 - 39,9

Obezita II. Stupně

Dosti zvýšené

> 40

Obezita III.

Velmi zvýšené

stupně (http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/nadvaha-a-obezita-450965)

12


Abdominální obezita Míra rizika vyplývající z obezity není dána jenom množstvím tukové tkáně, ale i její distribucí. Zmnožení intraabdominálního tuku představuje zvýšení metabolického rizika. (Svačina, 2003) Pro zhodnocení množství abdominálního tuku slouží tato měření: -

obvod pasu

-

WHR (poměr bas:boky)

-

index centralizace obezity (ICO) = pas/výška.

Nejjednodušší a velmi přesné je měření obvodu pasu (OP), kdy hodnoty korelují s množstvím intraabdominálního tuku. OP se měří v místě viditelného zúžení v oblasti pasu anebo v polovině vzdálenosti mezi lopatou kosti kyčelní a posledním žebrem. U osob s androidním typem obezity (nahromadění tuku v abdominální oblasti) se zjistila nižší odpověď organismu na inzulin. Přetrvává u nich tedy hyperinzulinémie, tito lidé mají sníženou oxidaci glukózy a naopak zvýšenou oxidaci lipidů v porovnání s osobami neobézními. Obezita je tak pravděpodobným rizikovým faktorem hrajícím roli v patogenezi metabolického syndromu a jeho komplikací. (Svačina, 2003) Hodnoty obvodu pasu ve vztahu k metabolickému riziku naznačuje tabulka č. 3.

Tabulka č. 3: Hodnoty obvodu pasu a metabolické riziko Metabolické riziko

Ženy – obvod pasu

Muži – obvod pasu

Mírně zvýšené

>80 cm

> 94 cm

Výrazné

>88 cm

> 102 cm (Svačina, 2003)

13


Terapie Léčba obezity je komplexní proces. Skládá se z dietoterapie, fyzické aktivity, psychoterapie, farmakoterapie a chirurgické léčby. Jejím cílem není bezhlavě snižovat tělesnou hmotnost, ale dlouhodobě a strategicky redukovat váhu, přičemž hlavní složkou ztracených kil by měl být právě tuk. (Svačina, 2006)

2.3.2

Hypertenze Při vzniku hypertenze hraje roli řada rizikových faktorů jako je věk,

pohlaví, rasa, sociální úroveň, stravování, konzumace alkoholu, fyzická aktivita, intrauterinní vývoj a také faktory zevního prostředí (stresory apod.). (Šimon, 2004) Krevní tlak stoupá od dětství do dospělosti, kdy dosáhne průměrné hodnoty systolický tlak 140 mm Hg. Za optimální hodnotu tlaku je však považována hodnota ≤ 120/80 mmHg. Jako vyšší normální krevní tlak bývají označovány hodnoty včetně 139/89 mmHg. Od hodnot 140/85 mm Hg se jedná o hypertenzi. Nejčastější dělení krevního tlaku ukazuje tabulka č. 4.

Tabulka č. 4: Dělení krevního tlaku Kategorie

Systolický tlak

Diastolický tlak

Optimální

< 120

< 80

Normální

120 - 129

80 - 84

Vysoký normální (prehypertenze)

130 - 139

85 - 89

Hypertenze 1. stupně (mírná)

140 - 159

90 - 99

Hypertenze 2. stupně (střední)

160 - 179

100 - 109

Hypertenze 3. stupně (závažná)

≥ 180

≥ 110

Izolovaná systolická hypertenze

≥140

< 90

(http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/364_3930.pdf)

14


Hypertenze při inzulinorezistenci je pravděpodobně způsobena kombinací některých z těchto mechanismů: -

zvýšení senzitivity k přívodu sodíku (Na),

-

zvýšení citlivosti na angiotenzin,

-

změna v transportu sodíku (trojnásobně větší intracelulární obsah Na),

-

snížení aktivity natrio-kaliové pumpy,

-

zvýšení aktivity Na/H pumpy,

-

zvýšení akumulace intracelulárního vápnícku (Ca 2+),

-

stimulací sympatického nervového systému,

-

snížením

syntézy

vazodilatačních

prostaglandinů

a omezením vazodilatace. Při stavu inzulinorezistence spočívá hypertenzní účinek ve zvýšené retenci sodíku a vody v ledvině a zvýšené aktivitě Na/H pumpy v buněčné membráně. Zvýšená hladina intracelulárních sodných iontů pak způsobuje zvýšení intracelulárních iontů vápenatých, což zvyšuje kontraktilitu hladké svaloviny cév a tím se zvýší periferní odpor a hodnota diastolického tlaku. (Svačina, 2003) V rámci vztahu metabolického syndromu a hypertenze se počítá se zvýšeným tonem sympatiku (například v důsledku dlouhodobého působení stresu, ale sympatikotonní je také leptin, hormon tukové tkáně). Následky působení sympatiku mohou být rozděleny do tří skupin: - cirkulační (zvýšená srdeční frekvence, zvýšený minutový srdeční výdej, zvýšená periferní vazokonstrikce), - renální (zvýšení reabsorpce sodíku v ledvinách, zvýšení hladiny angiotenzinu II), - metabolicko-endokrinní (zvýšení sekrece adrenokortikotropního hormonu ACTH, thyreostimulačního hormonu TSH, narušení uvolňování hormonů řídicích sexuální

funkce

aktivací

hypotalomo-hypofyzární

osy,

zvýšení

hladiny

cirkulujících katecholaminů. 15


Účinky těchto změn mohou vyvrcholit vznikem kardiovaskulárního onemocnění a v konečném důsledku vznikem metabolického syndromu. (Svačina, 2006)

Terapie Léčba hypertenze osob s metabolickým syndromem musí být jednak komplexní, musí tedy pozitivně ovlivnit i další rizikové faktory metabolického syndromu, jednak individuální, vzhledem ke stavu pacienta a jeho dalším onemocněním. Hlavní součástí léčby jsou režimová opatření a jejich poctivé dodržování pacientem. Součástí režimových opatření je: pravidelná životospráva zahrnující prevenci psychického stresu; racionální strava, energetický příjem v rovnováze s výdejem, omezení příjmu solí; dostatek pohybové aktivity; vyvarování se nadužívání alkoholu; zanechání kouření. Z farmakoterapie se využívají různé typy antihypertenziv (např. diuretika, beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu), obvykle v kombinaci. U obézních hypertoniků je samozřejmou součástí léčby hypertenze snižování nadváhy. (Svačina, 2006) 2.3.3

Dyslipidémie Pro metabolický syndrom je charakteristická změna lipidového spektra,

tzv. aterogenní dyslipidémie: -

hypertriglyceridemie (zvýšení hladiny triglyceridů),

-

zvýšení lipoproteinů o velmi nízké hustotě (VLDL cholesterol),

-

snížení aktivity lipázy,

-

snížení hladiny lipoproteinů o vysoké hustotě (HDL cholesterol).

16


Typický pacient se syndromem X tedy nemívá zvýšenou hladinu celkového cholesterolu (hypercholesterolemii). Hladina celkového cholesterolu může být mírně zvýšená nebo dokonce v normě, dochází však ke změně poměru zastoupení jednotlivých složek lipoproteinů a to ve prospěch VLDL na úkor HDL. (Svačina, 2006) 2.3.4

Poruchy glukózové homeostázy

Inzulinová rezistence Inzulinorezistence (IR) byla Reavenem popsána jako pravděpodobná primární příčina metabolického syndromu X. Také v dnešní době je IR sledována jako nejvýznamnější faktor u hypertenze, obezity a diabetu 2. typu (DM2T). Při stavu inzulinové rezistence dochází ke snížené odpovědi organismu na účinky inzulinu. Je omezen vstup glukózy do buněk, čímž trpí všechny tkáně organismu, zejména játra, kosterní svalstvo a tuková tkáň. (Svačina, 2006) Kromě mizení glukózy z krevního oběhu je rovněž narušena lipolýza a endogenní produkce glukózy. U metabolického syndromu (MS) je inzulinová rezistence postreceptorová, což znamená, že k poruše dochází v procesech za inzulinovým receptorem. Defekty reakce na inzulin jsou vázány na řadu molekulárně-genetických poruch a inzulinorezistence pravděpodobně není klíčovým faktorem při vzniku diabetu 2. typu. Následkem IR je zvýšená hladina glukózy v krvi, hyperglykemie. (Svačina, 2006) Důsledkem inzulinorezistence je hyperglykémie. Pokud její hladina překročí 11 mmol/l, dochází ke glykosurii. Zároveň s glukózou je vylučováno větší množství vody, a tak typickým příznakem hyperglykémie je polyurie a žízeň. (Navrátil, 2011)

Diabetes 2. typu Tento typ je vůbec nejrozšířenější formou diabetu. Postihuje až 8 % populace vyspělých zemí. (Navrátil, 2008) Vzniká na základě narušené sekrece inzulinu u osob dlouhodobě žijících s inzulinovou rezistencí, kde se zároveň 17


vyskytuje porucha beta-buněk pankreatu (produkce inzulinu). K manifestaci onemocnění dochází obvykle kolem 40. roku věku pacienta, v poslední době se však projevuje i ve věku mladším. Onemocnění není zpočátku doprovázeno zjevnými příznaky a často dojde k rozpoznání díky náhodnému zjištění hyperglykémie v rámci jiného vyšetření. (Karges, 2011)

Mezi příčiny poruchy sekrece inzulinu se řadí: -

toxické působení lipidů,

-

toxické působení hyperglykémie,

-

selhání energeticky beta-buňky (mitochondriální změny) pankreatu,

-

špatný přenos glukózy do buňky (poruchy přenašečů, zejména GLUT 2),

-

snížení tvorby stimulátorů sekrece v gastrointestinálním traktu (GIT),

-

vyčerpání beta-buňky pankreatu,

-

inzulinorezistence beta-buňky. (Svačina, 2006)

K verifikaci diagnózy diabetu a prediabetu je nezbytné stanovení glukózy v séru referenčními metodami viz tabulka č. 5. Tabulka č. 5: Hodnoty glykemie Glykemie nalačno

Glykemie

Glykemie po 2 hodinách

<5,6

<7,8

Prediabetes (IGF1*)

5,6-7,2

-

Prediabetes (IGF2**)

-

7,8-11,1

>7,2

>11,1

Norma

Diabetes

*IGF1 = impaired fasting glukose, **IGF2 = impaired glukose tolerance

2.3.5

( Karges, 2011, str. 365)

Další složky MS Kromě výše zmiňovaných základních složek, bývá k metabolickému

syndromu přiřazováno velké množství dalších faktorů, které se syndromem X

18


souvisí. Kompletní přehled, který zahrnuje 3 skupiny složek (složky klasické, pravděpodobné a volně související) viz příloha č. 1. (Hainer, 2004)

2.4

Terapie a prevence metabolického syndromu Přístup v terapii metabolického syndromu (MS) by měl být komplexní.

Terapeutický

plán

by

se

měl

sestávat

z dietoterapie,

psychoterapie,

farmakoterapie, pohybové terapie eventuálně terapie chirurgické. 2.4.1

Dietoterapie Pacienti s MS se obvykle vyznačují nadměrnou akumulací tuku, především

útrobního. Obecně lze tedy vyvodit, že hmotnostní úbytek povede ke zlepšení zdravotního stavu. Není však správné trvat na výrazném hmotnostním úbytku, jelikož bylo zjištěno, že již při 5 - 10% snížení hmotnosti dochází k významnému snížení metabolického rizika. Dietní opatření se týkají zejména pacientů s obezitou a diabetem a spočívají v dodržování několika zásad: 1. Pravidelnost ve stravování v průběhu dne. 2. Rovnoměrné rozdělení příjmu energie a sacharidů v průběhu dne. 3. Racionální výživa, pestrost. 4. Snížení obsahu přijímaného tuku. 5. Snížení množství kuchyňské soli. 6. Změna stravovacích návyků v návaznosti na změnu životního stylu. 7. Při porušení diety korigovat dietní prohřešek. 8. Dostatečný příjem tekutin (minimálně 1,5 - 2 litry denně). 9. Individuální přístup s ohledem na chuťové preference a stravovací zvyklosti. (Svačina, 2006) 2.4.2

Psychoterapie Cílem psychoterapie by měla být pomoc pacientovi ve smyslu změny jeho

chování, myšlení, emocí či osobní charakteristiky takovým způsobem, aby došlo 19


ke zlepšení jeho zdravotního stavu. Cílem je tedy buď odstranění či zmírnění symptomů nemoci anebo změna osobnosti pacienta, což následně vede k žádoucím změnám jeho chování, jednání a prožívání. Lékař by měl na pacienta pohlížet komplexně a nejen sledovat jednotlivé symptomy onemocnění. Psychiatričtí lékaři pak mohou uplatňovat specifické metody dle svého vzdělání. (Hainer, 2004) 2.4.3

Pohybová terapie Pohybová aktivita hraje v léčbě obezity a tedy i metabolického syndromu

klíčovou roli. Pravidelný pohyb omezuje ukládání tuku v organismu a přispívá ke snížení již vytvořené tukové tkáně, čímž příznivě ovlivňuje metabolické komplikace. Pohybová aktivita působí na energetický výdej včetně klidového, postprandiální

termogenezi,

ovlivňuje

oxidaci

tuků

a

lipolýzu.

Velikost energetického výdeje závisí na délce trvání pohybové aktivity a na její intenzitě. Minimální dávka pohybové aktivity by měla být 3x týdně alespoň 30 minut, a měla by probíhat na úrovni 50 - 70 % maximální aerobní kapacity. U vytrvalostně trénovaných osob se pozoruje zvýšená oxidace tuků jak při tělesné zátěži, tak v klidu. I zde hraje svou roli dědičnost, která způsobuje vysokou

variabilitu

reakce

jedinců

na

vytrvalostní

trénink.

Při léčbě obezity je obecně doporučována aktivita aerobního typu, v poslední době se prokazují příznivé účinky i aktivit silově dynamických. Vhodné činnosti jsou například plavání či jízda na kole (chůze a běh se zpočátku nedoporučují

pro

velké

zatížení

nosných

kloubů

a

páteře).

Minimální objem pohybové aktivity nutný k udržení váhy odpovídá přibližně 5000 - 6300 kJ/týden. Při nižší intenzitě činnosti je tedy zapotřebí prodloužit její trvání. (Hainer, 2004)

20


2.4.4

Farmakoterapie Farmakoterapie

by

měla

být

přizpůsobena

konkrétním

složkám

a komorbiditám MS, které se u pacienta vyskytují, např. diabetes, hypertenze, ale i při léčbě obezity lze využít příslušné medikace. (Svačina, 2006) 2.4.5

Chirurgická terapie (bariatrie) V současné době je část nemocných, kteří trpí zvláště závažnými formami

obezity, indikována k chirurgickému zákroku. Provádí se restrikční operace na žaludku (vertikální gastroplastiky a gastrické bandáže). Ty jsou v dnešní době asi nejrozšířenější. Dále se provádí kombinované restriktivní a malabsorpční výkony typu gastrického bypassu a biliopankreatické diverze. Tyto zákroky jsou mnohem agresivnější a používají se jen u malé části pacientů. (Hainer, 2004)

2.5

Komplikace metabolického syndromu Hlavním

průvodním

jevem

metabolického

syndromu

(MS)

je

ateroskleróza, jejíž komplikace v podobě kardiovaskulárních příhod mohou být smrtelné. Riziko mortality roste se zvyšujícím se krevním tlakem a hodnotami BMI (> 30). Jednotlivá onemocnění, jež jsou součástí MS, se vyznačují vlastními charakteristickými komplikacemi, jako jsou např. diabetická neuropatie, ledvinové kameny u dny apod. Konečná podoba komplikací MS je tedy dána kombinacemi jeho složek a úspěšností jejich terapie. Hlavní komplikace, které se vyskytují v souvislosti s MS, lze rozdělit do následujících skupin: 1. metabolické (inzulinorezistence, diabetes 2. typu, dyslipidemie aj.), 2. endokrinní (hyperestrogenismus, hyperandrogenismus u žen, hyposekrece růstového hormonu aj.),

21


3. kardiovaskulární komplikace (hypertenze, ischemická choroba srdeční, arytmie, náhlá smrt, cévní mozkové příhody, varixy, trombembolická nemoc aj.), 4. respirační komplikace (hypoventilace, syndrom spánkové apnoe aj.), 5. gastrointestinální a hepatobiliární komplikace (gastroezofageální reflux, jaterní steatóza aj.), 6. gynekologické komplikace (poruchy menstruačního cyklu, amenorea, neplodnost aj.), 7. onkologické komplikace (hynekologkické, gastrointestinální, urologické aj.), 8. ortopedické (degenerativní onemocnění kloubů a páteře, gonartróza, coxartróza aj.), 9. kožní (ekzémy, mykózy, strie, celulitida aj.), 10. psychosociální (společenská diskriminace, malé sebevědomí, deprese aj.), 11. chirurgická a anesteziologická rizika (vliv kardiorespiračních komplikací a horšího hojení ran), 12. iatrogenní poškození (vliv inadekvátních diet a nevhodné farmakoterapie), 13. ostatní (edémy, úrazy, kýly aj.). (Hainer, 2004)

22


3

Hyperurikémie a dna

3.1

Hyperurikémie Hyperurikémie se definuje jako zvýšená hladina kyseliny močové v krvi,

bez klinických příznaků nemoci. Patří ke komponentám metabolického syndromu (MS) a řadí se rovněž mezi rizikové faktory vzniku a rozvoje aterosklerózy. V literatuře se setkáváme s různými hodnotami normourikémie (viz tabulka č. 6). Za fyziologickou hladinu se považuje u dospělého muže urikémie do 420 μmol.l-1, tj. 2,5 – 6 mg % (Trnavský, 1994). Urikémie je determinována: 

kvalitou metabolismu - při nedostatku ureázy se kyselina močová nedegraduje na rozpustnou formu a nemůže tak být vyloučena močí, kdy následkem je její hromadění v organismu a ukládáním v tkáních,



množstvím bílkovin přijatých potravou.

Tabulka 6: Referenční hodnoty hyperurikémie (μmol.l-1) ženy

120 - 340

muži

120 - 420

Hyperurikémie je jedním z předpokladů pro vznik onemocnění dnou. Příčinou zvýšené hladiny kyseliny močové může být buď její zvýšená tvorba, snížené vylučování nebo další příčiny, často související s genetickou predispozicí. (Trnavský, 1994) Hyperurikémii lze pozorovat také například: 

u některých krevních chorob jako je polycytémie nebo hemolytický ikterus,



u zvláštních případů srdeční dekompenzace,

23




při kachektizujících nádorových onemocněních, kdy dochází k rozpadu bílkovin. (Jirsová, 1991) S tímto typem se můžeme setkat asi v 1 – 3 % případů. (Műller, 2006)

3.1.1

Kyselina močová Kyselina močová (2,6,8-trioxypurin) je koncovým produktem odbourávání

produktů dusíkového metabolismu. (Műller, 2006) (viz obr. č. 1). U plazů a savců je běžným produktem detoxikace amoniaku, u savců je finálním produktem metabolismu purinů. Běžně se vyskytuje v moči a v nepatrném množství i v potu. Nejedná se však o pouhý katabolit neboť působí jako antioxidant a má také baktericidní účinky. Její nejdůležitější vlastností v souvislosti s hyperurikémií je její nízká rozpustnost ve vodě. (Ferenčík, Škarka, 2000) Během dne vznikne při odbourávání exogenních purinů až 400 - 600 mg kyseliny močové. (Murray, 2002) Dvě třetiny z toho jsou vyloučeny ledvinami a zbylá třetina gastrointestinálním traktem. (Műller, 2006) Konjugovaná báze této kyseliny se nazývá urát. Jeho množství v poměru ke kyselině močové je závislé na pH. Urát je ve vodě snadněji rozpustný než vlastní kyselina močová. (Murray, 2002) Jestliže překročí množství odbourané kyseliny močové přirozenou kapacitu organismu, dojde k jejímu vysrážení nebo se

uvolňuje

do krve.

(Műller,

2006)

Podstatné

vzhledem

k projevům

hyperurikémie jsou koncentrace > 500 μmol.l-1. Rozhodující úlohu hraje enzym xantinoxidáza, který katalyzuje přeměnu hypoxantinu a xantinu

na kyselinu

močovou. Ta je téměř plně resorbována v proximálních tubulech ledvin a následně je aktivně secernována buňkami distálních tubulů. (Ferenčík, Škarka, 2000) Při poruše tohoto mechanismu dochází ke zvýšení hladiny kyseliny močové v krevním séru a k jejímu vysrážení se v podobě v podobě krystalků urátu sodného v kloubech a měkkých tkáních. Pak hovoříme o dně. (Doubrava, Koštíř, Pospíšil, 1984)

24


Obrázek č. 1: Strukturní vzorec kyseliny močové (http://cs.wikipedia.org/wiki/Kyselina_mo%C4%8Dov%C3%A1)

3.1.2

Puriny Purin je dusíkatá heterocyklická sloučenina tvořená kondenzovaným

pyrimidinovým a imidazolovým kruhem (viz obr. č. 2). Jeho deriváty jsou biologicky významné látky, chemicky navzájem velmi podobné, které se souhrnně označují jako puriny. Vyskytují se jednak přirozeně v jádrech buněk jako součást kyseliny deoxyribonukleové (DNA), tzv. endogenní puriny, anebo je přijímáme potravou, tzv. exogenní puriny. (Murray, 2002) Obsah purinů je vyšší u stravy živočišného původu, jelikož rostlinné tkáně neobsahují

takové

množství

buněčných

jader

s genetickou

informací.

(Műller, 2006) Lidský organismus je schopen puriny syntetizovat podle aktuálních potřeb organismu (=syntéza de novo) (např. zvýšená potřeba při buněčném dělení). Tento děj je přesně řízen a koordinován zpětnovazebnými mechanismy. Nedostatek purinů není z tohoto důvodu u lidí častým jevem. (Murray, 2002) Konečným metabolitem purinů endogenních i exogenních je u lidí kyselina močová. U jiných živočichů je kyselina močová dále přeměňována na lépe rozpustné produkty (allantoin). U člověka však v průběhu fylogeneze došlo k vymizení enzymu ureázy, který by kyselinu močovou dále degradoval. (Ferenčík, Škarka, 2000)

25


Obr. č. 2: Chemický vzorec purinu (http://projektalfa.ic.cz/Purin.htm)

Rozeznáváme několik typů derivátů purinu: 

purinové báze - adenin a guanin, které jsou hlavní součásti nukleových kyselin,



nukleosidy - deriváty purinu vzniklé spojením purinové báze a cukru (ribózy a deoxyribózy),



nukleotidy - stavební kameny nukleových kyselin, vznikají navázáním zbytku kyseliny fosforečné na hydroxylovou skupinu sacharidu,



methylxantiny - rostlinné alkaloidy, které stimulují centrální nervovou soustavu (kofein, teofylin, teobromin).

Deriváty purinu se účastní téměř všech biochemických reakcí: 

společně

s pyrimidinovými

nukleotidy

vytvářejí

základní

složky

nukleových kyselin (DNA, RNA), 

jsou součástí mnoha koenzymů, které fungují především jako transportní metabolity například pro vodík, fosfát, cukerné zbytky atd.,



nukleosidtrifosfáty navíc slouží jako zdroj energie pro buňku, především ATP (adenosintrifosfát). (Šebesta, 2010)

3.1.3

Poruchy urikémie Hladina kyseliny močové se zjišťuje z krevního séra či plazmy. Mají na ni

vliv hormony. Vyšší hodnoty se nalézají u mužů anebo u žen po menopauze. Referenční hodnoty u mužů jsou 390 μmol/l, u žen 330-390 μmol/l. (Ferenčík, 26


Škarka, 2000) Za normální hladinu kyseliny močové bývají považovány hodnoty do 6,5 mg kyseliny močové na 100 ml krevního séra. (Műller, 2006) Zvýšení hladiny nad referenční rozsah se označuje jako hyperurikémie. Množství vyloučené kyseliny močové závisí na skladbě potravy. Referenční hodnoty se pohybují mezi 1,5 a 4,5 mmol/24 hodin. Při vysokém obsahu purinů ve stravě se může množství kyseliny močové zvednout až na 12 mmol/24 hodin. (Murray, 2002) Hyperurikémie může být dělena podle toho, jestli se vylučuje normální či nadměrné množství urátu. Příčinou může být: -

defekt specifického enzymu,

-

choroby se zvýšenou obnovou tkání, např. nádory, psoriasis

(Murray, 2002) -

některá onemocnění krvetvorby (leukemie). (Trnavský, 1994).

Tak se rozlišuje hyperurikémie metabolická, která se vyznačuje zvýšenou syntézou kyseliny močové, a hyperurikémie renální, kde je příčinou neschopnost ledvin vylučovat kyselinu močovou do moči. (Ferenčík, Škarka, 2000) Dalšími

příčinami

vzniku

hyperurikémie

může

být

hladovění,

alkoholismus a užívání diuretik (diuretika vytlačují kyselinu močovou z ledvin a ta zůstává v krvi). (Trnavský, 1994) Tendence k vyšší urikémii mají spíše lidé s nadváhou, při poklesu hmotnosti dochází k jejímu snížení. Hyperurikémie se dělí na primární a sekundární. Primární hyperurikémie je vrozená, způsobuje ji geneticky podmíněný defekt metabolismu purinových nukleotidů nebo vylučování kyseliny močové v tubulech ledvin. U sekundárních poruch je hyperurikémie následkem zvýšeného rozkladu nukleových kyselin anebo onemocnění ledvin, které nejsou schopny vylučovat kyselinu močovou dostatečně. (Ferenčík, Škarka, 2000)

27


1. Primární metabolická hyperurikémie Tvoří asi 20-25 % všech primárních hyperurikémií. Příčinou je vrozený defekt syntézy purinových nukleotidů s následnou nadprodukcí purinů. Při poruše syntézy de novo je problém buď ve zvýšené aktivitě fosforibozylbisfosfát syntézy anebo v nedostatečné inhibici fosforibozylbisfosfát-amidotransferázy. Při poruše syntézy

pomocnými

cestami

obvykle

chybí

hypoxantin-guanin

fosforibozyltransferázy (HGPRT). Toto onemocnění se nazývá Leschův-Nyhanův syndrom. Porucha je vázána na chromozom X. Hyperurikémie je v tomto případě doprovázena mentální retardací. (Ferenčík, Škarka, 2000)

2. Primární renální hyperurikémie Vzniká na podkladě defektu transportního systému pro kyselinu močovou. Snížená tubulární sekrece je příčinou u 75-80 % primárních hyperurikémií. (Ferenčík, Škarka, 2000)

3. Sekundární metabolická hyperurikémie Toto onemocnění může doprovázet patologické stavy, při kterých dochází ke zvýšenému rozkladu buněk. S rozkladem buněk souvisí zvýšený katabolismus nukleových kyselin a tím se zvýšenou tvorbou kyseliny močové. Tento nález doprovází myeloproliferativní onemocnění, hemoblastózy, hemolytickou a perniciózní anemii, vyskytuje se u pacientů léčených cytostatikami a radioterapií. Sekundární metabolická hyperurikémie může vzniknout také jako následek nadměrného

příjmu

exogenních

purinových

látek

potravou.

(Ferenčík,

Škarka, 2000) 4. Sekundární renální hyperurikémie Tento typ onemocnění je příznakem vážnějších akutních i chronických onemocnění ledvin. Objevuje se také při užívání tuberkulostatik či tiazidových diuretik, které ovlivňují exkreci kyseliny močové v tubulech ledvin, anebo při otravách beryliem či olovem. (Ferenčík, Škarka, 2000) 28


3.2

Dna Dna neboli artritis uratica je důsledkem hyperurikémie, kdy uráty (soli

kyseliny močové) se ukládají v chrupavkách kloubů, ledvinách, v podkoží. Patří mezi zánětlivá revmatická onemocnění, jejichž příčina tkví v metabolické poruše organismu při odbourávání purinů. Jde o zánětlivou reakci organismu na přítomnost krystalů natria urátu v kloubech. (Pavelka, 1995) Je narušena metabolická přeměna nukleoproteinů, kdy dochází ke zvýšené tvorbě kyseliny močové, která se následně ukládá do tzv. tofů. Tofy se vyskytují nejčastěji nad klouby a šlachami či na ušních boltcích. (Jirsová, 1991) 3.2.1

Epidemiologie Onemocnění dnou je poměrně časté onemocnění. Jedná se o nejčastější

kloubní onemocnění u mužů a starších žen (po menopauze), objevuje se typicky kolem 40. – 50. roku věku. Vzrůstající prevalenci i incidenci tohoto onemocnění lze vysvětlit: -

změnou životního stylu včetně stravovacích zvyklostí,

-

frekventovanějšímu užívání diuretik,

-

prodlužující se délce života (viz tabulka č. 6).

Onemocnění dnou postihuje především muže (asi 90 %), kdy celková prevalence se pohybuje okolo 10 – 60 pacientů na 10 000 obyvatel (Kužela, Stejskalová, 2007). Hyperurikémie postihuje asi 10 % obyvatel. Tabulka č. 7: Vztah koncentrace kyseliny močové, délky jejího trvání a incidence dny urikémie (μmol.l-1)

incidence/1000 1rok

incidence/1000 5 let

< 420

0,8

5,0

420 - 470

0,9

6,0

480 - 530

4,1

9,8

> 540

4,9

220

29


3.2.2

Historické souvislosti Historie dny sahá daleko do minulosti. Několik staletí byla tato choroba

označována jako „nemoc blahobytu“ anebo „nemoc králů“. První záznamy o tomto onemocnění se objevují již v nejstarších hinduistických textech – Védech (1250 př. n. l.). Dále byly vysledovány zmínky v záznamech z Persie a Egypta, u Hippokrata, Seneky a Galéna (130 – 201 př. n. l.) a v prvních stoletích našeho letopočtu v arabské a byzantské medicíně. Ve středověku se mluvilo o „podagře“, což je označení pro akutní bolestivý záchvat dny. (Műller, 2006) 3.2.3

Rizikové faktory onemocnění dnou Rizikové faktory onemocnění dnou lze rozdělit z hlediska jejich

modifikace na ovlivnitelné a neovlivnitelné. Neovlivnitelné faktory - genetika- monogenní poruchy, které způsobují defekty enzymů v metabolismu purinů, vedoucí ke zvýšené produkci kyseliny močové jsou velmi vzácné. Primární dna u mužů vykazuje familiární predispozice. - věk - prevalence onemocnění dnou roste s věkem. pohlaví - muži jsou postiženi hyperurikémií a dnou častěji než ženy (ve všech věkových skupinách). Podle odhadů se celkový poměr pohybuje v rozmezí 7:1 9:1 ve prospěch mužů. - rasa - nejrizikovější je afro-americká rasa. (Műller, 2006) Ovlivnitelné faktory Mezi rizikové faktory, které lze modifikovat patří strava bohatá na puriny (masné výrobky), konzumace alkoholu, přejídání se a nadváha. (Műller, 2006) Kromě nejčastějších vyvolávajících faktorů jako je bohatá tabule s nadbytkem alkoholu se dna může projevit rovněž po úraze, infekci, chirurgickém zákroku apod. Také její výskyt, když vzácný, ve druhé světové válce, tedy v období, kdy o 30


žádném blahobytu nemůže být řeč, potvrzuje, že příčiny dny mohou být opravdu různorodé. (Trnavský, 1994) 3.2.4

Dna a metabolický syndrom Společně se dnou se velmi často vyskytuje porucha metabolismu tuků,

diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, obezita (především mužského typu se zmnožením abdominálního tuku), typické rizikové faktory aterosklerózy. Dna tak jde ruku v ruce společně s dalšími poruchami náležícími k metabolickému syndromu. (Műller, 2006) Historické souvislosti; Kyllin

1923

poprvé

popisuje

souvislost

mezi

hyperglykemií,

hyperurikémií a hypertenzí Herman Haller pod termín metabolický syndrom zahrnul obezitu,

1975

diabetes, hyperlipoproteinémii, jaterní steatózu a dnu

Současnost Současnost

dna je společně s dalšími 60 až 80 poruchami zařazena k metabolickému syndromu hyperurikémie je považována za jednu ze základních složek MS (Svačina, 2006)

3.2.5

Formy dny Dna může být klasifikována na základě zjištění příčiny hyperurikémie

na primární a sekundární. (Jirsová, 1991)

Primární dna Primární dna je vyvolána: 

zvýšenou nabídkou kyseliny močové vlivem stravy bohaté na puriny a alkohol,



zvýšenou tvorbou kyseliny močové v organismu,

31




sníženého vylučování kyseliny močové intaktními ledvinami (90 %). (Műller, 2006) Primární dna je velmi běžná, tvoří až 94 % případů. Tuto formu dny často

doprovází i jiné komponenty MS. Příčinou může být ale také defekt trávicího enzymu, ten bývá příčinou asi u 3 – 5 % případů. (Műller, 2006)

Sekundární dna Sekundární forma se může vyvinout na základě rozpadu buněk, většinou při hematoonkologických onemocněních, při podávání cytostatik nebo při selhání ledvin. 3.2.6

Průběh onemocnění Při onemocnění dnou se střídají fáze, kdy je pacient relativně bez obtíží

a kdy se objevují akutní známky zánětu kloubů s bolestmi a otoky. (Jirsová, 1991) Klinický vývoj onemocnění lze rozdělit do čtyř fází: 1. období asymptomatické hyperurikémie, 2. období akutního dnavého záchvatu, 3. období interkritické dny, 4. období chronické tofózní dny. Klidové období – fáze latentní hyperurikémie V klidové fázi onemocnění je postižený bez subjektivních obtíží. Hladina kyseliny močové je zvýšena, avšak pacient netrpí bolestmi, nevyskytují se otoky kloubů apod. Délka trvání tohoto období je různá, v průměru 20 let, nebo i celý život. K tvorbě ledvinových kamenů a zánětu kloubů vůbec nemusí dojít. (Kreuzbergová, 2005)

32


Akutní dnavý záchvat Při akutním dnavém záchvatu bývá postižen jeden kloub, který otéká, je zarudlý, teplý, bolestivý jak při pohybu a při doteku, tak spontánně. Kůže v okolí kloubu je najatá, hladká a lesklá. (Jirsová, 1991) K vymizení těchto příznaků dochází během 4 – 7 dnů. (Pavelka, 1995) Typicky bývá postižen metatarzofalangeální kloub palce u nohy a vzniká nejčastěji v noci. Obvykle k tomu dochází z plného zdraví, někdy však mohou záchvatu předcházet určité symptomy jako nevolnost, nadýmání, pocení, nervozita, bolesti ve svalech. (Pavelka, 1995) Vysrážené urátové krystaly se ukládají do měkkých tkání či kloubní dutiny. Tam jsou rozpoznány jako cizí objekty a jsou napadeny bílými krvinkami, stejně jako např. cizorodé bakterie. Při pohlcování krystalů se uvolňuje řada rozpustných látek vyvolávajících zánětlivou reakci. Otok a zarudnutí kloubu je doprovázeno obrovskou bolestí, kdy pacient nesnese ani pouhý dotek přikrývky. (Trnavský, 1994) Vzácně může tento stav trvat až 42 dní, při léčba však ustupuje již po 36 hodinách. (Pavelka, 1995) Postižení kloubu palce nohy dnavým záchvatem, bývá lékaři označováno jako podagra (řec. “pous agra”). Lidově se dříve používalo označení “suché lámání”. U žen se projevuje spíše jako bolení kloubů na prstech. (Műller, 2006) V takzvaném interkritickém období, tedy po odeznění akutního zánětu, dochází ke změnám kloubů a kostí. (Jirsová, 1991)

Období interkritické dny Fáze mezi jednotlivými záchvaty. Pacient je relativně bez obtíží. Délka tohoto období může být proměnlivá (6 – 24 měsíců) a roli zde hrají opět stravovací návyky dotyčné osoby. (Kreuzbergová, 1995)

33


Chronická dna – tzv. tofózní období Dna se v chronickou podobu nejčastěji vyvine v případech, kdy se první příznaky objevily již v mladším věku, mezi 20 – 30 lety. (Jirsová, 1991) Cílem léčby a dodržování stravovacího režimu je zabránit této fázi. (Kreuzbergová, 2005) Vlivem opakovaných kloubních zánětů a ukládání solí kyseliny močové do kloubních chrupavek a jejich okolí dochází k artrotickým změnám s následnými deformacemi kloubů a omezení pohyblivosti. K typickým projevům tohoto stadia patří tofy, tuhé podkožní uzly, které byly již zmiňovány výše. Ty se vyskytují v okolí kloubů, chrupavek (boltce, nos, oční víčka) a šlach (Achillova šlacha). Může dojít ke vzniku píštěle, kdy se obsah tofu provalí ven. Tento stav komplikuje případná sekundární infekce tofů. Ve výjimečných případech se vyvine chronická dna s deformitami ovšem bez předchozích záchvatů. (Jirsová, 1991) 3.2.7

Léčba V minulosti lidé postiženi dnou popřípadě dnavým záchvatem trpěli

mnohem déle a ve větší míře než v současné době, kdy je známá příčina onemocnění a díky moderním lékům a dietním opatřením lze dopady dny značně zmírnit. (Trnavský, 1994) Léčba musí probíhat pod kontrolou lékaře, aktivní spolupráce postiženého je však pro úspěšný boj s hyperurikémií a dnou nezbytná. (Kreuzbergová, 2005)

Farmakoterapie Ve fázi akutního zánětu se doporučují nesteroidní antirevmatika či lék Kolchicin. Ve fázi klidové závisí především na dodržování režimových a stravovacích opatřeních pacientem a dále jsou podávány léky na snižování hyperurikémie, resp. léky zvyšující vylučování kyseliny močové ledvinami. (Kreuzbergová, 2005) 34


Dieta Při žádném z kloubních onemocnění není dieta a racionální životospráva tak významná jako právě při dně. (Starnovská, 1999) Dodržování jistých stravovacích omezení, resp. změna stravovacích návyků vede ke snížení hyperurikémie a tedy také dny. Pouhé dodržování diety mívá pozitivní efekt ve smyslu snížení příznaků dny, když pacient nemusí užívat léky. (Műller, 2006) Především je třeba omezit potraviny bohaté na puriny (Trnavský, 1994) a příjem alkoholu, který zvyšuje hladinu kyseliny močové a může tak vyvolat dnavý záchvat (Starnovská, 1999) Zakázány jsou tedy vnitřnosti – játra, ledvinky, plíčky, brzlík a mozeček, masové výtažky, silné masové vývary, nakládané maso, sardinky, šproty, zvěřina. (Trnvský, 1994) Vyšší obsah purinů najdeme také v luštěninách. (Jirsová, 1991) Další rostlinné potraviny, mléko, mléčné výrobky i vejce jsou nezávadné. (Műller, 2006) Dietní prohřešky často vedou k vyvolání dnavého záchvatu. (Pavelka, 2003) Obecně lze doporučit potraviny s převahou sacharidové složky. Ovoce, zelenina, chléb, brambory, obiloviny, rýže či těstoviny jsou hlavními zdroji sacharidů a nezpůsobují zvýšení hladiny kyseliny močové. Navíc vláknina obsažená v potravinách zajistí dlouhodobé nasycení a dodatečné snížení kyseliny močové v krvi. Na jídelníčku by se tedy měly pravidelně objevovat ovoce, zelenina, saláty a celozrnné produkty. (Műller, 2006) Pacientům bývá obvykle nařízen jeden ze dvou typů diety. Mírně přísná varianta dovoluje 500 až 600 mg kyseliny močové denně a obvykle si s ní vystačí většina postižených. Přísná varianta spočívá v dodržování příjmu maximálně 300 mg kyseliny močové. Ta však bývá indikována zřídkakdy. Svou roli při přípravě jídla hraje kromě surovin také jejich příprava. Je vhodnější připravovat maso na páře či jej vařit, jelikož na rozdíl od pečení či smažení dochází ve vařící vodě k rozpadu purinů a obsah kyseliny močové tak může být snížen až o 10 až 20 %. (Műller, 2006) Přísné dodržování diety je nezbytné v období akutního záchvatu a to i při současné medikamentózní léčbě. Dietními opatřeními lze snížit urikémii o 10 - 15 %. (Pavelka, 2003) 35


Součástí dietních opatření je dodržování pitného režimu, vyloučení potravin bohatých na puriny, střídmá strava, omezení přívodu živočišných bílkovin, tuků a kuchyňské soli a naprostý zákaz alkoholu. (Pavelka, 2003) Mezi nejméně vhodné potraviny a nápoje tedy patří: -

masové vývary

-

vnitřnosti

-

malé ryby (např. šproty, sardinky)

-

opečená kůže ryb nebo drůbeže

-

luštěninové polévky se salámem

-

pekařské nebo pivovarské kvasnice

-

alkoholické nápoje

-

pivo

Obsah purinových látek ve vybraných potravinách a seznam zakázaných a doporučených potravin při onemocnění dnou je zaznamenán v příloze č. 4 a 5. Zvláštní opatření by měl dodržovat pacient postižený akutním dnavým záchvatem. Je-li nezbytné, aby pacient trávil nějaký den v klidu na lůžku, měl by se snažit o odeznění příznaků záchvatu co nejrychleji přísnou dietou. Doporučuje se přijímat minimálně 2 litry tekutin denně a z pevné stravy konzumovat pouze suchary a ovoce ve formě šťávy, pyré či kaše. Postupně se přidává další kašovitá strava z obilovin, ovoce, lehce stravitelné zeleniny a netučného mléka či vajec (kvůli lepší stravitelnosti) a polévky. Maso lze do jídelníčku zařazovat po týdnu až čtrnácti dnech. (Jirsová, 1991) Jelikož se dna vyskytuje často v souvislosti s obezitou, cílem režimové terapie by mělo být snížení váhy.

36


Pitný režim Stejně jako zbytek populace, měli by hyperurikemici udržovat příjem tekutin asi na 2 litrech denně. Při nedostatečném příjmu tekutin hrozí riziko vysrážení kyseliny močové v podobě kamínků v močových cestách. Také se doporučuje, aby nemocný vypil také sklenku vody před spaním. (Jirsová, 1991) Ve většině nápojů se puriny nevyskytují, nebo se vyskytují jen v minimálním množství. Výjimkou je pivo, které jednak zhoršuje vylučování kyseliny močové a navíc je zdrojem dalších purinů. (Műller, 2006) Vhodné k doplnění tekutin jsou alkalické minerální vody (zlepšují vylučování kyseliny močové), ovocné šťávy, čaje a samozřejmě čistá voda. (Jirsová, 1991) Káva a čaj se v minulosti nedoporučovaly, obsažené rostlinné puriny (methylpuriny) se však neodbourávají na kyselinu močovou a nejsou tedy závadné. (Műller, 2006) Pitný režim je vhodné dodržovat pravidelně a dávky tekutin si rozdělit rovnoměrně do celého dne. Je třeba jej přizpůsobit také například okolnímu prostředí či aktivitě, kdy při zvýšenému pocení dochází k zahušťování tělních tekutin a tedy ke zvyšování urikémie. (Jirsová, 1991)

Alkohol Alkoholické nápoje s výjimkou piva puriny sice neobsahují, nicméně způsobují zvyšování urikémie a mohou tak vyvolat akutní dnavý záchvat. Ten má na svědomí obsah alkoholu. Pivo je však nevhodné i ve verzi light či nealkoholické, a to právě pro obsah purinů. (Műller, 2006) Naprosto nevhodné jsou takzvané ‘tvrdé alkoholické nápoje’ pro svůj vysoký obsah alkoholu, který brání vylučování kyseliny močové. Po požití alkoholu může vzniknout dnavý záchvat. Častěji bývá vyvolán červeným vínem než bílým, avšak záleží pravděpodobně na individuální citlivosti. Určité množství alkoholu může být povoleno lékařem, při současném užívání léků je však alkohol striktně zakázán. (Jirsová, 1991)

37


Výběr potravin Maso Čím se řídit při výběru masa? V mase je asi 0,1 až 0,25 % purinových zásad. Ze 100 gramů masa může vzniknout asi 0,18 gramů kyseliny močové. Z toho asi 55 – 66 % přechází do moče, tedy 0,1 – 0,12 g. Proto se při vyšší konzumaci masa projevují dnavé příznaky. To je umocněno v případě současné konzumace alkoholu, který brání odbourávání kyseliny močové. V umírněném množství (50 g) lze ke konzumaci doporučit libová masa hovězí či vepřové. Konzumace vnitřností by se pacient měl vzdát úplně. Mléko, mléčné výrobky a vejce Mléčné výrobky jsou vhodným způsobem, jak dodat tělu dostatečné množství bílkovin. Na rozdíl od masa totiž obsahují velmi malé procento purinů. Jedná se jak o mléko klasické, tak výrobky zakysané či jogurty a sýry. Upřednostňují se však výrobky čerstvé. Sýry plísňové a ty příliš aromatické mohou způsobovat potíže. Rovněž vejce, nejsou-li kontraindikována z jiné příčiny, se v přiměřené míře (asi jedno vejce denně) mohou konzumovat v nejrůznějších úpravách. (Jirsová, 1991)

Správný energetický příjem Dna se často vyskytuje v kombinaci s nadváhou (či obezitou). V takové situaci by měl být jídelníček sestaven tak, aby nedocházelo ke zvyšování tělesné hmotnosti a naopak aby hmotnost pozvolna klesala. (Jirsová, 1991) Není však vhodné držet přehnaně redukční dietu, ale dodržovat zásady správné výživy. Extrémní snížení energetického příjmu totiž vede ke katabolickým procesům, dochází k odbourávání vlastní tkáně a to nejdříve svalové a teprve následně tukové. Při rozkladu vlastních tělesných buněk, stejně tak jako při požívání masných výrobků, stoupne díky rozkladu purinů hladina kyseliny močové. (Jirsová, 1991) Plně dostačující je hmotnostní úbytek cca 500 g/týden. Tak 38


nehrozí náhlý vzrůst hyperurikémie ani akutní dnavý záchvat. Ideálně by měl pacient redukční jídelníček řešit s lékařem. (Műller, 2006) 3.2.8

Komplikace Při onemocnění dnou mohou vznikat další přidružená onemocnění.

Postiženy bývají především ledviny. Až u 30 % pacientů se vyskytuje nefrolitiáza (tvoření ledvinových kamínků). (Jirsová, 1991) Urátové kameny tvoří 10 – 15 % případů ledvinných kamenů. Nefrolitiáza bývá zpočátku symptomatická, při uvolnění kamene je pacient postižen záchvatem koliky, bolest může z podbřišku vystřelovat až do genitálií. (Karges, 2011) Může vzniknout také zánět ledvinné tkáně – intersticiální dnavá nefritida. Dále může dna hrát roli při vzniku aterosklerózy a pomýšlet by se na ni mělo i při žilní trombóze. (Jirsová, 1991)

39


Závěr Žijeme v uspěchané době, a ačkoliv si to mnozí z nás stále neuvědomují, nevhodné režimové návyky, které si utváříme, mohou mít negativní dopad na naše zdraví. Současný trend, kdy člověk musí v co nejkratším čase zvládnout co nejvíce povinností, bohužel nahrává také uspěchaným a neuváženým řešením. Nemocem se často nevěnujeme s patřičným respektem, a pokud si již připustíme, že trpíme jistým onemocněním, považujeme za samozřejmé užívání léků. Od nich očekáváme co nejrychlejší účinek a vyřešení problémů. Na lidský organismus už se nepohlíží jako na celek, kde nejen všechny orgány vzájemně spolupracují, ale také psychika je neoddělitelnou součástí lidského těla. Tak jsme se vzdálili od řeckého ideálu Kalokaghatia. Tak jako inzulinorezistence, i hyperurikémie je onemocnění, na kterém lze jasně pozorovat dopady nesprávného životního stylu. Nejlepší terapií, stejně tak jako prevencí, je totiž dodržování zdravé životosprávy, kdy i malá změna může znamenat velký přínos. Ne tedy velký krok pro lidstvo, ale v prve řadě musíme udělat malý krok my sami pro sebe a nečekat, až ten krok udělá někdo za nás.

40


Seznam použitých zdrojů 1. Publikace

Adámková V. (2010). Civilizační choroby – žijeme spolu. Praha, Česká republika: Triton

Bretšnajdrová A., Svačina Š. (2003). Cukrovka a obezita. Praha, Česká republika: Maxdorf.

Doubrava J., Koštíř J., Pospíšil J. (1984). Základy biochemie. Praha, Česká republika: Státní pedagogické nakladatelství.

Ferenčík M. (2000). Biochémia. Bratislava, Slovenská republika: Slovak Akademic Press

Hainer V. akol. (2004). Základy klinické obezitologie. Praha: Grada.

Jirsová E., Pražáková J. (1991). Dieta při onemocnění dnou. Praha, Česká republika: Avicenum.

Karges W., Dahouk Al S. (2011). Vnitřní lékařství. Praha, Česká republika: Grada.

Kreuzbergová J. (2005). Dna - Životospráva v klidové fázi onemocnění vhodná i pro diabetiky. Praha, Česká republika: MAC spol. s r.o.

Kužela L. (2007). Diety při onemocnění dnou Nové recepty. Praha, Česká republika: MAC spol. s r.o.

41


Lukešová O. (2010). Vliv změny životního stylu na vybrané složky metabolického syndromu. Dizertační práce, MUNI.

Murray R.K., Daryl K.G., Peter A.M., Victor W.R. (2002). Harperova biochemie. Jinočany, Česká republika: Nakladatelství H+H

Műller-Nothmann Sven-D., Weissenberger Ch. (2006). Zdravá a chutná strava při onemocnění dnou. Brno, Česká republika: Computer press.

Műllerová D. (2003). Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. Praha, Česká republika: Triton.

Navrátil L. a kol. (2008). Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha, Česká republika: Grada.

Pavelka K. (1995). DNA Recepty, rady lékaře. Praha, Česká republika: MAC, s r.o.

Pavelka K. (2003). Diety při onemocnění dnou. Praha, Česká republika: Sdružení MAC, spol. s r.o.

Starnovská T. (1999). Diety při onemocnění dnou II. Praha, Česká republika: Sdružení MAC, spol. s r.o.

Svačina Š. (2000). Obezita a diabetes. Praha, Česká republika: Maxdorf.

Svačina Š. (2003). Syndrom inzulinové rezistence. Praha, Česká republika: Triton.

Svačina Š. a kol. (2006). Metabolický syndrom. Praha, Česká republika: Triton. 42


Šebesta I. (2006). Poruchy metabolismu purinů a pyrimidinů. Diplomová práce, Praha, CUNI.

Šimon J., Šípová I. (2004). Novinky v léčbě hypertenze. Praha, Česká republika: Triton.

Trnavský K. (1994). Revmatické nemoci. Praha, Česká republika: Grada.

2. Internetové zdroje Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007 Doporučení České společnosti pro hypertenzi [online]. Retrieved 21.4.2013 from: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/364_3930.pdf Mladá fronta Zdravotnické noviny ZDN [online]. Retrieved 21.4.2013 from: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/nadvaha-a-obezita-450965

ProjektAlfa [online]. Retrieved 21.4.2013 from: http://projektalfa.ic.cz/Purin.htm

ProjektAlfa [online]. Retrieved 21.4.2013 from: http://projektalfa.ic.cz/Purin.htm

Wikipedia – dna [online]. Retrieved 21.4.2013 from: https://cs.wikipedia.org/wiki/DNA

Wikipedia – kyselina močová [online]. Retrieved 21.4.2013 from: http://cs.wikipedia.org/wiki/Kyselina_mo%C4%8Dov%C3%A1

Wikipedia – močovinový cyklus [online]. Retrieved 21.4.2013 from: http://cs.wikipedia.org/wiki/Mo%C4%8Dovinov%C3%BD_cyklus 43


Seznam použitých obrázků Obrázek č. 1: Strukturní vzorec kyseliny močové Obrázek č. 2: Chemický vzorec purinu

Seznam použitých tabulek Tabulka č. 1: Množství tukové tkáně Tabulka č. 2: BMI a míra zdravotního rizika Tabulka č. 3: Hodnoty obvodu pasu a metabolické riziko Tabulka č. 4: Dělení krevního tlaku Tabulka č. 5: Hodnoty glykemie Tabulka č. 6: Referenční hodnoty hyperurikémie Tabulka č. 7: Vztah koncentrace kyseliny močové, délky jejího trvání a incidence dny

44


Seznam použitých zkratek aj.

a jiné

ACTH

adrenokortikotropní hormon

apod.

a podobně

ATP

adenosintrifosfát

ATP III

Adult treatment panel III, americký národní cholesterolový vzdělávací program

BMI

body mass index

CT

computer tomography (počítačová tomografie)

č.

číslo

DM2T

diabetes mellitus 2. typu

DNA

kyselina deoxyribonukleová

GIT

gastrointestinální trakt

GLUT2

glukózový přenašeč (glucose transporter)

HDL

vysokodenzitní lipoprotein (high density lipoprotein)

HGPRT hypoxantin-guanin fosforibozyltransferáza ICO

index centralizace obezity

IDF

International diabetes federation

IGF-1

insulin-like growth factor-1

IGF-2

insulin-like growth factor-2

ILE-6

interleukin-6

IR

inzulinorezistence

MS

metabolický syndrom

NMR

nukleární magnetická rezonance

obr.

obrázek

OP

obvod pasu

PAI-1

plasminogen activator inhibitor-1

resp.

respektive 45


RNA

ribonukleová kyselina

tj.

to je

TNF-α

tumor necrosis factor - α

TSH

thyreotropin

VLDL

lipoprotein o velmi nízké hustotě (very low density lipoprotein)

WHO

Světová zdravotnická organizace (World health organization)

WHR

poměr pas:boky (Waist hip ratio)

46


Seznam příloh Příloha č. 1: Přehled složek metabolického syndromu X Příloha č. 2: Chemická struktura krátkého úseku DNA Příloha č. 3: Schéma močovinového cyklu Příloha č. 4: Obsah purinových látek ve vybraných potravinách Příloha č. 5: Potraviny zakázané a doporučené při onemocnění dnou

47


Přílohy Příloha č. 1: Přehled složek metabolického syndromu X (Hainer, 2004) Klasické

Pravděpodobné

Volně související

Inzulinorezistence

Destičkové změny

Ateroskleróza

Hyperinzulinemie

Adhezivní molekuly

Specifické DM

Porucha dynamiky

Proinzulin amylin

komplikace

sekrece inzulinu

Nižší DHEA

Oxidativní stres

Esenciální hypertenze

Vyšší homocystein

Neuropatie

Hyperglykémie

Vyšší THF-α

Depresivní ladění

Porucha glukózové

Nezralá imunita

Výskyt schizofrenie

tolerance

Vyšší lipoproteid LP(a)

Hypertrigyceridemie

Nižší SHBG

Malé denní LDL

Snížení NO

Nížší HDL cholesterol

Fibrinogen

Hyperurikemie

Vyšší ACE

Fetální malnutrice

Vyšší angiotenzinogen

Androidní obezita

Vyšší endothelin

Intraabdominální tuk

Změny v centrech hladu

Vyšší PAI-1

Změny spektra

Vyšší faktor VII

katecholaminů

Vyšší faktor VIII

Porucha Na/K pumpy

Nižší bazální energetický Ferritin a Fe výdej

Odchylná reakce na

Poruchy za inzulinovým

fyzickou zátěž

receptorem:

Změny AT III a proteinu C

přenašeče glukózy

Relativně nižší leptin

IRS proteiny

Resistin

kinázy

Vyšší sympatiotonie 48


Příloha č. 2: Chemická struktura krátkého úseku DNA (https://cs.wikipedia.org/wiki/DNA)

49


Příloha č. 3: Schéma močovinového cyklu (http://cs.wikipedia.org/wiki/Mo%C4%8Dovinov%C3%BD_cyklus)

50


Příloha č. 4: Obsah purinových látek ve vybraných potravinách (Kužela, 2007) Potravina

Množství purinových látek (v mg na 100 g potraviny)

Maso, drůbež, ryby, zvěřina Maso hovězí

40

Maso koňské

80

Maso vepřové

48

Šunka

24

Játra

95

Ledvinky

80

Slezina

104

Husa

33

Králík

38

Kuře

40

Bažant

35

Srnčí

39

Kapr

54

Losos

22

Pstruh

56

Sardinky

120

Luštěniny, zelenina Čočka

70

Fazole

44

Hrách

45

Chřest

14

Květák

10

51


Příloha č. 5: Potraviny zakázané a doporučené při onemocnění dnou (Kužela, 2007) Potraviny zakázané

Potraviny doporučené

(s vysokým obsahem purinů)

(s nízkým obsahem purinů)

Vnitřnosti

Mléko a mléčné výrobky (všechny druhy kromě pikantních sýrů)

Mladá drůbež

Tuky

Zvěřina

Maso – jen výjimečně

Uzeniny

Zelenina

(všechny

druhy

kromě

nať,

pažitka,

zakázaných) Masové extrakty

Ovoce (vše kromě fíků)

Silné masové vývary

Koření:

petrželová

majoránka, kmín, kopr Mořské ryby Hrách Čočka Fazole Špenát Chřest Zelený hrášek Fíky Čokoláda, silné kakao, silný černý čaj Káva Alkoholické nápoje Koření: pepř, ostrá paprika, nové koření, tymián, zázvor

52

Hyperurikémie a metabolický syndrom

Recommend Documents