MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví
Průběh rekonvalescence sportovců po ACL plastice Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce :
Vypracovala:
MUDr. Kateřina Kapounková
Zuzana Krubová obor RVS
Brno, 2013
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Kateřiny Kapounkové na základě literatury a pramenů uvedených v citované literatuře.
V Brně dne
Podpis
Poděkování Chtěla bych poděkovat především MUDr. Kateřině Kapounkové za trpělivost a odborné vedení práce. Dále patří můj dík paní Lucii Němcové a všem ostatním, s kterými jsem vedla řízený rozhovor za užitečné a cenné rady.
Obsah Úvod ............................................................................................................ 6 1
Anatomie ............................................................................................... 8 1.1
Kloubní plochy .............................................................................. 8
1.2
Menisky ......................................................................................... 9
1.3
Vazivová spojení ......................................................................... 10
1.4
Kolemkloubní svaly kolene ......................................................... 13
2
Biomechanika kolenního kloubu ........................................................ 17
3
Úraz, poranění menisků a vazů ........................................................... 19
4
5
6
3.1
Druhy příčin úrazů....................................................................... 19
3.2
Poranění menisků ........................................................................ 21
3.3
Poranění vazů .............................................................................. 22
Vyšetřovací metody ............................................................................ 23 4.1
Anamnéza .................................................................................... 23
4.2
Aspekce ....................................................................................... 24
4.3
Palpace......................................................................................... 24
4.4
Funkční vyšetření ........................................................................ 25
4.5
Pomocné vyšetřovací prostředky................................................. 26
ACL plastika ....................................................................................... 29 5.1
Artroskopie .................................................................................. 29
5.2
Druhy štěpů ................................................................................. 30
5.3
Provedení náhrady ACL .............................................................. 32
5.4
Pooperační péče ........................................................................... 33
Ambulantní rehabilitace ...................................................................... 34
7
8
6.1
Rehabilitace po náhradě ACL ..................................................... 35
6.2
Fáze rehabilitace .......................................................................... 35
6.3
Fyzikální terapie .......................................................................... 37
6.4
Porehabilitační péče .................................................................... 39
Analýza fyziologického stavu sportovců po ACL plastice ................. 40 7.1
Charakteristika............................................................................. 40
7.2
Úkol práce ................................................................................... 40
7.3
Metodika práce ............................................................................ 41
Závěr ................................................................................................... 53
Citovaná literatura ..................................................................................... 54 Přílohy ....................................................................................................... 57 Resumé ...................................................................................................... 68
Úvod
K poranění struktur kolenního kloubu dochází v dnešní době čím dál častěji nejen u rekreačních či vrcholových sportovců, ale také u běžné populace. K vzrůstání počtu těchto zranění přispívá dnešní zrychlená doba, větší nároky na jedince, nedostatečná regenerace, ale i zdokonalení sportovního vybavení a podmínek vedoucí k rozvinutí větší rychlosti a tím i k zvýšení rizika poškození pohybového aparátu. Při poraněních kolenního kloubu jsou nejčastěji poškozeny menisky a přední zkřížený vaz (dále jen PZV). Tato práce je zaměřena na pooperační průběh plastiky PZV u sportujících osob, kde je nejprve nutné se seznámit s anatomií a biomechanikou kolenního kloubu. Toto téma je zvoleno z důvodu mé nedávné operace PZV a také proto, že jsem obklopena mnoha mladými lidmi, kteří už plastiku PZV prodělali nebo operaci teprve zvažují, ale nemají dostatek informací o pooperačním průběhu a cvičení pro posílení fixátorů kolenního kloubu. Teoretická část práce poskytne souhrn informací o problematice poškození předního zkříženého
vazu, operaci a následné rehabilitaci.
Člověk, který má přetržený zkřížený vaz, ať už absolvoval plastiku nebo ne, je doživotně odsouzen k posilování stehenních svalů, pokud chce žít tak, aby by byl co nejméně omezován následky zranění. Z tohoto důvodu bude část práce věnovat pozornost zásobníku cviků pro posílení stabilizátorů kolenního kloubu. Praktická část bude formou hypotéz vyhodnocovat základní dva vztahy mezi délkou a četností návštěv ambulantní rehabilitace a rychlostí navrácení sportovců k plné zátěži. Předpokládá se, že mezi tímto vztahem bude úzká souvislost, kdy doba navrácení sportovců k plné zátěži bude tím
6
kratší, čím déle a intenzivněji bude probíhat ambulantní rehabilitace. Dále bude zjišťován vztah mezi vlastní porehabilitační péčí ke stabilizaci kolenního kloubu a mírou omezení při pohybu. Vlastní aktivní péče po ukončení rehabilitace by měla hrát hlavní roli v navrácení sportovce do plné zátěže bez omezení. Vztahy budou zjišťovány pomocí sestaveného dotazníku vyplněného specifickou skupinou respondentů.
7
1
Anatomie Kolenní kloub (articulatio genus) patří k nejsložitějším kloubním
spojením pohybového aparátu, ale je to také kloub nejprostornější. Správná funkce kolenního kloubu dopomáhá ke stabilitě těla při stoji i chůzi. Pevnost kolenního kloubu zajišťuje rozsáhlý vazivový aparát a svaly dolní končetiny. Jeho součástí jsou také vazivové chrupavky s funkcí vyrovnávání nerovností kloubních ploch. (Rychlíková, 2002, p. 173-174)
1.1 Kloubní plochy
Z důvodu stýkání artikulujících kostí femuru, tibie a pately spolu s menisky tvořících kolenní kloub, řadíme jej do skupiny kloubů složených. Hlavice kloubu je tvořena mediálním a laterálním kondylem femuru, který přiléhá do jamky tvořené z mediálního a laterálního kondylu tibie. ( Naňka, 2009, p.41)
Tibia (kost holenní)
Proximální konec tibie tvoří dva kloubní hrboly, kde se mezi nimi nachází interkondylární vyvýšenina (eminentia intercondylaris). Přední i zadní zkřížený vaz se z části upíná na tomto útvaru společně s rohy menisků. (Dylevský, 2009, p.185)
8
Patella (čéška)
Čéška nebo také sezamská kost je trojúhelníkovitého tvaru a je vmezeřená do úponové šlachy čtyřhlavého stehenního svalu. Má funkci kladky zvyšující sílu tahu tohoto svalu. V celém rozsahu jejím rozsahu se dá nahmatat a je možné provádět i pasivní pohyb. (Petrovický a spol., 2001)
Femur (stehenní kost)
Distální konec femuru se rozšiřuje v příčném i předozadním směru a je zakončen mediálním a laterálním kloubním kondylem. Mediální hlavice je větší a zasahuje níž. Tím se vyrovná šikmý směr stehenní kosti. Laterální hlavice je menší a její postavení je rovné. Směrem dopředu se osy hlavic střetávají a sbíhají před kolenem. V zadní části jsou kloubní hlavice rozděleny mezihrbolovou jámou. V přední části se nachází plocha pro styk stehenní kosti s čéškou. (Binovský, 2010)
1.2 Menisky
Kondyly femuru jsou na ventrální straně spojeny kloubní plochou pro čéšku. Mezi jamkou a kondyly se nachází útvar tvořený vazivovou chrupavkou dělený na laterální a mediální meniskus, kterému náleží funkce vyrovnání nestejného zakřivení kloubních ploch femuru a tibie. Menisky nejsou bohatě cévně prokrveny, a tak mají i velmi nízkou regenerační schopnost. Mediální meniskus je tvarován do písmene C (obr.1). Z důvodu menší pohyblivosti, kdy je z větší části srostlý s kloubním pouzdrem, dochází k častým poškozením právě tohoto menisku. Laterální meniskus je menší a více uzavřený než mediální. Jeho
9
tvar připomíná písmeno O a díky menšímu srůstu ke kloubnímu pouzdru je mnohem více pohyblivý. (Petrovický a spol., 2001).
Obr.1 Vrchní pohled na mediální a laterální meniskus (Čihák, 2001)
1.3 Vazivová spojení
Jelikož kolenní kloub je nosným kloubem a dochází tak k vysoké mechanické námaze, má vytvořeny nejkomplikovanější zesilující kloubní vazy. (Petrovický a spol., 2001). Mezi hlavní funkce vazů (ligament) kolenního kloubu patří stabilizace kolene, zamezení abnormálním posunůn a rotacím kloubních ploch. (Hartl, Štipčák, 2010,p.18)
Zkřížené vazy (ligamenta cruciata anterior et posterior)
Jedná se o nitrokloubní vazy spojující stehenní kost s kostí holenní. Představují nejmohutnější pasivní stabilizátory kolene. Zkřížené vazy mají rozdílnou pevnost, ale jsou stejně dlouhé a dělíme je na přední a zadní (obr.2).
10
Kříží se v předozadním směru a jsou stočené i v podélné ose. (Binovský, 2010, p.204-205)
Obr.2 Holenní a stehenní kost spojená zkříženými vazy (dostupné z http://kolena-kotniky.ic.cz/lca_lcp.php)
Přední zkřížený vaz (ligamentum cruciatum anterius, dále LCA)
Jeho začátek se nachází na vnitřní ploše mediálního kloubního kondylu stehenní kosti a pokračuje do přední interkondylární plochy. Je tvořen dvěma svazky - anteromediálním a posterolaterálním podle toho, jak jsou umístěny na tibii. Vůči posterolaterálnímu svazku, který je postaven více dorzálně a kaudálně je v oblasti femuru umístěn svazek anteromediální více proximálně a ventrálně. (Hart, Štipčák, 2010). Jeho činností se zabraňuje posunu holenní kosti směrem dopředu a zajištění vnitřní rotace bérce, kdy je vaz nejvíce zatěžován.
11
Zadní zkřížený vaz (ligamentum cruciatum posterius)
Díky zadnímu zkříženému vazu je zamezeno nadměrné vnější rotaci a snižuje se posun bérce dorzálně. Zadní zkřížený vaz je o jednu třetinu silnější než přední a jedná se také o nejsilnější vaz v kolenním kloubu. (Dylevský, 2009, p.189). Při plně zatíženém kolenním kloubu ve 30˚ flexi udržuje stabilitu zhruba 85% PZV. Se zvyšující se flexí se podíl snižuje. K poranění zadního zkříženého vazu dochází zřídka, zejména při autonehodách. (Hart, Štipčák, 2010, p.23)
Ligamentum collaterale mediale (vnitřní postranní vaz, LCM)
Je nejdůležitějším vazem pro stabilizaci na vnitřní straně kloubu. Zabraňuje zvětšování kloubní štěrbiny a oddalování bérce od femuru, kdy by docházelo k valgóznímu postavení (mediální vybočení). Začíná na vnitřním epikondylu femuru a upíná se na vnitřní kondyl tibie. Povrch vazu je částečně pokrytý vazivovou pochvou poloblanitého svalu. (Bartoníček, 2004)
Ligamentum collaterale laterale (vnější postranní vaz, LCL)
Začíná na laterálním epikondylu femuru a upíná se na hlavici fibuly (kost lýtková). Při napnutém koleni je jeho směr distální a lehce dorsální. Jeho délka je od 5 do 7 cm. (Bartoníček, 2004) Postranní vazy zabraňují hlavně tomu, aby nedocházelo ke sklouznutí kloubních ploch do stran. Při úplném natažení kolene jsou tyto vazy maximálně napnuté, a tak je zabráněno rotaci kloubu. Rotace je umožněna při flektovaném koleni, kdy dochází k ochabnutí vazů. (Rychlíková, 2002)
12
Ligamentum popliteum obliquum (šikmý podkolenní vaz)
Nejedná se přímo o vaz, ale o pokračování úponu poloblanitého svalu (musculus semimembranosus). Prochází zadní plochou mediálního kondylu tibie šikmo vzhůru k začátku laterální hlavy musculus gastrocnemius (povrchový sval na zadní straně lýtka). Ve svém průběhu svou přední plochou srůstá s kloubním pouzdrem. Tento vaz se nachází na zadní straně pouzdra se začátkem na hrotu hlavice lýtkové kosti. Úponová šlacha musculus popliteus (sval zákolenní) je pokryta dvěma raménky obloukovitého vazu. Vaz se řadí mezi stabilizátory kolenního kloubu. (Dylevský, Kálal, 1997,p.52)
1.4
Kolemkloubní svaly kolene
Mezi svaly kolenního kloubu řadíme jak svaly uložené na přední straně stehna, tak také na jeho mediální i zadní straně. Do skupiny svalů zadní strany stehna patří musculus biceps femoris (dvouhlavý sval stehenní) , musculus semimembranosus (sval poloblanitý), musculus semitendinosus (sval pološlašitý) a musculus popliteus (zákolenní sval). (Dylevský, 2009) Mediální stranu pokrývá m. gracilis (sval štíhlý). Skupinu svalů přední strany stehna zastupují m. quadriceps femoris (čtyřhlavý sval stehenní) a m. sartorius (krejčovský sval).
Musculus biceps femoris
Jak už je z názvu zřejmé, musculus biceps femoris sestává z dvou hlav – krátké a dlouhé (caput longum a caput breve). Dlouhá hlava má začátek na tuber ischiadicum (hrbol sedací) a začátek krátké hlavy se nachází na zadní části femuru od linea aspera (zdrsnatělá čára na zadní straně femuru). Dlouhá hlava pokračuje
13
laterokaudálně a spojuje se s hlavou krátkou. Jejich společnou šlachou se upínají na hlavici fibuly. (Naňka, 2009). Pomocí dlouhé hlavy dochází k extenzi v kloubu kyčelním a addukci stehna. Činností obou hlav je umožněna flexe v kolenním kloubu kdy ve flektované pozici dochází i k zevní rotaci.
Musculus semimembranosus
Sval poloblanitý si získal svůj název kvůli blanité počáteční šlaše, která začíná na tuber ischiadicum a za vnitřním kondylem femuru se rozděluje na tři části. Část přední se upíná na vnitřní kondyl kosti holenní, zadní část se připojuje k fascii musculus popliteus a poslední část se upíná do pouzdra kolenního kloubu. Zapojuje se při extenzi a addukci v kyčelním kloubu. Je dalším svalem, který flektuje koleno a při flexi jej rotuje dovnitř. (Dylevský, 2009)
Musculus semitendinosus
Jeho začátek je společný s dlouhou hlavou m. biceps femoris na sedacím hrbolu (tuber ossis ischii). V distální části svalu je svalové břísko nahrazeno dlouhou šlachou, která pokračuje mediálně a upíná se na vnitřní kondyl tibie do pes anserinus (tzv. husí noha, obr.3), kde se upíná také m. gracilis (štíhlý sval) a m. sartorius (sval krejčovský). Funkce svalu odpovídá funkci svalu poloblanitého. (Naňka, 2009)
14
Obr.3 Zobrazení pes anserinus (dostupné z http://www.nyu.edu/classes/keefer/pain/pain2.htm)
Musculus popliteus
Jde o plochý sval, který se přikládá v dorzální části kolene a tvoří spodinu zákolenní jámy. Zapojuje se ve fázi uvolnění extendovaného kolene z uzamčené pozice. Nejvíce se podílí při flexi bérce, při natažení ligament cruciatus posterior a tím je také chráněn. (Dylevský, 2009)
Musculus gracilis
Tento povrchový sval se táhne podél vnitřní strany stehna v úzkém pásu. Upíná se také na pes anserinus v části mezi úpony musculuus sartorius a musculus semitendinosus. Jako pomocný sval se zapojuje do flexe kolene i addukce stehna. Dopomáhá také při rotaci bérce směrem dovnitř.
15
Musculus quadriceps femoris
Čtyřhlavý sval stehenní tvoří jedna dvoukloubová hlava musculus rectus femoris, která začíná jednou částí na spina iliaca anterior inferior a druhou v části caput reflexum. Dále pokračuje distálně mezi dalšími dvěma postranními hlavami m. vastus lateralis a m. vastus medialis. Přímá hlava jdoucí po vrchní straně stehna překrývá poslední vnitřní složku čtyřhlavého svalu stehenního m. vastus intermedius. Všechny bříška nad patelou přechází ve společnou šlachu, která se upíná na tuberositas tibiae. Přímá hlava slouží jako pomocný flexor v kyčelním kloubu, ale hlavní funkcí celého kloubu je zajištění jeho extenze . (Čihák, 2001)
Musculus sartorius
Začátek krejčovského svalu se nachází na spina iliaca anterior superior (přední horní trn kyčelní) a dále pokračuje z ventrální strany šikmo distálním směrem až k vnitřnímu kondylu tibie, na který se upíná. Patří do skupiny svalů zajišťujících vnitřní rotaci bérce, flexi kolene a zevní rotaci stehna. (Žlábek, 1958)
16
2
Biomechanika kolenního kloubu
Funkce kloubu
V základním postavení je kloub v plné extenzi. Všechny vazy na dorsální straně kloubního pouzdra včetně postranních vazů jsou napjaty a femur naléhá na tibii. Ligamenta patří do skupiny primárních statických stabilizátorů kolenního kloubu. Dynamické stabilizátory jsou sestaveny z kolemkloubních svalů. Díky kolagenním strukturám ligament jsou schopny odolávat tahům a tlakům jdoucím ve směru jejich vláken. Právě
kolennímu
kloubu
patří
přívlastek
nejsložitější
kloub
s nejmohutnějším vazivovým aparátem. Proto také patří mezi nejčastěji poškozené klouby. Poškození ligament kolenního kloubu narušuje standartní lokomoci a kinematiku kloubu. (Hart, Štipčák, 2010) Biomechanika kolenního kloubu je komplikovaná právě tím, že je potřeba zajistit nejen pohyblivost, ale také značnou pevnost kloubu. Koleno postavené do základní polohy je extendované, takže se nachází v nulové flexi. V extenzi dochází k uzamknutí kolene. (Petrovický, 2001). U zamčeného kolene jsou napnuté postranní vazy i vazy na zadní straně kloubního pouzdra, menisky jsou zaklíněné mezi kostmi a koleno nemůže provést rotaci. (Binovský, 2010). U některých jedinců může docházet k hyperextenzi ( u žen, některé nemoci). V této pozici lze v kolenním kloubu provádět flexi v rozsahu kolem 140˚. Při pasivním pohybu lze úhel zvětšit až na 160˚. (Petrovický a spol., 2001) Aby došlo k odemknutí kolena, musí být provedena flexe. Počáteční fáze začíná mírnou rotací do pěti stupňů, kdy při fixované končetině se femur otáčí laterálně a při volné končetině se tibie otáčí mediálně. Rotace nastává u zevního
17
kondylu při současném posunu kondylu zadního. Po odemknutí kolene přichází valivá fáze. Femur klouže po tibii společně s posunem menisků dorzálně. V konečné fázi flexe femur postupně zmenšuje kontakt s tibií s pokračujícím posunem menisků. Laterální meniskus se po tibii posune zhruba dvakrát více než meniskus mediální. Díky zkříženým vazům je při flektovaném koleni zabráněno nežádoucímu posunutí artikulujících kostí. Při pohybu v kolenním kloubu klouže patella v rozmezí 5-7 cm, distálním směrem při flexi, proximálním při přechodu do extenze. (Dylevský, 2009) Rotace je dalším z pohybů v koleni. Osou rotace se stává podélná osa lýtkové kosti. Vnitřní rotace se pohybuje kolem 17˚ a vnější okolo 21˚. K největšímu zatížení zadní části menisků dochází vyvinutím tlaku při provádění dřepu. Ve fázi valivé a klouzavé dochází k největšímu riziku poškození vnější části menisků, kde se jejich přední rohy velmi napínají. Osa pohybu se mění v závislosti na stupni flexe, jedná se o tzv. instantní rotační centrum. Nejméně je koleno pohyblivé v krajní flexi a extenzi a nejvíce v semiflexi. Semiflexe patří do základních postojů sportovců
při běhu, bruslení, fotbale,
sjezdovém lyžování apod. (Binovský, 2010) Stabilitu kolena zajišťuje vazivový a svalový systém. Vazivový systém je řazen do statických či pasivních stabilizátorů. Aktivní pohyb v kloubu zajišťují svaly, které také určují směr výsledné tlakové síly, která působí na plochy kloubu. (Čech, Sosna, Bartoníček, 1986)
18
3
Úraz, poranění menisků a vazů
„Úraz je definován jako zevní událost působící na organismus náhle nebo poměrně krátkou dobu a mající za následek poruchu zdraví.“ Úrazy se vyskytují v běžných činnostech člověka i při sportovních aktivitách. Příčiny úrazů můžeme řadit do několika skupin. (Máček & Radvanský, 2011)
3.1 Druhy příčin úrazů
Zavinění druhou osobou
K poranění může dojít přímým střetnutím, ale i jen přítomností druhé osoby, kterou může být spoluhráč, divák, protihráč i rozhodčí. Ve statistikách úrazovosti se řadí tento typ na nejvyšší příčku (přes šedesát procent). (Moster, 2007)
Vnější faktory
Podmínkám okolního prostředí se nepřisuzuje velký význam, přitom na lidské tělo působí kvalita terénu, teplota ovzduší i vlhkost. To vše může mít dopad na změny výkonnosti a reakční schopnosti sportovce. Kromě klimatických faktorů mohou přímo i nepřímo zavinit úraz další vnější podmínky, které nejsou přírodního charakteru a kvůli kterým sportovec ztrácí koncentraci k výkonu. Naříklad hluk může působit kladně jako stimulátor, ale i naopak jako rušivý element. Osvětlení může také působit negativně, čehož může naopakvyužít protivník
ke svému prospěchu. Tyto podmínky a hranice přecházející do 19
negativního působení jsou značně individuální a liší se od každého jedince. (Máček & Radvanský, 2011, p.171)
Výstroj a výzbroj
Nejjednodušeji můžeme ovlivnit zabránění
úrazu vhodnou výzbrojí a
výstrojí. Nejedná se jen o chrániče pro bojové či kontaktní sporty, ale jde také o vhodně zvolenou obuv a oděv pro danou disciplínu. Například nevhodně zvolená fotbalová obuv s příliš vysokými kolíky zvyšuje přilnavost podrážky k povrchu, což může vést k poraněním struktur kolene. (Bahl, Bizzini, Fuller, Graf-Baumann, Helsen, & Kirkendall, 2008, p. 134 - 135)
Povrch cvičební plochy
Tento faktor ovlivňuje nejen vlastní sportovní výkonnost, ale je velmi důležitý pro prevenci úrazů. Patří sem doskočiště i odraziště, podložky, ale i vnější povrchy pro lyžování a bruslení. (Máček & Radvanský, 2011,p. 172)
Vlastní neopatrnost a nesprávná příprava
Chyba není vždy jen v okolním prostředí. Pravděpodobnost úrazu zvyšuje nesprávné rozcvičení i chybný tréninkový proces. Do sportovní přípravy patří také vhodný denní režim a správné stravování. (Máček & Radvanský, 2011,p. 172) .
20
Únava
Únavu není možné přesně definovat, každý jedinec ji subjektivně vnímá jinak. Je zdepostiženo mnoho fuknkcí najednou, ale také funkce kooordinační a řídící, což může při sportovní činnosti zvýšit riziko úrazu. Tento subjektivní pocit nutí jedince přerušit danou aktivitu nebo alespoň omezit její intenzitu. I když se jedná o subjektivní pocit, dochází v těle k určitým změnám, které můžeme měřit. Mezi ně patří narušení acidobazické rovnováhy, přesuny iontů vápenatých, sodných a draselných, zvýšení hladiny laktátu, vyčerpání pohotovostních energetických zásob, ztrátám vody, a dalším. Pro lepší přehled můžeme únavu dělit na duševní a fyzickou, akutní a chronickou. Akutní únava se dále rozděluje na místní a celkovou. (Jirka, 1990)
3.2 Poranění menisků
To, že úloha menisků v kolenním kloubu není bezvýznamná je zřejmé. Bohužel dochází velmi často k jejich poranění. Dříve při poranění menisků byly prováděny totální meniskektomie, čož mělo ovšem za následek předčasný nástup artrózy. V dnešní době vzrůstá snaha o záchranu menisků, nicméně stále jde poškození najisto určit až při artroskopickém operačním vyšetření. Při operaci se většinou odstraní jen poškozená část menisků. Začínají se také objevovat pokusy s alotransplantáty z tkáňové banky nebo ze syntetických materiálů.
(Gallo &
kolektiv, 2011). Velmi často bývají menisky poraněny při distorzi kolena, většinou při provozování sportovní aktivity. Může dojít k drobným rupturám, přetržení, ale také k dislokaci kloubu. Typickým rysem je přetrvávající bolestivost na vnější i vnitřní straně kolenního kloubu. Může také vzniknout reflexní atrofie čtyřhlavého svalu stehenního. V předoperačnm období je potřeba se věnovat izometrickému posílení m. quadriceps femoris, rozšíření flexe v kolenním kloubu i správnému odvíjení chodidla od podložky. (Vaňátková, Kohoutková, Novotná, & Matějíčková, 1994,p.61-62). U některých poranění je možné přišití
21
poškozeného menisku, pokud je narušen v bázi. V oblasti chrupavčité se přistupuje k meniskektomii. (Ferko, Vobořil, Šmejkal, & Bedrna, 2002,p.506)
3.3 Poranění vazů
Více jak sedmdesát procent poranění PZV vznikne při sportovní aktivitě . Častější výskyt poranění byl také zjištěn u žen než u mužů při porovnávání stejných pohybových aktivit. Je zvláštní, že nejčastější výskyt poranění je zaznamenán u lyžování, kdy vzrůstá kvalita lyžařského vybavení a klesá celkový počet poranění lyžařů. Může to být způsobeno narůstající agresivitou lyžařů a přeplněním sjezdovek. Mezi další sporty, kde je počet ruptur zkřížených vazů u nás velmi častý se řadí fotbal a odbíjená. (Hart, Štipčák, 2010) Rozsah ani oblast poranění nejsou vždy stejné. Může se jednat o částečné poranění PZV, kdy je zachována stabilita nebo je poranění kompletní a dochází k instabilitě kolene. Vaz se může narušit uprostřed, v tibiálním, a také femurálním úponu. Při poškození tohoto vazu se poškodí většinou i jiné části měkkého kolena. Samostatně se PZV naruší díky působení vnitřních sil při rotacích s kombinací hyperextenze nebo valgozity. Pokud jsou tlakové síly při mechanismu poranění vedeny na mediální nebo laterální stranu kolena, mohou se poškodit zároveň i postranní vazy. (Bahl, Bizzini, Fuller, Graf-Baumann, Helsen, & Kirkendall, 2008, p. 134)
22
4
Vyšetřovací metody
Počet poranění vazivového aparátu kolenního kloubu se neustále zvyšuje a s nárůstem sportovních aktivit dochází k poškozením ještě častěji. Můžeme rozeznat základní známky klinického poškození kolenního kloubu, mezi které řadíme otok, omezení funkce, viklavost, bolestivost, výpotek. (Koudela & kolektiv, 2002). Otokem rozumíme nárůst množství extracelulární tekutiny u měkkých tkání. Výpotek v kloubu je tvořen tekutinou, která může mít různé podoby. Serózní (vodnatý) typ výpotku vzniká při přílišném zatížení kloubu a také při dekompenzované artróze. Mezi další typy patří také výpotek rosolovitý, krvavý či hnisavý. (Rozkydal & Chaloupka, 2001). Viklavost kloubu vzniká poškozením či přetržením vazů, které zpevňují kolenní kloub. Při viklavosti se provádí různé vyšetřovací testy pro upřesnění podezřemí na poruchu vazů. (Koudela & kolektiv, 2002) Při klinickém vyšetření postupně provádíme několik vyšetřovacích metod. Vyšetření probíhá posloupně od vyšetření poslechem, přes vyšetření zrakem až po vyšetření pohmatem. (Kolář, 2009,p.164)
4.1 Anamnéza
U akutních stavů ze všeho nejdříve je potřeba provést základní anamnézu, kdy s pacientem dochází k verbální komunikaci, zjišťuje se čas i příčina úrazu, pocity nestability, místo a intenzita bolesti a schopnost pohybu ihned po poranění. Oblast a druh bolesti v kolenním kloubu nemusí ukazovat na primární postižení tohoto kloubu. Často se jedná o přenesenou bolest, kdy bolestivost
23
kolena může vycházet z onemocnění kyčelního kloubu, páteře, ledvin.(Kolář, 2009,p.164)
4.2 Aspekce
Po verbálním zjištění potřebných informací se plynule přechází k aspekci – vyšetření pozorováním. Vyšetřující začíná hodnocením stoje a chůze. Porovnává se tvar a postavení končetiny vůči druhé, ale také jde o celkové držení těla. Při porovnávání končetin zjišťujeme změny mezi barvou kůže, otoky měkkých tkání, jizvami, hodnotíme osové postavení i způsob chůze. (Gallo & kolektiv, 2011,p.92). Postavení kolen a zpusob pohybu jsou závislé i na tvaru nohy a postavení femuru. (Kolář, 2009,p.164)
4.3 Palpace
Vyšetřením pohmatem můžeme zjistit tzv. ballottement čéšky (vyšetřuje se vleže na zádech, jde o stlačování, narážení rukou, které vyvolá pohyb patelly v tekutině), kdy odlišíme povrchový otok a krevní výron od nitrokloubní náplně. Výskyt bolestivosti při palpaci s přítomností otoku signalizuje možnost poranění pouzdra a postranních vazů. Palpace se provádí v extenzi pro zjišťování teploty, prosáknutí, citlivosti, ballottement čéšky i zbytnění Hoffova tělesa (tukové vazivo, které se nachází na zadní straně lig. patellae). Pokud je to možné, palpuje se i při ohnutí kolene do 90°. Zde se provádí palpace kloubní štěrbiny, vnitřního i zevního postranního vazu a pately. (Gallo & kolektiv, 2011,p.92)
24
4.4
Funkční vyšetření
Vyšetření funkce části pohybového aparátu patří k základním úkonům. Jde o snahu určit rozsáhlost poškození a o jaký druh poruchy funkčnosti se jedná. Zjištění funkčnosti daného segmentu by se dalo provést praktickým testováním. Pro kolenní kloub lze zadat provedení několika dřepů nebo snahu o elevaci extendovaného kolena proti odporu. V praxi se ovšem spíše používá vyšetření pasivní a aktivní hybnosti v kloubu. Rozsah hybnosti určujeme podle Americké akademie ortopedických chirurgů. Měření provádíme v rovinách transverzální, sagitální, frontální a v rotaci. Při vyšetření stability kloubu se provádí několik testů, které se zaměřují na vyšetření boční a předozadní stability. (Gallo & kolektiv, 2011, p. 74-77). Testy pro zjištění ruptury LCA jsou Lachmannův test, test přední zásuvky a pivot shift test.
Lachmanův test
Test se provádí v leže, kdy je koleno flektované do patnácti stupňů. Končetina je uchopena nad kolenem a pod kolenem, kdy se vyšetřující snaží tahem posunout tibii proti kondylům femuru směrem dopředu. Při zvětšeném posunu tibie je test pozitivní. (Dungl, 2005)
Test přední zásuvky
Pacient zůstává ležet na zádech, ale dochází k změně polohy končetiny. Koleno je ohnuté do pravého úhlu a ohyb v kyčlích vzhledem k podložce je 45 stupňů. Vyšetřující zaaretuje špičku, aby zamezil odlepení nohy od podložky. Oběma rukama uchopí bérec v blízkosti kolene a tahem k sobě hodnotí posun tibie. Test se provádí ve třech postaveních bérce - zevní rotace,
25
vnitřní rotace, neutrální postavení. Při pozitivitě testu se uvažuje i o poranění dalších kapsulárních struktur. (Sosna, Vavřík, Krbec, & Pokorný, 2001,p. 23)
Pivot shift test
Vyšetřovaný opět zaujímá pozici v leže na zádech. Uchopený bérec a chodidlo jsou vytáčeny dovnitř za současného flektováí kolena do valgozního násilí. Může být problém tento test provést u akutních stavů poranění.
(Bahl,
Bizzini, Fuller, Graf-Baumann, Helsen, & Kirkendall, 2008)
4.5 Pomocné vyšetřovací prostředky
Pro vyšetření pohybového aparátu můžeme využít několik vyšetřovacích metod, které nejsou součástí vybavení praktického lékaře. U náročnějších případů je nutná spolupráce s odborníky na danou problematiku – ortoped, revmatolog, neurolog. Využíváme několik metod pro vyšetření pohybového aparátu. (Müller, 1995)
Rentgenologické vyšetření K tomuto typu vyšetření řadíme funkční rtg snímky, kontrastní vyšetření kloubů, předozadní i boční rtg snímky, ale také magnetickou resonanci (obr.4) i počítačovou tomografii. (Müller, 1995,p.15)
26
Obr. 4 Magnetická rezonance kolenního kloubu. Vlevo neporušený a vpravo přetržený přední zkřížený vaz (dostupné z http://www.hss.edu)
Sonografické vyšetření
Nachází využití při zjišťování výpotků, poruch měkých struktur i odhalování vad kloubu (obr.5). (Müller, 1995,p.15-16)
Obr.5 Sonografické vyšetření – A=PZV, P=ZZV, MF=mediální kondyl femuru, LF=laterální kondyl femuru (dostupné z http://www.sciencedirect.com)
27
Laboratorní vyšetření
Díky analýze kloubního výpotku zjistíme nejlépe momentální stav kloubu. Přítomnost čiré tekutiny chudé na buňky určuje správé prospívání kloubu. Tento punktát obsahuje i kyselinu hyaluronovou a fosfolipidy, které přímo ovlivňují funkci kloubu. Výpotek hodnotíme primárně podle barvy, po dalších vyšetřeních se zjišťuje množství buněk, jejich složení a hladina glukózy. (Gallo & kolektiv, 2011)
28
5
ACL plastika
U některých jedinců není náhrada předního zkříženého vazu nutná. Náhradu vazu doporučí lékař na základě zhodnocení věku pacienta, stupně pohybové zátěže a rozsahu instability kloubu. Pokud pacient neprovozuje silové sporty a aktivity, kdy dochází k rychlým změnám směru, rotacím a zvýšenému pohybu kolene do různých stran, postačí konzervativní léčba. Toto konzervativní řešení může být dostačující v přijatelném rozmezí instability s využitím ortézy při sportovní aktivitě. (www.orthes.cz, 2013) Pokud u pacienta převládá pocit nestability, podlomení či vypadávání kolena (giving way) a testy pro vyšetření předozadní stability jsou pozitivní, je doporučována chirurgická léčba k obnovení
stability.
(Bahl, Bizzini, Fuller,
Graf-Baumann, Helsen, & Kirkendall, 2008, p.135) K operaci by nemělo dojít dříve než šest týdnů po úrazu kvůli zvýšeným hojivým tendencím oganismu (hrozí pooperační artrofibróza - ztuhnutí kloubu). (Gallo & kolektiv, 2011, p. 81).
5.1 Artroskopie „ Artroskopie je endoskopická technika, umožňující zobrazení a chirurgické ošetření nitrokloubních struktur.“ První pokusy o vnitřní vyšetření kloubů vznikaly už v devatenáctém století. Artroskopie se stále vyvíjí, a tak je potřeba neustálá inovace nástrojů v souladu s modernizací technik. Nejčastěji je artroskopie využívána právě při vyšetření kolena. (Janíček & kol., 2001, p.105) Při vyšetření leží pacient na zádech. Nejčastěji je uveden do celkové anestezie, ale je možná i anestezie svodná (př. epidirální do páteřního kanálu).
29
Operovaná končetina je umístěna do držáku kvůli manipulaci během výkonu a obě kolena jsou flektována zhruba v 90°. (Štipčák, 2010, p.71) U artroskopických výkonů dochází k poměrně nízkému počtu komplikací. Může dojít k výskytu infekce, poškození chrupavky, flebotromboze (zánět hlubokých žil) s embolizací či zlomení nástroje v kloubu. U plastik předního zkříženého vazu jsou udávány komplikace
u čtyř procent provedených
artroskopických výkonů. (Dungl & Kol, 2005)
5.2 Druhy štěpů
Pro náhradu zkříženého vazu se nejčastěji využívají autoštěpy z patelární šlachy a z hamstringů nebo aloštěp z lig. patellae. Autoštěpy jsou šlachy odebrané přímo z pacientovy končetiny. Aloštěp je dárcovský transplantát.
(Gallo &
kolektiv, 2011, p.81). Kromě těchto štěpů je možné využít i autoštěpy z tractus tibialis nebo ze šlachy m. quadrieps femoris. Výhodou je brzké zapojení rehabilitace bez rizika komplikací jako u předchozích štěpů, dobré biomechanické vlastnosti a také větší množství kolagenu. Náročnější odběr štěpu a velká jizva jsou jistou nevýhodou. Typ náhrady nemá vliv na opakované přetržení vazu. Rok po absolvování zákroku je nahrazený vaz plnohodnotný a náchylnost k poškození je stejná jako u vazu na druhé končetině. (Štipčák, 2010, p.80)
Štěp z lig. patellae
Nejvýhodnější z hlediska iniciální pevnosti a dobrému potenciálu hojení je štěp z ligamentum patellae. Tento štěp je také nazýván BTB (spojení bone – tendon –bone). Díky kostním bločkům odebraným společně s částí šlachy dochází k rychlejšímu a lepšímu vhojování kostní části štěpu ke kosti. K obnovení původní hodnoty funkčního skóre dochází ve 41%. Nevýhodou bývá větší
30
pooperační bolestivost, bolestivost při kleku a omezení krajní extenze. Narušením čéšky může dojít k její zlomenině i k přetržení patelární šlachy. (Štipčák, 2010, p.80)
Štěp s hamstringů
Dalším velmi často odebíraným autotransplátem je štěp ze šlachy m. semitendinosus. Pokud není šlacha dostatečně silná, odebírá se ještě štěp ze šlachy m. gracilis, i když se zvětší oslabení flexe. Bolestivost je menší než u patelárního štěpu. Co se týče pevnosti, je na tom štěp z hamstringů podobně jako štěp patelární. Obnovení původní hodnoty funkčního skóre je ve 33%. Nevýhodou je oslabení síly flexe kloubu a riziko narušení n. saphenus, který těně přiléhá ke šlaše m. gracilis. Při narušení nervu nastane kožní necitlivost na vnitřní straně bérce. Další problém vyvolává uchycení šlachového štěpu v kostěném tunelu. Hojení je zde pomalé a může dojít i k většímu posunu a prolongaci štěpu. (Štipčák, 2010, p.81)
Alogenní štěp
Podobné vlastnosti má i alogenní štěp z lig. patellae. Alogenní štěpy se využívají především u revizních operací, ale mohou být také na vyžádání pacienta poslány z tkáňové banky při prvotní operaci. Pooperační bolestivost je menší, než u
autoštěpů. Další výhodu poskytuje fakt, že nedochází
k oslabení
kolemkloubních svalů. Nevýhodou může být nepřijetí tkáně organismem i menší pevnost. ( Málek, personal communication, November 13, 2012)
31
5.3 Provedení náhrady ACL
Při artroskopii je možné endoskopicky pod různými úhly vyšetřit kolenní kloub a tím jasně definovat typ poranění, což není možné při ostatních neinvazivních vyšetření. (Koudela & kolektiv, 2002, p.79) Při náhradě ACL vazu se nejprve zvolí typ náhrady. Pro pro náhradu z lig. patellae se provede nejprve podélný řez od pately po tuberositas tibiae. Tím dojde k odhalení lig. patellae. Ze středu vazu se vytne jeho část
o šířce necelého
cemtimetru společně s vyříznutím kostních bločků z pately a tibie o velikosti 2,5 cm. Následně dojde k vyvrtání tunelu z vnitřní strany tibie. Přes něj se pokřačuje k vytvoření tunelu na straně laterálního kondylu femuru v místě, kde se nacházel původí přední zkřížený vaz. Připravený štěp s kostními bločky se zavede do kanálů a připevní se buď stehem nebo speciálními šrouby. Po operaci jsou do kloubní dutiny vsunuty drény a končetina je zafixonána ortézou. U náhrady z m. semitendinosus se způsob zavedení náhrady nemění. Štěp je vytažen z místa pes anserinus v délce kolem třiceti centimetrů po začátek svalového bříška. (Chaloupka, 2001, p.140 - 141). Šlacha je několikrát přehnuta na cílenou délku kolem 7 – 8 cm a upevněna v kostních kanálech interferenčními šrouby. Výsledek operace silně ovlivňuje přesnost cílení kostních kanálů. Je tím ovlivněn rozsah pohybu, stabilita kolena, reakce synoviální výstelky kloubu , popřípadě i selhání náhrady a rozvoj degenerativních změn. Tato jednosvazková operace zajišťuje u většiny případů uspokojivou předozadní stabilitu, ale podle dlouhodobých vázkumů nechrání před rozvojem degenerativních změn. Další nevýhoda spočívá tom, že jednosvazková rekonstrukce není schopná obnovit zároveň předozadní stabilitu se stabilitou rotační. Rotační stabilitu neobnovují zejména štěpy z hamstringů. Dvousvazkové náhrady lépe obnovují funkci ACL a i rotační stabilita se u dvousvazkovýh plastik obnovuje více fyziologičtěji. Nevýhoda spočívá v nedostatečných informacích o přesném umístění kostních kanálů oproti rekonstrukcím jednosvazkovým. (Štipčák, 2010, p. 94-95)
32
5.4 Pooperační péče
Po ukončení operace zůstává pacient v nemocnici obvykle po dobu tří až sedmi dnů. Dreny jsou většinou vyndány hned druhý den po operaci. Hlavní indikací pro propuštění do domácí péče je zvládnutá flexe v koleni do 90° bez nepřiměřené bolestivosti. Zhruba deset dnů po operaci následuje vyndání stehů. Pacient je předán
do péče rehabilitačního zařízení.
communication, January 16, 2013)
33
(Hándl,
personal
6
Ambulantní rehabilitace
Nejdříve je důležité si ujasnit pojem rehabilitace. Za pionýry v této oblasti jsou považovány Spojené státy americké, které začaly klást důležitost rehabilitace a využívaly ji po první světové válce při snaze o navrácení válečných veteránů do běžného života. Od roku 1918 se zákony o rehabilitaci začaly rozšiřovat o rehabilitaci vojáků i civilního obyvatelstva, další pro válečné veterány z druhé světové války. Také zde v devadesátých letech vznikl zákon, který čerpá z lidských práv a rovnosti příležitostí zdravých a zdravotně znevýhodněných osob. Pojem reabilitace tedy k nám i do celé Evropy přišel právě z USA po druhé světové válce. I když jsme neměli mnoho válečných veteránů, propuklo u nás několik epidemií dětské obrny, které jsme velmi dobře zvládaly, a tak u nás byla založe první škola pro fyzioterapeuty i ergoterapeuty. V padesátých letech se všechny fyziatrické oddělení přejmenovaly na rehabilitační. Důležitý je rok 1969, kdy
Světová
zdravotnická
organizace
definovala
pojem
rehabilitace
:
„Rehabilitace je kombinované a koordinované použití léčebných, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo přecvičení jednotlivce k nejvyšší možné funkční schopnosti.“ V roce 1981 byla tato definice Světovou zdravotnickou organizací ještě rozšířena : „Rehabilitace obsahuje všechny prostředky směřující ke zmenšení tlaku, který působí disabilita a následný handicap, a usiluje o společenské začlenění postiženého.“ Pfeiffer, & Votava, 2001)
34
(Trojan, Druga,
6.1 Rehabilitace po náhradě ACL
Rehabilitace po ACL plastice je velmi důležitou součástí procesu léčení. Časné zahájení cvičení a rozvoje hybnosti přispívá k možnosti dosažení plného rozsahu pohybu. Hlavním cílem pro získání příhodné výkonnosti je nutná snaha o obnovení síly, flexibility, propriocepce a hbitosti. (Bahl, Bizzini, Fuller, GrafBaumann, Helsen, & Kirkendall, 2008, p.136) Pooperační bolestivost a otok reflexně potlačují svalovou aktivitu a proto je důležité tyto faktory co nejvíce omezit. Zmírnění otoků a bolesti se docílí polohováním, stahovacími obinadly, ledováním a podáváním analgetik. Hlavní snahou je co nejdříve zajistit plné zatížení končetiny. Zátěž je dovolena individuálně podle tolerance pacienta. Ortéza s plnou extenzí se doporučuje jen vyjímečně po dobu šesti týdnů po operaci jen při chůzi pro ochranu aparátu v případě uklouznutí či pádu. (Štipčák, 2010, p.181-182)
6.2 Fáze rehabilitace
Celý rehabilitační program je možné dle Koláře rozdělit do pěti fází: I.
Fáze
Tato fáze je zařazena před operační vyšetření. Hlavním úkolem je udržení plného rozsahu pohybu a zmírnění otoku. Pomocí ortézy se zapojuje klasická chůze, kdy se postupně přestane využívat opory i ortézy. Dále se pokračuje ve stabilizačních cvičeních na pevné podložce i nestabilních plochách. Připravený kloub na operační výkon je bez toku, jsou zhojeny ostatní poškozené měkké tkáně, je zajištěn správný stereotyp chůze bez kulhání i kvalitní rozsah pohybu. Tímto se zamezí pooperačním komplikacím jako např. delší nedostatečné hybnosti kloubu, častým otokům či nízké kontrakční aktivitě stehenního svalstva.
35
II.
Fáze
Do dvou týdnů po operaci je zařazena druhá fáze rehabilitace, která je ze všech nejdůležitější. Dle Koláře je několik bodů, které je nutné v tomto období dodržovat: 1. Udržování plné extenze 2. Kontrola pooperačního otoku vyvýšením končetiny a klidovým režimem 3. Umožnění hojení operačních ran 4. Udržení aktivity m. quadriceps femoris 5. Dosažení 90°flexe v kloubu Současně zůstává snaha o mobilizaci čéšky, uvolňování měkkých tkání v okolí kloubu a izometrická aktivita stehenních svalů. Po propuštění do domácího léčení by měl pacient být edukován o základní péči a je nutné se co nejdříve spojit s fyzioterapeutem, který určí další postup rehabilitace. (Kolář, 2009, p.-508-509) Co nejdříve po operaci je nutné aktivovat vastus medialis, který zapřičiňuje posledních 15% extenze v kloubu. Dochází zde k ochabnutí už po prvním týdnu. (Němcová, personal communication, March 13, 2013)
III.
Fáze
Vymezení této fáze je od třetího do pátého týdne od operace. Cvičí se čím dál větší rozsah flexe s uvolňnováním pooperačních jizev. Může se využít cvičení na míči, v sedě i ve stoje se zaměřením na zatížení obouch končetin. Od míry rozsahu flexe 100° se doporučuje jízda na rotopedu s minimální zátěží. Na konci této fáze by se mělo docílit normálního stereotypu chůze a s kloubem bez otoku.
36
IV. Fáze
Šestý až osmý týden pacient zvládá cviky na nestabilních plošinách i silová cvičení. U sportovců je možné zařazení běhu na běžícím pásu. V této fázi už jsou povoleny cviky v uzavřeném řetězci jako např. podřepy či výstupy. Vše samozdřejmě záleží na individuálním pokroku jedince. Pokud se vyskytuje otok nebo silná bolestivost, nepokračuje se v náročnějších cvicích.
V. Fáze
Od začátku devátého týdne se obvykle ukončuje ambulantní rehabilitační péče a pacient se o kolenní kloub stará sám dle daných pokynů. Typ a intenzitu zátěže si volí pacient sám dle svého uvážení. Důležité je nepodceňování regenerace po zatížení a zabránění svalových disbalancí. Doporučuje se cvičit v uzanřeném kinematickém řetězci a zařadit i koordinační cvičení. (Kolář, 2009, p. 510)
6.3 Fyzikální terapie
U operací předního zkříženého vazu se nejčastěji využívají metody bezkontaktní
elektroterapie.
Jedná
se
o
distanční
elektroléč
bu a magnetoterapii. Jiné metody fyzikální terapie nejsou standartně využívány, pouze při abnormáních stavech jako například při nepřiměřené bolestivosti. (Piňosová, personal communication, February 25, 2013)
37
Distanční elektroterapie (DET)
U distanční elektroterapie je úmyslně utlumena magnetická složka. Elektrická část má hodnoty desetkrát menší, než klasická elektroterapie, ale vyšší hodnoty nejsou možné, protože by docházelo k neustálým svalovým kontrakcím. Pomocí aplikátoru umístěného velmi těsně nad místem poranění je přiváděno do tkání elektromagnetické pole. Distanční elektroterapie je velmi výhodná kvůli možnosti aplikace také přes oděv či sádru a většinou není kontraindikací ani kov v místě působení. Mezi účinky DET myorelaxační,
protizánětlivé,
patří zlepšené hojení měkkých tkání, účinky vazodilatační
a
analgetické.
(Poděbradský,
Poděbradská, 2009, p.124-125)
Magnetoterapie
Při magnetoterapii se využívá působení magnetického pole. „Magnetické pole vzniká kolem každého vodiče, kterým protéká elektrický proud, a jeho vlastnosti závisí na vlastnostech tohoto elektrického proudu. Tento jev je označován jako elektromagnetická indukce.“ Jeho aplikace dopomáhá k omezení tuhnutí měkkých tkání při fixaci klubů. Působením magnetického pole.
elektromagnetické
indukce
se
také
usuzují
účinky
Do fyziologických účinků řadíme účinky analgetické,
disperzní , myorelaxační, antiedematozní, trofotropní i zrychlené hojení. U magnetoterapie jsou na rozdíl od DET určeny kontraindikace (KI). Mezi absolutní kontraindikace patří : těhotenství, kardiostimulátory, hypertyreóza, hyperfunkce nadledvin, myasthenia gravis, krvácivé stavy, hypotalamické a hypofyzární poruchy, těžké mykózy, akutní TBC, akutní virózy, tumory, psychózy. Do relativní KI řadíme onychomykózy, těžkou aterosklerózu, menstruaci, záchvatová neurologická onemocnění.
38
Při využití magnetoterapie se mohou vyskytnout bolesti hlavy, závratě, vzestup bolestí artrotických kloubů i zklidnění až usnutí během procedury.. (Poděbradský & Poděbradská, 2009, p. 128 - 132)
6.4 Porehabilitační péče
Někdy také označována jako pátá fáze rehabilitace. Pacient po ukončení ambulantní rehabilitace by měl odcházet s dostatečným zásobníkem cviků, aby mohl posilovací jednotky měnit, zatěžoval jiné svalové skupiny a necvičil dvakrát denně pár stejných cviků.
Podle rozhovorů s některými
sportovci, kteří už
ambulantní rehabilitací po ACL plastice prošli, neodcházejí všichni se zásobníkem cviků pro stabilizaci kolenního kloubu. Na některých pracovištích spočívá rehabilitační program pouze v předkopávání a zakopávání v leže s odporem pomocí terabandu, což je dle mého názoru nedostatečné. Důležitá je práce s vlastní vahou těla a poté využití nestabilních ploch pro co nejlepší zpevnění kolene. Cviky na labilních plošinách navíc zatěžují kolemkloubní svaly jak na přední, tak i zadní straně stehna, nedochází k přetěžování jedné svalové skupiny na úkor antagonistů jako např. u klasického předkopávání na stroji. Z tohoto důvodu jsem se rozhodla uvést v příloze několik typů cvičení pro posílení fixátorů kolenního kloubu (příloha 1), ale i celé postury, protože nesprávné držení těla se odráží také na nosných kloubech. Při tvorbě zásobníku cviků jsem čerpala z mých vlastních absolvovaných rehabilitací, dále z konzultací s fyzioterapeutkami Mg. Belžíkovou, Mg. Němcovou a panem doktorem MUDr. Lubošem Hrazdírou.
39
7
Analýza fyziologického stavu sportovců po ACL plastice
7.1 Charakteristika
Poškození zkřížených vazů je velmi časté, zvlášť u sportovců, proto jsem se zaměřila na výzkum porovnávající a ukazující na předoperační i pooperační průběh u operace ACL vazu u sportující populace. Snahou u tohoto výzkumu bylo nashromáždění informací u jednotlivců, kteří absolvovali náhradu zkřížených vazů.
Výzkum byl prováděn formou dotazníků jak v tištěné podobě,
tak elektronickou formou. V tištěné podobě byly dotazníky dodávány do sportovních fotbalových klubů, kde je trenéři rozdali svým svěřencům nebo je s nimi přímo vyplnili. Návratnost u tohoto typu dotazování byla stoprocentní, protože byl předem domluven počet členů, kteří měli za sebou plastiku vazů. Velmi nízká byla návratnost u elektronicky poslaných dotazníků (obr.1). Elektronicky byly dotazníky posílány přes sociální síť facebook a přes emailovou poštu. V elektronické podobě byly dotazníky vytvořeny pomocí programu firmy Survio, kde se také daly
převést do grafové podoby otázky s uzavřenými
odpověďmi. Dotazníky v papírové podobě byly do programu přepsány. K porovnávání vztahů mezi vybranými otázkami byl využit program PASW statistics 18.
7.2 Úkol práce
Jak už z názvu kapitoly vypovídá, dotazník byl zaměřen na úzkou skupinu respondentů se specifickými požadavky. Prvním kritériem bylo prodělání plastiky zkřížených vazů, což omezilo cílovou skupinu na velmi malý počet respondentů. Další navazující podmínkou pro vyplnění dotazníku byla již ukončená ambulantní 40
rehabilitace. Respondent musel také provozovat nějaký sport alespoň na rekreační úrovni. Pohlaví ani věk zde nerozhodovalo. Dotazník sestával celkem ze 14 otázek s otevřenými i uzavřenými odpověďmi (příloha č.2). Podle doporučení pro sestavování dotazníků se otázky ohledně věku a pohlaví neřadily na začátek dotazníku, ale až na konec. Cílem práce bylo získat odpovědi na tyto otázky : Ovlivňuje intenzita ambulantní rehabilitace rychlost navrácení ke sportu? Snižuje pravidelné posilování stabilizátorů kolene bolestivost kolenního kloubu?
7.3 Metodika práce Validních dotazníků se podařilo dát dohromady celkem 31. Nejprve se zde vyhodnotí odpovědi u jednotlivých otázek dotazníku, a až poté se přejde k vyhodnocení vztahů mezi vybranými otázkami.
Obr.6 Statistika respondentů Elektronickou podobu dotazníku si prohlédlo 140 lidí, z toho odpověděko pouhých 32 (obr.6). Dotazník nebyl elektronicky rozesílán jenom cíleným skupinám, takže si ho mohl kdokoli jen prohlédnout. Další možností snížené návratnosti byl fakt, že potencionální respondent sice prodělal plastiku vazů, ale až po otevření dokumentu zjistil, že nemůže odpovídat, protože je ještě v rehabilitačním procesu nebo si nebyl jist, jestli typ jeho poranění kloubu je ten námi požadovaný.
41
Obr. 7 Hlavní sportovní disciplína respondentů Předpokládalo se, že nejvíce respondentů bude provozovat fotbal, taekwon – do a nohejbal, nicméně převládaly ostatní sporty jako hokej, motokros, volejbal,snowboarding a další… (obr.7) Vysoké procento aktivit zahrnutých do odpovědi „jiná“ je způsobeno tím, že kromě třech zmíněných sportů patří do této kategorie všechny ostatní pohybové aktivity. Nejvyšší počet respondentů byli fotbalisti. To se dalo předpokládat, protože v našich podmínkách je nejvyšší incidence přetržení předního zkříženého vazu právě při disciplíně fotbal. V tomto vzorku je vyšší procento fotbalistů také dáno tím, že fotbal je kolektivní sport, takže kluby obsahují velké množství členů a dotazníky byly rozeslány i do fotbalových klubů.
42
Obr.8 Sportovní úroveň Další otázka zjišťovala sportovní úroveň respondenta (obr.8). Respondenti měli na výběr ze tří odpovědí. Mohli vybrat, že jejich sportovní úroveň spadá spíše do kategorie rekreačních sportovců, výkonnostních nebo vrcholových. Typ úrovně nebyl specifikován počtem tréninkových jednotek nebo intenzitou zatížení, takže hodnocení úrovně bylo čistě subjektivní. V tomto vzorku převažují sportovci na výkonnostní úrovni se zatížením kolem osmi až deseti TJ týdně.
Obr. 9 Příčina poranění 43
Je velmi obtížné posoudit, proč došlo k poranění vazů. Zde je rozděleno několik faktorů, které mohly zapříčinit rupturu ACL (obr.9). Čtvrtina uvedla možnost zavinění další osobou. Zavinění druhou osobou bývá časté u kontaktních sportů, zejména u fotbalu, kdy může dojít například ke kopnutí do míče dvěma hráči ve stejnou dobu. Únava predikuje možnost zranění u mnoha aktivit. I tady čtvrtina respondentů uvedla únavu přrd výkonem jako důvod ke zranění. Mezi nejčastější odpovědi u čtvrté možnosti byl uveden pád a špatný došlap.
Obr.10 Druh odebraného štěpu
Kromě tří nejčastěji používaných štěpů (obr.10) byla uvedena i možnost jiné náhrady, ale tu nikdo z daného vzorku neabsolvoval. Nejčastěji odebírané náhrady byly z osvědčeného lig.patellae a hned za nimi vedl štěp z m. semimembranosus. Je poněkud překvapivé, že skoro 23% dotazovaných neví, odkud jim byl štěp odebrán.
44
Obr. 11 Využití ortézy
U otázky, zda respondent používá ke sportování ortézu (obr.11), byly odpovědi velmi vyrovnané. Někteří sportovci se dostali do stavu plnohodnotného nahrazení vazu, a tak nepotřebují zpevňování pomocí ortézy. Jiní nemohou bez ortézy vykonat téměř žádný sport. Další čtvrtina používá ortézu jen pro jistotu, což má také psychologický vliv na pocit bezpečí a neohroženosti.
Obr. 12 Návrat ke sportu
45
41% respondentů se vrátila k plné zátěží zhruba po půl roce a 25% až po roce (obr.12). Tyto hodnoty odpovídají obecným doporučením. Několik málo respondentů uvedlo, že se ke sportování vrátili už do tří měsíců od operace. Je možné, že jejich intenzita zátěže i její typ nebyl tak náročný, aby způsoboval bolestivost v kloubu.
Obr.13 Cílené posilování stabilizátorů kolenního kloubu
Skoro polovina respondentů uvedla, že se věnuje posilování stabilizátorům kolenních kloubů minimálně jednou týdně (obr.13). To je nad očekávání vysoké číslo.
46
Obr.14 Využití kineziotapu
Z vzorku 31 respondentů uvedla pouze jedna žena, že využívá kineziotape (obr. 14). Tato metoda zatím pravděpodobně nevzbuzuje takovou důvěru, či je zde málo odborníků využívajících kineziotape.
Obr. 15 Následky po operaci Problém s dosednutím na paty bývá velmi častý (obr.15). I tady čtvrtina respondentů měla stejný problém. Pouhých 16 % uvedlo, že nemá žádné potíže a vše je jako před zranením.
47
Věk 18 - 20
21 - 25
31 - 35
36 - 40
7% 7%
26 - 30
7% 22% 57%
Obr. 16 Věk respondentů Nebylo předem dané žádné věkové omezení, i tak není věkový rozptyl moc vysoký (Obr.16). Nejmladší respondenti byli ve věku 18-20let a nejstarším bylo do 40 let. Nejčetnější skupinou se stala hodnota mezi 21 až 25 lety. Hned po ní následovano rozdělení do dvaceti let. V tomto věku je celkově vysoké procento sportovně aktivních jedinců. Účast mladších respondentů je také podmíněna formou rozesílání dotazníku přes sociální síť.
Obr.17 Pohlaví Poměr mezi zúčastněnými ženami a muži není vyvážený (obr. 17). I když je v některých literaturách uváděno, že se vyskytuje tento typ zranění častěji u žen než u mužů, nemůžeme počet v tomto vzorku generalizovat. Vzorek je celkově příliž malý, abychom mohli porovnávat výsledky zvláště u žen a u mužů.
48
Tab. 1 Průměr doby ambulantní rehabilitace
N
Minimum Maximum Průměr
Směr.odchylka
31
1,5
8
2,9710
2,05
Návštěvy 31
0,5
5
2,0645
1,19
1,5
160
23,7742 35,27
Celková doba RH
týdně Návštěvy 31 celkem
Údaje uvádí celkový počet použitých vzorků, tj. 31. Jeden dotazník musel být z výzkumu odstraněn z důvodu nerelevantních odpovědí respondenta v dotazníku. Dále je k dispozici minimální a maximální počet návštěv(tab.1). V předposledním sloupci se uvádí průměrná hodnota návštěv rehabilitace. Pro upřesnění je dodána ještě směrodatná odchylka, která se zdá vyskoká, ale v poměru minimálního počtu návštěv, což je jedna a maximálního počtu návštěv, kterých je 160, není odchylka tak vysoká. Korelační vztahy V této části analýzy dat se porovnávají pomocí korelací vztahy mezi určenými otázkami.
Tab.2 Korelace mezi celkovou dobou rehabilitace a rychlostí návratu ke sportu Value Celková doba RH
0,449
Návrat ke sportu
0,502
Hodnota korelace 0,502 indikuje střední až podstatnou sílu vztahu mezi proměnnými (tab.2). Tato hodnota vyjadřuje silný vztah mezi intenzitou
49
rehabilitačních ošetření a návratu k plné zátěži při sportování. To znamená, že čím je celková doba ambulantní rehabilitace delší, tím dochází k rychlejšímu návratu ke sportovní činnosti.
Tab. 3 Vztah počtu rehabilitací k návratu ke sportování Value Návštěv celkem
0,395
Návrat ke sportu
0,798
Hodnota 0,798 indikuje podstatnou až velmi silnou korelaci (tab.3), vztah mezi proměnnými. Tento vztah tentokrát mezi počtem rehabilitačních návštěv a rychlostí návratu je hodnocen ještě těsnějším korelačním vztahem. Znamená to, že celkový počet rehabilitačních návštěv má ještě větší vliv na rychlost navrácení sportovců k pohybu.
Tab. 4 Ovlivnění omezení pohybu frekvencí posilování stabilizátorů Value
Asymp.std
Aprox.T
Aprox.Sig
Symmetric
-0,045
0,154
-0.295
0,768
Posilování stab.
-0,042
0,143
-0.295
0,768
Bolestivost
-0,049
0,166
-0,295
0,768
Předpokládá se, že bude úzký vztah mezi intenzitou posilování stabilizátorů kolenního kloubu a mírou omezení pohybu. Výsledek však vyšel opačně (tab.4). Záporné znaménko indikuje, že čím častější je cvičení, tím větší nastane bolestivost, ale vztah je statisticky nesignifikantní, tzn. výsledky výběrového souboru jsou zatíženy výběrovou chybou a stejné výsledky nelze očekávat v populaci.
50
Tab. 5 Vztah mezi sportovní úrovní a frekvencí posilování Value
Asymp.std
Approx.T
Approx.Sig
Symmetric
0,063
0,172
0.367
0,714
Sport. úroveň
0,058
0,159
0,367
0,714
Posilování
0,069
0,188
0,367
0,714
stab.
U tohoto vztahu se předpokládá, že by mohl vzniknout vztah, která bude určovat, že čí je sportovec na vyšší výkonnostní úrovni, tím bude mít větší ambice k zvýšené frekvenci posilování. Nicméně korelační hodnota indikuje velmi nízkou až žádnou korelaci (tab.5). Vztah je nesignifikantní, to znamená , že mezi těmito dvěma veličinami vztah neexistuje.
51
Shrnutí
Empirická část se zabývala zkušenostmi 31 sportovců po operaci náhrady předního zkříženého vazu. Míra bolestivosti po ukončení rehabilitace se u každého velmi různí, stejně jako doba navrácení k plnému zatížení. Někteří jedinci se vrátili k zátěži extrémně rychle do dvou až tří měsíců. Jiní se zase ke své původní sportovní aktivitě už nevrátili. Cílem empirické části bylo zjištění vztahů mezi délkou a množstvím rebabilitací ku rychlosti navrácení sportovců do plné zátěže. Korelační vztah mezi temito veličinamí vyšel velmi těsný. Naproti tomu určování vztahu mezi frekvencí posilování stabilizátorů kolenního kloubu a mírou bolestivosti vyšlo naprosto neuspokojivě. Výsledek určil opačný efekt. Další dvojicí zkoumanou přes korelační vztahy byla frekvence posilování v souvislosti se sportovní úrovní. Mezi těmito dvěma veličinami podle výpočtu neexistuje žádný vztah. Vztahy mezi veličinami byly zjištěny, i když nevyšly podle předpokladů. Výsledky nemohou být považovány jako obecně platný vztah, zkoumaný vzorek je statisticky nesignifikantní, zatížen výběrovou chybou. Výběrový vzorek je příliš malý. Jde spíše o názorný pohled z vybrané skupiny respondentů. Vzorek také není reprezentatvní – není zvoleno dostatečné množství respondentů, nejsou vybrány osoby se shodným věkem, prostředím i stejnými podmínkami.
52
8
Závěr
Z důvodu četnosti úrazů kolenního kloubu se práce zaměřila na průběh plastiky předních zkřížených vazů, které předchází základní informace o anatomii kolenního kloubu, kloubním spojení, vazivovém aparátu, svalů zapříčiňujících pohyb v kolenním kloubu, ale i biomechanice dolní končetiny. Byl nastíněn průběh operace s následnou rehabilitací, která v nejlepším případě začíná už v předoperační fázi. Důležitou součástí v procesu vhojování štěpu a nejrychlejšímu návratu k plnému zatížení pohybem je vlastní aktivní každodenní péče o pevnost a stabilitu kolenního kloubu, samozřejmě rovnoměrně na obou končetinách. V samostatné kapitole se nastíněno několik cviků pro inspiraci k vytvoření vlastní cvičební jednotky. Obměnou různých balančních pomůcek narůstá množství využitelných cviků. Praktická
část
validních dotazníků,
a
vyhodnocuje porovnává
jednotlivé procenta
vybrané
odpovědí
otázky
z
31
s předpokládaným
výsledkem dle obecných doporučení a názorů z teoretické části. V druhé empirické části jsou vyhodnoceny vzniklé vztahy mezi délkou a četností návštěv ambulantní rehabilitace a rychlostí navrácení sportovců k plné zátěži. Dle předpokladu byl vztah mezi těmito veličinami velmi silný, korelační hodnota byla až nezvykle vysoká. Opačné hodnoty vyšly při zkoumání vztahu frekvence posilování a mírou bolestivosti, což je přípustné z důvodu nedostatečného vzorku respondentů. U třetí zjišťované skupiny se ukázalo, že neexistuje vztah mezi úrovní výkonnosti sportovce na snahu o nejrychlejší navrácení ke sportovní činnosti. Cíl teoretické i praktické části práce byl tedy splněn.
53
Citovaná literatura
(1) Bahl, R., Bizzini, M., Fuller, C. W., Graf-Baumann, T., Helsen, W., & Kirkendall, D. T. (2008). Manuál fotbalové medicíny. Praha: Nakladatelství Olympia a.s. (2) Bartoníček, J. (2004). Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf. (3) Binovský, A. (2010). Anato'mia pre športovcov. Bratislava: Vydavatel'stvo UK v Bratislave. (4) Čihák, R. (2001). Anatomie I. Praha: Grada Publishing. (5) Dungl, P., & Kol. (2005). Ortopedie (1.. vyd.). Praha: Grada Publishing. (6) Dylevský, I. (2009). Funkční anatomie. Praha: Grada Publishing. (7) Dylevský, I., Kálal, J., Kolář, P., Kučera, M., Noble, C., & Otáhal, S. (1997). Pohybový systém a zátěž. Praha: Grada Publishing. (8) Ferko, A., Vobořil, Z., Šmejkal, K., & Bedrna, J. (2002). Chirurgie v kostce. Praha: Grada Publishing. (9) Gallo, J., & kolektiv, a. (2011). ORTOPEDIE pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. (10) Janíček, P., & kol. (2001). Ortopedie. Brno: Vydavatelství MU. (11) Jirka, Z. (1990). Regenerace a sport. Praha : Nakladatelství Olympia.
54
(12) Kolář, P. (2009). Rehabilitace v klinické praxi (1.. vyd.). Praha: Nakladatelství Galén. (13) Chaloupka, R. & kolektiv, R. C. (2001). Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii (1.. vyd.). Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně. (14) Koudela, K., & kolektiv, a. (2002). Ortopedická traumatologie. Praha: Naklaadatelství Karolinum.
(15) Máček, M., & Radvanský, J. (2011). Fyziologie a klinické aspekty pohybové aktivity. Praha: Nakladatelství Galén. (16) Moster, R., Mosterová, Z. (2007). Sportovní traumatologie Brno: Masarykova Univerzita
(17) Müller, I. (1995). Bolestivé syndromy pohybového ústrojí. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno. (18) Naňka, O. (2009). Přehled Anatomie. Praha: Galén. (19) Petrovický, P. (2001). Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. Banská Bystrica: Vydavatel'stvo Osveta. (20) Poděbradský, J., & Poděbradská, R. (2009). Fyzikální terapie manuál a algoritmy (1.edition. vyd.). Praha: Grada Publishing. (21) Rozkydal, Z., & Chaloupka, R. (2001). Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Vdavatelství MU. (22) Rychlíková, E. (2002). Funkční poruchy kloubů končetin. Praha: Grada Publishing. (23) Sosna, A., Vavřík, P., Krbec, M., & Pokorný, D. (2001). Základy ortopedie (1.. vyd.). Praha: Nakladatelství TRITON. 55
(24) Štipčák, R. H. (2010). Přední zkřížený vaz kolenního kloubu. Praha: Maxdorf. (25) Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., & Votava, J. (2001). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada Publishing. (26) Vaňátková, V., Kohoutková, V., Novotná, S., & Matějíčková, V. (1994). Léčebná rehabilitace. Jinočany: Nakladatelství a vydavatelství H&H. (27) Žlábek, K. (1958). Přehled anatomie člověka. Praha: Vědecké nakladatelství Jaroslava Tožičky. Internetové zdroje:
(28) www.orthes.cz (2013) Ortopedie Rehabilitace [online]. Dostupné z
.
(29) http//:kolena-kotniky.ic.cz/lca_lcp.php (2013) Úrazy kolen a kotníků [online]. Dostupné z
(30) www.nyu.edu (2013) From pain to performance [online]. Dostupné z
(31)
www.hss.edu (2013) Hospital for special surgery [online]. Dostupné z
56
Přílohy
Příloha č. 1
Zásobník cviků pro dosažení optimální stability a funkčnosti kolenního kloubu (vlastní práce, figurant Tomáš Doležal)
Základní postavení
Nejprve je vhodné začít bez jakýchkoli pomůcek pouze s vahou vlastního těla. Na začátku je potřeba se pokusit co nejvíce přiblížit ideálnímu postoji, kdy brada svírá s krkem pravý úhel, hrudník je otevřený,ramena jsou stlačena dozadu a dolů, břicho je oploštělé,pánev podsazená a nevybočuje – postavení boků a ramen je souměrné. Důležité je spojení kyčel – koleno – noha, které by mělo být v jedné rovině.
Koleno směřuje mezi třetí, čtvrtý prst u nohy. Celé tělo se
snažíme vytáhnout nahoru za zátylek se současným tlačením ramen směrem dolů (obr.1).
Obr. 1 Základní postavení
57
Cvičení s vahou vlastního těla Nejvíce cviků je uvedeno bez využití pomůcek, aby je mohl využít každý. Cvičení na nestabilních plošinách může být ze začátku velmi náročné, proto je potřeba začít s cvičením na pevné podložce. Většina cviků na labilních plošinách se dá cvičit i na pevné podložce a cviky uvedené bez pomůcek mohou být doplněny a ztíženy zapojením nestabilní pomůcky, proto u každého typu cvičení bude uveden jiný příklad.
Výpady (obr.2,3) Základní cvik pro zpevnění kolenního kloubu a zabránění vybočování do stran. Z výchozího postoje se figurant sám převažuje směrem dopředu bez prohnutí v zádech až do přepadnutí do výpadu. Důležité je dbát na stabilní postavení kolenního kloubu při dopadu – nesmí vybočovat.
Obr. 2 Přepadávání z výchozí pozice Obr.3 Přechod do výpadu
Modifikace – ve výpadu může druhá osoba mírně vyvádět cvičence z rovnováhy strkáním do ramen, zad, kolene a boků v různých směrech. - přepadávání s dopadem na čočku, bosu, výseč 58
Cviky v podřepu V podřepu se zapojuje jak přední strana stehna, tak i zadní. Používá se několik typů cvičení v podřepu. Cvičí se ve výdrži několik sekund. Důležité je neprohlubovat hrudní kyfózu a nevybočovat koleno do stran. Hlava je stále v prodloužení trupu. (obr. 4,5)
Obr.4 Výdrž v podřepu
Obr.5 Vytáčení v trupu – bez vytáčení pánve
Modifikace – vytáčení pouze hlavou - hmitání upažmo (možnost s čínkami) - předávání si míčku z jedné ruky do druhé
Přenášení váhy s oporou všech čtyřech končetin Tento cvik patří mezi náročnější pro zvládnutí. Pokud by vznikala bolest v kterékoli části končetiny, přechází se na jiný cvik. Vzpor klečmo je výchozí polohou prvního cviku. Kolena ce poté mírně odlepí od podložky. Ze začátku se pouze přenáší váha dopředu a
59
dozadu.(obr.6). Po zvládnutí této pozice se zvedá dolní končetina a pomalým pohyben směřuje směrem k hlavě a od hlavy (obr.7) U tohoto cviku se zpevňuje také svalový korzet, je proto nutné dodržovat
správné držení těla po celou dobu cvičení.
Obr. č. 6 – přenášení váhy ve sporu klečmo, kolena mírně nad podložkou
Obr.č.7 – polohování končetiny
Modifikace – sed pokrčmo na patách, hýždě mírně nad podložkou. Nejprve se přenáší váha dopředu dozadu, poté se zvedajá končetina. Ze začátku je častá větší bolestivost u pacientú se štěpem z hamstringů.
60
Polohování při zapření končetin Tento cvik se doporučuje jako součást konzervativní léčby u přetržení předního zkříženého vazu. Cvičící provede klek, ruce dá podél těla a druhá osoba mu zafixuje bérce nebo se cvičenec zapře o topení či jiný pevný předmět. Poté se pomalu předklání bez prohnutí v bedrech (obr.8). Podle názoru MUDr. Luboše hrazdíry (personal communication, April 12 ,2012) každodenní posilování pomocí tohoto cviku je dostačující pro udržení stability kolenního kloubu i při sportovní zátěži bez nutnosti operativního zákroku.
Obr.8 Přenášení váhy z kleku
Využití čoček Čočka je skladná nestabilní plošina, která není náročná na pořízení. Může se na ní posilovat ve výpadech, ale i v podřepu v případě dvou kusů čoček. Další možností je také výdrž v podporu se špičkami na čočkách a poté i se zvedáním končetiny. Základní dovedností je stoj na jedné noze (obr.9). Pánev nevybočuje, pro její lepší fixaci je zvednutá končetina přednožená skrčmo. Další možností je tzv. sumo krok, kdy se v podřepu na obouch čočkách přenáší pomalu váha z jedné nohy na druhou.( obr.10) 61
Obr.č.9 – stoj na jedné
Obr.č.10 – „Sumo“ krok
Cvičení na velkém míči Cviky na velkém míči se využívají zejména v počátečních fázích reahabilitace. Ze začátku se provádí pouze sed na míči s odrážením pánve od míče, které vychází ze stehenních svalů. Další možností v sedu je střídavé zvedání chodidla od podložky bez vychylování pánve. Další využití je v lehu na zádech – jedna končetina je opřená zepředu o míč chodidlem a druhá končetina je natažená a
opřená
z vrchu
o
balón
(obr.11).
Poté
Obr.11 – zvednutí pánve a tlačení chodidly do míče 62
se
zvedne
pánev.
Cviky s využitím bosu Na bosu se využívá stojů na jedné noze, výdrží v podřepu, výskoků. Atraktivní je také využití kopů (obr.12). Může se použít i obrácená strana bosu, která se rozkývává do stran (obr.13), nebo se provádí stoj na jedné noze, což patří do náročnějších cviků.
Obr. 12 – Využití kopů na bosu Obr.č. 13 – rozkývání bosu
Pro posilování ke stabilizaci kolenního kloubu můžeme využít širokou škálu pomůcek,pro ztížení cviků lze využít i čínky či tyč z bench presu (obr.14) nebo pracovat pouze s vlastním tělem. Po zvládnutí základních cviků se mohou přidávat vlastní modifikace.
63
Obr. 14 Úkroky v podřepu s tyčí
Příloha č.2 Dotazník rozesílaný v tištěné podobě Dobrý den, jmenuji se Zuzana Krubová, studuji obor regenerace a výživa ve sportu na Masarykově univerzitě a chtěla bych vás poprosit o vyplnění tohoto dotazníku, který bude sloužit jako podklad pro zpracování mé bakalářské práce na téma stav sportovců po rekonstrukci předního zkříženého vazu. Dotazník je anonymní a neměl by vám déle než pět až deset minut. Děkuji.
1.Jaká je vaše hlavní sportovní disciplína ? Sport : ………………. 2.Na jaké úrovni ji provozujete? Výkonnost(úroveň) : 1 Rekreační 2 Výkonnostní 3 Vrcholová 3.Jaký je počet hodin zatížení týdně (tréninku)?
64
4.Jak dlouho po diagnostice přetržení vazu jste podstoupil zákrok plastiky vazu?
5.Proč podle vás došlo k poranění? 1 Zavinění další osobou 2 Špatně jsem se rozcvičil 3 Únava před výkonem 4 Jiné (vypište)……………………………………………………… 6. Jaký vám byl odebrán štěp? 1 Ze zadní strany stehna 2 Dárcovský štěp 3 Štěp femuropatelární 4 Nevím 7. Jak dlouho probíhala ambulantní rehabilitace (vypište u jednotlivých oddílů) ? 1 Počet návštěv celkem
……..
2 Četnost návštěv týdně
…..….
3 Celková doba rehabilitace ..…… 8. Kdy jste se vrátil po plastice k plnému sportování? 1 Do dvou měsíců 2 Je to 2-3 měsíce 3 Ne dřív jak za půl roku 4 Po roce 5 Po roce a půl 6 Po dvou letech 7 Ke sportování jsem se už nevrátil 65
8 Sportuji, ale omezeně, už jsem se nevrátil k mému hlavnímu sportu
9. Používáte ke sportu ortézu? 1 Nosím ji jen pro jistotu 2 Bez ortézy sportovat nemůžu 3 Nosil jsem ji jen pár týdnů 4 Nepoužívám ortézu ani nic jiného 5 Při pohybu mi vadí, tak ji nepoužívám
10. Používáte kineziotape? Ano Ne
11. Posilujete cíleně stabilizátory kolenního kloubu rehabilitaci
(
stabilizační
cvičení,
posilování
i po ambulantní
hlavních
svalových
skupin,..)? 1 Minimálně jednou týdně 2 Minimálně jednou za měsíc 3 Občas, když si vzpomenu 4 Nedostatek času 5 Málo informací o následné péči 6 Jiné (vypište) ……………………………..
12. Pociťujete bolestivost nebo máte nějaké jiné problémy spojené s kolenním kloubem? 1 Ne, vše je jako před zraněním
66
2 Nemohu dosednout na paty 3 Téměř při každém sportu cítím bolest 4 Koleno mě bolí i při běžné chůzi 5 Jiné (vypište) ……………………… 13. Věk ……… 14. Pohlaví 1 Žena 2 Muž
67
Resumé U sportovců dochází velmi často k poranění kolenních struktur, zejména předního zkříženého vazu. Práce „Průběh rekonvalescence sportovců po acl plastice“ v teoretické části podává nejprve základní přehled o anatomii kolene, úloze menisků, kolemkloubních svalů a vazů, ale také o biomechanice kolenního kloubu. Před popisem vlastní operace jsou zmíněny příčiny sportovních úrazů a posléze vyšetření pomocí testů stability kolenního kloubu, kdy jejich pozitivita indikuje možnost přetržení vazu a následné doporučení chirurgického zákroku. Hlavním pilířem pro úspěšné navrácení k plnému zatížení a uspokojivé funkčnosti je intenzivní posilování stabilizátorů kolenního kloubu. Proto je v práci zařazena kapitola zahrnující širokou škálu vhodných cviků pro vlastní pooperační péči. Výzkumná část zjišťuje u vybrané skupiny sportovců formou dotazníku příčiny poranění, dobu provedení operace od zjištění poranění i průběh rehabilitace a stupeň omezení při zátěži. Na závěr jsou posuzovány vztahy mezi intenzitou ambulantní rehabilitace a rychlostí navrácení sportovců k plnému zatížení. Důležitou roli hraje také závislost mezi frekvencí vlastního posilování stabilizátorů kolene a mírou omezení pohybu.
Resume Sportsmen have very often structures knee injury, especially injury of anterior cruciate ligament. Thesis “Progress of recovery after acl sportsmen plastic surgery” describes in the theoretical part the basic overview about the anatomy of the knee, about the role of the menisci, about muscles and ligaments around the joints and also about the biomechanics of the knee joint. Before a description of the actual operation are causes of sports injuries mentioned and then examination using knee stability tests, when its positivity indicates the possibility of ligament rupture and afterwards recommendation of surgery intervention. The main pillar of successful returning to the full load and satisfied functionality of the knee joint is an intensive work out of stabilizers of a knee joint. Therefore is in the thesis a chapter including a wide range of suitable exercises for own postoperative care. The practical part investigates in the particular group of sportsmen’s through the questionnaires the causes of injuries, the period of the operation from finding the injury out and the progress of recovery and the degree of limitation during the exercise. Last of all relations between the intensity of ambulance recovery and the speed of return sportsmen to full load are assessed. An important role is also played by dependence between the frequency of self-reinforcement knee stabilizers and the rate of movement restrictions.
68
