Chronic Care model: 5 pijlers
praktischer
Pijler 1 - beslissingsondersteuning Beschrijving -
Aanreiken van evidence-based informatie en richtlijnen; Informeren van zorgverstrekkers; Expertisebevordering; Praktijkondersteuning; Bevorderen organisatie van zorgcontinuïteit (bv. wachtdienst, hospitalisatie, opname WZC,…).
Praktijkvoorbeelden/vragen -
-
-
-
Opstellen van multidisciplinaire afspraken op basis van evidence based informatie door 1stelijnsactoren (huisarts en betrokken zorgdisciplines), rekening houdende met de algemene visie : ‘behoefte -gestuurd’ Bijscholing/intervisie/vorming, bijv. intervisie huisartsen-psychologen Opleiding rond chronische zorg, technieken, communicatie, samenwerking…. zowel disciplinespecifiek als disciplineoverschrijdend. Hoe geraakt de evidence-based informatie tot bij de zorg- en hulpverleners ? Weet iedereen (alle zorgverlenersgroepen) waar evidence based richtlijnen beschikbaar zijn? Via kennis, competenties en beslissingsondersteuning ( bv. in ICT software..?, praktijkondersteuning, case manager) Hoe worden de richtlijnen geïmplementeerd in de dagdagelijkse praktijk? Ondersteuning door zorg – en hulpverleners (welzijnswerkers/ casemanager) op maat van de patiënt (mogelijkheden en beperkingen) rekening houdend met het (behandelings-) proces en het stadium in de chronische aandoening. Evidence based medecine (EBM) op (modale) maat van de modale patiënten– wie zorgt daar voor? (patiëntenverenigingen, overheid). Wie vertaalt deze informatie naar de individuele patiënt Extra ondersteuning: Hoe ? Via acties, apps, tools, pop-ups …
1
Chronic Care model: 5 pijlers
praktischer
Pijler 2 -zorgprocessen Beschrijving: -
Multidisciplinaire zorgprocessen en interdisciplinaire afspraken; Multidisciplinaire zorgteams; Zorgpaden en zorgtrajecten; Projecten en draaiboeken; Overleg; Verschillende vormen van samenwerking.
Praktijkvoorbeelden/vragen NOODZAKELIJKE VOORWAARDEN: -
Duidelijke sociale kaart van de regio Doorstromen van informatie m.b.t. zorgpaden/zorgtrajecten/projecten tot bij de individuele zorg- of hulpverlener en patiënt Introduceren in praktijkniveau van richtlijnen en afspraken Bijscholing en coaching van alle betrokkenen Netwerken: elkaar kennen bevordert de samenwerking
SAMENWERKING EERSTE LIJN I.K.V. OPVOLGING VAN PATIËNT MET CHRONISCHE AANDOENING -
-
-
Eerstelijnsgezondheidswerkers o Met een duidelijke rol voor en betrokkenheid van de patiënt ( en zijn/haar netwerk) cfr. patient empowerment/ klinische informatiesystemen/beslissingsondersteuning o Indien nodig uitgebreid met niet-medische partners en diensten (dit veronderstelt een goed zicht op zorg en welzijn in de regio) Proactief (vroegtijdige zorgplanning) Aandacht voor palliatieve zorg Duidelijke rolverdeling/taakomschrijving Interactief (via gedeelde gegevens, duidelijke afspraken , communicatielijnen, overlegmomenten waar dit een meerwaarde betekent voor patiënt en behandeling en zorgverleners….) Ondersteuning (op maat) voor patiënt en zorgverlener – door case manager patient empowerment/beslissingondersteuning Bijsturing zorgplanning naar aanleiding van (tussentijdse) evaluaties, evolutie van de aandoening, veranderde leefomstandigheden van patiënt….
DAARBIJ AANSLUITEND: Continuïteit van zorg zowel: - binnen de eerste lijn, - bij opname in woonzorgcentrum, - bij opname in/ontslag uit ziekenhuis (ontslagmanagement): wat is er nodig opdat dit optimaal verloopt? - Permanentieregeling (vb. wachtdienst, nachtzorg, …)
2
Chronic Care model: 5 pijlers
-
-
praktischer
Overlegvormen: multidisciplinair overleg voor patiënten (met complexe zorgvraag) met verminderde fysieke zelfredzaamheid/met een psychiatrische problematiek/PVS-patiënten, integrale jeugdhulp, … Kwaliteit van zorg door geïntegreerde/holistische benadering
3
Chronic Care model: 5 pijlers
praktischer
Pijler 3 - klinische informatiesystemen Beschrijving: ICT-toepassingen voor 1) gegevensregistratie 2) het doorgeven van medische gegevens 3) Overleg tussen zorgverleners ( betrokkenheid bij het ontwerp en realisatie van ICT toepassingen)
Praktijkvoorbeelden/Vragen TOOLS IN REGISTRATIE/ COMMUNICATIE /EVALUATIE - Op vlak van preventie/ behandeling/ opvolging - Op verschillende niveaus – patiënt/praktijk/zorgteam/ zorgregio/overheid Enkele voorbeelden: E-healthbox, Vitalink, E-zorgplan
ICT-GEBEUREN: IS DE MODALE ZORG- OF HULPVERLENER MEE? -
-
Beschikt elke zorgverlenersgroep /discipline over een gebruiksvriendelijk, gehomologeerd softwaresysteem aangepast aan de verwachtingen naar kwalitatieve registratie en compatibel met andere systemen en opdrachten in het kader van multidisciplinair patiëntendossier? Software/registratiesystemen van zorgverleners binnen organisaties (compatibel met andere softwaresystemen?) Is iedereen voldoende vertrouwd met de mogelijkheden van het eigen softwareprogramma? Is iedereen voldoende vertrouwd met de ( correcte) registratie van gegevens? Opleiding voorzien voor (correct) gebruik van softwaresysteem/ elektronische communicatie? Input van patiënten-registratiegegevens, bv ook geleverd via apps Multidisciplinair patiëntendossier – met modules voor gezondheidsactoren, niet medische hulpverleners, patiënten en mantelzorgers . Met tools/info ter ondersteuning van de nietmedische partners in de zorg. Sociale kaart – Platform Welzijn en Gezondheid of Lokale Sociale kaartGegevensuitwisseling (medibridge, medimail, Hector …) Inzagerecht van patiënt in dossier
-
…
-
-
4
Chronic Care model: 5 pijlers
praktischer
Pijler 4 - patient empowerment Beschrijving: -
Stimuleren van patiënten om zelf de verantwoordelijkheid op te nemen voor hun eigen zorg en om hierover in overleg met hun zorgverleners te gaan ; Informeren en sensibiliseren.
Praktijkvoorbeelden/ vragen -
-
-
Mentaliteitswijziging van zorg- en hulpverleners: informeren van patiënt zodat hij de juiste keuzes kan maken en meer verantwoordelijkheid kan opnemen. Hoe ver ga je hierin? Welke keuzes laat je hem maken? Mentaliteitswijziging bij patiënten Persoonlijk opvolgplan met inbreng van de patiënt (wat zijn de persoonlijke doelstellingen van de patiënt vanuit zijn mogelijkheden/beperkingen, met of zonder ondersteunend netwerk – professioneel/niet professioneel- in elk stadium van aandoening. Haalbare doelstellingen. Informeren/sensibiliseren/motiveren – taak van de verschillende zorgverleners eventueel ondersteund door een casemanager (Psychosociale) ondersteuning van mantelzorgers en patiënten Kennisoverdracht naar mantelzorgers/ patiënten evidence based info op maat/ zorgprocessen/ klinische informatiesystemen Patiënt moet zicht hebben op het zorgaanbod. Gebruiksvriendelijke sociale kaart Inzagerecht van patiënt in dossier (Vlaams PatiëntPlatform)/ module voor patiënten en mantelzorgers, netwerk in multidisciplinair patiëntendossier? Sensibiliseren: hoe? via welke kanalen? Samenwerking Lokale dienstencentra ? …
5
Chronic Care model: 5 pijlers
praktischer
Pijler 5 - beleid en middelen Beschrijving: -
Overlegorganen; Vertegenwoordiging van de beroepsgroep; Ondersteuning van het mesoniveau; Budgetten, richtlijnen, personeelsomkadering; Zorgteams, …
Praktijkvoorbeelden/ vragen -
-
-
-
-
Organisatie van de verschillende disciplines in de 1e lijn (zowel organisaties als zelfstandigen) met een legitieme en erkende vertegenwoordiger in overlegstructuren regionaal ( groot en kleinstedelijk). Communicatielijnen binnen de regio (disciplinespecifiek/ multidisciplinair) Ondersteuning van de individuele zorgverlener op praktijkniveau Ondersteuning per zorgverlenersgroep Ondersteuning van de multidisciplinaire samenwerking over de beroepsgroepen heen Acties om tegemoet te komen aan regionale noden ( zorgverleners, hulpverleners, patiënten/ algemene bevolking) met een betrokkenheid van regionale(lokale) besturen en actieve organisaties/verenigingen. Integratie van welzijn en gezondheid Brugfunctie in de samenwerking tussen welzijn/gezondheid Gebruik maken van het potentieel en kansen die reeds aanwezig zijn (diensten/organisaties met specifieke ondersteuningsopdrachten/ overheid en lokale besturen met gemeenschappelijke doelstellingen naar de bevolking ) Overlegplatformen: overlegplatformen dementie, artikel 107, deel-SEL werkingen, LMN’s, LOGO,…. (vereenvoudiging? Uniformiteit over grenzen heen? Evaluatie van de opdrachten/ overlappingen en tekorten in de opdrachten. Toetsen van de meerwaarde/ondersteuning op het praktijkniveau ) Doorstromen/uitwisselen van informatie, bv. nood aan lokale website Netwerking (‘ongekend = onbemind’?) Lokaal aanspreekpunt - ombudsfunctie Permanentieregeling Timemanagement Nood aan incentives? Nood aan administratieve ondersteuning? Voldoende middelen ( personeelsmiddelen/werkingsmiddelen) om alle partners in de zorg op een adequate wijze te ondersteunen op vlak van preventie/behandeling/opvolging. ….
6
