PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
SEKRETARIAT DAERAH Jl. Sudirman No. 1 Telp. 76310, Fax. (0752) 76310 Lubuk Basung http://www.kabupaten-agam.go.id/
PENGUMUMAN NOMOR : 800/1310/BKD- 2011 TENTANG PENERIMAAN CALON PRAJA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI (IPDN) TAHUN AJARAN 2011/2012
Berdasarkan surat Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 892.1/1131/SJ tanggal 4 April 2011, tentang penerimaan Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2011/2012 Pemerintah Kabupaten Agam membuka kesempatan kepada masyarakat yang berminat untuk mengikuti seleksi calon penerimaan Praja IPDN sebagai berikut : 1. Jadwal pendaftaran tanggal 2 Mei s/d 15 Mei 2011 bertempat di Aula Dinas Pendidikan Kabupaten Agam, Jalan DR. Mhd. Hatta Padang Baru Lubuk Basung, Jam 09.00 s/d 16.00 WIB (Hari Kerja, Senin s/d Jum’at). 2. Persyaratan Peserta Seleksi : a. Warga Negara Republik Indonesia. b. Usia per tanggal 1 September 2011, minimal usia 17 tahun 8 bulan, maksimal 21 tahun. c. Tinggi badan, pria minimal 160 cm dan wanita minimal 155 cm. d. Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah (MA) dikeluarkan tahun 2009 dan 2010. e. Tidak bertato atau bekas tato dan bagi peserta seleksi pria tidak ditindik atau bekas ditindik telinganya atau anggota badan lainnya. f.
Nilai rata-rata Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) minimal 7,00.
g. Tidak menggunakan kacamata/lensa kontak. h. Bagi pendaftar yang masih duduk di kelas XII pada tahun 2011, dapat mendaftarkan diri dengan menyertakan surat keterangan yang ditandatangani dan disahkan Kepala Sekolah, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan masih duduk di kelas XII, atau menggunakan surat keterangan Kepala Sekolah dan menyerahkan surat tanda kelulusan selesai ujian nasional. i.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Tingkat Kabupaten/Kota setempat.
j.
Surat Keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah atau Puskesmas setempat.
k. Surat Pernyataan bersedia mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah disebabkan mengundurkan diri, diberhentikan dan/atau melanggar peraturan pendidikan yang dinyatakan diatas kertas bermeterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh orang tua/wali (terlampir). l.
Surat Pernyataan bersedia mengikuti proses pendidikan di Kampus IPDN Pusat atau Daerah sesuai program studi yang ditetapkan diatas kertas bermeterai Rp. 6.000,- (terlampir).
m. Surat Pernyataan bersedia menaati Peraturan Kehidupan Praja yang dinyatakan diatas kertas bermeterai Rp. 6.000,- (terlampir).
n. Surat Pernyataan belum menikah/kawin, hamil/melahirkan yang diketahui oleh orang tua/wali dan disahkan Kepala Desa/Lurah setempat (terlampir). o. Surat Pernyataan sanggup untuk tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan yang diketahui oleh orang tua/wali yang dinyatakan diatas kertas bermeterai Rp. 6.000,(terlampir). 3. Persyaratan Lainnya : a. Mengisi biodata menurut contoh terlampir. b. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah. c. Pasfoto berwarna menghadap kedepan dan tidak memakai kacamata, ukuran 3 x 4 cm, sebanyak 6 (enam) lembar. d. Menyerahkan berbagai surat keterangan dan surat pernyataan yang telah ditentukan. e. Syarat pendaftaran disusun rapi dan berurutan, dimasukkan dalam stofmap warna biru. f.
Berkas permohonan diserahkan dalam rangkap 2 (dua).
4. Tahapan Seleksi : a. Seleksi administrasi oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Agam; b. Tes psikologi dilaksanakan oleh Lembaga Psikologi yang ditunjuk oleh Menteri Dalam Negeri. c. Tes Kesehatan dan Kesamaptaan. d. Tes Akademik oleh Kementerian Dalam Negeri. e. Penentuan akhir dilaksanakan oleh Panitia Penentuan Akhir yang ditetapkan oleh Menteri Dalam Negeri. f.
Seleksi dilakukan dengan sistim gugur, yaitu peserta dapat mengikuti tahap berikutnya apabila lulus/memenuhi syarat pada tahap sebelumnya.
5. Materi Tes Akademik terdiri dari Pancasila, UUD 1945, Pengetahuan Umum (Sejarah, Kebijakan Pemerintah, Otonomi Daerah, Hukum, Pengetahuan Dalam dan Luar Negeri), Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, dan Matematika. 6. Pengumuman, surat keterangan, dan surat pernyataan dapat di unduh melalui website : www.bkdagam.net, www.agammediacenter.blogspot.com, dan juga dapat dilihat di Kantor Camat, dan SMA/MA se Kabupaten Agam. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk dapat diketahui dan dimaklumi, terima kasih. Ditetapkan di Lubuk Basung pada tanggal 29 April 2011 a.n. BUPATI AGAM SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN AGAM,
dto SYAFIRMAN, SH Pembina Utama Muda NIP. 19580524 198611 1 001 Tembusan : - Gubernur Sumatera Barat Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat di Padang.
Lampiran VI : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 Pasphoto Berwarna 3 x 4 cm
I.
II.
BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011
ASAL DAERAH a. Provinsi
: .............................................................................................
b. Kabupaten/Kota
: .............................................................................................
IDENTITAS PESERTA a. Nama Lengkap
: .............................................................................................
b. Tempat/Tgl. Lahir
: .............................................................................................
c. Jenis Kelamin
: .............................................................................................
d. Agama
: .............................................................................................
e. Tinggi Badan
: .............................................................................................
f. Alamat Domisili
: ............................................................................................. : .............................................................................................
III. PENDIDIKAN a. Jenis Sekolah
: (SMA/MA)
b. Nama Sekolah
: .............................................................................................
-
Tahun Lulus
: .............................................................................................
-
Rangking
: .............................................................................................
-
Nilai Rata-Rata
: .............................................................................................
STTB/Ijazah
: .............................................................................................
Jurusan
: .............................................................................................
-
IV. ORANG TUA a. Nama Ayah
: .............................................................................................
Pekerjaan
: .............................................................................................
b. Nama Ibu
: .............................................................................................
Pekerjaan
: .............................................................................................
c. Alamat Orang Tua
: ............................................................................................. : ............................................................................................. Lubuk Basung,
Mei 2011
Calon Praja IPDN,
..................................................
Lampiran XIII : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain : 1. Melakukan Tindakan Kriminal; 2. Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba; 3. Melakukan perkelahian, pemukulan, dan pengeroyokan; dan 4. Melakukan Tindakan Asusila. Berdampak hukum atau tidak, akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun. Lubuk Basung,
Mei 2011
Yang membuat Pernyataan, Meterai Rp. 6.000,-
....................................... Mengetahui, Wali Jorong,
Orang Tua/Wali,
Meterai Rp. 6.000,-
Meterai Rp. 6.000,-
...........................................
..........................................
Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
No. KTP
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
Nomor Telepon / HP
:
Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia : 1. Mengikuti proses pendidikan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah. 2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak dengan hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, Mengetahui,
Mei 2011
Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali, Meterai Rp. 6.000,-
...........................................
..........................................
Lampiran XV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
No. KTP
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
Nomor Telepon / HP
:
Menyatakan bahwa : 1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan. 2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung,
Mei 2011
Yang membuat Pernyataan,
Meterai Rp. 6.000,-
....................................... Mengetahui, Wali Nagari,
Orang Tua/Wali,
...........................................
..........................................
