PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SEKRETARIAT DAERAH Jl. Alun-alun Utara No. 1 Telp. ( 0285 ) 381000-381001 ( Hunting ) Fax. 381006
KAJEN
Kajen, Nomor : 892.1/ /2013. Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2013 / 2014.
Juni 2013
Kepada Yth. 1. Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah se Kab. Pekalongan 2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Pekalongan 3. Kepala Bagian di Lingkungan Setda Kab. Pekalongan 4. Kepala SMA/MA se Kab. Pekalongan Minat : .........................................................
Menunjuk Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 892.1/ 3212/SJ tanggal 20 Juni 2013 tentang Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2013 / 2014 dan Surat Gubernur Jawa Tengah Nomor : 810/2045 tangggal 26 Juni 2013 perihal Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Tahun 2013, dengan ini kami beritahukan dengan hormat, bahwa Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia membuka kesempatan bagi putra / putri Warga Negara Republik Indonesia (WNI) untuk menjadi CPNS dan mengikuti pendidikan Tinggi Kepamongprajaan pada Institut Pemerintahan Dalam Negeri ( IPDN ), dengan ketentuan sebagai berikut : A.
PERSYARATAN : 1.
Warga Negara Republik Indonesia yang dibuktikan dengan fotocopi KTP yang dilegalisir oleh Camat setempat sebanyak 3 lembar ( kecuali bagi yang berusia 16 tahun );
2.
Usia pelamar umum minimal 16 ( enam belas ) tahun dan maksimal 21 ( dua puluh satu ) tahun, dan pelamar Pegawai Negeri ( PNS ) Tugas Belajar maksimal 24 ( dua puluh empat ) tahun dengan masa kerja minimal 2 tahun sejak diangkat PNS ( usia per tanggal 1 Desember 2013 );
3. Tinggi badan pelamar pria minimal 160 cm dan pelamar wanita 155 cm; 4.
Tahun Ijazah / Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) Sekolah Menengah Atas ( SMA ) / Madrasah Aliyah ( MA ) Tahun 2011, 2012 dan 2013 bagi pelamar umum, dengan nilai rata-rata minimal 7,00 ( tujuh koma nol nol ) yang dilegalisasi dan disahkan oleh Kepala Sekolah;
5.
Tidak bertato atau bekas tato, tidak ditindik atau bekas ditindik telingannya atau badan lainnya bagi pelamar pria, kecuali karena ketentuan agama / adat;
6.
Tidak menggunakan kacamata / lensa kontak sesuai dengan unsur pemeriksaan kesehatan;
7.
Asli 1 ( lembar) dan fotokopi legalisir 2 ( lembar ) Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dari Kepolisian Tingkat Kabupaten / Kota ( Polres / Polresta ) setempat , untuk keperluan “ Seleksi Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2013/2014 “ ;
- 2 8.
9.
Asli 1 ( lembar ) dan fotokopi legalisir 2 ( lembar ) Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ) atau Puskesmas Pemerintah, dan wajib mencantumkan Berat Badan dan Tinggi Badan, untuk melaksanakan “ Seleksi Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2013/2014 “ Asli Surat pernyataan belum pernah menikah / kawin, hamil / melahirkan dan sanggup tidak menikah / kawin selama mengikuti pendidikan yang diketahui oleh orang tua / wali disahkan oleh Kepala Desa / Lurah setempat ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- sebanyak 1 lembar dan tanpa Materai 2 lembar;
10. Asli Surat Pernyataan pernyataan bersedia mentaati Peraturan Kehidupan Praja dan bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan pemerintah dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dan / atau melanggar peraturan pendidikan, diketahui oleh orang tua / wali ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- sebanyak 1 lembar dan tanpa Materai 2 lembar; 11. Asli Surat Pernyataan siap diberhentikan tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN jika melakukan tindakan kriminal, mengkonsumsi maupun menjualbelikan narkoba, melakukan perkelahian, pemukulan dan pengkroyokan dan melakukan tindakan asusila, berdampak hukum atau tidak, bermaterai Rp. 6.000,- sebanyak 1 lembar dan tanpa Materai 2 lembar; 12. Fotokopi Ijazah / Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) Sekolah Menengah Atas ( SMA ) / Madrasah Aliyah ( MA ) dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ( Kepala Sekolah ), sebanyak 3 lembar; 13. Pasfoto berwarna dengan backgrround warna merah menghadap kemuka dan tidak memakai kacamata, ukuran 3 x 4 cm sebanyak 7 ( tujuh ) lembar x 3 dan 4 x 6 sebanyak 4 ( empat ) lembar x 3, yang sudah tertempel di Formulir Data Foto dan Biodata Peserta; 14. Foto ukuran post card (4R) berwarna dengan background warna merah yang menampilkan postur seluruh tubuh dari ujung kepala sampai ujung kaki, dengan pakaian putih lengan pendek dan celana panjang hitam bagi peserta pria, wanita menyesuaikan, sebanyak 1 ( satu ) lembar x 3 sudah tertempel di Formulir Data Foto; 15. Mengisi formulir Biodata Peserta dan mencantumkan pasfoto ukuran 3 x 4 ( sudah tertempel pada Biodata Peserta ) sesuai lampiran VIII Surat Mendagri Nomor : 892.1/3223/SJ tanggal 21 Juni 2013 dengan huruf Kapital dan tinta hitam sebanyak 3 ( tiga ) lembar. B. TATA CARA PENDAFTARAN 1.
Pendaftaran / seleksi administrasi dimulai tanggal 1 s/d 13 Juli 2013 di Badan Kepegawaian Daerah ( BKD ) Kabupaten Pekalongan Jl. Sumbing Nomor 2 Kajen.
2.
Seluruh persyaratan ( kecuali pasfoto ) dibuat rangkap 3 ( tiga ) dan dimasukkan ke dalam stofmap terpisah tanpa ditulis nama / identitas lain dengan ketentuan warna biru bagi pelamar pria dan warna merah bagi pelamar wanita.
3.
Pasfoto dan foto poscard sudah tertempel pada Formulir Data Foto dan Biodata Peserta.
4.
Kelengkapan dan keabsahan persyaratan umum / administrasi pendaftaran akan diteliti oleh Panitia Kabupaten Pekalongan dan bagi yang memenuhi syarat akan dikirim kepada Panitia Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Provinsi Jawa Tengah.
- 3 C.
JADWAL SELEKSI : 1.
Tes Kompetensi Dasar meliputi : a. b. c.
Tes Karakteristik Pribadi ( TKP ). Tes Intelegensi Umum ( TIU ). Tes Wawasan Kebangsaan ( TWK ).
dilaksanakan pada tanggal 31 Agustus 2013 oleh Kementerian PAN dan RB dan BKN bertempat di Semarang; 2.
Tes Kesehatan dan Kesamaptaan dilaksanakan pada tanggal September 2013. Tes Kesehatan oleh Tim Provinsi Jawa Tengah bekerja sama dengan Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ) Pemerintah. Sedangkan untuk Tes Kesamaptaan dilaksanakan di Semarang oleh Tim Provinsi;
3.
Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran dilaksanakan pada tanggal 7 s/d 12 Oktober 2013, Tes Psikologi oleh Dinas Psikologi TNI Angkatan Darat dan Tes Integritas dan Tes Kejujuran oleh Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ) dilaksanakan di Semarang;
4.
Pelaksanaan Penentuan Akhir ( Pantukhir ) dilaksanakan oleh Panitia Penentu akhir yang ditetapkan oleh Menteri Dalam Negeri tanggal 25 s/d 31 Oktober 2013, di Kampus IPDN Jatinangor;
5.
Pengumuman pendaftar yang memenuhi syarat seleksi administrasi dan berhak mengikuti Tes Kemampuan Dasar akan disampaikan dengan Surat Gubernur Jawa Tengah pada tanggal 23 Juli 2013, sekaligus menginformasikan mengenai waktu dan tempat pelaksanaan Tes Kemampuan Dasar;
6.
Seleksi Penerimaan Calon Praja IPDN menggunakan sistem gugur, yaitu para peserta dapat mengikuti seleksi tahap selanjutnya apabila dinyatakan lulus atau memenuhi syarat pada tahap sebelumnya.
D. BIAYA SELEKSI Biaya seleksi Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2013/2014 dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Kementerian Dalam Negeri, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi, Kabupaten/Kota dan/atau dari Peserta Seleksi dan besarnya biaya per orang akan diberitahukan kemudian. E.
LAIN-LAIN
1.
Calon Praja IPDN yang mengikuti pantukhir belum merupakan jaminan bahwa yang bersangkutan dinyatakan lulus dan diterima sebagai Praja IPDN Tahun Ajaran 2013 / 2014;
2. Apabila terdapat pihak/oknum yang menawarkan jasa dengan menjanjikan untuk dapat diterima menjadi Praja IPDN dengan meminta imbalan tertentu, maka perbuatan tersebut adalah penipuan. Panitia tidak bertanggung jawab atas perbuatan pihak / oknum tersebut. 3. Setiap tahapan dalam Seleksi Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN, dibawah pengawasan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ).
- 4 F.
PENUTUP Demikian untuk menjadikan perhatian dan mohon informasi ini untuk disebarluaskan di lingkungan instansi Saudara masing – masing, terutama untuk Dinas Pendidikan dan Kebudayaan serta Kantor Kementerian Agama agar diumumkan di SMA / MA di lingkungan kerjanya.
a.n. BUPATI PEKALONGAN SEKRETARIS DAERAH,
Ir. SUSIYANTO, MM. Pembina Utama Madya NIP. 19550919 198503 1 013
Tembusan: 1. Bupati Pekalongan ( sebagai laporan ) 2. Wakil Bupati Pekalongan; 3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Pekalongan.
Lampiran VIII : Surat Menteri Dalam Negeri RI Nomor : 892.1/3223/SJ. Tanggal : 21 Juni 2013
Pas Photo Berwarna 3 X 4
I.
II.
BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2013 / 2014 No. Tes. : …………………
ASAL DAERAH a. Provinsi
: …………………………………………………………...................................
b. Kabupaten / Kota
: …………………………………………………………...................................
IDENTITAS PESERTA 1. Nama lengkap
: …………………………………………………………...................................
2. Tempat / Tgl Lahir
: …………………………………………………………...................................
3. Jenis Kelamin
: …………………………………………………………...................................
4. Agama
: …………………………………………………………...................................
5. Tinggi Badan
: …………………………………………………………...................................
6. Alamat Domisili
: …………………………………………………………................................... ……………………………………………………………………………………………
III.
III.
PENDIDIKAN a. Jenis Sekolah b. Nama Sekolah - Tahun Lulus
: ( SMA / MA ) : ............................................................................................... : 2011 / 2012 / 2013
- Rangking
: …………………………………………………………...................................
- Nilai rata-rata
: ...............................................................................................
- STTB / Ijazah
: …………………………………………………………...................................
c. Jurusan
: …………………………………………………………....................................
ORANG TUA 1. Nama Ayah
: …………………………………………………………....................................
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………………….
2. Nama Ibu
: …………………………………………………………....................................
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………………….
3. Alamat orang tua
: ………………………………………………………….................................... ………………………………………………………….................................... Kajen, ……...…………............ 2013 Calon Praja IPDN
( ............…………………….………… )
Lampiran XIV :
Surat Menteri Dalam Negeri RI Nomor : 892.1/3223/SJ. Tanggal : 21 Juni 2013
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ………………………………………………………………........................
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………........................ Nomor KTP
: .........................................................................................
Jenis Kelamin
: .........................................................................................
Agama
: ........................................................................................
Alamat
: ………………………………………………………………........................ ………………………………………………………………........................
No. Telepon
: .........................................................................................
Menyatakan bahwa : 1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah / kawin dan / atau hamil / melahirkan. 2. Saya
Sanggup
tidak
menikah
/
kawin
selama
mengikuti
pendidikan
tinggi
kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri ( IPDN ) Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kajen, ……....…………..............2013 Mengetahui Orang tua / wali,
Yang membuat pernyataan, Materai ( Rp. 6.000,- )
(........................................)
( ............................................)
Mengetahui, Kepala Desa / Lurah
(........................................) NIP.
Lampiran XV :
Surat Menteri Dalam Negeri RI Nomor : 892.1/3223/SJ. Tanggal : 21 Juni 2013
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ………………………………………………………………........................
Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………………………........................
Nomor KTP
: .........................................................................................
Jenis Kelamin
: .........................................................................................
Agama
: ........................................................................................
Alamat
: ………………………………………………………………........................ ………………………………………………………………........................
No. Telepon
: .........................................................................................
Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia : 1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati Kehidupan Praja di di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri ( IPDN ) Pusat atau Daerah. 2. Mengembalikan seluruh biaya selama mengikuti pendidikan yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat, maupun tidak dengan hormat dan / atau melanggar peraturan pendidikan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kajen, ……....…………..............2013
Mengetahui Orang tua / wali
Yang membuat pernyataan, Materai ( Rp. 6.000,- )
(........................................)
( ............................................)
Lampiran XVI :
Surat Menteri Dalam Negeri RI Nomor : 892.1/3223/SJ. Tanggal : 21 Juni 2013
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ………………………………………………………………........................
Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………………………........................
Nomor KTP
: .........................................................................................
Jenis Kelamin
: .........................................................................................
Agama
: ........................................................................................
Alamat
: ………………………………………………………………........................ ………………………………………………………………........................
No. Telepon
: .........................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain : 1.
Melakukan Tindakan Kriminal;
2.
Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba;
3.
Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan dan;
4.
Melakukan Tindakan Asusila. Berdampak hukum atau tidak, akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa
menuntut di muka Pengadilan melalui PTUN. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun. Kajen, …....…………..............2013 Yang membuat pernyataan, Materai ( Rp. 6.000,- )
( ............................................) Mengetahui, Ketua RT ...........
Orang Tua / Wali
Materai ( Rp. 6.000,- )
Materai ( Rp. 6.000,- )
(........................................)
( ............................................)
Asal Pendaftaran Kabupaten Pekalongan
FORMULIR DATA FOTO DATA PESERTA SELEKSI PENERIMAAN CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2013 / 2014 Nama Tempat Tanggal Lahir Nomor Telp / HP Alamat Rumah Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua
Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 Cm
: : : :
…………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………..
Foto Berwarna Foto Berwarna
Ukuran 3 x 4 Cm
Ukuran Foto 3 x 4 Cm Berwarna Ukuran 4R (postcard)
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Ukuran 4 x 6 Cm
Ukuran 3 x 4 Cm
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Ukuran 3 x 4 Cm
Ukuran 3 x 4 Cm
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Ukuran 3 x 4 Cm
Ukuran 3 x 4 Cm
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Ukuran 4 x 6 Cm
Ukuran 4 x 6 Cm
