PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
SEKRETARIAT DAERAH Alamat : Jalan Propinsi Km.9 Kel.Nipah-Nipah Telp. ( 0542 ) 7211400
PENGUMUMAN Nomor : 010 / 379 /TU-Pimp/ Kesra /V/ 2014 TENTANG PENYALURAN BANTUAN BEASISWA PELAJAR, SANTRI PONDOK PESANTREN, PORSENI/KEJURDA, MAHASISWA DALAM NEGERI DAN LUAR NEGERI
Dalam rangka proses akselarasi program peningkatan dan pengembangan sumber daya manusia, Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara tahun 2014 melaksanakan program Bantuan Beasiswa untuk 1.125 Orang Pelajar, Santri, Mahasiswa dengan ketentuan sebagai berikut: I.
Kuota Beasiswa didasarkan pada aspek pemerataan 4 (empat) Kecamatan, jenjang dan jenis pendidikan, prioritas jurusan/program studi, kebutuhan tenaga terdidik dengan kuota sebagai berikut:
1. Bantuan Beasiswa untuk 250 orang pelajar Tingkat Dasar, Pertama
dan Atas
se- Kabupaten Penajam Paser Utara terdiri atas:
No
Uraian
1
Beasiswa Pelajar Non Akademik
2
Beasiswa Pesantren
3
4
Kuota
Berprestasi
Besar Bantuan (Rp.)
Jumlah (Rp.)
50
1.500.000
50
2.500.000 125.000.000,-
Beasiswa Anggota Paskibraka Tahun 2014
50
1.500.000
Beasiswa Kejurda
100
1.500.000 150.000.000,-
Santri
Prestasi
Pondok
Porseni
/
75.000.000,-
75.000.000,-
2. Bantuan Beasiswa untuk 875 orang Mahasiswa Program Strata Satu dan Diploma seKabupaten Penajam Paser Utara, serta Kedokteran dan Beasiswa Mahasiswa Luar Negeri terdiri atas:
No
1
II.
Uraian Beasiswa PRESTASI : Beasiswa BERPRESTASI untuk mahasiswa pada Jurusan Teknik Mesin,Elektro, Pertambangan/Perminyakan, Kimia, Lingkungan Informatika, Teknologi Pertanian, Teknik Sipil, Industri, Geologi, Arsitektur, F-MIPA (Biologi, Matematika, Statistik, Kimia, Fisika,) teknologi Hasil Pertanian Agroteknologi, Perikanan dan Kelautan, Peternakan, Perkebunan dan Jurusan Kesehatan; Beasiswa BERPRESTASI untuk mahasiswa pada Jurusan Sosial, Agama dan Lain-lain; Beasiswa Mahasiswa BERPRESTASI Non Akademik
Kuota
Besar Bantuan (Rp.)
Jumlah (Rp.)
350
3.000.000
1.050.000.000,-
2
Beasiswa Mahasiswa TIDAK MAMPU
300
2.000.000
600.000.000,-
3
Beasiswa Mahasiswa TUGAS AKHIR
200
5.000.000
1.000.000.000,-
4
Stimulan untuk mahasiswa studi di Perguruan Tinggi Luar Negeri
5
15.000.000
75.000.000,-
5
Beasiswa Mahasiswa Kedokteran / Tenaga Kesehatan
20
25.000.000
500.000.000,-
Sesuai Rekomendasi BPK, bahwa bagi Mahasiswa yang pernah mendapatkan bantuan beasiswa pada Tahun 2013 dan belum melaporkan pertanggung jawaban penggunaan dana beasiswa tersebut, maka Tim tidak akan menerima permohonan sebelum yang bersangkutan melapokan hasil pertanggung jawaban.
III. Jadwal Pelaksanaan Beasiswa APBD Kab. PPU
No
Kegiatan
1
Pengajuan permohonan
2
Proses seleksi permohonan
3
Pengumuman penerima bantuan
4
Proses transfer ke rekening penerima bantuan
Jadwal waktu
Ket.
Mei - Juli 2014
-
Juni - Agustus 2014
-
Agustus 2014
-
Agustus - Desember 2014
-
VI. Persyaratan administrasi permohonan terdapat pada formulir pengusulan yang telah disiapkan oleh Tim Beasiswa Kabupaten Penajam Paser Utara.
Demikian, untuk diketahui dan diperhatikan sebagaimana mestinya.
Penajam, 2 Mei 2014 PLT. SEKRETARIS DAERAH,
DRS. H. TOHAR., MM NIP. 19680708 199010 1 001
FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BELAJAR / BEASISWA KULIAH DI LUAR DAERAH / DALAM DAERAH PROPINSI KALTIM ……………………, …………………………… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Untuk Program Diploma / Sarjana ( D3, & S1 ) MAHASISWA BERPRESTASI (Exsakta)
Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………...............................
Alamat Rumah / Kost / Sewa
: ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP
: ……………………………………………………………………………………….
Univ / Akademi / Sek. Tingg I / Institut
: ………………………………………………………………………………………..
Jurusan / Program Studi
: ……………………………………………………………………………………….
Semester
: ……………………………………………………………………………………….
NIM/NIRP
: ………………………………………………………………………………………..
IP Semester Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Nama Ayah dan Ibu
: ………………………………………………………………………………………..
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: ………………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Diploma / Sarjana (/D3/S1) bagi Mahasiswa Prestasi yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.
Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut yang diikuti (Asli)
2.
Bantuan diberikan hanya kepada mahasiswa minimal sudah aktif kuliah 1 (satu) tahun atau pada saat mengajukan permohonan sudah pada semester 3 (tiga).
3.
Foto copy KHS terakhir Program Diploma/Sarjana ( D3 dan S1) IP minimal 2,75 yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll.
4.
Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (Asli).
5.
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
6.
Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat
7.
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat
8.
Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab.Penajam Paser Utara.
9.
Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
10. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank Kaltim ) yang di legalisir pihak Bank. 11. Map Warna Hijau. Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening
: …………………………………..
Asal Bank
: …………………………………..
Nomor Rekening
: …………………………………..
P e m o h o n,
(…………………………………)
FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BELAJAR / BEASISWA KULIAH DI LUAR DAERAH / DALAM DAERAH PROPINSI KALTIM ……………………, …………………………… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma / Sarjana ( D3 / S1 ) Tugas Akhir
Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………….......................................
Tempat / Tgl. Lahir
: …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah / Kost / Sewa
: ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP
: ……………………………………………………………………………………….
Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut
: ……………………………………………………………………………………….
Jurusan / Program Studi
: ……………………………………………………………………………………….
Semester
: ………………………………………………………………………………………..
NIM / NIRP
: ……………………………………………………………………………………….
IP Komulatif
: ……………………………………………………………………………………….
Judul Skripsi
: ……………………………………………………………………………………….
Nama Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma / Sarjana (D3/S1) bagi Mahasiswa Kabupaten Penajam Paser Utara yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.
Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut yang diikuti (Asli)
2.
Trankrip Nilai Komulatif (IPK) yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll.
3.
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
4.
Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat
5.
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat
6.
Draft Skripsi yang sudah mendapat pesetujuan Dosen Pembimbing
7.
Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (Asli).
8.
Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab. Penajam Paser Utara.
9.
Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
10. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank. 11. Map Warna Kuning. Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening
: …………………………………..
Asal Bank
: …………………………………..
Nomor Rekening
: …………………………………..
P e m o h o n,
(…………………………………)
FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BELAJAR / BEASISWA KULIAH DI LUAR DAERAH / DALAM DAERAH PROPINSI KALTIM ……………………, …………………………… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Untuk Program Diploma / Sarjana ( D3, & S1 ) MAHASISWA BERPRESTASI (Non Exsakta)
Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………...............................
Alamat Rumah / Kost / Sewa
: ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP
: ……………………………………………………………………………………….
Univ / Akademi / Sek. Tingg I / Institut
: ………………………………………………………………………………………..
Jurusan / Program Studi
: ……………………………………………………………………………………….
Semester
: ……………………………………………………………………………………….
NIM/NIRP
: ………………………………………………………………………………………..
IP Semester Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Nama Ayah dan Ibu
: ………………………………………………………………………………………..
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: ………………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Diploma / Sarjana (D3/S1) bagi Mahasiswa Prestasi yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.
Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut yang diikuti (Asli)
2.
Bantuan diberikan hanya kepada mahasiswa minimal sudah aktif kuliah 1 (satu) tahun atau pada saat mengajukan permohonan sudah pada semester 3 (tiga).
3.
Foto copy KHS terakhir Program Diploma/Sarjana ( D3 dan S1) IP minimal 3,00 yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll.
4.
Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (Asli).
5.
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
6.
Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat
7.
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat
8.
Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab.Penajam Paser Utara.
9.
Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
10. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank. 11. Map Warna Hijau. Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening
: …………………………………..
Asal Bank
: …………………………………..
Nomor Rekening
: …………………………………..
P e m o h o n,
(…………………………………)
FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BELAJAR / BEASISWA KULIAH DI LUAR DAERAH / DALAM DAERAH PROPINSI KALTIM ……………………, …………………………… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Untuk Program Diploma / Sarjana ( D3, & S1 ) MAHASISWA BERPRESTASI (Non Akademik)
Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………...............................
Alamat Rumah / Kost / Sewa
: ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP
: ……………………………………………………………………………………….
Univ / Akademi / Sek. Tingg I / Institut
: ………………………………………………………………………………………..
Jurusan / Program Studi
: ……………………………………………………………………………………….
Semester
: ……………………………………………………………………………………….
NIM/NIRP
: ………………………………………………………………………………………..
IP Semester Terakhir
: ………………………………………………………………………………………..
Nama Ayah dan Ibu
: ………………………………………………………………………………………..
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: ………………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Diploma / Sarjana (D3/S1) bagi Mahasiswa Prestasi yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.
Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut yang diikuti (Asli)
2.
Bantuan diberikan hanya kepada mahasiswa minimal sudah aktif kuliah 1 (satu) tahun atau pada saat mengajukan permohonan sudah pada semester 3 (tiga).
3.
Foto copy KHS terakhir Program Diploma/Sarjana ( D3 dan S1) yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll.
4.
Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (Asli).
5.
Surat Keterangan Prestasi ( Piagam / Serfikat ).
6.
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
7.
Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat
8.
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat
9.
Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab.Penajam Paser Utara.
10. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar. 11. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank. 12. Map Warna Hijau.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening
: …………………………………..
Asal Bank
: …………………………………..
Nomor Rekening
: …………………………………..
P e m o h o n,
(…………………………………)
FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BELAJAR / BEASISWA KULIAH DI LUAR DAERAH / DALAM DAERAH PROPINSI KALTIM ……………………, …………………………… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Untuk Program Diploma / Sarjana ( D2, D3, & S1) MAHASISWA TIDAK MAMPU
Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa.
: ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP
: ……………………………………………………………………………………….
Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut
: ………………………………………………………………………………………….
Jurusan / Program Studi
: ………………………………………………………………………………………
Semester
: ………………………………………………………………………………………
NIM / NIRP
: ……………………………………………………………………………………….
IP Semester Terakhir
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………………….
Nama Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Diploma / Sarjana (D3/S1) bagi Mahasiswa Tidak Mampu yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.
Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi / Akademik / Institut yang diikuti (Asli)
2.
Bantuan diberikan hanya kepada mahasiswa minimal sudah aktif kuliah 1 (satu) tahun atau pada saat mengajukan permohonan sudah pada semester 3 (tiga).
3.
Foto copy KHS terakhir Program Diploma / Sarjana ( D3 dan S1) yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dll.
4.
Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi / Akademik / Institut (Asli).
5.
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
6.
Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
7.
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
8.
Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah / Kepala Desa setempat (Asli)
9.
Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab.Penajam Paser Utara.
10. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar. 11. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank. 12. Map Warna Merah. Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening
: …………………………………..
Asal Bank
: …………………………………..
Nomor Rekening
: …………………………………..
P e m o h o n,
(…………………………………)
FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BELAJAR / BEASISWA KULIAH DI LUAR DAERAH / DALAM DAERAH PROPINSI KALTIM ……………………, …………………………… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Untuk Program Beasiswa Mahasiswa Kedokteran / Tenaga Kesehatan
Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa.
: ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP
: ……………………………………………………………………………………….
Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut
: ………………………………………………………………………………………….
Jurusan / Program Studi
: ………………………………………………………………………………………
Semester
: ………………………………………………………………………………………
NIM / NIRP
: ……………………………………………………………………………………….
IP Semester Terakhir
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………………….
Nama Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Kedoteran / Tenaga Kesehatan yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.
Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi / Akademik / Institut yang diikuti (Asli)
2.
Foto copy KHS terakhir yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dll.
3.
Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi / Akademik / Institut (Asli).
4.
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
5.
Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
6.
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
7.
Rincian Biaya.
8.
Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
9.
Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank.
10. Map Batik.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening
: …………………………………..
Asal Bank
: …………………………………..
Nomor Rekening
: …………………………………..
P e m o h o n,
(…………………………………)
FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BELAJAR / BEASISWA KULIAH LUAR NEGERI ……………………, …………………………… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Untuk Program Beasiswa Mahasiswa Perguruan Tinggi Luar Negeri
Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa.
: ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP
: ……………………………………………………………………………………….
Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut
: ………………………………………………………………………………………….
Jurusan / Program Studi
: ………………………………………………………………………………………
Semester
: ………………………………………………………………………………………
NIM / NIRP
: ……………………………………………………………………………………….
IP Semester Terakhir
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………………….
Nama Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Kedoteran / Tenaga Kesehatan yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.
Surat Rekomendasi dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI).
2.
Foto copy KHS terakhir yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dll.
3.
Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi / Akademik / Institut (Asli).
4.
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
5.
Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
6.
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
7.
Rincian Biaya.
8.
Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
9.
Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank.
10. Map Batik.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening
: …………………………………..
Asal Bank
: …………………………………..
Nomor Rekening
: …………………………………..
P e m o h o n,
(…………………………………)
FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BELAJAR / BEASISWA KABUPATEN PENJAM PASER UTARA ……………………, …………………………… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Untuk Program Pelajar Berprestasi PRESTASI NON AKADEMIK
Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa.
: ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP
: ……………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah
: ………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah
: ………………………………………………………………………………………
Kelas
: ………………………………………………………………………………………
NIS
: ……………………………………………………………………………………….
Nama Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Berprestasi Non Akademik yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.
Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (Asli)
2.
Foto copy Raport terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah.
3.
Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Sekolah (Asli).
4.
Foto copy Kartu Pelajar yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah..
5.
Foto copy e-KTP Pemohon/orang tua/wali dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
6.
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
7.
Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
8.
Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank.
9.
Map Warna Merah.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening
: …………………………………..
Asal Bank
: …………………………………..
Nomor Rekening
: …………………………………..
P e m o h o n,
(…………………………………)
FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BELAJAR / BEASISWA KABUPATEN PENJAM PASER UTARA ……………………, …………………………… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Untuk Program Santri SANTRI PONDOK PESANTREN
Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa.
: ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP
: ……………………………………………………………………………………….
Asal Pondok Pesantren
: ………………………………………………………………………………………….
Alamat Pondok Pesantren
: ………………………………………………………………………………………
Kelas
: ………………………………………………………………………………………
NIS
: ……………………………………………………………………………………….
Nama Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Santri Pondok Pesantren yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.
Surat Keterangan Masih Aktif dari Pondok Pesantren (Asli)
2.
Foto copy Raport terakhir yang dilegalisir oleh Ketua Pondok Pesantren.
3.
Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Pondok Pesantren (Asli).
4.
Foto copy Kartu Santri yang dilegalisir oleh Ketua Pondok Pesantren.
5.
Foto copy e-KTP Pemohon/orang tua/wali dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
6.
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
7.
Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
8.
Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank.
9.
Map Warna Kuning.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening
: …………………………………..
Asal Bank
: …………………………………..
Nomor Rekening
: …………………………………..
P e m o h o n,
(…………………………………)
FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BEASISWA KABUPATEN PENJAM PASER UTARA ……………………, …………………………… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Beasiswa Untuk Untuk Program Paskibraka ANGGOTA PASKIBRAKA TAHUN 2014
Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa.
: ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP
: ……………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah
: ………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah
: ………………………………………………………………………………………
Kelas
: ………………………………………………………………………………………
NIS
: ……………………………………………………………………………………….
Nama Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Anggota Paskibraka yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.
Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (Asli)
2.
Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Sekolah (Asli).
3.
Surat Keterangan sebagai anggota Paskibraka Tahun 2014 legalisir pihak terkait.
4.
Foto copy Kartu Pelajar yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah.
5.
Foto copy e-KTP Pemohon/orang tua/wali dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
6.
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
7.
Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
8.
Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank.
9.
Map Warna Hijau.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening
: …………………………………..
Asal Bank
: …………………………………..
Nomor Rekening
: …………………………………..
P e m o h o n,
(…………………………………)
FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BEASISWA KABUPATEN PENJAM PASER UTARA ……………………, …………………………… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Beasiswa Untuk Untuk Program Prestasi PRESTASI PORSENI / KEJURDA
Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa.
: ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP
: ……………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah / Universitas
: ………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah / Universitas
: ………………………………………………………………………………………
Kelas / Semester
: ………………………………………………………………………………………
NIS / NIM
: ……………………………………………………………………………………….
Nama Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Porseni/Kejurda yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.
Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah / Universitas (Asli)
2.
Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Sekolah / Universitas (Asli).
3.
Surat Keterangan Menjuarai Kejuaraan Porseni / Kejurda yang di legalisir pihak terkait.
4.
Foto copy Kartu Pelajar / Mahasiswa yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah / Universitas.
5.
Foto copy e-KTP Pemohon/orang tua/wali dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
6.
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat
7.
Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
8.
Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank.
9.
Map Warna Merah.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening
: …………………………………..
Asal Bank
: …………………………………..
Nomor Rekening
: …………………………………..
P e m o h o n,
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN
Nama
: ……………………………………………………………...................
Tempat / Tgl. Lahir
: ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah / Kost / Sewa
: …………………………………………………………………………
No. Telp. / HP
: …………………………………………………………………………
Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut
: …………………………………………………………………………
Jurusan / Program Studi
: …………………………………………………………………………
IP Komulatif
: …………………………………………………………………………
NIM
: …………………………………………………………………………
Judul Skripsi
: …………………………………………………………………………
Nama Ayah dan Ibu
: …………………………………………………………………………
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: …………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta; 2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2014. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
……………………, …………………………… 2014
Mengetahui, Rektor / Ketua / Direktur Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
……………………………………..
……………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Nama
: ……………………………………………………………...................
Tempat / Tgl. Lahir
: ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah / Kost / Sewa
: …………………………………………………………………………
No. Telp. / HP
: …………………………………………………………………………
Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut
: …………………………………………………………………………
Jurusan / Program Studi
: …………………………………………………………………………
IP Semester Terakhir
: …………………………………………………………………………
NIM
: …………………………………………………………………………
Nama Ayah dan Ibu
: …………………………………………………………………………
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: …………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta; 2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2014. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum esuai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.
……………………, …………………………… 2014
Mengetahui, Rektor / Ketua / Direktur Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
……………………………………..
……………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Nama
: ……………………………………………………………...................
Tempat / Tgl. Lahir
: ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah / Kost / Sewa
: …………………………………………………………………………
No. Telp. / HP
: …………………………………………………………………………
Sekolah / Pondok Pesantren
: …………………………………………………………………………
Alamat Sekolah / Pondok Pesantren
: …………………………………………………………………………
Kelas
: …………………………………………………………………………
NIS
: …………………………………………………………………………
Nama Ayah dan Ibu
: …………………………………………………………………………
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp.
: …………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah dan Ibu
: …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2014. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.
……………………, …………………………… 2014
Mengetahui, Kepala Sekolah / Ketua Pondok Pasantren,
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
……………………………………..
……………………………………..
