BUPATI PENAJAM PASER UTARA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NOMOR

BUPATI PENAJAM PASER UTARA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NOMOR ….. TAHUN …… TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PENAJAM PASER UTARA,

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan adalah hak warga masyarakat dan merupakan kewajiban pemerintah untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten Penajam Paser Utara, maka dipandang perlu adanya upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan nilai etika, persamaan hak, pemerataan, perlindungan dan keadilan sosial dalam penerapan praktek rumah sakit yang sehat; b. bahwa Peraturan Daerah Nomor 19 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Penajam Paser Utara sudah tidak sesuai dengan perkembangan pelayanan dan kondisi yang ada; c.

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 50 ayat (3) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, besaran tarif kelas III Rumah Sakit yang dikelola Pemerintah Daerah ditetapkan dengan Peraturan Daerah; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara. Mengingat :

1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2.

Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Penajam Paser Utara di Propinsi Kalimantan Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4182);

-2-

3.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA dan BUPATI PENAJAM PASER UTARA MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

PERATURAN DAERAH TENTANG TARIF KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PENAJAM PASER UTARA.

PELAYANAN KABUPATEN

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Penajam Paser Utara. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati Sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 3. Bupati adalah Bupati Penajam Paser Utara. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebutdisingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara. 5. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah milik Pemerintah Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagai institusi pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna.

-3-

6. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah adalah pejabat tertinggi di Rumah Sakit Umum Daerah dan sebagai unsur pelaksana Pemerintah Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara di bidang kesehatan. 7. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi Medis dan pelayanan kesehatan lainnya yang dilaksanakan diintalasi rawat jalan (poliklinik) tanpa perlu tinggal di rawat inap. 8. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan di rawat inap dengan visite dokter umum, dokter gigi dan dokter spesialis kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi Medis atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap; 9. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau kecacatan yang dilaksanakan di instalasi gawat darurat. 10. Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan tanpa pembiusan. 11. Tindakan Medis Non Operatif IGD (Instalasi Gawat Darurat) adalah tindakan tanpa pembiusan yang dilaksanakan di IGD. 12. Tindakan Medis Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, regional dan lokal. 13. Pelayanan Asuhan Keperawatan adalah bantuan profesional yang diberikan oleh tenaga keperawatan/kebidanan kepada pasien, keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan manusia seutuhnya baik sakit maupun sehat tanpa memandang bangsa, suku, agama, pendidikan dan status lainnya. 14. Pelayanan Medis adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh tenaga medis dan diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan lainnya. 15. Pelayanan Psikiatri adalah pelayanan mengenai aspek kesehatan jiwa serta pengaruhnya timbal balik terdapat fungsi-fungsi fisiologis organo-biologis tubuh manusia. 16. Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit rehabilitasi Medis dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi wicara, ortotik/protetik dan lain-lain. 17. Pelayanan Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi/mulut, serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien Rumah Sakit Umum Daerah. 18. Pelayanan Perinatologi adalah Pelayanan diruang khusus yang digunakan untuk merawat semua bayi bermasalah mulai umur 0 (nol) – 28 (dua puluh delapan) hari. 19. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan untuk menunjang/ menegakkan diagnosis dan terapi yang terdiri dari : pelayanan patologi klinik, patologi anatomi, radiologi diagnostik, elektromedik diagnostik, endoscopy dan tindakan/pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya. 20. Pelayanan Penunjang Non Medis adalah pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit Umum Daerah yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan Medis. 21. Pelayanan Kefarmasian adalah pelayanan paripurna mencakup mulai perencanaan, pengadaan, penyimpanan perbekalan farmasi, dispensing obat berdasarkan resep dokter bagi pasien, pengendalian mutu dan pengendalian

-4-

distribusi serta pengendalian penggunaannya di Rumah Sakit Umum Daerah, pelayanan farmasi klinik yang mencakup pelayanan langsung kepada pasien maupun profesi kesehatan lainnya. 22. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) di rumah sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur lebih dari 6 jam dan kurang dari 24 jam. 23. Pelayanan Intensive Care Unit (ICU)/Neonatal Intensive Care Unit (NICU)/Pediatrik Intensif Care Unit(PICU) Standar adalah pelayanan untuk pasien-pasien berpenyakit kritis di ruangan yang mempunyai peralatan khusus dan tenaga khusus untuk melaksanakan monitoring, perawatan, pengobatan dan penanganan lainnya secara intensif; 24. Pelayanan Intensive Cardiology Care Unit (ICCU) Standar adalah Pelayanan untuk pasien-pasien berpenyakit jantung kritis di ruangan yang mempunyai peralatan khusus dengan tenaga khusus untuk melaksanakan monitoring, perawatan, pengobatan dengan penanganan lainnya secara intensif; 25. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi seperti konsultasi psikologis, konsultasi psikiatri, konsultasi gizi dan lain-lain. 26. Pelayanan Medicolegal adalah pelayanan kesehatan yang diberikan berkaitan dengan aspek bantuan hukum. 27. Pasien adalah setiap orang yang memerlukan atau mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara untuk keperluan peningkatan, pencegahan, diagnosa, pengobatan atau pemulihan atas kesehatannya. 28. Pasien Terlantar adalah pasien yang tidak memiliki sanak keluarga, tidak ada yang mengurus, tidak memiliki identitas (Mr. X), kesadarannya hilang dan tidak ada penjaminnya, tidak mampu membayar atau kepadanya tidak dapat diidentifikasi untuk data administrasi. 29. Pasien Miskin adalah pasien yang sama sekali tidak mempunyai kemampuan untuk membayar biaya kesehatannya. 30. Pasien Dengan Jaminan adalah pasien yang berobat dan menggunakan fasilitas pelayanan rumah sakit dengan menggunakan jaminan. 31. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah. 32. Kerjasama adalah suatu ikatan kerja antara Rumah Sakit Umum Daerah dengan pihak luar dalam bidang pelayanan kesehatan. 33. Delegasi adalah pelimpahan wewenang untuk melakukan pemeriksaan / tindakan medis dari dokter spesialis ke dokter umum atau ke perawat/ bidan dan dari dokter umum ke perawat atau bidan. 34. Pemulasaran Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi (pengawetan) jenazah, bedah jenazah, pemakaman dan kepentingan proses peradilan, serta pelayanan lainnya terhadap jenazah. 35. Cito adalah pelayanan yang bersifat segera kepada pasien dalam kondisi darurat sebagai upaya penyelamatan jiwa dan/atau organ yang besaran tarif ditambah 30%.

-5-

36. Visite adalah kunjungan tenaga medik di ruang perawatan (0nsite) dalam rangka observasi, diagnosis dan terapi baik atas indikasi medis maupun atas dasar permintaan konsultasi pasien dan/atau tenaga medis lain dalam rangka visite bersama. 37. Visum Et Repertum adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu kedokteran forensik atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan Medis terhadap manusia, baik hidup atau mati, ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan pro yustisia. 38. Tarif pelayanan Rumah Sakit adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada pasien / penjamin sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya. 39. Jasa Sarana adalah biaya untuk penggunaan fasilitas ruangan dan peralatan, serta biaya lainnya di Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Bedah Sentral, Ruang ICU, Ruang Bersalin dan di Unit Penunjang Medis lainnya. 40. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi Medis dan administrasi atau pelayanan lainnya: a. Jasa Medis adalah imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, psikolog dan tenaga medis lainnya secara langsung kepada pasien dalam rangka melakukan observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, tindakan/manover/perasat, rehabilitasi Medis dan atau pelayanan lainnya; b. Jasa Medis Cito adalah imbalan atas jasa pelayanan kesehatanyang diberikan oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, psikolog dan tenaga medis lainnya secara langsung dalam kondisi darurat sebagai upaya penyelamatan jiwa dan/atau organ; c. Jasa Medis Anastesi adalah imbalan atas jasa pelayanan yang diberikan oleh spesialis anastesi kepada pasien dalam rangka pemberian pembiusan; d. Jasa Medis Tak Langsung adalah imbalan yang diberikan kepada dokter spesialis atas konsultasi dan advis yang diberikan melalui telepon; e. Jasa Pelayanan Farmasi adalah imbalan yang diterima oleh petugas atas pelayanan farmasi yang diberikan kepada pasien; f. Jasa Asuhan Keperawatan adalah Jasa pelayanan profesional yang dilaksanakan oleh perawat dan atau bidan di instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, instalasi bedah central, ruang icu/nicu/picu, ruang bersalin, unit rawat jalan dan penunjang medis lainnya. g. Jasa Keteknisian medis adalah imbalan yang diterima oleh profesi pelayanan medis dan penunjang medis lainnya. h. Jasa Manajerial (JMJ) adalah imbalan yang diterima manajerial dari kegiatan pelayanan terhadap pasien dalam rangka kegiatan pengadministrasian pelayanan pasien. i. Jasa Konsultasi Gizi adalah jasa pelayanan professional gizi yang dilaksanakan oleh tenaga ahli gizi di unit rawat inap dan unit rawat jalan atas dasar rujukan dari dokter umum atau dokter spesialis. j. Jasa Pelayanan Gizi adalah jasa pelayanan profesional gizi di unit rawat inap yang meliputi kegiatan fungsional gizi (mulai dari merencanakan

-6-

bahan makanan, mengawasi proses kegiatan di unit pengolahan / dapur sampai pada proses penentuan diet pasien berdasarkan diagnosa dokter / visite dokter). 41. Medical Check Up adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien untuk mengetahui status kesehatan secara menyeluruh maupun untuk memenuhi persyaratan tertentu. 42. Alat, bahan medis habis pakai (ABMHP) adalah bahan kimia, bahan laboratorium (reagensia), bahan radiologi dan bahan habis pakai lainnya yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, tindakan rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya. 43. Obat-obatan adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat disuntikkan, dioles, dihisap atau diminumkan dan konsumsi secara langsung oleh pasien dalam proses pengobatan. 44. Central Sterilization Supply Department atau Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi merupakan satu unit/departemen dari rumah sakit yang menyelenggarakan proses pencucian, pengemasan, sterilisasi terhadap semua alat atau bahan yang dibutuhkan dalam kondisi steril. 45. Wajib Tarif adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan di wajibkan untuk melakukan pembayaran tarif.

Pasal 2 (1) Penyelenggaraan Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah dimaksudkan untuk menjamin ketersediaan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan yang bermutu di Rumah Sakit Umum Daerah sesuai standar yang ditetapkan, agar masyarakat, pemberi pelayanan dan pengelola Rumah Sakit Umum Daerah terlindungi dengan baik. (2) Penyelenggaraan Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah bertujuan untuk terwujudnya masyarakat Daerah yang sehat dan produktif, terselenggarannya pelayanan kesehatan yang bermutu di Rumah Sakit Umum Daerah sesuai standar yang ditetapkan, tersedianya jenis-jenis pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah sesuai dengan perkembangan ilmu kedokteran, keperawatan, dan bidang manajemen pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan masyarakat, serta terjangkau oleh masyarakat. BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK Pasal 3 (1) Dengan nama Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara dipungut tarif sebagai pembayaran atas pemberian jasa pelayanan dan jasa sarana kesehatan di RSUD. (2) Obyek Tarif adalah setiap jenis yang ada di RSUD.

pelayanan kesehatan dan/atau pelayanan

(3) Wajib Tarif adalah Orang Pribadi atau badan yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan dan/atau pelayanan lainnya yang ada di RSUD. (4) Tidak termasuk objek tarif adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah Propinsi, Pemerintah Pusat dan Pihak Swasta.

-7-

BAB III GOLONGAN TARIF Pasal 4 (1)

Tarif Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) meliputi komponen jasa Rumah sakit (sarana) dan jasa pelayanan.

(2)

Komponen jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan imbalan yang diterima oleh Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit meliputi biaya investasi, biaya operasional dan biaya pemeliharaan.

(3)

Komponan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan penunjang medis, jasa manajerial dan/atau pelayanan lainnya.

BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 5 Cara mengukur tingkat penggunaan jasa pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah adalah berdasarkan: a. Jenis dan frekuensi pelayanan yang diberikan; b. Teknologi alat yang digunakan; c. Tingkat kesulitan; d. Tingkat keterampilan; e. Kegawatan; f. Kelas perawatan.

BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF Pasal 6 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif pelayanan kesehatan, dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. (2) Tarif pelayanan kesehatan yang dikenakan kepada pasien ditentukan berdasarkan jenis pelayanan yang diterima, kelas perawatan dimana pasien mendapatkan pelayanan sesuai jenis dan kompetensi medis. (3) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) termasuk biaya investasi prasarana, biaya operasional, dan pemeliharaan.

-8-

BAB VI STRUKTUR TARIF Pasal 7 Struktur tarif pelayanan kesehatan digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.

BAB VII JENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF Pasal 8 (1) Jenis Pelayanan yang dikenakan tarif meliputi pelayanan: a. Pelayanan Rawat Jalan: a) Pemeriksaan rawat jalan; 1. Poliklinik 2. Emergency/IGD 3. One Day Care (Termasuk Asuhan Keperawatan) b) Tindakan medis non operatif pelayanan rawat jalan; c) Tindakan medis non operatif IGD; d) Tindakan Gigi dan Mulut; e) Pemeriksaan/Tindakan Psikiatri Rawat Jalan; b. Pelayanan Rawat Inap: a) Rawat inap; b) Kebidanan dan Perinatologi; c. Pelayanan Bedah Sentral: a) Tindakan medis operaif d. Pelayanan Penunjang Medik: a) Pelayanan Rehabilitasi Medis Tindakan fisioterapi b) Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium; c) Pelayanan Radiodiagnostik; d) Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik; e) Konsultasi Gizi; e. Pelayanan Penunjang Non Medik: a) Pelayanan Farmasi; b) Pelayanan Rekam Medik; c) Pelayanan Mediko Legal, Transportasi Dan Pemulasaran Jenazah.

BAB VIII KELAS DAN RUANG PERAWATAN Pasal 9 (1) Kelas perawatan di RSUD terdiri dari kelas perawatan umum dan kelas perawatan khusus. (2) Kelas Perawatan umum di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi kamar perawatan kelas III.

-9-

(3) Kelas perawatan khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU; b. Ruang isolasi;dan c. One day care dan Intermediate Care.

BAB IX KOMPONEN TARIF PELAYANAN Bagian Kesatu Rawat Jalan Pasal 10 (1)

Komponen pelayanan Rawat Jalan meliputi: a. Pemeriksaan Medis; b. Pemeriksaan dan tindakan Penunjang Medis; c. Tindakan Medis dan Terapi;

(2)

Komponen pelayanan Gawat Darurat, meliputi : a. Pemeriksaan Medis; b. Pemeriksaan dan tindakan Penunjang Medis; c. Tindakan Medis dan Terapi; dan d. Layanan Observasi.

(3)

Tindakan Medis dan terapi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan ayat (3) Pasal ini meliputi : a. Tindakan kecil; b. Tindakan Sedang; c. Tindakan besar; d. Tindakan khusus.

(4)

Komponen Tarif Pelayanan Darurat, meliputi :

Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat

a. Jasa Sarana Rumah sakit; b. Jasa Pelayanan. (5)

Besaran tarif Rawat Jalan tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 11 (1) Jenis pelayanan Gigi dan mulut; a. Pelayanan dokter gigi dan mulut; b. Pelayanan dokter spesialis Bedah Mulut; c. Pelayanan dokter spesialis Prostodonsi.

- 10 -

(2) Tarif pelayanan gigi dan mulut belum termasuk obat-obatan dan bahan habis pakai. (3) Besaran tarif pelayanan Gigi dan mulut tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 12 (1)

Pelayanan psikiatri meliputi: a. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa; b. MMPI-2 (analisis); c. Tes Minat Intelegensia; d. Tes Conners (autisme/ADHD).

(2)

Surat keterangan dihitung 1 kali kasus/perlembar.

(3)

Tarif pelayanan psikiatri belum termasuk obat-obatan/bahan habis pakai.

(4)

Besaran tarif pelayanan psikiatri tercantum dalam lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

yang

Bagian Kedua Rawat Inap Pasal 13 (1)

Kelas Rawat Inap di RSUD terdiri dari kelas perawatan: a. VIP; b. Kelas I; c. Kelas II; d. Kelas III;dan e. Kelas perawatan khusus.

(2)

Komponen pelayanan Instalasi Rawat Inap meliputi: a. Tindakan Medis dan Terapi; b. Konsultasi dan Visite Dokter dan Farmasi; c. Pelayanan Asuhan Keperawatan; d. Pelayanan Gizi; dan e. Pemeriksaan dan tindakan penunjang medis;

(3)

Tindakan Medis dan terapi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini meliputi : a. Tindakan kecil; b. Tindakan Sedang; c. Tindakan besar; d. Tindakan khusus.

- 11 -

(4)

Komponen Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Inap, meliputi : a. Jasa Sarana Rumah sakit; b. Jasa Pelayanan.

(5)

Satu hari perawatan dihitung 24 (dua puluh empat) jam

(6)

Perawatan yang kurang dari 6 (enam)jam dihitung ½ (setengah) hari perawatan

(7)

Jasa Medis (Visite) spesialis pada hari libur atau di luar jam kerja (cito) ditambah 30 % dari jasa pelayanan setiap kelas pelayanan untuk satu jenis spesialisasi, dengan catatan maksimal visite yang dibayar hanya 2 kali per hari.

(8)

Jasa Medis (Visite) cito yang dilakukan oleh residen, dokter umum dan dokter gigi besarannya tetap, dan maksimal visite yang dibayar hanya 1 (satu) kali/hari.

(9)

Besaran tarif Rawat Inap yang tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini belum termasuk obat-obatan, bahan habis pakai dan bahan makanan. Pasal 14

(1) Tarif pelayanan persalinan dihitung atas dasar rata-rata pola tarif persalinan, serta harus mempertimbangkan kondisi sosial ekonomi masyarakat. (2) Tarif rawat inap pelayanan bayi sakit ditetapkan sesuai dengan kelas perawatannya. (3) Tarif pelayanan persalinan belum termasuk obat-obatan dan bahan habis pakai. (4) Besaran tarif pelayanan persalinan tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketiga Instalasi Bedah Sentral Pasal 15 (1) Komponen Pelayananan Instalasi Bedah Sentral meliputi : a. Tindakan Medis operatif; b. Tindakan anestesi;dan c. Pemeriksaan penunjang medis. (2) Tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) terdiri dari: a. Tindakan Medis operatif kecil; b. Tindakan Medis operatif sedang; c. Tindakan Medis operatif besar; dan d. Tindakan Medis operatif Khusus. (3) Komponen Tarif Pelayanan Instalasi Bedah Sentral meliputi: a. Jasa sarana;

- 12 -

b. Jasa Pelayanan. (4) Komponen tarif Instalasi Bedah Sentral belum termasuk biaya obat/ABHP. (5) Besaran tarif Instalasi Bedah Sentral tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keempat Pelayanan Penunjang Medik Pasal 16 (1)

Jenis pelayanan rehabilitasi medis meliputi: a. Pelayanan kecil; b. Pelayanan sedang; c. Pelayanan besar; d. Pelayanan khusus.

(2)

Tarif berdasarkan jumlah tindakan dan diagnosa rehabilitasi Medis;

(3)

Untuk Kelas Perawatan khusus dan cito ditambah 30 % dari tarif yang berlaku.

(4)

Tarif pelayanan rehabilitasi Medis belum termasuk obat-obatan dan bahan habis pakai;

(5)

Komponen Tarif Pelayanan rehabilitasi medis, meliputi : a. Jasa Sarana Rumah sakit; b. Jasa Pelayanan.

(6)

(1)

Besaran tarif Pelayanan Rehabilitasi Medis tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal 17 Komponen pelayananpemeriksaan laboratorium meliputi: a. Pemeriksaan kecil; b. Pemeriksaan sedang; c. Pemeriksaan besar; d. Pemeriksaankhusus.

(2) Tarif pemeriksaan laboratorium dihitung per item pemeriksaan (3) Tarif pelayanan pemeriksaan laboratorium obatan/bahan habis pakai yang digunakan.

belum

termasuk

obat-

(4) Untuk Kelas Perawatan khusus dan cito ditambah 30 % dari tarif yang berlaku. (5)

Komponen Tarif Pelayananpemeriksaan laboratorium, meliputi : a. Jasa Sarana Rumah sakit; b. Jasa Pelayanan.

(6) Besaran tarif pelayanan pemeriksaan laboratorium tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

- 13 -

Pasal 18 (1)

Komponen pelayananpemeriksaan Radiodiagnostik terdiri dari Pemeriksaan Non Kontras dan dengan kontras, meliputi: a.

Pemeriksaan Kecil;

b.

Pemeriksaan Sedang;

c.

Pemeriksaan Besar; dan

d.

Pemeriksaan Khusus.

(2)

Tarif pelayananpemeriksaan pemeriksaan

Radiodiagnostik

dihitung

setiap

jenis

(3)

Tarif pelayanan pemeriksaan Radiodiagnostikbelum obatan/bahan habis pakai yang digunakan.

termasuk

obat-

(4)

Untuk Kelas Perawatan khusus dan cito ditambah 30 % dari tarif yang berlaku.

(5)

Komponen Tarif Pelayananpemeriksaan radiodiagnostik, meliputi : a. Jasa Sarana Rumah sakit; b. Jasa Pelayanan.

(6) Besaran tarif pelayanan pemeriksaan Radiodiagnostik tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal 19 (1) Komponen pelayananpemeriksaan diagnostik elektromedik meliputi: a. Pemeriksaan kecil; b. Pemeriksaan sedang; c. Pemeriksaan besar; d. Pemeriksaan khusus. (2) Tarif pelayanan pemeriksaan diagnostik elektromedik belum termasuk obatobatan/bahan habis pakai yang digunakan. (3) Untuk Kelas Perawatan khusus dan cito ditambah 30 % dari tarif yang berlaku. (4) Komponen Tarif Pelayanan pemeriksaan diagnostik elektromedik, meliputi : a. Jasa Sarana Rumah sakit; b. Jasa Pelayanan. (5) Besaran tarif pelayanan pemeriksaan diagnostik elektromedik tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 20 (1) Komponen Tarif PelayananGizi, meliputi : a. Jasa Sarana Rumah sakit;

- 14 -

b. Jasa Pelayanan. (2) Tarif pelayanan Gizi belum termasuk bahan makanan yang harganya dapat berubah sewaktu-waktu. (3) Besaran tarif PelayananGizi tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (4) Jika penanggung jawab adalah dokter ahli gizi maka tarif ditambah 40% dari tarif ahli gizi. Pasal 21 (1) Biaya gas oksigen diperhitungkan berdasarkan penggunaan gas oksigen setiap strip skala luar manometer regulator oksigen. (2) Besaran komponen biaya penggunaannya adalah: Jumlah strip skala luar manometer regulator dikalikan Rp 150 dikalikan menit penggunaan ditambah Rp 500 per Jasa pelayanan Oksigen.

Bagian Kelima Pelayanan Penunjang Non Medik Paragraf 1 Intalansi Farmasi Pasal 22 (1) Pelaksanaan pelayanan kefarmasian di RSUD dilaksanakan dengan sistem satu pintu oleh instalasi farmasi. (2) Jenis pelayanan farmasi, meliputi tindakan; a. Embalase resep (1 R/); b. Embalase resep obat racikan. c. Visite Pasien Rawat inap d. Konsultasi (3) Harga jual obat dan alat bahan medis habis pakai (ABMHP) lainnya sesuai dengan harga jual dipasaran dan ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur. (4) Besaran tarif untuk pelayanan resep dan pelayanan farmasi klinik dikenakan tarif jasa pelayanan dan dihitung per lembar resep. (5) Besaran tarif pelayanan farmasi tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Paragraf 2 Pelayanan Rekam Medik Pasal 23 (1) Pelayanan Rekam Medik meliputi : a. Berkas Rekam Medik;

- 15 -

b. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) (2) Komponen Tarif Pelayanan Rekam Medik terdiri dari: a. Jasa Sarana; dan b. Jasa Pelayanan. (3) Besaran tarif Pelayanan Rekam Medik tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keenam Pelayanan Medico Legal, Transportasi dan Pemulasaran Jenazah Pasal 24 (1) Pelayanan Medico legal meliputi pemeriksaan visum et repertum pemeriksaan kesehatan untuk kepentingan hukum.

dan

(2) Visum et repertum dari pasien yang hidup ataupun meninggal hanya diberikan atas permintaan tertulis dari pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Besaran tarif pelayanan Medico legal disesuaikan dengan besaran tarif pemeriksaaan kesehatan dan/atau tindakan Medis yang diberikan. (4) Komponen tarif pelayanan Medico legal terdiri dari: a. Jasa Rumah Sakit/Sarana; dan b. Jasa Pelayanan. (5) Besaran tarif pelayanan Medico legal tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 25 (1) RSUD menyediakan sarana transportasi berupa ambulance dan mobil jenazah. (2) Tarif ambulance dan mobil jenazah terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan yang ditetapkan berdasarkan pola tarif, dengan memperhitungkan jarak dan mempertimbangkan kondisi sosial ekonomi masyarakat. (3) Untuk luar Daerah yang tidak termasuk di dalam daftar pelayanan dihitung per kilometer Rp. 4.000,- dengan tarif transportasi belum termasuk biaya bahan bakar minyak. (4) Tarif transportasi baik dalam Daerah maupun luar Daerah yang menyeberangi lautan belum termasuk biaya angkutan laut. (5) Jika tidak menggunakan jasa paramedis, maka jasa paramedis ditiadakan. (6) Besaran tarif pelayanan transportasi tercantum dalam lampiranI yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 26 (1) Jenis pelayanan pemulasaraan jenazah meliputi: a. Perawatan jenazah;

- 16 -

b. Penyimpanan jenazah; c. Konservasi/pengawetan jenazah; dan d. Bedah mayat/otopsi. (2) Untuk menentukan tarif pemulasaraan jenazah diperhitungkan atas dasar jasa rumah sakit dan jasa pelayanan yang ditetapkan berdasarkan pola tarif kamar jenazah, dengan mempertimbangkan kondisi sosial ekonomi masyarakat. (3) Tarif pelayanan pemulasaraan jenazah belum termasuk biaya obat/bahan habis pakai. (4) Besaran Tarif pelayanan pemulasaran jenazah tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketujuh Pelayanan Medical Check Up Pasal 27 Jenis dan Tarif Pelayanan Medical Check Up, besarannya ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Bagian Kedelapan Tindakan Pelayanan Kesehatan Pasal 28 Tindakan-tindakan Pelayanan Kesehatan tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB X OBAT DAN ALAT KESEHATAN PAKAI HABIS Pasal 29 (1) Biaya obat dan alat/bahan kesehatan habis pakai dihitung tersendiri sesuai pemakaian. (2) Harga jual obat dan alat kesehatan lainnya ditetapkan berdasarkan harga netto dengan discount on factur, ditambah PPN 10% dan ditambah keuntungan 17,5 % dan ditetapkan berdasarkanKeputusan Direktur. BAB XI TATA CARA PENGENAAN DAN PROSES BIAYA PELAYANAN Pasal 30 (1) Pengenaan biaya pelayanan kesehatan menggunakan kwitansi resmi Rumah Sakit Umum Daerah atau dokumen lain yang dipersamakan.

- 17 -

(2) Hasil pengenaan biaya pelayanan kesehatan dibayar melalui kasir dan ditatausahakan oleh Unit Kerja yang membidangi keuangan pada Rumah Sakit Umum Daerah. (3) Hasil pengenaan biaya pelayanan kesehatan sebagai pendapatan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagaimana dimaksud pada ayat (1), setiap bulan dilaporkan kepada Bupati melalui Kepala Organisasi Perangkat Daerah yang membidangi pengelolaan keuangan daerah. Pasal 31 Biaya pelayanan kesehatan terhutang terjadi pada saat pelayanan kesehatan telah diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah atau pada saat diterbitkannya Surat Ketetapan Pengenaan Biaya pelayanan kesehatan dan/atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XII TATA CARA PEMBAYARAN BIAYA PELAYANAN Pasal 32 (1) Pembayaran biaya pelayanan kesehatan harus dibayar sekaligus. (2) Biaya pelayanan kesehatan yang terutang harus dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkannya Surat Pembebanan biaya pelayanan Kesehatan atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Dalam hal wajib tarif (pasien atau badan) tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 10% (sepuluh persen) setiap bulan dari besarnya biaya yang terhutang. (4) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran dan lain-lain diatur lebih lanjut oleh Direktur. Pasal 33 (1) Biaya pelayanan kesehatan yang terhutang berdasarkan Surat Pembebanan Biaya yang tidak atau kurang bayar oleh Wajib Tarif (pasien atau badan), ditagih oleh Petugas keuangan yang ditunjuk oleh Direktur. (2) Penagihan Biaya pelayanan kesehatan dengan Surat peringatan atau somasi dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XIII PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 34 (1) Pasien atau Badan yang mempunyai kelebihan bayar pada Rumah Sakit Umum Daerah dapat mengajukan permohonan Pengembalian secara tertulis kepada Direktur.

- 18 -

(2) Atas dasar permohonan pengembalian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagian keuangan dapat membayar setelah mendapat persetujuan Direktur. (3) Pembayaran kelebihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikembalikan kepada wajib tarif (pasien atau badan) paling lambat 2 (dua) bulan sejak permohonan disetujui oleh Direktur.

BAB XIV KEDALUWARSA Pasal 35 (1) Penagihan pengembalian kelebihan pembayaran oleh pasien atau badan dianggap kedaluwarsa setelah melampui jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung sejak saat pembayaran dilaksanakan. (2) Piutang Rumah Sakit Umum Daerah pada pasien atau badan dianggap kedaluwarsa setelah melampui jangka waktu 3 (tiga) Tahun, terhitung sejak saat bukti piutang diterbitkan atau dokumen lain yang disamakan. (3) Kedaluwarsa Piutang Rumah Sakit Umum Daerah pada pasien atau badan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tertangguh apabila: a. diterbitkan Surat Peringatan atau somasi; b. ada pengakuan utang tarif dari pasien atau badan baik langsung maupun tidak langsung. (4) Tata cara penghapusan piutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB XV KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 36 (1) Bupati memberi wewenang kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah untuk memberikan keringanan atau pembebasan pembayaran kepada pasien miskin,dan/atau pasien terlantar. (2) Tata cara pemberian keringanan atau pembebasan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati. Pasal 37 (1) Pasien yang meninggal di Rumah Sakit Umum Daerah dapat dibawa pulang oleh keluarga atau penjaminnya paling cepat dua (2) jam dan paling lama 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam sejak pemberitahuan. (2) Apabila dalam jangka waktu 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam jenazah belum/tidak diambil/diurus keluarganya, maka Rumah Sakit Umum Daerah berhak melakukan penguburan dan segala biaya penguburan dibebankan kepada pihak keluarga/penjaminnya, kecuali untuk jenazah pasien terlantar. (3) Jenazah sesuai pada ayat (2) dapat diberikan kepada institusi lain (Fakultas Kedokteran) yang digunakan untuk Penelitian.

- 19 -

Pasal 38 (1) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dapat mengadakan Kerjasama dengan tenaga ahli atau mendatangkan tenaga ahli dari luar Rumah Sakit Umum Daerah untuk melaksanakan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah dalam rangka meningkatkan baku mutu pelayanan dengan tarif yang sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan. (2) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dapat mengadakan kerjasama dengan pihak ketiga untuk melakukan upaya perbaikan baku mutu dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat asal tidak bertentangan dengan peraturan serta perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 39 (1) Tarif Pelayanan Kesehatan ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun. (2) Peninjauan tarif Pelayanan Kesehatansebagaimana dimaksud padaayat (1) dilakukan dengan memperhatikan perkembangan pelayanan kesehatan, indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan tarif Pelayanan Kesehatansebagaimana dimaksud pada ayat(2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

Pasal 40 Pengaturan pola Tarif Pelayanan Kesehatan di luar dari ketentuan Tarif Kelas III berdasarkan Peraturan Daerah ini, diatur tersendiri dengan Peraturan Bupati.

BAB XVI KETENTUAN PERALIHAN Pasal 41 (1) Ketentuan Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III bagi Rumah Sakit yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dengan pengelolaan Badan Layanan Umum atau Badan Layanan Umum Daerah mengacu pada ketentuan Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati. (2) Bagi Rumah Sakit yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dengan pengelolaan Badan Layanan Umum atau Badan Layanan Umum Daerah yang belum menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III mengacu pada Peraturan Daerah ini.

BAB XVII KETENTUAN PENUTUP Pasal 42 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Nomor 19 tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara (Lembaran Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun 2009 Nomor 18) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

- 20 -

Pasal 43 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

Ditetapkan di Penajam pada tanggal BUPATI PENAJAM PASER UTARA,

YUSRAN ASPAR Diundangkan di Penajam pada tanggal SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA,

TOHAR

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA TAHUN 2015 NOMOR

NOREG PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR :

KABUPATEN

PENAJAM

PASER

UTARA,

- 21 -

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PENAJAM PASER UTARA NOMOR ..... TAHUN ..... TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DAFTAR TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA I.

RAWAT JALAN A. Pemeriksaan Rawat Jalan Jasa Pelayanan

Tarif

(Rp)

(Rp)

(Rp)

4

5

Per Pasien Per Pasien

5,200 5,900

15,100 29,000

20,300 34,900

Per Pasien Per Pasien

17,700

15,100

32,800

37,300

29,000

66,400

Per pasien

154.000

121.000

275.000

Per Pasien

12,500

60,000

72,500

Jenis pelayanan

Frekuensi

1

2

3

a. Poliklinik Umum b. Poliklinik Spesialis Emergency (IGD) a. Dokter umum/gigi b. Dokter spesialis (Visite/konsultasi) a. Perawatan One Day Care/ Intermediate Care b. Asuhan Keperawatan

1 2

3

A.

Jasa Sarana

No.

6

Tindakan Medis Non Operatif Pelayanan Instalasi Rawat Jalan No.

Jenis pelayanan

1 1 2 3 4

2

Frekuensi

Per Per Per Per

Kecil Sedang Besar Khusus

3 Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

(Rp) 4 12,500 23,600 50,800 67,300

(Rp) 5 20,900 39,300 84,700 112,100

Tarif (Rp) 6 33,400 62,900 135,500 179,400

B. Tindakan Medis Non Operatif IGD No.

Jenis pelayanan

1 1 2 3 4

2

Frekuensi

Per Per Per Per

Kecil Sedang Besar Khusus

3 Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan

Jasa Sarana (Rp) 4 6,800 45,100 246,400 475,200

Jasa Pelayanan (Rp) 5 20,900 39,300 84,700 112,100

Tarif (Rp) 6 27,700 84,400 331,100 587,300

C. Tindakan Gigi Dan Mulut No.

Jenis pelayanan

Frekuensi

2

3

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

1 1

Kecil

Per Tindakan

(Rp) 4 15,000

(Rp) 5 55,000

(Rp) 6 70,000

2 3

Sedang Besar

Per Tindakan Per Tindakan

35,000 166,300

80,000 532,000

115,000 698,300

4

Khusus

Per Tindakan

332,500

1,064,000

1,396,500

- 22 -

II.

RAWAT INAP A. Rawat Inap No. 1 1

2

3

4

5

6

7

B.

Jenis pelayanan 2 Visite dokter spesialis Rawat Inap kelas III Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU Visite dokter umum Rawat Inap kelas III Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU Konsultasi dokter spesialis Rawat Inap kelas III Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU Jasa Asuhan Keperawatan Rawat Inap kelas III Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU Pelayanan Gizi Rawat Inap kelas III Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU Tindakan Medis non operatif Ruang rawat inap : a. Kecil Rawat Inap kelas III Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU b. Sedang Rawat Inap kelas III Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU c. Besar Rawat Inap kelas III Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU d. Khusus Rawat Inap kelas III Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU Tarif kamar Rawat Inap kelas III Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU

Jasa Sarana (Rp) 4

Frekuensi 3

Jasa Pelayanan (Rp) 5

Tarif (Rp) 6

Per kunjungan

18,200

32,200

50,400

Per kunjungan

36,300

140,700

177,000

Per kunjungan

9,100

23,200

32,200

Per kunjungan

18,200

93,800

111,900

Per kunjungan

18,200

32,200

50,400

Per kunjungan

36,300

140,700

177,000

Per hari

10,000

50,000

Per hari

50,000

100,000

Per hari

10.000

13.200

23.200

Per hari

22.000

25.000

47.000

15,800

26,400

42,200

31,700

52,800

84,500

31,200

52,000

83,200

62,400

104,000

166,400

58,400

97,300

155,600

116,700

194,500

311,200

135,800

226,300

362,000

271,500

452,500

724,000

Perpaket

Perpaket

Perpaket

Perpaket

Per hari

47,000

47,000

Per hari

320,400

320,400

Kebidanan Dan Perinatologi

No.

1

Jenis pelayanan 2

1

Persalinan normal

2

Persalinan dengan tindakan pervaginam

3

Manual Plasenta

Frekuens i 3 Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan

Jasa Sarana (Rp) 4

Jasa Pelayana n (Rp) 5

Tarif (Rp) 6

493,700

822,800

1,316,500

697,000

1,161,600

1,858,600

326,100

543,600

869,700

- 23 Pelayanan lahir

4 III.

bayi

baru

Per Tindakan

246,800

411,400

658,200

PELAYANAN BEDAH SENTRAL Tindakan Medis Operatif

IV.

No.

Jenis pelayanan

Frekuensi

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

1

2

3

(Rp) 4

(Rp) 5

(Rp) 6

1

Kecil

Per Tindakan

617,100

337,900

955,000

2

Sedang

Per Tindakan

1,388,500

1,453,200

2,841,700

3

Besar

Per Tindakan

2,560,500

3,049,500

5,610,000

4

Khusus

Per Tindakan

5,441,000

3,270,600

8,711,600

PELAYANAN PENUNJANG MEDIK A. Pelayanan Rehabilitasi Medis Tindakan Fisioterapi

B.

No.

Jenis pelayanan

Frekuensi

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

1

2

3

(Rp) 4

(Rp) 5

(Rp) 6

1

Kecil

Per Tindakan

13,000

22,500

35,500

2

Sedang

Per Tindakan

24,000

39,000

63,000

3

Besar

Per Tindakan

51,000

85,500

136,500

4

Khusus

Per Tindakan

120,000

230,000

350,000

Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium No.

Jenis pelayanan

1

C.

Frekuensi

2

1

Kecil

2

Sedang

3

Besar

4

Khusus

3 Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

(Rp) 4

(Rp) 5

(Rp) 6

5,500

9.000

24,000

18,000

11.000

41,000

25,000

17.000

53,000

36,000

55.000

116,000

Pelayanan Radiodiagnostik No.

Jenis pelayanan

Frekuensi

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

1

2

3

(Rp) 4

(Rp) 5

(Rp) 6

1

Pemeriksaan non kontras Pemeriksaan kecil

Per Pemeriksaan

10.000

40,000

50,000

Pemeriksaan sedang

Per Pemeriksaan

20,000

70,000

90,000

Pemeriksaan besar

Per Pemeriksaan

130,000

180,000

310,000

- 24 -

Pemeriksaan khusus 2

D.

Per Pemeriksaan

220,000

600,000

820,000

Pemeriksaan kecil

Per Pemeriksaan

57,000

120,000

177,000

Pemeriksaan sedang

Per Pemeriksaan

288,000

450,000

738,000

Pemeriksaan besar

Per Pemeriksaan

356,000

550,000

906,000

Pemeriksaan khusus

Per Pemeriksaan

385,000

800,000

1,185,000

Pemeriksaan dengan kontras

Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik A. N oJenis Pelayanan . 1

F.

IV.

2

Frekuensi 3

Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan (Rp)

4

5

Tarif (Rp) 6

1

Kecil

Per Tindakan

34,848

58,080

92,928

2

Sedang

Per Tindakan

48,000

80,000

128,000

3

Besar

Per Tindakan

100.000

200.000

300.000

4

Khusus

Per Tindakan

258,944

203,456

461,600

Konsultasi Gizi

No.

Jenis Pelayanan

Frekuensi

Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan (Rp)

Tarif (Rp)

1

2

3

4

5

6

1

Ahli gizi

Per Pasien

7,500

15,000

22,500

Frekuensi

Jasa Sarana (Rp) 4

Jasa Pelayanan (Rp) 5

PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK A. Pelayanan Farmasi

B.

No.

Jenis Pelayanan

1

2

1

Jasa R/Lembar Resep

2

Visite rawat inap

3

Konseling obat

3

Per Pasien Per Pasien

Tarif (Rp) 6

2,250

5,250

7,500

2,250

10,000

12,250

1,750

10,000

11,750

Pelayanan Rekam Medik

No.

Jenis pelayanan

Frekuensi

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

1

2

3

(Rp) 4

(Rp) 5

(Rp) 6

1

Pasien baru rawat jalan

Per Pasien

1,500

1,500

3,000

2

Pasien lama rawat jalan

Per Pasien

1,000

1,000

2,000

- 25 -

C.

PELAYANAN MEDIKO LEGAL, TRANSPORTASI DAN PEMULASARAN JENAZAH 1. Pelayanan Mediko Legal

No.

Jenis Dokumen Medik Kesehatan (DMK)

Frekuensi

1

2

3

1

DMK Pasien Rawat Jalan pelayanan satu kali rawat jalan)

2

(

DMK

Jasa Sarana (Rp) 4

Jasa Pelayanan (Rp) 5

Tarif (Rp) 6

Perlembar

15,000

-

15,000

DMK pasien rawat inap (DMK pelayanan satu kali rawat inap s/d lima hari)

Per pasien

25,000

-

25,000

3

Lembar kontrol 24 jam ICU/NICU/PICU/ ICCU

Perlembar

10,000

-

10,000

4

Surat Keterangan Visum (dihitung satu kali kasus perlembar)

Per pasien

2.

- Visum hidup KLL

Per Tindakan

38,115

63,525

101,640

- Visum ER Luar ginekologi

Per Tindakan

59,895

99,825

159,720

- Visum perkosaan

Per Tindakan

38,115

63,525

101,640

- Visum mati/mayat

Per Tindakan

59,895

99,825

159,720

- Visum mati/mayat (di luar RS)

Per Tindakan

80,768

134,613

215,380

- Visum di lapangan dengan menggali kubur

Per Tindakan

344,850

574,750

919,600

-Visum kriminal/pengadilan

Per Tindakan

605,000

363,000

968,000

Pelayanan Transportasi Jasa Sarana (Rp) 3

No.

Tujuan

1

2

1

Ambulance

2

Ambulance Speed

3

Mobil Jenazah

3.

pengampuhan/

Jasa Pelayanan/ orang (Rp) 4

Tarif Rp/Km

Keterangan

5

6

4.000

7.200

11.200

14.000

16.000

30.000

4.000

7.200

11.200

Tarif ditambah BBM sesuai jarak tempuh ( 5 km = 1 L ) Tarif antar pulau dengan menggunakan ferry, kapal laut disesuaikan dengan biaya transportasi yang berlaku

Pemulasaran Jenazah

No.

Jenis pelayanan

Frekuensi

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

1

2

3

(Rp) 4

(Rp) 5

(Rp) 6

1

Penyimpanan Jenazah (1-2 hari)

Per Hari

32,670

54,450

87,120

2

Perawatan Jenazah Per Tindakan

45,375

75,625

121,000

a. Jenazah baik

- 26 -

b. Jenazah rusak 3

4

5

Per Tindakan

90,750

151,250

242,000

a. Jenazah baik

Per Tindakan

103,455

172,425

275,880

b. Jenazah rusak

Per Tindakan

172,425

287,375

459,800

a. Jenazah baik

Per Tindakan

59,895

99,825

159,720

b. Jenazah rusak

Per Tindakan

98,010

163,350

261,360

a. Jenazah baik

Per Tindakan

344,850

574,750

919,600

b. Jenazah rusak

Per Tindakan

453,750

756,250

1,210,000

Pengawetan Jenazah

Pemeriksaan Histologi Forensik

Otopsi/ Bedah Mayat

BUPATI PENAJAM PASER UTARA,

YUSRAN ASPAR

- 27 -

LampiranII :

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NOMOR : TANGGAL :

TINDAKAN-TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN 1. TINDAKAN MEDIS UGD No 1 2 3 4 5 6

Tindakan kecil Tindakan Aff drain / tampon Aff Hecting < 5 + rawat luka Aff infuse/NGT/Kateter/ETT Ambil darah vena dewasa Bladder training Debridement

No 1 2 3 4 5 6

Tindakan Sedang Tindakan Aff gips/lokasi tindakan Aff heacting 5-10 Ambil darah arteri Ambil darah vena anak/bayi Bilas lambung DEWASA/BAYI Corpal Hidung/telinga

No 1 2 3 4 5 6

Tindakan Besar Tindakan Aff hecting > 10 ekstraksi korpal + incisi exterpasi kuku Heating >10 Infus umbilikal Inkubator

No 1 2 3 4 5 6

7 8 9 10

Intubasi Kateterisasi pada retensio urin Klisma Massage punggung/pijat oxitocyn

7 8 9 10

Tindakan Khusus Tindakan DC shock RJP (resusitasi Jantung paru) Torakosintesis Corpal mata Injeksi intracardiac Kontrol istimewa (observasi tiap 15 menit) Nekrotomi Pasang ET Pasang gips Pasang infus umbilical

11 12 13

Nebulasi Pasang Endotracheal Tube Pasang bed site monitor

11 12 13

Pasang infuse perostea Pasang kateter suprapubic Pasang Ventilator

7 8 9 10

Heating 1 - 5 jahitan Injeksi (iv, im, sc,ic) Irigasi kateter

7 8 9 10

11 12 13

Klisma letak rendah Observasi DJJ Pasang Drumbuis

11 12 13

foto terapi Ganti balutan + angkat jahitan >5-10 Heating 6 - 10 Immobilisasi pada fraktur (spalk) tangan/tindakan Inspekulo Irigasi Mata/hidung/TELINGA Lepas gips

14

Pasang drumbuis/rectal tube

14

Mengambil darah arteri / AGD

14

Pasang CPEP

14

15 16

Pasang infus dewasa Pasang mitela / arm sling

15 16

Nebulizer Perawatan luka dekubitus gr II-III

15 16

Pasang DC bayi/anak Pasang infuse bayi/anak

15 16

17 18

Pasang Pulse Oksimetri Pasang verband elastis/ransel/mitela Pemasangan oksigen

17 18

Pasang arm/U slab Pasang bedside monitor

17 18

Pasang NGT bayi/Anak Pasang Spalk Kaki

17 18

Perawatan Luka kotor dengan fraktur terbuka Pungsi pleura /WSD Rawat gangren grade IV dengan resiko perdarahan Resusitasi Bayi Sirkumsisi

19

Pasang cateter

19

19

Supra pubic pungsi

Pemberian obat suposutoria Perawatan luka bakar dewasa < 15% Perawatan luka post op (jahitan <5) Rectal tussae Skin test

20 21

Pasang gips tanpa narkose Pasang infus bayi/anak

20 21

Pasang spalk/bidai (orthopedic) ekatremitas Bawah Pasang traksi (orthopedic) Pemasangan balon servix

20

Vena seksi

22

Pasang infuse pump

22

Perawatan bayi diinkubator

23 24

Pasang laminaria Pasang NGT dewasa

23 24

Perawatan luka bakar>25% Perawatan luka bersih/luka post op >10 jahitan

19 20 21 22 23 24

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Paket Asuhan Keperawatan Tindakan Ambil sample darah memberikan obat makan ke pasien mengantar pasien ke ruangan mengantar pasien rontgen Mengganti cairan infus Pengkajian Perawatan tali pusat Perbeden perencanaan dan dokumentasi

- 28 -

No 25

Tindakan kecil Tindakan Transfusi

No 25

Tindakan Sedang Tindakan Pasang OPA

No 25

26

Vaginal toilet

26

Pasang ransel perband

26

27 28

Vaginal tussae Vaskular Dopler Terbatas

27 28

27 28

29 30

Wound toileting Perawatan Luka gangren /ulkus gr I

29 30

Pasang skletal traksi Pasang spalk/bidai (orthopedic) ekatremitas atas Pasang wing needle/ IV Cath (venflon) Perawatan luka bakar 10%- 25%

Tindakan Besar Tindakan Perawatan luka dengan kontrol perdarahan Perawatan Luka gangren /ulkus gr IV Rawat gangrene grade IV Resusitasi jantung paru

29 30

Resusitasi/CPR Suction

31 32 33 34 35 36 37

No

Tindakan Khusus Tindakan

No

Paket Asuhan Keperawatan Tindakan

Perawatan luka bersih/luka post op 510 jahitan Perawatan luka op dengan infeksi Peurperium Resusitasi cairan Tindakan dengan blood warmer Tindakan dengan infant warmer Perawatan Luka gangren /ulkus gr II III

Catatan: - Tarif dihitung pertindakan per lokasi

2. TINDAKAN RAWAT JALAN No 1 2 3 4

Tindakan kecil Tindakan Aff drain / tampon Aff Hecting < 5 + rawat luka Aff NGT/Kateter Debridement

No 1 2 3 4

Tindakan Sedang Tindakan Aff gips/lokasi tindakan Aff heacting 5-10 Ganti balutan + angkat jahitan >5-10 Heating 6 - 10

No 1 2 3 4

Tindakan Besar Tindakan Aff hecting > 10 ekstraksi korpal + incisi exterpasi kuku Heating >10

No 1 2 3 4

5

Heating 1 - 5 jahitan

5

Inspekulo

5

Kateterisasi pada retensio urin

5

6

Injeksi (iv, im, sc,ic)

6

Irigasi Mata/hidung/TELINGA

6

Pasang DC bayi/anak

6

7 8 9

Pasang verband elastis/ransel/mitela Pemasangan oksigen Perawatan luka bakar dewasa < 15%

7 8 9

Perawatan luka dekubitus gr II-III Pasang arm/U slab Pasang cateter

7 8 9

Pasang NGT bayi/Anak Pasang Spalk Kaki Pasang spalk/bidai (orthopedic) ekatremitas Bawah Pasang traksi (orthopedic) Perawatan luka bakar>25%

7 8 9

10 11

Perawatan Luka gangren /ulkus gr I Perawatan luka post op (jahitan <5)

10 11

Pasang ransel perband Pasang NGT dewasa

10 11

10 11

Tindakan Khusus Tindakan Corpal mata Pasang gips Pasang kateter suprapubic Pasang Ventilator Perawatan Luka kotor dengan fraktur terbuka Rawat gangren grade IV dengan resiko perdarahan Supra pubic pungsi

- 29 Tindakan kecil Tindakan

No 12

Rectal tussae

No 12

13

Vaginal tussae

13

14 15

Vaskular Dopler Terbatas Wound toileting

14 15

16 17 18

16 17 18

Tindakan Sedang Tindakan Pasang spalk/bidai (orthopedic) ekatremitas atas Pasang wing needle/ IV Cath (venflon) Perawatan luka bakar 10%- 25% Perawatan luka bersih/luka post op 5-10 jahitan Perawatan luka op dengan infeksi Peurperium Perawatan Luka gangren /ulkus gr II - III

No 12 13 14 15

Tindakan Besar Tindakan Perawatan luka bersih/luka post op >10 jahitan Perawatan luka dengan kontrol perdarahan Perawatan Luka gangren /ulkus gr IV

16 17 18

Tindakan Khusus Tindakan

No 12 13 14 15 16 17 18

Catatan: - Tarif dihitung pertindakan per lokasi 3. TINDAKAN RAWAT INAP No 1 2

Tindakan kecil Tindakan Aff drain / tampon Aff infuse, Aff ngt, aff cateter,aff ogt

No 1 2

Tindakan Sedang Tindakan Bilas lambung DEWASA/BAYI Foto terapi

No 1 2

Tindakan Besar Tindakan Infus umbilikal Inkubator

No 1 2

Tindakan Khusus Tindakan Bilas lambung pada Intoksikasi

3 4 5 6 7 8 9 10 11

Bilas Lambung Bladder training Debridement EKG Gati balutan + angkat jahitan < 5 Irigasi kateter Irigasi Mata/Telinga P Observasi djj

3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ganti balutan + angkat jahitan >5 Inspekulo Lepas gips Mengambil darah arteri / AGD Nebulizer Nebulizer mix Pasang arm / back slab Pasang cateter Pasang gips tanpa narkose

3 4 5 6 7 8 9 10 11

Intubasi Kateterisasi pada retensio urin Kemoterapi Klisma Massage punggung/pijat oxitocyn Nebulasi Pasang Endotracheal Tube Pasang bed site monitor Pasang CPEP

3 4 5 6 7 8 9 10 11

Control istimewa lebih dari 15 menit Infus Intraoseous Nekrotomi Pasang tampon Belloque Pemeriksaan NST, OCT, CTG Perawatan kolostomi Perawatan open prostatectomy Perawatan WSD Pijat bayi Pungsi pleura

12 13 14 15 16 17 18 19

Pasang drumbuis/rectal tube Pasang infus dewasa Pasang wing needle/ IV Cath (venflon) Pasang neckollar Pasang Pulse Oksimetri Pemberian suppositoria Pengambilan sampel darah dewasa Perawatan luka bakar Anak < 10%

12 13 14 15 16 17 18 19

Pasang infus bayi/anak Pasang laminaria Pasang ngt Pasang OPA/NFA Pasang ransel perband Pasang skletal traksi Pasang spalk/bidai (orthopedic) Perawatn Luka bakar 15-25 %

12 13 14 15 16 17 18 19

Pasang infuse bayi/anak Pasang traksi (orthopedic) Pasang ventilator Pemasangan balon servix Perawatan bayi diinkubator Resusitasi cairan Resusitasi/CPR Transfusi tukar pada bayi

12 13 14 15 16 17

Senam hamil Senam nifas Treadmill Vena sectie Perawatan Luka bakar >45 % DC Shock

20 21

Perawatan luka bakar dewasa < 15% Perawatan luka post op (jahitan <10

20 21

Perawatan luka Post op dengan infeksi Perawatan luka post op (jahitan <10)

20 21

Perawatan Luka bakar 25-45% Perawatan luka gangren/ulkus gr IV

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Paket Asuhan Keperawatan Tindakan Pengkajian perencanaan dan dokumentasi

12 13 14 15 16 17 18 19

Ambil sample darah Bilas lambung bayi Informasi pasien (inform consent) Injeksi Massage punggung Memandikan bayi Memandikan pasien Memberi makan bayi Mengganti cairan infuse/darah (pada transfuse) Menimbang bayi Monitor cairan Monitor vital sign Pasang oksigen Pemberian diit per sonde Pemberian obat per oral Perawatan bayi di inkubator Perawatan mulut pasien tak sadar

20 21

Perawatan payudara Perawatan tali pusat

- 30 -

No 22 23 24

Tindakan kecil Tindakan Rectal tussae Skin test Transfusi/ hari

No 22 23 24

25 26

Vaginal toilet Vaginal tussae

25 26

27

Vaskular Dopler Terbatas

27

28

Pasang tampon

28

4. TINDAKAN MEDIS PENYAKIT DALAM 1. TINDAKAN NON OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 2 3

Spirometri Tes Mantoux Injeksi Adrenalin

2.

TINDAKAN OPERATIF Tindakan kecil Tindakan

No 1 2 3

Anoskopy Endoskopi hidung Sigmoidoscopy

Tindakan Sedang Tindakan Peurperium Suction/hari Tindakan dengan blood warmer

No

Tindakan Besar Tindakan

No

Tindakan Khusus Tindakan

No 22 23 24

Paket Asuhan Keperawatan Tindakan Perbeden Puerperium Seka pasien

Tindakan dengan infant warmer Pemakaian Bedside Monitor dan Pulse oksimetri Pemakaian infus Pump/syringe pump/hari Perawatan Luka Ulkus/Gangren Gr II-III

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

No 1 2 3

Tindakan Sedang Tindakan Aspirasi linofonodi untuk sistologi Pungsi cairan ascites Pungsi bulu-buli Resusitasi cardio pulmonal Intubasi Endotracheal Cateter umbilical Inhalasi Mono Filamen Test Vibration Test Ankle Brachial Index Test

Tindakan Sedang Tindakan Endoskopi Esophagus Colonoscopy Rectosigmoidoscopy

No 1 2 3 4 5 6 7

No 1 2 3

Tindakan Besar Tindakan

No

Tindakan Khusus Tindakan

No

Tindakan Khusus Tindakan

BMP Aspirasi Jarum Halus hati Etanol terapi Pungsi lumbal Pungsi sinovial Pungsi abses hati Skin Test/Patch

Tindakan Besar Tindakan Endoskopi Duodenum Colonoscopy

1 2 3 4

Endoskopi dengan Ligasi Kolonoskopi dengan Biopsi Kolonoskopi dengan Polipektomi Kolonoskopi tanpa biopsi

- 31 -

5. TINDAKAN ORTHOPEDI DAN TRUMA 1. TINDAKAN NON OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 Perawatan Luka Post op <5 jahitan 2 Injeksi 3 Pasang Spalk/Bidai 4 Pasang Mitella/arm sling

No 1 2

Tindakan Sedang Tindakan Pasang Elastis Verban Pasang Gips BOOT CAST

No 1 2

Tindakan Besar Tindakan Pasang Gips AEC/U Slab Skin Traksi

No 1 2

Reposisi Injeksi Intra artikular

2. TINDAKAN OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 Debridement dengan local anestesia; 2 Pasang elastis bandage; 3 Pasang arm sling;

No 1 2 3

Tindakan Sedang Tindakan Closed reduction alone; Buka gips; Pigure of eight bandage;

No 1 2 3

Tindakan Besar Tindakan Long arm cast; Long leg cast; Short leg cast;

No 1 2 3

Tindakan Khusus Tindakan Reduksi tertutup dengan lokal anastesi; Revisi gips; Aspirasi sendi/injeksi intraartikuler;

4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pasang neck collar; Buddy taping. Drainage of deep muscle abscess Excision og ganglion, lipoma Plaster application of extremity and spine Skeletl traction Pins and wire removal by local procedure Major desloughung, wound debridement Manipulation and reduction of simple fracture and dislocation (including plaster application)

4 5 6 7 8 9 10 11 12

Robert jones bandage; Wedging cast; Splint extrimitas atas; Splint extrimitas bawah; Amputation Jari Tangan atau Kaki; Arthodesis sendi kecil; Open biopsy; Bone Grafting; Eksisi arthroplasty sendi kecil;

4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kocher cast; Patellar tendon bearing (PTB) cast; Tumb spica cast; Pasang U-slab; Skin traction; Boot cast; Hanging cast; Removal implant; minimal invasive K-wire Osteosyntesis (MIKO);

4 5 6 7 8 9 10 11 12

13

13

Fasciotomy;

13

Debridement dengan general Anestesia;

13

14

Removal K-Wire;

14

15

Flap pada Finger tip injuries

15

Decompression of nerve entrapment (eg.De’Quervain, trigger finger); Single Nerve repair;

14

15

Simple amputation distal to metacarpal-single digit Decopresision of tendon sheath and synovial (eg. Trigger finger) Synovectomy of small joints.

16 17

Fasciotomy for vascular insufficiency Repair of single ectensor tendon

16 17

16 17

Simple tenotomy

18

18

Synovectomy sendi besar;

19 20

Biopsy Bone grafiting alone

19 20

Removal of implants (plate, nail, screws) Single digital nerve repair

19 20

Repair Single Tendon; Clesed reduction + immobilization with casting (black slab or Circular Cast); Closed reduction + immobilization With U-Slab; Excision benign tumor; Skin Graft;

16 17

18

Amputation distal to metacarpal-multiple digits Decompression of nerve entrapment syndromes (carpal tunnel syndrome, cubital) Excision arthoplasty of small joints

Simple implant removal; Reposisi CTEV (Posetti); Pasang body jacket; Minerva jacket; Hemispica cast; Shoulder spica cast; Open reduction and internal Fixation; Open reduction and extern Fixation; Corrective surgery of bone and joint deformities (contracture, malunion, neglected, high tibial osteotomy, low femoral osteotomy); Recontructive surgery of the shoulder ( cg putti platt, Bristow,Brankart); Reconstructive surgery of habitual patella dislocation; Amputation of the arm, forearm, above or below knee; Four quarter amputation; Hind Quarter amputation;

19 20

Excision benign tumor + bone graf; Excision malignant tumor + bone graft;

14

18

15

Tindakan Khusus Tindakan

- 32 -

No

Tindakan kecil Tindakan

24

Tindakan Sedang Tindakan Arthrodesis of small joints Open reduction and internal fixation with wire (eg. TBW patella, olectranon) and screws (eg. Tibial plateu, condyle fracture) Operating on the clavicle, acromion, scapula and acromia claviculas joints (fracture and dislocation) Repair of multiple extensor tendon.

25 26

Wound debridement for major crush injuries Amputation of the arm, for earm, BK, and AK

25 26

27 28 29

Arthroscopie diagnostic (artroscopi alone) Arthroscopie wash out Synovectomy of large joint

27 28 29 30 31

No 21 22

23

No 21 22

Tindakan Besar Tindakan Arthroplasty of small joints-replacement Open reduction &internal fixation (plate,screw,nail)

Tindakan Khusus Tindakan Disarticulation of large joint; Arthrodesis sendi besar;

23

Open reduction (external fixation)

fixation

23

Triple arthrodesis;

24

24

multiple tendon repair;

25 26

Multiple Nerve and tendon repair; Repair Vessel (Including grafting);

27 28 29 30 31

Repair Achilles tendon; Hemiarthroplasty procedure; Arthroplasty resection; Flap in limb reconstruction; Tendon transfer;

32 33 34

Tendon Grafting; Arthroscopic debridement; Cervical laminoplasty;

35

Simple corrective osctotomy, eg. Osteochondroma Operation for halus valgus Ecision of benign (harmartoma) eg. Osteochondroma Resction arthroplasti Interposition arthoplasty Multiple flexor tendon repair Repair of large vessels including grafting Repair of single major nerve eg. Median ulnar or multiple digital nerve Single flexor tendon grafting Single tendon transfer Operation for non union and delayed union Artrhodesis of large joints

35

36

Multiple tendons transfer

36

37 38

Multiple tendons grafting Open reduction and internal fixation with angled blade plate, DHS Arthroscopic surgery (patial menissctomy removal of loose bodies)

37 38

Decompression laminectomy for HNP, tumor or spinal stenosis; Soft tissue, mucle and tendon release of cerebral palsy; Arthtrosopic debridement. Ligament reconstructive surgery

32 33 34

39

&internal

No 21 22

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

Anterior Cruciate Ligament Recontruction by Arthroscopic surgery Posterior Cruciate Ligament Reconstruction by arthroscopic surgery Lateral collateral ligament reconstruction by arthroscopic surgery Total Sholder replacement Total elbow replacement Total hip replacement Total knee replacement Correction of total sholder replacement Correction of total elbow replacement Correction of total knee replacement

- 33 -

No

Tindakan kecil Tindakan

No

Tindakan Sedang Tindakan

No

Tindakan Besar Tindakan

No 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

63 64 65 66 67 68 69

70 71 72 73 74

Tindakan Khusus Tindakan Correction of total hip replacement Debridement and anterior fusion of spine Debridement and posterior fusion of spine Decompression laminectomy and stabilization of spine Instrument of the spine ( scoliosis,frcture or fracture dislocation) Multiple nerve grafting, (eg. Brachial plexus injury) Nerve grafting, intervascular repair and neuromuscular transfer Reconstructive surgery of the upper or lower limb Replantation surgery of upper or lower limb Spinal osteotomy for ankylosing spondylitis. Hermiarthoplasty eg. Austin moore prosthese, Thompson prothese Triple arthrodesis Open reduction and screw fiation of acctabular lips fracture Corrective surgey for bone and joint deformities and contractus (malunion, neglected, high tibial osteotomy, low femoral osteotomy) Major of tissue, muscel and tendon release in deformities of cerebral palcy. Major exicion of malignant tumor. Revascularization of digits (reimplantation of single digit) Reconstructive procedure of the shoulder, eg: putti plat, bristow, brankart Debridement and interior fusion in TB spine Decompresstion laminectomy for HNP, tumor and spinal stenosis Open reduction and plate screw fixtation of acetabular fracture (collum fracture, transverse fracture) Reconstructive surgery of patella habitual dislocation/recurrent dislocation Total join replacement, eg: total knee, total hip Fore quarter amputation & nind quarter amputation Replantation surgeryof upper and lower limb Instrumentation of spine (scoliosis, fracture)

- 34 -

No

Tindakan kecil Tindakan

6. TINDAKAN MEDIS BEDAH 1. TINDAKAN NON OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 Perawatan Luka Post op < 5 jahitan 2 Injeksi (IC,IV, IM, SC) 3 Debridemet 4 5

Tindakan Sedang Tindakan

No

No 1 2 3

Tindakan Sedang Tindakan Perawatan Luka Post op 5-10 jahitan Perawatan Luka Infeksi diameter <5 cm Aff hecting 5-10 jahitan

Wound Toilet Aff Hecting < 3 jahitan

2. TINDAKAN OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 Paracentese 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

incisi Jahit luka Corpal superficial Negel extraksi Cystotomy closed Eksterpasi tumor jinak (lipoma, ateroma) dengan local anastesi Ekstirpasi kecil(Ateroma, Lipoma, Ganglion, Nevus) Circumsisi Debridement kecil Eksplorasi Biopsi tumor jinak superficial Drainage jaringan terbuka Reposisi terbuka sendi kecil Reheacting dehisense Razor plasty kuku

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Tindakan Sedang Tindakan Circumsisi dengan penyulit (phimosis, balanitis, batu uretra) Excise. incise tumor region head and neck Lumpectomy tumor mamae jinak Section alta Appendectomy tanpa penyulit Fistal/ sinus superficial Rekontruksi keloid Corpal profunda dalam terbuka Repair hecthting dehisensi dengan G.A Open cystostomy Incisi biopsy tumor ganas Meatotomy Vasectomy Amputasi sendi- sendi kecil Labio pasty unilateral Repair rekontruksi rupture tendon

Tindakan Besar Tindakan

No

4 5

Tindakan Besar Tindakan Incisi/Eksisi Kauteterisasi Veruca Perawatan Luka Infeksi diameter 5- 10 cm Perawatn Luka Post Op > 10 jahitan Aff hecting > 10 jahitan

No 1

Tindakan Besar Tindakan Polypectomy

No 1 2 3

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Colostomy IDW atau IMW Aff plating/ implant Spermatocele ligasi Haemoroidectomy Fistula perianal Amputasi sendi besar Batu saluran kencing non buli-buli Biopsy prostate (optu) semua jenis penyakit tumor ganas Sinus Atresi ani tanpa penyulit Repair rekontruksi trauma wajah Labioplasty bilateral Herniotomy tanpa komplikasi

76

Tindakan Khusus Tindakan Nerves grafting, interfasciculaar neuromuscular transverse. Free vascullaried bone grafting

77 78 79

Ligament reconstructive surgery Multiplenervers repair, eg: branchial plexus Open door laminoplasty

No 75

Tindakan Khusus Tindakan

No 1 2

Sirkumsisi ekstirpasi

No 1

Tindakan Khusus Tindakan Hernia anak dengan komplikasi

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

repair

Batu buli- buli anak Laparatomy anak Prostatectomy open Strumectomy dengan penyulit Ligasi Hydrocele anak Colostomy pada anak Realease kontraktur + skin graff/ plafing Laparoscopy operative Open reduction internal fixasi (implant) Nephrektomi laparatomi cholecystectomy Splenektomi Laparatomi reseksi anastomose usus Radical mastectomy Amputasi sendi besar

&

- 35 -

No 17 18

Tindakan kecil Tindakan Ekstraksi Ungium Ekstraksi Kuku, Rozer Plasty

No 17 18

Tindakan Sedang Tindakan Necrotomy < 15% Insisi abses GA

No 17 18

Tindakan Besar Tindakan Appendectomy dengan penyulit Necrotomy >15%

No 17 18

19

Incisi drainase abses- curetase

19

Eksisi tumor > 5 cm

19

Hernioplasty (MESH)

19

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Eksisi tumor < 5 cm Biopsi GA Fungsi hematoma GA Vasectomi Bounginasi Pasang cateter dengan maindrain Venasectio Punksi pleura Resposisi fraktur tertutup/dislikasi sederhana Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Varicocele.Hodrocele Reposisi Fr.nasal Eksisi luas + rekontruksi Vasikilothomi Hidrokelektomy Kolostomi Ekstirpasi/eksisi dengan kosmetik Ligasi fungsi pada varicocele Repair aurika/telinga Trakeostomi Eksplorasi testis

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

31 32 33 34 35

Skin graft luas Simple mastektomi Skin flap Labiopasty Hyspopadia

31 32 33 34 35

Strumektomy/thyroidektomi/Isthmolobektomi Operasi Oesofagus Gastrektomi Kolodokojejunostomi Flap Jnuh

36 37 38 39 40 41

Sirkumsisi GA Sistostomi FAM Aff DJ stent Release tendon Biopsi GA Debridement luas Hernia, Hidrocele Batu buli buli Penyakit pembuluh darah perifer Tumor jinak kulit, subkutis, payudara, parotis di leher/muka tanpa komplikasi Bibir sumbing Kelainan tangan bawaan Luka bakar >10% tanpa operasi Gigitan binatang Diskolasi sendi, bahu, siku, pergelangan tangan, panggul, tumit, simpisis rahang Ekstraksi korpus aleinum dalam Chest tube + WSD Skin graft Varikokel Hidrokel Tendoplasty simple

Tindakan Khusus Tindakan Rekontruksi atresia ani dengan penyulit Rekontruksi repair vascular tendon muscle pada crush injury Rekontruksi bilateral labioplasty dan palatoplasty Bedah kosmetik RPG, TUR,URS Laparotomi, Eksplorasi Pyololithomi Batu ureter uretralithotomi Batu ureter napolithotomi Palatoplasty Skin graft luas Skirktur uretra Nefrektomy Duhamel

36 37 38 39 40 41

36 37 38 39 40 41

Hemorrhoidektomi dengan stapler Labioplasty Prostatektomi Reseksi + anastomosis instestinal Renoraphy Miles operation

42 43

Repair luka wajah (kosmetik) Fistulotomi

42 43 44 45 46 47

Kontraktur Tendoplasty compleks Orchidoplexi Orchidektomi ligasi tinggi Fistulektomi Kelainan bawaan tulang muka, jaringan lunak muka neorofibroma, dan lain-lain Peritodiktomi Rinoplastik Rekonstruksi hidung Apendisitis, infiltrate Cymino Insersi Kateter double lumen

42 43 44 45 46 47 48

Operasi hisprung Pankreatektomi/Cystojejonostomi Kolesistektomi Eksplorasi CBD Parotidektomi Splenektomi Reseksi hepar/repair rupture hepar

49 50 51

Splenoraphy Mandibulektomi Eksisi tumor sclap/cranium

31 32 33 34 35

- 36 -

No

Tindakan kecil Tindakan

Tindakan Sedang Tindakan

No

No

Tindakan Besar Tindakan

No 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

7. TINDAKAN MEDIS ANAK 1. TINDAKAN NON OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 Mntoux test; 2 Imunisasi; 3 Tindik Telinga 4 Rawat Tali Pusat 5 Rektal Tauce 6 Injeksi 7 Rektal Supp

Tindakan Sedang Tindakan

No 1 2

Pijat Bayi Nebulizer

No

Tindakan Besar Tindakan

No

Tindakan Khusus Tindakan Ureterolithotomi Divertikelektomi Pyeloplasti/ureteroplasty Herniotomi/plasty dengan penyulit (inkarserrata) Total cystectomy Radical nephrectomy Transplantasi ginjal Radical mastectomy Radical neckdissectomi Regional perfusion Total HTP Scoliosis correction Anterior infusion Multiple fraktur dengan komplikasi Operasi vascular Transection Reseksi hepar, rectum Sachse Shunting Operasi jantung terbuka Coronary by pas Kriptorkimus, megakolon, hipospadia CTEV dan kelainan orthopedia lain

Tindakan Khusus Tindakan

- 37 8. TINDAKAN MEDIS SARAF 1. TINDAKAN NON OPERATIF Tindakan Sedang No Tindakan 1 Injeksi syaraf Perifer (Intraartikuler 2 Pasang Kateter 3 Pasang NGT

No 1 2 3

Tindakan Besar Tindakan Injeksi Epidural Lumbal Punksi Pemeriksaan Kognitif Sederhana (Mini mental state examination/MoCa Ina, Clock Drawing Test)

9. TINDAKAN MEDIS THT 1. TINDAKAN NON OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 Pemeriksaan Garpu tala 2 Test bisik 3 toilet hidung 4 toilet telinga 5 Ganti verband 6 Angkat jahitan 7 Angkat tampon hidung, sinus maxillaries dart inastoid 8 Ear toilet 9 Ekstraksi cerumen 10 Ekstraksi corpus alineum tenggorokan 11 Indirect laryngoscopy 12 Pemasangan NGT 13 Pasang infuse 2. TINDAKAN NON OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

No

Tindakan Sedang Tindakan audiometri ekstraksi corpal Orofaring ekstraksi corpal htelinga ekstraksi corpal hidung Evakuasi cholesteatoma Epitaksis packing posterior Nasopharyngoscopy Rhynoscopy Skin test allergi/ pricks test Tympanometri

Tindakan Sedang Tindakan

No 1 2 3 4 5 6 7

Tindakan Besar Tindakan Esopharyngoscopy Direct laryngoscopy

8 9 10 11 12 13

No

No 1 2 3

Tindakan Khusus Tindakan Pemeriksaaan Kognitif Lengkap (Analisa)

No 1 2 3 4 5 6 7

Tindakan Khusus Tindakan Bronchoscopy terapi Beloq Tampon TEST BERRA

8 9 10 11 12 13

Tindakan Besar Tindakan

No

Tindakan Khusus Tindakan

1 2

Biopsi tumor nasopharynx Biopsi tumor cavum nasi

1 2

Ekstirpasi pre auricle cyst Eksisi tumor kecil pada auricle

1 2

Eksisi tumor basal pada auricular Eksisi osteoma ear canal

1 2

Temporal bone resection Radical/ modified neck dissection

3 4 5 6

Biopsi Biopsi Biopsi Biopsi

3 4 5 6

3 4 5 6

Cup ear Mastoidectomy N.VII decompression Thyroglosal duct cyst excision

3 4 5 6

Total parotidectomy Laringectomy Microsurgical removal vocal cord lesion Vocal cord stripping Miryngoplasty

7

Biopsy jaringan tumor telinga

Ekstirpasi accessories Ekstripsi branchial cyst Rekontruksi keloid Biopsi kelenjar leher Biopsi tumor sinus maxillaries buconginggival approach Incisi drainage anses angina ludwig, retro pharyngeal Tracheostomi elektif Tracheostomi repai

7

Thyroidectomy parsial

7

8 9 10

tumor palatum tumor tonsil tumor kecil mulut jaringa paranasal

Biopsi tumor CAE Paracentese Ekstirpasi atheromacyst Ekstirpasi jaringan granulasi CAR/telinga

7 8 9 10

Miryngoplasti/tymponoplasty type i 8 9 10

Sub maxillaris gland excision Eksisi tumor submental Insisi drainage abses lateral cervical

8 9 10

Maksilektomi Operasi oesophagus

- 38 -

No 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Tindakan kecil Tindakan

No

Tindakan Sedang Tindakan

No

Tindakan Besar Tindakan

No

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Plastic skin repai simple Closed reduction nasal fracture Intranasal antrostomy Polypectomy satu sisi/ choanal polyp Ekstirpasi cysta naso alveolar, baso palativa Konkhotomy Eksisi tumor jinak pada daerah muka Tonsilektomi Adenoidectomy Eksisi tumor lidah

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Insisi drainage abses parous Parotidectomy superficial Tracheostomy theraupetic Rhinoplasty Palatoplasty Caldwell luc satu sisi Ethmoidectomi Orpantrel fustula repair Angiofibroma removal transpalatal Submucu septum resection

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

21 22 23

Ekstripasi retroauricle cyst Ekstraksi Polip Telinga Ekstraksi Corpus allienum Hidung Incisi pericondritis Incisi dan drainage abses peritonsiler Incisi septal abses Incisi abses mastoid Incisi abses brachial Incisi abses pre aurikuli/retroaurikuler Incisi abses CAR Reposisi trauma nasi dengan local anestesi Spooling Sinus Miringotomy Parasintese Telinga

21 22 23

Adenotonsilektomi Antrostomi Antrostomi sinus maksila

21 22 23

21 22 23

24

Ekstraksi serumen

24

Biopsi tumor cavum nasi

24

25 26 27 28 29 30 31 32 33

Cuci telinga Tampon telinga Tes vestibulum kobrak Audiometric Speech Audiometri Nasal toilet Beloq Tampon Therapy Epistaksis Apusan tenggorok Test alergi (prick test :tes temple, ekstrak makanan )

25 26 27 28 29 30 31 32 33

Biopsi tumor nasopharing Biopsi tumor orofaring Biopsi tumor telinga Bleparoplasty Atas/ Bawah Eksplorasi Eksplorasi abses nasopharing Eksplorasi abses parafaring Eksplorasi cloth Eksterpasi

25 26 27 28 29 30 31 32 33

Septoplasty Repair nares/ maxilla post trauma Tympanoplasty Eksterpasi kista duktus thyroplosus persisten Eksterpasi tumor cavum nasi + Rhinotomi Lateral Eksterpasi kista thyroglosus Kstraksi corpal eosophagus Ekstraksi corpal Orofaring Ekstraksi polip hidung Faringeal Plap Faringektomi Labioplasti Unilateral Besar/Bilateral Polipectomy

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Eksterpasi corpal : cavum nasi Eksterpasi kista preurikuler/brankial Eksterpasi ranula Eksterpasi besar Eksterpasi kista brankial Eksterpasi kista diktus tiroglosus Ekstraksi korpal dalam Incisi + Drainase abses Peritonsiler Incisi + Drainase abses Preaurikuler Incisi + Drainase Abses Retroaurikuler Incisi + Drainase Abses septi/hematoma septi Incise + Drainase abses Submandibula Incisi + Drainase Pseudokista Aurikuler

34 35 36 37

Polipectomy Cavum nasi Rekonstruksi Fiste Oroantral Rekonstruksi telinga tahap I/II/III Turbinektomi

34

Tindakan Khusus Tindakan Pharyngoplasty Angiofibroma Nasofaring Palate plasty Palate repair Reposisi/suspense maksila Repair/reposisi tulang nasal Revision labio + palatoplasty Revision Lip + palatoplasty Rhinoplasty Antrostomy + Sepoplasty Blepharoplasty Blepharoplasty inferior Blepharoplasty superior CWL

24 CWL + Polipektomy 25 26 27 28 29

FESS Mastoidectomy + tympanoplasty Rekontruksi Aurikula Stapedectomy

- 39 -

No

Tindakan kecil Tindakan

Tindakan Sedang Tindakan

No 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

1 2 3

SPIROMETRI SPIROMETRI + Uji Bronkodilator Aff WSD

11. TINDAKAN MEDIS MATA 1. TINDAKAN NON OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 Epilasi 2 3 4 5 6 7 8 9

Massage saccus lacrimalis ganti kasa steril Angkat jahitan Funduscopy Ekstraksi corpus alineum sederhana Keratometri Test buta warna Pemeriksaan visus

Tindakan Besar Tindakan

No

Tindakan Khusus Tindakan

No 1

Tindakan Khusus Tindakan Injeksi Intra Okuler

Kuretase jaringan granulasi liang telinga Rekonstruksi fraktur os nasal Rekonstruksi hidung Repair telinga Reseksi septum Septoplasty Tonsilektomi Tonsilektomi local Tonsilektomi dan adenoidektomi Trakeostomi Trakeostomi (narkose) Turbinectomy Biopsi Endoskopintumor cavum nasi/nasopharing

59

10. TINDAKAN MEDIS PARU 1. TINDAKAN NON OPERATIF Tindakan Sedang No Tindakan

No

No 1 2

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tindakan Besar Tindakan Biopsi Jarum Pungsi Pleura

Tindakan Sedang Tindakan Eksraksi corpus alineum non reaktif/ tanpa komplikasi Retraksi co oksalat Irigasi corpus alineum Opthalmoscopy direct Streak retinanoscopy Irigasi trauma kimia tanpa komplikasi Test regurgitasi Test diagnostik strabismus Anal test (satu) mata Koreksi refraksi

No 1 2 3

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tindakan Khusus Tindakan Pleurodesisi WSD Biopsi transtorakal

Tindakan Besar Tindakan Ekstraksi corpus alineum reaktif dengan komplikasi Irigasi trauma kimia dengan penyulit Sondasi ( probing saluran lakrimal) Foto fundus Epilasi Genioscopy 1(satu) mata USG Mata Perimetri Streak retinoskopy Injeksiperi/retro bulbar

2

Incisi hordeolum

- 40 -

No

Tindakan kecil Tindakan

2. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 Biopsy adneksa 2 Cantororaphi, tarsoraphi, tarsotomi non estetis 3 4 5 6

Chalasiion, hordeolum, pinguicula Eksterpasi kista mata Ekstirpasi granuloma Ekstraksi kalsium oksalat

7

Ekstraksi korpus komplikasi Granuloma

8

alienum

externa

tanpa

Tindakan Sedang Tindakan

No 11 12 13

Tes fluorescine Tonometri Biometri

No 1 2

Tindakan Sedang Tindakan Aplikasi cryo Cyclo

No 11 12

No 1 2

3 4 5 6

Discisio cataracta secundaria Ekstirpasi pterygium/ flap conjunctiva Ekstripasi tumor jinak conjunctiva/ palpebra Eviceratio

3 4 5 6

7

Flap conjunctiva

7

8

Hecting kornea

8

Tindakan Besar Tindakan

No

Tindakan Khusus Tindakan

No 1 2

Tindakan Khusus Tindakan Ablation retina Aplikasi sinar laser

Injeksi konjunctiva Opthalmoscope indirect

Tindakan Besar Tindakan Ablatio Cataracta: decitio lentis, ekstarksi katarak, intrakapsultaris, ekstraksi katarak lainnya ECCE ECCE + IOL Ekstirpasi tumor ganas Ekstirpasi/ eksplorasi benda asing intra orbita. intraokuler Ekstraksi katarak intra/ ekstra kapsuler

3 4 5 6

Daccyro cysto rhinoscopy ECCE + Trabekulektomi Ekstirpasi katarak dengan pemasangan IOL Ekstraksi mata + Rekonstruksi

7

Endolaser

8

Faceomulsifikasi + IOL

9 10 11 12 13

Eviserasi Flap konjungtiva + symblepharektomi

12 13

Insersi IOL + Operasi Glaukoma Keratoplasty

14

Fokeomulsifikasi

14

Koreksi strabismus

15 16 17

Hecting sekunder Indirectomi basal-perifersektoral Insisi dan curretage khalazion multiple dengan penyulit Iridektomi Jahitan multiple conjunctiva/ palpebra dengan ukuran > 1 cm Operasi lain pada orbita dan bola mata (Penyuntikan alcohol Retrobulber) Operasi Tumor di kornea Paracentase Parasentase

Ekstraksi korpus sklerotomi, cylidialisasi, poeterior selerolectomi, dan sebagiannya Enuklasi Enukleasi bulbi Eviscerasi

15 16 17

15 16 17

Operasi Katarak Operasi katarak dengan FACO + IOL Rekontruksi saluran lakrimal

18 19 20 21 22 23 24 25

Pterygeum extirpase Rekanalisasi rupture kanal Repair kanalikulus dan punctie Repair palpebra yang lain Repair pupil Repair satu ekstensor tendon Simblefarektomi Tarsotomi/ trasoraphi

18 19 20 21 22

Keratoplastik, ptosis plastic reconstruksi Repair palpebra Semua jenis operasi glaucoma missal, trabeculectomi SICS + IOL Strabismus correction Toilet luka trauma tembus bulbus okuli Trabekulektomi Trabekulektomi/ iridektomi

18 19

Repair Retina Viterectomy

9 10 11

Insisi khalazion tunggal tanpa komplikasi Jahitan kecil konjunctiva/ palpebra Nevus

9 10 11

12 13

Operasi kornea Operasi pada kornea

12 13

14

Operasi palpebra (Abses, Tumor, Granuloma)

14

15 16 17

Pengambilan corpal : konjungtiva Pengambilan corpal : Kornea Probing ductus nasilakrimalis

18 19

Tatoage kornea Wheeler, kista, tumor kecil jinak

9 10 11

Faceomulsifikasi + IOL + Trabekulektomi Fakoemulsifikasi Insersi IOL

- 41 -

12. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK PATOLOGI KLINIK Tindakan kecil No Tindakan No

Tindakan Sedang Tindakan

No

Tindakan Besar Tindakan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Haemoglobin Leukosit Trombosit LED Eritrosit Hb serial Masa perdarahan/ BT Masa pembekuan/ CT Retraksi bekuan Reticulosit Eusinofil count Sedimen urine benzidin test

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Darah Rutin/Darah Lengkap SGOT SGPT LDH Total protein Albumin Globulin Ureum Creatinin Asam Urat TTGO Natrium Kalium

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ASTO Rhematoid factor HBS Ag EIA Anti HBS EIA HBS Ag ICT Anti HBS ICT T3 T4 TSH HIV /ANTI HIV EIA HIV ICT Dengue Blot Ig G/M Anti TB

14 15 16 17 18 19

DDR Golda ABO 2 Rh+ Glukosa urine/ reduksi urine Prot Bence Jones Esbach Rivalta

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Kalsium Chlorida Magnesium / Mg+ Widal VDRL / RPR Secret vagina / uretra Filariasis Tes kehamilan Clerens creatinin Narkoba (1 jenis) SI TIBC Glukosa sewaktu Glukosa puasa Glukosa 2 Jam PP Glukosa Stick Urine Lengkap Faeces Lengkap Pewarnaan BTA/Gram/Dipteri/Jamur/Spora Mantoux Test

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

AGD INR PTT APTT CRP CRP titer TPHA Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin Indireck Fosfatase Alkali Gamma GT Kolesterol Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida CK-NaC CKMB Darah samar Bilirubin Indireck

34 35 36

Troponin T Troponin I HbA1C

No

Tindakan Khusus Tindakan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Analisa Sperma Morfologi darah tepi BMP analisa spinal/LP Le Cell Analisa cairan pleura Sel LE Analisa Cairan tubuh Klutur (pus / urine / darah) Kultur Aerob Kultur Anaerob Uji Sensivitas kuman

- 42 -

No

Tindakan kecil Tindakan

No

Tindakan Sedang Tindakan

No

Tindakan Besar Tindakan

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Total Lipid Amylase Anti HBc IgM EIA Anti HBc Total EIA Anti HCV / HCV EIA Anti HCV ICT TOXOPLASMA IgG TOXOPLAMA IgM Rubella IgG Rubella IgM CMV IgG CMV IgM HSV 1 IgG HSV 1 IgM HSV 2 IgG HSV 2 IgM

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

Anti HAV Total EIA Anti HAV IgM EIA Salmonella (ICT) T.Palidum (ICT) Malaria (ICT) H.Pylori FT4 LH FSH Prolactin Progesteron Estradiol Testoteron ß HCG ( serum ) AFP CEA PSA IgE Total ANA test D Dimer

73

Cross match/uji cocok serasi/uji silang

No

Tindakan Khusus Tindakan

- 43 13. TINDAKAN MEDIS BEDAH MULUT TINDAKAN OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 Removal suture from head and neck

No 1

Tindakan Sedang Tindakan Alveoloplasty (dengan komplikasi)

No 1

2

Overculectomy (dengan komplikasi)

2

3 4 5

Replacement of wound packing or drain Extraction of other tooth Alveoloplasty Overculectomy

Tindakan Besar Tindakan Closed reduction of temporomandibular dislocation Other operations on oral cavity

3 4 5

3 4 5

6

Apicoectomy

6

Apicoectomy (dengan komplikasi) Gingivoplasty (dengan komplikasi) Extension or deepening of buccolabial lingual sulcus Open biopsy of tongue

6

7

Biopsy gum

7

Open biopsy of salivary gland or duct

8 9

8 9

Lingual frenectomy (dengan komplikasi) Labial frenectomy (dengan komplikasi)

10

Biopsy of alveolus Other diagnostic of on teeth, gums, and alveolus Gingivoplasty

10

11

Exicision of lesion or tissue of gum

11

Other surgical extraction of komplikasi ringan) Ecisi tumor complex

12 13

Suture laceration of gum Other orthodontic operation (Removal of arch bars) Suture of laceration of tongues Diagnostic procedures on oral cavity

12 13

Fiksasi rahang reduksi terbuka>2 segmen Fiksasi reduksi tertutup

14 15

Suture of laceration of lip Suture of laceration of palate Exposure of tooth Lingual frenectomy Labial frenectomy Closure of salivary fistula Exicision of dental jaw Biocortical screw implant Direct osteogenic bone pin/screw Etirpasi kista Endodontic stabilizer Fiksasi rahang reduksi terbuka simple Fiksasi rahang reduksi tertutup Frenectomy Labioplasty (komplit)

16 17 18 19 20 21 22 23

2

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2

Tindakan Khusus Tindakan Other surgical extraction of komplikasi berat) Implantation of tooth

Marsupialization of salivary gland cyst Other excision of salivary gland lesion Other operations on salivary gland or duct

3 4 5

Other manipulation of temporomandibular joint Palatoplasty Plastic repair of mouth

6

7

Closed reduction of malar and zygomatic fracture Closed reduction of maxillary fracture

8 9

Closed reduction of mandibular fracture Excision of lesion of salivary gland

8 9

Excision of lesion of salivary gland (dengan komplikasi) Excision or destruction of lesion or tissue of tongue (dengan komplikasi) Application of orthodontic appliance Exicision of dental jaw (dengan komplikasi)

10

10

12 13

Excision or destruction of lesion or tissue of tongue Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi sedang) Drainage of face and floor of mouth Endoseous blade double

Grafting tulang rahang simple Koreksi anomaly dento fasial simple

14 15

Labioplasty (komplit) Odontectomy posisi B Oroantral fistula complex Osteotomy rahang simple Palatoplasty (simple) Squestrectomy sedang

16 17 18 19 20 21 22 23

tooth

or

(dengan

11

No 1

7

tooth

(dengan

11

Local excision or destruction of lesion of facial bone Grafting tuylang rahang complex

12 13

Koreksi anomaly dento fasial complex Mandibular staple bone late

Fiksasi rahang reduksi terbuka komplek Koreksi anomaly dento fasiel middle

14 15

Osteotomy rahang dengan graft Rekonstryksi palate vello faringeal

Grafting tulang rahang middle Labioplasti bilateral Odontectomy posisi C Oroantral fistula CWL Osteotomy rahang total/hemi Palate plasty Rekonstruksi preprostetic/estetica besar Secuestectomy complex

16 17

Sinus graft+bio oss implant Subperiosteal implant.

- 44 -

No 31 32 33 34 35 36 37 38

Tindakan kecil Tindakan Odontectomy posisi A Oroantral fistula simple Palatoplasty (tidak komplit)

9 10 11 12 13 14

15.

No 1 2 3 4 5

Tindakan Besar Tindakan

No

No

Tindakan Khusus Tindakan

No

Tindakan Khusus Tindakan

Replantasi/transplantasi/elemen Reseksi akar/buah Sialolitectomy Squrestrektomy sederhana Rekonstruksi preprostetik/estetika sedang-kecil

14. TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT TINDAKAN OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8

Tindakan Sedang Tindakan

No

Tumpatan sementara biasa Tumpatan Gigi Kecil Exo gigi sulung clorethyl Exo gigi susu dengan suntikan Dental examination Scalling 1 (satu) rahang Cetak 1 (satu) rahang Fissure sealant

Tindakan Sedang Tindakan

No 1 2 3 4 5 6 7 8

Tumpatan GI besar Tumpatan komposit Perawatan saluran akar Pengisian + tumpatan permanent Exo gigi dengan penyulit ringan Scalling 2 (dua) rahang Cetak 2 (dua) rahang Tumpatan amalgam besar

No 1 2 3

Tindakan Besar Tindakan Reseksi akar gigi Exo gigi dengan penyulit Orthodontic remivable per rahang

1 2

Space retainer Orthodontic fix per rahang

Occlusal grinding Tumpatan amalgam kecil Pulpa capping Other dental operation (other) Polishing tumpatan Control

TINDAKAN MEDIS PROSTODONSI

Tindakan kecil Tindakan Akrilik Lepasan (1 gigi pertama atau rahang) Akrilik Lepasan (gigi selanjutnya) Crown Sementara Cetak RA dan RB Kontrol Protese

No 1 2

Tindakan Sedang Tindakan Crown / Bridge Akrilik / Gigi Metal Frame / Rahang

No 1 2 3 4

Tindakan Besar Tindakan Crown / Bridge Porselain / Gigi Bridge Fiber Akrilik / Composite / Gigi Valvas / Gigi / Rahang Obturator

No 1

Tindakan Khusus Tindakan Gigi palsu full rahang atas / bawah (Akrilik)

- 45 -

16. TINDAKAN MEDIS KULIT DAN KELAMIN 1. TINDAKAN NON OPERATIF

No 1

Tindakan kecil Tindakan Suntikan keloid, cyste acne

No 1 2 3 4 5 6 7

Tindakan Sedang Tindakan Ekstraksicomedo Eksochleasi melia Eksochleasi molluscum contagiosum Tutul posophyllin condyloma Tutul tcaa granulomapyogenicum Tutul tcaa xanthelasma Co2 snow hemangioma

No

Tindakan Besar Tindakan

No 1 2 3 4 5

Tindakan Besar Tindakan Dermabrasi Skin graft Bedah listrik triepithelioma multiple Bedah listrik verruca multiple Bedah listrik skin tag multiple

No

Tindakan Khusus Tindakan

No

Tindakan Khusus Tindakan

2. TINDAKAN OPERATIF

No 1

Tindakan kecil Tindakan Incisi

No 1 2 3 4 5 6

17.

Tindakan Sedang Tindakan Eksisi Ekstirpasi naevus pigmentosus Ekstirpasi naevus verucosus Ektupasi atherom cyst/ dermoid cyst Bedah listrik veruca vulgaris simple Bedah listrik papilloma cutis/ skin tag/ seboik keratosis simple

TINDAKAN MEDIS BEDAH MULUT DAN MAKSOFASIAL

3

Extraction of decidous tooth

3

Tindakan Sedang Tindakan Drainage of face and floor of mouth Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi ringan) Exposure of tooth

4 5 6 7

Extraction of other tooth Incision Frenectomy Gingivectomy

4 5 6 7

8

Alveolectomy

8

9

Extraction of other tooth

9

No 1 2

10

Tindakan kecil Tindakan Biopsy of mouth Debridement

Fistulectomy

No 1 2

10

3

Tindakan Besar Tindakan Wide exicision Exicion of dental lesion of jaw (dengan komplikasi) Exicion of bone for bone graft

Closure nasal sinus fistula Closure of salivary fistula Marzupilization of salivary gland cyst Alveolotomy

4 5 6 7

Sialodenectomy Glossectomy Removal of internal fixation Sequestrectomy

4 5 6 7

Close reduction of malar and zygomatic fracture Close reduction of maxillary fracture

8

Exploration of maxilarry antrum with Caldwll-Luc aproach Labioplasty

8

Close reduction of mandible fracture

No 1 2

9 10

Palatoplasty

No 1 2 3

9 10

Tindakan Khusus Tindakan Total / Hemimandibulectomy Total / Hemimaxilectomy Other reconstruction of other facial bone Bone Graft to facial bone Genioplasty Temporomandibula arthroplasty joint Other manipulation of temporomandibular joint Endosseuous dental implant Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi berat) Insertion of synthetic implant on facial

- 46 Tindakan kecil Tindakan

No

No

Tindakan Sedang Tindakan

No

11

Suture of laceration of gum

11

Other close reduction of facial fracture

11

12

Suture of laceration of lip

12

Exicion of dental lesion of jaw

13

Suture of laceration of tongue

13

14

Suture of laceration of other part of mouth

14

Tindakan Besar Tindakan

No 11

12

Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi sedang) Segmental mandibulectomy

13

Segmental maxillectomy

13

14

16

Open reduction of mandible fracture

16

17

Other open reduction of facial fracture

17

18

Repair of cleft lip

18

19

Correction of cleft palate

19

Inter dental wiring (IDW) & Inter maxilarry wiring (IMW) Open reduction of temporomandibular dislocation (dengan komplikasi) Open reduction of malar and zygomatic fracture (dengan komplikasi) Open reduction of maxilary fracture (dengan komplikasi) Open reduction of mandible fracture (dengan komplikasi) Other open reduction of facial fracture (dengan komplikasi)

14

15

Open reduction of temporomandibular dislocation Open reduction of malar and zygomatic fracture Open reduction of maxilary fracture

20

Revision of cleft palate

20

15

12

15 16 17 18 19 20 21

18.

bone Mandibulectomy with sycronous reconstruction Total ostectomy of other facial bone with synchronous reconstruction Other reconstruction of mandible Other renconstruction of other facial bone Other reconstruction of other facial bone Repair of tongue and plastic operation on tongue Reconstruction palato vello faringeal Other facial bone and orthognatic surgery Other orthognatic surgery on mandible Reconstruction of cleft lip osseus defect and deformities Reconstruction of cleft palate osseus defect and deformities

TINDAKAN MEDIS BEDAH MULUT DAN MAKSOFASIAL

Tindakan kecil Tindakan

No 1

Tindakan Khusus Tindakan

UV (ultraviolet)

No

Tindakan Sedang Tindakan Pelayanan/tindakan dengan 2 ( dua ) modalitas fisioterapi sederhana

2

IRR (infra red radiation)

Taping/Straping

3

Icing

4 5

Exercise sederhana

Edukasi, sensory retraining Latihan Artikulasi, suara, irama, latihan bahasa pada afasia

No

Tindakan Besar Tindakan Paket Senam Pelayanan/tindakan lebih dari 2 ( dua ) modalitas fisioterapi sederhana Pelayanan/tindakan dengan modalitas fisoterapi canggih dengan waktu singkat seperti : SWD ( short wave diaterhermi), MWD (Microwave Diathermi), Traksi Cervico-lumbal, Nebulizer, Interferential current, Musculeskeletal Strenght Duration Curve. Exercise therapy dengan menggunakan modalitas fisioterapi di gymnasium oral motor exercise, aoudio visual, deteksi dini

No

Tindakan Khusus Tindakan Hydroterapi Pasien dengan kebutuhan khusus seperti : kasus Delay development, Cerebral palsy,Autisme Tindakan fisioterapi khusus seperti Bobath,PNF, MLDV, Terapi Manipulasi

Play therapy, latihan bicara pada apraxia verbal dan disfagia

- 47 19. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS/ FISIOTERAPI 1. PEMERIKSAAN NON KONTRAS

Tindakan kecil Tindakan

No 1 2 3 4 5 6

Os Nasal Mandibula Mastoid Waters Clavicula Sholder Joint

No 1 2 3 4 5 6 7 8

Tindakan Sedang Tindakan Abdomen Thoraks Kepala Ekstrimitas atas Ekstrimitas bawah Tulang Vertebrae Panoramik Cephalometri

No 1 2 3

Tindakan Besar Tindakan Abdomen 3 posisi Tulang Vertebrae 4 posisi Mammografi

No 1

Tindakan Khusus Tindakan Multi Slice Scan

No 1 2

Tindakan Besar Tindakan Colon inloop Histerosalpingografi (HSG

No 1

Tindakan Khusus Tindakan Multi Slice Scan

No 1 2

Tindakan Besar Tindakan Businasi Aff Hecting >10

No 1

Tindakan Khusus Tindakan PUNKSI Vesika urinaria

No 1 2 3 4

Tindakan Besar Tindakan Pyelolithotomy Nefrolithotomy Pyeloplasty Ureterolithotomy Proximal

No 1 2 3 4

Tindakan Khusus Tindakan Uretheroplasty Eksplorasi Testis Mikro Vasovasostomy TUR Prostat

2. PEMERIKSAAN KONTRAS

No 1 2 3 4

Tindakan kecil Tindakan Apendicogram Uretrografi Cystografi Fistulografi

Tindakan Sedang Tindakan

No 1 2 3

BNO IVP Oeshopagus Maag Duonedum (OMD) Barium Meal

No 1 2 3

Tindakan Sedang Tindakan Aff Hecting 5-10 Pasang Kateter Ganti Verban Luka Besar

No 1 2 3 4

Tindakan Sedang Tindakan Nefrostomy Perkutan Varycocelectomy Palomo Sistostomy Open Sectio Alta

20. TINDAKAN MEDIS UROLOGI 1. TINDAKAN NON OPERATIF

No 1 2 3 4 5 6 7

Tindakan kecil Tindakan Perawatan luka / GV/ WT Aspirasi Kista Aff Chateter Injeksi Irigasi Perawatan Kateter Aff Hecting <5

2. TINDAKAN OPERATIF Tindakan kecil No Tindakan 1 Meatoplasty 2 Sirkumsisi 3 Businasi 4 Biopsi testis

- 48 -

No 5 6 7 8 9 10 11 12

Tindakan kecil Tindakan Eksisi Kurunkula Vasektomi Sisitotomi Perkutan Sistotomy Meatotomi Sistoscopy Biopsi Prostat Sirkumsisi dengan pymosis

No 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Tindakan Sedang Tindakan Sistoscopy RPG Pasang DJ-Sten Sin/Dextra Orchidectomy Subkapsuler Spermatocela Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomy Varicocele/Palomo Drainage Periureter Tosrio Testis Koreksi Priapismus Vasography Penektomy Eksisi Chodee Vesicolithotomy (Sectio Altha)

No 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tindakan Besar Tindakan Nefrostomy Open Varicocelectomy Mikro Open Prostatectomy Pasang DJ-Stent Bilateral Enukleasi Kista Ginjal Uretero Sigmoidoskcopy Uretherocutaneustomy Ureterostomy Orchidopexie Operasi Peyronia Pyeloplasty Ureterolithotomy Ptelilithotomy Reseksi Parsial Vesica Diverculectomy Reseksi Urachus Rekonstruksi Vesika Sitoplasty Reduksi Rekonstruksi Blassemeck Psoas Histch/Boari Flap Reparasi Fistula Vasiko vaginal Fistula Eterovesika ESWL

No 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tindakan Khusus Tindakan TUR Tumor Buli-buli Bladder Neck Incision Limfadenectomy Retroperitonial Limfadenectomy Illeoinguinal Precutaneus Nephro Lithotripsi (PCNL) Rekonstruksi Renovaskuler Ileal Condoit (Bricker) Nephroureterectomy Uretheroplasty Horseshoe Kidney Nephrostomy Percuta Divertikulectomy Vesika Ekstended Pyelolithektomy Ureteroneo Sistotomy Eksplorasi Testis Mikro Surgery Diseksi KGB Pelvis URS Radikal Nefrektomy Radikal Prostatectomy Radikal Sistektomy Adrenalektomy Abdominotorakal Epididimovasostomy Repair Vesiko Vaginal Fistel Complex RPLND Longitudinal Nefrolithotomy (Kadet) Mikrosurgery Ligasi Vena Spermatika Nefrektomi Partial

21. TINDAKAN MEDIS OBSTETRI GYNEKOLOGI 1. TINDAKAN NON OPERATIF

No 1 2 3 4 5 6

Tindakan kecil Tindakan Ganti balut; Vagina Swab; Aff heacting < 10 Injeksi Imunisasi Suntik ICB

No 1 2 3 4 5 6

Tindakan Sedang Tindakan Pap Smear Pasang Pesarium Pasang IUD Aff IUD dengan penyakit Pasang Implant AF Implant

No 1

Tindakan Besar Tindakan Biopsi

No

Tindakan Khusus Tindakan

- 49 -

No 7 8 9 10 11 12 13

Tindakan kecil Tindakan Valua hygiene / vagina toilet Aff IUD Ganti verband Lavemen Tindik bayi

No 7 8 9

Tindakan Sedang Tindakan AF Implant dengan penyakit Af Heacting > 10 Inspekulo

No

Tindakan Besar Tindakan

No

Tindakan Khusus Tindakan

2. TINDAKAN OPERATIF

No 1 2 3

Tindakan kecil Tindakan Pungsi cavum Douglas Insersi/Ekstraksi IUD,Norplant Pasang/Lepas KB Susuk

No 1 2 3 4 5

Tindakan Sedang Tindakan Curettage Laparoscopy Diagnostic Jahit robekan fornix Ekstirpasi Tumor Jinak Vagina D/C Eksterpasi

6

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

No 1 2 3 4 5

Tindakan Besar Tindakan Reparasi fistel dan Tuba Sectio Caesaria Miomektomi Salpingorectomi Operasi Kehamilan ektopik terganggu (KET)

6 Biopsi serviks Insisi Kista Bartolin Ekstirpasi polip serviks Hysterescopy,Kolposcopy Cauter condiloma Manual Placenta Ekstraksi IUD/Lepas susuk dengan penyulit Pasang laminaria/ induksi forniks Pungsi cavum dauglas D/C Kehamilan kurang dari 12 minggu Douglas pungsi Exterpasi polop/polipektomi Kauterisasi/cyro therapy Inseminasi Hidrotubasi

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

No 1 2 3 4 5

6 Tumor Jinak Ovarium Laparatomi translokasi IUD Reclosing/Reheacting Dehisensi Laparaskopi Operatif Histerektomi KET (kehamilan Ektopik Terganggu) Miomektomi Sterilisasi Salphingo-oophorektomi Mini laparatomi Repair fistel & tuba Kistektomi Laparatomi translokasi IUD Kolpoperincoplasti/kolpoperineorhapi kasus lama (> 3 bulan Hecting laserasi ddg vagina 2/3 proximal/fornix posterior

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Tindakan Khusus Tindakan Histerektomi dengan penyulit Operasi tumor ganas ovarium SC dengan penyulit RE SC (SC berulang) Section caesaria + sterilisasi pomeroy Section caesaria dengan penyulit (gagal Vakum Ekstraksi,Perdarahan antepartum oleh karena placenta previa totalis dari plasenta letak rendah,rupture Uteri Iminen atau totalis) Laparatomi translokasi IUD Reclosing/Reheacting Dehisensi Laparaskopi Operatif Histerektomi KET (kehamilan Ektopik Terganggu) Miomektomi Sterilisasi Salphingo-oophorektomi Mini laparatomi Repair fistel & tuba Kistektomi Laparatomi translokasi IUD Kolpoperincoplasti/kolpoperineorhapi kasus lama (> 3 bulan

- 50 -

No

Tindakan kecil Tindakan

No 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

22.

No 1 2 3

Tindakan Sedang Tindakan Hecting laserasi ddg vagina 1/3 distal Perineorhapi Sterilisasi Mini Laparotomy Laparoskopi cincin falopy Laparoscopy Percobaan Kuretase dengan penyulit (molla Hidatidosa,Missed Abortion,ada penyakit pemberat) Extirpasi mioma, geburt,polip Insisi Hymen Laparaskopi diagnostic Ekstirpasi mioma submukus bertangkai Marsupialisasi kista bartholin Repair hematoma vulva Ekstraksi IUD/lepas susuk dengan penyulit

No 21 22 23 24 25

Tindakan Besar Tindakan Hysteroscopy, kolposcopy Jahitan obekan fornix Jahitan robekan serviks Ekstirpasi tumor jinak vagina Ekstirpasi polip serviks

No

Tindakan Khusus Tindakan

26 27 28 29

Cauter condiloma Vacuum curreta molla Kolpoperineorhapi Hecting laserasi ddg vagina proximal/fornix posterior

2/3

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NON ELEKTROMEDIK

Tindakan kecil Tindakan ECG SPIROMETRI CTG

No 1 2 3

Tindakan Sedang Tindakan USG Upper Abdomen USG Lower Abdomen USG Trans Abdomen

No 1 2 3 4 5 6

Tindakan Besar Tindakan USG Tyroid Diagnostk Tidur FIBROSCAN Treadmill Skin Test Elektromedis USG Trans Vaginal

No 1 2 3 4 5 6 7

Tindakan Khusus Tindakan Doppler Testis Prostat Mammae

USG USG USG USG EEG Pemeriksaan Neurologis Lainnya ECHO CARDIO GRAFI

23. TINDAKAN MEDIK BEDAH SARAF 1. TINDAKAN NON OPERATIF

No

Tindakan kecil Tindakan Perawatan Luka Post op < 5 jahitan Injeksi (IC,IV, IM, SC) Debridemet Wound Toilet Aff Hecting < 3 jahitan

No

Tindakan Sedang Tindakan Perawatan Luka Post op 5-10 jahitan Perawatan Luka Infeksi diameter <5 cm Aff hecting 5-10 jahitan

No

Tindakan Besar Tindakan Perawatan Luka Infeksi diameter 5- 10 cm Perawatn Luka Post Op > 10 jahitan Aff hecting > 10 jahitan

No

Tindakan Khusus Tindakan

- 51 2. TINDAKAN OPERATIF

No

Tindakan kecil Tindakan

No 1 2 3

Tindakan Sedang Tindakan Eksterpasi Tumor Kista Jinak Kranium Extirpasi Tumor Exostose tulang

No 1 2 3

4

Ventriculostomy Contaneus Ventricular Drainage Pemasangan Traksi Cervikal

5 6

Pungsi Cairan Otak Biopsi saraf Cutaneus/Otot

5 6

7

Blok saraf Perifer

4

Tindakan Besar Tindakan Koreksi Impressi Fraktur Sederhana Pemutusan dan Eksisi Saraf(Neuroectomy/Neurolise) Pemasangan Fiksasi Interna Dekompressi Saraf Perifer Reseksi Ligan Simple Functional Perfacet Denervasi Precutaneus Retro Gasserian (Rhizotomy/PRGR)

No 1 2

Tindakan Khusus Tindakan Kraniotomy Neoplasma Desak Koreksi Likorhoe

3

Penyakit vaskuler

4

Epidural/Subdural haematome

5 6

Neoplasma Basis Kranium AVM/Aneuryama Operation

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Transpeonidal Approach Kranioplasty Koreksi Impressi Fraktur Rekonstruksi Spinal/Spina Bipida Kranial Anterior/Posterior Fusi Korpus Vertebra App. Anterior Fusi Korpus Vertebra App.Posterior Laminectomy Kompleks Laminectomy Sederhana Tumor Spinal daerah Kranio Cervikal Tumor Spinal daerah Cervikal Tumor Spinal daerah Toraco Lumbal Neuroplasty Bedah Mikro Plexus Brachial Neuroplasty Bedah Mikro Saraf Perifer Neuroplasty Konvensional Anastomosis Ventriculo Atrium Anastomosis Ventriculo Peritoniun/VP Shunt Complicate Functie Neu Operation Steriotak Complicate Functie Neu Percutaneus Parav Complicate Funtie Neu Precutaneus Kordot

- 52 -

24. TINDAKAN MEDIK BEDAH ONKOLOGI 1. TINDAKAN NON OPERATIF

No 1 2

Tindakan kecil Tindakan Perawatan luka Post op < 5 jahitan Aff Kateter/NGT

No 1 2 3

Tindakan Sedang Tindakan Pasang Kateter/ NGT Kontrol Perdarahan Perawatan Luka Post Op 5-10 jahitan

No 1 2 3

Tindakan Besar Tindakan Perawatan Luka Post Op >15 Perawatan Luka Post Op dengan resiko perdarahan Perawatan luka kotor dengan resiko perdarahan

No

Tindakan Khusus Tindakan

2. TINDAKAN OPERATIF

No

Tindakan kecil Tindakan Incisi Abses Mammae Biopsi eksisional tumor kecil

No 1 2 3 4 5 6

Tindakan Sedang Tindakan Biopsi eksisional tumor mammae (single) Biopsi eksisional kelenjar getah bening Biopsi eksisional lipoma Biopsi incisional massa tumor eksterpasi ranula Eksterpasi /marsupilasi ganglion

No 1 2 3 4 5 6 7 8

Tindakan Besar Tindakan Biopsi eksisional tumor multiple Isthmolobektomi Simple mastektomi Subkutan mastektomi Eksterpasi mammae aberrant aksila Ekserpasi kista duktus tiroglosus persisten Eksterpasi kelenjar Liur Sub mandibula Eksterpasi kelenjar liur sub lingua

No 1 2 3 4 5 6

Tindakan Khusus Tindakan Radikal Mastektomi Breast konserving treatment Total Tiroidektomi Eksterpasi kista branchialis Disseksi leher radikal Disseksi kelenjar getah bening aksila

7

Disseksi kelenjar getah bening Inguinal

8 9 10 11 12 13 14 15

Disseksi Hygroma colli Superficial parotidektomy Total Parotidektomi Partial Glossektomi Total Golossektomi Hemi mandibulektomi Wide excition soft tissue tumor Eksisi luas kanker kulit + rekonstruksi

No 1

Tindakan Khusus Tindakan Konseling

25. TINDAKAN MEDIK KESEHATAN JIWA 1. TINDAKAN NON OPERATIF

No 1

Tindakan kecil Tindakan Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

No 1

2

Tes Psikometri dengan 1 alat ukur

2

Tindakan Sedang Tindakan Pelayanan menggunakan > 1 jenis alat tes < 2 jam Remedial teaching (Psiko terapi)

3

wawancara psikiatri

3

Terapi Bermain (Psikoterapi Anak)

No 1 2 3

Tindakan Besar Tindakan Surat Keterangan Kesehatan Jiwa untk Kasus perdata Terapi Keluarga (Psikoterapi Dewasa & Lansia) Terapi Kognitif dan Perilaku (Psikoterapi Dewasa & Lansia)

2 3

MMPI (Psikologi Khusus) pada dewasa dan anak Psikoterapi

- 53 Tindakan kecil Tindakan

No

26.

No 1

27.

No 1

No 4 5 6

Tindakan Sedang Tindakan Tes Psikometri > 1 alat ukur Pemberian obat injeksi Terapu Kelompok (Psikoterapi dewasa & Lansia)

No 4

Tindakan Besar Tindakan Terapi Perilaku (Psikoterapi Anak)

No 1 2

Tindakan Besar Tindakan Histopatology Specimen Kecil Histopatology Specimen Sedang

No 4

Tindakan Khusus Tindakan Stress analisis

No 1 2 3

Tindakan Khusus Tindakan Biopsi Jarum Halus Histopatology Spesimen Besar Potong Beku

No 1 2

Tindakan Khusus Tindakan TREADMILL Echo Cardio Graphy

No 1 2

Tindakan Khusus Tindakan Angioplasty coroner (PTCA + Stent) Angioplasty coroner (PTCA + Stent)

PATOLOGI ANATOMI

Tindakan kecil Tindakan Cytology Gynecology ( Pap Smear)

No 1

Tindakan Sedang Tindakan Cytology Non Gynecology

TINDAKAN MEDIK JANTUNG

Tindakan kecil Tindakan EKG

B. TINDAKAN OPERATIF Tindakan kecil Tindakan No 1 Arteriografi 2 Kardiosintesa 3 Venografi

No 1

No 1 2

Tindakan Sedang Tindakan

Tindakan Sedang Tindakan Kateterisasi Ka/Ki Tanpa Angio Pemasangan Pacu Jantung Sementara

No 1

No 1 2 3 4

Tindakan Besar Tindakan

Tindakan Besar Tindakan Dilatasi katup Mitral Pa Femoralis Pac Radialis Pemasangan Pacu Jantung Menetap

BUPATI PENAJAMPASER UTARA,

YUSRAN ASPAR