Nederlands tijdschrift voor

36e

jaargang

2014 | 06

Nederlands tijdschrift voor

R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e ö Effect elektrostimulatie op energieverbruik tijdens lopen ö Interview met Coen van Bennekom ö Gezinsgerichte revalidatiezorg voor kinderen en jongeren met NAH ö Beslishulp Beroerte Thuis ö Richtlijn MS

Second opinion ‘Hier was de aandoening van Jeomie geen bijzonderheid en wisten ze waarover ze spraken.’

Jeomie Langebeeke

heeft een aanlegstoornis

aan het been. Haar arts verwees haar na problemen met de prothese door naar De Hoogstraat. Hier werkt een expertiseteam voor kinderen met aanlegstoornissen. Er werd direct een nieuwe prothese gemaakt. De revalidatiearts, instrumentmaker en de kinderfysiotherapeut werken samen met een orthopeed uit het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Zo worden kind en gezin intensief begeleid.

030 258 1811

www.dehoogstraat.nl

[email protected]

De kracht van de aanpassing

2014|6

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Index

colofon

Van de hoofdredacteur: Met de borst vooruit

271

Publicatie Het effect van elektrostimulatie op energieverbruik tijdens lopen bij een voetheffersparese na beroerte

272

Bijblijven of Achterlopen Vragenlijst

279

Interview Elf vragen aan prof. dr. Coen van Bennekom

280

Proefschrift Step by Step, Stepping strategies to prevent f alling while walking

284

Innovatie revalidatie TIAS, een digitaal Therapeutisch Instrument voor Apraxie van de Spraak

287

Thuis gebeurt het

290

Beslishulp Beroerte Thuis

294

Actueel Oratie prof. dr. Thea Vliet Vlieland: Revalidatieprocessen in de schijnwerpers

298

Richtlijn Multiple Sclerose

302

Vincent de Groot benoemd tot hoogleraar VUmc

305

MediGrip is vernieuwd en breidt uit!

305

Prijzen op het DCRM 2014

307

Medisch onderwijs & Opleiding CAT: Geeft het gebruik van NSAID’s een lagere kans op voorspoedige botgenezing?

310

Bijblijven of Achterlopen Toelichting en antwoorden

313

Revalidatiegeneeskunde over de grens België – Nederland: Over fysische geneeskunde en revalidatie

314

Kerngroep Krapte op de arbeidsmarkt: moet de revalidatie zich zorgen maken?

317

Bewegen, sport en revalidatie in het UMCG

319

Bij de voorplaat Changing Horizons Donkere wolken lijken zich samen te pakken in deze tijden van bezuinigingen en de veranderende wereld om ons heen. Maar wie goed kijkt en op het juiste moment focust, ziet de opklaring te midden van al het wolkengeweld. Je moet er snel bij zijn, je moet het willen zien, maar dan is het er echt: de ruimte om de zon te laten stralen. Degenen die het zien en het moment pakken, zullen de revalidatiezorg van kleur en richting voorzien, zoveel lijkt duidelijk. Coverfoto: © Marieke Bosgoed Fotografie Gemaakt op 22 november 2008

Het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie geneeskunde (NTR) The Netherlands journal of Physical and Rehabilitation Medicine Het NTR is een mededelingen- en informatie periodiek van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). De redactie wordt gevormd door Drs. Vera Baadjou Dr. Hans Bussmann Drs. Ben Drentje Hans Groen Dr. Lily Heijnen Drs. Esther Jacobs Dr. Ron Meijer Dr. Clemens Rommers Prof. dr. Rob Smeets Prof. dr. Anne Visser-Meily Heidi Wals Hoofdredacteur Dr. Casper van Koppenhagen Redactieadres Redactiesecretariaat t.a.v. Heidi Wals Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA) Postbus 9696 3506 GR Utrecht Tel: (030) 273 96 96 E-mail: [email protected] Uitgever, advertenties en abonnementen dchg medische communicatie Hendrik Figeeweg 3G-20 2031 BJ Haarlem Tel. (023) 551 48 88 www.dchg.nl E-mail: [email protected] Opmaak dchg medische communicatie, Haarlem Abonnement Standaard € 110,- per jaar Buitenland € 170,- per jaar Schriftelijke opzegging ten minste 4 weken voor het eind van de termijn. Het NTR verschijnt zesmaal per jaar. Inzending kopij Per e-mail met attachments. Complete tekst met eventuele afbeeldingen of tabellen in de tekst aanleveren. Teksten in Word (niet in pdf). Daarnaast tevens figuren, foto’s of andere afbeeldingen, ook los van de tekst aanleveren als jpg of tiff. Richtlijnen voor auteurs Deze richtlijnen zijn te downloaden op www.revalidatiegeneeskunde.nl Verschijning Februari, april, juni, augustus, oktober en december. Niets uit deze uitgave mag worden overge nomen zonder toestemming van de uitgever of de hoofdredacteur. De uitgever is niet aan sprakelijk voor de inhoud van deze uitgave. 36e jaargang nummer 6 ISSN 2211-3665

269

Stel uzelf in verbinding met medische informatie over botulinetoxine Botulineconnect is het internetplatform over de medische toepassingen van botulinetoxine. Neurologen, revalidatieartsen en dermatologen vinden hier achtergrondinformatie, downloaden patiëntenbrochures, selecteren trainingen en lezen er het laatste zorgnieuws binnen hun vakgebied.

2014-193

Botulineconnect.nl is een initiatief van

2014|6


Van Van de dehoofdredacteur hoofdredacteur: Met Metde deborst borstvooruit vooruit

Voor u ligt de 6e en laatste NTR van het jaar 2014. Het was me het jaartje wel. In razend tempo verandert de wereld om ons heen en wij proberen aan te haken. De wereld staat in brand, nog nooit voelden de laatste decennia oorlog en verderf zo dichtbij. Maar tussen de knetterende geweersalvo’s in Syrië en de zalvende woorden van minister Timmermans door, stonden we toch ook juichend op de banken na weer een wervelende sprint van Arjen Robben of een betoverende kopbal van Robin van Persie tijdens het WK Voetbal. Als metafoor voor het leven zelf, dat nou eenmaal wankelt tussen hoop en vrees. Ook de revalidatiegeneeskunde wankelt tussen hoop en vrees. Onderwijl kijken we elkaar aan, nemen elkaar bij de hand, sluiten we de rijen, halen diep adem en openen ons naar buiten. Want daar gebeurt het. We moeten vooruit in plaats van stilstaan, nieuwe paden bewandelen, niet altijd meteen de meest gewenste of meest efficiënte, maar wel nieuw en dus inspirerend en motiverend. En daarbij helpt bijvoorbeeld een inspirerend DCRM, zoals 6 en 7 november plaats had in De Doelen te Rotterdam. Over Changing Horizons gesproken: heeft u goed naar het station Rotterdam Centraal gekeken? Schitterend toch! Ik weet niet hoe het u vergaat op dergelijke dagen, maar ik vind het heerlijk om enkele dagen onder gelijkgestemden te vertoeven. Gezellig en vertrouwd, maar toch vooral inspirerend en uitdagend. Al discussierend aan de koffie, bij de borrel of op de dansvloer, nieuwe verbanden en contacten aangaand, terwijl de patiëntenzorg nooit ver weg is: “Hoe is met mevrouw J, dat was wel een verhaal toch?! Fijn dat ze zo snel over kon naar jullie centrum.” Laten we de energie die daar op de dagen vloeit, doorstromen naar onze werkplekken. Dat de organisatie van het DCRM inmiddels als een huis staat is een enorme verdienste van het VRA bureau, waarvoor alle hulde!

De aftredend voorzitter Juan Martina daagde tijdens het DCRM uit tot een nieuwe naamgeving van ons beroep. De schop op met de term Medisch Specialist Revalidatiegeneeskunde! Maar wat dan wel? Phyisatrist? Rehabilitationist? Rehabilitation Physician? Laten we de discussie vooral blijven voeren, waarbij het naast naamgeving toch ook vooral over de inhoud moet gaan. Als deze samen gaan vallen, dan hebben we ook echt iets in handen. De aantredend voorzitter Hans Rietman ging nog een stap verder met het opstellen van de Position Paper. Dit leverde ongekend veel commentaar op en dat is denk ik stiekem precies wat hij ermee beoogde. Wij, de leden van de VRA moeten dit pamflet samen met het VRA richting geven. Het staat ons allemaal te wachten in 2015. Tel daarbij de implementatie van de generieke en diagnose specifieke modules, hier en daar de ontwikkeling van een richtlijn en Hercules zou er bij kans van gaan fronsen. Maar zie daar, 2015 is ook een Lustrumjaar: 60 jaar VRA! En dat willen we weten, het Krasnapolsky zal kraken in haar voegen. Uw vertrouwde NTR zal zeker aandacht besteden aan het Lustrum, onder andere middels interviews met enkele stakeholders en bijdragen van hen die de tijdsgeest goed kunnen raken. De redactie van het NTR heeft helaas afscheid moeten nemen van Rob Smeets als redacteur. Zijn plaats wordt ingenomen door Coen van Bennekom. Wij danken beide heren voor respectievelijk de getoonde inzet en de durf om een bijdrage aan het NTR te leveren. Laten we een neut drinken op een enerverend 2014, maar niet nadat ik u nogmaals en nadrukkelijk heb gevraagd om uw steun aan het NTR. Uw bijdrage in de vorm van een artikel, een noviteit, of juist en alleen uw mening, het doet er toe! Kruip in de pen en laat u horen, het NTR bestaat bij de gratie van uw inzet. Met de borst vooruit: Op een kleurrijk 2015, veel leesplezier!

Casper van Koppenhagen 271

Publicatie

2014|6


Het effect van elektrostimulatie op energieverbruik tijdens lopen bij een voetheffersparese na beroerte J.D.M. Vloothuis, R. van Swigchem, D. Stranders-van Riet Paap, F. Nollet, L. Heijnen, A. Beelen

Na een beroerte is een voetheffersparese een veel voorkomende stoornis.1 Een voetheffersparese kan het lopen negatief beïnvloeden en leiden tot struikelen en vallen.2 Veelal wordt een enkel-voetorthese of orthopedische schoenen (EVO/OS) voorgeschreven. Deze geven stabiliteit en verbeteren de clearance. Een nadeel van EVO/OS is dat de beweeglijkheid rondom de enkel verminderd is waardoor activiteiten zoals trap lopen en lopen op ongelijke ondergrond belemmerd worden.3,4 Een alternatieve behandeling voor een voetheffersparese is functionele elektrostimulatie (FES) waardoor dorsaalflexie van de voet plaatsvindt gedurende de zwaaifase.5

lopen zonder hulpmiddel aangetoond. 3,14-18 Dit is echter, voor zover wij weten, nog niet onderzocht in vergelijking tot lopen met EVO/OS. Het primaire doel van deze studie was het effect van FES op het energieverbruik tijdens lopen te vergelijken met conventionele oplossingen voor voetheffersparese (EVO/OS), voor mensen in de chronische fase na een beroerte. Daarnaast werden effecten op loopsnelheid, dagelijkse fysieke activiteitenniveau en patiënttevredenheid vergeleken.

Methode Recent toonden Bethoux et al in een grote gerandomiseerde studie bij 495 deelnemers in de chronische fase na beroerte, geen meerwaarde aan van FES gedurende zes maanden ten opzichte van EVO op het lopen en de kwaliteit van leven.6 Ook Everaert et al concludeerde recent dat beide behandelingen even effectief zijn. Wel hadden deelnemers een significante voorkeur voor FES.7 In eerdere studies werden tegenstrijdige uitkomsten gevonden ten aanzien van verbetering van loopsnelheid.4,8-12 Positieve effecten van FES in vergelijking met EVO/OS zijn gevonden voor gangbeeldsymmetrie, ontwijken van obstakels en patiënttevredenheid.4,10-12 Maar er zijn geen effecten gevonden op functionele mobiliteit13 of dagelijkse fysieke activiteitenniveau.8,11,12 Diverse onderzoeken hebben een vermindering van energieverbruik bij lopen met FES ten opzichte van Judith Vloothuis, revalidatiearts, Cluster Neurorevalidatie, Reade Centrum voor Revalidatie en Reumatologie, Amsterdam; Revalidatiecentrum De Trappenberg, Huizen Dr. Roos van Swigchem, onderzoeker, Radboud Universitair Medisch Centrum, Donders Centrum voor Neurowetenschappen, afdeling Revalidatie, Nijmegen Daphne Stranders-van Riet Paap, revalidatiearts, Revalidatiecentrum De Tolbrug, Uden; Revalidatiecentrum De Trappenberg, Huizen Prof. dr. Frans Nollet, revalidatiearts en afdelingshoofd, afdeling Revalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. Lily Heijnen, revalidatiearts, Revalidatiecentrum De Trappenberg, Huizen Dr. Anita Beelen, hoofd Onderzoek Merem, Revalidatiecentrum De Trappen berg, Huizen; afdeling revalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam 272

Studieopzet Voor het aantonen van effect van FES ten opzichte van EVO/OS is gebruikgemaakt van een pre-post design zonder controlegroep. Uitkomsten na acht weken gebruik van FES (post) werden vergeleken met de uitgangssituatie met EVO/OS (pre). Daarnaast is bij de subgroep van patiënten die baat hadden bij het gebruik van FES na acht weken, het gebruik van FES gecontinueerd tot maximaal één jaar om effecten van langdurig gebruik te monitoren. Deelnemers Patiënten van Revalidatiecentrum De Trappenberg met een voetheffersparese door een beroerte, die een EVO/OS gebruikten, werden uitgenodigd mee te doen. Daarnaast zijn patiënten verwezen door revalidatieartsen in andere centra die op de hoogte waren van de studie. De inclusiecriteria waren: langer dan zes maanden na beroerte, voetheffersparese, regelmatig dragen van EVO/OS, passieve bewegelijkheid van de enkel van minimaal 30 graden, hiel contact in stand, Modified Ashworth Scale 0-3, tien minuten kunnen lopen met of zonder loophulpmiddel, en leeftijd 18-80 jaar. Exclusiecriteria waren: het niet kunnen stimuleren van oppervlakkige of diepe n. peroneus, ernstige cognitieve problemen, huidlaesies op de toekomstige plaats van de elektroden, zwangerschap, psychiatrische stoornissen, deelname aan een andere studie, en het hebben van een pacemaker. De benodigde steekproefgrootte werd gebaseerd op het kunnen aantonen van een 10% afname van het

Publicatie

energieverbruik na acht weken gebruik van FES en een effect-size van 0,6, uitgaande van een α van 0,05 en een power (β) van 0,8. Het studieprotocol is goedgekeurd door de METC van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en schriftelijke toestemming van alle deelnemers is verkregen. Interventie In deze studie werd voor FES gebruikgemaakt van de Ness L300©. Dit apparaat geeft elektrostimulatie via oppervlakte elektroden. Het eenkanaalssysteem stimuleert de nervus peroneus en de m. tibialis anterior. Een band onder de knie bevat twee elektroden die onafhankelijk van elkaar kunnen worden gepositioneerd. Een sensor onder de hiel bemerkt het begin van de zwaaifase. Deze sensor communiceert draadloos met de stimulator. De elektroden worden geactiveerd als de hiel van de grond komt, wat leidt tot dorsaalflexie van de voet. Voor de fitting, draagschema en uitleg aan deelnemers is een standaard protocol gebruikt. Elke week bezochten deelnemers de fysiotherapeut voor controle en eventuele aanpassing van elektroden plaatsing en de instelling van het apparaat. Uitkomstmaten Het effect van FES is vergeleken met EVO/OS op de volgende uitkomstmaten: • Energieverbruik tijdens lopen, berekend uit de zuurstofopname (VO2) en de respiratoire exchange ratio (RER), gemeten met behulp van een lichtgewicht draagbaar gasanalyse systeem (Cosmed K4b2). De meting startte met een rustmeting, waarbij de deelnemer 6 minuten op een stoel zat, gevolgd door de zes minuten looptest op comfortabele loopsnelheid. Voor het berekenen van het netto energieverbruik (cost) werden de steady state waarden van VO2 en RER tijdens van de laatste 2 minuten van de rustmeting en de laatste 2 minuten van de 6 minuten looptest gebruikt. Het bruto energieverbruik (in J/min) werd berekend met de formule: (4,960 x RER + 16,04) x VO2.19 Het netto energieverbruik tijdens lopen (in J/kg/m) werd berekend door het energieverbruik in rust af te trekken van het bruto energieverbruik tijdens lopen en te normaliseren voor lichaamsgewicht en loopsnelheid. • Loopsnelheid, gemeten uit de loopafstand in de zes minuten looptest. • Dagelijkse fysieke activiteitenniveau, vastgesteld met de Stepwatch activiteiten monitor (Orthocare Innovations, Mountlake Terrace, WA, USA). • Patiënttevredenheid, gemeten met een vragenlijst die het gebruik van de orthese op negen aspecten evalueert: gemak van aantrekken, draagcomfort, gebruiksgemak, uiterlijk, kwaliteit van looppatroon,

2014|6


loopafstand, inspanning bij lopen, stabiliteit tijdens lopen en traplopen. Antwoorden werden gegeven op een vijfpuntschaal van 1 (‘zeer ontevreden’) tot 5 (‘zeer tevreden’). • Individuele doelen, vastgesteld met de Goal Attainment Scale (GAS). 20,21 Voor- en nadelen van en technische problemen met FES werden door de deelnemers bijgehouden in een dagboek en uitgevraagd in een semigestructureerd interview door de fysiotherapeut. Procedure Metingen werden uitgevoerd bij baseline (met gebruik van EVO/OS) en na acht weken gebruik van de L300. Hierna werd beoordeeld of deelnemers geschikt waren om het gebruik van de L300 te continueren. Inclusiecriteria hiervoor waren: Vooruitgang van minimaal twee punten op een van de GAS-doelen, therapietrouw, geen huidproblemen in reactie op gebruik van de L300. Metingen werden herhaald bij 26 en 52 weken. Data-analyse Verschillen in energieverbruik, loopsnelheid, gemiddeld aantal stappen per dag en patiënttevredenheid tussen FES-gebruik en EVO/OS-gebruik zijn geanalyseerd met gepaarde t-test en Wilcoxon signed rank test. Voor alle testen is de alpha op 0,05 gesteld. De GAS-uitkomsten zijn beschreven met descriptieve statistiek.

Figuur 1. Stroom van deelnemers door de studie. 273

Publicatie

2014|6


Tabel 1. Karakteristieken van de deelnemers Alle deelnemers (n = 20)

Deelnemers KT (n = 12)

Deelnemers LT (n = 8)

Geslacht, vrouw/man

8 / 12

5/7

3/5

Gemiddelde leeftijd, jaren

58 (31-73)

59 (44-70)

58 (31-73)

Soort beroerte: infarct/bloeding

17 / 3

10 / 2

7/1

Zijde van uitval (links/rechts)

8 / 12

4/8

4/4

Tijd sinds de beroerte, maanden

39 (9-305)

53 (11-305)

26 (9-142)

11 (92%) 1 (8%)

8 (100%)

53 (33-69)

47 (33-64)

56 (33-69)

Fugl Meijer, leg section (max = 100) 55 (32-82)

55 (32-82)

62 (46-71)

Berg balance scale (max = 56)

51 (34-55)

53 (41-56)

Hulpmiddel

EVO 19 (95%) OS 1 (5%)

Motricity index (max = 100)

51 (34-56)

EVO: enkel-voetorthese; OS: orthopedische schoenen; KT: korte termijn; LT: lange termijn. Data gegeven als mediaan (range) of n (%), tenzij anders genoemd.

Resultaten Deelnemers Figuur 1 geeft de stroom van deelnemers weer. Van de 20 deelnemers aan de kortetermijnstudie zijn vier vroegtijdig gestopt. Acht deelnemers zijn gestart met de langetermijnstudie waarvan er vier vroegtijdig zijn gestopt. De karakteristieken van de deelnemers staan beschreven in tabel 1. Uitkomsten Het netto energieverbruik tijdens lopen verschilde niet tussen EVO/OS en acht weken gebruik van FES. Ook de loopsnelheid verschilde niet tussen EVO/OS en FES-gebruik. Het dagelijkse fysieke activiteitenniveau was significant lager met de FES vergeleken met baseline EVO/OS-gebruik (tabel 2). Deelnemers waren significant meer tevreden met kwaliteit van het lopen, inspanning bij lopen, en trap-

lopen bij gebruik van L300 ten opzichte van baseline EVO/OS-gebruik. In de subgroep die na acht weken doorging, waren deelnemers daarnaast ook meer tevreden met draagcomfort en loopafstand (tabel 3). In totaal zijn met de GAS 44 doelen voor 15 deelnemers gesteld, en na acht weken geëvalueerd. De mediane score voor drie doelen voor elk individu (n = 15) verbeterde significant van -2 naar 0 (interquartiel -2 tot 0, p = 0,011). Verbetering van lopen op ongelijke ondergrond was het meest gestelde doel (n = 15), vijf deelnemers haalde dit doel (GAS 0). Verbetering in traplopen was door 12 deelnemers als doel gesteld, zeven deelnemers haalden GAS 0 (n = 3) of hoger (GAS +1 of +2, n = 4). Acht deelnemers kozen verbetering van het lopen van hellingen als doel waarvan er zes minimaal GAS 0 haalden.

Tabel 2. Energieverbruik bij lopen, loopsnelheid en dagelijkse fysieke activiteitenniveau bij het gebruik van EVO/OS en na 8 weken L300 gebruik. EVO/OS (SD)

L300 (SD)

Gemiddeld verschil^ (SD)

95 CI van het verschil

p-waarde

Energieverbruik bij lopen (J/kg/m) Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8)

4,31 (1,49) 4,72 (1,57)

4,32 (1,42) 4,72 (1,13)

0,01 (0,94) 0,00 (0,92)

-0,51 - 0,53 -0,77 - 0,76

0,97 0,99

Loopsnelheid (m/s) Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8)

0,77 (0,19) 0,78 (0,22)

0,80 (0,15) 0,82 (0,15)

0,04 (0,10) 0,03 (0,12)

-0,02 - 0,09 -0,07 - 0,13

0,20 0,47

Dagelijkse fysieke activiteit (stappen per dag) Allen (n = 13)# Subgroep LT (n = 7)

7728 (2837) 6292 (2195) 6606 (861) 6366 (1464)

-1436 (1911) -241 (1201)

-2591 - -281 -1351 - 870

0,02* 0,61

EVO: enkel-voetorthese; OS: orthopedische schoenen; LT: lange termijn; SD: standaarddeviatie * P <0,05; ^ Verschil L300 min EVO/OS; $Missende data door ziekte (bij eerste of tweede meetmoment); # Missende data door ziekte en technische redenen (bij eerste of tweede meetmoment). 274

Publicatie

2014|6

Tabel 3. Mediane scores (P25;P75) voor patiënttevredenheid met de loophulpmiddelen. EVO/OS Baseline

L300 Week 8

Gemak van aantrekken Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8)

4 (3; 4) 4 (2; 4)

4 (3; 4) 4 (4; 4.75)

Draagcomfort Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8)

3 (2; 4) 2 (2; 4)

4 (3; 4) 4 (4; 4,75)*

Gebruiksgemak Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8)

4 (3; 4) 4 (3; 4)

4 (3,75; 4) 4 (4; 5)

Uiterlijk Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8)

3,5 (3; 4) 4 (3; 4) 4 (1.75; 4.25) 4 (3; 5)

Kwaliteit van loop patroon Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8)

3 (2; 4) 3 (2; 4)

4 (3; 4,25)* 4 (4; 5)*

Loopafstand Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8)

3.5 (2,75; 4) 3 (2; 4)

4 (4; 4) 4 (4; 5)*

Inspanning bij lopen Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8)

3 (3; 4) 3 (2; 4)

4 (4; 5)* 4,5 (4; 5)*

Stabiliteit tijdens lopen Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8)

3 (2; 4) 3 (2; 5)

4 (4; 4) 4 (4; 4)

Traplopen Allen (n = 15)$ Subgroep LT (n = 8)

2 (2; 3) 2 (2; 2)

4 (4; 4)* 4 (4; 4,75)*

EVO: enkel-voetorthese; OS: orthopedische schoenen; LT: lange termijn. * p < 0,05, Wilcoxon signed ranks test; $ Missende data door ziekte (bij eerste of tweede meetmoment). Langetermijnuitkomsten Door het beperkte aantal deelnemers dat de L300 een jaar heeft gedragen (n = 4) in combinatie met ontbrekende metingen van het energieverbruik kunnen de resultaten op lange termijn niet statistisch getoetst worden. De resultaten van 2 deelnemers met complete gegevens geven geen indicatie van een langetermijneffect op het energieverbruik (deelnemer A: netto energieverbruik EVO: 5.80 J/kg/m; na 26 weken FES: 4,62 en na 52 weken 5,81 J/kg/m; deelnemer B: netto energieverbruik EVO: 2.96 J/kg/m; na 26 weken FES: 3,38 en na 52 weken 2,82 J/kg/m). Opmerkingen die vaker gemaakt zijn door de deel nemers met betrekking tot voordelen en nadelen van FES zijn weergegeven in tabel 4.

Discussie Deze studie toont in de chronische fase na een beroerte geen voordeel aan van het gebruik van FES ten opzichte van het gebruik van EVO/OS, op


energieverbruik tijdens lopen, loopsnelheid, of het dagelijkse fysieke activiteitenniveau. Desondanks waren deelnemers meer tevreden over de L300 dan over hun eigen EVO/OS. Onze hypothese dat het energieverbruik tijdens lopen met FES lager zou zijn dat tijdens lopen met EVO/OS kon niet worden bevestigd. Mogelijk zijn er nog andere aspecten van FES die bijdragen aan het energieverbruik zoals het gewicht van de orthese en psychologische aspecten zoals angst en vertrouwen. Ook hebben we energieverbruik niet getest op ongelijk terrein; lopen op ongelijk terrein is mogelijk meer energie efficiënt met FES omdat de beweging van de enkel vrijer is. Tot slot is het mogelijk dat de studieperiode voor de deelnemers te kort is om het lopen met FES te optimaliseren. Ondanks het gebrek aan effectiviteit op het gemeten energieverbruik tijdens lopen met FES ten opzichte van EVO/OS, waren deelnemers met FES meer tevreden over de inspanning die het kost om met deze voorziening te lopen. Dit wordt ook in andere studies gevonden en genoemd door deelnemers als reden om FES te blijven gebruiken.11,14,22 Deelnemers waren ook meer tevreden met de kwaliteit van het looppatroon. Door de vrije beweeglijkheid van de enkel bij het gebruik van FES, lijkt het gangpatroon mogelijk meer natuurlijk. Tot slot gaven deelnemers aan dat ze meer tevreden waren over traplopen met de L300 dan met een EVO/OS. Dit kan mogelijk ook verklaard worden de vrije beweging in de enkel. De beperking in plantair en dorsaalflexie door een EVO/OS maakt traplopen lastiger. In de studie van Van Swigchem et al werd geen verschil in tevredenheid over het traplopen tussen FES en EVO/ OS gevonden.11 Hun studie populatie bestond mogelijk uit betere lopers (gemiddelde loopsnelheid 1,02 m/s versus 0,77 m/s in de huidige studie) die betere compensatie hadden in heup en knie en daardoor beter konden traplopen. Een opvallende bevinding in de huidige studie was het verminderde dagelijkse fysieke activiteiten niveau na acht weken gebruik van FES. Deze afname kan samenhangen met de relatief korte duur van de interventie en het feit dat gewenning aan een nieuw looppatroon mogelijk langere tijd in beslag neemt dan de acht weken. De subgroep die het gebruik van

Tabel 4. Terugkerende opmerkingen van deelnemers. Voordelen

Nadelen

‘Traplopen is makkelijker.’ ‘Ik gebruik de L300 vooral voor langer lopen buitenshuis, ongeveer drie keer per week.’ ‘Ik heb binnen geen hulp middel meer nodig, ik kan mijn voet zelf optillen.’

‘Bij aanzetten van het systeem maakt dit te veel geluid’ ‘Het is niet makkelijk het systeem met één hand aan te doen’.

275

Publicatie

2014|6


FES na acht weken continueerde had geen verminderd dagelijkse fysieke activiteitenniveau. Mogelijk was deze groep het minst onzeker over, en het snelst aangepast aan het nieuwe hulpmiddel. Interessant is de significante verbetering op de GAS-scores voor de individueel gestelde doelen zoals lopen op ongelijk terrein, traplopen en lopen op een helling. Dit lijkt opnieuw te duiden op meer stabiliteit tijdens lopen met de L300 en meer vrije beweeglijkheid van de enkel. Deze bevindingen tonen aan dat de GAS mogelijk een goede aanvulling kan zijn op de standaard uitkomstparameters voor lopen (snelheid en energieverbruik). In deze studie hadden vijf deelnemers (25%) huid irritatie, en zijn er drie (15%) vroegtijdig gestopt met FES. Dit aantal is hoog in vergelijking met andere studies.6,11,12,16,17,22 Mogelijk komt dit door het langere gebruik van elektrostimulatie in de huidige studie. Een beperking van deze studie is het kleine aantal deelnemers. Ook kan er sprake zijn van selectiebias: als mensen mee wilden doen, waren ze ook geïnteresseerd in het gebruik van FES. Dit kan de tevredenheid over FES beïnvloed hebben. Bovendien bestaat de kans dat door het meervoudig toetsen van alle afzonderlijke items van de tevredenheidsvragenlijst verschillen gevonden worden die op toeval berusten (multiple testing). De resultaten ten aanzien van tevredenheid moeten daarom voorzichtig worden geïnterpreteerd. In deze studie hebben we onderzocht of FES conventionele hulpmiddelen kan vervangen, specifiek gericht op energieverbruik tijdens lopen, wat betekent dat FES op zijn minst zo effectief moet zijn. De resultaten zijn niet eenduidig, en huidirritatie zou een probleem kunnen zijn voor het gebruik van FES op de lange termijn. Een kleine subgroep was tevreden met FES en had geen huid problemen. Verder onderzoek is nodig om de karakteristieken te bepalen van deze subgroep.

Referenties

Verklaring

11. Van Swigchem R, Vloothuis J, den Boer J, et al. Is trans-

1. Wade DT, Wood VA, Heller A, et al. Walking after stroke.

Measurement and recovery over the first 3 months. Scand J Rehabil Med 1987;19(1):25-30. 2. Lin P, Yang Y, Cheng S, et al. The relation between ankle

impairments and gait velocity and symmetry in people with stroke. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87(4):562-8. 3. Kottink AIR, Oostendorp LJM, Buurke JH, et al. The ortho-

tic effect of functional electrical stimulation on the improvement of walking in stroke patients with a dropped foot: a systematic review. Artif Organs 2004;28(6):577-86. 4. Ring H, Treger I, Gruendlinger L, et al. Neuroprosthesis for

footdrop compared with an ankle-foot orthosis: effects on postural control during walking. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009;18(1):41-7. 5. Liberson WT, Holmquest HJ, Scot D, et al. Functional

electrotherapy: stimulation of the peroneal nerve synchronized with the swing phase of the gait of hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil 1961;42:101-5. 6. Bethoux F, Rogers HL, Nolan KJ, et al. The Effects of

Peroneal Nerve Functional Electrical Stimulation Versus Ankle-Foot Orthosis in Patients With Chronic Stroke: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair 2014;28(7):688-97. 7. Everaert DG, Stein RB, Abrams GM, et al. Effect of a foot-

drop stimulator and ankle-foot orthosis on walking performance after stroke: a multicenter randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 2013;27(7):579-91. 8. Kottink AI, Hermens HJ, Nene AV, et al. A randomized

controlled trial of an implantable 2-channel peroneal nerve stimulator on walking speed and activity in poststroke hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(8):971-8. 9. Waters RL, McNeal D and Perry J. Experimental correc-

tion of footdrop by electrical stimulation of the peroneal nerve. J Bone Joint Surg Am 1975;57(8):1047-54. 10. Sheffler LR, Hennessey MT, Naples GG, et al. Peroneal

nerve stimulation versus an ankle foot orthosis for correction of footdrop in stroke: impact on functional ambulation. Neurorehabil Neural Repair 2006;20(3):355-60.

met betrekking tot belangen

De auteurs verklaren dat er geen financiële belangen zijn of belangenverstrengeling speelt. Dit onderzoeksproject in ondersteund door een gift van Stichting Goois Kinderziekenhuis, Huizen.

cutaneous peroneal stimulation beneficial to patients with chronic stroke using an ankle-foot orthosis? A withinsubjects study of patients’satisfaction, walking speed and physical activity level. J rehabil med 2010;42(2):117-21. 12. Kluding PM, Dunning K, O’Dell MW, et al. Foot drop stimu-

Dankbetuiging De auteurs willen Paul Ruger en Ab van Straalen (fysiotherapeuten) en Renske Keukenkamp (onder zoeksassistent) bedanken voor hun hulp bij het verzamelen van de data.

lation versus ankle foot orthosis after stroke: 30-week outcomes. Stroke 2013;44(6):1660-9. 13. Sheffler LR, Taylor PN, Gunzler DD, et al. Randomized

Controlled Trial of Surface Peroneal Nerve Stimulation for Motor Relearning in Lower Limb Hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(6):1007-14. 14. Taylor PN, Burridge JH, Dunkerley AL, et al. Clinical use

of the Odstock dropped foot stimulator: its effect on the speed and effort of walking. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(12): 1577-83. 276

Publicatie

15. Burridge JH, Taylor PN, Hagan SA, et al. The effects of

common peroneal stimulation on the effort and speed of

2014|6


20. Kiresuk TJ and Sherman RE. Goal attainment scaling:

a general method for evaluating comprehensive com-

walking: a randomized controlled trial with chronic hemi-

munity mental health programs. Community Ment.

plegic patients. Clin Rehabil 1997;11(3):201-10.

Health J 1968;4:443-53.

16. Burridge J, Taylor P, Hagan S, et al. Experience of clinical

21. Steenbeek D, Meester-Delver A, Becher JG, et al. The

use of the Odstock dropped foot stimulator. Artif Organs

effect of botulinum toxin type A treatment of the lower

1997;21:254-60.

extremity on the level of functional abilities in children

17. Hausdorff JM and Ring H. Effects of a new radio

frequency-controlled neuroprosthesis on gait symmetry and rhythmicity in patients with chronic hemiparesis. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:4-13. 18. Sabut SK, Lenka PK, Kumar R, Mahadevappa M. Effect of

with cerebral palsy: evaluation with goal attainment scaling. Clin Rehabil 2005;19(3):274-82. 22. Taylor PN, Burridge JH, Dunkerley AL, et al. Patients’

perceptions of the Odstock Dropped Foot Stimulator (ODFS). Clin Rehabil 1999;13(5):439-46.

functional electrical stimulation on the effort and walking speed, surface electromyography activity, and metabolic responses in stroke subjects. J Electromyogr Kinesiol 2010; 20(6):1170-7. 19. Garby L, Astrup A. The relationship between the respira-

tory quotient and the energy equivalent of oxygen during simultaneous glucose and lipid oxidation and lipogenesis.

Correspondentie Judith Vloothuis [email protected]

Acta Physiol Scand 1987;129:443-4.

Abstract Objective: To evaluate the effects of a surface peroneal nerve stimulation (PNS) device on energy cost of walking and patient satisfaction in chronic stroke patients with foot drop compared to anklefoot orthosis or orthopaedic shoes (AFO/OS). Design: A single-group pre-post comparison. Setting: Rehabilitation centre. Subjects: Twenty subjects with chronic stroke and foot drop who were using AFO/OS. Interventions: The PNS device was used for eight weeks. The subgroup that benefited from the device continued the use of the PNS device for up to 52 weeks. Main measures: Energy cost of walking, walking speed, daily walking activity, patient satisfaction, and individualized goal attainment were measured at baseline with AFO/OS and after 8 weeks, 26 and 52 weeks of using the PNS device.

Results: Sixteen patients completed the eightweek intervention. No significant differences were found in energy cost (4.31 J/kg/m: AFO/ OS versus 4.32 J/kg/m: PNS) or walking speed (0.77 m/s: AFO/OS versus 0.80 m/s:PNS). Daily walking activity was significantly lower with PNS (6292 steps/day) compared to AFO/OS (7728 steps/day). Participants were more satisfied with quality of gait, walking effort, and climbing stairs with the PNS device compared to AFO/OS. Eight patients continued using the PNS device but four stopped prematurely and did not reach 52 weeks, three due to skin problems. Conclusion: Although patients were more satisfied with the PNS device compared to AFO/OS, no beneficial effect on energy cost, walking speed, or daily walking activity was found. Prolonged use of a PNS device may be restricted by skin problems. Keywords Stroke, functional electrical stimulation, energy metabolism, gait disorders, walking speed, patient satisfaction

277

Op zoek naar een nieuwe collega? Adverteer voor maar € 800,- in het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

36e

36e

jaargang

jaargang

2014 | 03

2014 | 02

A5 staand 3 def

kopie_Opmaak

1 21-08-14 08:3 6 Pagina 1 36e

36e

jaargang

R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e r vo o ti jd sc h ri ft e N ed er la N ds i t l i d a R e v a u n d e k s e g e n e en ö Vroeg mobiliser

Erik ö Interview met Debat ö NIEUW: Het

Dutch Congre ss of Rehabi litation Med icine

DCR

November 6 M and 7, 2014

ö HandbikeBattle: effecten op fitheid en herstel ö HandbikeBattle: mentale effecten ö Interview met Raoul Engelbert ö Opinie: Fitnesstraining in de kinderrevalidatie ö Richtlijn CVS ö Prestatie-indicatoren voor bewegen en sport ö Opleidings- en compet entiegericht selecteren

na een aSAB

ö BrainSTARS

2014 | 05

CHANGING H O R I Z O N S

2014 | 04

Ne de rl aN ds tij ds ch rif t vo or

jaargang

NEDERLANDS

TIJDSCHRIFT

CONGRESS RE

VOOR REVALI

ADER

DATIEGENEESK UNDE

ö Congress Programme Over view

ö Keynote Speakers

ch rif t vo or Ne de rl aN ds tij ds

Scherder

ö Workshop s & Mini-sym posia ö Free Pape rs

a t i e R e v a l i d n d e u k g e n e e s

Verbunt ö Oratie Jeanine Visser-Meily ö Oratie Anne

ö Poster Pres entations

ö TOP-artikel, de keuze

en van prof. dr. J.H.B. Geertz

der Woude ö Interview met Luc van ö Richtlijn Lymeziekte ö Richtlijn SAPS tie ö Schotten uit de CVA revalida

kunde eskunde in bachelor genees ö Onderwijs revalidatiegene

36e

jaargang

2014 | 06

Plaatsingsoverzicht 2015

N ed er la N ds

ti jd sc h ri ft

vo o r

t i e l i d a R e v a n d e e s k u g e n e ns lopen gieverbruik tijde imulatie op ener ö Effect elektrost Coen ö Interview met

van Bennekom

en jongeren rg voor kinderen e revalidatiezo ö Gezinsgericht erte Thuis ö Beslishulp Bero ö Richtlijn MS

met NAH

Aanleverdatum

Verschijning

Februari

30-01-2015

17-02-2015

April

03-04-2015

21-04-2015

Juni

28-05-2015

16-06-2015

Augustus

31-07-2015

18-08-2015

Oktober

02-10-2015

20-10-2015

December

27-11-2015

15-12-2015

De advertentie is in A4 formaat en full color, de prijs is exclusief btw. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Suzan Keuter. Telefoon 023-551 48 88 of mail naar: [email protected].

Bijblijven of Achterlopen

2014|6


Vragenlijst ‘Bijblijven of Achterlopen’ Revalidatiegeneeskunde is een breed vak en ontwikkelingen gaan snel. Voor je het weet loop je achter en ben je niet meer op de hoogte van recente resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Dat komt uiteraard niet ten goede aan een patiëntenzorg die evidence-based zou moeten zijn. Het NTR zal in 2014 in elk nummer een aantal vragen publiceren over een voor de revalidatiegeneeskunde relevante diagnose. U kunt de vragen zelf beantwoorden en testen hoe up to date u (nog) bent. ‘Bijblijven of achterlopen’ is een service van MediGrip, de gratis applicatie voor de smartphone. MediGrip is de officiële applicatie van de ISPRM en wordt gemaakt door medewerkers van het Erasmus MC en Rijndam Revalidatiecentrum. 1. a. b. c. d.

Welke bewering over (kracht)training en overleven na kanker is juist? Krachttraining is gecontra-indiceerd, aerobictraining is niet gecontra-indiceerd. Krachttraining is minder effectief dan aerobictraining. Fysieke activiteit vermindert mortaliteit. Krachttraining vermindert mortaliteit.

2. a. b. c. d.

Welke bewering over inspanningstesten bij patiënten met prostaatkanker is juist? Een maximale inspanningstest is gevaarlijk. Een maximale inspanningstest is onnodig. De fitheid van mannen met prostaatkanker is normaal. De fitheid van mannen met prostaatkanker is 20% lager dan bij gezonde mannen.

3. a. b. c. d.

Welke bewering over kracht- en conditietraining bij mannen met prostaatkanker is juist? De training leidt tot verbetering van fysiek functioneren en tot verbetering van vermoeidheid. De training leidt tot verbetering van fysiek functioneren, maar niet tot afname van vermoeidheid. De training leidt niet tot beter fysiek functioneren, maar wel tot afname van vermoeidheid. De training leidt niet tot beter fysiek functioneren en niet tot afname van vermoeidheid.

4. Hoeveel procent van de overlevers na behandeling van kanker heeft 6 tot 12 maanden later nog ernstige vermoeidheid? a. 20% b. 40% c. 60% d. 80% 5. a. b. c. d.

Welke bewering over patiënten die hemodialyse nodig hebben is juist? Zij zijn ADL zelfstandig. Preventie van fysieke achteruitgang is niet effectief. Eén op de vijf heeft hulp in ADL nodig. Alle patiënten zijn (deels) beperkt in ADL.

U vindt de antwoorden met toelichting op pagina 313.

279

Interview

2014|6


Elf vragen aan prof. dr. Coen van Bennekom

Revalidatie is niet compleet zonder aandacht voor arbeid L. Heijnen

1. Waarom heb je voor het vak revalidatie geneeskunde gekozen? “Dat is geleidelijk aan gegaan. Ik ben begonnen aan de interfaculteit lichamelijke opvoeding (tegenwoordig bewegingswetenschappen). Het interessantste vond ik het menselijk lichaam en toen ben ik geswitcht naar geneeskunde. Ik raakte steeds meer geïnteresseerd in hersenen, lichaam en geest zoals dat toen heette. Uiteindelijk komen deze interesses allemaal samen in dit vak – revalidatiegeneeskunde – zeker met mijn doelgroep NAH. Overigens kon ik nog een tijd aan het vak snuffelen, want ik ben eerst gepromoveerd. Ik werkte aanvankelijk aan een studieopdracht over de relatie tussen EMG en kracht bij Jaap Harlaar en prof. Han Bakker aan de VU. Dat was mijn eerste kennismaking met het vak. Daarna werd ik gevraagd te solliciteren voor een promotieonderzoek: het revalidatie activiteiten profiel (RAP). Dat werd een dubbelpromotie samen met Frank Jelles. In die vier jaar (1991-’95) heb ik veel kunnen rondkijken in revalidatiecentra en op congressen. Zo kwam ik tot de conclusie dat ik mijn ambities in dit vak zou kunnen realiseren.” 2. Waar heb je je opleiding gedaan? “Het was nog spannend om in opleiding te komen. Dat was na de promotie geen uitgemaakte zaak, want ik had geen klinische ervaring na mijn artsexamen. Wel een brede algemene ontwikkeling, want in de totaal anderhalf jaar wachttijd tussen mijn junioren senior coschappen heb ik in de automatisering gewerkt als studenten-assistent medische informaMw. dr. Lily Heijnen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie geneeskunde 280

Foto: Frank ‘t Hart.

Op 1 augustus 2013 werd Coen van Bennekom benoemd tot bijzonder hoogleraar in de Revalidatie en Arbeid – in het bijzonder voor mensen met niet aangeboren hersenletsel – aan de Universiteit van Amsterdam (Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid). Op donderdag 19 juni 2014 sprak hij zijn inaugurele rede uit. Aanleiding om hem een aantal vragen te stellen.

Prof. dr. Coen van Bennekom. tica, in de horeca en heb ik filosofie gestudeerd. De opleiding tot revalidatiearts ben ik in ’95 gestart met twee jaar Heliomare. Daar sprak het teamwerk me erg aan. Aansluitend twee jaar afdeling revalidatie aan de VU waar diepgaander naar bepaalde ziektebeelden gekeken werd. Op 1-8-’99 was ik revalidatiearts.”

3. Je begon aan je eerste studiejaar met belangstelling voor hersenen en gedrag, is dat zo gebleven? “Ja, toen ik klaar was met mijn opleiding wilde ik graag een klein gespecialiseerd team leiden op het gebied van NAH. En omdat mijn vrouw ook een drukke baan had zocht ik een plek niet te ver van huis. In Heliomare had Paulien Hoenderdaal de contusie afdeling opgezet en daar werd een opvolger gezocht. Het was geen fulltime baan en er werd een combinatie geboden met de kinderafdeling van Eric Boldingh die naar Den Haag vertrok. Daarnaast kreeg ik de opdracht de afdeling R&D (research and development) op te zetten. Dat laatste is langzaam gegaan, want er was nog niets: geen ruimte, geen mankracht en geen geld. Ik heb een jaar met Paulien samengewerkt. Voor deze doelgroep heb je wel een fascinatie voor het menselijk brein nodig, naast de nodige hoeveelheid humor.

Interview

De eerste vijf jaar als revalidatiearts heb ik gebruikt om te ‘wennen’, de klinische NAH-afdeling verder vorm te geven en een gangbeeldlab op te zetten in samenwerking met de VU. In die tijd kwamen ook ZonMw-revalidatierondes op gang en prof. Moebius Kramer van ZonMw kwam langs om over onderzoek te praten. Hij suggereerde toen al om onderzoek op te zetten naar arbeid en revalidatie. Dat heeft nog even op zich laten wachten. Ik kon de kinderafdeling overdragen, de plaats van opleider kwam vrij (die mocht ik invullen) en er kwam een beperkt onderzoeksbudget. Zo kon ik mij meer op het opzetten van de afdeling R&D gaan richten. In 2003 kwam Han Houdijk van de faculteit bewegingswetenschappen naar Heliomare. Hij nam stagiaires en promovendi mee. Samen met Judith van Velzen als wetenschappelijk medewerker hebben we Heliomare R&D opgebouwd. In de loop der jaren werd de financiering uitgebreid met de afspraak dat 1% van het budget van Heliomare bestemd zou worden voor onderzoek.”

4. Dus je hebt goede mogelijkheden het onderzoek in Heliomare vorm te geven? “Ja zeker. We hebben nu zes promovendi en kiezen zelf het onderwerp passend bij onze speerpunten en de Universiteit waar we mee willen samenwerken. We hebben geen academiseringsovereenkomst met één universiteit maar concrete samenwerkingsovereenkomsten met het VUmc, het AMC en Groningen (en ik hoop ook binnenkort met Utrecht). We maken afspraken over ondersteuning en kennis. We geven hiermee vorm aan mijn visie dat de revalidatiecentra de werkplaats van de universiteiten moeten zijn: een academische werkplaats. Vanuit de universiteit worden kennis en begeleiding geleverd en het weten schappelijk denken gestimuleerd. De promovendi werken op de werkvloer samen met de therapeuten en patiënten. We kiezen praktisch toepasbare onderwerpen zoals • slaapapneu bij CVA, • arbeidsintegratie bij NAH en bij chronische pijn, • dubbeltaken bij CVA, • krachttraining bij CP, • hoeveel energie het kost om de balans te hand haven bij CVA. Zo wordt de organisatie bij het onderzoek betrokken en stimuleert het mensen mee te denken en vragen te stellen. Dat geeft een enorme kwaliteitsimpuls. En je hebt dan ook meer draagvlak bij de implementatie van de resultaten van het onderzoek.” 5. Hoe staan de medewerkers van Heliomare tegenover onderzoek? “Zeer positief, we betrekken medewerkers ook concreet bij onderzoeken. Dat geeft een enorme kwaliteitsimpuls aan hun werk. Ik vind dat je als

2014|6


onderzoeker moet zorgen dat je zichtbaar bent, ook op de werkplek. We zijn er in Heliomare in geslaagd het gebouw van R&D op de plek van de oude fitnessruimte te laten herbouwen na het ‘gekraakt’ te hebben. Op de begane grond staat de gangbeeld apparatuur, apparatuur om inspanningstesten te doen, een Biodex (om spierkracht te meten) en een extra brede C-mill waar een handbike op past. Op de bovenetage is plaats voor 14 flexwerkers, een vergaderzaal, een keuken en een kantoor voor Han Houdijk en mijzelf. Het is in mei 2013 geopend met een feestelijk symposium. We zijn zichtbaar voor iedereen en kijken zelf uit over de duinen aan de ene kant en Heliomare en het dorp aan de andere kant. Dus daar faciliteren we het onderzoek. Niet alleen promotieonderzoek dat voor verdieping zorgt maar ook innovatieprojecten. Daar zijn nog wel, spaarzaam, subsidies voor te krijgen. De grote ZonMw programmasubsidies haal je als centrum alleen niet binnen daar heb je samenwerking met de universiteiten voor nodig. Daarnaast is R&D er ook voor kennisverspreiding en implementatie binnen niet alleen het bedrijfsonderdeel revalidatie maar ook voor onderwijs, sport, arbeid en wonen/dagbesteding.”

6. In je oratie besteed je veel aandacht aan het hoofdstuk arbeid. “Ja, doordat ik merkte dat vrijwel alle mensen met NAH op mijn afdeling gemotiveerd zijn weer aan het werk te gaan. Landelijk gezien werken de helft van de mensen die traumatisch hersenletsel krijgen. Vaak zijn dit jonge mensen, vooral mannen. Van de mensen met niet-traumatisch hersenletsel (meestal een beroerte op oudere leeftijd) betreft dit dertig procent. Geschat wordt dat dertigduizend mensen per jaar na NAH moeten re-integreren naar arbeid. Bijna de helft van deze mensen worden nu al door een revalidatiearts gezien. Ik besteed in de oratie veel aandacht aan de onzichtbare gevolgen van hersenletsel. Ik heb gemerkt dat je dat niet genoeg kunt herhalen voor andere specialisten maar ook voor mensen die niet werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Vrijwel iedereen kent immers wel een collega met hersenletsel. Hier is niet altijd begrip voor. Samen met Judith van Velzen heb ik inmiddels ruim onderzoek op dit gebied gedaan. In 2012 is de multidisciplinaire richtlijn ‘niet aangeboren hersenletsel en arbeid’ onder de vlag van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid van het AMC gereed gekomen. Deze richtlijn besteedt veel aandacht aan beoordelen, behandelen en begeleiden van werknemers met NAH.” 7. Geen tijd te verliezen dus? “Ik vind dat je zo vroeg mogelijk moet beginnen, juist omdat re-integratie na hersenletsel geen eenvoudige opgave is. De vaak onzichtbare gevolgen vragen een 281

Interview

2014|6


Arbeid en Revalidatie een hoofdstuk apart. deskundige, goed gecoördineerde aanpak, waarbij de werkgever en collega’s, en soms zelfs de bedrijfsarts, worden voorgelicht. Echt werk voor een revalidatiearts dus. Je hebt maar twee jaar de tijd om iemand te begeleiden naar werk vanwege de wet verbetering poortwachter. Geen tijd te verliezen dus. In de praktijk gaat er echter nog altijd veel tijd verloren onder het mom van ‘hij moet nog even bijkomen’ of ‘hij is er nog niet aan toe’. Ik pleit er dan ook sterk voor het aspect arbeid meteen vanaf het ontstaan van de aandoening of ziekte in de behandeling te betrekken. Al in de curatieve zorg moet hier aandacht voor bestaan. Ook de chirurg en de neuroloog zullen zich bewust moeten zijn van eventuele consequenties van hun handelen voor het werk van de patiënt. Om mensen met hersenletsel een optimale kans te geven op terugkeer naar werk dient dit door de hele zorgketen ondersteund te worden. Ik zou dan ook graag een arbeidsketen helpen opzetten, een keten die begint bij de acute zorg en doorloopt naar de revalidatie en die wordt overgenomen door de werkgever en bedrijfsarts. Revalidatie is een van de eerste schakels in de zorgketen en beschikt bij uitstek over de middelen om arbeidsre-integratie te ondersteunen. Zowel gezien vanuit de patiënt als de maatschappij heeft revalidatie hier een belangrijke opdracht.”

8. Wat biedt de revalidatie op dit moment? “Binnen de revalidatie wordt, op beperkte schaal, begeleiding richting werk geboden. Men noemt dit vaak ‘arbeidgerelateerde diagnostiek en behandeling’. Helaas ontbreekt het aan gegevens over aantallen, effecten en behandelinhoud. Daar ga ik mij de komende jaren op richten. Dit ligt bij chronische pijn anders. Daar is zeker evidence en een groot aanbod voor. Een dergelijk aanbod, evidence based of niet, ontbreekt bij de andere diagnosegroepen binnen revalidatie, zoals hersenletsel, dwarslaesie, amputatie en trauma’s. Er bestaat weinig aandacht voor arbeidsrevalidatie bij deze groepen. De baten zijn minder eenduidig, de tijdslijn is langer en de te behalen arbeidsproductiviteit vaak minder groot. Ook is er een grote kans op een blijvende behoefte aan ondersteuning en aanpassingen op het werk. Arbeidsrevalidatie moet hoger op de maatschappelijke en politieke agenda komen te staan. Tijdens een symposium in 2010 over Arbeid en Revalidatie werd aanbevolen arbeidgerelateerde revalidatie verder uit te bouwen en meer samen te werken met maatschappelijke organisaties en het bedrijfsleven om mensen met een chronische aandoening naar werk toe te leiden. Naar mijn beleving is het daarna binnen de revalidatie stil gebleven. Onderzoek- of innovatiesubsidies op het snijvlak van arbeid en revalidatie blijven zeer 282

Interview

spaarzaam. De twee gescheiden financieringssystemen tussen zorg en arbeid belemmeren de implementatie van arbeidsrevalidatie.”

9. Wat zou de revalidatie moeten bieden? “Zowel de revalidant als de maatschappij zouden zeer gediend zijn als in de revalidatiefase al behandeldoelen gericht op werkhervatting gesteld worden. Dit kan in de voorwaardelijke sfeer zijn, zoals training van typevaardigheid of het langer vasthouden van gerichte aandacht op een beeldscherm. Ook kunnen meer complexe taken met nabootsing van werksituaties gebruikt worden. Op deze wijze wordt de periode van trainbaarheid en de aanwezigheid van een multidisciplinair team optimaal benut. Samenwerking met, en een deskundige overdracht naar de werkgever en bedrijfsarts, geeft hen de mogelijkheid verder zorg te dragen voor re-integratie. De revalidatie voldoet zo aan de maatschappelijke opdracht tot re-integratie. Denk ook aan zelfredzaamheid en eigen regie, en het optimaal gebruikmaken van de gegunde twee jaar om te re-integreren. Vergis je ook niet in de zorgen van die de revalidant, van het begin af aan heeft over de mogelijkheden van terugkeer naar werk!” Aandacht voor werkhervatting binnen de zorg vraagt om een wijziging in het beleid, niet alleen van de medici en andere beroepsbeoefenaren maar ook van directies, zorgverzekeraars en sociale partners.” 10. Hoe doen jullie het? “In Heliomare wordt momenteel gewerkt met het protocol arbeidgerelateerde revalidatie (AGR genoemd). Dit gaat bij klinische of poliklinische behandeling van mensen met hersenletsel meteen van start. De arts vraagt tijdens het eerste gesprek aan de patiënt of hij of zij werk had voor het hersenletsel. Zo ja, of er aandacht besteed mag worden aan het werk tijdens de revalidatie. Indien de patiënt hiermee instemt, schakelt de arts de arbeidscoördinator in. Deze inventariseert uitgebreid het werkprofiel en de wensen van de patiënt. Samen met de revalidatiearts en het behandelteam wordt besloten of het op dat moment zinvol is de revalidatie gericht op arbeid voort te zetten. Samen met de werkgever wordt een functieprofiel opgesteld. Het behandelteam bekijkt vervolgens in hoeverre de patiënt op dat moment aan die eisen kan voldoen en waar eventueel op getraind moet worden. Zo kunnen behandeldoelen gerelateerd

2014|6


aan werk gesteld worden. Voor de patiënt is dit uiterst belangrijk. Tijdens de reguliere revalidatie behandeling zal al met deze doelen gewerkt worden. In een latere fase kan werktraining gestart worden in het revalidatiecentrum met behulp van zogenaamde ‘worksamples’. Worksamples (tweemaal twee uur per week) simuleren de individuele werksituatie in een gebouw buiten het revalidatiecentrum. Mensen moeten daar dus naartoe net als naar hun werk. De werktraining wordt gegeven in het bijzijn van een cognitief trainer en de arbeidscoördinator. Judith van Velzen doet momenteel onderzoek naar implementatie en kosteneffectiviteit van AGR. Op 3 december gaat ze haar proefschrift verdedigen”.

11. Wat wil je bereiken? “Er is nog veel onderzoek dat gedaan worden op het gebied van re-integratie van mensen met hersenletsel: • Welke behandeling werkt voor wie en op welk moment? Kosteneffectiviteitsanalyses worden steeds belangrijker. • Hoe kun je de arbeidsre-integratie het beste vormgeven? • Is twee jaar voldoende om mensen met hersen letsel te begeleiden naar werk? • Is het werk duurzaam? Uiteindelijk hoop ik een integraal zorgproduct te helpen realiseren zodat arbeid een vast onderdeel van de revalidatie in het ziekenhuis en in het revalidatiecentrum wordt, erkend door zorgverzekeraars. Hiertoe dient een landelijke arbeidsmodule voor NAH ontworpen en geïmplementeerd te worden. De eerste stappen hiervoor zijn al gezet. Verder wil ik de boodschap dat revalidatie zonder arbeid niet compleet is, uitdragen zowel aan revalidatieartsen als aan bedrijfsartsen en studenten geneeskunde. Wat mijn eigen rol betreft zal ik in tijden van bezui niging R&D overeind moeten houden en mijn huidige academische positie ten volle benutten. Deze aanstelling biedt mij grote mogelijkheden om mijn boodschap uit te dragen en wetenschappelijk te gaan onderbouwen. Daarnaast doe ik nog steeds patiëntenzorg, ben ik opleider van zes aios en ben ik actief binnen de VRA en in landelijke gremia. Kortom genoeg te doen en ik doe het allemaal met veel plezier.”

283

Proefschrift

2014|6


Step StepbybyStep Step, Stepping Stepping strategies to prevent falling while walking strategies to prevent falling while walking L. Hak

Personen met een aandoening van het bewegen, bijvoorbeeld veroorzaakt door een onderbeenamputatie of een beroerte (CVA), hebben een verhoogd risico op vallen tijdens het lopen. Dit leidt naast fysieke problemen vaak ook tot mentale problemen zoals het ontwikkelen van angst voor vallen, wat een grote belemmering kan zijn voor hun participatie in het dagelijks leven. Om deze reden is het van belang om meer kennis te ontwikkelen over mogelijke oorzaken van het verhoogd risico op vallen en over mogelijke methodes om dit risico op vallen te verkleinen. Het algemene doel van mijn promotieonderzoek was om te onderzoeken op welke wijze gezonde personen hun looppatroon aanpassen aan dreigende verstoringen, en of personen met een onderbeenamputatie of na een CVA dezelfde strategieën (kunnen) gebruiken om het valrisico te beperken. Het onderzoek laat zien dat met name bij mensen na CVA deze aanpassingen te kort schieten en een voorstel voor een geschikte interventie wordt gegeven.

Introductie Het meten van de stabiliteit van het lopen is geen eenduidige zaak. Er bestaat een groot aantal maten die gerelateerd zijn aan de notie van loopstabiliteit. Grofweg kunnen deze stabiliteitsmaten worden ingedeeld in twee categorieën. In de eerst categorie vallen de maten die gebruikt kunnen worden om te bepalen hoe snel een persoon uit balans raakt in reactie op een verstoring. In de tweede categorie vallen de maten die kwantificeren hoe groot een verstoring kan zijn voordat er daadwerkelijk een val plaatsvindt.1

Voor- en achterzijde van het proefschrift. In het onderzoek gepresenteerd in mijn proefschrift heb ik uit beide categorieën een maat gebruikt om stabiliteit en daarmee valrisico te meten. Dit zijn respectievelijk de lokaal dynamische stabiliteit waarbij we grofweg naar de reactie van het lichaamszwaartepunt op een verstoring hebben gekeken, 2 en de stabiliteitsmarge waarbij wordt geken naar de positie en de snelheid van het lichaamszwaartepunt ten opzichte van het steunvlak. 3

Dr. Laura Hak is onderzoeker en docent. Zij werkt bij het Research Institute Move, Faculty of Human Movement Sciences, VU University, Amsterdam en bij CORAL – Center for Orthopaedic Research Alkmaar, Medical Centre Alkmaar, D epartment of Orthopaedics Promotie: 8 mei 2014 Promotoren: Prof. dr. J.H. (Jaap) van Dieën, hoogleraar Research Institute Move, Faculty of Human Movement Sciences, VU University, Amsterdam Prof. dr. P.J. (Peter) Beek, hoogleraar Research Institute Move, Faculty of Human Movement Sciences, VU University, Amsterdam Copromotor: Dr. J.H.P. (Han) Houdijk, universitair docent aan het Research Institute Move, Faculty of Human Movement Sciences, VU University, Amsterdam en werkzaam bij Heliomare Rehabilitation Centre, Wijk aan Zee 284

Een klein aantal studies heeft al eerder de stabiliteit van het lopen vergeleken tussen valide personen en personen die lopen met een beenprothese. In deze studies werd gevonden dat de lokaal dynamische stabiliteit lager is voor de personen met been prothese dan voor valide personen.4 Dit betekent dat er bij deze personen een grotere uitwijking van het lichaamszwaartepunt plaatsvindt in reactie op een eventuele verstoring, wat hen instabieler maakt. De stabiliteitsmarge waarmee de personen met een prothese lopen is echter groter dan die van valide personen,5 waardoor er grotere verstoringen weerstaan kunnen worden voordat er daadwerkelijk een

Proefschrift

val plaatsvindt. Dit zou betekenen dat personen met een amputatie in staat zijn om te compenseren voor de slechtere lokaal dynamische stabiliteit.

Gehanteerde

methode

Om een beter begrip te krijgen over de manier waarop patiënten stabiliteit tijdens het lopen reguleren, en een gerichte interventie voor het verkleinen van het valrisico te ontwikkelen, is het echter niet voldoende om enkel te kijken naar de stabiliteit tijdens het onverstoord lopen. Het is ook van belang om te kijken naar de wijze waarop personen met een beperking reageren op verstoringen tijdens het lopen en deze respons te vergelijken met valide personen. Voor dit doeleinde hebben we gebruikgemaakt van het CAREN-systeem (Motek Medical BV). Met dit systeem is het mogelijk om het valrisico te verhogen door zowel gebruik te maken van mechanische verstoringen van het loopoppervlak als visuele mani pulaties met behulp van een virtuele omgeving. In dit onderzoek is van beide opties gebruikgemaakt. De experimenten bevatten trials met continue zijwaartse translaties van het loopoppervlak en trials met een adaptatietaak waarin snelle en accurate adaptaties van het looppatroon noodzakelijk waren om virtuele targets te raken door middel van het heffen van de knie. Bij deze laatste taak was het naast het behouden van stabiliteit van belang om de knie bewegingen accuraat uit te voeren om de targets, die maar kort in beeld waren, goed te raken. Met deze laatste taak hebben we situaties uit het dagelijks leven nagebootst waarin onverwacht verschijnende obstakels moeten worden ontweken. Aan dit onderzoek hebben, naast valide personen, mensen met een beenprothese en mensen die een CVA hebben doorgemaakt deelgenomen.

2014|6


af en de stapbreedte toe, maar de proefpersonen hielden hun stapfrequentie gelijk ten opzichte van het onverstoord lopen, waardoor de loopsnelheid iets afnam. Een verklaring voor het constant houden van de stapfrequentie is dat een toename in de stapfrequentie de proefpersonen minder tijd zou geven om de targets nauwkeurig te raken.6 Deze strategie resulteerde weliswaar niet in een toename in de stabiliteitsmarge, maar wel in een behoud van de marge ten opzichte van het onverstoord lopen. Personen met een onderbeenprothese liepen tijdens het onverstoord lopen met een lagere lokaal dynamische stabiliteit en liepen langzamer in vergelijking tot de valide proefpersonen. Hierdoor was ook hun stabiliteitsmarge tijdens het onverstoorde lopen kleiner dan bij valide personen. De deelnemers met een beenprothese waren echter wel in staat om tijdens beide verstoringen hun looppatroon op dezelfde wijze en in dezelfde mate aan te passen als de valide proefpersonen. Dit resulteerde vervolgens in eenzelfde toename in de stabiliteitsmarge waardoor hun valrisico beperkt blijft. Dit laatste bleek niet het geval te zijn bij personen na een CVA. Ook deze groep liep tijdens het onverstoord lopen al langzamer dan de valide proefpersonen waardoor hun stabiliteitsmarge lager was. In reactie op beide verstoringen verlaagden de personen na een CVA hun staplengte en daarmee ook hun loopsnelheid nog verder. Dit resulteerde in een verdere afname van de stabiliteitsmarge tijdens het lopen met de verstoringen. Het gebrek aan juiste aanpassingen in het stappatroon bij mensen na CVA is mogelijk een verklaring voor het feit dat personen na een CVA vaak vallen tijdens het lopen in het dagelijks leven.

Discussie Resultaten De resultaten van dit onderzoek laten in eerste instantie zien dat valide personen tijdens het lopen met de platformverstoring, in vergelijking tot onverstoord lopen, bredere stappen nemen, stapfrequentie verhogen, staplengte verlagen, terwijl zij hun snelheid constant houden. Vooral dit laatste resultaat is opmerkelijk omdat in de literatuur vaak wordt aangenomen dat het verlagen van loopsnelheid een strategie is om stabiliteit te vergroten. De aanpassingen die wij vonden konden weliswaar niet voorkomen dat de lokaal dynamische stabiliteit afneemt als gevolg van de verstoring, maar deze loopaanpassingen resulteerden ter compensatie wel in een toename van de stabiliteitsmarge. Tijdens het lopen waarbij de virtuele targets geraakt moesten worden kiezen valide personen een compromis tussen het behouden van stabiliteit en het zo accuraat mogelijk raken van de targets. Ook tijdens deze taak nam de staplengte

Zoals hierboven beschreven laten de resultaten van dit onderzoek zien dat personen met een onderbeenprothese tijdens onverstoord lopen weliswaar iets minder stabiel zijn dan valide personen, maar dat zij wel in staat zijn om deze stabiliteit te vergroten in dreigende situaties. De proefpersonen met onderbeenprothese die aan dit onderzoek meededen waren relatief jong en in het dagelijks leven erg actief. Dit verklaart aan de ene kant waarom deze groep zo goed in staat is om de stabiliteit te vergroten tijdens het lopen, maar aan de andere kant laten deze resultaten ook zien dat ondanks de beperkingen van de prothese een juiste stapstrategie wel binnen het bereik van de mogelijkheden van deze personen ligt. Personen na een CVA blijken beperkt te zijn in de mogelijkheid om de stabiliteit tijdens het lopen te vergroten in situaties met een verhoogd valrisico. Dit lijkt te worden veroorzaakt door een beperkte 285

Proefschrift

2014|6


beperking van het lopen, en op welke manier deze maten gerelateerd zijn aan de daadwerkelijke kans op vallen. Daarnaast laat dit onderzoek zien op welke manier aanpassingen in het looppatroon (snelheid, stapfrequentie, staplengte en stapbreedte) de stabiliteit van het lopen kunnen beïnvloeden en in hoeverre hierin verschillen bestaan tussen valide personen en personen met een beperking van het lopen. Tot slot bieden de resultaten van dit onderzoek aanwijzingen dat revalidatieprogramma’s die zijn gericht op het trainen van het aanpassingsvermogen van het looppatroon mogelijk kunnen bijdragen aan een betere regulatie van de stabiliteit van het lopen. Een module voor een dergelijke training met behulp van virtual reality is momenteel in samenwerking met Motek en MRC Aardenburg Doorn in ontwikkeling. Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen in hoeverre dergelijke trainingen, gericht op het aanpassen van het looppatroon, daadwerkelijk kunnen helpen om de stabiliteit tijdens het lopen in het dagelijks leven te behouden om op deze manier de kans op vallen te reduceren.

Referenties Laura Hak tijdens verdediging van haar proefschrift.

1. Bruijn SM, Meijer OG, Beek PJ, van Dieen JH. Assessing

the stability of human locomotion: a review of current

capaciteit om staplengte en -frequentie aan te passen zonder de loopsnelheid flink te verlagen. Om dit laatste verder te onderzoeken hebben we een experiment opgezet om te achterhalen of personen na CVA ook tijdens onverstoord lopen moeite hebben om hun looppatroon aan te passen. Tijdens dit experiment hebben we personen na CVA gedwongen om op verschillende combinaties van staplengte, stapfrequentie en snelheid te lopen. Uit dit experiment bleek dat de personen na CVA vooral moeite hebben met het verhogen van de stapfrequentie. Dit had een nadelig effect op de regulatie van de stabiliteitsmarge. Door de beperkte verhoging van stapfrequentie voor de personen na CVA was de toename in de stabiliteitsmarge ongeveer 37% kleiner dan de toename die door valide personen kan worden behaald.

measures. J R Soc Interface 2013;10(83):20120999. 2. Dingwell JB, Cusumano JP, Sternad D, Cavanagh PR.

Slower speeds in patients with diabetic neuropathy lead to improved local dynamic stability of continuous overground walking. J Biomech 2000;33(10):1269-77. 3. Hof AL, Gazendam MG, Sinke WE. The condition for

dynamic stability. J Biomech 2005;38(1):1-8. 4. Lamoth CJ, Ainsworth E, Polomski W, Houdijk H. Vari-

ability and stability analysis of walking of transfemoral amputees. Med Eng Phys 2010;32(9):1009-14. 5. Hof AL, van Bockel RM, Schoppen T, Postema K. Control

of lateral balance in walking. Experimental findings in normal subjects and above-knee amputees. Gait Posture 2007;25(2):250-8. 6. Chen H-C, Ashton-Miller JA, Alexander NB, Schultz AB.

Age effects on strategies used to avoid obstacles. Gait Posture 1994;2(3):139-46.

Implementatie

van resultaten in de revalidatie

en verder onderzoek

Het onderzoek gepresenteerd in mijn proefschrift draagt bij aan een beter begrip over de manier waarop we stabiliteit van het lopen kunnen meten, bij zowel valide personen als bij personen met een

Correspondentie en opvragen proefschrift Laura Hak: [email protected]

286

Innovatie revalidatie

2014|6


TIAS, een digitaal Therapeutisch Instrument voor Apraxie van de Spraak J.F. Feiken, A.T. Lettinga

Hoe zetten we de logopedische therapie voor volwassenen met spraakapraxie op de (digitale) kaart? Welke kennis en innovatieve technologie is voorhanden om het oefenmateriaal toegankelijker, aantrekkelijker en therapeut-onafhankelijker te maken? Wat leert de gamingindustrie logopedisten over motivatie en beloning, oftewel over oefenen op de grens van je kunnen? Dit soort vragen ligt ten grondslag aan het wordingsproces van onze digitale TIAS-applicatie. Het voorlopige eindproduct - de TIAS-app - is nu in zicht. De weg er naar toe was er eentje met hobbels. Maar de ontmoetingen onderweg waren verrassend en leerrijk. Ze nodigden ons uit verder te trekken. In dit artikel leest u waar we ons nu bevinden en wat we onderweg hebben bijgeleerd.

Logopedische

therapie met ‘fun’ factor

Logopedische therapie bij spraak- en taalstoornissen van volwassenen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) is intensief en zwaar. Keer op keer klanken, woorden en zinnen oefenen vraagt om geduld en motivatie. Er is ook veel feedback van de logopedist nodig om tot resultaten te komen. In het veranderend zorglandschap is kostenbesparing echter een belangrijk aandachtspunt. De uitdaging is daarom de therapie zowel plezieriger als efficiënter te maken. Het Centrum voor Revalidatie (UMCG) werkt daartoe samen met de Noordelijke gamingindustrie aan wetenschappelijk onderbouwd logopedisch therapiemateriaal met een grote ‘fun’ factor. Doel is het oefenmateriaal ook via iPads in spelvorm aan te bieden. Spraakapraxie is de eerste casus in onze logopedische proeftuin.

Spraakapraxie

als casus

Volwassenen die door hersenletsel kampen met spraakapraxie, hebben moeite met doelbewust spreken. De ernst varieert van lichte haperingen bij vermoeidheid tot niet of nauwelijks kunnen initiëren en uiten van gesproken taal. Toch is spraakapraxie Drs. Judith Feiken, klinisch linguïst/logopedist en onderzoeker UMCG Centrum voor Revalidatie, Haren Dr. Ant Lettinga, onderzoekscoördinator, UMCG Centrum voor Revalidatie, Haren 287

Figuur 1. Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (Feiken & Jonkers, 2012). in de logopedische diagnostiek en behandeling van volwassenen met hersenletsel een onderbelichte stoornis. De meeste aandacht gaat uit naar afasie en dysartrie. Logopedisten zien spraakapraxie namelijk vaak als een onderdeel van deze stoornissen. Als eerste stap ontwikkelde onze vakgroep logopedie in samenwerking met de afdeling Taalwetenschappen (RUG) daarom een betrouwbaar Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak – het DIAS (Feiken en Jonkers, 2012).

Het TIAS

als logische vervolgstap

Als tweede stap hebben we een bijpassend Therapeutisch Instrument voor Apraxie van de Spraak – het TIAS – ontwikkeld. Logopedisten hadden behoefte aan een gestructureerde aanpak en oefenmateriaal specifiek gericht op de behandeling van volwassenen met spraakapraxie (Feiken, Hofstede en Jonkers, 2008). Het TIAS deelt de therapie op in twee methodieken die aansluiten bij recente wetenschappelijke inzichten. Methodiek I grijpt aan op de bewuste motorische programmering van de spraak. Methodiek II richt zich op het voorkomen van articulatiefouten. De papieren versie van het TIAS bestaat uit een handleiding met theoretische verantwoording en werkmappen met oefenbladen die afbeeldingen, teksten en opdrachten bevatten. Maar hoe nu die derde innovatieve stap te zetten: de papieren versie van het TIAS transformeren in een serious game – een videospel met een nuttig doel?


Elkaars

2014|6


taal leert verstaan

In het door ZonMw gefinancierde innovatieproject hebben we de juiste partijen bij elkaar gebracht, kennis gedeeld, ideeën aangescherpt, actielijnen uitgestippeld en nieuwe financieringsbronnen aangeboord. Het plan ontstond om een videospel met een spraakherkenningstool te ontwikkelen, zodat NAH-getroffenen met behulp van feedback van de computer hun spraakapraxie thuis op een prettige manier kunnen trainen. Een SNN-subsidie (To The Next Level) stelde ons in staat om samen met gamingindustrie, hogescholen en universiteit in Noord-Nederland dit plan technisch en therapeutisch uit te werken. Dit ging niet zonder slag of stoot. We leerden dat het tijd kost om elkaars taal en professionele achtergronden te leren verstaan. Door spraakverwarring raakten partijen geregeld even de weg kwijt.

Een

platte digitale versie om te beginnen

Om het therapiemateriaal handzamer te maken is de grote hoeveelheid papieren oefenmateriaal eerst bijna letterlijk vertaald naar een digitale inhoud voor de iPad. Daarna zijn video- en audio-opnamen van klanken en woorden en zijanimaties voor mond- en tongmotoriek toegevoegd. Deze multimediale inhoud maakt de TIAS-app aantrekkelijker en therapeutonafhankelijker. Door op een interventieknop te drukken kunnen cliënten de voor hen goed werkende interventies nu zelf oproepen. Logopedisten hoeven de oefeningen niet meer voor te doen. Logopedisten en NAH-getroffenen ervaren het oefenen via de iPad als plezierig en handig. Dat blijkt uit praktijkexperimenten. Wel zijn er verbeterpunten. De reactiesnelheid en stabiliteit van de software laat nog te wensen over en interactiehandelingen, zoals het swipen, werken nog niet altijd naar behoren. Boosdoeners bleken de grote hoeveelheid ‘content’ die de app bevat en het Adobe AIR platform waar binnen de software draait.

Figuur 2 t/m 4. Voorbeelden uit de TIAS-app.

De

software opnieuw bekeken

Deskundigen raadden ons aan de app en het oefenmateriaal van elkaar te scheiden door een content management systeem (CMS) samen te stellen. Dan haalt de app alleen die gegevens van een webserver die de gebruiker op dat moment nodig heeft. Op deze wijze blijft de software op de app licht en stabiel. Met hetzelfde Just-in-Time synchronisatiemechanisme kan ook de voortgang en de gepersonaliseerde content van gebruikers worden opgeslagen. Een bijkomend voordeel is dat de logopedist-projectleider zonder tussenkomst van de app-bouwer de inhoud kan aanpassen en aanvullen. Daarnaast hebben we het advies opgevolgd om de software, die voor het Adobe AIR Platform ontwikkeld is, te vervangen door

‘native’ software van Apple. Hiermee ontsluiten we de gebruikersvriendelijkheid en snelheid van de Apple interface. Dit houdt wel in dat gebruikers aan een iPad vastzitten en dat onderzoekers die werken met andere systemen voor het analyseren van gebruikersdata compatibele software moeten gebruiken.

Meer

aandacht voor gamificatie

We wilden in eerste instantie een videospel voor behandeling van spraakapraxie met ingebouwde spraakherkenningstool ontwikkelen. Daardoor ging onze aandacht minder uit naar eenvoudige gamingmechanismen en elementen die de TIAS-app ook uitdagend, lonend en leuk maken. De ontwikkeling 288


van de spraakherkenningstool kost echter veel meer tijd en geld dan aanvankelijk werd gedacht. Een instrument dat is ontwikkeld om klanken te onderscheiden bij gezonde mensen in een laboratorium situatie is niet zomaar omgebouwd tot een praktisch instrument dat adequate feedback geeft aan mensen met spraakapraxie. Daar is veel meer onderzoek voor nodig. Hoewel spraakherkenning de stip op de horizon blijft, zet het TIAS-project daarom eerst in op ‘gamificatie’. Immers: herhaling vormt de kern van revalidatie. Als het gaat om herhaald en spelenderwijs oefenen, dan beschikt de gamingwereld over veel kennis en expertise. Denk aan het gebruik van scores, levels, badges, verhaallijnen en minigames die zorgen voor beloning, motivatie en ‘fun’. Gebruikerstesten en praktijkexperimenten moeten verder uitwijzen of, en zo ja, welke beloningen, spelletjes en verhaallijnen goed aansluiten bij de belevingswereld en mogelijkheden van volwassenen met hersenletsel. In dit cocreatieproces van game ontwerpers, logopedisten en NAH-getroffenen ligt nu de uitdaging.

2014|6

Een


interactieve versie om mee verder te gaan

Door een pas op de plaats te maken en de eerste leerervaringen aan uiteenlopende deskundigen voor te leggen, is het ons gelukt een programma van eisen op te stellen met een verfrissende insteek. Na enkele leerrijke omwegen werken we nu samen met Wild Sea BV en eindgebruikers aan de functionaliteit, techniek, beveiliging en beheer van een slimme en intuïtieve TIAS-applicatie. Actielijnen zijn onder meer het: • toevoegen van gaming-elementen die zorgen voor motivatie en beloning • ontwerpen van een intuïtieve interface en slimme logica in de programmatuur • persoonlijker maken van de therapie door per oefenfase op maat gemaakte sets van oefeningen samen te stellen en resultaten te registreren • mogelijk maken dat cliënten na verloop van tijd ook zelf eigen oefeningen opstellen en persoonlijke content kunnen toevoegen • zorgen voor een goede beveiliging van persoons gegevens op hardware- en netwerkniveau. U begrijpt het al. We zijn op doorreis. Maar als het aan ons ligt, kunt u volgend jaar de interactieve TIASapp proberen.

Referenties 1. Feiken JF, Jonkers R. Handleiding Diagnostisch Instru-

ment voor Apraxie van de Spraak (DIAS). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media, 2012. 2. Feiken J, Hofstede G, Jonkers R. De diagnostiek van Ver-

bale Apraxie. Logopedie en Foniatrie 2008;7/8: 228-34.

Figuur 5. Illustratie uit het concept videospel met ingebouwde spraakherkenning.

Correspondentie Judith Feiken [email protected]

289


2014|6


Gezinsgerichte interventie voor kinderen en jongeren met NAH

Thuis gebeurt het I.C.M. Rentinck, A.J. de Kloet

In de kinderrevalidatie wordt algemeen aanvaard dat het belangrijk is om gezinsleden en andere voor het kind belangrijke personen te betrekken bij het revalidatieproces, ook wel ‘gezinsgericht werken’ genaamd. Maar denken en werken wij in de kinderrevalidatie daadwerkelijk gezinsgericht? Wat zijn hierbij de uitgangspunten? Dit artikel is geïnspireerd door de ervaringen uit het project: ‘Gezinsgerichte interventie voor kinderen en jongeren met niet-aangeboren hersenletsel’, project dat in 2011-2012 met financiële ondersteuning van ZonMw werd uitgevoerd door het lectoraat Revalidatie van De Haagse Hogeschool in De Hoogstraat en Sophia Revalidatie. Het beschrijft een praktijkvoorbeeld van het gezinsgerichte werken. De praktische uitgangspunten van een bestaande (wetenschappelijk getoetste) interventie uit Brazilië zijn vertaald en hierbij zijn materialen verzameld die nodig zijn om zorg op maat te kunnen bieden.

Gezinsgericht:

waarom dan?

Ieder gezin kent zijn eigen dynamiek, normen en waarden. Ouders kennen hun kind, de opvoedings situatie en de vragen het beste en voor kinderen geldt dat het gezin waarin zij opgroeien de belangrijkste leercontext is: een veilige omgeving waarin het kind zichzelf kan zijn en op natuurlijke wijze uitgedaagd wordt om te leren, ook als het kind een beperking heeft.1 Een ernstige aandoening bij een kind heeft doorgaans een enorme impact op alle gezinsleden. Voor ouders, broers en zussen zijn de confrontatie met (de gevolgen van) een ongeval of hersenaandoening, het horen van de diagnose, de onzekerheid over herstel van hun kind zeer ingrijpend. Gezinsrollen en opvoedingstaken veranderen, evenals het ontwikkelingsperspectief voor het kind. Al deze factoren brengen gezinnen doorgaans uit evenwicht en roepen heftige emoties op.

Dr. Ingrid Rentinck, orthopedagoog De Hoogstraat Revalidatie Drs. Arend de Kloet, orthopedagoog/GZ-psycholoog/lector Revalidatie de Haagse Hogeschool 290

Gezinssysteemtheorieën veronderstellen dat gezinnen continu veranderen als reactie op de veranderingen in de gezinsomstandigheden, de veranderingen die optreden bij individuele familieleden en de veranderingen in de onderlinge relaties. 2 Aangenomen wordt dat de ontwikkeling van een kind mede wordt bepaald door de wijze waarop het gezin in staat is om zich aan te passen aan de veranderde gezinsomstandigheden en de ontwikkelingsbehoeften van het kind. 3,4 Het wordt daarmee ook vanzelfsprekend dat de kinderrevalidatie zijn aandacht niet alleen op het herstel en aanleren van vaardigheden van het kind met een beperking richt, maar tevens op de betekenisvolle context waarbinnen het kind opgroeit: of te wel gezinsgerichte zorg om gezinnen te ondersteunen in het zoeken naar een nieuw evenwicht in het maatschappelijke bestaan. Gezinsgerichte zorg vraagt daarmee van zorgverleners dat ze individuen binnen een gezin in staat stellen om zelf te bepalen op welke wijze zij zo zelfstandig mogelijk kunnen functioneren. Ieder gezin is uniek en de gevolgen van een ziekte of aandoening zijn niet in één op één relatie te vertalen naar belemmeringen in het dagelijkse functioneren, ook wel participatie genaamd. Dit maakt dat gezinsgerichte werken een kwestie van maatwerk is. Dit betreft niet alleen de zorg vanuit het perspectief van het kind in behandeling, maar ook de betrokkenheid bij het welbevinden van de andere gezinsleden of voor het kind belangrijke personen. In dit artikel willen wij graag professionals uit de kinderrevalidatie uitdagen om na te denken over hun eigen handelen ten aanzien van gezinsgerichte zorg. Wellicht kan het project ‘gezinsgerichte zorg voor kinderen en jongeren met NAH’ daarbij een bron van inspiratie zijn.


Gezinsgericht:

hoe dan?

In het interventieprogramma SARAH Family-Based Rehabilitation zijn 5 uitgangspunten voor behandeling van kinderen met NAH uitgewerkt en wetenschappelijk onderbouwd. 5 1. Creëer een individueel programma dat past bij de specifieke ontwikkelingsfase van het kind, dat speels is waarbij je eenvoudige materialen uit de eigen omgeving van het kind gebruikt. Integreer aandachtspunten van verschillende specialismes in dezelfde taak om de ontwikkeling te faciliteren. Professionals hebben geleerd om vanuit hun eigen specialisme activiteiten te kiezen om een specifiek deel van de ontwikkeling te stimuleren. Uitgangspunt 1 gaat ervan uit dat activiteiten moeten aansluiten bij het kind; wat vindt het kind leuk? Wat vinden de ouders belangrijk? Hierbij dient (naast de ontwikkelingsfase van het kind) rekening gehouden te worden met sociaal economische en culturele omstandigheden, persoonlijke waarden en normen en opvoedingsstijl van de ouders. Dat is voor ieder kind en ieder gezin anders en sluit aan bij de uniciteit van ieder gezin. Door uit te gaan van betekenisvolle activiteiten worden doorgaans verschillende aspecten van de ontwikkeling tegelijk gestimuleerd. De materialen en omstandigheden horen dan ook aan te sluiten bij de gewone dagelijkse situaties. 2. Ontwikkel een programma dat gebaseerd is op realistische doelen die gebaseerd zijn op de prognose van het kind. Sluit in de behandeling aan bij de mogelijkheden van het kind. Het behalen van succeservaringen is de grootste motivatie om iets nog een keer te doen. Dit vraagt om een goede professionele prognose: Wat mag je verwachten van een kind op verschillende ontwikkelingsdomeinen? Wat zijn de sterke kanten van een kind die hem kunnen helpen om zo zelfstandig mogelijk te kunnen functioneren? Het gaat er niet om wat de overtuiging van de hulpverlener is, maar om wat het kind en de ouders als haalbaar beschouwen. Vanuit het hier en nu is het meestal goed mogelijk om te benoemen dat een einddoel nu op dit moment er nog niet is en welke stappen nodig zijn om het einddoel te behalen. Door samen met het kind en de ouders de stappen te formuleren die nodig zijn voor een einddoel komt er een reëel perspectief. Het kind kan gaandeweg ontdekken wat het wel kan, ervaren wat moeilijk is en ook alternatieven tegenkomen of zelf het einddoel bijstellen.

2014|6


3. Zorg ervoor dat het kind, het gezin en het revalidatieteam één geheel vormen ten aanzien van het revalidatieproces. Omdat hersenletsel vaak van invloed is op verschillende gebieden van de ontwikkeling of interfereert met de typische ontwikkeling, zijn vaak vele professionals en disciplines betrokken. Hoe meer mensen er betrokken zijn bij een kind, des te moeilijker is het om af te stemmen en ouders en kind te helpen om prioriteiten te stellen. Een coach kan de rol in nemen om samen met ouders en kind het geheel te overzien en hen te ondersteunen in het proces van afstemming met het revalidatieteam. Het is de coach die voort durend met de dialoog aan gaat, reflecteert op de voortgang en discussieert of de gekozen prioriteiten goed aansluiten bij de behoeften van het gezin. Een coach is geen nieuwe discipline maar een revalidatieprofessional die de vaardigheden van het coachen beheerst. 4. Plaats het revalidatieprogramma binnen de leefcontext van het kind. Dit uitgangspunt sluit aan bij het gegeven dat vaardigheden die buiten de dagelijkse routines en betekenisvolle context worden aangeleerd minder goed generaliseren dan wanneer dit in de betekenisvolle context gebeurt. Het bereiken van een doel is dus niet het creëren van oefentijd in een specifieke situatie, maar meer het stimuleren van de gewone dagelijkse activiteiten en routines thuis, op school en in de vrije tijd waarbij je vooral kijkt hoe het kind zo gemakkelijk mogelijk kan participeren. Kijk daarom naar de relatie tussen de ontwikkelingsfase en dat wat het kind daadwerkelijk iedere dag tegenkomt en doet: de dagelijkse activiteiten en rites van het gezin en de school, de interesses en motivatie van het kind en de omgeving en middelen waar het kind en het gezin dagelijks over kunnen beschikken. 5. Ondersteun het gezin en verschaf informatie over de aandoening van het kind. Dit uitgangspunt gaat ervan uit dat wanneer ouders en andere opvoeders het gedrag van het kind kunnen plaatsen, het makkelijker is om het opvoeden aan te passen aan de behoeften van het kind. Voorlichting over de specifieke pathologie van hun kind en hoe de gevolgen hiervan zich kunnen uiten in het dagelijkse functioneren van het kind is daarbij een belangrijk aspect. Tevens is het belangrijk om oog te hebben voor het gezinssysteem en de impact van een ziekte of ongeval op de andere gezinsleden en op hun wijze van reageren. Soms veranderen de gezinsrollen en is het wenselijk om mee te zoeken naar manieren om de draaglast van het gezin te verminderen.

291


Professionele

vaardigheden en middelen

In het project ‘Gezinsgerichte interventie voor kinderen en jongeren met niet-aangeboren hersenletsel’ zijn verschillende middelen ontwikkeld en uitgewerkt gebaseerd op bovenstaande principes. Er zijn manieren gezocht om aan te sluiten bij de directe leefwereld van de kinderen. Hiertoe is ervaring op gedaan met behandelingen thuis, zijn er bijeenkomsten georganiseerd voor belangrijke personen uit de leefwereld van kind en ouders en zijn er momenten gecreëerd om open de dialoog aan te gaan met kind en ouders. Systeemgericht werken houdt in dat een probleem of interventie niet geïsoleerd beschouwd kunnen worden maar altijd samenhangen met de sociale omgeving van het kind. De dynamiek van zijn sociale omgeving (met name de gezinssituatie, maar ook vrienden, familie, school en vrije tijdsbesteding) moet dan ook centraal staan in de probleemanalyse en in de interventie. Tijdens het project ‘Gezinsgerichte interventie voor kinderen en jongeren met niet-aangeboren hersenletsel’ is een scholing voor professionals ontwikkeld ten behoeve van het aanleren van vaardigheden die nodig zijn voor een systeemgerichte analyse en begeleiding. Hierbij gaat het om een andere kijk op de hulpvraag ( vanuit het gezin geformuleerd, vanuit de dagelijkse context waarbinnen het kind opgroeit), een andere wijze van psycho-educatie (ouders en andere belangrijke personen uitdagen om systeem- en oplossingsgericht naar problemen in leren en gedrag in de dagelijkse situaties te kijken) en begeleiden (vraag gestuurd, van behandeling/ therapie naar coaching).

Ervaringen

vanuit de praktijk

Casus 1: De ouders van Joris Joris is 7 jaar en heeft 5 jaar geleden een ongeluk gehad. Zijn moeder komt uit Indonesië. De ouders hebben weinig contact met de school. Tijdens een afspraak bij hen thuis wordt duidelijk dat de ouders heel betrokken zijn bij Joris en dat zijn moeder de gesprekken in het ziekenhuis niet goed kan volgen en zich bezwaard voelt om meer tijd voor een gesprek te vragen. In een gesprek thuis lukt het om de behoeften van de ouders te inventariseren en om passende hulp (ondersteuning voor moeder bij haar opvoedingsvragen) te realiseren.

2014|6


Casus 2: Jeroen Jeroen is een vrolijke en actieve jongen van 16 jaar. Hij heeft een half jaar geleden hersenletsel opgelopen bij een verkeersongeval met de fiets. Jeroen wil graag weer fietsen omdat hij naar zijn vrienden wil, naar de voetbaltraining wil en bij zijn oma op bezoek wil. De therapeut ziet dat Jeroen moeite heeft om tempo te houden met fietsen en de verkeerssituaties niet altijd goed overziet. De ouders geven aan dat ze het spannend vinden om Jeroen alleen weg te laten gaan. Ze brengen hem steeds met de auto weg. Manieren van behandelen: • Care as usual Tijdens de therapie gaat Jeroen veel fietsen. Hij bouwt conditie op, doet ervaring op met verschillende verkeerssituaties en hij leert hoe hij zekerheden in zijn eigen fietsgedrag kan inbouwen. Als Jeroen tijdens de therapie laat zien dat hij veilig op de fiets een boodschap kan doen dan kan hij hetzelfde samen met zijn ouders in zijn eigen omgeving gaan doen. Na een paar weken oefenen geven de ouders aan dat ze het aandurven dat Jeroen met zijn broer naar huis komt fietsen. Ze durven hem nog niet alleen te laten gaan. • Gezinsgericht werken De coach gaat één keer naar huis om het onderwerp goed te bespreken. Jeroen vertelt dat hij niet mag van zijn ouders omdat ze veel te bezorgd zijn, en ook dat de fiets van het revalidatiecentrum te zwaar trapt. Hij is gewend om met een terugtraprem te fietsen en moet nu met handremmen leren fietsen. De ouders geven aan dat ze het spannend vinden als ze niet weten of Jeroen goed is aangekomen en dat het vaak druk is op de weg als Jeroen terugkomt van het revalidatiecentrum. De coach legt uit dat veel mensen in hun eigen omgeving vaardigheden makkelijker op kunnen pakken. Je eigen fiets, de weg goed kennen en doelgericht ergens heen fietsen kan maken dat je minder je aandacht hoeft te verdelen en dat je dan beter kan richten op het verkeer. In het gesprek komt naar voren dat moeder Jeroen wel alleen naar oma durft te laten fietsen als hij dat op een rustig moment kan doen (dus niet in de spits) en als hij haar belt als hij is aangekomen. Het revalidatieprogramma wordt daartoe een dag ingekort zodat Jeroen op de vrijgekomen dag kan gaan fietsen. Drie weken later fietst Jeroen alleen naar zijn oma en naar zijn vrienden.

292


Discussie Tijdens presentaties over deze methodiek wordt vaak gevraagd: is dit nu echt zo anders als wat wij al doen? Kunnen en willen alle ouders dit? Is deze methodiek effectief? En betaalbaar? Natuurlijk betrekken wij ouders al bij de behandeling en sluiten wij zoveel mogelijk aan bij de belangstelling en mogelijkheden van het kind. Maar valt dit dan niet onder ‘gezinsgericht werken?’. Wij zijn van mening dat het daadwerkelijk uitmaakt vanuit welk perspectief revalidatiezorg geboden wordt. Het kinderrap en de International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth zijn instrumenten om de rapportages en besprekingen tussen het behandelteam en ouders vorm te geven.6,7 In deze instrumenten staan de gevolgen van ziekten en aandoeningen centraal en niet zozeer de sociale context waarin een kind participeert. Het verschil zit hem in de attitude van de het behandelteam: niet denkend vanuit de eigen deskundigheid, waarden en normen, maar denkend vanuit de context van het kind en de expertise en inzet van ouders. Niet denken voor het kind of de ouders, maar het creëren van mogelijkheden waarin het kind en de ouders zelf kunnen bedenken wat bij hen past en hen toerusten om zelf aan de slag te gaan en actuele en nieuwe problemen en situaties aan te kunnen. Revalidatiebehandeling is tijdelijk en zal slechts een relatief korte periode kunnen ondersteunen in het herstel en ontwikkelingsproces van kind en ouders. Als kind en ouders zelf in staat zijn om problemen te herkennen en benoemen, keuzes te maken en oplossingen te zoeken, vergroot de kans op zelfredzaamheid, eigen regie en participatie. Onderzoek leert dat dit naast grotere tevredenheid van ouders en kind ook tot meer vooruitgang in motorische, cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind leidt.8 Een andere organisatie van de inzet van het behandelteam in de behandeling van kinderen met NAH en CP is in Brazilië kostenbesparend gebleken, hier zal met de in Nederland gekozen werkwijze nader onderzoek naar gedaan moeten worden.

2014|6


Dankbetuiging Met dank aan de vier coaches uit het project: Jan Allemekinders; maatschappelijk werker De Hoogstraat, Els Bogaard; sociaal pedagogisch werker De Hoogstraat, Anjo Angevaare; maatschappelijk werker Sophia Revalidatie en Rose van Thiel; ergotherapeut Sophia Revalidatie.

Referenties 1. King, Teplicky, King, Rosenbaum. Family-Centered Service

for Children with cerebral palsy and their families: A review of the literature. Seminars in Pediatric Neurology 2004; Vol 11,1:78-86. 2. Boszormenyi-Nagy I. Foundations of contextual therapy:

Collected papers of Ivan Boszormenyi-Nagy, MD. Brunner/ Mazel, 1987. 3. Taylor HG, Yeates KO, Wade SL, et al. Influences on first-

year recovery from traumatic brain injury in children. Neuropsychology 1999;13:76-89. 4. Taylor HG, Yeates KO, Wade SL, et al. Bidirectional child

family influences on outcomes of traumatic brain injury in children. Journal of the International Neuropsychological Society 2001;7:755-67. 5. Braga LW, Da Paz Jr AC (eds.). The child with traumatic

brain injury or cerebral palsy. A context-sensitive, familybased approach to development. London, UK: Taylor and Francis, 2005. 6. Roelofsen EE. The Rehabilitation Activities Profile for

Children: Development, implementation and evaluation. Amsterdam: VU University. 7. World Health Organization, ed. International Classification

of Functioning, Disability, and Health: Children & Youth Version: ICF-CY. World Health Organization, 2007. 8. Braga LW, Da Paz Jr AC, Yilvisaker M. Direct clinician-

delivered versus indirect family-supported rehabilitation of children with traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Brain injury 2005;19(10):819-31.

Correspondentie Ingrid Rentinck [email protected]

293


2014|6


Screening en (na)zorg in de chronische fase na een CVA

Beslishulp Beroerte Thuis A. Baars-Elsinga, M. Willems, M. Fens, G.J. Renzenbrink

Dit innovatieproject is mogelijk gemaakt met subsidie van de SKMS en uitgevoerd met inbreng vanuit de werkgroep chronische fase van het Kennisnetwerk CVA Nederland en de Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder.

Achtergrond CVA-patiënten ervaren beperkingen op diverse domeinen nadat ze uit het ziekenhuis of revalidatie instelling zijn ontslagen. Er kunnen fysieke beperkingen maar ook cognitieve of emotionele problemen zijn. Veel problemen komen pas in de chronische fase (meer) op de voorgrond te staan. Daarnaast kunnen er nieuwe problemen ontstaan. De patiënt is dan vaak uit beeld bij de zorgverleners. Partners worden ook geconfronteerd met de langetermijngevolgen na een CVA. Dit leidt tot verminderde kwaliteit van leven, overbelasting of een depressie.1 De patiënt en zijn partner zijn er niet altijd van op de hoogte dat de klachten gerelateerd zijn aan het CVA en welke behandelmogelijkheden er zijn in de chronische fase. In de chronische fase komen veel patiënten en naasten in een ‘zwart gat’ en missen zij ondersteuning. De eerstelijnszorg ervaren zij als versnipperd. 2,3 Daarom is screening en behandeling van CVA-gerelateerde klachten ook in de chronische fase van belang. Enkele jaren geleden is er een screeningsinstrument ontwikkeld: de SIGEB; signaleringsinstrument voor de langetermijngevolgen van een beroerte.1,4 Hiermee wordt een inventarisatie gemaakt van de problematiek van CVA-patiënten, die vanuit zorginstellingen zijn teruggekeerd naar de thuissituatie. Gespecialiseerde CVA-verpleegkundigen of praktijkondersteuners (POH-ers) gebruiken het instrument. De SIGEB is ontwikkeld en onderzocht in een wetenschappelijk

Annette Baars-Elsinga, ergotherapeut UMC Utrecht, Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht Mia Willems, senioradviseur Innovatie & Implementatie, Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht Manon Fens, onderzoeker, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Universiteit Maastricht Bertjo Renzenbrink, revalidatiearts, Sint Maartenskliniek, Nijmegen 294

onderzoek. De afnameduur is echter lang (gemiddeld 90 minuten bij een volledig consult met intake) en aan de SIGEB zit geen gericht verwijzingssysteem gekoppeld. Daardoor is de SIGEB niet voor alle zorgverleners geschikt. Daarom werd het plan opgepakt om de Beslishulp Beroerte Thuis (BBT) te ontwikkelen. De BBT is een digitale screening, ter ondersteuning van de eerstelijnszorgprofessional, gericht op het signaleren van problemen bij de patiënt en de mantelzorger in de chronische fase na een CVA. Waar nodig formuleert de Beslishulp een verwijsadvies.

Ontwikkeling Beslishulp

beroerte thuis

De SIGEB is als uitgangspunt genomen. Om ervoor te zorgen dat het instrument aan zou sluiten bij de wensen van de CVA-patiënt en de zorgprofessional, zijn bij de start van het project twee werkbijeenkomsten georganiseerd. In de eerste werkbijeenkomst hebben verschillende professionals die betrokken zijn bij de zorg van CVA-patiënten deelgenomen: revalidatiearts, specialist ouderengeneeskunde, praktijkondersteuner, thuiszorgmedewerker, CVA-verpleegkundige uit het ziekenhuis en neuro practitioner. In de tweede werkbijeenkomst namen patiënten van de CVA- vereniging Nederland deel. Om de SIGEB in te kunnen korten is tijdens beide bijeenkomsten aan de deelnemers gevraagd welke problemen van het brede scala aan CVA-gerelateerde problemen in hun ogen prioriteit hebben in de chronische fase. Tevens is besproken aan welke eisen de beslishulp moet voldoen om bruikbaar te zijn. Het ging bijvoorbeeld om keuzes als papier of digitaal, lengte van de afnameduur, in te vullen door patiënt of door professional, nadruk op screening of de nadruk op verwijzing. De belangrijkste probleemgebieden die de professionals wilden behouden zijn (I)ADL, sociale activiteiten, cognitie, communicatie, emotioneel/psychisch, vermoeidheid en de relatie met naasten. De probleemgebieden die de patiënten aangaven kwamen grotendeels overeen met de probleemgebieden van de professionals. Een belangrijk verschil was dat het probleem over communicatie door de patiënten


2014|6

als minder belangrijk werd beschouwd en dat ze meer aandacht wilden voor de medische controle. Aangezien de medische controle al onderdeel is van het consult bij de POH-er, is dit probleem niet apart opgenomen in de BBT, maar werd de voorkeur gegeven voor de toevoeging van het probleem over communicatie. Wat betreft de eisen van de BBT, waren de zorgverleners en patiënten overwegend voor een afnameduur van minder dan 30 minuten. De eerstelijns zorgverleners hadden een voorkeur voor gevalideerde vragenlijsten met gesloten vragen ten opzichte van een vragenlijst met open vragen. Het perspectief van de zorgverlener en van de patiënt kwam bij het bespreken van de eisen niet op alle punten overeen. Een opvallend verschil tussen de zorgverleners en de patiënten is dat de zorgverleners graag een instrument wilden dat zij voor de patiënten invulden en waarin ook een goede verwijzing is opgenomen. Echter wilden de patiënten juist graag zelf de beslishulp invullen en de nadruk leggen op een goede screening. De patiënten gaven terecht aan dat een goede screening noodzakelijk is om tot een goede verwijzing te komen. Op basis van deze twee bijeenkomsten zijn de volgende probleemgebieden in de beslishulp opgenomen: Welke problemen worden in kaart gebracht?

Met welke vragen lijsten?

(I)ADL

barthelindex5

Sociale activiteiten

USER-Participatie6 (beperkingenschaal)

Cognitie

CLCE-247

Communicatie

CLCE-24

Vermoeidheid

CLCE-24

Emotioneel

CLCE-24

Relatie met naaste

Caregiver Strain Index8


de een doorverwijzing vaak niet concreet is vastgelegd. Soms is de klinimetrie leidinggevend en soms de deskundigheid van de verwijzende professional. Er bleek behoefte aan een beslishulp om meer uniformiteit aan te brengen in de verwijzing. Op basis van deze gesprekken is een overzicht gemaakt van alle eerstelijns professionals en de behandelexpertise. Om er zeker van te zijn dat de beslishulp en de verwijsadviezen bruikbaar zijn in de praktijk zijn er twee testrondes uitgevoerd. De eerste versie van de BBT is door 10 professionals uitgeprobeerd bij 39 CVApatiënten. De aangepaste versie is opnieuw getest door 5 professionals bij 10 CVA-patiënten.

Hoe

ziet de beslishulp er uit?

De BBT is gratis beschikbaar via www.synthezis.nl waarop ingelogd kan worden als GAST. De beslishulp is alleen digitaal en te gebruiken op een computer, laptop en tablet. Om de beslishulp te gebruiken en gegevens op te kunnen slaan moet je beschikken over een werkzame internetverbinding. De afnameduur is gemiddeld 20 minuten. Het is de bedoeling dat een professional de beslishulp samen met de patiënt invult. Het functioneren wordt met gevalideerde vragenlijsten in kaart gebracht. Als er een partner of naaste is, dan is het goed dat deze bij het invullen aanwezig is. De ervaren belasting van de naaste is een onderwerp dat wordt nagevraagd in de beslishulp. Na het invullen van de gehele beslishulp krijgt de gebruiker een overzicht van de scores per probleemgebied. Het is aan de gebruiker om in overleg met de patiënt te bezien hoe de verwijzing verder wordt vormgegeven. Door het gewenste advies aan te vinken wordt de verwijzing met een folderoverzicht weergegeven in het eindverslag. Dit verslag kan worden uitgeprint en opgeslagen.

Verwijsadvies Een belangrijke meerwaarde van de beslishulp is dat deze niet alleen screent op mogelijke problemen, maar ook een verwijsadvies biedt. Het bleek nog niet zo gemakkelijk te zijn om tot goede verwijsadviezen te komen. Daarom is er contact opgenomen met verschillende instellingen en professionals die zorg bieden in de chronische fase na een CVA. Tijdens deze inventarisatie werd duidelijk dat er véél verschillende verwijsmogelijkheden zijn naar allerlei zorgprofessionals. De centrale vraag die aan de professionals gesteld werd; was bij welke problemen ze de CVApatiënt (terug) wilden zien, met als doel om de scores op de vragen(lijsten) te koppelen aan de verwijzing. Tijdens deze gesprekken met de eerstelijns professionals bleek dat de beslisvorming ten aanzien van

Hoe

nu verder?

In de zorgstandaard CVA/TIA wordt aangeraden dat in de revalidatieen chronische fase alle probleemdomeinen in kaart gebracht te worden om vervolgens tot een geïntegreerd zorgplan te komen. 2,3 Hiervoor kan de BBT goed ingezet worden. De revalidatiearts 295


kan de huisarts of praktijkondersteuner adviseren om de Beslishulp Beroerte Thuis jaarlijks in te vullen bij de controle die plaatsvindt in het kader van cardiovasculair risicomanagement. 2,3

2014|6


Referenties 1. Fens M, Heugten CM van, Beusmans G, Metsemakers J,

Kester A, Limburg M. Effect of a stroke-specific followup care model on the quality of life of stroke patients and caregivers: A controlled trial. J Rehabil Med 2014 Jan;46(1):7-15.

Ervaring van een praktijkondersteuner De beslishulp beroerte thuis is een goed hulpmiddel bij het analyseren van en het adviseren bij de problemen in de chronische fase na een CVA/NAH. Het is makkelijk in gebruik en vergt niet (te) veel tijd. Het helpt de belangrijke vragen te stellen die het mogelijk maakt om een goed inzicht te krijgen in de (mogelijke) problemen van de cliënt. Bij de eerste cliënt had ik een nieuwe collega mee die ingewerkt werd. Zij heeft veel ervaring in de zorg voor CVA/NAH-patiënten. Ze was enthousiast over de beslishulp (opmerking van haar; ‘Het lijkt alsof de beslishulp meegeluisterd heeft naar onze onderlinge communicatie’ over deze cliënt). Het advies sloot dus prima aan bij onze eigen observatie en conclusie.

2. Limburg M, Voogdt H, Werkgroep Zorgstandaard CVA/TIA.

Zorgstandaard CVA/TIA, Drukkerij Walters, Maastricht november 2012. 3. Uitbehandeld! Hoezo? Een leidraad in het doolhof van

zorg in de chronische fase na een CVA. Kennisnetwerk CVA Nederland. 4. http://www.kennisnetwerkcva.nl/sites/default/files/

sigeb.pdf 5. Haan R de, Limburg M, Schuling J, Broeshart J, Jonkers L,

Zuylen P van. Klinimetrische evaluatie van de Barthelindex, een maat voor beperkingen in het dagelijks functioneren. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1993;37(18):917-21. 6. Post MW1, Zee CH van der, Hennink J, Schafrat CG,

Visser-Meily JM, Berlekom SB van. Validity of the Utrecht scale for evaluation of rehabilitation-participation. Disabil Rehabil 2012;34(6):478-85. 7. Heugten C1 van, Rasquin S, Winkens I, Beusmans G,

Verhey F. Checklist for cognitive and emotional conse

Heeft u feedback, aanvullingen of opmerkingen over de Beslishulp zodat wij de beslishulp nog beter kunnen maken dan kunt u dit mailen naar: Annette Baars, [email protected]

quences following stroke (CLCE-24): development, usability and quality of the self-report version. Clin Neurol Neurosurg 2007 Apr;109(3):257-62. 8. Robinson, B. Validation of a Caregiver Strain Index.

Journal of Gerontology 1983;38:344-8.

296

DCRM 2015: CROSSING BORDERS

International Interdisciplinary Congress in the field of Rehabilitation Medicine De Doelen Rotterdam, The Netherlands

Save the date

er 5 - 7 Novemb 2015

DCRM 2 015 impo rtant da 1 February tes 2015 Deadline c 1 March 20 all for wor 15 ksh Deadlne e 15 April 20 arly bird re ops 15 gistration Deadline c all for abstr acts

For the latest information please visit: www.rehabilitationmedicinecongress.nl

Uitnodiging VRA-Lustrumcongres

Pearls & Diamonds 17 april 2015 Krasnapolsky Amsterdam

Indienen abstracts voor posters t/m 4 februari 2015 Meer informatie: www.rehabilitationmedicinecongress.nl

Actueel

2014|6


Oratie prof. dr. Thea Vliet Vlieland

Oratie prof. dr. Thea Vliet VlieRevalidatieprocessen in land: Revalidatieprocessen in de schijnwerpers de schijnwerpers T.P.M. Vliet Vlieland

Revalidatie en fysiotherapie zijn twee vakgebieden die zich vooral richten op het herkennen en behandelen van mensen met chronische aandoeningen en functiebeperkingen. Per jaar krijgen ongeveer 90.000 mensen in Nederland specialistische revalidatiezorg in revalidatiecentra en ziekenhuizen.1 Rond de 20% van de Nederlandse bevolking maakt jaarlijks gebruik van fysiotherapie, dat zijn meer dan 3 miljoen mensen.2 Het is belangrijk dat deze patiënten doelmatige zorg ontvangen, dus die revalidatie- of fysiotherapeutische behandeling die de meeste gezondheidswinst oplevert, tegen zo laag mogelijke kosten. Doelmatigheid van revalidatie en fysiotherapie is dan ook een belangrijk thema in het onderzoek dat een groep van wetenschappers uitvoert in het Rijnlands Revalidatie Centrum in Leiden, Sophia Revalidatie in Den Haag en de afdeling Orthopedie, revalidatie en fysiotherapie van het LUMC. Het onderzoek van de groep richt zich daarbij tot nu toe vooral op mensen met, al dan niet traumatisch, niet-aangeboren hersenletsel (NAH).

Revalidatie

en fysiotherapie, een black box?

Wetenschappelijk onderzoek naar doelmatigheid van revalidatie en fysiotherapie is anders dan veel ander onderzoek in de gezondheidszorg, omdat het om vrij complexe interventies gaat. 3,4 Er is onder andere veel variatie mogelijk in de combinatie van verschillende behandelmodaliteiten en behandelaars, de manier waarop zorgverleners met elkaar communiceren en de zorg afstemmen en de setting waarin de zorg wordt geleverd. De rol van revalidatieprocessen en fysiotherapie in de gezondheidszorg en de maatschappij is daarnaast ook cultureel bepaald. Er zijn dan ook grote verschillen tussen landen en tussen werelddelen in het behandelaanbod en zorggebruik. Vanwege alle mogelijke variatie worden zorgprocessen in de revalidatie en fysiotherapie nogal eens beschouwd als een ‘black box’. Het is belangrijk Prof. dr. Thea Vliet Vlieland, Bijzonder Hoogleraar Doelmatigheid van Revalidatieprocessen, in het bijzonder Fysiotherapie, LUMC, afdeling Orthopaedie, Revalidatie en Fysiotherapie. Rijnlands Revalidatiecentrum, Leiden. Sophia Revalidatie, Den Haag. 298

Prof. dr. Thea Vliet Vlieland. dat in toekomstig onderzoek deze ‘black box’ in de schijnwerpers wordt gezet. De onderbouwing daarvoor komt vanuit de klinische epidemiologie. Klinisch epidemioloog Vandenbroucke pleitte in zijn oratie getiteld ‘Klinische Epidemiologie en de geest der Hygiënisten’5 in 1987 tegen de zogenaamde ‘black box’-benadering in de epidemiologie, die hij als volgt omschrijft: “Men beschouwt het menselijk organisme als een ondoordringbare zwarte doos, meet na wat erin gaat en wat er uit komt, berekent verbanden tussen deze metingen, doch heeft geen kennis van wat er in de doos omgaat”. Hij geeft aan dat “deze benadering ons dikwijls ver afleidt van een basisprincipe van goed onderzoek: het zoeken naar oplossingen voor heldere, weloverwogen en uitvoerbare vraagstellingen”. Deze gedachtegang volgend is het meten van patiëntuitkomsten weliswaar belangrijk, maar effecten van behandelingen waarvan we de precieze inhoud niet kennen kunnen we eigenlijk niet interpreteren en ook niet met elkaar vergelijken, zoals in systematisch literatuuronderzoek soms onterecht wel gebeurt.

Actueel

Om behandelingen beter te kunnen beschrijven werkt de Wereld Gezondheids Organisatie aan een zogenaamde International Classification of Health Inter ventions (ICHI).6 Specifiek op het gebied van fysio therapie ontwikkelden Nederlandse onderzoekers een methode om fysiotherapeutische behandelingen op een gestandaardiseerde manier te beschrijven.7 Voor de beschrijving van multidisciplinaire revalidatieprocessen heeft onze onderzoeksgroep samen met Scandinavische onderzoekers een raamwerk opgesteld waarin drie aspecten van zorg worden onderscheiden, namelijk de structuur, het proces en de uitkomst van zorg (figuur 1).8 Op basis van dit raamwerk kon een vergelijking gemaakt worden tussen de revalidatieprocessen in 10 reumarevalidatiecentra in 4 landen.9 Dit onderzoek liet, naast overeenkomsten, een aanzienlijke spreiding zien in de lengte van de revalidatiebehandeling, het aantal multidisciplinaire teambesprekingen en in de frequentie, duur en inhoud van de fysiotherapeutische behandelingen. Dergelijke gedetailleerde vergelijkingen van zorgprocessen kunnen goed toegepast worden op andere complexe revalidatieprocessen. De uitkomsten kunnen ons helpen ons om nieuwe onderzoeksvragen te genereren over wat nu precies de werkzame componenten van revalidatieen fysiotherapeutische behandelingen zijn. Het belang van het bestuderen van variatie in structuur en proces van de behandeling is in de multidisciplinaire revalidatie na NAH al eerder onderkend.10 Daarom is in het Rijnlands Revalidatie Centrum en Sophia Revalidatie, in samenwerking met het LUMC, in 2014 een gezamenlijk onderzoek

2014|6


van start gaan. Het doel hiervan is om zowel de structuur, het proces als de uitkomsten van revalidatiezorg voor patiënten na een Cerebro Vasculair Accident (CVA) op een gestandaardiseerde manier te beschrijven. Dit onderzoek, genaamd SCORE, wat staat voor de termen Stroke, Cohort, Outcome en REhabilitation, wordt begeleid en gecoördineerd door respectievelijk dr. P.H. Goossens, drs. H. Arwert en dr. I.F. Groeneveld. Behalve vanuit de wetenschap zelf zullen onderzoekers steeds meer steun ondervinden vanuit de zorg zelf. In de meeste revalidatiecentra worden, vanuit het oogpunt van kwaliteit en transparantie van zorg, zorgprocessen meer en meer beschreven in de vorm van zorgpaden. Hier kunnen onderzoekers goed gebruik van maken. Andersom is het ook belangrijk dat klinische zorgpaden gebruikmaken van nieuwe kennis over de eisen waaraan beschrijvingen van zorgprocessen voor wetenschappelijke doeleinden moeten voldoen.

Economische

analyses

Naast de eerdergenoemde sociaal-culturele aspecten van zorgprocessen hebben deze ook economische, juridische, organisatorische, bedrijfskundige en ethische kanten. Met behulp van de methodologie van Health Technology Assessment, ofwel HTA, kunnen een aantal van deze aspecten verder belicht worden. Economische analyses van zorgprocessen uit onze eigen groep maakten duidelijk dat de kosten van meer, of uitgebreidere interventies niet altijd opwegen tegen de besparingen in de vorm van lagere kosten of meer gezondheidswinst. Zo bleek bijvoorbeeld bij een ge-

Figuur 1. Raamwerk voor het beschrijven van multidisciplinaire revalidatie in de reumatologie. Overgenomen uit: Klokkerud M, Hagen KB, Kjeken I, et al. Development of a framework identifying domains and elements of importance for arthritis rehabilitation. J Rehabil Med. 2012 May;44(5):406-13. 299

Actueel

selecteerde groep patiënten met reumatoïde artritis de zorg door de gespecialiseerd reumaverpleegkundige even effectief en aanzienlijk goedkoper te zijn dan zorg door een multidisciplinair behandelteam.11 Met de opgedane ervaring wordt het onderzoek op het gebied van economische analyses voortgezet. Dit gebeurt onder andere in het kader van het eerder genoemde SCORE-onderzoek. De economische aspecten van dit onderzoek voegen kennis toe aan bestaande kosten-batenanalyses in de revalidatie. Tot op heden zijn deze vooral op extrapolaties van bevindingen uit eerdere onderzoeken gebaseerd.12 In gedegen kostenanalyses wordt niet alleen gekeken naar de kosten van de behandeling zelf, of andere kosten binnen de gezondheidszorg, maar ook naar economische aspecten buiten de gezondheidzorg. Het kunnen uitvoeren van betaald werk is daarbij een belangrijke factor. In ons onderzoek trachten wij dan ook, door middel van zowel literatuuronderzoek als klinisch onderzoek, een bijdrage te leveren aan de herkenning en vermindering van arbeidsproblematiek bij mensen met verschillende chronische aandoeningen13 en op dit moment nog lopend onderzoek bij mensen met NAH.

2014|6


patiënten met loophulpmiddelen en orthesen beter konden helpen om de loopfunctie te verbeteren. Het is interessant om na te gaan in hoeverre implementatiestrategieën die erop gericht zijn om iets áán te wennen anders zijn dan die om iets áf te wennen.

Het

patiëntenperspectief

Met een grotere betrokkenheid van patiënten kunnen wij de relevantie en de kwaliteit van ons onderzoek versterken. Patiënten kunnen meer betrokken worden door vóór de ontwikkeling van nieuwe zorgprocessen systematische inventarisaties te maken van de omvang van een bepaalde doelgroep van patiënten, de problemen en beperkingen die patiënten in de doelgroep ervaren, hun huidige zorggebruik, hun tevredenheid over de ontvangen zorg en hun zorgbehoefte. Op grond van de resultaten van dergelijk onderzoek kan het huidige zorgaanbod gericht worden aangepast of uitgebreid. Een systematische betrokkenheid van patiënten kan bereikt worden met behulp van onderzoekspartners, ervaringsdeskundigen met speciale belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek. Enige tijd geleden is in het Rijnlands Revalidatie Centrum een enthousiaste groep onderzoekspartners van start gegaan.16

Implementatieonderzoek Wanneer we weten welke zorgprocessen het meest doelmatig zijn, moeten deze ook hun weg vinden naar de praktijk. Met behulp van implementatieonderzoek wordt meer duidelijkheid verkregen over succes- en faalfactoren voor het gebruik van (kosten)effectieve interventies en over welke implementatiestrategieën het meest effectief zijn. Een voorbeeld van dergelijk onderzoek is een proefimplementatie naar de invoering van de module ‘Vriendschap, Verkering en Vrijen voor jongeren in de revalidatie.14 Veel implementatieonderzoek was tot nu toe gericht op het aanmoedigen van de toepassing van doelmatige behandelingen. De laatste tijd krijgt ook het stimuleren van het niet meer toepassen van ondoelmatig gebleken behandelingen, ofwel de-implementatie meer aandacht. Vorig jaar hebben Amerikaanse wetenschappelijke verenigingen samen met de American Board of Internal Medicine Foundation de campagne Choosing Wisely gelanceerd. Dit initiatief heeft in Nederland de Orde van Medische Specialisten en wetenschappelijke verenigingen, samen met ZonMw, geïnspireerd om in 2013 het project ‘Verstandig Kiezen’ te starten.15 Het is heel treffend dat in deze publicatie juist de revalidatie en fysiotherapie als een succesvol voorbeeld van verstandig kiezen worden aangehaald; er wordt beschreven hoe een oefenmethode voor patiënten na een CVA, de Neuro Developmental Treatment, op onvoldoende wetenschappelijk bewijs bleek te berusten. En hoe fysiotherapeuten met behulp van scholing leerden hoe zij

Lichamelijke

activiteit

Veel van het doelmatigheidsonderzoek dat in onze groep is uitgevoerd richtte zich op ontwikkeling en evaluatie van kosten-effectieve interventies voor het bevorderen van lichamelijke activiteit. Hierin speelt de fysiotherapie een belangrijke rol. Meer en meer wordt erkend dat beweging eigenlijk gezien moet worden als een medicijn, waarmee het ontstaan van ziekten kan worden voorkomen en het beloop ervan gunstig kan worden beïnvloed. Dit geldt eens te meer voor aandoeningen waarvan het ontstaan of recidieven kunnen samenhangen met lichamelijke inactiviteit, zoals bij CVA het geval kan zijn. Ons eigen onderzoek, dat werd uitgevoerd in samenwerking met onder andere gedragswetenschappers, en het werk van vele andere onderzoekers, heeft meer inzicht gegeven in effectieve manieren om beweeggedrag te bevorderen. Deze inzichten zullen in toekomstig onderzoek ook worden toegepast bij mensen met NAH. Daarnaast heeft eerder onderzoek laten zien dat zorgverleners zelf aangeven onvoldoende kennis te hebben over het belang van lichamelijke activiteit en effectieve manieren om gezond beweeggedrag te bevorderen.17 Daarom is meer aandacht voor het belang van lichamelijke activiteit en strategieën om beweeggedrag te veranderen in de bij- en nascholing van zorgverleners in de revalidatie en fysiotherapie nodig. Ook verdienen adviezen over lichamelijke activiteit een prominentere plaats in professionele richtlijnen en zorgstandaarden. 300

Actueel

Referenties 1. Brancherapport Revalidatie 2011. Revalidatie Nederland,

2014|6


12. Kok L, Houkes A, Niessen L. Kosten en baten van

revalidatie. SEO economisch onderzoek. Amsterdam,

Utrecht, december 2012. www.revalidatienederland.nl/

2008. http://www.revalidatienederland.nl/download_

web/images/uploads/publicaties/Brancherapport-2011.pdf

file/60_downloads-publicaties/Kosten_en_baten_van_

2. Gijsen R, Poos MJJC. Wat zijn de trends in zorggebruik?

In: Volksgezondheid Toekomstverkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. http://www. nationaalkompas.nl/zorg/trends-in-zorggebruik 3. Dieppe P. Complex interventions. Musculoskeletal Care

2004;2(3):180-6. 4. Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al. Developing and eva-

revalidatie.pdf 13. Tilbury C, Schaasberg W, Plevier JW, Fiocco M,

Nelissen RG, Vliet Vlieland TPM. Return to work after total hip and knee arthroplasty: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2014 Mar;53(3):512-25. doi: 10.1093/rheumatology/ket389. Epub 2013 Nov 23. 14. Hilberink SR, Kruijver E, Wiegerink DJHG, Vliet Vlieland

luating complex interventions: the new Medical Research

TPM. A pilot implementation of an intervention to pro-

Council guidance. BMJ 2008;337:a1655.

mote sexual health in adolescents and young adults in

5. Vandenbroucke JP. Klinische Epidemiologie en de geest

der Hygiënisten. Rede uitgesproken bij de aanvaarding

rehabilitation. Sex Disabil 2013;31:373-92. 15. Verstandig kiezen: Kostenbesparing door bepaalde inter-

van het ambt van gewoon hoogleraar in de Klinische Epi-

venties niet of minder te doen. Auteur: Barbara van der

demiologie aan de Rijksuniversiteit te Leiden op vrijdag

Linden. ZonMw, Den Haag, September 2013.

4 december 1987. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge.

16. Vree FM van, Meesters JJL, Vliet Vlieland TPM,

6. http://www.who.int/classifications/ichi/en/ 7. Leeden M van der, Staal JB, Beekman E, et al. Develop-

ment of a framework to describe goals and content of exercise interventions in physical therapy: a mixed me-

Groeneveld IF, Goossens PH. Onderzoekspartners in het revalidatieonderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde 2014;2:90-1. 17. Hurkmans EJ1, Gucht V de, Maes S, et al. Promoting physi-

thod approach. Physical Therapy Reviews (in press).

cal activity in patients with rheumatoid arthritis: rheuma

8. Klokkerud M, Hagen KB, Kjeken I, et al. Development of

tologists’ and health professionals’ practice and educatio-

a framework identifying domains and elements of im-

nal needs. Clin Rheumatol 2011 Dec;30(12):1603‑9.

portance for arthritis rehabilitation. J Rehabil Med. 2012 May;44(5):406-13. 9. Grotle M, Klokkerud M, Kjeken I, et al. What’s in the black

box of arthritis rehabilitation? A comparison of rehabilitation practice for patients with inflammatory arthritis in northern Europe. J Rehabil Med. 2013 May;45(5):458-66. doi: 10.2340/16501977-1125. 10. Ribbers GM. Een kwestie van gezond verstand. Rede in

verkorte vorm uitgesproken ter aanvaarding van de bij-

Dit artikel is gebaseerd op de oratie Zicht op Zorgprocessen, uitgesproken op 21 maart 2014 bij de aanvaarding van het ambt van Bijzonder Hoogleraar Doelmatigheid van Revalidatieprocessen, in het bijzonder Fysiotherapie, aan de Universiteit Leiden, vanwege het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

zondere leerstoel Neurorevalidatie aan het Erasmus MC, faculteit der Geneeskunde van de Erasmus Universiteit Rotterdam op 11 oktober 2013. Océ-Nederland B.V.,

Dit artikel werd eerder gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie 2014;2:51-4.

Rotterdam. ISBN 978-94-914-6213-9. 11. Hout WB van den, Tijhuis GJ, Hazes JMW, Breedveld FC,

Vliet Vlieland TPM. Cost effectiveness and cost utility analysis of multidisciplinary care in patients with rheumatoid arthritis: a randomised comparison of clinical nurse specialist care, inpatient team care, and day patient team

Correspondentie Thea Vliet Vlieland [email protected]

care. Ann Rheum Dis 2003; 62:308-15.

301

Actueel

2014|6


Richtlijn Multiple Sclerose J. de Kroon, V. de Groot

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie (hoofdaanvrager) heeft met de Multiple Sclerose Vereniging Nederland, de Nederlandse Verenging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland het initiatief genomen een richtlijn te schrijven voor diagnostiek en behandeling van Multipele Sclerose (MS) en de gevolgen van MS. Meerdere wetenschappelijke verenigingen hebben geparticipeerd, waaronder de VRA. De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het CBO en is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMW en de Multiple Sclerose Vereniging Nederland. Uitgangspunt voor de richtlijn was een uitgebreide knelpuntenanalyse in april 2009 waarbij patiënten en zorgverleners betrokken waren. Uit het omvangrijke aantal knelpunten is een selectie gemaakt, waarbij gefocust werd op knelpunten waar de meeste winst te behalen is voor de patiënt en de meeste variatie bestaat tussen zorgverleners. Door deze selectie vallen een aantal relevante knelpunten buiten het bestek van de richtlijn. De werkgroep heeft daarom aanbevolen om van de richtlijn een dynamische richtlijn te maken, waarbij de huidige onderdelen actueel gehouden worden en ook nieuwe onderdelen kunnen worden toegevoegd. De richtlijn is begin 2013 verschenen. In dit artikel geven we een overzicht van aspecten uit de richtlijn die interessant zijn voor de revalidatiegeneeskunde.

Ziekteverloop voor verschillende typen MS.

J.R. (Joke) de Kroon PhD, revalidatiearts, Spaarneziekenhuis Hoofddorp/ Heliomare, Wijk aan Zee Prof. V. (Vincent) de Groot MD PhD, revalidatiearts, VUmc, Amsterdam 302

Multiple

sclerose

Multiple sclerose is de meest frequente oorzaak van invaliditeit onder jong volwassenen in de westerse wereld. In Nederland zijn er naar schatting 17.000 mensen met MS. De ziekte kenmerkt zich door een variabiliteit van verschijnselen, met toenemende lichamelijke klachten en cognitieve beperkingen. Het beloop kenmerkt zich door het optreden van neurologische uitvalsverschijnselen, die na kortere of langere tijd gedeeltelijk of geheel herstellen (relaps of schub), en geleidelijke progressie van neurologische verschijnselen in de tijd (figuur 1). De meerderheid van de patiënten heeft een monosymptomatisch begin, dat wordt aangeduid als een clinically isolated syndrome (CIS). Voor het stellen van de diagnose wordt het gebruik van de gereviseerde McDonalds-criteria aanbevolen, waarin disseminatie in tijd (minstens 2 relapses of progressie over langere tijd) en disseminatie in plaats (minstens 2 locaties in centrale zenuwstelsel betrokken) verwerkt zijn. De volledige McDonalds-criteria staan in de richtlijn beschreven en zijn ook opgenomen op de samenvattingskaart. Het wordt aanbevolen om relapsing-remitting MS (RRMS) te behandelen met Interferon Beta-1a of -1b of glatirameeracetaat, tenzij er bij klinische en radiologische follow-up geen ziekteactiviteit waarneem-

Actueel

2014|6

baar is. Indien er sprake is van een klinisch relevante eerste exacerbatie en de radiologische activiteit aan vastgestelde criteria voor ernst voldoet kan overwogen worden een CIS met dezelfde geneesmiddelen te behandelen. Wanneer deze geneesmiddelen onvoldoende effect hebben, kan overwogen worden om over te gaan op andere medicatie voor RRMS, zoals natalizumab of fingolimod. Indien op grond van de ernst van een relaps wordt besloten tot behandeling, wordt aanbevolen bij de behandeling van relapsen de voorkeur te geven aan intraveneuze behandeling met methylprednisolon in een dosering van 500 mg per dag gedurende 5 dagen of 1000 mg per dag gedurende 3-5 dagen.

Activiteiten

en participatie

De gevolgen van MS zijn zeer divers, en kunnen leiden tot problemen bij het dagelijks functioneren op alle domeinen van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Vragenlijsten kunnen de anamnese ondersteunen bij het tijdig herkennen van deze problemen. Daarbij wordt gebruik van ziektespecifieke lijsten zoals de Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS) of Multiple Sclerosis Impact Profile (MSIP) aanbevolen.1,2 De MSIP meet de aanwezigheid van functioneringsproblemen en de beleving daarvan op 4 domeinen van de ICF (functies, activiteiten, participatie en externe factoren). De MSIS meet de fysieke en psychologische impact van MS met 20 fysieke en 9 psychologische items. Hoewel de klinimetrische eigenschappen niet duidelijk in het voordeel van een van beide lijsten zijn, heeft de MSIP een lichte voorkeur gezien de herkenbare ICF structuur. In settingen waar relatief weinig patiënten met MS worden behandeld kan gekozen worden voor een generieke lijst. Bij problemen op het gebied van activiteiten en parti cipatie bij mensen met MS wordt multidisciplinaire revalidatiebehandeling aanbevolen. De uitgebreidheid en complexiteit van de problemen bepaalt in combinatie met doelen en mogelijkheden van de patiënt de intensiteit van de revalidatie en setting waarin deze wordt uitgevoerd (eerste lijn, poliklinisch of klinisch). In alle gevallen van multidisciplinaire revalidatie is onderlinge afstemming van de behandeldoelen van belang.

Cognitieve

stoornissen

Cognitieve stoornissen komen voor bij 43-70% van de mensen met MS, waarbij een lage snelheid van informatieverwerking en geheugenproblemen de hoogste prevalentie hebben. Uit de knelpuntenanalyse bleek dat de cognitieve stoornissen onvoldoende en te laat worden herkend. Het wordt dan ook aanbevolen om alle mensen met MS en hun naasten


te informeren over cognitieve stoornissen die in het beloop van de ziekte kunnen ontstaan, en in het beloop van de ziekte actief te informeren naar cognitief functioneren. Bij de diagnostiek van cognitieve stoornissen moet ook aandacht besteed worden aan vermoeidheid en stemming in verband met invloed van deze factoren op het cognitief functioneren. De impact van cognitieve stoornissen op handelen kan in kaart gebracht worden met de ergotherapeutische observatiemethoden Assessment of Motor and Process Skills (AMPS), Perceive, Recall, Plan and Perform Systeem (PRPP), en de Arnadottir Occupational therapy-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-one). Om de negatieve gevolgen van cognitieve stoornissen in het dagelijks leven te verminderen wordt het leren van compensatiestrategieën of het trainen van specifieke vaardigheden aanbevolen. Daarbij wordt verwezen naar de richtlijn ‘Cognitieve revalidatie’ van het Consortium Cognitieve Revalidatie. 3 Medicatie wordt niet aanbevolen voor de behandeling van cognitieve stoornissen bij MS.

Vermoeidheid Vermoeidheid is waarschijnlijk de meest voorkomende klacht bij mensen met MS. Tussen de 76 en 92% van de mensen met MS geeft vermoeidheid aan, en het wordt als een van de meest hinderlijke klachten ervaren. Vermoeidheid is subjectief en wordt multifactorieel bepaald. De verschillende vragenlijsten lijken deels verschillende aspecten van vermoeidheid te meten. De Fatigue Severity Scale (FSS) bestaat uit 9 vragen en meet de ervaren ernst van vermoeidheid en impact op het dagelijks functioneren. De modified Fatigue Impact Scale (MFIS) meet middels 21 stellingen de impact van vermoeidheid op fysiek, cognitief en psychosociaal functioneren. En de Checklist Individual Strenght (CIS20R) is een vragenlijst van 20 items die subjectief ervaren vermoeidheid en afname van motivatie, activiteit en concentratie meet. Als vermoeidheid een probleem is, wordt een brede biopsychosociale analyse naar oorzaken en onderhoudende factoren aanbevolen, met in elk geval ook oriënterend labonderzoek (infecties, anemie, schildklierfunctie). Bij vermoeidheid wordt een multidisciplinaire aanpak aanbevolen, waarbij energiemanagement, gedragsmatige adviezen en cognitieve gedragstherapie toegepast kunnen worden. Het gebruik van koelpakken kan overwogen worden voor tijdelijke vermindering van ervaren vermoeidheid. De effectiviteit van farmacologische behandeling (amantadine, pemoline, modafinil, aminopyridine) is onvoldoende vastgesteld. Eventueel kan een proefbehandeling met amantadine of modafinil worden overwogen. Het effect van fysieke training op vermoeidheid is nog niet vastgesteld. 303

Actueel

2014|6

Conditieverlies Een goede lichamelijke conditie is ook voor mensen met MS belangrijk i.v.m. positieve effecten op de algemene gezondheid. Aangenomen wordt dat gezond bewegen geen invloed heeft op het beloop van de ziekte, maar bestaande klachten kunnen wel tijdelijk toenemen. Bij het opstellen van een bewegingsprogramma moet daarom rekening gehouden worden met een rustige opbouw, het voorkomen van piekbelasting, het afwisselen van periodes van inspanning en rust en warmte-intolerantie (omgeving niet te warm).

Psychische

problemen

Depressie en angst komen frequent voor bij mensen met MS (prevalentie van depressie varieert tussen 27-54%, van angst tussen 25-41%). In de praktijk is er sprake van onderschatting en onderbehandeling van depressie. Het is van belang alert te zijn op depressieve klachten i.v.m. de impact op kwaliteit van leven, een verhoogd risico op suïcide en omdat het aanleiding kan geven tot cognitieve klachten en vermoeidheid. De vraag ‘bent u depressief’ heeft een hoge sensitiviteit voor het screenen op depressie bij mensen met MS. Voor het inventariseren van depressieve klachten wordt aanbevolen vragenlijsten zoals de Beck Depression Inventory (BDI) of de Hospital Anxiety and Depression Index (HADS) te gebruiken. Voor behandeling van depressies kan in hoofdlijnen de CBO-richtlijn ‘Depressie’ gevolgd worden, omdat er wat betreft behandeleffect geen verschil is met personen zonder MS.

Arbeid De diagnose MS wordt meestal gesteld tussen het 20e en 50e levensjaar, een periode waarin mensen volop actief zijn in het arbeidsproces. MS heeft door het chronische karakter en de toenemende beperkingen grote impact op de arbeidsbelastbaarheid, waarbij het wisselende beloop een inschatting van arbeidsmogelijkheden lastig maakt. Tijdens en binnen 3 maanden na een schub kan geen uitspraak gedaan worden over de arbeidsbelastbaarheid. Het verdient aanbeveling om arbeidsrevalidatie en re-integratie


te zien in het kader van het totale functioneren, en de bedrijfsarts en revalidatiearts hebben hierbij in onderlinge afstemming een belangrijke rol.

Organisatie

van zorg

Bij de behandeling van mensen met MS zijn vele disciplines betrokken die elk hun eigen specifieke deskundigheid inbrengen. De MS-verpleegkundige kan een belangrijke coördinerende rol spelen in een netwerk van samenwerkende behandelaars, maar is nog niet in alle ziekenhuizen beschikbaar. De coördinatie van zorg zou ondersteunend moeten zijn aan het voeren van eigen regie gericht op behoud of vergroten van de kwaliteit van leven. De zorg moet niet uitsluitend gericht zijn op medische aspecten. Het is van belang om het spectrum van mogelijke verschillende problemen goed in kaart te brengen en op basis daarvan in een netwerk van zorgverleners de juiste zorg te verlenen. Naasten en mantelzorgers dienen ook aandacht te krijgen in het zorgnetwerk.

Referenties 1. http://www.biomedcentral.com/content/supplementary/

1471-2377-8-2-S1.doc 2. http://irs.ub.rug.nl/ppn/30697651X 3. http://www.vilans.nl/docs/producten/

richtlijnencognitieverevalidatie.pdf

De volledige richtlijn is te downloaden via de website van de VRA en via www.diliguide.nl (http://www.diliguide.nl/document/992/ multiple-sclerose.html). Op Diliguide is ook een samenvattingskaart beschikbaar. Een gedrukte versie van de richtlijn is te bestellen bij Bohn Stafleu van Loghum (ISBN 978 90 368 02680). De MSIP vragenlijst is op te vragen bij Dr. K. Wynia, [email protected]

Correspondentie Joke de Kroon [email protected]

304

Actueel

2014|6


Vincent de Groot benoemd tot hoogleraar VUmc Per 1 september 2014 is Vincent de Groot benoemd tot hoogleraar/afdelingshoofd revalidatiegeneeskunde bij VUmc. Vincent is revalidatiearts en plaatsvervangend opleider. Hij geeft leiding aan de afdeling revalidatiegeneeskunde van VUmc. De afdeling is georganiseerd in vier multidisciplinair samengestelde units rondom een patiëntengroep of thema: kinderrevalidatie, neurorevalidatie, inspanning & bewegingsapparaat en klinische bewegingsanalyse. In deze vier units werken revalidatieartsen, onderzoekers en paramedici samen aan de academische kerntaken zorg, onderzoek, onderwijs en opleiding. Er is veel samenwerking met netwerkpartners, waaronder de afdeling revalidatie AMC, De Hoogstraat Revalidatie, Heliomare en Reade. De afdeling biedt voornamelijk topreferente zorg op het gebied van cerebrale parese, obstetrisch plexus brachialis letsel, spina bifida, cerebrovasculair accident, multiple sclerose, ziekte van Parkinson en neuropathische voet bij diabetes mellitus. Het

Vincent de Groot. wetenschappelijk onderzoek richt zich op de diag noses artrose, CP, CVA en MS. Dit klinisch toegepaste en translationele onderzoek is ingebed in de onder zoeksinstituten EMGO+ en MOVE. De afdeling is verantwoordelijk voor de opleiding tot revalidatiearts binnen de onderwijs- en opleidingsregio (OOR) VUmc.

MediGrip is vernieuwd en breidt uit! Na bijna drie jaar is de gratis applicatie MediGrip grondig vernieuwd. De website en de app op Android- en Appletoestellen hebben een nieuw, moderner uiterlijk gekregen. Belangrijker echter is de uitbreiding met een tweede aandachtsgebied. Vanaf 1 november 2014

305

kan de gebruiker kiezen uit MediGrip PRM (Physical and Rehabilitation Medicine) of MediGrip SCI (Spinal Cord Injury). Met steun van het Zwitserse Dwarslaesie Centrum in Notwill is deze uitbreiding tot stand gekomen. Een derde MediGrip die op stapel staat is MediGrip Hand&Wrist. Waarschijnlijk zal Hand&Wrist rond de jaarwisseling beschikbaar zijn. Met deze veranderingen hoopt MediGrip verder te kunnen bijdragen aan de verspreiding van relevante wetenschappelijke ontwikkelingen voor dokters en therapeuten die weinig tijd hebben om zelf de literatuur volledig bij te houden.

Be you

Actueel

2014|6


Prijzen op het DCRM 2014 Tijdens het DCRM 2014 en de ALV van de VRA op 6 en 7 november in De Doelen te Rotterdam zijn er zes prijzen uitgereikt. Tijdens de Algemene Ledenvergadering werden de nominaties en prijswinnaar van de Ipsen Revalidatie Jaarprijs 2014 bekend gemaakt. Tevens was de uitreiking van de eervolle Van Hoytematrofee voor degene die zich in woord en geschrift bijzonder verdienstelijk heeft gemaakt en de Livit Trofee voor de aios revalidatiegeneeskunde die op wetenschappelijk gebied is opgevallen. Op de tweede congresdag was de uitreiking van de PhD Award Rehabilitation Medicine voor het beste en meest aansprekende proefschrift. Aan het eind van het congres waren er nog prijzen voor de beste poster en beste presentatie tijdens het congres.

Ipsen Revalidatie Jaarprijs 2014 voor Ruud Margry De Ipsen Revalidatie Jaarprijs van 20.000 euro is gewonnen door Ruud Margry uit Heliomare met het project Interactieve begeleiding ouders en kinderen bij decubitus preventie bij spina bifida. Het doel van dit project is om door het aanbieden van een interactieve scholing het inzicht bij patiënten en de ouder betrokkenheid bij decubitus preventie bij jongeren met spina bifida te verbeteren met betrekking tot oorzaken en gevaren van decubitus bij de betreffende patiëntengroep. De jury heeft de prijs toegekend omdat dit een mooi, disciplinair project betreft en vindt het bijzonder leuk om te constateren dat dit van de werkvloer komt. Decubitus is een groot (onzichtbaar) belastend probleem en de jury denkt dat het project zeker zal bijdragen om ouders en verzorgers inzicht te geven en de noodzaak in te laten zien hoe belangrijk dit is. Dit door gebruik te maken van een interactief instructie programma (E-learning) waarin ouders-/verzorgers en de patiënten lesstof aangeboden krijgen, vragen beantwoorden en samen met het kind een praktijk gericht actieplan doorlopen met als uiteindelijk doel het verminderen van de prevalentie van decubitus De prijs wordt beschikbaar gesteld door Ipsen Farmaceutica in het kader van Innovation for patient care binnen de revalidatiezorg en is tijdens de Algemene Ledenvergadering van de VRA op 6 november 2014 voor de derde keer uitgereikt. Het doel van deze prijs is om patiëntenzorg binnen de revalidatie verder te verbeteren. De prijs wordt alleen uitgereikt voor een projectvoorstel waarvan patiënten direct en meetbaar kunnen profiteren in de dagelijkse revalidatiezorg. Met het geldbedrag van 20.000 euro kan het initiatief worden opgestart of gerealiseerd en mogelijk worden geïmplementeerd.

307

Mevrouw Adrienne de Waal van Ipsen overhandigt de cheque aan prijswinnaar Ruud Margry. Voor deze prijs werden in totaal 13 projectvoorstellen ingediend. De voorstellen bevatten stuk voor stuk goede, innovatieve elementen. Vier projecten werden genomineerd en mochten door naar de tweede ronde. De andere drie genomineerden (en projecten) voor deze prijs waren: 1. I. van Nes – Revalidatie-app Plan uw plan 2. H. Rietman/A. Kottink – Ontwerp en klinische toepassing van een therapeutische game voor armen handfunctietraining bij volwassen revalidanten 3. R. Smeets – Innovaties in chronische lage rugpijnrevalidatie. Traject Back on Track Na de uitreiking werd bekend gemaakt dat de Ipsen Revalidatie Jaarprijs van 20.000 euro voor innovatieve patiëntenzorg ook de komende drie jaren doorgaat. Voor deelname in 2015 kan tot 1 mei 2015 een voorstel ingediend worden.

Actueel

2014|6


PhD Award Rehabilitation Medicine 2014 De PhD Award Rehablitation Medicine wordt uitgereikt aan het beste en meest aansprekende proefschrift dat betrekking heeft op revalidatiegeneeskunde. De prijs werd dit jaar toegekend aan Veronique Moulaert voor haar proefschrift Life after sur vival of a cardiac arrest. The brain is the heart of the matter. De boodschap van dit onderzoek is heel sterk en wat vooral opvalt, is de aandacht voor patiënten met cognitieve aandoeningen na een hartstilstand. Het is een goed geschreven en vormgegeven proefschrift. Een relevant onderwerp wordt goed op de kaart gezet en

je leest dat Veronique hart heeft voor de revalidatiegeneeskunde. Naast het proefschrift is Veronique ook heel actief met de implementatie van haar resultaten. Het doel van de PhD Award is aandacht te vestigen op hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek binnen de revalidatiegeneeskunde en het werk van onderzoekers onder een breder publiek kenbaar te maken. Tegelijkertijd draagt deze award bij aan de mogelijkheden van veelbelovende onderzoekers om zich verder te ontplooien en kansen op vervolgonderzoek te vergroten. Genomineerden worden voorgedragen door hoogleraren revalidatiegeneeskunde verbonden aan Nederlandse Universtiteiten en de beoordeling wordt gedaan door vier leden van de Wetenschappelijke Commissie (WeCo) van de VRA. Andere genomineerden voor de PhD Award waren: Laura Hak - Step by step, Stepping strategies to prevent falling while walking Merel Janssen - No use is disuse, Physical training in Duchenne muscular dystrophy Hanneke Bouwsema - Learning to handle a myoelectric upper-limb prosthesis. The development of an evidence-based guideline for training

Winnaar PhD Award Veronique Moulaert met Rob Smeets, voorzitter WeCo.

Livit Trofee voor Willeke Kruithof De Livit Trofee 2014 is gewonnen door Willeke Kruithof. De Livit Trofee wordt toegekend aan een aios revalidatiegeneeskunde die zich tijdens de opleiding op wetenschappelijk gebied bijzonder verdienstelijk heeft gemaakt. Bij deze prijs hoort een wisseltrofee en een bedrag van 500 euro, beschikbaar gesteld door Livit Orthopedie. Voor deze prijs was tevens Hanneke van Duinhoven uit circuit Nijmegen-Den Bosch genomineerd. Willeke Kruithof is aios in opleiding bij De Hoogstraat Revalidatie en maakt deel uit van het Restore4Stroke onderzoeksconsortium in Utrecht. Zij is door haar voormalig opleider in het UMC Utrecht voorgedragen voor deze trofee. Tijdens haar coschappen kreeg revalidatiegeneeskunde haar belangstelling, ze deed haar wetenschappelijke stage op de afdeling revalidatiegeneeskunde van het UMC Utrecht. Zij onderzocht de positieve zorgervaringen van partners van CVA-patiënten en presenteerde de uitkomsten op het VRA-congres in 2010. In 2012 publiceerde zij, als aios revalidatiegeneeskunde, een artikel hierover in het Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 308

Mevrouw Prijs-Mather van Livit Orthopedie en de winnaar Willeke Kruithof. Zij had de smaak van de wetenschap te pakken en ging verder met haar onderzoek naar omgevingsfactoren bij CVA. Zij bekijkt het ICF-deel vanuit de kant van de patiënt én van de omgeving. In 2013 publiceerde zij een systematische review over de invloed van sociale steun op de kwaliteit van leven bij CVA-patiënten. Willeke is hard op weg om te promoveren; zij heeft dit jaar al 2 artikelen gesubmit en er staan alweer 2 in de steigers. Ook heeft ze bijgedragen aan 2 boekpublicaties. Dit alles naast haar fulltime opleiding als aios.

Actueel

2014|6


Van Hoytema Trofee 2014 voor Harald Laman Harald Laman heeft dit jaar de Van Hoytematrofee gewonnen. Deze eervolle prijs wordt toegekend aan degene die zich het afgelopen jaar met betrekking tot de revalidatiegeneeskunde bijzonder verdienstelijk heeft gemaakt in woord en geschrift. De jury was unaniem in haar oordeel: Harald Laman verdient deze eervolle Van Hoytema Trofee omdat hij zich niet alleen het afgelopen jaar, maar zelfs vele jaren heeft ingezet voor het vak revalidatie geneeskunde en de vereniging. Hij heeft zich enorm ingezet voor de DBC’s en DOT en het recentelijk zich ingespannen voor het afschaffen van de Zorgvraagindex. Onlangs heeft hij afscheid genomen van het bestuur en een aantal gremia en dit was het uitge lezen moment voor toekenning van de Van Hoytema Trofee. Een teken van waardering voor het vele werk en voor wat hij heeft betekend voor de VRA en nog steeds betekent. Tijdens bestuursvergaderingen wist Harald vaak op een hele heldere manier te verwoorden waar al langer over werd gediscussieerd. Hij kon op een zeer prettige manier standpunten duidelijk maken. Harald was een essentiële schakel binnen het bestuur. Hij heeft zijn rol als linking pin tussen bestuur en Concilium op een geweldige manier weten vorm te geven. Vanuit het Concilium was Harald betrokken bij de Commissie Capaciteit. Daar heeft hij zich onder andere ingespannen voor een betere verdeling van de instroom van aios. Hiervoor voerde hij gesprekken

VRA voorzitter Juan Martina reikt Harald Laman Van Hoytema Trofee uit. in alle OOR’s. Een lastige klus die hij op een prima manier heeft weten te klaren. Onlangs, en zelfs na afscheid te hebben genomen van het bestuur, heeft de VRA zijn heldere kijk en knappe bewoordingen nog heel goed kunnen gebruiken in het overleg met Zorginstituut Nederland (toen nog CVZ). Hij heeft samen met collega Loes Swaan duidelijk kunnen maken wat ons vak inhoudt en vooral de ‘onduidelijke termen’ zoals stepped care weten te verduidelijken. De VRA is Harald zeer dankbaar voor zijn inzet. Het bestuur heeft daarom besloten om Harald, op voordracht van de jury, de Van Hoytema Wisseltrofee toe te kennen. Bestuursvoorzitter Juan Martina vindt het een eer en genoegen om de trofee aan Harald te mogen uitreiken.

Beste Presentatie en beste Poster De prijs voor de Beste Presentatie tijdens het DCRM 2014 is gegaan naar Justine Aaronson met haar onderzoek The impact of obstructive sleep apnea on cognitive and functional status in stroke patient. Behalve door haar heldere presentatie werd de jury ook zeer aangesproken door het innovatieve karakter van het onderzoek. De complexe materie is gedegen aangepakt en er waren duidelijke conclusies met een klinische boodschap. Justine heeft in haar presentatie ook aangegeven wat mogelijk vervolgonderzoek zou kunnen zijn. Zij won een certificaat en een geldbedrag van 250 euro.

Elmar Kal had op het DCRM 2014 de Beste Poster met als titel Measuring the inclination for conscious motor control of clinical stroke patients. De poster behandelt de methodologische kwaliteiten van een meetinstrument voor de mate van bewuste aandacht die CVA-patiënten nodig hebben voor motorische controle. Het is een herkenbaar verschijnsel uit de klinische praktijk, wat op originele wijze wordt benaderd met behulp van dit meetinstrument. Resultaten en klinische boodschap worden overzichtelijk gepresenteerd. Elmar Kal won hiermee een geldbedrag van 100 euro. N.B. Beide prijswinnaars waren helaas niet aanwezig tijdens de prijsuitreiking. De prijs is in ontvangst genomen door een collega.

309

Medisch onderwijs & Opleiding

2014|6


CAT: Geeft het gebruik van NSAID’s een lagere kans op voorspoedige botgenezing? A.P.M. Backx

NSAID’s (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) zijn pijnstillers die veelvuldig worden ingezet. Zij staan op de gedeelde 1e plaats in de pijnladder van de World Health Organisation1, samen met paracetamol. NSAID’s zijn prostaglandinesynthetaseremmers en hebben een analgetische, antipyretische en antiflogistische werking. Prostaglandinen zorgen voor inflammatie door o.a. vasodilatatie, verhogen van de permeabiliteit van capillairen, verhogen van lichaamstemperatuur en gevoeliger maken van de uiteinden van sensibele zenuwen voor prikkels (pijn).2 Er zijn vele bekende bijwerkingen van NSAID’s o.a. gastro-intestinaal, cardiovasculair en renaal.2 Een minder bekende doch beruchte bijwerking van NSAID’s is een mogelijk effect op de botgenezing. Daar de inflammatoire fase een belangrijk onderdeel is van de fractuurgenezing, zou remming van de inflammatie de genezing negatief kunnen beïnvloeden.3

Klinisch

‘nonunion’, levert de meeste adequate hits op. Wanneer er gezocht wordt met de zoektermen ‘delayed union’ en/of ‘malunion’ worden er geen aanvullende relevante artikelen gevonden. De uiteindelijk gebruikte zoekstring is: (“anti-inflammatory agents, nonsteroidal”[Pharmacological Action] OR “antiinflammatory agents, non-steroidal”[MeSH Terms] OR (“anti-inflammatory”[All Fields] AND “agents”[All Fields] AND “non-steroidal”[All Fields]) OR “nonsteroidal anti-inflammatory agents”[All Fields] OR “nsaid”[All Fields]) AND (“fracture healing”[MeSH Terms] OR (“fracture”[All Fields] AND “healing”[All Fields]) OR “fracture healing”[All Fields]) AND nonunion[All Fields]

scenario

Vele patiënten op de trauma(revalidatie)afdeling gebruiken NSAID’s, zo ook de 60-jarige mevrouw D. Zij heeft een intra-articulaire femurfractuur na een auto-ongeval waarvoor zij een open repositie en schroeffixatie onderging. Diclofenac helpt haar de pijn aan haar knie draaglijk te maken.

Klinische

vraag

Hebben volwassen patiënten met een femurfractuur, die NSAID’s als pijnstiller gebruiken, een groter risico op slechtere fractuurgenezing (vertraagde genezing of pseudoartrose), vergeleken met patiënten die geen NSAID’s gebruiken als pijnstiller?

Selectie

van artikel

Deze zoekstrategie levert zeventien hits op, wat nabij de aangeraden twintig artikelen ligt.4 Na screening op titel vallen zes artikelen af, deze blijken niet over fractuurgenezing te gaan, of gaan over proefdieronderzoek. Van de overige elf artikelen wordt het abstract gelezen. Uit de abstracts blijken er drie te gaan over proefdier-/laboratoriumonderzoeken, één betreft een kleine retrospectieve studie (uit 2000), twee artikelen gaan specifiek over indomethacine (wat niet regulier als pijnstiller wordt gebruikt) en twee artikelen betreffen geen primair onderzoek

Tabel 1. Zoektermen.

Zoekstrategie De gebruikte zoektermen staan beschreven in tabel 1. Hierbij is gebruikgemaakt van de PICOT-methode (patient, intervention, control, outcome, time) om de klinische vraag te herformuleren. Er werd gezocht in PubMed, met de automatisch (door PubMed) gebruikteMesH-termen. De MesH termen werden handmatig gecontroleerd. De combinatie van de termen ‘fracturehealing’ AND ‘NSAID’ AND Annemieke Backx is aios en is in opleiding bij OOR-ZON 310

PICOT

Zoektermen

P = volwassen patiënten met femurfractuur

femoral fracture – fracture

I =NSAID’s

NSAID

C = geen NSAID’s

No NSAID

O = (slechte) fractuur genezing (vertraagde genezing of pseudoartrose)

fracture healing – bone healing – nonunion – delayed union – malunion

T = 3 maanden na fractuur

3 months post fracture


2014|6


Tabel 2. Beoordeling methodologie en toepasbaarheid van een systematic review.8 Item

Beoordeling* Methodologie/ Toepasbaarheid*, Dodwell, 2010 7

Nadere uitleg

Vraagstelling

±/±

Expliciet geformuleerde vraagstelling volgens PICO, echter controleconditie niet vernoemd in hoofddoel. Vraagstelling aansluitend bij (een deel van) mijn klinische vraag.

Zoekactie

+/+

Gestructureerde, reproduceerbare, sensitieve zoekactie in minimaal vereiste databases. Zoekactie passend bij mijn onderzoeksvraag.

Selectie

+/±

Twee reviewers beoordeelden de artikelen op in- en exclusiecriteria onafhankelijk van elkaar. In- en exclusiecriteria vermeld. Onduidelijk of er selectie op basis van taal plaatvond. Dus methodologisch goed opgezette selectie. Niet geheel passend bij mijn vraagstelling.

Kwaliteits beoordeling

+/±

Onafhankelijk door twee reviewers, middels Newcastle-Ottawa Scale (geadviseerd door Cochrane), score boven 5 geïncludeerd. Afkappunt is niet standaard. Nagenoeg alleen retrospectieve cohortonderzoeken. Artikelen met zowel fracturen extremiteiten als wervelfracturen. Dus inhoudelijk niet geheel passend bij klinisch scenario.

Presentatie van resultaten

+

Dataextractie door twee reviewers onafhankelijk van elkaar. Oddsratio’s met 95% BI berekend.

Combinatie van resultaten

+

Klinische homogeniteit: matig. Statistische homogeniteit: nee (berekend middels I2 test) verdere pooling door random effectsmodel. Sensitiviteitsanalyse: vooraf geformuleerde subgroep analyse met studies van hoogste kwaliteit.

Publicatiebias

+

Getest (o.a.) middels funnelplot

afwezig.

*: + = goed; ± = voldoende; - = slecht. maar reacties op een ander artikel. Er blijven drie geschikte, recente artikelen over waarvan een grote retrospectieve case control study5, een grote retrospectieve studie6 en een meta-analyse.7 Voor het beantwoorden van mijn vraagstelling kies ik ervoor het artikel met het hoogste level of evidence, de meta-analyse, methodologisch te beoordelen.7 Dit artikel heeft als hoofddoel ‘bepalen of NSAID-gebruik geassocieerd is met een verhoogd risico op nonunion tijdens botgenezing’, dit sluit het beste aan bij mijn vraagstelling. Helaas wordt niet ingegaan op vertraagde botgenezing. De kwaliteit van de methodologie en de toepasbaarheid op mijn klinisch scenario wordt samengevat in tabel 2. Omdat blijkt dat de meta-analyse veel retrospectieve artikelen bevat (met relatief lage bewijskracht) worden ook de twee andere, mogelijk relevante artikelen methodologisch beoordeeld. Dit wordt samengevat in tabel 3. Hieruit blijkt de metaanalyse toch de hoogste bewijskracht te hebben, waardoor ik ervoor kies dit artikel te gebruiken voor het beantwoorden van mijn vraagstelling.

Uitkomst

artikel

Gepoolde resultaten van alle studies: odds-ratio = 3.0, 95% BI: 1.6-5.6(in voordeel van nonunion) Sensitiviteitsanalyse met alleen hoogste kwaliteit

studies: odds-ratio = 2.2, 95% BI: 0.8 – 6.3. Als confounder wordt roken aangewezen. De conclusie van dit artikel is dat er geen bewijs is dat het gebruik van NSAID’s een significant groter risico op nonunion oplevert. Dus NSAID’s zijn niet gecontraindiceerd bij patiënten met fracturen. Beperkingen van het artikel die benoemd worden zijn: zowel de fracturen van de lange pijnbeenderen als van de wervels worden in één groep geanalyseerd, de oorspronkelijke artikelen zijn retrospectieve cohortstudies. Het hebben van pijn kan als bias worden aangeduid. Hoe meer pijn (passend bij optreden van nonunion), hoe meer NSAID’s zullen worden gebruikt.

Besluitvorming De bovengenoemde meta-analyse op zichzelf is van methodologisch goede kwaliteit. De geïncludeerde studies zijn echter grotendeels retrospectieve cohort studies. Hierdoor is de algehele kwaliteit van de meta-analyse matig. Het artikel is redelijk goed toepasbaar op mijn klinisch scenario.

Bottom

line

Vraag: Hebben volwassen patiënten met een fractuur het femur, die NSAID’s gebruiken, een groter risico op slechtere fractuurgenezing (vertraagde genezing of pseudoartrose), vergeleken met patiënten die geen NSAID’s gebruiken? 311


2014|6


Tabel 3. Beoordeling validiteit van een onderzoek over bijwerkingen of etiologie.8 Item

Beoordeling Beoordeling methodologie*, methodologie* Hernandez, 2012 5 Jeffcoach, 2014 6

Definiering groepen: beschrijving kenmerken onderzochte groep(en) zoals definitie blootstelling en definitie uitkomst en moment van uitkomst

±

±

Afwezigheid selectiebias

-

±

Onafhankelijke (blinde) meting van blootstelling en uitkomsten: risico op informatie-/recall bias

±

±

Duur en volledigheid follow up

+

-

Nieuwe ziektegevallen: incidente ziektegevallen geven lager risico op bias dan prevalente ziektegevallen

-

-

Risico op misclassificatie bij bekende blootstelling: dus hervalidering uitkomstmaat

-

-

Adequate correctie voor confounders

+

+

*: + = goed; ± = voldoende; - = onvoldoende of niet beschreven. Op basis van het gevonden artikel is hier geen evidence voor. Echter gezien de matige bewijsvoering kan worden geconcludeerd dat dit onderzoek te weinig bewijs biedt om een gegrond, evidence-based antwoord te geven op deze vraagstelling. Overigens wordt er in beide andere gevonden artikelen 5,6 wel gevonden dat NSAID’s een grotere kans geven op een nonunion.

6. Jeffcoach D, Sams V, Lawson C, Enderson B, Smith S,

Kline H, Barlow P, Wylie D, Krumenacker L, McMillen J, Pyda J, Daley B. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs’ impact on nonunion and infection rates in long-bone fractures. J Trauma Acute Care Surg 2014 Mar;76(3):779-83. 7. Dodwell E, Latorre J, Parisini E, Zwettler E, Chandra D,

Mulpuri K, Snyder B. 8. NSAID exposure and risk of nonunion: a meta-analysis of

case-control and cohort studies. Calcif Tissue Int 2010

Referenties 1. Cancer pain relief, with a guide to opioid availability,

second edition. World Health Organisation, Geneva 1996. 2. Zorginstituut Nederland. Prostaglandinesynthetase

remmers, verkregen 18-05-2014 van

Sep;87(3):193-202. 9. Offringa M, Assendelft W, Scholten R. Inleiding in

evidence-based medicine, klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal, derde herziene druk. Houten 2008: Bohn Stafleu van Loghum.

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp. 3. Giannoudis P, MacDonald D, Matthews S, Smith R,

Furlong A, Boer P de. Nonunion of the femoral diaphysis. The influence of reaming and non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Bone Joint Surg Br 2000 Jul;82(5):655-8. 4. Brouwer CPM de, Mommers MAH, Gool CJAW van, Kant

IJ, Ferreira I. Training Critical Appaisal of a Topic, second print 2013: Mediview BV. 5. Hernandez R, Do T, Critchlow C, Dent R, Jick S. Patient-

related risk factors for fracture-healing complications in the United Kingdom General Practice Research Database.

Correspondentie Annemieke Backx [email protected]

ActaOrthop. 2012 Dec;83(6):653-60.

312

Bijblijven of Achterlopen

2014|6


Toelichting en antwoorden ‘Bijblijven of Achterlopen’ De vragen zijn te vinden op pagina 279. 1. Welke bewering over (kracht)training en overleven na kanker is juist? Deze cohort studie met 2.863 overlevers van kanker laat zien dat het voor de overleving uitmaakt wat voor soort training er plaatsvindt. Opvallend was dat fysieke activiteit niet gerelateerd was aan een lagere mortaliteit. Deelname aan krachttraining daarentegen was gerelateerd aan een 33% lagere mortaliteit. Bron: MediGrip, 05-10-2014 Correct: d 2. Welke bewering over inspanningstesten bij patiënten met prostaatkanker is juist? Oefentherapie is effectief ter verbetering van kwaliteit van leven en overlevingsduur bij mannen met prostaatkanker en hormoontherapie. Maximale inspanningstesten kunnen helpen bij het voorschrijven van een persoonlijk trainingsschema. Om te bepalen of een maximale test veilig is, werden 112 mannen met prostaatkanker en androgeen depletie therapie bestudeerd. Er werden geen bijwerkingen of complicaties gevonden, maar wel een 20% lagere cardiale conditie vergeleken met gezonde mannen van dezelfde leeftijd. Bron: MediGrip, 13-04-2014 Correct: d 3. Welke bewering over kracht- en conditietraining bij mannen met prostaatkanker is juist? Een combinatie van kracht- en conditietraining bij mannen met prostaatkanker en hormoontherapie leidde tot betere fysieke en algemene gezondheid, verminderde vermoeidheid, grotere spierkracht en toename van loopsnelheid. Ondanks de hormoontherapie zijn er grote trainingseffecten op verschillende lichaamsfuncties en op kwaliteit van leven. Bron: MediGrip, 26-01-2014 Correct: a 4. Hoeveel procent van de overlevers na behandeling van kanker heeft 6 tot 12 maanden later nog ernstige vermoeidheid? In deze studie uit UMC Radboud werden 60 patiënten met verschillende vormen van kanker een jaar lang gevolgd. In de laatste 6 maanden van het eerste jaar na behandeling rapporteerde 20% nog ernstige vermoeidheid. De vermoeidheid was gerelateerd aan verstoorde slaap en rust, catastroferen van vermoeidheid en lage fysieke activiteit. Bron: MediGrip, 09-09-2012 Correct: a 5. Welke bewering over patiënten die hemodialyse nodig hebben is juist? In deze grote studie werden 742 hemodialyse patiënten onderzocht. Eén op 5 patiënten had 1 of meer ADL-items waarbij hulp nodig was. De patiënten die als “frail” werden geclassificeerd (op basis van lichaamsgewicht, uitputting, spierkracht, loopsnelheid en lage fysieke activiteit) hadden een 11x hogere behoefte aan hulp in de ADL. Zijn hemofiliepatiënten een vergeten groep in de revalidatiegeneeskunde? Bron: MediGrip, 03-11-2013 Correct: c

313

Revalidatiegeneeskunde over de grens

2014|6


Revalidatiegeneeskunde over de grens: België

België – Nederland: Over fysische geneeskunde en revalidatie Namens de Kerngroep: P. van der Meer en V. Baadjou

Na het vak revalidatiegeneeskunde vanuit overzeese oorden als Australië en Curaçao belicht te hebben, houden we het nu dichter bij huis. Hoe is de opleiding in België georganiseerd en hoe ziet het werk van een Belgische revalidatiearts er uit? Een interview met Joke Uijttewaal, een Nederlandse die in België haar opleiding volgt en Peter Hallet, een Belg die recent in Nederland zijn opleiding voltooid heeft en nu aan de slag is als revalidatiearts in het Belgische Genk.

Opleiding

geneeskunde in

België

Joke: “Ik ben in eerste instantie naar Antwerpen gegaan omdat ik in Nederland uitgeloot was en graag geneeskunde wilde studeren. Voor mij was de stap op 18-jarige leeftijd redelijk groot. Ik moest wennen aan Belgische gewoontes en manieren en bijvoorbeeld erg letten op mijn taalgebruik omdat ogenschijnlijk subtiele verschillen soms toch iets heel ander kunnen betekenen. Ik woon inmiddels meer dan tien jaar in België. Er is veel respect voor de mensen die boven je staan, aan hiërarchie en etiquette wordt veel waarde gehecht. Een voorbeeld, mondeling examen doe je hier in een net pak.” Peter: “Ik volgde mijn geneeskunde opleiding in Leuven. In België duurde de geneeskundeopleiding toen zeven jaar, inmiddels is dit net als in Nederland zes jaar. In je laatste jaar maak je als student een keuze voor een stage, een soort laatstejaars coschap, welke van grote invloed is op je kansen om uiteindelijk in het specialisme van je wens aangenomen te worden. Aan het eind van je opleiding volgt een groot examen en solliciteer je meteen voor een opleidingsplek. Naast je keuze voor het laatste coschap tellen ook al je punten uit je gehele opleiding mee in het sollicitatiegesprek.”

Opleiding

in

België

In Vlaanderen kan de opleiding ‘ fysische geneeskunde en revalidatie’ gevolgd worden in Antwerpen, Gent, Leuven en Brussel. Word je na je artsexamen niet meteen aangenomen voor een opleidingsplek,

Peter Hallet, revalidatiearts Ziekenhuis Oost Limburg (Genk en Lanaken) Joke Uijttewaal, aios fysische geneeskunde en revalidatie (Antwerpen) 314

Peter Hallet en Joke Uijttewaal. dan heb je eigenlijk weinig andere mogelijkheden om alsnog in opleiding te komen. Anios plekken zijn er in België niet. Je moet dan maar solliciteren voor de huisartsopleiding. De Belgische opleiding tot revalidatiearts duurt in totaal vijf jaar en bestaat uit revalidatiegeneeskunde, fysische geneeskunde en sportgeneeskunde. Je krijgt naast revalidatiegeneeskunde ook een gedegen opleiding ten aanzien van sportletsels, neurologische letsels, en spieren gewrichtspathologie. Er is gezamenlijk onderwijs met assistenten vanuit verschillende universitaire centra. Daarnaast is er lokaal onderwijs in de academie. Iedereen wordt bovendien aangemoedigd de cursussen manuele therapie (2 jaar, totaal 20 dagen), echografie (1 week) en Master na Master opleiding sportgeneeskunde (1 jaar, 1x/week van 13.30-20.00) te volgen gedurende de opleiding. Daarnaast zijn er enkele lessen over communicatie, management en organisatie, vergelijkbaar met het Nederlandse onderwijs over deze thema’s. De laatste jaren wordt het ook aangemoedigd om aan het Europees examen mee te doen, dit is momenteel niet verplicht voor alle Belgische assistenten. Gedurende je opleiding schrijf je een eindwerk, een onderzoek waaruit een publicatie voortvloeit. Tenslotte zijn er minimaal 2 keer per jaar begeleidingsgesprekken, meerdere KKB’s (korte klinische beoordelingen), meerdere KCB’s (korte communicatieve beoordelingen) en een portfolio dat bijgehouden moet worden.

Revalidatiegeneeskunde over de grens

Revalidatiegeneeskunde

in

België

Een belangrijk verschil tussen de revalidatiegeneeskunde in Nederland en in België is dat patiënten zonder verwijzing van de huisarts op ‘consultatie’ kunnen komen. Patiënten presenteren hun klachten vaak voor het eerst bij de fysisch geneesheer of revalidatiearts. Fysische geneeskunde omhelst voornamelijk de conservatieve orthopedie (bijv. rotator cuff lijden, nek- en rugklachten) en perifere neurologische letsels. Naast het uitvoeren van een grondig klinisch onderzoek, kan de revalidatiearts ook technische onderzoeken voorschrijven. In tegenstelling tot Nederland voert de revalidatiearts zelf EMG’s uit. Het therapeutisch arsenaal bestaat o.a. uit op punt stellen van medicatie, voorschrijven van gerichte fysiotherapie of hulpmiddelen, echogeleide infiltraties of ESWT en manuele therapie. Mocht een ingreep gewenst zijn, dan wordt er snel contact genomen met de orthopedisch chirurg of neurochirurg. In sommige ziekenhuizen vormen deze zelfs één dienst. De fysisch geneesheer ziet dus meer acute zorg dan de Nederlandse revalidatiearts en heeft ook meer mogelijkheden om zelf diagnostiek en behandeling uit te voeren.

Klinische

revalidatie en dagbehandeling

De klinische revalidatie vindt in België plaats op revalidatieafdelingen binnen een ziekenhuis of in een revalidatiecentrum. Elk centrum heeft zijn eigen specialiteit, zo zijn er meer orthopedisch gerichte centra of meer neurologisch gerichte centra, waar bijvoorbeeld de hoge cervicale dwarslaesies geconcentreerd worden. De grootte van een revalidatieafdeling varieert tussen de 20 en 120 bedden. De revalidatiearts verricht consulten op de klinische afdelingen om te zien wie in aanmerking komt voor revalidatie en leidt de revalidatieafdeling in het ziekenhuis. Daarnaast hebben de gespecialiseerde ziekenhuizen/revalidatie afdelingen nog ambulante revalidatie (dagbehandeling). Net als in Nederland wordt daarbij een team van paramedici ingezet.

2014|6


Pijnrevalidatie

en kinderrevalidatie

De Belgische aios komt in zijn opleiding weinig in aanraking met pijnrevalidatie of kinderrevalidatie. Pijn wordt in België met name behandeld door pijnartsen/ algologen. Dit zijn gespecialiseerde anesthesiologen. Gedragsgeoriënteerde pijnbehandeling wordt in revalidatieteams in België weinig toegepast. Dit heeft voornamelijk te maken met de beperkte financiële vergoeding door de mutualiteiten/zorgverzekeraars. Het specifieke revalidatiegeneeskundige gedeelte van de opleiding ‘fysische geneeskunde en revalidatie’ is relatief beperkt. De kinderrevalidatie komt bijvoorbeeld helemaal niet aan bod in de opleiding. De kinderrevalidatie is in België ook anders georganiseerd: de mytyl - en tyltylscholen hebben een (kinderrevalidatie)arts die aldaar consulten doet.

Nederland

versus

België

Peter signaleert dat in zijn opleiding tot basisarts in België weinig aandacht is geweest voor communicatie en gespreksvaardigheden. Joke ervaart grote veranderingen hierin de laatste jaren. “Zowel tijdens mijn basisopleiding als specialisatiejaren worden er communicatie lessen georganiseerd en op regelmatige basis KKB’s en KCB’s verricht.” In vergelijking met de Belgische opleiding is er in Nederland ook in de vervolgopleiding meer aandacht voor samenwerking, teamvaardigheden en feedback, terwijl er minder aandacht is voor anatomische en fysiologische kennis en medisch handelen. Peter vindt het verder opvallend dat je in België bevoordeeld bent om in opleiding te geraken als je jong bent en rechtstreeks van de geneeskunde opleiding komt met goede punten. Terwijl het in Nederland (tot nu toe) vaak een voordeel is om ervaring in andere specialismen opgedaan te hebben en ook bijvoorbeeld een periode reizen als positief gewaardeerd kan worden.

315

vensters 56 historische logie van de gynaeco

de 60 thema’s van plastische chirurgie

Canon van de kno-heelkunde

van: Onder redactie Jannes van Everdingen en Henk Menke

(eindredacteur) Matthé Burger Herman van Geijn Jan de Graaff Velja Mijatovic Robert Bakker

Johan Toonstra

826-19-2 ISBN: 978-94-90

826-20-8 ISBN: 978-94-90

Vereniging voor Nederlandse Logo Wit (K=0%) 12 mei 2009

kunde huisartsgenees Canon van de

r

Barend Haeseke Mick Kreulen Klaas Marck

Beeldredactie:

Obstetrie & Gynaecologie

Canon van de

Prof. dr. E.H. Huizing

urolo

826-28-4 ISBN: 978-94-90

Canon van de urologie

Canon van de cardiologie gie

cardiologie Canon van de

endocrinologie Canon van de

Canon van de ie endocrinolog

vensters 50 historische en van de keel-, neus- de en heelkun oorheelkunde alsgebied van het hoofd-h

Canon van de huisartsgeneeskunde Canon van de eskunde ouderengene

Canon van de ie ecolog gynavan skunde de ouderie n et rengenee st enCanoob

Canon van de rgie plastische chiru

van de De 50 thema’s ere van dermatologie ter van de NVDV het 23e lustrum

826-16-1 ISBN: 978-94-90

de 52 vensters van unde huisartsgeneesk Jan van Eijck r Barend Haeseke Joep Jansma Wouter van Kempen Harry Vink

vensters 63 historische van de urologie

47 vensters logie van de reumato Leo van de Putte Monique Geurts Annelise Linssen urgh Daniel Moolenb e Timothy Radstak

826-35-2 ISBN: 978-94-90

826-37-6 ISBN: 978-94-90

de 55 vensters van cardiologie

Wall Ernst E. van der e Albert V.G. Bruschk Doevendans Pieter A.F.M. Hemel Norbert M. van

de 58 vensters van tandheelkunde Plasschaert Prof. dr. A.J.M. Eijkman Prof. dr. M.A.J. Prof. dr. W. Kalk Drs. R. de Raat der Stelt Prof. dr. P. van

Canon van de diergeneeskunde

826-34-5 ISBN: 978-94-90

Canon van

De geschiedenissen laten u met bewondering of verwondering zien hoe het verleden bij het heden terecht is gekomen.

826-32-1 ISBN: 978-94-90

Canon van dede un de tandhedeelk diergeneeskun

reumatologie

826-29-1 ISBN: 978-94-90

Jan Willem Elte Nel Geelhoed Loek de Heide Wouter de Herder Hanno Pijl

Canon van de ie umn vanatdeoltandog reCano heelkunde

de 44 vensters van endocrinologie

Canon van de

In 50 tot 60 vensters wordt de geschiedenis van verschillende specialismen geschetst. Op chronologische volgorde wordt geschreven over ontdekkingen, ontwikkelingen, behandelmethoden en theorieën over de oorzaak van aandoeningen.

en obstetrie gynaecologie Canon van de

Canon van de dermatologie

rgie plastische chiru Canon van de

atologie

826-09-3 ISBN: 978-94-90

derm Canon van de

Onze canonboeken zijn mooie tijdsdocumenten en bevatten veel weetjes, anekdotes en interessante afbeeldingen. De redactie is enorm trots op het resultaat dat mede tot stand is gekomen dankzij de inspanningen van vele zeer welwillende auteurs, allemaal experts op hun gebied.

Fons

Wouter Blitz Pieter Dik Erik Felderhof Rob Pelger Rob Schipper Veen Haitze van der g Ruud Vleemin acteur Ypma, hoofdred

de 50 vensters van diergeneeskunde in Nederland van ter gelegenheid het 25-jarig bestaan van het V.H.G. van: Onder redactie P.A. Koolmees A. Rijnberk E.J. Tjalsma J.B. Berns B. Aarts

826-38-3 ISBN: 978-94-90

Voor meer informatie gaat u naar www.canonboeken.nl

Verkorte productinformatie Dysport®

Ipsen Farmaceutica B.V. Taurusavenue 33b ● 2132 LS Hoofddorp Tel.: 023 554 16 00 ● Fax: 023 554 16 09 [email protected] ● www.ipsen.nl www.botulineconnect.nl

2014-171

Verkorte productinformatie Dysport® poeder voor injectievloeistof 500 E en Dysport 300 E poeder voor oplossing voor injectie. Samenstelling Per injectieflacon 500 E of 300 E Clostridium botulinum type A toxine-hemagglutininecomplex (E = eenheid van activiteit). Indicaties Behandeling van blefarospasme, hemifacialisspasmen, spasmodische torticollis, symptomatische behandeling van axillaire hyperhidrose en spasticiteit van de arm volgend op een CVA bij volwassenen. Niet te gebruiken bij kinderen onder 12 jaar. Dosering en wijze van toediening Voor subcutane of intramusculaire toediening na oplossing in natriumchloride oplossing 0,9%. De aanduiding voor de eenheid is specifiek voor Dysport en is niet gelijk aan de eenheid van andere botuline toxine type A bevattende producten. Het zichtbare midden van de rubber sluiting dient met alcohol te worden gereinigd, direct vóórdat er door heen wordt gestoken. Voor toediening dient een steriele naald van 23 of 25 Gauge te worden gebruikt. Het gereconstitueerde product is fysisch-chemisch stabiel gedurende 24 uur bij 2-8 °C. Axillaire hyperhidrose: De initiële aanbevolen dosis is 100 E per oksel. De toegediende maximale dosis mag niet hoger zijn dan 200 E per oksel. Dysport wordt op 10 plekken per oksel intradermaal toegediend, met 10 E op elke injectieplaats. Het maximaal effect dient zichtbaar te zijn bij week 2 na injectie. In het merendeel van de gevallen geeft de aanbevolen dosis een voldoende onderdrukking van de zweetsecretie voor ongeveer 48 weken. Injecties worden niet frequenter dan iedere 12 weken toegediend. Blefarospasme en hemifacialisspasmen: De minimale effectieve dosis is 40 E per oog. De maximale dosis van 120 E per oog mag niet overschreden worden. Dysport wordt mediaal en lateraal subcutaan toegediend op de overgang van de pars palpebralis en pars orbitalis van zowel het bovenste als onderste deel van de musculus orbicularis oculi van de ogen. Verlichting van de symptomen kan binnen 2 tot 4 dagen worden verwacht en de maximale werking binnen 2 weken. Om te voorkomen dat de symptomen terugkomen, worden de injecties om de 12 weken herhaald of wanneer nodig, afhankelijk van de respons van de individuele patiënt, maar niet vaker dan om de 12 weken. Spasmodische torticollis: Initiële dosering is 500 E per patiënt, die verspreid in de twee of drie meest actieve nekspieren worden toegediend. Injecties worden het meest toegepast in de musculus sternocleidomastoideus, de musculus splenius capitis en de musculus trapezius. Bij herhalingsinjecties dient de dosering te worden aangepast aan het klinische effect en de waargenomen bijwerkingen. Aanbevolen worden doseringen tussen 250 - 1000 E. De maximale dosis die wordt toegediend mag niet hoger zijn dan 1000 E. Injecties kunnen ongeveer elke 16 weken herhaald worden, of zoals vereist om een respons te houden, maar niet vaker dan elke 12 weken. Spasticiteit van de arm na een CVA: De aanbevolen dosis bedraagt 1000 E, verdeeld over vijf spieren: musculus flexor digitorum profundus, musculus flexor digitorum superficialis, musculus flexor carpi ulnaris, musculus flexor carpi radialis en musculus biceps brachii. Klinische verbetering mag worden verwacht binnen 2 weken na injectie. De injecties kunnen worden herhaald ongeveer iedere 16 weken, of zo vaak als nodig is om de respons te handhaven, doch niet vaker dan iedere 12 weken. Contra-indicaties Niet gebruiken bij overgevoeligheid voor één van de componenten van Dysport. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Er zijn bijwerkingen gemeld die verband houden met de verspreiding van het toxine op afstand van de toedieningsplaats, wat soms heeft geresulteerd in overlijden van de patiënt, wat in sommige gevallen gepaard ging met dysfagie, pneumonie (met inbegrip van, maar niet beperkt tot dyspneu, ademhalingsproblemen, ademstilstand) en/of significant krachtverlies. De kans op het optreden van deze bijwerkingen kan worden verminderd door de laagst mogelijke effectieve dosis te gebruiken en de maximaal aanbevolen dosering niet te overschrijden. Patiënten die met therapeutische doses werden behandeld, kunnen een verergerde spierzwakte ervaren. Patiënten met onderliggende neurologische aandoeningen inclusief slikproblemen lopen een verhoogd risico op deze bijwerkingen. Het botulinetoxineproduct moet bij deze patiënten onder supervisie van een specialist worden gebruikt en mag alleen worden gebruikt als wordt aangenomen dat de voordelen van behandeling zwaarder wegen dan de risico’s ervan. Patiënten met dysfagie en aspiratie in de voorgeschiedenis moeten met uiterste voorzichtigheid worden behandeld. Aan patiënten of zorgverleners moet worden geadviseerd om onmiddellijk medische hulp in te roepen als er problemen met slikken, met praten of met de ademhaling ontstaan. Dysport mag niet worden gebruikt voor de behandeling van spasticiteit bij patiënten bij wie een vaste contractuur ontstaan is. Bij patiënten met verlengde bloedingstijden of een infectie/ontsteking op de voorgestelde toedieningsplaats(en) dient Dysport, zoals bij elke intramusculaire injectie, alleen te worden gebruikt indien strikt noodzakelijk. De behandelend arts dient ervaring te hebben met de diagnostiek van de aandoening en met de toepassing van botulinum toxine hierbij. Bij het overschakelen van het ene botulinum toxine bevattende product naar het andere dient opnieuw naar de optimale dosering te worden gezocht met inachtneming van de instructies in de bijsluiter. Patiënten met (preëxistente) stoornissen in de neuromusculaire prikkeloverdracht, zoals myasthenia gravis, hebben mogelijk een verhoogde gevoeligheid voor het botulinum toxine. Bij een gering aantal patiënten behandeld met Dysport is vorming van antilichamen geconstateerd. Interacties Het effect van botulinum toxine kan worden versterkt door antibiotica of andere geneesmiddelen, die de neuromusculaire transmissie beïnvloeden, zoals lithiumzouten, benzodiazepines, 4-aminopyridine, guanidines, corticosteroïden, aminoglycosiden en cholinesteraseremmers. Polymyxine, tetracycline en lincomycine dienen met voorzichtigheid aan de patiënt te worden gegeven. Ook bij gebruik van spierrelaxantia met een langdurige werking moet men bedacht zijn op een mogelijke wisselwerking door de begindosis hiervan te verminderen of door een spierrelaxans te gebruiken met een onmiddellijk effect (zoals vencuronium of atracurium). Gebruik bij zwangerschap en het geven van borstvoeding Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van Clostridium botulinum toxine type A-hemagglutinine complex bij zwangere vrouwen. Dysport dient alleen te worden gebruikt tijdens de zwangerschap als de voordelen opwegen tegen de mogelijke risico’s voor de foetus. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven aan zwangere vrouwen. Het is niet bekend of Dysport in de moedermelk overgaat. Het gebruik van Clostridium botulinum toxin type A-hemagglutinine complex tijdens de lactatie wordt niet aanbevolen. Belangrijkste bijwerkingen Algemeen: gegeneraliseerde zwakte, vermoeidheid, griepachtige symptomen, pijn/buil op plaats van toediening. In zeer zeldzame gevallen zijn bijwerkingen als gevolg van de verspreiding van toxine op afstand van de toedieningsplaats gemeld (verergerde spierzwakte, dysfagie, aspiratiepneumonie met in sommige gevallen een fatale afloop). Axillaire hyperhidrose: een verhoogd zweten in andere huidgebieden, dyspneu, pijn in de schouder, bovenarm en nek, myalgie van de schouder en kuit. Blefarospasme en hemifacialisspasmen: ptosis, zwakte van de aangezichtspieren, oedeem van de oogleden. Spasmodische torticollis: spierzwakte, dysphagia, droge mond. Spasticiteit van de arm na CVA: dysphagia, zwakte van de armspieren, ongevalletsels/ val. Afleverstatus U.R. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-index taxe. Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de geregistreerde SPC’s (25 februari 2014). Registratienummer Dysport 500 E: RVG 17505, Dysport 300 E: RVG 110868. Ipsen Farmaceutica B.V., Taurusavenue 33b, 2132 LS Hoofddorp Telefoon: 023 554 16 00 E-mail: [email protected] - Website: www.ipsen.nl Februari 2014

Je vader zegt dat Je behekst bent vanwege Je handicap wat kun Je doen? sMs ‘LiLiane’ naar 4333 en geef eenMaLig € 1,50

Kerngroep

2014|6


Krapte op de arbeidsmarkt: moet de revalidatie zich zorgen maken? Namens de Kerngroep, P. van der Meer en A. Backx

U hebt ongetwijfeld de verontrustende berichten gelezen over de werkgelegenheid onder jonge klaren in Nederland. Er is meermaals over geschreven in het Medisch Contact, het NRC en heeft het NOS journaal gehaald. De specialistenopleiding betekent niet langer een baangarantie, het aantal vacatures voor medisch specialisten daalt en steeds meer jonge klare specialisten zoeken hun heil in het buitenland. Hiermee gaan kennis en opleidingskosten verloren voor de Nederlandse gezondheidszorg. Tevens lopen werkeloze jonge klaren het risico hun registratie als medisch specialist te verliezen. De revalidatiegeneeskunde werd (gelukkig) nooit genoemd als koploper in deze werkgelegenheidsproblematiek. Echter is het onvermijdelijk dat deze berichten voor onrust zorgen onder de (bijna) jonge klaren.

Landelijk

In dit artikel willen wij u een overzicht geven van de uitkomsten van de jonge klaren enquête. Deze enquête is namens de “De Jonge Specialist” (DJS) in april 2014 uitgezet onder (bijna) jonge klaren van de verscheidene specialisaties, over banenkansen en werkeloosheid anno 2014 in Nederland.

De

Figuur 1. Percentages werkeloosheid en percentage tijdelijke aanstellingen binnen de werkzame populatie, landelijk vergeleken met de situatie voor de revalidatiegeneeskunde.

Drs. Paulien van der Meer, aios opleidingscircuit revalidatiegeneeskunde OOR-UMC Utrecht Drs. Annemiek Backx, aios opleidingscircuit revalidatiegeneeskunde OOR-ZON 317

Zoals u misschien gelezen heeft, beschreef DJS in het aios-magazine ‘De Jonge Specialist’ 1 en in het magazine ‘De Specialist’2 in juni 2014 de uitslagen van de landelijke enquête. De enquête werd door 1.322 respondenten ingevuld waarvan 79% medisch specialist en 21% bijna jonge klaren (aios die binnen 6 maanden het einde van hun opleiding bereiken). Zij beschrijven een werkeloosheidspercentage van 5%. Tevens zou 5% van de jonge specialisten naar het buitenland zijn vertrokken vanwege de werkgelegenheid. Van de geënquêteerden werkt 44% in tijdelijk dienstverband, waarvan 22% uitzicht heeft op een vaste baan. Van de werkzame collega’s in tijdelijk dienstverband krijgt 86% betaald conform de cao, binnen de vaste aanstellingen betreft dit 91%. revalidatie-getallen

Deze enquête werd door 33 jonge klare revalidatie artsen en door 10 aios ingevuld. Van deze 33 jonge klaren zijn er 32 werkzaam (97%) als medisch specialist. Van de (bijna)jonge klaren werkt het grootste deel (19) in een algemeen ziekenhuis, 13 op een polikliniek, 3 in een academisch ziekenhuis en 7 in een klinische revalidatie instelling. Hierbij geven 5 bevraagden aan dat deze werkplek niet de eerste keuze betreft. 6 van deze respondenten geven aan dat zij niet in het subspecialisme werken van eerste keuze. 5 van de werkende jonge klaren hebben een tijdelijk dienstverband (16%), de overige werken in vast dienstverband. Vier hiervan hebben uitzicht op een vaste aanstelling. De vraag of de salariëring van de medisch specialisten conform cao verloopt werd in 27 gevallen met “ja” beantwoord (84%), de overigen hebben deze vraag niet ingevuld. 9 aios hebben gesolliciteerd waarvan er 6 reeds zijn aangenomen, het betreft in 2 gevallen een tijdelijk contract. Van de aios en medisch specialisten hebben er 28 binnen 3 maanden hun vaste baan gevonden. De reisafstand van woning naar werkplaats die als acceptabel wordt beschouwd varieert. De meerderheid vindt een reis afstand van < 45 min acceptabel, 12 respondenten vinden een reisafstand van < 60 minuten acceptabel, één van de bevraagde geeft zelfs aan dat een reisafstand van > = 90 minuten acceptabel is. Op de vraag of men bereid is te verhuizen voor een tijdelijke

Kerngroep

baan reageren 34 met “nee”. Reden hiervoor zijn onder andere een koopwoning, kinderen, werk partner, familie. Voor een vaste baan zijn 28 respondenten bereid te verhuizen. De bevraagden geven aan in 17 gevallen door de VRA-website op de hoogte te zijn gebracht van de vacature, 15 per post, 8 door persoonlijk aanspreken/ vanuit netwerk en 2 zijn door de werkgever geattendeerd op een baan.

2014|6


Toch lijkt (dreigende) werkeloosheid op de loer te liggen voor de aios revalidatiegeneeskunde van de nabije toekomst. Gezien de grote gevolgen die werkeloosheid met zich mee kan brengen, lijkt het onverstandig om achterover te leunen en de resultaten als geruststellend te beschouwen. Ook binnen de revalidatiegeneeskunde spelen volop vraagstukken over taakherschikking, komst van physician assistants en verpleegkundig specialisten, bezuinigingen en veranderende financierings vormen. Er zal tijdig een inschatting moeten worden gemaakt wat de invloed hiervan is op de dagelijkse werkvloer. Wij willen dan ook, net zoals DJS, pleiten voor een goede balans tussen de in- en uitstroom van nieuwe aios binnen de revalidatie. Ondanks de voordelen die een grote instroom op korte termijn kan opleveren, is het van belang dat de revalidatiegeneeskunde tijdig anticipeert op de soms weerbarstige veranderingen van de wereld om ons heen. Laten we de taferelen zoals we zien bij collega specialisten voor zijn.

Referenties 1. Kremers M. Problematiek krappe arbeidsmarkt neemt

toe, resultaten Jonge Klaren Enquête 2014. De Jonge Specialist 2014;2:6-7. 2. Anonymous. Problematiek krappe arbeidsmarkt neemt

Figuur 2. Percentages voor revalidatiegeneeskunde.

toe, resultaten Jonge Klaren Enquête 2014. De Specialist 2014;2:22.

Arbeidsmarktrevalidatie Wanneer de landelijke cijfers van alle specialismen worden vergeleken met die van revalidatieartsen (in wording), lijkt de werkloosheid onder de revalidatieartsen van kleinere omvang. Ook komt de revalidatiegeneeskunde geregeld voor in de top 5 of top 15 van de arbeidsmonitor, 3,4 met een gemiddelde van 5-6 vacatures per 100 artsen.

3. Crommentuyn R. Donkere wolken boven de arbeidsmarkt.

Medisch Contact 2014;7:302. 4. Kwant L de. Arbeidsmarkt trekt iets aan. Voor juichen

lijkt het nog te vroeg. Medisch contact; 31/32:1502-3.

Correspondentie [email protected] [email protected]

318

Kerngroep

2014|6


Ervaringen eerste etalagestage revalidatiegeneeskunde

Bewegen, sport en revalidatie in het UMCG I.V. Jetten, R. Dekker, V. Venhof

Het Etalageproject is een project dat wordt uitgevoerd door de Orde van Medisch Specialisten in opdracht van BOLS (NVZ/STZ, NFU en OMS) met steun van het Ministerie van VWS. In 2010 is dit initiatief gestart met 9 wetenschappelijke verenigingen en sindsdien wordt de aios de mogelijkheid geboden om een deel van de opleiding buiten hun eigen opleidingscircuit te volgen. Een voorbeeld hiervan, in de vorm van een etalagestage in het UMCG op het gebied van Bewegen, sport en revalidatie zal hieronder nader worden toegelicht. Het doel van het etalageproject is drieledig: 1. De aios beter toerusten voor uitoefening van het vak. 2. Transparantie van de kwaliteit van een opleiding bieden. 3. Enige competitie tussen de diverse opleidings afdelingen creëren. Door opleidingen te etaleren ontstaat transparantie over de specifieke mogelijkheden binnen en de kwaliteit van de opleidingen. Opleiders en opleidings instellingen kunnen in de etalage zichtbaar maken wat zij belangrijk vinden in de opleiding en waar zij voor staan met de opleiding.

Eerste

Revalidatie (CvR)-UMCG en tevens voorzitter van de Werkgroep Bewegen en Sport van de VRA (WVBS).

Ontwikkeling

van het project

De betrokken aios was Valesca Venhof, uit het circuit Den Haag/Leiden. Zij heeft in de periode februari-mei 2013 het etalageproject ‘Bewegen, sport en revalidatie’ gevolgd in het UMCG te Groningen. Inmiddels heeft Valesca haar opleiding afgerond en is zij werkzaam als revalidatiearts. Valesca geeft aan altijd al een bijzondere interesse te hebben voor actieve leefstijl, bewegen en sport. Zij is ook in opleiding geweest tot sportarts. Tijdens haar opleiding tot revalidatiearts is ze lid geworden van de VRA Werkgroep Bewegen en Sport. Zij had al in een eerder stadium via de werkgroep contact met Rienk Dekker die reeds binnen het Centrum voor Revalidatie (CvR) een etalageproject aan het ontwikkelen was over bewegen en sport binnen de revalidatie. Zij hebben samen een programma ontwikkeld, waarbij aan de wensen van de aios tegemoet kon worden gekomen en tevens het CvR de gelegenheid had om te laten zien wat er op het aandachtsgebied ‘bewegen, sport en revalidatie’ inmiddels al voor mogelijkheden konden worden geboden.

etalageproject

In 2013 is binnen de revalidatiegeneeskunde het eerste etalageproject afgerond. Hieronder vindt u de ervaring vanuit zowel het perspectief van de aios als dat van de aanbieder, dr. Rienk Dekker, revalidatiearts in het Centrum voor

Drs. Irene Jetten, aios revalidatiegeneeskunde, lid Kerngroep, afdeling revalidatiegeneeskunde Centrum voor Revalidatie, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. Rienk Dekker, revalidatiearts, afdeling revalidatiegeneeskunde Centrum voor Revalidatie Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. Valesca Venhof, revalidatiearts Merem behandelcentra, De Trappen berg, Huizen, MC Zuiderzee, Lelystad 319

Het programma bestond o.a. uit deelname aan het monodisciplinaire spreekuur sportrevalidatie, waarbij de revalidatiearts patiënten ziet met sportgerelateerde klachten en meedraaien met het spreekuur Sportloket, alwaar de revalidanten advies ontvingen over sportmogelijkheden. Daarnaast nam de aios deel aan multispecialistische spreekuren, zoals het spreekuur waarbij revalidatiearts, sportarts, orthopeed, traumatoloog en sportfysiotherapeut samen patiënten zien en bespreken. Op de locatie Beatrixoord draaide de aios mee in de besprekingen en de uitvoer van inspanningstesten die binnen het CvR worden uitgevoerd bij revalidanten uit de klinische en poliklinische revalidatiebehandeling.

Kerngroep

Terugblik

aios

Valesca kijkt met tevredenheid terug op haar etalageproject. Het programma heeft aan haar wensen voldaan. Tijdens de opleiding tot revalidatiearts wordt volgens haar nog te weinig aandacht besteed aan onderwerpen als actieve leefstijl, bewegen en sport. Het etalageproject was een waardevolle aanvulling op haar opleiding en ze zou dit eigenlijk voor iedere aios aanbevelen. Het programma geeft de aios meer inhoudelijke kennis en inzicht in het belang van bewegen en sport binnen de revalidatie. Ze heeft tijdens de stage veel zelf uit kunnen voeren en zelfstandig spreekuren kunnen draaien. Iedereen was bereid om te helpen en kennis met haar te delen. Het was ook een leuke aanvullende ervaring eens mee te draaien in een Universitair Medisch Centrum, aangezien dat niet in haar eigen opleiding voorkwam. Ze merkte dat het UMCG erg onderwijs-minded is en heeft met plezier deelgenomen aan diverse refereerlunches en specifieke refereerbijeenkomsten, de zogenaamde capita selecta refereeravonden. Ze heeft daardoor veel kennis en ervaring op kunnen doen. Het programma was daarbij goed georganiseerd. De tips die ze heeft voor de aios die nog een etalage project willen starten: zorg dat je je eerst in het onderwerp verdiept zodat je voldoende basiskennis hebt. Zo was het bij haar zelf erg praktisch dat ze voldoende kennis van inspanningsfysiologie in huis had vanwege haar ervaring binnen de sportgeneeskunde. Omdat de basiskennis reeds aanwezig was maakte het voor haar gemakkelijker om meer in de materie te verdiepen. De tweede tip: zorg voor een voldoende vol programma, zodat je van zoveel mogelijk kennis en ervaring die er is gebruik kunt maken.

Terugblik

2014|6


werking met andere specialismen zoals orthopedie en sportgeneeskunde. Het programma dient aan te sluiten bij de wensen en leerdoelen van de aios en de visie van de stagebegeleider. Daarbij dienen ook duidelijke afspraken te worden gemaakt betreffende de diverse beoordelingen tijdens en na afloop van de stage. Daarnaast moest de inzet van de etalage aios juridisch ook goed afgedekt zijn voor wat betreft aansprakelijkheid en financiën. Als laatste werd er ook hulp geleverd ten aanzien van huisvesting van de etalage-aios. Bij dit alles is een goede ondersteuning vanuit het secretariaat van de afdeling waar de etalage-aios de stage komt doen onontbeerlijk. Bij het organiseren van het etalageproject heeft Rienk Dekker ook hulp ontvangen van het Wenckebach onderwijsinstituut van het UMCG, met name in het opstellen van de omschrijving die op de website geplaatst is. Desondanks heeft het nog veel moeite gekost om de organisatie rond te krijgen: vooral het regelen van de detachering vanuit het opleidingscircuit naar de stageplaats bleek tijdrovend en ging gepaard met het nodige papierwerk, ondanks prima samenwerking met en betrokkenheid van de betrokken opleider. Echter, door deze eerste ervaring, bleek het organiseren van een etalagestage voor nieuwe kandidaten in de praktijk veel minder tijdrovend te verlopen. Inmiddels hebben er in het UMCG nog 2 aios een etalageproject naar tevredenheid afgerond.

Afsluiting Al met al kijken aios en begeleider met tevredenheid terug naar het project en mag de eerste etalagestage binnen de revalidatiegeneeskunde als een succes worden betiteld. Inmiddels worden er 16 projecten binnen de revalidatiegeneeskunde aangeboden.

stagebegeleider

Ook Rienk Dekker kijkt met grote tevredenheid terug op het eerste project binnen de UMCG en de Revalidatiegeneeskunde. Hij vond het een uitdaging om het project te ontwikkelen en een mooie kans om zijn passie, sport en bewegen, binnen de revalidatie geneeskunde onder de aandacht te brengen. Het project heeft veel voorbereidingswerk gekost. Ten eerste diende er een goed en degelijk programma ontwikkeld worden, waarvoor veel voorbereidingstijd noodzakelijk was, onder andere vanwege de samen-

Voor meer informatie over etalagestages kunt u terecht bij de website www.opleidingsetalage.nl

Correspondentie Dr. Rienk Dekker Tel: 050-3613638 E-mail: [email protected]

320

© Össur, 01. 2014

De perfecte balans tussen stabiliteit en dynamiek

WWW.OSSUR.NL

TEL +31 (0) 499 462 848 FAX +31 (0) 499 462 841 [email protected]

BiOM PERSONAL BIONICS™ NORMALIZES FUNCTION FOR YOUR INDIVIDUAL PATIENT

BiOM™ T2: EVENAART ONTBREKENDE SPIEREN EN PEZEN. ERVAAR KRACHT: BiOM™ DE EERSTE PROTHESEVOET MET EEN ACTIEVE AFZET. ENERGIE: LOOP MET EEN NATUURLIJK METABOLISCH ENERGIEVERBRUIK.

Nederlands tijdschrift voor

Recommend Documents