Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine

_[

[ h Wj

<[ Z

C[ Z _Y_d[

Wb

Wl_e h

8[^

D[ Z

[ hbW

d Zi [

."-&

@WWh]Wd]'.

`kd_(&&-

&

Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine :ic^hX]ZkZghX]âaZc^c \ZodcY]Z^Y @[Wd_d[IkkhcedZ"9eddoI[[b[cWd"AWh_[dIjhedai

=j^hVgih^cZZclZgZaYegVì^_` >Wdi>Whci[d

>ciZgXjaijgZaZehnX]di]ZgVe^Z ÄZZcoZ`ZgZYZXZei^Zd[ kZgg^_`ZcYZjîYV\^c\4 @[he[dAd_fiY^[[h[dHeb\Ab[X[h

&

>c]djY =jihediZceâVk

)

:ic^hX]ZkZghX]âaZc^c\ZodcY]Z^Y

*

@[Wd_d[IkkhcedZ"9eddoI[[b[cWd"AWh_[dIjhedai

H[ZWYj_ed[[blWdCWh_`[lWdZ[hB[[

EhnX]dadd\^cZZco^Z`Zc]j^hkVcYZlZgZaY/XVhjh

.

=j^hVgih^cZZclZgZaYegVì^_`

''

>Wdi>Whci[d

IgVjbVÉhÄ8dajbckVcAdgZcokVc9ddgcZc

>ciZgXjaijgZaZehnX]di]ZgVe^ZÄZZcoZ`ZgZ YZXZei^Zd[kZgg^_`ZcYZjîYV\^c\4

'+

@[he[dAd_fiY^[[h[dHeb\Ab[X[h

I]ZgVe^ZigdjlW^_Zic^hX]Zb^cYZg]ZYZc

(&

HWZ`[i^CWddW

()

F[j[hlWdZ[hL[bZ[d"7dd[b_[a[:he][dZ_à"B_dZW=h_[l_da

@edo8hk_d

'*

9ebkcdlWdBeh[dplWd:eehd[d

H[ZWYj_ed[[b

=jihediZceâVk H[ZWYj_ed[[bCWh_`[lWdZ[hB[[

Multiculti leek even helemaal uit, het ging de laatste tijd alleen nog over integratie en de bijbehorende problemen. Vooral die problemen kwamen veelvuldig in het nieuws. Hierdoor verslapte helaas de aandacht voor wat er voor goeds op het terrein van de integratie plaatsvindt. Wat mij, en wellicht ook u, daarom niet direct had bereikt is het nieuws dat de beste integratieprojecten van Nederland werden genomineerd voor de prijs: Parels van Integratie. Daarbij was ook aandacht voor wetenschappelijk onderzoek, ook op het terrein van de Behavioral Medicine. Eén van de winnaars was het onderzoeksproject Èen interculturele entree in Altrecht´ van Jeroen Knipscheer en Rolf Kleber. Zij werden benoemd tot de Parel van Integratie 2006 en ontvingen een prijs van toenmalig minister Verdonk. Dit was voor de redactie aanleiding hen uit te nodigen een stuk te schrijven voor dit nummer en daar meteen een thema nummer van te maken over cultuur en gezondheid. Het is een kleurrijk nummer geworden, niet alleen multicultureel, maar ook multidisciplinair, zoals we dat als NBMF graag zien. Naast casuïstiek en het hierboven aangekondigde stuk van Knipscheer en Kleber: ‘Interculturele psychotherapie – een zekere deceptie of verrijkende uitdaging?’, kunt u lezen over de nasleep van de vuurwerkramp voor allochtone getroffenen en over hoe je als huisarts interculturele communicatie tot een succes kunt maken. 7 juni organiseert het KWF overigens een invitational conference over allochtonen en kanker, zie kort nieuws. Onlangs las ik in de krant over een nieuw kookboek: hamburgers en pilav, opvolger van het multiculti kookboek hutspot en couscous. Zo zie je maar: multiculti is weer terug van weggeweest.

."-&

:ic^hX]ZkZghX]âaZc^c \ZodcY]Z^Y @[Wd_d[IkkhcedZ"9eddoI[[b[cWd"AWh_[dIjhedai

:go^_ckZghX]âaZc^c\ZodcY]Z^YijhhZcVaadX]idcZcZcVjidX]id" cZc&#9^VWZiZhbZaaîjhW^_kddgWZZaY`dbiW^_VaadX]idcZckV`Zg kddgYVcW^_VjidX]idcZCZYZgaVcYZgh!bVVgdd``dbZcW^_VaadX]" idcZc]Vgi"ZckVVio^ZìZc!]neZgiZch^Z!hX]ôd[gZc^ZZcYZegZhh^Z kV`Zgkddg&#=dZ`jccZcYZoZkZghX]âaZckZgàVVgYldgYZc4>hZg ZZckZgWVcYijhhZcZic^XîZîZc]Zikg`dbZckVc\ZodcY]Z^Yh" egdWaZbZc4>cYîVgi^`ZaojaaZclZ^c\VVcdeZic^hX]ZkZghX]âaZc ^c\ZodcY]Z^YZcdebd\Za^_`ZkZgàVg^c\Zc]^Zgkddg# :ic^hX]ZkZghX]âaZc^c\ZodcY]Z^Y EhnX]dadd\^cZZco^Z`Zc]j^hkVc YZlZgZaY/XVhjh =j^hVgih^cZZclZgZaYegVì^_` IgVjbVÉh >ciZgXjaijgZaZehnX]di]ZgVe^Z ÄZZcoZ`ZgZ YZXZei^Zd[kZgg^_`ZcYZjîYV\^c\4 I]ZgVe^ZigdjlW^_Zic^hX]Z b^cYZg]ZYZc
=[pedZ^[_ZlWdWbbeY^jed[d Alhoewel in het algemeen gezegd kan worden dat allochtonen een slechtere gezondheid hebben, zijn er grote verschillen tussen etnische groepen. Zo komt diabetes mellitus het meest voor bij mensen van Hindoestaans-Surinaamse afkomst, maar in mindere mate bij mensen van Turkse en Marokkaanse afkomst. En de prevalentie van hart- en vaatziekten is - in vergelijking met autochtone Nederlanders - het hoogst bij Turken en Surinamers, maar is juist minder hoog bij Marokkanen. Hier lijkt een gezondere leefstijl een rol te spelen. Zo wordt er onder deze groep minder gerookt en alcohol gedronken. De gezondheid van allochtonen is dus niet altijd slechter.

7kj[khi_d\ehcWj_[

fhe\$Zh$AWh_[dIjhedai_iêe]b[hWWh IeY_Wb[=[d[[iakdZ[X_`^[j7C9%Kl7 W\Z[b_d]IeY_Wb[=[d[[iakdZ[$:h$@[Wd_d[ IkkhcedZ_ifioYêbe][[dm[haj[l[dWbi _h$9eddoI[[b[cWdWbiedZ[hpe[a[hX_`^[j 7C9%Kl7W\Z[b_d]IeY_Wb[=[d[[iakdZ[$

Het volgende model laat zien hoe etnische achtergrond via leefstijl en andere factoren van invloed is op de gezondheidstoestand2:

[jd_iY^[WY^j[h]hedZ

Yedj[njk[b[c[Y^Wd_ic[d

h_i_YefheÓ[b%Z[j[hc_dWdj[d

# c_]hWj_[fheY[i # Ykbjkh[b[WY^j[h]hedZ # ieY_WWb#[Yedec_iY^[ fei_j_[ # cWWjiY^Wff[b_à[Yedj[nj

# # # # # #

][d[j_iY^[\WYjeh[d b[[\ij_`b \oi_[a[ec][l_d] ieY_Wb[ec][l_d] fioYêieY_Wb[ijh[ii ][Xhk_a][pedZ^[_Zipeh]

_dY_Z[dj_[[dfhe]dei[ ][pedZ^[_ZifheXb[c[d

Als we de figuur van rechts naar links lezen, zien we dat verschillen in prevalentie van ziekten tussen etnische groepen kunnen samenhangen met verschillen in determinanten van gezondheid. Determinanten van gezondheid vormen samen een risicoprofiel voor het ontstaan van gezondheidsproblemen. Eén van die determinanten is genetica. Er zijn erfelijke ziekten die gerelateerd zijn aan etniciteit. Een voorbeeld is sikkelcelziekte, een erfelijke ziekte die onder autochtone Nederlanders nauwelijks voorkomt, maar wel bij mensen van o.a. Surinaamse en Antilliaanse afkomst. Ook leefstijlfactoren zoals roken, drinken van alcohol of bewegen, verschillen tussen etnische groepen. Sommige van deze factoren zijn gunstiger voor allochtonen, zo is het feit dat er minder allochtonen aan kanker leiden, voor een deel te verklaren door gezonde leefgewoonten (niet drinken en roken). Andere leefstijlfactoren zijn minder gunstig: zo bewegen allochtonen gemiddeld minder dan autochtone Nederlanders. De fysieke omgeving maakt ook deel uit van het risicoprofiel. Zo blijkt dat woon- of werkomstandigheden over het algemeen voor allochtonen ongunstiger zijn dan voor autochtonen. Etnische verschillen in sociale omgeving lijken eveneens samen te hangen met gezondheid. Bij allochtone kankerpatiënten speelt de sociale omgeving een grotere rol. Hierbij kan men denken aan het idee naasten te willen sparen voor verdriet waardoor de ziekte wordt verzwegen of noodzakelijke medische behandelingen worden vermeden. Verder kunnen allochtonen andere vormen van psychosociale stress ervaren dan autochtonen, bijvoorbeeld als gevolg van discriminatie. Psychosociale stress van de moeder tijdens de zwangerschap, blijkt ongunstige effecten van etniciteit te versterken, zoals groeiachterstand van de baby in de baarmoeder. Tot slot kan het gebruik van zorg samenhangen met verschillen in gezondheid: de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg kan voor verschillende etnische groepen ongelijk zijn.

9edj[njk[b[c[Y^Wd_ic[d Zoals we in het model zien, hangen verschillen in determinanten samen met meer algemene verschillen. Deze noemen we contextuele mechanismen. We zullen deze contextuele mechanismen illustreren aan de hand van een casus over somatisatie3. Somatisatie is de neiging om lichamelijke ongemakken en klachten te ervaren en te rapporteren die niet door pathogene bevindingen verklaard kunnen worden, ze aan een lichamelijke ziekte toe te schrijven en er medische hulp voor te zoeken. Somatisatie komt volgens artsen vaker voor onder allochtone patiënten dan onder autochtone patiënten. Dit lijkt echter alleen voor vluchtelingen daadwerkelijk aangetoond4. Bij de huisarts komt mevrouw Mahraoui, ze is Marokkaanse en dertig jaar. Ze is al sinds haar 14e in Nederland en spreekt goed Nederlands. Ze vertelt dat ze vaak hoofdpijn heeft, en een ‘branderig’ gevoel in de hersenen’, ze slaapt slecht, is vaak moe en misselijk. De arts doet een uitgebreid lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek en constateert harde spieren in de nek (spanningshoofdpijn). Gezien de aard van de klachten denkt de huisarts aan somatisatie. Mevrouw Mahraoui is onlangs bevallen van een drieling en woont met haar man in een tweekamerwoning. Bij gebrek aan babykamer slaapt de drieling in de hal. Haar man werkt als vrachtwagenchauffeur en is vaak voor zijn werk weg. Mevrouw Mahraoui staat er helemaal alleen voor in de zorg voor de kinderen.

*

."-&

:ic^hX]ZkZghX]âaZc^c\ZodcY]Z^Y EhnX]dadd\^cZZco^Z`Zc]j^hkVc YZlZgZaY/XVhjh =j^hVgih^cZZclZgZaYegVì^_` IgVjbVÉh >ciZgXjaijgZaZehnX]di]ZgVe^Z ÄZZcoZ`ZgZ YZXZei^Zd[kZgg^_`ZcYZjîYV\^c\4 I]ZgVe^ZigdjlW^_Zic^hX]Z b^cYZg]ZYZc
Somatisatie kan gezien worden als een reactie op migratie. Lichamelijke klachten kunnen een veilige vorm van protest zijn en een sociaal aanvaardbaar excuus vormen voor het falen als migrant of als ouder in een nieuw land. Communicatieproblemen kunnen eveneens bijdragen aan somatisatie. Wanneer er sprake is van weinig onderlinge communicatie tussen huisarts en patiënt, zal de patiënt de lichamelijke klachten zo duidelijk mogelijk presenteren en de arts zal zo goed mogelijk op zoek gaan naar de oorzaak van de klachten. Als de arts ervan uitgaat dat allochtonen somatiseren en dat psychosociale problemen per definitie onbespreekbaar zijn, dan beperkt de arts zich tot de medisch-technische mogelijkheden. Open vragen (‘wat kan ik voor u doen?’) en dubbele boodschappen (geen medische oorzaken gevonden, maar wel medicijnen of vervolgonderzoek) kunnen ertoe leiden dat de patiënt weinig vertrouwen heeft in de arts en dat de patiënt vooral gaat vertrouwen op de ervaren lichamelijke klachten5. Zo kan al snel een vicieuze cirkel ontstaan. Voor alle patiënten geldt dat cultuur ideeën over ziekte en gezondheid kan beïnvloeden. Somatisatie heeft in het westen vaak een negatieve bijklank, en wordt gezien als een primitieve manier om uiting te geven aan psychische klachten. Toch wordt de scheiding tussen lichaam en geest vooral in de westerse wereld zo gemaakt. Het psychologisch beleven van een depressie komt vooral voor bij mensen in het westers deel van de wereld. In andere delen van de wereld bestaat de scheiding minder, zodat ook het onderscheid tussen psychische en lichamelijke problemen minder wordt gemaakt. De diagnose van somatisatie is dan ook cultuurgebonden. In deze casus lijkt ook de sociaaleconomische positie van de patiënte een rol te spelen. Zo is bijvoorbeeld de ervaren psychosociale stress van mevrouw Mahraoui mogelijk terug te voeren op een slechte woonsituatie en een echtgenoot die alleen door hard werken genoeg geld verdient. Gemiddeld hebben allochtonen een lagere sociaaleconomische positie dan autochtonen. Verder kan de maatschappelijke context het risicoprofiel beïnvloeden. Men kan bijvoorbeeld te maken krijgen met discriminatie of werkeloosheid, wat weer tot psychosociale stress kan leiden.

Jejibej In dit artikel hebben we aan de hand van een model beknopt besproken hoe gezondheidsverschillen tussen allochtonen en autochtonen verklaard kunnen worden. Meerdere factoren blijken een rol te spelen bij de incidentie en prognose van gezondheidsproblemen. Toch blijft de neiging bestaan om gezondheidsverschillen alleen aan cultuurverschillen te wijten. Zo wordt somatisatie door hulpverleners wel begrepen als een onveranderbare eigenschap van de traditionele cultuur van Turken of Marokkanen, terwijl – zoals we zagen – diverse factoren hierop van invloed zijn. Helaas is er tot nu toe nog maar weinig bekend over de onderlinge samenhang van etniciteit, risicofactoren en gezondheidstoestand1.

H[\[h[dj_[i

'$ >ebbWdZ[h7;CZ[">e[ocWdiD"C[bi[@C"E[hi@7C"lWd"FebZ[h@@0Peh]leeh ][pedZ^[_Z$Lebai][pedZ^[_ZJe[aecijL[ha[dd_d](&&,$8_bjêl[d0G>KB"(&&,$ ($ IjhedaiA"Kd_a[dL[d[cWF":W^^WdD"=kdd_d]#IY^[f[hiB@07bbeY^jeed"Zki ed][pedZ5Ce][b_à[l[habWh_d][dleehZ[iWc[d^Wd]jkii[d[jd_Y_j[_j[d][pedZ^[_Z ][dj[]h[[hZ_d[[dYedY[fjk[[bceZ[b$J_`ZiY^h_\jleeh=[pedZ^[_Zim[j[diY^Wff[d"-- '///0))#*&$ )$ I[[b[cWd9"IkkhcedZ@"IjhedaiA0;[dWhjilWdZ[m[h[bZ$;jd_iY^[Z_l[hi_j[_j_dZ[ fhWaj_à$>ekj[d08e^dIjW\b[kLWdBe]^kc"(&&+$ *$ J^_ìM0IecWj_iWj_[$?d0LbkY^j[b_d][d_dZ[==P$>WdZXe[aleehZ[^kbfl[hb[d_d]$ EdZ[hh[ZWYj_[lWd0He^be\>"=he[d[dX[h]C[d8bec9$Kjh[Y^j0E]Vgdh"(&&'$ +$ :_àHlWd09kbjkkhWbi[nYkkileeh\Wb[dZ[^kbfl[hb[d_d]$C[Z_iY^[7djhefebe]_[1' '/./0')'#'*)$

,

."-&

EhnX]dadd\^cZZco^Z`Zc]j^h kVcYZlZgZaY @edo8hk_d

>c]Zi=VV\hZW^ccZchiVYho^Z`Zc]j^hBZY^hX]8Zcigjb=VV\aVc" YZcadXVi^ZLZhiZ^cYZ`dbZcheZX^Va^hiZcgZ\ZabVi^\^cVVcgV`^c\ bZieVi^ciZcbZioZZgjîZZcadeZcYZXjaijgZaZVX]iZg\gdcYZc# Oddd`YZV[YZa^c\BZY^hX]ZEhnX]dad\^Z#EVi^ciZcjîkZghX]â" aZcYZlZgZaYYZaZcldgYZccVVgVVcaZ^Y^c\kVc]jco^ZìZYddg ]jcWZ]VcYZaZcYVgihVVc\ZbZaYkddgehnX]dad\^hX]Zi]ZgVe^Z# =Zi`Vc\VVcdbeVi^ciZcjîIjg`^_Z!BVgd``d!Hjg^cVbZ!:\neiZ! 6[\]Vc^hiVc!d[W^_kddgWZZaY@dc\d#9ZXjaijjgkVcYZoZaVcYZc kZghX]âikVV`hiZg`kVcYZCZYZgaVcYhZXjaijjg#9î`VcaZ^YZc idiegdWaZbZci^_YZchZZcehnX]dad\^hX]ZWZ]VcYZa^c\#9ZXjaij" gZaZVX]iZg\gdcYlVVg^cZZceVi^cide\gdZî!WZeVVaicVbZa^_`YZ aZchlVVgYddg]^_cVVgYZlZgZaY`^_ì!YZiZgbZclVVg^c]^_YZoZ lZgZaYWZ\g^_eiZcYZXViZ\dg^ZclVVg^c]^_YZcì&#9îYgVV\iW^_ VVc]dZZZceVi^ci]VcYZai^c]ZiYV\Za^_`haZkZc!]dZ]^_db\VVi bZio^ZìZZco^Z`Zc]j^hWZodZ`Zc!bVVgdd`VVcYZkZglVX]i^c" \ZcZc^YZZcY^ZZZceVi^ci]ZZ[idkZgYZi]ZgVe^Z#

9WikiX[iY^h_`l_d] Aan de hand van de volgende casus wordt een beeld geschetst van enkele zaken waar de psychologen van onze afdeling tegen aan lopen in de behandeling van patiënten uit andere culturen. E. is een meisje van 9 jaar, afkomstig uit een Turks gezin, dat bestaat uit haar beide ouders en een oudere broer van 16 jaar. E. wordt opgenomen op de kinderafdeling met onverklaarde buikklachten, zoals misselijkheid en braken. De klachten zijn zo hevig dat E. al enkele weken niet naar school gaat. De psychologie wordt in consult gevraagd aangezien het vermoeden van een somatoforme stoornis bestaat. E. ligt het grootste gedeelte van de dag alleen op haar kamer. Haar moeder komt met haar zussen en schoonzussen af en toe op bezoek bij haar dochter. De hele familie wordt betrokken bij beslissingen rond de ziekenhuisopname van E. Op een dergelijk moment is het erg druk in de kamer van E., meestal trekt zij zich dan terug. E. spreekt goed Nederlands, evenals haar oudere broer. Beiden zijn in Nederland geboren. De moeder van E. spreekt geen Nederlands, haar vader spreekt zeer beperkt Nederlands. Tijdens de opname wordt gevraagd of de broer van E. de gesprekken met de ouders wil tolken. Tijdens deze gesprekken bestaat het vermoeden dat de broer niet alles aan zijn moeder wil vertalen. Het feit dat de psychologie in geschakeld is voor de lichamelijke klachten van hun dochter is voor de ouders moeilijk te accepteren, aangezien zij een puur medische oorzaak voor de klachten van E. zien en zij zouden graag een medicamenteuze behandeling willen. Zaken rond

7kj[khi_d\ehcWj_[

Zhi$@edo8hk_d_im[hapWWcWbifeij# ZeYjehWWbijW]_W_h[X_`Z[W\Z[b_d] C[Z_iY^[FioYêbe]_[lWd^[jC[Z_iY^ 9[djhkc>WW]bWdZ[d"beYWj_[M[ij[_dZ[" j[:[d>WW]$

dit onderwerp lijken dan ook door de broer niet volledig te worden vertaald. Moeder van patiëntje lijkt ook last te hebben van onverklaarbare lichamelijke klachten. Tijdens de opname van haar dochter geeft zij herhaaldelijk aan ziek te zijn, waarbij zij hoofd, maag en duizeligheidklachten rapporteert. Vader is een dominante, traditionele man, die weinig wil weten van het idee dat er mogelijk een psychologische verklaring is voor de klachten van E. Mede door de weerstand van ouders verloopt de behandeling bij E. moeizaam. Bij deze behandeling is het belangrijk dat ouders thuis als co-therapeut fungeren om de klachten niet alleen tijdens de opname te doen verminderen, maar juist ook in het gewone leven van E. Uiteindelijk kiezen de ouders ervoor om de behandeling stop te zetten en een second-opinion aan te vragen in een ander ziekenhuis.

A[dd_ilWdWdZ[h[Ykbjkh[d In ons ziekenhuis komt de niet-westerse patiënt in therapie bij een psycholoog met meestal een westerse culturele achtergrond. De psycholoog zelf handelt naar deze westerse culturele achtergrond en de normen en waarden die daarbij horen. Onze ervaring is dat er met bepaalde zaken rekening gehouden moet worden om de therapie te doen slagen. De basis is dat de therapeut tracht eigen waarden en normen los te laten en een open visie heeft naar de normen en waarden uit andere culturen. Enige basiskennis over de gebruikelijke normen en waarden is noodzakelijk om het onderscheid te kunnen maken tussen normen en waarden die door de cultuur worden bepaald en normen en waarden die de patiënt zelf aanhangt. In grote lijnen zijn er tussen westerse en niet westerse patiënten verschillen te bemerken in de manier waarop zij omgaan met ziekte. In de praktijk zien we vaak dat voor westerse patiënten individualiteit en wetenschappelijke methoden belangrijk zijn. Bij niet-westerse patiënten speelt daarentegen de familie, traditie en religie een belangrijke rol. Sato (1998) stelt dat psychotherapie in collectivistische culturen meer gericht is op ontwikkeling binnen de omgeving van de patiënt, waarbij de patiënt als onafscheidelijk van zijn omgeving wordt gezien2. In individualistische culturen richt de psychotherapie zich meer op de ontwikkeling van het zelf en controle over de omgeving. Een andere ervaring is dat niet-westerse patiënten vaak een expliciete patiëntenrol innemen. Deze patiënten hebben vaak behoefte aan een arts of therapeut die het probleem voor hen oplost. Westerse patiënten zijn meer gewend zichzelf als instrument te gebruiken binnen psychotherapie. Wanneer de therapeut tijdens de eerste gesprekken met de niet-westerse patiënt laat merken de cultuurverschillen te kennen, ofwel hier oprechte belangstelling voor te hebben en deze na te vragen, wordt de kans op het opbouwen van een veilige en steunende therapeutische relatie zo optimaal mogelijk gemaakt. Vanuit deze relatie en het uitgesproken begrip en belangstelling, kan met de patiënt overlegd worden over de doelen voor therapie en de westerse aanpak van het probleem.

JWWb Naast de basiskennis van de psycholoog over verschillende culturen speelt taal een belangrijke rol. Patiënten die niet in Nederland zijn opgegroeid spreken regelmatig

.

."-&

onvoldoende Nederlands om een psychologische behandeling uit te kunnen voeren. Het is dan noodzakelijk om een tolk in te schakelen. In het ziekenhuis bestaat de mogelijkheid om een tolk uit te nodigen bij een gesprek, maar er kan ook gebruik gemaakt worden van een zogenaamde tolkentelefoon. Een derde mogelijkheid is om een familielid uit te nodigen om het gesprek te tolken. Geen van deze methoden is echter ideaal. Volgens Tribe & Morrissey (2004) kan een aanwezige tolk de therapeut meer kennis geven over de cultuur van de patient3. Maar ze opperen ook de valkuil dat de patiënt een relatie aangaat met de tolk in plaats van met de therapeut. Op deze manier wordt een goede werkrelatie tussen patiënt en therapeut belemmert. Op onze afdeling komt het tijdens een klinische afspraak regelmatig voor dat een familielid als tolk fungeert. Vaak gaat het hier om een jonger gezins- of familielid. Hierbij is het de vraag of het familielid in staat is om de uitspraken van de therapeut goed te vertalen. Bovendien kunnen gevoelens van respect, schaamte en de behoefte de ander te beschermen hem/haar ervan weerhouden om alles te vertalen. Iets dergelijks leek ook het geval bij de broer van E. Tenslotte kan de aanwezigheid van een familielid als tolk er ook voor zorgen dat de cliënt niet alles aan de therapeut vertelt.

:ic^hX]ZkZghX]âaZc^c\ZodcY]Z^Y

Uit de casus blijkt naast de taalproblemen ook de behoefte aan een medicus die de klachten of problemen wegneemt. Voor het slagen van een therapie bij niet-westerse patiënten lijkt het van belang ervoor te zorgen dat de patiënt vanuit begrip voor de wederzijdse verschillen toch een gevoel van mede verantwoordelijkheid krijgt en inziet dat hij zelf een bijdrage kan leveren aan het verminderen van zijn klacht. Daarbij lijkt een eerste stap dat de patiënt de behandel rationale doorziet, zodat hij gemotiveerd wordt om zelf aan de slag te gaan met het probleem.

EhnX]dadd\^cZZco^Z`Zc]j^hkVc YZlZgZaY/XVhjh =j^hVgih^cZZclZgZaYegVì^_` IgVjbVÉh >ciZgXjaijgZaZehnX]di]ZgVe^Z ÄZZcoZ`ZgZ YZXZei^Zd[kZgg^_`ZcYZjîYV\^c\4 I]ZgVe^ZigdjlW^_Zic^hX]Z b^cYZg]ZYZc
B_j[hWjkkh

'$ 9eb_`d"I$JhWdiYkbjkh[b[_dj[]hWj_[_dZ[fioYêj^[hWf_[$?d0Jh_ìXkh]"M$"9eb_`d"I$" 9ebbkcX_[d";$B_[jW[h"=$h[Z$'//.$=VcYWdZ`>ciZ\gVi^ZkZEhnX]di]ZgVe^Z# >ckZciVg^hVi^ZZceZgheZXi^Z[#L???)fW]'#)/K_j][l[h_`Z[J_`Zijheec"B[kiZ[d$ ($ IWje"J$7][dYoWdZYecckd_ed0J^[h[bWj_edi^_fX[jm[[dj^[hWfoWdZYkbjkh[$9kbjkhWb :_l[hi_joWdZC[djWb>[Wbj^"**"(-.#(/&$ )$ Jh_X["H$Cehh_ii[o"@$(&&*$=eeZfhWYj_Y[_iik[i_dmeha_d]m_j^_dj[hfh[j[hi_d c[djWb^[Wbj^$>ciZgkZci^dc"(("'(/Å'*($

=j^hVgih^cZZclZgZaYegVì^_` >Wdi>Whci[d

L^Z]ZiWdZ`kVc8dcc^ZHZZaZbVcZcXdaaZ\VÉh&\ZaZoZc]ZZ[i WZ\g^_eiYVi]Zi^cZZcegVì^_`bZieVi^ciZcjîkZZakZghX]âaZcYZ XjaijgZcVcYZghlZg`Zc^h#6cYZghdbYViYZoZeVi^ciZco^X] bZio^ZìZWZZaYZcegZhZciZgZcY^Z_ZW^_CZYZgaVcYhZeVi^ciZc c^Zi`Zci!dbYVio^_VcYZgZdekVii^c\ZckVco^ZìZZc\ZodcY]Z^Y ]ZWWZcZcdbYVi]jcbVc^ZgkVcXdbbjc^XZgZckZghX]âikVclVi _ZWZci\ZlZcY#=Zi^hYjhVcYZghcVVg^c]djYZccVVgbVc^ZgkVc lZg`Zc#9ViaVVihiZ^hkVV`cd\]ZibdZâ^_`hi#6cYZgZo^ZìZWZZa" YZcbd\ZcYVclZac^ZiVai^_YZkZcWZ`ZcYo^_cbVVg]Zia^\i^c]Zi kZgaZc\YZkVc]Zi\ZldcZbZY^hX]ZlZg`#7dkZcY^Zco^_cc^ZjlZ o^ZìZWZZaYZcY^ZWjîZcYZYV\Za^_`hZgdji^cZkVaaZcbZZhiVac^Zi dc^ciZgZhhVciZckVV`ZZcjîYV\^c\#=Zio^_ckddgVaYZVcYZgZ o^ZìZdekVii^c\ZcbVc^ZgkVcXdbbjc^XZgZcY^Z]ZiXdciVXi WZbdZâ^_`Zc 7kj[khi_d\ehcWj_[

C[[hh[Z[dleehc_ibkaa_d]ZWdikYY[i Kleinman2 gaf in 1980 reeds aan dat artsen rekening moeten houden met de ziekte opvattingen van patiënten met een andere culturele achtergrond. Hij stelde dat arts en patiënt ziekteopvattingen en verklaringsmodellen daarvan moeten uitwisselen. In feite is ieder artspatiënt contact een interculturele ontmoeting. Het Engels kent als voorbeeld hiervoor twee woorden voor ziekte: illnes, die ziekte als beleving, zoals de patiënt die ervaart en disease, de ziekte als ziektebeeld in het biomedisch model van de arts. Maar het zal duidelijk zijn dat arts en patiënt meer moeite hebben elkaar te begrijpen als beiden een andere culturele achtergrond hebben. Immers voor de patiënt is er dan de onbekendheid met de geldende medische opvattingen en gewoonten alhier en voor de arts is er dan de onbekendheid met de leken opvattingen, die hij van patiënten kent door ervaring en vanuit zijn jeugd, opvoeding en familie-ervaringen. Dan nog maar niet te spreken over de taalproblematiek. De medische diagnostiek en behandeling is vaak complex en vergt veel uitleg; goede taalbeheersing is daarbij onontbeerlijk. Kortom een intercultureel consult heeft meer reden voor mislukking dan succes. Dat het in de praktijk vaak redelijk verloopt komt mede door de grote welwillendheid en inspanning van zowel arts als patiënt. Het sleutelwoord daarbij is communicatie.

>Wdi>Whci[d_ii_dZi'/.&^k_iWhji _dHejj[hZWc9^Whbe_i$>_`_ij[l[di m[hapWWcWbi^k_iWhji]he[fiX[][b[_Z[h X_`Z[X[he[fiefb[_Z_d]jej^k_iWhjilWd ^[j;hWickiC9_dHejj[hZWc$>_`_i_d (&&)][fhecel[[hZc[jWbij_j[blWd p_`dfhe[\iY^h_\j_i0M^[dYkbjkh[ic[[j _dc[Z_YWbfhWYj_Y[$?cfhel[c[dj_d _dj[hYkbjkhWbYecckd_YWj_ed[lWbkWj[Z$?d (&&*edjl_d]^_`leehp_`dfhe[\iY^h_\jZ[ J[b[ifêhkifh_ìlWd^[jD>=$

A[dd_i[dX[]h_f"cWWhZWjd_[jWbb[[d Om deze communicatie tot een succes te maken in interculturele contacten is het nodig dat men de ander zijn opvattingen en manier van communiceren begrijpt. Hiervoor is kennis van andere culturen noodzakelijk. Immers als men begrijpt waarom mensen bepaalde opvattingen hebben en reageren zoals ze doen, dan brengt deze kennis meer

&&

."-&

begrip en dooft de ergernis. Het geeft ook mogelijkheden om belangrijke zaken beter over te brengen. Begrip is bovendien voor de patiënt van belang. In een pilot studie uit 19983 bleek het begrip tussen arts en patiënt de belangrijkste voorspeller van de therapietrouw. Etnische verschillen in therapietrouw vielen weg als je corrigeerde voor het wederzijds begrip. Waarbij het begrip over en weer tussen arts en patiënt van groter belang was als de concordantie ofwel het met elkaar eens zijn. In 13 % van consulten met Nederlandse en in 33% in de consulten met allochtone patiënten was dit begrip over en weer slecht. Reden om aan dit ‘wederzijds begrip’, als belangrijke kwaliteitskenmerk in een consult veel aandacht te besteden. Maar kennis over cultuur en communicatieverschillen is niet genoeg, ook de praktische toepassing moet geleerd worden. Daarbij zou ik niet alleen de nadruk op de (huis)artsenkant willen leggen. Natuurlijk is de arts als ‘leading partner’ in de ‘dans van het consult’ de belangrijkste partij om het voortouw te nemen. Maar communiceren doe je niet alleen; ook de patiënt zal, daartoe uitgenodigd, stappen kunnen zetten om kennis te nemen van andere opvattingen en manieren van communiceren. In een grote interventiestudie in 20004 bleek het belang van een tweezijdige interventie (dus zowel bij patiënt als bij de huisarts) op interculturele communicatie voor het wederzijds begrip. Dit wederzijds begrip verbeterde namelijk significant. Opvallend is bovendien dat het niet de traditionele groep van de eerste migranten is die het slechtste begrip met de huisarts heeft. Wederzijds begrip is in dit verband begrip tussen huisarts en patiënt zonder oordeel aan wie dat ligt; het is iets tussen beiden, wat ze beiden samen creëren) maar juist de groep die tussen twee culturen valt. De meeste problemen met het wederzijds begrip bleken te bestaan tussen de meer geaccultureerde tweede generatie en langer in Nederland verblijvende allochtonen van de eerste generatie en de huisarts. Waarschijnlijk is het tussen twee culturen leven verwarrend voor zowel de patiënt zelf als voor de huisarts. Om te zien of de problemen in wederzijds begrip zouden kunnen verbeteren door een interventie bij zowel de patiënt als de arts, is een onderzoek opgezet. De interventie bestond uit een korte video-instructie aan de patiënt voor het consult, met als belangrijkste boodschap direct te communiceren. Dat wil zeggen zorgen en vragen onverhuld te melden en onbegrip en verschil van mening eveneens zonder omhaal te melden. Dit met de uitleg dat dit in de Nederlandse context als normaal en niet als onbeleefd beschouwd wordt. De huisartsen kregen een cursus/training van 2,5 dag over interculturele communicatie en cultuurverschillen: deels kennis overdracht met bezinning op cultuurverschillen daarna verder oefenen met rollenspelen en bespreking van meegenomen video’s. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat juist bij de groep die tussen twee culturen leefde (de meer geaccultureerde tweede generatie en langer in Nederland verblijvende allochtonen van de eerste generatie) het wederzijds begrip het meest verbeterde door de dubbele interventie. Hiermee is duidelijk dat zowel in het medisch basisonderwijs als voor de beroepsopleidingen voor artsen kennis over cultuurverschillen en training in interculturele communicatie onontbeerlijk is. Zeker gezien het feit dat de aantallen van allochtone patiënten nog zullen stijgen zowel in aantal als waarschijnlijk in diversiteit van verschillende groepen5. Maar ook moeten we niet vergeten patiënten voor te lichten over de andere culturele opvattingen en gewoonten van hun gastland, uit leggen hoe hier gezondheidsopvattingen en gebruiken zijn. Zo weet ik uit eigen ervaring dat het goed mogelijk is een verzoek om doorverwijzingen en aanvullend lab of röntgenonderzoek bij ‘minor

ailments’ (lichte kwalen) te beantwoorden met een geruststellende verzekering dat, dat niet nodig is en ongebruikelijk voor dokters in Nederland bij deze klacht. Zeker als dat vriendelijk, rustig en met enig gezag wordt overgebracht. Kortom een wereldpraktijk voor een arts van de wereld is een uitdaging voor zowel arts als….patiënt.

B_j[hWjkkh

'$ I[[b[cWd9"IkkhcedZ@"IjhedaiA$:ZcVgihkVcYZlZgZaY#>ekj[d08e^dIjW\b[klWd Be]^kc"(&&+$ ($ Ab[_dcWdC7$EVi^ZcihVcY=ZVaZgh^ci]ZXdciZmid[XjaijgZ#BedZed0Kd_l[hi_joe\ 9Wb_\ehd_WFh[ii"'/.&$ )$ >Whci[d@7C"C[[km[i[dB"lWdM_[h_d][d@9C"8[hdi[dHC:"8hk_`dp[[biC7$ M^[dYkbjkh[ic[[j_d][d[hWbfhWYj_Y[0_dj[hYkbjkhWbZ_\\[h[dY[iX[jm[[d=FiWdZ fWh[djie\Y^_bZfWj_[dji$EVi^Zci:YjX8djch(&&)1+'0//#'&,$ *$ >Whci[d@$M^[dYkbjkh[ic[[j_dc[Z_YWbfhWYj_Y[$?cfhel[c[dj_d_dj[hYkbjkhWb Yecckd_YWj_ed[lWbkWj[Z$;hWickiC9"kd_l[hi_joc[Z_YWbY[dj[h"(&&)$ +$ 98I$7bbeY^jed[ddWWhbWdZlWd^[haecij(&&&#(&+&09[djhWWb8kh[WkleehZ[IjWj_ij_[a IjWjB_d["(&&*$

&(

."-&

IgVjbVÉh >`lZgY\ZkgVV\YdbdeZZchnbedh^jbdkZgedhi"igVj" bVi^hX]ZhigZhh^cYZWViiZ\VVcdkZgYZhiZaa^c\/ÈEdhi IgVjbVi^XHigZhh9^hdgYZgEIH9^hZZcLZhiZghZlZa" kVVgio^ZìZÉ#9ViaZZ`bZlZalVi#>`kZg]Zj\YZbZde YZ\ZaZ\Zc]Z^Ydbb^_cZg\Zgc^hZZchiZ`jccZcjîZc dkZgYZ\gZi^\]Z^YlVVgbZZigVjbVYZh`jcY^\ZcW^_Za` l^hhZlVh_Z]jc]jaedeYg^c\Zc#9î\ZkdZalZgYgZXZci lZZgVVc\ZlV``ZgYYddgYZWZZaYZcde]Zi_djgcVVa kVc]ZilgV`kVcZZcka^Z\ij^\_ZYVilVidc\Zaj``^\ lVhcZZg\Z`dbZc!bVVg\Zaj``^\^cZZceaVcihdZci_Z Zcc^Zide]jôZc#ÈCdjYVi^hYVc\dZYV[\ZadeZcÉ odj_ZoZ\\Zc#LZacZZ9Z_djgcVVaaZoZgbZaYYZYViZg dcb^YYZaa^_`haVX]id[[Zg]jaelVhVVc\ZWdYZcVVcYZ dbldcZcYZc#=Zia^Z[hiodjYZcYîhddgiiZVbhdkZgZZc ZX]iZigVjbV]Za^`deiZgWZhX]^``Zcdbdcb^YYZaa^_ìZ `jccZcjîgj``ZcVahZg^ZbVcYkVco^_cÒZih^h\ZkVaaZc! db]Zb\gdcY^\jîiZ]dgZcdkZgo^_ceZg^"igVjbVi^hX]Z ZgkVg^c\Zc#?ZbdZiZghcZaW^_o^_c!VcYZghWa^_[i]ZiW^_ hX]g^``ZcZcYVi\VVilZZgdkZg#9VVg\VVi_Z]VcYZa >`WaZZ`jî\ZcdY^\YkddgYZoZàjh!dbYVi^`\ZVX]i lZgYZZcW^dad\^hX]ZWa^`deYîhddgioV`ZciZ]ZWWZc ZcYjhiZ\ZcYZhiZaa^c\iZo^_c#KdcY^`dd`\dZY#Kddg ZZcWdZ`ZcWdclâ^`VaaZhWZlZgZc#7^_cVYZg^co^Zc lVh^`]^Zgdd`c^Zidc\Zaj``^\bZZ!lVci]Ziiddci_Z kVcYZhiZaa^c\WZk^ZabZ]ZaZbVVac^ZiZc]^_aZZ`bZ WdkZcY^ZcbdZâ^_ìZkZgYZY^\Zc#OdodjYZcZg^c]Zi DdhiZc!W^_kddgWZZaYlVVgYZIhjcVbîdZhadZ\!b^cYZg igVjbVÉhbdZiZckddg`dbZc#KZgYZgodjVgbdZYZZZc WZhX]ZgbZcYZlZg`^c\bdZiZc]ZWWZcW^_ZaaZcY^\Z ZgkVg^c\Zc!ZcY^ZgZc!Y^ZiZchadiiZ\ZZcYZZajîbV`Zc kVcdcoZLZhiZghZXjaijjg!odjbZcodcYZghX]VYZZgc" hi^\`jccZcbVaigVîZgZc#6aaZbVVadc_j^hi!YjhhiZaa^c\ lZZgaZ\Y!àVVg# IdX]WZhaddi^`cd\ZkZciZ`^_`Zc]dZYZXjaijgZZa" Vcigdedad\ZcY^ZVX]iZgYZoZhiZaa^c\oViZcZgidZ \Z`dbZclVgZc#9ZiddckVc]jcVgi^`ZaZc]VYZZc WZ]ddga^_`ZkaZj\_VgZcÈ+%Vci^"ehnX]^Vig^Z!bVVg^` oZiiZYddg#IZcZZghiZodjYZehnX]dad\^ZiZkZZaYZ cVYgjàZ\\Zcde]ZiigVjbVVah^cY^k^YjZaZZgkVg^c\ odcYZgiZaZiiZcdeYZXjaijgZaZXdciZmi#9VVgoîlZa lVi^c#LVVgCZYZgaVcYhZkgdjlZccVZZchZ`hjZZa \Zi^ciZdebZg`^c\o^X]VVc\ZhaV\ZcbZaYZcW^_ZZc kZgigdjlZcheZghddc!WZhX]djlZc7gVoâ^VVchZkgdjlZc YZoZa[YZdebZg`^c\VahZZcVVc\ZcVVbiZ`ZcYVioZ

cd\VVcigZ``Za^_`\ZkdcYZcldgYZc#IZcilZZYZodjYZ EIH9Y^V\cdhZ\ZZcXgdhh"XjaijgZaZkVa^YîZî]ZWWZc# KddgkZZahnbeidbZckVcEIH9WZhiVVc^cYZgYVVYoZa[h \ZZclddgYZc^cVcYZgZXjaijgZcZcYVi^hc^ZiVaaZZc ZZckZgiVVa`lZhi^Z#9^hhdX^Vi^ZWZhiVVic^Zi^cBZm^Xd Zc^cGjhaVcYhcVeeZcoZc^ZilViÈVkd^YVcXZÉ^h#KVc lVic^ZiWZhiVVi`jc_Zdd`bdZâ^_àVhikVc]ZWWZc# =ZiYZgYZVg\jbZci^hYViEIH9ZZcgZXZciZjîk^cY^c\ ^hZcYVi]ZikgdZ\Zgc^ZiWZhidcY#>cYZgYVVYWa^_ìjî dcYZgodZ`kVcbZY^hX]ZYdhh^ZghkVchdaYViZcjîYZ ilZZlZgZaYddgad\ZcYViYZEIH9hnbeidbZcodVahl^_ Y^Z`ZccZcc^Zi^cYZYdhh^Zghkddg`dbZc#DeY^ZVg\j" bZciZckVailZalViV[iZY^c\Zc!bVVg^`bdZiWZ`Zc" cZcYVioZbZdcYVc`hbZoZa[lZaVbjhZZgYZc#Kddgjî/ ValVgZcoZbVVgkddgYZ]Za[ilVVg#6cYZgo^_YhlVh]Zi ineZVgi^`ZaZcYVi^àVhlZajîZZclVikZgdc\Za^_ìZ \Zadk^\Z]dZ`ZcYVVgaVVi_Z_ZoZa[idX]c^ZiZX]iYddg dkZgij^\Zc# >`\^c\eVhZX]idbidZc^`deZZcaZj`hij`_ZZbe^g^hX] dcYZgodZ`hijîiZdcYZg6bZg^`VVchZZcGjhh^hX]Z kgdjlZcY^ZZZcVWdgijh]VYYZcdcYZg\VVc#9Z6bZg^" `VVchZkgdjlZcgVeedgiZZgYZcilZZbVVaodkZZaEIH9 hnbeidbZcVahYZGjhh^hX]Z#9ZGjhh^ccZckdcYZc]Zi dd`lZakZgkZaZcY!bVVgYddgYVi^cGjhaVcYVWdgijhkZZa cdgbVaZg^h!]VY]ZieZghVaYdidX]kZZab^cYZgZ[[ZXide ]Zi^cY^k^Yj#9Z6bZg^`VVchZhX]VVbiZXjaijjgbVVìZ YZ^cY^k^YjZaZkgdjlZc`lZihWVVgYZg#9VVgcVhX]diZc bZVabZZgkddgWZZaYZciZW^ccZcY^Z]ZiZ[[ZXikVc Xjaijjgde^cY^k^YjZaZ^ciZgegZiVi^ZhâajhigZgZc#Od]ZW ^`ZZch\ZaZoZcYViW^_ZZcWZeVVaYZhiVb_dc\ZchkVc &'Vah^cî^Vi^ZgîZkddgkdalVhhZc]Z^YZZghiZZccVX]i bdZiZcYddgWgZc\Zc^c]ZibVccZc]j^h#CVlZa^hlVVg gîjZZabVVg[nh^Z`ZX]ihZ`hjZZaXdciVXildgYZcoZVah bVccZcWZhX]djlY^c]ZiYdge#C^`higVjbV#IgdihVah eVjli_ZhadeZcoZYZkda\ZcYZYV\Yddg]ZiYdge9Z ZX]iZYddghaV\kddgb^_cWZ`Zg^c\idiYZgdakVcXja" ijjgW^_igVjbVÉh`lVbc^ZijîYZlZiZchX]VeeZa^_`Z aîZgVijjgbVVgjîYZBZigd#=Zi[ZcdbZZc]ZZiÈ7gZZ" oZghZ`hÉ#?dc\ZbZ^YZcW^ZYZchZ`hVVc^cgjâkddgZZc WgZZoZg!ZZcWVXVgY^"XdaVd[]VbWjg\ZgbVVai^_Y#9Vi `VccVijjga^_`#KddglVi]ddgilVi#BVVg]ZiVVgY^\Zd[ ]ZikZgkZaZcYZ^hYViYZbZ^YZcc^ZihkVc]jaekZgaZcZgh lâaZclZiZc!dbYVioZo^X]\ZZchaVX]id[[ZgkdZaZc#>` WZcdb/igVjbV^h\Z]ZZaXjaijgZZaWZeVVaY#

7kj[khi_d\ehcWj_[

Fhe\$Zh$Beh[dplWd:eehd[d_iêe]b[hWWh =[pedZ^[_ZifioYêbe]_[WWdZ[ Kd_l[hi_j[_jlWdKjh[Y^j

>ciZgXjaijgZaZehnX]di]ZgVe^Z ÄZZcoZ`ZgZYZXZei^Zd[ kZgg^_`ZcYZjîYV\^c\4 @[he[dAd_fiY^[[h[dHeb\Ab[X[h

‘Ik voelde me zo hulpeloos. Wat moest ik nou in godsnaam doen? Ik wist het gewoon niet. Alsof de cliënt van een andere planeet kwam of zo. Ik maakte het veel groter dan het was, natuurlijk. Ik ging ineens hard praten, dat soort maffe dingen.’ (autochtone GZ psycholoog) Een stad als Utrecht kent gemiddeld meer dan 40 procent allochtone GGz cliënten. Op sommige afdelingen (zoals angst- en stemmingsstoornissen) nadert dit percentage zelfs de 80 %. De overgrote meerderheid van behandelaars is evenwel ‘wit en westers’. Etnische overeenkomst tussen therapeut en cliënt is dus praktisch gezien veelal niet haalbaar, – nog los van de vraag of die ‘ethnic matching’ leidt tot betere hulpverlening1 . Daarom dienen alle behandelaars een minimaal niveau van ‘interculturele competentie’ te ontwikkelen om adequate zorg te kunnen verlenen. Allochtonen profiteren minder van het huidige zorgaanbod dan autochtonen2 . Zo ervaren allochtonen een hoge drempel bij vragen om hulp in de GGz. Daarnaast worden er meer crises, meer misdiagnoses, meer eenmalige contacten, een hogere drop-out en een kortere behandelduur gerapporteerd bij allochtone cliëntcontacten. Om praktische richtlijnen voor de behandelpraktijk van allochtone cliënten te destilleren, hebben we een selecte steekproef getrokken uit de populatie hulpverleners van de afdeling Psychotherapie en Psychiatrie van GGz Altrecht (Divisie Stad Utrecht). Een afdeling waar veel is geïnvesteerd in deskundigheidsbevordering op het terrein van interculturalisatie en hulpverleners een veel ervaring hebben opgedaan met allochtone cliënten. We interviewden dertig hulpverleners over de kenmerken van een interculturele aanpak bij kortdurende behandeling. Daarnaast vroegen we 58 allochtone cliënten (responspercentage 44%) wat zij vonden van de hulpverlening. Dit artikel vat enkele belangrijke inzichten uit het onderzoek samen.

7kj[khi_d\ehcWj_[

:h$@[he[dM$Ad_fiY^[[h_ifioYêbee] [dWbikd_l[hi_jW_hZeY[djl[hXedZ[d WWdZ[YWfWY_j[_ji]he[fAb_d_iY^[ [d=[pedZ^[_ZifioYêbe]_[lWdZ[ Kd_l[hi_j[_jKjh[Y^j"[dWbij[Wcb[_Z[h edZ[hpe[aX_`9e]_i"a[dd_i_dij_jkkj ieY_Wb[[dfioY^_iY^[][leb][dlWd eehbe]"l[hleb]_d][d][m[bZ$Fhe\$ Zh$Heb\@$Ab[X[h_iWbiX_`pedZ[h êe]b[hWWhFioYêjhWkcWjebe]_[[dWbi kd_l[hi_jW_hêe\ZZeY[djl[hXedZ[d WWdZ[YWfWY_j[_ji]he[fab_d_iY^[ [d][pedZ^[_ZifioYêbe]_[lWdZ[ Kd_l[hi_j[_jKjh[Y^j$:WWhdWWij_i^_` êe\ZedZ[hpe[alWd^[j?dij_jkkjleeh FioYêjhWkcW$

MWj_i_dj[hYkbjkh[b[j^[hWf_[5 Eigenlijk is alle therapie intercultureel, zo vindt de meerderheid van de participerende therapeuten in ons onderzoek: ‘Wie er ook tegenover je zit, je zult je in hem moeten verplaatsen.’ ‘Een Nederlandse professor en een Nederlandse vrouw uit zo’n volksbuurt, dat is echt een wereld van verschil, misschien wel net zo groot als autochtoon versus allochtoon’. Toch leggen de geïnterviewden accenten: vooral ‘kennis hebben van de culturele achtergrond’ en ‘openstaan voor andere denkbeelden’ zijn essentiële elementen bij de

&*

."-&

behandeling van allochtonen. Ook oprechte nieuwsgierigheid, inlevingsvermogen, onbevooroordeeldheid, flexibiliteit en creativiteit vormen wezenlijke ingrediënten. Het kunnen hanteren van verschillende psychotherapeutische referentiekaders is eveneens noodzakelijk. Interculturele hulpverlening betekent echter ook meer investering, in tijd, energie en geduld. Machteloosheid is daarbij een terugkerend thema in de interviews. Door schrijnende problematiek, door veeleisendheid of juist passiviteit van cliënten, of door de onbespreekbaarheid en onveranderbaarheid van gedrag. Ook kan de interactie worden bemoeilijkt door onduidelijke verwachtingen, het externaliseren en somatiseren van klachten, en door communicatieproblemen (ook bij het inzetten van een tolk of tolkentelefoon). Doorzettingsvermogen is dan ook een belangrijke factor in interculturele therapie.

:eaj[hi`WiÅe\`k_ijd_[j5

Ondanks deze aandachtspunten lijkt interculturele therapie in algemene zin niet heel anders te zijn dan intraculturele behandeling. Het creëren van een goede werkrelatie en het scheppen van vertrouwen is essentieel in de beginfase van elke therapie. Bij allochtone cliënten kan het vertrouwen gewonnen worden door de lichamelijke problemen te erkennen en door hulpvraag en hulpaanbod goed op elkaar af te stemmen. Het is van cruciaal belang om ook aan allochtone cliënten uit te leggen wat de cliënt kan verwachten, wat de hulpverlener kan bieden en wat niet, en om goed door te vragen naar de ideeën van de cliënt over zijn problemen en de behandeling daarvan. Wat betreft het taalgebruik vinden de geïnterviewden het belangrijk om simpel te formuleren, metaforen te gebruiken en zo concreet mogelijk te communiceren. Ook moet je steeds nagaan of de cliënt je echt begrepen heeft. Instemming van de cliënt kan een vorm van beleefdheid zijn dus non-verbaal gedrag is ook belangrijk. Sommige hulpverleners bejegenen hun allochtone cliënten afwachtend en voorzichtig; ze benadrukken de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt. Anderen zijn juist confronterend en directief . Allochtonen zouden vaak een sturende hulpverlener verwachten en afwachtendheid zou geïnterpreteerd kunnen worden als onmacht of onbegrip.

?djWa[\Wi[ Als aanvullende vragen in de intakefase kunnen vragen gesteld worden over het migratieproces en de integratiegeschiedenis van betrokkene(n). Met aandacht voor belastende factoren zoals financiële verplichtingen ten aanzien van achtergebleven familieleden, onbekendheid met de Nederlandse taal en instanties, en discriminatie. Ook het leven tussen twee culturen, en loyaliteitsproblemen bij jongeren verdienen aandacht te krijgen. Bij de ziektegeschiedenis kunnen bovennatuurlijke ziekte-interpretaties ‘cultuureigen’ genezers worden nagevraagd. Ook probeert de hulpverlener na te gaan in hoeverre de problematiek uitzonderlijk is in de cultuur van de cliënt. Daarvoor kan het nodig zijn om in deze fase van de behandeling te overleggen met andere (allochtone) hulpverleners, of advies in te winnen bij een religieuze raadsman.

Allochtone cliënten kunnen andere verklaringen voor hun problemen hanteren dan autochtone hulpverleners. Ze verwijzen bijvoorbeeld naar bovennatuurlijke krachten of ‘het lot’. De meerderheid van de behandelaars respecteert de opvatting van de cliënt en probeert die bespreekbaar te maken. Opvallend is dat juist allochtone hulpverleners vaker tegen bovennatuurlijke verklaringen in gaan.

FioYêZ_W]deij_[a De geïnterviewden zijn sceptisch over het gebruik van diagnostische testen en classificatiesystemen. De meerderheid meent dat de huidige westers georiënteerde diagnostiek verkleuring van de werkelijkheid in de hand werkt. Taalverschillen kunnen een barrière vormen en een lichamelijke klachtenpresentatie kan onderliggende psychopathologie camoufleren. Naast motiveren en het verlagen van barrières zijn psycho-educatie, structureren en focussen succesbepalende factoren in de beginfase van de behandeling. Een contextuele benadering is hierbij van belang: steeds dient de invloed van het systeem (is het huwelijk gearrangeerd?), de maatschappelijke context (zijn er schulden?), en bovennatuurlijke verklaringen (gaat het niet om vervloekingen?) te worden onderzocht. Daarna kan symptoomoverstijgend, stabiliserend en ondersteunend worden gewerkt. Tenslotte, op meer existentieel niveau, kan egoversterkend worden behandeld. Zo kunnen copingvaardigheden worden ontwikkeld (‘empowerment’) waarbij bekrachtiging van zaken die de cliënt (nog) wel kan, centraal staan. De behandelaar benadrukt de gezonde kanten van de cliënt, tracht hem uit de slachtofferrol te halen en zoekt naar veerkracht en ondersteuning van het netwerk. Diverse hulpverleners geven aan extra aandacht te besteden aan medicijngebruik. Ze leggen expliciet de bijsluiter uit en zijn alert op bijwerkingen.

?dj[hl[dj_[ Een intercultureel competente therapeut hanteert cultuurspecifieke interventiestrategieën. Bij de opbouw van de werkrelatie kijkt de therapeut systemisch en contextueel (socio-economische positie, integratieniveau), en zijn bejegeningaspecten en motiveringstechnieken essentieel. Ook hier geldt dat de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt mag worden benadrukt. Veel niet-westerse lager opgeleiden geven de voorkeur aan een paternalistische relatie: de therapeut heeft de kennis en de cliënt geeft zich in vertrouwen over. Verder is kennis geboden over moderne inzichten en technieken bij diagnostisch testgebruik. Psychotherapie is slechts één vorm van hulpverlening. Een verschuiving naar lichaamsgerichte therapievormen, groepshulpverlening, en eventuele samenwerking met ‘cultuureigen’ hulpverleners kan aangewezen zijn5. En wat vinden allochtone cliënten er van? Onze steekproef gaf onder meer expliciet aan dat zij meer informatievoorziening wensen, vooral over het te verwachten behandelresultaat. Zij hebben hier niet altijd een duidelijk beeld over. Een aanzienlijk deel van de cliënten meent dat de behandelaar de behandeling moet bepalen en sturend mag zijn.

&,

."-&

De wens voor vermaatschappelijking van de hulpverlening met meer aandacht voor praktische zaken en het sociale netwerk van de cliënt, werd eveneens veel gehoord. Het merendeel van de cliënten meent sinds de behandeling vooruit gegaan te zijn. Dat is bemoedigend. Wel verdienen lager opgeleiden aandacht. Hoger opgeleiden bleken meer te zijn opgeknapt door de behandeling en waarderen de hulpverlening ook met een hoger cijfer.

9edYbki_[

De conclusie is dat interculturele behandeling niet zozeer specifieke vaardigheden vergt, maar vooral extra eisen stelt aan algemene competenties. Het opbouwen van de therapeutische relatie tussen een hulpverlener en een allochtone cliënt lijkt te worden vergemakkelijkt wanneer de therapeut openstaat voor de eigen vooringenomenheid ten aanzien van het wereldbeeld en de werkelijkheid van de cliënt. Interculturele therapie is een proces van zoeken en aftasten, van navigeren langs verschillende betekeniscontexten, van relativeren van het gangbare, van openstaan voor alternatieven, van doorzettingsvermogen, en van openstaan voor de ‘cultuur’ van de cliënt in de ruimste zin – of deze cultuur nu etniciteit, leeftijd, sekse of sociale status betreft. Een dergelijke aanpak lijkt vruchtbaar en wordt door het merendeel van de allochtone cliënten gewaardeerd. Tegelijk moet de rol van cultuur niet worden overschat. Niet alles kan klakkeloos aan cultuur worden toegeschreven. Het verschil tussen interculturele en reguliere psychotherapie is, net als de scheidslijn tussen autochtoon en allochtoon, dan ook gradueel en diffuus. Interculturele therapie is ook een kwestie van durven en vooral willen. Therapeuten moeten aangemoedigd worden om nieuwsgierig te zijn in plaats van bij voorbaat ontmoedigd te raken vanwege vermeende complexheid. Psychotherapie met allochtonen is uitdagend en bovendien verrijkend – voor de interactie met cliënten en voor de therapeut zelf.

B_j[hWjkkh

'$ Ad_fiY^[[h"@$M$Ab[X[h"H$@$(&&*W$7d[[Z\eh[j^d_Yi_c_bWh_jo_dj^[j^[hWf_ij# fWj_[dj_dj[hWYj_ed5C[Z_j[hhWd[Wdc_]hWdji_d:kjY^c[djWb^[Wbj^YWh[$?djgcVad[ 8a^c^XVaEhnX]dad\n!+%+"+*)#++*$ ($ Ad_fiY^[[h"@$M$Ab[X[h"H$@$(&&*X$:Zc^ciZgXjaijgZaZZcigZZ^c6aigZX]i/>c]djYZc gZhjaiVVikVcZZc^ciZgXjaijgZaZlZg`l^_oZW^_`dgiYjgZcYZWZ]VcYZa^c\#Kjh[Y^j07bjh[Y^j$ )$ Ad_fiY^[[h"@$M$Ab[X[h"H$@$(&&+$FioYêj^[hWf_[c[jWbbeY^jed[dÅY^jWdZ[hi5 BVVcYWaVY

&.

."-&

I]ZgVe^ZigdjlW^_Zic^hX]Z b^cYZg]ZYZc HWZ`[i^CWddW

Sinds de jaren ’60 is Nederland steeds meer veranderd in een multiculturele samenleving. In veel multiculturele-(achterstands)wijken in de grote steden is het aantal etnische minderheden al groter dan het aantal autochtone Nederlanders. Deze toename van etnische minderheden heeft ertoe geleid dat huisartsen met name in de multiculturele wijken steeds meer geconfronteerd worden met een etnisch diverse patiëntenpopulatie. In een onderzoek naar de bruikbaarheid van huisartsen standaarden in de zorg aan etnische minderheden bleek slechte therapietrouw een belangrijke reden voor het niet slagen van een behandeling bij deze groep(1). In het onderzoek zijn zeven huisartsen uit achterstandswijken die relatief veel allochtone patiënten in hun praktijk hebben, uitgebreid geïnterviewd. Ondanks dat deze huisartsen niet automatisch beschouwd kunnen worden als een juiste afspiegeling van ‘DE Nederlandse huisarts’ en zelfs niet van ‘DE huisarts uit achterstandswijken’ kan wel gezegd worden dat deze huisartsen vanwege het jarenlang werken met allochtone patiënten een grote ervaringsdeskundigheid hebben. Deze huisartsen bevestigden het beeld en resultaten uit ander onderzoek dat de slechte therapietrouw bij allochtone patiënten een grote belemmering vormt voor het succes van hun behandelingen(2). Zeker als het gaat om de behandeling van chronische aandoeningen als diabetes en hypertensie. Dit gebrek aan therapietrouw weten zij aan 3 factoren: 1. ziektebeleving en gebrek aan kennis van lichaam en ziekten; 2. gebrek aan aansluiting van de adviezen van de dokter bij het referentiekader van de allochtone patiënt; en 3. onwennigheid met het concept eerstelijns zorg en in het bijzonder de rol van de huisarts daarin.

P_[aj[X[b[l_d][d][Xh[aWWda[dd_ilWdb_Y^WWc[d p_[aj[d Diabetes en hypertensie zijn aandoeningen waar niet meteen directe hinder van ondervonden wordt, maar wel risicofactoren voor het verkrijgen van levensbedreigende complicaties en ziekten, zoals hart- en vaatziekten. Mede omdat allochtone patiënten vaak ook een lager opleidingsniveau hebben is, volgens de geïnterviewde huisartsen, het begrip van het concept ‘chronische aandoening’ en ‘risicofactor’ laag. De patiënten voelen zich niet ziek en zien daarom de ernst van de situatie niet in. Dit speelt ook bij autochtone patiënten een rol, alleen in mindere mate, omdat de voorlichting beter aankomt doordat de communicatie minder problematisch verloopt. Deze ziektebeleving levert problemen op in de therapietrouw. Zo komt het vaak voor dat allochtone patiënten hun dokters vragen waarom ze (zoveel) medicijnen moeten slikken als ze zich niet ziek voelen? Het enige dat artsen in dit geval kunnen doen is steeds weer proberen uit te leggen wat de aandoening inhoudt (en welke gevolgen deze kan hebben) en waarom het slikken

7kj[khi_d\ehcWj_[

HWZ`[i^CWddWm[haj[lWd'///jej[d c[jc[_(&&,X_`^[j?dij_jkkj8[b[_Z [dCWdW][c[dj=[pedZ^[_Zipeh] lWd^[j;hWickiC9Hejj[hZWc$:WWh Z[[Z^_`leehWbedZ[hpe[adWWhZ[ amWb_j[_j[dje[]Wda[b_à^[_ZlWdZ[peh] leeh[jd_iY^[c_dZ[h^[Z[d$?d(&&, fhecel[[hZ[HWZ`[iêf^[jfhe[\iY^h_\j0 IjWdZWhZ_iWj_ed_dWckbj_#[j^d_YMehbZ0 WfWhWZen5J^[lWb_Z_joe\]k_Z[b_d[i_d j^[jh[Wjc[dje\fWj_[djim_j^Z_\\[h[dj [j^d_YXWYa]hekdZi$I_dZi`kd_(&&,m[haj HWZ`[i^Wbieh]Wd_iWj_[#WZl_i[khX_`Fb[nki C[Z_YWb=hekf$

van de medicijnen zo belangrijk is. Het is zaak hierbij zoveel mogelijk aan te sluiten bij de belevingswereld van de allochtone patiënten. Migrantenvoorlichters kunnen daarbij helpen. Daarnaast kan het informeren van gezinsleden (naast de patiënt zelf) ook van nut zijn.

7Zl_[p[dibk_j[dd_[j]e[ZWWd Als het gaat om diabetes en hypertensie is gedragsverandering een belangrijk onderdeel van de behandeling. Patiënten moeten meer bewegen en gezonder eten. De huisartsen gaven aan dat allochtone patiënten over het algemeen niet willen bewegen. Eigenlijk is dit ook niet vreemd. Nederland is een echt sportland. Elke autochtone Nederlander is opgegroeid met het idee dat sporten gezond en leuk is en heeft daarom ooit wel actief aan sport gedaan of doet dat nog. Allochtone Nederlanders komen uit landen waar dit niet zo vanzelfsprekend is. Vaak kregen ze daar hun beweging doordat ze bijvoorbeeld op het land werkten. Verder speelt het leven in die landen ook veel meer in de buitenlucht af met een actievere levenstijl tot gevolg. Extra sporten om het bewegen hoefde daar niet. In Nederland aangekomen is het niet zo makkelijk uitgelegd dat mensen met aandoeningen als diabetes en hypertensie moeten gaan zwemmen of fietsen. Veel van die mensen kunnen niet eens zwemmen en fietsen. Artsen zouden de adviezen meer moeten afstemmen aan de ontvanger van het advies. Zeg in plaats van te gaan zwemmen of fietsen om meer te gaan dansen of wandelen. Of zorg dat het aantrekkelijk wordt voor allochtone patiënten om te gaan zwemmen of fietsen. Zo zijn er inmiddels wandelverenigingen speciaal voor allochtonen opgericht en worden speciaal voor allochtone vrouwen (moslima’s) fietslessen gegeven. Het nadeel van het specifiek voorzieningen creëren voor allochtonen is echter wel dat deze groepen daarmee steeds verder worden geïsoleerd. Elke cultuur heeft ook zijn eigen keuken. Eten is in de meeste allochtone culturen een belangrijke sociale gebeurtenis waar niet zomaar aan getornd wordt. Zeker als Nederlandse voedingsadviezen afwijken van allochtone eetgewoonten. Zo eten Surinaamse ouderen vooral inheemse groenten en fruit waar Nederlandse artsen veelal nooit van gehoord hebben. Zo eten Hindoestanen aardappelen als groenten naast hun rijst. Dieetadviezen zouden meer moeten aansluiten bij het referentiekader van de allochtone patiënt. Als wordt gezegd dat Hindoestanen minder rijst moeten eten meer groenten en ze verminderen de rijstinname maar vergroten de aardappelinname, dan levert dat weinig op. Gelukkig bestaan er inmiddels verschillende aangepaste voedingslijsten die artsen kunnen gebruiken.

EdX[a[dZ^[_Zc[j[[hij[b_`dipeh] In Nederland heeft de huisarts een belangrijke positie in de gezondheidszorg. In veel andere landen, en vooral in de landen waar de allochtonen in Nederland vandaan komen, is het concept ‘huisarts’ of ‘poortwachter’ onbekend. In Nederland moeten mensen met diabetes en hypertensie voor iets waar ze niets van voelen naar de huisarts en elke drie maanden terugkomen. En omdat ze geen klachten hebben komen ze vaak niet naar de vervolgconsulten.

'&

."-&

Ook hier geldt dat artsen steeds weer zouden moeten uitleggen waarom het belangrijk is dat ze langskomen voor controles. Een andere optie is de diabetesverpleegkundige die de patiënten thuis opzoekt.

Jejibej Alhoewel therapietrouw bij chronische aandoeningen een groot probleem is bij veel patiënten is dit probleem bij patiënten met een allochtone afkomst nog groter. Het verbeteren van de therapietrouw is een gedeelde verantwoordelijkheid tussen de patiënt en de huisarts. Het is belangrijk dat artsen in hun opleiding worden geschoold in culturele achtergronden als zijnde een belangrijke contextuele variabele van toekomstige patiënten. Omdat het echter veel vergt van artsen om volledig intercultureel competent te zijn, aangezien daar veel bij komt kijken, moet ook zeker energie gestopt worden in het verkleinen van de kennisachterstand bij allochtone patiënten. Hulp van migrantenvoorlichters kan hierbij belangrijk zijn. :ic^hX]ZkZghX]âaZc^c\ZodcY]Z^Y

B_j[hWjkkh

EhnX]dadd\^cZZco^Z`Zc]j^hkVc YZlZgZaY/XVhjh

=j^hVgih^cZZclZgZaYegVì^_` IgVjbVÉh >ciZgXjaijgZaZehnX]di]ZgVe^Z ÄZZcoZ`ZgZ YZXZei^Zd[kZgg^_`ZcYZjîYV\^c\4 I]ZgVe^ZigdjlW^_Zic^hX]Z b^cYZg]ZYZc
'$ CWddW:$H$IjWdZWhZ_iWj_ed_dWckbj_#[j^d_YmehbZfhe[\iY^h_\j$?dij_jkkj8[b[_Z[d CWdW][c[dj=[pedZ^[_Zipeh]";hWickiC9$(&&, ($ >Whci[d@7C$M^[dYkbjkh[ic[[j_dc[Z_YWbfhWYj_Y[$?cfhel[c[dj_d_dj[hYkbjkhWb Yecckd_YWj_ed[lWbkWj[Zfhe[\iY^h_\j$;hWickiC9"(&&)$

9Z\Zkda\ZckVccVijjg"ZciZX]cdad\^hX]ZgVbeZckddgYZ\ZZh" iZa^_`ZZca^X]VbZa^_`Z\ZodcY]Z^Yo^_c^cb^YYZahjîkdZg^\WZhij" YZZgY#HijY^ZhidcZcYVi\Zigd[[ZcZckddg`dgiZd[aVc\ZgZi^_YiZ `VbeZc]ZWWZcbZiW^_kddgWZZaYVc\hi"ZcYZegZhh^ZkZàVX]iZc! haVVeegdWaZbZc!iZgj\`ZgZcYZe^_ca^_`Z]Zg^ccZg^c\ZcVVc]Zi \ZWZjgYZ!^ciZchZhX]g^`gZVXi^Zh!haVVeegdWaZbZc!kZgbdZ^Y]Z^Yh" àVX]iZcZca^X]VbZa^_`ZàVX]iZclVVgkddg\ZZcdcYZga^\\ZcYZ bZY^hX]Zo^ZìZ^hVVciZl^_oZc#7^_\Zigd[[ZcZcY^ZY^ZgWVgZc ]ZWWZckZgadgZc^hhegV`ZkVcVaaZgaZ^gdjlgZVXi^Zh#:ZcYZZakVc YZ\Zigd[[ZcZc!ZcYVi^hbZZhiVaZZcb^cYZg]Z^Y!dcil^``Zai ZZcehnX]^hX]Zhiddgc^hodVahW^_kddgWZZaYZZcedhiigVjbVi^hX]Z higZhhhiddgc^hEIHHd[ZZcYZegZhh^ZkZhiddgc^h#C^ZiiZb^c WZhiVVcZg!lViYZoZ\Zkda\ZcWZigZ[i!kZghX]âaZcijhhZcgVbeZc ZcoZ`Zgdd`kZghX]âaZcijhhZc\gdZeZc\Zigd[[ZcZc#DcYZggZY" Y^c\hlZg`ZghW^_kddgWZZaY`dbiEIHHhnhiZbVi^hX]Zb^cYZg kVV`kddg\ZhX]ViijhhZc'%"(%YVcdcYZg\Zigd[[ZcWjg\Zgh \ZhX]ViijhhZc(%")%&!'!(#

In feite gaat een belangrijk deel van de rampenstudies juist over deze verschillen; namelijk de vraag welke (groepen) getroffenen op termijn meer kans lopen op ernstige klachten dan andere getroffenen. Wat deze risicogroepen of risicofactoren betreft, blijken bijvoorbeeld vrouwen meestal een grotere kans te lopen dan mannen. Hetzelfde geldt voor getroffenen met psychische problemen vóór de ramp, getroffenen die door de verwoestingen gedwongen zijn te verhuizen, die heftig emotioneel reageren tijdens de ramp, die kampen met ernstige psychische klachten gedurende de eerste weken ná de ramp, en die geen sociale steun ervaren ná de ramp. Met andere woorden, er zijn meerdere risicofactoren aan te wijzen en klachten blijken multi-factorieel bepaald te worden. Niettemin blijkt het voorspellen van klachten op termijn buitengewoon lastig. Er bestaat geen goed gevalideerde set van risicofactoren waarmee met een hoge sensitiviteit, specificiteit, negatieve en positieve predictieve waarde klachten bij getroffenen kunnen worden voorspelt (of die tezamen een hoge verklaarde variantie bieden). Los daarvan blijkt uit verschillende studies dat ook allochtonen (‘ethnic minorities’) vaker kampen met ernstige gezondheidsklachten dan autochtonen die door dezelfde ramp zijn getroffen. Zij lijken met andere woorden een potentiële risicogroep te vormen. Echter, longitudinale studies met niet-getroffen autochtone en allochtone vergelijkingsgroepen zijn relatief schaars. Daardoor is niet geheel duidelijk of verschillen in gerapporteerde klachten tussen allochtonen en autochtonen niet mede-bepaald worden door

7kj[khi_d\ehcWj_[

:h$F[j[h=$lWdZ[hL[bZ[d_i=P# fioYêbee][dfhe]hWccWb[_Z[h edZ[hpe[aX_`^[j?dij_jkkjleeh FioYêjhWkcW?lFj[PWbjXecc[b$ :hi$7dd[b_[a[:he][dZ_à_iWbi fioYêbee][dedZ[hpe[a[hl[hXedZ[d WWd^[j?lF$:h$B_dZW=h_[l_da _ij[Wcb[_Z[hlWd^[j9[djhkc =[pedZ^[_ZiedZ[hpe[adWHWcf[d [dEd][lWbb[d9=EH"edZ[hZ[[blWd ^[jH?LCj[8_bjêl[d$:[[[hij[[d Z[hZ[Wkj[khmWh[dZ[fhe`[Yjb[_Z[hi lWd^[j][pedZ^[_ZiedZ[hpe[adWZ[ lkkhm[hahWcf;diY^[Z[$:[jm[[Z[ Wkj[khmWiWbiedZ[hpe[a[hl[hXedZ[d WWd^[jfhe`[Yj[dX[h[_Zj[[dfhe[\iY^h_\j leehel[hZ[WbbeY^jed[][jhe\\[d[d$ ;#cW_b0f[j[h$lZl[bZ[d6_lf$db

'(

."-&

bijvoorbeeld mogelijke verschillen in klachten vóór de ramp en/of aan verschillen in de wijze waarop beide groepen vragenlijsten invullen. Niet valt uit te sluiten dat allochtonen antwoordcategorieën van gestandaardiseerde vragenlijsten anders beoordelen en daardoor mogelijk hoger scoren. Van bekende vragenlijsten, zoals de SCL-90, zijn wel verschillende normtabellen voor mannen en vrouwen, maar niet voor autochtonen en allochtonen.

:[lkkhm[hahWcf[d^[j][pedZ^[_ZiedZ[hpe[a

Op 13 mei 2000 vond in Enschede de vuurwerkramp plaats. De ramp was het gevolg van een reeks (heftige) explosies in een vuurwerkbedrijf, waardoor 23 mensen omkwamen, circa 1000 mensen gewond raakten waarvoor medische zorg noodzakelijk was en – doordat het bedrijf gelegen was in een woonwijk – ruim 500 woningen zeer ernstig werden beschadigd of verwoest. Vrijwel direct na de ramp besloot het Ministerie van Volksgezondheid, Milieu en Sport tot een gezondheidsonderzoek. Deze bestond uit twee delen, namelijk een bloed- en urine onderzoek vanwege mogelijke blootstelling aan vuurwerkgerelateerde stoffen (bv. lood, cadmium) en een vragenlijstonderzoek gericht op met name de ervaringen met de ramp en de gezondheid van de getroffenen (bewoners, passanten en reddingswerkers). Beiden werden 2-3 weken na de ramp uitgevoerd. Achttien maanden en bijna 4 jaar na de ramp, werden de vragenlijstonderzoeken herhaald waarbij dezelfde gezondheidsvragen ook werden afgenomen bij een vergelijkbare groep bewoners uit Tilburg (door beperkte voorbereidingsperiode was het niet mogelijk deze controlegroep bij de eerste meting te betrekken)4-9. In een later stadium werden de elektronische medische dossiers van de huisartsen in Enschede aan de (anoniem) aan de gegevens uit de vragenlijsten gekoppeld. Deze zogenaamde huisartsenmonitor werd uitgevoerd door het NIVEL te Utrecht9.

H[ikbjWj[d In tabel 1 is voor een beperkt aantal gezondheidsklachten het beloop weergegeven onder allochtone getroffenen, namelijk depressieve- en angstgevoelens (SCL-90), herbelevingsen vermijdingsreacties (Schokverwerkingslijst), lichamelijke klachten (VOEG) en fysieke rolbeperkingen (RAND-36). De gepresenteerde percentages zijn gebaseerd op normtabellen. De horizontale streepjes verwijzen naar dezelfde klachten (percentages) ten tijde van de betreffende meting onder de allochtone vergelijkingsgroep uit Tilburg. Ter illustratie en vergelijking zijn in tabel 2 de percentages klachten weergegeven van autochtone getroffen en van niet-getroffen autochtonen uit Tilburg. Opvallend is dat klachten binnen de allochtone groep na 18 maanden nauwelijks lijken af nemen, in tegenstelling tot klachtenbeloop bij autochtone groep getroffenen. Bij andere, hier niet gepresenteerde, gezondheidsklachten zijn dezelfde patronen zichtbaar (voor verdere informatie over de opzet van het onderzoek, de respons en resultaten zie referenties 4-11).

JWX[b'$ 8[beefabWY^j[dWbbeY^jed[][jhe\\[d[d

JWX[b($ 8[beefabWY^j[dWkjeY^jed[][jhe\\[d[d

'*

."-&

Uit verdere analyses8 met betrekking tot allerlei klachten 18 maanden na de ramp blijkt dat de verschillen tussen de allochtone getroffenen en vergelijkingsgroep van allochtonen (in dit geval Turkse getroffenen) enerzijds groter zijn dan de verschillen in klachten tussen autochtone getroffenen en autochtonen uit de vergelijkingsgroep anderzijds. Verschillen in klachten tussen allochtone en autochtone getroffenen kunnen overigens niet worden verklaard door verschillen in psychische problemen vóór de ramp (c.q. zoals gediagnosticeerd door de huisarts in de 1.5 jaar vóór de ramp), door verschillen in demografische kenmerken of verschillen in blootstelling aan de ramp (wat mensen hebben gezien, gehoord en gevoeld), noch door schade aan het huis10. Verder zijn er geen aanwijzingen dat, op de middellange en lange termijn, allochtonen minder gebruik hebben gemaakt van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz) dan autochtone getroffenen wanneer rekening wordt met verschillen in demografische kenmerken, klachten en rampervaringen5,11.

9edYbki_[i Allochtone getroffenen van de vuurwerkramp hebben vaker en langduriger last van ernstige gezondheidsklachten dan autochtone getroffenen. Alleen met betrekking tot herbelevingsen vermijdingsreacties 2-3 weken na de ramp – en dat zijn specifieke reacties na een schokkende gebeurtenis zoals een ramp – lijken de verschillen tussen allochtone en autochtone getroffenen minder groot. Door het gebruikte onderzoeksdesign, longitudinaal onderzoek met vergelijkingsgroepen 18 maanden en bijna 4 jaar na de ramp en prospectieve gegevens over psychische klachten vóór de ramp, is de conclusie gewettigd dat allochtonen een relatief groter risico lopen op ernstige gezondheidsklachten na een ramp dan autochtone getroffenen. Opvallend daarbij is dat we geen aanwijzingen hebben dat, tegen de verwachtingen in12,13, allochtone getroffenen minder gebruik hebben gemaakt van de GGz. Vermoedelijk speelt de speciale aandacht die aan allochtone getroffenen vanuit de nazorg is besteed hierin een belangrijke rol11. Niettemin werpen de onderzoeksresultaten bij de getroffenen en vergelijkingsgroepen de vraag op of, zoals bij de SCL-90 het geval is voor mannen en vrouwen, voor allochtonen speciale normtabellen ontwikkeld zouden moeten worden.

H[\[h[dj_[i

'$ HkXed_i7L"8_YacWdB$FioYêbe]_YWb_cfW_hc[dj_dj^[mWa[e\Z_iWij[h0J^[Z_iWij[h# fioYêfWjêbe]oh[bWj_edi^_f$FioYêb8kbb'//'0'&/1).*#)//$ ($ Dehh_i<>"[Wbj^(&&+0',1(+)#(+/$

+$ LWdZ[hL[bZ[dF="=h_[l_daB":ehh[ij[_`d7C"LWdAWcf?":he][dZ_à7D"9^h_ij_WWdi[ 8$"HeiaWc7@"CWhY[b_ii[d<"Eb\\C"C[[m_ii["=[hiedi8FH"Ab[X[hH@$FioY^_iY^[ abWY^j[d[d^[j][Xhk_alWdZ[=[[ij[b_à[=[pedZ^[_Zipeh]dWZ[lkkhm[hahWcf ;diY^[Z[0[[dbed]_jkZ_dWb[l[h][b_à[dZ[ijkZ_[$J_`ZiY^hFioY^_Wjh_[(&&+0*-1+-'#+.($ ,$ =h_[l_daB"LWdZ[hL[bZ[dF="Op[hcWdi9@"HeehZW@"Ij[bbWjeHA$J^[_cfehjWdY[e\ [ij_cWj_d]i[b[Yj_edX_Wiedfh[lWb[dY[[ij_cWj[iiêhjboW\j[hWZ_iWij[h$7dd;f_Z[c_eb (&&,1',1-.(#-..$ -$ LWdZ[d8[h]8"LWdZ[hL[bZ[dF="Ij[bbWjeHA"=h_[l_daB$I[b[Yj_l[Wjjh_j_edWdZX_Wi _dWbed]_jkZ_dWb^[Wbjîkhl[oWced]ikhl_lehie\WZ_iWij[h$8C9C[ZH[iC[jêZeb (&&-$?dfh[ii$ .$ :he][dZ_à7D"LWdZ[hL[bZ[dF="Ab[X[hH@"9^h_ij_WWdi[887":ehh[ij[_`dIC" =h_[l_daB"=[hiedi8FH"Eb\\C"C[[m_ii[C$Jkhai[][jhe\\[d[dLkkhm[hahWcf ;diY^[Z[0[[dl[h][b_à[dZ[ijkZ_[$=[ZhW]=[pedZ^[_Z(&&)0)'1'*+#',($ /$ Op[hcWdi9@":eda[h=7"A[hii[di@@":_hapmW][h7@"Ie[j[cWdH@"J[dL[[dFC$ >[Wbj^fheXb[cie\l_Yj_ciX[\eh[WdZW\j[hZ_iWij[h0Wbed]_jkZ_dWbijkZo_d][d[hWb fhWYj_Y[$?dj[h@;f_Z[c_eb(&&+0)*1.'&#.'/$ '&$ :_hapmW][h7"=h_[l_daB"LWdZ[hL[bZ[dF="Op[hcWdi9@$7fheif[Yj_l[ijkZoe\h_ia \WYjehi\ehfioYêbe]_YWbWdZfôi_YWb^[Wbj^fheXb[ciW\j[hWcWd#cWZ[Z_iWij[h$8h_j@ FioY^_Wj(&&,0'./1'**#'*/$ ''$ LWdZ[hL[bZ[dF="Op[hcWdi9@"Ab[X[hH@"=[hiedi8FH$9ehh[bWj[ie\c[djWb^[Wbj^ i[hl_Y[ikj_b_pWj_ed'.cedjîWdZWbceij*o[WhifeijZ_iWij[hWced]WZkbjim_j^c[djWb ^[Wbj^fheXb[ci$@JhWkcIjh[ii(&&-0?dfh[ii$ '($ Dehh_i<>"7b[]h_WC$C[djWb^[Wbj^YWh[\eh[j^d_Yc_deh_jo_dZ_l_ZkWbiWdZYecckd_j_[i _dj^[W\j[hcWjê\Z_iWij[hiWdZcWiil_eb[dY[$9DIIf[Yjh(&&+0'&1')(#'*&$ ')$ Ae[d[dA9"=eeZm_dH"Ijhk[d_d];">[bbcWd<"=kWhZ_deC$FeijjhWkcWj_Yijh[ii Z_iehZ[hWdZjh[Wjc[dji[[a_d]_dWdWj_edWbiYh[[d_d]iWcfb[$@JhWkcWIjh[ii (&&)0',0+#',$

',

."-&

@dgic^Zjlh 7 juni organiseert het KWF een invitational conference over allochtonen en kanker te Nunspeet. Voor meer informatie: (030) 6920955 Van 15 – 18 augustus vindt in Maastricht de EHPS conference 2007 plaats. Zie www.ehps2007.com voor actuele informatie.

:[aeij[dleeh^[jb_ZcWWjiY^WflWd Z[8[^Wl_ehWbC[Z_Y_d[<[Z[hWj_[ X[ZhW][d)+[khef[h`WWh$ I[Yh[jWh_i ?lWdDoab_Y[a 7\Z[b_d]FioYêbe]_[[d=[pedZ^[_Z Kd_l[hi_j[_jlWdJ_bXkh] FeijXki/&'+) +&&&B;J_bXkh] ?$Doab_Y[a6klj$db

=[b_[l[X_`WWdc[bZ_d]Z[leb][dZ[ _d\ehcWj_[WWdZ[i[Yh[jWh_iZe[d je[aec[d0 DWWc DWWc[dWZh[ilWd_dij[bb_d]mWWhc[d m[haj_dZ_[dlWdje[fWii_d] >k_iWZh[i DWedjlWd]ijlWdZ[p[_d\ehcWj_[ mehZjk[[ddejWje[][pedZ[d$

IWc[dij[bb_d]X[ijkkhD8C< @eeij:[aa[hWjîZc\Zlddca^Y Ij[l[d<_iY^[h @WYlWdZ[hAb_da ?d[a[AehjbWdZ ?lWdDoab_Y[ahZXgZiVg^h CWh]h[[jIY^WhbeeeZcc^c\bZZhiZg FWkbIeedi @e^WdLbW[o[d M[Xi_j[D8C< mmm$dXc\$db CWh]h[[jIY^WhbeelZWbVhiZg

16 – 20 september 2007 in London: het 9e wereld congres over psycho-oncologie. Integrating the psychosocial to achieve quality cancer care. Sprekers zullen zijn: Prof. Mike Richards, National Cancer Director for the UK, en Dr. Cecilia Sepulveda, Coordinator of the Cancer Control Programme for the World Health Organization! Zie: http://www.ipos-society.org/ipos2007/index.asp 25 – 26 oktober 2007 organiseert het onderzoeksinstituut Psychology & Health een postconferentie na het Tilburg’s 4th international conference on The (Non)Expression of Emotions in Health and Disease: New directions in emotion regulation and health, in Utrecht, The Netherlands

?I8C@WfWdYed]h[i Het tiende internationale Behavioral Medicine congres zal 27 – 28 augustus 2008 plaatsvinden in Japan. Het thema zal zijn: drawing from traditional sources and basic research to improve health in individuals, communities and populations.’ Zie http://www.isbm.info/newsletter/10-6-2006.html voor meer informatie

8dad[dc >[jD[Z[hbWdZiJ_`ZiY^h_\jleeh 8[^Wl_ehWbC[Z_Y_d[_i[[dk_j]Wl[ lWdZ[D[Z[hbWdZi[8[^Wl_ehWb C[Z_Y_d[<[Z[hWj_[$EfbW][_i*&& [n[cfbWh[d$

H[ZWYj_[ IWia_WlWd;i CWh_`[lWdZ[hB[[Z^cYgZYVXi^Z 9Wheb_`dEkm[^WdZ HeXX[hjIWdZ[hcWd CWoWIY^he[l[hi ;bb[dIc[ji Lehc][l_d] ;njhWXebZ"=hed_d][d H[fheZkYj_[ H[fhe>Whced_["=hed_d][d 9efoh_]^j D_[jik_jZ[p[k_j]Wl[cW]pedZ[h leehW\]WWdZ[je[ij[cc_d]lWdZ[ h[ZWYj_[mehZ[del[h][dec[d

Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine

Recommend Documents