Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine

_[ [ h Wj <[ Z

C[ Z _Y_d[

Wb Wl_e h 8[^

[ dZi [ hbW D[ Z

@WWh]Wd]',

'

del[cX[h(&&+

Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine 7dZ[_Zh^c]VgiZcW^_c^ZgZc#:[heblWd Z[>F7#WiX_`Wdj_ieY_WWb][ZhW] 7hd[FefcW[dJ^[e:eh[b[_`[hi

8]gdc^hX]bdZkdalVhhZcldgYZc# ;[dleehX[[bZlWdh[lWb_ZWj_[X_`Y^hed_iY^[ l[hce[_Z^[_Z IY^h[khi[dC_h`WcJeh[dX[[a

De@dZgh#>[jX[bWd]lWdfei_j_[l[Yef_d] lWWhZ_]^[Z[dX_`WZeb[iY[dj[dc[j?hh_jWXb[ 8em[bIodZhec[ CWhj^W=heej[d^k_i DcYZg

&

>c]djY

9Z_Zj\Y]ZZ[iYZidZ`dbhi

(

7dZ[_Zh^c]VgiZcW^_c^ZgZc#9ZgdakVcYZ=E6"Vh W^_Vci^hdX^VVa\ZYgV\

)

7hd[FefcW[dJ^[e:eh[b[_`[hi

8]gdc^hX]bdZkdalVhhZcldgYZc#:ZckddgWZZaY kVcgZkVa^YVi^ZW^_X]gdc^hX]ZkZgbdZ^Y]Z^Y

,

CW`WlWdB_[h["AWhb[_dIY^h[khi"[dC_h`WcJeh[dX[[a

&(

9ebkcdlWdBeh[dplWd:eehd[d

De@dZgh#=ZiWZaVc\kVcedhî^ZkZXde^c\ kVVgY^\]ZYZcW^_VYdaZhXZciZcbZi>ggîVWaZ7dlZa HncYgdbZ

9^VFjZhi/=Zi\Zg^X]iWZhegZ`ZckVcYZ`lVaîZî kVcaZkZckVcVYdaZhXZciZcbZiineZ&Y^VWZiZh VahdcYZgYZZakVc]Zieda^à^c^hX]Xdchjai

&,

CWWhj`[Z[M_j[d
&.

L_l_WdC[hb_`d

6cdgZm^VcZgkdhVW^_VYdaZhXZciZc!YVVg^hkZZa VVciZYdZc. >ciZgkZci^Zh

AZkZcbZiX]gdc^hX]Ze^_càVX]iZc

H[ZWYj_ed[[blWdCWh_`[lWdZ[hB[[

&%

9^W_c>koi[h

&)

CWhj^W7$=heej[d^k_i

H[ZWYj_ed[[b


DcYZg

H[ZWYj_ed[[bCWh_`[lWdZ[hB[[

Voor u ligt weer een thema nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine. Dit keer over iets dat u allen bent geweest en waar u wellicht nog dagelijks mee te maken heeft, privé dan wel professioneel: de adolescent. Misschien denkt u met weemoed terug aan deze mooie levensfase, waarin de wereld nog aan uw voeten lag. Wellicht ook bent u blij die periode nooit meer mee te hoeven maken. Het spreekwoord luidt dan wel: ʻWie de jeugd heeft, heeft de toekomstʼ, maar als adolescent heb je vaak nog geen idee wat je met die toekomst aan moet. Bovendien kan het ʻvolwassen wordenʼ nog lastiger zijn wanneer je aanhoudend moe bent of last hebt van een blijvende darmontsteking, een eetstoornis, diabetes of chronische pijn. Adolescenten kunnen zelf ook moeilijk zijn, zeker in het geval er sprake is van antisociaal gedrag. Weten wij wel wat we met deze adolescenten aanmoeten? Over de meest voorkomende aandoeningen bij adolescenten in Nederland is nog weinig bekend. Het is nog wachten op de resultaten van een onderzoek dat momenteel wordt uitgevoerd door het NIVEL. Wel zijn er voor adolescenten verschillende nieuwe trainingen en behandelmethodes ontwikkeld en onderzocht. Die hebben gemeen dat ze allen in meer of mindere mate gebaseerd zijn op de cognitieve gedragstherapie en vaak een aansprekende titel hebben meegekregen. Zo is er een cognitief therapeutische training voor chronische pijn: ʻVan pijn lijden naar pijn leidenʼ. In dit nummer kunt u lezen over de inhoud en het effect van deze training. De auteur zal ook een presentatie houden op het congres Kwalivaderen (georganiseerd door de NBMF i.s.m. sectie Revalidatie van het NIP) dat 11 en 12 november plaats vindt. In De Bascule in Amsterdam is ervaring opgedaan met een nieuwe en veelbelovende behandeling van anorexia nervosa: ʻDe Mandometer methodeʼ. Kenmerkend aan deze methode, die is ontwikkeld in Zweden, is dat de focus niet zozeer ligt op hoe de eetstoornis is ontstaan, maar vooral op het weer leren eten met behulp van gedragsmatige technieken en biofeedback. Om goed te leren omgaan met een chronische ziekte is in het Emma Kinderziekenhuis AMC het cursusprogramma ʻOp Koersʼ ontwikkeld en in het VUMC is er het programma ʻDiaquestʼ voor adolescenten met diabetes. Het Roessingh, revalidatie centrum in Enschede heeft ook aandacht voor de toepassing van hun behandeling van chronische vermoeidheid bij adolescenten. Zo bezien lijkt het erop dat er bij de begeleiding wel voldoende rekening gehouden wordt met specifieke adolescenten problematiek. En dat is maar goed ook, want deze jeugd zal waarschijnlijk mede zorgen voor onze toekomst! Ten slotte wil ik u erop attenderen dat dit jaar traditiegetrouw weer wordt afgesloten met de NBMF jaardag op 16 dec. Het voorlopige programma vindt u op de achterkant, maar ik kan u vast verklappen dat de key-note lezing ʻDe fysiologie van Medisch Onverklaarde Klachtenʼ dit jaar verzorgd zal worden door een bekende, namelijk onze columnist Lorenz van Doornen.

(

."-&

7dZ[_Zh^c]VgiZcW^_c^ZgZc#

7dkZc

:[heblWdZ[>F7#WiX_`Wdj_ieY_WWb][ZhW] 7hd[FefcW"J^[e:eh[b[_`[hi

Antisociaal gedrag van jongeren vormt zowel op individueel als maatschappelijk niveau een serieus probleem. Het algemeen sociaal functioneren van deze kinderen is vaak matig tot slecht en bovendien hebben ze een verhoogd risico voor een reeks van ernstige sociale en psychische problemen op volwassen leeftijd (Maughan en Rutter, 2000). Internationale studies tonen daarnaast aan dat jongeren met chronische antisociale gedragsproblemen de samenleving gemiddeld tien keer meer kosten, ondermeer aan hulpverlening en justitiële bemoeienis, dan jongeren zonder dergelijke problemen. 9Z_Zj\Y]ZZ[iYZidZ`dbhi 7dZ[_Zh^c]VgiZcW^_c^ZgZc# :[heblWdZ[>F7#WiX_`Wdj_ieY_WWb ][ZhW] 8]gdc^hX]bdZkdalVhhZc ldgYZc#;[dleehX[[bZlWdh[lWb_ZWj_[ X_`Y^hed_iY^[l[hce[_Z^[_Z 6cdgZm^VcZgkdhVW^_VYdaZhXZc" iZc!YVVg^hkZZaVVciZYdZc# >ciZgkZci^Zh De@dZgh#>[jX[bWd]lWdfei_j_[l[ Yef_d]lWWhZ_]^[Z[dX_`WZeb[iY[dj[d c[j?hh_jWXb[8em[bIodZhec[ 9^VFjZhi/>[j][h_Y^jX[ifh[a[dlWd Z[amWb_j[_jlWdb[l[dlWdWZeb[iY[dj[d c[jjof['Z_WX[j[iWbiedZ[hZ[[blWd ^[jfeb_ab_d_iY^Yedikbj AZkZcbZiX]gdc^hX]Ze^_c" àVX]iZc

Vanuit de internationale literatuur komen steeds meer signalen dat bij jongeren met antisociale gedragsproblemen, naast een aantal bekende psychosociale kenmerken, sprake is van specifieke neurobiologische kenmerken (Raine, 2002). Binnen dit groeiende veld van biologisch onderzoek naar antisociaal gedrag gaat veel aandacht uit naar biologische systemen die stress en arousal reguleren. De twee belangrijkste systemen zijn daarbij de Hypothalamus-HypofyseBijnier as (of in de Angelsaksische literatuur Hypothalumus-Pituitary-Adrenal axis; HPA-as) en het Autonome Zenuwstelsel (Autonomic Nervous System; ANS). Deze systemen worden veelal bestudeerd vanuit de low arousal theory. Deze theorie gaat er vanuit dat een laag arousal (ʻactivatieʼ) niveau samenhangt met fearlessness (ʻweinig angstig zijnʼ) en/of het zoeken naar sensatie, om het arousal- of activatieniveau op een ʻnormaalʼ of ʻoptimaalʼ niveau te brengen. Doorgeredeneerd zouden individuen met een laag arousal niveau vaker antisociaal gedrag vertonen omdat ze minder angstig zijn en meer sensatie zoeken. In overeenstemming met deze theorie werd in antisociale populaties vrij consequent een lagere hartslagfrequentie gevonden dan bij controle-groepen (Ortiz en Raine, 2004). De resultaten van studies naar de relatie tussen HPA-as activiteit en antisociaal gedrag zijn tot op heden echter minder eenduidig. Activiteit van deze as kan worden gemeten aan de hand van concentraties van het eindproduct cortisol in speeksel. Bij volwassenen werd, in lijn met de low arousal theory, vrij consequent een negatief verband gevonden tussen cortisol-spiegels en de mate van antisociaal gedrag. Bij kinderen en jongeren werden in een aantal studies lage cortisol-spiegels bij kinderen met antisociale gedragsproblemen gerapporteerd, terwijl andere studies geen of zelfs een omgekeerd verband vonden. Een aantal methodologische problemen zouden hier mede voor verantwoordelijk kunnen zijn. Ten eerste hebben cortisol-spiegels een uitgesproken dag-nacht ritme, met een piek na het opstaan (cortisol awakening response; CAR) en langzaam afnemende spiegels over de rest van de dag. In studies werd tot nu toe meestal slechts een enkel monster genomen, zodat niet kon worden gekeken naar verloop van cortisol-spiegels over de dag. Andere studies hadden geen vast tijdstip waarop monsters werden afgenomen. Ten tweede werd tot nu toe slechts weinig onderzoek gedaan naar veranderingen in cortisol-spiegels tijdens stress. De twee studies die dit wel deden vergeleken klinisch opgenomen kinderen met anti-

7kj[khi_d\ehcWj_[

:hi$7$FefcW_iWhji#Wii_ij[dj_defb[_# Z_d]%Whji#edZ[hpe[a[h[dFhe\$J^$7$>$ :eh[b[_`[hi_iêe]b[hWWhA_dZ[h#[d@[k]Z# fioY^_Wjh_["l[hXedZ[dWWd^[jLkcY%:[ 8WiYkb["_d7cij[hZWc$

sociale gedragproblemen met een normale controle-groep en vonden een lagere cortisol response in de groep met antisociale gedragsproblemen (Van Goozen, 2000). Vanuit deze studies was het echter nog niet duidelijk of dit alleen geldt voor de specifieke groep van klinisch opgenomen kinderen of ook voor andere groepen kinderen met antisociale gedragsproblemen. Met deze hiaten in de literatuur in het achterhoofd werd gedurende de afgelopen vier jaar een onderzoek uitgevoerd op de afdeling voor kinderen jeugdpsychiatrie van het Vumc in Amsterdam. Om een niet klinisch opgenomen groep van adolescenten met in ernst variërende antisociale gedragsproblemen te rekruteren, werden ruim 100 12- tot 14-jarige jongens en hun ouders benaderd via Bureau Halt. Bij deze instantie worden jongeren vanaf 12 jaar aangemeld voor een taakstraf, na het begaan van een licht delict zoals bijvoorbeeld winkeldiefstal, vernieling, of eenvoudige mishandeling. Binnen de groep Halt jongens werd er een indeling gemaakt in jongens met (Halt+) en zonder (Halt-) een psychiatrische gedragsstoornis. Ook werd een normale controle-groep (NC) gerekruteerd van jongens die nog nooit met de politie in aanraking waren geweest én geen psychiatrische stoornis hadden. Als onderdeel van dit onderzoek werden twee deelstudies uitgevoerd. In de eerste studie werden speeksel-monsters verzameld van alle jongens op 6 momenten over de dag. De eerste drie meetmomenten waren bij het opstaan, een half uur later en weer een half uur later. De laatste drie monsters werden om 12.30 uur, 15.30 uur en 20.30 uur afgenomen. Zo konden voor het eerst de bovengenoemde cortisol-ochtendpiek (CAR) alsook veranderingen in cortisol-spiegels over de dag in kaart worden gebracht en worden gerelateerd aan antisociale gedragsproblemen. Uit de voorlopige analyses kwam naar voren dat de groep jongens die een delict had gepleegd én een psychiatrische gedragsstoornis had (Halt+), in vergelijking met de NC groep, lagere cortisolspiegels had in het eerste uur na ontwaken, terwijl hun cortisol-spiegels vervolgens minder snel daalden over de dag. De cortisol-spiegels van de subgroep van Halt jongens zonder psychiatrische gedragsstoornis lagen tussen die van de twee andere groepen in maar het verschil was nergens significant. In de tweede studie werd de reactie op stress onderzocht bij dezelfde drie subgroepen. Alle deelnemers kwamen rond dezelfde tijd ʼs middags naar het instituut voor het invullen van een aantal vragenlijsten en kregen na drie kwartier onverwacht de opdracht om voor een onbekend publiek, bestaande uit drie psychologen achter een spiegelwand, een spreekbeurt te houden. Iedereen kreeg 10 minuten voorbereidingstijd en moest vervolgens over een onderwerp naar keuze 5 minuten lang praten. Zoʼn spreekbeurt wordt ook wel een Public Speaking Task (Kudielka, 2004) genoemd. Speeksel-monsters werden zowel vooraf (rust) als achteraf (stress) genomen. Om te controleren hoe het ANS reageerde op deze situatie werd ook de hartslag gemeten en alle proefpersonen moesten meerdere keren een lijstje invullen met vragen over hoe ze zich voelden. De voorlopige analyses lieten zien dat de Halt+ groep een verminderde toename in zowel cortisol als hartslag frequentie hadden in vergelijking met de controlegroep.

DcYZg

Voorzichtig samenvattend lijken de twee deelstudies binnen het huidige onderzoek de bestaande literatuur op twee punten aan te vullen: namelijk dat het verband tussen cortisol en antisociaal gedrag bij mannelijke adolescenten afhankelijk is van het tijdstip van de dag waarop cortisol wordt gemeten, en de omstandigheden waaronder dit gebeurd (rust versus stress). De voorlopige

*

."-&

resultaten wijzen in de richting van een verstoorde HPA-as activiteit in een niet klinisch opgenomen onderzoeksgroep van delinquente jongens, maar alleen bij hen met een psychiatrische gedragsstoornis. Vervolgstudies zouden zich nu onder andere moeten richten op de belangrijke vraag wat de oorzaak is van verschillen tussen groepen in HPA-as activiteit. Naast een eventuele erfelijk bepaalde aanleg, zou een mogelijke verklaring kunnen worden gevonden in vroege jeugdervaringen. Zo bestaat er reeds evidentie dat vroege negatieve levenservaringen de werking van de HPA-as kunnen beïnvloeden. Deze vraag en de vraag hoe de gevonden biologische verschillen verband houden met de verdere ontwikkeling zijn het onderwerp van onderzoek in een geplande vervolgstudie. Meer kennis van de samenhang tussen biologische factoren en antisociaal gedrag zou het inzicht in de ontstaansmechanismen van ernstig antisociaal gedrag op kinderleeftijd kunnen vergroten. Dit leidt hopelijk tot een uitbreiding van de tot op heden beperkte mogelijkheden voor preventie en behandeling van deze kwetsbare groep jongeren.

GZ[ZgZci^Zh


7dZ[_Zh^c]VgiZcW^_c^ZgZc# :[heblWdZ[>F7#WiX_`Wdj_ieY_WWb ][ZhW]

8]gdc^hX]bdZkdalVhhZc ldgYZc#;[dleehX[[bZlWdh[lWb_ZWj_[ X_`Y^hed_iY^[l[hce[_Z^[_Z

6cdgZm^VcZgkdhVW^_VYdaZhXZc" iZc!YVVg^hkZZaVVciZYdZc# >ciZgkZci^Zh De@dZgh#>[jX[bWd]lWdfei_j_[l[ Yef_d]lWWhZ_]^[Z[dX_`WZeb[iY[dj[d c[j?hh_jWXb[8em[bIodZhec[ 9^VFjZhi/>[j][h_Y^jX[ifh[a[dlWd Z[amWb_j[_jlWdb[l[dlWdWZeb[iY[dj[d c[jjof['Z_WX[j[iWbiedZ[hZ[[blWd ^[jfeb_ab_d_iY^Yedikbj AZkZcbZiX]gdc^hX]Ze^_c" àVX]iZc

][dZ[h$FioYêd[khe[dZeYh_debe]o(&&*0(/0.) '$ CWk]^Wd8"Hkjj[hC$7dj_ieY_WbY^_bZh[d]hemdkf$?d0>_bb@"CWk]^Wd8[Zi$8dcYjXi [bZ[hboWZkbji"oekd][hWZkbji"WdZY^_bZh[d0_c Y^hdgYZgh^cX]âY]ddYVcYVYdaZhXZcXZ#9WcXh_Z][09WcXh_Z][Kd_l[hi_joFh[ii"(&&'0 90>F7Wn_ih[ifedi[ijebWXehWjehofioYêieY_ +&-#++($ AkZ_[baW8C"8kia[#A_hiY^XWkc7">[bb^Wcc[ ($ HW_d[7$8_eieY_WbijkZ_[ie\Wdj_ieY_WbWdZl_eb[djX[^Wl_eh_dY^_bZh[dWdZWZkbji0 djX[^Wl_eh_dY^_bZh[dWdZWZkbji0 Wh[l_[m$@7Xdehc9^_bZFioYêb(&&(0)&0)''#(,$ ,$ _dZ_ihkfj_l[Y^_bZh[dWdZcWjY^[ZYedjhebi$@7 X[^Wl_eh_dY^_bZh[dWdZWZeb[iY[dji0 )$ Ehj_p@"HW_d[7$>[WhjhWj[b[l[bWdZWdj_ieY_WbX[^Wl_eh_dY^_bZh[dWdZWZeb[iY[dji0 >ofej^WbWc_Y#f_jk_jWho#WZh[dWbWn_iWdZWkjede Wc[jW#WdWboi_i$@7c7YWZ9^_bZ7Zeb[iYFioY^_Wjho(&&*0*)0'+*#,($ Y^_Wjho(&&*0*)0'+*#,($ LWd=eep[dI>"CWjjôiM"9e^[d#A[jj[d_iFJ" *$ LWd=eep[dI>"CWjjôiM"9e^[d#A[jj[d_iFJ"8k_j[bWWh@A"lWd;d][bWdZ>$ 8k_j[bWWh@A"lWd;d][bWdZ>$ c[jW#WdWboi_i$@7c7YWZ9^_bZ7Zeb[iYFio >ofej^WbWc_Y#f_jk_jWho#WZh[dWbWn_iWdZWkjedec_Yd[hlekiioij[cWYj_l_jo c_Yd[hlekiioij[cWYj_l_jo Ehj_p@"HW_d[7$>[WhjhWj[b[l[bWdZWdj_ieY_Wb _dZ_ihkfj_l[Y^_bZh[dWdZcWjY^[ZYedjhebi$@7c7YWZ9^_bZ7Zeb[iY c7YWZ9^_bZ7Zeb[iY h[l_[m$@7Xdehc9^_bZFioYêb(&&(0)&0)''#( FioY^_Wjho(&&&0)/0'*).#*+$ HW_d[7$8_eieY_WbijkZ_[ie\Wdj_ieY_WbWdZl_eb[ +$ AkZ_[baW8C"8kia[#A_hiY^XWkc7">[bb^Wcc[h:>"A_hiY^XWkc h:>"A_hiY^XWkc 90>F7Wn_ih[ifedi[ijebWXehWjehofioYêieY_Wbijh[ii_d^[Wbjô Wbijh[ii_d^[Wbjô [bZ[hboWZkbji"oekd][hWZkbji"WdZY^_bZh[d0_cfWYje\W][WdZ fWYje\W][WdZ ][dZ[h$FioYêd[khe[dZeYh_debe]o(&&*0(/0.)#/.$ #/.$

7dkZc

8]gdc^hX]bdZkdalVhhZc ldgYZc ;[dleehX[[bZlWdh[lWb_ZWj_[X_`Y^hed_iY^[l[hce[_Z^[_Z CW`WlWdB_[h["AWhb[_dIY^h[khi"C_h`WcJeh[dX[[a

Vanaf 2000 heeft de pijndivisie van het Roessingh, centrum voor revalidatie, een interdisciplinair klinisch revalidatieprogramma bij het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) (www. pijnrevalidatie.nl). In de loop der jaren bleken adolescenten niet altijd even goed te profiteren van deze behandeling omdat dit programma een sterk appèl doet op praktische en emotionele zelfstandigheid. We onderscheiden enerzijds kwetsbaarheids- en luxerende factoren, die het ontstaan van vermoeidheidsklachten destijds kunnen verklaren en anderzijds onderhoudende factoren die de klachten nu in stand houden. De oorzaak of oorzaken van chronische vermoeidheid zijn niet bekend en ook niet meer te achterhalen, aangezien het begin van de vermoeidheid per definitie ten minste zes maanden eerder ligt. Somatische attributies, lage zelfeffectiviteit, een laag activiteitenniveau en een sterke gerichtheid op lichamelijke sensaties zijn factoren die de klachten in stand houden. Sterke somatische attributies zorgen voor een laag activiteitenniveau en een laag activiteitenniveau houdt vermoeidheid en beperkingen in stand. Het gericht zijn op lichamelijke sensaties en daaruit voortvloeiende irrationele cognities over herstel, heeft een negatieve invloed op zowel de vermoeidheid als op de beperkingen (Bleijenberg, 2001). In de groepsbehandeling wordt met cognitieve gedragstherapie aangegrepen op deze onderhoudende factoren. Er wordt gestreefd naar systematische opbouw van fysiek, mentaal en sociaal functioneren door middel van ʻgraded activityʼ, waarbij het belasting-belastbaarheids- model een handvat biedt (Winter, 1992). Deelnemers werken aan hun persoonlijke doelstellingen.

8Vhjh Een jonge vrouw bij wie op negentienjarige leeftijd CVS is gediagnosticeerd, wordt door haar huisarts naar het revalidatiecentrum verwezen. De vermoeidheidsklachten bestaan al sinds ze zeventien jaar was. Eerdere behandelingen, psychotherapeutisch en farmacologisch, in verband met depressieve klachten en vermoeidheid hebben onvoldoende resultaat opgeleverd. Op het moment van de intake (begin 2004) is zij niet depressief.

DcYZg

@lZihWVVg]Z^Yh[VXidgZc Tijdens de middelbare school had ze veel rug- en hoofdpijnklachten die succesvol werden behandeld. Sinds de middelbare school heeft deze jonge vrouw last van een perfectionistische instelling en faalangst. Ze voelt zich niet alleen onzeker over haar prestaties, maar ook over zichzelf, haar fysieke mogelijkheden, haar toekomst en zelfs over haar bestaan. In de omgang met derden is ze subassertief. Moeilijke situaties gaat ze liever uit de weg.

7kj[khi_d\ehcWj_[0

:hi$C$@$lWdB_[h[_ifioYêbee][d X[^WdZ[bWWhX_`Z[Z_l_i_[f_`dh[lWb_ZWj_[ lWd^[jHe[ii_d]^"9[djhkcleehH[lWb_# ZWj_["j[;diY^[Z[$:h$A$C$=$IY^h[khi" fioYêbee]"m[haj[l[d[[diWbiX[^Wd# Z[bWWhX_`Z[Z_l_i_[f_`dh[lWb_ZWj_[$:WWh# dWWij_ip_`WbiedZ[hpe[a[hm[hapWWcX_` He[ii_d]^H[i[WhY^:[l[befc[dj[d X[jheaa[dX_`^[j?ddelWj_[Y[djhkcF_`d# h[lWb_ZWj_[$:hi$C$Jeh[dX[[a"\oi_ej^[hW# f[kj[dX[m[]_d]im[j[diY^Wff[h"m[haj WbiijW\c[Z[m[ha[hamWb_j[_j[d_ddelWj_[ X_`Z[Z_l_i_[f_`dh[lWb_ZWj_[$

,

."-&

9Z_Zj\Y]ZZ[iYZidZ`dbhi 7dZ[_Zh^c]VgiZcW^_c^ZgZc# :[heblWdZ[>F7#WiX_`Wdj_ieY_WWb ][ZhW] 8]gdc^hX]bdZkdalVhhZc ldgYZc#;[dleehX[[bZlWdh[lWb_ZWj_[ X_`Y^hed_iY^[l[hce[_Z^[_Z 6cdgZm^VcZgkdhVW^_VYdaZhXZc" iZc!YVVg^hkZZaVVciZYdZc# >ciZgkZci^Zh De@dZgh#>[jX[bWd]lWdfei_j_[l[ Yef_d]lWWhZ_]^[Z[dX_`WZeb[iY[dj[d c[j?hh_jWXb[8em[bIodZhec[ 9^VFjZhi/>[j][h_Y^jX[ifh[a[dlWd Z[amWb_j[_jlWdb[l[dlWdWZeb[iY[dj[d c[jjof['Z_WX[j[iWbiedZ[hZ[[blWd ^[jfeb_ab_d_iY^Yedikbj AZkZcbZiX]gdc^hX]Ze^_c" àVX]iZc

AjmZgZcYZ[VXidgZc Na de door haar als zwaar ervaren middelbare school periode begint ze aan de sociale academie. Ze gaat op zichzelf wonen. Ze maakt zich veel zorgen om haar vader die overspannen thuis is. Ze krijgt de ziekte van Pfeiffer (1998). Na verloop van tijd wordt haar geadviseerd om met de opleiding te stoppen. Niet alleen vanwege de vermoeidheidsklachten, maar ook omdat ze te jong wordt bevonden. DcYZg]djYZcYZ[VXidgZc Na aanvang van de vermoeidheidsklachten ontstaan ook depressieve klachten. Gedurende een aantal jaren wordt zij daarvoor door diverse disciplines behandeld. Nadat zij zelf de behandelingen heeft stop gezet voelt ze zich opgewekter maar blijft erg vermoeid. Ze is teleurgesteld in hulpverleners. Na een jaar werken en een mislukte poging tot het volgen van een nieuwe opleiding gaat ze weer bij haar ouders inwonen. Haar ouders zijn erg zorgzaam en bezorgd. De vermoeidheidsklachten zijn nog steeds aanwezig. Ze heeft haar leven zoveel mogelijk aan haar klachten aangepast. Zo volgt ze een aantal uren per dag de PABO, haar derde vervolgopleiding. Daarnaast voelt ze zich beperkt in het uitvoeren van de gewone dagelijkse dingen en in haar sociale contacten. Bij de intakegesprekken verwacht ze de oplossing van hulpverleners. Er is sprake van weinig zelfeffectiviteit en sterke lichamelijke attributies. Na een tekenbeet is er geen ziekte van Lyme bij haar vastgesteld, maar ze vermoedt dat er toch een verband is met haar vermoeidheidsklachten. Haar activiteitenniveau is wisselend actief, waarbij periodes van overactiviteit afgewisseld worden met periodes van inactiviteit. Belemmerende gedachten dat elke activiteit of inspanning gepaard zal gaan met klachtentoename weerhouden haar inmiddels van verdere opbouw van activiteiten. 9ZWZ]VcYZa^c\ De revalidante komt samen met haar moeder naar de intakegesprekken. Ze twijfelt of ze zelf invloed op haar klachten kan uitoefenen en is huiverig om de behandeling aan te gaan door haar eerdere teleurstellende ervaringen in de hulpverlening. Ze krijgt informatie over het behandelprogramma en bedenktijd. Een week later geeft ze aan bereid te zijn te werken aan gedragsverandering met als doel herstel van functioneren. Haar eerste doel wordt het opbouwen van haar fysieke activiteitenniveau in combinatie met een goede afwisseling tussen fysieke en mentale activiteiten en rustmomenten. Haar fysieke belastbaarheid bouwt ze systematisch op door middel van fietsen en zwemmen. Daarnaast brengt ze een relatief vaste structuur aan in het opstaan en naar bed gaan en weet dat ook vast te houden. De revalidatie-arts beantwoordt haar vragen rondom de ziekte van Lyme. Deze informatie voorkomt dat ze haar klachten aan de ziekte van Lyme blijft toeschrijven. Door in haar sociale omgeving en ook op school duidelijkheid te verschaffen over haar mogelijkheden en beperkingen haalt ze veel spanning bij zichzelf weg, waardoor ze beter kan functioneren. De schaamte die ze aanvankelijk had over haar beperkingen verdwijnt. Ze leert om anderen meer te betrekken door hulp te vragen en meer van zichzelf bloot te geven. Door toepassing van fysieke oefeningen, ontspanningstechnieken, ergonomische principes lukt het haar om activiteiten met minder energie uit te voeren en langer vol te houden. Ze leert keuzes maken, zoals lopen of fietsen, opleiding wel of niet continueren, meer leuke en minder verplichte activiteiten doen op een

7dkZc

dag. Op school maakt ze afspraken om een stage te kunnen realiseren. Belemmerende gedachten als ʻIk moet het goed doen.ʼ of ʻAls ik te veel doe stort ik weer in.ʼ blijven regelmatig de kop op steken. Ze kan deze gedachten wel steeds beter in banen leiden door er helpende gedachten van te maken: ʻAls ik niet te lang achter elkaar door ga, stort ik ook niet inʼ. Ondanks deze positieve gedragsveranderingen blijven de vermoeidheidsklachten, zij het gelijkmatiger en met minder pieken en dalen (subjectieve vermoeidheid gemeten met de CIS daalt van 47 naar 41). De fysieke opbouw stagneert.

9^hXjhh^Z Cruciaal lijkt dat de vermoeidheidsklachten, ondanks alle positieve gedragsveranderingen, voortduren doordat de normale ontwikkelingstaken van adolescenten niet afgerond worden. De klachten zijn begonnen op 17 jaar, een leeftijd waarop iemand zich normaal gesproken tot jong volwassene gaat ontwikkelen. In plaats van zich los te maken van het gezin raken adolescenten met ernstige vermoeidheidsklachten afhankelijk van hun ouders. In plaats van er bij te horen vormen ze een uitzondering in de peer-group. Uitgaan, sociale contacten, opleiding, sporten, hobbyʼs - nodig om een eigen identiteit te vormen - kunnen niet of nauwelijks worden gerealiseerd. De adolescentiefase wordt als het ware vertraagd of uitgesteld. Bovendien ontstaat na verloop van tijd de angst dat deze achterstand nooit meer is in te halen. Leeftijdsgenoten zijn hen voorbij gestreefd op het gebieden als opleiding en werk, intieme relaties, identiteitsontwikkeling en autonomie. Deze jongeren missen de aansluiting en toekomstperspectief. Bovenstaande impliceert dat tijdens de behandeling van adolescenten met CVS expliciet aandacht besteed moet worden aan de rol van de ouders, de schoolkeuze en de contacten met leeftijdgenoten, zodat de adolescent alsnog de mogelijkheid krijgt om op eigen benen te leren staan en zich te ontwikkelen tot volwassene, die ze qua leeftijd al verondersteld wordt te zijn. Het actief betrekken van de ouders, het onderwijs en eventueel leeftijdsgenoten bij de behandeling vormt een noodzakelijke aanvulling op het huidige bestaande programma voor volwassenen. De in de casus beschreven jonge vrouw heeft hierin inmiddels individuele begeleiding gezocht. GZ[ZgZci^Zh

'$ 8b[_`[dX[h]=$"[$W$9^hed_iY^l[hce[_Z^[_ZiiodZheec$FhWaj_àh[[ai=[ZhW]ij^[hWf_[" Z[[b')$>ekj[d"8e^d"IjW\b[k$(&&'$ ($ M_dj[h"<$7$C$:[f_`dZ[XWWi$Ie[ij$Hk_j[dX[h]Xe[a"(&&&$

DcYZg

.

."-&

6cdgZm^VcZgkdhVW^_ VYdaZhXZciZc!YVVg^hkZZa VVciZYdZc#

7dkZc

:[CWdZec[j[hc[jêZ[[[dd_[km[X[^WdZ[blehcleeh[[jijeehd_ii[d 9^W_c>koi[h

9Z_Zj\Y]ZZ[iYZidZ`dbhi 7dZ[_Zh^c]VgiZcW^_c^ZgZc# :[heblWdZ[>F7#WiX_`Wdj_ieY_WWb ][ZhW] 8]gdc^hX]bdZkdalVhhZc ldgYZc#;[dleehX[[bZlWdh[lWb_ZWj_[ X_`Y^hed_iY^[l[hce[_Z^[_Z 6cdgZm^VcZgkdhVW^_VYdaZhXZc" iZc!YVVg^hkZZaVVciZYdZc# >ciZgkZci^Zh De@dZgh#>[jX[bWd]lWdfei_j_[l[ Yef_d]lWWhZ_]^[Z[dX_`WZeb[iY[dj[d c[j?hh_jWXb[8em[bIodZhec[ 9^VFjZhi/>[j][h_Y^jX[ifh[a[dlWd Z[amWb_j[_jlWdb[l[dlWdWZeb[iY[dj[d c[jjof['Z_WX[j[iWbiedZ[hZ[[blWd ^[jfeb_ab_d_iY^Yedikbj AZkZcbZiX]gdc^hX]Ze^_c" àVX]iZc

Josje, vijftien jaar, weet het niet meer als ze uitgemergeld opgenomen wordt op de tiener afdeling van het AMC. Ze weegt nog 29 kilo (Body Mass Index van nog geen twaalf) en wordt geheel beheerst door haar anorexia nervosa: ze kan niet eten, ze kan niet drinken, ze moet bewegen en ze moet studeren. Als het niet gaat zoals het moet, automutileert ze. Omdat ze niets kan eten en uitgedroogd is wordt gestart met sondevoeding. Deze accepteert ze vanuit het idee dat ze het nu niet zelf hoeft te doen. Tegelijkertijd wordt gestart met het oefenen van het eten en drinken. Haar ouders zijn geschokt, voelen zich machteloos en vragen begeleiding bij het herstel van hun dochter. Besloten wordt haar aan te melden bij het mandometercentrum van De Bascule.

6cdgZm^VCZgkdhV Anorexia nervosa kenmerkt zich door extreem gewichtsverlies, angst om aan te komen, vertekend lichaamsbeeld en amenorroe. Vaak is er sprake van compensatoire gedragingen zoals veel bewegen en purgeren. Anorexia nervosa staat bekend als een stoornis met een hoge chroniciteit (twintig procent van de patiënten wordt chronisch) en een hoge mortaliteit (vijf procent) (Steinhausen, 2002). Maar gelukkig hebben jongere patiënten een iets betere prognose. 9ZbVcYdbZiZgbZi]dYZ Sinds november 2004 worden bij De Bascule jongeren met een eetstoornis behandeld volgens de mandometermethode in een semi-residentiële setting. Deze behandelvorm is ontwikkeld door het Karolinska instituut in Stockholm en laat zich het best omschrijven als een gedragsmatige behandeling met biofeedback elementen. Het focus van de behandeling ligt niet op ʻachterliggende problematiekʼ maar op weer leren eten, leren rust nemen en tenslotte weer meedoen aan het maatschappelijke leven. De symptomen van anorexia nervosa worden gezien als de onderhoudende factoren die behandeling behoeven. Psychiatrische symptomen (angsten, depressie en obsessies) verdwijnen tenslotte bij het normaliseren van het eten en gewicht. De pijlers van de behandeling zijn: 1. Training van eten en verzadigingsgevoel door middel van de mandometer. ʻMandoʼ betekent: ik eet. De mandometer is een weegschaal, waarop een bord gezet kan worden, die aan een kleine computer (PDA) is verbonden. Hiermee kan de patiënt op het beeldscherm haar eetvorderingen volgen: de eetsnelheid van de patiënt wordt tegelijkertijd met haar verzadigingsgevoel door de computer weergegeven en afgezet tegen twee ideaal curven, namelijk de ideale lineaire lijn van eten in grammen per minuut voor deze patiënt en de normaal waardes van de verzadi-

7kj[khi_d\ehcWj_[

9^W_c>koi[h_ia_dZ[h#[d`[k]ZfioY^_W# j[hX_`:[8WiYkb[7cij[hZWc 7\X[[bZ_d]0:[cWdZec[j[h

gingscurve. Anorexia patiënten moeten leren sneller en meer te eten en hun verzadigingsgevoel leren herkennen. 2. Hyperthermie door hoge temperatuur in rustkamer tot 40 graden Celsius en/of door batterijen verwarmde jackets, die patiënten naar eigen inzicht mogen gebruiken. Warmte zorgt voor relaxatie en vermindering van bewegingsdrang. 3. Beperking bewegingsactiviteit. 4. Herstel sociale activiteiten zoals vrienden, gezin en school. De programmaʼs zijn individueel gericht. Iedere patiënt is gekoppeld aan een casemanager die vooral motiverende technieken toepast en in overleg met de patiënte haar trainingsschema vastlegt en zorgdraagt voor de overdracht naar de thuissituatie.

9ZgZhjaiViZc In de eerste publicatie (Bergh e.a., 2002) over de mandometermethode wordt een gecontroleerde behandelstudie (met wachtlijstconditie) beschreven met 32 patiënten, en een open studie (zonder controlegroep) met 168 patiënten. In de gecontroleerde studie verbeteren veertien van de zestien patiënten volledig tegenover één van de zestien patiënten in de wachtlijstconditie. In de open studie wordt een zelfde resultaat gemeld: 75 % verbetert, maar zeven procent valt in de jaren daarna (vijf jaar) terug. Gemiddeld doen patiënten er veertien maanden over om geheel te verbeteren. Zij voldoen dan niet meer aan de DSM-IV criteria voor anorexia nervosa of boulimia nervosa, behoudens de amenorroe. Niet alleen de eetproblemen verdwijnen, ook alle angsten, obsessies en depressieve symptomen. Er blijkt geen verschil in resultaten tussen de verschillende categorieën eetstoornis patiënten.

DcYZg

=dZ\^c\]ZikZgYZg4 Na de intake dag besluiten Josje en haar ouders tot behandeling waarbij met Josje een voor haar acceptabele gewichtstoename afgesproken wordt (eerste maal tot 34 kg). Gedurende de behandeling weet ze niet hoeveel ze aankomt totdat ze een halve kilo onder het afgesproken gewicht zit, waarna opnieuw een te bereiken gewicht afgesproken wordt. Er wordt een voedingschema en rustschema opgesteld. Josje start met eten op de mandometer met een minimale hoeveelheid van 50 gr in 30 minuten. Bij de eerste hap geeft ze al aan 100% verzadigd te zijn. De sondevoeding kan geleidelijk afgebouwd worden en na enkele weken komt ze van thuis uit naar het centrum. Het eten gebeurt of individueel met een casemanager in het eetlab of op de groep, afhankelijk van de vooruitgang die ze boekt. Josje kost het grote moeite zich te houden aan de afspraken, ze beweegt als niemand kijkt, ze laat de sonde weglopen en heeft enkele keren gebraakt. Met toezicht houdt ze zich aan de afspraken. Thuis is moeder bij alle eetmomenten, vader wordt niet geduld bij het eten. Het eten met de mandometer geeft haar zekerheid. Ze eet aanvankelijk zeer traag, maar dit wordt langzaam opgevoerd. Ouders worden gecoacht vanuit de ervaringen op de groep door de casemanager en de psychologe. Elk moment tussen de maaltijden en rust momenten probeert Josje aan school te werken want ze moet over. Nadat dit ook het geval blijkt te zijn kan ze wat meer rust nemen. Nu zes maanden later eet ze een redelijk normale hoeveelheid in een normaal tempo, 300gr in achttien minuten. Ondertussen komt ze geleidelijk aan in gewicht, van 29 naar 40 kg (BMI zestien), is het automutileren gestopt, en zien we een duidelijke verbetering van stemming, obsessies en angsten (gemeten met een vragenlijst) tot onder een klinische grens. Ze gaat drie dagen

&&

."-&

per week naar school waarna ze naar het centrum komt, de andere dagen is ze er full time. De verwachting is dat ze nog geruime tijd nodig heeft om te genezen, haar hoofd zit nog vol anorectische gedachten, maar zelf zegt ze: ik ga heus niet meer afvallen, daarvoor zijn andere dingen veel te belangrijk.

9Z7VhXjaZ Sinds de start, nu negen maanden geleden, van het mandometercentrum van De Bascule zijn er zestien patiënten in behandeling gekomen (drie met boulimia nervosa, dertien met anorexia nervosa) . Twee hiervan zijn in remissie. Alle AN patiënten komen goed aan in gewicht behoudens één patiënte die een terugval had na twee maanden met de behandeling te zijn gestopt in verband met familie bezoek in Australië. Ook de voorspelling van de daling van obsessies, angsten en depressie met het in gewicht aankomen zien we binnen onze patiënten groep. Deze hoopvol stemmende ontwikkelingen gaan we het komend jaar wetenschappelijk onderbouwen door middel van een vergelijkend onderzoek met de afdeling eetstoornissen jeugd van Rintveld/Altrecht te Zeist. 9Z_Zj\Y]ZZ[iYZidZ`dbhi

GZ[ZgZci^Zh

7dZ[_Zh^c]VgiZcW^_c^ZgZc# :[heblWdZ[>F7#WiX_`Wdj_ieY_WWb ][ZhW] 8]gdc^hX]bdZkdalVhhZc ldgYZc#;[dleehX[[bZlWdh[lWb_ZWj_[ X_`Y^hed_iY^[l[hce[_Z^[_Z 6cdgZm^VcZgkdhVW^_VYdaZhXZc" iZc!YVVg^hkZZaVVciZYdZc# >ciZgkZci^Zh De@dZgh#>[jX[bWd]lWdfei_j_[l[ Yef_d]lWWhZ_]^[Z[dX_`WZeb[iY[dj[d c[j?hh_jWXb[8em[bIodZhec[ 9^VFjZhi/>[j][h_Y^jX[ifh[a[dlWd Z[amWb_j[_jlWdb[l[dlWdWZeb[iY[dj[d c[jjof['Z_WX[j[iWbiedZ[hZ[[blWd ^[jfeb_ab_d_iY^Yedikbj AZkZcbZiX]gdc^hX]Ze^_c" àVX]iZc

'$ 8[h]^"9$"8heZ_dK"B_dZX[h]="IZ[hi[dF$(&&(HWdZec_p[ZXdcigdaaZYjh_Wbe\W jh[Wjc[dj\ehWdeh[n_WWdZXkb_c_Wd[hleiWEC6H!..!/*.,#/*/' ($ Ij[_d^Wki[d">$9$(&&($J^[ekjYec[e\7deh[n_WD[hleiW_dj^[(&j^9[djkho$ 6bZg^XVc?djgcVad[EhnX]^Vign!&*.!'(.*#'(/)

7dkZc

>ciZgkZci^Zh 9ebkcdlWdBeh[dplWd:eehd[d

BZi]Zii]ZbVVYdaZhXZci^Z]ZW^`c^ZiodkZZa#=ZioValZalZZg\VVcdkZgYZZmeadh^ZkVcegdWaZZb\ZYgV\W^_YZ _dc\ZchZcYZYddg]dgbdcZcWZYdgkZchiZbb^c\W^_YZbZ^h_Zh#DcWZhX]ZgbYkg^_Zc!YgVc`!Ygj\hÈHijgbjcY 9gVc\É!]Zi]ddgiZgVaaZbVVaW^_!lVVgWZbdZ^ZclZdchZ^\Zca^_`bZZ#AVVioZidX]#LZ`jccZcZgidX]c^ZihVVc YdZc#9ZhigZ``^c\kVcYZWddYhX]VeoValZalZZgo^_cYVilZ^ciZgkZci^ZhbdZiZc\VVcdcil^``ZaZc#AVVibVVg! c^Zihkddgb^_#9ZbZZhiZY^c\Zc\VVckVcoZa[dkZg!d[Zg^hc^`hVVciZYdZc#`]ZWZgkgZYZbZZ# IZgoV`ZYjh#9ZoVV`^hYVil^_dcYZgodZ`ZghdcoZZcZg\^ZiZkZZahiZ`Zc^cY^c\ZclVVglZc^ZihVVc`jccZc YdZc#LZWgZc\ZcY^c\Zc^c`VVgi#LZWgZc\ZckddgVacddYadiZcZaaZcYZ^c`VVgi#LZlâaZcdd`hiZZYhbZZg dcYZgodZ`YdZcdbYZ`VVgiod\ZYZiVâaZZgYbd\Za^_ìZbV`Zc#BVVg]dZ`dbi]ZiYVilZ[ZâaddhY^ZY^c\Zc jî`^ZoZclVVgc^ZihVVciZYdZc^h4DcYZglZgeZciZdkZgdbYîiZâajhigZgZc#LZlZiZcVa]ZZaaVc\YVihdX^VaZ àVhhZZZckVcYZWZaVc\g^_`hiZYZiZgb^cVciZckVc\ZodcY]Z^YZcbdgiVaîZî^h!bVVg]ZidcYZgodZ`]^ZgcVVg YZcYZgibVVgYddg#=ZieaVVi_ZldgYihiZZYhkZgÒ_cYZgZclgZYZg#=ZibZZhigZXZciZc^Zjli_Z^hYViYZàZ^cZ oZa[hiVcY^\ZkZZaZZgYZgYddY\VViYVcYZgZhi#;^_cod!YVilZiZclZYVcdd`lZZg#=ZihajîZckVcl^c`Zai_ZhZc ZZcbVchWZYg^_kZc^h]^ZgYZVVc\ZlZoZcdeadhh^c\#Dd`de]Zi\ZW^ZYkVclZg`higZhh^hVaaZhVaaVc\odàVVgVah ZZcàdci_Z!bVVgeg^Z\Zai]ZidcYZgodZ`bVVgYddgcVVgZZcÒ_cZgZYZiVâaZg^c\kVcYZ`VVgikVcZaaZcYZ#7VcZc odcYZgjîYV\^c\ZcXdcigdaZbVVglZabZikZZalZg`Ygjò^_cZg\dc\ZodcY#9Z^ciZgkZci^Z^hYj^YZa^_`/\ZZ[ ^ZYZgZZcZZc^ciZgZhhVciZWVVclVVg^c]^_o^X]oZa[kdaaZY^\`VcgZVa^hZgZcodcYZgVaiZ]VgYiZlZg`ZcZcoZiYVVg WdkZcY^ZcZZc\dZY^c`dbZciZ\ZcdkZgiZcZ^cYZYZÈZ[[dgi"gZlVgYÉWVaVch^cZkZcl^X]iiZWgZc\Zc#LVidd` hiZZYhlZZgdeYj^ìVahd[ZgZZcdciYZ``^c\^h\ZYVVc^hYViZZc\ZWgZ`VVchdX^VaZhiZjcc^Zi\ZodcY^h#6aaZZc" hiVVcYZcodcYZg`^cYZgZco^_cYZh^\VVg!kddgVa^cYZ\gdiZhiVY#Dd`]^Zg^hYZ^ciZgkZci^ZZk^YZci/\ZYldc\Zc VYdei^ZkVcZZceVVg`^cYZgZcZckZgea^X]ikZg]jôZccVVgDdhi"òVa]ZijhiZg`ZgkZgiZaaZc/oZa[hZZca^X]iZjîo^X]iaddh]Z^Y!_VoZa[hZZccZ^\^c\ idie^Z`ZgZcWgZc\iZZcXVgY^VaZYddYcVW^_=ZZga^_`!lViZZcbVgìdeZcio^X]kddgYZYjôZcYZcehnX]dad\Zc dbiZ^ciZgkZc^gZc8îVVi/Èi]^hgZegZhZcihl^cYdlhd[deedgijcîn[dgZVgan^ciZgkZci^dcÉ#È8=9hijY^Zh# 6ahlZc^ZiWZiZg^ciZgkZc^gZc]djYZclZ]Zikda\ZcYZhXZcVg^d/6aegZcViVVaWa^_ìYZhigZhhkVcb^_cbdZYZg ZZcYZhVhigZjoZ^ckadZYiZ]ZWWZcdeb^_c\ZodcY]Z^YjîZZcVcYZgi]ZbVcjbbZg!lZ\bZii]ZbVcjbbZgh! cVZZci^_Y_Zkda\iZZcbdZâ^_`ZejWZgiZîZc`g^_\^`bdZâ^_`]ZYZcdehX]ddaZckZgkda\ZchZZcàdiZcWVVc#B^_c kgdjlZckg^ZcYZcdciigZ``Zc]jchdX^VaZhiZjc!b^_caZZ[i^_YWa^_[ibVVgdeadeZcdbYVic^ZbVcYYVVg^ZihVVc YdZiZc^`WZcZZgYZgYddYYVcVcYZgZc#7ZYVcìkddgVajldcYZgodZ`hgZhjaiViZc!Zc½kda\ZcYZ`ZZgWZiZg#

DcYZg

7kj[khi_d\ehcWj_[

Fhe\$:h$B$@$F$lWd:eehd[d_iêe]b[hWWh =[pedZ^[_ZifioYêbe]_[WWdZ[Kd_l[hi_# j[_jlWdKjh[Y^j

&(

Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine

Recommend Documents