Communicatie. Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine. Behavioral. Nederlandse. Medicine Jaargang 23. Federatie2

ra tie

c ine

Fe d e

Me di

l

viora

B e ha

Ne de

rland

se

NBMF

Jaargang 23 September 2012

2

Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine

sæ Column: Bert Garssen geest en brein – los of vast? sæ Marianne B. Kool Onbegrip voor reumatische aandoeningen: Ontwikkeling van de Illness Invalidation Inventory (3*I) sæ Joël Vos Het fluisterspel in de communicatie tussen arts en patiënt sæ Wie zijn de Nederlandse Behavioral Medicine Federatie? sæ Interview voorzitter NBMF: Judith Prins sæ Kim de Jong Outcome monitoring feedback over behandelvoortgang bij ambulante psychiatrische behandelingen: wat is effectief? sæ Maarten Smeerdijk Motiverende Gespreksvoering voor ouders om cannabisgebruik te veranderen bij patiënten met een recent ontstane psychose sæ Yvonne van Eijk-Hustings, Lianne Daemen, Nicolaas Schaper, Bert Vrijhoef Implementatie van Motivational Interviewing in een zorgprogramma voor mensen met diabetes mellitus in Maastricht en Heuvelland sæ Vanuit het NBMF bestuur + Agenda

Communicatie Niets lijkt belangrijker in de gezondheidszorg dan goede communicatie. Uit onderzoek blijkt dat aspecten als duidelijkheid, goed luisteren, de patiënt centraal stellen in contact en aansluiten bij de patiënt minimaal even belangrijk zijn als de inhoud. Patiënten komen met vooronderstellingen, verwachtingen en ideeën onze praktijkruimtes binnen. Deze hebben ze van de buurvrouw gehoord, op Internet gevonden of meegenomen uit eerdere ervaringen. Helaas is veel van deze informatie vanuit reguliere en alternatieve zorg, als ook op het Internet als ‘onzinnig’ te bestempelen. Dit kan patiënten lange tijd op het verkeerde spoor zetten. Willen we het gedrag van onze patiënten proberen te sturen dan zullen we dienen te beginnen met goede communicatie. Juist deze communicatie is het element waarop veelvuldig wordt bezuinigd. Een chirurg is soms uren aan het opereren maar heeft nauwelijks tijd om aan zijn patiënt uit te leggen wat er gebeurd is of om uit te leggen dat het gedrag van de patiënt na de operatie het succes van de operatie mede bepaalt. Fysiotherapeuten werken steeds meer met fitness apparatuur waarin patiënten zelf aan de slag moeten en de communicatie steeds schaarser wordt. Huisartsen hebben een 10 minuten schema waarin luisteren en uitleggen

bijna onmogelijk is, met als mogelijk gevolg onnodig snel ‘iets voorschrijven’ of doorverwijzen. Als de zorg goedkoper moet worden zal de eerste stap moeten zijn: ‘neem de tijd voor de patiënt’. Het uitleggen, luisteren naar patiënten en veranderen van het gedrag van patiënten vergt een (tijds)investering. Deze tijdsinvestering zit in communicatie vaardigheden maar ook in de onderlinge afstemming tussen disciplines (ziedaar de kern van behavioral medicine). Als disciplines hun communicatie en de inhoud op elkaar afstemmen zal dit de kracht van de communicatie vergroten. Afstemming in communicatie verkleint de kans dat patiënten met tegenstrijdigheid of onzinnige informatie worden geconfronteerd. Deze afgestemde communicatie zal zich snel terug verdienen, op meerdere terreinen! In dit nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine staat communicatie daarom in veel artikelen centraal! Daarnaast een interview met NBMF voorzitster Judith Prins en de column van Bert Garssen. Namens de redactie

Paul van Wilgen

Column

Geest en brein – los of vast? Bert Garssen

Lange tijd heb ik me afzijdig gehouden van de sociale media. Tot collega’s me vertelden dat je er als wetenschapper veel profijt van kon trekken. Sindsdien heb ik me verbonden met Researchgate en LinkedIn in de verwachting verwikkeld te worden in menig interessante discussie. Ik werd echter overspoeld met verzoeken vriendjes te worden en was druk met het verwijderen van berichten van collega’s die een fotootje of een vriend aan hun ego-document hadden toegevoegd. Uiteindelijk vond ik een aantrekkelijk thema, dat heette: ‘What is the difference between mind and brain’. Een onderwerp dat veel stof deed opwaaien. Honderden reacties kwamen er binnen, die vooral verwarring brachten en weinig nieuws. Er waren voorstanders van het idee dat het één onlosmakelijk verbonden is met het andere en er waren voorstanders van het idee dat onze geest ook wel los van ons lichaam kan bestaan, maar tot een echte discussie kwam het niet. Ik heb ook nooit iemand ontmoet - niet onder de honderden die reageerden op deze Researchgatediscussie en niet daarbuiten - die over dit onderwerp zei: ‘Hé, dat is een goed argument, nu ga ik toch twijfelen aan mijn standpunt’. Deze onwrikbaarheid komt, lijkt me, omdat een mening over zoiets groots als ‘de geest’ verbonden is met talloze andere meningen. Een reactie van een Indiër is me bijgebleven die stelde dat het leven voor hem zinloos en niet waardevol zou zijn als zijn geest niet na de dood zou voortbestaan. Zo zie je hoe een ogenschijnlijk wetenschappelijke vraag over de relatie tussen geest en lichaam verbonden is met religieuze opvattingen en ideeën over de zin van het leven. Ik ben zelf van mening dat geest en lichaam één geheel zijn. Natuurlijk heb ik me de vraag gesteld waarom ik deze mening ben toegedaan. Het lijkt me de meest aannemelijke verklaring, maar dat vinden anderen met een tegenovergesteld mening waarschijnlijk ook. Ik ben niet behept met een hoop op een hiernamaals, want al jong van het geloof gevallen. Al vroeg hielp Camus me te accepteren dat geen zin is te vinden in het grote geheel en altijd had ik belangstelling hoe de stoffelijke wereld werkte.

Daarmee was een basis gelegd voor mijn opvatting over de relatie tussen geest en lichaam. Hoe geheel anders zal het gesteld zijn met iemand nooit belangstelling had voor de niet-menselijke wereld. Iemand die nooit het gevoel van overwinning ervoer toen de zelf gebouwde kristalontvanger echt bleek te werken. Een extremer voorbeeld: Stel je iemand voor die bovennatuurlijke zaken waarneemt die zelden door anderen worden waargenomen. Daaraan ontleen je je identiteit en daarop baseer je je meningen over de relatie tussen geest en lichaam. Zo leidt deze overweging tot de conclusie dat we moeten nadenken over de achtergrond van onze meningen. Je kunt eindeloos blijven slijpen aan de onderbouwing van je eigen ideeën, ook je wetenschappelijke standpunten, en dat moet ook. Bij de confrontatie met tegenovergestelde opinies over zulke grote onderwerpen als de relatie tussen geest en lichaam helpt het echter weinig over de inhoud te discussiëren. Dan is wellicht praten over beider achtergronden nuttiger.

Onbegrip voor reumatische aandoeningen: Ontwikkeling van de Illness Invalidation Inventory (3*I) Dr. Marianne B. Kool

Onbegrip voor patiënten met reumatische aandoeningen Reumatische aandoeningen, zoals reumatoïde artritis, artrose en fibromyalgie, worden gekenmerkt door symptomen als pijn, moeheid en stijfheid die het dagelijks functioneren van patiënten verstoren1. Vanuit de literatuur is het bekend dat mensen met een reumatische aandoening vaker te maken krijgen met psychische problemen zoals somberheid en eenzaamheid dan gezonde mensen. Dit ten gevolge van de aandoening en de symptomen waarmee dit gepaard gaat2. Er is echter weinig onderzoek gedaan naar het bijkomende sociale probleem ‘onbegrip’, terwijl verschillende patiënten in de praktijk en in kwalitatieve interviews hierover wel rapporteren3. Zo geven sommige patiënten aan dat ze geconfronteerd worden met wantrouwen en ongeloof vanuit hun directe sociale omgeving of van medische en maatschappelijke instanties, of ze hebben het gevoel als aansteller beschouwd te worden. Dit onbegrip wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de ‘onzichtbaarheid’ van de aandoening. Symptomen zoals pijn en vermoeidheid zijn onzichtbaar voor de omgeving en de ernst ervan is lastig in te schatten door anderen. Daarnaast hebben betere behandelmethoden er toe geleid dat patiënten met bijvoorbeeld reumatoïde artritis minder vaak te maken krijgen met zichtbare symptomen zoals vergroeiingen aan handen en voeten. Met name fibromyalgie is een onbegrepen reumatische aandoening waarbij medische testen zoals bloedonderzoek en röntgenfoto’s niets laten zien wat de symptomen zou kunnen verklaren. Het onbegrip wat dit kan oproepen wordt soms als een zwaardere last beschouwd door patiënten dan de symptomen van de aandoening. Het ervaren van onbegrip vanuit de directe en meer indirecte omgeving kan een behoorlijke impact hebben op de mentale gezondheid van patiënten, maar mogelijk ook op het sociaal en fysiek functioneren wanneer onbegrip leidt tot vereenzaming en een verslechtering van de aandoening. Sommige patiënten zullen bijvoorbeeld sociale activiteiten of medische instellingen mijden uit angst voor onbegrip. Hoe vaak onbegrip voorkomt bij patiënten met een reumatische aandoening en welke invloed het heeft op hun fysieke en mentale gezondheid is onbekend. Dit gaf aanleiding om onderzoek te doen naar het verschijnsel onbegrip voor reumatische aandoeningen. Omdat het construct ‘onbegrip’ niet eerder duidelijk was gedefinieerd en een ‘onbegripvragenlijst’ niet voorhanden was, werd als doel gesteld om de definitie van onbegrip vast te stellen en een ‘onbegripvragenlijst’ te ontwikkelen en valideren.

Marianne Kool; post-doc onderzoeker, docent en psycholoog aan de Universiteit Utrecht, afdeling klinische en gezondheidspsychologie en het ambulatorium en maakt deel uit van de psychoreumatologieonderzoeksgroep (prof. dr. R. Geenen) Daarnaast werkt ze tijdelijk als psycholoog bij de Maartenskliniek in Woerden. Op 9 maart 2012 gepromoveerd; proefschrift ‘Understanding lack of understanding. Invalidation in rheumatic diseases’ (opvraagbaar bij de auteur).

Definitie en meting onbegrip Onbegrip bestaat uit actief negatieve reacties (loochenen, beleren en overbeschermen) en een gebrek aan positieve reacties (steun en erkenning) van anderen met betrekking tot de patiënt en de aandoening. Dit is vastgesteld op basis van kwalitatief (interviews) en kwantitatief (kaartsorteertaak en clusteranalyse) onderzoek bij patiënten met fibromyalgie4. Patiënten met fibromyalgia ordenden 94 uitspraken over onbegrip en aan de hand van een clusteranalyse resulteerde dit in een hiërarchische structuur van onbegrip. Zo bleek onbegrip op het hoogste niveau te bestaan uit ‘afwijzing’ en ‘begrip’. Afwijzing was vervolgens onder te verdelen in ‘loochenen’ en ‘paternaliseren’ (bestaande uit ‘beleren’ en ‘overbeschermen’). Begrip was onder te verdelen in ‘steunen’ en ‘erkennen’. In totaal werden 15 aspecten (clusters) van onbegrip onderscheiden (zie figuur 1). Deze hiërarchische structuur van onbegrip kan als instrument worden gebruikt om bij individuele patiënten het onbegrip in kaart te brengen.

>>

De hiërarchische structuur van onbegrip vormde de basis voor het ontwikkelen van de Illness Invalidation Inventory (3*I), een vragenlijst om onbegrip te meten vanuit vijf verschillende omgevingen, namelijk de partner, familie, medische wereld, werkomgeving en maatschappelijk instanties (zie tabel 1). De 3*I bestaat uit 40 items (8 identieke items per omgeving) en twee factoren: ‘afwijzing’ (5 items) en ‘gebrek aan begrip’ (3 items). Uit drie eerste studies bij patiënten met een reumatische aandoening is gebleken dat de 3*I een betrouwbaar en valide meetinstrument is5-7. Zo is de interne consistentie van de factoren per subschaal over het algemeen hoog en is de 3*I is in staat om te differentiëren tussen omgevingen en aandoeningen; patiënten ervaren meer onbegrip van maatschappelijk instanties, collega’s en de familie dan van de medische wereld en de partner, en patiënten met fibromyalgie ervaren over het algemeen meer onbegrip dan patiënten met reumatoïde artritis. Onderzoek bij reumatologen ondersteunen deze resultaten, doordat ook reumatologen meer onbegrip voor patiënten met fibromyalgie rapporteerden dan voor patiënten met reumatoïde artritis. Daarnaast laten de studies zien dat onbegrip, onafhankelijk van sociale steun, samen hangt met een slechtere mentale en fysieke gezondheid en met meer eenzaamheid. Deze resultaten ondersteunen de relevantie van het construct ‘onbegrip’ en van de 3*I.

Figuur 2: Het percentage patiënten met fibromyalgie (fm) en reumatoïde artritis (RA) dat zelden tot nooit, soms of (erg) vaak onbegrip ervaart van de partner, familie, medische wereld, werkomgeving en sociale instanties.

Internationale validatie van de 3*I Naar aanleiding van de eerste bevindingen van de Nederlandse 3*I is de vragenlijst vertaald naar het Engels, Duits, Frans, Portugees en Spaans zodat het ook mogelijk is om onbegrip ‘wereldwijd’ te meten en bijvoorbeeld culturele of maatschappelijke invloeden op onbegripervaringen te onderzoeken. Om cross-culturele vergelijkingen te maken op het gebied van onbegrip is het vereist dat alle taalversies van de 3*I onbegrip op dezelfde manier meten; er moet sprake zijn van meetinvariantie. Dit is onderzocht bij 6245 patiënten met allerlei vormen van reuma en van verschillende nationaliteiten. Uit het onderzoek bleek dat de 3*I voldeed aan meetinvariantie8. Dit gold niet alleen voor de verschillende taalversies, maar ook voor sekse en reumatische aandoening. Dit betekent dat het mogelijk is om in toekomstig onderzoek onbegrip te meten en te vergelijken tussen landen, sekse en reumatische aandoeningen.

Conclusie Onbegrip was vooralsnog redelijk onzichtbaar in wetenschappelijk onderzoek. Ons onderzoek heeft laten zien dat onbegrip een serieus probleem is voor sommige patiënten met een reumatische aandoening en nadelige effecten kan hebben op de mentale en fysieke gezondheid van de patiënt. De studies hebben twee instrumenten opgeleverd om onbegrip vast te kunnen stellen. Het ene instrument, de hiërarchische structuur van onbegrip, is een gedetailleerd instrument dat inzicht geeft in alle facetten van onbegrip (15 clusters) en is goed toepasbaar bij individuele diagnostiek in klinische settings. Het andere instrument, de 3*I, is een vragenlijst wat twee factoren (afwijzing en gebrek aan begrip) meet van onbegrip voor vijf verschillende omgevingen en kan goed toegepast worden in empirisch grootschalig onderzoek naar verschillen tussen groepen. De Engelse, Duitse, Franse, Portugese en Spaanse vertalingen van de 3*I maken het tevens mogelijk om onbegrip in verschillende landen te meten en wereldwijd oorzaken en gevolgen van onbegrip te onderzoeken. Onbegrip is waarschijnlijk niet alleen een probleem voor patiënten met een reumatische aandoening, maar ook patiënten met andere aandoeningen kunnen hier tegenaan lopen. Vele aandoeningen worden gekenmerkt door onzichtbare symptomen zoals vermoeidheid en pijn. Daarnaast zijn er aandoeningen die, net als fibromyalgie, moeilijk te verklaren zijn op basis van medische testen, zoals het vermoeidheidssyndroom, prikkelbaredarmsyndroom en whiplashsyndroom. Hoe vaak mensen met deze aandoeningen onbegrip ervaren en wat het voor gevolgen heeft voor hun fysieke en mentale gezondheid is nog onbekend. De hiërarchische structuur van onbegrip en de 3*I maken het mogelijk om hier meer inzicht in te krijgen.

Tabel 1. Subschaal ‘partner’ van de Illness Invalidation Inventory (3*I)* Mijn partner… Nooit 1.1

1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

…vindt het raar dat ik de ene dag veel meer kan dan de andere dag. …vindt dat ik mij flinker moet opstellen. …neemt mij serieus. …geeft mij onbruikbare adviezen. …begrijpt wat voor gevolgen mijn aandoening heeft. …geeft mij het idee dat ik een aansteller ben. …vindt dat ik meer kan werken dan ik doe. …geeft mij de kans mijn verhaal te doen.

Zelden

Soms

Vaak

Erg vaak

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

* De vragenlijst is opvraagbaar bij de auteur

Klinische implicatie Patiënten die veel last hebben van onbegrip kunnen baat hebben bij een behandeling of training die hen leert zich weerbaarder op te stellen tegen onbegrip. De behandeling zal zich bijvoorbeeld kunnen richten op hoe de patiënt reacties van anderen beoordeeld, hoe er gecommuniceerd wordt met anderen over de aandoening en hoe frustraties of emoties worden verwerkt. Een andere methode is preventie van onbegrip. Door voorlichting te geven over de onzichtbare gevolgen van reuma en het onbegrip kunnen anderen bewust worden gemaakt van gedrag wat onbegrip oproept en wat de impact ervan is. Het is belangrijk dat de omgeving weet dat afwijzing, maar ook goedbedoeld bemoederend en belerend gedrag, negatief kan zijn voor patiënten. Daarentegen kunnen inlevingsvermogen, steun en een luisterend oor helpen om het onbegrip te verminderen.

Referenties 1. Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH editors. Primer on the Rheumatic Diseases. New York: Springer Science+Business Media; 2008. 2. Isik A, Koca SS, Ozturk A, Mermi O. Anxiety and depression in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2007;26:872-8. 3. Asbring P, Narvanen AL. Women’s experiences of stigma in relation to chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Qual Health Res. 2002;12:148-60.

4. Kool, M.B., van Middenorp, H., Boeije, H.R., & Geenen, R. Understanding the lack of understanding. Invalidation from the perspective of the patient with fibromyalgia. Arthritis Rheumatism - Arthritis Care Res. 2009;61:16501656. 5. Kool, M.B., van Middendorp, H., Lumley, M.A., Schenk, Y., Jacobs, J.W.G., Bijlsma, J.W.J. & Geenen, R. Lack of understanding in fibromyalgia and rheumatoid arthritis: the Illness Invalidation Inventory (3*I). Ann Rheum Dis .2010;69:1990-1995. 6. Kool, M.B., van Middendorp, H., Lumley, M.A., Bijlsma, J.W.J., & Geenen, R. Social support and invalidation by others contribute uniquely to the understanding of physical and mental health of patients with rheumatic diseases. J Health Psychol. 2012;February 23, Epub ahead of print. 7. Kool, M.B. & Geenen, R. Loneliness in patients with rheumatic diseases: the significance of invalidation and lack of social support. J Psychol. 2012;146:229-241. 8. Kool, M.B., van de Schoot, R., López-Chicheri García, I., Mewes, R., Da Silva, J.A.P., Vangronsveld, K., Wismeijer, A.A.J., Lumley, M.A., Van Middendorp, H., Bijlsma, J.W.J. , Crombez, G., Rief, W., Geenen, R.. Measurement Invariance of the Illness Invalidation Inventory (3*I) across languages, rheumatic diseases, and gender. Manuscript submitted for publication, 2012.

Het fluisterspel in de communicatie tussen arts en patiënt Dr. Joël Vos.

Dr. Joël Vos promoveerde in 2011 aan de Universiteit Leiden, waar hij zijn proefschrift schreef op de afdeling Klinische Genetica (promotores: prof.dr. A.Tibben, prof. dr. A.M.Stiggelbout; copromotor: dr. C.J.van Asperen). Hij houdt zich sindsdien bezig met de ontwikkeling van existentiële instrumenten en interventies voor onder meer mensen met kanker Leids Universitair Medisch Centrum afd. Klinische Genetica [email protected]

Eén op de acht vrouwen in de bevolking ontwikkelt ooit borstkanker. Bij 5-10% van hen heeft borstkanker een erfelijke oorzaak. Indien een vrouw –‘adviesvraagster’- wil weten of zij inderdaad deze erfelijke aanleg heeft, kan ze een afspraak maken voor erfelijkheidsonderzoek bij een afdeling klinische genetica van een universitair medisch centrum. Tijdens een eerste adviesgesprek tekent een klinisch geneticus of genetisch consulent de familiestamboom om te onderzoeken of er aanwijzingen zijn voor erfelijke borstkanker, zoals familieleden met borstkanker op jonge leeftijd en/of de combinatie met eierstokkanker. Wanneer op basis van de stamboom een erfelijke aanleg waarschijnlijk lijkt, kan er een DNA-test worden uitgevoerd in de BRCA1/2-genen om te bepalen of deze adviesvraagster een genetische aanleg voor erfelijke borst- en/of eierstokkanker heeft. Op grond van een dergelijke DNA-uitslag, in combinatie met haar familiegeschiedenis, wordt bepaald wat het risico is van deze vrouw om (opnieuw) kanker te krijgen. Daarnaast wordt bepaald wat haar medische mogelijkheden zijn, zoals intensieve controle of preventief chirurgisch verwijderen van gezonde borsten en/of eierstokken. Hoe komt deze complexe informatie bij de adviesvraagster aan? Hoe past zij dit in haar leven in? Daarover ging het promotie-onderzoek1 dat hier wordt besproken.

Kijken vanuit de ogen van de patiënt Wie in de psychologische literatuur over erfelijkheidsadvisering duikt, ontwaart twee trends. De meeste artikelen beschrijven de manier waarop genetici informatie meedelen en hoe adviesvraagsters dat begrijpen en/of daarop reageren met stress. Dergelijke informatie-georienteerde studies sluiten aan op de traditionele medische focus op informatie-overdracht. Daarentegen staat in recentere teksten niet de informatie, maar de beleving van de adviesvraagster centraal. Vanuit een dergelijk adviesvraagster-georiënteerd perspectief onderzochten wij de impact van BRCA1/2-uitslagen. Aan onze studies deden adviesvraagsters mee die een BRCA1/2-uitslag te horen hadden gekregen op afdelingen klinische genetica (Leiden, Amsterdam, Rotterdam, Groningen, Maastricht). In onze retrospectieve studie vulden 204 vrouwen een eenmalige vragenlijst in over hun DNA-uitslag tussen 1998 en 2008. In de prospectieve studie vulden 248 vrouwen een vragenlijst in na het eerste adviesgesprek, en 3 maanden en een jaar na de DNA-uitslag. We stelden vragen over hun risicoperceptie, en namen instrumenten af om de impact te onderzoeken van de DNA-uitslag op hun psychologisch en existentieel welbevinden en medische keuzes.

We vonden, zoals in voorgaande onderzoeken, dat de mededeling van een DNA-uitslag geen directe voorspeller is van de medische keuzes en het psychologische en existentieel welbevinden van adviesvraagsters. Natuurlijk bestaat er wel enig verband tussen de meegedeelde informatie enerzijds en de keuzes en het welbevinden van adviesvraagsters anderzijds, want mensen krijgen medische opties die ze voor de DNA-uitslag niet hadden en ze gaan nadenken over onderwerpen waar ze wellicht nooit eerder bij hebben stilgestaan. Dit verband tussen de meegedeelde informatie en de keuzes/welbevinden bleek echter indirect te zijn, omdat dit verband volledig liep via de risicoperceptie van de adviesvraagsters (statistisch uitgedrukt: ‘mediatie’). Die risicoperceptie operationaliseerden wij met vragen over de herinneringen en de subjectieve interpretaties die adviesvraagsters hadden van de kankerrisico’s en erfelijkheid die de geneticus/consulent had meegedeeld. Wij vonden dat zowel de herinneringen als de interpretaties bij de meeste deelnemers niet overeenkwamen met wat de geneticus daadwerkelijk had meegedeeld. Bovendien verschilden de herinneringen significant van hun subjectieve interpretaties daarvan. Het lijkt op een fluisterspelletje van kinderen. De geneticus deelt ‘a’ mee (bijv. ‘U heeft 20% kans dat u kanker krijgt’), de adviesvraagster herinnert zich ‘B’ (bijv.‘30%’) en interpreteert dit als ‘C’ (bijv.‘50%’); vervolgens bepalen deze subjectieve interpretaties haar medische keuzes en haar psychologisch en existentieel welbevinden. Ditzelfde fluisterspelletje speelt zich af wanneer adviesvraagsters hun familieleden de DNA-uitslag vertellen.

De inbedding van medische informatie in het leven Waarom is de herinnering en interpretatie van adviesvraagsters anders dan wat hen is meegedeeld? Wij vonden zoals in voorgaande onderzoeken dat verschillende informatie-georiënteerde processen zorgden voor een onjuiste perceptie, zoals de manier waarop de geneticus de informatie bracht en ‘denkfouten’ bij de adviesvraagster, zoals zwart-wit denken. Daarnaast ontdekten wij adviesvraagster-georiënteerde verklaringen. De deelnemers leken de DNA-uitslag vanuit de persoonlijke, existentiële context van hun leven te interpreteren. Mensen verdraaiden de meegedeelde informatie in hun interpretatie bijvoorbeeld meer wanneer ze minder autonoom in het leven stonden, minder controle, zelfacceptatie, innerlijke kracht en optimisme ervoeren, niet wisten wat het doel in hun leven was, zingevingsvragen hadden, weinig eerdere onzekerheid in hun leven hadden meegemaakt, en grote behoefte hadden aan zekerheid. Deze persoonlijke processen leken de informatie-georiënteerde processen zelfs te verklaren. Welke medische keuzes maakten de deelnemers op grond van hun (geregeld inaccurate) perceptie van de DNA-uitslag? De meesten maakten begrijpelijke keuzes wanneer er een pathogene (ziekte-veroorzakende) genafwijking was gevonden, zoals het ondergaan van frequente controle van hun borsten en/of eierstokken of het preventief chirurgisch laten verwijderen hiervan. In een grote subgroep leidde de inaccurate perceptie van een ‘unclassified-variant-uitslag’ (een genafwijking waarvan de betekenis in de huidige stand van de wetenschap nog onduidelijk is) tot niet volledig medisch noodzakelijke -maar invoelbare- preventieve operaties: zij lieten even vaak als vrouwen met een pathogene DNA-uitslag hun borsten/eierstokken verwijderen. Welke impact had de DNA-uitslag op hun leven? Wij bevestigden eerdere onderzoeksresultaten dat DNAuitslagen slechts bij ongeveer een-derde van de adviesvraagsters flinke angst of depressie opriepen. Eventuele pathologische symptomen ebden snel weg. Voorgaande onderzoeken gebruikten echter vaak aspecifieke vragen-

lijsten. Met onze specifiekere instrumenten vonden wij dat de meeste deelnemers zich kwetsbaar, onzeker en gestigmatiseerd voelden, en dat de DNA-uitslag de manier waarop zij in het leven staan heeft veranderd. Het erfelijkheidsadvies voldeed volgens de meerderheid onvoldoende aan hun behoefte aan zekerheid over kanker en erfelijkheid. Hierdoor bleven ze rondlopen met twijfels en vragen, of nieuwe waren ontstaan. Ongeveer een kwart van de adviesvraagsters wenste doorverwezen te worden naar een psycholoog of maatschappelijk werker, niet alleen vanwege psychopathologie of het overwegen van preventieve operaties, maar ook vanwege problemen rondom zingeving en het niet kunnen accepteren dat het leven soms onzeker, oncontroleerbaar en onbegrijpelijk is2.

Adviesvraagsters zouden niet alleen voorbereid moeten worden op zekerheid die DNA-diagnostiek kan bieden maar ook op onzekerheid. Artsen zouden patiënten niet alleen kunnen doorverwijzen naar een psycholoog of maatschappelijk werker bij medische vragen of psychopathologie, maar ook bij persoonlijke, existentiële vragen. Slechts één-op-de-drie adviesvraagsters die hulp wilde, ontving die daadwerkelijk2, misschien als gevolg van de traditionele focus op aspecifieke stress, zoals de populaire ‘stress-thermometers’ meten. Nieuwe meetinstrumenten en interventies kunnen existentiële vragen op het spoor komen. Daarmee kan misschien niet alleen stress voorkomen worden, maar kunnen patiënten medische informatie beter inbedden in hun leven en beter geïnformeerde keuzes maken.

Tenslotte

Referenties

Het simpele input-output model, waarbij medischeinformatie rechtstreeks de medische keuzes en het welbevinden van adviesvraagsters verklaart, verklaarde onvolledig wat er in adviesvraagsters omging, omdat zij de informatie op hun eigen subjectieve wijze herinnerden en interpreteerden. Wij adviseren genetici daarom eerst te vragen wat adviesvraagsters begrijpen/herinneren van de uitslag, en daarna hoe zij dat interpreteren: ‘Los van wat ik u heb verteld, wat zijn uw eigen gedachten en gevoelens over uw kans om kanker te krijgen, en over de kans dat kanker erfelijk is in uw familie?’. In een gelijkwaardige open dialoog kan de geneticus vervolgens aanvullende informatie geven. Het is onrealistisch adviesvraagsters af te dwingen dat ze een ‘correcte perceptie’ van erfelijkheidsinformatie hebben, want een inaccurate perceptie helpt hen bijvoorbeeld om te gaan met onzekerheid of angst. De manier waarop adviesvraagsters medische informatie interpreteren moet worden begrepen vanuit hun persoonlijke context. Daarom adviseren we artsen ‘contextuele’ gesprekken aan te gaan over de betekenis van uitslagen voor patiënten.

1. Vos, J. Opening the psychological black box in genetic counseling. A counselee-oriented, integrative approach on the impact of DNA-testing for breast and ovarian cancer on the lives of counselees. Proefschrift Universiteit Leiden. 2012. 2. Vos, J. et al. The counselees’ self-reported request for psychological help in genetic counseling for hereditary breast/ovarian cancer: not only psychopathology matters. Psycho-Oncology. In druk.

Wie is toch…

Wie zijn de Nederlandse Behavioral Medicine Federatie? Deel 1: Judith Prins

In deze serie vertelt in ieder nummer een ander lid van de NBMF over zijn of haar werk in de behavioral medicine. De aftrap is aan prof. dr. Judith Prins (1958), klinisch psycholoog/psychotherapeut, onderzoeker en voorzitter van het bestuur van de Nederlandse Behavioral Medicine Federatie. Zij vertelde de redactieleden over haar passie voor behavioral medicine en de activiteiten van de NBMF.

De NBMF bestaat sinds 1989, toen een groep onderzoekers die zich met de behavioral medicine bezighield besloot gezamenlijk op te trekken. De NBMF is een federatie die een aantal verenigingen van beroepsbeoefenaars bijeen brengt. Dit gaat om zowel onderzoekers als praktiserende professionals die zich op de een of andere manier bezighouden met de behavioral medicine. Toen ik in 2007 afdelingshoofd medische psychologie werd bij het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen, werd ik via de PAZ (Psychologen Algemene/academische en categorale Ziekenhuizen) door bestuurslid Steven Fischer gevraagd om voorzitter te worden van de NBMF. Omdat ik regelmatig op de jaardagen kwam en was geabonneerd op het tijdschrift leefde de NBMF voor mij en heb ik het voorzitterschap aanvaard. Als bestuur houden we ons bezig met de vraag: ‘Hoe kunnen we de behavioral medicine in Nederland op de kaart blijven zetten en samenwerkingsverbanden met andere organisaties in stand houden?’. Wij vinden het belangrijk om het belang van de behavioral medicine uit te stralen. We doen dat bijvoorbeeld met de jaardag en de netwerkdag voor de wetenschappelijk onderzoekers binnen de medische psychologie. Op de netwerkdagen hebben we elk jaar een ander thema waarover experts in wetenschappelijk onderzoek met elkaar van gedachten wisselen. Onderzoekers en clinici komen op de jaardagen bijeen om van gedachten te wisselen over recente bevindingen uit promotieonderzoek en de vertaling naar de klinische praktijk. Zo laten we zien ‘hierin kunnen we elkaar vinden’. We hebben immers gemeenschappelijke onderzoeksmethoden en vraagstellingen. En zeker als je nieuw begint in de behavioral medicine helpt het als je je kunt aansluiten bij mensen die al verstand van zaken hebben. We proberen feeling te houden met de achterban door in het bestuur veel geledingen te laten participeren; mensen uit academische instellingen, mensen uit perifere instellingen, mensen uit revalidatie-instellingen. Wetenschappelijke of beroepsverenigingen sturen een vertegenwoordiger naar het bestuur. Dat is eigenlijk ons belangrijkste contact met de achterban. Zo zitten er in het bestuur psychologen, maar ook een revalidatiearts, Menno Pont, en sociaalgeneeskundigen Jac van der Klink, Sandra Brouwer en Erik Noordik. Met hen proberen we de achterban goed in beeld te krijgen en te houden.

Voor mij is het eigenlijk wel heel duidelijk wat behavioral medicine behelst: Het gaat om gedragswetenschappelijk onderzoek bij mensen met een lichamelijke aandoening of klachten. En of je bij de NBMF aansluit vanuit de medische psychologie, de revalidatiegeneeskunde/-psychologie, of de sociale geneeskunde dat maakt eigenlijk niet zo heel erg veel uit. Ook de gezondheidspsychologie is een heel interessant deel van de behavioral medicine. We zijn aan het kijken naar wat voor andere activiteiten we nog kunnen opstarten waarmee we ook de beroepsgroepen bereiken die we nu minder in beeld hebben. Kinder- en jeugdpsychologen bijvoorbeeld zou ik ook graag meer laten aansluiten bij de NBMF en we willen eigenlijk heel graag meer betrokkenheid van verschillende geledingen binnen de revalidatiegeneeskunde. Daar zie je dat specialisten zich gegroepeerd hebben rondom een thema, bijv. Pijn, NAH, spierziekte. Ik denk ook dat een deel van de psychiaters zich met behavioral medicine onderzoek bezighoudt, maar die hebben we eigenlijk nauwelijks als leden. We zijn er mee bezig, maar er nog niet over uit hoe actief wij moeten zijn in het benaderen van andere beroepsverenigingen. Wat brengen wij daar wat nieuw is en hoe willen we die informatie brengen? Een aantal mensen binnen het bestuur is actief bezig met de PR van de NBMF, het aanpassen van foldermateriaal, de website vernieuwen etc. Ik denk dat je als federatie vooral moet laten zien wat je te bieden hebt, en dat is een koepel. Eigenlijk moeten wetenschappers en clinici zelf uitmaken of ze zich daarbinnen thuis voelen en wat er voor hen te halen valt binnen de NBMF. ‘Ik geloof er heilig in dat patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs elkaar heel erg kunnen versterken. Die wisselwerking zorgt ervoor dat de gezondheidszorg op een hoog niveau staat. Dat kun je alleen met een sterk netwerk van wetenschappers en clinici bereiken. Dat is ook wat ik overal uitdraag. Ik zie dagelijks op de werkvloer dat dat een goed model is. Juist die wisselwerking maakt ons sterk.’ De PAZ-leden ( Psychologen in Algemene/academische en categorale Ziekenhuizen) maken een heel groot deel uit van de NBMF. Veel psychologen in de honderd ziekenhuizen in Nederland zijn lid van de PAZ-sectie van het NIP (Nederlands Instituut voor Psychologen). Dat zijn

ongeveer 800 leden, die ook automatisch lid zijn van de NBMF. Onder de PAZ-leden zijn onderzoekers, maar er is ook een grote groep die geen onderzoek doet en vooral in de klinische praktijk werkt. De meerwaarde van NBMF lid zijn voor beide groepen is dat wij proberen een brug te slaan tussen praktijk en onderzoek. De jaardagen zijn ook geaccrediteerd voor de klinisch psychologen van de PAZ.Eigenlijk wil de NBMF dat PAZ-leden vraagstukken of problemen uit de kliniek vertalen naar onderzoeksvragen en het contact leggen met mensen in de academie, de universiteiten. Hier hebben we vorig jaar ook een soort makelaarsfunctie voor in het leven geroepen op de website. Om te bevorderen dat clinici wetenschappelijk goed onderzoek kunnen doen naar klinisch relevante vraagstukken. Het kan voor wetenschappers die niet in een klinische instelling werken ook een duidelijke meerwaarde hebben om in contact te komen met mensen die toegang hebben tot patiëntengroepen. Zo kun je elkaar vinden op een raakvlak. Daar wil de NBMF faciliterend in zijn. Via onze contacten willen we mensen in het land daar ook steeds op attenderen. Nederland staat met haar behavioral medicine onderzoek op een hoog niveau. Er is veel kennis in ons land waar ook internationale uitstraling vanuit gaat. Bestuurslid Joost Dekker is president elect in het bestuur van de ISBM (International Society of Behavioral Medicine), dus ook internationaal zijn er goede banden. We zijn druk bezig met het ICBM congres (International Congress of Behavioral Medicine) dat in 2014 in Groningen zal plaats vinden. Met name Jac van der Klink, Robbert Sanderman, voormalig NBMF voorzitter, en Joost Dekker hebben er hard aan getrokken om dat naar Nederland te halen. Dat is gelukt. Ik denk dat er een heel sterk signaal vanuit kan gaan om het Nederlandse behavioral medicine onderzoek te profileren. En ook de breedte ervan te laten zien. We hebben als professional soms toch de neiging om alleen onze eigen niche te zien, terwijl het heel aantrekkelijk kan zijn om in aanraking te komen met andere wetenschappers die andere onderzoeksmethoden gebruiken en hun onderzoek anders inrichten; en om de meerwaarde te vinden op de snijvlakken van de disciplines. Ik denk dat als je alleen binnen je eigen discipline blijft kijken je niet veel verder komt, dat je het echt moet hebben van de kruisbestuiving tussen disciplines om behavioral medicine onderzoek te verbeteren. Om van elkaar te leren en er ook samen in op te trekken. We worden als vertegenwoordigers van de NBMF regelmatig gevraagd om mee te werken aan congressen voor specifieke beroepsgroepen . Dat biedt de mogelijkheid om te laten zien waarin de NBMF faciliterend kan zijn. Het is onduidelijk in hoeverre gebruik wordt gemaakt

van de faciliterende functies van de NBMF Wat ik verder graag zou willen is dat meer zichtbaar wordt wie er een actieve betrokkenheid hebben bij de NBMF en wie er ook echt actief iets in willen betekenen om het vakgebied naar een hoger niveau te tillen. Ik heb nu het idee dat er veel mensen gebruik maken van de informatie die er is, bijvoorbeeld via het lezen van jullie tijdschrift, maar dat er niet veel mensen spontaan een actieve bijdrage aan leveren. En zo is dat met de federatie ook, dat je niet goed weet hoeveel tevreden gebruikers er zijn. Met het tijdschrift kun je op verschillende manieren aandacht vragen voor dezelfde boodschap: ‘Doe wetenschappelijk onderzoek naar klinische problemen die zich in de praktijk voordoen’. Voor de wetenschappers is het leuk om te lezen ‘wat speelt er in de praktijk?’. En voor de clinici in de praktijk die misschien niet zo nauw betrokken zijn bij onderzoek heeft het meerwaarde om kennis te nemen van onderzoeken die er zijn op hun vak gebied. Wij vinden het belangrijk dat het tijdschrift echt een onderdeel is van de federatie en het geluid van de federatie weergeeft, dat het tijdschrift HET ’huisblaadje’ is van de NBMF. Ik denk ook dat mensen dat als zodanig lezen. Het is belangrijk dat de brugfunctie van wetenschap en praktijk terugkomt in het tijdschrift. Het tijdschrift is er ook om mensen te leren kennen. Om gezichten te zien, om te weten wie wat doet. Dat verlevendigt. En daarmee kun je de kern, maar ook de randen van de behavioral medicine laten zien. Er gebeurt natuurlijk zo veel op dit vlak. Als bestuur bekijken we steeds: ‘Hoe verhouden we ons als federatie tot allerlei nieuwe initiatieven die er zijn?’. Bijvoorbeeld rondom een nieuwe vereniging als de ARPH, Association for Researchers in Psychology and Health (ARPH). Het is voor ons als bestuur een uitdaging om te kijken: ‘Hoe opereren we daar in?’. Bestuurslid Ivan Nycliçek is ook bestuurslid binnen ARPH. Zo houden we feeling met wat er elders gebeurt. We proberen ook in het oog te houden wat er speelt ten aanzien van onderzoekssubisidies in Nederland, zoals de nieuwe Topsectoren programma’s (Life Sciences & Health). Nu je in toenemende mate ziet dat subsidies naar onderzoek consortia gaan moet je als onderzoeker binnen de behavioral medicine zorgen dat je daar ook in vertegenwoordigd bent. Ik denk dat het belangrijk is dat wij onze leden er op attent maken zich op tijd aan te sluiten. We zoeken steeds naar hoe we ons het beste kunnen verhouden tot dit soort nieuwe ontwikkelingen. Ondanks het teruglopen van subsidiestromen ben ik niet pessimistisch over de mogelijkheden voor behavioral medicine hoek. Je ziet juist dat wij vanuit meerdere disciplines kansen hebben om onderzoekssubsidies aan te vragen. Je moet het samen doen. De meerwaarde van de behavioral medicine ligt in het multidisciplinaire.

Outcome monitoring feedback over behandelvoortgang bij ambulante psychiatrische behandelingen: wat is effectief? Dr. Kim de Jong

Inleiding De afgelopen decennia is er veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van psychologische en psychiatrische interventies. Resultaten daarvan tonen overtuigend aan dat dergelijke interventies werkzaam zijn (1). De optimale werkzaamheid van interventies zoals die in wetenschappelijk onderzoek wordt gevonden, wordt in de behandelpraktijk echter vaak niet gehaald (2). Het monitoren van de behandelvoortgang (outcome monitoring) met behulp van vragenlijsten die het functioneren van de patiënt meten en het geven van feedback daarover aan de behandelaar en soms ook de patiënt wordt gezien als een veelbelovende methode om de werkzaamheid van interventies in de praktijk te verbeteren. Amerikaans onderzoek heeft laten zien dat het aantal patiënten dat verslechtert door de behandeling gehalveerd wordt door het geven van feedback over de behandelvoortgang (3). Bij deze methode vult de patiënt gedurende de behandeling frequent een vragenlijst in over hoe het hem/haar gaat. Informatie over het behandelverloop wordt vervolgens teruggegeven aan de behandelaar in de vorm van voortgangsgrafieken. De behandelaar kan op basis van de feedback sneller signaleren wanneer de patiënt niet goed vooruitgaat en de behandeling zo sneller bijsturen. In de literatuur zijn de grootste effecten van feedback gevonden bij het gebruik van meer complexe feedback modellen waarbij op basis van een statistisch model een behandelverloop werd voorspeld voor de patiënt (verwachte respons curve), waar het werkelijke behandelverloop tegen afgezet werd en waarbij de behandelaar een waarschuwingssignaal kreeg als de patiënt teveel afweek van het verwachte beloop (4). De meeste outcome monitoring feedback systemen hebben deze functionaliteit echter niet en de effectiviteit van deze meer ‘eenvoudige’ systemen is onvoldoende onderzocht, terwijl deze wel op grote schaal gebruikt worden (5).

Auteursinformatie Dr. Kim de Jong is onderzoeker bij GGZ Noord-Holland-Noord en de afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie van het Erasmus MC. Zij is gespecialiseerd in routine outcome monitoring bij psychotherapeutische behandelingen.

In Nederland is routine outcome monitoring (ROM) sterk in opkomst als middel om de behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg te evalueren. In de somatische zorg is een vergelijkbare trend gaande, in de vorm van patient reported outcome measures (PROM). Dit gebeurt mede onder druk van zorgverzekeraars. Er is echter nog niet veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit. Daarnaast wordt er vaak wel gemeten, maar wordt de feedback uit (P)ROM lang niet altijd gebruikt in de individuele behandeling. Het doel van het onderzoek dat in dit artikel beschreven wordt, was om een feedbackmodel voor ROM voor gebruik in individuele behandelingen te ontwikkelen voor ambulante kortdurende psychiatrische en psychotherapeutische behandelingen in Nederland. Daarvoor werd de effectiviteit van twee verschillende feedbackmodellen onderzocht in gecontroleerd onderzoek. Daarnaast werd gekeken naar de rol van de behandelaar.

Effect van feedback Het effect van feedback over het behandelverloop, gemeten met de Outcome Questionnaire (OQ-45) (6) op de uitkomst van de behandeling werd onderzocht in twee gecontroleerde gerandomiseerde onderzoeken. De OQ-45 is een zelfinvullijst en meet (psychiatrische) symptomen, functioneren in interpersoonlijke relaties en het functioneren in de sociale rol (werk en vrije op de uitkomst van de behandeling werd onderzocht in twee gecontroleerde gerandomiseerde onderzoeken. In het eerste onderzoek was het doel om de effectiviteit van ‘eenvoudige’ feedback (zonder waarschuwingssignalen of verwachte respons curves) te onderzoeken ten opzichte van geen feedback. Patiënten (n = 413) werden willekeurig toegewezen aan een controlegroep zonder feedback of de feedback conditie. Er werd verwacht dat de feedback vooral effectief zou zijn voor patiënten die niet goed vooruit gingen in de behandeling, de zogenaamde ‘not on track’ (NOT) patiënten. Tegen de verwachtingen in was de feedback echter niet effectiever dan geen feedback en er was geen interactie tussen feedback en NOT zijn voor patiënten. Echter, wanneer behandelaars aangaven dat ze de feedback actief gebruikt hadden in de behandeling,

had het geven van feedback aan de behandelaar wel een significant positief effect voor NOT patiënten. Behandelaars die de feedback actief gebruikten in de behandeling bespraken de feedback met de patiënt en gaven bijvoorbeeld huiswerk op, of verhoogden de behandelfrequentie wanneer de behandeling niet goed vooruitging. Bij behandelaars die dit niet deden, had de feedback geen effect. In het tweede onderzoek was het doel om het effect te laten zien van feedback aan zowel patiënt als behandelaar. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan drie condities: geen feedback, feedback aan alleen de behandelaar en feedback aan behandelaar en patiënt. Feedback werd gegeven zonder voorspellingsmodel met verwacht behandelverloop, maar behandelaars kregen wel feedback berichten die aangaven of de patiënt verslechterd was of onvoldoende verandering had doorgemaakt. Er werden aparte analyses gedaan voor korte behandelingen (korter dan 35 weken) en langere behandelingen (35 weken of langer). Het effect van feedback was het sterkste bij NOT patiënten in korte behandelingen, wanneer feedback werd gegeven aan zowel de behandelaar als de patiënt. Feedback aan alleen de behandelaar was ook effectief bij NOT patiënten in korte behandelingen, maar in langere behandelingen was alleen feedback aan behandelaar en patiënt effectief. De feedback had vooral effect op de snelheid waarmee patiënten vooruitgingen in de behandeling, maar had geen significant effect op het niveau van functioneren van patiënten aan het einde van de behandeling.

Behandelaar effecten Kenmerken van de behandelaars en de manier waarop zij feedback gebruiken spelen mogelijk een belangrijke rol in de effectiviteit van feedback. Immers, als behandelaars de feedback niet constructief gebruiken, is het onwaarschijnlijk dat de feedback de uitkomsten verbetert. Er werden diverse kenmerken van de behandelaar die potentieel van invloed zijn op de effectiviteit van de feedback onderzocht. Feedback wordt door behandelaars eerder geaccepteerd wanneer het van een betrouwbare bron komt, die persoonlijke relevantie heeft voor de ontvanger van de feedback. Dit wordt perceived validity genoemd. Een andere factor die van belang is bij de acceptatie van feedback is de feedbackvoorkeur. Mensen met een interne feedback voorkeur vertrouwen meer op hun eigen oordeel dan op feedback uit een externe bron, terwijl mensen met een externe feedback voorkeur zelf actief feedback zoeken, ook bijvoorbeeld bij collega’s. Vertrouwen in de eigen competenties (self-efficacy) is een andere factor die van invloed is op het feedbackproces. Het verwijst naar

het vertrouwen dat iemand heeft om een bepaalde taak succesvol uit te voeren. De motivatie om de feedback te gebruiken in de behandeling is ook een belangrijke factor, omdat bekend is dat behandelaars niet altijd gemotiveerd zijn om feedback te gebruiken (7) en deze dan waarschijnlijk niet effectief is. De resultaten van het onderzoek lieten zien dat kenmerken van de behandelaar de effectiviteit van feedback modereren. Behandelaars met een hoge interne feedback voorkeur hadden patiënten die minder snel vooruit gingen in de behandeling dan patiënten van behandelaars met een lage interne feedback voorkeur. Behandelaars die voor aanvang van het onderzoek gemotiveerder waren om de feedback in de behandeling te gaan gebruiken, hadden patiënten die sneller vooruit gingen. Beide effecten traden op ongeacht of de behandelaar feedback ontving of niet en lijken te suggereren dat behandelaars met een open houding ten aanzien van feedback snellere vooruitgang boeken bij hun patiënten. Opvallend genoeg ging de verandering langzamer bij patiënten waarvan de behandelaar een hoge motivatie had om de feedback te gebruiken wanneer deze de feedback ook daadwerkelijk ontving. Verder gingen patiënten in de feedback conditie waarvan de behandelaar meer vertrouwen had in de eigen competenties sneller vooruit in de behandeling dan patiënten van behandelaars die minder vertrouwen hadden of dan patiënten in de controle conditie. Er werd geen effect gevonden van een externe feedback voorkeur en perceived validity. Behandelaars waren meer geneigd om de feedback daadwerkelijk te gebruiken in de behandeling als ze voorafgaand aan het onderzoek hoger scoorden op de motivatievragenlijst en vrouw waren.

Consequenties voor de praktijk Dit onderzoek laat zien dat feedback een ingewikkeld proces is en dat vele factoren van invloed zijn op de effectiviteit ervan. De resultaten laten zien dat feedback geven over het behandelverloop effectief kan zijn, maar niet onder alle omstandigheden. Feedback is bij voorkeur direct beschikbaar en vaker meten biedt meer mogelijkheden om negatieve uitkomsten te voorkomen. Onderzoek laat zien dat feedback effectiever is wanneer het specifieker is. In het kader daarvan is het nuttig om de uitkomsten uit te breiden met clinical support tools (3). Clinical support tools meten welke problemen er zijn wanneer patiënten niet goed vooruit gaan in de behandeling en geven oplossings-

strategieën voor de behandelaar om deze problemen aan te pakken. Clinical support tools bevatten procesmaten, zoals de werkrelatie met de behandelaar en de motivatie van de patiënt en veel behandelaars geven de voorkeur aan dit type informatie boven uitkomstmetingen. Een ander aandachtspunt is dat niet alle behandelaars de feedback gebruiken. Het krijgen van negatieve feedback kan onaangenaam zijn en erin resulteren dat de behandelaar de oorzaak voor de negatieve feedback, of het gebrek aan vooruitgang van de patiënt, buiten zichzelf legt, wat de effectiviteit van de feedback zou kunnen verminderen. Er zijn ook andere factoren die ervoor kunnen zorgen dat een behandelaar de feedback niet gebruikt, zoals geen tijd hebben om de feedback te bekijken of moeite hebben om de feedback te interpreteren.

Verwijzingen 1. Lambert MJ, Ogles BM. The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: Lambert MJ, editor. Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change. 5th edition ed. New York: John Wiley & Sons; 2004. p. 139-93. 2. Hansen NB, Lambert MJ, Forman EM. The psychotherapy dose-response effect and its implications for treatment delivery services. Clinical Psychology and Psychotherapy: Science and Practice. 2002;9:329-43. 3. Shimokawa K, Lambert MJ, Smart DW. Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: Meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of consulting and clinical psychology. 2010:298-311. 4. Carlier IVE, Meuldijk D, Van Vliet IM, Van Fenema E, Van der Wee NJA, Zitman FG. Routine outcome monitoring and feedback on physical or mental health status: evidence and theory. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2012;18:104-110. 5. Marshall S, Haywood K, Fitzpatrick R. Impact of patientreported outcome measures on routine practice: a structured review. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2006;12:559-68. 6. Lambert MJ, Morton JJ, Hatfield DR, Harmon C, Hamilton S, Shimokawa K, et al. Administration and scoring manual for the OQ-45.2 (Outcome Questionnaire). 3 ed. Wilmington, DE: American Professional Credentialling Services LLC; 2004. 7. Aoun S, Pennebaker D, Janca A. Outcome measurement in rural mental health care: A field trial of rooming-in models. Australian Journal of Rural Health. 2002;10:302-7.

Motiverende Gespreksvoering voor ouders om cannabisgebruik te veranderen bij patiënten met een recent ontstane psychose Maarten Smeerdijk

Het gebruik van cannabis komt veel voor onder jongeren die in behandeling zijn voor een recent ontstane psychose.1 Dit is alarmerend omdat cannabisgebruik bij deze groep gerelateerd is aan lage therapietrouw, meer psychiatrische opnames en een toename van voortijdige terugval. 2 Ouders kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het veranderen van het cannabisgebruik onder jongeren met psychose. Ouders vormen doorgaans de belangrijkste bron van steun bij deze dubbele problematiek, maar zij ervaren tegelijkertijd ook veel stress en conflicten met hun zoon/dochter. Op grond van de negatieve effecten van cannabisgebruik bij psychose is het niet verwonderlijk dat veel ouders een kritische houding hebben ten aanzien van het gebruik van cannabis.3 Deze kritische houding leidt echter veelal tot weerstand bij de patiënt om het cannabisgebruik te veranderen, en is bovendien geassocieerd met een verhoogd risico op terugval in psychose.4 Motiverende Gespreksvoering (MGV)5 is een bewezen effectieve methode om weerstand te verminderen en motivatie te verhogen om middelengebruik te veranderen.6 Binnen de zorglijn Vroege Psychose van het AMC is in 2006 een interventie ontwikkeld waarbij de ouders getraind worden in MGV om het cannabisgebruik te veranderen bij hun kinderen met een eerste psychotische episode. Deze training in MGV wordt aangeboden in combinatie met een training in interactievaardigheden. Samen dragen zij de naam Familie Motiverende Interventie (FMI).

Opzet en inhoud van FMI Doordat de psychose nog maar kort geleden is ontstaan, bestaat bij ouders en andere familieleden allereerst behoefte aan informatie over de aard en het beloop van de stoornis en over de inhoud van de behandeling. Hieraan wordt tegemoet gekomen door FMI vooraf te laten gaan aan groepsbijeenkomsten psycho-educatie. Naast het stellen van vragen, krijgen familieleden in deze bijeenkomsten volop de gelegenheid om hun ervaringen te delen.

Auteursinformatie Drs. Maarten Smeerdijk is als onderzoeker en psycholoog verbonden aan de divisie Psychiatrie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, zorglijn Vroege Psychose. Hij is te benaderen voor nadere informatie over FMI: A.M.Smeerdijk@ amc.uva.nl.

Niet alleen cannabisgebruik, maar ook andere probleemsituaties gaan vaak gepaard met een recent ontstane psychose. Doorgaans gaat het dan om acute situaties waarmee het gezin nog niet eerder te maken heeft gehad, en die aanleiding geven voor stress en onderlinge conflicten. Om met deze situaties adequaat om te gaan, begint FMI met zes groepsbijeenkomsten waarin ouders communicatie- en probleemoplossende vaardigheden leren. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de veel toegepaste training Interactievaardigheden van bureau ‘de Mat’. Voor de opzet en inhoud van deze training vewijzen we u naar de website www.de-mat-in-zorg.nl. Na de training Interactievaardigheden, volgt de training in MGV, die eveneens bestaat uit zes groepsbijeenkomsten. De focus ligt hier specifiek op communicatievaardigheden om hun zoon/dochter te motiveren om met het gebruik van cannabis te stoppen of te minderen. Iedere zitting begint met de vereenvoudigde vorm van de cirkel van het transtheoretische model van verandering7, genaamd het wiel van verandering. Dit wiel geeft vijf stadia weer waarin een patiënt zich kan bevinden wat betreft het eigen cannabisgebruik: ‘niet denken’ (cannabis wordt niet als een probleem ervaren; er is geen wens om te veranderen), ‘denken’ (er treedt bewustwording van de nadelen van cannabisgebruik; er ontstaat ambivalentie om te veranderen), ‘doen’ (cannabisgebruik wordt gestopt of verminderd), ‘volhouden’ (het stoppen of verminderen van het gebruik van cannabis zet zich voort) en ‘terugval’ (de verandering wordt opgegeven en het oude patroon van cannabisgebruik wordt hervat). Bij ieder stadium past een bepaalde benaderingswijze die erop gericht is om de persoon te bewegen tot het volgende stadium in het wiel (zie onderstaande tabel). Zo leren ouders bijvoorbeeld dat het geen zin heeft om met hun zoon/dochter over de alternatieven voor cannabisgebruik te praten als deze nog in het stadium van ‘niet-denken’ of ‘denken’ zit.

Stadia en hun benaderingswijzen bij het wiel van verandering Stadium van de patiënt

Motiverende benadering van de ouder

Niet denken

Eigen mening parkeren en geven van objectieve informatie over de risico’s van cannabisgebruik

Denken

Verkennen voor- en nadelen van cannabisgebruik en vertrouwen in eigen kunnen om cannabisgebruik te veranderen (eigen-effectiviteit) versterken

Doen

Bespreken van alternatieven en valkuilen, belonen van inzet en aandacht voor moeilijke momenten

Volhouden

Steun bieden bij moeilijke momenten en eigen-effectiviteit benadrukken

Terugval

Empathie en vertrouwen uiten, steun bieden, vertrouwen uiten en eigen-effectiviteit versterken

In aansluiting op de benaderingswijzen worden vanuit MGV gesprekstechnieken aangereikt om ouders te helpen de patiënt te stimuleren na te denken over verandering: (1) stellen van open vragen, (2) reflecties op emoties rond gedragsverandering (3) samenvatten van hetgeen naar voren is gekomen. Deze vaardigheden worden geoefend in een rollenspel, waarbij de nadruk steeds ligt op het uitlokken van en het reageren op de motiverende uitspraken van de zoon/dochter om het cannabisgebruik te veranderen (‘verandertaal’). Het laatste deel van de training bestaat uit het oefenen van manieren om adequaat te reageren op weerstand. Om het leereffect/rendement te verhogen krijgen ouders opdrachten mee naar huis zodat geoefend kan worden. Er is een werkboek waarin de theorie en de opdrachten staan beschreven. Daarnaast is er een terugkombijeenkomst.

Effectiviteit van FMI In de periode 2006-2010 is de effectiviteit van FMI onderzocht in een gerandomiseerde gecontroleerde trial. 8 De eerste resultaten worden hier kort besproken. Van de 75 patiënten die in behandeling waren voor een recent ontstane psychose, kregen 53 ouders FMI aangeboden (experimentele groep) en 45 ouders individuele ondersteunende gesprekken (controle groep). Cannabisgebruik werd voorafgaande aan FMI en drie maanden na afronding van FMI gemeten. Metingen werden verricht met wetenschappelijk erkende vragenlijsten. De onderzoeker wist niet in welke groep de deelnemers zaten. FMI blijkt in vergelijking met de ondersteunende gesprekken significant effectiever te zijn in het reduceren van zowel de frequentie als de hoeveelheid van het cannabisgebruik bij de patiënten. Ook de trek in cannabis (‘craving’) was significant meer afgenomen onder patiënten in de FMIgroep. FMI bleek echter geen meerwaarde te hebben op andere uitkomstmaten. In beide groepen waren vergelijkbare significante verbeteringen opgetreden in de kwaliteit van leven van de patiënt en in de mate waarin ouders last hadden van stress door de psychiatrische problematiek van hun zoon/dochter. Op dit moment vindt er een onderzoek plaats naar het effect van FMI op cannabisgebruik na 18 maanden. De verwachting is dat dit onderzoek meer inzicht geeft in de werkzaamheid van FMI, omdat zich dan waarschijnlijk meer probleemsituaties hebben voorgedaan waarin ouders de geleerde vaardigheden hebben kunnen toepassen.

Stand van zaken Bij de zorglijn vroege psychose van het AMC wordt FMI nog steeds aangeboden, met het verschil dat de training in MGV zich niet alleen richt op cannabisgebruik, maar op ieder ander probleemgedrag van de patiënt waarin verandering mogelijk is. Daarnaast bleek de behoefte aan deelname bij andere familieleden en naastbetrokkenen zo groot, dat ook zij nu aan FMI kunnen deelnemen. Tot slot kan vermeld worden dat onlangs tien zorgverleners van de GGZ-instelling Noord-Holland-Noord getraind zijn in de hierboven beschreven methodiek van MGV. De planning is om aldaar de eerste oudergroepen dit najaar van start te laten gaan.

Referenties 1 Barnett JH, Werners U, Secher, SM, Hill KE, Brazil R, Masson K, Pernet DE, Kirkbridge JB, Murray GK, Bullmore ET, Jones PB. Substance use in a population-based clinical sample of people with first-episode psychosis. Br J Pyschiatry. 2007;190:515-153. 2 Zammit S, Moore THM, Lingford-Hughes A, Barnes TRE, Jones PB, Burke M, Lewis G. Effects of cannabis use on outcomes of psychotic disorders: systematic review. Br J Psychiatry. 2008;193:357-363. 3 Barrowclough C, Ward J, Weardon A, Gregg L. Expressed emotion and attributions in relatives with and without substance misuse. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005;40:1-8. 4 Butzlaff RL, Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:547-552. 5 Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing; preparing people to change (2nd ed.). New York: Guildford Press. 6 Hettema J, Steele J, Miller, WR. Motivational Interviewing. Annu Rev Clin Psychol. 2005;1:91-111. 7 Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. (1996). In search of how people change. Am Psychol. 1996;47:112-114. 8 Smeerdijk M, Keet R, Dekker N, Raaij B van, Krikke M, Koeter M, Haan L de, Barrowclough C, Schippers G, Linszen D. Motivational interviewing and interaction skills training for parents to change cannabis use in young adults with recent-onset schizophrenia: a randomised clinical trial. Psychol Med. 2011;42:1627-1636.

Implementatie van Motivational Interviewing in een zorgprogramma voor mensen met diabetes mellitus in Maastricht en Heuvelland Yvonne van Eijk-Hustings¹, Lianne Daemen ², Nicolaas Schaper ³, Bert Vrijhoef 4 Dit artikel is gebaseerd op: van Eijk-Hustings Yvonne JL, Daemen Lianne, Schaper Nicolaas C, Vrijhoef Hubertus JM. Implementation of Motivational Interviewing in a diabetes care management initiative in the Netherlands. Patient Educ Counsel 2011;84:10-5

Introductie Een toenemend inzicht in de behoeften van chronische zieken heeft de laatste decennia geleid tot een verschuiving van aanbodgerichte- naar patiëntgerichte zorg.(1) Deze verandering vraagt specifieke competenties van zowel patiënten als van professionals in de zorg. Een voorbeeld hiervan is de behandeling van mensen met diabetes mellitus. Deze krijgt in Maastricht en Heuvelland vorm in een zorgprogramma waarin de zorg op basis van multidisciplinaire behandelprotocollen wordt ingevuld. De huisarts, de praktijkondersteuner, de diabetesverpleegkundige en de diëtist zijn verantwoordelijk voor het merendeel van de mensen met diabetes mellitus type 2. Zorgverleners van het academisch ziekenhuis Maastricht (endocrinoloog, diabetesverpleegkundige en diëtist) zijn verantwoordelijk voor de groep mensen met diabetes mellitus type 1 en voor mensen met diabetes mellitus type 2 die complexe zorg behoeven. Bovendien hebben zij een adviserende rol voor de huisarts bij optredende problemen. Verandering van leefstijl is een belangrijke factor in de behandeling door professionals en motivatie van patiënten hiertoe is essentieel.(2-3) Motivational Interviewing (MI) is een op samenwerking gebaseerde methodiek, die wordt gekarakteriseerd door een gidsende, doelgerichte stijl van communiceren, gericht op het ontlokken en versterken van de intrinsieke motivatie.(4) MI gaat uit van een respectvolle bejegening van cliënten en bestaat uit een combinatie van een cliëntgerichte grondhouding (de ‘spirit’ van MI), bepaalde vaardigheden (zoals het stellen van open vragen, het reflecteren, het ondersteunen/ bevestigen, het samenvatten en het uitlokken van veranderingsuitspraken) en principes (zoals het oplossen van ambivalentie). Er zijn verschillende technieken die gebruikt kunnen worden zoals agendasetting, een voor- en nadelenmatrix en een 10-puntsschaal van belangrijkheid. Onderzoek laat zien dat de toepassing van MI bij diverse groepen mensen met chronische aandoeningen leidt tot verbetering van behandelresultaten.(5) Onduidelijk is hoe deze uitkomsten tot stand komen.(6) Vandaar dit onderzoek naar de mate van implementatie van MI in het zorgprogramma voor mensen met diabetes in de regio Maastricht en Heuvelland, alsook naar de voorwaarden waaronder deze implementatie mogelijk is.

Yvonne J.L. van Eijk-Hustings, Onderzoeker afdeling Patiënt & Zorg, Maastrichts Universitair Medisch Centrum Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht e: [email protected]

Methoden Deelnemers In totaal 35 zorgverleners, werkzaam in het zorgprogramma, werd gevraagd naar hun bereidheid deel te nemen aan een training in MI. Een gelegenheidssteekproef van 20 zorgverleners (praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen en diëtisten) werd door het projectteam gesplitst in een interventiegroep (n=10), die werd getraind in MI, en een referentiegroep (n=10), die de training na afloop van de studie kon volgen, waarbij werd gezorgd voor een evenredige verdeling van de soorten zorgverleners over de groepen. De referentiegroep was bedoeld om eventuele barrières voor implementatie van MI (zoals werkdruk) te identificeren.

Training Gebaseerd op de resultaten van ander onderzoek werd besloten een intensieve training aan te bieden, die in totaal zes maanden duurde.(7) In twee dagen werden zorgverleners door een erkende trainer (CvN) geïnformeerd over MI en geoefend in de toepassing ervan. Na zes weken volgde een terugkomdag. Daarna werd een vervolgprogramma van vier maanden aangeboden door een andere trainer (LD); er werden twee sessies van ieder twee uur intervisie aangeboden, twee op band opgenomen gesprekken geëvalueerd en er vond een dagdeel ‘coaching on the job’ plaats. 1

afdeling Patiënt & Zorg, Maastrichts Universitair Medisch Centrum (MUMC+),

2

Daemen Motivatie en Training, Maastricht, aangesloten bij het nationale (MINTned) en internationale netwerk (MINT) van MI trainers, www. daementrainingen.nl,

3

afdeling Endocrinologie, MUMC/ CAPHRI, School for Public Health and Primary Care, Universiteit Maastricht,

4

Tranzo, Universiteit Tilburg

Tabel 1. Kenmerken deelnemers Interventie groep (n=10)

Referentie groep (n=10)

Type zorgverlener (n): -Praktijkondersteuner -Diabetesverpleegkundige -Diëtist Gem. leeftijd ± SD (jaren) Geslacht (% vrouw) Gem. werkduur per week ± SD (uren)

2 4 4 38.5 ± 8.7 100 25.9 ± 4.8

2 4 4 42.5 ± 8.5 90 22.5 ± 10.3

4 4 2

6 3 1

Werksetting (n): -Eerstelijn -Tweede lijn -Zowel eerste- als tweede lijn

Dataverzameling De mate van implementatie werd in kaart gebracht door de toepassing van MI door de zorgverleners op objectieve en subjectieve wijze te meten, direct na afloop van de trainingsperiode en zes maanden later. 1) Objectief, met behulp van de Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI).(8) De MITI is een coderingssysteem dat meet in welke mate MI herkenbaar is in een therapeutisch consult.(8) De zorgverleners in de interventiegroep werd gevraagd om twee gesprekken op band op te nemen. Twee leden van de projectgroep (LD, MH), die door een gekwalificeerde trainer (RB) waren getraind in de methodiek van de MITI , onderzochten van ieder opgenomen gesprek een willekeurig gekozen fragment van 20 minuten. Tijdens het afluisteren van de opname werd gemeten hoe vaak specifieke MI-consistente- of MI-inconsistente uitspraken werden gedaan, hoe vaak open en gesloten vragen werden gesteld, hoeveel eenvoudige en complexe reflecties werden gedaan en in welke mate de cliënt of de zorgverlener in het gesprek aan het woord was. Bovendien werd een score toegekend op een 7-puntsschaal voor de mate waarin zowel empathie en de ‘spirit’van MI herkenbaar was in het gesprek. 2) Subjectief, met behulp van een intensiteitsmeting. De zorgverleners werd in vragenlijsten gevraagd om in te schatten in welke mate zij, naar hun eigen mening, specifieke vaardigheden van MI toepasten. Voorwaarden voor de implementatie van MI werden door middel van een procesevaluatie nagegaan. In vragenlijsten werd gevraagd naar de ervaringen van de cursisten ten aanzien van de training en de toepassing van MI en naar de verwachtingen hierover in de referentiegroep. De verzamelde gegevens vormden een leidraad voor focusgroep bijeenkomsten direct na de trainingsperiode en zes maanden na afloop daarvan, waarin nader werd ingegaan op de ervaringen en verwachtingen van de deelnemers.

De semi-gestructureerde focusgroep interviews werden op band opgenomen en naderhand uitgewerkt in een verslag dat door de projectgroep werd geïnterpreteerd en ter verificatie aan de deelnemers werd voorgelegd.

Resultaten Zowel de interventiegroep als de referentiegroep bestond uit 10 zorgverleners: twee praktijkondersteuners, vier diabetesverpleegkundigen en vier diëtisten. Beide groepen waren vergelijkbaar voor wat betreft basiskenmerken (zie tabel 1).

Mate van implementatie De mate waarin MI werd toegepast verschilde per type zorgverlener. Ad 1) In tabel 2 zijn de toepassing van MI, gemeten met de MITI, per type zorgverlener weergegeven, direct na afloop van de trainingsperiode (T1) en zes maanden later (T2). De praktijkondersteuners scoorden op T1 op alle onderdelen lager dan de diabetesverpleegkundigen en de diëtisten, maar waren op de meeste onderdelen verbeterd op T2. Bij zowel de diabetesverpleegkundigen als de diëtisten was sprake van enig verval voor wat betreft de MI-consistente uitspraken. De diëtisten lijken van de drie beroepsgroepen het meest te werken met reflecties. De globale scores voor empathie en spirit stegen in elke beroepsgroep tussen T1 en T2. Ad 2) Uit de intensiteitsmeting bleek dat naar de mening van de zorgverleners de inhoud van de consulten veranderde, omdat gebruik werd gemaakt van aangeleerde vaardigheden. We vonden een discrepantie tussen de resultaten gemeten met de MITI en de resultaten van de intensiteitsmeting. De diabetesverpleegkundigen dachten in de loop van de studie meer gebruik te maken van open vragen en minder van reflecties en de diëtisten dachten minder gebruik te maken van gesloten vragen, maar uit de resultaten op de MITI bleek het tegendeel.

>>

Tabel 2: scores op de MITI Gedragsmeting

POH (n=2)

Gem. MI-consistent ± SD Gem. MI-inconsistent ± SD

T1 10,6±6,4 3,0±1,4

T2 13,0±7,0 3,5±2,6

T1 13,1±4,2 4,7±2,3

T2 9,6±5,2 3,4±2,7

T1 15,5±6,3 0,6±1,0

T2 11,7±4,3 1,5±1,8

12,3±7,5 3,3±1,7 15,5±9,1

11,5±2,6 5,5±1,7 17,0±3,4

11,3±6,3 5,4±4,1 16,6±10

11,3±5,5 4,4±2,7 15,6±6,8

6,1±4,1 4,8±3,4 10,9±6,4

7,7±4,3 4,7±2,3 12,3±3,7

2,3±1,5 0,0±0,0 2,3±1,5

5,3±4,4 1,0±0,8 6,3±4,0

4,4±3,4 1,0±0,9 5,4±3,8

5,0±2,3 0,6±1,2 5,6±2,7

7,5±3,8 2,5±1,9 10,0±3,8

7,0±3,9 2,0±2,0 9,2±4,8

3,0±0,8 3,3±1,0

4,3±0,5 4,3±0,5

3,9±1,6 3,8±1,4

4,3± 1,0 3,9±1,2

5,4±1,3 5,5±1,2

6,0±1,3 5,7±1,4

25,0 50,0 25,0

0,0 100,0 0,0

25,0 37,5 37,5

12,5 50,0 37,5

50,0 50,0 0,0

33,3 66,7 0,0

Gem aantal vragen ± SD -gesloten -open -totaal Gem. aantal reflecties ± SD -eenvoudig -complex -totaal Gem. globale score ± SD, (range 1-7) -empathie/begrip -spirit Zorgverlener praat (%) -minder dan helft tijd -helft tijd -meer dan helft tijd

DVK (n=4)

DT (n=4)

POH: praktijkondersteuner huisarts, DVK: diabetesverpleegkundige, DT: diëtist T1: direct na de trainingsperiode; T2 6 maanden na afloop van de trainingsperiode

Voorwaarden voor toepassing van MI Ten aanzien van de training was sprake van twee niveaus van MI: Een basisniveau en een verdiepingsniveau. Het basisniveau betrof de eenvoudigere vaardigheden, zoals het stellen van open vragen. Volgens de deelnemers aan de training diende verdieping, in de vorm van complexere vaardigheden, in een vervolgtraining plaats te vinden. In de focusgroepen gaf men aan dat de training een continu proces was, waarin men zelf een gedragsverandering onderging. Het beklijven van de eigen gedragsverandering vroeg inspanning en bij drukte of vermoeidheid viel men terug in oude gesprekstechnieken. De toepassing van MI in de dagelijkse praktijk bleek volgens de geïnterviewden haalbaar. Men gaf aan meer structuur en rust te ervaren in de gesprekken met mensen, vooral door de verbeterde samenwerking tussen zorgverlener en cliënt, de toename van initiatief door de cliënt en de toepassing van en vaardigheden. Feedback op de toepassing van MI, langdurige ondersteuning door collega’s en trainer, voldoende tijd voor het aanleren van technieken, voldoende mogelijkheid om consulten voor te bereiden en een toereikend rapportagesysteem werden als de belangrijkste bevorderende factoren genoemd voor het goed uitvoeren en laten beklijven van MI.

Discussie, conclusie en aanbevelingen Ons onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat MI toepasbaar is door verschillende zorgverleners in de dagelijkse praktijk. MI is leerbaar; zorgverleners zijn in staat zich de voor MI noodzakelijke grondhouding in korte tijd eigen te maken en de basisvaardigheden van MI worden toegepast in de dagelijkse praktijk. Deze resultaten blijken overigens voor verbetering vatbaar. De zorgverleners geven aan dat specifieke onderdelen van MI verwateren in de loop van de tijd, wanneer zij er niet bewust mee bezig blijven. Een gefaseerde aanpak van de training biedt de kans om zorgverleners op maat te trainen (intensief of minder

intensief). Van belang hierbij is om zowel externe factoren (zoals voldoende ondersteuning vanuit de zorgorganisatie) alsook interne factoren (zoals motivatie van de zorgverlener) mee te nemen. De efficiëntie van trainingen wordt deels bepaald door het beklijven van trainingsresultaten. In toenemende mate wordt in vervolgtrainingen aandacht besteed aan het opfrissen van eerder opgedane kennis en vaardigheden en aan verdieping. Ook wordt zorgverleners aangeleerd hoe zij elkaar met behulp van onderlinge feedback en zelfevaluatie kunnen stimuleren tot verbetering. De in ons onderzoek gevonden discrepantie tussen de resultaten van de objectieve en subjectieve metingen geeft aan dat het belangrijk is deze zelfevaluatie op de juiste wijze vorm te geven. Alle zorgverleners, in bijzondere mate degenen die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met chronische aandoeningen, komen in aanraking met het motiveren tot gedragsverandering. Hiervoor zijn adequate competenties noodzakelijk. Investering in training van zorgverleners dient gepaard te gaan met investering in onderhoud van de resultaten alsook in het scheppen van voldoende randvoorwaarden voor het blijven toepassen van aangeleerde vaardigheden.

Dankbetuiging Corine van Nooy was verantwoordelijk voor de training van de zorgverleners. Rik Bes was verantwoordelijk voor de training van Mirjam Hulseboom en Lianne Daemen in het coderen volgens de MITI. Lianne Daemen was verantwoordelijk voor het ondersteunen van de zorgverleners in het tweede deel van de training. De studie werd gefinancierd door gelden uit een innovatiefonds (de RAAM-overeenkomst), een initiatief van het Maastrichts Universitair Medisch Centrum en de zorgverzekeraars VGZ en CZ.

Literatuur

Lidmaatschap NBMF

1. Berwick DM. What ‘Patient-Centered’ should mean:Confessions of an Extremist. Health Aff (milwoord). 2009;28(4):w555-w65. 2. Butterworth S. Influencing patient adherence to treatment guidelines. J Managed Care Pharm. 2008;16(6 suppl B):21-4. 3. Roumen C, Blaak EE, Corpeleijn E. Lifestyle intervention for prevention of diabetes: determinants of success for future implementation. Nutr Rev. 2009;67(3):132-46. 4. Rollnick S, Miller WR. What is motivational interviewing? Behav Cogn Psych. 1995;23(4):325-34. 5. Martins RK, McNeil DW. Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev. 2009;29(4):283-93. 6. Britt E, Hudson SM, Blampied NM. Motivational interviewing in health settings: A review. Patient Educ Counsel. 2004;53:147-55. 7. Spikmans F, Aarsen C. Naar vraaggestuurde dieetzorg, Motivational Interviewing. Den Haag: Stichting Voedingscentrum Nederland 2005. 8. Moyers TB, Martin T, Manuel JK, Hendrickson SM, Miller WR. Assessing competence in the use of motivational interviewing. J Subst Abuse Treat. 2005;28(1):19-26.

De kosten voor het lidmaatschap van de Behavioral Medicine Federatie bedragen 35 euro per jaar.

Secretaris Ivan Nyklicek Afdeling Psychologie en Gezondheid Universiteit van Tilburg Postbus 90153 5000 LE Tilburg [email protected] Gelieve bij aanmelding de volgende informatie aan de secretaris doen toekomen: UÊ >>“ UÊ >>“Êi˜Ê>`ÀiÃÊÛ>˜Êˆ˜ÃÌiˆ˜}ÊÜ>>Àʓi˜ÊÜiÀŽÌÊ (indien van toepassing) UÊ ՈÃ>`Àià >ʜ˜ÌÛ>˜}ÃÌÊÛ>˜Ê`iâiʈ˜vœÀ“>̈iÊܜÀ`ÌÊÕÊii˜Ê nota toegezonden.

Samenstelling bestuur NBMF Judith Prins (voorzitter), ->˜`À>Ê ÀœÕÜiÀÊ (penningmeester), Erik Noordik, Menno Pont, Joost Dekker, Steven Fischer, Jac van der Klink, Ivan Nyklicek (secretaris), Paul Soons, Johan Vlaeyen

Website NBMF ÜÜÜ°˜L“v°˜ Margreet Scharloo (webmaster)

Colofon iÌÊ i`iÀ>˜`ÃÊ/ˆ`ÃV…ÀˆvÌÊۜœÀÊ i…>ۈœÀ>Ê Medicine is een uitgave van de Nederlandse Behavioral Medicine Federatie. Oplage is 490 exemplaren.

Redactie ÀˆÃÊÀœi˜iÛi`]Ê->Í>ÊՈÓ>˜]Ê ÀˆŽÊ œœÀ`ˆŽ]Ê Maya Schroevers, Anja Visser, Paul van Wilgen (eindredactie)

Contact met de redactie Paul van Wilgen Barkmolenstraat 196 9723 DM Groningen V°«°Û>˜Üˆ}i˜Jœ˜ˆ˜i°˜

Vormgeving Extra Bold, Groningen

Reproductie Grafi media, Rijksuniversiteit Groningen

Copyright Niets uit deze uitgave mag zonder voorafgaande ̜iÃÌi““ˆ˜}ÊÛ>˜Ê`iÊÀi`>V̈iÊܜÀ`i˜Ê overgenomen.

Vanuit het NBMF bestuur

ICBM 2014 in Groningen! Het 13th International Congress of Behavioral Medicine (ICBM 2014) zal van 20 -23 Augustus 2014 plaatsvinden in Groningen. Volgens de goede traditie van behavioral medicine, komen op dit congres zowel basaal onderzoek, als klinische toepassingen, als werk op het gebied van volksgezondheid/ health promotion aan de orde. Professor Ronan O’Carroll (UK) is voorzitter van het Scientific Commitee. Professor Robbert Sanderman (Groningen) is voorzitter van het Local Organizing Committee. De Call for Abstracts zal in september 2013 verschijnen. Nadere informatie: www.icbm2014.com

De NBMF agenda - 5 oktober 2012 Netwerkdag Medische Psychologie te Amersfoort: Evidence based screening van psychologische distress bij patiënten met medische aandoeningen - 7 december 2012 Jaardag NBMF te Utrecht

Oproep Het Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine zoekt nog een redactielid. Heb je affiniteit met Behavioral Medicine en heb je ervaring met schrijven dan willen we je uitnodigen jezelf aan te melden. Hiervoor kun je contact op nemen met Paul van Wilgen ([email protected])