Ministerie van Verkeer en Waterstaat. opq. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009

Ministerie van Verkeer en Waterstaat

opq

Inventarisatie Veiligheidsrisico’s Rijkswaterstaat 2009

09 juni 2009

Colofon Uitgegeven door

Ministerie van Verkeer en Waterstaat Rijkswaterstaat Dienst Infrastructuur

Contactpersoon

Dhr. D. de Weger

Vastgesteld door Datum Status

juni 2009 Eindconcept

Versienummer Bijdragen Begeleidingscommissie Dhr. P van Vliet Dhr. T. van Brummelen Mw. M. Schouten-Bais Dhr. W. van der Pelt Dhr. M. Flinterman Dhr. R. Gerits Dhr. C. Blijleven Mw. E. Heijink (ARCADIS) Dhr. M. Brascamp (BrascampVeiligheidAdvies)

Pagina 2 van 50


09 juni 2009

Inhoudsopgave

Voorwoord .................................................................. 5 Managementsamenvatting ........................................... 7 1.

Inleiding ............................................................ 11

1.1

Achtergrond.......................................................................... 11

1.2

Doel en context van de risico-inventarisatie ................................ 12

2.

Aanpak .............................................................. 13

2.1

Aanpak en perspectief ............................................................ 13

2.2

Veiligheidsthema’s ................................................................. 14

2.3

Inventarisatie bestaande risico´s .............................................. 15

2.4 Inventarisatie nieuwe risico’s ................................................... 16 2.4.1. Bijeenkomsten risicosessies................................................ 16 2.4.2. Landelijke themabijeenkomsten .......................................... 17 2.5 Prioriteringsmethodiek ............................................................ 18 2.5.1. Risicomatrices per veiligheidsthema ..................................... 18 2.5.2. Fysieke en Procesrisico’s .................................................... 18 2.5.3. Top 10 per veiligheidsthema ............................................... 19 2.5.4. Vervolgaanpak prioritering Diensten ..................................... 20 2.6

Afstemming andere veiligheidsgerelateerde projecten ................... 20

3.

Resultaten ......................................................... 21

3.1

Algemeen............................................................................. 21

3.2

Arbeidsveiligheid ................................................................... 21

3.3

Verkeersveiligheid.................................................................. 22

3.4

Nautische Veiligheid ............................................................... 24

3.5

Waterveiligheid ..................................................................... 26

Pagina 3 van 50


09 juni 2009

3.6

Externe veiligheid .................................................................. 28

3.7

Tunnelveiligheid .................................................................... 30

3.8

Constructieve veiligheid .......................................................... 33

3.9

Sociale veiligheid ................................................................... 35

3.10

Crisismanagement............................................................... 36

3.11

Algemene procesrisico’s veiligheid .......................................... 38

3.12

Vertaling naar veiligheidskritische processen ............................ 40

4.

Vervolgaanpak & aanbevelingen.......................... 41

4.1

Prioritering risico’s per dienst ................................................... 41

4.2

Risicomanagement ................................................................. 41

4.3

Overige suggesties voor implementatie ...................................... 42

5.

Bijlagen ............................................................. 44

1.

Overzicht veiligheidsrisico’s per thema (groslijst) ......................... 45

2.

Veiligheidsthema’s per dienst ................................................... 46

3.

Wegingsmatrices (prioritering) ................................................. 47

4.

Vragenlijsten aanvullende gremia.............................................. 48

5.

Overzicht ontvangen gegevens inventarisaties ............................. 49

6.

Deelnemers risicosessies ......................................................... 50

Pagina 4 van 50


09 juni 2009

Voorwoord

Voor u ligt de eerste landelijke risico-inventarisatie veiligheid bij Rijkswaterstaat, de “Inventarisatie Veiligheidsrisico’s Rijkswaterstaat 2009”. Deze inventarisatie is uitgevoerd in het kader van Programma Versterking Veiligheidsmanagement Rijkswaterstaat en hangt samen met andere activiteiten op het gebied van de veiligheid die de afgelopen jaren hebben plaatsgevonden en die in de toekomst nog zullen plaatsvinden. De risico-inventarisatie biedt een totaaloverzicht van alle veiligheidsrisico’s bij elkaar, zowel landelijk als op het niveau van de individuele diensten. Een totaaloverzicht dat – mede door zijn breedte – de basis kan bieden voor de versterking van het veiligheidsmanagement over de periode 2009 - 2012 en voor periodieke toetsing en herijking van ons werk. Interessant is de aanpak die is gekozen: een interactieve werkwijze die wordt gekenmerkt door veel interviews en risicosessies met direct betrokkenen uit het veld. Op deze wijze is het “expert judgement”, het oordeel van de RWS-ers die dagelijks met veiligheid te maken hebben, in kaart gebracht. Hierbij is in feite sprake van een gestructureerde inventarisatie van de subjectieve inschatting van de veiligheidsrisico’s. Dit in tegenstelling tot een meer kwantitatieve benadering met mogelijk op objectievere wijze verkregen resultaten. Door de gekozen aanpak wordt enerzijds zicht geboden op resterende veiligheidsrisico’s die mogelijk nog zijn blijven liggen, vooral door de brede focus op alle veiligheidsthema’s, en anderzijds op de risicoperceptie van medewerkers bij Rijkswaterstaat. Beide zijn relevant. Hebben bepaalde veiligheidsrisico’s tot nu toe te weinig aandacht gekregen en hoe komt dat? Of zijn het restrisico’s die weliswaar eerder door Rijkswaterstaat zijn bekeken en gewogen, maar waarbij medewerkers onvoldoende deelgenoot zijn gemaakt van het besluit om ze als acceptabel te beschouwen? In alle gevallen genoeg stof om niet bij de pakken neer te gaan zitten, maar om juist mee aan de slag te gaan. Dit rapport bevat een uitgebreide opsomming van de risico’s - groot en klein - en een overzicht van landelijk en per dienst aangebrachte prioriteiten. De uitgebreide opsomming van risico’s is vooral van belang voor de individuele medewerkers op de werkvloer. Ik verwacht dat ze veel van de geïnventariseerde risico’s en hun achtergronden direct kunnen gebruiken om praktische verbeteringen in hun dagelijks werk door te voeren. De landelijk aangebrachte prioriteiten zijn vooral bedoeld voor de DT’s: om na te gaan of ze overeenstemmen met de eigen prioriteiten in de Dienst, mogelijk nieuwe elementen bevatten, om er vervolgens actief op te sturen.

Pagina 5 van 50


09 juni 2009

Door met dit rapport aan de slag te gaan - ieder op zijn of haar niveau en manier - verwacht ik dat de systematische verbetering van veiligheid en veiligheidsmanagement verder tot stand zal komen. Ook verwacht ik dat deze inventarisatie door gebruik en evaluatie verbeterd zal worden. Inhoudelijk moeten risico’s van tijd tot tijd worden herbezien, zoals dat past in de cyclische aanpak van veiligheid. Ook zal de huidige lijst niet overal volledig zijn en ongetwijfeld zijn er optimalisaties in de aanpak denkbaar. De voorliggende inventarisatie is zodoende een groeidocument, dat zich kan ontwikkelen tot een geharmoniseerde standaard binnen Rijkswaterstaat. Rest mij nog dank te zeggen aan allen die aan de totstandkoming van deze “Integrale risico-inventarisatie veiligheid 2009” hebben meegewerkt.

[handtekening]

Joris Al Coördinerend HID Veiligheidsmanagement

Pagina 6 van 50


09 juni 2009

Managementsamenvatting Achtergrond

In het RWS Managementcontract 2008 is opgenomen dat elke Regionale Dienst van Rijkswaterstaat de belangrijkste veiligheidsrisico’s in kaart brengt. Door een aantal diensten is dit opgepakt of is een begin gemaakt, tegelijk blijkt er behoefte te bestaan aan een uniforme aanpak. Door het Landelijk Projectteam Versterking Veiligheidsmanagement RWS (onder leiding van DVS en DI) is in overleg met de diensten gezamenlijk besloten de veiligheidsrisico’s landelijk in kaart te brengen. De Dienst Infrastructuur heeft ARCADIS opdracht gegeven de RWS-brede, integrale risicoinventarisatie uit te voeren. Deze landelijke risico-inventarisatie heeft tot doel de belangrijkste veiligheidsrisico’s van RWS integraal en per dienst in kaart te brengen. De risico-overzichten hebben als doel een basis te bieden voor de uitbreiding van het veiligheidsmanagement en dienen tevens te leiden tot een werkwijze om (op termijn) periodieke toetsing en herijking van de risico-inventarisatie mogelijk te maken. De inventarisatie is gericht op de aan de primaire processen van RWS gerelateerde veiligheidsthema’s, in deze inventarisatie geclusterd tot de thema’s arbeidsveiligheid, verkeersveiligheid, waterveiligheid, nautische veiligheid, externe veiligheid, tunnelveiligheid, constructieve veiligheid, sociale veiligheid en crisisbeheersing,

Aanpak

In november 2008 is gestart met de landelijke risico- inventarisatie. De aanpak van het project bestond op hoofdlijnen uit 3 te onderscheiden stappen: 1. Inventariseren van reeds in eerdere fasen uitgevoerde risicoinventarisaties op landelijk niveau dan wel door de diensten zelf: de zogenaamde ‘bestaande’ risico’s. 2. Aanvullen van deze risico’s op alle veiligheidsthema’s en het invullen van de blinde vlekken, door middel van inventarisatie van de zogenaamde ‘nieuwe’ risico’s. 3. Categoriseren & prioriteren: categoriseren van de risico’s per veiligheidsthema en risicotype (operationeel & fysiek, landelijk of dienstspecifiek) en het prioriteren per thema. De eerste stap heeft plaatsgevonden aan de hand van diverse gesprekken met de diensten en het digitaal verzamelen van bestaande gegevens. Dit heeft geresulteerd in een overzicht van ‘bestaande’ risico’s per veiligheidsthema. Vervolgens zijn risicosessies georganiseerd per veiligheidsthema, waarbij de ontbrekende risico’s in beeld zijn gebracht. In de sessies heeft tevens een prioriteringsslag plaatsgevonden aan de hand van het kwantificeren op kans en effect (met behulp van een van de RISMAN-methodiek afgeleide risicomatrix).

Resultaten

De uitkomst van deze integrale inventarisatie is een groslijst van risico’s per veiligheidsthema, waarbij onderscheid is gemaakt tussen fysieke of operationele risico’s en procesrisico’s. Per veiligheidsthema is een Top 10 samengesteld. Omdat tijdens het project werd geconstateerd dat in de procesrisico’s tussen de verschillende veiligheidsthema’s een zeer grote overlap aanwezig was, is besloten om als apart thema alle procesrisico’s op te nemen.

Pagina 7 van 50


09 juni 2009

Voor het thema arbeidsveiligheid is geen Top 10 opgenomen in de rapportage. Reden hiervoor is dat op gebied van arbeidsveiligheid al veel is gedaan en reeds een Arbo Top 5 is opgesteld. Zo wordt geborgd dat nu juist de andere veiligheidsthema’s aandacht krijgen. Onderstaand volgt een toelichting op de belangrijkste risico’s per veiligheidsthema. Daarbij wordt opgemerkt dat deze inventarisatie tot stand is gekomen met behulp van interviews en risicosessies met medewerkers van RWS uitgevoerde interviews en risicosessies. De geprioriteerde risicooverzichten zijn zodoende een weergave van de risicoperceptie bij de medewerkers, zij geven daarmee niet per definitie de feitelijk hoogste risico’s, op basis van kwantitatieve onderbouwing. Verkeersveiligheid De risico’s die gedurende het project als belangrijkst zijn gekwalificeerd, hebben op hoofdlijnen betrekking op ongevallen door rijgedrag, onvoldoende borging van de veiligheid in wegontwerpen inrichting (onder andere door het afwijken van richtlijnen), onduidelijkheid in tijdelijke en nieuwe situaties, veel afleiding langs wegen en de situatie op verzorgingsplaatsen, met name tijdens de Duitse feestdagen. Procesrisico’s die belangrijk worden geacht, zijn tekort aan budget en capaciteit voor verkeersveiligheid, onvoldoende aandacht voor veiligheid in contracten met werknemers, het accepteren van afwijkingen van de richtlijnen ten gunste van geld en tijd en het geven van prioriteit aan maatregelen voor andere aspecten, vooral doorstroming. Nautische Veiligheid ‘De factor mens’ wordt gezien als één van de grootste risico’s op de vaarwegen: het vaargedrag van beroepsbemanningen als die van recreanten. Daarnaast vormt de staat van bedieningsposten een zorgpunt. Onoverzichtelijke situaties op de vaarweg en slechte ergonomie van bedieningssystemen kunnen leiden tot ongevallen, in combinatie met ontbrekende of inadequate bedieningsprotocollen. In het proces worden vooral gebrek aan capaciteit en kennis als risico gezien. Waterveiligheid Als risicovol op het gebied van waterveiligheid worden gezien het niet voldoen van een deel van de waterkeringen aan de geldende (en nieuwe) normen en de kwetsbaarheid van infrastructuur voor overstromingen. Daarnaast wordt vooral een relatief groot aantal procesrisico’s met betrekking tot budgetten, regie, beschikbare (specialistische) kennis en eigen kennis van de objecten hoog ingeschat. Op procesgebied is er vaak nog onvoldoende integrale aanpak binnen RWS, waardoor onderhoud en betrouwbaarheid niet uit te voeren zijn. Ook een tekort aan financiële middelen en onvoldoende (technische) kennis worden als een groot risico beschouwd. Externe Veiligheid (EV) Als grootste fysieke risico’s zijn benoemd de gevaren bij het vervoer van gevaarlijke stoffen door tunnels en de knelpunten langs transportassen, ofwel het overschrijden van de oriëntatiewaarde van het groepsrisico. Ook het onvoldoende bewust zijn van risico’s ter plaatse van tijdelijke wegen of omleidingsroutes wordt gezien als relevant risico. Belangrijker echter dan de fysieke risico’s in het algemeen acht men een aantal procesrisico’s.

Pagina 8 van 50


09 juni 2009

Dat zijn vooral het geven van onvoldoende prioriteit aan veiligheid en het onder druk staan van het budget voor EV. Daarnaast zijn risico’s het ontbreken van voldoende borging van EV in de werkprocessen, onvoldoende capaciteit binnen RWS om alle risico’s voldoende te kunnen signaleren en onvoldoende kennis van het omgaan met EV. Tunnelveiligheid De voornaamste risico’s op gebied van Tunnelveiligheid worden gezien in het proces en de organisatie rondom de nieuwe wetgeving voor wegtunnels. Die worden vooral gezien op het gebied van beschikbare budgetten, kennis van objecten en van procedures, traagheid in besluitvorming en onvoldoende heldere taakverdeling en verantwoordelijkheden. Als hoog ingeschatte fysieke risico’s gelden alleen het onvoldoende integraal functioneren van tunnelsystemen tijdens incidenten en een slechte onderhoudsstaat (tot 2014). Constructieve Veiligheid De constructieve veiligheidsrisico´s bij RWS-objecten zijn eenvoudigweg te categoriseren naar één ongewenste gebeurtenis, te weten het (geheel of gedeeltelijk) bezwijken of instorten van een constructie. Dat kan alleen gebeuren als de belasting op een constructie de sterkte, stijfheid of stabiliteit van d constructie overschrijdt. De oorzaken van dit risico, overbelasting, kunnen zeer divers zijn. Als grootste fysieke risico is benoemd het daadwerkelijk bezwijken van een RWS-object, doordat RWS zich onbewust is dat overbelasting opgetreden is (door onvoldoende areaalkennis of door geen actie te ondernemen wanneer deze situatie wel bekend is). De hoog geprioriteerde procesrisico´s zijn de kans dat overbelasting ontstaat ten gevolge van omissies in ontwerp/ uitvoering door onvoldoende communicatie, door onvoldoende toetsing en toezicht (te weinig deskundigheid in de toezichthoudende rol vanuit RWS), door het wegvloeien van constructieve veiligheidskennis of doordat er onvoldoende areaalkennis is. Sociale Veiligheid De belangrijkste risico’s op gebied van sociale veiligheid zijn volgens de betrokken medewerkers de agressie en het geweld naar (andere) gebruikers en agressie en geweld van gebruikers richting werknemers. Een genoemd procesrisico is dat sociale veiligheid onvoldoende leeft en, waarschijnlijk mede daardoor, nog onvoldoende aandacht krijgt in het ontwerpproces. Dat heeft ook te maken met het ontbreken van wettelijke en eigen kaders en de voorziene tegenstrijdigheden met andere veiligheidsmaatregelen. Crisismanagement Crisismanagement is in wezen geen apart veiligheidsthema, omdat het gaat om de beheersing van calamiteiten wanneer deze feitelijk plaatsvinden, de repressieve kant van veiligheid. Calamiteiten met gevolgen voor veiligheid hebben hun oorsprong op het gebied van een bepaald veiligheidsthema, zoals waterveiligheid (een overstroming) of tunnelveiligheid (een incident in een tunnel). Risico’s rondom crisismanagement zijn daardoor vooral organisatorisch van aard en procesgericht. Als grootste risico’s op het gebied van crisismanagement worden gezien de tekortkomingen communicatie en afstemming tijdens calamiteiten, gebrek aan geoefend en getraind personeel, onvoldoende implementatie van leerpunten uit evaluatie, en de inadequate calamiteitenorganisatie (voorbereiding op calamiteiten).

Pagina 9 van 50


09 juni 2009

Procesrisico’s veiligheid algemeen Onder de verschillende veiligheidsthema’s is een aantal algemene procesrisico’s voor de veiligheid aan de orde gekomen. De hoogst geprioriteerde en meerdere malen genoemde risico’s hebben vooral betrekking op onvoldoende veiligheidscultuur, een tekort aan urgentiebeleving, onvoldoende specialistische veiligheidskennis en een tekort aan inzetbare financiële middelen voor veiligheid. Dat uit zich in werkprocedures die nog niet op orde zijn, het ontbreken van belangrijke documenten (RI&E’s, V&G-plannen, calamiteitenplannen), te weinig kennis van objecten en te weinig aandacht in het ontwerpproces voor veiligheidsmaatregelen. Vervolg

De laatste slag die nu dient plaats te vinden is het samenstellen van een Top 5 van de dienstspecifieke risico’s (door de diensten die nog geen Top 5 hebben geleverd). Het landelijke overzicht in de onderliggende rapportage biedt ondersteuning bij het bepalen van deze Top 5, het is echter ook zeer wel mogelijk dat andere risico’s zijn te benoemen die een grotere rol spelen binnen de dienst. Met de Top 5 per dienst wordt voldaan aan de verplichtingen van de managementcontracten. Aan de toprisico’s zullen beheersmaatregelen worden gekoppeld en daarmee biedt de risicoinventarisatie concrete aanknopingspunten voor het koppelen van actieplannen op het gebied van veiligheid het komende jaar. De vervolgstap van de risico-inventarisatie is dan ook het implementeren van de beheersmaatregelen. Komend jaar wordt gefocust op de Top 5 per dienst. Aanbevolen wordt om voor de langere termijn ook andere hoog geprioriteerde risico’s te vertalen naar actieplannen. De groslijst van risico’s heeft zodoende ook waarde in het veiligheidsmanagement. Het overzicht is van belang voor de individuele medewerkers op de werkvloer. Die kunnen veel van de geïnventariseerde risico’s en hun achtergronden direct gebruiken om praktische verbeteringen in hun dagelijks werk door te voeren. Maar ook dient de volledige risicolijst als basis voor een Plan-Do-Check-Act (PDCA)aanpak van veiligheidsmanagement.

Pagina 10 van 50


09 juni 2009

1. Inleiding

1.1

Achtergrond Rijkswaterstaat (RWS) heeft zich tot doel gesteld het veiligheidsniveau van de wegen en de vaarwegen, het watersysteem en de hoogwaterbescherming te handhaven en waar mogelijk verbeteren. Daarbij wordt een hoog ambitieniveau na gestreefd, in 2012 wil RWS ‘in control’ zijn. Het bewustzijn van het belang van veiligheid moet bij iedereen aanwezig zijn en moet het niveau van de organisatie op het gebied van arbeidsveiligheid gestegen zijn van reactief/calculatief naar proactief. In dat verband wordt er momenteel een programmaplan opgesteld (Programmaplan RWS Veiligheidsmanagement 2012), waarin wordt verwoord op welke manier RWS dit wil gaan realiseren. Alle RWS-diensten dienen in 2012 te beschikken over een beter beheerst proces van veiligheidsmanagement. Het onderwerp veiligheid wordt daarbij breed geïnterpreteerd. Onderdeel van de noodzakelijke acties om het beoogde veiligheidsniveau te bereiken is het uitvoeren van een integrale risico-inventarisatie voor veiligheid. In het RWS Managementcontract 2008 is opgenomen dat elke Regionale Dienst van Rijkswaterstaat de belangrijkste risico’s integraal in kaart brengt. In het nabije verleden zijn er al diverse inventarisaties uitgevoerd, waaronder een drietal Nulmetingen en RI&E’s in het kader van de Arbo-wet. Door een aantal diensten is een begin gemaakt met een integrale risico-inventarisatie veiligheid, enkele diensten hebben ook al de belangrijkste risico’s in beeld gebracht. Over de gehele linie geldt echter dat de risico-inventarisaties incompleet zijn en niet van hetzelfde abstractieniveau, waardoor vergelijking tussen de diensten niet mogelijk is. Er is behoefte aan een uniforme aanpak. Het Landelijk Projectteam Versterking Veiligheidsmanagement RWS heeft in overleg met de Implementatiegroep Veiligheidsmanagement besloten om onder begeleiding van een commissie een landelijke risico-inventarisatie veiligheid te laten uitvoeren door ARCADIS. Naast een basis voor de uitbreiding van het veiligheidsmanagement dient de inventarisatie tevens te leiden tot een werkwijze om (op termijn) periodieke toetsing en herijking van de risicoinventarisatie mogelijk te maken. Er dient daarbij aangesloten te worden op de kerntaken van RWS (de primaire processen) en op de veiligheidsthema’s die hierin relevant zijn. In de Leidraad Integrale Veiligheid van de Dienst Infrastructuur worden de relevante veiligheidsthema’s benoemd. De kerndoelen van RWS op het gebied van veiligheid zijn daarbij als volgt: 1. Droge voeten. 2. Betrouwbare en bruikbare informatie. 3. Voldoende en schoon water. 4. Vlot en Veilig verkeer.

Pagina 11 van 50


09 juni 2009

1.2

Doel en context van de risico-inventarisatie De doelstelling van het uitvoeren van de landelijke, integrale de risicoinventarisatie is allereerst om de belangrijkste veiligheidsrisico’s waar de RWS-diensten mee te maken hebben op uniforme wijze in kaart te brengen. Op basis daarvan zal de komende jaren vervolgens een goed onderbouwd plan van aanpak ontwikkeld worden voor het versterken van het veiligheidsmanagement. Daarbij moet ingespeeld worden op een drietal bouwstenen om de verankering in de werkwijze van alle RWS-diensten te borgen, te weten de primaire processen binnen RWS, de veiligheidsthema’s waarmee RWS te maken heeft en de inpasbaarheid in een veiligheidsmanagementsysteem. Landelijke harmonisatie is het sleutelwoord. De integrale risico-inventarisatie op de relevante veiligheidsthema’s is noodzakelijk om de basis te leggen voor de uitbreiding van het veiligheidsmanagement naar de in 2008 nog niet ingevulde terreinen binnen RWS. Dat vormt de vervolgstap binnen RWS om de doelstellingen op het gebied van veiligheidsmanagement in 2012 te realiseren.

In kaart brengen veiligheidsrisico’s

Plan van Aanpak Veiligheidsmanagement Verankering in:

Primaire processen binnen RWS

RWS Veiligheidsthema’s

Veiligheid Management systeem

Dit betekent dat de integrale risico-inventarisatie een belangrijke bouwsteen vormt in het plan van aanpak en de vervolgstappen op gebied van het veiligheidsmanagement van de organisatie. De centrale aanpak biedt de kans integraal aan te sluiten op de doelstellingen binnen RWS, het streven om in 2009 ‘in control’ te zijn qua veiligheid. Aan de andere kant is het uiteraard van belang dat de diensten de aansluiting bij de inventarisaties niet kwijtraken. Het doel van het project is immers ook dat een werkwijze wordt ontwikkeld die moet leiden tot periodieke toetsing en herijking van de risico’s binnen de diensten, dus een cyclische verankering van de risico’s in de organisatie.

Pagina 12 van 50


09 juni 2009

2. Aanpak 2.1

Aanpak en perspectief In deze paragraaf wordt een korte toelichting gegeven op de aanpak die gehanteerd is bij de risico-inventarisatie. De aanpak van het project bestaat op hoofdlijnen uit 3 te onderscheiden stappen: 1. Verzamelen en analyseren van reeds in eerdere fasen uitgevoerde risicoinventarisaties op landelijk niveau dan wel door de diensten zelf: de zogenaamde ‘bestaande’ risico’s. 2. Aanvullen van deze risico’s op alle veiligheidsthema’s en het invullen van de blinde vlekken, door middel van inventarisatie van de zogenaamde ‘nieuwe’ risico’s. 3. Categoriseren & prioriteren: categoriseren van de risico’s per veiligheidsthema en risicotype (operationeel & fysiek, landelijk of dienstspecifiek) en het prioriteren per thema. De aanpak is gericht op het betrekken van veel diensten en medewerkers in een relatief korte periode. Voor deze aanpak is gekozen om op effectieve wijze de belangrijkste risico’s boven water te krijgen binnen de nagestreefde doorlooptijd. Deze inventarisatie is daarmee niet per definitie compleet, noch is de prioritering onderbouwd met een kwantitatieve analyse. Belangrijker dan dat wordt geacht dat er een basis is gelegd voor het uitvoeren van risicomanagement op veiligheid in de toekomst, waarmee nu aan de slag kan worden gegaan. Deze risico-inventarisatie moet daarbij gezien worden als groeidocument, waaraan nieuwe of nog niet benoemde risico’s dienen te worden toegevoegd en waarop van tijd tot tijd een nieuwe prioritering zal moeten worden gemaakt. De eerste stap heeft plaatsgevonden aan de hand van diverse gesprekken met de diensten en het digitaal verzamelen van bestaande gegevens. Dit heeft geresulteerd in een overzicht van ‘bestaande’ risico’s per veiligheidsthema. Vervolgens zijn risicosessies georganiseerd per veiligheidsthema, waarbij de ontbrekende risico’s in beeld zijn gebracht. In de sessies heeft tevens een prioriteringsslag plaatsgevonden aan de hand van het kwantificeren op kans en effect (met behulp van een van de RISMAN-methodiek afgeleide risicomatrix). Het resultaat van deze inventarisatie is een groslijst van risico’s per veiligheidsthema, waarbij onderscheid is gemaakt tussen fysieke of operationele risico’s en procesrisico’s. Per veiligheidsthema is een Top 10 van de hoogst geprioriteerde risico’s opgesteld. Als gevolg van de gekozen aanpak is het resultaat een weergave van de belangrijkste risico’s, zoals die door de betrokken personen vanuit RWS worden beleefd.

Pagina 13 van 50


09 juni 2009

2.2

Veiligheidsthema’s Centraal in de aanpak staat de opdeling naar de veiligheidsthema’s die van belang zijn voor RWS. Bij de selectie en clustering van de verschillende veiligheidsthema’s is gebruik gemaakt van de thema’s zoals benoemd in de Leidraad Integrale Veiligheid [kenmerk…]. De veiligheidsthema’s staan, direct of indirect, in verband met de primaire processen van RWS. De volgende veiligheidsthema’s maken onderdeel uit van dit project: • Arbeidsveiligheid • Verkeersveiligheid • Nautische veiligheid: veiligheid zeevaart en binnenvaart • Waterveiligheid: veiligheid overstromingen, kwaliteit en kwantiteit water • Externe veiligheid (transport gevaarlijke stoffen) • Tunnelveiligheid • Constructieve veiligheid • Sociale veiligheid • Crisismanagement Niet alle veiligheidsthema’s spelen een even prominente rol binnen elke dienst. Zo heeft Dienst Noordzee (DNZ) niet te maken met verkeersveiligheid over wegen, omdat deze dienst geen weginfra in beheer heeft. De relevante veiligheidsthema’s voor de verschillende diensten zijn aangegeven in de overzichtsmatrix van veiligheidsthema’s in bijlage 2. Een aantal veiligheidsthema’s is wel aan de orde in de Leidraad Integrale Veiligheid, maar is niet expliciet benoemd als thema in de risicoinventarisatie. Hieronder wordt aangegeven welke thema’s dat zijn en wat de reden is. • Spoorveiligheid: Rijkswaterstaat heeft geen spoorinfra in beheer. Risico’s voor RWS op dit gebied bestaan alleen in de vorm van externe risico’s voor de eigen infrastructuur. Deze risico’s vallen onder het thema Externe Veiligheid. • BHV: BHV is gekoppeld aan het thema arbeidsveiligheid. Hulpverlening in algemene zin komt aan de orde onder diverse thema’s, maar is specifiek onder het thema crisismanagement. • Incidentmanagement: Incidentmanagement is niet beschouwd als thema, maar komt onder diverse thema’s onder de aandacht. Daarbij is incidentmanagement een onderdeel van de standaard processen in de beheersfase: onderhoud, beheer en incidentmanagement. • Externe veiligheid (inrichtingen gevaarlijke stoffen): RWS heeft geen inrichtingen met gevaarlijke stoffen in beheer (risico’s vanuit inrichtingen op infra RWS komen aan de orde onder externe veiligheid). • Brandveiligheid: brandveiligheid is niet separaat beschouwd, maar heeft aandacht gekregen bij verschillende thema’s: Tunnelveiligheid, constructieve veiligheid van viaducten en bruggen), externe veiligheid (brand met gevaarlijke stoffen), arbeidsveiligheid (veiligheid werknemers in kantoren/ ter plaatse van objecten) en voor wat betreft de repressieve kant onder het thema crisismanagement. • Integrale beveiliging: integraal beveiligingsbeleid van RWS bestaat uit verschillende deelgebieden, te weten Beveiliging van medewerkers, goederen, gebouwen en terreinen, Informatiebeveiliging, Bescherming van persoonsgegevens en Integriteit en Ongewenste Omgangsvormen.

Pagina 14 van 50


09 juni 2009

De discussie of integrale beveiliging onder de ontwikkeling van het veiligheidsmanagementsysteem moet vallen, moet nog gevoerd worden. Vooralsnog wordt integrale beveiliging niet meegenomen in het Programmaplan 2009-2012 en is gekozen beveiliging ook niet specifiek te beschouwen ten behoeve van de inventarisatie. Aan integrale beveiliging wordt onder andere vorm gegeven via het traject Vitale objecten1.

2.3

Inventarisatie bestaande risico´s Het project is van start gegaan met het inventariseren en verzamelen van gegevens en eerdere uitgevoerde risico-inventarisaties binnen RWS. Deze risico’s zijn van belang om tot een uniforme prioritering te komen en om aan te sluiten bij de aanpak en de processen zoals die binnen de diensten plaatsvinden. Naast de input vanuit de diensten is onderstaande informatie betrokken in het onderzoek: • Laatste versie van de Leidraad Integrale Veiligheid, ten behoeve van de indeling van de veiligheidsthema’s. • Het programmaplan RWS Veiligheidsmanagement 2012. • De resultaten van de drie Nulmetingen 2003-2006. • Eerdere inventarisaties volgens Arbo-wet en Arbo-risico Top 5, waaronder: RI&E’s en integrale veiligheidsrisico’s die afgelopen jaren al zijn geïnventariseerd door diverse diensten, waaronder de praktijkervaringen en resultaten die genoemd zijn in de 1e Nota van Inlichtingen (van 22 oktober 2008). In Bijlage 4 zijn de vragenlijsten opgenomen die gehanteerd zijn bij de interviews en overleggen. In bijlage 5 is een overzicht gegeven van alle door ARCADIS ontvangen stukken, die gebruikt zijn bij het samenstellen van de risico-overzichten. Bij het verwerken van de reeds geïnventariseerde risico’s in overzichten is getracht een zoveel mogelijk een eenduidig abstractieniveau te hanteren, waarbij de risico’s niet teveel in detail zijn beschreven. Dat zou namelijk leiden tot zeer omvangrijke risico-overzichten waarbij het moeilijk is een prioritering aan te geven. Een te abstract risiconiveau is echter ook niet wenselijk, omdat te algemene risico’s geen eenduidige oorzaak is toe te kennen, zodat beheersmaatregelen lastig te formuleren zijn. De inventarisatiestap heeft geleid tot een overzicht van de relevante veiligheidsthema’s per dienst en per thema de reeds geïnventariseerde veiligheidsrisico’s, de zogenaamde ‘bestaande’ risico’s. De bestaande risico’s bleken vooral betrekking te hebben op arbeidsveiligheid. Daarop heeft de laatste jaren ook de nadruk gelegen.

1

Voor de Vitale objecten zijn risicoanalyses uitgevoerd op de primaire processen (alle RWSobjecten). Voor het dreigingprofiel “terrorisme” is een aanpak vanuit BZK (Vitale infrastructuur) sturend. Vanuit dit traject zijn de Vitale objecten RWS benoemd. Deze analyse is belegd bij de DI. De resultaten zijn gerubriceerd als “Staatsgeheim Confidentieel”. De andere dreigingprofielen worden geheel afgedekt door de risicoanalyse die de eigenaren van de primaire processen van RWS op hun proces uitvoeren. Momenteel worden de eerder decentraal uitgevoerde van ca. 4 jaar geleden centraal en RWS-breed geüpdatet. De directie Corporate Veiligheid en Security (CVS) coördineert de zorg voor de beveiliging van de als vitaal benoemde processen.

Pagina 15 van 50


09 juni 2009

2.4

Inventarisatie nieuwe risico’s

2.4.1.

Bijeenkomsten risicosessies De tweede belangrijke stap in het project was het inventariseren van de zogenaamde ‘nieuwe’ risico’s: de risico’s die in eerdere inventarisaties nog niet aan de orde zijn geweest, risico’s op de andere veiligheidsthema’s en de mogelijke blinde vlekken van eerdere inventarisaties. In de aanpak van inventarisatie zijn de veiligheidsthema’s centraal gesteld. Het in beeld brengen van de nieuwe risico’s is gedaan aan de hand van risicosessies. Er zijn 3 risicobijeenkomsten gehouden, waarbij de volgende veiligheidsthema’s centraal stonden: • arbeidsveiligheid • verkeersveiligheid • nautische veiligheid • waterveiligheid Dit zijn ook de veiligheidsthema’s conform de Leidraad Integrale Veiligheid, die direct te linken zijn aan de primaire processen van RWS: Verkeersmanagement Hoofdwegennet, Verkeersmanagement Hoofdvaarwegennet, Watermanagement, Aanleg, Beheer en onderhoud (Kennis en innovatie, Beleidsinformatie). De andere relevante thema’s zijn geïnventariseerd aan de hand van programma’s en/ of bestaande landelijke gremia op dat veiligheidsgebied. Voorbereiding van de sessies Ter voorbereiding van de sessies is door ARCADIS per veiligheidsthema een eerste aanvullende inventarisatie uitgevoerd. Door veiligheidsspecialisten (met kennis van de RWS-organisatie) zijn per veiligheidsthema mogelijke risico’s in kaart gebracht en toegevoegd aan de overzichten. Ter voorbereiding zijn deze toegezonden aan de deelnemers van de risicosessies. Voordat gestart werd met de risicosessies zijn ook wegingsmatrices vastgesteld om de risico’s per thema te kunnen kwantificeren. Voor de gehanteerde matrices wordt verwezen naar bijlage 3, voor een toelichting wordt verwezen naar par. 2.5.1 Aanpak in de sessies De sessies werden via ARCADIS ondersteund door een sessieleider en een deskundige op het betreffende veiligheidsgebied. In het eerste deel van elke sessie zijn de aanvullende risico’s voor het betreffende veiligheidsthema gezamenlijk geïnventariseerd. In het tweede deel van de sessie zijn de risico’s ‘gewogen’ met behulp van een persoonlijke top 5-7 van alle deelnemers. Daarbij werden zowel de bestaande als nieuw ingebrachte risico’s beschouwd. De op deze wijze geprioriteerde risico’s zijn vervolgens gezamenlijk gewogen met de vooraf bepaalde wegingsmatrices (semikwantitatief). In bijlage 6 is de deelnemerslijst van de sessies opgenomen.

Pagina 16 van 50


09 juni 2009

Methodiek voor inventarisatie Bij het inventariseren en formuleren van de risico’s is gebruik gemaakt van de zogenaamde RISMAN-methodiek. RISMAN is een veel gehanteerde methodiek in projectmatig risicomanagement en is opgesteld door het CUR in samenwerking met onder andere RWS. Basis van de RISMAN-methodiek is een cyclus van het beheersen van risico’s door middel van het analyseren van risico’s, het kiezen van beheersmaatregelen, het uitvoeren en het evalueren van de maatregelen. Een Plan-Do-Check-Act-cyclus. De risicoinventarisatie vormt de eerste stap voor het beheersen van de risico’s in de toekomst, wanneer in de vervolgstap beheersmaatregelen worden gekoppeld en de cirkel wordt doorlopen. RISMAN Implementatie van risicomanagement is een middel om het doel (inzicht in) en sturen op risico's en hun beheersing te bereiken. RISicoMANagement is een iteratief proces en bestaat uit de volgende stappen: Stap 1: het opstellen/bijstellen van een risicodossier aan de hand van bilaterale gesprekken. Stap 2: het categoriseren van de risico’s om zo tot een aantal ‘standaard’ risico’s te komen. Stap 3: eventueel (indien mogelijk) kwantificeren van de risico’s. Stap 4: het formuleren van beheersmaatregelen om eventuele risico’s te beperken. Stap 5: het actualiseren van het risicodossier/evalueren beheersmaatregelen. In een risicoanalyse wordt eerst het doel vastgesteld. Vervolgens worden de risico’s (kwantificeren, categoriseren) in kaart gebracht, de belangrijkste risico’s worden vastgesteld en tot slot worden beheersmaatregelen in kaart gebracht. Binnen RISMAN wordt een risico gekwantificeerd als het product van de kans van optreden en de gradatie van het gevolg. De kans van optreden wordt uitgedrukt in een percentage. Het gevolg van optreden wordt uitgedrukt in tijd, in geld en in kwaliteit.

Onderdeel van de RISMAN-methodiek is tevens een prioriteringsmethodiek op basis het (semi-) kwantificeren van risico’s. 2.4.2.

Landelijke themabijeenkomsten De veiligheidsthema’s die niet aan bod zijn gekomen in de 3 risicobijeenkomsten zijn apart beschouwd in verschillende andere gremia: • Externe veiligheid in twee aparte risicosessies met de Commissie EV; • Tunnelveiligheid in het overleg veiligheidsfunctionarissen bij de regionale diensten, aangevuld met informatie uit de actuele risico-inventarisaties van lopende tunnelprojecten en afstemming met betrokkenen bij de oprichting van het Taskforce Tunnels; • Sociale Veiligheid in een aparte, beknopte sessie met de begeleidingscommissie; • Crisismanagement is besproken onder verschillende thema’s, de daarin benoemde risico´s zijn afgestemd in een overlegsessie met diverse leden van het OCM; • Constructieve veiligheid in een aparte risicosessie, gehouden op 12 mei 2009. In de landelijke thema-overleggen heeft een gelijke aanpak van inventarisatie en prioritering plaatsgevonden als in de parallelsessies van de drie risicobijeenkomsten. De resultaten van alle sessies en bijeenkomsten zijn verwerkt in de risicooverzichten en voor feedback teruggekoppeld aan de deelnemers.

Pagina 17 van 50


09 juni 2009

2.5

Prioriteringsmethodiek

2.5.1.

Risicomatrices per veiligheidsthema Tot slot is een prioritering gegeven aan de risico’s. De eerste stap in het prioriteren was de semikwantitatieve weging van de risico’s tijdens de sessies met behulp van zogenaamde wegingsmatrices. Als basis voor de gekozen wegingsmatrix is de matrix door DNB opgestelde matrix voor arbeidsveiligheid gehanteerd. Deze is afgeleid van de risicomatrix van RWS (zoals opgenomen in het Programmaplan). Het ongevalsbeeld kan per thema echter nogal variëren: in het verkeer is bijvoorbeeld sprake van dagelijkse incidenten, maar zelden incidenten met een maatschappelijke onrust of zeer veel slachtoffers tot gevolg. Op het gebied van externe veiligheid is de kans op een ongeval (gelukkig) behoorlijk klein, maar wanneer het misgaat, zijn de gevolgen al snel dramatisch. Om de verschillen in urgentie per veiligheidsthema zo goed mogelijk inzichtelijk te maken is zodoende per thema een matrix opgesteld met een aangepaste schaalverdeling. De opzet van de matrix is ongewijzigd, maar de kans of frequentie loopt uiteen, evenals het beschreven effect van een risico (leed, schade, slachtoffers). De aangepaste schaalverdeling maakt de verschillen per thema duidelijk: op basis van de ‘standaard’ matrix zouden bijvoorbeeld nagenoeg alle risico’s op het gebied van externe veiligheid in hetzelfde vakje terecht komen. Het is dan erg moeilijk te bepalen wat nu de meest zorgwekkende risico’s zijn. Opgemerkt wordt dat de matrix een hulpmiddel is bij het prioriteren, maar geen doel op zich. Het inschatten van de kansen en effecten is niet bedoeld om harde cijfers te koppelen aan de risico’s, maar om een beeld te vormen van de belangrijkste en minder urgente risico’s. Voor het prioriteren van risico’s die niet direct tot een ongewenste gebeurtenis leiden, de zogenaamde procesrisico’s (zie toelichting in de onderstaande paragraaf), is tijdens de bijeenkomsten gedurende het project gebleken dat het hanteren van de risicomatrix moeilijk was. De kans op een ongewenste handeling hangt namelijk niet één op één samen met het ten gevolge daarvan ontstaan van werkelijke incidenten. Daarbij geldt dat het procesrisico diverse gevolgen kan hebben, van klein of beperkt effect (maar meestal een grotere kans tot optreden) tot een zeer groot effect (met doorgaans een zeer kleine kans van optreden). Bij de prioritering van de procesrisico’s is daarom vooral gekeken naar de frequentie waarin de zogenaamde ongewenste handeling zich voordoet ten opzichte van de totale frequentie waarmee de betreffende handeling voorkomt. De matrices zijn opgenomen in bijlage 3.

2.5.2.

Fysieke en Procesrisico’s Bij het inventariseren en prioriteren van de risico’s is onderscheid gemaakt tussen fysieke (operationele) en procesrisico’s. Onder fysieke risico’s worden in dit project feitelijke ongewenste gebeurtenissen (incidenten) met betrekking tot de veiligheid verstaan.

Pagina 18 van 50


09 juni 2009

Procesrisico’s hebben betrekking op het ongewenst handelen of ongewenste gebeurtenissen binnen de organisatie van RWS (of gewenste handelingen die juist NIET plaatsvinden) die niet direct een incident tot gevolg hebben, maar wel invloed hebben op het veiligheidsniveau en daarmee dus veiligheidsrisico’s beïnvloeden en onveilige situaties in de hand werken. Omdat tijdens het project werd geconstateerd dat in de procesrisico’s tussen de verschillende veiligheidsthema’s een zeer grote overlap aanwezig was, is besloten om als apart thema nog eens alle procesrisico’s op te nemen. Hiermee ontstaat niet alleen een helder overzicht van de risico’s die men vanuit het proces loopt, ook wordt voorkomen dat risico’s dubbel worden geprioriteerd voor verschillende veiligheidsthema’s. In de Top 10 per thema komen namelijk alleen die procesrisico’s voor, die uniek zijn voor dit thema. Een aparte Top 10 is tevens opgesteld voor de procesrisico’s. 2.5.3.

Top 10 per veiligheidsthema Nadat alle bestaande en nieuwe risico´s in beeld zijn gebracht, zijn deze in overzichtstabellen verwerkt, gecategoriseerd, geclusterd en zoveel mogelijk toegeschreven naar een overeenkomend abstractieniveau. Per risico is de ongewenste gebeurtenis (incident) en de achterliggende oorzaak, zoveel mogelijk één per risico, beschreven. Middels markering is aangegeven bij welke diensten het risico kan optreden. Ook is aangegeven wie of wat de bron van inbreng van het betreffende risico was. Per veiligheidsthema is tot slot onderscheid gemaakt naar fysieke of operationele (feitelijke) veiligheidsrisico’s en procesrisico’s, oftewel risico’s vanuit de aanpak en organisatie die het feitelijke veiligheidsniveau zullen beïnvloeden. De procesrisico’s bleken op hoofdlijnen2 betrekking op de aanpak van veiligheid binnen RWS in het geheel. Daarom zijn de procesrisico’s tevens als apart thema benoemd en gebundeld. Per veiligheidsthema zijn de op basis van de (semi-) kwantificering hoogst scorende risico’s opgenomen in een Top 10 risico’s van het betreffende thema. Voor het thema arbeidsveiligheid is echter geen Top 10 opgenomen. Reden hiervoor is dat arbeidsveiligheid momenteel al veel aandacht krijgt en er momenteel al actieplannen zijn of worden opgesteld. Ook is in 2007 de Arbo Top 5 risico’s vastgesteld: 1. aanrijdgevaar, 2. werken op hoogten, 3. werken in besloten ruimten, 4. agressie en geweld, 5. zwak V&G proces. In samenwerking met projectleiders en districthoofden wordt de aandacht gevestigd op deze top 5. Ook vanuit de afdeling Werk en Gezondheid van SSO en de Arbo Unie worden arbeidsveiligheid geëntameerd. Een belangrijke ontwikkeling op dit gebied is de inrichting van de zogenaamde digiRIE. Deze wordt toegelicht in de volgende paragraaf.

2

Daar waar dit niet het geval is, dus waar procesrisico’s alleen betrekking hebben op een

specifiek thema, is dit aangegeven.

Pagina 19 van 50


09 juni 2009

Het opnemen van een Top 10 Arbo-risico’s in deze rapportage zou verwarrend zijn, bovendien wordt zo geborgd dat nu juist de andere veiligheidsthema’s aandacht krijgen. De groslijst van de arbeidsrisico’s is echter alsnog waardevol. Het overzicht is vooral van belang voor de individuele medewerkers op de werkvloer. Die kunnen veel van de geïnventariseerde risico’s en hun achtergronden direct gebruiken om praktische verbeteringen in hun dagelijks werk door te voeren. 2.5.4.

Vervolgaanpak prioritering Diensten In de voorliggende versie van deze rapportage (groene versie) zijn de landelijke risico’s geprioriteerd en benoemd, het oormerken van de belangrijkste risico’s in het veiligheidsproces per dienst is de volgende stap om te kunnen voldoen aan de afspraken volgens de managementcontracten. Diensten hebben ook behoefte aan een prioritering van de risico’s om te kunnen komen tot een actieplan. Naast omvang of ernst van het risico (kans maal effect) voor de dienst, zullen verschillende aspecten een rol spelen in de prioritering: • in welke mate de te nemen beheersmaatregelen voldoen aan de doelstellingen in het Programmaplan, • een kosten-batenafweging (effectiviteit van de maatregelen tegenover de benodigde effort om een maatregel door te voeren), • in hoeverre de maatregelen liggen binnen de invloedsfeer van RWS zelf.

Het landelijke overzicht in de onderliggende rapportage biedt ondersteuning bij het bepalen van een dienstspecifieke Top 5 ‘overall risico’s’. In het vierde hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan voor de vervolgfase, inclusief een voorstel voor het komen tot een prioritering per dienst.

2.6

Afstemming andere veiligheidsgerelateerde projecten Vanuit het Landelijk Project Versterking Veiligheidsmanagement, maar ook vanuit andere programma’s lopen op het gebied van veiligheidsmanagement bij RWS en V&W momenteel verschillende andere initiatieven en trajecten. Een belangrijke ontwikkeling is de invoering van een digitaal RI&E-systeem, waaraan momenteel wordt gewerkt door de afdeling Werk en Gezondheid. Dit systeem is gericht op het invulling geven aan arbeidsveiligheid op formele en uitgebreide wijze. Een ander project dat de inventarisatie raakt is de door IVW in 2007 opgestelde risicoanalyse op het gebied van wegvervoer. Afstemming met betreffende projecten zal plaatsvinden in het traject van veiligheidsmanagement in de komende periode. In dit project is kennis genomen van de lopende ontwikkelingen, de resultaten van de integrale risico-inventarisatie zullen gedeeld en gecommuniceerd worden – -Aanvulling tekst PM-

Pagina 20 van 50


09 juni 2009

3. Resultaten 3.1

Algemeen In de sessies zijn de nieuwe risico’s in beeld gebracht. Het gedeelde beeld van de sessies (zowel van deelnemers als sessieleiders, op basis van de reacties) is dat de belangrijkste risico’s voor de verschillende veiligheidsthema’s inderdaad aangekaart en naar boven zijn gekomen. Enkele reacties die dit beeld onderschrijven: ‘Het beeld schetst (heel) goed wat er beweerd wordt en gezegd is.’ ‘Ik kan je melden dat hierin de arbeidsrisico's rood en oranje gekleurd staan waaraan we tijdens de sessie van 12 februari het grootste gewicht hebben toegekend.’

Nogmaals wordt benadrukt dat deze inventarisatie tot stand is gekomen met behulp van interviews en risicosessies met medewerkers van RWS uitgevoerde interviews en risicosessies. De geprioriteerde risico-overzichten zijn zodoende een weergave van de risicoperceptie bij de medewerkers en niet de feitelijk risico’s op basis van kwantitatieve analyse.

3.2

Arbeidsveiligheid Voor het thema arbeidsveiligheid zijn 3 verschillende sessies gehouden. Opvallend was dat tijdens de risicosessies in noord/oost en in zuid het accent meer op de praktische kant van arbeidsveiligheid, oftewel op fysieke risico’s lag. Tijdens de sessie in west is opvallend veel gesproken over de beleidsmatige kant van arbeidsveiligheid. In alle drie de sessies werd echter een aantal arbeidsveiligheidsrisico’s breed naar voren gebracht, die samengevat zouden kunnen worden tot de volgende thema’s: • Veiligheidsdenken onvoldoende herkenbaar/uitgedragen in de lijn; • V&G-proces tijdens de ontwerpfase niet op orde; • Onveilig werken op/bij objecten van Rijkswaterstaat (bruggen, sluizen, stuwen, maar ook vaartuigen); • Onveilig werken langs de weg (afzettingen, calamiteiten, etc.); • Alleen werken, ’s nachts werken en werken op afgelegen plaatsen. De top-5 arbeidsveiligheidsrisico’s van Rijkswaterstaat zijn eveneens veelvuldig genoemd en worden naar de mening van de sessieleiders breed gedragen. De meeste blijken ook qua prioritering hoog te scoren. Het beeld van de sessieleiders voor arbeidsveiligheid is dat de persoonlijke betrokkenheid van de deelnemers bij dit aspect arbeidsveiligheid groot is. Opgemerkt wordt dat de invoering van de digiRIE ten tijde van de inventarisatie nog niet voltooid was en wellicht ook niet bij alle deelnemers bekend. De digiRIE zal naar verwachting een belangrijke stap vormen in het (beter) inzichtelijk hebben en beheersen van arbeidsveiligheidsrisico’s. In paragraaf 2.5.3. is de reeds in 2007 vastgestelde Top 5 Arbo-risico’s opgenomen.

Pagina 21 van 50


09 juni 2009

3.3

Verkeersveiligheid Voor het aspect verkeersveiligheid hebben twee sessies plaatsgevonden. Na het verwerken van de nieuwe risico’s zinvol was de verschillende oorzaken te categoriseren, maar tevens een categorisering van de risico’s zelf (de ongewenste gebeurtenissen) te maken. Er is namelijk een beperkt aantal incidenttypen te benoemen, waarbinnen alle op wegen voorkomende ongevallen kunnen worden geplaatst. Getracht is de hoofdverdeling zo consequent mogelijk te hanteren, maar daar waar het om specifieke risico’s gaat de incidentomschrijving te verfijnen. Zo ontstaan een balans in detailniveau: niet te algemene risico’s waarin geen eenduidige oorzaak is te herkennen en dus beheersmaatregelen lastig te formuleren zijn, maar ook niet een te gedetailleerd niveau, waardoor een ellenlange lijst zou ontstaan die landelijk waarschijnlijk weinig draagvlak heeft. De aangehouden categorie-indeling van de risico’s is als volgt: - Slachtoffers (doden, gewonden, gezondheidsklachten, psychisch letsel) en schade ten gevolge van: A. Aanrijding van een voertuig met ander voertuig; B. Aanrijding van voertuig met (RWS-) infrastructuur/ kunstwerken; C. Aanrijding van een voertuig met objecten (eenzijdige incidenten); D. Aanrijding voertuig met mens/ dier E. Overige incidenten (niet-aanrijdingen) Deze categorisering is terug te vinden in de formulering van de risico’s in de groslijst. Voor de prioritering is per risico de hoogste waardering van de twee sessie aangehouden. In de sessies lag het accent op de risico’s van rijgedrag, de situatie op verzorgingsplaatsen (deels veroorzaakt door de verkeersregelgeving in Duitsland voor zon- en feestdagen), wegontwerpen inrichting en tijdelijke situaties. Te smalle of geen vluchtstroken tijdens werkzaamheden, onvoldoende veiligheidsvoorzieningen tijdens werkzaamheden, omleidingsroutes die slecht aangegeven zijn, onduidelijke (en teveel!) en te smalle rijbanen. Rijgedrag van de weggebruiker werd als één van de belangrijkste risico’s aangegeven. Daarop heeft RWS nauwelijks invloed, omdat zij het rijgedrag maar mondjesmaat kan beïnvloeden. RWS kan echter wel invloed uitoefenen op de betrokken medewerkers, op het ontwerp en de inrichting van de weg (naleving van de richtlijnen) en op het beheer van de weginfrastructuur (controle stroefheid en spoorvorming van het wegdek). Een ander belangrijk aspect in de beheersing van verkeersveiligheid is verkeersmanagement (openen, in bedrijf houden en sluiten van bijvoorbeeld spitstroken) en de bediening van objecten. De risico’s die hierbij aanwezig zijn, zijn niet zo expliciet naar boven gekomen tijdens de risicosessies maar verdienen het wel genoemd te worden. Overigens wordt de bediening van beweegbare bruggen wel als risico genoemd, onder het thema nautische veiligheid. Het belangrijkste procesrisico dat in de sessies werd genoemd was de te beperkte aandacht voor verkeersveiligheid bij RWS. Dit uit zich onder meer in onvoldoende capaciteit en budget, het accepteren van afwijkingen van de richtlijnen ten gunste van geld, tijd en externe factoren en het geven van prioriteit aan maatregelen voor andere werkvelden. Het betreft voor een groot deel procesrisico’s gelegen in de ontwerpen voorbereidingsfase. NB: deze procesrisico’s voor veiligheid in het algemeen zijn samengevat onder de Top 10 procesrisico’s, niet onder die van verkeersveiligheid.

Pagina 22 van 50


09 juni 2009

TOP 10 VERKEERSVEILIGHEID Omschrijving/ gebeurtenis

Risico-oorzaak

Fysieke risico’s Aanrijdingen/ verkeersongevallen ten gevolge van (on)bewust incorrect rijgedrag

Verkeersincidenten (met name eenzijdige verkeersongevallen) door tekortkomingen in wegontwerpen inrichting Aanrijdingen/ verkeersongevallen door incorrect rijgedrag, juist op rustige momenten Toename van aanrijdingen van voertuigen met vrachtverkeer en van vrachtverkeer met infra/ objecten

Aanrijdingen/ verkeersongevallen tijdens file of incident Aanrijdingen tussen voertuigen tijdens incident met stilstaande voertuigen op/ langs de weg Verkeersincidenten ten gevolge van afleidend wegbeeld

Aanrijdingen met niet afgeschermde obstakels bij van de weg raken Toename van incidenten tijdens wegwerkzaamheden

Bewust incorrect rijgedrag: rijden met te hoge snelheid, rijden over vluchtstroken, oneigenlijk gebruik van parkeerplaatsen, bumperkleven, rood licht negeren, niet verlenen van voorrang, fout invoegen, geen richting aangeven e.d. Onbewust incorrect rijgedrag: vermoeidheid, concentratieverlies, medicijn- of alcoholgebruik, telefoneren e.d. Door het afwijken van de ontwerprichtlijnen onvoldoende veilig wegontwerp: onvoldoende dimensionering of onvoldoende stroefheid van wegdek (foutieve materiaalkeuze), onvoldoende ruime boogstralen, onvoldoende veilige inrichting bermen Ruime, brede infrastructuur, ontworpen op piekbelasting, nodigt uit tot hogere snelheden op rustige momenten Volle verzorgingsplaatsen, chauffeurs rijden te lang door (vermoeidheid), parkeren op vluchtstroken en zelfs op rechterrijstrook (met name t.g.v. Duitse zondagen/ feestdagen), tolheffing buitenland (Duitsland) leidt tot toename van vrachtverkeer hier Stilstaande voertuigen worden te laat opgemerkt, onvoldoende signalering voor weggebruikers Stilstaande voertuigen (gedeeltelijk) op de rijstrook door ontbreken vluchtstrook, te smalle vluchtstrook (vooral voor vrachtwagens) Objecten (reclamezuilen/ bebouwing) te dicht langs weg in objectvrije zone, omdat afgeweken wordt van richtlijnen en rooilijnenbeleid, afbakening bebouwingsvrije zone überhaupt ontbreekt, ontwerpsnelheid wordt wel aangepast op wegontwerp maar niet op obstakels langs weg Obstakels binnen obstakelvrije worden regelmatig niet beveiligd/ afgeschermd met geleiderail Onduidelijkheid tijdens tijdelijke situaties doordat conflicterende bebording of onduidelijke bewegwijzering wordt geplaatst, in combinatie met vaak kortere in- en uitvoegstroken, smallere rijstroken e.d.

Procesrisico’s Bestaande onveilige situaties worden wel aangepakt, maar blijven onveilig

Maatregelen van RWS blijken niet altijd effectief omdat rijgedrag moeilijk te het beïnvloeden is

Pagina 23 van 50


09 juni 2009

3.4

Nautische Veiligheid Nautische veiligheid, oftewel de veiligheid van zeevaart en binnenvaart, is alleen op de derde dag van de risico-inventarisaties aan bod gekomen. De opkomst bij deze sessie was echter groot, meer dan 10 medewerkers van RWS afkomstig van verschillende diensten hebben meegedacht over de mogelijke risico’s en de prioritering. Gedurende de sessie werd duidelijk dat ook het in geval van nautische veiligheid het niet zozeer zinvol was de verschillende oorzaken te categoriseren, maar vooral ook een categorisering van de risico’s zelf (de ongewenste gebeurtenissen) te maken. Ook hier komen zijn de risico’s (de ongewenste gebeurtenissen) terug te brengen tot een aantal typen incidenten, waarbinnen alle op de vaarwegen voorkomende ongevallen kunnen worden geplaatst. Deze indeling is als volgt: - Slachtoffers (doden, gewonden, gezondheidsklachten, psychisch letsel) en schade ten gevolge van: A. Aanvaring van een schip met ander schip; B. Aanvaring van schip met (RWS-) infrastructuur/ kunstwerken; C. Aanvaring van schip met objecten; D. Interactie tussen schepen, niet-aanvaring zijnde (bijvoorbeeld golfstromen die tot kapsijzen kunnen leiden); E. Eenzijdige scheepsongevallen (brand/ explosies aan boord). Deze categorisering is terug te vinden in de formulering van de risico’s in de groslijst. Wat op viel tijdens de sessie, was dat zowel het vaargedrag van beroepsbemanningen als dat van recreanten in de ogen van de deelnemers een groot risico vormt (de factor mens). Een tweede risico dat duidelijk naar voren kwam zijn bedieningsposten. Vanuit de bedieningsposten is er vaak onvoldoende zicht op de vaarweg, met name ter plaatse van sluizen en bruggen. Ook kunnen de posten in slechte staat verkeren voor wat betreft de ergonomie van de bedieningsinterface. De communicatiemogelijkheden zijn vaak slecht en ook procedures laten te wensen over. Op procesniveau ziet men grote risico’s op gebied van taakverdeling en verantwoordelijkheden bij calamiteiten, kennis van nautische veiligheid (kwantitatief en kwalitatief), het vertalen van veiligheid naar onderhoudscontracten en afstemming en samenwerking met ketenpartners, in het bijzonder met rederijen. Ook werd aangegeven dat men het gevoel heeft dat nautische veiligheid inde organisatie geen hoge prioriteit heeft. Dat heeft vooral te maken met het feit dat er ‘ te weinig misgaat’, in vergelijking met andere primaire processen als aanleg en onderhoud (arbeidsveiligheid) en in het wegverkeer. Daardoor worden risico’s niet hoog geprioriteerd en is te weinig budget beschikbaar voor nautische veiligheid. Overigens spelen budgettekorten momenteel niet zozeer, wel is er vrees dat dat in de toekomst zal gebeuren.

Pagina 24 van 50


09 juni 2009

TOP 10 NAUTISCHE VEILIGHEID Omschrijving/ gebeurtenis

Risico-oorzaak

Fysieke risico’s Aanvaringen ten gevolge van incorrect vaargedrag (factor mens)

Aanvaringen tussen (recreatieve) vaart en watersporters Aanvaringen specifiek ter plaatse van in- en uitvaart sluizen (aanvaringen tussen schepen onderling en met infra-objecten) Aanvaringen tussen recreatievaart en beroepsvaart

Aanvaringen van schepen met sluizen en bruggen door slechte staat/ ergonomie bedieningspost Aanvaringen specifiek met personenvervoer (fast ferry's, passagiersboten, veerponten) Aanvaringen met sluizen en bruggen door onjuist handelen vanuit bedieningspost Incidenten op knooppunten, bij bochten, bruggen, bedienings- en verkeersposten Aanvaringen ten gevolge van onvoldoende vaardigheid (factor mens)

Verkeerd handelen van schippers: negeren van verkeersregels, niet houden aan veiligheidsvoorschriften, verkeerd inschatten eigen en andermans manoeuvreren, slechte concentratie, onvoorbereid het water op (vooral recreanten) Roekeloos vaargedrag van (snelle) watersporters Negeren van verkeerslichten (lange wachttijden), onvoldoende onderkennen risico’s door burgers, verkeerd inschatten eigen en andermans manoeuvreren Vaarwegen worden veelal gebruikt door beroepsvaart (zeeen binnenvaart) én recreatievaart, pleziervaart steekt vaarroutes over en er vindt schaalvergroting plaats van zeeschepen en recreatievaart. Slechte staat van een aantal bedieningsplaatsen op het gebied van ergonomie bedieningsinterface ( onlogische positie knoppen, geen noodstop, gebrekkige communicatiemiddelen, beperkt zicht, falen van apparatuur) Personenvervoer heeft eigen operationele randvoorwaarden, waarbij hoge snelheden tot de doelstelling behoren. In combinatie met veel personen aan boord is effect van een incident groot Gebrekkige procedures / onvolledige protocollen waardoor fouten bij kritische bedieningshandelingen kunnen optreden (zoals staken van het werkproces bij falende apparatuur en/of in onveilige situaties) Onveilige situaties als gevolg van onduidelijke en onoverzichtelijke punten op vaarwegen, zowel vanuit bedieningsposten als voor scheepvaart zelf Kundigheid en ervaring van eigen personeel laat regelmatig te wensen over: disfunctioneren van schippers, gebrekkige vaardigheden, (gebieds)kennis, onvoldoende opleiding & instructie en praktijkervaring, uitzendpersoneel met onvoldoende ervaring

Procesrisico’s Onveilige situaties op vaarwegen m.b.t. rederijen

Veiligheidsmanagementsysteem bij rederijen: rederijen zijn verantwoordelijk voor borgen van (eigen) veiligheid, RWS heeft weinig invloed waardoor onveilige situaties ontstaan

Pagina 25 van 50


09 juni 2009

3.5

Waterveiligheid Conform de hiervoor beschreven veiligheidsthema’s (met uitzondering van arbeidsveiligheid, dat zeer uiteenlopende incidenten kent) is op het gebied van waterveiligheid een duidelijke structuur in de mogelijke incidenten/ calamiteiten te herkennen. Tijdens de sessie voor waterveiligheid is een de volgende indeling van risicocategorieën geformuleerd: - Slachtoffers (doden, gewonden, gezondheidsklachten, psychisch letsel) en schade ten gevolge van: A. Overstromingen; B. Aantasting waterkwaliteit (verontreiniging); C. Kwantiteit water (droogte/ tekort); D. Calamiteiten ten gevolge van A t/m C (ramp na ramp); E. Overige incidenten/ calamiteiten. Deze categorisering is terug te vinden in de formulering van de risico’s in de groslijst. Voordat de geprioriteerde risico’s worden toegelicht, wordt een opmerking geplaatst bij de gebruikte wegingsmatrix voor waterveiligheid. De gehanteerde kansschalen die hier zijn gebruikt, zijn globaal gebaseerd op de overschrijdingskansen voor maatgevend hoog water. Dat zijn zodoende niet de kansen dat ook daadwerkelijk een overstroming plaatsvindt, laat staan de feitelijke kans dat hierbij mensen om het leven komen. Het hanteren van de matrix voor waterveiligheid wordt desondanks acceptabel geacht in dit project, omdat hier de veiligheidsrisico’s enkel per thema zijn geprioriteerd en niet onderling en omdat in de gehanteerde wijze van prioriteren een semikwantitatieve beoordeling volstaat. Overigens worden het project VNK2 momenteel de overstromingskansen en gevolgen in (kwantitatief) kaart gebracht voor alle dijkringen. Ook de te verwachten materiële schade wordt in dit project berekend per overstromingsscenario. De hoogste risico’s die benoemd zijn in de sessie zijn het niet voldoen van een deel van de waterkeringen aan de geldende eisen en (in de toekomst) aan nieuwe normen, de kwetsbaarheid van infrastructuur voor overstromingen en vooral een relatief groot aantal procesrisico’s met betrekking tot budgetten, regie, beschikbare (specialistische) kennis en eigen kennis van de objecten. Van een aantal waterkeringen is de huidige onderhoudstoestand niet bekend (percentage 'geen oordeel'). Ook lijkt een integrale aanpak binnen RWS te ontbreken, waardoor onderhoud en betrouwbaarheid niet uit te voeren zijn. Tijdens de sessies werd (wederom) helder dat veiligheid bij alle partijen tussen de oren zitten, zeker ook bij de partijen die namens RWS opereren en onderaannemers. Geconstateerd werd tot slot dat de risico’s op het gebied van waterveiligheid moeten worden gezien in het licht van de acceptatie van risico’s. De maatschappij accepteert ’namelijk ’dat het waterveiligheidsrisico niet tot nul te reduceren valt en is in dat verband bereid tot opofferingen (zowel budgettair als bijvoorbeeld ruimtelijk). De vraag is of de effecten van watersnoodrampen nu bewust worden overzien. RWS zal worden aangesproken op gevolgen van een overstroming, als deze plaatsvindt.

Pagina 26 van 50


09 juni 2009

Daarmee is een spagaat duidelijk tussen de opvattingen van de overheid voordat de ramp is opgetreden, en direct erna. Wijzigen van een veiligheidsnorm leidt niet direct tot een groter risico op falen, maar zegt iets over het accepteren van een kans, te weten een niet-maatgevende ramp. De vraag die centraal moet staan is wat het maatgevende scenario moet zijn, op welke ramp willen we voorbereid zijn, welke risico’s willen we uitsluiten en welke kunnen we accepteren?

TOP 10 WATERVEILIGHEID Omschrijving/ gebeurtenis

Risico-oorzaak

Fysieke risico’s Overstroming waterkeringen doordat deze er geen nieuwe normen worden ingevoerd die het hoofd bieden aan zeespiegelstijging Calamiteit na overstroming: niet functioneren Vitale Infrastructuur (elektriciteit/ waterleiding) na overstroming Overstromingen door falen van waterkeringen (algemeen) Idem, falen van waterkeringen Overstroming waterkeringen ten gevolge van menselijk falen

Overstap naar nieuwe normen: implementatie nieuwe Waterwet financieel niet haalbaar (o.a. doordat maatschappij benodigde budget voor nieuwe normen niet accepteert) Infrastructuur relatief kwetsbaar/ gevoelig bij overstromingen (randapparatuur in kelders bedieningsgebouwen ter plaatse van uiterwaarden) Waterkeringen voldoen niet meer aan huidige veiligheidseisen, dijken en kades onvoldoende hoog Overstromingen door slechte onderhoudstaat van waterkeringen Fouten bij kritische handelingen, zoals niet tijdig sluiten van keersluizen, inschattings- en communicatiefouten, beslissingsfouten, bewust falen (afwijken van wet en normen!)

Procesrisico’s Onveilige situaties ontstaan/ vergrote risico’s op overstromingen door onvoldoende integrale aanpak Onveilige situaties ontstaan of blijven bestaan door gebrek aan kennis van objecten Onveilige situaties door ontbreken onderhoudsboeken van objecten

Onveilige situaties ontstaan/ vergrote risico’s op overstromingen door onduidelijkheden regelgeving Onveilige situaties/ vergrote kans op overstromingen doordat niet aan nieuwe wetgeving wordt voldaan

Onvoldoende integrale aanpak en regie overstromingsrisico's: veiligheidsregio's relatief nieuw en grenzen regio's, provincies, gemeenten en waterschappen vallen niet samen Onvoldoende kennis RWS, geen inzicht ten aanzien van in hoeverre waterkeringen voldoen aan eisen en (veranderende) weten regelgeving Door ontbreken onderhoudsboeken geen adequaat onderhoud: archief (o.a. deltawerken) is niet op orde, archieven weggegooid bij verhuizingen, geen ruimte voor opslag archief Onduidelijkheden regelgeving en onduidelijke taakverdeling bij verschillende bestuurslagen in waterveiligheidsbeleid, waardoor o.a. afwijken van internationale regelgeving/ afspraken met andere landen Er kan niet voldaan worden aan eisen uit nieuwe Waterwet, door te lang en stroperig proces/ inspraakprocedures/ maatschappij accepteert gevolgen nieuwe Waterwet niet (vanwege bijvoorbeeld hogere dijken voor eigen woning)

Pagina 27 van 50


09 juni 2009

3.6

Externe veiligheid Voor het thema externe veiligheid (EV) is afstemming gezocht met de Commissie Externe Veiligheid. Hiertoe hebben twee bijeenkomsten plaatsgevonden. Opgemerkt wordt overigens dat in het kader van dit project onder EV wordt verstaan de risico's samenhangend met transport gevaarlijke stoffen over infrastructuur van RWS richting omgeving of risico’s voor RWSsystemen met betrekking tot gevaarlijke stoffen vanuit de omgeving. In het eerste overleg met de Commissie is een toelichting gegeven op het project en de gewenste input vanuit de commissie. In het tweede overleg heeft een inventarisatie plaatsgevonden van de ‘nieuwe’ risico’s. De aanpak van deze inventarisatie was in opzet volledig overeenkomend met de aanpak in de drie risicobijeenkomsten. Ook voor externe veiligheid is een categorisering van de risico’s opgesteld. Het betreft de volgende indeling: - Gevaar voor omgeving/ slachtoffers onder burgers/ RWS-medewerkers en schade ten gevolge van calamiteiten met: A. Transport van Gevaarlijke Stoffen (GS) over hoofdwegennet; B. Transport van GS over hoofdwaternet; C. Transport van GS over spoor; D. Transport van GS overige infra (leidingen, luchtvaart); E. Overige risico’s externe veiligheid. Deze categorisering is terug te vinden in de formulering van de risico’s in de groslijst. Op het gebied van externe veiligheid zijn (voorafgaande aan het project) de fysieke, locatiespecifieke risico’s grotendeels al in kaart gebracht in het kader van het project Basisnet. Het betreft de risicocontour van het plaatsgebonden risico en knelpunten in groepsrisico voor alle transportassen in Nederland (in beheer van Rijkswaterstaat) waar vervoer van gevaarlijke stoffen plaatsvindt. Het is dan ook niet geheel verwonderlijk dat de geïnventariseerde risico’s op het gebied van EV grotendeels op procesniveau liggen. Als belangrijkste fysieke risico’s worden, naast de risico’s conform Basisnet voor wegen watertransport, de gevaren van het transport van gevaarlijke stoffen door tunnels genoemd. Ook te weinig bewust zijn van de externe veiligheidsrisico’s in tijdelijke situaties kan een probleem zijn. Doordat voor tijdelijke wegen of omleidingsroutes externe veiligheid (meestal) niet wordt beschouwd, ontstaan mogelijke risico’s waarvan men zich niet bewust is. Belangrijker echter dan de fysieke risico’s over het algemeen acht men een aantal procesrisico’s. Dat zijn vooral het geven van onvoldoende prioriteit aan veiligheid in het algemeen en een tekort aan financiële middelen voor veiligheid. Daardoor kunnen onder andere situaties die niet voldoen aan normen gedoogd worden en kan een extra risico ontstaan door het steeds op minimaal niveau voldoen aan de veiligheidseisen, een zogenaamde cumulatie van minima. Daarnaast zijn risico’s het ontbreken van voldoende borging van EV in de werkprocessen, onvoldoende capaciteit bij de toetsing van gemeentelijke bestemmingsplannen en onvoldoende kennis van EV in diverse facetten.

Pagina 28 van 50


09 juni 2009

TOP 10 EXTERNE VEILIGHEID (EV) Omschrijving/ gebeurtenis

Risico-oorzaak

Fysieke risico’s Incidenten met het transport van gevaarlijke stoffen over wegen

Hoge intensiteit van het transport van gevaarlijke stoffen over weg en langs druk bevolkte gebieden leveren op aantal specifieke locaties knelpunten: een overschrijding van de oriëntatiewaarde van het groepsrisico (geconstateerd vanuit Basisnet, betreffende zijn aangegeven onder het thema EV in de groslijst, Bijlage 1)

Bezwijken van RWS-infrastructuur (wegtunnels) ten gevolge van incidenten met gevaarlijke stoffen

Bij GS-transport ter plaatse van RWS-infra, met name tunnels, is er kans op incidenten met GS (explosie, brand, vrijkomen giftige stoffen). Door beperkte bereikbaarheid en zelfredzaamheid in tunnels is effect van incident met GS in principe groter dan incident in open lucht

Incidenten met gevaarlijke stoffen in tijdelijke situaties leiden tot calamiteiten met risico’s voor omgeving

In tijdelijke situaties of (omleidings)wegen wordt EV niet meegenomen, waardoor men zich niet bewust is van de risico’s: het aanwezig zijn van (beperkt) kwetsbare bebouwing binnen PR 10-6 risicocontouren langs tijdelijke wegen

Incidenten met het transport van gevaarlijke stoffen over vaarwegen

Hoge scheepvaartintensiteiten gecombineerd met hoge intensiteit van het transport van gevaarlijke stoffen langs druk bevolkte gebieden leveren knelpunten: een overschrijding van de oriëntatiewaarde van het groepsrisico (vanuit Basisnet, is overigens momenteel alleen knelpunt geconstateerd ter plaatse van de Westerschelde)

Risico's vanuit omgeving voor RWS: incident met gevaarlijke stoffen in Bevi-inrichting heeft effect op naastgelegen weg

Bij de ontwikkeling van Bevi-inrichtingen in nabijheid van wegen of wegen langs Bevi-inrichtingen wordt geen rekening gehouden met EV-risico’s vanuit de inrichting op de weg. Juist tijdens files (langduriger aanwezigheid van personen in de omgeving) neemt echter het risico feitelijk wel toe.

Procesrisico’s Ontstaan van gevaarlijke situaties met betrekking tot externe veiligheid in het algemeen

Bij regionale directies wordt te weinig capaciteit op EV ingezet bij de toetsing van gemeentelijke bestemmingsplannen, waardoor er nog steeds wordt gebouwd waar dat vanwege EV-risico's (PR en GR) niet zou mogen

Idem, ontstaan van gevaarlijke situaties/ grotere kans op ongevallen

Binnen RWS geen uniforme werkprocessen/ procedures voor borging EV in projecten

Onveilige situaties ontstaan langs wegen doordat er onvoldoende beheersing van het transport GS is

Keuze van tunnelcategorie vindt plaats op projectniveau in plaats van hoger: keuze wordt niet belegd op juiste niveau, waardoor e routes van het transport van GS niet goed worden beheerst

Gevaarlijke situaties met betrekking tot externe veiligheid algemeen

(Mogelijk) onderschatten van EV-risico's doordat met generieke risico's wordt gerekend: risicoberekening is benadering en er kan onvoldoende rekening worden houden met locatiespecifieke situatie

Gevaarlijke situaties met transportleidingen vlak over weg of onder weg door ontstaan bij wijzigingen in infrastructuur

Bij wijzigingen aan de weg wordt geen rekening gehouden met aanwezigheid van transportleidingen, waardoor incidenten met beschadiging (aanrijding) van transportleidingen kunnen plaatsvinden

Pagina 29 van 50


09 juni 2009

3.7

Tunnelveiligheid De inventarisatie en prioritering van de risico’s op het gebied van tunnelveiligheid zijn is tot stand gekomen door een combinatie van de inbreng van de veiligheidsfunctionarissen bij de regionale diensten, de actuele risico-inventarisaties van lopende tunnelprojecten en de inzichten die ten grondslag hebben gelegen aan de oprichting van het Taskforce Tunnels. Voordat een samenvatting wordt gegeven van de gesignaleerde risico’s op het gebied van Tunnelveiligheid, volgt onderstaand een korte toelichting aantal belangrijke ontwikkelingen rondom de veiligheid van wegtunnels. Deze toelichting biedt ondersteuning bij de interpretatie van de belangrijkste risico’s voor Tunnelveiligheid. Toelichting op ontwikkelingen In 2006 is de Wet aanvullende regels veiligheid wegtunnels (Warvw) van kracht geworden. Deze wet is een nadere “vertaling” van de Europese Richtlijn voor tunnels in het trans-Europese wegennet welke in 2004 in werking is getreden. Met het in werking treden van de Warvw werden de op dat moment geldende afspraken rondom tunnelveiligheid in wetgeving verankerd. In beperkte mate is in de Nederlandse wet de Europese richtlijn aangescherpt. Daarnaast zijn ondermeer veiligheidsplannen voor planologische beslissing (tunnelveiligheidsplan), bouwfase (bouwplan) en beheersfase (veiligheidsbeheerplan) verplicht gesteld. Rondom deze plannen zijn een aantal formele advies- en toetsmomenten expliciet voorgeschreven welke voor het van kracht worden van de wet slechts impliciet bestonden. Door het formaliseren van dit proces is bij RWS het inzicht ontstaan dat het proces van nieuwbouw, renovatie, beheer en onderhoud van wegtunnels op onderdelen verbetering behoeft. Voor het in gang zetten van deze verbeteringen is een Taskforce Tunnels opgericht. Een multidisciplinair team dat in opdracht van de Hoofd Ingenieur Directeur van de Dienst Infrastructuur op de aandachtsgebieden markt en inkoop, top down specificeren, werkwijze/borging, organisatie en projecten verbeteringen moet initiëren. In een latere fase zal deze Taskforce overgaan in een meer beheersmatig Domeinteam Tunnels. Onderscheid risico’s bestaande en nieuwe tunnels Ten behoeve van de risico-inventarisatie op het gebied van tunnelveiligheid is het uit oogpunt van de nieuwe wetgeving noodzakelijk onderscheid te maken in de situatie bij bestaande tunnels en bij de nieuw te bouwen tunnels. Bij veel bestaande wegtunnels is momenteel sprake van achterstallig onderhoud, wat in een aantal gevallen leidt tot een verlaagd veiligheidsniveau door het niet of onvoldoende functioneren van bestaande veiligheidsmaatregelen. Daarnaast dienen bestaande tunnels op termijn te voldoen aan de tunnelwetgeving hetgeen per tunnel naast technische- ook de nodige organisatorische aanpassingen vraagt (bijvoorbeeld opstellen van genoemde veiligheidsbeheerplan).

Pagina 30 van 50


09 juni 2009

Bij realisatie van nieuwe tunnels is tunneltechniek de afgelopen decennia een steeds grotere rol gaan spelen. De integratie van deze techniek tot een werkend tunnelsysteem met bijbehorende software wordt steeds meer als een knelpunt ervaren. Huidige aannemers zijn slechts gedeeltelijk in staat tot de realisatie van een geïntegreerd tunnelsysteem, waarbij de deelsystemen feilloos samenwerken. Momenteel is de vraag welke marktpartijen in staat zijn een geïntegreerd tunnelsysteem binnen gestelde tijd en budget op te leveren. De nieuwe rol van Rijkswaterstaat bij de formulering en aansturing van tunnelprojecten kan op onderdelen worden verbeterd. Verbetermogelijkheden bevinden zich in het gehele traject vanaf het formuleren van eisen en contractvorming tot en met beheer en onderhoud. Momenteel wordt onvoldoende geleerd van projecten en worden regelmatig “wielen” opnieuw uitgevonden. Uniformering van werkwijzen kan een bijdrage leveren aan verbetering van deze situatie. Overige risico’s Het is ook van belang de tunnel in relatie tot de verkeerscentrale (de omgeving) te bezien, aangezien de combinatie van verkeerscentrale en tunnel een werkend geheel maakt. Een effectieve communicatie en informatievoorziening tussen tunnel(beheerder) en verkeerscentrale is van essentieel belang voor de realisatie van een veilige wegtunnel. Momenteel lopen er veel initiatieven om de bestaande situatie bij tunnels (zowel bestaand als nieuwbouw) en verkeerscentrales te verbeteren (KOSMOS, Taskforce Tunnels, Verkeerscentrale van morgen/toekomst). De lopende initiatieven dienen op elkaar te worden afgestemd zodat een naadloze aansluiting tussen tunnel en verkeerscentrale mogelijk is.

Pagina 31 van 50


09 juni 2009

TOP 10 TUNNELVEILIGHEID Omschrijving/ gebeurtenis

Risico-oorzaak

Fysieke risico’s Bij brand of andere calamiteiten in tunnel vallen (onnodig) slachtoffers

Onvoldoende voorbereiding van calamiteitenorganisatie: hulpdiensten nog relatief onbekend met fenomeen tunnel, ontbreken uniformiteit tunnelaansturing en procedures, ontbreken adequate areaalgegevens, ontbreken werkprotocollen, onvoldoende betrouwbaarheid installaties/ voorzieningen. Hierdoor verloopt verkeersafwikkeling, zelfredzaamheid, hulpverlening en/of incidentbeheersing niet volgens ambitie en/of wettelijke eisen

Procesrisico’s Onvoldoende borging van de veiligheid doordat procesbeheersing in de keten (levenscyclus tunnel) onvoldoende is

Onvoldoende borging veiligheid ten gevolge van onvoldoende afstemming projecten in de keten Onveilige situaties bestaande tunnels door achterstallig onderhoud

Onvoldoende borging totstandkoming voldoende veilige(=betrouwbare) systemen en installaties Onveilige situaties in gebruiksfase/ incidenten door afweging belangen

Onveilige situaties in gebruiksfase/ incidenten door verschillende beleving van onveiligheid

Onveilige situaties in gebruiksfase (tijdens incidenten) door onduidelijkheid in procedures Onveilige situaties door incompleet Tunnelveiligheidsdossier (TVD) en onbekendheid met de inhoud ervan Risico's voor veiligheid vanuit ontwerpfase

Systemen zijn niet betrouwbaar of betrouwbaarheid kan niet worden aangetoond ten gevolge van “markt tenzij” benadering: van zowel de opdrachtnemer als van RWS wordt t.g.v. de ontwikkelingen op gebied van tunnelveiligheid een andere rol verwacht. Beide partijen moeten zich deze gewijzigde rol eigen maken Momenteel vindt onvoldoende afstemming plaats tussen projecten die op diverse plaatsen in de keten ingrijpen. Hierdoor worden raakvlakken onvoldoende beheerst. Slechte onderhoudsstaat van bestaande tunnels: problemen ontstaan door druk op budgettering, de gebruikte contractvorm/-tekst, de aanspreekbaarheid van de aannemer en/of kennis en ervaring bij de aannemer. Daarnaast voldoen meerdere bestaande tunnels nog niet aan alle eisen uit de nieuwe weten regelgeving (tot 2014). Onvoldoende kennis, procedurele borging en soms budget aanwezig om in de ontwerpfase (projecten) de juiste systeemkeuzes met betrekking tot veiligheid zeker te stellen. Veiligheid staat in de beheersorganisatie voordurend op gespannen voet met budgetteren (onvoldoende middelen voor adequaat onderhoud), beschikbaarheid tunnels (druk om tunnels beschikbaar te houden), betrouwbaarheid (onderhoud op orde hebben), imago RWS (tunnelincidenten hebben aandacht van media en politiek) Aan veiligheid wordt niet te allen tijde voorrang gegeven in calamiteitsituaties, o.a. doordat ernst van de situatie onvoldoende wordt gekoppeld aan het acute risico, het opheffen van de onveilige situatie door het management niet met voldoende prioriteit wordt uitgezet en/ of imagoschade kan optreden bij regelmatige stremmingen. Onduidelijkheden over de verantwoordelijkheden en procedures tijdens incidenten, omdat Veiligheidsbeheerplannen (VBP) nog niet op orde zijn/nieuwe functies. TVD (waaronder areaalgegevens) van veel tunnels zijn incompleet. Daarnaast ontbreekt bij veel medewerkers bekendheid met de inhoud ervan Te weinig aandacht voor of te weinig kennis van intrinsiek veilige tunnelontwerpen (constructie in combinatie met inrichting, lay-out, voorzieningen en beheerorganisatie)

Pagina 32 van 50


09 juni 2009

3.8

Constructieve veiligheid Omdat voor het thema constructieve veiligheid nog geen landelijk gremium bestaat, is een aparte risicosessie georganiseerd. De sessie heeft plaatsgevonden op 12 mei in Utrecht. Aanwezig waren medewerkers vanuit diverse diensten, met objectkennis van zowel de natte als droge infra. In de sessie werd geconstateerd dat alle constructieve veiligheidsrisico´s in wezen neerkomen op één ongewenste gebeurtenis: het gedeeltelijk of geheel instorten van een object. Daarmee komt immers de veiligheid van medewerkers en/ of gebruikers in gevaar. Het bezwijken van een constructie kan vervolgens alleen gebeuren als de belasting op een constructie de sterkte, stijfheid of stabiliteit van de constructie overschrijdt, Of kortweg wanneer de belasting (L) groter is dan de sterkte (R). Bijvoorbeeld doordat de sterkte van een brug in de loop der jaren door onvoldoende onderhoud achteruit is gegaan, doordat de pijlers van een viaduct niet zijn berekend op aanrijding door een zware vrachtwagen of een tunnel niet voldoende brandwerendheid bezit voor een zeer grote brand. De oorzaken van dit ene risico, overbelasting, kunnen echter zeer divers zijn. Onderscheid is daarbij nog gemaakt in risico´s die optreden ten gevolge van fouten omissies in de ontwerp- of uitvoeringsfase en door omissies in de beheerfase. Dat heeft geleid tot de volgende categorie-indeling: Slachtoffers/ schade ten gevolge van het bezwijken van constructie (R
Pagina 33 van 50


09 juni 2009

TOP 10 CONSTRUCTIEVE VEILIGHEID Omschrijving/ gebeurtenis

Risico-oorzaak

Fysieke risico’s Cat. C: bezwijken/ instorten constructie tijdens beheerfase

Ten gevolge van overbelasting (R
Cat. C: belasting op object RWSobjecten in beheer

Kunstwerk/ object bezwijkt ten gevolge van: a. veranderd gebruik (toename verkeer, zwaardere voertuigen e.d.) b. slechte onderhoudsstaat (verzakkingen, gebreken) c. overschrijden van de technische levensduur

Cat. A/C: overbelasting RWS-object (C voor bestaande objecten, A voor nieuwe objecten)

Niet berekend zijn op extreme, externe belastingen, zoals aardbevingen, orkanen, terroristische aanslagen

Procesrisico’s Cat C.: ongewenste situaties met betrekking tot de constructieve veiligheid (R
Onvoldoende areaalkennis (te weinig kennis van de onderhoudsstaat van alle RWS-objecten) door: vervaging van kennis, grote fysieke afstand tussen locatie beheerder en object, onvoldoende beheer van gegevens

Cat. B: Ongewenste situaties met betrekking tot de constructieve veiligheid (R
Onvoldoende toetsing en toezicht ( = kwaliteitsborging) op ontwerp en producten opdrachtnemer ten gevolge van ondeskundigheid bij toezicht vanuit RWS, te weinig toezicht, onbruikbaarheid werkgegevens, onvoldoende handhaving van veiligheidseisen/ -voorzieningen

Cat. C: Ongewenste situaties met betrekking tot de constructieve veiligheid (R
Wegvloeien van kennis: kennisdragers constructieve veiligheid verdwijnen in de loop der tijd.

Onvoldoende of inadequate communicatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer, waardoor wijzigingen ongoedgekeurd kunnen plaatsvinden en waarmee het (al dan niet wettelijk vereiste) veiligheidsniveau in gevaar komt

Cat C.: Ongewenste situaties met betrekking tot de constructieve veiligheid (R
Onvoldoende afstemming en raakvlakmanagement over constructieve veiligheid tussen verschillende diensten

Cat. C: Onveilige situaties ontstaan doordat benodigde veiligheidsmaatregelen aan objecten niet worden genomen

Onvoldoende budget, capaciteit, tijd en/ of onvoldoende urgentie om verbetermaatregelen te treffen

Cat. A: Risico's voor veiligheid vanuit contracteringsfase

Contracteren van incapabele partijen op gebied van constructieve veiligheid, procesbeheersing en/ of toezicht op uitvoering. Selectie aannemers niet op grond van veiligheidsprestaties

Pagina 34 van 50


09 juni 2009

3.9

Sociale veiligheid Sociale veiligheid is een thema waarvoor binnen RWS op landelijk niveau nog geen overlegstructuur bestaat. Doordat sociale veiligheid niet direct betrekking heeft op de primaire processen van Rijkswaterstaat en omdat er veel overlap is met het thema Security, is voor dit thema geen aparte sessie gehouden. Risico’s op het gebied van sociale veiligheid zijn echter wel geïnventariseerd: in eerdere inventarisaties zijn risico’s genoemd op dit gebied, ARCADIS heeft enkele mogelijke risico’s benoemd, ook zijn tijdens sessies voor de andere thema’s sociale veiligheidsrisico’s aan de orde gekomen. Om een prioritering te kunnen maken is in het overleg van de begeleidingscommissie een wegingsslag gedaan voor dit thema, met behulp van de opgestelde risicomatrix voor sociale veiligheid. Onderstaande Top 10 betreft echter alle risico’s die zijn geïnventariseerd voor dit thema. Met name de eerste twee risico’s, agressie en geweld naar (andere) gebruikers en agressie en geweld van gebruikers richting werknemers worden als grote risico’s ingeschat.

TOP 10 SOCIALE VEILIGHEID Omschrijving/ gebeurtenis

Risico-oorzaak

Fysieke risico’s Weg- en vaarweggebruikers worden slachtoffer van vandalisme, agressie en geweld (specifiek gebruikers van langzaam verkeersroutes) Medewerkers slachtoffer van agressie en geweld door weggebruikers

Agressief gedrag van andere gebruikers in combinatie met weinig toezicht, beveiliging en beheersbaarheid op en om wegen en vaarwegen, vooral op afgelegen locaties en in tunnels/ onder viaducten Agressie van (weg)gebruikers: agressief gedrag gebruikers, onder andere t.g.v. ergernissen door wegwerkzaamheden

Onveilige situaties en incidenten op zorgplaatsen/ parkeerplaatsen/ ligplaatsen tijdens grote drukte Onveilige situaties en vandalisme op en rondom de (binnen)vaarwegen

Ongewone drukte op Duitse feestdagen langs grens met Duitsland zorgt voor meer aanleiding tot incidenten, hier is niet op voorbereid (bijvoorbeeld inzet extra bewaking) Vaarwegen en omgeving zijn moeilijk of niet afsluitbaar, er is doorgaans weinig toezicht. Vooral tijdens evenementen komt regelmatig vandalisme voor Voorwerpen worden door mensen gegooid vanaf kunstwerken op onderliggende weg/ passerende auto's of van natte infra (bruggen) op schepen Op zorgen ligplaatsen weinig toezicht, vooral 's nachts relatief donker en verlaten. Drugsgerelateerde criminaliteit (drugshandel, bedreiging, overvallen, diefstal) vooral nabij de grens met Duitsland en België Weinig (formeel en informeel) toezicht op/ rondom veel locaties van RWS-objecten, doordat deze vaak afgelegen/ ver van bewoonde wereld liggen Objecten zijn moeilijk te beveiligen, geen afscherming, geen toezicht. Vandalisme leidt vaak tot vergrote onveiligheidsgevoelens Bouwterreinen zijn moeilijk te beveiligen en betreffen vaak afgelegen locaties met weinig toezicht

Medewerkers en gebruikers van (vaar)wegen worden slachtoffer van moedwillig gegooide voorwerpen Medewerkers en gebruikers worden slachtoffer van geweld en bedreiging/ onveiligheidsgevoelens op zorgplaatsen/ parkeerplaatsen Medewerkers worden slachtoffer van bedreigingen en geweld op locaties die afgelegen liggen Schade aan objecten door vernielingen/ vandalisme (algemeen) Onveilige situaties, diefstal en vernielingen op bouwterreinen Procesrisico’s Toename sociale onveiligheid door onvoldoende integratie in ontwerpproces

Sociale veiligheid wordt onvoldoende meegenomen in ontwerpproces, doordat wettelijke en eigen kaders & beleid ontbreken en doordat maatregelen tegenstrijdig kunnen zijn met andere ontwerpaspecten

Pagina 35 van 50


09 juni 2009

3.10

Crisismanagement Het thema crisismanagement is aan de orde gekomen onder verschillende andere veiligheidsthema’s. Daarnaast is afstemming gezocht met het OCM, Overleg Crisismanagement. In een overleg met diverse leden van het OCM zijn de onder de andere thema’s geïnventariseerde risico’s besproken en geprioriteerd. Dit overleg heeft plaatsgevonden op 27 juni 2009. Tijdens dit overleg is zoveel mogelijk dezelfde werkwijze gevolgd als bij de andere veiligheidsthema’s Opgemerkt wordt dat crisismanagement in de aard afwijkt van de andere in dit project beschouwde veiligheidsthema’s. Crisismanagement of –beheersing gaat over het voorbereid zijn op crises en rampen, zodat deze zoveel mogelijk kunnen worden beheerst indien ze zich voordoen. De nadruk ligt daarbij op de rampbestrijding en beperken van de effecten, veel meer dan op het voorkomen ervan. De oorzaak van calamiteiten ligt op andere veiligheidsgebieden. Voorbeelden zijn dijkdoorbraken (waterveiligheid), explosies of branden met gevaarlijke stoffen (EV), terroristische aanslagen, natuurrampen, ontsporing van een trein, verkeerschaos (verkeersveiligheid), brand in een tunnel, instorten van gebouwen. Risico’s rondom crisismanagement zijn daardoor vooral organisatorisch van aard en procesgericht. Het merendeel van de risico’s op het gebied van crisismanagement is aan de orde gekomen tijdens sessies voor andere veiligheidsthema’s, met name waterveiligheid, tunnelveiligheid en nautische veiligheid. Onder het thema arbeidsveiligheid zijn overigens tevens diverse risico’s genoemd op het gebied van incidentbeheersing. Het betrof hier aandachtspunten op het gebied van BHV (bedrijfshulpverlening). BHV is in deze inventarisatie geclusterd met het thema arbeidsveiligheid en zodoende zijn deze risico’s niet opgenomen in de lijst voor Crisismanagement. Als grootste risico’s werden benoemd de tekortkomende communicatie tijdens calamiteiten (niet of niet tijdig waarschuwen, slechte afstemming met andere partijen, onvoldoende afstemming met hulpdienst6en), onvoldoende inzicht in de situatie tijdens incidenten, onvoldoende implementatie van leerpunten uit evaluatie, onvoldoende calamiteitenorganisatie en capaciteitstekorten van personeel (zowel kwalitatief en kwantitatief).

Pagina 36 van 50


09 juni 2009

TOP 10 RISICO’S CRISISMANAGEMENT Omschrijving/ gebeurtenis Tijdens overstroming vallen (meer) slachtoffers door niet tijdig, onjuist en/ of onvoldoende waarschuwen

Tijdens incident of calamiteit op weg (specifiek in tunnel) vallen (meer) slachtoffers Onveilige situaties ontstaan doordat onvoldoende lering uit calamiteiten wordt getrokken

Nadat incident of calamiteit heeft plaatsgevonden vallen (meer) slachtoffers

Bij overstromingen (of andere calamiteiten) vallen (meer) slachtoffers door inadequate calamiteitenorganisatie

Ontstaan van onveilige situaties en/ of (meer) slachtoffers tijdens calamiteiten

(Meer) slachtoffers bij calamiteiten doordat medewerkers niet voldoende voorbereid zijn Gevaarlijke situaties op vaarwegen na incident, doordat hulpverlening niet adequaat plaatsvindt Waterverontreiniging met olie (na olieramp met schip) Ernstige verontreiniging van (oppervlakte)water met gevolgen voor alle gebruiksfuncties (drinkwater, zwemwater, ecosysteem, proceswater)

Risico-oorzaak Onjuiste communicatie bij overstromingen: te lage, hoge of geen (tijdige) waarschuwing door inschattingsfouten, falende meetnetten, tekortkomende informatievoorziening door RWS en/of teveel variatie in informatiemanagementsystemen Inadequaat optreden vanuit verkeerscentrale/ organisatie: onvoldoende inzicht in de situaties tijdens incidenten, inadequate communicatie met hulpdiensten, teveel focus op verkeersafwikkeling Te weinig analyse en evaluatie incidenten en als dat al wel gebeurt, krijgen evaluatiepunten uit calamiteiten en calamiteitenoefeningen weinig opvolging/ worden onvoldoende geborgd. Onvoldoende toezicht op de implementatie van verbeterpunten Gebrek aan externe communicatie (met verkeersdeelnemers), waardoor deze niet kunnen anticiperen op incident. In regio's waar (nog) geen C2000 is ingevoerd, kan interne communicatie ook onvoldoende zijn (geldt niet voor DLB) Onvoldoende voorbereid zijn van RWS-organisatie op calamiteiten, o.a. de voorbereiding van te volgen procedures, inadequate afstemming intern en planvorming regionaal met water- en veiligheidsregio, slechte samenwerking met lokale overheden Onvoldoende capaciteit van personeel: gebrek aan kennis en ervaring, onvoldoende geoefend en getraind personeel, idem voor functionarissen van betrokken organisaties (specifiek voor tunnels: hulpdiensten, operator, beheerder, gemeente, etc.) Medewerkers zijn niet (voldoende) op de hoogte van de inhoud van de calamiteitenplannen (taken, verantwoordelijkheden, procedures, parate kennis van gebied, te weinig opleiding en oefening bij RWS) Onduidelijke verdeling van de taken & bevoegdheden voor hulpverlening en calamiteitenorganisatie specifiek op vaarwegen Onvoldoende olieschermen aanwezig bij RWS om olievlekwerking op water te beperken bij dergelijk incident Scheepvaartongevallen of falende industrie in combinatie met ontbreken van doormelding door (water)beheerder/ te laat of niet inlichten van beheerder

Pagina 37 van 50


09 juni 2009

3.11

Algemene procesrisico’s veiligheid Zoals al is toegelicht in het vorige hoofdstuk is in de risicocategorisering een onderscheid gemaakt tussen fysieke en procesrisico’s. Deze zijn per veiligheidsthema in beeld gebracht. Omdat de procesrisico’s voor de verschillende thema’s veel samenhang bleken te vertonen is besloten deze risico’s samen te voegen en te benoemen als apart thema algemene procesrisico’s voor veiligheidsmanagement. In de groslijst van de risico’s zijn per thema nog steeds alle fysieke en procesrisico’s die ingebracht zijn inzichtelijk. De procesrisico’s in de lijst die gemarkeerd zijn betreffen risico’s die specifiek voor dit thema van toepassing zijn. De overige procesrisico’s zijn samengevat in de tabel van algemene procesrisico’s. In de Top 10 per veiligheidsthema zijn algemene procesrisico’s buiten beschouwing gelaten, specifieke procesrisico’s zijn wel opgenomen (indien voldoende hoog gescoord). Onderstaand is de Top 10 van algemene procesrisico’s voor veiligheid opgenomen, waarbij de prioritering heeft plaatsgevonden per thema, dus niet in een aparte sessie. Er is een aantal procesrisico’s dat vrijwel in elke sessie of landelijk gremium aan de orde is gekomen. Op hoofdlijnen gaat het dan om de risico’s voor veiligheid voortvloeiend uit: • Ontbreken van voldoende veiligheidscultuur en veiligheids-bewustzijn binnen de organisatie. • Het onder druk staan van de budgetten voor veiligheid, bijvoorbeeld voor het nemen van afdoende veiligheidsmaatregelen in ontwerp en voor benodigde verbetermaatregelen in beheerfase. • Tekorten aan (specialistische) veiligheidskennis in de organisatie, zowel kwantitatief als kwalitatief. • Onvoldoende borgen van veiligheid in het ontwerpproces onder andere door het onvoldoende vertalen van veiligheid naar de contracten met opdrachtnemers. • Het geven van prioriteit aan andere zaken boven veiligheid (zoals bereikbaarheid, doorstroming). • Te weinig controle en toezicht op proces van opdrachtnemers. • Het niet (volledig) doorlopen van de managementcyclus waardoor onvoldoende wordt geregistreerd, gemonitord en/ of geanalyseerd, waardoor niet geleerd kan worden van incidenten uit het verleden. • Traagheid in besluitvorming ten gevolge van meerdere bestuurlijke lagen en moeizame afstemming (met ketenpartners). • Onvoldoende voorbereid zijn van medewerkers calamiteiten en incidenten, onder andere door ontbreken van/onbekendheid met plannen en procedures. De hoogst geprioriteerde risico’s zijn onvoldoende veiligheidsbewustzijn/ cultuur, onvoldoende financiële middelen beschikbaar voor veiligheid, te weinig controle en toezicht op veiligheid in ontwerp en uitvoering en het onvoldoende op orde zijn van de calamiteitenorganisatie. Opvallend is dat ondanks de inspanningen op het gebied van veiligheid en het beschikbaar stellen van budgetten, kennelijk onder medewerkers nog steeds een tekort aan financiële middelen en te weinig urgentiebeleving bij de dienstleiding wordt ervaren. Dit wordt wellicht veroorzaakt door een vorm van immuniteit voor veiligheid bij de medewerker, ontstaan door een overvloed aan impulsen op dit vlak. Anderzijds zou ook een tekort aan (zichtbare) daadkracht of onvoldoende zichtbaarheid van acties op het gebied van veiligheid hieraan ten grondslag kunnen liggen.

Pagina 38 van 50


09 juni 2009

TOP 10 PROCESRISICO’S VEILIGHEID ALGEMEEN Omschrijving/ gebeurtenis Risico-oorzaak Algemeen: Risico’s voor de veiligheid, ontstaan van onveilige situaties, grotere kans op incidenten door: Gebrek aan betrokkenheid bij Veiligheidscultuur en veiligheidsmanagement onvoldoende veiligheidscultuur op niveau, te weinig urgentiebeleving, onvoldoende veiligheidsbewustzijn in organisatie en vanuit de lijn, pas aandacht voor veiligheid als het al is misgegaan Budgettekorten leiden tot minder Onvoldoende financiële middelen beschikbaar voor veiligheidsmaatregelen: veiligheid in veiligheid (in aanleg en onderhoud): prioriteit niet op ontwerp onvoldoende meegenomen/ veiligheid, bij tegenvallers veiligheidsmaatregelen eerste bestaande onveiligheid niet aangepakt geschrapt, veiligheid is sluitpost begroting (Meer) slachtoffers bij calamiteiten door onvoldoende calamiteitenorganisatie RWS (zogenaamde ramp na ramp) Te weinig controle over veiligheid in (bouw)proces aannemers

Onvoldoende aandacht veiligheid bij contractering aannemers

Werken met aannemers die veiligheid onvoldoende borgen in (bouw)proces

Gebrek aan kennis van eigen objecten

Acties of maatregelen benodigd in het kader van veiligheid worden niet genomen Onveilige situaties doordat bestaande objecten niet aan (nieuwe) wetgeving voldoen

Trauma's van medewerkers na incident, psychische en (verergerde) gezondheidsklachten

Bedrijfsnoodplannen ontbreken of zijn onvoldoende up-todate, BHV-organisatie ontbreekt, inadequate communicatie (met name verkeerscentrales), geen eigen budget beschikbaar voor calamiteitenorganisatie V&G-plannen aannemers niet gecontroleerd, onveilige werksituaties en -processen gedoogd, geen bouwplaatsinspecties, RWS focust op proces en niet op fysieke controle, vooral in nieuwe contractvormen. Teveel verantwoordelijkheid bij aannemer leggen. In contractproces te weinig aandacht voor veiligheid: veiligheid onvoldoende vertaald bij het specificeren, er wordt geen minimaal beheersingsniveau voorgeschreven, aannemer daardoor o.a. oneigenlijke keuzevrijheid heeft op gebied van veiligheid Selectie aannemers niet op grond van veiligheidsprestaties, veiligheid nog onvoldoende in criteria, waardoor veiligheidsambitie van aannemer niet overeenkomend met die van RWS. Leidt o.a. tot slechte communicatie (hoofd)-aannemer en overige partijen op locaties en gebrekkige instructies van partijen aan eigen personeel Geen of onvoldoende inzicht in (onderhouds)staat en/ of in hoeverre deze voldoen aan eisen weten regelgeving, niet alle onveilige situaties zijn bekend Traagheid van besluitvorming: meerdere bestuurslagen in veiligheidsbeleid, stroperige processen, langlopende inspraakprocedures in vergunningstrajecten, langlopende discussies (ten koste van veiligheid) Objecten voldoen niet aan wetgeving door eisen uit nieuwe wetgeving, te lange en stroperig proces/ inspraakprocedures en vertraagde veiligheidsmaatregelen door onvoldoende budget, kapitaalintensieve maatregelen blijven achterwege waardoor objecten niet meer voldoen aan wet Geen of onvoldoende nazorg vanuit de lijn, te weinig respons vanuit de organisatie

Pagina 39 van 50


09 juni 2009

3.12 Vertaling naar veiligheidskritische processen Voor de aansluiting van de inventarisatie op het UPP is het aan te bevelen de veiligheidsrisico’s te vertalen naar de voor de veiligheid kritische processen van RWS. Veiligheidskritische processen zijn die (deel)processen in het werkdomein, die kritiek zijn voor het bereiken van een bepaald veiligheidsniveau. De primaire processen van RWS zijn, naast verkeersmanagement van het hoofd(vaar)wegennet en watermanagement, de aanleg en het beheer & onderhoud van RWS-objecten. Beleidsinformatie en kennis & informatie zijn ook benoemd als primaire processen binnen RWS, maar hebben geen directe link met de operationele veiligheid binnen RWS. Inzicht in de (belangrijkste) veiligheidskritische processen is vooral van belang voor directie en sturing, bij het bepalen van beleid en kader voor veiligheid. Tijdens de risico-inventarisatie zijn veiligheidskritische processen impliciet aan de orde gekomen, echter niet als zodanig benoemd. Het maken van de vertalingslag naar de veiligheidskritische processen zal nog moeten plaatsvinden in een vervolgfase aanvullend op deze inventarisatie.

Pagina 40 van 50


09 juni 2009

4. Vervolgaanpak & aanbevelingen 4.1

Prioritering risico’s per dienst Om aan de managementcontracten van 2008 te voldoen is de eerste stap na deze inventarisatie het samenstellen van de Top 5 risico’s per dienst. De verantwoordelijkheid van het prioriteren van de dienstspecifieke risico’s is gelegen bij de portefeuillehouder Veiligheid. Bij het vaststellen van de Top 5 kan de landelijke Top 10 per thema ondersteuning bieden, maar het is ook zeer wel mogelijk dat er andere risico’s worden geprioriteerd, die een grotere rol spelen binnen de dienst. Uiterlijk 1 juli 2009 behandelt elk DT de Top 5 risico’s en voldoet daarmee aan zijn opdracht een risico-inventarisatie voor zijn Dienst te maken op het gebied van Veiligheid.

4.2

Risicomanagement Om het Veiligheidsmanagement binnen RSW op een hoger, proactief niveau te brengen, is het van belang dat het resultaat van dit project vertaald wordt naar een werkwijze voor het beheersen van de veiligheid in de toekomst. Binnen de primaire processen van de verschillende diensten moet men aansluiting kunnen vinden bij deze werkwijze. De integrale risicoinventarisatie zal tevens zijn inbedding in de managementcyclus van RWS moeten vinden. Nadat de Top 5 risico’s per dienst is vastgesteld, zullen hieraan beheersmaatregelen gekoppeld worden. Wanneer maatregelen genomen of uitgevoerd zijn, zal evaluatie plaats moeten vinden: zijn de maatregelen adequaat uitgevoerd en leiden zij tot het gewenste doel of resultaat? En zijn daarmee de betreffende risico’s inderdaad beheerst, hoe groot zijn de restrisico’s? Zijn aanvullende maatregelen nodig? Zijn er nieuwe risico’s? De Top risico’s per dienst worden zodoende als eerste aangepakt. Daarmee verdwijnen de andere risico’s niet uit beeld. De risico’s dienen opnieuw te worden beschouwd bij het periodiek actualiseren van de risico-inventarisatie. Wanneer de Top 5 ‘op orde’ is, kan de volgende serie hoogst geprioriteerde risico’s aangepakt worden. In de toekomst dienen de risico’s en de genomen beheersmaatregelen zodoende gemonitord en opnieuw beoordeeld te worden en eventuele beheersacties bijgesteld, zodat een cyclus ontstaat van inventarisatie, beoordeling, planning van beheersmaatregelen, uitvoeren van beheersmaatregelen en opnieuw analyseren van de risico’s. De diensten zullen daarbij hun eigen veiligheidsrisico’s gaan beheren. Uniformiteit in de aanpak blijft uiteraard ook in het vervolgproces van belang. Daarom wordt voorgesteld de dienstgerichte aanpak van het risicomanagement aan te vullen met uniforme werkwijzen, zoals een landelijk vast te stellen format of systeem voor de inventarisatie en voor prioritering van risico’s. Ook zal het landelijk aanpakken van gelijkluidende prioriteiten bij de verschillende diensten wenselijk zijn. Aanbevolen wordt daarom periodiek - bijvoorbeeld eens per jaar- risico’s gezamenlijk af te stemmen en na te gaan waar een landelijke aanpak zinvol is.

Pagina 41 van 50


09 juni 2009

Een andere mogelijkheid om te komen tot afstemming is het inschakelen van landelijke gremia per veiligheidsthema voor een periodieke (jaarlijkse) update van de risico-inventarisatie. Daarbij leveren de deskundigen op gebied van de verschillende thema’s input vanuit de regio. Er kan aangesloten kan worden bij de bestaande gremia als het PAV, Commissie Externe Veiligheid, het OCM etc. Voor een aantal thema’s, dat nog niet landelijk opgepakt worden, dient dan een landelijke overlegstructuur alsnog te worden ingericht.

4.3

Overige suggesties voor implementatie De in deze risico- inventarisatie tot stand is gekomen prioriteitenlijsten zijn een weergave van de risicoperceptie bij de medewerkers. Hoewel zij een goed beeld zullen geven van de risico’s die daadwerkelijk spelen binnen RWS, kent deze inventarisatie zodoende geen kwantitatieve onderbouwing. Om deze reden is het wellicht aan te bevelen voor de hoogst geprioriteerde risico’s een kwantitatieve slag te maken, bijvoorbeeld door middel van incidentanalyses. Dat geldt vooral voor de fysieke risico’s en met name wanneer de benodigde beheersmaatregelen ingrijpend zijn. Andere aanbevelingen voor de inbedding van de risico-inventarisatie in de RWS-managementcyclus, die tevens bijdragen in het bereiken van de bovengenoemde aanbevelingen, zijn hieronder toegelicht.

Uniforme beheersmaatregelen De prioriteitenlijsten (Top 5 risico’s) van de verschillende diensten zouden met elkaar moeten worden afgestemd. Komen meerdere DT’s tot gelijkluidende prioriteiten, dan is het raadzaam om bepaalde thema’s en verbeteringen gezamenlijk en uniform uit te werken en door te voeren. Deze slag is wel voorgesteld in de vervolgaanpak voor dienstspecifieke prioritering, maar nog niet vastgelegd.

Regiospecifieke risico’s Ten behoeve van het vergroten van de kennis van risico’s voor de eigen objecten: op orde krijgen inzicht in lokale, objectgebonden risico’s. Tevens raadzaam als tussenstap om te komen tot de Top 5 risico’s per dienst: de landelijk geïnventariseerde risico’s vertalen naar lokale of objectgebonden risico’s. Voorbeeld: Landelijk risico ‘waterkeringen voldoen niet aan nieuwe eisen’: in Limburg (DLB) voldoen sluis x en dijk y niet aan de eis….

Afstemming speerpunten Afstemmen van de Top risico’s met de speerpunten per dienst en met de Quick wins die opgesteld zijn in de veiligheidsweek. Hoe sluiten deze aan op de risico-inventarisatie? Leveren de Quick wins verbetermaatregelen voor de hoog geprioriteerde risico’s? Is er samenhang of overlap in de Quick wins en mogelijke verbetermaatregelen voor de risico’s? Opgemerkt wordt dat de Quick wins voor het grootste deel arbeidsveiligheid gerelateerd zijn en daarom waarschijnlijk niet in grote mate samenhangen met de risico-inventarisatie en de daaruit voortkomende acties per dienst.

Pagina 42 van 50


09 juni 2009

Prioriteringsmethodiek procesrisico’s Zoals vermeld is bij de beschrijving van de gehanteerde prioriteringsmethodiek en wegingsmatrices, blijken vooral de procesrisico’s lastig om te ‘scoren’, omdat het hier niet direct om het plaatsvinden van een ongewenste gebeurtenis gaat maar een ongewenst proces of handeling, dat kan leiden tot ongewenste gebeurtenissen. De voorgestelde wegingsmatrices zijn hiervoor in wezen niet geschikt. Voorgesteld wordt voor de procesrisico’s in de toekomst een aparte wegingstabel uit te werken. Er kan gedacht worden aan één tabel voor alle procesrisico’s (onafhankelijk van het thema). Aanbevolen wordt kansschalen op te stellen die de frequentie van het risico weergeven (bijvoorbeeld 1 t/m 5 of 1 t/m 10) in termen van ‘hoe vaak gaat het mis’? Omdat de aard van de daadwerkelijke ongewenste gebeurtenis ten gevolge van het procesrisico over het algemeen moeilijk in te schatten is (de kans op een ‘worst case’ scenario is gering, op kleinere incidenten is er een grotere kans) wordt aangeraden in deze wegingstabel geen effectschalen op te nemen.

Pagina 43 van 50


09 juni 2009

5. Bijlagen

Pagina 44 van 50


09 juni 2009

1. Overzicht veiligheidsrisico’s per thema (groslijst)

Pagina 45 van 50


Landelijke Risico-inventarisatie RWS

Risico's Arbeidsveiligheid en BHV Fysieke (of operationele) risico's: feitelijke ongewenste gebeurtenissen (incidenten) m.b.t. veiligheid Procesrisico's: Ongewenste handelingen of gebeurtenissen in proces/cultuur/organisatie (of gewenste handelingen die juist NIET plaatsvinden), die niet direct een incident tot gevolg hebben, maar wel invloed hebben op veiligheidsrisico's/ onveilige situaties/ veiligheidskritische processen * : bij de risico's is de bronvermelding aangegeven. Als bron is genoemd de dienst (of ander gremium) die het betreffende risico (als eerste) heeft ingebracht. Verschillende risico's zijn door meerdere bronnen benoemd. Tevens zijn risico's geclusterd of juist gesplitst (oorzaken). De formulering van de opgenomen risico's kan zodoende afwijken van de eventueel door u(w dienst) ingebrachte risico's **: procesrisico geldt specifiek voor arbeidsveiligheid

1

2

Aanrijdingen (van medewerkers) tijdens (weg)werkzaamheden

Onvoldoende structurele veiligheidsvoorzieningen ter plaatse: werken op slecht beveiligde locaties langs weg/ langs gedeeltelijke afsluitingen (te weinig ruimte voor werkzaamheden/ smalle vluchtstroken/ geen vluchtstroken, omleidingen over smalle wegen, smalle rijstroken hoofdbaan tijdens werkzxaamheden, werkruimte is onvoldoende afgescheiden van verkeer), getroffen veiligheidsvoorzieningen aan materiaal onvoldoende (dienstauto's niet voorzien van gevarendriehoeken e.d.)

DZL

DZH

IJG

DUT

DLB

DON

DNZ

- = risico speelt niet voor deze dienst

DNN

DNH

DNB

CD

Data-ICT

WD

risico speelt bij betreffende dienst,

DI

Oorzaak

DVS

nr. Incident Fysieke Risico's

Risico

Omschrijving risico

x = bron van inbreng risico (indien bekend/ relevant) x=

Top 5 arbeidsrisico's (Beleidsplan veiligheidsman.) 25

x

x

x

x

x

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

Medewerker komt in aanraking met gevaarlijke stoffen (fijnstof, kwarts, cokesgas, kaliumchromaat, uitlaatgassen, straling, biologische agentia e.d.)

Veel werkzaamheden m.b.t. gevaarlijke stoffen bij RWS, regelmatige blootstelling medewerkers, zoals bij: onderhoudswerkzaamheden, bemonstering, opslag, afvoer of tijdens incidenten op weg/ vaarweg, opruimen van aangespoelde vaten op strand

25

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Incidenten/ aanrijdingen met dienstauto's

Weginspecteurs afgeleid door grote hoeveelheid en complexiteit apparaten in dienstvoertuigen (en -vaartuigen)

20

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Bij calamiteiten/ incidenten kunnen hulpdiensten niet (tijdig) juiste hulp bieden

Vluchtroutes naar bouwterrein onvoldoende gemarkeerd (voor HD), aanrijdroutes zijn niet duidelijk gecommuniceerd naar hulpdiensten

20

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Aanrijdingen tijdens (weg)werkzaamheden met ontheffingshouders

Ontheffingshouders zijn bevoegd, maar hebben te weinig kennis/ geen instructie/ onvoldoende bewustheid van de veiligheidsrisico's

12

x

x

x

x

x

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

Medewerker komt in aanraking met gevaarlijke stoffen (zie risico 2) Foutief handelen medewerker door te weinig kennis op gebied van specifieke gevaren (risicoherkenning)/ werknemers niet op hoogte van protocollen hoe te handelen bij vrijkomen gevaarlijke stoffen

10

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Arbeidsongevallen door werken op hoogten (met name vallen/ voorwerpen die vallen op medewerkers) door niet voldoen van materieel

Ontbrekende valbescherming of valbescherming/ ander materieel voldoet niet aan wetgeving/ is niet (tijdig) gekeurd/ PMB's niet tijdig vervangen

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Arbeidsongevallen door werken op hoogten (met name vallen/ voorwerpen die vallen op medewerkers) t.g.v. menselijk handelen

Niet gebruiken PMB's, gebruik van onjuiste hijsmiddelen en overschrijden van toegestane hijsbelasting, onoplettendheid/ fouten van andere medewerkers, gebruik van onjuiste hijsmiddelen (zie ook procesrisico 2)

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

Niet tijdig kunnen vluchten bij incident/ calamiteit zoals brand

Vluchtroutes zijn onvoldoende aangeduid of ontoegankelijk (zware vluchtdeuren, deuren die op slot zitten), alarm onvoldoende hoorbaar

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

10

Arbeidsongevallen door agressie en geweld, specifiek richting wegwerkers

Agressie van (weg)gebruikers: (vertraagde) wegwerkzaamheden die overlast voor weggebruikers veroorzaken (minder doorstroom/ snelheidsbeperkingen) hebben agressief gedrag van gebruikers tot gevolg

15

x

x

x

x

x

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

Arbeidsongevallen door werken in besloten ruimten

Specifieke risico's werken in besloten ruimten: met name ademhalingsproblemen/ te weinig zuurstof/ weinig ruimte/ aanwezigheid van (grotere concentratie) gevaarlijke stoffen Incidenten in besloten ruimten slecht bereikbaar voor hulpdiensten/ hulpsignalen moeilijk af te geven

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

3 4 5 6

7

8

11

12

(Meer) slachtoffers tijdens incicenten in besloten ruimten

10-6-2009

Arbeidsveiligheid

Bron*

Meerdere bronnen

Risicosessie 12 februari Toevoeging ARCADIS Overleg DNB Risicosessie

Top 5 arbeidsrisico's (Beleidsplan) Meerdere bronnen

Meerdere bronnen Top 5 arbeidsrisico's (Beleidsplan)

Top 5 arbeidsrisico's (Beleidsplan) Meerdere bronnen

Pagina 1

13

14

15 16

Ongevallen tijdens werken met elektrische installaties/ apparaten/ machines (elektrocutie)

RWS niet ingericht op werken met elekriciteit, er is bijv. geen installatieverantwoordelijke aanwezig bij werkzaamheden met elektrische apparatuur, te weinig elekrticiteitsborging, ontbreken van markering elektrocutiegevaar, ontbreken van goede afscherming gevaarlijke locaties, hekwerken voldoen niet aan veiligheidseisen

Slechte onderhoudsstaat installaties: werken met onbehoorlijk, slecht onderhouden, verouderd, niet aan voorschriften voldoend of niet gekeurd materiaal Ongevallen specifiek met elektrische installaties t.g.v. human factor Werken met onjuiste voedingsspanning in vochtige ruimten (algemeen: te weinig kennis en vaardigheid op gebied van elektriciteit, zie ook procesrisico's)

DZL

DZH

IJG

DUT

DLB

DON

DNZ

DNN

DNH

DNB

CD

Data-ICT

WD

Oorzaak

DI

nr. Incident

Risico

Omschrijving risico

DVS


Bron* Risicosessie 12 februari

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DLB, Plan van Aanpak IKAM risico's 2008 Risicosessie 12 februari Top 5 risico's DNZ/ DLB PvA IKAM

Ongevallen specifiek met onbehoorlijke elektrische installaties

Arbeidsongevallen door werken met materieel/ machines (zoals heftruck en mobiele kraan) op de bouwplaats

Fouten/ onjuist gebruik materieel (bewust gedrag), zoals fout opstellen van kraan en onbewust foutief gedrag, onvoldoende voorlichting omtrent het werken met betreffend materieel (onvoldoende opleiding & training: zie ook procesrisico's)

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Verdrinking/ letsel door onderkoeling bij te water raken medewerkers

Human factor:niet houden aan veiligheidsvoorschriften door te weinig bewustwording risico's/ te weinig kennis:bijv. reddingsmiddelen niet altijd gedragen bij werkzaamheden langs waterkant/ op dienstvoertuigen

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DLB, Plan van Aanpak IKAM risico's 2008

Valgevaar rondom het water (zoals opstap steigers, afstap kooiladders op dak veerboot, betreden meetpalen, ongeschikte afloop in sluizen)

Trappen zijn onveilig, bijvoorbeeld door ontbreken opstapmogelijkheid of hoogteverschillen door getij, ontbreken van relingen, gladheid (algengroei), ontbreken van voorlichting over gebruik (onvoldoende voorlichting algemeen: zie ook procesrisico's)

9

x

x

x

x

x

x

DNN, top risico's RWS district Grou uit veiligheidsbijeenkomst

19 a Arbeidsongevallen en bij werkzaamheden met lichtboeien

Knappen van rubberen pezen bij lichten van ankerboeien, doordat pees onvoldoende sterk (verouderd) is

9

x

x

19b

Explosie van lichtboei (mogelijke oorzaak: defecte )accu waarbij waterstofontwikkeling

9

x

- - - - - - - - - - -

x

- - - - - - - - - - - - -

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

8

x

x

x

x

x

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

17

18

20

Bij calamiteiten/ incidenten kunnen hulpdiensten niet (tijdig) juiste hulp bieden (zie ook risico 4)

Geen andere mensen aanwezig bij bepaalde werkzaamheden, (alleenwerken algemeen en alleenwerken in besloten ruimten specifiek)

21

Bij calamiteiten/ incidenten kunnen hulpdiensten niet (tijdig) gewaarschuwd worden Bij calamiteiten/ incidenten kunnen hulpdiensten niet (tijdig) ter plaatse zijn Aanrijdingen tijdens (weg)werkzaamheden met onervaren medewerkers Aanrijdingen tijdens (weg)werkzaamheden door gevaarlijk rijden weggebruiker Aanrijdingen (van medewerkers) tijdens incidenten op wegen

Er is geen beschikking over waarschuwingsmiddelen

22 23 24 25 26

Aanrijdingen op de bouwplaats (zie ook risico nr. 1, maar dan specifiek op bouwplaats)

Moeilijk bereikbaarbare locaties, zoals bepaalde RW S-objecten (stuwen, kabelschachten enz)

Rijgedrag van weggebruiker: te dicht of te hard langs werkzaamheden/ afzettingen rijden Tijdens pechgevallen niet hanteren van veiligheidsvoorschriften, zoals aan de verkeerde zijde vangrail staan Bebording van tijdelijke en omleidingsroutes en/ of aanduidingen werkterrein is onvoldoende of ontbreekt

x

x

x

x

x

x

x

x

27

Idem: anrijdingen op de bouwplaats

28

Letsel en ongevallen bij hijswerkzaamheden

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

29

Gewond raken van weginspecteurs in dienstauto's

Rondslingerende, losliggende materialen in de auto’s van weginspecteurs die naar voren schieten (bij noodstop)

6

x

x

x

x

x

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

30

Rugklachten weginspecteurs

Slechte ergonomie dienstauto's, is reeds bekend, nog niet alle auto's zijn of worden vervangen (budget/ centralisatie). Ook: Slechte houding tijdens werk in dienstauto's

6

x

x

x

x

x

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

31

Verkeersregels op de bouwplaats worden onvoldoende nageleefd en/ of aanwezigen zijn niet van de regels op de hoogte, onvoldoende inschatten van de risico's t.g.v. onvoldoende informatie, instructies en/of her- en bijscholing Te zwaar tillen (negeren van voorschriften/ nalatigheid)

x

Incidenten/ aanrijdingen met dienstauto's (overeenkomstig risico 3) Auto's onvoldoende uitgerust voor speciale omstandigheden door onvoldoende bewustheid of kennis over de werkomstandigheden (bijvoorbeeld geen winterbanden)/ slechte onderhoudsstaat en verouderde dienstauto's, bijvoorbeeld blijven rijden met DRIP's die het niet doen, mobiele werkplaatsen in dienstauto's zijn onvoldoende afgeschermd

10-6-2009

Arbeidsveiligheid

DNN, top risico's RWS district Grou uit veiligheidsDNN op basis van recent incident ARBO top 5, overige Regionale Diensten Risicosessie DLB/ DNH, notitiecalamiteitenzor Overleg DNB Risicosessie Risicosessie Toevoeging ARCADIS Toegevoegd Arcadis (waardering 8) Risicosessie/ DLB, Plan van Aanpak IKAM risico's Overleg DNB 2008 DNN/ DLB, Plan van Aanpak IKAM risico's 2008/ Risicosessie Meerdere bronnen

6

x

x

x

x

x

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

Pagina 2


DI

WD

Data-ICT

CD

DNB

DNH

DNN

DNZ

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

Verdrinking/ letsel door onderkoeling bij te water raken door werknemers langs water

Onveilig handelen op water (zoals te water raken tijdens overspringen tussen boten), onvoldoende praktijkoefeningen met droogpakken (zie ook procesrisico onvoldoende training & oefening algemeen)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


Verdrinking/ letsel door onderkoeling in taatskuipen

Tijdens onderhoud aan sluizen kunnen kuipen onder water lopen wegens een kleine fout aan taatskuipen (dienen om scharnierpunten van sluisdeuren droog te zetten t.b.v onderhoud)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


Bij mist of extreme weersomstandigheden kan de alleen werkende inspecteur verdwaald raken, onwel raken/ niet in staat zijn tijdig terug te keren bij opkomende vloed (zie ook risico alleenwerken)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

nr. Incident 32

33

34

Verdinking/ letsel door onderkoeling bij inspectie van kwelders

Risico

DVS

Omschrijving risico

Oorzaak

Overleg DNN

35

Medewerker komt in aanraking met gevaarlijke stoffen (zie risico 2) Voorschriften worden onvoldoende nageleefd

36

Medewerker komt in aanraking met gevaarlijke stoffen (zie risico 2) Onvoldoende handhaving op beleid, voorschriften, voorlichting gevaarlijke stoffen (procesrisico?)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Aanrijdingen door werknemers (in tegenstelling tot risico 1: aanrijding werknemers ->aanrijding derden door werknemer)

Niet goed functioneren van apparatuur: diverse partijen voor inbouwen apparatuur, waardoor deze niet op elkaar afgestemd

x

x

x

x

x

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

38

Vallen of struikelen tijdens werkzaamheden

Onvoldoende orde en netheid op werkvloer, rondslingeren van gereedschappen/ materieel, onoplettendheid, werkzaamheden op gevaarlijke situatie

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

39

Uitglijden tijdens werkzaamheden

Gladde werkvloeren, met name op locaties bij water en op schepen, door onvoldoende sliplaag op dek

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Arbeidsongelukken bij mobiele ploegen op locatie (o.a. klimmasten Achterwege laten/ onvoldoende aandacht veiligheidsvoorschriften, doordat en hoge platforms) situatie telkens tijdelijke maatregelen vergt

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Lichamelijk letsel/ arbeidsongevallen tijdens inspecties van objecten Objecten raken bevuild/ rommelig doordat deze niet (voldoende) afsluitbaar zijn (bijvoorbeeld vallen/ in drugsspuiten stappen)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Aanvaringen door RWS-medewerkers (zie ook nautische veiligheid) Verkeerd handelen/ niet aan veiligheidsvoorschriften houden van werknemers rond en op de vaarwegen

x

-

x

- -

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DRIP-systeem (nog) storingsgevoelig: teksten/ tekens op wagens dienen gecontroleerd te worden, gevaar bij achterop de auto dstaan (Risico is reeds gesignaleerd (aanpak), maar probleem blijft vooralsnog bestaan)

x

x

x

x

x

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

Arbeidsongevallen en letsel bij werkzaamheden aan boord van schepen

Glad dek (zie ook risico vallen en struikelen), schepen gebruikt voor betonningswerk die daartoe niet uitgerust zijn, onvoldoende ervaring van (tijdelijke) werknemers (gebrek instructie & opleiding) of juist oudere werknemers

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Arbeidsongevallen door werken met materieel/ machines (zoals heftruck en mobiele kraan) op de bouwplaats (overeenkomstig risico 16) Ongevallen/ slachtoffers in omgeving van bouwwerkzaamheden, ten gevolge van deze werkzaamheden

Slechte (onderhouds)staat matrieel/ machnines: materieel niet gekeurd/ geen inspecties, niet tijdig keuren/vervangen van PBM, onoverzichtelijke werkplaats

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

-

x

- -

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

37

40 41 42 43

44

45

46

47

Aanrijding wegwerkers specifiek met DRIP-wagens

Ongevallen met derden op de bouwplaats

Werkterreinen worden niet voldoende afgezet, bouwhekken staan onnodig open, hijswerkzaamheden worden niet afgezet waardoor objecten bij vallen op burgers terecht komen Onbevoegden op werkterrein worden niet opgemerkt/ derden die (onbedoeld/ ongewenst) aanwezig zijn in de bouwomgeving lopen daardoor/ daarbij letsel op (aanrijding door heftruck, vallende voorwerpen)

DLB, Plan van Aanpak IKAM risico's 2008 DLB, Plan van Aanpak IKAM risico's 2008 ARBO top 5, overige Regionale Diensten DNN, top risico's RWS district Grou uit veiligheidsTop 5 risico's DNZ

DNN DNN, top risico's RWS district Grou uit veiligheidsbijeenkomst Top 5 risico's DNZ

Meerdere bronnen

Meerdere bronnen

toegevoegd Arcadis

Aanrijdingen door bouwverkeer

Onvoldoende oplettendheid/ overzichtelijke situaties waarbij bouwverkeer burgers aanrijdt (spelende kinderen)

49

Ongevallen tijdens laden en lossen van schepen (stuwage)

Onvoldoende aandacht voor veiligheid

50

Ongevallen bij doorwerken tijdens extreme (weers)omstandigheden Veiligheidsvoorschriften niet in acht nemen, doorwerken vanuit loyaliteit/ spoed/ onwetendheid, slechte preparatie op (onverwachte) omstandigheden

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

51

Tot ontploffing komen NGE bij gronden hei-werkzaamheden

In ontwerpfase geen vooronderzoek gedaan naar NGE

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

52

Besmetting en ernstig zieken/overlijden bij het in aanraking komen met legionella

Onvoldoende maatregelen om legionella/ aanraking met legionella te voorkomen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Arbeidsveiligheid

Risicosessie

Risicosessie

48

10-6-2009

Bron*

Toegevoegd Arcadis Focus op Vaarweg Top 5, SVC (via overleg) DNN Veiligheidsprofiel/ risicosessie Toevoeging ARCADIS DLB, Plan van Aanpak IKAM risico's 2008

Pagina 3


DI

WD

Data-ICT

CD

DNB

DNH

DNN

DNZ

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

Arbeidsongevallen (psychisch en lichamelijk letsel) door agressie en geweld (zoals bedreigingen, fysiek geweld, aanranding en onveiligheidsgevoelens)

Bedieningslocaties en andere werkplekken van RW S-personeel (buiten de kantoren) zijn vaak moeilijk afsluitbaar/ slecht beveiligd en liggen op verlaten, afgelegen plaatsen waar weinig toezicht is, er wordt vaak 's nachts gewerkt

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Ongevallen onder derden tijdens werkbezoeken

Onvoldoende aandacht aan veiligheidsrisico's tijdens (ongewone) werkbezoeken, zoals excursies op sluis- en stuwcomplexen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Werkplek biedt onvoldoende ruimte, ventilatie, daglichttoetreding, ongeschikt meubilair, onvoldoende kennis gebruik meubilair, slechte inrichting werkruimte

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

nr. Incident 53

54 55

Gezondheidsschade en lichamelijk letsel op de kantoorvloer

Risico

DVS

Omschrijving risico

Oorzaak

56

Ongevallen door het bezwijken van hulpconstructies

57

Verdrinking/ letsel door onderkoeling bij te water raken Vaarweginspecteur komt moeilijk uit dienstwagen bij te water raken vaarweginspecteur Specifieke fysieke risico's (alleen op risicolijst betreffende dienst)

DLB Persoonlijk letsel (en materiële schade) door het werken met kraanwagens op de stuwe Grave

Bron* Risicosessie

Onduidelijkheid over bodemgesteldheid en toelaatbare belastingen

Geen goede voorlichting mbt werken met materieel/machines, matrieel/achnines niet gekeurd

DLB, Plan van Aanpak IKAM risico's 2008 samenvatting sessies arbeidsveiligheid Toevoeging ARCADIS Risicosessie


x

Procesrisico's Procesrisico's zijn tevens opgenomen in separate lijst procesrisioc's veiligheid algemeen, tenzij anders aangegeven (**) 1

2

3

4 5

6

7

8

9

10

Veiligheidsrisico's/ ontstaan van onveilige situatiesvanuit zwak V&G- V&G te weinig aandacht in planfase en ontwerpproces, veiligheid wordt proces** onvoldoende of te laat ingebed in ontwerpproces, V&G-plannen zijn niet op orde, V&G-plannen (en daaruit voortvloeiende maatregelen) worden bij uitvoering onvoldoende in acht genomen of zijn niet bekend bij medewerkers Te weinig controle over veiligheid bouwproces aannemers

Top 5 arbeidsrisico's/ risico-inventarisatie

25

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x DZL

Te weinig controle en toezicht op aannemers: V&G-plannen niet gecontroleerd, onveilige werksituaties en -processen worden gedoogd, geen bouwplaatsinspecties uitgevoerd, onduidelijkheid over verantwoordelijkheid veiligheid als werk wordt uigevoerd door aannemer/ onderaannemer: teveel verantwoordelijkheid bij aannemer leggen, duikgedrag

20

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Veiligheidsrisico's/ grotere kans op arbeidsongevallen door gebrek aan betrokkenheid bij veiligheidscultuur

Te weinig veiligheidsbewustzijn bij medewerkers, onvoldoende veiligheidscultuur in de organisatie, onvoldoende veiligheidsbewustzijn algemeen, SSO maakt geen beleid

20

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Onveilige situaties tijdens incidenten/ calamiteiten

Bedrijfsnoodplannen zijn niet aanwezig, er wordt onvoldoende geoefend, BHVorganisatie niet op orde

20

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Grotere kans op ongevallen bij contractering aannemers (met name Veiligheid/ V&G wordt niet (goed) vertaald in (onderhouds)contracten met in de nieuwere contractvormen D&C, DCB&F) aannemers, bij het specificeren te weinig aandacht aan veiligheid . Bijv. geen minimaal beheersingsniveau van veiligheidsrisico's voorgeschreven, waardoor aannemer oneigenlijke keuzevrijheid heeft op gebied van veiligheid

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

15

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Grotere kans op ongevallen door werken met aannemers die veiligheid onvoldoende borgen in bouwproces

meerdere bronnen

Risicosessie

Risicosessie dinsdag

Selectie aannemers niet op grond van V&G-prestaties, veiligheid nog onvoldoende in criteria

idem

Trauma's van medewerkers na ongeval of ernstige gebeurtenis, psyschische klachten, verergerde gezondheidsklachten (die ook weer kunnen leiden tot onveilige situaties/ fouten)

Geen of onvoldoende nazorg vanuit de lijn, te weinig respons vanuit de organisatie

Veiligheidsrisico's/ grotere kans op arbeidsongevallen door bewust menselijk handelen

Bewust handelen: Niet houden aan veiligheidsvoorschriften en - procedures, niet gebruiken van veiligheidsvoorzieningen en persoonlijke beschermingsmiddelen, onjuist gebruik materiaal en materieel

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Veiligheidsrisico's/ grotere kans op arbeidsongevallen door onvoldoende vaardigheid

Onvoldoende kennis, kunde en/ of ervaring bij RW S-medewerkers t.g.v. onvoldoende instructie, voorlichting & opleiding vanuit organisatie. Onvoldoende training, oefening (zie ook als oorzaak bij diverse fysieke risico's)

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Meer arbeidsongevallen/ onveilige situaties in toekomst**

Kantoren en andere objecten voldoen niet aan arbonormen/ niet van alle objecten zijn RI&E's opgesteld

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

10-6-2009

Arbeidsveiligheid

Toevoeging ARCADIS

risicosessie dinsdag

Meerdere bronnen

idem

Risicosessie dinsdag

Pagina 4


DI

WD

Data-ICT

CD

DNB

DNH

DNN

DNZ

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

Onvoldoende sturing op het gebied van arbeidsveiligheidsrisico's: onvoldoende operationele taakverdeling, het onvoldoende beleggen van preventietaken in de operationele uitvoering

10

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Veiligheidsmamanagement nog onvoldoende geïmplementeerd, geen onderdeel kwalitietssysteem: plan-do-check-actcyclus wordt niet nageleefd, na een incident wordt geen actie genomen tot veiliger situatie, RI&E's niet aangepast

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Veiligheidsrisico's/ ontstaan van onveilige situaties op bouwplaats doordat V&G-proces niet op orde is (zie ook risico 1)**

Er wordt niet voldaan aan wettelijke verplichtingen/ weten regelgeving en eigen kaders op gebied van V&G worden niet nageleefd (bijvoorbeeld geen V&Gcoördinator aangesteld voor de ontwerpfase en/ of de uitvoeringsfase)

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Veiligheidsrisico's/ ontstaan van onveilige situaties vanuit ontwerp **

V&G-afwegingen worden niet meegenomen in ontwerp- of uitvoeringsbeslissingen, in budgettering wordt geen rekening gehouden met nodige veiligheidsmaatregelen. Of zelfs ontbreken van locatiespecifieke RI&E's in de ontwerpfase, waardoor geen doordachte ontwerpkeuzen (enkel generieke RI&E's en generieke V&G-plannen aanwezig)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Veiligheidsrisico's/ kans op ongevallen bij werkzaamheden (onderhoud/ vernieuwing) van bestaande objecten **

Geen of beperkt V&G-dossier aanwezig (komt veel voor bij oudere objecten), geen V&G-plannen voor werkzaamheden aan (met name natte) objecten

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Veiligheidsrisico's/ grotere kans op arbeidsongevallen door onbewust menselijk handelen

Onbewust handelen: Fouten maken tgv externe omstandigheden als afleiding of door concentratieverlies bij lange werkdagen (bij RW S veel potentieel gevaarlijke werkzaamheden die onderdeel van dagelijkse routine vormen)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Veiligheidsrisico's blijven bestaan doordat geen lering wordt getrokken uit bijna-incidenten

Bijna-ongevallenformulier wordt niet of nauwelijks gebruikt (ook recente acties hebben weinig effect gehad), maar ook omdat procedures niet bekend zijn!

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Veiligheidsrisico's blijven bestaan doordat geen lering wordt getrokken uit incidenten

Meldcultuur laat te wensen over, i.e. mensen melden incidenten niet vanuit vrees voor positie e.d., elkaar niet aanspreken op gedrag, hoger geplaatsten zijn moeilijk aanspreekbaar, onduidelijkheid over meldpunt

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Veiligheidsrisico's blijven bestaan doordat geen lering wordt getrokken uit incidenten bij (onder)aannemers**

Geen kennis van ongevallen (aard en omvang) bij aannemers x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

20

Effectieve en integrale aanpak van veiligheid ontbreekt

O.a. doordat informatie over veiligheid verbrokkeld in organisatie aanwezig

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

21

Tekort aan kennis m.b.t. veiligheid

Kennis geconcentreerd bij 1 persoon, kennis wordtmonvoldoende gedeeld, onvoldoende overdracht van kennis en ervaring bij dienstwisseling, afwezigheid mensen, vertrek van ervaren medewerkers, te weinig aandacht voor op niveau krijgen van ARBO deskundigheid waardoor onvoldoende capaciteit en deskundigheid voor de implementatie van arboveiligheid

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

RWS-personeel (nieuw en uitzendkrachten) onvoldoende geïnstrueerd v.w.b de risico's en wijze waarop zij moeten handelen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Onvoldoende aandacht juist aan middelgrote en kleine arborisico's, doordat in het arbobeleid nadruk ligt op grote(re) risico's

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Weginspecteurs worden niet meer aangemeld voor EHBO-cursussen, waardoor zij o.a. niet kunnen helpen bij verkeersongevallen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

nr. Incident 11

12

13

14

15 16

17

18

19

22 23

24

25

26

Veiligheidsrisico's/ ontstaan van onveilige situaties algemeen

Veiligheidsrisico's/ onveilige situaties blijven bestaan

Risico

DVS

Omschrijving risico

Oorzaak

Aannemer besteedt minder aandacht aan arbeidsveiligheid dan Veiligheidsambitie van de aannemer komt niet overeen met de ambitie van RWS wenselijk (zie ook risico 2) Idem: aannemer besteedt te weinig aandacht aan arbeidsveiligheid Slechte of geen communicatie tussen hoofdaannemer en overige partijen op de bouwplaats; geen of gebrekkige veiligheidsinstructies van partijen aan eigen personeel Grotere kans op ongevallen met nieuw of tijdelijk personeel

Grotere kans op (juist) kleine arbeidsincidenten **

(Meer) slachtoffers bij wegincidenten **

10-6-2009

Arbeidsveiligheid

Bron* DZL, risicoinventarisatie Meerdere bronnen

risicosessie dinsdag

Risicosessies

Toevoeging ARCADIS Risicosessies

Overleg DNB/ overleg DNN idem

Risicosessie dinsdag DNH, Rapportage keten sociale DNH, rapportgae keten tunnelveiligheid, DUT, Nulmeting Veiligheid 2005 (meerdere bronnen) Overleg DNB Toevoeging ARCADIS DLB, Plan van Aanpak IKAM risico's 2008 (en overleg DNN) DUT, Nulmeting Veiligheid 2005 DNN/ sessie dinsdag

Pagina 5


Risico's Verkeersveiligheid Fysieke (of operationele) risico's: feitelijke ongewenste gebeurtenissen (incidenten) m.b.t. veiligheid Procesrisico's: Ongewenste handelingen of gebeurtenissen in proces/cultuur/organisatie (of gewenste handelingen die juist NIET plaatsvinden), die niet direct een incidenttot gevolg hebben, maar wel invloed hebben op veiligheidsrisico's/ onveilige situaties/ veiligheidskritische processen * : bij de risico's is de bronvermelding aangegeven. Als bron is genoemd de dienst (of ander gremium) die het betreffende risico (als eerste) heeft ingebracht. Verschillende risico's zijn door meerdere bronnen benoemd. Tevens zijn risico's geclusterd of juist gesplitst (oorzaken). De formulering van de opgenomen risico's kan zodoende afwijken van de eventueel door u(w dienst) ingebrachte risico's

x = bron van inbreng risico (indien bekend/ relevant)

1

Incidenten cat. A t/m C ten gevolge van rijgedrag

2

Incidenten cat. A t/m D door rijgedrag juist op rustige momenten

3

Toename van incidenten A en B door (toename) vrachtverkeer

4 5

6

7 8

9

10

Incident categorie A tijdens file of incident Incident A tijdens incident met het stilstaande voertuigen op/ langs de weg Incidenten A t/m C specifiek ten gevolge van afleidend wegbeeld

Incident cat. C met niet afgeschermde obstakels bij van de weg raken Toename van incidenten (A t/m D) tijdens wegwerkzaamheden

Bewust rijgedrag in tegenspraak met verkeersregels: rijden met te hoge snelheid, rijden over vluchtstroken, oneigenlijk gebruik van parkeerplaatsen, bumperkleven, rood licht negeren, niet verlenen van voorrang, fout invoegen, geen richting aangeven e.d. Of onnbewust rijgedrag: concentratieverlies, medicijngebruik, met andere zaken bezig zijn, telefoneren e.d. Ruime, brede infrastructuur, ontworpen op piekbelasting, nodigt uit tot hogere snelheden Volle verzorgingsplaatsen, chauffeurs rijden te lang door (vermoeidheid), parkeren op vluchtstroken en zelfs op rechterrijstrook (met name t.g.v. Duitse zondagen/ feestdagen), tolheffing buitenland (Duitsland) leidt tot toename van vrachtverkeer hier Stilstaande voertuigen worden te laat opgemerkt, onvoldoende signalering voor weggebruikers Stilstaande voertuigen (gedeeltelijk) op de rijstrook door ontbreken vluchtstrook/ te smalle vluchtstroken (vooral voor vrachtwagens, die bij pech geen veilige stoplaats kunnen bereiken) Objecten (reclamezuilen/ bebouwing) te dicht langs weg in objectvrije zone, omdat afgeweken wordt van richtlijnen en rooilijnenbeleid/ afbakening bebouwingsvrije zone uberhaupt ontbreekt, ontwerpsnelheid wordt wel aangepast op wegontwerp maar niet op obstakels langs weg Afwijken van richtlijnen: obstakels binnen obstakelvrije worden regelmatig niet beveiligd/ afgeschermd met geleiderail Onduidelijkheid tijdens tijdelijke situaties doordat conflicterende bebording of onduidelijke bewegwijzering wordt geplaatst, in combinatie met vaak kortere in- en uitvoegstroken en smallere rijstroken, scherpere bochten, en afscheidingsobstakels vlak langs de rijstrook over lange omleidingsroutes

Verkeersincidenten (met name eenzijdige verkeersongevallen) door Er wordt afgeweken van ontwerprichtlijnen, waardoor wegontwerp onvoldoende veilig tekortkomingen in wegontwerpen inrichting is: onvoldoende dimensionering/ onvoldoende afbakening (zie ook obstakels in objectvrije zone)/ onvoldoende stroefheid van wegdek (foutieve materiaalkeuze)/ onvoldoende ruime boogstralen. Incidenten cat. A t/m C vanwege onbekendheid met de wegennetwerk en onduidelijk wegbeeld

10-6-2009

Toenemende complexiteit voor de weggebruiker: proeven, veel nieuwe maatregelen en complexer wordende situaties, zoals spitsstroken ( met doorgetrokken streep, geen eindemarkering), plusstroken, turborotondes e.d.

Verkeersveiligheid

DZL

DZH


IJG

DLB

DON

DNN

DNH

DNB

nr. Incident Oorzaak Fysieke Risico's Incident-categoriën: slachtoffers (doden, gewonden, gezondheidsklachten, psychisch letsel) en schade ten gevolge van: A Aanrijdingen voertuig-voertuig (of meerdere voertuigen) B Aanrijdingen voertuig-infrastructuur/ kunstwerken C Aanrijdingen voertuig-objecten (eenzijdige ongevallen) D Aanrijdingen voertuig- mens/dier F Overige incidenten (niet-aanrijdingen)

DI

Risico

Omschrijving risico

DVS

x = risico speelt bij betreffende dienst,

DUT

**: procesrisico geldt specifiek voor verkeersveiligheid

Bron*

DZL, risicoinventarisatie 15

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie 12/2 Risicosessie 11/2

(toegevoegd ARCADIS) overleg DNN

(toegevoegd ARCADIS)

Risicosessie 11/2 DNN, Veiligheidsprof.

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd in overleg BC 3

Risicosessie 11/2

6


DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

Incident cat. A door minder alertheid / vertrouwen op techniek

DNN

Incidenten cat. A t/m C vanwege onduidelijk wegbeeld

13

DNH

12

DNB

Idem

DI

11

DVS

nr. Incident

Risico

Omschrijving risico

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Oorzaak Te weinig voorlichting richting de weggebruiker en te weinig mogelijkheid nieuwe situaties eiegn te maken (leren) Verlies van uniformiteit (landelijk) in regels/ inrichting van wegennet Weggebruiker vertrouwt (teveel) op nieuwe informatievoorzieningen en apparatuur, zoals navigatiesystemen en matrixsignalering, bijvoorbeeld geen rekening meer houden met plotseling moeten remmen zonder aangegeven snelheidsbeperking

Bron* Risicosessie 11/2 Risicosessie 11/2 Risicosessie 11/2

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

14

Incidenten cat. A t/m F door wegontwerp spitsstroken

Spitsstroken zijn momenteel te smal, nog niet vervangen door een permanente rijbaanverbreding (terwijl reeds weer filevorming)

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

15

Incident B (en A) bij bruggen in Rijkswegen

Slechte informatievoorzieningen (gebrekkige voorwaarschuwing) in combinatie met het openen van bruggen (op drukke tijdstippen), remmende auto's worden niet opgemerkt

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie 12-02 Risicosessie 11/2

16

Idem

Onvolledig overzicht van brugwachter over wegsituatie

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie 11/2

17

Idem

Gedrag weggebruikers: negeren van rood licht

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie 11/2

18

Incident cat. C met niet afgeschermde objecten van aannemers in obstakelvrije zone

In contracten aannemers niet vastgelegd dat obstakelvrije zone moet worden gehanteerd (en er onafgeschermd materieel/ materialen in berm/ langs weg liggen)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

19

Toename van incidenten (A t/m D) tijdens wegwerkzaamheden (overeenkomstig risico nr 10)

Bij begin wegafzettingen laag attentieniveau weggebruiker en/of onvoldoende zichtbaar zijn van afzetting

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

20

Toename van incidenten (A t/m D) trondom bouwterreinen

Regulier verkeer abusievelijk op routes van bouwverkeer en/of bouwterrein door onduidelijke routes/bouwterrein onvoldoende afgeschermd

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

21

Toename van incidenten (A t/m D) nabij wegwerkzaamheden

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

22

Incidenten cat. A t/m F door wegontwerp (algemeen)

Onbedacht of onbewust overstekende wegwerkers veroorzaken gevaarlijke situaties voor het reguliere verkeer Wegontwerp niet (meer) afgestemd op gebruik, waardoor gevaarlijke situaties (zoals te scherpe bochten in weg, te weinig overzicht, slechte aansluitingen (met name halve klaverblad)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie 11/2

Incidenten A t/m C specifiek ten gevolge van incidenten op andere weghelft

Bestuurders worden afgeleid door incidenten op andere weghelft en verliezen concentratie

24

Incidenten A t/m C specifiek ten gevolge van slechte navigatiesystemen

Navigatiesysteem klopt niet met huidige situatie op de weg

25

Incidenten A t/m C specifiek ten gevolge van afleiding van buitenaf (zie ook risico 7)

(Te) lange teksten op DRIP's, matrixborden boven weg, teveel bebording algemeen (omleidingen, wegwerkzaamheden, normale bebording ed)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

26

Incidenten A t/m C specifiek ten gevolge van afleiding door hulpdiensten

Hulpdiensten (en ook RWS auto's) veroorzaken onnodige afleiding en verwarrende situaties bij niet houden aan richtlijnen (o.a. zwaailichtenbeleid)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

27

Incidenten A t/m C specifiek ten gevolge van afleiding van buitenaf/ Verveling (saai wegbeeld) bij uitgestrekte eenvormige trajecten externe omstandigheden (overeenkomstig risico 7)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

28

Cat. B: vrachtwagens - infrastructuur

Vrachtwagens rijden tegen brugpeilers/ infrastructuur door rijfoten/ verliezen concentratie (grotere kans door toenemend vrachtverkeer)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Buitenlanders/ vakantieverkeer kennen Nederlandse verkeersregels of situaties niet (vb.: scharende caravans omdat in Limburg landschap begint te glooien)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

-

-

-

x

-

-

-

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Cat. A en F. met caravans

30

Incidenten cat. A t/m C door rijgedrag (zie risico 2)

Te hard rijden specifiek door drugsrunners

31

Incidenten cat. A t/m C ten gevolge van weersomstandigheden

Niet voorbereid zijn op (plotseling opkomende) gladheid, laagstaande zon, te hard rijden bij mist/ zware regenval/ sneeuw, specifiek bij sneeuw: barrier blokkeert berm (vooral tijdelijke situaties) waardoor sneeuw niet naast de weg kan worden geschoven

10-6-2009

Verkeersveiligheid

(toegevoegd ARCADIS) Risicosessie 11/2 Risicosessie 11/2

23

29

toegevoegd ARCADIS

(toegevoegd ARCADIS) Risicosessie 11/2 (toegevoegd ARCADIS) Risicosessie 11/2 Risicosessie 11/2 Risicosessie 11/2 Risicosessie 11/2 Risicosessie 11/2 Risicosessie 11/2

x

x

7

32

33

Incidenten cat. A t/m C door slechte staat weginrichting

Incidenten cat. A t/m C door slechte staat weginrichting

Gaten en scheuren door slechte onderhoudstaat of niet bestand zijn wegdek tegen alle typen weersomstandigheden (snellere achteruitgang deklaag door combinatie van vorst/dooi en/of sneeuw), niet of slecht aansluitende voegen, gaten in de berm direct langs de weg en onvoldoende stroefheid of onvoldoende capaciteit waterafvoer wegdek

DZL

DZH

IJG

DUT

DLB

DON

DNN

DNH

DNB

Oorzaak

DI

nr. Incident

Risico

Omschrijving risico

DVS


DON, RI&E x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Slechte staat markering en/of vervuiling hectometerpaaltjes, geen rekening met veranderende situaties, bijv. bomen groeien binnen obstakelvrije zone maar geen krijgen afschermin, bermgroen dat zicht ontneemt op bochten, borden en bewegwijzering e.d.

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

toegevoegd ARCADIS

34

Incident categorie A (B en C) ten gevolge van spookrijders

Spookrijders ten gevolge van onduidelijke verkeersituaties óf spookrijders ten gevolge van (onbewust) gedrag/ fouten weggebruikers

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

35

Incidenten A en F ten gevolge van vandalisme

Stenen/ andere voorwerpen gegooid vanaf kunstwerk op onderliggende weg en op passerende auto's

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

36

Incidenten A, F en onveilige situaties op zorgplaatsen/ Parkeerplaatsen zijn onvoldoende veilig ingericht voor huidig gebruik (veranderende parkeerplaatsen, met name tijdens grote drukte (Duitse feestdagen) voertuigen), zeker in combinatie met grote drukte. Tweeledig gebruik en gevaarlijk rijgedrag op parkeerplaatsen oorzaak van incidenten

x

x

x

x

37

Incidenten A, F op zorgplaatsen/ parkeerplaatsen algemeen

(Hard rijdende) file-ontwijkers op zorgplaatsen

38

Incidenten A en D ter plaatse van kruispunten

39

Incident D: Aanrijdingen met overstekende mensen of dieren

Defecte VRI (stoplichten): apparatuur in slechte staat, geen (directe) melding en storingsafhandeling van defecte stoplichten a. Verkeersituaties waarbij mensen of dieren makkelijk op autoweg kunnen komen

40

Incident D: Aanrijding van fietsers en voetgangers

Met name door stille voertuigen (dienstwagens): worden niet opgemerkt, waardoor groter risico op aanrijdingen

41

Incident A, B, of F waarbij transportwagen met gevaarlijke stoffen is Bij vrijkomen van gevaarlijke stoffen door incident tijdens transport betrokken blootstellingsrisico's voor andere weggebruikers (en omgeving: externe veiligheid)

42

Incident A bij openen van spitsstrook

Bron*

(toegevoegd ARCADIS) Specialist ARCADIS (toegevoegd ARCADIS)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie 11/2 overleg DNN (toegevoegd ARCADIS) overleg DNN DON, RI&E

Pechgevallen kunnen nog op spitsstrook staan wanneer deze vrijgegeven wordt (net na controle in verkeers-centrales). Risico is reeds bekend en wordt aangepakt

Risicosessie 11/2

Specifieke risico's DNN Incident A tijdens incident met het stilstaande voertuigen op/ langs de weg

De N33, die op korte termijn wordt uitgebreid, wordt niet voorzien van een vluchtstrook: gevaar voor stilstaande auto's (en voor weginspecteurs, arbeidsveiligheid)

DNN, top risico's RWS district Grou uit veiligheidsbijeenkomst

x


Bestaande onveilige situaties (algemeen) worden niet aangepakt

Te weinig budget en te weinig capaciteit

20

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie 11/2

2

Bestaande onveilige situaties worden wel aangepakt, maar blijven onveilig **

Maatregelen van RWS blijken niet effectief omdat rijgedrag moeilijk te het beïnvloeden 15 is

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DZL, risicoinventarisatie

3

Grotere kans op/ toename van verkeersincidenten doordat benodigde veiligheidsmaatregelen niet (optimaal) worden meegenomen in ontwerp/ inrichting

In praktijk minder aandacht en prioriteit aan verkeersveiligheid dan aan prestaties op gebied van bereikbaarheid, doorstroming en doorlooptijd (vaak vanuit politieke druk)

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


Grotere kans op/ toename van verkeersincidenten doordat verkeersveiligheid niet wordt meegenomen in ontwerp/ inrichting

Veiligheid delft onderspit t.o.v. kosten, op veiligheid wordt gekort (bijv. vluchtstroken worden geschrapt door budgettekort)

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

5

Onveilige situaties door te weinig aandacht voor verkeersveiligheid

Veiligheid onvoldoende draagvlak, bijv. borden die worden geplaatst zonder adequate ontwerpafweging

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

6

Grotere kans op/ toename van verkeersincidenten doordat verkeersveiligheid wegvalt tegen andere ontwerpeisen

Onvoldoende integraal ontwerpproces: tegenstrijdigheden of moeilijke inpasbaarheid verkeersveiligheid t.o.v. andere ontwerpaspecten, geen integrale afweging ontwerpeisen, waarbij meestal verkeersveilig geschrapt wordt

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

4

10-6-2009

Verkeersveiligheid

Risicosessie 11/2


8

7

8

9

Onveilige verkeersituaties/ toename incidenten bij aanleg- en onderhoudswerkzaamheden

Veiligheid op wegen komt in geding door proeven en pilots voor nieuwe verkeersmaatregelen**

In contracten te weinig aandacht voor veiligheid, aannemer heeft ander belang. Door RWS te weinig controle op uitvoering: in nieuwe werkwijze RW S ligt focus op procescontrole en niet fysieke controle (bijvoorbeeld op bebording door aannemer), vooral bij D&C- en DBFM contracten. Ook onbekendheid met verantwoordleijkheid RWS Onvoldoende bewustheid bij management dat verschillende proeven en pilots consequenties voor de vereersveiligheid met zich meebrengen, vooral wanneer meerdere proeven gelijktijdig lopen en de communicatie (ook naar buitenland!) te wensen overlaat

Risicosessie 11/2 8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd in overleg BC 3

Grotere kans op/ toename van verkeersincidenten doordat benodigde veiligheidsmaatregelen niet (optimaal) worden meegenomen in ontwerp/ inrichting (overeenkomstig risico 3)

Budgettekorten en versobering op droge infraprojecten algemeen door uitloop, kortingen en tegenvallers (zie ook risico 1)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

10

Onveilige situaties vanuit ontwerp

Onjuiste beslissingen door onvolledige analyses van de verkeersveiligheid en incidenten

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

11

Idem

Gevolgen van versoberingen (bijv. smalle verkeerssystemen) pas op lange termijn zichtbaar (na incidentanalyses), waardoor geen lering wordt getrokken uit slechte voorbeelden uit verleden.

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Verkeersveiligheid geen aandacht in vroege(re) fasen, later blijken maatregelen moeilijk meer ingepast te kunnen worden

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

12

Idem

Risicosessie 11/2

Idem

GEO-informatie niet op orde, gedateerde gegevens uitgangspunt voor ontwerp/ aanpassingen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

14

Idem

Geen controle op ontwerpen van opdrachtnemers op gebied van verkeersveiligheid, eisen in contracteringsdocumenten niet meegenomen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

16

17

Opdrachtnemer besteedt (te) weinig aandacht aan verkeersveiligheid, omdat vanuit RWS wordt gestuurd op budget, tijd, andere prestatie-eisen (zie ook risico 1 en 2) Richtlijnen en normen zijn deels verouderd en/of worden niet altijd nageleefd omdat zij geen wettelijke status hebben. Prioriteit vaak op andere belangen (zoals doorstroming, zie ook andere procesrisico's)

Geen Duurzaam Veilige wegontwerpen **

Te vrijblijvende opdrachtverlening richting opdrachtnemer: voldoen aan NOA, is echter niet voldoende voor veiligheid. Richtlijnen laten ruimte op verkeersveiligheid of richtlijnen zijn tegenstrijdig. Bij afwijkingen van richtlijnen verkeersveiligheid niet compenseren op andere wijze (d.m.v. advies op gebied van verkeersveiligheid, dit proces is niet vastgelegd)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Onveilige verkeerssituaties vanuit het ontwerp, vanwege gebrek aan regelgeving **

Op gebied van verkeersveiligheid weinig kaders en nauwelijks wetgeving, alleen (verouderde) richtlijnen (CROW, ROA, NOA)

19

Idem

Aanpak van verkeersveiligheid ligt niet vast (in iedere fase), protocollen ontbreken

20

Onveilige verkeersituaties/ toename incidenten bij tijdelijke verkeersveiligheidsmaatregelen

Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid van beoordelen van tijdelijke veiligheidsmaatregelen

21

Idem **

22

Idem **

Landelijke afwijkingen in hantering richtlijnen bij wegwerkzaamheden, verschillen tussen RWS-richtlijn en richtlijnen van het CROW (96A/B) Doorlooptijd van wegwerkzaamheden en behoud van doorstroming worden beloond boven veiligheid (zie ook risico 2a en 3b)

23

Onveiligheid in tijdelijke situaties doordat veiligheidsmaatregelen onvoldoende worden ingepast **

24

Onstaan/ instand houden van onveiligheid algemeen

10-6-2009


Adhoc moeten inpassen van verkeersveiligheid in tijdelijke situaties vanwege inadequate planning/ organisatie: zeer beperkte tijd om verkeersveiligheidsmaatregelen aan te dragen t.b.v. budgetaanvraag. Probleem al deels ondervangen door 'standaard' lijst met maatregelen, die halfjaarlijks geactualiseerd wordt

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

PDCA-cyclus wordt niet doorlopen, geen lering, geen structureel veiligheidsmanagement. Geen aandacht voor verkeersveiligheid in reguliere projectrisicoanalyses

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Verkeersveiligheid


Onveilige verkeerssituaties vanuit het ontwerp, omdat prioriteit anders ligt Onveilige verkeerssituaties vanuit het ontwerp, omdat niet aan richtlijnen en normen wordt voldaan **

18

DZL, risicoinventarisatie Risicosessie 11/2

13

15

Bron*

DZL

DZH

IJG

DUT

DLB

DON

DNN

DNH

DNB

Oorzaak

DI

nr. Incident

Risico

Omschrijving risico

DVS


Vragenlijst PAV risicoinventarisatie veiligheid RWS Utrecht, Jurgen Koppen DNN, Veiligheidsprofiel Vragenlijst PAV risicoinventarisatie veiligheidDNB RWS Overleg

Risicosessie 11/2 Risicosessie 11/2 idem

Risicosessie 12/2

9


DUT

IJG

DZH

DZL

Idem

DLB

28

DON

Idem

DNN

27

DNH

Idem

DNB

26

Idem

DI

25

DVS

nr. Incident

Risico

Omschrijving risico

Veiligheidscultuur en veiligheidsmanagement: onvoldoende op niveau, in de lijn onvoldoende belangstelling voor veiligheid (zie ook arbeidsveiligheid, algemeen veiligheidsissue)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DNN, corporate veiligheid en security ARCADIS

Kennis en overdracht: Informatie verkeersveiligheid is verbrokkeld in organisatie aanwezig, geen kennisoverdracht, kennis teveel geconcentreerd bij 1 persoon, te weinig communicatie tussen wegbeheerders en verschillende dienstonderdelen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DNH, Rapportage keten sociale veilgheid/ ARCADIS

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Oorzaak

Te weinig capiciteit ervaren medewerkers/ medewerkers met kennis verkeersveiligheid Pas aandacht aan veiligheid als het al is misgegaan of wanneer andere partijen betrokken zijn

10-6-2009

Verkeersveiligheid

Bron*


10


Risico's Nautische veiligheid (zeeen binnenvaart) Fysieke (of operationele) risico's: feitelijke ongewenste gebeurtenissen (incidenten) m.b.t. veiligheid Procesrisico's: Ongewenste handelingen of gebeurtenissen in proces/cultuur/organisatie (of gewenste handelingen die juist NIET plaatsvinden), die niet direct een incident betreffen maar wel het veiligheidsrisico of onveilige situaties vergroten. * : bij de risico's is de bronvermelding aangegeven. Als bron is genoemd de dienst (of ander gremium) die het betreffende risico (als eerste) heeft ingebracht. Verschillende risico's zijn door meerdere bronnen benoemd. Tevens zijn risico's geclusterd of juist gesplitst (oorzaken). De formulering van de opgenomen risico's kan zodoende afwijken van de eventueel door u(w dienst) ingebrachte risico's


**: procesrisico geldt specifiek voor nautische veiligheid


DVS

WD

DNB

DNH

DNN

DNZ

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

Risico

Omschrijving risico

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

20

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

15

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Nautische incidentonderzoeken PVM 2008

Vaarwegen gebruikt voor beroepsvaart én recreatievaart, oversteken vaarroutes door pleziervaart, schaalvergroting zeeschepen en recreatievaart, combinatie recreatievaart, zeeschepen en binnenvaart op vaarwegen

15

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Monitor Nautische Veiligheid 2006, DNH

Slechte staat van een aantal bedieningsplaatsen op het gebied van ergonomie bedieningsinterface ( onlogische positie knoppen, geen noodstop, gebrekkige communicatiemiddelen, beperkt zicht, falen van apparatuur)

15

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DVS, inventarisatie risico's (T.v. Brummelen)

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

10

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

10

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

nr. Incident Oorzaak Fysieke Risico's Incident-categoriën: slachtoffers (doden, gewonden, gezondheidsklachten, psychisch letsel) en schade ten gevolge van: A Aanvaring schip-schip B Aanvaring schip-infrastructuur/ kunstwerken C Aanvaring schip-objecten D Interactie schepen, niet-aanvaring zijnde E Eenzijdige scheepsongevallen 1

2 3

4

5

6

7

8 9

Cat. A aanvaringen schepen onderling t.g.v. factor mens, gedrag

Cat. A, aanvaringen specifiek tussen (recreatieve) vaart en watersporters

Menselijk gedrag (schippers): verkeerd handelen, negeren verkeersregels, niet houden aan veiligheidsvoorschriften, verkeerd inschatten eigen en andermans manoeuvreren, slechte concentratie, concentratieverlies door medicijngebruik, niet bedacht zijn op omstandigheden als weer en stromingen, met name recreanten onvoorbereid water op

Cat. B, aanvaringen met sluizen en bruggen

Cat. A, aanvaringen specifiek met personenvervoer (fast ferry's, passagiersboten, veerponten)

20

Roekeloos vaargedrag (snelle) watersporters

Cat A/B tussen recreatie- en beroepsvaart bij in- en uitvaart sluizen Negeren van verkeerslichten (lange wachttijden), onvoldoende onderkennen risico’s door burgers, verkeerd inschatten eigen en andermans manoeuvreren, zie ook oorzaken bij risico 1 Cat. A tussen recreatievaart en beroepsvaart (algemeen)


Personenvervoer heeft eigen operationele randvoorwaarden, waarbij hoge snelheden tot de doelstelling behoren. In combinatie met veel personen aan boord is effect van een incident groot

Cat. B, aanvaringen met sluizen en bruggen (overeenkomstig risico Gebrekkige procedures / onvolledige protocollen waardoor fouten bij kritische 5) bedieningshandelingen kunnen optreden (zoals staken van het werkproces bij falende apparatuur en/of in onveilige situaties) Cat. A op knooppunten, bij bochten, bruggen, bedienings- en Onveilige situaties als gevolg van onduidelijke en onoverzichtelijke punten op vaarwegen verkeersposten Kundigheid en ervaring (human factor): disfunctioneren schippers, gebrekkige vaardigheden, (gebieds)kennis, onvoldoende opleiding & instructie en praktijkervaring, uitzendpersoneel met onvoldoende ervaring

10

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

10

Cat. A aanvaringen schepen algemeen

Hoge intensiteit op vaarwegen/ onduidelijkheden over hiërarchie tussen verschillende scheepvaarttypen

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

11

Cat. A en B aanvaringen schepen in/ nabij sluizen

Onvoldoende/ slecht zicht en blinde plekken radarsectoren, met name kleine schepen in kolk, vooral bij mist of duisternis: schutproces kan niet goed worden gevolgd

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Nautische veiligheid

Focus op Vaarweg Top 5, SVC (via overleg)/ risicosessie Risicosessie

Risicosessie

Cat. A aanvaringen schepen onderling t.g.v. factor mens, vaardigheid

10-6-2009

Bron*

Nautische incidentonderzoeken PVM 2008/ DDVS Monitor Nautische Veiligheid 2006, DNH Risicosessie

Risicosessie Dienst Limburg, Plan van Aanpak IKAM risico's 2008/

11


DVS

WD

DNB

DNH

DNN

DNZ

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

nr. Incident

Risico

Omschrijving risico

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

5

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

5

x

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Oorzaak

12

Cat. B, aanvaringen met sluizen en bruggen (zie ook risico 5)

Menselijk falen/ onoplettendheid bediening: brugwachters en sluisbedienden hebben nevenactiviteiten en onvoorziene werkzaamheden naast normale werkzaamheden

13

Slachtoffers onder gebruikers vaarwegen + bevolking, aantasting openbare orde en veiligheid, door vrijkomen van gevaarlijke stoffen t.g.v. aanvaringen cat. A/B

Onvoldoende monitoring/ handhaving

14

Aanvaringen cat. A door ongecontroleerd afmeren

Te weinig ligplaatsen, waardoor vermoeidheid schippers ( te lang doorvaren) of afmeren op onveilige ligplekken. Groter risico bij vaartuigen met transport gevaarlijke stoffen

15

Cat B t/m/ C, aanvaringen algemeen

Menselijk gedrag (schippers): verkeerd handelen, negeren verkeersregels, niet houden aan veiligheidsvoorschriften

16

Cat A t/m/ C, aanvaringen algemeen

Kundigheid en ervaring (human factor): disfunctioneren schippers, gebrekkige vaardigheden, (gebieds)kennis, onvoldoende opleiding & instructie en praktijkervaring, uitzendpersoneel met onvoldoende ervaring Hoge intensiteit op vaarwegen/ onduidelijkheden over hiërarchie tussen verschillende scheepvaarttypen

Bron* Nautische incidentonderzoeken PVM 2008/ Focus Risicosessie op Vaarweg Top 5, SVC (via overleg) Risicosessie Risicosessie Risicosessie

17

Idem

18

Idem

Slechte (onderhoud)staat van schepen of slecht ontwerp schepen (technisch)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie

19

Idem

Onduidelijke verkeerssituaties (bebording/ boeien), smalle kanalen, slechte verkeersregeling

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie

20

Idem

Teveel vertrouwen op techniek (en techniek is niet onfeilbaar) waardoor niet controleren/ zelf beoordelen situatie

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

21

Cat. B, aanvaringen met sluizen en bruggen (overeenkomstig risico Human factor, met name voor cat. B, schepen met sluizen: vaargedrag van de gebruikers (schroef 5) laten draaien, niet goed afmeren, geen afstand bewaren), zie ook risico 1

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

22

Idem

Negeren van rood licht (schepen die nog net doorvaren bij neergaande bruggen)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DVS, inventarisatie risico's (T.v. Brummelen) Risicosessie

23

Cat. B, aanvaringen met bruggen specifiek

Onvoldoende zerkhoogte sluizen voor maatgevende schepen, te lage bruggen (ook door niet houden aan verkeersregels)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Basisrisicofactor naut. Veil. DVS 2009

24

Cat A/B tussen recreatie- en beroepsvaart bij in- en uitvaart sluizen (overeenkomstig risico 3) Cat. A tussen recreatievaart en beroepsvaart (overeenkomstig risico 4) Idem

Niet op alle plaatsen communicatie mogelijk, risicovolle situaties kunnen niet gemeld worden

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x inventarisatie

Cat. A aanvaringen schepen onderling, door externe omstandigheden

Externe omstandigheden zoals slecht weer (mist, storm, zware neerslag, onweer, vorst), stromingen waarop men niet bedacht is, wind in cominatie met krap profiel

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

28

Cat. A aanvaringen schepen onderling, met buitenlandse schepen

Buitenlandse bemanning onvoldoende voorgelicht over Nederlandse regelgeving/ spraakverwarringen door diverse nationaliteiten

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

29

Cat. A aanvaringen schepen onderling, met vissersschepen

Vaargedrag (specifiek) van beroepsvisserij

x

x

x

x

x

x

x

x

Focus op Vaarweg Top 5, SVC (via overleg) Risicosessie

30

Aanvaringen van schepen met afmeerconctructies

Slecht ontwerp van de constructie of ontwerp voldoet niet meer aan hedendaagse weten regelgeving (aanvaarroute, afmeerconfiguratie)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


31

Cat. A t/m D op relatief veilige vaarwegtrajecten

Human factor: aandacht van stuurman/schipper verslapt juist op lange, ongevaarlijke trajecten

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

32

Aanvaringen cat. B in tijdelijke situaties

Bij onderhoudswerkzaamheden wordt de doorvaarthoogte verminderd

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

33

Bezwijken van bruggen (waardoor onveilige situaties) door aanvaringen van schepen met brugpijlers (cat. B)

Draagkracht van oude brugpijlers is niet bestand tegen aanvaringen met de huidige zware schepen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

34

Toename van incidenten cat. A tijdens evenementen

x

x

x

x

x

x

x

x

35

Vastlopen van schepen in vaargeulen, omhoogvaren van schepen

Evenementen hebben prioriteit, specifiek Sail/ DNN: situatie onoverzichtelijk, anders dan normaal, hogere dichtheden, veel onervaren schippers De breedte en/ of diepte van vaargeulen is onvoldoende, (onder andere) vanwege onvoldoende controle vaargeulen. Verkeerd handelen schippers (te grote schepen waar dat niet mogelijk is)

x

x

x

x

x

x

x

x

25 26 27

10-6-2009

Recreanten beschikken niet over communicatiemiddelen aan boord (mobilofoon), marifoon wordt niet afgeluisterd Hoge scheepvaartintensiteiten, steeds grotere omvang transport gevaarlijke stoffen per schip en combinatie van zeeschepen, binnenvaart en recreatie


Risicosessie

Risicosessie

Basisrisicofactor naut. Veil. DVS 2009 risicosessie DZL, risico-

Risicosessie

x

x

x

x

DVS, inventarisatie risico's (T.v. Brummelen) Monitor Nautische Veiligheid 2006, DVS, inventarisatie risico's (T.v. Brummelen) Risicosessie DNN, veiligheidsprofiel

12

x

x

x

x

x

- -

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Cat. A met schepen die buiten op zee voor anker liggen

Schepen voor anker vormen obstakels die zich niet kunnen verplaatsen. Ankers kunnen gaan krabben en schepen op drift raken en ergens belanden waar dat niet wenselijk is

x

Aanvaringen van schepen op zee met 'drifters'

x

x

x

x inventarisatie

x

x

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

x

x Risicosessie

DZL

x

x

DZH

DLB

x

x

IJG

DON

x

Aanvaring van een schip met een kunstwerk (sluisdeur, waterkering, kribben), diverse oorzaken mogelijk, zoals bij eerdere risico's aangegeven

Oorzaak

DUT

DNZ

x

WD

DNN

39

DNH

38

x

DVS

37

x

Slachtoffers door calamiteit cat. B. Calamiteit kan leiden tot disfunctioneren kunstwerk of zelfs falen kering (zie veiligheid overstromingen)

nr. Incident 36

Risico

Omschrijving risico

DNB


DZL, risico-

Drifters op zee zijn 'not under command' , onbemande schepen

- - -

Aanvaringen cat C. met vaste objecten als windmolens, olie- en gaswinningsinstallaties

Meerdere oorzaken: human factor, weersomstandigheden, drifters e.d. (objecten kunnen niet uitwijken)

x

x

40

Aanvaringen cat. A, specifiek met kitesurfers

Kitesurfers veroorzaken met vaargedrag risicovolle situaties voor zichzelf

x

x

41

Aanvaringen cat. C met mosselzaadinstallaties

Mosselzaadinstallaties op vaarwegen

x

x

42

Cat. E, brand en/of ontploffing bij schepen met gevaarlijke transportladingen

Open vuur langs nabij/ vaarwegen, doordat waarschuwingsbord "open vuur verboden" niet geplaatst is. Kans groter vanwege steeds meer onbeheerde plekken (bediening op afstand)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

43

Verdrinking/ onderkoeling bij man over boord (cat. E of ten gevolge van aanvaring/ incident A t/m D) Cat. E (brand aan boord, explosie gastanks) bij recreanten

Reddingsvesten worden te weinig gedragen, ook onder recreanten (wordt tevens gedoogd)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

44

Bron*

recreanten zijn niet voorbereid op incident (onkunde/ nalatigheid)

x

x

x

x

DVS, inventarisatie risico's (T.v. Brummelen) DVS, inventarisatie risico's (T.v. Brummelen) DVS, inventarisatie risico's (T.v. Brummelen) Risicosessie

DLB, Plan van Aanpak IKAM risico's 2008 Risicosessie Risicosessie

Specifieke risico's DZL (Ernstige) aantasting van de openbare orde en veiligheid bij aanvaringen van schepen met gevaarlijke stoffen vrijkomen langs transportroute Westerschelde kanaal Gent-Terneuzen en ScheldeRijnverbinding

Hoge scheepvaartintensiteit op deze route, grote omvang van transport met gevaarlijke stoffen (resp. 55,9 ton en 20 mio ton), dichte bevolkingsconcentraties langs route en combinatie zeeen binnenvaart

DNH- Aanvaringen cat. B in tijdelijke situatie DUT

Bij onderhoudswerkzaamheden aan Muiderbrug (Amsterdam-Rijnkanaal) is doorvaarthoogte verminderd

x

x

DZL, risicoinventarisatie

Monitor Nautische Veiligheid 2006, DNH

x


Gevaarlijke situaties/ meer slachtoffers op vaarwegen na incicent/calamiteit (brand, gevaarlijke stoffen, aanvaring), doordat hulpverlening/ calamiteitenorganisatie niet adequaat plaatsvindt (zogenaamde 'ramp na ramp')

Onduidelijke verdeling taken & bevoegdheden voor hulpverlening/ crisismanagement op vaarwegen

Onveilige situaties op vaarwegen algemeen: grotere kans op/ toename van aanvaringen/ incidenten (cat. A t/m E)

Risicosessie 12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Te weinig capaciteit en kundigheid van personeel, gebrek aan personeel, tijdelijk personeel: mensen worden op plaatsen gezet waar ze niet kundig genoeg voor zijn

10

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Onveiliger situaties: benodigde veiligheidsmaatregelen niet (optimaal) meegenomen in ontwerp/ tijdelijke situaties

Onvoldoende kennisborging over te gebruiken onderhoudscontractvormen, inadequate onderhoudscontracten

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

4

Onveilige situaties op vaarwegen m.b.t. rederijen **

Veiligheidsmanagementsysteem bij rederijen: rederijen zijn verantwoordelijk voor borgen van (eigen) veiligheid, RWS heeft weinig invloed waardoor onveilige situaties ontstaan

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

5

Onveilige situaties op vaarwegen t.g.v. veel partijen

Slechte samenwerking tussen verschillende partijen in de keten (bijv.van het loodsen van schepen, o.a. verkeerspost, slechte communicatie)

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

6

Idem **

Slechte afstemming tussen verschillende partijen en inspectiehouders die rol spelen op het water, KLPD IVW, OVV

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

7

Idem **

Gebrek aan regie op de volledige transportketen: juist op raakvlakken verschillende invloedsgebieden van partijen ongelukken

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

8

Onveilige situaties op vaarwegen door onvoldoende optreden verkeersleiding **

Verkeersleiders maken onvoldoende gebruik van hun bevoegdheid tot het geven van verkeersaanwijzingen, niet aanspreken gebruikers op verkeer gedrag

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

Onveilige situaties op vaarwegen vanuit cultuur **

Mentaliteit van nautisch personeel RWS: eigen cultuur (informele cultuur), weinig betrokkenheid, cultuurverschillen schippers en bedieningspersoneel. Leiding heeft weinig invloed

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

2 3

10-6-2009


Risicosessie Nautische incidentonderzoeken PVM 2008 Risicosessie Risicosessie Risicosessie Risicosessie Nautische incidentonderzoeken PVM 2008 Risicosessie

13

DUT

IJG

DZH

DZL

Bij incidenten vindt geen opvolging plaats van meldingen/ geen opschaling (piepcultuur), gebrek aan (externe) communicatie, verkeersdeelnemers kunnen niet anticiperen op incident, onvoldoende adequate capaciteit (middelen) en paraatheid voor rampbestrijding en hulpverlening op de vaarwegen Onbekendheid over aanwezigheid gevaarlijke stoffen aan boord, onvoldoende risicobeheersing doordat administratie niet op orde is

DLB

Ramp na ramp (zie risico 1) **

DON

11

DNZ

Proces van toezicht en handhaving op houden aan voorschriften/ regels onvoldoende (op gedrag schippers algemeen, maar bijv. ook op vastzetten van containers op schepen)

DNN

Onveilige situaties op vaarwegen worden gehandhaafd

DNH

10

DNB

Oorzaak

WD

nr. Incident

Risico

Omschrijving risico

DVS


x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Bron* Risicosessie Risicosessie

12

Calamiteiten met gevaarlijke stoffen/ 'ramp na ramp' **

Risicosessie

13

Onveilige situaties op vaarwegen vanuit ontwerp

Fouten/ onduidelijkheden in ontwerp van infrastructuur (bijv. geen rekening houden met dode hoek schepen)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

14

Onveilige situaties tijdens werkzaamheden

Tijdens werk in uitvoering situatie algemeen onveiliger voor vaarverkeer

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

idem

15

(Bestaande) onveilige situaties worden niet aangepakt

Onjuiste of onvolledige registratie van ongevallen, geen of onvoldoende informatie aanwezig over oorzaken ongelukken

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DVS, inventarisatie risico's (T.v. B.)

16

Grotere kans op ongevallen met buitenlandse schepen **

Buitenlandse bemanning krijgt onvoldoende voorlichting over Nederlandse veiligheid & regelgeving

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie

Focus op Vaarweg Top 5, SCV (via overleg) Risicosessie

17

Onveiligheid op en rondom vaarwegen algemeen **

Nautische veiligheid geen item, wordt niet beschouwd als probleem binnen RW S, o.a. doordat er 'weinig' gebeurt en alleen schade wordt niet gerapporteerd!

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

18

Idem

PDCA-cyclus wordt niet doorlopen, geen lering, geen structureel veiligheidsmanagement: evaluatie vindt niet plaats, analyses nog te weinig gebruikt/ huidige risicoanalyses zijn subjectief

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Veiligheidscultuur en -management: onvoldoende op niveau, in de lijn onvoldoende belangstelling voor veiligheid, tegengestelde belangen veiligheid en organisatie

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DNN, corporate veiligheid en security (ARCADIS)

Kennis en overdracht: informatie veiligheid is verbrokkeld in organisatie aanwezig, geen kennisoverdracht, kennis teveel geconcentreerd bij 1 persoon, te weinig/ gebrekkige communicatie, onervaren personeel (inhuur)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DNN, corporate veiligheid en security (ARCADIS)

19

20

Idem

Idem

Risicosessie

21

Onveiligheid op en rondom vaarwegen algemeen **

Te weinig budget voor nautische veiligheid, omdat het niet als issue wortd onderkend

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie

22

Idem

Te weinig capaciteit, zie ook risico 2

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie

23

Idem

Te weinig verantwoordelijkheid/ onbekendheid met verantwoordelijkheid RWS

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie

10-6-2009


14


Risico's Waterveiligheid Fysieke (of operationele) risico's: feitelijke ongewenste gebeurtenissen (incidenten) m.b.t. veiligheid Procesrisico's: Ongewenste handelingen of gebeurtenissen in proces/cultuur/organisatie (of gewenste handelingen die juist NIET plaatsvinden), die niet direct een incident, betreffen maar wel het veiligheidsrisico of onveilige situaties vergroten. * : bij de risico's is de bronvermelding aangegeven. Als bron is genoemd de dienst (of ander gremium) die het betreffende risico (als eerste) heeft ingebracht. Verschillende risico's zijn door meerdere bronnen benoemd. Tevens zijn risico's geclusterd of juist gesplitst (oorzaken). De formulering van de opgenomen risico's kan zodoende afwijken van de eventueel door u(w dienst) ingebrachte risico's


**: procesrisico geldt specifiek voor waterveiligheid


WD

DVS

DI

DNB

DNH

DNN

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

Risico

Omschrijving risico

15

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

10

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Vermindering waterkerende werking/ dijkverzakking door: niet/ te laat bestorten van dijken (door onvoldoende budget, zie ook procesrisico's), onvoldoende hoogte, falende techniek, onvoldoende stabiliteit, verdroging (veenkaden)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x inventarisatie

Primaire waterkeringen nog niet beoordeeld op veiligheid in kader van Wet Waterkering/ onvoldoende schouwen van vooroevers voor dijken, waardoor onverwachte zettingsvloeiingen mogelijk

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x inventarisatie

nr.

Incident Oorzaak Fysieke Risico's Incident-categoriën: slachtoffers (doden, gewonden, gezondheidsklachten, psychisch letsel) en schade ten gevolge van:

A B C D E

Overstroming Aantasting waterkwaliteit (verontreiniging) Kwantiteit water (droogte/ tekort) Calamiteiten ten gevolge van A t/m C (ramp na ramp) Overig Cat. A (overstromingen); niet voldoen van waterkeringen aan nieuwe eisen t.g.v. zeespiegelstijging

1

4

Overstap naar nieuwe normen/ implementatie nieuwe Waterwet financieel niet haalbaar (o.a. doordat maatschappij benodigde budget voor nieuwe normen niet accepteert) Cat. D; niet functioneren Vitale Infrastructuur (elektriciteit/ waterleiding) Infrastructuur relatief kwetsbaar/ gevoelig bij overstromingen (randapparatuur in na overstroming kelders bedieningsgebouwen t.p.v. uiterwaarden) Cat. A (overstromingen); falen van waterkeringen (algemeen) Waterkeringen voldoen niet meer aan huidige veiligheidseisen, dijken en kades onvoldoende hoog Idem:falen van waterkeringen (algemeen) Overstromingen door slechte onderhoudstaat van waterkeringen

5

Cat. A door menselijk falen

2 3

6

7

Idem, overstromingen door falen van dijken in slechte staat

Idem, dijken in slechte staat, waardoor groter risico op falen


Fouten bij kritische handelingen, zoals niet tijdig sluiten van keersluizen, inschattings- en communicatiefouten, computerfouten, beslissingsfouten, bewust falen (afwijken van wet en normen!), bewust werken in gesloten seizoen (zie ook procesrisico 9)

Bron*

Risicosessie

Risicosessie Toegevoegd ARCADIS DNH, rapp. keten waterkwantiteit Risicosessie

DZL, risico-

DZL, risico-

8

Idem, dijken onvoldoende hoog, waardoor groter risico op falen

Extreme regenval: dijken zijn nog onvoldoende hoog (normen secundaire keringen houden nog geen rekening met extreme regenval)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

Cat. A (overstromingen); falen van waterkeringen ten gevolge van externe veranderingen

Onvoldoende afvoercapaciteit waterkeringen, mede t.g.v. klimaatveranderingen (heftigere buien/ hoger waterpeil), waarbij kanaaldijken en achterland overstromen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x inventarisatie

10

Idem

Plotseling falen door nu nog onbekende, onvoorziene oorzaken, kennis en wetenschap kent beperkingen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

11

Cat. A (overstromingen); falen van waterkeringen ten gevolge van menselijk toedoen

Vandalisme aan objecten, door onvoldoende beveiliging, waaronder ook hacken van computersysteem (zie ook sociale veiligheid/ beveiliging)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

12

Cat. A, falen sluizencomplexen bij stormvloed

Falen van complexen door technische gebreken/ niet meer voldoen aan de huidige eisen (bijv. te lage kruinhoogte)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x inventarisatie

13

Cat. A door falen waterkering ten gevolge van mechanische belasting van schip met chemische lading

Toename schepen met gevaarlijk transport, grotere omvang ladingen/ schepen. Risico groter bij brand/ ontploffing lading

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x inventarisatie

10-6-2009

Waterveiligheid

Risicosessie DZL, risico-

Risicosessie Risicosessie DZL, risicoDZL, risico-

15


WD

DVS

DI

DNB

DNH

DNN

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x inventarisatie

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Opslagruimtes van chemicaliën momenteel niet ingesteld op overstromingsgevaar (eisen aan opslag houden hier geen rekening mee)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Cat. B ter plaatse van havens

Bewuste en onbewuste lozingen van goederen en gevaarlijke stoffen in water door bedrijven, zee-, binnen- en pleziervaart

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Cat. B, onvoldoende kwaliteit (ernstige verontreininging drinkwater)

Bij grote (langdurige) droogte (klimaatveranderingen, calamiteit cat. C), loopt de kwaliteit van het oppervlaktewater gevaar/ is langere tijd geen drinkwater beschikbaar/ meer verotreininging dus grotere risico's bij waterzuivering

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Incident

Oorzaak Keringen aantrekkelijk doelwit vanwege grote economische en maatschappelijke impact overstroming Omstandigheden van evacuatie zijn slecht voor ouderen en zieken

16

Cat. A: falen van waterkeringen ten gevolge van (terroristische) aanslagen Cat. D, meer slachtoffers wanneer evacuatie noodzakelijk is t.g.v. overstroming Cat. D, vrijkomen chemicaliën bij overstroming (gevolg o.a.: cat. B)

17 18

14 15

Bron*

DZL

nr.

Risico

Omschrijving risico

DZL, risico-

Risicosessie Risicosessie DNH Risicobepaling en optimalisatie opruimingsmateriaal Toegevoegd ARCADIS

19

Cat. E: Te water raken personen (waarna letsel of verdrinking) bij betreden van natte infra-objecten van RWS

Onderschatting van de risico's, objecten niet afgeschermd/ beveiligd (en RWS is verantwoordelijk)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risicosessie

20

Cat. B: menging zout en zoet water/ verzilting (secundaire overlast kwaliteit)

Verzilting tijdens langdurige droogte in combinatie met onvoldoende controle RWS op zouttongen en falende verziltingsbestrijding (bijvoorbeeld bij KGT, krammersluizen, kreekraksluizen)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x inventarisatie

21

Cat. C bij extreme hitte, waardoor problemen electriciteitvoorziening

Bij extreem warme dagen (klimaatveranderingen) onvoldoende hoog waterpeil t.b.v. voldoende koelwatercapaciteit electriciteitcentrales

4

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

22

Cat. A, overstromingen door falen van dijken in slechte staat

Piping en afschuiven door lekkage van oude waterleidingen in dijken, waterleidingbedrijven hebben geen toezicht op en overzicht van oude leidingen

4

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DZL

Cat. A, overstroming van sluizencomplex Terneuzen bij stormvloed

Te lage kruinhoogte in het kader van de Wet op de Waterkering

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x DZL, risico-inv.

DZL

Cat. A, falende techniek waterkeringen

Falen sluisdeuren, spuivoorzieningen/ schuiven door slechte staat, aantal primaire keringen (Veerdam, Brouwersdam) nog niet beoordeeld op veiligheid in kader Wet Waterkering

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x inventarisatie

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DZL, risico-

Risicosessie Risicosessie

Specifieke Risico's

DNH DNH (DUT) DNH

Cat. A, overstroming Kennemermeland, Amsterdam en Noord-Weesp bij falen waterkering bij IJmuiden Idem voor Kennemerland, Amsterdam Noord en Utrecht bij falen gemaal IJmuiden

Slechte (onderhouds)staat van sluis Ijmuiden: bij opengaan sluisdeuren kans dat deze eruit getild worden door het binnenkomen van grote golf getijdewater Gemaal IJmuiden is verouderd, bij falen van gemaal IJmuiden kan regenwater niet weggepompt worden: peilbeheersing Noordzeekanaal faalt (hoogwater)

Cat. D/B: verontreining van (oppervlakte)water met olie na 'olieramp' (schip dat lading verliest, andere oorzaak)

Onvoldoende olieschermen aanwezig bij RWS om olievlekwerking op water te beperken bij dergelijk incident, terwijl terminals bij Amsterdam risico vormen

DZL, risico-


Risicosessie

Procesrisico's Procesrisico's zijn tevens opgenomen in separate lijst procesrisioc's veiligheid algemeen, tenzij anders aangegeven (**) 1 2

Onveilige situaties/ vergrote kans op overstromingen (algemeen) Idem, onveilige situaties m.b.t. overstromingen algemeen **

3

Onveilige situaties door gebrek aan kennis van objecten**

4

Onveilige situaties door ontbreken onderhoudsboeken van objecten **

5

6

Idem, onveilige situaties m.b.t. overstromingen algemeen **

Onveilige situaties/ vergrote kans op overstromingen doordat niet aan nieuwe wetgeving wordt voldaan **

10-6-2009

Onvoldoende financiële middelen beschikbaar voor waterveiligheid (kan o.a. leiden tot gedogen van situaties die niet aan normen voldoen)

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Onvoldoende integrale aanpak en regie overstromingsrisico's: veiligheidsregio's relatief nieuw en grenzen regio's provincies, gemeenten en waterschappen vallen niet samen

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

15

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Onvoldoende kennis RWS, geen inzicht in (onderhouds)staat van waterkeringen en of/ in hoeverre deze voldoen aan eisen en veranderende weten regelgeving Door ontbreken onderhoudsboeken geen adequaat onderhoud: archief o.a. deltawerken is niet op orde, archieven weggegooid bij verhuizingen, geen ruimte voor opslag archief Onduidelijke taakverdeling en onduidelijkheden regelgeving bij verschillende bestuurslagen in waterveiligheidsbeleid, waardoor o.a. afwijken van internationale regelgeving/ afspraken met andere landen Er kan niet voldaan worden aan eisen uit nieuwe W aterwet, door te lang en stroperig proces/ inspraakprocedures/ maatschappij accepteert gevolgen nieuwe Waterwet niet (vanwege bijvoorbeeld hogere dijken voor eigen woning)

Waterveiligheid

Toegevoegd ARCADIS Risicosessie

risicosessie Risicosessie

Risicosessie

idem

16


DNH

DNN

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

15

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x inventarisatie

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Normen voor secundarie waterkeringen houden nog geen rekening met extreme regenval (onbekend zijn ook effecten eventueel falen secundaire keringen t.o.v. bevolkingsdichtheden)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Vergrote risico's doordat geplande verbeteringen aan infra (nat) uitblijven en tijdelijke verbetermaatregelen ook niet getroffen

Vertraagde veiligheidsmaatregelen door langlopende inspraakprocedures in vergunningstrajecten (aanleg en onderhoud) en langlopende discussies m.b.t. ruimtelijke kwaliteit (ten koste van tijd en budget veiligheid)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x inventarisatie

Idem **

Vertraging bij lopende programma's: gevolgen van factor 10 Deltacommissie niet duidelijk vanwege af te wachten toekomstige normen, VNk resultaten/ stakeholders die niet mee werken

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Incident

Oorzaak

Vergrote risico's doordat onveilige situaties niet worden aangepakt

Vertraagde veiligheidsmaatregelen door onvoldoende budget, kapitaalintensieve maatregelen blijven achterwege waardoor waterkeringen niet meer voldoen aan Wet Waterkeringen en verminderde waterwerende werking keringen

Vergrote risico's door onvoldoende onderhoud

Onveilige situaties door menselijk falen

Onvoldoende onderhoud volgens eigen kaders door onvoldoende budget (bij het niet uitvoeren van taken in eerste instantie vooral economische schade) Zie ook risico 1 Veel werkzaamheden RWS uitbesteed, onvoldoende opleiding en instructie (tijdelijk) personeel, regie en kennis bediening waterkeringen vloeit weg naar buiten de organisatie

10

Onveilige situaties voor werknemers bij waterkeringen **

Doorwerken in gesloten seizoen (beslissing vanuit management)

11

Onveilige situaties/ vergrote kans op overstromingen (algemeen)

Besluitvorming in Nederland via meerdere bestuurlijke lagen, betekent niet eenduidig en traag proces m.b.t. besluiten over essentiële zaken aangaande (water)veiligheid Beoogde halvering % 'geen oordeel' waterkeringen in kader van landelijke toetsing blijkt niet haalbaar doordat systematiek niet verbeterd of bepaalde gegevens niet beschikbaar

12

Onveilige situaties door gebrek aan kennis over onderhoudstaat waterkeringen **

13

Idem: onveilige situaties door gebrek aan kennis over onderhoudstaat **

Kans op overstromingen groter dan gedacht als blijkt dat beoogde halvering % 'geen oordeel' gerealiseerd wordt, waarbij % afgekeurd blijkt toegenomen

14

Niet voldoen van bestaande en nieuwe waterkeringen aan veranderende omstandigheden

Normen worden niet aangepast bij nieuwe ontwikkelingen en inzichten, niet alle onveilige situaties zijn bekend (gebrek aan kennis) vanwege budgettekort (o.a. door budgettekorten,zie ook risico 1) Toetsbeleid RWS loopt achter op kennisontwikkeling (voortschrijdend inzicht)

15

Onveilige situaties door onvoldoende kennis waterkeringen m.b.t. nieuwe eisen **

16

Onveilige situaties m.b.t. secundaire waterkeringen **

17

18

19

20

21

22 23

24

Onveilige situaties m.b.t. waterkeringen worden niet aangepakt

Cat. D, meer slachtoffers bij overstroming t.g.v. inadequate hulpverlening Idem, t.g.v. problemen zelfredzaamheid (communicatie)

Te weinig urgentiebeleving, andere prioritering op bestuurlijke gronden, veiligheidscultuur en veiligheidsmanagement van RW S onvoldoende op niveau, in de lijn onvoldoende belangstelling voor veiligheid Onvoldoende voorbereid zijn in kader van calamiteitenorganisatie (o.a. voorbereiding op te volgen procedures, interne afstemming, parate kennis van gebied en objecten), zie ook crisismanagement Onjuiste communicatie bij calamiteiten/ overstromingen: te lage, hoge of geen (tijdige) waarschuwing door inschattingsfouten/ falende meetnetten en/of informatievoorziening door RWS. Met name buitendijks (indundatie): onduidelijkheden in verantwoordelijkheid RWS over waarschuwen buitendijks

Cat. D, meer slachtoffers bij overstroming t.g.v. te laat handelen **

Besluitvorming evacuatie traag, met name bij landelijke besluiten (kust) TMO, slechte samenwerking met lokale overheden Onveilige situaties door gebrek aan kennis (algemeen veiligheidsissue) Onvoldoende capaciteit en kennis personeel RWS: tekort aan zeer specialistische kennis voor waterkeren (met name PROBO)/ kennis geconcentreerd bij 1 persoon/ geen plaatsvervanger Verontreininging van oppervlaktewater met gevolgen voor gebruiksfuncties (drinkwater, ecosusteem, proceswater…)

10-6-2009

Scheepvaartongevallen, falen industrie, ongecontroleerde biologische besmetting oppervlakte water (langs de weg: vogelgriep, varkenspest) in combinatie met ontbreken van doormelding, voldoende olieschermen (water), niet tijdig opruimen of onvoldoende inlichting naar andere beheerders

Waterveiligheid

DZL

DNB

9

DI

8

DVS

7

WD

nr.

Risico

Omschrijving risico

Bron* DZL, risico-

DNH, rapportage keten waterkwantiteit Risicosessie


Toegevoegd Arcadis

Toegevoegd Arcadis Risicosessie


DZL, risico-

Toegevoegd ARCADIS ARCADIS/ DNN, corporate veiligheid en security DZL, risicoinventarisatie Risicosessie

Risicosessie Toegevoegd Arcadis (andere veiligheidsthema's) Overleg crisismanagement mei 2009

17


Risico's Externe Veiligheid

Definitie Externe Veiligheid (EV) binnen inventarisatie: risico's samenhangend met transport gevaarlijke stoffen over infra RWS richting omgeving of risico's (incidenten met GS) voor RWS-systemen vanuit omgeving (?)

Fysieke (of operationele) risico's: feitelijke ongewenste gebeurtenissen (incidenten) m.b.t. veiligheid Procesrisico's: Ongewenste handelingen of gebeurtenissen in proces/cultuur/organisatie (of gewenste handelingen die juist NIET plaatsvinden), die niet direct een incident, betreffen maar wel het veiligheidsrisico of onveilige situaties vergroten. * : bij de risico's is de bronvermelding aangegeven. Als bron is genoemd de dienst (of ander gremium) die het betreffende risico (als eerste) heeft ingebracht. Verschillende risico's zijn door meerdere bronnen benoemd. Tevens zijn risico's geclusterd of juist gesplitst (oorzaken). De formulering van de opgenomen risico's kan zodoende afwijken van de eventueel door u(w dienst) ingebrachte risico's


**: procesrisico geldt specifiek voor externe veiligheid

DNB

DNH

DNN

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

Oorzaak

DI

Incident Fysieke Risico's

DVS

nr.

Risico

Omschrijving risico


WD


x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Bron*

Opmerking: de risico's EV van het transport van gevaarlijke stoffen over weg, vaarweg en spoorweg in relatie tot de bebouwde omgeving zijn landelijk in kaart gebracht in het kader van Basisnet.

Incident-categoriën: Gevaar voor omgeving/ slachtoffers onder burgers/ RWS-medewerkers en schade ten gevolge van calamiteiten met: A B C D E 1

2

3

4

5

Transport GS* over hoofdwegennet Transport GS over hoofdwaternet Transport GS over spoor Transport GS overige infra (leidingen) Overige risico's externe veiligheid * GS= gevaarlijke stoffen Cat. A; door aanrijdingen/ eenzijdige incidenten met (vracht) wagens met GS

Hoge intensiteit van transport van GS over weg en druk bevolkte gebieden langs snelwegen: op aantal specifieke locaties levert dit knelpunten (overschrijding oriëntatiewaarde groepsrisico), zoals deze vanuit Basisnet zijn geconstateerd. Voor het aantal knelpunten wordt verwezen naar de bijlage bij de risicotabel

Cat. E; bezwijken van RWS-infrastructuur (tunnel) ten gevolge van een Bij GS-transport ter plaatse van RWS-infra is er kans op incidenten met GS (explosie, brand, incident met GS (brand/ explosie). Zie ook tunnelveiligheid vrijkomen giftige stoffen). Door beperkte bereikbaarheid en zelfredzaamheid in tunnels is effect van incident met GS in principe groter dan incident in open lucht. Risico speelt met name in tunnels: bij explosie met GS onder bijv. viaduct zal geen dusdanige drukopbouw plaatsvinden dat stabiliteit van kunstwerk in geding komt. Opm: de kans op ongevallen met GS in tunnels is waarschijnlijk vaak groter dan berekend wordt, doordat overtredingen plaatsvinden van de transporten met GS die wettelijk zijn toegestaan (transport van GS door tunnels is vastgelegd -6 Cat. A: (Beperkt) kwetsbare bebouwing binnen PR 10 risicocontouren In tijdelijke situaties of (omleidings)wegen wordt EV niet meegenomen, waardoor men zich niet bewust is van de risico’s langs tijdelijke wegen/ in tijdelijke situaties (omleidingsroutes) Cat. B; door aanvaringen/ eenzijdige incidenten met (vracht)schepen met GS

Cat. E, risico's vanuit omgeving voor RWS-wegen: incident met gevaarlijke stoffen t.p.v. Bevi-inrichting veroorzaakt slachtoffers op naastgelegen weg

10-6-2009

Hoge scheepvaartintensiteiten (zeevaart, binnenvaart en recreatievaart over zelfde vaarweg) in combinatie met hoge intensiteiten van transport GS en druk bevolkte gebieden langs vaarwegen: dit kan op specifieke locaties knelpunten leveren: overschrijding oriëntatiewaarde groepsrisico). Huidige knelpunten echter zijn vanuit Basisnet in de huidige situatie alleen geconstateerd tpv de Westerschelde, hiervoor zijn voor borging in toekomst specifieke convenanten gesloten, die qua inhoud aansluiten bij Basisnet Bij de ontwikkeling van Bevi-inrichtingen in nabijheid van wegen of wegen langs Bevi-inrichtingen wordt geen rekening gehouden met EV-risico’s vanuit de inrichting op de weg. Juist tijdens files (langduriger aanwezigheid van personen in de omgeving) neemt het risico feitelijk wel toe. Opm: in Basisnet rekening wordt wel gehouden met kwetsbare bebouwing (Bevi-inrichtingen) binnen PR-contouren (dit is niet toegestaan), maar niet andersom: een weg binnen PR-contour van Beviinrichtingen is wel toegestaan.

Externe Veiligheid

12

Toegevoegd ARCADIS

Toegevoegd Arcadis

10

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DNN, Veiligheidsprofiel DZL, risicoinventarisatie

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Geïnventariseerd in 2e overleg Comm. EV 6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

18

6

7

8

9

10

11

12

14 15

16

Cat. A: risico's voor omgeving (PR of GR) op wegen waar GS-transport Verkeer met gevaarlijke lading rijdt (moedwillig) door of vervoerder GS is zich onvoldoende bewust niet is toegestaan dat transport GS hier verboden is (door bijvoorbeeld onduidelijke of ontbrekende bebording). Daardoor kan zonder dat wegbeheerder dit weet bebouwing binnen PR-contour plaatsvinden of oriëntatiewaarde GR overschreden worden

DZL

DZH

IJG

DUT

DLB

DON

DNN

DNH

DNB

Oorzaak

DI

Incident

DVS

nr.

Risico

Omschrijving risico

WD


Bron* IJG, Vragenlijst EV

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Cat. D; incidenten met transportleidingen GS vlak over weg of onder weg door

Beschadiging door aanrijding van transportleidingen (in tijdelijke situaties) over weg, doordat te hoge voertuigen doorrijden. Ook kunnen transportleidingen met GS beschadigd raken tijdens wegwerkzaamheden in nabijheid van deze leidingen

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DLB, via vragenlijst Comm. EV

Cat. B: verhoogde risico's omgeving/ andere schepen door schepen met GS t.p.v. gewone ligplaatsen (of door 'gewone' schepen t.p.v. kegelligplaatsen)

Schepen overnachten in kegelligplaatsen (volgens norm niet toegestaan, maar gebeurt wel) ten gevolge van een tekort aan gewone ligplaatsen in omgeving, of vice versa: schepen met GS overnachten op gewone ligplaatsen door tekort aan kegelligplaatsen

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Geïnventariseerd in 2e overleg Comm. EV

Cat. E; ontstaan van cumulerende calamiteit met GS, doordat een incident met transport van GS over weg effect heeft op naastgelegen inrichting waar GS aanwezig zijn, of vice versa

Ligging van inrichtingen met GS (vlak) langs routes met (grootschalig) transport van GS. Kans op cumulerende calamiteit zeer klein.

3

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


Cat. C, met cumulerend risico GS over weg: calamiteit op luchthaven met GS of met neerstortend vliegtuig, dat effect heeft voor naastgelegen infrastructuur (waar transport GS plaatsvindt)

Aanwezigheid van luchthavens nabij RWS-objecten (A9, Schipholtunnel), vliegverkeer over rijkswegen. Risico zeer klein, m.u.v. wellicht filesituaties (file op A9 langs Schiphol)

3

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

IJG, via vragenlijst Comm. EV

Cat. C, idem maar dan met incident GS over spoor met effect op naastgelegen infrastructuur

Hoge vervoersintensiteit GS over spoor t.p.v./ nabij RWS-objecten (spoor langs drukke snelwegen zoals Betuwe- A15-combinatie, gecombineerde viaducten/ bruggen). Gecumuleerd groepsrisico is echter verwaarloosbaar klein

3

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd ARCADIS

3

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

3

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Cat. E; cumulerende calamiteit t.g.v. overstroming: vrijkomen GS t.g.v. Inrichtingen met gevaarlijke stoffen of transportroutes bevinden zich in gebied met aanwezigheid van gevaarlijke stoffen in overstromingsgebied waterveiligheidsrisico's. Risico is klein, overstromiongsrisico's hebben over algemeen lange alarmeringsperiode, er is regelgeving op gebied van opslag GS in inrichtingen en kans op overstromingen Cat. E; ongevallen met GS-voertuigen op rijkswegen en losgeraakte Risico van defecte windmolens die op weg geraken is aanwezig, echter risico dat daarbij transport delen van windmolens/ omvallende windmolens met GS betrokken raakt is zeer gering.

DLB, vragenlijst EV

Cat. A: Risico's voor parkeerplaatsen/ verzorgplaatsen door incidenten Overnachters vlak langs wegen, binnen effectgebied diverse calamiteiten met transport GS: in met GS op naastgelegen weg Basisnet/ risicoanalyses wordt niet gekeken naar langdurige(re)/ drukkere bezetting van parkeerplaatsen, deze mogen binnen PR-contour liggen en bezoekers P-plaatsen worden niet meegerekend in GR; risico's zijn dus niet bekend.

2

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Cat. A: Risico's voor parkeerplaatsen/ verzorgplaatsen door incidenten Tankstations op/ nabij verzorgplaatsen en vrachtwagens met lading GS die hier stilstaan, leveren met GS op terrein zelf risicobron (incidenten met GS met effect voor overnachters op de verzorgplaatsen)

2

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Geïnventariseerd in 1e overleg Comm. EV Toegevoegd Arcadis


Specifieke Risico's DLB

DZH

Cat. D met transportleidingen van Chemelot/Sabic

Cat. A doordat transport GS rondom Drechttunnel zich verplaatst

Beschadiging (aanrijding) van transportleidingen tijdens wegwerkzaamheden (of door weggebruikers), door ligging van Chemelot/Sabic met leidingen pal langs en over de autosnelweg. Risico is expliciet aanwezig ter hoogte van Chemelot/ Sabid, maar is ook denkbaar voor andere lokale situaties (daarom ook als algemeen risico vermeld, risiconr. 7, echter specifieke locaties zijn verder niet bekend/ geïnventariseerd)

DLB, vragenlijst EV

x

Gemeente sluit rijksweg (gedeeltelijk) af voor routeplichtige stoffen GS, zonder wegbeheerders hierbij te hebben betrokken (maas in wet)

Geïnventariseerd in 2e overleg Comm. EV (toevoeging M. van

x

Procesrisico's Procesrisico's zijn tevens opgenomen in separate lijst procesrisioc's veiligheid algemeen, tenzij anders aangegeven (**) 1 2

3

Ontstaan van of blijven bestaan van onveilige situaties (externe veiligheidsrisico's) algemeen

Onvoldoende financiële middelen beschikbaar voor veiligheid (kan o.a. leiden tot gedogen van situaties die niet aan normen voldoen)

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


Onveilige situaties Cat. A en B langs (vaar)wegen waar transport GS plaatsvindt

In beslissingen krijgt (externe) veiligheid geen prioriteit, aspecten als kosten/ doorstroming krijgen prioriteit boven veiligheid, qua veiligheidseisen wordt steeds minimum aangehouden waardoor risico's ontstaan door 'cumulatie van minima'

16

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

IJG, via vragenlijst Comm. EV

Ongevallen/ gevaarlijke situaties met betrekking tot externe veiligheid algemeen **

Er wordt gebouwd waar dat vanwege EV-risico's (PR en GR) niet zou mogen, daardat bij regionale directies te weinig capaciteit op EV wordt ingezet bij de toetsing van gemeentelijke 12 bestemmingsplannen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


10-6-2009

Externe Veiligheid

19


DVS

DI

DNB

DNH

DNN

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

Incident

WD

nr.

Risico

Omschrijving risico

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Onvoldoende (bijna-)incidentregistratie/ onvoldoende monitoring en analyse/ onvoldoende opvolging en lering van gegevens m.b.t. vervoer van GS over weg en water

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

EV te laat betrokken in ontwerpproces, onbekendheid weten regelgeving externe veiligheid, onbekendheid over implementatie EV in vroege planfases als het OTB, onvoldoende bewustzijn van EV-risico's RWS bij projectmanagement

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Brascamp

Veiligheidscultuur en veiligheidsmanagement van RWS onvoldoende op niveau (zie ook arbeidsveiligheid, algemeen veiligheidsissue): in de lijn is er onvoldoende belangstelling voor veiligheid (algemeen veiligheidsrisico)

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DNN, corporate veiligheid en security ARCADIS

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


Oorzaak

4

Ontstaan van gevaarlijke situaties met betrekking tot externe veiligheid Binnen RWS geen uniforme werkprocessen/ procedures voor borging EV in projecten algemeen **

5

Risico's EV blijven bestaan, zowel in huidige als nieuwe situaties

6

Onveilige situaties Cat. A t/m E ontstaan vanuit ontwerpproces

7

8


Bron* Geïnventariseerd in 2e overleg Comm. EV Focus op Vaarweg Top 5, SVC (via overleg) MAVA- input

Idem, gevaarlijke situaties met betrekking tot externe veiligheid algemeen

Onvoldoende/ inadequate afstemming met ketenpartners

9

Onveilige situaties langs wegen doordat er onvoldoende zicht op/ controle over beheersing van het transport GS is **

Keuze van tunnelcategorie vindt plaats op projectniveau in plaats van hoger: keuze wordt niet belegd op juiste niveau, waardoor e routes van het transport van GS niet goed worden beheerst

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


10

Gevaarlijke situaties met betrekking tot externe veiligheid algemeen **

(Mogelijk) onderschatten van EV-risico's doordat met generieke risico's wordt gerekend: risicoberekening is benadering, kan onvoldoende rekening houden met locatie specifiekesituatie, methodiek QRA is niet waterdicht

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

11

Cat. D; gevaarlijke situaties met transportleidingen vlak over weg of onder weg door ontstaan bij wijzigingen in infrastructuur **

12

Onveiligheid in tijdelijke situaties

Bij wijzigingen aan wegen wordt geen rekening gehouden met aanwezigheid van transportleidingen, waardoor incidenten met beschadiging (aanrijding) van transportleidingen kunnen plaatsvinden. Voorbeeld: wordtaandacht voorzien van deklaag,tijdens waarbijonderhoud hoogteverschil In verschillende tijdelijke situatiesweg te weinig voornieuwe EV. Daarnaast aan wegen ongevalskans algemeen hoger en risico's groter door beperktere bereikbaarheid hulpverelning, daardoor risico van incicenten met GS ook groter

13

15

Gevaarlijke situaties na incicent/calamiteit met GS: 'ramp na ramp'

16

Onveilige situaties t.p.v. RWS-infra (zoals kraan over snelweg)

17

Idem, onveilige situaties t.p.v. RWS-infra

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

18

(Meer) slachtoffers bij calamiteiten doordat zelfredzaamheid niet in voldoende mate/ adequaat kan plaatsvinden

In ontwerpproces RWS wordt te weinig aandacht aan vluchtcapaciteit en vluchtvoorzieningen besteed (algemeen risico veiligheid/ crisismanagement)

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


19

Gevaarlijke situaties met betrekking tot externe veiligheid algemeen**

Externe veiligheid is breed, definitie EV is niet eenduidig geformuleerd (betekent EV binnen RWS alleen veiligheid m.b.t. transport GS of ook andere risico's EV in brede zin...)

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

(Meer) slachtoffers bij calamiteiten door te late/ inadequate hulpverlening

Inadequate communicatie tussen verschillende partijen, met name tussen verkeerscentrales en hulpdiensten (zie ook tunnelveiligheid)

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DLB, via vragenlijst comm. EV Geïnventariseerd in 2e overleg Comm. EV

21

Onveilige situaties ontstaan langs wegen doordat transport GS zich verplaatst**

Momenteel is denkbaar dat een gemeente rijksweg gedeeltelijk afsluit voor routeplichtige stoffen, zonder wegbeheerders hierbij te betrekken GS (maas in wet)

3

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


22

Risico's met betrekking tot externe veiligheid niet goed inzichtelijk**

Met Basisnet wordt indruk gewekt dat alle risico's EV in kaart zijn, echter Basisnet alleen betrekking op transport GS t.o.v. bebouwde omgeving: niet alle risico's hiermee in beeld (voorbeeld veiligheid op zorgplaatsen t.o.v. GS over wegen)

2

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

20

Onveilige situaties Cat. A t/m E ontstaan doordat veiligheid niet integraal beschouwd wordt

10-6-2009

Effectieve en integrale aanpak onveiligheid ontbreekt (zie ook arbeidsveiligheid, algemeen veiligheidsissue), informatie over externe veiligheid verbrokkeld in de organisatie aanwezig, door capaciteitstekort aanpak en implementatie EV kwetsbaar EV (borging DVS) en andere thema's, zoals Tunnelveiligheid (DI) slecht op elkaar afgestemd, daardoor minder optimale oplossingen in kader van integrale veiligheid (Voorbeeld Leidsche Rijn)

overleg Comm. EV DNH, Rapportage keten sociale veilgheid/ ARCADIS Toegevoegd Arcadis: Tunnelveiligheidsrisico's Geïnventariseerd in 2e overleg Comm. EV Geïnventariseerd tijdens overleg EV Geïnventariseerd in 2e overleg Comm. EV

14


Toegevoegd Arcadis o.b.v. input vroegenlijst DLB in 2e Geïnventariseerd

Onvoldoende kennis van RWS-personeel/ weginspecteurs over (eventuele) aanwezigheid van GS, aard van GS (onbekendheid over ladingtransport) en procedures van handelen bij incidenten met GS situaties worden niet aangepakt omdat er onduidelijkheid is over meldingsprocedure in Onveilige deze gevallen Onveilige situaties ontstaan doordat vergunningen niet worden aangevraagd en men dus niet bewust is van de eventuele risico's

Externe Veiligheid

Toegevoegd Arcadis

20


Risico's Tunnelveiligheid Fysieke (of operationele) risico's: feitelijke ongewenste gebeurtenissen (incidenten) m.b.t. veiligheid Procesrisico's: Ongewenste handelingen of gebeurtenissen in proces/cultuur/organisatie (of gewenste handelingen die juist NIET plaatsvinden), die niet direct een incident betreffen maar wel het veiligheidsrisico of onveilige situaties vergroten. * : bij de risico's is de bronvermelding aangegeven. Als bron is genoemd de dienst (of ander gremium) die het betreffende risico (als eerste) heeft ingebracht. Verschillende risico's zijn door meerdere bronnen benoemd. Tevens zijn risico's geclusterd of juist gesplitst (oorzaken). De formulering van de opgenomen risico's kan zodoende afwijken van de eventueel door u(w dienst) ingebrachte risico's


1

2

3

4

5

6

DZL


DZH

DUT

DLB

DON

DNN

DNH

nr. Incident Oorzaak Procesrisico's Procesrisico's zijn tevens opgenomen in separate lijst procesrisioc's veiligheid algemeen, tenzij anders aangegeven (**)

DNB

DI

Risico

Omschrijving risico

DVS


IJG

**: procesrisico geldt specifiek voor tunnelveiligheid

Onvoldoende borging van de veiligheid doordat procesbeheersing in de keten (levenscyclus tunnel) onvoldoende is **

Systemen zijn niet betrouwbaar of betrouwbaarheid kan niet worden aangetoond ten gevolge van “markt tenzij” benadering: van zowel de opdrachtnemer (gestructureerd ontwerpen en bouwen, aantonen van kwaliteit, integreren van systemen) als van RW S (toetsen op afstand) wordt t.g.v. de ontwikkelingen op gebied van tunnelveiligheid een andere rol verwacht. Beide partijen moeten zich deze gewijzigde rol eigen maken

?

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Onvoldoende borging van de veiligheid ten gevolge van onvoldoende afstemming tussen projecten in de keten **

Momenteel vindt onvoldoende afstemming plaats tussen projecten die op diverse plaatsen in de keten ingrijpen (renovatie/uitbreiding verkeerscentrales, renovatie en nieuwbouw van o.a. tunnels). Hierdoor worden raakvlakken onvoldoende beheerst.

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Onveilige situaties bestaande tunnels door achterstallig onderhoud **

Slechte onderhoudsstaat van bestaande tunnels: problemen ontstaan door druk op budgettering, de gebruikte contractvorm/-tekst, de aanspreekbaarheid van de aannemer en/of kennis en ervaring bij de aannemer. Daarnaast voldoen meerdere bestaande tunnels nog niet aan alle eisen uit de nieuwe weten regelgeving (tot 2014): bij met name oudere tunnel en installaties is er verouderd veiligheidsconcept en gebrek aan borging veiligheidsaspecten resulteren in meer slachtoffers ingeval van een incident

Onvoldoende borging totstandkoming voldoende veilige (= betrouwbare) systemen en installaties **

Onvoldoende kennis, procedurele borging en soms budget aanwezig om in de ontwerpfase (projecten) de juiste systeemkeuzes met betrekking tot veiligheid zeker te stellen

Onveilige situaties in gebruiksfase/ incidenten door afweging Veiligheid staat in de beheersorganisatie voortdurend op gespannen voet met budgetteren belangen ** (onvoldoende middelen voor adequaat onderhoud), beschikbaarheid tunnels (druk om tunnels beschikbaar te houden), betrouwbaarheid (onderhoud op orde hebben), imago RW S (tunnelincidenten hebben aandacht van media en politiek). Onveilige situaties in gebruiksfase/ incidenten door verschillende beleving van onveiligheid **

Bron*

Input W. vd Pelt

Input W. vd Pelt

Toegevoegd W. vd Pelt 12

x

x

-

x

- -

x

- -

x

x

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DNH, input K. Hoogmoed/ vd Pelt Arcadis, o.b.v. input W. vd Pelt

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Aan veiligheid wordt niet te allen tijde voorrang gegeven in calamiteitsituaties, o.a. doordat ernst van de situatie onvoldoende wordt gekoppeld aan het acute risico, het opheffen van de onveilige situatie door het management niet met voldoende prioriteit wordt uitgezet en/ of imagoschade kan optreden bij regelmatige stremmingen.

Arcadis, o.b.v. input W. vd Pelt 12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

7

Onveilige situaties in gebruiksfase (tijdens incidenten) door onduidelijkheid in procedures **

Onduidelijkheden over de verantwoordelijkheden en procedures tijdens incidenten, omdat Veiligheidsbeheerplannen (VBP) nog niet op orde zijn/nieuwe functies.

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd ARCADIS

8

Onveilige situaties in gebruiksfase/ incidenten

Onvoldoende capaciteit (kwantitatief en kwalitatief) van personeel: kennis en ervaring (niet goed borgen kwaliteit kan bij calamiteiten leiden tot levensbedreigende situaties)

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DNH, input K. Hoogmoed

9

10

Continuïteit van veiligheid in gevaar doordat Tunnelveiligheidsdossier niet up-to-date is **

Risico's voor veiligheid vanuit bouwfase

10-6-2009

Tunnelveiligheidsdossier/ veiligheidsbeheerplan wordt niet up-to-date gehouden: dossier mogelijk verouderd, aandacht tunnelveiligheid verslapt (VBP en TVD wel opgesteld maar niet up-to-date gehouden) continuïteit vd veiligheid komt hierdoor in gevaar. Ook: areaalonbekendhei medewerkers, onbekendheid met inhoud van TVD en zodoende met technische staat van tunnels in eigen beheer

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Te weinig monitoring/ toezicht op bouwproces en handhaving van veiligheidseisen/ voorzieningen; uitvoering niet conform ontwerp. Veiligheid tijdens de bouw: zie arbeidsveiligheid

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Tunnelveiligheid

DNH, input K. Hoogmoed

Arcadis, o.b.v. input W. vd Pelt

21


DNB

DNH

DNN

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

Risico's voor veiligheid vanuit ontwerpfase **

DVS

11

DI

nr. Incident

Risico

Omschrijving risico

Te weinig aandacht voor of te weinig kennis van intrinsiek veilige tunnelontwerpen (constructie in combinatie met inrichting, lay-out, voorzieningen en beheerorganisatie), voor alle mogelijke incidenten (zoals onder fysieke risico's benoemd)

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Oorzaak

12

Onveilige situaties in gebruiksfase/ incidenten **

Tunnelbeheerder in praktijk onvoldoende bevoegd om te allen tijde voorrang te geven aan veiligheid

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

13

Acties of maatregelen benodigd in het kader van veiligheid worden niet genomen

De ondraaglijke traagheid van besluitvorming…: de doorlooptijd voor het bepalen van compenserende maatregelen te lang

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

14

Algemeen: Onveilige situaties in en om tunnels

Veiligheid is sluitpost vd begroting. Als het erop aankomt, blijkt budget onvoldoende voor maatregelen in kader van tunnelveiligheid, fouten in ontwerp worden niet aangepakt e.d.

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Bron* (Arcadis, o.b.v. input W. vd Pelt Overleg veiligheidsfunctionaris sen Overleg veiligheidsfunctionaris sen Overleg veiligheidsfunctionaris sen Overleg veiligheidsfunctionaris sen / input DNH (K. Overleg

15


Gebrek aan commitment van de betrokken functionarissen bij tunnelveiligheid, over meerdere lagen vd organisatie en bij verschillende partijen

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

16


Onvoldoende prioritering en commitment m.b.t. Tunnelveiligheid vanuit RWS (en andere partijen) gedurende hele cyclus: doorstroming verkeer in praktijk belangrijker dan veiligheid

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Onvoldoende veiligheidsgarantie vanuit omissies contractbeheersing (onderhouds)aannemer: sancties onvoldoende om onveilige situaties bij storingen tijdig te laten verhelpen

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

8

x

x

-

x

- -

x

- -

x

x

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

ARCADIS Toegevoegd ARCADIS Toegevoegd ARCADIS

17

18

Risico's voor veiligheid vanuit contracteringsfase

Onveilige situaties in en om bestaande tunnels (zie ook risico Tot 2014: tunnels en tunnelorganisatie dienen pas in 2014 te voldoen aan nieuwe wetgeving. Tot die tijd onveilige situaties in met name oudere tunnels, omdat deze op aantal vlakken nog 3) ** niet voldoen (extra risico tijdens tijdelijke situaties, zowel fysiek als in organisatie)

veiligheidsfunctionaris sen Overleg veiligheidsfunctionaris sen (toegevoegd Arcadis/ input DNH- K. Hoogmoed)

19

Onveilige situaties onstaan door inadequate tunnelbeveiliging Beveiliging: onbewustheid bij werknemers over gevaren van niet goed handhaven beveiliging (deuren open laten staan tijdens schaftpauzes e.d.)

20

Onveilige situaties/ (meer) slachtoffers tijdens incidenten/ calamiteiten Onveilige situaties/ (meer) slachtoffers tijdens incidenten/ calamiteiten Idem, onveilige situaties/ (meer) slachtoffers tijdens incidenten/ calamiteiten

Inadequaat optreden tijdens incidenten door organisatie: teveel gefocust op verkeersafwikkeling Inadequaat optreden vanuit verkeerscentrale: onvoldoende inzicht in de situaties tijdens incidenten, inadequate communicatie met hulpdiensten Onvoldoende inzicht van calamiteitenorganisatie in calamiteitenbestrijding en incidenten met gevaarlijke stoffen

Idem: onveilige situaties/ (meer) slachtoffers tijdens incidenten/ calamiteiten

Onvoldoende geoefend en getraind personeel/ functionarissen van betrokken organisaties (hulpdiensten, operator, beheerder, gemeente, etc.)

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd ARCADIS

24


Slechte samenwerking tussen verschillende hulpdiensten, met name wanneer verschillende gemeenten, corpsen of zelfs veiligheidsregio's betrokken zijn

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd ARCADIS

25


Effectieve, integrale aanpak Tunnelveiligheid ontbreekt, doordat kennis verbrokkeld in organisatie aanwezig is/ versnipperde organisatie

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Rapportage keten tunnelveiligheid, DNH

26

Risico's voor veiligheid vanuit planfase

Onbekendheid over implementatie/ koppeling van Tunnelveiligheid in vroege planfasen als het OTB (TVP moet worden opgesteld voorafgaand aan OTB, maar is het ook vast onderdeel in bijvoorbeeld MER-studies?), gedegen variantafweging vindt daardoor tevens onvoldoende plaats

21 22 23

27

Onveilige situaties ontstaan doordat veiligheid niet integraal beschouwd wordt

0

x

x

-

x

x

x

x

x

x

x

x

Tunnelveiligheid (ondergebracht onder DI, Steunpunt Tunnelveiligheid) en andere veiligheidsthema's, zoals Externe Veiligheid (borging vanuit DVS) slecht op elkaar afgestemd, wat leidt tot minder optimale oplossingenin kader van integrale veiligheid (Voorbeeld Leidsche Rijn)

0

x

x

-

x

x

x

x

x

x

x

x

Overleg veiligheidsfunctionaris sen Toegevoegd

toegevoegd o.b.v. input W. vd Pelt

(Arcadis, o.b.v. input W. vd Pelt

28

Contracteren van incapabele partijen op gebied van tunnelveiligheid/ procesbeheersing

Selectieproces onvoldoende gericht op veiligheid, selectie aannemers niet op grond van veiligheidsprestaties

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


29

Idem, risico's veiligheid door onvoldoende aandacht in ontwerp

Veiligheid nog onvoldoende in criteria, bij het specificeren te weinig aandacht aan veiligheid (zie ook risico bij arbeidsveiligheid )

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


10-6-2009

Tunnelveiligheid

22

Fysieke/ Operationele Risico's (gebruiksfase) Incidenten

(opmerking: momenteel spelen deze risico's in principe alleen bij diensten die bestaande tunnels in beheer hebben)

Bij brand in tunnel/ andere calamiteiten (onnodige) slachtoffers

Onvoldoende voorbereiding van calamiteitenorganisatie: hulpdiensten nog relatief onbekend met fenomeen tunnel, operators in verkeerscentrale geconfronteerd met ontbreken uniformiteit tunnelaansturing en procedures, ontbreken adequate areaalgegevens, ontbreken werkprotocollen –scenariobeschrijvingen-, onvoldoende betrouwbaarheid van aansturing en 10 functioneren deelinstallaties/ voorzieningen. Hierdoor verloopt verkeersafwikkeling, zelfredzaamheid, hulpverlening (en detectie) en/of incidentbeheersing niet volgens verwachting, procedures en/of wettelijke eisen.

x

x

x

Aanrijdingen: (met ander voertuig of tunnelinfra) voertuigen t.g.v. factor mens

Juist in veilig ontworpen tunnels meer kans op incidenten: ruime, brede infrastructuur, goede verlichting e.d. nodigt uit tot hogere snelheden. Over algemeen geldt wel dat bestuurders juist in tunnels voorzichtiger rijden/ oplettender zijn

0

x

x

x

Aanrijdingen: (met ander voertuig of tunnelinfra) voertuigen t.g.v. omstandigheden in tunnels

Door gladheid: onverwachte gladheid/ gladheid waarop gebruiker niet bedacht is door bevroren tunneloppervlak, tunnelbak eerder bevroren dan buiten tunnel gelegen wegoppervlak

0

x

x

x

Pech in tunnel: Aanrijdingen met stilstaande voertuigen (door Bij ontbreken van vluchtstroken zorgen stilstaande voertuig(en) op rijstrook tijdens incident pech of onwelwording) op de rijstrook voor onveilige situaties (diverse tunnels langer dan 250 meter in NL zonder vluchtstroken, vluchtstroken niet verplicht)

0

x

x

5

Brand in tunnel: (meer) slachtoffers doordat installaties t.b.v. TTI: Defect aan technische installatie (bijvoorbeeld ventilatie werkt niet) , dat niet eerder veilig vluchten niet werken geconstateerd is (inadequate storingsmelding)

0

x

6

Brand in tunnel/ andere calamiteiten: (meer) slachtoffers dan Vluchtroutes voldoen niet aan eisen (zie procesrisico: tunnel voldoet niet aan (wettelijke) noodzakelijk was geweest tunnelveiligheidseisen)

0

7

Incidenten/ calamiteiten algemeen: tijdens incident/ calamiteit Slechte bereikbaarheid tunnel doordat auto's (op toegangswegen) toerit blokkeren in tunnel arriveren hulpdiensten niet tijdig

8

Incidenten/ calamiteiten algemeen: t.g.v. incident/ calamiteit elders onveilige situaties

Door gedeeltelijk of geheel afsluiten van tunnel ivm incident/ calamiteit kunnen elders gevaarlijke situaties ontstaan door optredende congestie

9

Evacuatie tijdens incidenten/ calamiteiten algemeen

Personen kunnen niet tijdig vluchten, omdat tunnelsysteem niet aan eisen voldoet

10

Vrijkomen van toxische stoffen in tunnel

Gevaarlijke, agressieve en toxische stoffen (op grotere schaal) toegelaten in tunnel

11

Explosie/ BLEVE in tunnel

1

2

3

4

DZL

DZH

IJG

DUT

DLB

DON

DNN

DNH

Oorzaak

DNB

DI

nr. Incident

Risico

Omschrijving risico

DVS


Toegevoegd ARCADIS x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd ARCADIS

-

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd ARCADIS

x

-

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd ARCADIS

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd ARCADIS

0

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd ARCADIS

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Explosiegevaarlijke stoffen (op grotere schaal) toegelaten in tunnel, danwel onvoldoende toezicht en handhaving op gevaarlijke stoffen door tunnel

0

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

x

W. vd Pelt Toegevoegd ARCADIS Toegevoegd ARCADIS

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Toegevoegd ARCADIS

12

(Terroristische) aanslag in tunnel

Tunnel is kwetsbaar object (slecht te beveiligen) en aantrekkelijk doelwit (grote impact op verkeersdoorstroming/ veel potentiële slachtoffers

13

Calamiteit in tunnel (slachtoffers) ten gevolge van overstroming/ wateroverlast

Heftige regenval in combinatie met inadequaat of defect waterafvoersysteem (niet toereikend afvoersysteem t.a.v. klimaatveranderingen)/ tunnel in overstromingsgebied te laat gewaarschuwd (bij dreiging van overstroming dient tunnel afgesloten te worden)/ Lekkage tunnel (tunnel in slechte staat, onvoldoende berekend op waterlast)

0

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

x

Gebreken/ overbelasting tijdens gebruik: slechte onderhoudsstaat van de constructie/ overbelasting of veranderd gebruik (toename verkeer), verouderde tunnel (zie ook algemeen risico bruggen en viaducten)

0

x

x

-

x

- -

x

- -

x

x

14

15

(Gedeeltelijk) bezwijken van constructie

Idem

Bron*

Niet berekend zijn op extreme, externe belastingen als vallen van objecten op de tunnel, bijvoorbeel name ankers van bovenliggende vaarweg of zinkend schip, waarop tunnel niet is berekend (neerstortend vliegtuig bij tunnel vlak onder maaiveld, gebouwen boven tunnel die bezwijken), aardbevingen (die toch kunnen voorkomen, bijv. In Limburg), terroristische aanslagen (dit is restrisico)

Overleg Veiligheidsfunctionaris sen (Arcadis, o.b.v. input

Toegevoegd ARCADIS

(toegevoegd ARCADIS) (Arcadis, o.b.v. input W. vd Pelt

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

0

x

x

x

-

x

x

x

x

x

x

x

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Onderhoud 16

17

Aanrijding wegwerkers en inspecteurs in de tunnel tijdens onderhoudswerkzaamheden

Onderhoudswerkzaamheden in tunnelbuis die niet is afgesloten van verkeer of verkeer blijft doorrijden door tunnels waar onderhoud plaatsvindt, ondanks dat tunnel afgekruist/ afgezet is

Meer slachtoffers bij incident in tunnel tijdens Niet (volledige) beschikbaar zijn van voorzieningen tbv hulpverlening en/of zelfredzaamheid onderhoudswerkzaamheden (bv. in naastgelegen tunnelbuis) tijdens onderhoudswerkzaamheden

10-6-2009

Tunnelveiligheid

Overleg Veil.functionarissen Toegevoegd ARCADIS

23


Risico's Constructieve Veiligheid Fysieke (of operationele) risico's: feitelijke ongewenste gebeurtenissen (incidenten) m.b.t. veiligheid Procesrisico's: Ongewenste handelingen of gebeurtenissen in proces/cultuur/organisatie (of gewenste handelingen die juist NIET plaatsvinden), die niet direct een incident betreffen maar wel het veiligheidsrisico of onveilige situaties vergroten. * : bij de risico's is de bronvermelding aangegeven. Als bron is genoemd de dienst (of ander gremium) die het betreffende risico (als eerste) heeft ingebracht. Verschillende risico's zijn door meerdere bronnen benoemd. Tevens zijn risico's geclusterd of juist gesplitst (oorzaken). De formulering van de opgenomen risico's kan zodoende afwijken van de eventueel door u(w dienst) ingebrachte risico's

x = bron van inbreng risico (indien bekend/ relevant) = risico speelt niet voor deze dienst x = risico speelt bij betreffende dienst,

-

DNB

DNH

DNN

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

Oorzaak

DVS

Incident Fysieke Risico's (gebruiksfase) Incident-categoriën:

DI

nr.

Risico

Omschrijving risico

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Bron*

De risico's op het veiligheidsthema constructieve veiligheid hebben allen betrekking op incidenten waarbij slachtoffers vallen ten gevolge van het bezwijken van de constructie van objecten. Dat gebeurt in situaties waarbij de belasting op een constructie (L) de sterkte, stijfheid of stabiliteit van een constructie (R) overschrijdt: R < L . De incidentcategoriën zijn als volgt:

Slachtoffers/ schade ten gevolge van het bezwijken van constructie(s), doordat: A B C D

R
1 (2 Cat. C: bezwijken/ instorten constructie tijdens beheerfase van Top 4)

Bezwijken door overbelasting (R
2

Kunstwerk/ object bezwijkt ten gevolge van: a. veranderd gebruik (toename verkeer, zwaardere voertuigen e.d.), b. slechte onderhoudsstaat (verzakkingen, gebreken), c. overschrijden van de technische levensduur (met name bij stalen bruggen, staalmoeheid)

3

Cat. C: belasting op object RWS-objecten in beheer

Cat. A/C: overbelasting RWS-object in beheerfase (C voor bestaande objecten, A voor nieuwe objecten)

9

0

Niet berekend zijn op extreme, externe belastingen, zoals aardbevingen, orkanen, terroristische aanslagen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Tijdens risicosessies verkeersveiligheid/ tunnelveiligheid Tijdens risicosessies verkeersveiligheid/ tunnelveiligheid (input W. vd Pelt)

Specifieke Risico's DNB

C: damwanden ter plaatse van Wilhelminakanaal bezwijken

Damwanden in zeer slechte staat, maatregelen worden echter tot nog toe niet getroffen

Overleg DNB

x

Procesrisico's 1

Cat C.: ngewenste situaties met betrekking tot de constructieve veiligheid (R
Onvoldoende areaalkennis (te weinig kennis van de onderhoudsstaat van alle RW Sobjecten, daardoor mogelijk objecten in beheer die niet meer voldoen), door: vervaging van kennis, grote fysieke afstand tussen locatie beheerder en object, onvoldoende beheer van gegevens

Risicosessie 12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

2 (3 Cat. B: Ongewenste situaties met betrekking tot de constructieve van veiligheid (R
Onvoldoende toetsing en toezicht ( = kwaliteitsborging!) op ontwerp en producten opdrachtnemer ten gevolge van ondeskundigheid bij toezicht vanuit RW S, onbruikbaarheid werkgegevens, te weinig toezicht op uitvoering door RW S, onvoldoende handhaving van veiligheidseisen/ -voorzieningen: uitvoering niet conform ontwerp

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

3 (4 v Cat. C: Ongewenste situaties met betrekking tot de constructieve Top 4) veiligheid (R
Wegvloeien van kennis: kennisdragers constructieve veiligheid verdwijnen in de loop der tijd.

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

4

Onvoldoende of inadequate communicatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer, waardoor wijzigingen ongoedgekeurd kunnen plaatsvinden en waarmee het (al dan niet wettelijk vereiste) veiligheidsniveau in gevaar komt

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

5

Cat C.: Ongewenste situaties met betrekking tot de constructieve veiligheid (R
Onvoldoende afstemming en raakvlakmanagement over constructieve veiligheid (aanpak en risico's) tussen verschillende diensten

1

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

6

Cat. C: Onveilige situaties ontstaan doordat benodigde veiligheidsmaatregelen aan objecten niet worden genomen

Onvoldoende budget/ capaciteit/tijd of onvoldoende urgentie om verbetermaatregelen te treffen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

7

Cat. A: Risico's voor veiligheid vanuit contracteringsfase

Selectieproces: contracteren van incapabele partijen op gebied van constructieve veiligheid/ procesbeheersing/ toezicht op uitvoering. Selectie aannemers niet op grond van veiligheidsprestaties

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

10-6-2009

Constr.veiligheid

Risicosessie


Risicosessie Toegevoegd Arcadis Toev. Arcadis uit procesrisico's algemeen

24


Risico's Sociale Veiligheid Fysieke (of operationele) risico's: feitelijke ongewenste gebeurtenissen (incidenten) m.b.t. veiligheid Procesrisico's: Ongewenste handelingen of gebeurtenissen in proces/cultuur/organisatie (of gewenste handelingen die juist NIET plaatsvinden), die niet direct een incident, betreffen maar wel het veiligheidsrisico of onveilige situaties vergroten. * : bij de risico's is de bronvermelding aangegeven. Als bron is genoemd de dienst (of ander gremium) die het betreffende risico (als eerste) heeft ingebracht. Verschillende risico's zijn door meerdere bronnen benoemd. Tevens zijn risico's geclusterd of juist gesplitst (oorzaken). De formulering van de opgenomen risico's kan zodoende afwijken van de eventueel door u(w dienst) ingebrachte risico's

DVS

DI

DNB

DNH

DNN

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

1

WD

nr. Incident Fysieke Risico's

-

Risico

Omschrijving risico

x = bron van inbreng risico (indien bekend/ relevant) = risico speelt niet voor deze dienst x = risico speelt bij betreffende dienst,

15

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Oorzaak

Weg- en vaarweggebruikers worden slachtoffer van vandalisme, Agressief gedrag van andere gebruikers in combinatie met weinig agressie en geweld (specifiek gebruikers van langzaam verkeersroutes) toezicht, beveiliging en beheersbaarheid op en om wegen en vaarwegen, met name op afgelegen locaties en in tunnels/ onder viaducten

Overleg BC

2

Medewerkers worden slachtoffer van agressie en geweld door weggebruikers (zie ook arbeidsveiligheid)

Agressie van (weg)gebruikers:agressief gedrag van gebruikers door overlast t.g.v. (vertraagde) wegwerkzaamheden

10

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

3

Onveilige situaties en incidenten (vandalisme, agressie) op zorgplaatsen/ parkeerplaatsen/ ligplaatsen tijdens grote drukte

Ongewone drukte op Duitse zon- en feestdagen langs gehele grens met Duitsland: drukte zorgt voor meer aanleiding tot incidenten, hier is niet op voorbereid (bijvoorbeeld inzet extra bewaking). Langs vaarwegen met name tijdens evenementen

9

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Vandalisme op en rondom de (binnen)vaarwegen: loshalen van schepen, onbevoegd open overstappen op schepen in rustplaats, vandalisme aan sluizen e.d.

Vaarwegen + omgeving moeilijk of niet afsluitbaar, weinig toezicht. Vooral ook in combinatie met evenementen (grote drukte, weinig toezicht op crimineel gedrag) veel vandalisme

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Medewerkers en gebruikers van (vaar)wegen worden slachtoffer van moedwillig gegooide voorwerpen

Stenen/ andere voorwerpen worden door mensen (opstandige jeugd, vandalisten) gegooid vanaf kunstwerk droog (viaduct) op onderliggende weg/ passerende auto's of van natte infra (bruggen) op schepen (mogelijk door lage railingen van viaducten en bruggen/ in omgeving losliggende voorwerpen aanwezig) Op zorgen ligplaatsen weinig toezicht, vooral 's nachts relatief donker en verlaten. Drugsgerelateerde criminaliteit (drugshandel, bedreiging, overvallen, diefstal) vooral nabij de grens met Duitsland en België

4

5

6

7

8 9

Medewerkers en gebruikers (bestuurders dienstauto's, vrachtwagenchauffeurs) worden slachtoffer van geweld en bedreiging/ onveiligheidsgevoelens op zorgplaatsen/ parkeerplaatsen Medewerkers worden slachtoffer van bedreigingen en geweld op locaties die afgelegen liggen Schade aan objecten door vernielingen/ vandalisme (algemeen) Diefstal en/ of vernielingen op bouwterreinen

Weinig (formeel en informeel) toezicht op/ rondom veel locaties van RWSobjecten, doordat deze vaak afgelegen/ ver van bewoonde wereld liggen (zie ook oorzaak bij vandalisme, risico 2) Objecten zijn moeilijk te beveiligen, geen afscherming, geen toezicht Bouwterreinen moeilijk te beveiligen/ afgelegen locaties en (vooral in tijden van crisis) zijn bouwmaterialen gewild

Bron*

Top 5 arbeidsrisico's (Beleidsplan) Toegevoegd ARCADIS

Risicosessie 12 februari 2009 Toegevoegd ARCADIS

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

6

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

5

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

(toegevoegd ARCADIS, tevens overleg DNN) (toegevoegd ARCADIS, tevens in sessies aan bod Toegevoegd ARCADIS Toegevoegd ARCADIS

Specifieke Risico's Limburg/ Noordbrabant: drugsrunners/ meer overlast door drugstoeristen

Procesrisico's 1

Toename onveiligheidsgevoelens en meer risico's voor sociale onveiligheid door onvoldoende (wettelijk) kader

Sociale veiligheid wordt onvoldoende meegenomen in ontwerpproces, doordat wettelijke en eigen kaders & beleid ontbreken (en wellicht ook doordat sociale veiligheidsmaatregelen nogal eens tegenstrijdigheid vertonen met andere maatregelen)

2

Toename onveiligheidsgevoelens en meer risico's voor sociale onveiligheid door onvoldoende aandacht

3

Onveiliger situaties doordat vandalisme, vernielingen en overlast bepaalde andere veiligheidsmaatregelen onmogelijk maken

Onvoldoende aandacht aan sociale veiligheid, het leeft onvoldoende (nonitem), wat te maken heeft met het feit dat er schijnbaar weinig gebeurt (veel minderonderhoud incidentenaan bekend dan kan bijvoorbeeld het verkeer) via Voorbeeld: bruggen niet meerinplaatsvinden

10-6-2009

daarvoor bestemde hulpconctructie in de brug, omdat deze als hangruimte wordt gebruikt en dus afgesloten wordt. Onderhoud dient plaats te vinden van onderaf, met alle risico's van dien

Toegevoegd Arcadis

DNH, Rapportage keten sociale veilgheid Risicosessie

Sociale veiligheid

25


Risico's Crisismanagement (hulpverlening tijdens calamiteiten) * : bij de risico's is de bronvermelding aangegeven (met vergedrukte x). Als bron is genoemd de dienst (of ander gremium) die het betreffende risico (als eerste) heeft ingebracht. Verschillende risico's zijn door meerdere bronnen benoemd. Tevens zijn risico's geclusterd of juist gesplitst (oorzaken). De formulering van de opgenomen risico's kan zodoende afwijken van de eventueel door u(w dienst) ingebrachte risico's


**: procesrisico geldt specifiek voor crisismanagement

x=

16

DZL

Inadequaat optreden vanuit verkeerscentrale/ organisatie: onvoldoende inzicht in de situaties tijdens incidenten, inadequate communicatie met hulpdiensten, teveel focus op verkeersafwikkeling (NB: geldt niet voor alle regio's)

DZH

Onveilige situaties/ (meer) slachtoffers tijdens incidenten/ calamiteiten

2

IJG

16

DUT

Onjuiste communicatie bij calamiteiten/ overstromingen: te lage, hoge of geen (tijdige) waarschuwing door inschattingsfouten, falende meetnetten, tekortkomende informatievoorziening door RWS en/of teveel variatie in informatiemanagementsystemen

DLB

Bij overstroming meer slachtoffers t.g.v. niet tijdig, onjuist en/ of onvoldoende waarschuwen

DON

1

DNN

Oorzaak

DNH

Risico

nr. Incident

- = risico speelt niet bij deze dienst

DNB

Omschrijving risico

risico speelt bij betreffende dienst,

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x(?) x(?)

x

x

x

x

x

x

Bron*

Risico's waterveiligheid

Risico's x(?) tunnelveiligheid

3

Onveilige situaties door onvoldoende lering uit calamiteiten en calamiteitenoefeningen

Implementatie van evaluatiepunten uit calamiteiten en -oefeningen onvoldoende geborgd, onvoldoende toezicht op implementatie

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

4


Gebrek aan externe communicatie (met verkeersdeelnemers), waardoor deze niet kunnen anticiperen op incident. In regio's waar (nog) geen C2000 is ingevoerd, kan interne communicatie ook onvoldoende zijn. (NB: in Limburg geen C2000, maar ook geen probleem)

12

x

x

x

x

-

x

x

x

x

veiligheid

Onvoldoende voorbereid zijn in kader van calamiteitenorganisatie, o.a. voorbereiding op de te volgen procedures, interne afstemming, onvoldoende afstemming planvorming regionaal met water- en veiligheidsregio, onvoldoende opleiding en oefening bij RWS

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x


Onvoldoende capaciteit (kwantitatief en kwalitatief) van personeel: onvoldoende kennis en ervaring, parate kennis van gebied en objecten (niet goed borgen kwaliteit kan bij calamiteiten leiden tot levensbedreigende situaties), onvoldoende geoefend en getraind personeel/ functionarissen van betrokken organisaties (hulpdiensten, operator, beheerder, gemeente, etc.)

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

5

6

Bij overstroming meer slachtoffers door inadequate calamiteitenorganisatie


Risico's tunnelveiligheid

7

(Meer) slachtoffers bij calamiteiten doordat medewerkers niet voldoende voorbereid zijn

Medewerkers zijn niet (voldoende) op de hoogte van de inhoud van de calamiteitenplannen (taken, verantwoordelijkheden, procedures, parate kennis van gebied, bevoegdheden en geoefendheid)

8

x

x

x

x

x

x

x

x

x

8

Gevaarlijke situaties op vaarwegen na incicent/calamiteit (brand, gevaarlijke stoffen, aanvaring), doordat hulpverlening/ calamiteitenorganisatie niet adequaat plaatsvindt

Onduidelijke verdeling taken & bevoegdheden voor hulpverlening/ crisismanagement op vaarwegen (verwezen wordt naar Project Waterrand)

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Verontreiniging van (oppervlakte)water met olie na 'olieramp' (schip dat lading verliest, andere oorzaak)

Onvoldoende olieschermen aanwezig bij RWS om olievlekwerking op water te beperken bij dergelijk incident, terwijl bijvoorbeeld terminals bij Amsterdam risico vormen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

10

Ernstige verontreiniging van (oppervlakte)water met gevolgen voor alle gebruiksfuncties (drinkwater, zwemwater, ecosysteem, proceswater)

Scheepvaartongevallen of falende industrie in combinatie met ontbreken van doormelding door waterbeheerder

x

x

x

x

x

x

x

x

x

11

Niet tijdig opruimen, doorspoelen e.d., (vaak) doordat beheerders niet of te laat worden ingelicht

x

x

x

x

x

x

x

x

x

12

Ongecontroleerde verspreiding van ernstige biologische besmetting van oppervlaktewater/ langs de weg (botulisme, blauwalg, vogelgriep, varkenspest…) Nadat incident of calamiteit heeft plaatsgevonden vallen (meer) slachtoffers

x

x

x

x

x

x

x

x

x

13

Bij overstroming meer slachtoffers door inadequaat optreden (zie ook risico 6)

Slechte samenwerking met lokale overheden

x

x

x

x

x

x

x

x

x

14

Te weinig getraind/ geoefend personeel bij calamiteiten

Geen structureel een regionaal opleiding- en trainingsprogramma

x

x

x

x

x

x

x

x

x

15

Onveilige situaties/ (meer) slachtoffers bij calamiteiten doordat hulpdiensten niet voldoende voorbereid zijn

Hulpverleningsinstanties worden niet of onvoldoende betrokken bij totstandkoming/ opstellen van calamiteitenplannen

x

x

x

x

x

x

x

x

x

16

(Meer) slachtoffers bij calamiteiten doordat voorbereiding van RWS onvoldoende Calamiteitenplannen ontbreken of zijn onvoldoende up to date is

x

x

x

x

x

x

x

x

x

17

Onveilige situaties/ (meer) slachtoffers bij calamiteiten doordat calamiteitenorganisatie onvoldoende geborgd is in bedrijfsvoering

Geen eigen budget beschikbaar voor calamiteitenorganisatie

x

x

x

x

x

x

x

x

x

18

Goed functioneren calamiteitencoördinator RWS tijdens calamiteiten onvoldoende geborgd

Onvoldoende focus op specifieke functie-eisen van calamiteitencoördinator/ formele inbedding van functiebeschrijving in RWS- functiehuis/ geen achtervang bij afwezigheid calamiteitencoördinator

x

x

x

x

x

x

x

x

x

19

Incidenten/ calamiteiten algemeen: tijdens incident/ calamiteit t.p.v. kunstwerken arriveren hulpdiensten niet tijdig

Slechte bereikbaarheid onder viaduct of op brug doordat auto's toerit blokkeren

x

x

x

x

x

x

x

x

x

20

Meer slachtoffers bij incidenten/calamiteiten door te trage waarschuwing verkeerscentrale/ hulpdiensten

Overbelasting en afhankelijkheid van telefoonnetwerk (bij evenementen), waardoor inefficiënte communicatie met verkeerscentrale en hulpverleningsdiensten

x

x

x

x

x

x

x

x

x

(Meer) slachtoffers bij calamiteiten doordat de vluchtvoorzieningen te wensen over laten

In ontwerpproces RWS wordt te weinig aandacht aan vluchtcapaciteit en vluchtvoorzieningen besteed x

x

x

x

x

x

x

x

x

9

21

10-6-2009

Onvoldoende adequate capaciteit van middelen voor de rampbestrijding en hulpverlening op vaarwegen

Crisismanagement

Hamerstukken DT-RWS voorbereidingsgroep NAT, 2008nautische Risico's

Toegevoegd ARCADIS Risico's nautische veiligheid Overleg crisismanagement mei '09 Overleg crisismanagement mei '09 Overleg crisismanagement mei Risico's nautische veiligheid Risico's waterveiligheid Hamerstukken voor het DT-RWS uit de DNH, notitiecalamiteitenzorg binnen DNH DUT, Nulmeting Veiligheid 2005 Hamerstukken voor het DT-RWS uit de voorbereidingsgroep Hamerstukken voor het DT-RWS uit de voorbereidingsgroep Toegevoegd Arcadis IJG, Deel- RisicoInventarisatie en Evaluatie Overleg comm. EV, zie ook EV/procesrisico's

26


nr. Incident

Oorzaak

DNB

DNH

DNN

DON

DLB

DUT

IJG

DZH

DZL

Risico

Omschrijving risico

22

Onvoldoende bereikbaarheid hulpdiensten én vluchtcapaciteit in geval van calamiteit op weg

Wegcapaciteit is onvoldoende, waardoor mensen niet of niet tijdig kunnen vluchten en waardoor hulpdiensten niet (tijdig) de incidentlocatie kunnen bereiken

x

x

x

x

x

x

x

x

x

DNN, corporate veiligheid en security

23


Onbekendheid over aanwezigheid gevaarlijke stoffen aan boord, onvoldoende risicvobeheersing doordat administratie niet op orde is

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Risico's nautische veiligheid

24

Langer onveilige situaties door geen tijdig herstel van beschadigde infrastructuur na overstroming

Onvoldoende planvorming en voorbereiding op dergelijk scenario (niet geoefend)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

25

Onveilige situaties in gebruiksfase (tijdens incidenten) door onduidelijkheid in procedures

Onduidelijkheden over de verantwoordelijkheden en procedures tijdens incidenten, omdat Veiligheidsbeheerplannen (VBP) nog niet op orde zijn/nieuwe functies.

x

x

x

x

x

x

x

x

x

27

Onveilige situaties in gebruiksfase/ incidenten

Tunnelbeheerder in praktijk onvoldoende bevoegd om te allen tijde voorrang te geven aan veiligheid

x

x

x

x

x

x

x

x

x

28

Idem, onveilige situaties/ (meer) slachtoffers tijdens incidenten/ calamiteiten

x

x

x

x

x

x

x

x

x

29


Onvoldoende inzicht van calamiteitenorganisatie in calamiteitenbestrijding en incidenten met gevaarlijke stoffen Slechte samenwerking tussen verschillende hulpdiensten, met name wanneer verschillende gemeenten, corpsen of zelfs veiligheidsregio's betrokken zijn

x

x

x

x

x

x

x

x

x

10-6-2009

Crisismanagement

Bron*

Overleg crisismanagement mei '09 Risico's tunnelveiligheid Risico's tunnelveiligheid Risico's tunnelveiligheid Risico's tunnelveiligheid

27


Procesrisico's Veiligheid (algemeen) Procesrisico's: Ongewenste handelingen of gebeurtenissen in proces/cultuur/organisatie (of gewenste handelingen die juist NIET plaatsvinden), die niet direct een incident tot gevolg hebben, maar wel invloed hebben op veiligheidsrisico's/ onveilige situatie

nr. Incident

Risico

Omschrijving risico

Oorzaak

Landelijk

* : bij de risico's is de bronvermelding aangegeven. Als bron is genoemd de dienst (of ander gremium) die het betreffende risico (als eerste) heeft ingebracht. Verschillende risico's zijn door meerdere bronnen benoemd. Tevens zijn risico's geclusterd of juist gesplitst (oorzaken). De formulering van de opgenomen risico's kan zodoende afwijken van de eventueel door u(w dienst) ingebrachte risico's

Vervolg actie/ aanpak (en Quick Wins) Bron* Aard maatregel

actor

Procesrisico's 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Veiligheidsrisico's/ grotere kans op ongevallen door gebrek aan betrokkenheid bij veiligheidscultuur

Veiligheidscultuur en veiligheidsmanagement onvoldoende op niveau, te weinig urgentiebeleving, onvoldoende veiligheidsbewustzijn in organisatie en vanuit de lijn, pas aandacht voor veiligheid als het al is misgegaan

Onvoldoende veiligheidsmaatregelen bij RWS-objecten door budgettekorten: bestaande onveilige situaties worden niet aangepakt en bij nieuwe situaties wordt in het ontwerp/inrichting veiligheid niet (optimaal) meegenomen

Onvoldoende financiële middelen beschikbaar voor veiligheid, zowel in ontwerp als voor onderhoud: te weinig budget voor noodzakelijk onderhoud prioriteit niet op veiligheid maar elders (bij tegenvallers veiligheidsmaatregelen eerste geschrapt), veiligheid is sluitpost op de begroting (gevolgen van versoberingen in ontwerp t.a.v. veiligheid pas op lange termijn zichtbaar, waardoor geen lering uit slechte voorbeelden uit verleden)

Onveilige situaties toename incidenten door te weinig controle over Door RWS te weinig controle en toezicht op veiligheid in ontwerp en de uitvoering door veiligheid in (bouw)proces aannemers opdrachtnemers/ aannemers: V&G-plannen niet gecontroleerd, onveilige werksituaties en -processen gedoogd, geen bouwplaatsinspecties, in nieuwe werkwijze RW S focus op procescontrole en niet op fysieke controle, vooral bij D&C en DBFM -contracten. Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid en teveel verantwoordelijkheid bij aannemer leggen, duikgedrag

Alle 20

x Alle

20

x

20

x

(Meer) slachtoffers bij calamiteiten doordat calamiteitenorganisatie van RWS onvoldoende is (ramp na ramp)

Bedrijfsnoodplannen ontbreken of zijn onvoldoende up to date, BHV-organisatie ontbreekt, inadequate communicatie met name tussen verkeerscentrales en hulpdiensten, geen eigen budget beschikbaar voor calamiteitenorganisatie

20

x

Grotere kans op ongevallen door onvoldoende aandacht veiligheid bij contractering aannemers

In contracten te weinig aandacht voor veiligheid: veiligheid wordt niet (goed) vertaald in (onderhouds)contracten met aannemers, bij het specificeren te weinig aandacht voor veiligheid, bijv. geen minimaal beheersingsniveau van veiligheidsrisico's voorgeschreven, waardoor aannemer oneigenlijke keuzevrijheid heeft op gebied van veiligheid

16

x

Grotere kans op ongevallen door werken met aannemers die veiligheid onvoldoende borgen in (bouw)proces

Onveilige situaties door gebrek aan kennis van objecten

Acties of maatregelen benodigd in het kader van veiligheid worden niet genomen

Selectie aannemers niet op grond van veiligheidsprestaties, veiligheid nog onvoldoende in criteria, waardoor: veiligheidsambitie van (aanleg- of onderhouds)aannemer komt niet overeen met de ambitie van RWS. Slechte of geen communicatie tussen hoofdaannemer/ uitvoerder/ opdrachtnemer/ werknemer en overige partijen op locaties; geen of gebrekkige instructies van partijen aan eigen personeel Onvoldoende kennis bij RWS van eigen objecten, geen inzicht in (onderhouds)staat en of/ in hoeverre deze voldoen aan eisen en ( veranderende) weten regelgeving, niet alle onveilige situaties zijn bekend (gebrek aan kennis) Traagheid van besluitvorming: bij verschillende bestuurslagen in veiligheidsbeleid taakverdeling niet helder, stroperige processen, langlopende inspraakprocedures in vergunningstrajecten (aanleg en onderhoud), langlopende discussies m.b.t. ruimtelijke kwaliteit (ten koste van tijd en budget veiligheid)

Onveilige situaties doordat bestaande objecten niet aan (nieuwe) wetgeving voldoen

Objecten voldoen niet aan wetgeving door eisen uit nieuwe wetgeving, te lange en stroperig proces/ inspraakprocedures en vertraagde veiligheidsmaatregelen door onvoldoende budget, kapitaalintensieve maatregelen blijven achterwege waardoor objecten niet meer voldoen aan wet

Trauma's van medewerkers na ongeval of ernstige gebeurtenis, psychische klachten, verergerde gezondheidsklachten (die ook weer kunnen leiden tot onveilige situaties/ fouten)

Geen of onvoldoende nazorg vanuit de lijn, te weinig respons vanuit de organisatie

10-6-2009

Procesrisico's algemeen

Risico's arbeidsveiligheid, verkeersveiligheid en tunnelveiligheid

Risico's crisismanagement en arbeidsveiligheid Risico's arbeidsveiligheid

16

x

Risico's arbeidsveiligheid en tunnelveiligheid

16

x


16

x

Risico's waterveiligheid+ tunnelveiligheid

15

x

15

x


Risico's arbeidsveiligheid

28

nr. Incident 11

12

13

20

15

16

Risico

Omschrijving risico

Oorzaak

Grotere kans op/ toename van incidenten doordat veiligheidsmaatregelen niet worden meegenomen in ontwerpen

Onvoldoende borging van veiligheid in ontwerp van infrastructuur: minder aandacht en prioriteit voor veiligheid dan aan prestaties op gebied van andere aspecten, zoals bereikbaarheid, doorstroming, doorlooptijd (vaak vanuit politieke druk) en kosten. Qua veiligheidseisen wordt steeds een minimum aangehouden, waardoor risico's ontstaan door 'cumulatie van minima'

Veiligheidsrisico's/ongevallen veroorzaakt door onvoldoende capaciteitstekort personeel

Onvoldoende capaciteit personeel op het gebied van veiligheid, a)akwantitatief: te weinig mensen met specifieke kennis veiligheidsthema's, kennis kwetsbaar door geconcentreerd bij 1 persoon) b)bkwalitatief: onvoldoende opleiding& instructie, ervaring, oefening& training, onvoldoende overdracht kennis en veel tijdelijk personeel dat onvoldoende geinstrueerd is), personeel op plekken waar men (nog) niet kundig genoeg voor is

Veiligheidsrisico's/ongevallen veroorzaaktdoor bewust menselijk handelen

Niet houden aan veiligheidsvoorschriften en - procedures, niet gebruiken van veiligheidsvoorzieningen en persoonlijke beschermingsmiddelen, onjuist gebruik materiaal en onoplettendheid

Onveilige situaties ontstaan vanuit ontwerpproces

Veiligheid te laat betrokken in ontwerpproces, met name onbekendheid weten regelgeving externe veiligheid, onbekendheid over implementatie veiligheid in vroege planfases als het OTB, onvoldoende bewustzijn van veiligheidsrisico's RWS bij projectmanagement. Veiligheid vaak geen/ weinig aandacht in vroege(re) fasen, later blijken maatregelen moeilijk meer ingepast te kunnen worden

Veiligheidsrisico's/ontstaan van onveilige situaties vanuit de organisatie

Onvoldoende sturing op het gebied van veiligheidsrisico's: onvoldoende operationele taakverdeling. In de lijn onvoldoende belangstelling voor veiligheid, tegengestelde belangen veiligheid en organisatie.

Veiligheidsrisico's/ onveilige situaties blijven bestaan

Veiligheidsmamanagement en plan-do-check-act cylcus onvoldoende geïmplementeerd (waardoor onvoldoende lerend vermogen!): plan-do-check-actcyclus wordt niet doorlopen, te weinig monitoring/analyse incidenten, te weinig melding (bijna-)incidenten, onjuiste analyse en beslissingen, geen opvolging aan meldingen indien deze wel plaatsvinden, te weinig actie na incident. Ook uit oefeningen te weinig evaluatie en lering

9

Gevaarlijke situaties met betrekking tot veiligheid algemeen

Onvoldoende/ inadequate afstemming met ketenpartners

14

Onveiligheid in tijdelijke situaties

In verschillende tijdelijke situaties te weinig aandacht voor veiligheid. Op bestuurlijke gronden andere prioritering ten nadele van veiligheid. Daarnaast tijdens onderhoud ongevalskansen algemeen hoger en risico's groter door beperktere bereikbaarheid hulpverlening

29

Onveilige situaties t.p.v. RWS-infra (zoals kraan over snelweg)

Onveilige situaties ontstaan doordat vergunningen niet worden aangevraagd

17

(Meer) slachtoffers bij calamiteiten doordat zelfredzaamheid niet in voldoende mate/ adequaat kan plaatsvinden

In ontwerpproces RWS wordt te weinig aandacht aan vluchtcapaciteit en vluchtvoorzieningen besteed

18

Grotere kans op/ toename van incidenten doordat veiligheid niet integraal beschouwd wordt

Onveiligheid ontstaat door onvoldoende eenheid op beleid/sturing veiligheid 'buiten'

Onvoldoende integraal ontwerpproces: tegenstrijdigheden of moeilijke inpasbaarheid veiligheid t.o.v. andere ontwerpaspecten, geen integrale afweging ontwerpeisen, waarbij meestal veiligheid als eerste geschrapt wordt. Ook tussen verschillende veiligheidsaspecten tegenstrijdigheden waardoor minder optimale oplossingen in het kader van integrale veiligheid. Slechte samenwerking en onvoldoende/inadequate afstemming tussen verschillende partijen in de keten

22

Effectieve en integrale aanpak van veiligheid ontbreekt

Informatie en kennis over veiligheid verbrokkeld in organisatie aanwezig, versnipperde organisatie

21

(Meer) slachtoffers bij calamiteiten doordat medewerkers niet voldoende voorbereid zijn (ramp na ramp)

Medewerkers zijn niet (voldoende) op de hoogte van de inhoud van de calamiteitenplannen (taken, verantwoordelijkheden, procedures, parate kennis van gebied, bevoegdheden en geoefendheid). Onvoldoende kennis RWS personeel van gevaarlijke stoffen en procedures bij incidenten met gevaarlijke stoffen (specifiek: weginspecteurs)

19

23

Veiligheidsrisico's blijven bestaan doordat geen lering wordt getrokken uit (bijna) incidenten

10-6-2009

Meldcultuur laat te wensen over, i.e. mensen melden incidenten niet vanuit vrees voor positie e.d., elkaar niet aanspreken op gedrag, hoger geplaatsten zijn moeilijk aanspreekbaar, onduidelijkheid over meldpunt waardoor onveilige sitauties niet worden aangepakt. Bijna-ongevallenformulier wordt niet of nauwelijks gebruikt (ook recente acties hebben weinig effect gehad), maar ook omdat procedures niet bekend zijn


Landelijk



actor Alle

12

x Alle

12

x

12

x


12

x

Risico's externe veiligheid en verkeersveiligheid

10

x

Risico's arbeidsveiligheid Alle

12

x

12

x

Risico's externe veiligheid

9

x

Risico's externe veiligheid

8

x

6

x

9

x

9

x

9

x

Risico's externe veiligheid Risico's externe veiligheid en crisismanagement Risico's verkeersveiligheid, externe veiligheid en tunnelveiligheid Risico's nautische veiligheid en externe veiligheid Alle Alle

x

x

Risico's arbeidsveiligheid en externe veiligheid

29

nr. Incident 24

25

Risico

Omschrijving risico

Oorzaak

Veiligheidsrisico's/ongevallen veroorzaakt door onbewust menselijk Fouten maken tgv externe omstandigheden, afleiding door concentratieverlies bij lange werkdagen (bij handelen RWS veel potentieel gevaarlijke werkzaamheden die onderdeel van dagelijkse routine vormen) Onvoldoende veiligheid vanuit onvoldoende wetten en kaders

Op diverse specifieke gebieden van veiligheid (verkeersveiligheid, sociale veiligheid en externe veiligheid) nog weinig wetgeving, interne kaders RW S en procedures voor implementatie. ZGeen uniforme werkprocessen voor borging veiligheid in projecten

26

Onveilige situaties worden gehandhaafd

27

Niet voldoen van bestaande en nieuwe objecten aan veranderende Normen worden niet aangepast bij nieuwe ontwikkelingen en inzichten omstandigheden Meer slachtoffer bij calamiteiten t.g.v. problemen zelfredzaamheid Onjuiste communicatie bij calamiteiten/ overstromingen: te lage, hoge of geen (tijdige) waarschuwing (communicatie) door inschattingsfouten/ falende meetnetten en/of informatievoorziening door RW S, onduidelijkheden in verantwoordelijkheid RWS

28

Proces van toezicht en handhaving op houden aan voorschriften/ regels onvoldoende

Landelijk



actor

x


x

Risico's verkeersveiligheid

x

Risico's nautische veiligheid Risico's waterveiligheid Risico's waterveiligheid

x x

30

Onveilige situaties: verstoring primaire processen en veiligheid ten gevolge van inadequate beveiliging

Mazen in obejctbeveiliging: onbewustheid bij werknemers over gevaren van niet goed handhaven beveiliging (deuren open laten staan tijdens schaftpauzes e.d.)

x

Risico's Tunnelveiligheid

31

Risico's voor veiligheid vanuit contracteringsfase

Onvoldoende veiligheidsgarantie vanuit omissies contractbeheersing (onderhouds)aannemer: sancties onvoldoende om onveilige situaties bij storingen tijdig te laten verhelpen

x

Risico's Tunnelveiligheid

32

(Meer) slachtoffers bij calamiteiten die betrekking hebben op meerdere regio's

Wijze van alarmering en informeren van crisiscoördinatoren bij incidenten verschilt per dienst. Onvoldoende afstemming/samenwerking andere partijen (hulpdiensten), met name wanneer verschillende gemeenten, corpsen of zelfs veiligheidsregio's betrokken zijn. Onduidelijke verdeling taken en bevoegdheden. Geen eigen budget beschikbaar voor calamiteitenorganisatie

x

Risico's crisismanagement en tunnelveiligheid

33

34

Onveilige situaties/ (meer) slachtoffers bij calamiteiten doordat calamiteitenorganisatie onvoldoende geborgd is in bedrijfsvoering Tijdens incidenten meer slachtoffers door onbewust/ verkeerd handelen

10-6-2009

Mensen vaak geneidg tot kijken, eerder dan vluchten: hulpverleners, weggebruikers en in omgeving aanwezige personen, men is onvoldoende bewust van de risico's bij incident


x

Risico's crisismanagement

x

Risico's crisismanagement

30

Bijlage Risico's Externe Veiligheid De risico's EV van het transport van gevaarlijke stoffen over weg, vaarweg en spoorweg in relatoie tot de bebouwde omgeving zijn landelijk in kaart gebracht in het kader van Basisnet. Het gaat hierbij om de kans van optreden uitgedrukt in Plaatsgebonden risico en het Groepsrisico

Uit de risicoberekeningen die zijn uitgevoerd voor het Basisnet Weg komen de volgende aantallen knelpunten per regio (dienst) t.a.v. het groepsrisico:

DNB DNH DNN DON DLB DUT IJG DZH DZL GR: OW > 1 (2006)

-

2

-

-

-

-

-

1

-

GR: OW > 1 (2020) GR: OW 0,1 tot 1 (2006)

4

3 3

-

1 -

3

2 1

-

2 5

1

GR: OW 0,1 tot 1 (2020)

10

5

1

2

3

3

-

5

2

Uit de risicoberekeningen die zijn uitgevoerd voor het Basisnet Weg komen is alleen in de regio DZH een knelpunt t.a.v. het plaatsgebondenr risico geconstateerd.

09 juni 2009

2. Veiligheidsthema’s per dienst

Pagina 46 van 50


Landelijke diensten Dienst Verkeer & Scheepvaart (DVS)

1 2

Waterdienst (WD)

3

Bouwdienst (BD)

4

Corporate Dienst

5

Data-ICT Dienst

Regionale diensten Dienst Limburg (DLB)

6 7

Dienst Oost-Nederland (DON)

8

Dienst Noord-Brabant (DNB)

9

Dienst Noord-Holland (DNH)

10

Dienst Noord-Nederland (DNN)

11

Dienst Noordzee (DNZ)

12

Dienst Utrecht (DUT)

13

Dienst IJsselmeergebied (IJG)

14

Dienst Zeeland (DZL)

15

Dienst Zuid-Holland (DZH)

Ver k

eer

sve iligh e id Tun nelv e ilig heid Con s t ru c t ie ve v Nau e ilig t. ve heid iligh (dro e id Nau og) zee t. ve v aar iligh t e id Wa bin t e rv n env e ilig aar heid t Ext e rn e ve iligh e id Soc ia le v e il igh e id (en sec urit y)

sing hee r

sbe Cris i

Arb e

idsv

e ilig heid

/BH V

Veiligheidsthema's en diensten

09 juni 2009

3. Wegingsmatrices (prioritering)

Pagina 47 van 50


Risicomatrix basis

Gevolg

1. zeer licht

regelmaat plaats

e.V indt met enige

d.Vindt zeker plaats

(heeft wel eens plaatsgevonden)

c. Reële kans

(wel eens van gehoord)

b. Zelden

(nooit van gehoord bij RWS)

a. Onwaarschijnlijk

algemeen

Kans

1

2

3

4

5

2. licht

2

4

6

8

10

3. matig

3

6

9

12

15

4. ernstig

4

8

12

16

20

5

10

15

20

25

5. zeer ernstig (rampzalig)

laag risico, behoeft geen vervolgactie matig risico, additionele beheersmaatregel nodig hoog risico, beheersmaatregel is noodzakelijk zeer hoog risico, onacceptabel, herzien/ werk stopleggen

Arbeidsveiligheid

4

5

2

4

6

8

10

50.000 - 100.000

3

6

9

12

zeer ernstig/ blijvend letsel

100.000 1.000.000

4

8

12

16

20

dodelijk slachtoffer(s)

>1.000.000

5

10

20

25

1. zeer licht

geen publieke ernst

licht letsel/ EHBO

<10.000

2. licht

lichte publieke ernst

zkh-opname

10.000- 50.000

3. matig

lokale/ regionale ernstig letsel onrust

4. ernstig

nationale onrust

(rampzalig)

5. wekelijks tot dagelijks

3

materiele schade

onrust

per jaar- maandelijks

2. regelmatig 2

Leed

3. jaarlijks

1. zelden 1

Imago

5. zeer ernstig internationale

4. meerdere keren

frequentie (eens in zoveel jaar)

gevolg


Verkeersveiligheid

4

5

2

4

6

8

10

50.000 - 100.000

3

6

9

12

100.000 1.000.000

4

8

12

16

20

5

10

20

25

1. zeer licht

geen publieke ernst

licht letsel/ EHBO

<10.000

2. licht


zkh-opname

10.000- 50.000

3. matig

lokale/ regionale onrust

meerdere ernstig gewonden/ blijvend letsel

4. ernstig

nationale onrust

dodelijk slachtoffer

(rampzalig)

5. wekelijks tot dagelijks

3

materiele schade

onrust


2. regelmatig 2

Leed

meerdere dodelijke >1.000.000 slachtoffers

3. jaarlijks

1. zelden 1

Imago

5. zeer ernstig internationale

4. meerdere keren

frequentie (eens in zoveel jaar)

gevolg


Nautische Veiligheid

3

4

5

2

4

6

8

10

50.000 - 100.000

3

6

9

12

100.000 1.000.000

4

8

12

16

20

5

10

20

25

materiele schade

geen publieke ernst

licht letsel/ EHBO

<10.000

2. licht


matig letsel/ meerdere licht gewonden

10.000- 50.000

3. matig

lokale/ regionale ernstig letsel onrust

4. ernstig

nationale onrust

5. zeer ernstig internationale (rampzalig)

onrust


dodelijk slachtoffer >1.000.000

keren per jaar

3. regelmatig (tot jaarlijks)

2

Leed

4. jaarlijks totenkele

2. af en toe (eens in ca. 10 jaar)

1

Imago

1. zeer licht

5. maandelijks tot wekelijks

frequentie

1. zelden

gevolg


Waterveiligheid

2. zelden

3. Kans bestaat, maar klein

4. noemenswaardige kans

5. reële kans

1. zeer licht

Kans 1. zeer onwaarschijnlijk

gevolg

Imago

Leed

materiele schade

10 -10 /jaar

10 -8 / jaar

10 -6 / jaar

10 -4 / jaar

10 -2 / jaar

geen publieke ernst

wateroverlast: (licht) letsel

<10.000, geen herstelwerkzaamh eden

1

2

3

2

4

wateroverlast: publieke ernst (zwaar) letsel 2. licht meerdere pers. overlast/ overlokale/ regionale stromingen met 3. matig onrust 1- 10 doden overstromingen 4. ernstig nationale onrust met 10- 100 doden meer dan 100 5. zeer ernstig internationale dodelijke (rampzalig) onrust slachtoffers

tot 100.000

tot 1.000.000 tot 100.000.000, langdurig herstel nodig >100.000.000, onherstelbare schade

10

3

12 12 10

20 20


25

Externe Veiligheid

2. zelden

3. Kans bestaat, maar zeer klein

4. noemenswaardigekans

5. reële, grote kans

Kans 1. zeer onwaarschijnlijk

gevolg

Imago

Leed

materiele schade

10 -10 /jaar

10 -8 / jaar

10 -6 / jaar

10 -4 / jaar

10 -2 / jaar

geen publieke ernst

licht letsel

<10.000, geen herstelwerkzaamheden

1

2

3

4

5

2. licht

publieke ernst

zwaar letsel/ letsel meerdere personen

tot 100.000

2

4

6

8

10

3. matig

lokale/ regionale 1- 10 dodelijke slachtoffers onrust

3

6

9

12

15

4

8

12

16

20

5

10

15

20

25

1. zeer licht

tot 1.000.000

tot 100.000.000, 10- 100 dodelijke langdurig herstel 4. ernstig nationale onrust slachtoffers nodig meer dan 100 >100.000.000, 5. zeer ernstig internationale dodelijke onherstelbare (rampzalig) onrust slachtoffers schade


Tunnelveiligheid

lichte publieke (meerdere onrust personen)


(ernstig) letsel

2. licht


geen publieke geen of licht letsel ernst


1. zeer licht

Leed

2. zelden

Imago

Kans/ frequentie 1. zeer onwaarschijnlijk

Gevolg

10 -10 /jaar

10 -8 / jaar

10 -6 / jaar

10 -4 / jaar

10 -2 / jaar

zelden

eens in x jaar

jaarlijks

meer x/ jaar

week/dagelijks

<10.000, oppervlakkige of blikschade

1

2

3

4

5

tot 100.000, beperkte beschikbaarheid korte tijd

2

4

6

8

10

3

6

9

12

15

4

8

12

16

20

5

10

15

20

25

materiele schade/ beschikbaarheid

3. matig

publieke ernst

dodelijk slachtoffer/ blijvend letsel

tot 1.000.000, onbeschikbaarheid

4. ernstig

nationale onrust

1-10 dodelijke slachtoffers

tot 10.000.000, langere tijd onbeschikbaar

5. zeer erninternationale stig (ramp(globale) ernst zalig)

10-100 dodelijke >10.000.000, > jaar onbeschikbaar slachtoffers


calamiteiten incidenten

Constructieve veiligheid

lichte publieke (meerdere onrust personen)


(ernstig) letsel

2. licht


geen publieke geen of licht letsel ernst


1. zeer licht

2. zelden

Imago

Leed

Kans/ frequentie 1. zeer onwaarschijnlijk

Gevolg

10 -10 /jaar

10 -8 / jaar

10 -6 / jaar

10 -4 / jaar

10 -2 / jaar

<10.000, oppervlakkige schade

1

2

3

4

5

tot 100.000, beperkte beschikbaarheid korte tijd

2

4

6

8

10

3

6

9

12

15

4

8

12

16

20

5

10

15

20

25

materiele schade/ beschikbaarheid

3. matig

publieke ernst


tot 1.000.000, onbeschikbaarheid

4. ernstig

nationale onrust

dodelijk slachtoffer

tot 10.000.000, langere tijd onbeschikbaar

meerdere dodelijke slachtoffers

>10.000.000, > jaar onbeschikbaar

5. zeer erninternationale stig (ramp(globale) ernst zalig)


Sociale veiligheid

5

schade door vandalisme

2

4

6

8

10

10.000 - 50.000

3

6

9

12

zeer ernstig/ blijvend letsel

50.000 - 500.000

4

8

12

16

20

dodelijk slachtoffer(s)

>500.000

5

10

20

25

geen publieke ernst

bedreiging/ onveilig gevoel

geen

2. licht

afbreuk aan reputatie (lokaal)

(psychisch) letsel

3. matig

lichte publieke ernst ernstig letsel

4. ernstig

lokale onrust

5. wekelijks en vaker

4

1. zeer licht

(rampzalig)


3

materiele schade

3. jaarlijks

2

Leed

(eens in zoveel jaar)

2. regelmatig

1

Imago

5. zeer ernstig nationale onrust

4. meerdere keren

frequentie

1. zelden-nooit

gevolg


Crisismanagement Crisisbeheersing is in wezen geen op zichzelf staand veiligheidsthema. Het gaat om de beheersing van crises en calamiteiten, die ontstaan op gebied van andere veiligheidsthema's: grote ongevallen of branden op (bouw)locaties, complexe verkeersincidenten, overstromingen, calamiteiten met gevaarlijke stoffen, (veel) slachtoffers bij bezwijken van infrastructuur, een (terroristiosche) aanslag… De kans op een calamiteit is in de regel klein, de effecten (zeer) groot. Voor dit thema wordt zodoende verwezen naar de andere matrices.

09 juni 2009

4. Vragenlijsten aanvullende gremia

Pagina 48 van 50


ARCADIS NEDERLAND BV Piet Mondriaanlaan 26 Postbus 220

MEMO

3800 AE Amersfoort Tel 033 4771 000

Onderwerp:

Fax 033 4772 000

Landelijke bijeenkomst EV, risico-inventarisatie Externe veiligheid; vragen eerste inventarisatie

www.arcadis.nl

Amersfoort,

30-3-2009

Project:

Integrale Risico-inventarisatie Veiligheid

Van:

Opgesteld door:

Dik de Weger/ Esther Heijink

Esther Heijink

DIVISIE MOBILITEIT

Ons kenmerk:

d.d. 27-11-08 Aan:

Kopieën aan:

Monique van Assen

Vragenlijst Ten behoeve van stap 2 in het project :verzamelen en clusteren reeds geïnventariseerde risico’s Diensten en processen § Welke diensten (landelijk en regionaal) hebben te maken met externe veiligheid? § Bij welke primaire processen speelt EV een rol? Eerdere inventarisaties § Zijn er in het kader van de inventarisaties per dienst al risico’s geïnventariseerd voor EV? (Zo ja, dan ontvangen wij deze graag) § Zo niet, komt EV wellicht impliciet aan de orde in andere risico-inventarisaties (RI&E’s, verkeersveiligheid…), voor zover bekend? Aanpak EV § In welke fase (planfase, ontwerp, uitvoering, beheer en onderhoud? § Wie zijn daar dan bij betrokken (aanpak, hoe wordt EV meegenomen)? § Welke documentatie wordt gebruikt, zijn er RWS-eigen kaders? § In hoeverre wordt er gewerkt volgens Leidraad, volgens het Veiligheidsmanagement bij RWS, volgens de plan-do-check-actcyclus? Vervolg: aanvulling risico-inventarisatie § Welke personen (diensten) willen/ dienen betrokken te worden bij de risicosessies (inventarisaties van externe veiligheidsrisico’s)? § Wat is of zijn de belangrijkste risico’s op het gebied van EV voor RWS? § Wat zijn daarbij landelijke thema’s, wat zijn specifieke regionale thema’s?

Blad:

1/6


MEMO


Onderwerp:

Fax 033 4772 000

Overleg decentrale veiligheidsfunctionarissen Tunnelveiligheid; vragen eerste inventarisatie

www.arcadis.nl

Amersfoort,

30-3-2009

Project:


Van:

Opgesteld door:


Esther Heijink

DIVISIE MOBILITEIT

Datum overleg:

20-01-09 Aan:

Kopieën aan:

Vragenlijst Ten behoeve van stap 2 in het project :verzamelen en clusteren reeds geïnventariseerde risico’s Eerdere inventarisaties Op het gebeid van Tunnelveiligheid speelt momenteel een en ander gezien de nieuwe wetgeving. Daardoor zullen grotendeels de risico’s wel inzichtelijk zijn op het gebied van veiligheid, bijvoorbeeld welke tunnels hieraan niet (kunnen) voldoen en dus onvoldoende veilig zijn. In het kader van de op te stellen Veiligheidsbeheerplannen zal er ook (meer) inzicht zijn in incidenten die voorkomen (incidentmanagement). § Zijn er in het kader van de inventarisaties per dienst expliciet al risico’s geïnventariseerd op dit thema?(Zo ja, dan ontvangen wij deze graag) Diensten en processen § Welke diensten (landelijk en regionaal) hebben te maken met tunnelveiligheid (regio’s waarin zich tunnels langer dan 250 meter bevinden, regio’s waar deze gepland zijn)? Aanpak § Hoe is tunnelveiligheid georganiseerd binnen RWS (wie vervullen de taken/ verantwoordelijkheden van Tunnelbeheerder, Veiligheidsbeambte, tunneloperators, welke bevoegdheden hebben deze in de organisatie?) § Hoe verloopt de implementatie van de tunnelwetgeving? Vervolg: aanvulling risico-inventarisatie § Zijn de belangrijkste risico’s op het gebied van Tunnelveiligheid voor RWS al te benoemen? § Wat zijn daarbij landelijke thema’s, wat zijn specifieke regionale thema’s? § Wat zijn, op het gebied van tunnelveiligheid, de voor de veiligheid kritische processen? Voorbeelden van wat veiligheidskritische processen zouden kunnen zijn: beheer en onderhoud van VRI’s (storingsafhandeling), het plaatsen van tijdelijke veiligheidsmaatregelen, werkzaamheden langs de weg, de melding van (bijna-)incidenten.

Ons kenmerk:

Blad:

d.d. 27-11-08

2/6


MEMO


Onderwerp:

Fax 033 4772 000

Beveiligingscoördinatorenoverleg Beveiliging/security; vragen t.b.v. inventarisatie

www.arcadis.nl

Amersfoort,

30-3-2009

Project:


Van:

Opgesteld door:


Esther Heijink

DIVISIE MOBILITEIT

Overleg:

d.d. 11-02-09 Aan:

Kopieën aan:

Vragenlijst Inleiding Het inzicht in de belangrijkste veiligheidsrisico’s op landelijk niveau vormt de basis voor een onderbouwd en geprioriteerd plan van aanpak voor het versterken van het veiligheidsmanagement binnen RWS. Het gaat daarbij om inzicht in de risico’s die landelijk spelen en waarbij een uniforme aanpak zinvol is, maar ook de specifieke risico’s per dienst. In het project Integrale risico-inventarisatie Veiligheid worden als eerste stap de veiligheidsrisico’s die eerder al binnen de RWS-diensten waren geïnventariseerd, verzameld en geanalyseerd. Het gaat hier om de risico-inventarisaties in het kader van de managementcontracten, de gehouden Nulmetingen, arbo-Top 5 en de in het kader van de Arbowet verplichte RI&E’s. De reeds geïnventariseerde risico’s hebben met name betrekking op arbeidsveiligheid. Ook de andere veiligheidsrisico’s waarmee RWS te maken heeft en de voor veiligheid kritische processen dienen inzichtelijk gemaakt te worden. Daartoe dient onder andere deze vragenlijst. Onder het veiligheidsthema Integrale Beveiliging verstaan we in dit geval Beveiliging en Security (Vitaal): beveiliging tegen terroristische aanslagen, intimidatie en bedreiging van medewerkers, inbraken op computersystemen en dergelijke. Oftewel, de fysieke bescherming van objecten én van medewerkers en de beveiliging van informatie en persoonsgegevens.

Ons kenmerk:

Blad:

d.d. 27-11-08

3/6

Vragen Diensten en processen § Speelt beveiliging van objecten voornamelijk binnen de regionale diensten of ook landelijk? Is er onderscheid tussen de organisatie van fysieke beveiliging van objecten tegen diefstal/ inbraak en tegen terrorisme (landelijke aanpak Vitaal1)? § Zijn de kwetsbare objecten in het kader van vitale belangen al in beeld gebracht? § Zijn hiervoor ook al beveiligingsplannen en/ of calamiteitenplannen (als het misgaat) opgesteld? § Zijn de verantwoordelijkheden op het gebied van beveiliging helder (per dienst)? Eerdere inventarisaties § Zijn er in het kader van de inventarisaties per dienst al risico’s geïnventariseerd op het gebied van beveiliging of in het kader van Vitaal (de kwetsbare objecten)? Zo ja, dan ontvangen wij deze graag. § Zijn er in de landelijke aanpak al risico’s geïnventariseerd? Aanpak § In welke fasen (planfase, ontwerp, uitvoering, beheer en onderhoud) krijgt beveiliging aandacht binnen RWS? § Wie zijn daar vanuit de organisatie dan bij betrokken? Worden hulpverleningsregio’s ook betrokken (in het kader van Vitaal)? § Welke documentatie wordt gebruikt, zijn er RWS-eigen kaders voor bijvoorbeeld het opstellen van een Beveiligingsbeheerplan (c.q. securitymanagementsysteem)? § In hoeverre wordt er gewerkt volgens de plan-do-check-actcyclus (worden plannen geëvalueerd en verbeterd)? Vervolg: aanvulling risico-inventarisatie § Wat zijn de belangrijkste risico’s (indien nog niet genoemd bij de eerdere inventarisaties)? § Wat zijn daarbij landelijke thema’s, wat zijn specifieke regionale thema’s? § Zijn voor de beveiliging kritische processen te benoemen? Bijvoorbeeld, kritische veiligheidsprocessen kunnen zijn (voor verkeer- en arbeidsveiligheid): beheer en onderhoud van VRI’s (storingsafhandeling), het plaatsen van tijdelijke veiligheidsmaatregelen, werkzaamheden langs de weg, de melding van (bijna-) incidenten.

1

Er worden enkele vragen gesteld die betrekking hebben op de vitale infrastructuur. Mogelijk is hiervoor een apart programma binnen RWS en valt dit thema niet onder de scope van het BVC. In dat geval kunnen deze vragen genegeerd worden. Ons kenmerk:

Blad:

d.d. 27-11-08

4/6


MEMO


Onderwerp:

Fax 033 4772 000

OCM, landelijk overleg crisismanagement Crisismanagement; vragen eerste inventarisatie

www.arcadis.nl

Amersfoort,

30-3-2009

Project:


Van:

Opgesteld door:


Esther Heijink

DIVISIE MOBILITEIT

Ons kenmerk:

d.d. 27-11-08 Aan:

Kopieën aan:

Vragenlijst Ten behoeve van stap 2 in het project :verzamelen en clusteren reeds geïnventariseerde risico’s Crisismanagement of –beheersing gaat over het voorbereid zijn op crises en rampen, zodat deze zoveel mogelijk kunnen worden beheerst indien ze zich voordoen. De nadruk ligt daarbij op de bestrijding en beperken van de effecten, veel meer dan op het voorkomen van crises en rampen (een ramp is niet altijd of soms nauwelijks te voorkomen). Oorzaken van rampen kunnen op allerlei veiligheidsgebieden liggen, zoals dijkdoorbraken, explosies of branden met gevaarlijke stoffen, terroristische aanslagen, natuurrampen, ontsporing van een trein, verkeerschaos, brand in een tunnel, instorten van gebouwen. De risico’s van crises zijn dus gekoppeld aan verschillende thema’s. Crisismanagement als veiligheidsthema handelt vooral over de vraag hoe goed de effectbestrijding is georganiseerd en in hoeverre beheersmaatregelen zodoende de effecten van rampen en crises kunnen beperken. Het zal in het kader van dit project vooral belangrijk zijn hoe de risico’s op crises en rampen waarbij RWS betrokken is, beheerst worden. Risico’s zijn dan vooral organisatorisch. (Bijvoorbeeld: bij een ramp met een object van RWS die niet bediend wordt/ waar geen bedieningscentrale aanwezig is, vindt geen automatische detectie plaats als er iets misgaat. Hulpverlening kan dan laat op gang komen). Een onderdeel van crisismanagement is calamiteitenzorg. Op dit gebied is RWS volgens de Waterstaatwet sinds 2004 verplicht om zich op calamiteiten voor te bereiden en handelend te kunnen optreden tijdens situaties die de veiligheid van een waterstaatswerk in gevaar kunnen brengen. Deze wet heeft betrekking op de natte sector van RWS. Voor de droge waterstaat is formeel niet geregeld dat er calamiteitenplannen moeten zijn. Voor wegtunnels is dat wel weer een verplichting.

Ons kenmerk:

Blad:

d.d. 27-11-08

5/6

Diensten en processen § Speelt crisisbeheersing voornamelijk binnen de regionale diensten of ook landelijk? Hoe en waar is dit dan georganiseerd? § Verwacht wordt dat inmiddels voor nat de crisisbeheersing, middels de verplichte Calamiteitenbestrijdingsplannen, aardig op orde is. Klopt dat? § In hoeverre zijn voor de droge infrastructuur ook calamiteitenplannen opgesteld? § Dekken de Calamiteitenplannen de voorbereiding op crises en rampen af? Of kan het zo zijn dat bepaalde (onwaarschijnlijke) incidenten niet beschouwd of niet afgedekt worden (bijvoorbeeld een terroristische aanslag). § Zijn de verantwoordelijkheden op het gebied van crisismanagement helder (per dienst)? § Wordt crisismanagement (droog) gekoppeld aan bepaalde processen, bijvoorbeeld alleen voor tunnels en bruggen, of speelt het voor alle processen binnen een dienst? § Zijn er (droog) overkoepelende rampenbestrijdingsplannen, als CBP’s ontbreken? Eerdere inventarisaties § Zijn er in het kader van de inventarisaties per dienst al risico’s geïnventariseerd voor crisismanagement? (Zo ja, dan ontvangen wij deze graag) § Zijn er bijvoorbeeld ‘standaard’ risico’s of calamiteiten vastgesteld (rampscenario’s), ook landelijk en voor zowel nat als droog? Aanpak § In welke fase (planfase, ontwerp, uitvoering, beheer en onderhoud) wordt vormgegeven aan crisismanagement? § Wie zijn daar vanuit de organisatie dan bij betrokken? Worden hulpverleningsregio’s ook betrokken? § Welke documentatie wordt gebruikt, zijn er RWS-eigen kaders voor bijvoorbeeld het opstellen van een CBP? § In hoeverre wordt er gewerkt volgens de plan-do-check-actcyclus (worden plannen geëvalueerd en verbeterd)? Vervolg: aanvulling risico-inventarisatie § Zijn de belangrijkste risico’s wellicht al zo te benoemen? § Wat zijn daarbij landelijke thema’s, wat zijn specifieke regionale thema’s? § Zijn, op het gebied van crisismanagement, voor de veiligheid kritische processen te benoemen? Bijvoorbeeld, kritische processen kunnen zijn: beheer en onderhoud van VRI’s (storingsafhandeling), het plaatsen van tijdelijke veiligheidsmaatregelen, werkzaamheden langs de weg, de melding van (bijna-)incidenten.

Ons kenmerk:

Blad:

d.d. 27-11-08

6/6

09 juni 2009

5. Overzicht ontvangen gegevens inventarisaties

Pagina 49 van 50


Ontvangen gegevens RWS Stukken conform uitvraag

Specificatie/ omschrijving

Opmerkingen

Eerste, ruwe inventarisatie risico’s bijna alle diensten/ stand van zaken veiligheidsmanagement

Ontvangen rapportages:

Algemeen Nulmetingen 2003-2006 § Nulmeting Veiligheid RWS (2003)

-Nulmeting veiligheid 2003, - Resultaten nulmeting veiligheid RWS (2005), - nota Nulmeting veiligheid BHV (2005), - Corporate veiligheid &security NN (2005), - rapportages thema’s veiligheid DNH (2003/ 2004)

§ Serie interviews RWS-directeuren

10 interviews naar veiligheidscultuur

(Dit betreft alle documentatie die aanwezig is) Verwerkt in bovenstaande stukken

§ Audit V&W Directoraten-Generaal

Officiële audit door DAD

Verwerkt in bovenstaande stukken

Beleidsnota RWS

(gereed in november 2008)

Ontvangen: Beleidsplan

Veiligheidsmanagement 2012 Leidraad Integrale Veiligheid

Veiligheidsmanagement, concept 1.2, 25 okt. ’08 (vertrouwelijk) Laatste versie, wordt momenteel aangepast

Per dienst RI&E’s (verplichte inventarisaties arbowet/ Arbo Top 5): § Dienst Verkeer&Scheepvaart

Risico’s, stand van zaken en acties nautische risicoanalyses

§ Data-ICT Dienst

-

Nog geen inventarisatie veiligheidsrisico’s (landelijk) uitgevoerd

§ Waterdienst

-

Idem

§ Dienst Infrastructuur

-

Idem

§ Corporate Dienst

-

Idem

§ DNB (Noord Brabant)

algemeen schema veiligheidrisico’s + reactie mail Rapportages als onderdeel van nulmetingen

Risico-inventarisatie nog niet uitgevoerd

Ontvangen van DVS/ landelijk overleg Scheepvaartverkeerscentrum (via mail Timco van Brummelen)

§ DNH (Noord Holland)

Overzicht arbo RI&E NH , inclusief arborisico’s + RI&E Handhaving. Monitor nautische veiligheid 2006, Havenbedrijf A’dam, idem RWS DNH, Risico’s waterkwaliteit Noordzeekanaal (werkdocument RIKZ/ZD/2006004W), Risicobepaling en optimalisatie opruimingsmaterieel (mei 2008), Overstromingsberekeningen Noordzeekanaal (juli 2007), Verkeersveiligheidsmonitor 2007, De omringkade van marken (1 nov 2005)

§ DNN (Noord Nederland)

§ DNZ (Noordzee) § DON (Oost Nederland)

§ DLB (Limburg)

§ DUT (Utrecht) § IJG (IJsselmeergebied) § DZH (Zuid Holland)

§ DZL (Zeeland)

e

Rapportage nulmeting DNN: corporate security (zie nulm.), 1e integrale risico-inventarisatie (groslijst/Veiligheidsprofiel), overzicht RWS NN externe veiligheid, RI&E (overzicht risico’s) meetschepen, Algemeen overzicht risico’s opgesteld tijdens Workshop Veiligheidsweek Arbo Top 5 Noordzee

Uitgevoerd: 1 integrale risico-inventarisatie (groslijst/ veiligheidsprofiel)

Quick-scans op gebouwen, steunpunten en sluizen, RI&E voor de weginspecteur, serie RI&E’s gebouwen, sluizen en steunpunten Plan van aanpak arbeidsrisico’s IKAM inclusief overzicht RI&E/ arbeidsrisico’s (Dienstverleningsplan Werk & Gezondheid 2009) RWS Utrecht Nulmeting Veiligheid 2005

Uitgevoerd: quick-scans op gebouwen,

Uitgevoerd: RI&E op Arbo voor districten nat en droog RI&E Botlektunnel Opzet PvA (vertrouwelijk), PvAr Model Tunnels concept 2 (tunnelveiligheid) Hardcopy inventarisatie veiligheidsrisico’s en

Ontvangen: Plan van Aanpak RI&E op ARBO

belangrijkste risico’s geclusterd.

veiligheidsrisico’s en integratie in risman-

steunpunten en sluizen + RI&E voor de weginspecteur

Uitgevoerd: inventarisatie (alle) proces, voorselectie, prioritering en start uitwerking maatregelen

Interviews in het kader van de inventarisatie: - gesprek DNB: Mirjam Schouten-Bais met Dik de Weger/ Esther Heijink - gesprek DZH: Korstiaan de Wilt/ Marten Brascamp en … - gesprek DZL: Ad van Ginneken/ … met Martijn Flinterman/ Esther Heijink - gesprek DNN: Henk Capelle met Dik de Weger/ Esther Heijink - gesprek DNH (telefonisch): Theo Kramer (met Esther Heijink) - gesprek DVS/ Scheepvaartcentrum: Dik de Weger - gesprek WD/ crisismanagement, Ellen Claessens met Dik de Weger/ Esther Heijink - Toelichting op project in PAV, d.d. 29-01-09

Landelijke gremia/ overleggen -

Commissie Externe Veiligheid d.d.27-11-08 Afstemming met BVC (beveiliging) d.d. 11-02-09 (via Pieter de Vliet) Veiligheidsfunctionarissen Tunnelveiligheid, d.d. 05-03-09 Commissie EV (2 e overleg) d.d. 13-03-09 Overleg crisismanagement, OCM: gepland medio april

Risicosessies landelijke bijeenkomsten - Bijeenkomst risicosessies Noord/ Oost 10-02-09: 1 sessie (arbeid) - Bijeenkomst risicosessies Zuid 11-02-09: 2 sessies (arbeid, verkeer) - Bijeenkomst risicosessies West 12-02-09: 4 sessies (arbeid, verkeer, nautisch, water)

09 juni 2009

6. Deelnemers risicosessies

Pagina 50 van 50


Deelnemers risicosessies Dinsdag 10 februari Amersfoort: THEMA

NAAM

Arbeidsveiligheid

Arend Kort Bert Bontjer Menno Kooy Bram Blaak Hans Koopmans Jasmijn Kulsdom Bert Kengen Frank Kronenberg Rob Gerits Ed Doorn Marten Brascamp

DIENST DNN “ ” “ ” “ ” “ ” “ ” DVS KNMI DUT DUT i.o.v. DZH/ MAVA

Woensdag 11 februari Den Bosch: THEMA

NAAM

Arbeidsveiligheid

Lisette van Eijk Aniel Soekden Peter van der Steenhoven Mirjan Schouten Thido Arts

Verkeersveiligheid Hans vd Berg Paskal Morrien Tim Olsthoorn Yvonne Oorsterwijk Jo Heidendal Remko Zaaijen

DIENST IJG DNB DLB DNB DVS DNB DNB DNB DNB DLB DNB

Donderdag 12 februari Rotterdam: THEMA

NAAM

DIENST DNH “ ” “ ” “ ” DI DZH “ ”

Arbeidsveiligheid

Niek Derriks Walter Spier Lance Graaf Aart Teeuwen Anneke Witte Theo Goeman Piet Proost (verv. Monique Goossens)

Verkeersveiligheid

Maarten Robijns Douwe de Vries Rien vd Drift (vanaf 14.00) Roos

DNH “ ” DZH

Waterveiligheid

Theo Kramer Korstiaan vd Wilt Annemarie Braam Ellen Claessens Sacha de Goederen

DNH DZH KNMI WD DZH

Nautische Veiligheid

Wim Vriens Wim van der Peet Aart Gruis Timco van Brummelen Marlous Meijboom Rense Bonnema Cees van der Spek Jan Paul Schuiten Theo de Meijer Hans Visser Victor van Opheusden Henk Krijnen

DNH “ ” DVS “ ” “ ” DNN DZH DVS/SVC DLB DVS

Ministerie van Verkeer en Waterstaat. opq. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009

Recommend Documents