Mendlova zemědělská a lesnická univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav morfologie, fyziologie a genetiky zvířat
VADY KONÍ Bakalářská práce
Brno 2008
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracovala:
Dr. Ing. Zdeněk Havlíček
Lucie Fedorková
Prohlášení:
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Vady koní vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém soupisu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně Mendelovy zemědělské a lesnické univerzity v Brně a byla zpřístupněna ke studijním účelům.
V Brně, dne………………………….. Podpis………………………………...
Poděkování:
Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucímu své bakalářské práce za možnost volby tématu, pomoc, cenné rady a připomínky, a trpělivost. Dále bych chtěla poděkovat panu Ing. Tomáši Sychrovi za osobní svolení k uvedení způsobů netradiční terapie koní, kterým se věnuje.
ABSTRAKT Bakalářská práce na téma ,,Vady koní“ je pojata jako literární rešerše. Jejím cílem je vytvořit ucelený přehled o problematice konkrétní oční choroby koní zpracováním literárních zdrojů a popsat současné i historické poznatky o této chorobě, možnosti léčby (konvenčních i nekonvenčních), a způsoby prevence. Tato práce pojednává o oční chorobě koní, Rekurentní uveitidě, která je v populaci koní nejčastější příčinou oslepnutí a to buď na jedno oko, v horším případě dochází následkem tohoto onemocnění ke ztrátě zraku v obou očích. Podobně jako u nejednosti v názvu, pod kterým je uveitida uváděna, spory se vyskytují i v případě etiologie této oftalmologické choroby, a i ve způsobech její léčby. Liší se taktéž průběh onemocnění u koní na evropském kontinentu od průběhu, který je popisován u koní ze Spojených Států Amerických.
klíčová slova: rekurentní uveitida koní, měsíční slepota, slepota, oko, kůň
ABSTRACT This bachelor work themed „Handicap in horses„ and is conceived as exploration of facts. Its aim is to create a compact summary about specific eye illness in horses by elaborating sources and describe present and historical findings about this illness, possibility of treatment (conventional and unconventional) and ways of prevention. This work deals with eye illness in horses called Recurrent Uveitis which is in horse population most often cause of blindness. Either in one aye, or in worse case, complete blindness. Alike in the division in term under which uveinity is presented, disputes also appear in case of ethology in this ophthalmological illness and its way of treatment. The process of illness also differs from European continent to the way it is decribed in horses in the USA.
key words: equine recurrent uveitis, moon blindness, blindness, eye, horse
Obsah 1. ÚVOD.........................................................................................................................7 2. ANATOMIE OKA....................................................................................................9 2.1 Anatomie oka koně .......................................................................................9 2.1.1 Oční koule (bulbus oculi) ..................................................................9 2.1.2 Přídatné orgány oka ...........................................................................9 2.1.3 Anatomie uvey ...................................................................................10 2.2 Hemato-okulární bariéra.............................................................................10 3. CHARAKTERISTIKA CHOROBY ......................................................................12 3.1 Podskupiny choroby .....................................................................................12 3.2 Problematika ERU........................................................................................13 3.3 Plemenná predispozice .................................................................................14 3.4 Ekonomické aspekty .....................................................................................14 3.5 Historie...........................................................................................................15 3.5.1 James Wardrop ..................................................................................16 4. ETIOPATOGENEZE ..............................................................................................17 4.1 Etiologické faktory........................................................................................17 4.1.1 Bakteriální infekce.............................................................................17 4.1.2 Virové infekce....................................................................................17 4.1.3 Parazitózy ..........................................................................................18 4.1.4 Trauma ...............................................................................................18 4.1.5 Eventuální činitelé .............................................................................18 4.1.6 Leptospiróza ......................................................................................18 4.2 Patogeneze .....................................................................................................19 4.2.1 Patofyziologie ....................................................................................19 4.2.2 Patomechanismy ................................................................................20 5. SYMPTOMY.............................................................................................................22 5.1 Akutní symptomy..........................................................................................22 5.2 Chronické symptomy....................................................................................23 5.3 Symptomy zákeřné formy ............................................................................24 5.4 Histopatologie................................................................................................25 6. DIAGNOSTIKA ......................................................................................................26 6.1 Diagnostika rekurentní uveitidy..................................................................27 6.1.1 Diagnostika Leptospirózy ..................................................................28 6.1.2 Nekonvenční diagnostika...................................................................29 7. TERAPIE ..................................................................................................................30 7.1 Konzervativní způsoby terapie....................................................................30 7.1.1 Způsoby medikamentózní aplikace ...................................................30 7.1.2 Mydriatika a cykloplegika .................................................................31 7.1.3 Protizánětlivé medikamenty ..............................................................31 7.1.3.1 Kortikosteroidy .....................................................................31 7.1.3.2 Protizánětlivá nesteroidní antiflogistika...............................32 7.1.3.3 Antibiotika ............................................................................33
7.1.3.4 TPA .......................................................................................34 7.1.4 Dlouhodobá léčba ..............................................................................34 7.1.5 Další opatření .....................................................................................35 7.2 Chirurgie........................................................................................................35 7.2.1 Vitrektomie ........................................................................................36 7.2.1.1 Výběr pacientů ......................................................................36 7.2.1.2 Průběh operace.....................................................................36 7.2.1.3 Úspěšnost ..............................................................................37 7.2.1.4 Finanční náklady ..................................................................37 7.2.2 Cyclosporin A implantát....................................................................38 7.2.2.1 Výběr pacientů ......................................................................38 7.2.2.2 Implantace IVCsA .................................................................39 7.2.2.3 Úspěšnost ..............................................................................39 7.2.3 Enukleace...........................................................................................39 7.3 Nekonvenční terapie .....................................................................................40 8. PROGNÓZA .............................................................................................................42 9. MANAGEMENT SLEPÝCH KONÍ.......................................................................43 10. ZÁVĚR ....................................................................................................................44 11. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...................................................................45
1. ÚVOD Kůň (Equus caballus) prošel dlouhým fylogenetickým vývojem od svého prapředka Eohippa, o velikosti dnešní lišky, až po současné ušlechtilé zvíře, které svou krásou, rychlostí a inteligencí upoutá nejednoho člověka. Svými vlastnostmi okouzloval i naše předky, kteří domestikovali tohoto tvora již v druhé polovině 5. tisíciletí před naším letopočtem v oblasti Asie a Evropy. Koně s člověkem vyhrávali i prohrávali důležitá tažení a bitvy, byli věrnými společníky slavných vojevůdců, pomáhali člověku v zemědělství, dopravě, ale sloužili také jako zdroj potravy. V současné technizované době jsou způsoby využití koně poněkud odlišné než v časech minulých. Dnes je kůň především zdrojem zábavy, rekreace a sportovní vyžití člověka. Původní divoký kůň žil na rozsáhlých stepích, kde na něj číhala četná nebezpečí, například v podobě přirozených nepřátel. U koně se v průběhu evoluce vyvinuly kromě stádového pudu i velmi ostře vyvinuté smysly. Ztráta nebo poškození kteréhokoli smyslu znamenalo přímou smrt, nebo stálé ohrožení života. Zejména pokud se jednalo o citlivý a zranitelný zrak. Popularita tohoto zvířete v současné době stále roste, a s ní nejen počet koní a jejich obdivovatelů, ale i ekonomická důležitost chovu koní. Proto jsou koně v zájmu nejen výše jmenovaných, ale také vědců, veterinárních lékařů, odborníků na výživu zvířat, a ostatních věnujících se tématice související s chovem koní. Pro domestikovaného koně dnes neznačí ztráta smyslu přímé ohrožení na životě. Nicméně poškození či ztráta zraku je v chovu koní často diskutovaným tématem, protože dojde-li k poškození či dokonce ke ztrátě zraku, kůň ztrácí svou hodnotu, a to jak po stránce možností jeho upotřebení, tak také z hlediska jeho finančního ohodnocení. V rámci těchto znepokojivých faktorů se i ve veterinární medicíně, obdobně jako v medicíně humánní, vyvinula specializace – oftalmologie. Téma mé bakalářské práce zní „Vady koní“, ale za vadu je považována každá choroba či nepravidelnost a takto obšírné téma nelze zpracovat. Proto jsem se zaměřila právě na choroby očí koně, a při vyhledávání informací mě nejvíce zaujala choroba Rekurentní uveitida, jelikož jsem se s takto nemocným koněm již několikrát setkala, a také proto, že se jedná se o velmi obávanou chorobu. Z těchto důvodů se zaměřuji pouze na toto onemocnění. Rekurentní uveitida koní je „ožehavým“ tématem znepokojujícím majitele koní, veterinární lékaře a vědce, aj. Ve středu zájmu je především proto, že se jedná o
7
celosvětově nejčastější příčinu slepoty koní. Existuje řada studií a článků zabývajících se touto nemocí, bohužel jsou především cizojazyčné a informace v jazyce českém jsou sporadické a většinou jen na laické úrovni. Název equinní rekurentní uveitida se používá ve veterinární praxi a nemoc má řadu ekvivalentů. Uvádím zde všechny názvy, se kterými jsem se setkala a značí tutéž chorobu.
česká synonyma Rekurentní uveitida koní Periodický zánět oka Měsíční slepota Periodická oftalmie Koňská periodická (recidivující) uveitida Iridocyklitida latinská synonyma Iridocyclochorioditis periodicum Equorum anglické synonyma Equine recurrent uveitis (ERU) Moon blindness Periodic ophthalmia Iridocyclitis německá synonyma Mondblindheit Periodische Augent – Zündung Equine rezidivierende uveitis portugalská synonyma Uveíte recorrente eqüina Ceguiera da lua
8
2. ANATOMIE OKA Jedním z předpokladů úspěšné sportovní kariéry a maximálního pracovního využití koně je plnohodnotný zrak. Kůň má největší oční bulbus ze všech suchozemských savců. . Povrch koňské rohovky je rozsáhlý, ve srovnání s lidským okem je o 50% větší, a proto snadno zranitelný [32]. Protože je kůň zvíře bránící se útěkem, je odkázán na pečlivé pozorování svého okolí. V klidu i při pohybu má pro něj funkční zrak velký význam [14].
2.1. Anatomie oka koně Oko je párový orgán skládající se z oční koule a přídatných orgánů oka [36]. (Viz obr.1)
2.1.1 Oční koule (bulbus oculi) Oční koule koně je rostrokaudálně stlačená. Je uložena v tukovém polštáři očnice. Stěna oční koule se skládá ze tří koncentricky uspořádaných vrstev: povrchové vazivové, střední cévní a vnitřní nervové vrstvy [7, 36]. Vnitřek oka představují přední (anteriorní) a zadní (posteriorní) komory, v nichž se nachází čočka (lens) a sklivec (corpus vitreum). Komory jsou vyplněny komorovým (očním) mokem. Vazivovou vrstvu oční koule tvoří: bělima (sclera) rohovka (cornea) Cévní vrstvu oční koule tvoří: cévnatka (chorioidea) řasnaté těleso (corpus ciliare) duhovka (iris) a zornice (pupila) Nervové vrstvy tvoří: sítnice (retina) oční disk (papilla nervi optici) zrakový nerv (nervi opticus) [6-7, 36] 2.1.2 Přídatné orgány oka Tyto orgány podporují činnost oční koule a zároveň tento citlivý orgán chrání.
9
Mezi přídatné orgány patří: očnice obočnice okohybné svaly očnicové povázky víčka spojivka slzné ústrojí [36] 2.1.3 Anatomie uvey Equinní periodická uveitis zasahuje celé oko, ale většina klinických příznaků, včetně zánětu, začíná v uveálním traktu [12]. Uvea, cévnatá vrstva oka, se skládá ze tří částí: duhovky, řasnatého tělesa a vlastní cévnatky. Duhovka, pupila a řasnaté těleso tvoří uveu anterior, cévnatka tvoří uveu posterior. Duhovka a řasnaté těleso jsou složeny ze silně pigmentované vazivové tkáně, svalové tkáně (m. dilatator pupilae, m. sphincter pupilae) a hojné vaskulární tkáně. Duhovka odděluje přední a zadní komoru oční a tvoří optickou clonu omezující přístup světla do oka. V mióze se duhovka dotýká přední plochy čočky na poměrně velké ploše, zatímco v mydriáze pouze malým lemem. Svou bází ohraničuje duhovka společně s rohovkou komorový úhel a kaudálně přechází bez ostrého ohraničení do řasnatého tělesa – závěsu čočky. Ciliární svaly řasnatého tělesa umožňují akomodaci čočky a epiteliální buňky corpus ciliare produkují komorový mok (aktivní sekrecí a filtrací z plazmy). Třetí částí uveálního traktu je cévnatka, která zajišťuje krevní zásobení koňské sítnice. Je lokalizovaná mezi bělimou a sítnicí v zadním segmentu oka a obsahuje fibrózní reflektivní vrstvu (tapetum lucidum) [1, 14, 29, 30, 31, 47].
2.2 Hemato-okulární bariéra Součástí vaskulární vrstvy oka je bariéra mezi krví a okem, která tvoří hranici mezi cirkulující krví a vnitřními částmi oka. Tato bariéra má dvě funkční jednotky, a to bariéru mezi krví a komorovým mokem (krevně-plazmatická bariéra) a bariéru mezi
10
krví a sítnicí (krevně-retinální bariéra). Tyto bariéry činí z oka imunitně privilegované místo. Bariéry jsou semipermeabilní a umožňují oku kontrolovat vstup zánětlivých buněk, proteinů, a nízkomolekulárních sloučenin, z velkého krevního oběhu. Tímto zajišťují čirost očního moku a limitují imunitní odpovědi oka. Při jakémkoli traumatu nebo zánětlivém onemocnění oka dochází k porušení těchto bariér a buňky cestují do oka. Následkem kumulace buněk v očním moku a ve sklivci je jejich zakalení. Pokud poškození bariér trvá delší dobu, dochází k aktivaci imunitních reakcí a produkci protilátek proti vlastním antigenům uvnitř oka, stejně jako proti cizím antigenům. Pokud cizí antigeny z krevního řečiště (například bakterie) vstoupí do oka přes porušenou bariéru, protilátky proti těmto antigenům se hromadí také uvnitř oka, čímž zvyšují zánětlivou reakci [17, 31, 56].
(Obr.1 Popis pravého oka koně) (7; upraveno)
11
3. CHARAKTERISTIKA CHOROBY Equinní rekurentní uveitida je jednou z nejdéle známých oftalmologických chorob u koní [40, 47]. Všechny druhy zvířat, a rovněž i lidé, mohou trpět některou formou uveitidy, ale koně a muly jsou sužováni opakující se formou této choroby [31, 65]. Porucha vykazuje klinické a patologické podobnosti s rekurentní uveitidou u lidí [11]. Obecně je tato oftalmologická choroba koní charakterizována jako imunitnězprostředkovaný komplex syndromů způsobujících zánět uveálního traktu oka. Jedná se o bolestivé onemocnění postihující jedno nebo obě oči. Choroba se prezentuje v podobě jednotlivých ataků, které se objevují týdny až měsíce po odeznění počáteční uveitické epizody. Klidová období mezi jednotlivými epizodami trvají taktéž týdny až měsíce [15, 9, 11, 15, 18, 20, 21, 23, 29, 31, 35, 40, 41, 46, 48, 49, 54, 58-60, 62, 63]. ERU se vyskytuje po celém světě, ale zdá se, že je běžnější v Severní Americe než v Austrálii, Anglii či Africe [1]. ERU je udávána také jako celosvětově nejčastější příčina ztráty zraku u koní [2, 3, 5, 9, 11, 15, 16, 19, 20, 21, 23, 29, 35, 40-42, 44, 4649, 58, 60, 62, 65]. Odhady ohledně rozšířenosti této choroby u koní se různí a vztahují se pouze na Spojené Státy Americké. Rozšíření na evropském kontinentě není udáváno. Někteří autoři předpokládají průměrný výskyt v hodnotě 8 % z celkové populace koní v USA, [2, 42, 47] další toto odhadují v hodnotě 12-ti %, [1, 29, 58] vyskytují se také odhady 825 % zastoupení choroby [11, 21, 23, 41]. Sporné jsou rovněž informace o charakteristickém věku prvotní epizody ERU. Většinově se uvádí, že choroba postihuje koně středního a staršího věku [29, 31], ale uváděn je i věk 3-7 let [21, 56, 63]. Větší jednotnost se vztahuje na oboustranný výskyt ERU, který je udáván jako 20-ti % [3, 5].
3.1 Podskupiny choroby K odlišení podskupin klinicky pozorované equinní rekurentní uveitidy je používáno několik klasifikačních systémů [4]. U hříbat se rozlišuje tzv. iridocyklitida,
12
která je zpravidla odvozena od septikémie a může být jednostranná nebo oboustranná. U hříbat je uváděna infekční a toxická etiologie [5]. Podle anatomické lokalizace zánětlivého procesu lze ERU dělit na: 1) Uveitis anterior - primárně lokalizovaná do oblasti duhovky, řasnatého tělesa a přední oční komory. 2) Uveitis posterior - prvotně postižen sklivec, sítnice a cévnatka (chorioditis nebo choriorenitis). 3) Panuveitis – zánět současně zachvacuje všechny části uveálního aparátu [30, 31, 63]. Podle charakteru průběhu zánětlivého procesu je možné ERU dělit na: 1) Klasická ERU Nejběžnější forma choroby. Typicky se manifestuje střídáním aktivních a klidových fází uveitidy. Po opakování epizod se stanou aktivní epizody uveitidy četnější a vážnější a vyústí v konečnou fázi uveitidy, která je představována vznikem slepého ftízického bulbu s odchlípenou sítnicí, kataraktou a adhezemi a konečnou slepotou. 2) Zákeřná ERU Je charakteristická nízkým stupněm nitroočního zánětu, který nikdy zcela neustupuje a postupně se vyvine v chronické příznaky ERU. U koní s touto formou ERU se nemusí projevovat žádný diskomfort oka a majitelé nerozpoznají přítomnost choroby, dokud nevyústí v oslepnutí. Bohužel tento typ může být častější u plemene Appaloosa [3, 31, 47, 62].
3.2 Problematika ERU Komplex chorob známý jako ERU se vztahuje na nitrooční zánět [4, 39]. Význam tohoto zánětu spočívá na jedné straně v recidivujícím charakteru onemocnění, přičemž opakované recidivy vedou k oslepnutí. Periodický zánět oka tak představuje nejzávažnější intraokulární zánět u koně [61, 63]. V minulosti bývalo většinou pravidlem, že kůň onemocněl pouze jednostranně a druhé oko zůstalo do konce života zvířete zdravé. V dnešní době se však stále častěji setkáváme s případy oboustranného postižení, které vzniká současně, popř. po záchvatu jednoho oka nastupuje v krátkém časovém odstupu i onemocnění oka druhého. Výsledkem je potom totální slepota, která znemožní další využité koně a případně vede
13
ke ztrátě zvířete. Z těchto důvodů zůstává equinní rekurentní uveitida často diskutovaným tématem v odborné literatuře a zasluhuje neustálou pozornost [31]. Generace koní neúspěšně proplouvají touto nemocí [8]. Jak choroba postupuje, mohou se stát epizody aktivní uveitidy častější. U koní postižených ERU se běžně vyvíjí katarakty, synechie, glaukom a atrofie očního bulbu sekundárně k uveitidě a obvykle vyústí v nezvratné oslepnutí [62, 41, 42]. Bohužel navzdory účinným imunosupresivním lékům a širokospektrálním antibiotikům, současní veterinární oftalmologové by museli souhlasit s poznámkou Wardropova z roku 1819 „jakkoliv prospěšné tyto prostředky mohou být při snižování závažnosti symptomů, přesto nikdy nezabrání opakování ataků a definitivní destrukci orgánu“ [41].
3.3 Plemenná predispozice Ačkoli se uvádí, že neexistuje plemenná predispozice pro toto oční onemocnění, [40] u plemene Appaloosa se jeví vyšší náchylnost k uveitidě [2-3, 31, 44, 65]. Existuje studie považující za plemena náchylnější k rekurentní uveitidě Appaloosy, dále evropské teplokrevníky (především Německé teplokrevníky) a tažné koně [4]. Neexistují studie zkoumající výskyt ERU jen u plemene Appaloosa, nicméně v jedné studii 112-ti koní s rekurentní uveitidou, Appaloosy zastupovaly 25 %, z čehož plyne, že plemeno je ohroženější uveitidou 8.3 x více než jiná plemena. U Appaloos je také vyšší riziko oslepnutí kvůli ERU [31, 39, 41, 47]. Prokázáno avšak je, že Appaloosy jsou typicky postiženy zákeřnou formou ERU [8]. Zástupci tohoto plemene se zákeřnou formou choroby, jsou často zbarvení overall roan nebo light coat, spíše než jedinci tmavě zbarvení s bederní dečkou. Kůže okolo očních víček postižených Appaloos je často skvrnitá s růžovou pigmentací. Chlupy hřívy nebo ocasu mohou být řídké. Teoretizuje se, že tito koně mají genetickou náchylnost k uveitidě kvůli aberacím v hlavním histo-kompatibilním komplexu, specificky v jejich equinním lymfocytním antigením subtypu (větší 182.alela UM011 mikrosatelitu a větší 206.alela EqMHC1 u Appaloos s diagnostikovanou ERU) [2, 4].
14
3.4 Ekonomické aspekty ERU celosvětově způsobuje výrazné ekonomické ztráty v chovech koní a je obtížně řešitelným problémem v oblasti jejich plemenitby po celé generace. [31, 37, 41, 42]. Již James Wardrop si v 19.století uvědomoval ekonomický dopad této choroby na chov koní [41]. Koňský průmysl ve Spojených Státech má odhadovánu roční hodnotu 112-ti bilionů dolarů. Protože v roce 2005 bylo ve spojených státech evidováno 9,2 miliónů koní, a z tohoto počtu bylo u 736 000 koní diagnostikováno toto oční onemocnění, dopad choroby na koňský průmysl může být vyšší než bilion dolarů ročně. ERU tímto způsobuje velké ekonomické ztráty v koňském průmyslu, protože narušuje trénink, snižuje výkonnost, a vyřazuje koně ze závodů (kvůli používaným medikamentům, atd.) Kromě toho mají nemocná zvířata sníženou hodnotu v důsledku zrakového deficitu či slepoty. Nakonec, léčba, veterinární péče a mzdové náklady zvětšují ekonomický dopad choroby [2, 21]. V rámci kupní a záruční prohlídky má proto velký význam zjištění případných následků a jejich posouzení. V Německu v obchodním právu patří periodický zánět oka k hlavním vadám [63].
3.5 Historie Equinní periodická uveitis je běžně považována za nejstarší veterinární chorobu [8]. V pyramidách v Gíze (Egypt) jsou zobrazeny oční problémy u vojenských koní té doby, tzn. 4500 př.n.l., znázorňující uveitis, nebo velmi podobnou chorobu [2, 56]. Tato choroba byla popisována již veterináři ošetřujícími koně Alexandra Velikého (356-323 př.n.l) [1]. Jako první toto onemocnění písemně zmínil již Vegetius, a to v roce 300 n.l. Chorobu nazval „oculus lunaticus“ [2, 31, 40]. „Měsíční slepota“ koní je zařazena mezi šest tzv.právních vad, které byly vyjmenovány v císařském nařízení Josefa II., vydaného roku 1899 [14]. V dávných dobách byly spojovány epizody onemocnění s fázemi měsíce, a proto byla okolo roku 1600 choroba nazvána „Měsíční slepotou“ [1, 14, 39-41, 47, 56]. Tato souvislost byla vyvrácena v roce 1882 v publikaci Moderní praktický zvěrolékař [29].
15
Lidé také viděli souvislost mezi četností výskytu choroby a bílým zbarvením koní a u koní s bílými znaky okolo očí [39]. Před rokem 1940 byly formulovány první teorie o etiologii ERU, které zahrnovaly infekční příčiny, dědičnost, deficit riboflavinu, vliv podnebí, alergií a parazitů. O něco později byla uveřejněna přímá souvislost některých případů ERU s Leptospirózou [31, 43]. Dědičnost byla považována za velmi významný činitel. Oko se vyšetřovalo pomocí osvitu svíčkou v zatemnělých prostorech [53]. V dřívějších dobách byla velmi odlišnou i léčba, která například zahrnovala dávky 1-špetky práškového ocúnu a dávky 2-kapek salicylátu uhličitanu sodného dvakrát denně. U dalších případů, s nápadnou tvrdostí oční koule kvůli nitroočním výpotkům, byla prováděna sterilní punkce oka, nebo dokonce docházelo k vyříznutí části duhovky, aj. [43, 53].
3.5.1 James Wardrop Velký průlom v humánní i equinní oftalmologii způsobil James Wardrop (1782-1869). Tento výsostný lékař prince Regenta byl vášnivým milovníkem koňských dostihů. Snad proto v roce 1819 napsal knihu Studie chorob očí koně, ve které pojmenoval tzv. specifický zánět (dnes ERU). Přestože Wardrop považoval specifický zánět obvykle nevyléčitelný, považoval za prospěšné pouštění žilou ( 2.9-4.8 litrů z juguláry co nejblíže k postiženému oku), podávání projímavých kuliček, krmení „ochlazovací dietou“ a zlepšení stájové ventilace. Wardrop také aplikoval vinnou tinkturu opia štětečkem z chlupů veblouda na bulvu dvakrát až třikrát denně. Věřil, že tato procedura je u některých případů prospěšná, ačkoli ve skutečnosti mohla tato terapie jednoduše poskytnout pouze úlevu od bolesti [41].
16
4. ETIOPATOGENEZE Přestože je ERU rozpoznávána jako choroba už po dlouhá staletí, etiologie není dosud jednoznačně objasněna. Recidivující povaha onemocnění, přítomnost infiltrátů lymfocytů v duhovce a řasnatém tělísku, pozitivní reakce na kortikosteroidy a desetiletí výzkumu dokládají, že se jedná o imunitně podmíněnou chorobu s mnoha potenciálními iniciujícími příčinami. U humánní rekurentní uveitidy byla ustanovena imunologická patogeneze a podobný mechanismus je předpokládán i u koní [3, 4, 11, 16, 19-21, 2931, 40, 41, 46-50, 54, 61, 63].
4.1 Etiologické faktory Faktory, pravděpodobně spouštějící equinní rekurentní uveitidu, mohou být obecně klasifikovány jako bakteriální, virové, parazitické, a traumatické.
4.1.1. Bakteriální infekce Na vzniku a průběhu rekurentní uveitidy u koní se podílí tyto bakterie: Leptospira spp. Salmonella typhimurium Streptococcus equi (původce hříběcí) Escherichia coli Rhodococcus equi Brucella abortus Borrelia bergdorferi (spirocheta způsobující Lymskou boreliózu) Staphylococcus equi [3-5, 12, 16, 26, 30, 31, 39, 42, 44, 47, 49, 54, 56, 62] 4.1.2. Virové infekce Equinní influenza (virus koňské chřipky) Equinní herpesviry EHV-1 a EHV-4 Virus equinní arteritidy (EVA) Borna viry Infekční anémie koní [3-5, 30, 31, 39, 41, 42, 44, 47, 49, 54]
17
4.1.3 Parazitózy Někteří parazité postihující koně, jsou taktéž podezříváni jako spouštěče rekurentní uveitidy. Velmi se polemizuje o iniciující úloze parazita Onchocerca cervicalis. Nákaza onchocerkózou je díky rutinnímu používání odčervovacího prostředku Ivermectinu téměř vymícena, ale ERU se zdá být stimulována mrtvými nebo umírajícími mikrofilarii, které migrují do oka. Proto aktivní záchvaty uveitidy mohou následovat po běžném odčervení. Navíc dochází k rezistenci tohoto parazita vůči Ivermectinu. Dalšími parazity spojovanými s ERU jsou: Toxoplasma gondii Strongylus spp. Halicephalobus deletrix [1, 3-5, 12, 16, 26, 29, 30, 31, 39-42, 44, 47, 49, 50, 54, 56, 62, 63]
4.1.4. Trauma Oko koně je obecně náchylné k poraněním. Tupým či penetrujícím traumem mohou do oka snadno pronikat různorodé patogeny způsobující řadu onemocnění, včetně rekurentní uveitidy. Předpokládá se, že samotné trauma přímo nestojí za měsíční slepotou, ale může aktivovat další recidivy již existujícího onemocnění [1, 4, 12, 16, 29, 39, 40, 47, 49, 50, 56, 62].
4.1.5 Eventuální činitelé Mezi další faktory, které jsou zvažovány v etiopatogenezi ERU patří: vředy rohovky, intersticiální keratitida, rozšíření chorob centrálního nervového systému, septikemie, endotoxemie, abscesy zubních kořenů a abscesy kopyt, resorpce zvýšeného množství histaminu nebo nedokonale rozštěpených bílkovin ze zažívacího traktu při jeho onemocnění, nutriční faktory (deficit riboflavinu) [4, 12, 16, 30, 31, 44, 47, 49, 61,63].
4.1.6 Leptospiróza Z výše uvedených iniciujících činitelů je nejvíce diskutovanou infekční Leptospiróza. Jedná se o zoonózu způsobenou patogenními druhy Leptospir, které postihují lidi, divoká zvířata a mnoho druhů domestikovaných zvířat. K infikování u koní dochází vystavením se moči, nebo močí kontaminovanému krmivu či vodě. 18
Leptospiry jsou seskupeny do šesti séroskupin dále rozdělených do více než 500ti séroskupin. Sedm sérovarů postihuje koně: L. autumnalis, L. bratislava, L. canicola, L. grippotyphosa, L. hardjo, L. icterohemmoragica, a L. pomona. Sérovary spojované s equinní rekurentní uveitidou L. interrogans sérovar Pomona (častá ve Spojených Státech) a L. interrogans sérovar Grippotyphosa (častá v Německu a ve střední Evropě). Právě Leptospiróza je považována za nejvýznamnější a nejčastější spouštěcí faktor equinní rekurentní uveitidy [1, 3, 4, 8, 11, 15, 16, 18, 20, 21, 26, 29, 31, 35, 37, 40-42, 45, 47, 50, 54, 55, 57, 58, 60, 61, 63, 65]. Dojde-li k onemocnění koně Leptospirózou, k prvnímu ataku akutní ERU obvykle dochází za 18-24 měsíců po přirozeně získané nebo experimentálně navozené leptospirální infekci [15, 21, 40-42, 50, 60]. První izolace leptospir z očního moku a moku sklivce koní s ERU byly prováděny v Kalifornii a Německu. Má se za to, že organismy leptospir jsou stále přítomny v postiženém oku koně. Souvislost ERU s patogenní Leptospirózou byla stanovena vysokými titry leptospirálních aglutinů v krvi. Provedeny byly také detekce specifické leptospirální DNA. Všechny tyto důkazy významnost Leptospirózy v souvislosti s rekurentní uveitidou potvrzují. Nicméně u koně, který je sérologicky pozitivní na L. interrrogans se ne vždy vyvine uveitida, a proto sérologický důkaz leptospirální infekce je mnohem častější než výskyt ERU [15, 21, 31, 40-42, 50, 60].
4.2 Patogeneze Klinické a experimentální nálezy svědčí o tom, že imunopatologické mechanismy zánětlivé reakce uvey jsou určovány heterologním a autologním drážděním. Druh zánětlivé reakce – inflitrace lymfocytů (CD4+ T-buňky), zvýšená transkripce IL-2 a IFN-γ a nízká hladina IL-4 mluví pro imunitně sdělovanou patogenezi. Leptospiry a jiní původci jsou pouhými aktivátory, hypersenzibilita a autoimunitní reakce jsou nejpravděpodobněji zodpovědné za další vývoj, především však za recidivy [1, 21, 23, 29, 37, 63].
4.2.1 Patofyziologie Z patofyziologického hlediska uveitida začíná ustoupením hemato-okulární bariéry. Tato normálně funkční bariéra udržuje oční mok a sklivec jasný, jako pevná
19
fenestrace mezi buněčnými a kapilárními stěnami zabraňuje buňkám a velkým molekulám projití skrz krevní cévy duhovky a cévnatky. Hemato-okulární bariéra také poskytuje oddělení nitroočních částí od normálního styku s imunitní kontrolou, vytvářením tkáně uvnitř oka na imunitně privilegované straně. Po zhroucení hemato-okulární bariéry uveální krevní cévy v duhovce, řasnatém tělísku a cévnatce zesílí a stanou se překrvenými. Brzy se stanou „propustnými“, a buňky a zánětliví zprostředkovatelé procházejí porušenou hemato-okulární bariérou a vstupují do vnitřku oka. Většina buněk, které začnou procházet bariérou, jsou neutrofily. Neutrofily, které vstoupí do oka, jsou brzy nahrazeny velkým množstvím lymfocytů, z nichž některé prostupují pojivovou tkání řasnatého tělíska a duhovky, a tvoří velké shluky podobné folikulům. Protilátky a zánětlivé cytokiny jsou zjistitelné uvnitř oka a uvnitř očních tkání [2,4, 39].
4.2.2 Patomechanismy Mechanismy zodpovědné za typický průběh akutní i chronické formy equinní rekurentní uveitidy nejsou zcela objasněny. Obecně se uvažuje, že vývoj opakujících se epizod, příznačných pro ERU, je kvůli jedné až tří patogenezí: 1. Infekční agens nebo antigen vnikne do uveálního traktu nebo sklivce, následuje počáteční uveitická epizoda. Tyto iniciující antigeny se začlení do očních tkání a jejich nepřetržitá přítomnost zapříčiní periodické epizody zánětu. 2. Komplexy antigenů uvnitř uveálního traktu vyvolávají pozdější zánět. 3. Z porušené hemato-okulární bariéry do uveálního traktu oka nejvíce infiltrují Tlymfocyty. Imunikompetentní senzitivní T-lymfocyty přetrvávají v uveálním traktu, reaktivují se na daný signál a způsobují vypuknutí zánětu. Podněcujícím signálem je např. systémová reexpozice původním antigenem, expozice proteinem podobným původnímu antigenu (molekulární mimikry), nebo snížením regulace imunologické odpovídavosti T-lymfocytů. Z imunologického hlediska se jedná o oddálená typ přecitlivělosti (DTH, TH1), ve které mají hlavní podíl TH1-lymfocyty. TH1-lymfocyty likvidují buňky, které jsou pomocí MHC-systému (hlavního histokompatibilního komplexu) prezentovány vlastnímu imunitnímu systému jako cizorodé. MHC systém je soubor genů a jimi kódovaných proteinů, které se účastní „rozpoznávání vlastního a cizího“ a regulují imunitní odpověď. V případě ERU se uplatňuje MHC II, který je na povrchu antigenu prezentujících buněk (B-lymfocyty, dendritické buňky, monocyty, makrofágy), váže peptidové fragmenty proteinů 20
(antigeny) a vystavuje je na povrchu buňky tak, aby mohly být rozeznány receptory Tlymfocytů. Primárně se jedná o ryze oboustranný charakter imunitní reakce, ale transformací TH na TH1-lymfocyty dojde k patologické imunitní odpovědi, která způsobuje cytotoxický zánět poškozující tkáně. Inicializující antigen nebyl u ERU identifikován, ale je známo, že se jedná buď o autoantigen (retinální autoantigen identifikovaný v nitroočním moku u koní s ERU – S antigen), nebo o antigen oční či systémové infekce (dle nových poznatků lipoproteiny LruA a LruB, imunogenní lipoproteiny leptospir) [21, 28, 31, 60].
21
5. SYMPTOMY Pozorované klinické příznaky se mění podle intenzity a délky trvání uveitidy. Klasický průběh equinní rekurentní uveitidy je charakteristický střídáním akutního zánětu s relativně neaktivními obdobími klidu, kdy každé další vzplanutí probíhá prudčeji a destruktivněji. Naproti tomu zákeřná forma probíhá nenápadně, ale následky jsou v konečném důsledku rovněž katastrofální [31, 40].
5.1 Akutní symptomy Akutní stádium se manifestuje zánětem celého uveálního traktu, k němuž se přidružují i symptomy zánětu dalších částí oka. Jedná se o velmi bolestivý stav. Příznaky se objeví rychle a dají se rozpoznat podle tzv. obranného triasu (fotofobie, blefarospasmus, lakrimace), dále dochází k edematózními otoku víček. Příznakem bolestivosti oka je poklesnutí řas. Tyto příznaky jsou někdy výrazné, bouřlivé, jindy jen mírné a mohou být přehlédnuty nebo podceněny. Někdy dochází ke zvýšení tělesné teploty o ½ - 1 ½ °C. Během bolestivé akutní fáze jsou někteří koně apatičtí, vykazují snížený příjem krmiva a celkový diskomfort. Kůň se může pokoušet třít si oko o různé předměty, častěji mrkat, potřásat hlavou. Klinické příznaky na samotném oku jsou typické. Projevuje se silná hyperemie spojivky, episklerální (ciliární) cévy jsou nastříklé. Změny na rohovce bývají zprvu nepatrné v podobě slabého šedého až šedomodrého zakalení, znamenající lokální edém. Ten do dvou až tří dnů dospěje do stádia difúzního edému. V podobě hustého červeného lemu na limbu bývá patrná perilimbální vaskularizace rohovky. V důsledku zhroucení hemato-okulární bariéry dochází k zakalení komorového moku. Ten je způsoben proniklými granulocytátními exsudáty (hypopyon) které „plavou“ v očním moku (floating). Do přední komory oční může pronikat i fibrinózně-hemoragický exsudát (podoba krevních sraženin) či samotný fibrin, který se hromadí na dně komory oční, nebo ulpívá na povrchu duhovky či čočky. Duhovka je zduřelá a nejasná. Kardinálním symptomem této fáze uveitidy je značné zúžení zornice (miosis). Čočka zůstává v akutních případech transparentní a rovněž známky postižení sklivce jsou mírné, pouze v podobě lehkého zánětlivého nažloutlého jasu. Zánět v okolí papily a zrakového nervu se demonstruje peripapilárním edémem a krváceninami. Změny v řasnatém tělesu vedou
22
k poklesu produkce nitroočního tlaku (IOP) a tím dochází k hypotonii postiženého oka (5-12 mm Hg), ale ERU může být doprovázena i kolísavým IOP. Po dosažení „vrcholu“ zánětlivých příznaků tyto pozvolna ustupují a onemocnění vstupuje do tzv. klidové fáze. V tomto období pacient neprojevuje klinické příznaky očního zánětu a oko se jeví zdravé. Přesto histologické nálezy prokazují, že i v této fázi zánětlivý proces na buněčné bázi pokračuje. Po týdnech až měsících relativního klidu dochází k recidivě [2-5, 12, 16, 29, 30, 39, 40, 42, 44, 48, 49, 54, 62, 63].
(Obr.2 Akutní ERU se zarudnutím periokulárních tkání, vaskularizací rohovky, zúženou zornicí a srůstem) [47]
5.2 Chronické symptomy Během přechodu onemocnění do chronicity dochází ke zmírnění bolestivých projevů v průběhu opakujících se epizod. Subakutní ERU je snadněji rozpoznatelná, a to díky očividné chronicity a pravděpodobné anamnéze recidiv. Oční abnormality pozorované během chronické fáze nejvíce naznačují ERU. Opakování epizod většinou vyústí v trvalé degenerativní změny v oku. Dochází k markantnímu znetvoření zornice následkem srůstů, ukládání fibrinu, pigmentu, a zornice nabývá bizarního tvaru. Buněčné infiltrace zapříčiní zakalení duhovky a ta následně mění barvu. Okraje duhovky mohou být nerovné a potrhané (dyskorie). Rozsáhlé přilepení duhovky k oční čočce (posteriorní synechie) může vyústit v nepohyblivost duhovky a v tvorbu kataraktu. Naopak při neúplném plošném přilepení duhovky dochází k narušení odtoku komorového moku a duhovka se vyklene do přední oční komory (iris bombata) a může se otírat o vnitřní plochu rohovky. Zanícení sklivce vede až k jeho „zkapalnění“. V peripapilární oblasti sítnice se objevují depigmentované oblasti projevující se jako zjizvení v okolí očního disku („motýlí poranění“). U 23
závažných případů dochází k atrofii zrakového nervu. Při chorioretinitidě dochází k úniku krve a plazmy z krevních cév cévnatky do sítnice, čímž dochází k lokálnímu nebo celkovému odchlípení sítnice. V konečné fázi onemocnění, jehož následkem je slepota, je oko nebolestivé, hypotonické, menší, s protrudujícím třetím víčkem. Při vzniku sekundárního glaukomu, je bulbus bolestivý, hypertonický a zvětšený [3-5, 16, 24, 25, 29-31, 40, 49, 62].
(Obr. 3 Bizarní tvar zornice, duhovka fixovaná zadními srůsty k zakalené čočce) [31]
5.3 Symptomy zákeřné formy U zákeřné formy ERU se kůň majiteli jeví klinicky v pořádku, jelikož se u zvířete neprojevuje zjevná oční bolestivost. Mohou se projevovat mírné abnormality, jako je „mdlý“ vzhled oční koule, občasné slzení, či nesouměrný vzhled očí. Důkladné oční vyšetření však odhalí zánětlivé změny chronického charakteru. Spojivka a víčka vykazují mírné zánětlivé změny. Rohovka může být při limbu lehce edematizovaná, s vaskularizací nebo bez ní. Její celistvost bývá narušena jizvami, které jsou fluorescein barvením negativní. Obsah přední oční komory je lehce zakalený a pupila setrvává ve stádiu slabé miózy a pomalu reaguje na osvit. Často je přítomná degenerace pigmentových granul a ztenčení duhovky. Změny zadního segmentu jsou stejné jako u klasické formy ERU [4, 21, 31, 37].
24
5.4 Histopatologie Na buněčné bázi jsou patrné četné změny. ERU je charakterizována jako „uveální lymfoplasmacytický zánětlivý infiltrát“, který nejčastěji postihuje nepigmentovaný ciliární epitel výběžku řasnatého tělíska. Ultrastrukturální zhodnocení částí pars plicaty řasnatého tělíska u ERU odhaluje méně zonuly occludens a mitochondrií v nepigmentovaném epitelu, než je u zdravých očí. Na bázi duhovky jsou někdy přítomny lymfoidní folikuly. Viděny jsou dále tyto histopatologické anomálie: nebuněčná hyalinní membrána se lepí na vnitřní povrch nepigmentovaného epitelu řasnatého tělíska a na lineární intracytoplazmatické inkluze v nepigmentovaném epitelu řasnatého tělíska, vtékání lymfocytů a plazmatických buněk do řasnatého tělíska. Cévnatka také jeví infiltraci mononukleárních buněk, s přilehlou degenerací sítnice [21, 41, 62].
25
6. DIAGNOSTIKA Při podezření na uveitidu by se mělo při denním světle provést vyšetření okolí oka, oční koule a víček. Vyšetření oka zahrnuje adspekci a palpaci, v případě pochybností i zkoušku zrakové schopnosti. Vyšetření by mělo začít venku při jasném světle. Při zkoušce zrakové schopnosti se kůň vede na dlouhé otěži přes různé překážky, jako jsou na zemi ležící tyče nebo klády. Ke zkoušce jednoho (zdravého) oka se druhé (nemocné) oko zakryje, poté se zakrytí očí vymění. Neúčelná je oblíbená gestikulace před očima. Adspekce začíná přímým srovnáním obou očí a jejich okolí zepředu. Vyšetřující zhodnotí oči a okolní části na přítomnost očního výtoku, všímá si pozice oka v očnici, jakož i velikosti oka, a určí, zda se vyskytuje periorbitální otok. Vyšetření předního očního oddílu (rohovky, přední komory oční a duhovky) se provádí pečlivým pozorováním v temné místnosti při umělém osvětlení. Nejdříve vyšetřujeme ty části oka, které jsou patrné bez manipulace (rohovku, viditelný okraj bělimy). Po rozevření víček je podstatné všímat si zarudnutí spojivky, nálepů sekretů, defektů rohovky nebo přítomnosti cizích těles ve spojivkovém vaku. Další vyšetření se provádí v zatemnělé místnosti ve fokálním světle. Na rohovce posoudíme její povrch, zakalení, počínající vaskularizaci na limbu a pigmentaci. Přední komora oční se posuzuje z hlediska její hloubky a cizorodého obsahu. Mělká oční komora je charakteristická pro atrofii bulbu v důsledku uveitidy. Duhovka a její povrch se vyšetří na přítomnost nálepů, barevných změn, dyskorie, synechie. Důležité je posouzení pupilárního reflexu. Vyšetření čočky probíhá po roztažení pupily v dopadajícím a procházejícím světle. Zjišťují se zde přítomnost reziduí výpotku, zadních synechií a zákaly. Na zadní ploše čočky se vyskytují precipitáty a zákaly, které vznikají jako produkty zánětu řasnatého tělesa a cévnatky. Difuzní zákaly sklivce a flotující částice svědčí pro buněčnou infiltraci, resp. zánětlivé produkty z řasnatého tělesa a cévnatky. Pro oftalmologické vyšetření je kromě tmavé místnosti potřeba světelný zdroj pro difúzní a fokální osvětlení (transluminátor). Pro přesné posouzení jednotlivostí zejména v rohovce a v přední oční komoře se doporučuje lupa (lupové brýle). Jistě lokalizovat změny v čočce a ve sklivci se podaří jen vyšetřením štěrbinovou lampou. Vyšetření fundu oka nejlépe provedeme pomocí binokulárního, indirektního oftalmoskopu.
26
Jelikož je rekurentní uveitida pro koně velmi bolestivá, zvíře může být obtížně vyšetřitelné. U těchto případů se uchylujeme k použití sedativ (xylazin, detomidin, butorfanol), či k provedení lokálního znecitlivění (lidocain, proparacain). U velmi neklidných pacientů se používá kombinaci sedace a lokální anestézie. Podrobné oftalmologické vyšetření se doporučuje před vlastní koupi koně, především kvůli problémům souvisejícím s diagnózou equinní rekurentní uveitidy koní [1, 24, 29, 30, 44, 49, 63].
(Obr. 4 Veterinární oftalmoskop) [33]
6.1 Diagnostika rekurentní uveitidy Konzultace s veterinářem je naprosto nezbytná jakmile jde o jakýkoliv problém týkající se oka (očí) vašeho koně. Majitel či ošetřovatel koně by měl vést každodenní záznamy o problémech oka, které předloží veterinárnímu lékaři, eventuálně veterinárnímu oftalmologovi. Základem každé spolehlivé diagnózy a terapie je pokud možno co neúplnější anamnéza, přesná znalost anatomických a fyziologických daných skutečností a pečlivé vyšetření za vhodných podmínek. Celkové a důkladné klinické vyšetření oční koule musí být provedeno u obou očí, zejména k ujištění se, že je poškození jednostranné. Nutné je individuální posouzení jednotlivých pacientů. Nesmí se opomínat, že jedna ataka uveitidy se nerovná diagnóza rekurentní uveitida. U koně musí mít doloženy opakující se epizody uveitis pro diagnostikování ERU [8, 29, 37, 39, 40, 47, 56, 63]. Při diagnostice je třeba pamatovat, že ERU patří do skupin chorob se stejnými příznaky („Catch All“). Diferenciálně diagnosticky je nutno vzít v úvahu: cizí těleso,
27
konjuktivitidu, erozi a zranění rohovky, keratitidu (ulcerativní či herpesvirová); trauma (zvlášť traumatickou iritidu) a symptomatickou uveitidu u některých infekčních nemocí, jako je prsní nákaza, hříběcí nebo virová arteritida. Rozdíl se zjistí z anamnézy a pečlivým vyšetřením [3, 2,5,21,27,29,63]. Diagnostika uveitidy se zjednoduší pochopením, že kůň může prezentovat cokoli od akutního ke konečnému stádiu a také klasickou nebo zákeřnou formu. Klinická diagnostika ERU je založena na přítomnosti typických klinických příznaků, na anamnéze průkazných opakujících se epizod uveitidy, nebo na plemenné souvislosti se zákeřnou formou choroby. Tonometrií se pravděpodobně odhalí hypotonické oko (5-12 mm Hg). Pokud není tonometr k dispozici, digitální tonometrie pomocí aplanačního tonometru může být provedena přímým dotekem rohovky nebo palpací oční koule přes oční víčka. Zatímco diagnóza je založená na přítomnosti charakteristických klinických příznaků, snahou by měla být identifikace zásadní příčiny. Pokud je systemická choroba podezřelá jako příčina ERU, provádí se laboratorní testy v podobě celkového krevního obrazu, urinalýzy, a chemického rozboru krve. U některých případů může být indikujícím autoimunitní profil. Jsou-li podezřelé infekční choroby, měly by být provedeny sérologické testy. Titrační stanovení se provádí na leptospirózu, brucelózu a toxoplazmózu. Konjunktivní biopsie laterální polohy bulbární spojivky může být zkoumána na Onchocerca microfilaria, ale výsledky musí být interpretovány s opatrností, protože i u koní bez ERU se mohou tato mikrofilarie vyskytovat [3, 4, 16, 27, 29, 39, 44, 49, 62, 63].
6.1.1 Diagnostika Leptospirózy Z důvodu spojitosti rekurentní uveitidy s Leptospirózou je doporučováno testování na tyto bakteriální infekty. Leptospirální infekce související s uveitidou může nastat mnoho měsíců před propuknutím uveitického záchvatu. Nutno však pamatovat, že koně sérologicky pozitivní na Leptospirózu nemusí nutně trpět ERU - sérologický průkaz leptospirálních infektů je častější než výskyt ERU. U evropských koní je častější izolace L.grippotyphosa, naproti tomu v USA je běžněji izolována L.pomona. Diagnóza Leptospirózy se často provádí vylučovací metodou. Veterinář shromáždí párová séra za třítýdenní odběr. Nedoporučuje se kultivace leptospirálních organismů, jelikož kultivace není často úspěšná, je pomalá a náchylná ke kontaminaci zkreslující výsledné hodnoty. Sérum koní by mělo být podrobeno modifikovanému 28
aglutinačnímu testu (MAT) analýzou proti leptospirálním sérovarům (tzv. titrační screening). Pozitivní titry, zejména titry vyšší než 1:400 na L. interrogans sérovar Pomona nebo L. interrogans, sérovar Grippotyphosa, jsou hodnoceny jako významné a jako pravděpodobný indikátor leptospirálně spojované etiologie. V současné době se jako nejspolehlivější metoda detekce přítomnosti leptospir jeví polymerázová řetězová reakce (PCR) [2, 4, 15, 48].
6.1.2 Nekonvenční diagnostika Základem diagnózy pro nekonvenční terapii ERU je orgánová diagnostika metodami tradiční čínské medicíny a moderní přístrojová metoda elektroakupunkturní diagnostiky EAD. Pomocí této metody lze diagnostikovat příčiny různých, převážně chronických onemocnění a taktéž i rekurentní uveitidy u koní. Z vyšetření pomocí EAD se podařilo verifikovat, že v případě měsíční slepoty je vždy zasažen okruh jater a ledvin, eventuálně tlustého střeva. Méně častá je porucha v okruhu sleziny-slinivky. Můžeme se proto domnívat, že na vzniku onemocnění se především podílejí plísně, které vytvářejí prvotní příčinu disorganizace imunitního systému, a ten pak nepřiměřeně zareaguje na virové či bakteriální agens. Tato domněnka se opírá o citlivost jednotlivých orgánových okruhů a na jejich souhru vzhledem k posloupnosti toku energie. Při EAD se také sleduje pomocí homeopatických nosod původce zánětů. Opravdu se jedná o různé původce od virů přes bakterie až po plísně. To je zřejmě důvod obtížného léčení pomocí klasické medicíny. Na základě EAD vyšetření se diagnostikují orgánové okruhy s patologickými hodnotami a podle toho jsou poté normalizovány bylinnou terapií [54,55].
29
7. TERAPIE Hlavní cíl léčby měsíční slepoty spočívá v redukci aktivního uveálního zánětu a bolestivosti, zachování motility zornice, minimalizování trvalých očních změn, včetně zamezení oslepnutí. K docílení tohoto je nutno, aby terapie byla agresivní a musí být zahájena jakmile jsou rozpoznány příznaky akutního stádia. V současné době existují tři způsoby léčby: konzervativní, chirurgická a nekonvenční [16, 30, 40, 50, 52, 56, 62].
7.1 Konzervativní způsoby terapie Specifická léčba ERU je mnohdy obtížná, protože není identifikována etiologie. Proto se volí léčba převážně symptomatická. Veterinární lékař volí medikamenty podle stavu choroby a jednotlivce. V některých případech je nezbytná konzultace s veterinárním oftalmologem specializujícím se na oční choroby. Při ataku uveitidy se terapeutický protokol obvykle sestává z kortikosteroidů, nesteroidních protizánětlivých léků, mydriatik, a antibiotik [3, 16, 30, 40, 47, 50, 52, 56, 62].
7.1.1 Způsoby medikamentózní aplikace Medikamenty pro léčbu měsíční slepoty jsou dávkovány buď lokálně, nebo systemicky. U závažnějších průběhu choroby se používá kombinace obou způsobů. Lokální medikamenty mají podobu mastí a roztoků. Účinnost lokální medikace je určená chemickými vlastnostmi léku, zdravotním stavem rohovky a spojivky a četností aplikace. Problémem je, že většina pacientů s ERU trpí výraznou bolestivostí oka, která velmi znesnadňuje přímou aplikaci. Navíc pro většinu majitelů je nemožné dodržovat aplikaci medikamentu až 6 x denně. Z tohoto důvodu se běžně používá subpalpebrální dávkovací systém, pro jehož zavedení je potřebná pouze lokální anestézie a vložení chemické sloučeniny. Systemická aplikace je možná v podobě orální, intramaskulární, intravenózní (infuzní), podspojivkové či intrakamerální injektáže [2, 3, 49, 52, 62].
30
7.1.2 Mydriatika a cykloplegika Výchozím krokem terapie je rozšíření zornice. Její rozšíření je velmi důležité, jelikož zůstane-li zornice zúžená, a v kontaktu s čočkou za přítomnosti zánětu, jsou změny na duhovce větší a duhovka se může zjizvit a srůst s čočkou. Mydriatika a cykloplegika jsou používána k rozšíření zornice (mydriáza), navíc cykloplegika snižují spasmus ciliárních svalů, čímž dochází ke snížení bolestivosti oka. Lokální atropin a tropicamid jsou také používány ke snížení permeability hematookulární bariéry u zvířat a ke snížení prostupu proteinů do očního moku. Nejběžněji jen používán atropin, což je roztok atropin sulfátu o 1 % nebo 4 % koncentraci. Aplikuje se lokálně (masti, kapky), eventuálně systemicky pomocí podspojivkové injektáže. Doporučována je lokální aplikace 1% roztoku nejprve co 1-2 hodiny, poté po 8-6 hodinách. Při podspojivkové injektáži se vpichuje 1-8 mg atropinu s možným opakováním po 24-48 hodinách. Účinek atropinu může setrvávat až 4 týdny po ukončení aplikace, proto je důležité sledovat příznaky abdominální bolestivosti a a sledovat gastrointestinální motilitu, protože střevní motilita může být u některých koní atropinem výrazně snížena. Pokud k tomuto během léčby dojde, můžeme atropin vyměnit za krátkodoběji působící 1 % tropicamid. U mnoha akutních případů je spasmus zornice či řasnatého tělesa tak silný, že nemůže dojít k dlouhodobému rozšíření zornice atropinem. U těchto případů může být použita podspojivková injektáž 1-1,5 ml směsi obsahující epinefrin, atropin sulfát a chlorid kokainu. Během léčby mydriatiky a cykloplegiky by neměl být kůň vystaven přímému slunečnímu svitu [1, 5, 29, 30, 37, 40, 52, 62].
7.1.3 Protizánětlivé medikamenty K regulaci zánětu uveálního traktu se koni podávají antiflogistika v podobě kortikosteroidů, nesteroidních protizánětlivých medikamentů (NSAID), u některých pacientů i antibiotika. Léčiva jsou aplikována lokálně nebo systemicky.
7.1.3.1 Kortikosteroidy Kortikosteroidy jsou účinné protizánětlivé léky, které jsou obvykle nezbytné ke ztlumení akutního zánětu uveitického oka. Aplikují se lokálně, podspojivkově (subpalpebrálně), infuzně, nebo kombinací těchto způsobů, podle závažnosti klinických příznaků. Lokální použití může být dostatečně prospěšné u mírnějších ataků měsíční 31
slepoty. Systemická aplikace kortikosteroidů se nasazuje u případů závažné uveitidy. Lokální
kortikosteroidy
vyžadují
častou
aplikaci
(alespoň
čtyřikrát
denně).
Podspojivková injektáž zajišťuje dodání protizánětlivého medikamentu do oka pokud má majitel potíže s respektováním pracného léčebného rozvrhu. Většinou se s kortikosteroidy současně podávají NSAID, mydriatika a cykloplegika. Mezi lokální kortikosteroidy patří oční kapky dexametasonu. Pomocí subpalbebrálních
injekcí
se
podává
vodný
roztok
dexametasonu
(2
mg),
metylprednisolon-acetátu (20 mg), nebo betametason-acetátu (10 až 15 mg), triamcinolonu (10-40 mg). Dexametason lze injektovat i intramaskulárně (0.02-0.08 mg/kg/den). Prednisolon či prednison jsou určeny pro orální dávkování. Teoreticky můžeme předpokládat viditelnou reakci na léčbu během 8-24 hodin po zahájení léčby. Jakmile se závažnost klinických příznaků sníží, dávkování a frekvence orálních protizánětlivých medikamentů se může pozvolně snižovat. Mezi vedlejší účinky užívání kortikosteroidů patří ztemňování epitelu rohovky (aktivita enzymu kolagenázy), imunosuprese, laminitida, a iatrogenní Cushingův syndrom. Je-li uveitida doprovázena rohovkou ulcerací, použití kortikosteroidů je velmi kontraproduktivní až nebezpečné [1, 16, 30, 37, 39, 40, 62].
7.1.3.2 Protizánětlivá nesteroidní antiflogistika Zánětlivý proces uveálního traktu je spojen s komplexem metabolismu prostaglandinů. Léky skupiny NSAID, rozsáhle používané v koňské medicíně, prezentují antiprostaglandinovou aktivitu s ukončeným důležitým minimalizováním potenciálních rizik způsobovaných steroidní terapií v ošetřování uveitidy. Nesteroidní protizánětlivé medikamenty jsou aplikovány především systemicky a výborně regulují nitrooční zánět a ulevují od bolesti. Lokální oftalmologické NSAID (např. kapky 0.1 % flurbiprofenu) mohou být podávány k léčebnému režimu u mírnějších ataků uveitidy a jsou nezbytné při současném výskytu rohovkových vředů. Mezi nejčastěji používané systemické NSAID v koňské medicíně patří flunixinmeglumin, fenylbutazon, ketoprofen, vedaprofen a apirin. Flunixin-meglumin je nejúčinnější při intravenózní aplikaci (0.5 mg/kg, po 12-ti hodinách, 3-7 dní), a prokazuje výborný protizánětlivý, analgesický, antispasmatický a antipyretický účinek. Místo dlouhodobého používání tohoto NSAID se doporučuje po počáteční léčebné periodě přejít na orální phenylbutazon (2-4p mg/kg). Někteří koně po terapií flunixin megluminem reagují lépe na aspirin (25 mg/kg, perorálně). 32
Fenylbutazon má dobrý protizánětlivý a analgesický účinek. Podává se orálně nebo intravenózně a to v dávce 2,2-4,4 mg/kg, každých 12 hodin, po dobu 5-7 dní. Veterinární lékaři mají dobré zkušenosti i s vedaprofenem, jeho protizánětlivými účinky a minimem vedlejších účinků. Zpočátku je vedaprofen podáván v dávce 2 mg/kg intravenózně nebo orálně, poté 2 x denně v dávce 1 mg/kg intravenózně nebo orálně po dobu 7-10 dní. Koně jsou často léčeni vysokými dávkami NSAID déle než je doporučeno výrobcem, čímž dochází k četnějšímu výskytu vedlejších účinků v podobě vředovitosti gastrointestinálního traktu a dysfunkce ledvin. Proto je doporučována souběžná ochrana žaludku buď H2-blokátory (ranitidin 6,6 mg/kg orálně , nebo 1 mg/kg intravenózně, či famotidin 0,23-0,35mg/kg intravenózně, eventuálně 1,88-2,8 mg/kg, perorálně) nebo inhibitory protonové pumpy (omeprazol 4 mg/kg perorálně). Nutno poznamenat, že každý způsob protizánětlivé terapie souvisí s dopingovou problematikou. Koně s měsíční slepotou většinou tuto terapii podstupují, proto je důležité pamatovat na průkazní dobu jednotlivých aktivních substancí. Pokud je kůň i přes toto onemocnění používán k závodním účelům, je nutno antiflogistika s dostatečným předstihem vysadit, nebo je nahradit jinými léčivy [5, 16, 17, 18, 37, 40, 52, 62].
7.1.3.3 Antibiotika V minulosti byla antibiotika zvažována pro léčbu jen výjimečně. V současnosti jsou doporučována hlavně u případů rekurentní uveitidy vyvolané leptopsirami. Antibiotika by měla být širokospektrální a příslušná k zeměpisné lokalizaci pacienta. Lokálních antibiotik se užívá při ERU doprovázené rohovkovou ulcerací, nebo při penetrujícím traumatu. V podobě antibiotických mastí se aplikuje bacitracinneomycin-polymixin B, gentamicin a cloranfenicol 3-4 x denně. Antibiotická léčba koní s pozitivními titry na Leptospiry zůstává spekulativní, ale streptomycin (11 mg/kg intramaskulárně, 2 x denně) může být dobrou volbou u koní s akutním nebo chronickým stádiem choroby. Nezdá se, že by se léčbou Leptospirózy ovlivnilo ukončení ERU. Intravitreální injekce 4 mg gentamicinu pomáhají ve snižování četnosti uveitických ataků [3, 5, 39, 40, 56].
33
7.1.3.4 TPA Rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu je enzym vyskytující se fyziologicky v organismu. Specificky se váže na fibrin v trombu, na jehož povrchu aktivuje plazminogen řádově 100 x více než v cirkulaci. Lokální fibrinolytický účinek (na trombu) přetrvává několik hodin. Dochází k aktivaci plazminogenu na plazmin s následnou degradací fibrinu a výslednou trombolýzou. Vyšší koncentrace fibrinu v přední oční komoře zvyšuje možnost trvalého zjizvení a zrakového deficitu. TPA v dávce 25 µg je schopen rozpustit i velké množství fibrinu, čímž dochází k vyčištění hypopyonu v přední oční komoře. Aplikace se provádí pomocí intrakarmeální injektáže pod celkovou krátkodobou anestézií. Před samotnou aplikací TPA je nutno odsát stejné objemové množství komorového moku (cca 1ml), aby nedošlo ke zvýšení nitroočního tlaku. Účinek TPA nastupuje do několika hodin po jeho aplikaci. K zesílení jeho efektu se současně subkonjunktiválně aplikují kortikoidy v kombinaci s antibiotiky a adrenalinem a atropinem [1, 3, 5, 29, 52, 59].
7.1.4 Dlouhodobá léčba U koní s častým výskytem zánětlivých epizod, či u pacientů s chronickým onemocněním je nutná dlouhodobá léčba. Jejím cílem je zamezit vzniku zánětu a tím pokračujícím destrukcím očních struktur. Běžně je každodenně podáván orální tabletový aspirin v dávce 25 mg/kg/den. Nasazeny bývají i NSAID, a to fenylbutazon či banamin. Ačkoli většina koní toleruje tento režim dobře, tyto medikamenty mohou mít vedlejší účinky na gastrointestinální trakt a hematologický vedlejší účinek. U chronického průběhu choroby je obvykle diagnostikován sekundární glaukom. Jeho terapie je obtížná. Používají se antiflogistika a antibiotika. Injektážně se aplikuje 12 ml směsi (50:50) 5 % gentamicinu a 0.2 % dexametasonu, dále timolol a dorzolamid. Při podávání antibiotik je nutné monitorování funkce ledvin. Veterinární lékař může koni předepsat i antihistaminika, aby došlo k zamezení svědění oka a následné snaze koně si jej třít o různé předměty [4, 16, 17, 30, 39, 40].
34
7.1.5 Další opatření Při léčbě koní oftalmologickými medikamenty je nutno dodržovat několik pravidel, která pomáhají zvyšovat účinek terapie. Zde je několik bodů dle kterých by se měl majitel postupovat, je-li jeho kůň postižen oční chorobou: 1. K zamezení dráždění lokálně podávaným medikament a k zamezení dermatitid se kůže pod okem natírá malým množstvím lékařské vazelíny. 2. Jednou až dvakrát denně odstraňovat oční výtok a zbytky léku. 3.Seno se krmí ze země či podlahy spíše než ze síťky ke snížení množství částeček uvízlých v blízkosti oka. 4. Postřikování sena mlhou nebo vodou pomůže snížit vystavení koně prachu. 5. Oční dráždění může být minimalizováno také svázaním nebo zapletením kštice pryč od postiženého oka. 6. Redukce světelné expozice dosáhneme změnou ustájení nebo očními ochrannými kapucemi či sítěmi proti hmyzu. 7. Kůň by měl být prováděn nebo pobývat ve výběhu brzy ráno nebo po západu slunce. 8. Nutná kontrola hmyzu, zejména v okolí hlavy koně. Sítě proti hmyzu mohou poskytnout dvojí účel, a to kontrolu před hmyzem a zamezení vystavení světlu. Insekticidy jsou preferovány ve formě masti nebo rol-onu, protože spreje mohou nedopatřením zasáhnout rohovku nebo spojivku. 9. Během medikace koní by měla být dána pozornost apetitu, příjmu vody, a konzistenci výkalů. Je-li kůň hospitalizován, je doporučováno monitorováni (alespoň jednou denně) vitálních známek, digitální pulzace a pohyblivosti střev [30, 39, 50, 62].
7.2 Chirurgie Mimo způsobů konzervativní léčby se majitel koně může rozhodnout i pro chirurgické ošetření svého koně. Pokud dojde ke druhému záchvatu equinní rekurentní uveitidy, je dobré zvážit vedle konzervativní terapie také terapii chirurgickou. Nyní jsou k dispozici dvě chirurgické metody. Vitrektomie, ke které se mohou rozhodnout i čeští chovatelé, a Cyclosporin A implantát, který je k dispozici pouze v USA. V případě, že kůň oslepne, a oko je stále bolestivé, je vhodné jej chirurgicky odstranit prostřednictvím enukleace.
35
7.2.1 Vitrektomie Pars plana vitrektomie (PPV) je v humánní oftalmologii používána již přes pětadvacet let a je úspěšná pro ošetření rekurentní uveitidy koní. V oftalmologii koní byla předvedena v roce 1989 pány Werrym a Gerhardsem v Německu. V praxi se běžně se provádí od roku 1992. Zpočátku byla u koní s ERU prováděna kvůli odstranění zákalu ze sklivce. Později se zjistilo, že pars plana vitrektomie může být účinným nástrojem proti uveitickým recidivám. Operace umožňuje současně získat diagnostický materiál, předejít k recidivám a udržet zrakovou schopnost. Vitrektomie je indikována po druhém záchvatu nebo při neznámé anamnéze. V Evropě se vitrektomie těší velké oblibě. Nicméně v USA se neshledala velké oblibě a to velkou měrou kvůli vysokému výskytu komplikací, jakož i kvůli očividným geografickým odlišnostem ve spektru klinické equinní rekurentní uveitidy [3, 18, 25, 30, 37, 51, 58].
7.2.1.1 Výběr pacientů V prvé řadě jsou vhodnými adepty na operaci koně s anamnézou alespoň dvou nebo tří uveitických ataků, kteří byli léčeni konzervativně. Operováni mohou být i koně s neznámou nebo nedostatečnou anamnézou, například koně kteří byli delší době na pastvinách, nebo nedávno zakoupení koně s charakteristickými uveitickými změnami. Pacienti musí operaci prodělat v klidové fázi choroby. Přítomnost známek akutního zánětu, keratitidy, rozsáhlých posteriorních synechií, plně vyvinutých kataraktů a odchlípení sítnice je považována za kontraindikativní pro vitrektomii, kdežto hypotonie není považována za kontraindikaci. Koně s vážným glaukomem (nitrooční tlak > 50 mm Hg), počátečními stádii odchlípení sítnice, či atrofií oční koule by neměli být operováni [18, 21, 23, 51].
7.2.1.2 Průběh operace Před vitrektomií je provedeno důkladné vyšetření (přímá oftalmoskopie, vyšetření
štěrbinovou
lampou,
ultrazvukové
vyšetření).
Oftalmosonografie
vyšetřujícímu poskytuje zobrazení zdravého a patologicky pozměněného oka. Kůň je uveden do celkové anestézie a je umístěn do laterální polohy vleže, s postiženým okem směřujícím nahoru. Oko se připraví pro aseptickou operaci. Po odkrytí bulbární spojivky jemným otáčením oční koule pomocí nástroje zatlačeného ve ventrálním spojivkovém váčku, jsou provedeny CO2-laserem jeden nebo dva řezy 36
bělimou. Do tohoto řezu se vloží vitrektom a hrot nástroje je řízen transpupilárně s pomocí nasazeného binokulárního nepřímého oftalmoskopu. Vlastní vitrektomie je započata ve středu sklivce. Po odstranění vláknitých struktur sklivce, fibrinu, buněk a „floatů“ ze středu sklivce, je vitrektomie postupně posouvána směrem k periferii. Velká pozornost je dána, aby nedošlo k zasažení posteriorní kapsule čočky a sítnice. Nakonec je z komory sklivce odstraněna zakalená hmota a tolik sklivce, kolik je jen možné. Objem odstraněného sklivce je nahrazen speciálním fyziologickým roztokem (BSS) aby byl vyrovnán nitrooční tlak. Veškeré incise jsou zašity vstřebatelným materiálem. Ihned po operaci se aplikuje 20 mg sulfátu gentamicinu a 2 mg vodného dexametasonu. Medikamentózní léčba začíná první pooperační den, a zahrnuje lokální mast atropinu (je-li potřeba), antibiotika (oční mast gentamicinu), kortikosteroidy (dexametason), nebo kombinaci očních mastí tetracyklinu/dexametasonu (po 4 hodinách), a orální fenylbutazon (4,0 mg/kg, po 12-ti hodinách). Tento léčebný režim pokračuje alespoň tři dny, a obvykle po dobu pěti dní [18, 26, 30, 50, 51, 58]. 7.2.1.3 Úspěšnost Výsledky naznačují, že pars plana vitrektomie je velmi efektivní v regulaci zánětlivých ataků u koní s chronickou ERU. U 98 % koní operovaných v Evropě dochází ke snížení či úplnému zastavení opakování uveitických epizod. Na klinice v Mnichově bylo odoperováno pomocí vitrektomie již přes tisíc koní a to s 90 % úspěšností. Zrak zůstává uchován v 70-ti % operovaných očí. Nejčastější pooperační komplikací je tvorba kataraktů a to u 3-25% evropských případů. Vzácně dochází k ochlípení sítnice nebo krvácení. Takto povzbudivé výsledky jsou ovšem dosahovány pouze na evropském kontinentu. U koní operovaných v USA dochází k výrazně vyššímu výskytu pooperačních komplikací (u 49 % operovaných koní se vyvinul katarakt) a počet recidiv se zredukoval pouze u 69 % operovaných očí. Tato skutečnost nebyla prozatím plně objasněna, a proto se obecně vitrektomie koní žijících na americkém kontinentu nedoporučuje [2, 4, 18, 19, 50, 51, 58].
7.2.1.4 Finanční náklady Čeští chovatelé koní mohou nechat své koně operovat v sousedním Německu a to na klinikách v Mnichově a Hannoveru. Tyto dvě kliniky jsou zároveň jediné ve střední Evropě, kde se pars plana vitrektomie provádí. Pokud se rozhodnete koně operovat v Mnichově, kde působí zkušený tým profesora Gerhardse (spoluzakladatel
37
metody), musíte počítat s celkovými náklady (zahrnující ustájení a krmení koně, vlastní operaci a pooperační péči, potřebná vyšetření, aj.) pohybujícími se kolem 1300 až 1500 eur [50].
7.2.2 Cyclosporin A implantát Druhou chirurgickou metodou je implantace cyklosporinového aparátu (IVCsA) do sklivce. Cyclosporin A (CsA) je cyklický peptid, který blokuje transkripci interleukinu-2 a T-buněk. Tudíž je ideální aktivní substancí pro inhibici aktivace Tbuněk, a tím i pro kontrolu recidivující uveitidy. CsA je nepochybně lipofilní, a proto špatně proniká povrchem oka. Systemické podávání u koní není aplikovatelné kvůli mnoha vedlejším účinkům (toxicita ledvin, jater a nervového systému) a vysoké ceně. Implantáty, které dávkují po dlouhou dobu malá množství aktivní substance (± 4 µg) mají výhodu ve skutečnosti, že poskytují konstantní terapeutickou koncentraci a obchází některé bariéry oka. Původně byl vyvinut vědci z North Carolina State University intravitreální CsA implantát. Tento implantát dokázal u 81 % případů zamezit recidivám, jelikož vytváří konstantní hladinu léčiva přímo v oku, obcházejíc přitom hemato-okulární bariéru, která brání systemické aplikaci.. Nicméně operační postup byl poměrně invazivní a poměr komplikací
patřičně
vysoký.
Současně
vyvinutý
implantát
se
implantuje
suprachoroidálně, tj. mezi bělimu a cévnatku, je značně jednodušší a nevykazuje téměř žádné komplikace. Tento biologicky odbouratelný implantát byl vyvinut vědci National Eye Institutu. Použití tohoto aparátu trvale-uvolňujícího cyclosporin, implantovaného pod chlopeň sklivce, se zdá být bezpečnou a efektivní léčbou pro management chronické a závažné ERU [2, 3, 8, 20, 30, 37, 51, 56].
7.2.2.1 Výběr pacientů Výběr vhodných koní k přijetí CsA aparátu nebo k CV je velmi důležitý pro dlouhodobou úspěšnost po operaci. Chronické uveitické změny v oku (srůsty, edém rohovky, glaukom, degenerace sklivce a atrofie sítnice), zhorší zrak v oku a sníží dlouhodobou úspěšnost CsA. Při výběru pacientů pro implantaci by měli být vyřazeni především ti s katarakty. Pro operaci jsou vhodni pacienti s anamnézou četných ataků uveitidy a s menšími chronickými změnami očí [21,23,37,56].
38
7.2.2.2 Implantace IVCsA Procedura je prováděna v celkové anestézii. Po naříznutí dorzolaterální spojivky je naříznuta bělima 8 mm od limbu a řez je proveden alespoň 7 mm na okraji délky. Lamelární sklerotomie je tak hluboká, že je odkryta cévnatka a řasnaté těleso. Biologicky odbouratelný implantát (velikost 6 mm v průměru) uvolňující 4 µg CsA je umístěn přímo na cévnatku a je upevněn přišitím stopky aparátu ke sklerálnímu řezu. Všechny incise jsou sešity. Operační komplikace mohou zahrnovat nitrooční penetraci s možným krvácením, ale jsou ojedinělé. Pooperační terapie se sestává z podávání 1 % atropinu (1 x denně), kombinace dexametasonu, neomycinu a polymyxinu B (3 x denně) a podávání systemického Vedaprofenu. Terapie trvá 2-4 týdny, dokud kompletní kontrola neprokáže náležité výsledky implantátu [8, 23, 36, 51, 56].
7.2.2.3 Úspěšnost Trvale uvolňování CsA do hluboce sklerálně-suprachoroidálního prostoru dosahuje vysokých hladin léku napříč různými nitroočními tkáněmi, včetně řasnatého tělesa, sítnice, cévnatky a zrakového nervu. V koňském oku nebyl zjištěn toxický či zhoubný vliv operace, aparátu, nebo medikamentu. Použití aparátu v hloubce bělimy u přirozeně vzniklé závažné rekuretní uveitidy u koní mělo za následek významnou redukci pooperační uveitických záchvatů a míru oslepnutí. U 81 % pacientů dochází k poklesu četnosti recidiv a také ke zmírnění zánětů, navíc 87 % koní zůstává vidomých v oku opatřeném tímto implantátem. Snad nejlepším rysem tohoto aparátu jsou ojediněle se vyskytující komplikace. Pokud se vyskytnou, mají podobu glaukomu, kataraktu, chorioretinální zjizvení a poněkud vyššího výskytu odchlípení sítnice. Cyclosporin A ze z implantátu uvolňuje 24-30 měsíců, poté je možná reoperace. V USA byl aparát komerčně schválen Food and Drug Administration (FDA) teprve v roce 2007. V Evropě prozatím jeho komerční používání schváleno nebylo. Porovnání vitrektomie a IVCsA znázorňuje Tabulka 1. [2, 8, 20, 21, 23, 37, 51, 56].
7.2.3 Enukleace V případech, kdy nelze ničím zamezit stálým atakům bolesti u koně, a oko zdegeneruje a dojde k atrofii oka, měla by být zvážena enukleace. Naštěstí je nutno provést tento invazivní krok jen u velmi malého počtu pacientů. Po enukleaci vzniká 39
nevzhledná hluboká dutina, proto se často oční důlek vyplňuje silikonovým balónkovým implantátem přes který je přetažena kůže. Kosmetický efekt je velmi dobrý [11, 39, 40, 49, 62].
(Tab. 1. Porovnání chirurgických metod pro ERU v USA) [23]
Stádium ERU
Chirurgický postup Celková anestezie Specializované chirurgické vybavení? Délka procedury Počet ošetřených koní Dlouhodobé výsledky
Teoretické komplikace oslepnutí Cena Dostupnost
Vitrektomie zornice
Intravitrealní cyklosporin A
Postupující, posteriorní, chronické
Postupující, anteriorní nebo posteriorní, minimální oční změny
Ano Ano – vitrektomický přístroj upraven pro použití u koní Rozsáhlá, dlouhá 500-1000 v Evropě
Ano Ne – standartní mikrochirurgické/oftalmologic ké vybavení Jednoduchá, krátká Méně než 100
Spolehlivá kontrola opakujících se epizod, tvorba závažných zákalů v 40-45% Ano
Vynikající (88%)
Přibližně 3000-4000 $ V USA málo dostupná (V současnosti procedura vykonávána na Floridské univerzitě a Státní univerzitě v Severní Karolíně)
Přibližně 1500 $ Omezená, aparát není komerčně dostupný (Vykonáváno přibližně na 6 místech v USA)
Ano
7.3 Nekonvenční terapie Někteří chovatelé koní dávají přednost nekonvenčním způsobům léčby. I v případě diagnózy rekurentní uveitidy existují „alternativní“ způsoby léčby a ošetření takto nemocných očí. Nekonvenční terapie mnohdy dosahuje velmi dobrých výsledků. K dispozici je orientální diagnostika, akupunktura, homeopatie, aromaterapie, bylinná terapie a další. V České Republice se nekonvenčními metodami terapie koní velmi intenzivně zabývá ing. Tomáš Sychra, který jako první uvedl do klinické praxe metodu elektroakupunkturní diagnostiky (EAD) u zvířat a hlavně u koní. 40
Pokud se jedná o měsíční slepotu koní, je léčba založena na harmonizaci autoimunitního systému oka. K harmonizaci zasažených orgánových okruhů je použito bylinné terapie a homeopatie. Podává se Hepaven na játra a světlík (perorálně). Homeopatické ošetření zahrnuje jednorázové podání Sulfuru 30CH, Hepar sulfur 15 CH dvakrát denně a postupně Grafites 5CH, Pulsatila 5CH, Euphrasia 5CH, Pyrogenium 5CH a na doléčení Arsenicum album 5CH. Tento postup se těší velkým úspěchům a dochází k vymícení recidiv onemocnění [54, 55]. Mimo harmonizaci systému oka a homeopatie se osvědčuje terapie osvitem žárovkou modré barvy, zaplétání modrých stužek do hřívy a ocasu, akupunktura, chiropraktiky, yuka, teplé a studené obklady nemocného oka, přidávání riboflavinu a modrozelených řas do krmné dávky, a jiné [3-5, 12, 39].
(Obr.5 Akupunktura u koně s equinní rekurentní uveitidou) [2]
41
8. PROGNÓZA Prognóza pro koně s ERU je obecně nejistá až nepříznivá, protože celkové uzdravení postiženého oka je možné jen ve výjimečných případech lehkého až středního stupně onemocnění s krátkým trváním a intenzivní léčbou zánětu. Prudká a dlouhotrvající rekurentní uveitida vždy zanechává trvalé změny [4, 29, 47, 63].
8.1 Následky choroby Velké nebezpečí měsíční slepoty skýtá recidivující charakter tohoto onemocnění. Každý zánětlivý atak v oku způsobuje poškození vnitřních struktur oka. Běžným následkem ERU je proto ireverzibilní oslepnutí postiženého oka a dochází k němu na základě odchlípení sítnice, kataraktů a závažné choriorenitidy. K dispozici sice nejsou přesné údaje o výskytu oslepnutí při rekurentní uveitidě, nicméně se předpokládá, že více než 50 % koní s touto chorobou oslepne do 11-ti let po objevení počáteční uveitické epizody. K tomuto jevu dochází i přes adekvátní léčbu. Velmi diskutovaným je i výskyt choroby. Měsíční slepota obvykle začíná v jednom oku, ale může se „přenést“ i do oka druhého. Původní názor, že k přenosu choroby dochází přes zrakový nerv, nebyl potvrzen. Bohužel se zvyšuje oboustranný výskyt onemocnění a to především u koní plemene Appaloosa [3, 4, 37, 56, 63].
42
9. MANAGEMENT SLEPÝCH KONÍ Navzdory veškerým pokrokům ve znalostech o equinní rekurentní uveitidě, a všem dostupným terapeutickým možnostem, u mnoha koní toto onemocnění končí trvalým oslepnutím. Je-li slepé oko/oči dále bolestivé a přetrvávají komplikace, veterinární lékař většinou navrhne eutanázii, která může být pro takto postiženého koně nejlepší volbou. Nicméně většina pacientů je po ztrátě zraku bez komplikací, a i přes tento hendikep může vést plnohodnotný život. Samozřejmě tento fakt vyžaduje určitá opatření. Tyto kroky jsou potřebné pro vyrovnání se koně s novou skutečností, a také pro bezpečnost jeho, i jeho okolí. Jak zacházet s koněm, který přišel o zrak, shrnuje následující tabulka [13, 27]. (Tabulka 1 Metody jak pomoci koni adaptovat se slepotě) [27] Kategorie Chování
Prostředí
Společník/ společníci
Jezdectví
Počáteční období slepoty (0-3 až 6 měsíců) Rozpoznání a odstranění věcí, které způsobují strach koně (např.samotka, oddělení od dalších koní) Výběh bez stromů s prkenným ohrazením. Box či stáj s hladkými, pevnými zdmi. Oblepit držadla kbelíků, zakrýt ostré hřebíky a odstranit dráty ve stáji a ve výběhu. S, nebo bez přítomnosti klidného, vidomého společníka ve výběhu a/nebo ve stáji
Stálé provázení. Obvyklé krmení a harmonogram. Pravidelné místování. Mluvit s koněm vždy, když se k němu přibližujete a pracujete s ním. Používat shodné fráze a modulaci hlasu při učení hlasových povelů. Stát v jeho blízkosti, pokud pracujeme okolo koně.
43
Dlouhodobě trvající slepota (>3 až 6 měsíců) Mluvit na slepé koně vždy, když jste jim na blízku. Posilovat ochotné chování. Odstranit rizika z pastvin (např.dlouhé větve stromů). Použít prkenné nebo hladké ohrazení; udržovat bezpečnost boxu či stáje. Projít s koněm všechna místa v okolí stájí, aby si na ně přivykl. Vybrat společníky, kteří nejsou výhružní. Pokud se v ní vyskytne vůdčí kůň, je vhodné mu pověsit zvoneček na ohlávku. Nestříhat chlupy okolo tlamy. Trénovat nastupování do a z přepravníku. Nechávat krmivo a vodu na stejném místě. Dotýkat se oboustranně slepých koní z obou stran jejich těla. Pokud jde o koně s jednostrannou slepotou zabránit děsivým jevům (jako jsou injekce) na slepé straně.
10. ZÁVĚR I pro domestikovaného koně, vystaveného plné péči člověka, je funkční zrak velmi důležitý. Především závodní koně jsou na něj velmi odkázaní. Proto je jakékoli onemocnění oka velmi znepokojivým jevem. Chovatelé či ošetřovatelé koní by proto neměli brát na lehkou váhu sebemenší známku očního diskomfortu, který může značit počínající onemocnění. Je-li veterinárním lékařem na základě klinických příznaků a anamnézy diagnostikována equinní rekurentní uveitida, je nutná okamžitá léčba. Chovatel musí dodržovat léčebný plán dle doporučení veterináře, pokud chce snížit negativní dopady této choroby na minimum. Vyskytne-li se další atak onemocnění, mělo by být zváženo chirurgické ošetření koně. Stále existuje mnoho neobjasněných faktorů týkajících se měsíční slepoty. I přes neustále pokračující výzkum etiopatogeneze onemocnění a snaze odhalit jednotnou příčinu, tato choroba velmi často končí nezvratným oslepnutím. Kůň se za pomoci člověka většinou této ztrátě dobře adaptuje, ale zejména o cenných koní se jedná o více než negativní následek. Nutné také pamatovat, že plemeno Appaloosa je náchylnější ke zákeřné formě rekurentní uveitidy. Se vzrůstající popularitou westernového jezdectví stoupá také počet zástupců tohoto plemene i v České Republice. Z tohoto důvodu by kupující neměl podceňovat kompletní oftalmologické vyšetření koně před vlastní koupí, které může tuto chorobu odhalit. Ačkoli neexistuje specifická prevence pro rekurentní uveitidu, měla by se dodržovat obecná pravidla zamezující onemocnění koně nebo jeho poranění. Správný stájový management může zamezit mnoha potížím.
44
11. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. BALL, M. Periodic Ophthalmia. College of Veterinary Medicine, Cornell University [online]. 1.7.1998 [cit. 20-10-2007]. Dostupné z:
. 2. BROOKS, D. E. Equine “Recurrent” Uveitis is a “Persistent” Problem in Horses. University of Florida [prezentace Power Point]. Prosinec 2007 [cit. 18-3-2008]. Dostupné z: 3. BROOKS, D. E. Equine Recurrent Uveitis: Medical and Surgical Therapy. In 35th Congrès de l´Association Vétérinaire Equine Française 18-20 Octobre, 2007 Deauville, France. [online]. Listopad 2007 [cit. 18-3-2008]. Dostupné z: . 4. BROOKS, D. E. – KALLBERG, M.E. – UTTER, M.E. Survival Methods for Equine Practitioner in Equine Ophthalmology. In 53th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners 1-15 December, 2007 Orlando, Florida. USA. [online]. Leden 2008 [cit. 18-3-2008]. Dostupné z: . 5. BROOKS, D. E. Equine Ophthalmology. In 48th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners 4-8 December, 2002 Orlando, Florida. USA. [online]. Leden 2003 [cit. 7-9-2007]. Dostupné z: . 6. BROOKS, D. E. Eye Anatomy and Physiology. University of Florida [online]. 1.1.2000 [cit. 7-9-2007]. Dostupné z: . 7. BURDAS, K. D. – SACK, W. O. Anatomy of the Horse: an Illustrated Text. 4th Edition, 2003. Hannover: Schlütersche GmbH & Co. KG, 2003. 134 s. ISBN 3-89993003-7 8. CUTLER, T. J. Equine Recurrent Uveitis: Finally Control!. In 52th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners 2-6 December, 2006 San Antonio, Texas. USA. [online]. Leden 2007 [cit. 7-9-2007]. Dostupné z: . 9. DEEG, C. A. – POMPETZKI, D. – RAITH, A. J. et al. Identification and Functional Validation of Novel Autoantigens in Equine Uveitis. Molecular & Cellular Proteomics, August 2006, vol. 5, no.8, p. 1462-1470. ISSN 1535-9476. 10. DEEG, C. A. – AMANN, B. – RAITH, A. J. et al. Inter- and Intramolecular Epitope Spreading in Equine Recurrent Uveitis. Investigative Ophthalmology & Visual Science, February 2006, vol. 47, no. 2, p. 652-656. ISSN 0146-0404.
45
11. DEEG, C. A. – KASPERS, B. – GERHARDS, H. et al. Imunne Responses to Retinal Autoantigens and Peptides in Equine Recurrent Uveitis. Investigative Ophthalmology & Visual Science, February 2001, vol. 42, no. 2, p. 393-398. ISSN 0146-0404. 12. DODD, G. Equine Uveitis (Iritis): its cause and holistis treatment. [online]. [cit. 1510-2007]. Dostupné z: . 13. DWYER, A. Practical Management of Blind Horses. [online]. 15.1.2005 [cit. 1510-2007]. Dostupné z: . 14. ENDE, H. – ISENBÜGEL, E. Péče o zdraví koně. 1.edice, 2006. Praha: Brázda, 2006. 280 s. ISBN 80-209-0340-2. 15. FABER, N. A. – CRAWFORD, R. B. – LeFEBVRE, R. B. et al. Detection Leptospira spp. in the Aqueous Humor of Horses with Naturally Acquired Recurrent Uveitis. Journal of Clinical Microbiology, July 2000, vol. 38, no. 7, p. 2731-2733. ISSN 0095-1137. 16. GELATT, K.N. Equine Recurrent Uveitis. [online]. 2006 [cit. 15-10-2007]. Dostupné z: . 17. GELATT, K.N. Pharmacology Introduction. [online]. 2006 [cit. 15-10-2007]. Dostupné z: . 18. GERHARDS, H. – WOLLANKE, B. – BREM, S. Vitrectomy as a Diagnostic and Therapeutic Approach for Equine Recurrent Uveitis. In 45th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners 5-8 December, 1999 Albuquerque, New Mexico. USA. [online]. Leden 2000 [cit. 22-8-2007]. Dostupné z: . 19. GERHARDS, H. Surgery for Recurrent Uveitis. [online]. 19.12.1997 [cit. 6-92007]. Dostupné z: . 20. GILGER, B. C. – SALMON, J. H. – WILKIE, D. A. et al. A Novel Bioerodible Deep Scleral Lamellar Cyclosporine Implant for Uveitis. Investigative Ophthalmology & Visual Science, June 2006, vol. 47, no. 6, p. 2596-2605. ISSN 0146-0404. 21. GILGER, B. C. Current Understanding and Advances in Therapy for Equine Recurrent Uveitis. In 10th Annual Meeting of the Italian Association of Equine Veterinarians 31 January – 1 February, 2004 Perugia, Italy. [online]. Únor 2005 [cit. 22-8-2007]. Dostupné z: .
46
22. GILGER, B. C. – PING YANG, M. S. – SALMON, J. H. et al. Expression of a Chemokine by Ciliary Body Epithelium in Horses with Naturally Occuring Recurrent Uveitis and in Cultured Ciliary Body Epithelial Cells. American Journal of Veterinary Research, July 2007, vol. 63, no. 7, p. 942-947. ISSN 0002-9645. 23. GILGER, B. C. – ALLEN, J. B. A Review of Recent Advancements in the Surgical Treatment of Equine Recurrent Uveitis. In 47th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners 24-28 November, 2001 San Diego, California. USA. [online]. Prosinec 2001 [cit. 16-8-2007]. Dostupné z: . 24. HANÁK, J. Základy diagnostiky koní z aspektu sportovní medicíny. Medicus veterinarius, 1996. 251 s. ISBN 80-90224-8-X. 25. HAUGEN, S. M. New Alternatives for Equine Recurrent Uveitis. [online]. Červenec 2007 [cit. 12.3.2008]. Dostupné z: . 26. HEIDBRINK, U. Endoscopic Vitrectomy in the Treatment of Equine Recurrent Uveitis. [online]. Dostupné z: . 27. HILLENBRAND, L. Leading the Blind. EQQUS, 1996, vol.19, no. 229, p. 71-79. ISSN 0149-0672. 28. HOROHOV, D. W. Overview of T cell cytokine research in the horse. In Proocedings of a Workshop on Equine Immunology 24-28 January, Santa Fe, New Mexico. 1st Edition, 2001. Newmarket (United Kingdom): R & W Publications. ISSN 1472-3158. 29. Dostupné z: . [cit. 16-8-2007]. 30. KREJCAR, E. – KABOVÁ, K. Rekurentní uveitida koní. Veterinářství, 2002, roč. 52, č. 7, s. 322-324. ISSN 0506-8231. 31. KRISOVÁ, Š. – MEZEROVÁ, J. – ŽERT, Z. Rekurentní uveitida koní: Etiopatogeneze a klinické projevy. Veterinářství, 2007, roč. 57, č. 5, s. 299-304. ISSN 0506-8231. 32. KRISOVÁ, Š. – MEZEROVÁ, J. Onemocnění rohovky virového, parazitárního a neinfekčního původu u koně. Veterinářství, 2003, roč. 53, č. 5, s. 195-198. ISSN 05068231. 33. LASALINE, M. The Eyes Have It: Equine Ophthalmology. [online]. 2007 [cit. 10 12.2007]. Dostupné z: . 34. LOUCKÁ, P. Domestikace koně a mapa Čech. Vesmír, 2003, roč. 82, č. 2, str. 82. ISSN 0042-4544.
47
35. LUCCHESI, P. M. – PARMA, A. E. – ARROYO, G. H. Serovar distribution of DNA sequence in the antigenic relationship between Leptospira and equine cornea. BMC Microbiology, February 2002, vol. 2, no. 2, p. 3-8. ISSN 1471-2180. 36. MARVAN, F. a kol. Morfologie hospodářských zvířat. 3. vydání 2003. Praha: Brázda, 2003. 304 s. ISBN 80-209-0319-4. 37. McLELLAN, G. Equine uveitis: what´s new? [online]. 12.11.2005 [cit. 16-8-2007]. Dostupné z: . 38. MISAŘ, D. Chov koní. 1. vydání 1992. Brno: MZLU, 1992. 103 s. ISBN 80-7157031-1. 39. NELSON, M. G. Equine Recurrent Uveitis (Moon Blindness; Periodic Ophthalmia): Information for the Horse Owner. [online]. Březen 1996 [cit. 16-8-2007]. Dostupné z: . 40. OLIVEIRA DEARO, A. C. – BATISTA de SOUZA, M. S. Uveíte recorrente eqüina. Ciênca Rural, Febrero 2000, v. 30, n. 2, p. 373-380. ISSN 0103-8478. 41. PAGLIA, D.T. – MILLER, P. E. – DUBIELZIG, R. R. James Wardrop and Equine Recurrent Uveitis. Archives of Ophthalmology, August 2004, vol. 122, no. 8. p. 12181223. ISSN 0003-9950. 42. PEARCE, J.W. Detection of Leptospira Interrogans in Fixed Eyes Affected with End-stage Equine Recurrent Uveitis. [online]. Missouri 2007. Graduation Theses, University of Missouri-Columbia. Thesis Supervisor Elizabeth A. Giuliano. [cit. 15-92007]. Dostupné z: . 43. PEARSON, D. - LAW, J. Diseases of the eye. In Special Report on Diseases of the Horse. [online]. Revised edition1916. Gutenberg EBook, 2007. EBook #23403. p. 246249. [cit. 16-8-2007]. Dostupné z: . ISO 8859-1. 44. POT, S. Equine Ophthalmology. University of Wisconsin-Madison. [prezentace Power Point] [cit. 15-2-2008]. Dostupné z: . 45. RECA, M. M. Leptospiral Uveitis Helps Vaccine Research. [online]. 9.3.2005 [cit. 26-9-2007]. Dostupné z: . 46. ROMEIKE, A. – BRUGMANN, M. – DROMMER, W. Immunohistochemical Studies in Equine Recurrent Uveitis. Veterinary Pathology, June 1998, vol. 35, no. 6. p. 515-526. ISSN 0300-9856.
48
47. SANDMEYER, L. Equine Recurrent Uveitis. [online]. 23.11.2007 [cit. 12-3-2008]. Dostupné z: . 48. SANDMAYER, L. – GRAHN, B. H. – BREAUX, C. B. History and clinical signs. Canadian Veterinary Journal, January 2007, vol. 48, no. 1. p. 97-98. ISNN 0008-5286. 49. SEVERIN, G. A. Equine Ophthalmology. In 44th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners 6-9 December, 1998 Baltimore, Maryland. USA. [online]. Leden 1999 [cit. 16-8-2007]. Dostupné z: . 50. SKRDLIK, Y. Měsíční slepota u koní. Jezdectví. 2003, roč. 51, č.1. s. 53. ISSN 1210-5406. 51. SPIESS, B. M. Indikationen zur Vitrektomie und Cyclosporinimplantaten. In Leipziger Tieärztekongress (4.) – Proceedings. Germany: Buchhandel.de, 2008. s. 777. ISBN 978-3-934178-80-9. 52. SPIESS, B. M. Neue Erkeentnisse in der Behandlung der „Mondblinheit“. In Leipziger Tieärztekongress (4.) – Proceedings. Germany: Buchhandel.de, 2008. s. 777. ISBN 978-3-934178-80-9. 53. STRAITON, E. C. TV Vet Horse Book: Recognition and Treatment of Horse and Pony Ailments. 8th Edition, 1987. Farming Press LTD, 1987. ISBN 0-85236-171-8. 54. SYCHRA, T. Nekonvenční terapie a rekurentní uveitida u koní (ERU). [online]. 10.10.2007 [cit. 12-2-2008]. Dostupné z: . 55. SYCHRA, T. Měsíční slepota. [online]. 20.3.2006 [cit. 12-9-2007]. Rubrika: Veterina a zdraví. Dostupné z: . 56. THOMAS, H. S. Moon Blindness. [online]. 1.2.2007 [cit. 12-9-2007]. Dostupné z: . 57. TOMAN, M. Veterinární imunologie. Praha: Grada, 2000. ISBN 80-7169-727-3. 58. TÓTH, J. Vitrectomy with the horse. Tierklinik Hochmoor. [online]. 10.12.2004 [cit. 25-8-2007]. Dostupné z: . 59. TRNKOVÁ, P. – KRISOVÁ, Š. Využití tkáňového aktivátoru plazminogenu (ATP) ve veterinární oftalmologii. Veterinářství. 2002, roč. 52, č. 3. s. 506-508. ISSN 05068231. 60. VERMA, A. – ARTIUSHIN, S. – MATSUNAGA, J. LruA and LruB Novel Lipoproteins of Pathogenic Leptospira interrogans Associate with Equine Recurrent Uveitis. Infection and Immunity. 2005, vol. 73, no. 11. p. 7529-7266. ISSN 1098-5522.
49
61. WARD, M. A Holistic Look at Chronic Uveitis [online]. April 2005 [cit. 2-102007]. Dostupné z: . 62. WHITLEY, D. Common equine ophthalmic diseases. In Symponium American Veterinary Medical Association 19-22 March, 2008 Atlanta. USA. . [online]. Březen 2008 [cit. 27-3-2008]. Dostupné z: . 63. WINTZER, H.S. - KRÄHENMANN, A. Nemoci očí. In Choroby koní. 1. vyd. Bratislava: Hajko & Hajková, 1999. Kapitola 7.1, s. 353-373. ISBN 80-88700-45-0. 64. WOLLANKE, B. – BREM, S. – MEYER, P. Prophylaxis of equine recurrent uveitis: first result with a leptospiral vaccine in horses. Pferdeheilkunde. 2004, jg. 20, z. 5. s. 447-454. ISSN 0177-7726. 65. WRIGHT, B. Periodic Ophthalmia (Moon Blindness). [online]. 9.3.2005 [cit. 4-92007]. Dostupné z: .
50
