Medisch. Contact KOSTEN GEZONDHEIDSZORG EN B.T.W

O F F I C I E E L ORGAAN VAN DE K O N I N K L H K E NEDERLANDSCHE

MAATSCHAPPU

TOT B E V O R D E R I N G DER GENEESKUNST

Medisch Contact

KOSTEN G E Z O N D H E I D S Z O R G EN B.T.W. Enige tijd geleden stelden wij (in M.C. no. 20/ 1969) een tabel op, waaruit de groei van de kosten per ziekenfondsverzekerde vanaf 1956 (f 59,24) tot en met 1966 (f 187,46) was af te lezen. Bij deze gegevens van de Ziekenfondsraad berekenden wij het beloop over die jaren van het procentuele aandeel in de totaalkosten per verzekerde van de kosten van huisartsenhulp,

24ste Jaargang

m

No. 32 m

8 augustus 1969

INHOUD

Kosten gezondheidszorg en BTW . . . . . . . .

881

Reacties op een artikel in M.C. . . . . . . . . . .

883

Memorie van Toelichting wetsontwerp verplichte deelneming beroepspensioenfondsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884 Commentaar van Dr. H. Doeleman, Dr. K. Modderaar en P. H. Postma op een artikel in M.C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 Behandeling van ongevalspati(~nten door bedrijfsgeneeskundige diensten . . . . . . . . . .

892

Afgifite verklaring van overlijden . . . . . . . . .

894

Eerste verkenning van de verhouding pati~nt-geneesheer-ziekenhuis . . . . . . . . . . . 895 Kosten ziekenfondsverzekerde per jaar ... Van het hoofdbestuur:

Richtlijnen medische indicatie abortus ..

Brieven van lezers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

901 902 908

Redactione[e verantwoordeliJkheid: Bestuur Medlsch Contact. Redactle: L J. van Mechelen (secretarls), C. C. G. Jansens. Colofoon op bladzijde 908

van specialistische behandeling en van ziekenhuisverpleging. De Ziekenfondsraad heeft recent cijfers gegeven over 1967 en 1968 die het mogelijk maken bedoelde tabel met e6n jaar aan te vullen. Het blijkt dat de vrijwel constante daling van het procentuele aandeel in de totaalkosten per verzekerde voor huisartsenhulp zich niet over 1967 heeft voortgezet - - er is een stijging van 0,4 procent - - en dat het procentuele aandeel voor specialistische hulp verder met 0,5 is afgenomen. De stijging van het procentuele aandeel van de kosten voor ziekenhuisverpleging gaat onverminderd voort. Ongeveer tegelijk met het beschikbaar komen van deze recente cijfers van de Ziekenfondsraad is het antwoord gekomen van minister De Block van Economische Zaken, mede namens de staatssecretaris voor Sociale Zaken en Volksgezondheid op vragen van het Tweede Kamerlid De Vreeze met betrekking tot de stijgende kosten voor de onderscheidene sectoren van de gezondheidszorg De door de bewindslieden verstrekte cijfers (aan de hand van gegevens van de Ziekenfondsraad) strekkende over de periode van 15 december 1968 tot 15 januari 1969, gewagen van een stijging van totaal 10 procent. Daarvan zou 1,7 procent stijging zijn van kosten van huisartsenhulp, 0,7 van specialistische hulp en meer dan de helft van deze stijging met 10 procent zou gevolg zijn van hogere kosten van ziekenhuisverpleging. Vooral ten opzichte van de ziekenhuisverpleging zijn gestegen Ionen, sociale lasten, verhoging kosten aan rente en afschrijving van inrichtingen 881

en van installaties en ook kwaliteitsverbetering van grote invloed. De Nieuwe Rotterdamse Courant heeft in haar uittreksel van dit ministeri~le antwoord de gestegen kosten van huisartsenhulp en van specialistenhulp als de meest gestegene gesignaleerd, een vergissing, welke het blad in zijn editie van 26 juli heeft rechtgezet in een hoofdartikel, waarin deze sterk gestegen kosten van de ziekenhuisverpleging worden belicht en geanalyseerd op zo voorbeeldige wijze, dat men daar in deze ko!ommen gaarne verdere bekendheld aan wil geven. Het Rotterdamse blad verwondert zich erover waarom de bewindslieden bij de verstrekking van en toelichting op deze cijfers met geen woord melding hebben gemaakt van de invloed van de B.T.W. Deze nieuwe hefting, zo constateert het, speelt immers in de kosten van de medische verzorging een andere rol dan de vroegere omzetbelasting; Economische Zaken en Financi~n liggen, niet geografisch, maar wel economisch, vlak naast elkaar. En dan gaat de N.R.C. in haar hoofdredactionele b e s c h o u w i n g aldus verder: ,,Ore te begi,n,nen h,eeft de B.T.W. haar i~nvloed op de ,kosten van ziekenrhu'isverpleging. Ziekenhuizen gebruiken en ve~bru'~ken ta.I van goederen die voor-

heen n.iet of mi,nder waren bel,ast. Zo ~s de B.T.W. (~p textiel, dekens, lakens enz. a~,n~ienlijk hoger dan voorheen de omze'~belasting. Dit geldt ook voor a llerl,ei plastic materialen, ,bijvoolrbeeld de zogenaamde weg~erpspuliten. Geneesmiddelen voor zieken~h~u~izen waren voo,rheen vrijgesteld van omzetJbelasting; h~iervoor gelden nu d.e tarieven van 4 en vain 12 p ct. (d,it laatste tarief ~bij,voorbeeld v(~or a ll,e farmace,u~ische grondstoffen). De invoering va,n de B.T.W. veroorz~akt a.ldus voor ,de i,nkopen van een zieken;hu,is een kostenstijging ,dlie wordt gesohat op 5 & 6 pct. D~n zij.n er de Lkosten van farm aceu~ische hulp al,s berekend door de ziekenfondsen. Zij bedragen tegenwoordEig ,ruim veer~ig gulden .per verzekerde. H,ieri,n z it on,geveer zestien gulden voor personeelskosten en apothekershonorarium. Hierover was voorheen geen omzetbelastin~g versohuldigd, m.aar th~,ns moeten ,d,e ~iekenfondsen e r 4 pct. B.T.W. ofwel ,ru'im zes~i;g cent op beta len. Hetgeen n,eerkomt o,p een stijging van 11/2 pct. van hot geneesmiddelenbudge~. Nu is ~de B.T.W. een al~ha,ns formeel aanvaarde zaak. Hot 'is niet ~nze bedoeH,ng, kin d,it s~adium scha,nde te roepen over de stijgi,ng van de kosten van medisc'he verzorgi.ng, veroorza'a'kt door de B.T.W. Maar wel ,menen wij, d at de B.T.W. r~iet o,nvermeld mag ~blij,ven w,anneer over die stijgi,ng wordt gesproken." Is het in het algemeen reeds een precaire be o zigheid cijfers omtrent de kosten van gezondheidszorg op zichzelf en tegenover elkaar te interpreteren en af te wegen, dit signaleren door de N.R.C. van de zeer belangrijke nu optredende invloed van de B.T.W. op de kosten van ziekenhuisverpleging maakt duidelijk dat dit interpreteren en onderling vergelijken, het afwegen van de mate, waarin invloeden zich doen gelden, een steeds hachelijker zaak wordt. Niet minder hachelijk het gerechtvaardigd oefenen van kritiek op de stijging van de kosten van de gezondheidszorg. Ook w a n n e e r men streeft naar zoveel mogelijk efficiency daarbij, kan men toch bezwaarlijk daardoor de nu ook door andere dan ,,medische" factoren duidelijk stijgende lijn van die kosten in horizontale, laat staan neerwaartse richting ombuigen. Mogelijk zou men zich met de N.R.C. er over kunnen bevreemden dat de staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid, die menigmaal globale kritiek over de stijging van de kosten van de gezondheidszorg van de hand heeft gewezen en die mede de vragen van Prof. De Vreeze heeft beantwoord, over deze allerminst geringe invloed van de B.T.W. op de kosten van ziekenhuisverpleging het zwijgen heeft toegedaan. v.M.

882

Reacties op een artikel in Medisch Contact Niet te ontkennen valt dat de redactie van M.C. verra~t is geworden door de reacties op :het in M.C. no 30/1969 opgenom.en artikel van G. R. van Urk, over aanstellingskeuring, ziekteverzuim en kar a ~ e r van de sociale geneeskunde. Een excerpt van dit ,artike] is daags na verschijning i..n versch,illende dagbladen opgenomen geweest. De gelij.kvormigheid van deze u,i.ttreksels deed vermoeden dat de redacties in vele gevaHen daarbij gebruik hebben gem a a ~ van een door het A.N.P. op het telexnet gebrachte samenvat~ir~g. Dit zou mede kunnen verklaren dat .het door de auteur in het origineel tussen aanhalingstekens geplaatste woord ,,bedrog" ontdaan van deze aanhal.ingstekens i.n ,de kopregels boven het referaat in de dagbladen is verschenen. U~ffera,a~d ~oet .deze presentat~ie in :de pets van het plegen vaa r~iet ~u,ssen aan.halingstekens gepl,a~'t~t ,,bedrog" door keuringsartsen en bedrijfsg.eneeskundigen bij het (kopregels) lezend publ.iek bedenkelijke indrukken hebben gewekt en zeker de ergernis hebben opgeroepen van de hierbij in het geding gebrachte groeperi.ng van artsen. Hoewel de redactie uiteraard de publik~tie van d~it artikel, zoals te doen gebruikelijk is, tevoren heeft overwogen, is het voortdragen van het geschrevene ,in M.C. op deze buiten ha.ar machtsbereik l,iggende, ietwa~ sensationele wijze in de lekepers en zijn voeral ook de reac.ties, die haar in de eerste dagen na verschijni,ng van het artikel rechqtstreeks bereikten, voor haar aanleid, ing geweest er zich opnieuw op te bezinnen .in hoeverre zij de wijze, waarop de auteur zijn inzichten heeft geformuleerd, onvoldoende zou hebben getoetst aan de normen, die in het i.c. schriftelijk maatschappelijke verkeer betamelijk moeten worden geacht. Uit deze bezinni.ng sproot de neiging voort in deze kolommen te erkennen, dat zij, zonder daarbij de visie van de auteur geweld aan te doen, enkele zijner soms krachtige formuleringen in andere bewoordingen had kunnen transponeren. Maar d.aarnaast leidde die bezi,nning er tevens {oe te overwegen, in hoeverre .daarbij een pleit zou kunnen worden gewaagd ten dienste van de au.teur, in die zin, dat zij zou willen stellen dat het natuurlij'k geer~szirrs de .bedoeI~ng kan zion geweest van de auteur ~ die men ook door a'ndere bijdragen in M.C. heeft kunnen leren k e n n e n enkele groepen zijner collegae opzettelijk te beledigen of te diskwalificeren. In dit door haar overwogen pleit zou de redaotie de lezer dan hebben verzocht alsnog bere~d te willen zijn om zich - - over enkele krachtige formuleringen he6n - - te richten op de materifle inhoud van het betoogde. Tevens zou zij er dan aa.n hebben willen herinneren dat men enkele strekkingen uit dit betoog reeds geformuleerd heeft kun.nen lezen in een redactionele besohouwing ,,Keuring voor een beroep" in M.C. no 18/1929, zij het dat de wijze, waarop daarin op de problematiek wer'd ingegaa, n, generlei .aa.nlei,di,ng heeft cjegeven {or w.at zij dan nu ,,l'i~eraire rand~erschij.nselen" zou

willen noemen. Een dergelijk te voeren plei.t zou er wel,licht mede toe hebben gestrekt bij diegenen, die het blij'ker~s hun reacties de redaotie in hoge m.a~e euvel .duiden dit artikel te hebben gepubliceerd, indirect clemer~tie i.n te roepen voor her gevoerde redactionele beleid, een gevaarlijk neveneffeot evenwel, omd.at de indruk zou kunnen worden gewekt dat de redactie op heimelijke wijze aan jegens haar geoefen.de kritiek zou willen ontkomen. Zij weet zich tenvolle verantwoor.delijk voor de pub.l:ikatie. Naarma~e, bij al deze ,interne overwegi.ngen, meer dagen na ,de publ:ikatie verstreken kon zij zioh evenwel niet onttrekken a.an de indruk, dat de auteur in ir~terviews met pers, radio en televisie zijnerzijds weinig steun gaf een deze .door hem n.iet verrnoede neiging .van ,de redac~ie .een dergelij:k pleit te gaan voeren. De .door hem als een bevechter van schromelijke misstanden gegeven toelichtingen op zijn artikel konden althans aan ,de zijde der redaotie niet worden gezien als een door haar wenselijk geacht streven om een gedachtenwisseling over een .in zijn ogen zo emstige zaak te bren.gen binr~en het raam van een op die ernst afgestemde discussie met degenen, die zijn visie, geheel of gedeeltelijk, zouden ~.illen en kunnen weerleggen. En nadat zij in de op 30 juli verschenen editie van Het Parool er kennis van had genomen dat de auteur tegenover (~it blad de werkwijze van ,de keuringsarts heeft gekarakteriseerd op .de wijze, zoals eens de schilder Karel Appel van zitn arbeid een welhaast ~egendarisch geworden kensohetsing hee~t gegeven, meende zij haar neiging tot het gaan voeren van vorenbedoeld pleit te moeten onderdrukken, be~reurend dat de publikatie in M . C . . n u achteraf de gangrnaking sohijnt te zijn geworden naar een doel, waarvan de auteur het bereiken door alle publicitei.ts~iddelen en -vormen geheiligd schijr~t te achten. In d.ff .nummer van M.C. treft men reacties aa,n op het artikel van Dr. Van Urk van de hand van Dr. H. Doeleman, medisch adviseur van het Gemeenschappelijk Adn~inistratiekantoor, Dr. K. Modderaar, adjunct-d,ireoteur van de Rijks Geneeskundige Dienst en van de internist P. H. Postma; laatstgenoemde stemt met .de ~trek, ki.r~g van het door de au.teur ges~elde ,i.n. Desgev.raagd hebben tegenover de Nieuwe Rot,terdamse Courant de artsen A. Th. Groot Wesseldijk, adjunct-directeur van Philips Geneeskundige Dienst en P. D. van Leeuwen, voorzitter van de Landelijke Vereniging van Artsen in Diens.tverband en tegenover Het Parool Dr. C. W. Beyerinck, oud-bedrijfsarts van Philips, h~n mening over her artikel kenbaar ge~aakt, steeds .i,n afwijzertde zin. Aannemelijk is dat nog meer reacties zullen volgen .of imussen reeds zijn gevolgd. Dit alles weer te geven is niet doenlijk. Wij meenden ons te mogen beperken tot het afdrukken van de door de collegae van de au~eur rechtstreeks ons ter publika~ie toegez~nden bijdragen. R,edactie M.C. 883

Ontwerp van wet betreffende verplichte deelneming in een beroepspensioenregeling Uit de Nlemorie van Toelichting Z oals ee~der gemeld in de laatste twee nummers van Medisch Contact, is versohenen he~ ontwerp van wet ,betreffende verp, l~ichte deelneming in ee,n beroepspensioen,regel,ing, door de ministers van Sooiale 7,aken en Volksgezondheid en van Justi~ie ingedliend ~bij de Tweede Kamer der Sta~en-Generaal. In het algemeen gedeelte van de Memorie van Toel ich,ting op het wetsvoorstel verklaren de m.in~i,sters het ond:erhavige on,twerp als vol,gt nader: In ,de afgelopen j aren is gebleken, dat 'i,n bep,a~alde tal~ken van ,het vrije beroep bij de daartoe b ehorende beroepsgenoten het verl,angen b estaat, om in oot/ectief verb and een p ensioenvoo, rziening tot stand te brengen. Met betrekkin,g tot ,de u,itvoering van een dergelijke vo,orzi,ening gaan ,de gedaohten dan uit naar een door een bepaalde groep van beoefenaars van een vrij beroep te co,nc,ipi~ren pen sioen,reg,eling, waarin h et deernemen van in p~inoipe alle tot ~ie tak van be, roep beho~ren,de be~oepsgeno~en van o~erheid,swege wordt verplioht gestold. Dergelijke ged:achten zijn ,niet ,nieuw. I ng,evolge de Wet be~reffende verplichte deelnem~i'ng i,n een bedrijfspensioenfonds kan de minister van Sociale Zaken en Volksgezon,dheid, op verzoek van een naar zijn oordeel voldoende represen'm~ieve vertegenwoordiging van ,h,et ,georg;aniseerde bedrijfsleven, in een bedrijfst~k, ,na overleg me~ h et hoofd van het Departement van Algemeen B estuur tot welks bemoei,i,ngen de ,aangelegen~heden van de betrokken bedrijfstak behoren en na de SociaaI-Economische Raad en de Verzekeringskamer te hebben gehoord, h et deel,nemen .in een door bed rijfsgeno,ten ter u,it'voer,i ng va,n een door die bedrijfsgenoten ,in h et leven geroepen pensioenvoorz~iening opgedcht bed rijfspensioenfonds veer all e of bepaalde groepen van bedrijfsgeno,ten verpl)iohtstellen. Van ,de zij.de van vorenbedoelde beroepsbeoefenaars wordt thans gestreefd naar een analoge regeling te hunnen behoeve als thans reeds krachtens de Wet betreffende verplichte deeln em~in'g in een bedrijfspensioenfonds vo,or bedrijfsgenoten mogelijik is. De normale gan,g van zaken bij de vorenbedoelde beroepsbeoefenaars ,i,s to~ n,u toe, dat ieder self de ,n,od,ige geaohte (aanvu,Hende) voorT, i,eni~ngen i,n geval van :ou.derd,om, i,nval~id~iteil en overlij,d,en ~reft en vorm en omvang ,d,aar~an in vrijheid bepaal~. In de veran~derde situ,atie van ,de laats~e decenn~ia ~vordt echter meer en meer de ,behoe~e gevoeld aan een aanvu:l:l~ing van ,de algemene wettelij,ke en de eigen 884

voorzien.i,ngen d(~or m~id,del van een gemeensohappelij,ke regel;ing, ~welke regel~i,n,g ,da~n dlie voorz, ieningen zou m:oeten omvatten, diie n~iet individ,ueel dooh slech~s ~i,n col lectief verb and tot stand kunnen worden gebr, ach~. Al~s een van de ~belangrij,kste doelei.nden, we lke sleohts d,(~or m~id,del van een col.lectieve ,regeling kan worden berei, kt, kan worden g ezien e en aanpassing van het post~act.ieve i'nlkomen a.an h et stijgende algemene i,nkomenspeil. Verder ~kan een gemeensch,appelijke voorzien~ing .de mogelijkhei}d openen om de jongere beroepsgenoten vi,a een stelsel van techn~ische doorsneepremies of vadamen d~,arvan mede te I~aten bijdragen in de hogere lasten van de voor:~ien~ingen veer ~)udere beroepsg,eno,ten. Tenslotte kan een gemee,nsohappelijke regeli.ng voorzien in de toeken,n~ing van pensioenrech~en over jaren, welke liggen v66r .de i,nwerk~ingtred,ing van de regeling. Hierbij kan zowel gedacht worden aan ,d,e toekenn.ing van een ,reoht ,ep u;itgesteld pen sioen o,ver in het verleden I~ig,gende jaren, als aan .het verlenen van een direct ingaand pensioen aan hen, die v66r bedoelsde inwe,rk'ingtreding hun beroepsu:itoefening wegens ouderdom of inval.iditeit hebben moeten staken en aan ~teduwen en wezen van over.led,en beroepsgenoten. De kosten h,iervan kunnen dan door de premie van de actieven worden opgebracht. Wil men b(~venstaan,de d,oeleinden vi~a een g emeensohap,pelijke regel~i,ng bereiken, dan zal d it naar de mening van de o ndergeteken,den alleen mogelijk zijn in,d,ien ,in principe all e tot de desbetreffen,de ~ak van beroep behorenden daarbij betrokken worden. Wel zeer duidelij~k is het veNangen om in co,llectief verba, nd een p ensioenvoorzien,i~nrg i~n her leven te roepen in de laa~s,te maanden van het jaar 1966 van de zijde van de hu,isartsen naar v(~ren geb.ra(~ht. Het verl;oo,p van de ontw,ikkelingen in he,t gesch, il destij~ds tu~ssen de I~an,delijke Hu,isartsen Veren,iging en de organ'isaties van ziekenfondsen is veer het toenm~al,ige kabi,net de d,ireote aanleidi',ng geweest een wettelijke voorzien,i,n,g i,n het vooru,itztic!ht te stellen kraoh~ens welke het deelnemen van beroepsgenoten in een d:(~or hen get,roffen pensi~oen,re,geling k,a.n worden verplichtgestelld. Ook i,s van de zijde van de speci,al,isten, ~an.dartsen en apo~hekers het verl~ngen om ,in collectief verband een verp,l~icht ~e stellen pensi,oen~oo,rzien~i,ng in her leven te .mepen, tot ui,ting gekomen. De ~oezeg,ging van de regerin,g heeft ertoe ge-

leid, dat de eerste onde.rgetekende een voorontwerp van wet aan .de S.E.R. tier fine van advies heeft vo,orge.legd. In .d,it vooro,ntwerp werd ,d.e mogelij~kheid geo, pend, her, .de.el,ne.m,en .in een door beoefenaars van .een vrij ~beroep - - in ,het vooron:twerp van wet ,n'a.d.e,r omsohreven als een be.roep, d.at zelfstand~i.g, ,a,n,ders dan .i,n een :ondemem,ing, wo, rdt u4r - - te concipi@ren pen,si,oen.reg,e.l~ing vo,o,r i'n principe alle tot die tak van beroep behorende beroepsgenoten, van overheidswege verplicht te d,o.en stellen. I.n bet ~dvies, dat ,de S.E.R.o.p 18 oktober 1968 .heeft .u4~geb~acht,,, brengt deze Raa,d {ot uitdrukking, dat hij in het algemeen het uitgangspu~nt ondersc'hrijft, d,at aan h.et voorontwerp van wet ten grondsl,ag ligt. Niettem~i,n maakt .d.e Ra,ad een aantal opmerking,en, waarv~n wel @@n van d.e be.langrij~kste is, da,t naar de mening van de Raa.d .de werk~i.ngssf,eer van het wetso, ntwerp niet wa,re te .b.eperken to,t het vrije beroep, ,zoals .daari,n .na;d.er omschreven, d,och dat bet a~n'bevel,i.n,g ve.~d.ient, aan deze werki,ngssfeer uitbreiding te geven in d.ie zi,n, dat deze sfeer zich za,I kun,nen uiltstrekken '~ot ,het bero,ep ~in .het algemeen. De S.E.R. is namelij~k van oorde.el, dat de beperking van de wer~in,gssfee.r tot het vrije beroep o,p juridische moeilijkheden zou stu'iten, om,dat het maatschappelij.k b.egrip ,,vrij bero,ep" o,nvoldoende i,n een juridi,sohe o,mschrijving ,i.s vast te leggen. Boven,dien ,is de Raad van me.n,i,ng, dat een emschrijv, i.ng van ,het begri.p ,,vrij beroep", zo,a,ls dat ,i.n het voorontwerp was opgenom,en, zou ve~h,inderen, dat de werkingssfeer van de voo~gestane .regel'ing z~ich ook zou uitstre~ken tot die beroepsbeoefen,a~rs, die in ,eerl ,an,dere rechtsvorm d.an al:s natuurlijk persoon a,an het maatsoh.ap.p.elijk verkeer d.eel.nemen. De R.aa.d denkt daarbij ,aan gevallen, waa~i,n bijvoorbeeld aroh,i:tecten, r,aadgevende i.n,gen,ieurs en an.dere ~aa,dg.even,de deskundigen, h,un w.erkz,a~m,hed,en ~i.n de rechtsvorm v~n een na,amloze venn.o,otsch,ap .of anders.zi,ns uitoefenen, of geval,l.en, waarin de ene beroe, psgen,oot i.n dienst ,is van een ,an.dere beroep,sgen;o,ot, zoal,s bijvoorbeeld het ,geval is bij accountan,ts i.n d.i,enst va~n accountantskantoren .of bijvoo.rbeel,d advooaten in dien.st van advocatenkantoren. Tensl.otte is .de Raad van oordeel, .dat .her wetsontwe~p ook de m.o,g.elij'kthe~id zou moeten openstellen tot het treffen van ee,n pens~ioen~regel.i,n:g veer zetfstandige o.ndernemers, zo 7~ich bij bepaalde groepen daarvan de behoefte d.~artoe zou do.en gevoelen. De on,dergetekenden hebben gemeend ,d.e suggesttie van d,e S.E.R. ter z~ke te moeten opvolgen. In bijgaand wetsontwerp w.o.r,dt derhalve voo~gesteld om ,de werkingssfeer van d.e te treffen beroepspensioenregeling u~i,t ~e breiden tot e.l'ke tak van beroe.p. Het aa.nu voorontwerp van wet he.eft behalve ,op het .bovengenoemde punt nog een aa.npassing ondergaan op enige onde~d.el,en van formele aard, waaraan ook in ,het S.E.R.-adtvies aand~acht wo,~dt geschonken. De opvattingen, welke de S.E.R. naar voren brengt, wil,len d,e ondergeCekenden

gaame tot de ,hun~ne maken. Deze onde,rdelen hebben betrekking op de uitvoering van .de door beroepsgenoten in het leven te roepen ,p.ensioenregeHng. Deze u~itvoeri,n,g w:ordt in het h.ierna volgen.de n~ader toegeHcht. Het onderhavi.ge wetso, ntwe.rp opent d.e mogelijkh.eid om het deel,nemen .in een door ,bero.ep.sgen;oten getroffen co,llectieve pens'ioenregelli,ng op verzoek van een o.f meer voo.r de betrol{ken tak van beroep v(>l,deen,de representa,tieve organisaties veer .alle ber,oe.psgenoten 'verpl.icht te stellen. Zoals .a.I eerd.er is opgemerkt, wordt Ya.n de zijd.e van beroepsbeoefenaars gestreefd naar een anal,age regeling te ,hu,nn,en behoeve als thans reeds 'krac, htens de Wet betreffende verpr deelnem, ing 'i,n een .bedrijfspensioenfo,nds veer .bedrijfsgenoten rnogelijk ,is. Zulks zal er dan .i,n .het algemeen toe leiden, ,d,at een p.en,si.o,en.rege'li~ng van beroepsgen,oten zal .in,houden de .o,priohtin,g va~n een beroepspen,sioenfonds, .dat i,n een zodanige rege,l'i,ng ais uitvoeringsorgaa, n van die regeling is opgenomen. Het zal echter o~ok kun,nen voorko,men, d,at bij de ,betro, kken beroepsgenoten d.e ged~achte leeft, om ,d.e uitvoeri,ng van d.e pensioenregeling veer het geheel of 'veer een deel ,daarva,n zo,danig te realiseren, d,at aan een bero.epsplen,sioenfo.n.d,s als uitvo.eringsorga,an voo.r dat deel ,of re,or .het geheel van die reg.el'i,n.g geen be,hoefte .bestaat. H,ierbij valt te d.enken aan de mogelij'kheid, dat bedoelde beroep.sgenoten een p,ens(io.en,regel~ing trot stand willen brengen, welke veer .hen de verp.l~iohting zal i.nhouden, da,t zij een deel van ,die regelin,g of .de gehele regeli,ng nakomen .door m;iddel van het door .hen zelf sl,u,iten en in strand houden 'van verzeke~ing,sovereenkomsten of, zo deze reeds ~in het verleclen mochten zij,n gesloten, door m,id,del van ,het in stand houden daarvan. Met .de i,n .deze al;i,nea bespro'ken mogelijkheden heeft het on,derhavige o.ntwerp van wet rekening ge,houden. Het is echter noodzakelijk, dat, indien van .de zijde van de betrokken beroepsgenoten gee,n ,behoefte bestaat .aan h.et oprichten va,n een 'beroe,pspen.sioenfends 'als u'itvoerin,gs,or'g,aan van de ,door 'hen ~i,n het leven te roepen pensioenregeli,ng, ju,is~t omdat deze regel;ing veer deze 'beroeps,g.en,ot.en de verpl.iohting in,hou,dt, ,dat zij ,die rege,lin.g n,akomen op ,de h.iervoren om.schreven wijze, in d,at geval er een instituut wordt .epgeNcht, . d a t e r op 7~al toez, ien, dat de betro'kken 'beroepsg.en,oten d,ie regeling o,ok werkelijk n.ako.m.en. Samenvattend mo,g'e worden opgemerkt, ,dat het i.n het leven ro.epen van een pensioenregel,i,ng van be~oeps.genoten gepaard d,ient te gaa, n ,met het opri,c~hten van een beroepspensieenfonds of een instituut, da.t niet als beroepspensioenfond.s ,dienst doet, doch als toezichthoudend orgaan .optreedt. Beide instituten moeten echter, willen zij als een juridisch ze.lfstandige eenheid ~i,n het maatscha,ppelijk vekeer ~un~nen .o,Nreden, ,rechtspersoonlijkh.eid be2~itten. Hieraan moge nog worden toegevoegd, dat, om 885

recht~persoonlijtkhei;d ~e verkrij~gen, ~in hot ,kader van de in dit on twerp van wet g'eregelde m,atede de stichtingsvorm h emtmeest ge~igen,d lijkt. Het l,igt veer ,de hand, d,at het onderhavige on~werp van wet in reel ~pzichten gelijken,is vertoont met de reeds eerder genoemde Wet betreffende verpl,'iohte deel~nemi,n!g i,n een bedrijfspensioenfonds, alsmede met de ook op die bedrijfspensioenfendsen van to epassing zij,nde pens i,oen- en spaarfondsenwet; oo,k aan de Wet tot ,invoer, in~g van een leeftijdsg ren,s ~teor ~het ,nota~isam~bt en op~ich~ing van een ,notarieel pensieenfo~n,ds zij,n enkele artikelen ontleend. Immers, oOlk ten aanzien van een beroepspensioenregel~ing, waarin ~het deelnemen veer beroepsgenoten krachtens wet verplicht is gesteld, zal o~e~heids~oezi,cht n~iet ,kunnen o n~tbreken. Zo zal tegen de 'in=houd van ,de statuten en re glemen~en van de hiervoren bedoelde reohtsperso,(~n, ,alsmede tegen wijzigingen daarin door ,de minister van Sociale Zaken en Volksgezond,hei~d bezwaar moeten kunnen worden gemaal~t. Voorts wordt voorgesteld ~ in overeenstemming met ,de hiervoor genoemde wetten het toezicht op het financieel beleid van h et bestuur van een beroepspensioenfonds op te dragen aan de Verzekeringskamer. In bepaalde opzicht,en wijkt ,het :onderhaL~fige ontwerp echter af van de Wet betrelifende verplLiohte deel,neming in een bedrijfspensioenfonds of de Pensioen- en spaarfondsenwet. Met name is dit hot geval in artikel 4, waarin in afwijking van de Wet betreffende verplichte d eelnem~ing in een bedrijfspen,~ioen~onds een speciale prooedure wordt voorg esteld veer geval,len, waarin de m,in,ister van Soci,ale Z,aken en Vol!k~gezondheid de o rganistie(s), welke het verzoek tot verplichtstellen van het deelnemen i,n een beroe, pspensioenregeling doet (doen), veer ,de bet~el~ken tak van beroep n,iet voldoende representatief acht. Hij kan d e z e organisatie(s) rdLan in de gelegenheid stellen ~hem aannemelij~k te m,aken, dat een belangrijke meerderheid van beroepsgenoten v(~o,r verpliohtstelllirng van ~het deelnemen in d~ie pensioenregel,ing is. Hierbij wordt rekenning gehouden met ,de mogelijkheid, dat de o rganisatiedichtheid in een bepaalde be~oepssector n,iet zod an~ig ~is, d~at ,de organisa~ie veer de betrokken ~ak van beroep voldoende representatief kan worden geacht, wan,neer her gaat om een zo ingrijpen,de zaak als het verplichtstellen van hot deelnemen van de beoefenaars van her desbetreffende beroep di,n een beroepspensioenregeling. In een ander opzioht wijkt het o nderhavige ontwerp van wet af van ,de Pen sioen- en spaarfondsenwet. In het ontwerp is namelijk geen regeling opgenomen ,als omschreven i,n artikel 8, eerste en tweede lid, van laatstgenoemde wet. In deze leden is gere-

886

gel,d, d at een werknemer, ,die ter~min~te ~6n jaar in de pen,sioenregeling van een pen sioenfo,nds h eeft d,eelgen(~men, bij be@ind~ig,i,ng van zij,n deel,neming an ders ,dan door overlijden of het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd, recht heeft op een vergoeding veer de door hem ver~ichte stortingen veer ou,derdomspensioen, dan we l een premievrije aan spraak op bepaalde uitkeringen behoudt. Het in die leden bepaalde meet worden gezien tegen de aohtergrond van een werl~gevers-werk,n'emersverhouding. De st,ructuur van de ze verhou,d~i,n,g binnen het raam van een pensioenvoorziening ten behoeve ~an ,de werknemers is namelijk in her algemeen zodanig, dat de werkgever als onderdeel van de tussen hem en zijn wer~nemers bestaande arbeidsovereenkomst, aan zijn werknem,ers ten behoeve van henzelf en hun nabestaanden pensioen toezegt, waarvan ,de re al,isering veer een greet deel door hem wordt bekostigd. Met name in het tweed e I,id van gen0emd artikel ,is beoogd tot ui~drukk, ing te brengen, dat een werknemer, die na m eer dan vijf jaar deelneming i~n e en p ensioenfon~ds, de deelneming in dat fends be~indigt an,ders dan door overlijden ,of het ,berei,ken van de pensioengerechtigde leeftijd tevens aanspraak beheudt op dJat gedeelte van de hem betreffende pensioenaanspraken, dat door de werkgever is bekostilgd. Bij de bero epsgenoten in ,de zin van het end erhavige ontwerp van wet l eeft nu echter ju,ist de gedachte, dat zij een p ensioenvoorziening in her leven roepen, waarvan de daarmede gepaard gaande kosten door hen zelf, ieder veer z ich of ten behoeve van el kaar worden gedragen, doch waarbij n,iet wordt beoogd, een werkgever de verpl,ichlli,ng o p te leg gen, een deel van de pensioenaansp~aken te ~bekosl~igen. Mooht een beroepsgenoot om we~ke reden dan ook niet langer tin de veer hem als beroeps,genoo~ geldende pen sioenregeling kun,nen deel,nemen, dan 7,al oek hij, eohter 'in dat g eval i,n de kwaliteit van gewezen beroepsgenoot, aanspraken behouden op hot in uitzicht gesteld pensioen. Deze aanspraken dienen ,n,amelijk een onderdeel u it te maken van de pensioenregeling veer de betr(~kken beroepsgenoten. Ten aanzien van een beroepspensioenregeli,ng zelf kan ,neg worden opgemerkt, ,d,at doze evenals dit het geval is bij pensioenregelingen, we lke ressorteren onder de Pensioen- en spaarfondsenwet en de Wet betreffende verpllichte d eelnem,ing i,n een bed rijfspensioenfonds, ~in een pen,sioenreglement client te wooden ,neergeleg,d. Arti'kel 2, vierde lid, van het ond,erhavige entwerp van wet verp:l'icht alle, veer ~tie het :deelnemen in een beroepspensioen, regeling is verpl, icht gesteld, tot naleving van hetgeen te hunnen aanzien bij of krachtens de statu~{en en het pensioenreglement van de betrol~ken rechtspersoon is bepaald.

Reacties op ,,Artikel Van Urk"

Aanstellingskeuring en Ziekteverzuim Door Dr. H. Doeleman Het artikel van collega van Urk ~in Medisch Contact van 25 juli 1969 noopt tot een n,adere beschouwing en we derwoord. De reden dat ik in de titel van mijn artikel het ,,karakter der Sociale Geneeskunde" weglaat, is hierin gelegen dat ,,Sociale Geneeskunde" geen karakter heeft. Geneeskunde, op welke wijze uitgeoefend, hoort altijd sociaal gericht te zijn, omdat iedere patient en iedere gezonde, d,ie een medisch o nderzoek on dergaat, in een bepaalde relatie tot de maatschappij staat. Bij het gebruik van de term ,,Socia]e Geneeskunde" heeft de combinatie van de woo rden soaiale en geneeskunde geen andere bedoeling dan om dui,delijk te maken in welke situaties de maatschappij behoefte heeft aan adviezen van geneeskundigen. Het werpen van knuppels in hoenderhokken kan e e n nuttige bezigheid zijn, maar wanneer in zo'n stoffige omgeving stokpaardjes worden bereden is niet alleen de he]derheid zoek, maar bestaat tevens het gevaar van verzanden. Hoe belangrijk de maatschappelijke betekenis van keuringen is, werd uitstekend beschreven ,in e e n rapport van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst in 1953 uit~lebracht door een commissie onder voorzitterschap van Prof. Dr. L. A. Hulst. Het siert de med,icus wanneer hij zijn beperkingen kent en het is noodzakelijk om regelmatig te betogen dat het niet juist is om de arts te vragen direct ,na een ziekmelding de patient te ,,controleren". Wij zijn niet in staat de subjectieve gevoelens van pati~nten, die hun verzuimbehoefte bevredigd hebben, te weerleggen, hetgeen bovendien de taak van de arts niet is. Het gaat mij echter te ver wanneer collega Van Urk zegt, dat artsen n'iet in staat zijn om a.s. werknemers te keuren en dat zij, als zij dit wel doen, bedrog plegen. Het is een misvatting te veronderstellen dat e e n afkeuring een stempel drukt op een kandidaat. ~Vanneer de bedrijfskeuring een onderdeel van de personeelsselectie is, betekent dit dat de kandidaat nie,t afgekeurd wordt, maar dat hij niet geaccepteerd wordt. Het is dan ook een onjuist beleid wanneer een werkgever tegen de kandidaat zegt: ,,U kunt geaccepteerd worden, mits u goedgekeurd wordt". Neen, pas wanneer de selectie heeft plaats gevonden, de kandidaat getest en gekeurd is, kan de beslissing worden genomen. Het zou dan ook onjuist zijn een beroepsmogelijkheid tegen ,,afkeu"ing" te openen, want dat zou betekenen dat e e n

AIs reactie op het artikel ,,Aanstellingskeuring, ziekteverzuim en karakter der Sociale Geneeskunde" door G. R. van Urk in M.C. no. 30/1969 ontvingen wij de hierbij in chronologische volgorde van binnenkomst ontvangen reactie van Dr. H. Doeleman, medisch adviseur van het Gemeenschappelijk Administratiekantoor, van Dr. K. Modderaar, acljunct-directeur van de Rijks Geneeskundige Dienst en van P. H. Postma, internist te Vlisingen. Men zie terzake van reacties op dit artikel ook bladzijde 883 van dit nummer.- Redactie M.C.

werkgever niet meer vrij zou zijn te accepteren respectievelijk af te wijzen wie hij wil. Het spreekt mijns inziens vanzelf dat in het selec:ieproces ook het medisch onderzoek moet worden opgenomen en dit onderzoek kan alleen door een arts worden gedaan. Collega Van Urk ~laat eraan voorbij dat dit tevens bescherming van de kand,idaat inhoudt. Het zou beter zijn wanneer iedereen gekeurd werd voor hij een opleiding begint en voor hij wordt aangesteld; dan zagen wij niet de ellende van de velen, die op e e n v e r k e e r d e plaats terecht gekomen zijn. Overigens is het duidelijk dat her bij deze procedure niet alleen om medische problemen gaat. Het is gemakkelijk, om niet te zeggen goedkoop, om te beweren dat artsen niet kunnen keuren en dat zij daarmee in d ienst van de economie staan. Maar zijn de resultaten dan zo slecht? Er bestaat een hand over hand toenemende neiging om bestaande situaties te veroordelen. Zo kan men overal horen dat de medische oplei,ding al 40 of 50 jaar onvoldoende .is en dat er geen gelegenheid is tot wetenschappelijk werk. Men vraagt zich af of de resultaten dan zo slecht zijn. En al zou dat zo zijn, is het nog de vraag of het aan de opleiding ligt. Natuurlijk moeten we steeds blijven streven naar verbetering, maar er is geen reden tot destructieve kritiek. Wanneer wordt beweerd dat de arts meestal irrationeel handelt, wijst dit wel op het door mij e e r d e r gesignaleerde verzanden. Het is dan o ok niet verwonderlijk dat collega Van Urk in dit verband spreekt in termen uit studentenkringen. Met alle respect voor de activiteiten van bepaalde studenten mogen wij niet vergeten dat bij de groeperin887

gen aan de universiteiten de studenten de o,ndeskundigen zijn. Dit is niet ,den igrerenld bedoeld, maar men gaat toch studeren, omdat men ondeskundig is. Ik vi,rrd het dan ook gevaarlijk om in een hopelijk ernstig opgezette beschouwing dergelijke kreten te lanceren. Over 'de bestrijding van het ziekteverzuim is de laatste tijd reel geschreven. Steeds komt naar voren ,dat w erkgever, werknemer en arts een eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van de sociale zekerheid hebben. Ik ben er dan ook van overtuigd dat behandelend arts, bedrijfsarts en verzekeringsgeneeskundige een gemeenschappelijke taak ten aanzien van het verzuim hebben. Met het bestrijden van ziekte ka,n tevens o n,nodig verzuim worden tegen gegaan. Dit mag dan een economische kwestie worden genoemd, maar hebben wij ,niet allen de plicht om het o ptimale verzuim te bevorderen? De arts mag zich hierbij niet afzijdig houden. Wanneer het advies tot staken van het werk en het advies tot hervatten ,als o,nderdelen van ,de therapie worden gezien, houdt dit in dat ieder behandelend arts meewerkt aan het benaderen van het optimale verzuim. Het verzuim wordt nog veelal als ,iets negatiefs gezien, zoals een verzuim ,,,geple.eg,d" wordt. Dank zij de loon,dervingswetten kan en m,ag de we.rknem.er, ,die niet ,i,n staat is om te werken, verzu,imen tot heil van zij,n gezondheid. AI .is ,de bestrijding van he~ verzu~im niet uitslu,itend en misschien nie,t eens ho.ofdzakelijk een medische zaak, de arts heeft hierbij toch een bela.n,grijke taak. Wanne.er de gezondheidszorg zich richt op de bestrijding van ziekte, dan befnvloedt zij tevens het verzuim. Hieruit volgt dat niet alleen beh.an,delende artsen, m.aar ook bedrijfsartsen en verzekeri,ngsgeneeskun,dig.en belangrijke taken hebben bij de bestrijding van het ziekteverzuim. Wij moeten daarbij niet ve,rgeten ,dat arbeid niet alleen neo,dzakelijk is voor het verwerven van een passend bestaan, maar ook vo,or het ontwikke, len en in st&nd houden van

een goede lichamelijke en geest,elijke t oestand. He t ziekteverzuirn staat, zoals g ezegd, thans in het middelpunt van de belangstelling. De voortdurende toeneming van het verzuim noopt n'iet alleen tot bezinning, maar ook to,t een actief beleid. Daartoe zijn verschillende m aatregelen nodig, de els ger icht op de duur, deels gericht op rde frekwentie. Voor een deel is de bestrijding een sociaal-geneeskundige aangelegenheid, waarvan de aanstell,ingskeuring ,een onderdeel is. Daarnaast hebben personeelschefs in overleg met bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundigen een belangrijke taak ten aanzien van het ziekteverzuim. Wanneer ,de medische stand in goed overleg en eerlijk weet ui,t te dragen welke zijn beperkingen zijn en welke de pl,ichten zijn van werkgevers en werknemers ten aanzien van .de sociale zekerheid, dan kunnen de artsen een goede bijdrage leveren tot het ontwikkelen van moderne en gezonde opvattingen over het ziekteverzuim. Oegstgeest, juli 1969 Literatuur H. Doeleman. De gemeenschappelijke taak van behandelend arts, bedrijfsarts en verzekeringsgeneeskundige ten aanzien van het verzuim, in: Med. Contact 24, 1969, p. 586. J. Jongh. Controle op ziekteverzuim, in: Med. Contact 21, 1966, p. 335. Kon. Ned. Mij. tot bevordering der Geneeskunst. Rapport Commissie ter bestudering van het probleem van de maatschappelijke betekenis van keuringen, Amsterdam 1953. P. Muntendam. Keuring vb6r aanstelling bij de overheid, in: Ned. T. Geneeskunde 106, 1962, p. 865. G. R. van Urk. Aanstellingskeuring, ziekteverzuim en karakter der Sociale Geneeskunde, Med. Contact 24, 1969, p. 837. Ziekteverzuim. Faktoren welke voor het ziekteverzuim van belang zijn. Rapport van de Commissie Onderzoek Ziekteverzuim ingesteld door het GAK (1967). R. J. van Zonneveld. Sociale Geneeskunde, Algemene inleiding 1968. Hoofdstuk 6: Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Hoofdstuk 10: Verzekeringsgeneeskunde.

Aanstellingskeuring, ziekteverzuim en karakter der sociale geneeskunde Door Dr. K. Modderaar Met belangstell.ing neem ik altijd kennis van de artikelen van collega Van Urk, waarin hij als Don Quichot ten strijde trekt tegen vermeende misverstanden of tegen heersende dogma's. Wellicht vindt dit zijn oorzaak in mijn sympathie voor de Spaanse ridder. Nog kortgeleden kocht ik een nieuwe uitgave van het boek van de Cervantes. Maar mijn sympathie gaat niet zo ver, ,dat ~ik enige neiging 888

voel om .als Sancho Pa~nzo, gezeten o,p een ezel, de Don en zij.n Rossinant te volgen. Blijkbaar faalde ik in mij.n ijver om de geschriften van collega Van Urk te lezen, want door een door hem verleend interview voor de radio in een VARAprogramma werd mijn aandacht op het bovenaangehaald artikel - - reeds ee.n dag na het verschijnen ervan - - gevestigd.

D~it keer gaat Van Urk te keer tegen ,de aa~ns.telI,in.gskeuri.ng, waarbij en passa.n,t o.p de bedrijfsgeneeskun.de in her a.lgemeen enkele lanss,~o.ten worden gericht. Het is betreurenswaardig, dat iemand uit edele et.hische overwegingen zich in de strijd werpt om de doelstell'ing van de geneesku.nde zo zu.ive.r mogelijk te houden en d~t hij teg.elijkertijd termen gebruikt als ,,bedrog van enorme omvang", ,,bedrieglijk spel", ,,jaarlijks worden honderden bedrijven bedrogen", ,,.de hebbelijkheid maar wat te zeggen en te doen". Dit zijn tenslotte geen geri.nge be.schuldigi,ngen aan her adres van co.llegae. Het ergerlijke .i's .daarbij, dat allerlei uitspraken worden gedaan zo.n,der enig bewijsmateriaal aan te dragen. Wellicht kan Van Urk nog iets leren va.n de bedrijfsgeneeskunde, .die er naar streeft .om allerlei zaken ,,.in maat en getal" vast te leggen en die dit streven - - zij he.t voorlopig in beperkte mate ook waar maakt. De vraag rijst op welk onderzoek de uitspraak berust, dat ,,jaarlijks duizenden mensen weggehouden worden uit een functie die zij graag zouden hebben geh.~d en die zij wellicht tot ieders tevredenheid en .niem'an,ds schade zouden hebben vervuld". Meerm.alen is door mij de wens u.itgesproken op d.it pun.t een follow-up van het keuringswerk te verrichten, maar uiteraard kan iemand, die geen aa.ns'telting krijgt als gevolg va.n een afkeuring, niet worden vervolgd. Is Van Urk ook niet zo zeker van zijn uitspraak, zodat hij he.t wo,ordje ,,wellicht" toevoegt? Waarop berust de ui,tspraak ,,duizenden afkeuringen berusten jaarlijks op niets anders ,dan onzin"? Heeft Van Ur'k hiernaar een systematisch onderzoek ingesteld? Hij denkt toch niet, dat het memoreren van een artikel van Hanks, die alleen over Amerikaanse toestanden kan oorde]en, enige overtuigi.ngskracht heeft veer een kritische lezer? Welke betekenis meet worden gehecht aan de veron, derstelling, d.at de artsen ,,waarschijnlijk werken veer de handhavi,ng van bes,taa,nde sociale s,ituaties; de bevoordeling van bepaalde groepen boven andere"? Komt hier ee.n poli,tieke aap uit de mouw en verklaart dit het snelle interview veer de VARA? I.ndien Van Urk onlustgevoelens heeft over bestaan,de sociale situaties, laat hij dan ronduit verklaren welke maatschappij hij vo.orstaa~. Gaarne ben ik bereid h'iernaar te luisteren en met hem ,ha te denken of ,i.n die bereikte a.n,dere situatie een aanstellingskeuring hog past en o.f de taak van de bedrijfsgeneesku.n,d,e eveneens h,ieraa.n meet worden aangepast. Hoewel het reageren ep onbewezen kreten vanuir een mij niet duidelijke levensovertuiging vrij zin/oos is, heb ik toch wel behoefte in te gaan op enkele essenti~le zaken die zijn aangeroerd en die dreigen onvoldoende a~ndacht te krijgen d,eor een ondeugdelijke verpakk;i,ng. Allereerst ,de mogelijkheid "can beroep bij een afkeuring. Het behoeff geen betoog, dat iemand werkzaam bij .de Rijks Geneesku,ndige Dienst hierop pc-

sitief reageert. I.n het algemeen gesp.roken is her goed, dat op een uitsp.raak, die vo,or een betrokkene een ver strekkend gev,o,lg .ka,n h,ebben, de mogelijkhei,d van het .i,nste,ll.en van een beroep geopend wordt. Bij .de Overheid kennen wij reeds sedert jaren deze mogelijkheid en uit eigen ervadng kan 'ik verklaren dat dit de kwaliteit van het werk van de keuren,de artsen ten goed komt. Aan de andere kant meet worden vastges,tel.d, dat men hieraan geen overdreven betekenis meet hechten. Slechts gemiddeld t 6 % van de afgekeurden maa.kt gebruik van de mogelijkheid van beroepo Van di't kleine percentage blijkbaar .dub.ieuze g,evallen wordt in tweede ,ins.tan,tie eveneens 44% ongesch.ikt verklaard. De vraag blijft natuurlijk open of een bedrijf aan een ins,tantie, die geen enkele verantwoordelijkheid heeft veer de goede gang ~an zaken in di.t bedrijf, de beoordeling wil overlaten of ee,n so[l'icit'a.nt in dienst meet worden genomen. Temeer daar deze instantie niet op de hoogte kan zijn van de werkomstandigheden in de ruimste zi.n van het woord. Daarbij komt nog, dat de uitslag van de medisohe keuring in het kader van de selectie een kleine rol speelt. Her zou een aardig onderzoek veer Van Urk zijn eens n a t e gaan hoe greet het percentage der afwijzingen na een so,llicitatie is en welke faotoren in kwantitatieve zin hierbij een rol spelen. Welke rol speelt de psycholoog .in vele bedrijven en in .hoeverre is deze controleerbaar? Het zal Van Urk bekend zijn, dat sommige bedrijven op gro.nd van de uitslag van een grafo,logisch onderzoek van de sollicitatiebrief afzien van het ,o,proepen van een kandidaa,t veer een ge,sprek met d.e personeelschef. Ongetwijfeld zeer laakbaar, maar het gebeurt. Voorlopig zie ik no.g niet, dat een beroepsprocedure door .e.en beroepsinstantie, die buiten het beddjf staat, ,in het particuliere bedrijfsleven e.nige karts van slagen heeft. Bij een grote bedrijfsgeneeskundige dienst zou dit i,n,tern missch.ien wel op te vangen zijn. Door Van Urk wordt betreurd, d.at de filosofie van het geneeskundig on.d.erzoe.k .door de bedrijfsgeneeskunde .is veranderd ,in ,,de juiste ma,n op de ju,iste plaats". Dit be.grijp ik niet en naar mijn mening meet hier tooh wel sprake zijn van een ernstig gebrek aan kenn,is van de snelle ontwikkel~i,ng i,n de industrie, waardoor ,de ~aak in vele gevallen zeer speciale I.ichamelijke en geestelijke eisen stelt aan de werkn.emer. Hetzeifde zien wij bij de Rijksoverheld en bet zou niet m.oeilijk vallen een greet aant~l voo, rbeelden te noemen. Is het waar, .da,t een beoordeling .door ,,het huid,ige arsenaal van medisch kennen en ku.n,nen vrijwel geheel is uitgesloten"? Met erkenn,i,ng v~n bet feit, dat de bedrijfsarts niet .almachtig is en d a t e r zeker sprake .is van nog onvold,oen.de kennis op velerlei .gebied, meen .ik toch dat deze uitspraak wederom een kreet is, die in strijd met .de waarheid is. Een meet genuanceerde uitspraak z o u het welticht in de lekenpers m.i.n.der goed doen en Van Urk niet in .de publicitei,t brengen, maar bij vakgenoten zeu 889

h,et 'bete.r aan,s~l~aan en 7ou het well'ic'ht een positieve betekenis kun:nen heb~ben. Aangezien de bedrijfskeuring een .on,derdeel van de p'ersomn.eelsselectie is, introduceert Van Urk de term ,,medische econ,omie", waarbij er sprake is van ,,,dub.ieuze geneesku,nst" en ook van een du,bieuze vorm van sociale geneeskunde. Van preventie geneeskunde zou .n~iet gesproken kunn,en w.orden. Afgezien van h,et feit, dat ,,economie" i:n relatie met geneeskunde .mij niet als een vl,oek i,n de oren klinkt, is ook .deze opv.atting onjuist. Uitgaande van de steliing, dat het brengen van ,,de juiste man op de j.uiste plaats" een ethisch verantwoorde zaak is, ook al .is onze kennis hieromtrent beperkt, dan moet worden vastgestel~d dat een tekort schieten in de aa,np,assi,ng aan de arbei,d en ,de arbeidsomstandigheden ,in de eerste plaats rampzal.ige gevolgen heeft voor d,e betrokken werk, ne,mer. Elke bedrijfsarts weet u,it ervari.ng de betekenris ,hiervan. Niet alleen de werknem,er zelf .m,aar oo,k de gemeenschap waarimn hij werkt, on,dergaa~ ,hiervan ongu+nstige gevol,gen. Vo,or een 'insider is het n'iet ~nodig hi,erover verder ui't te weiden. Dit betekent, dat de keurende ,bedrijfsarts door een afkeuri,ng n'ie,t .all.een een positieve bijdrage kan leveren voor ,de betrokkene, maar tevens voor ,de werkgemeensohap, w.aarover zij,n zorgen zich ,u'itstrekken. Dit i,s wel ,degelijk een vorm van preventieve geneeskun,de en van sociale g.eneeskunde, zo men wil in het micro-vl,ak. Vervolgens ,iets .over de termi~nolog~ie ,,het bes~rijden van zie.kteverzu,im". Van Urk heeft hiertegen bezwaar, ,om,dat h.et aan,leiding kan geven tot misverstand. Dit misverstand o ntstaat ind,erdaad wel eens, omda~ men het leest als h.et bestrijden van verzu,im. Maar er is nauwelijks ~ n bedrijfsarts, die n,iet weet dat hie.rmede n.iet bed,oel,d .i,s, dat hij het verzu, im moet bestrij,den, maar de ziekte die aanleiding tot het verzu+im geeft. E,n dan nog slechts .in zoverre d,at de.ze ziekte i.n relatie staat met het werk. Het is mij dan ook ,niet du,idelijk, waarom Van Urk ,de nieuwe redactie beter vindt, daar door de toevoeging va,n het woord ,,beperki,ng" ju,ist de nadruk op het verzuim valt. Het is helemaal niet zeker, ,dat minder verzuim de gezondheid bevordert als er tenminste sprake is van ziekte. De ervaring leert, d,at werknemers met een zeer grote binding aan het werk door de bedrijfsarts worden geadviseerd af te zien van het voornem,en om het werk te snel te hervatten. Hoewel ik het dus met Van Urk eens kan zijn, dat de nadruk niet op het verzuim m.oet liggen ma.ar op bet woordje ,,ziekte", meen ik dat juist hierom de bestaande termin,ologie voorkeur verdient boven de voorgestelde wijziging. Het gaat mij evenwel te ver om het woord ,,verzuim" uit te bannen. E6n van de meest duidelijke symptomen van ziekte is tegenwo.ordrig het verzuim, ook al wordt het verzuim niet aileen b.epaald door de ernst van de ziekte en ook al wordt ,,ziekte" vaak ,als kapstok gebruikt om de 890

INTERNATIONALE AUTO EMBLEMEN zijn voor leden van de Maatschappij verkrijgbaar op het Bureau der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. De prijs van het Maatschappij-embleem (Internationaal model), vervaardigd van astralon, is f 1,--. Ook is verkrijgbaar een embleem van plak-plastic & .f 0,50. Men wordt verzoeht bij bestelling de kosten te voldoen door overschrijving op postgiro 58083 der Maatschappij.

beh,oefte om te verzuimen te dek'ken. Niettemin heeft een frequent verzuim, al of rHet ten rechte met een beroepsziekte als causale factor, een grote betekenis voor de arbeidsprestatie van de werknemer. El ke bedrijfsarts heeft een taak om optima.le verhou~d'ingen op dit punt n a t e streven. Na lezi'ng van de hartekreet van Van Urk bestaat de in,druk, dat hij vanuit zijn besch,ermde positie onvold,oende ,inzicht heeft i,n de realiteit van het bedrijfsleven. Ik zou glashard wilien stellen, dat van een werknemer een pre~atie word~ verwach~. I.ndien deze prestatie niet wordt g.eleverd of indien verwacht meet worden dat deze prestatie niet zal worden geleverd, ongeaoht welke de reden hiervan is, zal men niet bereid zijn de s oll, ici~ant ,in d+ienst te nemen. Aan.g.ezien ,in toenemende re,ate ,,ziekte" als reden voor een wanp.restatie wordt a,angevoerd, +is het vanzelfsprek,en.d dat het oordeel va,n de bedrijfsarts over de verwachtingen in de toekomst wordt gevraagd. Laten wij blij zijn dat dit a,an een arts wordt gevraagd, d,ie in verantwoordelijkhei,d zowel tegenover het bedrijf als tegen.over de te be.oordelen sollioi'mnt tracht hierover een oordeel te vormen en een advies te geven. Indien de artsen, uitgaande van een verouderde medische ethiek, zouden menen zich boven de maatschappij te moeten plaatsen, zou het bedrijf wel eens zij,n eigen n,ormen kumn,nen hanteren met alle gevol,gen van .~ien. Hoewel de opvattingen van Van Urk een geest ademen van progressiviteit en hoewel hij bezwaren heeft tegen vele dogma's, valt het mij op dat hij de medische professie nog altijd ziet ,als iets, dat torenhoog zetelt boven onze moderne maa'tschappij. I.n deze maatschappij heeft .de geneeskunde als wetenschap en als praktische ui'toefening een eigen functie. De tijd is voorbij d a t e r ailmeen sprake is van de zieke mens en een behandelend arts, omgeven door een waas van magie en waarbij een wederzijdse relatie zonder interesse van derden mogelijk is. In een bepaalde situatie geplaatst, heeft de arts ook een verantwoordelijkheid tegenover de maatschappij. Deze verantwoordelijkheid gaat verder dan de term ,,medische economie" aangeeft. Hij zal zich bewust moeten zijn, dat hij een bescheiden plaats i,nneemt in onze ingewikkeld gestructureerde samenleving. Zijn stem zal als adviseur meeklinken ,i.n een koor van s,temmen van adviseurs van andere .discip+lin.es, waaruit dege.ne, die na afweging van

allerlei aspecten m.oet besl,issen, d:it vera,ntwoord lean doen. De arts, d'ie h~ieraan zij,n medewerl~ing v,erleent, pleegt geen ve.rraad tegen,over 'de geneesku,nde, maar kan zelfs vanuit de traditie dat hij ,,het zwakke" tegen schade zal beschermen een bijzonder nut~ige tel ve.rvul,l.en. Tenslotte zou ik nog een algemeen bezwaar tegen het gepubliceerde art, ike,I v~n Van Urk willen maken, waarbij ik oo;k de redactie van ,,Med'isch Con,ta,(~t" betrek. Het is toe te juichen, dat .in een offi,cieel or,ga,an van onze Maatschap.pij bij tijd en wijle op een dui.delijke wijze stell.ing w,o,pdt g.enomen tegen .algemeen aanvaarde dogma's en opvatti, n.gen.

Degene die iets publiceert beh,oort di~t op een veran,twoorde wijze te doen en zijn bewe.ri,ng,en al of niet gestaafd door eigen, on.der:~oek dusdanig .in te kieden, dat sen.satie in de I.ekenp,ers wordt voorkomen. Aan deze eis heeft Van Urk niet vol,d,aa,n. De redaotie had aan een deskund~ig collega moeten verzoeken in hetzelfde nummer een commentaar op her g.eschrift van Van Urk te geven, daar er sprake was van een .erns;~ige be'sc'hul.digJin,g aan h,et adr.es van een aanta, I led.en van de Maatschappij. Helaas is dit laatste niet gedaan, z,odat mag worden verw,acht, d.~t de weerleg.gi,n'g van het bet.oog van Va,n Urk niet die publici~teit ~rijgt als zijn sensa~io~neel a~tikel.

Bezinning op de taak Door P. I-I. Postma Naar aanleidin~g van het artikel van collega Van Urk i,n het nummer van Medisch Co,ntaot va,n 25 jul,i 1969, zou ik u graag mijn volled'ige instemmi.ng met de strek~i,ng van dit a.r~i=kel willen betuigen. Zelf werd i,k met d,it p'ro,bl.eem geconfron'teerd to.en ik het keu,ren van wer.knem.ers vain een .bedrijf, van mijn vo,org'ange.r ,,overnam". Een passage ui,t de brief, dfie i'k teen aan d,e di.rec~ie van d,it bedrijf schreef (juni 1965), geeft het dilemma weer, waarin ik mij destijds bevo,nd: ,,Omdat ik twee keer mensen, die i'k vo.or uw bed,rijf moest zien, niet d,irect .goed heb kun,n.en keuren, op gro,nd van afwijki.ngen waarvan ze zelf helemaal geen I,ast had,den, ,ben ik mij gaan bezinnen op deze taak. ,,Mijn taak in dit verband is als volgt te omschrijyen: Te zorgen, d~t zo min mogelijk rnensen, met licham,elij.ke ,gebreken, ,die hen door ziekteverzuim of .an.d.erszi,ns .onges'chikt voo, r ~hun werk kunnen m'~ken, ,in .uw diens't vcorden toegelaten. Deze taak ,is dus vooral ten opzich,te van deze mensen zeer negatief. Vo,or een werkelijk p,ositieve selec~ieve bez~ighei,d ontbreekt mij de kenn,is en .de tijd. Op grond van de ove,rweg, i.n.g, dat ik bo'ven'dJi,en met .name niet werk i,n het vo.ordeel van .de mensen, die ik keur, want in h.oeverre het werk, dat ze zullen ve.rrichten hen zelf zou kunnen scha,den, ontgaat te enenmale mijn be,o.ordel.ing, heb i'k b.eslaten, mij verder niet meer berei,d te verklaren deze keudngen veer uw bedrijf te verr, ichten. Steeds meer .be,g~inn.en ook i,n de med~ische literatuur stemmen op te gaan, die het nut van dit soort medische keuringen ernstig in twijfe] brengen. Het gevol.g hi.ervan is narnelijk, ,dat mensen, d~ie missch~ien .een lichamelijk gebrek hebben, waardoor ze o~er een jaar of 5 of 7, misschien z~iekteversohij,n=selen zullen ontwikkelen, al d.eze voorafgaande j,aren geweerd worden u:it een b,etrekking, waarvoor ze m,isschien u.i~tstekende capac.iteiten bezitten. Naar aanl.eidi.n.g van b.oven.genoemde,

en nog and.ere overwegingen, heb ik her probleem van dit s(~o,rt medi.sch.e keurin,gen i,n het algemee,n nag eens opnieuw ter d~iscussie gesteld i,n de Kring Walcheren van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevorderi,ng der Geneeskunst." -rot zover het .oitaat. G.aarne zou ik daar hog ,aan toevoegen, idat ik de keuring aan het begin van een in~dienst-treding wel toejuich. Op grond .daarvan mag echter geen belemmering van deze in-di,enst-tredi,ng votgen. De gegevens van deze keuring kunnen van onschatbare waarde zijn veer .de verdere medische begeleidi,ng van d,e werknemers tijdens hun werk. Het is .hier in Vlissingen o,nze ervarin.g, dat deze begeleid~i~ng door een goed georgan, iseerde Bedrijfsgeneeskundige dienst van ensch,atb.are waarde is, ook ,bij hervatti.ng van het werk na een erns~ige ziekte. Naar aan, lei,d.in.g van d.it alles zou ik ,ook de keuring in het algem.een no,g eens ter discus.sie willen stellen. In het bijzond.er .geldt .dit ten behoeve van een ziekteverzekeri.n.g. Afkeuring impliceert namelijk, dat mensen, die een dergelijke verzekering dan k,en.nelijk h.et meest .nodig hebben, ~ussen de stoelen val.len. Ik zou wel eens willen weten, 'hoe greet het percentage mensen i.s, dat het slaehtoffer i.s van deze gang van zaken. Hun aantal meet mijns inziens met een kle,ine p.rem~ieverhoging veer allen toc.h te verzeke.ren zijn. Altij,d, wanneer ik een keuring meet verrichten, reel ik mij meer verbonden met degene, die {egenover mij zit, d,an met de maatschappij, re'or wie de keuring wordt verricht. Dit heeft ten gevolge, dat keuringsrapporten sterk gekleurd raken i.n de richting van de kan.didaat. Ook i'k ben van menin'g, dat .de medicus ei.genlijk n.iet zijn ken,n~is ten dienste mag stell.en van di,ngen, die ,deg.ene, d,ie hij ,,onder .han.den" h.eeft, mo.gelijk ku.nnen schaden. 891

College van Bijstand

voor

de Bedrijfsgeneeskunde"

Behandeling van ongevalspatii nten door bedrijfsgeneeskundige diensten Het moge als bekend word en verondersteld, dat bij de i~n~trekk;i,ng va,n de On gevallenwet ,is getracht h et in dlie wet ,geregelde - - en bij vele ondernemingen gewaardeerde - - . i n s t i t u u t va`n de erkende geneeskundige diensten (veer de behandel,ing van ongeva,lsletsels) i,n m in of meer gewijzigde vorm te handhaven. Het op d,e Veil,i,gheidsw.et en de $tuwadoorswet gebaseerde ,,Besluit ongevallenbeh,andeling bed,rijfsgeneeskundige ,d,ien,sten" (Staatsbl,ad 1967, no. 665) is te beschouwen .a'ls het resultaat van dqi~ ,pogen. Dit op 19 december 1967 uitgevaardigde Ko'n,inklijk Besl,u~it biedt n,am,elijk aa`n bedrijfsgeneeskundLi,ge ,d'ien.sten de mo,gelijkheid met toestemmi,n,g van de m,inister van Soci.ale Zaken en Volksgezondiheid niet-werkst,aakende ongevalsp at~i@n,ten gedurende onbepaalde tijd en werkstakende, m,aaar ,am!bul,a,nt blij'v,ende, ongevalspati@n'ten gedurende m,axim'a,al 16 aa,neengesloten dagen - - , i n bepaalde gevallen door de minister te verlengen tot hoogstens 5 aaneengeslo.ten weken - - te beh,andelen, een en ander zonder dat de diensten daartoe vooraf ,tot overeenstemmi,ng met de huisartsen va`n betrokkenen be'h,oeven te komen. De pa,ti@nt blijft echter vrij zich ,niet door de b edrijfsgeneesku,ndige dienst te l at,en beha`ndelen. In vele pla,atsen ~i,n ons land bestaat voo, r bedrijfsgeneesl{undig.e diensten wegens de voortreffelijke verhoud.in,gen tussen hun bedrijfsartsen en de hu,isartsen aa,n een dergelijke u~itd,rukkelijke toes{emm~ing van de minister ,nauwelijks behoefte. In die situa~ies is dikwijls zonder eni,ge wrijving de behandel,ing van lichte ongevalsletsels als een onuitgesproken vanzelfsprekendh,eid door de huisar~sen aan .de bed rijfsartsen overgedra,gen. Waar de verhoudingen tussen hen n~iet optimaal m ochten zij,n en in almle a,ndere si~tuaties waar formaliseri, n,g v,an de v,erh,oud~i,ngen is g e~venst, geeft de minlisteri@le ,toestemmli~n~g tot behandeli~ng ,van o ngevalspa,ti@nten de bedrijfsarts d,e nodige m orele en wettelijke steun. Ter verwerving van die toestemm'ing zal de bedrijfsgenees~kundige diienst moeten voldoen aan e nige vereisten, die in genoemd besluit in algemene bewoo,rdingen worden gesteld met betrek~ing 'tot de p ersonele en materi@le u,itrusti, ng van de d,ienst, zulks ter bevordering van een zo doel~treffend mogelijke ongevallen,behandeling. Deze vereisten .heef,t het College v,aan Bijst~nd en Advies veer de Bedrijfsgeneeskunde ,nader u,itgewerl{t in richtlijnen om die te kunnen hanteren bij h et u,i tbrengen van zijn adviezen aan de Minister over de bij hem ~inged,iende aanwa,gen om toestemming tot ongev,allenbehandel,ing. De onderhav,ige richtlijnen - - die in velerlei 892

op,zich~ten zij,n ,afgeleid van de ,n,ormen, welke de Sooi,ale Verzekeringsbank 'indertij,d plaoht te hanteten bij h,et erkennen van .geneesku.n.d,i,g,e d,iens{en kraoh'tens de O,ngevallenwet - - worden .hieronder @n het .algemeen ,en zo bekn,op~ mo.g.elijk vermeld. Veer het verkrijgen van een meer gedetailleerde weergave van de richtlij,nen kan men zich wenden tot d,e medlici bij d.e Arbei,dsi.nsp,ect, ie, dfie hier 'te l,ande in de verschillende districten van die inspec~ie werkzaam zij,n. A- en B-toestemming

In het vo.orgaa, n,de werd reeds vermeld, dat d,e behandel~ingstermijn 'van .m.ax,i.maal 16 d,ag,en, als her om am,bu,lan~e werkstakende on,ge,v.al.s'[email protected] g,aat, i,n bepaalde .gevallen t(~t ho,(~gstens 5 we.ken kan worden verlengd. Met ,het ,oog op deze mo.gelij.khei,d heeft ,het College van Bijsta`nd en A.dv,ies veer d.e Bed,rijfsgeneeskunde het v,oo,r zij,n adviseren,de ,t,aa.k i~n .deze ,d'i.ens~i,g geoordeeld .i.n zijn richtlijnen onderschei,d te maken tussen enerzijds bedrijfsgeneeskundige diensten, die z.i. in aanmerking kun,n.en 'komen voo.r de m,i,n'isteri@l,e .toestemm~ing ore zodan.ige ongev,a`lspati@nten ,gedu,ren.de .maximaal 16 dagen .re 'b,eh,a'n,del.en (.i,n .het ver~olg ~te ,n.oemen: Atoestemmin,g) en an,d,erzij,d,s bedrijfsgeneeskund~ige di.ensten waa`ra`an vol.gens het College de do.or hen gevraagde min~isteri@le toestemming tot beha,n.deI~ing van zod,a`n~ige ongevalspa`ti@nten gedurende ma~imaal 5 weken zou kunnen worden verleend (in het vervolg te noemen: B-toestemm, i,ng). Met betrekking tot laatstbedoelde categorie wordt in de eerste plaats in de richtlijnen bepa,ald, dat om in aanmerking te kunnen komen veer de B-toestemrning de zorg van de betrokken bedrijfsgeneeskund~ige d ienst veer wat bet.re~t ,de ongev,allenbehandeling zich over ~enm,i,nste 2.500 w erl{nemers (Jinclusief ka'n,~(~orp,e,rsoneel) uri,tstrekt en h et percentage werkstakende on,geva,lsp,a{i@nten per dag gemiddeld meer d~an 0,5% va,n ,bet aa,ntal ond,er .de zorg ,van die dienst va,llende werknemers bedraag:t. Ook ,ten aanzien van enJkele andere onderwerpen - - met name wat be treff de bekwa,amheid va,n de arts, die in ,het kader v,a`n een bedrijfsgeneesl{undige dii,enst de o ngevallen,behandel~ingen verricht, en het genees~u~n,d,ige hulppersoneel - - zijn zoals hieronder n,o,g ~vordt u iteen,.gezet, de riohtlijnen veer d iensten, dlie veer de B-toestemm, i'ng in aanmerki~ng willen en vo,lgens het College ku,nnen komen, beduidend zwaarder ges{eld dan v,oor ,diensten, .die v 9 gens het College de A-toestemming kunnen verweryen. In de aaanloo,p- (of o~erg,angs-) peri,ode zal overigens h et College, ind~ien bij zijn beoordel,ing

van een aanvrage om toestemmin~g tot o~ngevallenbehandeling blijkt, dat men vroeger over een krachtens de Ongeval'lenwet erken.de geneeskundi.g,e dienst beschikte, met dit feit bij de ha.ntering der richtlijnen rekeni'ng h'ouden. Eisen waaraan de arts meet voldoen

Het Col.lege van Bijstan~d en Advies vo.or de Bedrijfsgenee.s,ku,nd.e is van d.e gedachte uitgeg.aan, d.at .een 'bedrijfsgeneeskund~ige d~ienst, die o.n.gev,a.lspati6n,ten laat 'behandelen doo, r een med,icus zonder en~ige verde.re oefen~i.ng of ervari,ng in he,t 'b.e,ha,ndelen van on.gevals, l.e.tsels, niet zo'nder meer de .m'i.n.isre,rifle toestemming tot on.gev'all,en,be.hand,el~i.ng kan verkrij.gen. V.(~o.r de A-toestemm~ing ~is .n,amelijk ten aanzien van d.e bekwaamhe.id van .de arts tot bet verricht.en van ongevallenbehandel.ingen al's .richtlijn gesteld, d,at doo,r hem een traumatolo.gi,sch.e ,o.pleidi.n'g van 3 m,aanden is vervul,d of door hem .op andere wijze een daaraan equ~i,valen~te ervaring is opged,aan. Het Co.ltege acht deze traumatologische erva, rin.g .bijvo,orb,eeld aanwezig bij een hu~is.arts, die 3 j,aar lan.g we,rkte in een praktijk met veel .ongevalspati~n~ten, of bij een arts, d~ie zij.n ople.idin.g .tot bedrijfsgeneeskund:ige heeff ge.noten in een bedrijfsgeneeskundige d~ien,st met veel trau.matolog,ische verrichtingen (d.i. een dienst, waaraan .de B-toestemmi.ng is verleend). Uiteraard zal het College van g.eval ,tot .geval beoordelen hoe zwaar het .traum.atoIo,gische e.lemen,t in een be,paalde erva.ring gewog.en meet worden. Waar een ,tekort i.n trau.m.atologi,soh kennen bij een arts wo,rdt aangetroffen, zullen n,adere eisen 're.or diens opleiding op traum.a,tolog~isch .gebied wo.rden ,ge.stel,d. Veer een .bedrijfsgeneeskun.dig,e d'iens,t, d.ie de Btoes,temm~in.g wil verw.er~en, g.eldt als richtlij.n, d,at de veer de ongevallenbehandel,ing bij die dienst .aangestelde arts een op de trau.m,a'tolo.gie gerichte stage van 6 m'aan.d.en aanee, n meet hebben vervuld, .tenzij er bijzondere redenen aanwe~ig zijn hiervan geheel of gedeeltelijk .af te wijken. B,edacht m.oet word.en, d,at de o.nderhavige opleidingen, e.rvarin.gen of stages n'iet in een te ver verleden moeten I.iggen ten opzich,te van het tijds~ip waarop de arts bij de bedrijfsgeneeskun,dige dienst vo,or het verfichten van ongevallen,beh,a.ndelingen is aangesteld. D.it verleden ma.g zeker .n.iet vercler lig.gen dan 3 jaar v66r bedoeld tijdstip. Consulenten en hulppersoneel

I,n het algemeen aoh.t het College het nodi.g, dat bij een bedrijfsgeneeskundige dien,st, d~ie ong.evalspal~ie,nten beha~nd,el~t, de mo.gelijkheid meet bestaan om consul't in te winnen bij een chi.rurg en een oog,a.rts en voorts om even,tueel pati~nten .n.aar deze spec~i,al,isten te verwijzen. I~n het bijzonder moeten de diensten, .die voo.r de B-toestemm~ing in aanmerki,ng wi,llen komen, ervo.or zorgen dat veer een derg.elijke oon.sul,te.ri.n~g een overeenkomst met de specialisten bestaat. Om de con,tinui'teit in de zorg voo.r o.ngevalspa-

tien.ten zoveel mogelijk te waarbo~rgen moeten door de bedrijfsgenee.skund:ig.e d~iens,ten degelijke regeli,ngen zij,n g.etroffen met betrekki.ng tot pl,aatsvervangende ar,tsen. In gev,al van langdurige w,aarnemin,g m.oeten de pl,aatsvervan,gende artsen aa.n dezelfde no,rmen van bekw~amheid en ,opleiding op traumatologisch gebied voldoen als de medfic,i, vo.or wie zij wa,arnemen. Voorts zal het College acht slaan o.p d.e mo,gelijl{heid van voortdurende bereikbaarhei,d van .d.e arts, aan w.ie d.e behan,deling van on,gevals.pat, ien,ten i~n het kader va,n een bed.rijfsgeneesku,ndige diens,t is opgedragen. In d~iens.ten, die veer de A-toestem~mi.ng i,n aanmerkin,g ku.nn.en ko.men, meet d.e arts worden bijgestaan .door een of meer p'erso'nen met ee.n geldig diploma e.h.b.o.; in diensten, d,ie de B~toestemming willen verkrijg,en, meet tennli.nste ~ n van deze hulpkrachten een ged~ipl,omeerd verpleegkund~ige zijn. Outillage en huisvesting

Om'tren~t de minimum vereis'cen v(>or h.et vo.or de ong,evallen,beh,andeling benod, ig.de i,nstrumentarium, meu,bilair en voorraad medicij.n.en kan de betrokken bedrijfs.geneesku.n,dige dienst het beste overleg plegen met de medic,us bij d,e A~be'id'si,nspec,tie in her district, wa~aro'nd.er die d~i,en.s,t ressorteert. De bedrijfsg,enee.skund,i.ge dienst meet u,i.te.raard beschikken ,over een aparte beh~andelkamer, d,ie geschikt en uitsluitencl bestem.d is veer het verrichten van kleine ohi,rurgische ingrepen. Met betrekkin.g .tot de hu,isve.sti,n.g van een bedrijfsgeneeskundige d!iens't, die als zod.~n~ig i.ngevolge de wet door de minister van S.ociale Zaken en Vo,ll{sgezond'heid is erken,d, of die met gu.ns,tig resultaat door deze bewindsman is getoetst aan de normen, geld,end veer de wettelijk verpl,ich.t gestelde bedrijfsgeneeskundi,ge diensten acht h.et Col.lege het overigens in beg,inse.I niet nodig verdere eisen te s'te'l.len. Registratie van de ongevallenbehandelingen

Het is zeer n.u,~tig ten d~ienste van .de o,ngevallenpreventie en o'n,g.evall.en,sta'~isti.eken gegevens omtrent d.e behandel~in.g van ,ongevalspati6n,ten te verkrijg.en. Om die red.en ac,ht .het College het noodzakelijk, dat - - zo.als .o.ok destijds ten aanzien van een krach'tens de On,gevall,enwet erkende geneesku,ndige dienst was voorgeschreven - - bij de bedrijfs,geneeskundJige dienst met betrekking tot iedere in beha,ndel.ing genomen o,n.gevalsp.ati~nt tenmi,n.ste de onderstaan.de gegevens op gemakkelijk centre.leerbare wijze worden geregist.reerd: 1. naam, voorlette.rs, geb.oortedatum, gesl,acht en burgerlijke staat van patient; 2. afde.li,ng d.er ondernemi.ng, waa.rbij p.a~i6n~ werkzaam is, respeotievelijk zijn beroep en eventueel zijn fabrieksnummer; 3. datum van het be.d.rijfso,ngeval; 4. uu.r van he.t be.drijfs,onge'val; 893

5. d,a~um en uur d,er eerste medische verzorg.i.n,g; 6. oorzaak en toedracht van he{ bed,rijfsongeval of .de beroepsziekte; 7. plaats van het letsel of d.e bero,e'ps~i,e,kte (bij bijzon,de.re letsels de belangrijkste plaats daarvan voo ro,pstel I.en); 8. aard 'va,n he't .l.etsel of .de beroepsz:iekte; 9. korte omsohrijvi,ng van de ver~i.ch{.e behandeI'in~g; 10. ingestelde therapie c.q. verwij;~in,g .naar special'ist; 11. verwach'~ werkverzuim; 12. verzu.imduur; 13. blijven,de m,edisch.e beperki.n@en. I.ndien de pa.ti@nLt wordt behand.eld door een hulpkmch,t (niet teven,s verpleegkun,dfige zijnde), omdat zijn letsel niet van zodanige aard blijkt te zij,n, dart de arts zelf ,hem zou m,oe,ten behandelen, dan m,oeten - - met vermeld'ing van de naam van de betrokken h,ulpkrach{ - - ten.m~i,nste d,e gegevens bedoeld onder 1, 3, 7 en 9 wo,rden .g,e:regi:streerd. Wordt d.e pati@nt b.e,handeld door een verpl.eegkundi,ge, dan dien,en - - met vermelding van d,iens naam

- - tenmi,n.ste de geg,evens bedoe,ld ,o,nd,er 1 ~t/m 7 en 9 te wo, rden geregist,reerd (voorzover zu,l.ks .niet eerder is ,gesch'i~ed), terwijl bij behandel)ing door d.e arts zelf - - met vermel~dtin~g van dien~s 'naam - - bovendien d.e gegevens bedoeld onder 8 en 10 t/m 13 moeten worden ,geregis{reerd. H.e't verd~ient u,i{eraard aanbeveling dat deze gereg,istr, e.erde gegevens in het jaarverslag van .d,e b.edrijfsgeneeskun.dig.e ,dienst worden verwerkt. Ten,sl,otte en.kele prak{i,sohe o,pm.erl{i,ng.en: Aanvragers voor een :toes'temm,i.n,g ,tot ,beha,ndel~i,ng vain on.g.eva'ls.p,[email protected] ,d~ienen zich lervan bewus4 te zijn, d,at deze ,toes,temmi,ng alleen kan wor,den verleen.d aan bedrijfsgeneeskundige ,d!i,ensten, die ,i,n.gev,olge de VeilLi.gheidswe,t .of .de S~uwad,o.orsw.et zij~n ,el~kenmd, dan w,el aan ,de in .die wet verva{te ,normen zijn g.etoets.t. Hoofden van grote ,bedrijfsgeneesku, ndLige diensten met vers.p.rei,d .liJggende ,bedrijven .doen goed, .alvorens een aa,nvrag.e om t.oestem.mtin,g tot ongevallenbe,hand,eting in fte ~d'.ienen, zioh af te vragen vo.or welke van ,deze bedrijven een d,ergelijke aanvrage oppo, rtuun ~i's. V,o,orburg, 29 mei 1969

Afgifte verklaringen van overlijden De Geneeskund;ig Hoofdi,nspecteu~r van de Vo.lksgezon.d~he,id :schrijft ,ons: In ;ar~ikel 4 van de Wet op de Lijkbezorgin,g w.erdt bepaal.d dat een sohriftelijk verlof tot begraven doo.r de ambtenaar van de burgerlijke stand slechts wordt afge,geven wanneer de verkl,ari.ng van overlijden is overgeleg,d, afgegeven door de behandelende g.eneesku.n,dige of de geneentelijke lijksc'ho.uwer, dan wel een verkl,aring w n geen bezwaar teg.en begraring, afgegeven door de Officier van Justitie. Artike~l 29.q. geeft de tekst van .d,e verklaring ,aan, waarin de arts met zijn hand'tekening ,be~rachtigt, dat 'hij het lijk pe.rsoo,nlijk heeft geschouwd en verklaart er van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuu,rlijke o.o,rza,ak is ingetreden. Het is mij beken,d dat in sommige g e w l l e n ,door artsen, verbonden aan een ;~ieken~in,richting, o.p een mededelin~g van verplegend person.eel, verklaringen

ADRESWIJZIGINGEN kunnen om technische redenen niet spoorslags worden gerealiseerd. Men verzekere zich toezending van Medisch Contact op een nieuw adres door van adreswijziging ten minste vier weken tevoren opgave te doen aan de administratie.

894

van overlij,den worden afgegeven, zonder c~at de dood door de betrokken arts persoonlijk is vastgestel,d. E@n d'ezer arts,en bl.eek ten onrechte wan mening, dat hij aan de hand van de tekst van de verklarin,g van overlijden, gereohtigd was een dergelijke verklaring te ondertekenen, 6f na een persoonlijke schouwing, 6f na zijn overtuiging, dat de dood ten gevolge van een natu,urlijke oorzaak was i,ngetreden. Met 'n,adru.k zij ero.p gewezen, dat deze meni,ng onju, ist is, daar .de arts zich zo,wel persoonlijk zekerheid d,i,ent te versohaffen d,a'c de dood is i,ntgetreden .a.l's d,at deze een gevo,lg is v&n een :n.a,tuu,rlijke oorzaak. Eerst w~an,n,eer .de arts de.ze twee feiten door zij.n han~dteken.i.n,g bekrac.htig'd heeft, m,ag de ambtenaar van de burgerlijke stand een verlof tot begraven verlenen. I.k moge de artsen verzoeken sti'pt aan de wettelijk voorg.esohreven regel.i.n.g omtrent h.et afgeven v&n verkl,arin.gen van overlijden te vol,doen, en de medewerkinrg van ,het verp, leg,en,d .personeel inroepen om te vo,orkomen dat verkla~i.ngen van overlijden door artsen 'worden on,d,er~ekend, zon,der da;t de dood door ,de .arts persoo,n.lijk is u Leidschendam, 25 ju.l~i 1969 De G.eneeskufn.d,i,g Hoofdins,pecteur van de Volksgezo.n,dhei,d, R. D.rion, arts

Eerste verkenning van de verhouding PATIENT

- GENEESHEER

- ZIEKENHUIS

(Deel II *)

Rapport van een gezamenlijke commissie van vertegenwoordigers van de Landelijke Specialisten Vereniging en van de ziekenhuisorganisaties

Het stadium van specialistische inbreng Op verschillende gronden kan de medische specialist worden betrokken in de zorg voor een patient: a) de huisarts meent dat een grotere mate van diagnostische zekerheid vereist is dan zijn kunde en middelen kunnen verschaffen; b) de huisarts meent dat behandeling nodig is, waarvoor zijn kunde en middelen niet toereiken; c) de patient meent, in afwijking van het oordeel van zijn huisarts, dat het geval sub a zich voordoet; .d) pati6nt meent, in afwijking van het oordeel van zijn huisarts, dat het geval sub b zich voordoet; e) de patient raadpleegt rechtstreeks de specialist zonder zich tot de huisarts te hebben gewend; f) bijkomende omstandigheden maken inmenging van de specialist nodig (sociale wetgeving, verzekeringstechnische omstandigheden), meestal in zulk een geval als expert voor het afgeven van een verklafing, verrichten van controte, in sommige gevallen ook voor behandeling. De sub a en b genoemde gronden zijn de meest gebruikelijke. Het gaat er in feite om een grotere inbreng van deskundigheid (kennis en vaardigheid) en/of gelegenheid (algehele verzorging, hulpkrachten, apparatuur) te verkrijgen op een deelgebied van de door de huisarts beoogde geneeskundige bijstand. Bij een goede gang van zaken informeert de huisarts de specialist over het dilemma, waarin hij zich bevindt, alsmede over de relevante gegevens betreffende het onderhavige ziektegeval in het bijzonder en verdere medische gegevens omtrent de patiOnt. Tevens specificeert hij wat hij van de specialist verwacht: beantwoording van een concrete vraag, overnemen van de behandeling, eventueel door-verwijzen naar bevind van zaken. AIs regel zal derhalve de specialist zijn mandaat krijgen van de patient, ten deze handelende op advies en vaak bij monde van zijn huisarts, die dan ook in het verdere beloop latent of manifest betrokken blijft. Ook in de gevallen sub c, d, e, f zal de specialist trachten - - tenzij de patient zulks weigert en alsdan kan de specialist nader bezien of hij zijn bereidheid

* Dee} I van dit rapport werd gepubHceerd in her vorige numrner van Medisch Contact, bladzijde 861 e.v.

handhaaft - - te komen tot een verhouding pati~nthuisarts-specialist in de bovengeschetste zin. Uit de gegeven beschouwing moge duidelijk zijn dat deze gedragslijn niet voortvloeit uit een de facto bestaand cultuurpatroon, professionele afspraak of zakelijk belang, doch uit het inzicht dat deze verh,ouding ,een waarborg is voor een zo goed mogelijke vertrouwensrelatie en voor een optimale informatie, waarop het diagnostisch en therapeutisch handelen steunt en voor het tot zijn recht komen van de muiticonditionaliteit van het concrete geval. Daarmee komt het vraagstuk van de keuze van een specialist aan de orde. In beginsel geeft de patient aan de geneesheer het mandaat voor zijn handelen en dit geldt ook voor de specialist. In de praktijk wordt dit beginsel als regel strikt ge~erbiedigd met dien verstande dat, als de patient een vast besluit heeft genomen inzake de te raadplegen specialist, de huisarts deze keuze volgt. De inspraak van de huisarts als vertrouwensman in medische zaken is uiteraard groot. Indien de pati6nt terzake onkundig is of aarzeit, zal vaak het advies van de huisarts de doorslag geven. Ook kan de huisarts bet nodig oordelen een reeds bestaande voorkeur bij de patient alsnog ter discussie te stellen, indien hij meent dat door een andere keuze her beoogde doel beter kan worden bereikt. Dit zal vooral het geval zijn wanneer de patient naar het oordeel van de huisarts zich vergist in de keuze van het specialisme. In zulk een geval is van de huisarts een duidelijk initiatief en krachtig advies ter correctie van de vergissing te verwachten. AIs her gaat om de persoon van een vertegenwoordiger van een welgekozen specialisme zal de huisarts als regel slechts desgevraagd een advies geven en dit advies motiveren. AIs overwegingen bij een dergelijk advies kunnen worden genoemd: 1 bij de patient reeds bestaand vertrouwen in de persoon van een bepaalde special'ist (ervaringen bij familieleden, algemene faam); 2 bij de huisarts bestaande kennis omtrent bijzondere belangstelling en kundigheid van de individuele specialist voor bepaalde onderdelen van het specialisme, hetzij door ervaring bij andere pati~nten, door mededelingen van collegae, hetzij door publikaties of voordrachten; 3 bij de huisarts bestaande voorkeur op grond van regelmatige en be-

895

vredigende samenwerking, waarbij het wetenschappelijk niveau van werken en de wederzijdse communicatie belangrijke factoren zijn; 4 de te verwachten geschiktheid van een bepaalde persoonlijkheidsstructuur voor de begeleiding van een bepaald type patient; 5 levensbeschouwelijke factoren: in sommi,ge gevallen kan de levensbeschouwelijke stellingname van de specialist de keuze mede bep,alen; 6 omst~ndigheden van praktische aard: afstand en bereikbaarheid (busverbindingen, spreekuurtijden) van de specialist; 7 bij de specialist behorende bijzonderheden: verbintenis aan een bepaald ziekenhuis (zodat bij eventuele klinische diagnostiek of behandeling de eventuele voorkeur voor een ziekenhuis mede in het geding is); verbintenis aan andere instituten (bijzondere scholen, inrichtingen), hetwelk voor de verdere begeleiding van befang kan zijn; vaste samenwerking met speciale ,,teams", zodat bijvoorbeeld de keuze van een bepaalde Iongarts bij een eventuele operatie meebrengt dat deze longarts een bepaald chirurgisch team zal voorstellen; 8 andere overwegingen. Het zal van het concrete geval afhangen welke overwegingen de doorslag geven. Indien een uitsluitend poliklinische hulp te verwachten is, zal het sub 7 genoemde geen rol spelen. De specialist is slechts een deel-geneesheer. Hij vertegenwoordigt slechts een fractie van de totaliteit van bet medische weten en kunnen. Om op specialistisch niveau een patient in zijn totaliteit te kunnen beoordelen is een gehele staf van nauw samenwerken,de special,isten nodig. AIs regel werk,t de individuele specialist dan ook - - ook buiten de kliniek - - op geordende wijze regelmatig samen met andere specialisten, medici en niet-medici. Stafvorming (in en buiten de kliniek) is het noodzakelijk complement van de door specialisatie ontstane beperkingen in het terrein, waarop zich de specialistische deskundigheid betrekt. Dit geldt ongetwijfeld ook buiten de geneeskunde. Het wordt hier slechts opgemerkt om de denkfout te voorkomen dat men bij stafvorming slechts aan een intra-murale aangelegenheid zou denken. Alle medische handelen geschiedt in beginsel in het verband van groepen geordend samenwerkende deskundigen (,,teams"). Deze samenwerking vooronderstelt dat men op elkaar is ingespeeld en de hoofdzaken van elkaars deskundigheid en werkwijze kent, zodat men weet wat men van de andere deskundige wel en wat men niet kan verwachten en welke informatie men hem bij voorkeur moet verschaffen wanneer men zijn bijstand vraagt, opdat deze optimaal zij. Dit geldt voor de samenwerking tussen specialisten onderling, doch ook voor de samenwerking tussen huisartsen en specialisten, tussen artsen en verpleegkundigen, etcetera. Het is dan ook begrijpelijk dat op professionele gronden en vaak afhankelijk van de opgaaf die zich voordoet bij bepaalde huisartsen voorkeur bestaat voor de samenwerking met bepaalde specialisten, evenzo bij bepaalde specialisten voor andere specialisten. 896

Naarmate het geval moeilijker is, vooral naarmate een groter gevaar voor blijvende invaliditeit of zelfs voor het leven bestaat, zal men zich grotere offers getroosten om desnoods naar een andere stad te reizen of een eventuele opname in een ziekenhuis te accepteren, waar men onder andere omstandigheden niet zou willen verblijven. Ook kan men ertoe komen persoonlijke eigenaardigheden van een specialist op de koop toe te nemen wanneer het ziekenhuis, waarin hij werkt hem juist de outillage verschaft, waaraan in het onderhavige geval behoefte bestaat of wanneer men in ieder geval wil zijn verzekerd van de levensbeschouwelijke sfeer of van de kwaliteiten van de chirurg in dat ziekenhuis, zo het tot een operatie zou komen. De specialistische hulp kan vele vormen hebben. In de grond van de zaak vindt men ook in het specialistisch geneeskundig handelen de eenheid terug van diagnostiek, therapie en begeleiding. Zonder deze trias is van volwaardig geneeskundig handelen geen sprake. De behandelend geneesheer - - hetzij huisarts, hetzij specialist - - neemt de voile zorg op zich voor het deskundig handelen en bemiddelen ten behoeve van de gezondheid van zijn patient in een persoonlijke, besloten patient-arts relatie, die is gebaseerd op wederzijds vertrouwen en wederzijdse inzet en door vrije keuze tot stand komt. Men kan zo nodig - - tijdelijk en methodisch - - een patient in gedachten reduceren tot een samenstel van systemen en organen en deze ,,onderdelen" dan afzonderlijk onderzoeken om later de verkregen gegevens weer samen te voegen en daardoor de stoornis van het geheel te doorzien. Men kan bepaalde deelonderzoekingen door anderen laten verrichten; die anderen dragen dan uitsluitend verantwoordelijkheid ten aanzien van de gevraagde verrichtingen, in overleg met de opdrachtgever (dit overleg is wezenlijk en is een wederzijdse uitwisseling van kennis en ,,know-how" omtrent de beste weg om de gezochte informatie aan het lichaam van de patient te ontfutselen). Men kan echter niet de eenheid van diagnostiek, therapie en begeleiding teniet doen en daarmee de patient als een integrale grootheid miskennen door het principe te laten varen dat er 6~n in vrijheid gekozen geneesheer de verantwoordelijkheld draagt voor het geneeskundig gebeuren. Wanneer specialistische hulp wordt verleend is het dan ook nodig dat duidelijk de aard van die hulp wordt vastgesteld: dit kan een deel-verrichting (diagnostisch, therapeutisch) zijn ofwel een overnemen van de behandeling, voor kortere of langere tijd en steeds in nauwe samenwerking met de huisarts. De specialistische inbreng kan zich beperken tot he~ verwerken van reeds bestaande i,nformatie; soms beschikt de huisarts reeds over alle gegevens, doch is meer specialistische kennis en ervaring nodig om tot een juiste diagnose of therapeutische indicatiestelling te komen. De specialistische inbreng kan bestaan uit het verrichten van diagnostische en therapeutische procedures, sores met eenvoudige hulpmiddelen, soms

met technisch geperfectioneerd instrumentarium. In het eerstgenoemde geval - - wanneer eenvoudige hulpmiddelen volstaan - - zal de specialist als regel daarover zelfstandig beschikken. Hij kan dan de gehele hulp ten zijnen huize geven zonder een beroep op anderen te doen. Dit is vaak het geval bijvoorbeeld bij dermatologen, oogartsen, psychiaters. In an,dere gevallen is het nodig te beschikken over de moderne technische hulpmiddelen voor de diagnostiek en de therapie. Deze hulpmiddelen vallen in hoofdzaak uiteen in twee groepen: de groep van de technische instrumentatie en de groep van de technische informatieverwerkende systemen. Bij de eerstgenoemde groep is als regel de pati6nt rechtstreeks betrokken, hetzij in persoon, hetzij doordat van hem afkomstige weefseldelen of produkten worden onderzocht. Bij de laatstgenoemde groep van technische hulpmiddelen is de lijfelijke aanwezigheld van de pati6nt als regel niet vereist (wij laten de mogelijkheid buiten beschouwing van een zogenaamde ,,anamnese-machine", die een mengvorm zou zijn van beide groepen). De geneesheer dient in vele gevallen de beschikking te hebben over technische hulpmiddelen, in ieder geval van de eerste groep en naar het zich laat aanzien zal ook de tweede groep weldra onmisbaar zijn. In de praktijk worden de nodige deskundigen, de hulpkrachten, de apparaten, de benodigdheden, de diensten voor ontwikketing, onderhoud, reparatie, beveiliging en voor de administratieve en financi~le hulpdiensten samengebracht en functioneren zij als een samenhangend geheel (de samenhang behoeft vaak wel verbetering). Dit samenhangend geheel kunnen wij aanduiden als ,,medischtechnisch instituut". Niet alleen medici hebben hun inbreng in het medisch-technisch instituut: ook deskundigen van de toegepaste natuurkunde, van de electrotechniek, van de scheikundige technologie, de nucleaire technologie, de bedrijfskunde, de psychologie, de sociologie hebben een onmisbare inbreng terwijl ieder instituut de hulpdiensten behoeft welke nodig zijn voor het personeelsbeleid, de bevoorrading, de administratie, de huisheudelijke dienst. In sommige gevallen, zoals in de Mayo Clinics, h ebben dergelijke medisch-technische instituten zich zelfstandig ontwikkeld. Een greet gedeelte van het medisch handelen speelt zich ,,poliklinisch" af. De term ,,poliklinisch" wordt meerzinnig ,gebruikt in medische kring (zoals een meerzinnig gebruik van termen in deze kring wel vaker voorkomt!). Het is dienstig steeds uit de context op te maken welke betekenis van de term men bedoelt. De term ,,poliklinisch" kan betekenen: ,,terwij] de patient ambulant blijft", dus niet is opgenomen in een inrichting; zij kan ook betekenen: ,,in een polikliniek", waarbij dus op een instituut wordt gedoeld. Een onderzoek of behandeling in de Mayo Clinics geschiedt als regel poliklinisch, dat wil zeggen dat de patient niet in de Mayo Clinics is opgenomen. De teneur in sommige landen is zoveel mogelijk het geneeskundig gebeuren poliklinisch te

doen verlopen. Daarbij speelt de schaarste aan verplegingsmogelijkheden (vooral het personeel) en het financi~le aspect een grote rol, naast de overweging dat men in vele gevallen de patient een dienst bewijst door hem zo lang mogelijk in zijn eigen omgeving te laten. Men spreekt ook van ,,poliklinische" hulp wanneer een patient ten huize van een geneesheer wordt behandeld en nimmer de ruimten van ,,een polikliniek" in de zin van een bepaald instituut betreedt. Het voorbeeld van de Mayo Clinics is dienstig ter illustratie van de wisselwerking, die bestaat tussen een insti'tuut en de daarbij betrokken deskundigen, op het stuk van het vertrouwen van de kant van de gebruikers, de pati~nten en de hen behandelende geneesheren. Enerzijds heeft het instituut een bepaalde ,,renomm6", die wordt gestaafd door de behaalde resultaten, vaak in ,,proceedings" gedocumenteerd. Ook is het bekend dat een op hoog niveau werkend instituut als regel strenge normen hanteert bij de keuze van de daar werkzame deskundigen. Anderzijds wordt het aanzien van en het vertrouwen jegens het instituut geschraagd door de deskundige kwaliteiten van in dat instituut werkzame personen. Er zijn in ons land zowel als elders medische instellingen, die een reputatie zagen tanen toen bepaalde deskundigen niet langer daaraan medewerkten of zagen stijgen bij de komst van nieuwe deskundigen. Er zijn ook deskundigen, die hun reputatie zagen stijgen of dalen, toen zij aan een bepaald instituut gingen meewerken. De medische specialis,t is jegens de patient verantwoordelijk voor het gehele medische gebeuren, wanneer de patient hem in overleg met de huisarts vraagt tijdelijk de zorg voor de pati6nt op zich te nemen. De medische specialist kan in vele gevallen slechts het op zich genomen mandaat lege artis tot een goed einde brengen in samenwerking met andere geneesheren en in samenwerking met een medisch-technisch instituut. AIs voorbeeld mogen de bloedige vakken worden genoemd. De chirurg zal in vele gevallen thuis weinig kunnen uitrichten en hoofdzakelijk in een ziekenhuis werkzaam zijn, vanwege de aldaar voor hem beschikbare medischtechnische voorzieningen, poliklinisch en klinisch. Dit geldt ook voor andere specialismen. Niet zelden zal de specialistische niet-klinische hulp dienen te geschieden met intercollegiale bijstand van andere specialisten, in het bijzonder om differentiaal-diagnostische mogelijkheden te doen uitsluiten of bijwerkingen van de therapie op het terrein van een ander specialisme te doen controleren. (Voorbeelden: de neuroloog zal bij de behandeling van duizelingen vaak de O.N.K.-arts vragen een audiogram en vestibulogram te maken; de huidarts zal bij het voorschrijven van sterk werkzame bijnierschorspraeparaten vaak de internist vragen of er geen tegen-aanwijzingen bestaan). Ten aanzien van de keuze van de consulterende specialist gelden analoge overwegingen als hierboven uiteengezet voor de keuze van de specialist in eerste aan897

leg. Het stafverband van de specialist en de situering van zijn polikliniek aan een bepaald ziekenhuis zullen daarbij vermoedelijk een grotere rol spelen. Het systeem van gesloten ziekenhuizen werkt dit in de hand. In ons land kennen wij nog geen instituten, die vergelijkbaar zijn met de Mayo Clinics. Wel hebben zich enige medisch-technische instituten ontwikkeld, die als een aanzet naar deze ontwikkeling kunnen worden beschouwd en zijn er hier en daar plannen uitgewerkt voor een dergelijke opzet, zij het op bescheidener schaal. AIs regel vinden wij het medisch-technisch instituut - - w~nt dat .is w~l aanwezig, al draagt het deze naam niet - - ingebouwd i,n de algemene ziekenhuizen en in sommige categorale ziekenhuizen. Laatstgenoemde instituten spreken dan wel van het ,,klinisch centrum". Het medisch-technisch ins~ituut functioneert als regel ten behoeve van twee categorie6n van pati6nten: poliklinische pati~nten en klinische pati~nten. Met betrekking tot de categorie van opgenomen (,,klinische") pati~nten is in sommige gevallen de onmiddellijke nabijheid en beschikbaarheid van het medisch-technisch instituut een dwingende eis. Dit zijn die pati~nten, die door hun ziekte of door medische handelingen in een zodanige toestand verkeren dat voor het behoud of herstel van hun gezondheid of validiteit onmiddellijk medisch ingrijpen met moderne technische middelen noodzakelijk is of op korte termijn noodzakelijk kan worden. Wij vinden deze pati~nten vaak in aparte ,,emergency rooms", ,,recovery rooms", ,,intensive care units", E.H.B.O.afdelingen en soms ook op de gewone verpleegafdelingen. Het is begrijpelijk uit de historische ontwikkeling der ziekenhuizen dat met de groei van de medische activiteiten binnen het oorspronkelijke gasthuis ook het medisch instituut zich ontwikkelde als onderdeel van het ziekenhuis. Het ziekenhuis verenigt in zijn moderne vorm twee instituten: medisch-technisch instituu~ en instituut voor verzorging en verpleging. Hiervan zijn an~dere geinstitutionaliseerde activiteiten afgeleid, zoals de opleiding van verplegenden en laboranten, het houden van een bibliotheek, het verzorgen van medische registratie. Men zou zich kunnen afvragen - - vooral uit een oogpunt van regionalisatie of centralisatie - - of de huidige vorm van medisch-technische instituten in ons land, gekenmerkt door hun vrijwel uitsluitend voorkomen in ziekenhuizen, de optima~e vorm is, tenminste als uitsluitende vorm. Men kan zich voorstellen dat ook medisch-technische instituten zich als zelfstandige instelling ontwikkelen, niet onder het beheer van een bepaald ziekenhuis en met een ander, vermoedelijk groter, verzorgingsgebied. Radio-therapeutische instituten, stads-poliklinieken met laboratorium- en RSntgenaccomodatie, streekcentra zijn parti~le vormen daarvan. Het bestuderen van de voordelen en de nadelen van alternatieve vormen naast de bestaande vormen verdient overweging. 898

In een bepaald percentage der gevallen zal het nodig blijken dat de patient in een ziekenhuis wordt opgenomen. Dit percentage (opname-frequentie) is sterk afhankelijk van het morbiditeitspatroon van een specialistische praktijk, van de werkwijze van de specialist en van maatschappelijke omstandigheden (beschikbaarheid van wijkverpleging, landelijke of stedelijke pati~ntenpopulatie, beschikbaarheid van verzorgingshuizen en verpleeghuizen). AIs redenen voor een opname in een algemeen ziekenhuis kunnen genoemd worden: 1) De toestand van de patient is zodanig, dat een behandeling nodig is, die slechts klinisch kan worden gegeven; 2) De toestand van de patient is zodanig, dat zich op korte termijn zodanige ontwikkelingen kunnen voordoen, dat de toestand sub 1 ontstaat en waarbij de aanwezigheid van de pati~n~ in de kliniek vereist is: a) omdat bij het optreden van de gevreesde complicatie de patient niet meer vervoerbaar is of het vervoer teveel tijd zou vergen; b) omdat alleen onder klinische omstandigheden het optreden van de gevreesde complicatie betrouwbaar en tijdig kan worden onderkend; 3) De toes'tand van de patient vereist geen klinische zorg, doch voor een noodzakelijke of wenselijke diagnostiek zijn procedures nodig, die slechts klinisch mogelijk zijn omdat zij: a) tijdelijk een toestand als sub 2 bedoeld met zich meebrengen; b) verpleegkundige voorzieningen vergen, die alleen klinisch zijn te verwezenlijken; 4) De toestand van de patient is zodanig dat hij, tengevolge van een aandoening waarover overigens voldoende diagnostische zekerheid bestaat en ook de medische behandeling bui~en de kliniek mogelijk is, thuis niet voldoende kan worden verpleegd en ook geen andere oplossing bestaat; 5) Isolatie ter bescherming van an deren is nodig (infectieziekten). De genoemde opname-indicaties kunnen worden onderverdeeld naar urgentie in de tijd en naar de aard van de medische noodzaak (gevaar voor het leven, gevaar voor blijvende invaliditeit, ter bespoediging van an.ders te langdurig herstel, besmettelijkheid etc.). De keuze van het ziekenhuis behoort wederom tot de prerogatieven van de patient, zij het dat vele omstandigheden daarbij een rol spelen: 1) het felt dat de patient reeds wordt behandeld door 6~n of meerdere specialisten, die aan een bepaald ziekenhuis (of aan verschillende) zijn verbonden; 2) het voorzieningen-pakket van een bepaald ziekenhuis (aanwezigheid van neuro-chirurgische afdeling, hart-team, haemo-dialyse etc.); 3) vroegere opnamen, eventueel persoonlijke banden (oud-verpleegster, staflid etc.); 4) de plaatsingsmogelijkheid in een bepaald ziekenhuis; 5) levensbeschouwelijke sfeer; 6) praktische omstandigheden als afstand, bereikbaarheid, bezoektijden, comfort, kosten; 7) bet vertrouwen in de verpleegkundige voorzieningen en diensten; 8) het vertrouwen in de medische voorzieningen en diensten. In het algemeen mag men wel stellen dat niets zo duister is als het geheel van motieven van de mens.

Dit geldt ook als bet erom gaat af te wegen welk motief of welke motieven van de acht genoemde mogelijkheden de doorslag geven. Generaliseren is hier misschien zelfs niet mogelijk. De feitelijke omstandigheden vari6ren van geval tot geval en zo is het ook het geval met het individuele verwachtingspatroon der betrokkenen. In sommige gevallen zal er praktJsch geen keuze zijn. Vaak zijn wij ons er te weinig van bewust welk een groot goed wij bezitten in de vorm van de vele keuze-vrijheden, die wij in de gezondheidszorg ten onzent kennen en beschouwen als hoekstenen van de geneeskundige voorzieningen. Slechts door een grote mate van weIvaart en van democratische verworvenheden is dit mogelijk geworden. De getroffen maatregelen en de organisatie der voorzieningen kunnen een grote invloed hebben op de keuze van een ziekenhuis. Wanneer men ertoe zou overgaan categorale instituten voor de opvang van ongevalsslachtoffers in te stellen (een weliswaar overwogen, maaronder andere door een desbetreffende commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst ongewenst geachte voorziening), .dan zou daarmee feitelijk voor een bepaalde categorie van pati6nten de keuze-mogelijkheid komen te vervallen. Indien uit beleidsoverwegingen meer inzicht wenseIljk is op het stuk van het gewicht dat ieder der genoemde motieven in feite in de schaal werpt bij de keuze van een ziekenhuis, dan zou een onderzoek in de praktijk moeten worden ingesteld. De hier gegeven beschouwingen zouden dan kunnen worden opgevat als hypothetische mogelijkheden, die getoetst moeten worden aan empirische gegevens. Het ziekenhuis is er om het de patient mogelijk te maken zich zo goed mogelijk wel te bevinden als de door de ziekte ontstane omstandigheden toelaten (verpleging, verzorging) en her de geneesheer mogelijk te maken zijn werk te doen. Het is de specialist-stafarts van het ziekenhuis, die de vertrouwensrelatie pati~nt-huisarts-specialist uitbreidt tot het zJekenhuis, die a.h.w, tegen de patient zegt: ,,Ik sta in voor dit ziekenhuis, waar ik werk". Een belangrijk kenmerk van een ziekenhuis is, of dit instituut behoort tot de categorie van de open ziekenhuizen of van de gesloten ziekenhuizen. Over de vraag welke van deze beide vormen de meest verkieslijke is, zijn vele discussJes gehouden. Vanwege het grote belang van de stafvorming heeft men van medische zijde tenslotte de oorspronkelijke voorkeur voor het open type laten varen. Men meent dat het de pati6nt zeer ten goede komt wanneer een medische staf kan worden gevormd, die door geoefend samenspel een waarborg kan zijn voor het niveau en de doeltreffendheid van het medisch handelen. Ook kan het gesloten ziekenhuis in zekere zin de tegenhanger vormen van de specialist, die bij zijn advies tot opname in een bepaald ziekenhuis als het ware ,,instaat" voor dat instituut. Door het benoemingsbeleid van het ziekenhuisbestuur, geschraagd door deskundig advies van de profes-

sionele instanties, vooral de eigen medische staf van het ziekenhuis, kunnen waarborgen worden geschapen voor de bekwaamheid en persoonlijke kwaliteiten van de in het ziekenhuis toegelaten specialisten. Een waarborg, dat de medische staf van een bepaald ziekenhuis aan bepaalde vormen van bekwaamheid, samenwerking en ethisch peil voldoet, is mede daarom gewenst, omdat in vele gevallen de bijstand van meerdere stafleden nodig kan zijn en de patient daardoor in feite, zeker in de klinische situatie, m6t de keuze van de primair behandelende specialist ook bepaalt met welke medische staf hij te maken zal krijgen. Aangezien in vele ziekenhuizen ieder specialisme door meerdere specialisten is vertegenwoordigd, blijft er in de praktijk ook binnen een bepaalde medische staf wel keuze-mogelijkheid bestaan, hetwelk als een gelukkige omstandigheid is te beschouwen. In het ziekenhuis heeft de patient niet alleen te maken met de geneesheren en met hen samenwerkende deskundigen en hulpkrachten. Ook de verplegenden, de leden van technische, huishoudelijke, administratieve en andere diensten bepalen niet alleen mede het beloop van het medisch gebeuren, doch ook de sfeer en daarmee het welzijn van de patient in het ziekenhuis. Het ziekenhuis beet niet ten onrechte ,,huis": men woont er tijdelijk, in een periode dat men a~s zieke ontvankelijk is voor de houding van ieder, waarmee men te maken heeft. Het personeelsbeleid in het ziekenhuis is daardoor voor de pati6nt van groot belang. Zo kan ook de zielzorg en de eredienst in belangrijke mate bijdragen aan de zorg voor de pa'ti~nt en het leefklimaat in het ziekenhuis. Aangezien de blik in de onderhavige studie speciaal is gericht op de verhoudingen pati~nt-geneesheer-ziekenhuis, zullen deze aspecten niet nader worden uitgewerkt, hetwelk nJet aan hun betekenis tekort wil doen. Voor een goede vertrouwensverhouding is nodig dat de specialist en het ziekenhuis nauw samenwerken, en dat in wezen Jeder voor zijn eigen taak staat. In sommige gevallen ziet men dat niet aan alle voorwaarden kan worden voldaan, zodat de patiOnt van het erie naar het andere ziekenhuis verhuist. Wanneer de patient is opgenomen, heeft hij in feite een tweevoudig mandaat gegeven en zich toevertrouwd aan twee instanties, die elkaar aanvullen en vooronderstellen: de geneesheer en het ziekenhuis en die, volgens Stoite een gemeenschappelijk doel hebben: ,,een voor de zieken, die er hulp zoeken, zo spoedig en zo volledig mogelijk herstel en terugkeer in hun maatschappelijke positie. Leniging van lijden is een (belangrijk) nevendoel" (N.T.v.G. 112; pag. 168). Stolte omschrijft ,,de samenwerking tussen de (bureaucratische) organisatie van het ziekenhuis en de professionele medische groep die er werkt . . . . . als een interactie in een labiel evenwicht van roachten, die niet buiten elkaar kunnen voor het bereiken van hun doel". De middelen tot tilt doel zijn de beide dienstverleningen, waartoe de pati6nt het mandaat geeft 899

aan respectievelijk de geneesheer en het ziekenhuis: de geneeskundige behandeling en de verpleegkundige verzorging. De patient heeft in zijn klinische periode dus een tweeledige relatie: met het ziekenhuis en met de geneesheer, die ieder voor zich slechts zinvol zijn inzoverre deze beide instanties vruchtbaar samenwerken. De fundamentele verhouding: pati6nt-geneesheer-ziekenhuis wordt nog gecompliceerd door de omstandigheid dat de geneesheer in dit geval een specialist is, dus een deel-geneesheer en het aanvakelijke genootschap met de huisarts blijft voortbestaan en slechts tijdelijk is aangevuld. De verhouding is dus: pati6nt-huisarts-specialist-ziekenhuis. Bovendien is de geneesheer voor zijn technische outillage als regel afhankelijk van het ziekenhuis, zodat de beide aan de patient dienstverlenende partijen ook onderling een bepaalde verhouding hebben. Voor de specialist geldt tenslotte nog al datgene, wat reeds is uiteengezet voor de geneesheer in het algemeen en voor de professionele interdependentie in staf-verband, hetwelk hier niet behoeft te worden herhaald. De pati6nt kan als regel geen invloed uitoefenen op de verdere volvoering van de beide fundamentele, door hem gegeven opdrachten, tenzij door zich waarbij zijn huisarts zijn belangrijkste adviseur zal zijn - - te onttrekken aan de situatie door vertrek, of door overplaatsing te vragen naar een ander ziekenhuis of door een consult te vragen van een andere geneesheer (hoogleraar). Intussen worden zijn belangen gewaarborgd door verschillende personen en instanties: de huisarts, de rnedische staf en het ziekenhuis, terwijl bovendien de toezichthoudende organen der Maatschappij, rechtsprekende colleges, en andere instanties hun invloed uitoefenen. Het is de verantwoordelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis gezamenlijk de voorwaarden te scheppen dat ieder van beiden zo goed mogelijk de gevraagde dienst kan verlenen. De geneesheer dient zijn doen en laten in te passen in het bestel van het ziekenhuis, dat eigen wetmatigheden kent om te kunnen functioneren. Dit zal sores een afwegen van het medisch optimale tegen het institutioneel mogelijke inhouden (als de operatiekamer is bezet zal ook een spoed-operatie rnoeten wachten); ook zal de geneesheer zijn medische doen en laten afstemmen op de verpleegkundige eisen en mogelijkheden. Omgekeerd ligt het op de weg van het ziekenhuis de geneeskundige behandeling (waarvoor de condities eerder zijn opgesomd) mogelijk te maken. In de verhoudingen in ons land beheert het ziekenhuis de technische outillage en is daarmee gehouden de geneeskundige ontwikkelingen te volgen. Een voortdurende wederzijdse informatie en inspraak bij de beleidsvorming is dan ook onmisbaar en dient geinstitutionaliseerd en met waarborgen voor deskundigheid en zorgvuldigheid bij de besluitvorming te verlopen. Noch de geneesheer, noch het ziekenhuis mag 900

zich daarbij in een [voren toren plaatsen of de andere partij buiten het overleg houden op grond van het feit dat ieder op eigen terrein moet blijven. Geen van beiden kan de ander vervangen, noch gezag doen gelden over de ander op diens terrein. Voor de klinische periode van de zorg van de patient betekent dit dat zowel de patient als de arts zich aanpast aan de ziekenhuisomstandigheden en dat vooral de specialist deskundigheid en ervaring moet hebben inzake de mogelijkheden en beperkingen in de ziekenhuis-situatie en een geschiktheid moet ontwikkelen voor inter-disciplinaire samenwerking binnen zijn professie. Het be6indigen van de klinische periode wordt als regel bepaald doordat het beoogde doel is bereikt, althans klinische inbreng daarvoor verder kan worden ontbeerd; het einde kan uiteraard ook worden bepaald door overlijden van de pati6nt of door vertrek tegen advies of door overplaatsing naar een ander ziekenhuis of instituut. De klinische periode kan worden verlengd doordat de patient inmiddels niet meer thuis kan worden verzorgd en er geen andere oplossing is (gebrek aan verpleeghuizen, inzonderheid voor psychisch gestoorde bejaarden). Volledigheidshalve zij gewezen op het geheel van vraagstukken, samenhangend met het klinisch overlijden. Er zijn twee reeksen van vraagstukken: 1) het maatschappelijk verschijnsel dat velen in het ziekenhuis overlijden zonder dat steeds de noodzaak daartoe vaststaat; 2) de aanspraken op het lichaam of bepaalde organen van de overledene voor wetenschappelijke doeleinden of voor transplantaties. Het is een belangrijke taak, zowel verpleegkundig als geneeskundig, bij het be~indigen van de klinF sche periode er zorg voor te dragen dat degenen, die dan weer met zorg voor de patient worden belast, tijdig worden ge'~nformeerd, adequaat worden ge'l'nformeerd en dat over het tijdstip en de wijze van de overdracht van de zorg goed overleg bestaat. Het stadium van specialistische nazorg of langdurige controle In essentie zijn er in dit stadium geen nieuwe aspecten. De verhouding pati6nt-huisarts-specialistziekenhuis wordt weer teruggebracht tot de verhouding pati~nt-huisarts-specialist. Van praktisch belang is dat bij langdurige controle de huisarts op de hoogte blijft van wijzigingen in de behandeling opdat geen doublures of onverenigbare therapie~n voorkomen en dat de maatschappelijke consequenties van de langdurige ziekte zoveel mogelijk met kennis van zaken (een speciale deskundigheid!) worden geregeld. Vaak is in dit stadium de samenwerking belangrijk tussen de behandelend geneesheer en sociaal deskundigen, alsmede vele anderen, die in de gezondheidszorg een inbreng leveren (maatschappelijk werksters, verzekeringsorganen, overheidsinstanties etc.). De inbreng van het ziekenhuis in dit stadium is uiteraard veel beperkter dan in het klinische stadium. De voornaamste rol van het ziekenhuis is dat

dit instituut een medisch-technisch instituut beschikbaar houdt, waarvan patiOnt en arts van tijd tot tijd gebruik maken, althans kunnen maken. In sommige gevallen zal de patient zijn arts raadplegen in de ruimten en de sfeer van het ziekenhuis. Sommige pati~nten hebben daartegen bepaaldelijk een weerstand, anderen vinden het gemakkelijk. Inzoverre de patiOnt de specialist ervaart als deel uitmakend van de medische staf van een bepaald ziekenhuis kan ook deze kwaliteit van de specialist aan de vertrouwensrelatie bijdragen. Als de specialist aan meerdere ziekenhuizen is verbonden of de patient tezamen met stafleden van andere ziekenhuizen behandelt zal dit aspect minder tot de patient spreken. Een afzonderlijk vraagstuk wordt gevormd door de omstandigheid dat vele pati~nten nu eens in het ene en dan weer in het andere ziekenhuis opgenomen zijn geweest. Niet zelden bezoeken zij de poliklinieken van verschillende ziekenhuizen en berusten onderdelen van hur~ ziektegeschiedenis in verschillende ziekenhuisarchieven. Dit maakt het eens te meer nodig dat alle informatie wordt teruggespeeld naar 66n centraal punt: de huisarts en door hem ook als een goede centrale informatie-beheerder beschikbaar wordt gehouden.

Slotopmerkingen In het bovenstaande globale overzicht is getracht zo goed mogelijk in algemene termen weer te geven wat zich in de dagelijkse praktijk rond en ten dienste van de patient afspeelt. De gegeven voor-

stelling van zaken is te beschouwen als een hypothese; bij een eerste explicatie van de dagelijkse ervaring komt het ons voor dat de werkelijkheid is, zoals hier werd beschreven. Het is van belang bepaalde hier geopperde vooronderstellingen te toetsen door empirische benadering van de levende werkelijkheid. Dit is van belang omdat bij het voorbereiden en nemen van beleidsbeslissingen een bepaalde opvatting van de feitelijke gebeurtenissen, verhoudingen, verwachtingen en bedoelingen al dan niet expJiciet als uitgangspunt wordt genomen. Voor zover deze beleidsbeslissingen inderdaad door dergelijke opvattingen worden beinvloed gaat het niet aan zich te baseren op onbewezen vooronderstellingen, indien bewijsvoering mogelijk is. Men kan verschillende onderdelen van de hier gegeven terreinverkenning tot voorwerp van nadere studie nemen. De commissie denkt in de eerste plaats aan de vraag: is de motivering van de keuze van een bepaalde geneesheer en een bepaald ziekenhuis inderdaad gebaseerd op de gronden, zoa~s deze hierboven zijn opgesomd; is er meer inzicht te verkrijgen over het 9ewicht dat afzonderlijke motieven van deze meervoudig bepaalde motivering in de schaal werpen? Er zijn nog vele andere onderwerpen besloten in het gegeven overzicht, waarover nadere studie wenselijk is. De commissie overweegt daar in een volgend voorlopig verslag van haar beraadslagingen op in te gaan. Utrecht, 19 november 1968

Kosten ziekenfondsverzekerde per jaar Op grond van de gegevens in he.t in dit voorjaar ui~gekemen jaarversl,ag van de Ziekenfondsraad over 1966 stelden wij in M_C. no. 20/1969, blz. 560 een tabel o#, waadn de groei werd aangege~en van de kosten per ziekenfondsverzekerde (wettelijk verplichte en vrijwill,i,ge tezamen) alsook de aandelen in die kosten van huisartsenhulp, kosten van specialisten en van ziekenhuizen. Daarbij berekenden wij he t procentuele aandeel van de kosten voor hulp van huisartsen, van speciali~ten en voor verblijf in ziekenhuizen. Nu tamelijk kort na het recent verschenen j aarverslag van .de Ziekenfon,dsraad over 1966 statistische gegevens vanwege deze Raad zijn verstrekt over 1967 en 1968 ~ zie M.C. no. 31/1968, blz. 873 kan deze lijst met 6~n jaar worden aangevuld. He.t nu verkregen hi,eronder afgedrukte beeld toon~ aan dat d.e kosten voor huisartsenhulp in de to.taalkosten per verzekerde een kleine stijging vertonen, dat de kosten voor special,istische hulp procentueel zijn gedaald en dat de stijgende lijn van het procentuele aandeel van de kosten voor ziekenhu,isverpleging zich in opgaande richting blijft voortbewegen.

q)"O t-

-~ 9

N

1956 1957

5 9 , 2 4 9 , 6 0 1 6 , 2 9 , 3 0 15,5 18,28 30,1 6 5 , 0 5 9 , 9 0 15,2 10,38 16,0 21,40 32,9

1958

7 2 , 2 7 10,24 14,2 11,16 15,4 23,60 32,7

1959

7 6 , 5 5 10,28 13,4 12,16 15,9 25,45 33,2

1960

8 2 , 9 8 11,05 13,3 13,17 15,9 27,86 33,3

1961

8 9 , 2 2 12,26 13,7 14,16 15,9 29,62 33,2

1962

9 9 , 7 8 13,22 13,3 15,79 16,8 34,07 34,1

1963

122,77 14,19 12,6 17,75 15,8 39,74 35,2

1964

136,28 15,97 11,7 20,26 14,9 51,75 37,9

1965

157,93 17,44 11,1 22,93 14,5 61,86 39,2

1966

187,46 19,64 10,5 26,62 14,02 74,87 39,9

1967

222,44 24,35 10,9 30,40 13,7 92,67 41,7 901

MC I VAN HET HOOFDBESTUUR

RICHTLIJNEN MEDISCHE INDICATIES ABORTUS Hieronder volgt de tekst va,n ee,n schrijven aangaande richtlijnen voor medische indicaties voor abortus provocatus, dat door het hoofdbestuur op 9 juli 1969 verzonden is aan de Staatssecretaris van Sooiale Zaken en Volksgezondheid, Dr. R. J. H. Kruisinga, benevens de tekst van de bij dat schrijven gevoegde n.ota. Deze brief met nota wordt in het rapportenbriefje toegezon.den aan ,de afgevaardigde ~er Algemene Vergadering en zal ~er bespreki.ng worden voorgelegd ,san de Algemene Vergadering ,van 13 september a.s. Zowel in de brief als in de bijgevoegde nota komt tot uitdrukking dat het hoofdbestuur heeft kenn.is genomen van .de reacties van de afdelingen en andere .instanties, en daarmede rekening heeft ,gehouden. De nota heeft de bedoel,ing de leden van de Maatschappij z.o uitvoerig mogelijk in te I.ichten, zodat zij op .de hoogte zullen zijn van de stand van zaken bij dit prakt.isch en pri,noip, ieel zo belan.grijke vraagstuk. Namens het ,hoofdbestuur,

G. Dekke.r, arts secretaris-penningmeester.

Utrecht, 9 ju,li 1969. Aan Zijne Excellentie de Staatssecretar,is va,n Sociale Zaken en Volksgezondhed, Dr. R. J. H. Kruisinga, Zeestraat 73, 's-Gravenhage. Excel,lentie, In .antwoord op uw schrijven van 11 december 1967 en ter aanvulling van ons voorlopig an~twoord van 23 februari 1968 :deelt .het hoofdbe~tuur het volgende mede. In de bestu.dering van he.t vra~gstu.k van .de abortus provocatus zoals door u in uw bovengen.oemd schrijven gestel.d kwam allereerst ,de .opvatting ,na.ar voren dat het abortus-vraagstuk een onderdeel is van her vraagstuk ongewenste zwangerschap en .dat derhalve de aandacht ,in eerste instantie m.oet worden gericht .op het voorkomen ,daarvan. Het hoofdbestuur onderschrijft .deze opvatting ten voile en meent dat .hier ongetwijfeld een belangrijke taak voor de .artsen lig,t, m,aar het is niet m,inder .de taak van .de overheid de daarvo,or ge,~igende maatregelen ,te nemen of te bevorderen. He.t hoofdbestuur meent, dat niet alleen door een betere voorlichti,ng in di.t opzicht is er de laatste jaren veel verbeterdmaar ook door andere maatregelen, zoals het gemakkelijk kunnen verkrijgen van antic,oncep~ionele mi,ddelen, bereikt m.oe.t worden d~t het 902

aantal .ongewenste zwangerschappen zo gering mogelijk zal zijn. Het onlangs .in .d.e Tweede Kamer aangenomen wetson,twerp .inzake vrije verkoop van antico, ncepti,o.n,alia zal hiertoe reeds een belangrijke bijdrage leveren. Het h.oofdbestuur is er zich eohter van bewust dat do.or een betere preventie het abortuswraagstuk i,n zijn omvang wellicht kan worden verklein,d, doch niettemin als een re@el vraagstuk blijft bestaan, zoda,t daarover op d'it moment ernstige .bezinn.ing d~ien,t plaats te vi,n.den. In.dien nu ~aan de hand van .de talrijke .adviezen en commentaren het .hoofdbestuur tracht tot het bepal.en van een standpunt te komen, dan kan dit .standpunt slechts zij.n da,t het van boven af opstellen van stringen,te richtlijnen over indicaties tot me.0ische ,abortus op ,dit o.g.enblik, bij de huidige divergentie van meningen, niet verantwoord .is te achten. N'iet alleen in .ons land, ,doch oo'k internationaal, blijkens ,de tot heden bij de W.M.A. bin.nen.gekomen nationale rapporten, .is de tijd kennelijk daarvoor nog n,iet rijp. Deze constatering betekent geenszins dad alle discussies geen bijdrage heb,ben geleverd aan de meningsvorm.ing. Integendeel. Nu g.ebleken is, dat in een zeer brede kring van artsen abortus provocatus op medische ,i,ndicaties niet onder ,alle omstandighe.den wordt afgewezen, is he,t hoofdbestuur berei,d ui.t de spreken d a t e r inderdaad indicaties voor abortus p.rovocatus zijn. Het hoofdbestuur spreek~ h,iermede tevens uit idat 'naar zijn o.ordeel een medicus, die tot abortus beslui,t, daa, rmede n,iet zonder meer handelt in strijd met zijn plichten als medicus; van hem mag echter .de uiters.te zorgvuld,igheid bij het afwegen van alle bel,ang.en en aspecten w,orden verwacht. Hij moge daarbij een aanwijzing vinden in hetgeen hiervoor is gesteld omtrent de opva.tti.ngen van de artsen ,in ons land, hij zal daarop n,iet zo,nder meer een beroep mogen ,doen. De eigen verantwoordelijkheid van de med,icus treedt hie, rbij in her bijzo, nder n.aar voren. Het ho,ofdbestuur is er zich van bewust d,at her benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid van de arts tot gevolg zal kunn,en hebben, dat in analoge gevallen door ,de ene medicus een andere beslissing wordt genomen dan doo'r de andere medicus. Mits aan beiden .de grootste zorgvuldigheid kan worden toegedacht, is dit voor het hoofdbestuur op dit moment aanvaardbaar. Deze zorgvuldigheid zal naar de mening van het hoofdbestuur meer kunnen worden bevorderd door zogenaamde procedurereg.els dan :door het steilen van normen, welke in dit stadium immers niet meer dan wellicht ee.n meerderheidsstandpunt kunnen inhouden. Het hoofdbestuur acht het n.o(~dzakelijk dat de

tijd word t gegeven voor hot verkrij,~en va`n ervari:ngen met de ind,icaties~el~l~i,r~g en .met de ~l~,erna~ieve mo:gelijkhed,en bij afwijzing. Deze er~ari,ng zal n,iet moeten verkregen wo~d,en via cen,trale oommissies, zoals i~ Zweden, n,oeh door de op~icht.ing van enkele a,bortu,scent,~a, ma`ar via een brede spreid,ing .over vele ziekenlhu~izen 'in ,o,ns la,nd. Van groot be],an~g is d.a,t een ,'~oegepa,ste procedure e en s,nel~le besl,issing toel,a,a`t. Met alle behou,d va,n vrij,heid van de a,rts om op grond va,n eigen overtui,gi,ng daaraan n,iet mede te we~l~en, wi] bet hoofd,bestuur in overweg~in~g geven d,at reg~ion~a,a,I zioh ,tea,ms vorm,en, d~ie zich over i nkomende verzoeken om ~bortus zullen b,er~den en die het vertrouwen genieten van de med,ioi d,aar. Het .is ,her hoofd,bestuu,r bet~end, d,at reeds op enkele plaats,en dergelijke teams werkzaam zijn. AI,dus wordt op een breed vlak ervari,n,g o pge,daan met de indicatiestelling. Hot is daarbij van bel,a.ng d~at op de een of andere manier meldi,ng wordt gemaakt va`n d,e pl,aatsgeyon,den i ngreep en de ind~icatie, die daaraan ten gron,dsf.a,g heeft gelegen. Het hoofd,bestuur stelt ~ich veer deze procedure van meld,ing 'nader ui`t te werken. De verwachting mag besta,an ,d,at na en,kele j aren meet inzicht in h et vraagstuk is verkregen. Het verd~ien`t n aar de men,i,n,g van het h,oo~dbes,tuur de voorkeur pas aan de ~han,d va,n concrete ervaFingen te ko,men tot een 'n~a,dere stan,dpun,tbepal,ing dan reeds thans op grond va,n theore~ische overwegi~ngen d~ar~oe te komen. On der deze omstandig,heden is het 'hoofdbestuur veoral snog geen voors,tan,der van wets wij7,i.gin,g. De evolu`tie, welke aan de gang is, moet niet worden gekeerd, ma,~r ~nderzijds oo k n,iet verstoord. Indien door de niet-medische wereld van bovenaf een regel,i:ng z.ou w,orden ,o,pgel,eg,d, terwij,I de me d.isc.he wereld zelf ,nog zo verdeeld is, zou een si,tua,tie kunn,en on~tsta~n als i,n Engeland, welke vol,gens recente ber~ic'h;ten niet geheel bevred,i~gend lijkt. Bin nen hot kader van de thans bestaande wet,g,ering kan de mediou,s zo~gvul,d~ig ~ot een ind,icatiestell,i~r~g I~omen. Naar .de men;i.ng ~a`n het hoofdbestuur .is de :huidige wet voor een on~v~i,l~kel,in,g als hie~o~en werd b,eplei~t geen belemmer, ir~g. Weliswaar zul,len som, m~i~g,e med;ioi z,ich door hot bestaan van deze we~geVing wetl~ich`t gerem,d voelen, doch d~araan zal door goede vooH, ich'~i,ng omtrent de ju~i,disohe aspeoten, va,n de zij~de van hot h,oof,d,bestuur, tegemoet kunnen worden gekomen. Deze beleid.slij,n .lijl~t .het h:oofd~bestuur i,n de hu,i.dige or~t~ikkel~ingsfase een betere dan reeds ,t~h,a,ns te streven naar een ar~dere wetgevi~ng, waarvoor de ,tijd nog niet rijp is, maar sluit de wenselijkheid daarvan in de toekomst a priori niet uit. Indien uwe Excellen~ie i,nmi,d,dels de in stellin~g va,n een commissie overwe,eg~, waarbij wo~dt gedacht aan een commissie u;i;t de Gezondhe,idsraad, dan ware deze commissie multidisci~p,l,i.nair samen te stel.len. Het ~bor~u,sw~a~Jstuk is r~iet alleen een medisch vr.a.~gstu:k. De commissie kan, ook tijdens de ont~ikkel:i,ngs~ase, ;~ich bezighou,den met de bestu-

derin~g van de hi ermede sam en,ha,ngende maa,tschappelijke pr,o,l~l,emen. De h,ierbij g ev,oegde n,o~a moge d~ienen ,ter verdere toelichti~ng v,a n hot boven ui,teengezette s,tandpunt. Deze n,ota zal, evenals dit sohrij~en, ~o,rden ~gepubl,icee~d in Medisch Contact e n t e r b espre~ing w orden voorg,elegd aa,n de AIgemene Verga`de~i,ng v~n 13 september 1969. In,d,ien daar~oe uwerzij,ds aan'f.eid'ing bes~aat is her hoofdbestuur te allen tijde bereid zijn standpunt ook m,on,del,ing n,ader toe te l:iohten. Na,mens het h,oofdbestuur, w . g . G . C . M , van Ma,arsse~,een, arts voor7,i~ter w.g.G. Del~ker, arts secretaris-penn,in,g,mees,ter.

NOTA INZAKE ABORTU5PROVOCATUS h Inleiding Sedert de publ~ikatie van het rap~port met het a,dvies van de oom m,iss~ie abor~usvraagstuk in Medisch Contact 1961/1 van 3 januari 1969 is in de kring der artsen u,i~oe~ig over di~t vraa,gstuk beraadslaagd. Het hoofd~bestuur h,ad daarom uitdrukkelijk verzocht, mede om aan .de hand van Lde ~ingel~omen react.ies een no'~a t.e kunnen op.s~t,ell,en ten :be.hoeve van de Staatssecretaris van S oci~ale Zaken en Vol ksg ezo,n,dh eid. De oommiss, ie a'bortusvraagstu~k, in wier h.a,nden de reaoties op haar r.app,ort zijn ges,tel,d, is van oordeel d at de inhoud d~aarva,n i.n,de~daad vc~l.do,ende basis bie,d`t veer een nota. Di`t za`] nie`t een ra,pport kun.nen zij,n ,d'at reeds thans u.itmondt i.n een du,idelijke gedragslij,n veer de arts,en - - d a a r v o o r zij,n, zoals zal blijken de menlir~gen te dtivergerend - maar wel ;~al deze ,n,o~a ,de wegen ku,nnen aangeven, waarlangs het a,bortus~raa,gstuk ~,erder tot ontw.i,l
met vol.d,o,en,de i,nzicht i,n de te bestude,ren facetten. Reeds s.p.oedi~g .n,ad.ien on~tvi,n,g hot hoofd'bestuur een s.chrijven van de Staatssecre~aris ~an Soci.ale Za:~en en Vo'lml~sgezond~hei,d, .waarli~n doze het .h,oofdbestuur verzocht hem te be#i:chten ,,we,l:ke opvattingen er leven in hot hoofd'bestu'u.r ,der Maatsc,happij ten aan,zien van d.e i.n.diicaties voo,r abortus provocatus en de .te vol,gen p~ocedure .o.m tot een veran.twoorde .in.d'icatiestelli,n~g te komen". De Staatssecre~aris d,ie vraagt naar ,de opvat~ingen i.n en niet de Ol~Va,t~ir~g.en van [het hoofdrb.estuu,r, ,h.eeft kennelijk de mogelijkhei'd van d'iverg.eren,de men~i,n,g,en b,innen de kri,ng .der m.edioi n,iet Wi.l.len u,i,tslu@ten. Her h,oofdbestuur stelde d,it schrijven in handen van de genoemde com.rni.ss~ie, wier werkzaamheden kort nadien werden uitgebreid, maar daarentegen ook we~d.en ve~gem,akkelijl~t door een sch.rijven van d.e World Me.d'ical Assooiati,on..Daari,n werd aan het h,oofd'bestu,ur het verzoek ged'aan zijn oordeel te g.even over rich,tlijnen terzake van abo, rtus provocatus, ~ e l k e w,aren geformuleerd door de Am,e.~ikaanse artsenveren~i,g~ing. Ook ,d~i~tschrijven werd aa.n de oomm.issie ter a,dvi.es voorgelegd, waarbij hot hoofdb.estuur ;~ic:h be~vu,st was dat ,hiermede weli.swaar bu:i~en de aanva.n'klelij{ke o,pdracht van d.eze kleine co,mmissie wer, d getreden, doch .dat, gele~ ,op de overigens bestaan~de desku,ndighei'd b~innen de comn~is~ie, d,i,t be~waar n~iet .alte emst, ig m,och,t worden genomen. De Amerikaanse ric~htlijnen alsmede het commentaar hiero,p van .de zijde der comm'issie zij.n gepubliceerd i.n gen,oem,d nummer van Medisch Contact In hoofdstu.k III wordt daarvan opn,ieuw een korte sam.envatting gegeven. Naar h.et .oordeel van hot hoofdbestuur maa,~te deze publ,ika~ie een zi.nvo.l.le discuss'.ie mogelijk. Dit is i,nderda~d gebleken. Aan her verzo.ek van bet hoo~d,bestu.ur het rapport zo spoedi.g mogelijmk op de agenda van e.en ledenvergaderin.g te pl,aats,en, hebben :nage,n,oeg alle afdelingen der Maatsc,happij voldaan. Vele afdelingen hebben zioh d.aarbij nader laten i~nl~i(~hten omtrent de med4sc.he, ,de med,i.soh-eth~ische en de juridische facetten van het vraags,tuk. Het is wel een bijzo,nder gelu'kkige omstan,dig.heid dat slechts 14 d.agen later het rapport van d.e Nederlandsche Gynaeoologische Vereen, igin,g in M,edisch Contact n,o. 1969/3 kon worden ge,publ,iceerd. He{ heeft in de d~iscu.ss,ie een belangrijke rol gespeel,d. 'De adviezen die van 44 afdeli.ngen zijn ontvangen, geven blijk van .ern.sti,g be.raa.d en van ,het besef dat bier sprake is van een vraagstuk dat niet meer, althans niet meer in d.e .mate van voorheen, i,n de brede kri,ng der medici a'ls een taboe-v~aagstuk kan wooden afged,a~.n. Ook de adviezen en commentaren die van an,dere zijd,en zij.n .on.tva.ng,en, brengen dit tot u,itdruk.king. Met name wi.I hot hoofdbestu~J:r hierbij n.o.emen het advies van .het hoofdbestuur van de Katholieke Artsenverenigi,ng, van ;de Medische Raad van de Nederl~andse Stich,ti.n.g Consultatiebureaus voor Huwelijks- en Geslaoh,tsleven (n.b. d:it laatste ~,dvies is reeds gepubl,iceerd in Med~isoh Gon.tact n'o. 1969/ 904

23) en van hot bestuur van .d.e Protestants Ohristelij,ke Actseno, rganmisatie. Het ,hoofd~bes,tu:u,r .is voor al deze ~dviezen en com,men,t.aren, waa.~bij .de kolommen van 'Med~is.ch Con{act vole i~n,teressante persoo,nlijke gedachten h.ebben prijsgegeven, zeer d~ankbaar. O,ok heeft het hoofdbestuur met grote b,elan,gstelling .ken.n,is .genomen van de .recen,te beraadslag,i,ngen in de Tweede en Eerste K'amer der Staten-Generaal. In de inl,eid~i:n~g werd reeds gesteld d.at de uitkomsten van de men;ingspeili,ng, hoewel wellicht niet voor een ied,er op di,t ,mo,men,t bevredigen,d, 'u~itzicht bieden op een verdere ont~i~l~kel~i~ng van .het vraagstuk. Dit ,acht het hoofdbestuur in dit s~ad.ilum van grote betekenis. AIs de tijd '{hans niet rijp .is voor een de~in, i{ieve steli~in,g.name, is hot van belang dat er .omstan~dLigheden worden gesch~pen om die tijd te doen .aanbreken. W,ie de ,ontwi,kkel~ing van ds waagstuk en van vole an,dere vraa.gstukken .met .levensbeschouwelijke en medisch-ethisohe 'as,pecten in de I,aatste j,aren beziet, zal vo, l,d'oer~de perspeo~ief aanwezi,g achten. III. Samenvatting van het eerste rapport De rioh~lijn.en van de American Medical Asso,oitation, waarover door ,d'e Council van de World Med'ical Association hot .advies van alle aangesloten artsenorganisaties is gevraag,d, kun~nen, voor zover h'ier en voor .on.s land van ,belang, als volgt w,orden samengevat, waarbij de Engelse tekst is toegevoeg,d. De A.M.A. verklaart zich tegen abortus provocatus, behou,den.s i,ndien: 1. er naar m.ed'i,soh .oordeel overtuigen,de aanwijzi~ngen bestaan ,dat voo.rtduring van d'e zwangersoh,ap een bedreigii, n~g zou vormen voor de gezondheid ,of het leven van de .moeder, of (there ,i.s ,documented medical evidence tha{ co,nti,nuance of the pregnancy .may threaten .the health .or I~ife of the mother, ,or) 2. er ,naar medisch oordeel overtu,igende aanwij~i.ngen bestaan d,at hot I~i~n,d geb,o.ren sou worden met een .met ,inval,idi.tei,t gepaard gaande ,I,ichamelij'ke m,i,svormi.ng .of ,geestelij, ke onvolwaardi.ghei,d, of ('there is documented medical e,~idence that the infant may be born with incapac,itati,n,g physical deformity or mental deficiency, or) 3. er naar medisch oo.rdeel overtuigende aanwijzingen bestaan dat voortduring van de zwan,gerschap, wel:kle h.et g,evolg i's van een rechLtens bewezen verlei,ding .of van verkrachting of ~incest, een b.edreiging zou vormen voor ,de geestelijke of lich~amelijke gezondheid van de pa~i@n,te. (there is documented medical evidence that continuance of pregnancy, resul.ti.n,g from legally establ,ished statuatory or forcible rape .or incest may constitute a threat to the mental o,r .physical health .of the pa{i@n,t).

4. twee andere medici, gekozen op g.rond va,n hun erkende deskundigheid, de pat.i6nte hebben onderzocht en sch.riftelijk instemmir~g hebben betL~igd, en (two other physicians chosen because of their recognized professional competence have examined the patient and have concurred in writing, and) 5. de behandel,ing gesch.iedt in een erkend ziekenhuis. (,the procedure is performed in a hospital accredited by the Joint Commission on Accreditation of Hospitals). Het advies van de commissie ten aanzien van deze punten luidde samengevat als vo]gt: De commissie sloot zich aan bij de formulering: ,,tegen abortus provooatus, behoudens i,ndien . .". In richtlijn sub 1 diende naar het oordeel van de commissie ,,een bedreiging zou vormen" gewijzigd te worden in ,,ernstig bedreigt". Anderzijds diende ,,gezondheid" te worden begrepen in de zin van geestelijk en lichamelijk welzijn. De richtlijn sub 2, welke een z.g. foetale indicatie inhoudt, achtte de commissie als ze]fstandige indicat.ie niet aanvaardbaar. Wel kan er een relatie zijn met de norm sub 1. Ook de richtlijn sub 3 achtte de commissie niet aanvaardbaar als zelfstandige indicatie, doch weer wel in relatie met de richtlijn sub 1. Ten aanzien van de procedureregels a~s on der 4 en 5 vermeld was de commissie van oordeel dat juist deze regeis grote betekenis hebben, omdat d aardoor enige waarborg wordt gegeven tegen onverantwoord handelen van een individuele med icus. Zij verbond daaraan de wens dat de medici bereid zouden kunnen worden gevonden mededeling omtrent de gedane ingreep te doen aan een nader aan te wijzen instantie, ui.teraard met weglating van alle persoonsgegevens van de pati6nte. IV. De ingekomen reacties Door enkele a.fdet.ing,en is twijfel u itgesproken over de juistheid van de door het hoofdbestuur gevolgde gedragslijn. Naar hun oordeel had het hoofdbestuur niet het advies moeten inwinnen van de afdelir~gen, wier ledenvergaderingen immers slechts door een gering percentage der leden plegen te word en bezocht. Naar hun oordeel had het hoofdbestuu.r een schriftelij'ke enq.u~te met een duidelijke vraagstelling onder alle leden moeten houden. Pas dan zou een voor de artsen .representatief oordeel zijn verkregen. Het hoofdbestuur deer deze opvatting n:iet. Daargelaten d.at blijkens de ontvangen berichten de opkomst op de lederrvergaderingen, waar dit vraagstuk is besproken, duidelijk groter is geweest dan norm aliter het geval is, zijn aan een enqu6te in een aangelegenheid als de onderhavige grote bezwaren verbonden. De neiging is immers groot aan een en-

qu~e belangrijke objectieve waarde toe te kermen. Een enqu#}te, waarbij de vragen met een eenvoud,ig ja of nee zijn te beantwoorden, geeft daartoe wel[icht ook aanleiding. Bij een problematiek, waarover het hier gaat, ligt dit echter a,nders. Vele persoonlijke opvattingen zijn zeer genuanceerd en zouden in een enqu6te nauwelijks tot hun recht kunnen komen. Het hoofdbestuur heeft trouwen geenszins de verwach{ing gekoesterd d at al op zo korte termijn een representatief oordeel mogelijk zou worden. Het verzoek ,aan de .af,deling.en om adu over her commissierapport had, zoals het hoofdbestuur ook duidelijk heeft uitgesproken, vooral ten doel de gedachtenvorming op gang te brengen. Welnu, daarin meent het hoofdbestuur te zijn geslaagd. De behandeling van het verzoek om advies binnen de afdelingen houdt, in elk geval achteraf bezien, een voldoende rechtvaa~diging in van de door het hoofdbestuur gevolgde gedragslijn. Juist het onderlinge beraad binnen de afdeling, de deskundige voorlichting van gynaecologen, psychiaters en juristen, heeft naar de men.ing van het hoofdbestuur verhelderend gewerkt. In de dialoog zijn de meningen en tegenstell.ir~gen getoetst. Het hoofdbestuur is er dan ook zeker van dat vele artsen, die bij het beraad betrokken zijn geweest, het vraagstuk thans concreter en directer ben aderen dan bet geval zou zijn geweest, indien zij vanachter hun bureau hun oordeel op een enqu~te-formulier kenbaar hadden moeten maken. Wat de inhoud van de ingekomen adviezen betreft is het volgende gebleken. Geen enkele afdeling of andere adviserende instantie staat tegenover het abortus-vraagstuk in haar geheel afwijzend. Er ,is kennelijk een evolutie geweest vanuit het ,,nooit" naar het ,,s(~ms". Het is belangrijk dit ,te ku.nnen constateren. Uiteraard hebben wel verscheidene individuele leden, wier stem in het ene advies sterker doorklinkt dan in het andere, zich afwijzend opgesteld. Een tweede belangrijke constatering is, dat er onder de medici een grote ptudformiteit van meningen bestaa.t. Dit is op zichzelf n,iet ~reemd, indien het gaat om vraagstuk'ken, waar ook verschillerbde levensbeschouwelijke inzichten een grote rol spelen. Het bevestigt bovend,ien het moderne inzicht, dat ook op het gebied der ethiek een pluriformiteit mogelijk enook verantwoord is. Indien men nu de adviezen toetst aan de in hoofdstuk III vermelde richtlijnen van de A.M.A., verkrijgt men het volgende beeld. Het uitgangspunt van de A.M.A.-richtlijnen, waarmede ook de commissie geheel had kunnen instemmen, te weten: ,,verklaart zich tegen abortus provocatus, behoudens ind'ien", is in vele adviezen uitdrukkelijk onderschreven. De abortus provocatus wordt gezien als het doden va,n een menselijk ind'ividu in ontwikkeling. Slechts in noodsituaties, die niet op enige andere wijze kunnen worden opgelost, kan abortus provocatus in overweging worden genomen. Niet alleen - - aldus 905

de basistoon van deze adviezen - - zal in bet gehele maatschappelijke patroon de inspanning ~/ooral moeten worden gericht op het voorkomen van ongewenste zwangerschap, ook zal bij gebleken zwangerschap abortus provocatus pas in de laatste plaats 'in overweging .kunnen worden genomen. Het in hoofdstuk II genoemde rapport van de Medische Raad van de Nederlandse Stichting Consultatiebureaus voor Huwelijks- en Geslachtsleven kiest een ander uitgangspunt. De Raad meent dat de formulerir~g moet zijn: ,,a'bortus arte provocatus (~ient te worden overwogen indien . ." Met de onder 1. gestelde en door de commissie geamendeerde richtlijn (ernstige bedreiging van het leven of de I.ichame]ijke of geestelijke gezondheid van de moeder) heeft de meerderheid van de artsen, die aan het beraad hebben deelgenomen, kunnen instemmen. Uiteraard is daarbij ook naar voren gebracht, dat de formulering op zichzelf niet vrij is van een zekere vaagheid en derhalve ruimte laat aa,n versobHler~de i n~erpre~atJes. Op dit aspect komt her hoofdbestuu.r nader terug. Een minderheid van de artsen heeft de sub 1 gestelde richtlij.n niet kunnen onderschrijven, omdat deze near hun oordeel t e v e r dan wel niet ver genoeg gaat. De bezwaren van degenen, die de richtlijn te ver ach~n gaan, riohten zich vooral op de zinsnede ,,de lichamelijke of geestelijke gezondheid". Zij zijn van oordeel dat alleen ind.ien voor~zetting van de zwangerschap zou leiden tot de doed van de moeder, een abortus provocatus in aanrnerI~i,ng kan, maar dan ook moet k~omen. Een erns~ige bedreiging van het welzijn van de vrouw achten zij geen reden om een ander menselijk i ndiv.i,du te doden. Voorts is hun overweging dat een uitzich~ op abortus provocatus ingeval van bedreiging of zelfs ernstige bedreiging van de gezondheid van de moeder, daargelaten de vaagheid van terminologie, de prikkel kan ontnemen aan her streven naar Moorkoming van ongewenste zwangerschappen en aan het streven naar een oplossi.ng langs andere therapeut, isohe wegen. Anderen daarentegen zijn van mening dat de geformuleerde dchtlijn te beperkt is, niet voldoen.de ruimte laat aan sociale overwegingen en te wein,ig de wens van de vrouw als een centraal gegeven aanvaard~. Ten aanzien van de onder 2 gestelde richtlijn (lichamelijke misvorming of geestelijke onvolwaardigheid) bestaat meer gelijkheid van opva,tting. De opvatting van de oommissie word~ in het algemeen gedeeld, da~( de foet~le indicatie r~et als zelfs~ndige indicatie kan w o d e n aanvaard. Deze opvatting komt voort uit de overtuiging, dat men niet het recht heeft om menselijk leven in zijn ontwikkeling te verstoren, omdat men meent daarmede het kir~d een d ienst te bewijzen. Verschei.dene medici zijn echter van oordeel, dat een abortus pro~ocatus i,n deze gevallen niet als ongeoorloofd kan woFden beschouwd, mits voldoende zekerheid bestaat omtrent de misvorming en deze ook van zeer ernstige aard zal zijn. 906

Ook ten aa~zien van de onder 3 gestelde richtlijn (verkrachting, enz.) wordt in het algemeen de mening van de commissie gedeeld, dat een zelfs~andige indicatie in d'it o p z i c ~ niet kan worden aanvaard. Voor zover er sprake is van een bedreiging met name van de geestelijke gezondheid van de vrouw, biedt .de onder 1 gestelde richtlijn mogelijkheden. Evenwel hebben enkele afdelingen te kennen gegeven dat een meerderheid of een belar)grij.ke m inderheid van hu.n leden een abortus provoc:atus ,in deze gevallen toelaatbaar acht, ook wanneer zij niet zouden vallen onder de formulering sub 1. Grote instemming is in het algemeen verkregen ten aanzien van de onder 4 en 5 gestelde procedureregels. Men acht het juist dat zul,ke belangrijke beslissingen in overleg met andere medici worden genomen. Daarbij zijn allerlei suggesties gedaan omtrent de keuze van deze andere medici, de vorm en wijze van onderling overleg, de wijze van onderzoek van en overleg met ,de vrouw het betrekken van de huisarts daarbij en de eventuele inschakeling van andere personen, werkzaam op het gebied van de gezondheidszorg of de maatschappelijke zorg. Het hoofdbestuur acht deze suggesties van grote betekenis. Zij zullen alle nader moeten worden bezien. In dit stadium ecl~ter wil het hoofdbestuur zich beperken tot de grote lijnen van het vraagstuk. Daartoe rekent het hoofdbestuur wel de vraag of gestreefd moet worden naar een of meer speciale abortuscom,missies i,n ons land, die zioh over alle verzoeken beraden en daarin beslissen, dan wel dat in beginsel :in elk ziekenhuis een verzoek om abortus ,in bespreking ken worden genomen. Overigens w o r d t e r in enkele adviezen op aangedrongen dat men bij welke procedure ook zich steeds bewust blijft van de psychische belasting, welke deze procedure voor de vrouw zal betekenen, met name indien bij het overleg velen worden betrokken. Voorts wordt door velen aangedrongen op een ]~nocedure welke waar .nodig een snel.le besHssing mogelijk maakt. Ten besiu.ite van deze weergave van adviezen moge nog worden opgemerkt, dat in het beraad twee facetten naar voren zijn gekomen, welke in de verdere men,ingsvorming hun betekenis zullen rnoeten blijven behouden. In de eerste plaats is ui~gesproken dat de vrouw zelf in volled,ige vrijwilligheid met een eventuele abortus provocatus moet i nstemmen. Tot een abortus mag zij rrimmer worden ged,woncjen. In de tweede plaa~ zal ook een individuele arts r~iet gedwongen rnogen worden tot het doen van of het medewerken aan een ingreep van abortus provocatus, indien hij daartegen op grond van zijn overtuiging bezwaren heeft. Ook is in het beraad nadrukkelijk gewezen op de plicht om, ir~dien het verzoek om abortus wordt afgewezen, de vrouw alle noodzakelijke begeleid,ing te geven. He{ wordt daarbij als een taak voor de rnedische wereld gezien om in samenwerking met

maatschappelijke i n,sta,nt.ies e r n'aar te st reven deze begeleiding oo:k effectief te do en zij,n. V. Juridische beschouwingen naar aanleiding van

de wettelijke bepalingen

De op ~bortus provocatus betrekkiing hebbende arti,kelen in het We~bo,ek van Stratireoht zij,n art. 251 bis en de ,artt. 295 eN. Wij I.aten het eerste ~,rtiJkel in e• volgen: Hij d~ie opzettelijtk eene vrou,w in beh,andeli,ng neemt of eerie behandeli~ng doet ondergaan, te kennen gevende of de verwac~hting opwel{kende d at d,aa,rdoor zwan,gersohap kan worden verstoo~d, word,t gestraft met gev,angenrisstraf va,n ten hoo.gs{e ct~ie ja.~en of g el~dboe~e va,n ten hoogste zes duizend gulden. ln,d,i en de schuldige uit win,stbej.~g heeft geh'an,deld, va,n het plegen van he.t misd,rijf een beroep of eene gew.oon~e m;aakt, of genees'kund.ige, woed,vrouw of a~tsenij,bereider is, kunnen de straff.en met een derde w,ord,en verh,oo.gd. Vervolgens ci'eeren wij uit de tweede groep art. 297: Hij die epzettelijk de afdrij~fin,g of den deed der vruoht van eene vrouw met ha,re toestemm~ing veroerzaal~t, wo~d,t g estra~t met gevangen,isstraf van ten hoogste vier jaren en zes ma.anden. Indien het felt den do(~d van de ~/rou~ ten gevolge heeft, w,ordt hij gestraft met gevan,gen, i sstraf van ten hoo gs4e zes jaren. In tegenstelli,n,g met de sohijnbaar d,uidelij'k lij,kende tekst van de artikel,en, is aan de tc)epass~in,g va,n deze bepal,ingen in ,d,e p r~,k~ijk veel meer verbonden dan men op her eePste gezieht wel denkt. Wil een dader ~ in h et algemeen ~ strafbaar zij,n, dan meet aan d,~ie voorwaarden zijn voldaan: 1. de gedragi,ng meet onder dergelijke emstand~igh eden hebben plaa, tsgevenden, d at al]e elementen van de .i,n .de wet opgenomen del~ictsomschrij~ing aar~we;~9 ziin; (di~ betekent: dat de i,n een artike] genoemde ha ndeliir~gen precies hebben plaatsgevonden); 2. ,de ged, r~gin,g moot weder~reohtelijk zijn; 3. de dad er m.oet een ver~vijt gem,aakt ku,n,nen word en, of, met andere woor, den: hij meet schuld hebben. I,n de wet zijn epgenomen z.g. straf-uffsluiti~ngsgror~den drie een oorrectie kunnen zijn o p o ngereoh,tvaardig,de letterlijke t,oepassi~r~g van u itsluitend de delictsomschrijving. Zulke straf-u,i,ts~u~itingsg,ronden zijn: rechtvaardigingsgronden die ertoe leiden d,at de wederrechtelij,l~hei,d ontbreekt en schulduit-

sluitingsgronden d~ie ertoe leiden dat de schul,d ont-

breekt. Een en ander onda, nks her vervuld zijn van de del,ictsom.schrij~ir~g. Deze straf-u,it~lui.tingsgronden stoel,en nu op de wet. Daarnaast hebben d ootrin.e en j.u,~isprudentie st.raf-ui,tslu, iti,ng.sgronden d,oen on~staa,n bu,iten de wet. Met n~ame i[s h,ier te noemen de afwezigheid van (alle) schuld en de afwezigheicl van wederrechtelijkheld. Van d~it 1,aa~ste Z.s de beslJis'si~ng van de Hoge Raad van 1933 over een veearts in d it kader illustra~ief, he~geen als s~an,d,aaLrd arrest telkens wordt aangeh.aald: de veearts bracht gezonde koeien in een besmette stal en handelde daardoor in strijd met de Veewet. Tegelijk handelde hij eohter overeenkomstig een wetens,ohappelijk gefundeerde veterinai,re ,ind:i.oa,ti,e, ,deed wat wenselijk was en bleef zo straffeloos, h oewel ,de delictsomschrijvi~ng was vervuld. Een ,,stnafbaa, r feit", ver~ul,d conform de deHctso m,schrij~ing, geeft derh~a'lve s,l,ec,hts aanl,ei,ding tot s~raf-,to,ep~assing op de dader, i,ndien de wed errech~elijkheid en de sohu'ld v,aststaan. De oon.clusi,e d;ie ui.t het ,bovenstaan,de l~a,n wetden getrokken is de volgende: naar geldend re ch~ pleegt de arts, die o p med, ische in,dicatie een z~angersohap afbreekt, geen strafbaar feit; ,de del,ictsomschrijvir~g moge vervuld zijn, maar, omdat de arts deed wat wenselijk was, valt de wed errechteHjkheid weg, ondanks bet vervuld zijn van de de]iotsomsch rij,cing. Bevenstaa, nde brengt met zich mode, dat tot her straffeloos m,aken va,n artsen, die op med,ische indicaties abortus toepassen, een nadere schriftelijke bepal,ing (aanvulling op de wet) niet ,nod~ig is. Tevens ho ud,t het echter in, d,at indien een arts u~itslui'tend sou wijzen op de strafdreiging, vervat in de aan,gehaal,de artikelen, en .daaraa.n een ~ve,igering tot het verriohten van abortus zou I~eppelen, de relevante faotoren, die mee dienen te slpelen, onvoldoende word,en be licht. De wetstekst geeft slechts een zeer onvoHed,ig beeld, waaraohter men zich niet zal l{unn,en verschuilen, en w,aarbij men met name geen recht d,oet wedervaren aan ,de z.g. buitenwet-

telijke rechtvaardigingsgronden.

Wanneer de arts handelt volgens in medische kr,in gen geaccepteerde normen - - w,aarover de Fechter zich in voo rkomende geva.l,len door deskundligen za.I laten voerli,chten - - is .hij in jurid,ischstrafreohtelijke zi,n onkwetsbaar. (Zie h,ierom{ren{ u~it~voer.ig: Prof. Mr. Ch. J. Ensched6 in Ned. Tijdsch,nif.t 'veer Geneesku,nde, 23 jul,i 1966, .bladz. 1349 e.v., waaraan de grote lijnen van het bovenstaande werden o ntleend. In d ezelfde 7~in de Gespreksgroep inzake het Bevolkingsvraagstuk o.l.v. Prof. Mun~tendam). Utrech~t, 9 jul.i 1969.

907

MC

I

BRIEVEN A A N DE REDACTIE

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft 9

ARTSENORGANISATIEALS PRESSIEGROEP Col,lega Greep maakt de lezers van M.C. (28/1969, blz. 783) attent op de strijd die de AMA g ewonnen heeft tegen de benoeming van Knowles, dat is tegen betere gezondheidszorg voor medical community and the general bejaarden en andere financiee,I minder draagkrachtigen (Medicare Plan) 9Met deze rechtse pressie op de rechtse Nixon heeft de AMA haar gezicht weer eens laten zien aan de wereld. Wij konden al weten - - de bronnen van coilega Greep maken er nog eens op attent - - dat de voorzitter van de AMA van 1962 tot 1964 tevens een supporter was van Goldwater (die de Vietnam-oorlog wel eens even met atoomgeweld zou winnen, als hij president werd) 9 De invloed van deze conservatieve artsengroep is groot, want zijn politieke organisatie is sterk: de AMA heeft een American Medical Pol,itical Committee, dat in 1968 bijna 700 9 dollar gespendeerd zou hebben aan kandidaten van het Witte Huis en het Congres volgens hun voorzitter 9Bij dit bedrag komt dan uiteraard nog de Nixon-campagne van twee miljoen dollar 9Het geld komt vooral van de advertenties van de JAMA, waaronder diverse voor Vietnam-acties 9De AMA werkt ook trouw mee aan medische projecten in het door Amerika bezette deel van Vietnam. Wij zien dus bij meer dan tweederde van de Amerikaanse artsen verzet tegen de uitbreiding van medische hulp aan minder bedeelden, het steunen van de genocidale acties in Vietnam en het gebruik van corrupte pol,itieke middelen. Het eerste en het derde kunnen wij niet rijmen met onze medisch ethische opvattingen. Geconfronteerd met de kwestie Vietnam deden wij zelf in 1968 een voorstel in de WMA (to) ,,express deep concern for all peoples suffering under the brutality of wars and of physical violence" (M 9 no 9 19/1968, blz. 531). Eveneens in 1968 bleek ons hoofdbestuur desgevraagd geen enkel bezwaar te hebben tegen de houding van de AMA inzake Vietnam en het staat in deze niet alleen. Nu zijn technische vorderingen niet voldoende om de geneeskunde gezond te verklaren. Daarbij moet zij im908

mers ten goede komen aan zoveel mogelijk mensen en tenslotte moet zoveel mogelijk schade aan gezonden worden voorkomen. Hadden de AMA-artsen nu zoveel sociaal gevoel opgebracht, dat zij met hun machtige organisatie tenminste hadden geprotesteerd tegen de Vietnam-oorlog, dan hadden zij deze wellicht al kunnen helpen bestrijden 9 Daar zagen zij echter kennelijk geen brood in. Mijns inziens is de attitude van de AMA gevaarlijk voor de geneeskunde en met name voor het vertrouwen in de medische stand 9Derhalve herhaal ik hi er na ruim een jaar mijn vraag aan ons hoofdbestuur (M.C. 25/1968, blz 9706): Is bet nu echt geen tijd, dat wij in de WMA tenminste attenderen op de hierboven gesignaleerde gevaarlijke ontwikkeling in de attitu,de van de AMA? Afgezien van het antwoord van bet hoofdbestuur lijkt de tijd nu rijp voor een po,iitieke bezinning door artsen. De gesignaleerde mentaliteit van de AMA-groep vereist een tegenwicht, liefst van een mondiale gemeenschap van sociaal bewuste artsen, lets dergelijks zou weilicht het eenvoudigst en snelst kunnen worden bereikt binnen het kader van de locale groep van de internationale Physicians for Social Responsibility, gevestigd te Boston. Deze organisatie telt een duizend leden/artsen over de hele wereld, onder wie de bekende Benjamin Spock 9Haar doelstellingen zijn: ,,to provide for the public the scientific data on which political decisions must in part be based; to alert physicians to the dangerous implications of the arms race; to involve physicians in serious exploration of peaceful alternatives; and to develop su,pport for programs promoting effective disarmament and peace. Physicians for Social Responsibility will welcome as members all physicians who share these concerns 9In addition, we urge the formation of medical groups within each community, functioning in a dual capacity of suppliers of relevant scientific information as well as active participants in programs promoting effective disarmament and peace" 9Nu is het niet de bedoeling om de pas opgerichte medisch biologische vereniging voor Poiemologie te dupliceren, maar om de nadruk te leggen op een meer algemeen sociale verantwoordelijkheid van de artsen 9 Belangsteliende collegae kunnen contact zoeken met ondergetekende of met de PSR, 281 Newbury Street, Boston, Massachusetts 02115. Beverwijk, 17 juli 1969 J. H. van Meurs, zenuwarts

MEDISCH

CONTACT

Verschijnt wekelijks Bestuur: A 9Tamini~.u, Tilburg, voorzitter; Dr 9J. Degenaar, Epe, vice-voorzitter; Prof. Dr. S. A 9 de Lange, Essenweg 54, Rotterdam, secretaris; Prof 9D 9C 9den Haan, Rotterdam, penningmeester; B 9 Q. A 9Enneking, Breda. Redactie: Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411. Uitgever: Uitgeversmij. Kruyt n 9 Groot Hertoginnelaan 28, Bussum, telefoon 02159-32259", postgiro 142554 9 Advertenties: In te zenden ook brieven op advertenties onder nummer ~ uitsluitend bij de uitgever 9Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd 9 Abonnementen: Voor niet-leden der Kon. Ned 9Mij t.b.d 9Geneeskunst f 3 0 , - - , plus f 1,20 BTW = f 31,20, buitenland [ 35,--, Iosse nummers 78 cent (incl 94% BTW). Opgave en adreswijziging uitsluitend bij de uitgever. Oplaqe: 15.840 exemplaren. Druk: Verweij Mijdrecht.

KONINKLIJKE NEDERLANDSCNE MAATSCHAPPIJ TOT B E V O R D E R I N G DER G E N E E S K U N S T Adres der Maatschappij en haar organen: Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411, postgiro 58083; hoofdbestuur, dagelijks bestuur, boekhouding, bureau voor waarneming en vestiging van 8.30 tot 17 uur, (na 18 uur en ook 'szondags telefoon 0 2 0 - 7 9 8 9 8 4 ) , - Landelijke Huisartsen Vereniging Landelijke Specialisten Vereniging - - Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband Specialisten Registratie CommissieOnderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen, O 9149149 Ondersteuningsfonds voor weduwen en wezen (postgiro 111950, secretaris P 9 J 9 M 9 Baudoin, Parkstraat 7, Assen, telefcon 05920-2184. Raad van beroep: Dr 9H. Navis, secretaris, Joris van der Haagenlaan 22, Arnhem.