MEDISCH CONTACT Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
N u m m e r 22 - 30 mei 1986 - 41e jaargang
Hoe vaak worden huisartsen geconfronteerd met een verzoek om euthanasie en hoe vaak willigen zij dat verzoek in? Dit is onderzocht bij een groep Haagse huisartsen wier gezamenlijke praktijkbevolking representatief is voor de totale bevolking van de residentie. Aan onze samenleving liggen naast het Griekse denken joodse waardeconcepten ten grondslag. Dr. J. M. H. op 't Root, andragoloog en gepromoveerd in de medicijnen, is nagegaan hoe in de joodse traditie over euthanasie wordt gedacht. Als bezwaar tegen een eerder in Medisch Contact geplaatst artikel over het lage informatiegehalte van geneesmiddelenadvertenties brengen Dr. J. C. Sanders en Drs. M. Verrijn Stuart van Nefarma onder andere in dat in deze beschouwing volledig is voorbijgegaan aan de wettelijke en zelfdisciplinaire begrenzingen waarbinnen de geneesmiddelenreclame zich beweegt. Zij leggen de regels uit. De introductie van een 'house-staff' als onderdeel van een ziekenhuisorganisatie zal vooral voor de patient nadelige effecten sorteren, meent huisarts A. W. Kessener uit Helmond. De patient zou volgens hem beter varen bij een ge~ntegreerde medische zorg, analoog aan de geintegreerde verpleging. Bij de behandeling van diabetespatiEnten zijn diverse categorieEn personen betrokken. Om kwaliteitsverbeterende veranderingen in de zorg te kunnnen invoeren is het dan ook noodzakelijk de verschillende gezichtspunten te inventariseren en op de relaties tussen categorieEn te letten. Een praktijkonderzoek van de subfaculteit Psychologie van de Katholieke Hogeschool Tilburg. Wat komt er bij kijken als de huisarts zijn diabetespatiEnten zelf in zorg wil blijven houden? Waarom zou hij dat eigenlijk (moeten) willen? Twee samenwerkende huisartsen en een diEtist met een diabetesspreekuur in hun praktijk doen verslag van hun ervaringen.
MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
INHOUD K N M G - v o o r z i t t e r Th. W. J. Derksen: K N M G vierkant achter L H V - 6 8 8 Euthanasie in de huisartspraktijk D r . A . P. O l i e m a n s en H . G. J. N i j h u i s 691
De joodse traditie en euthanasie D r . J. M . H . o p 't R o o t - 692
Het informatieconcept van de farmaceutische industrie D r . J. C. S a n d e r s en D r s . M . Stuart - 697
Verrijn
'House-staff' in Nederland 'to be or not to be' A . W . K e s s e n e r - 699
Aandachtspunten bij zorg diabetespatiEnten. E e n p r a k t i j k o n d e r z o e k D r s . F. J. G r a u e n k a m p , C. E. J. R o i j e n , M . A . A . C. S m e u l d e r s en D r . K . A . S o u d i j n - 701
De diabetespati6nt: dokter is er zoet mee J. L . B a g g e n , M . H . J. V a e s s e n en J. P. L . J a c o b s - 704
Grondslagen van de geneeskunde. 'Medisch contact' in geschrifte Dr. H. L. Houtzager-
706
Colofon 686 - Hoofdredactioneel commentaar 687 - Brieven 689 - Robin Hull 690 - Boeken 708 - Colofon officieel 709 - Uit de Verenigingen 710
685
,
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
MEDISCH CONTACT
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedtelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officitel gedtelte verantwoordelijk.
Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. lwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen
RedactieMedisch Contact Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
W e n k e n v o o r schrijvers v a n b r i e v e n en a u t e u r s v a n artikelen Brieven Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich bet recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van ten ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te bcperken.
Artikelen
Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur
AIs ten auteur kopU aanbiedt dient dit in te houden dat deze niet tevens aan ten ander tijdschrifl ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepublicterd.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse
Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de anteursrechten aan de redactie over. AIs het artikel nlet in Medisch Contact wordt gepubUceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.
De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-82391 I.
De redactie strteft, mede terwiUe van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden ( = twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Fen auteur kan ten langer arUkel ook in twte delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers.
Abonnementen
De voorkeur gaat uit naar ten zter beperkt aantal tabellen en figuren: per artlkel niet moer dan drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op ten apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. ContrastrUke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literataurlljst mag nlet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar ten opstelling volgens de regels van Vancouver.
Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname f 128,50 (inclusief BTW); overige landen f 227,10. Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij bet tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.
Een artikel moet worden voorzien van ten korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrUving van de functie van de auteur. lnzenders van artikelen worden verzocht deze in twtevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhalve interlinie en voorzien van ten brede marge.
Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.
Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: I januari 1986.
Oplage: 25.000 exemplaren
M C - D U B B E L D E K K E R 22 a. b. c.
Stel Legator Talmen
d. e. f.
Bij juiste i n v u l l i n g v a n d e zes w o o r d e n in het linker diagram en na transport van de genumm e r d e l e t t e r s n a a r d e d e s b e t r e f f e n d e v a k j e s in het r e c h t e r s c h e m a v e r s c h i j n t d a a r e e n v r a a g die k a n r i j z e n n a lezing v a n e e n v e r h a n d e l i n g v e r d e r o p in dit n u m m e r .
Prikken Produkt Plagiaat
Druk: Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle J
b
Omslagfoto: Nick Blaser 'Doorslikken'
27
33
34
~)
~
723
1
2
3
4
5M
67]
45
30i
I0
18
6
8
9
I0
II
12W
25
41i
20
16
31
15
16
17
18
i~
20
21
36
1244
22
23
24
25
26
27
28~
522
31
3~
333414235
c
15
d
3s 3,
42
8
(~
40
32
41
9
17
f
29
24
39
48
219 14
46
29
30~
26
37
28
36
37
38
3g W
43
11
21
43
44
45
W
I
46
13 ~14
41
47
48
Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekebon verloot. D i e v a n h u m m e r 20 g a a t n a a r J. R i n s m a , T r i j n w t d d s t e r d i j k 10, G i e k e r k . D e g o e d e o p l o s s i n g was: 'Wat staat volksgezondheid na de verkiezingen te wachten?'
686
i
40
' '
M C nr. 22 - 30 m e i 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
,
Euthanasie als realiteit De discussie over de euthanasie als medische handeling zal voorlopig nog wel niet zijn uitgewoed: euthanasie in de zin van levensbe~indiging op uitdrukkelijk verzoek van de betrokkene. Nog steeds is het twijfelachtig of euthanasie nu wel of niet is toegestaan en derhalve is de euthanasie nog steeds niet wettelijk geregeld. Argumenten pro en contra zijn voor een belangrijk deel terug te voeren tot die ene culturele wortel van onze samenlevig: het bijbelse christendom. Tot nu toe is die andere bijbelse grondslag, die van het jodendom, nog niet aan de orde geweest. Daarin komt nu verandering: in dit nummer van Medisch Contact (blz. 692) verschijnt een uitvoerige bijdrage van de hand van J. M. H. op 't Root over de joodse traditie en euthanasie. In zijn doorwrochte artikel, in zekere zin een vervolg op zijn proefschrift 1, laat hij zien dat euthanasie en joodse traditie niet met elkaar verenigbaar zijn. Het menselijk leven wordt van onschatbare en oneindige waarde geacht. Het menselijk leven is uniek en dient daarom te worden geheiligd. De jood doet dit, aldus Op 't Root, door zijn levenspraxis en door het leren kennen van de Torah, de vijf eerste boeken van de Hebreeuwse bijbel. Deze Torah bedoelt te zijn een levensgids, een levensleer. Het leven van een mens is van de hoogste orde en is meet dan een biologisch verschijnsel. Doorslaggevend voor het mens-zijn is dan ook, aldus de schrijver, niet de 'rede', ook niet het 'geIoof', maar het 'leven'. De joodse traditie is dan ook op het leven gericht, waarin God en mens 'partners' zijn. Geen wonder dat een dergelijke geloofsleer, die veeleer levensleer is, euthanasie uitsluit. Niet voor niets gaat het Oude Testament vooraf aan het Nieuwe Testament. In het laatste worden vele van de bovengenoemde noties ook gevonden. Een beroep op de bijbel kan echter tot uiteenlopende conclusies leiden. Een centraal begrip in de euthanasiediscussie is de zelfbeschikking. Immers, de vraag doet zich voor of iemand het recht heeft over zichzelf te beschikken. De een zal zeggen: 'Een mens mag niet over zichzelf beschikken, dat is alleen aan God gegeven'. De ander zal zeggen: 'God heeft mij juist de vrijheid gegeven om over mijzelf te kunnen beschikken. Ik ben niet (meer) onderworpen aan duistere machten.' Deze vorm van zelfbeschikking gaat dan hand in hand met verantwoordelijkheid voor zichzelf en voor de MC nr. 22 - 30 mei 1986 -
41
ander, en ten opzichte van God, maar ook kan het godsbegrip hieruit wegvallen en dan gaat het om de verantwoordelijkheid ten opzichte van zichzelf en de anderen. Dan kan het leven ats zodanig ter discussie komen, in de zin van de leefbaarheid van dit bestaan. Men kan dan de zelfbeschikking als van God gegeven beschouwen en ervaren, waarbij de mens mondig is, maar dan mondigheid die de bereidheid om te horen insluit (overigens: laten ethici deze begrippen eens uitwerken!). Dit is dan iets geheel anders dan zelfbeschikking als autonome handeling. Een ander begrip dat ook tot tegengestelde opvattingen kan leiden is het respect voor de ander (en voor zichzelf). Uit respect voor de ander kan men tot de conclusie komen dat euthanasie niet is geoorloofd, maar datzelfde respect kan juist leiden tot de erkenning van de vrijheid van de ander om op grond van het lijden dat hij alleen maar kan voelen en ervaren, ertoe komt om euthanasie te vragen. Op grond van gelijksoortige overwegingen kan men dus tot verschillende conclusies komen. Daarbij moet er wel van worden uitgegaan dat zowel het afwijzen van euthanasie als het aanvaarden ervan geschiedt op grond van serieuze en weloverwogen motieven. In beide gevallen zal euthanasie niet als een voor de hand liggende handeling worden beschouwd. Voor degenen die euthanasie afwijzen is dit vanzelfsprekend; degenen die euthanasie toelaatbaar achten zullen haar alleen als ultimum refugium zien. Van enthousiasme voor euthanasie is dan ook geen sprake; in de toepassing van euthanasie wordt de breekbaarheid en de gebrokenheid van het bestaan erkend. De tegengestelde opvattingen over euthanasie als ultieme oplossing voor een onoplosbaar probleem zijn niet zo tegengesteld als ze lijken: er is geen polaire opstelling tegenover elkaar vangoed tegenover kwaad. De dialoog over de euthanasie dient dan ook te geschieden zonder elkaar te verketteren, maar in respect voor elkaar, ook al kan men zich in het uiteindelijke resultaat wederzijds niet
vinden. Er moeten geen kunstmatige tegenstellingen worden gemaakt. Terecht maakte de voorzitter van de KNMG zich vorige week in Medisch Contact boos op het feit dat de staatssecretaris officieel de categorie Pro-life-artsen invoert 2, alsof er ook niet-Pro-life-artsen zijn. Dit wekt al te gauw onjuiste associaties. Het is overigens opvallend dat het in de euthanasiediscussie steeds weer gaat om het handelen van de dokter, dat moet worden onderworpen aan straf- en tuchtrecht. Opvallend, omdat het in feite gaat om de keus van de patient. Inmiddels is de toepassing van euthanasie een realiteit; alleen over de omvang waarin ze geschiedt bestaat nog onduidelijkheid. Daarover wordt nu meer helderheid verschaft in het verslag dat A. P. Oliemans en H. G. J. Nijhuis in dit nummer van Medisch Contact (blz. 691) uitbrengen over een onderzoek naar de frequentie van het toepassen van euthanasie door vijfentwintig Haagse huisartsen, allen deelnemers aan een huisartsregistratiesysteem. De opzet van het onderzoek is zodanig dat men de gegevens zonder meer kan vertrouwen. Het blijkt dan dat in de loop van 1985 genoemde huisartsen in totaa117 keer met een verzoek tot euthanasie werden geconfronteerd. Dit getal stemt goed overeen met een in 1984 gehouden onderzoek bij de deelnemers aan het landelijk netwerk van peilstations. De Haagse huisartsen willigden 9 keer dit verzoek in, zodat we mogen aannemen dat de huisartsen ongeveer ~6nmaal per drie jaar een verzoek tot euthanasie inwilligen, ofwel in ongeveer 2% van de sterfgevalten. Daarnaast wordt ook door specialisten euthanasie toegepast; het totale percentage ligt dus hoger. Deze feitelijke toestand wordt nog niet juridisch gedekt. Dit blijkt onder andere uit het proces-verbaal dat onlangs tegen een Iongarts en een anaesthesist werd opgemaakt 3. Het ware te wensen dat aan het gewetensvolle handelen van artsen ruimte wordt gegeven. Dit vergt enerzijds juridische en politieke helderheid, hoewel anderzijds ook het gevaar dient te worden vermeden een vrijbrief te scheppen voor niet-gewetensvol handelen.
1. Root JMH op't. Alsjeleven zoekt. Dissertatie Rijksuniversiteit Limburg, 1984. 2. Derksen ThWJ. Een bedenkelijk verschijnsel. Medisch Contact 1986; 41:656. 3. NRC Handelsblad 15 mei 1986, 2.
687
MEDISCH CONTACT
KNMG-voorzitter Th. W. J. Derksen
KNMG vierkant achter LHV Massaal zijn de huisartsen op dinsdag 13 mei jl. naar het RAI-congresgebouw in Amsterdam gekomen. De KNMG-voorzitter, collega Th. W. J. Derksen, stak hun duidelijk een riem onder het hart. Hier volgt een samenvatting van zijn toespraak. Dit jaar wordt het 40-jarig bestaan van de LHV en de LSV gevierd: veertig jaar inmiddels geeft de LHV derhalve gestalte aan de maatschappelijke belangenbehartiging van de huisarts; zij doet dat met inachtneming van de algemene richtlijnen en gedragsregels van de KNMG en geco6rdineerd binnen die KNMG. Dat deze maatschappelijke belangenbehartiging veel meer inhoudt dan het louter materi61e, is juist in dit jubileumjaar nog weer eens bevestigd door het zeer hoge waarderingscijfer voor de huisarts: als 90% van de bevolking zegt tevreden te zijn over zijn huisarts, dan geeft dat aan dat de Nederlandse huisarts pal heeft gestaan voor de realisering van een optimale gezondheidszorg in de eerste lijn - voorwaar iets waarop zowel LHV als KNMG met recht trots kunnen zijn! Een ieder die om welke reden dan ook aan dit hoge cijfer afbreuk wil doen, zal niet slechts de LHV maar ook de KNMG tegenover zich vinden. Het zeer hoge waarderingscijfer krijgt nog extra glans als men zich realiseert dat het tot stand is gekomen in een tijd vol ingrijpende maatschappelijke veranderingen. De huisarts is niet meer omgeven met het aureool van de louter geneeskundige. Hij is niet meer alleen de bestrijder van ziekten, hij is ook de bevorderaar van gezondheid geworden: de voorkomer van ziekten en de behoeder van het welbevinden. Juist de huisarts wordt vrijwel dagelijks geconfronteerd met de gevolgen van de bezuinigingsoperaties binnen de gezondheidszorg. Vanuit een ideologische visie van versterking van de eerste lijn zijn weliswaar allerlei verschuivingen en substituties aangekondigd, maar vervolgens zijn die nauwelijks of niet door de overheid ge6ffectueerd. Daarentegen lijkt het er vaak op dat echelons die elkaar onderling zouden moeten versterken eerder tegen elkaar worden uitgespeeld. De huisarts bewaakt en verzorgt de ingang van het gezondheidszorgsysteem. Daardoor oefent hij
een zeer bijzondere en verantwoordelijke invloed uit op de inschakeling van het verdere gezondheidszorgsysteem en daarmee op de kosten van de gezondheidszorg.
Als derhalve de staatssecretaris zich vergenoegd op de borst klopt omdat hij in zijn bezuinigingsoperatie is geslaagd, dan dient hij
daarbij w61 te bedenken dat hij daarvoor bij lange na geen 9 als waarderingscijfer heefl gehaald; hij heeft slechts kunnen slagen dankzij de loyale bereidheid, medewerking en creativiteit van de vele werkers in de gezondheidszorg en de huisartsen hebben daarin een niet gering aandeel gehad. De huisartsen hebben zich bereid verklaard alle hierv66r aangeduide taken op zich te nemen. Het LHV-basistakenpakket vormt hiervoor een indrukwekkende leidraad. Terecht onderkennen de huisartsen hun maatschappelijke plicht zich voor al deze taken te scholen c.q. bij te scholen of n a t e scholen. Kwalitatief goede gezondheidszorg, waarvoor de KNMG zich sterk maakt, vereist adequate opleiding. Het moge duidelijk zijn dat de KNMG een verlenging van de huisartsopleiding conditio sine qua non acht om een aanvaardbare huisartsenzorg in de toekomst veilig te stellen. Deze overheid prononceert zich nogal in haar
opvattingen over recht op ontplooiing en onderwijs voor de burgers. Het is daarom helemaal onbegrijpelijk dat diezelfde overheid kennelijk noch het recht op, noch zelfs de pure noodzaak van, een verlenging van de huisartsopleiding en de mogelijkheden tot bij- en nascholing in het huisartsenvak onderkent of wil onderkennen. In feite verzaakt de overheid daarmee haar grondwettelijke opdracht voorwaarden te scheppen voor een maatschappelijk aanvaardbare gezondheidszorg voor de burgers, die deze zorg terecht ook van de artsen vragen. In de afgelopen jaren zijn de nieuwe structuren voor de gezondheidszorg in Nederland uitgezet. Vervolgens is door middel van bezuinigingen de franje weggeknipt. De bestaande scheefgroei is ongedaan gemaakt en de bewustwording ten aanzien van de kosten van de gezondheidszorg is op peil gebracht. Her is daarom de hoogste tijd alle aandacht en energie nu weer op de zorg zelf te richten. Daartoe kan motivatie niet worden gemist. Die motivatie dient van nu af de hoogste prioriteit te krijgen en elke aanslag daarop is verwerpelijk. Dat geldt onverkort ook voor de demotiverende werking van voortdurende onrust aan het honoreringsfront (van huisartsen zowel als van specialisten); het is met name daarom dat kortelings door de KNMG met de overheid gemaakte afspraken over norminkomen bij normpraktijk zo positief zijn beoordeeld. Een adequate honorering, die rekening houdt met de lichamelijke en geestelijke zwaarte van het huisartsenberoep en met de voortdurende verantwoordelijkheden die dit beroep met zich brengt, is niet slechts gerechtvaardigd, doch vereist, in bet belang van een gemotiveerde beroepsuitoefening. Het is niet in strijd met de medische ethiek of met de waard~gheid van het beroep als artsen voor dit recht op adequate honorering op de bres staan. Met name hierom is de KNMG ook zo teleurgesteld, dat voor de overheid voor deze honoreringsafspraken kennelijk het devies 'Een man een man een woord een woord' niet van toepasing blijkt, dat kennelijk met de mond wordt beleden wat met bet hart wordt bestreden en met de hand vermeden! Met alle reserves ten aanzien van acties zal de KNMG zich dan ook vierkant achter de huisartsen opstellen. []
,
MEDISCH CONTACT
ACTIE Het is bijna een jaar geleden dat de voorzitter van de LHV naar Bussum kwam om een groep zeer verontruste huisartsen te woord te staan. Door ondergetekende werd toen voorgesteld het onderhandelingsmodel te vervangen door het actiemodel. Ik ben verheugd dat de LHV nu inziet d a t e r actie moet worden ondernomen. Een groot deel van de huisartsen is gefrustreerd en gedemotiveerd. Voor bijna 100% is de slechte financi~le positie daar de oorzaak van. Jaren is er nu gesproken over niet-materi~le zaken als takenpakket, intentieverklaring, beroepsopleiding en deskundigheidsbevordering. Andere zaken zijn ons door de overheid uit handen genomen: de totale honorering, het vestigingsprobleem en de praktijkomvang. Zoals ik vorig jaar zei d a t e r actie moest komen, zo zeg ik nu dat, wanneer er geen duidelijke veranderingen komen, met name wat de honorering betreft, het huisartsenvak over een aantal jaren in de huidige vorm niet meer zal bestaan. Er heerst een enorme onvrede bij de coUegae. Op dit moment werkt een groot aantal huisartsen volgens het principe 'werken naar loon'. Dit houdt in dat het percentage verwijzingen naar het tweede echelon toeneemt, dat samenwerkingsverbanden met anderen in het eerste echelon worden opgezegd en dat informatie aan bedrijfsverenigingen en het ministerie van Defensie niet meer onbezoldigd wordt gegeven. Onlangs kwam de staatssecretaris met de Nota 2000, waarin staat dat het met de volksgezondheid in de toekomst alleen maar slechter zal gaan. Er zal dus een n6g groter beroep op de huisarts worden gedaan. Ik vind dat, nu wij bereid zijn tot actievoeren, wij geen actie moeten voeren voor f 1,50 of misschien wel f 6,--, maar voor een totale vernieuwing van de honoreringsstructuur. Het ziekenfondstarief was een gemiddeld tarief. Nu de vrijwillig verzekerden (een groep die de huisarts praktisch niet consulteerde) zijn verdwenen, resteert een groep die 'voor een dubbeltje op de eerste rij zit'. Op een totaal van circa 1.600 ziekenfondsleden zijn in onze praktijk ruim 200 leden het ziekenfonds uitgegaan. Ik vind dat 6f het abonnementstarief fors omhoog moet 6f d a t e r bij elk consult ook nog een extra financi~le vergoeding moet komen: voor f 100,-- per jaar kan ik geen goede deskundige zorg verlenen. Het particuiiere tarief deugt eveneens niet. Ook voor de uren waarop de particuliere patient g66n beroep op de huisarts doet zit de assistente klaar, maakt de huisarts kosten en worden diensten gedraaid. Er zou een abonnementstarief plus een verrichtingentarief moeten komen, ook voor de particuliere pati~nten. Hoe is dit alles te realiseren? Door duidelijk van je te laten horen. De pati~nten zijn mondiger geworden, ook de huisartsen moeten mondiger en kritischer worden. Zij zullen jaarlijks harde afspraken moeten maken bij CAO-onderhandelingen met de overheid, zoals tussen ambtenaren en overheid en in het bedrijfsleMC nr. 22 - 30mei1986 - 41
ven te doen gebruikelijk is. Deze hardere opstelling van de artsen is misschien te realiseren wanneer de LHV uit full-time deskundigen zou bestaan, zoals bij een vakbond gebruikelijk is. Het huidige bestuur werkt ontzettend hard, maar de leden zijn daarnaast ook nog hardwerkende huisartsen. Mijns inziens is dit in d6ze maatschappelijke structuur een achterhaalde combinatie. Kortom: het huisartsenvak moet weer aantrekkelijk gemaakt worden; dit kan alleen door de financi61e positie van de huisarts drastisch te verbeteren. Pas d,'ln kan de huisarts zich weer de luxe permitteren niet commercieel te denken. Eemnes, mei 1986 H. G. Sandelowsky
Naschrift LHV Het basis-takenpakket van de huisarts kan in een normatieve praktijkomvang van 2.350 pati6nten niet behoorlijk worden uitgevoerd. Als de huisarts bij een normatieve praktijkomvang van 2.350 pati~nten op basis van de huidige tarieven zijn norminkomen niet kan halen, dan is het duidelijk dat de huisarts voor de huidige tarieven zeker geen behoorlijke zorg kan verlenen anders dan tegen een hongerloontje.
EVEN R E K E N E N . . . Een huisarts krijgt voor een particuliere pati6nt per consult f 23,70. Volgens de LHV levert dit per jaar f 23,70 x 2,7 = f 63,99 op. Volgens de particuliere verzekeraars is dit per jaar f 23,70 x 3,5 = f 82,95. Een verschil van f 18,96. (Dit verschil verdwijnt in de zak van de particuliere verzekeraar. Immers de ziektekostenpremie is gebaseerd op die f 82,95). Om dit bedrag aan de huisarts te doen toekomen zal het consulttarief f 82,95:2,7 = f 30,72 moeten bedragen. Om dit te bereiken is een verhoging van f 30,72 - f 23,70 = f 7,02 per consult nodig. Wie sprak er over
f 1,50...?
Barneveld, mei 1986 P. H. M. de Lange, huisarts
gen verbinden kan ik grotendeels onderschrijven. In de vijfendertig jaar dat ik de huisartspraktijk in haar toenmalige uitgebreide vorm beoefende (1944-1979) was ik betrokken bij ongeveer 1.000 zwangerschappen. Met het toenemen van de voorbehoedmiddelen en -methoden, de welvaartsstaat en de vergrijzing van de praktijk nam het aantal te begeleiden zwangerschappen geleidelijk af, met als gevolg dat de kinderen 'kostbaarder' werden en er steeds minder aan het toeval bij de partus kon worden overgelaten; sterker nog: de partus werd vanuit de fysiologische sfeer in het pathologische circuit gebracht. Was vroeger het 'krijgen' van kinderen een mee- of tegenvaller, naderhand was het 'nemen' van een kind veel meer een planmatig opgezette gebeurtenis, waarbij niets fout mocht gaan en elk risico zoveel mogelijk moest worden vermeden. De aanstaande moeder werd en wordt steeds meer omringd met een hoeveelheid controleapparaten en allerlei toestanden die vervreemdend werken en haar het gevoel kunnen geven dater iets abnormaals staat te gebeuren. Het wordt steeds moeilijker een normale partus een natuurlijk gebeuren te noemen en wanneer de 'electieve inleiding van de baring" zou toenemen is de bestelling van een kind op een bepaalde dag (en wellicht een gepland uur) nog maar een kleine stap verder op de weg van de actieve verloskunde. Wijlen Prof. De Snoo had, als voorstander van de 'passieve verloskunde' een examenstrikvraag: 'Wanneer begint de bevaUing?' Het antwoord moest zijn: 'Dat weet ik niet!' Door het dalen van het geboortecijfer kreeg de huisarts steeds minder te maken met zwangerschappen en dreigde hij zijn routine te verliezen. Veel huisartsen doen daarom geen bevallingen meer. Mijns inziens is het een goede zaak dat vooral de jongere huisartsen, die in hun opleidingstijd g66n of minimale gelegenheid hebben gehad om enige verloskundige ervaring op te doen, de verloskunde overlaten aan de goed opgeleide verloskundigen en vrouwenartsen. De huisartsen krijgen daardoor meer tijd om de andere onderdelen van hun 'takenpakket' uit te oefenen, bet geen betekent d a t e r hog g66n aanleiding is om te spreken van het 'faillissement van de huisarts'. Helaas is de kans aanwezig dat de band tussen huisarts en patient weer wat losser wordt, maar dat risico moet dan maar worden genomen en hangt ook sterk af van de door de huisarts in te nemen houding en opstelling. Roermond, mei 1986 R. Wiggelendam, arts
HUISARTS EN VERLOSKUNDE De conclusies die collega R. A. de Melker (MC nr. 17/1986, blz. 546) en collega N. C. Verhoef (MC nr. 1/1986, blz. 26) aan hun ontboezemin689
MEDISCH CONTACT,
Een verhaal van twee steden 22: Culturele belevenissen Een van de plezierigste dingen van het wonen in de hoofdstad van Nederland dn in het hart van Engeland is dat zo'n dubbelbestaan je de kans geeft een grote verscheidenheid aan culturele evenementen te beleven: hier in Amsterdam zijn het de galeries, het Concertgebouw, de musea die je ertoe verleiden het werk het werk te laten; thuis in Stratford-on-Avon ben je in de gelegenheid voorstellingen van d~n v a n ' s werelds meest uitgelezen toneelgezelschappen bij te wonen. En alsof dat nog niet genoeg afleiding is, doen we ook nog mee aan een leesclub, die zo' n zes keer per jaar bijeenkomt; de acht leden kiezen bij toerbeurt een boek, dat dan op die bijeenkomsten kritisch wordt besproken. Zo besteedde ik bijvoorbeeld een weekend in augustus aan schouwburgbezoek, het nakijken van studentenscripties, het schrijven van stukken voor vakbladen en het bespreken van een roman - een hele scala van activiteiten die hart en geest boeien. Naar mijn mening is een dergeli]ke variatie in her bestaan heel belangrijk voor een praktizerend arts, vooral omdat ze de voile aandacht vraagt voor mensen en de manier waarop ze met elkaar verkeren. De scripties die ik moest beoordelen hadden betrekking op de ervaringen van studenten met gastgezinnen. Aan de medische faculteit van Birmingham is het namelijk de gewoonte iedere student in zijn o f haar eerste jaar een gezin toe te wijzen*; de student heeft de opdracht erachter te komen hoe de gezinsleden omgaan met problemen op het medische, sociale en psychologische vlak en hoe ze de hulpverlening van artsen en 'aanverwante' gezondheidswerkers beleven. De studenten hebben een tutor, die hen helpt hun opdracht zo aan te pakken dat het een goed resultaat oplevert. Veel studenten vinden het opbouwen van een goede band met 'hun' gezin heel moeilijk (de gezinnen hebben de meest uiteenlopende sociale, raciale en religieuze achtergronden), vooral omdat ze als 18-, 19-jarige nog ~naar weinig van de medische praktijk afweten. Ik adviseer degenen voor wie ik als tutor optreed dan ook altijd te werk te gaan I alsof ze bezig zijn materiaal voor her schrijven van een roman te verzamelen, want als ze leren over mensen te schrijven komt her inzicht in de problemen van die mensen vanzelf wel. Een van de manco's van de medische opleiding van deze tijd is dater zoveel nadruk wordt gelegd op de problemen die je kunt tegenkomen en niet op de mensen die met die problemen rondlopen. In onze praktijk is in de loop van de jaren een groot aantal studenten uit aUe windstreken
690
een kijkje komen nemen en altijd hebben we ze op het hart gedrukt eerst eens kennis te maken met de Britse manier van leven en denken, want alleen dat maakt her mogelijk iets van de filosofie achter de Britse huisartsgeneeskunde te gaan begrijpen. Dus trekken ze naar her kasteel van Warwick, bezoeken ze de schouwburg in Stratford-on-Avon, maken ze wandeltochten door de streek en nemen ze in de pub zowel bier als de wijsheid van her yolk tot zich. Ze vinden her prachtig en hebben er eigenlijk geen idee van hoeveel ze intussen opsteken; spelenderwijs wordt her functioneren van de huisartsgeneeskunde in een Britse context gezet. Op dezelfde manier neemt ons gezin dat in Nederland te gast is alle gelegenheden waar om lets wijzer te worden omtrent de geschiedenis en de cultuur van ons gastland en het eigenaardige is dat je je intussen in feite veel bewuster wordt van de manier waarop je eigen leer- en denkwereld in elkaar zit. Toen we in Amerika en Australi# waren betrapten we onszelf er sores plotseling op dat we ons doen en laten, dat we thuis in Engeland heel vanzelfsprekend vonden, door de ogen van de mensen daar gingen bekijken. Als je de gelegenheid te baat neemt jezelf door andermans ogen te leren zien krijg ]e een helderder zicht op jezelf; ik ben er zeker van dat dit mijn vermogen de problemen van mijn pati~nten te begrijpen behoorlijk heeft versterkt. De praktijk in Stratford-on-Avon waarin ik 's zomers werk neemt de medische zorg voor verscheidene bejaardentehuizen voor haar rekening. In ##n daarvan woonde een man van bijna 100 jaar oud, die gefascineerd werd door de bandrecorder van zijn kleinzoons vrouw. Hij praatte en praatte maar in dat ding - over war hij in z'n lange leven in Stratford had meegemaakt en gezien: van zijn buitenechtelijke conceptie en het overleven van een abortuspoging, via de misdre en de trots van een leven in grote armoe in her Engeland van Victoria tot z'n eeuwige strijd om in tijden van werkloosheid her hoofd boven water te houden en her op het nippertje aan de dood ontsnappen in de loopgraven van 1916. Kilometers band moet hij hebben volgepraat; z'n kleindochter tikte het allemaal geduldig uit - een eeuw sociale geschiedenis. Her boek dat aldus ontstond, kleurig en levend ofschoon gebrekkig van taal en stiff, werd onmiddellijk een bestseller en is nu gedramatiseerd tot d~n van de meesterstukken die her Koninklijk Shakespeare Theater op de planken brengt. Her eigenaardige is dat her werk van deze man sterke gelijkenis vertoont met en toch heel
verschillend is van het werk dat die andere man uit Stratford-on-Avon bijna vierhonderd jaar geleden heeft vervaardigd. Het meest opmerkelijke aan dit succesverhaal is misschien wel dat her uit zo'n onverwachte bron komt. De auteur, George Hewins, heeft de meeste van zijn dagen in armoede gesleten, heeft bijna geen onderwijs genoten en werd veracht en met de nek aangekeken terwifl hij probeerde z'n acht kinderen toch iets van een bestaan te bezorgen. En uit dat miezerige leven werd een werk geboren dat een totaalbeeld geeft van een eeuw sociale geschiedenis van Engeland en van de veranderingen die daar na 1914 hebben plaatsgegrepen; her leert ons veel over de mensen in het hart van ons land en vooral over de problemen en beslommeringen in her leven van hen die nu bij de dokter raad komen vragen. Antlers dan Nederland heeft Engeland hog steeds een starre klassenstructuur, overbliffsel van de feodale maatschappij van v66r 1914. Heden ten dage is er weinig echte armoede meer, zelfs niet bi] de werklozen, die door de sociale voorzieningen worden gevrijwaard van de honger die Hewins en zijn gezin zo dikwifls heeft geteisterd. Echte ellende komt nauwelijks meet voor, behalve bij de sociaal zeer zwakken en degenen die verzwakt zijn door hun hoge leeftijd o f die zijn aangetast door alcohol o f geestesziekte. Maar andere problemen die er in de tijd v66r de eerste wereldoorlog waren doen zich nu hog altijd voor. Veel mensen die nu naar de dokter gaan komen met lichamelijke klachten, maar zorgvuldig onderzoek levert vaak geen organische oorzaak op. De meest voorkomende kwalen hebben te maken met on-welzijn: zich ongelukkig voelen, zich vervelen, alleen zijn, een onwelzijn dat naar buiten komt in de vorm van pijn o f andere somatische klachten. Je vraagt je af o f deze mensen, aan wie je zorgvuldig uitlegt hoe her psychosomatisch mechanisme werkt, dezelfde kracht en karaktervastheid zullen opbrengen als die welke die ene man de ontberingen van het Engeland van Victoria en de verschrikkingen van de loopgraven deden overleven. Zulke pati~nten leren ons onnoemlijk veel om aan onze pati~nten te leren,t Robin H u l l
Prof. F. M. Hull, MB, BS. FRCGP, is als 'visitingprofessor' verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam. * Zie ook Prof, Dr. G. A. de Jonge, Medisch onderwijs in gastgezinnen. M C nr. 10/1986, blz, 306. Red,
M C n r . 2 2 - 3 0 m e i 1986 -
41
MEDISCH CONTACT
Euthanasie in de huisartspraktijk Gegevens uit het Huisartsregistratiesysteem Den Haag H o e v a a k worden huisartsen geconf r o n t e e r d m e t een v e r z o e k o m euthanasie en hoe v a a k willigen z i j dat v e r z o e k in? D i t is nagegaan v o o r een g r o e p Haagse huisartsen wier gezam e n l i j k e p r a k t i j k b e v o l k i n g representatief is v o o r de totale b e v o l k i n g van de residentie.
In Den Haag registreren vanaf medio 1983 vijfentwintig huisartsen in het zogeheten Huisartsregistratiesysteem Den Haag op jaarbasis een aantal items dat relevant wordt geacht voor het verrijken van inzichten in de gezondheid van de bevolking en het functioneren van de gezondheidszorg 1. De groep huisartsen werd zo samengesteld dat haar gezamenlijke praktijkbevolking representatief is voor de totale Haagse bevolking. Zo komt door middel van extrapolatie informatie beschikbaar over morbiditeitszaken en het functioneren van de zorgonderdelen betreffende heel Den Haag. Ofschoon men voorzichtigheid moet betrachten met de beoordeling van de kwaliteit van een dergelijk epidemiologisch meetinstrument, kan worden gesteld dat het hier gaat om een systeem dat volgens strikte regels en afspraken opereert. Uit een zeer goede overeenstemming met andere onderzoek- of registratieresultaten is bij herhaling de betrouwbaarheid en validiteit van het systeem gebleken. Bij de bespreking van de registratie van euthanasieverzoek en euthanasie over 1985 hechten wij eraan te benadrukken dat wij er het volste vertrouwen in hebben dat de registratie volledig, valide en betrouwbaar heeft plaatsgevonden. Gezien het belang van de euthanasieregistratie hebben wij hiervoor nog een bevestiging gezocht in een anonieme enqu6te onder de vijfentwintig deelnemende huisartsen over hun ervaringen met betrekking tot dit item. De registratiegroep gaf voor 100% te kennen dat men alle gevallen had opgegeven en dat de bereidheid bestond om de registratie eventueel te continueren, hetgeen intussen voor het jaar 1986 het geval is. UITKOMSTEN
De 25 huisartsen werden 17-maal geconfronteerd met een verzoek tot euthanasie. Anders gezegd: bij 100 Haagse artsen MC nr. 22 - 30mei 1986 - 41
Dr. A. P. Oliemans
H. G. J. Nijhuis
Tabel 1. Gevallen van euthanasieverzoek en euthanasie. Verdeling naar leeftijd. Huisartsregistratiesysteem Den Haag 1985. leeftijd
euthanasieverzoek*
< 6 0 j a a r ............................................. 60-69jaar ........................................... 70-79jaar ........................................... ~> 8 0 j a a r .............................................
eutha-
nasie**
3 7 5 2
2 4 2 1
totaal .................................................. 17
9
* Betreft de geregistreerde verzoeken inclusief de ingewilligde verzoeken. ** Omvat alleen de ingewiUigde verzoeken.
Tabel 2. Gevallen van euthanasieverzoek en euthanasie. Verdeling naar directe aanleiding (combinaties mogelijk). Huisartsenregistratiesysteem Den Haag 1985. directe
aanleiding
uitzichtloosheid van hat lijden .............. pijn ..................................................... ademhalingsproblemen ......................
angst/eenzaamheid ............................
eutha-
eutha-
nasienasie** verzoek* 14 5 5 4
8 2 3 2
* Betreft de geregistreerde verzoeken inclusief de ingewilligde verzoeken. ** Omvat alleen de ingewilligde verzoeken.
Tabel 3. Gevallen van euthanasieverzoek en euthanasie. Verdeling naar medische diagnose. Huisartsregistratiesysteem Den Haag 1985. medische diagnose
eutha-
nasie-
verzoek*
eutha-
nasie'*
maligniteit ........................................... overige ...............................................
8 9
5 4
totaal ..................................................
17
9
* Betreft de geregistreerde verzoeken inclusief de ingewilligde verzoeken. ** Omvat alleen de ingewilligde verzoeken.
zou 68 keer een verzoek tot euthanasie kunnen worden verwacht; per arts betekent dat twee keer per drie jaar. In 1984 werd in het jaarverslag van de Peilstations Nederland bericht 2, dat 62 deelnemende huisartsen, gelijkelijk over Nederland verspreid, 40 verzoeken om euthanasie hadden gekregen (over 1985
zijn de voorlopige getallen gelijkluidend). Dat is dus 64,5 per 100 huisartsdeelnemers: een opmerkelijke overeenkomst dus met de Haagse resultaten. Ook de verdeling van de aanvragen naar ieeftijd, geslacht, globale diagnose en aanleiding tot het verzoek vertonen in beide onderzoeken grote overeenkomst. In de tabellen 1, 2 en 3 staan de geregistreerde gevallen van euthanasieverzoek en euthanasie in het Huisartsregistratiesysteem Den Haag weergegeven naar leeftijd, diagnose en aanleiding tot het verzoek. In een kleine 50% van de gevallen bleek er sprake te zijn van een maligniteit; uitzichtloosheid van het lijden, pijn, angst en benauwdheid waren de voornaamste drijfveren. In het landelijk onderzoek werd niet gevraagd naar het al dan niet inwilligen van het euthanasieverzoek; het Haagse onderzoek geeft daarover wel informatie. Van de 17 aanvragen werden er 8 niet ingewilligd; feitelijk zijn d a t e r 6, want in twee van de acht gevallen had de arts besloten de aanvraag te honoreren, maar overleed de patient eer her euthanaticum werd toegediend. Resumerend: In 1985 werden 25 Haagse huisartsen 17 keer geconfronteerd met een verzoek tot euthanasie (68%); hierbij vormden vooral uitzichtloosheid van het lijden, pijn, angst en/of benauwdheid de directe aanleiding; ruim de helft van de betrokken patiEnten had een maligne aandoening, er was in een enkel geval sprake van een nog niet aangebroken stervensfase. Ruim de helft der aanvragen leidde tot inwilliging door de huisarts, waarbij in twee gevallen de patient overleed eer euthanasie was toegepast. Volgens dit onderzoek zou de conclusie kunnen worden getrokken dat een (Haagse) huisarts eens per drie jaar euthanasie verricht. De 25 deelnemende huisartsen zullen te zamen ongeveer 500 sterfgevallen per jaar hebben; dit zou dus betekenen dat in ongeveer 2% van alle sterfgevallen euthanasie door een (Haagse) huisarts wordt toegepast, tJ Literatuur 1. Huisartsregistratiesysteem Den Haag: handleiding 1985. Den Haag: O G en GD, Stafbureau Epidemiologie en Informatica. 2. Continue morbiditeitsregistratie peilstations Nederland. Utrecht: Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg, 1984.
691
,
MEDISCH
CONTACT
De joodse traditie en euthanasie 1. INLEIDING Wanneer door een individu of door de gemeenschap belangrijke beslissingen moeten worden genomen over zaken als leven en dood, zoals bij euthanasie het geval is, is het goed voeling te houden met de aan de eigen cultuur ten grondslag liggende waarden en inzichten. Voor onze cultuur liggen deze in het Helleense en het Hebreeuwse gedachtengoed. Een bron die, vooral in wetenschappelijke kring, nauwelijks aandacht krijgt is de inhoud en denkwijze van de joodse traditie, die op haar beurt weer op de omgang met de Hebreeuwse bijbel berust. De authenticiteit van deze traditie leeft tot op de dag van vandaag voort naast en in onze christelijk-humanistische wereld. Vandaar dat we eigenlijk nauwelijks zonder een kennisname van het weten van de joodse traditie kunnen. Ik ben, als nietjood, nagegaan hoe in de joodse traditie over euthanasie wordt gedacht. In dit artikel geef ik eerst in het kort informatie over de joodse traditie en over de betekenis van het leven in deze traditie (paragraaf 2). Daarop volgt een korte notitie over hoe de rabbijnen bij complexe zaken in geval van twijfel te werk gaan (paragraaf 3). Dan komt het thema 'Euthanasie in de joodse traditie' aan de orde (paragraaf 4). Hierna volgen nog enkele slotopmerkingen (paragraaf 5). 2. DE WAARDEVAN HET LEVEN De levenservaringen en het gedachtengoed van het jodendom vinden tot op de huidige dag hun neerslag in een onafzienbare rij van verhalende en wetenschappelijke literatuur. De bron van dit joodse weten is de Torah. De Torah is voor de jood oneindig belangrijk (zie ook paragraaf 3); haar waarde is onschatbaar. In onze westerse talen wordt 'Torah' veelal vertaald met 'wet' (naar het Griekse 'nomos'). De Torah is echter veeleer een blauwdruk voor het leven dan een wetboek of een (dogmatisch) theologisch systeem. De Torah bedoelt een levensgids, een levensleer, te zijn. 'Levensleer' of 'lering' is een betere vertaling voor Torah dan 'wet'; ook woorden als 'onderricht' of 'levensaanwijzingen' typeren beter dan 'wet' waar het om gaat. De Torah beoogt het realiseren van de mens ten goede komend leven. Het leren kennen van de Torah leidt tot een beter 692
Dr. J. M. H. op 't Root Aan onze samenleving liggen naast het Griekse denken joodse waardeconcepten ten grondslag. Zeker als belangrijke zaken, in casu euthanasie, ter discussie staan is het zinvol ter ori~ntatie eveneens te kijken naar de richtli]nen zoals die gelden in de joodse traditie. Dat heeft Dr. J. M. H. op 't Root in dit stuk gedaan. De auteur, andragoloog en gepromoveerd in de medicijnen, is als wetenschappelijk hoofdmedewerker verbonden aan de capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Limburg.
inzicht in de innerlijke structuur van de werkelijkheid en tot een beter begrip van de werking ervan. Dit is weer van directe invloed op het gedrag van de mens I 2. Studie van de Torah brengt leven voort. De Torah is dan ook bestemd voor de mensen en haar woorden zijn ook 'bij de mensen' (Midrash Rabbah, Deut R VIII, 6) 3 Heel de werkelijkheid, alles, heel het leven is in de Torah vervat. 'Wat de Joden in de Tora zoeken zijn niet alleen maar bepaalde waarheden en is ook niet alleen maar een manier van leven of alleen maar levenswijsheid, maar letterlijk genomen 'alles '4. De Torah bevat volgens de joodse traditie alles voor alle mensen. Er valt niets nieuws te leren dat niet al in de Torah staat, zegt de Talmoed (Shabbath 104a) 5 'Alles is in haar vervat' (Misjnah V, 22) 6. In strikte zin worden met de Torah de eerste vijf boeken van de Hebreeuwse bijbel bedoeld. Deze bijbel zelf heet 'Tenach' (voor niet-joden 'Oude Testament'). Als we her echter hebben over studie van de Torah, bedoelen we hiermee niet alleen studie van de eerste vijf bijbelboeken, maar de studie van alle literatuur die is ontstaan op grond van de ervaringen met het omgaan van de Torah in het leven van alledag en op grond van levenservaringen en -inzichten die op hun beurt aan de Torah werden getoetst. Vanaf het moment dat de Torah op Sinai werd geopenbaard, moest ermee worden geleefd. Het zijn deze levenservaringen,
interpretaties en commentaren die door de rabbijnen in de mondelinge traditie zijn verwoord en later op schrift zijn gesteld. Op deze wijze ontstonden onder andere de Misjna, de Talmoed, de Middeleeuwse codices en de responsa-literatuur. Als we spreken over de wijze van denken van de rabbijnen of joodse geleerden, dan heeft dat betrekking op dit proces van voortdurend leren. De dagelijkse levenservaringen en -vragen worden hierbij in verband gebracht met de schriftelijke en de mondelinge Torah en hieraan getoetst. Het is dit leerproces dat ten grondslag ligt aan de joodse traditie (zie verder paragraaf 3). De studie van de Torah is geen op zichzelf genoegzame bezigheid, maar zij is gericht op doen (Mishnah I, 17) 6. De bestudering van het joodse weten (theorie) en van het leven (praktijk) zijn nauw met elkaar verbonden 7. De waarde van het menselijk leven is volgens de joodse traditie van de allerhoogste orde. Zij wordt opgevat als een moreel desideratum; zij kan dan ook niet met andere waarden worden vergeleken of afgemeten. Dit geldt voor het leven van elke individuele mens. Wie het leven van een mens redt, zegt de Misjna, is het alsof hij de hele wereld heeft gered en wie het leven van een mens heeft vernietigd, is het alsof hij de hele wereld heeft vernietigd (Mishnah, Sanhedrin IV, 5) 6. Ook voor elk moment van het leven gaat op dat dit van onschatbare en oneindige waarde is (Talmoed, Sanhedrin 151b5; Bleich, 228; Encyclopaedia Judaica Vol. VI, 9799; Jacob, 2831o). 'Zeventig levensjaren hebben exact dezelfde waarde als dertig jaar, als een uur en zelfs als een seconde '11. Als aan deze waardering van het menselijk leven afbreuk wordt gedaan, vernietigt men de oneindige waarde die alle menselijk leven heeft. Dan krijgt het een relatieve waarde - relatief qua waarden als leeftijd, gezondheid, nut voor de gemeenschap of met betrekking tot welke andere zaak die men bedenken kan ook 11. Het risico van normvervaging ligt dan op de loer. Gezien deze houding ten opzichte van het menselijk leven is het vanzelfsprekend dat alle andere plichten die de traditie de jood oplegt wijken, als het leven en daarmee het mens-zijn in het geding is. Dit gaat zowel op voor het leven van anderen als voor het eigen leven. Het is de plicht van de mens te helpen en zich te MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
.....
laten helpen. Zelfs de sabbatsheiliging mag niet ten koste gaan van eigen of van andermans leven (Abraham, 2711; zie ook Encyclopedia Judaica; o.c., 5669). A1leen als men voor het redden van leven zou moeten overgaan tot praktijken als moord, afgodendienst en bloedschande, mag men niet wijken (Talmoed, Sanhedrin 74a) 5. Martelaarschap en zelfopoffering vallen dan te preferen boven het redden van het (eigen) leven. Het jodendom is overigens afkerig van gezocht martelaarschap of heldendom 12. Gezien de oneindige waarde van het leyen moet alles worden gedaan om het leven te behouden en mogelijk te maken. Het menselijk leven is zeer bijzonder. Vandaar, zo zegt de joodse traditie, vraagt het erom geheiligd te worden (vgl. Leviticus 19;2). De jood doet dit door zijn levenspraxis en door het leren kennen van Torah. 'Wij zullen doen en horen' (Exodus 24:7). Voor een traditie die 'slechts in 66n leven gelooft en die er altijd de nadruk op heeft gelegd dat de mens een geheel is in fysiek, sociaal en religieus opzicht '13, betekent dit dat het leven in alle opzichten op gezond (in de ruimste zin van het woord) mens-zijn was en is gericht. We noemen hier aspecten als de ordening van de tijd, de hygi~nische, sociale, economische, en juridische voorschriften, allemaal aanwijzingen die reeds in 'Het oude Israel' gegeven zijn. Als de gezondheid van de mens in het geding is, gaat de joodse traditie uit van de verplichting tot genezen en tot zich laten genezen. De arts heeft hierbij niet het laatste woord. Hij heeft rekening te houden met de persoon en de situatie van de desbetreffende pati6nt en met de wetten van de natuur. Uiteindelijk echter ligt genezing in de handen van God. De rol van de arts wordt gezien als die van helper of instrument van God, zo drukt men dit uit (Encyclopaedia Judaica Vol. XI, 1179) 9. Medicijnen en menselijke ingrepen zijn uiteindelijk niet van beslissende betekenis. 11. Alleen God kan werkelijk genezen (vgl. Exodus 15:26; Psalm 147:3). Het vertrouwen op God betekent zeker geen blindelingse overgave. Van de mens wordt verwacht dat hij gebruik maakt van de geneeskundige mogelijkheden en van de hulp van de arts (Talmoed, Baba Kamma 46 a) 5. Zowel de zieke als de arts hebben de verantwoordelijkheid mee te werken met de natuur en met Gods plan. Streven naar gezondheid en naar heelheid zijn in het jodendom overigens geen MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
MEDISCH
CONTACT
op zichzelf staande doeleinden. Het gaat niet om zelfbeschikking, zelfactualisatie of zelfontplooiing 14. Het streven naar gezondheid moeten we zien in samenhang met de reden die iemand kan hebben om gezond te zijn. Voor de joodse traditie betekent dit: meewerken met Gods plan voor de wereld en studie van de Torah. Leren is leven en leven is leren 7. 3. OMGANG MET COMPLEXE PROBLEMEN
Euthanasie is een complexe zaak, die nauwelijks speelt in situaties waarbij de dood plotseling en onverwacht optreedt, maar wel in situaties waarbij het sterven van een ongeneeslijk zieke valt te voorzien. In een aantal gevallen komt dan de vraag naar de kwaliteit van het sterven aan de orde, in de zin of dit sterven nog wel menswaardig sterven is. Verder moet men het euthanasievraagstuk zien tegen de achtergrond van de lange levensverwachting voor steeds meer mensen in onze (westerse) wereld. Dit heeft de doodsverwachting sterk naar de achtergrond gedrongen. Er komt dan steeds meer druk te staan op wat men de kwaliteit van het leven noemt. De ouderdom brengt ongemak, gebreken, ziekte, aftakeling. Tenslotte hebben de toegenomen medische mogelijkheden de complexheid van het probleem nog vergroot. A1leen al het aangeven of er nog van menselijk leven kan worden gesproken of dat iemand toch dood is, is in een aantal gevallen verre van eenvoudig. Euthanasie is geen zaak meer die - op morele of religieuze gronden - kan worden beschouwd als een kwestie van duidelijk goed of kwaad. Terzijde zij opgemerkt dat in de joodse traditie niet goed een onderscheid kan worden gemaakt tussen een religieuze en een morele levenssfeer 12. Voorts is van belang dat het onderscheid tussen goed en kwaad geen eenduidig iets is. Beide spelen een rol. Het gaat om het onderscheiden en scheiden van het goede en het kwade in vaak complexe situaties, waarbij wordt getwijfeld of aan het ene goed(e) prioriteit moet worden verleend of aan het andere. Het is dus belangrijk in het leven het goede van het kwade te (leren) scheiden. Het kwade kan men niet wegdrukken of ontwijken. Men moet het ten goede gebruiken. Het kwade is als een zuurdesem. Het is nodig, maar als de mens niet oplet wordt hij erdoor overweldigd 5 7 15. Hoe gaan de rabbijnen om met ingewikkelde z a k e n - veelal van goed en k w a a d waarbij beslissingen moeten worden ge-
nomen c.q. keuzes dienen te worden gemaakt, zoals bij het euthanasievraagstuk het geval is? In hoofdstuk 2 heb ik al laten zien d a t e r 2 Toroth (meervoud van Torah) bestaan, de schriftelijke en de mondelinge. Beide horen bij elkaar. De Torah is ~ n . Tegelijk is er een onderscheid, dat hierin ligt dat de mondelinge Torah laat zien en uitwerkt hoe met de Schriftelijke Torah wordt geleefd en geleerd. Juist hierin ligt het geheel eigene van de joodse traditie. De schriftelijke Torah moet men zien als pre-existent. Er is een legende die zegt dat zelfs God in de Torah keek, toen hij de wereld schiep 16. Ofschoon her bestaan van de mondelinge Torah als zodanig ook als pre-existent dient te worden opgevat, is dit geenszins het geval met de inhoud en methodiek ervan. Deze zijn verwoord door de mensen en met name door de joodse geleerden, de rabbijnen. Overigens is iedereen gerechtigd aan de discussies van de mondelinge traditie deel te nemen. De ervaringen van alle mensen zijn het waard te worden ingebracht om te worden geinterpreteerd en becommentarieerd. Het individu behoudt zijn beslissingsrecht, zijn vrijheid om te kiezen en te handelen, maar ook zijn verantwoordelijkheid, waarbij ook de consequenties tellen. Juist dit betekent dat de joodse traditie meer een wijze van leven is dan een geloof of een (toegepaste) wetenschap in de Grieks-westerse zin; dit onderscheidt het joodse weten van her christendom en de theologie en van het gangbare wetenschapsconcept, ofschoon geloven en weten wel mede aan de orde zijn. Een tweede onderscheid dat vanuit de joodse gedachtenwereld wordt gemaakt is het onderscheid tussen God, de wereld en de mens. Het een is niet tot her ander terug te brengen. In hun eigenheid zijn ook zij pre-existent:. Dit betekent dat, zoals al opgemerkt, het menselijk leven van een geheel eigen orde is. Het is meer dan een biologisch verschijnsel (Jacob, 26210; vgl. Job 33:4). De waarde van het menselijk leven is onschatbaar en oneindig, zo zagen we. Daarmee is het van een andere orde dan alle andere meetbare zaken en waarden. Het kan dan ook principieel - vanwege dit pre-existente karakter - niet worden vergeleken met de objecten van de wereid. Als we het menselijk leven tegen andere waarden afzetten, doen we dit in feite wel. Wat de rabbijnen doen in kwesties waarbij sprake is van onzekerheid en van twijfel, is onderzoeken in welke catego693
MEDISCH CONTACT
rie de aan de orde gestelde zaak thuis hoort om dan te trachten gevolgtrekkingen te maken. Deze gevolgtrekkingen worden in de joodse traditie 'halacha' (letterlijk de weg die moet worden gegaan) genoemd. Bij de bedoelde categorie6n gaat het om een dubbel onderscheid, enerzijds tussen de schriftelijke en de mondelinge Torah en anderzijds tussen menselijk leven en de 'wereld van de objecten'. Het zijn deze zaken waarover we in de wereld, dat wil zeggen als mensen, een beslissing mogen nemen. De volgende mogelijkheden doen zich dan VOOT17~ la. In gevallen die met de schriftelijke Torah samenhangen, leggen de rabbijnen het voordeel van de twijfel uit ten gunste van de aanwijzingen van de (schriftelijke) Torah. lb. In gevallen die de mondelinge (rabbijnse, menselijke) traditie betreffen, slaat bij twijfel de beslissing door naar de individuele keuzevrijheid en verantwoordelijkheid (Talmoed, Bezah 3b) 5. 2a. In gevallen die handelen over het menselijk leven, moet het voordeel van de twijfel worden uitgelegd ten gunste van het menselijk leven (Talmoed, Shabbath 129a; vgl. id., Hullin 9b) 5. 2b. In gevallen die andere waarden betreffen, de 'objecten van de wereld' en eigenschappen, zijn in principe alle soorten compromissen en regelingen mogelijk (zie onder andere Talmoed, Yebamoth 25b; id., Sanhedrin 6b) 5. Nu is men er niet als men eigenhandig de problemen waarover men duidelijkheid wil krijgen om een beslissing te kunnen nemen in een van de bovenstaande categorie6n tracht onder te brengen. Minstens zo belangrijk is het na te gaan wat de rabbijnen in eerdere discussies aan argumenten v66r en aan argumenten tegen hebben geuit en op grond waarvan. Bij dit laatste is wel de categorie van belang. Ook is het belangrijk te trachten alle argumenten voor en tegen in de situatie van nu nate gaan. Een actueel tijd- en plaatsgebonden probleem wordt zo zowel in de situatie als op basis van eerdere interpretaties en commentaren bestudeerd. Men kan ook zeggen dat in de situatie nu - mede met het oog op de toekomst van bet menselijk leven - alle vroegere ervaringen en discussies nog aan de orde zijn. De persoonlijke vrijheid en verantwoordelijkheid staat voortdurend en gelijktijdig in verbinding met de traditie. Zuidema legt uit hoe zo'n rabbijns onderzoek of talmoedische discussie zich vol694
trekt18: 'Er is een probleem dat om een (halachische) beslissing vraagt. Het kan zijn dat dit probleem aan een rabbinale autoriteit wordt voorgelegd, maar omdat deze nooit geisoleerd werkt, betekent dit dat het in feite aan een groep geleerden wordt voorgelegd, al of niet bijeen in het leerhuis. Iemand van de geleerden neemt een standpunt in, en vervolgens wordt die zienswijze aan de anderen voorgesteld. Alle betrokkenen denken mee en onderzoeken of de beslissing goed is. De methode die daarbij wordt toegepast is deze: men stelt zichzelf en de anderen de vraag: geldt deze beslissing nu ook onder die en die condities? Stel dat de omstandigheden zo en zo zijn, is de uitspraak van onze collega dan nog wel bruikbaar? Dat wil zeggen: men compliceert progressief en stelt zo de uitspraak op de proef. Men belast als het ware de brug in toenemende mate om nate gaan of zij het verkeer zal kunnen dragen. Daarbij kan het gebeuren dat de grens van de houdbaarheid van de uitspraak wordt bereikt en dat deze in zijn tegendeel verkeerd moet worden om nog leefbaar te zijn. Op dat moment stopt de discussie niet, maar zet die zich in de tegengestelde richting voort totdat ook daar de mogelijkheden naar de mate van bet redelijke verkend zijn. Deze discussie staat niet bij 66n generatie stil. Zij kan eeuwen omvatten. Elke generatie heeft de opdracht om de reikwijdte van vroegere beslissingen opnieuw te verkennen, en aan de hand daarvan en dienovereenkomstig deze te interpreteren. Aardige voorbeelden daarvan schetst Jacob Neusner in zijn boekje 'Learn Talmud' (New York 1979).' De aanwijzingen van de rabbijnen (mondelinge Torah) en de 'objecten van de wereld', zoals eerder bij de genoemde categorie6n onderscheiden, zijn immanent van aard en daardoor ook voor ons in principe begrijpbaar en verstaanbaar. Het zijn dan ook zaken die bespreekbaar en bewerkbaar zijn, stelt Novak 17. Zo gaat bijvoorbeeld bij twijfel en discussie over bet joodse rouwritueel (van oorsprong rabbijnse aanwijzingen, bestemd om de mensen te troosten en weer levensmoed te geven, met andere woorden door een moeilijke periode heen te voeten) de regel op die eerder is genoemd onder categorie 2. De schriftelijke Torah en het menselijk leven hebben een transcendente grond. Hun bestaan is minder goed rationeel begrijpbaar en verklaarbaar. De regels van de Torah, met name als zij het menselijk leven betreffen, zijn minder buigzaam en veranderbaar. De grote strengheid en rigiditeit van de jood-
se leefregels die op het menselijk leven betrekking hebben is eerder het gevolg van een respectvolle dan van een arrogante houding. 4. JOODSETRADITIEOVER EUTHANASIE Euthanasie is in onze door het Griekse denken bei'nvloede samenleving noch in theoretisch noch in praktisch opzicht iets nieuws. Bekend is dat het in het oude Griekenland in sommige stadstaten werd aangemoedigd en ook werd toegepast, bijvoorbeeld in Sparta. Plato en Aristoteles zouden voorstanders van euthanasie zijn geweest. In latere tijden heeft onder andere Tomas Moore in zijn boek 'Utopia' vrijwillige euthanasie bepleit. In onze tijd is het systematische euthanasieprogramma van de Nazi's berucht: naar schatting 5.000 kinderen en 80.000 volwassenen die geestelijk en/of lichamelijk als onvolwaardige mensen werden beschouwd, werden vermoord (zie hierover Jacob, 2611o). Recenter zijn in onze samenleving de discussie over (vrijwillige) euthanasie en de praktijk ervan weer volop actueel geworden. Het klassieke joodse voorbeeld voor euthanasie, zegt Novak, vinden we in de Schrift. Een jonge Amalekiet vertelt aan David over de dood van Saul: 'Toen zeide hij tot mij: Treed op mij toe en dood mij, want een duizeling heeft mij bevangen, maar mijn leven is hog geheel in mij. Toen trad ik op hem toe en doodde hem, want ik begreep, dat hij, na eenmaal gevallen te zijn, toch niet in leven zou blijyen' (2 Samuel 1:9-10). Ofschoon de jongeman en Saul het over de uit te voeren opdracht samen eens waren, beschouwen de Schrift en de traditie het doden van Saul toch als moord 17. Ook in de Talmoed komt het woord 'euthanasie' - in het Hebreeuws 'mitah jafah' (letterlijk een aangename dood) voor, echter uitsluitend in verband met het toestaan van het toedienen van verdovende middelen bij ter dood veroordeelden; het is niet bedoeld om hun dood te bespoedigen, maar om overweldigende angst te verminderen. Het zou juist onmenselijk zijn als men het niet deed. Bovendien geldt hier een waarschuwing tegen sadisme (zie onder andere Talmoed, Sanhedrin 45a5). Nergens zijn echter uitspraken te vinden van instemming met (vrijwillige) euthanasie bij ongeneeslijk zieke of stervende mensen aan wier sterven natuurlijke oorzaken ten grondslag liggen. Ook in de latere literatuur is dit niet het geval. De aanwijzingen van de oudere literatuur worden bevesMC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
tigd, zoals in het tot op de dag van vandaag gezaghebbende werk van Jozeph Caro (1488-1575), de 'Sjoelchan Aroech' (Yoreh D6a 339:1). Euthanasie wordt, gezien de oneindige waarde die aan het menselijk leven wordt toegekend, beschouwd als moord (Encyclopaedia Judaica Vol. VI, 9799; Jacobovits, 12312512). De uitspraken in de joodse traditie komen er steeds op neer dat alles moet worden gedaan om het leven in stand te houden. Novak noemt enkele gevallen als voorbeeld waarbij hij de vraag stelt of dit tot elke prijs dient te gebeuren 17. Stel, zo zegt hij onder andere, dat het risico bij een operatie onevenredig groot is, moet men zich dan toch laten opereren (teneinde het leven in stand te houden)? Novak tendeert naar 'nee'; het is immers verboden ook maar iets te ondernemen dat de dood kan verhaasten (vgl. Talmoed, Abodah Zarah 18a5). Veel van de problemen rond euthanasie hangen af van de vraag of we het moment kunnen bepalen dat de dood feitelijk intreedt c.q. is ingetreden. Vanaf de talmoedische tijd tot nu toe wordt hierover in de literatuur een uitgebreide discussie gevoerd (Talmoed, Yoma 85a5; Sjoelchan Aroech, Orah Chajiem 329:4; zie Novak, 106-10817). Het blijft om een moeilijke zaak gaan, maar het voordeel van de twijfel wordt steeds uitgelegd ten gunste van het individuele leven. Her afbreken van een mechanisch-instrumentele behandeling mag aUeen dan plaatsvinden als de arts er zeker van is dat hij daarmee het levensproces niet onderbreekt 19. Omdat er geen sprake is van levensverkorting, is er ook geen sprake van (passieve) euthanasie. Novak noemt als halachisch criterium dat, als de long- en hartfunctie uitsluitend mechanisch in stand worden gehouden en als bovendien het ECG hersendood aangeeft, dan wel mag worden verondersteld dat door de instrumenten slechts weefselfuncties worden ondersteund en geen menselijk leven; het is dan toegestaan en zelfs is her een verplichting de machines uit te schakelen en te zien of het lichaam soms nog de long- en hartfunctie op zich neemtl0 17 Men mag het sterven niet verhaasten, maar men mag een stervensproces dat eenmaal in gang is gezet ook niet tegenhouden (storen). Er is een Middeleeuwse tekst over een houthakker die aan het werk was terwijl vlakbij iemand op sterven lag; het was voor de ziel van de zieke onmogelijk het lichaam te verlaten; in zo'n situatie behoort de houthakker zijn MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
werk op te schorten TM. Dit niet tegenhouden houdt onder meer ook in dat men geen kunstmatige, additionele en stimulerende middelen toepast. De nodige voeding, verzorging en medicatie mogen ongeneeslijk zieke en ook stervende pati~nten nooit worden onthouden 9 19. Op het moment van sterven mag men echter niet meer ingrijpen, zoals bijvoorbeeld nog een kussen rechtleggen 8. Een punt van belang nog is de pijnbestrijding. Bestrijding van pijn is toegestaan en wordt duidelijk ook positief gewaardeerd. Veelal wordt het gezien als behorend tot de plicht te genezen (een regel op basis van Leviticus 19:18). Als echter de pijnbestrijding en het behouden van menselijk leven desondanks met elkaar in conflict komen, dan geldt dat het leven prevaleert: leven, ook als er sprake is van ondraaglijk en onmenselijk bevonden lijden, is altijd te verkiezen boven afbreken ervan (Talmoed, Sotah 22a 5, naar aanleiding van Numeri 6:11-31). Het behouden en beschermen van het leven hoeft geenszins tegengesteld te zijn aan een waardige dood of, in het algemeen, aan 'de waardige dood', merkt Bleich op 8. A1 het mogelijke moet worden gedaan om de patient te helpen en terwille te zijn; hij dient met de meest liefdevolle zorg te worden omgeven. Bleich vermeldt dat het volgens de halacha is toegestaan niet alleen morfine, maar ook middelen als heroine te gebruiken; immers, alles in de schepping heeft zijn bestemming. Hierboven kwamen enkele keren de woorden 'sterven', 'stervensproces' en 'stervende' voor. Novak wijst erop 17, dat het lijkt alsof zowel leven als dood processen zijn. Het levensproces zou volgens de joodse traditie, zo zou men dan kunnen denken, nooit mogen worden bekort, terwijl dit met het stervensproces (doodgaan) wel het geval lijkt te zijn. Immers, bij het laatste lijkt het doodgaan bepalend. Maar, zo vraagt Novak zich af, waar begint her ene proces en waar eindigt het andere? In feite toch is alleen het leven een proces. Het doodgaan is geen proces, maar een gebeurtenis die het einde vormt van het levensproces. Het bespoedigen van de gebeurtenis van de dood houdt noodzakelijkerwijs het verkorten van het leven in. In twijfelgevallen blijft altijd de reeds genoemde regel opgaan dat de twijfel ten gunste van het individuele leven dient te komen. Verder is nog van belang te weten wat de joodse traditie onder de uitdrukking 'een stervende pati6nt' ('gosees' in het He-
breeuws) verstaat. Wanneer ligt iemand op sterven? Nu is dit alleen maar achteraf vast te stellen. In elk geval is iemand die ongeneeslijk ziek is nog geen stervende patient. Elke (ernstig) zieke van wie redelijkerwijs mag worden verwacht dat hij niet binnen 72 uur zal overlijden is volgens de halacha geen stervende patient; als de pati6nt in staat blijkt te zijn de periode van 72 uur te overleven wordt ervan uitgegaan dat het feitelijke proces van sterven nog niet begonnen was; onthouding van behandeling staat dan gelijk met euthanasie s. Het behouden van leven valt lang niet altijd samen met leven dat aangenaam is of dat nog produktief of anderzins functioneel is. Menselijk leven, hoe ellendig en aangetast ook, is altijd waardig leven. Men zou dan ook nooit van mensonwaardig leven mogen spreken. Waardeoordelen als 'aangenaam' of 'produktief' zijn ondergeschikt aan de (oneindige) waarde van het mensenlijk leven. In een bekend tractaat uit de Misjna, 'Spreuken der Vaderen' geheten, staat: 'Tegen je wil ben je geboren, ondanks je wil leef je en ondanks je wil zul je sterven' (Mishnah, Pirke Aboth IV, 22) 6. De beslissing omtrent leven en dood is conform de Torah niet aan de mens, maar zij gaat als beslissing boven de mens uit. Het is niet alleen de taak van de arts zorg te dragen voor genezing, maar ook draagt hij de zorg voor de bescherming van menselijk leven. 5. SLOTOPMERKINGEN De euthanasie-discussie is altijd sterk getekend door standpunten voor en standpunten tegen. Novak is van mening dat dit komt doordat de fundamentele uitgangspunten van de menselijke beschaving van twee verschillende, anders geaarde, bronnen afkomstig zijn, namelijk van hellenistische (Griekse) zowel als van Hebreeuwse (joodse) bronnen. Het Griekse mensbeeld is een ander mensbeeld dan het Hebreeuwse. Het leidt tot abstracte omschrijvingen van wat de eigen aard of het wezen van de mens is. De waardigheid van de m e n s - in de euthanasiediscussie een belangrijk p u n t - is in het Griekse denken in essentie altijd te reduceren tot een hoofdelement dat de essentie van de menselijke existentie uitmaakt, bijvoorbeeld tot de 'rede'. Dit is onder andere het geval bij denkers als Aristoteles, Descartes en ook Kant 17. Het Hebreeuwse mensbeeld is gebaseerd op de Torah-tekst: 'Naar het beeld Gods heeft Hij de mens gemaakt' (Genesis 695
,
9:6). Vandaar dat de Misjna zegt: 'Geliefd is de mens, dat hij geschapen is naar Zijn beeld' (Mishnah, Pirke Aboth III, 14) 6. Novak noemt een omschrijving als deze een transcendente definitie van de mens. De mens wordt omschreven in termen van zijn staan voor (het gelaat van) God en daarvan afgeleid ook zijn staan voor het gelaat van de ander (die op zijn beurt het spoor van het gelaat van God draagt). Doorslaggevend voor het mens-zijn is niet de 'rede' of ook niet het 'geloof' (dit is christelijk), maar 'leven'. De mens en God zijn partners in hun creatief, hun sprekend en hun helpend bezig zijn. Schepping, openbaring en verlossing vindt naar joodse opvatting hier en nu plaats 2. De joodse traditie is op leven gericht. Het voorgaande houdt ook in dat menselijk leven fundamenteel is op te vatten als betrekking. De mens staat tegenover het gelaat van de Ander (ander). In het Griekse denken is deze houding niet aanwezig. Het is onze Griekse wortel die de menselijke zelfactualisatie en de zelfbeschikking over leven en dood als 'grondrechten' naar voren schuift. Dit gaat zover dat persoonlijk heldendom (Grieks) en martelaarschap (christelijk) wel als vormen van een mooie dood worden beschouwd en dat bij een mooie dood omgekeerd in deze termen wordt gedacht. In het joodse gedachtengoed gaat het meer om zaken als keuzevrijheid en verantwoordelijkheid, afgestemd op doen (leven naar en leren kennen van de Torah). Tegenover het Griekse 'Ken uzelf' staat de Hebreeuwse grondhouding 'Weet voor Wiens Aangezicht u staat'. Tegen de beschreven achtergrond is volgens de joodse traditie elk menselijk eigenmachtig ingrijpen in eigen en in andermans leven strikt verboden. Het is niet aan de mens te oordelen over de waarde van menselijk leven (vgl. Talmoed, Abodah Zarah 18a 5). Het leven is van oneindige waarde. Zowel actieve als passieve euthanasie is verboden. Ook het laatste is euthanasie, zoals we zagen. Men mag wel over de kwaliteit van het menselijk leven discussi6ren en men moet er alles aan doen om deze te verhogen, maar men mag op basis van deze waarde geen beslissing nemen inzake menselijk leven. Een beslissing over een menswaardige (goede) dood is een beslissing die ingrijpt in het levensproces. Leven, hoe ellendig dit ook moge zijn (maar hier is een liefdevolle behandeling en verzorging op haar plaats), verdient de abso696
MEDISCH
CONTACT
lute voorrang op de dood, hoe waardig en goed deze ook voor de mens moge zijn (Encyclopaedia Judaica Vol. VI, 9799; vlg. Job 2:9-10 en Talmoed, Sanhedrin 22a5). 'De Heer heeft mij zwaar gekastijd, maar aan de dood heeft Hij mij niet overgegeven' (Psalm 118:18). E6n punt vraagt nog onze aandacht. Dit is de vraag of de richtlijnen van de joodse traditie - in dit geval aangaande euthanasie - alleen voor joden gelden of eventueel voor alle mensen. Volgens Brody kan de joodse traditie dienen20: a) als bron voor opvattingen inzake medisch-ethische kwesties; b) als basis voor gedragsregels voor joden; c) als basis voor claims van de joodse visie op de ter discussie staande medisch-ethische problemen. Het zal duidelijk zijn dat de laatste optie, maar dan ook alleen deze, problemen oproept. De halacha maakt onderscheid tussen gedragsregels die alleen voor joden en gedragsregels die voor alle mensen gelden. Praktisch altijd zijn de regels voor de joden stringenter. In de teksten is een eventueel te maken onderscheid veelal moeilijk te vinden of n a t e gaan. Brody verwijst naar een talmoedische discussie over de 'zonen van Noach', een uitdrukking die in de context voor 'niet-joden' staat. De 'zonen van Noach' zijn aan zeven geboden gebonden: het instellen van een gerechtshof (soms: wetten voor het sociale leven), het zich onthouden van godslastering, van afgodendienst, van verboden seksuele relaties, van moord, van diefstal en van het eten van vlees van een levend dier (Talmoed, Sanhedrin 56a) 5. Brody wijst erop dat het de vraag is of het om dezelfde parallelgeboden gaat ats voor de joden gelden. Ook zijn ze niet op grote schaal uitgewerkt. Bovendien is er altijd nog een Talmoedtekst (die op meer dan 66n plaats voorkomt) waarin een niet-jood die de joodse leefregels in acht neemt wordt gelijkgesteld met de hogepriester (Talmoed, Abodah Zarah 3a; id., Sanhedrin 59a; id., Baba Kamma 38a). Brody komt niet tot een sluitende uitspraak. De onder a en b genoemde opvattingen blijven altijd waardevol en geldig. Brody is van mening dat men zich van het onder c gestelde wel altijd bewust moet zijn, iets waarmee ik van harte instem. Blijft staan dat de aanwijzingen uit de joodse traditie inzake, in dit geval euthanasie, het overwegen waard blijven. De joodse traditie vormt een van de belangrijkste waardeconcepten voor onze samenleving en voor menselijk leven.
SAMENVATTING
Naast het Griekse denken zijn het de joodse waardeconcepten die ten grondslag liggen aan onze christelijk-humanistische, westerse samenleving. Het is daarom van belang ter ori6ntatie ook naar de richtlijnen die in de joodse traditie gelden te kijken, zeker als belangrijke zaken ter discussie staan, zoals bij euthanasie het geval is. Dat is in dit artikel gebeurd. Het blijkt dat het menselijk leven voor de joodse traditie van onschatbare en oneindige waarde is. Het gaat hier om een moreel desideratum. Euthanasie is onder alle omstandigheden verboden, zo blijkt; het menselijk levensproces mag op geen enkele wijze worden afgebroken; wel moet de grootst mogelijke hulp worden gegeven. De joodse levensregels vormen, zonder een dwingende claim te kunnen leggen, een belangrijke ori6ntatie, niet alleen voor joden, maar voor aUe mensen. [] Met dank aan Drs. D. Meyer, huisarts te Overdinkel, voor zijn stimulans. Llteralunr 1. Neusner J. Talmudic Law and Criticism in Judaism. In: SIDIC Service International de Documentation Jud6o-Chr6tienne (English edition) 1973, Vol. VI, No. 3, 4-11. 2. Rosenzweig F. Der Stern der Erl6sung. Den Hang, 1976 (4). 3. The Midrash Rabbah, Vol. I-IV + index. London-Jerusalem-New York, 1977 (ed. H. Freedman and Maurice Simon). 4. Abram IBH. Joodse traditie als permanent leren. Dissertatie Amsterdam. Hilversum, 1980 5. The Babylonian Talmud, Vol. I-XVIII. London, 1978 (3, ed. I. Epstein). 6. The Mishnah Oxford-London, 1944 (3, ed. Herbert Danby). 7. Root JMH op 't. 'AIs je leven zoekt'. Oezondheid en genezen in antropologiseh perspectief: joodse traditie als levensori~ntatie. Dissertatie Maastricht, 1984. 8. Bleich J. David. Judaism and Healing. Halakhic Perspectives. New York, 1981. 9. Encyclopaedia Judaica, Vol. I-XVI. Jerusalem, 1978 (4). 10. Jacob (ed). American Reform Responsa 1889-1983. New York, 1983. 11. Abraham, Abraham S. Medical Halacha for Everyone. A comprehensive Guide to Jewish medical Law in Sickness and Health. Jerusalem-New York, 1980. 12. Jakobovits I. Jewish medical ethics. A comparative and historical study of the Jewish religious attitude to medicine and its practice. New York, 1975 (2). 13. Baruch JZ. Oeneeskunde in het oude Israel. Amsterdam, 1961. 14. Burggraeve R. Van zelfontplooiing naar verantwoordelijkheid. Een ethische lezing van het verlangen: ontmoeting tussen psychoanalyse en Levinas. Leuven, 1981. 15. Schechter S. Aspects of rabbinic Theology. Maior Concepts of the Talmud. New York, 1975 (5). 16. Ginzberg L. The legends of the Jews, Vol. I-VII. Philadelphia, 5727-30/1967-9. 17. Novak D. Law and Theology in Judaisme (Second series). New York, 1976. 18. Zuidema W, Zuidema M. Niet de keuze, maar het kiezen. Een nieuw procesmodel voor (leren) kiezen en beslissen. Ter Herkenning 1984; 12: 33-45. 19. Rosner F, Moses D. Tendler. Practical Medical Halacha. Jerusalem-New York, 1980. 20. Brody Baruch A. The use of halakhic material in discussions of medical ethics. The Journal of Medicine and Philosophy. 1983; 3: 317-28.
MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
Het informatieconcept van de farmaceutische industrie Eind vorig jaar werd in Medisch Contact een beschouwing gepucliceerd over de informatieve waarde van tweehonderdtien advertenties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde*. De voornaamste conclusie was, dat geneesmiddelenreclame nauwelijks bijdraagt aan de informatieverschaffing over medicijnen. In de geneesmiddelenindustrie wordt als bezwaar tegen dit artikel ervaren, dat de reclame volledig wordt geisoleerd van het totale informatiebeleid, terwijl ze daarin toch een geintegreerde - bescheid e n - rol vervult. Een tweede bezwaar is,dat in de beschouwing is voorbijgegaan aan de wettelijke en zelfdisciplinaire begrenzingen waarbinnen de geneesmiddelenreclame zich beweegt, begrenzingen die bepalend zijn voor de inhoud van de advertenties. Op beide aspecten wordt in dit artikel nader ingegaan. INFORMATIESTROMEN
Dr. J. C. Sanders Drs. M. Verrijn Stuart Geneesmiddelenreclame vormt een relatief klein, aan wettelijke en zelfdisciplinaire grenzen gebonden onderdeel van een brede scala van informatieve activiteiten die door de farmaceutische industrie worden ontplooid en mag daarom niet gefsoleerd van het totale informatieve beeld worden beschouwd, aldus een van de voornaamste bezwaren van Dr. J. C. Sanders en Drs. M. Verrijn Stuart, respectievelijk voorzitter en extern adviseur van Nefarma, tegen een eerder in Medisch Contact geplaatst artikel over de gebrekkige informatieve waarde van geneesmiddelenadvertenties. Zij leggen de regels uit.
ten. In het Besluit Bereiding en Aflevering van Farmaceutische Produkten wordt onder andere bepaald aan welke verplichtingen de aanprijzing van geneesmiddelen die uitsluitend of in belangrijke mate is gericht tot geneeskundigen, apothekers, tandartsen of verloskundigen, moet voldoen. Uit onderzoek dat door Nefarma is verricht naar de advertenties die over twee perioden (8 januari t/m 5 maart 1983 en 28 september t/m 30 november 1985 zijn verschenen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde blijkt dat slechts in 2 van de 74 respectievelijk 3 van de 89 gevallen niet werd voldaan aan de wettelijke verplichting van artike153, lid 7 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening; het betrof hier zowel volledige advertenties als 'reminders'. De aanprijzing moet tenminste de volgende gegevens uit het register inhouden: -
De geneesmiddelenindustrie is eerst en vooral een 'kennis-industrie'. Het verspreiden van kennis over een farmaceutisch produkt is net zo essentieel als het ontwikkelen, vervaardigen en verspreiden van het produkt zelf. De industrie heeft een grote verantwoordelijkheid voor het verschaffen van voldoende en juiste informatie over haar produkten. Het verschaffen van informatie heeft ook een economische kant: een farmaceutische onderneming moet zorgen dat zij en haar produkten bekendheid krijgen - en behouden - bij de medische professies en in sommige gevallen bij het publiek. Het verspreiden van informatie geschiedt via een brede scala van instrumenten. Bij sommige, zoals de offici61e registratietekst, wetenschappelijke boeken en artikelen en de informatie op congressen, seminars, symposia en workshops, ligt het accent volledig op het wetenschappelijk-inhoudelijke aspect. Bij andere, zoals informatie van artsenbezoekers, mailings, gratis monsters en advertenties in medische vaktijdschriften, speelt ook het economische aspect een rol. De famaceutische industrie besteedt overigens relatief weinig aan reclame. In 1984 bedroeg de echte reclame voor geneesmiddelen in Nederland slechts 3% MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
-
van de totale omzet af fabriek (42 miljoen gulden). REGELS
-
1. Wettelijke regels 1.1. Wet op de Geneesmiddelenvoorziening. De wettelijke regels voor de re-
gistratie, de bereiding en de aflevering van farmaceutische produkten staan in de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening. De wetgever maakt een onderscheid tussen reclame in wetenschappelijke tijdschriften bestemd voor artsen en apotheekhoudenden en reclame bestemd voor het publiek. Reclame in wetenschappelijke tijdschriften wordt vrijgelaten, mits aan een aantal beperkende voorwaarden is voldaan. De reclame in de overige media moet vooraf worden gecontroleerd door de Keuringsraad voor de Openlijke Aanprijzing van Geregistreerde Geneesmiddelen (KOAG). De K O A G is een reeds lang (sinds 1927) bestaand zelfdisciplinair orgaan, waarin wordt samengewerkt door NDP, NOTU, VEA, Pharmacon en Nefarma - een vorm van censuur dus. In de loop der jaren is de wetgeving uitgebreid met een aantal uitvoeringsbeslui-
-
-
de benaming van het farmaceutische produkt; de kwantitatieve en kwalitatieve samenstelling van de werkzame bestanddelen van het farmaceutische produkt; de farmaceutische vorm van het farmaceutische produkt waarop de aanprijzing betrekking heeft; de voornaamste indicaties, alsmede de contra-indicaties en de belangrijkste bijwerkingen; waarschuwingen, verband houdende met het gebruik van het farmaceutische produkt.
Het farmaceutische produkt mag niet worden aangeprezen voor een doeleinde dat niet in het register is opgenomen of voor doeleinden welke niet in direct verband staan met de werking en het indicatiegebied, zoals deze in het register zijn opgenomen. War de indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen betreft mag niet worden afgeweken van de wettelijke tekst welke ter zake in het register is opgenomen. Een advertentie moet dan ook in de eerste plaats worden vergeleken met de offi* Blankenstein AH, Helle R, Koper M, Raat H. Geneesmiddelenreclame gewogen en te licht gevonden. Medisch Contact 1985; 40: 1469-70.
697
MEDISCH CONTACT
ci61e tekst en niet met publikaties zoals het Farmacotherapeutisch Kompas, waarin afwijkende gegevens kunnen voorkomen. Waarschuwingen en gegevens over de werking van het farmaceutisch produkt moeten wezenlijk overeenstemmen met die welke in het register zijn opgenomen. Deze regels gelden ook voor diegene die voor de genoemde medische professies een overzicht uitgeeft van de in de handel zijnde farmaceutische produkten en daarbij indicaties, contra-indicaties, bijwerkingen of waarschuwingen opneemt. Indien een aanprijzing uitsluitend ten doel heeft een farmaceutisch produkt in herinnering te brengen bij geneeskundigen, apothekers, tandartsen of verloskundigen (een zogeheten 'reminder'), mogen alleen de volgende gegevens worden opgenomen: a. de benaming van het farmaceutische produkt; b. de samenstelling van het farmaceutische produkt; c. de vermelding van de farmaco-therapeutische groep; d. de naam en het adres van degene die voor het in de handel brengen verantwoordelijk is.
1.2. Leidraad Keuringsraad Openlijke Aanprijzing van Geregistreerde Geneesmiddelen (KOAG). De K O A G is be-
voegd tot het beoordelen van de openlijke aanprijzing van geneesmiddelen, dat wil zeggen van iedere rechtstreeks tot de consument gerichte aanprijzing. Hieronder vallen dus niet de advertenties in medische vakbladen. De openlijke aanprijzingen moeten van tevoren aan de K O A G worden voorgelegd; de raad beoordeelt dan of zij al of niet toelaatbaar zijn voor publikatie.
2. Gedragsregels van de farmaceutische industrie De farmaceutische industrie heeft zich sinds lang beziggehouden met het opstellen van zelfdisciplinaire regels en richtlijnen voor het gedrag van fabrikanten, groothandelaren en importeurs. Een aantal van deze regels en richtlijnen is later in de wetgeving opgenomen.
2.1. IFPMA Code of Pharmaceutical Marketing Practices. De IFPMA, de internationale federatie van associaties in de farmaceutische industrie, heeft een gedragscode opgesteld voor het in de handel brengen van farmaceutische produkten.
698
In de IFPMA-code staat onder meer dat de informatie over farmaceutische produkten nauwkeurig, eerlijk en objectief moet zijn en op een zodanige wijze moet worden gepresenteerd dat niet alleen wordt voldaan aan de wettelijke verplichtingen, maar ook aan ethische normen en normen van goede smaak. De informatie moet uitgaan van de meest actuele wetenschappelijke gegevens en moet deze gegevens duidelijk weergeven. Er mogen geen uitspraken over farmaceutische produkten worden gedaan die niet tot deze gegevens of tot de opinie van een verantwoordelijke medicus zijn te herleiden. Promotiemateriaal, zoals 'mailings' en advertenties in medische tijdschriften, mogen niet hun ware aard verbergen; de frequentie en de hoeveelheid van de 'mailings' mag geen aanstoot geven aan de professionele krachten in de gezondheidszorg.
2.2. Gedragscode farmaceutische bedriffstak in Nederland. De internationale
federatie heeft er bij alle aangesloten associaties op aangedrongen haar regels in te bouwen in hun eigen gedragscodes. In ons land is dit gebeurd voor de Gedragscode Farmaceutische Bedrijfstak Nederland, die is opgesteld door Nefarma, de Nederlandse Associatie van de Farmaceutische Industrie en de Bond van Groothandelaren in her Pharmaceutische Bedrijf. In het statuut verplichten Nefarma en de Bond van Groothandelaren zich de gedragscode up to date te houden. Verder zullen beide organisaties deze code onder de aandacht brengen van zowel leden als niet-leden en er bij deze bedrijven op aandringen dat zij zich in overeenstemming daarmee gedragen.
2.3. Nederlandse Code voor de Aanprijzing van Geneesmiddelen. Nefarma heeft een aparte code ontwikkeld voor de aanprijzing van geneesmiddelen in Nederland. Of de aanprijzing nu mondeling, schriftelijk, via audio-visuele technieken dan wel op andere wijze geschiedt, de volgende regels dienen te worden aangehouden:
1. De aanprijzing van geneesmiddelen dient op een zodanige wijze te geschieden dat degene tot wie de aanprijzing is gericht op generlei wijze wordt misleid ten aanzien van de werking van dat geneesmiddel. Onder 'werking' wordt in dit verband mede verstaan: indicaries, bijwerkingen en contra-indicaties. 2. De aanprijzing van geneesmiddelen
dient in overeenstemming te zijn met de wet en dient zowel qua tekst als qua presentatie te voldoen aan de geldende normen van goede smaak en fatsoen die zowel ten opzichte van degene tot wie de aanprijzing is gericht als ten opzichte van de branche-genoten in acht dienen te worden genomen. Voor de beoordeling van de vraag of de uiting van geneesmiddelenaanprijzing in overeenstemming is met de hierboven vermelde gedragsregels heeft Nefarma een aantal criteria in de code opgenomen. Ter uitvoering van de in artikel 1 beschreven doelstelling heeft Nefarma de Raad voor de Geneesmiddelenaanprijzing (RGA) in het leven geroepen. Deze raad bestaat uit vijf leden en vijf plaatsvervangende leden. Leden en plaatsvervangers moeten de volgende achtergrond hebben: een onafhankelijk jurist (voorzitter), een niet aan de farmaceutische industrie verbonden arts, een niet aan de farmaceutische industrie verbonden apotheker of farmacoloog, een aan de farmaceutische industrie verbonden arts en een vertegenwoordiger van Nefarma. De raad heeft tot taak kennis te nemen van en uitspraak te doen met betrekking tot: a. bezwaren die zijn ingediend met betrekking tot enigerlei uiting van geneesmiddelenaanprijzing in Nederland, omdat deze uiting misleidend zou zijn of niet zou overeenstemmen met de eisen van goede smaak en fatsoen; b. gemotiveerde verzoeken die zijn ingediend met betrekking tot enigerlei door de verzoeker geuite geneesmiddelenaanprijzing in Nederland, teneinde deze inzicht te verschaffen terzake van de vraag of zo'n uiting al of niet in overeenstemming is met de code; c. gemotiveerde verzoeken die door Nefarma zijn ingediend met betrekking tot enige uiting van geneesmiddelenaanprijzing. Iedereen kan dergelijke bezwaren of verzoeken indienen bij het secretariaat van de RGA*, mits ze duidelijk zijn geformuleerd en zo mogelijk zijn gestaafd met een toelichtende documentatie.
* Het adres van de Raad voor de Geneesmiddelenaanprijzing is: Postbus 21150, 3001 AD Rotterdam. MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
De leden en plaatsvervangende leden die naar de mening van de raad een persoonlijk belang hebben bij het voorgelegde bezwaar of verzoek, waardoor de onpartijdigheid schade zou kunnen lijden, mogen aan de behandeling van de betrokken zaak niet meedoen. Naar aanleiding van aan hem voorgelegde bezwaren of verzoeken kan de Raad voor de Geneesmiddelenaanprijzing een 'aanbeveling' doen. Onder een aanbeveling wordt in dit geval verstaan: een uitnodiging gericht tot diegene wiens uiting van geneesmiddelenaanprijzing aanleiding heeft gegeven tot een bezwaar of een verzoek zich verder van zodanige uitingen te onthouden. In gevallen van ernstige inbreuk op de gedragsregels kan deze aanbeveling tevens gepaard gaan met het verzoek maatregelen te nemen om de gevolgen daarvan teniet te doen. Een dergelijke aanbeveling kan gepaard
gaan met een voorstel tot wijziging van de gewraakte uiting teneinde deze te doen beantwoorden aan de code. In de praktijk wordt door de betrokkenen aan de aanbevelingen en voorstellen tot wijziging voldaan. De R G A brengt minstens 66nmaal per jaar schriftelijk verslag uit over zijn werkzaamheden aan de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, aan de minister van Economische Zaken, aan het bestuur van Nefarma en voorts aan die andere personen, organisaties, groeperingen en instanties die daarvoor naar het oordeel van Nefarma in aanmerking komen. CONCLUSIE Informatie is een wezenlijk en geintegreerd deel van het geneesmiddel. Het verwerven van kennis omtrent nieuwe en -
bestaande geneesmiddelen en het verspreiden daarvan is een centrale opdracht van de geneesmiddelenindustrie. - Reclame vormt een relatief klein onderdeel van een brede scala van informatieve activiteiten (door industrie en anderen) met betrekking tot een geneesmiddel; deze activiteiten dienen in hun samenhang te worden beschouwd. Reclame is een informatieve activiteit waarbij het economische facet van het ontwikkelen en in de handel brengen van geneesmiddelen binnen een vrije markteconomie uitdrukkelijk blijkt. Een groot aantal wettelijke en zelfdisciplinaire regels waarborgt dat geneesmiddelenreclame aan vereisten van juistheid en normen van goede smaak en fatsoen voldoet. - W e t t e l i j k e regels zijn in belangrijke mate bepalend voor de inhoud van de geneesmiddelenreclame. [] -
-
'House-staff' in Nederland 'To be or not to be' Het voorstel van de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG) tot invoering van een juniorstaf als opleidingsinstituut en als organisatieonderdeel van en in ziekenhuizen (ref. MC nr. 12/1986, blz. 379) heeft de charme van eenvoud, overzichtelijkheid, snelle invoerbaarheid en brengt weinig kosten met zich mee. Het kan bijdragen aan de kwaliteit van de hulpverlening die in ziekenhuizen tot stand komt. De ervaring daarin opgedaan door basisartsen is welkom. Het lost het werkloosheidsprobleem van de huidige artsen meteen op. Kortom, gelet op de behoefte van en de knelpunten in het gezondheidszorgsysteem en de noden van de medewerkers, is het een prima voorstel. Maar dit beoordelingscriterium kan en mag niet de enige maat zijn. We zullen toch ook moeten kijken naar de effecten voor de gebruikers en de effecten op het produkt dat wordt geleverd. Begrijpelijk is dat niet de eerste prioriteit van de L V A G en er is dus ook niet naar gekeken, behalve d a t e r wordt gelonkt naar kwaliteitsverbetering. Laten we nu toch eens proberen de effecten naar de hulpverlening voor patirnten te analyseren. MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
A. W. Kessener De introductie van een 'house-staff (juniorstaf) als onderdeel van de ziekenhuisorganisatie zou nadelige effecten sorteren, meent huisarts A. W. Kessener uit Helmond. Nadelige effecten namelijk voor de patient: ziekenhuisbedriff en -medewerkers zouden er wel bi] varen; de patient zou, denkt de schrijver, beter varen bi] een ge?ntegreerde medische zorg analoog aan de ge?ntegreerde verpleging. EXTRA SCHAKELVOOR DE PATIENT Het werk van de juniorstaf zou moeten inhouden 'de dagelijkse medische zorg voor de in her ziekenhuis opgenomen patient', geconcretiseerd in de taken: patiEntenzorg op de afdeling, zaaladministratie, ontslagbrieven, wacht- en poortdiensten en assisteren bij klinische ingrepen, een en ander uitgevoerd in roosterdiensten op basis van een 40-urige werk-
week en onder supervisie (eindverantwoordelijkheid?) van de specialist en/of assistent-geneeskundige in opleiding (agio). Wil je dan ook nog het leereffect waarmaken, dan zul je de junior stafarts moeten laten rouleren over de verschillende afdelingen. Dat zal dan neerkomen op elke zes maanden of vaker veranderen van afdeling. Bedrijfsmatig gezien komt dit erop neer dat in ziekenhuizen wordt geinstitutionaliseerd: een 3-ploegendienst per 14 bedden, welke qua bezetting elke drie tot zes maanden wisselt en die als functie heeft de 'algemene' medische zorg voor pati~nten in het ziekenhuis, van 'intake' tot ontslagbrief, inclusief de noodzakelijke administratieve verrichtingen. Algemene medische zorg ('dagelijkse medische zorg' of 'de dagelijkse medische routine op een zaal')? Dat zal toch niet veel anders kunnen zijn dan een algemene en een op de reden van opname gerichte diagnostiek (en behandeling), een begeleiding bij het verblijf in het ziekenhuis en de gedurende die tijd optredende medische problematiek, inclusief de bij- en nawerkingen van de diagnostische en therapeutische verrichtin699
,
gen, en het in medisch opzicht afronden van het verblijf in het ziekenhuis. Voor alle residentiele patienten zal de juniorstafarts de eerst aanspreekbare zijn - de vraagbaak bij uitstek - aan wie die patient al zijn hebben en houden kan, maar ook m6~t overgeven. Dat is dan niet ~6n arts, maar een cluster van drie artsen. Niet zelden zullen het er meer zijn: diegene die de 'intake' (opname, EHBO) verzorgt, diegene die de afdeling verzorgt, diegene aan wie consult wordt gevraagd (aan medespecialisten) en diegene die daadwerkelijk in opleiding is en dus een stuk supervisie heeft. Terzelfder tijd echter zijn die artsen ni6t de artsen die de beslissingen nemen, die de expertise in huis hebben waarvoor de opname nodig werd geacht. Het zijn dus in feite 'schakelaars', co6rdinatoren, randvoorwaardeverzorgers, opdat ook in medisch opzicht het ziekenhuis zijn 'hotelfunctie' goed kan verzorgen en daarvoor niet de 'dure' specialistenarbeid hoeft te worden ingezet. De prijs die voor d e z e - bedrijfsmatig gezien - medische hotelfunctie wordt betaald is het vergroten van de afstand patient-specialist en het anonimiseren (het niet aan 66n persoon, maar aan een geinstitutionaliseerde dienstverlening toewijzen) van de relatie patientarts. De specialist wordt nog specialistischer, nog technischer, omdat de alledaagse patientenzorgen hem niet meer in persoon bereiken, noch zijn zorg zijn. Poliklinische patienten die worden opgenomen, worden geconfronteerd met een extra communicatiecircuit, namelijk via de juniorstaf met de specialist. Toch is ook duidelijk dat het merendeel van de klachtenprocedures tegen ziekenhuizen en specialisten inhoudelijk neerkomt op een klacht over bejegening, het te afstandelijke, te zakelijke in de relatie, het onvoldoende rekening houden met de heel eigen behoefte van de patient; kortom over de arts-pati6ntcommunicatie. Het introduceren van de juniorstaf komt in feite neer op het invoeren van een, in communicatief opzicht uiterst belangrijke, extra schakel voor de patient, uitgevoerd door verschillende artsen, die, in termen van bevoegdheid en expertise, bepaald mogen zijn toegerust. INGEWIKKELDCOMMUNICATIENETWERK Ik kan mij niet goed voorstellen dat dit ingewikkelde communicatienetwerk het er voor de pati6nt makkelijker op maakt. Wat gebeurt er nu met het produkt dat 700
MEDISCH
CONTACT
wordt geleverd, of moet worden geleverd? Dat produkt zou moeten zijn: het geven van informatie, advies of daadwerkelijke hulp, welke leidt tot het oplossen of hanteerbaar maken van het probleem dat de patient ondervindt. Uitgangspunt daarbij is de subjectiviteit van de patient en diens eigen, maar ook de maatschappelijke en des hulpverleners inzichten over zelfbeschikking, zelfstandigheid, eigen verantwoordelijkheid, gezondheid en welbevinden. In mijn ogen impliceert dat dwingend een persoonlijke hulpverleningsrelatie, wil voldoende tegemoet worden gekomen aan de subjectiviteit van patient en hulpverlener. Zonder die persoonlijke ontmoeting, die persoonlijke inbreng is er toch haast geen residu waaraan mensen houvast kunnen ontlenen om verder te kunnen. Dit menselijk zorgen, die menselijke nabijheid, is toch de basis zonder welke mensen de weg in zichzelf en de maatschappij kwijtraken. Ik zie niet in hoe de juniorstaf als geinstitutionaliseerde tussenschakel iets bijdraagt aan die persoonlijke relatie. Integendeel, de kans is groot d a t e r op verschillende niveaus, door verschillende artsen divergerende informatie en adviezen wordt gegeven, steeds vanuit een eigen invalshoek. Dat is sowieso al een 'crux' in ons systeem. Ik zie niet in hoe de juniorstaf kan bijdragen aan het beter hanteerbaar maken, toepasbaar zijn van het produkt voor de patient in zijn eigen (thuis-)situatie. Daarvoor ontbreekt de juniorstafarts, evenals de specialist, de noodzakelijke kennis over die thuissituatie.
dische zorg, analoog aan geintegreerde verpleging: Iedere patient die het intramurale circuit ingaat (ook poliklinisch) behoudt 66n arts, namelijk diegene naar wie verwezen is. Die specialist mag best 66n tot drie assistenten hebben die samen met hem dat werk doen, maar dan wel over het hele traject. Een gedeelde en niet een gesegmenteerde verantwoordelijkheid (ref. MC nr. 25/1983, blz. 757). De selectie naar wie wordt verwezen is des huisartsen. De zorg voor aansluiting met de persoonlijke en dagelijkse behoeften van de patient is een taak voor huisarts en specialist samen. Het toepasbaar zijn van het produkt voor de patient in zijn eigen situatie is een taak voor de eerste lijn. Ik zou dus veel energie steken in het introduceren en organiseren van functionele kleinschaligheid in ziekenhuizen en het flink aanhalen van de samenwerking met en inbreng van huisartsen in het ziekenhuisgebeuren. Daarvoor zijn meer huisartsen en specialisten nodig. Dat lost dus, zij het op wat langere termijn, ook de werkloosheid op. De kosten zullen nogal meevallen, omdat er in mijn ogen een beter en een beter bruikbaar produkt wordt geleverd zonder de nu aanzienlijke 'ruis' (ook in financieel opzicht) van communicatie- en bejegeningsproblemen. []
GEINTEGREERDE MEDISCHE ZORG
Het zal duidelijk zijn dat ik - met het oog op de effecten voor patienten en het effect op het te leveren produkt - niet erg gelukkig ben met een introductie van een juniorstaf als organisatiebestanddeel van ziekenhuizen. Dit ondanks alle positieve aspecten; maar die positieve kanten hebben dan wel betrekking op de bedrijfsvoering en op de medewerkers in het systeem, niet op de patienten. Nu weet ik wel dat in vele ziekenhuizen, via de assistent-geneeskundigen in opleiding en de assistent-geneeskundigen niet in opleiding, de agio's en agnio's, dit systeem in feite al werkt. Ik vind dat dan ook al nadelig en moeilijk genoeg, hoewel niet helemaal te vermijden gezien de opleidingsnoodzaak. Veel meer zie ik in het introduceren van geintegreerde meMC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
Aandachtspunten bij zorg diabetespati6nten
Een praktijkonderzoek
Een algemeen ziekenhuis in de Randstad Holland vroeg ons onderzoek te doen naar de kwaliteit van de door het ziekenhuis verstrekte hulp aan diabetespati~nten. Bij dit onderzoek zijn wij van twee algemene veronderstellingen uitgegaan: Onze eerste veronderstelling was, dat er diverse belangengroepen zijn te onderscheiden, die elk hun eigen criteria voor de beoordeling van kwaliteit van de zorg kunnen hanteren. Bij het onderzoek voor dit ziekenhuis hebben wij drie 'kringen' onderscheiden waarbinnen telkens weer diverse groepen belanghebbenden bestaan (zie figuur). - Onze tweede veronderstelling was, dat de kwaliteit van de zorg niet in absolute zin kan worden vastgesteld, ook niet voor elk van de groepen. Wie kwaliteit van de zorg beoordeelt, kan daarbij telkens het beoordelingskader verbreden of versmallen. Een medische ingreep kan bijvoorbeeld strikt technisch worden bekeken, maar het kader wordt al verruimd zodra men sociaal-emotionele reacties van de pati6nt bij het oordeel betrekt. -
Op grond van onze twee veronderstellingen hebben we besloten in dit onderzoek juist een variatie aan gezichtspunten op de door het ziekenhuis aan diabeten gegeven hulpverlening te verzamelen. Wij hebben diverse belanghebbenden naar hun ervaringen gevraagd. Vervolgens hebben wij getracht in onze rapportage aan het ziekenhuis deze gezichtspunten op elkaar te betrekken. Daarmee hebben we een poging gedaan om met name aan de in het ziekenhuis werkzame hulpverleners te laten zien hoe hun werkzaamheden worden geinterpreteerd door andere categorie~n belanghebbenden. In het rapport aan het ziekenhuis hebben we ons vooral geconcentreerd op uitspraken die laten zien hoe aspecten van de huidige hulpverlening mogelijke bronnen van kwaliteitsverlies vormen volgens de criteria die 'anderen' er op na houden. Of dat kwaliteitsverlies werkelijk optreedt, is niet gezegd: een oordeel daarover is weer afhankelijk van de criteria die men prefereert. In ons rapport maken we slechts duidelijk hoe verschillende 'partijen' (subjectief) aankijken tegen het werk van anderen. Door in de zojuist bedoelde zin te wijzen op potenti~le MC nr. 22 - 30 mei 1986- 41
Drs. F. J. Grauenkamp C. E. J. Roijen M. A. A. C. Smeulders Dr. K. A. Soudijn Bij de behandeling van diabetespati~nten zijn diverse categorie~n personen betrokken. Iedere categorie hanteert haar eigen criteria in de beoordeling van de kwaliteit van de zorg. Om kwaliteitsverbeterende veranderingen te kunnen invoeren is het dan ook noodzakehyk de verschillende gezichtspunten te inventariseren en op de relaties tussen categorie~n te letten. Een praktijkonderzoek van de Subfaculteit Psychologie aan de Katholieke Hogeschool Tilburg. bronnen van kwaliteitsverlies bieden we de betrokkenen echter informatie die kan worden gebruikt voor verdere ontwikkeling van de zorg 1 2. Volgens onze opvattingen is deze zorg beter naarmate interventies hoger scoren op meer en gevarieerder criteria van de betrokkenen 3. De door ons verzamelde informatie heeft betrekking op het functioneren van de zorg in een specifiek ziekenhuis. In dit artikel geven wij enkele aandachtspunten voor dit ziekenhuis weer, welke mogelijk ook worden herkend door hulpverleners die in andere ziekenhuizen of organisaties binnen de gezondheidszorg werken.
Figuur. Zorgverlening in en rondom her ziekenhuis.
OPZET ONDERZOEK Het onderzoek werd uitgevoerd met behulp van semi-gestructureerde interviews. Er werden twintig pati~nten geinterviewd (klinische en poliklinische, insuline-afhankelijke en insuline-onafhankelijke diabetespati6nten). Hun werd gevraagd met welke groepen in en buiten her ziekenhuis zij te maken hadden gehad. Verder werden vragen gesteld over de informatie en behandeling die de pati~nten hadden gekregen en over problemen die zij met de zorgverlening hadden ervaren. Behalve met de pati6nten werden interviews gehouden met vierendertig zorgverleners, van wie er vierentwintig binnen en tien buiten het ziekenhuis werkten. De betrokkenen werden aan de hand van de figuur geselecteerd. Aan de zorgverleners werd niet alleen gevraagd op welke wijze zij met diabetespati6nten te maken hadden; er werd ook gevraagd hoe her contact verliep met vertegenwoordigers van andere beroepsgroepen. Veel aandacht ging uit naar de informatie die de verschillende categorie~n zorgverleners aan elkaar doorgeven over pati6nten. RESULTATEN Een eerste ordening van het interviewmateriaal leverde twintig inhoudelijke thema's op, met in totaal drie~nzestig mogelijke aangrijpingspunten voor verdere kwaliteitsverhoging van de zorg (potenti~le bronnen van kwaliteitsverlies). Deze punten staan opgesomd in het schema. In het rapport aan de opdrachtgever zijn deze aandachtspunten geillustreerd met citaten uit de interviews; deze citaten geven we hier niet weer. Bij de ordening van de informatie gaan we uit van de drie 'kringen' uit de figuur: ziekenhuis, thuiszorg en pati6nten. We besteden daarbij onder meer aandacht aan de relaties tussen groepen over de 'grenzen' van de kringen heen.
Ziekenhuis
1. ZIEKENHUIS
2. THUISZORG 3. PATII~NTEN
Uit inleidende besprekingen bleek dater (nog) geen functieomschrijvingen in her ziekenhuis worden gehanteerd. Uit de resultaten van het onderzoek komt naar voren, d a t e r ten aanzien van de taken 701
MEDISCH CONTACT
Schema. Aandachtsvelden met bijbehorende aandachtspunten. Kennis bij de pati~nten -
-
medische kennis medische kennis bij ouderen gewenst? behoefte aan kennis oorzaken
Kennis bij eerste lijn en verpleging -
-
onvoldoende kennis bij sommige verpleegkundigen te weinig parate kennis bij huisartsen, met ten aanzien van di~tetiek behoefte aan voortdurende bijscholing bij huisartsen en wijkverpleging n
-
a
m
e
Spuiten en insuline -
-
-
-
-
di~tiste geeft spuitinstructies andere spuitinstructies in het ziekenhuis dan van Interkruis type spuit in het ziekenhuis overgang ziekenhuis - nazorg met betrekking tot spuiten leverantie spuiten door gemeenteapotheek
Zelfcontrole
-
betrouwbaarheid van zelfcontrole aanwezigheid van een vaste di~tiste op de poli lijkt gewenst
mogelijke uitholling beroepen bij diabetesspecialismen
Ziekenhuisopname -
-
-
-
taak afdelingssecretaresse bij voorlichting diabeten op 66n kamer verbouwingen buitenlandse patient bezoekregeling ontslagprocedure
Verpleging
-
tijdsdruk motivatie bij verpleging gegevensoverdracht verpleging naar specialisten en di~tetiek
Ontspanning
Pati#ntengegevens
-
-
-
bekendheid welke diabeten er in huis zijn niet-relevante vragen bij verpleegkundige anamnese niet in gebruik raken van nieuwe overdrachtsformulieren gegevensoverdracht van specialisten naar verpleging papieren visite te beperkte informatie voor nachtdienst in verpleegkundig schrift moeilijke toegang tot archieven b
-
-
e
h
o
e
f
t
e
a
a
-
-
-
702
-
invulling dieetaanvraag geen menukeuze bij dieetpati6nten bij veel pati~nten gering contact met de di~tiste na ontslag uit het ziekenhuis aanzien di~tetiek
te veel klinische glucoseprikken HbA-l-toepassing doorbellen glucose-uitslagen duidelijkheid omtrent prikplaats gebruik automatische vingerprikker laboratoriumgegevens ten behoeve van apotheek
Apotheek -
-
krappe afdelingsvoorraden van geneesmiddelen bereikbaarheid en flexibiliteit van de apotheek insulinebesprekingen door de ziekenhuisapotheker
Fysiotherapie
onbekendheid met mogelijkhedenvan therapie gebrek aan 'feed-back' vanuit de therapie naar artsen en verpleging
-
-
Internist
gebruik urinecontroles vaste internist informatie van internist naar anderen
-
Spreekuur
-
duur spreekuur
Andere specialisten -
-
rapportage oogarts-huisarts voorlichting over complicaties en prognose
Begeleiding
intensieve begeleiding in de begintijd functioneren ziekenhuispastoraat
-
-
Wijkverpleging
-
-
wijzen op wijkverpleging door verpleging relatie wijkverpleging-verpleging te probleemgerichte relatie wijkverpleging-huisarts
Huisarts
-
-
positie huisarts bij type 1 aanzien huisarts bij specialisten voorlichting aan de vaak oudere type 2diabeet onzekerheid over de behandeling van type 2
Werkgroep Diabetesthuiszorg
geen internist in de werkgroep thuiszorg
-
Diabetes Vereniging Nederland -
-
bereiken van diabeten DVN op de poli DVN bij het eeuwfeest
Voorlichting aan de patient
n
Rondom het dieet -
-
-
gebrek aan ontspanningsmogelijkheden ruimten voor niet-rokers
-
-
-
-
-
Diabetesdeskundigen -
-
-
Poli -
Laboratorium
-
-
-
-
-
-
-
-
huisarts geeft weinig voorlichting di~tiste geeft informatiemateriaal onduidelijkheid over wat de patient al weet geen uniformiteit in schriftelijk voorlichtingsmateriaal ontbreken van actieve vraaghouding bij pati~nten diabeten met kinderwens audiovisuele voorlichting v
o
o
r
l
i
c
h
t
i
n
g
a
a
n
van sommig personeel in verband met de diabeteszorg enige onduidelijkheid bestaat. H e t is bijvoorbeeld niet duidelijk wie bevoegd is tot het geven van informatie aan pati~nten of familieleden. M o e t e n de verpleegkundigen, de afdelingssecretaresse of de di6tisten dit doen? Onduidelijkheid bestaat ook ten aanzien van het ophalen dan wel doorbellen van laboratoriumuitslagen: hier is niet duidelijk of de verpleging deze uitslagen m o e t k o m e n halen, of dat het laboratorium ze m o e t k o m e n brengen. Overlapping van taken ten aanzien van de zorg v o o r pati6nten lijkt aanleiding te geven tot verlies aan motivatie bij de verpleging. Bij de aanstelling van speciale diabetesdeskundigen (zoals een diabeteszuster of een vaste di6tiste v o o r de poli) dient m e n te b e d e n k e n dat taakafbakening ook taakuitholling kan betekenen. Bij de verpleging lijkt verduidelijking van taken een mogelijkheid van kwaliteitsverbetering te zijn; daarbij m o e t men echter oppassen v o o r een al t e v e r doorv o e r e n van specialisaties die op hun beurt negatieve neveneffecten hebben. D e apotheek in het ziekenhuis blijkt v o o r de verpleging moeilijk bereikbaar te zijn en inflexibel te werken. H e t functioneren van de apotheek kan beter worden afgestemd op de verpleging. D e artsen in het ziekenhuis vroegen m e e r informatie van de apotheek over insulinesoorten. Het laboratorium heeft p r o b l e m e n met de werkwijze van internisten: er wordt volgens het laboratorium te veel glucose geprikt bij diabeten en te weinig gedaan aan H b A - l - b e p a l i n g e n of urineonderzoek. Di~tisten m e e n d e n dat specialisten het aanvraagformulier v o o r dieet beter kunnen invullen. O p hun beurt hebben specialisten behoefte aan m e e r gegevens over het functioneren van anderen, zoals verpleging, laboratorium en apotheek. D e informatieoverdracht lijkt ook in de relatie tussen verpleging-nachtdienst en di6tiek te kunnen worden verbeterd. D e apotheek wenst verder betere toegang tot klinischchemische gegevens. Artsen en verpleging vragen o m m e e r 'feed-back' van de afdeling Fysiologie. Bij het overdragen van informatie is een a l g e m e e n aandachtspunt: de opslag en toegankelijkheid van gegevens in archieven.
Hulpverleners buiten het ziekenhuis Huisartsen vinden dat ze (te) weinig kennis over diabetes mellitus hebben; dat is MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
voor hen een reden om weinig informatie aan de patient door te geven. Bij type !diabeten heeft de huisarts alleen de rol van doorverwijzer naar de internist; bij type 2-pati6nten die men wel zelf behandelt bestaan er onzekerheden over de behandeling. De huisartsen pleiten daarom voor continue bijscholing. Daarbij zou eveneens aandacht moeten worden gegeven aan her bevorderen van de relatie tussen huisarts en wijkverpleging. Type 1-pati~nten staan bij her ontslag uit het ziekenhuis voor het probleem dat zij zelf spuiten moeten kopen. Velen doen dit bij adressen van de Diabetes Vereniging Nederland; pati~nten die hun spuiten bij de apotheek kopen ondervinden nogal eens moeilijkheden in verband met strenge leveringsvoorwaarden. De relatie tussen ziekenhuis en eerste lijn lijkt verbeterd te kunnen worden. Huisartsen geven aan dat zij meer informeel contact wensen met specialisten.
Pati~nten en pati~ntenvereniging De controle door de internist is over het algemeen kort, maar vaak wel belastend vanwege de lange reisduur die veel pati~nten nodig hebben om het ziekenhuis te bereiken. Pati6nten lijken vooral in de begintijd van hun ziekte meer steun en begeleiding te willen hebben dan thans wordt gegeven. Pati~nten blijken het nogal vervelend te vinden dat zij niet steeds met dezelfde internist te maken krijgen. Ten aanzien van de zorg in her ziekenhuis hebben de pati~nten drie grote klachten: men gebruikt veel verschillende en meestal te grote spuiten voor diabeten (er zijn geen aparte diabetesspuiten), de ontspanningsmogelijkheden in het ziekenhuis zijn te gering en er zijn geen aparte ontspanningsruimten voor rokers en niet-rokers. De Diabetes Vereniging Nederland (DVN) bereikt minder pati6nten dan op grond van populatieschattingen zou kunnen worden verwacht. Men wenst dat het ziekenhuis meer informatie verstrekt over nieuwe diabeten. De vereniging zou het verder op prijs stellen over eigen ruimte in het ziekenhuis te beschikken tijdens poli-spreekuren. De zelfstandigheid en mondigheid van de pati6nt zijn in het algemeen toegekomen. Daaruit mag niet worden geconcludeerd dat pati~nten al hebben geleerd de juiste vragen te stellen. De voorlichting kan hierop worden toegespitst. Voor veel pati~nten geldt dat ze (te) weinig contact hebben met de di6tetiek. MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
Voorlichting Specialisten zijn over het algemeen voorzichtig in het geven van mondelinge informatie aan pati6nten, zeker als het gaat om diabetes bij oudere mensen. Naarmate mensen jonger en intelligenter zijn tracht men de verantwoordelijkheid voor de ziekte meer in handen te geven van de patient zelf. Ten aanzien van complicaties en prognoses houdt men zich echter op de vlakte; veel pati~nten gaven overigens aan daar meer dan genoeg over te lezen in publikaties over diabetes. Het ziet ernaar uit, d a t e r onvoldoende lijn zit in de informatie die het ziekenhuis schriftelijk aan pati6nten verstrekt. Er zijn weinig of geen folders of brochures op de afdelingen. Er circuleren nog steeds verschillende instructies ten aanzien van de spuittechniek. Een 'checklist' waarop wordt aangegeven wie welke voorlichting geeft aan een pati6nt, zou derhalve zeer nuttig zijn. Bijzondere aandacht verdient voorlichting aan twee categorie~n: buitenlandse pati6nten en vrouwelijke diabetespati6nten die een kind wensen.
den. Binnen elke categorie die bij de zorg is betrokken zullen specifieke criteria voor de beoordeling van kwaliteit worden gehanteerd. Door juist ook op de relaties tussen categorie~n te letten wordt duidelijk in hoeverre een interventie ook op andere criteria in kwalitatief opzicht hoog scoort. Door discrepanties aan het licht te brengen wordt de mogelijkheid geboden in het zorgsysteem veranderingen door te voeren die hoog scoren op een verscheidenheid van kwaliteitscriteria. [] Literatuur
1. Groen P, Kersten A, De Zeeuw G. Beter sociaal veranderen: 9 een onderzoeksaanpak. Muiderberg: Coutinho, 1980. 2. Soudijn KA. Kwaliteit van psychotherapie: een probleemanalyse. Meppel: Boom, 1982. 3. Axelrod R. The evolution of cooperation. New York: Basic Books, 1984.
CONCLUSIE EN DISCUSSIE
In ons onderzoek lag het accent op potenti61e bronnen van kwaliteitsverlies; een aantal daarvan hebben wij trachten te identificeren. Daarbij zijn we voorbijgegaan aan war er in een ziekenhuis als hier beschreven allemaal w61 goed gaat in de zorgverlening aan diabetespati~nten. Wie de naar voren gebrachte aandachtspunten weinig schokkend vindt geeft daarmee tevens te kennen dat de totale zorg voor de betrokken pati~nten waarschijnlijk op een behoorlijk hoog niveau staat. Anderzijds is een opsomming van relatief kleine punten van aandacht een goed hulpmiddel voor het in gang zetten van een verder proces van kwaliteitsverbetering: kleine problemen zijn gemakkelijker aan te pakken dan grote; bovendien hoeven niet alle problemen tegelijk te worden opgelost: men kan telkens zoeken naar mogelijkheden om 'lokale' verbeteringen aan te brengen. In ons onderzoek hebben we het accent gelegd op de onderlinge relatie tussen verschillende categorie6n personen (hulpverleners en pati~nten) die voor het ziekenhuis relevant zijn met het" oog op de zorg voor diabetes. We hebben daarbij een 'systeemopvatting' gehanteerd: activiteiten van de ene categorie hebben ook implicaties voor de mogelijkheden die aan andere categorie~n wordt gebo703
MEDISCH CONTACT
D e diabetespati6nt: dokter is er zoet m e e Het diabetesspreekuur in een huisartspraktijk De begeleiding en behandeling van nietinsuline-afhankelijke diabetespati6nten (type II)* behoort volgens het LHV-takenpakket tot de taak van de huisarts. Voor vele huisartsen zal dit een flinke schep (suiker) bovenop hun huidige pakket aan werkzaamheden betekenen. Vele diabetespati6nten vertoeven nu nog enkele malen per jaar bij diverse specialisten of verkeren in de veronderstelling dat hun 'beetje suiker' met 'wat minder suiker' of in het geheel niet behoeft te worden behandeld 1, in die gedachte soms gesterkt door een huisarts die is 'vergeten' d a t e r ooit suikerziekte is geconstateerd. Wat bij de zorg voor de diabetespati6nt komt kijken wordt in dit artikel beschreven aan de hand van ervaringen van twee samenwerkende huisartsen en een di~tist met een diabetesspreekuur in hun praktijk. Speciaal wordt ingegaan op de door de auteurs gepercipieerde randvoorwaarden voor de adequate zorg. Dit artikel wordt ook de financiers van de gezondheidszorg van harte ter lezing aanbevolen. DIABETESZORG DOOR DE HUISARTS?
Dat diabetes mellitus een chronische aandoening is die op den duur meerdere orgaansystemen aantast, is genoegzaam bekend. Dit impliceert dat de behandelende arts van de diabetespati6nt ter zake kundig moet zijn op velerlei gebied om vroegtijdig complicaties van de ziekte te kunnen opsporen en zo mogelijk te behandelen. Van de specialisten die zich met de diabetespati~nt bezighouden is de internist degene die het beste inzicht en overzicht heeft ten aanzien van de ziekte en haar complicaties. Hij of zij kan daarbij het geregeld advies van de oogarts, de di~tist, de neuroloog en soms de dermatoloog niet missen. Dit betekent voor de veelal bejaarde diabetespati~nt dat deze per jaar menig specialist en menig laboratodumafdeling bezoekt: voor hem of haar een niet geringe belasting.
Argumenten v66r
Gezien het feit dat het instrumentarium van een goed ge~quipeerde huisartsprak* In het vervolg wordt met 'diabetespati~nt' steeds de type II-diabetespati~nt bedoeld.
704
J. L. Baggen M. H. J. Vaessen J. P. L. Jacobs Wat komt er bij kijken als de huisarts zijn diabetespati~nten zelf in zorg wil blijven houden? Waarom zou hij dat ~ eigenlijk (moeten) willen? Een praktt]kverslag uit Brunssum; de huisartsen J. L. Baggen en M. H. J. Vaessen doen daar samen praktijk, de di~tist J. P. L. Jacobs doet samen met hen het diabetesspreekuur.
tijk (waarover later) grotendeels toereikend is voor periodiek onderzoek van de diabetespati~nt, is er veel voor te zeggen de zorg voor de diabetespati6nt toe te vertrouwen aan de huisarts. Een tweede argument hiervoor vormt de moeilijkheid voor de specialist en klinisch di~tist zicht te krijgen op de instelling en (huiselijke) omstandigheden van de diabetespati~nt welke acceptatie van de ziekte en therapietrouw bemoeilijken. De huisarts en de perifeer werkende di6tist hebben eerder de mogelijkheid hun adviezen af te stemmen op degene die voor hen zit en wiens persoon en huiselijke setting hun bekend is door frequent contact en bezoek aan huis. De specialist kan weliswaar een beroep doen op de diabetesnazorgzuster van het Groene Kruis, maar dit betekent weer een extra schakel in de toch al zo lange keten van hulpverleners. Een in Nijmegen uitgevoerd onderzoek lijkt crop te wijzen dat ook een groot aantal specialisten zich achter het LHVstandpunt schaart en dus de zorg voor de type II-diabeet tot de taak van de huisarts rekent 2.
Argumenten tegen
Tegen begeleiding en behandeling door elke huisarts pleiten: - d i e n s over het algemeen te kort schietende kennis en vaardigheden3; - h e t ontbreken van een controlesysteem op het periodieke arts-pati6ntcontact; - d e communicatie op afstand tussen
huisarts en Groene Kruisdi~tist, die elkaar vaak niet eens kennen. In het navolgende zal worden uiteengezet hoe de auteurs deze problemen hebben ondervangen. KENNIS, VAARDIGHEID, INSTRUMENTEN
Wat de kennis en vaardigheden van de huisarts en de aan diens instrumentarium te stellen eisen betreft: aan de hand van het in de Brunssumse praktijk gehanteerde protocol zal een en ander worden toegelicht. In principe bezoekt elke diabetespati6nt eens in de drie maanden het zogenoemde diabetesspreekuur. Het driemaandelijks consult van de huisarts behelst het volgende: Op elke eerste maandag van de maand wordt diabetesspreekuur gehouden. De doktersassistente, de arts en de di6tist nemen zitting in drie naast elkaar gelegen ruimten. Er worden twee pati6nten per kwartier afgesproken. Elke patient doorloopt routinematig een vast patroon van handelingen: 1. De doktersassistente onderzoekt de urine op glucose, eiwit en aceton. Het bloedsuikergehalte wordt bepaald, het gewicht gemeten en bij sommige pati6nten wordt de bloeddruk gemeten. 2. Bezoek aan de arts. 3. Bezoek aan de di~tist. Er is 66n registratieformulier, waar ieder zijn bevindingen op kan vermelden. Bij problemen is tussen deskundigen consultatie ad hoc mogelijk. Eens per jaar vindt een uitgebreid onderzoek plaats met als belangrijkste oogmerk het opsporen van complicaties. Dit onderzoek behelst het volgende:
1. De doktersassistente bepaalt de gezichtsscherpte voor elk oog apart op minimaal vijf meter afstand. Vervolgens druppelt zij een mydriaticum in. De pati6nt kleedt zich uit en de doktersassistente maakt een rust-ECG en meet de bloeddruk. 2. De arts bekijkt het rust-ECG, ori~nteert zich fysisch-diagnostisch over de toestand van het hart, bekijkt de voeten, test reflexen en vibratiezin. De patient kan zich aankleden. MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
,
MEDISCH
3. De arts meet de oogdruk met een applanatietonometer, bekijkt de ooglens met een spleetlamp, onderzoekt de fundus met een indirecte funduscoop.
tespatirnten de ernst van hun aandoening vaak onderschatten 1, met als gevolg dat zij zich onttrekken aan regelmatige controle. Een apart spreekuur vergemakkelijkt het opsporen van wegblijvers die vervolgens kunnen worden opgeroepen. - De tijd nodig voor een gemiddeld controleconsult van de diabetespatirnt overschrijdt de gebruikelijke consulttijd, zeker wanneer het een jaarlijks algemeen onderzoek op complicaties betreft. Bovendien lijkt het nodig telkens weer tijd te besteden aan een zorgvuldige voorlichting van de patirnt over de consequenties van diens afwijking voor al zijn doen en laten en het belang van geregelde controle daarbij. - Tot slot is alleen door instelling van een apart spreekuur de deskundigheid van een di~tist effectief te benutten.
Alle bevindingen worden door de arts geregistreerd op het 6ne diabetesformulier. Afhankelijk van de concrete bevindingen kan verdere actie worden ondernomen in de zin van verder onderzoek door de huisarts (inspannings-ECG, Doppler-onderzoek) of wordt de patient verwezen naar een orgaanspecialist. Uit het voorgaande blijkt dat de huisarts moet beschikken over kennis op het gebied van: de ziekte diabetes mellitus mrt de verschillende complicaties van die ziekte: de diabetische retinopathie, het cataract en waarschijnlijk ook het primair chronisch glaucoom; de diabetische neuropathie; ziekten van het cardiovasculaire systeem en van de nieren; therapie, dieet en gedragsregels bij diabetes mellitus. Verder moet de huisarts vaardigheden hebben voor: het professioneel bepalen van de gezichtsscherpte, het kwantitatief meten van de oogdruk, het beoordelen van de toestand der ooglenzen, het beoordelen van de oogfundus met een indirecte funduscoop; het goed kunnen beoordelen van een rust-ECG en, indien nodig, een inspannings-ECG volgens Bruce-protocol (onder maximale belasting); het meten van de stroomsnelheid der voetarteri~n met Doppler. Het in de Brunssumse praktijk aanwezige instrumentarium 4, onder andere ten behoeve van de diabetespatirnt, omvat: mogelijkheden om de urine te onderzoeken, apparatuur om bloedsuikers te bepalen, een spleetlamp, een applanatietonometer, een indirecte funduscoop, ECG-apparatuur (een monitor, een fietsergometer en een defibrillator, Doppler-apparatuur) en een broedstoof om urine te kweken. De auteurs zijn van mening dat de huisarts die de zorg voor diabetespati~nten op zich neemt, zich intensief moet (na)scholen en over het noodzakelijke instrumentarium moet beschikken.
Ook het instellen van een apart spreekuur voor diabetespati~nten zien de auteurs als randvoorwaarde voor een adequate diabeteszorg in de eerste lijn. SAMENWERKING HUISARTS-DltqTIST
Huisarts en di~tist houden tijdens het maandelijks diabetesspreekuur elk in een aparte kamer tegelijkertijd 'zitting'. De realisering van deze constructie alleen al is niet zonder moeilijkheden verlopen. Het Provinciale Limburgse Groene Kruis bleek niet bereid een di~tist ter beschikking te stellen voor een diabetesspreekuur in een huisartspraktijk zelf. Uitkomst werd geboden door een destijds werkloos dirtistenechtpaar, dat bereid was 'pro deo' een bijdrage te leveren aan het diabetesspreekuur. Inmiddels is dit echtpaar 'officieel' vrij gevestigd in een aantal huisartspraktijken in Limburg en levert daarmee een noodzakelijke bijdrage aan de eerstelijnsdiabeteszorg in deze regio. Over particulier initiatief gesproken! Een der di/~tisten is nu voor het diabetesspreekuur aan de Brunssumse praktijk verbonden. De nauwe samenwerking tussen huisarts en di~tist betekent niet alleen dat de patirnt voor advies over de eigen verzorging, eventuele medicatie en voeding het gebouw niet hoeft te verlaten, maar ook het volgende:
HET CATEGORALE SPREEKUUR
Uit het voorgaande blijkt d a t e r een speciaal diabetesspreekuur in de praktijk is ingesteld (eenmaal per maand). Voor een dergelijk apart, categoraal spreekuur, zijn verschillende argumenten aan te v o e r e n 5 6: - Uit onderzoek is gebleken dat diabeMC nr. 22 - 30 mei 1986- 41
CONTACT
Huisarts en dirtist kunnen samen 66n registratiesysteem gebruiken. Zodoende weet de een van de ander wat deze doer en hoe de patirnt hierop reageert. Huisarts en dirtist kunnen door nauw overleg hun adviezen eenvoudig op elkaar afstemmen. -
-
- De dirtist kan zelfstandig urine- en bloedonderzoek laten doen, indien hij dit nodig acht. - Huisarts en dirtist leren elkaars vakgebied goed kennen en ontvangen zodoende automatisch bijscholing. Het gezamenlijk spreekuur van huisarts en di~tist is in de praktijk van de afgelopen vijf jaar een belangrijk element van de eerstelijnsdiabeteszorg gebleken en is naar de mening van de auteurs dan ook een randvoorwaarde voor adequate zorg.
Vanuit het oogpunt van versterking van de eerste lijn is het een handicap dat het dirtistisch consult niet in bet ziekenfondspakket is opgenomen, waardoor het voor rekening van de patirnt zelf komt. Enkelen gaan om deze reden naar de di~tist van het Groene Kruis. Het komt ook voor dat men om deze reden een verwijskaart voor de specialist vraagt: het consult van de dirtist in het ziekenhuis is kosteloos. 'Penny-wise and pound-foolish': het is de financiers van de gezondheidszorg vaker verweten! De diabetespatirnten in onze praktijk komen viermaal per jaar naar onze praktijk voor de controle van 'hun suiker'. Gemiddeld staan ze binnen een half uur weer buiten met een all-round medisch en dirtistisch advies en een kaartje voor de volgende afspraak. Onze algemene indruk is dat men zeer tevreden is met de geleverde zorg. Dat patirnten slechts zelden wegblijven van de controle bevestigt deze indruk, evenals het feit dat bij uitzondering alsnog een verwijskaart voor de internist wordt gevraagd. De kosten van dit alles laten zich raden: kosten in termen van scholing, aanschaf van dure instrumenten, ruimtelijke voorziening, consulttijd, tarief van het dirtistisch consult en kosten in termen van energie-investering. Niet geheel ten onrechte wekt dit geheel nogal eens de lathlust op van collega's met een wat minder brede taakopvatting. De veelheid van taken die een even grote inspanning van de huisarts vergen als de diabeteszorg zou de financiers van de gezondheidszorg aan bet denken moeten zetten. De versterkers van de eerste lijn zouden anders weleens spoedig aan het einde van hun Latijn kunnen zijn. De auteurs zijn van mening dat het beschikbaar stellen van extra financi~le middelen aan de huisarts voor het bieden 705
,
van een adequate zorg aan zijn diabetespatient onontbeerlijk is. NASCHOLING
Het onderwijs in de medische basis- en beroepsopleiding is te enen male onvoldoende voor een huisarts die de diabeteszorg op zich wil nemen. Wij pleiten voor blokcursussen Diabeteszorg voor huisartsen door huisartsen met ervaring met diabetesspreekuren. De bijdrage van specialistische zijde zou met name kunnen bestaan uit het aanbieden van stagemogelijkheden op de poliklinieken (Interne Geneeskunde, Oogheelkunde). Ook de skillslaboratoria in den lande zouden een belangrijke bijdra-
MEDISCH
CONTACT
ge kunnen leveren; GVO-training en praktijkorganisatorische aspecten behoren in dit kader beslist aan de orde te komen, ldeaal zou de mogelijkheid zijn,
een ervaren collega huisarts in consult te roepen voor advies in de eigen praktijk en supervisie tijdens de diabetesspreekuren: een taak voor de huisartseninstituten! De laatste randvoorwaarde is hiermee aangegeven. []
Llteraluur 1. Horst F van der, Meulders W. Een beetje suiker; Projectgroep Diabetesnazorg in de eerste lijn. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, iebruari 1982. 2. Rutten R, Eijk J van, Beek M. Controles bij diabetes mellitus; een peilend onderzoek naar opvattingen van huisartsen en internisten. Medisch Contact 1985; 40: 389. 3. Slotman B, Kriegsman D. Suiker op de korrel. Scriptie. Amsterdam, 1983. 4. Baggen JL, Vaessen MHJ, Leeuwen YD van. Prakkizeren over praktizeren; visie op huisartsgeneeskunde en praktijkvoering. Brunssum, 1983 (interne rapportage). 5. Ree JW van, Gerwen W van, Hoogen H van den. Interventie bij een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. 2: Resultaten op langere termijn bij de behandeling van hypertensie. Huisarts & Wetenschap, 1985; 28: 53. 6. Berkhout J. De pati6nt met diabetes mellitus. Nieuw kompas voor de huisarts, december 1984, IV/3-1.
Met dank aan Mw. Y. D. van Leeuwen, huisarts, voor haar kritisch commentaar.
Grondslagen van de geneeskunde
'Medisch contact' in geschrifte Tot ver in de 19e eeuw was het Latijn de voertaal van de academisch gevormden. Colleges werden in het Latijn gegeven, proefschriften mochten bij hoge uitzondering in het Nederlands geschreven en verdedigd worden en de resultaten van in binnen- en buitenland verricht wetenschappelijk onderzoek werden vaak in hoogdravende Latijnse volzinnen aan het papier toevertrouwd. Doordat enerzijds de mogelijkheid werd geboden zonder gymnasiale vooropleiding een academische graad te behalen en anderzijds een aantal universitaire studierichtingen werd opengesteld voor diegenen die de Hogere Burgerschool hadden doorlopen, kwam er een grote groep studiosi die het ontbrak aan de kennis om de colleges, die in het Latijn werden gegeven, te kunnen volgen. Langzamerhand heeft het Latijn dan ook als universele wetenschapstaal terrein moeten inleveren, terrein dat 706
Dr. H. L. Houtzager Mag het Latijn tot ver in de 19e eeuw de voertaal der academisch gevormden zijn gebleven, al in de 17e eeuw is er een kentering te bespeuren in het gebruik van het Latijn als de taal van de medische vakliteratuur. O m eerstelijnsgezondheidswerkers en leken te gerieven werden steeds meer medische boeken (ook) in de landstaal uitgebracht. Dr. H. L. Houtzager, vrouwenarts te Delft, noemt in dit bericht speciaal het verzamelde werk van Reinier de Graaf (1641-1673). door het Nederlands en de moderne talen is veroverd. Wat de geneeskunde betreft: rudimentai-
re overblijfselen zijn in deze studierichting blijven bestaan in de Latijnse benamingen van ziekten en in de anatomie, waarin de spieren, zenuwen en bloedvaten, etc. met hun Latijnse naam worden aangeduid. Het gebruik van 'potjeslatijn' om bij intercollegiale gesprekken aan het ziekbed de patient in het ongewisse te laten over de diagnose, dient als uit de tijd en niet pati~nt-vriendelijk te worden beschouwd. De arts-pati~ntrelatie koint nog meer op de tocht te staan als de medicus met een air van gewichtigdoenerij zijn taalgebruik niet aanpast aan dat van de patient. Duidelijke en in begrijpelijk Nederlands gestelde voorlichting over medische problemen is een steeds meer toenemende noodzakelijkheid, willen pati~nten voldoende op de hoogte worden gebracht over hun ziekten, waarover zij ook zelf een oordeel dienen te kunnen vormen. Dat bij het uitschrijven MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
van recepten het Latijn nog wel wordt gebruikt, zij het in een vorm die de classicus de haren te berge doet rijzen, heeft ook al nauwelijks enige zin meer. Het voor ieder toegankelijke 'Repertorium Farmaceutische Specialit6s' en de in modern Nederlands gestelde bijsluiters bij de voorgeschreven preparaten, geven de pati6nten alle informatie en ontsluieren voor hen de geheimen der geneesmiddelen. KENTERING Reeds in de loop van de tweede helft van de 17e eeuw is er enige kentering te bespeuren in het gebruik van het Latijn als de taal van de medische vakliteratuur uit die tijd. Naast Latijnse uitgaven komen steeds meer en meer Nederlandse uitgaven van hetzelfde boek op de markt. Boeken van buitenlandse geleerden worden in het Nederlands vertaald en ook Franse, Duitse en Engelse vertalingen van Latijnse edities vinden een weg naar de lezers. Kennelijk was er een lezerspubliek voor deze vertaalde wetenschappelijke boeken. In de eerste plaats moet hierbij worden gedacht aan het 'eerste echelon' van de 17e eeuw: chirurgijns, vroedmeesters, vroedvrouwen en gespecialiseerde operateurs. Deze groep werkers in de gezondheidszorg hadden - daar zij in het merendeel van de gevallen niet de vooropleiding aan de Latijnse Scholen voor een academische studie hadden gevolgd nauwelijks of geen kennis van her Latijn. Doordat echter de opleiding van chirurgijns en vroedvrouwen steeds beter werd gestructureerd en er meer en meer van hen werd ge6ist bij de examens om tot het gilde te worden toegetaten, waren zij gedwongen kennis te nemen van de inhoud van medische werken die tot die tijd alleen maar in het Latijn voorhanden waren. Daarnaast zullen er, evenals dat thans het geval is, ook mensen zijn geweest die niet de geneeskunde als professie uitoefenden, maar die op de hoogte wilden zijn van de ontwikkelingen in dit vakgebied en deze ontwikkelingen in de eigen landstaal wilden bestuderen. De geneeskunde had in de 17e eeuw nog niet die verregaande specialisatie ondergaan zoals thans, zodat het voor de gemiddelde intellectueel zeer goed mogelijk was zich over de gehele geneeskundige stand van zaken in zijn tijd voldoende en volledige kennis te verschaffen. Ook de in het Latijn en zeker de in het Nederlands van de 17e en 18e eeuw geschreven medische MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
boeken bevatten nog niet het gespecialiseerde jargon van nu. Door her beschikbaar komen van Nederlandse vertalingen van baanbrekende studies uit binnen- en buitenland konden ook diegenen die het Latijn niet machtig waren en die geen academische opleiding hadden gehad, hiervan kennis nemen. Vaak verschenen p a s n a de dood van een bepaalde auteur, in de vorm van een verzamelde heruitgave, zijn publikaties in Nederlandse vertaling. E6n zo'n vertaalde 'Opera Omnia' is 'A1le de Wercken' van de 17e eeuwse geleerde en medicus Reinier de Graaf (16411673). In 1686, dertien jaar na zijn overlijden, thans driehonderd jaar geleden, verscheen in 66n band bijeen zijn in het Nederlands vertaalde bundel geschriften bij de uitgever Abrahamse te Amsterdam. De onbekende vertaler van dit werk schrijft in zijn 'Voor-reden' onder meer: Wanneer ik een tydlang met genegentheyd en vermaak hadde gezien den grooten yver die ieder Natie onder welke wel in het bezonder de Franse en Engelse uytmunten aanwent om alle konsten in haar eyge taal op het naukeurigste beschreven of overgeset al de wereld gemeen te maken, hetwetke nu ook eenige onder ons een weynig tyds herwaards hebben beginnenna te volgen, so ben ik door haar voorbeeld mede opgewekt en aangemoedigt geworden, om het weynige dat aan my hing, myn Landgenooten gewillig lijk mede te deelen.
de vrouwelijke geslachtsorganen, waarin hij uitvoerig stilstaat bij zijn onderzoek van de ovaria en zijn beschrijving van wat thans de Graafse follikel heet, maar ook zijn boek over de 'Voort-teelende Ledematen der Mannen' en zijn experimenteel onderzoek door middel van een pancreasfistel van het 'Al-vleezige Sap'. Bovendien bevat het boekje zijn verhandeling over het gebruik van de injectiespuit in de ontleedkunde en zijn beschrijving van een nieuw ontwikkelde klisteerspuit, waarover hij zegt dat: 'Indien iemandt van UE. Siecken begeerig is dusdanig een Werktuyg voor sig te laten toe-stellen, de selve werden tot Leyden by Johannes van Musschenbroek, wonende op de Lange-brug in d'Oostersche Land, na mijne uytvinding en onderrigting seer nauw-keurig gemaakt'. Her boek is voorzien van alle platen, die ook in de afzonderlijke Latijnse edities voorkomen. De titelpagina vertoont in tekening weergegeven de verschillende onderzoekterreinen waarop De Graaf zich heeft bewogen; zo treft men hierop onder andere een afbeelding aan van de vrijgeprepareerde inwendige geslachtsorganen van een vrouw, afbeeldingen van de injectiespuit en de klisteerspuit en op de voorgrond een afbeelding van de verschillende soorten dieren bij wie De Graaf de ontwikkeling van het bevruchte eitje heeft bestudeerd; ook ontbreekt de. hond niet, bij wie het hem gelukt is door middel van een pancreasfistel her pancreassap in zuivere toestand te verkrijgen. Ondanks het feit dat het onderzoek van het pancreasvocht door De Graaf in 1664 werd verricht - zijn eerste publikatie hierover verscheen in december van dat jaar - bestond hiervoor kennelijk nog zoveel belangstelling dat een Nederlandse vertaling, samen met zijn andere publikaties, in 1668 nog gerechtvaardigd was. Zelfs verscheen er in 1699 en twee jaar later in 1701 nog een Franse versie van zijn 'Opera Omnia'. De laatste Latijnse uitgave van De Graafs gehele oeuvre verscheen tenslotte in 1705. Medisch (historisch) contact met De Graaf en zijn werken is echter niet aan tijd gebonden.
In deze verzamelbundel treft men niet alleen Reinier de Graafs boeken aan over 707
,
MEDISCH
CONTACT
Eloy H. van de Lisdonk, Ervaren en aangeboden morbiditeit in de huisartspraktijk. Proefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen, 1985. 208 blz. Evenals zoveel andere beginners in het huisartsenvak werd de auteur destijds getroffen door de vele vragen over kleine lichamelijke ongemakken op het spreekuur van de huisarts. Ook viel hem op dat een bepaalde groep patiEnten steeds weer met kleine ongemakken en vage lichamelijke klachten het spreekuur bezocht. Zijn eigen ervaring dat het beste antwoord op deze vragen is: 'Het hoort bij het leven. U mag er op rekenen dat het vanzelf overgaat', werd bevestigd door gesprekken met collega's. Door deze ervaringen was zijn belangstelling gewekt voor de vraag waarom pati~nten met 'gewone ziekten' de huisarts consulteren en waarom velen die deze 'gewone ziekten' ervaren de huisarts niet consulteren. Hiernaar verrichtte hij onderzoek. (Onder gewone ziekten wordt in dit verband verstaan: die lichamelijke aandoeningen die in epidemiologische zin veel voorkomen in de bevolking, worden gekenmerkt door een kortdurend natuurlijk beloop waar medisch ingrijpen geen of weinig invloed op heeft en gewoonlijk geen restverschijnselen achterlaten.) Van de Lisdonks onderzoek was erop gericht een beeld te krijgen van het v66rkomen van en de zelfredzaamheid bij ervaren gezondheidsstoornissen. Belangrijke vraagstelling daarbij was of het mogelijk was variabelen te selecteren die de huisarts kan benutten om de zelfredzaamheid bij zijn patiEnten te be~nvloeden. Een groep van 277 respondenten registreerde met de dagboekmethode gedurende een maand: gezondheidstoestand en ervaren lichamelijke klachten; beleving van deze gezondheidsstoornissen; ondernomen actie naar aanleiding van ervaren gezondheidsstoornissen; verwachtingen van de medische hulpverlening bij alledaagse aandoeningen. De deelnemers aan het onderzoek waren geselecteerd uit vier verschillende huisartspraktijken. Uit voorgaande jaren waren de frequenties van consulteren door de respondenten bekend; er vond registratie plaats van de medische consumptie tijdens de onderzoekperiode. De belangrijkste bevindingen uit het verzamelde materiaal waren: in de observatiemaand noteerden 277 respondenten 580 'gezondheidsstoornissen'; voor 56 van deze 580 klachten werd het spreekuur van de huisarts bezocht (door de auteur het ijsbergfenomeen genoemd); slechts 14% van de respondenten meldde geen klachten; bijna de helft van de respondenten meldde klachten van het bewegingsapparaat, in het bijzonder myalgieEn; 1 op de 5 respondenten consulteerde de huisarts in die maanden; iets meer dan de helft van de deelnemers gebruikte in de onderzoekperiode medicamenten; tweederde van dit gebruik kwam op eigen initiatief tot stand. Conclusies die na verwerking van het materiaal kunnen worden getrokken zijn: determinanten voor een hoge medische cor~sumptie zijn het hebben van een hoge verwachting van 708
medische hulp bij alledaagse aandoeningen en het ervaren van klachten gedurende vele dagen; de leden van het gezin vertonen een samenhang in hun gerichtheid op medische consumptie en hun verwachtingen van de medische hulpverlening. De analyse op praktijkniveau laat zien dat de respondenten in 6~n praktijk duidelijk meer verwachtingen van de huisarts hadden bij alledaagse aandoeningen dan in de andere praktijken. De huisarts in het algemeen blijkt een belangrijke rol te spelen bij het in stand houden van een zich repeterend circuit van komen en gaan van pati6nten met klachten waarmee andere mensen zichzelf weten te redden. Geconcludeerd wordt dat verder onderzoek op dit terrein de huisarts verder inzicht kan bieden in aangrijpingspunten om zijn pati6nten te stimuleren tot een adequaat gezondheids- en ziektegedrag: de huisarts als docent van zelfzorg dus. Met inventiviteit heeft de auteur een nieuw onderzoekveld ontsloten, dat belangrijke informatie bevat over het gezondheidsgedrag van mensen en de mogelijkheid van de huisarts hierop invloed uit te oefenen. De methoden van onderzoek die hij heeft toegepast zijn nog nieuw en zullen nog moeten worden verfijnd en gevalideerd. Zijn eerste exploraties in dit nog onontgonnen terrein verdienen waardering. Voor de huisarts met belangstelling voor huisartsgeneeskundig onderzoek aan te bevelen literatuur. A. Sips
Dr. F. C. Stare (redactie), Dr. J. Jolles, Dr. J. Valk en Dr. L. S. Visser, Dementie. Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht/ Antwerpen, 1985. ISBN 90 313 0670 3. 220 blz. Prijs: f 47,50. Dit keurig verzorgde boek bevat een goed register en zeer uitvoerige literatuuropgaven. Ook heldere, instructieve illustraties maken het een heel bruikbare uitgave. Het wetenschappelijk peil is hoog; ik krijg de indruk dat de meest recente gegevens zijn verwerkt. Het is niet zozeer op de praktijk gericht. Het berust op grote ervaring en diepgaand literatuuronderzoek. Het boek omvat de volgende delen: Begripsomschrijving, Neurologische en neuropsychologische aspecten, Kliniek, Radiologie en Klinisch-neurofysiologische afwijkingen. Moderne begripsomschrijvingen en synoniemen ('brain failure') worden uiteengezet. Er wordt gewaarschuwd voor overijld gebruik van het woord 'dementie'. Duidelijke tabeUen en geheugenmodellen illustreren de wetenschappelijke betogen. Opvallend zijn de ontzagwekkende vorderingen op her gebied van prikkeloverdracht en neurobiochemie. Daar-
bij ligt de nadruk vooral op de neurologische en neuropsychologische kant van het vraagstuk, niet zozeer op de psychiatrische zijde, hoewel de schema's op blz. 80 en blz. 83 zeer verduidelijkend zijn. De klinische beelden worden evenwel uitvoerig en exact beschreven: er is geen beeld overgeslagen! Op het gebied van het onderzoek zijn neuroradiologie en CT-scan uiterst belangrijke aanwinsten, hoewel een duidelijke relatie van bevindingen op diagnostisch gebied niet steeds correleert met het klinisch beeld. De 'nuclear magnetic resonance imaging' (NMRI) zal de diagnostiek van de hersenen bij dementie nog veel verder verfijnen. Er is wel een relatie tussen het EEG en de kliniek. Het boek is bestemd voor neurologen en psychiaters, maar ook voor gerontologen, geriaters, verpleeghuisartsen en geinteresseerde huisartsen; voor de meer zorggerichte, sociale en beleidsmatige kant van het vraagstuk is andere literatuur nodig. Voor anderszins geinteresseerden is dit een uitstekende bron van wetenschappelijk hoogstaande informatie. Van harte aanbevolen! Dr. D. Jacobs
Dr. R. J. M. de Leeuw. De ademhaling van de mens. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, Utrecht, 1985. 146 blz. ISBN 90 6348 333 3. Prijs: f 49,50. In 18 hoofdstukken wordt een beschrijving gegeven van de fysiologische en pathologische aspecten van de ademhaling. In de eerste hoofdstukken wordt ingegaan op de bouw van de long en haar ligging in het iichaam. Daarna zijn enkele hoofdstukken gewijd aan de longventilatie en aan meetmethoden daarvan; vervolgens gaat de schrijver in op de ventilatoire gaswisseling. In de laatste hoofdstukken worden stoornissen van de ventilatie beschreven zoals hypo- en hyperventilatie en de gevolgen daarvan voor alveolaire en arteri61e zuurstof en kooldioxyde spanningen. Helaas gaat de auteur niet in op de regulatie van de ademhaling, diffusie, longcirculatie, zuurstof- en kooldioxydetransport en op het zuur-base-evenwicht. Deze ontbrekende onderwerpen maken het boek minder geschikt voor gebruik door de medisch student. De wel beschreven onderwerpen zijn evenwel helder en duidelijk weergegeven. Voor hen die in,deze onderwerpen geinteresseerd zijn is het boek dan ook zeker aan te bevelen. J. Kreukniet
MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
I
I
N u m m e r 22 - 30 mei 1986 - 41e jaargang Medisch C o n t a c t - Weekblad van de Koninklijke N e d e r l a n d s c h e Maatschappij tot bevordering der G e n e e s k u n s t
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. Telefoon 030-823911. Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.
Dagelijks bestuur
Th. W. J. Derksen, voorzitter; W. H. Cense en Mw. M. L. van Weert-Waltman, ondervoorzitters; Dr. Ch. A. M. Hendriks en Mw. C. M. Voermans-Neleman, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden..
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissle (SRC)
Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)
Dr. J. A. E. van der Feen, centrale cofrdinator; Mw. I. Koers, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwijk.
Bibliotheek
Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris, p/a Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.
De besturen van de K N M G en haar organen zijn verantwoordelijk v o o r de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen,
MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
709
L ~
Huisartseninactie
Vanaf 14 mei voeren de huisartsen actie. Dit besluit werd op 13 mei jl. door de ledenvergadering van de LHV genomen, nadat duidelijk was geworden dat een laatste overleg met een delegatie uit her Kabinet mislukt was. In een bomvolle RAI (+ 1800 aanwezigen) werd tot actie besloten, met als doel het kabinet ervan te overtuigen, dat het functioneren en het inkomen van de huisarts dusdanig op de tocht staan, dat niet meer gesproken kan worden van een verantwoorde zorgverlening. De gekozen actievormen bestaan uit het opschorten van alle overlegsituaties met de overheid, instellingen en organisaties, het opschorten van de medewerking aan enqu6tes en onderzoeken en het opschorten van informatieverstrekking aan de niet-behandelende sector. Dit laatste overigens alleen indien de belangen van de patient hierdoor niet geschaad worden. Daarnaast zal vooralsnog niet meer worden meegewerkt aan het geven van statistische informatie inzake overlijdensoorzaken. Ook zullen de
~~(~
Daarin vindt u een schat aan gegevens. Mocht u daarna meer informatie wensen, dan zijn de mogelijkheden daartoe eveneens aangegeven. Bovendien is een antwoordcoupon bijgesloten. Weest u dus extra attent op deze SDM-zending die u wellicht temidden van allerlei andere enveloppes zult ontvangen.
Kwaliteitberoepsuitoefening
Het hoofdbestuur der KNMG besprak recent een discussienota van de Kamer voor Beroepsvraagstukken van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid getiteld 'Begrippenkader kwaliteit van de beroepsuitoefening'. In deze nota wordt geprobeerd het begrip kwaliteit van de beroepsuitoefening nader in te vullen. Daartoe is afgezien van her zoeken naar 66n algemene definitie. Geprobeerd is het begrip door middel van deelaspecten te omschrijven. De Kamer heeft hiermee tot uitdrukking willen brengen dat de kwaliteit van de beroepsuitoefening bepaald wordt door een samenspel van verschillende factoren die niet voor alle beroepen dezelfde prioriteit hebben. De Kamer is tot de volgende indeling gekomen:
710
J. Derksen, heeft de KNMG zich vierkant achter de LHV gesteld. Een samenvatting van de inleiding die de KNMG-voorzitter daar hield vindt u op pagina 688 van dit nummer.
Computerinformatie
Er komen nu al tal van vragen binnen over de mogelijkheid om via de SDM der KNMG (Stichting Dienstverlening Medici) de praktijk te automatiseren. Dit mede naar aanleiding van de onlangs gehouden en zeer druk bezochte KNMG-computermarkt in de Domus Medica. Vandaar dat wij u er nogmaals op wijzen dat u dezer dagen een paars/ rode informatiemap zult ontvangen van de SDM.
~~(~
Nadat deze besluiten met een ovationeel applaus waren begroet, werd de ledenvergadering nog toegesproken door achtereenvolgens LHVvoorzitter De Regt, ex-staatssecretaris mevrouw Veder-Smit, de heer De Wilk (co6rdinator Landelijke Pati6nten/Consumenten Platform) en KNMG-voorzitter Derksen. Deze laatste zegde de huisartsen toe dat de KNMG zich vierkant achter de huisartsen zal opstellen.
KNMGsolidairmetLHV
Op dinsdag 13 mei stroomden de huisartsen massaal het RAI-congresgebouw te Amsterdam binnen. Dit uit protest tegen de halsstarrige houding van de overheid. Bij monde van de voorzitter, coUega Th. W.
~~(~
huisartsen de geneeskundige inspectie een opgave doen van alle mogelijke infectieziekten en zullen zij alle ontvangen reclame ter informatie doorzenden aan het ministerie van WVC. Overigens liet de ledenvergadering de mogelijkheid tot hardere actie duidelijk naar voren komen. Via een motie werd besloten, dat als de overheid niet binnen zes dagen een bevredigend antwoord geeft op de gerechtvaardigde verlangens van de huisartsen er spoedig daarna op een doordeweekse dag een zondagsdienst zal worden ingesteld.
a. de kwaliteit van het methodisch-technisch handelen in de beroepsuitoefening, te meten aan de hand van aspecten als doeltreffendheid, deskundigheid, geschiktheid, veiligheid en zorgvuldigheid; b. de kwaliteit van de attitude van de beroepsbeoefenaar, te meten aan de hand van aspecten als bejegening, informatiebereidheid, vertrouwensrelatie en coOperatie tussen beroepsbeoefenaar en hulpvragers; c. de kwaliteit van de organisatie van de beroepsuitoefening, te meten aan continuiteit, beschikbaarheid, doelmatigheid en integrale hulp. Van de in de punten a, b e n c genoemde kwaliteitsaspecten heeft de Kamer een aantal ontwikkelingen in de gezondheidszorg vermeld.
MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
Daarnaast is geprobeerd een (voorlopig) oordeel te geven over de mate waarin aan de verschillende aspecten aandacht wordt besteed. Het hoofdbestuur heeft een groot aantal kanttekeningen bij de nota
~ ~ ( ~
AIDS-rapportvan LHVen NHG
Door een werkgroep van LHV en NHG is een rapport over AIDS opgesteld. Dit is door het centraal bestuur van de LHV om advies naar het hoofdbestuur gezonden. Het hoofdbestuur stelde vast dat het AIDS-vraagstuk alle artsen
~ ~ ( ~
ten te kunnen verkrijgen. Om echter meer leden te kunnen werven, wil
de LVSG meer activiteiten ontplooien. Via het voorgelegde actieplan hoopt men deze impasse te kunnen doorbreken. Het hoofdbestuur heeft het grootste gedeelte van de gevraagde financiEle bijdrage toegezegd.
Adviesmodel-rechtspositieregelingdirecteuren
Na jarenlange besprekingen tussen enerzijds een werkgeversdelegatie van de NZR en anderzijds een delegatie van NVZD en LAD die de belangen van de directeuren behartigen, is in beginsel een accoord bereikt over een modelregeling voor directies, werkzaam in de intramurale gezondheidszorg en niet vallend onder de werkingssfeer van de CAO-Ziekehuiswezen. Her centraal bestuur van de LAD heeft ter vergadering van 12 mei jl. het onderhandelingsresultaat besproken en het kan zich vinden in de voorgestelde regeling. Op 10 juni a.s. (in het congrescentrum RAI te Amsterdam) zal deze regeling voorgelegd worden aan de leden met het verzoek hun standpunt hierover te bepalen. De modelregeling is gegoten in de vorm van een modelovereenkomst waarin opgenomen een salarisregeling. De salarisregeling is gebaseerd op een functiezwaarteonderbouwingsmethodiek en de directiefuncties
~-~~
regardeert en nogal wat medisch-ethische aspecten vertoont. Daarom is besloten op korte termijn een werkgroep in te stellen die tot taak zal krijgen het AIDS-vraagstuk in het licht van het LHV/NHG-rapport te bezien.
Financi~lesteunLandelijkeVerenigingvan SociaalGeneeskundigen
De Landelijke Vereniging van Sociaal Geneeskundigen (LVSG), die in 1981 werd opgericht, heeft een actieplan bij het hoofdbestuur ingediend. Op basis daarvan wordt om een extra financiEle bijdrage van het hoofdbestuur verzocht. De LVSG kampt met het probleem dat zij nog onvoldoende leden telt om een financiEle ruimte voor allerlei activitei-
-~~)
geplaatst. De KNMG-delegatie in de Nationale Raad zal deze kanttekeningen tijdens de behandeling van deze discussienota naar voren brengen.
zijn ingedeeld in zes groepen. De hoogte van de salari~ring varieert in de laagste groep van f 76.000,-- (min 30% / + 15%) tot f 148.000,-in de hoogste groep (min 20% / + 10%). Indeling in een van de zes groepen geschiedt op basis van organisatie kenmerken en exploitatiecriteria van de instellingen. Indeling in een groep hoger of een groep lager is mogelijk op grond van bestuurlijke criteria (mate van bestuursdelegatie aan de directie) en op grond van omgevingscriteria (omvangrijke regionale functies / beperkt pakket aan zorgfuncties). Nadat aldus ook een indeling in een bepaalde groep heeft plaatsgevonden kan vervolgens de salarisschaal voor de individuele directeur worden vastgesteld. De overige arbeidsvoorwaarden zijn geformuleerd en enkele artikelen zijn niet nader ingevuld maar voorzien van een toelichting waarin suggesties zijn neergelegd voor concrete regelingen (bijvoorbeeld ten aanzien van de nevenfuncties, reis- en verblijfkosten).
ProjectgroepKwaliteit
Binnen de LSV is een bestuurlijke tweedeling ingevoerd naar aandachtsgebied, te weten bet materiEle en functionele. De functionele sectie houdt zich primair bezig met de kwaliteit. Juist nu de gevolgen van de bezuinigingsrondes in de gezondheidszorg steeds manifester worden, heeft het Centraal Bestuur behoefte aan parameters voor een structurele benadering van het begrip kwaliteit. Vandaar dat een aparte projectgroep zich al geruime tijd in deze zin specifiek bezig-
MC nr. 22 - 30mei1986 - 41
houdt met het item kwaliteit. Dit onder voorzitterschap van collega Dr. C. M. T. Plasmans die (als voorzitter van de LSV) tevens de eerstverantwoordelijke is voor het hele functionele aandachtsgebied. Overigens zijn de activiteiten van deze LSV-projectgroep wellicht tevens van belang voor de discussies die ook elders worden gevoerd over de kwaliteit van de zorg en de zorg over de gezondheidszorg.
711
Convocatie Ledenvergadering 19 juni 1986 Convocatie voor de Ledenvergadering der Landelijke Specialisten Vereniging, te houden op donderdag 19 juni 1986, des avonds te 19.15 uur in het Jaarbeurs Congrescentrum te Utrecht. Telefoon 030-95 59 11. Agenda 1. Opening. 2. Goedkeuring van de notulen van de Ledenvergadering d.d. 24 april 1986 (LSV 1986 - 0.20.2). 3. Goedkeuring jaarverslag van de secretaris.
4. Mededelingen omtrent de stand van zaken betreffende de relatie overheid-LSV. 5. Besluitvorming inzake de relatie LSV-VNZ. 6. Wat verder ter tafel komt. 7. Rondvraag. 8. Sluiting. Namens het Centraal Bestuur der Landelijke Specialisten Vereniging, Dr. J. W. Merkelbach, secretaris
Verschenen zijn de aanvullingen-1985 op her Huishoudelijk Reglement van de KNMG. Exemplaren zijn te verkrijgen bij het bureau van de KNMG, telefoon 030-823248.
Het 38ste KNMG-Ledencongres
Nijmegen, 9, 10 en 11 oktober 1986
Nijmegen: een beetje Heeft u ooit de Noordwand van 'De Duivelsberg' bedwongen? De tocht langs de Waal aan uw lijf gevoeld? De Kronenburger Wallen bestormd? Naar de Mokerhei gelopen? Het Romeinse Xanten bezocht, dat 66n groot, archeologisch park is? De stem van Afrika gehoord? Een sprong terug in de tijd gemaakt en gezien hoe de wereld er rond de christelijke jaartelling uitzag? Als u al deze vragen met 'nee' moet beantwoorden, heeft u wat gemist. Nijmegen met name.t Een stad die zich niet laat beschrijven. Je moet haar ervaren. Wij, de partnercommissie, hebben geprobeerd die ervaring zo onvergetelijk mogelijk te maken. Moeilijk was dat niet. Want Nijmegen heeft alles in huis. Zelfs een beetje buitenland. De sfeer is er bourgondisch met veel gezellige terrasjes en
buitenland
winkels. Men kust elkaar hier drie keer en de stukken taart hebben een royale, Limburgse allure. Het indrukwekkende natuurschoon van de omgeving doet onnederlands aan. Drie 'openlucht'-musea die hun weerga niet kennen: het Afrikamuseum, de Heilige Landstichting en Xanten laten u dwalen door andere culturen en tijdperken. Een tocht over de Waal of langs de kastelen in de omgeving, boeiende stadswandelingen en de beroemde N 70-natuurwandeling staan eveneens op het programma. Noteer de datums maar alvast: donderdag 9 tot en met zaterdag 11 oktober aanstaande. En plan zo een korte vakantie, die u in staat stelt eens echt uit te zijn en in een totaal andere wereld te vertoeven. Namens de Partnercommissie, Heleen Crul-van Brussel, redactrice De Gelderlander/De Nieuwe Krant
NIJM[GEN 1986 ltNMG 712
MC nr. 22 - 30 mei 1986 - 41
