medisch contact Nr. 49 - 9 december
1977
redactioneel Sportgeneeskunde, terra incognita? Medisch Contact tracht het te ontsluiten met een groots opgezette artikelenreeks, die in dit nummer van start gaat. De voorzitter van de Vereniging voor Sportgeneeskunde, Dr. W. L. Mosterd, leidt de serie in. In een begeleidend redactioneel commentaar wordt onder meer gepleit voor een hechte wetenschappelijke basis voor de sportgeneeskunde, die immers nog steeds ontbreekt in het curriculum van de medische opleiding. P. C. Harting, studentenarts en 'clubarts', inventariseert de huidige sportgezondheidszorg en etaleert uitvoerig het 'wie, wat en hoe'. 'Bij alle problemen waarmee de huisarts wordt geconfronteerd en de taken die daaruit voortvloeien, neemt de diagnostiek een centrale plaats in; de psychosociale anamnese wordt als een belangrijke fase in het diagnostisch proces gezien', aldus kon men lezen in het rapport van de Commissie Takenpakket van de LHV. Deze psychosociale anamnese werd maar weinig inhoudelijk uitgewerkt volgens Prof. Dr. M. A. J. Romme en H. M. J. Baars, beiden verbonden aan de afdeling sociale psychiatrie van de Rijks Universiteit Limburg te Maastricht. Zij trachten de lacune op te vullen. De psychiater P. J. M. van Alphen schreef enkele artikelen over de werkwijze van de PAAZ-Sittart, die nog in de opbouwfase verkeert. Een organisatorische beschouwing over en tevens een poging tot positiebepaling van de psychiatrische afdeling van het algemene ziekenhuis 'De Goddelijke Voorzienigheid' aldaar. Deel h De PAAZ in de iiteratuur. Dr. B. C. L. Touwen, kinderneuroloog te Groningen, brengt verslag uit van een symposion over de behandeling van het zeer jonge cerebraal beschadigde kind, waarvoor hij met nadruk specialisatie van de kindertherapeut wenst.
Inhoud REDACTIONEEL
Brieven
.....................................
[nzenders: C. Broekhuyzen, E. Wennen
1522
Sportgeneeskunde, terra incognita?, door Dr. W . L . M o s t e r d . . . . . . . . . . . . . . . .
1525
Sportgeneeskunde is sportgezondheidszorg, door P. C. H a r t i n g . . . . . . . . .
1525
N V A G G : verbrokkelde financiering remt opbouw R I A G G ' s . . . . . . . . . . . . . . . . .
1530
De
psycho-sociale anamnese, door H .
M . J. B a a r s en Prof. Dr. M . A . J. Romme .....................................
1531
Ledenvergadering der LHV
1534
............
Eerste lustrum Nederlands Artsenverbond . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1536
Drie jaren PAAZ-Sittard. Een organisatorische beschouwlng en tevens een poging tot positiebepaling. I: De P A A Z in de literatuur, door P . J . M . van Alphen ................................
1537
Universitaire berichten
1539
..................
De (on)mondigheid van de psychiatrische patii~nt (een onderzoek) . . . . . . . . . . .
1540
De opleiding tot kindertherapeut, door Dr. B. C. L . T o u w e n . . . . . . . . . . . . . .
1541
Media en medicijnen. III: Medicus en
Bij de opening van het Julianaziekenhuis Zaandam in 1967 is dit bronzen beeld van de kunstenaar Hans Bayens in de ontvangsthal geplaatst.
media, door Drs. N. Giesbers, Drs. Fr. S c h a a p s m e e r d e r s en D r s . I. Schretlen ...................................
1545
OFFICIEEL
1549
...............................
Inhoudsopgave officieel
.................
(1977) M E D I S C H
1552
C O N T A C T 32 1521
MEDISCH CONTACT verschijnt wekelijks De redactie beslisl over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De AIgemene Vergadering kiest het bestuur van Medisch Contact. benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris. Bestuur Medisch Contact Dr. J. Degenaar, voorzitter: B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter: Dr. J. A. Stoop, secretaris O. M. Kemperstraat 5. Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman. Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Mw. G. W. Valkenburg-van Straten, redactrice: Mw. C. R. van d e r Goot-van der Sluijs, secretaresse7 Mw. W. G. Juffermans-Kaltofen, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103. Utrecht, telefoon 030-885411. Uitgeverij Tijl Media BV Texelstraat 76-80, Amstelveen. telefoon: 020-433851. telex: 15230. Afd. facturerlng 020-470221 Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG / 77,50; studenten / 38,75; losse hummers f 2,25 (inclusief BTW); buitenland f 86.40~ Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever. Tel. 020-470221. Advcrtenties Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgaven uits!uitend bij de uitgeverij. Adreswijziging Leden der KNMG uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij,-Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever. Oplage: 21.000 exemplaren. Druk: Tijl, Zwolle.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1522
Br even Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswi]ze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.
INKOMEN HUISARTS IN 1981 Blijkens de raming kosten gezondheidszorg tot 1982 (zie MC nr. 41/1977, blz. 1289) heeft de gemiddelde huisarts 1 thans een netto-inkomen van ongeveer f 5.000,-- per maand 2. In 1981 zal dit inkomen zijn gedaald tot f 3.200,-- per maand 3. Dat is geen nivellering meer, dat is een ware nivalanche. Men zou er om kunnen lachen, maar men lacht zich dan wel tranen, want de consequentie is dater in 1981 helemaal geen vermeerdering van huisartsen zal zijn, omdat de aankomende huisartsen de overnamekosten van een praktijk niet meer zullen kunnen betalen. Het zotte zit hem in het feit, dat blijkens deze raming het gemiddelde bruto-inkomen van alle anderen in de gezondheidszorg - in loondienst of in het vrije beroep - zal stijgen met de salarisontwikkeling c.q. tariefsverhoging, kortom met de inflatie, ondanks de sores forse vermeerdering van hun aantaP. Alleen de huisartsen moeten volgens de staatssecretaris en de ziekenfondsen aantonen dat de kwatiteit van hun werk vooruit gaat als er meer huisartsen komen. Maar voor kwaliteitsverbetering moet de huisarts meer tijd ter beschikking hebben. En om meer tijd te hebben moeten er meer huisartsen komen. De Catch 22. Ook is zot, dat zowel de staatssecretaris als de ziekenfondsen beweren de eerstelijns geneeskunde te willen bevorderen en dan beginnen met een forse inkomensverlaging van de huisartsen te eisen. Ze doen het vddrkomen alsof de huisartsen m ~ r willen verdienen, terwijl we toch alleen maar op het salarisniveau van onze vriend max. 151 willen blijven5. Bergen op Zoom, 22 november 1977 C. Broekhuyzen
Verklaring 1. Gehuwd, met twee kinderen, na 10 tot 12 jaar uit de schuld. 2. Volgens de raming kosten 4.926 huisartsen 1.042 miljoen (voor hulp door verloskundigen is 32 miljoen afgetrokken). Het gemiddelde bruto-inkomen van huisartsen is f 211.734,--. Het onkostenpercentage van een huisarts die uit zijn schulden is en dan op
de top van zijn inkomen zit, bedraagt ongeveer 50%. Het inkomen v66r belasting wordt f 105.867,--. Na een belasting van ongeveer / 45.867,-- wordt het netto inkomen f 60.000,-- per jaar, of f 6.000,-- per maand. 3. Volgens de raming kosten in 1981 6.800 huisartsen 1.540 miljoen (voor hulp door verloskundigen is 45 miljoen afgetrokken). Het gemiddelde bruto-inkomen van huisartsen is dan gestegen tot f 226.470,--. De onkosten zijn dan f 105.867,-- + de inflatie van 34,36%, wordt f 142.243,--. V66r belasting verdient een huisarts dan f 84.227,--. Daar de belastingvrije voet ook stijgt, betaalt hij in 1981 aan belasting f 28.227,-- en heeft dan een netto-inkomen van 56.000,-- guldens/1981, die tweederde waard zijn van de guldens/1977. Dus verdient fiij ongeveer 38.000 guldens/1977, is 3.200 guldens/1977 per maand. Het gemiddelde bruto-inkomen per specialist stijgt van 1977 naar 1981 met 34,36%, via jaarlijkse verhogingen met 6 ~ 9%. Dit percentage is beschouwd als de inflatie. 4. Bij de huisartsen stijgt het abonnementstarief wel met de inflatie, maar zonder rekening te houden met de stijging van her aantal huisartsen. Daar het abonnementstarief niet alleen van voordeel is voor de huisartsen maar vooral ook voor de ziekenfondsen en voor de patii~nten, is de houding van de ziekenfondsen onbegrijpelijk. 5. Thans verdient een rijksambtenaar op schaal 151 maximaal f 93.042,-- per jaar. Een huisarts kan daar 10% disutilities bij optellen, wordt f 102.346,--.
GVO! Misschien heeft u het al gezien, misschien valt het u niet eens meer op, maar zo ziet de hoofdingang van ons nieuwste NS-station, namelijk Centraal Station Den Haag, er uit. De monsterachtig grote sigaretten, waar duizenden mensen dag in dag uit onderdoor moeten, steken ik schat zo'n meter uit de gevel. Met al onze praatjes over het belang van preventie en gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, valt hier nu werkelijk niets aan te doen? Den Haag, 13 november 1977 E. Wennen, arts
SPORTGENEESKUNDE Ongeveer 75% van de Nederlandse bevolking tussen 15 en 50 jaar beoefent min of meer regelmatig ~ n of meer sporten. De Nederlandse Sport Federatie telt o m e n nabij drie miljoen leden. Die sportbeoefening strekt zich uit van topsport tot recreatiesport. Wil deze massale sportbeoefening op verantwoorde wijze doorgang vinden, dan is een goede sportmedische begeleiding een noodzaak. Om een goede sportmedische begeleiding mogelijk te maken moet aan tenminste drie voorwaarden worden voldaan. In de eerste plaats dient de sportgeneeskunde een hechte wetenschappelijke basis te hebben. De Centrale Raad voor de Voiksgezondheid bracht reeds in 1972 een 'Advies inzake de medische sportbegeleiding' uit. Hierin stelt de raad, dat genoemde begeleiding kennis vereist van de verschillende vormen van training en de invloed daarvan op de organen en orgaanstelsels, kennis van de belastbaarheid van het individu alsmede kennis van de bezwaren welke aan de beoefening van bepaal. de takken van sport kleven. Volgens de Centrale Raad voor de Volksgezondheid is het een ernstig gemis, d a t e r in Nederland geen instelling bestaat waar deze specifieke kennis kan worden verkregen. De raad pleit dan ook voor de oprichting van een Interuniversitair Instituut voor de Sportgeneeskunde. Dat was, zoals gezegd, in 1972. Intussen ziet bet er nog niet naar uit dat een dergelijk wetenschappelijk instituut op korte termijn van de grond komt. Sportgeneeskunde komt in ons land als zodanig nog niet voor in het curriculum van de huidige medische opleiding, dit in tegen-
stelling tot bijvoorbeeld Belgii~. De oprichting van een sportgeneeskundig instituut is noodzakelijk om de sportgeneeskunde op de juiste wijze in de medische research, opleiding en nascholing te integreren. In de tweede plaats vereist een verantwoorde sportmedische begelei. ding een goede organisatie, met inbegrip van de nodige voorzieningen. De Vereniging voor Sportgeneeskunde heeft daarvoor in 1975 een beleidsplan ontwikkeld, waarin een trapsgewijze opbouw van de benodigde voorzieningen is aangegeven. Onderscheiden worden vijf niveaus, respectievelijk: huisartsen, medische sportkeuringsbureaus en schoolartsen, sportmedische adviescentra, sportmedische afdelingen
Ons land kent hog geen universltMre instelling waar specifleke sportmedische kenni~ kan worden verkregen
van NSF en KNVB en, reeds vermeld, Instituut voor Sportgenees. kunde. Voor een goede sportmedische begeleiding is het tensiotte noodzakelijk, dat de betrokken hulpverleners overtuigd zijn van het nut van de sportgeneeskunde en van de mogelijkheden die worden geboden. Het is nog niet zo lang geleden, dat voor vele artsen sportgeneeskfinde zoveel inhield als een wat extreme activiteit van een paar hobbyisten; ook associeerde men sportgeneeskunde wel met 'verzorging' door meer of minder obscure soigneurs. Dat de sportgeneeskunde zich zou richten op het
opvoeren van de prestatie van enkele topsporters, is eveneens een gedachte die men nogal eens hoort uitspreken - misschien niet helemaal ten onrechte, indien de berichten over doping, aanwending van corticostero'iden en te intensieve training van jonge meisjes in de atletiek een grond van waarheid bevatten. Toch heeft dit ailes betrekkelijk weinig met sportgeneeskunde te maken. Ten einde de lezer de gelegenheid te bieden zelf een oordeel over de sportgeneeskunde te vormen zal daarover in de komende maanden in dit blad een serie artikelen worden gepubliceerd. In een tiental afleveringen zullen vrijwel alle facetten van deze vorm van geneeskunde worden belicht. Om er enkele te noemen: sportmedische voorzieningen, inspanningsfysiologie, sportantropometrie, traumatologie, cardiologie, sport voor gehandicapten, jeugdsport, recreatiesport, sportgeneeskundige praktijk en sportgeneeskunde in de DDR, Belgii~ en Engeland. Met steun van de Vereniging voor Sportgeneeskunde is de redactie erin geslaagd de medewerking te verkrij. gen van deskundige auteurs. Onze dank gaat in het bijzonder nit naar de heer A. G. M. F. Brok, arts, bestuurslid van de Vereniging voor Sportgeneeskunde, die puttend nit een grote kennis ter zake waardevolle adviezen heeft verstrekt over mogelijk schrijvers en te behandelen onderwerpen. Gelukkig neemt de belangstelling voor sportgeneeskunde toe. Het is daarom te betreuren, dat voor een interuniversitair sportgeneeskundig instituut - dat uiteindelijk ten dienste staat van miljoenen sportbeoefenaars - blijkbaar geen geld beschik. baar is. B.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1523
Varia Over de 'pii' - De Vrouwenkrant van oktober 1977 gaat onder meer over anticonceptie. De redactie had het plan opgevat na te gaan w a t e r precies gevaarlijk is aan pil, spiraal en/of andere middelen ter geboortenregeling. Zij kwam van een koude kermis thuis, men vond maar heel weinig harde gegevens, uitspraken van artsen bleken tegenstrijdig, onderzoekresultaten lieten geen eenduidige conclusies toe. Niettemin concludeert de redactie, dater zo weinig bekend of zeker is over werking en bijwerkingen van de pil dat men nooit kan zeggen dat de pil niet ongezond is, dat gezien de vage resultaten van onderzoeken die wel in de richting van kwalijke bijwerkingen wijzen verder onderzoek absoluut noodzakelijk is, dat van artsen uitgebreid en nauwkeurig onderzoek moet worden geEist, dat een arts nooit kan zeggen dat bijwerkingen psychisch zijn en dat vrouwen her recht hebben te weten wat er in en met hun lijf gebeurt. De Vrouwenkrant wordt gemaakt door een tiental vrouwen uit het 'q'rouwenhuis, Nieuwe Herengracht 95, Amsterdam, tel. 020-252066. Meer over de 'pil' - Ook het.HOX-bulletin,
het orgaan van de Stichting ter voorkoming van en bevordering Hulpverlening bij Ongewenste Zwangerschap, plaatst vraagtekens bij de pil. Volgens Dr. W. A. A. van Os en Dr. P. E. R. Rhemrev zou niemand eigenlijk de pil moeten slikken. Soms, als bet gaat om jonge mensen aan het begin van een relatie, heeft de pil meer voor- dan nadelen. Vrouwen die al vijf jaar aan de pil zijn moeten medisch gezien beslist van middel veranderen. Spiraal of condoom+pessarium zijn verantwoorder dan langdurig pilgebruik, al verhogen zij kans op zwangerschap wel enigermate. Voor Prof. Dr. A. A. Haspels is de pil in bet algemeen eerste keus bij vrouwen beneden de dertig, daarb6ven beveelt hij andere middelen aan. Medisch gezien zijn condoom en pessarium (in combinatie met een zaaddodend middel) beter. Alle pilgebruiksters, ook de heel jonge, moeten elk jaar hun bloeddruk laten controleren, verder moet er elk halfjaar een gynaecologisch onderzoek plaatsvinden. Zware rooksters moet her pilgebruik stellig worden afgeraden. Het bureau van de Stichting ter voorkoming van en bevordering Hulpverlening bij Ongewenste Zwangerschap bevindt zich op het adres Coolhaven 100c te Rotterdam, tel. 010-767079/253979. Riemen vast! - Veiligheidsgordels vermin-
deren de kans op lichamelijk letsel aanzienlijk. Ongevalsslachtoffers met riem komen er heel wat beter af dan mensen die bij een auto-ongeval betrokken raken terwijl ze hun (1977) MEDISCH CONTACT 32 1524
riem niet dragen. Slechts in 1% van de gevallen veroorzaakt het gebruik van een autogordel zelf verwondingen. Aldus Selecta dd. 3 oktober over een onderzoek waarbij de gegevens betreffende alle auto-ongevallen die zich vanaf 1969 in de West-Duitsland voordeden zijn vergeleken. In de Bondsrepubliek, waar het gebruik van de veiligheidsgordel vorig jaar verplicht werd gesteld, liep 40% van bij een auto-ongeval betrokken inzittenden geen schrammetje op. Het aantal ernstig traumata verminderde bij de bestuurders m6t 70% en bij inzittenden m6t 50%. Het aantal dodelijke slachtoffers nam met minstens een derde af. Veel verwondingen die ondanks het gebruik van een veiligheidsgordel ontstaan blijken te wijten te zijn aan een onoordeelkundige en/of te losse bevestiging; vaak waren daardoor alleen het onderlichaam en de borst echt beveiligd. Aanbevolen wordt alle auto's van een riemslot aan de stoel te voorzien. Fusie verpleegkundige organisaties - K U V V
en LWBG, de Katholieke Unie van Verpleegkundigen en Verzorgenden en de Landelijke Beroepsorganisatie van Werkers in de Gezondheidszorg, waarbij de meerderheid van de georganiseerde verpleegkundigen en verzorgenden in ons land is aangesloten, hebben hun leden de noodzaak tot het oprichten van 66n beroeps- en vakorganisatie voorgelegd. Het beleid van de nieuwe organisatie zal erop zijn gericht te komen tot 66n organisatorisch verband van professionele hulpverleners in de gezondheidszorg. De KUVV, in 1966 ontstaan uit drie organisaties, telt ruim 11.000 leden. De LBWG bracht in 1975 vier verenigingen samen; verreweg de meeste van haar 7.000 leden zijn verpleegkundigen en verzorgenden. Geen van beide is aangesloten bii een vakcentrale. Naast deze twee zijn er ndg vijf bonden waarbij verpleegkundigen en verzorgenden zich kunnen aansluiten: de beroepsorganisatie NCVVV en de vakbonden voor overheidspersoneel ABVA en KABO (samen in het FNV), NCBO en ARKA (gefedereerd in CNV-verband). De verzorgende verpleegkundigen en verzorgenden vormen 51,3% van alle personeel in de Nederlandse gezondheidszorg, namelijk 106.770 van de 208.140 gezondheidswerkers (1976). Van die ruim 100.000 organiseren KUVV en LBWG er 18.200 (18%, bij een landelijk gemiddelde organisatiegraad van 25-30%). NVvV - De Nederlandse Vereniging voor
Voetverzorging (NVvV) is een landelijke vereniging met ruim 600 leden en is onderverdeeld in afdelingen. Deze afdelingen organiseren voor hun leden lezingen en cursussen, gegeven door specialisten over diverse onderwerpen, alle betrekking hebbende op de voetverzorging in de meest ruime zin. Door deze publikatie wil de vereniging gaarne haar activiteiten onder de aandacht brengen van de lezers van dit blad en tevens inlichtingen verschaffen over voetverzorgers, die een opleiding hebben gevolgd bij een opleidingsscbool, aanbevo-
len door de NVvV. Men heeft dan de waarborg dat de verzorging van de voeten in goede handen is. De uitgebreide opleiding, omvattende minstens 300 lesuren, bestaat uit een theoretisch en een praktisch gedeelte, aan het einde waarvan het examen wordt afgenomen door de Nederlandse Federatie van Organisaties van Chiropodisten. Het praktische gedeelte bestaat uit voetbehandelingen, het maken van blauwdrukken, gipsafdrukken en het vervaardigen van hulpmiddelen ter verlichting van voetklachten. Het theoretische gedeelte omvat alle kennis die nodig is voor een verantwoorde beroepsuitoefening en omvat de vakken anatomie, in het bijzonder van de onderste extremiteiten en de huid, fysiologie, dermatologie en pathologie. Door de Federatie gediplomeerde voetverzorgers weten op grond van hun uitvoerige opleiding wat zij w~l en war zij ni~t mogen doen ingeval een patient lijdt aan ziekten van hart- en bloedvaten, oedemen, spataderen, spataderzweten, suikerziekte e.d. De orthopedie gaat uitvoerig in op alle standafwijkingen aan voet en tenen, die dikwijls als gevolg hebben abnormale eeltgroei, likdoorns op alle mogelijke plaatsen aan de voet, ingegroeide nagels, bursitis, De goede voetverzorger weet war hem te doen staat in geval van schimmelinfecties, eczemen, wratten en ontstekingen en zal in deze gevallen de patient meestal doorzenden naar de arts. Omgekeerd komt het ook voor dat patiEnten in de spreekkamer van de arts verschijnen, die in de behandelkamer van een uiteraard goede voetverzorger thuishoren. Het gebeurt dan ook dikwijls, maar helaas nog veel te weinig, dat artsen deze patiEnten doorsturen naar de voetverzorger. Bij de leden van de Nederlandse Vereniging voor Voetverzorging zijn dezen in goede handen. Mocht de lezer ge'interesseerd zijn in namen en adressen van leden der NVvV, dan kunnen deze verstrekt worden door her Secretariaat, Tweespan 17, Veenendaal, te1.08385-17150.
TV-TIPS Zaterdag 10 december 1977:
(Ned. I), Teleac, 10.00-10.30 uur: Nascholing Huisartsen. Herhaling les 4. Zondag 11 december 1977:
(Ned. II) NOS, 18.10-18.25 uur: Kijken naar kinderen. (Ned. II) NOS, 18.50-19.20 uur: Artsenij (o.a. hyperventilatie en spataderen). Maandag 12 december 1977:
(Ned. II), KRO-RKK, 22.50-23.15 uur: Psalm 33 (over een centrum voor drugsverslaafden). Donderdag 15 december 1977:
(Ned. I), AVRO, 19.45-20.05 uur: 3 x 20: Gezondheid en welzijn (sauna, solaria en medicijnen).
Sportgeneeskunde, terra incognita? Sportgeneeskunde werd jarenlang vrijwel uitsluitend in verband gebracht met blessurebehandeling van topsporters enerzijds en medische sportkeuring anderzijds. Ook artsen legden begrijpelijkerwijs deze associatie omdat zij tijdens hun opleiding vrijwel niets hoorden over sportgeneeskunde maar w~l via diverse publikaties, meestal in niet-medische tijdschriften, regelmatig op de hoogte bleven van de toestand van bijvoorbeeld de geblesseerde knie van een topatleet. Bovendien werden zij dikwijls in hun assistententijd of later door plaatselijke interesse betrokken bij de medische sportkeuring. Ook in 1975 was dit nog zo. Dat sportgeneeskunde meer zou kunnen inhouden en in feite ook al inhield realiseerden zich slechts diegenen die actief bij de ontwikkeling van de sportgeneeskunde waren betrokken of door hun eigen vakgebied (fysiologie, cardioiogie, traumatologie en revalidatieve geneeskunde) op de hoogte waren van de voordelen die een goed georganiseerde sportgeneeskundevoor de gezondheidszorg in het algemeen kon hebben. Deze informatie haalden zij veelal uit buitenlandse medische tijdschriften. Er moest in 1975 iets gebeuren wilde de sportgeneeskunde re~'le kansen krijgen. De tijdelijke stimulans die het door de Centrale raad voor de Volksgezondheidin 1972 uitgebrachte rapport 'Advies inzake de Medische Sportbegeleiding' had gegeven was door her uitblijven van beleidsmaatregelen van de centrale overheid alweer verdwenen. De Vereniging voor Spertgeneeskunde wijdde derhalve in 1975 .het congres ter gelegenheid van een beleidsplan voor de sportgezondheidszorg.De toenmalige bestuursleden die het rapport samen stelden hadden er al vele jaren sportmedische activiteiten op zitten. Zij hoopten dat van dit beleidsplan een nieuwe stimulans voor de sportgezondheidszorgzou uitgaan, maar hielden er terdege rekening mee dat bet mogelijk slechts een klein golfje zou verwekken in de toen al alierminst rimpelloze vijver van de Nederlandse gezondheidszorg.
door Dr. W. L. Mosterd voorzitter Vereniging voor Sportgeneeskunde
Het was niet primair de bedoeling om - in sporttermen blijvend - verrassend te scoren, maar wel om nog eens een keer duidelijk te maken hoe weinig retie kansen de sportgeneeskunde ten onrechte tot un toe had gekregen. Na 1975 is er veel gebeurd. Er werden in twee jaar meer zaken gerealiseerd en ontwikkelingen in gang gezet dan in de vele jaren daarvoor; meer dan ook dan men feitelijk voor mogelijk had gehouden. Sportgeneeskunde is voor veel minder artsen en para-medici dan in 1975 nog een terra incognita. Zeker 600 van hen worden jaarlijks systematisch bij applicatie- en nascholingscursussenop dit gebied betrokken. Adequate reacties van sterk verschiilende instellingen en instanties hebben deze ontwikkeling mogelijk gemaakt waarbij in willekeurige voigorde te denken valt aan de Stichting de Nationale Sporttotalisator (Lotto, Toto), de Nederlandse Hartstichting, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg,het Genootschap voor Fysiotherapie, het Instituut Sportgeneeskunde Zuid-Limburg, de
Nederlandse Sport Federatie, de Koninlijke Nederlandsche Voetbalbond, de Nederlandse Invaliden Sportbond en vele plaatselijke, alsmede enkele regionale overheden. De centrale overheid aarzelt nog steeds met het adequaat inspelen op deze ontwikkeling waardoor een goede landelijke co6rdinatie in samenwerking met het partieulier initiatief gevaar loopt en wetenschappelijkanderzoek nog steeds moeilijk van de grond komt. Contacten met de eentrale overheid zijn er regelmatig en wel met name met het ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk werk, alsmede bet ministerie van Volksgezondheiden Milieuhygi~ne. Toegezegde rapporten laten echter te lang op zich wachten en goede beleidsmaatregelen blijven - op een incidentele uitzondering na - uit. Alien die werkzaam zijn in de gezondheidszorg, zowel op zuiver praktisch als op organisatorisch terrein hebben veel meer kans regelmatig met sportgezondheidszorggeeonfronteerd te worden dan in het verleden het geval is geweest. Het terra incognita, zoals de hoofdredacteur van dit tijdschrift de sportgeneeskunde noemde toen hij diverse anteurs voor het sehrijven van artikelen benaderde, wordt ontsloten. Hierbij past voldoende informatie die een kritische begeleiding van de verdere ontwikkeling mogelijk maakt. Een dergelijke kritische begeleiding zal door hen die in de sportgezondheidszorgwerkzaam zijn op prijs worden gesteld, maar dan wel een die stoelt up voldoende kennis van zaken en een open oog heeft voor alles water buiten de toch vaak zo kleine medische kring in Nederland gebeurt. Sport is een cultuurverschijnsel waaraan bijna vier miijoen Nederlanders actief deelnemen en dat een goede begeleiding nodig heeft. De Vereniging voor Sportgeneeskundeheeft grote waardering voor her feit dat de redactie in een zo belangrijke fase in de ontwikkeling van de sportgezondheidszbrgzoveel ruimte ter beschikking stelt om haar lezers te informeren.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1525
Sportgeneeskunde is sportgezondheidszorg Bij veel mensen, artsen zowel als leken, roept het woord sportgeneeskunde associaties op aan topsport. En topsport is een beladen woord. Beladen door het gebruik van doping, door het onverantwoord opvoeren van het lichamelijk prestatievermogen, door het ondergeschikt maken van de gezondheid aan club- of nationaal belang, door toename van spelverruwing of door sport te gebruiken ter meerdere glorie van de nationale ideologie. Kortom zakr die in wezen met sportgeneeskunde weinig te maken hebben. In dit artikel wordt getracht een uiteenzetting te geven over sportgeneeskunde en met name over de organisatie van de sportgeneeskunde in Nederland, een stuk gezondheidszorg voor de sportende mens, zij het kind, volwassene, invalide of oudere. Beter ware her in de toekomst het woord sportgeneeskunde te vervangen door sportgezondheidszorg. Immers, sportgeneeskunde is meer dan bijvoorbeeld blessurebehandeling, het is veeleer een zorgen voor en beschermen van lichamelijk en geestelijk welzijn van de sportbeoefenaar. Niet voor niets draven ieder weekend gemiddeld drie miljoen sporters over velden, in zalen of door bossen. Dat hierbij blessures optreden is onvermijdelijk. Gemiddeld 1 h 2 procent raakt geblesseerd, maar slechts 8% van het aantal blessures ontstaat door ruw spel. Het overgrote deel moet geweten worden aan gebrek aan conditie, gebrek aan techniek, verkeerd gebruik van materiaal of slechte outillage van velden of zalen. Zo zien ieder weekend + 45.000 sportbeoefenaren zich genoodzaakt hun sport te staken en zich onder (1977) MEDISCH CONTACT 32 1526
door P. C. Harting
P. C. Harting is sedert 1974 studentenarts aan de Landbouwhogeschool te Wageningen. Sedert 1968 is hij lid van de Vereniging voor Sportgeneeskunde; thans secretaris van het bestuur van deze Vereniging. Als 'clubarts' is hij vooral bezig met begeleiding op athletiek- en hockeygebied.
medische behandeling te stellen. Iedere huisarts ziet zich aldus iedere week geconfronteerd met tenminste tien sportblessures. Veel van deze letsels geven in het dagelijks leven weinig hinder en worden dan ook door de niet zo erg in sport ge'interesseerde arts onvoldoende op hun waarde geschat. De meeste artsen beseffen amper wat het betekent voor de gemiddelde sporter om van zijn dokter bij een consult voor een enkellaesie het advies te krijgen om 'maar eens een weekje met het been op de stoel' en 'het dan maar weer eens voorzichtig proberen'. Na een of twee weken kan deze sportbeoefenaar echt wel weer uit de voeten, maar van een algeheel herstel van de functie van de enkel is vaak dan nauwelijks sprake. En dat is wat de sporter wil en waarvoor hij de hulp inroept van zijn dokter. Hij wil weer sporten zonder gehandicapt te worden
door enige beperking. Juist hiervoor zal de sporter hulp behoeven van een arts, die in sport ge'interesseerd is. Maar niet alleen algeheel functieherstel wil de sporter, hij wii ook advies om blessures te voorkomen, hij wil iets weten over zijn lichamelijke conditie, over voeding en over alles, wat met zijn sportbeoefening samenhangt. Vandaar dat een basale kennis van de sportgeneeskunde voor iedere arts essentieel is. Niet alleen kennis van blessurebehandeling, maar ook van trainingsopbouw, waarbij juist de medicus weloverwogen het evenwicht zal trachten te vinden tussen arbeid (= training) en rust. Inzicht in de psychische insteUing van de sporter, in de fysiotherapeutische hulpmiddelen, in voeding en in kleding, in sporten onder bepaalde klimatologische omstandigheden en in advisering welke sport te gaan beoefenen behoort eigenlijk tot het pakket van de huisarts. Zo zal daarom in dit artikel, naast geschiedenis en organisatie van de sportgeneeskunde, ook ingegaan worden op bijscholingsmogelijkheden voor iedere arts die bet belang van sportbeoefening onderkent.
Gesehiedenis Sportgeneeskunde is beslist niet specifiek aan bet huidige tijdsbestek gebonden. A1 heel lang zijn artsen van mening, dat gymnastiek voor bepaalde ziekten een belangrijk geneesmiddel kan zijn. In dit verband kan gewezen worden op het oudst bekende werk van een zekere Kong-Fu, die 800 jaar voor Christus in China een soort ademhalingsgymnastiek beschreef. Hippocrates, Galenus, Elavius om
slechts enkele collegae uit een voor-Christelijk verleden te noemen, waren duidelijk ge'interesseerd in de hygi~nische waarde van wandelen, hardlopen, paardrijden, lichaamsoefeningen en worstelen. Na de - ook in dit opzicht - donkere Middeleeuwen, ontstaat in de 18e eeuw een hernieuwde belangstelling voor de relatie van gymnastiek tot gezondheid. Bij de Olympische Spelen in Athene in 1896 werden zelfs enkele deelnemers door artsen begeleid. Voor het eerst is er dan eigenlijk sprake van 'sportarts' en van 'medische begeleiding'. Op internationaal niveau sluiten artsen zich aaneen in de F6deration Internationale de M6dicine Sportive (FIMS), welke federatie tijdens de Olympische Spelen in Amsterdam in 1928 haar eerste congres houdt. Sedertdien organiseert de FIMS tot op heden haar congressen, waar op internationaal niveau over de medische aspecten van sportbeoefening wordt gediscussieerd. In ons land was rond het jaar 1928 een aantal artsen van mening, dat sportbeoefening weliswaar de gezondheid kon bevorderen, maar dat dit niet voor iedereen gold. Sportbeoefening zonder lichamelijk onderzoek van de sportbeoefenaar vonden zij niet verantwoord. Zo werd in 1930 de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring opgericht. Deze sportkeuringsbureaus hielden - en dat is tot op heden nog zo - zich bezig met het periodiek geneeskundig onderzoek van actieve sportbeoefenaren en het medisch adviseren aan toekomstige sportbeoefenaren. Tot ongeveer 1960 bleef de sportgeneeskunde in Nederland vrijwel hiertoe beperkt. Wel verscheen in 1955 onder redactie van Jongbloed en Jongh het eerste Nederlandstalige leerboek over 'Sportgeneeskunde'. Hierin definieert Jongbloed de sportgeneeskunde als: 'de wetenschap, die zich bezighoudt met alle medische aspecten van de sportbeoefening, zowel basaal-wetenschappelijk, als van preventieve en van curatieve aard'. Vooral door een toename in vrije tijd is de laatste twintig jaar sportbeoefening niet meer weg te denken uit onze huidige maatschappij. De invoering van het betaalde voetbal, de groeiende behoefte aan actieve recreatie, toenemende belangstelling van artsen voor de sport, het waren evenzovele factoren, die ervoor zorgden, dat de belangstelling voor de
sportgeneeskunde in al haar facetten plotseling zeer snel ging toenemen. Reeds in 1964 werd door het Nederlands Olympisch Comit6 het belang ingezien van medische begeleiding en keuring voor de naar de Olympische Spelen uit te zenden sporters. Dit betekende een geweldige stimulans voor de ontwikkeling van de sportgeneeskunde in Nederland. In 1965 richtte de Koninklijke Nederlandse Voetbal Bond (KNVB) op zijn sportcentrum in Zeist een medische afdeling op, waar vooral voetballers maar ook zwemmers zeer uitgebreid lichamelijk worden gekeurd en waar deze sporters zich dienen te onderwerpen aan cardio-respiratoire onderzoekingen, zowel in rust als tijdens belasting. De Nederlandse Sport Federatie (NSF) het overkoepelend orgaan voor praktisch aUe sportbonden, kwam in 1970 tot de oprichting van een soortgelijke medische afdeling op haar Nationaal S portcentrum 'Papendal' bij Arnhem. In 1965 werd de Vereniging voor Sportgeneeskunde opgericht. In de statuten wordt het doel van deze vereniging als volgt omschreven: 'her bevorderen van de sportgeneeskunde in de ruimste zin door het houden van wetenschappelijke voordrachten op haar gebied, het beleggen van bijeenkomsten ter uitwisseling van ervaringen, her organiseren van cursussen en het stimuleren van het onderwijs en de research op het gebied der sportgeneeskunde '. De wetenschappelijke belangstelling bleef echter achter bij het enthousiasme van de sportgeneeskundigen. Wel stelde de NSF bedragen beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek, hetwelk echter te incidenteel en te ongeco6rdineerd plaatsvond. Door een aantal wetenschappelijke onderzoekers werd vervolgens de Vereniging voor Wetensehappelijk onderzoek van Sport en Lichamelijke vorming (VWSL) opgericht. Begin 1975 vierde de Vereniging voor Sportgeneeskunde haar tienjarig bestaan, waarbij zij in het tijdschrift Geneeskunde en Sport - een periodiek dat tweemaandelijks wordt uitgegeven door deze Vereniging - een beleidsplan voor de verdere ontwikkeling van de sportgeneeskunde ontvouwde. In dit beleidsplan wordt de lijn doorgetrokken, die in 1972 reeds aangegeven werd in het 'Advies inzake de Medische Sportbegeleiding'. Dit
advies werd door de Centrale Raad voor de Volksgezondheid uitgebracht naar aanleiding van een verzoek in 1970 van de toenmalige staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid. In deze 'Commissie Medische Sportbegeleiding' waren vertegenwoordigers van de ministeries van CRM en Volksgezondheid, van de Geneeskundige Inspectie van de Volksgezondheid, de Provinciale en Gemeentelijke overheid, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, de Landelijke Huisartsen Vereniging, de KNVB, de NSF, de Vereniging voor Sportgeneeskunde, de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring en de VWSL verenigd. Dit advies, waarin uitvoerig wordt ingegaan op medische sportkeuring en medische sportbegeleiding en waarin aanbevelingen worden gedaan op het vlak van ruimtelijke voorzieningen voor de sport, alsmede de financiSle consequenties van een en ander onder ogen wordt gezien, heeft nimmer de aandacht gekregen die dit advies verdiende. In het beleidsplan van de Vereniging voor Sportgeneeskunde, genaamd 'De toekomst van de sportgeneeskunde' wordt met nadruk geattendeerd op het 'Advies inzake de medische sportbegeleiding' en wordt vervolgens uitvoerig ingegaan op de ontwikkeling van de sportgeneeskunde in de breedte. Met nadruk wordt gesteld, dat nieuwe sportmedische voorzieningen voor onderwijs, opleiding, voorlichting, keuring, advisering en begeleiding gekoppeld c.q. ingepast dienen te worden aan de bestaande verhoudingen in de gezondheidszorg. Tevens wordt een pleidooi gehouden voor bevordering van het wetenschappelijk peil (opleiding research) alsmede maatregelen ter bescherming en verbetering van de gezondheid van allen, die sport bedrijven (toegankeli,ikheid van sportmedische voorzieningen voor iedere sportbeoefenaar).
Huidige stand van zaken
In de komende afleveringen van Medisch Contact zal uitvoerig worden ingegaan op de diverse facetten van en voorzieningen op sportgeneeskundig terrein. In dit artikel wordt onder meer een overzicht gegeven van wat zich zoal op dit terrein afspeelt. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1527
Bureaux voor Medische Sportkeuring Het overgrote deel van de sportbonden vraagt aan zijn sporters een verklaring van lichamelijke geschiktheid voor het beoefenen van de gekozen sport. Dit onderzoek gebeurt in de regel door artsen, verbonden aan een der Bureaux voor Medische Sportkeuring. Deze bureaus zijn over het hele land verspreid en verenigd in de 'Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring'. In totaal werden op 221 bureaus 300.740 sportbeoefenaren gerteeskundig onderzocht in 1976. Bij dit onderzoek wordt extra aandacht besteed aan de anamnese, vooral voor wat betreft het functioneren van het lichaam tijdens lichamelijke inspanning en sport en voor war betreft het functioneren van het steun- en bewegingsapparaat. Het aanbod van te keuren sportbeoefenaren gaat, mede door een geweidige toename van oudere trimmers en recreatieve sporters, de capaciteit van de Bureaux voor Medische Sportkeuring verre te boven. Om meer tijd vrij te maken voor sportadvisering en om de zogenaamde 'dubbelkeuringen' van schookinderen te voorkomen, richtte op initiatief van de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne in 1974 een brief aan de schoolartsendiensten
Artsen voor jeugdgezondheidszorg In bovengenoemde brief deelde de staatssecretaris mede het een goede ontwikkeling te achten wanneer de schoolartsen zich meer dan voorheen met de medische sportkeuring voor jeugdigen gaan bezighouden. Een groot aantal schoolartsendiensten heeft positief gereageerd op deze brief. Na een hetero-anamnese van de ouders en nadat het lichamelijk onderzoek van het schoolkind is uitgevoerd, wordt een schriftelijk advies uitgebracht over de geschiktheid voor sportbeoefening. Dit advies wordt door de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring gelijk gesteld met de sportkeuring. Tijdens het geneeskundig onderzoek van het schoolkind heeft de schoolarts een goede mogelijkheid het jonge kind (of zijn ouders !) te motiveren voor sportbeoefening. Zowel de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring als de Vereniging voor Sportgeneeskunde (1977) MEDISCH CONTACT 32 1528
worden hierdoor geconfronteerd met een nieuwe groep artsen, die duidelijk behoefte hebben aan sportmedische nascholing. Beide organisaties doen uiteraard hun uiterste best om aan deze vraag te voldoen. Zo worden jaarlijks sportadviseringsdagen voor schoolartsen op het Nationaal Sportcentrum Papendal bij Arnhem georganiseerd. Het ware te wensen dat de leden van de Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde op een zelfde wijze als de artsen voor jeugdgezondheidszorg in overleg met bet bestuur van de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring ingeschakeid worden ten behoeve van de sportkeuringen. Op deze wijze zullen de sportkeuringsartsen nog minder geconfronteerd worden met 'dubbelkeuringen' en meer tijd krijgen voor bet zeer belangrijke sportadviseren.
De Sport Medische Adviescentra Tengevolge van intensivering van sportbeoefening en door toename van het aantal sportieve recreanten boven de 35 jaar, door het deelnemen aan het sportgebeuren door zeer jeugdigen, door lichamelijk en geestelijk gehandicapten, kortom door bijzondere groepen sportbeoefenaren, wordt medisch gezien meer gevraagd dan een algemeen oordeel over de gezondheidstoestand zoals dat door de arts op het medische sportkeuringsbureau of door de schoolarts wordt gegeven. Een nader onderzoek naar de belastbaarheid van het lichaam is dan een eerste vereiste, afgezien van andere facetten zoals bijvoorbeeld het bepalen van de optimale conditie of doelmatige en snel tot genezing leidende medische adviezen bij sportblessures. Uiteraard ontbreekt op het medisch sportkeuringsbureau of op het schoolgeneeskundig onderzoek hiervoor de tijd - afgezien van de vereiste apparatuur - die hiervoor noodzakelijk is. Om hierin te voorzien heeft de Vereniging voor Sportgeneeskunde zich ingezet om te komen tot oprichting van Sport Medische Adviescentra~ verspreid over het hele land en zoveel mogelijk regionaal gebonden. Er zijn momenteel 12 SMA's werkzaam, terwijl er nog eens 12 SMA's in oprichting zijn. In een van de volgende afleveringen van dit tijdschrift zal Bosboom hier uitvoerig op ingaan.
Naast de gewone medische sportkeuring wordt op het SMA de spotter onderworpen aan gedoseerde inspanningsproeven onder electro-cardiografische controle, aan longfunctieonderzoek en aan laboratoriumonderzoekingen. Naast deze gespecialiseerde sportkeuringen vindt op het SMA training en trimbegeleiding plaats, terwijl diagfiostiek en behandelingsadvisering van sportblessures tot bet pakket van werkzaamheden behoren. Bovendien treedt in veel gevallen het SMA opals consultatieorgaan voor problemen die zich voordoen op een bureau voor medische sportkeuring. Aan sportmedische en hygi~nische voorlichting wordt veel aandacht besteed. De bemanning van een SMA dient natuurlijk aan bepaalde eisen te voldoen op sportmedisch gebied. Onder andere organiseert de Vereniging voor Sportgeneeskunde hiertoe jaarlijks een zogenoemde
applicatiecursus sportgeneeskunde.
Gedurende een tiental weekenden worden de in sportmedisch opzicht geinteresseerden onderricht in specifiek sportmedische onderwerpen. Niet alleen aan de cardiologische, fysiologische en orthopaedische aspecten en problemen wordt uitvoerig aandacht besteed, maar ook staat de praktijk van de algemene sportgeneeskunde en begeleiding in de belangstelling. De belangstelling vooral van de zijde van de huisartsen, jeugdartsen en artsen die op een of andere manier zich bezighouden met het begeleiden van sporters is overweldigend, zodanig, dat jaarlijks veel artsen op een wachtlijst geplaatst moeten worden. Voor het eerst dit jaar wordt een paraUelcursus georganiseerd, die als blokcursus van twee keer vijf dagen wordt gepresenteerd.
Nascho~ng Alleen of in samenwerking met de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring en de Vereniging voor Wetenschappelijk onderzoek van Sport en Lichamelijke vorming worden jaarlijks door de Vereniging voor Sportgeneeskunde nascholingsweekenden georganiseerd, waar een bepaald onderwerp nit de sport'geneeskunde uitputtend wordt behandeld terwijl op een zogenoemde open sportartsendag alle in sportmedische zaken ge'interesseerden (artsen, fysiotherapeuten, leraren
lichamelijke opvoeding, sportmasseurs) hun kennis kunnen ophalen.
Stichting Opleiding Sportartsen Dankzij een uniek initiatief van de Nederlandse Hartstichting werd in 1975 de Vereniging voor Sportgeneeskunde in de getegenheid gesteld een arts te doen opleiden, tot een breder geori~nteerde sportarts. Gedurende vier jaar zal deze arts bekwaamd worden in de inspanningsfysiologie, cardiologie, orthopaedie en traumatologie, benevens in de praktische sportgeneeskunde. In feite is hier sprake van een specialisatie in de sportgeneeskunde. Hiermee heeft de Nederlandse Hartstichting duidelijk te kennen gegeven, dat de sportgeneeskunde een belangrijke bijdrage kan leveren aan de preventie van ziektes van hart- en bloedvaten. Dit jaar werd het voorbeeld van de Hartstichting gevolgd door de Stichting de Nationale Sporttotalisator, die eveneens gelden beschikbaar stelde voor een professionele opleiding van een tweede sportarts. Om deze opleiding zo goed mogelijk te begeleiden werd door de Vereniging voor Sportgeneeskunde een Stichting Opleiding Sportartsen opgericht, een stichting waarvan naast vertegenwoordigers van de Vereniging voor Sportgeneeskunde ook deel uitmaken vertegenwoordigers van de Nederlandse Hartstichting, de Nederlandse Sport Federatie, de Koninklijke Nederlandse Voetbal Bond en de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Een 'Concilium Opleiding Sportartsen' bewaakt de kwaliteit van de opleiding. Uiteraard gaat het bier niet om een sportarts, die het aantal Nederlandse medailles tijdens internationale ontmoetingen omhoog moet brengen, maar om een sportarts die op meer verantwoorde wijze de sportbeoefening moet begeleiden, op welk niveau dan ook.
Publiciteit Door middel van het tijdschrift Geneeskunde en Sport (uitgave van de Tijdstroom te Lochem) dat tweemaandelijks verschijnt, tracht de Vereniging voor Sportgeneeskunde niet alleen medici en sportartsen op de hoogte te houden van sportmedische
onderwerpen, maar wordt duidelijk gericht op leraren lichamelijke opvoeding, fysiotherapeuten, trainers, coaches, sportmasseurs, sportkeuringsbureaus en overheidsdiensten voor sportbeleid. Door middel van de op ruime schaal (racer dan 180.000 exemplaren) verspreide poster 'Beweeg, maar beweeg verstandig' wordt het publiek informatie verschaft over het hoe en waarom van bewegen, alsmede bet voorkomen van blessures bij sport en recreatieve sportbeoefening. A1 deze activiteiten worden door de Vereniging voor Sportgeneeskunde en de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring gecombineerd in het Bureau Sportgeneeskundige
Aangelegenheden.
Dit bureau dat dankzij bijdragen van de Stichting de Nationale Sporttotalisator en bet ministerie van CRM gerealiseerd kan worden, houdt zich vooral bezig met organisatorische en beleidsvoorbereidende zaken op sportmedisch gebied (adres: Postbus 344, Soest). In een latere aflevering zal de directeur van het bureau, de heer A. Vermeulen, hierover nadere informatie geven.
Het wetenschappelijk onderzoek en onderwijs Het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de sportgeneeskunde in Nederland bevindt zich, vooral door het ontbreken van financi~le middelen, nog in een pril stadium. De Vereniging voor Wetenschappelijk onderzoek van Sport en Lichamelijke vorming (VWSL) entameerde een inventarisatie van verricht en gewenst wetenschappelijk onderzoek, teneinde aan de hand hiervan prioriteiten op te stellen. Vooral Binkhorst, Poulos, Vos, Hollander van de VWSL en Biersteker en Reneman zetten zich daadwerkelijk in voor wetenschappelijk onderzoek op universitair niveau. Met name het gebied van de inspanningsfysiologie staat in het centrum van de belangstelling. Het is echter te betreuren dat juist in het wetenschappelijk onderzoek hog zo weinig wordt geco6rdineerd. Toch begint er van de zijde van de universiteit wel degelijk belangstelling te komen voor de sportgeneeskunde. Zo heeft de universiteit van Limburg een plaats in het curriculum van de medische student ingeruimd voor
vijftig uur sportgeneeskunde. Het zou aanbeveling verdienen, dat ook andere universiteiten zich eens gingen bezinnen op de plaats van de sportgeneeskunde in het curriculum van de aanstaande arts. Nog al te vaak gaat men uit van de gedachte, dat de problematiek van de sportende mens vervalt als er geen sport meer wordt beoefend. AI te vaak denkt de wetenschap dat de sport uitsluitend bijdragen verlangt om het prestatieniveau van de zogenaamde topsporter maximaal op te voeren. Niets is minder waar. Een onderzoek bijvoorbeeld naar de oorzaken van het veelvuldig voorkomen van een bepaald sportletsel bij de doorsnee sporter zal beslist niet uitsluitend de topsporter ten goede komen, maar juist de gemiddelde sporter. Toekomst
In het hierboven genoemde beleidsplan van de Vereniging voor Sportgeneeskunde wordt met kracht gepleit voor het oprichten van een interuniversitair Instituut voor sportgeneeskunde. Niet alleen het organiseren van bijscholingscursussen voor artsen, trainers en anderen werkzaam op sportgeneeskundig terrein, maar ook het geven van onderwijs in de sportgeneeskunde binnen het normale curriculum aan de verschillende universiteiten zal tot de taak van zo'n instituut horen. Het verrichten van wetenschappelijk onderzoek, het vertalen van de resultaten voor de gebruiker, documentatie, voorlichting, stimuleren en co6rdineren van plaatselijke, regionale en landelijke activiteiten ten aanzien van de sportgeneeskundige hulp zijn slechts enkele activiteiten voor een zodanig instituut. De sportmedische afdelingen van de KNVB en de NSF, waar met name de topsportbeoefenaar wordt gekeurd en begeleid, zullen dan kunnen functioneren als praktijkcentra voor onderwijs, opleiding en toegepast wetenschappelijk onderzoek onder de vleugels van een (Inter)universitair instituut sportgeneeskunde. Ook de toekomst van de SMA's dient nauw verweven te zijn met de toekomstige structuur van de Gezondheidszorg. Koppeling van de SMA's, die veelal regionaal werkzaam zijn, aan bestaande GG en GD's en (1977) MEDISCH CONTACT 32 1529
DGD's zal onderzocht moeten worden opdat deze Sport Medische Adviescentra een hechte basis voor de sportgezondheidszorg zullen zijn. Te hopen valt dat de overheid haar verantwoordelijkheid op het terrein van de sportgeneeskunde zal inzien. Sportbeoefening immers dient in het belang van de gezondfieidstoestand van de mens zoveel mogelijk te worden gestimuleerd. Naast de zorg voor goede ruimtelijke voorzieningen voor de sporter, zal op een in medisch en hygi~nisch opzicht verantwoorde wijze de sportbeoefening moeten kunnen plaatsvinden. Er zal een plaats gezocht moeten worden in het huidige gezondheidsbestel voor de full-time sportarts. Wellicht is ook hier een koppeling mogelijk van GG en GD's en DGD's. Bovenal echter zal het inzicht bij de arts en bij de overheid moeten groeien dat sportbeoefening - zij het topsport, competitiesport, recreatiesport en trimsport - zonder een goede georganiseerde medische begeleiding
een onverantwoorde zaak is, maar ook dat voor deze begeleiding kennis nodig is. Deze kennis kan alleen verkregen worden door wetenschappelijk onderzoek en opleiding. Nawoord Getracht is, in het bovenstaande artikel een indruk te geven over het 'wie, wat en hoe' in de sportgezondheidszorg. Niet vermeld werden de activiteiten van het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, die samen met de NSF en de Vereniging voor Sportgeneeskunde een applicatiecursus fysiotherapie voor haar leden organiseert. Niet vermeid werd de goede samenwerking met de voorposten bij het sportgebeuren, de leden van het Nederlands Genootschap voor Sportmassage. Niet vermeld werden de werkgroepen van de Vereniging voor Sportgeneeskunde zoals Jeugdsport, Vrouw in de sport, voor Geestelijk Gehandicapten. Niet vermeld werden de problemen rond het
gebruik en oneigenlijk gebruik van geneesmiddelen in de sport. Vele van deze zaken zullen in de komende nummers van Medisch Contact uitvoerig belicht worden. Literatuur
1. Advies inzake de medische sportbegeleiding; Volksgezondheid, verslagen en rapporten nr. 31 (1972). 2. Medische begeleiding in de sport; Mosterd, W. L. (1977) - 3e druk Wetenschappelijke Uitgeverij. 3. Handleiding bij de medische sportkeuring; Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring in Nederland. 4. Geneeskunde en Sport, 8 (1975)nr. 3. 5. Geneeskunde en Sport, 8 (1976)nr. 4. 6. Sportgeneeskunde; Jongbloed en Jongh, 1966, Oosthoek. 7. Sportgeneeskunde; de Jongste, J. L. Sport en Wetenschap de Vrieseborch/Intermediair Haarlem/Amsterdam. 8. Sportcahiers, uitgegeven door de N.K.S. nr. 6. 9. Jaarverslagen Vereniging voor Sportgeneeskunde. 10. Jaarverslagen Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring in Nederland.
NVAGG: verbrokkelde financiering remt opbouw RIAGG's Een goed uitgebouwde ambulante geestelijke gezondheidszorg is nog ver weg. Dat de vijf voornaamste hulpverleningssoorten die in de Regionale Instituten voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg in Nederland (RIAGG's) moeten samengaan uit tenminste vier verschillende bronnen worden gefinancierd, remt in belangrijke mate de opbouw van een RIAGG-netwerk. Iedere betalende instantie werkt met eigen doelstellingen en een eigen regie. Op die regie heeft het veld weinig invloed. Dit geldt vooral voor de financiering via de Ziekenfondsraad: de ambulante geestelijke gezondheidszorg is wel in de adviserende commissie Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg vertegenwoordigd, maar niet in de raad zelf; verder heeft de Ziekenfondsraad nog geen vaste normen voor de financiering. Aldus het (eerste) jaarverslag: 'Vijf jaar bouwen aan aggz' van de Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (NVAGG) te Utrecht. De NVAGG wil vijf tot dusver versnipperde vormen van hulp zonder opname bij psychische problemen tot een een(1977) MEDISCH CONTACT32 1530
heid maken en onderbrengen in de regionale instituten. Die vijf vormen zijn (met daarachter hun aantal plus aantal bureau-adressen): -
de medisch-opvoedkundigebureaus (MOB's): 49/74; - de bureaus voor levens- en gezinsvragen (LGV's): 48/58; - de sociaal-psychiatrische diensten (SPD'en: 34/70); de instituten voor multidisciplinaire psychotherapie (IMP'en: 14/14); - de consultatiebureaus voor alcohol en drugs (CAD's: 19/60). De onzekere financiering staat de voortgang echter in de weg. Als oplossing wordt in het jaarverslag het onderbrengen van alle werksoorten in 66n systeem, dat van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, aangevoerd. Momenteel worden de MOB's en de SPD'en al uit de AWBZ betaald, via een noodoplossing. Ettelijke stappen zijn van NVAGG-wege reeds ondernomen om ook de LVG's, IMP'en en CAD's langs die weg vergoed te krijgen. Volgens de NVAGG is de huidige
financiering van psychotherapie via de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet (AAW) een oneigenlijke vorm van financieren. Betaling via de AWBZ zou de voorkeur verdienen. Het wachten is wat dat betreft op het in behandeling nemen van een adviesaanvrage van de staatssecretaris van Volksgezondheid door de Ziekenfondsraad. Nadat de eerste jaren veel aandacht aan structurele en financi~le vraagstukken is gegeven, wil de NVAGG nu ook de kwaliteitsbevordering van de hulpverlening ter hand gaan nemen. De contacten met psychiatrische inrichtingen en vrijgevestigde zenuwartsen zullen worden ge'intensiveerd met het oog op een betere aansluiting op hun aandeel in de geestelijke gezondheidszorg.
'Viff ]aar bouwen aan aggz; de Nederlandse Vereniging voor Ambulante en Geestelijke Gezondheidszorg van 1972 tot 1977' is een uitgave van de NVAGG, (tot I januari 1978) Havenweg 7, Utrecht, tel. 030-430877 (ha 1 januari 1978) Koningin Wilhelminalaan 7, Utrecht, tel. 030-946143.
De psycho-sociale anamnese door H. M. J. Baars, medisch-maatschappelijk medewerker sociale psychiatrie en Prof. Dr. M. A. J. Romme, hoogleraar sociale psychiatrie te Maastricht I. Verantwoording
De Commissie Takenpakket van de Landelijke Huisartsen Vereniging heeft in bet juni-nummer van Medisch Contact (1977/24; 32e jrg., 17 juni), een rapport gepubliceerd over de taken van de huisarts. In bet begin van dit rapport wordt geconstateerd 'dat de huisarts vrij algemeen aanvoelt hoe zijn werkterrein zich de afgelopen jaren heeft uitgebreid; voor een deel zijn er nieuwe problemen bijgekomen waarvoor de arts onvoldoende is opgeleid 'l. Bij alle problemen waarmee de huisarts wordt geconfronteerd en de taken die daaruit voortvloeien, neemt de diagnostiek een centrale plaats in; de psycho-sociale anamnese wordt als een belangrijke fase in bet diagnostische proces gezien 2. Het valt op dat hier een noodzakelijk begrip verschijnt dat echter weinig ook in dit stuk niet - inhoudelijk uitgewerkt wordt. Voor een doeltreffend hanteren van de psycho-sociale anamnese zal dit begrip allereerst inzichtelijk gemaakt moeten worden; anders blijft dit middel in de praktijk stilstaan op bet niveau van kennis en inzicht in de psycho-sociale problematiek, dat ook aanwezig geacht mag worden bij een goed ge'informeerde buurman. Het is dan ook 0nze ervaring dat de registratie van deze gegevens, meestal aangegeven onder familie-anamnese, sociale anamnese en persoonlijkheidsbeeld, vaak niet veel meer bebeist. Met de hier te geven beschrijving van de psycho-sociale anamnese wordt beoogd een bijdrage te leveren om de gesignaleerde lacune op te vullen. Het gebruik van de voorgestelde handleiding komt in aanmerking voor de volgende klachten waarmee de arts in aanraking komt, te weten: de functionele klachten (somatisch gepresenteerde klachten zonder aantoonbare organische afwijkingen); - klachten en/of gedragingen die wijzen op stoornissen in de geestelijke gezondheid; - somatische aandoeningen waarbij
-
de psycho-sociale parallel-problematiek van invloed is op de prognose.
lI. Achtergronden van de psycho-sociale anamnese
Het gemeenschappelijke domein van eerste-lijn-werkers bestaat o.a. uit bet ingrijpen in sociale situaties. De huisarts, die bij een kind een ziekte vaststelt, waarvoor hij behandeling in het ziekenhuis nodig vindt, grijpt in de sociale situatie van bet kind en zijn ouders in. Ook al is het verwijzen naar het ziekenhuis een zuiver medische beslissing, deze beslissing zelf kan ver doorwerken in bet netwerk van mensen; heel duidelijk is dit wanneer een arts bij een volwassene kanker vaststelt. Deze constatering heeft niet alleen grote gevolgen voor de betrokkene zelf, maar ook voor de mensen met wie hij relaties onderhoudt. De meeste mensen die met hun levensproblemen naar hulpverleners gaan spreken over individuele klachten. Zij geven daarbij vaak aan dater lichamelijk iets niet met hen in orde is; ze hebben klachten als hoofdpijn, maagpijn, moeheid, duizeligheid, hartkloppingen, benauwdheid op de borst, zweten; maar ook de spier- en zenuwpijnen zoals rugpijn, lendepijn e.d. Men komt vaak met meerdere klachten van lichamelijke maar ook van psychische aard zoals" depressieve stemmingen, moedeloosheid, neerslachtigheid, huilbuien, angst, gejaagdheid, en nervositeit, slaapstoornissen, tegenzin in bet werk, etc 3. In de traditionele hulpverlening ziet men bet individuals eenheid van behandeling. De nadruk kan komen te liggen op de lichamelijke klachten en op bet lichamelijk functioneren, waarbij getracht wordt via medicatie en voorschrijven van rust of lichaamsbeweging bet lichamelijk functioneren te hersteilen, in de verwachting dat daarmee de psychische klachten ook verdwijnen. De nadruk kan ook komen te liggen op de psychische klachten van bet individu. Deze klachten worden dan opgevat als symptomen van onderliggende in-
trapsychische conflicten. Het verwerken van de conflicten is in bet individuele ziektemodel aangrijpingspunt voor behandeling. De patient is echter ook altijd lid van een groep waaraan hij zijn bindingen heeft en waarin hij zijn veiligheid vindt, maar waardoor hij ook beperkt wordt in zijn vrijheid. Dat betekent dat in de analyse en de behandeling van de klacht ook aandacht besteed moet worden aan de sociale componenten. In veel medisch handelen wordt hiermee hog onvoldoende rekening gehouden, zeker als men het belang van de be'invloeding van relationele en maatschappelijke kneisituaties voor her verloop van ziekteprocessen in aanmerking neemt. Gezien de huidige kennis hierover kan niet alleen meer gesteund worden op bet traditionele ziekte-begrip bij de benadering van klachten; de gangbare diagnostische procedures zijn hierbij onvoldoende. Het opnemen van een psycho-sociale anamnese, waarvan we hier de verschillende aspecten aangeven, kan er in belangrijke mate toe bijdragen, dat een adequate opvang en hulpverlening op gang gebracht kan worden. Omdat in vrijwel alle gevallen de eerste toevlucht tot de dichtstbijzijnde hulpverlening wordt gezocht - de eerste lijnswerkers - (zoals: huisarts, politie, maatschappelijk werk, wijkverpleging e.d.) zal dit instrument - op de eerste plaats - voor hen toegankelijk gemaakt moeten worden. Voor de huisarts is het leren opnemen van een psycho-sociale anamnese zowel van belang bij functionele klachten en psycho-somatische klachten, alsook bij vele lichamelijke ziekten en bij geestelijke gezondheidszorgproblemen. Een psycho-sociale anamnese is noodzakelijk bij somatische aandoeningen omdat de psycho-sociale parallelproblematiek van invloed is op de prognose van het somatisch ziekteverloop.
I l l . De psycho-sociale anamnese, handleiding
een
Aan de psycho-sociale anamnese moe(1977) MEDISCH CONTACT32 1531
ten worden onderscheiden: de probleem-analyse en de biografische anamnese. De probleem-analyse dient voor de exploratie van het probleem dat in het hier-en-nu achter de klacht schuil gaat of anders gezegd: exploreert de problemen via de klachten die geuit worden. Deze exploratie houdt tevens in een orii~ntatie over de behandelings- c.q. veranderingsmogelijkheden, de wensen en verwachtingen bij patient en zijn omgeving. In de biografische anamnese gaat het om de emotionele ontwikkeling van de persoon, waaruit is afgeleid met welke emotionele bagage (mogelijkheden en beperkingen) hij is uitgerust om de huidige problemen op te lossen. In computertaal zou men kunnen zeggen: welk programma is ingebouwd (als resultaat van de emotionele ontwikkeling). In de hiervoor te stellen handleiding worden alleen de onderwerpen aangegeven waarvan we menen dat ze aan de orde moeten komen bij de probleemanalyse en de biografische anamnese. De volgorde waarin en de wijze van gespreksvoering in dit arts-pati~nt-contact omtrent de klacht(en). Wat betreft de volgorde bij de biografische anamnese zal men beginnen met de levensfase waarin de patient zich bevindt, terwijl dit overzicht een chronolische volgorde aanhoudt. Bij de beschrijving van de probleemanalyse zijn wij afgegaan op onze ervaringen; bij de biografische anamnese zijn wij uitgegaan van de ontwikkelingsstadia zoals Erikson die beschrijft in zijn boek 'Het kind en de samenleving '4.
A. De probleem-analyse 1. Wat zijn de klachten van de pati~nt? dat wil zeggen het inventariseren van alle klachten, 2. Hoe presenteert de klacht zich somatisch ? dat wil zeggen vragen naar het verloop, uitstraling, aard van de pijn e.d.; 3. Wat is de emotionele betekenis van de klacht? dat wil zeggen het explore-
* Men dient niet te snel een relatie te leggen
tussen datgene wat de patii~nt hier nu vertelt en de klacht; dat kan zeker niet tot stand komen als een eenzijdige conclusie van de arts, maar alleen in dialoog met de patient, nadat de volledige anamnese is afgenomen. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1532
ren van de achterliggende problemen via: a) in welke situatie(s) doen zich de klachten voor? hierbij gaat het om de vragen 'waardoor' en 'door wie', in plaats van de vraag 'waarom' - 'door wie' of 'waardoor' hoofdpijn, in plaats van 'waarom' hoofdpijn;b) onderwelke omstandigheden zijn de klachten ontstaan? heeft het probleem zich uitgebreid? c) worden de klacht(en) door de patient zelf als lastig ervaren of is het vooral de omgeving die de klacht als lastig ervaart? d) welke gevolgen hebben de klachten voor de patient? - in welke mate worden de gewenste gedragingen belemmerd? - in welke mate beschermt het de patii~nt tegen andere problemen? 4. Exploratie* van de relatie met sociale, relationele en emotionele veranderingen in de levenssituatie van de patii~nt: a) zijn er de laatste tijd (laatste jaar) veranderingen in de levenssituatie opgetreden? b) wat zijn de gevolgen geweest van deze veranderingen voor de patient en/of voor anderen? 5. Zelfhandhaving: a) heeft de patient zelf aan een oplossing gedacht voor het probleem? b) onder welke omstandigheden is de patient zijn problemen de baas? c) op welkewijzedoet depati~nt dit: zelfbeheersing, vermijding, andere gedragingen die tot het gewenste resultaat leiden, be'invloeden van andere personen? d) in hoeverre is de patient in staat om zelfstandig mee te werken in de ontwikkeling en de uitvoering van her behandelingsplan? 6. Relaties met anderen: a) wie zijn de belangrijkste personen uit de omgeving van de patient? b) stemmen de verwachtingen die anderen van de patient hebben overeen met datgene wat hij van zichzelf verlangt? c) zijn er conflicten tussen de verschillende submilieus, waarin depatii.~nt verkeert?d) zo ja, welke groepen en wie werken het probleem in de hand en wie zouden behulpzaam kunnen zijn bij een oplossing? 7. Motivatie voor behandeling: a) welke elementen uit de informatie betekenen veel voor de patient? wil hij deze behouden dan wel veranderen? b) welke elementen uit de informatie vindt de patient onaangenaam? c) heeft de patient het gevoel deze zaken zelf in de hand te kunnen krijgen en te bewerkstelligen, of ervaart hij het als een toeval of noodlot als er iets gebeurt?
8. Wat zijn de gevoelens die de patient bij de hulpverlener (i.c. de -arts) oproept, met name wat betreft de wijze van contact leggen en de wijze waarop de klacht bij de hulpverlener wordt neergelegd?
B. De biografische anamnese 1. personalia (leeftijd, burgelijke staat, beroep, gezinssamenstelling etc.); 2. babytijd: a) is er scheiding tussen kind en ouders opgetreden (fundamenreel vertrouwen en hecht-problematiek)? b) in hoeverre was er een warm lichamelijk contact tussen ouders en kinderen; vertroetelen, op schoot nemen e.d. (ontwikkeling lichamelijk voelen)? 3. kleutertijd: a) zijn er dingen verloren gegaan, bijvoorbeeld verhuizen, overlijden, ongelukken (gevoel van bedreiging en twijfel)? b) was er vrijheid' van exploratie (zelfstandigheid en initiatief)? 4. lagereschooltijd: a) hoe waren de prestaties, is er sprake van zittenblijven (effectief gebruiken van intelligentie)? b) in hoeverre bestaat er een gevoel van veiligheid in de omgang met leeftijdsgenoten op school en in gezin en ging hiervan een stimulerende dan wel beperkende invloed uit (initiatief en vlijt)? 5. puberteit - adolescentie: a) is er sprake van vervolgonderwijs of is hij of zij gaan werken na de lagere school ? b) hoe is bet gegaan met loskomen van thuis (identiteit)? c) hoe is de seksuele ontwikkeling verlopen (intimiteit)? 6. huwelijk en beroep: a) is er een emotionele relatie met partner en kinderen (generativiteit)? b) hoe is de uitgebreidheid van contacten met de buitenwereld? c) hoe is het beroepsleven verlopen (wisselingen, teleurstellingen) (ego-integriteit)? 7. bij ouderen: a) is er sprake van vereenzaming (isolement)? b) mate van levensvervulling en contact (integriteit). 8. algemeen: bijzondere emotioneleen maatschappelijke gebeurtenissen (ongelukken, rampen, overlijden van emotioneel belangrijke anderen; invalidering; etc.).
De psycho-sociale anamnese, te onderscheiden in de probleemanalyse en de biografische anamnese, betreft specifiek de emotionele, interactionele en maatschappij-structurele elementen bij de exploratie van de klacht(en). Benadrukt wordt dat een individu niet onafhankelijk functioneert van zijn omgeving, maar in een interactiepatroon verbonden is met zijn directe omgeving, zijn leefmilieu, en met een maatschappij-structuur, wat tezamen het sociale netwerk vormt. Het individu bei'nvloedt zijn omgeving, maar wordt evenzeer be'invloed door de mensen en structuren om hem been, een proces waarin het individu niet eenzijdig verandering kan brengen. Belangrijk is dan ook de vraag naar de functionaliteit van de klacht en van het complex van verschijnselen waarvoor in de gezondheidszorg naar hulp wordt gezocht. Welke functies hebben klachten, problemen, stoornissen van zeer verschillende aard en omvang, in de interactie van individu en omgeving en welke verschillende betekenissen worden aan deze functie gehecht? 5 Het is een misverstand dat vooral de ernst en het soort ziekte bepalen hoe uitgebreid de psycho-sociale anamnese in de probleemanalyse wordt opgenomen. Het is echter zo dat het belang van een psycho-sociale anamnese bepaald wordt door de betekenis die de klacht, de ziekte en de medische ingreep hebben voor de patient. Om dit te bepalen is de psycho-sociale anamnese als routine in het onderzoek noodzakelijk.
Noten
1) Zie Medisch Contact (1977) 24; 32 jrg.: De taken van de Huisarts, blz. 766. 2) Idem. Blz. 768: zie onder 'samenvatting diagnostisch proces'. 3) Vgl. Erik H. Erikson, Childhood and Society. Nederl. vert.: Het kind en de samenleving, Aula 181. 4) Vgl. W. M. Neefs: 'Het functionele syndroom', interne publikatie. Faculteit der Geneeskunde van de RU-Lim. Maastricht 1976. 5) Vgl. M. A. J. Romme, e.a. 'Nota Sociale Psychiatrie', intern geschrift van de c.g. Sociale Psychiatrie, RU-Lim. Maastricht 1975.
N HET GEVOEL
Niet veel meer dan n i e m a n d Terwijl de co met de baard de eerste dag van zijn co-schap het ziekenhuis weer kon verlaten, was ik de aandachtige toehoorder van de eerste droge visite. Zelden heb ik zo 'n stroom van medische gegevens gehoord. Het was werkelijk ongelooflijk, mijn hoofd duizelt er nog steeds van. Ik hoefde goddank niets te zeggen. Pas nu ben ik erachter gekomen, dat de meningen over artsen waarmee de meeste Nederlanders rondlopen inderdaad juist zijn. Mijn opleider - of de opleider met wie ik her meest te maken heb - is precies dat type arts, dat ze voor de vervolgserie van Peyton Place moeten uitkiezen. Ook de doktersromanneties zullen het wel bij bet rechte eind hebben. En wat kan zo'n witte jas met een wat nonchalant naar buiten hangende stethoscoop toch wonderen doen: ineens ben je 'dokter' ; je kunt wel niets en je weet wel niets, maar je b~nt bet gewoon. lk ben ontzettend geschrokken van al die patib'nten, de een nog erger dan de ander: carcinomen, alcoholmisbruik, valium-intoxinatie, reuma, onduldbare pijnen, etc. etc. Het is echt geen plezier voor die mensen om hier te moeten liggen. Ook viel mij op, dat de assistent met wie ik rondsjouw - echt een geschikt iemand - met een zeker dddain over de pati~nten spreekt. Zelfs de man die hem zo menselijk vond werd gekarakteriseerd als een war suffige notabele, waarbij dan altijd bij mij een beeld van muffe herenhuizen en donkere klerenkasten naar boven komt. Tussen de middag hadden wij een praatje van Dr. De Smet over antibiotica, lk had veel moeite om her te verstaan, want hij komt maar net boven het geruis van de airconditioning uit. En nu zit ik in deze kamer, die niet veel groter is dan een tweepersoons begraafkist, alleen wat hoger. De mentrix van de verpleegstersflat kon haar oren niet geloven, zei ze enkele passende gebaren makend om het geheel nog eens te accentueren - toen ze hoorde d a t e r een co was weggestuurd van wege zijn baard. Ze had echt zo 'n air van: 'Mijn hemeltje, wat ouderwets!', maar met
des te meer elan vertelde ze nauwelijks drie minuten later 'dat ik geen dames mocht ontvangen '. 'Ook mijn zusje niet ?', vroeg ik haar. 'Nou, dan moeten ze met zijn twee~n zijn', was haar antwoord. Arme Frank en Noud; beiden hebben geen twee zusjes, die tegelijkertijd op bezoek kunnen komen. Vanmiddag zat ik in de assistentenkamer, toen de kar met koffie en thee voorbij kwam. Het meisje dat voor deze kar zorgt deed de deur open, keek mij even aan, klapte toen de deur weer achter zich dicht en riep, waarschijnlijk naar iemand die de bekers vult met koffie en thee: 'Niemand . . . ', en z6 voel ik mij inderdaad. E~n dag later Vanochtend ben ik met Dr. Verhaag - een jonge assistent - naar de poli geweest. We kregen als pati~nte een vrouw met eosinofilie,
hetgeen natuurlijk niet haar klacht was. Toen ze zich voor het lichamelijk onderzoek moest uitkleden, ging Dr. Verhaag de kamer uit (en ik moest met hem mee), want dat was zijn gewoonte. Nadat de pati~nte was afgehandeld, gingen wij naar de EHBO, waar een man in een hypo was binnengekomen; hij was tevens bekend met een gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom, een flinke reuma en een bronchopneumonie. Heel war interessanter dus dan die vrouw, bij wie we helemaal geen lichamelijke afwijkingen hadden gevonden. Alexander van Es
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1533
Ledenvergadering der LHV De L e d e n v e r g a d e r i n g v a n d e L a n d e l i j ke H u i s a r t s e n V e r e n i g i n g , vrijdag 25 n o v e m b e r jl. g e h o u d e n in her J a a r b e u r s C o n g r e s - e n V e r g a d e r c e n t r u m te U t r e c h t , is na m i d d e r n a c h t g e s c h o r s t ; d e a f h a n d e l i n g v a n de a g e n d a p u n t e n '(Her)verkiezing CB-leden; verkiezing voorzitter' en 'Reglementswijzigingen' zal in de l e d e n v e r g a d e r i n g v a n vrijdag 16 d e c e m b e r a a n s t a a n d e p l a a t s v i n d e n . M e t d e v o o r s t e l l e n v a n bet C e n t r a a l B e s t u u r i n z a k e de n a s c h o l i n g e n de v e r e n i g i n g s f i n a n c i ~ n w e r d d o o r de afgevaardigden ingestemd. N a e n k e l e h e r i n n e r i n g s w o o r d e n te h e b b e n gewijd a a n de o n l a n g s o v e r l e d e n o u d - L H V - v o o r z i t t e r Hk. R o b e r s (zie M C nr. 48/1977, blz. 1516) o p e n d e de voorzitter van het Centraal Bestuur, W. D e r k s e n , de b e r a a d s l a g i n g e n m e t de v o l g e n d e inleiding: De laatste tijd is de vraag naar voren gekomen wat het beleidskader is, waarbinnen het LHV-beleid zich beweegt, respectievelijk naar nadere onderbouwing van diverse beleidsplannen. Een goede vraag, zeker als het een teken is van de door mij in het verleden al bepleite betrokkenheid van een zo groot mogelijk aantal onzer leden bij de inbreng van de LHV in de gezondheidszorg. Het doel van de LHV is verwoord in artikel 4 van het Huishoudelijk Reglement: 'het behartigen en bevorderen der maatschappelijke belangen in de ruimste zin van de Nederlandse huisarts'. De taak van de LHV zoals het Centraal Bestuur die ziet, staat verwoord in de Nieuwe Blauwdruk, in Medisch Contact van 5-8-1977, blz. 974 en ik citeer: 'Uitgegaan wordt van de volgende drie punten: 1. de arts-pati~'nt-relatie is in het bijzonder uitgangspunt voor het handelen van de huisarts. De hulpvraag dient door de huisarts adequaat te worden beantwoord. 2. De huisarts heeft de zorg (als huisarts) voor zijn praktijk; hij dient de mogelijkheden te hebben deze zorg op verantwoorde wijze te realiseren. 3. De huisartsen zijn op eigen terrein deskundig en hebben een eigen specifieke in valshoek voor het benaderen van maatschappelijke problemen in het bijzonder de gezondheidszorg betreffend. Zij moeten de mogelijkheid hebben hun professionele inzichten waar zij dit zinvol achten in te brengen. Het is de eerste taak voor de L H V als representatieve organisatie der Nederlandse huisartsen (met anderen) er voor te zorgen dat het bovenstaande mogelijk blijft, en waar mogelijk nog wordt verbeterd. In dit licht (1977) MEDISCH CONTACT 32 1534
dient het hiernavolgende beleidsplan te worden gezien '. In aansluiting daarop staat het LHV-beleidsplan verwoord zoals dit gezien wordt door her Centraal Bestuur en waarnaar ik u kortheidshalve moge verwijzen. Wanneer wij ons intensief met het beleid op langere termijn bezighouden, zou dit een uitgangspunt moeten zijn. Wel zult u met mij van mening zijn dat de discussie over het beleid op lange termijn de vereniging niet ontslaat van de plicht ook met her korte-termijn-beleid bezig te zijn en mede te beoordelen hoe deze twee op elkaar aan kunnen sluiten. Het is bepaald niet zo datde LHV in een soort 'splendid isolation' de kans krijgt geruime tijd te 'brain-stormen' over een war verdere toekomst. De ons omringende samenleving zal ons wel dwingen om ons met de actualiteit te bemoeien. In dit licht heeft het Centraal Bestuur ook het rapport 'de taken van de huisarts' en de Nieuwe Blauwdruk gezien. Om met het eerste te beginnen: Natuurlijk heeft het Centraal Bestuur met de taken van de huisarts geen statisch geheel voor de volgende tien jaar op tafel willen leggen. Het is een inventarisatie van het heden, met een stukje visie (vooral de samenwerking betreffend), in het besef dat heel moeilijk een verantwoorde prognose te maken valt over wat er over tien jaar als taken afgegaan respectievelijk bijgekomen zijn. In dit verband wil ik nog wat zeggen over de p o s i t i e van de huisarts in de Nederlandse gezondheidszorg. De LHV gaat uit van een centrale positie die de huisarts in de eerstelijns gezondheidszorg inneemt mede in samenwerking met anderen; en niet alleen de LHV gaat hiervan uit. In vele landen benijdt men Nederland om deze vorm van gezondheidszorg. Toch is deze positie niet zo keihard als velen onzer denken. Diverse functies van de huisarts zijn of komen in discussie. Ik moge hierbij herinneren aan het afleveren van geneesmiddelen en de verloskunde, ik moge wijzen op beginnende discussies over delen van onze praktijkpopulatie in bepaalde levensfasen. Het zal mede van onze standpuntbepaling afhangen en als uitvloeisel daarvan ook van opleiding en nascholing - in hoeverre in de toekomst aan de functionele positie van de huisarts verder geknabbeld zal worden. Voor wat betreft de Nieuwe Blauwdruk wil ik u een gedeelte uit mijn inleiding van de ledenvergadering van 3 juni in herinnering roepen: -
'Wellicht ten overvloede, zeker in dit gezelschap, zij nog eens vermeld dat de uitgangspunten van de Blauwdruk leiden tot vier standpunten en wel: kwaliteitsbewaking, verlaging rekennormpraktijk, maximering prak-
tijkgrootte en vestigingsbeleid. Bovendien zij met de meeste nadruk gezegd dat het hierbij voor het Centraal Bestuur gaat om een vier-eenheid, zodat in contacten met anderen er niet bepaalde onderdelen uit te lichten zijn '. Dat betekent niet dat - zoals wel wordt beweerd - voor de Blauwdruk in totaliteit een 'take it or leave it' zou gelden, wel heeft het Centraal Bestuur uitgesproken dat de vier onderdelen onlosmakelijk aan elkaar gekoppeld werden, over de uitvoering van de vier punten, zoals in de Nieuwe Blauwdruk in grote lijnen vermeld, is discussie en op grond daarvan zo nodig - aanpassing mogelijk. Wat men ook voor beleidsvisie op lange termijn wil ontwikkelen, mijns inziens kunnen deze twee beleidsstukken van her Centraal Bestuur daar volledig inpassen. In hoeverre bij de komende beleidsontwikkeling ook binnen de LHV de maatschappelijke frictie tussen enerzijds de wens naar een sterk centraal beleid en anderzijds naar aan ruime participatie van de basis tot problemen aanleiding zal geven dient te worden afgewacht. Zoals een bepaald aantal gevallen van oneigenlijk gebruik van de sociale wetgeving niet betekent dat deze wetgeving of de uitvoering daarvan als zodanig fout zijn, zo is het ook met de kritiek op bepaalde missers inde gezondheidszorg. Enige intern al bekende rapporten die binnenkort gepubliceerd zullen worden, sterken mij in die overtuiging. Het Nederlands Huisartsen Genootschap is klaar met een rapport over de weekendwaarneming. De uitkomsten van dit uitgebreide rapport torten aan dat deze in het algemeen goed geregeld is en goed voldoet. Recent is een interim-rapportage besproken over her vertrek uit de huisartsenpraktijk, een onderzoek in opdracht van de LHV verricht door het Nederlands Huisartsen lnstituut bij allen die van 1972 t/m 1975 het huisartsenberoep verlaten hebben. Hieruit komen belangrijke gegevens naar voren over de werkbelasting van de huisarts, 66n van de belangrijkste redenen waarom men van functie verandert en waaruit blijkt dat men daarna ook een veel geringer aantal uren draait. Verdel' wordt ook afgerekend met de fabeltjes over de hoogte van de gemiddelde praktijkovernamesom. Tenslotte is de uitkomst bekend van de kostenenqu6te, een uitkomst die mijns inziens wel consequenties zal dienen te hebben. Ik ga ervan uit dat de minister van Economische Zaken zijn toezeggingen in deze gestand zal doen en hoop u op de volgende ledenvergadering daarover uitvoerig te kunnen informeren. De langdurige kabinetsformatie is 6~.n van de oorzaken dat men niet goed weet wat de overheid op langere termijn wil met de gezondheidszorg. Een andere factor is wel-
licht dat ze het zelf niet weet. Ik doel hierbij vooral op de sinds jaren door velen beleden versterking van het eerste 6chelon en de uitkomsten daarvan. Hierbij doel ik niet in de eerste plaats op de financiering van de samenwerkingsvormen, hoewel dat voor een bepaalde groep van onze leden een zeer belangrijke zaak is. Wel kan ik daarover opmerken dat diI voornamelijk in de onderhandelingssfeer met de ziekenfondsen ligt en dat, na verkennende besprekingen, de onderhandelingen hierover op korte termijn zullen worden hervat. Het gaat mij meer over de mogelijkheden die de diverse disciplines in de eerste lijn krijgen. Voor de huisartsensector het volgende. Vanwege her ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne is verschenen het 'Financieel overzicht van de gezondheidszorg waarin opgenomen de raining van de kosten tot 1982'. Daaruit blijkt dat men in vijf jaar tijd een uitbreiding verwacht van het aantal huisartsen van 40%, maar voor de kostenontwikkeling slechts wordt uitgegaan van een groei van 1%, zijnde die van de bevolking. In tegenstelling tot war de staatssecretaris in Medisch Contact zegt, is natuurlijk globaal te berekenen war de meerkosten zijn. Waneer de plannen van verlaging van de rekennormpraktijk niet snel een begin van uitvoering krijgen, zullen de problemen bij nieuwe vestigingen toenemen. Wij kunnen wel een beroep doen om in den lande vestiging van jonge arisen te bevorderen, men kan niet verwachten dat men slructureel een omvang kleiner dan de normpraktijk accepteert. De hierbij geconstateerde onderdekking van de kosten belemmeren een goede praktijkvoering. Juist deze week is er veel te doen over de bezuinigingen die ook de kruisverenigingen en het maatschappelijk werk treffen. Het probleem hierbij is dat niet duidelijk is welk beleid hierachter zit. De vraag is of dit sturen conjunctureel (dus samenhangend met onze economische situatie) of structureel bepaald wordt. Bij het kruiswerk spelen - om hun eigen woorden te gebruiken - de begrippen zelf-zorg en mantel-zorg met de nadruk op de grotere verantwoordelijkheid voor zijn gezondheidstoestand van het individu zelf. In her maatschappelijk werk - en hierbij reken ik ook gezins- en bejaardenzorg - werden op basis van de toen heersende filosofie, + tien jaar geleden de vrijwilligers ge~limineerd; her werk moest op aanwijzingen van de overheid worden geprofessionaliseerd. De laatste tijd wint de opvatting veld dat men hiermee war voorbarig is geweest: de inzet van vrijwilligers, de hulp van buren en familieleden geeft de mens de kans ook die kant van relatie met en zorg voor de ander te beleven. De vraag is of deze nieuwe opvatting toevalligerwijs gelijktijdig met de bezuinigingsnoodzaak naar voren kwam, of daardoor is bei'nvloed. De vraag is ook of er een bepaalde lijn zit in het bevorderen van gespecialiseerd maatschappelijk werk voor minderheidsgroeperingen met een zekere
LHV-motie over bezuinigingen in de eerste lijn Inhakend op hetgeen LHV-voorzitter W. Derksen in zijn inleiding naar voren had gebracht over de bezuinigingen die ook de kruisverenigingen en bet maatschappelijk werk treffen, werd door afgevaardigde A. J. M. Kuyper van District III een motie ingediend, die met vrijwel algemene instemming werd aangenomen. Deze motie luidde: De ledenvergadering der Landelijke Huisartsen Vereniging te Utrecht bijeen op 25 november 1977, Kennis genomen hebben van: - de vacaturestop voor het maatschappelijk werk; - de beperking in de gezinsverzorging; - en het voornemen ook de wijkverpleging in zijn financii~le mogelijkheden te beperken; Gehoord de onrust die deze regeringsmaatregelen te weeg brengen; Overwegende dat deze maatregelen, ingegeven door de behoefte om te bezuinigen, afbreuk doen aan het beleid om de eerste lijn te versterken; Overwegende voorts dat deze maatregelen de beantwoording der groter wordende hulpvraag door de eerste lijn - in al zijn facetten ook die van de samenwerking - bemoeilijken en soms verhinderen; Overwegende tenslotte dat deze maatregelen tot gevolg kunnen hebben dat door een tekort aan faciliteiten in de eerste lijn een groter beroep op de intramurele zorg moet worden gedaan; Meent dat zo spoedig mogelijk een herwaardering van deze maatregelen moet plaatsvinden om tot een doelmatiger en evenwichtiger beleid te komen; en gaat over tot de orde van de dag.
afbouw van het algemeen maatschappelijk werk of dat dit slechts een tijdelijk verschijnsel is. Kortom, wat is het beleid op wat langere termijn? Over de noodzaak al of niet in de collectieve sector te bezuinigen hoef ik geen oordeel te geven. Wel rijst de vraag of de wijze waarop en het tempo waarin, geen problemen geeft, het eerste 6chelon in moeilijkheden brengend door onvoldoende opvangmogelijkheden en op z'n minst vertragend werkend bij de uitbouw en versterking van het eerste 6chelon, met her risico dat meer een beroep gedaan zal worden op duurdere voorzieningen als ziekenhuis en verpleeghuis. Nog enkele woorden over andere zaken die ons dit jaar bezighielden. De wetten tarieven en voorzieningen gezondheidszorg zijn in wat rustiger parlementair vaarwater gekomen. Het voorlopig verslag van de Tweede Kamer-commissie is nogal kritisch. De gezamenlijke KNMG, LAD, LSV, LHV-werkgroep 'alternatief' heeft op grond van de reeds gepubliceerde 'visie op een structuurwetgeving' een eerste lijst met voorstellen tot wijziging van het wetsontwerp Voorzieningen opgesteld. De overeenkomst met de ziekenfondsen is uitgewerkt en is onderweg naar de Ziekenfondsraad. AIs het departement geen spaak in het wiel steekt kan de overeenkomst in december worden goedgekeurd. Conform deze overeenkomst zal - ten gevolge van de reeds eerder vermelde enqu6teresultaten een aanvullende overeenkomst nodig zijn.
Over de structuur van de nascholing en de financiEle implicaties hiervan wordt u voortdurend op de hoogte gehouden. Ook vanavond zal een gedachtenwisseling over dit voor ons functioneren belangrijk onderwerp weer mogelijk zijn. Toen ik vorig jaar na mijn verkiezing tot voorzitter de ledenvergadering toesprak, heb ik gezegd deze functie niet dan na grote aarzeling te aanvaarden. Hiervoor waren onder andere bezwaren van persoonlijke aard. Als consequentie daarvan gold dat ik slechts ~ n jaar beschikbaar was en dat was her Centraal Bestuur bekend. Hoewel ik evenals de beide andere aftredende bestuursleden - mijn verantwoordelijkheid bij een conflict niet uit de weg zou zijn gegaan en bereid zou zijn geweest mijn mandaat te verlengen, meen ik thans het recht te hebben mijn oorspronkelijke voornemen uit te voeren en deze voor de praktijk. zowel als het gezin uitermate belastende situatie te bei~indigen. Er zijn vele actuele topics, die zijn er elk jaar en van de LHV zowel bestuur als leden zal in de stroomversnelling van maatschappelijke veranderingen grote inzet en soepelheid gevraagd worden om daarop in te spelen en veelal erop te anticiperen. Vanuit de door ons zo verdedigde pluriformiteit van functioneren, zullen wij op basis van onze eigen verantwoordelijkheid in goed overleg met elkaar en met anderen moeten komen tot een kwalitatief zo goed mogelijke huisartsenzorg, dat is ook de enige wijze waarop wij (1977) MEDISCH CONTACT 32 1535
onze centrale plaats in de gezondheidszorg kunnen blijven waarmaken. A l d u s L H V - v o o r z i t t e r W. D e r k s e n ter inleiding v a n d e z e l e d e n v e r g a d e r i n g .
Huishoudelijke zaken De agenda voor de vergadering was geheel i n g e r u i m d v o o r e e n aantal af te h a n d e l e n h u i s h o u d e l i j k e z a k e n . De beraadslagingen over de bestuursvoorstellen m e t b e t r e k k i n g tot de n a s c h o l i n g e n d e v e r e n i g i n g s f i n a n c i ~ n v e r g d e zo veel tijd, dat de b e h a n d e l i n g v a n de a n d e r e k w e s t i e s - o n d e r m e e r de verk i e z i n g e n e n de r e g l e m e n t s w i j z i g i n g e n - w e r d uitgesteld tot d e e e r s t v o l g e n d e L H V - l e d e n v e r g a d e r i n g , die v a n vrijdag 16 d e c e m b e r a a n s t a a n d e . G e r u i m e tijd s t o n d m e n stil bij de voorstellen over de Stichting Nascholing Huisartsen, toegelicht door SNH-secretaris-penningmeester F. v a n Spanje. M e d e v a n w e g e de f i n a n ci~le implicaties v a n dit b e l e i d s p l a n v e r g d e d e b e r a a d s l a g i n g e n o v e r de financii~le j a a r s t u k k e n , ingeleid e n toege-
licht d o o r L H V - p e n n i n g m e e s t e r F. P a s d e l o u p , w a t m e e r tijd d a n g e b r u i k e lijk. Vrijwel u n a n i e m s t e m d e m e n n a de uitvoerige d i s c u s s i e h i e r o v e r a c h t e r e e n v o l g e n s in m e t de v o l g e n d e besluiten: 1. De ledenvergadering der LHV, bijeen op 25 november 1977 gaat - gehoord de toelichting van de penningmeester - accoord met bet voorstel zoals vervat in de begroting voor 1978 tijdelijk te stoppen met bet verrichten van dotaties aan de Algemene Reserves van de verenigingsgelden. 2. De ledenvergadering der LHV, bijeen op 25 november 1977 gaat - gehoord de toelichting van de penningmeester - accoord met het voorstel van het Centraal Bestuur het batig saldo 1976 ad f 401.452,-- toe te voegen aan het Fonds Diverse activiteiten. 3. De ledenvergadering der LHV, bijeen op 25 november 1977 gaat - gehoord de toelichting van de penningmeester - accoord met bet aanwenden van bet Fonds diverse activiteiten voor de financiering van de onderzoeken en adviezen zoals deze tot uitdrukking zijn gekomen in de toelichting verwerkt in de begroting voor 1978. 4. De ledenvergadering der LHV, bijeen op 25 november 1977, gaat - gehoord de toelichting van de penningmeester bij diens begroting voor bet jaar 1978 - accoord met
de voorgestelde contributie voor 1978 en stelt deze vast op: f 768,-- voor de gewone leden; f 100,-- voor de buitengewone leden; f 25,-- voor de kandidaatleden en stelt vast dat een mogelijk nadelig saldo in 1978 bet gevolg kan zijn. Dit nadelig saldo mag gefinancierd worden ten laste van bet Eigen Vermogen tot maximaal f 100.000,-5. De ledenvergadering der LHV, bijeen op 25 november 1977 gaat - gehoord de toelichting van de penningmeester - accoord met de LHV-begroting voor 1978. T e n s l o t t e ging m e n m e t a l g e m e n e s t e m m e n a k k o o r d m e t de d o o r s e c r e t a r i s - p e n n i n g m e e s t e r v a n de A p o t h e e k c o m m i s s i e H. J. C. L e u s i n k t o e g e l i c h t e begroting 'Specifieke apotheekhoud e n d e b e l a n g e n 1978'. D a a r m e e s t e m d e m e n in m e t : 1. de reserve financiering Clanag te temporiseren; dit betekent een aanpassing van bet in 1974 genomen besluit van de ledenvergadering; 2. de liquidatie reserve personeel Clanag opnieuw aan te passen; 3. de contributie voor 1978 vast te stellen op f 236,-- per apotheekhoudende arts (1975: f 216,--; 1976: f 248,--; 1 9 7 7 : f 212,--).
Eerste lustrum Nederlands Artsenverbond In Noordwijkerhoul is een congres gehouden ter gelegenheid van bet vijfjarig bestaan van het Nederlands Artsenverbond. Het thema was: 'Gewenst en ongewenst'. De voorzitter van bet verbond, de beer K. F. Gunning, zei in zijn openingsrede, dat bet streven van her NAV niet zonder succes is geweest: 'Wij hebben tot nu toe kunnen verhinderen dat ons land her doden van ongeboren kinderen tot een normale, bij de wet geregelde praktijk heeft gemaakt. Maar', zo voegde hij hieraan toe, 'we hebben niet kunnen verhinderen dat het aantal in Nederland gedode kinderen waarschijnlijk al lang het miljoen is gepasseerd'. Ook is her NAV niet in staat geweest, bet merendeel van de Nederlandse artsen aan zijn zijde te krijgen. In dit verband merkte de beer Gunning op, dat Medisch Contact 'week in week uit propagande maakt voor abortus en euthanasie' zonder bet principe van hoor en wederhoor toe te passen. Her 'doden van ongeboren staatsburgers' druist volgens bet NAV in tegen alle principes van de democratische rechtsorde. Bovendien, zo zei de beer Gunning, loopt een vrouw die een abortus ondergaat grote risico's. 'Zelfs de aborteur met de beste diploma's en de grootste vaardigheid is niet in staat te voorkomen, dat ongeveer eenderde van deze vrouwen schade ondervindt die bij de volgende zwangerschap tot complica(1977) MEDISCH CONTACT 32 1536
ties leidt'. Het NAV heeft de Algemene Vergadering van de KNMG gevraagd, een uitspraak te doen over deze gevaren. 'Maar zelfs op dit punt heeft de Nederlandse artsenstand als geheel haar verantwoordelijkheid naast zich neergelegd', aldus de heer Gunnit~g. 'Het is een theoretische onmogelijkheid dat bet een regering ooit nog goed kan gaan die de institutionalisering van de abortus provocatus heeft toegelaten', aldus later de Utrechtse zenuwarts Dr. A. E. M. van der Does de Willebois. Wat iemand in vertwijfeling of met de rug tegen de muur kan doen is een andere zaak, maar legalisering van abortus betekent volgens hem dat 'formele decriminalisering van bet kwaad een publiekrechtelijk erkend onderdeel wordt van bet dagelijks leven'. In zijn betoog ging Dr. van der Does de Willebois ook in op de stelling, dat alleen gewenste kinderen gelukkige mensen worden. Hij vroeg zich af of dat ook zo is als niet gewenste broertjes of zusjes zonder meer "gei~limineerd' kunnen worden. 'Kinderen die merken dat hun leven hun slechts bij toeval gegund werd, omdat bet op dat moment wel goed uitkwam in de berekening van de ouderen of omdat zij toevallig geen enkel defect hadden en voldeden aan de criteria van de consumentengids, hebben
weinig gelukskansen meer. Ze kunnen zich conformeren en zichzelf daarom verachten, ze kunnen proberen te halen w a t e r te halen valt of ze kunnen met een diepe verachting deze welvaartsmaatschappij de rug toe keren, desnoods met een revolver in de hand'. Dr. J. Michels, verpleeghuisarts, besprak in Noordwijkerhout zijn ervaringen in verband met de behoefte aan euthanasie. Hij concludeerde, dat euthanasie voor de overgrote meerderheid van de pati~nten geen hulpverlening betekent als veel van hun lichamelijk lijden wordt weggenomen, hetgeen bijna altijd mogelijk is. Daarom vindt hij ook, dat bet bestrijden van lichamelijk lijden de hoogste prioriteit moet hebben bij patii~nten die om euthanasie vragen. En verder, dat pati~nten na een ongeluk of een zich acuut openbarende ziekte begeleiding nodig hebben bij bet verwerken van hun problemen. 'Ook voor hen is euthanasie, waar zij in eerste instantie om kunnen vragen, geen oplossing. Na verloop van tijd leren ze bet leven zoals bet is te aanvaarden en her positieve dat hen is gebleven te waarderen'. De voorstanders van vrijwillige euthanasie projecteren volgens Dr. Michels hun overigens juiste - gevoelens op de zieke mens, zonder zich bewust te zijn van bet grote verschil tussen gezonden en zieken als bet gaat om de waardering van bet leven.
Drie jaren PAAZ-Sittard Een organisatorische beschouwing en tevens een poging tot positiebepaling
I: De PAAZ in de literatuur door P. J. M. van Alphen*
Deze artikelen trachten in de eerste plaats een verantwoording te zijn voor de werkwijze van de PAAZ-Sittard, die nog in de opbouwfase verkeert. Omwille van de (on)duidelijkheid worden eerst de verschillen in opvattingen en zienswijzen nader vanuit de literatuur belicht. Her tweede gedeelte is vooral toegespitst op de Sittardse situatie. In de situatieschets wordt de PAAZ-Sittard geplaatst tegen de achtergrond van het geheel aan psychiatrische voorzieningen in de regio. Vervolgens wordt een zeer verkorte visie gegeven op de psychiatrie ('de filosofie'). In een derde deel tenslotte worden de taken en functies van de P A A Z uitgewerkt.
Literatuurgegevens Cohen Stuart (1972) betwijfelt een brede invoering van de psychiatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen. Hij vraagt zich onder meer af of een algemeen ziekenhuis voldoende mogelijkheid kan bieden voor een optimale klinisch-psychiatrische behandeling door het aanbieden van geschikte ruimtelijke outillage en sociaal klimaat. Kan een psychiatrische afdeling ook voldoende in het algemene ziekenhuis worden ge'integreerd, of blijft onderscheid of zelfs interne discriminatie onvermijdelijk? Venema (1972) meent, dat de psychiatrische hulpverlening niet gebaat is bij een streven naar her onderhouden of vergroten van de eigen zelfstandigheid der instaties die op dit gebied werkzaam zijn, maar dat de belangen van de patient het best gewaarborgd zijn in die regio waar een duidelijke differentiatie in de opvang en behandelingsmogelijkheden wordt gedragen door een goede samenwerking van de zenuwartsen. Volgens Baan (1972) bestaat er een zeer grote behoefte aan de psychiatrische afdeling van het algemeen ziekenhuis. Aan zo'n afdeling, die in elk ziekenhuis met een beddenaantal van
* Psychiater, psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis, Sittard.
meer dan 200 dient te worden ingericht, zou hij de volgende eisen willen stellen: een afdelingsgrootte van minimaal 20 en maximaal 40 bedden; een gemiddelde opnameduur van tussen vier tot zes weken; een specifieke stafsamenstelling (psychiater, psycholoog, verpleegkundige, maatschappelijk werkende minimaal); een goede samenwerking met bet eerste en tweede echelon, met name met de sociaal-psychiatrische diensten, waardoor een sneUe doorstroming en verdere behandeling in de maatschappij mogelijk is; een goede wederzijdse samenwerking met andere specialismen in het ziekenhuis, zoals met name interne geneeskunde en neurologie (geen combinatie daarmee); en de mogelijkheid van poliklinische behandeling en 'p sychiatrie d'urgence' en dag- respectievelijk avondverpleging/behandeling. Volgens Visser (1973) is de psychiatrie alleen al als basiswetenschap niet meer weg te denken uit her algemene ziekenhuis. Men diene hieruit tijdig conclusies te trekken en het beleid hierop in te stellen. Na het bepalen van regiones, zoveel mogelijk afgestemd op de te onderscheiden behandelingsmogelijkheden, dient men binnen een regio te komen tot vergaande functie-afspraken, die samenwerking en zo nodig uitwisseling van personeel mogelijk maken en daardoor mede de toegankelijkheid van de psychiatrie voor alle soorten patiEnten bevorderen. Op deze wijze kan men aldus Visser
bereiken, dat de motivatie zal toenemen om zich daar te laten behandelen waar dit wenselijk en het meest geEigend is. Te realiseren zou dit zijn door een centraal te voeren poliklinisch beleiden daarop afgestemde klinische en semi-klinische voorzieningen. De sociale aspecten van de psychiatrie dienen hierin vanzelfsprekend te zijn ge'integreerd, ook alter vermijding van kostbare doublures in tijd en personeel. Boom (1974) noemt als voordelen van een PAAZ boven een psychiatrische inrichting en andere gespecialiseerde instituten voor psychiatrische patiEnten onder andere, dat bij de behandeling van de patient kan worden beschikt over de hele outillage van een ziekenhuis en over een volledige specialistische star. Verder dat de patient zo dicht mogelijk bij zijn woon- en leefklimaat wordt behandeld, waardoor de relatie met zijn omgeving zoveel mogelijk wordt bewaard en de patient vanuit het ziekenhuis geheel of gedeeltelijk zijn taak in de maatschappij kan hervatten. Een opname in een algemeen ziekenhuis zou volgens Boom minder stigmatiserend werken. Beperkingen van een PAAZ zijn onder andere de arbeidstherapeutische mogelijkheden en de onmogelijkheid van een intensieve psychotherapeutische behandeling. Deze auteur legt niet alleen een relatieve grote nadruk op de biologische therapie, maar rekent ook zorgvuldig bet geringe aantal minuten uit dat hij heeft voor her persoonlijk contact met de patient. Groenewold (1975) beschrijft de klinische behandeling met behulp van 'patiEnten-units' op een PAAZ, waar men ondanks de beperkende factoren zoals heterogeniteit van de patiEntengemeenschap, korte opnameduur en setting - er toch in is geslaagd tot een behandelingssysteem te komen waarin belangrijke elementen van de therapeutische gemeenschap bij benadering zijn vertegenwoordigd. Abraham en Gunning (1976) menen, (1977) MEDISCH CONTACT 32 1537
dat de psychiatrische afdeling van het algemeen ziekenhuis bij uitstek geschikt is als acute opname-afdeling voor psychisch ernstig gedesintegreerde pati~nten. Op deze afdeling kunnen ook pati~nten worden opgenomen die behalve een somatische behandeling een intensieve psychosociale begeleiding behoeven. Voor het vestigen van een afdeling voor klinische psychotherapie achten zij het algemeen ziekenhuis minder geschikt. Langdurige verpleging en verzorging horen ook niet thuis in het algemeen ziekenhuis, waar de werk- en leefsituatie is ingesteld op overwegend korte behandelingen. Van Tongeren (1976) meent, dat de huidige ontwikkeling van PAAZ'en een negatieve invloed uitoefent op de ontwikkeling van de psychiatrische inrichtingen. Omdat het moeilijk zal zijn staande te houden dat de PAAZ een complementaire functie vervult ten opzichte van de observatie- en kortdurende behandelingsfunctie van het psychiatrisch ziekenhuis, omdat niet aantoonbaar is dat een bepaalde categorie pati~nten wel in de PAAZ en absoluut niet in een psychiatrische inrichting kan worden opgenomen en omdat tenslotte moeilijk valt te bewijzen dat de investeringen in de PAAZ'en zoveel nuttiger en doelmatiger zijn dan dezelfde investering~n in de psychiatrische inrichtingen, pleit Van Tongeren voor het stopzetten van de PAAZ-ontwikkeling en het richten van investeringen, aandacht, mankracht en middelen op de ontwikkeling van de psychiatrische inrichtingen. Volgens staatssecretaris Hendriks (1976) wordt bet streven om een evenwicht te bereiken tussen de psychiatrie in de algemene ziekenhuizen en de psychiatrische ziekenhuizen mede bepaald door de kwaliteit van de psychiatrische ziekenhuizen. Laane (1976) pleit voor de oprichting van een speciaal psychiatrisch-therapeutisch instituut in her centrum van de regio, omdat klinisch-psychiatrische hulp waarin de psychosociale aspecten volledig tot hun recht komen, waarin verschillende vormen van individuele en groepspsychotherapie een hoofdrol spelen, goed ge'integreerd in een sociaal-psychiatrisch kader ('community-psychia'try'), noch in het algemeen ziekenhuis noch in de psychiatrische inrichting een goede basis vinden. Bij de decentralisatie van de functies van de inrichtingen zou de organisatori(1977) MEDISCH CONTACT32 1538
sche band niet moeten worden opgegeven. Integendeel, de integratie met andere hulpverleningsvormen in de psychiatrie vraagt om verbreding en verdere integratie, ook in organisatorisch opzicht. De geestelijke gezondheidszorg in een regio groeit dan tot een ge'integreerd geheel met vele gespreide punten, waar iedere client met zijn specifieke probleem terecht kan en een persoonlijke benadering vindt. De integratie van de andere hulpverleningsvormen en de beweeglijkheid van medewerkers binnen dit geheel maken het mogelijk, dat de client zonder I~elemmeringen naar de in die fase meest adequate hulpverleningsvorm verder kan worden geholpen. Binnen deze ge'integreerde, maar gespreid functionerende geestelijke gezondheidszorg kunnen de beginselen van de sociale psychiatrie (vooral in de zin van een 'community-psychiatry') en van de therapeutische gemeenschappen optimaal tot hun recht komen. In het advies van de CentraleRaad voor de Volksgezondheid (1976) wordt een PAAZ omschreven als een afdeling van een algemeen ziekenhuis waarin voor bepaalde psychiatrische pati~nten observatie en behandeling kan plaatsvinden. De nadruk valt in deze omschrijving op het psychiatrisch ziek-zijn, da! wil zeggen dat in een PAAZ wordt uitgegaan van een behandelingsmodel dat stoelt op een medische grondslag en op het ziekenhuiskarakter van de afdeling. Er bestaan thans 36 zogenaamde aangewezen psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (aangewezen ingevolge artikel 7 van de Krankzinnigenwet van 1884) en 36 niet-aangewezen afdelingen. Een vol ontwikkelde PAAZ kan de volgende functies hebben: een klinische, poliklinische, crisisinterventie-, consultatieve en psychohygi~nische functie. De benadering van de patient in de PAAZ is veelal overwegend medisch-farmacologisch gericht. Nietterain dienen voldoende mogelijkheden voor kortdurende psychotherapeutische behandelingen aanwezig te zijn. Het multidisciplinair werken in verschillende vormen van teamverband is een vereiste voor het op de juiste wijze functioneren van de PAAZ. Het samenwerkingsverband dient zoveel mogelijk op de'therapeutische gemeenschapsgedachte te zijn gebaseerd. Behandeling van de patient en zijn relaties (pati~ntsysteem) staat voorop. Niettemin dient ook individuele behandeling
van de pati~nten mogelijk te zijn. Het verdient aanbeveling het werkgebied van de PAAZ in relatie te zien met het werkgebied dat psychiatrische centra en andere instellingen bestrijken Een zekere specificiteit van de bouw is noodzakelijk, omdat het 'bed' niet meer de plaats is waar de patient het grootste deel van de dag verblijft. Dat betekent een huiselijke, niet primair op de ziekenhuisfunctie gerichte constructie. De PAAZ is als zodanig niet geschikt voor langer durende intensieve, activerende of revaliderende behandeling. Het o.pnamebeleid dient streng selectief te zijn. Evenals alle andere voorzieningen op her gebied van de geestelijke gezondheidszorg dient de PAAZ 'ingebed' te zijn in het organisatiepatroon van de regio. Een nauwe samenwerking met psychiatrische centra en sociaal-psychiatrische diensten is noodzakelijk. Met inachtneming van het uitgangspunt dat de psychiatrie tot de basisspecialismen van een algemeen ziekenhuis dient te worden gerekend, moet met betrekking tot de functie-uitoefening en de grootte van de PAAZ worden gelet op de aanwezigheid van de andere behandelingsmogelijkheden voor psychiatrische pati~nten in de regio. Iedere PAAZ ontwikkelt zijn eigen karakteristiek behandelingsmodel. Dat betekent dat de ene PAAZ zich overwegend op psychotherapie richt, terwijl de andere zich meer in biologische richting begeeft. Veel hangt af van de beschikbare medewerkers en van het inzicht van de directie en van het bestuur van het desbetreffende ziekenhuis. Tenslotte worden in het Tijdschrift voor Psychiatrie (1977) een drietal voordrachten gepubliceerd over de PAAZ-Overvecht; Portier gaat uitvoerig in op de cli~ntsysteembenadering; Siegelaar beschrijft zijn ervaringen met interdisciplinaire samenwerking en de werkwijze in een a-typische PAAZ; Werlemann geeft een verhandeling over de horizontale organisatie na vijf jaar vallen en opstaan.
Beschouwing Nog eens terugkijkend op deze literatuurgegevens, kunnen wij de bezwaren van Cohen Stuart wel plaatsen, met name wat betreft de geschikte ruimtelijke outillage en de integratie in het algemeen ziekenhuis. De PAAZ-Sittard voldoet geheel aan de eisen die Baan stelt. Wij kunnen ons
voor een groot deel terugvinden in de beschrijving van Groenewold. Er blijven overlappingen, niet alleen met het psychiatrisch ziekenhuis, maar evenzeer met de GGZ. Onze PAAZ is zeker niet overwegend medisch-farmacologisch gericht, zoals gesteld in het advies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, maar dat hoeft ook niet, lezen we verderop. De zaken liggen niet duidelijk.
Literatuur Abraham R. E., Gunning W. B. 'De regionale psychiatrische kliniek en de psychiatrische afdeling van het algemeen ziekenhuis'. Medisch Contact 31,513, 1976. 'Advies inzake de intra- en semimurale voorzieningen voor psychiatrische pati~nten'. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, 1976. Baan, P. 'Psychiatrie in het ziekenhuis'. Het Ziekenhuis, jaargang 2, nr. 13, 1972.
Boom, H. Jr. 'De mogelijkheden voor de psychiater op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis'. I. Medisch Contact 29, 263, 1974; II. Medisch Contact 29, 306, 1974. Cohen Stuart, M. H. 'Aspecten van de klinisch-psychiatrische hulpverlening'. Het Ziekenhuis, jaargang 2, nr. 13, 1972. Groenewold, R. V. 'Klinische behandeling met behulp van 'pati~nten-units' op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis'. Tijdschrift voor Psychiatrie, nr. 9, 1975, 622-632. Laane, W. L. J. M. 'De functies van het psychiatrisch instituut en het algemeen ziekenhuis in de geestelijke gezondheidszorg'. Medisch Contact 31,870, 1976.
Tongeren, G. J. van 'De ambivalente positie van psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen'. Medisch Contact 31, 587, 1976. Venema, J. 'Praktische ervaringen met een psychiatrische afdeling'. Het Ziekenhuis, jaargang 2, hr. 13, 1972. Visser, K. 'Relatie tussen een psychiatrisch centrum en de psychiatrische afdeling van algemene ziekenhuizen'. Tijdschrift voor Psychiatrie, 1973. Werlemann, E. 'Horizontaal, mode of model?'. Tijdschrift voor Psychiatrie, nr. 4, 1977, 267-282.
'Nieuwe ontwikkelingen in de psychiatrie'. Medisch Contact 31,669, 1976. Portier, L. G. 'Cli~ntsysteembenadering en therapeutische gemeenschap'. Tijdschrift voor Psychiatrie, nr. 4, 1977, 232-253. Siegelaar H. 'Psychiater in een 'a-typische' PAAZ'. Tijdschrift voor Psychiatrie, hr. 4, 1977,253-267.
Volgende week: Situatieschets en visie op de psychiatrie
UNIVERSITAIRE BERICHTEN Promoties R. E. Nikkels promoveerde aan de Rijksuniversiteit Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Basaalmembraandikte van spiercapiUairen bij diabetes mellitus. Een onderzoek bij verschillende stadia van diabetes en een vergelijking met het fluoressentieaniogram van de retina'. Promotor: Prof. Dr. H. L. Booij. H. B. Oeseburg promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Cryochirugische behandeling van enkele beentumoren'. Promotor: Prof. Dr. J. Oldhoff. J. J. M. van Overbeekpromoveerde aan de Rijkuniversiteit Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'The hypopharyngeal diverticulum'. Promotor: Dr. Ir. L. de Pater. W. J. A. C. Rademakers promoveerde aan de Universiteit van Amsterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Nystagmus Alternans'. Promotor: Prof. Dr. L. W. B. Jongkees. H. Rengelink promoveerde aan de Universiteit van Amsterdam tot doctor in
de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Oudere gehandicapten in Amsterdam; het opnemingsbeleid, grensgebeuren tussen extra- en intramurale zorg'. Promotor: Prof. Dr. H. J. J. Leenen. A. J. J. Reuser promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Clinical, biochemical and genetic heterogeneity in lysosomal storage diseases'. Promotor: Prof. Dr. H. Galjaard. T. J. Roding promoveerde aan de Vrije Universiteit Amsterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschift getiteld 'Over de invloed van exogeen ATP op tumorgroei in het vitro en in het vivomodel'. Promotor: Prof. Dr. E. Lopes Cardozo. J. Rozingpromoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'B lymphocyte differentiation in the mouse'. Promotor: Prof. Dr. O. Vos. J. W. Steffelaar promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam tot doctor in de geneeskunde op een proef-
schirft getiteld 'Immune complex detection by immunofluorrescence on polymorphonuclear leucocytes'. Promotor: Prof. Dr. R. O. van de Heul. J. Smith promoveerde aan de Rijksuniversiteit Utrecht tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Komputeranalyse van spontane makro-electrische hersenactiviteit in het kippe-embryo en pas uitgekomen kuikens'. Promotoren: Prof. Dr. P. A. Biersteker en Prof. Dr. B. P. Th. Veltman. F. D. J. Smolders promoveerde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Actions and interactions of co 2 and 02 on the controlling system of the lung ventilation'. Promotores: Dr. J. A. Bernards en Prof. Dr. A. J. H. Vendrik. A. J. Spanauf promoveerde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Manipulatieve techniques versus dimensional change, creep and strength of different amalgams'. Promotor: Prof. Dr. A. J. van Amerongen.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1539
De (on)mondigheid van de psychiatrische patii nt, een onderzoek Hoe serieus neemt men de (ex-)psychiatrische patient tijdens zijn 'loopbaan' als client en welke invloed heeft hij daarop zelf? Welke rechten schendt men onderwijl? Waarom gaat het de een goed en de ander slecht? Mondig mag men de in een psychiatrische inrichting verblijvende patient bepaald niet noemen, althans als men uitgaat van feiten als opgesomd in het onlangs naar buiten gebracht rapport 'De positie van psychiatrische patiEnten in Nederland'. Dit rapport is gebaseerd op een in 1975 verrichte enqu6te onder 359 patiEnten en 222 ex-patiEnten van in totaal dertien psychiatrische inrichtingen in ons land. Het onderzoek werd verricht met medewerking van de Bond voor vrijheidsrechten, de Cli~ntenbond, de Coornhertliga, Release Den Haag en de werkgroep Rechtspositie Psychiatrische Patignten (RP2). De onderzoekgegevens zijn bewerkt door de onderzoeksgroep Democratisering in de hulpverlening van bet Andragologisch Instituut GU. Deze groep acht de verkregen gegevens rain of meer representatief voor 14.000 patiEnten en 90.000 ex-patiEnten tussen de 15 en 65 jaar, die in 1975 in een psychiatrische inrichting waren opgenomen of daaruit toen waren ontslagen. Het zwaartepunt ligt daarbij op de provincies Drente, Noorden Zuid-Holland en Noord-Brabant. Opname
Uit de rondvraag kwam onder meer naar voren, dat in het besluit tot opname de GG&GD, maar voorai specialisten een belangrijke stem hadden. De meeste cliEnten hadden geen invloed op de keuze van de inrichting, iets minder dan de helft wilde geen opname. Aan 70% werden hun rechten niet uitgelegd, van de 230 met machtiging opgenomen patiEnten wisten er 224 niet dat zij hadden kunnen vragen door de rechter te worden gehoord; 40% wist niet of hij of zij met of zonder machtiging was opgenomen. Met machtiging opgenomen patiEnten kwamen er wat slechter af dan vrijwillig opgenomenen: zij hadden minder invloed op de keuze van de inrichting, belandden vaker op een gesloten afde(1977) MEDISCH CONTACT32 1540
ling en werden minder vaak in kennis gesteld van hun rechten. Verblijf
Meer dan de helft van de geEnqu~teerde (ex-)patiEnten wist bij opname niet waaruit de behandeling zou bestaan. Psychologische tests en lichamelijk onderzoek werden bij ruim de helft zonder toestemming of uitleg verricht, meer dan de helft van de patiEnten vernam zelf nooit de uitslag van zo'n test of onderzoek. Meer dan 75% ontving medicijnen, maar nog niet de helft van de gebruikers mocht weten waar die medicatie toe diende. Bij 15% was er censuur op de post, 8% werd onderworpen aan electroshocks, 10% kreeg te maken met dwangjak of spanlaken, 24% met de isoleer. Een therapeut te spreken krijgen op het moment dat men erom zit te springen bleek in 40% van de gevallen onmogelijk, 40% vond in dit opzicht ook de verpleegkundige hulp onvoldoende, eenderde kon nergens met zijn klachten terecht. Tweederde kon deelnemen aan gesprekstherapie, groepstherapie en psychodrama. Ongeveer de helft moest naar creatieve of arbeidstherapie. Ontslag
Het ontslaggesprek vond voor eenderde der patiEnten pas een dag voor het ontslag plaats; de overgrote meerderheid nam daartoe zelf het initiatief, eenzesde ging weg zonder toestemming. Verreweg de meeste (ex-)patiEnten hadden klachten over de begelei-
ding. Problemen die werden verwacht doken in de meesten gevallen inderdaad op: problemen met werk (de helft), met huisvesting (eenderde), in het gezin (eenderde). Knelpunten
Iets minder dan de helft van de ondervraagde patiEnten en ex-patiEnten was tamelijk positief over het effect van het verblijf in de inrichting, een mening die bleek samen te hangen met het idee achteraf dat opname noodzakelijk was. Van de vragen die de enqu&eurs hadden aangeroerd vonden de geEnqu6teerden het nijpendst (de nijpendste voorop) vragen met betrekking tot de toegankelijkheid van de therapeuten, de gesprekstherapie, de arbeidstherapie, de duur van de gesprekken met de therapeut, de creatieve therapie, het verstrekken van inlichtingen buiten de patient o m e n het lichamelijk onderzoek (zowel aankondiging, doel als resultaat). Het onderzoekrapport 'Positie Psychiatrische Pati~nten' omvat twee delen. In een eerste deel zijn opmerkingen, noties en verhalen van cli~nten en ex-cli~nten van psychiatrische inrichtingen in Nederland naar aanleiding van in de enqu~te opgenomen vragen weergegeven. Deel twee, thans uit, bevat een cijfermatige samenvatting van de antwoorden op de wat meer gesloten enqu~tevragen. Het rapport is uitgebracht door de onderzoeksgroep Democratisering in de hulpverlening van het Andragologisch Instituut, Prinsengracht 225, Amsterdam.
NIET ROKEN Het hoofdbestuur der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst spreekt als zijn mening uit dat roken, in het bijzonder van sigaretten, schadelijk is voor de gezondheid. Het hoofdbestuur beveelt de leden der Maatschappij aan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktijk. He! hoofdbestuur beveelt tevens dringend aan dat in instelUngen van gezondheidszorg (met name ziekenhuizen en poliklinieken) niet wordt gerookt.
De opleiding tot kindertherapeut door Dr. B. C. L. Touwen, kinderneuroloog te Groningen Vanaf 1962 heeft de BOSK-bond van motorisch gehandicapten de gewoonte elk lustrum een symposion voor dienstverleners te houden. In 1962, bij het tienjarig bestaan, ging dit over het onderwerp: 'Vroege diagnose en preventie van spasticiteit' (voor medici). In 1967 was het onderwerp: 'Gestoorde hersenfunctie als gevolg van stoornissen tijdens zwangerschap, baring en neonatale periode' (voor medici). In 1972 was het thema van het jubileum-symposion: 'Sport als recreatiemogelijkheid voor spastici' (voor sportleiders). Dit jaar, in 1977, is op 14 mei het 25-jarig bestaan van de BOSK gevierd: honderdveertig paramedici waren te gast bij de firma Lam6ris in Utrecht voor een symposion over: 'De behandeling van het zeer jonge cerebraal beschadigde kind'. Het onderwerp werd door mij ingeleid. Daarbij stelde ik dat de behandeling van het cerebraal beschadigde kind zich nog steeds ontwikkelt. Ook de behandeling van het zeer jonge kind (0 tot 3 jaar) met cerebrale beschadiging heeft de belangstelling, maar is nog niet gewoon. Behandeling van het zeer jonge kind kent drie aspecten: preventie, vroege diagnostiek en vroege behandeling Bij preventie dient alle aandacht te worden gegeven aan de risico-factoren van een cerebrale beschadiging (nauwkeurige preconceptionele en perinatale zorg). Dit is een taak van medici en vroedvrouwen. Kinderen wier ontwikkeling in de gaten gehouden moet worden, zijn de zogenaamde 'risico-kinderen'. Zij moeten regelmatig worden onderzocht om een afwijkende ontwikkeling zo vroeg mogelijk op het spoor te komen.
Wat doet een behandelaar en wanneer en met welk doel doet hij dat?
Het doel is functioneel herstel: het zo goed mogelijk maken van functie, niet van zenuwweefsel. Beschadigd zenuwweefsel blijft goeddeels beschadigd. De behandeling is leeftijd-specifiek: er moet rekening worden gehouden met het ontwikkelingsniveau van het centrale zenuwstelsel. Iedere leeftijd van het centrale zenuwstelsel heeft zijn eigen vorm van activiteit. Dat verklaart, waarom een baby van een paar maanden oud nog niet in staat is spasticiteit of athetose te vertonen. Daarvoor moet het zenuwstelsel, ook het beschadigde zenuwstelsel, een bepaalde graad van rijpheid hebben. We moeten ons afvragen, of alle symptomen die wij waarnemen, een gevolg zijn van de beschadiging van het zenuwweefsel of van de functie van op zich gezond zenuwweefsel dat gestoord wordt door beschadigd zenuwweefsel in de omgeving. Zulke uitingen van beschadigd zenuwweefsel zijn bijvoorbeeld epileptische verschijnselen. Ook het beschadigd zenuwweefsel maakt in zijn effecten op het omringende normale zenuwweefsel een ontwikkeling door. Hiervan moeten we de verschijnselen kennen. De behandeling van baby's en peuters van 0-2 jaar valt in twee delen uiteen: 1. het kind wordt geholpen bij zijn ontwikkeling; 2. het kind leert de gevolgen van het beschadigd zenuwweefsel zoveel mogelijk beperken: het leert trucjes om zoveel mogelijk om de effecten van het beschadigd zenuwweefsel heen te komen en om zo de functionele validiteit zo groot mogelijk te maken. Wanneer is behandeling mogelijk?
Vroege diagnostiek veronderstelt uitgebreide kennis van het functioneren van het zeer jonge zenuwstelsel en vereist een eigen methode van onderzoek. Behandeling is een zeer omvangrijk terrein. Dit loopt van het toedienen van medicamenten tot het begeleiden van de ouders.
Behandeling is al heel vroeg mogelijk, zonodig vanaf de geboorte. Geen twee zenuwstelsels zijn op dezelfde manier gestoord: voor elk kind zal moeten worden vastgesteld, waar en hoe de ontwikkeling gestoord is, voordat met de behandeling begonnen kan worden: men kijke dan naar de bij de leeftijd
passende functies die het kind gbed verricht: men kijke niet naar wat her kind n~et kan. Bij de behandeling moet immers gebruik worden gemaakt van wat het kind nog w~l kan. Het valt bijvoorbeeld op, dat bepaalde verrichtingen verkeerd verlopen. Dat is dan een aanwijzing om de aanwezige functie in goede banen te leiden en om storende invloeden zoveel mogelijk te neutraliseren. Uit een enqu~te die in 1976 is gehouden onder BOSK-leden met een cerebraal beschadigd kind onder 8 jaar, is gebleken dat een groot aantal behandelaars zich met 66n kind bezighouden; 40% van de ouders die het enqu6te-formulier invulden, maakte spontaan opmerkingen: de helft van hen bleek niet helemaal tevreden te zijn over de doorzichtigheid van de behandelingssituatie. Voor het jonge kind zijn drie behandelmodellen mogelijk, die aile hun consequenties hebben voor de opleiding van behandelaars: a) multi-disciplinaire aanpak (verschillende behandelaars, die door onderlinge verwijzingen met elkaar communiceren); b) multi-disciplinaire aanpak (instituten, scholen, dagverblijven, etcetera, met nauw onderling kontakt van de verschillende behandelaars)~ c) kindertherapeut; deze kan de behandeling in zijn totaliteit zelfstandig uitvoeren en vraagbaak zijn voor allerlei problemen met het kind in het gezin. Vooralsnog heeft de fysiotherapeut vaak deze rol, echter zonder daarvoor opgeleid te zijn. Specialisatie van een kindertherapeut zou ik met nadruk wensen voor het cerebraal beschadigde kind. Gezien de huidige ontwikkelingen in Nederland van de behandeling van het zeer jonge kind, hoop ik, dat een impuls in de richting van deze deskundigheid zin heeft. Aan het slot van mijn inleiding stelde ik: 'Het defaitisme ten aanzien van de resultaten van de behandeling van cerebraal beschadigde kinderen, dat jaren(1977) MEDISCH CONTACT 32 1541
lang bestaan heeft en dat aanleiding is geweest in veel te veel gevallen tot een abstineren van behandeling en een teleurstellen van de ouders, is een misplaatst defaitisme. Dit defaitisme wordt ingegeven door de vruchteloze wens beschadigd zenuwweefsel te herstellen. Wanneer we trachten te komen tot het op~imaliseren van functie, hoe licht en hoe zwak dan ook, dan is er voor defaitisme geen plaats' Aansluitend aan mijn inleiding spraken drie paramedici over de behandeling van het zeer jonge cerebraal beschadigde kind: een fysiotherapeut, een ergotherapeute en een logopediste. De fysiotherapeut J. G. M. Bartholomeus uit Eindhoven wees erop, dat de ouders ondanks de goed bedoelde adviezen problemen hebben met het multi-disciplinaire systeem: ouders en kind hebben te maken met 3-8 artsen, 1-3 paramedici, 0-6 pedagogen, 0-5 sociaal deskundigen en soms met de internaatsstaf en familieleden. De fysiotherapeut wordt opgeleid tot het behandelen van plaatselijk bepaalde functiestoornissen. De opleiding heeft een technisch-instrumenteel karakter. Men wordt niet opgeleid tot team-lid. De opleiding tot fysiotherapeut is nog te veel op een orthopedische leest geschoeid en op de ervaringen met volwassenen. Het kind dat behandeld moet worden, wordt teruggebracht tot een aantal technische fysiotherapeutische problemen. De opleidingen van paramedici liggen geografisch en structureel te ver van elkaar af. De ministeries van Volksgezondheid en Onderwijs werken te weinig samen daar waar het gaat om ge'integreerde behandeling. Een kind met een hersenbeschadiging heeft in de eerste plaats structuur nodig. Met het multi-disciplinaire systeem bieden wij het tegenovergestelde aan. Er bestaan nog te weinig gecombineerde spreekuren/consulten van alle medici, paramedici en anderen die zich met het kind bezighouden. Of een kindertherapeut deze situatie zal verbeteren, is de vraag. We hebben er dan een nieuwe discipline bij gekregen, die toch weer moet verwijzen voor meer specialistisch werk. Zo'n alles-in-66n-therapeut is een utopie. Meer haalbaar zou een transdisciplinaire therapeut zijn: vanuit zijn eigen vakgebied leert hij het werkveld van de anderen goed kennen. De nadelen van het multidisciplinaire systeem worden verminderd door een transdisciplinair systeem: in dit laatste dragen teamle(1977) MEDISCH CONTACT32 1542
den hun speciale kennis aan anderen (ook aan niet professionelen, c.q. de ouders) over, voorzover dat van belang is in een bepaalde fase van de ontwikkeling van het kind. De NDI-cursus is in feite al transdisciplinair, toegespitst op de motoriek. Deze zou uitgebouwd kunnen worden, of een onderdeel kunnen worden van de gewenste nascholing, uitgebreid met inter-disciplinair overleg en kennis van sociale vaardigheden. Voor zuigelingen met een cerebrale bewegingsstoornis - als hog niet sprake is van training van specifieke funties en waar nog de basis voor functie gelegd moet worden - zou een mono-disciplinair neuromotorisch therapeut opgeleid moeten worden. Deze baby-therapeut is dringend nodig voor het opsporen van dreigende motorische afwijkingen en de preventie daarvan. In dit geval is w~l een alles-in-66n-therapeut nodig. In de eerste acht maanden wordt de basis gelegd voor alle specifieke functies: het gaat dan om de neuromotoriek: De mondmotoriek, oog-motoriek, oog-hand- en oogvoetmotoriek en het ontwikkelen van bewegingspatronen zijn dan zozeer met elkaar verbonden, dat geen scheiding in disciplines te maken is. Bovendien vraagt een baby 24 uur lang om een strak ritme en om rust: het inpassen van een behandeling door 66n therapeut blijkt in de praktijk al moeilijk genoeg. Het interactieproces tussen de zuigeling en zijn ouders mag bovendien zo min mogelijk verstoord worden. Over de suggestie om te komen tot een opleiding voor kindertherapeut gaf mevrouw C. A. M. van Hofwegen als arbeids-ergotherapeute werkzaam in het poliklinisch kinderrevalidatiecentrum 'Vogelweyde' in Zwolle, als haar persoonlijke mening: Teveel mensen zijn bezig met de behandeling van het jonge kind en de begeleiding van zijn ouders. A1 deze behandelaars zijn bezig met een apart stukje van het gehandicapte kind, terwijl het kind met zijn verschillende stoornissen toch een totaliteit vormt, waarin de stoornissen niet los van elkaar staan, maar juist zeer nauw samenhangen. De samenwerking tussen de verschillende disciplines en het onderling overleg zijn op dit moment meestal onvoldoende. Fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten zijn na hun basisopleiding niet voldoende geschoold om het kind met een cerebrale
parese te behandelen en hebben hiervoor een applicatiecursus nodig. De meest voor de hand liggende reactie is dan inderdaad: verminder het aantal behandelaars en misschien zelfs kom tot een paramedisch kindertherapeut. De ideale situatie is: 66n behandelaar, de paramedisch kindertherapeut, die als adviseurs een team van deskundigen achter zich heeft, te weten een arts, een psycholoog of orthopedagoog en een maatschappelijk werker. Hij zou voldoende geschoold moeten zijn om het kind in zijn totaliteit te behandelen, niet alleen het stukje motoriek, niet alleen die bepaalde perceptiestoornis of stoornis in de taal- of spraakontwikkeling. Daarnaast moet de therapeut in staat zijn de ouders op een goede manier te begeleiden. Het lijkt niet verstandig een aparte opleiding paramedisch kindertherapeut te cre~ren naast de bestaande opleidingen tot fysiotherapeut, arbeids-ergotherapeut of logopediste. Het zou alleen het aantal behandelaars met 66n vermeerderen. Als tweede mogelijkheid is er de voortgezette opleiding na de huidige basisopleiding. Een nadeel hiervan is, dat men toch therapeuten blijft houden met verschillende achtergronden. De meest ideale situatie ligt, naar ik meen, nog in een ver verschiet en dat is: komen tot algemene opleidingen met een bepaald basispakket van bijvoorbeeld twee jaar, met daarna de mogelijkheid tot specialisatie. Dan geen specialisatie in de vorm van fysiotherapie e.d., maar naar bepaalde groepen pati~nten toe. Hiervan zou de paramedisch kindertherapeut er 66n kunnen zijn. Nu zijn we nog in het stadium van het naar elkaar toegroeien en begrijpen wat de ander doet. De paramedische kindertherapeut is daarom niet snel te realiseren en voorlopig hebben we elkaar nog hard nodig om de behandeling zo goed mogelijk te doen verlopen. Misschien is een paramedisch kindertherapeut een utopie, maar dan is het toch zeker de moeite waard om de mogelijkheden tot realisering ervan na te gaan. Mevrouw A. E. Iest-Bos, logopediste uit Groningen, besprak het voorstel kort samengevat als volgt:
Voor de opleiding logopedie-akoepedie geldt mijns inziens dat de theoretische voorbereiding op het behandelen van spastische kinderen voldoende is. De
training in praktische vaardigheid is echter te gering, omdat: a) voor studenten te weinig stageplaatsen zijn waar onder deskundige begeleiding inzicht kan worden gegeven op dit gebied; b) het gaat om zeer gespecialiseerde methoden; het verkrijgen van werkelijke vaardigheid vereist meer tijd dan in de opleiding gerealiseerd kan worden. De huidige situatie is, dat de paramedische opleidingen fysiotherapie, ergotherapie en logopedie afgestudeerden opleveren die zich in de praktijk en via bijscholingscursussen vaardigheden verwerven op dit speciale gebied. Over de manier van bijscholing is niet veel duidelijkheid. De Bobathcursus staat centraal voor alle disciplines: daarnaast en daaromheen bestaan tal van aanvullende cursussen op ieders gebied. De meeste praktizerende therapeuten zijn doordrongen van het grote belang van co6rdinatie van behandeling wanneer verschillende therapeuten 66n patient behandelen en velen pleiten voor intensivering van deze samenwerking. Er blijven echter aan het behandelen van 66n patient door meer therapeuten nadelen, zoals de belasting voor het kind en zijn ouders en het toch soms moeizame interdisciplinaire overleg. In het gebied van de behandeling van zeer jonge cerebraal beschadigde kinderen zou men kunnen denken aan het opleiden van een kindertherapeut. Ik bedoel daarmee een afgestudeerde fysiotherapeut, arbeids-ergotherapeut of logopedist, die in een voortgezette opleiding de speciale kwaliteiten ontwikkelt die nodig zijn om de behandeling van het zeer jonge spastische kind alleen op zich te nemen. Pas in een voortgezette opleiding zou men de tijd en concentratie vinden om zich op dit gebied te scholen tot een gespecialiseerde therapeut. Deze opleiding zou moeten voorzien in: - voldoende theoretische kennis, met name van de psychomotorische ontwikkeling; voldoende kennis van en training in het onderzoek en de diagnostiek bij de behandeling; voldoende kennis van en training in de oefentherapie~n van de motoriek, de taal en de adaptatie; voldoende kennis van en training in ouderbegeleiding. -
-
-
Ik zou willen pleiten voor het volgende experiment: Opzetten van een ver-
volgcursus op beperkte schaal met de Bobathcursus als uitgangspunt en daarnaast de gelegenheid om bij de andere opleidingen datgene bij te werken wat men in de eigen opleiding niet heeft geleerd met betrekking tot de infantiele encefalopathie (als facultatieve student). Na deze opleiding zouden de eerste kindertherapeuten aan het werk kunnen gaan. Daarna zou men kunnen overzien, hoe zo'n kindertherapeut functioneert en met deze ervaring kan men verder werken. De informatie over wat een kindertherapeut moet leren, moet juist komen van de werkers in het veld. Mijns inziens is te verdedigen, dat een voortgezette studie kindertherapeut bij de opleidingen fysiotherapie, ergotherapie en logopedie in aanmerking kan komen voor subsidie door de afdeling her- en bijscholing van het Ministerie van Onderwijs. Het rendement zou bestaan uit meer kennis over het behandelen van een groep zeer kwetsbare kinderen in de samenleving.
A. de Wit, inspecteur paramedische beroepen van het ministerie van Volksgezondheid, gaf bij de problematiek van het BOSK-symposion de volgende achtergrondinformatie: De problematiek strekt zich uit zowel over het ministerie van Volksgezondheid als over het Ministerie van Onderwijs, want het gaat over de beroepsuitoefening ~n over de opleiding. Als inspecteur paramedische beroepen, die de samenwerking tussen de paramedici enerzijds en de artsen en andere werkers anderzijds hoog in het vaandel heeft staan, ben ik zeer gelukkig met het hier aansnijden van dit onderwerp. Naast medici, die zich al weldra specialiseerden, ontwikkelden zich paramedici, die eveneens eigen specialismen en deskundigheid hebben met een zekere mate van zelfstandig handelen. In 1963 is een Raamwet gemaakt voor deze groep van werkers, namelijk de Wet op de Paramedische Beroepen. Daarbij stond voorop, dat paramedici een eigen identiteit zouden hebben met een duidelijke afbakening van hun werkgebied, waarbij steeds een goede samenwerking met de artsen tot stand gebracht zou kunnen worden. Ik geloof, dat te vaak wordt vergeten, dat elke paramedicus slechts werkt op instigatie van een arts. Men mag van mening verschillen over de deskundigheid van de arts inzake paramedische werkgebieden: het is een goede zaak,
dat de arts de co6rdinator blijft en initiatieven neemt, omdat slechts hij de patient in zijn totaliteit kent.
Structuur van de opleidingen Uitgangspunt van de paramedische opleidingen was: we moeten mensen opleiden met een eigen identiteit en een grote deskundigheid. Hiervoor is een vakopleiding van drie tot vier jaar nodig. Door her ministerie van Volksgezondheid is sterk geijverd voor die eigen identiteit. Nu de ontwikkeling zodanig is, dat aUe opleidingen in principe onder het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen gaan vallen, wordt van een ander principe uitgegaan, namelijk een voorbereiding geven op het beroep. Volksgezondheid wil vooral een eigen inzetbaarheid, weliswaar functiegericht, maar zo, dat de werkers een grote zelfstandigheid aankunnen. O en W let minder op de inzetbaarheid, maar meer op een beroepsvoorbereiding op een brede basis, waarop weer diverse functies denkbaar zijn. Hierdoor is er een goede onderbouw, maar pasna het afstuderen wordt bijgesteld op een specifiek gebied van de gezondheidszorg, al naar gelang behoefte en interesse. Dit maakt her- en bijscholing noodzakelijker; een taak die duidelijk ligt op het terrein van volksgezondheid. De opleiding voor logopedisten wordt tegelegenertijd een vierjarige, naar analogie van die voor fysiotherapeuten: een basis van. 2 jaar, 1 jaar meer beroepsgericht en 1 jaar tenslotte als praktijkleerperiode. De erkenning van de ergotherapie als paramedisch beroep is spoedig te verwachten. Maar een ergotherapeut zal zich niet vrij kunnen vestigen. Vanuit de instituten zal evenwel, ook thuis bij de patient veel bezien kunnen worden. Als ook de opleiding een vierjarige is geworden en is overgedragen aan O en W, zal kunnen worden gedacht aan Scholen voor Gezondheidszorg. Iedere hogere beroepsopleiding heeft problemen met de stages. Er zal moeten worden gewerkt aan een betere integratie tussen de opleidingen en het werkveld, met voldoende begeleiding. Dit punt van de opleiding zal nog veel aandacht vragen.
Structuur van de behandeling Er zou meer gebruik gemaakt kunnen worden van de dagrevalidatie in plaats van klinische behandeling. Deze is mul(1977) MEDISCH CONTACT 32 1543
tidisciplinair en kent een revalidatiearts als co6rdinator. Per regio wordt slechts 66n instituut erkend als instituut voor dagrevalisatie. In mytylscholen bestaan soms spanningen tussen onderwijskrachten en therapeuten over de vraag, of het kind op de mytylschool naast het leerprogramma nog voldoende tijd heeft voor het ondergaan van een adequate behandeling. In het ziekenfondspakket zijn nog slechts opgenomen logopedisten en fysiotherapeuten, doch geen ergotherapeuten. Degene die een spastisch kind behandelt, zal met de andere disciplines een goed overleg moeten voeren en dus niet solistisch moeten optreden. Binnen de bestaande structuur zullen we niet zonder meer kunnen komen tot de opleiding tot kindertherapeut. Maar we kunnen w61 streven naar een aanvullende deels gezamenlijke opleiding voor deze therapeuten. Vroeger al, nog voordat de opleiding tot fysiotherapeut viel onder O en W, bleek het nodig een applicatiecursus te houden voor de behandeling van cerebraal beschadigde kinderen. Voor deze applicatiecursussen zijn op dit moment lange wachtlijsten. Hier zijn dus zeer beperkte mogelijkheden. Een vorm van aanvullende scholing zou tot stand gebracht moeten worden, waarbij elementen van de bestaande applicatiecursussen worden ingebracht, maar die openstaat voor alle paramedici (ook mondhygiEnisten en diEtisten) en artsen (om hen beter be-
Duizend
+ ~n
Praktijk- en patiEntenperikelen zijn respectievelijk door artsen en patiEnten geschreven signalernenten. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
(1977) M E D I S C H C O N T A C T 32 1544
kend te maken met deze behandelingsmogelijkheden en om een goede samenwerking te krijgen). Voorts dient de voorlichting aan de ouders te worden verbeterd. Een taak voor de BOSK. Volksgezondheid wil daarbij voor zover mogelijk, graag helpen.'
Enige punten uit de discussie
- Streven naar vereenvoudiging van het multidisciplinair benaderen van een gehandicapt kind doet denken aan het opnieuw willen invoeren van een gouvernante. - Nadat zich kinderartsen hebben losgemaakt uit de algemene medische wetenschap, zijn verdere kinderspecialisaties ontstaan, maar hierbij kan niet de deskundigheid van de anderen gemist worden. - Het is niet meer mogelijk, dat 66n mens alles kan: er komen steeds meer mogelijkheden en in die veelheid ontstaan voorkeuren. - Voor de jonge cerebraal gestoorde kinderen, met grote noodzaak en mogelijkheden tot behandeling, zou op deze ontwikkeling, bet ontstaan van specialisatie door voorkeur, vooruitgelopen kunnen worden - De behoefte aan een kindertherapeut is uit de praktijk geboren. - Aan een fysiotherapeut worden in een gezin met een gehandicapt kind vragen gesteld die zijn vakgebied te buiten gaan (de vraag om de toerusting
van de kindertherapeut is nu nog niet aan de orde): hij wordt geconfronteerd met alle mogelijke problemen van de moeder, zoals aankleden, eten, eethouding, praten, speelgoed, al dan niet peutercr~che, woedebuien, humeurtjes, verwennen, wat zou hij allemaal kunnen, zou hij naar school kunnen, etcetera. Een goed behandelaar moet die vragen kunnen beantwoorden. Ad hoc een oplossing verzinnen en door schade en schande wijs worden, is plezierig werken, maar niet voor degene op wie je wijs wordt. Een goede therapeut weet, wanneer en waarheen hij moet verwijzen, maar dan zitten we weer met een veelheid van behandelaars van het kind - Tijdens de korte middagdiscussie verklaarde de voorzitter van Scopal, de heer J. B. van Seters, dat de Stichting Centrale Organisatie Post-Academische Leergangen bij het ontwikkelen van plannen bereid is ervaring in te brengen. Mede gezien hetgeen hier en daar al wordt gedaan, lijkt het aangewezen uit te gaan van reeds bestaande opleidingen en daar a) andere disciplines bij te betrekken; b) de pedagogische/psychologische begeleiding van kinderen en ouders meer accent te geven. Het uitgebreide symposionverslag kan worden besteld door overmaking van f 5,-- op giro 562100 ten name van BOSK in Den Haag onder vermelding: 'Symposionverslag'
De huisdokter vermoedde een cyste bij een eierstok, de chirurg en de gynaecoloog bevestigden zijn vernioeden, ergo: operatie onder narcose. Zij gaven een plezierige uitleg en zeiden dater aangenamer dingen zijn dan narcose. Niets aan te doen. N a de operatie kom ik bij uit de narcose. Sprankelend van geest ben ik niet tijdens de korte familiebezoeken, de dag na de operatie. Maar het valt mee. Te vroeg hoera geroepen. Die avond (volgens de zuster om een uur of achO word ik stapelgek, om het in lekentermen te zeggen. Is 'hallucineren' een juist woord? Ik weet het niet, maar ik verbeeld me dat de - alleraardigste - chirurg me wil ontvoeren en dit per schip doet. Ik wil ontsnappen, ruk aan de infuus, probeer zelfs de zuster te bijten. Tenslotte kornt er een dokter, aan wie ik alle verschrikkingen wel eens zal vertellen. Ik geloof dat hij luisterde; onderwijl gaf hi.i me een spuitje. De volgende ochtend werd ik als normaal mens wakker. Het wonderlijke is, dat ik die hele periode op minstens twee niveaus heb gedacht: ik wist dat ik me als een gek gedroeg, maar de inbeelding van die gek kon ik toch niet onderdrukken en haar reacties evenmin. Een lekenvraag: zou ik dit wel hebben gekund, als ik had geweten dat een dergelijk gedrag het gevolg van een narcose kan zijn ? Ik heb het gevoel van wel. De anesthesist met wie ik er enkele dagen later over sprak, antwoordde: 'Na een narcose kunnen zich duizend-en-((n dingen voordoen. Als ik er duizend zou noemen, vergeet ik net die ene waarvan de pati(nt last krijgt en de kans bestaat dat hij zich daar te veel zorgen over gaat maken, lk laat het dus maar bij een algemene waarschuwing '. Akkoord, maar als de chirurg me dan vertelt dat vooral bij oudere pati(nten 'mijn' reactie vaak voorkomt, blijf ik bij mijn veronderstelling, dat mijn gezonde verstand het bij voorkennis zou hebben gewonnen. Ik had dan de volgende dag iets minder verontschuldigingen hebben hoeven aan te bieden.
Media en medicijnen III: M e d i c u s en media door Drs. N. Giesbers, Drs. Fr. Schaapsmeerders en Drs. L Schretlen
Derde deel van een serie in vijf afleveringen over de medische informatie in de massamedia. De serie is een verkorte versie van her verslag van een 'pilot study' door de auteurs verricht in het kader van hun wetenschappelijke stage aan her instituut voor Sociale Geneeskunde van de Katholieke Universiteit te Nijmegen.
I n dit artikel gaan wij kort in op de verhouding tussen de medici en de medewerkers van de media, de houding van de medici ten aanzien van de media, de houding van de medici ten aanzien van de medische informatie die door de media wordt aangeboden en de daadwerkelijke medewerking van de medici bij het verschaffen van medische informatie via de media. De gegevens die aan bod komen zijn vergaard uit ons literatuuronderzoek, de enqu&e onder de pati~nten en gesprekken met massacommunicatiedeskundigen, programmamakers van medische televisieprogramma's en persmedewerkers die op medisch gebied publiceren (zie respectievelijk ons eerste MC 47/1977, vierde en vijfde artikel). We hebben zelf dus geen onderzoek onder de artsen gedaan. Enerzijds zou men hiermee wellicht een bepaalde trend in hun attitude ten aanzien van de media kunnen aantonen, anderzijds gaat her in dit hoofdstuk over de daadwerkelijke medewerking van de medici bij het verschaffen van medische informatie via de media en, zoals wij al eerder zagen en ook nog zullen zien, houdt een positieve attitude nog niet in dat men zich ook zo gedraagt; d.w.z, in dit geval hoeft een positieve houding van de medici ten aanzien van de medewerkers van de media en de medische informatie die via de media wordt aangeboden nog niet in te houden dat men zich ook welwillend zal opstellen, wanneer bijvoorbeeld een journalist bepaalde medische informatie wil hebben of wanneer een programmamaker de medewerking vraagt voor een medisch televisieprogramma.
Medici
en medewerkers van de media
De laatste jaren is er een toenemende
discussie op gang gekomen tussen de journalist en de medicus over hun onderlinge verhouding (er zijn weinig gegevens bekend over de verhouding tussen de medicus en de programmamakers van medische radio/televisieprogramma's). In vergelijking met vroeger is de journalist zich ten aanzien van de medische wereld kritischer gaan opstellen; deze kritische houding is hem niet altijd door de medici in dank afgenomen. Er zijn binnen de gezondh.eidszorg drie ontwikkelingen aan te geven, die een betere communicatie tussen de medische wereld en de maatschappij v e r e i s e n 12 3 ;
de ontwikkeling van de menswetenschappen, waardoor het isolement van de gezondheidszorg is doorbroken. De doelstellingen van de gezondheidszorg staan centraal in de belangstelling, men eist in brede lagen van de bevolking het recht op medische informatie; - de grotere democratisering binnen onze samenleving, waardoor ook de autoriteit van de arts is aangetast. Geloofwaardigheid en vertrouwen zijn niet meer verbonden aan een titel, maar aan deskundigheid. De patii~nt is bovendien niet meer de 'onmondige', die zich onderwerpt, maar een individu dat meespreekt en - zo nodig - meebeslist; - een verschuiving van de curatieve naar de preventieve zorg. -
In 1970 werd in Driebergen een congres gewijd aan de relatie media-medici. Tijdens dit congres kwam men tot de volgende conflictomschrijving4: - De artsen zitten nog steeds in een ivoren toren met geen of weinig gevoel
voor hun maatschappelijke verantwoordelijkheid; ze beroepen zich nog altijd op hun beroepsgeheim en erkennen niet de specifieke deskundigheid van de journalist. -De journalisten zijn teveel op 'man-bijt-hond'nieuws uit en denken te veel aan de oplage van de krant; ze geven de informatie niet objectief weer en hebben vaak onvoldoende kennis van zaken. In 1973 werd opnieuw een congres aan dit onderwerp gewijd. Van de kant van de journalisten werd geconcludeerd, dat het conflict tussen de medici en de m e d i a in wezen een conflict is tussen de medici en de maatschappij. Een herwaardering van de uitgangspunten van het medisch beroep is noodzakelijk. De medici van hun kant hadden ook hun kritiek: 'Er is weinig inzicht in de methodologie van de journalistiek, zodat de journalist te veel van zijn 'Fingerspitzengefiihl' afhankelijk is. De pers zou zelf meer belangstelling aan de dag moeten leggen voor bet effect van de media.' Ook werd de journalisten een te geringe kritische houding verweten ten aanzien van elkanders functioneren. Omdat men bij het ministerie van Volksgezondheid vermoedde dat het vertrouwen van de mensen in artsen daalde door de ongunstige publiciteit, werd aan de psycholoog Grunwald in 1974 de opdracht gegeven om dit te onderzoeken 5. Zijn belangrijkste conclusie uit het onderzoek was, dat een eventueel dalend vertrouwen in de medische stand niet aan de publiciteit maar aan de werkelijke stand van zaken dient te worden toegeschreven; de publiciteit blijkt na analyse een weergave van de realiteit te zijn. Wat betreft de verhouding media-medici merkt Grunwald op: 'De artsen ervaren de werkers in de media als totaal anders ingestelde mensen dan zij zelf zijn. Ook de journalisten van hun kant ervaren dit zo.' Bij de interviews viel het Grunwald overigens op, dat journalisten minder tegen artsen hebben dan omgekeerd het geval is.
Zowel van de kant van de medici als (1977) MEDISCH CONTACT 32 1545
van de media wil men war doen aan deze gespannen verhouding; men is van mening, dat dit ook mogelijk moet zijn 5. Tal van suggesties worden geopperd om de verhouding tussen medici en media te verbeteren; voor alles zouden de arts en de journalist respectievelijk de andere medewerkers van de media elkaar moeten respecteren wat betreft hun eigen verantwoordelijkheid en deskundigheid 1. In de opleiding tot arts moet meer worden gewezen op het feit, dat het medisch handelen veel meer in de openbaarheid is komen te staan en ook m66t staan 3. Daarnaast worden concrete aanbevelingen gedaan voor artsen en journalisten: de artsen moeten meer hun vakjargon verlaten en meer openheid betrachten, de journalisten moeten beter worden ge'informeerd over de (mogelijke) gevolgen van een artikel over een medisch onderwerp. Sommigen pleiten ervoor dat meer medici hun medewerking toezeggen wat betreft bijvoorbeeld het schrijyen van (medische) artikelen, omdat de relatie media-medisch journalist in de regel niet op moeilijkheden stuit 6. Ook gelooft men, dat het beter is wanneer de voorlichting over recente ontwikkelingen binnen de medische wetenschap wordt geco6rdineerd; grote academische instellingen zouden voorlichtingsfunctionarissen in dienst moeten nemen 7, hetgeen overigens al gebeurt. Schouwenburg 4 is van mening, dat de relatie media-medici op basis van een wederzijds vertrouwen niet het grootste probleem is. In zijn ogen is een groter probleem, hoe de voorlichting over medische zaken z6 kan worden gegeven dat zij zowel bij zieken als gezonden goed overkomt.
bang, dat GVO per televisie de relatie tussen hen en hun patiEnten ongunstig zal be'invloeden. 2. Met name artsen die zelf weinig naar de televisie kijken en specialisten - die een minder directe relatie met hun pati~nten onderhouden - zijn bang voor negatieve effecten van GVO per televisie.
Medici en medische informatie in de m e d i a
Conclusie van de onderzoeker: naarmate de onderwerpen minder zakelijk en meer op het emotionele vlak liggen prefereren de artsen de arts-patient relatie voor de voorlichting.
Inhoud In het kader van het achttiende ledencongres der KNMG 'Medicus en Televisie' (1966) is men onder meer nagegaan, hoe de artsen stonden ten aanzien van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding per televisie s. 9, 10. Deze houding bleek zowel samen te hangen met de artsen zelf als met de onderwerpen waarover men voorlichting wil geven. Wat betreft de artsen kwam men in 1966 na het verzamelen van de gegevens tot de volgende conclusies: 1. Over het algemeen zijn de artsen (1977) MEDISCH CONTACT 32 1546
Ter informatie: in 1966 had 82% van de Nederlandse bevolking een televisie; bij de
artsen was dit 61%. Van alle huisartsen had 69% een televisie, tegen 53% van de specialisten. Bij de herbewerking van de gegevens in 19711~ voegde men hier nog enkele conclusies aan toe: 3. Jongere artsen uit grote steden staan positiever tegenover GVO per televisie dan oudere artsen uit de grote steden. 4. Artsen in de grote steden staan positiever tegenover GVO per televisie dan artsen in de dorpen. 5. Jongere artsen in de dorpen staan positiever tegenover GVO per televisie dan oudere artsen in de dorpen. Wat betreft het onderwerp waarover voorlichting moest/kon worden gegeven per televisie konden de artsen een keuze maken uit tal van mogelijkheden. Het percentage artsen, dat een onderwerp geschikt vond voor GVO per televisie bedroeg per onderwerp: -
-
verkeersongelukken, voeding, bejaardenzorg ....................... meer dan 80%
huisvesting, luchtverontreiniging, alcoholisme ............................ 50%-80% seksuele opvoeding, zwakzinnigheid en reuma .............................. 30%-50% astma, kanker, zelfmoordpreventie ............................... minder dan 30%
Een ander onderzoek - of eigenlijk reeks van onderzoeken - waarin de houding van de (huis)artsen ten aanzien van de medische informatie op de televisie is nagegaan, is in opdracht van de Stichting Teleac uitgevoerd intomartll. ~2, ~3. ~3. Dit onderzoek betreft de Nascholing Huisartsen, waar Teleac in 1970 mee is begonnen. Het is voor ons van belang, omdat alle programma's via bet 'open net' zijn uitgezonden (en nog steeds worden uitgezonden) en er derhalve ook niet-huisartsen naar kijken; deze kijkers, die
geen huisarts zijn, speien een zeer belangrijke rol bij de houding van de huisartsen ten opzichte van de door Teleac uitgezonden medische televisieprogramma's. Om erachter te komen welke wensen de huisartsen hadden betreffende deze nascholingscursus, werden 4.500 vragenlijsten verzonden; 70% van de aangeschrevenen stuurde de enqu6te ingevuld terug. Uit de gegevens bleek, dat 82% van de respondenten van plan was de uitzendingen te volgen. Toen echter de eerste voorbereidingen werden getroffen voor de realisatie van de cursus rees er overal verzet, met name tegen uitzendingen via het 'open net'. Er werd een voorstel ingediend om de lessen elektronisch gecodeerd uit te zenden ('scrambled vision'). Uiteindelijk werd besloten toch voor het 'open net' te kiezen, maar het tijdstip van elke uitzending geheim te houden voor derden. De eerste cursus, over aritmie~n, werd door 24% van de huisartsen gevolgd. Dit is circa 30% van hen die van plan waren deze uitzendingen te volgen. We zien dus, dat een grote belangstelling voor bepaalde televisieprogramma's nog niet hoeft te betekenen dat men ook daadwerkelijk naar die programma's kijkt! De groep artsen die het oneens was met uitzendingen via het 'open net' veranderde van een meerderheid in een minderheid van 30% (en is later nog verder gedaald tot de helft hiervan); volgens Ir. C. Sonnemans 14, researchmedewerker bij Teleac, kwam dit doordat de programma's door hun 'lingu'istische' codering toch niet voor leken te volgen waren. Niettemin hadden 300.000 Nederlanders naar de nascholingscursus voor huisartsen gekeken. Tijdens de volgende cursussen liep de belangstelling van de huisartsen sterk terug. Toch ging Teleac door, onder meer omdat men stelde dat de kennis die elke huisarts door de cursus opstak weer ten goede zou komen aan 2.500-3.000 pati~nten (het 'schaalvergrotend effect'). Na vijf series uitzendingen leek het erop dat het nascholingsproject voor huisartsen een langzame dood zou steryen. Bij de zesde serie, over foetale groeivertraging, anticonceptie en vaginale fluor, kwam hierin plotseling verandering. De eerste uitzending werd door 160.000 leken gevolgd, de tweede door 270.000 en de derde door 400.000. Met name naar aanleiding van het programma over anticonceptie kregen de artsen een grote respons van de kant van hun
pati~nten. Het zelfde programma werd door de huisartsen zelf als 'goed tot zeer goed' beoordeeld; voor 30% van de huisartsen was deze uitzending een aanleiding om met collega's over anticonceptie te spreken (eerste programma: 15%). Ook was opvallend, dat slechts 17% van de huisartsen voor wat betreft het onderwerp 'Anticonceptie' afwijzend stond tegenover uitzending via her 'open net'. Mede naar aanleiding van deze gegevens ontwikkelde Ir. Sonnemans, met wie wij in het kader van ons onderzoek een gesprek hadden, een theorie waarin hij een onderscheid maakt tussen de arts-pati~ntrelatie en de arts-cli~ntrelatie; bij de arts-pati~ntrelatie staat typisch medische problematiek centraal (bijvoorbeeld geslachtsziekte of een ziekte ten gevolge van een deficii~ntie), bij de arts-cli~ntrelatie hebben we meer te maken met voorlichting (bijvoorbeeld anticonceptie of voorlichting over gezonde voeding). Volgens de heer Sonnemans staat de arts positief tegenover televisieprogramma's waarin min of meer dezelfde informatie wordt gegeven als in de arts-cli~ntrelatie en negatief tegenover televisieprogramma's waarin 'typisch medische informatie' wordt gegeven zoals deze ook naar voren komt in de arts-pati~ntrelatie.
Presentatie Voor zover ons bekend is er nooit een onderzoek geweest waarin de houding van de artsen is nagegaan tegenover de presentatie van medische radio/televisieprogramma's en tegenover de auteurs van medische artikelen in de pers. We zullen ons dus moeten beperken tot enkele andere literatuurgegevens, de resultaten van onze enqu6te onder pati~nten en de meningen van enkele massacommunicatiedeskundigen, programmamakers van medische televisieprogramma's en persmedewerkers die op medisch gebied publiceren. Blijkens de literatuur zijn degenen die zelf niet op het gebied van de gezondheidszorg - inclusief de medische wetenschap - in de pers publiceren ervan overtuigd, dat dit werk moet worden verricht door een medicus; deze moet echter wel gemotiveerd en bekwaam hiervoor zijn. Degenen die w61 op het gebied van de gezondheidszorg - inclusief de medische wetenschap - in de pers publiceren en met name degenen die zelf geen medicus zijn, menen dat dit laatste ook niet noodzakelijk is.
Men is het erover eens, dat elk dagblad een medisch medewerker respectievelijk gezondheidszorgjournalist in dienst moet hebben 7, 15.16 Uit onze enquire onder pati~nten (zie ook ons volgende artikel) kwam naar voren, dat iets meer dan de helft vindt dat medische televisieprogramma's door een arts moeten worden gepresenteerd. Wat betreft medische artikelen in kranten en tijdschriften was driekwart van de ondervraagde pati~nten van mening, dat deze door een arts moeten worden geschreven. De meningen van de massacommunicatiedeskundigen en televisie/persmedewerkers op medisch gebied over de presentatie van een medisch televisie/radioprogramma (zie ook ons vijfde artikel) zijn zeer verdeeld. Wat betreft medische artikelen vindt het merendeel van de gei'nterviewden het niet noodzakelijk dat deze door een arts worden geschreven; de geloofwaardigheid zou er wel door worden vergroot.
Situatie in Nederland: de meeste medische televisieprogramma's worden niet door artsen gepresenteerd. Hetzelfde geldt voor de medische radioprogramma's. W61 komen in de meeste medische televisieprogramma's artsen (als 'deskundigen') aan bod; wat betreft de medische artikelen in de pers: zie ons tweede artikel (MC 48/1977). Gevolgen In bet kader van het achttiende ledencongres der KNMG 'Medicus en Televisie' (1%6) is men tevens nagegaan hoeveel procent van de artsen meende dat hun taak door de gezondheidsvoorlichting wordt verzwaard respectievelijk verlicht: verzwaring taak arts ................. 51%; verlichting taak arts ................. 36%; geen van beide ........................ 13%. Iets meer dan de helft van de respondenten op onze pati~ntenenqu6te was van mening, d a t e r door de medische informatie in de massamedia m66r mensen naar de huisarts gaan. Samenvattend menen we te kunnen stellen, dat wanneer men de meningen van de geinterviewden (zie inleiding) in her verlengde ziet van de meningen in de literatuur, de indruk gewettigd is dat men het minder noodzakelijk gaat vinden dat een medicus de medische informatie in de media aanbiedt (los van de
verantwoording voor deze irdormatie). De geloofwaardigheid van de medische informatie wordt echter w61 vergroot, wanneer een arts bet programma presenteert of het artikel schrijft. In 1966 was de helft van de artsen van mening, dat hun taak door de GVO werd verzwaard. We nemen aan, dat de houding van de artsen ten aanzien van GVO - inclusief hun mening of hun taak erdoor verzwaard of verlicht wordt - de laatste jaren is veranderd, alleen al door de veranderingen in het GVO zelf.
Medici als medewerkers aan de massamedia
De massacommunicatiedeskundigen met wie wij in bet kader van ons onderzoek spraken, bevestigden over het algemeen de stereotypie~n die tussen artsen en de medewerkers van de media bestaan. Zij waren ook van mening, dat deze stereotypieEn gevolgen hadden voor (respectievelijk veroorzaakt waren door) de onderlinge verhouding. Dit werd ten stelligste ontkend door mensen die in de praktijk worden geconfronteerd met de verhouding medicus-medewerkers media: bijna alle medici waren in beginsel zowel bereid journalisten te ontvangen als mee te werken aan medische televisieprogramma's (hetgeen overigens niet wil zeggen, dat zij ook z61f op het scherm wiUen verschijnen). De daadwerkelijke medewerking die medici bieden aan medewerkers van de media blijkt kortom veel beter te zijn dan men op grond van de over hun onderlinge verhouding circulerende stereotiepe opvattingen zou vermoeden.
Samenvatting
Blijkens de literatuur is de verhouding tussen medici en medewerkers van de media erg gespannen, terwijl er juist de laatste jaren - door de ontwikkeling van de gezondheidszorg - een grotere behoefte is aan onderlinge samenwerking. Van beide kanten wordt gestreefd naar verbetering van de onderlinge houding; men acht de mogelijkheden hiervoor ook aanwezig. Ruim tien jaar geleden stonden de artsen over het algemeen nogal gereserveerd ten aanzien van de gezondheidsopvoeding en -voorlichting via de televisie (en waarschijnlijk ook ten aanzien van GVO via de andere media). Deze (1977) MEDISCH CONTACT 32 1547
houding zal echter zijn veranderd, alleen al vanwege het feit dat de GVO z61f de laatste jaren ook aan veranderingen onderhevig is geweest. Uit twee onderzoeken blijkt, dat de arts positief staat ten aanzien van medische onderwerpen die niet (te veel) op het emotionele vlak liggen en onderwerpen die de arts-cli(ntrelatie kenmerken, en negatief ten aanzien van medische onderwerpen die w61 op het emotionele vlak liggen en onderwerpen die de arts-patientrelatie kenmerken, wat betreft gezondheidsvoorlichting en -opvoeding via de televisie; wellicht geldt dit ook voor GVO via de andere media. In hoeverre de resultaten en conclusies van deze twee onderzoeken elkaar overlappen hebben wij verder in her midden gelaten. Wie de meningen van de ge'interviewden in het verlengde ziet van de meningen in de literatuur, krijgt de indruk dat men het minder noodzakelijk gaat vinden dat een medicus de medische informatie in de media aanbiedt (los van de verantwoording voor deze informatie). De geloofwaardigheid van de medische informatie wordt echter w61 vergroot, wanneer een arts het programma presenteert of het artikel schrijft. De daadwerkelijke medewerking van medici jegens medewerkers van de
media is veel beter dan men op grond van hun attitude zou vermoeden. We constateren hierbij (opnieuw) een verschil tussen attitude en gedrag.
Literatuur
1. F. Bol, Arts en Journalist. Medisch Con-
tact, 25 (1970), pag. 1197.
2. Media en Medici, 14e Apeldoornse Artsendag, Medisch Contact, 28 (1973), pag. 1099. 3. A. van der Meiden, Medicus en Medium, Nieuwspoort Nieuws, mei 1976, nr. 20. 4. N. Schouwenburg, Tussen medici en media vlot het niet erg, De Journalist, december 1970, pag. 21. 5. D. Grunwald, Medici en Media. Amsterdam, 1974. 6. W. Schuurmans-Stekhoven, Medici en media. Medisch Contact28 (1973), pag. 1260 (Brieven aan de redactie). 7. M. Jongsma, Arts en Publiciteit. Toespraak gehouden ter gelegenheid van de openbare jaarvergadering van de Nederlandse Dagbladpers 1971. 8. A. W. van der Ban, Resultaten van het onderzoek 'Medicus en televisie'. Medisch Contact, 21 (1966), pp. 986-988. 9. A. W. van der Ban, Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding per televisie. Medisch Contact, 21 (1966), pp. 988-989. 10. P. Rombouts en E. Hulsbergen, Medicus, televisie en gezondheidsvoorlichting en
-opvoeding; een herbewerking van de gegevens, bijeengebracht voor het ledencongres 1966 der Maatschappij met het thema 'Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding in Nederland'. Medisch Contact, 26 (1971), pp. 269-270. 11. Teleac, Nascholingscursus voor I-/uisartsen; rapport 1970/1971. Intomart, 1971, Hilversum. 12. Teleac, Nascholingscursus voor Huisartsen; rapport 1972. Intomart, 1972, Hilversum. 13. Teleac, Nascholingscursus voor Huisartsen; rapport 1974. Intomart, 1974, Hilversum. 14. C. Sonnemans. Voordracht gehouden op 2 november 1974 op de Erasmusuniversiteit te Rotterdam, let gelegenheid van bet symposium: 'AV, wat doen we ermee?'. 15. M. Rooij, De voorlichting van de massamedia over medische onderwerpen. Medisch Contact, 24 (1969), pp. 227-234. 16. P. v.d. Berg, H. C. Milius en M. F. van Driel, Gezondheid, gezondheidszorg en gezondheidszorgbeleid in de dagbladpers. Wetenschappelijke stage aan het Instituut voor Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmum Universiteit, Rotterdam, 1974 (voorlopige versie).
De volledige literatuurlijst van het onderzoek 'Media en medici]nen' kan worden aangevraagd bij de bibliotheek van her Instituut voor Sociale Geneeskunde, Verlengde Groenestraat 75, Nijmegen. ( W o r d t vervolgd)
Recht Een pati~nte uit mijn praktijk wordt opgenomen in een psychiatrische inrichting en na enige tijd ontslagen. Ik krijg een schrijven over haar waaruit ik het volgende citeer: "De huwelijksrelatie wordt door beide partners als goed ervaren, echter zijn er seksuele problemen. Ze zijn beiden ontrouw. Pati6nte heeft tijdens de coitus niet her gevoel clat haar man 'bi] haar is '. Ook is ze anorgastisch, wat ze bij andere rnannen niet is. H a a r laatste relatie verbrak zij in oktober 1975, waarna ze depressief werd . . .'
Deze brief, met naam en toenaam, werd tevens verzonden naar: Stichting Geestelijke Gezondheid Zuid-Holland, Postbus 54, Zoetermeer. Toevallig las ik deze week ook de brochure 'Pati~ntenrecht ' van de Werkgroep 2000. De patient heeft: -
recht recht - recht recht recht
-
-
-
Korte door pati~ntengeschrevensignalementen.Nieuwe perikelen worden gaarne ingewachtbij de redactie van MedischContact, Lomanlaan103,Utrecht.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1548
op op op op op
informatie; zelfbeschikking en op bescherming tegen research; privacy; vrije keuze hulpverlener; klachtenbehandeling en recht op verhaal.
Het is interessant eens nate gaan welke rechten van de pati6nt hier door mensen die de geestelijke gezondheid zeggen te bevorderen worden geschonden. Deze pati~nte weet waarschijnlijk zelfs niet dat deze brief ergens in een postbus ligt.
med sch contact Nr. 49 - 9 december 1977
officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.
Dagelijks Bestuur
Dr. H. W. A. Sanders, voorzitter, N. A. Meursing, ondervoorzitter, C. F. A. Heijen, H. Hoencamp, Ch. J. Maats, leden; W. Derksen (voorzitter LHV), Z. S. Stadt (voorzitter LAD) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter LSV), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De Commissie Geneeskundige Verklaringen, Her Bureau voor Waarneming en Vestiging, De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. M. J. Blok, chef de bureau.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; bureautijden van 8.30-12.30 uur, Mw. A. van Zwol.
Huisarts Registratie Cornmissie (HRC)
J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)*
W. J. de Jager, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG)*
Mr. B. Schultsz, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.
College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)*
Dr. H. Roelink, secretaris; Mw. L. Beljaars, secretaresse.
Stichting Onderstemdngsfonds (OF)
H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (OLMA)
Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur; Mw. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse.
Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (SBA)
J. M. G. Hoes, dir.ecteur; Mw. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris. Telefoon 030-887021 en 885411.
* Per 1 januari 1978 zal het secretariaat van deze colleges w o r d e n gevoerd door M w , Mr. H. A. van Andel, die hiervoor inmiddels in functie is getreden.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1549
Puntenverslag van de zeventigste vergadering van her bestuur van de Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, gehouden op 15 september 1977 in het gebouw van de Maatschappij te Utrecht.
van de SPMS
PunCenverslag 70ste bestuursvergadering
De Afdeling Rotterdam van de KNMG heeft op 30 augustus j.l. een voorlichtingsavond georganiseerd. Voor deze bijeenkomst waren ook de verzekeringsmaatschappijen uitgenodigd. De bestuursdelegatie die op deze avond een korte uiteenzetting heeft gegeven over de pensioenregeling, brengt een kort verslag uit over deze voorlichtingsavond. In overleg met de LSV zal via de specialistenbrief door middel van korte, duidelijke vragen en de daarbij behorende antwoorden worden ingegaan op de pensioenproblematiek. De directeur geeft een uiteenzetting over het gevoerde beleggingsbeleid over de afgelopen periode. Tevens wordt uitvoerig ingegaan op de te verwachten internationale en nationale economische ontwikkelingen. Het beleggingsadvies van de directeur, dat de instemming heeft van de Financieel Economische Raad, wordt goedgekeurd. Op grond van de ontwikkeling van de CB S-indexcijfers en de ontwikkeling van de honoraria wordt de stijging van de aanpassingsco~ffici~nt vastgesteld op 4,575%, de aanpassingsco~ffici~nt wordt dan per 1 januari 1978 1,626016. Her concept-jaarverslag 1976 wordt be sproken. N a enige ondergeschikte wijzigingen zullen de verslagstaten aan de Verzekeringskamer worden toegezonden. Een uitgebreide toelichting wordt gegeven over de 'Reserve voor pensioenverbeteringen'. Het jaarverslag zal in de vergadering van november a.s. van de deelnemersraad aan de orde worden gesteld. Met verzekeringsmaatschappijen, met uitzondering van verzekeraars, die samenwerken in de Stichting Dienstverlening aan Pensioenfondsen, zal per 1 januari 1978 een nieuwe overeenkomst worden gesloten. In deze bespreking wordt uitvoerig ingegaan op het rente- en kostenaspect voortvloeiende uit de genoemde overeenkomsten. Een tweetal reglementswijzigingen wordt goedgekeurd. Deze wijzigingen zullen de procedure volgen, die statutair vereist zijn. Jhr. Dr. P. O. H. Gevaerts aanvaardt de functie van plaatsvervangend secretaris]penningmeester. Tevens zal Jhr. Dr. Gevaerts in de vergaderingen van de Financieel Economische Raad de Stichting vertegenwoordigen.
Presidium 1978
van het centraal college
Vergaderdata en studiedagen 1978
Tot voorzitter van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten voor het jaar 1978 is benoemd Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen, Utrecht, en tot ondervoorzitter Prof. Dr. A. Kemp, Utrecht.
Vergaderdata Het Centraal College heeft voor 1978 de volgende vergaderdata vastgesteld: 16 januari, 20 februari, 20 maart, 17 april, 22 mei, 19 juni, 3 juli, 18 september, 16 oktober, 20 november en 18 december, steeds op een maandag te 19.00 uur in het gebouw van de KNMG.
Studiedagen Voor de studiedagen - aanvangende te 10.00 uur - zijn de volgende zaterdagen gereserveerd: 11 maart en 30 september. Utrecht, 22 november 1977. (1977) MEDISCH CONTACT32 1550
Presidium van het college voor sociale geneeskunde
Tot voorzitter van het College v o o r Sociale G e n e e s k u n d e v o o r de periode 1 januari 1978 t/m 31 d e c e m b e r 1980 is g e k o z e n W. B. J. M. van der M e e r e n , E i n d h o v e n , en tot o n d e r v o o r z i t t e r Prof. Dr. F. D o e l e m a n , Leiden. U t r e c h t , 4 n o v e m b e r 1977
Nieuwe leden
personalia KNMG
B. G. Steijlen, v.d. Tempelstraat 3, Dordrecht. R. E. P. Sutherland, Burg. de Vlugtlaan 221 II, Amsterdam. H. T. A. S. Tan, Kwartelhoek 4, Leiden. Mw. E. Terpstra-Lindeman, Grensstraat 81C, Ubach over Worms. Mw. H. J. G. Timmer-v. Oosterhout, Hakschaer 26, Putten. B. E. Tjon Tjauw Liem, Oortlaan 22, Utrecht. J. A. M. Tonino, K1. Brabant 82, Vught. M. G. v. d. Velden, Azi~laan 762, Utrecht. P. H. J. M. van der Ven, Bosscheweg 20, Boxtel. Mw. C. M. T. Verdegaal, Loevesteinlaan 181, Oosterhout. J. B. Vermorken, Burg. Amersfoortlaan 47, Badhoevedorp. M. Vinkenborg, Julianastraat 6, Velp. D. J. Visser, Faljerilstraat 6, Leiden. Mw. M. de Visser, Blankenstraat 119m, Amsterdam. J. de Vries, Pr. Bernardlaan 120, Joure. Mw. K. de Vries, Boendalestraat 17, Den Haag. Y. Wapstra, Zilverstraat 31, Franeker. C. Weytingh, Berkenoord 107, Vaassen. C. Wijbenga, Witsenborgstraat 4, Hoogeveen. R. Wijmenga, Moune-Ein 2, Rottevalle. J. M. van IJzerloo, Luxemburglaan 172, Heemskerk. D. J. Zinkstok, Zeilmakerstraat 13, Drachten. D. Zwart, de Boelelaan 693, Amsterdam.
Adspirant leden Mw. G. P. M. Assen, Bedumerstraat 105 A, Groningen. J. C. Bakker, Maassluisstraat 36, Amsterdam. Mw. E. J. E. M. Beekers, Pr. Hendrikstraat 5, Bunnik. K. M. de Bruyn, Nieuwe Boteringestraat 14, Groningen. Mw. G. F. P. M. Davits, Lanciersstraat 60, Tilburg. J. W. Deckers. J. van Campenplein 16, Rotterdam. J. G. Doorenspleet, Prunuslaan 3, Warnsveld. W. G. M. van Dorst, Kruislaan 10, Bilthoven. G. J. Groen, Joh. Verhulststraat 185 m, Amsterdam.
R. G. P. Hagenouw, Wilhelminasingel 41, Berghem. P. C. van Hartingsveldt, Spuistraat 13 A, Amsterdam. Mw. G. A. Hassing-den Haan, Sassenheimstraat 72I, Amsterdam. D. J. Hemrika, Sloterkade 188w, Amsterdam. F. Heule, Overtoom 150, Amsterdam. B. T. Hiltermann, 2e Hunzestraat 35 A, Groningen. F. H. J. M. van Hootegem, Okapistraat 8, Nijmegen. J. J. Jansen, Pelikaanhof 154, Leiden. W. Jap Tjoen San, Valkenhorst 69, Leiden. J. C. de Jongste, van der Helmstraat 410, Rotterdam. P. J. Jonker, Wilhelminastraat 23, Meppel. W. M. G. Klasen, Zeestraat 22, Zevenbergen. Mw. J. S. M. Koopmans, Rozengracht 247, Amsterdam. F. M. Lange, Einsteinstraat 75, Nijmegen. S. G. M. Miedema, Domm. v. Poldersveldtweg 277, Nijmegen. W. J. Meijer, le Helmersstraat 112Ill, Amsterdam. Mw. M. J. M. E. Mol, Delistraat 70, Nijmegen. M. P. J. M. Peeters, van Goorstraat 79, Nijmegen. Mw. S. L. Quaak, Breitnerstraat 35 A, Rotterdam. J. A. M. Reijnen, Vredestraat 8, Nijmegen. E. Scheenjes, Schoutenstraat 11 bis, Utrecht. A. C. J. Schl6sser, Lensveltlaan 6, N,ieuwegein. A. M. Schuurman, Houtstraat 70, Nijmegen. E. A. v. Steensel v. d. Aa, B. von Suttnerstraat 28, Rijswijk. Mw. J. J. Stomp-de Vries, Hefswalsterweg 12, Uithuizermeeden. A. J. C. M. v. d. Velden, J. Israelsstraat 67, Nijmegen. Mw. A. A. Verheul, van Nijenrodestraat 88, Den Haag. D. A. W. W. van Vliet, Oostkinderdijk 62, Alblasserdam. Mw. A. E. G. M. Walter, v. Slichten-horststraat 36, Nijmegen. Mw. C. J. Weegink, Hoofdweg 124xl, Amsterdam. A. J. A. Wenstedt, Pater Brugmanstraat 67, Nijmegen.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1551
van het centraal bestuur LHV
De ledenvergadering van 25 november jongstleden, zie agenda in Medisch Contact nr. 43 d.d. 28 oktober 1977 en bladzijde 1534 van dit nummer, is geschorst. De overgebleven punten zijn verschoven naar de ledenvergadering van 16 december aanstaande (in het Jaarbeurs congres- en vergadercentrum te Utrecht, aanvang 19.30 uur). Het betreft hier twee punten, namelijk: 6. (Her)verkiezing C.B.-leden; verkiezing voorzitter. 7. Reglementswijzigingen
Voortzetting Ledenvergadering
ad 6: 1. Vacatures W. Derksen en W. Vegelin, die - reglementair aftredend - zich niet herkiesbaar stellen. 2. Tussentijds treedt W. M. van der Valk uit het Centraal Bestuur. 3. Het reglementair aftredende C.B.-lid A. B. M. van Berkel stelt zich herkiesbaar. 4. Voor het voorzitterschap wordt door het Centraal Bestuur J. W. Jacobze kandidaat gesteld. Op 11 november waren de volgende kandidaten bekend: 1. H. G. Bessem, arts te Tweilo 2. A. J. Bosch, arts te Hazerswoude. Op 25 november bereikte het Centraal Bestuur nog een derde kandidaatstelling: District XIV stelt kandidaat: F. D. Gunning, arts te Velp. ad 7: Het wijzigingsvoorstel uit Medisch Contact no. 44 d.d. 4-11-1977 is in verband met opmerkingen uit de reglementencommissie van her Hoofdbestuur der KNMG een discussiestuk geworden. Over de rechtspersoonlijkheid der LHV en de positie van huisartsen in dienstverband is een discussiestuk naar de PHV en Districtsbesturen gezonden. Utrecht, 28 november 1977 F. A. van Spanje, secretaris
Fractiewaarde De fractie, waarin de verzekerde bedragen bij de Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen, O.L.M.A., worden uitgedrukt, heeft - berekend volgens de artikelen 25 en 26 'van de Statuten en op basis van de beurskoersen ultimo oktober 1977 - voor het 4e kwartaal 1977 een waarde van f 1.273,--.
van de OLMA
Van de SPMS: P u n t e n v e r s l a g 70ste b e s t u u r s v e r g a d e r i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1550
Van bet Centraal College:
inhoud officieel
P r e s i d i u m in 1978 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1550
V e r g a d e r d a t a e n s t u d i e d a g e n 1978 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1550
Van het college voor Soeiale Geneeskunde: Presidium ................................................................................................
1551
Personalia K N M G
1551
.....................................................................................
Van het centraal bestuur LHV: Voortzetting ledenvergadering .....................................................................
Nr. 49 - 9 d e c e m b e r 1977
(1977) MEDISCH CONTACT
32
1552
1552
