!_1. medisch contact. redactioneel. In dit nummer: Inhoud

!_1

medisch contact Nr. 4 - 23 januari

1976

redactioneel In dit n u m m e r :

Inhoud REDACTIONEEL

Brieven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Het jaarverslag 1974 van de geneeskundig hoofdinspecteur van de Volksgezondheid heeft inmiddels al hd61 wat publiciteit geoogst. Medisch Contact blijft daarbij uiteraard niet achter: in dit nummer een uitvoerige selectie van de in genoemd jaarverslag opgeslagen massa feiten en mededelingen, waarbij het hoofdstuk over het medisch tuchtrecht in zijn geheel wordt gereproduceerd en door de hoofdredacteur becommentarieerd. Het wordt hoog tijd een volledig nieuwe, eigentijdse medische opleiding op te zetten, aldus Dr. F. Roest, onderwijsco6rdinator te Leiden, die uiteen zet dat het medisch onderwijs niet meer is wat het is geweest. De discussie over verplichte keuringen gaat voort: H. Blijham vindt het alles bij elkaar toch niet zo gek dat verplicht geneeskundig onderzoek geoorloofd is en A. P. Amir had een verbaasde reactie op het uitgangsartikel van Dr. W. J. Sengers in de pen. Helemfifil te gek. Dr. R. A. de Melker, lector huisartsgeneeskunde in Utrecht, oreerde: het accent in de gezondheidszorg, dat thans in het ziekenhuis ligt, moet naar de thuiszorg worden verlegd. Voor het medisch onderwijs komt er dan een koerswijziging in die zin dat de huisarts niet langer hekkesluiter is maar koploper wordt. Econometristen onder elkaar: wederom - en vooralsnog voor het laatst - bijdragen in de discussie over het rapport van de Projectgroep Macro-Rekenmodel. Opnieuw Dr. O. Fokkens, thans bijgestaan door Drs. T. Rouwens, !n de clinch met Prof. Dr. B. M. S. van Praag, die weer voor het onvermijdelijke naschrift zorgt. Wie het niet begrijpt mag het gerust zeggen, hij/zij staat zeker niet alleen. 9 Dit alles en nog meer in dit nummer van Medisch Contact.

98

Inzenders: J. Hellinghuizen, F, L. Meii.ler, Dr. W. den Boer, L. S. Wildervclnck

Uit het jaarverslag 1974 van de geneeskundig hoofdinspecteur . . . . . . . . . . .

101

Medisch tuchtrecht in 1 9 7 4 . . . . . . . . . . . . .

105

Universitaire berichten . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108

Het medisch onderwijs is niet meer wat het geweest is, door D r . F . R o e s t

109

R . U . Limburg officieel van start . . . . . . .

111

Discussie verplichte keuringen: Is het zo gek dat verplicht geneeskundig onderzoek geoorloofd is?, door H . Blijham .....................................

112

T e gek om waar te zijn, door A . P . Amir ........................................

114

Huisarts: Koploper of hekkesluiter? Oratie door D r . R . A . d e M e l d e r . . . . . . .

115

Discussie: Het macro-rekenmodel, door D r . O. F o k k e n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119

Het rapport 'Het ziekenhuis in de gezondheidszorg' en de correetie v o o r leeftijds- en geslachtsverdeling, door D r s . T. R o u w e n s

.........................

120

Nawoord van de Projectgroep ' M a cro-Rekenmodel'

.........................

122

...............................

123

Inhoudsopgave officieel . . . . . . . . . . . . . . . . .

136

OFFICIEEL

(1976) M E D I S C H

CONTACT

3l 97

Brieven aan de redactie Plaat,sirtg van brieven in dczc rubriek houdt niet in dat de redactie dc d , aritt wccJ~,,eg,even zienswi]ze onderschrijft. De rcdactic behoudt zich bet recht voor brievett itt tc korten.

BEVOLKINGSONDERZOEK

CERVIXCARCINOOM

Mevr. Mr. E. Veder-Smit, lid van de tweedekamerfractie van de V.V.D. noemt in de bespreking van de begroting van volksgezondheid drie vormen van particulier initiatier, die een taak zouden kunnen hebben bij een landelijk bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker: het Centraal Bureau Keuringen, de kruisverenigingen en de Dr. Jan Rutgershuizen. Jammer dat de huisartsen niet met name worden genoemd, terwijl de landelijke huisartsenvereniging, - desgevraagd bij een bespreking over een bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker aanwezig - ook hier een taak voor de huisarts zag. Mogelijk wordt het overslaan van de huisarts in de hand gewerkt door:

Conclusie: circa 90% van de vrouwen in de bedoelde leeftijdsgroep kan zonder extra kosten bij de eigen huisarts een strijkje laten maken. Wanneer dit bij een bevolkingsonderzoek f 5,-- tot f 10,-- moet kosten, zie ik een hoog opkomstpercentage vooralsnog niet zitten. Voeg ik daar aan toe, dat de drempelvrees bij de huisarts toch wel kleiner zal zijn dan bij de openbare gezondheidszorg, dan zou het bevolkingsonderzoek al een flop kunnen zijn v66r het van start is gegaan. De overheid heeft mijns inziens slechts een taak betreffende her centraat oproepen en het centraal verwerken.

1. De mening van staatssecretaris Hendriks, die alleen een taak ziet voor de openbare gezondheidszorg. En dat, terwijl deze staatssecretaris in zijn Structuurnota Gezondheidszorg juist een taakverzwaring voor de huisarts op het oog heeft. 2. De openbare gezondheidszorg zelf, die in de genoemde proefgebieden en plaatselijke huisartsenverenigingen liet weten g66n taak te zien voor de huisarts. 3. De adviezen van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, die onder meer het vervaardigen van uitstrijkjes door huisartsen, gynaecologen, verloskundigen enz. 'toevallig' noemt (onder punt vier).

J. Hellinghuizen, huisarts

Ik beperk mij tot een reactie op punt 3. Wanneer bij alle vrouwen die zich jaarlijks voor de 'pil' laten controleren, door de huisarts een strijkje wordt gemaakt, hetgeen in de normale routine meegaat en dus vrijwel geen extra tijd kost, kan men nauwelijks van een 'toeval' spreken. De Rotterdamse huisarts Van Weel vond 76% van alle vrouwen van bedoelde leeftijdsgroep die in 66n jaar zijn spreekuur bezochten bereid een strijkje te laten maken. Vergelijken we dit percentage met de opkomst in Engeland, waar een dergelijk bevolkingsonderzoek in 1966 reeds van de grond kwam, dan is dit een zeer hoog percentage. De vrouw ontvangt daar een oproep en kan zich dan naar vrije keuze laten behandelen door huisarts, gemeentelijke gezondheidsdienst, ziekenhuis of polikliniek voor geboortenregeling; ik citeer Phaff's cijfers: respectievelijk 27%, 33%, (1976) MEDISCH CONTACT 31 98

32% en 17%. Een dergelijk systeem bestaat in Nederland voor het inenten op de zuigelingenleeftijd. Verder wil ik ingaan op 66n van de financi~le aspecten en wel het eigen risico. Een pati~nte, die verzekerd is voor huisartsen- en specialistenhulp kost een uitstrijkje niets wanneer zij zich laat behandelen door de huisarts. En indicatie hiervoor is steeds aanwezig. Een eenmalig vaginaal onderzoek jaarlijks is ook voor niet-pilgebruiksters nuttig, waarbij eventuele andere pathologie aan her licht kan komen. Ik maak me sterk, dat wanneer in een bevolkingsonderzoek uitstrijkjes worden gemaakt door een analiste, 'andere' pathologie veel minder vaak zal worden gezien.

Amersfoort, 2 januari 1976

AFWlJKEND Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. Daarom is er waarschijnlijk geen bezwaar tegen, op te merken dat het jammer is dat de nieuwe omslag en lay-out van Medisch Contact niet gepaard is gegaan met afschaffing van het gebruik van een afwijkend lettertype voor opstellen die zijn ondertekend met de letter B. Het is de inhoud en niet het lettertype dat de waarde van een artikel bepaalt. Utrecht, 12 januari 1976 F, L. Meijler

'LEVENSLANG' Men krijgt de indruk dat uit het rapport van Prof. Van Praag belangrijke conclusies worden getrokken voor het regeringsbeleid. Toch vind ik dat rapport en de daarop volgende discussie tussen collega Fokkens en Prof. Van praag wat onwezenlijk. Ik mis de beantwoording van de wezenlijke vraag: Wie beslist eigenlijk hoe en waar de Doorlezen op blz. I00

GENEESKUNDIGE HOOFDINSPECTIE 1974 Het jaarverslag 1974 van de Geneeskundige Hoofdinspectie heeft nogal wat aandacht in de dagbladen gekregen, vooral n a a r aanleiding van het overigens jaarlijks voorkomende verslag van de werkzaamheden binnen het kader van het medisch tuchtrecht. Elders in dit n u m m e r hebben we dit deel van het jaarverslag integraal overgenomen. Wat het jaarverslag vooral leesbaar m a a k t is de inleiding tevens samenvatting van de geneeskundig hoofdinspecteur. Legt men de opeenvolgende jaarverslagen naast elkaar, dan geeft dat de mogelijkheid enig inzicht te krijgen in de opvattingen die bij het Staatstoezicht leven over ontwikkelingen in de gezondheidszorg. De vierde macht, zoals het ambtelijk a p p a r a a t van de overheid wel wordt genoemd, toont zelden een eigen gezicht n a a r buiten. Toch wordt veel beleidsvoorbereidend en misschien de facto wel beleidsbesUssend werk binnen dit a p p a r a a t gedaan. Terwijl de drie andere machten: regering, parlement en rechtspraak, een min of meer h e r k e n b a a r gezicht hebben is de vierde macht voor de gewone b u r g e r anoniem. De onafhankelijkheid van het Staatstoezicht en de vertrouwenspositie die dit a p p a r a a t kenmerken maken openheid en openbaarheid tot een belangrijk gegeven. Dat de afweging van wat wei of niet n a a r buiten kan worden gebracht d a a r d o o r een extra accent krijgt is vanzelfsprekend. Dat over het resultaat anders kan worden gedacht, is even vanzelfsprekend. Voor wat het verslag over 1974 betreft geldt dit met name het hoofdstuk over het medisch tuchtrecht en het daarbij behorende deel van de inleiding. Sinds augustus 1974 zijn uitspraken in hoger beroep openbaar. Indien men had verwacht zo meer inzicht te krijgen in het hoe en waarom van een uitspraak, dan komt men bedrogen uit. In de openbaarheid komt dan niet meer dan

bijvoorbeeld, dat bet beroep van klager X te Y tegen dokter Pietersen te Emmerhuizen gegrond is en dat de beslissing wordt vernietigd 6f dat het beroep is verworpen en dat de beslissing waartegen beroep was aangetekend wordt bevestigd. Slechts indien in het vonnis vermeld, worden uitspraken met de overwegingen in geanonimiseerde v o r m gepubliceerd. Dit gebeurt betrekkelijk zelden. In 1974 in totaal zeven uitspraken, waarvan drie van het Centraal Medisch Tuchtcollege, op 142 beslissingen in eerste aanleg. Van al deze beslissingen met overwegingen krijgt de hoofdinspecteur bericht. In

het jaarverslag is een rubricering n a a r de a a r d en het aantal van de klachten opgenomen. Hoewel deze ~egevens niet oninteressant zijn, is het voor de artsen - m a a r ook voor het publiek - van veel groter belang te vernemen welke criteria of overwegingen bij een beslissing in een bepaalde categorie of geval een rol hebben gespeeld. Als het w a a r is wat collega Drion in zijn inleiding stelt: dat het medisch tuchtrecht een steun is in de strijd tegen het verval van de medische stand e n t e r handhaving van een hoog peil van de beroepsuitoefening, dan is het voor de medici en hun patii~nten van belang te weten hoever de tuchtcoileges in hun be-

scherming willen gaan. Uit de schaarse publikaties lijkt soms een veranderde opvatting n a a r buiten te komen over wat wel en wat niet het vertrouwen in de stand der geneeskundigen zou knnnen ondermijnen. In een samenleving w a a r normen en gedragsregeis niet meer hetzelfde houvast bieden als in het verleden krijgen de overwegingen van de medische tuchtcolleges een bijzonder gewicht. Het zou een vruchtbare taak van de hoofdinspectie kunnen zijn, onder handhaving van voistrekte anonimiteit, artsen en publiek inzicht te geven in de overwegingen die in het medisch tuchtrecht worden gehanteerd. De hoofdinspecteur m a a k t zich ongerust over het feit, dat bij het indienen van klachten bij het medisch tuchtcollege het de klager er soms vooral om lijkt te gaan bewijsmateriaal in handen te krijgen dat van dienst kan zijn bij een eventuele civiele rechtzaak. Hiervoor is n a a r zijn mening de medische tuchtrechtspraak niet bedoeld. Zolang het evenwel in die civiele rechtspraak voor de zich benadeeld voelende partij vrijwel onmogelijk is dergelijk bewijsmateriaal in handen te krijgen, is het begrijpelijk dat d~pati~nt de weg via de medische tuchtcolleges volgt. Het is in dat geval beter dat de patient zelf en niet de regionale inspecteur de klacht indient. M a a r het is juist de regionale inspecteur, die - aldus de heer Drion - beter in staat is door een onderzoek de feiten de reconstrueren, ontdaan van misverstanden en dikwijls emotionele franjes. De tuchtrechtspraak kan d a a r d o o r gediend zijn, het belang van de patii~nt (die in dat geval de bewijsstukken niet in handen krijgt) dient het niet. Voor de inspecteurs kan dit een moelijk dilemma opleveren. Wanneer dit dilemma zich voordoet, zou - menen wij - het belang van de patient moeten prevaleren; het zou natuurlijk n6g beter zijn ais de bewijsrechtelijke positie van de patii~nt binnen het ctiviele recht zou worden versterkt. B.

(1976) MEDISCH CONTACT 31 99

patii~nt het beste behandeld kan worden? Het gaat toch om de patii~nt? Wordt hij op deze wijze niet het slachtoffer van de statistiek? Voor de patient zal het vaak het beste zijn dat de huisarts hem snel naar een specialist verwijst. De huisarts ziet hem daarna niet meer of zo weinig mogelijk terug. F_,en eenmalige verwijzing naar sommige spreekuren zai dan meestal betekenen: 'levenslang'. Zeist, 6 januari 1976 Dr. W. den Boer

TOEKOMSTBEELD? Het volgende vond ik in 'Fliegende Bliitter' (Miinchen) van 1890, Band 92: Gute A u sku n[t - Junger Arzt: 'Sie kennen wohl diese Gegend - glauben Sie, class sich hier ein junger Arzt niederlassen kann?' Bauer: 'Niederlassen kann er sich schon, abet a u l k o m m e n lassen ihn die andern zwei net!'

Groningen, 29 december 1975 L. S. Wildervanck

Varia Manuele geneeskunde - Leergangen manue-

le geneeskunde/specifieke mobilisatie, januari-maart 1976:30-31 januari, R6ntgenologie, Dr. med. G. Gutmann, Ham (functionele r6ntgenol0gie van de wervelkolom); 21-22 februari, Therapeutische Lokalanaesthesie, Dr.med. D. Gross, Frankfurt (kliniek met injectietechnieken); 16-19 maart, Neurofysiologie, Prof. R. V61e, Praag (kliniek en neurofysiologie). Secretariaat van de Stichring Manuele Geneeskunde (rector: Y. van Orshoven, arts) is in handen van Mevr. I. Heitner, tel. 040-1133063 (9-12 uur).

Samenwerking verpleeghuizen - Sedert enige maanden is er een Stichting Samenwerkende Verpleeghuizen Stedendriehoek Apeldoorn-Deventer-Zutphen. In de stichting nemen deel: twee huizen in Apeidoom, 66n in Deventer, 66n in Almen, twee in Zutphen en twee in Beekbergen. De stichring wil een algemeen beleidsplan opstellen, dat voorziet in het optimaal functioneren van de verpleegdiensten in het verzorgings(1976) MEDISCH CONTACT 31 100

gebied. Zij wil onderling overleg en onderlinge uitwisseling van gegevens bevorderen, alsook overleg met overheid, ziekenhuizen en andere instellingen op het gebied van de gezondheidszorg. De samenwerking van de verpleeghuizen in de stedendriehoek zal zich kunnen manifesteren in het samen aanstellen van bijvoorbeeld maatschappelijk werkers, psychologen, psychiaters en logopedisten, vakbeoefenaren waarvoor met name in de kleinere verpleeghuizen geen dagtaak is weggelegd. De samenwerking kan voorts tot uiting komen bij het (regionale) opnamebeleid. Verder zal de opleiding van ziekenverzorgenden gezamenlijk worden aangepakt. Bij de Stichting Samenwerkende Verpleeghuizen Stedendriehoek zijn zo'n 1.400 bewoners/pati~nten betrokken en eveneens zo'n 1.400 personeelsleden.

Neurologencongres - Van 11 tot 16 september 1977 wordt in het Internationaal Congrescentrum R.A.I. te Amsterdam het elfde congres van de 'World Federation of Neurology' gehouden, georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De voornaamste onderwerpen van bespreking zijn neuro-musculaire aandoeningen, neuro-immunologie, stoornissen van bewustzijn en kennen, en geografische factoren in de neurologie. Over deze en andere onderwerpen worden voordrachten gehouden door specialisten uit alle werelddelen. De organisatoren verwachten verder circa 900 referaten van vooraanstaande onderzoekers. Gedurende het congres, dat, naar men verwacht, door 2500 neurologen zal worden bijgewoond, worden wetenschappelijke films vertoond en wetenschappelijke, medisch-technische en farmaceutische tentoonstellingen gehouden. Voorzitter van het congres is Prof. Dr. W. A. den Hartog Jager, hoogleraar in de neurologie aan de Universiteit van Amsterdam; als secretaris-generaal treedt op Prof. Dr. G. W. Bruyn, hoogleraar in de neurologie aan de Rijksuniversiteit te Leiden.

Psyehiatrie: gekkenwerk? - Als D.I.C.-map 56 verscheen kortelings 'Mensenwerk of gekkenwerk ?', een documentatie over mensen en meningen binnen de psychiatrie. In de map worden de ervaringen weergegeven - vaak wel, soms niet representatief - van mensen die zowel binnen als buiten het psychiatrisch ziekenhuis hulp hebben gekre-

gen. Die ervaringen zijn aangevuld met artikelen uit kranten, tijdschriften en vakliteratuur. De D.LC.-map telt elf hoofdstukken met als titelsicodes: Vanuit de samenleving tot opname, Wat speelt zich af binnen de inrichting?, Het ontslag uit het psychiatrisch ziekenhuis, De nazorg, Discriminatie van mensen die ontslagen zijn, Groepedngen binnen het psychiatrisch ziekenhuis, Het psychiatrisch ziekenhuis, Therapie~n, De rechten van de patient, Literatuur-statistieken-adressen. D.I.C.-map 56 'Mensenwerk of gekkenwerk?' kost f 15,90 en is een uitgave van de documentatie- en informatiecentrale van De Horstink, Kon. Wilhelminalaan 17, Amersfoort, tel. 033-11523.

'LOGZO' - Opleidingen voor de gezondheidszorg die vallen binnen her sociaal-pedagogisch onderwijs hebben besloten een georganiseerd landelijk overleg met elkaar aan te gaan, genaamd 'LOGZO' (Landelijk Overleg Gezondheidszorg-opleidingen).Als doelstelling van het LOGZO is geformuleerd: informatie uitwisselen; visie ontwikkelen over het landelijk beleid met betrekking tot de gezondheidszorgopleidingenbinnen het sociaal-pedagogisch onderwijs; voorbereiden van gemeenschappelijke standpunten ten aanzien van de overheid, inspectie en veldinsteUingen; belangenbehartiging van de opleidingen in de gezondheidszorg binnen her sociaal-pedagogisch onderwijs.

Seksualliteit en samenleving - Als Literatuurrapport nr. 10 verscheen bij het N.I.S.S.O., het Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuoiogisch Onderzoek: 'Seks Kultuur - Politiek', een inventarisatie en een analyse van visies op de relaties tussen seksualiteit en samenleving. Samensteller is Drs. Martin de Graaf. Na een uitvoerig verhaal over theorie~n ter zake van Marx, Marcuse, Freud en Reich en (vele) anderen, ontvouwt de auteur zijn eigen ideei~n omtrent de maatschappelijke en politieke aspecten van seksualiteit. Die komen er op neer, dat de positie van de vrouw in onze maatschappij een duidelijk voorbeeld biedt van seksuele en/of sociale onderdrukking. Middels actie-onderzoek kan daar volgens De Graaf misschien iets aan worden gedaan. 'Seks - Kultuur - Politiek' is verkfijgbaar bij het N.I.S.S.O., Wilhelminalaan 5, Zeist, tel. 03404-16141.

Uit het jaarverslag 1974 van de geneeskundig hoofdinspecteur R o n d het o m s l a a n v a n 1975 in 1976 v e r s c h e e n o v e r 1974 het verslag v a n de g e n e e s k u n d i g h o o f d i n s p e c t e u r v a n de V o l k s g e z o n d h e i d , de h e e r R. D r i o n , arts. H i e r o n d e r een selectie uit de in dat j a a r v e r s l a g o p g e s l a g e n m a s s a feiten en m e d e d e l i n g e n . Klachten

Veel aandacht wordt dit jaar besteed aan her medisch tuchtrecht" een speciaal daaraan gewijd hoofdstuk zal hierachter in zijn geheel worden overgenomen. Ten aanzien van de vraag of de "belanghebbende" klager dan wel de inspecteur van de Volksgezondheid een klacht bij de tuchtrechter moet indiehen, merkt de hoo[dinspecteur in de inleiding op zijn jaarverslag op: 1. De inspecteur i,, beter in staat dan her tuchtcollege door een onderzoek de feiten te reconstrtteren en de oorspronkelijke klacht te ontdoen van misverstanden, verdichtsels en de dikwijls emotionele franje waarmee de klager, overigens zeer begrijpelijk, zijn klacht omkleedt, met andere woorden de signalering door de inspecteur is exacter. 2. Tijdens de behandeling van de zaak voor het tuchtcollege kan de kwestie alb regel objectiever en 'cleaner' worden besproken wanneer de inspecteur als klager optreedt, dan wanneer de belanghebbende deze taak vervult; dit geldl des te meer wanneer er van blijvende invaliditeit of zelfs dood wm de betrokken pati~Snt sprake is. Daarnaast kan her van belang zijn dat niet de [nspectenr maar de klager zelf een klacht bij de tuchtrechter indient. In elk geval zal dc inspecleur de klager op deze mogelijkheid wijzen als hij zelf niet tot het indienen van een klacht over gaat. Het zelf indienen van een klacht heeft voor de klager her voordeel dat hij, tenzij de voorzitler anders beslist, inzage heeft van de processtukken eta derhalve ook eventueel van medische bescheiden. Hierbij dient echter wel bedacht te worden dat het tuchtrecht in wezen niet tot doel heeft de klagende partij zijn recht te geven: daartoe bestaan andere rechtsingangen (civiele rechter). Her doel van het medisch tuchtrecht is een

'steun te zijn tegen verval van de medische stand' (memorie van toelichling) e n t e r handhaving van een hoog peil van de beroepsuitoefening. De rol van de klager is niet meer, maar ook niet minder, dan te signaleren dat zijns inziens een medische beroepsbeoefenaar in de uitoefening van zijn beroep heeft gefaald. In dit licht bezien is het dan ook in principe niet relevant of de klacht door de 'belanghebbende' klaget, dan wel door de inspecteur wordt ingediend. Ik kan mij echter niet aan de indruk onttrekken dat met name de laatste tijd bij het indienen van klachten door pati~nten of hun familie een onzuiver element insluipt, namelijk om ten behoeve van een civiele procedure via de behandeling van de klachten voor de tuchtrechter bewijsmateriaal te krijgen waartoe men anders moeilijk toegang zou hebben. Dit brengt het gevaar mee dat ook in de tuchtrechtzaak niet alle bewijsmateriaal op tafel komt, en ook dat hierbij de verzekeraar van de arts als 'partij op de achtergrond' een rol gaat spelen. Rechtsbijstand aan de arts in tuchtrechtzaken is thans sores reeds opgenomen in polissen voor W.A.-verzekering van artsen.

bedragen en in 1990 tot 31 ~ 32.000 oplopen. Hierbij dient bedacht te worden dat de bevolkingspr0gnoses voor 1990 een totale bevolking van 14,9-15,3 miljoen inwoners aangegeven, Dit betekent dat gerekend moet worden met een zeer sterk toenemende artsendichtheid: waarschijnlijk meer dan 2 artsen per 1.000 inwoners in 1990. Tegenover dit aanbod is de behoefte aan artsen minder exact te schatten. Terwijl de gemiddelde grootte van de huisartsenpraktijk momenteel ongeveer 2.700-2.800 personen bedraagt, zou een vermindering tot 1.800 ~ 2.000 ingeschrevenen per huisarts in 1990 tot een behoefte aan 7.500-8.500 huisartsen leiden. De capaciteit der huisartsenopleidingen kan gerekend worden groot genoeg te zijn om de voor dit bestand benodigde aantallen huisartsen op te leiden, ook in geval van verlenging van de nu ~ n jaar durende opleiding. Anders dan in de huisartsensector kan de behoefte aan specialisten minder gemakkelijk uitgedrukt worden in getallen van 66n specialist per zoveel inwoners. Per specialisme zal getracht dienen te worden de behoefte, gerelateerd aan de bevolkingsomvang, zo nauwkeurig mogelijk te schatten. Voor een aantal specialismen is een dergelijke aanpak reeds ter hand genomen.

Sprekend over de omvang van her artsenbestand, zegt de geneeskundig hoofdinspecteur te verwachten dat bet aantal artsen in de komende ]aren aanzienlijk zal toenemen.

In de sociaal-geneeskundige sector is een aantal gebieden aan te geven waarvoor een behoeftebepaling mogelijk is: bedrijfsgeneeskunde, verzekeringsgeneeskunde, jeugdgezondheidszorg. Andere functies, bijvoorbeeld die in de managementssector, lijken op dit ogenblik minder gemakkelijk meetbaar war betreft de toekomstige behoefte.

Cijfers hierover zijn te vinden in Memorandum III van de Werkgroep Planning Medisch Wetenschappelijk Onderwijs (1973) en in de studie 'Ontwikkelingslijnen in aanbod en behoefte van academici tot 1990' die in 1975 door de staatssecretaris van Onderwijs en Wetenschappen werd gepubliceerd. Volgens deze berekeningen zal het aantal artsen in 1980 ongeveer 24.000

Een geheel ander probleem wordt gevormd door de noodzaak op den duur tot een zo efficifint mogelijke spreiding te komen van de beroepsbeoefenaren ten einde te garanderen dat in de berekende behoefte overal in den lande wordt voorzien en dat de normering waarop de behoeftebepaling stoelt ook werkelijk van kracht wordt. Immers, indien bijvoorbeeld de gewenste huis-

Artsenbestand

(1976) MEDISCH C O N T A C T 31 101

artsendichtheid gesteid wordt op 66n huisarts per 1.800 b, 2.000 inwoners en indien de produktie der opleidingen aan die behoefte zal voldoen, dient de hieruit voortvloeiende spreiding ook geifffectueerd te worden. In die stituatie zou her als ongewenst te beschouwen zijn uit oogpunt van optimale gez0ndheidszorg, als enerzijds praktijken zouden voorkomen met een veel groter aantal ingeschreven patii~nten, doch anderzijds ionge huisartsen niet geplaatst zouden kunnen worden. Dit betekent dat een actief vestigingsbeleid noodzakelijk zal worden teneinde te komen tot toepassing der dichtheidsnormen over bet gehele land. Een dergelijk actief vestigingsbeleid, voortvioeiende uit de algemene noodzaak tot regulering en normering in de gezondheidszorg, zal zeker op grote problemen stuiten in de praktijk. Her zou een zekere beperking inhouden van de vrije artsenkeuze voor de patient. Veel ingrijpender zouden de consequenties zij n voor de beroepsbeoefenaren, vooral in het financiEle vlak. Immers, een dergelijke normering zou impliceren dat een verkleining van vele bestaande praktijken zou worden doorgevoerd, hetgeen vergaande financi~le gevolgen zou hebben. Een eerste vereiste zou dan ook zijn de totale problematiek voortvloeiende uit een positief vestigingsbeleid ten aanzien van artsen in kaart te brengen en cijfermatig te onderbouwen, met inbegrip van fiscale aspecten, pensioenvoorzieningen, praktijkoverdrachtproblemen, het vraagstuk van het dienstverband etc. Nu ook binnen de professie de discussie over deze zaken op gang komt lijkt het wenselijk dat alle betrokkenen zich rond de tafel scharen voor een fundamentele discussie, ten einde de komende ontwikkelingen zo goed mogelijk in de hand te houden en o m t e vermijden dat onwenselijke faits accomplis zich zullen voordoen. Buitenlandse artsen

Met betrekking tot de toelating van artsen van elders, waarover een Commissie buitenlandse geneeskundigen waakt, wordt gemeld: In de in het vorige jaarverslag gesignaleerde toeloop van buitenlandse artsen die hoofdzakelijk in de ziekenhuizen werken, lijkt enige vermindering te komen. Het aantal toelatingen met beperkingen, waaronder wordt verstaan (1976) MEDISCH C O N T A C T 31 102

dat de buitenlandse arts in een bepaald ziekenhuis kan werken voor een beperkte tijdsduur, is eveneens teruggelopen. Behandeld werden 84 verzoeken. De kandidaten waren in het bezit van de volgende artsdiploma's: Belgi~ ............ 20 Bulgarije ........ 2 Ceylon .......... 2 China ............ l Denemarken ... l Duitsland ....... 4 Egypte .......... 3 Engeland ....... 2 Griekenland .... 1 Hongarije ....... 3 India ............. 3 Indonesi~ ....... 7

Israfil............ 1 Italifi............. 2 Joegoslavii5..... 5 Oostenrijk ...... l Polen ............ 2 Roemenii5....... 2 Rusland ......... 1 Spanje ........... 5 Suriname ....... 2 Tsj.sl.wakije ... 12 Turkije .......... 1 Zwitserland .... l

De commissie adviseerde in 68 gevallen de volledige bevoegdheid tot uitoefening der geneeskunst in Nederland te verlenen. In 11 gevallen adviseerde de commissie her verzoek om de volledige bevoegdheid af te wijzen en te volstaan met continuering van de verleende vetgunning onder beperkende voorwaarden; 5 verzoeken werden aangehouden. Aan 3 artsen, wier verzoeken het vorige jaar werden aangehouden, werd in het verslagjaar alsnog de volledige bevoegdheid verleend, na het vollooien van een specialistenopleiding in Nederland. De artsen die de volledige bevoegdheid hebben verkregen oefenen het volgende specialisme uit: anaesthesie .....

10 cardiologie ..... 4 chirurgie ........ 5 gynaecologie... 6 farmacologie ... 2 interne geneeskunde ... 8 keel-, neus- en oorheelkunde 1 kindergeneeskunde ... 5 Iongziekten ..... 2 neurochirurgie ........ 2 oogheelkunde 3 orthopedie ...... 2

laboratoriumonderzoek: bacteriologie .............. klinische chemie .......... radiologie] r6ntgenologie

1 1 3

reumatologie ... 2 psychiatrie/ neurologie ...... l0 huisartsen geneeskunde ... 1

In overleg met de K.N.M.G. is nogmaals een dringend beroep gedaan op de directies van de ziekenhuizen om bij voorkeur Nederlandse artsen aan te stellen. Alleen wanneer het onmogelijk is gebleken een Nederlandse arts te vinden - het gaat hierbij meeslal om assistenten in opleiding tot specialist wordt toegestaan een buitenlandse arts aan te nemen. Dit komt voornamelijk

voor bij specialismen waaraan in Nederland een tekort bestaat, zoals bijvoorbeeld bij de anaesthesie. Dat dit stringentere toelatingsbeleid zin heeft blijkt wel uit de lange wachttijden voor een assistentenplaats. Ook een enkel cijfer van het aantal werkloze artsen, ingeschreven bij gewestelijke arbeidsbureaus, is hiervoor een aanwijzing. In 1974 waren 121 artsen bij arbeidsbureaus ingeschreven. Het is opvallend dat de Belgen verreweg het grootste contingent vormen van de buitenlandse artsen die hier in opleiding komen of zich blijvend vestigen. Van de 68 in 1974 volledig bevoegd verklaarde artsen hadden 20 de Belgische nationaliteit. Het is niet onmogelijk dat dit een blijvend verschijnsel zal zijn, vooral wanneer in de naaste toekomst de bepalingen van de Europese Economische Gemeenschap van kracht worden. Aan her einde van het verslagjaar vond de laatste bespreking hieromtrent in Brussel plaats, en de Raad van Ministers heeft inmiddels vastgesteld dat de betrokken bepalingen medio 1976 in werking zullen treden. Het effect hiervan op de migratie naar en nit Nederland is uiteraard moeilijk te voorspellen. Buitenlandse werknemers

Over de geneeskundige hulp aan gastarbeiders schrifft de hoo[dinspecteur vervolgens: De medische verzorging van een bepaalde categorie van onze bevolking, namelijk die van de buitenlandse werknemers uit de zogenaamde wervingslanden, bleef de aandacht vragen. Hun aantal blijft betrekkelijk constant, ongeveer 150.000 personen, gezinsleden inbegrepen. De werving is weliswaar teruggelopen, maar door gezinshereniging is het aantal vrouwen en kinderen toegenomen. De grootste contingenten worden gevormd door werknemers uit Turkije en Marokko, met wie de communicatie nogal eens moeilijkheden oplevert. Het Overlegorgaan Medische Zorg Buitenlandse Werknemers, ingesteld door de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, heeft in het verslagjaar een aantal adviezen uitgebracht, gericht op verbetering van de gezondheidszorg van deze categorie. Hierbij is er van uitgegaan dat de buitenlanders gebruik zullen maken van de normale Nederlandse gezondheidsvoorzieningen, hetgeen onder meer inhoudt dat

slechts in uitzonderingsgevallen, bijvoorbeeld bij een sterke concentratie van buitenlanders van 66n bepaalde nationaliteit in een groot bedrijf, buitenlandse artsen zullen worden aangetrokken. Geopteerd is voor de instelling van tolkenpools, waarbij tolken in vaste dienst in een onafhankelijke positie zullen worden aangesteld. Ook is aandacht geschonken aan de verbetering van de voorlichting op het gebied van de voorlichting op het gebled van de gezondheidszorg, waartoe het Nationaal Centrum voor Kruiswerk en het Nederlandse Rode Kruis gezamenlijk een plan hebben opgesteld.

Volgend chapiter:

bedden. Hiervan zijn 3.220 bedden bestemd voor geestelijk gestoorde bejaarden in gecombineerde verpleeghuizen, zodat 26.737 bedden bestemd zijn voor somatische zieken. Per 1.000 inwoners betekent dit 2,22 bedden; voor somatische zieken 1,98 bedden per 1.000 inwoners. De grote steden hebben de hoogste cijfers: Amsterdam 3,02 respectievelijk 2,41; Den Haag 3,63 respectievelijk 3,63; Rotterdam 4,40 respectievelijk 3,62. De bezettingsgraad ligt in vele gevailen beneden de 95%, hetgeen (behalve dan uit financi~le overwegingen) niet zonder meer als ongunstig moet worden beschouwd. Vermeden moet worden dat het verpleeghuis een aanzuigende kracht gaat uitoefenen,omdat immers elke patient die zonder noodzaak in een verpleeghuis wordt opgenomen er 66n te veel is.

De temporisering van de ziekenhuisbouw waarvan in het vorige jaarverslag melding werd gemaakt, werd in 1974 voortgezet. Het totale aantal bedden in erkende ziekenhuizen bedroeg aan het einde van het verslagjaar rond 75.000, waarbij psychiatrische inrichtingen buiten beschouwing zijn gelaten. Dit betekent derhalve 5,5 bedden per 1.000 inwoners. De kwaliteitsbewaking van het geneeskundig en verpleegkundig handelen in de ziekenhuizen krijgt meer en meer aandacht. Uiteraard is deze ook nodig in de extramurale gezondheidszorg, maar door allerlei oorzaken blijken tekortkomingen in de medische zorg vooral in de ziekenhuizen openlijk naar voren te komen. Hier kunnen worden genoemd de grotere complexiteit van de behandeling, waarbij een groot aantal mensen zich met eenzelfde patient bezig houdt. Voorts zijn door arbeidstijdverkorting en de noodzaak om meer dan vroeger part-time medewerkenden in dienst te hebben de communicatiemoeilijkheden en het foutenrisico hoger geworden. Het is dan ook meer dan ooit noodzakelijk voor besturen en directies van ziekenhuizen er voor te zorgen dater in de inrichting kwaliteitsbewakende organen zijn, in de vorm van verschillende commissies, zoals een infectiecommissie, een gevaren- en calamiteitencommissie, een opnamecommissie en een geneesmiddelencommissie. Daarnaast is er de noodzaak voor reglementen voor de medische en verpleegkundige staven. Aan bet einde van het verslagjaar waren er 228 verpleeghuizen voor somatische zieken met in totaal 29.957

Uit de contacten met de ziekeninrichtingen wordt steeds vaker de indruk bevestigd dater ernstige moeilijkheden zijn om een redelijke personeelsvoorziening op de verpleegafdelingen te waarborgen. Dit is een verontrustend verschijnsel, d a t e r toe kan leiden dat niet altijd, bijvoorbeeld tijdens nachtdiensten, voldoende gekwalificeerde verpleegkundigen aanwezig zijn. Bij een herstructurering van de gezondheidszorg zal de vraag naar deskundige medewerkers verder stijgen. De departementale commissie voor personeelsplanning in de gezondheidszorg heeft de toekomstige behoefte aan verpleegkundigen en ziekenverzorgenden in studie genomen. Ten einde nan de huidige maar zeker ook aan de toekomstige behoefte te voldoen, zal bet stellig noodzakelijk zijn gevarieerde mogelijkheden van opleiding tot stand te brengen. Het ontwikkelen van een nationaal scholenplan is noodzakelijk. In her verslagjaar werd reeds door 62 opleidingsinrichtingen aan scholen deelgenomen, terwijl 32 opleidingsinrichtingen samen opleidingen verzorgden. Anderzijds vraagt de in-service opleiding om een kritische beschouwing, waartoe advies gevraagd is aan de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. De uitbreiding van het aantal uitzendbureaus voor medische, paramedische en verpleegkundige beroepsbeoefenaars heeft verontrusting gewekt. Een ingestelde enqu6te zal informatie hieromtrent kunnen verschaffen. Opleiding en beroepsuitoefening dreigen in gevaar to komen als dit verschijnsel zich zou voortzetten.

Ziekeninrichtingen

Bij de opleiding van ziekenverzorgenden is het aantal opleidingsinrichtingen gedaald van 370 naar 359, te verklaren uit het felt dat een aantal ziekenhuizen en psychiatrische ziekenhuizen geen belangstelling meer blijken te hebben voor de opleiding ziekenverzorging, gezien het grote aanbod van leerling-verpleegkundigen.

Paramedici Over naar de paramedici: De paramedische beroepen vertonen een voortdurend toenemende variatie. Hierbij is het meer en meer nodig dat duidelijke beroepsbeelden worden opgesteld, waarop de opleidingen worden afgestemd. Dit is in het verslagjaar geschied voor de dii~tisten, op basis van een enqu&e uitgevoerd door de geneeskundige hoofdinspectie, waarover een rapport is uitgebracht, verkrijgbaar bij de hoofdinspectie. Het beroep van mondhygi~'nist is thans opgenomen binnen het kader van de Wet Paramedische Beroepen. Dit is nog niet her geval met de beroepen van radiologisch laborant en van logo-akoepedist, ofschoon de conceptbesluiten reeds geruime tijd klaar zijn.

Ziekenvervoer Ook het zieken vervoer krijgt een plaatsje in het jaarverslag 1974 van de geneeskundig hoo[dinspecteur: Per 1 december 1974 waren erin Nederland 707 ambulances, verdeeld over 252 ambulances bij gemeentelijke geneeskundige en gezondheidsdiensten of districtsgezondheidsdiensten en 412 ambulances bij particuliere ondernemingen, terwijl daarnaast nog 43 ambulances van het Roode Kruis functioneerden. Dit betekent gemiddeld 1 ambulance op rond 20.000 inwoners, waarbij er niet onbelangrijke verschillen in dichtheid tussen de provincies bestaan. Het aantal stationeringsposten was totaa1239: bij gemeentelijke en districtsgezondheidsdiensten 44, bij particuliere ondernemingen 168 en bij het Roode Kruis 27. Aan de ingebruikstelling van centrale posten ambulancevervoer, die moeten zorgen voor een effici~nte co6rdinatie van het ambulancevervoer, is in het verslagjaar voortgewerkt. De betreffende adviescommissie gaat uit van een (1976) M E D I S C H C O N T A C T 31 103

inwoneraantal per centrale post van 400.000 tot 700.000. In Fries|and werden in het verslagjaar op vrijwillige basis gegevens verzameld over bet functioneren van de ambulancediensten. Wanneer artikel 19 van de Wet ambulancevervoer in werking zal zijn getreden, zal dit ook in andere provincies geschieden. Het Friese onderzoek leverde tal van interessante gegevens op met betrekking tot de paraatheid van de ambulances alsmede met betrekking tot de medische handelingen die bij het vervoer moesten worden verricht.

Revalidatie In aansluiting op het vervoer vanaf de ongevatsptaats wordt de revaliderende behandeling aan de orde gesteld: Op I januari 1975 functioneerden in ons land 12 klinische revalidatiecentra voor volwassenen (met vaak ook een beperkt aantal bedden voor kinderen) met +_ 1.400 bedden, 7 klinische revalidatiecentra voor kinderen en 6 poliklinische revalidatiecentra. De revalidatie-dagbehandeling is een in toenemende mate toegepaste vorm van behandeling, vallende onder de ziekenfondsverstrekkingen. De dagrevalidatie kan alleen tot zijn recht komen wanneer de patient geen te grote afstanden moet afleggen om de revalidatieinrichting te bereiken; anders wordt immers de neiging tot opname weer groter. Er dient dus een adequate spreiding van inrichtingen tot stand te komen, waaromtrent advies is gevraagd aan het College voor Ziekenhuisvoorzieningen. De grootste moeilijkheid bij het bepalen van de behoeften vormt het gebrek aan gegevens over de aantallen patii~nten die voor dagrevalidatie in aanmerking komen.

Demografie De veranderingen in de demografische ontwikkeling zijn ook in het verslagjaar niet tot stilstand gekomen, constateert de schrijver: Het geboortecijfer blijft dalen: 20,8 per 1.000 inwoners in 1960; 18,3 in 1970; 13,8 in 1974. Het aantal bevallingen is thans beneden de 200.000, de netto vervangingsfactor is voor het eerst sinds 1930 beneden de waarde 1 gekomen. Her aantal kinderen per gezin (1976) MEDISCH CONTACT 31 104

blijft afnemen, een 2-kindergezin wordt aigemeen nagestreefd. De verschuiving van de bevalling thuis naar die in het ziekenhuis gaat voort; bet punt van evenveel bevallingen thuis als in het ziekenhuis wordt benaderd. Het aantal poliklinische bevallingen neemt hog steeds toe en betreft nu ongeveer 10% van alIe ziekenhuisbevallingen. De reorganisatie van de kraamzorg, welke in 1973 was aangevangen, heeft in het verslagjaar voortgang gevonden en geleid tot enige stabilisatie. Na de reorganisatie is het aantal kraamcentra ,gehalveerd: er zijn er nu 91, die in provinciaal verband samenwerken. Het aantal verloskundigen bedroeg op 1 januari 1974: 848, van wie 651 in eigen praktijk werkten, 75 als waarneemster en 122 klinisch werkzaam waren. De Gezondheidsraad kon in zijn advies over de toekomstige behoefte aan verloskundigen - dat mede steunde op een enqu~te onder huisartsen, vroedvrouwen en gynaecoiogen - niet tot een duidelijke uitspraak komen, omdat er veel onzekere factoren meespelen. Er zal waarschijnlijk wel een plaats voor de vroedvrouw in de verloskundige organisatie blijven, maar dan zal er een verschuiving moeten optreden van het werk in eigen praktijk naar dat in het ziekenhuis. Volgens cijfers verzameld door Stimezo en ook door de peilstations van huisartsen schijnt er een zekere stabilisatie te zijn opgetreden in het totale aantal abortus provocatus, dat bij Nederlandse vrouwen ligt op + 20.000 per jaar, hetgeen ongeveer 10% is van het totale aantal zwangerschappen. Betrouwbare gegevens over het aantal buitenlandse vrouwen zijn schaars; een grove schatting is dat haar aantal 2 ~i 3 m a n zo hoog is als dat van Nederlandse yrouwen. De meeste ingrepen worden uitgevoerd in speciale abortusklinieken, een veel minder groot aantal in ziekenhuizen. De geneeskundige inspectie heeft het terrein actief bewerkt, onder andere door het opstellen van richtlijnen voor kwaliteitsbeoordeling, het bezoeken van abortuspoliklinieken en het plegen van overleg met deskundige gynaecologen en rechterlijke autoriteiten. De situatie met betrekking tot de anticonceptie schijnt in ons land in vergelijking tot andere landen redelijk te zijn. In bet verslagjaar werd in samenwerking met het Nederlandse Huisartsen Genootschap een G.H.I.-bulletin over geboortenregeling uitgegeven, bestemd voor alle artsen en vroedvrouwen.

Globale cijfers, die toch een indruk geven van de frequentie van ingrepen tot steriliSatie, zijn verkregen van de peilstations en uit een enqu~te onder chirurgen, urologen en gynaecologen. In 1974 werden 46.680 ingrepen uitgevoerd: bij mannen 25.992 en bij vrouwen 20.688. Waarschijnlijk zijn dit minimumgetallen. De ingreep vindt bijna uitsluitend bj gehuwden plaats.

Congenitale afwijkingen vertonen een dalende tendens, hetgeen misschien samenhangt met de dalende pariteit en de dalende leeftijd van de moeder. De rhesusimmunisatie bij rhesus-negatieve moeders met een rhesus-positief kind wordt op ruime schaal toegepast; in 1973 werden 18.456 ampullen verstrekt, hetgeen betekent dat in ongeveer 90% van de geva]len waarin deze immunisatie nodig was z~j werd uitgevoerd. Met ingang van 1 januari 1974 waren alle entadministraties gemechaniseerd c.q. geautomatiseerd. Door toepassing van geavanceerde computertechnieken zullen nog meer routinematige werkzaamheden kunnen verdwijnen. Het is bekend dat het systeem van vrijwillige vaccinatie, dat in ons land wordt toegepast, uitstekende resultaten oplevert, in de zin dat 95% van de jeugd DKTP-vaccin krijgt (difterie, kinkhoest, tetanus en polio). In 1974 is de rubellavaccinatie van 11-jarige meisjes ingevoerd,

Jeugdgezondheidszorg Als ~ n na laatste onderwerp uit de inleiding van de geneeskundig hoo[dinspecteur, tot dusverre onze voornaamste leidraad, nemen we de jeugdgezondheidszorg bij de kop: Op het terrein van de jeugdgezondheidszorg kreeg in het verslagjaar een aantal lopende zaken een afsluiting in de vorm van een publikatie of rapport, welke bij de geneeskundige hoofdinspectie zijn te verkrijgen. Zo kwam het Eindverslag Project Jeugdverpleegkundigen ter beschikking, de inventarisatie van de medische kindertehuizen en een uitvoerig rapport van de eerste Papendalconferentie voor schoolartsen. De taakverruiming van de schoolarts, waarbij na bet schoolgeneeskundig onderzoek een advies wordt uitgebracht ten aanzien van sportbeoefening, ontmoette van veel kanten instemming. In het nationale sportcentrum Papendal

bij Arnhem werd een tweedaagse bijeenkomst belegd, gericht op de ontwikkeling van een handleiding ten dienste van de schoolartsen. De nadruk lag op deze eerste bijeenkomst op cardiologie en orthopedie. In volgende Papendal-bijeenkomsten zullen andere onderwerpen worden uitgediept. Er zijn thans ruim 1.000 plaatsen in medische kindertehuizen, redelijk gespreid over het land. De bezetting is vrijwel steeds tussen de 90 en 95% De ieeftijdsklassen van 7-10 jaar zijn het sterkst vertegenwoordigd, waarbij opvalt dat er een groot overwicht is van jongens (71%) ten opzichte van meisjes (29%). Deze verhouding wordt ook gevonden bij medisch opvoedkundige bureaus en bij jeugdpsychiatrische diensten. De uitzending geschiedt meestal op aanvrage van schoolartsen, gevolgd door kinderartsen en huisartsen. Bij de opgenomen kinderen bestaan vaak stoornissen in het gevoelsleven of gedragsstoornissen. Het is nuttig hier enkele conclusies te vermelden uit het Eindverslag Project Jeugdverpleegkundigen, omdat de opgedane ervaringen in andere ontwikkelingsprojecten kunnen worden gebruikt. Het is verantwoord gebleken door de verpleegsters in de schoolge-

zondheidszorg, in stedelijke zowel als districtsdiensten, een welomschreven gedeelte van het onderzoek van kinderen te laten uitvoeren. De nieuwe vorm van samenwerken is voor artsen en verpleegsters aanvaardbaar. De verpleegster is in haar nieuwe rol en taak volledig geaccepteerd door ouders en leerkrachten. Onze reis door G.H.I.-land anno 1974 eindigt - voorlopig! zie nog het beloofde hoofdstuk over her medisch tuchtrecht hierna - op het consultatiebureau voor tuberculose: Mortaliteit en morbiditeit van tuberculose nemen nog geleidelijk af, waardoor de besmettingskans, die in Nederland in vergelijking met omringende landen laag is, nog verder terugloopt. Deze besmettingskans wordt niet verhoogd door de aanwezigheid van buitenlandse werknemers, bij wie nogal eens tuberculose wordt gevonden. Bij hen wordt meet dan 10% van het aantal nieuwe gevallen van tuberculose gevonden. Zij zijn verplicht tot regelmatig onderzoek op de consultatiebureaus voor tuberculosebestrijding; jaarlijks worden voor de eerste maal rond 25.000 buitenlanders daar onderzocht.

Het landelijk Mantoux-onderzoek van schoolkinderen is in 1973 stopgezet. Bewakingsteams continueren onderzoek bij 9-12-jarigen in drie delen van het land. Elk jaar worden 10 h 12.000 leerlingen onderzocht in elk van de drie gebieden, terwijl men dezelfde scholen bezoekt na een tussentijd van drie jaar. Deze steekproefsgewijze verkregen gegevens van de Mantoux-index op genoemde leeftijd worden tezamen met de Mantoux-gegevens van de recruten gebruikt om de tuberculosebesmettingskans in Nederland jaarlijks te blijven berekenen. Het is verheugend dat de continu'(teit van de dienst voor de bestrijding van de tuberculose voorlopig lijkt verzekerd. Waar mogelijk zal verdere concentratie van consultatiebureaus worden nagestreefd, met inachtneming van een optimale serviceverlening aan publiek en artsen. Door de uitbreiding van de taken van de consultatiebureaus met onderzoekingen op het gebied van harten vaatziekten en van de CARA, waarvoor de lopende projecten in het verslagjaar zijn voortgezet, is de hoop gevestigd, dat in de toekomst weer voldoende mankracht kan worden aangetrokken.

Medisch tuchtrecht in 1974 Een hoofdstuk uit het jaarverslag van de geneeskundig hoofdinspecteur Onderstaand artikel werd in zi jn geheel overgenomen uit het Jaarverslag 1974 van de Geneeskundige Hoofdinspecteur van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid (zie ook voorgaande bladzijden).

Van de vijf Colleges voor medisch tuchtrecht in eerste aanleg werden 154 beslissingen ontvangen, welke, voor zover bekend, onherroepelijk zijn geworden. Zoals reeds in het jaarverslag over 1973 is opgemerkt, is de tijdsduur die ligt tussen de beslissing in eerste aanleg en de beslissing van de beroepsinstantie soms langer dan een jaar. Zo zijn 17 uitspraken van een beroepsinstantie ontvangen, welke reeds in de telling van her jaarverslag 1973 waren verwerkt, omdat bij de samenstelling van dat jaarverslag nog niet bekend was dat hoger beroep was aangetekend. Ter voorkoming van dubbeltellingen zijn

deze zaken niet in het onderhavige jaarverslag opgenomen. Overigens zij opgemerkt, dat de behandeling in hoger beroep niet van invloed is geweest op de beslissing in eerste aanleg. In alle 17 gevallen is de beslissing van het College in eerste aanleg namelijk bevestigd door de beroepsinstantie. Met her Centraal Medisch Tuchtcollege en de Colleges in eerste aanleg zijn inmiddels afspraken gemaakt wat betreft de signalering van beroepsprocedures aan de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid, zodat in de toekomst overlappingen van tellingen voorkomen zullen worden. Van de zaken die in 1974 in eerste

aanleg zijn behandeld is voor zover bekend in 28 gevallen hoger beroep aangetekend. Hiervan zijn 17 zaken in de telling van dit jaarverslag opgenomen, omdat de uitspraak van de beroepsinstantie v66r 1 juni 1975 bekend is geworden. De overige I 1 zaken zullen in de telling van een volgend jaarverslag worden opgenomen.

Cijfers Ten aanzien van het aantal klachten geldt, dat over 15 gevallen klachten werden ingediend tegen 33 artsen. In 1 I gevallen betrof her telkens 2 artsen, in 66n geval 3 artsen en in 2 gevallen 4 artsen. Beschouwt men deze 15 meervoudige klachten elk als 66n klacht, dan komt men tot een totaal aantal klachten van 136 in 1974. Wat betreft de relatie van de aanklagers (1976) MEDISCH C O N T A ( ' T 31 105

ten o p z i c h t e van de patifint (zie tabel 1) zij v e r m e l d dat van de 154 k l a c h t e n 82 w e r d e n ingediend d o o r de patifint zelf, 64 d o o r een naaste v e r w a n t e , 4 d o o r een g e n e e s k u n d i g i n s p e c t e u r van de v o l k s g e z o n d h e i d en 4 d o o r a n d e r e n . Ten aanzien van de beroepsbeoefenaren tegen wie een klacht w e r d ingediend geeft tabel 2 op de v o l g e n d e blz. een o v e r z i c h t , waarbij t e v e n s is aangegeven of al dan niet een maatregel w e r d opgelegd.

Uit tabel 2 blijkt, dat van de 142 tegen a r t s e n g e r i c h t e klachten 64 klachten tegen h u i s a r t s e n zijn gericht en dat in 17 gevailen (circa 27%) een maatregel is opgelegd. Van de 64 klachten tegen h u i s a r t s e n hielden 17 in, dat de huisarts niet o f te laat na v e r z o e k bij de patient w a s g e k o m e n . In 6 gevallen is h i e r v o o r een maatregel opgelegd. In tabel 3 (zie e v e n e e n s pag. 107) is een rubricering g e g e v e n van de 130 belangrijkste klachten. De overige 24 klachten zijn van

z o d a n i g u i t e e n l o p e n d e aard, dat rubricering niet g o e d mogelijk is. E v e n a l s in 1973 valt ook nu w e e r op, dat klachten o v e r s c h e n d i n g van het b e r o e p s g e h e i m , o n z e d e l i j k gedrag en o n j u i s t e declaraties vaak t e r e c h t worden ingediend, aangezien in d e helft d e z e r gevallen e e n maatregel is opgelegd. Van de overige k l a c h t e n h e e f t slechts 15% aanleiding g e g e v e n tot her opleggen van e e n maatregel. V o o r de uitspraken zij v e r w e z e n naar

Tabel 1. Overzicht van de gedurende 1974 door de Colleges voor Medisch Tuchtrecht in Eerste Aanleg behandelde gevallen. (Klachten naar college, klager en aard van de uitspraak.) College voor Medisch Tuchtrecht Groningen

College voor Medisch Tuchtrecht Zwolle

College voor Medisch Tuchtrecht Amsterdam

~ ~ :~ g._= ~

waarschuwing .................................................... berisping .......................................................... boete ............................................................... schorsing .......................................................... ontzegging bevoegdheid ....................................... afgewezen(ongegrond) ........................................ afgewezen(zondernaderonderzoek) ...................... gegrond (geen maatregel) ...................................... niet ontvankelijk ................................................ totaal ...............................................................

--

1

--

4

711

-1 -11 - - - -

1 1

--

1

4

5

--

11

3

--

7

5

12

--

6

3

9

1 F

----

1 -2 10

4 6 2 12 1

--

13

1

~ e~.~ ~= - . - o .

--

4

--

3--

1

9 20

2

I

7 20

2

8

1 11

5

2

- - 29 30 59

vrijspraak.

Tabel 1 - vervolg. Overzicht van de gedurende 1974 door de Colleges voor Medisch Tuchtrecht in Eerste Aanleg behandelde gevallen. (Klachten naar college, klager en aard van de uitspraak.) College voor Medisch Tuchtrecht 's-Gravenhage

College voor Medisch Tuchtrecht Eindhoven

.~

~

-~-~

~

waarschuwing .................................................... berisping .......................................................... boete ............................................................... schorsing .......................................................... ontzegging bevoegdheid ....................................... afgewezen(ongegrond) ........................................ afgewezen(zondernaderonderzoek) ...................... gegrond(geenmaatregel) ...................................... niet ontvankelijk ................................................

--

3 42 72

totaal ...............................................................

1

I, 2, 3 en 4: vrijspraak.

(1976)

MEDISCH

CONTACT

31 1 0 6

~.~

gg- ~

1

1 -- -- -- - 15 18 33 - - 9 5 14 -1 I 2 -- 2 -- 2 30

28 59

e

1

1

3

1

1

2

Totaal van alle colleges klacht ingediend door

~

~

~.

~:~

-~

~ ~

1

7 113 193

1

3

14

1--

1 --

1

2

2

5

e~-~

5

9

2

--

33

1 33 66

--

29

12 4 1

--

7

4

11

--

2

3

5

4

82

61154

t a b e l 1 , waarin de klachten zijn gerangschikt, naar college, klager en aard van de uitspraak.

Het blijkt dat 28 (18%) van de 154 uitspraken het opleggen van een maatregel betreffen. In vergelijking met 1973 is dit een daling met 5%. Uit de uitspraken van de 5 colleges afzonderlijk blijkt, d a t e r met betrekking tot het percentage zaken waarbij een maatregel werd opgelegd, een niet onaanzienlijk verschil bestaat tussen verschillende colleges, vari~rende van 5% bij het Tuchtcollege te Eindhoven.

Tabel 2. Beroepsbeoefenaren ten aanzien van wie een klacht is ingediend, maatregel niet opgelegd/opgelegd.

beroepsbeoefenaren

artsen ..................................................... eigen huisarts ........................................... waarnemend huisarts ................................. specialist ................................................. assistent-specialist .................................... sociaal-geneeskundige ................................ diverse artsen ........................................... vroedvrouwen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . t andart sen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

maatregel niet opgelegd

maatregel wel opgelegd

116 40 7 44 4 I0 ll

26 12 5 5 0 2 2 1 1

l 9

totaal

142 52 12 49 4 12 13 2 10

Ten aanzien van de procedure in hoger beroep kan het volgende worden opge- totaal ...................................................... 126 28 154 merkt. Van de zaken die in 1974 voor de tuchtcolleges in eerste aanleg dienden, werden tot 1 juni 1975 17 uitspraken in hoger beroep ontvangen, te weten 16 Tabel 3. Belangrijkste klachten (tussen haakies het aantal gevallen waarin een maatregel werd opgelegd). van het Centraal College en 1 van een Gerechtshof nadat beroep in cassatie 16 (7) bij de Hoge Raad was ingesteld en niet of te laat komen op verzoek ........................................................... onjuiste behandeling ......................................................................... 28 (5) verworpen. Dit laatste betreft een 36 (6) meervoudige klacht van 4 ktagers tegen geen of onvoldoende zorg .................................................................. onvoldoende of te late informatie aan patiiSnt .......................................... 7 (0) een arts. In de telling zijn deze 4 onheuse bejegening .......................................................................... 10 (2) klachten tot 6~n klacht samengevoegd, niet of te laat verwijzen naar specialist .................................................. 8 (1) aangezien uit het verloop der procedure onjuiste of op onvoldoende grond gebleken is dat het Gerechtshof deze afgegeven verklaring of rapport ........................................................... 11 (0) 7 (3) zaken in tegenstelling tot het College in onzedelijk gedrag ............................................................................. 3 (2) eerste aanleg als 6~n samengevoegde onjuiste declaraties .......................................................................... schending beroepsgeheim .................................................................. 4 (2) zaak heeft behandeld. Van de zaken die in beroep dienden voor her Centraal College is in alle 16 gevallen de beslissing van het College in eerste aanleg (afwijzing van de gevallen is de beslissing van het College eerste aanleg behandelde zaken. Zo klacht) bevestigd, terwijl in de zaak in eerste aanleg door het Centraal werden door de Colleges in eerste waarin beroep in cassatie was ingesteld College vernietigd en gewijzigd in afaanleg in 1972 196 zaken behandeld, in dit beroep door de Hoge Raad is verwijzing van de klacht (door het College 1973 172 en in 1974 154. worpen, waardoor de uitspraak van het in eerste aanleg was in beide gevallen Gerechtshof - welke de beslissing van Het ligt voor de hand hieraan de conclueen waarschuwing opgelegd). het College in eerste aanleg bevestigde sie te verbinden, dat de behoefte van De zaak waarbij beroep in cassatie was (ontzegging van de bevoegdheid de het publiek om zich te beklagen over ingesteld leidde tot verwerping van de geneeskunst uit te oefenen - onherroemiddelen tot cassatie en bevestiging handelingen van de medische stand pelijk is geworden. eveneens dalende is. Er zijn echter .yan de uitspraak van het Gerechtshof duidelijke aanwijzingen dat zulks zeker (vrijspraak), waarmede derhalve de beVan 22 zaken die in 1973 voor de niet het geval is. slissing van het College in eerste aanleg tuchtcolleges in eerste aanleg hebben (boete) was vernietigd. Enerzijds moge er op worden gewezen, gediend werd de uitspraak van de be- Resumerend werden tot l juni 1975 39 dat het aantal beroepszaken een sterke roepsinstantie eerst na 1 juni 1974 gevallen in hoger beroep behandeld, stijging vertoont. In 1972 werd in 15 ontvangen. Zoals reeds opgemerkt zijn waarvan 37 voor het Centraal College gevallen hoger beroep aangetekend, in 17 zaken niet in de telling van dit en 2 voor de Hoge Raad. Van deze 39 1973 in 36 gevallen en in 1974 in 39 jaarverslag opgenomen, omdat zij door gevallen werd in 3 gevallen de beslisgevallen. het niet bekend zijn van her instellen sing van het College in eerste aanleg Anderzijds is er een duidelijke tendens van her hoger beroep reeds in de telling vernietigd. merkbaar, dat het publiek zich reel van het jaarverslag 1973 waren vermeer dan voorheen rechtstreeks met werkt. De overige 5 zaken zijn wel in de klachten wendt tot de overheid, in casu telling van dit jaarverslag opgenomen, Vergelijking het ministerie van Volksgezondheid en omdat destijds wel bekend was dat Milieuhygii~ne eniof het Staatstoezicht hoger beroep was aangetekend. Bij vergelijking van de in vorenstaand op de Volksgezondheid. Van de 22 zaken hebben 21 in hoger overzicht gegeven cijfers met die van Het is voorts geen zeldzaam gebruik, beroep voor het Centraal College ge- 1972 en 1973 blijkt er een daling te zijn dat men zich schriftelijk tot H.M. de diend en 1 voor de Hoge Raad. In 2 van het aantal door de Colleges in Koningin richt met klachten over het

(1976) MEDISCH CONTACT 31 107

medische handelen. Deze klachten worden in de meeste gevailen behandeld door de regionale geneeskundige inspecteur van de Volksgezondheid, hetgeen bij sommige inspecties tot een niet onaanzienlijke taakverzwaring leidt, mede omdat vele klagers weinig of geen inzicht hebben in de mogelijkheden welke de wetgeving biedt en derhalve uitvoerige voorlichting behoeven. Voor zover her in het vermogen ligt van de geneeskundige inspectie wordt deze 'ombudsman-functie' m6de vervuld, waarbij de klager uiteraard

altijd op zijn recht gewezen wordt om rechtstreeks een klacht in te dienen bij een Medisch Tuchtcollege.

Wijzigingen Tenslotte zij vermeld, dat per l augustus 1974 wijzigingen van de Medische Tuchtwet en het Medisch Tuchtreglement van kracht zijn geworden. De belangrijkste wijzigingen betreffen her in een openbare zitting behandelen van een zaak, indien dit om redenen van

algemeen belang gewenst is, welke mogelijkheid voorheen niet bestond. Voorts is aan de klager het recht gegeven de processtukken in te zien, tenzij de voorzitter besluit bepaalde stukken geheel of gedeeltelijk van het ter inzage liggen uit te sluiten, terwijl thans ook de klager een afschrift wordt gezonden van de beslissing van het College. Deze parti~le wijziging van de tuchtwetgeving heeft geleid tot meer openheld en openbaarheid in de medische tuchtrechtspraak.

Universitaire berichten Benoemingen Rijksuniversiteit Lira burg Dr. J. G. H. Tans is benoemd tot lid, tevens voorzitter van het college van bestuur.

Dr. W. Brouweris benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de huisartsgeneeskunde.

Dr. H. A. M. Hulsman is benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de inwendigc geneeskunde.

Dr. A. C. J. Rottier is benoemd tot lid van het college van bestuur.

Dr. A. A. Fischer is benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de klinische psychiatrie.

Dr. H. Philipsen is benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de medische sociologie.

Dr. J. M. Greep is benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de algemene heelkunde.

Dr. R. G. J. Willighagen is benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de pathologie.

Prof. Dr. J. J. C. B. Bremeris benoemd tot lid van her bestuur van de faculteit der geneeskunde.

Dr. L. M. J. Groot is benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de structuur en het functioneren van de gezondheidszorg.

Dr. C. Sporken is benoemd tot buitengewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de medische ethiek.

Prof. Dr. L. M. J. Grootisbenoemdtot lid van het bestuur van de faculteit der geneeskunde.

Dr. R. S. Reneman is benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de vegetatieve fysiolog!e.

Drs. G. D. Majoor is benoemd tot lid van her bestuur van de faculteit der geneeskunde.

Dr. M. A. J. Romme is benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te gfiven in de sociale psychiatrie.

Prof. Dr. H. A. W. M. Tiddens is benoemd tot lid, tevens voorzitter van het bestuur van de faculteit der geneeskunde.

Dr. H. C. Hemker is benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de biochemie.

Dr. H. A. W. M. Tiddens is benoemd tot rector magnificus en tot gewoon hoogleraar aan de faculteit geneeskunde om onderwijs te geven in de kindergeneeskunde.

Drs. W. P. M. Vierhout is benoemd tot lid van het bestuur van de faculteit der geneeskunde. Dr. C. P. A. van Boven is benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de medische psychologie. Dr. J. J. C. B. Bremer is benoemd tot gewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de medische psychologie. (1976) M E D I S C H C O N T A C T 31 108

Dr. G. J. V. Swaen is benoemd tot buitengewoon hoogleraar om onderwijs te geven in de klinische pathologie. Dr. F. I. M. Bonke is benoemd tot gewoon lector om onderwijs te geven in de vegetatieve fysiologie. Dr. P. J. C. van Breda Vriesman is benoemd tot gewoon lector om onderwijs te geven in de algemene pathologie.

Het medisch onderwijs is niet meer wat het geweest is door Dr. F. Roest* Toen in 1892 de eerste druk van het Leerboek der Gynaecologie van Prof. Dr. Hector Treub verscheen, schreef de gynaecologe Catharina van Tussenbroek de recensie. Zij toonde zich daarin geschokt over de kennelijke noodzaak om voor medische studenten een 166rboek te schrijven.Zij en haar generatiegenoten waren gewend uit lijvige handboeken in meerdere delen te studeren. Catharina zou zich in haar graf omdraaien als zij wist dat de studenten van tegenwoordig meet belang hechten aan stencils en klappers dan aan leerboeken. De medische studie was eertijds een overzichtelijk geheel en werd door betrekkelijk kleine, selecte groepen studenten beoefend onder leiding van professoren die geacht werden de wijsheld in pacht te hebben. De studenten namen over war de hoogleraren te bieden hadden en aan het einde van de rit waren zij klaar om praktisch te gaan functioneren in een maatschappij die zij nauwelijks kenden. Dat was ook niet zo belangrijk, want de patiEnten namen kritiekloos en dankbaar de adviezen en medicijnen van de 'geleerde' dokter in ontvangst. De opmars van de technologie en vele spectaculaire ontdekkingen en mogelijkheden op medisch gebied hebben aan deze statische situatie definitief een einde gemaakt. De hoeveelheid kennis waarover de huidige arts moet beschikken is enorm in omvang toegenomen, terwijl hij zich voorts niet langer kan onttrekken aan de diversiteit van problemen en veranderingen die thans in de maatschappij voortdurend aan de orde zijn. Het medisch curriculum

Ondanks de dynamische ontwikkelingen in d~e geneeskunst en in de maatschappij, is de organisatie en de opzet

* Onderwijsco6rdinator van de Vrouwenkliniek van de Rijksuniversiteit te Leiden.

van de medische studie decennia lang vrijwel onveranderd gebleven. Natuurlijk werd wel ingezien dat nieuwe vindingen en methodieken aan de studenten moesten worden bijgebracht, maar dat gebeurde aanvankelijk nog maar mondjesmaat en werd dikwijls geheel aan de particuliere inzichten van de functionerende hoogleraren overgelaten. De toenemende stroom van wetenschappelijke publikaties en uitbreiding van de internationale contacten voerden echter geleidelijk toch tot een ~snellere introductie van de resultaten van medische en technologische research. De alleenheerschappij van de hoogleraar werd verleden tijd, doordat elk vakgebied werd opgesplitst in onderdelen met daarvoor aangestelde specifieke deskundigen. Ten aanzien van de klinische vakbeoefening nam het aantal specialismen belangrijk toe. A1 deze specialisten verdedigden hun eigen straatje en zo ontstond er een onafzienbare rijstebrijberg van zaken die door de medische student moesten worden geleerd. De gedragswetenschappen maakten hun entree en ook daarvan moest een hoeveelheid kennis in her curriculum worden ondergebracht. Last but not

least doen in de laatste jaren ook de publiciteitsmedia een forse duit in het zakje door met de regelmaat van de klok te signaleren dat artsen toch nog te weinig worden opgeleid in zaken als seksualiteit, ouderdomsgebreken, menopauzeklachten, sterilisatie, autisme, dwangneurosen, euthanasie, enz. enz. Dit alles heeft er toe geleid dat het oorspronkelijke medische curriculum door een ongebreidelde groei is geworden tot een onhanteerbaar monstrum.

Groeiende onvrede

Het van alle kanten volstoppen van het studiepakket met steeds meer nodig geachte leerstof leidt tot een weinig overzichtelijke diversiteit en oppervlakkigheid. Bovendien is een uitsluitend theoretische studie in de eerste vier jaar enorm frustrerend voor de studenten die in een veel eerder stadium bij de praktijk willen worden betrokken. In alle medische faculteiten breekt men zich het hoofd over diverse vormen van herstructurering van de opleiding. Het blijft echter allemaal gesleutel in de marge, omdat nog steeds wordt vastge(1976) MEDISCH C O N T A C T 31 109

houden aan het oude raamwerk waarin vaksgewijs een indrukwekkende hoevee|heid studiekost wordt gepresenteerd. Hierdoor ontstaat een caleidoscopisch kennispatroon, waarin een duidelijke samenhang voor de studenten nauwelijks herkenbaar is. Door de enorme aanwas van het studiepakket enerzijds en de veelal traditionele wijze waarop dit wordt aangeboden anderzijds krijgt de student een chaotisch beeld van de medische wetenschap. Doordat er fundamenteel weinig is veranderd in de wijze van kennisoverdracht geeft de medische opleiding dikwijls nog wel het vertrouwde, degelijke beeld van weleer. Naar huidige maatstaven is her medi~che onderwijs echter lang niet meer wat het geweest is. Oplossingen van gisteren deugen nu eenmaal niet voor problemen van vandaag en morgen! In de onderwijscommissies waarvan ik deel uitmaak is men zich wel degelijk bewust van deze problematiek, maar er komen zoveel technische vraagstukken ten aanzien van marginale veranderingen en bijsturing aan de orde d a t e r vrijwel geen ruimte is voor het zoeken naar meer radicale oplossingen. Overigens voeJen de meeste vakdocenten zich wel zo veilig bij het voortborduren op het oude stramien. Dat hierdoor langzamerhand een omvangrijke broddellap dreigt te ontstaan, hindert hen minder dan een volledige persoonlijke omschakeling in hun onderwijstaak. Deze instelling is niet zo verwonderlijk, als men bedenkt dat medische docenten zelden kunnen bogen op enige didactische scholing. Zij zijn op onderwijsgebied veelal doe-het-zelvers die de kunst - voor zover zij deze beheersen - hebben afgekeken van hun leermeesters. De huidige tijd vraagt echter om andere onderwijsmethodieken, waarvoor medici over het algemeen niet al te veel belangstelling koesteren. Men is veel meer ge'/nteresseerd in de ontwikkelingen op het eigen vakgebied. Als men daarbij dan nog bedenkt dat specialisten meestal pas op middelbare leeftijd een opleidingsfunctie gaan vervu[len, dan valt er weinig te verwachten van bijscholing op didactisch gebied. Dat blijkt dan ook wel uit de povere belangstelling voor hier en daar georganiseerde cursussen in moderne onderwijsmethodieken. Als daaraan nauwelijks behoefte wordt gevoeld, dan is er al helemaal geen grond voor de verwachting dat op grote schaal gei'ntegreerd en efficient gestructu(1976) MEDISCH C O N T A C T 31 110

reerd onderwijs zal worden verwezenlijkt.

Onderwijsbeleid Een van de hardnekkige restanten van het oorspronkelijke medische curriculum is bet ouderwetse benoemingsbeleid van hoogleraren en stafmedewerkers. Nog altijd zijn alleen hun kwaliteiten op medisch vakgebied doorslaggevend, waarbij stilzwijgend wordt aangenomen dat zij dan ook wel tot het geven van onderwijs in staat zullen zijn. Te lang zijn de didactische aspecten van de medische opleiding op de achtergrond gebleven. Bij toekomstige benoemingen van medewerkers zou dan ook reel meer gelet moeten worden op onderwijskundige talenten. Voor zover deze bij de thans werkzame docenten aanwezig zijn is er slechts sprake van gunstige toevalstreffers. Een medische faculteit heeft uiteraard meer taken dan het geven van onderwiis, zodat men niet kan verwachten dat alle medewerkers didactisch op hoog niveau zullen functioneren. Het minste dat men echter zou moeten eisen is een redelijke belangstelling voor de onderwijstaken. Nfi is het dikwijls nog zo, dat slechts een klein aantal docenten zich min of meer bezighoudt met de technische en structurele problemen van de medische opleiding, terwijl de andere medewerkers nauwelijks op de hoogte zijn van het gekozen beleid en de praktische uitvoering daarvan. De uiterst matige belangstelling voor onderwijstaken welke kenmerkend is voor het merendeel van de medische opleiders, is ~ n van de oorzaken van het geringe aanbod van arisen die een tak op dit terrein ambi~ren. Er zou dan ook eindelijk eens een carri/~relijn moeten worden gecrei~erd voor pur sang docenten. De enorme aantallen studenten en de problematische situatie van de medische opleiding laten niet langer een stiefmoederlijke bedding van de onderwijskundige sector toe. Deze gedachten zijn niet nieuw. Men heeft ook getracht er iets aan te doeu door de insteiling van diensten of afdelingen onderwijsontwikkeling. De bedoeling was, dat de medewerkers van deze instellingen de gang van het medisch onderwijs zouden observeren om vervolgens te begeleiden bij wenselijke en/of noodzakelijke veranderingen. In slechts weinig gevallen bleek het echter te klikken tussen medische docenten en

gedragswetenschappers van deze diensten. De medici waren dikwijls moeilijk los te maken uit hun oude patroon en voelden de bemoeienissen van de onderwijsdeskundigen nogal eens meer als een bedreigingdan als een ondersteuning. Aan de andere kant muntten de nieuwe experts niet altijd uit door een - in deze situatie noodzakelijke pragmatische en adequate benadering van hun 'pupillen'. Ook hun dikwijls moeilijk leesbare vakjargon droeg zelden bij tot het opbouwen van een positieve relatie. Voorts ontbreekt het de onderwijsontwikkelaars vaak aan een redelijke mate van inzicht in de specifiek medische problematiek en kennis van de medische terminologie. Een en ander heeft dikwijls geleid tot een tamelijk gebrekkige communicatie en sores zelfs tot een uitgesproken polarisatie tussen beide disciplines. 'Misschien wordt her morgen beter, maar goed wordt het nooit!' is een verzuchting die al met al heel wel van toepassing zou kunnen zijn op de huidige gang van zaken in de medische opleiding. De gedachte ligt dan ook voor de hand dat het hoog tijd wordt om maar eens finaal van het oude - langzamerhand wanstaltige - curriculum af te stappen en een vo[ledig nieuwe eigentijdse opleiding op te zetten. Dit is echter zeer moeilijk te realiseren binnen de gevestigde faculteiten, waar jaarlijks honderden nieuwe studenten binnenstromen en waar door gebrek aan financii~le middelen en adequate mankracht nauwelijks ruimte voor experimenten is.

Maastricht: medische proeftuin In dit opzicht dient alle belangstelling gericht te zijn op de resultaten van de nieuwe medische faculteit in Maastricht. Met een beperkt aantal studenten, een zorgvuldig geselecteerd docentencorps en deskundige begeleiding van experts uit binnen- en buitenland is men daar geheel nieuwe wegen ingeslagen om arisen op te leiden. Een zeer belangrijk aspect van bet experimentele curriculum is de probleemgerichte aanpak van de studie en de vroege kennismaking met de praktijk. Men heeft zo een redelijke karts dat de studenten door de bomen het bos blijven zien, terwijl voorts goed wordt aangesloten bij het algemeen onder hen aanwezige verlangen naar eerdere confrontatie met her medisch handelen. Bovendien kan bij de opbouw van dit curriculum van jaar tot jaar worden

beoordeeld in welke richting de opleiding van de basisarts moet w o r d e n geleid om aan te sluiten bij de behoeften van de maatschappij. Overigens krijgt men wel de indruk dat de Maastrichtse opzet in het bijzonder gericht is op de praktische beroepsuitoefening, en dan rijst de vraag in h o e v e r r e studenten met specifiek wetenschappelijke belangstelling aan hun trekken zullen komen. W~I mag men v e r w a c h t e n dat uit d e z e opleiding medische docenten zuilen v o o r t k o m e n , gezien de betrokkenheid van de studenten bij de onderwijskundige aspecten van dit curriculum. De verslaggeving van het eerste studie-

jaar (TIDDENSC.S., Medisch Contact

1975, 30, 1077) maakt duidelijk, dat zowel de studieresultaten als de motivatie van de studenten bijzonder gunstig zijn. Dit is m e e r dan men bij menige gevestigde opleiding kan zeggen. Ook het van meet af aan gei'ntegreerde onderwijs is een w e n s d r o o m van elke docent die verder kijkt dan zijn eigen vakgebied. Een groot p r o b l e e m daarbij zal echter her o n d e r b o u w e n van de fragmentarische kennis vormen. De ervaring zal leren of niet toch zal moeten worden gekozen v o o r meer basiskennis v o o r a f in het eerste jaar. In de w e r k b o e k e n die ik inmiddels heb kunnen bestuderen wordt bij de behandeling van de verschillende onderwerpen steeds v e r w e z e n naar de bijbehorende leerstof en iiteratuur. Dit bevordert ongetwijfeld de - uiterst waardevoile - z e l f w e r k z a a m h e i d , maar het is de vraag of hierin niet soms te veel tijd van de student wordt ge'investeerd. Ten slotte moet ook Maastricht (vooralsnog) in zes jaar een goede basisarts afleveren. H o e w e l de resultaten van de door de studenten afgelegde toetsen indrukwekkend zijn kan men zich afvragen of dit kunststuk wel zo groot is als her lijkt. Het gehalte van de in Medisch Contact gepubliceerde vragen lijkt wat aan de e e n v o u d i g e kant, terwijl ook het ' j a ' , ' ?', ' n e e ' - s y s t e e m van beantwoor-

* Gehleken is, dat menige lezer van het artikel zich heeft afgevraagd war bedoeld wordt met de term 'shared examinations'. In Maastricht was ook niet iedereen op de hoogte, maar ten slotte kreeg ik bij navraag toch de bevestiging van mijn veronderstelling dat men de resultaten wil vergelijken van examens die zowel door de Maastrichtse studenten als die van andere faculteiten worden afgelegd.

R.U. LIMBURG

OFFICIEEL

VAN START

'De bijzondere wet voor de Rijksuniversiteit Limburg schept een zodanige ruimte, dat het streven naar vernieuwing van het hoger onderwijs volop armslag krijgt. Daarin zit een grote uitdaging. De kracht van deze universiteit zal zijn om af te wijken van traditionele patronen zonder waardevolle tradities te verwaarlozen. Het toekomstig succes zal afhankelijk zijn van de mate waarin die opstelling gehandhaafd wordt'. Dit zei minister Dr. J. A. van Kemenade (Onderwijs en Wetenschappen) bij de officii~le opening van de Rijksuniversiteit Limburg in Maastricht. Een uitwerking van wat hij noemde 'de poging om de maatschappelijke betrokkenheid van de universiteit te verenigen met het 19e eeuwse vrijheidsideaal', zei de bewindsman te proeven in de grondslagen van het onderwijs in de medische faculteit, de eerste operationele faculteit van deze nieuwe instelling. 'Het onderwijs krijgt hier niet alleen de traditionele vorm van overdracht van wetenschappelijke kennis. Het richt de studenten van meet af aan ook op de toepassing en op de vele problemen die met die toepassing verband houden. Die problemen laten zich vrijwel nooit vangen binnen de enge afbakening van vakwetenschap. Een multidisciplinaire opzet breekt baan. De motivatie van de studenten wordt er naar het zich laat aanzien alleen maar door versterkt'. 'Bovendien blijkt die maatschappelijke gerichtheid uit de betrokkenheid met de praktijk van de gezondheidszorg. De faculteit wil zich niet alleen in haar zelf besluiten. Het open netwerk van relaties met de huisartsen, met de ziekenhuizen in de provincie moet haar hiertoe in staat stellen. De opleiding van artsen kan er alleen maar baat bij vinden', aldus minister Van Kemenade.

ding erg simplistisch is (een handige student zal zeker nooit het vraagteken kiezen, omdat hij daarmee de 50% raadkans verspeeit!). Het stellen van multiple choice-vragen had hier nog v o o r enige nuancering in het denkproces kunnen zorgen. Overigens heeft men wellicht een kans laten liggen door niet ook essay-vragen in de toetsen op te nemen. Het is een ervaringsfeit dat het overal en veelvuldig toegepaste multiple c h o i c e - s y s t e e m de uitdrukkingsvaardigheid van vele studenten bepaald ongunstig be'fnvloedt. Het zou d a a r o m de moeite waard zijn, aan te tonen of en in h o e v e r r e her regelmatig in g r o e p s v e r b a n d werken van studenten ook in dit opzicht een positieve uitwerking heeft. Het v o o r n e m e n o m via 'shared examinations'* tot vergelijking met andere o n d e r w i j s p r o g r a m m a ' s te k o m e n zal in de praktijk wellicht moeilijk uitvoerbaar zijn. Het gevaar dreigt, dat de voorbereidingen o m tot een optimaal resultaat te k o m e n z o v e e l tijd en overleg vergen dat eventueel noodzakelijke bijsturing te laat komt. Men zou daarom, mijns inziens, beter bescheiden maar onmiddellijk kunnen beginnen door ge'fnteresseerde docenten van andere faculteiten v o o r bijwoning van mondelinge toetsen uit te nodigen (eventueel vergezeld van een aantal studenten uit het traditionele curriculum). Zij moeten daarbij gelegenheid krijgen ook zelf relevante vragen te stellen. Tijdens de periode dat ik als senior-lector bij het onderwijs in Preto-

ria betrokken was werd dit s y s t e e m bij alle artsexamens toegepast. B i j z o n d e r l e e r z a a m v o o r de o n t v a n g e n d e en bez o e k e n d e partij. Voorts biedt het regelmatig b e z o e k van kritische collegae e e n z e k e r e garantie tegen terugval op oude methodieken. De weg van de minste w e e r s t a n d lokt uiteraard v o o r t d u r e n d bij de realisering van een volledig nieuw project. H e t enthousiasrne en de inzet van het eerste uur vallen al te dikwijls ten prooi aan tegenslagen en desillusies. Maastricht verdient d a a r o m de v o o r t d u r e n d e belangstelling van z o v e e l mogelijk docenten uit andere faculteiten. Dit geldt ook v o o r de sceptici: the benefit o[the doubt is wel het minste dat zij kunnen inbrengen. Ook zij genieten het v o o r r e c h t om vrijblijvend te kunnen r o n d n e u z e n in de Maastrichtse proeftuin, waar zij toch allicht wel lets van hun gading zullen vinden. Bij introductie in eigen huis zijn de kinderziekten dan reeds overwonnen. Inmiddels blijft her in de m e e s t e andere faculteiten sukkelen met het oude - uit zijn krachten gegroeide - curriculum. De studenten klagen gedurig o v e r de h o e v e e l h e i d en de zwaarte van de t e n t a m e n s en e x a m e n s die zij m o e t e n afleggen. De d o c e n t e n op hun beurt zijn o v e r het aigemeen maar slecht te spreken o v e r de e n c y c l o p e d i s c h e en lacunaire kennis w a a r o v e r de aanstaande artsen beschikken. Met n a m e in de klinische fase van de studie v o r m t d e z e gebrekkige v o o r b e r e i d i n g een benauw e n d probleem. Daarop zal in een later artikel nader w o r d e n ingegaan. (1976) MEDISCH CONTACT 31 111

DISCUSSIE VERPLICHTE KEURINGEN

Is het zo gek dat verplicht geneeskundig onderzoek geoorloofd is? door H. Blijham

1. Duidelijker dan collega Sengers doet dienen onderscheiden te worden de verplichting tot her ondergaan van geneeskundig onderzoek en de verplichring tot het verrichten ervan. Dat dit geen woordenspel is moge onder meet blijken onder 3.

getransporteerde zin geldt hier m.i. een verschoningsrecht voor de medicus, Dit is van groot belang omdat het de medicus de mogelijkheid biedt om daar waar bijvoorbeeld naar zijn oordeel medisch-ethische overwegingen hem plaatsen tegenover de wettelijke bepalingen terzake - geneeskundig onderzoek niet uit te voeren. Ook de medicus dient eventuele consequenties van een dergelijke weigering niet uit de weg te gaan.

2. In de strikte zin van het woord dient geneeskundig onderzoek op zich in principe nooit aan enig persoon verplicht te kunnen worden gesteld. Voor zover dit bij wet of contract is geregeld dienen betrokkenen echter een confrontatie niet uit de weg te gaan met de consequenties van het weigeren van een geneeskundig onderzoek. Indien langs parlementaire weg een wet - d.i. een bindende gedragslijn - is gemaakt tussen partijen (betrokkene hoort steeds tot ~ n van de partijen), dan is her soms mogelijk dispenstie te krijgen voor zover dat binnen de wettelijke bepalingen is geregeld. Wat betrokkenen voorts in laatste instantie rest, is te trachten wetswijziging gerealiseerd te krijgen. Op dit proces kan hi j, al dan niet in vereniging met lotgenoten c.q. geestverwanten, via de stembus zijn invloed uitoefenen. In dit opzicht is er geen verschil tussen de wettelijke verplichting tot geneeskundig onderzoek enerzijds en anderzijds vele andere soms ook knellende wettelijke verplichtingen. Mutatis mutandis geldt hetzelfde voor contractuele verplichtingen in de particuliere sfeer.

4. Voor mij persoonlijk is datgene war onder 3 werd opgemerkt frequent reden om - met name a]s er ook maar enige aanwijzing is dat betrokkene een geneeskundig onderzoek voelt als een hem onwelgevallige dwang - aan betrokkene te vragen of hij akkoord is met het onderzoek en vertrouwen kan stellen in het onderzoek en in het te geven advies, Bij ontkennende beantwoording van deze vragen laat ik het in deze gevallen aan betrokkenen over te beslissen of het onderzoek al dan niet zal plaatsvinden. Als voorbeeld noem ik in dit verband een onderzoek op verzoek van justitie. Bovendien dient de medicus - zo er ook maar enige indicatie is dat hij zelf niet in vrijheid kan oordelen, incidenteel of categorisch - de opdracht tot geneeskundig onderzoek terug te geven. Een bekend voorbeeld hiervan is dat de medicus niet mag adviseren in een beroepszaak over een persoon die hij ook reeds zag in bet kader van het aangevochten advies. De praktijk van het werk van de vaste deskundige van een Raad van Beroep is aan deze evidentie aangepast.

3. Tot het verrichten van geneeskundig onderzoek kan geen enkele medicus ooit worden verplicht bij wet. In iets

5. Uit 3 en 4 volgt dat de medicus nimmer mag meewerken aan het tot gelding brengen van tot onderzoek verplichtende wetsbepalingen of contracten. Noch zal hij ooit mogen participeren in het toepassen van sancties in dezen.

ding 'dwangsituaties' hanteert zou ik de voigende kanttekening willen maken: Vergelijkbare dwangsituaties waarin men is 'overgeleverd' aan personen en instanties komen niet alleen voor bij een verplicht geneeskundig onderzoek maar ook in talloze andere sociaal-maatschappelijke situaties. Ik noem met opzet enkele voorbeelden, waarbij de persoonlijke visie en de persoonlijke beslissingsstrategie vergelijkbaar zijn met de veronderstelde 'macht' van de keurende arts. De burger is namelijk evenzeer en zonder ontsnappingsmogelijkheid overgeleverd aan een bepaalde rechter bij geschillen of in strafzaken, aan een bepaalde officier van justitie, aan een bepaalde belastingambtenaar, een bepaalde ambtenaar sociale zaken, een ambtenaar openbare werken, een politieman, etc. In dit laatste geval is betrokkene er bijvoorbeeld zelfs toe verplicht er aan mee te werken dat bezwarend materiaal tegen hem wordt verkregen, bijvoorbeeld met de alcoholblaasproef. In onze overgeadministreerde maat schappij zijn velen onontkoombaar afhankelijk (in de zin van een dwangposilie) van vele anderen, zonder directe invloed te hebben op deze afhankelijkheid. Bovendien is er (vgl. 4) bij verplicht geneeskundig onderzoek veel minder vaak sprake van een echte harde dwangpositie. Veel vaker dan collega Sengers doet voorkomen zijn er ontsnappingsmogelijkheden ingebouwd in het systeem, te realiseren na overleg. Overwegingen van redelijkheid en billijkheid vormen een basis voor alternatieve oplossingen. In principe kan de veronderstelde dwangpositie op zich geen argumenten opleveren voor het al dan niet aanvaardbaar zijn van de verplichting tot het ondergaan van geneeskundig onderzoek. Dfifirvoor dient collega Sengers andere en betere argumenten aan te dragen.

6. Daar waar collega Sengers de aandui-

7. Als collega Sengers de onderhavige

De zeer omvangrijke problematiek die collega Sengers* aansnijdt noopt me tot de volgende zo kort mogelijk gehouden opmerkingen:

* Dr. W. J. Sengers, 'Wat gek dat verplicht geneeskundig onderzoek geoorloofd is', M.C. nr. 4611975, blz. 1461. (1976) MEDISCH CONTACT 3I 112

problematiek rain of meer relateert aan 'de kans op verspreiding van ziekten' en dergelijke dan ontkent hij m.i. een stuk heilzame ontwikkeling in sociaal en politiek opzicht die behoort tot de verworvenheden in het bestaan van velen en die parlementair tot stand is gekomen. Door hem genoemde zaken als prognoses over ziekteverzuim, invaliditeit en levensduur vormen integrale bestanddelen van een verzekeringsstelsel zoals is overeengekomen door partijen en zoals vastgelegd in wetten en contracten. Hoewel het, zoals gezegd, aan elke medicus voimaakt vrij staat in hoeverre hij in dit kader professioneel wenst mee te werken, gaat het toch wel wat ver er over verbaasd te zijn dat vele medici zich uit overtuiging in dienst stellen van een naar hun oordeel belangrijk stuk sociale zekerheid van zeer velen. 8. Met de opvatting van collega Sengers dat in de keuringssituatie 'het minimale voor ons artsen her maximale moet zijn', in tegenstelling tot de situatie 'in de dagelijkse praktijk', ben ik her volmaakt/oneens. Zo ooit dan is het in de keuririgssituatie geboden om maximaal, althans optimaal, te onderzoeken. Verzekeringsgeneeskundige beslissingen zijn buitengewoon moeilijk en vereisen een uitgebreide en integrale informatie. Artsen die menen ~dat het minimale is aan te houden als maximum' zijn in de keurings- en beoordelingssituatie m.i. levensgevaarlijk. De omvang van het onderzoek dient echter wel acceptabel te zijn voor - en bij twijfel te worden geaccepteerd door - de onderzochte persoon. De omvang van het onderzoek dient te worden afgewogen tegen het nut en de eventuele schadelijkheid er van. Respect voor de onderzochte persoon en her in zijn waardigheid laten van deze is uiteraard vereist. Deze psychohygi~nische desiderata zijn echter niet strijdig met het verplicht zijn van een onderzoek. 9. Veel zogenaamde verplichte keuringen zijn niet strijdig met de gezondheidsbelangen en welzijnsbelangen van betrokkenen. Integendeel. Ook 'keuren' is samen bezig zijn en medemenselijk bezig zijn, als het verantwoord gebeurt. De grens tussen curatief/preventief enerzijds en keurendlbeoordelend anderzijds is niet zo duidelijken zo tegengesteld als collega Sengers suggereert. In zijn termen: de dagelijkse praktijk enerzijds en verplicht geneeskundig onderzoek anderzijds, zijn m.i. geen zwart-wit tegenstellingen. Som-

mige beoordelingen echter ten behoeve van instanties en verzekeringen - die terecht een behoefte aan medische expertise stellen - zouden wellicht mede vanuit de dagelijkse behandelpraktijk kunnen geschieden, vooral in niet arbitraire situaties. Indien men werkelijk zicht heeft op de onderhavige materie, dan kan in onze tijd niet meer worden gezegd dat bet effect van verplichte keuringen ligt in her dienen van de financieel-economische belangen van de opdrachtgever. Onze bedrijfsverenigingen bijvoorbeeld zijn in het algemeen ten opzichte van de belangen van de verzekerden bijzonder tolerant en sociaal voelend. Terecht overigens. Laten we voorts niet hypocriet ontkennen, maar inzien en toegeven dater ook in de curatief/preventieve sfeer vele 'dwangsituaties' zijn, waarvan de ontsnappingsmogelijkheden vrijwel nihil zijn. In onze sterk gestructureerde gezondheidszorg en ziekenzorg is men vaak 'overgeleverd' aan mensen en aan situaties. Men denke onder meer ook aan de medische macht over leven en dood, van organisatorische en technocratische aard. 10. De milicien is krachtens de wet verplicht tot de militaire dienst. Het is zijn belang dat zijn gezondheidsrisico's te voren zo goed mogelijk worden gecheckt. Nalaten van onderzoek of het onverplicht laten ervan zou als bedenkelijk kunnen worden bestempeld. Mutatis mutandis geldt dit ook voor aanstellingskeuringen en dergelijke. Het alleen op verzoek van betrokkenen onderzoeken iijkt me een levensgevaarlijke zaak. Regeimatig zie ik mensen die in en door hun werk ziek zijn geworden, terwijl een aanstellingskeuring en/of een bedrijfsgeneeskundig checken dit had kunnen voorkomen.

11. Het ontgaat me waarom collega Sengers, die enerzijds duidelijk aangeeft 'dat zijn opvattingen nog te weinig onderbouwd zijn', toch met een radicaal voorstel komt om aan verplichte keuringen individueel en collectief niet meer mee te werken. Ligt het niet meer voor de hand eerst aan die 'onderbouw' te gaan werken. Loopt collega Sengers met zijn voorstellen niet een groot risico ore, vermoedelijk voor vele betrokkenen belangrijke positieve aspecten, mede over boord te zetten. Het is zeer de vraag of het voorstel van Sengers wel 'zuivering van onze taak' mag worden genoemd. Vermoedelijk

kan met meer recht het tegengestelde worden gezegd. Niet meewerken aan verplichte keuringen zou wel eens een onzuivere taakopvatting kunnen worden genoemd. 12. Van her voorstel 'militaire artsen een grotere bevoegdheid' te geven kan het effect slechts zijn dat de problematiek die collega Sengers aansnijdt wordt verplaatst van de ene arts naar een andere. Coliega Sengers lijkt daar een blinde vlek voor te hebben. 13. Uit het betoog van collega Sengers tegen de verzekeringsgeneeskunde en de verzekeringsgeneeskundige kan ik van harte overnemen zijn notie dat de medicus in dit kader de grenzen van zijn specifieke deskundigheid zorgvuldig in bet oog moet houden. De verzekeringsgeneeskundige dient bij sociale problemen zonder objectieve medische implicaties inderdaad wellicht niet het laatste woord te hebben in de beslissingstrategie. De medicus dient zich niet voor ieder karretje te laten spanhen, hij dient zich sores van advies te onthouden. Hij dient zijn grenzen te kennen en die ook aan te geven. Maar binnen het verzekeringsgeneeskundige werk is er een gebied aanwezig waarin hij zeker als deskundige dient mee te spreken, met de belangen van de betrokkenen centraal. De uitspraak van Sengers 'dat wij zo spoedig mogelijk moeten ophouden met die ziektecontroles' lijkt me ook weer niet duidelijk onderbouwd. Her is een simplificatie die in niemands belang is. Het gebruik van de term 'ziektecontroles' door collega Sengers is niet bevorderlijk voor een juist discussieniveau. 14. Aan bet slot van zijn betoog is collega Sengers kennelijk al zijn bekommernis kwijt betreffende zijn eerder toegegeven 're weinig onderbouwd'. Hij zegt nu onomwonden dat waar hij been wil 'buitengewoon ingrijpend is, maar dat kan niet anders omdat de fout diep zit'. Ik meen dat meer studie en bezinning nodig is en gewenst, voor en aleer men kan overwegen collega Sengers te volgen. Her is te hopen dat een polariserende-politiserende invloed een dergelijk proces van studie en bezinning niet te veel zal verstoren en d a t e r sprake zal kunnen zijn van een werkelijk wetenschappelijke verdieping. Voorlopig echter lijkt met zo weinig onderbouw het standpunt van Sengers levensgevaarlijk, met name onder meer (1976) M E D I S C H C O N T A C T 31 113

voor vele verzekerde werknemers om wier vitale sociale zekerheden het gaat. Dit geldt ook voor die verzekerden die geen ziektegedrag vertonen. Een bedrijfsvereniging is niet een uitkeringsorgaan in de zin van een kas ten behoeve van zieken, maar is ook een zekerheidsorgaan bij hetwelk miljoenen verzekerden hun belangen veilig moeten kunnen voelen. Geen verzekerde zal het aanvechten als zijn medeverzekerde wegens ziekte of gebrek een uitkering ontvangt. Hij zal echter terecht wel enige eisen stellen aan de waarborgen betreffende zijn eigen zekerheden, hij zal terecht een goed beheer van de premiepot gewaarborgd willen zien. Voor een aldus gezond

functioneren van een met moeite verworven en groot sociaal goed is de bijdrage van de verzekeringsgeneeskundigen van groot belang, zo niet onontbeerlijk. Ik heb de indruk dat het stuk van collega Sengers op sommige hardwerkende, kundige en toegewijde verzekeringsgeneeskundigen wel eens de indruk zou kunnen maken dat met hen de vioer wordt aangeveegd. En dat verdiehen ze naar mijn overtuiging allerminst ! Het is een veelomvattende problematiek met vele facetten, die collega Sengers aansnijdt. Een ook maar enigszins uitputtende discussie is schriftelijk Met mogelijk. Wellicht is het onderwerp een symposium waard!

Te gek om waar te zijn door A. P. Amir Het is met de waarheid als met de ui: (juun zeggen ze in Zeeland) wie haar afpelt houdt niets meer over. Op het laatste spandoek van onverschillig welke actiegroep staat dan ook onveranderlijk: weg met ons! Mijn voornaamste zorg is altijd geweest te overleven. En bet is vanuit deze gedachte dat ik een verbaasde reactie pleeg op her artikel van collega Sengers in Medisch Contact. Ik rind her een ouderwets stuk, zoals ik de Jugendstil ouderwets vind, hoewel lang niet van charme ontbloot. Wie maakt zich nu vandaag nog druk over luberculose als nood-breekt-wet-ziekte? Wie vreest er als psychiater hog de Pestilentie van Buiten? De enige vijand die ons nog is overgebleven zijn we immers zelf? Vanwaar voor een zo geEngageerde collega de vrees voor het vege lijf? Ik moet zeggen, dat ik helemaal niet zo o,pzie tegen de tyfus en de tering: vergeleken bij chronische neurotische angst, een ferme fobie of het machteloze geschutter binnen een sado-masochistische huwelijksrelatie, lijkt een somatische ziekte geen afschrikwekkende zaak. Ik zie collega Sengers al voor mij, zittend aan de haard, met Heine slokjes zijn wijn keurend. Zijn geliefden een blik waardig keurend, overdcnkend, de keur van mogelijkheden die hij heeft om zijn avond te gaan besteden. Ik (1976) MEDISCH C O N T A C T 31 114

weet her, ik weet het, dit alles is niet verplicht. Maar dan toch wel verplichtend, want het zal zijn wijnboer niet onverschillig zijn, hoe dokter over deze ties oordeelt. Geen militaire keuring - zo lees ik met schaamrood op de kaken - hoeft verderte gaan dan een onderzoek Oaten we zeggen), naar de psychische draagkracht. Maar daar heb ik me voor de R.V.B., later S.V.B later meer dan tien jaar voor de Raad van Beroep suf over gepeinsd, met als resultaat dat ik nog steeds elk rapport met wat huivering op de post doe. Dat de controlerend arts geen rol speelt althans niet hoeft t e spelen - bij het proces van de eventuele medische behandeling door of via de huisarts, is een opmerking die niemand uit het veld zal onderschrijven! Integendeel, de signalerende en co6rdinerende functie van de controlerend arts lijkt mij groot en in de toekomst hog sterk toe te zullen nemen. De betekenis van de eerstelijns-zorg zal nooit kunnen toenemen, als Met alle -

lijnen en lijntjes worden herkend als een patroon met een diagnostische betekenis. Wat een regressie ook, om de problemen rond ziekteverzuim en invaliditeit weer uitsluitend het onderwerp van juridische en sociaal-economische zorg te willen maken. En dat in een land waar medicus en jurist dagelijks in staat worden gesteld elkaar op te voeden tot beter begrip. De bedrijfsarts wil collega Sengers handhaven en de aanstellingskeuring zal zich dan 'slechts hebben te richten op de geschiktheidsbeoordeling voor een bepaald soort werk. Momenteel richt de aanstellingskeuring zich op niets anders maar ook hier is het voor een ingewijde geen geheim, dat men nooit genoeg kan weten om zijn gok tot een goede prognose te maken. Juist de bedrijfsarts, die zijn bevindingen nauwkeurig vast moet leggen en die van letterlijk alle zijden op zijn beurt wordt gecontroleerd, is in staat na verloop van tijd het beperkte en relatieve van zijn arbeid in ogenschouw te nemen. For better and for worse. Neen, heel wat beter hebben wij, psychiaters, het. Vaak is een gevoel of een indruk al voldoende voor het doen van een hele uitspraak ! Er zou in Nederland veel meer moeten worden gekeurd, vooral aan de kant van het aanstellen van werknemers. Sinds er steeds minder eigen risicodragers zijn wordt er vaak maar raak aangesteld door personeelschefs of anderen die geen keuring menen nodig te hebben. De betrachte zorgvuldigheid rond de ontslagprocedure als her dan is misgegaan, doer me altijd weer komisch aan in dit verband. Waar collega Sengers heen wil is mij nog steeds niet duidelijk maar dit is geen reden om dan te menen dat de lout erg diep zit. Er wordt niet alleen de laatste jaren, maar er wordt altijd gesproken over een nieuwe orde. Een orde die, om met Bianchi te spreken, altijd in de steigers staat. Collega Sengers wil nu deze steigers haastig weghalen, misschien omdat hij hoopt, dan her ware gebouw te onderscheiden. Ik wens hem geen succes, want ik wens ook hem een lang en gelukkig leven toe. En maar al te gauw wordt men getroffen door vallend puin.

Huisarts: koploper of hekkesluiter? Oratie Dr. R. A. de Melker H e t a c c e n t in de g e z o n d h e i d s z o r g , d a t t h a n s in het z i e k e n h u i s ligt, m o e t n a a r de t h u i s z o r g w o r d e n v e r l e g d . D e v o o r z i e n i n g v a n het z i e k e n h u i s w o r d t dan m e e r o n d e r s t e u n e n d en p o l i k l i n i s c h g e r i c h t . V o o r h e t m e d i s c h o n d e r w i j s h e e f t dit als c o n s e q u e n t i e , d a t e r een k o e r s w i j z i g i n g zal m o e t e n p l a a t s v i n d e n : de h u i s a r t s is niet l a n g e r de h e k k e s l u i t e r , m a a r zal k o p l o p e r moeten worden. Aldus Dr. R. A. de Melker in een rede, uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van gewoon lector in de huisartsgeneeskunde aan de Rijksuniversiteit te Utrecht, eind 1975. Van die rede hier een samenvatting.

Dat de huisarts ook betrokken dient te zijn bij het onderwijs aan medische studenten is voor velen niet zonder meer duidelijk. De opleiding van de aanstaande medicus wordt geacht door specialisten en in her ziekenhuis gegeyen te worden. Mijns inziens is her betrekken van de huisarts bij het medisch onderwijs een fundamentele noodzaak. Om een realistisch beeld van de geneeskundige praktijk te krijgen za] de student ook kennis moeten nemen van de zorgverlening buiten her ziekenhuis. Her morbiditeitspatroon binnen het ziekenhuis is immers beperkt en geselecteerd. Beperkt, omdat ongeveer 15% van de ziektegevallen die de huisarts gepresenteerd worden naar een specialist worden verwezen, terwijl ongeveer 5c~ in een ziekenhuis wordt opgenomen. Geselecteerd, omdat sommige ziekten zeer zelden, andere zeer vaak verwezen worden. Van de meest frequente aandoeningen in de huisartsenpraktijk wordt bijvoorbeeld ongeveer 2% verwezen, terwijl 3(}/oowordt opgenomen. Van de ernstige aandoeningen wordt ongeveer 1/3 verwezen en 1/6 opgenomen. De toegenomen afstand tussen ziekenhuis- en thuiszorg en de vraag naar een betere afstemming van de ziekenhuiszorg op de behoeften binnen de thuiszorg, maken het belang van inzicht in de totale gepresenteerde morbiditeit nog groter. De gezondheidszorg bepaalt mede de doelstelling van her medisch onderwijs: omgekeerd draagt dat onderwijs weer bij tot veranderingen. Daar bet overheidsbeleid is gericht op versterking van de thuiszorg zal de huisartsgeneeskunde van toenemend

belang worden (Structuurnota van staatssecretaris Hendriks). Het tijdig signaleren van veranderingen in de gezondheidszorg is nodig om het curriculum in de juiste richting te kunhen bijsturen en wijzigen. Ik zal een aantal van de belangrijkste veranderingen hier slechts kunnen aanduiden.

Veranderingen Ontwikkelingen in de gezondheidszorg, die voor het medisch onderwijs van belang zijn:

De zieke in zijn leefmilieu. Uit diverse onderzoekingen is bet duidelijk geworden dat patient en leefmilieu onafscheidelijk bij elkaar horen. Het optreden van sommige ziekten, bijvoorbeeld luchtweginfecties, toont een samenhang met daaraan voorafgaande emotionele gebeurtenissen in het gezin. Het ziekte- en gezondheidsgedrag, onder andere bepaald door in bet gezin doorgegeven gedragspatronen, komt tot uiting in her moment en de wijze van presentatie van klachten. Alvorens een patient besluit om de huisarts te raadplegen, pleegt hij zeer vaak overleg met zijn omgeving, met name gezinsleden. De wijze van klagen van een patiSnt kan de sleutel tot de diagnostiek van bepaalde ziekten zijn (bijvoorbeeld angina pectoris, migraine). Ook bij het verloop en herstel van ziekten speelt de omgeving een belangrijke rol; bijvoorbeeld bij revalidatie, her al of niet innemen van medicijnen. Het inzicht in dit leefmilieu en de wisselwerking met degene, die zich als hulpzoekende tot de huisarts wendt, is

dan ook van grote betekenis voor diagnostiek en behandeling van ziekten. Hulpverlening behoort zich op de zieke mens als subject tegen de achtergrond van zijn omgeving te richten. De positie van de huisarts in de gezondheidszorg is alleeu daarom al van groter belang geworden.

Iatrogene schade en het oneigenlijk gebruik van de geneeskunde. Een tweede ontwikkeling heeft betrekking op een toenemend bewust worden van de gevaren en bijwerkingen van het geneeskundig handelen en van de beperkingen van de huidige geneeskunde. Ik wil daarbij niet zover gaan als Iwan Illich, die meent dat de gezondheidszorg zelf de grootste bedreiging van de gezondheid is geworden. Zijn ervaringen in Amerika kunnen niet zonder meer op de Nederlandse situatie worden toegepast, terwijl zijn conclusies nog niet voldoende gefundeerd kunnen worden genoemd. Ze betekenen wel een ernstige waarschuwing. Bij iatrogene schade zijn we geneigd in de eerste plaats te denken aan de directe schade, die de patii~nt door medisch handelen wordt toegebracht: de toegenomen bijwerkingen van geneesmiddelen, operatierisico's, stralingsrisico's, de gevaren van narcose, de risico's van sommige onderzoek- en behandelingsmethoden. Veel groter is echter de indirecte schade, die door het oneigenlijk gebruik van de gezondheidszorg ontstaat. De gezondheidszorg fungeert als 'medisch ventiel voor maatschappelijk falen'. De gemeenschap kiest de medische weg om maatschappelijke en relationele problemen op te lossen: de falende chef wordt met ziekteverlof gestuurd, de ontslagen mijnwerker wordt 'ziek' verklaard. Ik ben van mening - en ik zeg dit met nadruk - dat juist om de positieve mogelijkheden van de huidige geneeskunde optimaal te kunnen gebruiken, wij ons de beperkingen ervan meer bewust moeten worden. Het signaleren van de gevaren van dit oneigenlijk gebruik van de geneeskunde is nodig om het vele goede te kunnen bewaren en uitbreiden. De huisarts heeft als voorpost in de gezondheidszorg in dit (1976) MEDISCH C O N T A C T 31 115

opzicht een grote verantwoordelijkheid, namelijk o m t e zorgen dat patii~nten niet onnodig en in verkeerde medische kanalen terecht komen, indien andere vormen van hulpverlening aangewezen zijn. Hij moet daarom de vele, ongedifferentieerde klachten vertalen tot een duidelijke hulpvraag. De mondigheid van de pati6nt. Het beantwoorden van de hulpvraag brengt ons op een derde ontwikkeling, de roep om mondigheid van de patient. Het erkennen van mondigheid van de patifint heeft tot consequentie dat men de voorkeur moet geven aan die vormen van hulpverlening die de verantwoordelijkheid en de zorg voor de eigen gezondheid zoveel mogelijk in stand houden. De mate waarin dit kan gebeuren is afhankelijk van de hulpvraag en de situatie, waarin de patii~nt verkeert. De arts mag een patient anderzijds niet de verantwoordelijkheid opdringen, die hij zelf moet dragen. Mondigheid wordt pas mogelijk, indien de arts de patii~nt adequate voorlichting geeft. Het veranderde morbiditeitspatroon en het belang van vroege diagnostiek. Sommige infectieziekten en voedingsstoornissen komen niet meet of zelden voor, andere kunnen effectief bestreden worden. Daarentegen komen maligne aandoeningen, hart- en vaatziekten, chronische ziekten, traumata meer voor. Ondanks de vorderingen van de geneeskunde kan een aantal ziekten nog vaak weinig effectief behandeld worden (hart- en vaatziekten, carcinoom). Preventieve maatregelen lijken meer effectief om deze ziekten te bestrijden en de mortaliteit te verlagen. Hoewel een groot aantal afwijkingen in principe kan worden opgespoord, zal terdege nagegaan moeten worden of behandeling zinvol en gewenst is. De arts zal de wenselijkheid van behandeling moeten aangeven. De patient zal dan zelf moeten bepalen of hij de. belasting van deze behandeling acceptabel vindt. Her gevaar dat zeer velen tot pati6nt gestigmatiseerd worden is niet denkbeeldig. Bij het stellen van deze prioriteiten zal de huisarts als persoonlijk raadsman en als deskundige een belangrijke rol moeten speien. Het belang van samenwerking in de gezondheidszorg. Een vijfde ontwikkeling betreft het toenemend belang van samenwerking in de gezondheidszorg. De steeds verder voortschrijdende (sub)specialisatie vereist co6rdinatie (1976) MEDISCH CONTACT 31 116

en nauwe samenwerking binnen het ziekenhuis. Ook binnen de thuiszorg krijgt samenwerking tegenwoordig terecht veel aandacht. Maar ook de samenwerking tussen thuis- en ziekenhuiszorg zal mijns inziens ge'fntensiveerd moeten worden. De gewenste verschuiving van de hulpverlening van ziekenhuis naar thuismilieu vraagt om nieuwe vormen van samenwerking tussen huisarts en specialist. Ziekenhuisartsen zullen bijvoorbeeld vaker consultatief-adviserend door huisartsen geraadpleegd moeten worden; er zal vaker van gemeenschappelijke voorzieningen op r6ntgen- en laboratoriumdiagnostisch gebied gebruik gemaakt moeten worden. De wisselwerking tussen 6n de overlapping van thuis- en ziekenhuiszorg zullen mijns inziens bet toekomstige beeld van de gezondheidszorg moeten gaan bepalen. Voorkomen moet worden dat de huisarts zich te eenzijdig op samenwerking binnen de eerste lijn all~dn gaat richten. Uit genoemde ontwikkelingen trek ik de conclusie dat her accent in de geZondheidszorg, dat thans in het ziekenhuis ligt, naar de thuiszorg verlegd moet worden. De voorzieningen van het ziekenhuis worden dan zeker niet minder belangrijk, maar wel anders, namelijk meer ondersteunend en poliklinisch gericht. Ook voor bet medisch onderwijs heeft dit als consequentie dat er een koerswijziging plaats zal moeten vinden: de huisarts is niet langer de hekkesluiter, maar zal koploper moeten worden. Tezamen met andere disciplines zal de huisarts vanuit de thuiszorg de richting moeten aangeven waarin de gezondheidszorg 6 n bet medisch onderwijs zich zullen moeten gaan bewegen. Een dergelijke visie lijkt pretentieus, maar is niettemin de logische consequentie van de geschetste veranderingen.

Het onderwijs huisartsgeneeskunde Het onderwijs huisartsgeneeskunde sluit aan bij de bovengenoemde ontwikkelingen in de gezondheidszorg, terwijl het ook aan een aantal bezwaren uit onderwijskundig oogpunt tegemoet kan komen. Ik noem u de volgende mogelijkheden: Ten eerste kan de huisartsgeneeskunde een bijdrage leveren aan het probleem-

georiEnteerd onderwijs, door de andere denk- en werkwijze van de huisarts dan die van de klinicus. De methode van probleemoplossend denken is zijn dagelijks werk. Ten tweede kan de huisartsgeneeskunde bijdragen aan meer relevantie van bet onderwijs. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan de breedte van het morbiditeitspatroon van de huisartsenpraktijk. Ten derde kan de huisartsgeneeskunde aan een betere motivatie van studenten bijdragen, doordat de huisarts nauw bij de problemen van patient en totale zorgverlening betrokken is. Ten vierde kan de huisartsgeneeskunde evenais in de gezondheidszorg zelf een integrerende en coi3rdinerende rol vervullen in het onderwijs met name bij het zogenaamd ge'fntegreerd onderwijs. Dit geldt zowel met betrekking tot de klinische vakken als tot de gedragswetenschappen. De student kan namelijk de methoden en resultaten van psychologie en sociologie moeilijk integreren met het somatisch ziektekundig model. Hij hanteert modellen die elkaar uitsluitende alternatieven in plaats van complementaire benaderingen zijn. Bij de huisarts die gewend is bij diagnostiek en behandeling natuurwetenschappelijke en sociaalwetenschappelijke denken benaderingswijzen te hanteren kan de student deze integratie zelf in de dagelijkse praktijk ervaren. Ten vijfde kan de huisartsgeneeskunde bijdragen aan onderwijs dat meer op de zieke in zijn omgeving in plaats van uitsluitend op de ziekte is gericht. Niet het anatomisch, fysiologisch of chemische model maar de zieke dient uitgangspunt van onderwijs te zijn, wil men de benadering van de patient als object niet in de hand werken. Ten zesde kan de huisartsgeneeskunde een bijdrage leveren aan onderwijs gericht op een betere samenwerking in de gezondheidszorg. Ten zevende kan de huisartsgeneeskunde de student iets leren omtrent de beperkingen en risico's van geneeskundig handelen. Tot slot kan de student bij de huisarts iets leren van het belang van preventie en vroegdiagnostiek. Uiteraard komt een aantal van deze

punten ook bij andere disciplines aan de orde. De huisarts zal hier naast een specifieke bijdrage vooral een richtinggevende functie bij bet onderwijs kunnen vervullen, bijvoorbeeld door veel duidelijker aan te geven welke problemen en klachten binnen de eerste lijn gepresenteerd worden. Een aantal van genoemde punten wil ik thans nader uitwerken. De student zal kunnen observeren hoe het diagnostisch proces bij de huisarts het karakter heeft van een probleem- en persoonsgerichte benadering. Bij deze diagnostiek werkt de huisarts vanuit twee referentiekaders: het somatisch ziektekundig en bet psychosociale referentiekader. Deze referentiekaders hangen samen met de positie van de huisarts op het kruispunt van twee systemen: het geneeskundige hulpverleningssysteem en het eerstelijns lijns hulpverleningssysteem. Binnen het eerste syteem werkt hij samen met medische specialisten, binnen bet tweede met niet-medische hulpverleners. De huisarts moet dan ook twee talen spreken, hopelijk niet met twee tongen. Vanuit her somatische ziektekundige referentiekader tracht de huisarts her klachtenpatroon te interpreteren in her kader van een mogelijke diagnose volgens het gangbare medische natuurwetenschappelijke model. Vanuit her psychosociale referentiekader zal de huisarts trachten de klacht te verstaan als mogelijk signaal van het disfunctioneren van het individu of van het systeem waartoe hij behoort (bijvoorbeeld het gezin). Met dit laatste bedoelen we dat de patient, die zich op her spreekuur vervoegt de 'identified patient' kan zijn, waardoor het falend systeem zich tracht te handhaven. Het klassieke voorbeeld is de moeder met huwelijksconflicten, die haar kind op het spreekuur van de huisarts presenteert. Ik zou dit twee-sporen-diagnostiek willen noemen, twee sporen die beide even belangrijk zijn. Met betrekking tot de diagnostiek zijn twee valkuilen te signaleren. De eerste is de four om de klacht uitsluitend of ten onrechte als signaal van psychosociaal disfunctioneren te interpreteren, waarbij een somatische diagnose gemist kan worden en men tot de diagnose nerveus- functionele klacht besluit. De andere fout is de misvorming van de

klacht, om deze toch in een bekend ziektebeeld te kunnen onderbrengen. Ook deze four kan tot ernstige lichamelijke en psychische schade leiden. D e z e schade krijgt helaas minder aandacht dan de eerste, omdat deze minder objectiveerbaar is te maken. Zowel het vroegtijdig signaleren van somatische ziekten als het verhelderen van klachten waarachter psychosociale problemen verborgen kunnen liggen behoort tot de specifieke taken van de huisarts. De huisarts heeft bovendien de taak de client voor eventuele verdere hulpverlening te motiveren, indien hij zelf onvoldoende hulp kan bieden. De eigenlijke interventie c.q. behandeling van de problemen zal hij in de toekomst meer aan deskundigen moeten kunnen overlaten, bijvoorbeeld maatschappelijk werker, gezinstherapeut. Ook hier geldt: 'Schoenmaker, blijf bij je leest'. Zowel bij de patiEntenzorg als bij het onderwijs zou ik meer aandacht willen besteden aan een goede anamnese in de zin van verheldering en analyse van de hulpvraag. Ook het belang van de physische diagnostiek en probleemgericht klinisch denken zou ik willen benadrukken. Binnen de kliniek dreigt deze procedure terrein te verliezen ten gunste van eliminatie van ziektebeelden. R6ntgenen laboratoriumdiagnostiek worden soms al aangevraagd alvorens de arts naar de patient heeft geluisterd en lichamelijk onderzoek is voltooid. Het aanstrepen van een reeks laboratoriumbepalingen is voor de jonge arts geen moeilijke opgave. We hebben hem in her omcirkelen van de vele 'meer keuze'-vragen getraind. Het gaat erom dat de streepjes op de goede plaats terechtkomen. Juist omdat bij verheldering van de hulpvraag de anamnese zo'n belangrijke rol speelt, zal de student bij de huisarts de betekenis van een goede anamnese kunnen ervafen. De patient komt immers met een voor hemzelf onduidelijke klacht als eerste bij de huisarts. Een goede anamnese begint met het iuisteren naar de patient. Door direct vragen te stellen kan belangrijke informatie verloren gaan. Helaas lijkt de anamnese soms reel op een quiz met de medicus als quizmaster. Het stellen van enkele duidelijk geformuleerde, gerichte vragen komt mijns inziens pas in tweede instantie aan de orde.

Het morbiditeitspatroon in de huisartsenpraktijk. Bij de huisarts zal de stu-

dent in de eerste plaats kennis kunnen maken met die ziekten, die in het ziekenhuis niet of nauwelijks voorkomen, bijvoorbeeld de exanthematische kinderziekten. De student zal bij de huisarts ook ziekten kunnen waarnemen waarvan hij in het ziekenhuis alleen bepaalde stadia of complicaties kan zien. De meest voorkomende ziektecategorie in de huisartsenpraktijk, luchtweginfecties, is hiervan een voorbeeld. De student kan bij de huisarts ervaren hoe moeilijk de vroege diagnostiek van sommige relatief zelden voorkomende, maar belangrijke ziektebeelden kan zijn (bijvoorbeeld carcinoom). De student zal bij de huisarts ook ervaren dat een patient met hypertensie of een urineweginfectie in het ziekenhuis in hoge mate van die in de huispraktijk verschilt, bijvoorbeeld qua ernst van het ziektebeeld. Onvoldoende realiseert men zich veelal dat de diagnostiek en behandeling van lichtere vormen van ziekten, en 'common diseases' niet zonder meer uit de in het ziekenhuis verworven kennis en inzichten van de gangbare ziektebeelden kunnen worden afgeleid. De student zal bij de huisarts kunnen leren dat het morbiditeitspatroon in de huisartsenpraktijk geen weerspiegeling vormt van de totale ervaren morbiditeit. Uit diverse onderzoekingen blijkt dat slechts 1 van de door de patiEnten ervaren klachten bij de arts gepresenteerd worden. Het is belangrijk dat de student zelf ervaart dat een aantal stoornissen, zeer veelvuldig voorkomt. Indien de student zich in bet zogenaamde ziekte- en gezondheidsgedrag verdiept, zal hij ervaren dat het presenteren van dergelijke veel voorkomende klachten op psychosociale problemen khn wijzen. Uit onderzoek is gebleken dat her ontstaan c.q. het presenteren van ziekten vaak door emotionele gebeurtenissen in bet gezin wordt voorafgegaan. Hulpverlening dient zich dan niet tot behandeling van de gepresenteerde ziekte te beperken. Veel van deze stoornissen genezen ook zonder behandeling of worden nauwelijks als storend ervaren. Het gevaar dat de arts zich tot het instellen van een therapie laat verleiden, is zeer groot. Een onderzoek uit 1934 illustreert de neiging van de artsen tot medische interventie. Bij een onderzoek van de American Child Health Association werden artsen naar hun oordeel met betrekking tot de indicatie van tonsillectomie gevraagd. Bij 661 (? Red. M.C.) van 1.000 kinderen bleken (1976) MEDISCH C O N T A C T 31 117

de tonsillen reeds te zijn verwijderd, ook voor die tijd een zeer groot aantal. Van de overige 389 werd daarop bij 174 tonsillectomie ge'/ndiceerd geacht. Van de 215 als normaal beoordeelde tonsillen werd door een andere groep artsen nog in 99 gevallen tonsillectomie geadviseerd. Een derde groep artsen achtte van de resterende 116 kinderen nog bij de helft deze ingreep gel'ndiceerd. Slechts ongeveer 5% van de kinderen ontkwam aan de dadendrang van de medici. Ongetwijfeld zouden bij herhaling van dit 40 jaar oude onderzoek de indicaties minder ruim gesteld worden. Vanwege de gang van zaken heeft dit bijna anekdotisch aandoende onderzoek echter niets van zijn betekenis verloren. De student zal moeten leren dat het niet behandelen van een afwijking sores een

Dr. R. A. de Melker, Huisarts: Koploper of hekkesluiter?' vcrscheen volledig en geannotccrd bij Dekker & van de Vegt - Nijmegen.

betere hulp betekent dat een al of niet symptomatische behandeling. Dit is des te meer het geval indien deze behandeling geen wezenlijke hulp betekent, omdat bet werkelijke probleem hierdoor versluierd wordt. Het derde en laatste leerpunt in de huisartsenpraktijk waar ik op wil wijzen is her belang van co6rdinatie en samenwerking. De student zal bij de huisarts kunnen ervaren hoe belangrijk een goede aansluiting van thuis- en

ziekenhuiszorg voor goede hulpverlening kan zijn. De huisarts blijft mijns inziens na een verwijzing medeverantwoordelijk, zelfs bij ziekenhuisopname. Dit laatste geldt voor wat er in her ziekenhuis geschiedt, niet voor de wijze waarop de behandeling wordt uitgevoerd. Ziekenhuisbezoek door de huisarts is van belang voor begeleiding van patient en zijn gezin en voor het samenspel met de specialist. Als belangrijkste taken zie ik hierbij her geven van informatie, het luisteren naar problemen, her vervullen van een brugfunctie tussen ziekenhuispati~nt en zijn gezin. Her inzicht in het belang van samenwerking en de taak van de huisarts in het ziekenhuis is voor aanstaande medici van belang, om later elkaar te kunnen begrijpen.

Voorzitter Centrale Raad voor de Volksgezondheid: beleid ombuigen Naar de mening van velen zijn we met de gezondheidszorg in een impasse geraakt. Aldus de voorzitter van de Centrale Raad voor de Volksgezondheld, Dr. H. Festen, in zijn nieuwjaarsrede bij de opening van de eerste raadsvergadering in 1976. Noch bij de behandeling van de Structuurnota Gezondheidszorg noch bij de behandeling van de begroting van Volksgezondheid in de Tweede Kamer bleek zijns inziens iets van overeenstemming tussen bewindsman en Kamer omtrent de wegen die op korte termijn tot een vermindering van de steeds hoger oplopende gezondheidszorgkosten zouden kunnen leiden. De Centrale Raad zou zich, vond haar voorzitter, voor de opgave geplaatst moeten voelen een serieuze poging te doen tot het opstellen van een advies aan de bewindsman van Volksgezondheld, waarin wordt aangegeven op welke wijze de ontstane impasse kan worden doorbroken. Drie redenen zijn er volgens Dr. Festen aan te voeren voor een duidelijke beleidsombuiging op het terrein van de gezondheidszorg:

Zaken) in de Tweede Kamer, dat bet beleid van de achter ons liggende jaren moet worden omgebogen zodanig dat een afvlakking van de stijging van de collectieve lasten tot stand wordt gebracht;

1. het bereiken, beter gezegd het overschrijden, van de grens die de nationale economie stelt aan de uitgaven in de collectieve sector. Zie de recente mededeling van minister Boersma (Sociale

3. de bij elke sociale voorziening waar te nemen negatieve effecten. Dr. Fes-

(1976) MEDISCH CONTACT 31 118

2. de mogelijkheid van belangrijke besparingen zonder wezenlijke beperkingen in de hulpverlening. De grote verschillen in kosten op alle onderdelen van de overwegend curatieve zorg in verschillende streken van ons land, zonder dat daarvoor verklaringen zijn te vinden in afwijkingen in de samenstelling van de bevolking of het morbid[feitspatroon, noemde de raadsvoorzitter evenals incidentele onderzoekuitkomsten onbetwistbare aanwijzingen voor dit standpunt; Overigens, zo waarschuwde hij, moet men er zich op voorbereiden dat het terugdringen van de consumptie van diensten op het gebied van de gezondheidszorg bij een financieringsstelsel dat bij alle betrokkenen alleen maar consumptie-stimulerend werkt, tot grote spanningen zal leiden;

ten noemde onder meer de volgende voorbeeiden: Het onbeperkte recht op geneesmiddelen leidt nogal eens tot schadelijk misbruik. Onnodig verblijf in een ziekenhuis wil zeggen verblijf in een gevaarlijk milieu met de daaraan verbonden risico's. Bij t~ lichtvaardig gestelde indicaties voor bepaalde onderzoekingen of ingrepen ziet men voorbij aan het risico d a t e r inherent aan is. Het is voor insiders overigens al lang duidelijk, dat niet alle mogelijkheden die de medische wetenschap in bet medisch-technische vlak heeft gebracht en zeker nog zal brengen, kunnen worden verwezenlijkt. Evenmin zal het mogelijk zijn, te voldoen aan de onbegrensde behoeften op bet psychische, psychologische en psychosociale vlak. Aldus Dr. Festen, die ten slotte stelde: 'Samenvattend ben ik van mening dat we in de eerstkomende tijd pas op de plaats zouden moeten maken in een streven naar meer, mooier en perfecter, en dat we zo enigszins mogelijk zouden moeten adviseren inzake het effectueren van een aanvaardbare gezondheidszorg met beperktere midde-

len.'

DISCUSSIE

Het macro-rekenmodel door Dr. O. Fokkens Gaarne betuigen wij onze waardering voor de wijze waarop Prof. Van Praag en zijn medewerkers hebben willen reageren op ons commentaar. (M.C. nr. 44/1975, blz. 1406). Dit houdt echter niet in dat dit weerwoord ons heeft kunnen bevredigen. De behoefte aan zo groot mogelijke helderheid ten aanzien van dit belangrijke rapport, rechtvaardigt voortzetting van de discussie. Aansluitend bij ons vorig commentaar zullen wij trachten puntsgewijs een balans op te maken. Punt 3 van ons commentaar betrof het ontbreken van een vermelding of motivering van her gebruik van afwijkende toetsingscriteria. Deze kritiek wordt niet weerlegd. Dat het gelukt bij verruiruing van criteria (in een deel van de gevallen) significante resultaten te vinden, is niet verwonderlijk. Bij voldoende verruiming wordt zelfs elke relatie significant. Overigens geldt voor deze bewijsvoering betreffende her effect van de huisarts de meer fundamentele kritiek onder punt 8.

Bij punt 4 is gewezen op her risico dat de paradoxale bevindingen (her Feldstein-effect) waartoe het onderzoek leidt, door minder ingewijden zullen worden misverstaan. Het antwoord dat deskundigen hiermee in het algemeen weinig moeite hadden, vinden wij minder relevant. Onze conclusie dat ook bet onderzoekteam met dit probleem heeft geworsteld wordt beantwoord met de opmerking dat wij uitgaan van twee wel erg irre~le veronderstellingen. E~n daarvan zou zijn: 'dat bij een relatieve stijging van vee] consumerende ziekenfondsverzekerden (waardoor de spanning tussen vraag en aanbod wordt vergroot) de (hoge) gemiddelde ligduur van ziekenfondsverzekerden in ieder geval constant zou blijven . . .'. Ter vergelijking citeren wij de volgende uitspraak van het rapport (blz. 115):

'Het percentage ziekenfondsverzekerden heeft geen invloed op de gemiddelde ligduur in de ziekenfondssector'. De conclusie moet wel zijn dat Prof. Van Praag niet schroomt zijn eigen bevinding af te schilderen ais een 'irreEle veronderstelling' als dit te pas komt in zijn argumentatie. Met de ernst van de probleemstelling achten wij dit moeilijk verenigbaar. Overigens willen wij nog opmerken dat voor het optreden van het Feldstein-effect volstrekt constante waarden niet noodzakelijk zijn. Ook een stijging (of daling) van de consumptie die geringer is dan die van de naar landelijke maatstaven gemeten vraag is hiervoor voldoende. Onder punt 5 en 6 is gewezen op de vertekening van resultaten doordat geen rekening is gehouden met de in her fondspakket ontbrekende normale bevallingen en de A.W.B.Z.-verpleegdagen in categorale inrichtingen. Deze omissie verklaart Prof. Van Praag door te wijzen op de beperkte toegankelijkheid van het S.M.R.-materiaal. Op het effect van de bevallingen hebben wij echter nadrukkelijk gewezen in een publikatie in dit tijdschrift (Medisch Contact 1975, nr. 7) waarnaar her rapport verwijst, zodat wij moeilijk kunhen aannemen dat de rapporteurs hiermee onbekend waren. .Onze opmerking over de A.W.B,Z. berustte niet op S.M.R.-materiaal, maar op enige kennis van verhoudingen in de gezondheidszorg en met name van een A.W.B.Z. die van kracht is voor fondsverzekerden en particulieren. Dat blijkbaar bij de rapporteurs deze kennis heeft ontbroken, onderstreept het belang van de inschakeling van deskundigen in het veld bij econometrisch onderzoek van de gezondheidszorg. Geruststellend merkt Prof. Van Praag echter op dat de gesignaleerde vertekening luiteraard' geen consequenties heeft voor de beleidsevaluatie van zijn rapport. Niettemin menen wij dat het nuttig zou zijn het nog grotere verschil tussen fonds en particulier dan in her rapport wordt gesignaleerd, nogeens

zorgvuldig op zijn be|eidsconsequenties te bezien en met name voor eventuele gevolgen van een uitbreiding van het huidige systeem van fondsverzekering tot de gehele bevolking. Ook bij punt 7 constateert Prof. Van Praag dat hij niet beschikt over S.M.R.-gegevens o m t e analyseren waar de verschillen tussen fonds en particulier tot uiting komen. Voor de goede orde veroorloven wij ons te verwijzen naar de eerder genoemde publikatie (M.C. 1975/7) waaruit blijkt dat de meerconsumptie van fondsverzekerden zich voordoet in praktisch alle patiEntencategorieEn en dat deze in sommige gevallen kan oplopen tot meer dan 100%. ' Onze kritiek betreffende het niet vermelden van deze meerconsumptie onder de voornaamste conclusies van bet rapport wordt beantwoord met de opmerking dat dit 'de eindconclusie met betrekking tot een uniform verzekeringsstelsel niet zonder meer kan ondersteunen'. Als wij het goed begrijpen, wordt hiermee betoogd dat de presentatie van belangrijke bevindingen door de rapporteurs afhankelijk is gesteld van de daaraan te ontlenen steun voor de eindconclusie. Zelfs met inachtneming van 'demografische en sociale verschillen' vragen wij ons af of dit te verenigen is met een wetenschappelijke verslaglegging. Voor de beide dndere bevindingen die ter onder~teuni~g van de eindconclusie worde~ gcbruikl, zij verwezen naar de punten IO en 12,

Punt 8 bcvat dc meest fundamentele kritick op dc toegcpaste methode welke ertoc leidt dat dc oNdcrconsumptie van con bevolking met reel bejaarden en een niet daarbij aangepast beddengebruik wordt uitgelcgd als consumptievevlagend effect van dc huisarts. Hiertcgen wordt een reeks argumcnten aangevoerd, die wij achtcrecnvolgens de revue zullen laten passeren. Het eerste is dat in o~zc toelichting gebruik wordt gemaakt va~ een schatling uit het door de rapporteur,,, vcrwor(1976) MEDISCH C O N T A C T 31 119

pen model. Vervanging van deze schatting door andere, leidt echter niet tot een andere conclusie, hetgeen wij in een meer technische uiteenzetting zullen aantonen. Hiervoor wordt verwezen naar de bijdrage verderop van Drs. Rouwens. Vervolgens parafraseert Prof. Van Praag op enige uit hun verband gebruikte zinnen en vraagt zich af wat deze wel betekenen. Dat onze bedoeling goed is begrepen, blijkt echter als daarop aansluitend een duidelijke uitleg wordt gegeven: 'dat de uitgevoerde correctie voor de leeftijds-geslachts-opbouw van de bevolking verantwoordelijk is voor de gevonden resultaten met betrekking tot de huisartsendichtheid'. Om aan te tonen dat dit niet waar kan zijn volgen tenslotte twee argumenten: 1. Ook voor elke leeftijdsgroep afzonderlijk wordt het consumptieverlagend effect van de huisarts gevonden. 2. Indien in het geheel geen correctie wordt toegepast worden vrijwel dezelfde co~fficiEnten gevonden. Het eerste ligt echter voor de hand omdat de onderconsumptie van de beschreven bevolking met veei bejaarden

niet alleen bij de bejaarden zelf, maar gelijkelijk verdeeld over alle leeftijdsgroepen tot uiting zal komen. Het tweede was op grond van het weerwoord niet te beoordelen, omdat de betreffende gegevens daarin niet waren opgenomen. Bij navraag was Prof. Van Praag bereid deze gegevens te verstrekken. Hieruit bleek dat in werkelijkheid de co~ffici~nten wel veranderen en dat met name het significante effect van de huisarts op het beddengebruik verdwijnt. En daar ging her om. Onze punten 9 t/m 12 waren voorbeelden van alternatieve verklaringen om de relatieve waarde aan te tonen van her in nogal absolute termen geformuleerde verklaringenpakket van het rapport. In deze opzet zijn wij in zoverre geslaagd dat geen van onze alternatieyen als onmogelijk wordt verworpen en slechts ~6n wordt bestempeld als 'zeer onzeker' (zie echter punt 10). Dat de door v elen gesignaleerde analogie met de structuurnota, met deze voorbeelden niet kan worden bewezen, willen wij gaarne onderschrijven. Dat was ook niet de bedoeling. Wel wordt hiermee aangetoond dat de weg van bevinding naar interpretatie minder rechtlijnig is dan men op grond van dit rapport zou vermoeden. Gegeven het belang dat aan de punten

10 en 12 is toegekend voor de eindconclusie betreffende een uniform verzekeringsstelsel zal hieraan afzonderlijk nog enige aandacht worden gegeven. Prof. Van Praag acht onze verklaring onder punt 10, 'minder gelukkig' en 'zeer onzeker' en verwijst naar punt 4 waar hij heeft 'laten zien' dat wij uitgaan van een irre~le veronderstelling. Zoals reeds is gebleken veroordeelt hij hiermee een bevinding van zijn eigen rapport zodat wij geen aanleiding zien onze interpretatie te laten vallen. De alternatieve verklaring onder punt 12 acht men wel van belang en de moeite van het toetsen waard. In beide gevallen is dus een redelijk alternatief te stellen voor de in het rapport gegeven verklaring. De mogelijkheid van nog andere alternatieven wensen wij niet uit te sluiten. Hiermee vervalt de zekerheid waarmee de interpretatie van het rapport zou leiden tot een eindconclusie met betrekking tot de wenselijkheid van een uniform verzekeringsstelsel. Wij zijn dan ook geneigd deze eindconclusie eerder toe te schrijven aan de door Prof. Van Praag betwiste analogie met de structuurnota dan aan de bevindingen van het rapport. Met hem spreken wij de hoop uit dat volgende analyses meer genuanceerde resultaten zullen opleveren.

Het rapport 'Het ziekenhuis in de gezondheidszorg' en de correctie voor leeftijds-geslachtsverdeling door Drs. T. Rouwens lnleiding In voornoemd rapport 1 worden verreweg de meeste en voornaamste conclusies gemaakt op basis van een naar leeftijd en geslacht gecorrigeerd model. In onderstaand artikel zal, aan de hand van een eenvoudig onderzoek, worden aangetoond dat de in dit rapport uitgevoerde leeftijdscorrectie in wezen een methode is, welke leidt tot een modelopzet die nog afhankelijker is van de leeftijdsopbouw dan het oorspronkelijke, ongecorrigeerde model. Dit is geheel in tegensteiling met datgene wat we ons van een leeftijdscorrectie voorstellen: verwacht mag worden dat bijvoorbeeld de 'gecorrigeerde' opnamecoefficient onafhankelijk is van de (1976) MEDISCH CONTACT 31 120

leeftijdsverdeling van de bevolking: met andere woorden dat twee gebieden die volledig identiek zijn, behalve wat betreft hun leeftijdsopbouw, gelijke waarden leveren voor deze gecorrigeerde opnameco~ffici~nt. Dat deze correctiemethode niet in deze verwachte zin werkt, is ook betrekkelijk eenvoudig in te zien. De gecorrigeerde opnameco~ffici~nt van een rayon wordt gedefinieerd als het (relatieve) verschil tussen de waargenomen (gemeten) opnameco~ffici~nt (=OPN) en de voor dit rayon, op basis van landelijke maatstaven berekende opnameco~fficii~nt, de zogenaamde verwachte opnameco~ffici~nt (=VOPN). Uit tal van onderzoekingen blijkt nu dat globaal de ongecorrigeerde opname-

coefficient (= OPN) kleiner is naarmate een gebied relatief meer bejaarden (65 +-ers) bevat. Een plausibele verklaring treft men o.a. in het commentaar van Dr. O. Fokkens op het Rapportvan Praag 2. De verwachte opnameco~fficii~nt (= VOPN) daarentegen hangt in positieve zin samen met het percentage bejaarden in een bevolking. Het moet dan duidelijk zijn dat de gecorrigeerde opnameco~ffici~nt, in wezen het verschil tussen OPN en VOPN, sterker leeftijdsafhankelijk is dan OPN alleen: OPN en VOPN worden namelijk in tegengestelde richting be/nvloed door her percentage bejaarden. Dat deze 'correctiemethode' daarmee tot incorrecte gevolgtrekkingen van het

model kan leiden zal duidelijk zijn. Met name de conclusie met betrekking tot de invloed van huisartsendichtheid op de klinische consumptie wordt hiermee aangevochten. Doch ook de overige conclusies dienen opnieuw bezien te worden, zoals zal blijken.

G e g e v e n s voor een v e r e e n v o u d i g d m o d e l

In dit vereenvoudigd model is evenals door de Leidse onderzoekers gekozen voor een dwarsdoorsnede-onderzoek. Aan de hand van de 'Atlas voor Intramurale Gezondheidszorg '3 is Nederland opgedeeld in een 24-tal gebieden. Op pag. 69 van deze atlas treft men een tabei van opnamecoEffici~nt (OPN=aantal opnamen per 1000 inwohers). Daarnaast bevat deze atlas van dezelfde gebieden een vrij grove leeftijdsverdeling van de bevolking op 01-01-1974 (pag. 70). Op basis van gegevens van de Stichting Medische Registratie kan een schatting gemaakt worden van de landelijke opnamecoEfficiEnt per te onderscheiden leeftijdsgroep. Tabel I. Aantal opnamen per lO00 inwoners van de overeenkomstige leeflijdsgroep. Lee|tijdsgroep

0 jr. 1-14 jr. 15-44 jr. 44-64 jr. 65 jr. e.o. totaal

Opnameeoe]|ieii~nt

543.7 71.0 84.4 104.8 156; 1 99.3

Deze landelijke opnamecijfers en de leeftijdsverdeling per regio stellen ons in staat per gebied de verwachte opnamecoEfficiEnt (= VOPN) te berekenen overeenkomstig de wijze waarop Van Praag c.s. dat doet, namelijk (rapport pag. 74):

i = 1Lij C1 VOPN i -

rl

i = lLij Hierbij is: VOPN i = verwachte opnameco~ffici~nt van rayon j (j = 1..... 34) Lij = aantal inwoners in ieeftijdsgroep i in rayon j (i = 1 . . . . . 5)

ci = landelijk gemiddelde opnameco~fficii~nt voor leeftijdsgroep i (i = 1. . . . . 5)

ties' (5). Hierin wordt ditzelfde negatieve effect gesignaleerd in welk verband de auteurs Feldstein citeren met een soortgelijke verklaring als die van Dr. O. Fokkens. Vervolgens zoeken we wederom met regressierekening naar het verband tussen de 'gecorrigeerde opnameco~ffici~nt' (= opnamedichtheid) en het percentage bejaarden. Het resultaat is een ongeveer twee maal zo grote elasticiteit (= -0.17) en een nagenoeg gelijke standaardafwijking (s = 0.11). De verklaring hiervoor schuilt in de zeer hoge (positieve) correlatie tussen de verwachte opnameco~ffici~nt (=VOPN) en het percentage bejaarden (BEJ): r = 0.89. De elasticiteit van 0.08 tussen VOPN en BEJ maakt de verklaring volledig:

Tabel 2 verstrekt gegevens welke voor dit model relevant zijn. In deze tabel treft men tevens de 'waarnemingen' van de te verklaren variabele uit het gecorrigeerde model, de zogenaamde opnamedichtheid, d.i. 100 x het quotii~nt van OPN en VOPN. Resultaten van de b e r e k e n i n g

Allereerst is met behulp van gewone regressierekening gezocht naar de relatie tussen de opnamecoEfficiEnt (OPN) en het percentage bejaarden (BEJ). Gevonden wordt een elasticiteit van - 0 . 0 9 met een standaardafwijking van 0.11. We zien dus het, reeds in de inleiding geannonceerde, negatieve verband tussen OPN en BEJ. Ook in de eerste modelopzet van de werkgroep Macro-Rekenmodel wordt dit resultaat gevonden, alhoewel daar het effect sterker is (elasticiteit - 0.26, standaardafwijking 0.06). Het wordt echter door de onderzoekers als onrechtvaardig beschouwd een door hun 'verworpen model' te citeren (4). Steun kan wel worden gezocht bij het eerder gepubliceerde rapport 'vraag- en aanbod rela-

- 0 . 1 7 = (-0.09) - (+ 0.08) ofwel: 'gecorrigeerde elasticiteit' = 'gezochte elasticiteit' - 'ge'introduceerde elasticiteit'. Tot slot nog een resultaat. Een eveneens negatieve elasticiteit (= -0.05) 'neemt men waar' tussen VOPN en OPN. Ook deze uitkomst ligt geheel in de lijn der verwachting: bij toenemende OPN (door bijvoorbeeld minder bejaarden) daalt VOPN. In de volgende paragraaf zal het belang van deze constatering worden uiteengezet.

Tabel 2 - Opnamecoiffficii~'nt, verwachte opnameco~ffici~'nt, percentage bejaarden en opnamedichtheid per regio Gebied

1. Groningen 2. L e e u w a r d e n 3. Zwolle

4. Deventer

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Enschede Arnhem Nijmegen Amersfoort Utrecht Hilversum Amsterdam Alkmaar Haarlem Leiden ' s-Gravenhage Rotterdam Dordrecht

Middelburg Breda Tilburg 's-Hertogenbosch Eindhoven Venlo Heerlen

Nederland

Opnamec~fficii~nt

Verwachte

opn. coi~ff,

Percentage bejaarden

OPN

V'OPN • 100

84.3 89.0 85.8

100.4 101.1 99.8

11.6 12.7 9.6

103.4 114.2 101.1 89.4 108.8 112.7 97.6 101.4 109.1 88.3 95.7 87.5 104.0

99.4 99.3 97.2 99.3 99.8 99.7 100.6 99.4 99.2 98.1 100.7 100.6 100.0

10.0 10.2 8.7 9.3 10.4 12.5 12.5 9.5 11.4 8.8 13.1 11.5 9.9

13.6 9.3 8.4 7.9 7.3 7.9 8.8

110 104 107 111 108 120 107

99.3

99.3

10.6

100

97.5

112.7 101.8 104.2 108.4 104.1 115.9 103.4

99.5

102.5 97.9 97.4 97.7 96.4 96.6 96.6

11.7

84 88 86

98

104 115 104 90 109 113 97 102 110 90 95 87 104

(1976) MEDISCH CONTACT 31 121

Conclusies

De in de vorige paragraaf g e v o n d e n resultaten leiden tot een tweetal belangw e k k e n d e conclusies: 1. N a a r zeggen van de groep Mac r o - R e k e n m o d e l is het 'duidelijk' dat de elasticiteit tussen OPN en V O P N positief is (Appendix III van het rapport). Dit positief zijn wordt als argumentatie gebruikt o m te laten zien dat alle gezochte elasticiteiten enigszins onderschat zijn. Het laatste resultaat van de vorige paragraaf toont echter bet tegendeel aan: de correlatie tussen O P N en V O P N is negatief; de g e z o c h t e grootheden zouden dan alle overschat zijn. Dit maakt herwaardering van alle door de o n d e r z o e k e r s g e v o n d e n grootheden noodzakelijk en zet nagenoeg alle conclusies op losse schroeven. 2. In het voorgaande is aangetoond dat de 'gecorrigeerde' opnamecoEfficiEnt nog meer van het percentage bejaarden afhankelijk is dan de waargenomen. Aangezien echter Van Praag c.s. van mening waren dat door de 'leeftijdscorrectie' de verklarende variabele B E J overbodig was g e w o r d e n en dientengevolge werd weggelaten, komt de genoemde afhankelijkheid tot uiting in de elasticiteit van de variabele die hoog (positief) gecorreleerd is met B E J en dat is de huisartsendichtheid (Arts). Dit nu is juist de kritiek die ook in het eerder g e n o e m d e c o m m e n t a a r van Dr. O. F o k k e n s is geuit. Uit dit tweetal opmerkingen blijkt dat de in her Rapport-Van Praag g e n o e m d e ' v o o r n a a m s t e conclusies' niet getrokken mogen worden op basis van zijn gecorrigeerde modelopzet. Nadat de o n d e r z o e k e r s zelf hun oorspronkelijke model hebben v e r w o r p e n , z o u d e n wij e r v o o r willen pleiten, ook deze tweede versie als onbruikbaar te b e s c h o u w e n .

Literatuur

i. Prof. Dr. B. M. S. van Praag c.s.: Het ziekenhuis in de gezondheidszorg. H. E. Stenfert Kroese b.v. Leiden, 1975. 2. Dr. O. Fokkens: Commentaar op 'Her ziekenhuis in de gezondheidszorg'. Medisch Contact, 1975/44, pag. 1403. 3. Nationaal Ziekenhuisinstituut: Atlas voor de intramurale gezondheidszorg Deel I: Tekst. Publikatie 75.67 4. Prof. Dr. B. M. S. van Praag c.s.: Naschrift op het commentaar van Dr. O. Fokkens. Medisch Contact 1975144, pag. 1406. 5. Prof. Dr. B. M. S. van Praag c.s. : Vraagen aanbodrelaties in de sector gezondheidszorg. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, 1973. (1976) MEDISCH CONTACT 31 122

Nawoord van de Projectgroep 'Macro-Rekenmodel' In zijn dupliek op ons w e e r w o o r d herhaalt Dr. F o k k e n s een aantal argumenten (zelfs die welke wij met h e m delen). Het lijkt ons weinig zinvol hierop nogmaals te reageren. V o o r onze tegenwerpingen v e r w i j z e n wij naar onze eerste reactie in Medisch Contact nr. 44, 1975. V o o r zijn ' m e e s t fundamentele kritiek' steunt Dr. Fokkens op de berekeningen van zijn med e w e r k e r Drs. Rouwens. D e z e berekeningen zullen we hieronder eens wat nader bekijken. Gelukkig geeft Drs. R o u w e n s alle door hem gebruikte data, zodat wij 66n en ander konden narekenen en aanvullen. Eerst is de relatie tussen de opnamecoEfficiEnt (OPN) en het percentage bejaarden (BEJ) o n d e r z o c h t ' m e t gew o n e regressierekening', daarna de relatie tussen de 'gecorrigeerde opnamecoEfficiEnt (= o p n a m e dichtheid)' en bet percentage bejaarden. Het resultaat is het volgendeJ:

(1) OPN = - 0.09 BEJ + Constante R2 = 0.03 (0.11) F = 0.63 (2) OPN VOPN = - 0.17 BEJ + Constante R~ = 0.09 (0.12) F 2.16

De getallen tussen haakjes zijn de standaardfouten van de regressieco~fficiEnten. De lezer die enigszins bekend is met regressierekening zal zich onmiddellijk afvragen of de (niet d o o r Drs. Rouwens) g e p r e s e n t e e r d e R 2 'significant' is, met andere woorden 6f er een relatie bestaat tussen de door Drs. R o u w e n s o n d e r z o c h t e variabelen. Her a n t w o o r d luidt ontkennend, volgens de d a a r v o o r geEigende statische toetsen (zie bijvoorbeeld Dr. F o k k e n s in zijn reactie op ons rapport, M.C., 1975, nr. 44, punt 3). Volgens de z o g e n a a m d e F-toets (c~ = 0.05) is v o o r beide vergelijkingen de R 2 niet significant van nul verschillend, en volgens de T-toets (a = 0.05), wat in dit geval equivalent is, zijn beide gevonden regressie-co~fficie'nten niet significant van nul verschillend. E r is wel enige moed v o o r nodig o m van twee (statistisch) niet van nul verschillende coEfficiEnten te zeggen dat de 66n twee keer zo groot is als de ander.

Drs. R o u w e n s presenteert nog 'een resultaat', w a t e r , volledig, zo uit ziet (3) OPN = - 0.04 VOPN + Constante R2 = 0.07 (0.03) F = 1.77 De lezer begrijpt het al: noch de gevonden co~fficii~nt, noch de R 2 zijn statistisch van nul verschillend, met andere w o o r d e n ook hier wordt geen relatie tussen twee variabelen 'waargenomen'. We zullen het hier bij laten 2. Wel heeft het ons verbaasd, dat Dr. F o k k e n s en Drs. R o u w e n s kritiekloos de hier g e v o n d e n co~fficii~nten als basis v o o r hun argumentatie gebruiken, terwijl met name Dr. F o k k e n s bij de beoordeling van onze resultaten (terecht) steeds zeer zware significantiecriteria in acht heeft genomen. Ons rapport ' H e t Ziekenhuis in de G e z o n d h e i d s z o r g ' heeft de nodige stof doen opwaaien. V o o r een groot deel is er kritiek losgekomen doordat de door ons gebruikte statistische m e t h o d e n geen g e m e e n g o e d zijn v o o r diegenen die zich met de g e z o n d h e i d s z o r g problematiek bezighouden. Wij hopen de lezer van Medisch Contact duidelijk gemaakt te hebben dat o n z e conclusies niet afhangen van de gebruikte methode, maar dat zij gebaseerd zijn op zorgvuldige w a a r n e m i n g van het beschikbare cijfermateriaal. Wat ons betreft is de discussie gesloten.

Nasehrift

redactie M.C.

Wat ons betreft - tenzij zich nieuwe ontwikkelingen v o o r d o e n - voorlopig ook.

l. Voorclat deze regressie uitgevoerd werd zijn alle variabelen logaritmisch getransformeerd, zodat de co~fficiSnten t e v e n s elastic i t e i t e n zijn. 2. Voor de ge'interesseerde lezer wijzen we er hog op dat deze beweringen direct te verifi~ren zijn. Wij maakten gebruik van de Tabellen op blz. 621 en 623 van 'Elements of Econometrics', Jan Kmenta, New York, 1971.

medisch contact Nr. 4 - 23 januari 1976

[_1[_]

officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Dagelijks Besmur

Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter, Dr. H. W. A. Sanders, ondervoorzitter, C. F. A. Heyen, L. Th. G. Rozeman, Mevr. E. Smit, leden; S. van Randen (voorzitter L.H.V.), Z. S. Stadt (voorzitter L.A.D.) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter L.S.V.), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie.

Bureau voor waarneming en vestiging

Van 08.00 tot 16.30 uur: Mej. J. de Graaf, tel. 030-885411.

Afdeling comptabiliteit

J. A. Alst; Postgironummer der K.N.M.G.: 58083; AMRO-bank nummer; 45 64 48 969.

Ledenregister

N. W. G. Pastoor (ook voor alle mutaties).

Bureau buitenland

Mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse.

Stichfing Ondersteuningsfonds (O.F.)

H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Landelijke Hnisartsen Vereniging (L.H.V.)

Mr. N. de Graaff, directeur; Mevr. M. J. Blok, chef de bureau.

Landelijke Specialisten Vereniging (L.S.V.)

Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mej. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Landefijke Vereniging van Arisen in Dienstverband 0L.A.D.)

Mr. J. J. Witteveen, directeur; Mej. B. A. Wijnkoop, secretaresse.

Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten (C.C.)

W. J. de Jager, secretaris; Mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.

Specialislen Registratie Commissie (S.R.C.)

Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; Mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse.

College voor Sociale Geneeskunde (C.S.G.)

Mr. B. Schultsz, secretaris; Mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.

Sociaal-Geneeskundigen Registralie Commissie (S.G.R.C.)

Mr. W. G. van der Putten, secretaris; Mevr. H. Ciur~ns y Lledo-Heetebrij, secretaresse.

College voor Huisartsgeneeskunde (C.H.G.)

Dr. H. Roelink, secretaris; Mej. L. Beljaars, secretaresse.

Huisarls Registratie Commissie (H.R.C.)

J. I. van der Leeuw, secretaris; Mevr. M. M. van Hilten-Severijn, secretaresse.

Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.)

Drs. S. Duursma, directeur; Mevr. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse.

Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.)

J. M. G. Hoes, directeur; Mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecr, tel. 030-887021 en 885411.

(1976) MEDISCH CONTACT

31

123

Beschrijvingsbrief voor de 167ste Algemene Vergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, te houden op vrijdag 26 maart 1976, aanvang 17.30 uur precies, in bet Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum, Croeselaan, Utrecht (telefoon 030-914914)

van het hoofdbestuur Beschrij vingsbrief 167ste Algemene Vergadering K.N.M.G.

1. Opening. II. Benoeming van een commissie van redactie van het verhandelde terAlgemene Vergadering. 1II. Eerste rondvraag. IV. Inleiding van de voorzitter. V. Voorstellen tot aanvulling en wijziging van het huishoudelijk reglement der K.N.M.G. VI. Uitspraak van de Algemene Vergadering inzake de positie van de Werkgroep 'Functioneren Algemene Vergadering' VII. De algemene wet gezondheidszorgverzekering (z.g. 'Volksverzekering'). Zie Memorie van Toelichting gepubliceerd in Medisch Contact no 1975/38, blz. 1164 e.v. VIII. Mededelingen van bet hoofdbestuur IX. Tweede rondvraag X. Sluiting Utrecht, 7 januari 1976 J. Diepersloot, secretaris-generaal

Voorstellen tot aanvulling/wijziging huishoudelijk reglement der K.N.M.G.

Agendapunt V voor de Algemene Vergadering der K.N.M.G., vrijdag 26 maart 1976

Voorstellen tot aanvulling/wijziging van het huishoudelijk reglement van artikelen betrekking hebbende op: zittingsduur, leefli]dsgrens, herbenoembaarheid en kandidaatstelling.

Artikel 6.1

Huidige tekst

De leden van elk college en van elke bestendige commissie in de Mij zijn verplicht huff werkzaamheden waar te nemen, tot hun opvolgers hun ambt hebben aanvaard.

Voorstel

Het lidmaatschap van besturen, colleges, commissies, werkgroepen en andere organen van de Mij en het vertegenwoordiger-zijn van de Mij in andere lichamen, is gebonden a. aan een termijn: de verkiezing of benoeming geschiedt voor een periode van 5 jaar, tenzij in her H.R., respectievelijk voor w a t betref~ vertegenwoordigers bij de benoeming, anders is bepaald; b. aan een leeftijdsgrens: het eindigt op 31 december van het jaar waarin het lid of de vertegenwoordiger 70 jaar wordt.

Artikel 6.2

Huidige tekst

(t976) MEDISCH C O N T A C T 31 124

Deze bepaling geldt niet voor hem, op wie een tuchtmaatregel als genoemd in artikel 627 sub d, e of f is toegepast.

Voorstel

Na een eerste zittingstermijn zijn leden van organen van de Mij en vertegenwoordigers van de Mij in andere lichamen eenmaal onmiddellijk herkiesbaar/herbenoembaar, tenzij in het H.R., respectievelijk voor wat betreft vertegenwoordigers bij de benoeming, anders is bepaald. Na af]oop van de tweede termijn komen zij gedurende een periode van 2 jaar niet meer voor dezelfde functie in aanmerking, tenzij in bet H.R., respectievelijk voor wat betreft vertegenwoordigers bij de herbenoeming, anders is bepaald.

Artikel 6.3

Voorstel

Het bepaalde in de eerste twee leden van dit artikel is niet van toepassing op de voorzitter en de leden en plaatsvervangende leden van de Commissies van Beroep als bedoeld in de leden 1 sub c e n d en 2 sub c van de artikelen 1031, 1082 en 1129.

Artikel 7

Huidige tekst

Een lussentijds gekozen lid in een college of bestendige commissie heeft zitting tot dezelfde datum, waarop her lid, in wiens plaats hij gekozen is, zou zijn afgetreden.

Artikei 7.1

Voorstel

Een tussentijds in een orgaan van de Mij benoemd of gekozen lid heeft zitting tot de datum waarop her lid in wiens plaats hij is benoemd of gekozen, zou zijn afgetreden. In afwijking van het in artikel 6 lid 2 bepaalde, is degene die een tussentijdse vacature heeft vervuld tweemaal onmiddellijk herkiesbaar/herbenoembaar indien zijn eerste zittingsperiode minder dan 2 89 jaar heeft bedragen.

Artikel 7.2

Voorstel

Een aftredend lis van een orgaan van de Mij is naar vermogen gehouden zijn werkzaamheden voort te zetten tot de opvolger zijn functie heeft aanvaard. Deze bepaling geldt niet voor hem op wie een tuchtmaatregel als genoemd in artikel 627 sub d, e of f is toegepast.

Ov'ergangsbepaling (hoofdstuk II) art. I. In afwijking van het bepaalde in artikel 6 lid 1 en 2, blijven zij die op 1 juli 1976 zitting hebben in organen van de Mij of vertegenwoordiger zijn van de Mij in andere lichamen, in functie tot het einde van de zittingsperiode waarvoor zij op grond van de oude bepalingen zijn gekozen of benoemd.

Artikel 219 (geen tekst)

Voorstel

De afgevaardigden - bij afwezigheid de plaatsvervangend afgevaardigden worden uitgenodigd voor de vergaderingen van bestuur van hun afdeling en zij ontvangen de vergaderstukken. In de bestuursvergaderingen hebben zij een adviserende stem.

Artikel 301.1

Huidige tekst

Her aantal gewone leden van het H.B. bedraagt vijftien.

Voorstel

Het aantal gewone leden van her H.B. bedraagl vijftien, behoudens indien het H.B. gebruik maakt van de in artikel 311 lid 3 beschreven bevoegdheid. (1976) MEDISCH CONTACT 31 125

Artikel 303.1

Huidige tekst

De gewone leden van het H.B. hebben, behoudens het bepaalde in artikel 307, zitting gedurende ten hoogste zes achtereenvolgende jaren. Zij kunnen, behoudens her bepaalde in artikel 307, niet eerder opnieuw zitting nemen in het H. B. dan nadat ~ n jaar na hun aftreden is verstreken.

Voorstel

De gewone leden van het H.B, hebben, behoudens bet bepaalde in artike1307 en in artikel 311 lid 3, zitting gedurende . . .

Artikel 305a

Huidige tekst

Indien het aantal in de beschrijvingsbrief vermelde kandidaten gelijk is aan het aantal vacatures, hebben tenminste 10 afgevaardigden her recht binnen ~ n maand na publikatie van de beschrijvingsbrief alsnog andere kandidaten te stellen.

Voorstel

lndien h e t . . , te stellen. Het H.B. zorgt ervoor dat de namen van deze kandidaten zo spoedig mogelijk ter kenni~ van de Algemene Vergadering worden gebracht.

Artikel 311.3 (geen tekst)

Voorstel

Het H.B. is bevoegd de voorzitter of ondervoorzitter van een bepaald jaar die aan her einde van dat jaar reglementair aftreedt, voor ten hoogste 6~n jaar in een van deze functies te herkiezen.

Artikel 570.3

Huidige tekst

Indien de Algemene Vergadering de benoeming aan zich houdt, doet het H.B. haar een aanbeveling toekomen. Tenminste drie afdelingen gezamenlijk hebben her recht de aanbeveling met een of meer personen aan te vullen; her H.B. draagt zorg, dat de namen van deze personen zo spoedig mogelijk ter kenni~ van de Algemene Vergadering worden gebracht.

Voorstel

Indien de Algemene Vergadering de benoeming aan zich houdt, doer het H.B. haar een aanbeveling toekomen. Tenminste twee afdelingen of vijf afgevaardigden gezamenlijk hebben her recht binnen 6~n maand na publikatie van de aanbeveling deze met 6~n of meet personen aan te vullen. Het H.B. zorgt ervoor dat de namen van deze personen zo spoedig mogelijk ler kennis van de Algemene Vergadering worden gebracht.

Artikel 574.2

Huidige tekst

De verkiezingen en herkiezing van de leden dezer permanenle commissies geschiedt door de Algemene Vergadering op voordracht van he! H.B.

Voorstel

De verkiezing van de leden van deze permanente commissies geschiedt door de Algernene Vergadering. Hiertoe dient het H.B., met inachtneming van het bepaalde in artikel 405b lid 1 en 2, een voordracht in welke voor elke te vervullen plaats of vacature de naam van een kandidaat bevat.

Artikel 574.3

Huidige tekst (1976) MEDISCH C O N T A C T 31 126

Het H.B. dient met inachtneming van het bepaalde in artikel 405b lid 1 en 2, de

voordracht, bevattende de namen van twee kandidaten voor elke te vervullen plaats, bij de Algemene Vergadering in. Tenminste drie afdelingen gezamenlijk hebben her recht binnen een maand, nadat de voordracht is gepubliceerd, voor elke te vervullen plaats een kandidaat bij het H.B. in te dienen; het H.B. draagt zorg, dat de namen van deze kandidaten zo spoedig mogelijk worden gepubliceerd en aan de voordracht worden toegevoegd.

Voorstel

Tenminste twee afdelingen of vijf afgevaardigden gezamenlijk hebben het recht, binnen 66n maand na publikatie van de voordracht, voor elke te vervullen plaats of vacature eveneens een kandidaat te stellen. Het H.B. zorgt ervoor dat de namen van deze kandidaten zo spoedig mogelijk ter kennis van de Algemene Vergadering worden gebracht.

Artikel 575.5

Huidige tekst

Iemand kan niet tot lid van een commissie worden gekozen of herkozen, indien hij v66r het einde van zijn zittingsperiode de leeftijd van 75 jaar zal bereiken.

Voorstel

(vervalt)

Artikel 578. !

Huidige tekst

Op de in artikel 577 bedoelde commissies is het bepaalde in artike1575 lid 1,2, 3 en 5 van overeenkomstige toepassing.

Voorstel

Op de in artikel 577 bedoelde commissies is het bepaalde in artike1575 lid 1, 2 en 3 van overeenkomstige toepassing.

Artikel 610.1

Huidige tekst

De vaste en de plaatsvervangende leden van de Raad van Beroep worden door de Algemene Vergadering gekozen uit een door het hoofdbestuur, gehoord de Raad van Beroep, opgemaakte voordracht, welke voor elke te vervullen vacature tenminste twee kandidaten bevat.

Voorstel

De vaste en plaatsvervangende leden van de Raad van Beroep worden gekozen door de Algemene Vergadering. Hiertoe dient het H.B., gehoord de Raad van Beroep, met inachtneming van het bepaalde in artikel 405b lid 1 en 2, een voordracht in welke voor elke te vervullen vacature de naam van een kandidaat bevat.

Artikei 610.2

Huidige tekst

De besturen van tenminste twee districten kunnen eveneens voor elke te vervullen vacature kandidaten stellen.

Voorstel

De besturen van tenminste vijf afdelingen of tien afgevaardigden gezamenlijk hebben het recht, binnen 66n maand na publikatie van de voordracht, voor elke te verv ullen vacature eveneens een kandidaat te stellen. Het H.B. zorgt ervoor dat de namen van deze kandidaten zo spoedig mogelijk ter kennis van de Algemene Vergadering worden gebracht.

Artikel 901.1

Huidige tekst

Het Bestuur bestaat uit vijf leden. Een lid wordt voor de tijd van vijf jaar benoemd door de Algemene Vergadering uit een voordracht welke is opgemaakt door het bestuur en welke twee namerl bevat. (1976) M E D I S C H C O N T A C T 31 127

Voorstel

Het Bestuur bestaat uit vijf leden. Elk jaar treedt 66n lid af volgens rooster, vastgesteld door het Bestuur. Een aftredend lid is eenmaal terstond herkiesbaar.

Artikel 901.2

Huidige tekst

Elk jaar treedt 6~n lid af volgens rooster, vastgesteld door het bestuur. Een aftredend lid is eenmaal terstond herkiesbaar.

Voorstel

De leden van het Bestuur worden voor een periode van vijf jaar gekozen door de Algemene Vergadering. Hiertoe dient het H.B., met inachtneming van het bepaalde in artikel 405b lid 1 en 2, een voordracht in, opgemaakt door het bestuur van Medisch Contact, welke voor elke te vervullen vacature de naam van een kandidaat bevat.

Artikel 901.3

Huidige tekst

Het lidmaatschap van her bestuur is onverenigbaar met het lidmaatschap van het H.B., de Raad van Beroep, de G.C., een der centrale besturen van L.H.V., L.S.V. en L.A.D. en met her lidmaatschap van de redactie.

Voorstel

Tenminste twee afdelingen of vijf afgevaardigden gezamenlijk hebben het recht, binnen ~6n maand na publikatie van de voordracht, voor elke te vervullen vacature eveneens een kandidaat te stellen. Het H.B. zorgt ervoor dat de namen van deze kandidaten zo spoedig mogelijk ter kennis van de Algemene Vergadering worden gebracht.

Artikel 901.4

Huidige tekst

Iemand kan niet tot lid van het bestuur worden gekozen of herkozen, indien hij v66r het einde van zijn zittingsperiode de leeftijd van 75 jaar zal bereiken.

Voorstel (h'uidige tekst art. 901.3)

Her lidmaatschap van het bestuur is onverenigbaar met bet lidmaatschap van her H.B., de Raad van Beroep, de G.C., een der centrale besturen van L.H.V., L.S.V. en L.A.D. en met het lidmaatschap van de redactie.

Artikel 1104.2a

Huidige tekst

De gewone leden en hun plaatsvervangers worden benoemd voor een periode van 6iaar. Zij kunnen niet voor herbenoeming in aanmerking komen binnen 2 jaar na hun aftreden. Een lid of plaatsvervangend lid, dat tussentijds wordt benoemd, treedt af op het tijdstip, waarop de zittingsduur van 6 jaren van degene, in wiens plaats hij is benoemd, een einde zou nemen.

Voorstel (huidige tekst art. 1104.2a)

De gewone leden en hun plaatsvervangers worden benoemd voor een periode van 6 jaar. Zij kunnen niet voor herbenoeming in aanmerking komen binnen 2 jaar na hun aftreden. Een lid of plaatsvervangend lid, dat tussentijds wordt benoemd, treedt af op het tijdstip, waarop de zittingsduur van 6 jaren van degene, in wiens plaats hij is benoemd, een einde zou nemen.

Artikel 1104.2b

Huidige tekst

Iemand kan niet tot gewoon lid of plaatsvervangend lid worden benoemd, indien hij voor het einde van zijn zittingsperiode de leeftijd van 70 jaar zal bereiken.

Voorstel

(vervalt)

(1976) MEDISCH C O N T A C T 31 128

Artikel l l l l . 5 a

Huidige tekst

De leden en hun plaatsvervangers worden benoemd voor een periode van 6 jaar. Zij kunnen niet voor herbenoeming in aanmerking komen binnen 2 jaar na hun aftreden. Een lid of plaatsvervangend lid, dat tussentijds wordt benoemd, treedt af op het tijdstip, waarop de zittingsduur van 6 jaar van degene, in wiens plaats hij is benoemd, een einde zou nemen.

Voorstel (huidige tekst art. 1111.5a)

De leden en hun plaatsvervangers worden benoemd voor een periode van 6 jaar. Zij kunnen niet voor herbenoeming in aanmerking komen binnen 2 jaar na hun aftreden. Een lid of plaatsvervangend lid, dat tussentijds wordt benoemd, treedt af op het tijdstip, waarop de zittingsduur van 6 jaar van degene, in wiens plaats hij is benoemd, een einde zou nemen.

Artikel l l l l . 5 b

Huidige tekst

Iemand kan niet tot lid of plaatsvervangend lid worden benoemd, indien hij vd6r het eind van zijn zittingsperiode de leeftijd van 70 jaar zal bereiken.

Voorstel

(vervalt)

Toelichting bij artikelen betrekking hebbende op: Zittingsduur (art. 6.1a en 7.1)

Huidige regeling:

a. H.B., College voor Sociale Geneeskunde (C.S.G.), SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.), College voor Huisarts Geneeskunde (C.H.G.) en Huisarts Registratie Commissie (H.R.C.): 6 jaar. b. Permanente Commissies van de Algemene Vergadering en van het H.B. (inclusief Commissie voor de Geldmiddelen, Bestuur Stichting Ondersteuningsfonds, Commissie van Uitvoering Fonds voor Oorlogsslachtoffers, Commissie Bureau voor Waarneming en Vestiging), Districtsraad en Raad van Beroep, Bestuur van Medisch Contact (M.C.), Centraal College (C.C.), Commissies van Beroep medische specialisten (C.v.B.) en sociaal-geneeskundigen (C.v.B.S.G.) en huisartsen (C.v.B.H.), en de bibliothecaris: 5 jaar. c. (Plaatsvervangend) Afgevaardigden: 4 jaar.

Voorstel:

Lidmaatschap van organen van de K.N.M.G. en her vertegenwoordiger-zijn van de K.N.M.G. in andere lichamen binden aan een termijn van 5 jaar, tenzij in bet H.R. of bij de benoeming anders bepaald. Bij aanvaarding van dit voorstel moet nader worden bestudeerd en besproken of de afwijkende regeling die thans voor een aanta] organen in het H.R. is opgenomen, moet worden gehandhaafd.

Leeftijdsgrens (art. 6. lb)

Huidige regeling:

a. Iemand kan niet tot lid van een Permanente Commissie van de Algemene Vergadering of van her H.B. of tot lid van het Bestuur van M.C. worden gekozen indien hij v66r het einde van zijn zittingsperiode de leeflijd van 75 jaar zal bereiken. Voor bet C.H.G. en de H.R.C. geldt in deze bepaling de leeftijd van 70 jaar. b. Leden van de Districtsraad en van de Raad van Beroep treden af aan het einde van het kalenderjaar waarin zij de leeftijd van 70 bereiken. c. Voor andere organen van de K.N.M.G. geldt geen leeftijdsgrens.

Voorstel:

Lidmaatschap van organen van de K.N.M.G. en het vertegenwoordiger-zijn van (1976) MEDISCH CONTACT 31 129

de K.N.M.G. in andere lichamen binden aan een leeftijdsgrens van 70 jaar, met als enige uitzonderingen: de door de ministers te benoemen voorzitter en leden van de Commissies van Beroep (art. 6.4) en de thans zittende leden en vertegenwoordigers (overgangsbepaling, art. I).

Herbenoembaarheid (art. 6.2 en 7.1) Huidige regeling :

a. Permanente Commissies van de Algemene Vergadering (inclusief de Commissie voor de Geldmiddelen en de Commissie Oorlogsslachtoffers): eenmaal onmiddellijk herkiesbaar, H.B. of drie afdelingen kunnen nog eenmaal voorstellen. b. Raad van Beroep en Stichting Ondersteuningsfonds: eenmaal onmiddellijk herkiesbaar, H.B. kan nog eenmaal voorstellen. c. Permanente Commissies van het H . B . eenmaal onmiddellijk herkiesbaar, verdere herbenoembaarheid van geval tot geval door H.B. te bepalen. d. Districtsraad en Bestuur M.C. eenmaal onmiddellijk herkiesbaar. e. (Plaatsvervangend) Afgevaardigdeu, bibliothecaris, C.C., C.v.B., C.S.G., S.G.R.C., C.v.B.S.G. en C.v.B.H.: onmiddellijk herkiesbaar. f. H.B.: niet herkiesbaar binnen een jaar na einde zittingstermijn. g. C.H.G. en H.R.C.: niet herbenoembaar binnen twee jaar na einde zittingstermijn.

Voorstel:

Leden van organen van de K.N.M.G. en vertegenwoordigers van de K . N . M . G . in andere lichamen eenmaal onmiddellijk herkiesbaar/herbenoembaar en daarna gedurende twee jaar niet, tenzij in her H.R. of bij de benoeming anders bepaald. Bij aanvaarding van dit voorstel moet nader worden bestudeerd en besproken of de afwijkende regeling die thans voor een aantal organen in het H.R. J~ opgenomen, moet worden gehandhaafd. Gezien de vaak aanwezige koppeling van het specifieke werkterrein van functionarissen van het bureau van de K.N.M.G. en het lidmaatschap van bepaalde K.N.M.G.-organen respectievelijk het vertegenwoordiger-zijn van de K.N.M.G. in bepaalde lichamen, is het gewenst dat her H.B. de mogelijkheid heeft deze deelneming te continueren (art. 6.3). Ook moet een uitzondering worden gemaakt voor de door de ministers te benoemen voorzitter en leden van de Commissies van Beroep (art. 6.4).

Zittingsduur en herbenoembaarheid (onder)voorzitter (art. 311.3) Huidige regeling :

1. De gewone H.B.-leden hebben zittinggedurende ten hoogste zes achtereenvolgende jaren en zijn niet onmiddellijk herkiesbaar. ~. Jaarlijks kiest het H.B. uit zijn gewone leden een voorzitter en een ondervoorzitter.

Overwegingen en voorstel:

Bij de keuze van de (onder)voorzitter van de K . N . M . G . spelen verschillende factoren een rol: geschiktheid, bereidheid, mogelijkheid tot realisering van deze functie naast de praktijk, kennis van de K.N.M.G.-structuur en van haar mogelijkheden en beperkingen, ervaring in K.N.M.G.-verband, etc. Het aantal H.B.-leden dat voor een dergelijke functie in aanmerking komt, respectievelijk deze functie kan aanvaarden, is beperkt. Om diverse interne en externe redenen - wegens situaties die soms tevoren voorspelbaar zijn, maar ook wegens omstandigheden die pas in de loop van het jaar duidelijk worden - kan het gewenst zijn dat de, respectievelijk een bepaalde, (onder)voorzitter langer dan een jaar 66n van deze taken blijft vervullen. Gezien ook de noodzaak van een continu'fteit in de dagelijkse leiding van de K . N . M . G . en terwille van het behoud van redelijke keuzemogelijkheden, wordt her nuttig geacht in het H.R. een uitwijkartikel te cre~ren, waardoor een (onder)voorzitter die zich in zijn laatste H.B.-jaar bevindt hog eenmaal in een van deze functies kan worden herkozen.

(1976) MEDISCH C O N T A C T 31 130

Kandidaatstelling (art. 570.3, 574.2 + 3, 610.1 + 2,901.2 + 3)

Huidige regeling :

(voor zover benoeming door Algemene Vergadering geschiedt) a. Permanente Commissies van de Algemene Vergadering (inclusief Commissie voor de Geldmiddelen, Stichting Ondersteuningsfonds, Commissie Oorlogsslachtoffers en Commissie Waarneming en Vestiging): door H.B. (bij vier met name genoemde commissies na overleg), per vacature twee kandidaten, tenminste drie afdelingen gezamenlijk kunnen ook kandidaten stellen. b. Tijdelijke Commissies van Algemene Vergadering: benoeming door H.B. of door Algemene Vergadering op aanbeveling van H.B., aangevuld door voorstel van tenminste drie afdelingen gezamenlijk. c. Raad van Beroep: door H.B. gehoord de Raad, per vacature twee kandidaten, tenminste twee districten gezamenlijk kunnen ook kandidaten stellen. d. Bestuur M.C.: door Bestuur M.C., per vacature twee kandidaten. e. H.B.: door afdeling, tenminste vijf afgevaardigden, of door H.B. ; door H.B. zonodig aan te vullen tot aantal vacatures; tenminste tien afgevaardigden hebben in tweede instantie nog het recht kandidaten te stellen als her aantal kandidaten gelijk is aan het aantal vacatures. f. Bibliothecaris: door H.B., 6~n kandidaat. g. Districtsraad: door districtsraad gehoord de voorzitters van de afdelingen, aantal kandidaten = aant~l vacatures + 6~n, tenminste tien districtsleden gezamenlijk kunnen ook kandidaten stellen. h. (Plaatsvervangend) Afgevaardigden: door afdelingsbestuur, aantal kandidaten = aantal vacatures, tenminste vijf afdelingsleden gezamenlijk kunnen ook kandidaten stellen.

Voorstel:

Bij de Permanente Commissies van de Algemene Vergadering, de Raad van Beroep en het Bestuur van M. C. de bepaling 'twee kandidaten per vacatures' voor wat betreft de voordracht door her H.B. vervangen door '66n kandidaat per vacature', gekoppeld aan het reglementaire recht van afdelingen en van afgevaardigden eveneens kandidaten te mogen stellen. Ook de namen van deze kandidaten worden ter kennis van de Algemene Vergadering gebracht. Ook ten aanzien van de Districtsraad wordt voorgesteld her aantal door de Distsraad te stellen kandidaten gelijk te maken aan het aantal vacatures (zie voorstellen wijziging hoofdstuk X). De thans reeds geldende regelingen met betrekking tot H.B., bibliothecaris en (plaatsvervangend) afgevaardigden zijn in overeenstemming met bovenstaande voorstellen.

Afgevaardigden - afdelingsbesturen (art. 219)

Zowel tijdens de Algemene Vergadering als op de bijeenkomsten van het D.B. van de K.N.M.G. met vertegenwoordigers van de afdelingsbesturen is diverse malen de wens geuit, de noodzakelijke binding tussen de afdelingsbesturen en de afgevaardigden ook reglementair te accentueren. De inhoud van het voorgestelde artikel is in overeenstemming met 66n van de adviezen van de Werkgroep Functioneren Algemene Vergadering.

Indien u contact wenst te hebben met een buitendienstmedewerker van de O . L . M . A . kunt u hem, hetzij rechtstreeks, hetzij via het bureau van de O . L . M . A . bereiken:

van de O.L.M.A.

Onderlinge Levensverzekering Maatschappij 030-88 54 11.

voor Artsen (O.L.M.A.), tel.

Drs. S. Duursma, directeur; Mevr. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse. Stafmedewerkers: J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur, Keizersgracht 259, Amsterdam, tel. 020-22 92 25; R. Th. van der Garden, Klembergerweg 9, Epse-Gorssel, tel. 05759-18 25; E. J. M. Ghering, Leyparkweg 41, Tilburg, tel. 013-43 23 54; M. Rebergen, Roggeveld 6, Veenendaal, tel. 08385-1 52 77. (1976) MEDISCH C O N T A C T 31 131

van het Centraal College Kosten opleiding medische specialisten in niet-universitaire ziekenhuizen

In de jaren 1972, 1973 en 1974 heeft het departement van Onderwijs en Wetenschappen, geadviseerd door een ingestelde Commissie chef de clinique, in een aantal gevallen een subsidie verleend ter tegemoetkoming in de kosten van de honorering van een chef de clinique in niet-universitaire opleidingsinrichtingen. Een publikatie over deze aangelegenheid is voor het jaar 1974 verschenen in Medisch Contact no 1975/1, bladz. 31. De staatssecretaris van Onderwijs en Wetenschappen heeft thans aan het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten medegedeeld dat deze regeling ook voor 1975 zal gelden, en daarbij aan het Centraal College verzocht een mededeling terzake te doen in Medisch Contact. Onder chef de clinique wordt in dit verband verstaan een in her register erkende medische specialisten ingeschreven specialist, die betrokken is bij de opleiding van voor zijn specialisme in opleiding zijnde assistent-geneeskundigen en tevens het hoofd van de betreffende afdeling in deze functie vervangt. De voorwaarden waaronder de subsidie zal kunnen worden gegeven, zijn de volgende. a. De onderhavige regeling, die her karakter van een 'noodverband' heeft, zal alleen gelden voor opleiders in niet-universitaire opleidingsinrichtingen met een arts-out honorering. b. In principe zullen alleen in aanmerking kunnen komen specialistenopleidingen die vier of meer assistenten hebben en 21 of minder bedden per assistent. c. De hoogte van de - voor ieder gelijke - bijdrage wordt telkens voor 66n jaar vastgesteld na inventarisatie van het aantal voor subsidie in aanmerking komende opleidingen. d. Continuering van de bijdrage wordt jaarlijks beoordeeld aan de hand van het verslag dat de betreffende chef de clinique over zijn opleidingsactiviteiten in het voorafgaande jaar zal dienen uit te brengen. Over dit verslag zal advies van de Specialisten Registratie Commissie worden ingewonnen. e. Aangezien de beschikbare middelen beperkt zijn, zal bij de, wat betreft de opleiding tot arts, geaffilieerde opleidingsziekenhuizen moeten worden nagegaan of in het kader van de (overeenkomst betreffende de) affiliatie reeds gelden beschikbaar zijn gesteld voor de aanstelling van een chef de clinique. f. De betreffende opleider moet de aanvraag tot subsidii~ring voor een plaats van een chef de clinique indienen bij de commissie welke met de uitvoering is belast. In de aanvraag, welke door de opleider in het ziekenhuisbestuur moet worden ondertekend, dient het volgende te worden vermeld: hoofd van de afdeling: ............................................................................ aantal assistenten: ................................................................................. aantal bedden: ...................................................................................... aantal medewerkers in stafverband: .......................................................... specialisten in associatief verband: .................................................. ja/neen chef de clinique aanwezig: ............................................................. ja/neen honorariumregeling: .......................................... arts-out-tarief/arts-in-tarief affiliatie in het kader van de opleiding tot arts: .................................... ja/neen zo ja, welk bedrag is hiervoor in het laatste jaar beschikbaar gesteld: zijn voor dit bedrag extra medewerkers (chef de clinique, c.q. assistenten) aangesteld en zo ja, hoeveel: .............................................................................................. Degenen die in 1975 voor subsidiEring van een chef de clinique in aanmerking denken te komen, moeten, voor zover zij dit niet reeds hebben gedaan, hun aanvraag binnen din maand na deze publikatie zenden aan de Commissie chef de clinique, secretaris de heer Mr. G. J. Ketel, p/a ministerie van Onderwijs en Wetenschappen, Thorbeckelaan 360, 's-Gravenhage. N.B. Aanvraagformulieren zijn verkrijgbaar bij het secretariaat van het Centraal College, Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-88.54.11, toestel 137. Utrecht, 21 januari 1976 W. J. de Jager, secretaris

(1976) MEDISCH C O N T A C T 31 132

Verslag van de bespreking tussen representanten van het C.O.Z., de L.A.D., de L.S. V. en de N.Z.R., gehouden op 29 oktober 1975 in her gebouw der K.N.M.G. te Utrecht.

van het centraal bestuur L.A.D.

De 'Noodvoorziening' voor assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist in privaatrechtefijke opleidingsinrichtingen

De voorzitter heet de aanwezigen welkom en stelt, dat L.A.D. en N.Z.R. tot tweemaal toe tot een akkoord over een tijdelijke regeling voor compensatie voor nacht- en weekenddiensten zijn gekomen. Deze regeling blijkt in de praktijk niet effectueerbaar. Nadat de L.A.D. bij schrijven d.d. 13 februari 1975 bij de N.Z.R. opnieuw gerappeileerd had deed de Sectie Algemene Ziekenhuizen bij circulaire d.d. 28 maart 1975 aan de aangesloten instellingen weten dat doorvoering van de regeling stuit op financiEle barri~res, gelegen bij C.O.Z. en L.S.V. Spreker wijst op het bestaan van een compensatieregeling voor assistent-geneeskundigen in de Academische Ziekenhuizen. Spreker meent dat de niet-Academische Ziekenhuizen nu niet langer achter kunnen blijven. Na de vraag van de voorzitter aan de N.Z.R., of de N.Z.R. de problematiek bij het C.O.Z. aanhangig heeft gemaakt, zoals dit door het College voor Arbeidszaken aan de L.A.D. was toegezegd, wordt zijdens de N.Z.R. door Draaisma meegedeeld, dat dit inderdaad is gebeurd. De reactie van het C.O.Z. was feitelijk een bevestiging van hetgeen reeds bij de N.Z.R. bekend was: de vraag van de Sectie Algemene Ziekenhuizen of er binnen de bestaande richtlijnen mogelijkheden waren voor een doorvoeren van de regeling is door het C.O.Z. bevestigend beantwoord, met dien verstande dat een dergelijk doorvoeren binnen het kader van de wachtassistentennorm dient te blijven.

Wagner brengt naar voren dat het bestuur van het C.O.Z. in 1973 over het eerste akkoord een standpunt heeft ingenomen. Her tweede akkoord is niet formeel aan het bestuur van het C.O.Z. voorgelegd, het is slechts informeel besproken. Bij deze bespreking bleek het C.O.Z. nog, kritischer, omdat het tweede akkoord uitsluitend betrekking had op assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist. Van de zijde van de N.Z.R. wordt door Draaisma opgemerkt, dat het eerste akkoord in de kamer voor de ziekenhuizen is besproken en dat het tweede akkoord bij schrijven d.d. 13 maart 1975 door de N.Z.R. aan het C.O.Z. is voorgelegd. Het C.O.Z. heeft daarop ook schriftelijk gereageerd door middel van een schrijven van de directie van het C.O.Z.; dit schrijven bevatte een redenering, die overeenkwam met de opsteiling van het C.O.Z. over het eerste akkoord.

Aanwezig: Z. S. Stadt, arts, voorzitter Mr. A. Draaisma (N.Z.R.) Dr. D. J. van Dijk, orthopedisch chi rurg (L.S.V.) A. M. van der Heijden, orthopedisch chirurg (L.S.V.) Mr. J. L. C. Landwehr (N.Z.R.) Drs. L. C. J. van der Poel (als waarnemer voor het bestuur van het C.O.Z.) Mr. W. G. van der Putten (L.A.D.) F. M. T. Rasker, arts (L.A.D.) Drs. D. J. Wagner (als waarnemer voor het bestuur van het C.O.Z.) Mr. L. C. Wesseidijk (N.Z.R.) Mr. J. J. Witteveen (L.A.D.)

De voorzitter concludeert dat de N.Z.R. bij het aangaan van het tweede akkoord kon weten, dat de mogelijkheden van realisering van dat akkoord werden begrensd door de wachtassistentennorm. Spreker brengt in herinnering, dat het College voor Arbeidszaken aan de L.A.D. heeft toegezegd, dat de N.Z.R. in het C.O.Z. erop zou aandringen, dat de noodvoorziening zou worden gerealiseerd. Van de zijde van de N.Z.R. wordt door Wesseldijk gesteld dat de discussie zich niet direct behoort te richten op het C.O.Z., men dient ook de voorgeschiedenis te bezien. In de privaatrechtelijke ziekenhuizen is de specialist-opleider veelal niet in dienst van het ziekenhuis werkzaam maar is hij zelfstandig ondernemer. De assistent-geneeskundigen zijn in de loop van de tijd vrijwel allen in dienst van de ziekeninrichtingen gekomen, maar wanneer de opleider vrijgevestigd is, dan declareert het ziekenhuis de kosten van de assistenten aan die opleider. Door twee gebeurtenissen is dit systeem ter discussie gesteld, namelijk a) de verplichte P.G.G.M.-regeling voor assistenten en b) de nu besproken noodvoorziening. De L.S.V. heeft naar aanleiding hiervan laten weten dat de salariskosten van de assistent dermate hoog dreigen te worden, dat de specialist-opleider deze niet meer zal kunnen opbrengen en dat daardoor minder assistenten zullen kunnen worden opgeleid. De N.Z.R. draagt ook verantwoordelijkheid voor de specialistenvoorziening. De N.Z.R. heeft behoefte aan gegevens over de baten-lasten verhouding betreffende de opleiding door vrijgevestigde opleiders. Wanneer de opleiders in dienst van de ziekenhuizen zouden zijn zou een oplossing via de verpleegprijs kunnen worden bereikt. In september 1974 - nadat het tweede akkoord was bereikt - heeft het bestuur van de N.Z.R. gewaarschuwd voor de uit dat akkoord voortkomende moeilijkheden. De N.Z.R. heeft toen met de L.S.V. overlegd en gewezen op de bestaande retributieregeling. De L.S.V. heeft afgewezen dat de kosten worden doorbere(1976) MEDISCH CONTACT 31 133

kend via de retributieregeling, enerzijds omdat de opleiding op die manier te kostbaar zou worden, anderzijds omdat het hier gaat om ziekenhuisdiensten; wachtdiensten behoren tot her dienstenpakket van het ziekenhuis, zij behoren dus in de verpleegprijs te worden verdisconteerd. Vervolgens heeft de N.Z.R. overleg gepleegd met de L.A.D. die garanties betreffende de beta]ling van de kosten samenhangend met de noodvoorziening - eiste. Toen de N.Z.R. stelde dat dergelijke garanties door de N .Z.R. niet konden worden gegeven heeft de L.A.D. zich op her standpunt gesteld dat publikatie van het akkoord niet opportuun was. In januari 1975 heed opnieuw een gesprek tussen L.S.V. en N.Z.R. plaats gevonden ; in dit gesprek is de toepasbaarheid van de wachtassistentennorm aan de orde geweest. De N.Z.R. meent, dat de wachtassistentennorm niet te maken heeft met de noodvoorziening, omdat de noodvoorziening op assistentgeneeskundigen in opleiding slaat. Wanneer nu, aldus Wesseldijk, mocht bli]ken dat de vrijgevestigde specialist-opleider de aan de opleiding verbonden kosten niet langer kan opbrengen, dan is een nieuw gesprek tussen L.S.V. en N.Z.R. noodzakelijk. Dat gesprek zal dan het brede terrein van de opleiding en de behoefte aan specialisten van de ziekenhuizen moeten betreffen, waarbij niet alleen de kosten maar ook de opbrengsten van her werk van assistentgeneeskundigen moeten kunnen worden beoordeeld. De voorzitterstelt, dat het door Wesseldijk gestelde niet inde besprekingen tussen L.A.D. en College voor Arbeidszaken aan de orde is geweest. De afgevaardigden van de N.Z.R. hebben deze onderwerpen niet naar voren gebracht. Van de zijde van de N.Z.R. wordt door Landwehr meegedeeld, dat het College voor Arbeidszaken al het mogelijke heed willen doen om de met de L.A.D. gemaakte afspraak in praktijk te brengen, de L.S.V. en het C.O.Z. vormen evenwel voor de N.Z.R. niet te nemen barri6res. Van de zijde van de N.Z.R. wordt door Wesseldijk aangevuld dat de Sectie Opleidingsziekenhuizen van de Geneeskundige Vereniging tot bevordering van her Ziekenhuiswezen zich desgevraagd tegen toepassing van de noodvoorziening heeft uitgesproken, omdat het bekend was dat de opleiders de meerkosten niet voor hun rekening wilden nemen. Van de zijde van de L.S.V. wordt door Van Dijk gesteld, dat afspraken ttlssen N.Z.R. en L.A.D., waarbij L.S.V. noch C.O.Z. partij zijn, L.S.V. noch C.O.Z. kunnen verplichten. Spreker wil er voorts op wijzen, dat volgens cijfers uit een enqu6te, door de Vereniging van Heelkunde gehouden, 27% van de opleiders in de chirurgie aan het plafond van de kosten van de opleiding zijn gekomen; de situatie bij de opleiders in de kindergeneeskunde is hog gevaarlijker. De L.S.V. heeft begrip voor de wens van de assistenten om werktijd en studietijd behoorlijk te regelen. Spreker vraagt zich overigens af, wat nu onder excessieve diensten moet worden verstaan: de Academische Ziekenhuizen hanteren hier de norm van 60 uur en meer per week. De vraag doet zich voor, 6f er wel zoveel assistenten zo excessief worden belast; hierbij kan de arbeidsbelasting van de opleiders niet buiten beschouwing gelaten worden. Tenslotte vermag spreker niet in te zien dat her relevant is of de opleider in dienstverband werkt dan wel voor eigen rekening en risico praktijk voert, waarbij het C.O.Z. bij opleiders in dienstverband wel toeslagen voor excessieve werktijden zou toestaan. Van de zijde van de N.Z.R. wordt over het laatste door Wesseldijkgesteld, dat de in dienstverband werkzame opleider de aan de opleiding verbonden kosten niet betaalt.

Wagner wijst op de wat te optimistisch gestelde passage in de eerdergenoemde brief d.d. 28 maart 1975 van de Sectie Algemene Ziekenhuizen, waarin staat dat ten aanzien van ziekenhuizen met specialisten-opleider in dienstverband de meerdere kosten voortvloeiend uit de compensatieregeling in de verpleegprijs kunnen worden ingecalculeerd, althans voorzover de totale kosten van her dienstverband van de betrokken specialisten-opleider en hun assistenten beneden de alternatieve zogenaamde arts-out opbrengsten blijven en dat het C.O.Z. deze globaal geformuleerde stelregel in ad hoc situaties zal toepassen terwijl de (1976) MEDISCH C O N T A C T 31 134

verwachting wordt uitgesproken dat dit in de meeste gevallen geen problemen zal opleveren. Van de zijde van de L.A.D. wordt door Witteveen opgemerkt dat de arbeidsvoorwaarden worden vastgesteld in het overleg tussen werkgever en werknemer, in deze door N.Z.R. en L.A.D. De problematiek rond de noodvoorziening heeft geleerd dat het niet duidelijk is wie de werkgever van de assistent-geneeskundigen is. Dit is interessant voor de positie van de N.Z.R. in het Centraal Overleg over Arbeidsvoorwaarden van functionarissen, in dienstverband werkzaam in privaatrechtelijke Ziekeninrichtingen (COAZ). Van de zijde van de N.Z.R. wordt het door Draaisma betreurd, wanneer de huidige problematiek indicatief zou worden geacht voor de positie van de N.Z.R. als werkgeversorganisatie. Het betreft hier namelijk maar 6~n groep van werknemers, die qua kostendekking in een zo specifieke positie verkeert, dat deze niet indicatief kan zijn voor de overige groepen ziekenhuismedewerkers. Dit is iedere ziekenhuisinsider bekend. Van de zijde van de L.A.D. wordt door Raskergesteld dat voor de werkers in het veld de benadering van de materie niet invoelbaar is. De wachtassistennorm dateert van 1938; sedertdien is er natuurlijk wel her een en ander veranderd: toepassing van de wachtassistentennorm sec zou in de algemene ziekenhuizen tot volstrekte onderbezetting hebben geleid wanneer de assistenten in opleiding er niet bij waren gekomen. De gedachte aan een loskoppeling van wachtassistentie en opleiding lijkt wel goed, omdat de wachtassistentennorm kan worden aangewend ter subsidii~ring van de opleiding. Spreker vestigt de aandacht op her gegeven, dat de niet-academische opleidingsziekenhuizen tweemaal zovee] bedden hebben dan de academische ziekenhuizen, terwijl er minder assistent-geneeskundigen in die niet-academische opleidingsziekenhuizen werkzaam zijn. De perifere assistent-geneeskundige wordt dus reel zwaarder belast dan de assistent in de academische ziekenhuizen, terwijl die laatste wel een compensatieregeling kent. De assistent-geneeskundige wenst een regeling van zijn arbeidstijden; om redelijke arbeidstijden bereikbaar te maken is een financii~le impuls noodzakelijk, maar het gaat de assistent dan niet om een hoger salaris. De assistent-geneeskundige is her om het even of de noodvoorziening door L.S.V. of C.O.Z. wordt bekostigd. Spreker wijst erop, dat a.s. specialisten door problemen als deze huiverig worden een dienstverband als specialist aan te gaan: in de dienstverbandsituatie zijn de bevoegdheden van partijen niet behoorlijk afgebakend of bekend.

Wagner merkt op dat de wachtassistentennorm niet dateert van 1938 omdat de prijsbeheersingsregels, waartoe de wachtassistentennorm behoort, pas vanaf 1~)41 van kracht zijn. De achtergrond van de norm was gelegen in de overtuiging van her ministerie van Economische Zaken dat her toenemend aantal opleidings-assistenten ten laste van de ziekenhuizen een voordeel voor de vrij-gevestigde specialisten betekende. Economische Zaken was van mening dat deze ontwikkeling afgegrendeld moest worden door middel van het stellen van een norm. Volgens spreker is de wachtassistentennorm ook van toepassing verklaard op de niet-opleidingsziekenhuizen teneinde discriminatie te voorkomen. Het C.O.Z. heeft overwogen of deze norm in plaats van aangepast te worden beter niet kan worden afgeschaft. Vanwege de v6rgaande consequenties is daartoe niet besloten. Sprekc~- ~ a a g t voorts de aandacht voor het felt dat de problematiek rond het dienstverband voor specialist en de praktijkoverdracht zaken van andere orde zijn. Het is overige~ls niet zo, dat het C.O.Z. in her geheel geen problemen kent over het dienstverband wanneer praktijkoverdracht niet aan de orde is: het C.O.Z. heeft dan wel te maken met de vraag naar de work-load. Op den duur zal er een normering tot stand moeten komen. De voorzitter deelt mede dat - wanneer de L.A.D. in 1973 had geweten dat realisering van een noodvoorziening ten hoogste via de wachtassistentennorm zou kunnen wovden bcrcikl, althans in het gesprek met de N.Z.R. - voortzetting van de besprekingen met het College van Arbeidszaken dan ondenkbaar was geweest. De situatie is voor de L.A.D. vanaf 1973 steeds ridiculer geworden. De thans aanwezige partijen blijken nu niet tot een bepraatbare verdeelsleutel te kunnen komen. De L.A.D. heeft dus geen uitzicht op inwerkingtreding van her akkoord op korte termijn. (1976) MEDISCH CONTACT 3! 135

Het gesprek van vanavond kan echter wel in enige mate indicatief geacht worden, in die zin dat argwaan van de L.A.D. ten opzichte van het C.O.Z. gerechtvaardigd lijkt. Er bestaat thans voor de L.A.D. geen andere mogelijkheid - nu regulier overleg niet blijkt te werken - dan de rijksoverheid te benaderen met de vraag wettelijke kaders te scheppen binnen welke een situatie als de onderhavige niet meer mogelijk zal zijn. Spreker heeft de stellige indruk gekregen, dat de betrokken bewindslieden een dergelijk verzoek niet afwijzend zullen benaderen. Men kan toch van de L.A.D. in redelijkheid niet verwachten, dat de L.A.D. zal wachten tot enige c.a.o, ooit eens in werking zal treden. Zijdens de N.Z.R. komt Wesseldijk terug op de eerdergenoemde enqu&e, gehouden onder de heelkundige opleiders. De resultaten van de enqu6te zouden met de N.Z.R. moeten worden besproken, mede omdat hieruit een begin van een kosten/baten analyse zou kunnen worden afgeleid.

Van Dijk kan hier mee instemmen. Van der Heijden ziet weinig heil in het wettelijke kader en geeft de voorkeur aan een overleg met de N.Z.R. over de kosten/baten analyse. Wagner vraagt de aandacht voor her gegeven dat het in her algemeen niet juist is dat alle kosten die her ziekenhuis heeft - men denke aan specialisten in dienstverband en assistent-geneeskundigen - middels de verpleegprijs kunnen worden bestreden. Zijdens N.Z.R. stelt Wesseldijk dater, nu er tweemaal tussen L.S.V. en N.Z.R. over de noodvoorziening is gesproken, plaats is voor het door de L.S.V. toegezegde gesprek tussen L.S.V. en L.A.D. Spreker vraagt zich af of dit gesprek al heeft plaatsgevonden. De voorzitter deelt mee dat voor een dergelijk gesprek geen plaats was, omdat de L.A.D. zaken betreffende arbeidsvoorwaarden van haar leden bij uitsluiting met de N.Z.R. meende te kunnen afdoen. De conclusie is voor spreker duidelijk. Namens de L.A.D. vestigt Van der Putten de aandacht op de situatie waarin de specialist in dienstverband feitelijk duidelijk overbelast is, terwijl de praktijkvoering in de ogen van het C.O.Z. niet meer dan kostendekkend is.

Van der Poel deelt mee dal her C.O.Z. in de situaties, zolang het C.O.Z. nog niet over een normering beschikt, steeds ad hoc-beslissing zal nemen; deze ad hoc-beslissingen zullen al naar de aard van de voorgelegde vraag tot verschillende oplossingen kunnen leiden; te denken is aan de uitbreiding van her aantal specialisten, van het aantal assistent-geneeskundigen dan wel her handhaven van de status-quo. De w~orzitter meent, dat een afronding van het gesprek achterwege kan blijven, omdat standpunten der vertegenwoordigde instanties voldoende duidelijk naar voren gebracht zijn. Spreker dankt de aanwezigen voor hun inbreng, die spreker in staat zal stellen de ledenvergadering der L.A.D., die op 15 november a.s. bijeen zal komen, adequaat te kunnen informeren.

fgW = inhoud officieel

Van het ltoofdbestuur:

Beschrijvingsbrief 167ste Algemene vergadering K.N.M.G ................................ Voorstellen tot aanvulling/wijziging huishoudelijk reglement der K.N.M.G ............

Van her Centraal College:

Kosten opleiding medische specialisten in niet-universitaire ziekenhuizen ..............

124 124 132

Van het Centraal Bestuur der L.A.D.:

De 'Noodvoorziening' voor assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist in privaatrechtelijke opleidingsinrichtingen ........................................................

(1976) MEDISCH CONTACT 31 136

133