m^
medisch contact Nr.21-2Smeil979 34ste jaargang
redactioneel • Bouwstenen voor een vestigingsbeleid van huisartsen, een actueel onderwerp van bespreking binnen de LHV, worden aangedragen door de heren Groenewegen en Van der Zee van het Nederlands Huisartsen Instituut. Zij bespreken de verdeling van huisartsen over Nederland en de verscliillen in gemiddelde praktijkgrootte in de diverse delen van het land, waarbij zij de roi van de plaatselijke huisartsenvereniging bij de opzet en uitvoering van een vestigingsbeleid aan de orde stellen. • Derdejaars medicijnen uit Utrecht, verenigd in de wetenschappelijke stagegroep 'Sociale Ethiek', onderzochten de arbeidsongeschiktheid ('de WAO-problematiek'). Clemens van Eijk en Mattijs Numans rapporteren. 'Dichter bij een oplossing komen we pas als er in brede kring over wordt gedacht en gepraat.'
Inhoud REDACTIONEEL Brieven
Bouwstenen voor een vestigingsbeleid van huisartsen, door Peter Groenewegen en Joiike van der Zee Staatssecretaris over vestigingsbeleid huisartsen Kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Zou het zo niet beter kunnen?, door Drs. P. A. deGrooteenR. de Wit
• De vakgroep Sociale Psychologic van de VU peilde de gezondheidszorg in Amsterdam-Noord. Onderzoekleider Drs. A. Ph. Visser somt de waargenomen knelpunten op. Met name het ontbreken van een goede eerste hulp- Universitaire berichten, promoties.... voorziening blijkt kwaad bloed te zetten. • Medische studenten aan de Rijksuniversiteit Limburg belegden de onderwijsconferentie '(Mis)vorming; of: doelstellingen van de (basis)artsopleiding in relatie tot de rol van de arts in de huidige en toekomstige samenleving'. De deelnemers konden zich zeer wel vinden in het recente rapport van het Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde. Maastricht aan kop.
MC nr. 21 - 25 mei 1979
666
Inzenders: J. M. Komvenberg. K. Jiskoot, A. M. van Dongen. Het Bestimr van het Nederlands Huisartsen Genootschap. I, J. Noach. Dr. J. Pool. C. L. van Woeideren
Arbeidsongeschiktheid, door Clemens van Eijk en Mattijs Numans
671 677
678 679 680
Gezondheidszorg in AmsterdamNoord. Een onderzoek van de vakgroepen Sociale Psychologic van de VV,AooTDrs.A.Ph. Visser
684
Onderwijsvernieuwingen niet langer uitstellen. Slotverklaring onderwijsconferentie' (Mis) vorming'
687
OFFICIEEL
689
Inhoudsopgaveofflcieel
692
665
MEDISCH CONTACI yerschijnt wekelijks De redactie beslist over de inhoud van het redactioneel gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactioneel beleid verantwoording verschuidigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn uitsluitend voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Bestuur Mediscb Contact F, Moerman, voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); 0 . A. C. Bosch, penningmeester; Dr. R. A. de Mellcer; Dr. P. van Rosevelt/ Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Mw. G. W. Valkenburg-van Straten, redactrice; Mw. W. F. Plomp-Diiren, secretaresse; Mw. Drs. W. G. JuffermansKaltofen, documentaliste. De redactie is gevestigd Lomanlaan 10.^. 3526 XDUtrccht. telefoon 030-885411.
Tijl Periodieken BV, P.B. 737, Texelstraat 80, 1180 AS Amstelveen, telefoon: 020-434346, telex 15230. advertentie-acquisitie telefoon 020-433851. Abonnementen Voor niet-leden van de / 86,40, losse nummers excl. portokosten (inclusief buitenland / 154,10. Opgave van abonnementen tend bij de uitgever.
KNMG f 2,45, BTW); uitslui-
Advertencies Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgaven uitsluitend bij de uitgeverij. Adreswijziging Leden der KNMG uitlsuitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitOplage: 21.000 exemplaren. Druk: Koninklijke Tijl, Zwolle
666
Plaatsing van hrieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor hrieven in te korten.
ZIEKENHUIS VOOR ANC Het ingezonden stuk van collega Dijkstra uit Pretoria (MCnr. 18/1979, biz. 571)lasikop5 mei, voor mij een dag van betekenis. Het deed mij zo opschrikken, dat ik ook de voorafgaande brieven betreffende dit onderwerp nog eens nalas. Het gaat hier om hulp aan een groep Zuidafrikanen die zich verstout hebben te protesteren, hier en daar zelfs met het geweld van stenen, kogels, messen en molotov-cocktails, tegen de systematisch onderdrukkende structuren, hen opgelegd door een zich superieur voelend minderheidsregime van blanke burgers, bekend onder de naam APARTHEID. Hoe halen ze het in hun hoofd, vraag je je af, bij het lezen van collega Glazenburg (MC nr. 13/1979, biz. 386). De weldaden die hij beschrijft kunnen beter worden beschouwd als 'vleespotten van Egypte', tranquillizers om de bestaande structuren ten gerieve van een relatief kleine groep blanken te handhaven; het volk Israel wist zich uit dergelijke structuren met gewelddadige plagen tebevrijden! De argumenten van collega Dijkstra rieken naar knechtschap aan de bestaande structuren der apartheid. Dit knechtschap ervaart de blanke blijkbaar als plezierig, een mateloos slavenjuk dat kennelijk niet gevoeld wordt in de roes van macht en overdaad. Zolang de blanke minderheidzich nog zo weet in te dikken, voldoende comfortabel, lijkt een vreedzame oplossing in de Zuidelijk-Afrikaanse landen ondenkbaar. Collega Mignon (MC nr. 11/1979, biz. 329) zwaait met de medische ethiek, als dooddoener waar hij zegt dat de arts zich op humanitaire gronden politiek (maatschappelijk) neutraal moet opstellen. In zekere zin ben ik het met hem eens, bijvoorbeeld waar het zou.gaan om een Amin die mij om medische hulp zou vragen: stel je voor, ik zou hem helpen. Het betreft echter een geheel andere orde als het gaat om structuren, om de apartheid die de waardigheid van de gekleurde mens systematisch vertrapt. Het is ondenkbaar je in deze maatschappelijke situatie als arts, in naam van de humaniteit, neutraal op te stellen.
Zogenaamde neutraliteit ten aanzien van deze dialectische machtsverhoudingen betekent in concrete dat je de bestaande wanorde tolereert en komt erop neer dat je partij kiest voor de slerkste, in casu de blanke minderheid. Een werkelijk humane opstelling betekent keuze doen, betekent partijganger worden van de onderdrukte, de zwakkere, in dit geval de ANC. Eindhoven, 5 mei 1979 J. M. Kouwenberg
MEDISCH ONDERZOEK NA MARTELINGEN Een ziektegeschiedenis Het sober gehouden artikel van de dames Lachinsky, Warmenhoven en Batavier in Medisch Contact van 4 (!) mei; 'Medisch onderzoekna martelingen' (MC nr. 18/1979, biz. 580), zal, naar ik hoop, velen van ons niet onberoerd gelaten hebben. Het is, in aansluiting op dit verslag, misschien goed erop te wijzen dat het wel degelijk mogelijk en zinvol is tegen martelingen, in welke vorm en in welk land dan ook, te protesteren bij de desbetreffende autoriteiten. Hetlidmaatschap van Amnesty International, Postbus 61501, 1005 HM te Amsterdam is een 'must' voor ieder die zijn stem tegen dergelijke praktijken wil verheffen. In het door AI uitgegeven maandblad 'Wordt vervolgd' wordt ruimschoots aandacht gegeven aan bewezen schendingen van mensenrechten in Cost, West, Zuid en Noord. Voorts wordt informatie verstrekt over schrijfacties ten behoeve van hen, die om politieke of religieuze overtuigingen gevangengehouden, gemarteld of anderszins slecht behandeld worden. Het nuttig effect van deze schrijfacties is overigens moeilijk in getal of maat uit te drukken. Het rendement van onverschilligheid is echter wel exact te meten; wie zwijgt bij onrecht maakt zich medeplichtig aan het voortduren ervan. Terneuzen, 6 mei 1979
K. Jiskoot MC nr. 21 - 2 5 mei 1979
KOSTENBEHEERSING GENEESMIDDELEN
Tabel 1, Besparingen door aanwezigheid apotheekhoudende huisartsen. apolhekers
'De staatssecretaris van Volksgezondheid mevrouw Mr. E. Veder-Smit heeft op 16 maart j.l. aan de Ziekenfondsraad het verzoek gericht haar van advies te willen dienen inzake mogelijke kostenbesparingen op het terrein van de geneesmiddelenvoorziening' (Medisch Contact nr. 15/1979. biz. 468). Hoewel ik niet de minste twijfel heb ten aanzien van de deskundigheid van de Ziekenfondsraad zou het mijns inziens toch nuttig zijn geweest als de staatssecretaris zich voor advies had gewend tot degene, die dagelijks ervaring heeft met het voorschrijven. inkopen en afleveren van geneesmiddelen en daarbij nog het gebruik van de geneesmiddelen begeleidt en volgt. ook na de aflevering: de apotheekhoudende huisarts.
a.
Kosten van grondstoffen, genees- en verbandmiddelen
c.
Koslen- en emballagevergoeding voor afleveringen
d.
apotheekhoudende huisartsen 1976 1977
1976
1977
/ 79.64 17.21 = ±17.5
i/86,16
/ 63,97
/ 59,13
(17,5x/ 1,841=) / 32,22 / 15.55 /4.21
Abonnementshonorarium
/ 27.30
/ 138.14
Totaal
Kostenbesparing. De aanwezigheid van ongeveer 1.300 apotheekhoudende huisartsen in plaats van apothekers geeft nu reeds een besparing van meer dan 150 miljoen gulden. Zie de berekening van de apotheekcommissie van de LHV hierboven (tabel 1). Deze berekening geldt uitsluitend voor ziekenfondsverzekerden.
Aannemend dat deze mogelijkheid de staatssecretaris is ontgaan, het volgende (ongevraagde) advies:
Ziekenfonds Alphen en Omstreken - Kosten genees- en verbandmiddelen 1977: apotheekhoudend huisarts: / 46,85 per verzekerde; Hoiidt u de apotheekhoudende huisarts m Nedeiiand (in dorpen en kleinere plaatsen) in niet-apotheekhoudend huisarts: / 86,96 per ere. Enkele van de vele argumenten hiervoor verzekerde. Beiden inclusief specialistische receptuur. zijn:
/ 91.36
Waarom werkt de apotheekhoudend huisarts kostenbesparend? Hij heeft minder investering en personeel, dus ook minder vergoeding nodig. Hij heeft geen financieel belang bij het aantal afleveringen aan ziekenfondspatienten. Hij zal kleinere hoeveelheden voorschrijven, daar herhalingen van recepten gemakkelijker en alleen onder zijn controle plaatsvinden. Hij zal niet onnodig duur voorschrijven, daar hij kosten van overeenkomstige geneesmiddelen kan vergelijken, omdat hij beter weet dan een stadsarts welke loco-vormen in de handel zijn en omdat hij daarin gesteund wordt door groothandelaren (o.a. Medicopharma van
Tabel 2. Medisch-statistische gegevens over het jaar 1977, Atgemeen Ziekenfonds 'Alphen en Omstreken' te Alphen aan den Rijn. apotheekhoudende artsen genees- en v e r b a n d m i d d e l e n ' ) code nr. arts
uitwend. geneesw.
aantal aflev. per
bedrag per
bedrag per
bedrag per
100 verz.
verzekerde
aflevering
verzekerde
niet apotheekhoudende artsen aantal spec. verw. per 100 verzekerden
aantal ziekenhuis o p n e m . per
genees/verb.m. lexc.spec.recept.) ^) code nr. arts
100 verz.
aantal aflev. per 100 verz.
bedrag per verzekerde
bedrag per aflevering
uitvwend. geneesw. bedrag per verzekerde
aanta spec, verw. per 100 verzekerden
ziekenhuis opnem.per 100 verz.
1
1148
44,93
3,92
12,71
21,1
7,8
20
1100
65,77
5,97
7,35
41,-
10,8
2
1099
55,09
5,01
14,83
34,7
9,7
21
861
69,21
6,87
14,60
42,3
12.6
3
1137
55,03
4,84
13,64
36,7
9,5
22
1054
72,53
6,87
17,56
42,9
11,1
4
926
46,27
4,99
15,—
28,1
7,6
23
838
53,83
6,42
11,50
35,2
10,3
5
1317
62,50
4,74
17,82
34,-
8,3
24
1077
70,33
6,52
21,35
43,3
12,2
6
894
40,61
4,64
14,01
27,6
7,1
25
981
65,20
6,64
16,68
35,8
10,2
7
769
35,04
4,56
10,80
26,9
8,1
26
985
65,69
6,66
7,16
33,6
10,9
8
1297
55,84
4,29
12,91
29,6
9,5
_27
959
66,01
5,73
-
-
-
9
1036
45,49
4,39
15,17
34,8
10,1
28
843
63,53
6,35
21,54
40,5
12,6
10
1114
44,18
3,97
12,53
26,9
7,1
29
1165
126,83
10,88
16,23
60,6
13,8
11
1139
44,81
3,93
1454
34,6
8,9
30
503
32,60
6,46
6,98
40,6
9,6
12
1061
41,82
3,94
10,01
21,4
6.7
31
946
57,46
6,08
12,08
277
9,7
13
889
40,52
4,66
10,73
28,6
8,2
32
1284
92,48
7,20
14,33
30,4
10.2
14
846
32,16
3,80
16,29
24,8
7,4
33
899
63,97
7,11
24,32
36,1
14,4
15
1181
48,44
4,10
9,17
36,7
9,9
34
741
48,80
6,58
14,90
43,9
9,3
16
1076
44,90
4,18
20,06
37,1
10,1
35
610
37,80
6,20
10,76
42,-
8,-
17
1985
76,98
3,87
29,83
40,9
14,8
36
1486
88,66
5,96
-
-
-
18
1096
49,16
4,49
11,84
31,7
9,9
37
834
50,64
6,06
8,69
31,2
12,8
19
1183
66,42
4,77
27,63
40,-
10,6
38
842
46,71
6,64
15,36
40,9
13,2
50
868
38,64
4,46
10,36
27,6
8,2
39
986
60,88
6,12
16,81
33,2
9,7
40
1126
77,16
6,84
32,7
10,8
925
63,07
6,82
314
23,89
7,60
1239
86,96
7,02
37,5
9.9
spec, voorschr.
1062
46,85
4,40
"')
') zie no. 33
14,59
rmgskfistPfi er-. B T W
MC nr. 21-25 mei 1979
667
de apotheekhoudende huisartsen) die loco-preparaten, afgestemd op de behoefte van de huisarts, fabriceren. Hij zal de receptuur eenvoudig houden, omdat hij zelf ervaart hoeveel tijd en geld een (soms onnodig) ingewilckeld recept kost. Hij kan gemakkelijker in overleg treden met de specialist, diens receptuur corrigeren, de hoeveelheid beperken. Gemakkelijker dan de apotheker, omdat hij op de hoogte is van het ziektebeeld, en omdat hij de patient en de specialist kent; ook gemakkelijker dan de niet-apotheekhoudend huisarts door zijn grotere kennis van geneesmiddelen, en omdat hij het specialistenrecept zelf ziet in tegenstelhng tot zijn collega huisarts in de stad. Patientenbelang, Bij uw overwegingen en beslissingen aangaande vestiging van apothekers (verdringing van apotheekhoudende huisartsen na de juridisch aanvechtbare uitleg van de wet door de Raad van State in de kwestie Huissen: de uitleg van de wet werd aangepast aan het nagestreefde doel!) dienen ook de belangen van de patient behartigd te worden. Voor uw Haagse adviseurs zullen de voordelen van de apotheekhoudende huisarts boven de apotheker wellicht niet duidelijk zijn, omdat zij de meerdere service van de apotheekhoudend huisarts niet aan den lijve hebben ondervonden als zij niet in een kleine plaats wonen of woonden. Uw informatie zou van die zijde dus weleens onvolledig kunnen zijn! Daarom laat ik hieronder in het kort een aantal voordelen van de apotheekhoudende huispraktijkvolgen: 1 Snellere aflevering van geneesmiddelen, zo nodig tijdens het spreekuur. 2 Patient behoeft niet (met recept) naar een aparte apotheek te gaan, die soms vele kilometers weg gelegen is; vooral in dorpen, voor bejaarden, in de avond of de nacht, is het een groot bezwaar om in een naburig dorp of stad de medicijnen nog te moeten gaan halen. 3 De apotheekhoudende huisarts kan door zijn grotere praktische geneesmiddelenkennis en ervaring betere voorlichting geven dan zijn stadscoUega; door zijn bekendheid met de patient en diens ziektebeeld zal de begeleiding en beoordeling (bijvoorbeeld van bijwerkingen ten opzichte van het ziektebeeld) van het geneesmiddelengebruik beter zijn dan die van de apotheker, die de patient meestal niet ziet of kent. 4 Een arts en een assistente in de apotheek op ongeveer 2.500 patienten hebben een beter overzicht (in het geheugen, door hun bekendheid met de patient, in het receptenboek, in de patientenstatus) per patient aangaande het geneesmiddelenverbruik dan de gemiddelde apotheker, die vanzelfsprekend zijn 10.000 patienten nauwelijks kent. 5 De apotheekhoudende huisarts ontvangt ook de specialistenrecepten, in tegenstelling 668
tot zijn collega in de stad, die pas later (soms nooit) in een brief van de specialist op de hoogte wordt gesteld van de voorgeschreven geneesmiddelen. Voorde apotheekhoudende huisarts is het mogelijk doublures, verkeerde combinaties, te veel of te dure geneesmiddelen, na overleg met de specialist te voorkomen. Dit onttrekt zich geheel aan de invloed van de stadsarts. 6 De aanwezigheid van de apotheekhoudende huisarts is ook in financieel opzicht van voordeel voor de Nederlandse burger; de ziekenfondspremies kunnen hierdoor lager zijn; zie ook de medisch-statistische gegevens van het Ziekenfonds Alphen en Omstreken, welke in label 2 (vorige biz.) worden weergegeven.
meer aanwezig. De langdurige opleiding is voor zijn functie als distributor van geneesmiddelen niet nodig, daar 90% van de afgeleverde geneesmiddelen afkomstig zijn van de farmaceutische Industrie en na inkoop alleen in kleine hoeveelheden aan de patient worden afgeleverd. De functie van een apotheker in een gewone apotheek is te vergelijken met die van een admiraal op een veerpont.
De voordelen die vroeger wel voor de functie van apotheker boven die van de apotheekhoudend huisarts golden zijn niet
Tot slot nog enkele cijfers (kostenvergelijking apotheekhoudende huisarts ten opzichte van apotheker) in label 3:
Het argument dat de apotheker de kwaliteit van de geneesmiddelen beter kan beoordelen heeft ook nauwelijks betekenis, daar de werkelijk belangrijke geneesmiddelen alleen kunnen worden gecontroleerd in een farmocologisch laboratorium met uitgebreide outillage.
Tabel 3. Koslenvergelijkmg apotheekhoudende huisarts len opzichte van apotheker. apothekers Aantal patienten in Nederland ziekenfonds particulieren Kosten per patient per jaar aan genees- en verbandmiddelen voorziekenfondsverzekerden Besparingdoorhetinstituutvanapotheekhoudendehuisartsperjaar Extra kosten door het instituut van apothekers
apotheekhoudende huisartsen
10,4miljoen 7.2 miljoen 3.2miljoen
3,6miljoen 2.5miljoen l.lmiljoen
ca, / 129
ca. / 86
totaal 14miljoen 9,7miIjoen 4,3miljoen
3.6miljoen x / 4 3 = / 154.8miljoen 10.4 miljoen x / 43 = / 447.2 miljoen
(Deze getailen gaan uit van de veronderstelling dat de farmaceutische kosten per particuliere patient gelijk zijn aan die van de ziekenfondspatient). Een nieuwe apotheker (10.000 patienten) kost / 430.000 per jaar extra.
Nieuwveen, 28 april 1979 A. M. van Dongen, huisarts
VESTIGINGSBELEID In de ledenvergadering van de LH V heeft het Centraal Bestuur het probleem betreffende een eventueel vestigingsbeleid voor huisartsen aan de orde gesteld. Zoals blijkt uit de brief van collega Van den Akker aan alle leden van de LHV zijn in deze vergadering een aantal uiteenlopende standpunten verwoord. Het is duidelijk dat het tot stand komen van een vestigingsbeleid een uitermate ingewikkelde problematiek betreft, waarbij allerlei belangen in het geding zijn, zodat een zorgvuldige overweging van groot belang is. Het Bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap stelt er prijs op zijn standpunt te verduidelijken: een actief vestigingsbeleid in de toekomst is van belang voor het handhaven van een goede kwaliteit in de huisartsengeneeskunde. Het NHG-bestuur signaleert met verontrusting dat er in toenemende mate problemen ontstaan bij de vestiging van jonge huisartsen. Het lijkt steeds moeilijker te worden voor pas
geregistreerde huisartsen een geschikte vestigingsplaats te vinden, terwijl de hoge overnamebedragen voor praktijk (goodwill) en huis vaak leiden tot een grote schuldenlast bij jonge huisartsen. Ter leniging van dergelijke schulden zijn een grote praktijkom vang en/of betaalde nevenwerkzaamheden noodzakelijk. De vraag is gewettigd of onder dergelijke omstandigheden een voldoende kwaliteit van het werk kan worden gegarandeerd. In de brief van dertien jonge huisartsen d.d. 3 januari 1979 aan het bestuur van de LHV en later ook aan het NHG wordt betoogd, dat vestigingsproblemen voor aspirant huisartsen steeds nijpender worden. Voorts dat door die problemen aspirant huisartsen 'uitwijken' naar andere beroepen, of zodanig grote praktijken 'moeten' kopen dat zij datgene wat in de huisartsenopleiding is geleerd niet voldoende in praktijk kunnen brengen. Ook betogen de dertien artsen dat de problematiek samenhangt met het feit dat de ideeen en gedachten als neergelegd in de MC nr. 21 - 25 mei 1979
Blauwdruk van de LHV niet verwerkelijkt worden. Dit standpunt wordt onderschreven door het LOVAA (Landelijk Overleg van Arts-Assistenten), dat daarover een gesprek met het Bestuur van het NHG heeft gehad. Ook uit het overleg met het lOH (Interfacultair Overleg Huisartsengeneeskunde) blijkt dat de beschreven moeilijkheden steeds veelvuldiger voorkomen. Op dit moment bestaat echter nog onvoldoende kennis over en inzicht in de omvang en gevolgen van de gesignaleerde problematiek. Het Bestuur van het NHG acht het risico groot, dat aanstaande huisartsen worden opgeieid naar een model of een ideaal-beeld, waaraan zij in de geschetste situatie niet kunnen beantwoorden. In het beeld dat aanstaande huisartsen in de moderne beroepsopleidingen voor ogen wordt gesteld, passen toetsing, na- en bijscholing en samenwerkingmet anderedisciplines. De (toekomstige) huisarts zal ook tijd moeten besteden aan het 'praten met patienten', aan psychische en sociale problemen die tot hulpvraag leiden en aan somatische fixaties. De arts-assistent leert dat de verwachtingen over hem hoog gespannen zijn, niet alleen wat betreft de kwaliteit van het werk doch ook ten aanzien van de veelheid van functies die de huisdokter moet vervullen. Er wordt ook van hem verwacht, dat hij straks een aandeel zal leveren bij de opleiding van vakbroeders (pre-kandidaten, co-assistenten en arts-assistenten) en bij de opleiding van andere eerstelijns werkers. Hij zal een bijdrage moeten leveren aan wetenschappelijk werk, het werk van de beroepsorganisaties of bereid moeten zijn de praktijken waar te nemen voor collega's die zulke activiteiten ontplooien. Veel huisartsen ondernemen in wijk en regio sociale activiteiten die verband houden met hun beroep, en beschouwen dit als een integrerend onderdeel van hun functioneren als huisarts. Het vaU moeilijk in te zien hoe dit alles kan worden verwerkelijkt zonder dat er gemiddeld kleinere praktijken komen en een relatief groter deel van de werktijd besteed gaat worden aan andere activiteiten dan het directe contact met patienten. Meer intensieve samenwerking met andere eerstelijns werkers kan in de steeds groter wordende leefgemeenschappen alleen worden bereikt door het aantal contacten met andere werkers zoveel mogelijk te beperken tot een min of meer vaste samenwerkingsgroep, en dat wil zeggen; afstemming van werkgebieden tussen zogenaamde eerstelijns disciplines (kruis, maatschappelijk werk, fysiotherapie) zal nodigzijn. Reeds in een schrijven d.d. 30 September 1974 aan de ministers en staatssecretarissen van Onderwijs en Volksgezondheid en Milieuhygiene is er door de hoofden van de universitaire instituten voor huisartsgeneeskunde, hoogleraren en MC nr. 21 - 25 mei 1979
kOCQ^,
31ste KNMG-Ledencongres te Maastricht
^^A^<^ Op vrijdag 5 en zaterdag 6 oktober aanstaande wordt het 31ste Ledencongres van de KNMG gehouden in Maastricht. Voor algemene informatie gelieven belangstellenden zich voorlopig te wenden tot: Dr. Emile P. J. Laumans, voorzitter commissie interne/externe betrekkingen, p/a Ziekenhuis St. Annadal, Maastricht, telefoon 043-862124.
lectoren, op gewezen dat er een vestigingsproblematiek zou ontstaan en dat een oplossing zou moeten worden gezocht in de richting van een regulatie van vestiging volgens een planmatige en centraal geleide opzet, met daarnaast praktijkverkleining. Dit werd van belang geacht voor de volksgezondheid en voor het behoud van een goede kwaliteit van de hulpverlening door huisartsen. Het Bestuur van het Genootschap wil deze problematiek nog eens nadrukkelijk onder de aandacht brengen en de discussie erover stimuleren. Het wil stellen, dat de in deze tijd sterk veranderende hulpvraag aan de huisarts en de eveneens sterk veranderende maatschappelijke ontwikkelingen andere eisen stellen aan huisartsen dan tot nu toe. Een belangrijke voorwaarde om aan zulke eisen tegemoet te kunnen komen is een actief vestigingsbeleid van huisartsen zelf. Utrecht, 11 mei 1979 Het Bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap
AMSER Nederlandse specialisten in de volksgezondheid voor Russische Joden In September 1970 kregen de Russische joden de mogelijkheid om in grotere getale te emigreren. Omstreeks 190.000 personen hebben hiervan gebruik kunnen maken. Echter, een aantal werd dit om uiteenlopende redenen geweigerd: refused. Volgens de opgave van de Russische autoriteiten zou dit 1,6% bedragen, dus omstreeks 3.000 mensen. Dit klopt zo ongeveer met de schattingen in het Westen. Onder hen bevinden zich zo'n 800 academici. Een van hen, de arts-psychiater Dr. E. Axelrod, heeft, aanvankelijk in samenwerking met een groep andere artsen en later door middel van eigen onderzoek, gewezen op de gevaren van het 'refusnikusme' op de gezondheid van de
mensen, die soms al acht jaar of langer op hun visum wachten. In feite staan de refusniks buiten de wet, zij verkeren in een volstrekt sociaal isolement, hetgeen zich vooral in de kleinere gemeenlen goed laat voelen, en ze verkeren in voortdurende onzekerheid, hetgeen misschien nog wel het meest fnuikend is! Dr. Axelrod: 'Onder deze omstandigheden worden ook gezonden ziek. Zij krijgen reactieve aandoeningen, meestal van depressieve aard. Zij krijgen slaapstoornissen, een hoge bloeddruk, hartkloppingen, gastritis en maagzweren. Bij mensen die al ziek waren verslechtert de toestand: steeds vaker krijgen ze coronaire spasmen, hypertonische crises, hartinfarcten en hersenbloedingen. Ze kunnen dit een, twee keer verdragen: dan sterven ze.' Toevallig in contact gekomen met Dr. Axelrod besloot ik, na een bezoek aan Moskou, in te gaan op het verzoek van deze arts om actie te ondernemen. Ik begon met de oprichting van een adoptieprogramma van medici voor slachtoffers van de effecten van het refusnikisme, de AMSER. De subfaculteit Psychologic van de Rijksuniversiteit te Leiden stond mij - ik werkte enige jaren als verpleegkundige in een psychiatrische inrichting en studeer nu psychologic - toe het programma in pre-kandidaatsstage verder uit te voeren. Het doel van de AMSER is, te trachten zieke en invalide refusniks door middel van diverse activiteiten aan hun uitreisvisum te helpen. De ouden van dagen onder hen worden urgent gesteld. Groepjes van vijf artsen, die in elkaars nabijheid werken, gaan ieder een persoon adopteren om voor dat geval aandacht te vragen, in en buiten de USSR. De gehele opzet van de AMSER is dusdanig gekozen, dat de werkzaamheden iveinig tijdrovend zullen zijn; vergaderingen zijn er niet. In iedere groep zou een psychiater, psycholoog of stressdeskundige aanwezig moeten zijn alsmede een specialist die het ziektebeeld van de adoptie kan beoordelen. Vooral cardiologen en internisten zijn als zo'n tweede man belangrijk (hart- en
669
maagkwalen!). De andere drie arisen kunnen zijn: farmacologen, sociaal-geneeskundigen, neurologen etc., maar vooral alle goed gemotiveerden! Het werkterrein van AMSER valt buiten dat van Amnesty International, welke laatste organisatie uitsluitend voor gevangenen werkt. Treurig genoeg is er wel een duidelijk verband tussen beide organisaties: een groot deel van de joodse gevangenen waar Amnestie zich voor inzet bestaat uit gedeporteerde 'refusniks'; de situatie die hen uiteindelijk in een kamp doet belanden is dezelfde als die, waar de AMSER iets voor hoopt te kunnen doen. De AMSER wordt ondersteund door een comite van aanbeveling. Dit bestaat uit de volgende personen: Prof. Dr. A. Hazewinkel; Prof. Dr. F. L. Meijler; Prof. B. S. Polak; Prof. Dr. H. M. van Praag; Prof. Mr. W. G. Schermers; Rabbijn A. Soetendorp; Prof. Dr. C. P. Sporken; en Prof. Dr. D. de Wied. Uitvoerige documentatie, informatie en coordinatie: Mw. I. J. Noach, Valeriusplein 228, 2402 TS Alphen aan den Rijn, tel. 01720-20712. Alphen aan den Rijn, 12 mei 1979 I. J. Noach
RISICO SPORTBEOEFENING In verband met het mogelijke risico van sportbeoefening en trimmen, vooral op wat oudere leeftijd, verrichten wij een onderzoek naar de relatie tussen plotse dood bij trimmen en sport enz. Wij zouden het zeer op prijs stellen indien alle Nederlandse artsen hun medewerking daaraan willen verlenen door de hen bekende gevallen van plotse dood in relatie met sportbeoefening vanaf 1 januari 1978 tot heden en alle gevallen die zich in de toekomst nog voor zullen doen, te willen melden bij onderstaandadres. Rotterdam, 10 mei 1979 Dr. J. Pool, lector cardiologie, Erasmus Universiteit, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam
'STICHTING TREFPUNT' Er is in de laatste tijd een aantal publikaties in MC verschenen, waaruit valt op te maken dat er zich onder meer in ziekenhuizen en aanverwante instellingen problemen voordoen, waarvan bij nadere beschouwing kan worden verondersteld, dat het in feite managementproblemen zijn waarmede deze instellingen te kampen hebben. Het is daarom dat ik de lezers van MC in kennis wil stellen van het bestaan van een 'Stichting Trefpunt' te Den Haag, waarvan ik meen dat de vraag.gesteld kan worden of 670
deze zich 'Ook ten dienste van de Intramurale (Maatschappelijke) Gezondheidszorg' zou kunnen stellen. De Stichting Trefpunt is in September 1974 opgericht in de vorm van een 'non profit'-organisatie door de Nationale Investeringsbank, het Nederlands Centrum van Directeuren en de Nederlandse Bankiersvereniging met als doelstelling het leggen van vertrouwelijke contacten tussen personen met brede en ruime ervaringen betreffende 'management' in de meest ruime betekenis van het woord en het bedrijfsleven. De stichting beschikt over personalia en curricula vitae van circa 600 personen, die leidinggevende posities hebben of hebben bekleed. die doorfusies, reorganisaties of vroege pensionering - tropenjaren - zich ter beschikking stellen en gaarne hun kennis en ervaring ten dienste willen stellen van het bedrijfsleven in de meest brede betekenis van het woord. Opvallend is dat in toenemende mate een beroep wordt gedaan op de stichting en dat het aantal tot stand gebrachte contacten met positief resultaat een duidelijk stijgende trend te zien geeft. Het is de stichting uit eigen informatie en uit een toenemend aantal publikaties dienaangaande bekend, dat in de wereld van de intramurale gezondheidszorg en de maatschappelijke zorgverlening (algemene ziekenhuizen, kinderziekenhuizen, verpleeghuizen, geriatrische instituten, psychiatrische ziekenhuizen, zwakzinnigeninrichtingen, enz.) zich problemen voordoen, die in vele gevallen bij nadere analyse zijn terug te voeren op een gebrek aan managementervaring bij de leiding van de betreffende instellingen. Te denken valt hier bijvoorbeeld aan problemen rondom fusies van instellingen; reorganisatie van verouderde structuren; afbouwproblematieken; tijdelijke uitval van een directielid; tijdelijke terbeschikkingstelling van een gedelegeerd bestuurder; advisering; ondersteuningc.q. begeleiding van bestuur c.q. directie; begrotingssanering; rendementsbevordering, -aanpassing, -afwegingen. Onduidelijkheid over de hierarchische personeelsopbouw c.q. daaraan verbonden verantwoordelijkheden. Het opstellen van een sociaal statuut. Het opstellen van een gestructureerd personeelsbeleid. In al dit soort moeilijkheden zal de Stichting Trefpunt - meestal snel - contacten tot stand kunnen brengen met kandidaten die de nodige managementervaring hebben opgedaan om deze problemen te helpen oplossen. Een groot voordeel is dat met de door de stichting voorgestelde kandidaten geen langdurige, niet te overziene verplichtingen behoeven te worden aangegaan. Aan elk arrangement dat gewenst is in de gegeven situatie is te voldoen. Ik ben van mening dat, gezien het bovenstaande, de in de aanhef van deze brief gestelde vraag in positieve zin kan worden beantwoord.
Men kan de Stichting Trefpunt benaderen door telefonisch of schriftelijk contact op te nemen met de leiding van de stichting, bestaande uit de heren J. J. Mooy en J. F. Fischer, Carnegieplein 5, 2517 KJ Den Haag, tel.: 070-468837. Wassenaar, 9 mei 1979 C. L. van Woelderen
Horizontaal 1. Spreek je moers taal; vreemde woorden straffen we af. 4. Door die ontsteking doe ik zo vervelend. 5. Is 'n bewusteloosheid een gebrek? 7. Die fantast heeft niets van een heilige, hij zit gewoon in de aardolie. Verticaal 1. De voorzitter van het MC-bestuur heeft helemaal niets te maken met die kankerbestrijder. 2. Dat protest helpt geen pest; alles is toch al bedorven. 3. De plaaggeest raakte bewusteloos door een kwaadaardig gezwel. 6. Dat verbond van sportorganisaties staat volgens latinisten niet onder bescherming van het Opperwezen, juist omgekeerd. 1
2
nr.
3
21
4
IvIedlsCrlpt 5
6
19
79
7
Onder de inzenders van de juiste oplossing van dit MedisCript wordt een boekenbon verloot; die van nr. 19 gaat naar C. G. A. van Beek, Kennedyboulevard 454, Egmond aan Zee. Oplossing MedisCript nr. 20 Horizontaal: 1. Opium; 4. Kwaal; 5. Melig; 7. Taboe. Verticaal: I. Opkomst; 2. i.h.a.; 3. Maligne; 6. Lob.
MC nr. 21-25 mei 1979
Bouwstenen voor een vestigingsbeleid van huisartsen Vestigingsbeleid in tijden van overschot en tekort aan hulpverleners De onlangs gepubliceerde open brief waarin dertien jonge huisartsen hun bezorgdheid uitspreken over de gevolgen van een dreigend huisartsenoverschot' en de in 1971 in Medisch Contact gepubliceerde noodkreet over de evenzo kwalijke gevolgen van een tekort aan huisartsenhebben een aantal zaken gemeenschappelijk. In de eerste plaats zijn de auteurs van beide pleidooien afkomstig uit de Randstad. De nota 'Tekort' uit 1971 was nog exclusief Rotterdams van origine; de brief van 'de 13' half Rotterdams, half Amsterdams. Ten tweede wijzen beide groeperingen op de zegenrijke gevolgen die praktijkverkleining voor de huisartspraktijk zal hebben; meer tijd voor: patientenbehandehng, overleg met andere disciplines (specialisten, maatschappelijk werk), bejaardenzorg, ziekenhuispatienten, nascholing, zelfstudie, wetenschappelijk werk, opleiding, screening en surveillance van 'high risk groups' (Rotterdam, 1971); - patienten, preventieve activiteiten, overwogener verwijsbeleid en samenwerking met andere disciplines in de hulpverlening (brief van 13).
Nnnit'inultinK I)c i>;'ilfliiiG i:;r.hu>-e:rKo;:^^i-rNsJcil.w.d ei".iJ.; '•I'.-N^hill!.-i myL-iiMliibldJ pr:»k'. IK;i'.'\i;ti' t' t: I'OH N'-otJi u ^soi'il>'\ i-i-i-l-iiicrJi* uclsr. •• .m hul I'Uii".i:i.iM'>irf'»"i::"i /i;M \ orr:'..T. Of ht*..-* \!»,T.C:I \.JIT I!I^«.'I.TM2 O' C Je riii»ir M p'siiil'i'lijlM' I'uis^' T^L V-i: (••iiS'r.a..Tii'l'HV"s'''ij(nj/i" f i \'.\^ ir.iEV'.rwn vif:.i:;!ia'>'':ek"id He' 'li ".'.i! •iviii-ii.T- pcr'n .•'•ir!-! |vr F'llV is kiiriiiCMr-'Cb weiT^iipi-vfii; ^l;.^•l•l!:cl!^ .•> Ivvkjiul ifioy I'.ijtfvce! huiNV.-cr i:i luiiip"d4.i's /or. 7r|-i .rJ;en TCI. : i"- i.nja'ip* fi r. vi\" ilis^i -s-c ciM t-'vM^i'iljflJc '•ivi .: wid irnioner<. p^f !l•.:.••.^rt^ /H.. n-iHti rsT-ioiio i". sai'Ltisi.iitflil il.i 0^0' ac norioJi: yj-lii'S tie JIJOLI -jn hj". !";!n::i' 'i\ i<:\r^^c<: L-n;^-/in> -' elloi -^ ^ct-an:'! in jiebiedcT \ia.i.' per j;iiui'i:i ••*"•! tic . .iii;".'. 'iit\o.ici
I1V"- di-
door Peter Groenewegen en Jouke van der Zee De auteurs, beiden socioloog, zijn werkzaam bij het Nederlands Huisartsen Instituut.
-
Het aardige is dat het streefgetal van de eerste groep (2.500 patienten per huisarts) nauwelijks afwijkt van de uitgangssituatie van de tweede groep
* NHI-huisartsenregistratie. Voorlopig landelijk cijfer 1979. MC nr. 21 - 25 mei 1979
(ongeveer 2.650 inwoners per huisarts per 1 januari 1979*), hetgeen overigens niets afdoet aan de oprechtheid waarmede de wensen tot verbetering van het functioneren worden geformuleerd. Het doet wel de vraag rijzen of het pure getal nu wel zo sterk van invloed is op het vervuUen van deze wensen. Er is een typerend verschil tussen beide stukken. De brief van 13 is direct gericht aan het Centraal Bestuur der Landelijke Huisartsen Vereniging en vraagt het bestuur de nodige stappen te nemen teneinde te komen tot een vestigingsbeleid voor huisartsen. De Rotterdamse groep vraagt niets aan de Landelijke Huisartsen Vereniging in het bijzonder (wel aan LHV en ziekenfondsen samen), behalve een
eigen informatiecentrum voor huisartsen, dat behulpzaam is bij alle problemen die zich voordoen bij vestiging, overname en associaties, opdat het vestigen van huisartsen bevorderd worde. Het woord 'vestigingsbeleid' komt in hun artikel niet voor, laat staan de opmerking dat de Landelijke Huisartsen Vereniging de eerstaangewezene.voor het voeren van een dergelijk beleid zou zijn. Dit accentverschil is typerend voor de veranderde rol die aan de beroepsorganisatie van huisartsen is toegekend. Wilde men in 1971 (ten tijde van het huisartsentekort in bepaalde gebieden') door middel van informatie en betere parkeergelegenheid de huisartsen stimuleren tot vestiging, in 1979 (een dreigend overschot) wordt aan krachtiger maatregelen gedacht. De Landelijke Huisartsen Vereniging heeft overigens geen enkele moeite met de haar toegewezen taak. In 1975 presenteerde zij haar eerste Blauwdruk, waarin o.a. vestigingsbeleid en intercoUegiale toetsing in een pakket aan de buitenwereld warden gepresenteerd. Het verzet van de leden tegen sommige 671
onderdelen (met name de onderlinge toetsing) heeft een discussie over het onderdeel 'Vestigingsbeleid' tot nu toe overschaduwd. Wat dat betreft is het wachten op de aan dit onderwerp gewijde besluitvormende ledenvergadering in juni. Intussen heeft de overheid niet stilgezeten. In haarNota Vestigingsbeleid'' (toegezonden aan de standsorganisaties voor artsen. tandartsen, apothekers en fysiotherapeuten) wordt gesteld dat drie redenen een vestingingsbeleid voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg kunnen rechtvaardigen, namelijk: een overschot, een tekort en onvoldoende spreiding van hulpverleners (Nota Vestigingsbeleid, p.4). Een gezondheidszorg die gedurende langere tijd niet door een van de drie genoemde categorieen zou worden gekenmerkt, is niet goed denkbaar. Een reden voor het instellen van een vestigingsbeleid is dus niet zo moeilijk te vinden. Bovendien. de LHV vraagt expliciet om een wettelijke regeling (Nieuwe Blauwdruk". p. 976): daarover zijn geen meningsverschillen. Die zijn er wel over de mate waarin de beroepsbeoefenaren betrokken worden bij de opzet en de uitvoering van het beleid. De overheid heeft nog geen voorkeur uitgesproken; de LHV geeft aan de plaatselijke huisartsen een zware uitvoeringstaak. Wat er ook uit de bus zal komen - en dat zal wel een centraal opgezet (overheid, wettelijke regelingen) en lokaal uitgevoerd (overheid plus beroepsorganisaties) beleid zijn - de hi^isartsen ter plaatse zullen een belangrijke inbreng in de uitvoering van het beleid hebben. Het is daarom zinvol de rol van de plaatselijke huisartsen en de plaatselijke huisartsenverenigingen eens nader onder de loep te nemen.
gevraagd naar hun mening over de wenselijkheid van een vestigingsbeleid (zoals in Eindhoven door onderzoekers van het Instituut voor Gezondheidszorg uit Tilburg'') vindt 74% dat de PHV de eerstaangewezene voor het voeren* van een vestigingsbeleid is; 18% vindt dat dit in eerste instantie een taak van de LHV zou moeten zijn; niemand noemt (op de eerste plaats) de overheid. Meerdan de helft (51%) vindt dat een vestigingsbeleid een zaak van LHV en PHV tezamen moet zijn; 38% is van mening dat de regionale overheid (agglomeratieraad) en de PHV de zaak moeten organiseren; slechts 15% is van oordeel dat een vestigingsbeleid een zaak voor overheid en LHV moet zijn (Amenten Verheggen, 1977,pp. 40-41). Uitvoering van een vestigingsbeleid op regionaal niveau vergt in eike constructie een inschakeling van de regionale of lokale organisatie van beroepsbeoefenaren, al kan men van mening verschillen over de mate van exclusiviteit (denk aan de 8% huisartsen, die geen lid van de LHV is) en de mate van samenvv erking met bijvoorbeeld lokale of regionale overheden. Hoe het ook zij, het kan geen kwaad om de PHV als lokale huisartsenorganisatie aan een nadere beschouwing te onderwerpen. We willen dat op twee manieren doen: in de eerste plaats door in te gaan op de vraag: 'Wat is een PHV eigenlijk; hoeveel zijn er?' en in de tweede plaats door in te gaan op de taken die met betrekking tot een vestigingsbeleid in de verschillende beleidsnota's aan de PHV worden toegedeeld. In het cijfermatige deel van ons artikel kan men tenslotte de huidige verdeling van huisartsen over de PHV's zien. Wat is een PHV?
De Landelijke Huisartsen Vereniging is verdeeld in 20 districten: de districtsindeling van de KNMG. Deze 20 districten zijn elk weer verdeeld in Wanneer huisartsen ter plaatse wordt kleinere eenheden: de plaatselijke huisartsenverenigingen**. De * In de vragenlijst is de ietwat dubbelzinnige territoriale verdeling van de PHV's is term 'voeren' gebruikl. die geen niet star; bestaande PHV's kunnen onderscheid maakt tussen opzet en worden gesplitst, wanneer ze voor een uitvoering \&n een vestigingsbeleid. bepaalde taak (bijvoorbeeld het ** Deze PHV-indelingen lopen niet geheel uitvoeren van een vestigingsbeleid) te parallel met de afdelingsindeling (68 stuks) heterogeen en te groot zijn. Recentelijk van de KNMG. In principe is het zo dat de is op deze manier een splitsing in de PHV's de afdelingsgrenzen niet mogen overschrijden. PHV Alkmaar tot stand gekomen en Rol PHY
672
ook de PHV's Zoetermeer en Wassenaar zijn afsplitsingen van de oude PHV Den Haag. Ook is samenvoeging mogelijk (de PHV Vechtstreek met Utrecht-periferie). Per 1 januari 1979 waren er 74 PHV's. Hun omvang varieert van 10 tot 335 artsen. De hechtheid waarmede de PHV's zijn georganiseerd varieert nogal; hoe heterogener en groter hoe losser, zou men kunnen stellen. Deze zelfde variatie komt men tegen met betrekking tot de terreinen waarop de PHV's actief zijn (geweest). De ene PHV voert een actief vestigingsbeleid (de PHV Enschede heeft zelfs van een vertrekkende arts een praktijk gekocht om een betere verdeling van de huisartspraktijken over de stad te verkrijgen,maarditiseenuitzonderlijk actief beleid), de andere PHV doet er niets aan en laat het over aan de lokale huisartsengroepen of individuele huisartsen. Het valt te verwachten. dm het aantal PHV's zal toenemen en uit kleinere eenheden zal gaan bestaan naarmate een groter beroep op hot lokale organisatievermogen van de huisartsen wordt gedaan. In grote lijnen is een PHV vooral een formele afgeleide van de Landelijke Huisartsen Vereniging, met een weinig hechte binding met de centrale organisatie en met weinig onderlinge samenhang in de grotere PHV's.
PHV en uitvoering vestigingsbeleid In de Blauwdruk wordt aan de PHV de taak toebedeeld, binnen het PHV-territorium een onderverdeling in werkgebieden te maken: deelgebieden die het patientenbestand van 4-8 huisartsen omvatten. In deze werkgebieden zouden dan de concrete vestigingsmogelijkheden moeten worden onderzocht, waarbij men als basispunt neemt de rekennormpraktijk: (2.000) + 25% (500) -I- 1.000 inwoners extra per gebied, hetgeen resulteert in een gemiddelde van 2.750 inwoners per huisarts bij 4 huisartsen en 2.625 inwoners per huisarts bij 8 huisartsen. Het is echter de vraag of men bij een dergelijke fijnmazige onderverdeling wel moet uitgaan van een gemiddelde praktijkgrootte. Hoe kleiner het gebied, hoe belangrijker de invloed van toevallige factoren op de verhouding inwoners/huisarts. Het is niet zo moeilijk de werkgebieden zo te groeperen dat er een zo 'gunstig" MC nr. 21 - 25 mei
mogelijk gemiddelde uit de bus komt. Zaken die over het totaal van alle huisartsen berekend nauwelijks invloed op de gemiddelde praktijkgrootte hebben (zoals de vraag of huisartsen die langer dan zes maanden als assistent bij een gevestigde arts werkzaam zijn moeten worden meegeteld) kunnen ter plaatse grote invloed uitoefenen. In feite zou men de werkgebieden eigenlijk alleen kunnen vaststellen door voor elke huisartspraktijk na te gaan waar de patienten ten opzichte van het praktijkpand* woonachtig zijn. Dokter e.a. hebben onlangs een voorbeeld van deze aanpak voor de Rotterdamse wijk Schiebroek in Medisch Contact gepubliceerd''(Dokter e.a., 1978). Bekijkt men de gemiddelden over grotere gebieden, bij voorbeeld de PHV's zelf, dan geldt de gevoeligheid voor toevallige fluctuatie in veel minder sterke mate. Deze gemiddelden, die wij in de volgende paragraaf presenteren, kunnen een globale aanwijzing geven dat een vestigingsbeleid op zijn plaats is - men vergete echter niet dat de lokale variaties aanzienlijk kunnen zijn en dat de uitvoering van een beleid dus niet zonder kennis van de feitelijke verdeling van huisartsenpraktijken en van de kleine gebieden moet geschieden.
Figuur 1. Plaatselijke huisartsenverenigingen. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Alkmaar Almelo Alphen Amersfoort Amsterdam Apeldoorn Arnhem Assen Bergen op Zoom, Roosendaal Breda Delft
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
Deventer Dordrecht Drente Z.O.-hoek Eindhoven Emmeloord Enschede Friesland N'oord Friesland Dost Friesland Z.W.-hoek Goeree Overflakkee Gooi- en Eemland
35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75.
Gorinchem Gouda Den Haag Groningen Haarlem Haarlemmermeer Heerenveen Heerlen DenHelder Helmond Den Bosch Hunsingo, Fivelingo, Westerkwartier Kennemerland Leiden Meppel Midden-Twente Noord-Limburg Nijmegen Oostelijk Groningen OudeUssel Purmerend Rotterdam Schiedam Schouwen-Duiveland Sittard-Geleen Slingeland Tiel Tilburg Utrecht opgeheven Voorne-Putten Wageningen Walcheren West-Friesland Westland Woerden Ussel Noord, Alblas Lek Zaanland Zw.-Vlaanderen 0 . deel Zw.-Vlaanderen W. deel Zuidhollandse Eilanden Maastricht Zuid- en Noord-Beveland Zutphen Zwolle-stad Alkmaar platteland Noordwest Veluwe Utrecht periferie Wassenaar Zwolle platteland Kampen Usselmuiden Midden Limburg Zoetermeer
Gemiddelde praktijkgrootte en afwijidng van de normpraktijk Er functioneren in ons land 74 plaatselijke huisartsenverenigingen, die sterk verschillen in omvang. De grootste, Amsterdam en directe omgeving, verenigt zo'n 335 huisartsen; de kleinste, Schouwen-Duiveland en Wassenaar, slechts 10. De omvang van laatstgenoemde PHV's komt ongeveer overeen met de werkgebieden die in de Blauwdruk worden genoemd als eenheden waarbinnen het vestigingsbeleid zou moeten worden gevoerd, terwijl een PHV als Amsterdam in 50 werkgebieden zou moeten worden opgedeeld. Zoals eerder gezegd kan deze oplossing voor problemen die de verschillen in * Voor huisartsen die op meerdere punten spreekuur houden (grote steden, platteland) ontstaat hier een probleem, dat waarschijnlijk niet anders dan met herverkaveling van de praktijken valt op te lossen. MC nr. 21-25 mei 1979
omvang tussen de PHV's met zich brengen slechts voldoen, als er een opsplitsing zou plaatsvinden in permanente werkgebieden, die qua organisatie en werkwijze de grotere PHV's zouden vervangen. Op dit moment is de PHV de kleinste bestuurlijke eenheid die bij de uitvoering van een vestigingsbeleid kan worden betrokken. Daarom zullen hier per PHV enkele gegevens uit de huisartsenregistratie van het NHI worden gepresenteerd. Het belangrijkste gegeven is de gemiddelde praktijkgrootte; men kan deze gebruiken als een indicator voor de noodzaak van een vestigingsbeleid. De omvang van de gemiddelde praktijkgrootte, ofwel het aantal inwoners perhuisarts, hangt rechtstreeks af van wie als inwoners en wie als huisartsen worden gerekend. Inwoners Voor het aantal inwoners zijn cijfers
van het Centraal Bureau voor de Statistiek gebruikt over de 'Bevolking dergemeenten vanNederland'. Voor 1978 betreft dat de voorlopige cijfers; voor het jaar 1974, dat in de volgende paragraaf nog aan de orde komt, gaat het om de definitieve cijfers. Het aantal inwoners is niet gecorrigeerd voor het aantal personen in inrichtingen en tehuizen. Cijfers omtrent dit aantal kunnen uit de uitkomsten van de volkstelling van 1971 worden gehaald^. Voorde volkstelling 1971 gold, dat 305.795 mensen ofwel 2,34% van de inwoners van Nederland als bewoners van inrichtingen en tehuizen werden beschouwd. Men kan de inwoneraantallen echter niet zonder meer corrigeren met dit percentage: ten eerste zijn er aanzienlijke regionale variaties; ten tweede is het onduidelijk welk deel van deze inwoners geen beroep op de huisartsenzorg doet (soms hebben inrichtingen hun eigen zorgsysteem, soms doet men een beroep op de huisartsen ter plaatse), en 673
ten derde zijn de gegevens niet erg recent. We hebben daarom bij onze berekeningen geen correcties hiervoor aangebracht. Huisartsen In het algemeen verstaan wij onder een huisarts:' een arts met een voor ieder toegankelijke algemene praktijk'. Dit betekent dat artsen belast met de algemene geneeskundige zorg voor beperkte populaties (inrichtingen, tehuizen, bijzondere groepen), artsen met een uitsluitend consultatieve praktijk, beoefenaars van alternatieve geneeswijzen, (nog) niet erkende specialisten etc. etc. buiten de omschrijving vallen. Huisartsen die als assistent in dienst van andere artsen gedurende langere tijd (langer dan zes maanden) hun beroep uitoefenen vallen binnen de omschrijving. Wanneer men echter spreekt over een vestigingsbeleid, is het de vraag of men bovenstaande categoric moet meetellen. Het is zelfs de vraag of een vestigingsbeleid in dat geval wel mogelijk is. Het in dienst nemen van een assistent zou namelijk een afdoende middel zijn om grote praktijken (tijdelijk) te halveren en zo de gestelde normen te ontlopen. Volgens de NHI-huisartsenorganisatie (de bron van de nu volgende gegevens) ging het per 1 januari 1978 om 85 van deze artsen - niet meer dan 1 V2% van het aantal zelfstandig of in dienstverband gevestigden (5.180 per 1 januari 1978), maar juist in de lokale situatie kan het net van invloed op een mogelijke nieuwe vestiging zijn. Een zelfde redenering kan men opzetten over correcties voor gedeeltelijke werktijden. Niet alle huisartsen werken full-time. Uitgaande van de cijfers in de NHI-huisartsenregistratie zou men een correctie van ongeveer Vh% moeten toepassen. Wij hebben deze correctie om redenen van praktische en technische aard niet toegepast. (Terzijde zij opgemerkt dat men bij de uitvoering van een vestigingsbeleid onderscheid moet maken tussen het uitoefenen van nevenfuncties en vervuUen van een gedeeltelijke werktijd. Voor de hierna volgende berekeningen zijn we uitgegaan van de zelfstandig gevestigde huisartsen zonder correctie voor part-time functies, dit levert een aantal inwoners per huisarts op van 2.770 (met correctie: 2.735). 674
Figuiir2. Aantal inwoners per hiiisarts perplaatselijke kiiisartsenvereniging. januari 1978.
C^
3000. - 4000 2900. - 2999 2700. - 2899 2500. - 2699 1000. - 2M99
PHV's De huisartsen zijn op grond van hun praktijkadres tot PHV's gegroepeerd. Dat wil zeggen, hun gemeenten van vestiging zijn samengevoegd (zie figuur I op vorige biz.) In het algemeen volgen PHV's de gemeentegrenzen; wanneer dat (soms) niet het geval was, is de gemeente gevoegd bij de PHV die de meeste leden in de gemeente had. Bij Hoek van Holland ontstaat een afwijkende situatie; deze plaats behoort tot de gemeente Rotterdam en tot de PHV Westland. Op de kaart is Hoek van Holland bij de PHV Westland getrokken, maar in feite zijn de huisartsen en inwoners bij Rotterdam geteld, omdat de kleinste geografische eenheid in dit onderzoek de gemeente is. Soms zijn arbitraire beslissingen genomen. De IJsselmeerpolders met
hun zeer afwijkende structuur zijn bij de PHV Kampen-IJsselmuiden gevoegd, waar ze weliswaar formed thuishoren maar in de praktijk nauwelijks contact mee hebben. De situatie rond de afbakening van de PHV's Alkmaar-stad en Alkmaar-platteland is ook min of meer arbitrair vastgesteld. Aantal inwoners per huisarts per PHV op 1 januari 1978 De gemiddelde praktijkgrootte per regio vertoont aanzienlijke afwijkingen van het landelijk gemiddelde van 2.770. De PHV met de laagste gemiddelde praktijkgrootte is het westelijk deel van Zeeuws-Vlaanderen met nog geen 2.000 inwoners per huisarts; de PHV met het hoogste gemiddelde is Schiedam met meer dan 3.400 inwoners per huisarts. Ruim de helft van de 74 PHV's heeft gemiddeld meer inwoners MC nr. 21 - 25 mei 1979
Tabel 1. Tekort en overschot aan huisartsen. uitgaande van een norm van 2.600 inwoners perzelfstandiggevestigde huisarts. overschot van meer dan 6 huisartsen
overschot van 3-5 huisartsen
ongeveer genoeg huisartsen
plaats voor 3-5 huisartsen
plaats voor 6-9 huisartsen
plaats voor 10 en meer huisartsen
Amsterdam Friesland Noord Friesland Z.W. hoek Gooi- en Eemland Den Haag Haarlem Heerenveen Hunsingo, Fivelingo en Westerkwartier
Assen Goeree en Overflakkee Groningen Zws-Vlaanderen, W-deel Zuid en Noord Beveland Utrecht-periferie
Apeldoorn Arnhem Drenthe'sZ.O.hoek Emmeloord Friesland Oost Meppel Oostelijk Groningen Purmerend Schouwen-Duiveland Slingeland Utrecht-stad Walcheren West-Friesland Zws-Vlaanderen, 0-deel Maastricht Alkmaar-platteland Wassenaar Midden-Limburg
Amersfoort Deventer Gorinchem Den Helder Kennemerland Oude IJssel Voorne-Putten Wageningen Westland Woerden IJssel-Noord, Aiblas Lek Zaanland Zutphen Zwoile-stad N.W.Veluwe Zwolle-platteland KampenIJsselniuiden Zoetermeer
Alkmaar-stad Alphen Bergen op Zoom Delft Dordrecht Enschede Gouda Haarlemmermeer Helmond Sittard-Geleen Tiel
Almelo Breda Eindhoven Heerlen Den Bosch Leiden Midden-Twente Noord-Limburg Nijmegen Rotterdam Schiedam Tilburg Zuid-Hollandse Eilanden
PHV's Zuid-Hollandse eilanden en per huisarts dan het landelijk IJssel Noord/Alblas Lek omvat, in het gemiddelde. Op de kaart {Jigiiur 2 op vorige biz.) js de gebied ten zuidwesten van Den Haag en in de PHV's Den Helder, gemiddelde praktijkgrootte per PHV weergegeven, ingedeeld in vijf klassen. Alkmaar-stad, Heerlen en Noord-West Veluwe*. De gespikkelde gebieden zijn gebieden met gemiddeld minder dan 2.500 In de zwarte en in de donkere gebieden inwoners per huisarts, vooral in zou er uitgaande van deze manier van Groningen en Friesland zijn gebieden berekenen van de gemiddelde met een laag gemiddeld aantal inwoners praktijkgrootte ruimte kunnen zijn voor per huisarts te vinden. In de helemaal nieuwe vestigingen. zwarte gebieden ligt de gemiddelde In tabel 1 is aangegeven hoeveel praktijkgrootte boven 3.000; dergelijke huisartsen erbij zouden moeten komen gebieden vindt men in Twente, in de en hoeveel er weg zouden moeten - dat streek rond Tilburg en Eindhoven, in kan ook een consequentie van een Noord-Limburg, in het gebied dat de vestigingsbeleid zijn - om in alle PHV's een gemiddeld aantal van 2.600 inwoners per huisarts te verkrijgen. Dit aantal van 2.600 is uiteraard arbitrair. (De Blauwdruk gaat uit van een * Als deindelingin economischgemiddelde tussen 2.625 en 2.750 geografische gebieden (129) gehanteerd wordt, is het beeld genuanceerder, omdat er inwoners per huisarts bij werkgebieden onderscheid gemaakt kan worden tussen van 4 tot 8 arisen.) Het gaat hier stedelijke gebieden en ommelanden. De nadrukkelijk om een 'gesteld, streek rond Breda bijvoorbeeld heeft een dat'-situatie (men vergelijke dit met de hoge gemiddelde praktijkgrootte, terwijl het studie van Lamberts en stedelijk gebied Breda een lagere Sanders-Glasbergen voor het gemiddelde praktijkgrootte heeft. Rond Rijnmond-gebied'). Het is namelijk de Tilburg is dit net andersom; het stedelijk gebied Tilburg heeft een hogere gemiddelde vraag of bijvoorbeeld voor praktijkgrootte dan de ommelanden. Ook in plattelandsgebieden, waar de huisarts ook de geneesmiddelendistributie de gespikkelde gebieden op kaart 1 zijn dergelijke nuances aan te brengen: het verzorgt, niet een lager normgetal moet stedelijk gebied Leeuwarden heeft een worden gesteld. hogere gemiddelde praktijkgrootte dan de omgeving. Maar, stel nu dat als landelijke norm zou gelden: 2.600 patienten per ** Dat het wel mogelijk is 'ruilverkaveling' huisarts, hoe zouden dan per januari van huisartspraktijken toe te passen, toont het artikel van Mulder e.a. 1975'", aan. 1978 - intussen groeit het aantal MC nr. 21-25 mei 1979
huisartsen gestadig door - de PHV's wat betreft het gemiddeld aantal inwoners per huisarts van dit getal verschillen? In 27% van de PHV's is de gemiddelde praktijkgrootte geringer dan 2.600 inwoners per huisarts. In de overige 73% is de gemiddelde praktijkgrootte hoger dan 2.600. Gegeven deze norm zou er, als alleen de gemiddelden worden bekeken, plaats zijn voor ongeveer 260 nieuwe huisartsen. Tenminste, dat was de situatie per januari 1978; een groot aantal plaatsen zal ten tijde van de verschijning van dit artikel wel opgevuld zijn. Om redenen van geografische aard** of bij gebrek aan medewerking van gevestigde huisartsen zal de spreiding echter niet zo maar opgeheven zijn. Zoals in de paragraaf 'PHV en uitvoering vestigingsbeleid' beargumenteerd is, dient de uitvoering van een vestigingsbeleid echter niet op gemiddelde praktijkgrootte gebaseerd te zijn, maar op de feitelijke verdeling vanpatientenpopulaties. De omrekening van de spreiding over PHV's van de gemiddelde praktijkgrootte naar het aantal huisartsen dat erbij zou moeten komen of dat weg zou moeten om de spreiding op te heffen, is dan ook eerder op te vatten als een signaal aan de beleidsvoerende instanties dan als een exacte vaststelling van het aantal mogelijke nieuwe vestigingen. 675
Ontwikkeling gemiddelde praktijkgrootte van 1974 tot 1978
Tabel 2. Gemiddelde percentuele groei van het aantal zelfstandig gevestigde huisartsen en van de bevolking tussen 1974 en 1978, per PHVuitgesplitst naar aantal inwoners per huisarts in januari 1974.
Het overzicht van de gemiddelde praktijkgrootte en van overschot en groei tekort aan huisartsen roept een nieuwe aantal inwoners per huisarts aantal iiuisartsen vraag op: de vraag naar het waarom van januari1974 1974-1978 de verschillen, Het antwoord op de < 2.700 8,88% (10,44) vraag hoe het komt dat huisartsen zo 2.701-2.900 12,19% ( 4,84) ongeUjk over ons land gespreid zijn, 2.901-3.100 10,24% ( 6,54) moeten we de lezer vooralsnog schuldig 3.101-3.300 13,25% ( 6,12) blijven (hoewel er gewerkt wordt aan 3.301 of meer 18,36% (11,52) onderzoek ter beantwoording van deze vraag). Een aspect van de vraag willen we in dit artikel wel belichten, namelijk de vraag het aantal huisartsen in de PHV's met in hoeverre de huidige verdeling van minder dan 2.700 inwoners per huisarts huisartsen overeenkomt met die van in 1974 en die van de PHV's met meer enkele jaren terug. In het kader van het dan 3.300 inwoners per huisarts vestigingsbeleid is het van belang te verschilt duidelijk: in de PHV's met het weten of de groei van het grootste aantal inwoners per huisarts is huisartsenbestand gelijkmatig verloopt de groei van het aantal zelfstandig - hetgeen zou betekenen dat weliswaar gevestigde huisartsen relatief groter. het aantal inwoners per huisarts is Verschillen in groeitempo van de teruggelopen in de afgelopen jaren, bevolking zijn hiervoor niet maar dat de relatieve verschillen tussen verantwoordelijk; de gemiddelde groei de gebieden zijn blijven bestaan - of dat van de bevolking verschilt nauwelijks groei sneller plaatsvindt in gebieden tussen de groepen PHV's*. met naar verhouding weinig huisartsen Op het eerste gezicht zou men uit deze dan in gebieden die al wat ruimer gegevens de conclusie kunnen trekken bedeeld waren met huisartsen. dat een centraal vestigingsbeleid niet De gemiddelde praktijkgrootte, over het hele land bezien, is van 1974 tot 1978 met ruim 200 gedaald. Dat effect is tot stand gekomen doordat het aantal 2700 2000 huisartsen veel sneller groeit dan de bevolking; de groei van het aantal zelfstandig gevestigde huisartsen bedraagt ongeveer 12%, die van de bevolking 3%. Voor de beantwoording van de vraag in hoeverre de groei van het aantal huisartsen in deze periode gelijkmatig heeft plaatsgevonden, hebben we de PHV's in vijf groepen verdeeld naar het aantal inwoners per huisarts in januari 1974. Per groep PHV's is het gemiddelde van de percentuele groei van het aantal huisartsen en van de bevolking berekend (zie label 2, waarin tussen haakjes de standaarddeviaties zijn weergegeven). 0« 1 De gemiddelde percentuele groei van
* Degenen die zich afvragen hoe het komt dat een totale bevolkingsgroei van 3% toch gemiddelden van 2,81% tot 8,97% oplevert, moeten zich realiseren dat juist in de volkrijkste PHV's (grote steden Randstad) de bevolking terugloopt. 676
groei bevolking 1974-1978
aantal PHV's
6,23% ( 9,63) 6,65% ( 6,10) 2,81% ( 4,69) 4,33% ( 2,92) 6,97% (13,10)
18 9 17 19 11
nodig is, omdat in de PHV's met de grootste aantallen inwoners per huisarts het aantal huisartsen toch het sterkst groeit, waardoor op den duur het aantal inwoners per huisarts overal ongeveer even hoog zou komen te liggen. Zo eenvoudig ligt het echter niet. Het aantal inwoners per huisarts in 1974 hangt slechts in beperkte mate samen met de groei van het aantal huisartsen. Er zijn dus zowel PHV's met in 1974 weinig inwoners per huisarts en toch een sterke percentuele groei van het aantal huisartsen, als PHV's met in 1974 veel inwoners per huisarts en een
3100
3300
Figuur 3. Spreidingsdiagram; horizontaal: gemiddeld aantal inwoners per huisarts per 1 januari 1974, verticaal: percentuele groei van het aantal huisartsen van 1974 tot 1978.
MC nr. 21 -25 mei 1979
lage percentuele groei van het aantal huisartsen. Dit is in beeld gebracht in het spreidingsdiagram (figuur 3 op vorige biz.), waarin eike punt een PHV en de stippellijn de regressielijn* voorstelt (de regressielijn is de rechte lijn die de kortste gekwadrateerde afstand tot alle punten heeft). In een situatie waarin de groei van het aantal huisartsen gelijkmatig over de PHV's zou zijn verdeeld, zou de regressielijn horizontaal liggen op het niveau van de gemiddelde groei (± 12%). In een situatie waarin de groei van het aantal huisartsen vooral zou plaatsvinden in de PHV' s met in 1974 veel inwoners per huisartsen, zou de regressielijn diagonaal van linksonder naar rechtsboven lopen. De stippellijn in de figuur ligt dichter bij de eerst beschreven situatie dan bij de tweede.
• •• Onze conclusie is, dat de groei van het aantal huisartsen nogal ongelijk verdeeld is over de PHV's en dat een ** Vanwege de verschillen in omvang van de PHV's zou hier eigenlijk de methode van de gegeneraliseerde kleinste kwadraten moeten worden gebruikt, die een zuiverder schattingoplevert.
voortzetting van de huidige situatie - dat wil zeggen; geen vestigingsbeleid of een informeel en decentraal opgezet en uitgevoerd beleid - geen snelle oplossing voor de ongelijke verdeling van de huisartsenzorg oplevert. Er lijkt echter wel sprake te zijn van een soort 'inhaalstijging'; het argument dat zonder een vestigingsbeleid de regionale verschillen blijven bestaan, gaat dus niet op. Het tempo van de stijging en de aard ervan geven stof tot nadenken over de wenselijkheid van zo'n beleid. Bovendien blijft het natuurlijk de vraag of het opvuUen van de relatieve tekorten nu wel het belangrijkste aspect van een vestigingsbeleid vormt. Een vergroting van het huisartsenbestand door wilde vrije vestigingen of doordat huisartsen met grote praktijken zich associeren geeft geen oplossing voor twee andere belangrijke aspecten van een vestigingsbeleid, namelijk voor de gelijke verdeling tussen de praktijken in een bepaald gebied en voor een volledig door elkaar lopen van de geografische afbakening van huisartspraktijken. Er is voor een groep artsen veel meer beleid nodig om een gesteunde vrije vestiging te realiseren dan voor een van hen nodig is om zich te associeren.
Literatuur 1. Vestigingsproblemen (brief van 13 Rotterdamse en Amsterdamse huisartsen). Medisch Contact 34(1979)4, pp. 98 en 100. 2. Over het huisartsentekort. Medisch Contact 26(1971)35, pp. 911-919. 3. Het huisartsenbestand in de drie grote steden. Medisch Contort 26(1971)3, pp. 81-82. 4. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene, Nota Vestigingsbeleid. Leidschendam,juli 1978. 5. LHV, Nieuwe Blauwdruk. Med/sc/i Contact 32(1977)31, pp. 973-977. 6. Ament, A. en J. Verheggen, De huisartsen in het gebied Eindhoven en omstreken. Instituut voor Gezondheidszorg. Tilburg, januari 1977. 7. Dokter, H. J,, E. P. Arentz en R. Naaborg, In de wijk gekeken. Medisch Contort 33(1978)43, pp. 1347-1350. 8. Centraal Bureau voor de Statistiek, Uitkomsten 14e Algemene Volkstelling; Bevolking in Inrichtingen en Tehuizen, Tabell/1. 9. Sanders-Glasbergen H. G. en H. Lamberts, De omvang van de eerstelijns gezondheidszorg; een volumemeting in Rijnmond. Rotterdam, 1977. 10. Mulder, H. C., Tj. Tijmstra en W. E. Wallinga, Herverdeling van huisartspraktijken. Medisch Contact 30(1975)2, pp. 53-59.
Staatssecretaris over vestigingsbeleid huisartsen Staatssecretaris Mw. Mr. E. Veder-Smit (Volksgezondheid) vindt, dat er een fundamentele discussie moet komen over de sterke groei van het aantal afgestudeerde huisartsen en over het takenpakket van de huisarts. Het zou in die discussie mede moeten gaan over een geleidelijke afbouw van 'bovenormale' praktijken als ook over de manier waarop genoemde ontwikkelingen in het niveau en de structuur van de honorering van de huisarts moeten worden opgenomen. De bewindsvrouw heeft dit geschreven in antwoord op Kamervragen. Met ingrijpen Mw. Veder is niet van plan op korte termijn in de nu gegroeide situatie in te grijpen. Volgens haar is het niet zo dat vele jonge huisartsen niet of alleen tegen zeer hoge bedragen aan een praktijk kunnen komen: uit cijfers, schrijft zij, blijkt dat op het ogenblik 280 huisartsen op korte termijn een praktijk zoeken; 'gezien het feit dat jaarlijks MC nr. 21 - 2 5 mei 1979
ongeveer 500 huisartsen afstuderen, kan het aantal dat zich nog niet gevestigd heeft niet als bovenmatig worden beschouwd'. Een onderzoek, verricht tussen 1975 en 1976, heeft aangetoond dat de gemiddelde overnamesomligt o p / 281.000,—.
Moet een adspirant huisarts door de nood gedwongen een grote investering doen met betrekking tot zijn eigen huisvesting, dan zouden er zich naar het oordeel van de bewindsvrouw eventueel wel problemen kunnen gaan voordoen.
NIET ROKEN Het hoofdbestuur der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst spreekt als zijn mening uit dat roken, in het bijzonder van sigaretten, schadelijk is voor de gezondheid. Het hoofdbestuur beveelt de leden der Maatschappij aan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktijk. Het hoofdbestuur beveelt tevens dringend aan dat in instellingen van gezondheidszorg (met name ziekenhuizen en poliklinieken) niet wordt gerookt.
677
Kostenbeheersing in de gezondheidszorg
Zou het zo niet beter kunnen? Op verschillende plaatsen wordt in toenemende mate geschreven en gesproken over kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Uitspraken als: 'Een besnoeiing van de kosten in de gezondheidszorg mag niet ten koste gaan van de kwaliteit van de gezondheidszorgvoorzieningen' vormen dikwijls het sluitstuk van discussies over deze onderwerpen. Reeds enige jaren geleden hebben wij enige gedachten ontwikkeld over mogelijkheden om het medisch gebeuren te verdelen in processen en stadia. Voorts over de investeringen weike voor deze processen en stadia nodig zijn. Deze gedachten werden op eenvoudige wijze op schrift gezet om als discussienota te kunnen dienen voor verschillende disciplines in de wereld van de gezondheidszorg. Graag willen wij deze denkbeelden ook onder uw aandacht brengen, waarbij wij er ons wel van bewust zijn nog niets naders te hebben uitgewerkt. Aangezien in 1978 de totale kosten van de gezondheidszorg 8,4% van het nationale inkomen bedragen, waarvan 4,9% voor de intramurale zorg, zal onze beschouwing zich beperken tot het medisch en verpleegkundig handelen met betrekking tot poliklinische en klinische patienten in de ziekenhuizen.
VERPLEGING
,/i De auteurs zijn verbonden aan het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam. Drs. De Groote (1.) is er directeiir algemene zaken, collega De Wit medisch directeur.
Voor de verpleegkundige zorg: -
verpleging in de ruimste zin van het woord.
Voor de processen onderzoek, therapie en verpleegkundige hulp zijn middelen nodig, waartoe wij rekenen: ONDERZOEK
-
personeel; apparatuur; nevenmiddelen; ruimte.
Processen en middelen THERAPIE
Bij het medisch en verpleegkundig handelen onderscheiden wij verschillende processefi en stadia. Voor het medisch handelen zijn te noemen: onderzoek; diagnose; therapie. 678
- verrichtingen - toediening medicamenten; - begeleiding van de patient; - iedere combinatie van deze mogelijkheden.
door Drs. P. A.de Groote en R. de Wit
-
personeel; apparatuur; medicamenten; nevenmiddelen; ruimte.
Voor de therapie kan keuze gemaakt worden uit: - ingrepen;
personeel; apparatuur; nevenmiddelen; ruimte.
Dit medisch en verpleegkundig handelen dient te worden gericht op: -
genezing van de patient; verbetering van de gezondheidstoestand van de patient; - verzachting van het lijden van de patient; - begeleiding van de bevalling. Deze vier aspecten vormen als het ware het 'eindprodukt' gezien in het kader van het hoofddoel van een ziekenhuis. Er dient vanzelfsprekend naar gestreeft te worden dit 'eindprodukt' van hoge kwaliteit te laten zijn. En hier ontmoeten we weer het woord 'kwaliteit', waarvan we zeggen dat deze door geen maatregel slechter mag worden. Hoe hoog is dan of moet dan die kwaliteit zijn? Dit moeten we wel weten, anders kunnen wij niet aangeven dat de kwaliteit minder is geworden en beneden toelaatbare grenzen dreigt te komen. Wij hebben dus behoefte aan normen om een goede evaluatie van de kwaliteit van het 'eindprodukt' mogelijk te maken.
Afweging van kosten en baten Voor het opstellen van een MC nr. 21 -25 mei 1979
verantwoord beleid in de intramurale gezondheidszorg zal een specificatie dienen te worden gemaakt van de middelen welke nodig zijn voor de genoemde onderscheiden processen. Er zal voor alle specialismen een analyse dienen te worden gemaakt hoe de diagnostische, therapeutische en verpleegkundige processen zich onderling verhouden. Ter verduidelijking moge dienen dat er specialismen zijn waarbij het diagnostisch proces op de voorgrond staat, bijvoorbeeld de radiodiagnostiek, terwijl wij daarnaast specialismen kennen waarbij het therapeutisch proces domineer!, bijvoorbeeld veel snijdende specialismen. Wanneer wij ons hiervan een goed beeld hebben gevormd, dan wordt het nuttig vast te stellen welke middelen voor de onderscheiden processen beschikbaar of-zo men wil - nodig zijn. Wij kunnen dan berekenen wat de investerings- c.q. de exploitatiekosten van de onderscheiden processen per specialisme zijn. Uit een oogpunt van kosten/baatafweging zou dan de vraag gerechtvaardigd zijn of er meetbare verbeteringen in ons eindprodukt zijn
aan te tonen bij nieuwe investeringen voor de bedoelde processen. We zouden kunnen vaststellen hoe de verhouding van de investeringen voor de diagnostische en therapeutische processen is, of en hoe deze in de loop der jaren verschuift, met als parameter de kwaliteit van het 'eindprodukt'. Men zou zich dan tevens kunnen afvragen of het in de intramurale gezondheidszorg in Nederland verantwoord is om de kosten van investeringen en exploitatie met betrekking tot het diagnostisch en/of therapeutisch proces maar te laten stijgen, als daartegenover geen duidelijk waarneembare verbetering van het eindprodukt ontstaat. De activiteiten binnen de intramurale gezondheidszorg en de daarmee gepaard gaande kosten worden nog steeds uitgedrukt in het economisch telgegeven 'bed' en het daarmee samenhangende aantal verpleegdagen. Wij vinden dat dit volstrekt onjuiste orienteringspunten zijn om de vraag te beantwoorden of en in welke mate tussen de doelstelling en middelen redelijke verhoudingen bestaan. Het moet dan ook duidelijk zijn dat er aan bepaalde voorwaarden zal moeten zijn voldaan alvorens binnen de intramurale
gezondheidszorg een effectieve kostenbeheersing kan worden gerealiseerd. De stelling dat dit wordt bereikt met vermindering van het aantal beschikbare ziekenhuisbedden, uitbreiding van poliklinische activiteiten en versterking van de eerstelijns gezondheidszorg is wellicht een goed uitgangspunt voor een politiek debat en een welkome bladvuUing voor de diverse publiciteitsmedia. Maar of deze ontwikkelingen inderdaad leiden tot een betere kostenbeheersing, zonder verlies aan kwaliteit van het te leveren 'gezondheidsprodukt', is nog op geen enkele wijze aangetoond. We moeten dan ook tot de conclusie komen, dat procesbeheersing binnen de intramurale gezondheidszorg een noodzakelijke voorwaarde is. Eerst dan kunnen ook de kosten, veroorzaakt door deze processen, effectief worden beheerst. Wij vragen ons af: 'Zou het zo niet be ter kunnen?' Jazeker, laten wij dan ook beginnen met het begin, namelijk procesbeheersing en het ontwikkelen van meetgegevens van de kwaliteit van onze zorg.
UNIVERSITAIRE BERICHTEN E. V. Simons, proefschrift: 'Control W. Ruitenbeek, proefschrift: 'The Gepromoveerd tot doctor in de geneeskunde mechanisms of skull morphogenesis. A erythrocyte membrane in human muscular study on unilaterally anotic chick embryos'. dystrophy'. Promotor Dr. H. R. Scholte. Rijksuniversiteit Leiden: Promotor Prof. Dr. J. van Limborgh. F. F. A. Hendriks, proefschrift: 'Pulmonary gas enchange during myocardial ischaemia'. VU Amsterdam Promotoren: Dr. Ph. H. Quanjer en Dr. J. J. M. A. J. Eijkman, proefschrift: 'Tandarts en Rijksuniversiteit Groningen: Schipperheijn. G. Gerretsen, proefschrift: 'De patientenvoorlichting. Een Spiraalarterie in het placentabed'. terreinverkenning in de tandheelkundige Promotoren Prof. Dr. H. J. Huisjes en Dr. J. gezondheidsvoorlichting en opvoeding'. Rijksuniversiteit Utreclit: Promotor Prof. Dr. Ir. A. W. van den Ban. Elema. P. L. B. Brnijnzeel, proefschrift: 'IgE en complement bepaling bij atopische /. H. M. van Gasteren, proefschrift: 'De C. H. H. ten Napel, proefschrift: aandoeningen'. Promoter Dr. L. Berrens. endarteriectomie van de carotisbifurcatie bij 'Lymphotropic herpes viruses and W. G. Egmond, proefschrift: 'Over de malignant lymphoma'. Promotoren Prof. H. ischemische cerebrovasculaire opleiding tot vrouwenarts'. Promotor Prof. 0. Nieweg en Prof. Dr. M. M. A. C. stoornissen'. Promotor Prof. Dr. J. H. A. Dr. A. A. Haspels. Langenhuysen. van der Drift. A. V. J. Mattart, proefschrift: 'Dynamisch longtransmissie onderzoek, een methode ter Universiteit van Amsterdam: Rijksuniversiteit Limburg: bepaling van regionale longvolumes'. P. B. Soeters, proefschrift: 'Hepatic enceG. K. David, proefschrift: 'Myocardial Promotoren Prof. Dr. K. H. Ephraim en phalopathy, a new perspective for therapy'. infarction in young adults; a clinical and Prof. Dr. H. Deenstra. angiographic study'. Promotor Prof. Dr. D. Promotoren Prof. Dr. J. M. Creep en Prof. Dr. J. E. Fischer. Durrer. Erasmus Universiteit E. Bos, proefschrift: 'Models in orthotopic canine cardiac allotransplantation'. Promotor Prof. Dr. J. Nauta. 0. C. K. M. Penn, proefschrift: 'Chronic rejection in DLA identical dogs after orthotopic cardiac transplantation'. Promotor Prof. Dr. E. Bos. MC nr. 21-25 mei 1979
679
Arbeidsongeschiktheid De leider van de VVD-fractie in de Tweede Kamer, de heer Rietkerk zei kort geleden: 'Uit statistische vergelijkingen van de invaliditeitsuitkeringen in verschillende EEG-landen zou men welhaast de indruk krijgen, dat er in ons land recentelijk een zware oorlog heeft gewoed'. Een wat ongenuanceerde uitspraak aan het begin van dit artikel. Maar dat het hier om een nijpend maatschappelijk verschijnsel gaat, is evident. Dit, maar vooral het feit dat de 'medische stand' eral of nietbewust zeer direct bij betrokken is, deed ons besluiten het onderwerp Arbeidsongeschiktheid, gewoonlijk omschreven als 'WAO-problematiek', in het kader van de studiegroep Sociale Ethiek naderte trachten te belichten. Zodoende onderstaand achtereenvolgens een korte historische ontwikkelingsschets en een beschrijving van een aantal van invloed zijnde sociaal-economische, maatschappelijke en individueie factoren, zoals wij die tijdens ons speurwerk naar oorzakelijke verbanden tegenkwamen. De WAO-problematiek is iets waarover men al vele jaren niet uitgepraat lijkt te raken. Wij hebben ons dan ook moeten beperken. Juist in dit beperken schuilt de subjectiviteit, waarvan acte.
Ontwikkeling In 1967 voerde de heer Veidkamp, de toenmalige minister van sociale zaken, de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) in. Deze wet vervangt zowel een aantal algemene, als bedrijfstakgebonden invaliditeits- en ongevallenwetten van voor de tweede wereldoorlog. Veidkamp hanteerde de 681)
door Clemens van Eijk en Mattijs Numans
Onderstaand artikel is een werkdocument voor een bijeenkomst van de wetenschappelijke stagegroep 'Sociale Ethiek'. Deze stage voor derdejaars medicijnenstudenten gaat uit van het Instituut voor Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit te Utrecht en wordt begeleid door Dr. H. M. de Lange. Het artikel over Arbeidsongeschiktheid is geschreven door Clemens van Eijk (1.) en Mattijs Numans, die deel uitmaken van de stagegroep 1978/79.
volgende rechtsgrond: - het recht op zelfontplooiing, dat wil zeggen de arbeidsongeschikte materiele mogelijkheden geven; - het recht op gelijke kansen, dat wil zeggen maatschappelijk zoveel mogelijk gelijke kansen als gezonde mensen, in ieder geval geen discriminatie naar oorzaak van ziekte, invaliditeit en handicap. Positief doel van deze wet is het doen voortbestaan van de eigen mogelijkheden en de eigen levenswijze. Zodoende maakt de W A O geen onderscheid naar oorzaak van d e arbeidsongeschiktheid, in tegenstelling tot de vroegere wetten. H e t 'risque
professionel' werd vervangen door het 'risque social'. Bovendien impliceert deze rechtsgrond een 'revaliderende invloed' die aan de W A O wordt toegekend. In de W A O geldt een minimumgrens voor d e mate v a n arbeidsongeschiktheid van 15%. De uitkeringen in het kader van de W A O lopen uiteen van 10-80% van het laatstgenoten dagloon. De wet geldt voor iedere w e r k n e m e r die op niet minder dan drie dagen per week in dienst is van dezelfde werkgever en treedt gewoonlijk in werking na een jaar ziektewetuitkering. Bij het invoeren van de W A O verwachtte m e n dat o p den duur 150-200.000 arbeidsongeschikten een uitkering zouden ontvangen en dat het aantal toekenningen en beeindigingen elkaar dan in evenwicht zouden houden. Sinds 1967 echter is het aantal uitkering-ontvangenden vrij constant gestegen met circa 25.000 per jaar. N o g steeds overtreft het aantal toekenningen ruimschoots het aantal beeindigen (label 1 op volg. biz.) Naast d e spectaculaire stijging van het totaal aantal belanghebbenden blijkt uit deze tabel ook de relatieve stijging van het aantal volledig (meer dan 80%) arbeidsongeschikten. Bovendien blijkt, dat de gemiddelde leeftijd van nieuwe WAO-ers daalt. In 1976 werd de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet (AAW) ingevoerd. Deze wet geldt voor alle ingezetenen van ons land, dus niet alleen w e r k n e m e r s . In de praktijk betekent dit dat een arbeidsongeschiktheidsuitkeringvan een w e r k n e m e r vanaf 1976 bestaat uit een basisuitkering krachtens de A A W (die een vast bedrag, gerelateerd aan de mate van arbeidsongeschiktheid.
MC nr. 2 1 - 2 5 mei 1979
Tabel 1
1969 1972 1974
totaal aantal WAO-ers
ineerdan80% arbeidsongeschikt
gemiddelde ieeftyd nieuwe WAO-ers
194.000 260.000 313.000
77,7% 82,0% 87,1%
49,3jaar 48,4jaar 47,9jaar
(bron: jaarverslagen GMD)
Tabel 2 (in diiizendtallen. gecoirigeerd op gecomhineerde iiitkeringen)
1976december 1977december 1978november
WAO
AAW
totaal
362 345 331
101 170 235
463 520 566
(bron: CBS)
garandeert), zo nodig tot het in de WAO gegarandeerde percentage van het laatstgenoten inkomen aangevuld via die WAO. Door deze wijziging in de wetgeving i.s cijfermateriaal van voor 1976 siecht te vergeiijken met dat van na die tijd. Dit, omdat er een duidelijke overlapping tussen de twee wetten is, terwijl bovendien meer mensen in aanmerking komen voor een uitkering. Het volgende is het geval: het aantal WAO-belanghebbenden daalt de laatste jaren, maar het aantal AAW-ers stijgt des te meer {tabel 2). In 1976 werden voorde beide wetten in totaal 177.000 ad viezen uitgebracht, 88,5% betrof een meer dan 80% ongeschiktverklaring en van deze laatste groep had 69,7% betrekking op personenjongerdan 55 jaar. De gemiddelde leeftijd van nieuwe arbeidsongeschikten was in 1977 46,4 jaar. Uit het bovenstaande blijkt dat de ontwikkelingen zich nog steeds voortzetten. In de loop der jaren zijn de kosten van de arbeidsongeschiktheidswetten met een stormachtige vaartgestegen. In 1970 werd aan de WAO 1,7 miljard gulden gemeenschapsgeld uitgegeven, in 1975 was dat al 5,6 miljard. In 1976 werd aan AAW en WAO 6,9 miljard uitgegeven, in 1978 circa 11,3 miljard (CBS). De premiestijging is dienovereenkomstig, in 1970bedroeg de premie 5,3% van het bruto-inkomen, in 1975 9,2%. In 1976 was de premie voor AAW en WAO 10,2%. in 1978 14,5%. Een deel van deze stijgingen komt voor rekening van de inflatie, maar het MC nr. 21 - 2 5 mei 1979
merendeel is te wijten aan de explosieve ontwikkeling in het uitkeringenbestand.
Factoren De gemiddelde leeftijd van de Nederlandse beroepsbevolking stijgt. De kans om op latere leeftijd arbeidsongeschikt te worden is vanzelfsprekend relatief groot. Maar vooral de laatste jaren blijkt het aandeel van de beneden 55-jarigen in het WAO-bestand nog sterker te stijgen, zoals uit de cijfers duidelijk werd. Hilverink toont aan dat de stijging van het aantal arbeidsongeschikten niet kan worden verklaard uit een verslechtering van de gezondheidstoestand van de bevolking. Als maat voor de gezondheidstoestand neemt hij de sterftekans van de WAO-er. Het blijkt dat met het stijgen van het aantal WAO-ers, de sterftekans van ieder van hen is gedaald. We kunnen aannemen dat niet medische maar andere factoren van maatschappelijke dan wel sociaal-economische aard een meer doorslaggevende invloed hebben op het WAO- en AAW-bestand. Het relatief stijgend aantal volledig arbeidsongeschikten is in verband te brengen met de ontwikkelingen op de arbeidsmarkt. Uit onderzoek van Van Zaal blijkt dat de omvang van het WAO-bestand duidelijk medebepaald wordt door structurele, economische en technologische ontwikkelingen, te weten:
- verschuiving van arbeids- naar kapitaalintensieve produktiemethoden, dus een voortschrijdende mechanisering en automatisering van het produktieproces; - verminderde economische groei; - het verdwijnen en inkrimpen van bedrijfstakken (kolenmijnen, textiel, scheepsbouw) en de opkomst van andere (bank- en verzekeringswezen, dienstensector, woningbouw); - differentiatie en specialisatie binnen deberoepen; - daling van het arbeidsvolume in manjaren. Deze ontwikkelingen hebben voor de werknemers vergaande consequenties. De eisen waaraan zij moeten voldoen worden steeds hoger. Scherp afgebakende functies, voortdurende veranderingen in het productieproces met de daaruit voortkomende verhoging van de psychische arbeidsbelasting etc. maken de kans voor de WAO-er om weer aan het werk te komen er niet groter op. Aangezien nu de mogelijkheid om weer in het produktieproces te kunnen worden opgenomen mede als criterium geldt voor de mate van arbeidsongeschiktheid, worden vele WAO-ers in de hoogste categorie ingedeeld, uitsluitend als gevolg van de situatie op de arbeidsmarkt. Met andere woorden: iemand wordt ondanks het feit dat hij nog in staat is een gedeeltelijke arbeidstaak te verrichten, volledig invalide verklaard. Dit noemt men wel de 'invaliderende werking' van de WAO. Riemen vestigt de aandacht op een ander bedenkelijk aspect van de WAO: 'Nog nijpender wordt het, indien omwille van het economisch rendement en het zoveel mogelijk vermijden van economische risico's er zeer bewust naar wordt gestreefd om reintegratie in het arbeidsproces te vermijden en mensen bewust in de WAO te laten belanden, zich vergenoegend met de gedachte dat het economisch rendement is gered en men toch sociaal heeft gehandeld, omdat de WAO materieel een beter onderdak biedtdandeWW.' De indeling van de arbeidsongeschiktheidsuitkeringen in een aantal categorieen van arbeidsongeschiktheid en de mogelijkheid via de AAW tot het treffen van voorzieningen tot herstel en bevordering van de bijvoorbeeld 681
arbeidsgeschiktheid(bijvoorbeeld aangepaste auto, aangepaste stoel) wijzen duidelijk op het al eerder aangestipte, althans in conceptie aanwezige revaliderend aspect van de beide arbeidsongeschiktheidswetten. De bovengenoemde ontwikkelingen echter doen ze meer lijken op een 'verkapte werkloosheidsvoorziening' dan wel een mogelijkheid tot 'vervroegde pensionering' en van het revalideren komt in de praktijk weinig terecht. Van Zaal constateert dat het onderscheid tussen werkeloosheid en arbeidsongeschiktheid vervaagt, mede gezien het feit dat nu ook het wezenlijk criterium voor arbeidsongeschiktheid, namehjk ziekte, zo'n wijds en vaag begrip is geworden dat ook de artsen er geen raad meer mee weten. Op grond van de verouderde beoordehngsnormen en de rechtsgehjkheid pleit Van Zaal voor het afschaffen van het onderscheid tussen 'gewoon' werkloos en arbeidsongeschikt door het op poten zetten van een loondervingswet. Hierover verderop meer. In dit verband zijn ook een paar opmerkingen omtrent de arbeid op hun plaats, de rol ervan in een menselijk ieven en de invloed die ervan uit kan gaan op het arbeidsgedrag van een werknemer. In deze eeuw hebben werknemers zich collectief geemancipeerd van rechteloze, uitgebuite loonslaven tot een mondige en maatschappelijk volwassen groep mensen. In het maatschappelijk bestel en in de politick worden zij vrijwel algemeen als gelijkwaardig beschouwd. Maar in de onderneming zijn dezelfde werknemers nog steeds ondergeschikt aan een doel dat door andereh wordt bepaald. Zij zijn afhankelijk, niet alleen bij fusies en ontslagen, maar ook bij sollicitaties en beoordelingen (bij promoties bijvoorbeeld). Je kunt stellen dat het mensbeeld in de onderneming niet strookt met het mensbeeld in de maatschappij. De werknemer van nu lijkt niet zozeer te vragen, dat hij zijn materieel bestaan door middel van arbeid kan verzekeren, maar veel meer hoe en in weike omstandigheden. Bewust dan wel onbewust verzet tegen belemmeringen in de persoonsontplooiing ligt dan voor de hand. Binnen de ondernemingen is ontegenzeglijk een humaniseringsproces op gang 682
gekomen, maar het lijkt eerder op toedekken van de spanningen, dan op het werkelijk aanpassen van de onderneming; de technische-economische denkwijze blijft overheersen.
mogelijkheden, oorspronkelijk slechts gebruikt voor de verklaring van politieke en economische verschijnselen, lijken ook bruikbaar voor beschrijving van de reactie van een werknemer op een onbevredigende arbeidssituatie. Kuiper geeft een aantal criteria De Voice-reactie op onvrede vinden we waaraan arbeid zai moeten voldoen wil terug in stakingen, alsmede in deze menswaardige arbeid kunnen gekanaliseerde vorm in de mogelijkheid worden genoemd: om via de bestaande democratische - afwisseling, zowel in taken als in organen (ondernemingsraad gebruik van gereedschap; bijvoorbeeld) kritiek te spuien. De - autonomie, het hebben van een Exit-reactie is te vinden in het gedrag belangrijke stem in de werkplanning, de van individuele werknemers. Zij te gebruiken hulpmiddelen en de zoeken een andere baan, maar die is niet beslissing over te volgen procedures; altijd te vinden (arbeidsmarkt). Dan - identificatie met de taak, het weten kun je ook de Ziektewet en de wat voor werk men doet, welk WAO/AAW als Exit beschouwen. onderdeel van het geheel en het Temeer, daar bij een economische resultaat te zien van zijn inspanning; depressie, zoals nu, de mogelijkheden om Voice toe te passen beperkt zijn: een - tenigkoppeling van resiiltaten, de staking kan funest zijn voor een bedrijf, mate waarin werknemers worden geinformeerd over kwaliteit, kwantiteit democratische organen binnen het bedrijf boeten aan betekenis in. en efficientie van hun prestaties. De werknemer komt in een ziekenrol terecht. Hiermee is niet gezegd dat een Door de vergaande schaalvergroting in werknemer kiest voor een rol als zieke de ondernemingen verliest men de greep op de zaken, de werknemer voelt of invalide. Samengevat: hij zit in een arbeidssituatie die hem niet bevredigt, zich tot toeschouwer gereduceerd, maar waarop hij geen kans ziet invloed vervreemd. Democratiseren is een uit te oefenen. De weg van solliciteren, middel tot het herbevorderen van de betrokkenheid bij de arbeid. Tegengaan al dan niet via een arbeidsbureau, blijkt vaak een onmogelijke. In de van het functioneren als eenling is ook noodsituatie waarvan dan sprake is kan daarbij het belangrijkste. Van in wezen iedere lichamelijke klacht Oosterom noemt wat andere ondraaglijk worden. Een lichamelijke mogelijkheden: klacht die aanleiding geeft tot onvrede in de werksituatie en zo de keten van - in taken streven naar delegatie van reacties veroorzaakt zal niet meer bevoegdheden en vanzelf verdwijnen. En dan hoeven we verantwoordelijkheden; - het beoordelen van de opboiiw van de nog niet eens te spreken van de vele leiding in de organisaties om tot een zo psychosocial spanningen die op zich al een invloed kunnen hebben. gunstig mogelijk aantal niveau's van Van belang is hier ook te noemen, het leidinggeven te komen; - het-waarnodig-veranderen vande beeld dat in de samenleving heerst van iemand die niet meer wil of kan werken. stijl van leidinggeven; - het geven van inspraak aan de groep, Slechts ziekte wordt gezien als een zowel bij veranderingen in de leiding als geldige reden om niet te werken. Op grond van een ziekte wordt niet alleen bij veranderingen binnen de groep; afwijkend gedrag gedoogd, maar juist - het bevorderen van groepsbinding ook verwacht. De steeds grotere wissel met alle dienstbare middelen. die de niet-werkers trekken op de solidariteit van de werkers die moeten De reactie van de individuele werknemer op het huidige werkklimaat betalen voor de uitkeringen lijkt deze reactie te versterken. We kunnen ons is wat ons nu interesseert. langzamerhand gaan afvragen, hoever Bax haalt in een artikel de theorieen van de premiedruk nog kan stijgen voor er echt moeilijkheden ontstaan. de Amerikaanse econoom Hirschman Daarnaast liggen ook in het sociale vlak aan. Deze beschrijft twee alternatieve de problemen van niet-werken ten reactiepatronen op de verslechtering opzichte van werken voor het die kan optreden in het functioneren van organisaties. Exit, het opscheppen: arbeid geldt in onze afstandnemen van de organisatie en maatschappij immers als van essentieel Voice, het uiten van kritiek. Deze twee belang voor onze zelfontplooiing en MC nr, 21 - 2 5 mei 1979
-waardering, terwijl we er ook een groot deel van onze status aan ontlenen. We kunnen constateren dat de keuze voor de weg naar de gezondheidszorg er een is zonder redelijk alternatief. Zodoende komen zeer veel mensen bij de arts met klachten, waaraan een arbeidsconflict ten grondslag ligt. Zeer veel arisen onderkennen nu juist deze grondslag niet, of zien geen mogelijkheid er lets aan te doen en bevestigen hun patient in zijn ziekenrol, door hem bijvoorbeeld te verwijzen naar een specialist. In veel gevallen is eenarbeidsongeschiktheidsverklaring het onvermijdelijk uiteindelijk gevolg van deze handelingen. Vroeger was een arts volledig competent om uitspraken te doen over de aan- dan wel afwezigheid van ziekte die eike vorm van arbeid in de toekomst onmogelijk maakt. Met de veranderingen in de definitie van ziekte (van objectief aanwijsbaar meer naar subjectief ervaren) zijn de geldigheid en absoluutheid van zijn beoordelingen er echter niet op vooruit gegaan. De arts geeft, noodgedwongen, doorslaggevende adviezen, vaak zonder daar duidelijke medische gronden voorgevonden te hebben en hij zal zich niet altijd ten voile realiseren wat de consequenties van die adviezen zijn voor het individu en de gemeenschap.
Epiloog Het is duidelijk dat de WAO/AAW in de huidige vorm niet goed functioneren. Een reeds genoemd alternatief zou zijn de beide wetten met de WW en andere inkomensdervingswetten onder te brengen in een loondervingswet. Hierdoor zouden de mate van arbeidsongeschiktheid en de situatie op de arbeidsmarkt worden losgekoppeld, waarmee de invaliderende werking van de WAO/AAW wordt opgeheven. Het verschil in aantrekkelijkheid tussen WW en WAO als Exit wordt ook geelimineerd. Opgemerkt moet worden dat deze maatregel weinig aan de arbeidssituatie verandert en daarmee symptoombestrijdend blijft. Volgens Illich zijn er in onze maatschappij ontwikkelingen gaande die niet alleen hun oorspronkelijk doel voorbij schieten, maar dat zelfs gaan tegenwerken. Als meest sprekend voorbeeld noemt hij de medische wetenschap die, oorspronkelijk bedoeld om mensen te genezen, inmiddels dankzij vergaande
MC nr. 21-25 mei 1979
vorderingen op technisch vlak, uitgebreide preventieprogramma's enz. mensen vaak juist ziek maakt. Ook op de WAO/AAW lijkt dit systeem van toepassing: oorspronkelijk bedoeld als opvang voor arbeidsongeschikten ter leniging van hun dreigende materiele nood en ter revalidatie, hebben de wetten zich ontwikkeld tot een vergaarbak van mensen die omwiile van het economisch rendement invalide zijn verklaard. Wij zijn niet in staat om met een eenduidige oplossing voor de problemen te komen: vanzelfsprekend eigenlijk. Arbeidsongeschiktheid is niet een kwestie van ziek of gezond, maar is een veel breder, maatschappelijk probleem. Dichterbij een oplossing komen we pas als er in brede kring over wordt gedacht en gepraat.
Literatuur Universitaire Leergangen Gezondheidszorg 75/1976, waarin: - 'Achtergronden van arbeidsongeschiktheid', Drs. J. W. Groothoff, - 'Verzekeringskundige aspecten van de WAO'.Drs. M. J. V. Zaal,
- 'De problemen van de arbeidsongeschikte', A. P. A. Riemen, - 'Medische aspecten van arbeidsongeschiktheid', Drs. B. S. Polak. Drs. E. H. Bax, 'Arbeidsongeschiktheid als sociaal-economisch verschijnsel', in T.Maatsch. Welzijnswerk 1976 vol. 30. Drs. H. G. Hilverink, 'Arbeidsongeschikt of arbeid ongeschikt?', in T.Soc.Geneeskunde 56(1978)621 e.v. Prof. Dr. J. P. Kuiper, 'Arbeid-gezondheid, een theoretische inleiding', in Metamedica 54(1975)202 e.v. Prof. Dr. R. Giel, 'De verzekeringsgeneeskundige en de ziekenrol resp. het ziektegedrag van de verzekerde' in T.soc.geneesk. 55(1977)520 e.v. en 'Het dilemma van de medische beroepsuitoefening' in Medisch Contakt 31(1976)1021 e.v. Ivan Illich, 'Grenzen aan de geneeskunde'. A. O. Hirschman, 'Exit, Voice and Loyality, responses to decline in firms, organisations and states', 1970. Sociaal Cultureel Rapport 1976 en 1978.
Met dank aan het CBS, Prof. J. van Es, Dr. H. M. de Lange en onze medegroepsleden.
VERTROUWENSARTSEN KINDERMtSHANDEUNG • Am-stcrdam:
Provincie Notrnt-HoHaad. PosAus 5180; Amsterdam-IOOO NA. t«L 020-713417:
• Ariihem:
Proiincie Gelderiand. Postbus 467, let. OSS'' 210857:
• Breda:
Pnivincie Noord-Brabttnt. VosttfUi 223f,- 161.076-146323; ;^;; ;
• 's-Gravenhagr:
Pnmncie Zuid-HoUand. bemordat de i^' Delft-Gouda. ma inbegfip wm^t. P^^r'bus mtO, tel. e7B.55I224; '=" I y^^^'.
• Groningen:
Provincks Grot^tgen m DrenUl'-tiosiltw^i. US. tel; flSO-232003; ' -ij'>^f.
• Leeuwarden:
Provind* Friesbuid. I^tbu.s' i^lM, .'^1^^p5inO-33»3; '•'-''•''^}S^i^' ' "jlie-'J;', jnYiviRCjB Limbmrg. POstbus 46,'tet: Im^W14772; . .- -, :^~. Prnvineie Zidd-lMland hezitidtn''4e ' Delft-Gmtda, metinbegrift van GplHte. pracincie Zeehnd. Postbtis 2525, t<|. 010^^ 128110; :•.: ; ^ ;
• Mwistrkht: • Rotterdam;
.:
.•'./•'"r_?
'
m
• t'freclit:
Provincie Utreclft. Postbtis 14042, iH, &$t'^*'' 516098; • /.;;.... :i;:^^;;
;•••;•;*•••:'•
• Zwolle:
w
Provincie jOreW/xseJ en Ooi^l^i^ra^^OMEv.' Postbus 41S, tcl. 05200-H>S28. ••'•^^'•^
683
Gezondheidszorg in Amsterdam-Noord Een onderzoek van de vakgroep Sociale Psychologic van dc VU In 1977 en 1978 heeft de vakgroep Sociale Psychologie van de Vrije Universiteit te Amsterdam, in opdracht van en in nauwe samenwerking en overleg met de Stichting Werkgroep Gezondheidszorg in Amsterdam-Noord (WGAN) een onderzoek gehouden over de kwaliteit van de gezondheidszorgvoorzieningen indit stadsdeel*. Er is zowel onder consumenten als onder hulpverleners onderzoek verricht. Het doel was inzicht te krijgen in het gebruik, de beoordeling en de keuze van de gezondheidsvoorzieningen in Amsterdam-Noord en na te gaan door welke factoren gebruik, beoordeling en keuze worden bepaald. De steekproef consumenten bestond uit 676 personen in de leeftijd van 16-84 jaar; de steekproef verstrekkers omvatte 87 personen, afkomstig uit de meeste gezondheidszorginstellingen en -voorzieningen in Amsterdam-Noord. De onderzoeken, die met behulp van vragenlijsten zijn gehouden, zijn een uitwerking van een aantal door de WGAN gesignaleerde knelpunten in de gezondheidszorg. Er zijn inmiddels vier onderzoeksrapporten verschenen. De WGAN 'vertaalt' de resultaten in actiedoeleinden.
Uitgangspunten door Drs. A. Ph. Visser
De auteur, als wetenschappelijk medewerker verbonden aan de vakgroep Sociale Psychologie van de Vrije Universiteit, leidde het in dit artikel besproken onderzoek.
De WGAN stelt zich ten doel een bijdrage te leveren aan de verbetering van de gezondheidszorg in deze sub-regio. Daartoe verzamelt de werkgroep informatie en biedt zij aan de verstrekkers en consumenten, die lid zijn van deze werkgroep, een platform om deze informatie en voorgestelde verbeteringen te bespreken en via haar actieprogramma te realiseren. Een belangrijk punt in de doelstelling van de WGAN is het verzamelen van de benodigde informatie over de gezondheidszorg in deze sub-regio. Daartoe is het contact gelegd met de vakgroep Sociale Psychologie van de * Het onderzoek maakt deel uit van een serie VU. Een belangrijke rol vervulde daarbij het Instituut Intervu, dat in de sociaal-psychologische onderzoeken over persoon van Drs. G. Doornkate de de organisatie van WGAN in haar werkzaamheden en gezondheidszorgvoorzieningen. Dit project is bij de subfaculteit psychologie ontwikkeling begeleidt. De contacten geregistreerdondernummer 6161.974. leidden tot het formuleren van een Verschillende personen hebben als onderzoeksopdracht aan de betrokken studentenassistent en medewerker aan de vakgroep. De gemeente Amsterdam ontwikkeling en uitvoering meegewerkt: J. verleende voor de uitvoering van het Valkhoff, F. Kroon, J. Dubbeldam, M. Rotmensen, K, Oudhof en Drs. W. Schaaf. onderzoek een subsidie. 684
In het heden en het verleden hebben vooral de ontbrekende eerste voorzieningen en de daarmee samenhangendeziekenhuissituaties vaak centraal gestaan in de discussies over de gezondheidszorg in Amsterdam. Hoewel dit een belangrijk knelpunt is in Amsterdam-Noord, is het niet het enige punt waarop de gezondheidszorg lacunes vertoont. Ook voor de geestelijke gezondheidszorg zijn er weinig verwijsen behandelingsmogelijkheden. Een apart punt vormt de scheiding van Amsterdam-Noord van de rest van Amsterdam. Die situatie, gecombineerd met de geschiedenis van het ontstaan van Amsterdam-Noord geeft veel mensen het gevoel dat Amsterdam-Noord een zelfstandig stadsdeel is, van waaruit bepaalde wensen voortvloeien inzake de nodige beschikbare voorzieningen. Het IJ als barriere leidt tot de wens binnen het eigen stadsdeel een volwaardige gezondheidszorg te hebben. Deze gedachte sluit nauw aan bij de regionalisering van de gezondheidszorg, waarbij gestreefd wordt naar met elkaar samenhangende en op elkaar afgestemde gezondheidszorgvoorzieningen. In dit opzicht vormt Amsterdam-Noord een duidelijke sub-regio met een eigen cultured en sociaal economisch 'gezicht'. De verrichte onderzoeken overstijgen dan ook op veel punten de beperkingen van een onderzoek over de situatie in Amsterdam-Noord. Deze algemene lijn is vooral uitgewerkt doordat is getracht inzicht te krijgen in de factoren die van invloed zijn op beoordeling en keuze van de gezondheidszorgvoorzieningen. De uitkomsten op deze punten zijn dan ook
MC nr. 21 - 25 mei 1979
van belang voor het inzicht in het gedrag van patienten op gebieden van de gezondheidszorg. Waardering voorzieningen in het algemeen De meerderheid van de verstrekkers en consumenten heeft het gevoel dat Amsterdam-Noord al jaren achtergesteld wordt bij de rest van Amsterdam op het gebied van de gezondheidszorg in dit stadsdeel. Ook op het ziekenhuis Amsterdam-Noord (ZAN) is veel kritiek. De verstrekkers staan hierbij negatiever tegenover het ZAN dan de consumenten. De negatieve beoordeling van het ZAN kleurt, vanwege de centrale plaats van het ZAN in de gezondheidszorg, ook de mening over de totale gezondheiszorgvoorzieningen. De huisartsen delen echter niet in deze algemene negatieve beoordeling. Ook de extramurale gezondheidszorgvoorzieningenkomen er, met uitzondering van de ziekenfondstandarts, niet slecht af. De consumenten hebben ook de prioriteiten van de gewenste verbeteringen aangegeven. Het hoeft geen verwondering te wekken dat een goede eerste hulp als het meest urgent wordt gezien. Opvallend is, dat ook de wens van een schoner milieu sterk leeft onder de bevolking. Vooral de jongeren zijn ontevreden over de gezondheidszorg. Verder blijkt dat de mensen die zichzelf als minder gezond beschouwen en degenen die twijfelen aan de medische wetenschap, vooral een negatief oordeel over de gezondheidszorg hebben. Het zijn dus persoonlijke angstgevoelens die de negatieve kijk op de gezondheidszorg versterken. Dit geldt voor vrijwel alle gezondheidszorgvoorzieningen: huisartsen, specialisten en het ziekenhuis. Kennis van gezondheid en gezondheidszorgvoorzieningen Uit de onderzoeken kwam naar voren dat vooral de kennis van de (niet aanwezige) eerste hulpvoorzieningen groot is. Bij de consumenten is de kennis van de geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen erg laag (26% goede antwoorden); de verstrekkers zijn daar beter van op de hoogte, maar er is altijd nog een kwart dat niet de juiste kennis van deze MC nr. 21 - 2 5 mei 1979
voorzieningen heeft. Ook de kennis over de begeleidingsvoorzieningen in het ZAN is bij de patienten relatief laag. Gezondheidsvoorlichting die zowel gericht is op de gebruikers als op de verstrekkers van de gezondheidszorg zou aanbevelenswaardig zijn. Deze voorlichting zou zich vooral moeten richten op de mensen uit de lagere milieus en op de bewoners die wat hun afkomst en werk betreft minder op Amsterdam-Noord georienteerd zijn; beide groepen hebben namelijk de minste kennis. Vooral de consumenten met meer ervaring in de gezondheidszorg hebben meer kennis. Dat betekent, dat er vooral op het moment dat verstrekkers en consumenten contacten met elkaar hebben lets geleerd wordt over de gezondheidszorg. Dit beperkt het resultaat van de gezondheidsvoorlichting in het algemeen. Keuze van en verwijzen naar gezondheidszorgvoorzieningen Bij consumenten komt naar voren dat men, indien men de keuze heeft om te worden opgenomen in het ZAN of in een ander Amsterdams ziekenhuis, in grote lijnen het ZAN kiest om de gemakkelijke bereikbaarheid en dat een ander ziekenhuis wordt gekozen vanwege de veronderstelde deskundigheid. Wat de keuze van specialist betreft is deze tendens, zij het minder sterk, ook aanwezig. Een belangrijke reden om zich niet in het ZAN te laten opnemen zijn de negatieve verhalen die men van anderen hoort. Het ZAN zou dus haar public-relations beter moeten verzorgen. De verstrekkers verwijzen in het algemeen, meer vanwege de bereikbaarheid dan vanwege de deskundigheid, naar het ZAN. Deskundigheidsoverwegingenspelen een grotere rol bij verwijzing naar elders in Amsterdam. De meeste verwijzingen gebeuren door huisartsen en specialisten van het ZAN; deze laatste specialisten ontvangen ook de meeste verwijzingen. De geestelijke gezondheidszorginstellingen en het maatschappelijk werk verwijzen het minst naar andere instellingen. Zij krijgen meer verwezen dan zij zelf verwijzen. De meest interessante conclusies zijn te trekken over de verwijzingen per klachtensoort. Het blijkt dat er voor
bepaalde specialismen een neiging bestaat om niet of in geringe mate naar het ZAN te verwijzen; dit betreft: cardiologie, orthopedic, eerste hulp bij een ongeval en een geestelijke gezondheidszorg-indicatie. In dit opzicht is er dus een omvangrijke patientenstroom die buiten de eigen sub-regio wordt behandeld. Over het geheel genomen wordt er in 35% van de gevallen naar het ZAN en in 35% van de gevallen buiten Amsterdam-Noord verwezen. De vrijgevestigde specialisten in Amsterdam-Noord krijgen gemiddeld 10% van de patienten; voor cardiologie, oogziekten en psychosocial problemen ligt dit percentage echter veel hoger. In ongeveer twintig procent van de gevallen wordt geen voorkeur uitgesproken. Er is behoefte aan meer verwijsmogelijkheden inzake verschillende vormen van psychotherapie, een poliklinisch psychiatrisch spreekuur, en een centraal punt voor het verwijzen van patienten met psychosociale of psychiatrische problemen. Eris belangstelling voor het ontwikkelen van een klapper over de verwijsmogelijkheden in de gezondheidszorg, met name voor Amsterdam-Noord. Wei problemen van het verwijzen zijn niet alleen de geringe mogelijkheden, maar ook de lange wachttijden en het ontbrekende overleg. De keuze van een verwijzing naar gezondheidszorgvoorzieningen in Amsterdam-Noord hangt bij de consumenten nauw samen met hun beoordeling van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Hoe slechtermendie gezondheidszorg vindt, hoe minder men buiten Amsterdam-Noord wil worden verwezen. Ook meer kennis en een sterkere orientatie op Amsterdam-Noord leidt tot meer voorkeur voor een verwijzing binnen Amsterdam-Noord. Huisartsen en specialisten De overgrote meerderheid (85%) van de consumenten is tevreden met zijn huisarts. Deze tevredenheid hangt vooral samen met openheid van de huisarts, de informatieverstrekking, het kunnen bespreken van problemen en de zekerheid die de huisarts biedt. De beoordeling van de wachttijden en van de vervanging heeft weinig of geen invloed op het al dan niet tevreden zijn 685
met de huisarts. Over de vervanger is men aanzienlijk minder te spreken dan over de eigen huisarts, vooral in de weekends (1/3 toont zich ontevreden). De klachten richten zich op het niet komen, op de onbereikbaarheid en op het optreden in het algemeen. Men is in het algemeen tevreden met de specialist, hoewel deze tevredenheid duidelijk lager is dan waar het gaat over de huisartsen. De tevredenheid.over de deskundigheid is een stuk beter dan de tevredenheid over de informatieverstrekking en de mogelijkheid om over bepaalde persoonlijke problemen te spreken. De wachttijden worden door een grote groep (40%) negatief beoordeeld; dit speelt meer bij de specialisten in het ZAN en ander Amsterdamse ziekenhuizen dan bij de vrijgevestigde specialisten. De klachten richten zich over het algemeen op de onpersoonlijke contacten, waarin weinig informatie wordt uitgewisseld, en op het geen oog hebben voor niet strikt medische zaken. Over het geheel genomen is er bij de hiilpvedeners behoefte aan meer werkcontacten met specialisten, geestelijke gezondheidszorginstellingen en diverse extramurale instellingen. Er worden verschillende suggesties gedaan over de verbetering van de contacten tussen de huisartsen en specialisten, en binnen deze beide beroepsgroepen.
Ziekenhuis Amsterdam-Noord De algemene beoordeling van de patienten van het ZAN is: 'ruim voldoende'. Uit de toon vallen hierbij: de mogelijkheid tot het bespreken van persoonlijke problemen en de begeleiding daarbij en de informatieverstrekking (medicijnenregels op de afdeling). Op deze gebieden en ook op het gebied van de sanitaire voorzieningen werd door de gebruikers de meeste verbetering gewenst. Het blijkt dat hoe vaker men in het ZAN heeft gelegen, hoe meer men voor het ZAN kiest. De keuze echter voor het ZAN wordt het sterkst bepaald door de algemene beoordeling van de kwaliteit van de gezondheidszorgvoorzieningen aldaar. Een ander belangrijk punt bij de keuze voor het ZAN vormt de band die wordt ervaren met Amsterdam-Noord. Verder is de overgrote meerderheid van 686
de consumenten voor uitbreiding van het ZAN of een nieuw groot ziekenhuis. Het ZAN wordt door de verstrekkers vooral negatief beoordeeld met betrekking tot de gang van zaken op poliklinisch gebied, de kwaliteit van de medische behandeling en begeleiding van de patienten bij opname. In vergelijking met de consumenten is men op andere punten negatiever over de begeleiding van patienten (luisteren naar patienten als persoon, en niet als nummer behandelen). De wens werd geuit dat het huidige ZAN zou moeten worden uitgebreid en dat er vooral voorzieningen zouden moeten worden getroffen voor de realisatie van een eerste hulp in continudienst. De wens leeft om meer betrokken te worden bij de realisatie van het nieuwe ziekenhuis in Amsterdam-Noord; er is niet voldoende inspraak in de stichting medische voorzieningen Amsterdam-Noord. Ook zijn er uitgesproken wensen over de inrichtingen organisatie van het nieuwe ziekenhuis. Dit betreft vooral de hulpverlening op het terrein van de geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen, voor het werk van de huisartsen (EEC, rontgen e.d.), fysiotherapeutische voorzieningen, het medisch-maatschappelijk werk, de contacten met de wijkverpleging en de eerst genoemde eerste hulp-voorzieningen. Het huidige ZAN-gebouw zou volgens een meerderheid een bestemming moeten krijgen als verpleegtehuis.
Enkele algemene voorzieningen Bij consumenten en verstrekkers heerst zeer grote onvrede over het ontbreken van een goede eerste hulpvoorziening in Amsterdam-Noord. Hiervoor zijn in het verleden nogal eens acties gevoerd, die tot nu toe geen positief resultaat hebben opgeleverd. De negatieve beeldvorming met betrekking tot het ZAN heeft voor een niet gering deel te maken met het ontbreken van zo'n goede eerste hulp-voorziening. De tandheelkundige voorzieningen, met name die voor ziekenfondsverzekerden, worden als on voldoende beschouwd. Ookde bejaardenhulp is volgens velen niet voldoende. Van een sterke onvrede met de gang van zaken in de apotheken, de fysiotherapie, de wijkverpleging, de
vroedvrouwenhulp en zuigelingenzorg is geen sprake; op dit punt wordt de gezondheidszorg positief beoordeeld. Geestelijke gezondheidszorg Het onderzoek toont duidelijk aan, dat de ondervraagde hulpverleners van mening zijn dat het in Amsterdam-Noord vooral schort aan voldoende verwijsmogelijkheden op het terrein van de g.g.z. De oplossing van deze problemen wordt gezocht in een uitbreiding van de intramurale en polikUnische g.g.z.-functie van het ZAN. Het medisch-opvoedkundig bureau vervult in Amsterdam-Noord een gewaardeerde functie. De belangrijkste nood ligt op het terrein van de ambulante hulpverlening en de beschikking over een centraal verwijspunt voor g.g.z.-clienten. De gesignaleerde behoefte is, gelet op de huidige situatie van de geestelijke gezondheidszorg in Amsterdam-Noord, zeker een specifiek probleem van Amsterdam-Noord ten opzichte van andere delen van de stad Amsterdam. De vormgeving van de oplossing van dit probleem zou echter kunnen aansluiten bij meer algemene gezichtspunten betreffende de toekomstige structuur van de g.g.z. in Nederland. De gedachte aan een psychiatrische afdeling voor het ZAN, met daarbij een functie op het terrein van verwijsadvisering, ligt voor de hand. Er is niet alleen behoefte aan zo'n centraal verwijspunt, maar de kennis inzake de geestelijke gezondheidszorg-voorzieningen blijkt niet groot te zijn. De voorlichtende functie is dus ook van belang. Toepassing resultaten De WGAN zal de onderzoekuitkomsten gebruiken in haar streven om verschillende knelpunten in de gezondheidszorg in Amsterdam te verbeteren. Daartoe is reeds een drietal actiegroepen geformeerd, die zich richt op de verbetering van: -
de voorlichting over de gezondheidszorg, - de geestelijke gezondheidszorg, - de diverse aspecten van de ziekenhuissituatie, waaronderde eerste hulp-voorzieningen. Het ligt in de verwachting, dat deze MC nr. 21 - 2 5 mei 1979
activiteiten zich over diverse jaren zullen uitstrekken. Uitgangspunt vormt daarbij de gedachte van de gemeenschappelijke betrokkenheid van gebruikers en verstrekkers bij de verbetering van de gezondheidszorg in Amsterdam-Noord. In het kader van het hierboven beschreven onderzoek naar de gezondheidszorgvoorzieningen in Amsterdam-Noord zijn tot dusver vier rapporten uitgebracht. In de loop van 1979
zal nog een drietal delen verschijnen. Uit zijn inmiddels; - deel I: Het consumentenonderzoek (A. Ph. Visser); - deel II: Het onderzoek over de rol van de zieke(K. Oudhof); - deel III: Het verstrekkersonderzoek (A. Ph. Visser, J. Dubbeldam, M. Rotmensen en W. Schaaf); - deel IV: Samenvattingen van de drie eerste delen (A. Ph. Visser en W. Schaaf). Deze rapporten zijn verkrijgbaar bij de Vakgroep Sociale Psychologie, Faculteit
der Sociale Wetenschappen der Vrije Universiteit, De Boelelaan 1081/Postbus 7161,1007 MC Amsterdam, tel. 020-5485543.
•
Onderwijsvernieuwingen niet langer uitstellen Slotverklaring onderwijsconferentie '(Mis)vorming' De discussie over daadwerkelijke realisering van onderwijsvernieuwingen en curriculumveranderingen mag niet langer worden uitgesteld. Aldus 250 studenten en medewerkers uit alle medische faculteiten in ons land, van 1-4 mei j.l. in Maastricht bijeen op een door de medische studenten aan de Rijksuniversiteit Limburg belegde onderwijsconferentie: '(Mis)vorming; of: doelstellingen van de (basis)artsopleiding in relatie tot de rol .van de arts in de huidige en toekomstige samenleving'.
Conclusies De conferentie kwam tot de volgende conclusies: - Er ligt een te grote nadruk op de inbreng van naluurwetenschappelijke basiswetenschappen; daarnaast moet niet alleen meer aandacht worden besteed aan gedrags wetenschappen, maar zeker ook aan economic en filosofie.
Kamervragen
naar aanleiding van lOH-nota medische
basisopleiding
Naar aanleiding van de nota 'De medische basisopleiding' van het Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde (lOH), gepubliceerd in Medisch Contact van 27 april jl. (MC nr. 17/1979, biz. 541), hebben de Tweede Kamerleden Kolthoff, Haas en Drenth (alien P. v.d. A.) de staatssecretarissen van Volksgezondheid en Milieuhygiene en van Onderwijs en Wetenschappen schriftelijk de volgende vragen gesteld: 1. Hebben de bewindslieden kennis genomen van de nota van het Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde (lOH) over ernstige inhoudelijke en onderwijskundige tekorten in de medische basisopleiding? 2. Delen de bewindslieden de mening, dat de geconstateerde ernstige feilen in de opleiding, zoals onvoldoende wetenschappelijke vorming, slechtc voorbereiding op het zelfstandig onderhouden en uitbreiden van vakbekwaamheid, leemten in de kennis en onvoldoende sociale vaardigheden, moeten leiden tot een niveau van beroepsuitoefening door huisartsen dat in het algemeen niet optimaal is? 3. Onderschrijven de bewindslieden de constatering in de nota, dat genoemde feilen in de basisopleiding ook nadelige gevolgen moeten hebben voor de opleiding tot medisch specialist en tot wetenschappelijk onderzoeker? Zo ja, zal dan ook de beroepsuitoefening van deze categorieen ook niet beneden optimaal zijn? 4. Moet, indien de antwoorden op vragen 2 en 3 overwegend bevestigend luiden, niet vastgesteld worden dat de wijzigingen in de medische opleiding, zoals voorbereid in de tweede helft van de jaren '60 en vastgelegd in het Academisch Statuut in 1973, niet aan hun doel hebben beantwoord, ontoereikend of achterhaald zijn? 5. Zijn de bewindslieden bereid naar aanleiding van de lOH-nota besprekingen te openen met de KNMG, het lOH en de faculteiten der Geneeskunde om zo snel mogelijk tot verbetering van de opleiding te komen?
- Deze vakken moeten niet los van elkaar worden aangeboden, maar als een geintegreerd geheel. - Te veel nadruk ligt op het opdoen van feitenkennis, meer aandacht moet worden besteed aan het op verantwoorde (wetenschappelijke) manier omgaan met die feiten. MC nr. 21 -25 mei 1979
- Wij leren te veel volgens een naluurwetenschappelijke denkwijze te werken, meer aandacht moet worden besteed aan andere benaderingen van gezondheidszorgproblemen.
- Te veel nadruk ligt er op het leren genezen van aandoeningen; het op adequate wijze zorgen voor en begeleiden van mensen zou meer aandacht moeten krijgen. 687
- De student moet bewust worden gemaakt van de structuur en het functioneren van de gezondheidszorg, opdat hij/zij beter zicht krijgt op zijn/haar latere rol en plaats daarin. - Een toekomstig arts zal niet alleen moeten worden geleerd op microniveau de patient als individu te zien, maar ook op macroniveau de patient als deel van zijn sociaal milieu en als lid van de maatschappij te zien. - Een toekomstig arts zal geleerd moeten worden niet alleen curatief bezig te zijn, maar ook preventief, opvoedkundig en in- en voorlichtend. - Een toekomstig arts zal geleerd moeten worden samen te werken met andere gezondheidswerkers in dezelfde en in andere disciplines. - Een toekomstig arts zal de mogelijkheid geboden moeten worden zichzelf langs kritische weg te ontwikkelen.
(huisarts), Prof. Dr. D. J. Thung (hoogleraar in de betrekkingen tussen natuurwetenschappen en geneeskunde). Prof. Dr. H. A. Tiddens (hoogleraar in de organisatie van de gezondheidszorg) en Prof. Dr. W. H. F. W. Wijnen (onderwijsdeskundige en rector magnificus RUL), alsmede van de studentleden van de organiserende werkgroep. Aan de hand van hun inleidingen werd onder meer gediscussieerd over de volgende vragen: 1. Strooktjouw visie over jouweigen toekomstig functioneren als praktiserend arts met datgene wat je in je opleiding aangeboden krijgt? 2. Strooktjouw visie over jeeigen toekomstig functioneren met de huidige ervaringen van praktiserende artsen? 3. In hoeverre ervaar je dat die visie tijdens je opleiding is veranderd? 4. Zoujezelf meerinvloed willen hebben op dit veranderingsproces?
Nieuwe stempelbanden Medisch Contact 1978 Het wordt weer tijd de boekbinder in te schakelen, want de nieuwe stempelbanden voor Medisch Contact 1978 zijn inmiddels beschikbaar. Evenals vorigjaarkandejaargang 1978 worden gebundeld in twee delen. Daarvoor zijn twee banden nodig, waarbij ervan wordt uitgegaan dat dan tevoren de advertentiepagina's uit de losse nummers zijn gescheurd. Deze stempelbanden MC 19781 en .\1C 197H II. wederom iiitgevoerd in linnen met goudopdruk. kiinnen worden besteld door overmaking van / M.— per jaar lincl. BTW) per postgiro op rekeningnummer 5 80 83 van de A'.VA/G onder vermelding van 'Stempelbanden MC 1978:
Maastricht aan kop Mede gezien bovenstaande onderschrijft de conferentie de strekking en conclusies van het onlangs verschenen rapport van het interfacultair overleg van de leerstoelhouders Huisartsgeneeskunde, getiteld 'De medische basisopleiding', d.d. 7maart 1979(zieMC, nr. 17/1979, h\z. 541, Red.).
Volgens de deelnemers aan de conferentie onderscheidt Maastricht zich in die zin duidelijk van de overige faculteiten, dat de opzet van het curriculum in Maastricht realisering van de gewenste veranderingen beter mogelijk maakt. Men was dan ook van mening, dat de voortgang van de verdere ontwikkeling van de medische opleiding aan de Rijksuniversiteit Limburg, mede gezien het belang ervan Opzet voor de andere faculteiten, zo Doel van de onderwijsconferentie was, zorgvuldig mogelijk bewaakt en beoordeeld zou moeten worden. medische studenten zowel vanuit een Geconstateerd werd, dat de situatie persoonlijke visie als vanuit een binnen de overige faculteiten heel wat algemeen maatschappelijk minder rooskleurig is. Een vruchtbare gezichtspunt bewust te laten worden discussie tussen studenten, docenten van datgene waar ze nu mee bezig zijn en andere betrokkenen, zowel op (het medisch onderwijs van vandaag) en waar ze zich in de toekomst mee zullen facultair als op interfacultair niveau, werd dan ook dringend noodzakelijk bezighouden (de gezondheidszorg van genoemd: op die manier zullen morgen). studenten en docenten elkaar Er waren inleidingen van P. van Dijk (arts), K. Gare (huisarts). Prof. Dr. J. C. stimuleren om een kritische houding ten opzichte van de gezondheidszorg en Greep (chirurg), Prof. Dr. L. Groot de (basis-)artsopleiding aan te nemen (gezondheidszorgeconoom), J. en tevens de consequenties daarvan te Hendriks, (voorzitter Academisch aanvaarden, in de zin van het Ziekenhuis Leiden en daadwerkelijk realiseren van ex-staatssecretaris van onderwijsvernieuwingen en Volksgezondheid), Prof. Dr. A. Huson curriculumveranderingen. Een (anatoom-embryoloog), P. D. Kerkhof discussie, die zo heeft de conferentie (huisarts), Prof. Dr. H. Philipsen in Maastricht volgens haar deelnemers (medisch-socioloog), F. J. B. wel bewezen - niet langer mag worden Pijnenborg (inspecteur van uitgesteld. Volksgezondheid), P. Stalenhoef 688
Aangepaste naaldbanden
•
Uiteraard blijven beschikbaar de naaldbanden, waarin telkens 26 nummers van een lopende jaargang van Medisch Contact op simpele wijze kunnen worden gebundeld. Wil men gedurende de gehele jaargang de successievelijk binnenkomende nummers samenbundelen dan zal men over twee naaldbanden dienen te beschikken. Ook deze naaldbanden kunnen worden besteld door overmaking van / 27,S0 per stuk (incl. BTW) per postgiro op rekeningnummer 5 80 83 van de KSMG onder vermelding van: 'Naaldbanden MC.
MC nr. 21 - 25 mei 1979
medisch contact Nr.21-25meil979 34ste jaargang
imKE
officieel KONINKLUKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969. Dagelijks bestuur
H. Hoencamp, voorzitter; Dr. E. J. C. Lubbers, ondervoorzitter; D. B. Kagenaar, N. A. Meursing, Dr. J. G. Verhoeven, leden; J. W. Jacobze (voorzitter LHV). J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD) en Dr. A. Kastelein (ondervoorzitter LSV), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De Afdeling Ledenbemiddeling (waaronder Het Bureau voor Waarneming en Vestiging), De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, -De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten, De Commissie Geneeskundige Verklaringen. Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (Lj^V)
Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
J. L van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse. J. 1. van der Leeuw, centrale coordinator; Mw. J. Koers, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse. Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (OLMA)
Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur; Mw. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse.
Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (SBA)
J. M. G. Hoes, directeur; Mw. Mr. H. J. M. van Boxtel, directiesecretaris; Ellen van der Woude, secretaresse. Telefoon 030-887021 en 885411.
MC nr. 21 - 25 mei 1979
689
van het centraal bestuur
Mededelingen n.a.v. de CB-vergadering dd. 5 april 1979 1. Dienstverband CB-artsen Bij schrijven dd. 5 januari 1979 verzocht de LAD de Nationale Kruisvereniging een regeling voor het dienstverband van CB-artsen te realiseren voor 15 april 1979; zo niet, dan zou de LAD het dienstverband afdwingen. De Kruisvereniging bleek niet bij machte voor 15 april de interne besluitvorming af te ronden en verzocht de LAD om uitstel tot 15 mei 1979. Het CB willigde dit verzoeic in en heeft als uiterste limiet voor realisering van het dienstverband 1 juni 1979 gesteld. Indien per deze datum nog steeds geen bevredigende oplossing is gevonden zal de LAD onherroepelijk tot actieovergaan. 2. Salarlsmaatregel voor ambtenaren per 1 januari 1979 inhoudende trendkorting en aftopping Het CB meent dat overneming van de korting en de aftopping voor de zogenaamde trendvolgers in de privaatrechtelijke gezondheidszorg zeker niet vanzelfsprekend is. Alvorens overneming van deze maatregel bespreekbaar is, dienen er duidelijke garanties te komen: - het door de korting en de aftopping bespaarde geld dient in de gezondheidszorg te worden aangewend; - de vrijgekomen gelden dienen in ieder geval ook gebruikt te worden om knelpunten op te heffen, die gelden voor categorieen werknemers die veel bijdragen in de korting en aftopping. Voor arisen wordt hier o.a. gedacht aan verruiming van de wacht-assistenten-norm en financiering van de meerkosten CAO; - voorts dient wederom gewezen te worden op het zogenaamde bruto/netto-verschil voor functionarissen bij de overheid en hun coUegae in de privaatrechtelijke sector.
een rechterlijke uitspraak. Dit betekent dat een beeindiging van het dienstverband door middel van een minnelijke regeling niet meer mogelijk is. De rechter zal nu medewerking aan een regeling weigeren, wetende dat zijn medewerking alfeen maar wordt gevraagd vanwege de COZ-barriere. Gevolg is dat hierdoor slepende conflicten tussen besturen en ziekenhuisdirecties in de hand worden gewerkt. Het CB betreurt deze ontwikkeling ten zeerste en zal hierover bij het COZ om overleg vragen. 5. Instelling LAD-werkgroep arbeidspositie vrouwelijke arisen Het CB heeft besloten een werkgroep arbeidspositie vrouwelijke artsen in te stellen. In deze werkgroep zal men trachten de specifieke problemen waarmee vrouwelijke artsen in dienstverband worden geconfronteerd te inventariseren. Aan de Nederlands Vereniging van Vrouwelijke Artsen is gevraagd enige leden.voor deze werkgroep aan te wijzen.
van het centraal bestuur
Statuten Op 31 mei 1978 zal de ledenvergadering der LHV de nieuwe statuten goedkeuren. De statuten liggen, ingevolge de wettelijke bepalingen, voor elk lid ter inzage bij het Bureau van de LHV. Elk lid van de LHV kan verzoeken om toezending van een exemplaar van de statuten en de toelichting (tel 03088 54 11).
Rectificatie jaarverslag 1978
3. Aanpassing LAD-salarisrichtlijnen Zoalang voor de trendvolgers in de particuliere sector nog geen duidelijkheid is verkregen over het al dan niet volgen van de ambtenarentrend (met name de korting en aftopping) per 1 januari 1979, zal publikatie van de wijzigingder LADrichtlijnen per deze datum achterwege blijven. Het CB acht het ongewenst dat men in de LAD-richtlijnen zal afwijken van hetgeen elders in de privaatrechtelijke gezondheidszorg ter zake van de trendaanpassing zal worden besloten en zal derhalve de resultaten van het overleg, waarin zij deelneemt, afwachten.
In de publikatie van het jaarverslag 1978 zijn enkele onvolkomenheden geslopen welke hieronder worden rechtgezet.
4. Rechtspositie ziekenhuisdirecteuren met betrekking tot de doorberekening van kosten van afvloeiingsregelingen bij beeindiging van het dienstverband. De thans door het COZ gehanteerde richtlijnen met betrekking tot afvloeiingsregelingen leiden tot een vicieuze cirkel. Het COZ acht afvloeiingsregelingen voor directeuren alleen aanvaardbaar als deze tot stand kwamen op basis van
Biz. 598 rechterkolom, bovenaan: 'commissies van toezicht' moet zijn 'commissies van overleg'.
690
MC nr. 18, biz. 597, laatste zin van het hoofdstuk Ledenvergaderingen: 'honoreringskosten' moet zijn 'honoreringsovereenkomsten'. Biz. 598 linkerkolom: In de alinea aanvangend met 'Geen wonder dat de LHV wordt op regel 3 de KNMG genoemd, dit moet zijn 'KNMP'. Op regel 5 staat NVZ, dit moet zijn 'VNZ'.
De laatste alinea van Buiteniandse aangelegenheden is weggevallen. Deze luidt: 'Onze vroegere directeur van het Bureau Mr. H. A. Veenstra werd in dezelfde vergadering benoemd tot erelid van de UEMO. Vanaf en bij de oprichMC nr. 21 - 25 mei 1979
ting van de UEMO was hij ten zeerste betrokken bij het werk voor de Europese huisartsen. Vanaf 1972 was hij de animator en coordinator van de UEMO-werkzaamheden, geleid vanuit Utrecht, tot aan zijn vertrek bij de LHV in 1976'. In de bijlage zijn verkeerde ledenaantallen opgenomen. Deze eerste alinea worde als volgt gelezen: 'Op 31 december 1978 telde de LHV 4.812 contribuerende leden van wie 1.284 apotheekhoudend; per 31 december 1977 waren deze aantallen 4.768 en 1.327".
per 12 november 1978, vr, J. E. Roberti-Dekker te Roelofarendsveen per 19 november 1978, m, W. J. Hoek te Roosendaal per 19 november 1978, vr, I. de Vries-Lequin te Lith per 19 november 1978, vr, P. J. M. v. Zijl-Verbong te Meerssen perl3decemberl978,m,G.B. BoermateOudehorne per 17 december 1978, vr, T. M. J. Sloekers-v.d. Eyden te Tilburg per 19 januari 1979, vr, H. H. Gevers-Potgieser te Overveen Tak verzkeringsgeneeskunde per 14 januari 1979, m, J. M. Korsten te Deventer
F. A. van Spanje, secretaris/penningmeester. Tak algemene gezondheidszorg per 16 juni 1978, m, Chr. J. Maats te Groningen per 2 december 1978, m, D. J. Mulder te H.I. Ambacht per 12 december 1978, m, C. B. Goyarts te Roosendaal
Fractiewaarde De Onderiinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen sluit verzekeringen in de vorm van fractieverzekeringen en in de vorm van guldens verzekeringen. Voor deze fractieverzekeringen wordt eens per kwartaal - berekend volgens de artikelen 25 en 26 van de Statuten en op basis van de beurskoersen ultimo laatstverstreken kalenderkwartaal - een fractiewaarde berekend. Voor het tweede kwartaal 1979 bedraagt deze fractiewaarde/ 1,271.
Nieuwe inschrijvingen De Sociaal Geneeskundigen Regislratie Commissie der Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst heeft de voigende artsen ingeschreven in het register van erkend sociaal-geneeskundigen: Tak arbeids- en bedrijfsgeneeskunde per 1 augustus 1978. m. L. G. Fransman te Amsterdam per 15 augustus 1978, m. W. C. J. Mijnsbergen te Arnhem per 4 oktober 1978, m, G. Postma te Gieten per 27 november 1978, m, D. Zellenrath te Hilversum per 2 december 1978, vr. R. P. W. bakker te Amstelveen per 18 december 1978, m, W. J. Thijn te Rolde Tak jeugdgezondheidszorg per 1 oktober 1978, vr, 0. Drijber-Bosscherte Ommen per 4 oktober 1978, vr, R. Leenstra-Rypkema te Castricum per 15 oktober 1978, vr, H. Reijnierse-Kijne te Eindhoven per 1 november 1978. vr, T. H. M. Hoefnagel-Matze te Warmond MC nr. 21-25 mei 1979
Personalia Nieuwe leden J. P. A. Baars, Hoofdstraat 96, Leiderdorp M. G. A. Baggen, Eikstraat 12, Etten-Leur J. G. Bakker, Capucijnergang 18 C, Maastricht W. van den Berg, Forellendaal 134, Den Haag R. Beukers, Ruilstraat 62 B, Rotterdam P. Bholai, Voordijk 24, Schelluinen J. B. de Boer, Markt 22, Veghel Mw. A. m. Boogaard. Drachtsterweg 11, Grouw; per l-5-'79: Primulastraat 72, Heerenveen D. F. R. Boswijk, Zenegroen 126, Leeuwarden Mw. J. Ch. van den Bout-Reus, PY. Alexanderlaan 10, Vlaardingen H. L. Boutmy, Trekvogelweg68 D, Amersfoort P. de Bruin, Nic. Ruyschstraat 10, Rotterdam L. G. H. Brunninkhuis, Balladestraat6, Nijmegen J. D. Buiter, Stationsweg72, Heiloo M. G. P. M. Buytendijk, Bolsterlaan 3, Valthermond Mw. M. H. J. Buijze-den Hollander, Carillonstraat 18", Amsterdam Mw. G. F. P. M. Davits, St. Paulusstraat 37, Weert; per 1-5-79: Oostwal 60, Den Bosch A. W. R. J. P. M. V. Dijk, CP 263, Bissau - Guinee Bissau. Mw. G. L. van der Ende-Kremer, Merellaan 151, Capelle a.d. IJssel M. A. Fennema. Havezatelaan 15. Roden L. E. M. C. Feyen, Bernhardstraat 35, Westdorpe B. Glaser, Graaf Florisweg56, Gouda J. C. A. Groen, Borssenburgplein 17", Amsterdam D. J. J. ter Haar, Voerliedenhoek 39, Bunnik R. W. Hage, Drakenstein 11, Landsmeer Mw. C. M. Hamers, Meer en Vaart 480, Amsterdam B. A. Hausman, p/a Wilhelminapark 16, Utrecht B. W. Haytink, Halseweg42, Zelhem W. J. C. Hendriks, Acaciastraat 38, Nijmegen Mw. P. M. Heuer-Baars, Vuurbloem 13, Leiden J. P. A. M. van den Heuvel, Orchislaan 12, Reeuwijk P. G. van de Hoef, Het Laar 28, Almelo P. H. M. Houben, Archipelstraat 1, Nijmegen 691
Mw. S. E. in 't Hout-Kegge, Serlioweg4, Eindhoven Mw. G. C. Huissoon, Sonderbuur26hs, Amsterdam-Osdorp H. J. M. H. Huijben, Heikamp 55, Swalmen J. H. E. Janssen, Leidsekade t.o. 86 w.a. 'Stamper', Utrecht Mw. H. B. A. Jeukens, Voetiuslaan 18'^', Arnhem W. F. de Jong, St. Jacobslaan 454. Nijmegen R. S. Kirk, p/a Nw. Kerkstraat 17, Sluiskil P. P. Koopmans, Voorstenkamp 11-31. Nijmegen J. A. Kragten, F. Schubertstraat 17, Utrecht. R. Kramer, Andreasstraat 10, Utrecht Mw. W. J. Kuijper-Dikland, Statenweg 140 A, Rotterdam S. H. R. Laarveld, Willemsparkweg 124", Amsterdam Mw. J. Landman, Springweg 144, Utrecht A. Lefeber, H. Swarthlaan 109, Groningen Mw. C. A. Maas-Goede, Korhoenlaan 12, Beuningen G. M. Maissan, Diamantplein 12, Leiden Mw. M. J. C. M. Metz, van Nispenstraat 146, Nijmegen Mw. M. W. A. Miserus, Bergvennen 66, Haarlem Mw. N. W. Modderaar-van de Wint, Oude Arnhemseweg 323, Zeist P. E. van der Moer, Tolhuislaan 8, Ede E. H. Mulder, Tramstrjitte 8, Nyland J. Mulder, Lichtboei 285, Groningen Mw. A. W. M. Muys. Planetenlaan 227, Groningen G. J. van der Neut, Pr. Hendrikplein 82, Leidschendam E. F. J. Notermans, Noolseweg51, Blaricum H. M. Nijhof, Oxhoofdpad 9, Broek op Langedijk Mw. E. Prent-Tromp. Slenerbrink 128. Emmen P. B. van Putten, C. G. Wiegersweg 28, finsterwolde Finsterwolde S. E. Quanjer, Nassaukade 136'", Amsterdam C. J. A. Ratulangie, Melkweg31, Hoorn P. A. M. Romans, Theaterpassage 97, Kerkrade H. W. V. Schaick, Irisstraat 14, Oostzaan J. P. J. V. Schaik, R. Schumansstraat 31, Utrecht J. F. Scholte, Laan van Vollenhove 328, Zeist Mw. C. W. J. M. Schrijvers, Egstraat 23, Enschede Mw. G. E. Sennema, Max Havelaarlaan 169, Amstelveen Mw. L. Smit, Uilenstede 196-1370, Amstelveen W. A. F. Sondermeijer, Thorbeckestraat 34, Leiden Mw. L. H. Stienstra-Liem, v. 01denbarneveltstraat44, Nijmegen Mw. J. T. Stoop, Elisabet Hosp. Willemstad, Curasao J. P. M. Stroy, Molukkenstraat 192, Nijmegen G. P. Termohlen, Kerkweg 39, Maarssen A. H. van Tienhoven, Binnen Oranjestraat 15 A", Amsterdam K. H. Tjiam, Laan van Overvest 47, Delft,
iPi^i^CffiflCIBill.
M. A. Truffino, Bankastraat 7, Nijmegen Mw. M. E. L van den Tweel-Kootker, Hunsstraat 71, Voerendaal J. H. Veerman, Prinsenstraat 8, Utrecht M. S. Verweij, Adelheidstraat72, Den Haag H. H. Vonk, Padangstraat 51, A, Groningen Dr. J. Walleghem, p/a Westersingel 115, Rotterdam Mw. T. Y. Wallinga, Noorderweg 1 'Ten Arlo' Zuidwolde B. A. L. M. van der Werff, Thorbeckestraat 11 B, Rotterdam R. W. Willems, Groot Hertoginnelaan 61, Den Haag G. C. de Wit, Saffierstraat 17, Rotterdam J. H. Wright, Meuserstraat 21, Kerkrade P. J. M. Zelissen, Bloemstraat 32, Utrecht Aspirant leden P. R. J. Bloemen, Fransestraat 16, Nijmegen B. G. H. Bongers, Madurastraat 12', Amsterdam G. W. Bulder, J. Winnubstlaan", Utrecht C. F. M. Coppens, Toussaintlaan 33, Roosendaal B. J. Dwars, Waterluin 50, Wilnis P. C. Franse, St. Leonardusstraat 33, Eindhoven J. W. C. M. Heynens, Balijeweg65, Maastricht Mw. T. W. C. Hoebert, Meerkoetlaan 16, Beuningen Mw. B. M. Hubers, Hoflaan4, Dieren G. J. Jonker, van Slingelandstraat 22, Groningen Mw. F. G. Keuter, Keizerstraat35, Utrecht R. Ph. M. Krakers, van Oldenbarneveltstraat 36, Nijmegen R. L. van Leersum, Willem Schuylenburglaan 88, Utrecht H. B. J. Lindeman, Willem Alexanderhof 257, Uden Mw. M. W. van Mourik, Boorstraat 9, Utrecht A. C. Nicola'i, Palissanderstraat21 A, Rotterdam 1. H. P. Bajonetstraat 72 A, Rotterdam J.H L. M. Perik, Groesbeekseweg 46, Nijmegen Mw. H. B. de Regi, 'Ewijckshoeve' Soestdijkerweg 12, Den Dolder A. J. P. Rouwen, Wolfstraat 148, Nijmegen C. Y. Schutte, Levendaal 69, Leiden Dr. J. M. A. Sitsen, George Breitnerstraat23, Nunspeet Mw. M. M. van Smaalen-Croes, Jacobusstraat 55 B, Rotterdam Th. P. U. Veenhof, Zeevaarthof 215, Amsterdam A. C. M. Vorselaars, Hoffmanlaan 551, Tilburg E. M. M. Williams, Vossendijk57, Nijmegen R. J. W. Witteveen, Laan van Borgele 27, Deventer J. L. Wouters, Postbus 6723, Rotterdam P. A. M. van Zeist, Uilenstede 260 k 1790, Amstelveen
tl^ymM'«eiiAH)ihe$mti
-,
\
Mkxleddgii|^n.K>;<$(»(B^WjeMl«i^ •
^ti^ifeit,..',
.-A*.
'
.
•
:.
,
^
.....i
r,.
.^„
Fmcttetva»ile
i„
k
SG»C!
.
;, ' . ' . • • . .
*
JP^enKHialfa
,.
*
<'..>.
'
••
•'..' *
'
^M .
#1
,
.>
.;.....
#•
t*- \-»-^
-- <SW
• \.
'"*• •
-
—y
It9Ct$cati«>arvenij«19?8
M^sowefaMNMNflgni
692
"
W19
*
«';.•.
....V.'...,.„.-"*
..w.^...,..
*
«.
.^...
«W
:..
<*l
•
i....
,.„.,
MCnr. 21-25 mei 1979
